Saúde em Debate - Revista Do Centro Brasileiro de Estudos Da Saúde - 2004

Apoio
A Revista Sade em Debate

associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos
PUBLICAO QUADRIMESTRAL EDITADA PELO
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES)
Diretoria Nacional
Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos
21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil
Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141
Fax.: (21) 2260-3782
E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br
Home page: http://www.ensp.fiocruz.br/parcerias/cebes/cebes.html
DIREO NACIONAL (GESTO 2003-2006)
Presidente Sarah Escorel (RJ)
1
O
Vice-Presidente Jos Gomes Temporo (RJ)
2
O
Vice-Presidente Carlos Octavio Ock Reis (RJ)
3
O
Vice-Presidente Rita Srio (DF)
4
O
Vice-Presidente Jacob Portela (RJ)
1
O
Suplente Maria Ceci Misoczky (RS)
2
O
Suplente Carmen Teixeira (BA)
CONSELHO FISCAL
Anamaria Testa Tambellini (RJ), quilas Nogueira Mendes (SP) &
Nelson Rodrigues dos Santos (SP)
CONSELHO CONSULTIVO
Ary Carvalho de Miranda (RJ), Eduardo Jorge Alves Sobrinho (SP), Gasto Wagner de
Souza Campos (SP), Gilson Cantarino ODwyer (RJ), Gilson de Cssia M. de Carvalho (SP),
Hsio de Albuquerque Cordeiro (RJ), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jorge Antnio Zepeda
Bermudez (RJ), Jos Carvalho de Noronha (RJ), Jos Ruben de Alcntara Bonfim (SP),
Jos da Rocha Carvalheiro (SP) Roberto Passos Nogueira (DF), Sebastio Loureiro (BA),
Sonia Maria Fleury Teixeira (RJ), Volnei Garrafa (DF)
CONSELHO EDITORIAL
Coordenador: Emerson Elias Merhy (SP)
Ana Maria Malik (SP), Carlos Botazzo (SP), Clia Maria de Almeida (RJ), Francisco
Antonio de Castro Lacaz (SP), Jos Augusto Cabral de Barros (PE), Lia Giraldo da Silva
Augusto (PE), Lgia Bahia (RJ), Lgia Giovanella (RJ), Luis Cordoni Jnior (PR), Luiz
Augusto Facchini (RS), Lus Carlos de Oliveira Ceclio (SP), Maria Ceclia de Souza
Minayo (RJ), Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosrio Costa (RJ), Paulo Duarte
de Carvalho Amarante (RJ)
SECRETARIA EXECUTIVA
Ana Cludia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira
EDITOR
Emerson Elias Merhy
EDITORA EXECUTIVA
Ana Cludia Gomes Guedes
INDEXAO
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS)
Os artigos sobre Histria da Sade esto indexados pela Base HISA Base Bibliogrfica
em Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe
PUBLICATION EDITED EVERY FOUR MONTHS BY
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES)
National Board of Directors
Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos
21040-361 Rio de Janeiro RJ Brazil
Tel: (21) 3882-9140, 3882-9141
Fax.: (21) 2260-3782
E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br
Home-page: http://www.ensp.fiocruz.br/parcerias/cebes/cebes.html
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2003-2006)
President Sarah Escorel (RJ)
1
st
Vice-President Jos Gomes Temporo (RJ)
2
nd
Vice-President Carlos Octavio Ock Reis (RJ)
3
rd
Vice-President Rita Srio (DF)
4
th
Vice-President Jacob Portela (RJ)
1
st
Substitute Maria Ceci Misoczky (RS)
2
nd
Substitute Carmen Teixeira (BA)
FISCAL COUNCIL
Anamaria Testa Tambellini (RJ), quilas Nogueira Mendes (SP) &
Nelson Rodrigues dos Santos (SP)
ADVISORY COUNCIL
Ary Carvalho de Miranda (RJ), Eduardo Jorge Alves Sobrinho (SP), Gasto Wagner de
Souza Campos (SP), Gilson Cantarino ODwyer (RJ), Gilson de Cssia M. de Carvalho (SP),
Hsio de Albuquerque Cordeiro (RJ), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jorge Antnio Zepeda
Bermudez (RJ), Jos Carvalho de Noronha (RJ), Jos Ruben de Alcntara Bonfim (SP),
Jos da Rocha Carvalheiro (SP) Roberto Passos Nogueira (DF), Sebastio Loureiro (BA),
Sonia Maria Fleury Teixeira (RJ), Volnei Garrafa (DF)
PUBLISHING COUNCIL
Coordinator: Emerson Elias Merhy (SP)
Ana Maria Malik (SP), Carlos Botazzo (SP), Clia Maria de Almeida (RJ), Francisco
Antonio de Castro Lacaz (SP), Jos Augusto Cabral de Barros (PE), Lia Giraldo da Silva
Augusto (PE), Lgia Bahia (RJ), Lgia Giovanella (RJ), Luis Cordoni Jnior (PR), Luiz
Augusto Facchini (RS), Lus Carlos de Oliveira Ceclio (SP), Maria Ceclia de Souza Minayo
(RJ), Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosrio Costa (RJ), Paulo Duarte de
Carvalho Amarante (RJ)
EXECUTIVE SECRETARIES
Ana Cludia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira
PUBLISHER
Emerson Elias Merhy
EXECUTIVE PUBLISHER
Ana Cludia Gomes Guedes
INDEXATION
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS)
The articles about Health History are indexed according to the HISA Base Base Bibliogrfica em
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe (Bibliographic Base on History in Latin
America and the Caribbean)
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 28, n. 68, p. 189-190, set./dez. 2004 187
Rio de Janeiro v. 28 n. 68 set./dez. 2004
RGO OFICIAL DO CEBES
Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
188 Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 28, n. 68, p. 189-190, set./dez. 2004
SUMRIO / SUMMARY
EDITORIAL / EDITORIAL 189
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Uma dcada de Sade do Trabalhador no setor sade:
tempo de construo, avanos e desafios
A decade of occupational health in Brasilians health sector:
time of construction, advances and challenges
Jacinta de Ftima Senna da Silva & Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos 191
Morbidade entre trabalhadores de uma instituio de sade
Morbidity among workers from a health institution
Domitlia Barbosa Bueno da Silveira & Maria Silvia Monteiro 206
O tcnico em higiene dental e o atendente de consultrio dentrio no
mundo do trabalho
The dental hygiene technician and the dental attendant in the work world
Luciane Maria Pezzato & Maria Ins Monteiro Cocco 212
Norma e sade mental: contexto institucional e condies universais
de interao
Norma and mental health: institutional context and universal conditions
of interaction
Fernando Ferreira Pinto de Freitas 220
Sade mental, o paciente cirrgico e sua famlia
Mental health, the surgical patient and his family
Jac Fernando Schneider; Marister Piccoli; Solnia Durman &
Terezinha Alves Dias 233
Limitaes para o autocuidado de idosos reinternados, portadores
de vasculopatias
Limitations of self-care regarding aged patients suffering
from vasculopathies
Slvia Helena Ferrero & Fernanda Aparecida Cintra 243
Proposta de atendimento grupal interdisciplinar
Interdisciplinary group assistance proposal
Anete Wajnberg Fadel; Gisele Geber Cezaro; Iara Abreu Wrege;
Isabel Cristina Dias Baptista; Maria da Graa Travessas Mallmann &
Roseris Denicol Diniz 256
Avaliao da prtica profissional de egressos de cursos de especializao
em Sade Coletiva: a experincia de Mato Grosso do Sul
Evaluating professional practice by graduates with specialization courses in
Public Health: the experience in Mato Grosso do Sul State, Brazil
Ana Rita Barbieri; Lisete Ana Bellinaso Adames;
Snia Maria Oliveira de Andrade & Edson Mamoru Tamaki 265
As prticas de vigilncia em Porto Alegre: a histria da Coordenadoria
Geral de Vigilncia da Sade
Surveillance produces in Porto Alegre: history of the Health Surveillance
General Coordination
Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts; Gehysa Guimares Alves; Rui
Flres; Marcelo Bsio & Jos Carlos Sangiovani 273
ARTIGOS DE OPINIO/OPINION ARTICLES
Organizao da ateno sade: necessrio reformular as estratgias
nacionais de construo do Modelo SUS?
Health Warning Organization: is it necessary to reform the national
development strategies of the Unified Health Systems Model?
Nelson Rodrigues dos Santos 279
DOCUMENTOS/DOCUMENTS
Pela sade dos brasileiros
For the health of brazilians 289
MOES/MOTIONS
Pela urgncia da votao do Projeto de Lei Complementar da EC-29, garantindo
um financiamento estvel para uma Sade planejada e preservada
For the urgency to vote EC-29s Complementary Law Project, thus assuring
a stable financing for a planned and maintained Health 292
Ratificao da Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco
Ratification of the Convention Board for the Tobacco Control 294
EDITORIAL
A
revista Sade em Debate nasceu militante e, como
tal, polissmica e autopoitica.
Polissmica por comportar vrios sentidos: ade-
rente a uma pragmtica, a da Reforma Sanitria; colo-
ca-se como lugar para a troca em rede de prticas e
saberes; espao para registrar e validar a produo
de conhecimento no campo da sade, em geral, e da
sade coletiva, em particular.
Autopoitica, na medida que vai se conformando com
os momentos que vive, incorpora o novo que vem vin-
do, registra-o, sem abandonar o anterior, que permane-
ce fazendo sentido ou, pelo menos, deva se registrar
como memria estruturante do passado.
Percorrer este ano de 2004 no foi diferente. Sade
em Debate registrou e atuou no que foi vital para a
construo do SUS, esteve presente nos lugares e mo-
mentos que se tornaram grandes acontecimentos do
perodo com o inacabado processo da 12 Conferncia
Nacional de Sade, que expressou momentos neces-
srios de auto-anlise para o movimento da Reforma
Sanitria e, ao mesmo tempo, contribuiu para que no
ficasse como um evento parado no ar, risco que correu.
Poder estar e registrar parte disso constitutivo de sua
existncia militante. Disponibilizar o seu espao para
polemizar e refletir parte de sua natureza. Fazer des-
tes eventos objetos de investigao sua adeso a pers-
pectiva de que o conhecimento militante em si.
Por isso, tambm, em 2004, a Revista contm mate-
riais de distintas contribuies, procurando andar de
mos dadas com campos de prticas que advogam cer-
tas normatizaes para a sua legitimao enquanto es-
pao da cincia, sem deixar de ter um compromisso cla-
ro com o registro do que de mais interessante e insti-
gante anda acontecendo nas experincias de construo
da poltica social no campo da sade, solidria com os
princpios dos direitos constitucionais e da construo
de um Estado democrtico, no Brasil.
Colocar entre seus artigos materiais sobre a cons-
truo de redes de servios, suas dificuldades e xitos;
sobre a conformao de novas prticas de cuidado em
sade; sobre as formas de solues encontradas para
enfrentar a iniqidade social; modos de intervir em ter-
ritrios dos excludos; entre outros, faz de Sade em
Debate um referencial importante tanto para a constitui-
o do prprio campo da sade coletiva, quanto para a
construo de uma sociedade mais argamassada com
a vida e suas defesa radical.
Sobra, como sempre, no final do ano, o desafio de
conseguir manter para os prximos esta sua histria, e
no h como entender que isso depende dos coletivos
que nela atuam e a constituem. Ter o conjunto das pes-
soas que fizeram a sua histria em 2004, nos anos se-
guintes, a garantia de que a Revista continuar o seu
caminhar autopoitico pelo que vem de novo por a,
sem abandonar os compromissos bsicos que lhe de-
ram origem. Ampliar a nossa rede de apoios uma
obrigao e uma necessidade.
Agradecemos a todos os colaboradores e apoiado-
res da nossa publicao.
Que 2005 siga o rumo do aprofundamento das lutas
sociais por mais justia e igualdade, promovendo uma
sociedade menos elitizada. Que a pobreza e a iniqida-
de sejam objeto de intervenes radicais por parte das
polticas sociais brasileiras.
A Diretoria Nacional
EDITORIAL
S
ade em Debate magazine was born as a militant
magazine and as such, controversial and autopietic.
Polissemic for bearing several senses: it adheres to
a pragmatism, that of the Sanitary Reform, places
itself as the site for the exchange of practices and
knowledge; it is the space to register and validate the
production of knowledge in the health field, in
general, and the collective health, in particular.
Autopoietic, as it conforms with the time it is
living, incorporating novelties, registering it, without
abandoning the past, which still makes sense or, at
least, should be registered as a structuring memory
of the past.
This year of 2004 was no different. Sade em
Debate registered and acted in what was vital for
the construction of SUS, was present in places and
moments that made the great happenings of the
period with the unfinished process of the 12th
National Health Conference, which expressed the
moment required for the self-analysis of the Sanitary
Reform movement, and, at the same time,
contributed to avoid it from being a stagnated event,
a true risk. Being able to be a part of it and register
it, is part of its militant existence. Make its space
available for controversies and reflection is part of
its nature. Make out of these events the subject of
investigation is its adhesion to a perspective that
knowledge per se is militant.
For this reason, also in 2004, the Magazine also
included materials from different contributors, trying
to go hand-in-hand with the field of practice that
defends certain standardizations for its legitimacy as
a science space, without forgetting a clear commitment
to the registration of the most interesting and
instigating events taking place in the social political
construction experience regarding the health field,
supporting the constitutional right principles and the
construction of a democratic State, in Brazil.
Printing articles on issues related to the construction
of service networks, their difficulties and successes;
about new practices in health care; forms of solution
found to face social iniquity; means of intervening in
excluded territories; among others, turns Sade em
Debate into an important referential point not only for
the organization of the collective health field per se, but
also for the construction of a more solid society in
terms of life and radical defense.
At the end of the year, as usual, there is the
challenge of maintaining, for the next year, its history,
and there are no means of understanding that this
depends on the collectiveness acting thereon and
which comprise it. Having the set of people that made
its history in 2004, in years to come, is the guarantee
that the Magazine will keep on its autopoietic path for
the novelties to come, without abandoning the basic
commitments which originated it. Expanding our
support network is an obligation and a need.
We would like to thank all collaborators and
supporters in this publication.
We hope 2005 follows the route leading to a deeper
social fight for greater justice and equality, promoting
a less elitist society. We hope poverty and iniquity are
the subjects of radical interventions from the Brazilian
social policies.
The National Board
Uma dcada de Sade do Trabalhador no setor sade: tempo de construo, avanos e desafios
Recebido em 25/02/02
Aprovado em 30/09/02
Uma dcada de Sade do Trabalhador no setor sade: tempo de
construo, avanos e desafios
1
A decade of occupational health in Brasilians health sector: time of construction,
advances and challenges
1
Este texto tem como base o Encontro
Nacional de Sade do Trabalhador:
Desafio da Construo de um Modelo
Estratgico, realizado em Braslia, em
junho de 1999.
2
Mestre em Sade Pblica pela Escola
Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
(ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ),
assessor da rea Tcnica de Sade do
Trabalhador do Ministrio da Sade
e-mail: mvasconcellos@uol.com.br
3
Mestre em Cincias da Sade pela
Universidade de Braslia (UnB), assessora
parlamentar do Ministrio da Sade
Ministrio da Sade Esplanada dos
Ministrios Bloco G sala 647
CEP 70058-900 Braslia DF
e-mail: cosat@saude.gov.br
RESUMO
Pretende-se traar um panorama da rea de Sade do Trabalhador nos
ltimos dez anos, no Brasil. Com base nos textos de apoio preparados
para o encontro que lhe serve de base e nos depoimentos e debates travados
entre os quinhentos participantes do mesmo, nos valemos da experincia
acumulada de grande parte dos atores institucionais que tm vivido nesta
rea especfica da sade do trabalhador, desde a sua incorporao s
prticas cotidianas do Sistema nico de Sade (SUS). Observam-se os
diversos tempos de evoluo da rea, passando pela sua construo e
institucionalizao no referido sistema, os avanos alcanados, os desafios
hoje estabelecidos e, finalmente, a possibilidade de construo de um
modelo estratgico para a rea.
DESCRITORES: Sade Ocupacional; Sistema de Sade; Condies de Trabalho.
ABSTRACT
The article intends to provide an overview of the workers health area
over the past ten years, in Brazil. Based on support texts prepared for the
meeting which served as its base and in statements and debates between
its 500 participants, we took advantage of the accumulated experience of a
large part of the institutional acting parties which have been living in this
specific area of workers health, as from its inclusion in the daily routine of
the Unified Health System (SUS). The several periods for the areas evolution,
passing through its construction and institutionalization in the referred
system, improvements achieved, challenges now established and finally,
the possibility of a strategic model for the area.
DESCRIPTORS: Occupational Health; Health System; Working Conditions.
Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos
2
Jacinta de Ftima Senna da Silva
3
VASCONCELLOS, Luiz Carlos Fadel de & SILVA, Jacinta de Ftima Senna da
INTRODUO
Entre a promulgao da Consti-
tuio de 1988, na qual a questo
da Sade do Trabalhador ganhou
sua expresso mxima enquanto efe-
tivo problema de sade e do sistema
organizativo que o rege, e o Encon-
tro Nacional de Sade do Trabalha-
dor: Desafio da Construo de um
Modelo Estratgico, ocorrido em Bra-
slia, no perodo de 16 a 18 de junho
de 1999, uma dcada se passou
um tempo de construo da rea, de
muitos avanos e um sem-nmero
de desafios que, todavia, persistem.
Os quinhentos participantes do En-
contro Nacional pesquisadores, tc-
nicos e trabalhadores opinaram so-
bre o maior dos desafios da rea: jus-
tamente o que deu nome ao encontro,
ou seja, o da construo de um mo-
delo estratgico para o setor sade.
A avaliao dos passos dados
pela rea de Sade do Trabalhador
no campo do conhecimento tcni-
co-cientfico, no campo das prti-
cas e das polticas pblicas de sa-
de e no campo do pensar a cami-
nhada futura, revestiu-se de impor-
tncia histrica e estratgica ao se
valer das experincias construdas,
vivenciadas e acumuladas, ao lon-
go dos ltimos dez anos, desvelan-
do o incio da institucionalizao
da rea, abordando a diversidade
de formas de estruturao, de de-
senvolvimento das prticas e de sua
insero no Sistema nico de Sa-
de (SUS) e analisando os problemas
que envolvem a consolidao na
rede de servios de sade.
Por outro lado, ficou patente que
o campo de abrangncia da sade
pblica ainda carece de contemplar
a dimenso da relao do processo
do trabalho com o adoecer e mor-
rer dos trabalhadores. Tradicional-
mente voltado para outros segmen-
tos populacionais, o sistema pbli-
co de sade vem relegando a um
plano secundrio a importncia da
proteo e promoo da sade dos
formas de adoecer e morrer, da pre-
carizao das relaes de trabalho e
do trabalho terceirizado, do trabalho
familiar e infantil e de outras formas
de desregulamentao, todas elas
associadas, alm de tudo, ao desem-
prego estrutural, tambm fonte de
adoecimento dos trabalhadores.
A partir da incluso do tema na
Constituio de 1988, o ano de 1990
foi um marco de legitimao da rea
de Sade do Trabalhador, no campo
da sade, ao incluir de forma inci-
siva na lei que rege o SUS (Lei 8.080,
de 19/09/90) atribuies abrangen-
tes da relao sade-trabalho e de-
terminando um elenco de aes para
serem executadas pelo sistema de
sade brasileiro.
Pode-se dizer que a tem incio,
de forma mais legitimada, a insti-
tucionalizao da rea de Sade do
Trabalhador no sistema de sade,
embora muitas iniciativas estives-
sem sendo tomadas ao longo dos
anos de luta pela sade iniciati-
vas estas que culminaram com a
Reforma Sanitria, a constituio do
SUS e a prpria insero do tema
Sade do Trabalhador na Consti-
tuio de 1988.
A trajetria histrica da rea de
Sade do Trabalhador, acompa-
nhando pari passu a luta pela re-
forma do sistema de sade brasilei-
ro, ainda na dcada de 1970, e dela
fazendo parte, constitui um captu-
lo fundamental de entendimento do
iderio da rea, com a mobilizao
de setores sociais, sindicais, acad-
trabalhadores. E, destarte, abdican-
do do papel do Estado no engendra-
mento de formas de preservao e
promoo da vida dos que vivem do
trabalho, sem buscar o reordena-
mento dos rgos pblicos efetores
da poltica de governo e seus mo-
dos de interveno e sem o entendi-
mento dos impactos sobre a sade,
decorrentes da reestruturao pro-
dutiva, da flexibilizao das rela-
es do trabalho, das novas tecno-
logias que trazem consigo novas
OS QUINHENTOS PARTICIPANTES DO
ENCONTRO NACIONAL PESQUISADORES,
TCNICOS E TRABALHADORES OPINARAM
SOBRE O MAIOR DOS DESAFIOS DA REA:
JUSTAMENTE O QUE DEU NOME AO ENCONTRO,
OU SEJA, O DA CONSTRUO DE UM MODELO
ESTRATGICO PARA O SETOR SADE
micos e de tcnicos inseridos nos es-
paos pblicos de execuo das
prticas de sade, cujas ricas ex-
perincias contriburam para a mo-
delagem de um paradigma de resis-
tncia e luta pela incluso da rea
no campo da sade pblica.
Assim, o ano de 1990 pode ser
considerado um divisor de guas en-
tre as prticas voluntaristas e perif-
ricas ao sistema e a necessidade de
se dar resposta aos princpios legais
norteadores do sistema de sade, de
modo legtimo e no clandestino.
O Brasil comeava a fazer a sua
parte, no sentido de posicionar-se
frente situao da sade dos tra-
balhadores na Amrica Latina e Ca-
ribe, analisada na 23 Conferncia
Sanitria Pan-americana, daquele
mesmo ano (setembro de 1990), em
que se chamava a ateno para a
dimenso do problema:
[...] as taxas de incidncia de aciden-
tes e doenas profissionais nos pases
em desenvolvimento so de 6 a 10
vezes maiores que nos industrializa-
dos. Se se examina cada ramo de ati-
vidade, aparecem diferenas ainda
mais marcantes. S os custos produ-
zidos pelos acidentes equivalem a apro-
ximadamente 10% do produto nacio-
nal bruto nos pases em desenvolvi-
mento (OPAS, 1992. p. 256).
Ainda: na mesma conferncia
conclua-se que a situao decorria
de vrios fatores, entre os quais se
podia destacar o planejamento in-
dustrial inadequado, a migrao
rural para a cidade, o crescimento
da populao em idade produtiva
(associado ao incremento do setor
informal), a entrada na fora de tra-
balho de grupos marginais e vulne-
rveis, a adoo de tecnologias es-
trangeiras pouco adaptadas s con-
dies locais, a estagnao econ-
mica e a falta de profundidade dos
estudos relacionados aos agravos
sade dos trabalhadores. Conclua,
ainda, que o desenvolvimento de
programas de sade ocupacional era
insuficiente para dar conta do pro-
blema, dada a formao inadequa-
e demais representantes institucio-
nais e sociais para uma tomada de
posio no tocante aos problemas
advindos da relao sade-trabalho,
j agora sob o corolrio da misso
legal, mas sem a face de um mode-
lo estratgico que pudesse servir
como guia organizativo e, mesmo,
operacional, interna e externamente
coerente com o sistema de sade.
Pois, justamente, o Encontro Na-
cional colocava o desafio da cons-
truo de um modelo estratgico
para a rea. Tarefa que, ao que pa-
rece, todos os que lidam institucio-
nalmente com a questo esto hoje
tentando desincumbir-se.
Jaime Breilh, na conferncia de
abertura, afirmava:
En tal virtud y sin ningn nimo
de idealizacin desproporcionada, me
atrevo a decir que un Encuentro
Nacional de Salud en el Trabajo, con
sus deliberaciones y propuestas, puede
ser asumido como un gran indicador
del grado de avance de una sociedad en
su humanizacin (BREILH, 1999. p. 16).
Ou seja, Breilh traduzia o senti-
mento de que a promoo, a prote-
o e a recuperao da sade e da
qualidade de vida dos que vivem do
trabalho, mediante a transformao
dos processos e ambientes de traba-
lho, no contexto do desenvolvimen-
to social, econmico e tico das re-
laes sociais de produo, coloca
o sistema pblico de sade brasi-
leiro e todo o seu iderio na rota de
contribuio para a construo de
uma sociedade cidad, mais solid-
ria e humana.
da de pessoal e problemas de ordem
poltica, administrativa e tcnica
(OPAS, 1992).
TEMPO DE CONSTRUO
Reportamo-nos ao Encontro Na-
cional de Sade do Trabalhador por
consider-lo um outro marco refe-
rencial para a rea, aps uma dca-
da de Lei Orgnica de Sade, pero-
do no qual se instigou gestores, pes-
quisadores, tcnicos, trabalhadores
O ANO DE 1990 PODE SER CONSIDERADO
UM DIVISOR DE GUAS ENTRE AS PRTICAS
VOLUNTARISTAS E PERIFRICAS AO SISTEMA
E A NECESSIDADE DE SE DAR RESPOSTA
AOS PRINCPIOS LEGAIS NORTEADORES DO
SISTEMA DE SADE, DE MODO LEGTIMO
E NO CLANDESTINO
Alm disso, continuava Breilh
em sua anlise:
Pero adems, si tal actividad se
desarrolla en Brasil, como en este
caso, a la citada importancia del even-
to, se aaden el peso gravitante de
este gran pas sobre el resto de Am-
rica Latina, que ya empez un cami-
no en la VIII Conferencia del 86 y
otros eventos, que concret conquis-
tas jurdicas en la Asamblea Consti-
tuyente del 88, a travs de una re-
presentacin federal democrtica a
la que me honro en acompaar en
este mesa directiva y que ha plas-
mado avances legales de importan-
cia que alientan nuevas conquistas.
Sem dvida, a despeito de no se
ter no pas, ainda, um modelo estra-
tgico que d conta das necessida-
des que envolvem a rea de Sade
do Trabalhador, o papel do Brasil no
contexto latino-americano, em virtu-
de do desenvolvimento de seu mode-
lo de organizao do sistema de sa-
de, redunda em responsabilidades
crescentes de liderana na conforma-
o de redes integradoras de pesqui-
sa, intercmbio e alianas institucio-
nais, conforme vem sendo tentado em
encontros sucessivos dos pases para
debater uma Rede Latino-americana
de Sade do Trabalhador.
A problemtica decorrente da glo-
balizao econmica, levada de forma
muito rpida e sem a participao am-
pla dos trabalhadores latino-america-
nos, em seu aspecto da relao sade-
trabalho, sobressai como instncia es-
tratgica, na integrao econmica,
por sua ntima relao com as formas
de reestruturao dos processos pro-
dutivos e a profunda mudana de
comportamento da fora de trabalho
nos novos mercados... [devendo-se]
apontar algo de contraposio ao
modelo em curso, a partir da consti-
tuio de redes de integrao entre as
reas tcnicas e sindicais de trabalha-
dores, ocupando os espaos de discus-
so possveis acerca do tema (RIBEIRO;
VASCONCELLOS, 1996. p. 21).
Deste modo, o olhar dos que hoje
pensam a rea de Sade do Traba-
lhador est voltado para duas dire-
es: para dentro do prprio pas,
em que se conformam iniciativas
to da sade dos trabalhadores, alm
de muito dramtica, no ostenta, em
grande parte, o grau de organizao
e o acmulo de iniciativas para um
enfrentamento mais sistemtico e
incisivo dos seus problemas.
Tais desafios vo configurando
um papel que precisa ser melhor
definido, na busca de uma identida-
de pblica que possa ser efetivamen-
te assumida como poltica de Esta-
do no Brasil, embora seja compreen-
svel que no se tenha uma preocu-
pao mais constante em instituir a
rea de Sade do Trabalhador (alm
de somente institucionaliz-la) em
decorrncia da enorme diversidade
e variabilidade do estgio de desen-
volvimento da organizao dos ser-
vios de sade e dos esforos mais
concentrados e localizados em algu-
mas regies do pas.
Neste contexto, a Central nica
dos Trabalhadores (CUT), em texto
apresentado ao referido encontro,
assinalava:
Diante da necessidade de melho-
ria das condies de trabalho como
fator fundamental para a reduo dos
acidentes de trabalho e doenas pro-
fissionais, necessrio investirmos na
construo de Mecanismos Integrados
de Gesto em Segurana e Sade do
Trabalho, com ampla participao dos
trabalhadores, onde todas as aes
voltadas Sade do Trabalhador se-
jam unificadas, sob a coordenao do
SUS (CUT, 1999. p. 48).
A direo do olhar para dentro do
prprio pas, em primeira instncia,
impe uma anlise do comportamen-
crescentes de organizao de servi-
os de Sade do Trabalhador, como
no dizer de Raquel Rigotto, no mes-
mo Encontro Nacional: Por um tem-
po, fizemos um movimento para ins-
tituir a Sade do Trabalhador. Hoje,
se no instituda, ela est institucio-
nalizada. E agora, ser o tempo de
um novo movimento? Suas semen-
tes j no estariam entre ns? Movi-
mento! (1999. p. 10); e outra para
fora do Brasil, para os pases irmos
da Amrica Latina, em que a ques-
O PAPEL DO BRASIL NO CONTEXTO LATINO-
AMERICANO, EM VIRTUDE DO DESENVOLVIMENTO
DE SEU MODELO DE ORGANIZAO DO SISTEMA
DE SADE, REDUNDA EM RESPONSABILIDADES
CRESCENTES DE LIDERANA NA CONFORMAO DE
REDES INTEGRADORAS DE PESQUISA,
INTERCMBIO E ALIANAS INSTITUCIONAIS
to institucional do SUS, frente sua
misso legalmente instituda e o seu
papel coordenador, como o prprio
movimento sindical aponta.
Por certo, a ruptura com a frag-
mentao institucional da rea um
passo fundamental na concepo de
um modelo estratgico. Esta impli-
ca, obrigatoriamente, na formulao
de uma poltica de Estado que, co-
ordenada pelo sistema de sade,
possa agregar e integrar planos e
aes numa direo nica, respon-
dendo a indagaes clssicas:
Por que as iniciativas e tentativas
de inserir um cuidado diferenciado
ateno sade dos trabalhadores nos
servios de sade, na rede pblica de
servios de sade persistem perifricas,
marginais, pontuais?... [ preciso] ...
identificar pontos comuns na sua or-
ganizao, que possam contribuir para
a construo de um modelo assistenci-
al (DIAS, 1994. p. 240).
Embora seja inegvel o avano
da rea, especialmente pelo incre-
mento de programas e servios de
Sade do Trabalhador, o modelo
assistencial carece de mecanismos
mais eficazes de agregao orgni-
ca ao sistema de sade. Este aspec-
to enfocado no Encontro Nacional
por Maria Luiza Jaegger:
No podemos transformar a Sa-
de do Trabalhador em guetos, ou via
Programa de Sade do Trabalhador,
ou via Centros de Referncia em Sa-
de do Trabalhador (que para o con-
junto dos outros servios vire o local
onde se faz Sade do Trabalhador ou
centros de referncia que, na reali-
dade, so a nica porta de entrada).
O nosso desafio que cada trabalha-
dor de sade, cada servio de sade
nas suas aes faa Sade do Traba-
lhador e se tenha Unidades realmen-
te de referncia nas reas de assis-
tncia e vigilncia, de apoio e diag-
nstico e de capacitao de recursos
humanos (JAEGGER, 1999. p. 77).
Na mesma linha, segue Letcia
Nobre:
[...] apesar de perseguir a integralida-
de e de ter experincias inovadoras, a
rea ainda no logrou atingir de fato
a integralidade da ateno. E aqui
o trabalho como um determinante do
processo sade-doena. Isso resultou
em unidades que eram mais refern-
cia para as instituies externas ao
setor sade, aos sindicatos de tra-
balhadores e mesmo s empresas,
muito mais do que referncia de fato
s demais instncias do SUS; po-
dendo-se falar mesmo da existncia
de guetos, dada a dificuldade de ar-
ticulao intra-setorial, tanto com
os nveis bsicos da ateno, como
com os nveis especializados, hospi-
talar e tambm com as vigilncias
epidemiolgica e sanitria (NOBRE,
1999. p. 105-106).
O isolamento das estruturas de
Sade do Trabalhador no mbito das
demais estruturas do sistema de sa-
de, corroborando com as observaes
anteriores, tem sido uma preocupa-
o constante da instncia de Sade
do Trabalhador no nvel federal. Den-
tro de seu papel institucional de tra-
ar diretrizes para o sistema, a rea
Tcnica de Sade do Trabalhador,
inserida no Departamento de Aes
Programticas Estratgicas, da Secre-
taria de Polticas de Sade do Minis-
trio da Sade, vem refletindo sobre
a construo do modelo organizacio-
nal da rea. Neste sentido, foi reali-
zada, em agosto de 2000, uma pri-
meira reunio nacional, com o pro-
psito de configurar uma Rede Na-
cional de Sade do Trabalhador, em
que sobressaia a necessidade de re-
pensar o isolamento a que, hoje, es-
to submetidos os servios de Sa-
de do Trabalhador.
... a construo da rea de Sade do
Trabalhador, por questes estratgi-
inicia o primeiro n crtico, que consi-
dero fundamental, que a questo do
modelo assistencial. Tal modelo foi
construdo, principalmente, centrado
na criao e funcionamento de cen-
tros de referncia, ou unidades de re-
ferncia, que tornaram-se quase ilhas
autnomas, marginais ao restante do
sistema; vrios desses servios enfren-
taram dificuldades enormes para se
articularem com os demais nveis do
sistema, e as demais instncias do SUS
at hoje no incorporaram a Sade
do Trabalhador em sua concepo do
processo sade-doena e em suas pr-
ticas; ou seja, no consideram ainda
EMBORA SEJA INEGVEL O AVANO DA REA,
ESPECIALMENTE PELO INCREMENTO DE
PROGRAMAS E SERVIOS DE SADE DO
TRABALHADOR, O MODELO ASSISTENCIAL
CARECE DE MECANISMOS MAIS EFICAZES DE
AGREGAO ORGNICA AO SISTEMA DE SADE
cas, desenvolveu-se na lgica de cria-
o de instncias especficas, ora na
linha da Vigilncia, ora na linha as-
sistencial, ou mesmo em ambas. O fato
resultou nos Programas de Sade do
Trabalhador com as diversas rubricas
conhecidas: Programa propriamente
dito, Centros de Referncia, Ncleos,
Gerncias, Departamentos etc. Sua ca-
racterstica bsica reside no fato de a
elas se atriburem, invariavelmente,
aes de carter executor. [...] Neste
contexto, considerando-se uma nova
etapa histrica de consolidao da
rea no mbito do SUS, o cmbio do
perfil de atuao das antigas e futu-
ras instncias de Sade do Trabalha-
dor reveste-se de carter estratgico,
na modelagem da rea sob a perspec-
tiva de rede. Neste sentido, um dos
desafios da configurao da Rede Na-
cional de Sade do Trabalhador no
SUS repensar o papel das instn-
cias, funcionando mais como ncleos
de inteligncia, comprometendo sua
atuao na disseminao das aes
para a rede de sade como um todo,
nos diversos nveis de complexidade.
Estes ncleos de inteligncia em Sa-
de do Trabalhador, mantendo-se as
atuais rubricas ou, at, padronizan-
do-as, teriam como principais atribui-
es a normatizao, as relaes ins-
titucionais intra e extra-setoriais, o
macroplanejamento, a capacitao de
recursos humanos, a consolidao de
macroindicadores, a avaliao, o de-
senvolvimento de mecanismos de au-
ditoria e a gesto poltico-estratgica.
Perpassar as questes envolvidas na
relao sade-trabalho por todos os
nveis da rede do SUS, da ateno
bsica ao nvel tercirio da ateno
seria, ento, a principal misso destes
ncleos. [...] Uma das principais jus-
tificativas para uma nova conforma-
o estrutural da rede baseia-se no fato
de que se vem observando uma acul-
turao das reas de Sade do Traba-
lhador no mbito do SUS, cristalizan-
do a formao de guetos institucio-
nais (VASCONCELLOS, 2000. p. 3-4).
A diversidade da abordagem da
relao sade-trabalho, com suas
variveis poltico-institucionais,
inclusive fora do setor sade fa-
ces externas ao setor, mas no ne-
cessariamente externas ao que po-
deria ser um sistema integrado
induz-nos a um esforo cuidado-
so, no sentido de sistematizar a
anlise do que poderamos chamar
rao do trabalho do processo de
produo enquanto categoria cen-
tral neste processo, utilizou ou privi-
legiou, nos primeiros anos de sua pr-
tica, os referenciais normativos e me-
todolgicos das normas trabalhistas
e previdencirias; na tica, sim, da ga-
rantia dos direitos sociais, porm, ain-
da restrita do ponto de vista da inter-
veno e resultados, e do ponto de
vista da populao atendida, consti-
tuda principalmente por trabalhado-
res do mercado formal, celetistas, das
categorias mais organizadas. A pro-
duo de normas e protocolos pr-
prios para o SUS como um todo ain-
da escassa; pouco se trabalha na
tica da vigilncia em sade e da vigi-
lncia da qualidade da ateno sa-
de, interferindo pouco nos demais ser-
vios de sade, pblicos e privados.
[...] O segundo n crtico refere-se
prtica da intersetorialidade. A despei-
to da rea de Sade do Trabalhador
apresentar, desde seu incio, interfa-
ces explcitas com outras reas [...] o
exerccio da intersetorialidade tem sido
bastante difcil e, muitas vezes, retri-
co, sem resultados mensurveis. [...]
como terceiro n crtico a questo do
financiamento da Sade do Trabalha-
dor no SUS. A lgica de financiamen-
to vem sendo progressivamente me-
lhorada, com adoo de critrios epi-
demiolgicos e populacionais e repas-
ses fundo a fundo, a partir da Norma
Operacional Bsica do SUS (NOB-96).
No entanto, os mecanismos e crit-
rios para o financiamento das aes
em Sade do Trabalhador ainda no
foram definidos; as aes em Sade do
Trabalhador no esto previstas no
Piso de Ateno Bsica; os procedimen-
tos de maior complexidade, especial-
mente aqueles relativos vigilncia
epidemiolgica e vigilncia sanitria
ainda no foram incorporados pela Ta-
bela de Procedimentos do SIA/SUS.
[...] Por ltimo, deparamo-nos com a
de modelo assistencial de Sade
do Trabalhador.
Deste modo, ainda como fruto do
debate travado no Encontro Nacio-
nal, podemos seguir a linha de an-
lise proposta por Letcia Nobre:
Ainda dentro da questo do mo-
delo assistencial, importante ressal-
tar as concepes e mtodos utiliza-
dos pelos centros de referncia que, a
despeito do esforo em construir no-
vos paradigmas especialmente o da
concepo da determinao social do
processo sade-doena e da conside-
UMA DAS PRINCIPAIS JUSTIFICATIVAS PARA
UMA NOVA CONFORMAO ESTRUTURAL DA
REDE BASEIA-SE NO FATO DE QUE SE VEM
OBSERVANDO UMA ACULTURAO DAS REAS
DE SADE DO TRABALHADOR NO MBITO
DO SUS, CRISTALIZANDO A FORMAO
DE GUETOS INSTITUCIONAIS
questo do controle social. A partici-
pao dos trabalhadores nas instn-
cias de gesto do SUS no valoriza-
da. Existe grande resistncia por par-
te dos gestores em admitir como legti-
ma a participao dos trabalhadores,
dada a natureza poltica, complexa e
conflituosa da relao capital-traba-
lho e suas implicaes no processo
sade-doena. [...] devo lembrar uma
outra questo [...] recursos humanos.
O investimento em recursos huma-
nos, com capacitao, habilitao e
conhecimentos suficientes e necess-
rios para o reconhecimento e entendi-
mento da relao entre trabalho e sa-
de , sem dvida, um ponto crucial
(NOBRE, 1999. p. 106-108).
A estes ns crticos do modelo
assistencial podemos acrescentar
outros. Um deles como fazer che-
gar aos Conselhos de Sade, Esta-
duais e, especialmente, os Munici-
pais, o debate da Sade do Traba-
lhador. Hoje, no Brasil, segundo es-
timativa do Conselho Nacional de
Sade, existem cerca de trs mil
Conselhos Municipais, sendo que em
torno de mil funcionam com regu-
laridade. Alm disso, todos os esta-
dos o possuem, funcionando regu-
larmente; e o nmero de conselhei-
ros de sade, estaduais e municipais,
aproxima-se dos cinqenta mil, em
todo o pas, nmero extremamente
expressivo de atores sociais, que
poderiam ser sensibilizados para a
questo, de forma mais sistemtica.
O potencial de impulso da rea
de Sade do Trabalhador, a partir
da constituio de uma agenda de
anlise da questo por parte dos
conselhos, ao menos nos munic-
pios de maior concentrao da for-
a de trabalho, enorme, mas, cu-
riosamente, ainda no foi experi-
mentado como poltica de constru-
o da rea no SUS.
No Encontro Nacional, o repre-
sentante do Conselho Nacional de
Sade, Nelson Rodrigues dos San-
tos, bem assinalava o desafio:
As bancadas de trabalhadores
dentro dos Conselhos esto discutin-
do uma srie de coisas fundamentais
e indispensveis em poltica de sade
da rea de Medicina e Segurana do
Trabalho, este ltimo oriundo mais
de prticas ocupacionais do que
sanitaristas.
No Encontro Nacional, Conceio
Rezende, ao analisar a experincia
municipal no que refere a esta ques-
to, identifica os seguintes aspectos:
Para o desenvolvimento deste pro-
jeto, algumas dificuldades ficaram evi-
dentes. Em relao ao modelo assis-
tencial localizamos: a prevalncia do
modelo mdico clnico, de abordagem
individual, baseado nas experincias
dos servios de medicina do trabalho
das empresas, vigentes nas prticas
histricas de atuao da maioria dos
profissionais; a falta de formao e ca-
pacitao das equipes de trabalho, o
que exige da gesto municipal um
grande esforo neste sentido; desco-
nhecimento do objeto de trabalho
(conceito de trabalho, situao epide-
miolgica e integralidade das aes no
sentido amplo) pelas equipes especfi-
cas e gerais, pelos gestores e pelo con-
junto dos governos; a dificuldade de
estabelecer a relao do diagnstico
de doenas do trabalho com suas cau-
sas, transformando esta anlise em
retroalimentao da definio de
aes no clnicas como prtica coti-
diana; a indefinio de aes comuns
e especficas de cada componente da
equipe de trabalho, incluindo as equi-
pes do sistema de sade como um
todo; a tendncia de se isolar as aes
de Sade do Trabalhador das demais
aes e servios de sade do siste-
ma; a tendncia setorizao dos
profissionais da equipe, por discipli-
nas; a falta de mtodos e tcnicas de
interveno em sade coletiva nesta
rea (REZENDE, 1999. p. 111-112).
Este trabalho, Uma dcada de
Sade do Trabalhador no setor sa-
e estratgia de sade. Mas as polticas
especficas de Sade do Trabalhador
precisam ser um pouco tiradas saca-
rolha, ainda (SANTOS, 1999. p. 83).
Um outro n crtico no decorrer
do processo de construo da rea
de Sade do Trabalhador no Brasil,
tambm fortemente ligado ao mo-
delo assistencial e ao perfil dos re-
cursos humanos disponibilizados
para os servios, a conjugao do
chamado modelo clnico de ateno
com o saber mdico tradicionalista
HOJE, NO BRASIL, SEGUNDO
ESTIMATIVA DO CONSELHO NACIONAL
DE SADE, EXISTEM CERCA DE TRS MIL
CONSELHOS MUNICIPAIS, SENDO QUE
EM TORNO DE MIL FUNCIONAM
COM REGULARIDADE
de: tempo de construo, avanos e
desafios, embora tenha sido insufici-
ente para dar como pronta a obra,
demonstrou, como pde ser visto at
agora, um amadurecimento da anli-
se situacional da rea e um acmulo
de experincias e conhecimentos ca-
pazes de, hoje, gerar expectativas oti-
mistas no sentido de sua consolida-
o efetiva no setor sade.
TEMPO DE AVANOS
Podemos dizer que a construo
da rea de Sade do Trabalhador
segue na direo de sua consolida-
o no setor sade, especialmente
graas aos avanos que vm ocor-
rendo no aspecto institucional.
Como exemplos, podemos citar a
consolidao da Comisso Interseto-
rial de Sade do Trabalhador (CIST),
vinculada ao Conselho Nacional de
Sade (CNS), conforme os artigos 12
e 13 da Lei 8.080, que se constitui
no frum de debate e encaminhamen-
to de propostas ao prprio CNS e ao
Ministrio da Sade; o revigoramen-
to do Grupo Executivo Interministe-
rial de Sade do Trabalhador (GEISAT),
no qual tm assento os Ministrios
do Trabalho e Emprego e da Previ-
dncia e Assistncia Social e a cons-
tituio de comisses especficas,
como o caso do Comit Assessor
das Leses por Esforos Repetitivos
(LER), que elaborou o protocolo des-
tas. Cabe, tambm, assinalar a exis-
tncia de Comisses Intersetoriais de
Sade do Trabalhador, que, seme-
lhana da CIST/CNS, em vrios eta-
dos e municpios vm se constituin-
do em frum permanente de debates
dessas questes.
Um outro avano, no perodo,
foram as publicaes, por parte do
Ministrio da Sade, da Lista de
Doenas Relacionadas ao Trabalho,
que reformula a listagem oficial de
doenas originadas nos processos e
ambientes de trabalho, atendendo a
preceito da Lei Orgnica de Sade
(Portaria 1.339/MS, de 18/11/99); da
de suas prticas na rede de sade,
como afirmava Maria Maeno Setti-
mi no Encontro Nacional:
As experincias nos municpios e
estados que tm atuao em Sade
do Trabalhador vm demonstrando
que a NOST/SUS aponta diretrizes co-
ladas s necessidades reais. Os Cen-
tros de Referncia, Programas e N-
cleos em Sade do Trabalhador tm
trabalhado, em linhas gerais, dentro
do preconizado na NOST-SUS, e tm se
constitudo em importantes plos de
difuso tcnica e cultural. A busca da
integralidade das aes e da prtica
interdisciplinar tem sido constante
(SETTIMI, 1999. p. 126).
Fruto do acmulo das experin-
cias dos atores sociais e institucio-
nais com ao na rea, a atenuao
de um dos entraves para a amplia-
o do conhecimento da rea pode
ser considerada como um outro
avano, que fornece a produo de
material tcnico-instrucional, de au-
xlio capacitao de recursos hu-
manos e incluso das aes de
Sade do Trabalhador na rotina ope-
racional dos servios.
Neste contexto, o Ministrio da
Sade publicou, recentemente, o
Manual de Pneumopatias Ocupacio-
nais, o Protocolo de LER, o Manual
de Doenas Relacionadas ao Traba-
lho, o Caderno de Ateno Bsica e
os Cadernos de Legislao em Sa-
de do Trabalhador.
Hoje, existe algo em torno de du-
zentos programas e servios de Sa-
de do Trabalhador no Brasil, entre
estados e municpios, cuja variabi-
Instruo Normativa de Vigilncia
em Sade do Trabalhador (Porta-
ria/MS n. 3.120, de 01/07/98); e da
Norma Operacional de Sade do
Trabalhador - NOST/SUS (Portaria/
MS n. 3.908, de 30/10/98). Embora
ainda sejam normas insuficientes
para dar conta da complexidade dos
problemas da rea, estas, especial-
mente a NOST/SUS, vm servindo
como um balizador das aes,
apontando na direo do que se
busca em termos de consolidao
A CONSTRUO DA REA DE
SADE DO TRABALHADOR SEGUE
NA DIREO DE SUA CONSOLIDAO
NO SETOR SADE, ESPECIALMENTE
GRAAS AOS AVANOS QUE VM
OCORRENDO NO ASPECTO INSTITUCIONAL
lidade de apoio intra-setorial mui-
to grande, se analisados caso a caso.
Os princpios bsicos da descentra-
lizao e da desconcentrao de po-
der do SUS pressupem um apoio
de nvel federal a estas instncias.
E, nesta linha, um outro avano que
pode ser considerado, tendo em con-
ta que a rea vem, pouco a pouco,
ganhando contornos mais instituci-
onais na esfera federal do SUS. Tra-
ta-se da sua incluso na rubrica or-
amentria de apoio ao desenvolvi-
mento de servios. Os recursos, dis-
ponveis desde 1999 e, que a partir
do ano 2000, garantidos no Plano
Plurianual de Governo Avana Bra-
sil 2000-2003, so distribudos em
quatro aes bsicas:
1) Estudos e Pesquisas sobre
Agravos Sade do Trabalhador.
2) Fiscalizao do Processo, do
Ambiente e das Condies de Tra-
balho para Proteo da Sade do
Trabalhador.
3) Implantao de Unidades de
Sade de Servio para Tratamento
dos Agravos Relativos Sade do
Trabalhador.
4) Promoo de Eventos Tcni-
cos sobre Sade do Trabalhador.
1
TEMPO DE DESAFIOS
No Encontro Nacional, Apareci-
da Pimenta ressaltava:
Uma das estratgias comuns nes-
sas experincias foi a articulao com
o movimento sindical e o entendimen-
to de que estas experincias somente
teriam sucesso se contassem com a
adeso efetiva do principal interessa-
do na melhoria das condies de tra-
balho que o prprio trabalhador
(PIMENTA, 1999. p. 113).
Contudo, mesmo no incio da
dcada de 1990, quando havia uma
conjuntura poltica mais favorvel
para a mobilizao sindical, j se
chamava a ateno para as dificul-
conquistas e experincias importantes
(DIESAT, 1989. p. 79).
Atualmente, com a poltica glo-
bal de flexibilizao das relaes
de trabalho e o crescimento do de-
semprego estrutural, o potencial
de luta pela sade e de incremento
dos nveis de participao dos tra-
balhadores tende a diminuir, de-
safiando-os e, tambm, queles
que pensam a rea, a buscar no-
vas estratgias de articulao e
sustentao da luta pela sade no
trabalho. A necessidade de articu-
lao com o movimento sindical,
na perspectiva do controle social,
corroborada pelo fato de que as
aes de Sade do Trabalhador no
SUS, especialmente as de vigiln-
cia, segundo os preceitos normati-
vos vigentes, devem ser realizadas
em conjunto com os trabalhadores.
A questo da Vigilncia em Sa-
de do Trabalhador talvez se consti-
tua no maior desafio da rea, seja
pela gerao de conflitos interins-
titucionais, dentro da esfera do pr-
prio governo ou, ainda, pela ao
concreta de interveno decorrente
de sua prpria caracterstica ope-
racional, explicitando contradies
entre a defesa da sade pelos r-
gos pblicos e a dificuldade dos
setores empresariais em promover
transformaes nos ambientes e
processos de trabalho que, via de
regra, demandam investimentos e
custos adicionais.
1
Em 1999 e 2000, foram disponibilizados pelo Ministrio da Sade para os estados AC, AM, AP, BA, CE, ES, GO, MG, MS, MT, RJ, SP, RS, TO,
PB, PE, PR e RO recursos no total de R$ 7.096.000,00.
dades de participao dos trabalha-
dores na luta pela sade:
O sindicalismo brasileiro no tem
colocado de forma constante, incisi-
va e clara, a questo das inter-rela-
es entre trabalho, sade e doen-
a. Muito menos para as suas bases
e para a classe trabalhadora. Tal
questo permanece embrionria,
embora um nmero crescente de di-
rigentes e sindicatos a coloque como
uma das prioridades, calcando-se em
A NECESSIDADE DE ARTICULAO COM O
MOVIMENTO SINDICAL, NA PERSPECTIVA DO
CONTROLE SOCIAL, CORROBORADA PELO FATO
DE QUE AS AES DE SADE DO TRABALHADOR
NO SUS, ESPECIALMENTE AS DE VIGILNCIA,
SEGUNDO OS PRECEITOS NORMATIVOS
VIGENTES, DEVEM SER REALIZADAS EM
CONJUNTO COM OS TRABALHADORES
Nesta linha, no texto que subsi-
diou a Oficina de Vigilncia do En-
contro Nacional, observa-se:
A partir da dcada de 1980, per-
ceptvel um intenso crescimento da
rea de Vigilncia em Sade do Tra-
balhador. Porm, quando comparada
com as prticas de assistncia ainda
possvel considerar a vigilncia como
uma prtica incipiente, que vem ocu-
pando um espao perifrico e mal de-
finido dentro dos modelos de aten-
o sade no Brasil. Mesmo que as
proposies tericas e alguns proje-
tos (p. ex. VIGISUS) sinalizem para a
articulao entre as diversas vigiln-
cias, no cotidiano dos Servios de
Sade a implementao desta prtica
articulada ainda emergente. [...] O
cotidiano das prticas de fiscalizao,
salvo aes isoladas, ainda reproduz
o modelo centralizador, punitivo e iso-
lado do Ministrio do Trabalho [...] A
grande maioria dos Servios de Sa-
de do Trabalhador ainda no viabili-
za a prtica interdisciplinar, pluriins-
titucional e articulada com o contro-
le social [...] A Vigilncia em Sade
do Trabalhador se insere nas prti-
cas de um Estado que pode ser modifi-
cado a qualquer momento pela socie-
dade, dependendo da correlao de for-
as entre o capital e o trabalho. Desta
forma, quanto mais a Vigilncia em
Sade do Trabalhador avana no sen-
tido de intervir nos ambientes de tra-
balho, mais conflitos trar tona
(RIBEIRO et al., 1999. p. 130;132).
Pensar uma Vigilncia em Sa-
de do Trabalhador disseminada e
capaz de fomentar os processos de
transformao dos ambientes de tra-
balho significa levar para dentro
dos prprios setores de Vigilncia,
j institudos na rede, a cultura da
relao sade-trabalho, como obje-
to da interveno, ao invs de se
pensar em criar novas estruturas
dentro de Programas de Sade do
Trabalhador que, como foi visto
antes, acaba por aumentar a margi-
nalizao da rea.
De todo modo, a possibilidade de
se agregar essas questes s prti-
cas correntes das Vigilncias sus-
tenta-se em dois pilares: o das in-
formaes e o da capacitao de re-
cursos humanos.
perfil de risco e de morbimortalidade
relacionadas com o trabalho encon-
tram-se fragmentadas, dispersas num
verdadeiro mosaico de dados, sistemas
e programas, longe de representar um
Sistema de Informaes em rede que
retrate o quadro de riscos a agravos
sade determinados pelo trabalho,
fundamental para se planejar as aes
de assistncia e vigilncia, na linha
da preveno e promoo sade. [...]
Neste ponto, a questo que se coloca
a seguinte: que informaes o SUS
necessita construir, no sentido de co-
nhecer o perfil de riscos e de morbi-
mortalidade dos trabalhadores que
buscam seus servios? Como estas in-
formaes sero articuladas, visando
construir um sistema de informaes
em Sade do Trabalhador, nos diver-
sos nveis de gesto do SUS? Esse
caminho no tem sido buscado pelo
Sistema de Sade do Brasil, o que com
certeza tem acarretado prejuzo nas
aes de promoo e preveno dos
agravos sade relacionados com o
trabalho. De fundamental, vale res-
saltar, o carter eminentemente pre-
venvel dos acidentes e das doenas
do trabalho. A ausncia de informa-
es, medida que dificulta as aes
de interveno e preveno, contribui
para manuteno das estatsticas de
morbimortalidade evidenciadas no
cenrio nacional, em que pese o siste-
ma CAT demonstrar uma reduo dos
acidentes de trabalho (SILVA et al.,
1999. p. 136-138).
O caminho de superao dessas
dificuldades, hoje, aponta para al-
gumas iniciativas que j se encon-
tram em curso, como: a incluso de
informao correlacionando o agra-
vo com o trabalho no carter da in-
ternao e nos diagnsticos princi-
pal e secundrio, quando do preen-
Em relao s informaes, as
dificuldades so fartamente conhe-
cidas pelos que vm construindo a
rea. No Encontro Nacional, o texto
que subsidiou a oficina de trabalho
sobre o tema ressaltava:
O desafio que se coloca o de agre-
gar ateno Sade do Trabalha-
dor uma concepo de universalidade
e, portanto, de se ver retratados os
danos e agravos gerados no mundo
do trabalho nos sistemas nacionais
de informao vigentes. [...] Est cla-
ro, pois, que as informaes sobre o
AS DIFICULDADES
SO FARTAMENTE
CONHECIDAS PELOS
QUE VM CONSTRUINDO
A REA
chimento de Autorizao de Interna-
o Hospitalar (Portaria n. 142, de
13/11/97); a incluso de campos
de ocupao e ramo de atividade em
todos os sistemas e bases de dados
na rea de sade (Portaria n. 3.947,
de 25/11/98); a elaborao de ver-
so preliminar do Manual Operacio-
nal do Mdulo Informatizado para
Notificao de Agravos Sade Re-
lacionados ao Trabalho, nos moldes
do Sistema de Informao de Agra-
vos de Notificao (SINAN); e a inclu-
so de informaes de Sade do Tra-
balhador no Sistema de Informaes
da Ateno Bsica (SIAB).
A questo da pesquisa em Sa-
de do Trabalhador, diretamente re-
lacionada ao tema das informa-
es, merece, do mesmo modo, uma
breve anlise, por se constituir em
um outro grande desafio. Na ofici-
na que debateu o tema no Encontro
Nacional,observa-se no texto que
lhe subsidiou:
lcito inferir que as investiga-
es em Sade do Trabalhador ten-
dem para a compreenso da relao
sade e trabalho como resultante
das relaes sociais de produo e
no sob o enfoque individual, cen-
trado no trabalhador e no seu am-
biente de trabalho, tal como na Me-
dicina do Trabalho [...] Os estudos
sobre a distribuio e os determinan-
tes das doenas ocupacionais e rela-
cionadas ao trabalho deveriam ser
crescentemente apoiados, em funo de
sua utilidade no estabelecimento de pri-
oridades para interveno e avalia-
o. Alm disso, o conhecimento da
prevalncia de problemas ocupacio-
nais e de suas causas pode auxiliar
no controle e fiscalizao de servi-
os pblicos e privados de Sade do
Trabalhador. A produo cientfica
tambm essencial para o adequa-
do embasamento das iniciativas de
formao em Sade do Trabalhador,
sejam elas dirigidas a alunos de gra-
duao e ps-graduao, profissio-
nais de sade, lideranas sindicais,
ou trabalhadores. A anlise do ce-
nrio atual no mundo do trabalho e
de suas perspectivas num futuro
prximo poder facilitar bastante o
esforo em definir prioridades para a
Sade do Trabalhador. A globaliza-
o da economia sintetiza uma gran-
vidos e a desindustrializao de mui-
tas regies. As conseqncias so o
aumento do desemprego e precariza-
o do trabalho, a expanso do traba-
lho informal, da explorao infantil e
da subcontratao e a crescente e par-
ticular insero das mulheres no mer-
cado de trabalho. Para apreender os
reflexos que tais mudanas produzem
na sade dos trabalhadores, mister
atentar para a atual mudana no per-
fil patolgico dos coletivos de traba-
lhadores cujo nexo laboral menos
aparente e representado pela morbi-
dade dos cnceres e sndromes ms-
culo-esquelticas relacionadas aos in-
tensos movimentos repetitivos e rit-
mos impostos pelas novas tecnologi-
as e exigncias de polivalncia ob-
serve-se que a tais distrbios associa-
se freqentemente um quadro psico-
afetivo. A tais agravos somam-se a
morbidade crdio-circulatria, gastro-
clica, as doenas mentais e neuro-
psquicas ligadas ao estresse e esta-
fa fsico-mental e mesmo a morte por
excesso de trabalho (karoche), heran-
a do modelo japons. Neste panora-
ma a morbi-mortalidade dos traba-
lhadores vai caracterizando-se pela
prevalncia crescente de agravos
sade que ocorrem na populao ge-
ral, mas que na coletividade traba-
lhadora surgem em faixa etria mais
precoce e em determinados grupos.
Mais ainda, em pases perifricos, a
coexistncia de processos de traba-
lho arcaicos e modernos, associa tais
agravos ocorrncia dos acidentes e
doenas diretamente ligados ao tra-
balho, fruto ainda da organizao
taylorista/fordista (RGO et. al., 1999.
p. 148; 150-151).
J em relao capacitao de
recursos humanos para o SUS, pon-
to nevrlgico de construo da rea,
no texto subsidirio da oficina de tra-
de transio do mundo contempor-
neo. A abertura de mercados, cresci-
mento dos monoplios, reduo do ta-
manho das empresas, aumento da im-
portncia dos blocos econmicos tem
afetado todos os setores da vida soci-
al. reas com menor custo da fora de
trabalho, maiores incentivos fiscais e
flexibilidade na legislao tem favore-
cido a migrao de empresas no ape-
nas de uma regio para outra de um
pas, mas tambm entre os pases dos
diferentes continentes. Este processo
contribui para a exportao de riscos
ocupacionais e ambientais dos pases
desenvolvidos para os subdesenvol-
O CONHECIMENTO DA PREVALNCIA
DE PROBLEMAS OCUPACIONAIS E DE
SUAS CAUSAS PODE AUXILIAR NO CONTROLE
E FISCALIZAO DE SERVIOS PBLICOS
E PRIVADOS DE SADE DO TRABALHADOR
balho, ainda no referido encontro, o
grupo de pesquisadores que o redi-
giu identificava algumas tendncias:
A anlise dos documentos legais
e oficiais j produzidos sobre a ques-
to da capacitao de recursos huma-
nos em Sade do Trabalhador (ST) e
dos dados obtidos com o breve estudo
realizado, permite identificar algumas
tendncias em torno das quais parece
vir se construindo um consenso que
pode vir a embasar a definio das di-
retrizes de uma poltica nacional de
capacitao destes recursos humanos.
O primeiro destes consensos , certa-
mente, o reconhecimento da impor-
tncia de investir-se seriamente na ca-
pacitao, como estratgia de garan-
tia dos direitos dos cidados-trabalha-
dores e da qualidade dos servios a
eles oferecidos. O segundo, diz respei-
to estratgia de implementao das
aes e ao papel das instncias neste
processo. Para situ-lo, necessrio
considerar alguns aspectos: as dimen-
ses continentais de nosso pas, as-
sim como a diversidade dos processos
de trabalho, do perfil epidemiolgico a
eles relacionados, dos contextos pol-
ticos e culturais locais etc; a hetero-
geneidade do quadro atual das aes
de ST desenvolvidas no SUS, j que,
em cada local, os servios tm hist-
rias diferentes e procuram dar respos-
tas a contextos distintos; a heteroge-
neidade do perfil de formao dos re-
cursos humanos que hoje atuam nes-
ta rea no SUS, relacionado s opor-
tunidades disponveis no nvel local,
trajetria e vocao pessoal de cada
um e que pode ser vista como rique-
za a ser valorizada, a diversidade das
demandas de formao/capacitao.
necessrio reconhecer que, pelo pr-
prio processo atravs do qual consti-
tuiu-se o campo da Sade do Traba-
lhador no SUS, a maioria dos pro-
fissionais envolvidos com estas aes
tm um perfil diferenciado, envolven-
do em sua prtica um componente ide-
olgico que delimita o paradigma da
corrente Sade do Trabalhador e que
implica num grau mais elevado de com-
promisso com o trabalho que realizam
(RIGOTTO et al., 1999. p. 144-145).
Nesta linha de anlise, os mesmos
pesquisadores consideravam a neces-
sidade de se definir, de forma precisa,
o papel de cada uma das instncias
componentes do SUS e, do mesmo
modo, das instituies formadoras,
como as universidades, no desenvol-
dor. [...] definir uma poltica nacional
de capacitao, a partir das bases, de
concepo descentralizada e acompa-
nhar sua implantao; estabelecer as
diretrizes estratgicas que considera
fundamentais, como a questo da Glo-
balizao e da Restruturao Produ-
tiva e seus impactos sobre a sade
dos trabalhadores e a interveno dos
servios; as inter-relaes entre tra-
balho, meio ambiente e sade; a in-
terdisciplinaridade e o trabalho em
equipe multiprofissional; a interseto-
rialidade etc; [...] chegado o mo-
mento de realizar oficinas de traba-
lho, em todos os Estados do pas, en-
volvendo profissionais do conjunto
de instituies locais identificadas
como potenciais participantes (Esta-
do, municpio, universidades, sindi-
catos etc). Destas oficinas poder re-
sultar a criao de Comisses que se
responsabilizariam pela coordenao
do processo de identificao de de-
mandas de capacitao, de definio
de prioridades e estratgias, de arti-
culao com as Universidades, cul-
minando com a elaborao de um Pla-
no Estadual de Capacitao, a ser
apresentado s instncias nacionais
concomitantemente ao trabalho a ser
desenvolvido por elas (RIGOTTO et al.,
1999. p. 144-147).
Em sntese, em tempo de novos
desafios, aps uma dcada de Sa-
de do Trabalhador no SUS, alguns
pontos devem, ainda, ser ressaltados:
os entraves para a incorpora-
o da rea na rede de servios, com
capacidade efetiva e resolutividade
das aes, podero ser minorados
por meio de um programa de capa-
citao macia, especialmente vol-
tado para a ateno bsica e sade
da famlia, para os setores de vigi-
vimento desse processo, calcada na
lgica sistmica da descentralizao.
E, de forma sinttica, podemos extra-
ir algumas de suas formulaes, con-
siderando seu contedo de proposi-
o estratgica para a rea:
Entende-se com isto que cada uma
das instncias do sistema ter papel
diferenciado a desempenhar, sendo
que a identificao das demandas de
capacitao e a organizao do aten-
dimento a elas dever estar o mais
prximo possvel daqueles que execu-
tam as aes de Sade do Trabalha-
EM TEMPO DE NOVOS
DESAFIOS, APS UMA
DCADA DE SADE DO
TRABALHADOR NO SUS,
ALGUNS PONTOS DEVEM,
AINDA, SER RESSALTADOS
lncia e os servios de urgncia e
emergncia da rede;
o fato de que os diversos ban-
cos de dados e sistemas de informa-
o utilizados pelo SUS nem sem-
pre contemplam as variveis impli-
cadas na relao trabalho-sade
demanda a sua incluso e a compa-
tibilizao das diversas linguagens,
considerando-se as formas de adoe-
cimento e morte relacionadas ao tra-
balho, fora do sistema oficial de in-
formaes como, por exemplo, no
caso do trabalho informal;
a conformao do modelo de
Sade do Trabalhador, no mbito do
SUS, com insuficiente operacionali-
zao de suas aes na rede de ser-
vios, aliada s interfaces obrigat-
rias com outras instituies pbli-
cas, implicando em se refletir sobre
um novo desenho estrutural, na di-
reo de um modelo sistmico efeti-
vamente integralizador;
a defasagem entre o momento
em que foi cunhado o marco con-
ceitual da Sade do Trabalhador e
o atual, tempo de reestruturao
produtiva, desemprego crescente,
informalizao do trabalho, obri-
gando-nos a repensar seu paradig-
ma, seja em uma ancoragem mais
firme com a rea de sade ambien-
tal, seja na lgica de pensar suas
linhas de planejamento fundamen-
tada no microterritrio social no
qual o trabalho assume diversas
roupagens e compromete todo o gru-
po social e a famlia.
Para concluir, retomamos as pa-
lavras de Jaime Breilh, ditas tam-
bm no Encontro Nacional de Sa-
de do Trabalhador:
Si la realidad de los pueblos lati-
noamericanos era ya amarga en dca-
das anteriores, el vrtigo de la hiper-
explotacin humana en los aos ms
recientes es el desafo ms complejo
que haya enfrentado el pensamiento
humano libre y la tica de la respon-
sabilidad. Por eso, es vital para este
Encuentro por la Vida de los Trabaja-
dores trascender una racionalidad
tecnocrtica y empaparse de la reali-
civil, incluidos los profesionales y ex-
pertos; cerar espacios de reflexin co-
lectivizada donde se recupere el carc-
ter colectivo del pensamiento huma-
no y desprivatice las almas. [...] Nues-
tra accin debe abrirse con realismo,
pero tambin con tenacidad hacia la
implementacin y expansin de los
trminos que establecen la constitu-
cin y las leyes sobre los derechos
humanos, sociales y laborales, hacia
la concepcin ms integral de la pro-
teccin y promocin del trabajo salu-
dable. Cuando la Constituyente del 88
sell un salto delante de los derechos
sociales al consignar la responsabili-
dad del Estado en la atencin de la
salud de los/as trabajadores/as y del
medio ambiente, estaba colocndose
a la altura de los cuerpos jurdicos ms
avanzados y sealando la responsa-
bilidad del Sistema Nacional de Salud
de ocuparse de la proteccin del tra-
bajo y de la promocin de condiciones
saludables en el mismo, no slo en los
espacios convencionales de trabajo
industrial, sino en todos los mbitos
donde se ejerce trabajo humano, for-
mal o informal, del espacio pblico o
privado, del mbito domstico o extra-
domstico, en fin, de toda la poblacin
que trabaja... (1999. p. 20, 31-32).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BREILH, Jaime. Eficacia del poder, re-
troceso del derecho y degradacin
del Trabajo: El Escenario Regresivo
de la Salud Laboral en America La-
tina: Conferncia de Abertura. In:
ENCONTRO NACIONAL DE SADE DO
TRABALHADOR DESAFIO DA CONS-
TRUO DE UM MODELO ESTRAT-
GICO. 1999. Braslia, DF. Anais...
Braslia, DF: Ministrio da Sade,
Srie D. n. 10, 2001, 195 p.
dad del trabajo con un profundo sen-
tido crtico. Nada ganaramos con
volver a nuestros espacios de accin
con un recetario para la cosmtica de
las actuales condiciones de trabajo de-
gradado, pues tenemos que negarnos
frontalmente a aceptar como natu-
ral o inevitable ese tipo de labor. En
efecto, desde el lado humano de la hu-
manidad, atestiguamos perplejos la
multiplicacin de las formas ms do-
lorosas del sufrimiento de la poblaci-
n laboral. [...] Hay que trabajar con
denuedo para construir articulaciones
fuertes entre los/as trabajadores/as y
los otros componentes de la sociedad
A DEFASAGEM ENTRE O MOMENTO EM
QUE FOI CUNHADO O MARCO CONCEITUAL
DA SADE DO TRABALHADOR E O ATUAL,
TEMPO DE REESTRUTURAO PRODUTIVA,
DESEMPREGO CRESCENTE, INFORMALIZAO
DO TRABALHO, OBRIGANDO-NOS
A REPENSAR SEU PARADIGMA
CUT. Texto do Coletivo Nacional de
Sade, Trabalho e Meio Ambiente.
In: ENCONTRO NACIONAL DE SA-
DE DO TRABALHADOR DESAFIO
DA CONSTRUO DE UM MODELO
ESTRATGICO. 1999. Braslia, DF.
Anais... Braslia, DF: Ministrio da
Sade, Srie D. n. 10, 2001, 195 p.
DIAS, Elizabeth Costa. A Ateno
Sade dos Trabalhadores no Setor
Sade (SUS), no Brasil: Realidade,
Fantasia ou Utopia? 1994. 336f. Tese
(Doutorado) Departamento de
Medicina Preventiva e Social, Facul-
dade de Cincias Mdicas, Univer-
sidade Estadual de Campinas, 1994.
DIESAT. Insalubridade: Morte Lenta
no Trabalho, So Paulo: Obor,
1989. 224 p.
JAEGGER, Maria Luiza. Texto apresen-
tado pela representante do Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (CO-
NASS). In: ENCONTRO NACIONAL DE
SADE DO TRABALHADOR DESA-
FIO DA CONSTRUO DE UM MODE-
LO ESTRATGICO. 1999. Braslia, DF.
Sade, Srie D. n. 10, 2001, 195 p.
NOBRE, Letcia. A Prtica Atual de
Sade do Trabalhador Ns Crti-
cos. In: ENCONTRO NACIONAL DE
Sade, Srie D. n. 10, 2001, 195 p.
OPAS, 1992. Ao de la Salud de los
Trabajadores, Boletin de la Oficina
Panamericana de Salud, Washing-
ton. D.C., v. 3, n. 113, p. 256.
PIMENTA, Aparecida Linhares. Texto
apresentado por Aparecida Linhares
Pimenta. In: ENCONTRO NACIONAL DE
SADE DO TRABALHADOR DESAFIO
Sade, Srie D. n. 10, 2001, 195 p.
RGO, Marco Antonio et al. Investiga-
o e Pesquisa em Sade do Traba-
lhador. In: ENCONTRO NACIONAL DE
Sade, Srie D. n. 10, 2001, 195 p.
REZENDE, Conceio A. P. A gesto da
Sade do Trabalhador na esfera do
municpio: uma experincia. In:
ENCONTRO NACIONAL DE SADE DO
TRABALHADOR DESAFIO DA CONS-
TRUO DE UM MODELO ESTRAT-
GICO. 1999. Braslia, DF. Anais...
Braslia, DF: Ministrio da Sade,
Srie D. n. 10, 2001, 195 p.
RIBEIRO, Ftima Sueli Neto et al. Vi-
gilncia em Sade do Trabalhador
o que est por vir... In: ENCON-
TRO NACIONAL DE SADE DO TRA-
BALHADOR DESAFIO DA CONSTRU-
O DE UM MODELO ESTRATGICO.
1999. Braslia, DF. Anais... Braslia,
DF: Ministrio da Sade, Srie D. n.
10, 2001, 195 p.
RIBEIRO, Ftima Sueli Neto; VASCONCELLOS,
Luiz Carlos Fadel. A Sade do Tra-
balhador no Contexto da Globaliza-
o Econmica do Cone Sul Mer-
cosul. Rio de Janeiro: Documento
preparado para a Oficina de Traba-
lho Integrao Regional em Sade
do Trabalhador no Contexto do Mer-
cosul, 1996, 25 p.
RIGOTTO, Raquel et al. Capacitao
em servio, graduao e ps-gra-
duao em Sade do Trabalhador.
Sade, Srie D. n. 10, 2001, 195 p.
RIGOTTO, Raquel. Dez anos de Sade
do Trabalhador no SUS! In: ENCON-
DF: Ministrio da Sade, Srie D.
n. 10, 2001, 195 p.
SANTOS, Nelson Rodrigues dos. Ex-
posio do Representante do Conse-
lho Nacional de Sade. In: ENCON-
DF: Ministrio da Sade, Srie D.
n. 10, 2001, 195 p.
SETTIMI, Maria Maeno. Assistncia
em Sade do Trabalhador no SUS.
Sade, Srie D. n. 10, 2001, 195 p.
SILVA, Jandira Maciel da et al. In-
formao e Comunicao em Sa-
de do Trabalhador. In: ENCONTRO
NACIONAL DE SADE DO TRABA-
LHADOR DESAFIO DA CONSTRU-
O DE UM MODELO ESTRATGI-
CO. 1999. Braslia, DF. Anais... Bra-
slia, DF: Ministrio da Sade, S-
rie D. n. 10, 2001, 195 p.
VASCONCELLOS, Luiz Carlos Fadel. Rede
Nacional de Sade do Trabalhador
Texto para debate, Braslia, DF:
Ministrio da Sade, 2000, 14 p.
(mimeo.).
SILVEIRA, Domitlia Barbosa Bueno da & MONTEIRO, Maria Silvia
1
Morbidity among workers from a health institution
Domitlia Barbosa Bueno da Silveira
2
Maria Silvia Monteiro
3
1
Este artigo apresenta parte da pesquisa
desenvolvida em monografia do curso de
especializao em Sade Coletiva, 2000, na
Universidade Federal de So Carlos (SP).
2
Psicloga, especialista em Sade Coletiva
Servio de Sade Ocupacional do centro
de Assistncia Integral Sade
Santa Rita do Passa Quatro (CAIS-SR)
Rua Tomas Antonio Gonzaga, 333/83
CEP 13566-583 So Carlos SP
e-mail: silmont@power.ufscar.br
3
Enfermeira, professora adjunta, doutora
em Sade Pblica
Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal de So Carlos
Rua Tomas Antonio Gonzaga, 333/83
CEP 13566-583 So Carlos SP
e-mail: silmont@power.ufscar.br
RESUMO
Estudo desenvolvido em um hospital psiquitrico de moradia asilar, tendo
por objetivo analisar a morbidade registrada por meio das licenas-sade
relativas ao perodo de um ano. A idade mdia na populao total de
45,410,6 anos, sendo 60,8% do gnero feminino. Em torno de 30% dos
trabalhadores de cada grupo etrio teve licena-sade e a durao da mesma
mostrou aumento com o avano da idade. As mais longas ausncias, entre
180 e 360 dias, atingiram 27% do grupo de 61 a setenta anos e 14,5% no
grupo de 41 a cinqenta anos. Os principais grupos de doenas foram: as
musculoesquelticas (19%), as mentais (15,5%) e as cardiovasculares (13,5%).
Os resultados apontam para a necessidade de desenvolvimento de estudos e
aes voltadas promoo da sade e da capacidade para o trabalho entre os
trabalhadores em envelhecimento.
DESCRITORES: Grupos Etrios; Morbidade; Absentesmo; Auxiliares de Sade
Comunitria.
ABSTRACT
This study was developed at the sheltering psychiatric hospital, aiming
at analyzing the morbidity registered through health licenses related to a
year period. The average age of the total population is of 45.410.6 years of
which are female. Around 30% of the workers of each age group had a health
license and the duration thereof increased as people got older. Longer
absenteeism, between 180 and 360 days, affected 27% of the 61 to 70 year
olds and 14.5% in the 41 to 50 year old group. The main set of diseases were
muscle-skeletal (19%), mental (15.5%) and cardiovascular (13.5%). The
results show the necessity to develop studies and actions aimed at promoting
health and working capacity amongst aging workers.
DESCRIPTORS: Age Groups; Morbidity; Absenteeism; Community Health Aides.
INTRODUO
Este trabalho teve por objetivo ana-
lisar a morbidade registrada entre a
populao trabalhadora de uma ins-
tituio pblica de sade, segundo a
idade, o gnero e o nvel de escolari-
dade. A idade da populao variou
de 21 a setenta anos e a idade mdia
foi de 45,410,6 certamente a exis-
tncia de trabalhadores de mais ida-
de atuando deve-se ao fato deles te-
rem estabilidade no emprego, por se
tratar de uma instituio pblica.
Nessa perspectiva, sero apresen-
tados alguns aspectos relacionados
a esta caracterstica da populao
de estudo.
O tema envelhecimento e trabalho
vem merecendo a ateno de pesqui-
sadores h mais de duas dcadas nos
pases desenvolvidos, em decorrncia
do envelhecimento da populao e da
necessidade gerada de extenso da
durao da vida no trabalho. Em 1991
um grupo de peritos reunidos pela
Organizao Mundial de Sade (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1993) definiu
como older workers ou ageing
workers os trabalhadores a partir dos
45 anos de idade; esta definio ba-
seou-se no conhecimento de que em
torno dos 45 anos ocorre uma redu-
o acentuada da capacidade fsica
para o trabalho, entre outras modifi-
caes associadas ao processo de en-
velhecimento. Ilmarinen (1997) reco-
menda que nos pases em desenvol-
vimento, como os da Amrica Latina,
as medidas para preservao da ca-
pacidade para o trabalho sejam ado-
tadas no mais tardar em torno de trinta
a 35 anos de idade, devido ao fato
das condies de vida e de trabalho
serem mais precrias.
O processo de envelhecimento da
populao no Brasil vem ocorrendo
de maneira intensa, em um espao
de tempo menor em relao aos pa-
ses desenvolvidos; assim que a
esperana de vida ao nascer passou
de 42,7 anos em 1940 para uma pro-
jeo de 75,5 anos em 2020 (INSTITU-
ocorrida h mais tempo, gerou o
desenvolvimento de pesquisas e pos-
teriormente de programas com este
objetivo (ILMARINEN, 1991; 1999; ILMA-
RINEN; LOUVEHAARA, 1999; TUOMI, 1997;
TUOMI et al., 1994; 1998; 1997).
O envelhecimento traz reduo
acentuada na capacidade fsica para
o trabalho, mas do ponto de vista
da capacidade mental alguns auto-
res defendem que as possveis per-
das podem ser compensadas pela ex-
perincia acumulada durante a vida
de trabalho e o amadurecimento,
que possibilitam maior motivao
para aprender, maior compromisso
com o trabalho, menor impulsivida-
de e diminuio das ausncias no
trabalho (SPIRDUSO, 1989; ILMARINEN,
1998; SALTHOUSE, 1998).
No Brasil, os estudos abordando
envelhecimento e trabalho tiveram
incio na segunda metade da dca-
da de 1990 e os resultados apontam
para uma reduo precoce da capa-
cidade para o trabalho no gnero
feminino (BELLUSCI; FISCHER, 1999;
MONTEIRO, 1999; MONTEIRO et al.
2000a; FISCHER et al. 2000).
A presente pesquisa foi desenvol-
vida numa instituio pblica, na qual
os trabalhadores tm estabilidade no
emprego, o que faz com que os indi-
vduos permaneam trabalhando nes-
ta por muitos anos, freqentemente
no mesmo local de trabalho. Por se
tratar de uma instituio psiquitri-
ca de moradia asilar, os clientes em
sua maioria no variam. Cria-se, en-
to, uma situao na qual o traba-
TO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTI-
CA, 1995; 1997). Ao mesmo tempo,
a legislao relativa aposentado-
ria por idade vem sendo modifica-
da, tomando-se por base motivos po-
lticos e econmicos, e a durao da
vida no trabalho vem sendo ampli-
ada sem nenhuma outra medida vol-
tada para a preservao da capaci-
dade para o trabalho daqueles em
envelhecimento, diferentemente, por
exemplo, do que aconteceu na Fin-
lndia, onde a mesma situao,
O TEMA ENVELHECIMENTO E TRABALHO VEM
MERECENDO A ATENO DE PESQUISADORES
H MAIS DE DUAS DCADAS NOS PASES
DESENVOLVIDOS, EM DECORRNCIA DO
ENVELHECIMENTO DA POPULAO E DA
NECESSIDADE GERADA DE EXTENSO DA
DURAO DA VIDA NO TRABALHO
lhador e o cliente envelhecem e per-
manecem interagindo durante longos
perodos, gerando a necessidade de
desenvolvimento de aes visando
adequar o atendimento a este cliente
idoso e ao mesmo tempo adaptar o
trabalho s necessidades do trabalha-
dor em envelhecimento.
OBJETIVO
Objetivou-se analisar a morbida-
de registrada entre toda a populao
trabalhadora da instituio em estu-
do durante o perodo de um ano, se-
gundo a faixa etria, o gnero e o
nvel de escolaridade. Tambm foram
analisadas as principais doenas e a
durao das ausncias. A meta sub-
jacente que este estudo sirva de sub-
sdio instituio na adoo de me-
didas visando a recuperao e a pro-
moo da sade e da capacidade para
o trabalho. Outra contribuio, mais
abrangente, a de dar visibilidade a
uma questo emergente, o envelhe-
cimento entre trabalhadores em ida-
de produtiva, que se constitui num
novo desafio sade pblica no con-
texto do crescimento da populao
mais velha no Brasil e da extenso
da durao da vida no trabalho.
Vale lembrar que o envelhecimen-
to relativo a indivduos com sessen-
ta anos ou mais vem sendo bastante
estudado no Brasil sob vrios aspec-
tos, mas existe um espao a ser pre-
enchido, aquele relativo aos traba-
lhadores que tendem a permanecer
trabalhando durante mais anos sem
que sejam adotadas modificaes
em seu trabalho visando adequ-
lo s necessidades dos trabalhado-
res em envelhecimento.
METODOLOGIA
Este estudo foi desenvolvido no
Centro de Assistncia Integral
Sade (CAIS), uma instituio psi-
quitrica de moradia asilar pbli-
ca que passou por um processo de
reorganizao, tendo adotado des-
de 1996 um novo modelo assisten-
cial, sendo seus clientes pacientes
crnicos asilados com desordens
mentais sem condies de deixar
o hospital e que permaneceram l
por longos perodos.
A instituio tem 669 trabalha-
dores e 38% tm idade entre 41 e cin-
qenta anos, sendo a idade mdia
de 45,410,6 anos; o gnero femi-
nino constitui 60,8% da populao
total e 45,3% dos trabalhadores exer-
cem ocupaes de nvel de escolari-
dade elementar.
Foram analisados os registros de
licena por motivo de sade, toman-
do-se por base a verso nove da
Classificao Internacional de Do-
enas, relativos a toda a popula-
o durante o ano de 1999, em um
total de 216 trabalhadores.
RESULTADOS E DISCUSSO
A distribuio da populao to-
tal e de estudo em relao idade
similar, e 32,3% da populao total
teve licena-sade durante o pero-
do estudado.
A tabela 1 apresenta a durao dos
afastamentos por licena-sade se-
TABELA 1 Durao dos afastamentos por licena-sade em dias, segundo o grupo etrio
Grupo etrio
21 a 30
21 n=18
31 a 40
n=52
41 a 50
n=83
51 a 60
n=44
61 a 70
n=19
Durao da
licena-sade
n % n % n % n % n %
1 a 15 13 72,0 26 50,0 43 52,0 13 29,5 6 31,5
16 a 45 05 28,0 17 33,0 21 25,0 22 50,0 1 05,0
46 a 90 03 06,0 05 06,0 02 04,5 3 15,5
91 a 180 05 09,0 02 07,5 02 04,5 4 21,0
181 a 360 01 02,0 12 14,5 05 11,5 5 27,0
Gnero
masculino
n=58
feminino
n=158
Durao da licena-sade
n % n %
1 a 15 23 39,5 78 49,0
15 a 45 19 33,0 47 30,0
46 a 90 05 08,5 08 05,0
91 a 180 06 10,5 07 04,5
181 a 360 05 08,5 18 11,5
TABELA 2 Durao dos afastamentos por licena-sade em dias, segundo o gnero gundo a faixa etria, observando-se
que as ausncias mais curtas, de at
15 dias, foram mais freqentes entre
os trabalhadores mais jovens: elas
foram de 72% no grupo de 21 a trinta
anos, 50% entre 31 e quarenta anos,
52% entre 41 e cinqenta anos, 29,5%
entre 51 e sessenta anos e 31,5% no
grupo de 61 a setenta anos.
As mais longas ausncias, entre
180 e 360 dias, atingiram 27% do
grupo de 61 a setenta anos, 11,5% no
grupo de 51 a sessenta anos, 14,5%
no grupo de 41 a cinqenta anos; no
ocorreram ausncias por doena
maiores de 45 dias no grupo de 21
a trinta anos de idade.
A tabela 2 apresenta a durao
das licenas-sade em dias, segun-
do o gnero. O gnero feminino cons-
titui 61% da populao total e 73%
da populao de estudo; apresentou,
portanto, proporcionalmente mais
ausncias por doena registradas e
constitudo por trabalhadores mais
jovens: a idade mdia do gnero
feminino na populao total de
44,510,5 anos de idade e do mas-
culino, de 48,010,3.
Monteiro et al. (2000a) avalia-
ram a capacidade para o trabalho,
utilizando a metodologia ndice de
capacidade para o trabalho (TUOMI et
al., 1994; 1997; 1998) entre traba-
lhadores altamente qualificados e,
apesar do gnero feminino ser mais
jovem, identificaram melhor desem-
penho do gnero masculino.
Quanto ausncia por doena,
a mdia de durao para o gnero
feminino foi de 82,0102,8 dias e
para o masculino de 58,868,2
dias. Monteiro et al. (2000b) iden-
tificaram mais ausncias ao tra-
balho e com duraes mais longas
entre o gnero feminino, em uma
populao de trabalhadores alta-
mente qualificados, o que sugere
que em grupos de menor escolari-
dade e qualificao, esta tenderia
a ocorrer, possivelmente de manei-
ra mais intensa.
Alguns autores tm discutido o
paradoxo de gnero, ou seja, o fato
das mulheres apresentarem taxas de
morbidade mais altas e os homens
apresentarem taxas mais altas de
mortalidade (ALEXANDERSON, 1998).
Kilbom, Messing e Thorbjrnsson
(1998) indicam a necessidade de
desenvolvimento de pesquisas que
abordem as diferenas relaciona-
das ao gnero na doena-sade na
vida no trabalho.
Em relao s ocupaes segun-
do o nvel educacional, o grupo de
nvel elementar teve 15,5% das mais
longas ausncias por doena (de 181
a 360 dias), enquanto o grupo de
nvel intermedirio teve 5,5%.
As ocupaes exercidas pelo gru-
po de nvel de escolaridade elemen-
tar tm exigncias de trabalho pre-
dominantemente fsicas e com o pro-
cesso de envelhecimento h uma
reduo acentuada da capacidade
fsica por volta dos 45 anos de ida-
de, conforme antes citado, o que gera
a necessidade de uma adequao do
trabalho e das condies em que ele
se realiza por estes indivduos; sem
esta adequao, a situao tender
a se agravar ainda mais medida
que a idade avana.
No grupo de ocupaes com n-
vel superior, 79% das ausncias
ocorridas por doenas duraram at
15 dias e 21% de 16 a 45 dias.
Os principais grupos de doena
identificados foram: doenas mus-
culoesquelticas (19%), doenas
mentais (15,5%) e doenas cardio-
vasculares (13,5%).
As doenas que ocasionaram mai-
or durao da licena-sade, de 181
a 360 dias, foram as cardiovascula-
res (20%), as doenas mentais (15,5)
e as musculoesquelticas (10%).
As doenas musculoesquelticas
afetaram 16,7% de trabalhadores
com idade de 21 a trinta anos,
13,4% dos de 31 a quarenta anos e
cerca de 20% do grupo acima de
quarenta anos.
A grande percentagem de traba-
lhadores jovens, de 21 a 30 anos, com
doenas musculoesquelticas evi-
dencia a necessidade de se buscar
adequar o trabalho de modo a redu-
zir a carga fsica do mesmo e, simul-
taneamente, construir estratgias
para melhorar a capacidade fsica
para o trabalho destes trabalhadores.
As doenas mentais foram iden-
tificadas no grupo de 31 a quarenta
anos (11,5%) e acima de quarenta
anos (cerca de 18,5%).
As doenas cardiovasculares
atingiram todos os grupos de idade
e aumentaram com o envelhecimen-
to, de 5% no grupo mais jovem para
20% no grupo com mais idade.
As doenas mais prevalentes nos
principais grupos de doena identi-
ficados por meio das licenas de
sade foram a lombalgia, a depres-
so e a hipertenso.
Na distribuio por gnero, a
lombalgia atingiu 13,8% do mas-
culino e 4,4% do feminino; j a de-
presso ocorreu em 10,7% do fe-
minino e em 6,9% do masculino;
a hipertenso arterial teve distri-
buio semelhante em ambos os
gneros: 5,7% no feminino e 5,1%
no masculino.
CONSIDERAES FINAIS
Neste estudo, os trabalhadores
mais velhos tiveram as mais longas
ausncias por doena e somente o
grupo de 21 a trinta anos teve au-
sncias que duraram at 45 dias.
O gnero feminino mais jovem e
teve proporcionalmente mais ausn-
cias por doena e com durao mais
longa em relao ao masculino.
Os trabalhadores de ocupaes
de nvel elementar eram mais velhos
e tiveram os mais longos afastamen-
tos por doena.
Os resultados indicam a neces-
sidade de se desenvolver programas
de sade no trabalho voltados para
o trabalhador em envelhecimento, de
modo a preservar, restaurar, melho-
rar e promover a capacidade para o
trabalho, atuando no somente jun-
to ao trabalhador, mas tambm
adaptando o ambiente de trabalho e
as tarefas s necessidades do traba-
lhador em envelhecimento.
ALEXANDERSON, Kristina. Measuring
health- Indicators for working wo-
men. In: KILBOM, sa; MESSING, Karen;
THORBJRNSSON, Carina Bildt. Womens
health at work. Solna: Arbeitslivsin-
titutet, 1998. p. 121-161.
BELLUSCI, Silvia M.; FISCHER, Frida Ma-
rina. Envelhecimento funcional e con-
dies de trabalho em servidores fo-
renses. Revista de Sade Pblica,
So Paulo, n. 33, 1999. p. 87-93.
FISCHER, Frida Marina et al. Aging at
work: survey among health care
shiftworkers of So Paulo, Brazil. In:
IEA 2000/HFES 2000 Congress
Proceedings. San Diego: IEA, 2000.
p. 4-41.
ILMARINEN, Juhani. Ageing workers in
the European Union status and
promotion of work ability, employ-
ability and employment. Helsinki,
Finnish Institute of Occupational
Health, Ministry of Social Affairs
and Health and Ministry of Labour,
1999. 274p.
. Aging and work: coping
with strenghts and weaknesses.
Scandinavian Journal of Work,
Environment and Health, n. 23 (sup.
1), 1997. p. 3-5.
. Respect for the aging:
results and experience of the Finnish
National Program 1990-1996. In:
Productive Ageing: Age-conform Re-
Organization of the Workplace. Book
of Abstracts. Vienna: Institute of
Occupational Health Promotion,
1998, p.8-15.
. The aging worker.
Scandinavian Journal of Work,
Environment and Health, n. 17
(sup. 1), 1991. p. 1-141.
ILMARINEN, Juhani; LOUHEVAARA, Veikko.
Finnage- respect for the aging. Action
programme to promote health, work
ability and well-being of ageing
workers in 1990-96. Helsinki: Finnish
Institute of Occupational Health,
1999. 308 p.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ES-
TATSTICA. A mortalidade no contexto
da transio epidemiolgica. In: INS-
TITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTA-
TSTICA. Indicadores sociais: uma
anlise da dcada de 80. Rio de Ja-
neiro: IBGE, 1995. p. 67-79.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ES-
TATSTICA. Brasil em nmeros/Brazil
in figures. Rio de Janeiro: IBGE,
1997. 317p.
KI LBOM, sa; MESSI NG, Karen;
THORBJ RNSSON, Carina Bildt.
Womens health at work. Solna:
Arbetslivintitutet, 1998. 320 p.
MONTEIRO, Maria Silvia. Envelheci-
mento e Capacidade para o Traba-
lho entre Trabalhadores Brasileiros.
1999. 110f. Tese (Doutorado) Fa-
culdade de Sade Pblica, Universi-
dade de So Paulo. So Paulo, 1999.
MONTEIRO, Maria Silvia et al. Aging
and work ability among Brazilian
workers. In: GOEDHARD, Willem. J. A.
(Org.). Aging and Work 4 : healthy
and productive aging of older em-
ployees. The Hague: ICOH Scientific
committee on Aging and Work, v. 4.
2000a. p. 68-71.
. Morbidity, aging and
work ability among highly qualified
Brazilian workers. Book of abstracts,
26th International Congress on
Occupational Health, Singapore,
2000b. p. 46.
SALTHOUSE, Timothy A. The role of
cognition in relations between age
and work. In: Second International
ICOH Conference on Aging and Work:
Work Ability of Elderly Workers: a
Challenge for Occupational Health,
Book of Abstracts. Elsinore: The
Danish Working Environment Fund,
1998. p. 23.
SPIRDUSO, W. W. Job performance of
the older worker. In: SPIRDUSO, W. W.
(Org.) Physical dimensions of aging.
Illinois: Human Kinetics Champaign,
1989. p. 367-387.
TUOMI, Kaija (Org.). Eleven-year follow-
up of aging workers. Scandinavian
Journal of Work, Environment and
Health. n. 23 (sup. 1), 1997. p. 1-71.
TUOMI, Kaija et. al. Work ability
index. Translated by Georgianna
Oja. Helsinki: Finnish Institute of
Occupational Health, 1994. 24 p.
. ndice de capacidade
para o trabalho. Traduo Marina
Frida Fischer. Helsinque: Instituto
Finlands de Sade Ocupacional,
1997. 24 p.
. Work ability index.
Translated by Georgianna Oja.
Helsinki: Finnish Institute of
Occupational Health, 1998. 34p.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Aging and
working capacity: report of a WHO
study group. Geneva: World Health
Organization, 1993. (WHO technical
report series, 835). 49p.
PEZZATO, Luciane Maria & COCCO, Maria Ins Monteiro
Reencaminhado em 04/08/03
O tcnico em higiene dental e o atendente de consultrio
dentrio no mundo do trabalho
1
The dental hygiene technician and the dental attendant in the work world
1
Trabalho apresentado no Congresso de
Sade Coletiva da Associao Brasileira
de Ps-graduao em Sade Coletiva
(ABRASCO) de 2000, atualizado em 2003.
2
Cirurgi-dentista, mestre em Educao,
membro do Laboratrio de Estudos e
Pesquisas em Prticas de Educao e
Sade (PRAESA), Faculdade de Educao da
Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP)
Rua Luiz Gama, 733/43
CEP 13070-170 Campinas SP
e-mail: lupezzato@yahoo.com.br
3
Enfermeira, professora, doutora, livre
docente do Departamento de Enfermagem
da Faculdade de Cincias Mdicas da
(UNICAMP), membro do Laboratrio de
Estudos e Pesquisas em Prticas de
Educao e Sade (PRAESA), coordenadora
do Grupo de Estudos e Pesquisas em
Sade e Trabalho da Faculdade de
Cincias Mdicas
Rua Moiss Lucarelli, 537
e-mail: inesmon@fcm.unicamp.br
Luciane Maria Pezzato
2
Maria Ins Monteiro Cocco
3
RESUMO
Visa-se contribuir com as discusses sobre a importncia do
reconhecimento do tcnico em higiene dental e do atendente de consultrio
dentrio no trabalho da equipe de sade bucal coletiva, no Brasil. Destaca-se
a importncia de tais profisses receberem reconhecimento legal tambm
no Ministrio do Trabalho e no apenas no da Educao. Com a atuao
desses profissionais, aumentada a possibilidade de expandir a assistncia
em sade bucal no pas.
DESCRITORES: Sade Bucal; Sade Pblica; Odontologia.
ABSTRACT
The objective of this study is to contribute with discussions regarding
the importance of recognizing the dental hygiene technician and the dental
attendant in the team work of the collective oral health in Brazil. The
authors emphasize the importance of a legal recognition of these professions
not only by the Ministry of Education but also by the Ministry of Labor. It
would thus be possible to expand the assistance on oral health in the country
with the contribution of these workers.
Descriptors: Oral Health; Public Health; Dentistry.
O tcnico em higiene dental e o atendente de consultrio dentrio no mundo do trabalho
INTRODUO
O mundo do trabalho vem sofren-
do profundas mudanas, as quais
tm trazido srias implicaes nos
processos de trabalho (MINAYO, 1997).
Diversos autores, como Kuenzer
(1992 e 1997) e Frigotto (1998), tm
estudado as relaes entre trabalho
e educao, procurando identificar
as novas exigncias educacionais
para a qualificao dos trabalhado-
res. Concordamos com Segnini
(1998) quando afirma que a qualifi-
cao para o trabalho vai alm da
escolaridade, sendo necessrio en-
tend-la como uma relao social.
O Tcnico em Higiene Dental
(THD) e o Atendente de Consultrio
Dentrio (ACD) compem a equipe
de sade bucal na categoria pessoal
auxiliar em sade (NARVAI, 1997);
estes profissionais possuem, na
maioria, pouca ou nenhuma quali-
ficao especfica e no existe le-
gislao para estas ocupaes, o
que dificulta o reconhecimento das
mesmas pelo mundo do trabalho.
O ACD no consta na Classifica-
o Brasileira de Ocupaes (CBO).
Desta maneira, no existe no mun-
do do trabalho como uma profisso,
e sua formao/qualificao ainda
no valorizada pelo rgo de clas-
se. O THD um profissional relati-
vamente novo no Brasil, com exi-
gncia de formao desde 1987 e,
sendo o setor pblico seu principal
empregador, possui um campo res-
trito de trabalho.
Considerando que a odontologia,
historicamente, desenvolve uma
odontologia de mercado (NARVAI,
1994), privilegiando novas tecnolo-
gias importadas (materiais de lti-
ma gerao, equipamentos sofisti-
cados) e as especializaes, acredi-
tamos que a ateno dada ao traba-
lho do THD e do ACD neste enfoque
ocupa um espao perifrico.
O cenrio social tem sido mar-
cado por transformaes gerais na
atualidade, com srias conseqn-
[...] sociedade fundada pela alta tecno-
logia, informatizao e abundante e
expansiva oferta de bens e servios, ten-
dendo a ampliar a massa de consumi-
dores. [...] [e] o aprofundamento da ex-
cluso econmica, social, poltica e cul-
tural. Ou seja, no mundo inteiro, cada
vez mais, multides inteiras so retira-
das do mercado formal de trabalho, sem
que uma poltica social concomitante
seja traada em relao ao banimento
do emprego e s novas formas de convi-
vncia humana (MINAYO, 1997. p. 5).
As mudanas que esto ocorren-
do nas polticas pblicas, advindas do
processo de globalizao, processo
este que vem se expandindo e conso-
lidando em nosso pas nas ltimas
dcadas, trata-se, em sntese, de
[...] processos expressos, neste atual
contexto, pela mundializao dos
mercados de bens e fluxos financeiros
e o acirramento da concorrncia, difu-
so do iderio neoliberal que, contra-
ditoriamente, requer polticas estatais
que garantam a desregulamentao
de normas concorrenciais e direitos
sociais. Neste sentido, a concentrao
de capital fuses, incorporaes, pri-
vatizaes ocorre ao mesmo tempo
que a fora de trabalho se fragiliza
atravs da flexibilizao, quer seja das
estruturas produtivas, das formas de
organizao do trabalho, da prpria
fora de trabalho, atravs do empre-
go/desemprego (SEGNINI, 1998. p. 5).
Para atingir esses avanos tecno-
lgicos e do conhecimento no mundo
do trabalho, so colocadas como no-
vas exigncias para a educao pro-
fissional uma educao bsica de
qualidade que seja flexvel (do pon-
to de vista de seu contedo especfi-
co) e um trabalhador que necessite
cias nas polticas sociais e, conse-
qentemente, na rea da sade. Um
dos impactos que pretendemos
abordar refere-se ao processo de ra-
cionalizao do mundo do trabalho
e suas conseqncias nas polticas
de formao de recursos humanos
em sade, especificamente na situa-
o do ACD e do THD.
Reforando essas consideraes
e articulando esta realidade com o
mundo do trabalho, temos uma
PARA ATINGIR ESSES AVANOS TECNOLGICOS
E DO CONHECIMENTO NO MUNDO DO
TRABALHO, SO COLOCADAS COMO NOVAS
EXIGNCIAS PARA A EDUCAO PROFISSIONAL
UMA EDUCAO BSICA DE QUALIDADE
E UM TRABALHADOR QUE NECESSITE
DE EDUCAO CONTNUA
de educao contnua, que tenha ini-
ciativa, compromisso, seja participa-
tivo (LCIO; SOCHACZEWSKI, 1998).
Os mesmos autores, citando Hi-
rata, afirmam tambm que:
A educao profissional transfor-
ma-se, assim, em um instrumento de
mistificao, que encobre problemas
que a sociedade enfrenta para a gera-
o de renda e, no limite, para a sobre-
vivncia do indivduo. Nesse contex-
to espera-se da formao a garantia
no s de competncia, habilidade,
qualificao, mas, e talvez principal-
mente, de empregabilidade. [...] Hele-
na Hirata aponta ainda a utilizao
ideolgica e poltica do conceito. Con-
siste em transferir para o trabalhador
a responsabilidade da no-contrata-
o ou da demisso. O acesso ou
no ao emprego aparece como de-
pendendo da estrita vontade indivi-
dual de formao, quando se sabe
que fatores de ordem macro e meso-
econmicas contribuem decisiva-
mente para essa situao individual
(LCIO; SOCHACZEWSKI, 1998. p. 107).
Portanto, este estudo tem o obje-
tivo de, ao situar historicamente a
pouca valorizao da formao/qua-
lificao do THD e do ACD no Brasil,
contribuir com as discusses sobre
a importncia destes sujeitos na sa-
de bucal coletiva, pois mesmo fazen-
do parte da equipe de sade bucal
ainda enfrentam alguns obstculos
para seu reconhecimento.
O THD, O ACD E A SADE BUCAL,
UMA BREVE APRESENTAO
O THD e o ACD fazem parte da
categoria de pessoal auxiliar em
sade, e compem a equipe de sa-
de bucal juntamente com o cirur-
gio-dentista; prestam servios de
sade populao, desenvolvendo
atividades e tarefas consideradas de
menor complexidade e necessitam
de superviso, direta ou indireta, do
referido dentista. Algumas dessas
tarefas exigem habilidade e dom-
nio de tcnicas que demandam ca-
pacidade de observao, juzo e de-
ciso, envolvendo questes de res-
ponsabilidades com o ser humano e
nalizao do processo de trabalho
(CARVALHO, 1999). Podemos identificar
nesses aspectos uma lgica de mer-
cado, em que o aumento da produti-
vidade e a diviso tcnica do traba-
lho so elementos fundamentais.
Vale destacar que estamos enten-
dendo sade bucal de acordo com
Narvai (1994. p. 70), ou seja, a
sade bucal extrapola os estreitos
limites da Odontologia do meramen-
te assistencial, vale dizer daquilo
que normalmente odontolgico .
Mesmo presenciando nos ltimos
vinte anos grandes transformaes
na prtica odontolgica com no-
vas exigncias nas normas de bios-
segurana; incorporao de sistemas
de trabalho inovadores decorrentes
da aplicao de princpios ergon-
micos; utilizao crescente e diver-
sificada de medidas preventivas e
educativas; como tambm a incor-
porao acelerada da informtica
nos consultrios odontolgicos , o
trabalho do THD e do ACD no efe-
tivamente reconhecido e valorizado.
AS PROFISSES E O TRABALHO EM SADE
Considerando as caractersticas do
trabalho em sade, Nogueira (1997)
aponta para o fato de que este no se
realiza sobre coisas, sobre objetos,
mas sobre pessoas e, sobretudo, com
base numa inter-relao entre as mes-
mas. E afirma ainda que essa inter-
relao pessoal (fundamentada em
um dilogo singular) sempre tem de
existir no s entre o mdico privado,
com a populao e, sobretudo, ti-
ca profissional (PEZZATO, 1999).
H, no campo da sade bucal,
pelo menos duas razes histricas
para a incorporao e expanso do
pessoal auxiliar nos servios de sa-
de: a liberao de profissionais,
cada vez mais especializados, das
funes mais simples, mas no me-
nos importantes, do trabalho odon-
tolgico e a necessidade de expan-
so dos servios de odontologia a
um custo menor, buscando a racio-
MESMO PRESENCIANDO NOS
LTIMOS VINTE ANOS GRANDES
TRANSFORMAES NA PRTICA
ODONTOLGICA O TRABALHO DO
THD E DO ACD NO EFETIVAMENTE
RECONHECIDO E VALORIZADO
o clnico e seu usurio, mas tambm
entre trabalhadores coletivos e usu-
rios dos servios de sade.
O trabalho em sade pressupe,
primeiramente, a necessidade do di-
logo, pois uma relao entre sujei-
tos, necessita tambm do trabalho em
equipe e de conhecimentos tcnicos
especficos. No caso, se o trabalho de
um dos profissionais que compem
uma equipe no for qualificado, pode
comprometer o processo de trabalho
desta equipe e ainda colocar em risco
os servios de sade prestados po-
pulao, que o sujeito principal des-
sa relao de trabalho.
Com o avano do capitalismo
no sculo XX, estabelece-se uma
sociedade fundada no determinis-
mo tcnico, alicerada no traba-
lho profissional especializado, o
que resulta em uma fragmentao
do conhecimento. fundamental
que, alm dos conhecimentos tc-
nicos especficos, ocorra tambm
a formao geral, sendo ambas ne-
cessrias tendo em vista as carac-
tersticas complexas que compem
o trabalho em sade.
Hoje, no Brasil, temos um con-
tingente de profissionais na rea da
sade extremamente qualificados,
com nfase nas especialidades, como
o caso dos mdicos, enfermeiros,
cirurgies-dentistas, psiclogos etc.
O pessoal auxiliar diferente, pois
existe uma parcela considervel sem
qualificao especfica para o tra-
balho em sade, e muitas vezes no
possuem nem a educao bsica.
Alm da responsabilidade, da im-
portncia do trabalho e at do risco
que o usurio do servio corre em fun-
o de uma possvel no-qualificao
desses tcnicos, a escassez de estudos
registrados sobre o tema, certamente,
deve dificultar a organizao, a prote-
o e a defesa desse indivduo enquan-
to trabalhador (SALGADO, 1997. p. 83).
Na rea da sade bucal, no que
tange qualificao dos seus profis-
sionais, essa situao no diferen-
te. At o momento no se tem conhe-
cimento de estudos que forneam
quena variao, e encontramos um
cirurgio-dentista para 0,14 pessoal
auxiliar; e em junho de 1999, no
houve grande variao, um para
0,17, respectivamente (CFO, 2000).
Diante dessa realidade, Narvai
aponta que:
Ainda que se tenham realizado im-
portantes avanos para alterar esse
quadro, a monopolizao do processo
de trabalho continua sendo um dos
principais desafios a serem enfrenta-
dos nas prximas dcadas no Brasil
[...]. Ainda que evidentemente subes-
timados, esses nmeros conformavam
uma proporo preocupante[...]
(1997. p. 461-462).
AS REGULAMENTAES
A primeira regulamentao que
se direcionou ao THD e ao ACD par-
tiu do Conselho Federal de Educa-
o (CFE, atual CNE) com o Parecer
460/75, que estabeleceu diretrizes
para a formao dos mesmos. Esta
veio no sentido de responder pres-
so da populao por acesso aos
servios odontolgicos (CFE, 1975).
Alguns anos depois, o Conselho
Federal de Odontologia (CFO), pres-
sionado por movimentos de resistn-
cia de grupos do campo da odonto-
logia com propostas contra-hegem-
nicas, em prol desses profissionais,
considerou as diretrizes do Parecer
460/75 do CFE e regulamentou, por
meio da Deciso 26/84, o exerccio
dessas profisses odontolgicas.
Ao longo dos anos, algumas
modificaes foram feitas Deciso
dados sobre o nvel de qualificao
do pessoal auxiliar odontolgico.
Historicamente, eles esto margem
do processo de organizao da clas-
se odontolgica. A relao cirurgio-
dentista/pessoal auxiliar (THD e ACD)
ainda pouco significativa, se com-
parada com outras reas que tam-
bm possuem categoria auxiliar
como, por exemplo, a enfermagem.
Em 1994, havia um cirurgio-den-
tista para 0,1 pessoal auxiliar (NAR-
VAI, 1997); em 1997, houve uma pe-
O TRABALHO EM SADE
PRESSUPE, PRIMEIRAMENTE,
A NECESSIDADE DO DILOGO,
POIS UMA RELAO
ENTRE SUJEITOS
26/84 do CFO adequando, cada vez
mais, as atribuies do THD e do
ACD aos interesses do CFO.
Um movimento marcante desse
grupo de resistncia foi a 1
a
Confe-
rncia Nacional de Sade Bucal
(CNSB), de 1986, que demandou ao
CFO considerar as recomendaes do
seu relatrio final e nomear uma
Comisso Especial para ponderar
sobre: pessoas exercendo as funes
de ACD e THD sem habilitao legal;
as exigncias do sistema de ensino
para a formao e qualificao do
ACD e THD; a ausncia de regulamen-
tao destas profisses no Minist-
rio no Trabalho; a necessidade de
reformulao das atribuies tpicas
destas profisses face s exigncias
das atividades pblicas e privadas.
Com isso, o CFO alterou os Ca-
ptulos IV e V da Deciso 26/84,
aprovada pela Resoluo 155/84, e
deliberou a Resoluo 157/87, que
atende ao ltimo item do relatrio
final da CNSB, ampliando as fun-
es do ACD em relao preven-
o e controle da crie dental e aos
cuidados com a manuteno do
equipamento odontolgico.
Tal Resoluo foi a primeira re-
gulamentao que dizia respeito
exigncia do diploma para o THD e
o ACD se inscrever nos Conselhos
Regionais. Esta dizia que a partir
de dezembro de 1987 o THD e o ACD
necessitariam de formao para se
inscrever e exercer a profisso. At
ento, bastava uma carta do cirur-
gio-dentista, comprovando a expe-
rincia de um ano na funo. Isso
valeu somente para o THD, pois para
o ACD esse prazo vem sendo prorro-
gado at os dias de hoje, mesmo com
a Portaria 179 de junho de 1998, que
se dizia improrrogvel. Com isso, at
sos tcnicos Educao Profissional,
foi promulgada em 1996 uma nova
Lei de Diretrizes e Bases da Educa-
o-LDB (Lei n. 9.634/96), a qual
atende tambm as polticas interna-
cionais (Banco Mundial e BID) para
os pases pobres (KUENZER, 1997). Essa
Lei traz uma nova configurao para
a Educao Profissional com o De-
creto 2.208/97, que cria critrios e
traa diretrizes especficas para cada
modalidade. Tal Decreto prope
trs nveis de educao profissional:
o bsico, o tcnico e o tecnolgico.
A formao tcnica complemento
da educao geral e traz como obje-
tivo a articulao da educao com
o mundo do trabalho (BRASIL, 1997).
Esse projeto, ao tramitar no Con-
gresso, sofreu uma disputa entre dife-
rentes interesses, de educadores liga-
dos ao ensino tcnico que buscavam
uma concepo de educao unitria,
tecnolgica e de carter pblico e os
interesses do governo (BAGNATO; COSTA,
1999. p. 3).
Os Referenciais Curriculares para
a Educao Profissional fundamen-
ta-se na Resoluo CNE/CBE n.04/99,
1
nos Pareceres CNE/CBE n.16/99
2
e
CNE/CBE n. 10/2000
3
e est apre-
sentado da seguinte maneira: um
hoje o ACD continua atuando sem
necessidade de formao especfica.
Com relao s exigncias atuais
do sistema educacional para os cur-
1
Esta Resoluo institui as Diretrizes Curriculares Nacionais para a Educao Profissional de Nvel Tcnico.
2
Este Parecer define as Diretrizes Curriculares Nacionais para a Educao Profissional de Nvel Tcnico, estabelece diretrizes para definio
de metodologias de elaborao de currculos a partir de competncias profissionais gerais do tcnico por rea, e oferece possibilidade de cada
instituio construir seu currculo pleno considerando as peculiaridades do desenvolvimento tecnolgico com flexibilidade e a atender as
demandas do cidado, do mercado de trabalho e da sociedade (BRASIL, 2000. p. 3).
3
Este Parecer d providncias para orientar os Conselhos Estaduais de Educao sobre os procedimentos para implantar a Educao
Profissional de Nvel Tcnico. Fica estabelecido tambm, neste Parecer, que os cursos de auxiliar de enfermagem esto enquadrados na
categoria de qualificao profissional de nvel tcnico devendo seguir as exigncias deste nvel de ensino, ou seja, concluso do ensino
fundamental para a matrcula no ensino mdio e aprovao do curso pelo Conselho Estadual de Educao.
UM MOVIMENTO
MARCANTE DESSE GRUPO
DE RESISTNCIA FOI A
1
A
CONFERNCIA NACIONAL
DE SADE BUCAL (CNSB),
DE 1986
documento introdutrio e um docu-
mento para cada rea especfica
(BRASIL, 2000).
Para a construo dos Referen-
ciais Curriculares da rea da Sade
foi constitudo um grupo de profis-
sionais responsvel,
[...] com experincia comprovada em
educao de nvel mdio em cada uma
das subreas da Sade. Para que o
documento contivesse o conjunto das
reflexes dos profissionais de Sade,
os integrantes do grupo foram orien-
tados no sentido de ouvir as opinies
das respectivas entidades de classe,
assim como dos demais profissionais
da rea (BRASIL, 2000. p. 7).
Este grupo construiu uma proposta
que foi enviada ao Conselho Nacio-
nal de Educao, porm esta serviu
de base para o documento final, que
foi elaborado pelo Servio Nacional
de Aprendizagem Comercial (SENAC)
Departamento Nacional, Regional de
So Paulo e Rio Grande do Sul su-
pervisionado pela Secretaria de Edu-
cao Mdia e Tecnolgica (SEMTEC).
Com a incluso oficial da equipe
de sade bucal no Programa Sade
da Famlia (PSF) em 2000, pretende-
se gerar dez mil novos empregos e
realizar capacitaes para essa equi-
pe, bem como cursos de formao
de THDs e de ACDs (BRASIL, 2000b).
AS NO-REGULAMENTAES
No existe uma legislao para a
profisso de THD e de ACD, apenas
projetos de lei que vm tramitando
no Congresso Nacional desde 1989.
Em 1993, o Congresso Nacio-
nal aprovou um desses projetos de
lei, porm, o mesmo foi vetado pelo
ento presidente da Repblica, Ita-
mar Franco. Um artigo da Gazeta
Mercantil diz que:
O planalto ouviu os tcnicos do
Ministrio do Trabalho, que argumen-
taram que a regulamentao de tais
profisses restringe o mercado de tra-
balho, delimita o campo de ao, des-
motiva o aperfeioamento profissional
e impede a plena liberdade contratu-
al. O veto se baseou no fato de que o
quando estes cargos existirem e,
quando funcionrios de clnica ou
consultrio particular, devem ser
enquadrados de acordo com suas
funes no local de trabalho, ou
seja, funo administrativa (recep-
cionista, marcar consulta, atender
telefone etc.), ou funo de aten-
dente, auxiliando o cirurgio-den-
tista junto ao paciente, tendo pisos
salariais e adicional de insalubri-
dade diferenciados de acordo com
a funo exercida.
Essa realidade determinada por
um modelo de prtica hegemnico
fundamentada numa odontologia de
mercado, explicitada por Narvai
(1994), em que sade e doena so
entidades distintas e separadas, re-
duzidas sua dimenso individual,
associadas ao consumo de servios
odontolgicos, com base nos moldes
da racionalidade tcnica utilitarista,
fortemente presente no capitalismo.
Esse modelo foi e, ainda , criti-
cado amplamente pelo grupo da
classe odontolgica com propostas
contra-hegemnicas, e tem sido
amplamente debatido (NARVAI, 1994).
Um lcus de excelncia desses
debates o Encontro Nacional de
Administradores e Tcnicos do Ser-
vio Pblico Odontolgico (ENATES-
PO). Essa anlise de conjuntura foi
apontada no ENATESPO realizado em
Goinia (GO), em 1989, mencionan-
do que, embora o Brasil seja uma
das maiores economias do mundo
[...] a maior parte dos cidados vive
excluda do acesso a bens e servios
projeto incorre na excessiva regula-
mentao, numa atividade que no
implica conhecimentos avanados.
Sua aplicao determinaria a desne-
cessria criao de mais um conselho
de categoria, com formao nova e
restritiva reserva de mercado (1993).
Face ao exposto, esses dois pro-
fissionais, diante das leis trabalhis-
tas, encontram-se da seguinte ma-
neira: quando funcionrios pblicos,
fazem parte do quadro funcional e
respondem s normas do Plano de
Cargos e Salrios da instituio;
COM A INCLUSO OFICIAL DA
EQUIPE DE SADE BUCAL NO
PROGRAMA SADE DA FAMLIA (PSF)
EM 2000, PRETENDE-SE GERAR
DEZ MIL NOVOS EMPREGOS E REALIZAR
CAPACITAES PARA ESSA EQUIPE
bsicos compatveis com o grau de
desenvolvimento do Pas, sem acesso
qualidade de vida que deve ser asse-
gurada a todos indistintamente. Esta
situao determinada pela desigual
distribuio de renda produzida pelo
modelo dependente e concentrador. Na
rea da sade e, em particular, da sa-
de bucal, a lgica de mercado vem de-
terminando as condies de acesso aos
servios, bem como a formao de re-
cursos humanos, a pesquisa e a pro-
duo de equipamentos, materiais e
medicamentos odontolgicos [...]
(ENATESPO, 1989).
CONSIDERAES FINAIS
Pelo exposto, no suficiente
apenas que o sistema de ensino ou
a classe odontolgica definam nor-
mas para o exerccio de uma profis-
so ou para sua formao, no caso,
do THD e do ACD. Como vimos, dian-
te das consideraes feitas neste tex-
to, a poltica econmica sustenta-
da pela ideologia neoliberal, impos-
ta em nosso pas nos ltimos anos,
que vem ditando as regras, colo-
cando o mercado internacional
como principal foco de interesse de
investimentos do capital em detri-
mento das polticas sociais, acom-
panhando o processo de racionali-
zao do mundo.
Com a precarizao das polticas
sociais, a populao se encontra
margem desse processo, sem ter
conscincia das conseqncias do
mesmo, sem ter acesso educao,
sade, moradia, lazer, trabalho.
Devendo-se destacar, ainda, os pro-
blemas brasileiros pertinentes dis-
tribuio de renda, uma das piores
do mundo, ficando assim cada vez
mais distante a possibilidade de rom-
per com essa situao histrica de
desigualdade social.
O importante no apenas ofe-
recer uma formao certificada,
legalizada, para esses profissio-
nais/trabalhadores, mas tambm um
saber qualificado, que o identifique
enquanto profissional, integrante de
uma equipe de sade, responsvel
pelo seu papel no processo de traba-
de especializao. Neste cenrio,
acreditamos que a situao do Tc-
nico em Higiene Dental e do Aten-
dente de Consultrio Dentrio pre-
cria. Portanto, se no houver uma
mobilizao da categoria para rever-
ter esse quadro, colocando em evi-
dncia as discusses polticas, eco-
nmicas e sociais sobre nosso pas,
ficar difcil alguma possibilidade
de mudana no presente, mesmo
com esse novo direcionamento do
Ministrio da Sade, com a inclu-
so da equipe de sade bucal no
Programa Sade da Famlia, apon-
tando a necessidade de formao
desses profissionais.
Embora h mais de 25 anos es-
tejam normatizados os cursos de
formao e mais de 16 o exerccio
profissional, essas profisses ainda
no foram regulamentadas no mun-
do do trabalho. E mais importante:
esses profissionais j vm desen-
volvendo papel fundamental no tra-
balho dirio da Sade Bucal no
atendimento da populao, que pro-
cura pelos seus servios, seja no
setor pblico ou privado. So tra-
balhadores e trabalhadoras que do
sentido ateno em Sade Bucal
e no devem ficar margem, mas
sim sujeitos dessa histria da qual
fazem parte.
Castel nos instiga a continuar
buscando entender o momento pre-
sente: Pareceu-me que nesses tem-
pos de incertezas, em que o passado
se esquiva e o futuro indetermina-
do, seria preciso mobilizar nossa
lho em Sade Bucal, articulando as-
sim os campos da educao, da sade
e do trabalho. fundamental uma
perspectiva ampliada da qualificao
para o trabalho, que v alm da es-
colaridade formal, criando condies
para o exerccio da cidadania e a
superao das desigualdades.
A odontologia vem desenvolven-
do, em geral, como j dissemos mais
de uma vez, uma odontologia de
mercado, que privilegia as novas
tecnologias importadas e os cursos
A ODONTOLOGIA VEM DESENVOLVENDO,
EM GERAL, COMO J DISSEMOS MAIS
DE UMA VEZ, UMA ODONTOLOGIA
DE MERCADO, QUE PRIVILEGIA AS
NOVAS TECNOLOGIAS IMPORTADAS
E OS CURSOS DE ESPECIALIZAO
memria para tentar compreender o
presente (CASTEL, 1998. p. 21).
BAGNATO, Maria Helena S.; COSTA, F-
tima N. A. Mudanas na educao
profissional e o ensino mdio de
enfermagem. In: CONGRESSO BRA-
SILEIRO DE ENFERMAGEM, 51.,
1999, Florianpolis. Resumo... Flo-
rianpolis: ABEn, 1997.
BRASIL. Ministrio da Educao. Re-
ferencias curriculares nacionais
para a educao profissional. Dis-
ponvel em: http://www.mec.gov.br/
htm. Acesso em: 1 dez. 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade. Lana-
do Plano que inclui equipes de Sa-
de Bucal no Programa de Sade da
Famlia. Disponvel em: <http://
www.saude.gov.br/noticias/agencia/
outubro.htm#not12>. Acesso em:
31 out. 2000b.
BRASIL. Lei de Diretrizes e Bases da
Educao Nacional. Decreto 2.208
abril de 1997. Cadernos de Educa-
o, Braslia, DF, v. 2, n. 3, 1997.
CARVALHO, Cristiana L. Trabalho e pro-
fissionalizao das categorias auxi-
liares em odontologia. Revista Ao
Coletiva, v. 1, n. 2, 1999, p. 25-33.
CASTEL, Robert. As metamorfoses da
questo social: uma crnica do sal-
rio. So Paulo: Vozes, 1998. p. 21-37.
CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA (CFO).
Deciso 185/93, de 26/04/1993. Por-
taria 25/95, de 14/12/1995. Ofcio
2440, de 22/07/1997. Disponvel em:
<http://www.cfo.gov.br>. Acesso
em: 20 ago. 2000.
CONSELHO FEDERAL DE EDUCAO (CFE).
Habilitao de tcnico em higiene
dental e atendente de consultrio
dentrio. Parecer 460. Braslia, DF,
1975.
ENCONTRO NACIONAL DE ADMINISTRADORES
E TCNICOS DO SERVIO PBLICO ODONTOL-
GICO (ENATESPO). Goinia,GO, 1989.
FRIGOTTO, Gaudncio (Org.). Educao
e crise do trabalho: perspectivas de
final de sculo. 2. ed. Petrpolis:
Vozes, 1998. 230p.
GAZETA MERCANTIL. Veto s profisses
tcnicas., So Paulo, p. 3. 31 dez.
1993.
KUENZER, Accia. Ensino de 2
o
.grau:
o trabalho como princpio educa-
tivo. 2. ed. So Paulo: Cortez,
1992. 165p.
. Ensino mdio e profis-
sional: as polticas do Estado neoli-
beral. So Paulo: Cortez, 1997. 104p.
LUCIO, Clemente; SOCHACZEWSKI, Suzan-
na. Experincia de elaborao nego-
ciada de uma poltica de formao
profissional. Educao & Socieda-
de, n. 64, 1998. p. 104-129.
MINAYO, Maria Ceclia de Souza. Os efei-
tos da globalizao no mundo do tra-
balho e polticas pblicas. In: SEMI-
NRIO NACIONAL DE ENSINO DE
ENFERMAGEM SENADEN, 3., 1997.
Anais... Florianpolis: ABEn, 1997.
NARVAI, Paulo Capel. Odontologia e
Sade Bucal Coletiva. So Paulo:
HUCITEC, 1994. 113p.
. Recursos humanos para
a promoo da sade bucal. Promo-
o de sade bucal. In: KRIGER, Lo
(Org.). Promoo de sade bucal.
So Paulo: ABOPREV Artes Mdicas,
1997. p. 449-463.
NOGUEIRA, Roberto Passos. As dimen-
ses do trabalho em sade. In: AMN-
CIO FILHO, Antenor; MOREIRA, Maria
Ceclia (Org.). Sade, trabalho e for-
mao profissional. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ, 1997. p. 71-76.
PEZZATO, Luciane Maria. A formao
para o pessoal auxiliar em odonto-
logia no Brasil: contribuio ao tema.
Revista Ao Coletiva, v. 1, n. 2,
1999. p. 35-40.
SALGADO, Maria Umbelina C. O novo
paradigma da organizao do tra-
balho e a formao profissional na
rea da sade. In: AMNCIO FILHO,
Antenor; MOREIRA, Maria Ceclia
(Org.). Sade, trabalho e formao
profissional. Rio de Janeiro: FIOCRUZ,
1997. p. 83-91.
SEGNINI, Liliana. Educao, trabalho
e desenvolvimento: uma complexa
relao. Workshop do projeto de pes-
quisa Conceitos empregados na
educao profissional. Ncleo de
Estudos sobre Trabalho e Educao
NETES. Faculdade de Educao da
Universidade Federal de Minas Ge-
rais, 1998. (mimeo.).
FREITAS, Fernando
Norma e sade mental: contexto institucional e condies
universais de interao
Norma and mental health: institutional context and universal conditions of
interaction
Fernando Freitas
1
1
Professor adjunto do Instituto de
Psicologia do Departamento de Clnica da
Universidade do Estado do Rio de janeiro
(UERJ), coordenador da Oficina Polticas de
Sade do Laboratrio de Estudos
Contemporneos (UERJ)
Rua So Francisco Xavier, 524
CEP 20550-900 Rio de Janeiro RJ
e-mail: ffreitas@uerj.br
RESUMO
O relativismo do fenmeno doena mental com referncia ao contexto
institucional tem sido um dos princpios mais importantes das experincias
de reforma psiquitrica. O artigo revisa o relativismo a partir do ponto de
vista de que a desinstitucionalizao a criao de condies universais de
toda e qualquer interao comunicativa entre os atores institucionais, o
que indispensvel em se tratando de uma clnica com caractersticas ps-
asilares, a clnica do sujeito.
DESCRITORES: Desinstitucionalizao; Psicologia Clnica; Sade Mental.
ABSTRACT
The relativism of the mental disease phenomenon regarding the
institutional context has been one of the most important principles of the
experiences in psychiatric reform. The article revises the relativism starting
from the point of view that the de-institutionalization is the creation of
universal conditions of any and all communicative interaction among the
institutional acting parties, which is fundamental in the case of a clinic
with post-sheltering characteristics, the clinic of the individual.
KEYWORDS: Deinstitutionalization; Clinical Psychology; Mental Health.
Norma e sade mental: contexto institucional e condies universais de interao
INTRODUO
Todo brasileiro tem direito a um
tratamento alternativo ao modelo
asilar de assistncia. Isso significa
que o parmetro da assistncia foi
reformado, pelo menos em termos
formais, com a sano presidencial
da lei de reforma psiquitrica, em
abril de 2001. Na verdade, a lei
10.216 veio dar legitimidade ao pro-
cesso de reforma iniciado no pas
h pelo menos vinte anos.
H um consenso entre ns com
respeito aos vrios componentes do
nosso processo de reforma. Todos
concordam ser imperativo o deslo-
camento da assistncia para junto
da populao e das suas necessida-
des, e que, portanto, o primeiro e
fundamental objeto de combate o
hospitalocentrismo. A adoo das
medidas habituais de desospitali-
zao considerada indispensvel
por todos. Tambm h consenso
quanto premissa de que uma as-
sistncia ps-asilar deve estar or-
ganizada por uma rede de servios
de natureza extra-hospitalar, capaz
de prestar cobertura universal, com
plena responsabilidade sob a rea
territorial de referncia como so
os Ncleos de Ateno Psicossocial
(NAPS) e os Centros de Ateno Psi-
cossocial (CAPS). Podemos mesmo
dizer que os administradores, os
polticos e os profissionais da sa-
de mental concordam que o modelo
asilar irracional, indefensvel tanto
do ponto de vista econmico, quan-
to administrativo, tico e tcnico-ci-
entfico, e que, portanto, livrar-se
das suas funes arcaicas de con-
trole social, coao e segregao
implica dotar a assistncia com uma
nova racionalidade (IPUB, 1996).
Porm, aparecem divergncias
substantivas quando a questo a
clnica. Duas posies se destacam:
uma que enfatiza a dimenso pol-
tica e social, propondo a superao
da clnica, outra que considera ha-
ver no fato da loucura ser uma es-
desumanizao promovida pela ins-
tituio psiquitrica (SZASZ, 1977)
para ficarmos com dois nomes que
fazem parte da nossa cultura de cr-
tica psiquiatria. Assim sendo, o
que se quer negar no o hospi-
tal psiquitrico, mas, sobretudo a
doena mental, e, por conseguin-
te, a instituio psiquitrica e as
suas pretenses de tratamento.
Algumas questes iniciais ser-
vem para constituirmos o campo
problemtico. Ser que para se dis-
tinguir a desospitalizao da de-
sinstitucionalizao necessrio
negar ao mesmo tempo o hospital
psiquitrico e a clnica? Ao esten-
der o escopo da desinstitucionali-
zao noo de doena mental,
ser que com isso no se est, na
verdade, eliminando a especificida-
de do objeto da psiquiatria? Ser
que o objeto X da psiquiatria mais
um dentre os objetos da lgica do
desvio da norma socialmente domi-
nante? Ou uma das expresses da
fenomenologia do sofrimento ineren-
te existncia humana, como cos-
tumam dizer os basaglianos? Ao se
assimilar a noo de doena mental
aos esquemas da Medicina mental,
no se estar com isso fazendo uma
leitura reducionista frente plura-
lidade de sentidos desencadeada pela
noo de doena mental? Ser que
a subverso da noo de doena
mental feita por Freud, por exem-
plo, no merece um tratamento dis-
tinto? Ou talvez, devemos mesmo
concordar com Rotelli, quando diz
pecificidade que s a clnica ca-
paz de acolher de forma positiva
(TENRIO, 2002. p. 53).
A bem da verdade, essa descon-
fiana dirigida clnica psiquitri-
ca e noo de doena mental est
presente ao longo da histria do
movimento de reforma. Seja porque
se considera a clnica psiquitrica
como a atualizao da estrutura de
excluso (FOUCAULT, 1972); seja por-
que a doena mental um mito
(SZASZ, 1979), por meio do qual h a
ESSA DESCONFIANA DIRIGIDA
CLNICA PSIQUITRICA E
NOO DE DOENA MENTAL
EST PRESENTE AO LONGO
DA HISTRIA DO MOVIMENTO
DE REFORMA
FREITAS, Fernando
que o objeto da assistncia ps-asi-
lar no a doena mental, mas sim
a existncia-sofrimento dos pacien-
tes e sua relao com o corpo so-
cial. E que o que se necessita de
verdade, em vez dos ambulatrios,
de laboratrios de produo de
vida? Ou, mais radicalmente ain-
da, que em vez de profissionais psi,
o que se ir ter que formar so ar-
tistas, homens de cultura, poetas,
pintores, homens de cinema, jorna-
listas, inventores da vida (ROTELLI,
1990. p. 90-91).
Uma leitura atenta da histria da
psiquiatria nos mostra que a idia
do tratamento da subjetividade pelo
poltico e social est nas origens da
psiquiatria moderna. Em Pinel e
Esquirol, por exemplo, a convico
de que o tratamento da loucura de-
veria ocorrer no asilo traduzia a
vontade de fabricar o homem, a par-
tir de uma posio de domnio ab-
soluto sobre as condies sociais e
culturais que supostamente condi-
cionavam o estado patolgico. Por-
tanto, o asilo foi historicamente to-
mado como o espao privilegiado de
tratamento, j que encarnava o ideal
de uma mquina de socializao,
em uma sociedade fundada sob prin-
cpios democrticos, como era a
Frana ps-revoluo na poca do
nascimento da psiquiatria moderna
(SWAIN; GAUCHET, 1980).
O nosso artigo foi concebido a
partir da hiptese de que o processo
de reforma a criao de condies
(universalizveis) necessrias ao
desenvolvimento de uma autntica
clnica do sujeito no sentido psi-
canaltico da expresso (TENRIO,
2002; FIGUEIREDO, 2001; QUINET, 2001).
Parte-se do princpio de que na lin-
guagem e por meio dela que se es-
trutura a norma de funcionamento
e organizao dos fenmenos ps-
quicos, assim como a norma do tra-
tamento clnico. Essa tese no dife-
re, ao nosso ver, daquela apresen-
tada e desenvolvida por Lacan ao
longo de toda a sua obra, j estan-
do Outro, que nos remete para a
situao de que o ser humano se
constitui no Outro, que o objeto de
seu desejo o que ele percebe no
Outro (LACAN, 1987).
Com Habermas, encontramos o
objeto chamado razo, encarnado
em cada um de ns e no mundo-
da-vida (o Lebenswelt de que falam
os alemes), que advm sempre que
queremos nos comunicar, e que,
para alm da diversidade das esfe-
ras autonomizadas sob critrios de
validade formais, reencontra, nessa
diversidade, uma unidade no nvel
da argumentao (HABERMAS, 1987).
Com a razo comunicativa temos
o desafio de reconhec-la na especi-
ficidade da realidade psquica. Ou
seja: a realidade psquica deve ter
a sua prpria racionalidade, aut-
noma, e a reivindicao de raciona-
lidade absolutamente legtima.
O PROBLEMA DA NORMA
Tomemos como ponto de partida
a noo de norma. Qualquer um que
reflita sobre a relao entre norma
e sade mental se encontra em uma
incmoda situao, porque seus ter-
mos so paradoxais por natureza.
De um lado, h a necessidade de se
contar com critrios normativos que
sejam universalizveis, que trans-
cendam ideologias, culturas, parti-
cularidades histricas, o que con-
tingente. De outro lado, quando se
trata particularmente do psiquismo,
temos necessidade de dar conta do
do anunciada no famoso relatrio
de Roma, em 1953 (LACAN, 1998).
O inconsciente o discurso do
Outro e O inconsciente estrutu-
rado como uma linguagem: dois
enunciados que nos apontam para
a inscrio do sujeito na lingua-
gem e para as suas conseqncias.
O Outro est como o lugar de onde
emana todo o discurso, aquele da
famlia, do pai, da lei, e por que no
da assistncia psiquitrica? Ou ain-
da o enunciado o desejo o desejo
A REALIDADE PSQUICA
DEVE TER A SUA PRPRIA
RACIONALIDADE, AUTNOMA,
E A REIVINDICAO DE
RACIONALIDADE
ABSOLUTAMENTE LEGTIMA
que singular o sujeito. O univer-
sal e o singular so os limites da
nossa situao existencial, a respei-
to da qual a linguagem s para-
doxos. O clssico da filosofia Ser e
o tempo, de Heidegger, diz muito
sobre tais paradoxos na constitui-
o da subjetividade e do mundo-
da-vida compartilhado intersubjeti-
vamente (HEIDEGGER, 1988).
A tarefa de dizer, em termos nor-
mativos, a organizao e o funcio-
namento da subjetividade e dos fe-
nmenos da ordem da intersubjeti-
vidade, provavelmente, nunca tenha
sido to rdua, at mesmo desespe-
ranada, como nos dias atuais. Aps
a avassaladora crtica dos anos 1960
e 1970 contra os discursos da nor-
ma, parece que no restam alternati-
vas entre o ceticismo ps-modernis-
ta e o pensamento nico da raciona-
lidade do cientificismo e tecnicismo
(APEL, 1987; HABERMAS, 1996).
Nesse contexto, como pensar e
dizer a norma? Trs opes se apre-
sentam no campo da sade mental.
A primeira aquela do modelo cl-
nico-mdico. A medicina mental tem
pretenses de definir de maneira
unvoca o que a normalidade da
organizao psquica. Esse projeto
faz parte do nascimento da clnica
(FOUCAULT, 1983). A estratgia trans-
ferir essa racionalidade, empregada
com sucesso no tratamento das en-
fermidades orgnicas ou funcionais,
aos fenmenos psquicos.
Poucas dificuldades existem
quanto ao reconhecimento de que as
enfermidades orgnicas podem ser
determinadas teoricamente por indi-
cadores emprico-analticos ou em-
pricos intuitivamente interpretados
no sentido popperiano dos termos
(POPPER, 1991. p. 147-150). Tomemos
a hipertenso arterial como exem-
plo. Na maioria dos casos, temos
diante de ns as variaes do indi-
cador presso, que podem estar aci-
ma ou abaixo dos limites da norma
clnica e/ou estatstica definida de
maneira unvoca. Por conseguinte,
campo da sade mental? Ser que
com as neuroses e as psicoses po-
demos contar com valores-meta
ou valores-controle?
A crtica da estratgia da medi-
cina mental pertence h muito tem-
po ao patrimnio da crtica psi-
quiatria. Raros so os seus repre-
sentantes includos os autores da
nossa reforma psiquitrica que
no tenham procurado refutar a es-
tratgia de construo da noo de
doena mental pela psiquiatria. Dois
exemplos vindos da prpria psiqui-
atria so eloqentes. O exemplo a
investigao levada a cabo sob a
coordenao de Rosenhan, em que
oito pessoas conseguiram interna-
o em vrios hospitais psiquitri-
cos dos EUA, queixando-se de sin-
tomas que na verdade no passa-
vam de simulaes: em sete casos
o diagnstico foi de esquizofrenia
(ROSENHAN, 1973). O outro exemplo
o conhecido Projeto Piloto Internacio-
nal de Estudo sobre Esquizofrenia,
promovido pela Organizao Mun-
dial de Sade (OMS) em 1973, quan-
do foi demonstrado que o diagns-
tico de esquizofrenia era muito me-
nos freqente nos pases que utili-
zavam critrios mais abrangentes
(WHO, 1973). Os dois exemplos in-
dicam a natureza da baixa confia-
bilidade do diagnstico psiquitri-
co, por ele ser relativo ao contexto.
A segunda opo aquela conhe-
cida como modelo comportamen-
tal, ou cognitivista-comportamental.
O modelo parte da metfora cre-
qualquer um pode avaliar a efic-
cia dos procedimentos de carter
higinico, alimentar e farmacolgi-
co, a partir de indicadores observ-
veis e sob controle emprico. Com
essa lgica epistemolgica, per-
feitamente legtimo se construir ao
mesmo tempo os perfis de mortali-
dade e de morbidade de uma deter-
minada populao, e comparar a
distribuio normativa entre as po-
pulaes. Mas ser que essa racio-
nalidade pode ser justificada no
APS A AVASSALADORA CRTICA DOS ANOS
1960 E 1970 CONTRA OS DISCURSOS
DA NORMA, PARECE QUE NO RESTAM
ALTERNATIVAS ENTRE O CETICISMO
PS-MODERNISTA E O PENSAMENTO
NICO DA RACIONALIDADE DO
CIENTIFICISMO E TECNICISMO
FREITAS, Fernando
bro-computador, para explicar que
o comportamento o resultado da
funcionalidade do pensamento. Com-
portamentos problemticos (dis-
funcionais) so conseqncia de pen-
samentos disfuncionais, o que por
sua vez refora a inadequao do
pensamento (BECK, 1997). O univer-
salizvel so os sintomas e as cate-
gorias nas quais eles so agrupados
ou seja, o que universalizvel so
os imperativos da funcionalidade.
Mas, na verdade, tal lgica no
difere em essncia da estratgia tra-
dicional da medicina mental. O seu
projeto , promover a abordagem
dos fenmenos psquicos com o
modo empregado com sucesso nas
cincias naturais. Um projeto que
no em nada novo, alis j pre-
sente na Fsica de Aristteles (CAN-
GUILHEM, 1973). Mas um projeto que
se atualiza graas aos indiscutveis
avanos alcanados pelas cinci-
as neurobiolgicas e a tecnologia.
O que para os cognitivistas moti-
vo de orgulho, prova da capacidade
do seu modelo para promover a in-
terdisciplinaridade, que suposta
como ideal do conhecimento (GARDNER,
1987). Em termos da clnica, os te-
rapeutas cognitivistas no tm difi-
culdades para adotar a lgica do
DSM-IV e do CID-10 (ITO, 1998;
DOBSON; KENDALL, 1993). Embora es-
ses mesmos psiquiatras e psicote-
rapeutas possam estar de acordo
com o fim do hospital psiquitri-
co, e com o fim das pretenses etio-
lgicas quanto doena mental!
Os sinais de aggiornamento psi-
quitrico, que Castel identificava no
final dos anos 1970 (CASTEL, 1979),
certamente so hoje bem evidentes,
com o chamado paradigma cogniti-
vista e a sua clnica dos sintomas.
Para Canguilhem, tal estratgia nada
mais e nada menos que uma barb-
rie feita em nome da cincia. Os cog-
nitivistas so os ultimi barbarorum,
diz com todas as letras Canguilhem,
em uma conferncia na Sorbonne, em
1980, parafraseando a denncia diri-
preendidas em termos de comporta-
mento, so conduzidas ou guiadas
por alguma coisa que est fora. Des-
sa maneira, o comportamentalismo
busca substituir o que vem de fora
metafsico, propondo o que obser-
vado como o que no engana os sen-
tidos. A pretenso de se desembara-
ar do fantasma metafsico leva essa
estratgia a jogar fora o beb com a
gua do banho. Quer dizer: o senti-
do rejeitado, ou visto como um ob-
jeto entre os objetos. Resultado: a ne-
gao sistemtica do sujeito.
Uma terceira opo a estratgia
de abordar a norma como expresso
do contexto social. A norma relati-
va ao contexto institucional. Ora, a
relativizao ao contexto tem se reve-
lado uma estratgia de valiosssima
importncia no processo de desinsti-
tucionalizao. Tal estratgia aque-
la do cotidiano da reforma em pro-
cesso: mudanas de quadros de refe-
rncia implicam em mudanas da fe-
nomenologia da relao sade/doen-
a mental (MEZZINA, 1992). Essa ter-
ceira opo, a do relativismo, merece
da nossa parte uma anlise bem mais
detalhada. Trata-se de uma estratgia
que toca de perto na concepo de de-
sinstitucionalizao, com a qual o
projeto de uma clnica do sujeito pode
compartilhar os princpios.
O RELATIVISMO DA DOENA MENTAL
As investigaes da antropologia
cultural reforam o relativismo dos
sistemas de definio da doena
gida por Spinoza contra os orangis-
tas (CANGUILHEM, 1993. p.11-33).
Toma-se a complexidade da exis-
tncia em termos de comportamen-
to. A finalidade propor possveis
intervenes de carter instrumen-
tal e/ou estratgico. A norma a
adaptao funcional.
Etimologicamente, a palavra com-
portamento de origem latina, e sig-
nifica a maneira de ser transporta-
do, suportado, conduzido, guia-
do. Portanto, as manifestaes, com-
TRATA-SE DE UMA ESTRATGIA
QUE TOCA DE PERTO NA CONCEPO
DE DESINSTITUCIONALIZAO, COM A
QUAL O PROJETO DE UMA CLNICA
DO SUJEITO PODE COMPARTILHAR
OS PRINCPIOS
mental (DEVEREUX, 1987). A antro-
pologia cultural nos ensina que to-
das as sociedades se organizam de
uma maneira determinada para ins-
titucionalizar as pessoas desvian-
tes da norma social, e os desviantes
so aqueles cujo comportamento
considerado bizarro, destrutivo
ou perigoso. Sob esse aspecto, a
loucura pode ser tida como um
fato universal: cada sociedade con-
ta com um conjunto de papis so-
ciais para os desviantes, entre eles
os loucos. No obstante, a manei-
ra pela qual tais especificidades
so descritas, julgadas e tratadas
uma prtica que difere profun-
damente de sociedade para socie-
dade, de poca para poca, e tam-
bm de sintoma para sintoma.
Por conseguinte, parece que de
fato nos encontramos diante de um
relativismo irredutvel. Os diagns-
ticos diferentes e as modalidades dis-
tintas de tratamento recomendadas
resultam de prioridades sociocultu-
rais diferentes. Exemplos no faltam
para se assinalar um fato freqen-
temente abordado pela perspectiva
culturalista: a linguagem, as idias
e as associaes ao redor da doen-
a mental no tm significados ci-
entficos fixos em todas as pocas,
entre as diversas culturas e contex-
tos institucionais de interao. No
campo das interaes simbolica-
mente estruturadas, o normal e o pa-
tolgico no so termos fixos, mas
relativos cultura; so termos que
podem ser empregados de maneiras
diversas, por partes diversas, e com
propsitos diversos.
E mais ainda, a norma criadora
dos normais e dos anormais rela-
tiva ao processo geral de normali-
zao social, poltica e tcnica. As-
sim sendo, a norma o elemento a
partir do qual certo exerccio do
poder se acha fundado e legitima-
do (FOUCAULT, 2001).
A prtica de desinstitucionali-
zao proposta pelas experincias
de reforma psiquitrica est pre-
1976. p. 117-212; HABERMAS, 1987.
p.125-216).
Ora, se reconhecemos que o con-
texto de interaes (paciente-insti-
tuio) por natureza simbolica-
mente estruturado, a nossa estra-
tgia conceitual e a nossa estrat-
gia de abordagem metodolgica no
podem ocorrer em um outro cam-
po que no o da linguagem. E por
que a linguagem?
Habermas, em um conjunto de
conferncias pronunciadas na Univer-
sidade de Princeton, as chamadas
Christian Gauss Lectures (1989),
apresenta a estratgia conceitual que
conduz teoria do agir comunicati-
vo. Falando em termos gerais, essa
estratgia est baseada em algumas
decises a serem assumidas. Em pri-
meiro lugar, se admitido ou recha-
ado o sentido como conceito fun-
damental. Dependem dessa deciso
as fundamentais distines compor-
tamento/ao, observao/hermenu-
tica, convencional/estrutural.
Com respeito s experincias co-
nhecidas com a reforma psiquitri-
ca, legtimo se dizer que a desins-
titucionalizao tem consistido na
criao de condies pragmticas
de comunicao na rede formada
pelos termos usurio-instituio-
comunidade. Se considerarmos o
modelo asilar de assistncia como
constitudo por uma comunicao
sistematicamente deformada, pode-
mos fazer uma leitura da desinsti-
tucionalizao segundo trs prin-
cpios bsicos:
cisamente baseada na estratgia
do relativismo da doena mental
ao contexto no qual identificada
e tratada, e, por conseguinte, na
explorao de todas as conseqn-
cias dessa proposio. Ora, esse
contexto, que em termos fenome-
nolgicos o referido mundo-da-
vida (o Lebenswelt de Husserl),
compartilhado de modo intersub-
jetivo enquanto cultura, socieda-
de e subjetividade um contexto es-
truturado simbolicamente (HUSSERL,
LEGTIMO SE DIZER QUE A
DESINSTITUCIONALIZAO TEM
CONSISTIDO NA CRIAO DE CONDIES
PRAGMTICAS DE COMUNICAO NA REDE
FORMADA PELOS TERMOS USURIO-
INSTITUIO-COMUNIDADE
FREITAS, Fernando
que a forma e o sentido do ob-
jeto doena mental so determina-
dos pelos cdigos da instituio;
que a desinstitucionalizao
resulta em desenvolvimento das
competncias interativas;
que a desinstitucionalizao
um trabalho de identificao e de
reconstruo das condies norma-
tivas de solidariedade e de justia.
Esses trs princpios apenas ga-
nham o sentido crtico requerido
pelo interesse reformista se so en-
tendidos enquanto condies ideais
de comunicao instituio/usu-
rios/sociedade.
Mais adiante, iremos reler a pro-
posio de colocar entre parnte-
ses a doena mental, enquanto um
procedimento estratgico de natu-
reza hermenutica. Uma das con-
dies para a compreenso do dis-
curso do outro o reconhecimento
dos quadros de referncia que ser-
vem de plano de fundo dos inter-
locutores. No segundo tpico, ire-
mos trabalhar a questo que con-
sidera que, para que haja interao
intersubjetiva, necessrio que os
interlocutores tenham competncias
interativas bsicas. A desinstituci-
onalizao seria um trabalho de de-
senvolvimento de competncias in-
terativas, comprometidas e revela-
das na crise. Por fim, iremos fa-
zer uma reflexo a partir da idia
de que a desinstitucionalizao
essencialmente a criao de condi-
es ticas e morais, para que haja
qualquer encontro intersubjetivo
entre os atores institucionais.
A doena mental entre parnteses
A colocao entre parnteses da
doena mental muito menos um
questionamento quanto pertinncia
de qual o objeto da assistncia, e
sim um pressuposto de natureza her-
menutica para o encontro do outro
enquanto sujeito/subjetividade. Quer
dizer, um procedimento de elucida-
Trata-se da compreenso dos es-
quemas de referncia explcitos ou
tcitos que esto condicionando a
interao. Por ser um procedimento
que se faz no meio linguagem e
por meio da linguagem, tem-se de
desconstruir o discurso do mode-
lo asilar, e se desinstitucionalizar os
critrios normativos de organizao
e funcionamento do psiquismo pre-
tendidos pela clnica dos sintomas.
no contexto de criao de condi-
es para a interlocuo que enten-
demos o papel dos componentes
clssicos de todo o processo de
transformao interna do asilo, en-
tre as quais: a melhoria das condi-
es de vida e higiene, a supresso
das terapias de choque e dos meios
de conteno, a suspenso da segre-
gao dos sexos, a abertura das
portas, a criao de momentos de
socializao interna, e assim por
diante. Bem como os procedimentos
para alterar o modo de abordar a
doena mental na porta de entrada
na instituio, ou no dia-a-dia da
ateno psicossocial, por exemplo.
A colocao entre parnteses da
doena mental um retorno ao
mundo da vida (Lebenswelt), re-
conhecendo-o como reproduzido
nas dimenses da cultura, da socie-
dade e da subjetividade. Isso signi-
fica, por conseguinte, reconhecer
que as relaes imediatas, concre-
tas e contextuais do sistema in-
divduo-instituio-crise se en-
contram previamente fundadas pe-
los quadros de experincia dis-
o hermenutica dos quadros de
referncia que orientam o reconheci-
mento/denominao do outro. as-
sim que pode ser entendido o que
dizem DellAcqua e Mezzina (1989),
quando se referem relao da ins-
tituio psiquitrica com a deman-
da apresentada pela crise:
seguramente difcil dar uma defi-
nio unvoca da crise, dizem eles. Todo
esquema de referncia deve dar conta
da organizao psiquitrica que a exis-
te e nesse momento histrico particu-
lar (DELLACQUA; MEZZINA, 1989. p. 7).
NO CONTEXTO DE CRIAO
DE CONDIES PARA A INTERLOCUO
QUE ENTENDEMOS O PAPEL DOS
COMPONENTES CLSSICOS
DE TODO O PROCESSO
DE TRANSFORMAO
INTERNA DO ASILO
posio na rede de interaes ex-
tra-institucionais e institucionais.
Assim sendo, o sintoma o
significante que demanda a reati-
vao do seu sentido. Ora, como
promover a reativao do senti-
do fora da linguagem, com o em-
prego de meios que no so os da
ordem da palavra?
A busca de contextos e de for-
mas de integrao permite, para fins
de comparao, a caracterizao
dos chamados episdios psiqui-
tricos. Entendemos por episdios as
seqncias de mudanas de formas
de vida que levam um indivduo
situao de objeto psiquitrico. Por
definio, os episdios se compem
de um ponto de partida definido (o
alarme produzido pela crise), uma
seqncia de acontecimentos (a per-
turbao que representa a comuni-
cao sistematicamente deformada,
a perturbao do sistema de intera-
es, o encontro com a instituio,
etc.), assim como um conjunto de
resultados (a responsabilidade assu-
mida pela instituio, as modalida-
des de tratamento, etc.). Em suma, o
sentido da crise ao ser reativado de-
sencadeia o cruzamento de contex-
tos de interao (famlia, trabalho,
vizinhana, instituio psiquitrica)
acessveis enquanto significantes.
O momento em que a pessoa em
crise se torna objeto de ateno pode ser
identificado como o ponto de simplifica-
o mxima da relao. De um lado, o
sujeito, para se manifestar, j simplifi-
cou pouco a pouco a complexidade de
sua existncia sofrida, reduzindo-a a
certo nmero de sintomas; de outra
parte, o servio, no importa qual, se
equipou, com que por efeito de espelho,
a fim de perceber e de reconhecer esses
sintomas que se oferecem como modelo
de simplificao posterior (DELLACQUA;
MEZZINA, 1989. p. 9-10).
Se a complexidade da vida do in-
divduo se encontra reduzida pela sua
situao de crise vivida, a tarefa dos
servios de sade tanto a recons-
truo de seu percurso afetivo, so-
cial e institucional, como a recom-
posio da ruptura na sua experin-
dalidades de contato do indivduo
quando o sujeito se reconhece como
capaz de controle reflexivo de sua
forma de vida.
Diremos que a elucidao dos con-
textos e das formas de interao ope-
ra sobre trs elementos e no impor-
ta qual a perturbao interativa:
as perturbaes individuais
se apresentam quando as operaes
de normalizao de seu contexto de
vida fracassam;
as estratgias de defesa do in-
divduo frente aos conflitos de in-
terao deixam de ser pertinentes,
e o sujeito sofre de perda de senti-
do, de anomia e perde a capacida-
de de interao;
o papel de doente mental ins-
titucionaliza a foracluso do sujeito
do real da alucinao e do delrio, o
que acarreta efeitos retroativos so-
bre os conflitos de interao que le-
varam o usurio a ser transforma-
do em objeto psiquitrico.
Competncias interativas
A desinstitucionalizao visa o
desenvolvimento das competncias
dos agentes em seus contextos de
tempo e de espao em mutao
constante. Compreendemos por
competncia as capacidades dos
sujeitos de controlar a ao de for-
ma reflexiva, de justificar as suas
aes de modo discursivo, fazendo
uso de razes, e a motivao da
ao por engajamentos normativos.
cia de vida representada pela crise
em ao. Esse critrio normativo per-
mite avaliar em que medida a orga-
nizao dos cuidados em sade men-
tal capaz de responder demanda
veiculada pela situao de crise.
A desinstitucionalizao represen-
ta, por conseqncia, a desmontagem
dos contextos simplificadores das
possibilidades de interaes em que
o indivduo est no papel de pacien-
te de alguma coisa estranha a ele. ,
portanto, a abertura s mltiplas mo-
A BUSCA DE CONTEXTOS
E DE FORMAS DE INTEGRAO
PERMITE, PARA FINS DE COMPARAO,
A CARACTERIZAO DOS CHAMADOS
EPISDIOS PSIQUITRICOS
FREITAS, Fernando
nesse contexto que podemos com-
preender o papel central das assem-
blias nas experincias reformistas,
e mais ainda as intervenes de
natureza psicossocial, ou de reabi-
litao psicossocial que visam o
desenvolvimento das capacidades
interativas dos sujeitos.
A problemtica do normal/pato-
lgico vai, portanto, alm do terreno
da epistemologia mdica e do ceti-
cismo implicado no papel de doente
mental, para se transformar em um
discurso positivo. A desinstitucio-
nalizao possvel nas condies
de reativao ativa das capacidades
de interao prprias racionalidade
comunicativa, sobretudo a partir de
novos rearranjos institucionais.
Portanto, o relativismo da doen-
a mental ao contexto das interaes
sociais perturbadas produz mudan-
as territoriais da questo normal/
patolgico em pontos precisos:
o momento de ruptura com re-
lao aos esquemas de interpreta-
o e s prticas tradicionais da cl-
nica dos sintomas (a racionalidade
instrumental e estratgica), ao dar
relevncia s dimenses coordena-
das pelo agir comunicativo;
e o momento de instalao do
novo modelo de assistncia carac-
terizado por uma rede territorial de
participao e de auto-organizao
do usurio dos servios.
Fora do esquema reparador/cl-
nico, que se autovalida a posterio-
ri, a presena institucional ilumi-
nada por todos os processos e cir-
cuitos de reproduo da complexi-
dade da intersubjetividade. A recu-
perao das capacidades interativas
do paciente a condio para que,
da posio de paciente o indivduo
se transforme em usurio, um ci-
dado de pleno direito.
Condies ticas e morais
Finalmente, o projeto teraputi-
co/reabilitativo tem como tarefa
que, por ter passado anos hospitali-
zada, perdeu as condies de levar
uma vida minimamente igual da
populao em geral.
O fechamento dos asilos psiqui-
tricos impe a construo das alter-
nativas territoriais sobre bases que
garantam as respostas teraputicas
luz da solidariedade e da justia.
O fechamento do Hospital Psiqui-
trico um ato elementar de justi-
a, j inscrito na Declarao dos
Direitos do Homem. Esse ato no
pode ser realizado como uma sim-
ples reconverso organizativa da
estrutura de excluso, como Fou-
cault alertava, em 1961, no Pref-
cio da sua tese de doutorado, co-
nhecida como Histria da Loucura
(FOUCAULT, 1994).
uma problemtica de natureza
tica e moral o direito de todo o ci-
dado a ter um atendimento clnico
adequado s suas necessidades. Da
o atendimento nos NAPS ou CAPS.
Lutar contra a submisso dos
ditames da clnica e dos imperati-
vos funcionais da economia e da
administrao do sistema de sade
igualmente uma questo de justi-
a e de solidariedade social.
As conseqncias da subordina-
o racionalidade econmica e
administrativa so conhecidas por
todos ns:
a superao do asilo tem lugar
como um esvaziamento da estrutu-
ra, graas s altas selvagens, ou s
transferncias para outras institui-
identificar e reconstruir as condies
normativas de solidariedade e de
justia, problematizadas pela situa-
o de crise. O fechamento dos asi-
los psiquitricos um ato elemen-
tar de justia ouvimos muitas ve-
zes Basaglia dizer. nesse sentido
que entendemos todo o processo de
reapropriao dos direitos de vida,
de trabalho e de moradia da cliente-
la hospitalizada em mdio e longo
prazos. Ou ainda, o pagamento de
subsdios para aquela populao
O RELATIVISMO DA DOENA
MENTAL AO CONTEXTO DAS
INTERAES SOCIAIS PERTURBADAS
PRODUZ MUDANAS TERRITORIAIS
DA QUESTO NORMAL/PATOLGICO
EM PONTOS PRECISOS
es, por motivos de envelhecimen-
to, enfermidades orgnicas, ou de-
finitivamente, pela morte;
os critrios que definem as al-
tas e a trajetria dos indivduos no
circuito psiquitrico so definidos
em termos de diagnstico e de prog-
nstico, a racionalidade das presta-
es de servio avaliada segundo
a rentabilidade do doente como va-
lor de troca, e a eficcia dos meios
teraputicos com respeito s dire-
trizes administrativas;
as pessoas que saem do Hospi-
tal Psiquitrico sofrem de danos ir-
reparveis conseqncias da pr-
pria internao no que se refere
s suas capacidades de integrao
social e de autonomia, desenvolven-
do nesses casos uma dependncia
institucional muito forte, e, por fim,
uma anulao da capacidade a pro-
jetar o seu futuro.
CONSIDERAES FINAIS
A estratgia da desinstitucionali-
zao opera como contra-discurso
com respeito s pretenses de se es-
tabelecer critrios normativos nos
termos da racionalidade mdica e/ou
estatstica com os quais a psiquia-
tria contempornea e as psicoterapi-
as em geral trabalham. o contra-
discurso do modus faciendi da pr-
tica clnica no contexto da psico-
patologia ps-moderna (BIRMAN,
2002). a recusa poltica e tica con-
tra a estratgia de foracluso do
sujeito, feita em nome da suposta
objetividade, funcionalidade e instru-
mentalizao, e promovida explici-
tamente pelo DSM-IV e CID-10.
No obstante, se verdade que
a estratgia crtica do relativismo
promotora de significativas ruptu-
ras com os dogmas do positivismo
da clnica dos sintomas, no me-
nos verdadeiro que tal estratgia
limitada pela capacidade para dar
respostas satisfatrias exigncia
de transcender o contexto. Os limi-
ca do social, cultural, poltico e eco-
nmico, sem desrespeitar a marca
do acontecimento no seu encontro
com a subjetividade nica e abso-
lutamente singular?
se cada cultura oferece estrat-
gias de defesa aos conflitos (vividos
subjetivamente), como criticar as
estratgias a partir de critrios que
vo alm da adaptao ao contex-
to? Seno, a complexidade da exis-
tncia seria redutvel funcionali-
dade adaptao/patologias.
Ao contrrio do relativismo como
fim, o trabalho de desinstitucionali-
zao o processo de refazer o per-
curso, no espao pblico, de uma
comunicao reprimida, recalcada,
condenada a uma existncia margi-
nal. A desinstitucionalizao a re-
construo incessante de uma clni-
ca do sujeito, conforme experincias
do cotidiano da nossa reforma (FI-
GUEIREDO, 1996; 2001; TENRIO, 2002).
Vale lembrar a existncia-sofri-
mento de uma personalidade ilus-
tre contempornea. Trata-se de uma
existncia sofrida como aquela de
todo ser humano, porm com uma
singularidade: a psicose. A psico-
se que reclama os direitos de sua
racionalidade, que quer ser reco-
nhecida. O psictico, o sujeito psi-
ctico, que faz a diferena entre
identidade enquanto idem e identi-
dade enquanto ipse (RICOEUR, 1990).
A lembrana a do caso do mate-
mtico John Nash, esse ilustre psi-
ctico Prmio Nobel, conhecido pelo
tes do relativismo ficam bem eviden-
tes quando so formuladas questes
como as seguintes:
como estabelecer distines en-
tre as patologias individuais, como
resultantes da histria individual ou
da individuao do processo de so-
cializao, e aquelas perturbaes
culturalmente estandardizadas como
normais para aquele contexto?
como respeitar a especificida-
de dos acontecimentos com a mar-
AO CONTRRIO DO RELATIVISMO COMO FIM,
O TRABALHO DE DESINSTITUCIONALIZAO O
PROCESSO DE REFAZER O PERCURSO, NO
ESPAO PBLICO, DE UMA COMUNICAO
REPRIMIDA, RECALCADA, CONDENADA
A UMA EXISTNCIA MARGINAL
FREITAS, Fernando
grande pblico aps o filme Uma
mente brilhante. A respeito dos
delrios na sua trajetria de vida, a
autora da sua biografia diz:
A busca de Nash, durante toda a
sua vida, por significado, controle e
reconhecimento no contexto de uma
luta permanente, no s na socieda-
de, mas nos impulsos antagnicos do
seu ego paradoxal, estava agora re-
duzida a uma caricatura. Assim como
a hiperconcretude de um sonho se re-
laciona com os temas intangveis da
vida em viglia, a busca de Nash por
um pedao de papel, uma carteira de
identidade, reflete sua antiga procura
por insights matemticos. Mas o abis-
mo entre os dois Nashes relacionados
que podemos reconhecer era to gran-
de quanto o existente entre Kafka, o
gnio criativo controlador lutando
entre as exigncias de uma vocao
que ele mesmo escolheu de um lado e a
vida comum de outro e K, uma cari-
catura de Kafka, um buscador impo-
tente atrs de um pedao de papel que
ir validar sua existncia, seus direitos
e deveres. Delrio no apenas fanta-
sia, mas tambm compulso. O que est
em jogo a sobrevivncia, tanto do
ego quanto do mundo. Antes ele orga-
nizava e modulava seus pensamentos,
agora ele estava sujeito a ordens pe-
remptrias e insistentes desses pensa-
mentos (NASAR, 2002. p. 334).
Antes de concluir, duas passa-
gens de Freud. A primeira foi por
ele formulada na anlise de Mem-
rias de um doente de nervos, de
Schreber: A formao delirante,
que presumimos ser o produto pa-
tolgico, , na realidade, uma ten-
tativa de restabelecimento, uma
reconstruo (FREUD. 1911. p. 94-
95, grifo no original).
Essa formulao de Freud, feita
h quase um sculo, hoje verda-
deiramente um contra-discurso
com respeito psiquiatria contem-
pornea e s psicoterapias em ge-
ral. O delrio no est a para ser
combatido, debelado por frmacos,
ou subjugado por tcnicas de suges-
to ou de persuaso. Onde estava
o delrio, que o sujeito advenha
podemos dizer parafraseando a cle-
bre exortao freudiana para a fina-
lidade da anlise: Wo Es war, soll
de das razes do sujeito com respei-
to sua realidade psquica incons-
ciente. Remetendo-nos leitura da
obra de Habermas proposta neste
artigo, diremos que assim como h
a esfera de validade com respeito
realidade objetiva, cujas razes so
da ordem da verdade; assim como
h a esfera de validade com respei-
to realidade tica, cujas razes so
da ordem do justo; assim como h
a esfera de validade com respeito
realidade esttica, cujas razes so
da ordem do belo e agradvel; des-
de Freud, h a esfera de validade
com respeito subjetividade, cujas
razes so da ordem das relaes
do sujeito com o seu inconsciente.
A segunda formulao de Freud
a seguinte:
(a psicanlise) procura dar psiquia-
tria a base psicolgica de que esta ca-
rece. Espera descobrir o terreno comum
em cuja base se torne compreensvel a
conseqncia do distrbio fsico e
mental. Com esse objetivo em vista, a
psicanlise deve manter-se livre de
toda hiptese que lhe estranha, seja
de tipo anatmico, qumico ou fisiol-
gico, e deve operar inteiramente com
idias auxiliares puramente psicol-
gicas (FREUD, 1916. p. 30).
O dilogo com a obra de Haber-
mas nos leva a reafirmar o estatuto
especfico da realidade psquica
como legitimamente pertinente,
medida que a linguagem garante
que no haja qualquer sorte de so-
lipsismo. Desinstitucionalizar ,
portanto, dizer no barbrie do
nosso tempo: o pensamento como
Ich werden, donde Ello era, Yo debo
devenir (FREUD, 1923). O delrio
para Freud o trabalho pelo qual o
psictico reconstri o mundo de ma-
neira a poder viver nele. O delrio a
atividade do sujeito rumo cura.
O que faz com que a clnica do su-
jeito seja o trabalho de seguir a lgi-
ca interna das formaes delirantes
para que delas o sujeito possa advir.
Essa formulao freudiana
uma reivindicao da modernidade
pela autonomia da esfera de valida-
DESINSTITUCIONALIZAR ,
PORTANTO, DIZER NO
BARBRIE DO
NOSSO TEMPO
secreo do crebro, a existncia
como resultante de propriedades ou
atributos do organismo ou do siste-
ma cognitivo, a norma como sin-
nimo de funcionalidade. Conforme
pergunta Ellenberger (1994): o s-
culo XXI ir ignorar que a histria
da descoberta do inconsciente um
dos captulos mais emocionantes da
histria da nossa civilizao?
AMARANTE, Paulo. Loucos pela Vida.
A Trajetria da Reforma Psiquitri-
ca no Brasil. Rio de Janeiro: Editora
FIOCRUZ, 1995.
. O Homem e a Serpente.
Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1996.
APEL, Karl Otto. Lthique lge de la
science. Lille: Presses Universitaires
de Lilli, 1987.
BASAGLIA, Franco. O mito e a reali-
dade do auto-governo. In: BASAGLIA,
Franco. Listituzione negata. Turn:
Einaudi, 1968.
. O trabalho nos torna li-
vres? In: BASAGLIA, Franco. Che cos
la psichiatria? Turin: Einaudi, 1973.
BECK, Judith S. Terapia Cognitiva, te-
oria e prtica. Porto Alegre: Artmed,
1997.
BIRMAN, Joel. Relanando os dados:
a psicopatologia na ps-modernida-
de, novamente. In: VIOLANTE, Maria
L. (Org.). O (im)possvel dilogo psi-
canlise psiquiatria. So Paulo: Fa-
pesp, 2002.
CANGUILHEM, Georges. O que a psi-
cologia?. In: Epistemologia, 2. Rio
de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1973.
. Le cerveau et la pense.
In: Bibliothque du Collge Internatio-
nal de Philosophie. Georges Canguil-
hem, philosophe, historien des scien-
ces. Paris: Albin Michel, 1993.
CASTEL, Robert. La socit psychia-
trique avance. Le modle amri-
cain. Paris: Grasset, 1979.
DELLACQUA, Giuseppe; MEZZINA, Rober-
to. Rponses la crise, estratgies
et intentions de lintervention dans
le service psychiatrique territorial.
In: Perspectives, A.S.B.L., Revers,
Lige, 18, 1989.
DEVEREUX, Georges. Essais dethnop-
sychiatrie gnreale, Paris: Galli-
mard, 1987.
DOBSON, Keith S.; KENDALL, Phillip C.
(Org.). Psychopathology and Cogni-
tion. Personality, Psychopathology,
and Psychotherapy. A series of
monographs, texts, and treatises.
New York: Academic Pres, 1993.
ELLENBERGER, Henri F. Histoire de la
dcouverte de linconscient. Paris:
Fayard, 1994.
FIGUEIREDO, Ana Cristina. Por uma
psicanlise possvel nos Servios em
Sade Mental. In: Por uma Assis-
tncia Psiquitrica em Transforma-
o. Rio de Janeiro: Cadernos do
IPUB, nmero 3, 1996.
. Psicanlise, pesquisa e
clnica. Rio de Janeiro: IPUB-CUCA, 2001.
FOUCAULT, Michel. Histria de la fo-
lie lge classique. Paris: Editions
Gallimard, 1972.
. Naissance de la clini-
que. Une archologie du regard
mdical. Paris: PUF, 1983.
. Prface. Em: Folie et D-
raison de la folie lge classique.
Paris: Plon, 1961. Republicado em:
Dits et crits, T. 1. Paris: Gallimard,
1994.
. Os Anormais. So Pau-
lo: Martins Fontes, 2001.
FREUD, Sigmund. Psicoterapia tra-
tamiento por el espritu. Obras Com-
pletas, trad. Ballesteros. Madrid:
Editorial Biblioteca Nueva, t. III,
1905. p. 449. (ESB, VII, p. 267).
. Observaciones psica-
nalticas sobre un caso de para-
noia (dementia paranoides) au-
tobiograficamente descrito. Obras
Completas, trad. Ballesteros. Ma-
drid: Editorial Biblioteca Nueva,
tomo 1, 1911.
. El YO y el Ello. Obras
Completas, trad. Ballesteros. Ma-
drid: Editorial Biblioteca Nueva,
tomo 1, 1923.
GALLIO, Giovanna et al. La libert
terapeutica? Lesperienza psichiatri-
ca a Trieste. Milo: Feltrinelli Edi-
tore, 1983.
GARDNER, Howard. The Minds new
science. A History of the cognitive
revolution. USA: Basic Books, 1987.
FREITAS, Fernando
HABERMAS, Jrgen. Thorie de lagir
communicationnel, t. 1 e 2. Tradu-
o Jean-Marc Ferry. Paris: Fayard,
1987.
. Teora de la accin co-
municativa: complementos y estu-
dios previos. Madrid: Ctedra, 1989.
p. 19-111.
. Debating the state of
philosophy: Habermas, Rorty and
Kolakowski. Westport: Praeger Pub-
lishers, 1996.
HEIDEGGER, Martin. Ser e Tempo. Pe-
trpolis: Editora Vozes, 1988.
HUSSERL, Edmund. La crise des scien-
ces europennes et la phnomno-
logie transcendantale. Paris: Galli-
mard, 1976.
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA (IPUB). Univer-
sidade Federal do Rio de Janeiro. Ca-
dernos IPUB: por uma assistncia
psiquitrica em transformao. 2. ed.
ampliada. Rio de Janeiro: IPUB, 1996.
ITO, Lgia M. (Org.). Terapia cogniti-
vo-comportamental para transtor-
nos psiquitricos. Porto Alegre: Art-
med, 1998.
LACAN, Jacques. O Seminrio de
Jacques Lacan Livro 1. Os Escri-
tos Tcnicos de Freud. So Pau-
lo: Ed. Zahar, 1987.
. O seminrio, livro 17: o
avesso da psicanlise (1969-1970).
Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1992.
. Funo e campo da
fala e da linguagem em psicanlise.
In: LACAN, Jacques. Escritos. Rio de
Janeiro: Jorge Zahar, 1998.
MEZZINA, Roberto. Ipotesi e ricerca:
relativizzazione della malattia men-
tale ai contesti istituzionali. In: Sa-
lute Mentale, pragmtica e comples-
sit, t. 1 (obra coletiva). Trieste:
Dipartimento di Salute Mentale,
1992. p.115-130.
NASAR, Sylvia. Uma Mente Brilhan-
te. Rio de Janeiro: Record, 2002.
POPPER, Karl. La connaissance objec-
tive. Paris: Aubier, 1991.
QUINET, Antonio (Org.). Psicanlise e
psiquiatria, controvrsias e conver-
gncias. Rio de Janeiro: Marca
dgua, 2001.
RICOEUR, Paul. Soi-mme comme un
autre. Paris: Editions du Seuil, 1990.
ROSENHAN, D. L. On being sane in
insane places. Science 179, 1973.
p. 250-258.
ROTELLI, Franco. A instituio inven-
tada. In: NICCIO, Fernanda (Org.).
Desinstitucionalizao. So Paulo:
HUCITEC, 1990.
SWAIN, Gladys; GAUCHET, Marcel. La pra-
tique de lesprit humain. Linstitution
asilaire et la rvolution dmocratique.
Paris: Gallimard, 1980.
. Le Vrai Charcot. Les che-
mins de l inconscient. Paris: Cal-
mann-Lvy, 1997.
SZASZ, Thomas. Ideologia e Doena
Mental. Ensaios sobre a desuma-
nizao psiquitrica do homem.
Rio: Zahar, 1977.
. O mito da doena men-
tal. Rio: Zahar, 1979.
TENRIO, Fernando. A psicanlise e a
clnica da reforma psiquitrica. Rio
de Janeiro: Marca d gua, 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).
(1973) The International Pilot Study
of Schizophrenia. Geneva: WHO, 1973.
1
Mental health, the surgery patient and your family
Jac Fernando Schneider
2
Marister Piccoli
3
Solnia Durman
4
Terezinha Alves Dias
5
1
Trabalho de pesquisa integrado ao
projeto de extenso Atuao de sade
mental junto ao cliente cirrgico e seus
familiares.
2
Enfermeiro, doutor em Enfermagem,
docente do Colegiado de Enfermagem da
Universidade Estadual do Oeste do Paran
Rua Souza Naves, 2.669
CEP 85803-030 Cascavel PR
e-mail: jaco_schneider@uol.com.br
3
Enfermeira, mestre em Enfermagem
Fundamental, docente do Colegiado de
Enfermagem da Universidade Estadual
do Oeste do Paran
Rua Paran, 244
e-mail: maristerpiccoli@aol.com
4
Enfermeira, mestre em Assistncia de
Enfermagem, docente do Colegiado de
do Oeste do Paran
Rua Expedicionrio, 722
e-mail: durman@terra.com.br
5
Enfermeira, mestre em Enfermagem
Psiquitrica, docente do Colegiado de
do Oeste do Paran
Rua Paran, 2.465
e-mail: teread@terra.com.br
RESUMO
Objetivou-se investigar os aspectos emocionais manifestados no paciente
cirrgico. Para tanto, fez-se um levantamento de dados junto a 15 pacientes
de um hospital pblico. Estes dados foram agrupados nas unidades biolgicas
e psicolgicas afetadas no paciente e sua repercusso nos familiares.
Afloraram, nos discursos, aspectos emocionais, espirituais, sociais,
econmicos e culturais comuns quando h a iminncia de uma interveno
cirrgica. Conclui-se que a identificao das necessidades do paciente, e sua
famlia, no perodo pr-operatrio, pode levar ao planejamento dos cuidados
de enfermagem na unidade de centro cirrgico, unidade de recuperao ps-
anestsica e no ps-operatrio, havendo uma recuperao mais rpida, com
a ajuda da famlia, parte importante no processo.
DESCRITORES: Sade Mental; Enfermagem; Assistncia ao Paciente; Relaes
Profissional-Famlia; Famlia.
ABSTRACT
The aim of this study is to investigate the emotional aspects presented
by the surgical patient. For this purpose, a survey was carried out with 15
patients of a public hospital. Data collected was grouped in biological and
psychological aspects affected in the patient and the repercussion thereof
in the family. The statements revealed emotional spiritual, social, economic
and cultural aspects, which are common when facing a surgical intervention.
We believe that the identification of patient and familys needs in the pre-
surgical period can lead to the planning of nursing care in the surgical
center, post-anesthetic recovery unit and after surgery, favoring a faster
recovery with the participation of the family in this important process.
DESCRIPTORS: Mental Health; Nursing; Patient Care; Professional-Family
Relations; Family.
SCHNEIDER, Jac Fernando et al
INTRODUO
Tendo em vista que o perodo pr-
operatrio compreende o tempo em
que o cliente ingressa no hospital at
o momento do ato cirrgico e que
este indivduo fica exposto a investi-
gaes e submetido a procedimentos
nem sempre compreensveis para ele,
julgamos que este indivduo no fica
alheio situao e nem passa ileso
por ela. Ningum se deixe enganar
pela conteno emocional de um
paciente cirrgico. No importan-
do o grau de imperturbabilidade
de sua aparncia, subjacente a ela
h um medo e um pavor terrveis
(SEBASTIANI, 1994. p. 33).
Outro aspecto significativo com
relao ao paciente cirrgico diz res-
peito s reaes do mesmo no ps-
operatrio, que esto na maioria das
vezes associadas s vivncias expe-
rimentadas no pr-operatrio.
Sabe-se atualmente que existe
uma correlao ntima entre o grau
de stress e ansiedade do paciente no
pr-operatrio, sendo esta uma das
principais responsveis pela incidn-
cia maior de depresso no ps-opera-
trio, principalmente nas 36 horas
imediatas ao ato cirrgico. Quanto
maior a ao desses fatores, maiores
as chances de presena e intensidade
da depresso (SEBASTIANI, 1994. p. 42).
Faz-se necessrio, assim, iniciar-
mos um trabalho de acompanhamen-
to do paciente cirrgico, no qual seja
desenvolvida toda uma ateno a
estas pessoas e suas famlias, pres-
tando-se orientao em relao s
expectativas das cirurgias, ou ou-
vindo-se sobre a ansiedade e a an-
gstia, para que se desmistifiquem
as fantasias por meio de conversas
sobre estas manifestaes, levando-
se em conta o contexto social, eco-
nmico e cultural em que o indiv-
duo est inserido.
Para tal, foi realizada uma inves-
tigao junto aos indivduos subme-
tidos a procedimentos anestsico-
cirrgicos, com o propsito de in-
vestigar os aspectos emocionais que
to aos mesmos, partimos para a
concretizao dessa idia.
Para tanto, foram levantados da-
dos por meio de um instrumento con-
tendo elementos tanto do universo
biolgico, como do psicolgico, do
cultural, do espiritual quanto do so-
cial e econmico.
O campo onde se realizou esta
pesquisa foi o Hospital Regional de
Cascavel (HRC), atual Hospital Uni-
versitrio do Oeste do Paran (HUOP),
localizado na regio oeste do esta-
do do Paran, que atende popula-
o de Cascavel e da regio oeste
do Paran, contando com um total
de 180 leitos.
Tendo em vista que tivemos como
centro dos nossos questionamen-
tos as necessidades do cliente ci-
rrgico durante o perodo pr e
ps-operatrio, foram entrevista-
dos 15 pacientes, na faixa etria
de 21 a 65 anos, internos pelo Sis-
tema nico de Sade (SUS), na ala
de cirurgia geral, compreendendo
nove sujeitos no perodo pr-ope-
ratrio e seis no ps-operatrio.
Dentre os que participaram des-
sa investigao, sete eram do sexo
feminino e oito do sexo masculino,
sendo 11 casados e quatro solteiros,
todos residentes na regio oeste do
estado do Paran.
Os dados foram coletados por
meio de entrevista estruturada con-
forme roteiro preestabelecido. Ten-
do em vista a natureza do objeto
investigado, optamos por um instru-
mento que divide por unidades os
possam estar manifestos no pacien-
te cirrgico e a anlise de seu esta-
do para posterior prestao de as-
sistncia de enfermagem.
METODOLOGIA
Uma vez que se faz necessrio
conhecer os aspectos biolgicos, psi-
colgicos, espirituais, culturais e
sociais manifestos no paciente cirr-
gico no perodo pr e ps-operat-
rio, antes de prestarmos atendimen-
OUTRO ASPECTO SIGNIFICATIVO COM
RELAO AO PACIENTE CIRRGICO DIZ
RESPEITO S REAES DO MESMO NO
PS-OPERATRIO, QUE ESTO NA MAIORIA
DAS VEZES ASSOCIADAS S VIVNCIAS
EXPERIMENTADAS NO PR-OPERATRIO
aspectos a serem levantados, o que
nos permitiu maior amplitude de in-
formaes. As entrevistas foram rea-
lizadas no ms de dezembro de 1999.
Aps a formulao do problema,
definiu-se o plano de investigao
para a coleta dos dados e a anlise
das informaes. Optou-se, para tal,
por um estudo exploratrio, partin-
do-se de uma hiptese, com poste-
rior aprofundamento do estudo no
espao onde o paciente estava inse-
rido (TRIVIOS, 1992).
Os dados coletados foram agru-
pados por convergncia de conte-
do. Assim, resultaram em duas uni-
dades, conforme repetio de con-
tedos, sendo agrupadas e analisa-
das com o respaldo da anlise de
contedo (BARDIN, 1991).
RESULTADOS E DISCUSSO
Para analisar as respostas levan-
tadas junto clientela cirrgica,
apresentamos os dados que conver-
giram nas temticas que se seguem,
listadas conforme o perodo opera-
trio em que o indivduo se encon-
trava pr ou ps-operatrio.
Temtica 1
Necessidades biolgicas afetadas
no paciente cirrgico
Dor; distrbios do sono; altera-
es respiratrias; alteraes no siste-
ma cardiovascular; distrbio gastrin-
testinal; alteraes geniturinrias;
alteraes musculoesquelticas; aler-
gia; alterao da acuidade auditiva
e/ou visual; alteraes nutricionais;
alteraes cutneas; uso de algum
tipo de droga; doenas associadas;
uso de medicamentos em casa.
Temtica 2
Necessidades psicolgicas afetadas
no paciente cirrgico
Ansiedade e medo; apatia; ansie-
dade e isolamento; calma aparente;
confuso e insegurana.
As necessidades biolgicas en-
contradas na presente investiga-
o, interpretadas a seguir, apon-
tam algumas caractersticas do
paciente cirrgico.
Constatou-se, no perodo pr-ope-
ratrio, a presena de dor em mem-
bros inferiores, superiores e dor ab-
dominal. Nestes casos, a dor est
indicando que ocorreu ou est ocor-
rendo alguma leso no organismo,
que requer algum tipo de tratamen-
to ou interveno.
Particularmente, ao se falar so-
bre a dor no perodo ps-operatrio,
deve-se considerar que a mesma em
geral se apresenta devido ao prprio
trauma cirrgico, quando a enfer-
magem estar monitorando o pa-
ciente, para imediata interveno.
Segundo Carpenito (1997), cada
pessoa apresenta a dor sua ma-
neira, utilizando suas tcnicas de
adaptao. Toda dor verdadeira;
raramente puramente psicognica,
assim como, puramente orgnica,
na maioria dos casos, existe uma
combinao entre as duas formas.
Carpenito afirma, ainda, que se
uma pessoa tiver que convencer a
equipe de sade sobre a sua dor, ela
poder ficar ansiosa e conseqente-
mente ocorrer um aumento da dor.
De acordo com Smeltzer e Bare
(1993), a dor o motivo freqente de
procura de tratamento, quando mui-
tos problemas clnicos e cirrgicos
esto associados a ela. Para as auto-
ras, a dor pode aparecer com trs
componentes, que so: um estmulo
Neste momento, passou-se an-
lise dos contedos, tendo como base
as temticas apresentadas anterior-
mente. Nessa anlise, pretendeu-se
discutir os contedos que emergi-
ram nas entrevistas, ou seja, suas
necessidades afetadas, relacionan-
do-as com outros estudos, no dei-
xando de discutir, tambm, alguns
aspectos das necessidades sociais,
culturais, econmicas e espirituais
que afetam esses pacientes, confor-
me relato dos mesmos.
DE ACORDO COM SMELTZER E
BARE (1993), A DOR O MOTIVO
FREQENTE DE PROCURA DE TRATAMENTO,
QUANDO MUITOS PROBLEMAS CLNICOS E
CIRRGICOS ESTO ASSOCIADOS A ELA
mental, a sensao de machucado e
a reao da pessoa que a sente.
Neste contexto, importante que
o enfermeiro atue junto ao paciente
com dor. Dessa forma, da prxima
vez que esse paciente tiver a mes-
ma sensao dolorosa, sua ansie-
dade ser menor e, como conseqn-
cia, ocorrer mais rapidamente o
alvio da dor (SMELTZER; BARE, 1993).
Outra necessidade biolgica afe-
tada foi sono agitado e insnia. De
acordo com Carpenito (1997), o pa-
dro do sono pode ser modificado
diante das alteraes fisiolgicas,
psicolgicas, sociais, ambientais e
maturacionais. O sono parte essen-
cial da vida, um perodo de restau-
rao fsica que nos protege do des-
gaste natural das horas acordadas.
A insnia, de acordo com Smelt-
zer e Bare (1993), pode ser resultan-
te tanto da dificuldade de iniciar o
sono, como de mant-lo. Para as
autoras, o sono no uma funo,
mas um estado de vida, com in-
meras funes. Existem dois tipos
comuns de insnia: as situacionais,
que atingem pessoas que passam por
dificuldades ocasionais e a insnia
das pessoas que passam por proces-
sos de doena com a presena de
depresso e ansiedade.
Nessa direo, percebeu-se que
alguns indivduos entrevistados re-
lataram algum tipo de alterao no
sono, podendo ter ligao direta
com a situao cirrgica em que
se encontravam.
Em relao integridade cu-
tnea, foram encontrados casos de
leso de pele no paciente cirrgi-
co, podendo ser descritas como
primrias ou secundrias. As cau-
sas de destruio de tecidos po-
dem ser mecnicas, imunolgicas,
bacterianas, qumicas ou trmi-
cas. Nos pacientes que fizeram
parte deste estudo, constatamos a
ocorrncia de restries mecni-
cas produzidas por traumatismos
fsicos (CARPENITO, 1997).
lito, a quimioterapia e a radiao
(HUDSON et al. apud CARPENITO, 1997).
Observamos a presena de preju-
zo de deambulao, relacionado ao
aparelho musculoesqueltico. Para
Miller apud Carpenito (1997), a mobi-
lidade um dos aspectos mais im-
portantes do funcionamento fisiolgi-
co, sendo essencial para a manuten-
o da independncia, geralmente al-
terada no paciente cirrgico.
Christian apud Carpenito (1997)
coloca que a atividade, a mobilida-
de e a flexibilidade so integrantes
do estilo de vida de cada um. A mo-
bilidade fsica comprometida tem
um srio impacto sobre o autocon-
ceito e a forma de vida.
Quanto ao sistema geniturinrio,
constatou-se a presena de inconti-
nncia e reteno urinria. Para Res-
nick e Yalla (1985), a incontinncia
transitria em at 50% dos indiv-
duos que apresentam esta necessi-
dade afetada e, do grupo restante,
aproximadamente dois teros podem
ser curados ou apresentar melhora
notvel com tratamento.
Em relao ao sistema respira-
trio, foram encontrados, na presen-
te investigao, casos de dispnia,
tosse seca, cianose e secreo brn-
quica. Para Carpenito (1997), a fun-
o pulmonar depende de: perfuso
adequada, difuso satisfatria e
ventilao bem sucedida. Para a
autora, na presena de alguma dis-
funo pulmonar so necessrios
alguns testes de funo pulmonar
para determinao da natureza e da
Com relao s incises cirrgi-
cas apresentadas, deve-se considerar
que a cicatrizaro de ferimentos ca-
racteriza-se por uma seqncia de
eventos iniciada pelo traumatismo do
tecido. No entanto, uma leso deve
ser considerada em relao pessoa
inteira, sendo os principais fatores
que afetam a cicatrizaro a nutrio,
as vitaminas, os minerais, a anemia,
o volume sangneo e a oxigenao
dos tecidos, os esterides e as dro-
gas antiinflamatrias, o diabete me-
ALGUNS INDIVDUOS
ENTREVISTADOS RELATARAM
ALGUM TIPO DE ALTERAO NO SONO,
PODENDO TER LIGAO DIRETA COM A
SITUAO CIRRGICA EM QUE
SE ENCONTRAVAM
extenso da disfuno, provocada
pela obstruo, restrio ou ambas.
Quanto ao estado nutricional dos
pacientes que participaram deste
estudo, constatamos a presena de
anorexia e de desnutrio. De acor-
do com Carpenito (1997), os hbitos
alimentares e o estado nutricional
so influenciados por fatores tais
como: emocionais, familiares, cul-
turais, financeiros, funcionais, co-
nhecimento nutricional, doena,
traumatismo e regimes de tratamen-
to. Assim, a anorexia um proble-
ma multidimensional complexo,
envolvendo componentes fsicos,
sociais e psicolgicos.
Segundo, ainda, Carpenito (1997),
a incapacidade para preencher as
exigncias metablicas resulta de
peso, sade deficiente e menor ca-
pacidade para o crescimento e para
a recuperao. As necessidades me-
tablicas ficam aumentadas na pre-
sena de traumatismo, infeco e
cncer. Nesses casos, o atendimen-
to da enfermagem deve ser auxiliar
o paciente e\ou a famlia a melho-
rar a ingesta nutricional, atenta aos
fatores relacionados.
Quanto aos sistemas auditivo e
visual, encontramos casos de defi-
cincia em ambos os sistemas, sen-
do um fator importante que deve
ser informado equipe que ir re-
ceber o paciente na unidade de cen-
tro cirrgico. No entanto, atualmen-
te algumas instituies de sade
ainda preservam a rotina de enca-
minhar o paciente para o procedi-
mento cirrgico desprovido de
qualquer objeto, favorecendo que o
paciente tenha dificuldade de inte-
rao com a equipe.
Com relao a problemas nos sis-
temas citados, faz-se necessrio for-
necer informaes e instrues aos
pacientes e familiares sobre os cui-
dados e preveno de acidentes ou
doenas oculares. De acordo com
Gueler (1990), os olhos podem ser
afetados isoladamente ou refletir
uma alterao sistmica.
Dos pacientes que fizeram parte
desta investigao, encontramos re-
latos de nuseas e constipao. De
acordo com MC Lane e MC Shane
(1991), os padres de eliminao
intestinal so culturais ou familiar-
mente determinados. A variao da
normalidade ampla, de trs vezes
por dia at uma vez a cada trs
dias. Conforme os autores, um pa-
dro de eliminao intestinal
mantido por uma dieta diria de
fibras, seis a oito copos de gua e
exerccios fsicos dirios.
Em relao ao sistema cardio-
vascular, observamos a presena de
hipertenso, hipotenso, edema, ta-
quicardia e rede venosa de difcil
acesso. De acordo com Sabiston e
Lyerly (1996), a perfuso tissular
depende de muitos fatores fisiolgi-
cos dentro dos sistemas orgnicos e
nas estruturas e funes das clu-
las. Assim, deve-se levar em consi-
derao a natureza da alterao.
Os sinais, sintomas, etiologia e
as intervenes de enfermagem so
diferentes para os problemas que
ocorrem em cada um dos pacien-
tes e, portanto, devem ser aborda-
dos separadamente.
Dentre as necessidades biolgicas
afetadas encontramos casos de rea-
es alrgicas a produtos qumicos,
sulfa, penicilina e poeira. Conforme
relata Gueler (1990), quando deter-
minados elementos chegam ao cor-
po humano, o organismo reage em
defesa de todas as suas estruturas,
por meio de diversos mecanismos.
Ainda segundo Gueler (1990), as
leses auditivas ou vestibulares po-
dem ser encontradas em qualquer fai-
xa etria. Estes distrbios tm dife-
rentes etiologias, razo pela qual o
tratamento poder ser feito por meio
de ensino sobre como prevenir leses,
instruindo as pessoas sobre os riscos
do barulho cotidiano e o dano que ele
produz no aparelho auditivo, poden-
do ser no sentido de orientao das
pessoas com alteraes auditivas a
procurarem assistncia especializada.
A INCAPACIDADE PARA
PREENCHER AS EXIGNCIAS
METABLICAS RESULTA DE PESO,
SADE DEFICIENTE E MENOR
CAPACIDADE PARA O CRESCIMENTO
E PARA A RECUPERAO
Pode-se dizer que, ao entrarem
no organismo, estes componentes
instalam-se e, por meio da ao dos
linfcitos, produzem anticorpos.
Este efeito chamado por Gueler
(1990) processo de imunizao, e
o estmulo se chama imungeno.
Em determinados momentos, o est-
mulo produz uma reao com o te-
cido lesado, que se chama alrge-
no. Quando os alrgenos pene-
tram, as substncias ativas liberadas
atuam em diversas partes do orga-
nismo, como: brnquios produzindo
constrio, muco excessivo, altera-
es nos msculos, edema e outros.
Na preveno, procura-se remo-
ver todos os alrgenos que possam
atuar como agentes precipitantes da
reao alrgica.
Quanto histria de outras doen-
as paralelas ao tratamento cirrgi-
co, encontrou-se relato de hiperten-
so, rinite, depresso, enxaqueca e
alteraes na coluna. Todas essas
patologias esto relacionadas aos
sistemas j citados e, no caso de de-
presso, referem-se a necessidades
psicolgicas afetadas, corroborando
com fatores encontrados nos pacien-
tes que fizeram parte deste estudo.
Definida por Carpenito (1999. p.
61), como um traumatismo plane-
jado, a cirurgia desencadeia uma
srie de reaes fisiolgicas e psi-
colgicas no cliente, fundamentadas
em valores e experincias passadas,
padres de enfrentamento, fora e
limitaes. Acrescente-se a isso as
informaes e o conhecimento que
o paciente possui a respeito do pro-
cedimento cirrgico.
Para a maioria dos pacientes e
suas famlias, a cirurgia, indepen-
dente de seu porte, sempre um
acontecimento importante, por eles
encarado com algum grau de ansie-
dade ou medo.
O desequilbrio orgnico costu-
ma gerar instabilidade emocional,
assim como os conflitos emocionais
acentuam e/ou ocasionam sintomas
fisiolgicos, embora nem sempre
dos seus sentimentos e incentive a
exteriorizao de suas emoes.
As alteraes emocionais encon-
tradas no grupo de pacientes cirr-
gicos estudados foram: ansiedade,
ansiedade associada ao medo e ao
isolamento, apatia, desateno, cal-
ma aparente e confuso. A ansieda-
de apareceu com mais freqncia
entre os pacientes do grupo pr-ope-
ratrio e a desateno entre os do
grupo ps-operatrio.
a resposta ansiosa do paciente en-
fermidade atual nunca se deve ape-
nas quela afeco. A ansiedade his-
trica. Todas as experincias passa-
das com doena ou outros perigos,
similares ou no, tendem a acumular-
se na atual. deste modo que cada
pessoa gradualmente constri sua
maneira caracterstica de reagir en-
fermidade e a ansiedade que ela pro-
voca (SEBASTIANI, 1994. p. 53).
Uma forma de se assistir o pa-
ciente nessa situao falar com ele
sobre sua ansiedade e seus senti-
mentos no-expressos, reduzindo
assim o poder nocivo destes.
Assim, segundo Sebastiani
(1994. p. 56):
Nunca demais lembrar-se de que
toda e qualquer reao do paciente
tem, como elemento bsico, seu uni-
verso simblico, suas vivncias e prin-
cipalmente a forma particular como
ele est encarando e elaborando o epi-
sdio conflitivo de doena, internao
e tratamento, que vive no seu aqui e
agora, determinado pela sua histori-
cidade, pelas variveis scio-ambien-
tais que o cercam e pelas relaes en-
tabuladas entre a equipe, a famlia e o
prprio paciente.
observados pela equipe. As reaes
emocionais fazem parte de um es-
tado psicolgico que interfere de
maneira significativa no processo
de reabilitao.
A no-exteriorizao dos senti-
mentos por parte do paciente acaba
muitas vezes acentuando os sinto-
mas fsicos. Observou-se, assim,
que os indivduos que sofrem tanto
fsica quanto emocionalmente, po-
dem ser mais ajudados por um pro-
fissional que encoraje a expresso
UMA FORMA DE SE
ASSISTIR O PACIENTE
NESSA SITUAO
FALAR COM ELE SOBRE
SUA ANSIEDADE E SEUS
SENTIMENTOS NO-EXPRESSOS
A reao do paciente e de sua
famlia no perodo pr-operatrio,
segundo Carpenito (1999), depende
de experincias passadas, estrat-
gias de enfretamento habituais, sig-
nificao da cirurgia e do sistema de
apoio (qualidade e disponibilidade).
No pr-operatrio, a maioria dos
pacientes apresenta ansiedade e medo,
em funo das dvidas em relao
ao ato cirrgico e seus resultados,
bem como pela lembrana de compli-
caes cirrgicas anteriores.
H razes para todos terem medo
de um diagnstico e tratamento ci-
rrgico, pois nenhum cliente pode
estar absolutamente certo do resul-
tado final dos procedimentos diag-
nsticos e teraputicos. Algum medo
da dor, da morte, da solido e do
desconhecido estar sempre asso-
ciado experincia cirrgica (KYES;
HOFLING, 1985. p. 378).
A ansiedade pode se manifestar
de maneira leve, moderada, severa
ou sob a forma de pnico. A ansie-
dade moderada esperada antes da
cirurgia e os pacientes neste estado
tm necessidade de compartilhar a
sua preocupao.
J a desateno, enquanto uma
das manifestaes que podem ocor-
rer no paciente cirrgico uma das
reaes que o indivduo pode apre-
sentar no perodo ps-operatrio.
Alguns pacientes cirrgicos, na ten-
tativa de controlar o medo crescen-
te, inibem a funo mental e caem
num estado letrgico ou aptico.
Nos casos pouco graves, isto pare-
ce consistir em algo mais do que
extrema amnsia, acompanhada de
baixo nvel de reatividade emocio-
nal e de falta geral de interesse.
Quando o processo mais profun-
do, o paciente se torna mais indo-
lente, mental e fisicamente, perden-
do o interesse por coisas bsicas,
como aparncia, conforto, alimen-
tao e dilogo.
A causa aparente da apatia no
ps-operatrio a emoo primria.
O indivduo paralisa seus sentimen-
crescente, inibem a funo mental de
forma to extremada, que caem em
um estado letrgico ou aptico. Os
casos pouco graves, os mais comuns,
parecem consistir em algo mais do
que uma extrema amnsia, acompa-
nhada de um baixo nvel de reativi-
dade emocional e de uma falta geral
de interesse (SEBASTIANI, 1994. p. 38).
Outro aspecto investigado no
paciente foi a depresso, considera-
da uma das complicaes mais s-
rias no ps-operatrio. H uma seme-
lhana entre a letargia e depresso,
visto que o paciente deprimido em
geral fala de sua depresso, admi-
tindo que se sente triste.
Os mais gravemente deprimidos
expressam sentimentos de culpa e
de baixa auto-estima. A culpa, fan-
tasias mrbidas, no raro idias de
aniquilao, acompanham o pacien-
te deprimido, podendo esta sintoma-
tologia ser acompanhada de insnia,
anorexia e embotamento afetivo.
A depresso reativa o tipo mais
comum nos ps-operatrios, que
varia de grau leve a grave, tendo
fatores principalmente ativos. Um
dos fatores significativos geradores
da depresso reativa de ps-opera-
trio est associado s vivncias e
conflitos experimentados pelo pa-
ciente no pr-operatrio.
A atitude mais adequada da
equipe a de agir preventivamen-
te, no incio do contato com o paci-
ente. Fatores como a confiana e a
disponibilidade quanto a ouvir a
exposio de seus sentimentos,
tos, eliminando da sua conscincia
no somente os perigos que o amea-
am de fora, mas, sobretudo, os
perigos cirrgicos sentidos como
forma tambm de no permitir per-
ceber sua vida como um todo. im-
portante avaliar a ao medica-
mentosa que est sendo ministrada
ao paciente, pois os efeitos de al-
guns analgsicos podem desenca-
dear sonolncia e/ou desorientao.
Alguns pacientes cirrgicos, em
sua tentativa de controlar o medo
A ANSIEDADE PODE SE
MANIFESTAR DE MANEIRA
LEVE, MODERADA,
SEVERA OU SOB
A FORMA DE PNICO
orientao e desmistificao das
fantasias so fundamentais.
Com relao ao isolamento, so-
bretudo no pr-operatrio, a no-ex-
teriorizao dos sentimentos por par-
te do paciente cirrgico acaba mui-
tas vezes acentuando seus sintomas
fsicos. A equipe deve estar alerta
para isso e oferecer espao para que
o paciente fale sobre seus sentimen-
tos. Os pacientes queixam-se do cor-
po, no relatando problemas psico-
lgicos, acusam-lhes a presena,
entretanto, se questionados direta-
mente (MARTINS et al., 1995. p. 61).
Outros aspectos levantados e que
no se pode deixar de levar em con-
ta diz respeito s necessidades so-
ciais, culturais, econmicas e espi-
rituais dos indivduos entrevistados.
Com respeito aos aspectos socioe-
conmicos, parte dos pacientes rela-
tou possuir renda familiar de um a
quatro salrios mnimos. No entan-
to, nmero significativo colocou que
participa pouco na renda familiar ou
no tem nenhuma participao nela.
Se se pensar a cultura enquanto
caracterstica de determinada popu-
lao ou comunidade, um nmero
significativo dos entrevistados rela-
tou fazer parte de algum tipo de gru-
po na comunidade, destacando al-
gumas atividades de lazer (como
futebol, jogo de cartas e passeios).
Seguindo este raciocnio, pensan-
do-se a cultura enquanto informa-
o, enquanto educao e conheci-
mento, percebe-se que um nmero
significativo de pacientes cirrgicos
e seus familiares no receberam ou
receberam pouca informao sobre
o procedimento cirrgico e anestsi-
co, ocorrendo um consenso quan-
to a pouca informao sobre o que
aconteceria antes, durante ou aps a
cirurgia, gerando uma situao de
desinformao. Este fato contribuiu
para o aparecimento ou aprofunda-
mento de questes emocionais.
Ao relatarem suas crenas reli-
giosas, a maioria colocou ser cat-
lica, com nmero menor de evang-
veno cirrgica no deixam de ter
essas necessidades sempre presentes.
Sobre estas questes, Lvi-
Strauss (1982) coloca que a cultura
deve ser pensada como um conjun-
to de sistemas simblicos, como a
linguagem, as regras sociais, as re-
laes econmicas, a arte, a cincia
e a religio, que representam certos
aspectos da realidade fsica e social,
e tambm as relaes que esta rea-
lidade mantm entre si, assim como
as que os prprios sistemas man-
tm uns com os outros.
Assim, o meio hospitalar, mes-
mo satisfazendo s condies do
necessrio isolamento para o trata-
mento, no menos artificial do que
o meio cultural a que pretendemos
submeter o paciente, como, por
exemplo, uma ala cirrgica. Uma
abelha extraviada longe de sua col-
mia incapaz de encontr-la,
uma abelha perdida, mas nem por
isso se tornou uma abelha mais sel-
vagem (LVI-STRAUSS, 1982. p. 43).
Nesse sentido, no podemos des-
considerar que ocorre um encontro
entre a equipe e o paciente, sendo
este um encontro da experincia
cultural do paciente numa realida-
de nova, quando muitas coisas po-
dem ser propostas. Assim, preci-
so estar atento para o que o pacien-
te traz como problemas ou solu-
es, levando-se em conta o seu
mundo, os seus laos culturais.
preciso estar preparado para exa-
minar, adaptar ou para descartar
habituais suposies.
licos e batistas, sendo que, ao se-
rem questionados sobre a necessi-
dade de assistncia espiritual, todos
manifestaram o interesse e necessi-
dade desse tipo de atendimento.
Nesse sentido, alm de se levar
em conta os aspectos biolgicos e
psicolgicos do paciente cirrgico e
de seus familiares, deve-se conside-
rar tambm os aspectos sociais, cul-
turais, econmicos e espirituais que
envolvem esses indivduos, visto
que, ao se submeterem a uma inter-
COM RESPEITO AOS
ASPECTOS SOCIOECONMICOS,
PARTE DOS PACIENTES RELATOU
POSSUIR RENDA FAMILIAR DE
UM A QUATRO SALRIOS MNIMOS
[...] somente tipos de reao muito ele-
mentares, como certas expresses emo-
cionais, podem na prtica ser estuda-
das. Por outro lado, as experincias
negativas apresentam sempre carter
equvoco. Porque permanece sempre
aberta a questo de saber se a reao
estudada est ausente por causa de
sua origem cultural ou porque os me-
canismos fisiolgicos que condicionam
seu aparecimento no se acham ainda
montados, devido precocidade da
observao (LVI-STRAUSS, 1982. p. 42).
Queiramos ou no, a cultura do
paciente cirrgico vai moldar suas
crenas sobre como definir os pro-
blemas precedentes, como e onde
busca ajuda e que solues so cul-
turalmente aceitveis para ele.
Nesse movimento, no podemos
desconsiderar que os pacientes ci-
rrgicos e seus familiares formam
comunidades culturais, que contam
histrias, se tornando autores de
suas vidas.
Frente a isso, apontamos para a
necessidade de um atendimento in-
terdisciplinar a essa clientela, na
tentativa de se dar conta de todas
essas dimenses do existir humano.
CONSIDERAES FINAIS
Levando-se em conta o que foi
estudado, acreditamos que nenhu-
ma necessidade do paciente cirrgi-
co possa ser vista de modo separa-
do, principalmente os aspectos bio-
lgico e psicolgico, visto que em
geral as necessidades estruturais
vm associadas s necessidades
pessoais e sociais de todo ser hu-
mano. Portanto, o planejamento da
assistncia de enfermagem requer
conhecimento das condies psicos-
sociais do paciente e da sua fam-
lia, dos seus sentimentos sobre o
procedimento proposto, quando a
necessidade de explicao ou supor-
te emocional podem ser supridos
durante o perodo cirrgico.
Para isso, necessrio planejar o
atendimento, j que o planejamento
prev com antecedncia o que acon-
tecer e o que deve ser sistematiza-
de enfermagem na unidade de centro
cirrgico, na unidade de recupera-
o ps-anestsica e conseqentemen-
te, no ps-operatrio, havendo uma
recuperao mais rpida, com a aju-
da da famlia, parte importante nes-
se processo de recuperao.
De posse dos dados coletados e
interpretados, o enfermeiro poder
elaborar um plano de cuidados, ten-
do em vista as particularidades de
cada paciente, a viso do paciente
como um ser humano e no simples-
mente como um caso.
Acreditamos na importncia da
visita pr-operatria realizada pela
enfermagem, com efetiva comunica-
o, para que nesse processo o en-
fermeiro possa utilizar as informa-
es para preparar a equipe que ir
atuar com o paciente na unidade de
centro cirrgico j sabendo das ne-
cessidades afetadas que possam vir
a interferir no trans-operatrio e/ou
no ps-operatrio.
A equipe deve estar alerta para
isso e oferecer espao para que o
paciente fale sobre seus sentimen-
tos. necessrio iniciar um traba-
lho de acompanhamento operatrio,
desenvolvendo-se ateno a essas
pessoas e suas famlias, prestando-
lhes orientaes em relao s ex-
pectativas da cirurgia, ou ouvindo
sua ansiedade e angstia, desmisti-
ficando-se as fantasias e conversan-
do sobre seus sentimentos.
Assim, vamos ao encontro do
que Sebastiani (1994. p. 42) coloca
com relao a essa questo:
do. O planejamento requer que o en-
fermeiro determine as prioridades dos
cuidados, com base no histrico de
enfermagem do paciente, que resul-
ta do conhecimento do mesmo e de
suas necessidades individuais, para
que alteraes no posicionamento ou
no processo cirrgico sejam realiza-
das em tempo hbil.
Acreditamos que a identificao
das necessidades do paciente, e de
sua famlia, no pr-operatrio pode
levar ao planejamento dos cuidados
A EQUIPE DEVE
OFERECER ESPAO
PARA QUE O
PACIENTE FALE SOBRE
SEUS SENTIMENTOS
Como se pode observar, a atitude
mais adequada da equipe a de agir,
preventivamente, j no incio do con-
tato com o paciente, se possvel ainda
no ambulatrio ou consultrio, quan-
do a indicao cirrgica muitas vezes
uma das possibilidades, intensifican-
do esse trabalho na internao. Fato-
res como confiana, disponibilidade,
continncia ao paciente para que ex-
ponha seus sentimentos, orientao
e desmistificao das fantasias so
fundamentais.
BARDIN, Laurence. Anlise de conte-
do. Lisboa, PT: Edies 70, 1991.
225p.
CARPENITO, Lynda Juall. Diagnstico
de enfermagem: aplicao prtica
clnica. Trad. Ana Thorell. 6. ed.
Porto Alegre, RS: Artes Mdicas,
1997. 812 p.
CARPENITO, Lynda Juall. Planos de
cuidado de enfermagem e documen-
tao: diagnstico de enfermagem
e problemas colaborativos. Porto
Alegre, RS: Artes Mdicas, 1999.
GUELER, Rodolfo F. Grande tratado de
enfermagem. 4. ed. So Paulo. San-
tos-Maltese, 1990. 797p.
KYES, Joan J., HOFLING, Charles K. Con-
ceitos bsicos em enfermagem psi-
quitrica. 4. ed. Rio de Janeiro: Gua-
nabara, 1985. 551p.
LVI-STRAUSS, Claude As estruturas
elementares do parentesco. Petrpo-
lis, RJ: Vozes, 1982. 334p.
MARTINS, Lus Antonio Nogueira. et
al. Interconsulta psiquitrica. In:
BOTEGA, Neury Jos (Org.) Servios de
sade mental no hospital geral. Cam-
pinas, SP: Papirus, 1995. p. 55-70.
MC LANE, A.; MC SHANE, R. Constipation.
In MASS, M et al Nursing diagnosis
and interventions for the elderly.
Redwood City, CA: Addison- Wesley
Nursing, 1991.
MINAYO, Maria Cecilia de Souza (Org.)
Pesquisa social: teoria, mtodo e
criatividade. 13. ed. Petrpolis, RJ:
Vozes, 1999. 80p.
RESNICK, N.; YALLA, S. Management of
uriinary incontinence in the elderly.
New England Journal of Medicine,
Boston, 1985. p. 800-805.
SABISTON, David C.; LYERLY, H. Kim.
Fundamentos de cirurgia. 2. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan,
1996. 658 p.
SEBASTIANI, Ricardo Werner. Atendi-
mento psicolgico no centro de te-
rapia intensiva. In: ANGERAMI-CAMON,
Valdemar Augusto (Org.). Psicologia
hospitalar: teoria e prtica. So Pau-
lo: Pioneira, 1994. p. 29-71.
SMELTZER, Susanne C.; BARE, Brenda
G. Brunner Suddarth. Tratado de
enfermagem mdico-cirrgica. 7.ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1993. 1955p.
TRIVIOS, Augusto Nibaldo Silva. In-
troduo pesquisa em cincias
sociais: a pesquisa qualitativa em
educao. So Paulo: Atlas, 1992.
173p.
Limitaes para o autocuidado de idosos reinternados, portadores de vasculopatias
Limitaes para o autocuidado de idosos reinternados,
portadores de vasculopatias
1
Limitations of self-care regarding aged patients suffering from vasculopathies
Slvia Helena Ferrero
2
Fernanda Aparecida Cintra
3
1
Resumo da dissertao de mestrado
apresentada ao curso de ps-graduao
em Enfermagem da Faculdade de Cincias
Mdicas (FCM) da Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP), em 2001.
Agradecemos professora Dra. Suzy
Lagazzi-Rodrigues, por nos ter ensinado a
perspectiva discursiva e por suas
numerosas e importantes contribuies a
este estudo.
2
Psicloga, mestre em Enfermagem pelo
Faculdade de Cincias Mdicas da
(UNICAMP)
Rua Padre Vieira, 1.116/54
e-mail: sferrero@bol.com.br
3

Enfermeira, professora assistente
doutora pelo Departamento de
Enfermagem da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP)
Cidade Universitria Zeferino Vaz
Distrito Baro Geraldo
Caixa Postal 6.111
e-mail: fernanda@fcm.unicamp.br
RESUMO
Procura-se identificar e analisar as limitaes que envolvem o autocuidado
de idosos reinternados, portadores de vasculopatias. A pesquisa foi realizada
com seis idosos internados na Enfermaria da Clnica Vascular de um hospital
universitrio, e com histria de reinternao. Foram realizadas entrevistas
individuais, utilizando-se instrumento prprio. A anlise foi constituda de
duas etapas, com base nos referenciais: Teoria do Autocuidado e Anlise
de Discurso. Os resultados mostraram que as limitaes para o autocuidado
revelaram-se decorrentes da falta de interlocuo do paciente com os
profissionais da sade e com seu prprio corpo. A falta de interlocuo
preenchida por dvidas e por insegurana quanto ao prprio corpo, s condutas
mdicas e ao prognstico, inviabilizando o autocuidado.
DESCRITORES: Sade do Idoso; Autocuidado; Envelhecimento.
ABSTRACT
The purpose of this study was to identify and analyze the limitations of
self-care regarding re-admitted elderly patients suffering from vasculopathies.
The research was carried out with six elderly patients admitted at the Vascular
Clinic Nursery of a university hospital and with a re-admittance history.
Individual interviews were carried out, using an adequate instrument. The
analysis comprised two stages based on references: Self-Care Theory and
Speech Analysis. The results show that the limitations regarding self-care
derived from the lack of interlocution between the patient and health
professionals and with their own body. The lack of interlocution is filled by
doubts and insecurity regarding their own body, medical conducts and
prognostic, turning self-care unviable.
DESCRIPTORS: Aging Health; Self-care; Aging.
FERRERO, Slvia Helena & CINTRA, Fernanda Aparecida
INTRODUO E JUSTIFICATIVA
O mundo assiste a um fenme-
no nunca antes visto e que se tor-
nou um desafio para a atualidade:
o envelhecimento das populaes.
No Brasil, a proporo de idosos
passar de 7,3% em 1991 (11 mi-
lhes) para cerca de 15% em 2025,
tornando o pas a sexta populao
de idosos do mundo, ou seja, sero
mais de 32 milhes de pessoas com
idade igual ou superior a sessenta
anos (SILVESTRE et al., 1996).
A elevao do nmero de idosos
remete a uma enorme presso so-
bre os sistemas de sade e de previ-
dncia social. Teixeira e Spnola
(1998) afirmam que os idosos, alm
de apresentar alta incidncia de in-
ternao, tm maior risco de per-
manecer longo tempo hospitalizados.
Revelam, ainda, que essa populao
enfrenta muitas dificuldades aps a
alta hospitalar e apresenta expressi-
vo potencial para a readmisso.
Em estudo sobre a mortalidade e
internaes hospitalares, Costa et al.
(2000) apontam as doenas do apa-
relho circulatrio como a principal
causa de morte entre idosos brasilei-
ros. Essas afeces tambm foram
as principais razes de internaes,
ao lado das doenas do aparelho res-
piratrio, correspondendo a cerca da
metade das internaes hospitalares
nos anos 1995, 1996 e 1997.
As doenas vasculares podem
afetar a qualidade de vida das pes-
soas, particularmente dos idosos,
em funo da presena de doenas
crnicas coexistentes. Problemas
decorrentes da vasculopatia, como
claudicao intermitente, lceras,
infeces e gangrenas, tm como
desfecho a reduo nas atividades
da vida diria, diminuio da mo-
bilidade e perda da independncia
(SMELTZER; BARE, 1993). Acreditamos,
contudo, que o surgimento de in-
capacidades no compromete ou
pelo menos no deveria comprome-
ter a autonomia. Como afirma Fa-
de compreender o ser humano, uma
vez que considera a participao
ativa do indivduo na promoo de
sua sade. Orem enfatiza que o in-
divduo ser auxiliado por profis-
sionais, familiares e comunidade
apenas na presena de alguma li-
mitao para a realizao de seu
prprio cuidado.
A educao para a sade est for-
temente associada ao autocuidado,
uma vez que facilita a ampliao dos
conhecimentos de sade, do controle
e da reduo dos fatores de risco, e,
conseqentemente, auxilia as pes-
soas na tomada de decises sobre os
aspectos que afetam sua sade (AN-
ZOLA-PREZ, 1993; QUINTERO, 1994).
Contudo, a prtica de uma as-
sistncia massificada aos pacientes,
que observamos ainda estar presente
nos espaos hospitalares, contrria
premissa do autocuidado. O auto-
cuidado baseia-se na educao
sade individualizada. Nesse senti-
do, o desconhecimento, pelos pro-
fissionais que realizam essa assis-
tncia, das necessidades, motiva-
es e potencialidades dos seus pa-
cientes, dificulta a educao sa-
de e, por conseguinte, no permite
a efetivao do autocuidado.
Especificamente sobre as doen-
as vasculares, sabemos que elas
respondem pelo nmero elevado de
(re)internaes dos idosos, dada a
possibilidade de reincidncia e/ou
agravamento do quadro clnico. Ao
nosso ver, o carter crnico dessa
afeco dificulta a prtica do auto-
rinatti (1997. p. 32), da mesma
forma que sade no ausncia de
doenas, a autonomia no ausn-
cia de dependncia fsica. Nesse
sentido, entendemos que o indiv-
duo, mesmo se encontrando depen-
dente fisicamente, deveria ter a pos-
sibilidade de tomar decises, ou
seja, de ter autonomia.
Sobre esse aspecto, acreditamos
que a Teoria do Autocuidado de Do-
rothea E. Orem (1991) possibilita
uma importante mudana na forma
AS DOENAS VASCULARES
PODEM AFETAR A QUALIDADE
DE VIDA DAS PESSOAS,
PARTICULARMENTE DOS
IDOSOS, EM FUNO DA
PRESENA DE DOENAS
CRNICAS COEXISTENTES
cuidado, que aumenta o risco de
nova internao.
Acreditamos, contudo, na possi-
bilidade de um outro funcionamen-
to que estaria determinando as read-
misses dessa populao. Ou seja,
no apenas o agravamento da doen-
a estaria levando s limitaes
para o autocuidado, mas estas li-
mitaes tambm estariam contri-
buindo para o desenvolvimento das
complicaes clnicas. Isso nos leva
ao seguinte questionamento o que
poderia estar contribuindo para a
crescente readmisso dos idosos nos
servios hospitalares: a cronicida-
de da doena que dificulta a prtica
do autocuidado, ou as limitaes
para o autocuidado que favorecem
a cronicidade da afeco?
Em nosso estudo, assumimos o
pressuposto de que as limitaes para
o autocuidado dificultam o seguimen-
to e a adeso teraputica, contribuin-
do para a manuteno da doena, o
desenvolvimento de novas complica-
es e levando, conseqentemente, s
reinternaes hospitalares.
Nesse contexto, considerando
que as vasculopatias nos idosos,
por se apresentarem crnicas, con-
comitantes a outras doenas e com
possveis alteraes na capacidade
funcional, revelam-se como fatores
que podem dificultar a prtica do
autocuidado, propusemo-nos a rea-
lizar esse estudo visando compre-
ender as limitaes para o autocui-
dado em idosos reinternados por-
tadores de vasculopatias.
OBJETIVO
Identificar e analisar as limitaes
para o autocuidado de idosos reinter-
nados, portadores de vasculopatias.
FUNDAMENTAO TERICO-METODOLGICA
Para o embasamento terico-me-
todolgico optamos pela Teoria do
Autocuidado de Dorothea E. Orem e
pela Anlise de Discurso, tendo em
vista a relevncia de ambas para a
para a manuteno da vida, da sa-
de e do bem-estar. A autora descre-
ve trs categorias de requisitos para
o autocuidado: universal, desenvol-
vimental e por desvio de sade:
os requisitos para o autocuida-
do universal referem-se aos cui-
dados: manuteno de uma inges-
to adequada de ar, gua, e alimen-
tos; proviso de cuidado associado
s eliminaes; manuteno do
equilbrio entre solido e interao
social; preveno de riscos vida
humana, ao seu funcionamento e
bem-estar; promoo do funciona-
mento e desenvolvimento humano
com grupos sociais;
os requisitos para o autocui-
dado desenvolvimental relacionam-
se s causas e manuteno das con-
dies que suportam e promovam
os processos de desenvolvimento e,
ainda, proviso de cuidados as-
sociados aos efeitos das condies
que podem, de maneira adversa,
afetar o desenvolvimento humano;
os requisitos para o autocuida-
do por desvio de sade so: a busca
e a garantia de assistncia mdica
adequada; a conscientizao e aten-
o aos efeitos e resultados das en-
fermidades; a execuo efetiva das
medidas mdicas prescritas; a cons-
cientizao e ateno para o contro-
le de desconforto ou efeitos colate-
rias decorrentes do tratamento m-
dico; a mudana do autoconceito (e
da auto-imagem) na aceitao de si
mesmo, por encontrar-se em um es-
anlise emprica. A perspectiva da
Anlise do Discurso permitir a com-
preenso das limitaes para o au-
tocuidado, identificadas segundo o
modelo terico de Orem e possibili-
tar uma discusso sobre a discur-
sividade da sade, que esbarra di-
retamente na promoo dos idosos
como agentes do autocuidado.
Para Orem (1991. p. 117), o auto-
cuidado representa a prtica de ati-
vidades que os indivduos iniciam e
executam em seu prprio benefcio,
AS LIMITAES PARA O AUTOCUIDADO
DIFICULTAM O SEGUIMENTO E A ADESO
TERAPUTICA, CONTRIBUINDO PARA
A MANUTENO DA DOENA, O
DESENVOLVIMENTO DE NOVAS COMPLICAES
E LEVANDO, CONSEQENTEMENTE, S
REINTERNAES HOSPITALARES
tado que necessita de cuidados es-
pecficos sade; o aprendizado da
vida associado aos efeitos das afec-
es e das medidas de diagnstico e
tratamento, em um estilo de vida
que promova o desenvolvimento con-
tnuo do indivduo.
Esses requisitos compreendem as
aes que os indivduos devem rea-
lizar para atender s necessidades
de funcionamento e desenvolvimen-
to. Sobre as limitaes para a reali-
zao do autocuidado, a autora con-
sidera que so decorrentes do des-
conhecimento sobre si mesmo, da di-
ficuldade de aprendizagem e da pre-
sena de doenas.
Para Pechux (1997. p. 79), funda-
dor da Anlise de Discurso de filiao
francesa, esse referencial representa
uma diferena fundamental frente
abordagem conteudista. O autor ex-
plica ser impossvel analisar um dis-
curso como um texto, isto , como
uma seqncia lingstica fechada
sobre si mesma, mas que necess-
rio referi-lo ao conjunto de discursos
possveis a partir de um estado defi-
nido das condies de produo. Se-
gundo Pcheux (1988. p. 160), o sen-
tido de uma palavra, de uma expres-
so, de uma proposio, etc., no
existe em si mesmo (isto , em sua
relao transparente com a literali-
dade do significante), mas, ao con-
trrio, determinado pelas posies
ideolgicas que esto em jogo no pro-
cesso scio-histrico no qual as pa-
lavras, expresses e proposies so
produzidas (isto , reproduzidas).
Assim, a compreenso de que h
um j-dito fundamental na rela-
o do discurso com os sujeitos e
com a ideologia. Isso s possvel
com o apagamento para o sujeito
de que ele no a fonte do que diz,
mas o resultado de um processo
(PCHEUX, 1988).
Frente a essas breves conside-
raes, devemos entender que, di-
ferentemente da Anlise de Conte-
do, a Anlise de Discurso, quando
estuda um texto, preocupa-se em
dual de Campinas (UNICAMP), Campi-
nas, So Paulo. Elegemos esta enfer-
maria pelo nmero elevado de ido-
sos acometidos pelas vasculopatias
e pela freqncia significativa de re-
internaes (FERRERO; CINTRA, 2001).
Sujeitos
Participaram da pesquisa seis
idosos de ambos os sexos, com ida-
de igual ou superior a sessenta
anos, conforme o limite estabele-
cido pela Organizao Mundial da
Sade (1974) para os pases em
desenvolvimento, e que atendiam
aos seguintes critrios:
estavam internados na enfer-
maria da clnica vascular;
apresentavam histria de, no
mnimo, uma internao no hospi-
tal de estudo;
no tinham sido submetidos a
cirurgia durante a atual internao;
estavam auto-orientados e
centrados do ponto de vista halo-
psiququico;
estavam em condies de res-
ponder verbalmente aos questio-
namentos.
Antes da coleta de dados, os ido-
sos foram consultados sobre a dis-
ponibilidade e o consentimento para
participar da pesquisa, sendo-lhes
assegurado que a identidade de cada
um permaneceria em sigilo. Essa
consulta foi feita em carter oficial,
por meio da cincia e assinatura do
Consentimento Ps-Informao para
entender no o que ele diz, mas
sim como ele significa, uma vez
que considera que a linguagem no
transparente. O texto visto como
tendo uma materialidade simblica
(ORLANDI, 1999).
MATERIAL E MTODO
Local
O estudo foi realizado na Enfer-
maria da Clnica Vascular do Hospi-
tal de Clnicas da Universidade Esta-
DIFERENTEMENTE DA ANLISE DE
CONTEDO, A ANLISE DE DISCURSO,
QUANDO ESTUDA UM TEXTO, PREOCUPA-SE
EM ENTENDER NO O QUE ELE DIZ, MAS
SIM COMO ELE SIGNIFICA, UMA VEZ
QUE CONSIDERA QUE A LINGUAGEM
NO TRANSPARENTE
o referido estudo, atendendo s nor-
mas do Comit de tica de Pesquisa
da Faculdade de Cincias Mdicas
da UNICAMP, que autorizou o desen-
volvimento do estudo.
Coleta de dados
Foram efetuadas entrevistas in-
dividuais, pela pesquisadora, utili-
zando-se instrumento prprio. O ins-
trumento foi elaborado a partir dos
pressupostos da Teoria do Autocui-
dado de Orem (1991), buscando-se
identificar as limitaes para o au-
tocuidado em idosos portadores de
vasculopatias, com histria de re-
internao. Esse roteiro apresenta
parte inicial de identificao, a qual
julgamos necessria para a anlise
do material. As demais perguntas
relacionam-se aos perodos pr, du-
rante e aps a reinternao. Por
meio delas, identificamos os cuida-
dos dos idosos com eles mesmos,
as informaes que tinham sobre a
sua doena e o seu tratamento, e as
limitaes em relao ao autocui-
dado e a atual internao, bem como
os cuidados necessrios para evitar
nova internao. As questes foram
formuladas verbalmente, conforme
a seqncia do instrumento; as res-
postas foram gravadas em fita cas-
sete e transcritas na ntegra.
Anlise dos dados
Aps a transcrio das entrevis-
tas e leitura dos depoimentos, a an-
lise foi dividida em duas etapas: a
primeira compreendendo a Teoria do
Autocuidado, e a segunda na pers-
pectiva da Anlise do Discurso, ten-
do como principais autores Michel
Pcheux e Eni Orlandi. Para a anli-
se discursiva, procuramos inicial-
mente conhecer e descrever as con-
dies de produo do discurso dos
idosos. Depois, buscamos as prin-
cipais marcas dos depoimentos dos
sujeitos. Essas marcas organiza-
vam-se em regularidades, dentro de
diferentes configuraes que cons-
tituam em um mesmo funciona-
tar a sua identificao e compreen-
so. Na primeira etapa, identifica-
mos as limitaes para o autocui-
dado reveladas nos discursos dos
idosos, relacionando-as aos requi-
sitos para o autocuidado, estabele-
cidos por Orem (1991). Na segunda
etapa, realizamos a anlise discur-
siva dos depoimentos visando a
compreenso das condies de pro-
duo e do funcionamento dos dis-
cursos. Essa anlise foi fundamen-
tal para que pudssemos compreen-
der as condies que determinam
as limitaes e impedem a efetiva-
o do autocuidado.
Limitaes para o autocuidado
As limitaes para o autocuida-
do que emergiram nos depoimentos
de cada sujeito foram agrupadas
conforme os j citados requisitos
para o autocuidado de Orem (1991).
Em relao aos requisitos para o
autocuidado universal, as limitaes
mais relevantes que emergiram fo-
ram: dificuldade/impossibilidade
para deambular; impossibilidade e
dependncia para o desenvolvimento
de atividades domsticas ou relacio-
nadas ao trabalho e ao esforo fsico;
resistncia em solicitar ajuda a ter-
ceiros; sofrimento causado pela dor;
descuido da sade pela ausncia de
dor; tabagismo; medo da morte, de
complicaes e riscos associados a
traumas, cirurgia e prpria doen-
a; e crena em Deus para obter a cura
da doena, melhora do quadro clni-
co e para evitar reinternaes.
mento discursivo. Assim, foi poss-
vel compreender pela materialidade
do discurso como se davam o pro-
cesso de significao e constituio
dos sujeitos. Dessa forma, as limi-
taes encontradas foram vistas
luz da materialidade dos discursos
dos sujeitos.
Anlise dos Resultados
A anlise dos resultados ser
apresentada em duas etapas, con-
forme apontado antes, para facili-
BUSCAMOS AS PRINCIPAIS MARCAS DOS
DEPOIMENTOS DOS SUJEITOS. ESSAS MARCAS
ORGANIZAVAM-SE EM REGULARIDADES,
DENTRO DE DIFERENTES CONFIGURAES
QUE CONSTITUAM EM UM MESMO
FUNCIONAMENTO DISCURSIVO
Gabriel
1
: Essa doena que veio
para mim uma doena que poda a
gente para fazer tudo. [...] At onde
eu agentei, eu continuei trabalhan-
do (o paciente chora durante o dis-
curso) T muito duro... sempre traba-
lhando para viver... E agora? Agora,
no consigo fazer...
Elza: [...] Eu no agento essa dor.
Adlia (respondendo seguinte
pergunta da pesquisadora: [...] Tem
alguma coisa que a senhora mesma
possa fazer para no ter que voltar
para o hospital?): Ah, eu no sei. Se
Deus permitir, eu tenho f que no
volto mais. S Deus pode saber.
As limitaes relacionadas aos
requisitos para o autocuidado de-
senvolvimental apareceram nos dis-
cursos associadas s dificuldades e
sentimentos decorrentes da hospita-
lizao, da dependncia fsica, da
perda de entes queridos e, ainda,
idade avanada, esta ltima confi-
gurando-se como fator de risco
quando associada s doenas e in-
tervenes cirrgicas.
Eugnio: O mais sofrido a espo-
sa... (comea a chorar).
Pesquisadora: O que, seu Eug-
nio? Eugnio: Quando faltou a mi-
nha esposa...
Gabriel: [...] porque a idade vai
chegando, vai mexer... Melhor no
mexer. [...] O corpo da pessoa, at um
ponto, vai indo. Depois, por causa da
idade ... [...] Na minha idade, eu j t
fraco. [...] A gente vai ficando mais
velho, o sangue vai ficando mais en-
corpado [...] vai ficando mais grosso,
ele aperta [...] engrossa e entope.
As limitaes em relao aos re-
quisitos para o autocuidado por
desvio de sade mostraram seme-
lhanas nos discursos dos idosos.
A doena foi relatada por todos
como: crnica, evolutiva e reinciden-
te. Ao mesmo tempo, eles mostra-
ram desconhecimento quanto s cau-
sas da doena e o tratamento e, de
maneira indireta, alguns atriburam
rodo aps a alta hospitalar foi pre-
visto com pessimismo pela perspec-
tiva de complicaes cirrgicas.
Otvio: Quer dizer, ele [o mdico]
vai cortar de novo, ver onde t vazan-
do, a fecha e no vaza mais. Agora,
s tem que tomar cuidado pro corte
no abrir de novo, n?
Pesquisadora: O senhor tem medo
que isso acontea? Otvio: , o pro-
blema esse.
Anlise discursiva
O trabalho de anlise teve incio
com a delimitao da pergunta dis-
cursiva, que tinha como interesse
compreender o funcionamento dos
discursos dos idosos frente propos-
ta de autocuidado. De acordo com
esse recorte, foram levantadas as
marcas no material, que posterior-
mente foram reunidas por temas. Os
temas, na verdade, como verificamos
com o decorrer da anlise, eram di-
ferentes formulaes para um mes-
mo funcionamento. As marcas mais
recorrentes mostraram regularidades
entre as falas dos pacientes; regula-
ridades que, como mostraremos,
transcendem as temticas e funda-
mentam o que estamos consideran-
do como a discursividade da sade.
Esses temas (a seguir), que de-
nominamos funcionamentos, trou-
xeram visibilidade para um funcio-
namento maior: a falta de interlo-
cuo. Esse funcionamento tem dois
desdobramentos: a falta de interlo-
1
Os nomes dos sujeitos so fictcios para preservar a identidade dos mesmos.
a atual reinternao assistncia
mdica inadequada nas internaes
anteriores. Todos revelaram dificul-
dade para compreender e seguir as
condutas mdicas e, concomitante-
mente, expressaram uma inseguran-
a quanto ao tratamento. Nos dis-
cursos tambm apareceram, como
limitao para o autocuidado, a
carncia de ateno e ajuda da equi-
pe mdica e de enfermagem. O pe-
AO MESMO TEMPO, ELES MOSTRARAM
DESCONHECIMENTO QUANTO S CAUSAS DA
DOENA E O TRATAMENTO E, DE MANEIRA
INDIRETA, ALGUNS ATRIBURAM A ATUAL
REINTERNAO ASSISTNCIA MDICA
INADEQUADA NAS INTERNAES ANTERIORES
cuo entre paciente-mdico e a fal-
ta de interlocuo paciente-corpo.
OS PROTAGONISTAS E OBJETIVAO
Gabriel: A pessoa no resiste com
o corpo todo cortado, todo picado, n?
Que nem eu fui cortado da perna, um
corte assim, cortei um outro debaixo
assim, um outro at o rim (aponta
pernas e abdome), fui cortado bastan-
te, duas vezes, agora vai cortar mais
uma vez na perna.
Estas marcas mostram que o
paciente sai de cena. O corpo fica
em evidncia e se fragmenta em par-
tes. Cada parte toma vida prpria e
torna-se protagonista da situao
(perna, rim). O tratamento, por
sua vez, reduz-se interveno ci-
rrgica. Ocorre, dessa forma, a re-
duo do paciente ao corpo, do cor-
po parte e do tratamento ao ato
cirrgico. A cirurgia reafirma a per-
da do todo, que se fragmenta em
partes isoladas, que fogem do do-
mnio do paciente, mas terminam
dominadas pela equipe mdica (cor-
tado da perna, fui cortado bastan-
te, cortar mais uma vez na per-
na, o mdico falou que...).
SILENCIAMENTOS
Adlia (em resposta seguinte per-
gunta da pesquisadora: Tem mais al-
guma dificuldade que a senhora lem-
bra por estar no hospital?): Ah, tem.
Pesquisadora: Tem? Adlia: Tem nada.
Esse trecho traz outra marca co-
mum aos relatos. Ele mostra a nega-
o que surge quase sempre que o
paciente indagado sobre as dificul-
dades decorrentes da hospitalizao.
O exemplo de Dona Adlia um sinal
de que a pergunta sobre dificuldades
fica estranha na discursividade da
sade. Ao mesmo tempo tem e tem
nada. Um paciente relaciona-se com
seu mdico em primeiro lugar por
meio do corpo, e as falas sobre as
dificuldades pessoais ficam desloca-
das. Assim, quando a pesquisadora
pede a Dona Adlia que se posicione,
a paciente inicia, mas no mantm
Pesquisadora: E a senhora acha
que vai ter alguma mudana no seu
modo de vida? Elza: No sei, n? S
Deus que sabe. Eu no sei, n?
A presena constante de Deus como
possibilidade de cura afirma que a
vitria sobre a doena est fora do
campo da sade e a figura do mdico
est sendo recoberta por Deus.
RETICNCIAS
Otvio (em resposta seguinte per-
gunta: E me fala uma coisa... Aqui no
hospital, o senhor tem encontrado
alguma dificuldade?): Aqui dentro,
no. Aqui para mim, eu vou dizer, t
bem ajeitado. T bem ajeitado. T me-
lhor que em casa. Porque l em casa
meu, mas no tem socorro. Se eu t
com sade, t bem, mas como eu t
com esse problema no tem socorro
em casa. Vamos dizer, se eu t em casa
e esse problema quer...
O risco iminente gerado pela doen-
a vascular uma peculiaridade
desse grupo de pacientes. As vascu-
lopatias podem levar a rompimen-
tos dos aneurismas e a amputaes
(em decorrncia da obstruo arte-
rial crnica). Em ambos os casos h
o risco e o medo da morte. As reti-
cncias esto presentes nas duas
situaes. Especificamente para os
aneurismas, as reticncias permitem
a no formulao da concluso na
frase, embora deixe entrever uma
continuidade. Esse o limite do for-
mulvel. A frase sem concluso as-
semelha-se ao aneurisma, porque
um aneurisma que evolui termina
por romper-se. Uma frase sem reti-
esse posicionamento, retornando e es-
tabilizando o discurso da sade no
discurso do corpo. Como se v, a afir-
mativa inicial prontamente substi-
tuda por negativa, anulando o efeito
anterior e mantendo silncio sobre as
dificuldades encontradas no hospital.
CURA FORA DO CAMPO DA SADE
Elza (em resposta seguinte per-
gunta: E depois que a senhora tiver
alta, a senhora vai voltar para casa,
n?): Se Deus quiser.
A FRASE SEM CONCLUSO
ASSEMELHA-SE AO ANEURISMA,
PORQUE UM ANEURISMA
QUE EVOLUI TERMINA
POR ROMPER-SE
cncias exigiria uma concluso, o
que transformaria uma ameaa em
uma realidade. Por outro lado, uma
frase com reticncias uma frase
interrompida, tal qual um aneuris-
ma latente. Isso pensado na situa-
o vivida pelos pacientes portado-
res de aneurisma arterial permite-
nos vislumbrar o sentimento de es-
tar acuado pelo risco de morte imi-
nente pela ruptura do aneurisma a
qualquer momento e pelo conheci-
mento do risco cirrgico. A falta de
interlocuo entre mdico e pacien-
te agrava o medo do insucesso da
cirurgia e o desconhecimento quan-
to ao prprio corpo torna o aneuris-
ma ainda mais amedrontador.
EQUIPE
Otvio (em resposta seguinte
pergunta da pesquisadora: O que mais
de conselho eles do, seu Otvio?):
Os mdicos?
Pesquisadora: . Otvio: Os m-
dicos eu no sei explicar porque hoje
um, amanh outro, depois ou-
tro... No tenho mdico firme, n? No
tem por causa que equipe. Voc co-
nhece a equipe que tem aqui, n? [...]
Mas so legais, aqui tudo legal. Aqui
tem tudo, o hospital bom, tudo, tudo
aqui bom, no me falta nada. Tando
aqui t melhor que em casa.
As frases anteriores afirmam as
constantes mudanas na equipe
mdica, o que poderia explicar a
presena constante de sujeito inde-
terminado. O mas que inicia a fra-
se (Mas so legais, aqui tudo le-
gal. Aqui tem tudo, o hospital
bom, tudo, tudo aqui bom, no
me falta nada) mostra que tudo
bom apesar da situao descrita
antes. A repetio e a enumerao
das qualidades do servio ofereci-
do contradizem a idia posta, ou
seja, negam a dificuldade em ser
atendido por uma equipe e no por
um nico profissional.
Dessa forma, observamos que a
partir do momento de sua interna-
o o paciente se despoja de seu
no h interlocuo, no h auto-
cuidado e a possibilidade de rein-
ternao torna-se uma realidade.
Sem conhecer e compreender o seu
corpo, a sua doena e a sua preven-
o, o paciente torna-se impotente.
Ele retorna sua casa no habilita-
do para lidar com o prprio corpo,
o que faz com que o autocuidado
no faa sentido. Para que o auto-
cuidado seja efetivado preciso que
o paciente se sinta capacitado, o que
no ocorre. Assim, ao paciente res-
ta, como alternativa, agir segundo
suas condies e conhecimento e
aguardar a ocorrncia de uma com-
plicao para poder voltar ao hos-
pital (MARIN, 1999. p. 8).
Funcionamento discursivo
nas limitaes
Por meio das duas anlises per-
cebemos que, tal como esto confi-
guradas na discursividade da sa-
de, as condies de produo dos
discursos dos idosos so determinan-
tes no surgimento de limitaes e
impedem a efetivao do autocuida-
do. Em sntese, podemos afirmar que
o autocuidado que poderia trazer,
seno a cura, ao menos o controle
da doena, no se efetiva pelo desco-
nhecimento sobre a doena e sobre o
tratamento. Essa falta de informa-
es, por sua vez, est relacionada
falta de interlocuo do paciente com
o mdico e com o seu prprio corpo.
O desconhecimento e a perda de do-
mnio sobre o corpo impossibilitam
o autocuidado. Para que este se efe-
prprio corpo, que entregue equi-
pe mdica, na medida que ele depo-
sita nos mdicos a esperana/cren-
a da cura. A relao passar a ser
mediada por esse corpo e sua doen-
a. Ser um corpo e uma equipe se
relacionando. No apenas a interlo-
cuo entre mdico e paciente esva-
zia-se, mas tambm a interlocuo
entre paciente e corpo fica compro-
metida. Perdendo-se a grande inter-
locuo necessria, paciente-corpo,
o autocuidado revela-se invivel. Se
NO APENAS A INTERLOCUO
ENTRE MDICO E PACIENTE
ESVAZIA-SE, MAS TAMBM A
INTERLOCUO ENTRE PACIENTE
E CORPO FICA COMPROMETIDA
tive, preciso tomar posse do corpo,
o que significa compreender o seu
funcionamento. Entretanto, essa efe-
tivao ser possvel quando houver
interlocuo entre mdico e pacien-
te. Sem ela o preenchimento ser fei-
to pelas dvidas e pela insegurana
quanto ao corpo, s condutas mdi-
cas e ao prognstico.
DISCUSSO
As doenas que comumente acom-
panham a velhice so, em sua maio-
ria, crnicas, associadas a outras
afeces, e exigem atendimento de
longa durao. Esse quadro requer
uma assistncia, predominantemente
hospitalar, a qual no tem se mostra-
do eficaz na promoo da sade des-
ses idosos, uma vez que se obtm com
maior freqncia o controle do qua-
dro clnico do que a cura das afec-
es. Alm disso, no raro o desen-
volvimento de complicaes durante
a hospitalizao, agravando ainda
mais a sade do idoso. Este, que pro-
curou o servio em busca da cura
da doena ou da sua melhora, sur-
preende-se com novas alteraes or-
gnicas, novas dificuldades e com
um percurso interminvel de consul-
tas, tratamentos e reinternaes hos-
pitalares. Assim, um verdadeiro ci-
clo vicioso estabelecido. A doena
passa a no ser a nica origem da
busca pela assistncia, mas a hospi-
talizao pode trazer novas incapa-
cidades e determinar a necessidade
de novas intervenes.
Com isso, as limitaes que se
mostram causas de reinternaes, re-
velam-se tambm um efeito delas, na
medida que vm agravar as manifes-
taes clnicas apresentadas por essa
populao. A longa permanncia nos
servios hospitalares, ao contrrio de
minimizar as doenas crnicas dege-
nerativas, acaba por intensificar as li-
mitaes e os sofrimentos gerados por
elas. A entrada dos idosos nos servi-
os de sade implicar em dcadas
de sua utilizao (CHAIMOWICZ, 1997).
prpria sade, existem aspectos que
devem ser considerados. Assim sen-
do, elegemos alguns estudos acer-
ca do autocuidado, os quais ofere-
cem subsdios para a nossa discus-
so. De incio, destacaremos os tra-
balhos que fazem uma reflexo so-
bre as implicaes polticas da uti-
lizao do autocuidado e, posterior-
mente, daremos nfase s pesquisas
sobre a assistncia centrada na Teo-
ria do Autocuidado, de Orem.
Nos estudos que trazem uma re-
flexo crtica sobre o autocuidado,
o primeiro ponto a considerar a
clareza de que o autocuidado no
elimina a responsabilidade dos go-
vernos e dos profissionais de sa-
de, transferindo-a ao idoso e, com
isso, culpando-o diante da manifes-
tao da doena e de limitaes de-
correntes dela. O autocuidado ba-
seia-se numa parceria entre entida-
des, profissionais, familiares e ido-
sos, na qual a responsabilidade pelo
sucesso ou fracasso da sade de-
pende da participao de todos. Os
autores Debert (1999), Chompr
(1994) e Sayeg (1998) discutem so-
bre o propsito do autocuidado e as
implicaes que ele pode trazer se
no for corretamente compreendido.
Para Debert (1999. p. 229), a
constituio do envelhecimento fren-
te a um novo mercado de consumo
trouxe o dever de todos se mante-
rem jovens. So glorificadas as ini-
ciativas das pessoas que aderem a
estilos de vida que promovam a sa-
de e o bem-estar. A velhice, ento,
No meio cientfico, a proposta de
autocuidado tem sido discutida como
uma estratgia para minimizar e pre-
venir as dificuldades encontradas na
velhice. Com uma viso mais otimis-
ta sobre a velhice, que incentiva a
autonomia e reconhece as potencia-
lidades dos idosos, a proposta de
autocuidado encontra um terreno
favorvel para sua divulgao.
Embora ningum questione a
necessidade das pessoas, em espe-
cial dos idosos, de promoverem sua
A DOENA PASSA A NO
SER A NICA ORIGEM DA BUSCA
PELA ASSISTNCIA,MAS A
HOSPITALIZAO PODE TRAZER
NOVAS INCAPACIDADES E
DETERMINARA NECESSIDADE
DE NOVAS INTERVENES
quando vivida em seus aspectos
mais negativos, acaba sendo por
culpa exclusivamente de quem no
aderiu a esses padres.
Acreditamos que essa tendncia
em responsabilizar os idosos pela
prpria doena pode retirar do Es-
tado o seu dever de promover a sa-
de de seus cidados, transferindo-o
ao idoso. Para Chompr (1994) esse
risco uma importante crtica pro-
posta do autocuidado, uma vez que
ele deve ser considerado como uma
necessidade de responsabilidade in-
dividual e coletiva.
Ao nosso ver, o autocuidado, que
se apia na premissa de incentivo a
potencialidades, pode revelar-se uma
proposta muito oportuna, uma vez
que promove um salto na qualidade
de vida dessa populao. Segundo
Sayeg (1998. p. 97), a imagem do
idoso bem sucedido a do cidado
autnomo e independente funcional-
mente, que alm da conscincia da
necessidade de cuidar-se, amplia
essa conscincia a outras pessoas,
transmitindo-lhes orientao e con-
dutas especficas (idoso solidrio).
De acordo com essas considera-
es, enfatizamos que o autocuida-
do revela-se uma proposta que re-
quer um olhar crtico. Em meio
aclamao de acadmicos e da m-
dia, que promovem uma concepo
mais ativa da velhice, preciso aten-
o para que a prtica do autocui-
dado no se torne estratgia de ba-
rateamento de custos a um Estado
preocupado com a sobrecarga de
idosos em seus servios de sade e
previdncia social. Um nmero im-
portante de idosos sofre por muitas
doenas e limitaes e, se no aten-
dem aos requisitos de envelhecimen-
to bem sucedido, vivendo a velhice
em seus aspectos mais sombrios,
porque decerto no receberam suporte
apropriado ao longo da vida que
pudesse evitar o aparecimento e o
agravamento dessa situao.
Concomitante s anlises crticas
sobre o autocuidado, encontramos na
Fonseca (1997) e Duarte et al.
(2000), em estudo com pacientes
em quimioterapia antineoplsica e
com uma paciente epilptica, res-
pectivamente, afirmam que a im-
plantao da Teoria do Autocuida-
do de Orem promove o atendimen-
to humanstico e recupera a viso
holstica do paciente. Isso se mos-
tra coerente com os resultados da
nossa pesquisa, os quais revelam
a necessidade da interlocuo en-
tre pacientes e equipe, bem como a
importncia de se desestabilizar
a objetivao do paciente, na qual
o seu corpo torna-se o protagonis-
ta da situao e no o prprio pa-
ciente. A ascenso de um corpo,
ou ainda, de seus fragmentos, mos-
tra a despersonalizao do pacien-
te, resultado de uma especificida-
de mdica, que faz a parte tomar o
lugar do todo. Isso mostra, portan-
to, sucessivas redues: de indiv-
duo (senhor fulano de tal) para pa-
ciente (leito nmero), de paciente
para corpo e do corpo para partes.
Os estudos so unnimes em afir-
mar que os indivduos apresentam
capacidade e potencial para o auto-
cuidado. Em parceria com os pro-
fissionais de sade, essa capacida-
de e potencialidades so emprega-
das a servio do autocuidado, levan-
do esses indivduos superao de
dificuldades, maior participao na
promoo da sade e efetiva melho-
ra do quadro clnico. Temos, porm,
como ressalva, que os autores uti-
lizam uma outra viso de sujeito,
literatura nacional estudos que utili-
zam a teoria de Orem nos servios de
sade, especificamente com indiv-
duos em seguimento ambulatorial.
Embora a nossa pesquisa tenha sido
realizada com idosos internados, em
um servio no qual a sistematizao
da assistncia no contempla o auto-
cuidado, identificamos pontos conver-
gentes entre esses estudos e os nos-
sos achados e, tambm, algumas di-
vergncias que consideramos funda-
mentais para essa discusso.
EM MEIO ACLAMAO DE ACADMICOS E
DA MDIA, QUE PROMOVEM UMA CONCEPO
MAIS ATIVA DA VELHICE, PRECISO ATENO
PARA QUE A PRTICA DO AUTOCUIDADO NO
SE TORNE ESTRATGIA DE BARATEAMENTO DE
CUSTOS A UM ESTADO PREOCUPADO COM A
SOBRECARGA DE IDOSOS EM SEUS SERVIOS
DE SADE E PREVIDNCIA SOCIAL
que consciente e intencional, e que
domina o seu querer.
Na perspectiva discursiva, nos-
so sujeito interpelado, no tendo
controle de como os discursos o afe-
tam. Essa diferena torna-se de ex-
trema importncia quando refleti-
mos sobre o processo de implanta-
o dessa teoria nesses servios. Se
o ponto de partida dessas pesqui-
sas o sujeito intencional, a com-
preenso de comunicao levar,
possivelmente, a uma perspectiva
comportamental, de estmulo e res-
posta. Dessa forma, o paciente rece-
be do profissional a informao e a
assimila, agindo segundo essa in-
formao. Contudo, se essa comu-
nicao se processasse dessa manei-
ra direta, mecnica e automtica, a
falta de adeso dos pacientes, to
comum na assistncia, se mostra-
ria injustificada. A nosso ver, con-
forme os dados obtidos em nosso
estudo, a interlocuo significa
mais do que a troca de informa-
es e o cumprimento de metas:
ela faz com que o corpo faa sen-
tido. Assim, o paciente toma a pos-
se do seu corpo, chegando a se
autorizar em procedimentos que,
mesmo no reproduzindo com exa-
tido o que foi indicado pela equi-
pe, trazem melhora sade.
Peixoto (1996), Fialho e Pagliu-
ca (2000), Fernandes et al. (2000) e
Silva et al. (2000) revelam que os
pacientes apresentavam desconheci-
mento ou incompreenso sobre a
doena, tratamento, complicaes e
cura. Esses dados mostram-se com-
patveis aos nossos quanto falta
de interlocuo do paciente com seu
prprio corpo e tambm com a equi-
pe. Entretanto, nesses estudos, os
caminhos que levaram busca pela
superao dessas limitaes mos-
traram-se diferentes. Fialho; Pagliu-
ca (2000, p. 49) procuraram desen-
volver ambiente favorvel apren-
dizagem e explicar a relao dos
sinais e sintomas existentes com a
patologia. Fernandes et al. (2000.
ma de aulas tericas e prticas, que
abrangia os temas: conceito de dia-
betes; fisiopatologia; sinais e sinto-
mas; dieta; atividades fsicas e cui-
dados com o corpo; complicaes;
e medicao. Silva et al. (2000)
apostam em uma proposta de cons-
cincia corporal, para que a prtica
do autocuidado (auto-exame das
mamas) se efetive.
Observamos a partir desses re-
sultados que os quatro estudos men-
cionam a incompreenso dos parti-
cipantes quanto doena, entretan-
to, so os dois ltimos trabalhos que
apresentam maior aproximao com
a nossa pesquisa, a qual mostra a
falta de interlocuo com o corpo
como o grande tropeo na efetiva-
o do autocuidado, e que apontam
para prticas dirigidas ao conheci-
mento e compreenso do corpo.
No pretendemos com o nosso
estudo sugerir a implantao da
Teoria de Autocuidado, de Dorothea
E. Orem, na instituio em que rea-
lizamos nossa pesquisa ou em ou-
tros servios. Essa teoria foi utili-
zada para que pudssemos conhe-
cer as limitaes no que se refere
ao autocuidado, encontradas em
idosos reinternados, portadores de
vasculopatias. A amplitude dessa
discusso, que nos fez questionar
como seria a sistematizao dessa
teoria, foi possvel graas ao traba-
lho de anlise discursiva, que mos-
trou condies de produo adver-
sas premissa do autocuidado.
Acreditamos que, frente a essas con-
p. 81) revelam que os sujeitos do
estudo apresentavam dficit de co-
nhecimento, relacionado falta de
familiaridade de recursos de infor-
maes. Como interveno, relatam
que o mtodo de ajuda foi o ensi-
no e que a aplicao da teoria de
Orem foi fundamental, principalmen-
te quando se adquiriu maior conhe-
cimento da doena e de habilidades
com o manejo da doena. Peixoto
(1996) descreve a participao dos
pacientes diabticos em um progra-
A AMPLITUDE DESSA DISCUSSO, QUE
NOS FEZ QUESTIONAR COMO SERIA A
SISTEMATIZAO DESSA TEORIA, FOI POSSVEL
GRAAS AO TRABALHO DE ANLISE
DISCURSIVA, QUE MOSTROU CONDIES
DE PRODUO ADVERSAS PREMISSA
DO AUTOCUIDADO
dies especficas, a implantao da
teoria de Orem seria, hoje, invivel.
Os dois grandes funcionamentos
encontrados ou seja, a falta de in-
terlocuo do paciente com a equi-
pe e com seu prprio corpo mos-
tram-se absolutamente incompat-
veis concepo dessa teoria: o
autocuidado, para ser efetivado, re-
quer posse do corpo e parceria com
os profissionais. O que encontra-
mos, no entanto, est distante des-
sa premissa. A desprotagonizao
do paciente e a reduo da assistn-
cia a uma tecnicidade impedem no
apenas a sistematizao da Teoria
do Autocuidado, mas tambm a pr-
pria prtica de autocuidado. Alm
disso, temos uma outra diferena
fundamental entre o nosso e os de-
mais estudos: os idosos esto in-
ternados e no em seguimento am-
bulatorial e, ainda, apresentam his-
tria de readmisses hospitalares.
A necessidade de internao e as re-
internaes anteriores parecem ates-
tar o fracasso dos tratamentos, fa-
zendo triunfar a doena, na qual o
corpo saudvel no faz sentido.
ANZOLA-PREZ, E. Enfermera geron-
tolgica: conceptos para la practi-
ca. Washington, DC: OPAS/OMS,
1993. p. 25 (Srie PALTEX para eju-
tores de programas de salud, n. 31).
CHAIMOWICZ, F. A sade dos idosos bra-
sileiros s vsperas do sculo XXI:
problemas, projees e alternativas.
Revista de Sade Pblica, So Pau-
lo, v. 31, n. 2, p. 184-200. 1997.
CHOMPR, R. R. Autocuidado: necessi-
dade ou responsabilidade? Revista
Baiana de Enfermagem, Salvador,
BA, v. 7, n. 1/2, p. 153-161. 1994.
COSTA et al. Diagnstico da situao
de sade da populao idosa brasi-
leira: um estudo da mortalidade e das
internaes hospitalares pblicas.
Informe Epidemiolgico do SUS, Bra-
slia, DF, v. 9, n. 1, p. 23-41. 2000.
DEBERT, G. G. A Reinveno da Ve-
lhice: socializao e reprivatizao
do envelhecimento. So Paulo:
EDUSP, 1999.
DUARTE et al. Diagnstico de enfer-
magem em paciente epiltica emba-
sado na teoria do autocuidado: es-
tudo de caso. Neurologia Nursing,
n. 25, ano 3, 2000.
FARINATTI, P. T. V. Avaliao da auto-
nomia do idoso: definio de crit-
rios para uma abordagem positiva
a partir de um modelo de interao
sade - autonomia. Arq. Geriatr.
Gerontol, v. 1, n. 1, p. 31-37, 1997.
FERNANDES et al. Sistematizao da
assistncia de enfermagem ao dia-
btico jovem embasada no auto-
cuidado. Rev. RENE. Fortaleza, CE,
v. 1, n. 1, p. 76-82. 2000.
FERRERO, S. H.; CINTRA, F. A. Estudo
das reinternaes de idosos porta-
dores de vasculopatias em um hos-
pital universitrio. In: CONGRESSO
PAULISTA DE GERIATRIA E GERON-
TOLOGIA 2., 2001, So Paulo. Livro
Resumo, So Paulo: Sociedade Bra-
sileira de Geriatria e Gerontologia,
2001. p. 21.
FIALHO, A. V. M.; PAGLIUCA, L. M. F.
Mulher portadora de cncer: diag-
nsticos de enfermagem luz da
teoria do autocuidado de Orem.
Rev. RENE. Fortaleza, CE, v. 1, n. 1,
p. 46-50, 2000.
FONSECA, S. M. O cuidado de enfer-
magem a pacientes em quimiotera-
pia antineoplsica: uma aplicao
da teoria de Dorothea Orem. Acta
Paulista de Enfermagem, So Pau-
lo, v. 10, n. 2, p. 74-79, 1997.
MARIN, M. J. S. Preparando o idoso
para a alta hospitalar. Ribeiro Pre-
to, 1999. 190f. Tese (Doutorado em
Enfermagem) Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo, Ribeiro Preto.
OREM, D. E. Nursing: concepts of
practice. 4. ed. St. Louis, Mosby-
Year Book, 1991. p. 117-144: Self-
care, self-care requisites, therapeu-
tic self-care demand. ORGANIZACIN
MUNDIAL DE LA SALUD. Planificacin y
organizacin de los servcios geri-
tricos: informe de un Comit de Ex-
pertos. Ginebra: OMS, 1974 (Srie de
informes tcnicos, 548).
ORLANDI, E. Anlise de Discurso:
princpios e procedimentos, Campi-
nas, Pontes, 1999.
PCHEUX, M. Semntica e Discurso:
uma crtica afirmao do bvio.
Campinas, SP: Unicamp, 1988.
Por uma anlise autom-
tica do discurso. Uma introduo
obra de Michel Pcheux. Campinas,
SP: UNICAMP, 1997.
PEIXOTO, M. R. B. Divergncias e con-
vergncias entre um modelo de as-
sistncia de enfermagem a pacien-
tes diabticos e a Teoria do Dficit
de Autocuidado de Orem. Revista da
Escola de Enfermagem da USP, So
Paulo. v. 30, n. 1, p. 1-13. 1996.
QUINTERO O. M. El autocuidado. In:
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE
LA SALUD. La atencin de los anci-
anos: un desafio para los aos no-
venta. Washington, 1994. p. 352-
359. (Publicacin cientfica, 546).
SAYEG, M. A. Envelhecimento bem
sucedido e o autocuidado: algumas
reflexes. Arq geriatr gerontol, v. 2,
n. 3, p. 96-98. 1998.
SILVA et al. Auto-exame das mamas
em mulheres jovens e a relao com
o autocuidado. Rev. RENE. Fortale-
za, CE, v. 1, n. 1, p. 9-13. 2000.
SILVESTRE, J. A. et al. O envelhecimen-
to populacional brasileiro e o setor
sade. Arq geriatr gerontol, v. 0,
n. 1, p. 81-9. 1996.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. (eds.)
Tratado de enfermagem mdico-
cirrgica. 7. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara, 1993.
TEIXEIRA, J. J. V.; SPNOLA, A. W. P. Com-
portamento do paciente frente ade-
rncia medicamentosa. Arq geriatr
gerontol, v. 2, n. 1, p. 5-9. 1998.
FADEL, Anete Wajnberg et al
Interdisciplinary group assistance proposal
Anete Wajnberg Fadel
Gisele Geber Cezaro
Iara Abreu Wrege
Isabel Cristina Dias Baptista
Maria da Graa Travessas Mallmann
Roseris Denicol Diniz
A titulao e o endereo dos autores
encontram-se ao final deste artigo.
RESUMO
Reflexes elaboradas pela Equipe de Sade Mental (ESM) do Centro de
Sade Santa Marta da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre. A
proposta do trabalho o planejamento e a ampliao da modalidade grupal
de atendimento, tanto na sua interdisciplinaridade quanto no seu enquadre.
Objetiva-se um avano na prtica clnica da interdisciplinaridade
transdisciplinaridade, quando o objetivo da ao a sade mental.
DESCRITORES: Comunicao Interdisciplinar; Sade Mental.
ABSTRACT
The work presents ideas of the Mental Health Team (ESM) of the Santa
Marta Health Center of the City Health Department of Porto Alegre. The
purpose is the planning and amplification of the group assistance, both
regarding its interdisciplinary nature but also the therapy proposal. The
objective is to reach beyond interdisciplinary clinic practice towards
transdisciplinarity, seeking mental health.
DESCRIPTORS: Interdisciplinary Communication; Mental Health.
INTRODUO
A Equipe de Sade Mental (ESM)
do Centro de Sade Santa Marta
vem implementando, ao longo dos
anos, aes conjuntas no diagns-
tico e no tratamento de crianas e
adolescentes. Esta equipe consti-
tuda de trs psiclogas, dois psi-
quiatras, duas terapeutas de fam-
lia, trs fonoaudilogas, uma pe-
diatra e uma psicopedagoga, bem
como estagirias de psicologia,
psicopedagogia e fonoaudiologia.
Buscando qualificar a escuta cl-
nica, foram estudados intensamen-
te aspectos tericos e prticos da
modalidade de atendimento em gru-
pos. Para implementao e amplia-
o da proposta de atendimento gru-
pal levou-se em considerao, ain-
da, a demanda, a clientela, a neces-
sidade da interseo dos saberes dos
tcnicos e o percurso clnico de cada
profissional e da referida equipe
como um todo.
Espera-se que possa haver um
avano, a partir destas novas vivn-
cias da interdisciplinaridade trans-
disciplinaridade, cujo objetivo da
ao a Sade Mental.
ALGUNS REFERENCIAIS TERICOS
E IMPLICAES DA TRAJETRIA
CLNICA DA ESM
Vrios autores se dedicaram ao
estudo dos conceitos de disciplina-
disciplinaridade. Para Foucault
(1979), as disciplinas referem-se ao
conjunto de enunciados que empres-
tam sua organizao a modelos cien-
tficos, que tendem coerncia e
demonstratividade, que so recebi-
dos, institucionalizados, transmiti-
dos e s ensinadas como cincia [...].
Nunes (1995) lembra, com pro-
priedade, os trabalhos de Piaget de
1972 sobre o estudo das relaes in-
terdisciplinares sobre o isolamento das
faculdades universitrias e o profun-
do conservadorismo das instituies.
Na mesma linha de trabalho,
Nunes (1995) cita Hilton Japiassu
de fronteira zona de sobrepo-
sio comum s disciplinas, consti-
tuindo uma fronteira comum;
de amplos recobrimentos cor-
rendo o risco de perderem identidade;
de dependncia fenmenos
que se produzem no interior de uma
disciplina determinam o que se pro-
duzem no campo de uma outra;
de interdependncia o que se
produz no campo de uma disciplina
converte-se em causa do que se pro-
duz o campo da outra, e vice-versa;
de transespecificidade quan-
do se observa que h conceitos
que, em diversos graus, tm fun-
es semelhantes no interior de dis-
ciplinas distintas;
de transcausalidade quando
os fenmenos que se produzem no
interior de duas disciplinas depen-
dem de uma causa que lhes ex-
terior (NUNES, 1995).
Convm chamar a ateno do lei-
tor sobre o objeto de nosso traba-
lho: grupos de crianas, adolescen-
tes e famlias dentro de um contex-
to socioeconmico e cultural defini-
do. Isto, por si, j demanda um olhar
de vrias disciplinas, pois numero-
sos aspectos esto intimamente re-
lacionados e possibilitam construir
relaes interdisciplinares.
Tal contexto exigiu, e exige, da
Equipe, constantemente, uma reviso
dos conceitos de disciplinaridade, de
multi, inter e transdisciplinaridade.
(1976), quando o entendimento do
que venha a ser uma disciplina tor-
na-se mais claro medida que se
situam as possibilidades de relaes
que as disciplinas podem manter
entre si. As relaes entre as disci-
plinas que nos parecem bastante per-
tinentes a nossa abordagem de tra-
balho, citadas por Nunes so:
de contigidade constituindo
conjuntos distintos, as disciplinas
justapem-se uma ao lado da outra;
ESPERA-SE QUE POSSA HAVER
UM AVANO, A PARTIR DESTAS NOVAS
VIVNCIAS DA INTERDISCIPLINARIDADE
TRANSDISCIPLINARIDADE, CUJO
OBJETIVO DA AO A
SADE MENTAL
A disciplinaridade entendida
como a explorao cientfica de um
corpo de conhecimento, a qual pos-
sui um domnio de estudo com ca-
racterstica prpria, tanto na for-
mao quanto na aplicao de seu
mtodo; a multidisciplinaridade,
como uma justaposio de discipli-
nas sem necessariamente trabalho
de equipe e coordenao. Em ou-
tras palavras, a multidisciplinari-
dade composta de um somatrio
de diferentes olhares para dar con-
ta de um sujeito e objeto multiface-
tados (PASSOS; BARROS, 2001).
A exemplo deste tipo de confi-
gurao, pode-se citar o funciona-
mento da Equipe entre 1991 e 1994:
a contratao de diversos profissio-
nais que ainda no se conheciam e
a emergncia de produo provo-
cava um trabalho isolado dentro de
uma especialidade: a queixa era o
determinante para o encaminha-
mento ao profissional e como con-
seqncia os pacientes circulavam
entre vrios profissionais da equi-
pe; tal fato acabou gerando muito
desconforto na Equipe, o que pro-
vocou um repensar na sua prtica,
um planejamento de aes conjun-
tas de atendimento, o incio de uma
interdisciplinaridade.
A construo conjunta, em fi-
nal de 1994, do Grupo de Avalia-
o Inicial
1
das crianas e dos ado-
lescentes provocou um avano da
Equipe: os atendimentos se torna-
ram mais geis e eficazes, os pro-
fissionais passaram a ensinar e
aprender com seus colegas. O olhar
e a interveno dos terapeutas pas-
saram a incluir os saberes das
vrias disciplinas quanto aos es-
quemas conceituais, instrumentos
e procedimentos. Atualmente, a
Equipe tem trabalhado buscando,
quando necessrio, assessorar-se
mutuamente nas diversas modali-
dades de atendimento. Retomando
em plano total, sem fronteiras en-
tre as disciplinas, ou seja, subverte
o eixo de sustentao dos campos
epistemolgicos (NUNES, 1995). As
caractersticas bsicas, segundo
Kontantinovich (1993) so:
as diferentes intervenes no
so preestabelecidas, mas diferentes
para cada sujeito e sua famlia, for-
muladas de modo sempre singular;
os agentes se coordenam sem
confuso de papis. No se confun-
dem as aes, mas se articulam;
as diferentes intervenes ocor-
rem simultaneamente; h a diversi-
ficao de diferentes campos e no
adio de resultados.
Considera-se que a Equipe se si-
tua em uma transio entre o mo-
delo interdisciplinar para o modelo
transdisciplinar, com todas as vi-
cissitudes de um momento de tran-
sio. Os fatores importantes que
interferem de forma direta nisto
so: as respostas que a rede de sa-
de demanda do nosso trabalho, as
formaes pessoais e tericas de
cada profissional, e o desejo de in-
sero nesta proposta de trabalho
grupo teraputico , considerada
por ns como a inaugurao de in-
tervenes transdisciplinares.
Assim como o grupo de Avaliao
Inicial inaugurou a interdisciplinari-
dade, o Grupo Teraputico pretende
inaugurar a transdisciplinaridade.
aos conceitos tericos, a interdis-
ciplinaridade um espao no qual
h trocas entre os especialistas, em
que h uma superao das fron-
teiras disciplinares. O ltimo es-
tgio das relaes da disciplinari-
dade a transdisciplinaridade,
conforme Piaget (1972). Nele, no
h somente relaes e reciprocida-
de, mas as ligaes se situariam
1
Grupo de Avaliao Inicial uma modalidade de acolhimento e de diagnstico interdisciplinar feita em um turno de trabalho. Participam
todos os tcnicos da ESM, e, dentre os principais objetivos da mesma, destacamos: o levantamento de hipteses diagnsticas; e indicaes
dos tipos e modalidades de atendimento.
A QUEIXA ERA O DETERMINANTE
PARA O ENCAMINHAMENTO AO
PROFISSIONAL E COMO CONSEQNCIA
OS PACIENTES CIRCULAVAM ENTRE
VRIOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE
Ocorre que, no trabalho inter-
disciplinar com o Grupo de Avalia-
o Inicial, passamos a examinar
as crianas e os adolescentes in-
cluindo vrios olhares e ao mes-
mo tempo pensando no sujeito
como um todo, tentando eliminar
as dicotomias que um saber estri-
to e disciplinar impe. Ainda as-
sim, o objetivo era o encaminha-
mento para cada especialidade.
Inquietas e desassossegadas,
mesmo atentando para o fato de que
cada instituio tem o seu prprio
movimento autnomo e seu tempo
peculiar para mudar, decidimos
avanar nos objetivos do Grupo de
Avaliao Inicial para priorizar no
apenas o tipo de atendimento (espe-
cialidade) mas tambm as modali-
dades a serem realizadas indivi-
dual ou grupal por acreditarmos
que o grupo teraputico podia nos
oferecer uma via facilitada para a
transdisciplinaridade.
Portanto, a proposta de atendi-
mento grupal vai alm do intervir
sobre as dificuldades que cada es-
pecialidade abrange: aprendizagem
com psicopedagogia, a dificuldade
emocional com a psicologia, lin-
guagem oral com a fonoaudiologia,
entre outras. Enfim, desejamos ul-
trapassar a especificidade de cada
campo profissional e do seu discur-
so. Julgamos que o planejamento
do atendimento grupal, especial-
mente de seus objetivos, funda-
mental para que a Equipe alcance
esta meta.
Pr-requisitos para
ingresso nos grupos
Discusso entre os coordenado-
res do grupo considerando as hip-
teses diagnsticas do candidato a
grupo e da caracterstica e dinmi-
ca do grupo possvel de inseri-lo.
discusso entre coordenado-
res de grupos, e coordenadores e
assessores.
2
Organizao dos grupos
Os grupos sero organizados se-
gundo os seguintes encaminhamentos:
grupo de avaliao;
avaliao psicopedaggica (em
grupos a partir da lista de espera);
avaliao individual de diferen-
tes modalidades;
indicao e discusso de casos
j em terapia individual com os com-
ponentes da ESM.
Tipos e estruturao dos grupos
3
Pretende-se implementar esta
modalidade de trabalho na Equipe,
atravs dos objetivos dos cinco gran-
des grupos: bebs, pr-escolares,
escolares, pr-adolescentes e grupo
de controle/acompanhamento de psi-
cofarmacoterapia.
Os objetivos foram traados a
partir da experincia da equipe no
trabalho clnico e das caractersti-
cas de determinadas faixas etrias.
No grupo de bebs, participaro si-
multaneamente os cuidadores
4
e os
bebs. Nos demais grupos, os pa-
2
Assessores so os profissionais da ESM que possam favorecer o entendimento de aspectos relacionados transferncia e de sua rea
especfica, a partir de seu olhar externo.
3
Ver anexo: Tipos e Estruturao dos Grupos.
4
Termo provisrio, utilizado para denominao do grupo, com objetivo de possibilitar a incluso de parentes ou responsveis pelo paciente.
Etapas de desenvolvimento
do trabalho nos grupos
avaliao antes do ingresso;
discusso interdisciplinar dos
casos;
execuo dos trabalhos de gru-
po (ver anexo);
A PROPOSTA DE ATENDIMENTO GRUPAL VAI
ALM DO INTERVIR SOBRE AS DIFICULDADES
QUE CADA ESPECIALIDADE ABRANGE:
APRENDIZAGEM COM PSICOPEDAGOGIA,
A DIFICULDADE EMOCIONAL COM A
PSICOLOGIA, LINGUAGEM ORAL COM A
FONOAUDIOLOGIA, ENTRE OUTRAS
cientes e os cuidadores, se reuni-
ro em momentos e com coordena-
dores distintos.
O grupo de controle/acompanha-
mento de psicofarmacoterapia, j
que possui especificidade prpria,
um dos coordenadores ser da rea
da psiquiatria.
Em princpio, os aspectos a se-
rem trabalhados em cada grupo so:
vnculos, linguagem, questes emo-
cionais, relao cuidadores-crian-
as, e aprendizagem, de acordo com
a estruturao de cada grupo.
Objetivando-se a transdiscipli-
naridade, os responsveis pelos
grupos sero provenientes de dife-
rentes reas.
Caractersticas bsicas dos grupos
misto ou por sexo, conforme
anlise de demanda;
grupo semi-aberto, respeitan-
do-se o limite de vagas e o contrato
de trabalho;
durao de cada encontro: de
45 a 60 minutos;
grupo de bebs de at seis com-
ponentes, com freqncia, a princ-
pio, semanal;
grupo de crianas de at oito com-
ponentes, com freqncia semanal;
grupo de cuidadores, preferen-
cialmente, no horrio concomitante
ao grupo de crianas, quinzenal-
mente, com 12 vagas e durao de
60 minutos;
grupo de pacientes e/ou cuida-
dores em uso de psicofrmacos (com
determinada dosagem j estabiliza-
da e bom conhecimento do uso cor-
reto das medicaes com suas pos-
sveis alteraes); grupo mensal de
at dez vagas;
discusso quinzenal entre co-
ordenadores de grupos de cuidado-
res/crianas, pr-adolescente, com
durao de 45 minutos.
durao;
faltas sem justificar (duas fal-
tas equivalem a perda da vaga);
sigilo;
relao com o grupo de cui-
dadores;
objetivos teraputicos;
critrios de alta.
Coordenao dos grupos
Para o grupo de bebs, sugere-se
que haja co-terapia, com a partici-
pao, necessariamente, de outro
tcnico, em funo das caractersti-
cas prprias da demanda desta fai-
xa etria.
Para os demais grupos, sempre
que possvel trabalhar-se- em co-
terapia. Entretanto, em alguns mo-
mentos isto no se efetivar em fun-
o da disponibilidade dos tcni-
cos e da demanda geral de traba-
lho da equipe.
Para todos os grupos constitudos
nesta equipe, considera-se imprescin-
dvel o horrio de discusso, quin-
zenal, entre os coordenadores dos
grupos de crianas e de cuidadores.
Objetivos do trabalho
Com grupos de cuidadores
potencializar nos cuidadores
sua funo de parentalidade, para
que possam auxiliar as crianas a
retomar o caminho evolutivo com
menos angstia e maior autonomia;
Caractersticas gerais do
contrato de trabalho
Em conformidade com a litera-
tura vigente, faz-se imprescindvel
que os aspectos a seguir, sejam
abordados e trabalhados no incio
do grupo:
horrio / sala;
organizao da sala;
assiduidade / pontualidade;
OS ASPECTOS A SEREM TRABALHADOS
EM CADA GRUPO SO: VNCULOS,
LINGUAGEM, QUESTES EMOCIONAIS,
RELAO CUIDADORES-CRIANAS, E
APRENDIZAGEM, DE ACORDO COM A
ESTRUTURAO DE CADA GRUPO
trabalhar com os cuidadores a
possibilidade da transformao de
sua atitude afetiva, por meio da es-
cuta de suas angstias;
trabalhar com o grupo a neces-
sidade de instituir um espao men-
tal para o pensar e uma especial
ateno a seus sentimentos como
cuidadores;
proporcionar a discusso das
questes de transgeracionalidade
nas diferentes famlias, e a impor-
tncia disto no cotidiano das rela-
es entre cuidadores e crianas;
proporcionar aos cuidadores
um espao de orientao sobre os
seguintes aspectos: desenvolvimen-
to da linguagem e audio, acom-
panhamento mdico (sade geral) e
uso de medicao, aspecto escolar,
aspecto jurdico, relao com recur-
sos da comunidade.
Com grupo de bebs
acompanhar e permitir a opor-
tunidade de relao dos cuidadores
com seus bebs: a forma como inte-
ragem, nomeiam e resolvem seus
problemas com as crianas;
possibilitar a experincia do
compartilhar
5
(da dor, da perda, da
impotncia, dos sucessos) entre os
participantes do grupo, os quais vi-
vem questes semelhantes de for-
mas completamente particulares;
intervir na discriminao dos
fantasmas passados (histrias de
vida dos pais e familiares) a fim
de evitar as supostas previses de
vida projetadas nas crianas no
momento atual;
proporcionar holding,
6
cuidan-
do das angstias maternas e pater-
situar as projees e expectativas dos
cuidadores em relao aos bebs;
proporcionar um espao de
orientao aos cuidadores sobre os
seguintes aspectos: desenvolvimen-
to da linguagem e audio, acompa-
nhamento mdico (sade geral) e uso
de medicao, aspecto da educao
infantil, aspecto jurdico, relao
com recursos da comunidade;
possibilitar aos componentes a
ampla discusso sobre os aspectos
emocionais, orgnicos e sociais en-
volvidos nesta etapa evolutiva.
Com grupo pr-escolar
possibilitar s crianas expe-
rincias de trocas com seus pares,
em que seja vista a finalizao da
etapa de separao-individuao
que esto enfrentando;
proporcionar situaes de gru-
po nas quais sejam trabalhadas
questes de autonomia, troca de
papis, expresso de sentimentos;
acompanhar e intervir nas
questes de linguagem, aprendiza-
gem, desenvolvimento emocional
e vnculos;
acompanhar os processos extra-
familiares (entrada em creches, cen-
5
Refere-se experincia de trocas de idias, opinies, pensamentos, sentimentos entre os participantes do grupo.
6
A segunda funo da me corresponde ao holding, ou seja, sustentao. A me protege o beb dos perigos fsicos, leva em conta sua
sensibilidade cutnea, auditiva e visual, sua sensibilidade s quedas e sua ignorncia da realidade externa. Atravs dos cuidados cotidianos,
ela instaura uma rotina, seqncias repetitivas. Com esta funo de holding, Winnicott enfatiza o modo de segurar a criana, a princpio
fisicamente, mas tambm psiquicamente. A sustentao psquica consiste em dar esteio ao eu do beb em seu desenvolvimento, isto , em
coloc-lo em contato com uma realidade externa simplificada, repetitiva, que permita ao eu nascente encontrar pontos de referncia simples
e estveis, necessrios para que ele leve a cabo seu trabalho de integrao no tempo e no espao.
nas, de forma a aliviar os cuidadores
para que se sintam mais competentes
em sua funo de parentalidade.
construir um espao de refle-
xo a respeito de questes relativas
transgeracionalidade a fim de re-
TRABALHAR COM OS
CUIDADORES A POSSIBILIDADE
DA TRANSFORMAO DE SUA
ATITUDE AFETIVA, POR MEIO
DA ESCUTA DE SUAS ANGSTIAS
tros comunitrios, outros cuidadores)
e as ansiedades da decorrentes;
possibilitar que a criana pos-
sa ser aceita e fazer-se compreender
pelos demais, expressando seus sen-
timentos, temores e expectativas fren-
te a si e ao meio, e respeitando a sua
modalidade de funcionamento.
Com grupo escolar
oportunizar um espao de con-
vivncia entre seus pares para que
se possam operar mudanas no
equilbrio intrapsquico de cada
um. Atravs do relacionamento no
grupo, possa haver momentos de
catarse, insight, prova de realida-
de e sublimao;
promover a circularidade de
papis que permitam a identificao
e a diferenciao com relao aos
demais e, assim, proporcionando-se
entendimento e maneiras de lidar
com a dinmica grupal;
proporcionar que cada criana
reflita sobre o seu comportamento
atravs das reaes dos demais com-
ponentes do grupo;
entender, refletir e reconstruir
a sua modalidade de aprendizagem
e vnculo;
proporcionar um espao para
estimulao e desenvolvimento da
linguagem;
construir e seguir as regras
do grupo.
Com grupo
pr-adolescente/adolescente
proporcionar um espao para
discusso dos seguintes aspectos:
afrouxamento dos laos com os pais,
a questo da busca de identidade
sexual, profissional e do conflito in-
terno de ser nico e ao mesmo tem-
po o desejo de ser igual aos demais;
proporcionar diferentes mode-
los de identificao, a fim de enco-
rajar relaes emocionais corretivas;
Com grupo de controle/
acompanhamento de
psicofarmacoterapia
manter o uso do(s) psicofrmaco(s)
por meio do vnculo com o servio (por
intermdio do coordenador);
identificar algum mau uso ou
abandono de tratamento;
discutir a questo do uso de
medicaes, principalmente no lon-
go prazo, procurando manter a mo-
tivao dos pacientes, e trabalhan-
do tambm o preconceito;
permitir a identificao das si-
tuaes comuns, repetidas em mais de
um membro, visando a tranqilizao
quanto a questes diagnsticas e a
discusso quanto aos parmetros da
normalidade/anormalidade;
CONSIDERAES FINAIS
O planejamento desta proposta de
atendimento em grupo proporcionou
Equipe o encorajamento para dar
incio a sua efetivao.
Atualmente, a Equipe est viven-
ciando as vicissitudes da mudana,
ou seja, as fantasias de sucesso ou
no, alterao de papis e dificulda-
des inerentes ao momento. Sabemos
que as mudanas dentro do campo
institucional so fruto de lutas per-
manentes entre diferentes foras. Os
percursos feitos por cada profissio-
nal variam conforme os discursos
especficos aos quais esto sujeitos
e aos itens a que se submetem em
vivenciar propostas de traba-
lho grupal, lidando com: desejo/pos-
sibilidade/probabilidade/deciso/
autonomia;
servir como laboratrio so-
cial, em que o adolescente poder
testar novas tcnicas de interao,
visando o domnio da realidade;
proporcionar a discusso de
aspectos orgnicos, emocionais e
sociais, relacionados a esta fase
da vida.
O PLANEJAMENTO DESTA
PROPOSTA DE ATENDIMENTO
EM GRUPO PROPORCIONOU
EQUIPE O ENCORAJAMENTO
PARA DAR INCIO A
SUA EFETIVAO
funo de sua formao profissional,
alm do fato de cada indivduo ter a
sua trajetria neste processo.
Contudo, possvel afirmar que
este trabalho j atingiu um dos
seus objetivos principais que a
possibilidade de pensar e agir in-
terdisciplinarmente e a possibili-
dade de inaugurar momentos de
transdisciplinaridade.
Parafraseando Foucault, conclu-
mos lembrando que a tica a pr-
tica reflexiva da liberdade.
FOUCALT, Michel. O nascimento da
Medicina Social. In: Machado, R.
(Org.) Microfsica do poder. Rio de
Janeiro: Graal, 1979. p. 79-111.
JAPIASSU, Hilton. Interdisciplinarida-
de e patologia do saber. [Traduo
Artur M Parreira]. So Paulo: Mar-
tins Fontes, 1976.
KONSTANTINAVITCH, C. Inommables violen-
ces et parotes devenant possibles
aprroches transdiciplinaires. So Pau-
lo: Lacri, 1993. [Apostila do I Curso
de Atualizao em Violncia Doms-
tica contra Crianas e Adolescentes].
NASIO, J. D. Introduo s Obras de
Freud, Ferenczi, Groddeck, Klein, Win-
nicott, Dolto, Lacan. [Traduo Vera
Ribeiro]. Rio de Janeiro: Zahar, 1995.
NUNES, Everardo Duarte. A questo
da interdisciplinaridade no estudo
da Sade Coletiva e o papel das Ci-
ncias Sociais. In: CANESQUI, Ana
Maria (Org.). Dilemas e desafios da
Cincias Sociais na Sade Coletiva.
So Paulo, Rio de Janeiro: HUCITEC,
ABRASCO, 1995.
PASSOS, Eduardo; BARROS, Regina Be-
nevides de. A construo do plano
da clnica e o conceito de transdisci-
plinaridade. Teoria e Pesquisa, Bra-
slia, DF, v. 16, n. 1, jan./abr. 2000.
AUTORES
ANETE WAJNBERG FADEL
Psicloga clnica da Equipe de
Sade Mental (ESM) da Secretaria
Municipal de Sade de Porto Alegre
Avenida Ganzo, 677/905
CEP 90150-071 Porto Alegre RS
e-mail: anetefadel@via-rs.net
GISELE GEBER CEZARO
Fonoaudiloga da Equipe de Sade
Mental (ESM) da Secretaria
Municipal de Sade de Porto Alegre,
especialista em Sade Pblica
Rua Vinte de Setembro, 436/33
e-mail: giburger@terra.com.br
IARA ABREU WREGE
Psicopedagoga clnica da Equipe de
Municipal de Sade de Porto
Alegre, mestre em psicopedagogia e
professora universitria dos cursos
de especializao em
Psicopedagogia na Faculdade de
Filosofia de Viamo e Faculdade
Ritter dos Reis
Rua Coronel Corte Real, 385/201
e-mail: wrege@terra.com.br
ISABEL CRISTINA DIAS BAPTISTA
Psicloga clnica da Equipe de
Alegre, especialista em Infncia e
Adolescncia
Avenida Iju, 86/306
CEP 90460-200 Porto Alegre - RS
e-mail: cdbisabel@bol.com.br
MARIA DA GRAA TRAVESSAS MALLMANN
Assistente social, especialista em
terapia de casal e familiar
Rua Caet, 1057
Porto Alegre RS
e-mail: mallms@ig.com.br
ROSERIS DENICOL DINIZ
Fonoaudiloga da Equipe de
Alegre, especialista em
Motricidade Oral
Rua Anpio Gomes, 1565/401
CEP 94010-011 Gravata RS
e-mail: marco_diniz@uol.com.br
ANEXO: Tipos e estruturao dos grupos
Nome Participantes
Faixa
etria
Proposta de
trabalho
Profissionais
envolvidos
BEBS
(um)
pais
(cuidadores)
+
beb
0 a 3 anos vnculo
fonoaudilogas
pediatra
PR-ESCOLAR
(dois)
pais
(cuidadores)
crianas
4 a 6 anos
linguagem
emocional
relao entre cuidadores e
crianas
psiclogas
ESCOLAR
(trs at seis grupos)
pais
(cuidadores)
crianas
7 a 10 anos
aprendizagem
emocional
linguagem
relao entre cuidadores e
crianas
psiquiatras
psicopedagoga
PR-ADOLESCENTE
(trs)
pais
(cuidadores)
adolescentes
11 a 14 anos
emocional
aprendizagem
relao cuidadores e
adolescentes
terapeutas familiar
CONTROLE/ACOMPANHAMENTO
DE PSICOFARMACOTERAPIA
pais
(cuidadores)
crianas
adolescentes
todas
relao
sujeito/medicao
Avaliao da prtica profissional de egressos de cursos de especializao em Sade Coletiva: a experincia de Mato Grosso do Sul
Avaliao da prtica profissional de egressos de cursos de
especializao em Sade Coletiva: a experincia de
Mato Grosso do Sul
Evaluating professional practice by graduates with specialization courses in
Public Health: the experience in Mato Grosso do Sul State, Brazil
Lisete Ana Bellinaso Adames (in memoriam)
1
Snia Maria Oliveira de Andrade
2
Ana Rita Barbieri
3
Edson Mamoru Tamaki
4
1
Mestre, doutoranda em Sade Pblica pela
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca (ENSP), docente do Departamento de
Farmcia e Bioqumica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul
Departamento de Farmcia e Bioqumica
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Caixa Postal 54
CEP 79070-900 Campo Grande MS
2
Doutora, docente do Departamento de
Tecnologia de Alimentos e Sade Pblica
da Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul (UFMS)
Departamento de Tecnologia de Alimentos
e Sade Pblica
Caixa Postal 54
e-mail: anart.msi@terra.com.br
3
Mestre, doutoranda em Sade Pblica
pela Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (ENSP), docente do
Caixa Postal 549
e-mail: anabarbi@terra.com.br
4
Doutor, docente do Departamento de
Tecnologia de Alimentos e Sade Pblica da
Departamento de Tecnologia de Alimentos
e Sade Pblica
Caixa Postal 549
e-mail: mamoru@nin.ufms.br
RESUMO
Esta pesquisa teve como objetivo avaliar a prtica profissional dos 151
egressos dos Cursos de Especializao realizados na rea da Sade Coletiva,
em Mato Grosso do Sul, no perodo de 1986 a 1998. A avaliao baseou-se
na percepo dos egressos da sua prpria prtica profissional e das pessoas
diretamente ligadas s suas atividades profissionais.Em 78% das avaliaes
a prtica profissional dos egressos foi considerada muito boa ou tima. Os
resultados da pesquisa mostram que os cursos interferem positivamente,
propiciando aos egressos uma viso ampliada do processo sade-doena e
favorecendo a melhoria da sua prtica profissional.
DESCRITORES: Avaliao; Avaliao de Resultados; Recursos Humanos em Sade.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the professional practice of
151 graduates of Specialization Courses carried out in Mato Grosso do Sul
State from 1986 to 1998. The evaluation was based on graduates perception
of their own professional practice and that of persons directly associated to
theirs professional activities. In 78% of the evaluations the professional
practice of these graduates was considered very good or excellent. The results
of the study show that there is a positive influence of specialization courses,
providing graduates a wider view of the health-disease process and favoring
the improvement of theirs professional practices.
DESCRIPTORS: Evaluation; Outcome Assessment; Health Manpower.
ADAMES, Lisete Ana Bellinaso et al
INTRODUO
Avaliar as instituies educa-
cionais constitui-se uma necessi-
dade premente dado o compromis-
so destas com a soluo de pro-
blemas sociais, por seu papel de
produtoras e reprodutoras de co-
nhecimentos necessrios para sa-
tisfazer s necessidades reais do
meio em que esto inseridas e pelo
seu financiamento pblico. neces-
srio avaliar para saber em que
medida estas instituies esto
cumprindo com seus compromissos
para com a sociedade como um todo
(FINGER; MOREIRA, 1989).
A avaliao desempenha um pa-
pel central no esforo de racionali-
zao dos programas e projetos so-
ciais. A ausncia de controles e me-
todologias de avaliao, em geral
leva a um gasto social ineficiente e,
consequentemente, ao desperdcio
dos recursos disponveis. A neces-
sidade de expanso dos gastos p-
blicos, especialmente na rea so-
cial, associada escassez crnica
de recursos fiscais, obriga ao au-
mento da eficincia na utilizao dos
recursos disponveis e da eficcia na
consecuo dos objetivos pretendi-
dos. So precisamente estes os dois
vetores eficincia e eficcia que
orientaram a realizao das avalia-
es (COTTA, 1998).
A implementao do Sistema
nico de Sade (SUS), instituciona-
lizado pela Constituio de 1988,
exige esforos e investimentos p-
blicos importantes e que sempre se-
ro insuficientes para atingir os n-
veis de sade e de qualidade de vida
almejados para a populao. Den-
tre esses esforos est a competn-
cia do sistema em ordenar a forma-
o de recursos humanos na rea
da sade e, para isso, necessrio
otimizar a aplicao desses recur-
sos atravs do desenvolvimento de
aes eficientes e eficazes.
Em Mato Grosso do Sul, a for-
mao em nvel de ps-graduao
Mato Grosso do Sul (UFMS) e a ENSP.
A finalidade dos cursos era buscar
a melhoria qualitativa do contingen-
te de recursos humanos da rede p-
blica de sade, com base na premis-
sa de que a excelncia na formao
pode resultar em excelncia profis-
sional, mesmo em condies de tra-
balho no ideais, na medida que
fomenta a busca da transformao
das prticas em sade.
Metodologia, contedos, coor-
denao e alcance dos objetivos
dos cursos de especializao da re-
ferida Escola de Sade Pblica Dr.
Jorge David Nasser sempre foram
sistematicamente avaliados. No
entanto, nunca havia sido empreen-
dido um esforo em avaliar o re-
sultado da prtica profissional
dos egressos na melhoria dos ser-
vios de sade.
Quase vinte anos aps o seu in-
cio, evidenciou-se a necessidade de
verificar se todo o investimento e o
esforo desenvolvidos na formao
de recursos humanos em nvel da
ps-graduao lato sensu est re-
percutindo na melhoria da sade da
populao. Foi dentro deste contex-
to que surgiu a necessidade de de-
senvolver a pesquisa cuja finalida-
de foi a de avaliar a prtica profis-
sional dos egressos de cursos de es-
pecializao em sade coletiva de
Mato Grosso do Sul.
Acredita-se, com muita freqn-
cia, que a fonte de deficincias na
qualidade da ateno a falta de
conhecimento por parte dos profis-
lato sensu em Sade Coletiva, em-
bora iniciada em 1979, foi consoli-
dada apenas a partir de 1986, com
o oferecimento regular de Cursos
Descentralizados de Sade Pblica
pela Escola Nacional de Sade P-
blica Sergio Arouca (ENSP) da Fun-
dao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Tais
cursos foram realizados por meio de
convnio firmado entre a Escola de
Sade Pblica Dr. Jorge David Nas-
ser (ESP), da Secretaria de Estado
de Sade, a Universidade Federal de
A AVALIAO DESEMPENHA
UM PAPEL CENTRAL NO
ESFORO DE RACIONALIZAO
DOS PROGRAMAS E
PROJETOS SOCIAIS
sionais. Conseqentemente, a edu-
cao, mais ainda a educao con-
tinuada, quase sempre oferecida
como remdio padro. A educao
pode estar relacionada qualidade
dos servios de sade, sendo estra-
tgia de correo quando se atrelam
os contedos aos achados das aes
dos recursos humanos atravs de
avaliaes (VUORI, 1988).
Conforme Hartz (1997) a avalia-
o estabelece um julgamento de va-
lor que auxilia a tomada de deci-
ses. Se usada em um processo per-
manente, tende a aumentar a perti-
nncia, eficincia e eficcia das ati-
vidades da sade. A avaliao pode
ser considerada um meio sistem-
tico de aprender empiricamente e de
utilizar as lies aprendidas para o
melhoramento das atividades em
curso, alm de fomentar um plane-
jamento mais satisfatrio de ao,
segundo a Organizao Mundial da
Sade (1981. p. 11).
Rico (1999) afirma que a impor-
tncia da avaliao na aferio de
resultados e impactos de polticas e
programas de fundamental rele-
vncia tanto para o pesquisador,
quanto para o tcnico e o usurio e,
obviamente para o Estado. Nesse
sentido, Weiss apud Cohen e Fran-
co (1994) comenta que o objeto da
pesquisa avaliativa comparar os
efeitos de um programa com as
metas que se props alcanar, a
fim de contribuir para a tomada
de decises subseqentes e melho-
rar a programao futura.
METODOLOGIA
Dentro dos enfoques de avaliao
propostos por Donabedian (1984), a
avaliao desenvolvida foi a de re-
sultados, escolhida por ser conside-
rada a medida mais vlida da quali-
dade (VUORI, 1988).
A metodologia adotada para este
fim foi desenvolvida por Tamaki et
al. (1996), que utilizou a opinio
sobre a prtica profissional emitida
pelos prprios egressos e pelos be-
por meio do tipo de insero
profissional do egresso;
por meio da capacidade de ges-
to de recursos humanos, de recur-
sos materiais e do recurso tempo; e
por meio da eficincia, efic-
cia e efetividade da atuao profis-
sional do egresso.
Para a pesquisa, considerou-se efi-
cincia a capacidade de obter um bom
rendimento das atividades (tcnicas
e administrativas) no que diz respei-
to ao uso dos recursos disponveis e
aos resultados do servio. A existn-
cia ou no da eficcia na prtica pro-
fissional foi considerada como a ca-
pacidade do egresso em adequar a
ao para o alcance dos objetivos do
servio. A efetividade foi considera-
da como a direcionalidade, dada
pelo profissional, dos objetivos do
servio em relao s necessidades
do pblico a quem atende.
Quanto ao julgamento de valor
propriamente dito, foi desenvolvido
um sistema por pontos que corres-
pondia aos conceitos: timo, muito
bom, bom, regular e ruim. A escala
de pontos foi estabelecida por meio
de uma pesquisa piloto realizada
com a populao de egressos.
Para a operacionalizao desta
pesquisa foram identificados e loca-
lizados os 195 egressos de todos os
14 cursos de especializao realiza-
dos pela ESP no perodo de 1986 a
1998. Desse total, quarenta no mais
residiam em Mato Grosso do Sul,
quatro desenvolviam atividades fora
neficirios diretos de suas aes. Foi
identificado que os egressos estavam
inseridos profissionalmente em ati-
vidades de docncia, gerncia ou
atividades tcnicas. Como pessoas
beneficiadas de forma direta com a
atuao do egresso, foram conside-
rados: os alunos, os subordinados e
os colegas de trabalho, nesta ordem.
A avaliao da qualidade dessa
prtica foi feita atravs de trs pers-
pectivas diferentes e interdependen-
tes, a saber:
A AVALIAO ESTABELECE UM JULGAMENTO
DE VALOR QUE AUXILIA A TOMADA DE
DECISES. SE USADA EM UM PROCESSO
PERMANENTE, TENDE A AUMENTAR A
PERTINNCIA, EFICINCIA E EFICCIA
DAS ATIVIDADES DA SADE
do setor sade e 151 encontravam-
se inseridos no mercado de trabalho
em sade do Estado. Destes, 84 de-
senvolviam atividades tcnicas, 48
desenvolviam atividades gerenciais
e 19 desenvolviam atividades docen-
tes. O questionrio foi enviado para
todos os 151 egressos identificados
que estavam exercendo atividades no
setor sade e para 453 subordina-
dos, alunos ou colegas de trabalho
desses egressos.
Na coleta de dados foi utilizado
um questionrio concebido em trs
verses: uma para cada tipo de in-
sero profissional dos egressos, ou
seja, atividades gerenciais, docentes
e tcnicas. Esse instrumento foi en-
viado para cada um dos egressos e
para, pelo menos, trs pessoas dire-
tamente envolvidas com a prtica
profissional dos mesmos, quais se-
jam: subordinados dos gerentes, alu-
nos dos docentes e membros da equi-
pe de trabalho dos tcnicos.
Cada verso do questionrio foi
composta por nove questes de ml-
tipla escolha e por trs questes aber-
tas. As questes de mltipla escolha
foram elaboradas de forma a avaliar
a eficincia, a eficcia e a efetividade
das atividades desenvolvidas pelos
egressos na utilizao dos recursos
materiais, dos recursos humanos e do
recurso tempo. Os pontos correspon-
dentes a cada resposta dada foram
somados e o total comparado com a
escala de pontos preestabelecida para
determinar o conceito avaliativo final
de cada egresso.
As questes abertas foram formu-
ladas com o objetivo de identificar a
contribuio dada pelo curso para
a melhoria da prtica profissional dos
egressos, assim como de identificar
os fatores preexistentes que favorece-
ram ou que dificultaram o desempe-
nho das suas funes. A finalidade
dessas questes foi a de permitir a
eliminao da influncia de fatores
externos aos cursos e que teriam con-
tribudo positiva ou negativamente
nos resultados obtidos pelo egresso.
Com relao a cada egresso, fo-
ram confrontados o resultado da
auto-avaliao e o resultado da ava-
liao realizada pelos subordinados
ou colegas de trabalho ou alunos, a
fim de verificar a coerncia das res-
postas expressas entre aquele que
executa as aes e aqueles que de-
las se beneficiam.
RESULTADOS E ANLISE
DOS DADOS QUANTITATIVOS
O questionrio foi enviado aos
151 egressos identificados e para os
seus 453 beneficirios (subordinados,
alunos ou colegas de trabalho). Dos
604 questionrios enviados, retorna-
ram 201, sendo 70 (40,4%) de auto-
avaliao dos egressos e 131 (28,9%)
de beneficirios de 69 egressos.
Para verificar a validade e con-
sistncia dos conceitos avaliativos
obtidos por esses dois grupos, foram
comparados o resultado da auto-ava-
liao dos setenta egressos e o re-
sultado da avaliao feita pelos
beneficirios dos 69 egressos. Para os
egressos que possuam mais de um
beneficrio, considerou-se a mdia das
avaliaes dos seus beneficirios.
Os resultados obtidos (tabela 1) e
a freqncia so muito semelhantes,
observando-se apenas que a auto-
avaliao feita pelos egressos li-
geiramente superior aos conceitos
dados pelos beneficirios sem, no
entanto, comprometer a validade e
consistncia dos resultados obtidos.
Quando as variveis recursos
materiais, recursos humanos e tem-
po foram analisadas no contexto
geral da prtica profissional dos
TABELA 1 Distribuio de freqncia dos conceitos atribudos por egressos e beneficirios
prtica profissional
NMERO DE RESPOSTAS
Egressos Beneficirios MDIA DOS ESCORES
N % N %
timo 16 023 13 019
Muito bom 39 056 41 059
Bom 15 021 11 016
Regular 00 000 04 006
Ruim 00 000 00 000
TOTAL 70 100 69 100
TABELA 2 Distribuio de freqncia dos conceitos atribudos por egressos e beneficirios na utilizao de recursos materiais, humanos e tempo
TABELA 3 Distribuio de freqncia dos conceitos atribudos por egressos e beneficirios segundo sua modalidade de insero
TABELA 4 Distribuio de freqncia dos conceitos atribudos por egressos e beneficirios segundo os critrios de eficincia, eficcia e efetividade
egressos, verificou-se que eles se
percebem capazes de elaborar e im-
plementar estratgias de interven-
o sobre a organizao dos servi-
os, utilizando racionalmente os re-
cursos disponveis.
A utilizao dos recursos mate-
riais disponveis, tanto no seu apro-
veitamento quanto na sua utiliza-
o por atividades especficas do
setor ou servio, assim como o seu
uso para o funcionamento da orga-
nizao como um todo, foi mais bem
conceituada pelos egressos (53%),
que pelos seus beneficirios (40%).
No tocante ao aproveitamento do
potencial de trabalho dos recursos
humanos, o conceito dos egressos e
RECURSOS Recursos Materiais Recursos Humanos Tempo
Egresso Beneficirio Egresso Beneficirio Egresso Beneficirio
CONCEITO
N % N % N % N % N % N %
timo 37 053 27 040 30 043 28 041 17 024 18 026
Muito bom 25 036 33 047 29 041 28 041 30 043 23 034
Bom 06 009 08 012 09 013 08 012 16 023 21 030
Regular 01 001 01 001 02 003 03 004 03 004 04 006
Ruim 01 001 00 000 00 000 02 002 04 006 03 004
TOTAL 70 100 69 100 70 100 69 100 70 100 69 100
INSERO Gerncia Docncia Atividades tcnicas
Egresso Beneficirio Egresso Beneficirio Egresso Beneficirio CONCEITO
N % N % N % N % N % N %
timo 13 043 13 046 1 025 2 050 12 033 15 041
Muito bom 11 037 10 036 2 050 2 050 16 044 12 032
Bom 05 017 05 018 1 025 0 000 05 014 10 027
Regular 01 003 00 000 0 000 0 000 03 009 00 000
Ruim 00 000 00 000 0 000 0 000 00 000 00 000
TOTAL 30 100 28 100 4 100 4 100 36 100 37 100
CRITRIOS Eficincia Eficcia Efetividade
Egresso Beneficirio Egresso Beneficirio Egresso Beneficirio
CONCEITO
N % N % N % N % N % N %
timo 29 041 25 036 23 032 22 032 25 035 23 033
Muito bom 32 046 28 041 27 038 31 045 34 049 32 046
Bom 05 001 08 012 11 016 10 014 07 010 10 015
Regular 04 006 06 0v9 06 009 06 0v9 02 003 04 006
Ruim 00 000 02 002 03 005 00 000 02 003 00 000
TOTAL 70 100 69 100 70 100 69 100 70 100 69 100
dos beneficirios foram equivalen-
tes, ou seja, 43% e 41% atriburam,
respectivamente, o conceito timo
prtica profissional desenvolvida
pelo egresso.
O conceito atribudo utilizao
do tempo foi o que mais se distan-
ciou do conceito mximo. O concei-
to de maior freqncia, tanto da
parte dos egressos como da parte dos
beneficirios, foi muito bom, en-
quanto que para os demais fatores
o conceito atribudo foi timo.
Os conceitos atribudos prti-
ca profissional pelos egressos e
aqueles atribudos pelos seus bene-
ficirios ficaram assim distribudos:
no geral, a prtica profissional dos
egressos foi considerada, majoritari-
amente, tima e muito boa, sob o
ponto de vista dos prprios profissi-
onais e de seus beneficirios e, em
particular, para aqueles que esto
inseridos em atividades de gerncia;
quanto aos egressos inseridos em
atividades de docncia e atividades
tcnicas, observa-se que os concei-
tos atribudos pelos beneficirios so
melhores dos que os atribudos pe-
los prprios egressos.
Para os critrios de eficincia,
eficcia e efetividade, observou-se
a seguinte distribuio: a maior di-
ferena nas avaliaes entre egres-
sos e beneficirios foi em relao
eficincia, pois 87% dos egressos
consideram sua atuao nesse cam-
po entre bom e timo contra 77%
dos beneficirios de suas aes.
Cabe ressaltar que nessa anlise se
obteve um conceito geral mais bai-
xo que nas demais avaliaes pois,
tanto na avaliao da eficincia,
como na eficcia e na efetividade,
o conceito de maior freqncia foi
o muito bom e no o timo como o
obtido nos demais tipos de anlise.
Na anlise dos dados do conjun-
to de tabelas, percebe-se o fato de
no se destinar parte do tempo para
a reviso dos trabalhos realizados
em relao aos objetivos do servi-
o, o que foi considerado um aspec-
no se repetiu, tanto pela opinio
dos egressos quanto dos benefici-
rios nas trs formas de insero e,
mais perceptivelmente, pelos docen-
tes e seus alunos.
A efetividade recebeu destaque
positivo por parte dos egressos in-
seridos na docncia e em atividades
tcnicas, no confronto com as trs
variveis analisadas recursos
materiais, humanos e tempo. O mes-
mo no ocorreu quando analisada
a percepo dos seus beneficirios.
Para os gerentes, este resultado foi
similar apenas quando a efetivida-
de foi analisada em relao aos re-
cursos materiais e, nesta forma de
insero, para as variveis recursos
humanos e tempo, seus benefici-
rios emitiram opinio mais favor-
vel do que os egressos.
RESULTADOS E ANLISE DOS
DADOS QUALITATIVOS
Com a utilizao de questes
abertas na pesquisa realizada, obti-
veram-se informaes de egressos e
beneficirios das suas aes que
permitiram aprofundar a anlise e
obter uma melhor compreenso das
particularidades da prtica profis-
sional dos egressos.
Em referncia primeira ques-
to aberta (Houve mudanas na pr-
tica profissional que voc atribui ao
curso de especializao? Quais?), a
qual buscou elencar as contribui-
es do curso para a prtica profis-
sional, a viso ampliada da sade
to prejudicial a prtica profissional.
Diferentemente opinaram os docen-
tes e alunos, que apontaram a no
participao do professor em todas
as atividades da disciplina como o
aspecto mais frgil da prtica do-
cente. A eficcia, quando relaciona-
da varivel recursos humanos,
obteve alta pontuao tanto pelos
egressos inseridos na gerncia e
docncia quanto pelos seus benefi-
cirios. Quando relacionada aos re-
cursos materiais, a boa pontuao
A EFETIVIDADE RECEBEU DESTAQUE POSITIVO
POR PARTE DOS EGRESSOS INSERIDOS NA
DOCNCIA E EM ATIVIDADES TCNICAS,
NO CONFRONTO COM AS TRS VARIVEIS
ANALISADAS RECURSOS MATERIAIS,
HUMANOS E TEMPO
pblica foi a primeira conseqn-
cia benfica do curso apontada por
57% docentes e por 51% dos tcni-
cos. A melhoria da capacidade ge-
rencial foi destacada como a se-
gunda conseqncia do curso por
51% de gerentes, 44% dos tcnicos
e dos docentes, sendo que os do-
centes acrescentaram que o curso
melhorou a capacidade de inter-re-
lacionamento com os demais mem-
bros da equipe.
As outras questes abertas foram
elaboradas para identificar fatores
positivos e negativos, que afetam o
desempenho profissional indepen-
dentemente da qualificao.
A segunda questo (Identifique e
priorize que outros fatores favorecem
a prtica profissional atual) demons-
trou que 30% dos gerentes apontam
que a participao em atualizaes
e reciclagens favorece a prtica pro-
fissional, seguida de 17%, que
mencionam que o bom relacionamen-
to entre instituies, bem como a in-
tegrao da equipe, facilitam o de-
senvolvimento das atividades em
servio. Dos subordinados dos geren-
tes, 27% apontam o bom relaciona-
mento interinstitucional como favo-
recedor da prtica profissional, como
tambm a equipe tcnica integrada e
comprometida e 18% apontam a dis-
ponibilidade de recursos humanos
como ponto favorvel.
Dos docentes, 25% acreditam que
a possibilidade de freqentar atua-
lizaes e reciclagens o fator que
mais beneficia sua prtica, inde-
pendentemente do curso de especia-
lizao. Dos alunos desses docen-
tes, 50% consideram a boa adequa-
o entre a teoria e a prtica como
o elemento que mais favorece a pr-
tica docente, e 12,5% dos alunos
entendem que a adequao dos re-
cursos materiais disponveis contri-
bui para a prtica.
Dentre os tcnicos, 27% apontam
que a possibilidade de atualizaes
e reciclagens favorece o desempenho
profissional e 25% consideram que a
estrutura organizacional inadequa-
da foi apontada como principal fa-
tor negativo relacionado ao desem-
penho profissional dos egressos por
65,3% dos ex-alunos inseridos em
atividades de gerncia, por 44,3% dos
tcnicos e por 62,5% dos docentes.
Outros fatores intervenientes men-
cionados foram: a carncia de recur-
sos humanos, materiais e financei-
ros, e as dificuldades quanto a es-
pao fsico e excesso de entraves
burocrticos. Este ltimo fator tam-
bm foi apontado pelos subordina-
dos (70%), colegas de equipe (48,5%)
e alunos (50%) como uma dificulda-
de que inibe o desenvolvimento ple-
no das atividades.
Os demais fatores negativos ci-
tados foram: a desvalorizao pro-
fissional, exemplificada pelos baixos
salrios e a ausncia de Plano de
Cargos, Carreira e Salrios, referido
por 9,3% dos gerentes, 27,3% dos tc-
nicos e 40% dos docentes; predom-
nio das decises polticas sobre as
atividades tcnicas, citado por 17,3%
dos gerentes e 20,5% dos tcnicos.
CONSIDERAES FINAIS
Os resultados da pesquisa mos-
tram que a prtica profissional foi
percebida pelos egressos e pelos
beneficirios como muito boa e ti-
ma em 78,42% dos casos.
Dentre os outros fatores que in-
terferem positivamente na prtica
profissional, alm da formao es-
pecfica recebida, foram destacados:
equipe integrada o principal fator
positivo para a prtica. Seus benefi-
cirios pensam da mesma forma e
9,2% acrescentam que a equipe tc-
nica qualificada um terceiro fator
que interfere positivamente, indepen-
dente do curso de especializao.
A terceira questo (Identifique e
priorize que outros fatores dificul-
tam a prtica profissional atual)
buscou conhecer os fatores que in-
terferem de modo negativo na prti-
ca do egresso. De maneira geral, a
OS RESULTADOS DA PESQUISA
MOSTRAM QUE A PRTICA
PROFISSIONAL FOI PERCEBIDA
PELOS EGRESSOS E PELOS
BENEFICIRIOS COMO MUITO BOA
E TIMA EM 78,42% DOS CASOS
constantes atualizaes e recicla-
gens, o bom relacionamento interins-
titucional, a integrao e o compro-
metimento da equipe de trabalho.
Os fatores negativos intervenien-
tes citados foram: a estrutura orga-
nizacional inadequada, desvaloriza-
o profissional e predomnio das
ingerncias polticas em detrimento
dos aspectos tcnicos.
Em sntese, os cursos de especia-
lizao interferem positivamente na
prtica profissional dos egressos.
Apesar da existncia de outros fato-
res intervenientes, a formao recebi-
da permitiu uma viso ampliada em
sade pblica e possibilitou a identi-
ficao e anlise das necessidades dos
servios. A melhoria da prtica geren-
cial enquanto capacidade de elaborar
e implementar estratgias de interven-
o sobre a organizao dos servios
e sobre as prticas, tambm foi con-
siderada um ponto de destaque na
formao dos egressos.
Para o desenvolvimento desta
pesquisa houve a necessidade de
levantamento e cadastramento de in-
formaes acerca dos egressos dos
cursos de especializao da Escola
de Sade Pblica Dr. Jorge David
Nasser. Este trabalho inicial permi-
tiu a sistematizao e organizao
de dados que, at ento no eram
compilados por esta Escola.
Os resultados obtidos permitiro
o aperfeioamento dos cursos a se-
rem oferecidos, sobretudo no que se
refere ao estabelecimento dos parme-
tros de avaliao, atravs dos quais
possvel captar mudanas ocorridas
nos servios em decorrncia da atua-
o profissional dos egressos.
AGUILLAR, Maria Jos; ANDER-EGG, Eze-
quiel. Avaliao de servios e pro-
gramas sociais. 2. ed. Petrpolis (RJ):
Vozes, 1995. 199p.
COHEN, Ernesto; FRANCO, Rolando. Ava-
liao de projetos sociais. Petrpo-
lis (RJ): Vozes, 1994. 312p.
COTTA, Tereza Cristina. Metodologias
de avaliao de programas e proje-
tos sociais: anlise de resultados e
impacto. Revista de Servio Pbli-
co, So Paulo, n. 2, p. 32-38, 1998.
DONABEDIAN, Avedis. La calidad de la
atencin mdica: definicin y
mtodos de evaluacin. Mexico: La
Prensa Mexicana, 1984, 194p.
FINGER, Almeri Paulo; MOREIRA, Elmer
Cisneiros. Evaluacin acadmica en
instituciones universitarias de Am-
rica Latina: anlisis de algumas ex-
perincias. Crdoba: Direcin General
de Publicaciones dela Universidad
Nacional de Crdoba, 1989, 88 p.
HARTZ, Zulmira Maria de Arajo.
Avaliao em sade: dos modelos
conceituais prtica na anlise da
implantao dos programas. Rio de
Janeiro: ENSP/FIOCRUZ, 1997, 131p.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE.
Evaluacin de los programas de
salud: normas fundamentales para
su aplicacin em el proceso de
gestion para el desarollo Nacional de
la salud Salud para Todos.
Genebra: OMS, 1981. 49p.
RICO, Elizabeth Melo (Org.). Avalia-
o de polticas sociais: uma ques-
to em debate. 2. ed. So Paulo:
Cortez/PUCSP, 1999, 155p.
SILVA, Ligia Maria Vieira da; FORMI-
GLI, Vera Lcia Almeida. Avaliao
em sade: limites e perspectivas.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 10, n. 1, p. 80-91, 1994.
TAMAKI, Edson Mamoru et al. Um
mtodo de avaliao de egressos dos
Cursos de Especializao em Sade
Coletiva, em Mato Grosso do Sul.
Campo Grande: UFMS, 1996. Relat-
rio de pesquisa. 66 p.
VUORI, Hannu. Strategies for
improving the quality of health care.
Seminrio sobre metodologia de
avaliao de servios de sade. Rio
de Janeiro: MS/FIOCRUZ/ENSP, 1988.
(mimeo.)
As prticas de vigilncia em Porto Alegre: a histria da Coordenadoria Geral de Vigilncia da Sade
As prticas de vigilncia em Porto Alegre: a histria da
Coordenadoria Geral de Vigilncia da Sade
Surveillance procedures in Porto Alegre: history of the Health Surveillance
General Coordination
Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts
1
Gehysa Guimares Alves
2
Rui Flres
3
Marcelo Bsio
4
Jos Carlos Sangiovani
5
1
Mdica, doutora em Clnica Mdica e
Epidemiologia, membro da Equipe de
Informao em Sade da Coordenadoria
Geral de Vigilncia da Sade da Secretaria
Avenida Joo Pessoa, 325 4 andar
e-mail: daerts@sms.prefpoa.com.br
2
Sociloga, mestre em Educao, membro
da Equipe de Informao em Sade da
Coordenadoria Geral de Vigilncia da
Sade da Secretaria Municipal de Sade
de Porto Alegre
e-mail: gehysa@sms.prefpoa.com.br
3
Mdico sanitarista, coordenador da
Equipe de Informao em Sade da
Coordenadoria Geral de Vigilncia da
de Porto Alegre
e-mail: frui@sms.prefpoa.com.br
4
Fsico, coordenador da Coordenadoria
Geral de Vigilncia da Sade da Secretaria
e-mail: marcelo@sms.prefpoa.com.br
5
Mdico veterinrio, coordenador Adjunto
da Coordenadoria Geral de Vigilncia da
de Porto Alegre
e-mail: sangivani@sms.prefpoa.com.br
RESUMO
Pretende-se descrever a experincia da Coordenadoria Geral de Vigilncia
da Sade (CGVS), da Secretaria Municipal de Sade, com a municipalizao
das aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental em Porto Alegre,
e com a construo do modelo de ateno da Vigilncia da Sade para toda
a populao do municpio. A partir da assinatura do Convnio de
Municipalizao das Aes de Vigilncia (1994), tem-se enfatizado as
atividades de promoo, proteo e educao em sade, buscando construir
um trabalho de co-responsabilidade com outras instituies governamentais,
no governamentais e principalmente com a populao de Porto Alegre.
DESCRITORES: Vigilncia em Sade Pblica; Vigilncia Epidemiolgica;
Vigilncia Sanitria.
ABSTRACT
The purpose of this article is to describe the experience of the Health
Surveillance General Coordination (HSGC) at the Municipal Health
Secretariat with the municipalization of epidemiological, sanitary and
environmental surveillance system in Porto Alegre and the development of
a new assistance model at the Health Surveillance service for the citys
whole population. As from the execution of the Municipalization Agreement
of Surveillance Procedures (1984), it has been emphasized health promotion,
protection and education related activities, aiming at the development of a
co-responsibility work with other governmental, non-governmental
institutions and particularly with the population of Porto Alegre.
DESCRIPTORS: Population Surveillance; Epidemiological Surveillance; Health
Surveillance.
AERTS, Denise Rangel Ganzo de Castro et al
A HISTRIA
No incio da dcada de 1990,
discutia-se na Secretaria Munici-
pal de Sade (SMS) de Porto Ale-
gre a necessidade da articulao
das aes de vigilncia epidemio-
lgica e das zoonoses. Em 1987,
criou-se o Centro de Controle de
Zoonoses, com o objetivo de con-
trolar e prevenir as doenas trans-
mitidas dos animais aos homens e
havia uma expectativa de que, em
breve, as aes de vigilncia epide-
miolgica viessem a ser municipa-
lizadas. No entanto, isso somente
aconteceu quase meia dcada de-
pois. Apesar disso, evidenciava-se
a necessidade da criao de uma es-
trutura institucional que congre-
gasse todas as aes de vigilncia
at ento realizadas.
Em agosto de 1994, com a as-
sinatura do Convnio de Munici-
palizao das Aes de Vigilncia,
no processo de implantao do Sis-
tema nico de Sade (SUS) em Por-
to Alegre, isso tornou-se possvel.
Foi criado o Centro de Vigilncia
Sade (CVS), agregando aos servi-
os j existentes na SMS como a
Equipe de Controle Epidemiolgi-
co o Centro de Controle de Zoono-
ses, o Centro de Referncia Sa-
de do Trabalhador (CRST) e o Cen-
tro de Documentao e Informao
em Sade, e os recursos humanos
foram municipalizados (estaduais
e federais). Atualmente o CRST est
vinculado, como um servio de
sade especializado, Gerncia
Distrital Centro.
Entre os meses de novembro e
dezembro de 1994, foi realizado um
seminrio interno na Secretaria Mu-
nicipal de Sade para a discusso
das novas atribuies. Nesse semi-
nrio, foi aprovado o documento in-
titulado Propostas e Diretrizes para
a Vigilncia em Sade Porto Alegre,
que trouxe as definies bsicas
para a implantao da Vigilncia da
Sade no municpio, do qual desta-
ca-se o que segue:
Nos primeiros anos, o desafio era
constituir um grupo de trabalho, for-
mado por profissionais das oito equi-
pes reunidas, de diferentes origens:
municipais, municipalizados e tercei-
rizados, com um mesmo objetivo: vi-
giar a sade da cidade. Esse desafio
traduziu-se em Centro de Vigilncia
Sade. Naquele momento, Vigi-
lncia Sade, para a CVS, era a
articulao das aes das trs vigi-
lncias: ambiental, sanitria e epi-
demiolgica, sem que houvesse a
subordinao de uma a outra.
No entanto, com a experincia
adquirida no fazer vigilncia, evi-
denciou-se a impossibilidade de se
vigiar a sade da cidade sem o au-
xlio de parceiros, sem que a rede
bsica adotasse o mesmo modelo de
ateno, sem que outros setores da
sociedade participassem dessas
aes, sem que a preocupao em
promover e proteger a sade fosse
de todo o governo e, principalmen-
te, de todos os cidados.
Paralelo a isso, no campo teri-
co da Sade, discutiam-se modelos
de ateno alternativos ao hegem-
nico mdico-assistencial privatis-
ta , embasados em um conceito
positivo: o da produo social da
sade (MENDES, 1996).
Tornou-se claro, j nos primei-
ros anos do CVS, que o desafio era
maior do que simplesmente integrar
as trs vigilncias, ou seja, construir
para Porto Alegre um novo modelo
de ateno, pautado por um concei-
to positivo de sade e pelas prti-
A construo do Sistema Muni-
cipal de Vigilncia Sade se con-
funde com a construo do SUS em
Porto Alegre. A SMS considera o pro-
cesso de municipalizao da sade
como a via de afirmao da respon-
sabilidade integral do Estado para
com este direito universal. O que
significa tornar-se capaz de oferecer
no apenas servios assistenciais,
mas de possibilitar aos cidados
meios eficazes de interferir/vigiar as
causas e processos de adoecimento
na cidade. Ou, mais ainda, de criar
meios coletivos de promoo e pro-
teo sade (PORTO ALEGRE, 1994).
COM A EXPERINCIA
ADQUIRIDA NO FAZER
VIGILNCIA, EVIDENCIOU-SE
A IMPOSSIBILIDADE DE SE
VIGIAR A SADE DA CIDADE
SEM O AUXLIO DE PARCEIROS
cas da vigilncia da sade. Ainda sem
haver alcanado plenamente essa
meta inicial, foram dirigidos esforos
na busca de parcerias externas rea
da sade e de parcerias com a rede
bsica de servios, contribuindo para
a construo do modelo de ateno
da Vigilncia da Sade (MENDES, 1993;
TEIXEIRA; PAIM; VILASBAS, 1998; MENDES,
1999; MONKEN, 2000).
A COORDENADORIA GERAL DE
VIGILNCIA SANITRIA DE HOJE
Atualmente, a CVS chama-se Co-
ordenadoria Geral de Vigilncia da
Sade (CGVS), concretizando no
nome o modelo de ateno desejado
para toda a cidade. certo que, ape-
sar desta denominao, no o ni-
co setor da Secretaria com essa res-
ponsabilidade, respondendo, entre-
tanto, pelas aes coletivas de Vigi-
lncia da Sade de todos os cida-
dos de Porto Alegre.
A CGVS conta com quase trezen-
tos trabalhadores entre servidores,
estagirios e operrios terceirizados.
Esses ltimos, em sua maioria tra-
balhadores no especializados, atu-
am no programa de controle de roe-
dores e vetores e de populao ani-
mal (ces, gatos e animais de gran-
de porte). A coordenadoria com-
posta por oito equipes: administra-
tiva, vigilncia das guas, vigiln-
cia dos alimentos, vigilncia de pro-
dutos, vigilncia de servios, vigi-
lncia epidemiolgica, vigilncia
das zoonoses e equipe de informa-
o. As atribuies dessas equipes
obedecem formatao clssica dos
modelos consolidados em vigilncia
sanitria, epidemiolgica e ambien-
tal, tendo como diferencial a nfase
em atividades educadoras e interse-
toriais, em co-responsabilidade com
a sociedade, buscando romper com
as prticas policialescas tradicionais.
A Equipe Administrativa se res-
ponsabiliza pelo apoio adminis-
trativo a todas as outras equipes,
realizando, alm disso, as aes de
gua potvel e realizar coleta para
anlise bacteriolgica da gua.
A Equipe de Vigilncia de Ali-
mentos responsvel pelo comrcio
de alimentos em todas as suas eta-
pas. Em sua rotina, para maior re-
solutividade de suas aes, oferece
palestra semanal sobre higiene de
alimentos aos responsveis por es-
tabelecimentos que venham a reque-
rer alvars de sade. Para os esta-
belecimentos denunciados essas
palestras so obrigatrias.
A Equipe de Produtos de Interes-
se Sade se responsabiliza pela
concesso de alvars para labora-
trios de anlises clnicas e fiscali-
za o comrcio farmacutico e os ser-
vios de hemoterapia.
A Equipe de Vigilncia de Servi-
os de Sade acionada, via de re-
gra, por meio de denncia ou pedido
de alvar, direcionando suas aes
no sentido de orientar o prestador de
servios de sade e fiscaliz-lo, com
vistas adequao do estabelecimen-
to legislao sanitria.
A Equipe de Vigilncia Epide-
miolgica realiza a vigilncia das
doenas transmissveis (SINAN) e
coordena o Programa Nacional de
Imunizaes (PNI).
A Equipe de Vigilncia de Zoo-
noses organiza-se em dois ncleos.
O de controle de roedores e vetores
atende, prioritariamente, s deman-
das da populao e casos de leptos-
pirose, e coordena o Programa de
Controle ao Dengue. O ncleo de con-
trole da populao animal responsa-
controle do andamento de proces-
sos de fiscalizao, denncias e li-
berao de alvars.
A Equipe de Vigilncia das guas
realiza o monitoramento da qualida-
de da gua da rede pblica de abas-
tecimento; dos reservatrios de hos-
pitais, unidades bsicas de sade,
escolas municipais e estaduais; de
clnicas de hemodilise, piscinas
de uso coletivo; alm de atender a
solicitaes sobre problemas com es-
goto a cu aberto, reservatrios de
ATUALMENTE, A CVS
CHAMA-SE COORDENADORIA
GERAL DE VIGILNCIA DA
SADE (CGVS), CONCRETIZANDO
NO NOME O MODELO DE ATENO
DESEJADO PARA TODA A CIDADE
biliza-se pela apreenso de ces e
gatos domiciliados e no domicilia-
dos, controle da raiva e casos de
mordedura. A apreenso dirigida e
programada feita em conjunto com
a comunidade, em reunies, nas
quais essa orientada sobre zoono-
ses e posse responsvel de animais.
Por fim, a Equipe de Informao
responsvel pela coordenao de
Sistemas de Informao sobre Nas-
cidos Vivos (SINASC), Mortalidade
(SIM) e Risco Nutricional (SISVAN)
e de programas de vigilncia da sa-
de das crianas no primeiro ano de
vida (PR-NEN), de crianas e gestan-
tes em risco nutricional (PR-CRESCER)
e da mortalidade (PR-VIVER).
A atuao da CGVS, mesmo das
equipes que historicamente desen-
volviam aes eminentemente fisca-
lizadoras, pauta-se em atividades edu-
cadoras, voltadas para setores sujei-
tos regulao da vigilncia, consu-
midores e populao em geral, reali-
zadas em conjunto por vrias equi-
pes e, sempre que possvel, envolven-
do outros setores da sociedade.
Nesses sete anos foi construdo
um trabalho com reconhecimento
pblico, que tem se constitudo em
importante espao de promoo e pro-
teo da sade da populao e de
consolidao do modelo de ateno
da Vigilncia da Sade.
O DESAFIO DA VIGILNCIA DA SADE
Para a CGVS, foi necessrio ado-
tar um fazer diferente dos tradicio-
nais das vigilncias, dando nfase a
atividades de promoo, proteo e
educao em sade, e descaracteri-
zar uma atitude punitiva e autorit-
ria, sustentada pela legislao. Nes-
te sentido, constri-se em Porto Ale-
gre um sistema municipal de sade
pautado na busca da eqidade e da
qualidade de vida, em que a CGVS
se articula com a rede de ateno
bsica e a rede hospitalar para res-
ponder pela Vigilncia da Sade de
toda a populao. Assim, no modelo
rista. A primeira diferena se d em
relao aos sujeitos responsveis
pelas prticas de sade. No lugar
dos sanitaristas ou dos mdicos es-
pecialistas, surge uma equipe de
sade, preferencialmente interdisci-
plinar, atuando em conjunto com a
populao sob sua responsabilida-
de. O objeto de ateno desse mode-
lo amplia-se para alm dos modos
de transmisso e fatores de risco,
ou das doenas e doentes passa a
incidir sobre danos, riscos, necessi-
dades e determinantes dos modos de
vida e sade. Os meios de trabalho
tambm se ampliam, incorporando
tecnologia mdica e sanitria a
comunicao social, o planejamen-
to e a programao local e a avalia-
o do impacto das aes sobre o
perfil epidemiolgico da populao.
Por fim, as formas de organizao
dos processos de trabalho transcen-
dem os espaos convencionais de
sade, estendendo-se para outros
setores governamentais e no-gover-
namentais, comprometidos com po-
lticas pblicas saudveis e aes
intersetoriais (TEIXEIRA; PAIM; VILAS-
BAS, 1998; MENDES, 1999).
Essas aes intersetoriais tm
sido desenvolvidas dentro e fora da
esfera de governo municipal, com o
Departamento Municipal de Habita-
o (DEMHAB), Departamento Munici-
pal de guas e Esgotos (DMAE), Se-
cretaria Municipal de Educao
(SMED), Fundao de Assistncia So-
cial e Comunitria (FASC), Promoto-
ria Pblica, Conselhos Tutelares,
de ateno da Vigilncia da Sade, o
SUS passa a se responsabilizar, de
fato, pela sade de todos os morado-
res da cidade, usurios diretos ou
no dos servios assistenciais.
A Vigilncia da Sade, entendi-
da como uma forma de organizao
tecnolgica do processo de presta-
o de servios de sade, possui
particularidades que a diferenciam
do modo de ateno ainda hegem-
nico, o mdico-assistencial privatis-
ta, ou de seu antecessor, o sanita-
CONSTRI-SE EM PORTO ALEGRE UM
SISTEMA MUNICIPAL DE SADE PAUTADO
NA BUSCA DA EQIDADE E DA QUALIDADE
DE VIDA, EM QUE A CGVS SE ARTICULA
COM A REDE DE ATENO BSICA E A
REDE HOSPITALAR PARA RESPONDER PELA
VIGILNCIA DA SADE DE TODA A POPULAO
Conselho da Criana e Adolescente,
Ministrio Pblico, Delegacia do
Consumidor, ONGs, entre outros.
No entanto, esse novo modo de
fazer sade necessita de novos pro-
fissionais. Nessa perspectiva, a ca-
pacitao dos recursos humanos
fundamental, possibilitando que os
trabalhadores atuem sobre o conhe-
cimento das pessoas, para que essas
desenvolvam esprito crtico e capa-
cidade de interveno sobre suas vi-
das e sobre o ambiente com o qual
interagem, criando condies para se
apropriarem de sua existncia (LEVY
et al., 2001). Alm disso, impres-
cindvel ter com cada cidado de Por-
to Alegre uma relao de permanente
interlocuo, viabilizando canais de
difuso das informaes necessrias
para torn-los sujeitos na promoo
e proteo de sua sade e da sade
da cidade, constituindo-se assim em
parceiros da CGVS em Porto Alegre.
A capacitao profissional conti-
nuada fundamental, uma vez que
permite a leitura permanente do jeito
de se fazer sade, em que, para o
desenvolvimento das competncias,
necessrio rever paradigmas, mu-
dar processos de trabalho e modelos
de organizao. preciso mudar o
jeito tradicional de fazer sade. Com
isso, os antigos fiscais sanitrios do
lugar a novos profissionais, respon-
sveis, no s pela fiscalizao mas
principalmente por aes de educa-
o em sade. Com isso, surgem
mudanas nas prticas daqueles es-
tabelecimentos ou indivduos que
podem, potencialmente, causar dano
sade (sua e de outrem), tornando-
os parceiros na busca pela qualida-
de de vida de uma cidade.
O grande desafio est sendo encon-
trar parcerias na rede de servios de
sade, em outros setores da Prefeitu-
ra, em outras instituies no-muni-
cipais e entre os cidados, para que a
idia de co-responsabilidade na pro-
moo e proteo da sade possa con-
cretizar-se em polticas saudveis
para toda a populao. necessrio
A co-responsabilidade uma das
caractersticas do modelo de ateno
que a CGVS vem adotando. Outra a
responsabilizao da equipe de sa-
de por todos os moradores do territ-
rio, tanto pelos sujeitos que buscam
ativamente os servios, quanto por
aqueles que no o fazem por exclu-
so ou marginalizao social. No en-
tanto, muitas vezes os profissionais
de sade caem em armadilhas dos
usurios. comum que os indiv-
duos esperem que outros se respon-
sabilizem por suas mazelas, assim
como pela resoluo de seus proble-
mas. Os trabalhadores do setor sa-
de no so os nicos responsveis pela
sade da populao, pois os determi-
nantes da sade e da doena encon-
tram-se no modelo de desenvolvimen-
to econmico e social adotado pelo
pas, transcendendo, dessa forma, o
campo de atuao tradicional da sa-
de. Porm, tornam-se co-responsveis,
juntamente com a populao, na iden-
tificao de problemas, necessidades
e demandas e na busca de alternati-
vas de enfrentamento.
Outra questo fundamental para
a CGVS o acolhimento, pois a
forma de aproximar a populao dos
servios de sade, compartilhando,
assim, a responsabilidade pela me-
lhoria de sua qualidade de vida.
Alm disso, a CGVS tem procu-
rado pautar suas aes pelas sete
caractersticas bsicas do modelo de
ateno da Vigilncia da Sade: in-
terveno sobre problemas de sa-
de; nfase em problemas que reque-
que a participao popular se d nos
espaos formais, como Oramento
Participativo ou Conselhos de Sade,
e nos espaos cotidianos da vida de
cada um, indo alm do exerccio do
direito do consumidor. No basta ape-
nas a populao reclamar de um pro-
duto ou servio sem qualidade. pre-
ciso a adoo de medidas que pro-
movam e protejam a sade individu-
al e da coletividade. Para tanto, ne-
cessrio que todos conheam as situ-
aes que podem fragilizar a sade.
A CAPACITAO PROFISSIONAL CONTINUADA
FUNDAMENTAL, UMA VEZ QUE PERMITE A
LEITURA PERMANENTE DO JEITO DE SE FAZER
SADE, EM QUE, PARA O DESENVOLVIMENTO
DAS COMPETNCIAS, NECESSRIO REVER
PARADIGMAS, MUDAR PROCESSOS DE
TRABALHO E MODELOS DE ORGANIZAO
rem ateno e acompanhamento con-
tnuos; operacionalizao do con-
ceito de risco; articulao de aes
promocionais, preventivas e cura-
tivas; atuao intersetorial; aes
sobre o territrio e interveno sob
a forma de operaes, contrapon-
do-se s aes verticais de progra-
mas planejados exclusivamente no
nvel central (TEIXEIRA; PAIM; VILAS-
BAS, 1998). Todas essas caracters-
ticas so essenciais para a trans-
formao das prticas em sade
hegemnicas no Brasil.
O FUTURO
Na III Conferncia Municipal de
Sade de Porto Alegre, ocorrida em
maio de 2000, foi apontado que o
modelo de ateno desejado era o da
Vigilncia da Sade (PORTO ALEGRE,
2000). Em outubro de 2001, por oca-
sio da I Conferncia Municipal de
Vigilncia da Sade, organizada
pela CGVS e que teve como tema
Aprofundando a vigilncia da sa-
de, foi discutido e afirmado esse
modelo de ateno para a cidade.
A importncia da discusso des-
sas questes confirmou-se pelo nme-
ro de participantes da Conferncia.
Houve mais de 1.100 inscritos, entre
profissionais da CGVS, rede bsica,
populao, conselhos locais e Conse-
lho Municipal de Sade, setores su-
jeitos regulao da vigilncia, sin-
dicatos e rgos de classe, acadmi-
cos do setor sade e profissionais de
outros municpios do Estado. Duran-
te trs dias, discutiram-se temas como
Controle Social e Vigilncia da Sa-
de, A Vigilncia da Sade como
Modo de Ateno e a Responsabili-
dade Pblica na Vigilncia da Sade
e foram aprovadas, no relatrio final,
resolues reafirmando que uma ci-
dade saudvel construda com pol-
ticas pblicas voltadas para a melho-
ria da qualidade de vida e com a par-
ticipao consciente de cada cidado,
promovendo, protegendo e vigiando
sua prpria sade e a sade da cole-
tividade (PORTO ALEGRE, 2001).
A CGVS, por acreditar nisso, tem
dedicado esforos para consolidar a
Vigilncia da Sade como o modelo
de ateno sade de toda Porto Ale-
gre. certo que resta ainda muito a
ser feito, no entanto, so inegveis
os avanos obtidos nesse processo
de transformao das prticas e bus-
ca de parcerias. A participao da
populao em geral e de diferentes
setores da sociedade na I Confern-
cia de Vigilncia da Sade refora-
ram a adequao das prticas ado-
tadas pela Coordenadoria Geral de
Vigilncia da Sade de Porto Alegre.
LEVY, Sylvain et al. Educao em
sade: histrico, conceitos e propos-
tas. Braslia, DF: Ministrio da Sa-
de, Diretoria de Programas de Edu-
cao em sade. 2001 Conferncia
on line. Disponvel em: http://
www.datasus.gov.br/cns. Acesso
em: 09 nov. 2001.
MENDES, Eugnio Vilaa. A vigiln-
cia sade no distrito sanitrio.
Braslia, DF: Representao do Bra-
sil, 1993. (Desenvolvimento dos Ser-
vios de Sade, 10).
. Uma agenda para a sa-
de. So Paulo: HUCITEC, 1996.
. Distrito sanitrio: o pro-
cesso social de mudanas das pr-
ticas sanitrias do Sistema nico de
Sade. So Paulo/Rio de Janeiro:
HUCITEC/ABRASCO, 1999.
MONKEN M. Espao e vigilncia em
sade: uma perspectiva operacional
para a territorializao em sistemas
locais de sade. Anais... 2000. Sal-
vador, BA: VI Congresso Brasileiro
de Sade Coletiva. CD Rom, 2000.
PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal de
Sade. Diretrizes para a vigilncia
em sade em Porto Alegre. Porto Ale-
gre, RS: PMPA, 1994. 10p. (mimeo)
[Apresentado em reunio geral da
SMS, em 22 de dezembro de 1994].
PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal
de Sade. Caderno de resolues da
III Conferncia Municipal de Sade
de Porto Alegre. Porto Alegre, RS:
PMPA, 2000. 96p.
PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal
de Sade. Verso preliminar do Re-
latrio final da I Conferncia Muni-
cipal de Vigilncia da Sade. Porto
Alegre: PMPA, 2001. 11p.
TEIXEIRA, Carmem Fontes; PAIM, Jair-
nilson Silva; VILASBAS, Ana Luiza.
SUS, modelos assistenciais e vigi-
lncia da sade. Informe Epidemio-
lgico do SUS, Braslia, DF ano VII,
n. 2, abr./jun., p. 7-28. 1998.
Organizao da ateno sade: necessrio reformular as estratgias nacionais de construo do Modelo SUS?
Nelson Rodrigues dos Santos
1
1
Mdico sanitarista, doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (USP), docente do Departamento de Medicina Preventiva e
Social da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), diretor na Secretaria de Gesto
Participativa do Ministrio da Sade
ARTIGOS DE OPINIO / OPINION ARTICLES
Organizao da ateno sade: necessrio reformular as estratgias nacionais de construo
do Modelo SUS?
Health Warning Organization: is it necessary to reform the national development strategies of the Unified Health Systems Model?
NECESSIDADES DE SADE DA POPULAO
E OFERTA DE SERVIOS NORTEADA PELOS
PRINCPIOS E PELAS DIRETRIZES DO SUS:
A IMAGEM-OBJETIVO ORIENTADORA
Integralidade
Caracteriza as necessidades, pois
todas as pessoas, grupos e classes
da sociedade encontram-se simulta-
neamente expostas a diversos riscos
contra sua sade, e com freqncia,
padecem, tambm simultaneamen-
te, de alguma doena, aguda ou cr-
nica, discreta ou grave, fugaz ou
duradoura. Por isso, a oferta de
aes e servios deve por fora ser
integral e simultnea, de promoo,
proteo e recuperao da sade,
desde aes simples de orientao e
educao, at intervenes curativas
de alta complexidade e especializa-
o. A Integralidade concepo e
prtica que se inicia em cada ao
e servio, mas apenas se completa
na rede regional de servios.
Eqidade
comumente definida a partir da
reconhecida desigualdade das neces-
sidades entre pessoas, grupos e clas-
ses sociais, sob o enfoque demogr-
fico, socioeconmico e epidemiol-
gico. A igualdade e a justia na ofer-
ta baseiam-se, por isso, na desigual-
dade dessa oferta, indiretamente pro-
porcional desigualdade das neces-
sidades, tanto para as aes e servi-
os de promoo como de proteo e
recuperao da sade. A Eqidade
a noo orientadora de justia a que
os planejadores, gestores e gerentes
esto desafiados no seu cotidiano.
Tripudiam sobre a Eqidade, os
gestores e tcnicos que pensam exer-
c-la, retirando aes e servios dos
pouqussimos assistidos, para os
desassistidos, ou recursos da m-
dia complexidade para a ateno
bsica, etc. O exerccio da Eqida-
de implica em nivelar por cima a
oferta, valendo-se dos recursos
desperdiados em aes desnecess-
rias, sem indicao tcnica, ou de
baixssima necessidade, ou ento
de recursos novos. Vale destacar que
por meio do investimento em ca-
pacidade instalada de servios e em
profissionais de sade, aproximan-
do-os das comunidades pouco ou
no assistidas, viabilizando fisica-
mente o acesso, que so criadas
condies concretas para o exerc-
cio da Eqidade. Por isso, de res-
ponsabilidade inabdicvel do gestor
a transparncia da formulao da
poltica alocativa dos recursos, e dos
projetos de avaliao tecnolgica e
SANTOS, Nelson Rodrigues dos
de investimentos estratgicos. na
implementao da Eqidade que
mais se evidenciam as distores
das atuais modalidades dos repas-
ses intergovernamentais e da remu-
nerao dos servios.
amplamente reconhecido o ca-
rter indutor das modalidades dos
repasses financeiros intergoverna-
mentais e da remunerao dos ser-
vios, sobre o perfil da oferta. Se as
necessidades da populao no nvel
de cada regio forem tomadas como
ponto de partida, os nicos vncu-
los dos repasses federais e estaduais
devem ser os planos e as metas
municipais e regionais, conforme
referido no item Regionalizao. Na
estrutura de gastos que leva re-
munerao dos prestadores de ser-
vios, deve passar a predominar o
pagamento global regular do cum-
primento das metas pactuadas, me-
diante seus custos reais, ficando o
pagamento por produo de cada
procedimento, para situaes espe-
cficas e sob controle da gesto do
Sistema nico de Sade (SUS). A tran-
sio das modalidades de repasses
e remunerao dos servios variar
inevitavelmente de acordo com as
realidades estaduais, regionais e
municipais, com velocidades, estra-
tgias, criatividades e vontades po-
lticas diferenciadas, justificando-se,
talvez, a introduo de estmulos
financeiros e outros, por parte da
gesto nacional e estadual. im-
prescindvel a transparncia deste
processo, assim como da pea e exe-
cuo oramentria aos conselhos
de sade e sociedade. A Eqidade
no pode ser confundida nem mani-
pulada pelos projetos de aes de
baixa resolutividade e custos, inci-
dentes apenas no custeio e focaliza-
dos apenas em parte das classes
desassistidas, como mecanismos
meramente compensatrios.
O modelo SUS, ao partir das ne-
cessidades da populao, ao priori-
z-las, enfatizando as aes de pro-
moo, proteo e recuperao da
sade na Ateno Bsica, e ao re-
munerar as metas pactuadas, con-
trolando desperdcios, traz tambm
a caracterstica de um modelo pou-
pador dos recursos pblicos e cons-
trutor do seu prprio desenvolvimen-
to, tornando-se imprescindvel o
crescimento do seu financiamento,
estritamente vinculado efetivao
da Eqidade e da Integralidade na
abrangncia Universal. O limite da sua
efetivao a permanncia da iniqi-
dade das polticas pblicas de ou-
tros setores responsveis pela sa-
de, como a educao, habitao,
emprego, trabalho, segurana, ali-
mentao, saneamento e outros.
Universalidade
Trata do direito de cidadania s
aes e servios de sade: acesso
de todos (universal). Aps 12 anos
de grandes esforos de construo
do SUS, torna-se inadivel respon-
der a questo: Efetivado o acesso,
estamos universalizando o qu?
Um exame diagnstico isolado,
descolado das aes anteriores e
posteriores ao exame? Um medi-
camento tambm de modo isola-
do? Uma consulta? Uma interna-
o? Para um desassistido? Para
um super assistido medicalizado?
A interdependncia e complemen-
taridade obrigatrias entre os prin-
cpios e diretrizes do SUS levam a
uma nica resposta coerente: o que
deve ser universalizada apenas
a ateno integral e eqitativa s
aes e servios de sade.
Sob esta reflexo, a construo
da Integralidade e da Eqidade
constitui o eixo orientador para a
construo da Universalidade.
Regionalizao
A reconhecida e acentuada di-
versidade regional dos perfis de-
mogrfico, socioeconmico e epi-
demiolgico acarreta a mesma di-
versidade dos perfis de necessida-
des e, por isso, dos perfis da oferta
integral e eqitativa das aes e ser-
vios de sade. Em cada regio o
SUS nasce, se desenvolve e todos
os seus princpios e diretrizes de-
vem ser aplicados sob formas e es-
tratgias adequadas s realidades
da regio. A regio define-se atra-
vs de dados demogrficos, territo-
riais, epidemiolgicos, de capaci-
dade instalada de sade e outros.
Com base em estudos de aglomera-
dos populacionais, estima-se algo
em volta de duzentas a trezentas re-
gies no pas a serem redefinidas
sob a tica do SUS, processo este
em andamento ainda incipiente. Ve-
jamos por qu:
O perfil da oferta regional das
aes e servios de sade deve ser
planejado e explicitado em metas de
aes de promoo, proteo e recu-
perao de sade, acompanhadas de
indicadores de qualidade e impacto
na sade da populao. As metas
devem ser avaliadas e revisadas ano
a ano, e discutidas/aprovadas nas
comisses intergestores regionais,
secretarias e conselhos municipais de
sade correspondentes, orientando e
interagindo com os planos munici-
pais plurianuais de sade.
O cumprimento da meta tem um
custo que com freqncia varia com
a diversidade das realidades regio-
nais, o que torna imprescindvel o
estabelecimento, em cada regio, de
um centro de referncia de clculo
de custos, sob diretrizes definidas
pela Comisso Intergestores Tripar-
tite (CIT) e Conselho Nacional de Sa-
de (CNS), e adequadas em cada Uni-
dade Federada (UF) pelas Comisses
Intergestores Bipartite (CIB) e pelo
Conselho Estadual de Sade (CES).
O clculo de custos deve abran-
ger tambm as aes de promoo e
proteo de sade, incluindo as vi-
gilncias de sade, as aes ambu-
latoriais, laboratoriais e hospitalares.
O conjunto de metas/custos viabiliza
o estabelecimento de prioridades lo-
cais e regionais, discutidas e apro-
vadas nas comisses intergestores e
conselhos de sade, o que segura-
mente proporciona maior consistn-
cia nos esforos para elevao do fi-
nanciamento, e tambm para no
emperrar a construo do SUS en-
quanto perdurar a escassez.
As metas e prioridades regionais
devem alimentar e interagir com as
metas e prioridades estaduais e na-
cionais, definidas pelos respectivos
gestores, comisses intergestores e
conselhos de sade. Destaque-se
tambm a responsabilidade da ges-
to participativa municipal e esta-
dual, em cada regio, para promo-
ver a Eqidade intermunicipal. Do
mesmo modo, a gesto participati-
va estadual para promover a Eqi-
dade inter-regional. E, por fim, a ges-
to participativa nacional, para pro-
mover a Eqidade interestadual.
Predomina, no princpio/diretriz
da Hierarquizao/Regionalizao,
a caracterstica de eixo estratgi-
co da construo do modelo SUS,
orientando as negociaes/pactua-
es nas Comisses Intergestores, a
participao dos conselhos de sa-
de na formulao de estratgias,
papis e responsabilidades da ges-
to municipal, estadual e nacional.
Descentralizao com nfase
na municipalizao
O princpio/diretriz da descentra-
lizao com nfase na municipaliza-
o, ao interagir com os itens refe-
rentes ao princpio/diretriz da Regio-
nalizao, ganha uma facilitao e
aclaramento para orientar a imple-
mentao da Programao Pactuada
Integrada (PPI), do Plano Diretor Re-
gional (PDR) e do Plano Diretor de
Investimentos (PDI) e garantir que
estes valiosos instrumentos sejam
plenamente voltados para as nego-
ciaes, convencimentos e pactua-
es da construo municipal/regio-
nal do SUS, e para o desenvolvimen-
to das responsabilidades estaduais
intransferveis nessa construo.
Predomina no princpio/diretriz da
Descentralizao com nfase na Mu-
nicipalizao a caracterstica de eixo
estratgico da construo das novas
relaes entre as trs esferas de Go-
verno, promovendo a Eqidade da
oferta integral das aes e servios
de sade em todo o territrio nacio-
nal, para toda a populao. Destaque-
se que o processo descentralizador
no estancado na esfera municipal,
aps passar pela nacional, estadual
e regional: estende-se a distritos ou
microterritrios sanitrios, que de-
vem, no nvel de gesto, desenvolver
responsabilidade sanitria, a cada
unidade de sade, bsica, especializa-
da e hospitalar que devem participar
efetivamente do processo decisrio,
incluindo a definio de riscos, agra-
vos e prioridades das aes e servi-
os de sade. Estende-se at mesmo
s equipes multiprofissionais, que, no
uso da sua margem de autonomia,
podem ou no participar da constru-
o do modelo SUS, seus princpios e
diretrizes. Trata-se, neste nvel, da
construo de novos processos de tra-
balho na sade e da participao dos
trabalhadores de sade na gesto
como sujeitos e no somente como
recursos humanos.
Os nveis de ateno sade
A Ateno Bsica, sob a orien-
tao da Integralidade e Eqidade
rumo Universalidade, deve cons-
truir-se como a grande referncia do
SUS para a populao, refletindo a
diversidade das necessidades locais
e regionais, abrangendo largo leque
de aes e servios de promoo, pro-
teo e recuperao da sade exerci-
dos por equipes multiprofissionais em
unidades de sade, no domiclio, na
comunidade e em locais de trabalho,
com acolhimento, vnculo, adscrio
de clientela e alta qualidade/resoluti-
vidade, resolvendo adequadamente no
mnimo 80% da demanda das comu-
nidades. Na sua plena realizao, a
Ateno Bsica passa a deter a maior
densidade tecnolgica do sistema,
ao incluir extenso leque de tecno-
logias leves decorrentes de todas as
intervenes de promoo e proteo
da sade, sua recuperao na fase
precoce, acompanhamento de crni-
cos e egressos da ateno especializa-
da, articulao com os demais n-
veis do sistema e capacitao per-
manente em todas as formas de ris-
cos, agravos e doenas.
de gesto tipicamente munici-
pal e microrregional e, para efetivar
seu papel na sade da populao e
na estruturao do modelo SUS, deve
ter seu financiamento pouco a pouco
elevado at porcentual sobre o finan-
ciamento do SUS, que no mnimo os-
cile entre 25 e 35%, segundo estimati-
vas recentes. Complementando e ade-
quando-se construo da Ateno
Bsica, os servios de mdia e alta
complexidade devem abdicar da
atual competncia de porta de entra-
da no sistema, controlar os altos des-
perdcios representados por atos des-
necessrios, concentrados em consul-
tas, exames diagnsticos, medicamen-
tos e outros atendimentos, apoiar-se
em protocolos de condutas tcnicas,
constituir-se em referncia, apoio e
qualificao das aes e servios de
ateno bsica, participar da regu-
lao dos planos privados de sade
sob a lgica do modelo SUS, e tam-
bm como a Ateno Bsica, traba-
lhar com a adscrio de clientela e
exercer a responsabilidade sanitria.
Nesse sentido, ao contrrio da medi-
calizao, passam a ser construdos
o autocuidado e a autonomia das
pessoas e das coletividades na con-
quista da vida e da sade.
NECESSIDADES DOS PROFISSIONAIS DE
SADE, DOS PRESTADORES DE SERVIOS
E DOS FABRICANTES DE MEDICAMENTOS,
EQUIPAMENTOS E OUTROS INSUMOS
NO MODELO SUS
do reconhecimento geral que,
sem os profissionais trabalhadores
de sade, os prestadores e os fa-
bricantes, no teremos servios
para a populao, nem o modelo
SUS vigente.
As necessidades da populao
definem, neste modelo, as necessi-
dades de profissionais (por profis-
so, perfil e quantidade) em cada
regio, assim como as necessidades
de prestadores e de medicamentos,
equipamentos e outros insumos.
As justas necessidades e direitos
dos profissionais, dos prestadores e
dos fabricantes devem ser discutidos,
negociados e contemplados, em con-
junto com as necessidades de profis-
sionais, prestadores e fabricantes,
quantificados e qualificados de acor-
do com as necessidades da popula-
o. Esta reflexo e reformulao con-
duzem, alm de novo processo e con-
dies de trabalho, humanizao da
relao com os usurios, cidados
com sofrimentos, riscos e direitos, que
por sua vez humanizam os profissio-
nais e demais trabalhadores de sa-
de, tambm cidados com direitos.
Nesse sentido, os servidores pblicos,
ao assumirem o trabalho cujos fru-
tos so os direitos de cidadania de to-
dos, inclusive dos servidores, tornam-
se instituidores da cidadania.
NECESSIDADES DE SADE DA POPULAO
E A OFERTA DE SERVIOS NORTEADA
PELAS HERANAS DO MODELO VELHO
AINDA PESADAMENTE PRESENTES
DENTRO DO SUS (QUASE 13 ANOS
DAS LEIS 8.080/90 E 8.142/90)
A lista :
Largo predomnio da remunera-
o dos prestadores e parte dos pro-
fissionais por produo de ao e pro-
cedimento conforme a tabela nacio-
nal de procedimentos e valores, alm
de outros contratos, com impratic-
vel controle a favor das necessidades
e prioridades da populao.
Aquisio e utilizao de equi-
pamentos sob presso de fabrican-
tes e interesses de mercado, criando
demanda manipulada/medicalizada
e fatos consumados para custeio
pelo SUS, que absorve proporo
insustentvel de exames tecnicamen-
te desnecessrios e evitveis. (con-
vive com represso de demanda da
populao SUS dependente por
exames necessrios).
Ateno Bsica com baixssimo
financiamento, baixa resolutividade
e grande descolamento das equipes
de Sade da Famlia e Agentes Co-
munitrios da estrutura e funciona-
mento das unidades de sade e ou-
tras atividades no mbito da Aten-
o Bsica. Proporcionou grande ele-
vao do acesso da populao e co-
bertura, mas limitada quase somen-
te ao nvel de pequeno campo de
aes de baixo custo e resolutivida-
de. Os servios de mdia complexi-
dade ampliaram-se sob gesto mu-
nicipal, com poucos recursos, e con-
tinuam, cada vez mais, demandados
enquanto porta de entrada, crescen-
temente congestionados e com taxas
insustentveis de atos desnecess-
rios e desperdcios. Persiste neste n-
vel, grande rejeio ao cumprimento
de protocolos de condutas tcnicas.
Repasses federais quase total-
mente fatiados em vnculos (carim-
bos) a programas, projetos e priori-
dades pontuais, de baixo custo e mais
baixo valor repassado, definidos e
decididos pelo gestor federal, por meio
de verdadeiro furor normativo, que
inibe ou distorce a definio loco-re-
gional de prioridades e metas.
Crescente fornecimento de me-
dicamentos e realizao de exames
nos servios do SUS, mediante recei-
tas e requisies geradas no merca-
do, sobretudo nos planos privados.
Oferta de servios fragmenta-
da pelos vnculos dos repasses, pela
demanda dos planos privados, pela
seleo na tabela de pagamentos,
daqueles melhor contemplados nos
valores, com concentrao nos pro-
cedimentos especializados, pelo des-
colamento do Programa Sade da
Famlia (PSF) do fortalecimento das
Unidades de Sade, pela persistn-
cia da porta de entrada no atendi-
mento de urgncias e das especia-
lidades mdicas, tudo isso contra-
riando os princpios/diretrizes da In-
tegralidade e Eqidade.
Iniqidade social e regional, em
especial na prestao de servios de
mdia e alta complexidade, at mes-
mo nas unidades governamentais,
apesar dos reconhecidos avanos em
direo Eqidade em vrias uni-
dades de mdia complexidade sob
gesto municipal. Contudo, predo-
mina ainda a insustentvel super-
oferta e/ou desperdcios em servios
de mdia e alta complexidade, pa-
radoxalmente coexistentes com
acentuada represso de demanda
por estes mesmos servios. A Eqi-
dade ainda relegada por meio da
grande migrao da classe mdia e
mesmo setores da classe mdia bai-
xa urbana, do SUS para planos pri-
vados de Sade, e relegada outra
vez quando retorna s unidades do
SUS, no como usuria da ateno,
mas como fornecimento isolado de
medicamento ou exame. Coincidin-
do com a cronologia do SUS, nos
anos 1990, por iniciativa do gover-
no, e em especial do Ministrio da
Fazenda, ocorre crescimento explo-
sivo das operadoras privadas de pla-
nos e seguros de sade, de menos
de uma centena para quase trs mil.
No por acaso.
Sob o peso destas heranas, a
implementao da PPI, PDR e PDI
ainda no vem conseguindo dire-
cionar estes imprescindveis instru-
mentos, com eficcia, na construo
do modelo SUS, compelindo a gran-
de maioria dos Municpios e Esta-
dos a estratgias mais de governa-
bilidade de sobrevivncia do que
para construo do Modelo SUS.
O baixo financiamento e a bai-
xa articulao de estratgias cons-
trutoras do modelo SUS propiciaram
o surgimento de tticas de desone-
rao financeira e de responsabili-
dades, tanto na gesto pblica como
na privada. Exemplos: das operado-
ras dos planos privados para o SUS,
estimulando a migrao de seus
consumidores para servios pbli-
cos de alta complexidade e custo, e
para exames diagnsticos e forneci-
mento de medicamentos, nos Servi-
os de Ateno Bsica e Mdia Com-
plexidade; da gesto nacional do
SUS para operadoras populares de
planos privados, atravs da migra-
o da classe mdia baixa e mdia
urbana, devido a represso de de-
manda nos servios bsicos do SUS;
da gesto nacional do SUS para a
gesto municipal, atravs da insu-
ficincia crescente dos repasses fe-
derais, e crescimento da contrapar-
tida municipal. Neste caso, a deso-
nerao financeira e poltica. A par-
ticipao federal no financiamen-
to pblico da sade, historicamente
em torno de 65% a 70%, j era de
58% em 2001, caindo para 56,2% em
2002 e continua caindo. A partici-
pao dos estados, DF e municpios,
que era de 30 a 35%, elevou-se a 42%
em 2001, a 43,7% em 2002 e conti-
nua subindo. Como os estados par-
ticiparam de modo insignifican-
te desta elevao, coube aos muni-
cpios a sobrecarga; da Unio e al-
guns estados para os municpios,
ao descumprirem obrigaes de fi-
nanciamento do SUS constantes na
EC-29, como: fixao do ano de 1999
para base de calculo do financia-
mento federal do SUS at 2004, e
contabilizao nos fundos de sa-
de, de gastos com limpeza urbana,
saneamento, merenda escolar e ou-
tros projetos de alimentao, previ-
dncia social e planos privados de
sade de servidores pblicos, assis-
tncia social e outros.
A implementao do princpio/
diretriz da Universalidade foi toma-
da como o grande eixo estratgico,
operacionalizado pela municipaliza-
o, em detrimento dos princpios/di-
retrizes da Integralidade, Eqida-
de e Regionalizao, o que aparen-
temente vem levando mais para uma
Universalidade precarizada de foca-
lizaes do que para a construo
do novo modelo.
O modelo velho, ao partir das
necessidades dos fabricantes de in-
sumos, dos prestadores de servios
e dos profissionais, remunerando-os
por produo, parodiando as leis de
mercado, atende somente parte das
necessidades da populao, concen-
trando nas aes e servios recupe-
radores da sade, especializados e
hospitalares. Traz a caracterstica de
um modelo gastador e perdulrio
dos recursos pblicos, que leva o
gestor a impor os famigerados mas
imprescindveis tetos e subtetos.
Das duas atribuies legais dos
conselhos de sade, a de atuar no
controle da execuo das polticas
de sade, desenvolve-se razoavel-
mente, inclusive porque j est es-
tabelecida na sociedade e no Estado
a cultura da fiscalizao, mas a pri-
meira atribuio, que a de atuar
na formulao das estratgias, qua-
se no se desenvolveu, deixando
muito aqum do necessrio a cons-
truo da gesto participativa que
define as estratgias de mudana do
modelo de sade. A desarticulao
entre as duas atribuies deixa a
dvida: controlar a execuo de que
polticas de sade?
NECESSIDADES DOS PROFISSIONAIS DE
SADE, DOS PRESTADORES DE SERVIOS
E DOS FABRICANTES DE MEDICAMENTOS,
EQUIPAMENTOS E OUTROS INSUMOS
NO MODELO VELHO
So apresentadas e tratadas, sob
presso das respectivas entidades
que os representam, apenas enquan-
to necessidades dos, nelas cons-
tando as vinculadas aos interesses
corporativos e do mercado, os
quais, em regra, deslocam ou ma-
nipulam os interesses da populao.
As necessidades dos so fre-
qentemente justificadas com as
sries histricas de produo de
consultas, exames e internaes, e
de aquisies dos insumos, como
se correspondessem, na sua totali-
dade, aos interesses e prioridades
da populao.
A EVOLUO DO FINANCIAMENTO E A
QUESTO DAS ESTRATGIAS NACIONAIS
DE CONSTRUO DO MODELO SUS
Estimativas preliminares apon-
tam que o ano de 2002 foi fechado
com cerca de R$ 27,5 bilhes do
Ministrio da Sade, R$ 9,0 bilhes
das Secretarias de Sade dos esta-
dos e DF, e R$ 12,0 bilhes das Se-
cretarias de Sade dos municpios,
totalizando por volta de R$ 48,5 bi-
lhes para o SUS. Os gastos priva-
dos com a compra de medicamen-
tos nas farmcias, de planos e se-
guros privados de sade, de exames
laboratoriais, de consultas e inter-
naes, esto estimados em aproxi-
madamente R$ 53 bilhes. Temos,
portanto, uma participao dos or-
amentos pblicos em torno de 45%
de todos os gastos da sociedade bra-
sileira com sade, o que pode reve-
lar baixa resposta do Estado s de-
mandas de sade, em relao ao
mnimo de 70%, verificado nos pa-
ses europeus e no Canad, sendo
que este mnimo de 85% na Ingla-
terra, Finlndia, Sucia e outros.
A poltica econmico-financeira
do Governo Federal nos ltimos 12
anos brindou o financiamento do
SUS com: a) desconsiderao do pos-
tulado transitrio da Constituio
Federal, de pelo menos 30% do Ora-
mento da Seguridade Social para o
SUS, o que significaria, hoje, dupli-
car o oramento do Ministrio da
Sade; b) retirada truculenta da Con-
tribuio Social referente folha do
empregado e empregador da base de
clculo do oramento federal para o
SUS, o que gerou calamidade pbli-
ca em 1993 e emprstimo do Minis-
trio do Trabalho ao Ministrio da
Sade; c) aps a aprovao da CPMF
para o SUS em 1995, contra as pres-
ses do Governo Federal, a rea eco-
nmica subtraiu valores correspon-
dentes de outras fontes, quase nada
acrescentando ao SUS; e d) aprova-
da a EC-29, em 2000, o Governo Fe-
deral, por meio de parecer da Advo-
cacia Geral da Unio, sofismou a in-
terpretao da contrapartida federal,
quase anulando os recursos adicio-
nais da Unio ao SUS.
Permanecemos em torno de 190
dlares per capita, 10% em mdia em
relao aos pases citados, que osci-
lam entre 1.300 a 2.500 dlares per
capita (dos 190, noventa de origem
pblica e cem de origem privada).
H importante atenuante das con-
seqncias da defasagem na com-
parao dos dlares per capita, na
perspectiva da construo do SUS:
trata-se dos custos da maior parte
das nossas aes e servios da Aten-
o Bsica e parte da Mdia Com-
plexidade, no ou pouco dependen-
tes do dlar, as tecnologias leves e
leves-duras. Isto permite a simula-
o de cenrios de boa resolutivi-
dade do sistema e sua consolidao,
j a partir dos 300 dlares per capita
em poucos anos, e um horizonte no
muito longnquo de 600 dlares per
capita. Reputamos de essencial que
neste trajeto sejam concentrados re-
cursos na Ateno Bsica e na Re-
gionalizao, conforme os enfoques
j expostos aqui, e que a participa-
o dos oramentos pblicos no se-
tor sade salte em poucos anos dos
atuais 45% para pelo menos 60%.
Caso as vontades polticas e de-
cises de governo no apontem para
o abandono das tticas de sobrevi-
vncia e desoneraes j referidas,
para a reformulao das lgicas/mo-
dalidades de repasses e de remune-
rao dos servios, e para a eleva-
o do financiamento pblico, pre-
sumimos o perigo iminente dos in-
teresses do modelo velho acomo-
darem-se e reciclarem-se a novas
racionalidades, reproduzindo-se e
estabilizando o sistema na cultura
do SUS pobre para os pobres. As-
sim, a maior parte dos prestadores
e parte dos profissionais flexibili-
zam suas contabilidades mltiplas
com operadoras de planos privados,
o SUS e o por fora, reprimem seus
custos, medicalizam e iatrogenizam
a populao, e elevam a lucrativi-
dade dos fabricantes de medicamen-
tos e equipamentos. Esta estabili-
zao em nome da Universalidade
talvez o grande perigo.
A perspectiva de reconduzir a
construo do SUS por estratgias
nacionais formuladas com novas
combinaes favorveis Integra-
lidade, Eqidade, Regionalizao e
participao dos Conselhos de Sa-
de na sua formulao, implica na
efetivao deste processo desde j,
na atual escassez de recursos, o
que s se viabilizar com a ousa-
dia de confiar aos atores sociais e
da gesto do SUS em cada regio,
a criatividade, os pactos e os ca-
minhos, evidentemente, sob um
rumo orientador abrangente de-
finido em nvel nacional.
O SUS no carece de reviso, seu
iderio, princpios e diretrizes, as-
sim como seus postulados legais
permanecem atuais e legtimos. A re-
viso inadivel no mbito das es-
tratgias da sua implementao.
Vrios municpios e regies no pas,
alm de resistir ao desmanche, con-
seguiram avanar, inclusive em re-
lao Integralidade e Eqidade,
justificando o bordo lanado na 10
Conferncia Nacional de Sade:
Onde d SUS, d Certo.
O SUS, brao institucional e de
gesto participativa do movimento da
Reforma Sanitria Brasileira, ape-
sar do seu desenvolvimento ser re-
primido e distorcido, a nica pol-
tica pblica de cidadania que resis-
tiu ao desmanche total e at avan-
ou em vrios desafios, desde 1990,
certamente porque, fruto do movi-
mento social e por este movimento
acompanhado e defendido, vem se
comportando como a obstinao de
Galileu Galilei: Eppur si muove.
SNTESE DO MOVIMENTO SOCIAL
REFORMA SANITRIA BRASILEIRA
Sua semente foi a 3 Conferncia
Nacional de Sade de 1963, a Con-
ferncia Municipalista, comandada
pelo sanitarista Mrio Magalhes.
Em 1968, o Movimento da Reforma
Sanitria Brasileira (MRSB), ainda
incipiente, conseguiu impedir a im-
plementao da privatizao e pul-
verizao do sistema de sade, co-
mandada pelo ministro da Sade,
Leonel Miranda. Seu surgimento efe-
tivo foi conseqncia e deu-se no bojo
do movimento pelas liberdades de-
mocrticas, contra a ditadura mili-
tar, que acabava de vencer as elei-
es de 1974 e ampliar-se a partir
de 1975, aps os assassinatos de
Manoel Fiel Filho e Vladimir Herzog.
Seguem as conquistas parciais do
MRSB em trs perodos conjunturais:
Anos 1975 a 1980
Nasce o movimento municipal
de sade que se afirma nos encontros
de Joo Pessoa, Campinas e Niteri.
6 Conferncia Nacional de Sa-
de em 1977, que derrota a tese go-
vernamental de duas redes nacionais
de sade autnomas: a hospitalar e
a sanitria, ao aprovar a rede nica.
Comisso Inter-institucional de
Planejamento (CIPLAN): MS, MPAS e MP.
Programa de Interiorizao
das Aes de Sade e Saneamento
(PIASS) Interministerial.
Prev-Sade (Proposta Sistmi-
ca MS-MPAS).
de, que aprova a Ateno Primria
como estruturante de novo sistema
de sade.
Secretaria Geral do MS engaja-
da no MRSB.
Criao do Centro Brasileiro de
Estudos de Sade (CEBES).
Criao da Associao Brasi-
leira de Ps-Graduao em Sade
Coletiva (ABRASCO).
Convocao e realizao do 1
Simpsio Nacional de Sade, pela
Cmara Federal (1979), que fortale-
ce e avana o MRSB, aprovando todo
o seu iderio e as diretrizes de um
novo sistema de sade.
O MRSB fecha os anos 1970 com
seu iderio claro e assumido,
quanto a:
1. Determinantes sociais da sa-
de e doena.
2. Papel do Complexo Mdico-
empresarial na hegemonia do sis-
tema.
3. A medicalizao da demanda
aos servios de sade e a relao
pblico-privado.
4. As alternativas de modelos de
ateno sade, e
5. Grande mobilizao e adeso
social e esse iderio.
Anos 1980
Criao da Comisso Nacional
da Administrao da Sade Previ-
denciria (CONASP), que institui a
AIH e as Aes Integradas de Sa-
de (AIS) 1980.
Criao do CONASS.
Criao pelo movimento muni-
cipal de sade, dos Colegiados de
Secretrios Municipais de Sade em
vrios estados.
Preparao e realizao da 8
Conferncia Nacional de Sade
(1986), que discute democratica-
mente e aprova o iderio do MRSB,
a integrao da sade previdenciria,
a ser comandada pelo MS, e os
princpios e diretrizes da Univer-
salidade, Integralidade, Eqidade,
Descentralizao, Regionalizao
e Participao.
Criao da Comisso Nacional
da Reforma Sanitria (CNRS), com-
posta pelas trs esferas do Governo e
todos os segmentos sociais envolvi-
dos, cujo relatrio final completa a
proposta do novo sistema de sade.
Secretaria da Assistncia M-
dica do Ministrio da Previdncia So-
cial engajada no MRSB.
Discusso da Seo Sade na
Assemblia Nacional Constituinte,
com base no relatrio da CNRS, re-
sultando nos artigos que criam e
do diretrizes ao SUS.
Dez encontros de Secretarias e
Departamentos Municipais de Sa-
de no mbito nacional e regional.
Criao do Conselho Nacional
de Secretarias Municipais de Sade
(CONASEMS) e dos COSEMS.
Convocao e realizao do
Simpsio Nacional de Sade de
1989, pela Cmara Federal, que for-
talece e canaliza os esforos do
MRSB para o Executivo apresentar
o projeto de: Lei Orgnica da Sade.
O relatrio do Simpsio reflete as
negociaes e pactos de todos os
segmentos envolvidos, e necessri-
os para o que veio a ser as Leis
8.080/90 e 8.142/90.
Criao da Associao Brasi-
leira de Economia em Sade (ABRES).
O MRSB fecha os anos 1980 am-
pliando a mobilizao e adeso ao
seu iderio, princpios e diretrizes,
e conquistando a sua aprovao no
plano jurdico-legal.
Anos 1990
Grande esforo do MRSB, por
meio do CONASEMS, dos COSEMS, do CO-
NASS, do CNS e de outros conselhos
de sade que comeam a surgir, vi-
sando a aplicao das Leis 8.080 e
8.142/90, incluindo a reverso dos
vetos verso inicial da 8.080.
Avanos tmidos na discusso
e aprovao das Normas Operacio-
nais Bsicas (NOBs) 91 e 92, sob
autoritarismo federal voltado con-
tra os avanos constitucionais.
Convocao, preparao e rea-
lizao, com atraso de dois anos,
da 9 Conferncia Nacional de Sa-
de, que consolida e aprofunda a di-
retriz da descentralizao com n-
fase na municipalizao.
Expanso da criao dos Con-
selhos de Sade.
Discusso mais democrtica e
aprofundada, em 1993, da NOB-93
que regulamenta e promove a des-
centralizao e cria o repasse fundo
a fundo, a tripartite e as bipartites.
Extino do INAMPS em 1993 e
incorporao da sua estrutura ao
Ministrio da Sade (MS).
Grande esforo do MRSB para
aprovao da CPMF para a sade,
em 1995.
Convocao e realizao da 10
Conferncia Nacional de Sade, que
leva aprovao da NOB-96, antes
postergada pelo MS.
Criao da Frente Parlamentar
da Sade.
Grande esforo do MRSB para
a aprovao da EC-29, em 2000.
Convocao e realizao da
de, marcada pelo esforo de avan-
ar o controle social para superar
os obstculos efetivao do SUS,
que cresceram nos anos 1990, no
plano financeiro e no plano da ges-
to da mudana do modelo de aten-
o sade.
Aprovao das Normas Ope-
racionais de Assistncia Sade
(NOAS) 01 e 02, que alm da pouca
discusso e participao em todas
as instncias do SUS, teve seus as-
pectos positivos desfigurados pelo
furor normativo do MS, de oito por-
tarias normativas dirias a partir
do ano 2000.
Aprovao pelo CNS em 2002,
do documento O Desenvolvimento do
SUS: Avanos, Desafios e Reafirma-
o de seus Princpios e Diretrizes,
que avalia a construo do SUS nos
anos 1990 at 2002, e prope mudan-
as nos rumos dessa construo.
O MRSB fecha os anos 1990, at
2002, reconhecendo que as estrat-
gias de construo do SUS no fo-
ram to bem sucedidas com relao
s estratgias da sua formulao,
da sua adeso e de sua bases jur-
dico-legais, nos anos 1970 e 80.
Novas polticas pblicas de Estado,
nos anos 1990, criaram a minimi-
zao da responsabilidade pblica
estatal de Proteo Social e Desen-
volvimento Nacional.
As conquistas parciais do MRSB
neste perodo conjuntural realizam-
se em regra aqum das disposies
das Leis 8.080 e 8.142/90, freqente-
mente revertidas ou distorcidas a fa-
vor dos interesses contrrios efeti-
vao do SUS, como nos casos da
vinculao fragmentada do oramen-
to da Seguridade social em 1993,
idem no que se refere CPMF em 1995
e a aplicao da EC-29 em 2000, as-
sim como da represso da implemen-
tao dos princpios e diretrizes da
Integralidade, Eqidade e Regionali-
zao, quando no desvios estrutu-
rais na sua implementao.
A continuidade de geraes e o
grande aumento do engajamento
de novas geraes e novas extra-
es de atores no MRSB so carac-
tersticos deste movimento social,
cujo pluralismo e diversidade so
ao mesmo tempo sua aparente di-
luio e disperso, mas tambm sua
grande fora poltica. Para resistir e
avanar contra a correnteza finan-
ceira e de polticas pblicas da glo-
balizao neoliberal para o Terceiro
Mundo, haja MRSB.
O que nos une: o horizonte de
polticas pblicas da cidadania, com
democracia e gesto participativa,
visando a Universalidade, Integra-
lidade, Eqidade, Descentralizao,
Regionalizao e Controle Social.
TEXTOS DE APOIO
CAMPOS, Gasto W. de S. Sade Cole-
tiva e o Mtodo Paidia. 2003.
. Sade Pblica e Sade
Coletiva: Campo e Ncleo de Sabe-
res e Prticas. 2000.
CAMPOS, Rosana O.; Carvalho, Srgio
R. Polticas e Prticas em Institui-
es de Sade. 2002.
CECILIO, Luiz O. As Necessidades de
Sude como Conceito Estruturante
na Luta pela Integralidade e Eqi-
dade na Ateno. 2001.
CONSELHO NACIONAL DE SADE/MINISTRIO
DA SADE. O Desenvolvimento do SUS:
Avanos, Desafios e Reafirmao dos
seus Princpios e Diretrizes. 2002.
DI GIOVANI, Geraldo; NEGRI, Barjas.
Brasil: Radiografia da Sade. 2001.
ELIAS, Paulo E. Por uma Refunda-
o Macropoltica do SUS: a Ges-
to para Eqidade no Cotidiano dos
Servios. 2002.
ESCOREL, Sarah. Parmetros Epide-
miolgicos e de Eqidade para o Pla-
nejamento Ascendente. 2001
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL/UNIVERSIDA-
DE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Avalia-
o da Gesto Plena do Sistema
Municipal. 2001.
MERHY, Emerson E. A Perda da Di-
menso Cuidadora na Produo de
Sade: Uma Discusso do Modelo
Assistencial e da Interveno no seu
Modo de Trabalhar. 1998.
PORTO, Silvia. Alocao Equitativa de
Recursos no SUS. 2001.
SIOPS. Boletins do Sistema de Infor-
maes Sobre Oramentos Pblicos
de Sade (SIOPS).
VIANNA, Slon; BARATA, Rita B.; NU-
NES, Andr. Medindo as Desigualda-
des em Sade. 2001.
VILASBOAS, Ana L.; PAIM, Jairnilson S.;
TEIXEIRA, Carmem F. SUS, Modelos
Assistenciais e Vigilncia da Sa-
de. 1998.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 28, n. 68, 289-291, set./dez. 2004 289
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
Pela sade dos brasileiros
For the health of brazilians
O verdadeiro desenvolvimento no o crescimento econmico que resulta da
mera modernizao das elites s pode existir ali onde houver um projeto social
subjacente. [...] s quando prevalecem as foras que lutam pela efetiva melhoria das
condies de vida da populao que o crescimento se transforma em desenvolvimento.
Celso Furtado
A ABRASCO e o CEBES, passado um ano da realizao da 12
a
Conferncia Nacional de Sade, vm a pblico reiterar
o documento apresentado ao plenrio daquela conferncia, intitulado Sade, Justia e Incluso Social, por consi-
derarem que as teses ali apresentadas continuam absolutamente atuais e constituem diretrizes essenciais para a
poltica nacional de sade. Entretanto, reunidos em Braslia para examinar as condies atuais de implementao de
suas teses, julgam necessrio manifestar populao:
1) Apesar de muitos progressos em vrios aspectos da sade dos brasileiros, seguem extremamente
preocupantes a grande distncia que separa o Brasil dos demais pases do mundo e os elevadssimos
nveis de desigualdades sociais e regionais das suas condies de sade. O ndice de desenvolvimento
humano das Naes Unidas classifica o pas na 72
a
posio, pior em nove posies em relao ao seu
nvel de renda. Embora a mortalidade infantil tenha baixado para 26,6 a cada mil nascidos vivos em
2002, hoje vrios pases j alcanaram cifras prximas a cinco por mil nascidos vivos. Enquanto os
estados de So Paulo e Santa Catarina atingiam 15,3 mortes por mil nascidos vivos, tambm em 2002,
Alagoas apresentava a cifra de 57,7 e a Regio Nordeste como um todo, 41,6. Quase 50.000 brasileiros
foram assassinados em 2002. Mais de 33.000 brasileiros morreram no trnsito. 15.600 morreram de
cncer de pulmo, dos quais pelo menos 12.000 associados ao consumo de cigarros.
2) A superao dos atuais nveis de sade incompatvel com os atuais perfis e velocidade de desenvol-
vimento do pas. A menos que se reencontrem novos padres que permitam um crescimento e distri-
buio da riqueza mais acelerados, ser impossvel alcanarmos os padres de sade compatveis
com os avanos da cincia e as sociedades contemporneas. O grau de desigualdade prevalente no
pas intolervel. A subordinao de melhores padres de vida e maior justia na distribuio dos
benefcios do crescimento econmico lgica dos mercados, em particular, lgica da especulao
financeira, s faz tornar extremamente sombrias as expectativas de grandes segmentos da populao
brasileira ainda situada margem da histria. Contingentes de jovens urbanos tm ido buscar na
violncia as compensaes de um futuro de excluso e desesperanas crescentes. Os contrastes sociais
exacerbados e os padres de consumo extravagantes de uma elite cada vez mais acuada em suas
fortalezas e carros blindados s fazem agravar a profunda crise social, moral e poltica.
3) O desenho das polticas pblicas deve orientar-se pelas suas conseqncias sobre as vidas das
pessoas. A simples lgica econmica de valorizao do capital e da absoro de mo de obra, sem
considerar seu impacto sobre as condies sociais, culturais e ambientais, no permitir que cons-
truamos uma nao justa, equnime e saudvel.
4) As polticas sociais no devem ser tributrias das polticas econmicas. Elas se constituem em um
fim em si mesmas, contribuem e integram o processo de desenvolvimento econmico. Polticas
sociais no devem ser implementadas exclusivamente dentro da tica de polticas compensatrias.
Sade, educao, habitao e saneamento geram emprego e renda e respondem intrinsecamente
para a elevao dos padres de vida das pessoas. O setor sade isoladamente j responde por quase
sete por cento do Produto Interno Bruto, gerando mais de dois milhes de empregos diretos (2000).
um setor de mo de obra intensiva e simultaneamente gerador e consumidor de tecnologia. Gastar
em sade gastar em desenvolvimento e bem-estar.
5) Os preceitos de organizao da seguridade social e da sade inscritos na Constituio Federal devem
ser cumpridos com rigor, denodo e aplicao. J passou do tempo a necessria integrao das polti-
cas de previdncia, sade e assistncia social, fragmentadas com vigor crescente desde o desmanche
do estado promovido no incio dos anos 90. A gesto quadripartite, de trabalhadores, aposentados,
governo e empresrios aguarda, desde sua aprovao no texto constitucional, a sua efetivao.
6) A especializao das fontes das contribuies sociais tem sido, infelizmente, poltica de governo. No
fora a usurpao de receitas destinadas ao seu financiamento para o pagamento de encargos financei-
ros, a seguridade social foi e continua sendo superavitria. Enquanto no possvel reconstituir o seu
financiamento integrado previsto na Constituio, vital que se regulamente com a urgncia requeri-
da a Emenda Constitucional 29/00 que estabeleceu critrios para o financiamento de aes e servios
de sade. Esta regulamentao j tramita no Congresso Nacional e a sociedade deve mobilizar-se em
sua defesa. So extremamente preocupantes e inaceitveis os movimentos por parte de parlamentares,
sob a proteo de setores governamentais, com vistas a impedir a aprovao daquela emenda.
7) No campo especfico da sade, em que pesem os avanos recentes alcanados a duras penas, os precei-
tos constitucionais da universalidade e da igualdade sofrem continua ameaa. De um lado, a presena
de segmentos conservadores da sociedade e de setores do governo que querem abolir os fundamentos do
Sistema nico de Sade, pblico e gratuito, reforando a medicina privada de planos e seguros de sade
e admitindo formalmente duas categorias de cidados, os que tm e os que no tm planos de sade.
Pretendem, agora, ao invs de aumentar o investimento na rede pblica de sade, providenciar mais um
incremento dos subsdios pblicos indstria da sade, elevando o financiamento dos planos privados
para servidores pblicos atravs de recursos fiscais. De outro lado, os proponentes de programas de
transferncia monetria focalizada como substitutivos de polticas sociais integradas, tambm aumen-
tam sua ofensiva contra as polticas universais e eqitativas. Se h setor onde as polticas focais s
podem se dar aprofundando iniqidades de acesso e qualidade, e que nunca deram certo em nenhuma
parte do mundo, o setor sade. O encerramento da dcada de 1990 marcou o fracasso definitivo desse
tipo de poltica em toda a Amrica Latina. Surpreende que, tendo resistido durante toda aquela dcada,
o Brasil se veja agora suscetvel contaminao por tais polticas.
8) Hoje, mais que nunca, necessrio recuperar os conceitos de servidor pblico e de servio pbli-
co, desgastados nos anos 90, para alargar e fortalecer as bases sociais do SUS. Urge o estabeleci-
mento de Plano de Carreira, Cargos e Salrios para o SUS com administrao descentralizada e
incentivos inversamente proporcionais s vulnerabilidades sociais; multiplicao das oportunida-
des de capacitao, progresso funcional e educao permanente; proteo social do trabalho e
regulao dos vnculos laborais, eliminando todas as formas precrias de emprego; adequao do
aparelho formador e regulao pblica das especialidades a partir das necessidades de sade da
populao e do SUS; e estabelecer modalidades de cooperao entre trabalho profissional em sade
e aes do terceiro setor em benefcio da populao buscando por todos os meios evitar a desvincu-
lao e precarizao ocupacional.
9) A julgar pelo modelo econmico em curso no pas, a universalidade e a integralidade compromis-
sos histricos do movimento pela Reforma Sanitria Brasileira e preceitos constitucionais seguem
sob forte ameaa. O pleno cumprimento destes princpios fundantes do SUS passa pela no-segmen-
tao da clientela, seja do ponto de vista do acesso a determinadas possibilidades diagnsticas e
teraputicas, seja do ponto de vista dos problemas apresentados pela populao. Gradaes contri-
butivas no acesso a procedimentos e insumos mdico-sanitrios, so inaceitveis e ferem a determi-
nao constitucional. Programas verticais e centralizados que recortam a populao por nvel de
complexidade da assistncia ou recurso assistencial ou por problema de sade agridem a lei e
comprometem os xitos da longa luta da Reforma Sanitria inconclusa. So retrocessos. Os princ-
pios organizativos do SUS da descentralizao, regionalizao e hierarquizao tm que voltar ao
centro do debate e da implementao das polticas de sade em nosso pas de maneira corajosa.
10) Estamos convencidos, como sempre, que no basta a vontade dos governantes. A experincia demo-
crtica do controle social com que os brasileiros inovaram na rea da sade fundamental para que
a Reforma Sanitria Brasileira avance e no retroceda. Devemos continuar firmes na luta. Devemos
manter viva e articulada a aliana bem sucedida entre a populao brasileira e os militantes e
profissionais da Sade. Entre aqueles que acreditam na fora das lutas do povo e os que tm certeza
que um novo Brasil ainda possvel.
Braslia, Novembro de 2004.
MOES / MOTIONS
Pela urgncia da votao do Projeto de Lei Complementar da EC-29, garantindo um
financiamento estvel para uma Sade planejada e preservada
For the urgency to vote EC-29s Complementary Law Project, thus assuring a stable financing for a planned and
maintained Health
Em dezembro de 2003, ao entender que o setor sade necessitava contar com um volume de recursos estveis,
bem como de um maior aporte para responder ao ordenamento constitucional de que a sade um dever do Estado
e um direito do cidado, com base no princpio da universalidade, a 12 Conferncia Nacional de Sade ouvindo o
clamor das liberdades civis deliberou pela aprovao e concordncia com os termos do projeto de regulamenta-
o da Emenda Constitucional 29.
Passado um ano, o Projeto de Lei Complementar 01/2003 da EC-29 foi aprovado por unanimidade pela Comisso
da Seguridade Social e Famlia e pela Comisso de Finanas e Tributao da Cmara Federal. nossa convico que
a problemtica situao financeira da rea da sade foi, e ainda , condicionada pela lgica da poltica econmica
h muito tempo de planto. A nfase em promover elevado supervit primrio (acordado com o Fundo Monetrio
Internacional/FMI) vem resultando numa poltica fiscal restritiva e em taxas de juros elevadas, constrangendo o
desenvolvimento das polticas sociais, tais como a de garantir sade para a populao brasileira.
A sociedade brasileira deve ser conscientizada de que a continuidade de rumo dessa poltica econmica impede a
garantia de recursos estveis, seguros e definidos para o setor Sade.
O movimento da Reforma Sanitria Brasileira, simbolizado pelo CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Sade),
ABRASCO (Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva), REDE UNIDA (Rede de Instituies e Projetos de
Ensino-Servio em Sade), ABRES (Associao Brasileira de Economia da Sade), movimentos sociais e entidades na
rea da sade, entendem que absolutamente claro que Governo Federal vem considerando a sade e todas as
demais polticas sociais subordinadas ao cumprimento das metas junto ao FMI. Esse princpio, ancorado na reduo
das despesas sociais, foi contagiando as formas de atuao das demais esferas de governo estaduais e municipais.
Fica tambm bvio que o SUS somente sobrevive porque o Legislativo soube definir recursos constitucionalmente
vinculados para seu financiamento em nvel das trs esferas de governo atravs da PEC 169 e outras, finalmente
transformadas na EC-29 e porque a sociedade civil tem defendido, de forma incansvel, o seu cumprimento. No
fosse isso, estaria o setor Sade sem a possibilidade de planejar seus gastos, vulnerveis a crises e insolvncias,
fragilizando a preservao da sade e da vida de muitos milhes de brasileiros.
A sociedade brasileira deve tambm ser conscientizada de que h necessidade de se avanar na garantia de uma
sade universal. com essa finalidade que estamos divulgando esta Moo.
Assim, defendemos a urgncia da aprovao do Projeto de Lei Complementar n. 1 de 2003. Este projeto assegura
o compromisso do Governo Federal, expresso em 10% da Receita Corrente Bruta deliberao tomada na 12 Confe-
rncia Nacional de Sade , ou seja, pouco mais do que o Governo Federal j chegou em 1995, e muito menos que o
MOES / MOTIONS
previsto na Constituio Federal de 1988, em suas disposies transitrias, e descumprido, isto , de no mnimo de
30% do Oramento da Seguridade Social, alm dos recursos de impostos das trs esferas de governo.
No menos importante, o projeto define o conceito de aes e servios de sade to questionado e desrespeitado
ultimamente pelas trs esferas de Governo , orienta a alocao, distribuio e controle dos recursos do SUS, de
acordo com as necessidades de sade da populao e com os princpios e diretrizes da Universalidade, Eqidade,
Integralidade, Descentralizao Regionalizao e Participao Social.
A aprovao do PLC 01/2003 possibilita o exerccio da sade enquanto um dos direitos sociais e, neste sentido,
constitui-se naquilo que se ope loucura que o descumprimento do investimento em sade pode provocar em uma
sociedade com tantas desigualdades como a brasileira. Pela imediata regulamentao da Emenda Constitucional 29.
EC-29: REGULAMENTAO J!
CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ABRASCO Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva
REDE UNIDA Rede de Instituies e Projetos de Ensino-Servio em Sade
ABRES Associao Brasileira de Economia da Sade
MOES / MOTIONS
Ratificao da Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco
Ratification of the Convention Board for the Tobacoo Control
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o tabagismo responsvel por cerca de 5 milhes de mortes
anuais no mundo, sendo 200 mil delas no Brasil. Esse nmero excede o nmero de mortes resultantes do alcoolismo,
AIDS, acidentes de trnsito, homicdios e suicdios juntos. A OMS tambm estima que se a atual tendncia de consumo
se mantiver, em 2030, o nmero de mortes alcanar um total de 10 milhes por ano, das quais 70% ocorrero em
pases em desenvolvimento.
A forte associao do tabagismo com doenas crnicas graves e fatais e a expanso do consumo cada vez maior em
pases em desenvolvimento tm preocupado rgos relacionados sade e ao desenvolvimento econmico e social.
Segundo entidades ligadas s Naes Unidas como a OMS, a Organization for Economic Cooperation and Development
(Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico) e o Banco Mundial, o consumo de tabaco vem
impondo uma carga econmica e social cada vez mais pesada sobre muitos pases de mdia e baixa rendas, muitos dos
quais ainda lutam para controlar doenas transmissveis, reduzir a desnutrio e as taxas de mortalidade infantil.
Alm de acarretar prejuzos diretos nos sistemas pblicos de sade, o tabagismo vem sendo cada vez mais
reconhecido como um fator agravante da pobreza, da fome e da desnutrio, e assim, do desenvolvimento susten-
tvel de um pas.
Foi exatamente esse cenrio que levou 192 pases a adotarem em maio de 2003, a Conveno-Quadro para o
Controle do Tabaco, um tratado internacional que visa proteger a populao mundial e suas geraes futuras das
devastadoras conseqncias do consumo de tabaco.
O Brasil participou ativamente do processo de negociao dessa Conveno e foi o segundo pas a assin-la. Para
que esse tratado entre em vigor necessrio que, no mnimo, quarenta pases o ratifiquem e, para tanto, 36 naes
j o fizeram.
Esse cenrio indica uma grande corrente global de mobilizao dos governos, principalmente dos pases em
desenvolvimento, na adoo das medidas contidas na Conveno, com vistas a atingir seu objetivo que :
[...] proteger as geraes presentes e futuras das devastadoras conseqncias sanitrias, sociais, ambientais e econmicas geradas
pelo consumo e pela exposio fumaa do tabaco, proporcionando uma referncia para as medidas de controle do tabaco, a serem
implementadas pelos pases nos nveis nacional, regional e internacional, a fim de reduzir de maneira contnua e substancial a
prevalncia do consumo e a exposio fumaa do tabaco.
Ao ter sido o segundo pas a assinar a Conveno, o Governo Brasileiro deu mais um grande exemplo de compro-
metimento com essa importante causa de sade pblica e criou grande expectativa no cenrio internacional quanto
sua liderana no processo de ratificao da Conveno. No entanto, a indstria do tabaco est promovendo um
poderoso lobby no Senado Federal com o objetivo de adiar a ratificao da Conveno-Quadro pelo Brasil.
MOES / MOTIONS
importante ressaltar que foi confiado ao Brasil o importante papel de negociador desse tratado internacional
durante os 4 anos de sua discusso, tendo sido um lder neste processo, em parte tambm devido ao empenho do
Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de Controle de Tabagismo. A legislao nacional para o controle
do tabaco considerada uma das mais avanadas do mundo graas ao empenho dos nossos legisladores. Portanto,
nesse momento, est na mo dos nossos Senadores esse importante passo para o desenvolvimento do Brasil: a
ratificao da Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco.
Nesse momento imprescindvel que a sociedade civil participe ativamente da defesa da ratificao da Conven-
o-Quadro. Envie manifestaes para os Senadores e tambm para os representantes do Ministrio das Relaes
Exteriores, Ministrio do Desenvolvimento Agrrio e Ministrio da Agricultura solicitando apoio ratificao da
Conveno-Quadro.
Temos certeza que nossos parlamentares, conscientes dos altos gastos do setor pblico de sade com doenas
relacionadas ao tabaco e do elevado nmero de mortes acarretadas pelo seu consumo, tornaro clere a aprovao
do texto da Conveno, mantendo assim a posio de destaque do Governo brasileiro no desenvolvimento de aes
para o controle do tabagismo.
Sugestes de endereos eletrnicos:
Ministrio da Agricultura gm@agricultura.gov.br
Ministrio das Relaes Exteriores dca@mre.gov.br
Ministrio do Desenvolvimento Agrrio douglas.szefer@mda.gov.br
REVISO DE TEXTO
Sonia Regina P. Cardoso portugus,
Maria Fernanda Magro Dionysio reviso tipogrfica,
Juliana Monteiro Samel e Mnica Sarmento ingls
Luciana Danielli de Arajo Normatizao bibliogrfica
CAPA, DIAGRAMAO E EDITORAO ELETRNICA
Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa
IMPRESSO E ACABAMENTO
Imprinta Grfica e Editora Ltda
TIRAGEM
3.000 exemplares
Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em janeiro de 2005.
Capa em papel couche 180 gr
Miolo em papel off set 75 gr
PROOFREADING
Sonia Regina P. Cardoso portuguese,
Maria Fernanda Magro Dionysio proofreading,
Juliana Monteiro Samel & Mnica Sarmento english
Luciana Danielli de Arajo Bibliographic standardization
COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING
Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa
PRINT AND FINISH
Imprinta Grfica e Editora Ltda
NUMBER OF COPIES
3,000 copies
This publication was printed in Rio de Janeiro on january, 2005.
Cover in couche paper 180 gr
Core in off set paper 75 gr
Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./dez. 1976)
So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2004.
v. 28; n. 68; 27 cm
Quadrimestral
ISSN 0103-1104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES
CDD 362.1

Saúde em Debate - Revista Do Centro Brasileiro de Estudos Da Saúde - 2004

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Saúde em Debate - Revista Do Centro Brasileiro de Estudos Da Saúde - 2004

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Apoio

A Revista Sade em Debate

You might also like