ASMA

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area, que genera disminucin en

la calidad de vida y mortalidad. Su prevalencia en el mundo ha ido en aumento los ltimos aos.

Segn la Encuesta Nacional de Salud 2003, la prevalencia de sntomas sugerentes de asma como
despertar con una crisis de disnea, es de un 12%, siendo mayor en mujeres que en hombres.

Segn el reporte internacional del "Global Initiative for Asthma, Chile tiene una prevalencia de asma
clnica de un 5,1%, y Estados Unidos > 10%. La letalidad del asma en Chile es de un 3,5 x 100.000
asmticos, siendo una de las tasas ms bajas en el mundo.

El asma en Chile ocupa el sexto lugar como enfermedad con mayor nmero de aos perdidos por
discapacidad, lo que habla de que el asma produce un importante deterioro en la calidad de vida de
las personas.

CLASIFICACIN DE LASMA BRONQUIAL

Asma bronquial se clasifica en intermitente o persistente y esta a su vez, en persistente leve,
moderada o severa.

Asma intermitente:
Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clnicas y funcionales.

Clnica
Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duracin
5 o menos episodios al ao y de menos de un da de duracin
Sntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresin torcica) menos de una vez a la semana.
Largos perodos asintomticos
Sntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).
Sin consultas en servicio de urgencia
Buena tolerancia al ejercicio

Funcin pulmonar

Normal en perodos intercrisis.
Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Mximo (FEM o PFM) menor a 20%
Reversibilidad con bronco dilatadores.

Asma persistente leve:

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clnicas y funcionales.

Clnica

Sntomas frecuentes de tos y sibilancias (ms de una vez a la semana y menos de una vez al da)
Exacerbaciones agudas ms de una al mes
Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes
Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
Asma por ejercicio
Ausentismo escolar







Funcin pulmonar

Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30%
Espirometra: VEF1 > 80%

Asma persistente moderada

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clnicas y funcionales.

Clnica
Sntomas diarios
Exacerbaciones agudas ms de una al mes
Exacerbaciones afectan actividad y el dormir
Sntomas nocturnos ms de una vez por semana
Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
Asma por ejercicio
Ausentismo escolar

Funcin pulmonar

Variabilidad diaria del FEM > 30%
Espirometra: VEF1 > 60% y < 80%

Asma persistente severa

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clnicas y funcionales.

Clnica

Sntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes
Sntomas nocturnos muy frecuentes.
Consultas de urgencia a repeticin y hospitalizaciones
Limitacin importante de la actividad fsica
Gran ausentismo escolar
Puede haber deformacin torcica, alteracin pondo estatural y problemas psicolgicos
Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM > 30%
Espirometra: VEF1 < 60%

El sntoma ms grave o la alteracin funcional ms severa predominan sobre los otros criterios para
definir la clasificacin.
As, la existencia de un slo criterio de mayor gravedad define sobre todos los restantes y determina
el nivel de severidad.

ETIOLOGIA

El asma bronquial es comn en personas jvenes con una historia clnica de catarros recurrentes, o
con antecedentes familiares asmticos. Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos
alimentos o la presencia de determinados agentes alrgenos.

Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente
inmunolgicos se clasifican en:




Extrnsecas

Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una
hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos como
el polen, lana, polvo, etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones
meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los nios con asma y un
porcentaje menor de adultos, la exposicin a alrgenos es responsable parcial o sustancialmente de la
inflamacin asmtica por medio de reacciones de hipersensibilidad.
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Las crisis son sbitas,
autolimitadas y breves en duracin. Cursan con buen pronstico, responden a la inmunoterapia y a
esteroides a largo plazo por va inhalada con absorcin sistmica minscula, de modo que los efectos
sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes.

Intrnsecas o idioptica

Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares.
Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos,
trastornos psquicos, estrs, etc.

Mixtas

Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos.

Ambientales

Existen varios factores de riesgo ambientales que estn asociados al asma, sin embargo pocos han
sido replicados de manera consistente o que contengan metaanlisis de varios estudios para poner en
evidente una asociacin directa. Algunos de estos factores ambientales incluyen:

Aire de pobre calidad, producido por contaminacin automovilstica o niveles elevados de
ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un aumento en la morbilidad asmtica y se
ha sugerido una asociacin con la aparicin por primera vez de asma en un individuo.

Humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas, se asocia a un mayor
riesgo de prevalencia y morbilidad asmtica incluyendo infecciones respiratorias.

Infecciones virales a una edad temprana, junto con exposicin a otros nios en guarderas
puede resultar protector en contra del asma, aunque los resultados son controversiales y
puede que esta proteccin aparezca en el contexto de una predisposicin gentica.

El uso de antibiticos temprano en la vida puede causar la aparicin de asma al modificar la
flora microbiana normal de un individuo, predisponindolo a una modificacin del sistema
inmune.

Las cesreas tienden a asociarse con el asma con ms frecuencia que el parto vaginal,
aparentemente por razones similares a los antibiticos, es decir, una modificacin del
componente microbiano e inmunitario del individuo nacido por una cesrea.

Estrs psicolgico
.
Infecciones

Varias infecciones virales como HSV, VSV, CSV, han sido correlacionadas con diversos tipos de asma
.

Gentica

Se ha asociado a ms de 100 genes con el asma, por lo menos en un estudio gentico. Aunque en el
estudio an se necesita aadir un componente de replicacin gentica, para el 2005, unos 25 genes
se haban asociado con el asma en seis o ms poblaciones diferentes, entre ellos GSTM1, IL-10, IL-4,
IL-13, CTLA4, CD14, TNF y el receptor -2 adrenrgico ADRB2.

Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmune o modulan los procesos de la
inflamacin. Sin embargo, a pesar de esta lista de genes y su posible asociacin con el asma, los
resultados no son del todo consistentes entre las diferentes poblaciones, es decir, estos genes no se
asocian al asma bajo todas las condiciones, sino que la causa gentica del asma es una interaccin
compleja de diversos factores adicionales.

PATOGENIA

Aunque se conoce que el asma es una condicin causada por una inflamacin (del latn,
inflammatio, encender, hacer fuego) persistente o crnica de las vas areas, los componentes
precisos de esta inflamacin estn todava por dilucidar y las causas de esta inflamacin son inciertas.
Muchas clulas inflamatorias pueden estar implicadas e interactuar con otras de alguna manera
compleja. La activacin de estas clulas y la subsecuente produccin de mediadores inflamatorios
puede que sean de mayor relevancia que la sola presencia de estas clulas en las vas areas.

Este proceso de inflamacin crnica puede que conduzca a cambios estructurales, tales como
la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del msculo liso bronquial, hipertrofia de las glndulas y la
angiognesis lo que puede dar lugar a una obstruccin irreversible de la va area.
Desde el punto de vista emocional, si bien no se ha precisado su causa, est bien definido
que las emociones del paciente toman un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad.
En un nivel subconsciente el asma puede desarrollarse ms en infantes que provienen de hogares
conflictivos, evidenciando de esta manera que el estrs es el principal factor desencadenante. Es
fundamental, para el enfermo de asma, llevar una vida no solo llena de cuidados en relacin a los
agentes patgenos desencadenantes, sino tambin cuidados en cuanto a su ambiente emocional para
que su vida transcurra sin estrs.

Inmunidad celular

Estudios iniciales en pacientes que fallecan de status asmticos revel una marcada
inflamacin del rbol bronquial con estudios histolgicos de las vas afectadas confirman la presencia
de clulas inflamatorias de larga data.

El uso del lavado bronquio alveolar ha demostrado que los mastocitos juegan un importante
papel como mediadores de la respuesta inmediata al alrgeno, la inflamacin de las vas areas y la
hiperreactividad inducida por el esfuerzo y el relacionado con alimentos. Otras clulas responsables
de la inflamacin crnica que provocan la hiperreactividad bronquial son los macrfagos, los
eosinfilos y linfocitos T, todos ellos aparecen activados en el asma, incluso en pacientes
asintomticos. Una lnea de linfocitos T, las clulas TH2, estn programadas para producir ciertas
citoquinas que conducen a la caracterstica inflamacin eosinoflica. Esta programacin comprende a
clulas presentadoras de antgeno, tales como las clulas dendrticas en el epitelio de las vas areas.
Otros mediadores de la inflamacin producen reacciones tales como congestin vascular, edema,
aumento de la produccin de moco, etc.

Sobre el epitelio bronquial se demuestra una expresin aumentada del complejo mayor de
histocompatibilidad tipo II y otras clulas infiltrantes como los monocitos. La severidad clnica del
asma tiene una cercana correlacin con la severidad de la respuesta inflamatoria, lo que sugiere una
complicada interaccin entre estas clulas y los mediadores que generan, como la IL-3, IL-5 y el GM-
CSF. Por ejemplo, los macrfagos alveolares de pacientes asmticos producen dos veces ms GM-CSF
que en sujetos no asmticos. La IL-4 y el Interfern gamma son elementales en la biosntesis de IgE.






ANATOMA PATOLGICA

Los cambios morfolgicos vistos en el asma han sido descritos principalmente a partir de
muestras de pacientes fallecidos por status asmaticus, es decir, un sndrome agudo de asma, sin
embargo, parece que la histopatologa en casos no mortales es muy similar. Macroscpicamente, los
pulmones se ven distendidos debido a una sobreinflacin y pueden aparecer zonas con atelectasia. El
hallazgo ms notorio es la oclusin de los bronquios y bronquiolos por gruesos tapones de moco.

Bajo el microscopio, los tapones mucosos contienen espirales de clulas epiteliales formando
los llamados espirales de Curschmann, que pueden habitualmente ser observados en el esputo de
pacientes asmticos. Adems, el moco contiene cristales de Charcot-Leyden y eosinfilos. Otra
caracterstica histolgica del asma incluye un engrosamiento de la membrana basal del epitelio
bronquial, edema y un infiltrado sobre las paredes bronquiales con prominencia de eosinfilos e
hipertrofia del msculo de la pared bronquial as como de las glndulas submucosas, reflejando una
broncoconstriccin prolongada.


En el lavado bronquial de pacientes asmticos, se observan un nmero incrementado de
clulas inflamatorias, incluyendo eosinfilos, macrfagos y linfocitos en comparacin con pacientes
no asmticos, an en pacientes asmticos con funciones pulmonares normales y asintomticos
incluyendo pacientes con asma alrgica como con asma no alrgica.



CUADRO CLNICO

Los sntomas ms caractersticos del asma bronquial son la disnea o dificultad respiratoria de
intensidad y duracin variable y con la presencia de espasmos bronquiales, habitualmente
acompaados de tos, secreciones mucosas y respiracin sibilante. En algunos pacientes estos sntomas
persisten a un nivel bajo, mientras que en otros, los sntomas pueden ser severos y durar varios das o
semanas. Bajo condiciones ms severas, las funciones ventilatorias pulmonares pueden verse alteradas
y causar cianosis e incluso la muerte.
Evolucin

La evolucin de la reaccin asmtica constituye un proceso cuyas principales fases son:

Fase temprana. Tiene lugar como reaccin de los mecanismos inmunolgicos o no
inmunolgicos frente a agentes alergenos, microbianos, etc. y se caracteriza por constriccin
de la luz (abertura en el conducto) de los bronquiolos.
Fase tarda. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una acentuacin de la
misma caracterizada por edema e hiperreactividad bronquial, es decir, una fcil
predisposicin a la broncoconstriccin.
Fase crnica. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye despus del tratamiento
habitual y, con frecuencia, la tos, acenta la irritacin bronquial. Ello conlleva a dao del
revestimiento epitelial del bronquio, persistencia de la hiperreactividad bronquial y de moco
bloqueante de las vas areas.

Cuando el asma o sus sntomas, como la tos, no mejoran, es posible que se deba a:

Algn desencadenante en el entorno del paciente, como en la casa, colegio o trabajo: polvo,
animales, cucarachas, moho y el polen, aire fro, humo de tabaco, entre otros.
Algn desencadenante ocupacional, en el cual es caracterstico que el paciente mejore
durante los fines de semana o cuando est en vacaciones.
El paciente no est tomando algn medicamento, incluyendo el inhalador, de la manera
correcta. En algunos casos ser necesario cambiar de medicamento por alguno ms efectivo
para el control a largo plazo.
Puede que el asma sea ms grave de lo que se piensa, por lo que los casos de asma
recurrentes deben ser consultados con especialistas en asma.
Es posible que no sea asma, sino otra enfermedad la que afecte al paciente.


DIAGNSTICO

El diagnstico del asma comienza con una evaluacin del cuadro clnico, la historia familiar y
antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideracin el tiempo de evolucin del
cuadro y las crisis. La mayora de los casos de asma estn asociados a condiciones alrgicas, de modo
que diagnosticar trastornos como rinitis y eczema conllevan a una sospecha de asma en pacientes con
la sintomatologa correcta: tos, asfixia y presin en el pecho.

El examen fsico por lo general revela las sibilancias que caracterizan al asma. Es importante
evaluar si el paciente ya recibi algn tratamiento antes de la consulta mdica, as como los eventos
desencadenantes de la crisis.

El examen fsico es vital, a veces no da tiempo examinar con detalle, sin embargo se perciben
las caractersticas sibilancias a la auscultacin. En algunos casos severos, la broncoobstruccin es tal
que se presenta un silencio auscultatorio, sin embargo, el resto de la clnica es tan florida por la
incapacidad respiratoria que el diagnstico no amerita la percepcin de sibilancias para el
tratamiento de estas crisis severa de asma. Esa angustia y sed de aire puede indicar una crisis severa
que amerita tratamiento de rescate inmediato para revertir el broncoespasmo antes de continuar con
el examen fsico detallado. La inspeccin del trax puede mostrar tiraje o retraccin subcostal o
intercostal. Las dimensiones del trax en pacientes asmticos crnicos varan en comparacin con
nios no asmticos, caracterstico el aplanamiento costal. La inspeccin puede revelar detalles al
diagnstico, como el descubrimiento de dermatitis alrgicas, conjuntivitis, etc.
Existen varios exmenes que ayudan al diagnstico del asma, entre ellas pruebas de funcin
pulmonar, pruebas de alergia, exmenes de sangre, radiografa del pecho y senos paranasales.

Funcin pulmonar

Los exmenes de la funcin pulmonar incluyen:

Espirometra: mide la capacidad respiratoria y velocidad de espiracin y es usada para
determinar la cantidad de obstruccin pulmonar. La espirometra puede ser medida despus
del inicio del tratamiento para evaluar la efectividad de este.
Prueba de metacolina: usada mayormente en adultos, se hace inhalar metacolina, el cual
causa que las vas respiratorias se vuelvan angostas en presencia de asma, haciendo caer los
valores de funcin pulmonar. Los efectos de la metacolina se revierten con un
broncodilatador al final de la prueba.
Saturacin de oxgeno y gasometra en casos ms severos.

Radiografa

La rayos X de trax puede ser usada para visualizar los pulmones, el corazn y los huesos del
trax. El asma produce ciertas caractersticas que pueden ser visualizadas en una radiografa de trax.
El estudio radiolgico se indica cuando el paciente debuta; a todo nio asmtico conocido que tenga
sntomas sbitos para descartar la posibilidad de un cuerpo extrao, laringotraqueobronquitis,
neumona u otras patologas; cuando la respuesta al tratamiento sea mala; cuando se ausculten
sonidos agregantes adems de los sibilantes y cuando el paciente tenga un cambio en el
comportamiento de sus crisis de asma.


Las imgenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios intercostales lo que
horizontaliza las costillas en la radiografa. Como hay edema, se puede apreciar un infiltrado
rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no es ms que edema peribronquial con tal contenido
mucoso que se visualiza en la radiografa como aumento de la trama bronquiovascular.

El diagnstico del asma comienza con una evaluacin del cuadro clnico, la historia familiar y
antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideracin el tiempo de evolucin del
cuadro y las crisis. La mayora de los casos de asma estn asociados a condiciones alrgicas, de modo
que diagnosticar trastornos como rinitis y eczema conllevan a una sospecha de asma en pacientes con
la sintomatologa correcta: tos, asfixia y presin en el pecho.
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El examen fsico por lo general revela
las sibilancias que caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibi algn
tratamiento antes de la consulta mdica, as como los eventos desencadenantes de la crisis.
El examen fsico es vital, a veces no da tiempo examinar con detalle, sin embargo se perciben
las caractersticas sibilancias a la auscultacin. En algunos casos severos, la broncoobstruccin es tal
que se presenta un silencio auscultatorio, sin embargo, el resto de la clnica es tan florida por la
incapacidad respiratoria que el diagnstico no amerita la percepcin de sibilancias para el
tratamiento de estas crisis severa de asma. Esa angustia y sed de aire puede indicar una crisis severa
que amerita tratamiento de rescate inmediato para revertir el broncoespasmo antes de continuar con
el examen fsico detallado. La inspeccin del trax puede mostrar tiraje o retraccin subcostal o
intercostal. Las dimensiones del trax en pacientes asmticos crnicos varan en comparacin con
nios no asmticos, caracterstico el aplanamiento costal. La inspeccin puede revelar detalles al
diagnstico, como el descubrimiento de dermatitis alrgicas, conjuntivitis, etc.
Existen varios exmenes que ayudan al diagnstico del asma, entre ellas pruebas de funcin
pulmonar, pruebas de alergia, exmenes de sangre, radiografa del pecho y senos paranasales.

TRATAMIENTO

El tratamiento convencional del asma bronquial puede ser:

Sintomtico. Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante medicamentos de accin rpida,
como la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc.

Preventivo. Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamnicos, corticosteroides,
terapia respiratoria, inmunoterapia especfica, etc.
El tratamiento debe incluir la identificacin de los elementos que inicien la crisis, tales como
polenes, acaros, pelos de mascotas o la aspirina y limitando o, de ser posible, eliminando la
exposicin a dichos factores. Si resulta insuficiente evitar los factores estimulantes, entonces
se puede recurrir al tratamiento mdico. La desensitizacin (proceso gradual por el que se
elimina la respuesta a un estmulo mediante la repeticin del estmulo hasta que no se
produce ms respuesta) es, por el momento, la nica cura disponible para esta enfermedad.
Otras formas de tratamiento incluyen el alivio farmacolgico, los medicamentos de
prevencin, los agonistas de larga accin de los receptores 2, y el tratamiento de
emergencia.
PRONSTICO

En la mayora de los casos de asma, la enfermedad produce intervalos de dificultad
respiratoria y asfixia, lo cual puede ser desalentador o incluso discapacitante para el paciente y no
mortal. Con el tratamiento adecuado y la observancia de las recomendaciones teraputicas, los
pacientes con asma pueden mantener una vida productiva. Ocasionalmente, la enfermedad
desaparece espontneamente.
1
En sus formas ms severas, la hiperinflacin pulmonar puede
progresar en el tiempo hasta eventualmente causar enfisema. Las infecciones bacterianas
superimpuestas al asma pueden conllevar a bronquitis crnica, bronquiectasis o neumona. En
algunos casos menos frecuentes, especialmente en pacientes adultos, el asma no controlada puede
producir cor pulmonale e insuficiencia cardaca.