CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA

CLNICA
VOZ
O QUE FAZER COM NOSSAS
CRIANAS DISFNICAS?
ANA KARINA BONUCCI
SO PAULO
1997
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA
CLNICA
VOZ
O QUE FAZER COM NOSSAS
CRIANAS DISFNICAS?
MONOGRAFIA DE CONCLUSO DO
CURSO DE ESPECIALIZAO EM VOZ.
ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG
ANA KARINA BONUCCI
SO PAULO
1997
SUMRIO
INTRODUO............................................................................................... 1
PROCEDIMENTOS MAIS ADEQUADOS NOS CASOS DAS
DISFONIAS INFANTIS................................................................................... 4
DIFERENTES ABORDAGENS TERAPUTICAS.......................................... 8
CONSIDERAES FINAIS............................................................................19
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................. 22
RESUMO
Visando descobrir meios para auxiliar crianas com disfonias
funcionais, foi realizado um levantamento bibliogrfico verificando a posio
dos autores sobre o assunto. Como possveis procedimentos encontramos:
cirurgia seguida de terapia; terapia associada administrao mdica e
cirrgica; nenhum procedimento enquanto se aguarda o processo mutacional
da voz; somente a terapia fonoaudiolgica. Dentre os autores que acreditam na
reabilitao fonoaudiolgica, deparamo-nos com diferentes enfoques para
suas abordagens teraputicas. Este estudo pretendeu ampliar nossa viso
sobre a disfonia infantil e oferecer novos conhecimentos a fonoaudilogos,
mostrando que a reabilitao fonoaudiolgica foi considerada pelos autores o
tratamento mais adequado para as disfonias infantis.
A meu esposo, Antonio, pelo
incentivo,
compreenso e amor.
Agradecimentos
A meus pais, Ana Maria
e Jos Roberto, que
possibilitaram meus
estudos universitrios e
assim tornaram possvel
mais esta caminhada.
fonoaudiloga e
amiga, Junia, pelo apoio,
companheirismo e
solidariedade durante todo
o Curso de Especializao
e pela ajuda nesta
monografia.
INTRODUO
A voz pura energia e com ela pode-se despertar o interesse de
quem a ouve. Algumas vozes so carentes de vida e energia, porm outras so
to ricas que as usamos para as mais diferentes situaes, expressando
nossas emoes.
Esta rea da fonoaudiologia sempre chamou nossa ateno e, a
cada dia, aprendemos a gostar e interessar-nos mais por voz. Nossas
experincias sempre foram com pacientes adultos e, na realidade,
considervamos quase impossvel trabalhar a voz com crianas pequenas.
H alguns anos, tivemos uma experincia que comeou a mudar
esta idia. Um sobrinho, na poca com apenas um ano e meio, apresentava
uma rica comunicao oral para sua idade. Por diversos motivos, acabou
desenvolvendo ndulos bilaterais que o levaram a alteraes da respirao,
altura, intensidade, qualidade, ressonncia e, principalmente, do aspecto social
da comunicao como um todo, trazendo muita dificuldade a seu desempenho
vocal. Imediatamente, aps avaliao otorrinolaringolgica, iniciou-se um
trabalho de orientao familiar e reabilitao fonoaudiolgica. Depois de
aproximadamente um ano, ele j apresentava um padro adequado de
fonao.
A partir desse fato, passamos a acreditar na reabilitao
fonoaudiolgica de crianas, iniciando nossos primeiros atendimentos s
disfonias infantis de origem funcional acompanhadas de ndulos vocais. Surgiu,
assim, a necessidade de aprofundar cada vez mais neste assunto, a fim de
auxiliar outras crianas.
As disfonias infantis, na maioria das vezes, so de origem funcional
e, quando diagnosticadas tardiamente, podem levar a alteraes orgnicas
secundrias, como o ndulo vocal, sendo ento chamadas disfonias orgnico-
funcionais.
1
O mau uso e abuso vocal so considerados as principais causas de
alteraes vocais infantis, originando mudanas do tecido larngeo, que levam a
um crescimento benigno como os ndulos. Estes se desenvolvem na juno
dos teros anterior e mdio das pregas vocais; geralmente so bilaterais e
localizam-se na regio de maior amplitude de vibrao.
Os ndulos vocais infantis parecem no representar um distrbio
grave, porm podem acarretar diversas modificaes da fisiologia fonatria
levando disfonia. O desenvolvimento afetivo-emocional e social da criana
pode sofrer interferncias quando ocorrem alteraes de voz na infncia.
Na busca deste aprofundamento, queremos verificar o pensamento
de diferentes autores quanto ao procedimento mais adequado nos casos de
disfonia funcional infantil. A terapia de voz benfica? A partir do momento em
que a terapia fonoaudiolgica for escolhida, quais as abordagens teraputicas
que os autores defendem para a reabilitao fonoaudiolgica?
Levando em considerao o papel da voz nas relaes sociais,
pretendemos constatar a importncia da participao dos familiares no
processo de reabilitao fonoaudiolgica no que diz respeito aos cuidados
contra os abusos vocais.
Atravs do levantamento bibliogrfico, analisaremos o que existe
sobre a utilizao da terapia vocal como procedimento bsico nos quadros de
disfonia funcional infantil.
Muitos autores pesquisam a disfonia infantil, porm as opinies
divergem quanto ao procedimento mais adequado a ser tomado.
Atravs de estudos, observamos os diferentes tratamentos diante da
disfonia funcional infantil: otorrinolaringolgico (clnico ou cirrgico); repouso
vocal; reabilitao fonoaudiolgica, acompanhada ou no de tratamento
psicolgico; como tambm ausncia total de tratamento at que a criana
adquira uma idade mais avanada.
As abordagens teraputicas tambm divergem quanto a programas
de reeducao e repouso vocais, aplicao de tcnicas de relaxamento,
2
exerccios respiratrios, treinamento vocal especfico, ou enfoque quanto
participao dos familiares no processo teraputico e outros.
importante ressaltar o quanto os distrbios da voz interferem em
uma comunicao eficaz. A partir disso, sentimos necessidade de saber qual a
melhor forma de colaborar com nossas crianas disfnicas.
3
PROCEDIMENTOS MAIS ADEQUADOS NOS CASOS DAS DISFONIAS
INFANTIS
Alguns autores acreditam na reabilitao fonoaudiolgica para
ndulos infantis, enquanto outros apresentam idias contrrias. A seguir sero
discutidas essas diferentes abordagens.
difcil de reeducar a voz infantil por ser quase impossvel persuadir
as crianas a repousar a voz ou a emiti-la corretamente. Assim, como mostra
Greene (1989), a terapia fonoaudiolgica seria indicada para crianas maiores
de onze anos cuja disfonia ainda persiste.
Ausband (1974), citado por Allen, Pettit e Sherblan (1991), manifesta
posio semelhante de Greene (1989), a de que no se deve realizar nenhum
tratamento em crianas at que elas sejam mais velhas e possam cooperar.
Bluestone e col. (1983), tambm citados por Allen, Pettit e Sherblan
(1991), declaram que, em todos os casos de abusos e mau uso da voz, a
terapia vocal o procedimento de escolha e tem sido eficiente com
administrao mdica, cirrgica ou psicoteraputica.
Gonzlez (1981), ao contrrio de alguns autores, enfoca, na
reabilitao fonoaudiolgica para disfonia funcional infantil, o trabalho com
respirao, relaxamento e o acomodamento ressonantal, sem exercitar a voz,
considerando conveniente esperar o processo mutacional dela.
No caso de espessamento de prega vocal ou ndulos, Boone (1994)
acredita que a famlia e o fonoaudilogo devem decidir juntos o procedimento a
seguir. A terapia vocal nem sempre recomendada quando a criana ainda
est no nvel pr-escolar. Porm, com crianas em idade escolar, a maioria dos
problemas de voz hiperfuncional remedivel com a terapia de voz.
Diversos autores, como Deal McClain e Sudderth (1976), Snchez
(1983), Behlau e Gonalves (1988) e Tabith (1989), crem na reabilitao
fonoaudiolgica. Segundo Behlau e col. (1994), a reabsoro dos ndulos
depende da qualidade da reabilitao vocal, da dedicao do paciente aos
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exerccios e s mudanas no comportamento da voz. Cita que os enormes
ndulos infantis podem ser rapidamente reabsorvidos.
Para Case (1996) aps uma inspeo mdica da laringe
confirmando ndulos vocais em crianas, a terapia de voz indicada e o
processo teraputico semelhante ao do adulto. Devem ser dadas explicaes
quanto aos abusos vocais e suas conseqncias na voz, mostrando fotos em
forma de desenhos. O material usado para os exemplos de abusos e a noo
do reforo especfico para mudana de comportamento devem ser ao nvel de
entendimento da criana.
Dinville (1989) acredita que, muitas vezes, a criana s percebe
seus defeitos vocais quando est completamente rouca. necessrio chamar
sua ateno e a dos pais para as alteraes de sua voz e as conseqncias
que elas podem provocar no futuro. Assim, devem-se modificar as condies
em que se desenvolveu a disfonia.
As crianas com alteraes vocais devem ser tratadas atravs da
terapia vocal o mais breve possvel (Andrews, 1986).
importante ressaltar que existem autores contrrios a esta
posio, Vaughan e Hirano (1982) e Sander (1989), citados por Colton e
Casper (1996), evidenciam que ndulos infantis resolvem-se espontaneamente
no incio da adolescncia, sem requerer qualquer tratamento. Hirano (1982)
reconhece que os sintomas dos ndulos vocais podem trazer problemas
emocionais para criana, defendendo a terapia vocal para esses casos.
Kay (1982) atravs de um estudo realizado durante vinte anos no
Hospital Alder Hay, com 42 crianas portadoras de ndulos vocais concluiu que
cerca da metade dos pacientes que realizou cirurgia livrou-se da rouquido. O
restante dos pacientes em que os ndulos no foram removidos a rouquido
diminuiu. Em ambos os procedimentos houve uma pequena porcentagem de
pacientes que realizou a terapia de fala. A autora acredita no ter havido uma
diferena real em tempo para a rouquido diminuir, tanto nos casos em que os
ndulos foram removidos, como nos que no houve a remoo. A terapia de
fala desempenhou um papel insignificante. Considera til essa concluso pois
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possvel evitar que a criana se submeta a repetidos exames e atendimentos
hospitalares, pois muitas vezes esses fatores causam maiores perturbaes do
que os prprios sintomas.
Em um acompanhamento de 138 crianas durante um perodo de
trs a seis anos, Larsen e Walter (1984) concluram que crianas com sintomas
subjetivos, ou severa disfonia devem fazer remoo cirrgica dos ndulos pela
microlaringoscopia, iniciando terapia vocal intensiva uma semana depois da
cirurgia, durante algumas semanas, pois a exciso dos ndulos cria melhores
condies para aprender a fonao apropriada.
Arnold (1973), Deweese e Saunders (1974) no recomendam o
tratamento cirrgico. Nos casos em que a reabilitao fonoaudiolgica no
tenha resultado, o tratamento cirrgico deve ser adiado at que a criana possa
compreender a importncia de se ter uma voz normal, j que podero aparecer
outros ndulos aps um tempo de sua extirpao cirrgica.
Hersan (1990) tambm revela que raramente deve-se indicar a
remoo cirrgica de ndulos em crianas, sendo a laringe infantil um rgo
ainda em crescimento e assim desnecessria a cirurgia. A persistncia dos
abusos e maus hbitos vocais podem levar recidiva dos ndulos, mesmo
aps a remoo cirrgica, caso no se realize a fonoterapia.
Colton e Casper (1996) tambm so contrrios exciso cirrgica
de ndulos. Acreditam que quase todos os ndulos em criana desaparecem
no final da adolescncia, e a maioria deles pode ser tratada com terapia vocal.
A cirurgia em crianas s indicada em casos extremos em que a reabilitao
no foi eficaz.
Bull e Cook (1976) e Hungria (1991) indicam terapia vocal, porm
alguns casos so encaminhados para cirurgia e posterior acompanhamento
teraputico. Bull e Cook (1976) encaminham para cirurgia quando os ndulos
so grandes, j Hungria (1991) recomenda tratamento fonitrico quando os
ndulos esto edematosos e pequenos e eliminao cirrgica quando j
fibrosados.
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O tratamento para disfonia funcional em crianas pode incluir
componentes cirrgico, medicamentoso e fonitrico (Orellana, 1991).
Hirschberg e col. (1995) realizaram pesquisa durante o perodo de
1971 a 1993 com 179 crianas com ndulos ou plipos vocais. Como resultado
desse estudo concluram que:
1) a cirurgia deve ser indicada quando o paciente necessita de uma
melhora imediata de sua voz;
2) a terapia de voz deve ser indicada se o paciente precisa de uma
melhora na voz, porm no urgente;
3) a higiene vocal recomendada se o paciente no tem motivao.
Contudo, no se deve esperar tanto o efeito desse programa, pois o paciente
sem motivao freqentemente no segue as instrues.
4) no importa que tratamento o paciente receba, sua voz melhora
na maioria dos casos depois da puberdade.
DIFERENTES ABORDAGENS TERAPUTICAS
Diversos autores, Arnold (1973), Behlau e Gonalves (1988), Tabith
(1989) enfocam o trabalho com orientao familiar, onde so necessrias as
modificaes nos fatores ambientais, visando um ambiente tranqilo e
eliminando as situaes que propiciam uso abusivo da voz.
Hersan (1993) tambm a favor do trabalho com a famlia e sempre
realiza uma srie de orientaes com informaes bsicas a respeito do
mecanismo da produo da voz. Acredita ser preciso esclarecer aos pais
quanto ao temperamento do filho, nocividade dos abusos vocais, dinmica
familiar e relacionamento de pais e filhos.
Hersan (1993), que apresenta idias semelhantes s de Dinville
(1989), julga conveniente chamar a ateno do meio sobre o perigo de jogos
ruidosos, brigas, gritos e imitaes da voz do adulto. importante convencer o
indivduo e sua famlia sobre a necessidade de temperar o comportamento
agressivo da criana. Porm, se ela for muito fechada, auxili-la para
expanso.
Snchez (1983), Hersan (1990), Hungria (1991) e Boone (1994)
tambm sugerem orientao a familiares. Behlau e Pontes (1990) igualmente
acreditam que a participao da famlia essencial ao trabalho.
Poucos autores, como Snchez (1983), Behlau e Gonalves (1988)
citam o trabalho de orientao escolar. Tabith (1989) demonstra que
programas de higiene vocal nas escolas podem trazer benefcios s crianas.
Hersan (1990) confirma ser muito til a coleta de informaes a
respeito do comportamento vocal da criana na escola. A autora mostra a
importncia de se realizar um trabalho com os professores sobre a nocividade
de jogos ruidosos, imitaes e esforos da criana para cantar.
A observao do seu comportamento na escola pode fornecer
informaes relevantes que seriam utilizadas em terapia (Andrews, 1986).
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Nos distrbios vocais de origem emocional fundamental o
acompanhamento psicoteraputico complementado por reeducao vocal
(Tabith, 1989 e Arnold, 1973). Behlau (1988) encaminha para tratamento
psicolgico os casos em que se percebe que a fonoterapia insuficiente ou
quando alteraes na dinmica familiar so mais acentuadas.
Behlau e Gonalves (1988) e Hersan (1993) acreditam que o
repouso vocal impraticvel e desaconselhvel, pois no atua nas causas da
disfonia, podendo gerar tenso emocional.
O tratamento fonoaudiolgico, para Hersan (1990), baseado na
aquisio de um mecanismo vocal adequado, fazendo desaparecer
automatismos defeituosos.
Dinville (1989) revela que a reeducao deve se iniciar por uma
readaptao da respirao, a respirao costo-abdominal. Logo, a fonao
dever ser associada respirao, utilizando exerccios vocais apropriados e
progressivos como cantigas, cantos, frases curtas, jogos e conversao para
coordenao dos rgos. Acha que se deve intervir, simultaneamente, na altura
tonal, na intensidade, no timbre e, algumas vezes, na articulao. Prope que o
treinamento respiratrio e vocal seja auxiliado por um adulto e dirio.
Behlau e Pontes (1990) demonstram que o trabalho de fundamento,
incluindo psicodinmica e orientao, deve ser realizado em crianas, pois
geralmente elas tm uma conscincia distorcida de seu problema. Utilizam
exerccios que incluem movimentos corporais e/ou dramatizaes associadas
a sons facilitadores. Atividades grficas, jogos e desenhos so realizados com
emisses controladas. A reduo de abusos vocais deve ser ministrada
cuidadosamente atravs de programas para a sua eliminao. Ser escolhido
apenas um abuso vocal que se focalizar num tempo e espao especfico do
dia. A me ser orientada a no assumir uma atitude repressora, agindo como
modelo.
Stemple (1993) descreve a reabilitao fonoaudiolgica de um
paciente de nove anos com ndulos vocais. Seu programa teraputico consistiu
em quatro componentes:
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a) educao (uso de diversos materiais como fotografias, desenhos,
gravaes) para conscientizar a criana de sua alterao e discusso sobre as
causas da rouquido;
b) modificao do comportamento;
c) terapia vocal direta;
d) ensino de um mtodo apropriado para gritar.
Wilson (1993) mostra as metas da terapia da voz para a disfuno
larngea que so: eliminao ou modificao do abuso vocal; balanceamento
do tono muscular; intensidade apropriada; uso conveniente do tom; velocidade
de fala controlada e produo de uma voz clara.
Apresenta procedimentos bsicos para a reduo da hiperfuno
larngea: orientao de postura; atividades de relaxamento; reduo da tenso
muscular; exerccios de mastigao, de respirao, de alongamento muscular e
de tai chi; monitoramento.
Para a modificao de algum aspecto do comportamento vocal so
utilizados procedimentos que seguem um programa com dez etapas:
1) ensinar criana o critrio correto ou regra sobre um parmetro
especfico da voz;
2) identificar em outros um aspecto inadequado ou incorreto da voz;
3) reconhecer em outros o correspondente uso correto da voz;
4) modificar e controlar o seu prprio comportamento vocal;
5) diferenci-lo de sua produo correta;
6) identificar situaes e locais onde utiliza comportamentos vocais
indesejveis;
7) situaes em que seu comportamento vocal aceitvel.
Os trs ltimos passos quantificam a utilizao correta de um novo
hbito de voz.
8) mais ou menos ( 80% );
9) mais ( 90% );
10) tudo ( 100% ) do tempo.
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Ao se iniciar a reabilitao, o paciente recebe um caderno para
anotaes pessoais. Realiza-se descrio de cada sesso, incluindo objetivos,
procedimentos, resumo do que foi cumprido. Ao final de cada sesso, so
dadas tarefas de trs ou quatro projetos para prtica externa, os quais so
postos em prtica pela criana sozinha ou com seus pais, seu melhor amigo,
professores, ou com qualquer outra pessoa.
No incio do programa de terapia de voz, deve-se explicar criana
como sua voz produzida e mostrados alguns fatores bsicos de seu problema
vocal. Descries detalhadas com modelos, diagramas e fotografias
freqentemente fornecem melhores discernimento e compreenso. O nvel e os
pormenores da orientao dependem da idade e da inteligncia da criana.
apresentado um programa onde a observncia de regras de
higiene vocal bsica na reabilitao da voz. Dois conjuntos de regras so
revelados criana:
1) para uma boa voz uma lista de procedimentos que a criana
deve seguir para ter uma boa voz.
2) sobre abuso vocal seleo de abusos vocais, j explorados
durante o processo de avaliao, de acordo com as necessidades individuais
de cada criana. Listas com regras sero escritas no caderno de anotaes
pessoais, com ilustraes e desenhos apropriados para a sua idade.
Uma etapa importante da terapia de voz a aplicao cuidadosa de
procedimentos de treinamento auditivo, o qual dividido em quatro estgios:
1) conscincia de diferenas em outros;
2) discriminao grosseira das diferenas em outros;
3) discriminao fina das diferenas em outros;
4) percepo da prpria voz.
Utiliza tambm a prtica negativa: uso consciente de um hbito
indesejvel com o propsito de ganhar controle voluntrio sobre ele.
Muitas crianas com alteraes vocais so demasiadamente ativas
e agressivas, necessitando de psicoterapia ou terapia especfica de
comportamento antes ou durante a terapia de voz.
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Emprega-se um registro cuidadoso do comportamento para
eliminao do uso incorreto da voz e produo do uso adequado. As
abordagens especiais da terapia vocal incluem condicionamento operante,
terapia centrada no paciente e na comunicao.
Para Andrews (1986) um fator importante a ser considerado no
planejamento teraputico o nvel de desenvolvimento cognitivo, lingstico,
social e emocional da criana.
A autora apresenta um plano teraputico em quatro fases:
I - Fase de conscientizao geral
A criana introduzida em uma rea e orientada para os conceitos
importantes. Por exemplo, se a rea a ser considerada for a respirao, o
terapeuta explorar a respeito dela: necessria para manter a vida, para
produzir o som e assim por diante. O importante que a criana se familiarize
com o assunto e compreenda a relevncia da ampla rea de interesse. Depois,
trabalham-se os sintomas especficos.
II - Fase de conscientizao especfica
Aps a fase anterior, aquisio de conhecimentos pela criana,
pode-se iniciar o trabalho de conscientizao especfica dos comportamentos
individuais. O terapeuta modela estes comportamentos e usa termos
consistentes para identificar e descrever caractersticas comportamentais que
so as mais importantes para os sintomas que apresenta.
Os principais objetivos do terapeuta, nesta fase, so isolar os
comportamentos importantes, e os sintomas a serem modificados, descrever
as caractersticas auditivas, visuais e cinestsicas dos sintomas.
A criana ter que identificar comportamentos (negativos e
positivos) nos outros; sugerir formas de evitar ou mudar os comportamentos
imprprios; identificar seus prprios comportamentos e explicar as
caractersticas deles.
III - Fase de produo
Nesta fase o terapeuta ensina criana a produzir e conter
comportamentos alvos numa situao estruturada e controlada.
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Ele deve oferecer meios para que os pacientes verbalizem o que
usam para produzir o comportamento desejado e especificar como o
comportamento parece e como eles se sentem.
A seleo dos materiais utilizados ser de acordo com o nvel de
aquisio acadmica da criana e o contedo escolhido de maneira a
corresponder aos interesses individuais infantis, tnicos e/ou familiares.
Andrews (1986) explica que, enquanto um novo comportamento
vocal aprendido, a prtica negativa pode ser incorporada seqncia de
aprendizagem.
Uma das atividades propostas por Andrews (1986) que a criana
produza um tom vocal fcil, com vogais simples, em resposta s perguntas
orais, ou afirmaes de vrios tamanhos. importante a seleo dos fonemas
escolhidos, pois aumentam as chances de a criana atingir os seus alvos de
produo da voz.
Exemplos de determinados fonemas para se trabalhar em algumas
habilidades especficas na terapia vocal:
1) Respirao necessrio que a criana seja capaz de
prolongar e controlar o fluxo de ar durante a expirao. A princpio, devem ser
utilizadas consoantes fricativas com emisso de voz. Logo que a criana
supere esta fase, pede-se para que ela prolongue a consoante fricativa sem
emisso de voz. Aproveitar que a produo do som d possibilidades de
conscincia cinestsica do ar passando atravs da constrio dos
articuladores na frente da boca. Assim que ela tiver competncia para
prolongar e controlar o fluxo de ar durante a produo de sons, deve-se
desenvolver a habilidade em dividir a exalao, utilizando fricativas e logo aps
plosivas.
2) Fonao para se trabalhar o incio da fonao empregam-se
consoantes sem emisso de voz. Outra tcnica o uso de suaves transies
de fonemas fricativos sem emisso de voz para os com emisso de voz
durante uma exalao.
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3) Ressonncia ao se trabalhar a ressonncia, deve-se isolar
sons nasais em slabas, palavras e sentenas. As crianas que so hiponasais
devem praticar com sons nasais, e as hipernasais com sons orais.
Quando a retrao da lngua o problema, utilizam-se consoantes
alveolares e sons de vogais da frente. Com ressonncia cul de sac ou foco
imprprio do som, empregam-se combinaes de sons que facilitem a abertura
da boca. Se a ressonncia fraca, o canto eficiente para criar conscincia
cinestsica e auditiva nas cavidades orais e nasais. O material deve incluir
consoantes fricativas que facilitam o movimento oral.
Em casos de crianas medianamente hipernasais, a ressonncia
oral precisa ser aumentada, o material deve salientar vogais abertas e as
consoantes fricativas que facilitam o movimento oral. As consoantes nasais
podem ser evitadas no incio do treinamento.
IV - Fase de transporte
Durante esta fase ensina-se criana a habituar-se com os
comportamentos alvos para aumentar a extenso de tempo em interaes
crescentes complexas.
Andrews (1986) mostra a necessidade de se ensinar a auto-
confiana, notando as caractersticas das respostas corretas, e valorizando os
esforos da criana. Explicando criana porque o seu comportamento foi
correto, ajuda-a a focalizar os aspectos oportunos.
importante aumentar a auto-estima da criana mostrando
sentimentos de satisfao decorrentes da interao terapeuta/paciente;
palavras e expresses de confiana podem ajud-la a internalizar sentimentos
positivos sobre a sua participao no processo da terapia.
Conforme a criana progride nesta fase de automatizao, o
objetivo encoraj-la a confiar cada vez mais em suas prprias avaliaes e
menos nas avaliaes dos outros.
Quando passam a ser estabelecidas as tarefas para a criana
completar fora da sala de terapia, devem ser includas expectativas
satisfatrias.
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Para Boone e McFarlane (1994) uma terapia fonoaudiolgica eficaz
para reduzir o hiperfuncionamento vocal deve iniciar pela identificao do
abuso e mau uso vocal. Em seguida, o terapeuta estabelece um programa para
diminuir a ocorrncia desses comportamentos agressivos.
Os autores acreditam que, aps terem sido isoladas as situaes
abusivas, o clnico deve obter medidas de linha-base do nmero de vezes que
um abuso vocal observado em uma unidade de tempo particular (uma hora,
um dia, etc...). Para isso, a criana deve manter, em seu bolso, um carto que
marca cada ocorrncia. No final do dia, ela registra o nmero de abusos,
constituindo um grfico.
Uma variao desse mtodo poderia ser uma comparao dos seus
registros com os relatados por outra criana ou pelo clnico. Algumas vezes,
necessrio que as crianas recebam auxlio dos pais, professores ou amigos
para registrar o controle de abusos.
Boone e McFarlane (1994) acreditam que, ao ter de monitorar seu
comportamento ofensivo, a criana motiva-se em reduzi-lo.
Os autores buscam pela voz mais eficiente que o paciente capaz
de produzir, utilizando diversas tcnicas de terapia denominadas abordagens
de facilitao. As tcnicas de terapia so veculos de facilitao utilizada na
terapia vocal para que o paciente aprenda a usar seus mecanismos da voz de
modo mais ideal.
Os programas de terapia vocal so individualizados e podem ser
utilizados diferentes tipos de abordagem de facilitao para os diversos
pacientes pois o que ajuda uma criana pode no ajudar outra.
Assim que determinada abordagem seja considerada til para
produzir uma voz com menor esforo e tenso, designada como voz-alvo, ser
usada como um foco de prtica na terapia.
So vinte e cinco as abordagens de facilitao: alternncia da
posio da lngua; mudana de intensidade; fala salmodiada; orientao
(explicao do problema); manipulao digital; treinamento auditivo; eliminao
de abusos; eliminao de ataque vocal brusco; determinao de uma nova
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altura; feedback; foco; som basal; deglutio incompleta sonorizada;
posicionamento da cabea; anlise de hierarquia; vocalizao inspiratria;
mascaramento; estimulao glide/nasal; abordagem de abertura bucal;
inflexes de altura; relaxamento; treinamento da respirao; protruso da lngua;
trinado; bocejo-suspiro.
Para HERSAN (1993) o enfoque teraputico para disfonia infantil
envolve orientaes aos familiares e criana com o objetivo de conscientiz-
la de sua alterao, alm do treinamento vocal especfico.
Para a conscientizao da criana, inicialmente deve-se conversar a
respeito de sua alterao vocal, reforando a necessidade de sua participao
e colaborao e a disposio do terapeuta em ajud-la a superar tal
dificuldade. Explicar o mecanismo da fonao, empregando exemplos,
conceitos e terminologia correta.
O treinamento vocal visa obteno de um padro adequado de
fonao. So propostos procedimentos que estimulam por via auditiva,
proprioceptiva e visual, o monitoramento vocal da criana, tornando-o motivante
e concreto.
Para o treinamento auditivo podem ser utilizadas fitas com
gravaes de diversos sons e instrumentos musicais com o objetivo de
trabalhar o reconhecimento e discriminao de sons. Para a criana, mais
fcil identificar variveis, primeiramente em sons instrumentais e
posteriormente nas emisses do terapeuta. Aps essa etapa , ela pode
perceber o que ocorre em suas prprias emisses.
Uma explicao objetiva e simples de sua finalidade deve preceder
os procedimentos que sero realizados com a criana.
O trabalho com a respirao deve ser dinmico e associado
emisso de sons, cujo objetivo a coordenao pneumofnica. Recomenda
exerccios de emisso de sons facilitadores, realizados conjuntamente com o
relaxamento especfico cervical. Emprega ritmo a fim de favorecer melhor
percepo do tempo de fala e do tempo de pausa. Usa a recitao de versos e
poemas, com a criana em movimento, marcando o ritmo com gestos ou com o
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prprio corpo. Este trabalho concientiza-a das formas abusivas de empregar a
voz, como falar durante a inspirao ou utilizar ar de reserva.
A autora sugere a gravao das prticas realizadas com a criana
em terapia, para sua posterior realizao em casa. Utilizar um caderno onde
sero feitas as descries dos exerccios, as anotaes dos versos e as
ilustraes das estrias.
Nos exerccios para suavizar os ataques vocais bruscos, explicado
criana que a voz no deve sair como um "soquinho", que representa o forte
impacto entre as pregas vocais. Demonstra atravs da emisso das vogais, o
ataque vocal brusco, indesejvel e o ataque vocal suave, ideal. Ela deve tentar
reproduzir as emisses suaves e as bruscas, descrevendo as respectivas
sensaes dessas produes. O trabalho para suavizao dos ataques vocais
pode ser realizado pela tcnica do bocejo ou pela emisso de um suspiro
sonorizado, aps inspirao profunda.
Deve-se trabalhar a produo do tom adequado atravs da
modulao de sons facilitadores (fricativos sonoros, vibrantes e nasais) e de
vogais, devendo ser associados a gestos.
Para auxiliar a criana a fixar o tom desejado, pode ser utilizada a
emisso de frases e versos em voz salmodiada.
Outro fator importante diz respeito articulao dos sons e seu
encadeamento na fala, produzindo emisso suave de vogais em oposies
(abertas x fechadas, altas x baixas) e de seqncias articulatrias.
So indicados exerccios especficos com os rgos
fonoarticulatrios, especialmente os de mastigao.
necessrio conscientizar a criana que usa a voz em forte
intensidade, sendo as dramatizaes um bom recurso.
A autora acredita que as tcnicas convencionais de relaxamento no
costumam promover a normotonia esperada. Para trabalhar as condies de
tenso, normotonia e relaxamento, utiliza uma marionete suspensa por fios.
Demonstra que, quando o boneco est totalmente repuxado, seu andar no
natural; quando est frouxo, no possvel caminhar; mas, quando h
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flexibilidade em seus ombros, os movimentos so adequados. A criana deve
sentir tenso excessiva em vrios grupos musculares do corpo, enquanto
vivncia esta situao, andando como um boneco sem articulao. Logo em
seguida, ela se deixa movimentar pelo terapeuta em diversas posies como
se fosse um boneco de pano.
Outro recurso utilizado para que as crianas relaxem so as
massagens. Algumas recusam os toques e, nesse caso, podem ser propostos
materiais como martelinho de borracha, vibrador ou "carrinho" de madeira. A
massagem pode ser feita no corpo todo ou apenas em um segmento dele.
Foram abordados os enfoques teraputicos de diversos autores que
acreditam na terapia fonoaudiolgica como forma de procedimento para as
crianas disfnicas.
CONSIDERAES FINAIS
Aps um estudo sobre disfonia funcional infantil, constatamos
algumas respostas importantes para os profissionais que atuam no
atendimento de crianas disfnicas.
No foi possvel fazer distino entre os relatos dos autores quanto
s disfonias funcionais infantis com ou sem alteraes orgnicas secundrias,
como os ndulos vocais pois, em alguns estudos, eles se referem aos
procedimentos e s abordagens teraputicas de forma geral, sem mencionar
se o paciente j apresentava os ndulos.
Vaughan e Hirano (1982) e Sander (1989) apresentam opinio
contrria maioria dos autores: para eles os ndulos infantis resolvem-se
espontaneamente no incio da adolescncia, no sendo necessrio qualquer
tratamento.
Apenas Kay (1982) acredita que nem a terapia fonoaudiolgica e
nem a remoo dos ndulos so procedimentos valiosos para a rouquido
infantil.
Poucos autores, como Walter e Larsen (1984), indicam, para
ndulos infantis, cirurgia seguida de terapia fonoaudiolgica intensiva durante
algumas semanas.
A grande maioria dos autores, como Arnold (1973), Deweese e
Saunders (1974), Hersan (1993) e Colton e Casper (1996) no recomendam
cirurgia em crianas.
Para Bull e Cook (1976), Hungria (1991), Orellana (1991) e
Hirschberg e col. (1995) a terapia vocal necessria, porm encaminham
alguns casos para cirurgia.
Autores como Snchez (1983), Andrews (1986), Dinville (1989),
Tabith (1989), Hersan (1993), Boone (1994), Case (1996), entre outros,
consideram a terapia vocal como a melhor forma de tratar crianas disfnicas.
Outros como Ausband (1974), Gonzlez (1981), Greene (1989) tambm
19 20
acreditam na terapia de voz, entretanto julgam importante aguardar que as
crianas sejam mais velhas para iniciar o tratamento.
Diversos autores, como Arnold (1973), Behlau e Gonalves (1988),
Dinville (1989), Tabith (1989), Hersan (1990), Boone (1994), trabalham junto
aos familiares quanto modificao dos fatores ambientais para eliminao do
abuso vocal.
Andrews (1986), Wilson (1993) e Boone (1994) enfatizam a terapia
comportamental para eliminar os abusos vocais.
Vrios autores revelam a importncia de um acompanhamento
psicoteraputico, se as alteraes emocionais estiverem interferindo nos
distrbios vocais. (Behlau, 1988; Tabith, 1989; Arnold, 1993 e Wilson, 1993).
A reabilitao vocal em seu sentido mais amplo discutida e
aprovada pela maioria dos profissionais. Por isso, acreditamos que a
reabilitao fonoaudiolgica a forma ideal para se identificar os
comportamentos vocais inadequados e reduzi-los, utilizando-se das diversas
abordagens teraputicas. Acreditamos, tambm, que a associao da
orientao familiar com o treinamento vocal oferece condies para o
tratamento das alteraes de voz na infncia.
Considerando que as alteraes de voz na infncia podem levar a
inmeras interferncias no desenvolvimento global da criana, no
concordamos em aguardar o perodo de muda vocal ou esperar ela ficar mais
velha para iniciar qualquer tipo de tratamento.
Julgamos ser inerente criana a capacidade para se desenvolver.
Parece ter energia ilimitada. Lana-se em todas as atividades de corpo e alma.
Em cada idade, vai manifestando novas maneiras de ser,
caractersticas diferentes, tanto fsicas, como intelectuais, emocionais e
sociais.
Em funo dessa capacidade da criana de integrar novos
conceitos e readaptar-se a novas condies, que acreditamos ser a
reabilitao fonoaudiolgica benfica para crianas com disfonia, pois elas so
capazes de modificar seus comportamentos.
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Considerando que a maioria das disfonias infantis so de origem
funcional, acompanhadas ou no de alteraes orgnicas secundrias, e que a
sua reabilitao depende de modificaes de comportamentos vocais,
condies ambientais favorveis e reduo de abusos vocais para se
estabelecer um novo padro vocal, ressaltamos que esses objetivos possam
ser alcanados com a terapia fonoaudiolgica.
A partir dos dados obtidos neste estudo, esperamos motivar os
fonoaudilogos a refletirem o quanto podemos auxiliar nossas crianas
disfnicas atravs da terapia fonoaudiolgica e das orientaes familiares,
proporcionando condies para que elas obtenham o melhor desempenho
vocal, visando seu desenvolvimento global.
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