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Les Facteurs de risque des syndromes coronariens aigus

Pr A.Ommezzine
Place du biologiste

Les maladies cardio-
vasculaires
Diffrentes pathologies chroniques ou vnements ayant en commun une physiopathologie lie
lathrosclrose et responsables de mort prmature.
Syndromes coronariens aigus
Accidents vasculaires crbraux
Pathologies vasculaires priphriques
athrosclrose
Lathrosclrose


Rle de
monocytes

Facteurs de risque cardio-
vasculaires ?
Facteurs classiques et valids
Facteurs non modifiables
Age
Sexe
Antcdents familiaux
Facteurs modifiables
Tabac
Hypertension Artrielle
Dyslipidmies
Diabte
Stress
Sdentarit
Obsit
Nouveaux facteurs en cours de
validation
Plus de 200 facteurs



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Facteurs de risque non modifiables
Age, Sexe
Dcs cardiovasculaires en fonction de lge et du sexe: surmortalit masculine dans les tranches dge 30-70
Risque infrieur de lvnement cardiovasculaire chez la femme, indpendamment des facteurs de risque et partiellemnt
expliqu par le rle protecteur des hormones fminines.
Antcdents
familiaux
Antcdents familiaux de cardiopathie ischmique atteinte vasculaire prcoce chez un parent proche
Mre <65 ans
Pre < 55 ans

Facteurs de risque modifiables
Tabac
| loxydation des LDL : athrome
| fibrinogne : thrombose
| adrnaline : vasoactivit exagre : spasme artriel
Larrt de fumer lge 35-44 ans amliore la survie plus que larrt 45-54 ans
hypertension artrielle
Le RCV | ds que PAS >115 mmHg. (AVC)
Estimation du RCV Identifier les patients risque Traitement plus agressif.
6 marqueurs de risque :
1-| PAS
2- microalbuminurie
3- HVG
4-|lpaisseur intima/mdia
5-| LDL-C
6- diabte
dyslipidmies
Hypercholestrolmie
Relation entre laugmentation du cholestrol total (CT) et pathologie CV bien tablie
Lhypercholestrolmie est associe une augmentation du risque
Pas de seuil partir du quel le risque CV apparat

Framingham Heart Study26 ans de suivi : 35% des SCA CT<200 mg/dL

Les lipides sont vhiculs dans le sang sous forme de LIPOPROTEINES
Chylomicrons et VLDL triglycrides
LDL et HDL cholestrol
LDL : rle athrogne

v Le LDL-C est plus troitement li au risque cardio-vasculaire que le CT
v Constituant important : apoB
HDL-cholestrol : Effet
anti-athrogne



Etude de Framingham: le risque CV diminue lors de laugmentation de la fraction HDL-C
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Constituant important : apoA I, apoA II
Les ratios
v CT/HDL-C
v LDL-C/HDL-C
v ApoB/ApoAI
v Selon ltude de Framingham : Le risque coronarien augmente si le ratio CT/HDL-C >5
Hypertriglycridmies
Associe une augmentation du risque coronarien.
Relation largement dpendante de leffet dautres FR : Obsit, Diabte, diminution de HDL-C, HTA
Les dyslipidmies
athrognes
|Cholestrol total
| LDL-cholestrol (| ApoB)
+HDL-cholestrol (+ApoAI)
| Triglycrides
| du rapport : CT/HDL-C (|ApoB/ApoAI)
Dpistage des
dyslipidemies:

Quel bilan ?
Aprs un jeune de 12 heures
Dosages CT et de TG
Dosage du HDL-C
Calcul du LDL-c par la formule de Friedewald :
LDL-C = CT HDL-C TG/2.2 en mmo/l (si TG < 4mmol/l)
Chez qui ?
Diabte sucr
Obsit
Tabagisme
Hypertension artrielle
Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce ou dartriopathie patente
Age :
homme de + de 45 ans
femme de + de 55 ans ou mnopause
A rpter tous les 3 ans (tous les ans en cas de diabte)
valeurs
normales
Chez un patient sans facteurs de risque:
LDL-C <4.1 mmol/l (1.6g/l)
Triglycrides < 1.7 mmol/l (1.5g/l)
HDL-C > 1,03 mmol/l homme
> 1,29 mmol/l femme
Ces limites changent si association dautres facteurs de risque

LDL-C (AFSSAPS, mars 2005)
v Prvention primaire : lobjectif dpend du nombre des FR
0 FR LDL C < 5.7 mmol/l
1 FR LDL C < 4.9 mmol/l
2FR LDL C < 4.2 mmol/l
3FR LDL C < 3.3 mmol/l
haut risque CV LDL C < 2.6 mmol/l
v Prvention secondaire LDL C <2.6 mmol/l
+ Les FR considrs : (ge, hrdit, tabac, HTA, diabte, +HDL-C)
+ Si HDL-C |: soustraire un FR
+ Haut risque CV : > 20% sur 10 ans, diabte type 2 (avec atteinte rnale ou +2FR)
Diabte sucr
Risque de maladie coronarienne x 2 (H), x 3 (F)
- Risque Mortalit dorigine coronarienne : un diabtique sans ATCD dIDM un non diabtique ayant dj fait un IDM
Obsit
Alimentation grande densit nergtique
sdentarit
Prdisposition gntique
Lobsit augmente le risque relatif de mortalit due aux maladies CV
La graisse intra abdominale a une activit mtabolique proathrogne



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Les facteurs de risque mergents
Syndrome mtabolique
Homocystine et vitamines du groupe B
Marqueurs lipidiques (Lp(a))
Marqueurs lis linflammation (CRP-us, fibrinogne, IL6)
Marqueurs de la coagulation et de la fibrinolyse (Fibrinogne, PAI-1, Facteur VII)
Vitamines anti-oxydantes (A, E, C)
Autres marqueurs biologiques (ferritine ..)
Syndrome Mtabolique?
IDF 2005
obsit abdominale :
tour de taille : Hommes > 94cm
Femmes > 80cm
Avec au moins 2 des anomalies suivantes

Glycmie jeun > 5.6 mmol/L ou diabte type II connu
TG > 1,7 mmol/L ou traitement spcifique
HDL-C : <1.03 mmol/L hommes, < 1.29mmol/L femmes
PAS>130mmHg ou PAD>85mmHg ou traitement mdical
Double cause Obsit / rsistance linsuline
Double consquence Maladie CV / diabte type 2

La dyslipidmie
athrogne
Triglycrides augments
HDL-Cholestrol bas
LDL petites et denses
Modle pour
origines de la
dyslipidmie
athrogne de
l'obsit et du
syndrome
mtabolique

Les LDL petites et
denses
un risque majeur dinfarctus : sont particulirement athrognes
peu reconnue par les R aux LDL
plus sensibles loxydation : RL
Absorbe par les macrophages
+Clearance
| Pntration
| Retention
Oxydation rapide

Dosage LDL-C : sous estimation du nombre de particules LDL cer diffrence du contenu en cholestrol entre les LDL
grandes et LDL petites
Si SM : doser les apoB mieux que les LDL



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LHomocysteine
Mtabolisme

Facteurs
influenants

Etudes
Etudes transversales: |5mmol/L => | de lincidence des MCV de 1.6-1.8
Etudes C/T: OR 3.4 quintile 5 versus quintile 1
Etudes cohortes discordantes
La lipoprotine (a) : Lp(a)
Structure
Apo(a) ++ : variabilit du domaine => polymorphisme
apoB100 ++ : risque athrogne
similitude avec le plasminogne => thrombogne
Risque CV
| Lp(a) associe une | frquence de MCV
Impact sur le risque coronarien |LP(a) |CT +HDL-C
Facteur de risque indpendant
La protine C ractive : CRPus
CRPus et
athrosclrose
Marqueur et activateur de linflammation
Elle interagit avec les autres cytokines au niveau de lendothlium
favoriserait le dveloppement des plaques athromateuses.
Tmoin de la prsence de nombreux lments inflammatoires au sein de la plaque : caractristique connue pour
favoriser sa rupture.
Les Facteurs de risque gntiques
Lre du gnomique
Augmentation du nombre dtudes dassociation sur le gnome humain
Explosion du nombre des marqueurs gntiques disponibles
polymorphismes fonctionnels
touchant des gnes prdisposant
pour lathrosclrose



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Estimation du risque CV global
Pourquoi ?
Les diffrents facteurs de risque ont un effet synergique
Importance de lestimation prcise du risque cardiovasculaire dun individu pour
Mieux cibler les explorations de dpistage
Bien focaliser les traitements de prvention
Probabilit individuelle de survenue dun vnement cardiovasculaire pour un patient, dans un dlai donn (en
gnral 10 ans)
comment ??
La sommation (-1 pour facteur protecteur)
Diffrents modles numriques prdictifs mis au point partir des donnes dtude de Cohorte : Framingham,
PROCAM, Laurier Score
Disponibles sur des sites internet
Estimation du
risque
cardiovasculaire
global

Faible RCV < 5% 10 ans
Modr RCV entre 5 et 10 % 10 ans
Moyen RCV entre 10 et 20 % 10 ans
Elev RCV entre 20 et 40 % 10 ans
Trs lev RCV > 40 % 10 ans
Paramtres pour le
calcul du RCG
Sexe
Age
Pression artrielle systolique
Cholestrol total
HDL cholestrol
Tabagisme
Diabte
Hypertrophie Ventriculaire Gauche
- ATCD familiaux (modle de Laurier)

Prvention des MCV
prvention primaire
patients indemnes de toute pathologie cardiaque ou vasculaire,cliniquement dcelable
Vise viter la survenue daccidents cardio-vasculaires
prvention secondaire
patients ayant dj prsent un accident cardio-vasculaire
Vise viter la rcidive daccidents cardio-vasculaires.
Dyslipidmie (AFSSAPS, mars 2005)
prvention primaire
Traitement dittique en monothrapie (minimum 3mois), poursuivi mme si lobjectif thrapeutique est
atteint
Si objectif non atteint aprs 3 mois mdicaments
Traitement dittique
+ acides gras saturs
| acides gras mono et poly-insaturs (omga 3)
| les fibres
+ cholestrol alimentaire
| phytostrols
Effet modr en prvention I
En prvention II + 30 50% des vnements coronariens majeurs et de la mortalit totale.
prvention I I ou haut risque Ttt mdicamenteux le plus prcocement possible avec Traitement dittique et correction des autres FR
Le Diabte
Lquilibre du diabte : a un impact surtout sur les microangiopathies, limpact sur les macroangiopathies est limit
lobjectif est de ramener HbAIc en dessous de 6.5% et la microalbuminurie < 30 mg/24h
Syndrome mtabolique
Traitement mdicamenteux de chacune des anomalies prsentes : en particulier, la dyslipidmie athrogne
Intrt particulier des fibrates
Le bezafibrate protge contre le risque de dvelopper une insulino-rsistance
Statines si | LDL-C
Les AG omga 3 ?!
Prventif et thrapeutique
Effet sur la sensibilit linsuline
Diminuent les triglycrides
amliorent la fonction endothliale
Hyperhomocystinmie
Si lhomocystinmie est
> 12 mol/l | lapport alimentaire en acide folique
> 30 mol/l 400-800mg/j dacide folique
traitement non couteux et pas deffets indisrables
La cible : <10 mol/l
Labaissement de lhomocystinmie peut prolonger la survie sans vnement cardiaque
Lp(a) et CRP
Lp(a) : acide nicotinique
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CRP ?