INTRODUCCIN

La pleura puede ser afectada por diversas enfermedades, sea que la

comprometan en forma directa o que afecten su intercambio lquido
indirectamente por trastornos del equilibrio hdrico. Su compromiso es
generalmente detectado por el clnico general y varias de sus enfermedades
caen dentro de su campo de competencia.

Con frecuencia el compromiso pleural pasa inadvertido, dejando como
testimonio reas localizadas de fibrosis o paquipleuritis que constituyen
hallazgos radiogrficos o de autopsia. Si el compromiso pleural es de suficiente
magnitud, sus principales sntomas y signos son:
Dolor pleural. Puede ser del tipo de puntada de costado, pero puede ser sordo
o faltar. Se debe a la irritacin de la pleura parietal, inervada por los nervios
intercostales. Generalmente el paciente lo localiza en la pared costal sobre la
zona comprometida, excepto en el caso de la pleura diafragmtica, en el cual el
dolor se refiere al hombro por irritacin del nervio frnico. Ocasionalmente, la
irritacin de los nervios intercostales bajos produce un dolor referido al
abdomen .
Tos seca. Se debe a la irritacin de terminaciones nerviosas de la pleura y,
salvo enfermedad bronquial o alveolar concomitante, no se acompaa de
expectoracin.
Disnea. No es constante y depende de la cantidad de derrame y del estado
previo del pulmn. Se presenta generalmente en relacin a esfuerzos. aunque
en derrames de gran volumen puede ser de reposo

Antecedentes. Es importante indagar sobre exposiciones laborales,
especialmente a asbestos, y uso de medicamentos que pueden constituir
agentes causales de derrame.
Frotes pleurales. Se originan en el roce de las pleuras deslustradas por fibrina y
desaparecen cuando las hojas se separan por interposicin de lquido.
Cambios de espacios intercostales : pueden estar protruidos en derrames muy
abundantes o deprimidos si la presin intratorcica es muy negativa por
atelectasia del pulmn subyacente
Sndrome de derrame pleural : matidez con curva de Damoisseu y abolicin del
murmullo pulmonar
Sndrome de neumotrax: hipersonoridad con atenuacin o abolicin del
murmulla pulmonar





CAPITULO 49
DERRAME PLEURAL
En 1852 Laennec escribi que "las afecciones de la pleura consisten casi
siempre en alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estado
normal". Esta observacin sigue siendo cierta, ya que el derrame pleural es la
principal manifestacin de las enfermedades de la pleura. El lquido que ocupa
el espacio pleural o derrame puede ser de diversa naturaleza y la mayora de
las veces corresponde al clnico general iniciar su estudio.
Transudado. Es el lquido que se forma por incremento de la ultrafiltracin al
nivel capilar, debido a un aumento de la presin hidrosttica, una disminucin
de la presin coloido-osmtica intracapilar o una presin intrapleural
exageradamente negativa. Se caracteriza por tener una concentracin de
protenas considerablemente menor que la del plasma) y por carecer de
indicadores de inflamacin. Su presencia indica que el derrame se debe a una
alteracin hidrosttica por una enfermedad que no reside en la pleura que , en
s misma, se encuentra indemne.
Exudado. Es el lquido resultante de una lesin pleural con aumento de la
permeabilidad capilar, que permite la salida de protenas sanguneas al lquido
pleural . Usualmente presenta indicadores de inflamacin
Sangre. Proviene de la ruptura de vasos sanguneos de la pleura. La
acumulacin de sangre en el espacio pleural se denomina hemotrax.
Quilo. La acumulacin de quilo en la pleura se debe a lesiones del conducto
torcico por trauma o infiltracin tumoral y se denomina quilotrax.
MECANISMOS Y CAUSAS DEL DERRAME PLEURAL
Los mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el espacio
pleural pueden ser los siguientes:

a) Aumento de la presin hidrosttica en la microvasculatura pleural.
b) Disminucin de la presin onctica intravascular.
c) Aumento de la negatividad de la presin intrapleural.
d) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de lquido y protenas.
e) Obstculo al drenaje linftico por bloqueo a nivel de los estomas parietales o
de los ganglios mediastnicos.
f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a travs de linfticos o de pequeos
orificios del diafragma.
g) Ruptura de vasos sanguneos o del conducto torcico.

Es posible que dos o ms de estos mecanismos se asocien en la gnesis de un
derrame.
En la tabla 49-1 se anotan enfermedades de la pleura y de otros rganos que
conducen a derrame pleural. Aunque no es exhaustiva puede apreciarse el alto
nmero de diagnsticos que pueden barajarse ante un derrame pleural , pero
debe tenerse presente que en muchas de ellas el derrame no significa mayor
problema y no exige entrar a un diagnstico diferencial amplio. En cambio, en
otras etiologas que son la materia de este y el prximo captulo, el derrame es
el eje del cuadro clnico por su cuanta, sus sntomas o su significacin y exige
una identificacin etiolgica
.
Tabla 49-1
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
TRANSUDADOS
AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR
Insuficiencia cardaca congestiva *
DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA
Sndrome nefrtico
PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL
Cirrosis heptica con ascitis*
Dilisis peritoneal
MECANISMOS NO PRECISADOS
Embolia
Sarcoidosis
Mixedema
EXUDADOS
A.- INFECCIONES
Infecciones bacterianas*
Tuberculosis*
Virus
Hongos
Parsitos
B.- NEOPLASIAS
Propagacin directa y/o metstasis*
Mesotelioma
Sarcoma de Kaposi en SIDA
C.- EMBOLIA PULMONAR*
D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO
DIGESTIVO
Pancreatitis
Absceso subfrnico
Absceso heptico
Perforacin esofgica
E.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
F.- DROGAS
Derrame aislado o asociado a neumonitis:(nitrofurantona,
antineoplsicos, metisergida, etc.)
Manifestacin de lupus inducido por drogas
G.- EXUDADOS MISCELANEOS
Sndrome post pericardiotoma o postinfarto (Sndrome de
Dressler)
Asbestosis
Uremia
Pulmn inexpansible
Sndrome de Meiggs
Sndrome de uas amarillas
Sarcoidosis
Radioterapia
Iatrogenia: catter subclavio mal colocado

H.- HEMOTORAX

I.- QUILOTORAX
* El asterisco indica las causas ms frecuentes

CONSECUENCIAS FUNCIONALES
Dado que la mayora de las veces el derrame es manifestacin de una
enfermedad pulmonar o de una insuficiencia cardaca es difcil diferenciar las
alteraciones funcionales propias de la pleura y, adems, estas son muy
variables. Lo mas corrientes es una limitacin de tipo restrictivo en la cual
pueden intervenir varios factores:
a.- Dolor pleural que interfiere con los movimientos respiratorios.
b.- El volumen lquido disminuye el espacio para el pulmn que se retrae o es
comprimido. lo que, por no afectar en igual grado a alvolos y vasos, conduce
a trastornos /Q que pueden provocar hipoxemia
c-.El peso del liquido en derrames importantes puede aplanar la cpula
diafragmtica correspondiente e,incluso invertir su curvatura.
d.- El aumento de tamao del hemitrax pone en desventaja acorta los
msculos inspiratorios con la consiguiente desventaja mecnica.

EXAMEN FISICO
Para comprender los signos fsicos y radiogrficos de derrame pleural, es
preciso considerar los factores que determinan cmo se acumula y distribuye el
lquido en el trax:
a) A medida que se acumula lquido en el espacio pleural, la presin negativa
intratorcica disminuye y el volumen del pulmn se reduce por efecto de su
retraccin elstica, conservndose aproximadamente su forma. El lquido va
formando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar y
el menor en la cara mediastnica (Figura 49-1).

Figura 49-1. Distribucin espacial del lquido pleural en posicin de pies. El
lmite superior del derrame es en realidad horizontal como se representa en el
esquema a la izquierda, pero en la radiografa aparece como si fuera cncavo
con su parte ms alta en la pared lateral (derecha). Un corte horizontal en la
parte alta del derrame, a nivel de la lnea a-b, demostrara que la distribucin
del lquido en el plano horizontal no es homognea (esquema central),
constituyendo una capa ms gruesa en la zona lateral porque el pulmn se
colapsa ms fcilmente en sentido transversal. Los rayos anteroposteriores que
pasan por la lnea c-d y sus vecindades slo deben atravesar las delgadas
capas de lquido en las caras anterior y posterior del trax, generando una
opacidad poco perceptible. En cambio, los rayos que pasan por la lnea e-f
deben atravesar varios centmetros de lquido, produciendo una sombra densa
hacia la pared lateral. Lo expuesto tambin explica que a la percusin la
matidez sea ms alta en la zona axilar que las frontal y dorsal (curva de
Damoisseau).
b) El lquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando su
distribucin segn la posicin del cuerpo. En posicin erecta, el lquido empieza
por acumularse entre el pulmn y el diafragma, para luego pasar a ocupar el
ngulo costofrnico posterior, que tiene la situacin ms baja, seguido por el
ngulo costofrnico lateral y, finalmente, entre la cara externa del pulmn y la
pared costal. Su lmite superior es horizontal pero, como se ha explicado,
parece curvo en el examen fsico y radiogrfico.
c) Lo anterior es vlido para una cavidad pleural libre, pero puede no cumplirse
si hay adherencias que limiten el desplazamiento del lquido o si existen
variaciones locales de la colapsabilidad del pulmn.
Cuando la cantidad de lquido sobrepasa los 300 ml es posible detectar el
derrame en el examen fsico. Sus signos ms caractersticos son la matidez y el
silencio respiratorio:
Matidez. La percusin sobre el rea de proyeccin del lquido acumulado
origina un sonido mate, que en posicin vertical alcanza mayor altura en la lnea
axilar media, donde la capa de lquido tiene mayor grosor (Figura 49-1). La
matidez se desplaza con los cambios de posicin; si no lo hace, significa que el
lquido se encuentra encapsulado por adherencias pleurales o que la matidez
se debe a otros mecanismos. Este signo es de mediana sensibilidad, pero su
especificidad es alta.
Abolicin del murmullo pulmonar y de la transmisin de la voz. Se deben a
la interposicin de lquido entre el pulmn y la pared.
Soplo espiratorio. El parnquima condensado bajo el derrame puede dar
origen a un soplo que se modifica por la interposicin del lquido pleural. Se
ausculta en el borde superior del derrame donde la capa de lquido es ms
delgada y puede orse como un soplo espiratorio suave. La denominacin de
soplo pleurtico se ha abandonado, porque este signo no es exclusivo de
compromiso pleural, ya que tambin puede auscultarse en neumonas sin
derrame.
Los dos ltimos signos son de baja sensibilidad, por lo que no deben exigirse
para realizar el diagnstico de derrame. En derrames de mayor cuanta, puede
apreciarse un aumento de tamao del hemitrax y, si el derrame es masivo,
puede acompaarse de retraccin inspiratoria costal unilateral (signo de Hoover
unilateral), debido a la traccin centrpeta del hemidiafragma aplanado por el
peso del lquido.
EXAMEN IMAGENOLOGICO
El examen radiogrfico es de alto valor para detectar derrames pequeos,
determinar sus caractersticas morfolgicas y detectar alteraciones
concomitantes del pulmn y corazn. Si bien es posible demostrar la
acumulacin inicial de derrame entre pulmn y diafragma con estudios
radiogrficos dirigidos, lo corriente es que la primera manifestacin que llama la
atencin es la ocupacin de los ngulos costofrnicos. Esta se evidencia
primero en el ngulo costofrnico posterior visible en la radiografa lateral
(Figura 49-2), y luego se extiende al ngulo lateral en la placa frontal (Figura
49-3).

Figura 49-2. Derrame pleural pequeo de menos de 300 mL: slo es detectable
en radiografa lateral como un velamiento del seno costodiafragmtico posterior,
que es la parte ms dependiente del trax. En la placa frontal el velamiento
queda oculto detrs del diafragma.

Figura 49-3. Derrame pleural sobre 300 mL. El mayor volumen de lquido
alcanza a llenar el seno costodiafragmtico lateral.
A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad asciende
adoptando un lmite superior cncavo que sube hacia el borde axilar (Figura 22-
16) por las razones antes vistas. En la radiografa en decbito dorsal la imagen
es menos clara, ya que el lquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capa
delgada y extensa que da un velamiento difuso y tenue.
Cuando, adems de lquido, hay aire en la pleura (hidroneumotrax), la
horizontalidad del lmite superior del derrame se aprecia claramente, por el
contraste de la interfase aire-lquido (Figura 22-17). La disposicin usual
descrita puede perderse por tabicamiento de la cavidad pleural (Figura 49-4) o
por alteraciones localizadas en la consistencia del pulmn que imponen su
forma al lquido acumulado.

Figura 49-4. Derrame pleural loculado. Debido a la formacin de adherencias y
tabiques pleurales se forman cmaras aisladas que impiden que el lquido se
desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.

Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derrame puede
adoptar variadas formas que pueden dar origen a confusiones. La ecografa es
mas sensible para la pesquisa de derrames pequeos y para determinar su
localizacin, sirviendo de gua para su puncin. Otra variante en la coleccin del
lquido que puede observarse, especialmente en insuficiencia cardaca, es su
acumulacin en las cisuras, dando imgenes que asemejan un tumor, que
desaparecen al corregirse la congestin pulmonar causante del derrame (Figura
49-5).



Figura 49-5. Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulacin de lquido
se ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su
situacin cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como
un derrame enquistado en la cisura menor del pulmn derecho.
Ocasionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede aumentar y, sin
embargo, mantenerse en situacin exclusivamente infrapulmonar, dando una
falsa imagen de ascenso diafragmtico. Por la forma especial del falso borde
del diafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del estmago cuando el
derrame es izquierdo, es posible sospechar esta eventualidad. Para
demostrarla se recurre a la radiografa con rayo horizontal en decbito lateral
sobre el lado afectado. Si hay lquido, ste se desplaza hacia la pared costal,
formando una capa horizontal fcilmente identificable (Figura 49-6). Un espesor
de 10 mm significa que la cantidad de lquido es suficiente para permitir una
puncin diagnstica. La ecografa es especialmente til para demostrar esta
forma de acumulacin de lquido.


Figura 49-6. Derrame infrapulmonar izquierdo. En la placa frontal se observa
un aparente ascenso del hemidiafragma izquierdo con el seno
costodiafragmtico libre. Sin embargo la distancia entre el presunto diafragma y
la burbuja de aire del estmago mayor de 2 cm hace sospechar un derrame
infrapulmonar, lo que se puede comprobar con una radiografa en decbito
lateral izquierdo con rayos horizontales. En esta posicin el lquido se desplaza
formando una capa horizontal sobre la pared lateral ms baja.

En los derrames de gran volumen o masivos, el mediastino se ve desplazado
hacia el lado contrario (Figura 49-7).

Figura 49-7. Derrame pleural masivo. El lquido asciende hasta el vrtice,
desplazando el mediastino hacia el lado contrario.
Si esto no ocurre, debe pensarse en la posibilidad de una atelectasia
simultnea del mismo lado del derrame, o en rigidez o congelacin del
mediastino por infiltracin tumoral.
Si bien cabra esperar que una radiografa tomada despus de vaciar
completamente un derrame permitira conocer el estado del pulmn
subyacente, en la prctica este procedimiento es de bajo rendimiento, por
dificultades en su interpretacin. Con frecuencia queda lquido retenido en las
zonas donde el pulmn alterado no expande de inmediato y no es fcil
diferenciar entre atelectasias secundarias al derrame y condensaciones
preexistentes.
La tomografa axial computada (TAC) puede dar simultneamente informacin
sobre el parnquima pulmonar, pleura en s misma y espacio pleural, y est
indicada en casos complejos, usualmente de resorte del especialista.
EXAMENES FUNCIONALES
Por su inespecificidad no tienen utilidad en el diagnstico del sndrome ni en la
identificacin de su etiologa. Para evaluar la gravedad funcional del cuadro se
recurre a los gases en sangre arterial que dan un balance global ms til.

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL
Establecida la existencia de un derrame, el prximo paso es obtener una
muestra del lquido por puncin pleural o toracocentesis, para identificar la
etiologa o estrechar el campo de posibles causas. Cuando el diagnstico
clnico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardaca, es posible
omitir la puncin y esperar el efecto del tratamiento de la condicin basal, salvo
que se sospeche otra enfermedad agregada.
TORACOCENTESIS
Es el procedimiento fundamental para enfrentar el estudio de los derrames y,
previo un entrenamiento supervisado, cae en el campo del clnico general. La
puncin pleural puede ser diagnstica o teraputica. Su principal
contraindicacin es la existencia de un dficit de coagulacin, pero en caso de
necesidad puede recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea
transitoriamente, el trastorno de coagulacin si este es importante(infusin de
plasma, plaquetas, etc.). Tampoco debe puncionarse a travs de una piel
infectada.
La puncin empieza con una anestesia cutnea con aguja fina y
luego paulatinamente de las capas musculares hasta llegar al liquido.
Habitualmente se punciona en la regin dorsal a unos 10cm de la lnea media
ya que es su inicio la arteria intercostal no esta siempre protegida por el borde
inferior de la costilla. y en un espacio intercostal bajo el borde superior de la
matidez. La aguja debe deslizarse perpendicularmente a la pared costal por
sobre el borde superior de la costilla inferior de manera de evitar los vasos
intercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada por
encima (Figura 49-8).En los pacientes ancianos hay que ser muy cuidadoso
porque la arterias se hacen sinuosas, saliendo del area protegida. Si el derrame
es pequeo o localizado, la puncin puede hacerse bajo gua de ecografa.

Figura 49-8. Puncin pleural. La aguja debe introducirse rasando el borde
superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al
borde inferior. La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar
muestras sin que entre aire.

La toracocentesis evacuadora o teraputica busca aliviar la disnea
disminuyendo en forma importante el volumen del derrame. Para su realizacin
es conveniente usar un dispositivo que consiste en un catter plstico que se
introduce al espacio pleural montado sobre una aguja que acta como mandril,
con lo que se evita el riesgo de lacerar el pulmn al acercarse ste a la pared.
No debe evacuarse ms de 1.000 ml, salvo que se mida simultneamente la
presin intratorcica y se controle que sta no baje de -20 cmH2O. Si la
disminucin es mayor, puede producirse un edema pulmonar por cada
excesiva de la presin intratorcica (edema ex vacuo). En el derrame
secundario a ascitis, debe tenerse presente que se puede estar evacuando
simultneamente el abdomen con el peligro de hipovolemia e hipoproteinemia si
se saca demasiado lquido. Despus de la evacuacin de un derrame
la P
a
O
2
puede disminuir hasta en 20 mmHg, probablemente por edema alveolar
subclnico o por recuperacin ms rpida de la perfusin que de la ventilacin.
En los derrames pleurales en que es necesario mantener la pleura libre de
lquido (empiemas, hemotrax, quilotrax, neoplsicos de rpida reproduccin)
se deja colocada una sonda cuyo extremo externo debe conectarse a una
trampa de agua que impida la entrada de aire (Figura 49-9). Esta maniobra
tiene mayor riesgo que puncin por lo que exige un entrenamiento previo
adecuado o la asistencia de un especialista


Figura 49-9. Sello o trampa de agua. El tubo que viene de la pleura est
sumergido bajo el nivel de agua del frasco, lo que permite que salga el aire o
lquido pleural e impide que entre aire atmosfrico hacia la pleura. Durante la
inspiracin el agua del frasco sube por el tubo por efecto de la presin negativa
intratorcica, por lo cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo
del nivel del trax.
.
Entre las complicaciones de la toracocentesis cabe mencionar el dolor por
anestesia inadecuada; el neumotrax que se evita con la correcta manipulacin
de agujas y jeringas, la infeccin, controlable por una adecuada asepsia y el
reflejo vagal con bradicardia e hipotensin grave. Para su prevencin hace
algunos aos era corriente premedicar con atropina subcutnea, pero
actualmente se prefiere tener a mano el medicamento e inyectarlo de inmediato
si se presenta algn sntoma sospechoso. La frecuencia de las complicaciones
es inversamente proporcional a la experiencia del operador, por lo que debe
realizarse un entrenamiento supervisado antes de intentarla.
ASPECTO MACROSCOPICO.
El aspecto del lquido extrado puede dar alguna orientacin diagnstica
inmediata (Figura 49-10).

Figura 49-10. Elementos diagnsticos macroscpicos del lquido pleural
La mayoria de los transudados y exudados son de color amarillento o cetrino y
transparente . Un aspecto francamente turbio o lechoso sugiere alto contenido
de clulas y detritus (empiema) o de lpidos (quilotrax). Estas condiciones
pueden diferenciarse centrifugando el lquido: en el empiema el sobrenadante
es claro por sedimentacin de las clulas y partculas slidas; en cambio, en el
quilotrax permanece lechoso. Ocasionalmente se encuentran lquidos turbios
que pueden corresponder a transudados o exudados de otras etiologas y
algunos quilotorax no llegan a ser francamente lechosos.
El aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, ya que bastan 2
ml de sangre para teir de rojo un litro de lquido pleural. La contaminacin
sangunea producida por el trauma de la toracocentesis puede sospecharse
porque el color va aclarando a medida que se extrae el lquido. Aunque slo
alrededor de un 10% de los derrames neoplsicos son hemorragicos, esta es la
principal causa de ellos, siendo seguidas por trauma, neumona y embola
pulmonar
Cuando el aspecto hemorrgico es muy marcado, debe centrifugarse el lquido
pleural y medir el espesor de la capa de eritrocitos precipitados (pleurocrito): se
acepta que si ste es superior a la mitad del hematocrito sanguneo, el derrame
es un hemotrax, pero si han pasado unos das en que se ha detenido el
sangramiento el hematocrito pleural puede bajar rpidamente por dilucin o por
lisis de eritrocitos. Igualmente si hay otros signos o circunstancias que hagan
probable un sangramiento masivo ste debe ser investigado aunque el
pleurocrito sea menor.
EXAMENES BIOQUIMICOS
DIFERENCIACION ENTRE EXUDADOS Y TRANSUDADOS
La diferenciacin entre transudado y exudado es el primer paso del estudio
qumico del lquido: si resulta un transudado, la atencin debe dirigirse a otros
sistemas del organismo que pueden alterar el equilibrio hdrico, no siendo
necesario un mayor estudio de la pleura. En cambio, si es un exudado, la
investigacin debe continuar hasta identificar la causa de la alteracin de la
serosa.
Protenas. La elevacin de las protenas pleurales es, por definicin, un
marcador de permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de exudado. Se
considera como indicadora de tal una concentracin mayor que la mitad de la
del plasma. Esta forma de expresin es preferible al uso de cifras absolutas ya
que la interpretacin de stas puede variar marcadamente segn cual sea el
nivel de protenas plasmticas. As, 3 g/dl de protenas en la pleura en un sujeto
con 5,5 g/dl de protenas plasmticas corresponden a un exudado, mientras
que el mismo valor en un paciente con 7,5 g/dl de protenas plasmticas,
corresponde a un transudado.
LDH. Otro indicador de alteracin pleural es el incremento de la
lactodehidrogenasa (LDH) asociado a la acumulacin de clulas inflamatorias o
tumorales en la pleura.
Ninguno de los marcadores mencionados tiene sensibilidad y especificidad
absolutas, pero usados en combinacin tienen un buen rendimiento. Los
criterios para su interpretacin, propuestos por Light en 1972 y reformulados en
1983, establecen que un lquido es un exudado si presenta una o ms de las
siguientes caractersticas:
Relacin entre protenas del lquido y protenas del plasma
superior a 0,5
Relacin entre LDH del lquido y LDH del plasma superior a 0,6
Concentracin de LDH pleural sobre 2/3 del lmite superior normal
del suero
Por el contrario, si el lquido no presenta ninguna de estas alteraciones es un
transudado. Estos criterios identifican correctamente a los exudados en un 98-
99% de los casos en los estudios originales, pero cerca de un 20% de los
transudados pueden ser errneamente calificados como exudados, lo que
sucede especialmente en insuficiencia cardiacas tratadas con diurticos . En
estas condiciones se concentra el lquido pleural por salida preferente de agua.
Al aplicar estos criterios debe tenerse presente que el lmite superior normal del
suero (LSNS) vara ampliamente segn el mtodo de medicin empleado y la
edad y sexo del paciente. Esto significa que laboratorio debe informar cual es
su LNNS para la edad y sexo del paciente. Si no es as el mdico tratante debe
exigir esos datos. En el laboratorio de la Universidad Catlica, por ejemplo, el
lmite superior normal del suero para un hombre adulto es de 225, de manera
que el punto de corte para ese paciente es de 150 U/L. La diferencia por sexo
es poca, pero en nios la LDH normal en la sangre es considerablemente ms
alta
Es importante tener presente que, no siendo la sensibilidad y especificidad de
100%, cabe la posibilidad de falsos diagnsticos, de manera que si los
resultados son discordantes con el cuadro clnico debe recurrirse a la repeticin
del estudio, al uso de otros ndices o a interpretar los resultados utilizando los
cuocientes de probabilidad calculados para diferentes niveles de los resultados,
en lugar de usar un punto de corte nico.
La LDH es tambin un buen indicador de la intensidad de la infiltracin celular,
de manera que su medicin seriada permite evaluar la evolucin de la
inflamacin pleural.
Colesterol. Dado que otros investigadores usando los criterios de Light han
obtenido con rendimientos inferiores, se han estudiado diversos indicadores,
entre los cuales destaca la concentracin de colesterol, que tambin
dependera de la permeabilidad capilar. Por sobre 45 mg/dl indica que el lquido
es un exudado, y bajo este nivel, un transudado. Usado aisladamente su
sensibilidad es muy satisfactoria, pero su especificidad es menor que los
criterios de Light. En nuestro Departamento hemos demostrado que esta
limitacin se compensa con la consideracin simultnea de la LDH pleural: si el
colesterol est sobre 45 mg/dl o la LDH sobrepasa el 88% del lmite normal
superior del suero, o sea, 200 U/L en un adulto y con nuestro mtodo de
medicin, el lquido es un exudado. La sensibilidad de la combinacin es de
99% y la especificidad de 98%.En el metanlisis mas amplio que se ha hecho
sobre esta materia se concluy que esta combinacin y los criterios de Light
tienen similar rendimiento.
En derrames crnicos pueden encontrarse concentraciones muy elevadas de
colesterol, que llegan a dar al lquido un aspecto lechoso que se diferencia del
quilotrax por un bajo contenido de triglicridos (pseudoquilotrax).
Las limitaciones de la calificacin de resultados como positivos o negativos
sobre la base de un punto de corte nico, analizada en la introduccin de
Semiologa, es muy evidente para los indicadores recin vistos.
Un ejemplo puede ayudar a valorar este aspecto: una relacin pleura /suero del
LDH de 0.57 tendra que calificarse como excluyente de exudado, lo que se
aceptara sin dificultad si el paciente presenta signos de insuficiencia cardaca.
En cambio, si el enfermo tiene 20 aos y tiene un cuadro febril de 20 das en
una zona de alta prevalencia de TBC, lo ms probable es que se dude del
resultado excluya la probabilidad de exudado. Esto demuestra que la
probabilidad clnica previa al examen influye sobre la interpretacin de un
resultado cercano al punto de corte, hecho que puede ser cuantificado si, en
casos difciles, se aplican los cuocientes de probabilidad de niveles cercanos al
punto de corte.
OTROS INDICADORES
Identificado el derrame como exudado corresponde iniciar la determinacin de
su etiologa para lo cual se miden otros indicadores que pueden ayudar en esta
tarea.
Glucosa. En los transudados y en muchos exudados, el nivel de glucosa
pleural se equilibra con el de la sangre, debiendo tenerse presente que este
equilibrio demora entre 60 y 90 minutos. Esto significa que despus de una
comida o de una infusin de suero glucosado, los niveles de ambos
compartimentos pueden diferir importantemente. Descartada esta eventualidad,
un nivel de glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glucemia
puede producirse por dos mecanismos diferentes.
Metabolizacin de la glucosa por grmenes, leucocitos o clulas
tumorales, como sucede con alta frecuencia en los empiemas
(80%) y con menor frecuencia en neoplasias (30%) y tuberculosis
(20%). En las neoplasias, una glucosa bajo 30 mg/dl indica la
presencia de gran cantidad de clulas malignas, lo que se asocia
a una evolucin ms grave y acelerada.
Bloqueo selectivo de difusin de la glucosa hacia el espacio
pleural, observado en la mayora (85%) de los derrames por
artritis reumatoidea.
Si la muestra no va a ser analizada de inmediato, es necesario agregarle
fluoruro de sodio para evitar la glicolisis in vitro.
pH. En condiciones fisiolgicas el lquido pleural tiene un pH sobre 7,50 por
existir normalmente una mayor concentracin de bicarbonato en la pleura que
en la sangre. Los transudados tienen generalmente pH sobre 7,40 y la mayora
de los exudados lo tienen sobre 7,30. Cuando el pH baja de este nivel, en
ausencia de acidosis sistmica, el abanico de posibilidades etiolgicas se
estrecha. En empiemas y artritis reumatoide el pH bajo es casi constante. Se lo
puede observar tambin en un 30-40% de las neoplasias, 10-20% de las TBC y
en un 30% de los lupus.
El pH resulta del balance entre la produccin local de hidrogeniones y el
intercambio de iones y tampones entre pleura y sangre. Los mayores grados de
acidez se encuentran en empiemas, en los cuales se puede alcanzar pH
cercanos a 5,00. En stos, el principal determinante de la acidez es la
metabolizacin anaerbica de glucosa por grmenes y leucocitos, de manera
que el grado de acidificacin es ndice de la intensidad de la infeccin e
inflamacin pleural.
En los derrames neoplsicos el determinante principal del pH bajo es tambin
metablico y depende de la masa total de clulas neoplsicas. Por ello, los
pacientes con lquido pleural con pH bajo 7,30 tienen una sobrevida menor, una
mayor frecuencia de citologa neoplsica positiva y un peor resultado en el
sellamiento qumico de las pleuras. Dada su patogenia, en las infecciones y
neoplasias la cada del pH se acompaa de baja proporcional de la glucosa y
alza del CO
2
y de lactato.
En la artritis reumatoidea y lupus no se ha demostrado mayor actividad
metablica en el lquido pleural, por lo que se ha supuesto que existe un
bloqueo selectivo a la difusin de iones y tampones.
La muestra para la medicin de pH debe tomarse en estricta anaerobiosis y
transportarse sumergida en hielo, para ser procesada con la menor demora
posible. Su anlisis debe hacerse en un equipo de medicin de gases en
sangre ya que los dems sistemas son menos exactos. Dado que este
procedimiento es ms complejo que la obtencin de una muestra corriente,
tiene ms posibilidades de error, de manera que en caso de discordancia
clnica es conveniente repetirlo extremando las precauciones.
Lactato. La concentracin de cido lctico es un ndice directo de
metabolizacin anaerbica de la glucosa en la pleura. Su determinacin permite
la diferenciacin entre derrames paraneumnicos simples, en que no hay
invasin bacteriana de la pleura, y los complicados o infectados, con grmenes
que se multiplican en la cavidad pleural. En los primeros slo hay una limitada
actividad metablica de leucocitos, por lo que el lactato no sube de 5 mMol/L.
En cambio, la multiplicacin de grmenes y actividad fagoctica leucocitaria en
los empiemas lo elevan por sobre este lmite. La sensibilidad y especificidad del
lactato son similares a las del pH para el diagnstico de derrame pleural
complicado, pero tiene la ventaja que puede medirse en muestras corrientes, no
anaerbicas. Este indicador no tiene aplicacin para el diagnstico diferencial
con otras etiologas, que pueden presentar lactato elevado o bajo, dependiendo
de la celularidad del derrame.
Adenosindeaminasa (ADA). Es una enzima ampliamente repartida en el
organismo, que se eleva especialmente en los linfocitos T activados. Estos se
encuentran aumentados en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y
linfomas, de manera que los mayores incrementos de ADA se encuentran en
derrames de estas etiologas. Por razones no precisadas, tambin se eleva en
algunos empiemas.
Los criterios usados en nuestro hospital para interpretar los resultados derivan
de investigaciones locales y son los siguientes:
Bajo 30 U/L: tuberculosis extremadamente improbable.
Entre 30 Y 80 U/L: Segn la prevalencia local de tuberculosis en
diferentes pases se han adoptado puntos de corte entre 40 y 55
U/L, pero la especificidad se ve limitada porque existen casos de
neoplasia que superan estos valores, si bien no son frecuentes.
En nuestra experiencia, la probabilidad clnica pre-test es un
determinante crtico para determinar la significacin de los niveles
intermedios de ADA: si se trata de un sujeto joven con un cuadro
clnico infeccioso, una concentracin de ADA de 45 a 50 UL se
puede considerar como un apoyo suficiente como para iniciar
tratamiento, sin tener que recurrir a otros exmenes. Al contrario,
en un fumador de 60 aos en riesgo de cncer, exigiremos un alto
nivel de ADA para inclinarnos por tuberculosis.
Sobre 80 U/L: las posibilidades etiolgicas se reducen a TBC,
empiema, artritis reumatoidea y linfoma. Dado que estas tres
ltimas entidades son, en general, clnicamente caractersticas, un
nivel de ADA de esta magnitud permite identificar una TBC y
descartar un derrame neoplsico, que es la principal alternativa
diagnstica en personas mayores .
Cifras extremas sobre 250 U/L se han observado solo en
empiemas y linfomas
Amilasa. Este indicador debe solicitarse si el cuadro clnico es sospechoso de:
a) Pancreatitis aguda : su elevacin en la pleura se debe a la permeacin del
diafragma por el exudado inflamatorio del pncreas. Generalmente el nivel
pleural de amilasa es mayor que en el plasma que est tambien elevado.
b) Pseudoquiste pancretico: si este se fistuliza hacia la pleura la amilasa
pleural puede llegar hasta 100.000 U/L
c) Ruptura del esfago. En este caso la amilasa es de origen salival El lquido
est, casi invariablemente, infectado por anaerobios, con pH muy bajo. La
combinacin de amilasa alta y pH bajo 7,00 es diagnstica de esta condicin.

Descartadas las alternativas anteriores una amilasa salival elevada slo en la
pleura puede corresponder a un adenocarcinoma, especialmente bronquial o
del ovario. Esta posibilidad se observa en un 10 a15% de esta neoplasias
Marcadores inmunolgicos. El nico especfico es la presencia de clulas de
lupus. El factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los niveles de
complemento son sugerentes pero no especficos.
Triglicridos. Su medicin est dirigida al diagnstico de quilotrax: sobre 110
mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es slo de 5%.
Quilomicrones. Su presencia es 100% especfica para quilotrax.

Se han estudiado una multiplicidad de otros indicadores pero hasta el momento
estos estn en el rea de investigacin, ya que en clnica los que hemos
analizado tiene una mejor relacin costo/beneficio

EXMENES CITOLGICOS.
Leucocitos. Si bien algunas etiologas pueden asociarse con mayor frecuencia
a determinados recuentos totales de leucocitos, la especificidad y sensibilidad
de estas asociaciones son bajas. En cambio, la proporcin de
polimorfonucleares y linfocitos permite diferenciar entre procesos agudos y
crnicos. El predominio polimorfonuclear es caracterstico de los procesos
agudos: derrames paraneumnicos, embolias, pancreatitis aguda y fase inicial
de una pleuresa tuberculosa. El predominio linfocitario es caracterstico en los
transudados y en los exudados por tuberculosis y neoplasias de evolucin
crnica.
El aumento de eosinfilos es de limitado valor diagnstico por producirse en
mltiples condiciones, desde neoplasia a penetracion de aire o sangre a la
cavidad pleural..
Uun recuento sobre 100.000 eritrocitos por mm
3
restringe las posibilidades
diagnsticas a neoplasia, embolia, TBC, sndrome post-injuria cardaca y
pleuresa por asbesto, siendo la primera la causa ms frecuente. Cantidades
menores carecen de valor diagnstico, ya que pueden encontrarse incluso en
transudados o ser producto de la puncin.
Clulas mesoteliales. Es corriente encontrar clulas mesoteliales libres en
transudados, mientras que en los exudados son ms escasas. Se supone que
esto se debera a su destruccin por el proceso inflamatorio, o al depsito de
fibrina sobre la superficie pleural que impide su exfoliacin. Se ha dicho que un
porcentaje superior al 5% excluye tuberculosis, pero existen suficientes
excepciones como para no confiar exclusivamente en este dato para descartar
esta etiologa. Un aspecto importante de las clulas mesoteliales es su facilidad
para adoptar formas atpicas, especialmente en infartos pulmonares, lo que
puede llevar a falsos diagnsticos de neoplasia si el citlogo no es experto.
Clulas neoplsicas. La correcta identificacin de las clulas neoplsicas
depende de la pericia del observador, lo que explica que las sensibilidades
comunicadas en la literatura varen ampliamente entre 50 y 90%. Para evaluar
este rendimiento debe tenerse presente que cabe esperar positividad slo
cuando el derrame es producto de la invasin tumoral directa de la pleura. No
se encontrar clulas malignas cuando el derrame es consecuencia de bloqueo
linftico por metstasis mediastnicas o se debe a atelectasias o neumonas
obstructivas originadas en un cncer bronquial. Una segunda muestra, tomada
en otro da, aumenta levemente la sensibilidad . Suele ser til centrifugar el
lquido pleural y examinar el block celular resultante con tcnicas histolgicas e
inmunoqumicas Debe extremarse las precauciones para evitar la formacin de
cogulos, que atrapen a las clulas, usando 10 UI de heparina por ml de
muestra y, si estos se forman pueden ser til tratarlos como blocks celulares. Si
bien parece razonable suponer que la sensibilidad del examen sera mayor a
medida que aumente la cantidad de lquido examinado, las evidencias no han
demostrado esta hiptesis y la bsqueda de estas clulas debe efectuarse en
todas las muestras aunque sean pequeas
MICROBIOLOGICOS
Tincin de Gram. Ante la posibilidad de una infeccin bacteriana de la pleura,
la tincin de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una
orientacin inicial en la eleccin de antibiticos. Por no tener una alta
sensibilidad, la negatividad del examen carece de valor.
Cultivos aerobio y anaerobio. Son de mayor sensibilidad que el Gram y su
especificidad es absoluta. Su rendimiento mejora si se siembra la muestra de
inmediato al lado de la cama en un frasco para hemocultivos. Tienen el
inconveniente de la demora para la toma de decisiones inmediata.
Baciloscopa y cultivo. Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es
tan baja (10-20%), y los resultados del cultivo tan lentos, que slo
excepcionalmente constituyen una ayuda til. En cambio, si se hace necesario
llegar a una biopsia, el cultivo de un trozo de tejido tiene una buena
sensibilidad, por lo que es conveniente hacerlo.
EXAMENES HISTOLOGICOS
Biopsia pleural por aguja. No entraremos en detalles sobre su tcnica, ya que
el empleo de la aguja de Cope o de Abrams exige un entrenamiento
supervisado para asegurar un buen rendimiento y evitar complicaciones. Su
principal indicacin es la diferenciacin entre TBC y neoplasias. Aunque
ocasionalmente puede dar diagnstico en otras enfermedades, su rendimiento
es tan bajo que raramente se justifica su empleo otros diagnsticos.
El mejor resultado se obtiene tomando un mnimo de 4 muestras a partir del
mismo sitio de puncin. La sensibilidad para neoplasia es alrededor de 60% y
es menor que la de la citologa, porque el compromiso tumoral de la pleura es
irregular y el de la hoja parietal es ms tardo que el de la visceral. Para TBC la
sensibilidad es sobre 75% y sube a 90% si se aade cultivo de una de las
muestras, pero tiene el inconveniente de la demora de su resultado. Cuando la
sospecha clnica es muy fuerte y la biopsia revela slo cambios inespecficos,
es conveniente el contacto directo con el patlogo para realizar un mayor
nmero de cortes histolgicos de la muestra. En caso de negatividad de la
primera biopsia, una segunda en otro sitio mejora importantemente estos
resultados, pero una tercera no aumenta el rendimiento. La biopsia est
contraindicada en trastornos de coagulacin o cuando existe sospecha de
empiema.
Biopsia toracoscpica. Mediante la introduccin al trax de un endoscopio
especial, es posible ver las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsias
dirigidas, con un rendimiento superior al de muestras tomadas a ciegas por
aguja, especialmente en lesiones neoplsicas. Es un procedimiento de utilidad
demostrada pero, por su costo e invasividad, debe indicarse en conjunto con el
especialista en aquellos casos en que el estudio usual bien llevado no haya
dado diagnstico.
Biopsia quirrgica. Con el adecuado uso de los mtodos antes analizados, la
necesidad de realizar una biopsia quirrgica se reduce, justificndose cuando
ha fracasado todo el estudio anterior y hay necesidad de un diagnstico
preciso. Ante la sospecha de un mesotelioma, suele ser necesario recurrir a ella
con ms frecuencia, porque el diagnstico histolgico de este tumor es difcil y
necesita de una muestra mayor que la obtenida con aguja.
Conviene destacar que incluso despus de la biopsia quirrgica, puede quedar
un pequeo nmero de pacientes sin diagnstico, de los cuales dos tercios
sanan espontneamente. Posiblemente parte de estos son infecciones virales
que en estudios se ha demostrado que existen, pero son difciles de comprobar
en clnica..El otro tercio termina por ser una neoplasia, por lo general
mesotelioma o linfoma.
En los casos en que hay dificultades para establecer diagnstico, puede ser til
la medicin seriada de LDH ya que si va en disminucin indica que el proceso
va a regresin, mientras que si va en ascenso justifica insistir en exmenes ms
invasivos.

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DERRAME TRANSUDATIVO
PULMON CONGESTIVO
La causa ms frecuente de transudado en derrames pleurales es la congestin
pulmonar pasiva por problemas cardacos. En su gnesis intervienen mltiples
factores, siendo el principal la hipertensin venosa pulmonar debida a
insuficiencia cardaca izquierda o a estenosis mitral. El lquido extravasado infiltra
primero el intersticio pulmonar y luego pasa al espacio pleural a travs de la hoja
visceral. El lquido as formado se evaca a travs de los linfticos parietales. Si
se agrega hipertensin venosa sistmica por falla derecha, el drenaje linftico se
ve limitado, ya que los linfticos se vacian al sistema venoso.
Si el cuadro clnico de compromiso cardaco es claro, el derrame es bilateral y de
similar cuanta y no hay sntomas o signos ajenos al problema cardilgico no es
necesario realizar puncin pleural y la observacin del efecto del tratamiento de
la enfermedad causal suele ser suficiente. .
Si hay dudas sobre la existencia de insuficiencia cardaca, el derrame es
unilateral o hay otros sntomas y signos se debe verificar la calidad del derrame
mediante puncin.Debe tenerse presente que si se han usado diurticos el
lquido puede puede presentar caractersticas limtrofes de exudado. En este
caso ayuda la medicin del peptido natriurtico (pro PNB) en sangre que
aumenta cuando hay dilatacin de cavidades cardiacas.
Aunque exista una insuficiencia cardiaca clara, la existencia de de un derrames
de mucha magnitud que provoque disnea importante justifica una puncin, ya
que la evacuacin de 500 a 1000 ml puede producir un alivio significativo. Esto
se explicara por reduccin de la distensin del trax, lo que mejora el
funcionamiento de los msculos de la respiracin y disminucin del peso del
lquido sobre el diafragma.
.
ASCITIS
En alrededor de un 6% de los pacientes con ascitis se observa un derrame
pleural concomitante, ms frecuentemente al lado derecho, debido a la
aspiracin del lquido peritoneal por la presin negativa del trax a travs de
linfticos y defectos del diafragma. Dado que en la cirrosis heptica existe un
mayor riesgo de tuberculosis pulmonar e infeccin bacteriana espontnea y
pueden coexistir neoplasias, es necesario verificar que los lquidos de ambas
cavidades son transudados antes de aceptar el mecanismo antes mencionado.
En la evacuacin de estos derrames para tratamiento sintomtico o como
preparacin para un sellamiento pleural es conveniente ser prudente, porque
puede drenarse simultneamente la ascitis con prdida de protenas e
hipovolemia. En la dilisis peritoneal puede producirse derrame pleural por el
mismo mecanismo de la ascitis
OTRAS CAUSAS
. En un 20% de los sndromes nefrticos se observan transudados, generalmente
bilaterales por la hipoproteinemia que disminuye la presin onctica del plasma.
En atelectasias, el aumento de la negatividad de la presin intratorcica puede
dar origen a pequeos derrames por transudacin. En las embolias pulmonares
los derrames son generalmente exudados, pero en un 25% de los casos pueden
ser transudados.
ENFERMEDADES CON DERRAME EXUDATIVO
De las mltiples causas de exudado pleural slo veremos las ms frecuentes en
nuestro medio.
DERRAMES PARANEUMONICOS
Reciben esta denominacin los derrames que complican a una neumona,
absceso pulmonar o bronquiectasias complicadas. Aunque su evolucin es un
contnuo potencialmente progresivo hacia la agravacin, se distinguen tres
formas o etapas de muy diferente significacin.
Derrame paraneumnico simple. El exudado presenta exmenes
microbiolgicos e indicadores indirectos de infeccin negativos y se debera al
aumento de la permeabilidad capilar en la pleura por efecto de la difusin de
mediadores qumicos desde el foco inflamatorio pulmonar.La mayora de los
casos responde al tratamiento correcto de la neumona causante, pero otros
casos avanzan a la etapa que sigue por falta de deteccin, por tratamiento
inadecuado o por la naturaleza de la enfermedad causal.
Derrame paraneumnico complicado. Se debe a la invasin de la pleura por
grmenes propagados desde el foco pulmonar.La consiguiente inflamacin
intensa se acompaa de abundantes depsitos de fibrina que loculan o tabican el
espacio pleural. Inicialmente el exudado es transparente , detectndose la
proliferacin bacteriana ya sea por tincin de Gram y cultivo, o indirectamente,
por efecto del metabolismo microbiano que consume glucosa y acidifica el lquido
por produccin de cido lctico. La diferenciacin oportuna entre derrame simple
y complicado tiene carcter de extrema urgencia, ya que en seis horas un
derrame libre puede locularse y terminar por ser imposible de drenar. Los
indicadores que permiten afirmar la existencia de invasin bacteriana son el
aislamiento de grmenes, la presencia de glbulos de pus, la cada progresiva
del pH bajo 7,20 con cada de la glucosa, el aumente del lactato pleural sobre 5
mMol/L y la aparicin de loculaciones que son un signo tardo. Si no media un
tratamiento adecuado, el derrame se hace progresivamente purulento por la
acumulacin de piocitos, condicin denominada empiema. La infeccin alojada
en lculos indrenables condiciona una supuracin crnica grave y prolongada
que suele exigir tratamiento quirrgico para evitar la muerte .
Fibrosis pleural. Si la infeccin pleural no se controla y se prolonga, la fibrina
que forma los tabiques pleurales y tapiza las pleuras es invadida por fibroblastos,
formndose una paquipleuritis o capa fibrosa rgida y gruesa que termina por
inutilizar funcionalmente al pulmn.
ETIOLOGIA
Todos los grmenes que afectan al pulmn pueden ser causa de un derrame
paraneumnico simple. Si se hace una bsqueda dirigida se puede detectar
derrame pleural en el 40% de las neumonas (60% en neumoccicas, 20% en
micoplasma), pero slo en una parte de ellas alcanza un nivel suficiente como
para tener repercusin clnica.
En los derrames complicados, los grmenes ms frecuentes son los aerobios,
responsables de la mayor parte de las neumonas. A de pesar que la incidencia
de neumonas por anaerobios es considerablemente menor, estos grmenes son
los responsables nicos de un 15% de los derrames infectados y con frecuencia
son parte de infecciones mixtas. Esto se debe probablemente a que el cuadro
clnico de la neumona anaerbica es, con frecuencia, insidioso, lo que hace que
el tratamiento especfico se inicie tardamente. El derrame infectado es tambin
frecuente en neumonas necrotizantes por estafilococos y gramnegativos.
Existen otras vas de infeccin que pueden conducir a empiemas que, sin
perjuicio de las conductas exigidas por la enfermedad primaria, deben ser
estudiados y tratados en igual forma que los asociados a neumonas. Los
grmenes pueden llegar a la pleura a travs de la pared torcica (heridas
penetrantes, intervenciones quirrgicas), del diafragma (abscesos abdominales
altos) o provenientes del mediastino (ruptura esofgica en maniobras
instrumentales o en vmitos intensos).
CONDUCTA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA
La deteccin del derrame paraneumnico corresponde generalmente al clnico
general a travs de radiografa o ecografa y lo primero que debe decidir es si
es un derrame simple o uno complicado
Las caractersticas clnicas generales del cuadro (fiebre, leucocitosis, extensin
de la neumona, etc.) no sirven para esta diferenciacin, la que debe basarse en
el estudio del lquido pleural. En consecuencia, la toracocentesis est indicada en
todo derrame paraneumnico clnica y radiolgicamente evidente, salvo que no
sea puncionable por ser muy pequeo, ocupando slo el fondo de los senos
costofrnicos o presentando un espesor de menos de 1 cm en la radiografa en
decbito lateral con rayo horizontal. En estas circunstancias debe optarse por un
seguimiento estrecho del derrame, que en la gran mayora de estos casos
evoluciona paralelamente a la neumona y responden a la terapia antibitica.
En la primera puncin en un derrame paraneumnico debe incluirse :
observacin directa : si es purulento es suficiente para hacer el diagnstico
de empiema o si tiene mal olor se sabe que hay invasin bacteriana
examen citoqumico
pH y lactato. Si no indican acidificacin, pero persisten las sospechas
clnicas se debe repetir los exmenes cada 8-12 horas, ya que la evolucin
progresiva de estos ndices tiene valor diagnstico
evacuacin de la totalidad del lquido ya que, si es una contaminacin inicial,
esta medida, junto al tratamiento antibitico de la neumona, pueden ser
suficientes para impedir su progresin
Las radiografas en diferentes posiciones, la ecografa y la tomografa axial
computarizada aportan informacin de valor en caso de sospecharse o
demostrarse tabicaciones, indicando los lugares ms apropiados para colocar
tubos y, eventualmente, la necesidad de drenaje quirrgico abierto o por
toracoscopia.
Detectado un derrame complicado debe decidirse si se drenar mediante unas
dos o tres tracocentesis y si deber colocar un tubo pleural transtorcico. Se
acepta que la segunda opcin est perentoriamente indicada ante cualquiera de
los siguientes ndices:
-Tincin de Gram positiva ,porque indica alta poblacin bacteriana
- Glbulos de pus
- Glucosa bajo 40ml/dl
- pH bajo 7.0
- LDH 3 veces superior al lmite superior del suero
- Loculaciones
Ante cifras limtrofes debe considerarse el estado clnico general del paciente
Si fracasa el drenaje del derrame, ser necesario recurrir a procedimientos de
creciente complejidad y riesgo, como tubos mltiples, debridacin quirrgica,
drenaje amplio hacia el exterior con reseccin de un trozo de costilla, extirpacin
de toda la membrana pigena o empiemectoma, etc. El uso de fibrinolticos
locales es controvertido. Si controlada la infeccin quedan secuelas fibrticas
significativas, debe considerarse la decorticacin o eliminacin de la cscara
fibrosa depositada sobre el pulmn.
De lo expuesto resulta obvio que la gravedad y complejidad de los derrames
complicados necesitan precozmente de la colaboracin de especialistas de
experiencia.
PLEURESIA TUBERCULOSA
En nuestro pas el 80% de las tuberculosis son pulmonares y un 20%
extrapulmonares y de stas un tercio corresponde a pleuresa tuberculosa.
El micobacterio tuberculoso puede llegar a la pleura por dos vas.
La ms frecuente es la extensin de focos pulmonares subyacentes que,
aunque generalmente son inaparentes en la radiografa, han sido demostrados
por TAC y en exmenes anatomopatolgicos. Esto explica por qu en ms o
menos un 20% de las pleuresas TBC puede encontrarse baciloscopias positivas
en la expectoracin y que, cuando la pleuresa no recibe tratamiento antibitico
adecuado, en 2/3 de los casos se haga evidente una TBC pulmonar dentro de los
6 aos siguientes . Cuando la invasin pleural se debe al vaciamiento de un foco
pulmonar caseoso, se produce un empiema tuberculoso de evolucin
usualmente crnica.
La posibilidad de compromiso pleural por diseminacin hematgena es
sugerida por el hecho de que el antecedente de pleuresa TBC es muy frecuente
en localizaciones hematgenas como la renal, sea, endometrial, etc.
Estudios experimentales sugieren que no basta la presencia de bacilos en la
pleura para que se produzca un derrame, sino que existira una
hipersensibilizacin inmunolgica que sera un determinante importante del
fenmeno exudativo. La inflamacin pleural produce aumento de permeabilidad
de los capilares con formacin de un exudado y, al mismo tiempo, por oclusin
de los estomas linfticos, disminuye su remocin.
Una parte de las pleuresas se produce en los 3 a 7 meses que siguen a la
infeccin primaria y, por lo tanto, en nios y adultos jvenes, pero por la etapa
epidemiolgica en que se encuentra nuestro pas, es ms frecuente su aparicin
tarda.
CUADRO CLINICO
La forma de presentacin es variada: puede ser la de un cuadro febril agudo con
tos seca y puntada de costado o la de un derrame de instalacin insidiosa, que
puede o no acompaarse de sndrome infeccioso o compromiso de estado
general. Hay disnea segn la magnitud del derrame.
Diagnstico
En los 2-3 das iniciales puede haber predominio de polinucleares en el lquido,
pero luego el derrame se hace linfocitario. Salvo que exista otra etiologa
evidente, un exudado linfocitario obliga a considerar la etiologa tuberculosa. El
examen ms concluyente es la biopsia pleural por aguja, que tiene una
especificidad de 100% y una sensibilidad de 50-80% para una biopsia y sobre
90%, para dos. El cultivo de uno de los trozos de tejido as obtenidos sube la
sensibilidad conjunta a ms de 95%, pero tiene el inconveniente de su demora.
La baciloscopa del lquido es tambin especfica, pero su sensibilidad es muy
baja (10-20%).
El nivel de ADA es muy til en dos puntos de corte:
sobre 80 U/L es diagnstica si se ha descartado artritis reumatoide, empiema y
linfoma, lo que suele lograrse fcilmente con los elementos clnicos
bajo 20 UL la TBC es muy improbable
Con valores intermedios la decisin depende de la probabilidad pre-test del caso:
en la etapa epidemiolgica actual d Chile en pacientes menores de 30 aos con
baja probabilidad de neoplasia, una cifra superior a 45 U/L permite iniciar
tratamiento antituberculoso, pero en personas mayores es necesario basarse en
indicadores ms especficos.
Las clulas mesoteliales escasas (menos de 5%) son un factor de sospecha,
pero no permiten asegurar el diagnstico.
TRATAMIENTO
Aunque el derrame suele regresar lentamente en forma espontnea, esto no
significa que la enfermedad tuberculosa haya curado, como lo demuestra la alta
frecuencia de tuberculosis pulmonar o de otros rganos en los 5-10 aos que
siguen a una pleuresa TBC no tratada.
El tratamiento medicamentoso se rige por los mismos esquemas indicados para
la tuberculosis pulmonar con bacteriologa negativa (2HRZ/4H2R2) y tiene como
objetivo importante esterilizar las lesiones pulmonares y las siembras
hematgenas que pueden acompaar a la pleuresa. La regresin del derrame
es usualmente lenta, demorando algunas semanas. Dado que las drogas anti-
TBC tienen complicaciones que, aunque escasas, pueden ser graves, es
importante respaldar el diagnstico con biopsia o, en su defecto, con ADA.
Como medidas complementarias para aliviar la disnea pueden considerarse el
vaciamiento del derrame si ste es muy abundante, y la kinesiterapia con
movilizacin del hemitrax comprometido, para estimular la reabsorcin linftica
y evitar secuelas retrctiles. Los corticoides no modifican substancialmente la
evolucin y secuelas de la pleuresa TBC, pero pueden ayudar en los casos en
que la fiebre y compromiso del estado general son muy intensos o prolongados.

NEOPLASIAS PLEURALES
La pleura puede ser comprometida por neoplasias primarias o, ms
frecuentemente, por la extensin directa de un cncer bronquial o por metstasis
hematgenas. Estos ltimos mecanismos son la principal causa de derrames
pleurales sobre los 60 aos. Conviene tener presente que puede existir
compromiso tumoral importante de la pleura sin que haya derrame y que hasta
una cuarta parte de los derrames neoplsicos son inicialmente asintomticos,
constituyendo un hallazgo de examen fsico o radiolgico.
NEOPLASIAS SECUNDARIAS
No siempre un derrame pleural concomitante con una neoplasia pulmonar o de
otro rgano significa invasin pleural: un cncer bronquial puede provocar
derrame indirectamente por bloqueo metastsico de los ganglios mediastnicos
que drenan los linfticos parietales, por neumona obstructiva con derrame
paraneumnico o por atelectasia. Las flebotrombosis paraneoplsicas pueden
tambin originar embolias pulmonares que se acompaan de derrame. Por otra
parte, la radioterapia de un tumor bronquial o mamario puede tambin
comprometer la pleura. Finalmente, queda la posibilidad de la concomitancia de
otra enfermedad independiente del tumor. Todo lo anterior indica que la aparicin
de un derrame pleural en un paciente con cncer no significa necesariamente
invasin tumoral de la pleura, por lo cual ste debe ser estudiado hasta identificar
su causa con la mayor precisin posible.
La causa ms frecuente de derrame neoplsico secundario es el cncer
bronquial, ya sea por extensin directa o por metstasis linfticas o
hematgenas. Lo siguen el cncer de la mama, linfomas, tumores ovricos y, con
menor incidencia, las neoplasias renales, gstricas, pancreticas, etc. El derrame
puede ser, ocasionalmente, la primera manifestacin de la enfermedad tumoral
(7%). Si el tumor primario es asintomtico, su bsqueda puede ser muy compleja
y, a veces, infructuosa, por lo cual conviene dirigirla a aquellas neoplasias
susceptibles de ser tratadas con hormonas o quimioterapia, pudiendo ser diferida
en tumores sobre los cuales no hay posibilidad de actuar.
Si bien los derrames masivos (sobre 2000 ml) suelen ser neoplsicos, no se
debe exigir esta caracterstica para plantear la sospecha de esta etiologa, ya
que los derrames tumorales son con frecuencia medianos (500-1000 ml). Si bien
la tendencia a reproducirse rpidamente es muy sugerente de esta etiologa, ella
no siempre est presente.
El derrame por invasin tumoral es un exudado, corrientemente linfocitario y con
frecuencia hemorrgico. El elemento diagnstico especfico es el hallazgo de
clulas neoplsicas, pero su sensibilidad es aproximadamente de un 60% y sta
puede mejorar con una segunda muestra. Como se enfatiz anteriormente, la
experiencia del citlogo es fundamental para la correcta interpretacin de este
examen. La adicin de una biopsia pleural por aguja mejora el rendimiento y,
ms aun, la biopsia por toracoscopia. Los ndices de alta celularidad como son la
LDH elevada y la cada del pH y de la glucosa se asocian a mejor rendimiento de
la citologa, pero tambin apuntan a un peor pronstico.
La terapia del derrame por invasin pleural es sintomtica y paliativa, sin
perjuicio del tratamiento que pueda tener el tumor primario. Cuando la
reproduccin del derrame ocasiona disnea, se recurre al sellamiento de la
cavidad pleural, provocando la adherencia de ambas hojas mediante la
instilacin endopleural de talco u otro irritante. Si este mtodo fracasa, puede
hacerse una abrasin de la pleura con yodo-talco por va quirrgica o
toracoscpica. La sobrevida de los derrames metastsicos vara usualmente
entre 2 y 11 meses.
NEOPLASIAS PRIMITIVAS DE LA PLEURA
Su frecuencia es baja y su diagnstico histolgico es difcil, aun para patlogos
experimentados. Se clasifican. en primer termino, en localizadas y difusas y
luego en benignas y malignas, esto ltimo ms por su comportamiento biolgico
(invasin y metstasis) que por su aspecto histolgico.
Formas localizadas.
La forma localizada ms frecuente fue, durante mucho tiempo, considerada como
originada en el mesotelio y, por su evolucin preponderantemente benigna , se
les design como mesotelioma benigno. Actualmente se acepta que no es de
origen epitelial sino fibroblstico y se prefieren la denominacin de tumor fibroso
solitario de la pleura. Se presenta como masas fibrosas de forma y tamao
variables, especialmente en la pleura visceral. Suelen no dar sntomas salvo que
su tamao sea considerable y son con frecuencia un hallazgo radiogrfico.
Pueden ser pediculados o ssiles y como ocasionalmente se pueden malignizar.
su tratamiento es la extirpacin quirrgica y control
peridico,independientemente de su aspecto histolgico, Su diagnstico
definitivo se confirma frecuentemente slo con la pieza operatoria , ya que las
muestras obtenidas por puncin pueden no ser concluyentes.
Forma difusa : mesotelioma maligno
Los mesoteliomas malignos son tumores de gran capacidad invasora que tienden
a comprometer extensamente la pleura y a encarcelar el pulmn. La mayora de
los mesoteliomas tienen el antecedente de exposicin a inhalacin de fibras de
asbesto, ya sea en minas, astilleros, industrias o incluso en el vecindario de
stas. El tiempo de latencia entre el contacto inicial y la aparicin del tumor es de
20 a 40 aos.
Se manifiestan preferentemente por dolor torcico y, con menos frecuencia, por
tos, disnea y compromiso del estado general. Suele acompaarse de derrame
pleural grande o masivo y es posible detectar en la radiografa de trax un
engrosamiento de la pleura con grandes ndulos (Figura 50-1) e invasin del
mediastino.


Figura 50-1. Mesotelioma pleural. Se observa un derrame de grado mediano y
masas con base pleural en la pared lateral derecha del trax.
La tomografa computada es muy til para evaluar estas caractersticas, ya que
define muy bien la distribucin y extensin de las masas tumorales,
diferencindolas del derrame.
El lquido es un exudado, frecuentemente hemorrgico, con pH bajo 7,30 en el
70% de los casos. La biopsia pleural por aguja es con frecuencia insuficiente
para diferenciar los mesoteliomas de otros tumores, especialmente metstasis de
adenocarcinomas, y tiene el riesgo de sembrar el tumor en el trayecto de
puncin. La citologa del lquido pleural es de utilidad limitada. Incluso, en
biopsias quirrgicas es frecuentemente necesario recurrir a inmunohistoqumica
y microscopia electrnica para definir el diagnstico, ya que simulan otros
tumores y las clulas mesoteliales reactivas pueden presentar morfologas muy
variadas.
La constatacin de un lquido pleural viscoso, debida a una concentracin alta de
cido hialurnico, es un fuerte apoyo al diagnstico, pero su sensibilidad es muy
baja.
Estos tumores responden pobremente a quimioterapia y la radioterapia y ciruga
combinadas son de eficacia limitada, por lo que el tratamiento suele ser slo
paliativo. Su pronstico es, en consecuencia, muy malo con 6 a 12 meses de
sobrevida. Por ser frecuente la siembra del tumor en el trayecto de puncin
diagnstica es conveniente dejar marcado el sitio de sta y de confirmarse un
mesotelioma irradiar la zona.
EMBOLIA PULMONAR
La embolia pulmonar es una causa frecuente de derrame pleural que siempre
debe tenerse presente, sobre todo si existe disnea desproporcionada a la
magnitud del derrame. La mayor parte de las veces el lquido es un exudado por
aumento de la permeabilidad capilar, debido a la isquemia pleura. Los estudios
que informan de un 10 a 20% de casos con transudado, han sido controvertidos.
Usualmente los derrames emblicos son pequeos o medianos y las
caractersticas del lquido son inespecficas. Se ha insistido mucho en su carcter
hemorrgico, pero esta alteracin est presente slo en un 20% de los casos.
Dado que del examen del lquido no cabe esperar claves diagnsticas, si se
sospecha el origen emblico, la exploracin debe dirigirse al sistema venoso
(flebografa) y al pulmn (cintigrafa, angio-TAC, angiografa).
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
Usualmente el derrame es una manifestacin ms dentro del cuadro general y su
estudio tiene por objeto principal descartar que pueda ser producto de
enfermedades concomitantes. Ocasionalmente, el derrame puede ser la primera
manifestacin de la enfermedad de fondo, siendo las ms frecuentes la artritis
reumatoidea y el lupus .
El derrame de la artritis reumatoide es un exudado que se caracteriza por:
a) Glucosa muy baja, que no sube aunque se eleve la glicemia mediante una
fleboclisis de suero glucosado, debido a un bloqueo pleural selectivo para el paso
de la glucosa.
b) Un pH frecuentemente bajo.
c) ADA elevado, en algunos casos.
d) Indicadores inmunolgicos positivos: anticuerpos antinucleares, factor
reumatoideo.
Su evolucin es usualmente paralela a la de la artritis reumatoidea y no necesita
de tratamientos especiales.

En el lupus, el elemento diagnstico especfico son las clulas de lupus, pero su
sensibilidad es baja.
HEMOTORAX
La acumulacin de sangre en la pleura no es una enfermedad en si, sino una
complicacin de otras condiciones. Como se destac en el captulo anterior la
sola coloracin roja del lquido pleural no basta para diagnosticar hemotrax sino
que comprobar que el hematocrito pleural es superior al 50% del de la sangre .
Sin embargo, si existe una causa evidente de hemorragia pleural es prudente
mantener la sospecha de hemotrax aunque el hematocrito pleural sea algo
menor.
Esta complicacin es frecuente en traumatismos torcicos importantes en los
cuales su presencia debe descartarse metdicamente. En raras ocasiones la
causa puede ser no traumtica : diseccin artica, ruptura de adherencias
pleurales en neumotrax, infartos pulmonares, lesiones pulmonares
neurticas,etc. Por su potencial letalidad su deteccin oportuna es imprescindible
y su manejo es similar a de los hemotrax traumticos , requiriendo el concurso
de un cirujano de trax
QUILOTORAX
En las rupturas traumticas, quirrgicas o neoplsicas del conducto torcico, se
acumula quilo en la pleura. La condicin se caracteriza por un lquido lechoso
que no aclara al centrifugarlo. El diagnstico se confirma por la presencia de
quilomicrones. y un alto de nivel de triglicridos (> 110 mg/ml) lo apoya
fuertemente, aunque su sensibilidad no es absoluta. Su principal efecto deletreo
es la desnutricin grave que puede provocar. El tratamiento es complejo,
incluyendo drenaje, alimentacin parenteral, sellamiento pleural, ligadura del
conducto torcico, tratamiento de la enfermedad causal, etc., todo lo cual exige
un trabajo en equipo de varios especialistas
En derrames crnicos, de tres o ms aos, se puede acumular colesterol, que
tambin da un aspecto lechoso al lquido (pseudoquilotrax), que se diferencia
con los anlisis ya mencionados.


Drenajes Pleurales

La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermtico y que
cuente con alguna forma de vlvula unidireccional, que permita drenar el
contenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este
espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado
en el mbito de la ciruga torcica hasta principios de este siglo, cuando con
relacin a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemas
pleurales con el sistema de drenaje abierto, se decidi en USA formar una
comisin que estudiara este hecho: Comisin de Empiema, dirigida por E.
Graham. Esta comisin recomend el uso de drenajes pleurales cerrados en
las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a
cifras cercanas a un 3%.
Se sabe que el espacio pleural est formado por la pleura parietal, la que cubre
la cara interna de la pared torcica, diafragma y mediastino y a nivel de los
hilios pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente
al pulmn, producindose de esta manera el espacio pleural entre ambas
hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de lquido pleural que tiene
como funcin lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios.
Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que
fundamentalmente debido a la disposicin anatmica, principalmente del
diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiracin, gatillada por la
contraccin diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su vez las
costillas adoptan una posicin horizontal Estos dos hechos permiten que
aumenten los dimetros internos del trax, producindose una presin negativa
en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejido
elstico del pulmn, el cual al final de la inspiracin comienza a contraerse
producindose de esta manera la espiracin. Esta presin negativa debe
mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea por ocupacin
por lquidos o aire o bien cuando producto de una ciruga se altera la
hermeticidad anatmica de esta zona.

INDICACIONES DE PLEUROSTOMA
Neumotrax:
Espontneo (Primario o Secundario) Hipertensivo
Traumtico (Abierto o Cerrado)
Iatrognico (Puncin Venosa Central,
Toracocentesis, Biopsia pulmonar percutnea,
Ventilacin Mecnica)
Hemotrax

Derrames
Pleurales:
Exudados
Transudados
Quilotrax

Post Ciruga:
Toracotomas
Esternotomas
Por las condiciones fisiolgicas antes mencionadas, cada vez que se instala
una pIeurostoma, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se
debe conectar el extremo distal a un sistema de vlvula unidireccional, el cual
facilita la eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada
de aire en l. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua (
Fig. 1).

Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo
distal est sumergida 2 cm. bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior
se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funcin
de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido acta como
una vlvula, logrando nuestro objetivo de drenar slo en una direccin. Una
segunda varilla comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo que
facilita la equiparacin de presiones, haciendo ms eficiente el sistema.
Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como
vlvula unidireccional y como cmara de recoleccin a la vez. El drenaje es
facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de insercin de la
pleurostoma (aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria
como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.
Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es
insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la
varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De
igual forma si adems se drena aire, se forma una solucin espumosa que
dificulta su medicin. En estos casos se usa un sistema de dos botellas,
interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que
tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural
y la segunda al sello de agua.
Esto es lo que denominados Frasco Reservorio (Fig. 2).

Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio pleural sin
aumentar la resistencia en el sistema y adems facilita la identificacin del
lquido a drenar y su medicin.
Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de un paciente indican que no
se ha logrado una reexpansin pulmonar adecuada, se debe considerar usar
un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiracin (Fig. 3).

Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solucin fisiolgica
y que tiene como funcin regular la presin a la cual aspirar el sistema (la
presin de aspiracin ser igual a la distancia que esta varilla esta bajo el
lquido, expresada en cms. de Agua). Tiene adems otras dos varillas, la
primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiracin. Este
sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una
intensidad mayor a la deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo
extremo libre est en contacto con el medio ambiente. Esto producir un
burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha
varilla se encuentra bajo lquido, la cual se traspasar al frasco sello de agua,
la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deber restarse esta
ltima a la presin del frasco de aspiracin, para as tener la presin final que
es la que se aplica al espacio pleural (fig. 4).