Formacin de cuidados paliativos en Geriatra. De profesor a facilitador Education and training in palliative cares
Gorchs Font, N.* y Espaulella Panicot, J.**
* Enfermera. Coordinadora del Centro de Estudios de Cuidados Paliativos. Hospital de la Santa Creu de Vic. ** Mdico. Responsable de la Unidad Integral de Geriatra, Hospital de la Santa Creu de Vic.
Correspondencia: Joan Espaulella Panicot. Hospital de la Santa Creu. Rambla Hospital, 52. 08500 Vic. E-mail: hsc@hgv.es.
RESUMEN Se propone un programa de formacin en cuidados paliativos para profesionales de la geriatra, con el objetivo de que comporte, realmente, cambios en la prctica clnica. Se consideran los cuidados paliativos un aspecto bsico de la geriatra y un derecho para cualquier paciente en situacin terminal. En este contexto, la formacin se presenta como uno de los instrumentos bsicos para la implementacin de la prctica de los cuidados paliativos y el docente, como un facilitador del proceso de aprendizaje. Una vez revisados los estilos de aprendizaje en el adulto y la metodologa de la formacin en ciencias de la salud, se describen los niveles de formacin y necesidades en los cuidados paliativos. Por ltimo, presentamos una propuesta concreta de currculum, formacin prctica y evaluacin para los profesionales de la geriatra.
Palabras clave Cuidados paliativos. Docencia. Medicina geritrica. SUMMARY A training program in palliative care for Geriatric professional workers is proposed in order to provide real changes in the clinical practice. Palliative care is considered to be a basic aspect of Geriatrics and a right for any terminally ill patient. In this context, the training is presented as one of the basic instruments for implementing the practice of palliative care and teaching as a means to facilitate the learning process. Once the learning styles in the adult and the training methodology in Health Care Sciences are reviewed, the training levels necessary for palliative care will be described. Finally, a specific proposal is presented for the curriculum, practical training and evaluation for the geriatric professional workers. Key words Palliative care. Teaching. Geriatric medicine. Formacin de cuidados paliativos en Geriatra. De profesor a facilitador Gorchs Font, N.; Espaulella Panicot, J. 2
Nunca podemos ensear nada a nadie, slo ayudarles a realizar sus propios descubrimientos. (Piaget) CUIDADOS PALIATIVOS Y GERIATRIA Los profesionales involucrados en la atencin geritrica dedican parte importante de su tiempo y de sus esfuerzos a personas que estn en su ltimo ao de vida. Los temas en relacin con la situacin de enfermedad terminal y aquellos referentes a la eficacia de determinadas intervenciones, tienen que ser considerados aspectos bsicos de la geriatra (1) . Los cuidados paliativos se han desarrollado, fundamentalmente, a partir del tratamiento de pacientes oncolgicos. Durante los ltimos 10 aos, asistimos a un proceso de extensin de los principios de los cuidados paliativos a otras patologas y situaciones, como en los pacientes geritricos en situacin de enfermedad avanzada. En este artculo apostamos por una definicin amplia de cuidados paliativos, que es la adoptada en 1987 en Inglaterra, al definirse la medicina paliativa como especialidad. Se defini como el estudio y manejo de pacientes con enfermedades avanzadas, activas y progresivas, en las que el pronstico es limitado y el objetivo del tratamiento es la calidad de vida. Esta definicin no propone ninguna limitacin de tiempo ni de patologa y excluye a los pacientes con enfermedades crnicas (2) . El cuidado de las personas al final de su ciclo vital, cuando no disponemos de un tratamiento curativo, es una parte esencial de la medicina, por lo que un abordaje paliativo eficaz debera ser un derecho de todos los pacientes, independientemente de nuestra formacin como especialistas o generalistas y de que estemos trabajando en el mbito comunitario u hospitalario (3) . El anlisis de los requerimientos necesarios para atender a los pacientes al final de su vida, demuestra qu competencias concretas se precisan, y que la atencin no se limita a la retirada de determinados tratamientos o a desaconsejar algunas tcnicas (4) . Conseguir una buena calidad asistencial al final de la vida se ha convertido en un reto para la mayora de sistemas sanitarios por varias razones (5) . Cada vez fallecen ms personas de procesos crnicos, con perodos previos prolongados de dificultades. Actualmente asistimos a un intenso debate social sobre la eutanasia, que a menudo obedece a una demanda de atencin hacia las necesidades reales de los enfermos terminales y de sus familias. Sabemos que en el ltimo ao de vida se concentra una gran parte del consumo de recursos sanitarios, siendo ste un 276% superior comparado con ancianos de la misma edad para el mismo perodo (6) . En mayo de 1999, el Consejo de Europa ha publicado el documento titulado La proteccin de los derechos humanos y la dignidad de los pacientes terminales, donde se aconseja a los gobiernos dar proteccin legal y social a los pacientes terminales y favorecer el desarrollo de los cuidados paliativos (7) . Todos estos factores incrementan la importancia social de los cuidados paliativos. La formacin se erige como el instrumento facilitador del cambio, aunque no todas las actividades formativas consiguen mejorar los resultados (8, 9) . Si bien no hay duda en que los profesionales de la geriatra tienen que tener formacin en cuidados paliativos, el reto est en definir el contenido curricular y la metodologa adecuada para adquirir estas competencias. SOBRE LA FORMACION La formacin en ciencias de la salud pretende mantener y actualizar la competencia profesional mediante la incorporacin de los resultados de la investigacin a la prctica cotidiana, con el objetivo de mejorar los resultados en la atencin del enfermo (10) . Si bien el rol educacional es una actividad muy frecuente en los profesionales de la salud, contrasta el poco inters, en general, hacia la descripcin y la evaluacin de las intervenciones formativas. La investigacin en este campo no es vista como una necesidad con suficiente peso cientfico, y prueba de ello es la escasa presencia en las publicaciones sanitarias (11) . Formacin de cuidados paliativos en Geriatra. De profesor a facilitador Gorchs Font, N.; Espaulella Panicot, J. 3
Para planificar cualquier programa de formacin primero es necesario hacer un balance entre las necesidades percibidas por el colectivo a formar y las necesidades reales, que no siempre son las mismas (12) . Es preciso tener en cuenta los siguientes elementos: modelo y proceso basado en la formacin de adultos, estilos de aprendizaje diferentes, metodologa a utilizar, contenidos y evaluacin. El modelo de aprendizaje se basa en que la formacin no es un acto concreto, que depende de asistir o participar en una actividad formativa, sino que es un proceso que depende de la experiencia, motivacin y capacidad de cada persona (12) . Este proceso empieza cuando el posible alumno se interroga sobre su prctica, se plantea opciones, observa, piensa y reflexiona. Los resultados del aprendizaje se reflejan en cambios en los conocimientos, habilidades y actitudes, y tambin en la actuacin en la prctica. Este cambio real en la prctica es posible cuando hay tres elementos en accin: motivacin, es decir querer cambiar; conocimientos, conocer cmo cambiar; y habilidad para cambiar, en funcin de las posibilidades personales y estructura de la institucin en que trabajamos (13) . La compaa americana Hay/Mcber ha desarrollado un inventario sobre los distintos estilos de aprendizaje. Los estilos definen una forma predominante, pero no absoluta de aprendizaje. Algunos aprenden ms a travs del pensamiento, otros de los sentimientos, otros observando y otros haciendo. Cuando se programa una actividad formativa debe tenerse en cuenta que, en cualquier actividad, siempre habr personas con distintos estilos. A partir del proceso y estilos de aprendizaje anteriormente expuestos, se proponen los principios del modelo de aprendizaje en el adulto (14) (tabla I).
Tabla I. Principios del aprendizaje en el adulto.
Los adultos se motivan para aprender cuando: Es percibido como relevante. Se basan en su exfperiencia previa. Es participativo. Se focaliza en problemas. Est diseado para facilitar el aprendizaje autodirigido o se responsabiliza del aprendizaje. Puede aplicarse inmediatamente a la prctica. Incluye el ciclo de accin-reflexin. Se basa en la confianza y el respeto.
Estos principios estn contrapuestos a la enseanza tradicional, ms basada en la acumulacin de conocimientos, la transmisin de informacin y la memorizacin, exposiciones magistrales, y cuya evaluacin se basa en el recuerdo de los conocimientos (15) . La investigacin ha demostrado que hay metodologas ms apropiadas que otras para obtener los objetivos formativos. Los mtodos ms eficaces incluyen aprendizaje en la prctica clnica, conferencias educacionales interactivas y estrategias con intervenciones educativas mltiples. Menos eficaces se consideran el audit, el feedback, un proceso de consenso local y la influencia de la opinin de los lderes. Y los mtodos menos efectivos, an muy comunes, son los formatos conferencia y el material fotocopiado no solicitado, incluyendo guas clnicas. Sorprende el poco xito de los protocolos-gua en la prctica clnica. Por tanto, se aconsejan combinaciones de las intervenciones educacionales demostradas como ms eficaces, ms que simples intervenciones unilaterales (12, 16) . Otro aspecto a considerar en la metodologa, es la multidisciplinariedad de los participantes y de los docentes facilitadores, entendiendo como facilitador aquella persona que conduce una experiencia formativa y Formacin de cuidados paliativos en Geriatra. De profesor a facilitador Gorchs Font, N.; Espaulella Panicot, J. 4
ayuda en el proceso de aprendizaje, cambiando por tanto, la aproximacin tradicional del docente como profesor. Aunque no hay resultados concluyentes, parece ser que dado que el trabajo debe ser en equipo multidisciplinar, es aconsejable que los participantes de una actividad formativa sean en grupos multidisciplinares (17-19) y tambin los docentes. Ello no excluye que cada disciplina requiera de espacios propios y unidisciplinares para su propio anlisis y desarrollo. En cuanto a la evaluacin de las experiencias formativas hay dificultad en obtener resultados y respuestas objetivas: qu va bien?, en qu contexto?, en qu grupo?, a qu coste? Un evento educativo, desde la lectura de un artculo en una revista a la asistencia a un curso universitario de postgrado, es una intervencin en la que interaccionan muchos factores al mismo tiempo. Estas dificultades no son excusa para no evaluar, siendo imprescindible disponer de resultados vlidos y generalizables. La investigacin en actividades formativas es un campo ms dentro de las ciencias de la salud, requiere la misma rigurosidad en el diseo y una metodologa distinta (20) . Kirkpatricks propone varios niveles de evaluacin: un primer nivel sobre la reaccin inmediata del participante, es decir la satisfaccin; otro sobre aquello aprendido tanto en habilidades como en conocimientos adquiridos; un tercer nivel sobre la transferencia de aquello aprendido a la prctica, el comportamiento, y un cuarto nivel sobre la evaluacin de los resultados globales y su impacto sobre la sociedad (20) . Desde el punto de vista prctico esto representa evaluar mediante encuestas de satisfaccin, exmenes de conocimientos y habilidades, pruebas de competencia profesional e indicadores de resultados. Las evaluaciones ms extendidas son las encuestas de satisfaccin y stas por s solas son insuficientes para la evaluacin de la actividad formativa. Puntos clave: * El rol educacional es muy frecuente en los profesionales de la salud y requiere rigurosidad en la investigacin. * El proceso de aprendizaje es totalmente personal y hay que tener en cuenta los distintos estilos. * Las metodologas formativas han de adaptarse a cada grupo de participantes para conseguir cambios en la prctica. * Existen distintos niveles de evaluacin: satisfaccin, conocimientos, competencias y resultados. * La investigacin en el campo de la docencia puede beneficiar a los profesionales en las ciencias de la salud. SOBRE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Los cuidados paliativos, como disciplina, tienen una historia muy reciente, que va creciendo progresivamente en contenido y experiencia clnica. Prueba de ello y a ttulo de ejemplo son las 1.606 citaciones encontradas en el medline buscando formacin/geriatra y 518 cuando se busca formacin/cuidados paliativos, la existencia de la segunda edicin de un libro de referencia como es el Oxford Textbook of Palliative Medicine (21) , y el nmero creciente de publicaciones peridicas recientes especficas. Todos ellos aspectos relevantes que demuestran la consolidacin de un cuerpo de conocimientos propio. La educacin en cuidados paliativos, junto con polticas gubernamentales adecuadas y planificacin de recursos, han sido los elementos que han permitido su implementacin. Desde el punto de vista de la formacin es interesante resaltar dos hechos relevantes. El primero la Asociacin Europea de Cuidados Paliativos que, desde su creacin en 1988, ha dado prioridad a la formacin y ha ido publicando recomendaciones sobre aspectos educativos. Las ms importantes a resaltar son la inclusin como materia examinable, tanto en la formacin pregrado como la postgrado, y el consejo a todos los responsables de formacin de especialistas en medicina de Formacin de cuidados paliativos en Geriatra. De profesor a facilitador Gorchs Font, N.; Espaulella Panicot, J. 5
familia, onco-hematologa, y geriatra que incluyan aspectos de cuidados paliativos en sus curriculums (18) . El segundo es la Declaracin de Barcelona en 1995, que insiste nuevamente en que los distintos gobiernos promuevan la educacin para el desarrollo, implementacin y cobertura de los cuidados paliativos (22) . Los profesionales sanitarios, tanto en el pregrado como en el postgrado, expresan necesidades de formacin en cuidados paliativos. Un ejemplo en Espaa seran los resultados obtenidos en una encuesta realizada a 6.783 mdicos de atencin primaria, en la que el 93,63% cree que en la Universidad no han recibido una formacin adecuada para atender enfermos terminales y a sus familias. El 96,13% cree que sera conveniente aadir a los programas de estudios universitarios cursos de medicina paliativa. Asimismo un 29,61% no se considera con conocimientos ni soltura suficientes para utilizar morfina en enfermos terminales (23) . Otros estudios muestran diferencias entre las percibidas y las reales a partir de evaluaciones. Un ejemplo es la discordancia observada entre la percepcin de capacidad y los resultados en una prueba de conocimientos sobre el control del dolor (24) . Otro ejemplo es un audit realizado sobre el control de sntomas en pacientes con demencia donde destac la resistencia al uso de morfina y a la utilizacin de la va subcutnea continua (25) . Las reas expresadas con ms necesidad de formacin son control del dolor, comunicacin y atencin al duelo (26-29) . En cuidados paliativos se proponen tres niveles de formacin con el objetivo de estandarizar y determinar resultados, y facilitar estrategias de implementacin y cobertura (30, 31) . Se establece que el nivel bsico trabaje las actitudes, d informacin y conocimientos elementales, pretendiendo sensibilizar y generar inquietud sobre los principios de los cuidados paliativos. Debera ir dirigido a todo tipo de profesionales de la salud tanto en la formacin pre como la postgrado. En el nivel intermedio, se pretende mejorar las habilidades clnicas y la metodologa de trabajo. Los participantes deberan proceder de distintas disciplinas, especialmente de aquellas que atienden un nmero elevado de enfermos terminales, como por ejemplo: oncologa, geriatra, atencin primaria y medicina interna, incluyendo todos aquellos profesionales no mdicos muy directamente vinculados a la atencin de estos enfermos. En el nivel avanzado se intenta capacitar a los alumnos para realizar un trabajo con dedicacin plena en un programa de cuidados paliativos, debiendo adquirir responsabilidad sobre un considerable nmero de pacientes, en estadios avanzados y diferentes procesos patolgicos de distinta complejidad, as como poder actuar como referencia asistencial, docente y de investigacin. Para los tres niveles anteriormente mencionados, se insiste en que el profesorado sea multidisciplinar, que tenga experiencia clnica y docente, y que el proyecto educativo est vinculado a un servicio asistencial de referencia. Puntos clave: * Los cuidados paliativos son una disciplina con un cuerpo de conocimientos propio. * La formacin es un elemento bsico para el desarrollo e implementacin. * Se detectan necesidades tanto en el pregrado como en el postgrado. * Las reas expresadas con ms necesidades son el control del dolor, la comunicacin y la atencin al duelo. * Se establecen tres niveles de formacin: bsico, intermedio y avanzado. * Se recomiendan facilitadores con experiencia asistencial y docente. CONTENIDOS DE CUIDADOS PALIATIVOS EN LOS PROGRAMAS DE GERIATRIA El contenido de cuidados paliativos en los programas de formacin en geriatra es heterogneo. En el programa nacional de la Formacin de cuidados paliativos en Geriatra. De profesor a facilitador Gorchs Font, N.; Espaulella Panicot, J. 6
especialidad, se considera la atencin al paciente terminal como un sndrome geritrico (32) . Las recomendaciones de la seccin de geriatra de la Unin Europea de mdicos especialistas, consideran a los cuidados paliativos como uno de los principios bsicos de la atencin geritrica y de la planificacin de servicios (33) . En los programas de las universidades americanas, los cuidados paliativos constan como uno de los veinte puntos del currculum para los cuales hay que tener unos conocimientos bsicos y habilidades al finalizar el proceso de formacin (34) . La Sociedad Britnica e Irlandesa de cuidados paliativos ha publicado un currculum para especialistas y generalistas en otros campos distintos a los cuidados paliativos basado en las reas ms problemticas para el paciente y sus cuidadores segn resultados de la investigacin y la experiencia (35) . Dado que es la nica propuesta que describe el cuerpo de contenidos, creemos que es importante describirla con toda su extensin. Es la siguiente: * General: valoracin multiprofesional y de los problemas subjetivos del enfermo, anticipacin de problemas, plan teraputico y seguimiento, evaluacin del coste/beneficio de los tratamientos en funcin de la evolucin de la enfermedad, calidad de vida y su medida. * Principios generales en el control de los sntomas: diagnstico y causas, uso apropiado de los tratamientos para modificar la historia natural de la enfermedad, revisin frecuente de los sntomas y los efectos secundarios del tratamiento, vas apropiadas para la administracin de frmacos, aproximacin psicosocial. * Fisiopatologa de los sntomas: comprender los nuevos conocimientos sobre los mecanismos del dolor y su percepcin: nociceptivo (somtico, visceral) y neuroptico, nauseas y vmitos, disnea, estreimiento. * Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de los sntomas. Dolor: escala analgsica de la OMS, uso de los opioides, frmacos adyuvantes, tratamientos especficos, intervencin de especialistas en dolor (ejemplos: acupuntura, bloqueos nerviosos, etc.) Nauseas y vmitos: antiemticos y sus diferentes acciones, tratamiento de la obstruccin intestinal maligna. Aspectos farmacolgicos del estreimiento. Tratamiento del mal olor en lceras malignas. Disnea: intervenciones farmacolgicas, fsicas y psicosociales, uso de frmacos sedantes en la insuficiencia respiratoria terminal. Intervencin en los ltimos das: agitacin terminal, utilizacin adecuada de la va subcutnea continua. * Urgencias en cuidados paliativos: dolor agudo, hipercalcemia, obstruccin de la vena cava superior, compresin medular, hemorragia, estados confusionales agudos. * Aspectos psicosociales: informacin y comunicacin con el paciente y sus familiares (valoracin de las habilidades personales y consideraciones para su desarrollo en el futuro), actualizacin en la atencin al duelo, reconocimiento y tratamiento de la ansiedad y la depresin, atencin a las distintas creencias y grupos culturales. * Aspectos ticos en la enfermedad avanzada: reanimacin cardiopulmonar, hidratacin/nutricin, eutanasia. * Otras consideraciones: audit en cuidados paliativos en cada especialidad, formacin en cuidados paliativos relevante para cada especialidad. Creemos que es una propuesta suficientemente detallada y que en su duracin y metodologa se debe adaptar a cada situacin en especial. Cada especialidad requerir adaptacin segn aquello que crea relevante para cada patologa, tiempo y pronstico y se ir actualizando segn los nuevos resultados de la investigacin. UNA PROPUESTA DE FORMACION PARA GERIATRIA El programa de formacin que, segn nuestra opinin, sera el adecuado para los Formacin de cuidados paliativos en Geriatra. De profesor a facilitador Gorchs Font, N.; Espaulella Panicot, J. 7
profesionales de la geriatra, combina varias experiencias formativas y se resume en la tabla II. Tabla II. Propuesta de formacin en cuidados paliativos para geriatra.
1. Evaluacin de necesidades del colectivo a participar. Se pueden obtener mediante encuestas a expertos especialistas, a geriatras en formacin y a los participantes segn percepciones y objetivos. 2. Formacin de nivel intermedio. Cualquier actividad que cumpla los requisitos anteriormente mencionados puede resultar adecuada. Segn nuestra experiencia, en el Centro de Estudios de Cuidados Paliativos, la propuesta es un curso intensivo de 70 horas de duracin a lo largo de quince das. Los contenidos principales combinan talleres abiertos sobre dolor, otros sntomas y geriatra con aspectos organizativos y psicosociales. Participan en el curso un mximo de 16 personas y la metodologa es interactiva, con docentes y alumnos multidisciplinares, y con flexibilidad en el programa para adaptarse a los objetivos del grupo. 3. Evaluacin inicial. Evaluacin de la satisfaccin sobre cada docente (grado de conocimiento, metodologa, claridad en la exposicin e interrelacin con los participantes), sobre aspectos de estructura del curso y sobre contenido y utilidad en la prctica de cada tema. Evaluacin mediante reflexin de las distintas reas tratadas participando y preparando una mesa redonda que coordinan los participantes. Valoracin de la intencin de cambio en la prctica mediante una encuesta pre y post curso sobre aspectos clnicos y organizativos, y examen de conocimientos sobre una situacin concreta y preguntas de mltiple respuesta. 4. Formacin prctica, la cual permite ver distintos modelos e integrarse en un equipo de trabajo. Es imprescindible un contrato de formacin previo o la revisin de objetivos individuales mediante tutoras, y el acceso bibliogrfico. Proponemos estancias en dos tipos de recursos. En un equipo de referencia de cuidados paliativos durante uno a dos meses con la finalidad de conocer el perfil del usuario de un equipo especfico, conocer la metodologa y dinmica de un equipo completo, profundizar en el manejo de los sntomas y de las situaciones psicosociales difciles, as como conocer los circuitos y sistemas para una mxima cobertura. En una unidad de larga estancia durante tres a cuatro semanas, dado que es un recurso con unas caractersticas nicas y con un volumen importante de enfermos geritricos al final de la vida. En estas unidades los aspectos importantes en la atencin son: la toma de decisiones en el contexto de problemas intercurrentes, dilemas respecto a la nutricin e hidratacin, el control del dolor y otros sntomas, as como los trastornos cognitivos. Otras caractersticas propias de este recurso son la continuidad en los cuidados y la relacin del equipo cuidador, la cual es a veces tan estrecha, que en ocasiones acta de familia (36, 37) . 5. Evaluacin final. Sugerimos realizar una nueva encuesta de opinin, un examen de competencia, y un nuevo anlisis individual con el facilitador. Esta propuesta no es nica y se basa en la experiencia acumulada de cinco aos de formacin de mdicos residentes de geriatra que han rotado por la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de la Santa Creu.
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