Avances recientes en

neumonía adquirida-comunidad *
Para pacientes internos y en consulta externa
Michael S. NiedermanMD, FCCP

+ Author Affiliations

*
1. Desde el Departamento de medicina, de la Universidad de Nueva York en Stony Brook, del Estado Stony Brook, NY.

Resumen
Neumonía adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad común, en la mayoría de los
pacientes tratados fuera del hospital, pero la mayor carga de los costos de atención proviene de
manejo hospitalario. En los últimos años, el manejo de estos pacientes ha avanzado, con nueva
información acerca de la historia natural y el pronóstico de la enfermedad, la utilidad de marcadores
de suero para orientar el manejo, el uso de herramientas clínicas adecuadas para guiar a la decisión de
sitio de atención y la conclusión de que se pueden desarrollar directrices de forma que mejoren el
resultado de los pacientes. Los desafíos para el manejo de los pacientes incluyen la aparición de
nuevos agentes patógenos y la progresión de la resistencia a los antibióticos en algunos de los
patógenos comunes tales como Streptococcus pneumoniae. Hay disponibles algunas nuevas opciones
de tratamiento antimicrobiano, y la utilidad de algunas nuevas terapias ha sido limitada por toxicidad
relacionados con las drogas. Atención auxiliar para la neumonía grave con activada proteína C y los
corticosteroides se está estudiando, pero recientemente, la atención hospitalaria ha sido más afectado
por el desarrollo de basada en la evidencia "medidas básicas" para la administración que han
promovido por los centros para Medicare y Medicaid Services, que forman la base para la
presentación pública de rendimiento de hospital en el cuidado de la NAC.

En los últimos años, han surgido avances clínicos
en neumonía adquirida en la Comunidad (NAC) en
una serie de ámbitos que puede ayudar a la atención
de pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Principales problemas clínicos para todos los
pacientes con NAC han sido el espectro cambiante
de etiología, incluyendo resistente a Streptococcus
pneumoniae, resistentes a la meticilina
Staphylococcus aureus y emergentes patógenos
virales (p.ej., síndrome respiratorio agudo severo
[SARS] y la gripe aviar). Además, ha habido un
interés en la mejor comprensión de la historia
natural y el pronóstico de NAC tratando de definir
el papel de los sistemas de puntuación pronósticos
para orientar la decisión sobre el sitio de la atención
(es decir, hospitalización, ambulatoria o ICU) y la
aplicación de un número de marcadores de suero (es
decir, proteína C reactiva [PCR] y [TPC]
Procalcitonina) a prognosticar el resultado. Nuevos
agentes antimicrobianos han llegado a ser
disponibles para pacientes ambulatorios y pacientes
hospitalizados, en varias clases de antibióticos, pero
la utilidad de algunos de estos agentes ha sido
limitada por nuevos hallazgos de toxicidad que no
fueron evidentes en el ensayos de registro de estos
medicamentos (es decir, gatifloxacina y
telitromicina) antes que a su aprobación para uso
clínico. Además de nuevos agentes antimicrobianos,
paradigmas para el tratamiento han sido avanzados
por un enfoque sobre la mejor definición de la
duración óptima de la terapia y sobre el papel de los
tratamientos adyuvantes para aquellos con
enfermedades graves, incluidos los corticosteroides
y proteína C reactiva.
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
Uno de los principales factores que ha dominado la
internación cuidado de la NAC en los Estados
Unidos ha sido la promulgación de "medidas
fundamentales", o las normas de la atención, que
han recibido el apoyo de los centros de Medicare y
Medicaid Services (CMS) y la Comisión conjunta
sobre la acreditación de organizaciones Healthcare.
El exito en el resultado de estas medidas se ha
denunciado públicamente por el rendimiento de los
hospitales individuales, y parece posible que estos
datos podrían servir como base para “pay for
performance,” impactando el bache financiero - de
una institución de salud específicas de en el futuro.
Interés en estas medidas fundamentales ha
reorientado la atención en asegurar que todos los
pacientes reciban basada en pruebas con
antibióticos alternativas, que reciben administración
oportuna de antibióticos, que hay un buen uso de las
culturas de sangre antes a la administración de
antibióticos, y que cada paciente actual vacunas
neumocócicas y de gripe.
Comprender la historia natural y el
pronóstico de NAC
La mayoría de los estudios de NAC ha examinado
los resultados a corto plazo de la enfermedad,
centrándose en la mortalidad de 30 días para
pacientes internos. Kaplan y colegas 1 utiliza una
base de datos de Medicare para realizar un estudio
de casos y controles coincidente para evaluar el
impacto a largo plazo (es decir, tasa de mortalidad
de 1 año) de pacientes mayores con NAC. Los
autores en comparación con los pacientes de NAC
158,960 a sujetos de control hospitalizados 794,333
(5 por cada paciente) coincidencia de raza, sexo y
edad. La tasa de mortalidad en el hospital, mientras
que para los pacientes con NAC ha superado a la de
sujetos de control (11 % frente a 5,5 %,
respectivamente), las diferencias en la tasa de
mortalidad de 1 año eran aún más dramáticas (40.9
vs 29,1 %, respectivamente) [fig 1]. La alta tasa de
mortalidad fue impresionante y las diferencias no
podrían explicarse por los tipos de enfermedad
subyacente; las conclusiones persisten, incluso si se
examinaron sólo los supervivientes del hospital.
Estos hallazgos dejar claro que la NAC es mucho
más que una enfermedad autolimitada para aquellos
que sobreviven, y que la tasa de mortalidad de 1 año
de los pacientes ancianos con NAC es cuatro veces
mayor que la tasa de mortalidad en el hospital, con
uno de cada tres sobrevivientes de NAC muriendo
en el año siguiente, después de alta del hospital. La
causa exacta de la muerte no fue examinada en el
estudio, pero la población general, anciana, con 85
%, siendo > 65 años de edad; se incluyeron los
pacientes ancianos y 70 % tenían una enfermedad
médica concomitantes. Las conclusiones se
expansión en un estudio escandinavos mayores 2
que informó a una tasa más baja de 10 años de
supervivencia en pacientes de la NAC > 60 años de
edad que en una población de edad-identica sin
NAC. En ese estudio, el riesgo relativo de muerte
en pacientes de la NAC fue 1,5 en comparación con
aquellos sin NAC y la tasa de supervivencia de 10
años fue un 39 %, en comparación con el 61 % en la
población sin NAC, con muchas de las muertes
relacionadas con las enfermedades cardiovasculares
y neumonía posterior. Todos estos datos dejan muy
claro que la NAC que requieren hospitalización es
una enfermedad que se debe evitar, siempre que sea
posible, en los ancianos.
Para ver la versión más grande:
Figura 1.
En este estudio de casos y controles de Medicare
pacientes con NAC, con cinco sujetos de control habían
asociado para la edad, sexo y raza con cada caso, la
mortalidad en el hospital y 1 año las tasas para los
pacientes con NAC eran significativamente superiores a
los de sujetos de control. Desde el 1 de Kaplan et al.
Sistemas pronósticos de puntaje
El manejo óptimo de NAC exige el reconocimiento
inmediato de pacientes gravemente enfermos para
evitar tales errores como el fracaso para utilizar la
ICU o al hospital para pacientes que podrían
beneficiarse de la atención y de observación en
dicha configuración. Por otra parte, el gran impacto
sobre el costo de la atención de la NAC se
determinará si o no se admite un paciente al
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
hospital. 3 En los Estados Unidos, < 20 % de todos
los pacientes con NAC son admitidos al hospital,
pero los gastos en dólares en estos pacientes cuenta
> 90 % del coste total de la atención de esta
enfermedad, destacando el impacto de la decisión
de admisión del hospital.3 Para un número de años,
sistemas pronósticos de puntuación han sido
utilizados para definir no sólo la tasa de mortalidad
prevista de NAC, sino también, por inferencia, el
sitio de la atención, reservándose el ingreso al
hospital para aquellos con una tasa prevista alta de
mortalidad.
Las dos herramientas utilizadas con el fin de
predecir el resultado en pacientes con NAC han
sido el índice de gravedad de neumonía (PSI), que
se desarrolló en los Estados Unidos y la regla de
British Thoracic Society, que recientemente se ha
modificado para la CURB-65 (refiriéndose a su
evaluación de los siguientes cinco factores:
confusión; elevado nivel BUN; elevada frecuencia
respiratoria; baja PA sistólica o diastólica; y > de 65
años de edad) regla.4 Cada uno de estos enfoques
tiene limitaciones, y puede ser mejor verlas como
complementarias, lo ideal es identificar a los
pacientes en los extremos opuestos de la
enfermedad espectro. 5 El PSI ha sido validada
mejor como una manera de identificar a los
pacientes con un bajo riesgo de mortalidad, pero el
sistema de puntuación en ocasiones puede
subestimar la gravedad de la enfermedad,
especialmente en pacientes jóvenes sin enfermedad
concomitantes porque fuertemente pesos edad y
comorbididad y no medir específicos de NAC
enfermedad gravedad. 5 Por otra parte, el enfoque
de CURB-65 puede ser ideal para la identificación
de los pacientes con un alto riesgo de mortalidad
con enfermedades graves debido a la NAC, de lo
contrario podría pasarse sin la evaluación formal de
aberraciones sutiles en clave signos vitales. 5 Sin
embargo, es una deficiencia del enfoque CURB-65
que no tiene en cuenta, por lo general, de la
enfermedad concomitantes y, por lo tanto, no podrá
fácilmente aplicarse en pacientes mayores que
todavía pueden tener un riesgo de mortalidad
sustanciales si incluso una forma leve de NAC
desestabiliza crónico, sino una compensación, del
proceso de la enfermedad.
En un reciente estudio 4 que compararon la PSI a la
CURB-65 en 3,181 pacientes visto en un servicio
de urgencias, ambos están decididos a ser bueno
para predecir la mortalidad y para la identificación
de los pacientes con un bajo riesgo de mortalidad.
Sin embargo, el PSI parecía ser más discriminar en
la identificación de los pacientes con un bajo riesgo
de mortalidad, con 68 % está definido por PSI a
tienen un riesgo bajo (clases III), con una tasa de
mortalidad de 1,4 %, mientras que el 61 % fueron
definidas por la CURB-65 a tener un bajo riesgo
(puntuación de 0 a 1) con una tasa de mortalidad de
1,7 %. Sin embargo, la CURB-65 puede haber sido
más valioso al final de una enfermedad grave del
espectro, debido a la definir a los pacientes de alto
riesgo como aquellos con una puntuación de 2, 3, 4
o 5, cada uno con un cada vez progresiva de mayor
riesgo de muerte, mientras que el PSI era menos
discriminante, definir los grupos de sólo dos como
gravemente enfermos. En otro análisis, 6 también
apareció la puntuación de CURB-65 identificar, con
más precisión, los pacientes con NAC que tendían a
beneficiarse del tratamiento con drotrecogin alfa en
el recombinante humana activado proteína C
Worldwide evaluación grave sepsis (o DESTREZA)
de estudian. Un reexamen de los datos a partir de
ese estudio demostró que una puntuación de umbral
CURB-65 de ≥ 3 se asoció con una disminución en
la tasa de mortalidad de 28 días en pacientes
tratados con alfa de 10,8 % en comparación con
sujetos de control de drotrecogin (p = 0.018) frente
a una disminución de la tasa de mortalidad en los
pacientes tratados en PSI clases IV y V de 9,7 % en
comparación con los sujetos de control (p = 0.013).
6
Capelastegui y colegas 7 utiliza tanto el ISP y el
enfoque de CURB-65 para evaluar un gran número
de pacientes hospitalizados y ambulatorios con
NAC en España. Observaron que el CURB-65 (y su
versión más simple de 100-65, que excluye la
medición de BUN y por lo tanto se puede utilizar en
pacientes ambulatorios) podrían predecir con
exactitud la tasa de mortalidad de 30 días, la
necesidad de ventilación mecánica y, en cierta
medida, la necesidad de hospitalización. Además,
los criterios de CURB-65 correlacionan con el
tiempo para la estabilidad de la clínica, y así una
mayor calificación fue predictiva de mayor
duración de la terapia de IV y una duración más
larga de la estancia hospitalaria. El PSI también
trabajó bien para predecir la mortalidad en ese
estudio.
Mientras tanto el PSI la CURB-65 son buenos para
predecir la mortalidad, ni puede utilizarse para
definir el sitio de la atención, sin tener en cuenta
otras variables clínicas y sociales. Un estudio en un
hospital público de los Estados Unidos, con muchos
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
pacientes indigentes, mostró que el PSI no podría
definir la necesidad de hospitalización si los
pacientes estaban sin hogar o intoxicado agudo, o si
no tenían un entorno doméstico estable que permitía
ser alta del hospital mientras recibe tratamiento con
antibióticos orales. 8 En un comentario reciente, 5 la
sugerencia se hizo a combinar ambas de estos
pronósticos anotando herramientas, reconociendo
que ni enfoque puede independiente. Los pacientes
de bajo riesgo (es decir, PSI clases a III o CURB-65
puntuación de 0 a 1) se puede administrar en casa si
están ausentes anomalías graves constantes vitales
(en el caso de PSI) o comorbilidad (en el caso de
CURB-65), y si los pacientes no tienen factores
sociales u otras enfermedades que son inestables y
que requieren hospitalización. Los pacientes de
riesgo moderado (es decir, CURB-65 puntuación de
≥ 2 o clases PSI IV y V) probablemente deberían
ser admitidos en el hospital, y evaluación clínica
debe utilizarse para separar a quienes la necesitan
atención de UCI los que tienen probabilidades de
ser clínicamente estable rápidamente y que, a
continuación, requeriría sólo una breve
hospitalización.
Marcadores de suero para la predicción de
resultados de la NAC
Los dos marcadores de suero que se han estudiado
más ampliamente para este propósito son PCR y
TPC. En general, ambas medidas han sido
utilizadas para correlacionar con los resultados,
pero más datos recientemente han sido recopilados 9
con TPC, y ha sido el hallazgo más emocionante
que la serie de medidas correlacionan no sólo con
los resultados, pero puede también ser útil para
guiar la duración del tratamiento.
PCR se midió en un estudio de los 201 pacientes
con NAC, que se compararon con 84 sujetos de
control saludable y 25 pacientes con sospecha de
neumonía, que no fue confirmado el seguimiento
clínico, y los niveles fueron más altos en las
personas con neumonía. 10 Sin embargo, entre los
NAC comprobada, los niveles de PCR
correlacionan con el curso clínico, con el nivel
medio, siendo mayor en pacientes hospitalizados
que en pacientes ambulatorios (132.0 vs 76.9 mg/L,
respectivamente; p < 0,001). Estos hallazgos
podrían explicarse en parte por la observación de
que los niveles PCR tendían a ser mayor en
aquellos con etiologías neumocócicas y Legionella
que en aquellos con una neumonía viral o atípicos
patógeno; posiblemente con las enfermedades
bacterianas eran más gravemente enfermos y, por lo
tanto más necesitan de hospitalización.
En general, PCR una fase aguda reactante como
mínimo que se sintetiza en el hígado, no ha sido tan
sensible o específicos para la infección como TPC.
El TPC, el precursor de calcitonina, no tiene efectos
hormonales. Su valor surge porque aumentan los
niveles de suero graves infecciones bacterianas,
pero no en la enfermedad viral. La versión del TPC
puede ser estimulada por toxinas microbianas
(incluyendo Lipopolisacárido), citoquinas (p. ej.,
factor de necrosis tumoral, interleukin-1 y
Interleucina-6) y por la respuesta de celda -
mediated inmune. Los niveles pueden ser atenuados
o inducidos por el virus citoquinas (interferón-γ).
En un estudio 11 de 185 pacientes que tenían TPC
medido dentro de 24h de ingreso al hospital para la
NAC, los niveles correlacionan con PSI puntuación
(superior en las clases III y V las clases I y II) y el
desarrollo de complicaciones (superiores con
empiema, ventilación mecánica y shock séptico) los
niveles se incrementaron, asimismo, en aquellos
que murieron en comparación con los que no.
Curiosamente, los niveles fueron mayores en
pacientes con un bajo riesgo de mortalidad (es
decir, bajo PSI) con una etiología bacteriana de
NAC que en los que no, pero los hallazgos similares
no se aplican a los que tienen más grave de la NAC.
Esto puede significar que los niveles bajos en
pacientes ambulatorios podrían indicar que es
seguro retener la terapia con antibióticos.
Otro estudio reciente 9 apoya la idea de utilizar la
serie de mediciones de niveles TPC para guiar a la
necesidad de tratamiento con antibióticos y su
duración. En este estudio, 302 pacientes fueron
asignados al azar para recibir atención estándar o
terapia guiada por una serie de mediciones de
niveles de TPC, que fueron evaluados cuando el
paciente fue vista por vez primera, 6 a 24 horas más
tarde si fueron retenidos antibióticos, y luego a los
días 4, 6 y 8. Sólo el 3 % de todos los pacientes no
fueron admitidos en el hospital, haciendo esto
principalmente un estudio de pacientes
hospitalizados. Con el uso de los niveles PCT, 15 %
de los pacientes tenían antibióticos retiran, en
comparación con 1 % de quienes reciben atención
estándar. El uso del PCT los niveles para guiar la
terapia conducida a una significativamente más
corta duración del tratamiento que aplica a todos los
pacientes, independientemente de la clase de PSI.
Lo más importante, los resultados fueron similares
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
en ambos grupos, documentar la seguridad de
buscar estrategias reducir el uso de antibióticos.
Serie de mediciones del TPC también han sido
utilizadas para definir el pronóstico en pacientes
con NAC grave. En12 un estudio de 110 pacientes
que había sólo una medición se realizan dentro de
48 horas de la admisión de UCI, los niveles de TPC
fueron superiores en aquellos con resultados
positivos de bacteriología que en aquellos con
resultados negativos y en aquellos con
complicaciones (p. ej., shock séptico y disfunción
orgánica) y la muerte que en los que no. Respaldado
por estos resultados, el mismo grupo de
investigación obtuvo niveles TPC serie en 100
pacientes UCI NAC sobre el día 1 y día 3. 13 En el
estudio, los sobrevivientes habían una disminución
en los niveles TPC, mientras que nonsurvivors tenía
un aumento durante el día 3. Numerosos parámetros
clínicos, también se midieron, así como la serie de
niveles de PCR, pero en los multivariante
predictores de mortalidad, los factores pertinentes
fueron los siguientes: necesidad de asistencia
respiratoria mecánica (odds ratio [OR], 9,9); la
presencia de infiltrados multilobar (OR, 5.6); los
incrementos de niveles TPC (OR, 4.5); y
empeoramiento de una puntuación de fallo
multiorgánico. Entre los pacientes con asistencia
respiratoria mecánica, el nivel PCT día 3 fue
altamente predictivo de mortalidad si seguía siendo
elevado. Serie de mediciones de PCR no tenían
valor predictivo en este estudio.
Nuevos problemas en los
patógenos causantes de la NAC
Neumococos resistentes a drogas
Si bien la relevancia clínica de DRSP sigue
debatiendoce, datos recientes 14 han sugerido que la
frecuencia de algunas formas de resistencia a los
medicamentos puede ser estabilizada
disminuyendo, aún quedan preocupaciones para
otras clases de antibióticos. Utilizando los datos del
2002 a 2003, Doern et al 14 estudió 1,817 aislados
respiratorias neumocócicas desde 44 centros US y
observó que si bien la resistencia de penicilina
estaba presente (34,2 %), fue no se hayan producido
con una mayor frecuencia. Encontraron que 15,7 %
de aislamientos intermediately sensible y el 18,5 %
altamente resistente a la penicilina. Por otra parte,
está aumentando la resistencia macrólido (aunque la
mayoría era bajo nivel, efflux bomba-mediada),
mientras que la resistencia trimetoprima-sulfamida
había disminuido. Las tasas de resistencia de
quinolona fueron muy bajo (< 1 %), pero el 21 % de
los aislamientos había una mutación de la primera-
paso (par C) que aún permite a los antibióticos para
estar activo. Sin embargo, si se adquirieron una
mutación segunda (gyr A), estos organismos
podrían convertirse en quinolonas-resistentes,
instando a la cautela a observar las tendencias en
este tipo de mutación. En términos de opciones
confiables para DRSP sospechoso, quinolonas
siendo eficaces, pero ceftriaxona sigue siendo el
agente de β-betalactámico más activo, con una tasa
de resistencia del 6,9 %. En estudios clínicos,
ceftriaxona ha sido una elección fiable, incluso si
DRSP está presente, mientras que, entre las
cefalosporinas, cefuroxime no es una elección fiable
desde pacientes con resistencia bacteriemia y in
vitro a este agente tuvieron un resultado peor que
cuando estos organismos eran sensibles a agente. 15
16
Uno de los factores clínicos que está impulsando la
resistencia neumocócica es el uso de antibióticos,
nuevos datos han demostrado terapia reciente, en
los últimos tres meses, es un factor de riesgo para la
resistencia neumocócicas. 17 En un estudio notable,
17
la red bacteriana Toronto evaluó los datos de los
pacientes en 3.339 casos de infección neumocócica
invasiva, de los cuales 563 ha tenido una historia de
la terapia con antibióticos en los últimos 3 meses y
se conocía la identidad de la terapia. En el estudio,
el reciente tratamiento con penicilina, macrólidos,
trimetoprima-sulfamidas y quinolonas (pero no
cefalosporinas) se asoció con una frecuencia
superior de resistencia a ese mismo agente. Entre
todas las clases de antibióticos, uno con el mayor
efecto de la terapia reciente sobre la resistencia
posterior (es decir, más alto o de un efecto) fue
quinolonas. Este último hallazgo es coherente con
los informes de casos de falta de respuesta a las
quinolonas en pacientes de NAC que documenta la
o terapia de quinolona recientes como un importante
factor de riesgo. 18 Todos estos datos prestan más
apoyo a la idea de paciente específico con
antibióticos "rotación" en la NAC, asegurándose de
que entre todas las alternativas terapéuticas
aceptables el médico clínico tiene un historial de
uso de antibióticos reciente y elige a un agente que
difiere de lo que ha recibido recientemente el
paciente.
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
Adquirida - Comunidad MRSA
MRSA siempre ha sido un agente patógeno
nosocomial y una causa común de neumonía
asociada con el ventilador. En los últimos años, se
ha reportado MRSA como causa de los casos
esporádicos de NAC grave, especialmente después
de una infección viral anterior. 19 Este agente
patógeno no es lo mismo que su homólogo
nosocomiales, tener un diferente composición
genética, susceptibilidad host diferente y diferente
virulencia y sensibilidad con antibióticos. La cepa
adquirida en la Comunidad, por lo general,
pertenece a un tipo de electroforesis en gel de
pulso-campo único, los Estados Unidos 300 cepa.
Además, que lleva a cabo los genes para la
producción de una toxina necrotizante, la leukocidin
Panton-Valentine, y confiere resistencia a la
meticilina mediante el transporte de los genes de
mecA tipo IV, que lleva a cabo el cassette
cromosómico estafilococos (tipo de elemento
SCCmec IV). 19 Los casos que se han reportado han
sido graves necrotizante neumonías, por lo general
en personas anteriormente sanas, tras la infección
viral o documentado de enfermedad de la gripe. La
neumonía es a menudo rápidamente progresiva,
bilateral y con golpes, CAVITACIÓN de
parénquima de pulmón y derrame pleural. El
organismo es sensible a una amplia gama de
antibióticos, incluida la vancomicina, clindamicina,
trimetoprima-sulfamida y gentamicina, con
sensibilidad variable a quinolonas. 19 La terapia
óptima es aún por definir, pero una serie de casos 20
informó fracaso con vancomicina solo, que fue
superada por la adición de clindamicina o el uso de
linezolid. Estos hallazgos pueden referirse al hecho
de que clindamicina y linezolid pueden inhibir la
producción de toxina y, por lo tanto, puede requerir
tratamiento exitoso tanto un antibacteriano como
una forma de antitoxina de tratamiento.
Virus
En los últimos años, ha habido un renovado interés
por la epidemia enfermedad viral con la aparición
de SRAS y las recientes preocupaciones sobre la
gripe aviar. Estas experiencias han hecho hincapié
en la epidemia de la naturaleza de la enfermedad y
la rapidez de propagación del paciente-a-otro. En el
caso de SARS, era evidente el riesgo para los
trabajadores de la salud. Se sabe muy poco acerca
de la frecuencia de infección viral de rutina de
NAC, y por lo tanto un estudio español 21 de este
tema es de interés. Los investigadores evaluaron a
338 pacientes con serologías emparejados para
virus respiratorios en el marco de la NAC y
clasificarán de los pacientes que puro viral, mezcla
viral y bacteriana o neumocócicas NAP. 21
Los virus investigandos incluyen gripe, virus
sincicial respiratorio, parainfluenza y adenovirus.
Se han detectado virus en 18 % de los pacientes, y
en la mitad de los pacientes virus eran el único
patógeno presente. Gripe fue la infección más
común, que se está presente en el 64 % de los
pacientes con infección viral. El correlaciona sólo
clínico de neumonía viral pura, en comparación con
la neumonía neumocócica, fueron la presencia de
insuficiencia cardíaca y la ausencia de
expectoración. Sólo un 8 % de los pacientes de
neumonía viral puro necesitan visitas a la UCI, pero
58 % en las clases PSI IV y V. Curiosamente, a
pesar de los riesgos de elevada mortalidad de estos
pacientes (definida por la clase PSI), ninguno
murió. Dada la importancia de la gripe y la
infección respiratoria viral en general y el papel de
estas infecciones predisponen al paciente a SAMR
NAC, estos datos destacan la aparición
relativamente común y la importancia de la
neumonía viral en la Comunidad.
Neumonía por aspiración
La bacteriología de neumonía por aspiración que
surge en el contexto de la Comunidad ha sido
confusa, y el papel exacto de anaerobios es incierto.
En un estudio 22 de los 95 pacientes, > 65 años de
edad, que son los que fueron admitidas en la UCI
desde un centro de atención a largo plazo con
neumonía por aspiración presunta, se estudió la
bacteriología de infección con una muestra de
líquido de BAL protegida que se había reunida en 4
h de la admisión de UCI. La Aspiración se presume
que estar presente, ya que los pacientes habían
conocido factores de riesgo tales como trastornos
intestinales o deglución, enfermedad neurológica y
anomalías anatómicas que podrían conducir a una
aspiración. Los datos demuestran que patógenos
gramnegativos son el tipo dominante de agente
patógeno, y que anaerobes estuvieron presentes en
sólo 11 de los 95 pacientes; en sólo 5 pacientes
fueron anaerobios los patógenos sólo presenten 22
(fig 2). En otro estudio de absceso pulmonar, 23 que
es una enfermedad que comúnmente se atribuye a la
aspiración e infección anaeróbico, se evaluaron los
90 pacientes con un modelo que "no contaminada"
incluyendo agujas transthoracic aspirado, líquido
pleural, culturas de sangre y especímenes de una
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
muestra quirúrgica, pero no broncoscopia muestras
de por sí sola. En este grupo, infección anaerobia
puro estaba presente en sólo 18 pacientes, y otros
10 habían infección mixtos. Sin embargo, agentes
patógenos gramnegativos aeróbicos estuvieron
presentes en 37 pacientes, con Klebsiella
pneumoniae recuperado de 28 pacientes. Por lo
tanto, el nivel de participación de agentes patógenos
gramnegativos entéricas en estas dos enfermedades
relacionadas con la aspiración es bastante alto y
debe considerarse al seleccionar la terapia.
Figura 2.
Resultados de los estudios de líquido de BAL
nonbronchoscopic recopilan en 4 h de la admisión de
UCI en 95 pacientes ancianos con neumonía por
aspiración admitida a la UCI. El grupo dominante del
organismo fue entéricas patógenos gramnegativos y
anaerobes fueron menos comunes y a menudo parte de
una infección mixta. Del 22 del-Solh et al.
Nuevos enfoques para la terapia
La directrices para la NAC han subrayado el
enfoque de la terapia empíricas, reconociendo la
dificultad de obtener datos específicos de agente
patógeno que permitan que el enfoque temprana de
opciones de tratamiento inicial. Un reciente estudio
24
encontró que cuando se dio tratamiento a
directrices, conducido a los pacientes que se está
convirtiendo en clínicamente estables antes que si
se había utilizado otra terapia. Sin embargo, se
evaluó el valor de la terapia empíricas directamente
en un estudio de los Países Bajos 25 que utiliza un
diseño prospectivo aleatorios de estudio abierto
para comparar la terapia de empíricas con
tratamiento dirigido al agente patógeno en 262
pacientes con NAC clínica y radiológicamente
comprobada. Todos los pacientes habían sometido a
extensas pruebas de diagnóstico, pero el grupo de
terapia empíricas recibido terapia con un inhibidor
de β-betalactámico/β-lactamasas combinado con
eritromicina cuando no está en la UCI o ceftazidima
más eritromicina cuando esta en la unidad de
cuidados intensivos. El grupo dirigido al agente
patógeno había manchas de gram lleva a cabo en
muestras de esputo y sometieron a pruebas de
antígeno urinario, junto con una evaluación clínica
para definir el patógeno sospechoso; a continuación,
se utilizó penicilina para el tratamiento de
neumococos, eritromicina para agentes patógenos
atípicos, amoxicilina/clavulanate para infección
mixta y flucloxacillin con gentamicina opcional
para el tratamiento después de la infección de gripe.
No hubo diferencias en ninguno de los grupos para
la duración de la estancia, tarde o temprano fracaso
clínico y tasa de mortalidad de 30 días (fig 3). Sin
embargo, los pacientes de terapia empíricas tenía
una mortalidad superior si fueron admitidos en la
UCI, y el grupo de terapia de empíricas tuvo más
los eventos adversos, que pueden haber estado
relacionado con el uso de eritromicina IV, en lugar
de un macrólido más reciente con menos efectos
secundarios de IV. El estudio establecido la
seguridad de la terapia empírica, no comprobado
otros beneficios de la realización de pruebas de
diagnóstico, tales como el control a largo plazo del
uso de antibióticos y evitar la resistencia.
Figura 3.
Un ensayo aleatorio de tratamiento dirigido al agente
patógeno (TDP) en comparación con la terapia empírica
en 262 adultos con NAC no encontraron diferencias
significativas en la duración de estancia (EEI), la tasa de
mortalidad o la tasa de fracaso terapéutico. De van der
Eerden et al. 25
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
Nuevas terapias y efectos secundarios
En los últimos años, han aprobado nuevas terapias y
se han recogido datos nuevos acerca de estos
agentes. Moxifloxacin, un fluoroquinolona, ha sido
utilizado para tratar la NAC, y una hospitalización
prueba 26 27 en pacientes hospitalizados ancianos ha
demostrado seguridad cardíaca equivalente a
levofloxacina, con una tasa de estadística y
significativamente más rápida de mejoría clínica en
3 a 5 días durante la terapia. La alta
biodisponibilidad de agentes de quinolona puede
permitir que el tratamiento oral sustituir la terapia
IV, manteniendo así a algunos pacientes con NAC
fuera del hospital. Uso de levofloxacina oral, junto
con un diseño de Protocolo de clúster aleatorios,
Loeb et al 28 documentado la seguridad de este
enfoque en los pacientes ancianos que tenía NAC,
pero fueron capaces de comer y beber, tenía un
pulso de igual o inferior a 100 latidos por minuto,
un ritmo respiratorio < 30 respiraciones por minuto,
un PA sistólica de o más de 90 mm Hg y una
saturación de oxígeno 92 % o más
Telitromicina, el primer ketolide, es similar a un
macrólido en términos de espectro antimicrobiana
pero es activo contra los neumococos resistentes a
macrólido. Ha demostrado una tendencia a reducir
la necesidad de hospitalización, cuando se ha
utilizado como un tratamiento ambulatorio oral para
la NAC, en comparación con claritromicina. 29 Sin
embargo, la droga no es óptima activa contra el
Haemophilus influenzae y problemas de toxicidad
(véase más abajo) han limitado su uso generalizado.
Linezolid también se ha demostrado ser eficaz
contra neumococos resistentes a los medicamentos,
pero no se considera que un medicamento para la
terapia empíricas de NAC, ya que está siendo
utilizado como un agente contra SAMR que surgen
en el hospital y la Comunidad.
Es una preocupación con estos nuevos agentes
definir su papel en la gestión de la NAC. La
seguridad ha sido una consideración importante con
la clase de quinolona de antibióticos y gatifloxacina
recientemente ha sido documentada 30 causar
hipoglicemia y hiperglucemia, limitar su capacidad
para utilizarse de forma segura en pacientes
diabéticos. Quinolonas han causado prolongación
QT y arritmias cardíacas, y esto ha limitado el uso
de agentes como sparfloxacin. Como se mencionó
anteriormente, un estudio comparativo aleatorio,
doble ciego de levofloxacina y moxifloxacin,
mediante la evaluación clínica y monitoreo Holter,
no encontró diferencias en la frecuencia de eventos
cardíacos clínicamente significativas entre los dos
agentes. 27 Telitromicina recientemente ha sido
asociado 31 casos poco frecuentes de necrosis
hepática inducida por drogas, y conciencia de esta
complicación potencial es esencial si se utiliza esta
droga.
Duración de la terapia
Se desconoce la duración óptima de la terapia para
la NAC, pero varios acontecimientos recientes han
empujado para duraciones más cortas,
especialmente en pacientes ambulatorios. Una
nueva formulación de azitromicina permite la
administración de un ciclo completo de la terapia
con una sola dosis de 2-g en32 población de
pacientes ambulatorios. Telitromicina se ha
utilizado para 5 días en pacientes ambulatorios con
NAC y levofloxacina, 750 mg, es tan efectiva
cuando se administra durante 5 días pacientes
hospitalizados con NAC como cuando durante 10
días con una dosis de 500 mg. 29 33 Un estudio
reciente 34 en comparación con 3 días de
tratamiento con amoxicilina a 8 días de la terapia en
pacientes hospitalizados mostró la terapia de corta
duración para ser comparable a la terapia de
duración más larga en términos de éxito clínico. Sin
embargo, el estudio incluyó sólo pacientes con
enfermedad leve a moderado y los pacientes fueron
elegibles para la terapia de corta duración sólo si
sus condiciones han mejorado sustancialmente con
IV terapia durante el día 3. Uno se relacionan de
estas conclusiones es que un paciente hospitalizado
que se convierte en clínicamente estable con la
terapia de IV podría ser con seguridad alta del
hospital sin hospitalización continua observación.
Un reciente Medicare base de datos de estudio 35 en
comparación con los pacientes de la NAC que no se
observaron y fueron dados de alta el mismo día que
el conmutador a la terapia oral, a los observados
durante un día después del modificador. No hubo
diferencias en la tasa de readmisión de 14 días y la
tasa de mortalidad de 30 días entre los grupos,
haciendo hincapié en la seguridad de no mantener al
paciente en el hospital para observación después del
modificador de la terapia de IV.
Terapia adyuvante de NAC severo
El cuidado de pacientes con neumonía grave se ha
centrado en la identificación temprana de estos
pacientes y en rápida terapia con múltiples
antibióticos. Directrices actuales para estos
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
pacientes recomiendan contra monoterapia con
cualquier agente, incluyendo las quinolonas, y un
reciente estudio aleatorio 36 de monoterapia con
levofloxacina, en comparación con la terapia
combinada, en NAC pacientes ingresados a UCI
apoya estas recomendaciones (cuadro 1). El estudio
evaluó 398 pacientes admitidos en UCI y encontró
monoterapia no tan efectiva como la terapia de
combinación para aquellas personas que necesitan
asistencia respiratoria mecánica. Dado que el juicio
también excluidos a aquellos pacientes que estaban
en shock séptico, los autores conclusión que no se
podría recomendar monoterapia para los pacientes
con NAC que estaban en shock séptico o para
aquellos que reciben ventilación mecánica, que son
las condiciones que representan la mayoría de las
personas admitidas en UCI.
Dos terapias complementaria, proteína C activado y
corticosteroides sistémicos, han sido estudiados en
pacientes con NAC graves. 6 37 Un análisis
retrospectivo 6 del estudio PROEZA de proteína C
activado (drotrecogin-α) identificado que 35,6 % de
los pacientes estudiados NAC, y que
aproximadamente una cuarta parte de ellos estaban
infectados por neumococos. Los pacientes con NAC
que recibieron proteína C activado tuvieron un
beneficio de supervivencia si tuvieran un fisiología
aguda o crónicos de salud evaluación (APACHE) II
puntuación de > 25, o la infección neumocócica,
una clase PSI IV o V o una puntuación de CURB-
65 de al menos 3. Por razones no está claros, los
pacientes que recibieron una terapia adecuada
tuvieron una pequeña disminución en la tasa de
mortalidad por 37 al 33 %, mientras que el
beneficio fue mayor en los que recibieron terapia
inadecuada con la tasa de mortalidad colocando
desde 65,2 47,1 %. Mientras que la reducción de la
tasa de mortalidad fue del 28 % a los 28 días, cayó a
14 % a 90 días. Estos datos son interesantes y
sugieren un beneficio para esta terapia caro, pero lo
ideal es un ensayo aleatorio de pacientes con NAC
grave, en lugar de un análisis de subconjuntos solo,
sería más convincente. Además, el beneficio
limitado para aquellos que recibieron una terapia
adecuada y la difuminación en el beneficio de
supervivencia de 3 meses restar la rentabilidad de
este tratamiento.
Terapia con corticosteroides sistémicos se ha
demostrado ser útil para los pacientes que están en
shock séptico y tienen insuficiencia suprarrenal
relativa. Sin embargo, en un nuevo estudio, se ha
probado 37 terapia con corticosteroides sistémicos
en pacientes con NAC grave, basada en la idea de
que los resultados adversos son mediados por la
respuesta inflamatoria a la infección y no por
infección incontrolada. En un pequeño (48
pacientes), estudio multicéntrico, aleatorio y
cegado, 37 terapia con una infusión continua de
hidrocortisona se comparó a la terapia con placebo.
Aunque los pacientes tenían NAC grave, no todos
ellos fueron tratados en la una unidad de cuidados
intensivos. Esteroides provocado significativamente
menor tasa de mortalidad, duración más corta de la
estancia en UCI y duración más corta de la
ventilación mecánica. Además, los esteroides
condujo a menos complicaciones finales. Aunque
los datos son impresionantes, se necesita la
confirmación en un estudio más amplio. No
obstante, los resultados sugieren que los esteroides
no es peligroso, incluso para los pacientes con una
infección severa como NAC.
Tabla 1: medidas actual para pacientes admitidos
NAC
Primera dosis de antibióticos en 4 horas de llegada al
hospital.
Evaluación de oxigenación dentro de 24 h de ingreso
al hospital.
Antibiótico correcto para los pacientes admitidos.
No-UCI.
UCI.
No incluye monoterapia.
Cultivos de sangre dentro de 24 horas para todos los
pacientes admisión en UCI en primera 24 h. sangre
para estudios antes de administración de
antibióticos para aquellos estudios en evaluación de
ED. y
Oferta de vacunación neumocócicas y contra la
gripe,
Asesoramiento de abandono del hábito de fumar
* ED servicio de urgencias.
Medidas fundamentales para pacientes
internados MFPI
Desde 1998, la CMS, junto con la Comisión
conjunta sobre la acreditación de organizaciones
Healthcare, ha promovido las normas de atención
para los pacientes con NAC que han demostrado
mejorar los resultados, con la expectativa de que los
hospitales cumplirán estas normas siempre que sea
posible (cuadro 1). La presión para lograr una tasa
alta de conformidad con estas medidas ha
aumentado con el movimiento para recopilar datos
sobre el cumplimiento e informar al público la
información. La evidencia que apoya estas medidas
fundamentales es generalmente fuerte, pero no
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
podrá ser correcta tratar de lograr estas medidas
para todos los pacientes en todas las situaciones
clínicas y un objetivo razonable puede ser el
cumplimiento de los 80 a 85 %, con una variedad de
consecuencias adversas imprevistas si las tasas son
más elevadas. 38
La actual basada en pruebas estándares (con la
mayoría está basada en análisis retrospectivo de la
base de datos) son los siguientes: para administrar
la primera dosis de antibióticos en 4 horas de
llegada del paciente en el hospital; para seleccionar
una de las terapias con antibióticos recomendadas
para los pacientes admitidos, con opciones
diferentes para los que se encuentran en la UCI y en
el pabellón médico; asegúrese de que si se realizan
los estudioc de sangre, sean recopilados antes de la
administración de antibióticos; proporcionar
asesoramiento de abandono del hábito de fumar a
los pacientes apropiados; y para evaluar la
necesidad de y para ofrecer a quienes cumplen los
criterios de ambos neumocócicas y las vacunas
contra la gripe. Varias áreas han sido problemáticos,
y nuevos datos están disponibles para guiar al
médico acerca de las recomendaciones para
administrar terapia dentro de 4 h, la recomendación
de no utilizar monoterapia para VAC admitidos-
UCI, el valor de los estudios en sangre y la
seguridad de las vacunas neumocócicas.
Un cambio importante en la aplicación de medidas
centrales es el reconocimiento de que algunos
pacientes que son admitidos al hospital con
neumonía salud-asociadas con la asistencia
neumonía (HNAP), y que estos pacientes están en
riesgo de infección con agentes patógenos
gramnegativos multi-antidrogas resistentes y
SAMR y por lo tanto necesitan un enfoque diferente
a la terapia de la NAC habitual paciente HNAP. 39
se incluyó en las directrices de 2005 para la
neumonía nosocomial como una forma de infección
nosocomial; por lo tanto, desde julio de 2005 los
pacientes que han sido identificados como HNAP
que han sido excluidos de la medida de núcleo
CMS de NAC opciones con antibióticos. Esto se
justifica por datos que muestran que HNAP tiene
una historia natural diferente de NAC, que la
bacteriología también es diferente de NAC, y que,
presumiblemente, la terapia no debería ser la
misma. 40
Controversia sobre la administración de antibióticos
en 4 horas de llegada de un paciente en el hospital
ha sido vigoroso, y existe la preocupación de que
incluso si las bases de datos a gran escala muestran
una tasa de mortalidad reducido con la terapia en
este intervalo de tiempo, pueden seguir. 38 varias
consecuencias no deseadas Estos incluyen el uso
indiscriminado de antibióticos en cualquier paciente
con síntomas respiratorios en el Departamento de
emergencia, incluso antes de que el diagnóstico sea
cierto y la tentación de dar prioridad a los pacientes
de neumonía por delante de otros individuos
enfermos en un servicio de urgencias ocupado. Dos
estudios recientes4142 se han añadido a la
controversia. El primer estudio41 confirmó que
cuando se proporciona terapia en 4 h, se reduce la
mortalidad, pero las predictores de un aumento del
tiempo a la administración de antibióticos fueron
alterado estado mental, la ausencia de fiebre, falta
de hipoxia y cada vez mayor edad. Cuando estos
factores están controlados por el momento de la
terapia no había ningún impacto sobre la mortalidad
e conclusión que los autores entonces a la
administración de los antibióticos no es una medida
de buena calidad. En apoyo de estos hallazgos fue
otro estudio42 que encontró que 22 % de los
pacientes de Medicare 86 con NAC presentado con
características clínicas atípicas que condujo a la
incertidumbre de diagnóstico, que podría conducir
adecuadamente a un retraso en la administración de
antibióticos. En un editorial que acompaña a estos
artículos, se hizo la observación que sólo se ha
demostrado tiempo para la administración de
antibióticos para afectar a la mortalidad en
pacientes > 65 años de edad, y que los hallazgos de
estos estudios apoyan la idea de que 100 % de
cumplimiento del estándar no significaría
necesariamente buena atención médica; por lo tanto,
el objetivo debe ser un menor número de pacientes
dado antibióticos dentro de 4 h.38 El estándar de la
administración de antibióticos dentro de 4 h es
probable que cambie en 2007.
Cultivos de sangre no se han mostrado
favorablemente alterar los resultados de los
pacientes con NAC, y, por lo tanto, algunos han
argumentado contra proceder a su recogida
rutinariamente. Mientras que todos los pacientes
ingresados en el hospital puede que no sea esta
prueba, puede ser prudente recopilar aún las
culturas de sangre en los pacientes con signos de
enfermedad grave, y es importante recopilar las
culturas anteriores a la administración de
antibióticos. Metersky et al 43 estudiado a 13,043
pacientes de Medicare con NAC, que habían sido
admitidos al hospital para definir las predictores de
bacteriemia. Encontraron que algunas poblaciones
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
(especialmente los que habían recibido terapia con
antibióticos previa) eran poco probable que la
verdadero estudio de resultados positivos; por lo
tanto, un gran porcentaje de resultados positivos en
estos pacientes sería resultados falsos positivos y
podría dar lugar a errores en la administración. Los
predictores de bacteriemia fueron los siguientes:
terapia con antibióticos previa (OR, 0,5);
enfermedad hepática concomitantes (OR, 2.3); PA
sistólica < 90 mm Hg (OR, 1,7); fiebre < 35 ° C o >
40 ° C (OR, 1,9); pulso > 125 latidos por minuto
(OR, 1,9); BUN nivel de > 30 mg / dL (OR, 2.0); el
suero Na nivel de 130 < mEq/L (OR, 1.6); y el
conteo de glóbulos BLANCOS de < 5.000
células/μL o > 20.000 células/μL (OR, 1,7). El
patógeno más común encontrar en la sangre de las
culturas fue neumococos, pero 643 de agentes 886
patógenos fueron contaminantes. Los autores
sugirieron que los pacientes que han recibido la
terapia previa con antibióticos y no tienen ninguno
de los factores de riesgo de gravedad/comorbididad
enumeradas anteriormente no deberían realizar
estudios en sangre, ya que sólo el 3 % de los
pacientes tiene resultados positivos true para
bacteremias. Los sin terapia previa con antibióticos
y no predictores o los con terapia previa con
antibióticos y un predictor deben tener una estudio
de sangre, dado que la incidencia de resultados
positivos true fue el 5 %. Por último, el rendimiento
es alto en los pacientes con dos predictores (16 %
bacteriemia) o en aquellos con un factor de
predicción y ningún tratamiento previo con
antibióticos (bacteriemia de 9 %); estos pacientes
deben tener dos estudios de sangre que lleva a cabo.
Una preocupación con el énfasis medidas centrales
es en la vacunación neumocócica la posibilidad de
que los pacientes reciban vacunación repetida en
menos de 5 años recomienda un intervalo la causa
de la falta de una historia confiable de vacunación,
especialmente en aquellos pacientes que han sido
repetidamente hospitalizados o en aquellos
pacientes que han sido tratados en hogares de
ancianos. Una forma de tratar este asunto es
vacunar a todos los pacientes, si hay cualquier duda
sobre la historia de la vacunación, y que puede estar
justificada por la eficacia probada de la vacuna y las
consecuencias a largo plazo si la neumonía se
desarrolla en un paciente. Si se utiliza este enfoque,
es reconfortante saber que es generalmente seguro
administrar las vacunas neumocócicas a repetición
con más frecuencia que el intervalo de 5 años
recomendado. Un estudio 44 evalúan a 179 pacientes
que habían recibido al menos tres vacunas y en
comparación con sus cursos clínicos a los de 181
pacientes que habían recibido uno o dos dosis.
Aunque 54,6 % de los pacientes que fueron
revacunados recibió sus vacunas repetición en < 6
años, hubo sólo un paciente con una reacción
adversa, que fue descrito como enrojecimiento
taquicardia en el brazo. Por lo tanto, parece ser
seguro para administrar una vacuna, y aunque esto
no debe de hacerse de forma indiscriminada, si se
hace, los beneficios están probable que superan los
riesgos asociados.
En apoyo de la recomendación de que se dan las
vacunas neumocócicas son más ampliamente las
conclusiones de dos más recientes estudios. 45 46 Un
estudio45 de la nueva vacuna neumocócica
heptavalent conjugado en niños demostró un
beneficio en la reducción de la enfermedad
invasiva, no sólo para el grupo de población
inmunizados, sino también a los adultos,
especialmente aquellos > 65 años de edad, que no
eran el destino de los esfuerzos de inmunización.
Las conclusiones implican que la vacunación de un
gran segmento de la población de riesgo tiene un
beneficio para los pacientes novacunados,
disminuyendo la incidencia y la propagación de la
enfermedad invasiva. 45 Otra base de datos de
estudio 46 evalúa el impacto de la previa de la
vacunación neumocócica en pacientes que habían
sido hospitalizados con NAC. Sólo 12 % de los
pacientes hospitalizados 62,918 de NAC había
recibido vacunación previa, pero este grupo fue
tubo menos probabilidad de morir por cualquier
causa y había un menor riesgo de insuficiencia
respiratoria y otras complicaciones, así como una
menor duración de la estancia hospitalaria, en
comparación con los pacientes que no fueron
vacunados. 46
Conclusión
Aunque los estudios de la NAC en los últimos años
han abordado a un gran número de temas
importantes, la dirección general de las novedades,
que se han examinado en esta revisión, ha sido
describir las formas de mejorar la gestión de los
pacientes y los resultados de los pacientes. Muchas
de las conclusiones se han incorporado medidas de
rendimiento relacionados con la administración de
la enfermedad, y la base para apoyar estas
recomendaciones de pruebas es fuerte y continúa
ampliándose.
"La emancipación del hombre será total o no será."
Censier
Notas al pie de página
Abreviaturas: APACHE = fisiología agudo y crónicos de salud evaluación; NAC = neumonía adquirida en la
Comunidad; CMS = Centers for Medicare y Medicaid Services; PCR = proteína C reactiva; CURB-65 =
confusión, elevado nivel BUN, elevada frecuencia respiratoria, PA sistólica o diastólica bajo y edad > 65 años
de edad; DRSP = resistente aStreptococcus pneumoniae; HNAP = salud-asociadas con la asistencia neumonía;
SAMR = resistentes a la meticilina Staphylococcus aureus; OR = odds ratio; PCT = Procalcitonina; PSI =
neumonía índice de gravedad; SRAS = síndrome respiratorio agudo severo
Dr. Niederman ha sido un altavoz, consultor o investigador para Schering, Johnson y Johnson, Aventis, Pfizer,
Bayer, Merck, ELAN y Wyeth.

o Aceptó el 5 de octubre de 2005.

o Recibió el 10 de agosto de 2006.

"La emancipación del hombre será total o no será."

Censier