13

Introduccin
Para la prevencin de las enfermedades transmisibles es fun-
damental romper la cadena epidemiolgica en cualquiera de
sus tres eslabones: fuente de infeccin, mecanismos de trans-
misin e individuo sano susceptible
1
.
Sobre la fuente de infeccin, las acciones sanitarias posibles
son el aislamiento (p. ej., aislamiento en un sanatorio de un
enfermo tuberculoso bacilfero), el tratamiento especfico (p.
ej., el tratamiento de un enfermo tuberculoso bacilfero con
frmacos antituberculosos) y la eliminacin (p. ej., sacrificio
de un perro rabioso). Sobre los mecanismos de transmisin,
las acciones sanitarias fundamentales son el saneamiento
general (abastecimiento de agua potable a la poblacin, eva-
cuacin higinica de excretas y basuras, higiene de los ali-
mentos) o especfico (desinfeccin, desinsectacin y desra-
tizacin) y las barreras mecnicas (preservativo). Por ltimo,
sobre el sujeto sano susceptible se puede incidir mediante la
quimioprofilaxis, la inmunizacin pasiva (administracin de
inmunoglobulina o seroprofilaxis) y la inmunizacin activa (va-
cunacin)
1
.
Inmunizacin activa. Vacunaciones preventivas
La inmunizacin activa ocupa un lugar muy destacado en la
prevencin de las enfermedades transmisibles, y para algu-
nas, las de reservorio humano y transmisin interhumana,
su papel es fundamental ya que en ellas las acciones sanita-
rias sobre las fuentes de infeccin y sobre los mecanismos
de transmisin son muy poco eficaces
2-4
.
En la actualidad estn disponibles ms de 20 vacunas que
han resultado ser eficaces y seguras y constituyen un instru-
mento fundamental de la medicina preventiva actual. Proba-
blemente no existe en medicina preventiva ninguna otra me-
dida que sea tan eficaz como la vacunacin y cuya relacin
beneficio/coste y beneficio/riesgo se incline tan favorablemen-
te al numerador
2-6
.
Bases cientficas
Se afirma que una persona es inmune frente a un agente
infeccioso cuando est protegida contra la entrada y desa-
rrollo o multiplicacin de este agente en sus tejidos. Para la
mayora de las enfermedades la forma ms efectiva de inmu-
nidad es la que se desarrolla despus de presentar la infec-
cin clnica o inaparente. Para muchas de las enfermedades
propias de la infancia (p. ej., sarampin, rubola y parotiditis)
esta inmunidad desarrollada de forma natural protege du-
rante toda l a vi da. Para otras (p. ej ., i nfecci ones
neumoccicas) la inmunidad conferida slo protege contra
el serotipo especfico causante de la infeccin pudiendo el
individuo ser infectado posteriormente por cualquiera de los
otros serotipos del mismo germen. Finalmente, para algunas
(ttanos, gonococia) el padecimiento de la enfermedad no
supone la adquisicin de inmunidad, por lo que puede vol-
ver a padecerse en el futuro si el husped entra de nuevo en
contacto con el agente
7-10
.
El objetivo de la vacunacin es precisamente desarrollar en
el husped que la recibe una inmunidad adquirida activa
similar a la conferida por la infeccin natural clnica o
inaparente pero sin presentar el cuadro clnico y sin moles-
tias o reacciones, o por lo menos con unas molestias o reac-
ciones lo suficientemente dbiles como para que sean acep-
tables por el individuo y, consiguientemente, por la comuni-
dad. Para conseguirlo se administran al husped suscepti-
ble antgenos preparados a partir del agente causal, con el
fin de estimular una respuesta inmunitaria especfica de tipo
humoral o celular que le proteja en el futuro contra el agente
virulento correspondiente
8-10
.
La proteccin conferida al individuo vacunado vara en fun-
cin de la vacuna. En algunas vacunas la proteccin conferi-
da es prcticamente absoluta y dura toda la vida (vacunas
de virus vivos atenuados) siendo en este caso muy parecida
a la inmunidad conferida por la infeccin natural. Otras ve-
ces la proteccin es muy elevada pero slo durante un pero-
do de tiempo limitado de 5-10 aos (difteria, ttanos). Otras
veces, en fin, la proteccin conferida es slo parcial y de
corta duracin (clera, gripe)
7,8
.
Clasificacin microbiolgica de las vacunas
Las vacunas se obtienen a partir de los propios agentes in-
fecciosos, los cuales son sometidos a diferentes modificacio-
nes para eliminar su poder patgeno pero manteniendo su
capacidad inmungena.
Desde el punto de vista microbiolgico las vacunas se clasi-
fican en virales, bacterianas o protozoarias, segn los agen-
tes infecciosos a partir de los que se han obtenido y contra
los que protegen.
A su vez, segn sea el sistema de eliminacin de la
patogenicidad de cada una de ellas se clasifican en dos gru-
pos: 1) vivas atenuadas, y 2) muertas o inactivadas
10
.
Las vacunas atenuadas se consiguen, por lo general, me-
diante la seleccin de mutantes avirulentos o de virulencia
Los mtodos de la medicina clnica
preventiva (I). lnmunizaciones preventivas
y quimioprofilaxis
L. Salleras
a
y J. Vidal
b
a
Direccin General de Salud Pblica. Departamento de Sanidad
y Seguridad Social. Generalidad de Catalua.
b
Servicio de Microbiologa.
Hospital Clnico. Barcelona.
Correspondencia: Dr. L. Salleras.
Direccin General de Salud Pblica.
Travessera de Les Corts, 131-159
Pavell Ave Maria. 08028 Barcelona.
Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl 1: 13-18
medicina preventiva, inmunizacin, vacunacin, quimioprofilaxis, inmnoglobinas
MEDICINA CLNICA VOL. 102. SUPLEMENTO. 1. 1.994
Como el antgeno no se multiplica en el organismo la
primovacunacin requiere la administracin de varias dosis,
pero ocasiona una inmunidad intensa y bastante duradera
(unos 10 aos)
15
.
Las vacunas de polisacridos capsulares son tambin muy
inmungenas, pero tienen el inconveniente de que con ex-
cepcin de las conjugadas son poco eficaces en los menores
de 2 aos
16
.
Recientemente se han obtenido vacunas por recombinacin
gentica (hepatitis B). Su mecanismo de accin es semejan-
te al de las inactivadas y adems carecen de riesgo al no
contener ningn componente natural del germen
17
.
En la tabla 1 se presenta la clasificacin microbiolgica de
las vacunas de mayor inters en nuestro pas.
Clasificacin sanitaria de las vacunaciones
En relacin con los objetivos epidemiolgicos de las
vacunaciones es preciso considerar dos grandes grupos de
enfermedades: las de reservorio humano y transmisin
interhumana (la mayora de las enfermedades bacterianas y
virales propias de la infancia, las enfermedades respirato-
rias, algunas infecciones intestinales) y las de reservorio no
humano (zoonosis). Tanto en uno como en otro grupo el ob-
jetivo de la vacunacin es proteger al individuo vacunado
contra la invasin del agente correspondiente
18,19
. Pero en
las enfermedades de reservorio humano y transmisin
interhumana las vacunaciones no slo proporcionan una pro-
teccin individual, sino tambin una proteccin colectiva o
comunitaria (inmunidad de grupo) que contribuye a romper
la cadena de transmisin y obtiene resultados superiores a la
suma de las inmunidades individuales. Esta inmunidad co-
lectiva protege a la comunidad del riesgo de una epidemia,
confiere una proteccin indirecta a los individuos que no
hayan sido vacunados como consecuencia de una contrain-
dicacin o de otra causa y hace posible la eliminacin de la
enfermedad cuando la tasa de inmunidad colectiva es sufi-
ciente para interrumpir la transmisin
7,20,21
.
Con objeto de proteger a los individuos susceptibles y tam-
bin para obtener esta inmunidad de grupo o colectiva, y as
controlar o incluso eliminar las enfermedades de la comuni-
dad, los servicios de salud pblica de la mayora de los pa-
ses han recomendado la administracin de forma sistemti-
ca de las vacunas que han demostrado ser eficaces contra
las enfermedades transmisibles de reservorio humano y trans-
misin interhumana (difteria, tos ferina, poliomielitis, saram-
pin, rubola y parotiditis)
22-26
. Recientemente se ha incor-
porado al grupo de las vacunaciones sistemticas la vacuna
antihepatitis B
27,28
.
La vacuna antitetnica ha sido incluida tambin como siste-
mtica a pesar de que el bacilo tetnico no es de reservorio
humano ni de transmisin interhumana, pero en este caso el
objetivo es slo la proteccin de los individuos, no de la co-
lectividad
10,29
.
La vacuna de la gripe, por el contrario, no ha sido incluida
como sistemtica a pesar de tratarse de una infeccin que
rene las caractersticas mencionadas anteriormente, por ser
la proteccin que confiere de duracin muy limitada y por la
gran variacin antignica de los virus gripales
14
.
En el caso de la vacunacin contra las infecciones de trans-
misin hdrica (clera, fiebre tifoidea) no se recomienda la
vacunacin sistemtica en las reas endmicas porque la
vacuna es poco eficaz y hay otros modos de lucha mucho
ms efectivos (saneamiento)
1
.
En las vacunaciones contra las zoonosis, por ltimo, el nico
objetivo es la proteccin del individuo, ya que al no producir-
se la transmisin interhumana no es til la inmunidad de
grupo. Estas vacunas (rabia, brucelosis, carbunco) se admi-
nistran slo a los individuos de alto riesgo (cabreros, veteri-
narios, perreros) o tras la exposicin a la infeccin (rabia).
14
TABLA 1
Clasificacin microbiolgica de las vacunas
Vacunas virales
Vacunas virales vivas atenuadas
Antifiebre amarilla
Antipoliomielitis oral (tipo SABIN)
Antisarampin
Antirrubola
Antiparotiditis
Antivaricela
Vacunas virales inactivadas
Antirrbica
Antigripal
Antipoliomieltica intramuscular (tipo SALK)
Antihepatitis B
Antihepatitis A
Vacunas bacterianas
Vacunas bacterianas vivas atenuadas
BCG
Antitifoidea
Vacunas bacterianas inactivadas
Vacunas bacterianas enteras
Anticolrica
Antitifoidea
Antitosferina
Anatoxinas
Antidiftrica
Antitetnica
Polisacridos capsulares
Antimeningoccica
Antineumoccica
Anti-Haemophilus influenzae tipo b
atenuada, que sean estables, presenten una capacidad de
transmisin natural reducida y no estn contaminados.
Este tipo de vacunas ocasionan una infeccin inaparente o
con un mnimo de sntomas, que confiere una inmunidad
semejante a la infeccin natural. Los virus o bacterias vivas
atenuadas se multiplican en el organismo del sujeto vacuna-
do, dando lugar a respuestas inmunitarias de tipo humoral y
celular, que dejan una inmunidad intensa y de larga dura-
cin comparada a la producida por la infeccin natural. Por
este motivo, para la primovacunacin con las vacunas vivas
atenuadas suele ser suficiente, por lo general, la administra-
cin de una sola dosis
11
. La excepcin son las vacunas admi-
nistradas por va digestiva, como la vacuna antipolio tipo
SABIN, en las que es necesario administrar varias dosis para
evitar los fenmenos de interferencia que puedan producir-
se con otros virus en la mucosa intestinal. Se considera que
salvo en el caso de la polio no es necesario administrar dosis
de recuerdo, ya que la inmunidad proporcionada por este
tipo de vacunas es de larga duracin y se ve reforzada por
los contactos peridicos con el virus salvaje, cuando ste es
de amplia difusin
12
.
Las vacunas muertas o inactivadas se preparan inactivando
suspensiones de virus o bacterias virulentas por mtodos f-
sicos (calor) o qumicos (formol).
En unos casos, las vacunas contienen los virus o bacterias
enteras o totales. En otros se obtienen a partir de toxinas, es
decir, de antgenos secretarios (toxoides o anatoxinas) o con
antgenos constitutivos o estructurales (antgeno de superfi-
cie del virus de la hepatitis B, polisacridos capsulares). En
estas vacunas la respuesta inmunitaria es slo de tipo humo-
ral, por lo que la inmunidad que proporcionan es, por lo ge-
neral, de menor intensidad v duracin que la proporcionada
por las vacunas vivas atenuadas
7,8,10,13,14
.
Las vacunas de anatoxinas o toxoides (toxinas hechas atxicas
por la accin del calor y el formol) son muy inmungenas.
15
L. SALLERAS Y J. VIDAL.- LOS MTODOS DE LA MEDICINA CLNICA PREVENTIVA (I).
INMUNIZACIONES PREVENTIVAS Y QUIMIOPROFILAXIS
Son, pues, vacunas no sistemticas
1,7
.
En resumen, las vacunaciones sistemticas presentan un in-
ters individual y comunitario por lo que estn indicadas en
toda la poblacin, con excepcin de los casos de contraindi-
cacin individual. En todo el mundo se aplican en el marco
de los servicios de asistencia primaria en forma de progra-
mas de salud pblica.
Las vacunaciones no sistemticas, en cambio, slo son de
inters individual por lo que nicamente estn indicadas en
las personas en riesgo de contraer la enfermedad. Se aplican
en el marco de los servicios de asistencia primaria pblicos o
privados bajo prescripcin mdica.
En la tabla 2, que presenta la clasificacin sanitaria de las
vacunas, se enumeran las vacunas de aplicacin sistemti-
ca y las de aplicacin no sistemtica de mayor inters en
nuestro pas
29
.
Calendario de vacunaciones sistemticas
La eleccin del calendario de vacunaciones sistemticas a
aplicar a una determinada comunidad o pas es un paso pre-
vio y fundamental para el establecimiento de los programas
de vacunaciones sistemticas.
La edad de inicio de la administracin de una vacuna depen-
de de dos variables: la capacidad de respuesta inmunitaria a
la vacuna y el riesgo existente de exposicin a la enfermedad
en la comunidad. En general, se tiende a administrar la va-
cuna a la menor edad en que es realmente efectiva. En oca-
siones, hay que llegar a un compromiso si el riesgo de pade-
cer la enfermedad es grande en los nios pequeos. Por ejem-
plo, los anticuerpos antisarampin adquiridos por va
transplacentaria pueden persistir en algunos nios hasta des-
pus del ao de edad, pudiendo interferir con la respuesta
inmunitaria a la vacuna. Sin embargo, en algunos pases sub-
desarrollados existe un importante riesgo de exposicin al
sarampin en los nios menores de un ao, que si contraen
la enfermedad pueden presentar complicaciones de diferen-
te ndole. En estos pases, en consecuencia, el calendario se
ha diseado para obtener la mxima reduccin posible de la
morbilidad y mortalidad mediante la vacunacin de los
lactantes a los 9 meses de edad, aunque vacunndolos ms
tarde se obtendran mayores tasas de seroconversin. En cam-
bio, en los pases desarrollados el riesgo de exposicin al
virus durante el primer ao de la vida es pequeo, por lo que
est plenamente justificado esperar a los 15 meses para ob-
tener el mximo posible de seroconversin
10,21
.
En la tabla 3 se presenta el calendario de vacunaciones sis-
temticas vigente en Catalua, elaborado por el Comit de
Expertos en Vacunaciones del Departamento de Sanidad y
Seguridad Social de la Generalidad de Catalua
29
.
Este calendario presenta diferencias con el vigente en otros
pases. En los Estados Unidos la inmunizacin bsica se ini-
cia a los 2 meses y se administra simultneamente a los 15
meses la vacuna triple vrica y la dosis de refuerzo de
DTP+polio que anteriormente se administraba a los 18 me-
ses. Esta ltima pauta parece que no disminuye la eficacia
vacunal ni aumenta los efectos secundarios de las vacunas,
por lo que parece una estrategia conveniente y probable-
mente se adoptar en el futuro en nuestro pas
15
.
Con el fin de acelerar la eliminacin del sarampin, a media-
dos de la dcada de los ochenta los pases escandinavos
incorporaron en el calendario vacunal una segunda dosis de
vacuna triple vrica a los 11 aos de edad
30-32
. Esta estrate-
gia ha sido adoptada tambin en Catalua (1988 )
33
y ms
recientemente (1990) en los Estados Unidos
26
. La ltima va-
cuna incorporada al calendario vacunal de la Generalidad de
Catalua ha sido la vacuna antihepatitis B (1990), recomen-
dndose su aplicacin a los nios de 12 aos en las escue-
las
34
.
TABLA 2
Clasificacin sanitaria de las vacunas
Vacunas sistemticas
DTP
Antidiftrica
Antitetnica
Antitosferina
Antipoliomieltica oral
Triple vrica
Antisarampin
Antirrubola
Antiparotiditis
Antihepatitis B
Vacunas no sistemticas
Antitifoidea
BCG
Antineumoccica
Antimeningoccica A-C
Anticolrica
Antigripal
Antirrbica
Antiamarllica
Antihepatitis B
Antipoliomieltica inactivada
Antivaricela
Antihepatitis A
Anti-Haemophilus influenzae tipo b
Vacunaciones no sistemticas
Estas vacunas no se administran formando parte de un pro-
grama de salud pblica como las vacunas sistemticas. Su
aplicacin tiene carcter individual y se basa en las indica-
ciones formuladas por un mdico a la vista de las circuns-
tancias personales o ambientales que rodean al paciente
10
.
Desde el punto de vista sanitario, las vacunas no sistemti-
cas pueden clasificarse en tres grandes grupos: 1) indicadas
en nuestro pas en ciertas circunstancias individuales o am-
bientales (antirrbica, antitifoidea, BCG, antineumoccica,
antigripal, antirrubola y antihepatitis B); 2) no indicadas en
las circunstancias epidemiolgicas actuales en nuestro pas
(antimeningoccica A-C), y 3) obligatorias o exigidas en cier-
tos viajes internacionales (antiamarllica y anticolrica)
10
. En
la tabla 4 se relacionan las principales indicaciones de las
TABLA 3
Calendario de vacunaciones sistemticas
(Catalua, 1992)
Edad
3 meses DTP (difteria, ttanos, tos Poliomielitis
ferina) Oral trivalente
5 meses DTP Poliomielitis
Oral trivalente
7 meses DTP Poliomielitis
Oral trivalente
15 meses Triple vrica
(sarampin, rubola
y parotiditis)
18 meses DTP Poliomielitis
Oral trivalente
4-6 aos DT (difteria, ttanos) Poliomielitis
Oral trivalente
11 aos Triple vrica
12 aos Hepatitis B
14-16 aos Td (ttanos y toxoide diftrico Poliomielitis
tipo adulto) Oral trivalente
Cada 10 aos Td
durante la vida
adulta
16
MEDICINA CLNICA VOL. 102. SUPLEMENTO. 1. 1.994
de convalecencia. En el caso concreto del sarampin se re-
comienda no vacunar hasta pasados 2 meses desde el inicio
del exantema. Por el contrario, los procesos respiratorios be-
nignos afebriles no constituyen contraindicacin para la va-
cunacin.
La tuberculosis activa no tratada constituye tambin una con-
traindicacin general de las vacunaciones.
Las enfermedades crnicas (cardacas, renales o diabetes)
no consti tuyen contrai ndi caci n general para l as
vacunaciones, excepto en situaciones de descompensacin
aguda en las que es conveniente no vacunar.
En los nios afectados de trastornos neurolgicos evolutivos
est contraindicado la vacuna antitosferina. Esta vacuna est
igualmente contraindicado en aquellos nios en los que se
haya producido anteriormente una reaccin grave a dicha
vacuna.
Las vacunas producidas en sistemas o sustratos que contie-
nen sustancias potencialmente alergizantes (p. ej., huevo
embrionario) pueden causar reacciones de hipersensibilidad
en los individuos alrgicos si la vacuna final contiene una
cantidad significativa de alrgeno. Es por este motivo que las
vacunas contra la fiebre amarilla y contra la gripe estn
contraindicadas en los individuos alrgicos al huevo.
Algunas vacunas contienen conservadores y/o pequeas can-
tidades de antibiticos, por lo que no deben administrarse a
los individuos alrgicos a estos productos.
El embarazo es una contraindicacin para la administracin
de las vacunas de virus vivos atenuados (sarampin, rubola,
parotiditis, fiebre amarilla y poliomielitis tipo SABIN). Deben
evitarse tambin durante el embarazo las vacunas muy
reactgenas, como la antitifoidea.
Las nmunodeficiencias primarias (congnitas) y las secun-
darias (adquiridas) pueden facilitar la multiplicacin
incontrolada del agente vacunal despus de la administra-
cin de una vacuna viva atenuada, por lo que este tipo de
vacunas estn contraindicadas en todas estas situaciones.
En los infectados por el VIH se recomienda aplicar las vacu-
nas usuales, excepto la BCG, que est contraindicado en los
casos de sida sintomtico.
Finalmente, cabe recordar que la administracin reciente de
inmunoglobulina, plasma o transfusiones sanguneas puede
interferir en la respuesta inmunitaria, en especial en las va-
cunas vivas atenuadas. La aplicacin de estas vacunas debe
diferirse hasta que hayan transcurrido 3 meses desde la ad-
ministracin de cualquiera de estos productos. En cuanto a
las vacunas inactivadas, se considera conveniente un inter-
valo mnimo de 3 semanas.
Inmunizacin pasiva: sueros e inmunoglobulinas
En algunas situaciones es posible realizar una proteccin
inmunitaria de forma pasiva con la administracin de
anticuerpos producidos previamente, ya sean de origen ani-
mal, como los sueros antitxicos, antivirales o antibacterianos,
o bien de origen humano, como las inmunoglobulinas
37
.
La inmunizacin pasiva presenta la ventaja de conferir una
proteccin inmediata, muy importante en casos de exposi-
cin a ciertas infecciones, por ejemplo, rabia, ttanos o he-
patitis B. Por otro lado, la inmunizacin pasiva tiene el incon-
veniente de ser de corta duracin, ya que no hay estimulacin
de los mecanismos inmunitarios. Adems, los preparados de
origen animal comportan un riesgo importante de producir
reacciones de hipersensibilidad
38
.
Origen de los preparados utilizados en la inmunizacin pasi-
va
Como ya se ha mencionado, los anticuerpos utilizados en la
TABLA 4
Indicaciones de las vacunaciones no sistemticas indica-
das en ciertas circunstancias individuales o ambientales
Vacuna antitifoidea
Personas que viven en zonas endmicas con alta incidencia de fiebre
tifoidea
Personas que se trasladan a aquellas zonas
Despus de catstrofes, especialmente inundaciones y terremotos
Vacuna neumoccica 23-valente
Personas de 65 aos o ms
Personas afectas de enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares,
renales), Hodgkin, mieloma mltiple, cirrosis heptica, alcoholismo,
inmunodepresin, asplenia orgnica o funcional, etc.
Vacuna antigripal
Personas de todas las edades (nios y adultos) afectados de
enfermedades cardiorrespiratorias crnicas y procesos debilitantes
Personas de 65 aos o ms
Personas de todas las edades ingresadas en instituciones cerradas
Vacuna antirrbica
Profilaxis preexposicin a la infeccin de las personas con riesgo
elevado de exposicin al virus (perreros, veterinarios, personal de
laboratorio que trabaja con el virus)
Profilaxis preexposicin de los individuos que han sido mordidos por
un animal rabioso o potencialmente rabioso
Vacuna antihepatitis B
Profilaxis preexposicin de las personas que pertenecen a grupos de
riesgo (personal sanitario, pacientes sometidos a hemodilisis,
hemoflicos, presos, homosexuales, drogadictos, internos en
instituciones para deficientes mentales, contactos familiares y
sexuales de portadores del virus de la hepatitis B)
Profilaxis postexposicin de los recin nacidos hijos de madres
HBsAg+ y de las personas que han sido objeto de exposicin percutnea
Vacuna antihepatitis A
Personas de menos de 30 aos que viajan a pases con endemia de
hepatitis A
Manipuladores de alimentos
TABLA 5
Indicaciones de las vacunas no sistemticas obligatorias o
recomendadas en algunos viajes internacionales
Vacuna de la fiebre amarilla
Obligatoria para los viajeros en reas endmicas (RSI)*
Recomendada para los residentes en estas reas
Vacuna anticolrica
No obligatoria para los viajeros internacionales (RSI)
Exigida en algunos pases para los viajeros internacionales
No recomendada para prevenir la difusin de la enfermedad ante la
posibilidad de importacin de un caso en un pas desarrollado
*Reglamento Sanitario Internacional.
vacunas que en ciertas circunstancias individuales o ambien-
tales puedan estar indicadas en nuestro pas. Hay que sea-
lar que la vacuna antineumoccica no est comercializada
todava en Espaa, si bien ha sido importada recientemente
por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la
Generalidad de Catalua.
En la tabla 5, por ltimo, se relacionan las indicaciones de
las vacunas obligatorias (antifiebre amarilla) o exigidas por
algunos pases (anticolrica) para los viajeros internaciona-
les que se desplazan a pases o reas geogrficas en las que
estas enfermedades son endmicas
35
.
Contraindicaciones de las vacunas
Existen circunstancias o situaciones que pueden suponer un
aumento de riesgo de reacciones adversas o una disminu-
cin de la eficacia de las vacunas, por lo que se consideran
contraindicaciones generales. Existen, adems, contraindi-
caciones especficas de algunas vacunas
7,10,36
.
Las vacunas estn contraindicadas en el curso de las enfer-
medades Infecciosas febriles agudas y durante su perodo
17
L. SALLERAS Y J. VIDAL.- LOS MTODOS DE LA MEDICINA CLNICA PREVENTIVA (I).
INMUNIZACIONES PREVENTIVAS Y QUIMIOPROFILAXIS
inmunizacin pasiva pueden ser de origen animal, los llama-
dos sueros heterl ogos, o de ori gen humano, l as
inmunoglobulinas humanas u homlogas.
Sueros heterlogos. Se preparan inmunizando animales, ge-
neralmente caballos, con antgenos y pautas adecuadas para
obtener una intensa respuesta inmunitaria. Con esta tcnica
se han preparado sueros antitxicos como los antidiftricos,
antitetnicos y antimicrobianos diversos. En una primera po-
ca se administraron sueros totales, pero ltimamente han
sido parcialmente purificados eliminando las protenas no
activas y procurando seleccionar slo los anticuerpos espe-
cficos. A pesar de estas mejoras en su preparacin, los sue-
ros heterlogos comportan un riesgo importante de producir
reacciones indeseables cuando se utilizan en el hombre y,
consecuentemente, en los ltimos aos se ha procedido a su
sustitucin por inmunoglobulinas de origen humano.
A pesar de ello, todava se continan fabricando y utilizando
algunos sueros animales (tabla 6). Algunos, como los sueros
antidiftrico y antibotulnico, porque su escasa utilizacin no
facilita la preparacin industrial de productos de origen hu-
mano. Otros, como el suero antitetnico o antirrbico, se man-
tienen todava por motivos econmicos, a pesar de la exis-
tencia de preparados de tipo homlogo.
Inmunoglobulinas de origen humano u homlogas. Ya en los
aos treinta se haban utilizado los denominados sueros de
convaleciente para la prevencin del sarampin o de la
poliomielitis, pero el riesgo de transmisin de hepatitis limit
considerablemente este procedimiento.
Las tcnicas de fraccionamiento plasmtico de Cohn
39
y
Oncley
40
permitieron la separacin de las inmunoglobulinas
e hicieron posible la obtencin de preparados con un eleva-
do contenido de anticuerpos homlogos que pueden ser ad-
ministrados con toda seguridad y muy buena tolerancia. Ac-
tualmente se obtienen preparaciones de inmunoglobulinas
humanas utilizando plasma de individuos normales, o bien
preparaciones de inmunoglobulinas hiperinmunes especfi-
cas a partir de individuos especialmente inmunizados, o se-
leccionados por presentar un ttulo elevado de anticuerpos a
consecuencia de la infeccin natural. Los preparados de
inmunoglobulinas homlogas actualmente disponibles se re-
lacionan en la tabla 7
37-41
. El grupo A incluye la denominada
inmunoglobulina humana normal o polivalente obtenida a
partir de un mnimo de 1.000 donantes y que contiene
anticuerpos frente a las enfermedades infecciosas de pre-
TABLA 6
Indicaciones de los sueros heterlogos
Sueros heterlogos Indicacin
Antidiftrico Tratamiento de la difteria
Antitetnico Profilaxis y tratamiento del ttanos (si no se
dispone de IHE)*
Antibotulnico Profilaxis y tratamiento del botulismo
Antigangrenoso Profilaxis y tratamiento de la gangrena
gaseosa (prcticamente en desuso)
Antirrbico Profilaxis postexposicin de la rabia (si no
se dispone de IHE)
*IHE: inmunoglobulina humana especfica.
TABLA 7
Indicaciones de las inmunoglobulinas humanas
A. Inmunoglobulina humana normal
Hepatitis A Profilaxis de contactos y viajeros a zonas endmicas
Sarampin Profilaxis en no vacunados o en casos de
vacunacin contraindicado
Rubola Profilaxis postexposicin en casos especiales
B. Inmunoglobulina humana especfica (IHE)
Ttanos Profilaxis postexposicin. Tratamiento
Rabia Profilaxis postexposicin
Varicela Profilaxis postexposicin en grupos de riesgo
Hepatitis B Profilaxis postexposicin e inmunizacin pasivo-
activa en recin nacidos de riesgo
Parotiditis Eficacia no demostrada. No se aconseja su
utilizacin
Tosferina Eficacia no demostrada. No se aconseja su
utilizacin
TABLA 8
Indicaciones de la quimioprofilaxis en algunas enfermedades infecciosas de inters sanitario
Enfermedad Agente Antibitico recomendado y dosis Indicaciones
Enfermedad Neisseria meningitidis Rifampicina 10 mg/kg/12 h sin Contactos ntimos de un caso ndice, en especial si son
meningoccica sobrepasar los 600 mg/da durante nios
2 das
Infeccin por Haemophilus Haemophilus influenzae Rifampicina 20 mg/kg/24 h sin Contactos familiares
influenzae tipo b tipo b sobrepasar los 600 mg/da durante Compaeros de clase o de jardn de infancia de menos
4 das de 6 aos de edad
Tuberculosis Mycobacterium Isoniacida 10 mg/kg sin sobrepasar Quimioprofilaxis primaria
tuberculosis los 300 mg/da. Duracin ptima: Convivientes tuberculinegativos con radiografa normal
12meses de un paciente con tuberculosis pulmonar activa-
bacilfera
Quimioprofilaxis secundaria
Individuos tuberculinpositivos con radiografa normal:
- <25 aos
- convertores recientes (menos de 2 aos)
- afectados de factores de riesgo (inmunodeprimidos,
diabetes, neumoconiosis, gastrectomizados,
fibrticos, etc.)
Paludismo Plasmodium sp. Cloroquina Viajeros a pases endmicos
Mefloquina
(reas con resistencia a la cloroquina)
Fiebre reumtica Streptococcus pyogenes Penicilina benzatina 1,2 millones de U Pacientes que han sufrido un brote de fiebre reumtica
al mes por va i.m.
Endocarditis bacteriana Streptococcus viridans Pacientes en riesgo (cardiopata, valvulopata
Enterococcus sp. reumtica, episodios previos de endocarditis,
prtesis valvular, etc.):
Ampicilina 2 g - que han de ser sometidos a intervenciones en el
Gentamicina 1,5 mg/kg 30 min antes aparato genitourinario o gastrointestinal
y 8 h despus.
Amoxicilina 3 g 1 h antes y 1,5 g 6 h - que han de ser sometidos a intervenciones en la
despus cavidad bucal, laringe y aparato respiratorio
18
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sentacin general. Este tipo de preparado est indicado como
teraputica de sustitucin en casos de hipogamma o
agammaglobulinemia y, de manera especfica, en los casos
sealados en la tabl a 7. El grupo B i ncl uye l as
inmunoglobulinas humanas especficas disponibles actual-
mente.
Indicaciones generales de la inmunizacin pasiva
1 . Profilaxis preexposicin en los casos en los que no haya
otra alternativa de proteccin.
2. Profilaxis postexposicin, cuando la inmunizacin activa
est contraindicado o no se ha aplicado oportunamente.
3. Como tratamiento introduciendo anticuerpos especficos
de manera rpida e inmediata.
4. Inmunizacin activo-pasiva postexposicin para conferir
una proteccin inmediata y de larga duracin tan pronto como
sea posible despus de la exposicin
34
.
Quimioprofilaxis
Es la administracin de un quimioterpico o de un antibiti-
co a un sujeto sano susceptible para prevenir el desarrollo de
una infeccin o su evolucin en la forma activa y manifiesta
de la enfermedad
10
.
El quimioprofilctico puede ser administrado al sujeto sano
susceptible antes (cloroquina a los pacientes que vayan a
viajar a pases endmicos), durante (tetraciclina al personal
sanitario que atiende un caso de clera) o despus (penicili-
na a los contactos sexuales de pacientes afectados de gono-
cocia o sfilis) de la exposicin a la infeccin
10
.
La quimioprofilaxis de mayor eficacia es la especfica, es de-
cir, la que se dirige a un microorganismo patgeno concreto,
como el meningococo o el Mycobacterium tuberculosis. En
cambio la quimioprofilaxis inespecfica qu tiene por objeto
prevenir infecciones originadas por un grupo numeroso de
microorganismos (p. ej., la diarrea del viajero o las infeccio-
nes oportunistas en los pacientes inmunodeprimidos) suele
ser menos eficaz, presentndose numerosos fallos.
En cualquier caso, al efectuar las indicaciones de la
quimioprofilaxis, adems de la eficacia habr que sopesar
tambin los efectos secundarios del quimioprofilctico, so-
bre todo cuando el uso es prolongado. Tambin hay que te-
ner presente que el empleo indiscriminado de quimioterpicos
y antibiticos con fines profilcticos es uno de los factores
responsables del incremento del nmero de cepas resisten-
tes a los antibiticos. Precisamente sta es la razn ms im-
portante para no establecer indicaciones de quimioprofilaxis
que no sean especficas
10,42
.
En la tabla 8 se presentan las indicaciones, los antimicrobianos
recomendados y las dosis para la quimioprofilaxis de algu-
nas enfermedades infecciosas de inters sanitario
10
, en las
que existe consenso general en la mayora de pases
42-44
.
739-744.
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