Capítulo 01 - Urgencias y Emergencia

BLOQUE
MDICO-QUIRRGICO
SERVICIO DE SALUD DE LA COMUNIDAD DE MADRID (SERMAS)
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URGENCIAS Y EMERGENCIA: CONCEPTO. VALORACIN
Y CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE SITUACIONES
CRTICAS. POLITRAUMATIZADOS, QUEMADOS,
SHOCK, INTOXICACIONES AGUDAS. PARADA
CARDIORRESPIRATORIA: DEFINICIN Y MEDIDAS DE
ACTUACIN. REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA Y
AVANZADA. CUIDADOS POST-RESUCITACIN.
TEMA 1
Jos Antonio Herrero Risquez
Master en Emergencias. Enfermero de la Unidad Medicalizada de Emergencias
Tembleque. Servicio de Emergencias Castilla la Mancha (SESCAM).
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TEMA 1 URGENCIA Y EMERGENCIA
1. URGENCIAS Y EMERGENCIA: CONCEPTO
Los conceptos relacionados con la urgencia sanitaria han sufrido, a lo largo de la
historia, un proceso de evolucin y al mismo tiempo de diferentes interpretaciones.
En la actualidad defnimos:
Urgencia sanitaria. Segn OMS (Organizacin Mundial de la Salud); es
aquel problema o patologa cuya evolucin es lenta y no necesariamente
mortal, pero cuya atencin no debe retrasarse ms de seis horas.
Emergencia sanitaria. Es aquel problema o patologa, generalmente de
aparicin brusca, en la que existe un compromiso serio para la vida cuya evo-
lucin llevara a la muerte en un tiempo corto (inferior a una hora), o riesgo de
secuelas irreversibles.
Catstrofe. Desde el punto de vista sanitario, es aquella situacin que altera
notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trgica despropor-
cin entre recursos y necesidades.
En medicina se defne como aquella discontinuidad que causa la destruccin
de recursos y vidas humanas; y la medicina en catstrofes trata, como un
eslabn ms en la cadena que lucha frente a ella, de paliar los efectos devas-
tadores y disminuir los costes sociales.
Clasifcacin de Urgencias. Existen diversos tipos de clasifcaciones y aqu
hay que introducir el termino TRIAJE utilizado para la clasifcacin de vctimas
en emergencias.
Tabla 1. Clasifcacin de urgencias
Nivel Denominacin Defnicin
Uno Urgencias leves
La demora en la asistencia no produce modifcacin
alguna en el pronstico.
Dos Urgencias menos graves
Son situaciones en las que a pesar de existir patolo-
ga importante se puede demorar el tratmiento.
Tres Urgencias graves
Son situaciones en que existe peligro de muerte inmi-
nente con cuadros cuya demora aumenta la mortali-
dad y empeoramiento del pronstico
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Estructuracin de asistencia sanitaria urgente. La atencin a las situacio-
nes urgentes es un proceso dinmico en el que intervienen cuatro factores:
Notifcacin de la llamada sanitaria. Las notifcaciones de la urgencia sa-
nitaria pueden surgir de las siguientes fuentes:
La vctima o el pblico.
Instituciones no sanitarias (Cuerpo de Bomberos, Cuerpos y Fuerzas
de Seguridad).
Servicios sanitarios.
Recepcin de la llamada en el centro coordinador:
Recibe la llamada solicitando atencin sanitaria.
Moviliza los recursos necesarios, tanto sanitarios como no sanitarios.
Coordina la asistencia mdica urgente.
Distribuye a los pacientes entre los centros hospitalarios.
Se pone en contacto con los hospitales receptores.
Puesta en marcha del dispositivo de atencin:
Instituciones no sanitarias (Cuerpo de Bomberos, Cuerpos y Fuerzas
de Seguridad). Proteccin de la zona donde se ha producido el su-
ceso, sealizacin del mismo, vigilancia y control del trfco, facilitar
el acceso a los servicios sanitarios, supervisin y control del cumpli-
miento de las normas legales establecidas.
Servicios sanitarios. Composicin del lugar de asistencia, evaluacin,
diagnstico y tratamiento in situ de el/los paciente/s. Estabilizacin
de los mismos y evacuacin, de la manera ms oportuna y con los
medios necesarios, a un Centro til de referencia.
Recepcin de la victima en el hospital de referencia: este ser el centro
til donde se producir la acogida, diagnstico y tratamiento de la vctima.
2. POLITRAUMATIZADO
2.1. Defnicin
Un politraumatizado viene defnido como aquel enfermo con la presencia de ms
de una lesin traumtica, en la que al menos una, es capaz de alterar las constantes
vitales y comprometer la vida del individuo.
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Clsicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en los
tres picos claramente delimitados:
Primer pico: se produce en los primeros minutos de la agresin. Aparecen
fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes
vasos y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser
salvados.
Segundo pico: se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es
la llamada hora de oro. En este momento es donde alcanzan mxima res-
ponsabilidad los primeros intervinientes (equipos de Emergencias, urgencias
hospitalarias), dependiendo de ellos la supervivencia de los lesionados.
Tercer pico: se produce a los dos das o semanas despus del trauma debido
a sepsis o fallo multiorgnico.
2.2. Valoracin y atencin de enfermera
Dada la importancia del tiempo en el manejo de estos pacientes, conviene de-
linear un mtodo que permita la correcta valoracin y tratamiento de urgencia. La
actuacin deber seguir una secuencia determinada, no pasando a la etapa siguiente
hasta resolver la actual. El orden permite atender adecuadamente las prioridades y
que las lesiones menos obvias no se olviden o se pasen por alto en la exploracin.
2.2.1. Valoracin inicial
En esta fase debemos identifcar y valorar los problemas que comprometen la
vida del paciente:
Permeabilidad de la va area con control cervical
Nos acercamos al paciente, lo ms enfrentado a l posible, y le preguntamos su
nombre:
Si contesta su va area esta permeable y el cerebro bien perfundido.
Si no contesta escucharemos ruidos respiratorios y abriremos va area con
control cervical, utilizando, si fuera necesario, cnula orofaringea.
Control respiratorio
Desvestir el trax y observar movimientos respiratorios, frecuencia y profundidad,
as como signos de traumatismo torcico. Valorar necesidad de oxigenoterapia.
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Tabla 2. Principales causas de insufciencia respiratoria
Causas
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Volet costal con contusin pulmonar.
Control circulatorio y de la hemorragia
Debemos controlar las hemorragias externas con aplicacin directa de aposito
estril.
Valorar:
Frecuencia cardiaca.
Relleno capilar.
Tensin arterial.
Pulso carotdeo y femoral: en ausencia, iniciar maniobras de RCP.
Canalizar dos vas venosas.
Tabla 3. Escala de Glasgow
Apertura ocular
Espontnea 4
Orden verbal 3
Estmulo doloroso 2
Ninguna 1
Respuesta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Palabras incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Respuesta motora
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntuacin (puntos) Mx. 15 y mn. 3
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Valoracin neurolgica bsica
Nivel de consciencia: se realiza a travs de la escala de Glasgow (ver Tabla 3).
Explorar el tamao pupilar (ver Tabla 4 y Figura 1).
Exposicin y control ambiental
Desnudar al paciente para valorar todas las lesiones, examinando espalda, re-
gin lumbosacra, nalgas, perin; prevenir la hipotermia cubriendo al paciente, calen-
tando el ambiente y calentando soluciones a transfundir.
Tabla 4. Clasifcacin pupilar
Tamao
Miticas < 2 mm.
Midriticas > 5 mm.
Medias Entre 2 mm y 5 mm.
Reactividad
Reactivas Contraccin a la luz.
Arreactivas No responde a la luz.
Perezosas Responden lentamente.
Comparacin
Isocricas Similares en simetra.
Anisocricas Diferente en simetra.
Discricas Amorfas en simetra.
Figura 1. Pupilas
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2.2.2. Valoracin secundaria
La valoracin secundaria consiste en una bsqueda pormenorizada de posibles
lesiones desde la cabeza a los pies, mediante la utilizacin de la inspeccin, palpa-
cin y auscultacin. No debe iniciarse hasta haber resuelto los problemas vitales.
Hay que mantener siempre la alineacin siguiendo el eje cabeza-cuello-tronco. Esta
valoracin constar de:
Historia
Debemos recoger informacin sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre
los antecedentes del paciente, fundamentalmente en relacin a alergias, patologa
previa, medicacin habitual y ltima comida.
Exploracin fsica
Cabeza y cara:
Inspeccin del cuero cabelludo.
Palpacin del crneo.
Comprobacin de posibles lesiones faciales.
Existencia de sangre en nariz, odos y hematomas en zona periorbitaria y
mastoideo.
Si presenta fractura de macizo facial el sondaje nasogtrico se deber
hacer por va oral.
Cuello y columna cervical:
Inspeccin del cuello con especial atencin a la posicin traqueal que
debe de estar en posicin medial.
Valorar existencia de laceraciones, hematomas, enfsema subcutneo e
ingurgitacin yugular.
Palpacin y auscultacin de las cartidas por existencia de signos de
traumatismo cerrado.
Explorar la zona cervical con suavidad, buscando una zona de crepita-
cin y/o dolor.
Trax:
Inspeccin y palpacin buscando anomalas en el mismo.
Auscultacin de ambos hemitorax.
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Abdomen y pelvis:
Compresin lateral de la pelvis para comprobar posibles fracturas.
Valoraremos si hay o no distensin abdominal.
Palparemos en busca de dolor y/o defensa muscular.
Percutiremos por si hubiera timpanismo o matidez.
Los objetos que penetran nunca deben ser removidos, por el contrario,
deben ser asegurados.
Perin, recto y vagina:
Valoraremos presencia de sangre, desgarros o hematomas.
Extremidades y espalda:
Inspeccin y palpaciones: bsqueda de crepitaciones.
Cura de herida, inmovilizacin de fracturas.
Colocacin, si es posible en decbito lateral para explorar la columna
vertebral.
2.2.3. Reevaluacin
El paciente traumatizado debe ser constantemente evaluado para asegurar
que nuevos hallazgos no son pasados por alto y para descubrir el deterioro de
sntomas valorados inicialmente. A medida que la situacin con riesgo vital son
controladas, otras nuevas pueden surgir, as como lesiones menos graves pueden
complicarse.
El alivio del dolor es parte muy importante del manejo del paciente traumati-
zado. Una analgesia adecuada requiere normalmente del uso de opiceos intra-
venosos.
3. QUEMADO
3.1. Defnicin
Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales, esto
signifca que una herida-quemadura presenta en el mismo plano, extensin y profun-
didad. A esta situacin, se puede sumar otra dimensin, caracterizada por cualquier
antecedente mrbido del paciente (los antecedentes psiquitricos, la desnutricin y
ciertas circunstancias socioeconmicas, como la pobreza y deprivacin social, se
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consideran premrbidos). La severidad y por tanto el pronstico, dependern de la
gravedad de estas tres variables; extensin, profundidad, antecedentes previos y su
interaccin en un individuo dado. Tambin se puede producir una respuesta sistmica
caracterizada por:
Hipovolemia.
Hipoproteinemia.
Disminucin del gasto cardiaco y shock.
3.2. Clasifcacin
3.2.1. Por la profundidad
Tiene ms importancia para el pronstico vital o previsin de secuelas, que para
inducir un tratamiento de urgencias.
Quemadura de primer grado
Afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente debido al
edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos das despus aparece la descama-
cin y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontneamente al cabo
de 3-4 das, sin cicatriz.
Quemadura de segundo grado
Afectan a la dermis. Son de dos tipos:
Superfciales. Afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con forma-
cin de ampollas y exudacin de suero. La superfcie quemada es unifor-
memente rosada, se blanquea con la presin, dolorosa y extremadamente
sensible a los pinchazos. El dao superfcial cura espontneamente en tres
semanas a partir de elementos epidrmicos locales, folculos pilosos y gln-
dulas sebceas con muy poca, s alguna cicatriz.
Profundas. Afectan a los dos tercios ms profundos de la dermis. La super-
fcie quemada tiene un aspecto plido, se palpa indurada o pastosa y no se
blanquea con la presin; algunas reas pueden estar insensibles o anes-
tesiadas al pinchazo. Se forma una escara frme y gruesa y la cicatrizacin
es lenta. Puede demorar ms de 35 das en curar completamente. Estas
quemaduras curan con cicatrizacin severa y pueden asociarse con prdida
permanente de pelo y glndulas sebceas.
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Tercer grado
Implican destruccin completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus
apndices o anejos cutneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca,
blanquecina o negra. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos
cutneos.
Al valorar la profundidad de las quemaduras hay que tener en cuenta que la lesin
puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas. Adems, la isquemia y la infec-
cin pueden transformar una quemadura superfcial en una lesin ms profunda de
todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atrfcas y otras
hipertrfcas o queloideas (Tabla 5 y Figura 2).
Tabla 5. Profundidad de las quemaduras
Afecta a Aspecto Dolor Curacin Secuelas
Primer
grado
Epidermis.
No afecta a
la capa basal
Eritema.
Edema ca-
liente.
Dolorosa
(el edema
comprime
terminacio-
nes nervio-
sas).
Espontnea
(4/10 das).
No presenta
cicatriz, slo
a veces hi-
perpigmenta-
cin residual.
Segundo
grado
superfcial
Epidermis.
Quedan in-
vaginaciones
de la capa
basal. Parte
de la dermis.
Vesculas
o ampollas
o fictenas.
Eritematoso.
Exudativo.
Muy doloro-
sa.
Espontnea
(7/14 das).
Hipopigmen-
tacin.
Segundo
grado
profundo
Epidermis.
Parte de la
dermis. No
quedan inva-
ginaciones.
Blanco. No hace
dao porque
se han des-
truido las ter-
minaciones
nerviosas.
Si se hace
espontnea
tarda ms de
1 mes.
Si es es-
pontnea se
queda una ci-
catriz retrctil
con posible
prdida de
funcin.
Tercer grado Epidermis.
Dermis.
Puede
comprome-
ter fascias,
msculos y
huesos.
Negro o blan-
co. La red
venosa su-
perfcial est
trombosada.
La piel est
acartonada.
No duele
porque se
han destruido
las termi-
naciones
nerviosas.
Tratamiento
quirrgico.
Injertos.
Cicatrices
defectuosas.
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3.2.2. Extensin
Las lesiones trmicas son cuantifcables y los trastornos fsiopatolgicos se rela-
cionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto
adulto como nio, corresponde al 1% de su superfcie corporal y puede ser instrumen-
to rpido de estimacin del porcentaje de superfcie corporal quemada en la escena
del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas, tradicional-
mente se utiliza el cmputo de la superfcie quemada que deriva de la Regla de los
Nueves. La superfcie corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual
incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior,
glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el
1% restante de la superfcie corporal total (Tabla 6 y Figura 3).
Para los nios por su mayor superfcie craneal y extremidades inferiores ms
cortas, se utiliza la clasifcacin de Lund y Browder (Figura 2).
Figura 2. Regla de superfcie de Lund y Browder
Tabla 6. Regla de los nueve
Cabeza y cuello 9%
Tronco anterior 18%
Tronco posterior 18%
Extremidad superior (9 x 2) 18%
Extremidad inferior (9 x 2) 36%
rea genital 1%
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Figura 3. Regla de Wallace

3.3. Causas de las quemaduras
3.3.1. Calor seco
La llama entra dentro de esta categora. Las determinantes ms frecuentes de
quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, llamas (ig-
nicin) e incendios estructurales. Las lesiones por contacto con superfcies calientes
como fogones, metales calientes, as como planchas y ollas, tambin estn conside-
radas dentro de esta categora.
3.3.2. Calor hmedo
Tambin llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por
cualquier tipo de lquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los nios
son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesin
depende de la temperatura del lquido y del tiempo de exposicin, adems del espe-
sor de la piel en determinado lugar del cuerpo.
3.3.3. Qumicas
Producidas por cidos y por lcalis que causan lesin y destruccin tisular. Esta
puede continuar incluso despus de la neutralizacin del producto qumico. Puede ir
unido a lesiones respiratorias por inhalacin, y lesiones en piel u ojos.
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3.3.4. Por humo o inhalacin
Producidas por inhalacin de aire caliente o productos txicos que daan los
tejidos del tracto respiratorio. Es causa importante de mortalidad en vctimas de in-
cendios.
3.3.5. Elctricas
Producen necrosis de coagulacin por el paso de la corriente elctrica. La grave-
dad depende de la cantidad de voltaje, la resistencia de los tejidos, el trayecto de la
corriente, el rea de superfcie de contacto y el tiempo de contacto. Pueden provocar
arritmias cardiacas y mioglobinuria.
3.4. Gravedad de las quemaduras
Hay reas del cuerpo en que la gravedad de una quemadura se determina por su
localizacin y no por su extensin (ver Tabla 7). Se consideran reas crticas aquellas
que se ubican en zonas estticas o tienen funciones especializadas, como cara (ojos,
odos), cuello, axila, manos, pies, genitales (perineo) y las articulaciones de codo,
mueca, rodilla y tobillo. Estas quemaduras requieren cuidado de especialistas y su
tratamiento es prioritario. Aqu incluimos los criterios de inclusin de un paciente que-
mado en un centro especializado (Tabla 8).
3.5. Valoracin y cuidados de enfermera
3.5.1. Medidas generales
Va respiratoria: en todo paciente quemado se debe descartar la posibilidad
de afeccin de las vas respiratorias. Las situaciones clnicas que sugieren le-
sin por inhalacin incluyen: quemaduras faciales, quemaduras de cejas, vi-
brisas nasales quemadas, depsitos carbonceos, cambios infamatorios en
bucofaringe, esputo carbonceo, estertores, estridor o sibilantes y anteceden-
tes de quemadura por fuego en espacio cerrado o por explosin. La lesin por
inhalacin requiere atencin inmediata y defnitiva, lo que incluye atencin de
la va respiratoria con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.
Suspensin del proceso de quemadura: debe retirarse toda la ropa del
paciente para detener el proceso de quemaduras. En lesiones por qumicos,
adems hay que realizar lavado copioso del rea afectada durante 20 a 30
minutos como mnimo.
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Evaluacin de la quemadura:
Antecedentes personales: enfermedades preexistentes y uso de medi-
camentos que el paciente recibe. Es importante conocer la historia de
alergias y establecer si el paciente est vacunado contra el ttanos.
Examen fsico: en todo paciente quemado se registran a su ingreso los
signos vitales y el peso corporal. Se requiere estimar la extensin y pro-
fundidad de la quemadura y evaluar posibles lesiones agregadas, con el
objeto de determinar la magnitud de la lesin y seleccionar qu pacientes
requieren hospitalizacin.
3.5.2. Tratamiento
Quemaduras leves:
Limpieza local con suero fsiolgico y antisptico del tipo clorhexidrina.
Durante el aseo, se retira cualquier medicamento que se haya puesto con
anterioridad.
Desbridar las fictenas rotas y el tejido necrtico.
Cura oclusiva con frmacos antibacterianos tpicos como sulfadiacina ar-
gntica. Como excepcin cabe resaltar las quemaduras en cara y perin,
donde se realizan curas en exposicin.
Mantener manos y extremidades plvicas quemadas elevadas para dis-
minuir el edema.
Proflaxis antitetnica.
Analgesia.
Quemaduras graves:
Asegurar va area.
Canalizar una vena adecuada con catter de calibre 16-18 G.
Colocar una sonda de Foley.
Reposicin de volumen: se calculan las necesidades de lquidos utili-
zando la Regla de Parkland para las primeras 24 horas posteriores a la
lesin. En los adultos, se emplea solucin de Ringer con lactato en una
dosis de 2-4 ml/kg/% de superfcie corporal quemada. Se administra la
mitad en las primeras 8 h, desde el momento de la lesin y una cuarta
parte cada 8 h. Se ajusta el ritmo de la infusin para lograr 30 a 50 ml
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de orina por hora. Adems hay que administrar los requerimientos habi-
tuales de glucosa 5% (aproximadamente 2.000 ml/24 h). Posteriormente
administrar coloides (0,3-0,5 ml/Kg/%quemado). En quemaduras elctri-
cas es necesario conseguir una diuresis de 100 ml/hora ante el riesgo de
fracaso renal provocado por la mioglobinuria generada.
WaterJel
es un gel especial, que se elabora mediante la combinacin

de agua esterilizada desmineralizada y un gelifcante. La consistencia
es similar al ya conocido Def-Gel. WaterJel
contiene adems un aceite

natural con propiedades de inhibicin de crecimiento bacteriano (aceite
TEEBAUM). Debido a este componente se reduce el peligro de infec-
cin de la quemadura, las heridas ya infectadas se desinfectan. En caso
de quemadura, la compresa WaterJel
refrigera por conduccin del calor

desde la superfcie corporal al gel. De este modo, se reduce de forma
considerable la temperatura subcutnea debajo de las quemaduras, lo
que conduce a una menor destruccin de tejido y a una reduccin ms
rpida del dolor. Una evaporacin con gran prdida de calor se produce
slo de forma limitada. Hipotermias, como las que se pueden dar en caso
de grandes superfcies quemadas y transportes prolongados, se evitan
en el enfriamiento con las compresas de gel.
Dieta absoluta.
Se coloca una sonda nasogstrica conectada a succin.
Se administra proflaxis para lceras de estrs con protector gstrico, por
va intravenosa.
Preservar de la hipotermia envolviendo en sbanas limpias y abrigndo-
lo.
Administracin de analgsicos y sedante: se utilizan segn necesidades
del paciente. De eleccin cloruro mrfco o meperidina.
Proflaxis antitetnica. Se realiza segn el estado de inmunizacin del
paciente.
Antibiticos. Los antibiticos proflcticos rara vez estn indicados en el
periodo inicial despus de la quemadura.
Desbridamiento quirrgico para eliminar piel suelta y necrtica.
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Tabla 7. Clasifcacin por gravedad de quemaduras segn ABA
GRAVEDAD SEGn AMERiCAn BUM ASSoCiATion (ABA)
Quemadura menor:
15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos.
10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios.
2% de SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o
genitales).
Tratamiento: ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin
por 48 horas.
Quemadura moderada:
15-25% de SCQ de 2 grado en adultos.
10-20% de SCQ de 2 grado en nios.
2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).
Tratamiento: admitir en un hospital general. Puede necesitar centro especializado.
Quemadura mayor
> 25% de SCQ de 2 grado en adultos.
> 20% de SCQ de 2 grado en nios.
> 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos.
Todas las quemaduras que involucran ojos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales.
Todas las lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.
Quemaduras elctricas.
Quemaduras y trauma concurrente.
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc.
Pacientes psiquitricos.
Tratamiento: ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras.
Tabla 8. Criterios de inclusin en un centro especializado
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA DE UN PACIENTE QUEMADO
A UN CENTRO ESPECIALIZADO*
Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios < 10 aos y adultos > 50 aos.
Quemaduras de 2 grado > 20% SCQ a cualquier edad.
Quemaduras de 3 grado > 10% SCQ a cualquier edad.
Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos estticos y funcionales de
cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores.
Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos estticos y funcionales de cara,
manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores.
Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos.
Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente.
Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras.
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes que afecten
adversamente el pronstico.
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4. SHOCK
4.1. Defnicin
Puede ser defnido como un sndrome caracterizado por un desequilibrio entre
la demanda/oferta de oxgeno y nutrientes a los tejidos, bien sea por insufcientes
requerimientos nutricionales, bien sea por una inadecuada utilizacin a nivel celular.
4.2. Clasifcacin
Segn su etiologa existen cuatro grupos.
Tabla 9. Clasifcacin del schok
Grupos Fisiopatologa Causas
Cardiognico
Fallo de bomba cardiaca Valvulopatias, comunicacin interven-
tricular, infarto de miocardio siendo
sta la ms frecuente.
Obstructivo
Obstruccin vascular del
retorno venoso al corazn o
de la salida.
Taponamiento cardiaco, neumotrax a
tensin, tromboembolismo pulmonar.
Hipovolmico
Prdida de volumen intra-
vascular.
Hemorragias internas, externas,
diarreas, diuresis excesiva, ascitis,
grandes quemados.
Distributivo
Sptico: vasodilatacin
a nivel de macro y micro
circulacin como respuesta
infamatoria a microorganis-
mos y toxinas.
Cualquier tipo de bacteria, hongos, en
raras ocasiones por virus.
Anaflctivo: reaccin
alrgica exagerada ante
un antgeno que libera
histamina.
Antibiticos, agentes diagnsticos,
ciertos alimentos, otros medicamen-
tos.
Neurognico: prdida del
tono vascular con vasodi-
latacin, descenso de la
precarga y bradicardia.
Lesin de la mdula espinal, bloqueo
farmacolgico del sistema simptico.
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4.3. Valoracin
En ella coexisten signos y sntomas clnicos del shock y de la causa responsable.
Los signos y sntomas son comunes en todo tipo de shock salvo alguna excepcin:
Hipotensin: en general se acepta esta situacin cuando la TA sistlica es
menor de 90 mm/Hg. Si bien se considera hipotensin una TA sistlica inferior
en 30mm/Hg a la sistlica habitual.
Taquicardia: se debe a la accin de las catecolaminas de los mecanismos
compensadores. Solo est ausente en el shock por bradiarritmia.
Taquipnea: mecanismo compensador de la hipotensin, de una posible aci-
dosis o de una patologa respiratoria.
Alteraciones cutneas: frialdad, cianosis, diaforesis, relleno capilar retardado.
En el shock sptico existe un aumento de temperatura y eritemas.
Oligoanuria: la hipotensin y la hipovolemia provocan una disminucin de la
presin de fltracin. Se habla de oliguria si la diuresis es inferior a 30 ml/h.
Alteraciones de la consciencia: debido a la hipoperfusin cerebral suele ha-
ber agitacin e irritabilidad, para pasar a la obnubilacin pudindose llegar al
coma.
Analticamente es corriente la acidosis lctica que podr estar compensada o
no.
4.4. Actuacin de enfermera
Los objetivos fundamentales del tratamiento son:
Corregir la causa del shock (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco,
arritmia, insufciencia respiratoria etc.)
Mejorar la perfusin tisular:
Mantener la tensin arterial sistlica > 90 mmHg.
Conseguir diuresis de 35-40 ml/h.
Corregir la acidosis metablica.
Medidas generales:
Valorar el estado de consciencia.
Apertura de va area. Medidas de reanimacin si precisa.
Tranquilizar al paciente.
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Monitorizacin y toma de constantes vitales; FC, TA (intentando mantener
valores de TA Sistlica > 90 mmHg), FR, SatO
2
, Temp, PVC.
Oxgeno mediante mascarilla tipo Venturi al 50% para mantener satura-
ciones de oxgeno por encima de 90%. Intubacin orotraqueal y ventila-
cin mecnica en caso de insufciencia respiratoria grave.
Paciente en posicin de Trendelemburg, salvo pacientes con sntomas y
signos de congestin pulmonar que se colocarn en posicin de Fowler.
Canalizar dos vas venosas de grueso calibre para la infusin de lquidos,
posteriormente se puede colocar una va central para medicin de PVC.
Tcnicas de hemostasia en el caso de hemorragia activa.
Controlar el dolor mediante analgesia para favorecer la respiracin y el
bienestar del paciente.
Sondaje vesical para control de diuresis.
Sondaje nasogstrico para evitar aspiraciones, vmitos y controlar prdi-
das.
Evitar hipotermia o hipertermia.
Infusin de lquidos:
En el Cardiognico slo si NO HAY edema pulmonar y con control de
PVC, diuresis horaria, presin arterial y estado clnico.
En el Hipovolmico: reposicin rpida de lquido con cristaloides, que
pasan pronto al espacio extravascular. Ringer lactato y Solucin Salina
fsiolgico al 0,9% (recientemente se ha usado salino hipertnico al 7,5%
ya que se requiere menor volumen) y con soluciones coloides que ex-
panden la volemia con menor aporte (dextranos, gelatinas y almidones).
Si las prdidas han sido sanguneas, se debe transfundir cuanto antes.
Tratamiento farmacolgico dependiendo del tipo de shock y cul sea la causa
precipitante. (Se aplicarn como complemento de las medidas generales).
Cardiognico:
Frmacos inotrpicos:
- Dopamina a dosis 5g /Kg/minuto.
- Dobutamina a dosis 5g /Kg/minuto.
Frmacos vasopresores como la Noradrenalina.
Sptico: Antibioticoterapia.
FudenFormacin
21
Anaflctico:
Adrenalina 0,4 ml sc al 1/1.000. Repetir a los 20 minutos si no mejora
el cuadro hasta un mximo de 3 dosis. En casos graves adrenalina
intravenosa (IV) 1 ampolla diluida en 9 ml de suero fsiolgico y admi-
nistrar 4 ml, pudindose repetir cada 10 minutos y hasta un mximo
de 3 dosis.
Corticoides: Metilprednisolona 250 mg bolo IV.
Catecolaminas: dopamina, adrenalina, noradrenalina, dobutamina.
Continuar la valoracin del paciente.
Anotar todos los datos en la historia clnica.
5. INTOXICACIONES
5.1. Defnicin
Sndrome clnico que aparece como consecuencia de la introduccin brusca de
un txico en el organismo, ya sea de forma intencionada o accidental.
Las intoxicaciones suponen del 0,3-3% de las urgencias hospitalarias. Aproxima-
damente el 25% requieren ingreso hospitalario y entre el 5-10% necesitan cuidados
intensivos. La mayora de las intoxicaciones agudas son voluntarias. Los frmacos
son los txicos ms frecuentemente implicados, siendo los ms comunes las benzo-
diacepinas y los antidepresivos. El alcohol y las drogas ilegales son los principales
txicos no medicamentosos.
5.2. Clasifcacin
Las sustancias toxicas que una persona puede ingerir son: de origen mineral,
vegetal y animal y de consistencia slida, liquida y gaseosa.
Mineral: fsforo, cianuro, plomo, arsnico, carbn, plaguicidas, insecticidas,
derivados del petrleo.
Vegetal: hongos, plantas y semillas silvestres.
Animal: productos lcteos, de mar y carnes en malas condiciones o por sen-
sibilidad a estos productos.
Otras muchas sustancias que no son venenosas en pequeas cantidades pueden
serlo en cantidades mayores. El uso inadecuado y el abuso de ciertos frmacos y
FudenFormacin
22
medicamentos como las pastillas para dormir, los tranquilizantes y el alcohol, tambin
pueden causar intoxicacin o envenenamiento.
Adems las intoxicaciones se pueden producir por distintas vas:
5.2.1. Por va respiratoria
Inhalacin de gases txicos como fungicidas, herbicidas, plaguicidas, insectici-
das, el humo en caso de incendio; vapores qumicos, monxido de carbono (que es
producido por los motores de vehculos); el bixido de carbono de pozos y alcantari-
llado y el cloro depositado en muchas piscinas, as como los vapores producidos por
algunos productos domsticos (pegamentos, pinturas y limpiadores).
5.2.2. A travs de la piel
Por absorcin o contacto con sustancias como plaguicidas, insecticidas, fungicidas,
herbicidas; o los producidos por plantas como la hiedra, el roble y la diesembaquia.
5.2.3. Por va digestiva
Por ingestin de alimentos en descomposicin, substancias custicas y medica-
mentos.
5.2.4. Por va circulatoria
Un txico puede penetrar a la circulacin sangunea por:
Inoculacin: por picaduras de animales que producen reaccin alrgica, como
la abeja, la avispa y las mordeduras de serpientes venenosas.
Inyeccin de medicamentos: sobredosis, medicamentos vencidos o por reac-
cin alrgica a un tipo especfco de medicamentos.
5.3. Valoracin
En general, las manifestaciones de una intoxicacin pueden ser muy diversas.
Cuando los antecedentes no lo evidencien, se debe sospechar cuando exista:
Afectacin multisistmica de etiologa desconocida.
Cambios inexplicados en el estado mental.
Pacientes psiquitricos con descompensacin brusca.
Jvenes con dolor torcico, arritmias graves o paro cardiaco inexplicado.
Alteracin heptica de etiologa desconocida.
FudenFormacin
23
5.3.1. Anamnesis
Es importantsimo realizarla y preguntar al paciente y/o acompaantes si lo cono-
cen: el txico causal, la cantidad, la hora de exposicin al txico, la va de entrada, las
medidas teraputicas previas, la medicacin habitual, si tiene antecedentes psiqui-
tricos y tentativas de suicidio anteriores.
Se debe hacer tambin una investigacin del entorno: restos de txico, blisters
vacos, jeringuillas, notas de despedida, estufa encendida, ambiente txico (laboral,
domstico, olores, etc.). Pruebas complementarias:
Glucemia capilar.
Etilmetro de aire espirado para evaluar la concentracin srica de alcohol.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Recogida de muestras: sangre (bioqumica, hemograma, estudio de coagula-
cin, gasometra arterial y pruebas de toxicologa), orina, contenido gstrico
y restos del producto que gener la intoxicacin si se dispone de l.
Todos estos datos nos van a servir para establecer una hiptesis diagnstica y
determinar la gravedad de la intoxicacin.
5.3.2. Exploracin fsica
Como es habitual en situaciones urgentes hay que valorar en primer lugar:
Apertura de va area.
Respiracin.
Circulacin: toma de constantes (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
tensin arterial, relleno capilar,etc.).
Estado neurolgico breve: estado de consciencia, pupilas (escala de Glas-
gow).
Posteriormente hay que hacer una valoracin especfca ante la sospecha de
intoxicacin, centrndonos en color piel, olor corporal, aspecto de la mucosa
oral, palpacin abdominal, aspecto del vmito.
FudenFormacin
24
Separar al paciente de la fuente del txico.
Mantenimiento de las funciones vitales:
Soporte respiratorio: va area permeable, oxigenoterapia, ventilacin
mecnica si fuese preciso.
Soporte cardiovascular: tratamiento de parada cardiorrespiratoria, si se
presenta, hipotensin y/o shock, as como tratamiento de las arritmias.
Soporte renal: mantener buena diuresis.
Disminuir la absorcin del txico.
Segn la va de entrada del txico o va de eliminacin:
Parenteral. Tras la administracin parenteral de un txico, la absorcin se
realiza con relativa rapidez. Por ello no da tiempo habitualmente para frenar
esta absorcin, aunque se puede utilizar fro local.
Respiratoria. Con la separacin de la fuente del txico, a menudo es sufcien-
te, pero podemos administrar O
2
por mascarilla de alto fujo o incluso ventila-
cin mecnica con volumen minuto alto.
Conjuntival. Lavado de los ojos durante 15-30 minutos con suero fsiolgico
(SSF) o agua.
Cutneo. Retirar ropas impregnadas y lavar abundantemente la piel.
Digestivo. En el 70% de los pacientes que acuden a urgencias es la va a tra-
vs de la cual se ha puesto en contacto con el txico. En este caso tenemos
cuatro mtodos para disminuir la absorcin:
Vaciado gstrico: es efcaz si se realiza en las 3 4 primeras horas tras la
ingesta. Est totalmente contraindicado en intoxicaciones por custicos.
Existen diversas formas de realizarlo: induccin al vmito, se realiza con
Jarabe de ipecacuana, administrando 30 ml en 200 ml agua por va oral y
repetir a los 30 minutos si no ha sido efcaz. Est contraindicado en caso
de txicos custicos, derivados del petrleo y cuando el enfermo tiene
disminuida la consciencia (su administracin requiere que el paciente
est consciente; la complicacin ms frecuente es la broncoaspiracin).
Lavado gstrico se puede utilizar en pacientes con bajo nivel consciencia,
colocando al paciente en decbito lateral izquierdo y Trendelemburg. Es
necesaria la utilizacin de sonda de grueso calibre y multiperforada. Tras
comprobar la correcta colocacin, aspirar todo el contenido, teniendo la
FudenFormacin
25
precaucin de recoger una muestra para enviar a toxicologa para su
anlisis. El lavado se realiza administrando 250-300 ml de agua tibia o
solucin salina isotnica, hasta que salga el lquido completamente claro.
A veces es necesario aislar la va area con intubacin endotraqueal para
evitar broncoaspiracin.
Carbn activado: es un adsorbente que se utiliza como coadyuvante en
el vaciado gstrico. La forma de administracin es por va oral o por son-
da nasogstrica a dosis de 1g/Kg + 200 ml agua. Aparte de su capaci-
dad adsortiva, que facilita la disminucin de la absorcin del txico an
presente en la cavidad gstrica, el carbn activado tiene una indicacin
adicional, muy especial: actuar sobre un txico ya absorbido, superando
el intervalo de efcacia de 2-3 horas hasta colocarlo en 10-12 horas, o
ms, post-ingesta. Cuando tras la sobreingesta de un txico, ste se ha
absorbido hallndose ya en la circulacin sistmica, dosis repetidas de
carbn activado pueden acelerar su excrecin, atrapando (adsorbiendo)
especialmente en duodeno y en intestino delgado, molculas libres del
txico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo.
Para lograr este efecto se administra dosis repetidas de 0,5 g/ Kg cada 3
horas, hasta que se objetive una mejora del paciente. Contraindicado en
intoxicaciones por custicos. No es til en intoxicaciones por alcoholes,
metales e hidrocarburos.
Extraccin digestiva baja: su uso puede ser para eliminar txicos que
se excretan en el intestino. Se realiza con catrticos como la lactulosa,
2 cucharadas cada 8 horas, o bien, con irrigacin intestinal: 2 litros por
hora de solucin de polietiglicol por sonda rectal hasta que el lquido sea
limpio.
Dilucin: el objetivo es paliar el efecto corrosivo de una ingesta de cus-
ticos. Se administran 5 ml/Kg de agua o leche en los 5 primeros minutos
de intoxicacin por custicos, teniendo la precaucin de que esta ingesta
no vaya a provocar el vmito.
Eliminacin pulmonar: administrar oxgeno a alto fujo.
Eliminacin renal: diuresis forzada y alteracin del ph urinario. Est con-
traindicado en insufciencia cardiaca, insufciencia respiratoria, hiperten-
sin intracraneal y edema pulmonar o depuracin extrarrenal: Dilisis,
hemofltracin.
Eliminacin heptica (Tabla 10).
FudenFormacin
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Tabla 10. Antdotos
Txico Antdoto usual
cidos Leche, leche de magnesia
Amanita (faloides, muscaria) Atropina
Anticoagulantes (cumarnicos) Vitamina K
Anticolinestersicos Atropina
Anticolinrgicos Neostigmina y fsostigmina
Arsnico Dimercaprol (BAL)
Bario Sulfato sdico
Benzodiacepinas Flumanecilo
Bismuto Atropina, dimercaprol
Botulnica, toxina Antitoxina botulnica
Bromo Cloruro sdico
Carbasona Antdoto usual
Cianuros Nitrito (sdico o de amilo), tiosulfato sdico
Cobre Penicilimina
Cremas depiladoras Leche de magnesia
Dietilenglicol Alcohol etlico
Digitlicos Cloruro potsico
Etilenglicol Alcohol etlico
Fenol Sucrato de calcio
Fluoruros Gluconato de calcio, leche
Fosfatos orgnicos Atropina
Fsforo Permanganato potsico
Heparina Protamina
Isoniazida Vitamina B6
Laxantes estimulantes Atropina
FudenFormacin
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Txico Antdoto usual
Leja 1. Contacto cutneo: lavar con agua jabonosa abun-
dante.
2. Contacto ocular: lavado en arrastre con suero fsio-
lgico templado durante 15 minutos.
3. Ingestin: dilucin con leche albuminosa. Adminis-
trar protectores de mucosa (ej. sucralfato) y obser-
vacin del paciente.
4. Ingesta elevada: aspiracin del contenido gstrico
con proteccin de vas areas. Administrar protec-
tores de mucosa. Vigilar el equilibrio cido-base.
Observacin y valorar endoscopia segn clnica.
5. Inhalacin: ventilacin. Radiografa de trax si exis-
ten sntomas respiratorios y tratamiento sintomtico
segn clnica.
6. Contraindicaciones: no utilizar neutralizantes
qumicos (como zumo de limn o cido diluido). No
provocar el vmito ni realizar lavado gstrico sin
proteccin de vas areas.
Magnesio Gluconato de calcio
Mercurio Dimercaprol (BAL), penicilamina
Metahemoglobinizantes Azul de metileno
Metales pesados (excepto talio) Agua albuminosa y/o taninos
Metanol Alcohol etlico
Metotrexato Leucovorina clcica (cido folnico)
Morfna (opioides en general) Naloxona, permanganato potsico
Nicotina Atropina
Oxalatos Gluconato clcico
Paracetamol N-acetilcistena
Parasimpaticomimticos Atropina
Plomo AEDT, penicilamina
Purgantes Atropina
Soluciones blanqueadoras Tiosulfato sdico
Venenos de escorpiones, serpien-
tes, araas
El correspondiente suero antiponzooso.
FudenFormacin
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6. OTRAS SITUACIONES CRTICAS
6.1. Paciente inconsciente
Las alteraciones de consciencia son una de las causas de demanda de atencin
de urgencias y emergencias de gran importancia.
6.1.1. Defnicin
El estado de inconsciencia se defne como aquella situacin que lleva al paciente
a una disminucin del estado de alerta normal, oscilando desde la tendencia al sueo
hasta una ausencia normal de respuesta frente a estmulos externos, mantenindose
slo la actividad refeja residual.
6.1.2. Clasifcacin
Podemos distinguir una clasifcacin segn el grado de nivel de consciencia que
presente el paciente.
Tabla 11. Clasifcacin segn el grado de nivel de consciencia
Somnolencia
Tendencia al sueo.
Respuesta adecuada a rdenes verbales simples.
Respuesta adecuada a rdenes verbales complejas.
Respuesta a estmulos dolorosos.
obnubilacin
No responde adecuadamente a rdenes verbales complejas.
Responde a rdenes verbales simples.
Responde astmulos dolorosos.
Estupor
No responde a rdenes verbales simples.
No responde a rdenes verbales complejas.
S responde a estmulos dolorosos.
Coma profundo
No responde a rdenes verbales simples.
No responde a rdenes verbales complejas.
No responde a estmulos dolorosos.
FudenFormacin
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6.1.3. Valoracin y actuacin de enfermera
La valoracin de un paciente en coma debe ir encaminada, fundamentalmente
a determinar el origen estructural y metablico y a detectar aquellas situaciones que
requieren tratamiento inmediato. Existen cinco parmetros fsicos para determinar el
nivel anatmico de la lesin:
Nivel de consciencia: este es el parmetro defnitorio del coma. Las afectacio-
nes hemisfricas difusas y las alteraciones dienceflicas originan cambios en
el nivel de consciencia.
Respuesta pupilar (ver Figura 1).
Posicin en reposo, movimiento oculares y refejos oculoceflicos y corneal
(Tabla 12).
Patrn respiratorio: el paciente presentar segn la lesin, un tipo de res-
piracin como puede ser la respiracin de Cheyne-Stokes, hiperventilacin
neurgena central, apnesica y respiracin atxica.
Respuesta motora: puede ser decorticacin o descerebracin.
Tabla 12. Refejos oculoceflicos y corneal
Refejos Normal Anormal
Oculoceflicos Tras realizar un movimiento
brusco de la cabeza del paciente
presenta una mirada conjugada
de los ojos hacia el lado contrario.
Tras el movimiento brusco previo
la comprobacin de que no hay
lesin cervical y que est en
coma profundo, no presenta la
mirada conjugada.
Corneal Existe una oclusin parpebral al
estimular la crnea.
Tras estimular la crnea no hay
oclusin parpebral.
Se realizarn pruebas complementarias:
Glucemia por tira reactiva.
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Medicin de saturacin de oxgeno.
Una vez en el hospital, se le realizarn analtica, scanner, radiografas, etc.
FudenFormacin
30
Es necesario realizar un diagnstico diferencial de aquellos procesos que cursan
con prdida de conocimiento, bien real o fcticia, como:
Estados histricos y coma psicgeno: los pacientes tienen antecedentes psi-
quitricos, y han padecido de estos estados anteriormente. Es muy importan-
te realizar una historia de antecedentes clnicos.
Simuladores: estos pacientes simulan una prdida de consciencia para lla-
mar la atencin, realizada en presencia de pblico y en la exploracin fsica
se caracteriza por una resistencia activa.
Estados postcrticos: los pacientes presentan signos de haber tenido crisis
convulsivas y recuperan la consciencia paulatinamente.
Cuadros sincopales: el paciente recupera la consciencia de forma rpida
cuando se coloca en decbito.
En cuanto a la actuacin de enfermera se aplicarn medidas generales como:
Apertura de va area con aspiracin de secreciones.
Respiracin: aplicaremos oxgeno en mascarilla en la concentracin adecua-
da, con la vigilancia de la saturacin de oxgeno a travs de pulsioximetra.
En ausencia de respiracin y pulso y tras apertura de va area, iniciaremos
protocolo de reanimacin cardiopulmonar y colocacin de monitor/desfbrila-
dor.
Canalizacin de va venosa perifrica.
Medicin de constantes vitales: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuen-
cia respiratoria, temperatura, relleno capilar.
Sondaje vesical y nasogstrico.
Aplicar medidas de proteccin al paciente.
6.1.4. Actitud teraputica
Se realizar un tratamiento farmacolgico especifco dependiendo de:
Si no se conoce ni se sospecha la causa del coma se administrara naloxona
intravenosa en bolo en dosis de 0.01 mg/Kg (antdoto opiceos), fumacemilo
(anexate
) en dosis de 0.3 mg en bolo (antdoto benzodiacepinas). Al medi-

camento que responda el paciente se administrara una perfusin continua.
Tambin se administrar tiamina en dosis de 100 mg por va intramuscular.
FudenFormacin
31
Si se conoce la causa que la provoc, se tratar y se iniciar el tratamiento
especfco para la causa desencadenante.
6.2. Dolor torcico
Es una de las causas ms frecuentes de la consulta a urgencias estimadas en
un 5-7% del total. Por ser un sntoma de muchas enfermedades es muy importante
realizar un diagnstico diferencial acertado.
6.2.1. Defnicin
Se defne como cualquier sensacin lgica producida entre el diafragma y la base
del cuello, de instauracin reciente y que requiere un diagnstico rpido y preciso.
6.2.2. Valoracin y actuacin de enfermera
El objetivo es hacer un despistaje precoz de cualquier situacin que pueda poner
en peligro la vida del paciente. As distinguimos:
Patologa potencialmente grave como: cualquier dolor que acompae con in-
sufciencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica, angina de pecho, infarto
de miocardio, aneurisma disecante de aorta torcica, neumotrax y rotura
esofgica.
Patologa no vital pero que requiere un estudio y tratamiento reglado como:
pericarditis, derrame pleural, neumona, neoplasia pulmonar, etc.
Patologa banal como: dolor de origen osteomuscular, psicgeno, etc.
Historia clnica
Debe ir dirigida en encuadrar el dolor para diferenciar las causas potencialmente
graves.
Localizacin e irradicacin: retrosternal, precordial, costal, cuello, mandbula,
espalda, miembros superiores y abdomen.
Intensidad: leve, moderada o intensa.
Duracin: fugaz, minutos, horas o das.
Calidad: opresivo, punzante, urente, lacerante.
Circunstancias que lo desencadenan y/o aumentan: esfuerzo, frio, respira-
cin, tos deglucin, ingesta, presin y cambios posturales.
FudenFormacin
32
Factores que lo alivian: reposo, inmovilizacin, ingesta, analgsicos, antici-
dos, nitritos, relajantes musculares.
Sntomas acompaantes: cortejo vegetativo (naseas, vmitos, sudoracin,
piloereccin, sequedad de boca), disnea, palpitaciones, inestabilidad, snco-
pe, febre y parestesias.
Edad, antecedentes familiares y personales.
Exploracin fsica
Hay que tener en cuenta:
Constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, tempe-
ratura y diuresis.
Inspeccin y palpacin del trax en busca de asimetras en los movimientos
y desplazamiento de la trquea, contusiones, lesiones drmicas. Presentar el
dolor tras la palpacin sugiere ser de origen mecnico.
Exploracin respiratoria buscando datos que indiquen insufciencia respirato-
ria: aleteo nasal, taquipnea, utilizacin de la musculatura accesoria y ciano-
sis.
Exploracin abdominal: se busca un posible origen infradiafragmtico del do-
lor.
Pruebas complementarias
Electrocardiograma: es la prueba ms til y de menor coste para valorar un
dolor torcico.
Radiografa de trax, eco cardiografa, analtica de sangre, TAC (tomografa
axial computerizada), etc.
6.2.3. Criterios de ingreso en unidad hospitalaria
Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa poten-
cialmente grave.
Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital
pero subsidiaria a estudio hospitalario segn medio y disponibilidad.
Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que requiera de pruebas
complementarias hospitalarias.
FudenFormacin
33
6.3. Parto extrahospitalario
Hoy en da es habitual que los partos se desarrollen dentro del mbito hospita-
lario.
En este captulo lo que vamos a tratar no es la atencin a este parto natural, sino
cuando se presenta de manera inesperada en un mbito extrahospitalario.
Habitualmente este tipo de partos se van a presentar en multparas o en mujeres
que quieren ocultar su embarazo.
6.3.1. Fases del parto
Dilatacin: desde que el cuello uterino empieza a dilatar hasta que llega a 10
cm.
Expulsin: desde que se ha completado la dilatacin hasta la expulsin fetal.
Alumbramiento: desde la expulsin fetal hasta la salida de la placenta.
6.3.2. Signos que anuncian la inminencia del parto
Presentacin de contracciones involuntarias, regulares, de la misma intensi-
dad y fuertes cada 3 minutos aproximadamente.
Rotura de bolsa amnitica y salida de lquido al exterior.
Cuello cervical blando y dilatado ms de 8 cm. La nica forma de identifcar
esta dilatacin es por tacto vaginal.
La mujer describe sensacin de descenso de la cabeza fetal (Aligeramiento).
Presentacin fetal en 3 4 plano:
Primer plano: borde superior de la snfsis del pubis.
Segundo plano: borde inferior de la snfsis del pubis.
Tercer plano: espinas citicas
Cuarto plano: coxis.
Debemos ser capaces de decidir si atender el parto o derivarlo a un centro sani-
tario.
Si se identifcan factores que indiquen la inminencia del parto y el tiempo estima-
do a la llegada al centro sea superior al desenlace, es preferible disponerse a aten-
derlo en un lugar con buenas condiciones.
FudenFormacin
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6.3.3. Actuacin de enfermera
Durante la dilatacin:
Valoracin de la paciente y del entorno.
Estado general y datos sobre antecedentes obsttricos (nmero de
embarazos, partos y tipos).
Signos de parto inminente (anteriormente descritos).
Tranquilizar a la mujer y a las personas que van a colaborar con nosotros.
Es importante mantener la calma y el control de la situacin. Debemos
mantener continuamente el contacto visual y verbal con la parturienta, as
como animarla a progresar en el trabajo del parto.
Preparar el material: pedir que nos traigan toallas y sbanas limpias y
disponer de empapadores y material de curas con pinzas de cordn um-
bilical.
Colocacin de la mujer: lo ms cmoda posible en una zona aislada y
limpia. Se pondr acostada sobre la espalda, con rodillas fexionadas y
muslos separados. Colocar toallas o sbanas debajo de las nalgas.
Dejar actuar a la naturaleza, aportando cuidados para prevenir riesgos.
Durante el expulsivo:
No apretar el abdomen, estimular a la mujer para que empuje con la
contraccin cuando el recin nacido corone, as acortaremos el periodo
expulsivo.
La manera correcta de realizar los esfuerzos de empujar es una maniobra
de Vasalva, aumentando la presin abdominal, sin que se escape el aire,
con la boca cerrada durante la contraccin. Hay que ayudarle a controlar
las ganas de empujar de forma descoordinada y orientarla a la coordina-
cin de las mismas.
Cuando la cabeza del nio empiece a coronar, se debe abombar el peri-
n, protegiendo con una compresa la parte inferior para evitar desgarros
(Pellizco Perineal o Maniobra de las Palmas), as como para evitar que la
cabeza se desprenda de forma brusca.
Sujetar la cabeza del nio cuando pase por la apertura vaginal, intentan-
do palpar con un dedo para comprobar si el cordn umbilical est enrolla-
do en el cuello.
FudenFormacin
35
Ejercer, a continuacin, sobre la cabeza del nio, una presin suave ha-
cia abajo, de manera que salga el hombro anterior por debajo de la sn-
fsis del pubis y acte como punto de apoyo. Despus, a medida que se
ejerce una presin suave en la direccin opuesta, el hombro posterior
sale de la vagina.
Hay que sostener al beb con frmeza, porque el resto del cuerpo puede
salir con rapidez y resbalar de las manos.
Durante el alumbramiento y recin nacido:
Con el recin nacido fuera de la madre, lo primero que debemos hacer es
taparlo con un pao limpio para mantenerlo caliente. Es muy importante
evitar situaciones que produzcan enfriamiento. Limpiar bien la nariz y la
boca de secreciones, moco o sangre. Mantener el recin nacido al mismo
nivel del tero de la madre hasta que el cordn deje de latir, para evitar
que la sangre del beb pase a la placenta, despus se debe poner al nio
encima de la madre.
Cortar el cordn umbilical: a 10 cm del ombligo del nio se harn dos li-
gaduras y cortando entre ambas, evitando tensiones del cordn para que
no se produzcan desgarros.
La ltima fase es el alumbramiento de la placenta, que puede tardar una
media hora en desprenderse tras la salida del nio. La placenta est ad-
herida al endometrio por vellosidades. Cinco o seis minutos despus del
nacimiento del nio aparecen contracciones que hacen que se despren-
da. No debemos tirar de ella, ya que podramos romper las membranas,
le diremos a la madre que empuje y se puede dar masaje en el abdomen
para ayudar en este paso.
La placenta la deberemos llevar al centro sanitario para que sea exami-
nada y se pueda identifcar si quedan restos dentro de la madre.
Despus del alumbramiento de la placenta es conveniente dar masaje en
el abdomen para facilitar que el tero se contraiga.
Para prevenir la hemorragia:
Aplicar presin en el abdomen con direccin a la vagina para eliminar
los cogulos.
Colocar el nio al pecho tan pronto como sea posible, ya que la suc-
cin hace que se libere oxitocina que estimula la contraccin del te-
ro.
Estimular la miccin para evitar globo vesical.
FudenFormacin
36
A continuacin, ser preciso reconfortar y tranquilizar a la madre, adems
de felicitarla por el trabajo bien hecho. Se aplicarn unas compresas sa-
nitarias o toallas sobre la abertura vaginal, manteniendo las medidas de
observacin y control por si hubiera una hemorragia excesiva.
Hay que valorar el pulso, relleno capilar, nivel de consciencia, temperatu-
ra y el color de la piel de la madre, para detectar signos de hipoperfusin.
Habr que valorar, igualmente, la situacin inicial en la que se encuentra
el recin nacido: esto lo realizaremos mediante la aplicacin del Test de
Apgar, que llevaremos a cabo al minuto del nacimiento, a los cinco mi-
nutos y, en muchas ocasiones, a los diez minutos del nacimiento. Una
puntuacin de 7 a 10 es lo normal e indica que el recin nacido esta en
buenas condiciones. Una puntuacin de menos de 7 necesita ayuda para
su estabilizacin (Tabla 13).
Tabla 13. Test de Apgar
Signos/Puntuacin 0 1 2
Coloracin de la piel Azul/plido Cuerpo rosado.
Extremidades azules
Completamente
rosado
Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100
Respuesta a
estmulos
Nula Mueca al ser
estimulado
Estornudo, tos, patea
al ser estimulado
Tono muscular Deprimido o ninguno Disminuido o normal
sin movimiento
Normal, movimiento
activo
Respiracin Ausente Lenta o irregular Buena, llanto fuerte.
7. PARADA CARDIORESPIRATORIA: DEFINICIN Y
MEDIDAS DE ACTUACIN
7.1. Defnicin
La defnicin mas aceptada consensuadamente de PCR, es aquella en la que se
la considera como:
Interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la respiracin y
circulacin espontnea.
El trmino PCR no debe aplicarse a la detencin de esas funciones vitales que
tienen lugar en el proceso de muerte natural, presentada como consecuencia del en-
vejecimiento biolgico o de la evolucin terminal de una enfermedad.
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La Parada Cardiorrespiratoria, puede iniciarse por:
Paro respiratorio. En esta situacin, los latidos cardiacos persisten durante
un corto espacio de tiempo, lo que nos permitir, con una actuacin rpida y
efcaz, evitar el paro cardiaco. Las causas ms frecuentes son: Intoxicaciones
(opiceos u otros frmacos depresores), obstruccin de la va area (cuerpos
extraos, ahogamiento), trastornos del Sistema Nervioso Central (SNC) (vas-
culares, traumticos), traumatismos torcicos, etc.
Paro cardiaco. En esta situacin, la anoxia tisular provoca un rpido deterioro
de otros rganos vitales (cerebro), y por lo tanto se sigue de inmediato por el
paro respiratorio. El paro cardiaco se asocia a trastornos del ritmo tales como:
fbrilacin ventricular (FV), asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP).
En nuestro pas, la incidencia de muerte sbita es de 26-38 x 100.000 habitantes
y ao. La causa ms comn es la enfermedad coronaria. En un estudio multicntrico
espaol, se estim en 67.000, el nmero de Infartos Agudos de Miocardio (IAM) por
ao, de los que unos 15.000 fallecen antes de entrar en el hospital. Por otra parte,
los accidentes, representan la primera causa de muerte en menores de 44 aos, y el
80% de fallecimientos en la adolescencia. El 40% de los fallecidos por esta causa, lo
hacen durante la primera hora y antes de llegar al hospital.
7.2. Concepto de RCP
Consensuadamente se defne RCP, como el conjunto de pautas y maniobras,
estandarizadas y de desarrollo secuencial, cuyo fn es primero sustituir y despus
reinstaurar la respiracin y la circulacin espontnea.
La actuacin de enfermera ante una parada cardiorrespiratoria supone una situa-
cin de extrema emergencia, en la que no solamente la rapidez, sino tambin la sin-
cronizacin, la protocolizacin y la aplicacin de la tcnica adecuada puede suponer
la vida o la prdida de la misma a una persona.
As denominamos cadena de supervivencia a una sucesin de circunstancias
favorables que, de producirse, hacen mas probable que una persona sobreviva a una
situacin de emergencia, y que incluyen la deteccin precoz de la situacin y el inicio
temprano de los tratamientos bsico y especializado.
Cada una de las acciones que se pueden llevar a cabo en situaciones de urgencia
tiene, por separado, una efcacia limitada, y slo su conjunto, realizadas ordenada-
mente y en el momento adecuado, ha demostrado mejorar el resultado obtenido, que
no puede ser otro que el aumento de vidas salvadas.
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El concepto Cadena de Supervivencia, engloba la secuencia de acciones que
tienen que llevarse a cabo, lo ms rpidamente posible, ante la sospecha de PCR.
Como en toda cadena, su fuerza depende de la fuerza del eslabn ms dbil, y si un
eslabn se rompe o se olvida, las posibilidades de supervivencia disminuyen, y la
integridad neurolgica del paciente, a largo plazo, puede verse afectada (Tabla 14).
Tabla 14. Supervivencia en PCR
Inicio RCP Bsica inicio RCP Avanzada Supervivencia
< 4 minutos < 8 minutos 43%
< 4 minutos 16 minutos 10%
8-12 minutos < 16 minutos 6%
8-12 minutos < 16 minutos 0%
12 minutos > 12 minutos 0%
Los eslabones de la cadena de supervivencia se describen como:
1) Acceso precoz a un Servicio de Emergencias.
Se simboliza por un telfono, como expresin de todos los elementos que
componen este eslabn (112).
Asegurarse la seguridad del reanimador y el paciente
Prioridad en pedir ayuda para activar el Sistema.
Conocer a quin pedir ayuda, con la recomendacin de un slo nmero
de telfono de emergencias comn a todo el pas.
Servicio integral de Emergencias, que responda con los medios adecua-
dos y en los tiempos requeridos.
2) Inicio de manera inmediata de las maniobras de RCP-Bsica, para dar tiempo
a la llegada de personal cualifcado, que pueda iniciar una RCP-Avanzada,
sin que se produzca la muerte defnitiva. Esto conlleva al conocimiento de
dichas tcnicas por el mayor nmero posible de ciudadanos y justifca el n-
fasis de la universalizacin de su enseanza.
3) Desfbrilacin precoz, como nica accin para revertir una Fibrilacin ventri-
cular (FV) o una Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), y restaurar un ritmo
espontneo. En la ultimas recomendaciones (recomendaciones 2010 del Eu-
ropean Resuscitation Council), se hace mayor nfasis en el masaje cardiaco,
como veremos ms adelante.
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La tecnologa ha contribuido con la aparicin de desfbriladores automticos
y semiautomticos, que pueden ser utilizados por personal no altamente cua-
lifcado.
4) RCP-Avanzada precoz y Servicios de Medicina Intensiva, ltimo eslabn,
como expresin de la necesidad de estabilizar primero, y actuar sobre las
causas que han desencadenado la situacin de emergencia vital.
8. REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
La reanimacin cardiopulmonar bsica o tambin llamada soporte vital bsico
(SVB), tiene como objetivo la oxigenacin de emergencia, mediante el mantenimiento
de la va area permeable y de una ventilacin y circulacin efcaces, realizando esto,
sin la utilizacin de ningn material.
El SVB se compone de una serie de actuaciones que, si se realizan en los prime-
ros minutos, son esenciales para la supervivencia de la vctima:
Rpido reconocimiento de la emergencia (infarto de miocardio, accidente ce-
rebral vascular (ACV), prdida de consciencia, etc.).
Peticin de ayuda.
Actuaciones rpidas en caso de vctima con prdida de consciencia, sobre
todo, encaminadas a evitar la parada respiratoria y la cardiorrespiratoria.
En caso de parada respiratoria, realizar respiracin artifcial.
En caso de parada cardiorrespiratoria, realizar compresiones torcicas junto
con respiracin artifcial.
Desfbrilacin con un desfbrilador semiautomtico (DESA), lo ms precoz
posible, en caso de vctima en FV o TV sin pulso.
Rpido reconocimiento y actuacin frente a una obstruccin de la va area
por un cuerpo extrao (OVACE).
8.1. Indicaciones del SVB
Parada Respiratoria (PR). Se considera PR cuando la respiracin se inte-
rrumpe por completo, o bien cuando es totalmente inefectiva. Algunas de las
causas de PR extrahospitalaria podran ser las intoxicaciones por drogas/
frmacos, inhalacin de humos y/o gases calientes, ahogamientos por inmer-
sin, OVACE, electrocucin, inconsciencia...
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Sera importante saber identifcar rpidamente tanto la ausencia de respira-
cin como su inefcacia, ya que, en cualquiera de estos casos, se debera
establecer inmediatamente una va area permeable y practicar respiracin
artifcial para prevenir la PCR.
Parada Cardiorrespiratoria (PCR). En caso de PCR, la vctima no presenta
pulso ni tampoco signos de circulacin (respiracin, tos o movimientos, todos
ellos en respuesta a las ventilaciones de rescate suministradas inicialmente).
Se debe tener en cuenta que en los estadios iniciales de una PCR, algunas
vctimas pueden presentar respiraciones agnicas o esfuerzos por respirar
(respiracin agnica o boqueo), pero que no se corresponden con respiracio-
nes efectivas.
Segn las ltimas recomendaciones del ERC publicadas en el ao 2010, a
los reanimadores legos no se aconseja la toma de pulso, estos slo valo-
rarn la existencia o no de respiracin y los signos de circulacin, es decir
movimientos, respiracin, tos... En los profesionales est aconsejada tanto la
valoracin de los signos de circulacin, como la toma de pulso.
La PCR puede presentar los siguientes ritmos: FV/TV, asistolia y actividad
elctrica sin pulso.
Uso del DESA. Est demostrado que la manera ms efcaz en caso de PCR
que presente FV TV es la desfbrilacin precoz. Por tanto, si a las maniobras
de SVB le aadimos un DESA, mejoraremos la supervivencia de la vctima.
Siempre que est disponible y el reanimador est entrenado, la utilizacin
del DESA se considera, actualmente, como una actuacin esencial que debe
aadirse al SVB. Por tanto, es importante su enseanza dentro de ese con-
texto.
8.2. Secuencia de actuaciones del SVB
La secuencia es la que vemos en la fgura, vamos a explicar detalladamente cada
uno de los pasos (Figura 4).
8.3. Valorar contexto. Evaluar vctima
Antes de acercarse a la vctima, el reanimador debe hacer rpidamente una valo-
racin de la seguridad del lugar.
Ya al lado de la vctima, se valorar el estado de consciencia y si el paciente res-
ponde a nuestros estmulos, agitando suavemente los hombros y preguntndole en
voz alta si se encuentra bien.
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Valorar, a continuacin, si tiene evidencia de algn otro tipo de lesiones. En caso
de saber o sospechar que se trata de un suceso traumtico, se movilizar a la vc-
tima solamente si es necesario, para garantizar la seguridad o para practicar RCP.
En estos casos, se debera movilizar la cabeza, el cuello y tronco de la vctima como
un bloque, sin movimientos bruscos, solicitando ayuda para realizarlo en las mejores
condiciones.
En caso de que la vctima no responda, se debe enviar a alguien a que active al
SEM.
Figura 4. Soporte Vital Bsico
30 COMPRESIONES TORCICAS
2 RESPIRACIONES
30 COMPRESIONES
NO RESPONDE
GRITAR PIDIENDO AYUDA
ABRIR VA AREA
NO RESPIRA NORMALMENTE?
8.4. Activar el SEM
Se solicitar ayuda activando al SEM, llamando al 112. En caso de que exista un
sistema de respuesta rpida a emergencias en el lugar en el que nos encontremos o
conozcamos la existencia de un DESA prximo (empresa, hospital, edifcio, aeropuer-
to, etc.), deberamos activarlo, ya que, probablemente responder con mayor rapidez
que el SEM. El reanimador debera procurar hacer la peticin de ayuda sin abandonar
a la vctima enviando a alguien a llamar.
En caso de estar solo y tener que abandonar a la vctima, la peticin de ayuda
se realizar tras la comprobacin de que el paciente no ventila, entonces se abando-
nar al paciente para ir a llamar, a menos que el reanimador sospeche que la causa
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principal sea una alteracin respiratoria (ahogamiento por inmersin, trauma, intoxi-
caciones, nios menores de 8 aos), en cuyo caso, se realizar aproximadamente 1
minuto de RCP y despus se ir a llamar.
Cuando se llame al SEM, la persona debe estar lo ms tranquila posible y prepa-
rada para dar la siguiente informacin en la medida de lo posible:
Qu ha sucedido.
Lugar de la emergencia (lo ms exacto posible).
Cuntas vctimas necesitan ayuda.
Qu ayuda se les est dando.
Nmero de telfono desde el que se llama.
El operador del SEM le podr solicitar cualquier otra informacin. En todo caso,
el que llama no debera colgar hasta que el operador le indique que puede hacerlo.
8.5. Abrir la va area
Si la vctima est inconsciente, se debe determinar si respira adecuadamente.
Cuando el tono muscular es insufciente, la lengua y la epiglotis pueden obstruir la
hipofaringe, la lengua es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area en el
paciente inconsciente. Cuando se desplaza hacia delante el maxilar inferior, al estar
la lengua unida a l, tambin se levanta sta, alejndose de la pared posterior de la
hipofaringe dejando pasar el aire y permeabilizando, por tanto, la va area.
Para valorar la respiracin, el paciente debe estar en decbito supino y con la va
area abierta utilizando las maniobras siguientes:
Maniobra de extensin de la cabeza con elevacin del mentn: tambin co-
nocida como maniobra frente-mentn. Para realizar esta maniobra se apoya
una mano sobre la frente de la vctima, ejerciendo presin sufciente para
llevar la cabeza hacia atrs. Los dedos de la otra mano se colocan sobre
la parte sea del mentn y ayudarn a elevar la mandbula desplazando el
mentn hacia delante. Para realizar la ventilacin boca - boca, la nariz de la
vctima debe pinzarse con los dedos de la mano que se encuentra apoyada
en la frente.
Si se va a realizar boca-nariz, se aplicar ms fuerza con la mano del mentn
para cerrar la boca y lograr una ventilacin boca-nariz ms efectiva. En caso
de que la vctima tenga prtesis dentales, stas slo se retirarn si estn fo-
jas.
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Maniobra de traccin de la mandbula o Triple maniobra modifcada: esta ma-
niobra es la recomendada como alternativa cuando existe o se sospecha un
trauma craneoenceflico o cervical. Se coloca una mano a cada lado de la
cabeza y se apoyan los codos sobre la superfcie en la que descansa la vcti-
ma para tratar de mantener la cabeza en posicin neutra. A continuacin, se
sujetan los ngulos del maxilar inferior y elevan con ambas manos para des-
plazar la mandbula hacia delante. Si se cierran los labios, se puede retraer el
labio inferior con el pulgar.
En caso de requerir ventilacin boca-boca, mientras se mantiene la traccin
de la mandbula, se ocluirn las fosas nasales con la mejilla del reanimador.
Se considera una tcnica muy efcaz para apertura de va area, pero repre-
senta una tcnica agotadora y difcil para mantener una adecuada ventilacin
boca-boca. Sera til poder contar con la ayuda de un segundo reanimador
que conozca la tcnica y pueda realizarla, mientras el otro hace la ventilacin
boca-boca ocluyendo la nariz con la pinza de sus dedos.
Dada su complejidad no se realiza habitualmente, salvo por reanimadores
expertos.
Traccin mandibular: sujetamos la frente del paciente, mientras con la otra
mano introducimos el primer dedo en la boca sujetando lengua y mandbu-
la, el segundo dedo sujeta la parte inferior de la mandbula, manteniendo
esta posicin, se tracciona de la mandbula en sentido apical, arrastrando al
mismo tiempo el suelo de la boca y la lengua, despejando de esta forma la
hipofaringe.
Maniobra dedos-mentn: elevar el mentn con los dedos de una mano sin
extender el cuello. Actualmente la ms recomendada, ya que la anterior es
complicada de realizar y tiene la posibilidad de producir movimientos no de-
seados.
Cnula orofarngea o Guedel: se trata de una tcnica para optimizar la aper-
tura de la va area cuando se va a utilizar la ventilacin con un dispositivo
bolsa-mascarilla. Una vez introducida, permite separar la base de la lengua
de la hipofaringe, pudiendo obviar, si fuera necesario, cualquier movilizacin
de la cabeza o cuello del paciente. Se trata de una cnula curva, en cuya co-
locacin es importante elegir el tamao correcto, que es aquel que va desde
la comisura bucal hasta el ngulo de la mandbula. La introduciremos con la
concavidad hacia la nariz del paciente y girando posteriormente conforme se
avanza hacia la orofaringe, hasta completar los 180. En nios, se introduce
directamente conforme luego queda alojada.
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8.6. Ventilacin
Valoracin de la respiracin. Para valorar la respiracin, el reanimador co-
loca el odo cerca de la boca y la nariz de la vctima, mientras se mantiene la
maniobra de apertura elegida. Para comprobar si la ventilacin es efectiva, el
reanimador mira si se eleva o desciende el trax de la vctima, oye la entrada
y salida de aire y siente su fujo. Esta valoracin de la ventilacin se deber
realizar en no ms de 10 segundos.
Si no hay movimientos torcicos y no existe fujo de aire, aunque el paciente
presente respiracin agnica, sta no ser efectiva y se considerar que la
vctima no est respirando. En otras ocasiones, los pacientes que presentan
esfuerzos evidentes por respirar, pueden recuperar la ventilacin efectiva tan
slo con la apertura de la va area. En cualquier caso, cuando se tengan
dudas sobre la efcacia de la respiracin, se proceder inmediatamente a
iniciar las maniobras de RCP, comenzando con compresiones torcicas para
continuar con la respiracin artifcial. El por qu del cambio en el orden de la
secuencia se debe, entre otras causas, a que durante los primeros minutos
despus de una parada respiratoria el volumen de oxgeno en sangre per-
manece alto y por tanto la entrega del mismo a nivel miocrdico y cerebral
se encuentra limitada fundamentalmente por la disminucin del rendimiento
cardiaco y no por la falta de oxgeno en los pulmones.
Por consiguiente, la ventilacin es inicialmente menos importante que las
compresiones torcicas. Por otro lado, los estudios estadsticos demues-
tran que frecuentemente los rescatadores involuntarios no desean realizar
ventilaciones boca-a-boca por miedo a las infecciones, de ah el nfasis en
la prioridad de las compresiones frente a la ventilacin. Se ha comprobado
que mantener la va area abierta y permeable durante la realizacin de las
compresiones torcicas, permite la entrada de pequeos volmenes de aire
durante el retroceso pasivo del trax que, an no consiguiendo la misma
efcacia que la ventilacin artifcial, al menos elevan la probabilidad de super-
vivencia en la vctima.
Posicin de recuperacin. Esta posicin se utiliza con las personas que
estn inconscientes, pero que respiran y tienen pulso. Cuando una vctima
est inconsciente pero tiene una respiracin espontnea efectiva, a veces, la
va area se puede llegar a obstruir por la lengua, vmitos, moco o sangre.
Para evitar la obstruccin y la broncoaspiracin, se debe colocar a la vctima
en un decbito lateral estable, que permita mantener la permeabilidad de la
va area, y drenar lquidos de la boca, con un apoyo estable y una buena
alineacin corporal. Para ello, existen numerosas posiciones, pero se podr
elegir cualquiera de ellas teniendo en cuenta los siguientes principios:
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Posicin decbito lateral con cabeza en declive para permitir el libre dre-
naje de lquido.
Posicin estable.
Que evite cualquier presin sobre el trax que pueda difcultar la respira-
cin.
Debera ser posible girar a la vctima de lado y ponerla en decbito supi-
no de una manera fcil y segura, con cuidado de no producir o agravar
lesiones, protegiendo la columna.
Debe permitir una buena observacin y un fcil acceso a la va area.
Por ltimo, la posicin elegida no debe causar, por s misma, lesiones en
el paciente.
Si se sospecha causa traumtica, se debe movilizar a la vctima slo si no
es posible mantener abierta la va area de otra manera (por ejemplo si el
reanimador debe abandonar a la vctima para pedir ayuda) o si se requieren
maniobras de RCP. En un paciente en posicin de recuperacin debe ser
estrictamente controlada la va area, la respiracin, el pulso y la perfusin
del brazo que queda bajo el cuerpo (girando a la vctima hacia el lado opuesto
cada 30 minutos).
Figura 5. Posicin lateral de seguridad
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Respiracin boca-boca. Es una manera fcil, rpida y efcaz de ventilar/oxi-
genar al paciente, utilizando el aire espirado por el reanimador que contiene
entre un 16-18% de oxgeno y as poder suplir temporalmente las necesida-
des de la vctima. Para realizar la ventilacin boca-boca, se debe:
Mantener abierta la va area de la vctima (con la maniobra adecuada).
Ocluir la nariz con el pulgar y el ndice de la mano colocada sobre la fren-
te (en caso de utilizar la maniobra frente-mentn) o con la mejilla (en el
caso de la maniobra con traccin de la mandbula).
Inhalar profundamente y colocar los labios del reanimador alrededor de la
boca de la vctima procurando el mejor sellado posible.
Suministrar respiraciones lentas (cada una de ellas con una duracin de
1 segundo).
Asegurarse de que el trax se expande con cada insufacin, comproban-
do de esta manera la efectividad de las ventilaciones.
Una complicacin frecuente durante la ventilacin artifcial es la distensin
gstrica con los problemas que conlleva de regurgitacin, aspiracin y res-
triccin de los movimientos respiratorios. La distensin gstrica se produce
cuando la presin esofgica supera la presin de apertura del esfnter eso-
fgico inferior (EEI), abrindose ste y permitiendo el paso del aire insufado
dentro del estmago y no dentro de los pulmones. Al existir una relajacin del
EEI durante la PCR, esta complicacin se hace ms frecuente.
Para evitarla, se debe disminuir el volumen corriente (alrededor de 6-7 ml/
Kg); con volmenes inferiores, aunque redujesen el riesgo de distensin gs-
trica, seran incapaces de mantener una saturacin arterial de oxgeno ade-
cuada, a menos que se administre oxgeno suplementario.
Si algn intento de ventilar a la vctima no es efcaz, se debe recordar que la
causa ms probable es un defecto en la apertura de la va area, por tanto, se
volver a realizar la maniobra utilizada y a reintentar la ventilacin. Si an as,
la vctima sigue sin poder ser ventilada, debern practicarse las maniobras
para liberar una OVACE en vctima inconsciente como se ver ms adelante.
Pero si el reanimador es lego, en lugar de dichas maniobras, deber realizar
compresiones torcicas como mtodo para liberar dicha OVACE.
Ventilacin con dispositivo bolsa-mascarilla. Estos dispositivos consisten
en una bolsa y una vlvula anti-retorno que va unida a una mascarilla facial.
Es el mtodo ms usual para optimizar la ventilacin artifcial utilizado por los
SEM o en los hospitales. Se debe emplear combinndolo con alguna de las
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maniobras de apertura de va area. Es muy efcaz su utilizacin acompaa-
da de una cnula orofarngea.
La mayora de estas unidades bolsa-mascarilla para adultos que existen tie-
nen un volumen de aproximadamente 1.600 ml, que resulta ms que sufcien-
te para la ventilacin de un adulto, siempre que exista un buen sellado de la
mascarilla con la cara del paciente. Este suele ser el principal problema con
este dispositivo, aunque se puede aumentar su efcacia cuando se utiliza este
mtodo con 2 reanimadores, uno creando un buen sello con la mascarilla y
otro comprimiendo la bolsa lentamente.
Este mtodo permite la utilizacin de volmenes corrientes bajos, ya que se
puede utilizar con oxgeno suplementario, de esta manera se disminuye tanto
el riesgo de distensin gstrica como sus posibles complicaciones. Este dis-
positivo es capaz de proporcionar altas concentraciones de oxgeno cuando
va unido a un reservorio donde ste se va acumulando, pudiendo llegar a
alcanzar porcentajes cercanos al 100%, siempre que exista un buen sellado
y se utilicen altos fujos de oxgeno.
En caso de no utilizar dicho reservorio, pero usando oxgeno suplementario a
un fujo entre 8-12 l/min., se podran alcanzar porcentajes entorno al 40-50%,
pudiendo utilizar entonces un volumen corriente entre 6-7 ml/Kg o aproxima-
damente 400-600 ml.
Si no se dispone de oxgeno suplementario, la proporcin de oxgeno sumi-
nistrado entonces al paciente ser de 21%, y el volumen corriente recomen-
dado pasar a ser como el de la ventilacin boca-boca, es decir, 10 ml/Kg,
700-1000 ml en 1 segundo.
Actualmente se aconseja mantener un volumen corriente de 6-7 ml/Kg sea
cual sea la concentracin de oxgeno de la que se disponga, para evitar la
distensin gstrica.
Tcnica de ventilacin con bolsa-mascarilla. Est tcnica necesita de un
correcto entrenamiento previo:
Aplicar la mascarilla a la cara con una mano, se puede utilizar el puente
nasal como gua para la posicin correcta .
Colocar el tercero, cuarto y quinto dedo a lo largo de la parte sea de la
mandbula.
El pulgar y el ndice de la misma mano irn sobre la mascarilla para com-
primir y lograr un buen sellado.
Se debe mantener la extensin de la cabeza y la traccin de la mandbula
como mtodo para permeabilizar la va area.
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Comprimir la bolsa con la otra mano.
Observar que el trax de la vctima se expande (tcnica correcta).
Suministrar cada ventilacin en 1 seg (o entre 1 y 2 segundos cuando se
utilizan volmenes corrientes ms bajos pero con oxgeno suplementa-
rio).
Es esencial mantener un sello lo ms hermtico posible durante la admi-
nistracin de las respiraciones.
Presin cricoidea. La presin cricoidea maniobra de Sellick consiste en
aplicar presin sobre el cartlago cricoides de la vctima inconsciente. Con
esta presin se desplaza la trquea hacia atrs y, por ende, tambin el esfa-
go contra las vrtebras cervicales.
En SVB, esta maniobra es muy til para prevenir la distensin gstrica y
sus complicaciones durante la ventilacin con presin positiva en vctimas
inconscientes.
La presin cricoidea slo se realizar en pacientes inconscientes. Para ha-
cerla correctamente, se necesita de un segundo reanimador extra, dedicado
slo a esta tcnica y siempre que no necesite ayudar en la ventilacin artif-
cial, compresiones torcicas o en la desfbrilacin.
La tcnica consiste en:
Localizar el cartlago tiroides (nuez de Adn) con el dedo ndice.
Deslizar el dedo ndice hasta la base del cartlago tiroides y palpar el ani-
llo horizontal prominente que hay debajo (cartlago cricoides).
Con la punta del pulgar y el ndice, presionar frmemente el cartlago cri-
coides hacia atrs.
Respiracin artifcial en PR y en PCR
En caso de PR, slo se practicar ventilacin artifcial alrededor de 10-12
veces por minuto (1 respiracin cada 5 segundos).
En caso de PCR, se efectuarn compresiones y ventilaciones (30 com-
presiones y 2 ventilaciones), tanto en situaciones de uno 2 reanimado-
res.
El reanimador que practica la compresiones torcicas deber hacer una
pausa cada 30 compresiones para suministrar (o permitir que el segundo
reanimador suministre) las 2 ventilaciones.
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Despus de estas 2 ventilaciones se debe reiniciar inmediatamente las
compresiones torcicas. Se mantendr esta sincronizacin hasta que el
paciente sea intubado, en este caso, no ser necesario hacer pausa du-
rante las compresiones para ventilar, sino que compresiones y ventilacio-
nes llevarn su propio ritmo independiente.
8.7. Circulacin
Valoracin de la circulacin. Para el reanimador lego, la evaluacin de los
signos de circulacin se realizar de la siguiente manera:
Verifcar si hay signos de circulacin:
Ver, or, sentir si existe respiracin normal o tos.
Inspeccionar rpidamente a la vctima para detectar cualquier signo
de movimiento.
Si la vctima no est respirando normalmente, no tose ni se mueve, iniciar
inmediatamente las compresiones torcicas o conectar un DEA si se dis-
pone de l.
La evaluacin de la circulacin, al igual que la de la respiracin, no debe
tomar ms de 10 segundos.
En cuanto a los profesionales:
Deben evaluar tanto los signos de circulacin (tos, respiracin normal,
movimientos), como el pulso.
Si no existe seguridad de que haya circulacin, se iniciarn inmediatamen-
te las compresiones torcicas o se conectar un DEA si est disponible.
Para la verifcacin del pulso en los adultos, los profesionales sanitarios
normalmente utilizan la palpacin del pulso carotdeo.
Como alternativa, se puede palpar el pulso de la arteria femoral.
Compresiones torcicas. Consiste en la aplicacin seriada y rtmica de pre-
sin sobre la mitad inferior del esternn. Estas compresiones son capaces
de generar fujo sanguneo al aumentar la presin intratorcica o comprimir
directamente el corazn.
Al utilizar las compresiones torcicas junto con las respiraciones artifciales,
la sangre circula hacia los pulmones, saliendo de ellos con una oxigenacin
sufciente como para mantener la oxigenacin del cerebro y otros rganos
vitales durante varios minutos, hasta que se puede practicar la desfbrilacin
o el SVA.
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Se recomienda una frecuencia de compresin de aproximadamente 100 por
minuto. Una relacin compresin-ventilacin de 15:2, da como resultado alre-
dedor de unas 64 compresiones/min. Y una de 5:1, obtendr como resultado
unas 50 compresiones/min, de ah que las nuevas recomendaciones publica-
das por el ERC aconsejen la relacin 30:2.
Estudios actuales han demostrado la evidencia de una mejor supervivencia
en vctimas adultas en PCR cuando se practican un nmero ms alto de com-
presiones torcicas, aunque reciban menos ventilaciones por minuto. Se ha
visto que durante la PCR, la presin de perfusin coronaria aumenta gradual-
mente con la prctica de compresiones torcicas consecutivas. Esta presin
es ms alta despus de 30 compresiones ininterrumpidas, que despus de
15 5.
Estas son las razones por las que se recomienda una relacin de 30 compre-
siones y 2 ventilaciones, tanto para 1 como para 2 reanimadores en vctimas
adultas hasta que se asla la va area mediante intubacin, en este caso no
existir ya sincronizacin, permitiendo ir de una manera independiente tanto
las compresiones torcicas como las ventilaciones.
Compresiones torcicas. Posicin correcta de la vctima. La vctima debe
estar en posicin horizontal, decbito supino. No se debe elevar la cabeza
por encima del corazn, ya que, aunque realicemos correctamente las com-
presiones torcicas, el fujo sanguneo cerebral se ver disminuido, an ms,
o llegar a desaparecer.
La vctima debe situarse sobre una superfcie plana, lisa y dura. En caso de
no poder ser retirada de la cama, se colocar una tabla u otra superfcie rgi-
da que abarque todo el ancho de la cama bajo la espalda de la vctima, para
evitar disminuir la efcacia de la compresin torcica.
Compresiones torcicas. Posicin correcta de las manos. Para una po-
sicin correcta se debe identifcar la mitad inferior del esternn. Para ello, se
pueden utilizar las siguientes tcnicas:
El reanimador podr utilizar 2 3 dedos de la mano ms prxima a los
pies del paciente para localizar el borde costal inferior de su lado.
Despus desplazar los dedos de la primera mano hacia arriba por la
caja torcica, hasta la escotadura donde las costillas se unen con la parte
inferior del esternn (apndice xifoides).
Se colocar el taln de la segunda mano sobre la mitad inferior del ester-
nn.
FudenFormacin
51
La primera mano se colocar sobre la segunda de manera que queden
paralelas debiendo procurar que la fuerza se ejerza sobre el eje longitu-
dinal del esternn, disminuyendo la probabilidad de fracturas costales.
Los dedos pueden estar extendidos o entrelazados, pero siempre sepa-
rados del trax.
En las nuevas recomendaciones del ERC publicadas en 2010, se aconseja
ensear a los rescatadores a colocar las manos directamente en el centro del
pecho (trax), en lugar de perder el tiempo con el mtodo tradicional anterior-
mente descrito, con el nico objetivo de simplifcar las maniobras y aumentar
la rapidez en la actuacin.
Compresiones torcicas. Tcnica de compresin correcta
Los codos deben estar fjos y los brazos extendidos. Se debe procurar
ejercer la fuerza para que cada compresin torcica se ejerza directa-
mente sobre el esternn.
Las compresiones deben deprimir el esternn entre 4-5 cm, si se trata de
un adulto de tamao normal.
Se debe liberar la presin torcica para permitir que la sangre circule
hacia el trax y el corazn. La presin se debe liberar completamente y
as permitir que el trax recupere su posicin normal despus de cada
compresin (aunque las manos del reanimador deben seguir en contacto
con el esternn de la vctima para mantener la posicin correcta). La fre-
cuencia debe ser de 100 por minuto.
Las perfusiones cerebral y coronaria han resultado efectivas cuando se
asigna el 50% del ciclo a la fase de compresin y el otro 50% a la fase de
relajacin torcica.
En los ltimos 20 aos, se han realizado investigaciones sobre distintas
tcnicas y dispositivos para aumentar el fujo sanguneo durante la RCP,
tales como el chaleco neumtico, la RCP con compresiones abdominales
intercaladas (RCP-CAI), la RCP por compresin- descompresin activa
(RCPACD), la RCP-ACD con vlvula de impedancia inspiratoria (que im-
pedira la entrada de aire en los pulmones durante el perodo de des-
compresin activa, dejando ese volumen para que lo ocupe la sangre y
mejorando la precarga), etc. Son todos ellos dispositivos y tcnicas que
no han conseguido an desplazar a la compresin torcica estndar (Fi-
gura 6).
FudenFormacin
52
Figura 6. Compresiones torcicas. Tcnica de compresin correcta
8.8. Obstruccin de la va area por cuerpo extrao
(OVACE) en el adulto
Reconocimiento de una oVACE. Un cuerpo extrao puede causar una obs-
truccin total o parcial de la va area:
Si se trata de una obstruccin parcial y la vctima es capaz de respirar,
estar consciente y tosiendo. Durante esta situacin, se debe alentar a
la vctima para que siga tosiendo y haciendo esfuerzos para respirar. En
este punto, el reanimador debe permanecer al lado de la vctima pero sin
interferir con sus intentos de expulsar el cuerpo extrao. Si contina este
estado, activar inmediatamente al SEM.
Tanto si la vctima presenta una obstruccin total de la va area, como
si es incapaz de toser y presenta una importante difcultad respiratoria,
se deber preguntar a la vctima si se est ahogando, si la vctima es in-
capaz de hablar, esto indicar que existe una obstruccin completa y se
debe actuar rpidamente. En caso de no ser liberada dicha obstruccin,
la saturacin de oxgeno de la vctima descender rpidamente y perder
la consciencia.
Vctima consciente. Golpes interescapulares. Aplicar cinco palmadas en
la espalda del paciente de la siguiente forma:
Sitese al lado y ligeramente detrs de la vctima.
FudenFormacin
53
Sujtele el pecho con una mano y reclnele hacia delante, de manera que
cuando el cuerpo extrao se mueva salga fuera de la boca en lugar de
bajar an ms por la va area.
Aplique hasta cinco palmadas fuertes entre los omplatos con el taln de
la mano que se encuentra libre.
Compruebe con cada palmada si se ha aliviado la obstruccin, evitando
as tener que dar las cinco. Si a pesar de ello la situacin no ha mejorado,
se debe comenzar con las compresiones abdominales, es decir la cono-
cida maniobra de Heimlich que se describe a continuacin.
Vctima consciente. Maniobra de Heimlich
Situarse tras la vctima.
Rodearla con los brazos.
Cerrar el puo de una mano y poner la parte del pulgar contra el abdomen
de la vctima, en punto medio de la lnea que une el ombligo y el apndice
xifoides.
Agarrar el puo con la otra mano y realizar un rpida presin contra el
abdomen, dirigiendo la fuerza hacia dentro y hacia arriba.
Repetir las compresiones hasta que expulse el objeto o hasta que la vc-
tima pierda la consciencia.
En caso de estar solo, activar el SEM cuando la vctima haya perdido la
consciencia.
En el caso de un reanimador lego, cuando la vctima pierda la conscien-
cia, se recomienda comenzar con intentos de RCP.
En el caso de un profesional sanitario, se proceder como sigue a conti-
nuacin.
Vctima inconsciente. Secuencia de actuaciones para el profesional
sanitario
Colocar a la vctima con cuidado en el suelo en decbito supino.
Activar el SEM en caso de que no se haya hecho anteriormente o enviar
a alguien para que lo active.
Comience la RCP, es decir, 30 compresiones torcicas para continuar
con 2 ventilaciones. Las compresiones torcicas deben realizarse en
toda vctima atragantada que se encuentra inconsciente, a pesar de que
el pulso carotdeo se mantenga presente.
FudenFormacin
54
Se debe evitar el barrido digital a ciegas, retirando el material slido de la
boca solamente cuando pueda ser visto, pues segn estudios recientes,
el empleo de esta tcnica ante obstrucciones de la va area no visibles
pueden provocar daos, tanto en la vctima como en el reanimador.
Abrir la va area para intentar ventilar, si el aire no entra (el pecho de la
vctima no se eleva), volver a realizar la maniobra y ventilar de nuevo.
Si a pesar de los intentos anteriores, el aire sigue sin entrar, realizar ma-
niobra de Heimlich situndose a horcajadas sobre las piernas del pa-
ciente y realizando compresiones subdiafragmticas con el taln de una
mano en el punto medio de la lnea que une el ombligo con el apndice
xifoides, se pondr la otra mano sobre la primera y realizarn hasta un
total de 5 compresiones hacia arriba y hacia adentro (solamente en per-
sonal entrenado y con experiencia, para evitar alteraciones traumticas
en las vsceras abdominales).
Repetir la secuencia de elevacin de la mandbula junto con la lengua,
barrido digital, intento y reintento de ventilacin y maniobra de Heimlich
hasta que se produzca la liberacin de la obstruccin y el pecho se eleve
en los intentos de ventilacin o hasta que se disponga de mtodos avan-
zados (solamente en personal entrenado y con experiencia).
Esta secuencia se repetir hasta que la obstruccin se solucione. En ese
instante se deber comprobar si la vctima respira o no, si lo hace man-
tenerla en posicin lateral de seguridad (PLS), reevaluando la situacin
hasta que los SEM acudan al lugar y si no, continuar con las maniobras
de RCP.
Si se disponen de unas pinzas de Magill, slo se deben utilizar en caso de
que el cuerpo extrao sea visible. Para permitir una visualizacin directa
se podra utilizar un laringoscopio o un depresor lingual.
Si la vctima ha sido encontrada inconsciente por el profesional sanita-
rio
Si se encuentra a una persona inconsciente y se desconoce la causa, se
recomienda la siguiente actuacin:
Activar el SEM en la secuencia adecuada dentro de la valoracin enviar
a alguien para que lo active.
Comenzar con las maniobras de RCP.
Cada dos minutos reevaluar al paciente y comprobar la salida del cuerpo
extrao.
FudenFormacin
55
Situaciones especiales
Auto-Heimlich. La vctima deber poner las manos como se ha seala-
do anteriormente en la maniobra de Heimlich para vctima consciente, y
hacer compresin sobre su propio abdomen hacia arriba y hacia adentro
con movimientos rpidos. Si no resulta, la propia vctima debera compri-
mirse el abdomen de una manera rpida sobre cualquier superfcie, como
el respaldo de una silla o el lateral de una mesa.
Compresiones torcicas en vctimas conscientes obesas o embarazadas.
En el caso de una vctima embarazada la maniobra de Heimlich se des-
echa para evitar posibles daos al feto, sustituyndola por las compresio-
nes torcicas.
En el caso de los obesos, el problema de la realizacin de la tcnica de Hei-
mlich es la difcultad que experimenta el rescatador para poder abarcar con el
permetro de sus brazos a una persona con un abdomen demasiado promi-
nente y poder por tanto, realizar la maniobra con seguridad y efcacia, por lo
que al igual que en la mujer embarazada se sustituye por las ya consabidas
compresiones torcicas.
9. REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
La reanimacin cardiopulmonar avanzada o tambin llamada soporte vital avan-
zado (SVA), se denomina al conjunto de medidas teraputicas cuyo objetivo es el
tratamiento defnitivo de la parada cardiorrespiratoria, y no se limita, como el soporte
vital bsico en la mayora de los casos, a la sustitucin precaria de las funciones res-
piratoria y circulatoria, sino que persigue adems el restablecimiento de su actividad
espontnea. El logro de tal objetivo exige disponer de instrumental adecuado y de
personal entrenado en la aplicacin de las tcnicas especifcas.
En el presente capitulo se expone, de forma esquemtica, cmo se ordena el
conjunto de medidas teraputicas que deben aplicarse para resolver la parada car-
diorrespiratoria, en funcin de la variedad electrocardiogrfca con la que tenga lugar
la ausencia de actividad circulatoria. Existen cuatro variedades electrocardiogrfcas:
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso.
Actividad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica.
Asistolia.
FudenFormacin
56
9.1. Clasifcacin de las intervenciones teraputicas en
RCP y Cuidados Cardiacos de Emergencia
Clase I. Intervenciones que son siempre aceptables, de probada seguridad y
defnitivamente tiles.
Clase IIa. Intervenciones aceptables, seguras y tiles. Consideradas como
intervencin de eleccin.
Clase IIb. Intervenciones aceptables, seguras y tiles. Consideradas como
intervencin alternativa u opcional (Figura 7).
Clase Indeterminada. Intervenciones que pueden ser recomendadas, pero no
existen evidencias sufcientes, se necesitan ms estudios. Son intervencio-
nes prometedoras. No son perjudiciales.
Clase III: Intervenciones inaceptables. No existen evidencias de benefcio.
Pueden ser perjudiciales.
El comienzo del SVA ha de ser con los pasos del SVB:
Valoracin de la situacin.
Valoracin de la consciencia.
Apertura de la va area.
Valoracin de la ventilacin.
Valoracin de la circulacin.
Si no signos de circulacin: compresiones torcicas y ventilaciones.
Si no hay respiracin espontnea pero s circulacin, realizar slo ventilacio-
nes.
9.2. Colocar desfbrilador/monitor: valorar el ritmo
Una vez fnalizados los pasos de SVB, se utilizar el monitor/desfbrilador para
valorar rpidamente el ritmo que presente la vctima. Para mayor rapidez de monito-
rizacin y desfbrilacin se deben utilizar las palas del aparato.
FudenFormacin
57
Figura 7. Algoritmo SVA en adultos
1 descarga
150-360 J bifsico
0 360 J monofsico
Durante RCP:
Corregir causas
reversibles.
Comprobar posicin
electrodos y contacto
Realizar/verifcar acceso IV
va area y oxgeno.
Dar ininterrumpidas
compresiones cuando la
va area est aislada.
Dar adrenalina cada 3-5
min.
Considerar amiodanona,
atropina, magnesio.
Abrir va area
Buscar signos de vida
RCP 30:2
Hasta desfbrilador/monitor conectado
Inconsciente ?
Llamar equipo
de reanimacin
Valorar ritmo DEA
Desfbrilable
(FV/TV sin pulso)
No desfbrilable
(AESP/Asistolia)
Inmediatamente
Iniciar
RCP 30:2
durante 2 min
Inmediatamente
Iniciar
RCP 30:2
durante 2 min
Causas Reversibles
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/Hiperkalemia/metablicos
Hipotermia
Neumotorax a tensin
Taponamiento cardiaco
Txicos
Trombosis (coronaria o pulmonar)
FudenFormacin
58
9.2.1. Ritmo FV/TV sin pulso
Si la PCR se produce en el medio extrahospitalario u hospitalario, el personal
asistencial es sanitario y es secundaria a una FV o TVSP:
No presenciada: iniciar 2 minutos de RCP, es decir, unos 5 ciclos de
30:2, antes de desfbrilar.
Presenciada: no pierda el tiempo y... DESFIBRILE!
Estrategia de desfbrilacin.
Ante un ritmo desfbrilable, es decir FV o TVSP, administre una nica
descarga, no reevaluando a continuacin el ritmo ni el pulso y comience
con 2 minutos de RCP, 30:2.
Se recomiendan las siguientes descargas:
Desfbriladores bifsicos: primera descarga entre 150-200 J; segun-
da descarga y sucesivas entre 150-360 J.
Desfbriladores monofsicos: Primera descarga y sucesivas de 360 J.
Cuando la FV es de grado fno, pudiendo confundirse con una asistolia, no
pierda el tiempo en desfbrilar y comience con maniobras de RCP Bsica.
Administrar 1 mg de Adrenalina en bolo, despus de la segunda descarga y a
partir de este momento, cada 3-5 minutos mientras se mantenga la situacin
de PCR.
Administrar 300 mg de Amiodarona en bolo si persiste, despus del tercer
choque o descarga, para continuar con 150 mg, tambin en bolo en el caso
de FV/TVSP refractaria o recurrente. Finalmente, si se precisa, iniciar una
perfusin de 900 mg en 24 h (se entiende que este ltimo tratamiento se rea-
lizar el en medio hospitalario y siempre y cuando el paciente haya salido de
la PCR).
En el caso de no disponer de Amiodarona, se puede emplear como sustituto
la Lidocana a dosis iniciales de 1mg/Kg en bolo, siempre y cuando no se
haya administrado con anterioridad Amiodarona. No se deben superar dosis
de 3 mg/Kg/hora.
9.2.2. Ritmo no FV
Si el ritmo que aparece en el monitor se trata de una no FV, existen dos posibili-
dades, que se trate de una asistolia de una actividad elctrica sin pulso (AESP), en
este ltimo caso, los reanimadores deberan inmediatamente volver a valorar el pulso
para asegurarse de que dicho ritmo no est produciendo circulacin espontnea.
FudenFormacin
59
En este caso de no FV, se comenzarn las maniobras de RCP y se mantendrn
durante aproximadamente 2 minutos, en el transcurso de los cuales se proceder
a completar los pasos del cuadro 5, 6 (aislamiento de la va area, acceso venoso,
adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos...).
9.3. Intervenciones en el SVA
Durante la RCP tambin hay que obtener/comprobar va area segura y obtener/
comprobar va venosa. Durante este perodo, los reanimadores deben completar n-
merosas tareas. Las intervenciones ms importantes de SVA seran:
Aislar la va area
Preferiblemente mediante intubacin traqueal, segn equipamiento y en-
trenamiento.
Alternativas seran la mascarilla larngea (IIb) o el combitube (IIb).
Es importante confrmar la posicin del tubo endotraqueal mediante aus-
cultacin, detector esofgico (IIb), detector de End Tidal CO
2
(clase IIa).
Despus de la comprobacin se proceder a asegurar el tubo para evitar
su movilizacin o la extubacin.
Confrmar ventilacin y oxigenacin mediante la monitorizacin de la
ETCO
2
y de la SpO
2
. (Tambin se puede utilizar la ETCO
2
como medi-
da indirecta del Gasto Cardiaco, para monitorizar la efectividad de las
compresiones torcicas y, por tanto, decidir el cambio de reanimador y
tambin para decidir la presencia o no de circulacin en la AESP cuando
se tiene dudas con la toma de pulso).
obtener un va venosa
Administrando las drogas adecuadas segn el ritmo.
La vas perifricas son de primera eleccin (ms rpidas, menos compli-
caciones y no necesitan la interrupcin de las compresiones torcicas),
aunque necesitan entre 1-2 minutos para que la medicacin administrada
llegue a la circulacin central. Se deben administrar las drogas rpida-
mente a travs de la va venosa perifrica, seguidas de un bolo de 20 ml
de fuidos intravenosos y elevar la extremidad durante 10-20 segundos.
Si el paciente est intubado y an no se ha podido conseguir una va ve-
nosa, se puede acudir a la va endotraqueal para la rpida administracin
de la adrenalina.
FudenFormacin
60
A travs de la va endotraqueal se pueden administrar adrenalina,
atropina y lidocana a 2-3 veces la dosis intravenosa recomendada
y diluida en 10 ml de suero salino 0,9% o fsiolgico o de agua des-
tilada. El agua aumenta la absorcin traqueal con respecto al suero
salino, pero tambin tiene efectos adversos sobre la PaO
2
.
Se debe pasar un catter a travs del tubo endotraqueal, parar las
compresiones torcicas, introducir la medicacin rpidamente, admi-
nistrar seguidamente varias insufaciones rpidas para crear un ae-
rosol que se absorba ms rpidamente y, por ltimo, reanudar las
compresiones torcicas.
FV/TV resistente a los choque iniciales: adrenalina o vasopresina. Ad-
ministrar 1 mg en bolo, despus del la segunda descarga y a partir de este
momento, cada 3-5 minutos mientras se mantenga la situacin de PCR, a
continuacin comenzar con las maniobras de RCP (30:2) durante 2 minutos,
para posteriormente, si el ritmo no ha variado, proceder a nueva desfbrila-
cin. Este ciclo se mantendr mientras no exista variacin del ritmo. Se reco-
mienda la utilizacin de 2 vasopresores: adrenalina o vasopresina:
Adrenalina: (Clase Indeterminada). Se debe administrar 1 mg cada 3-5
minutos y siempre despus de realizar si fuera preciso la desfbrilacin (1
solo choque), para a continuacin reanudar las maniobras de RCP. Si es-
tas dosis no tienen xito, se considera aceptable pero no se recomienda
las altas dosis de adrenalina (hasta 0,2 mg/Kg).
Vasopresina: (Clase Indeterminada) Recomendada solamente en caso
de FV/TV, ya que no existen evidencias de que recomienden su utiliza-
cin en caso de asistolia o AESP. La dosis recomendada es de 40 UI
va intravenosa una sola vez. En caso de no obtener respuesta, a los
5-10 minutos despus de dicha dosis, se deber continuar con adrenalina
1 mg.
Ritmos no FV. Asistolia y Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP). En este
tipo de pacientes, se recomienda la administracin de adrenalina 1 mg cada
3-5 minutos junto con RCP, mantenindose as mientras contine la no FV. La
adrenalina en este caso tambin se considera clase indeterminada, y tampo-
co las altas dosis estn recomendadas.
Bicarbonato Sdico:
Se debe administrar a dosis de 1 mEq/Kg (1 ml/Kg en caso de solu-
cin de Bicarbonato 1M) como dosis inicial.
FudenFormacin
61
En la medida de lo posible, la utilizacin de bicarbonato debe ser
guiada por el dfcit de base, calculado mediante determinacin de
gases sanguneos.
La administracin de bicarbonato es:
- Clase I en caso de hiperkaliemia conocida.
- Clase IIa en caso de:
- Acidosis conocida.
- Intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
- Intoxicacin por aspirina (para alcalinizar la orina).
- Clase IIb en caso de pacientes en PCR prolongada intubados y
ventilados.
Atropina:
Recomendada solamente en caso de asistolia y de AESP.
Sobre todo en AESP con una frecuencia < 60 lpm.
Dosis recomendada: 1mg repetible cada 3-5 minutos o como dosis
nica de 3 mg, siempre que persista dicho ritmo. La dosis vagoltica
mxima es de aproximadamente 3 mg (0,04 mg/Kg).
Antiarrtmicos: estn recomendados en caso de FV/TV sin pulso y son
clase indeterminada o clase IIb.
Amiodarona: (Clase IIb).
Es el antiarrtmico de eleccin en caso de FV/TV sin pulso.
Dosis recomendada 300 mg IV en bolo rpido diluidos en 20- 30 ml
de suero salino o glucosado.
En caso de mantenerse la FV/TV sin pulso, se puede considerar una
segunda dosis de 150 mg.
Finalmente si se precisa, iniciar una perfusin de 900 mg en 24 h.
Dosis mxima acumulativa de 2,2 g en 24 horas.
Lidocana: (Clase Indeterminada).
Dosis de 1 a 1,5 mg/Kg en bolo.
Si la FV/TV sin pulso contina, considerar repetir en 3-5 minutos,
pero a dosis de 0,5-0,75 mg/Kg.
FudenFormacin
62
La dosis total no debe exceder de 3 mg/Kg.
La dosis ms agresiva (1,5 mg/Kg) es la recomendada en caso de
PCR.
En el caso de restaurarse la circulacin espontnea tras una PCR, y
como mtodo proflctico, sera til la utilizacin de una infusin del
agente antiarrtmico que est relacionado con dicha restauracin del
ritmo estable. (Clase Indeterminada). En el caso de la lidocana se
podra utilizar una infusin continua de 1 a 4 mg/Kg.
Sulfato de Magnesio:
Dosis recomendada: 1 a 2 mg en TV polimrfca (Torsades de Poin-
tes torsada de puntas)
Una hipomagnesemia puede precipitar una FV refractaria. La def-
ciencia de Mg debe ser corregida con Sulfato de Mg a dosis de 1-2
mg diluidos en 100 ml de glucosado al 5% administrado en 1-2 minu-
tos.
En la FV refractaria a choques, administrar una dosis inicial de 2 g
disueltos en SG al 5% a pasar en 1-2 minutos, pudiendo repetir pasa-
dos unos 10-15 min.
Si fuera necesario se puede mantener una perfusin de 20 mg/min
durante 48 horas.
Procainamida:
30 mg/min en la FV refractaria (mxima dosis de 17 mg/Kg). La dosis
inicial I.V. vara de 0,2 a 1 gr, realizndose en bolo lento (100mg en 1
min, aproximadamente), que se puede repetir cada 5 minutos, hasta
conseguir el efecto deseado o llegar a la dosis mxima de 1 gr. Si se
desea realizar el tratamiento en perfusin contina emplear SG al
5%, para constituir la dilucin.
Marcapasos externo transcutneo (MET):
Para ser efectivo debe ser utilizado precozmente (sobre todo en la
AESP lenta) en combinacin con la terapia farmacolgica.
La evidencia no soporta la recomendacin rutinaria del MET en caso
de asistolia.
Buscar y corregir las causas potencialmente reversibles. El xito de la
FV/TV sin pulso depende en gran medida de la desfbrilacin, independiente-
mente de otras intervenciones. Pero, en el caso de la asistolia y de la AESP,
FudenFormacin
63
sin embargo, la recuperacin espontnea de pulso depende casi por comple-
to de que se reconozca y trate la causa potencialmente reversible.
La mejor actitud ante una vctima en PCR por AESP es buscar las posibles
causas y tratarlas precozmente. A menudo, se pueden sospechar las causas
teniendo en cuenta la amplitud del QRS y la frecuencia de la AESP.
AESP de complejo ancho, podra sugerir:
Severa hiperkaliemia.
Hipotermia.
Hipoxia.
Acidosis preexistente.
Intoxicaciones por drogas.
AESP lentas y de complejo ancho:
Sobredosis de antidepresivos tricclicos.
Intoxicacin por beta-bloqueantes.
Intoxicacin por bloqueantes de los canales del calcio.
Intoxicacin por digital.
AESP rpidas y de complejo estrecho, podran indicar un corazn relati-
vamente normal que est respondiendo a:
Severa hipovolemia.
Infecciones.
Embolismo pulmonar.
Taponamiento cardiaco.
Se consideran las siguientes causas potencialmente reversibles:
5 H:
Hipovolemia.
Hipoxia.
Hidrogenin o Acidosis.
Hiper-hipokaliemia, otras causas metablicas.
Hipotermia.
FudenFormacin
64
5 T:
Tabletas (intoxicacin por drogas).
Taponamiento cardiaco.
Tensin Neumotrax.
Trombosis coronaria (IAM).
Trombosis pulmonar (TEP).
9.4. Cundo cesar en los intentos de reanimacin
extrahospitalaria
Se deben parar los esfuerzos de resucitacin de un paciente que se encuentra en
asistolia confrmada y persistente cuando el equipo de resucitacin:
Haya proporcionado al paciente una adecuada RCP bsica.
Haya eliminado la FV.
Se haya logrado aislar la va area con confrmacin fehaciente de su posi-
cin.
Se tenga confrmacin a lo largo de la reanimacin de que el tubo no se ha
movido ni se ha salido.
Se haya monitorizado la saturacin de oxgeno y el ETCO
2
para asegurar que
se ha logrado la mejor oxigenacin y ventilacin posibles.
Se ha conseguido una va venosa til.
Se han administrado todas las medicaciones apropiadas al ritmo.
Se han mantenido estas intervenciones durante ms de 10 minutos, tiempo
durante el cual, el ritmo confrmado ha sido asistolia.
Se haya informado a los familiares o amigos sobre la severidad de la situa-
cin del paciente y la falta de respuesta a las intervenciones.
9.5. Cuidados post-resucitacin
Los objetivos fundamentales de los cuidados sobre un paciente que ha recupera-
do pulso tras una PCR seran:
Proporcionar soporte cardiorrespiratorio con el fn de optimizar la perfusin a
los tejidos, sobre todo, al cerebro.
FudenFormacin
65
Transportar al paciente recuperado de la PCR extrahospitalaria hasta el de-
partamento de urgencias del hospital y despus hasta la Unidad de Cuidados
Intensivos.
Intentar identifcar los factores que precipitaron la PCR.
Tomar medidas como la terapia antiarrtmica para prevenir su recurrencia.
Para lograr estos objetivos:
La administracin de glucosa est reservada en caso de hipoglucemia docu-
mentada.
Si el ritmo de PCR fue FV/TV sin pulso y no se ha administrado ningn fr-
maco antiarrtmico (slo tratamiento elctrico), se debe considerar el uso de
lidocana en bolo seguido de una perfusin de mantenimiento, slo si no se
dispone de amiodarona, en cuyo caso ser esta la droga de eleccin.
Si se ha utilizado previamente un antiarrtmico con xito durante la resucita-
cin, se deber administrar una perfusin continua de dicho agente.
Considerar terapia fbrinoltica para aquellos pacientes que han sobrevivido
tras reanimaciones de corta duracin y con un trauma mnimo, con evidencia
de supradesnivelacin aguda del segmento ST y sin contraindicaciones a la
terapia fbrinoltica.
Corregir agresivamente las alteraciones del potasio, magnesio, calcio y so-
dio.
Tratar agresivamente la hipertermia en este perodo. El metabolismo cerebral
se incrementa aproximadamente en un 8% por cada grado de elevacin de la
temperatura, aumentado la demanda de oxgeno y causando alteraciones en
la recuperacin neurolgica del paciente.
La hipotermia se ha mostrado como un mtodo efectivo para suprimir la ac-
tividad cerebral metablica. Mucho estudios indican que la induccin de una
hipotermia alrededor de 32 a 34 C (hipotermia moderada), durante las si-
guientes 12-24 horas a aquellos pacientes que hayan recuperado la circula-
cin espontnea despus de presentar una PCR en general tanto en el medio
extrahospitalario. En el hospital es efectiva para reducir el riesgo cerebral
postisqumico sin efectos indeseables sobre el paciente (incremento de la
viscosidad sangunea, descenso del gasto cardiaco, aumento de la suscepti-
bilidad a la infeccin).
FudenFormacin
66
9.6. Consideraciones en RCP peditrica
En neonatos la relacin es de 15 ventilaciones-2 compresiones.
La forma mas frecuente de PCR en nios es la Parada respiratoria.
La RCP bsica debe iniciarse antes de los 4 minutos.
Se inicia RCP un minuto y se avisa posteriormente a SEM, para continuar con
RCP.
Para la ventilacin boca-boca, en los nios se soplar suavemente y en los
lactantes se har a bocanadas. Debe ventilarse unas 20 ventilaciones por
minuto.
Comprobar pulso: por personal sanitario, en lactantes se realiza en arteria
braquial; en nios se realiza como en adulto.
En cuanto al masaje cardiaco:
En nios de ms de 8 aos se considera adulto y las compresiones se
dan por tanto igual que en ellos.
En nios de 1 a 8 aos se dan con el taln de una mano a 100 compre-
siones por minuto.
En lactantes de menos de 1 ao, con 2 dedos o abrazando el trax
con las dos manos a 100 compresiones por minuto.
En neonatos abrazando el trax con las dos manos a 120 compresio-
nes por minuto.
Para desfbrilar son 4 julios por kilo.
En lactantes la va intrasea podra ser la de eleccin.
FudenFormacin
67
Figura 8. SVB peditrico para profesionales sanitarios que deben atender emergen-
cias
no responde?
No respira normalmente?
An no responde?
(no hay signos de vida)
Abrir la va area
5 respiraciones de rescate
15 compresiones torcicas
2 respiraciones de rescate
Tras 1 minuto avisar al equipo de reanimacin y luego continuar RCP
Gritar pidiendo ayuda
FudenFormacin
68
Figura 9. Tratamiento OVACE peditrica
Inconsciente:
iniciar RCP.
Animar a toser.
Continuar valorando
si se deteriora
o si revierte la
obstruccin
Consciente:
5 golpes
interescapulares.
5 compresiones
abdominales.
Averiguar gravedad
Obstruccin ligera de la va
area (tos efectiva)
Obstruccin severa de la va
area (tos inefectiva)
10. BIBLIOGRAFA
Abrisqueta Garca J, Jurez Torralba J y colaboradores. Manual bsico de
Manejo, Movilizacin y Transporte de Vctimas. Editorial Aran, 2001.
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69
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www.ambitoweb/salud y emergencias.com.
www.enfermeria21.org.
www.indexer.net/quemados/como_tratar_las_quemaduras.htm.
www.msd.es/content/corporate/index.html.

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es un gel especial, que se elabora mediante la combinacin

contiene adems un aceite

refrigera por conduccin del calor

) en dosis de 0.3 mg en bolo (antdoto benzodiacepinas). Al medi-

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