Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-428-10 Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 2
DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 3
Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
ISBN en trmite Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 4
S22 Fractura de las Costillas, del Esternn y de la Columna Torcica [Dorsal] S22.3 Fractura de Costilla S22.4 Fracturas Mltiples de Costillas GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales
Autores y Colaboradores Coordinadores: Valenzuela Flores Adriana Abigail Mdica Pediatra IMSS Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE, Mxico, D.F. Autores: Ramrez Castaeda Alberto Ciruga Cardiotorcica IMSS UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI, Mxico, D.F. Ramrez Castaeda Serafn Ciruga Cardiotorcica UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI, Mxico, D.F. Riera Kinkel Carlos Ciruga Cardiotorcica UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI, Mxico, D.F. Validacin Interna: Aldaco Garca Vctor Daniel Ortopedista traumatlogo IMSS Hospital General Regional no. 1 Mrida Yucatn_ Kelly Garca Javier Cirujano-Onclogo UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI, Mxico, D.F. Validacin Externa: Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Academia Mexicana de Ciruga Dr. Jorge Arturo Avia Valencia Academia Mexicana de Ciruga Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 5
ndice
Autores Y Colaboradores .............................................................................................................................. 4 1. Clasificacin ................................................................................................................................................. 6 2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................... 7 3. Aspectos Generales ..................................................................................................................................... 8 3.1 Antecedentes ......................................................................................................................................... 8 3.2 Justificacin ........................................................................................................................................... 9 3.3 Propsito ................................................................................................................................................ 9 3.4 Objetivo De Esta Gua .......................................................................................................................... 9 3.5 Definicin ............................................................................................................................................... 9 4. Evidencias Y Recomendaciones .............................................................................................................. 10 4.1 Prevencin Primaria ......................................................................................................................... 11 4.1.1 Promocin De La Salud ............................................................................................................ 11 4.2 Prevencin Secundaria ..................................................................................................................... 12 4.2.1 Deteccin ..................................................................................................................................... 12 4.1.1.1 Factores De Riesgo ............................................................................................................ 12 4.2.2 Diagnstico ................................................................................................................................. 12 4.2.2.1 Diagnstico Clnico ........................................................................................................... 12 4.2.2.2. Pruebas Diagnsticas (Laboratorio Y Gabinete) ...................................................... 16 4.2.3 Tratamiento ................................................................................................................................ 18 4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 6.4, Cuadro I) .......................................... 18 4.2.3.2 Tratamiento No Quirrgico ............................................................................................ 20 4.2.3.3 Tratamiento Quirrgico .................................................................................................. 21 4.3 Criterios De Referencia ................................................................................................................... 23 4.3.1 Tcnico-Mdicos ......................................................................................................................... 23 4.3.1.1 Referencia Al Segundo (O Tercer) Nivel De Atencin ............................................ 23 4.3.1.2 Contrarreferencia Al Primer Nivel De Atencin ..................................................... 24 4.4 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................. 25 4.5 Das De Incapacidad En Donde Proceda ........................................................................................ 27 5. Anexos ......................................................................................................................................................... 28 5.1 Protocolo De Bsqueda ................................................................................................................... 28 5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ......................... 28 5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................. 30 5.4 Medicamentos ..................................................................................................................................... 31 5.5 Algoritmos ......................................................................................................................................... 32 6. Glosario ...................................................................................................................................................... 33 7. Bibliografa ................................................................................................................................................ 34 8. Agradecimientos ....................................................................................................................................... 36 9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................... 37 10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ................ Error! Marcador no definido. 11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ......................... Error! Marcador no definido. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 6
1. Clasificacin
REGISTRO : IMSS-428-10 PROFESIONALES DE LA SALUD Cirujano Cardiotorcico, Pediatra CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
CIE10 S22 Fractura de las Costillas, del Esternn y de la Columna Torcica [Dorsal], S22.3 Fractura de Costilla, S22.4 Fracturas Mltiples de Costillas
NIVEL DE ATENCIN
Segundo y tercer nivel de atencin
CATEGORA DE LA GPC Prevencin Diagnstico Tratamiento USUARIOS
Cirujano Cardiotorcico, Cirujanos Generales, Mdico Intensivista, Neumlogos, Personal de Urgencias, Traumatlogo- ortopedistas.
POBLACIN BLANCO
Hombres y Mujeres 16 aos con fractura costales sin lesin de rganos internos.
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Criterios diagnsticos Radiografa simple de trax Tomografa computarizada de trax Medicamentos Ferulizacin neumtica Tratamiento quirrgico
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Referencia oportuna y efectiva Satisfaccin con la atencin Mejora de la calidad de vida Tratamiento especfico Uso adecuado de estudios de gabinete Actualizacin mdica Uso eficiente de los recursos Diagnstico certero y oportuno
METODOLOGA
Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 19 Guas seleccionadas: 0 Ensayos controlados aleatorizados : 2 Estudios descriptivos : 10 Revisiones clnicas: 3 Consenso de expertos: 2 Reporte de casos : 2 Validacin del protocolo de bsqueda por si se realiz Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN
Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin externa : Academia
CONFLICTO DE INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-428-10 Fecha de Publicacin: 2011 Fecha de Actualizacin: Junio2012 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 7
2. Preguntas a Responder por esta Gua
1. Cules son los factores de riesgo para presentar fracturas costales?
2. Qu grupos de edad tienen mayor riesgo de fracturas costales?
3. En qu pacientes se debe sospechar lesiones costales?
4. Cmo se sospecha clnicamente la fractura costal?
5. Cundo sospechar lesiones asociadas a fracturas costales?
6. Cules son las lesiones intra-torcicas e intra-abdominales a sospechar de acuerdo al nivel de fractura costal?
7. Cules son los mtodos a utilizar para el diagnstico de fracturas costales?
8. Cundo estn indicados estudios complementarios a la radiografa de trax?
9. Cul es el tratamiento en el primer contacto con el paciente de fracturas costales?
10. Cul es el tratamiento farmacolgico en fracturas costales?
11. Cul es el tratamiento no quirrgico?
12. Cul es el tratamiento quirrgico?
13. Cules son las indicaciones de tratamiento quirrgico de fracturas costales? Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 8
3. Aspectos Generales 3.1 Antecedentes El trauma de trax es una causa comn de admisin en el servicio de urgencias, y se asocia con alta morbilidad y mortalidad, esta entidad nosolgica puede incluir una gran variedad de lesiones; desde simples abrasiones, contusin pulmonar, fracturas costales hasta lesiones intra-torcicas asociadas que conllevan mayor morbimortalidad (Bibas, 2006).
Las causas de traumatismos torcicos son en primer lugar accidentes de trfico en vehculos de motor en un 43.5% aproximadamente, seguidos por accidentes en el hogar en un 36.1%, agresiones fsicas en un 10.2%, accidentes en el trabajo en un 5.7%, accidentes del deporte en un 1.6% (Freixinet, 2008). Las causas difieren tambin de acuerdo al grupo de edad, siendo las agresiones fsicas y los accidentes de trnsito los ms frecuentes en adultos jvenes. (Freixinet, 2008) En Estados Unidos de Norteamrica se presentan anualmente 3.5 millones de casos de lesiones torcicas que requieren ingreso a un Hospital cada ao, lo anterior traduce un alto costo econmico en salud y una repercusin social importante por las incapacidades y retardo en la reintegracin a las actividades cotidianas (Freixinet, 2008). Con una sola fractura los pacientes pierden hasta 57 das de trabajo ( Kerr-Valenti, 2003)
Debido a la mayor expectativa de vida en la actualidad, los accidentes en el hogar son ms frecuentes en adultos mayores sobre todo cuando pasan los 70 aos de edad; sin embargo, este tipo de lesiones son menos graves que las presentadas en adultos jvenes, porque se ha documentado que son de menos intensidad (ejemplo cadas de propia altura). La edad, el nmero de fracturas costales, la presencia de hemotrax, contusin pulmonar y lesiones asociadas mltiples, as como la necesidad de ventilacin mecnica y la categora en la que se encuentre el paciente de acuerdo a la Escala de Revisin de Trauma (Revised Trauma Scoring), se consideran ndices de .
El nmero de fracturas costales, por lo tanto se considera un factor pronstico y las complicaciones aumentan al aumentar el nmero de costillas fracturadas, as como en presencia de trax inestable (Freixinet, 2008). En un estudio multi-cntrico realizado en todo Estados Unidos de Norteamrica donde se incluyeron 17, 308 pacientes se document que la edad y el score de severidad de la lesin ( ISS; Injury Severity Score) fueron los nicos predictores importantes en pacientes con fracturas mltiples costales, y la neumona como complicacin se asoci significativamente con la mortalidad. (Brasel K, 2006)
Como se describe anteriormente la presencia de tres fracturas costales puede traducirnos hasta un 5.8% de mortalidad, sin embargo a ms de seis fracturas la mortalidad se eleva hasta 23.4% y en presencia de trax inestable se eleva hasta un 33.8% (Freixinet, 2008). Las fracturas costales nicas sin lesiones intra-torcicas asociadas rara vez requieren tratamiento quirrgico, sin embargo cuando son mltiples con deformidad de la caja torcica o bien cuando hay trax inestable adems del manejo mdico, el tratamiento quirrgico ha demostrado acortar la estancia en terapia intensiva, disminuye el periodo de intubacin mecnica, por lo tanto disminuye la frecuencia de complicaciones respiratorias como la neumona y esto conlleva a un menor costo de atencin mdica y menor periodo de reintegracin social y laboral del paciente(Tanaka H, 2002). Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 9 En Mxico reportes publicados por el Instituto Nacional Estadstica y Geografa (INEGI) mencionan que en poblaciones econmicamente activas los accidentes ocupan la primera causa de mortalidad, en el ao 2007 fueron 55 029 muertes por accidentes y de estas 39 343 fueron por accidente automovilstico, lo cual traduce un grave problema de salud pblica (INEGI 2007). Tambin un estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Pblica ubica a los accidentes de transporte como una de las primeras causas de muerte. La elaboracin de la presente gua pretende organizar la prevencin, evaluacin, diagnstico y tratamiento de las fracturas costales.
3.2 Justificacin
Las fracturas costales secundarias a traumatismos agudos del trax deben considerarse como un indicador potencial de dao severo que pueden asociarse a morbilidad y mortalidad significativa, por ello se requiere de una deteccin oportuna en los servicios de segundo nivel de atencin y referencia de forma temprana a los servicios de terapia intensiva y ciruga cardiotorcica para ofrecer la mejor opcin de tratamiento.
3.3 Propsito
La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales pone a disposicin del personal de salud de los tres niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible hasta el momento para la atencin de estos pacientes.
3.4 Objetivo de esta Gua
1. Sealar las medidas de prevencin de las fracturas costales. 2. Definir los criterios clnicos para diagnosticar fracturas costales. 3. Establecer los estudios de imagen que se requieren para el diagnstico de fracturas costales. 4. Definir los criterios para seleccionar el tipo de tratamiento de las fracturas costales.
3.5 Definicin
Fracturas costales: son la prdida de continuidad sea parcial o completa de los arcos costales que pueden ser nicos o mltiples. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud 2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 11
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Un gran nmero de personas particularmente los de edad avanzada sufren fracturas costales, despus de una lesin relativamente menor. III [E: Shekelle] Brasel K et al, 2006
Las lesiones por desaceleracin ocurren cuando una persona se desplaza hacia adelante y se detiene bruscamente, golpeando alguna parte del trax contra un obstculo que es inmvil o se mueve a mucha menor velocidad que la persona. Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente.
III [E: Shekelle] Athanassiadi K et al, 2004
En un estudio de 1,772 pacientes con trauma de trax seal: El 76% de los casos fueron hombres de los cuales la mayora tenan menos de 40 aos de edad Las principales causas fueron los accidentes automovilsticos (63.3% de los casos), seguido por la agresin fsica.
III [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008 E E E E Evidencia Recomendacin Punto de buena prctica
/R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 12
Se recomienda enfatizar a la poblacin la utilizacin del cinturn de seguridad cuando viajen en automvil. C [E: Shekelle] Athanassiadi K et al, 2004 C [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008
Los accidentes en el domicilio constituyen la causa ms comn de fracturas costales en personas mayores de 70 aos (80.3% de los casos); siendo las cadas accidentales simples su principal representante.
III [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008
Concientizar a las personas de edad avanzada y a sus familiares la importancia de retirar o modificar aquellos factores intra-domiciliarios que pueden ocasionar un trauma y por consiguiente, fracturas costales.
C [E: Shekelle] Brasel K et al, 2006 C [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008
4.2 Prevencin Secundaria 4.2.1 Deteccin 4.1.1.1 Factores de Riesgo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los pacientes mayores de 65 aos con fractura costal tienen 5 veces ms probabilidad de morir que las personas menores de esta edad. III [E: Shekelle] Bergeron, 2003
Investigar intencionadamente la presencia de fracturas costales en las personas mayores de 65 aos que sufrieron un traumatismo.
C [E: Shekelle] Bergeron, 2003
4.2.2 Diagnstico 4.2.2.1 Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los traumatismos torcicos representan entre el 10 y 15% de todos los tipos de traumatismos y causan el 25% de las muertes, en este grupo de lesiones.
III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003 E E E R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 13
Alrededor del 40% de los pacientes que presentan fractura costal, debido a un traumatismo torcico, requirieren atencin en la unidad de cuidados intensivos.
III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Investigar intencionadamente la presencia de fracturas costales en todos los pacientes con antecedente de traumatismo torcico.
C [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Los sntomas ms comunes observados en pacientes con fracturas costales son: dolor localizado en el sitio del trauma, aumento de la sensibilidad y crepitacin. Las manifestaciones clnicas predominantes en las fracturas costales fueron:
Dolor como sntoma nico, 37.8% de los casos Dolor y disnea, 52% de los casos Hemoptisis, 0.1% de los casos.
III [E: Shekelle] Bergeron E et al, 2003 III [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008
El 16% de los pacientes con fracturas costales pueden presentar datos clnicos de insuficiencia respiratoria. III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008
De acuerdo a un estudio realizado en 150 pacientes de traumatismo torcico con trax inestable, los datos clnicos ms comunes fueron: Dolor torcico y disnea Aumento de la sensibilidad en la pared torcica Crepitacin sea
III [E: Shekelle] Athanassiadi K et al, 2004
Se recomienda investigar en los pacientes con traumatismo torcico en los que se sospecha fractura costal la presencia de los siguientes datos clnicos: Dolor Sensibilidad de la pared torcica Crepitacin en el sitio de la lesin Datos de dificultad respiratoria Disnea
C [E: Shekelle] Bergeron E et al, 2003 C [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008 C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 C [E: Shekelle] Athanassiadi K et al, 2004 E E E E R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 14
La tasa de mortalidad en pacientes con fracturas costales incrementa de acuerdo al nmero de costillas lesionadas, va desde 5.8% con tres fracturas costales hasta 23.5% con ms de 6 fracturas costales.
III [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008
El nmero de fracturas costales fue mayor en los pacientes que fallecieron y en aquellos que desarrollaron insuficiencia respiratoria (6+4 vs 3+3; p=0.02).
III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008
Debe establecerse el nmero de fracturas costales para establecer la gravedad del trauma y el tipo de tratamiento. C [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008 C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008
Las complicaciones pulmonares ms comunes asociadas a fracturas costales son: Neumotrax, 37.2% Hemotrax, 26.2% Hemoneumotrax, 15.3% Contusin pulmonar, 17.2% Trax inestable, 2.8% Enfisema subcutneo, 2.2%.
III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
La frecuencia de complicaciones asociadas a fracturas costales vara conforme al nmero de costillas lesionadas, es decir: 31% en los casos, con 1 y 2 costillas fracturadas 38% con 3 y 4 costillas fracturadas 41.7% con 5 y 6 costillas fracturadas 38% con ms de 6 fracturas.
III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
La presencia de cualquier lesin parenquimatosa pulmonar o fractura costal visible en el estudio radiolgico, incrementa significativamente el riesgo de morbilidad pulmonar subsecuente (OR, 3.8; IC 95%: 2.2-6.6).
III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 E E E E E R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 15
Cuando hay fracturas mltiples (3 ms) puede ocurrir con mayor frecuencia: neumotrax, hemotrax o lesiones intra-abdominales. III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 IV [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005
Debe investigarse la presencia o el desarrollo de complicaciones pulmonares en los siguientes casos: Pacientes con lesiones parenquimatosas pulmonares Evidencia radiolgica de fractura costal Fractura de 3 o ms costillas. C [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003 C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 D [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005
Ciertos tipos de fracturas costales se han asociado con determinadas lesiones de rganos: las fracturas de las primeras costillas se relacionan con lesin de grandes vasos, las costillas medias con lesiones de pulmn, pleura, corazn y bronquios, y las de costillas bajas se relacionan con lesiones de rganos abdominales altos.
III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 IV [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005
Las lesiones entre la novena y doceava costilla involucran rganos como: bazo, hgado y riones.
III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Se recomienda identificar el nivel de la fractura costal para determinar los rganos que pueden estar involucrados (ver anexo 6.3 cuadro 1).
C [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008 E E E R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 16
4.2.2.2. Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y Gabinete)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las radiografas son especficas, pero no muy sensibles para detectar las fracturas no desplazadas de costillas.
IV [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005
Un estudio realizado en 388 pacientes con fracturares costales, mostr que la fractura se puede apreciar por medio de radiografas simples en el 36% de los casos, cifra que puede incrementar hasta 46% cuando los estudios son revisados, nuevamente.
III [E: Shekelle Livingston DH et al, 2008
De acuerdo a los resultados de un estudio realizados en pacientes que sufrieron trauma de trax de alta energa, la radiografa de trax sigue siendo un estudio importante para la evaluacin de estos pacientes.
III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008
Ante la sospecha clnica de fracturas costales, se recomienda realizar radiografas simples de trax y trax seo. Estos debern de repetirse de acuerdo a la condicin clnica del paciente y cuando se sospeche trax inestable. D [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005 C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008
En pacientes con fractura costal por traumatismo torcico, el estudio de tomografa computarizada no ofrece mayor prediccin que la radiografa simple, para definir el riesgo de presentar falla respiratoria y de fallecer.
III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008
La tomografa computarizada con multi-detector proporciona informacin sobre la presencia de lesiones internas asociadas o de fracturas de cartlagos, las cuales no se logran apreciar en las imgenes de radiografa simple.
IV [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005 E E E E E R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 17
Se recomienda realizar tomografa computarizada cuando exista la sospecha de lesiones torcicas internas, lesiones vertebrales asociadas o cuando el trauma ocurri por un mecanismo de alta energa. C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 D [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005
En un estudio de 548 pacientes a quienes se les realiz aortografa, se encontr que las fracturas costales tienen un valor predictivo positivo muy bajo para sealar lesiones de grandes vasos.
IV [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005
Cuando se observe ensanchamiento mediastinal en una radiografa de trax y conforme al antecedente del mecanismo de lesin, se recomienda realizar tomografa computarizada con angiografa de grandes vasos para buscar lesin artica. C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 D [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005 Punto de Buena Prctica
Por medio del ultrasonido se puede evaluar la unin costo-condral, la estructura del cartlago costal y la integridad de las costillas; por lo que, aquellas fracturas costales que no se logran identificar por medio de la radiografa simple, incluso las no desplazadas, pueden detectarse a travs de este estudio.
IV [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005
Estudios han demostrado que alrededor del 40% de las fracturas costales no identificadas en una radiografa simple, se pueden evidenciar con el ultrasonido.
IV [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005
Se recomienda utilizar ultrasonido en las siguientes situaciones: Sospecha de fracturas costales no demostradas en las radiografas simples Fracturas costales no desplazadas Sospecha clnica de taponamiento cardaco como una lesin asociada Hemotrax Pacientes graves que no pueden movilizarse por s mismos
D [E: Shekelle] Rosado de Christenson ML et al, 2005
E E E R R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 18
En pacientes con trauma de trax sin lesiones asociadas, la neumona, la atelectasia y la dificultad para toser ocurren cuando la respiracin est limitada por el dolor.
III [E: Shekelle] Brasel K et al, 2006
El dolor por fracturas costales afecta la funcin pulmonar por lo que, el control del dolor es crucial como parte de la terapia de fracturas costales; ya que se mejoran la inspiracin y el manejo de secreciones. Ib [E: Shekelle] Gunduz M et al, 2004
En las fracturas la terapia analgsica consiste en: la inmovilizacin temprana y control del dolor, mediante mtodos farmacolgicos ajustados a la intensidad.
II-III-IV [United States Preventive Services Task Force] Guevara-Lpez et al, 2005
En las fracturas costales, la analgesia es por medio de tcnicas regionales (bloqueos intercostales o epidurales) o la utilizacin de opioides y anestsicos locales solos o combinados; ante falla de estos mtodos se puede emplear la administracin de anestsicos locales intrapleurales.
III [E: Shekelle] Guevara-Lpez et al, 2005
El dolor leve, responde satisfactoriamente a los analgsicos no opioides del tipo de los Anti- Inflamatorios No Esteroideos (AINES), y al paracetamol.
III [E: Shekelle] Guevara-Lpez et al, 2005
El dolor moderado responde a los analgsicos opioides (por ejemplo: tramadol, buprenorfina o nalbufina) administrados en forma intermitente (bolos) o en infusin continua. En ciertos casos se podrn combinar con AINES o adyuvantes del tipo de los antidepresivos o los anticonvulsivantes.
III [E: Shekelle] Guevara-Lpez et al, 2005 E E E E E E Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 19
Para fracturas costales con dolor leve a moderado, se recomienda utilizar analgsicos no opiceos, como: Paracetamol, a dosis de 500 mg. a 1 gr. cada 4-6 horas (dosis mxima 4 gramos), o bien Ketorolaco a dosis de 30 mg. cada 6 horas por va oral o intravenosa, por un tiempo no mayor a 5 das (dosis mxima 120 mg. al da).
C [E: Shekelle] Guevara-Lpez et al, 2005
AINES no tienen utilidad en el dolor agudo grave si son empleados de forma aislada, la utilidad de la analgesia multimodal ha sido demostrada en varios ensayos clnicos.
I-II [United States Preventive Services Task Force] Guevara-Lpez et al, 2005
Cuando el paciente en admisin de urgencias respira espontneamente, tiene signos vitales normales y la respiracin se mantiene con la administracin de oxgeno, el dolor se puede controlar con morfina.
Ib [E: Shekelle] Gunduz M et al, 2004
La dosis de morfina disminuye conforme avanzan los das posteriores al traumatismo. Ib [E: Shekelle] Gunduz M et al, 2004
Para el control del dolor en pacientes con fracturas costales, se recomienda que a los pacientes que ingresan a admisin con dolor se les administre un bolo de morfina con 0.05mg/kg, posteriormente se pueden administrar bolos cada 30 minutos de 0.0125mg/kg sin lmite de tiempo y conforme pasen los das disminuir la dosis.
Ib [E: Shekelle] Gunduz M et al, 2004
La analgesia epidural con catter en pacientes portadores de fracturas costales mltiples no solo ofrece efectos respiratorios positivos, sino adems cardiovasculares (reduccin de la frecuencia cardaca, tensin arterial, gasto cardaco e ndice de trabajo del ventrculo izquierdo con la consiguiente reduccin del consumo de oxgeno por el miocardio), disminuye tambin casi completamente la respuesta hormonal al estrs del trauma. Es capaz de originar analgesia completa de la zona daada sin afectar la respiracin espontnea, ni el nivel de conciencia del paciente.
III [E: Shekelle] Pas SS et al, 2006 E E E E R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 20
Se recomienda considerar la valoracin del servicio de anestesiologa en caso de falla al tratamiento farmacolgico.
Punto de Buena Prctica
Se recomienda usar analgesia epidural torcica para el control del dolor posterior a un traumatismo torcico en aquellos pacientes con fracturas costales mltiples que no responden al tratamiento farmacolgico.
C [E: Shekelle] Pas SS et al, 2006
4.2.3.2 Tratamiento no Quirrgico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En pacientes con fracturas costales, la mortalidad es alrededor del 4% e incrementa hasta 6% cuando se asocia a neumona.
III [E: Shekelle] Brasel K et al, 2006
Se ha observado en pacientes con fracturas costales que un buen control del dolor con un adecuado manejo de secreciones evita el soporte con ventilacin mecnica.
III [E: Shekelle] Athanassiadi K et al, 2004
Las medidas intensivas para controlar el dolor previenen las atelectasias y mejoran la capacidad residual funcional y la vital.
III [E: Shekelle] Brasel K et al, 2006
Dependiendo de las condiciones generales del paciente con fractura costal se recomienda iniciar, a la brevedad posible: Control del dolor Fisioterapia pulmonar Manejo de secreciones respiratorias.
C [E: Shekelle] Athanassiadi K et al, 2004 C [E: Shekelle] Brasel K et al, 2006
En caso de menos de 3 fracturas de costillas sin datos de dificultad respiratoria el tratamiento solo deber estar dirigido a disminuir el dolor o bien, a resolver las complicaciones derivadas de la fractura en caso de presentarse, como son: hemotrax y neumotrax.
CIII [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003 Punto de Buena Prctica E E E R R R /R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 21
La ferulizacin neumtica ha sido utilizada en pacientes con fracturas costales que requieren de soporte ventilatorio debido a la presencia de trax inestable y falla respiratoria: Los pacientes pueden presentar: Hipoxia (PaO 2 <60 mm Hg) Hipercapnia (PaCO 2 >50 mmHg) Obstruccin de las vas areas Atelectasias recurrentes Alteraciones en el estado de conciencia.
Ib [E: Shekelle] Tanaka H et al, 2002
La ferulizacin neumtica (ventilacin mecnica) se considera una opcin para el tratamiento de los pacientes de fractura costales en situaciones asociadas a complicaciones respiratorias o alteraciones neurolgicas.
A [E: Shekelle] Tanaka H et al, 2002
4.2.3.3 Tratamiento Quirrgico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La fijacin de las fracturas costales es poco frecuente. La ciruga es una alternativa cuando hay evidencia de un desplazamiento en la costilla mayor de 3 cm, o que exista sospecha de lesin de rganos internos.
IV [E: Shekelle] Beelen R et al, 2007 III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008
Se recomienda considerar resolucin de la fractura por ciruga cuando existe desplazamiento de los fragmentos de la costilla lesionada ms de 3 cm.
D [E: Shekelle] Beelen R et al, 2007 C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 Un estudio comparativo demostr que en pacientes con fracturas costales y trax inestable, sometidos a tratamiento quirrgico vs. tratamiento mdico (ventilacin mecnica o fijacin mecnica-neumtica) reduce significativamente las complicaciones pulmonares, los das de estancia hospitalaria (16.5 vs. 7.4 das p<0.05) y los costos de atencin mdica (13, 445 USD [DE: 5, 840] vs. 23,423 [DE1, 380], p<0.05).
Ib [E: Shekelle] Tanaka H et al, 2002 E E E R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 22
Cuando las fracturas costales son mltiples y existe trax inestable, las indicaciones quirrgicas son: Falla respiratoria. Toracotoma por otras lesiones. Falla en el destete de la ventilacin mecnica.
III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 La reparacin quirrgica de una fractura costal en trauma contuso de trax, debe realizarse cuando se indica una toracotoma por las siguientes causas: Hemotrax mayor de 1000 ml o drenaje mayor a 200 ml por hora, por 3 horas Tamponamiento cardiaco Fuga area significativa, no reexpansin pulmonar, con sospecha de lesin de una va area principal Contusin pulmonar asociada a trax inestable e imposibilidad de lograr el destete de la ventilacin mecnica dentro de las 72 horas siguientes Sospecha de ruptura diafragmtica Complicaciones derivadas de la evolucin: fstula bronco-pleural persistente, hemotrax coagulado y empiema III [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008
Se recomienda que el cirujano cardio-torcico realice la estabilizacin quirrgica en pacientes con fracturas costales mltiples y trax inestable que no responden al tratamiento no quirrgico, as como en aquellos casos con trauma contuso que ameritan toracotoma.
A [E: Shekelle] Tanaka H et al, 2002 C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 C [E: Shekelle] Freixinet J et al, 2008
Para la fijacin de fracturas costales se han utilizado materiales como placas metlicas, absorbibles, lineales y Struts (en U), as como tornillos, alambres externos o clavos intramedulares. IV [E: Shekelle] Mayberry JC et al, 2009 III [E: Shekelle] Sales R et al, 2008
Se recomienda para la fijacin de fracturas costales usar los materiales de osteosntesis que sean adecuados para este tipo de lesiones.
ID [E: Shekelle] Mayberry JC et al, 2009 C [E: Shekelle] Sales R et al, 2008 E E E R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 23
El uso de malla con metilmetacrilato y fijacin con material de sutura a las costillas ha sido un mtodo til en lo general, pero particularmente, en aquellos casos cuando la pared torcica ha sido lesionada de forma importante.
IV [E: Shekelle] Bibas BJ et al, 2006
El uso de la malla de Metil-metacrilato, se recomienda cuando la destruccin de la pared torcica condiciona trax inestable, pudiendo retirar la misma posteriormente.
IV [E: Shekelle] Bibas BJ et al, 2006
4.3 Criterios de Referencia 4.3.1 Tcnico-Mdicos 4.3.1.1 Referencia al Segundo (o Tercer) Nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La presencia de 3 o ms fracturas costales del mismo hemitrax en la radiografa de trax, sugiere lesin interna. III [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008
A mayor nmero de costillas fracturadas condiciona un incremento de la morbilidad y mortalidad por lo que requiere de observacin y tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Los pacientes que sufren de fracturas costales que ameriten soporte ventilatorio deben enviarse de forma inmediata, a un hospital de referencia equipado con una unidad de cuidados intensivos para un manejo integral.
Ib [E: Shekelle] Tanaka H et al, 2002
A consecuencia de mltiples fracturas costales, un segmento de la pared torcica pierde la continuidad con el resto producindose un movimiento paradjico con la respiracin. Por lo tanto, constituye una urgencia vital que requiere tratamiento inmediato.
III [E: Shekelle] Olaciregui EI, et al. 2008 E E E E E R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 24
Se recomienda enviar oportunamente al servicio de urgencias de un hospital de segundo (o tercer) nivel que cuente con el personal capacitado para atender este tipo de lesiones (incluyendo para tratamientos quirrgicos) y una unidad de cuidados intensivos con la tecnologa necesaria a todo paciente con 3 o ms fracturas costales.
C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 C [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003.
Se recomienda enviar a una unidad mdica con cuidados intensivos los siguientes casos: Pacientes con ms de 3 fracturas costales Pacientes mayores de 65 aos Pacientes con datos de dificultad respiratoria.
A [E: Shekelle] Tanaka H et al, 2002
Se recomienda enviar oportunamente a un hospital de tercer nivel a todo paciente con 3 ms fracturas costales que requiera de tratamiento quirrgico. C [E: Shekelle] Livingston DH et al, 2008 C [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003.
4.3.1.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los pacientes con trauma leve pueden continuar la vigilancia en una unidad de primer nivel, despus de completar el tratamiento.
III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Se recomienda que los pacientes con fracturas costales en quienes no se sospeche lesiones de rganos internos, lesin vascular o ensanchamiento mediastinal, pueden continuar con vigilancia en el primer nivel.
C [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Los pacientes con trauma grave que ameritaron ventilacin mecnica o ciruga posterior al egreso hospitalario pueden ser vigilados como pacientes externos se envan a su clnica para control.
Ib [E: Shekelle] Tanaka H et al, 2002 E E R R R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 25
Se recomienda referir al paciente de trauma leve de trax a una unidad de primer nivel para control y vigilancia.
C [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Se recomienda enviar al paciente con antecedente de trauma grave en trax a su clnica para su seguimiento de control, una vez completado el tratamiento hospitalario.
A [E: Shekelle] Tanaka H et al, 2002
4.4 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las complicaciones pulmonares secundarias a fracturas costales incluyen: neumotrax, hemotrax, contusin pulmonar, trax inestable, neumona y atelectasias.
III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Los pacientes con una fractura costal, nica, sin lesiones a otro nivel pueden ser vigilados en su domicilio. III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
En la fractura costal nica se recomienda valorar, al paciente 48 horas despus del trauma con una nueva radiografa simple de trax con el propsito de identificar datos clnicos y radiolgicos de complicaciones pulmonares asociadas.
C [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Pacientes con trauma de trax leve con ms de 3 fracturas costales o con fracturas en la primera y segunda costilla, pueden presentar complicaciones graves como hemo-neumotrax o arritmias en los primeros das despus del trauma.
III [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003 III [E: Shekelle] Ming-Shian L et al, 2008
Se recomienda evaluar a las 48 horas despus del trauma, a los pacientes que hayan sufrido de fractura en la primera y segunda costilla o fracturas mltiples buscando dirigidamente la presencia de hemotrax, neumotrax o arritmias.
C [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
E E E R R R R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 26
En el traumatismo torcico se incluyen lesiones sobre los pulmones, caja torcica, corazn, grandes vasos intratorcicos, diafragma y resto de estructuras mediastnicas. III [E: Shekelle] Olaciregui EI, et al. 2008
Los traumatismos y en particular, las fracturas seas son factores que pueden predisponer a embolia pulmonar. III [E: Shekelle] Olaciregui EI, et al. 2008
En los pacientes, con 3 ms fracturas costales en el mismo hemitorx se recomienda despus del trauma torcico: mantener una vigilancia estrecha en una unidad de cuidados intensivos, proporcionar las medidas preventivas y de sostn para trauma de trax, as como iniciar el tratamiento especfico de acuerdo al tipo de complicacin asociada.
III [E: Shekelle] Olaciregui EI, et al. 2008 Punto de Buena Prctica
Se recomienda evaluar a las 48 horas despus del trauma, a los pacientes que hayan sufrido de fractura en la primera y segunda costilla o fracturas mltiples buscando dirigidamente la presencia de hemotrax, neumotrax o arritmias.
C [E: Shekelle] Sirmali M et al, 2003
Se recomienda que cuando el paciente se encuentre en buenas condiciones clnicas, se solicite una placa de trax antes de su egreso.
Punto de Buena Prctica
Los pacientes con fracturas costales que fueron sometidos a ciruga de fijacin costal o a estabilizacin neumtica (ventilacin mecnica), deben continuar su vigilancia por la consulta externa de las unidades mdicas en los siguientes 12 meses para evaluacin de la funcin respiratoria, con control radiolgico.
Punto de Buena Prctica E E R /R /R /R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 27
4.5 Das de Incapacidad en donde Proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En los pacientes con fracturas costales se sugiere un periodo de incapacidad que vara de 3 a 70 das. III [E: Shekelle] MDAI, 2008
Se recomienda considerar para el tiempo de incapacidad la intensidad y el tipo de trabajo que realice el paciente. Se sugiere un tiempo de 21 a 42 das (ver anexo 6.3, cuadro 2).
C [E: Shekelle] MDAI, 2008 R E Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 28
5. Anexos 5.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin- comparacin-resultado (PICO) sobre: prevencin, diagnstico, y tratamiento de fracturas costales.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre fracturas costales, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo busc las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios: 1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso
No se encontraron guas. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave: rib fractures, chest injuries, chest trauma, traumatic rib fractures, flail chest. fracturas costales, traumatismos torcicos, fracturas costales, trax inestable, fracturas costales mltiples, la bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
5.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin Criterios para gradar la evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 29 En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L
, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R
2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro 1. Escala de evidencia y recomendacin de Shekelle (E. Shekelle)
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593- 659
Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados A. Directamente basada en evidencia categora I. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin B. Directamente basada en evidencia categora II recomendaciones extrapoladas de evidencia I. IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II III Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 30
Cuadro 2. Niveles de Evidencia. Unin Americana por el Grupo de Trabajo para Servicios Preventivos (United States Preventive Services Task Force) Categoras de la evidencia Descripcin Nivel I Rrevisin sistemtica de ensayos clnicos controlados relevantes (metaanlisis). Nivel II Uno o ms ensayos clnicos controlados aleatorizados que tienen un buen diseo metodolgico. Nivel III Ensayos clnicos o aleatorizados con un buen diseo metodolgico, o mediante estudios de cohorte con buen diseo o por estudios analticos de casos y controles, preferentemente multicntricos o de controles asincrnicos Nivel IV los juicios de valor emitidos por experimentados lderes de opinin o por la evidencia reportada en estudios descriptivos y reportes generados por consenso de expertos en la materia. Guevara-Lpez, 2005. 5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Nivel de Fractura Costal y Tipo probable de Lesin asociada Localizacin de fractura costales Lesin probable asociada Alta: Primera y segunda costilla
Grandes vasos Media: Entre tercera y octava costilla
Pulmn, pleura, corazn y bronquios Baja: Entre novena y doceava costilla
rganos abdominales altos (hgado, bazo, rin)
Cuadro 2. Das de Incapacidad para los Pacientes con Fractura Costal Clasificacin del trabajo Duracin en das Mnima ptima Mxima Sedentario 3 14 21 Ligero 7 21 28 Medio 14 28 42 Pesado 21 42 56 Muy pesado 21 42 70 The Medical Disability Advisor. MDAI, en espaol. Pautas de duracin de incapacidad. (Online). 2008 Nov 10; Disponible en: http://www.mdainternet.com/espanol/mdaTopics.aspx
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 31
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Fracturas Costales
Clave Principio Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de uso) Efectos adversos Interacciones
Contraindicaciones 2103 Morfina Bolo inicial 0.05mg/kg, posteriormente se pueden administrar bolos cada 30 minutos de 0.0125mg/kg sin lmite de tiempo SOLUCIN INYECTABLE Cada ampolleta contiene: Sulfato de morfina 10 mg Envase con 5 ampolletas. ----------------- -------- Depresin respiratoria, nausea, vmito, urticaria, euforia, sedacin, broncoconstriccin, hipotensin arterial ortosttica, miosis, bradicardia, convulsiones, adiccin.
Asociado a benzodiazepinas, cimetidina, fenotiazinas, hipnticos, neurolpticos y el alcohol produce depresin respiratoria. Inhibidores de la monoaminooxidasa potencian los efectos de la morfina. Hipersensibilidad al frmaco, tratamiento con inhibidores de la monoaminoxidasa, traumatismo craneoenceflico, hipertensin intracraneal y disfuncin respiratoria, arritmias cardiacas, psicosis, hipotiroidismo, clico biliar. 3422 Ketorolaco 30 mg. cada 6 horas por va intravenosa, por un tiempo no mayor a 5 das (dosis mxima 120 mg. al da) SOLUCION INYECTABLE Cada frasco mpula o ampolleta contiene: Ketorolaco- trometamina 30 mg Envase con 3 frascos mpula o 3 ampolletas de 1 ml.
Sinergismo con otros antiinflamatorios no esteroideos por aumentar el riesgo de efectos adversos. Disminuye la respuesta diurtica a furosemida. El probenecid aumenta su concentracin plasmtica. Aumenta la concentracin plasmtica de litio.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco o a otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos, lcera pptica e insuficiencia renal y ditesis hemorrgica, postoperatorio de amigdalectoma en nios, uso preoperatorio.
0104 Paracetamol 500 mg. a 1 gr. cada 4-6 horas (dosis mxima 4 gramos), o bien
TABLETA Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg Envase con 10 tabletas.
5 das Reacciones de hipersensibilidad: erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tbulorrenal e hipoglucemia.
El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol aumenta en pacientes alcohlicos y en quienes ingieren medicamentos inductores del metabolismo como: fenobarbital, fenitona, carbamazepina. El metamizol aumenta el efecto de anticoagulantes orales.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, disfuncin heptica e insuficiencia renal grave.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 32 5.5 Algoritmos Algoritmo 1. Manejo del Paciente con Fractura Costal Paciente que acude con traumatismo de trax Buscar datos clnicos de fractura costal Solicitar estudios de imagen Sensibilidad o dolor de la pared torcica Crepitacin en el sitio de la lesin Datos de dificultad respiratoria Disnea Tiene fractura de la 1a o 2a costilla o ms de 3 fracturas costales? SI NO Alta y control y vigilancia en unidad de medicina familiar Hospitalizacin Tiene datos de dificultad respiratoria o trax inestable? SI NO Tiene neumotrax o hemotrax? SI Colocar sonda pleural NO Control del dolor Fisioterapia pulmonar Manejo de secresiones respiratorias Ingresar a unidad de terapia intensiva Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 33
6. Glosario
Hemotrax coagulado: Es el contenido hemtico, que no es posible evacuar con el uso de una sonda pleural.
Fractura costal desalineada: Es el desplazamiento mayor de 3 cm de la fractura, con respecto a su opuesto.
Fractura costal mltiple: se refiere a la presencia de 3 o ms fracturas costales.
Volet torcico: se produce cuando 2 o ms costillas consecutivas se fracturan en varios sitios o cuando se asocia una fractura de los cartlagos costocondrales. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 34
7. Bibliografa
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 36
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Dr. Ricardo Juregui Aguilar Director UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI Mxico, D.F.
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Fracturas Costales 37
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Clnicos Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador