Accidente Cerebrovascular en poblaciones situadas a

grandes alturas: Revisin y anlisis de los factores de riesgo

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Dr. Esteban Ortiz Prado,
1
Dr. Oscar Ojeda P,
2
Dr. Francisco Silva P
3


1 Medicina de Alta montaa y Fisiologa de la Altura Facultad de Medicina, Universidad de Calgary. Calgary, Canada,
2 Servicio de Ciruga Vascular del Hospital Eugenio Espejo. Quito, Ecuador
3 Servicio de Ortopedia y Traumatologa, Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador.

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Resumen
El accidente cerebrovascular (ACV) tambin conocido como stroke es una de las
principales causas de muerte a nivel mundial. Numerosos y tradicionales factores de riesgo
han sido asociados con un incremento en la prevalencia e incidencia del ACV; tal es el caso
de la hipertensin arterial esencial, el tabaquismo, la obesidad o la diabetes mellitus. A su
vez, existen factores de riesgo menormente asociados con dicha incidencia o prevalencia,
llamados factores de riesgo no tradicionales, entre los cuales podemos nombrar al consumo
de cocana, consumo excesivo de alcohol, presencia del sndrome de inmuno-deficiencia
adquirida (SIDA), deficiencia de vitamina D o deficiencia de protena C. La relacin entre la
exposicin a la hipoxia hipobrica hallada en las grandes alturas y su papel sobre la etiologa
del ACV, no ha sido claramente establecida. El propsito de esta revisin es establecer si la
hipoxia hipobrica (HH) tiene algn efecto sobre la incidencia y el desarrollo del ACV entre
los residentes o visitantes expuestos a las grandes alturas. Esta es una revisin de la
evidencia disponible sobre los datos epidemiolgicos y los factores de riesgo asociados con
la enfermedad cerebrovascular entre las poblaciones situadas a grandes alturas. Basado en
la evidencia cientfica disponible y en los factores de riesgo encontrados en estas
circunstancias, el investigador concluye que vivir a grandes alturas y estar expuesto a un
grado significativo de HH, se asocia con un incremento en el riesgo de presentar un ACV,
especialmente el de tipo isqumico. Los pocos estudios epidemiolgicos disponibles
muestran que los ndices de prevalencia del ACV parecen ser mayores entre pobladores y
residentes de las grandes alturas, y parece predisponer a personas jvenes por lo dems
sanas a desarrollar un ACV. El grado de HH y la altura, en la cual el ACV parece ser ms
frecuente, es difcil de establecer, pero se puede concluir que la HH tiene que ser lo
suficientemente significativa para inducir aclimatacin, y por ende policitemia y niveles
elevados de hematcrito, dos de los factores de riesgo ms fuertemente asociados con
incremento en la prevalencia del ACV en las alturas.
Palabras clave: Grandes alturas, Stroke, Policitemia, Hematcrito, Hipoxia hipobrica (HH),
Enfermedad aguda de montaa (EAM), Accidente cerebrovascular de tipo isqumico, Pre-
condicionamiento a la hipoxia, Adaptacin, Aclimatacin, Metros sobre el nivel del mar
(msnm).
Abstract
Despite our understanding about cerebrovascular accident, also known as stroke, its risk
factors, treatment and prevention, it remains the leading cause of death of both men and
women worldwide. Several risk factors have been associated with higher incidence of stroke
such as systolic or diastolic hypertension, diabetes, hypercholesterolemia, cigarette smoking
or obesity. Other such as cocaine abuse, heavy alcohol consumption, AIDS, Vitamin D and
protein C deficiency are also important non traditional risk factors, associated with increased
prevalence of stroke. Nevertheless, high altitude exposure and potential impact of hypoxia as
a stroke risk factor in people living or visiting high altitude environments has not been
clearly established yet. This review will analyze the available evidence concerning about the
association of risk factors with higher prevalence of stroke during acute or chronic high
altitude exposure, either in high altitude dwellers or new sojourners. The author will examine
the available evidence behind the possible physiopathology of ischemic and hemorrhagic
stroke in those living at high altitudes. We conclude that living or visiting high altitude
locations is a potential non traditional risk factor associated with higher incidence of ischemic
stroke, especially in young otherwise healthy men. The hypobaric hypoxia level or the altitude
in which stroke commonly starts is very difficult to establish. However, it is well known that as
soon as hypoxia causes acclimatization, risk becomes higher. The evidence suggests that
high altitude exposure and consequent hypobaric hypoxia are important environmental
factors to be considered. The time length of exposure, high levels of hematocrit and
polycythemia are the most prevalent risk factors associated with higher incidence of stroke in
subjects exposed to chronic or acute hypoxia.
Key words: High altitude, Stroke, Polycythemia, Hematocrit, Hypobaric hypoxia (HH), Acute
mountain sickness (AMS), Ischemic stroke, Hypoxia preconditioning, Acclimatization,
Adaptation, Meters above sea level (masl).

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Introduccin
El ACV es un sndrome caracterizado por la presencia rpida, aguda y potencialmente
progresiva de la prdida de la funcin cerebral, debido a una alteracin en el suministro
sanguneo de al menos 24 horas de duracin.1-6 Las manifestaciones clnicas usualmente
dependen de la gravedad de la noxa, las mismas que pueden ser temporales o
permanentes, dependiendo del rea afectada, la etiologa y el tratamiento oportuno. Entre
las manifestaciones clnicas ms representativas podemos mencionar a la hemipleja, la
parlisis motora, la apraxia, la afasia y dems complicaciones cognitivas.1-6 El ACV resulta,
ya sea por isquemia o hemorragia, y el tratamiento est principalmente basado en la
restauracin del flujo sanguneo hacia las zonas afectadas y en la prevencin de posterior
dao a zonas aledaas. En 1999, la Organizacin mundial de la salud (OMS) report que el
ACV fue la causa de muerte de 5.5 millones de personas a nivel mundial.7 Durante el ao
2002, la misma organizacin report al ACV como la primera causa de muerte en pases con
ingresos econmicos moderados, la segunda causa de muerte en los pases desarrollados y
la cuarta causa de muerte en pases en vas de desarrollo.7 La mortalidad causada por el
ACV ha venido decreciendo durante las ltimas dcadas en pases desarrollados,8-13 sin
embargo, la realidad parece ser distinta en los pases en vas de desarrollo, donde la
mortalidad causada por los ACV est aumentando dramticamente.14-18 La etiologa,
fisiopatologa y tratamiento del ACV, han sido estudiados durante dcadas, pero a pesar del
conocimiento existente, muchas interrogantes permanecen an sin resolver.
Entre los mltiples factores de riesgo asociados con la presentacin del ACV,1-6 existen
otros menos conocidos, entre ellos tenemos a los ambientales, de los cuales el ms
destacado es la altura. La hipoxia hipobrica, condicin que diferencia a las poblaciones
localizada a nivel del mar y las que residen en las grandes alturas, parece tener un papel
preponderante en el desarrollo del ACV y de complicaciones de tipo vascular-isqumico.19-
26 El estudio de patologas y casos clnicos compatibles con el ACV, causado
aparentemente por la exposicin aguda o crnica a grandes alturas, ha sido una interrogante
desde hace ya un siglo.25,27-36 Sin embargo, el papel de la hipoxia y su relacin
epidemiolgica con el desarrollo del ACV entre pobladores de las grandes alturas ha sido
estudiado con menor frecuencia.
La asociacin de este factor ambiental con el desarrollo del ACV es un tema complejo y
extensamente debatido. Existen dos corrientes, la una que establece que vivir en la altura se
asocia con menor prevalencia del ACV,37-40 mientras que la otra mantiene el hecho que
vivir en grandes alturas es un factor de riesgo para el desarrollo de un ACV.16,18,41 Esta
revisin tiene como objetivo, determinar de manera imparcial si existe suficiente evidencia
para incriminar a la altura como factor causal o protector en el desarrollo del ACV en las
personas expuestas a grandes alturas. El hecho de existir personas que residen a alturas
excesivas en poblaciones establecidas y aquellos que visitan estos lugares por tiempos
menores, dificulta aun ms investigacin del tema. Sin embargo, sabemos que la exposicin
a elevaciones extremas (> 5,000 m) est asociada con el desarrollo de complicaciones de
tipo vascular, entre ellas el ACV,19,21,24,26,30,42-45 anlisis que retomaremos ms
adelante en esta revisin.
Sintetizando la informacin disponible, la mayora de estudios que sugieren a la altura como
un factor protector, estn basados en estudios epidemiolgicos, que si bien han encontrado
menor prevalencia del ACV en las zonas localizadas a mayor elevacin, la altura nunca fue
controlada como una variable, y dicha altura nunca super los 2,500 m,37,46-50 por ende, la
inclinacin de esta revisin hacia la corriente que sugiere a la altura como un factor de riesgo
ambiental no tradicional.
Por otro lado, un grupo cada vez ms grande de investigadores ha venido reportando que el
ACV parece ser ms prevalente en regiones montaosas14,16,18,21,41,51 y que los
pobladores tienen ms riesgo de presentar un ACV que su contraparte situada a altitudes
ms bajas o cercanas al nivel del mar, debido a factores de riesgo encontrados a dichas
alturas.22,51-53
Enfoque epidemiolgico
El ACV ha sido descrito como una de las principales causas de muerte a nivel mundial,
incluyendo las regiones localizadas a grandes alturas.9,11,16,18,43,54-58 Esta revisin trata
de analizar estudios epidemiolgicos del ACV,22,23,31,35,51-53,57,59-70 los casos clnicos
relacionados con una etiologa cerebrovascular tras la exposicin a las grandes
alturas25,27,28,32,36,41,71-74 y la relacin existente entre la hipoxia hipobrica simulada
en ambientes controlados y el desarrollo o no de condiciones asociadas con la formacin del
ACV.75-78
La escasez relativa de evidencia en el rea, dificulta el estudio de los distintos factores de
riego especficos encontrados en las grandes alturas y de su rol sobre el desarrollo o no del
ACV. Este anlisis incluir todos los estudios en el rea epidemiolgica realizados en
comunidades localizadas a grandes alturas, a si como el estudio de los factores de riesgo
encontrados en dichas zonas.
Jaillard y cols. en 1995,16 en un estudio realizado en la ciudad del Cuzco, Per, ciudad
localizada a 3,380 msnm y usando un censo puerta por puerta, reportaron una prevalencia
significativamente alta de ACV entre los habitantes de dicha ciudad. Ellos reportaron una
tasa cruda del 6.47 por cada 1000 habitantes (p<0.05) entre los residentes de las reas
urbanas y rurales. Esta tasa de prevalencia del ACV es significativamente ms alta que la
reportada en otras comunidades localizadas a menor altitud.37,40,79-81 Los investigadores
concluyeron que existen factores ambientales, como es el caso de la altura, que afectan la
incidencia y prevalencia del ACV entre los pobladores. Este fue el primer estudio realizado
en una localidad ubicada a grandes alturas, encaminado a estudiar la prevalencia del ACV
entre sus pobladores.16
Sumado a esta corriente, en Julio del 2002,18 Jha y cols. publicaron la incidencia del ACV
entre soldados hombres expuestos a elevaciones mayores a los 4,270 m. Este grupo de
investigadores estudiaron a 30 solados diagnosticados con algn tipo de ACV, provenientes
de alturas mayores a los 4,000 m. Ellos compararon la incidencia de ACV entre los soldados
que vivan a elevaciones mayores a los 4,000 m, versus los soldados provenientes de zonas
ms bajas. En esta gran oportunidad para el estudio de los efectos de la altura sobre el
organismo humano, los investigadores reclutaron todos los casos de ACV entre soldados
tratados en el hospital de Command, en la regin de Chandimandir, India, entre el ao de
1998 y julio de 2000. Se realizaron diferentes evaluaciones clnicas, de imagen y de
laboratorio, a todos los soldados con diagnstico de ACV, entre las cuales se enumeran a la
tomografa axial computarizada, perfil lipdico y hematolgico, entre otros. Los autores
reportaron una alta incidencia de ACV entre los soldados que estuvieron viviendo a
elevaciones mayores a los 4,200 msnm, (13.7/1000) comparando con los soldados que
provinieron de alturas considerablemente ms bajas (1.05/1000).
El tiempo de permanencia en la altura fue uno de los factores de riesgo asociados con una
alta incidencia de ACV entre estos soldados, cabe mencionar que no presentaban ninguna
patologa previa ni tampoco algn factor de riesgo importante, excepto por un soldado que
fumaba y consuma excesivamente alcohol.18 Los soldados que permanecieron reclutados
por ms de diez meses y localizados a altitudes mayores de los 4000 msnm tuvieron ms
probabilidades de desarrollar un ACV que aquellos soldados que estuvieron expuestos por
menor tiempo a la hipoxia.18 Jha y cols. tambin reportaron que el ACV de tipo isqumico es
bastante ms frecuente que el hemorrgico, representando un poco ms del 70% de todos
los casos de ACV encontrados en la altura.
El hecho ms llamativo, a manera de ver del autor, fue que los soldados que presentaron un
ACV fueron en un 90% de los casos menores de 45 aos de edad, representando una tasa
cruda del 12.8/1000, mientras que en los soldados provenientes de zonas bajas de la regin,
el ACV en jvenes (<45 aos) se present con una tasa del 1.04/1000. Finalmente, otro
hecho importante fue que 14 de entre 30 soldados expuestos a las grandes alturas,
desarrollaron un evento isqumico cerebral masivo (>50% del hemisferio afectado), mientras
que dicha gravedad, fue vista en solo 2 de 14 pacientes provenientes de regiones bajas.
Los factores de riesgo encontrados que tuvieron la mayor correlacin con el desarrollo del
ACV fueron: la policitemia y los niveles elevados de hematcrito, mientras que en el grupo
ubicado a menor altura, los factores de riesgo hallados fueron la hipertensin, enfermedad
cardaca, embarazo y vasculitis. En conclusin, los autores establecen que vivir en las
grandes alturas es un factor de riesgo ambiental muy importante para el desarrollo del ACV,
siendo la policitemia, el hematcrito elevado y el tiempo de estada en las alturas, los
factores de riesgo ms fuertemente correlacionados con el desarrollo del ACV.
En el ao 2003, Niaz y cols.41 realizaron un estudio de casos y controles, encaminado a
describir la prevalencia del ACV entre pobladores que residen a ms de 15,000 pies (4,571
m). Este estudio fue realizado en el hospital militar de Rawalpindi, cerca de Islamabad,
Pakistn, donde cerca de 4,000 pacientes entre las edades de 20 a 40 aos que residan a
ms de 4,500 m fueron estudiados durante junio de 2000 a mayo de 2001. El estudio se
enfoc en encontrar la prevalencia del ACV en dicha poblacin y compararlo con otros 4,000
pacientes (20 a 40 aos) provenientes de Rawalpindi, una localidad ubicada a 600 msnm.
Niaz y cols. reportaron la presencia de 10 casos de ACV entre los pacientes jvenes
provenientes de las grandes alturas, mientras que solo un caso fue reportado en el grupo
control. Los investigadores concluyeron que el vivir en alturas mayores a los 4,500 m est
asociado con 10 veces ms riesgo de presentar un ACV entre los 20 a 40 aos de edad.
Continuando con este anlisis epidemiolgico, y basados en un estudio diseado para
buscar la prevalencia de las complicaciones ms importantes causadas por la trombosis en
pobladores de las grandes alturas, Anand y cols.,19 durante el ao 2001, reportaron que el
ACV es la principal complicacin de la trombosis entre pobladores jvenes (<45 aos) que
visitaron la regin montaosa de los Himalaya a alturas comprendidas entre los 3,000 y
5,000 m. La informacin fue prospectivamente recogida del hospital de Command, en el
oeste de Chandimandir, India, donde los pacientes con diagnstico de trombosis, causado
aparentemente por la exposicin a las grandes alturas, fueron rastreados para encontrar la
complicacin trombtica ms frecuente.19 Se report que la isquemia cerebral fue la causa
de hospitalizacin en 0.89% de los pacientes que provenan de estas regiones montaosas
(ubicadas entre 3,000 y 5,000 msnm); mientras que el evento isqumico cerebral fue la
causa de hospitalizacin en solo el 0.06% de los pacientes que provenan de alturas
menores a los 3,000 msnm.19 Ellos concluyeron que la permanencia en reas elevadas,
localizadas a ms de 3,000 msnm, est asociado con 30 veces ms riesgo de desarrollar
trombosis espontnea y que la complicacin ms frecuente de esta patologa es el ACV de
tipo isqumico.19
Saposnik y cols.,82 en el ao 2003, publicaron un estudio cuyo objetivo fue revisar los datos
provenientes de estudios anteriores sobre el ACV en Sudamrica y describi la prevalencia
del ACV en poblaciones de esta regin. A pesar de existir diferencias en la metodologa de
los estudios usados en esta revisin, Saposnik y cols., reportaron las tasas crudas de
prevalencia del ACV correspondientes a distintas regiones de Sudamrica. En dicho anlisis
se observa que la tasa de prevalencia ms alta, sin tomar en cuenta a la regin urbana de
Colombia, (9.6/1000) corresponde a la poblacin del Cuzco, (3,380 msnm) (6.2/1000). En
este trabajo, los artculos citados no especifican la altitud de las comunidades en cuestin,
siendo la del Cuzco la nica realizada a gran altura.
En Ecuador, dos estudios realizados sobre la incidencia y prevalencia del ACV muestran una
tasa cruda de prevalencia ms alta en la poblacin ubicada a mayor altitud.
En el ao 2004, Del Brutto y cols.83 encontraron una tasa de 0.6/1000 en Atahualpa, una
pequea comunidad ubicada a nivel del mar, en la provincia de Manab, mientras que Cruz y
cols.40 en el ao 1985, reportaron una tasa de 3.6/1000 en la localidad de Quiroga, ubicada
a 2,300 msnm.
Basado en estos datos epidemiolgicos, es difcil concluir si la altura tiene un rol per se
sobre el desarrollo del ACV; sin embargo, con el anlisis de los factores de riesgo, dichas
conclusiones sern sustentadas.
Los efectos de la altura sobe la incidencia del ACV, es un tema an debatido. En la siguiente
seccin se revisar la evidencia que sostiene que el ACV es menos frecuente entre
habitantes de las grandes alturas.37,46-50 Varios estudios han reportado que el ACV es
menos prevalente entre comunidades localizadas a grandes alturas comparndolas con las
comunidades localizadas a elevaciones menores o cercanas al nivel del mar,38,46-
50,56,84 sin embargo, la altura de dichas comunidades nunca super los 2,500 msnm.38
Mahajan y cols.,56 durante el ao 2004, analizaron la historia clnica de 100 pacientes con
diagnstico de ACV, todos ellos provenientes de zonas montaosas en la regin de
Himachal, Pradesh en India, admitidos a un hospital terciario de la regin, el mismo que est
localizado a una altura de 2,200 msnm. Ellos reportaron una menor incidencia y prevalencia
de ACV entre los pobladores provenientes de las zonas localizadas a moderada altitud
(2,200 msnm), y que la mayora de pacientes eran adultos mayores. Compararon estos
resultados con los resultados provenientes de pacientes que residan a alturas menores y
fueron tratados en otro hospital terciario, localizado a una altura considerablemente
menor.56 Concluyeron que el riesgo de presentar un ACV es menor entre los pacientes que
provienen de zonas localizadas a moderada elevacin (<2,200 m), en comparacin con los
pacientes que residen a elevaciones considerablemente menores o nivel del mar. El ACV de
tipo isqumico fue ms comn que el hemorrgico, teniendo congruencia con otros
estudios.18,61 Sin embargo, la policitemia y el hematcrito elevado no fueron factores de
riesgo asociados con el ACV, lo que hace pensar que la altura no fue lo suficientemente
importante para causar aclimatacin y por ende policitemia, niveles elevados de
hemoglobina y hematcrito elevado; todos ellos conocidos factores de riesgo de
ACV.14,16,18,19,85-89
Finalmente, en este estudio se report que la mayora de pacientes eran adultos mayores,
con factores de riesgo previos como hipertensin arterial, tabaquismo e historia pasada de
ACV; esto lleva a pensar que la altura no tuvo mayor efecto en dicha elevacin, y que los
casos fueron posiblemente consecuencia de factores de riesgo conocidos.
Un estudio realizado en Latinoamrica por el grupo de Palmira Pramparo en el ao
2006,15organiz y grafic la informacin epidemiolgica proveniente de varios estudios
epidemiolgicos. La organizacin panamericana de salud y la OMS buscaron los factores de
riesgo ms prevalecientes, asociados con una mayor mortalidad causada por la enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular en la regin durante el ao 2000. La morbi-mortalidad fue
dividida por regiones, donde la regin andina comprendida entre Ecuador, Per, Venezuela y
Bolivia, fue la de mayor inters para nosotros, por ser generalmente un rea montaosa con
varias comunidades localizadas a grandes alturas. Ellos reportaron que la mortalidad
causada por el ACV y las enfermedades cardiovasculares ocupan el 3er lugar en la regin
andina; mientras que la mortalidad causada por el ACV y cardiovascular en la regin del
caribe se ubic en el primer lugar.
A manera de conclusin y comparando las dos zonas, la regin andina tiene claramente
menor prevalencia de ACV que la regin caribea.15 Sin embargo, este estudio no tom en
cuenta la altitud en la cual residen las poblaciones en cuestin. Por lo tanto, y a pesar de
que los pases del Caribe tuvieran una mortalidad ms alta que los de la regin andina, no
se puede concluir que el ACV y las enfermedades cardiovasculares son menos frecuentes
en las zonas montaosas de la regin andina, ya que ninguna especificacin sobre la altura
de las comunidades fue publicada.
Basados en la informacin proveniente de artculos publicados, evidencia disponible, libros y
archivos epidemiolgicos, parece ser que la hipoxia hipobrica de las grandes alturas tiene
un rol importante en la gnesis del accidente cerebrovascular, cuando dicha altura supera al
menos los 3,300 msnm. Es importante mencionar que la aclimatacin a la altura (la
policitemia, el hematcrito elevado y altos niveles de hemoglobina) son los factores de riesgo
ms importantes asociados con este aumento en la prevalencia del ACV en la altura.
Otro hecho que sugiere que la altura tiene un rol importante en la formacin de ACV, es la
edad de presentacin; personas jvenes, sin factores de riesgo pre-existentes desarrollan
ACV al ser expuestos a alturas importantes. La altura en la cual la hipoxia empieza a ser un
factor de riesgo de desarrollar ACV no ha sido establecida. Podemos decir que personas
expuestas a ms de 3,300 m empiezan a tener ms riesgo, y que a alturas mayores a los
4,000 m este riesgo incrementa dramticamente, especialmente en personas jvenes por lo
dems sanas y sin previos factores de riesgo.
El ACV de tipo isqumico, es de prestacin ms frecuente que el de tipo hemorrgico,
ocupando ms o menos un 70% de los casos del ACV1-6; sin embargo, parece ser que la
altura provoca un aumento en esta relacin, siendo el evento isqumico un 10% a 20% ms
frecuente en las grandes alturas que a nivel del mar.16,18,56,61,90
La policitemia y los niveles elevados de hematcrito tiene una fuerte correlacin con el
desarrollo del ACV,14,16,18,19,85-89 y al ser estas poblaciones las ms afectadas por
dichas condiciones, el riesgo se aumenta linealmente conforme la altura aumenta. Apoyando
lo expuesto anteriormente, en varios estudios se vio que el ACV se presenta a edades ms
tempranas cuando se est expuesto a la altura,16,18,19 haciendo de este hallazgo, una
pista fundamental para la sospecha que la hipoxia tiene un rol importante en el desarrollo del
ACV.
La policitemia y los niveles elevados de hematcrito, sumados a otras condiciones como
son: la deshidratacin, la inmovilidad prolongada, la rmora o estasis sanguneo,
alteraciones en el flujo sanguneo regional y un estado pro-trombotico hallado en las grandes
alturas,19,21,25,26,30,45podran contribuir con la formacin del escenario propicio para la
formacin de un ACV, especialmente en aquellos expuestos a alturas extremas.
Finalmente, la aclimatacin o el tiempo de exposicin a la altura, es una variable importante
que tiene fuerte correlacin con la presentacin de un ACV, las personas expuestas por ms
tiempo a la hipoxia, son ms susceptibles a presentar un evento cerebrovascular,
especialmente el de tipo isqumico.
Factores de riesgo del ACV en la altura
Los factores de riesgo del accidente cerebrovascular pueden ser tradicionales o no
tradicionales. Los tradicionales tienen una fuerte correlacin con la presentacin del ACV; tal
es el caso de la hipertensin arterial (HTA), el tabaquismo, la obesidad o la
hipercolesterolemia; mientras que los factores de riesgo no tradicionales, como la hipoxia
hipobrica, la policitemia o la adhesividad plaquetaria tienen una correlacin ms dbil. El
ACV como se mencion anteriormente, puede ser causado ya sea por un evento isqumico
o uno hemorrgico.
El ACV de tipo isqumico es desencadenado usualmente por trombosis o embolismos en el
sistema arteriovenoso,1-3,16,18 mientras que la disrrupcin vascular es la principal causa
del ACV de tipo hemorrgico.91-93 Esta seccin se enfoca a la bsqueda de evidencia de
los factores de riesgo presentes en poblaciones localizadas a grandes alturas y a esclarecer
si la presencia de factores de riesgo tradicionales conocidos, son los causantes de este
aparente incremento en la prevalencia del ACV ms que un efecto per se de la hipoxia
hipobrica.
La hipoxia hipobrica es sin duda la mayor diferencia existente entre las dos poblaciones, la
que vive en las grandes alturas y la que reside a nivel del mar. Esta falta de disponibilidad de
oxgeno o hipoxia, provoca varias respuestas en el organismo, especialmente en el que no
est adaptado. El proceso en el cual un organismo no adaptado se aclimata a la falta de
oxgeno, se lo conoce como aclimatacin.
Este proceso se diferencia de la adaptacin debido a que son cambios adquiridos en corto o
largo plazo, mientras que la adaptacin es un proceso adquirido al momento de nacer, que
tiene predisposicin gentica y que provoca diferencias fisiolgicas y hasta anatmicas en
comparacin con el organismo no adaptado.94-98
La aclimatacin empieza desde las primeras horas de exposicin a la altura y puede durar
varios meses o inclusive aos. Este proceso incluye varios cambios fisiolgicos como son el
aumento de la capacidad de difusin pulmonar,99-102 la policitemia o el hematcrito
elevado,16,18,103-105 la trombocitopenia106 y hasta los cambios en el estilo de vida.16 El
objetivo de esta seccin es tratar de identificar si estas respuestas tienen un rol importante
en la etipatognesis del ACV.
Los distintos factores de riesgo encontrados varan desde la policitemia hasta el tiempo de
permanencia en las grandes alturas y que segn varios autores, el vivir expuesto a esta
constante falta de disponibilidad de oxgeno, se asocia con un perfil cardiovascular y
cerebrovascular adverso, escenario propicio para la formacin de un ACV.14,107
La hipertensin
La hipertensin es sin duda el factor de riesgo ms conocido asociado con mayor riesgo de
presentar ACV.91,107,108 La prevalencia de la hipertensin ha sido estudiada en diferentes
partes del mundo desde 1920.109-113 A pesar del extenso conocimiento sobre la
hipertensin, su fisiopatologa y su distribucin, muy poco se sabe sobre la relacin entre la
hipertensin arterial y la hipoxia hipobrica.114-118
En algunos estudios se encontr que la altura no tiene un efecto significativo sobre la
presin arterial sistmica o la presin arterial media en pobladores adaptados a la altura,
especialmente en aquellos que residen a elevaciones menores a los 4,600
msnm.119,120 Es ms, los resultados de varios estudios han demostrado que los
pobladores que viven en grandes alturas tienen niveles significativamente menores de
presin arterial media comparndolos con los pobladores que viven a nivel del mar121-126;
y que la hipertensin arterial esencial, es usualmente menos prevalente en estas
poblaciones.116,123,127-132
Ruiz y cols., en 1977, reportaron que vivir a nivel del mar est asociado con un riesgo doce
veces mayor de desarrollar hipertensin arterial esencial, comparado con los pobladores que
residen en las regiones montaosas.117 Este hecho, sin duda sorprendente, puede ser
asociado con la relativamente baja incidencia y prevalencia de complicaciones causadas por
la hipertensin arterial en personas que residen a grandes alturas.
Las hemorragias subaracnoideas y en general los accidentes cerebrovasculares causados
por ruptura vascular, son relativamente menos frecuentes que los de tipo isqumico en
pobladores de las grandes alturas.16,18,127,130,131
El efecto de la altura sobre la etiologa de la HTA, no est claro an. Al parecer la altura no
tiene un efecto significativo sobre la incidencia de HTA entre pobladores localizados a
alturas menores a los 4,600 m.119,120 Sin embargo, se debe tener en cuenta que la altura
causa un aumento en el flujo sanguneo cerebral, el mismo que sumado a la baja presin
baromtrica pueden causar la ruptura de aneurismas y malformaciones arteriovenosas pre-
existentes.133 En un estudio realizado por Kamat y cols.134 y otro realizado por
Voguel,135 se evidenci que la altura causa una elevacin temporal de la presin arterial
media en reposo en las personas no aclimatadas, especialmente aquellas que arribaron
abruptamente del nivel del mar. Sin embargo dicha elevacin retorna a niveles normales
luego de dejar dichas elevaciones.134,135
En conclusin y basado en estudios realizados a elevaciones mayores a los 2,500 m, la
hipertensin arterial parece ser menos frecuente entre los pobladores de las grandes alturas,
comparando con los que viven a nivel del mar; sin embargo, las personas no aclimatadas
tienen el riesgo de presentar un aumento en la presin arterial sistmica, el mismo que
parece ser transitorio dependiendo del tiempo de permanencia en la altura.
Actividad fsica y obesidad en la altura
El estilo de vida es sin duda una de las variables ms difciles de valorar entre grupos
poblacionales. En trminos generales se puede decir que las poblaciones que residen a
grandes alturas y que generalmente se sustentan ya sea por la agricultura o el turismo de
aventura, tiene un estilo de vida ms activo. Esta hiptesis podra ser sustentada por el
hecho que los pobladores de las grandes alturas al momento de migrar a zonas de menor
altitud presentan un aumento en la incidencia de obesidad, diabetes, hipertensin o
enfermedades cerebrovasculares.69,136
Sin tomar en cuenta el estilo de vida de los pobladores, la obesidad ha sido poco estudiada
en estas poblaciones, posiblemente por el hecho de que existen innumerables factores
difciles de controlar como los socioeconmicos, raciales o alimenticios. El efecto de la altura
per se sobre el ndice de masa corporal y la obesidad no pueden ser explicados; sin
embargo, algunos estudios enfocados en la prevalencia de obesidad entre pobladores de
grades alturas han encontrado mayor prevalencia de obesidad en las regiones montaosas,
especialmente entre mujeres y adultos mayores.63,68,137-139
Un hecho que contrasta con estos hallazgos es la presencia de perfiles lipdicos menos
riesgosos en estos pobladores,127,140 existiendo valores notablemente ms altos de
lipoprotenas de alta densidad entre dicha poblacin y bajos niveles de
aterosclerosis.14,57,68,69,137,141
Con respecto a la actividad fsica y su relacin con la altura, es claro que a elevaciones
extremas, la falta de disponibilidad de oxgeno dificulta el desempeo fsico; sin embargo,
no existen estudios que clasifiquen a las personas que residen en las grandes alturas como
medianamente activos, activos o pasivos.
Un hecho que s tiene importancia para nuestro anlisis, es la presencia o no de inmovilidad
prolongada, causado por las inclemencias del clima, especialmente en escaladores
extremos. Los escaladores estn expuestos a estas condiciones, que los obliga a refugiarse
en una trinchera y permanecer inmviles por varias horas e incluso das. La inmovilidad
prologada en dicha poblacin, sumado a las temperaturas muy bajas y a una posible
deshidratacin, llevan a una reduccin significativa del flujo sanguneo en las extremidades,
el mismo que ha sido asociado con la formacin de cogulos y trombosis arterial o venosa
entre escaladores.30
En conclusin, los efectos de la altura sobre la actividad fsica en pobladores aclimatados,
parecen no ser significativos al menos a alturas moderadas. La evidencia sugiere que la
hipoxia no causa un efecto significativo en la actividad fsica de los habitantes aclimatados;
sin embargo, la hipoxia marcada, las bajas temperaturas, la deshidratacin y la inmovilidad,
son condiciones desencadenantes de un evento isqumico, potencialmente grave.
Perfil lipdico y aterosclerosis en la altura
La aterosclerosis es una respuesta inflamatoria crnica del endotelio, causado mayormente
por el depsito de lipoprotenas y macrfagos en el lecho endotelial.142,143 Este proceso es
uno de los factores de riesgo ms conocidos y estudiados de la enfermedad cardaca y
cerebrovascular.1,2,61,144 Este factor de riesgo ha sido asociado con mayores ndices de
ACV en diferentes regiones del mundo, incluidas las zonas montaosas.14,16,18
La hipoxia hipobrica parece causar cierto efecto sobre el perfil lipdico entre los residentes
de alturas. Al parecer la aterosclerosis es menos frecuente entre los residentes de las
grandes alturas, comparndolos con su contraparte radicada a nivel del mar. Este hecho,
difcil de explicar, parece ser la causa de una aparente baja prevalencia de ACV14,16,18 y
enfermedad coronaria129 causados por la aterosclerosis entre los pobladores de las alturas.
Ramos y cols.140 y Mirrakhimov y cols.127 reportaron que las enfermedades
cardiovasculares causadas por la aterosclerosis son relativamente infrecuentes entre los
residentes de las grandes alturas.127,140 Ellos concluyeron que las dislipoproteinemias
aterognicas, el tabaquismo y la obesidad son significativamente menos frecuentes entre
dicha poblacin comparndola con la que vive a nivel del mar.
Sun. S. F en 1986, durante un estudio realizado en Lhasa, Tbet, el mismo que se enfoc en
describir la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares entre las poblaciones
localizadas a grades alturas y las ubicadas a menor altitud, encontr una baja frecuencia de
estas enfermedades entre los pobladores de las grandes alturas.129
El hecho de vivir en zonas localizadas a una mayor elevacin, ha sido asociado con perfiles
lipdicos menos riesgosos, por ende, la altura ha sido muchas veces considerada un factor
protector contra el desarrollo del ACV de origen ateroesclertico.141 Este perfil lipdico
menos riesgoso, puede ser atribuido a la presencia de niveles elevados de protenas de alta
densidad (HDL) entre los pobladores de las grandes alturas,14,57,68,69,137,141 hecho que
esta bien evidenciado y asociado con un menor riesgo de desarrollar un accidente
cerebrovascular o cardiovascular.145-147
Los niveles elevados de HDL entre la poblacin de las grandes alturas, actan como un
factor protector contra el desarrollo de aterosclerosis, a esto se le debe sumar los niveles
bajos de leptina srica,69 una protena recientemente descubierta y asociada con un mayor
riesgo de presentar un ACV.148,149
En conclusin, parece ser que la aterosclerosis es menos frecuente entre los pobladores de
las grandes alturas. El hecho de vivir en dichas zonas parece tener un efecto protector con
respecto a la formacin de aterosclerosis, probablemente debido a la interaccin entre los
niveles elevados de HDL y los niveles sricos bajos de leptina, ambos asociados con un
menor riesgo de presentar ACV. Al existir diferencias en la dieta entre ambas poblaciones,
ms estudios son necesarios en razn de esclarecer el efecto directo de la hipoxia sobre el
endotelio y la formacin de aterosclerosis.
Coagulacin y altura
Durante varios aos se ha estudiado la relacin entre la hemostasia y la hipoxia hipobrica.
Recientes estudios han propuesto un estado pro-trombtico entre residentes o visitantes de
las grandes alturas, expuestos a niveles considerables de hipoxia.19,21,22,26,30,44,45,150
Las anormalidades en la cascada de la coagulacin, cualquiera que estas sean, pueden
afectar el desarrollo del ACV. Durante la hipoxia hipobrica, se ha descrito un aumento en la
capacidad de coagulacin de la sangre, contribuyendo de esta forma a un estado de
hipercoagulabilidad o pro-trombtico. El desarrollo de ACV est fuertemente ligado a las
anormalidades de la coagulacin, especialmente las que incrementan la agregacin
plaquetaria o el estasis sanguneo, los mismos que han sido asociados con un mayor riesgo
de presentar ACV, especialmente el de tipo isqumico, en aquellas personas expuestas a la
altura.151
Los estudios sobre la coagulacin en la altura pueden ser estudiados durante la
despresurizacin causada por las aeronaves, simulando de esta forma altitudes moderadas
que van entre los 2,000 a 2,500 msnm. En un estudio realizado por Bendz y cols. en el 2000,
se encontr que la cascada de la coagulacin, especialmente la va intrnseca, puede ser
activada durante la exposicin aguda a la hipoxia moderada, encontrada en este tipo de
despresurizacin.152
En varios estudios, al parecer mejor controlados, y sin tomar en cuenta el factor de
inmovilizacin durante los vuelos, se ha reportado que la exposicin aguda a la hipoxia
hipobrica no tiene efecto sobre la auto activacin de la casada de la coagulacin en
humanos, y que el riesgo de presentar problemas de trombosis no se aplica a la poblacin
general.153-155
La activacin intrnseca de la coagulacin durante la exposicin aguda a la hipoxia, an
permanece incierta, sin embargo parece estar mediada por la presencia o sobreproduccin
de protenas o factores de la coagulacin. Niveles elevados de fibringeno o de
tromboplastina srica han sido descritos en sujetos expuestos a alturas
considerables.156 Se ha reportado un aumento en la actividad fibrinolitica entre los sujetos
expuestos a alturas mayores a los 3,670 msnm, haciendo de esto un efecto
contradictorio.156
Al parecer existen cambios fsicos al ser expuestos a la altura, empezando con un estado
pro-trombtico, el mismo que es compensado tardamente por un incremento en la fragilidad
capilar y tiempo de sangra.157 La exposicin prolongada a la hipoxia hipobrica ha sido
asociada con 30 veces ms riesgo de desarrollar trombosis,158 posiblemente por la suma
de todos los factores encontrados durante la aclimatacin, como son la policitemia y el
consiguiente estado de hipercoagulabilidad causado por la disminucin del flujo sanguneo o
estasis. Los sujetos expuestos a la hipoxia que presenten alguna condicin adicional, como
es el caso del edema pulmonar de altura (HAPE), la enfermedad aguda de montaa (AMS) o
los sujetos que ejercitaron exhaustivamente poco tiempo despus de su arribo a alturas
mayores a los 3,700 msnm, tienen claramente ms riesgo de presentar problemas de
coagulacin,159 mediado por el hecho que presentan alteracin en los tiempos de
coagulacin y un incremento en la actividad del factor de la coagulacin VII, as como una
disminucin en los tiempos de lisis de los cogulos en el sistema venoso.159 Los pacientes
que estn recibiendo warfarina sdica como terapia anticoagulante tiene una disminucin en
los tiempos de la coagulacin, por lo que se requiere ajustar la dosis en personas que vayan
a ser expuestas a alturas considerables.160
Por otro lado, sustentndose en estos hallazgos, una disminucin en los niveles de
fibringeno srico fue descrita en 8 sujetos expuestos a simuladas alturas y en ambientes
bien controlados. Sin embargo, ningn cambio en los tiempos de protrombina o trombina
fueron descritos.151
La operacin Everest II, es uno de los experimentos ms grandes realizados en personas
expuesta a la altura, en el que, realizando pruebas de coagulacin y de sangra, no
encontraron ninguna alteracin en la coagulacin de los sujetos expuestos a una altura
similar a la del monte Everest (8,848 msnm).75
En conclusin, parece ser que la hipoxia tiene cierto efecto sobre la coagulacin en sujetos
expuestos sbitamente a grandes alturas, especialmente en personas que se ejercitan
vigorosamente o los que presentan alguna condicin previa como HAPE o AMS. Sin
embargo, en condiciones normales y a alturas donde el hombre usualmente es expuesto,
parece no existir un incremento en el riesgo de presentar alteraciones en la coagulacin. De
todas formas, se recomienda prevencin y educacin en aquellos que pretendan visitar
poblaciones o alturas ms all de los 4,000 msnm.
Trombosis y embolismo
En condiciones normales la activacin de la cascada de la coagulacin y la formacin del
cogulo son beneficiosas para impedir la prdida de sangre tras existir ruptura vascular. En
condiciones patolgicas la formacin de cogulos o trombos puede ser catastrfica y causar
un sinnmero de condiciones como es el caso de la trombosis arterial o venosa y las
complicaciones consecuentes como el ACV. Muchas condiciones han sido asociados con la
formacin patolgica de cogulos, sin existir necesariamente la presencia de una lesin
endotelial, tal es el caso de la disminucin de la actividad fsica o la inmovilidad,154,155 el
aumento en los niveles del hematcrito103,161-163 y el fro extremo.164,165
Al enumerar estas posibles causas de trombognesis, es fcil asociarlas con la exposicin a
las grandes alturas. Este estado pro-trombtico ha sido asociado con un riesgo elevado de
presentar ACV en la altura.21,25,166-168 Durante la exposicin aguda a la hipoxia
hipobrica, se han reportado centenares de casos de trombosis venosa profunda as como
arterial.19,21,23,25,150,155,166 Varios casos de trombosis de la arteria oftlmica, esplnica
y del sistema porta, aparentemente desencadenadas por la exposicin a la altura, pueden
ser encontrados en la literatura cientfica.24,25,156,169 La prdida aguda de la funcin
cerebral tras la exposicin a grandes alturas, puede ser causada por trombosis arterial o
venosa, hecho que conduce a al desarrollo de un posible infarto cerebral transitorio o
permanente.30
Dickinson en 1983, describi a la trombosis cerebral como un hallazgo comn entre
autopsias de pacientes que murieron a grandes alturas.24 La trombosis parece afectar con
mayor frecuencia al sistema venoso que al arterial, en dichas condiciones, ambos causantes
de isquemia cerebral en pacientes que viven en grandes alturas.25 El riesgo de presentar un
evento trombtico en personas que residen en grandes alturas es 30 veces comparando con
los que residen a nivel del mar.19
Al parecer, la trombosis es un riesgo real entre los pobladores de las grandes alturas,
aparentemente producido por un sinnmero de factores como la agregacin plaquetaria, la
inmovilidad, entre otros, los mismos que sern explicados ms abajo en esta revisin. La
formacin de mbolos parece ser menos clara, sin embargo, varios casos de aeroembolismo
han sido reportados durante ascensos a grandes picos.170-172 La nica informacin que se
conoce sobre la posible gnesis espontnea de mbolos es la presencia de vlvulas
cardacas engrosadas y vegetaciones entre ratas obesas expuestas a ambientes
controlados de hipoxia hipobrica,78 sin existir publicaciones en humanos.
En conclusin parece ser que el embolismo no es una condicin tan frecuente como
ciertamente es la trombosis en residentes de grandes alturas, de aqu el hecho que el ACV
de tipo isqumico es mucho ms frecuente que el hemorrgico entre estos pobladores, y
usualmente el origen es venoso ms que arterial. Finalmente, recomendamos especial
consideracin a los sujetos que se vean forzados a realizar actividad fsica extrema en las
alturas, ms an teniendo en cuenta las condiciones coadyuvantes, como son la
deshidratacin, la inmovilidad prolongada y los pacientes que presentan patologas
concomitantes como HAPE o AMS.
Conteo plaquetario en la altura
La asociacin entre trombosis y la hipoxia hipobrica ha llevado al estudio minucioso de los
distintos componentes que forman parte del proceso. Un factor muy importante es el nmero
de plaquetas que se encuentra en el torrente sanguneo. Se piensa que las plaquetas
disminuyen en algunos casos y aumentan en otros, como respuesta a la exposicin aguda a
las grandes alturas. Birks JW y cols.106 expusieron un grupo de ratas a media atmsfera de
presin durante 12 das; ellos reportaron una importante cada en el nmero de plaquetas
(50%), comparndolo con los controles.106 Este grupo propuso que esta trombocitopenia
podra haber sido causada ya sea por una disminucin en la produccin o debido a un
defecto metablico de las plaquetas producidas durante la exposicin a la hipoxia
hipobrica, ms que un efecto per se en la vida media de las mismas. En humanos, sin
embargo, se ha reportado que el nmero de plaquetas se mantiene ya sea normal53 o
ligeramente disminuido sobre los controles,67,173 mientras que otros investigadores han
propuesto que luego de la exposicin abrupta a altitudes mayores a 4,300 msnm se puede
encontrar un incremento significativo en el nmero de plaquetas.52,174
Hudson, J. G, y cols. en 1995, demostraron que existe una elevacin importante y sostenida
en el nmero de plaquetas dentro de las primeras 48 horas luego de arribar a alturas
mayores de los 4,000 msnm.52,174 El autor concluye, basado estrictamente en la literatura
disponible, que las plaquetas y el conteo plaquetario parecen no ser afectados por la hipoxia
a alturas menores a los 4,000 msnm. Sin embargo, un descenso importante en el nmero de
plaquetas ha sido reportado en humanos expuestos a alturas mayores a los 4,000 msnm
dentro de las primeras horas luego de la exposicin.
Adhesividad plaquetaria
Diferentes condiciones pueden afectar la adhesividad plaquetaria, hacindolas a stas, ms
adhesivas o menos adhesivas, contribuyendo de esta forma a la agregacin plaquetaria y
por ende a la coagulacin.22,51,53 Una mayor adhesividad contribuye sin duda alguna a
una ms fcil agregacin plaquetaria. En estudios realizados durante la exposicin de
sujetos a la hipoxia hipobrica se encontr que existe un importante aumento en la fuerza de
adhesividad plaquetaria entre sujetos que viven en grandes altitudes.22,51,53 As mismo,
otro importante hallazgo fue que la adhesividad plaquetaria es especialmente afectada por la
hipoxia, en sujetos que presentan enfermedad aguda de montaa (AMS),22,51-
53,67 hacindolas a stas ms adhesivas y por ende incrementando el riesgo de presentar
un ACV. Sharma SC y cols.,22encontraron un incremento significativo en la adhesividad
plaquetaria de 13 pacientes que desarrollaron ACV de tipo isqumico estando expuestos a la
altura.22 Este aumento en la adhesividad plaquetaria no solo contribuye a una posible
trombosis sino tambin a una reduccin en el flujo sanguneo en ciertos vasos
comprometidos, siendo esto un escenario comn en pacientes predispuestos, ocasionando
anormalidades cerebrovasculares como son el vasoespasmo o alteraciones en el control del
tono endotelial, los mismos conducirn a la alteracin en el flujo sanguneo cerebral.175
En conclusin, parece ser que la adhesividad plaquetaria es significativamente afectada por
la hipoxia hipobrica, causando de esta forma un importante aumento en la fuerza de
agregacin de las plaquetas, mismas que podra facilitar la formacin de trombos,
especialmente en pacientes con riesgo previo, como es el caso de personas con trombosis
venosa profunda, alteraciones de la coagulacin, o los pacientes con HAPE o AMS.
Policitemia
La policitemia se la puede definir como el incremento en la cantidad de glbulos rojos,
blancos y plaquetas circulantes en el torrente sanguneo, sin embargo, comnmente se la
usa para describir a la eritrocitemia. Basado en parmetros normales, un nmero de
hemates ms all de los 6.5 x1012/L en hombres y 5.8 x1012/L en mujeres es considerado
policitemia. Este aumento en el nmero de glbulos rojos puede ser primario, de origen
medular o gentico como es el caso de la policitemia vera, o a raz de un proceso de
aclimatacin causado por una deficiencia o alteracin en el transporte de oxgeno a la cual
se la conoce como policitemia secundaria, y se halla usualmente en personas con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tabaquismo, enfisema pulmonar y la enfermedad
de Monge, tambin conocida como enfermedad crnica de la altura.
Si el incremento en el nmero de eritrocitos no es lo suficientemente grande para causar
alteraciones en el flujo sanguneo, puede ser muchas veces beneficioso para compensar la
falta de disponibilidad del oxgeno, proceso conocido como aclimatacin. Este proceso
empieza cuando el organismo ha sido expuesto a una disminucin en la presin alveolar de
oxgeno que conduce a la estimulacin en la produccin de eritropoyetina, la misma que
estimula a la mdula sea, con su consiguiente produccin de eritrocitos. Este evento
usualmente lleva semanas y el propsito es aumentar la capacidad de llevar oxgeno en el
sistema y por ende tratar de disminuir la hipoxia.
Cuando la policitemia est presente y el aumento de los glbulos rojos es significativo, el
riesgo de presentar trombosis aumenta considerablemente, y por ende, el riesgo de
presentar un ACV.25 El ACV y la policitemia tienen una relacin muy estrecha
especialmente en residentes de las grades alturas.16,18,56,104,105 El mecanismo por el
cual la policitemia causa ms riesgo de desarrollar un ACV, puede ser explicado porque la
policitemia y los niveles elevados del hematcrito producen aumento de la viscosidad
sangunea y por ende dificulta el flujo de sangre en los vasos sanguneos.176 La
hiperviscocidad sangunea, en respuesta a la policitemia secundaria, es considerada un
importante factor de riesgo del ACV debido al estasis sanguneo18,30 y la reduccin en el
flujo sanguneo perifrico.176 A su vez, la hipoxia hipobrica ha sido asociada con dao
endotelial, activacin plaquetaria y aumento en la adhesividad plaquetaria en ciertos
pacientes,30 lo que sumado a un aumento en la frecuencia respiratoria y la consiguiente
deshidratacin,152 contribuyen a un riesgo incrementado de presentar estasis sanguneo y
por ende ACV en personas expuestas a las grandes alturas.24,177
Otros factores de riesgo
La prevalencia del ACV es determinada por la prevalencia de los factores de riesgo. Entre
estos tenemos los tradicionales y los no tradicionales. Los factores de riesgo ms conocidos,
y de los cuales se tiene informacin se han detallado en las secciones anteriores; sin
embargo, varias causas han sido pocas veces estudiadas en poblaciones localizadas en
grandes alturas, lo que dificulta an ms el anlisis de la posible etiologa de este
incremento en el riesgo de presentar ACV en esta poblacin. Entre los posibles factores de
riesgo poco conocidos estn los niveles sricos elevados de norepinefrina durante la
exposicin aguda a la altura,178-184 o la deficiencia de vitamina D, los mismos que han sido
asociados con un aumentado riesgo de presentar ACV.185,186
Entre los factores de riesgo tradicionales, pero poco estudiados en las poblaciones
localizadas en la altura tenemos a la diabetes, siendo esta una de las ms importantes. La
relacin entre la diabetes mellitus tipo 2 y la hipoxia ha sido poco investigada. Varios
estudios consideran que la diabetes mellitus tipo 2 es menos frecuente entre las poblaciones
de la altura en comparacin con los residentes de poblaciones localizadas a nivel del
mar.14,61,68,187
Santos y cols. en el 2001, reportaron que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) entre indgenas
Aymaras que viven a ms de 2,000 msnm en el norte de Chile, es significativamente ms
baja que sus controles (indgenas Aymaras ) que viven a nivel del mar.68 Este grupo
encontr que la obesidad, condicin relacionada con la diabetes tipo 2, fue
significativamente ms prevalente entre los nativos localizados a mayor altura. Esta aparente
disminucin en la presentacin de la DM2 entre habitantes de las grandes alturas parece no
tener una explicacin clara; sin embargo, se piensa que inclusive con ndices altos de
obesidad,16,68 la actividad fsica en la altura parece ser mayor,68 reduciendo de esta forma
los niveles circulantes de insulina plasmtica68 y por ende la presentacin de diabetes
mellitus tipo 2.
Finalmente es evidente la falta de estudios en esta rea, dificultando el anlisis
epidemiolgico del ACV entre poblaciones que residen a grandes alturas. Varios factores de
riesgo importantes y su relacin con el ACV no han sido estudiados de manera suficiente
entre dicha poblacin, tal es el caso del alcoholismo, consumo de cocana, tabaquismo,
diferencias genticas, socioeconmicas, entre otras, dificultando an ms el entendimiento
sobre la etiologa del ACV en las grandes alturas.
Conclusiones
Basados en la revisin de todos los artculos disponibles en la literatura cientfica mundial,
concluimos que el ACV, especialmente de tipo isqumico, parecer ser ms prevalente entre
pobladores de grandes alturas que entre los pobladores de regiones localizadas al nivel del
mar. La hipoxia parece ser un importante factor de riesgo en los pobladores expuestos a la
hipoxia hipobrica de las grandes alturas, afectando a personas saludables y relativamente
jvenes sin riesgo preexistente. El riesgo relativo de desarrollar un ACV durante la
exposicin a la altura ha sido asociado con 10 veces ms riesgo de presentar un ACV
comparado con la poblacin que reside a menor altitud o a nivel del mar.41
El tiempo de exposicin es una variable muy importante. Las estadas ms largas se asocian
con mayor riesgo de presentar ACV, posiblemente asociado con el hecho de existir o no
aclimatacin. La altura o el grado de hipoxia causantes de este aparente aumento en la
prevalencia del ACV no ha sido establecido an. Sin embargo, y basados en los estudios de
Heckmann, J. G y Mahajan S. K, parece ser que alturas menores a los 3300 metros, no son
ambientes lo suficientemente hipxicos para causar aclimatacin y por ende una policitemia
significativa, que es el factor de riesgo ms frecuentemente asociado con un incremento en
el riesgo de presentar un ACV en las grades alturas.
A manera de discusin, se puede recalcar el hecho de existir una contraparte en la
conclusin de si el ACV es ms frecuente en las grandes alturas o no. Diferentes reas de
estudio sugieren que podra existir una disminucin en la prevalencia de enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares en la altura, ciertamente apoyada por el hecho de
existir factores protectores como son: la baja incidencia de hipertensin arterial en
pobladores de las grandes alturas, los bajos niveles de colesterol total, los niveles elevados
de HDL y en general, perfiles lipdicos ms favorables en dichos pobladores, baja incidencia
de DM2, altos niveles de actividad fsica, entre otros. Sin embargo, como se mencion
anteriormente, las conclusiones son opinin estricta del autor, y se basa en los estudios
publicados, datos disponibles y evidencia cientfica.
El propsito de esta revisin fue evaluar el vnculo entre la hipoxia hipobrica y el desarrollo
del ACV, por lo tanto trataremos de describir los hechos ms remarcables que llevaron a
concluir que el ACV es ms prevalente entre los pobladores de las grandes alturas.
Entre los factores de riego ms importantes podemos enumerar a los siguientes: 1) El tiempo
de exposicin a alturas muy elevadas que desencadenan un proceso de aclimatacin
marcado, y por ende policitemia y niveles elevados de hematcrito. 2) Los niveles elevados
de tromboplastina srica, la mayor adhesividad plaquetaria y el an discutido aumento en el
nmero de plaquetas circulantes. 3) El estasis sanguneo, causado por la suma de varios
factores como son: la policitemia marcada, la disminucin y alteracin del flujo sanguneo
regional debido al fro, la inmovilizacin prolongada, especialmente en aquellos expuestos a
condiciones ms extremas (montaistas) y la potencialmente frecuente deshidratacin.
Todos estos factores parecen intervenir de una manera u otra en el desarrollo de una ACV,
especialmente los de tipo isqumico, hecho apoyado por la literatura existente y de los
innumerables casos de isquemia relacionada con la exposicin aguda a las alturas.45
Finalmente y debido a la complejidad en el tema, se recomienda a los lectores revisiones en
el tema, el mismo que es fascinante y se encuentra en constante desarrollo.
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