Rgimen de Garantas Explcitas en Salud

Garanta de Calidad












Estndares mnimos de acreditacin para los
prestadores institucionales autorizados:

Estndares generales para prestadores
institucionales de atencin abierta













Ministerio de Salud
Chile

Marzo 2007




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CONTENIDOS


Pgina
1. ESTNDAR RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) 3
2. ESTNDAR GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) 5
3. ESTNDAR GESTIN CLINICA (GC) 6
4. ESTNDAR ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA
ATENCIN (AOC)
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5. ESTNDAR COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) 10
6. ESTNDAR REGISTROS (REG) 12
7. ESTNDAR SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) 13
8. ESTNDAR SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) 14
9. ESTNDAR SERVICIOS DE APOYO (AP) 16
10. ESTNDAR VIGENCIA DE LA AUTORIZACION SANITARIA (AS) 17

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1. ESTNDAR RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)


La institucin provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda
principios ticos esenciales en el trato que se le otorga.


Componentes
DP-1 La institucin cautela que el paciente reciba un trato digno
DP-2 Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que
sern sometidos, incluyendo sus potenciales efectos adversos, y se les solicita su consentimiento
para someterse a ellos previo a su ejecucin.
DP-2 Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas
en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la
seguridad y la confidencialidad.
DP-4 La institucin cautela que las actividades docentes que se realizan en ella no afecten la
seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes.


Caractersticas DP-1
DP 1.1 Existe un documento de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas
que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes, y que es informada por medios
constatables a cada paciente que ingresa al establecimiento. Dicha Carta de Derechos consagra y
regula adecuadamente el respeto de, a lo menos, los siguientes derechos:
- No discriminacin por razones de sexo, orientacin sexual, etnia, raza, religin, condicin
fsica o mental, nivel socioeconmico, ideologa, afiliacin poltica o sindical, cultura,
nacionalidad, edad, informacin gentica u otras.
- Respeto a la privacidad y el pudor
- Respeto a la confidencialidad de la ficha clnica y dems datos personales sensibles
- Acompaamiento de familiares o cercanos durante el proceso de atencin
- Informacin sobre la condicin de salud al paciente o responsables
DP-1.2 Existen polticas conocidas por el personal de la institucin relativas a las condiciones de
trato digno para la atencin de todo paciente.
DP- 1.3 Existe un sistema de gestin de reclamos con nfasis en la seguridad de los pacientes.
DP-1.4 Se aplica un programa de mejora continua del trato al paciente y usuarios que abarca al
menos la evaluacin del efectivo respeto y cumplimiento de los derechos mnimos antes sealados
y cuya evaluacin incluye mediciones de la percepcin de los pacientes y dems usuarios respecto
a ellas.


Caractersticas DP-2
DP-2.1 Se utilizan documentos estndar para el otorgamiento del consentimiento del paciente en
forma previa a la ejecucin de los procedimientos de mayor riesgo, entre ellos
los procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos seleccionados
las intervenciones quirrgicas mayores
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DP- 2.2 Los formatos de consentimiento informan especficamente sobre los objetivos del
procedimiento, sus caractersticas, sus potenciales efectos adversos y los resguardos que debe
adoptar el paciente para minimizar dichos riesgos.
DP-2.3 La institucin ha definido quienes deben solicitar el consentimiento.
DP-2.4 Se aplican procedimientos explcitos sobre la obtencin del consentimiento en el caso de
menores de edad, personas con dificultades de entendimiento o con alteracin de conciencia.


Caractersticas DP-3
DP-3.1 Las investigaciones en seres humanos realizadas en la institucin han sido previamente
evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica.
DP-3.2 Se aplica un procedimiento explcito, normado y controlado de solicitud y autorizacin
para las actividades de investigacin que se desee realizar al interior de la institucin.


Caractersticas DP-4
DP-4.1 Las actividades docentes se realizan de acuerdo a la normativa ministerial sobre los
convenios docente asistenciales o de acuerdo a polticas, segn corresponda, que contemplan a lo
menos:
- Proteccin de la seguridad de los pacientes
- Respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno al usuario definidas por la
institucin
- Respeto a la confidencialidad de los datos de los pacientes
- Consentimiento de los pacientes, siempre revocable, obtenido por escrito y previamente a su
participacin en actividades docentes
- Precedencia de la actividad asistencial sobre la docente
DP-4.2 Los procedimientos realizados por alumnos se ejecutan segn normas preestablecidas.
Dichas normas especifican al menos:
- Los procedimientos que pueden ejecutar los alumnos segn carrera y nivel de formacin
- El nivel de supervisin requerido en cada caso

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2. ESTANDAR GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)


El prestador institucional cuenta con polticas orientadas a garantizar la calidad y
seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes


Componentes
CAL- 1 El prestador institucional posee polticas de calidad con metas y objetivos definidos.
CAL- 2 El prestador institucional cuenta con una organizacin local orientada a garantizar la
calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
CAL- 3 El prestador institucional posee un programa documentado de mejora continua de
calidad para garantizar la seguridad de los usuarios.


Caractersticas CAL-1
CAL-1.1 Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad que incluye objetivos y
metas anuales.
CAL-1.2 El personal conoce las metas institucionales.
CAL-1.3 Se realiza una evaluacin anual del cumplimiento de las metas.


Caractersticas CAL-2
CAL-2.1 Existe un profesional a cargo de la ejecucin del programa en el prestador institucional.
CAL-2.2 Est establecido quienes son responsables de dirigir y evaluar las actividades de mejora
continua de la calidad para la seguridad de la atencin, en cada uno de los servicios clnicos y de
apoyo, y cules son sus funciones especficas al respecto.


Caractersticas CAL-3
CAL-3.1 El personal conoce y aplica el programa correspondiente al servicio en el que se
desempea.
CAL-3.2 Se realiza una evaluacin anual del cumplimiento del programa en cada servicio.







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3. ESTNDAR GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras y
efectivas, mediante la aplicacin de procesos de mejora continua de la calidad de la
atencin, prevencin de eventos adversos
1
y evaluacin de resultados clnicos.

Componentes
GCL-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de las prcticas clnicas,
en particular de aquellas que conllevan riesgo o pueden afectar el pronstico de los pacientes de
manera significativa.
GCL-2 El prestador institucional realiza actividades para prevenir la ocurrencia de eventos
adversos (EA) asociados a la atencin de los pacientes.
GCL-3 El prestador institucional con poblacin cautiva, evala los resultados clnicos de los
pacientes, en trminos de morbimortalidad.
GCL-4 El prestador institucional realiza actividades para prevenir la ocurrencia de eventos
adversos (EA) asociados a la atencin en el personal que atiende a los pacientes.

Caractersticas GCL-1
GCL-1.1 El prestador institucional posee protocolos actualizados de las prcticas clnicas
relevantes para la atencin de los pacientes, entre ellos se encuentran como mnimo los protocolos
de los siguientes grupos de prcticas:
- Indicaciones de transfusin
- Decisiones de tratamiento oncolgico
- Proceso de administracin de medicamentos de alto riesgo
a) sedantes, psicotrpicos, estupefacientes y anestsicos
b) hipoglicemiantes inyectables
c) anticoagulantes
- Proceso anestsico: evaluacin preanestsica y criterios de alta de unidad de recuperacin
- Criterios para optar a la modalidad de ciruga mayor ambulatoria
- Precauciones universales y medidas estndar
- Reanimacin cardiopulmonar
- Evaluacin y control del dolor
- Manejo de biopsias
- Identificacin de pacientes
- Prevencin de cadas
- Preparacin de paciente para procedimientos invasivos y no invasivos seleccionados
- Procedimientos invasivos y no invasivos seleccionados
GCL-1.2 Se aplica un programa de supervisin sistemtica del cumplimiento de prcticas clnicas
relevantes para el pronstico de los pacientes (a lo menos sobre los grupos de prcticas sealadas
en GCL-1.1). La supervisin se realiza con indicadores establecidos de cumplimiento, que poseen
una clara definicin de su numerador, denominador, fuentes de datos y procedimiento de
medicin.

1
Aquellos eventos no deseables, o que no debieran ocurrir, que se producen como consecuencia de un error en uno
de los pasos del proceso de atencin, y que no tiene el mismo significado que una reaccin adversa.
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Caractersticas GCL-2
GCL-2.1 Se aplica un programa de vigilancia y prevencin de los eventos adversos (EA)
asociados a la atencin, que incluye la definicin de los eventos prioritarios a vigilar, la
periodicidad y la forma activa o pasiva de la vigilancia, la evaluacin de tendencias y la
auditora de eventos centinela.
GCL-2.2 El programa considera a lo menos los siguientes grupos de eventos adversos
relevantes:
1. Reacciones adversas a frmacos
2. Reacciones adversas a transfusiones
3. Infeccin herida operatoria
4. Eventos adversos relacionados al proceso quirrgico: ciruga de lado/sitio equivocado,
cuerpo extrao abandonado en sitio quirrgico (evento centinela)
5. Eventos adversos relacionados al proceso anestsico
6. Eventos adversos relacionados con procedimientos invasivos
7. Eventos adversos relacionados con la atencin materno-perinatal
8. Muerte inesperada (evento centinela)
9. Quemaduras
10. Cadas de pacientes
11. Errores de medicacin
GCL-2.3 La institucin aplica un programa de mejora continua del sistema de vigilancia de
eventos adversos.
GCL-2.4 Se aplica la normativa vigente respecto a la vacunacin contra la hepatitis B de grupos
de pacientes de alto riesgo.

Caractersticas GCL-3
GCL-3.1 Existe un programa de evaluacin de resultados clnicos de poblacin cautiva en
trminos de morbimortalidad para patologas prioritarias, con indicadores definidos,
especificacin de las fuentes de datos y la periodicidad de las evaluaciones.

Caractersticas GCL-4
GCL-4.1 Se aplica la normativa vigente respecto a la vacunacin del personal de salud contra la
hepatitis B.
GCL-4.2 Se aplica la normativa vigente respecto a proteccin radiolgica en el personal de salud.
GCL-4.3 Se aplica la normativa vigente respecto a la manipulacin y desecho de drogas
antineoplsicas.








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4. ESTNDAR ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN
(AOC)

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria
a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin
prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de
riesgo
1
.


Componentes
AOC-1 La atencin se realiza segn criterios de acceso relacionados con la gravedad y el nivel
de riesgo de los pacientes.
AOC-2 El prestador institucional vela por la oportunidad de la atencin de los pacientes.
AOC-3 El prestador institucional vela por la continuidad de la atencin en aspectos relevantes
para la seguridad de los pacientes.


Caractersticas AOC-1
AOC-1.1 El prestador utiliza un sistema de priorizacin de la atencin
AOC-1.2 El prestador institucional utiliza procedimientos de acceso de pacientes electivos segn
criterios relacionados con su nivel de riesgo.
AOC-1.3 Se utilizan procedimientos explcitos para garantizar el acceso a la atencin de los
pacientes que consultan por urgencias con riesgo vital o con riesgo de secuelas funcionales
graves.


Caractersticas AOC-2
AOC-2.1 Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en
situaciones de urgencia con riesgo vital dentro de la institucin. Como mnimo, las situaciones
previstas incluyen: paro cardiorespiratorio, crisis convulsiva, shock anafilctico.
AOC-2.2 La atencin de urgencia se realiza segn criterios de oportunidad relacionados con la
gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.
AOC-2.3 Se aplican procedimientos explcitos para asegurar la atencin oportuna de los pacientes
en los que se identifican situaciones de riesgo, a travs de exmenes diagnsticos en las reas de
Anatoma Patolgica, Banco de Sangre, Laboratorio e Imagenologa.


1
Para estos efectos, se consideran como factores de riesgo los que se asocian a aumento de la morbilidad o
mortalidad.
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Caractersticas AOC-3
AOC-3.1 El prestador institucional dispone de un sistema de derivacin y contra derivacin que
define las atenciones que se deben referir a otras instituciones, al domicilio del paciente o que
deben ser objeto de atencin mediante otras especialidades
AOC-3.2 El prestador institucional identifica las instituciones acreditadas o profesionales
certificados- a las que se pueden efectuar las derivaciones o interconsultas-, con las cuales
existen mecanismos
1
que aseguren su disponibilidad.
AOC-3.3 Existe un sistema establecido para la derivacin oportuna de los pacientes que presentan
complicaciones o eventos adversos de la atencin que exceden la capacidad de resolucin del
prestador institucional, que establece condiciones de seguridad durante el traslado y la
informacin clnica que debe acompaar al paciente.
AOC-3.4 Existen sistemas de entrega de turnos en las unidades de urgencia y unidades de
observacin y recuperacin de pacientes, que enfatizan los aspectos relacionados con la
prevencin de complicaciones y eventos adversos.
AOC-3.5 El prestador institucional informa a los pacientes, y en caso necesario a sus familiares o
responsables, sobre su condicin de salud, tratamiento recibido y pronstico y los instruye
respecto a sistemas de contacto expedito a los cuales acceder en caso necesario.


1
Contratos, convenios u otros acuerdos formalmente establecidos para este fin.
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5. ESTANDAR COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)


La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal habilitado y competente


Componentes
RH-1 Los profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados.
RH-2 El prestador institucional aplica un programa de induccin
1
y orientacin
2
al personal
nuevo.
RH-3 El prestador asegura la capacitacin actualizada del personal que participa en atencin
directa de pacientes, en materias relevantes para su seguridad.


Caractersticas RH-1
RH-1.1 Los profesionales de salud que se desempean en forma permanente en la institucin
estn debidamente habilitados y cumplen con los requisitos vigentes de registro en la
Superintendencia de Salud.
RH-1.2 Los profesionales de salud que se desempean en forma temporal en la institucin estn
debidamente habilitados y cumplen con los requisitos vigentes de registro en la Superintendencia
de Salud.
RH-1.3 Los mdicos que se desempean en las distintas especialidades estn debidamente
certificados y registrados en la Superintendencia de Salud.
RH-1.4 Los odontlogos que se desempean en las distintas especialidades odontolgicas estn
debidamente certificados y registrados en la Superintendencia de Salud.


Caractersticas RH-2
RH-2.1 El prestador cuenta con programas de induccin y capacitacin para el personal
RH-2.2 Los programas de orientacin e induccin enfatizan la seguridad de los pacientes.
RH-2.3 Los programas son aplicados al personal que ingresa a la institucin.


1
Orientacin sobre el funcionamiento y normas generales del prestador institucional
2
Orientacin sobre el funcionamiento y normas especficas del servicio o unidad en la que se desempaar la
persona
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Caractersticas RH-3
RH-3.1 El prestador desarrolla programas de capacitacin destinados al personal que participa en
atencin directa de pacientes de urgencia, en reas de procedimientos y en pabellones quirrgicos,
en precauciones universales y estndar.
RH-3.2 El prestador desarrolla programas de capacitacin destinados al personal que participa en
atencin directa de pacientes de urgencia, en reas de procedimientos y en pabellones quirrgicos,
en reanimacin cardiopulmonar y operacin del equipamiento de reanimacin existente en su
servicio.
RH 3.3 El prestador desarrolla programas de capacitacin destinado al personal que ejecuta
procedimientos invasivos, en prevencin y control de infecciones.
RH-3.4 El prestador asegura que todo el personal que realiza atencin clnica posee capacitacin
en mejoramiento continuo de la calidad.
RH-3.5 El prestador desarrolla programas de capacitacin en medicina transfusional destinados a
los profesionales que indican transfusiones.
RH- 3.6 El personal posee capacitacin actualizada en los tpicos antes sealados

























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6. ESTNDAR REGISTROS (REG)

El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos
y administrativos que permiten el seguimiento de la evolucin de los pacientes, y la
evaluacin del proceso de atencin y sus resultados.


Componentes
REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema estandarizado de registros clnicos.
REG-2 El prestador institucional cuenta con ficha clnica nica o un sistema de centralizacin de
la informacin clnica de los pacientes.


Caractersticas REG-1
REG-1.1 Existe definicin de los responsables de cada tipo de registro, los datos mnimos que
deben registrarse y la oportunidad con que deben ser realizados.
REG-1.2 Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de
los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin vigente.
REG-1.3 Se evala el uso de los registros clnicos estandarizados y se adoptan medidas correctivas
en caso de incumplimiento.


Caractersticas REG-2
REG-2.1 Cada paciente cuenta con una historia clnica individual que cumple las condiciones
fijadas en REG-1.1
REG-2.2 Para cada paciente sometido a ciruga mayor ambulatoria, se elabora un informe que se
registra en su historia clnica individual y que se entrega a ste a su egreso, en la que constan como
mnimo diagnstico, y los principales procedimientos, exmenes y tratamientos recibidos, as
como el equipo mdico participante.
REG-2.3 Se registra el protocolo operatorio de todos los pacientes intervenidos quirrgicamente,
incluyendo como mnimo el diagnstico y descripcin del procedimiento realizado.
REG-2.4 Se utiliza un registro especfico de anestesia en todos los pacientes sometidos a anestesia
general o espinal, que incluye los efectos adversos de la atencin.
REG-2.5 Se aplican criterios de legibilidad y otras condiciones de calidad del registro de las
indicaciones mdicas para prevenir errores asociados a la administracin de medicamentos.

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7. ESTANDAR SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)

El equipamiento para atencin directa de los pacientes cumple con las condiciones
necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.

Componentes
EQ-1 Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento en la
institucin, que vela por la calidad y seguridad de los equipos.
EQ-2 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidos a un
programa de mantenimiento preventivo programado.
EQ-3 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se utilizan bajo condiciones que
ofrecen seguridad y continuidad en su operacin.

Caractersticas EQ-1
EQ-1.1 El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la definicin
de sus responsables y considera la participacin de los profesionales usuarios de los equipos.
EQ-1.2 Se aplican criterios para la evaluacin de la calidad y seguridad de los equipos que se
adquieren, y se supervisa el cumplimiento de los mismos.

Caractersticas EQ-2
EQ-2.1 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye como mnimo los
siguientes equipos:
a) Ambulancias de transporte de urgencia y su equipamiento
b) Equipamiento clnico:
- Electrobistures
- Equipos de monitorizacin hemodinmica y de parmetros vitales
- Monitores desfibriladores
- Mquinas de anestesia
EQ-2.2 El programa de mantenimiento es ejecutado por personal calificado.

Caractersticas EQ-3
EQ-3.1 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes son utilizados por personas
autorizadas debidamente capacitadas en su operacin.
EQ-3.2 Se aplica un procedimiento establecido para la notificacin de fallas al servicio tcnico
encargado del mantenimiento reparativo de los equipos relevantes para la seguridad de los
pacientes, y para decidir la suspensin de su operacin en caso necesario.
EQ-3.3 El prestador institucional mantiene un stock de insumos y accesorios bsicos que
aseguran la continuidad de la operacin de los equipos crticos para la seguridad de los pacientes.




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8. ESTANDAR SEGURIDAD DE LA INFRAESTRUCTURA E INSTALACIONES (INS)

La infraestructura e instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones
necesarias para la seguridad de los usuarios.


Componentes
INS-1 El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de su infraestructura
fsica e instalaciones.
INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros.
INS-3 Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a
un programa de mantenimiento preventivo programado y de supervisin de sus condiciones de
operacin.


Caractersticas INS-1
INS-1.1 El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendios (cada 3 aos) y
realiza acciones para mitigar el riesgo en caso necesario
INS-1.2 El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de colapso de elementos no
estructurales (cada 5 aos) y realiza acciones para mitigar el riesgo en caso necesario
INS-1.3 El prestador institucional evala peridicamente los riesgos asociados a las instalaciones
elctricas y de falla de stas (cada 5 aos) y realiza acciones para mitigar el riesgo en caso
necesario
INS-1.4 El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de falla de suministro de agua
potable permanente (una vez al ao) y realiza acciones para mitigar el riesgo en caso necesario


Caractersticas INS-2
INS-2.1 Existen planes de emergencia frente a los principales accidentes o siniestros.
INS-2.2 El personal conoce los planes de emergencia del prestador institucional frente a
accidentes o siniestros.
INS-2.3 El prestador institucional evala peridicamente la funcionalidad de la sealtica de
circulacin externa y accesos.
INS-2.4 El prestador institucional cuenta con sistemas alternativos de comunicacin que no
dependen de redes fsicas, permanentemente en uso (radio, telefona celular).
INS-2.5 El prestador institucional evala las causas y desenlaces de las situaciones de
emergencia, y el cumplimiento de los planes previstos frente a ellas.


Caractersticas INS-3
INS-3.1 El programa incluye como mnimo:
a) Ascensores
b) Autoclaves
c) Calderas
d) Equipo electrgeno y lmparas de emergencia
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e) Red seca y red hmeda
f) Sistema abastecimiento de agua de emergencia
g) Sistema de aspiracin y gases clnicos (red central y sistemas transportables)
h) Extintores de incendio
i) Techumbre
j) Sistemas de climatizacin para unidades y sistemas clnicos relevantes
INS-3.2 El programa de mantenimiento es ejecutado por personal calificado.
INS-3.3 Se aplica un procedimiento establecido para la notificacin de fallas al servicio tcnico
encargado del mantenimiento de las instalaciones, y para decidir la suspensin de su operacin en
caso necesario.




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9. ESTNDAR SERVICIOS DE APOYO (AP)







EN ELABORACIN


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10. ESTANDAR VIGENCIA DE LA AUTORIZACIN SANITARIA (AS)


El prestador institucional posee procedimientos para mantener actualizadas sus
condiciones de autorizacin sanitaria.


Componentes
AS-1 El prestador institucional mantiene actualizadas sus condiciones de autorizacin sanitaria
para todas las funciones asistenciales que realiza.


Caractersticas AS-1
AS-1.1 Se realiza una evaluacin local de las condiciones de autorizacin sanitaria, respecto de
los requisitos actualizados emanados de la autoridad sanitaria, cuando las condiciones locales o
los requisitos oficiales experimentan cambios, y se corrigen las deficiencias observadas.

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