pgina 1

Indicaciones quirrgicas
de la tiroidectoma
El trmino bocio hace referencia a cualquier hipertrofia del
cuerpo de la glndula tiroides, ya sea difusa o localizada,
benigna o maligna. Se distinguen dos tipos de bocio: simple
y con repercusiones endocrinas. Las neoplasias tiroideas no
suelen acompaarse de manifestaciones endocrinas, que s
aparecen en todas las formas de bocios nodulares con
hipertiroidismo [
7
].
Existen dos indicaciones fundamentales para las interven-
ciones quirrgicas de la glndula tiroidea:
exresis de un tumor, que puede ser: benigno, pero que
por su volumen representa un riesgo local, aunque las com-
presiones son poco frecuentes; o maligno, ya sea confirma-
do, probable o potencial;
reduccin permanente e irreversible de una zona de
parnquima tiroideo hipersecretor, con el objeto de supri-
mir el exceso de produccin hormonal.
Por consiguiente, la ciruga [
9
] puede estar indicada en:
los bocios simples, no funcionales, pero que provocan
alteraciones debido a su volumen o su localizacin (bocio
intratorcico);
los bocios con repercusiones endocrinas, en especial los
hipertiroidismos difusos o focales;
los tumores cancerosos tiroideos;
determinadas tiroiditis.
Bocios simples
Estos bocios no se acompaan de manifestaciones endocri-
nas y los pacientes pueden tolerarlos durante mucho tiempo
si no producen complicaciones, las cuales son ms frecuen-
tes cuando se trata de un bocio plurinodular e intratorcico
que cuando es un bocio difuso y exclusivamente cervical:
compresin de la trquea, el nervio recurrente, los vasos
regionales o incluso el esfago;
hemorragias intraqusticas o intersticiales;
infecciones: estrumitis agudas o crnicas.
Bocios con repercusiones endocrinas
El hipotiroidismo no suele tener tratamiento quirrgico,
salvo en algunos casos excepcionales de bocios compresivos
y en la mayora de las tiroiditis.
Tampoco todos los hipertiroidismos tienen tratamiento qui-
rrgico. Los hipertiroidismos con posibilidad de tratamien-
to quirrgico se dividen en tres categoras:
36-590-A-10

E
l
s
e
v
i
e
r
,

P
a
r

s
E
N
C
I
C
L
O
P
E
D
I
A
M

D
I
C
O
-
Q
U
I
R

R
G
I
C
A

3
6
-
5
9
0
-
A
-
1
0
Anestesia y reanimacin
en la ciruga tiroidea
La anestesia para la ciruga tiroidea est perfectamente codificada y los protocolos ope-
ratorios suelen ser muy sencillos. El operado vuelve a su domicilio uno o dos das des-
pus de la intervencin. Hace algunos aos, los anestesilogos reanimadores teman
las complicaciones hormonales, en especial las preocupantes crisis tirotxicas agudas.
Actualmente ya no se opera el bocio, en particular la enfermedad de Basedow, si no ha
quedado controlado previamente con tratamiento mdico para alcanzar un estado euti-
roideo. Aquellas complicaciones son muy poco probables en la actualidad; pero, por el
contrario, la situacin de los pacientes ha cambiado y ahora se opera a enfermos cada
vez mayores, portadores de trastornos asociados, que estn recibiendo tratamientos
que pueden interferir con la anestesia y la ciruga. Por otra parte, cada vez es ms fre-
cuente operar a pacientes cervicotomizados diez o veinte aos antes, o con tumores
cancerosos que exigen resecciones muy extensas. En estas condiciones, aumenta el
riesgo de lesionar los elementos que estn en contacto con la glndula, como las para-
tiroides, la desembocadura de los vasos linfticos en el conducto torcico, los nervios
recurrentes y larngeos superiores y los nervios frnicos. Estas lesiones nerviosas, si son
bilaterales, pueden provocar un distrs respiratorio agudo, cuyo tratamiento especfico
es especialmente delicado y slo se puede llevar a cabo en las unidades de reanima-
cin o de cuidados intensivos. Se asiste pues a la paradoja de una ciruga cuya ejecu-
cin y protocolos se han simplificado considerablemente, pero cuyos riesgos (a veces
letales) persisten [
14
].
P. Scherpereel
Philippe SCHERPEREEL: Professeur danesthsiologie, chef de service du
dpartement danesthsie-ranimation chirurgicale 2, centre hospitalier uni-
versitaire, place de Verdun, 59037 Lille cedex.
pgina 2
La enfermedad de Basedow-Graves se caracteriza por un bocio
difuso, homogneo y vascular asociado a una oftalmopata,
que en el 20 % de los casos llega al exoftalmos. Es un tras-
torno autoinmune debido al efecto de inmunoglobulinas
especficas contra el receptor de la TSH (thyroid stimulating
hormone). Las anomalas inmunitarias que se observan afec-
tan a:
la inmunidad celular, con un dficit que afecta funda-
mentalmente al funcionamiento de los linfocitos T supreso-
res y que tiene consecuencias sobre la inmunidad humoral;
la inmunidad humoral; no obstante, el aumento de los
anticuerpos antitiroglobulina (40 % de los casos) y antimi-
crosomales (50 % de los casos) es muy inconstante; por el
contrario, es ms especfica la presencia de inmunoglobuli-
nas contra el receptor membranoso de la TSH, que se pue-
den detectar mediante la estimulacin de la funcin tiroi-
dea (thyroid stimulating immunoglobulin, TSI) o el desplaza-
miento de la TSH de su unin con el receptor (thyroid bin-
ding inhibiting immunoglobulin, TBII) [
19
].
Se puede postular un origen gentico de las anomalas de
la respuesta autoinmunitaria a los antgenos tiroideos debi-
do a su relacin con los principales antgenos de histocom-
patibilidad de los sistemas HLA (human leucocyte antigen)
(HLA-B3 y HLA-DR3).
La oftalmopata de Basedow es un trastorno autoinmune
diferente, que suele acompaar a la enfermedad de Basedow,
aunque sin una relacin directa con ella y que puede apare-
cer independientemente (sndrome de Means).
El tratamiento de la enfermedad de Basedow es fundamen-
talmente de tipo mdico y slo requiere tratamiento qui-
rrgico cuando fracasa o no basta el tratamiento mdico.
El adenoma txico: el hipertiroidismo se debe a la existen-
cia de un ndulo hiperfuncional nico. Este ndulo aut-
nomo, hiperfijante e hipersecretor va provocando una
retraccin del parnquima tiroideo normal mediante un
mecanismo de retroalimentacin negativa. El adenoma
txico slo tiene tratamiento quirrgico.
Los bocios txicos multiheteronodulares: representan formas
de transicin entre la enfermedad de Basedow y el adeno-
ma txico. Pueden ser hiperplasias hiperfuncionales difu-
sas, sembradas de ndulos fros, incorrectamente denomi-
nadas bocios nodulares basedowizados y, al contrario de lo
que ocurre con las hiperplasias no normofijantes, sembra-
das de ndulos hiperfuncionales que producen una polia-
denomatosis txica.
La clasificacin actual de los hipertiroidismos se resume en
las siguientes categoras:
hipertiroidismos de origen difuso, con una frecuencia
que va desde el 55 % en Europa al 90 % en Estados Unidos:
enfermedad de Basedow, bocio basedowizado;
hipertiroidismos de origen focal, con una frecuencia
inversa del 45 % en Europa y del 10 % en Estados Unidos:
ndulo autnomo solitario: enfermedad de Goetsch; bocio
txico multiheteronodular: enfermedad de Plummer.
Tumores cancerosos tiroideos
Actualmente, lo ms frecuente es extirpar un ndulo hipofi-
jante aislado a un paciente normotiroideo y confirmar la
existencia de un tumor tras la citopuncin o el examen his-
topatolgico de la pieza resecada, ya sea durante la interven-
cin o en el perodo postoperatorio. Este descubrimiento
obliga a completar la tiroidectoma y, para la mayora de los
especialistas, a practicar una limpieza ganglionar inmediata.
Algunos tumores cancerosos masivos, de crecimiento extra-
capsular, pueden requerir una reseccin muy extensa, con
el consiguiente riesgo de lesiones de las estructuras vecinas.
Segn la clasificacin de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) para los tumores epiteliales malignos de tiroi-
des, se distinguen los siguientes tipos:
carcinomas diferenciados: vesiculares, papilares;
carcinomas indiferenciados o anaplsicos: de clulas
fusiformes, de clulas gigantes, de clulas pequeas;
carcinoma medular.
Tumores cancerosos diferenciados
Los carcinomas tiroideos diferenciados (CTD) de origen
folicular representan un 80-85 % de los tumores malignos
tiroideos primitivos y se agrupan en dos categoras anato-
moclnicas: carcinomas vesiculares y papilares. El diagnsti-
co se suele basar en el descubrimiento de un ndulo tiroi-
deo aislado, hipoecgeno mal delimitado, hipofijante
(ndulo fro), cuya naturaleza maligna se confirma en el
75 % de los casos mediante la citopuncin por aspiracin
con aguja fina. El tratamiento bsico consiste en la lobu-
loistmectoma extracapsular con estudio extemporneo y
posible reseccin total. Hay que extirpar toda la glndula
de entrada cuando el tumor que se localiza en el istmo es
bilateral o metastsico. Est indicada la reseccin total
secundaria a los 3 das de la intervencin cuando el resul-
tado histolgico definitivo confirma la existencia de signos
de indiferenciacin. No est indicada la limpieza ganglio-
nar en primera instancia en los tumores cancerosos tiroide-
os diferenciados si no se encuentran metstasis gangliona-
res. Si el tumor ha invadido el compartimento cervical cen-
tral puede ser necesaria una reseccin extensa.
Tumores cancerosos anaplsicos
Afortunadamente, los carcinomas tiroideos indiferenciados
son poco frecuentes (3 %); suelen manifestarse por la apa-
ricin de una masa cervical de crecimiento rpido que pro-
duce disfagia, disfona y disnea. Slo se consigue una super-
vivencia superior a un ao cuando se puede efectuar una
reseccin quirrgica seguida de radioterapia externa o qui-
mioterapia.
Carcinoma medular
El carcinoma medular de tiroides (CMT) representa entre el
3 y el 10 % de los tumores cancerosos tiroideos [
10
]. Se
caracteriza por: un origen embrionario neuroectodrmico y
por desarrollarse a partir de las clulas parafoliculares (c-
lulas C) que no captan el yodo ni son controladas por la
TSH; su posible transmisin hereditaria; su posible asocia-
cin a una neoplasia endocrina mltiple de tipo NEM II a
(CMT + feocromocitoma + hiperplasia o adenoma hiperpa-
ratiroideo) o de tipo NEM II b (CMT + feocromocitoma +
neurogangliomatosis de mucosas y vsceras); la existencia de
marcadores tumorales especficos (la calcitonina y el antge-
no carcinoembrionario).
El nico tratamiento posible es la tiroidectoma total aso-
ciada a una limpieza ganglionar bilateral o incluso a una
verdadera celulolinfadenectoma cervical.
Tumores cancerosos poco frecuentes
Pueden ser linfomas primitivos no Hodgkin, a veces secun-
darios a una tiroiditis de Hashimoto, tumores oncocticos,
carcinomas de clulas claras, sarcomas, hemangiopericito-
mas o teratomas.
Tiroiditis [
1
]
Las tiroiditis agudas y subagudas no suelen tener trata-
miento quirrgico; pero las tiroiditis crnicas (ya sea la
tiroiditis fibrosa crnica de Riedel [
2
] o la tiroiditis linfocti-
ca crnica o enfermedad de Hashimoto) puede requerir
tratamiento quirrgico si producen compresin o sufren
una transformacin maligna.
Anestesia ANESTESIA Y REANIMACIN EN LA CIRUGA TIROIDEA
pgina 3
Bocios intratorcicos
El bocio intratorcico se caracteriza por la deteccin de un
polo tiroideo inferior situado a ms de 4 dedos por debajo
del borde superior del manubrio esternal en el paciente
colocado en posicin quirrgica. En la radiografa torcica
de frente convencional, esta ubicacin corresponde a una
proyeccin sobre el borde inferior de la segunda vrtebra
dorsal. Todos los bocios intratorcicos requieren tratamien-
to quirrgico, ya que siempre terminan comprimiendo las
estructuras vecinas. Casi siempre es posible extirpar el
bocio intratorcico a travs de una cervicotoma; raras veces
hay que recurrir a la esternotoma.
La diseccin debe efectuarse en sentido superoinferior y
posteroanterior, cumpliendo todos los requisitos de la ciru-
ga tiroidea: la localizacin previa y el respeto de los nervios
recurrentes y las cuatro glndulas paratiroides. Se reco-
mienda colocar una sonda gstrica en estos casos. En caso
de asfixia no est indicada una exresis de urgencia y es pre-
ferible efectuar la intervencin despus de 3 4 das de
intubacin y corticoterapia.
Preparacin mdica
para la intervencin quirrgica
El control del hipertiroidismo, cuando existe, constituye el
requisito previo fundamental a la ciruga, para prevenir la
aparicin de la temible crisis tirotxica postoperatoria
aguda, que actualmente es muy poco frecuente. La prepa-
racin mdica para la intervencin tiende a frenar la pro-
duccin hormonal o al menos limitar los efectos centrales y
perifricos de las hormonas tiroideas.
Bloqueo de la sntesis y/o la secrecin hormonal
Antitiroideos de sntesis (ATS)
Los ATS bloquean la oxidacin y la unin del yodo a com-
puestos orgnicos y, por consiguiente, el acoplamiento de
las yodotirosinas, impidiendo la salida de la hormona (en
especial de la T
4
). Todos estos frmacos derivan de la tio-
namida:
tiouracilos: benciltiouracilo, el nico ATS que adems
inhibe la conversin perifrica de la T
4
en T
3
; metiltiouracilo;
mercaptoimidazoles: carbimazol, es el ms utilizado
actualmente.
Los ATS constituyen la base del tratamiento mdico de la
enfermedad de Basedow. No obstante, los ATS actan muy
lentamente. Sus primeros efectos aparecen al cabo de una
semana y se necesita un promedio de 6 semanas para volver
a restablecer el eutiroidismo. Gracias a su mecanismo de
accin permiten controlar la sntesis hormonal a la espera
de una remisin o una curacin espontnea que se produ-
ce en ms de la mitad de los casos en un plazo de 12 a 24
meses si se deja evolucionar naturalmente la enfermedad
de Basedow [
11
].
Si se obtiene un resultado insuficiente, si se observa una evo-
lucin indeseable o persiste un bocio voluminoso que pueda
recidivar, se indica la exresis subtotal del cuerpo tiroideo.
Algunos autores [
4
] siguen administrando los ATS hasta la
tiroidectoma, pero muchos otros prefieren interrumpir el
tratamiento, de forma progresiva a lo largo de 5 6 das, dos
semanas antes de la intervencin, sustituyndolo por dosis
crecientes de yodo mineral (Lugol fuerte, empezando por 5
gotas tres veces al da y aumentando progresivamente hasta
15 gotas tres veces al da) o de litio (3-4 comprimidos de 300
mg diarios sin superar una litemia de 1 mmol/l).
Yodo mineral
El yodo mineral y los yoduros bloquean transitoriamente la
conversin en formas orgnicas de los yoduros (efecto Wolff-
Chaikoff) e impiden sobre todo la protelisis de la tiroglo-
bulina y, por consiguiente, la excrecin hormonal. En la peri-
feria, los yoduros reducen la conversin de la T
4
en T
3
.
Por lo tanto, el yodo mineral representa un tratamiento de
urgencia, especialmente cuando se produce un acceso alar-
mante de tirotoxicosis. Se utiliza como sustituto de los ATS
durante el perodo postoperatorio inmediato y permite
reducir el volumen y la vascularizacin de la glndula, que
adquiere una consistencia ms firme. Esto facilita la disec-
cin glandular, reduce las hemorragias y, por consiguiente,
el peligro, y facilita la localizacin de los nervios recurren-
tes y las glndulas paratiroides. El yodo no constituye un tra-
tamiento a largo plazo, debido a un fenmeno de escape
que aparece despus de 4 semanas de tratamiento. Se admi-
nistra en forma de solucin de Lugol fuerte (yodo metaloi-
de 2 g, yoduro potsico 4 g, agua 40 ml csp).
Litio
El carbonato de litio [
13
] no altera la captacin tiroidea del
yodo, pero bloquea la liberacin glandular del yodo hor-
monal. El litio acta sobre la tiroglobulina, inhibiendo su
sntesis y fundamentalmente su hidrlisis. El litio permite
reducir rpidamente el hipertiroidismo y adems descon-
gestiona la glndula. Se puede observar un fenmeno de
escape inconstante despus de 4 semanas de tratamiento.
Aparte de la intolerancia al yodo, las indicaciones del litio
coinciden con las del yodo. Para la mayora de los autores,
sus indicaciones son excepcionales y se limitan a las formas
caqucticas de la enfermedad de Basedow y al adenoma txi-
co cuando existen dificultades para la preparacin con ATS.
El margen entre la dosis teraputica y la dosis txica es muy
estrecho. La posologa habitual es de 900 a 1 200 mg repar-
tidos en tres tomas diarias; con esto se consigue una con-
centracin plasmtica teraputica eficaz que oscila entre 0,6
y 1,2 mEq/l. Es indispensable controlar estrechamente los
signos clnicos de impregnacin y de intoxicacin para no
confundir la aparicin de temblores producidos por el litio
con los del hipertiroidismo. Las principales contraindica-
ciones de las sales de litio se deben a una reabsorcin com-
petitiva entre el sodio y el litio y son el rgimen sin sodio,
los tratamientos natriurticos, la insuficiencia cardaca con-
gestiva, la hipertensin arterial y la insuficiencia renal.
Existen algunas interferencias farmacolgicas entre el litio
y los anestsicos. El litio prolonga el bloqueo muscular
inducido por la succinilcolina y el pancuronio, aumenta la
duracin de la accin del pentobarbital y potencia los efec-
tos de la morfina. En la prctica anestsica corriente estas
interferencias no tienen consecuencias apreciables [
15
].
Corticoides
Actualmente ya no se utilizan durante la preparacin habi-
tual, aunque siguen teniendo alguna utilidad en las inter-
venciones de urgencia en pacientes que no manifiestan un
eutiroidismo perfecto o en caso de crisis tirotxica. La
dexametasona en dosis de entre 2 a 8 mg cada 24 horas
reduce rpidamente del 20 al 40 % la conversin perifrica
de la T
4
en T
3
.
36-590-A-10
pgina 4
Disminucin de los efectos centrales
y perifricos: betabloqueantes
El elemento ms destacado de la tirotoxicosis es la hiperto-
na adrenrgica, que se caracteriza por una exacerbacin
cardiovascular, una hiperexcitabilidad neuromuscular y
alteraciones de la termorregulacin. Para Sterling [
17
] esto
se debe a que las hormonas tiroideas amplifican la seal
betaadrenrgica en la membrana celular. Los betablo-
queantes eliminan selectivamente estos sntomas, aunque
no anulan los dems signos de la tirotoxicosis.
El propranolol bloquea los receptores adrenrgicos sin
influir en la acumulacin tiroidea del yodo ni en la sntesis
hormonal; no obstante, inhibe la conversin perifrica de
la T
4
en T
3
. El propranolol carece de efectos simpaticomi-
mticos intrnsecos y constituye un tratamiento adecuado
para la tirotoxicosis. Los betabloqueantes deben adminis-
trarse de 10 a 14 das antes de la intervencin [
15
] y duran-
te un mnimo de 4 a 8 das. Para adecuar el tratamiento hay
que evaluar la curva horaria del pulso; la frecuencia carda-
ca no debe superar los 90 latidos/minuto ni bajar de 60 lati-
dos/minuto. Teniendo en cuenta sus contraindicaciones
habituales, los betabloqueantes deben utilizarse durante el
perodo preoperatorio en caso de tirotoxicosis hasta la
maana misma de la intervencin.
La estabilizacin de la membrana que produce el propra-
nolol tiene un efecto inotrpico negativo que puede poten-
ciar el efecto depresor miocrdico de los anestsicos. En el
corazn anestesiado, la interferencia entre el propranolol y
el anestsico puede provocar:
una bradicardia, a veces muy acusada, que puede con-
ducir a la asistolia;
una hipotensin arterial que puede llegar al colapso.
Habitualmente se pueden prevenir o resolver estos proble-
mas mediante una atropinizacin intensa e incluso, si es
necesario, se pueden administrar estimulantes beta-1-selec-
tivos, como la dobutamina. Tambin estn indicados en el
perodo preoperatorio otros betabloqueantes ms cardiose-
lectivos, como el acebutolol y el nadolol, mientras que el
esmolol se emplea sobre todo en el perodo peroperatorio
debido a su vida media tan corta. Durante el perodo pero-
peratorio se debe inyectar un bolo de esmolol si aparece
una taquicardia o alteraciones del ritmo. El tratamiento
debe continuar durante los primeros das del perodo pos-
toperatorio, siendo necesario un perodo de 4 a 7 das para
que descienda la tiroxinemia y el pulso disminuya espont-
neamente por debajo de 80 pulsaciones/minuto. Si se inte-
rrumpe prematuramente el tratamiento se puede producir
una crisis tirotxica.
El uso de los betabloqueantes para el control preoperato-
rio, peroperatorio y postoperatorio del hipertiroidismo
presenta muchas ventajas:
no altera las pruebas bioqumicas e isotpicas de activi-
dad tiroidea, lo que permite iniciar inmediatamente el tra-
tamiento;
permite controlar rpidamente la tirotoxicosis;
proporciona una estabilidad cardiovascular excelente;
refuerza la consistencia y reduce la vascularizacin de la
glndula, un efecto que, segn algunos autores, es compa-
rable al que se consigue con el Lugol;
previene las crisis tirotxicas agudas postoperatorias.
En resumen, la preparacin mdica para el tratamiento quirrgico
de un paciente hipertiroideo comprende:
en caso de que se haya programado la intervencin, una
reduccin gradual de los ATS 3 semanas antes de la opera-
cin, sustituyndolos por dosis crecientes de Lugol o,
excepcionalmente, de litio, asociados a un betabloqueante
si existen signos de toritoxicosis;
en caso de urgencia, se respetar en la medida de lo
posible el perodo de 4 das de impregnacin por los beta-
bloqueantes; si no se puede respetar este perodo, se puede
optar por una perfusin continua de propranolol o esmo-
lol, asocindola, si llega el caso, al litio y a la dexametasona
(hasta 8 mg/da); en una urgencia extrema o si estn con-
traindicados los betabloqueantes, puede ser necesario recu-
rrir a la plasmafresis, que slo permite una reduccin tran-
sitoria de las concentraciones de T
3
-T
4
circulantes.
Exploracin preoperatoria
y premedicacin
Exploracin preoperatoria
Hay que evaluar los siguientes aspectos.
Consecuencias cardiovasculares del hipertiroidismo
La curva del pulso, la medicin de la presin arterial y el
electrocardiograma permiten detectar la existencia de alte-
raciones del ritmo, la conduccin o la repolarizacin. La
mejor prueba de la eficacia del tratamiento sigue siendo la
desaparicin de los signos clnicos convencionales (sudo-
res, temblores, agitacin, brillo en la mirada, etc.).
Homeostasia fosfoclcica
Conviene descartar un posible hiperparatiroidismo asocia-
do o, por el contrario, la existencia de una ligera hipercal-
cemia, que puede aparecer en la enfermedad de Basedow.
Un estudio preoperatorio permite determinar la importan-
cia de una posible hipocalcemia postoperatoria; conviene
recordar que en el 15 % de la poblacin femenina normal
se observa un signo de Chvostek positivo.
Examen de las ramificaciones respiratorias
Es indispensable efectuar una laringoscopia indirecta
preoperatoria antes de toda tiroidectoma [
12
]. Si se observa
una parlisis unilateral de las cuerdas vocales se debe recon-
siderar la conveniencia de completar la tiroidectoma o
repetir la intervencin.
El conocimiento de las dificultades de intubacin se basa
en el establecimiento de una valoracin que asocia la eva-
luacin del estadio de Mallampati, la movilidad de la colum-
na cervical, la implantacin de los dientes, la morfologa
mandibular y la abertura bucal (fig. 1).
Hay que evaluar la extensin y las consecuencias locales
del bocio. A pesar de que puede alcanzar algunas veces un
volumen considerable, es muy raro que produzca proble-
mas importantes durante la intubacin [
8
]. Puede elevar o
desviar lateralmente la glotis. Generalmente, la compresin
larngea o traqueal se debe a la presencia de alguna neopla-
sia. Suelen bastar una radiografa de frente y otra lateral de
la regin cervical para confirmar la morfologa de las vas
respiratorias sin necesidad de recurrir a la tomografa com-
putadorizada cervical. En caso de bocio intratorcico
hay que obtener radiografas torcicas de frente y laterales.
En caso de disnea y ms an en caso de estridor inspirato-
rio, en el que tiene una gran importancia la posicin de la
cabeza, conviene completar estas exploraciones con un
estudio de la funcin de la respiratoria (curvas de
flujo/volumen y medicin de los volmenes de inspiracin
y espiracin forzadas). Teniendo en cuenta las posibles
modificaciones morfolgicas de la laringe debidas al volu-
men del bocio, las dificultades para acceder a la cabeza y los
cambios de posicin del cuello durante la intervencin,
est contraindicado el uso de la mascarilla larngea.
Excepto en aquellos casos excepcionales en los que el bocio
Anestesia ANESTESIA Y REANIMACIN EN LA CIRUGA TIROIDEA
pgina 5
es muy voluminoso, aunque raras veces compresivo, no est
indicado el uso de sondas armadas para la intubacin endo-
traqueal.
Manifestaciones musculares
En la enfermedad de Basedow, las manifestaciones de tipo
miastnico pueden contraindicar el uso de los curares y
obligar a intubar con la ayuda del propofol o del midazo-
lam. Si se utilizan curares, habr que monitorizar estrecha-
mente la curarizacin y adaptar la posologa en funcin de
los resultados del tren de cuatro.
Riesgos relacionados con el paciente
Cada vez es ms frecuente operar a pacientes de edad avan-
zada, portadores de patologas asociadas (en especial coro-
nariopatas) o que estn recibiendo algn tratamiento que
puede interferir con la anestesia y la ciruga. Se debe pres-
tar especial atencin a la aspirina, a la que no se suele con-
ceder mucha importancia, pero cuyos efectos sobre la coa-
gulacin pueden tener una incidencia considerable sobre
este tipo de ciruga.
Premedicacin
Aparte de los ansiolticos, como la hidroxicina o las benzo-
diacepinas, la atropina puede estar contraindicada debido a
sus efectos taquicrdicos o ser necesaria en caso de impreg-
nacin por los betabloqueantes, en cuyo caso hay que usar
dosis importantes (1 mg o ms). La atropinizacin puede
constituir una prueba de preparacin adecuada. Stehling [
16
]
sostiene que se puede considerar que un paciente es eutiroi-
deo si al inyectarle 0,6 mg de atropina no se observa una ace-
leracin superior a 30 pulsaciones/minuto o si el pulso no
supera las 120 pulsaciones/minuto.
Anestesia
Con la excepcin de los problemas derivados de un posible
hipertiroidismo, la anestesia para la ciruga tiroidea no
suele plantear mayores dificultades que las de cualquier cer-
vicotoma.
Colocacin del paciente
La correcta colocacin del paciente sobre la mesa de ope-
raciones tiene una importancia fundamental para poder
exponer adecuadamente la regin cervical y despejar el
acceso al trax en caso de bocio intratorcico. Es necesario
elevar la cintura escapular colocando un soporte a la altura
del ngulo de las escpulas, echar los hombros hacia atrs
mediante una retropulsin de los codos, inmovilizar los bra-
zos a los costados e hiperextender la cabeza, mantenindo-
la en una posicin estrictamente sagital con la ayuda de un
rodete occipital y una tira de cinta adhesiva frontal. En los
pacientes artrsicos hay que comprobar que la cabeza no se
despegue del plano de la mesa.
Para proteger los ojos se puede aplicar una pomada oftl-
mica o un colirio y ocluir los prpados, ya que la posicin
sobre la mesa puede provocar su abertura. Si no se prote-
gen adecuadamente los ojos, pueden producirse conse-
cuencias muy negativas en los pacientes con enfermedad de
Basedow y exoftalmos.
Dado que durante la intervencin no es posible acceder a
las venas del antebrazo, situadas bajo el campo operatorio,
se debe garantizar el acceso a travs de una va venosa en el
pie, que se podr cerrar al trmino de la intervencin.
La colocacin de una sonda gstrica nicamente est justi-
ficada en caso de un bocio endotorcico.
36-590-A-10
1 2 3 Total
Normal Reducida Bloqueo en flexin
No S
Mallampati
Movilidad cervical
Incisivos prominentes
Perfil del paciente
Abertura de la boca
1 Valoracin de intubacin difcil.
Para obtener la puntuacin se suman los puntos de la columna
derecha, que corresponden a cada uno de los parmetros estudia-
dos. Una puntuacin de 7 o ms indica la posibilidad de una intu-
bacin difcil [
14
] (esquema ideado en colaboracin con V.
Crinquette, CHRU de Lille).
Micromandbula
pgina 6
Siempre se intuba sistemticamente al paciente por va oro-
traqueal. Slo se deben usar sondas armadas en caso de
bocio histrico con repercusiones traqueales importan-
tes, cuando existe algn riesgo de traqueomalacia o en los
tumores cancerosos tiroideos que invaden la trquea. Si se
sospecha que la intubacin va a plantear problemas se
deben preparar los medios necesarios para ello: laringosco-
pio de pala recta, fibroscopio, etc.
Protocolo anestsico
Lo normal es utilizar la anestesia general con ventilacin
controlada. El renombre de la anestesia local o la anestesia
peridural cervical suspendida se debe ms a la bsqueda de
proezas tcnicas que a una necesidad real.
La induccin puede ir precedida de la inyeccin de un bolo
de algn opiceo (sufentanilo, fentanilo o alfentanilo), que
tiene la ventaja de inhibir las reacciones a la intubacin y,
en el caso concreto de la ciruga tiroidea, de reducir el san-
grado durante el corte de los planos superficiales. Aunque
no est justificada para facilitar la intubacin, para la cura-
rizacin se debe usar preferentemente un curare no despo-
larizante de accin corta o media (mivacurio, atracurio,
vecuronio, etc.), aunque se puede usar en su lugar un anes-
tsico que relaje adecuadamente la glotis (propofol, mida-
zolam). El tiopental es el anestsico ms utilizado para la
induccin; debido a su estructura de tiocarbamato, tiene un
efecto antitiroideo inmediato y duradero.
Para mantener la anestesia se suelen utilizar agentes halo-
genados, preferentemente el isoflurano (sobre todo en los
casos de hipertiroidismo con cardiotirotoxicosis), seguido
de betabloqueantes. Para las intervenciones que duran un
promedio de 2 horas se recomienda usar la ventilacin en
circuito cerrado con flujo reducido de gases frescos.
La ciruga tiroidea es relativamente poco reflexgena. Con-
viene evitar la reinyeccin de bolos de opiceos para com-
batir la aparicin de signos clnicos (taquicardia, aumento
de la presin arterial, etc.) al final de la intervencin para
que se pueda restablecer la ventilacin espontnea mien-
tras se cierra la herida; tambin conviene extubar rpida-
mente al paciente para poder controlar directamente con
el laringoscopio la movilidad de las cuerdas vocales antes de
que se despierte por completo.
Por lo general, el sangrado peroperatorio es poco importan-
te y, salvo accidente, no requiere compensacin volmica o
sangunea. No obstante, puede ser muy molesto y ocultar
durante la diseccin los elementos que hay que respetar a
toda costa: los nervios recurrentes y las glndulas paratiroi-
des. La mejor forma de evitar las posibles complicaciones
postoperatorias es efectuando una homeostasia minuciosa
plano por plano mediante ligaduras vasculares e identifican-
do meticulosamente los diferentes elementos anatmicos.
Perodo postoperatorio
Los cuidados postoperatorios suelen ser muy sencillos, limi-
tndose en muchos casos a una laringoscopia postoperatoria
con valoracin de la fonacin y a los controles habituales
durante el despertar; los pacientes vuelven a su casa al da
siguiente tras las intervenciones unilaterales, y despus de
48-72 horas tras las tiroidectomas subtotales. Es muy impor-
tante controlar minuciosamente la herida y los drenajes.
Aparte de las complicaciones intercurrentes no especficas
(infarto en los pacientes coronarios), las complicaciones
ms graves [
6
], aunque muy poco frecuentes, son:
las hemorragias;
las lesiones nerviosas;
las complicaciones endocrinas.
Complicaciones vasculares
y hematoma de la celda tiroidea
La ciruga tiroidea suele ser poco hemorrgica. Algunas
hemorragias de la herida quirrgica o que salen a travs de
los drenajes pueden obligar a reintervenir precozmente
para reparar un defecto de la hemostasia. Algunos trata-
mientos preoperatorios, ignorados al interrogar al paciente
por considerarlos anodinos (aspirina), pueden influir en
estos casos. El principal peligro es el de los hematomas
subaponeurticos de la celda tiroidea, sin salida o insufi-
cientemente drenados, que pueden provocar una compre-
sin muy rpida. Se puede producir una asfixia aguda de
forma brusca. Debido a la compresin, la intubacin puede
resultar muy difcil, o incluso imposible. La abertura de la
herida, pero sobre todo de la celda tiroidea, puede salvar la
vida al paciente, ya que permite intubarle sin necesidad de
practicar una traqueotoma de urgencia, muy delicada y
perjudicial dentro del mismo campo quirrgico.
Con el paso del tiempo el riesgo hemorrgico es cada vez
ms excepcional, excepto en el caso de que el paciente rea-
nude prematuramente un tratamiento anticoagulante debi-
do a algn trastorno preexistente. Si no existe ninguna jus-
tificacin para un tratamiento anticoagulante, el paciente
puede levantarse y abandonar el hospital al da siguiente de
la intervencin.
Una complicacin relativamente frecuente durante la ciru-
ga de reseccin tiroidea extensa es la lesin de los vasos lin-
fticos y el conducto torcico, que puede provocar un
derrame quiloso cuantioso y persistente. Se puede confir-
mar la existencia de una fstula quilosa con una comida rica
en grasas, las cuales pueden persistir durante varias sema-
nas y slo desaparecen de forma muy gradual con un rgi-
men que nicamente incluya triglicridos de cadena corta
o media, que se absorben directamente por va porta sin
formar quilomicrones.
Lesiones nerviosas
Las manifestaciones clnicas de las lesiones nerviosas secun-
darias a la ciruga tiroidea dependen del nervio afectado,
del carcter unilateral o bilateral de la lesin y de la dura-
cin de la parlisis [
5
].
Parlisis del nervio larngeo superior
Este nervio puede lesionarse al ligar el polo superior del
tiroides. Se produce una prdida de sensibilidad en la parte
superior de la laringe y un debilitamiento del msculo cri-
cotiroideo externo. El paciente manifiesta ronquera con
prdida de los tonos agudos y tendencia a fatigarse fcil-
mente. Se pueden observar problemas de deglucin debido
a un dficit sensitivo.
Durante la exploracin clnica habitual pueden pasar desa-
percibidos cambios muy evidentes, pero la laringoscopia
indirecta demuestra un giro de la glotis hacia el lado no
paralizado durante la fonacin. Mediante un examen din-
mico minucioso (si es posible con luz estroboscpica) se
aprecia un acortamiento de la cuerda vocal del lado parali-
zado. Afortunadamente, en la mayora de los casos se obser-
va una compensacin satisfactoria, aunque puede persistir
una anomala grave de la fonacin.
Parlisis del nervio frnico
En casos excepcionales esta complicacin puede tener una
evolucin dramtica. Parece poco probable que durante la
ciruga de primera intencin se pueda producir una lesin,
ni siquiera unilateral, excepto durante una reseccin tumo-
ral extensa. Por el contrario, se puede producir una lesin
bilateral en las intervenciones sucesivas (a menudo despus
Anestesia ANESTESIA Y REANIMACIN EN LA CIRUGA TIROIDEA
pgina 7
de varios aos) asociadas a veces a radioterapia cervical, en
pacientes que ya presentan una parlisis frnica unilateral.
Para controlar una posible recuperacin motora se pueden
efectuar electromiogramas diafragmticos peridicos. Estos
pacientes mantienen una capacidad ventilatoria funcional
muy limitada. A veces, tras un perodo de ventilacin con-
trolada y de desconexin se puede restablecer la ventilacin
autnoma, pudiendo producirse episodios nocturnos de
desaturacin, a veces muy graves, debidos al decbito o al
sueo. Estos pacientes requieren una monitorizacin gaso-
mtrica prolongada y la aplicacin de tcnicas de estimula-
cin frnica.
Parlisis del nervio recurrente
La importancia de la sintomatologa observada depende de
que la lesin nerviosa sea unilateral o bilateral, parcial o
completa, transitoria o permanente. Debido a la frecuencia
y la gravedad potencial de estas lesiones de los nervios recu-
rrentes es necesario efectuar sistemticamente una larin-
goscopia preoperatoria y un control postoperatorio de la
movilidad de las cuerdas vocales y de la fonacin inmedia-
tamente despus de la extubacin, a pesar de sus dificulta-
des y del riesgo de equivocarse. Si se detecta una parlisis
unilateral preoperatoria del nervio recurrente hay que
actuar con mucha precaucin y si llega el caso, recomendar
al cirujano que no siga adelante y optar por un tratamiento
mdico o isotpico.
Parlisis recurrente unilateral
Si la cuerda paralizada se encuentra en una posicin media
y la compensacin contralateral es satisfactoria, la sintoma-
tologa puede ser escasa o nula. Habitualmente se observa
slo una debilidad o una alteracin en la voz, que se tradu-
ce en una fatiga con prdida de potencia vocal. El pacien-
te presenta una dificultad transitoria para tragar y tiene la
impresin de que los alimentos se le quedan pegados en el
fondo de la garganta, o tiende a aspirar los alimentos deglu-
tidos. Al toser puede producirse un cornaje secundario a un
cierre incompleto de la glotis y a una fuga del aire.
Al evaluar la movilidad de las cuerdas vocales durante la res-
piracin y la fonacin tras la extubacin, el anestesilogo
puede observar diferentes posibilidades (fig. 2) segn
hayan resultado ms afectados los aductores o los abducto-
res. Aunque este control postoperatorio inmediato de la
movilidad de las cuerdas vocales sea indispensable, esta
exploracin no es infalible, ya que no siempre se efecta en
un momento ideal en el que el paciente pueda tolerar la
laringoscopia y haya despertado lo suficiente para cooperar
adecuadamente. No siempre es fcil visualizar la glotis y es
muy importante observar bien tanto la aduccin como la
abduccin de las cuerdas vocales. Puede existir adems un
edema de glotis. Si se confirma o simplemente se sospecha
una lesin recurrente unilateral es indispensable efectuar
un control laringoscpico antes de que el paciente abando-
ne el quirfano, el cual ser realizado por un otorrinolarin-
glogo en laringoscopia indirecta con espejo o directa por
fibra ptica, de ser posible con luz estroboscpica.
Parlisis recurrente bilateral
La aparicin de una parlisis recurrente bilateral es una
posibilidad especialmente temible en la ciruga tiroidea
extensa, en los tumores malignos, en las reintervenciones
quirrgicas y ms an cuando existe una parlisis unilateral
como resultado de una operacin anterior. Esta lesin alte-
ra fundamentalmente la permeabilidad de las vas respira-
torias, mientras que la voz puede permanecer normal. El
examen postoperatorio de las cuerdas vocales no constituye
ninguna garanta absoluta, a menos que se confirme una
aduccin y una abduccin normales de las cuerdas vocales.
La parlisis recurrente bilateral puede manifestarse desde
el momento de la extubacin por un estridor, en cuyo caso
el diagnstico es evidente. No obstante, en la mayora de los
casos los sntomas no aparecen de forma inmediata y la glo-
tis puede presentar un aspecto falsamente tranquilizador y
mantenerse abierta al extraer el tubo endotraqueal, que
moldea transitoriamente la laringe denervada.
Se pueden observar dos configuraciones, dependiendo de
que una de las cuerdas vocales haya quedado fija en una
posicin mediana y la otra en abduccin, o que ambas cuer-
das hayan quedado paralizadas en adduccin, obstruyendo
el orificio gltico. En el primer caso, los problemas respira-
torios pueden ser mnimos o nulos, y se mantiene la venti-
lacin a pesar de que las vas respiratorias puedan haber
quedado muy estrechadas. Por otra parte, esta parlisis se
acompaa de rutas falsas desde las primeras tentativas de
realimentacin. Una parlisis bilateral en adduccin se ma-
nifiesta desde el momento de la extubacin por una difi-
cultad respiratoria aguda como resultado de la obstruccin
gltica, que obliga a reintubar inmediatamente al paciente.
36-590-A-10
2 Aspecto de las cuerdas vocales en diversos tipos de parlisis
larngeas: (A) normal; (B) parlisis unilateral del nervio larngeo
derecho; (C) parlisis unilateral del nervio recurrente derecho con
afectacin fundamental de los abductores; (D) parlisis unilateral
del nervio recurrente derecho con afectacin fundamental de los
aductores; (E) parlisis recurrente bilateral con afectacin funda-
mental de los abductores.
En la columna de la izquierda se puede ver la posicin de las
cuerdas vocales durante la inspiracin y en la de la derecha
durante la fonacin. Las letras D (derecha) e I (izquierda) hacen
referencia a la situacin de las cuerdas vocales del paciente, en
posicin inversa a la del observador (reproducido con la amable
autorizacin de los autores Cheesmann y Holden [
5
] y del editor
Butterworth-Heinemann).
A
B
C
D
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
E
pgina 8
Se debe efectuar un nuevo intento de extubacin, seguido
de un examen laringoscpico, al cabo de 48 horas. Algunas
parlisis pasajeras por contusin o desecacin del nervio
durante la intervencin pueden remitir, con una recupera-
cin de la movilidad de las cuerdas vocales compatible con
la extubacin. Por el contrario, si se confirma la parlisis
recurrente habr que optar por un abordaje quirrgico
adecuado a la naturaleza de la parlisis.
Existencia de una parlisis en abduccin
Este tipo de parlisis impide el cierre completo de la glotis,
origina rutas falsas y se puede beneficiar de la inyeccin de
tefln en una de las cuerdas vocales. Con anestesia general
y control microlaringoscpico, se inyecta el tefln con una
jeringa y una aguja especiales. La inyeccin se efecta justo
por delante de la fonacin, en el borde de la cuerda vocal,
introduciendo el bolo profundamente a lo largo de la lmi-
na tiroidea. Hay que inyectar suficiente tefln para despla-
zar la cuerda vocal hacia la lnea media. Se efecta una
segunda inyeccin en la parte media de la cuerda vocal,
para que se pueda enfrentar adecuadamente a la cuerda
normal en la posicin de adduccin (fig. 3).
Existencia de una parlisis en adduccin
Este tipo de parlisis impide la abertura de la glotis, obsta-
culiza la ventilacin y precisa el siguiente tratamiento:
una traqueostoma permanente con colocacin de una
cnula parlante, que puede representar una medida provi-
sional de seguridad, dado que se puede producir una mejo-
ra hasta 6 meses despus de la intervencin;
una aritenoidectoma (ms frecuente en la actualidad)
mediante la excisin del cartlago aritenoides y una incisin
en la parte posterior de las cuerdas vocales para mejorar la
entrada de aire pero sin llegar a suprimir la fonacin (fig. 4);
la aritenoidectoma puede practicarse por microdiseccin
larngea, aunque actualmente es ms frecuente recurrir a la
excisin mediante lser; las dems tcnicas para aumentar
el orificio gltico se basan en la reseccin de la parte poste-
rior de la cuerda vocal, que se suele asociar a la aritenoi-
dectoma pero tambin se puede utilizar sola; esta reseccin
se acompaa de una lateralizacin de la cuerda vocal, y la
mayor ventaja de esta tcnica consiste en la conservacin de
la parte anterior libre de la cuerda vocal para mantener la
fonacin;
tcnicas de trasplante de nervios o msculos, todava en
fase experimental, o tcnicas de colocacin de un tubo de
silastic en posicin medial sobre el pericondrio interno.
Estas intervenciones obligan a alcanzar un compromiso, ya
que la correccin quirrgica de una parlisis bilateral de los
abductores no permite conseguir al mismo tiempo un flujo
respiratorio y una voz completamente normales.
Complicaciones endocrinas
Hipoparatiroidismo agudo
Debido a la estrecha relacin que existe entre las glndulas
paratiroides y la cara posterior del tiroides, se corre el ries-
go de lesionar las paratiroides durante las tiroidectomas
totales y subtotales. Este riesgo no existe durante las lobec-
tomas y las istmectomas, ya que incluso la persistencia de
una sola glndula permite una recuperacin funcional satis-
factoria. En las tiroidectomas totales y subtotales es indis-
pensable localizar las glndulas paratiroides. Como conse-
cuencia de la hipocalcemia, el hipoparatiroidismo produce
una hiperexcitabilidad neuromuscular que puede provocar
desde parestesias peribucales y de las puntas de los dedos
hasta un laringospasmo. El signo de Chvostek slo tiene
valor si no se observaba antes de la intervencin. La hipo-
calcemia suele ser pasajera; alcanza un valor mnimo a las
48 horas de la intervencin y despus va recuperndose len-
tamente a lo largo de los das sucesivos. Si no aparecen sig-
nos clnicos y la calcemia se mantiene por encima de 1,75
mmol/l no es necesario prescribir inyecciones intravenosas
de calcio. Pero si aparecen parestesias importantes y se
observa un descenso marcado y prolongado de la calcemia
(en particular del calcio ionizado), habr que administrar
calcio, primero por va intravenosa y despus por va oral.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo no se manifiesta nunca de forma aguda
durante el perodo postoperatorio inmediato, debido a la
duracin prolongada de las hormonas tiroideas. Solamente
a partir del decimoquinto da del perodo postoperatorio
una evaluacin de la funcin tiroidea mediante la medicin
de las hormonas puede justificar o no la prescripcin de un
tratamiento a base de L-tiroxina como sustituto de las hor-
monas tiroideas.
Crisis tirotxica
Es la complicacin ms temible de la ciruga tiroidea, aun-
que actualmente es muy poco frecuente [
3
].
Diagnstico
Se basa en cuatro tipos de sntomas:
un hipermetabolismo, caracterizado por una hiperter-
mia importante que puede llegar a veces a los 41 C con una
deshidratacin global, sudoracin profusa y polipnea;
sntomas psquicos y neuromusculares, con irritabilidad,
agitacin, confusin mental y desorientacin temporoespa-
3 Lugar de la primera inyeccin de
tefln: borde posterolateral del tercio
medio de la cuerda vocal, por delan-
te de la fonacin (A), corte longitudi-
nal; (B) vista endoscpica (segn
Cheesmann y Holden [
5
]).
4 Zona que se elimina por excisin con el lser (A). Se puede apre-
ciar que uno de los lados es aproximadamente dos veces mayor
que el otro.
Situacin del nuevo orificio gltico tras la fulguracin (B) (segn
Cheesmann y Holden [
5
]).
A B
A
B
Anestesia ANESTESIA Y REANIMACIN EN LA CIRUGA TIROIDEA
pgina 9
cial; la astenia brusca causa adinamia y puede conducir al
coma; puede aparecer una verdadera miastenia basedowia-
na, que se caracteriza por problemas para la deglucin y la
fonacin y por alteraciones oculomotoras y respiratorias;
sntomas digestivos: diarrea, nuseas, vmitos, acompa-
ados a veces de ictericia y hepatomegalia;
sntomas cardiovasculares: taquicardia importante, que
puede complicarse con:
trastornos del ritmo: taquiarritmia completa con fibri-
lacin auricular, aleteo, extrasstoles supraventriculares y
ventriculares;
anomalas de la conduccin, que se deben investigar
antes de prescribir betabloqueantes;
insuficiencia coronaria, con un posible espasmo coro-
nario;
insuficiencia cardaca, generalmente con predominio
derecho y con gasto cardaco elevado; las exploraciones
hemodinmicas demuestran una disminucin de la frac-
cin de eyeccin sistlica y un aumento de la presin tele-
diastlica ventricular izquierda que ocasiona una verda-
dera miocardiopata hipertiroidea.
Evolucin de la crisis tirotxica
La crisis tirotxica suele evolucionar en tres estadios o fases:
estadio I: taquicardia superior a 130/minuto, hiperter-
mia grave, sudoracin profusa, deshidratacin, temblores
intensos;
estadio II: desorientacin intensa, estupor y despus
somnolencia, aadidos a los signos precedentes;
estadio III: estado de coma hipertrmico y shock car-
diognico; es frecuente la oftalmopata basedowiana.
La confirmacin del diagnstico se basa en el aumento de
las formas libres de la T
3
y la T
4
, sin ninguna correlacin
con la gravedad de la tormenta tiroidea.
Tratamiento
Comprende medidas sintomticas y etiolgicas.
Medidas sintomticas no especficas para la reanimacin:
rehidratacin y restablecimiento del equilibrio hidroe-
lectroltico;
medidas contra la hipertermia;
sedacin prudente;
intubacin y ventilacin en caso de que estn afectados
los msculos respiratorios;
aporte abundante de caloras y nitrgeno para limitar
los efectos del catabolismo;
tratamiento de la cardiopata con propranolol inyecta-
ble o esmolol en perfusin intravenosa continua [
18
].
Medidas etiolgicas dirigidas a reducir la sobrecarga hor-
monal:
ATS por va oral o mediante sonda gstrica, especial-
mente propiltiouracilo en dosis de 600 a 1 200 mg/24 ho-
ras;
solucin de Lugol fuerte administrada 2 3 horas des-
pus de los ATS en dosis de 30 a 100 gotas/24 horas, o per-
clorato potsico;
tcnicas de sustraccin hormonal mediante plasmafresis.
Las crisis tirotxicas son muy poco frecuentes en la actuali-
dad; tienen una mortalidad inferior al 20 % y su pronstico
depende de la precocidad del diagnstico y de la rapidez
del tratamiento.
*
* *
Por muy raras que sean, las complicaciones de la ciruga tiroidea
no dejan de ser temibles, llegando a representar un peligro para
la vida del paciente. El aumento del riesgo de esta ciruga, per-
fectamente estandarizada, se debe por una parte a los pacientes
cada vez ms ancianos y con patologas asociadas, y a los dife-
rentes tratamientos, y por otra, a la repeticin de las intervencio-
nes, que a veces se producen mucho tiempo despus de la ope-
racin inicial. Por consiguiente, existe un contraste entre unas
intervenciones que cada vez resultan ms sencillas y casi llegan a
tener carcter ambulatorio, y las circunstancias de alto riesgo,
que se deben conocer y valorar bien para evitarlas si es posible,
o al menos para extremar las precauciones.
36-590-A-10
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: SCHERPE-
REEL P. Anesthsie-ranimation dans la chirurgie de la glande thyro-
de. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ra-
nimation, 36-590-A-10, 1995, 8 p.
Bibliografa