ATENCION PREOPERATORIA

INTRODUCCION
Nunca como ahora, siendo la ciruga ms osada y abarcando mayores
campos, se han conseguido mejores resultados y menores ndices de
mortalidad operatoria. Sin embargo, hoy cuando se tiene un dominio casi
completo del dolor, de la infeccin y de la hemorragia postoperatoria, el riesgo
operatorio sigue siendo un elemento de suma importancia mdica y social.12
CUIDADOS PREOPERATORIOS
El perodo preoperatorio se inicia cuando el paciente decide que se
realice la intervencin quirrgica y termina cuando el paciente es trasladado al
quirfano. Esta etapa a su vez se divide en preoperatorio mediato e inmediato.
En el preoperatorio los cuidados deben orientarse a mejorar el estado
general del paciente, corregir el dficit, mantener y/o recuperar el estado
nutricional, prevenir la infeccin y planear la indicacin quirrgica correcta a
travs del exmen mdico, anamenesis y estudios complementarios de rutina
y especiales.
ASISTENCIA MEDIATA
El preoperatorio mediato comienza desde que se decide el acto
quirrgico hasta 24-48 horas antes de su realizacin, este tiempo vara en las
distintas cirugas
Se inicia con la historia clnica a fin de valorar a travs del examen el
estado general del paciente. Se completa con la investigacin de una serie de
pruebas de laboratorio y otros estudios de acuerdo a las distintas patologas.
Existen sin embargo algunos estudios de laboratorio que son bsicos
para las cirugas de tipo standard.
Valoracin del riesgo quirrgico: el grado de riesgo que entraa un procedimiento quirrgico se ve
afectado por la
edad, el estado nutricional, la situacin inmunolgica, enfermedades concomitantes, enfermedades
neoplsicas,
infecciones, traumatismos, estrs quirrgico. Se incluyen adems otros factores dependientes de la
ciruga como
indicacin ( urgente o programada) y envergadura ( ciruga mayor, mediana o menor)
Pruebas diagnsticas de rutina
Hemograma completo: es un anlisis de una muestra de sangre venosa perifrica que permite
conocer la cifra de
hemates, la frmula leucocitaria, el recuento de plaquetas, la concentracin de hemoglobina y el
hematocrito. De este
modo se descartan posibles hemopatas y estados infecciosos agudos (leucocitosis con neutrofilia) o
crnicos
(linfocitosis).
Eritrosedimentacin: su determinacin orienta hacia los probables focos infecciosos en evolucin.
Estudio de la coagulacin: la capacidad de formar un cogulo es indispensable para reducir al
mnimo el riesgo de
hemorragia. Esta propiedad se analiza mediante las pruebas de tiempo de protombina (TP), tiempo
de
tromboplastina parcial (TTP) y recuento de plaquetas. Tambin se solicita tiempo de sangria y de
coagulacin.
Estos estudios permiten identificar a pacientes en riesgo de hemorragia o trombosis. :
Proteinograma: el poder
plstico de las protenas y sobre todo de la fraccin albmina en el proceso de cicatrizacin de las
heridas, hace
necesaria la determinacin del proteinograma en cirugas de gran envergadura y sobre todo cuando
se efectan13
grandes resecciones y anastomosis viscerales o en pacientes en mal estado de nutricin,
hipoalimentacin, como por
ejemplo cancerosos, fistulizados del tubo digestivo, etc.
Glucemia: esta determinacin es fundamental para el descubrimiento de una diabetes ignorada o la
correccin a
cifras normales en un diabtico conocido.
Evaluacin de la funcin heptica: se solicitan en los casos de intervenciones prolongadas o con
agentes
anestsicos hepatotxicos o en pacientes con alteracin de sus sistema hepatobiliar (ictericia,
cirrosis, etc.). La
funcin se mide, por lo general, segn la actividad de enzimas en el suero como transaminasas
(G.O.T. y G.P.T.),
fosfatasa alcalina, colinesterasa (enzima heptica que metaboliza el anestsico).
Urea: las cifras elevadas pueden traducir una insuficiencia renal inaparente y deben ser corregidas.
Prueba de creatinina srica: permite evaluar la funcin renal. La creatinina es un subproducto del
metabolismo
muscular y se excreta por el rin en forma constante, por lo que constituye una excelente medida
del ndice de
filtracin glomerular. Un aumento de su nivel puede ser un indicador de insuficiencia renal o
deshidratacin.
Orina completa: el anlisis valora el color, el pH, la densidad y la presencia de protenas, glucosa,
cuerpos cetnicos
y sangre. Permite detectar infecciones urolgicas que pueden complicar el curso postoperatorio y a
travs del estudio
de su densidad y del sedimento urinario conocer posibles daos renales.
Electrolitos sricos: este anlisis tambin requiere la toma de una muestra de sangre perifrica
midindose
habitualmente las cifras de sodio, potasio, cloruros entre otros iones. Debido a la posibilidad de
desequilibrio
electroltico durante y despus de la intervencin, las anormalidades deben corregirse en el perodo
preoperatorio.
Grupo sanguneo y factor.
Valoracin fsica general. A travs del examen fsico y de los estudios
complementarios se valora el estado general. En la valoracin se tendrn en
cuenta factores relacionados con:
La edad: la mortalidad es ms alta en edades extremas y se incrementa
de forma progresiva con la edad. Sin embargo, los problemas dependen
ms que de la edad del estado de rganos y sistemas. En el anciano el
riesgo se relaciona con los cambios degenerativos concomitantes. La
adaptacin al stress quirrgico disminuye en razn del deterioro de las
funciones orgnicas. Las causas de la intervencin son con frecuencia
procesos graves y complicados.
El estado nutricional: Obesidad, desnutricin
La obesidad. Se debe tener en cuenta la presencia o no de obesidad,
recordando que: paciente obeso, mal paciente quirrgico, predispuesto a
complicacin anestsica, circulatoria y pulmonar, lbil frente a la infeccin y
predispuesto a eventraciones. Si la intervencin no es urgente es posible
mediante la regulacin de la dieta obtener una disminucin de peso.14
Desnutricin: las cifras de protenas normales totales son de 6,5 a 8,5%, al
disminuir las protenas por debajo del 50%, desciende la presin osmtica y
por lo tanto aparecen edemas visibles en los miembros y presentes en todas
las vsceras en mayor o menor grado. Se alarga tambin el perodo de
cicatrizacin. La reparacin y la resistencia a la infeccin de los tejidos
normales dependen de una nutricin suficiente. Un paciente desnutrido se haya
predispuesto a una cicatrizacin inadecuada de las heridas, a la reduccin de
los depsitos energticos y a la infeccin posquirrgica. Si la ciruga es
programada en el preoperatorio se corrige el desequilibrio nutritivo, pero si es
de urgencia en el postoperatorio se deben restaurar los elementos nutritivos
necesarios.
La situacin inmunolgica: es un factor de gran importancia
pronstico. Existe una clara relacin entre el grado de depresin
inmunolgica y la morbilidad postoperatoria, en especial de tipo
infeccioso. Gran nmero de pacientes quirrgicos tienen algn grado de
alteracin inmunolgica relacionado con desnutricin, medicacin,
cncer o sepsis. La agresin quirrgica produce un descenso de la
respuesta inmunitaria. La insuficiencia suprarrenal orgnica o secundaria
a la ingesta de esteroides es una patologa importante, ya que la
secrecin de cortisol es imprescindible para la respuesta a la agresin
quirrgica. Su presencia justifica los cuadros de hipotensin, fiebre,
nuseas, y vmitos, debilidad o mareo en el postoperatorio.
Enfermedades concomitantes: que incrementan el riesgo quirrgico:
Diabetes, enfermedades cardiovasculares, respiratoria, renal, heptica,
las que debern evaluarse y tratarse previo al acto quirrgico.
Diabetes: la agresin quirrgica provoca elevaciones significativas de la
glucemia por mecanismos humoral y nervioso. Las microangiopatas y la
descompensacin diabtica, explican las complicaciones infecciosas y de la
cicatrizacin. En la diabetes no controlada, el principal peligro es la
hipoglucemia que puede surgir durante la anestesia o despus de la ciruga y
es consecuencia de ingestin deficiente en hidratos de carbono o sobredosis
de insulina.
El cardaco: que se somete a ciruga tiene un elevado riesgo relacionado con
la accin depresora de los anestsicos sobre la funcin cardiovascular y con15
alteraciones hemodinmicas originada o agravada por la hemorragia o por el
ingreso masivo de lquidos.
Patologa respiratoria: Los pacientes quirrgicos con patologa respiratoria
tienen una elevada tasa de complicaciones postoperatorias respiratorias a
causa de la accin depresora de los anestsicos y de la modificacin de la
funcin respiratoria provocada por la ciruga y por el dolor.
Patologa renal: Los riones intervienen en la excrecin del anestsico y sus
metabolitos. Estn contraindicadas las operaciones en individuos con nefritis
aguda, insuficiencia renal aguda, u otros problemas renales agudos, salvo que
sea una medida para salvar la vida o necesario para mejorar la funcin de las
vas urinarias como la uropata obstructiva.
La agresin quirrgica puede alterar la funcin renal (trastornos
hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base). Equilibrio hidroelectroltico:
como consecuencia de la respuesta corticosuprarrenal al estrs, las reacciones
hormonales producen retencin de sodio y agua y prdida de potasio en los
primeros 2 5 das de postoperatorio.
Hepatopata: deterioran la capacidad del hgado para metabolizar los
medicamentos, acentan el riesgo anestsico, se asocian a trastornos de la
coagulacin.
Factores dependientes de la enfermedad.
Las enfermedades neoplsicas producen repercusiones generales y
orgnicas. Por lo general las neoplasias condicionan un estado de hiponutricin
afectando el estado general y la actividad inmunolgica. Estos efectos se
acentan con la radioterapia y la quimioterapia.
Los pacientes con enfermedades infecciosas se consideran de mayor riesgo
ya que la ciruga incrementa los efectos (hipermetabolismo, secuestro de
lquidos, proliferacin bacteriana).
Traumatismo: la agresin quirrgica se suma a la accin traumtica con alto
riesgo de infeccin y hemorragia.
Estrs quirrgico: la ansiedad extrema puede acrecentar el riesgo quirrgico.
El nivel de ansiedad no siempre se corresponde con la gravedad del
procedimiento quirrgico. Algunas veces el paciente siente temor de morir
durante la ciruga y ser necesario aplazarla.16
Examen cardiovascular incluyendo E.C.G.: las afecciones cardiovasculares
interfieren en el desenvolvimiento del acto anestsico y quirrgico. En general
la mayor contraindicacin quirrgica es la existencia de una insuficiencia
cardiaca en curso , la presencia de ciertos tipos de arritmia o isquemias agudas
o crnicas
Valoracin de la funcin respiratoria: los problemas en las vas respiratorias
agravan la posibilidad de atelectasia, bronconeumona e insuficiencia
respiratoria cuando se aplican anestsicos generales.
INTERNACIN
a) Consentimiento informado
Una vez que el paciente entiende la necesidad de la realizacin de la
ciruga, sus riesgos y resultados previsibles y est correctamente preparado,
se obtiene el consentimiento antes del ingreso del enfermo en el hospital.
b) Atencin de enfermera
Las actividades que se desarrollan en esta etapa estn dirigidas a la
valoracin fsica y psicolgica del paciente, la identificacin de necesidades, la
planificacin de los cuidados, su ejecucin y la enseanza preoperatoria.
La valoracin preoperatoria se realiza a travs del interrogatorio, la
observacin y el examen fsico. Incluye la recoleccin de datos a fin de
identificar necesidades y factores de riesgo quirrgico. En base a los datos
obtenidos se identifican las necesidades del paciente, planificando y
priorizando la atencin
La Valoracin fsica tiene como objetivo principal identificar las
alteraciones de orden fsico que coloquen al paciente en condiciones
desfavorables para soportar el trauma quirrgico. Una tarea importante del
enfermero es indagar si hay antecedentes de alergia. Una vez obtenidos los
datos a travs de anamnesis realiza el examen fsico que deber centrarse en
las reas problemticas sugeridas por la historia y en cualquier sistema
corporal que pueda verse afectado por el procedimiento quirrgico. El examen
estara dirigido particularmente a la bsqueda de focos infecciosos, en
particular dentarios y de la piel que deben tratarse antes de la intervencin. Se17
iniciar el examen observando el aspecto general del paciente, su estado de
nutricin, determinacin de peso y altura y control de signos vitales. El examen
se har de pies a cabeza. La observacin puede hacerse durante los
procedimientos preoperatorios.
Valoracin sicolgica: cualquier intervencin quirrgica va
generalmente precedida de algn tipo de reaccin emocional manifiesta o no
en el paciente. A travs de una historia minuciosa el enfermero descubrir
inquietudes o preocupaciones que pueden ejercer un impacto directo sobre la
experiencia quirrgica. Muchos de los temores pueden ser falsos por lo que
enfermera disipar la informacin errnea mitigando la ansiedad y
proporcionando al paciente cierta tranquilidad mental, no debe olvidarse la
importancia de la teraputica espiritual, ya que la fe en un ser omnipotente
puede ser tan beneficiosa como los medicamentos. Por ello se deber ayudar
al paciente a conseguir el auxilio espiritual.
Enseanza preoperatoria: tiene como finalidad preparar al paciente y
su familia para los acontecimientos que se avecinan. A fin de prevenir
complicaciones respiratorias se ensear al paciente a realizar respiraciones
profundas, a toser en forma eficaz u otro ejercicio que la ciruga exija. Los
ejercicios pasivos y activos de miembros inferiores mejoran la circulacin y
previenen la stasis venosa. La instruccin preoperatoria favorece la
recuperacin, disminuye las complicaciones y el perodo de hospitalizacin.
Valoracin fsica.
Se observa el aspecto general del paciente: gestos, movimientos pueden manifestar energa o
debilidad. La talla y el
peso son indicadores del estado nutritivo y son tiles para calcular la dosis de medicacin.
La evaluacin preoperatorio de los signos vitales es til para detectar anomalas hidroelectrolticas.
La frecuencia
cardiaca aumentada puede ser consecuencia de una hipovolemia, un dficit de Potasio o un exceso
de Sodio.Las
arritmias cardacas suelen estar originadas por desequilibrios hidroelectrolticos incluyendo el dficit
o exceso de
Potasio. Si el aumento de la temperatura expresa un cuadro infeccioso, la infeccin debe erradicarse
antes de la
ciruga.
Cabeza y cuello
Ingurgitacin de las yugulares: la hipervolemia o una insuficencia cardaca pueden provocarla. El
estado de la
mucosa oral revela el estado de hidratacin. Un paciente deshidratado puede sufrir graves
desequilibrios
hidrolectrolticos durante la ciruga o despus de la misma. Debe detectarse la presencia de piezas
dentarias que
pueden desprenderse durante la intubacin endotraqueal.
Tegumentos: La enfermera inspecciona cuidadosamente la piel, las prominencias seas, como codo,
sacrocccis,
escpula.
Trax y pulmones: Se valoran las caractersticas de la respiracin y de la expansin torcica. La
disminucin de la18
capacidad de ventilacin puede provocar complicaciones respiratorias.
Corazn y sistema vascular: Los datos obtenidos en el preoperatorio en relacin al pulso se
comparan con los del
posoperatorio. Pueden producir arritmias los anestsicos, las alteraciones del equilibrio
hidroelectroltico y la
estimulacin que supone la respuesta al estrs quirrgico.
Abdomen: Se valora la forma, volumen, distensin, simetra si la ciruga requiere manipulaciones de
alguna zona del
tracto gastrointestinal. En el postoperatorio el peristaltismo normal no se reanuda inmediatamente
y los ruidos pueden
estar disminuidos o ausentes durante algunos das.
Actitud mental: una ansiedad moderada es una respuesta normal a la ciruga. Una ansiedad severa
puede aumentar
el riesgo quirrgico.
Comprensin del procedimiento quirrgico: el paciente bien informado sabe lo que debe esperar y
su
afrontamiento ante la ciruga es ms efectivo.
Experiencia previa: puede influir sobre la respuesta fisiolgica ante la intervencin quirrgica.
Hbitos txicos: Tabaco: se indagar sobre el consumo de cigarrillo y/o alcohol. Los tejidos
pulmonares de los
fumadores pueden estar irritados en forma permanente y los anestsicos los irritan ms. Alcohol:
puede ocasionar
alteraciones durante la anestesia y la recuperacin.
ASISTENCIA INMEDIATA.
Abarca las 24 48 horas anteriores al acto quirrgico. Las acciones a
cumplir en esta etapa son las siguientes:
Preparacin de la piel: la finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es
hacer que quede en lo posible libre de microorganismos sin menoscabo de
su integridad fisiolgica.En la actualidad el rasurado de la piel no es
necesariamente una rutina. Los cortes y microabrasiones causadas por el
rasurado crean un campo propicio para el desarrollo bacteriano.
El porcentaje de infeccin de las heridas quirrgicas aumenta en relacin al
tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervencin. Si se realiza el
rasurado se har lo ms cerca al acto quirrgico, limitndolo al sitio de la
incisin y al rea de curacin. La piel debe ser lavada y pintada desde la
noche anterior para lograr un efecto antisptico previo a la remocin del
vello. Posteriormente al rasurado se pincela nuevamente con antisptico.Se
completar la preparacin de la piel con una higiene minuciosa no slo del
vello restante sino tambin del rea circundante. Se recomienda realizar
este procedimiento en un rea limpia del servicio de internacin habilitada
para estos fines.
Enema evacuante. Si la ciruga compromete el aparato gastrointestinal
puede indicarse enema evacuante. Las enemas limpian el tubo digestivo e
impiden el estreimiento postoperatorio o la incontinencia durante la
operacin. El intestino vaco reduce el riesgo de lesin y reduce al mnimo19
la contaminacin de la herida operatoria en caso de apertura de un asa. La
enema se realiza antes del bao.
Bao: se realizar de preferencia con jabn antisptico poniendo especial
cuidado en la higiene del cabello, pliegues, ombligo, manos y pies.
Uas de manos y pies: se debern recortar y retirar el esmalte que
impedir observar la aparicin de cianosis durante el acto quirrgico.
Dieta: Durante la anestesia general los msculos se relajan y el contenido
gstrico puede refluir al esfago. El enfermo no debe ingerir nada por boca
desde la noche anterior a la ciruga. El ayuno ser de 6 a 8 hs. para slidos
y 4 hs. para lquidos, por lo que el riesgo de vmitos y/o aspiracin de
alimentos se reduce.
Control de signos vitales y registros: es una importante funcin de
enfermera. Muchas veces una ciruga debe posponerse por alguna
alteracin en stos parmetros, por ejemplo fiebre, hipertensin arterial. Es
necesario informar si hay presencia de anomalas antes de remitir al
paciente al quirfano.
Venoclisis perifrica, catteres nasogstricos y/o vesical: puede estar
indicada su colocacin. La tendencia actual es colocar estos catteres en
quirfano con el paciente ya anestesiado, lo que disminuye el trauma. La
sonda nasogstrica no es de uso rutinario en toda la ciruga abdominal, es
til en algunos casos e imprescindible en otros. Ella permite una evacuacin
gstrica correcta y en el posoperatorio evitar los vmitos y la posible
dilatacin gstrica aguda. El cateterismo vesical es necesario en la ciruga
ginecolgica y en algunas operaciones del aparato urinario.
Expansin del volumen circulatorio. Los pacientes que son sometidos a
ciruga mayor pueden recibir solucin fisiolgica o solucin de Ringer en las
2 hs. previas a la ciruga para corregir la deshidratacin de la preparacin
operatoria. Se canaliza una vena perifrica con un catter 18 que ser luego
utilizado por el anestesista.
Aseo escrupuloso de la boca: retirando prtesis odontolgicas.
Se retirar el maquillaje y las joyas: las que sern entregadas a la familia.
Si el paciente desea permanecer con alguna joya, como anillo por ejemplo,
se lo debe fijar con tela adhesiva.20
Medidas antiembolia: la colocacin de medias o vendas elsticas ayudan
a prevenir la formacin de cogulos intravasculares en pacientes con una
movilidad restringida o presencia de vrices. La trombosis venosa puede
conducir a un tromboembolismo pulmonar potencialmente fatal. Las medias
antiembolia o el vendaje actan comprimiendo los capilares y pequeas
venas de los miembros inferiores. De esta forma se favorece el paso de la
sangre a las venas del sistema profundo acelerando el flujo y evitando
estancamiento y la coagulacin. Estas medidas se aplican generalmente
mientras la movilidad est restringida. En la actualidad se administra como
profilctico de trombosis venosas y embolias una heparina de bajo peso
molecular, enoxaparina sdica 20 mg S.C. antes que el paciente vaya al
quirfano o 2 horas antes del acto quirrgico.
Es necesario hacer orinar: al paciente antes de llevarlo al quirfano para
evitar que se vace la vejiga involuntariamente (por estar bajo los efectos de
la anestesia).
Vestido adecuado: se colocar camisoln, gorra y botas.
Medicacin preoperatoria: Los tranquilizantes reducen la ansiedad y
relajan los msculos esquelticos. Los analgsicos narcticos atenan el
dolor y la ansiedad. Los anticolinrgicos reducen las secreciones
bronquiales y evitan el espasmo de los msculos larngeos. Toda
administracin de medicacin preoperatoria ser registrada en la historia
clnica.
Profilaxis ATB: en algunos servicios se realiza de rutina la profilaxis ATB.
En general debe limitarse a intervenciones en las cuales se espera que
exista contaminacin y aquellas en que la concurrencia de la infeccin
puede ser muy grave, se indica en cirugas limpias y limpias contaminadas.
Debe iniciarse en las 2 horas previas al acto quirrgico y suspenderse a las
12 horas. De este modo se logran concentraciones teraputicas de los ATB
en el foco operado.
Momento oportuno de administracin de frmacos: los medicamentos
preanestsicos deben administrarse 45 a 75 minutos antes de la anestesia.
Con gran frecuencia se retrasa la hora de las operaciones o se cambian de
fecha por lo que se torna difcil administrar un medicamento en un momento21
especfico. Por ello se acostumbra realizar la medicacin en el momento de
confirmar el transporte al quirfano.
Se controlar que estn todos los elementos: que se hayan solicitado
desde quirfano, tales como: placas radiogrficas, catteres, sustancias de
contraste, etc., adems de la historia clnica.