1

a) Nome do Mdico ou Clnica:

b) Endereo: c) N
d) Bairro:
e) Cidade: Fone:
2
a) Nome do Funcionrio / Candidato:
b) CD. ISS: c) R E:
d) Nome do Setor: e) N Setor:
3 4
Admissional a) ( ) Audiometria a) ( X )
Peridico b) ( X ) Eletroencefalograma b) ( - )
Mudana de Funo c) ( - ) Eletrocardiograma c) ( )
Retorno ao Trabalho d) ( ) Raio X de Trax d) ( )
Demissional e) ( ) Espirometria e) ( )
Oftalmolgico f) ( - )
Outros
g) ( )
h) ( X )
i) ( )
j) ( )
k) ( )
l) ( )
5
a) 1
b) DATA: ........../........../........ c) ..................................................... 1
ISS - Alterado em: 09/11/2009 - Departamento de Segurana e Medicina do Trabalho.
NOME LEGVEL DO SOLICITANTE
ASSINATURA
TGP
URINA (E.Q.U)
TGO
ISS Servisystem do Brasil Ltda.
AUTORIZAO PARA REALIZAO DE EXAMES
DESCRIO DOS EXAMES A SEREM REALIZADOS
SUSELI BRAGA
VENDAS 16322
CRISTIANO JOEL CELETZKI DACS
TESTE DE VISO
Porto Alegre/RS 051-30280072
clnico
METIL HIPURICO
Exames Clnicos Exames Complementares
PREVENIR SADE OCUPACIONAL
QUINTINO BANDEIRA 72
SO GERALDO
CAMPO N 1 CAMPO N 1
A - Nome da Clnica ou do Mdico Contratado. A - Nome da Clnica ou do Mdico Contratado.
B - Endereo da Clnica ou do Mdico Contratado. B - Endereo da Clnica ou do Mdico Contratado.
C - Nmero da Clnica ou do Consultrio Mdico. C - Nmero da Clnica ou do Consultrio Mdico.
D - Bairro da Clnica ou do Consultrio Mdico. D - Bairro da Clnica ou do Consultrio Mdico.
E - Cidade onde se localiza a Clnica ou o Consultrio Mdico. E - Cidade onde se localiza a Clnica ou o Consultrio Mdico.
F - Nmero do telefone da Clnica ou do Consultrio Mdico. F - Nmero do telefone da Clnica ou do Consultrio Mdico.
CAMPO 2 CAMPO 2
A - Nome completo do funcionrio ou candidato. A - Nome completo do funcionrio ou candidato.
B - Cdigo ISS conforme cadastro no Departamento de Pessoal. B - Cdigo ISS conforme cadastro no Departamento de Pessoal
C - Nmero do RE ( Chapa ). Quando for exame admissional deixar sem preenchimento. C - Nmero do RE ( Chapa ). Quando for exame admissional deixar sem preenchimento.
D - Nome do Setor / Contrato. D - Nome do Setor / Contrato.
E - Nmero do Setor / Contrato. E - Nmero do Setor / Contrato.
CAMPO N 3 CAMPO N 3
A - Assinalar somente para exame Admissional. A - Assinalar somente para exame Admissional.
B - Assinalar somente para exame Peridico. B - Assinalar somente para exame Peridico.
C - Assinalar somente para exame de Mudana de Funo. C - Assinalar somente para exame de Mudana de Funo.
D - Assinalar somente para exame de Retorno ao Trabalho. D - Assinalar somente para exame de Retorno ao Trabalho.
E - Assinalar somente para exame Demissional. E - Assinalar somente para exame Demissional.
CAMPO N 4 CAMPO N 4
A - Assinalar somente para exame de Audiometria. A - Assinalar somente para exame de Audiometria.
B - Assinalar somente para exame de Eletroencefalograma. B - Assinalar somente para exame de Eletroencefalograma.
C - Assinalar somente para exame de Eletrocardiograma. C - Assinalar somente para exame de Eletrocardiograma.
D - Assinalar somente para exame de Raio X de Trax. D - Assinalar somente para exame de Raio X de Trax.
E - Assinalar somente para exame de Espirometria. E - Assinalar somente para exame de Espirometria.
F - Assinalar somente para exame Oftalmolgico. F - Assinalar somente para exame Oftalmolgico.
G - Descrever e Assinalar outros exames quando necessrio. G - Descrever e Assinalar outros exames quando necessrio.
OBS: Inutilizar com risco ou trao os campos dos exames que no forem solicitados. OBS: Inutilizar com risco ou trao os campos dos exames que no forem solicitados.

CAMPO N 5 CAMPO N 5
A - Nome ou Carimbo do solicitante do exame. A - Nome ou Carimbo do solicitante do exame.
C - Data da solicitao do exame. C - Data da solicitao do exame.
B - Assinatura do solicitante do exame. B - Assinatura do solicitante do exame.
ISS - Alterado em: 09/11/2009 - Departamento de Segurana e Medicina do Trabalho. ISS - Alterado em: 09/11/2009 - Departamento de Segurana e Medicina do Trabalho.
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO DA AUTORIZAO PARA
REALIZAO DE EXAMES
OBS: MAIORES DETALHES, CONSULTAR O PROCEDIMENTO N 02 DO
MANUAL DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO.
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO DA AUTORIZAO PARA
REALIZAO DE EXAMES
OBS: MAIORES DETALHES, CONSULTAR O PROCEDIMENTO N 02 DO
MANUAL DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO.