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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc






Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de
Fracturas Costales




Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-428-10
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
2



DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
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Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad


Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud


Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales, Mxico; Instituto
Mexicano del Seguro Social, 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx



ISBN en trmite
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
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S22 Fractura de las Costillas, del Esternn y de la Columna Torcica [Dorsal]
S22.3 Fractura de Costilla
S22.4 Fracturas Mltiples de Costillas
GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales

Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Valenzuela Flores Adriana Abigail Mdica Pediatra IMSS
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE, Mxico, D.F.
Autores:
Ramrez Castaeda Alberto Ciruga Cardiotorcica
IMSS
UMAE Hospital de Cardiologa
CMN Siglo XXI, Mxico, D.F.
Ramrez Castaeda Serafn Ciruga Cardiotorcica
UMAE Hospital de Cardiologa
CMN Siglo XXI, Mxico, D.F.
Riera Kinkel Carlos Ciruga Cardiotorcica
UMAE Hospital de Cardiologa
CMN Siglo XXI, Mxico, D.F.
Validacin Interna:
Aldaco Garca Vctor Daniel Ortopedista traumatlogo
IMSS
Hospital General Regional no. 1 Mrida Yucatn_
Kelly Garca Javier Cirujano-Onclogo
UMAE Hospital de Oncologa
CMN Siglo XXI, Mxico, D.F.
Validacin Externa:
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Jorge Arturo Avia Valencia Academia Mexicana de Ciruga
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
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ndice


Autores Y Colaboradores .............................................................................................................................. 4
1. Clasificacin ................................................................................................................................................. 6
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ..................................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ......................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin ........................................................................................................................................... 9
3.3 Propsito ................................................................................................................................................ 9
3.4 Objetivo De Esta Gua .......................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ............................................................................................................................................... 9
4. Evidencias Y Recomendaciones .............................................................................................................. 10
4.1 Prevencin Primaria ......................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin De La Salud ............................................................................................................ 11
4.2 Prevencin Secundaria ..................................................................................................................... 12
4.2.1 Deteccin ..................................................................................................................................... 12
4.1.1.1 Factores De Riesgo ............................................................................................................ 12
4.2.2 Diagnstico ................................................................................................................................. 12
4.2.2.1 Diagnstico Clnico ........................................................................................................... 12
4.2.2.2. Pruebas Diagnsticas (Laboratorio Y Gabinete) ...................................................... 16
4.2.3 Tratamiento ................................................................................................................................ 18
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 6.4, Cuadro I) .......................................... 18
4.2.3.2 Tratamiento No Quirrgico ............................................................................................ 20
4.2.3.3 Tratamiento Quirrgico .................................................................................................. 21
4.3 Criterios De Referencia ................................................................................................................... 23
4.3.1 Tcnico-Mdicos ......................................................................................................................... 23
4.3.1.1 Referencia Al Segundo (O Tercer) Nivel De Atencin ............................................ 23
4.3.1.2 Contrarreferencia Al Primer Nivel De Atencin ..................................................... 24
4.4 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................. 25
4.5 Das De Incapacidad En Donde Proceda ........................................................................................ 27
5. Anexos ......................................................................................................................................................... 28
5.1 Protocolo De Bsqueda ................................................................................................................... 28
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ......................... 28
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................. 30
5.4 Medicamentos ..................................................................................................................................... 31
5.5 Algoritmos ......................................................................................................................................... 32
6. Glosario ...................................................................................................................................................... 33
7. Bibliografa ................................................................................................................................................ 34
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................... 36
9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................... 37
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ................ Error! Marcador no definido.
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ......................... Error! Marcador no definido.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
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1. Clasificacin

REGISTRO : IMSS-428-10
PROFESIONALES DE LA SALUD Cirujano Cardiotorcico, Pediatra
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

CIE10 S22 Fractura de las Costillas, del Esternn y de la Columna Torcica [Dorsal],
S22.3 Fractura de Costilla, S22.4 Fracturas Mltiples de Costillas

NIVEL DE ATENCIN

Segundo y tercer nivel de atencin

CATEGORA DE LA GPC
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS

Cirujano Cardiotorcico, Cirujanos Generales, Mdico Intensivista, Neumlogos, Personal de Urgencias, Traumatlogo- ortopedistas.

POBLACIN BLANCO

Hombres y Mujeres 16 aos con fractura costales sin lesin de rganos internos.

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

Criterios diagnsticos
Radiografa simple de trax
Tomografa computarizada de trax
Medicamentos
Ferulizacin neumtica
Tratamiento quirrgico

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Tratamiento especfico
Uso adecuado de estudios de gabinete
Actualizacin mdica
Uso eficiente de los recursos
Diagnstico certero y oportuno

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 19
Guas seleccionadas: 0
Ensayos controlados aleatorizados : 2
Estudios descriptivos : 10
Revisiones clnicas: 3
Consenso de expertos: 2
Reporte de casos : 2
Validacin del protocolo de bsqueda por si se realiz
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN

Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN

REGISTRO IMSS-428-10 Fecha de Publicacin: 2011 Fecha de Actualizacin: Junio2012 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la
Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
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2. Preguntas a Responder por esta Gua


1. Cules son los factores de riesgo para presentar fracturas costales?

2. Qu grupos de edad tienen mayor riesgo de fracturas costales?

3. En qu pacientes se debe sospechar lesiones costales?

4. Cmo se sospecha clnicamente la fractura costal?

5. Cundo sospechar lesiones asociadas a fracturas costales?

6. Cules son las lesiones intra-torcicas e intra-abdominales a sospechar de acuerdo al
nivel de fractura costal?

7. Cules son los mtodos a utilizar para el diagnstico de fracturas costales?

8. Cundo estn indicados estudios complementarios a la radiografa de trax?

9. Cul es el tratamiento en el primer contacto con el paciente de fracturas costales?

10. Cul es el tratamiento farmacolgico en fracturas costales?

11. Cul es el tratamiento no quirrgico?

12. Cul es el tratamiento quirrgico?

13. Cules son las indicaciones de tratamiento quirrgico de fracturas costales?
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
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3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
El trauma de trax es una causa comn de admisin en el servicio de urgencias, y se asocia con alta
morbilidad y mortalidad, esta entidad nosolgica puede incluir una gran variedad de lesiones; desde
simples abrasiones, contusin pulmonar, fracturas costales hasta lesiones intra-torcicas asociadas que
conllevan mayor morbimortalidad (Bibas, 2006).

Las causas de traumatismos torcicos son en primer lugar accidentes de trfico en vehculos de motor
en un 43.5% aproximadamente, seguidos por accidentes en el hogar en un 36.1%, agresiones fsicas
en un 10.2%, accidentes en el trabajo en un 5.7%, accidentes del deporte en un 1.6% (Freixinet,
2008).
Las causas difieren tambin de acuerdo al grupo de edad, siendo las agresiones fsicas y los accidentes
de trnsito los ms frecuentes en adultos jvenes. (Freixinet, 2008) En Estados Unidos de
Norteamrica se presentan anualmente 3.5 millones de casos de lesiones torcicas que requieren
ingreso a un Hospital cada ao, lo anterior traduce un alto costo econmico en salud y una repercusin
social importante por las incapacidades y retardo en la reintegracin a las actividades cotidianas
(Freixinet, 2008). Con una sola fractura los pacientes pierden hasta 57 das de trabajo ( Kerr-Valenti,
2003)

Debido a la mayor expectativa de vida en la actualidad, los accidentes en el hogar son ms frecuentes
en adultos mayores sobre todo cuando pasan los 70 aos de edad; sin embargo, este tipo de lesiones
son menos graves que las presentadas en adultos jvenes, porque se ha documentado que son de
menos intensidad (ejemplo cadas de propia altura). La edad, el nmero de fracturas costales, la
presencia de hemotrax, contusin pulmonar y lesiones asociadas mltiples, as como la necesidad de
ventilacin mecnica y la categora en la que se encuentre el paciente de acuerdo a la Escala de
Revisin de Trauma (Revised Trauma Scoring), se consideran ndices de .

El nmero de fracturas costales, por lo tanto se considera un factor pronstico y las complicaciones
aumentan al aumentar el nmero de costillas fracturadas, as como en presencia de trax inestable
(Freixinet, 2008). En un estudio multi-cntrico realizado en todo Estados Unidos de Norteamrica
donde se incluyeron 17, 308 pacientes se document que la edad y el score de severidad de la lesin (
ISS; Injury Severity Score) fueron los nicos predictores importantes en pacientes con fracturas
mltiples costales, y la neumona como complicacin se asoci significativamente con la mortalidad.
(Brasel K, 2006)

Como se describe anteriormente la presencia de tres fracturas costales puede traducirnos hasta un
5.8% de mortalidad, sin embargo a ms de seis fracturas la mortalidad se eleva hasta 23.4% y en
presencia de trax inestable se eleva hasta un 33.8% (Freixinet, 2008).
Las fracturas costales nicas sin lesiones intra-torcicas asociadas rara vez requieren tratamiento
quirrgico, sin embargo cuando son mltiples con deformidad de la caja torcica o bien cuando hay
trax inestable adems del manejo mdico, el tratamiento quirrgico ha demostrado acortar la estancia
en terapia intensiva, disminuye el periodo de intubacin mecnica, por lo tanto disminuye la frecuencia
de complicaciones respiratorias como la neumona y esto conlleva a un menor costo de atencin mdica
y menor periodo de reintegracin social y laboral del paciente(Tanaka H, 2002).
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
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En Mxico reportes publicados por el Instituto Nacional Estadstica y Geografa (INEGI) mencionan
que en poblaciones econmicamente activas los accidentes ocupan la primera causa de mortalidad, en
el ao 2007 fueron 55 029 muertes por accidentes y de estas 39 343 fueron por accidente
automovilstico, lo cual traduce un grave problema de salud pblica (INEGI 2007). Tambin un
estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Pblica ubica a los accidentes de transporte como
una de las primeras causas de muerte.
La elaboracin de la presente gua pretende organizar la prevencin, evaluacin, diagnstico y
tratamiento de las fracturas costales.


3.2 Justificacin

Las fracturas costales secundarias a traumatismos agudos del trax deben considerarse como un
indicador potencial de dao severo que pueden asociarse a morbilidad y mortalidad significativa, por
ello se requiere de una deteccin oportuna en los servicios de segundo nivel de atencin y referencia
de forma temprana a los servicios de terapia intensiva y ciruga cardiotorcica para ofrecer la mejor
opcin de tratamiento.


3.3 Propsito

La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales pone a
disposicin del personal de salud de los tres niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible hasta el momento para la atencin de estos pacientes.


3.4 Objetivo de esta Gua

1. Sealar las medidas de prevencin de las fracturas costales.
2. Definir los criterios clnicos para diagnosticar fracturas costales.
3. Establecer los estudios de imagen que se requieren para el diagnstico de fracturas costales.
4. Definir los criterios para seleccionar el tipo de tratamiento de las fracturas costales.


3.5 Definicin

Fracturas costales: son la prdida de continuidad sea parcial o completa de los arcos costales que
pueden ser nicos o mltiples.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
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4. Evidencias y Recomendaciones



La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
11



Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:





















4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la Salud



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Un gran nmero de personas particularmente los de
edad avanzada sufren fracturas costales, despus de una
lesin relativamente menor.
III
[E: Shekelle]
Brasel K et al, 2006


Las lesiones por desaceleracin ocurren cuando una
persona se desplaza hacia adelante y se detiene
bruscamente, golpeando alguna parte del trax contra
un obstculo que es inmvil o se mueve a mucha menor
velocidad que la persona. Los accidentes de trfico son
la causa ms frecuente.

III
[E: Shekelle]
Athanassiadi K et al,
2004


En un estudio de 1,772 pacientes con trauma de trax
seal:
El 76% de los casos fueron hombres de los cuales la
mayora tenan menos de 40 aos de edad
Las principales causas fueron los accidentes
automovilsticos (63.3% de los casos), seguido por
la agresin fsica.


III
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008
E
E
E
E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
12

Se recomienda enfatizar a la poblacin la utilizacin del
cinturn de seguridad cuando viajen en automvil.
C
[E: Shekelle]
Athanassiadi K et al,
2004
C
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008


Los accidentes en el domicilio constituyen la causa ms
comn de fracturas costales en personas mayores de 70
aos (80.3% de los casos); siendo las cadas
accidentales simples su principal representante.

III
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008


Concientizar a las personas de edad avanzada y a sus
familiares la importancia de retirar o modificar aquellos
factores intra-domiciliarios que pueden ocasionar un
trauma y por consiguiente, fracturas costales.

C
[E: Shekelle]
Brasel K et al, 2006
C
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008


4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los pacientes mayores de 65 aos con fractura costal
tienen 5 veces ms probabilidad de morir que las
personas menores de esta edad.
III
[E: Shekelle]
Bergeron, 2003

Investigar intencionadamente la presencia de fracturas
costales en las personas mayores de 65 aos que
sufrieron un traumatismo.

C
[E: Shekelle]
Bergeron, 2003


4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los traumatismos torcicos representan entre el 10 y
15% de todos los tipos de traumatismos y causan el
25% de las muertes, en este grupo de lesiones.

III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003
E
E
E
R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
13


Alrededor del 40% de los pacientes que presentan
fractura costal, debido a un traumatismo torcico,
requirieren atencin en la unidad de cuidados
intensivos.

III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003


Investigar intencionadamente la presencia de fracturas
costales en todos los pacientes con antecedente de
traumatismo torcico.

C
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003


Los sntomas ms comunes observados en pacientes
con fracturas costales son: dolor localizado en el sitio
del trauma, aumento de la sensibilidad y crepitacin.
Las manifestaciones clnicas predominantes en las
fracturas costales fueron:

Dolor como sntoma nico, 37.8% de los casos
Dolor y disnea, 52% de los casos
Hemoptisis, 0.1% de los casos.

III
[E: Shekelle]
Bergeron E et al, 2003
III
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008


El 16% de los pacientes con fracturas costales pueden
presentar datos clnicos de insuficiencia respiratoria.
III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008


De acuerdo a un estudio realizado en 150 pacientes de
traumatismo torcico con trax inestable, los datos
clnicos ms comunes fueron:
Dolor torcico y disnea
Aumento de la sensibilidad en la pared torcica
Crepitacin sea

III
[E: Shekelle]
Athanassiadi K et al,
2004




Se recomienda investigar en los pacientes con
traumatismo torcico en los que se sospecha fractura
costal la presencia de los siguientes datos clnicos:
Dolor
Sensibilidad de la pared torcica
Crepitacin en el sitio de la lesin
Datos de dificultad respiratoria
Disnea

C
[E: Shekelle]
Bergeron E et al, 2003
C
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008
C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
C
[E: Shekelle]
Athanassiadi K et al,
2004
E
E
E
E
R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
14


La tasa de mortalidad en pacientes con fracturas
costales incrementa de acuerdo al nmero de costillas
lesionadas, va desde 5.8% con tres fracturas costales
hasta 23.5% con ms de 6 fracturas costales.

III
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008



El nmero de fracturas costales fue mayor en los
pacientes que fallecieron y en aquellos que
desarrollaron insuficiencia respiratoria (6+4 vs 3+3;
p=0.02).

III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008


Debe establecerse el nmero de fracturas costales para
establecer la gravedad del trauma y el tipo de
tratamiento.
C
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008
C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008


Las complicaciones pulmonares ms comunes asociadas
a fracturas costales son:
Neumotrax, 37.2%
Hemotrax, 26.2%
Hemoneumotrax, 15.3%
Contusin pulmonar, 17.2%
Trax inestable, 2.8%
Enfisema subcutneo, 2.2%.

III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003



La frecuencia de complicaciones asociadas a fracturas
costales vara conforme al nmero de costillas
lesionadas, es decir:
31% en los casos, con 1 y 2 costillas fracturadas
38% con 3 y 4 costillas fracturadas
41.7% con 5 y 6 costillas fracturadas
38% con ms de 6 fracturas.


III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003



La presencia de cualquier lesin parenquimatosa
pulmonar o fractura costal visible en el estudio
radiolgico, incrementa significativamente el riesgo de
morbilidad pulmonar subsecuente (OR, 3.8; IC 95%:
2.2-6.6).


III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
E
E
E
E
E
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
15

Cuando hay fracturas mltiples (3 ms) puede ocurrir
con mayor frecuencia: neumotrax, hemotrax o
lesiones intra-abdominales.
III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
IV
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005




Debe investigarse la presencia o el desarrollo de
complicaciones pulmonares en los siguientes casos:
Pacientes con lesiones parenquimatosas
pulmonares
Evidencia radiolgica de fractura costal
Fractura de 3 o ms costillas.
C
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003
C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
D
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005




Ciertos tipos de fracturas costales se han asociado con
determinadas lesiones de rganos: las fracturas de las
primeras costillas se relacionan con lesin de grandes
vasos, las costillas medias con lesiones de pulmn,
pleura, corazn y bronquios, y las de costillas bajas se
relacionan con lesiones de rganos abdominales altos.




III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
IV
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005



Las lesiones entre la novena y doceava costilla
involucran rganos como: bazo, hgado y riones.




III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003




Se recomienda identificar el nivel de la fractura costal
para determinar los rganos que pueden estar
involucrados (ver anexo 6.3 cuadro 1).



C
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008
E
E
E
R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
16


4.2.2.2. Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y Gabinete)


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado



Las radiografas son especficas, pero no muy sensibles
para detectar las fracturas no desplazadas de costillas.


IV
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005



Un estudio realizado en 388 pacientes con fracturares
costales, mostr que la fractura se puede apreciar por
medio de radiografas simples en el 36% de los casos,
cifra que puede incrementar hasta 46% cuando los
estudios son revisados, nuevamente.

III
[E: Shekelle
Livingston DH et al,
2008


De acuerdo a los resultados de un estudio realizados en
pacientes que sufrieron trauma de trax de alta energa,
la radiografa de trax sigue siendo un estudio
importante para la evaluacin de estos pacientes.

III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008



Ante la sospecha clnica de fracturas costales, se
recomienda realizar radiografas simples de trax y
trax seo. Estos debern de repetirse de acuerdo a la
condicin clnica del paciente y cuando se sospeche
trax inestable.
D
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005
C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008




En pacientes con fractura costal por traumatismo
torcico, el estudio de tomografa computarizada no
ofrece mayor prediccin que la radiografa simple, para
definir el riesgo de presentar falla respiratoria y de
fallecer.


III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al, 2008




La tomografa computarizada con multi-detector
proporciona informacin sobre la presencia de lesiones
internas asociadas o de fracturas de cartlagos, las
cuales no se logran apreciar en las imgenes de
radiografa simple.


IV
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005
E
E
E
E
E
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
17




Se recomienda realizar tomografa computarizada
cuando exista la sospecha de lesiones torcicas internas,
lesiones vertebrales asociadas o cuando el trauma
ocurri por un mecanismo de alta energa.
C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
D
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005


En un estudio de 548 pacientes a quienes se les realiz
aortografa, se encontr que las fracturas costales
tienen un valor predictivo positivo muy bajo para
sealar lesiones de grandes vasos.

IV
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005




Cuando se observe ensanchamiento mediastinal en una
radiografa de trax y conforme al antecedente del
mecanismo de lesin, se recomienda realizar tomografa
computarizada con angiografa de grandes vasos para
buscar lesin artica.
C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
D
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005
Punto de Buena Prctica


Por medio del ultrasonido se puede evaluar la unin
costo-condral, la estructura del cartlago costal y la
integridad de las costillas; por lo que, aquellas fracturas
costales que no se logran identificar por medio de la
radiografa simple, incluso las no desplazadas, pueden
detectarse a travs de este estudio.

IV
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005


Estudios han demostrado que alrededor del 40% de las
fracturas costales no identificadas en una radiografa
simple, se pueden evidenciar con el ultrasonido.

IV
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005



Se recomienda utilizar ultrasonido en las siguientes
situaciones:
Sospecha de fracturas costales no demostradas en
las radiografas simples
Fracturas costales no desplazadas
Sospecha clnica de taponamiento cardaco como
una lesin asociada
Hemotrax
Pacientes graves que no pueden movilizarse por s
mismos

D
[E: Shekelle]
Rosado de Christenson
ML et al, 2005


E
E
E
R
R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
18

4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 6.4, Cuadro I)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


En pacientes con trauma de trax sin lesiones
asociadas, la neumona, la atelectasia y la dificultad para
toser ocurren cuando la respiracin est limitada por el
dolor.

III
[E: Shekelle]
Brasel K et al, 2006



El dolor por fracturas costales afecta la funcin
pulmonar por lo que, el control del dolor es crucial como
parte de la terapia de fracturas costales; ya que se
mejoran la inspiracin y el manejo de secreciones.
Ib
[E: Shekelle]
Gunduz M et al, 2004


En las fracturas la terapia analgsica consiste en: la
inmovilizacin temprana y control del dolor, mediante
mtodos farmacolgicos ajustados a la intensidad.

II-III-IV
[United States Preventive
Services Task Force]
Guevara-Lpez et al,
2005



En las fracturas costales, la analgesia es por medio de
tcnicas regionales (bloqueos intercostales o
epidurales) o la utilizacin de opioides y anestsicos
locales solos o combinados; ante falla de estos mtodos
se puede emplear la administracin de anestsicos
locales intrapleurales.



III
[E: Shekelle]
Guevara-Lpez et al,
2005



El dolor leve, responde satisfactoriamente a los
analgsicos no opioides del tipo de los Anti-
Inflamatorios No Esteroideos (AINES), y al
paracetamol.


III
[E: Shekelle]
Guevara-Lpez et al,
2005




El dolor moderado responde a los analgsicos opioides
(por ejemplo: tramadol, buprenorfina o nalbufina)
administrados en forma intermitente (bolos) o en
infusin continua. En ciertos casos se podrn combinar
con AINES o adyuvantes del tipo de los antidepresivos
o los anticonvulsivantes.



III
[E: Shekelle]
Guevara-Lpez et al,
2005
E
E
E
E
E
E
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
19


Para fracturas costales con dolor leve a moderado, se
recomienda utilizar analgsicos no opiceos, como:
Paracetamol, a dosis de 500 mg. a 1 gr. cada 4-6
horas (dosis mxima 4 gramos), o bien
Ketorolaco a dosis de 30 mg. cada 6 horas por va
oral o intravenosa, por un tiempo no mayor a 5 das
(dosis mxima 120 mg. al da).

C
[E: Shekelle]
Guevara-Lpez et al,
2005


AINES no tienen utilidad en el dolor agudo grave si son
empleados de forma aislada, la utilidad de la analgesia
multimodal ha sido demostrada en varios ensayos
clnicos.

I-II
[United States Preventive
Services Task Force]
Guevara-Lpez et al,
2005


Cuando el paciente en admisin de urgencias respira
espontneamente, tiene signos vitales normales y la
respiracin se mantiene con la administracin de
oxgeno, el dolor se puede controlar con morfina.

Ib
[E: Shekelle]
Gunduz M et al, 2004

La dosis de morfina disminuye conforme avanzan los
das posteriores al traumatismo.
Ib
[E: Shekelle]
Gunduz M et al, 2004


Para el control del dolor en pacientes con fracturas
costales, se recomienda que a los pacientes que
ingresan a admisin con dolor se les administre un bolo
de morfina con 0.05mg/kg, posteriormente se pueden
administrar bolos cada 30 minutos de 0.0125mg/kg
sin lmite de tiempo y conforme pasen los das disminuir
la dosis.

Ib
[E: Shekelle]
Gunduz M et al, 2004



La analgesia epidural con catter en pacientes
portadores de fracturas costales mltiples no solo
ofrece efectos respiratorios positivos, sino adems
cardiovasculares (reduccin de la frecuencia cardaca,
tensin arterial, gasto cardaco e ndice de trabajo del
ventrculo izquierdo con la consiguiente reduccin del
consumo de oxgeno por el miocardio), disminuye
tambin casi completamente la respuesta hormonal al
estrs del trauma. Es capaz de originar analgesia
completa de la zona daada sin afectar la respiracin
espontnea, ni el nivel de conciencia del paciente.


III
[E: Shekelle]
Pas SS et al, 2006
E
E
E
E
R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
20

Se recomienda considerar la valoracin del servicio de
anestesiologa en caso de falla al tratamiento
farmacolgico.

Punto de Buena Prctica


Se recomienda usar analgesia epidural torcica para el
control del dolor posterior a un traumatismo torcico en
aquellos pacientes con fracturas costales mltiples que
no responden al tratamiento farmacolgico.

C
[E: Shekelle]
Pas SS et al, 2006



4.2.3.2 Tratamiento no Quirrgico


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado



En pacientes con fracturas costales, la mortalidad es
alrededor del 4% e incrementa hasta 6% cuando se
asocia a neumona.

III
[E: Shekelle]
Brasel K et al, 2006



Se ha observado en pacientes con fracturas costales que
un buen control del dolor con un adecuado manejo de
secreciones evita el soporte con ventilacin mecnica.

III
[E: Shekelle]
Athanassiadi K et al,
2004



Las medidas intensivas para controlar el dolor previenen
las atelectasias y mejoran la capacidad residual
funcional y la vital.

III
[E: Shekelle]
Brasel K et al, 2006



Dependiendo de las condiciones generales del paciente
con fractura costal se recomienda iniciar, a la brevedad
posible:
Control del dolor
Fisioterapia pulmonar
Manejo de secreciones respiratorias.

C
[E: Shekelle]
Athanassiadi K et al,
2004
C
[E: Shekelle]
Brasel K et al, 2006


En caso de menos de 3 fracturas de costillas sin datos
de dificultad respiratoria el tratamiento solo deber
estar dirigido a disminuir el dolor o bien, a resolver las
complicaciones derivadas de la fractura en caso de
presentarse, como son: hemotrax y neumotrax.

CIII
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003
Punto de Buena Prctica
E
E
E
R
R
R
/R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
21


La ferulizacin neumtica ha sido utilizada en pacientes
con fracturas costales que requieren de soporte
ventilatorio debido a la presencia de trax inestable y
falla respiratoria: Los pacientes pueden presentar:
Hipoxia (PaO
2
<60 mm Hg)
Hipercapnia (PaCO
2
>50 mmHg)
Obstruccin de las vas areas
Atelectasias recurrentes
Alteraciones en el estado de conciencia.


Ib
[E: Shekelle]
Tanaka H et al, 2002


La ferulizacin neumtica (ventilacin mecnica) se
considera una opcin para el tratamiento de los
pacientes de fractura costales en situaciones asociadas
a complicaciones respiratorias o alteraciones
neurolgicas.

A
[E: Shekelle]
Tanaka H et al, 2002



4.2.3.3 Tratamiento Quirrgico


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La fijacin de las fracturas costales es poco frecuente.
La ciruga es una alternativa cuando hay evidencia de
un desplazamiento en la costilla mayor de 3 cm, o que
exista sospecha de lesin de rganos internos.

IV
[E: Shekelle]
Beelen R et al, 2007
III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008



Se recomienda considerar resolucin de la fractura por
ciruga cuando existe desplazamiento de los fragmentos
de la costilla lesionada ms de 3 cm.

D
[E: Shekelle]
Beelen R et al, 2007
C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
Un estudio comparativo demostr que en pacientes
con fracturas costales y trax inestable, sometidos a
tratamiento quirrgico vs. tratamiento mdico
(ventilacin mecnica o fijacin mecnica-neumtica)
reduce significativamente las complicaciones
pulmonares, los das de estancia hospitalaria (16.5 vs.
7.4 das p<0.05) y los costos de atencin mdica (13,
445 USD [DE: 5, 840] vs. 23,423 [DE1, 380],
p<0.05).

Ib
[E: Shekelle]
Tanaka H et al, 2002
E
E
E
R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
22

Cuando las fracturas costales son mltiples y existe
trax inestable, las indicaciones quirrgicas son:
Falla respiratoria.
Toracotoma por otras lesiones.
Falla en el destete de la ventilacin mecnica.

III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
La reparacin quirrgica de una fractura costal en
trauma contuso de trax, debe realizarse cuando se
indica una toracotoma por las siguientes causas:
Hemotrax mayor de 1000 ml o drenaje mayor a
200 ml por hora, por 3 horas
Tamponamiento cardiaco
Fuga area significativa, no reexpansin pulmonar,
con sospecha de lesin de una va area principal
Contusin pulmonar asociada a trax inestable e
imposibilidad de lograr el destete de la ventilacin
mecnica dentro de las 72 horas siguientes
Sospecha de ruptura diafragmtica
Complicaciones derivadas de la evolucin: fstula
bronco-pleural persistente, hemotrax coagulado y
empiema
III
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008


Se recomienda que el cirujano cardio-torcico realice la
estabilizacin quirrgica en pacientes con fracturas
costales mltiples y trax inestable que no responden al
tratamiento no quirrgico, as como en aquellos casos
con trauma contuso que ameritan toracotoma.

A
[E: Shekelle]
Tanaka H et al, 2002
C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
C
[E: Shekelle]
Freixinet J et al, 2008


Para la fijacin de fracturas costales se han utilizado
materiales como placas metlicas, absorbibles, lineales y
Struts (en U), as como tornillos, alambres externos o
clavos intramedulares.
IV
[E: Shekelle]
Mayberry JC et al, 2009
III
[E: Shekelle]
Sales R et al, 2008




Se recomienda para la fijacin de fracturas costales usar
los materiales de osteosntesis que sean adecuados para
este tipo de lesiones.



ID
[E: Shekelle]
Mayberry JC et al, 2009
C
[E: Shekelle]
Sales R et al, 2008
E
E
E
R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
23



El uso de malla con metilmetacrilato y fijacin con
material de sutura a las costillas ha sido un mtodo til
en lo general, pero particularmente, en aquellos casos
cuando la pared torcica ha sido lesionada de forma
importante.


IV
[E: Shekelle]
Bibas BJ et al, 2006


El uso de la malla de Metil-metacrilato, se recomienda
cuando la destruccin de la pared torcica condiciona
trax inestable, pudiendo retirar la misma
posteriormente.

IV
[E: Shekelle]
Bibas BJ et al, 2006

4.3 Criterios de Referencia
4.3.1 Tcnico-Mdicos
4.3.1.1 Referencia al Segundo (o Tercer) Nivel de Atencin


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La presencia de 3 o ms fracturas costales del mismo
hemitrax en la radiografa de trax, sugiere lesin
interna.
III
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008



A mayor nmero de costillas fracturadas condiciona un
incremento de la morbilidad y mortalidad por lo que
requiere de observacin y tratamiento en una unidad de
cuidados intensivos.


III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003



Los pacientes que sufren de fracturas costales que
ameriten soporte ventilatorio deben enviarse de forma
inmediata, a un hospital de referencia equipado con una
unidad de cuidados intensivos para un manejo integral.


Ib
[E: Shekelle]
Tanaka H et al, 2002



A consecuencia de mltiples fracturas costales, un
segmento de la pared torcica pierde la continuidad con
el resto producindose un movimiento paradjico con la
respiracin. Por lo tanto, constituye una urgencia vital
que requiere tratamiento inmediato.



III
[E: Shekelle]
Olaciregui EI, et al. 2008
E
E
E
E
E
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
24


Se recomienda enviar oportunamente al servicio de
urgencias de un hospital de segundo (o tercer) nivel
que cuente con el personal capacitado para atender este
tipo de lesiones (incluyendo para tratamientos
quirrgicos) y una unidad de cuidados intensivos con la
tecnologa necesaria a todo paciente con 3 o ms
fracturas costales.

C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al,
2008
C
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003.


Se recomienda enviar a una unidad mdica con cuidados
intensivos los siguientes casos:
Pacientes con ms de 3 fracturas costales
Pacientes mayores de 65 aos
Pacientes con datos de dificultad respiratoria.

A
[E: Shekelle]
Tanaka H et al, 2002



Se recomienda enviar oportunamente a un hospital de
tercer nivel a todo paciente con 3 ms fracturas
costales que requiera de tratamiento quirrgico.
C
[E: Shekelle]
Livingston DH et al, 2008
C
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003.



4.3.1.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los pacientes con trauma leve pueden continuar la
vigilancia en una unidad de primer nivel, despus de
completar el tratamiento.

III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003



Se recomienda que los pacientes con fracturas costales
en quienes no se sospeche lesiones de rganos internos,
lesin vascular o ensanchamiento mediastinal, pueden
continuar con vigilancia en el primer nivel.


C
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003



Los pacientes con trauma grave que ameritaron
ventilacin mecnica o ciruga posterior al egreso
hospitalario pueden ser vigilados como pacientes
externos se envan a su clnica para control.



Ib
[E: Shekelle]
Tanaka H et al, 2002
E
E
R
R
R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
25


Se recomienda referir al paciente de trauma leve de
trax a una unidad de primer nivel para control y
vigilancia.

C
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003


Se recomienda enviar al paciente con antecedente de
trauma grave en trax a su clnica para su seguimiento
de control, una vez completado el tratamiento
hospitalario.

A
[E: Shekelle]
Tanaka H et al, 2002



4.4 Vigilancia y Seguimiento


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado



Las complicaciones pulmonares secundarias a fracturas
costales incluyen: neumotrax, hemotrax, contusin
pulmonar, trax inestable, neumona y atelectasias.


III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003

Los pacientes con una fractura costal, nica, sin lesiones
a otro nivel pueden ser vigilados en su domicilio.
III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003


En la fractura costal nica se recomienda valorar, al
paciente 48 horas despus del trauma con una nueva
radiografa simple de trax con el propsito de
identificar datos clnicos y radiolgicos de
complicaciones pulmonares asociadas.

C
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003


Pacientes con trauma de trax leve con ms de 3
fracturas costales o con fracturas en la primera y
segunda costilla, pueden presentar complicaciones
graves como hemo-neumotrax o arritmias en los
primeros das despus del trauma.

III
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003
III
[E: Shekelle]
Ming-Shian L et al, 2008


Se recomienda evaluar a las 48 horas despus del
trauma, a los pacientes que hayan sufrido de fractura en
la primera y segunda costilla o fracturas mltiples
buscando dirigidamente la presencia de hemotrax,
neumotrax o arritmias.

C
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003

E
E
E
R
R
R
R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
26

En el traumatismo torcico se incluyen lesiones sobre
los pulmones, caja torcica, corazn, grandes vasos
intratorcicos, diafragma y resto de estructuras
mediastnicas.
III
[E: Shekelle]
Olaciregui EI, et al. 2008

Los traumatismos y en particular, las fracturas seas son
factores que pueden predisponer a embolia pulmonar.
III
[E: Shekelle]
Olaciregui EI, et al. 2008




En los pacientes, con 3 ms fracturas costales en el
mismo hemitorx se recomienda despus del trauma
torcico: mantener una vigilancia estrecha en una
unidad de cuidados intensivos, proporcionar las medidas
preventivas y de sostn para trauma de trax, as como
iniciar el tratamiento especfico de acuerdo al tipo de
complicacin asociada.



III
[E: Shekelle]
Olaciregui EI, et al. 2008
Punto de Buena Prctica





Se recomienda evaluar a las 48 horas despus del
trauma, a los pacientes que hayan sufrido de fractura en
la primera y segunda costilla o fracturas mltiples
buscando dirigidamente la presencia de hemotrax,
neumotrax o arritmias.




C
[E: Shekelle]
Sirmali M et al, 2003



Se recomienda que cuando el paciente se encuentre en
buenas condiciones clnicas, se solicite una placa de
trax antes de su egreso.


Punto de Buena Prctica


Los pacientes con fracturas costales que fueron
sometidos a ciruga de fijacin costal o a estabilizacin
neumtica (ventilacin mecnica), deben continuar su
vigilancia por la consulta externa de las unidades
mdicas en los siguientes 12 meses para evaluacin de
la funcin respiratoria, con control radiolgico.

Punto de Buena Prctica
E
E
R
/R
/R
/R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
27


4.5 Das de Incapacidad en donde Proceda


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


En los pacientes con fracturas costales se sugiere un
periodo de incapacidad que vara de 3 a 70 das.
III
[E: Shekelle]
MDAI, 2008


Se recomienda considerar para el tiempo de incapacidad
la intensidad y el tipo de trabajo que realice el paciente.
Se sugiere un tiempo de 21 a 42 das (ver anexo 6.3,
cuadro 2).

C
[E: Shekelle]
MDAI, 2008
R
E
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
28

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre: prevencin, diagnstico, y tratamiento de fracturas costales.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre fracturas costales, en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.

El grupo de trabajo busc las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

No se encontraron guas. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de
bsqueda se llev a cabo en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los
trminos y palabras clave: rib fractures, chest injuries, chest trauma, traumatic rib fractures, flail chest.
fracturas costales, traumatismos torcicos, fracturas costales, trax inestable, fracturas costales
mltiples, la bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados,
en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

5.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la
Recomendacin
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
29
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L

, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.



Cuadro 1. Escala de evidencia y recomendacin de Shekelle (E. Shekelle)


Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-
659

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios
clnicos aleatorizados
A. Directamente basada en evidencia categora I.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin B. Directamente basada en evidencia categora II
recomendaciones extrapoladas de evidencia I. IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencia
categoras I II.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
opiniones o experiencia clnica de autoridades en
la materia o ambas
D. Directamente basada en evidencia categora IV
o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias
categora II III
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
30

Cuadro 2. Niveles de Evidencia. Unin Americana por el Grupo de Trabajo para Servicios
Preventivos (United States Preventive Services Task Force)
Categoras de la
evidencia
Descripcin
Nivel I Rrevisin sistemtica de ensayos clnicos controlados relevantes (metaanlisis).
Nivel II
Uno o ms ensayos clnicos controlados aleatorizados que tienen un buen diseo
metodolgico.
Nivel III
Ensayos clnicos o aleatorizados con un buen diseo metodolgico, o mediante
estudios de cohorte con buen diseo o por estudios analticos de casos y controles,
preferentemente multicntricos o de controles asincrnicos
Nivel IV
los juicios de valor emitidos por experimentados
lderes de opinin o por la evidencia reportada en
estudios descriptivos y reportes generados por consenso de expertos en la materia.
Guevara-Lpez, 2005.
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Nivel de Fractura Costal y Tipo probable de Lesin asociada
Localizacin de fractura costales Lesin probable asociada
Alta:
Primera y segunda costilla

Grandes vasos
Media:
Entre tercera y octava costilla

Pulmn, pleura, corazn y bronquios
Baja:
Entre novena y doceava costilla

rganos abdominales altos (hgado, bazo, rin)

Cuadro 2. Das de Incapacidad para los Pacientes con Fractura Costal
Clasificacin del
trabajo
Duracin en das
Mnima ptima Mxima
Sedentario 3 14 21
Ligero 7 21 28
Medio 14 28 42
Pesado 21 42 56
Muy pesado 21 42 70
The Medical Disability Advisor. MDAI, en espaol. Pautas de duracin de incapacidad. (Online). 2008 Nov 10; Disponible
en: http://www.mdainternet.com/espanol/mdaTopics.aspx

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
31

5.4 Medicamentos

Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Fracturas Costales

Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
2103 Morfina
Bolo inicial
0.05mg/kg,
posteriormente se
pueden
administrar bolos
cada 30 minutos
de 0.0125mg/kg
sin lmite de
tiempo
SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
Sulfato de
morfina 10 mg
Envase con 5
ampolletas.
-----------------
--------
Depresin
respiratoria, nausea,
vmito, urticaria,
euforia, sedacin,
broncoconstriccin,
hipotensin arterial
ortosttica, miosis,
bradicardia,
convulsiones,
adiccin.

Asociado a
benzodiazepinas,
cimetidina, fenotiazinas,
hipnticos, neurolpticos y
el alcohol produce
depresin respiratoria.
Inhibidores de
la monoaminooxidasa
potencian los efectos de la
morfina.
Hipersensibilidad al frmaco,
tratamiento con inhibidores de la
monoaminoxidasa, traumatismo
craneoenceflico, hipertensin
intracraneal y disfuncin
respiratoria, arritmias cardiacas,
psicosis, hipotiroidismo, clico
biliar.
3422 Ketorolaco
30 mg. cada 6 horas
por va intravenosa,
por un tiempo no
mayor a 5 das
(dosis mxima 120
mg. al da)
SOLUCION
INYECTABLE
Cada frasco mpula
o ampolleta
contiene:
Ketorolaco-
trometamina 30 mg
Envase con 3
frascos mpula o 3
ampolletas de 1 ml.

5 das
lcera pptica, sangrado
gastrointestinal,
perforacin intestinal,
prurito, nusea,
dispepsia, anorexia,
depresin, hematuria,
palidez,
hipertensin arterial,
disgeusia, mareo.

Sinergismo con otros
antiinflamatorios no
esteroideos por aumentar el
riesgo de efectos adversos.
Disminuye la respuesta
diurtica a
furosemida. El probenecid
aumenta su concentracin
plasmtica. Aumenta la
concentracin plasmtica de
litio.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
frmaco o a otros analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos, lcera
pptica e insuficiencia
renal y ditesis hemorrgica,
postoperatorio de amigdalectoma en
nios, uso preoperatorio.

0104 Paracetamol
500 mg. a 1 gr. cada
4-6 horas (dosis
mxima 4 gramos),
o bien

TABLETA
Cada tableta
contiene:
Paracetamol 500
mg
Envase con 10
tabletas.

5 das
Reacciones de
hipersensibilidad:
erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia, necrosis
heptica, necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia.

El riesgo de hepatotoxicidad
al paracetamol aumenta en
pacientes alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos inductores del
metabolismo como:
fenobarbital, fenitona,
carbamazepina. El metamizol
aumenta el efecto de
anticoagulantes orales.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
frmaco, disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
32
5.5 Algoritmos
Algoritmo 1. Manejo del Paciente con Fractura Costal
Paciente que acude con
traumatismo de trax
Buscar datos
clnicos de
fractura costal
Solicitar estudios
de imagen
Sensibilidad o dolor de la
pared torcica
Crepitacin en el sitio de la
lesin
Datos de dificultad
respiratoria
Disnea
Tiene fractura de la
1a o 2a costilla
o
ms de 3 fracturas costales?
SI
NO
Alta y control y
vigilancia en unidad
de medicina familiar
Hospitalizacin
Tiene datos de dificultad
respiratoria o trax inestable?
SI NO
Tiene neumotrax o
hemotrax?
SI
Colocar sonda
pleural
NO
Control del dolor
Fisioterapia pulmonar
Manejo de secresiones respiratorias
Ingresar a unidad de
terapia intensiva
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
33





6. Glosario




Hemotrax coagulado: Es el contenido hemtico, que no es posible evacuar con el uso de una sonda
pleural.

Fractura costal desalineada: Es el desplazamiento mayor de 3 cm de la fractura, con respecto a su
opuesto.

Fractura costal mltiple: se refiere a la presencia de 3 o ms fracturas costales.

Volet torcico: se produce cuando 2 o ms costillas consecutivas se fracturan en varios sitios o cuando
se asocia una fractura de los cartlagos costocondrales.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
34

7. Bibliografa


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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
36



8. Agradecimientos



El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.


Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Ricardo Juregui Aguilar Director
UMAE Hospital de Cardiologa CMN
Siglo XXI Mxico, D.F.

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
37


9. Comit acadmico.



Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

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