DISFASIAS PRIMARIAS

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INTRODUCCIN
Desde la segunda mitad del siglo XX disponemos de documenta-
cin clnica sobre unos tipos de trastornos del lenguaje que, en
cierta forma, podramos considerar como raros y difcilmente
catalogables dentro de los cuadros diagnsticos usuales. El tr-
mino de trastornos del lenguaje con incontinencia verbal [1]
puede muy bien caracterizar a estos nios, al no presentar el
perfil tpico de los nios con trastornos lingsticos, caracteriza-
do por utilizar un lenguaje muy pobre, con dificultades en la
pronunciacin, en la construccin de oraciones y con un lxico
bastante reducido. Por el contrario, se trata de nios con unos
recursos expresivos relativamente bien desarrollados, con una
buena fluidez verbal que puede llegar a la verbosidad y que, a su
vez, manifiestan unos modelos comunicativos no adaptados al
contexto ni al interlocutor, una cierta incoherencia verbal y unos
desajustes pragmticos evidentes. Rapin et al [2], dentro de su
taxonoma de los trastornos del lenguaje infantil, establecieron
un subtipo denominado sndrome semntico-pragmtico que,
segn las autoras, manifestaba un perfil que caracteriza bien a
los nios con este problema. Los sntomas propios de este sub-
tipo son los siguientes: lenguaje expresivo muy fluido; oracio-
nes bien construidas, sintctica y fonolgicamente correctas;
lenguaje poco comunicativo; alteraciones en la capacidad para
codificar el significado relevante en situaciones conversaciona-
les; dificultades importantes de integracin en discursos comu-
nicativos; sin problemas de comprensin de oraciones cortas ni
de palabras aisladas; trastornos de comprensin del discurso
conexo; respuestas totalmente irrelevantes a las preguntas; pre-
sencia de lenguaje ecollico y repetitivo.
Las caractersticas de este cuadro clnico empezaron a plan-
tear la duda de si se trataba de problemas propios de los trastor-
nos especficos del lenguaje (TEL) o si, por el contrario, recor-
daban ms a las limitaciones comunicativas descritas en el
autismo. Surgieron los debates y los oros de discusin sobre la
caracterizacin del TSP que, segn estas descripciones, podra
estar a medio camino entre el TEL y el autismo. As mismo se
produjo un cambio en la denominacin, que pas de llamarse
sndrome semntico-pragmtico a recibir el de trastorno semn-
tico-pragmtico (TSP) [3].
Es cierto que la ubicacin diagnstica de estos nios era y
es complicada: por un lado no son autistas, ya que excepto en
los aspectos lingsticos y comunicativos, no presentan las res-
tantes dificultades que caracterizan a la trada del autismo, dado
que sus intereses sociales no se ven clnicamente disminuidos ni
tampoco presentan la estereotipia e insistencia en la uniformi-
dad necesaria para su diagnstico. Por otro lado, en estos nios
no se haban descrito caractersticas propias del TEL, puesto
que su fonologa y su expresin gramatical se podra situar den-
tro de la normalidad.
En cierta forma fue Wing [4] quien ayud a resolver el con-
flicto diagnstico con su consideracin espectral del trastorno
autista. Si lo que caracteriza al autismo tipo-Kanner es un fun-
cionamiento deficitario en cada uno de los ejes de lo que deno-
min la trada social (eje de interaccin social recproca, eje
de comunicacin social y eje de comprensin social, referido a
una dimensin relativa a la cognicin social, centrada bsica-
mente en los aspectos de creatividad e imaginacin), pueden
existir trastornos en los que slo uno de los tres ejes, o dos de
ellos, funcionen de forma deficitaria, as como problemas que
afecten de forma desigual a cada uno de ellos. Por ejemplo, en
el eje de la comunicacin social, un nio con una afectacin
DEL TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE AL AUTISMO
Resumen. Introduccin. Desde las primeras caracterizaciones clnicas del trastorno semntico-pragmtico (TSP) se pens
que, dada la sintomatologa de este problema, constitua un cuadro extrao, con difcil anclaje dentro de los distintos tipos de
trastornos especficos del lenguaje (TEL). Surgi la polmica de si el TSP era un tipo de TEL, un trastorno del espectro autista
o un cuadro intermedio entre el TEL y el autismo. El TSP tena difcil ubicacin diagnstica, puesto que, por un lado, a los
nios con estos problemas no se les poda considerar autistas, ya que, excepto en los aspectos lingsticos y comunicativos, no
presentan las restantes dificultades que caracterizan a la trada del autismo; por otro lado, tampoco se haban descrito en estos
nios caractersticas propias del TEL, puesto que su fonologa y su expresin gramatical se podra situar dentro de la normali-
dad. Desarrollo. El objetivo de este trabajo ha consistido en revisar las aportaciones cientficas ms recientes que nos indican
que: a) los nios autistas verbales manifiestan ms dificultades con los aspectos formales del lenguaje de lo que previamente se
pensaba; b) los nios con TEL tambin presentan problemas pragmticos de tipo primario, no consecuencia de sus limitaciones
estrictamente lingsticas; c) en el funcionamiento lingstico no existe una estricta dicotoma entre estructura y uso del len-
guaje; y d) la falta de precisin de los instrumentos diagnsticos, sobre todo los relativos a la comprensin del lenguaje y al
funcionamiento pragmtico, hace que se diagnostique de TSP tanto a nios con sintomatologa autista como a aquellos que
presentan un TEL expresivo y receptivo. Conclusin. El TSP es un tipo del TEL en el que predominan los problemas discursivos
y las dificultades de comprensin del lenguaje. [REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-8]
Palabras clave. Autismo. Comprensin del lenguaje. Gramtica. Pragmtica. Trastorno especfico del lenguaje (TEL). Tras-
torno semntico-pragmtico (TSP).
Aceptado: 13.06.05.
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico.
Universidad de Granada. Granada, Espaa.
Correspondencia: Dra. Elvira Mendoza Lara. Facultad de Psicologa. Cam-
pus de Cartuja, s/n. E-18071 Granada. E-mail: emendoza@ugr.es
2005, REVISTA DE NEUROLOGA
Del trastorno especfico del lenguaje al autismo
E. Mendoza, J. Muoz
REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-S98
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muy importante puede que no haga ningn intento para iniciar
una conversacin o para participar en una ya iniciada; si el nio
presenta una afectacin ms moderada es probable que utilice el
lenguaje para alcanzar un fin concreto, tal como conseguir un
objeto; por ltimo, en las formas ms leves de afectacin en este
eje se pueden observar algunas dificultades ms sutiles para
reconocer las necesidades de los interlocutores en una conversa-
cin. Wing consider que se puede ubicar a un nio en el conti-
nuo (espectro) autista si presenta esta trada de deficiencias so-
ciales, con independencia de la existencia o no de otros snto-
mas. Bishop [5], siguiendo las directrices generales de Wing, pro-
puso un sistema de clasificacin espectral bidimensional (di-
mensin de intereses y relaciones sociales y dimensin de co-
municacin verbal significativa), en el que encuadr al autismo,
al trastorno de Asperger y al TSP, no como entidades distintas y
separadas, sino como cuadros solapados.
El debate sobre el TSP o trastorno pragmtico del lenguaje
(TPL), segn el cambio de denominacin propuesto por Bishop
[6], se centra en el tema de si:
Debe considerarse como un cuadro dentro del espectro au-
tista.
Debe considerarse como un subtipo de TEL, siguiendo las
directrices de la propuesta inicial.
Debe considerarse como un cuadro diferente o intermedio
entre el TEL y al autismo que comparte caractersticas de
ambos trastornos.
Es un tema controvertido al que intentaremos aportar alguna
clarificacin. Cada una de estas posturas asume que los proble-
mas de habla y de lenguaje que se manifiestan en el autismo son
de un tipo completamente diferentes a los de los nios con TEL;
mientras que en el autismo estos problemas seran esencialmen-
te de tipo pragmtico, en el TEL estaran esencialmente referi-
dos a los aspectos computacionales del lenguaje, especialmente
al mbito morfosintctico. Si esta divisin estuviera tan clara,
los nios con TSP, en funcin de su perfil lingstico y comuni-
cativo, se encuadraran dentro de un grupo o de otro segn pre-
dominaran los problemas pragmticos sobre los gramaticales o
a la inversa. Si, por el contrario, presentaran un perfil lingsti-
co mixto, constituira ese grupo intermedio que supondra el
puente de unin entre ambos. No obstante, la investigacin en
los ltimos aos tiende a complicar algo ms el tema, puesto
que en los intentos de determinacin de los fenotipos del TEL y
del autismo se est vislumbrando que los perfiles lingsticos y
comunicativos en el TEL y en el autismo no son tan diferentes
como previamente se haba pensado; si esto es as, podramos
estar en el camino de aproximacin a la comprensin de las difi-
cultades lingsticas de ambos trastornos. Este es el tema cen-
tral que queremos desarrollar en este trabajo, que se centrar en
los siguientes puntos: los problemas de lenguaje en el autismo,
los problemas pragmticos en el TEL, y la reconsideracin del
TSP, segn los hallazgos en los puntos anteriores.
PROBLEMAS DE LENGUAJE EN EL AUTISMO
Desde las primeras descripciones clnicas del autismo [7] se ha
asumido que las dificultades del lenguaje constituyen uno de los
principales componentes del trastorno y pueden ser factores cla-
ve en el pronstico. Estudios de Rutter et al [8,9] demostraron
que uno de los principales indicadores de una buena recupera-
cin del autismo en la edad adulta era el desarrollo de habla til
y significativa a la edad de 5 o 6 aos. Las deficiencias lings-
ticas en los autistas se asocian con sus modelos de funciona-
miento cognitivo, puesto que presentan los peores resultados en
tests que evalan los conceptos verbales, la abstraccin, la sim-
bolizacin y el uso del lenguaje para determinar el significado
de una situacin [10-12].
En general, los hallazgos de distintas investigaciones sugie-
ren que los trastornos cognitivos y lingsticos estn altamente
relacionados en el autismo, aunque la naturaleza de esta asocia-
cin y el papel que representan las dificultades lingsticas no
estn, por el momento, completamente clarificados. El cuadro
se complica por el hecho de que muchos nios con trastornos
del desarrollo del lenguaje, concretamente los que presentan
TEL, pueden manifestar algunos problemas no lingsticos que,
en ciertos aspectos, son similares a los descritos en el autismo,
como, por ejemplo, problemas de coordinacin motora y difi-
cultades en tareas que requieren discriminacin espacial, me-
moria y teora de la mente [13].
Hace ya ms de 20 aos, Bartak et al [14] se cuestionaron si
el autismo era simplemente una forma extrema de un trastorno
del lenguaje. Compararon dos grupos de nios, uno de ellos con
diagnstico de autismo y el otro con trastorno mixto del lengua-
je expresivo y receptivo; ambos grupos fueron igualados en el
cociente intelectual (CI) no verbal y en las puntuaciones de len-
guaje expresivo. Los principales hallazgos de su estudio compa-
rativo fueron que existan similitudes lingsticas entre ambos
grupos, como el balbuceo anormal o reducido, las respuestas
inconsistentes a los sonidos a edades tempranas, las anormali-
dades en la sintaxis, la entonacin, el uso de palabras y la com-
prensin; no obstante, tambin encontraros importantes diferen-
cias entre ambos grupos. En general, las dificultades lingsti-
cas en el grupo de autistas eran ms profundas que en el grupo
de lenguaje. La ms notoria es que puntuaban ms bajo en sub-
tests con una carga verbal elevada, como los de comprensin,
semejanzas y vocabulario del WISC. Su comprensin del len-
guaje tambin estaba ms deteriorada y la ecolalia y la inversin
pronominal eran ms frecuentes en el grupo de autistas. La ni-
ca rea en la que los nios del grupo de lenguaje obtuvieron
peores resultados fue en la referida a las destrezas articulatorias.
No obstante, aunque las diferencias entre ambos grupos fueron
estadsticamente muy significativas, permaneca algn grado de
solapamiento entre ellos. Los autores se encontraron con un
pequeo grupo de sujetos que compartan caractersticas de am-
bos grupos y que, aunque mostraban algunos sntomas de autis-
tas, eran insuficientes como para asignar un claro diagnstico
de autismo.
Estos primeros estudios sobre las habilidades lingsticas en
los nios con autismo adolecan de importantes problemas meto-
dolgicos [15]: criterios diagnsticos del autismo relativamente
laxos, heterogeneidad de la muestra seleccionada, inclusin de
nios con retraso mental, etc. Otro problema metodolgico aa-
dido consista en la inclusin de nios de diferentes edades,
cuando en la actualidad disponemos de evidencias que nos indi-
can que las categoras diagnsticas cambian sensiblemente con
la edad, tanto en los individuos con autismo [15], como en los
que presentan TEL [16]; igualmente, algunos aportes indican
que en la infancia es relativamente fcil establecer un diagnsti-
co diferencial entre autismo y trastornos del lenguaje receptivo
(TEL-ER), aunque a medida que avanza la edad las diferencias
entre ambos grupos diagnsticos tienden a reducirse [17], si bien
otros estudios apuntan hacia una mayor diferenciacin [18].
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Kjelgaard et al [19] llevaron a cabo una investigacin que
tena como finalidad estudiar las habilidades lingsticas de
nios autistas y comparar el perfil lingstico de estos nios con
el que es caracterstico de los nios con TEL. Como era de
esperar, los resultados de su investigacin evidenciaron una
gran heterogeneidad en los perfiles lingsticos de los autistas.
No obstante, dividieron la muestra total en tres grupos. El pri-
mer grupo, constituido aproximadamente por un cuarto de la
muestra, puntuaba dentro del rango normal en todos los tests de
lenguaje administrados y su CI, con algunas excepciones, tam-
bin se encontraba dentro de la normalidad. Un segundo grupo
de nios, en el que se encontraba la mitad de la muestra, pun-
tuaba entre una y dos desviaciones tpicas por debajo de la
media en la mayora de los tests de lenguaje administrados y
constituy el grupo con deterioro. En este grupo haba nios
con CI normal y nios con retraso mental. Por ltimo, el tercer
grupo, denominado borderline, estaba formado por el cuarto
restante de la muestra y puntu por debajo de la media en los
tests de lenguaje, aunque sin llegar a situarse por debajo de una
desviacin tpica. En este ltimo grupo no se encontr ningn
modelo consistente. El perfil lingstico del grupo con deterioro
fue muy llamativo; se caracterizaba por dificultades articulato-
rias y por unas puntuaciones ms bajas en medidas sintcticas y
semnticas de orden superior que en las obtenidas en test de
vocabulario. Este perfil puede corresponder muy estrechamente
con el descrito en nios con TEL [20]. En otra investigacin
posterior, Tager-Flusberg [21] ha comprobado que los nios con
autismo con bajas puntuaciones en los tests estandarizados de
lenguaje puntan muy bajo en los tests de repeticin de pseudo-
palabras y omiten los trminos morfolgicos que marcan el
pasado simple de los verbos en ingls, mostrando el mismo
modelo de error que los nios con TEL.
Otros estudios han llegado a conclusiones similares a las de
Tager-Flusberg [22,23]. Los trastornos mixtos expresivorrecep-
tivos son ms prevalentes en nios con autismo que en nios
con TEL [22], as como los trastornos fonologicosintcticos
[23]. Estos resultados contradicen igualmente la nocin de que
la fonologa y la sintaxis estn conservadas en el autismo. No
obstante, en otras investigaciones se han encontrado perfiles lin-
gsticos diferentes entre nios con TEL y nios del espectro
autista [24]. Tal vez en el tamao de la muestra y en las medidas
utilizadas se pueda encontrar el origen de las diferencias.
En definitiva, podemos concluir este apartado diciendo que
los problemas que afectan a los componentes formales del len-
guaje no son tan especficos del TEL como previamente se
haba pensado. Ya hemos visto que una considerable proporcin
de nios autistas presentan problemas similares, de la misma
forma que estn bien documentadas las dificultades de los nios
con sndrome de Down en las habilidades lingsticas formales
con respecto a su nivel cognitivo [25].
PROBLEMAS PRAGMTICOS EN EL TEL
En los albores del siglo XX, la pragmtica iba camino de conver-
tirse en una de las disciplinas integradas en la semitica, junto
con la sintaxis y la semntica [26]. La sintaxis atendera a la
relacin formal entre un signo y otro, la semntica a los vncu-
los entre los signos y los objetos a que se refieren, mientras que
la pragmtica se ocupara de la relacin entre los signos y sus
intrpretes. As considerada, la pragmtica abarca todos los fe-
nmenos psicolgicos, biolgicos y sociolgicos que tienen lu-
gar en el funcionamiento de los signos. En otras palabras, la
pragmtica estudiara todo lo relacionado con el uso de la len-
gua. De esta forma nacera la semntica generativa, que poste-
riormente sera atacada firmemente por Chomsky, desterrndo-
la fuera de los confines de la gramtica en un terreno que no
haba llegado a desarrollarse: la pragmtica. A partir de los aos
setenta, los lingistas que se haban ocupado del estudio de los
usos de la lengua intentaron delimitar el objeto de la pragmtica
y cimentar sus bases tericas. En la actualidad buena parte de
esos investigadores consideran que la pragmtica no es un com-
ponente de la teora lingstica como pueda serlo la fonologa,
la morfologa, la sintaxis o la semntica; tampoco pertenece a
las disciplinas que relacionan el lenguaje con la realidad extra-
lingstica, como la psicolingstica, la sociolingstica o la
neurolingstica. En opinin de Portols [26], la pragmtica
constituye una perspectiva de estudio que puede ocuparse de
cualquiera de estas disciplinas. La sintaxis, la semntica y la
realidad extralingstica pueden considerarse bajo una perspec-
tiva pragmtica.
Existen dos consideraciones diferentes de la pragmtica que
van a marcar sus lmites y sus mbitos de aplicacin. Por un
lado, nos encontramos con la concepcin modular, segn la cual
la pragmtica quedara confinada al dominio especfico del uso
social del lenguaje. Bajo esta orientacin la pragmtica se
podra definir como las reglas que gobiernan el uso del lengua-
je en un contexto social [27]; hara referencia a los participantes
en una conversacin, a las reglas conversacionales de turno de
palabra y de mantenimiento de una conversacin y a las habili-
dades sociales y comunicativas. Por otro lado, la pragmtica se
puede considerar como una perspectiva de estudio de las rela-
ciones entre el hablante y el contexto, sea este contexto intrnse-
camente lingstico o pertenezca al mbito extralingstico. En
esta segunda orientacin, la pragmtica se podra definir como
el conjunto de procesos por los que se usa el lenguaje para co-
municar nuestras ideas y sentimientos a los dems [28]. Bajo
esta perspectiva pragmtica podemos llegar a la comprensin de
los fenmenos implcitos en los mensajes verbales, como las
diferentes formas de emitir un enunciado con cambios inferen-
ciales sutiles en su significado (hiprboles, metforas, humor,
sarcasmo), as como otras interpretaciones que van ms all
de la mera literalidad.
Dos formas de interpretar la pragmtica y dos orientaciones
diferentes para analizar las dificultades pragmticas que pueden
presentar los nios con TEL. Segn la primera orientacin, los
nios con TEL no tendran problemas pragmticos primarios,
sino que su escaso dominio de los aspectos formales del lengua-
je repercutiran en el uso social del mismo; esto es, los proble-
mas pragmticos seran secundarios en el TEL y consecuencia
de la falta de recursos fonolgicos y gramaticales. La segunda
perspectiva considera que las dificultades pragmticas constitu-
yen un rea de dificultad primaria en el TEL, no simplemente
una consecuencia de la falta de recursos lingsticos. A conti-
nuacin nos centraremos en el estudio pragmtico en el TEL
bajo cada una de las orientaciones propuestas.
Dificultades pragmticas secundarias en el TEL
En general, aunque con algunos datos discrepantes, bajo esta
consideracin de la pragmtica como un aspecto ms de la com-
petencia lingstica, los resultados de distintas investigaciones
han indicado que los nios con TEL no presentan problemas
pragmticos per se. Las dificultades observadas no son de tipo
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pragmtico, sino estrictamente gramaticales, aunque, indirec-
tamente, afecta a las funciones comunicativas [29,30]. De ser
cierto, tendramos que esperar que las destrezas comunicativas
mejoraran a medida que se van dominando las formas del len-
guaje y van disminuyendo los errores gramaticales de comisin
u omisin. No obstante, en un trabajo de revisin de Guilford
[31] sobre trastornos de lenguaje y aprendizaje, se pone da
manifiesto que los nios y adolescentes con dichos trastornos
presentan bastantes dificultades con los aspectos pragmticos
comunicativos.
Miller [32] consider que los nios con trastornos del len-
guaje evidenciaban destrezas comunicativas adecuadas, que eran
receptivos y responsivos; no obstante, su comunicacin era me-
nos eficiente porque no saban expresar lo que queran de forma
que sus interlocutores comprendieran su mensaje. Evidente-
mente, al otorgarle a la pragmtica este carcter secundario, se
ha obviado su evaluacin adecuada, al asumir que una vez que
mejoraran las destrezas lingsticas de los nios que no se co-
municaban de forma adecuada, estos problemas desapareceran
por s solos. Si algunos nios manifestaban dificultades comu-
nicativas persistentes, sencillamente no entraran en la categora
de TEL y habra que buscarles otra ubicacin clnica, tal vez
dentro del espectro autista [6]. Nos preguntamos si esta exclu-
sin de los problemas pragmticos en el TEL no podra estar
marcando el origen de los TSP, puesto que no se les poda diag-
nosticar como TEL a causa de sus problemas pragmticos, ni
tampoco de autistas porque no alcanzaban el criterio diagnsti-
co mnimo. Las repercusiones clnicas de la consideracin se-
cundaria de la pragmtica fueron muy importantes y negativas,
puesto que los intentos de intervencin no acababan de resolver
los problemas comunicativos.
La primera excepcin a este supuesto casi universal de la
normalidad pragmtica en el TEL proviene de Craig et al [33],
al comprobar empricamente que los nios con TEL de 4 o 5
aos no interrumpan a su interlocutor adulto, lo que indujo a
los autores a pensar que estos nios no captaban el valor adapta-
tivo que tienen las interrupciones conversacionales. No conside-
raron que esto fuera consecuencia de las limitadas habilidades
lingsticas de estos nios, puesto que los nios lingsticamen-
te normales eran capaces de interrumpir a su interlocutor desde
muy pequeos, cuando slo emitan palabras aisladas, sino que
se deba a que los nios con TEL carecan de la conciencia del
valor conversacional de las interrupciones, lo que sugiere un
dficit bsico sociointeractivo.
En la actualidad ya disponemos de un cuerpo de investiga-
cin importante sobre los problemas pragmticos en el TEL y
sobre la naturaleza de los mismos. Al menos algunos nios con
este diagnstico tienen dificultades pragmticas no atribuibles a
sus insuficientes recursos lingsticos. A continuacin comenta-
remos algunos de los hallazgos ms importantes.
Dificultades pragmticas primarias en el TEL
En este apartado vamos a comentar algunos de los hallazgos de
investigacin sobre los problemas pragmticos que se han estu-
diado en los nios con TEL bajo la consideracin de dificultad
pragmtica per se, no derivada de sus limitaciones gramaticales.
Nos centraremos en los siguientes mbitos: el discurso y las
habilidades conversacionales, la comunicacin no verbal, y la
pragmtica y la cognicin social. Otras dificultades pragmticas
que se han estudiado en el TEL ya se han comentado en otro
lugar [34], al que remitimos al lector.
Pragmtica y discurso
Las dos cuestiones ms estudiadas sobre la conducta pragmtico-
conversacional de nios con TEL han sido, por un lado, sus habi-
lidades para iniciar y mantener un tema de conversacin y, por
otro, los intercambios comunicativos referidos a turnos de habla,
sus interrupciones, y mecanismos de cohesin conversacional.
Con respecto a las iniciaciones y mantenimiento de temas de
conversacin, y a pesar de la dificultad que implica el estudio
de los intercambios conversacionales, la evidencia de la que
disponemos sugiere que algunos nios con TEL manifiestan
ciertas dificultades de manipulacin de los temas de conversa-
cin [35]. Estas dificultades no obedecen a los problemas lin-
gsticos especficos de estos nios, puesto que los siguen ma-
nifestando al compararlos con otros nios ms pequeos con
nivel lingstico similar.
Craig et al [36] han estudiado las conductas de intercambios
conversacionales entre nios con TEL y adultos. En general, sus
resultados sugieren que el nivel de comprensin lingstica es el
factor ms determinante en la calidad y cantidad de intercambios
comunicativos que protagonizan los nios con TEL: los nios
con mejores destrezas de lenguaje receptivo se comportan a ni-
vel comunicativo de una forma ms similar a como lo hacen los
nios con un desarrollo normal del lenguaje, mientras que los ni-
os con peor lenguaje receptivo se diferencian de forma signifi-
cativa de los controles. Especficamente, los nios con TEL-ER
difieren de los nios con TEL-E en los siguientes aspectos: inte-
rrumpen menos a su interlocutor adulto, utilizan menos uniones
conectivas (p. ej., quieres ir al cine? pero no me deja mi ma-
m) y ms conexiones lxicas (hblame de tus juguetes una
mueca), lo que puede indicar una mayor dependencia de los
indicadores lxicos ante un uso reducido de pronombres y con-
junciones. Consideraron los autores la necesidad de reinterpretar
los datos sobre las dificultades pragmaticocomunicativas de los
nios con TEL bajo otro prisma diferente, que implica el control
de la comprensin lingstica para poder interpretar e integrar
las diferencias encontradas en estudios previos.
Ms recientemente, Bishop et al [37] han seguido con el es-
tudio de los intercambios conversacionales entre nios con TEL
y adultos y han vuelto a encontrar diferencias con respecto a los
nios ms pequeos con nivel lingstico similar. Clasificaron
las respuestas que daban los nios a los adultos en tres tipos:
Adecuadas: de acuerdo con lo esperado.
Inadecuadas: no de acuerdo con lo esperado, aunque esta
falta de acuerdo se podra explicar por sus limitaciones de
comprensin o expresin del lenguaje.
Pragmticamente inapropiadas: inadecuadas, aunque la falta
de adecuacin no se puede explicar por limitaciones lings-
ticas.
Los nios ms pequeos tendan a responder de forma inadecua-
da, mientras que los nios con TEL presentaban mayor variabili-
dad, aunque se detect un predominio de respuestas pragmtica-
mente inadecuadas. Este estudio es un intento de diferenciar los
problemas pragmticos secundarios a una falta de recursos lin-
gsticos de los que no son consecuencia directa de carencias
lingsticas. Concluyen diciendo que en muchos nios con TEL
este ltimo tipo de respuesta es relativamente comn.
Comunicacin no verbal
Ya es clsica la consideracin de que se puede establecer clara-
mente un diagnstico diferencial entre los trastornos del lengua-
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je expresivorreceptivo (TEL-ER) y el autismo en base a la can-
tidad y riqueza de comunicacin no verbal, que, supuestamente,
no estara afectada en el TEL-ER, lo mismo que sucedera en
los nios con grave prdida auditiva. No obstante, la comunica-
cin no verbal en nios con TEL est mucho menos documenta-
da que la de los nios sordos, aunque las escasas aportaciones
de que disponemos no sugieren esta supuesta normalidad. El
40% de una muestra de nios con trastornos receptivos del len-
guaje no utilizaban gestos [14] y, en general, los nios con TEL-
ER tienen dificultades tanto para utilizar gestos y expresiones
faciales como para interpretar las de los dems [38].
En el trabajo ya comentado de Bishop et al [37] sobre inter-
cambios conversacionales entre nios y adultos, muchos de los
nios tenan importantes problemas pragmticos, mientras que
el resto manifestaban los tpicos problemas del TEL. De forma
sorprendente encontraron que los nios con TEL, tuvieran o no
problemas pragmticos evidentes, utilizaban menos respuestas
no verbales que los nios con desarrollo normal y similar nivel
lingstico. Por tanto, este escaso uso de indicadores de comu-
nicacin no verbal no se puede interpretar como una seal de
inmadurez lingstica ni ser una consecuencia de la misma.
Pragmtica y cognicin social
La expresin teora de la mente (TM) fue propuesta por Pre-
mack [39] para hacer referencia a la habilidad de explicar, pre-
decir e interpretar la conducta en trminos de estados mentales,
tales como creer, pensar o imaginar. El constructo de TM nos ha
permitido establecer una estrecha conexin entre la investiga-
cin bsica en psicologa del desarrollo y las aplicaciones clni-
cas, plasmadas principalmente de la reinterpretacin de los tras-
tornos del espectro autista; igualmente nos ha ayudado a incre-
mentar nuestra comprensin de la cognicin social [40].
De especial inters son los trabajos que han investigado el
desempeo en tareas de TM de nios con TEL, si bien su nme-
ro es bastante escaso y contradictorio. La misma identificacin
del TEL, debido a la heterogeneidad de la poblacin que pre-
senta este trastorno, hace muy difcil su investigacin, empe-
zando por la misma definicin de los controles experimentales
para nios con TEL [13].
Shields et al [41] llevaron a cabo una investigacin sobre
algunos aspectos de la cognicin social (entre ellos, ejecucin
de tareas de creencias falsas) en nios con autismo de alto ren-
dimiento, nios con TEL y nios con TSP, comparndolos con
nios con desarrollo normal. Sus resultados indicaron que los
nios del grupo TSP fracasaban en las tareas de creencias fal-
sas, de forma similar a los nios autistas de alto rendimiento.
Sin embargo, el nivel alcanzado por los nios con TEL se en-
contraba prximo al de los nios con desarrollo lingstico nor-
mal. Los autores atribuyeron las mnimas diferencias que se
registraron entre el grupo TEL y el control a las demandas de
comprensin lingstica de las tareas de TM. Por tanto, las
pequeas diferencias existentes entre nios normales y nios
con TEL obedecen, no a un dficit de TM, sino a las posibles
diferencias en comprensin del lenguaje.
Otro problema que suele presentarse en los estudios sobre la
habilidad de TM en TEL es que no siempre los nios que se in-
cluyen en la muestra experimental alcanzan los criterios esta-
blecidos de definicin del trastorno, como sucede en la investi-
gacin ya mencionada de Shields et al [41]. Igualmente, para
que estos nios tengan un nivel lingstico similar al de los ni-
os del grupo control, se seleccionan nios de mayor edad [42].
En funcin de los datos de los que disponemos en la actuali-
dad, no parece probable que se puedan desarrollar las habilida-
des de TM en ausencia de unos requisitos lingsticos mnimos:
desde la pura gramaticalidad del mensaje [43] hasta la compren-
sin del significado de determinados verbos sobre actividad
mental, tales como pensar, saber o recordar [44], por lo que, a
pesar de tratarse de un tema no totalmente clarificado, no pode-
mos descartar un desarrollo tardo de las habilidades de TM en
nios con TEL. Es probable que sus dificultades lingsticas a
edades tempranas impidan el desarrollo de los modelos comuni-
cativos idneos que facilitan la emergencia de la TM [45]. Algu-
nas aportaciones [46] nos indican que, por ejemplo, las madres
de nios hablantes tardos usan en las conversaciones con sus
hijos menos trminos sobre estados mentales que las madres de
nios con desarrollo normal, probablemente ante la percepcin
de que sus hijos no captan plenamente el significado de estos tr-
minos. En otras poblaciones que, por definicin, son no hablan-
tes o hablantes tardos, como los nios sordos, se ha comproba-
do igualmente un retraso significativo en el desarrollo de la TM,
a pesar de una presentacin signada de las tareas [47-49].
DEL TEL AL AUTISMO, O
DE LA GRAMTICA A LA PRAGMTICA?
Siguiendo el hilo de la exposicin previa, en un momento de
nuestra historia ms reciente nos llegamos a encontrar con una
disyuntiva de difcil solucin: si los nios con TEL slo mani-
fiestan dificultades con los aspectos formales del lenguaje y si
los problemas pragmticos son exclusivos del autismo, cmo
catalogar a unos nios que presentan en mayor o menor grado
ambos tipos de manifestaciones? No se les poda diagnosticar de
TEL, debido a sus problemas pragmtico-comunicativos, ni tam-
poco entraban en la categora de autismo, puesto que no mani-
festaban dificultades significativas en los otros dos componentes
de la trada del autismo (relacin social y conductas estereotipa-
das y restringidas). Estos nios entraban en la categora de TSP y
en torno a ellos se gener el debate ya comentado [50].
A esta situacin pudo contribuir la primera caracterizacin
del sndrome semntico-pragmtico [2], que consideraba que el
lenguaje en estos nios era completamente normal en sus aspec-
tos gramaticales y semnticos, circunscribiendo sus problemas
al mbito estrictamente comunicativo. Unos aos ms tarde,
Bishop et al [3] ya sealaron que el lenguaje de los nios con
TSP no era tan normal, puesto que presentaban un retraso en
sus desarrollo hasta los 6 aos aproximadamente y tambin
detectaron un retraso del lenguaje receptivo con respecto al
expresivo. En un trabajo posterior, Rapin [51] reformul la sin-
tomatologa del TSP, aadiendo al cuadro inicial dificultades
semnticas, referidas a problemas de evocacin de palabras y
dficit de comprensin del habla conexa, por lo que ya el pro-
blema no era exclusivamente pragmtico.
En la actualidad, como hemos expuesto previamente, el de-
bate en torno a la categora diagnstica de TSP se debe plantear
en otros trminos, puesto que los problemas estructurales del
lenguaje no parece ser exclusivos del TEL ni los problemas
pragmticos se circunscriben nicamente al espectro del autis-
mo. Por tanto, si los nios con TEL pueden presentar problemas
pragmticos, adems de los propiamente gramaticales, por qu
hay que considerar que los nios cuyas principales dificultades
se circunscriben al rea pragmtica deben necesariamente ase-
mejarse a los nios con autismo?
E. MENDOZA, ET AL
REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-S98 S96
Segn el DSM-IV [52], el trastorno autista es el prototipo de
trastorno generalizado del desarrollo, lo que quiere decir que
afecta a varias reas de funcionamiento, que son las que consti-
tuyen la trada del autismo: trastornos de lenguaje, de las rela-
ciones sociales y del repertorio conductual e imaginativo. El
TEL, por el contrario, es un ejemplo paradigmtico de un tras-
torno especfico del desarrollo, esto es, que afecta a un nico
dominio, en este caso al lingstico [6]. Si el perfil lingstico
del autismo y del TEL es el mismo o diferente ocupa gran parte
del inters investigador actual, aunque parece claro que el tras-
torno lingstico central en el autismo es de tipo pragmtico,
siendo ms variables los trastornos que afectan al plano formal
del lenguaje, todo lo contrario a los que sucede en el TEL. Pre-
cisamente, la categora de TSP estara reservada para casos de
TEL en los que sus principales dificultades lingsticas seran
de tipo pragmtico, lo mismo que sucede en el autismo, aunque
existen tambin casos de nios con el tpico cuadro de TEL que
tambin presentan dificultades pragmticas.
Bishop [6] ejemplifica de una forma didcticamente magis-
tral el cambio de orientacin de la investigacin sobre el tema
del TSP. Si en los aos ochenta se consideraba que el trastorno
fonolgico-sintctico (que parece corresponder a lo que en la
actualidad corresponde al grupo ms tpico de TEL) era opues-
to al TSP, puesto que en el primero las dificultades se circuns-
criban al plano estructural del lenguaje, mientras que en el TSP
se producan en el plano referido al uso del lenguaje, en la
actualidad est cambiando la consideracin de que estructura y
uso son dos polos que se excluyen mutuamente: puede haber
casos de trastornos que afectan especialmente a la estructura del
lenguaje, otros que se manifiesten principalmente en el uso del
lenguaje, mientras que tambin puede haber casos de TEL con
funcionamiento deficitario, en mayor o menor grado, tanto en la
estructura como en el uso.
Por tanto, en funcin de los resultados de distintas investi-
gaciones y de las sugerencias extradas de los mismos, el tras-
torno semntico-pragmtico o trastorno pragmtico del lengua-
je sera un tipo de TEL en el que las principales dificultades lin-
gsticas estaran referidas a las dimensiones de contenido y uso
comunicativo del lenguaje.
Implicaciones para la evaluacin de lenguaje
El debate en torno al TSP nos conduce a una reflexin sobre las
tcnicas ms usuales para la evaluacin del lenguaje en los dis-
tintos tipos de TEL. Son las adecuadas?, son lo suficientemen-
te precisas como para diferenciar entre trastornos gramaticales y
pragmticos? En una serie de trabajos conducidos por Botting et
al [53,54] se ha intentado delimitar el perfil psicolingstico de
un grupo de nios diagnosticados inicialmente de TSP en base a
la puntuacin de corte que establece el Childrens Communica-
tion Checklist (CCC) [55], mediante la aplicacin de una amplia
batera de tests. Llegaron a las siguientes conclusiones:
Aproximadamente la mitad de los nios de la muestra pre-
sentaban problemas estructurales del lenguaje, tanto a nivel
expresivo como comprensivo.
El resto de los nios diagnosticados como TSP manifesta-
ban indicadores diagnsticos propios del sndrome de As-
perger o del autismo de alto rendimiento.
Aluden a la heterogeneidad de la poblacin, compuesta por
sujetos que slo tienen en comn la presencia de problemas
pragmaticocomunicativos. Diferenciaron claramente dos gru-
pos de sujetos dentro del grupo inicial con diagnstico de TSP:
los casos considerados puros, cuyo perfil psicolingstico se
asemejaba al tpico TEL, y un segundo grupo con sntomas adi-
cionales caractersticos del espectro autista. Tal vez no sea el
propio problema pragmtico en s mismo lo que conduce a la
confusin diagnstica, sino la escasa sensibilidad de algunos de
los instrumentos de evaluacin de determinados aspectos del
desarrollo del lenguaje.
Retomando la reflexin relativa a las aportaciones ms
recientes sobre los problemas pragmticos del lenguaje, pode-
mos especular que un importante proceso psicolingstico, co-
mo es la comprensin del lenguaje, puede ayudarnos a clarificar
parte del debate en torno al TSP. Hace ya una dcada, Craig et al
[36] propusieron que los errores gramaticales que presentaban
los nios con TEL no constituan una constante, sino que varia-
ban en funcin de las demandas del discurso. Tras analizar los
modelos discursivos de nios con TEL, determinaron que no
todos se comportaban de la misma forma ni cometan el mismo
tipo de errores gramaticales en funcin de sus demandas, sino
que se llegaron a diferenciar dos claros subgrupos en la conduc-
ta discursiva: nios con deficiencias expresivas (TEL-E) y nios
con deficiencias expresivas y receptivas (TEL-ER). Mientras
que los nios TEL-E tendan a omitir en su discurso morfemas
de enlace (conjunciones y preposiciones, principalmente) y fle-
xiones en los momentos discursivos ms demandantes, los
nios con TEL-ER omitan todo tipo de morfemas y flexiones
en diferentes categoras discursivas, independientemente de que
fueran ms o menos demandantes. La consideracin de las dife-
rencias entre los dos grupos de nios con TEL nos parece que
tiene un gran inters a la hora de abordar los problemas relati-
vos a la pragmtica discursiva. Deberamos, tal vez, retomar la
caracterizacin del DSM-IV [52] sobre el trastornos mixto del
lenguaje receptivo-expresivo: el nio puede seguir instruccio-
nes de manera incorrecta o no seguirlas en absoluto, y dar res-
puestas tangenciales o inadecuadas a las preguntas que se le for-
mulan. El nio puede ser excepcionalmente silencioso, o por el
contrario, muy locuaz. Las habilidades para la conversacin (p.
ej., respetar turnos, mantener un tema) suelen ser muy deficien-
tes o inadecuadas. Ante esta descripcin, una vez realizada una
minuciosa evaluacin de la comprensin del lenguaje y una
exclusin de los nios con probable sintomatologa propia del
espectro autista, no consideramos que sea necesario apelar a una
nueva categora diagnstica independiente al TEL. La probable
diferencia entre el trastorno mixto del lenguaje expresivo-recep-
tivo (TEL-ER) segn el DSM-IV y el TSP es que en los prime-
ros deben existir ms dificultades de comprensin del significa-
do estrictamente estructural y literal, mientras que en el TSP
estos problemas de comprensin se deben centrar especialmente
en el mbito discursivo. No obstante, la informacin de la que
disponemos no nos permite afirmar la normalidad de la com-
prensin literal y gramatical en el TSP, por las importantes in-
fluencias contextuales que intervienen en dicha comprensin.
Consideramos que la investigacin actual sobre los trastor-
nos del lenguaje en la infancia debera avanzar hacia el diseo
de instrumentos para la evaluacin de la comprensin del len-
guaje en todas sus dimensiones (lxica, gramatical y pragmti-
ca), con suficientes garantas psicomtricas, para poder llegar a
diferenciar entre el TEL-ER y el TSP o para unificar su diag-
nstico. Igualmente, abogamos por una estricta aplicacin de
los criterios diagnsticos del autismo para evitar esa especie de
vaco en el que se ha querido ubicar al TSP. Especificidad fren-
DISFASIAS PRIMARIAS
REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-S98 S97
te a generalizacin; aqu debe situarse, por el momento, la clave
diagnstica precisa.
EL FUTURO
La evidencia de la que disponemos en la actualidad nos sugie-
re que se pueden delimitar reas de fuerzas y debilidades de las
distintas dimensiones del lenguaje en diferentes condiciones
clnicas [56]. Se ha documentado igualmente el alto riesgo de
autismo entre hermanos de individuos con TEL [57]. Sabemos
igualmente que personas diagnosticadas en su infancia de au-
tismo pueden llegar, con el avance de la edad, a confundirse
sus manifestaciones con las caractersticas del TEL-ER [17].
Parece existir un solapamiento entre los perfiles lingsticos
del TEL y del autismo, que puede tener importantes implica-
ciones tericas y abrir nuevos mbitos de investigacin; en de-
finitiva, es probable que los fenotipos del autismo, del TEL y
de otras patologas que afectan al lenguaje nos conduzcan a la
bsqueda de un posible genotipo comn y compartido entre
ellas. Es probable que en un futuro los avances cientficos nos
conduzcan a una mejor comprensin del lenguaje, de las perso-
nas que presentan distintos tipos de trastornos que afectan al
lenguaje, as como a la bsqueda de nexos de unin entre los
trastornos que afectan a los aspectos ms puramente computa-
cionales del lenguaje y aquellos en los que estn ms implica-
dos los problemas ms vinculados con el contenido y el uso del
lenguaje. Poco a poco los avances de investigacin nos estn
ayudando a buscar conexiones comunes entre distintos trastor-
nos y esperamos que en un futuro nos clarifiquen este continuo
entre el TEL y el autismo.
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