1.

Estado actual de la farmacologa antiinfec-

ciosa
A diferencia de los frmacos estudiados en los cap-
tulos anteriores, los cuales actuaban sobre las clulas pro-
pias del paciente, la farmacologa antiinfecciosa se ca-
racteriza por analizar frmacos que han de actuar sobre
clulas distintas de las del paciente, a las que se pretende
eliminar en su totalidad. Se trata, pues, de una accin emi-
nentemente etiolgica, que busca la eliminacin del or-
ganismo infectante sin que, en lo posible, se lesionen las
clulas infectadas. Afortunadamente, las diferencias bio-
lgicas entre las clulas de los organismos infectantes y
las clulas animales son a menudo etremas, lo que per-
mite actuar lesi!amente sobre unas sin alterar las otras"
sta es la base de la farmacologa antiinfecciosa.
#istricamente, la teraputica antiinfecciosa moderna
comienza con la sntesis de las sulfamidas $%&'(), ya que
hasta entonces la quimioterapia se basaba en la accin de
iones metlicos, tan noci!os para el agente infectante
como para el organismo infectado. *on las sulfamidas se
inicia un mtodo de ataque especfico contra la biologa
propia de la bacteria $!. cap. (+). ,ero es con la aparicin
del antibitico penicilina $%&-%) cuando surge la incon-
tenible eplosin de los eficacsimos agentes antiinfec-
ciosos. .esde entonces, la in!estigacin ha seguido dos
caminos diferentes/ a) modificacin de molculas a par-
tir de los n0cleos esenciales de los antibiticos originales
y b) sntesis de nue!as molculas, capaces de actuar con-
tra los agentes patgenos, no slo bacterias sino tambin
hongos, !irus y di!ersos parsitos. 1ediante el primer
proceso, la sntesis qumica introduce numerosas !a-
riaciones en las molculas, las cuales consiguen modificar
el espectro antibacteriano del antibitico original de una
manera sustancial" el e2emplo ms caracterstico es el de
los deri!ados de las penicilinas y las cefalosporinas $!.
cap. (-). .ebido a ello, el trmino antibi3tico, que origi-
nariamente se aplic al compuesto antiinfeccioso produ-
cido por un microorganismo, ha perdido su significado
restricti!o. *on el segundo proceso se consigue la pro-
duccin de molculas que muestran una eficacia espec-
fica, como es el caso de la isoniazida y del etambutol frente
a las micobacterias $!. cap. (&), di!ersos deri!ados imi-
dazlicos frente a hongos $!. cap. 45) o di!ersos produc-
tos anti!ricos $!. cap. 4%). 6n este largo proceso !an
apareciendo nue!as molculas que muestran una espe-
cial acti!idad y que originan nue!as familias con amplias
posibilidades, como es el caso de las modernas quinolonas
$!. cap. (+).
7a acti!idad de un frmaco antiinfeccioso est defi-
nida por su espectro antibacteriano, es decir, el con2unto
de agentes patgenos que son afectados por las con-
centraciones del antibitico que se pueden alcanzar en
el paciente sin causar toicidad. 6n el momento actual,
la inmensa mayora de los antibiticos act0an sobre !a-
rias bacterias, y, a su !ez, numerosas bacterias son afec-
tadas por !arios antibiticos. 6sto obliga a tener que
efectuar una eleccin para el me2or beneficio del pa-
ciente.
.e manera paralela a la de este espectacular progreso
en la disponibilidad de nue!os productos, se manifiesta
el problema del desarrollo de las resistencias. 8a2o la pre-
sin selecti!a de los productos antiinfecciosos se desa-
rrollan grmenes resistentes sobre los que, con frecuen-
cia creciente, los antibiticos carecen de accin $!. ms
adelante).
7gicamente, la aparicin de resistencias introduce
una distorsin en el espectro original del antibitico y
obliga a tener que !alorar la sensibilidad del germen al
antibitico.
2. Actividad antiinfecciosa
7os agentes antimicrobianos se comportan de manera
di!ersa/
a)
*omo bactericidas/ producen la muerte de los
microorganismos responsables del proceso infeccioso.
,ertenecen a este grupo los antibiticos -lactmicos,
aminoglucsidos, rifampicina, !ancomicina, polimii-
1061
63
Farmacologa de las enfermedades infecciosas:
principios generales, seleccin
! asociaciones de anti"iticos
A. Mediavilla, J. Flrez y J. M. Garca-Lobo

nas, fosfomicina, quinolonas y nitrofurantonas.
b)
*omo bacteriost9ticos/ inhiben el crecimiento bac-
teriano aunque el microorganismo permanece !iable, de
forma que, una !ez suspendido el antibitico, puede re-
cuperarse y !ol!er a multiplicarse. 7a eliminacin de las
bacterias eige el concurso de las defensas del organismo
infectado. ,ertenecen a este grupo/ tetraciclinas, cloran-
fenicol, macrlidos, lincosaminas, sulfamidas y trimeto-
prima.
6l hecho de que un agente sea bactericida o bacte-
riosttico depende principalmente de su mecanismo de
accin y, por lo tanto, de su estructura, pero contribuyen
tambin otros factores, tanto por parte del antibitico
como por parte del germen/ concentracin alcanzada en
el sitio de infeccin, tipo de germen, tama:o del inculo,
tiempo de accin y fase de crecimiento de la bacteria" por
e2emplo, los -lactmicos slo son bactericidas en la fase
de crecimiento acti!o de la bacteria, mientras que las po-
limiinas son bactericidas en cualquier fase. 6l concepto
de bactericida o bacteriosttico no es, sin embargo, algo
definiti!o que caracterice a un determinado antibitico,
puesto que un antibitico bacteriosttico por su meca-
nismo de accin puede comportarse como bactericida en
determinadas condiciones fa!orables" esto ocurre, por
e2emplo, con los macrlidos $!. cap. (().
Actualmente, atendiendo a la relacin entre acti!idad
antibacteriana y concentracin alcanzada por el antibi-
tico en el lugar de la infeccin, se sugieren tres categoras
de antimicrobianos/ a) los que producen una accin bac-
tericida poco relacionada con la concentracin" esto ocu-
rre con los -lactmicos y los glucopptidos, con los que
se obtiene la mima acti!idad bactericida cuando se al-
canzan concentraciones de ; a %5 !eces mayores que la
*1<. 6l aumento en la concentracin por encima de sto
no se acompa:a de mayor acti!idad ni de mayor duracin
del efecto postantibitico $!. ms adelante)" b) los que
poseen acti!idad bactericida concentracin-dependiente,
como los aminoglucsidos y las fluorquinolonas, y c) los
que se comportan preferentemente como bacteriostti-
cos/ macrlidos, tetraciclinas y cloranfenicol.
*omo se ha indicado anteriormente, un mismo anti-
bitico puede mostrar acti!idad diferente frente a di-
!ersos microorganismos" incluso, la acti!idad puede ser
distinta frente a un mismo microorganismo localizado en
reas geogrficas distintas. 6l concepto de acti!idad an-
tibacteriana eige una normalizacin o cuantificacin que
se consigue mediante los mtodos utilizados in !itro para
comprobar la susceptibilidad del microorganismo en re-
lacin con el antibitico $antibiograma y tcnicas de di-
lucin). *on estos mtodos se define/
a)
7a concentraci3n m=nima inhibitoria $*1<), que
es la menor concentracin de antibitico capaz de inhi-
bir el crecimiento de %5 bacterias en % ml de medio de
;
culti!o, tras %+->- horas de incubacin.
b)
7a concentraci3n m=nima bactericida $*18), que
es la menor concentracin capaz de destruir o matar %5
;
bacterias en % ml de medio de culti!o, tras %+->- horas de
incubacin.
c)
6l punto de corte de sensibilidad, es decir, la con-
centracin de antibitico por deba2o de la cual se consi-
dera sensible una determinada especie bacteriana.
7os !alores obtenidos in !i!o indican los grados de !ul-
nerabilidad de las bacterias en dichas condiciones" pero
estos !alores no se identifican necesariamente con los ob-
tenidos in !itro, ya que el tama:o del inculo, las condi-
ciones de !ida, la eistencia de sustancias endgenas, etc.,
hacen cambiar la respuesta del germen al antibitico. Sin
embargo, la *1< y la *18 poseen un alto !alor orien-
tati!o, clasificndose la sensibilidad de un germen frente
a un antibitico en funcin de sus respecti!as *1<. 7-
gicamente, es ob2eti!o primario de la teraputica conse-
guir una concentracin tisular de antibitico que supere
las *1<, lo que no siempre se puede conseguir por !arias
causas/ a) porque puede no ser fcil el acceso del anti-
bitico al sitio donde est ubicado el foco infeccioso" b)
porque la *1< para un determinado germen puede ser
ecesi!amente alta, y c) porque el ndice teraputico, o
relacin entre la concentracin tica para el paciente y
la *1<, puede ser muy peque:o.
6n el 0ltimo supuesto y puesto que las *18 para un
mismo antibitico !aran seg0n los grmenes, el ndice te-
raputico tambin !ara seg0n el tipo de agente causal.
.esde un punto de !ista clnico, se considera que una
cepa bacteriana es sensible a un antibitico cuando las in-
fecciones causadas por ella y tratadas con las dosis habi-
tuales del antibitico responden satisfactoriamente. Son
resistentes las cepas en las que es iprobable un buen re-
sultado teraputico con las dosis mimas. ? son mode-
radaente sensibles las cepas bacterianas que e!i"en un
incremento de la dosis habitual para conseguir su elimi-
nacin. 6l e2emplo de mayor inters teraputico en la ac-
tualidad es el Streptococcus pneumoniae y su sensibilidad
a la penicilina $!. cap. (-).
@unto al factor concentracin tambin es preciso con-
siderar el factor tiempo, o duracin del contacto del an-
tibitico con el germen. ,ara ello, adems de la accesibi-
lidad del antibitico al rgano o te2ido en el que se asienta
la infeccin, se deben tener en cuenta las propiedades far-
macocinticas que establecen las constantes de distribu-
cin y, sobre todo, de eliminacin, lo que condiciona el
ritmo de administracin.
Adems, es importante tener en cuenta que la inhibi-
cin del crecimiento bacteriano se mantiene durante un
tiempo determinado despus de la eposicin del micro-
organismo al antibitico. 6ste efecto persistente, deno-
minado efecto postantibi3tico $,A6), se obser! poco
tiempo despus de la introduccin de la penicilina en te-
raputica, al comprobar que estafilococos epuestos a pe-
nicilina A durante >5 min y transferidos despus a un me-
dio libre de antibitico, no recuperaban el crecimiento
normal hasta pasadas %-' horas. 6ste hecho ha sido
1062 Farmacologa #umana


demostrado posteriormente por numerosos autores para
la mayor parte de los antibiticos con diferentes especies
bacterianas, constituyendo la base para la administracin
de antibiticos de semi!ida de eliminacin corta con in-
ter!alos de %> o >- horas. 7a persistencia de la accin an-
tibacteriana mantenida tras la eposicin al antibitico y
una !ez que ste ha desaparecido del medio, parece que
es mayor para los frmacos que inhiben la sntesis de pro-
tenas que para los que inhiben la sntesis de la pared bac-
teriana.
7a duracin del ,A6 se ha relacionado, como ocurre
con la acti!idad antibacteriana, con la concentracin que
un determinado antibitico alcanza en el lugar de la in-
feccin" aminoglucsidos y fluorquinolonas son buenos
e2emplos de agentes con marcada acti!idad bactericida
y ,A6 concentracin-dependientes, pero tambin el
tiempo durante el cual el microorganismo est epuesto
a la accin del antibitico parece que es importante. 7a
mayor parte de los in!estigadores consideran en la ac-
tualidad que ambos parmetros, concentraci3n de anti-
bitico y tiepo de e!posicin, in#luyen de #ora siilar
en el ,A6.
Asimismo, se ha sugerido que cuando se administran asociaciones
de antibiticos, el ,A6 resultante podra ser la suma del producido por
cada uno de los antibiticos cuando se administran por separado y que
las bacterias pre!iamente tratadas con concentraciones suprainhibito-
rias de antibiticos, mientras se encuentran en la fase de ,A6, son muy
sensibles a concentraciones subinhibitorias $sub-1<*) de agentes anti-
bacterianos. 6stas concentraciones subinhibitorias, en estas circuns-
tancias, no slo podran retrasar el crecimiento bacteriano, sino tam-
bin e2ercer una accin bactericida. Sin embargo, tambin se ha
comprobado en 6. coli y B. pneumoniae una disminucin en la acti!i-
dad bactericida de -lactmicos, aminoglucsidos o quinolonas mien-
tras dichas bacterias se encontraban en fase de ,A6 pro!ocada por ri-
fampicina.
7a duracin del ,A6 in !i!o puede ser modificada por
!arios factores/ tama:o del inculo, p#, tiempo de e-
posicin al antibitico, concentracin de antibitico al-
canzada en el sitio de la infeccin, medio en el que se en-
cuentra el antibitico, etc. 6l mecanismo por el que se
produce este efecto no se conoce bien en la actualidad,
aunque en el caso de la eritromicina, las tetraciclinas o
el cloranfenicol se ha sugerido que podra refle2ar el
tiempo requerido para que el frmaco se libere de su
unin al ribosoma y difunda al espacio etracelular. 6n
el caso de los -lactmicos que se unen a protenas, mu-
chas de las cuales son enzimas que inter!ienen en la sn-
tesis de la pared bacteriana, el ,A6 podra refle2ar el
tiempo requerido por la bacteria para sintetizar nue!as
enzimas. 6n la tabla ('-% se indican algunos antibiticos
y sus correspondientes ,A6 sobre diferentes especies
bacterianas.
3. $ecanismo de accin
A lo largo de los sucesi!os captulos se detallan los me-
canismos bioqumicos por los que los antibiticos alteran
la biologa de los microorganismos. Se pueden resumir en
los siguientes/
a)
<nhibicin de la sntesis de la pared celular, en fa-
ses di!ersas de la sntesis/ -lactmicos, fosfomicina, ci-
closerina, !ancomicina, bacitracina $!. fig. (--;).
b)
.esorganizacin de la membrana citoplsmica, lo
que conduce a la desintegracin celular/ polimiinas, an-
fotericina 8 y nistatina.
c)
<nhibicin de la sntesis de protenas, por actuar
sobre ribosomas" en la iniciacin $subunidad '5 S)/ te-
traciclinas" en la elongacin $subunidad ;5 S)/ cloran-
fenicol, eritromicina y lincosaminas" en ambas, con
muerte bacteriana/ aminoglucsidos.
d)
<nterferencia en la sntesis yCo el metabolismo de
63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 1063
%a"la 63-1. &uracin del efecto postanti"itico in !itro
Antibitico 6stafilococos
$. pneuoniae %. #aecalis $. pyo"enes &. aeru"inosa %. coli '. pneuoniae %. cloacae
%.
(n)ibidores de la sntesis de la pared
Aztreonam D D D D D E E D
*efalosporinas ECEE EE 5CE ECEE ECEE ECEE
Alucopptidos EE D EE D D D D D
<mipenem EEE EEE EEE EEE EECEEE EEE
,enicilinas EECEEE EECEEE ECEE EE D D D D
>.
(n)ibidores de la sntesis de protenas o *cidos nucleicos
Aminoglucsidos EECEEE D D EEE EEE EE EE
Fluorquinolonas EECEEE D ECEE D EEE EEE EEE EECEEE
1acrlidos EEE EEE D EEE D D D D
Gifampicina EEE D D D EECEEE EEE EECEEE D
Sulfamidas EE D D D D DCE DCE D
Hetraciclinas EE D EE D D EECEEE D D
Hrimetoprima EE D D D D DCE DCE D
D/ I 5,; h" E/ 5,;-%,; h" EE/ %,;-',5 h" EEE/ J ' h.
1odificado de Khanel, %&&-.

los cidos nucleicos/ rifampicina $AGL-polimerasa
A.L-dependiente), quinolonas $A.L-girasas), metro-
nidazol y anti!ricos.
e)
Antimetabolitos que bloquean la sntesis de cido
flico/ sulfamidas, sulfonas, pirimetamina y trimetoprima
$!. cap. (+).
'. (esistencia "acteriana
#ay grupos bacterianos que no son afectados por un
antibitico, bien porque carecen del sitio de accin del
antibitico o porque es inaccesible. 6sta situacin se de-
fine diciendo que la bacteria es insensible o presenta re-
sistencia natural. +odos los aislaientos de esta bacteria
son resistentes a ese antibitico de forma constante.
Mtras especies son susceptibles al antibitico, pero esto
no impide que, por diferentes razones, se aslen ocasio-
nalmente !ariantes que no lo son y que crecen normal-
mente en presencia del antibitico. 6n este caso se habla
de resistencia adquirida.
7os primeros casos de resistencia se detectaron poco
tiempo despus de iniciarse el empleo de las sulfamidas
y los antibiticos. Su aparicin es una consecuencia de la
capacidad de las bacterias, como todos los seres !i!os, de
e!olucionar y adaptarse al medio en que habitan. .esde
la aparicin de las primeras cepas resistentes, la intro-
duccin de nue!os antibiticos es correspondida por la
aparicin de bacterias capaces de resistir a ese antibi-
tico. 7a aparicin de cepas resistentes puede ocurrir lo-
calmente en una determinada especie y en una situacin
geogrfica. Sin embargo, la capacidad bacteriana para
compartir su informacin gentica acaba diseminando la
resistencia a otros gneros y la mo!ilidad actual de la po-
blacin se encarga de diseminar por el planeta las cepas
resistentes.
7a resistencia es cruzada cuando aparece resistencia
simultnea a !arios antibiticos de un mismo grupo que
poseen estructura similar $resistencia cruzada homloga)
o antibiticos que tienen un mecanismo de accin pare-
cido $resistencia cruzada heterloga) o bien comparten
el mismo sistema de transporte. 7a resistencia cruzada
entre dos antibiticos puede ser recproca, si la resisten-
cia a uno entra:a la resistencia a otro, y !ice!ersa, o bien
unidireccional si slo se pro!oca en un sentido.
6n la actualidad, la incidencia de cepas resistentes en
algunas especies bacterianas es tan alta que frecuente-
mente conlle!a problemas de tratamiento, lo que puede
ser muy peligroso en el caso de infecciones como la tu-
berculosis. Aunque este problema es especialmente gra!e
en el medio hospitalario, las bacterias resistentes son ubi-
cuas y se encuentran tanto en portadores sanos como en
bacterias ambientales que pueden constituir reser!orios
de bacterias resistentes.
#ay pocas dudas de que la principal causa de este pro-
blema haya sido el abuso de los antibiticos en la prc-
tica mdica y en otros sectores, como la ganadera, donde
los antibiticos se han usado de forma masi!a como adi-
ti!o en los piensos.
,.-. .ri"en de la resistencia
7a resistencia implica necesariamente un cambio ge-
ntico en la bacteria. Se denomina gen de resistencia a
aquel que posee la nue!a capacidad de conferir resisten-
cia a un antibitico a la bacteria que lo posee.
6isten bsicamente dos mecanismos para eplicar la
aparicin de un gen de resistencia a un antibitico/
a)
Nn gen de resistencia puede aparecer por muta-
cin de un "en bacteriano que posee una actividad di#e-
rente. ,or e2emplo, un gen que codifica para una aceti-
lasa puede producir por mutacin una protena con
especificidad alterada que es capaz de acetilar el cloran-
fenicol. 7a bacteria que posee ese gen mutado ser re-
sistente al cloranfenicol. 6l gen pasar a ser un gen de
resistencia a cloranfenicol y su producto una cloranfeni-
col-acetiltransferasa.
b)
Mtro posible origen de los genes de resistencia a
antibiticos son las propias bacterias productoras de an-
tibiticos. /o se debe olvidar que antibiticos coo la es-
treptomicina son producidos por bacterias del gnero
$treptoyces y que estas bacterias son bacterias del suelo,
naturalmente resistentes a los antibiticos que ellas mis-
mas producen. 7os estreptomicetos coeisten en el suelo
con otras especies a las que han podido transferir sus ge-
nes de resistencia, lo que les ha permitido sobre!i!ir en
presencia de antibiticos naturales, de ah que los genes
de resistencia puedan diseminarse a cualquier otra bac-
teria.
7a mutaci3n y la mo!ilidad de la informaci3n genOtica
en bacterias son mecanismos cla!e en la aparici3n y di-
seinacin de la resistencia a antibiticos.
7as mutaciones son cambios en la secuencia de nucle-
tidos que ocurren naturalmente por fallos de las polime-
rasas o por efecto de agentes como mutgenos qumicos
o la luz ultra!ioleta a la que las bacterias estn frecuen-
temente epuestas. Nn cambio en el A.L puede produ-
cir una alteracin en la secuencia de aminocidos de una
protena que, como se ha eplicado anteriormente, puede
modificar la acti!idad de esa protena. 7as mutaciones
pueden ocurrir en regiones no codificantes sino regula-
doras, como los promotores, que promue!en y regulan la
transcripcin de los genes. 6stas mutaciones pueden pro-
ducir la sntesis de una cantidad inusualmente alta o ba2a
de una enzima, lo que tambin puede resultar en un fe-
notipo de resistencia.
Se acepta habitualmente que las mutaciones ocurren
al azar sin estar fa!orecidas por la eistencia de un anti-
bitico. 6l papel del antibitico es seleccionar las muta-
ciones al constituir una fuerza selecti!a que slo fa!orece
a los mutantes resistentes al antibitico. ,or lo tanto, en
sentido estricto, el uso de los antibiticos no ha determi-
nado la aparicin de mutantes resistentes sino que los ha
106' Farmacologa #umana

seleccionado y ha producido su ito e!oluti!o.
6n algunos casos, una sola mutacin es suficiente para
la aparicin del fenotipo resistente de alto ni!el como es
el caso de la resistencia ribosmica a la estreptomicina"
en otros casos, la aparicin del fenotipo resistente re-
quiere la aparicin de mutaciones sucesi!as, como ocu-
rre con la resistencia a las nue!as penicilinas, por acu-
mulacin de mutaciones en un gen de resistencia inicial
o en una serie de genes diferentes. Nn mecanismo habi-
tual es que los genes de resistencia ms primiti!os sir!an
de sustrato para la aparicin por mutacin de nue!os
genes que confieren resistencia a nue!os antibiticos
desarrollados a partir del antibitico original. 6sto es
particularmente notable en el caso de las -lactamasas
$cap. (-).
,.0. Movilidad de los "enes de resistencia
Henemos que suponer que los genes de resistencia a
antibiticos, como los dems, originalmente se encuen-
tran localizados en el cromosoma bacteriano. 6sto con-
tin0a siendo cierto para determinados genes de resisten-
cia como es el caso de la resistencia a cido nalidico o
a rifampicina, y para todos los antibiticos en especies
como 1ycobacterium tuberculosis. Sin embargo, una ca-
racterstica habitual de muchos genes de resistencia es su
localizacin en elementos etracromosmicos autno-
mos que se denominan pl9smidos, y especficamente pls-
midos G. 7os plsmidos tienen habitualmente la capaci-
dad de transferirse de una bacteria a otra por el proceso
de la con2ugacin bacteriana. 7a con2ugacin es posible
entre bacterias de diferentes gneros e incluso de dife-
rente carcter Aram $con2ugacin interAram). 7os pls-
midos son un mecanismo general de transferencia gen-
tica cuya eistencia se demostr en bacterias de la era
preantibitica, que los albergaban tan frecuentemente
como las bacterias actuales. ,or lo tanto, los plsmidos
han ser!ido simplemente de !ehculo para la disemina-
cin de los genes de resistencia. Nna cuestin importante
es determinar cmo los genes de resistencia han Pde-
sembarcadoQ en plsmidos desde su posicin cromos-
mica original.
6l principal mecanismo de este proceso lo han pro-
porcionado los trasposones o elementos trasponibles. Nn
trasposn es un elemento gentico presente en la mayo-
ra de las bacterias $si no en todas), capaz de mo!erse de
una posicin a otra del cromosoma o de un cromosoma
a un plsmido dentro de una misma bacteria. 7os tras-
posones inicialmente no poseen genes de resistencia, pero
no es difcil eplicar la incorporacin de uno o !arios ge-
nes de resistencia en un trasposn. 6n las bacterias
actuales encontramos trasposones que contienen uno o
!arios genes de resistencia, en innumerables combina-
ciones, tanto en plsmidos como en el cromosoma. Ham-
bin eisten trasposones con2ugati!os que combinan la
capacidad de trasponer con la de transferirse de bacteria
a bacteria.
7a diseminacin de los genes de resistencia desde una
posicin cromosmica inicial hasta las numerosas locali-
zaciones en las que ahora podemos encontrarlos ha sido
posible en gran medida gracias a la colaboracin de estos
dos elementos/ plsmidos y trasposones.
Se conocen algunos casos, como la resistencia a peni-
cilina en enterococos, en los que el gen de resistencia es
cromosmico, pero su anlisis re!ela que ha sido adqui-
rido de otra especie sin que sea e!idente la colaboracin
de plsmidos o trasposones. 6stos casos podran epli-
carse por la adquisicin del gen de otra bacteria, por otro
proceso como la transformacin o la transduccin por un
bacterifago y la posterior incorporacin en su propio
cromosoma por recombinacin homloga.
,.1. Mecanisos "enerales de resistencia
a antibiticos
6l n0mero de genes de resistencia a antibiticos iden-
tificados hasta la fecha es inmenso, pero los mecanismos
mediante los cuales producen resistencia se pueden agru-
par en unos pocos mecanismos generales/
a) 2loqueo del transporte del antibitico. $e consi"ue
resistencia a la fosfomicina por prdida del sistema de
transporte del glicerol-fosfato que es el que usa la fosfo-
micina para alcanzar el interior de la bacteria.
b) Modi#icacin enzi*tica del antibitico. %l clo-
ranfenicol se inacti!a por acetilacin catalizada por una
cloranfenicol-acetiltransferasa.
c) %!pulsin del antibitico por un ecaniso activo
de bobeo. La tetraciclina se e!pulsa de #ora activa del
interior de las bacterias resistentes.
d) Modi#icacin del blanco o sitio de accin del anti-
bitico. La etilacin del A3/01$ en una posicin es-
pecfica confiere resistencia a los macrlidos que no pue-
den fi2arse al ribosoma y producir su efecto inhibitorio.
e) &roduccin de una enzia alternativa que evita el
e#ecto in)ibitorio 4bypass). La resistencia a trietopria
se consigue produciendo una dihidrofolato-reductasa
nue!a que de2a sin efecto la inhibicin de la dihidrofo-
lato-reductasa normal de la bacteria.
,uede ocurrir que un mismo gen confiera resistencia a !arios anti-
biticos del mismo grupo $un gen bla produce una -lactamasa que inac-
ti!a !arios antibiticos -lactmicos) o a !arios antibiticos diferentes
$genes mar que producen resistencia a !arios antibiticos por altera-
cin del transporte). 6n estos casos hablamos de resistencias cruzadas.
Lo hay que confundir esta situacin con otra en que se obser!a resis-
tencia a !arios antibiticos por acumulacin de !arios genes de resis-
tencia diferentes. 6n estos casos hablamos de resistencia m0ltiple o mul-
tirresistencia. Hampoco es etra:o que en una misma bacteria concurran
simultneamente dos mecanismos diferentes de resistencia al mismo
antibitico produciendo *1< muy altas. 7a resistencia a fosfomicina se
consigue por bloqueo del transporte o por inacti!acin del antibiti-
co. 6n ambos casos, la *1< de las cepas resistentes es del orden de
5,% mgCml. *uando en una bacteria concurren los dos mecanismos de
resistencia a fosfomicina, la *1< puede ser mayor que ; mgCml.
63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 106)

,.,. $oluciones al problea de la resistencia
*omo se esboz al principio del tema, la resistencia en
grmenes que producen infecciones gra!es constituye un
problema sanitario muy serio. Lo es etra:o aislar cepas
que son resistentes a todos los antibiticos generalmente
en uso. .urante las 0ltimas dcadas se desarrollaron nue-
!os antibiticos, generalmente deri!ados de los primiti-
!os, con acti!idad antibacteriana ampliada. A ello las bac-
terias han respondido generando nue!as !ersiones de los
genes de resistencia. Si se tiene en cuenta que el problema
de la resistencia es el resultado de la capacidad innata de
las bacterias de adaptarse al medio, esto no debera e-
tra:arnos y adems permite predecir que, por muy inge-
niosos que seamos dise:ando nue!os antibiticos, eis-
ten pocas posibilidades de e!itar la aparicin de grmenes
resistentes.
6l conocimiento de los mecanismos de resistencia
sugiri el dise:o de frmacos que inhibiesen esos me-
canismos $p. e2., inhibidores de enzimas inacti!antes de
antibiticos). 7as bacterias e!olucionaron produciendo
nue!as enzimas inacti!antes que no eran inacti!adas por
los inhibidores. Se estn in!estigando nue!as alternati!as
a los antibiticos para la terapia antiinfecciosa, pero es
ms que probable que las bacterias acaben ganando tam-
bin esta batalla. ,or lo tanto, es ms razonable actuar
sobre el otro lado del problema, es decir, reducir la pre-
sin selecti!a tan brutal que nosotros introducimos con
el uso masi!o de los antibiticos. Se ha de e!itar el uso
inapropiado y masi!o de los antibiticos, procurando te-
ner el me2or conocimiento de los mecanismos de resis-
tencia y de sus bases microbiolgicas y genticas" esto
debe ser tenido muy en cuenta a la hora de determinar el
uso de los antibiticos ms apropiados en cada caso.
). *eleccin del anti"itico
6l aumento progresi!o en el n0mero de antibiticos
disponibles implica con frecuencia mayor dificultad en su
empleo, ya que eige conocer con detalle sus di!ersos as-
pectos/ acti!idad antibacteriana, caractersticas farmaco-
cinticas, toicidad, etc. Lo es de etra:ar, por lo tanto,
que en ocasiones se utilicen incorrectamente y que, como
consecuencia, disminuya su eficacia teraputica, se fa!o-
rezca la aparicin de resistencias bacterianas, aumente en
los pacientes la incidencia de reacciones ad!ersas, sobre
todo las sobreinfecciones, y se incremente el costo de los
tratamientos, al utilizar, de forma muchas !eces innece-
saria y al amparo de una intensa promocin, los antibi-
ticos ms recientes.
5.-. (denti#icacin etiol"ica
Antes de iniciar el tratamiento con antibiticos es ne-
cesario asegurar la etiolog=a de la fiebre, ya que sta no es
necesariamente signo de infeccin y, aunque sta eista,
puede ser de etiologa no tratable con antibiticos espe-
cficos $p. e2., infecciones !ricas). Nna !ez confirmada,
se debe in!estigar el microorganismo responsable por los
datos clnicos y, siempre que sea posible, por estudios bac-
teriolgicos. 6n las infecciones gra!es, una !ez estable-
cido el diagnstico de aproimacin, mientras se esperan
los resultados microbiolgicos, se iniciar el tratamiento
emprico con el antibitico ms eficaz y menos tico,
!alorando la posibilidad de utilizar una asociacin de anti-
biticos cuando se considere necesario en las infecciones
de ciertos rganos $!. (). Ante los resultados del estudio
bacteriolgico se !alorar la posibilidad de cambiar el tra-
tamiento, teniendo en cuenta que dicho cambio s3lo debe
realizarse cuando la evolucin clnica del paciente no sea
#avorable.
Nna !ez identificado el germen y dado que puede ser
sensible a !arios antibiticos, se tendr en cuenta su grado
de sensibilidad mediante los mtodos de !aloracin an-
tes se:alados. Se dar preferencia, en principio, a un an-
tibitico bactericida sobre otro bacteriosttico, se prefe-
rirn antibiticos de espectro reducido, siempre que sea
posible, y se tendrn en cuenta su toicidad y el precio
del preparado.
@unto a estos criterios generales, es necesario analizar
todo un con2unto de factores que depender del paciente
infectado.
5.0. $itio de la in#eccin
6s el factor ms importante que debe tenerse en
cuenta, ya que condiciona no slo el frmaco indicado
sino la dosis y la !a de administracin. Se trata, en prin-
cipio, de conseguir que la concentracin del antibitico
en el sitio de la infeccin alcance como mnimo la *1<
adecuada para el germen infectante. 7a concentracin
que alcanza un frmaco en un te2ido determinado de-
pende de !arios factores $!. caps. - y ;)" de todos ellos,
los ms importantes son la irrigacin del te2ido, la ca-
pacidad de difusin del frmaco en funcin de su lipo-
solubilidad y su grado de ionizacin y la inacti!acin de-
bida a la presencia de pus o fibrina. 7a mala irrigacin
de ciertos te2idos infectados es la causa de los fracasos
teraputicos en ciertas endocarditis que cursan con !e-
getaciones, en las infecciones seas y en las de te2idos des-
!italizados. 7a mala penetracin de la barrera hema-
toenceflica $8#6) impide la utilizacin de muchos
antibiticos que podran ser eficaces si slo se atendiera
a la *1<. 7a mayora atra!iesa con dificultad la 8#6"
ello sucede con los -lactmicos, los aminoglucsidos, la
eritromicina, la !ancomicina y la anfotericina 8 $!. caps.
correspondientes)" cuando eiste meningitis, la permea-
bilidad aumenta y se pueden alcanzar concentraciones te-
raputicas con algunos de ellos $penicilina A y cefalos-
porinas de tercera generacin), mientras que con otros es
necesario recurrir a la administracin intratecal o intra-
!entricular $p. e2., aminoglucsidos y !ancomicina). Atra-
!iesan bien la 8#6 el cloranfenicol, las sulfamidas, la iso-
niazida, la rifampicina y el cotrimoazol. 7a penetracin
1066 Farmacologa #umana

de la 8#6 es ms fcil en el recin nacido.
Sin embargo, en ocasiones, como ocurre en las in-
fecciones urinarias, la concentracin de ciertos anti-
biticos en el lugar de la infeccin puede ser muy superior
a la alcanzada en el plasma y en los te2idos, siendo el
tiempo de contacto entre el antibitico y el germen su-
perior al que se deri!ara de la semi!ida de eliminacin.
6n consecuencia, en este caso pueden ser 0tiles algunos
antibiticos a pesar de que sus *1< frente a determina-
das bacterias sean ele!adas o a pesar de que sus semi!i-
das biolgicas sean muy cortas se puede prolongar el in-
ter!alo de administracin. ,or e2emplo, en el caso de los
aminoglucsidos, cuya semi!ida de eliminacin es de
> horas aproimadamente en condiciones normales, se
puede prolongar el inter!alo de administracin a >- ho-
ras para el tratamiento de infecciones urinarias, inter!alo
que es insuficiente en la mayor parte de los casos para
tratar infecciones de otra localizacin a pesar del ,A6
demostrado.
5.1. %dad
7a edad influye de !arias maneras/ modificando las ca-
ractersticas farmacocinticas del producto o !ariando la
sensibilidad del paciente frente a determinadas acciones
ticas del antibitico.
7a funcin renal !ara con la edad $!. cap. 4)/ est dis-
minuida en el prematuro y el recin nacido, se normaliza
entre los > y los %> meses, y !uel!e a disminuir a medida
que el organismo en!e2ece" es preciso recordar que el
aclaramiento de creatinina puede estar reducido en el an-
ciano aun cuando el nitrgeno ureico o la creatinina s-
rica sean normales, de ah que en el anciano se deban !i-
gilar las reacciones que son concentracin-dependientes,
como las alteraciones neurolgicas que producen las con-
centraciones altas de -lactmicos, la neutropenia de las
penicilinas o la ototoicidad de los aminoglucsidos.
6s preciso tener en cuenta la escasa capacidad me-
tablica del recin nacido para inacti!ar el cloranfenicol,
por lo que, si se administra a las dosis infantiles habitua-
les, puede desencadenar el sndrome del ni:o gris $!.
cap. (4). Hambin en el recin nacido las sulfamidas pue-
den competir con la bilirrubina en su fi2acin a la alb0-
mina, desplazarla y pro!ocar hiperbilirrubinemia capaz
de ocasionar ictericia nuclear $!. cap. (+). 7as tetracicli-
nas, debido a su a!idez por el te2ido seo y dentario en
formacin, pueden perturbar el desarrollo y el creci-
miento de estas estructuras de modo irre!ersible" por ello
se deben e!itar durante el embarazo, ya que pasan la pla-
centa, y durante la infancia $!. cap. (4).
7a capacidad metablica del hgado puede estar dis-
minuida en el anciano, aun cuando no se ob2eti!e lesin
alguna" se sabe, por e2emplo, que la hepatotoicidad de
la isoniazida aumenta con la edad.
Finalmente, la edad puede contribuir a que haya !a-
riaciones en la secrecin cida del estmago, condi-
cionando as la absorcin de los antibiticos que pueden
ser inacti!ados en un p# cido. Se sabe que la acidez gs-
trica es menor en los ni:os menores de ' a:os y que la
frecuencia de aclorhidria se ele!a a partir de los -5 a:os"
por lo tanto y puesto que la penicilina A es inacti!ada por
la acidez, la absorcin de este antibitico y de otros -lac-
tmicos por !a oral puede estar aumentada en los ni:os
peque:os y en una proporcin ele!ada de ancianos.
5.,. %barazo y lactancia
,uesto que todos los antimicrobianos atra!iesan la ba-
rrera placentaria en grado di!erso, se debe tener en
cuenta su posible accin sobre el feto. 6n la tabla ('-> se
resumen los principales efectos obser!ados" en ella se
puede apreciar tambin el alto grado de incertidumbre
que eiste en muchas ocasiones, ya que los efectos ob-
ser!ados en animales no son transferibles de modo lineal
a la especie humana $!. cap. 4).
7as penicilinas $con ecepcin de la ticarcilina), las ce-
falosporinas y la eritromicina no son teratgenas y pue-
den usarse en el embarazo. 6l metronidazol y la ticarcilina
son teratgenos en animales, por lo que es me2or e!itar-
los" no se conoce la potencialidad teratgena de la ri-
fampicina y la trimetoprima. ?a se ha indicado la accin
tica de las tetraciclinas sobre los dientes y huesos del
feto" a ello se suma la hepatotoicidad que pueden pro-
!ocar en embarazadas, sobre todo si eiste insuficiencia
renal pre!ia. Hericamente, los aminoglucsidos pueden
llegar a lesionar la funcin auditi!a del feto, pero este
efecto slo se ha comprobado en el caso de la estrepto-
micina administrada a madres con tuberculosis en las que
el tratamiento es prolongado.
Aunque todos los antimicrobianos pasan a la leche, la
mayora se encuentra en concentraciones inferiores a las
del plasma materno. ,uesto que el p# de la leche es ms
cido que el del plasma, se concentrarn ms los frma-
cos que se ionicen como bases, lo que ocurre con la eri-
tromicina, el metronidazol, el cotrimoazol, la lincomi-
cina y la isoniazida. ,ero, aunque su concentracin sea
ba2a, se debe e!itar la presencia en la leche de sulfamidas
y cido nalidico por el riesgo de producir hemlisis en
lactantes con deficiencia de glucosa-(-fosfato-deshidro-
genasa $A-(-,.) $!. cap. &), de cloranfenicol en las pri-
meras semanas del lactante y de metronidazol por el pe-
ligro de toicidad neurolgica. 7as tetraciclinas presentes
en la leche materna se absorben con dificultad, pues sue-
len estar queladas.
5.5. Funcin renal
6l impacto de la insuficiencia renal sobre la elimi-
nacin de los antibiticos depende del grado en que s-
tos son ecretados en forma acti!a por el ri:n, sea por
filtracin, por secrecin o por ambos mecanismos. 6l he-
cho de no tener en cuenta la reser!a funcional renal del
paciente ha sido y es origen de numerosas intoicaciones
63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 106+


106, Farmacologa #umana
%a"la 63-2. -tili.acin de f/rmacos antimicro"ianos durante el em"ara.o
a
Frmacos Hoicidad en el embarazo Gecomendacin
Antibacterianos
Rcido nalidico .esconocida. 6n animales inmaduros produce artropata. *ontraindicado
6n recin nacidos, aumento de presin intracraneal
Aminoglucsidos .osis altas pueden producir ototoicidad ,recaucin
Azitromicina Linguna conocida ,robablemente inocuo
Aztreonam Linguna conocida ,robablemente inocuo
*efalosporinas Linguna conocida ,robablemente inocuas
*laritromicina Hoicidad en animales 6!itar
*lindamicina Lo se conoce ,recaucin
b
*loranfenicol .esconocida. 6n el ni:o, Psndrome grisQ ,recaucin particularmente a
b
trmino
*otrimoazol Sase trimetoprima
.apsona Lo se conoce" carcingena en ratas y ratones" reacciones ,recaucin particularmente a
b
hemolticas en recin nacidos con deficiencia en A-(-,. trmino
6ritromicina Lo se conoce ,robablemente inocua
6spectinomicina Lo se conoce ,robablemente inocua
Fluorquinolonas Mrtropata en animales 6!itar
<mipenem-cilastatina Hico en algunos animales embarazados ,recaucin
b
1etenamina Lo se conoce ,robablemente inocua
1etronidazol Linguna conocida" carcingeno en ratas y ratones ,recaucin
b
Litrofurantona Anemia hemoltica en recin nacidos con dficit de A-(-,. ,recaucin , contraindicada
b
en embarazo a trmino
Lorfloacino Artropata en animales inmaduros *ontraindicado
,enicilinas Linguna conocida ,robablemente inocuas
,enicilina E inhibidores Linguna conocida ,robablemente inocuas
-lactamasas
Sulfamidas #emlisis en recin nacidos con deficiencia de A-(-,." ,recaucin , contraindicadas
b
aumento de riesgo de ictericia nuclear en recin nacidos" en embarazo a trmino
teratogenia en algunos animales
Hetraciclinas .ecoloracin y displasia dentaria, inhibicin de crecimiento *ontraindicadas
seo en fetos. Hoicidad heptica y uremia en uso <S a
embarazadas con mala funcin renal o por sobredosifi-
cacin
Himetoprima Heratgeno en ratas" antagonista de folatos ,recaucin
b
y cotrimoazol
Sancomicina Linguna conocida ,robablemente inocuo
Antiicobacterias
*apreomicina Lo se conoce ninguna ,recaucin
b
*icloserina Lo se conoce ,recaucin
b
.apsona Hoicidad en animales ,recaucin
b
6streptomicina ,osible lesin ototica en feto ,recaucin
b
6tambutol Lo se conoce ninguna. Heratgeno en animales ,recaucin
b
6tionamida Heratgena en animales ,recaucin
b
<soniazida 6mbriocida en algunos animales ,recaucin
b
,irazinamida Se desconoce ,recaucin
b
Gifampicina Heratgena en animales ,recaucin
b
Anti#6n"icos sist7icos
Anfotericina 8 Lo se conoce ninguna ,robablemente inocua
Flucitosina Heratgena en ratas ,recaucin
b
Fluconazol Hoicidad en animales ,recaucin
b
Ariseoful!ina 6mbriotica y teratgena en animales" carcingena en *ontraindicada
roedores
<traconazol Hoicidad en animales ,recaucin
b
Betoconazol Heratgeno y embriotico en ratas ,recaucin
b
1iconazol Lo se conoce ninguna ,recaucin
b
Listatina Lo se conoce ,robablemente inocua


63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 1060
%a"la 63-2.
48ontinuacin.)
Frmacos Hoicidad en el embarazo Gecomendacin
Antivricos sist7icos
Aciclo!ir Linguna conocida ,recaucin
b
Amantadina Heratgena y embriotica en ratas *ontraindicada
.idanosina Linguna conocida ,robablemente inocua
Foscarnet Hoicidad en animales ,recaucin
b
Aanciclo!ir Hoicidad en animales ,recaucin
b
7ami!udina Hoicidad en animales ,recaucin
b
Giba!irina 1utgena, teratgena, embrioletal en casi todas las especies *ontraindicada
y, posiblemente, carcingena en animales
Saquina!ir Linguna conocida ,robablemente inocua
Sta!udina Hoicidad en animales ,recaucin
b
Sidarabina Heratgena en ratas y cone2os ,recaucin
b
Kalcitabina Hoicidad en animales ,recaucin
b
Kido!udina .esconocida" mutgena in !itro ,recaucin
b
Antiparasitarios
*loroquina Linguna conocida a dosis recomendadas para profilais de ,robablemente inocua a dosis
malaria ba2as
*rotamitn Lo se conoce ,recaucin
b
.eshidroemetina Lo est establecida, pero se sabe que es cardiotica *ontraindicada
.ilonido Lo est definida su seguridad ,recaucin
b
6metina Lo est establecida, pero se sabe que es cardiotica *ontraindicada
Furazolidona Lo se conoce ninguna. 6s carcingena en roedores. #em- ,recaucin . *ontraindicada
b
lisis en recin nacidos con deficiencia en A-(-,. al final
#idroicloroquina Lo se conoce ninguna a dosis recomendadas para profilais ,robablemente inocua a dosis
de malaria ba2as
7indano Se absorbe por la piel. Hoicidad potencial en el SL* del *ontraindicado
feto
1ebendazol Heratgeno y embriotico en ratas ,recaucin
b
1etronidazol Lo se conoce ninguna. *arcingeno en ratas y ratones ,recaucin
b
Liclosamida Lo se absorbe" se desconoce toicidad en el feto ,robablemente inocua
Mamniquina 6mbriocida en animales *ontraindicada
,aromomicina Se absorbe mal, se desconoce toicidad en el feto ,robablemente inocua
,entamidina Lo est definida su seguridad ,recaucin
b
,ermetrina Se absorbe mal" se desconoce toicidad en el feto ,robablemente inocua
,iperazina Se desconoce ,recaucin
b
,irantel Se absorbe mal" se desconoce toicidad en el feto ,robablemente inocuo
,iretrinas y butido Se absorben mal" se desconoce toicidad en el feto ,robablemente inocuos
de piperonilo
,irimetamina Heratgena en animales ,recaucin
b
,irimetamina E Heratgena en animales" aumenta el riesgo de ictericia nu- ,recaucin , sobre todo al final
b
sulfadoina clear en recin nacido
,raziquantel Lo se conoce ninguna ,robablemente inocuo
,rimaquina #emlisis en dficit de A-(-,. *ontraindicada
Tuinacrina Lo est definida su seguridad ,recaucin
b
Tuinina .osis altas pro!ocan aborto" hipoplasia del ner!io ac0stico *ontraindicado
y sordera en el feto" se han descrito alteraciones !isuales,
anomalas de etremidades y !iscerales
Suramina Heratgena en ratones ,recaucin
b
Hiabendazol Lo se conoce ninguna ,recaucin
b
?odoquinol Lo se conoce ,recaucin
b
a
.e 1edical 7etter, %&+4 y Sanford @,, %&&(.
b
6l trmino PprecaucinQ significa que se debe utilizar slo cuando hay una indicacin poderosa en ausencia de otro tratamiento alternati!o.


10+0 Farmacologa #umana
%a"la 63-3. $odificacin en la dosificacin de anti"iticos en la insuficiencia renal
t%C> plasmtica $horas) .osis
<nter!alo entre
Antibitico Lormal <G
a
<nicial Siguientes dosis $horas)
%.
3educcin iportante de la dosis requerida
Amantadina %;->5 J %(+ >55 mg %55->55 mg 4 das
AmiUacina > ---+( 4,; mgCUg 5,4; mgCUg %>->-
6streptomicina >-' %55-%%5 5,; g $<1) 5,>; g '(
Flucitosina '-( 45 >+,; mgCUg %; mgCUg >-
Aentamicina > -+-4> %,4 mgCUg 5,%4 mgCUg +-%>
Banamicina ' '5-+5 4,; mgCUg 5,4; mgCUg %>
Letilmicina >,; '' >,5 mgCUg 5,> mgCUg +-%>
Hobramicina >-' ;(-4> >,5 mgCUg 5,%4 mgCUg +-%>
Sancomicina ( >-5 %; mgCUg %,; mgCUg >-
>.
3educcin oderada de la dosis requerida
Aciclo!ir >->,; >5 (,> mgCUg (,> mgCUg >-
Azlocilina %,5 ; -; mgCUg -; mgCUg %>
Aztreonam %,4->,5 (-+,4 '5 mgCUg 4,; mgCUg (
*arbenicilina 5,;-%,5 %>,; 4; mgCUg >+ mgCUg +
*efaleina %,5 ;-'5 %; mgCUg > mgCUg %>
*efalotina 5,; '-%+ '5 mgCUg 4,; mgCUg %>
*efapirina 5,& >,- %; mgCUg %; mgCUg %>
*efazolina %,& '> %; mgCUg - mgCUg %>
*efmenoima 5,+ 4,( %; mgCUg %5 mgCUg >-
*efmetazol 5,+ %; %; mgCUg %; mgCUg >-
*efoitina 5,4-%,5 >> %; mgCUg %; mgCUg >-
*efradina 5,4 +-%; %; mgCUg 4,; mgCUg %>
*efsulodina %,& %' '5 mgCUg 4,; mgCUg %>
*eftazidima %,+ %(->; '5 mgCUg 4,; mgCUg >-
*eftizoima %,4 >;-'( '5 mgCUg 4,; mgCUg >-
*efuroima %,--%,+ >5 %; mgCUg %; mgCUg >-
Fluconazol '5,5 3 >55--55 mg ;5-%55 mg >-
Aanciclo!ir >,4 >& ; mgCUg %,>; mgCUg >-
<mipenem 5,+-%,5 ',; %; mgCUg 4,; mgCUg %>
1oalactam >,> %& >; mgCUg 4,; mgCUg %>
Lorfloacino -,5 + -55 mg -55 mg >-
Mfloacino +,5 '; -55 mg >55 mg -+
,enicilina A 5,; 4-%5 '5.555 NCUg %5.555 NCUg +
Heicoplanina -;,5 (% ( mgCUg > mgCUg >-
Hicarcilina %-%,; %' -; mgCUg >+ mgCUg %>
Hrimetoprima $H1,) %%,5 >; > comprimidos % comprimido
Sulfametoazol $S1V) &,5 >4 $-55 mg de S1V y +5 mg de H1,) %>
'.
3educcin escasa o nula de la dosis requerida
Amoicilina %,5 %( '5 mgCUg %; mgCUg %>
Ampicilina 5,;-%,5 +->5 '5 mgCUg %; mgCUg %>
Anfotericina 8 %5-%+ -5 5,; mgCUg 5,; mgCUg %-> das
*efiima ',% 3 -55 mg >55 mg >-
*efoperazona %,(->,- >,> '5 mgCUg >5 mgCUg %>
*efotaima %,; >,4 '5 mgCUg '5 mgCUg %>
*eftriaona +,5 %>-%; %; mgCUg %; mgCUg >-
*iprofloacino '-; ;-%5 4;5 mg 4;5 mg >-
*lindamicina >,- (,5 +,; mgCUg -,5 mgCUg (
*loranfenicol >-' '-- %5 mgCUg %5 mgCUg (
*loacilina 5,; 5,+ %; mgCUg %; mgCUg --(
.oiciclina %+,; >5,& >55 mgCUg %55 mg >-
6ritromicina %,- ;,( 4 mgCUg 4 mgCUg (
6tambutol -,5 +,5 %; mgCUg ; mgCUg >-
6tionamida >-- 4,5 5,;-%,5 g 5,;-%,5 g >-
<soniazida %,; %,'-%5,4 ; mgCUg ; mgCUg >-
6


por antibiticos" con ello no se pretende desaconse2ar la
utilizacin de un antibitico si est indicado realmente,
cuando basta con adaptar la dosis al grado de insuficien-
cia renal. 6sto se consigue mediante la reduccin de cada
dosis o la prolongacin del inter!alo interdosis, siendo
este 0ltimo procedimiento el ms utilizado.
,uesto que la eliminacin renal difiere seg0n los anti-
biticos, con!iene distribuirlo en funcin del grado de e-
crecin.
6isten di!ersos nomogramas para calcular la dosis se-
g0n el grado de insuficiencia renal $!. cap. +). 6n las ta-
blas ('-' y ('-- se eponen, a ttulo orientati!o, las dosis
recomendadas para los di!ersos grupos de antibiticos en
la insuficiencia renal gra!e y en situaciones que requie-
ren hemodilisis o dilisis peritoneal. *omo puede !erse,
en la mayor parte de los casos, la modificacin consiste
en una reduccin de las dosis, aumentando ligeramente
el inter!alo de administracin. 6n casos de insuficiencia
renal con *l
*r
J ; mlCmin son necesarias dosis mayores,
que deben calcularse teniendo en cuenta el aclaramiento
de creatinina en cada paciente. 6n cualquier caso, y
especialmente para los antibiticos con toicidad do-
sis-dependiente, el a2uste de la dosis debe hacerse de
forma indi!idualizada mediante la monitorizacin de los
ni!eles plasmticos.
5.9. Funcin )ep*tica
6n caso de insuficiencia heptica se debe reducir la do-
sis de los antibiticos que se eliminan por metabolizacin
en el hgado" tal es el caso del cloranfenicol, los macrli-
dos y las lincosaminas. 7a semi!ida de la rifampicina y de
la isoniazida est prolongada tambin en los pacientes
con cirrosis. Asimismo, la concentracin biliar de los an-
tibiticos que se eliminan por esta !a puede disminuir en
los pacientes con enfermedad heptica o con obstruccin
biliar, como es el caso de la ampicilina y la nafcilina.
.ebe considerarse tambin la posibilidad de tener que
administrar antibiticos potencialmente hepatoticos
en enfermos con insuficiencia heptica. Lo eisten nor-
mas definidas porque se carece de datos seguros, pero pa-
rece aconse2able prescindir en lo posible de estos frma-
cos, tanto ms cuanto ms acti!o sea el proceso heptico.
6sto es particularmente necesario con la isoniazida, la ri-
fampicina, las tetraciclinas, la pirazinamida, la griseoful-
!ina, la etionamida y el Uetoconazol. 6n las tablas ('-;
a ('-4 se eponen los datos farmacocinticos y la dosifi-
cacin de los antibiticos en la enfermedad heptica.
5.:. &eculiaridades idiosincr*sicas
7a eistencia de peculiaridades genticas o metablicas
influye sobre el comportamiento teraputico o tico del
antibitico. Hal ocurre, por e2emplo, con los pacientes que
tienen un dficit de A-(-,., en los que pueden ocasionar
hemlisis las sulfamidas, la nitrofurantona, la furazoli-
dona, las sulfonas, el cloranfenicol y la cloroquina. 6n los
acetiladores lentos, la isoniazida muestra mayor tenden-
cia a producir neurotoicidad. ,or causas no bien conoci-
das, la administracin <1 de antibiticos en los enfermos
diabticos presenta menor biodisponibilidad.
5.;. .tros #actores
Adems, hay que tener en cuenta algunos factores lo-
cales que pueden impedir la adecuada respuesta al trata-
63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 10+1
%a"la 63-3.
48ontinuacin.)
t%C> plasmtica $horas) .osis
<nter!alo entre
Antibitico Lormal <G
a
<nicial Siguientes dosis $horas)
Betoconazol +,5 4,5 >55 mg >55--55 mg >-
1eticilina 5,; -,5 '5 mgCUg '5 mgCUg -
1etronidazol (-%- +-%; 4,; mgCUg 4,; mgCUg (
1ezlocilina %,% %,( ;5 mgCUg >; mgCUg (
Macilina 5,; >,5 %; mgCUg %; mgCUg -
,efloacino 4-%5 %>,5 -55 mg -55 mg %>
,iperacilina %,'-%,; %,>-',% ;5 mgCUg ;5 mgCUg %>
Gifampicina >-' >-; (55 mgCda (55 mgCda >-
Kido!udina %,5 %,( >55 mg >55 mg -
-.
Antibiticos contraindicados
Rcido nalidico %,; >%
8acitracina %,; W
1etenamina '-( W
Litrofurantona 5,' %,5
Hetraciclina +,; ;4-%5+
a
<nsuficiencia renal gra!e $*l *r I ;,5 mlCmin). .e Sanford @,, %&&(.


miento/ a) la eistencia de pus o te2ido necrtico repre-
senta una dificultad para que el antibitico alcance la con-
centracin suficiente en el sitio de la infeccin, siendo ne-
cesaria, en la mayor parte de los casos, la limpieza
quir0rgica de la zona" b) la eistencia de procesos obs-
tructi!os $litiasis renal o biliar) que fa!orecen la estasis y
el crecimiento bacteriano, dificultando la llegada del an-
tibitico al sitio de la infeccin" c) la presencia de cuer-
pos etra:os $material de sutura, prtesis, catteres y son-
das) que contribuyen a mantener la infeccin, quiz
porque alteran localmente los mecanismos de defensa, y
d)
por 0ltimo hay que tener en cuenta que la presencia
de microorganismos anaerobios puede reducir la acti!i-
dad de algunos antibiticos $p. e2., aminoglucsidos).
5.<. Monitorizacin
.e lo epuesto se desprende la con!eniencia de mo-
nitorizar los ni!eles plasmticos de los antibiticos que
presenten mayor problemtica en su utilizacin. 6n el
caso de los antibiticos, como para los restantes grupos
teraputicos, el ob2eti!o de la monitorizacin es Plograr
la mayor eficacia teraputica con la menor toicidadQ,
cuando ambos estn relacionados con la concentracin
de frmaco alcanzado" sin embargo, mientras que para
los restantes frmacos la correcta dosificacin debe ba-
sarse eclusi!amente en las caractersticas del paciente,
que condicionan el comportamiento cintico del frmaco
en el organismo, en el caso de los antibiticos adems hay
que tener en cuenta el tipo de microorganismo respon-
10+2 Farmacologa #umana
%a"la 63-'. &osis de anti"iticos en #emodi/lisis ! di/lisis peritoneal 12A3&4
Antibitico #emodilisis $posdilisis) .ilisis peritoneal
AmiUacina ;-4 mgCUg %;->5 mgClCda
Aentamicina %-> mgCUg '-- mgClCda
Letilmicina > mgCUg '-- mgClCda
*efazolina 5,;-%,5 g 5,; gC%> h
*efepima % g 3
*efotaima y ceftizoima % g % gCda
*efoitina % g % gCda
*eftazidima % g 5,;-% gCda
Aztreonam 5,; g % dosis para AFG I %5
*laritromicina % dosis normal Lo necesita
*lindamicina Lo necesita Lo necesita
6ritromicina Lo necesita Lo necesita
<mipenem >;5 mg $repetirC%> h) % dosis para AFG I %5
1etronidazol % dosis normal % dosis para AFG I %5
Heicoplanina % dosis normal para AFG I %5 % dosis para AFG I %5
Hrimetoprima % dosis normal % dosisC>- h
Sancomicina % gCsemana % gCsemana
Amoicilina % dosis normal >;5 mgC%> h
1ezlocilina Lo necesita Lo necesita
,enicilina A % dosis normal AFG I %5 % dosis para AFG I %5
,iperacilina % dosis normal AFG I %5 % dosis para AFG I %5
Hicarcilina ' g si AFG I %5 ' gC%> h
*iprofloacino >;5 mgC%> h >;5 mgC+ h
Mfloacino %55 mgC%> h % dosis si AFG I %5
6tambutol % dosis normal % dosis para AFG I %5
6tionamida Lo necesita Lo necesita
,irazinamida Si dilisis 'Csemana/ -5 mgCUg 3
>- h antes de dilisis
Anfotericina 8 Lo necesita % dosis para AFG I %5
Fluconazol >55 mg % dosis para AFG I %5
Flucitosina % dosis normal 5,;-%,5 gC>- h
Aciclo!ir % dosis normal % dosis para AFG I %5
Famciclo!ir Lo hay datos Lo hay datos
Salaciclo!ir % dosis para AFG I %5 % dosis para AFG I %5
.idanosina % dosis normal % dosis para AFG I %5
Foscarnet % dosis normal % dosis para AFG I %5
Aanciclo!ir. <nduccin/ ; mgCUgC%> h <S % dosis normal % dosis para AFG I %5
1antenimiento/ ; mgCUgC>- h <S 5,( mgCUg 3
Kido!udina %55 mg % dosis para AFG I %5
AFG/ tasa de filtrado glomerular. .e Sanford @,, %&&(.


sable, su sensibilidad a los antibiticos y la localizacin
de la infeccin.
7a monitorizacin de los antibiticos, como ocurre con
otros grupos teraputicos, es necesaria/ a) para antibiti-
cos de ndice teraputico peque:o $aminoglucsidos y
!ancomicina)" b) en pacientes en los que, a pesar de una
dosificacin aparentemente adecuada, la respuesta al tra-
tamiento no es fa!orable" c) cuando eisten !ariables por
parte del paciente que puedan incidir sobre el ni!el en
equilibrio estacionario, incrementndose el riesgo de to-
icidad $p. e2., insuficiencia renal, recin nacidos y ancia-
nos), y d) en tratamientos muy prolongados con antibi-
ticos de toicidad potencial ele!ada $p. e2., gentamicina
en el tratamiento de la endocarditis bacteriana).
6s importante tener en cuenta que la determinacin
de las concentraciones plasmticas de antibiticos debe
realizarse en dos muestras de sangre/ la primera $con-
centracin mnima o !alle ) debe etraerse al final del in-
ter!alo de administracin, inmediatamente antes de la ad-
ministracin de la dosis siguiente" la segunda muestra
$concentracin mima o pico ) a los '5 min de la admi-
nistracin de una dosis <S en el caso de los aminogluc-
sidos y a los (5 min de la administracin <S de una dosis
de !ancomicina. 7a primera determinacin debe reali-
zarse una !ez que el frmaco ha alcanzado la fase de equi-
librio estacionario, lo que en el caso de los antibiticos
ocurre muy rpidamente $aproimadamente a las >- ho-
ras de iniciado el tratamiento). 6l inter!alo teraputico
es difcil de precisar, puesto que la concentracin de an-
tibitico necesaria depender del germen responsable, de
la *1< para un determinado antibitico y de la localiza-
cin de la infeccin" es fcil comprender que la concen-
tracin plasmtica necesaria para el tratamiento de una
infeccin urinaria con aminoglucsidos puede ser mucho
ms ba2a que si lo que se pretende tratar es una infeccin
localizada en un te2ido al que este grupo de antibiticos
accede con dificultad $p. e2., una endocarditis o una osteo-
mielitis). 7a concentracin tica est, sin embargo, bas-
tante bien establecida $para la gentamicina, por e2emplo,
en el mnimo, nunca debe superar los > gCml), pero el
fracaso teraputico, en el caso de las infecciones, no siem-
pre puede ser atribuido a concentraciones plasmticas in-
suficientes, sino a otros factores, como el desarrollo de
resistencias, alteraciones en el rgano afectado que im-
pidan la penetracin del antibitico, etc.
6. Asociaciones de anti"iticos
Al igual que ocurre con otros frmacos, es preferible
por principio utilizar un 0nico antibitico para el trata-
miento de una infeccin. 7as !enta2as de este principio
son claras/ se e!itan riesgos ticos innecesarios, se re-
duce el costo, disminuye la posible aparicin de resisten-
cias aunque, en casos de resistencia por un solo escaln,
puede ocurrir eactamente lo contrario $p. e2., trata-
miento de la tuberculosis).
*uando se analiza la accin de dos antibiticos sobre
un culti!o bacteriano puro in !itro, aparecen las siguientes
respuestas/
a) $iner"ia= la accin cobinada de los antibiticos
es mayor que la suma de ambas cuando se administran
por separado.
63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 10+3
%a"la 63-). 5ariaciones farmacocin6ticas de algunos anti"i-
ticos en la enfermedad #ep/tica
Antibitico *lG *lLG Sd t%C>
Aztreonam X X " "
*efoperazona ##" ""
*efotaima ##" ""
*eftriaona D " " "
1ezlocilina # "
Mfloacino # "
,efloacino #""
6ritromicina ##" "
1etronidazol #""
Sancomicina # # # """
*l / aclaramiento renal" *l G LG/ aclaramiento etrarrenal" S / !olumen de dis- d
tribucin" t %C>/ semi!ida de eliminacin.
1odificado de Yestphal, %&&'.
%a"la 63-6. Anti"iticos con concentracin "iliar igual o ma-
!or a la plasm/tica
%.
Antibacterianos
Ampicilina Hetraciclinas
1ezlocilina 6ritromicina
,iperacilina *lindamicina
*efoitina Gifampicina
*efmetazol *iprofloacino
*eftriaona 1etronidazol
*efoperazona
>.
Anti#6n"icos
Anfotericina 8
.e Sanford @,, %&&(.
%a"la 63-+. Anti"iticos cu!a dosis de"e modificarse en dis-
funcin #ep/tica grave
%.
Antiicrobianos
*efoperazona *loranfenicol
6ritromicina <soniazida
*lindamicina 1etronidazol
Gifampicina ,irazinamida
>.
Anti#6n"icos
<ntraconazol Betoconazol
'.
Antivricos
.idanosina
-.
Antiparasitarios
,raziquantel
.e Sanford @,, %&&(.


10+' Farmacologa #umana
%a"la 63-,. 3rofila7is con antiinfecciosos en procesos m6dicos
Armenes Frmacos .osis .osis
<nfeccin responsables recomendados en adultos en ni:os
1eningitis
/eisseria
Gifampicina (55 mgC%> h $- dosis) %5 mgCUgC%> h $- dosis)
enin"itidis Alternativas
1inociclina >55 mg $%. dosis) y
a
- mgCUg $%. dosis) y
a
%55 mgC%> h $' das) > mgCUgC%> h $' das)
*iprofloacino 4;5 mg $dosis 0nica) Lo recomendado
*eftriaona >;5 mg <1 $dosis I %> a:os/ %>; mg
0nica) $dosis 0nica)
>aeop)ilus
Gifampicina (55 mgC%> h $- dosis) >5 mgCUgC>- h $- das)
in#luenzae
de tipo 8
Mftalma del recin Aonococo 6ritromicina $5,; Z) %-> gotas
nacido
8)laydia
o tetraciclina $% Z) o
trac)oatis
nitrato de plata $%Z)
Huberculosis
Mycobacteriu
<soniazida '55 mgC>- h %5 mgCUgCda $dosis
tuberculosis
mima/ '55 mgCda
*elulitis recurrente
$treptococcus
,enicilina A %.>55.555 NC- semanas
grupo A benzatina
8acteriuria durante
%sc)eric)ia coli
Amoicilina ;55 mgC>- h $%5 das)
el embarazo
*ontacto seual Aonococo .oiciclina %55 mgC%> h $4 das)
sospechoso
8)laydia ?
de infeccin
trac)oatis
*eftrieona %>; mg
Alternativa
*eftriaona
a
>;5 mgC>- h $4 das)
+reponea
,enicilina A >.-55.555 N
pallidu
benzatina
a
$dosis 0nica)
Fiebre reumtica
$treptococcus
,enicilina A %.>55.555 NC- semanas I >; Ug, (55.555 N
grupo A benzatina J >; Ug, %.>55.555 N
$cada - semanas)
Alrgicos a la penicilina/
eritromicina '5 mgCUgCda >;5 mgC%> h
*lera
@ibrio c)olerae
Hetraciclina >;5 mgC( h $; das) I %5 a:os, ;55 mgCda
J %5 a:os, % gCda
$; das)
.iarrea de
%sc)eric)ia coli
*otrimoazol %(5 mg H1, y %5 mg H1, y
los !ia2eros
8apylobacter
o +55 mg S1VCda ;5 mg S1VCda
$)i"ella
doiciclina %55 mgCda Lo recomendada
$alonella
Alternativas
*iprofloacino ;55 mgCda Lo recomendada
Lorfloacino -55 mgCda Lo recomendada
6ndocarditis bacteriana
1anipulaciones
dentarias y de las
!as respiratorias
superiores
a)
Sa oral Amoicilina ' g, % h antes de la ;5 mgCUg, % h antes de
inter!encin y %,; g, la inter!encin y
( h despus >; mgCUg, ( h despus
6n alrgicos 6ritromicina % g, > h antes y %,; g, >5 mgCUg, > h antes y
a penicilinas ( h despus
b
%5 mgCUg, ( h despus


b) Adicin= la accin cobinada es i"ual a la sua
de las acciones independientes.
c) Anta"oniso= la accin cobinada es in#erior a la
del producto ms eficaz cuando se emplea solo.
d) (ndi#erencia= la accin cobinada no es *s po-
tente que la del producto ms eficaz cuando se emplea
solo.
6st 2ustificada la asociacin de antibiticos en las si-
guientes situaciones/
a) &ara ipedir la aparicin de resistencias a anti-
biticos. $e )a deostrado claraente su utilidad en el
tratamiento de micobacterias, tanto la tuberculosa como
la leprosa y otras atpicas $!. cap. (&). 6s posible que e!ite
tambin la resistencia a rifampicina en infecciones esta-
filoccicas.
b) 8oo terap7utica inicial. %n pacientes inuno-
deprimidos o en infecciones gra!es cuya etiologa a0n no
est determinada y se desea cubrir el espectro de la ma-
nera ms amplia posible.
c) %n in#ecciones i!tas. $e dan sobre todo en in-
fecciones peritoneales, pl!icas, en abscesos cerebra-
les, en infecciones de inmunodeprimidos y algunas
otras.
d) &ara reducir la to!icidad. %n el caso de que la do-
sis completa de un antibitico produzca un efecto tico,
cabra reducir el riesgo mediante una disminucin de la
dosis, completando el efecto con otro antibitico. 6n
la prctica, este caso es raro" se demostr claramente
en la asociacin de tres sulfamidas $sulfamerazina, sulfa-
piridina y sulfametazina), cuya suma e2erca una accin
antimicrobiana aditi!a, pero reduca el riesgo de precipi-
tacin urinaria. Actualmente est en estudio la utili-
zacin de la asociacin rifampicina-anfotericina 8 en el
tratamiento de micosis sistmicas" con la asociacin se re-
quieren dosis menores del antif0ngico que, como se sabe,
produce una ele!ada nefrotoicidad.
e) &roduccin de siner"ias. %!isten cobinaciones
sinrgicas, bien demostradas en la clnica, aunque en me-
nor cantidad que las que se obser!an in !itro. Son de des-
tacar las siguientes/
63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 10+)
%a"la 63-,.
48ontinuacin.)
Armenes Frmacos .osis .osis
<nfeccin responsables recomendados en adultos en ni:os
b)
Sa parenteral Ampicilina > g <1 o <S, '5 min ;5 mgCUg <1 o <S, '5 min
$pacientes antes de la antes de la
con alto E inter!encin inter!encin
riesgo)
gentamicina %,; mgCUg <1 o <S, > mgCUg <1 o <S, '5 min
'5 min antes de la antes de la
inter!encin inter!encin
6n alrgicos a Sancomicina % g <S $infusin de >5 mgCUg <S $infusin de
las penicilinas (5 min), % h antes (5 min), % h antes de la
de la inter!encin inter!encin
<nter!enciones
gastrointestinales
y genitourinarias
a)
Sa oral Amoicilina ' g, % h antes de la ;5 mgCUg, % h antes de la
inter!encin y %,; g inter!encin y >; mgC
( h despus Ug, ( h despus
b)
Sa parenteral Ampicilina > g <1 o <S, '5 min an- ;5 mgCUg <1 o <S, '5 min
$pacientes de tes de la inter!encin antes de la inter!encin
alto riesgo)
E
gentamicina %,; mgCUg <1 o <S, > mgCUg <1 o <S, '5 min
'5 min antes de la antes de la
inter!encin inter!encin
6n alrgicos a Sancomicina % g <S $infusin de (5 >5 mgCUg <S $infusin de
penicilinas min) % h antes de la (5 min) % h antes de la
inter!encin inter!encin E
gentamicina %,; mgCUg <1 o <S, '5 > mgCUg <1 o <S, '5 min
min antes de la inter- antes de la
!encin inter!encin
a
Algunos autores recomiendan la asociacin de doiciclina y ceftriaona, tanto en la profilais de la gonococia como en la de la sfilis.
b
Algunos autores consideran que una sola dosis es suficiente.


10+6 Farmacologa #umana
%a"la 63-0. 3rofila7is con antiinfecciosos en procesos 8uir9rgicos
Hipo Frmacos
de inter!encin Armenes probables recomendados .osis
%. 7<1,<A
8ardaca $tap)ylococcus aureus
*efazolina o > g
$tap)ylococcus epideridis
%nterobacteriaceae
!ancomicina
a
% g
8orynebacteriu
@ascular
*iruga arterial, prtesis S.
aureus
*efazolina o % g
o incisin inguinal S.
epideridis
%nterobacteriaceae
!ancomicina
a
% g
Amputacin por isquemia S.
aureus
*efazolina o cefoitina > g
$. epideridis
%nterobacteriaceae
8lostridiu
.rtop7dica
,rtesis total de cadera S.
aureus
*efazolina o > g
$. epideridis
!ancomicina
a
% g
/eurociru"a
b
$. aureus
*efazolina o > g
$. epideridis
!ancomicina con o sin % g
%.
gramnegati!as gentamicina %,; mgCUg
.#talol"ica $. aureus
Aentamicina o tobramicina 10ltiples gotas
$. epideridis
o asociacin gramicidina, $!ia tpica)
$treptococcus
neomicina y palimiina 8 durante >->- h
% . "rane"ativas
&seudoonas
>. 7<1,<A-*MLHA1<LA.A
8abeza y cuello $. aureus
*efazolina > g
$entrada en ca!idad *oliformes
orofarngea) Anaerobios orales
Gastroduodenal
8acilos gramnegati!os Slo en pacientes de alto
*ocos grampositi!os riesgo/ cefazolina > g
@as biliares %nterobacteriaceae
Slo en pacientes de alto
%nterococcus #aecalis
riesgo/ cefazolina > g
8lostridiu
8iru"a electiva de colon
c,d
%nterobacteriaceae a)
Sa oral $suficiente
Anaerobios en ciruga programada)/
Leomicina E eritro- % g
micina base
b)
Sa parenteral/
*efoitina o > g
cefmetazol > g
8iru"a de colon ur"ente o %nterobacteriaceae
*efoitina o
e
> g
en presencia de obstruccin
Anaerobios cefmetazol > g
6n alrgicos a penicilina/
*lindamicina E (55 mg
gentamicina %,; mgCUg
Apendicectoa %nterobacteriaceae
*efoitina o > g
Anaerobios cefmetazol > g
6n alrgicos a la penicilina/
1etronidazol ;55 mg
>isterectoa va"inal %nterobacteriaceae
*efazolina o % g $' dosis)
o abdoinal
Anaerobios cefoitina o > g $' dosis)
%. #aecalis
cefmetazol > g $' dosis)
$. epideridis

)
<nfecciones por enterococos $p. e2., endocarditis).
7as penicilinas facilitan la penetracin de aminoglucsi-
dos en las bacterias.

)
<nfecciones por Streptococcus !iridans, en las que
hay una buena sinergia entre penicilina A y estreptomi-
cina o gentamicina, aunque en muchas de estas infeccio-
nes basta la penicilina A sola.

)
<nfecciones por Staphylococcus aureus. 7a asocia-
cin de la rifampicina con !ancomicina aumenta la accin
bactericida, e!itando el desarrollo de resistencias a la ri-
fampicina sola. Hambin es sinrgica la asociacin de clo-
acilina o !ancomicina a los aminoglucsidos.

)
<nfecciones por ,seudomonas aeruginosa. 7os
aminoglucsidos muestran sinergia con la carbenicilina,
la ticarcilina y las ureidopenicilinas" probablemente, el
mecanismo es similar al descrito para enterococos.

)
<nfecciones gra!es por Blebsiella. ,uede apre-
ciarse sinergia entre las cefalosporinas y los aminogluc-
sidos.
7a sinergia de ciertas combinaciones ha podido dise-
:arse pre!iamente a partir del anlisis de los mecanismos
de accin. 6s lo que ocurre con la combinacin de inhi-
bidores de la dihidroflico-reductasa y las sulfamidas" la
trimetoprima con sulfametoazol $o con sulfadiazina o
con sulfamool) se emplea en di!ersas infecciones bac-
terianas $!. cap. (+) y la pirimetamina con sulfadoina
en la malaria $!. cap. 4'). Mtra sinergia de inters es la
combinacin de inhibidores de -lactamasas con anti-
biticos -lactmicos, como es el caso del cido cla!ul-
nico con amoicilina y del sulbactam con la ampicilina
$!. cap. (-).
7a anfotericina 8, al desestructurar la membrana de
ciertos hongos, puede facilitar la penetracin de la fluci-
tosina" de este modo, con dosis menores de anfotericina
8 $y, por lo tanto, menos ticas) se puede incremen-
tar la eficacia antif0ngica, sobre todo en ciertas micosis
gra!es.
Anta"onisos. %n estudios in vitro y bas*ndose en el
mecanismo de accin de los diferentes antibiticos, se
han obser!ado numerosos antagonismos, especialmente
entre los antibiticos que act0an en la fase de multipli-
cacin bacteriana, como los -lactmicos, y los antibi-
ticos bacteriostticos $p. e2., tetraciclinas). <n !i!o, el an-
tagonismo no siempre se manifiesta como una falta de
respuesta clnica, de manera tan clara. ,or e2emplo, es
tradicionalmente aceptada la asociacin ampicilina E
cloranfenicol en el tratamiento de las meningitis por
>aeop)ilus in#luenzae, as coo en los abscesos cere-
brales. Aunque en muchos casos la asociacin ha resul-
tado eficaz, en otros casos la respuesta clnica ha sido
fa!orable al suprimir uno de los dos antibiticos, en ge-
63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 10++
%a"la 63-0.
48ontinuacin.)
Hipo Frmacos
de inter!encin Armenes probables recomendados .osis
8es*reas
<gual que en histerectoma Slo en pacientes de alto
riesgo/
*efazolina % g $despus de
pinzar el cor-
dn)
Aborto
<gual que en histerectoma ,rimer trimestre $en pacien-
tes con enfermedad infla-
matoria pl!ica)/
,enicilina A % milln N <S
o doiciclina '55 mg oral
Segundo trimestre/
*efazolina % g <S
'. SN*<A
3otura visceral %nterobacteriaceae
*efoitina, con o sin % gC( h
Anaerobios gentamicina %,; mgCUgC+ h
%. #aecalis
o clindamicina E (55 mgC( h
gentamicina %,; mgCUgC+ h
>erida trau*tica $. aureus
*efazolina > gC+ h
$treptococcus del "rupo A
8lostridiu
a
Slo en hospitales con porcenta2e significati!o de S. aureus y S. epidermidis , resistente a meticilina, o en pacientes alrgicos a la penicilina. Su administracin <S debe
hacerse en infusin de (5 min, teniendo en cuenta que la * m se alcanza % hora despus de terminar la infusin.
b
Aunque la mayor parte de los autores consideran in2ustificada la profilais, otros la recomiendan. 7a decisin debe tomarse en cada hospital, pre!io estudio del n-
dice de infeccin y los patgenos responsables.
c
Adems es imprescindible la limpieza mecnica del intestino.
d
Administrar a las %', %- y >' horas del da pre!io a la inter!encin.
e
Nna dosis al comienzo de la inter!encin y tres ms en el postoperatorio inmediato.


10+, Farmacologa #umana
%a"la 63-10. Anti"iticos de eleccin en las principales infecciones "acterianas
a
8acteria Antibitico de eleccin Alternati!as
*M*MS AGA1,MS<H<SMS
$tap)ylococcus aureus o $ epider-
idis
Lo productores de penicilinasa
,roductores de penicilinasa
Gesistentes a meticilina
$treptococcus pyo"enes
$grupo A y grupos * y A)
$treptococcus del "rupo 2
$treptococcus viridans
%nterococcus #aecalis
6ndocarditis y otras infecciones
gra!es
<nfecciones urinarias no compli-
cadas
6streptococos anaerobios
4&eptostreptoccus)
$treptococcus pneuoniae
*M*MS AGA1L6AAH<SMS
Mora!ella catarr)alis
/eisseria "onorr)oeae
/eisseria enin"itidis
8A*<7MS AGA1,MS<H<SMS
2acillus ant)racis
8lostridiu per#rin"ens
8lostridiu tetani
8lostridiu di##icile
8orynecbacteriu dip)t)eriae
8orynebacteriu AeiBeiu
Listeria onocyto"enes
6LH6GM8A*<7MS AGA1L6-
AAH<SMS
8acteroides
<nfecciones orofarngeas
<nfecciones gastrointestinales
8apylobacter #etus o 8. AeAuni
%nterobacter
,enicilina A o S
,enicilina resistente a penicilinasa
Sancomicina con o sin rifampicina
,enicilina A o S
,enicilina A o ampicilina
,enicilina A con o sin estreptomi-
cina o gentamicina
Ampicilina o penicilina A con gen-
tamicina
Ampicilina o amoicilina
,enicilina A
,enicilina A o S
Amoicilina E cido cla!ulnico
*eftriaona y cefiima
,enicilina A, ceftriaona o cefota-
ima
.oiciclina o ciprofloacino
,enicilina A
,enicilina A y metronidazol
Sancomicina
6ritromicina
Sancomicina
Ampicilina con o sin gentamicina
1etronidazol
*lindamicina o metronidazol
6ritromicina o ciprofloacino
<mipenem y meropenem
*efalosporina de %. generacin, !ancomicina, imi-
a
penem, clindamicina y ciprofloacino
*efalosporina de %. generacin, !ancomicina, amo-
a
icilina E cido cla!ulnico, ampicilina E sulbac-
tam, imipenem, clindamicina, ciprofloacino y
ofloacino
*iprofloacino, ofloacino, cotrimoazol y teico-
planina
6ritromicina, cefalosporina de %. generacin y !an-
a
comicina
*efalosporina de %. generacin, !ancomicina y eri-
a
tromicina
*efalosporina de %. generacin y !ancomicina
a
Sancomicina con gentamicina
Litrofurantona, norfloacino y ciprofloacino
*lindamicina, eritromicina y !ancomicina
6ritromicina, cefalosporina de %. generacin, clo-
a
ranfenicol y !ancomicina
*otrimoazol, eritromicina, tetraciclina, ciproflo-
acino, enoacino, ofloacino, cefuroima, cefo-
taima, ceftriaona, azitromicina y claritromicina
6spectinomicina, cotrimoazol, fluorquinolonas y
ciprofloacino
*eftizoima, cotrimoazol, sulfamidas, cloranfeni-
col y doiciclina
6ritromicina y penicilina A
*loranfenicol, metronidazol, clindamicina y doici-
clina
Hetraciclina e imipenem
1etronidazol y bacitracina
,enicilina A
*iprofloacino
*otrimoazol, tetraciclina y eritromicina
*lindamicina, cefoitina, metronidazol, imipenem
y piperacilina-tazobactam
*efoitina, cloranfenicol, mezlocilina, ticarcilina,
piperacilina, imipenem, ticarcilina E cido cla!u-
lnico, ampicilina E sulbactam
Hetraciclina, gentamicina e imipenem
Aminoglucsidos, carbenicilina, ticarcilina, ureido-
penicilinas, cotrimoazol, fluorquinolonas y az-
treonam


63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 10+0
%a"la 63-10.
48ontinuacin.)
8acteria Antibitico de eleccin Alternati!as
%sc)eric)ia coli
'lebsiella pneuoniae
'lebsiella o!ytoca
&roteus irabilis
&roteus indol-positivo
&rovidencia stuartii
$alonella typ)i
Mtras salmonelas
$erratia
$)i"ella
Cersinia enterocolitica
MHGMS 8A*<7MS AGA1L6-
AAH<SMS
Acinetobacter 4Mia, >erellea)
Aeroonas )ydrop)ila
2ordetella pertussis
2rucella
%iBenella corrodens
Francisella tularensis
Fusobacteriu
Gardnerella va"inalis
>aeop)ilus ducreyi
>aeop)ilus in#luenzae
1eningitis y otras infecciones
gra!es
Mtras infecciones
Le"ionella pneuop)ila
&asteurella ultocida
Ampicilina y aminoglucsidos
*efalosporinas de '. generacin
a
*iprofloacino
Ampicilina
*efotaima, ceftizoima o ceftria-
ona
*efotaima, ceftizoima o ceftria-
ona, amiUacina y ciprofloa-
cino
*eftriaona y ciprofloacino
Ampicilina o amoicilina
*efotaima, ceftizoima o ceftria-
ona y amiUacina
*otrimoazol y fluorquinolonas
*efalosporinas de '. generacin
a
<mipenem y meropenem
Fluorquinolonas
6ritromicina
.oiciclina E rifampicina
Ampicilina o penicilina A
6streptomicina o gentamicina
,enicilina A
1etronidazol
*eftriazona o eritromicina
*efotaima y ceftriaona
Ampicilina o amoicilina
6ritromicina con o sin rifampicina
,enicilina A
*efalosporinas, penicilinas antipseudomonas, co-
trimoazol, aminoglucsidos, amoicilina E cido
cla!ulnico, ticarcilina E cido cla!ulnico, imi-
penem, ampicilina E sulbactam, fluorquinolonas
y aztreonam
Aminoglucsidos, amoicilina E cido cla!ulnico,
ticarcilina E cido cla!ulnico, cotrimoazol, imi-
penem, penicilinas, tetraciclinas, temocilina, az-
treonam y ciprofloacino
*efalosporinas, penicilinas antipseudomonas, ami-
noglucsidos, cotrimoazol, imipenem, cloranfe-
nicol, fluorquinolonas y aztreonam
Aminoglucsidos, penicilinas, antipseudomonas,
amoicilina E cido cla!ulnico, ticarcilina E
cido cla!ulnico, imipenem, cotrimoazol, am-
picilina-sulbactam, tetraciclinas, fluorquinolo-
nas, aztreonam y ceftazidima
<mipenem, ticarcilina E cido cla!ulnico, amino-
glucsidos, penicilinas antipseudomonas, cotri-
moazol, cloranfenicol, cefoitina y ceftazidima
Ampicilina, amoicilina, cotrimoazol y cloranfe-
nicol
*loranfenicol, cotrimoazol, ciprofloacino
Aminoglucsidos, imipenem, cotrimoazol, cefta-
zidima, penicilinas antipseudomonas, fluorqui-
nolonas y aztreonam
*loranfenicol, tetraciclinas y ampicilina
Aminoglucsidos, tetraciclinas y ciprofloacino
Aminoglucsidos y penicilinas antipseudomonas
Aminoglucsidos, imipenem, cefalosporinas de '.
a
generacin
*otrimoazol y ampicilina
*loranfenicol con o sin estreptomicina, cotrimoa-
zol y ciprofloacino
6ritromicina, tetraciclina, imipenem, amoicilina-
cido cla!ulnico y ampicilina-sulbactam
Hetraciclina y cloranfenicol
1etronidazol, clindamicina y cloranfenicol
Ampicilina
*otrimoazol, fluorquinolona y amoicilina-cido
cla!ulnico
*efuroima, ciprofloacino y ofloacino
*otrimoazol, cefuroima, amoicilina E cido cla-
!ulnico, cefaclor, cefotaima, cefiima, ceftizo-
ima, ceftriaona, ciprofloacino, enoacino y
ofloacino.
*otrimoazol y fluorquinolonas
Hetraciclina, ceftriaona, cefoperazona, amoici-
lina E cido cla!ulnico, ampicilina-sulbactam y
doiciclina


10,0 Farmacologa #umana
%a"la 63-10.
48ontinuacin.)
8acteria Antibitico de eleccin Alternati!as
&seudoonas aeru"inosa
<nfecciones urinarias
Mtras infecciones
&seudoonas cepacia
&seudoonas altop)ilia 4Danto-
onas)
&seudoonas pseudoallei
@ibrio c)olerae
@ibrio para)aeolyticus
@ibrio vulni#icus
Cersinia pestis
Cersinia enterocolitica
8A*<7MS R*<.M-G6S<SH6L-
H6S
Mycobacteriu tuberculosis y otras
micobacterias
A*H<LM1<*6HMS
Actinoyces israelii
/ocardia
*7A1<.<AS
8)laydia psittaci
8)laydia trac)oatis
Hracoma
*on2unti!itis
Leumona
Nretritis o enfermedad inflama-
toria pl!ica
7infogranuloma !enreo
1<*M,7AS1AS
Mycoplasa pneuoniae
Ereaplasa urealyticu
G<*B6HHS<AS
6S,<GMTN6HAS
2orrelia bur"dor#eri 4en#eredad
de 7yme)
2orrelia recurrentis
Leptospira
+reponea pallidu
S<GNS
*itomegalo!irus
*arbenicilina o ticarciclina
,enicilinas antipseudomonas E un
aminoglucsido, ceftazidima E
un aminoglucsido
*otrimoazol
*otrimoazol
*eftazidima
.oiciclina
Hetraciclina y fluorquinolonas
Hetraciclina E aminoglucsido
6streptomicina
Fluorquinolonas, cefalosporinas
de '. generacin
a
Sase captulo (&
,enicilina A o ampicilina
Hrisulfapirimidinas y sulfamidas
$altas dosis)
Hetraciclinas
Hetraciclinas $tpica E oral)
6ritromicina $oral o <S)
6ritromicina
Hetraciclinas o eritromicina
Hetraciclinas o eritromicina
6ritromicina y claritromicina
6ritromicina
Hetraciclinas
.oiciclina, ceftriaona y cefota-
ima
Hetraciclinas
,enicilina A
,enicilina A
Aanciclo!ir
,iperacilina, mezlocilina, azlocilina, ceftazidima,
imipenem, aminoglucsidos y norfloacino
<mipenem, cefoperazona, ciprofloacino, ofloa-
cino, aminoglucsido E aztreonam o imipenem
Ampicilina-sulbactam, ciprofloacino
*eftazidima, ciprofloacino, ticarcilina-cido cla-
!ulnico, minociclina
*otrimoazol, imipenem, cefotaima y tetraciclina
*otrimoazol y fluorquinolonas
3
*loranfenicol, penicilina A, doiciclina E ceftazi-
dima
Hetraciclina, cloranfenicol y gentamicina
*otrimoazol y aminoglucsidos
Hetraciclinas
*otrimoazol, minociclina, ampicilina, eritromi-
cina, amiUacina y cicloserina
*loranfenicol
Sulfamidas $tpica E oral), ciprofloacino, ofloa-
cino y eritromicina
Sulfamida, ciprofloacino y ofloacino
Sulfamida, ciprofloacino y ofloacino
Sulfisoazol, ciprofloacino y ofloacino
*iprofloacino y ofloacino
.oiciclina y azitromicina
Hetraciclina
*loranfenicol
,enicilina A o S, azitromicina, claritromicina
,enicilina A y eritromicina
Hetraciclinas
Hetraciclinas y eritromicina
Sidarabina $tpica) e idouridina $tpica)



neral la ampicilina, puesto que el cloranfenicol slo es
acti!o sobre el #aemophilus y sobre los diferentes gr-
menes que con mayor frecuencia se encuentran en los
abscesos cerebrales.
6n otros casos pueden obtenerse resultados parecidos,
por lo que en general debe e!itarse la asociacin bacte-
riosttico-bactericida, sobre todo para los antibiticos
que act0an en la fase de multiplicacin bacteriana.
,or 0ltimo, no hay que ol!idar la posible inacti!acin
de antibiticos si se mezclan en el lquido de infusin con
otros antibiticos u otros frmacos, por lo que, como
norma general, hay que administrarlos por separado. 6sta
inacti!acin puede ocurrir in !i!o cuando dos antibiti-
cos, cuya inacti!acin in !itro ha sido demostrada, se
encuentran 2untos en el plasma durante un tiempo pro-
longado" ste es el caso de los aminoglucsidos y las pe-
nicilinas en pacientes con insuficiencia renal.
7os mecanismos generales por los que los antibiticos
pueden interactuar con otros frmacos, que son comunes
con los restantes grupos teraputicos, se analizan en el
captulo %5.
Adems, en cada uno de los captulos de esta seccin
se indican los de mayor inters clnico $!. caps. siguien-
tes).
+. 3rofila7is con anti"iticos
Nna de las principales causas del consumo eagerado
de antibiticos, en todo el mundo, es su utilizacin con fi-
nes profilcticos. ,or consiguiente, si el uso ecesi!o re-
sulta peligroso por los problemas de creacin de resis-
tencias y de toicidad a que se ha hecho referencia
anteriormente, resulta coherente analizar si la profilais
es real y 0til o si resulta in0til y, por lo tanto, peligrosa en
trminos de salud p0blica.
Se aplica la profilais en las siguientes situaciones/
a)
,ara e!itar la adquisicin de microorganismos
egenos que no forman parte, en condiciones normales,
de la flora humana habitual y a los que el indi!iduo sano
ha estado epuesto con seguridad" por e2emplo, ,lasmo-
diu y /eisseria enin"itidis.
b)
,ara e!itar el acceso a zonas estriles del orga-
nismo de grmenes ubicados en otras zonas" por e2emplo,
infecciones urinarias por bacterias habituales de la !agina
o del intestino.
c)
,ara e!itar o disminuir la gra!edad de procesos
agudos en pacientes crnicos" por e2emplo, agudizaciones
de la enfermedad pulmonar obstructi!a crnica.
d)
,ara disminuir la aparicin de infecciones en pa-
cientes de alto riesgo" por e2emplo, inmunodeprimidos.
e)
,ara impedir recadas en infecciones gra!es que el
paciente ha tenido pre!iamente" por e2emplo, endocar-
ditis bacterianas.
#)
,ara pre!enir la aparicin de infecciones como
consecuencia de inter!enciones quir0rgicas.
6sta relacin no significa que la profilais est 2us-
tificada en cualquiera de las circunstancias que se apro-
imen a las se:aladas. 6n la prctica, la profilais con an-
tibiticos se debe limitar a casos muy especficos en los
que se pretende pre!enir la infeccin por un germen co-
nocido y se utiliza un antibitico de acti!idad contrastada.
7as formas de utilizacin se describirn al eponer las
aplicaciones de los correspondientes antibiticos" en la
tabla ('-+ se presenta un resumen de las situaciones cl-
nicas de carcter mdico en las que se realiza profilais.
A pesar de ser prctica corriente, no se debe emplear pro-
filais antibitica en las enfermedades crnicas del apa-
rato respiratorio, con el pretendido fin de e!itar los pro-
cesos infecciosos agudos. Lo slo no se e!itan stos, sino
que aparecen infecciones por grmenes resistentes. 7o
que se debe hacer es tratar precozmente en cuanto apa-
rezcan signos iniciales de infeccin.
7a profilais quir[rgica presenta un problema mayor,
puesto que es una prctica etraordinariamente eten-
dida la administracin de antibiticos antes de una inter-
!encin y durante el postoperatorio, a !eces durante !a-
rios das. 7a razn fundamental de este abuso es la falta
de confianza del ciru2ano en las medidas higinicas rigu-
63. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin ! asociaciones de anti"iticos 10,1
%a"la 63-10.
48ontinuacin.)
8acteria Antibitico de eleccin Alternati!as
#erpes simple
Tueratitis
Aenital
6ncefalitis
Leonatal
.iseminado
<nmunodeficiencia adquirida
<nfluenza A
Gespiratorio sincitial
Saricela-zoster
Hrifluridina $tpica)
Aciclo!ir
Aciclo!ir
Aciclo!ir
Aciclo!ir y ganciclo!ir
Kido!udina
Amantadina
Giba!irina
Aciclo!ir
Sidarabina e idouridina $tpicas)
3
Sidarabina
Sidarabina
Sidarabina
3
3
3
Sidarabina
a
1odificado a partir de 1edical 7etter, %&&%, y Sanford @,, %&&(.

rosas $asepsia ambiental, corporal e instrumental y siste-
mas de esterilizacin).
7a profilais quir0rgica ha de hacerse teniendo en
cuenta las siguientes normas $tabla ('-&)/
a)
Si hay un riesgo importante de contaminacin o
infeccin postoperatoria. 6n ciruga limpia y sal!o las e-
cepciones que figuran en la tabla ('-& no est 2ustificada
la profilais.
b)
Se elegir el antibitico teniendo en cuenta los
grmenes que con mayor probabilidad se encuentren en
el lugar de la inter!encin.
c) 6s fundamental que en el momento de la inter-
!encin eistan concentraciones tisulares eficaces del an-
tibitico elegido.
d)
,uesto que el ob2eti!o de la profilais es proteger
durante la inter!encin y en el postoperatorio inmediato,
la administracin de antibiticos debe limitarse al pe-
rodo ms bre!e posible y ms inmediato al comienzo de
la inter!encin. Si la inter!encin es muy larga, se reco-
mienda una segunda dosis a las - horas de la primera. 6n
ciruga sucia el tratamiento con antibitico seguir ;-%5
das en el postoperatorio.
e)
Lo deben utilizarse profilcticamente los antibi-
ticos ms potentes y, por lo tanto, ms eficaces en el tra-
tamiento de una infeccin. $6sto se refiere sobre todo a
aminoglucsidos y cefalosporinas de tercera generacin.)
#)
6s importante que cada hospital tenga protocolos
propios de profilais" as se disminuye el gasto, se e!itan
resistencias y se incrementa la eficacia.
,. Eleccin de anti"itico
6n la tabla ('-%5 se epone un listado de aplicaciones
de antibiticos en las principales infecciones bacterianas.
Se se:ala el antibitico de eleccin y las m0ltiples alter-
nati!as posibles, pero es e!idente que la seleccin defi-
niti!a deber hacerse teniendo en cuenta las circunstan-
cias especficas de cada ambiente, que son las que marcan
la selecti!idad y la resistencia desarrolladas para cada ger-
men.
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