RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE

A13F0011




IMPACT SANS PERTE DE CONTRLE

DU DE HAVILLAND DHC-6-300 TWIN OTTER, C-GKBC
EXPLOIT PAR KENN BOREK AIR LTD.
MONT ELIZABETH (ANTARCTIQUE)
LE 23 JANVIER 2013










Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le
but damliorer la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer des
responsabilits civiles ou pnales, ni en dfinir.




Rapport denqute aronautique A13F0011

Impact sans perte de contrle

du de Havilland DHC-6-300 Twin Otter, C-GKBC
exploit par Kenn Borek Air Ltd.
Mont Elizabeth (Antarctique)
le 23 janvier 2013



Rsum
Le 23 janvier 2013, laronef de Havilland DHC-6-300 Twin Otter (portant limmatriculation
C-GKBC et le numro de srie 650) exploit par Kenn Borek Air Ltd. quitte la base antarctique
South Pole Station 5 h 23, temps universel coordonn, pour effectuer un vol de transfert la
baie Terra Nova (Antarctique), selon les rgles de vol vue, avec 3 membres dquipage bord.
Laronef ne fait pas son dernier contact radio prvu 8 h 27, et le vol est considr comme
tant en retard. Le signal dune radiobalise de reprage durgence est dtect dans les environs
du mont Elizabeth (Antarctique), et une opration de recherche et sauvetage est lance. Les
conditions climatiques trs svres nuisent aux activits de recherche et sauvetage et empchent
lquipe de sauvetage daccder au site pendant 2 jours. Une fois sur les lieux, il est tabli que
laronef a percut le relief et que les membres de lquipage de C-GKBC nont pas survcu. Le
mauvais temps, la haute altitude et ltat de laronef empchent la rcupration des membres
de lquipage et un examen complet de laronef. Les quelques parties visibles de laronef ne
prsentent aucun signe dincendie. Laccident est survenu pendant les heures densoleillement.

This report is also availablein English.
- 2 -
Renseignements de base
Droulement du vol
Le vol avait pour objet de dplacer laronef et lquipage pour aider une quipe de chercheurs
italiens la baie Terra Nova (Antarctique). Le vol tait effectu selon les rgles de vol vue
1
. Le
commandant avait effectu cette trajectoire de vol environ 16 fois en 8 saisons en Antarctique.
Avant le dpart, laronef a t avitaill de 634 gallons amricains de carburant.


1
Les oprations ariennes de Kenn Borek Air Ltd. en Antarctique sont effectues selon les rgles de vol
vue du Rglement delaviation canadien.
Figure 1. Trajectoire de C-GKBC de la South Pole Station la baie Terra Nova (image :
Google Earth, avec notes du BST)


- 3 -

C-GKBC est mont 11 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) et a communiqu avec la
South Pole Station 6 h 27
2
par radio haute frquence pour indiquer que les oprations se
droulaient normalement. Le systme de reprage SkyTrac ISAT-100 bord indiquait que
C-GKBC suivait une trajectoire de 358 vrai (V) passant par 8723'3" S, 16450'52" E 6 h 29,
avant de descendre 10 000 pieds asl. 7 h 25, C-GKBC a vir droite 032 V, puis est
descendu 9100 pieds asl (8505'32" S, 16441'57" E) 2 minutes plus tard. Un autre compte
rendu de position indiquant que les oprations se droulaient normalement a t transmis par
radio South Pole Station 7 h 27. 7 h 49, SkyTrac indique lamorce dune monte
12 500 pieds asl, suivie dun changement de cap vers 350 V approximativement. 8 h 1, le
systme SkyTrac a transmis, selon le systme de positionnement mondial (GPS), une position
finale de 8353'30"S, 16833'45" E (figure 1 et figure 2). Aucun compte rendu de position na t
reu 8 h 27, ce qui a dclench lactivation du centre des oprations durgence (COU) la
station amricaine McMurdo, et des recherches par moyens de communication ont t
entreprises.


2
Les heures sont exprimes en temps universel coordonn (UTC).

- 4 -
Recherches
Lalerte initiale de la radiobalise de reprage durgence (ELT) de C-GKBC a t capte 8 h 56.
10 h, la position de laronef a t tablie dans les environs du mont Elizabeth. De mauvaises
conditions mtorologiques ont empch les activits de recherche.

SKIER 33, un appareil C-130 de la garde nationale arienne des tats-Unis, a quitt le massif
Otway (92 milles marins [nm] au sud du lieu de laccident) 11 h et a survol les lieux vers
12 h 5. Lquipage de SKIER 33 na pas t capable dtablir de contact radio avec lquipage de
C-GKBC et na pas pu trouver les lieux visuellement en raison dune couche de nuages sous
laronef de recherche.

22 h 30, les conditions mtorologiques staient suffisamment amliores pour quun aronef
DC3T de Kenn Borek Air Ltd. puisse dcoller et survoler les lieux. Laronef a effectu 5 heures
de vol circulaire au-dessus des lieux, mais lpaisse couverture nuageuse empchait lquipage
de voir le sol.

Kenn Borek Air Ltd. a dploy un Twin Otter et un DC3T le 25 janvier 2013, en plus dun
hlicoptre Bell 212 de Petroleum Helicopters (PHI) et dun Eurocopter AS350-B3 de New
Figure 2. Trajectoire de C-GKBC dans les dernires minutes du vol en cause (image : Google Earth, avec notes du
BST)


- 5 -
Zealand South Lake Helicopter, la cache carburant de la chane transantarctique centrale
dans la zone de Beardmore pour tablir un camp de base de recherche et sauvetage. Une quipe
conjointe de recherche et sauvetage en Antarctique, dirige par les tats-Unis et la Nouvelle-
Zlande, a galement t dploye.

Laronef en cause a t aperu par lquipage dun LC-130 2 h 35 le 26 janvier 2013. Un
deuxime vol de reconnaissance a t effectu par un Twin Otter de Kenn Borek Air Ltd.
4 h 26. Aucun signe dactivit na t observ sur les lieux de laccident.


Le 27 janvier 2013, une quipe de recherche et sauvetage a t dpose par hlicoptre sur une
crte environ 1000 pieds au-dessus des lieux de laccident. Le lieu de lcrasement se trouve
environ 13 000 pieds asl sur une forte pente (photo 1 et photo 2). La zone de lcrasement
prsentait des signes de crevasses et dactivit avalancheuse.

Lenregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) et un systme de reprage par
satellite ont t rcuprs de la queue de laronef, qui ressortait de la glace et de la neige.
Laronef tait quip de rservoirs de convoyage de carburant long rayon daction qui ont
cd limpact et bloquaient laccs la cabine. On a observ une fuite de carburant lintrieur
de laronef. Le toit de laronef stait effondr dans la cabine. La cabine tait remplie et
entoure de neige compacte.

Photo 1. pave de C-GKBC environ 13 000 pieds asl sur le mont Elizabeth, en direction nord (photo : Alasdair
Turner Photography)

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Lquipe de recherche et sauvetage a valu les lieux et dtermin quil tait impossible
deffectuer la mission de rcupration en toute scurit, et elle a t interrompue pour la saison.

Le 6 octobre 2013, un aronef de Kenn Borek Air Ltd. a survol les lieux de laccident et signal
que laronef en cause tait enseveli dans la neige et quune petite partie de la queue tait visible
du haut des airs. Compte tenu de lemplacement de laccident et des dangers inhrents toute
tentative de rcuprer lquipage, aucune mission de rcupration na t planifie.

Conditions climatiques
Les observations et les prvisions mtorologiques en Antarctique, malgr la concentration
dactivit scientifique, taient sommaires. Lquipe denquteurs a recrut des chercheurs en
climatologie de la University of Colorado Boulder pour effectuer une analyse des conditions
climatiques dans le secteur du mont Elizabeth partir de donnes de lAntarctic Mesoscale
Prediction System (AMPS) et de stations mtorologiques automatiques (SMA). Il convient de
souligner que les donnes mtorologiques ne sont pas exactes; elles suggrent plutt la
possibilit que ces conditions existaient au moment du vol en cause.

Le modle atmosphrique indiquait que, dans les environs du mont Elizabeth, les vents
soufflaient gnralement de lest et que leur intensit ne dpassait pas 35 nuds au moment de
laccident.
Il tait galement difficile de prdire la couche nuageuse dans la rgion laide de lAMPS. Une
analyse dune mesure du condensat total dans latmosphre indiquait une quantit relativement
constante. Le modle obtenu a permis de conclure que telles taient probablement les
conditions au moment de laccident, et quil y avait vraisemblablement une couche nuageuse de
13 100 pieds asl 14 700 pieds asl au-dessus du glacier Beardmore. Il y avait peut-tre une
Photo 2 pave de C-GKBC sur les lieux de laccident, en direction sud-est (photo : Alasdair Turner Photography)

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couche nuageuse au-dessus de la plateforme de Ross la base du glacier Beardmore environ
9800 pieds asl.

Les conditions climatiques observes par laronef de SAR, 4 heures et demie aprs laccident,
dans les environs du mont Elizabeth taient une masse compacte de nuages, plafonnant
environ 16 000 pieds asl, avec une troue dans la couche nuageuse dans la grille est. Il y avait
des conditions dondes orographiques avec de forts vents, et de la turbulence y tait associe.

quipage de conduite
Les dossiers indiquent que lquipage de conduite possdait les licences et les qualifications
ncessaires pour effectuer le vol, conformment la rglementation en vigueur.

Le commandant du vol en cause travaillait pour Kenn Borek Air Ltd. depuis janvier 1992 et tait
titulaire dune licence de pilote de ligne valide dlivre par Transports Canada. Au moment de
laccident, le commandant avait cumul environ 22 300 heures de vol, dont 7770 heures sur
Twin Otter. Le commandant avait reu une formation de lentreprise sur les oprations en haute
altitude et les impacts sans perte de contrle (CFIT). Dans le cadre de la formation initiale et
priodique au sol de lentreprise sur les CFIT, les quipages de conduite avaient reu de la
formation sur les caractristiques, les capacits et les limites dutilisation des dispositifs
avertisseurs de proximit du sol (GPWS). Il sagissait de la huitime saison dexploitation en
Antarctique du commandant.

Le premier officier (P/ O) du vol en cause travaillait pour Kenn Borek Air Ltd. depuis
dcembre 2010. Il tait titulaire dune licence de pilote professionnel valide dlivre par
Transports Canada. Au moment de laccident, le P/ O avait cumul environ 790 heures de vol,
dont quelque 450 heures sur Twin Otter. Comme le commandant, le premier officier avait reu
une formation de lentreprise sur les oprations en haute altitude, les impacts sans perte de
contrle et les GPWS. Il sagissait de la premire saison du P/ O en Antarctique.

bord du vol se trouvait aussi le chef de lquipe de laronef, qui tait responsable de
lentretien continu de laronef en Antarctique. Il tait titulaire dune licence de technicien
dentretien daronef (TEA) valide dlivre par Transports Canada et travaillait pour
Kenn Borek Air Ltd. depuis avril 2005.

Aronef
Le de Havilland DHC-6-300 Twin Otter, immatricul C-GKBC et portant le numro de srie 650,
a t certifi au Canada en vertu du certificat de type A-82. Lhomologation de type
supplmentaire SA96-103 autorisait linstallation de 2 moteurs PT6A-34 de Pratt & Whitney
Canada dtars afin de limiter la puissance disponible 620 HP sur larbre. Les dossiers
indiquent que laronef tait homologu, quip et entretenu conformment la rglementation
en vigueur et aux procdures approuves.

Pralablement son dploiement en Antarctique, C-GKBC avait fait lobjet dune inspection
avant dploiement exhaustive son port dattache Calgary (Alberta) en octobre 2012.
Lentretien courant en Antarctique a t effectu par le TEA de Kenn Borek Air Ltd. qui tait
bord du vol en cause.

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Laronef avait cumul plus de 28 200 heures de vol depuis sa fabrication en 1979. Laronef
tait normalement configur pour 9 passagers et 2 membres dquipage de conduite, et une
masse maximale au dcollage de 12 500 livres. Des siges de passagers avaient t enlevs pour
installer un systme de rservoirs de convoyage de carburant long rayon daction, qui
augmentait la masse maximale au dcollage 17 500 livres. Linstallation de rservoirs de
convoyage long rayon daction a t effectue en vertu dun permis de convoyage de
Transports Canada.

Au moment de lvnement, la masse de laronef tait approximativement de 14 600 livres et se
situait en de des limites de centrage.

Selon les dossiers de maintenance de laronef, celui-ci tait quip dun systme doxygne
dappoint fonctionnel. Il na pas t possible de dterminer aprs laccident laptitude au service
de ce systme ni la quantit doxygne disponible.

Laronef en cause tait dot dun CVR Fairchild L3, modle A100 (numro de srie 6024). Le
dispositif a t rcupr pendant la mission de recherche et sauvetage et a t transport au
Laboratoire du BST Ottawa (Ontario). Ce dispositif pouvait enregistrer 30 minutes de donnes
sur 4 canaux. Il a t certifi la dernire fois en janvier 2012 et install en octobre 2012. Il a t
tabli que les dernires donnes enregistres taient celles dun vol effectu le
1
er
dcembre 2012; par consquent, le dispositif ne contenait pas de donnes relatives au vol en
cause.

Aucun des dossiers rcuprs par lquipe denquteurs nindique que lquipage de conduite
se soit rendu compte de la dfaillance du CVR. Le manuel dexploitation de lentreprise ne
contenait pas de directives lquipage de conduite exigeant une vrification fonctionnelle
priodique du dispositif. La rglementation en vigueur
3
exigeait que le vol en cause soit muni
dun CVR fonctionnel.

Le transmetteur de position/ donnes SkyTrac ISAT-100 a t rcupr et apport au
Laboratoire du BST. Le dispositif pouvait enregistrer des donnes de vol intervalles de
5 secondes et a enregistr des donnes de 5 h 17 8 h 1 le jour de laccident. Des donnes sur la
position, laltitude, la vitesse sol et la route vraie de laronef ont t extraites du dispositif.

C-GKBC tait dot dun systme davertissement et dalarme dimpact (TAWS) Sandel ST3400
homologu en vertu des spcifications techniques canadiennes (CAN-TSO) C151b et de
2 rcepteurs de navigation Garmin GNS 430W capables de fournir des renseignements sur le
relief
4
. Une analyse des performances du GPS par lAir Force Space Command des tats-Unis a

3
Rglement delaviation canadien (RAC) 605.33(2) : Section II Exigences relatives lenregistreur des
donnes de vol et lenregistreur de la parole dans le poste de pilotage.
4
Les procdures dutilisation normalises de Kenn Borek Air Ltd. exigent que le pilote aux
commandes demande au pilote qui nest pas aux commandes dentrer les donnes et que le pilote aux
commandes confirme ou vrifie lentre des donnes.
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dtermin quau moment de laccident, lerreur de position tait infrieure 2,2 mtres. Il ny a
pas eu dvnements mtorologiques gophysiques ou solaires importants qui auraient pu
nuire la prcision du GPS.

Lvolution de la technologie sur laquelle reposent les dispositifs avertisseurs de proximit du
sol (GPWS) a donn lieu au systme davertissement et dalarme dimpact (TAWS). Les
amliorations comprennent des avertissements sonores et visuels plus tt dun plus grand
nombre de conditions que les GPWS; un affichage du relief devant lappareil selon la position
de laronef et une base de donnes sur le relief; ltablissement dune altitude de
franchissement dobstacles par rapport une piste qui fournit des alertes et des avertissements,
quel que soit le rglage du train datterrissage et des volets.

Des rglements exigeant linstallation dun TAWS dans les aronefs privs propulss par
turbine et tous les avions commerciaux dont la configuration prvoit 6 siges passagers ou plus
ont t introduits en 2012
5
. Puisque le vol en cause tait un vol de convoyage VFR destination
de Terra Nova et que laronef ntait pas configur pour 6 passagers ou plus, un TAWS ntait
pas requis aux termes des rglements en vigueur.

Le TAWS Sandel ST3400 tait certifi comme satisfaisant aux exigences de catgorie B des
nouveaux rglements, qui comprennent un mode dvitement dobstacle balayage frontal
(FLTA). Pour permettre les avertissements sonores et visuels du mode de FLTA, il faut installer
une base de donnes sur le relief de la zone doprations. La base de donnes pour le dispositif
ST3400 ne couvrait pas la zone au-del de 70S de latitude, ce qui veut dire que le TAWS ne
fonctionnerait pas cet endroit : le dispositif naurait pas gnr davertissements ou davis
pour le lieu de laccident et aurait affich Terrain Fail parce quil tait exploit lextrieur
de la rgion gographique capture dans la base de donnes
6
.

La rglementation exige que les aronefs de 6 passagers et plus aient une base de donnes sur le
relief de la zone doprations si les vols sont effectus selon les rgles de vol aux instruments
(IFR). lheure actuelle, certains fabricants ont une couverture limite entre le ple Nord et le
70
e
parallle de latitude nord et entre le ple Sud et le 70
e
parallle de latitude sud, et par
consquent la rgion antarctique ainsi quune grande partie de lArctique canadien sont hors de
porte. Il incombe lexploitant de veiller ce que les donnes pour le type et la zone
doprations soient disponibles.

Le dispositif Garmin GNS 430W ntait pas homologu aux termes des normes
CAN-TSO C151b, mais il avait la capacit de fournir des avertissements visuels relativement
la proximit du relief. Il na pas de fonction dalerte sonore TAWS, mais il peut afficher des
avertissements visuels. Le mode FLTA regarde devant la trajectoire de vol latrale et verticale
de laronef par rapport la base de donnes sur le relief pour fournir une alerte en cas de
conflit possible. Pour activer la fonction de relief, le systme a besoin dune position GPS

5
Rglement delaviation canadien (RAC) 703.71 : TAWS.
6
Sandel, ST3400 TAWS/RMI Pilots Guide, 82002-PG-F, p. 22 et 63.
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tridimensionnelle valide avec des prcisions verticales particulires et une base de donnes sur
le relief valide pour la zone gographique doprations.

La base de donnes sur le relief
7
installe dans C-GKBC contenait des donnes sur le relief
partout sur Terre, y compris la trajectoire du vol en cause. Les altitudes drives du GPS sont
converties en altitudes au niveau moyen de la mer (msl) affiches comme altitudes au niveau de
la mer GPS (gsl), qui peuvent tre compares aux altitudes msl de la base de donnes sur le
relief pour dterminer les alertes
8
. Lannexe A illustre les critres minimaux davis et
davertissements de FLTA pour le relief dans la zone de laccident. Il semble que, 45 secondes
avant limpact, C-GKBC a amorc une monte, qui peut correspondre la rception dun avis
de relief de 30 secondes. une altitude denviron 12 500 pieds asl et une masse oprationnelle
denviron 14 600 livres, laronef aurait pu effectuer une monte de 700 pieds par minute
9
.

Rapports du Laboratoire du BST
Les rapports du Laboratoire du BST suivants ont t finaliss :

LP 027/ 2013 ISAT-100 Download [tlchargement du ISAT 100]
LP 028/ 2013 CVR Download [tlchargement du CVR]



7
La base de donnes sur le relief cycle 11T1 Garmin est la premire base de donnes inclure des
donnes sur le relief partout sur Terre, incluant lAntarctique.
8
Garmin Ltd., 400W Series Pilots Guide& Reference, 190-00356-00 rv. H, septembre 2012, p. 42.
9
Viking Air Ltd., DHC-6 Twin Otter Series 300 Operating Data Manual 1-63-1, rvision 7,
16 novembre 2005, p. 6-14-17.
- 11 -

Analyse
Il a t difficile de dterminer les circonstances entourant laccident compte tenu de laccs
limit au lieu de laccident et du manque de donnes, lesquelles auraient pu rvler des dtails
sur les derniers moments du vol. Les donnes de lenregistreur de la parole du poste de pilotage
auraient t particulirement utiles. Le dispositif du vol en cause ne fonctionnait pas; par
consquent, le dtail de linteraction et de la prise de dcisions de lquipage de conduite ntait
pas disponible lors de lenqute.

Les renseignements obtenus du systme de reprage SkyTrac ISAT-100 ont permis aux
enquteurs de reconstituer la trajectoire de C-GKBC. La reconstitution na rvl aucune
anomalie de rendement de laronef. La trajectoire de vol, laltitude et la vitesse sol sont
demeures relativement constantes tout au long du vol. 7 h 49, C-GKBC a amorc un virage
gauche qui aurait men directement Terra Nova, mais laltitude de laronef tait insuffisante
pour franchir le mont Elizabeth.

Lanalyse de modles mtorologiques suggre que C-GKBC, aprs le virage en direction du
glacier Beardmore, a peut-tre pntr dans une zone couverte de nuages et que la vue du mont
Elizabeth de lquipage aurait vraisemblablement t obstrue. Laronef en cause tait quip
dun systme de FLTA, et lamorce dune monte environ 45 secondes avant limpact suggre
que lquipage peut avoir ragi un avertissement de relief, mais que la performance
ascensionnelle de laronef tait insuffisante pour viter le relief.

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Faits tablis
Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Lquipage de C-GKBC a effectu un virage avant datteindre la rgion dcouverte de la
plateforme de Ross. Laronef est peut-tre entr dans une zone couverte de nuages qui
a fini par entraner la collision de laronef avec le relief ascendant du mont Elizabeth.
Autres faits tablis
1. Lenregistreur de la parole du poste de pilotage ntait pas en bon tat de
fonctionnement au moment de laccident.
2. Lentreprise navait pas instaur de pratique visant vrifier ltat de fonctionnement de
lenregistreur de la parole du poste de pilotage pralablement aux vols.
3. Le taux de monte enregistr par le systme de reprage SkyTrac ISAT-100 avant la
collision avec le relief correspond aux donnes sur la performance du manuel DHC-6
Twin Otter Series 300 Operating Data 1-63-1, rvision 7.

- 13 -

Mesures de scurit
Mesures de scurit prises
Kenn Borek Air Ltd.
Kenn Borek Air Ltd. a effectu une valuation interne proactive de ses activits la suite de
lvnement. Dans le cadre de cette valuation, lentreprise a cern les risques associs ses
oprations lchelle mondiale et pris des moyens pour les attnuer. Kenn Borek Air Ltd. a pris
les mesures correctives suivantes :

prise en charge du suivi des vols en Antarctique dun organisme de suivi des vols tiers,
de faon maintenir un meilleur contrle dexploitation;

modification de ses procdures dutilisation normalises GPS pour prvenir lentre de
donnes errones;

amlioration de la prcision des cartes de navigation arienne en Antarctique et
laboration de routes VFR (rgles de vol vue) pour les vols de lentreprise de plus
de 400 milles marins (nm);

mise en uvre dun programme de sensibilisation aux limites de TAWS pour les vols
au-del du 70
e
parallle de latitude nord et du 70
e
parallle de latitude sud;

modification de sa liste de vrifications avant le dmarrage pour confirmer quil y a
suffisamment doxygne bord de laronef et que lenregistreur de la parole du poste
de pilotage est fonctionnel;

amlioration de la supervision administrative des inspections quotidiennes des aronefs.


Le prsent rapport met fin lenqutedu Bureau de la scurit des transports sur cet incident. Le Bureau
a autoris la publication du rapport le 21 mai 2014. Le rapport est paru officiellement le 20 juin 2014.

Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.bst-tsb.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de
surveillance qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus grands risques
pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inadquates,
et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres mesures concrtes pour
liminer ces risques.
- 14 -

Annexes
Annexe A Critres davis et davertissements dvitement dobstacle
balayage frontal et de renseignements sur le relief du Garmin GNS 430W