Trasplante celular y terapia regenerativa

con clulas madre

Cell transplant and regenerative therapy
with stem cells


F. Prsper
1
, J. J. Gavira
2
, J. Herreros
2
, G. Rbago
2
R. Luquin
3
,
J. Moreno
4
, J. E. Robles
5
,
P. Redondo
6

1
Servicio de Hematologa y rea de Terapia Celular. Clnica
Universitario. Pamplona
2
Departamento de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica
Universitaria. Pamplona.
3
Servicio de Neurologa. Clnica Universitaria. Pamplona.
4
Departamento de Oftalmologa. Clnica Universitaria. Pamplona.
5
Departamento de Urologa. Clnica Universitaria. Pamplona.
6
Departamento de Dermatologa. Clnica Universitaria. Pamplona.
Direccin para correspondencia



RESUMEN
Uno de los campos de la medicina que ms expectativas ha
levantado en los ltimos aos es la terapia celular con clulas
madre. El aislamiento de clulas embrionarias humanas, la
aparente e inesperada potencialidad de las clulas madre adultas y
el desarrollo de la terapia gnica nos lleva a imaginar un futuro
esperanzador para un importante nmero de enfermedades
actualmente incurables. A lo largo de las siguientes pginas vamos
a tratar de dibujar el panorama de la investigacin con clulas
madre, describiendo los principales logros en este campo as como
algunas de las preguntas pendientes de responder. A pesar de las
grandes expectativas, es fundamental que mantengamos un
espritu crtico y realista a la hora de analizar los avances cientficos
en esta rea.
Palabras clave. Clulas madre. Terapia celular.
Transdiferenciacin.

ABSTRACT
One of the fields of medicine that has raised the most expectations
in recent years is cell therapy with stem cells. The isolation of
human embryo cells, the apparent and unexpected potentiality of
adult stem cells and the development of gene therapy lead us to
imagine a hopeful future for a significant number of diseases that
are at present incurable. In this article we will sketch out the
panorama of stem cell research, describing the main achievements
in this field as well as some of the questions that await an answer.
In spite of the great expectations, it is essential that we maintain a
critical and realistic spirit when it comes to analysing the scientific
advances in this area.
Key words. Stem cells. Cell therapy. Transdifferentiation.



Introduccin
Las primeras evidencias cientficas de que en el organismo adulto
existen clulas madres proviene de experimentos realizados por Till
y McCulloch a finales de los aos 50, centrados en las clulas
madre hematopoyticas. Sin embargo, la capacidad de regenerar
tejidos en organismos adultos, e incluso de regenerar organismos
completos, como en el caso de planarias, se conoce desde mucho
antes. Clnicamente, hemos explotado la potencialidad de las
clulas madre adultas, concretamente de las clulas madre
hematopoyticas, desde hace ms de 50 aos, y podemos afirmar
que gracias al trasplante de mdula sea (trasplante de clulas
madre hematopoyticas), miles de pacientes han podido ser
curados de enfermedades incurables de otra forma. Aunque la
forma ms ampliamente utilizada de terapia celular (TC) es el
trasplante de progenitores hematopoyticos, el trmino TC, en un
sentido amplio incluye cualquier tipo de tratamiento que utiliza
clulas como agente teraputico.
El inters por la utilizacin de las clulas madre, sin embargo, ha
crecido de forma exponencial en los ltimos aos a raz de la
identificacin, caracterizacin y aislamiento de las clulas madre
embrionarias humanas
1
y de las expectativas, de alguna forma
prematuras, de que las clulas madre podran ser capaces de curar
innumerables enfermedades (enfermedades neurodegenerativas,
cardacas, endocrinolgicas, etc.) gracias a su enorme potencial de
diferenciacin. Desgraciadamente, el debate cientfico sobre las
aplicaciones teraputicas de las clulas madre, adultas o
embrionarias, se ha transformado en un debate poltico y meditico
en detrimento del ambiente necesario que facilite el progreso
cientfico.
A lo largo de este artculo nos vamos a centrar en discutir algunos
aspectos sobre las clulas madre adultas, sus orgenes en el
organismo y sus posibles aplicaciones, actuales y futuras. Antes de
continuar, queremos hacer tres comentarios: por razones obvias,
en esta revisin no podemos ser comprehensivos, por lo cual
pedimos disculpas al lector y a aquellos autores cuyos trabajos
omitimos por limitaciones de espacio; en segundo lugar, debido al
enorme impulso que esta rea de la biomedicina tiene en la
actualidad, con seguridad, algunos de los conceptos y afirmaciones
que hagamos en estas pginas habrn quedado obsoletas en el
momento de su publicacin, por lo que nos gustara que este
captulo sirviera ms de gua para aquellas personas interesadas en
iniciarse en el campo de las clulas madre; finalmente y quiz sea
el mensaje ms importante que queremos trasmitir, a pesar de las
enormes perspectivas que existen en relacin con las clulas
madre, es esencial que seamos capaces de trasmitir un sentimiento
de prudencia y paciencia a nuestros enfermos y colegas: las clulas
madre pueden llegar a contribuir al tratamiento de distintas
enfermedades, pero estos avances no son a corto plazo. Solamente
la investigacin seria y continuada, podr contribuir a medio o largo
plazo a determinar la utilidad teraputica real de las clulas madre
adultas o embrionarias.

Clulas madre
Una clula madre o ms adecuadamente denominada troncal, es
aquella que es capaz de dividirse indefinidamente y diferenciarse a
distintos tipos de clulas especializadas, no slo morfolgicamente
sino tambin de forma funcional. Las clulas madre se pueden
clasificar segn su capacidad de diferenciarse a distintos tipos de
tejidos o lo que es lo mismo segn su potencialidad: las clulas
madre totipotenciales son aquellas capaces de producir tanto tejido
embrionario, es decir un embrin completo como extraembrionario
(placenta y anejos placentarios). En sentido estricto solamente los
estadios iniciales del zigoto constituiran clulas madre
totipotenciales; las clulas madre pluripotenciales son aquellas que
tienen la capacidad de diferenciarse a cualquiera de los tejidos
existentes en un organismo adulto y por tanto tejidos procedentes
de cualquiera de las tres capas embrionarias, incluyendo las clulas
germinales; por ltimo, las clulas madre multipotenciales seran
capaces de diferenciarse a distintos tipos celulares, pero siempre
restringiendo su potencial a tejidos derivados de una nica capa
embrionaria, es decir tejidos derivados mesodrmicos,
ectodrmicos o endodrmicos
2
.
Desde el punto de vista de su origen dividimos a las clulas
troncales en embrionarias (derivan del embrin, bien del blastocisto
o de la cresta gonadal) y adultas (derivan de alguno de los tejidos
adultos). Aunque no vamos a entrar en aspectos ticos
relacionados con la utilizacin de clulas madre embrionarias
humanas, s que es interesante hacer algunos comentarios sobre la
biologa y potencialidad de ambos tipos de clulas madre.
Adems de las clulas madre, existen las denominadas clulas
progenitoras o precursoras (hay autores que distinguen clulas
progenitoras y clulas precursoras pero con el espritu de simplificar
un rea ya de por s compleja, consideraremos sinnimos estos dos
trminos) que seran aquellas clulas comprometidas a un
determinado linaje pero con cierta capacidad proliferativa (tambin
se han denominado clulas TAC o "transient amplifying cells"). Las
diferencias entre las clulas madre y las clulas precursoras en
ocasiones no son claras.
Clulas madre embrionarias
Las clulas madre embrionarias se han obtenido bien a partir de la
masa celular interna del blastocisto en el estadio de embrin
preimplantatorio
1
o bien de las cresta gonadal
3
. Aunque las lneas
de clulas embrionarias de ratn se utilizan desde hace ms de 20
aos
4
, hasta 1998 no fue posible obtener clulas embrionarias
humanas
1,3
. La posibilidad de obtener y utilizar teraputicamente
las clulas embrionarias humanas ha disparado, a nuestro juicio de
forma desproporcionada, las expectativas de la terapia celular con
clulas madre.
Las clulas madre embrionarias son pluripotenciales, es decir son
capaces de proliferar de forma continua sin diferenciarse, siendo
prcticamente inmortales, y adems son capaces de diferenciarse a
cualquier tejido del organismo, incluyendo tejidos somticos
(corazn, hgado, hueso, pulmn, cerebro, etc... y clulas
germinales (oocitos y espermatozoides) como se ha podido
demostrar recientemente
5-8
. Obviamente, la posibilidad de obtener
cualquier tipo de tejido y sin limitaciones en cuanto a nmero de
clulas ha abierto expectativas de tratamiento de enfermedades
tradicionalmente incurables (infarto de miocardio, enfermedades
neurodegenerativas, enfermedad de Parkinson, diabetes y otras
muchas).
Sin embargo, las clulas madre embrionarias tienen, a da de hoy,
importantes limitaciones que de momento han hecho que no exista
ningn estudio clnico abierto en pacientes. Por una parte, la misma
capacidad proliferativa de estas clulas lleva a que en los distintos
modelos animales en los que se han utilizado, se detecte de forma
invariable la produccin de tumores (teratomas y
teratocarcinomas). Junto a este problema no despreciable, se
encuentra el hecho de que en el trasplante de clulas embrionarias
se producira entre dos sujetos inmunolgicamente incompatibles,
lo cual exigira la utilizacin de medicacin inmunosupresora y los
consiguientes efectos adversos. Aunque en este sentido, la
clonacin teraputica al menos tericamente, permitira eludir el
problema de histoincompatibilidad, desde el punto de vista
econmico e incluso cientfico no es una solucin viable hoy en da.
Clulas madre adultas
Se conoce desde hace muchos aos que distintos tejidos del
organismo tienen la capacidad de auto-regenerarse, gracias a la
existencia de clulas madre residentes en dichos tejidos. Estas
clulas madre obtenidas de tejidos adultos, poseen las dos
caractersticas de auto-renovacin y diferenciacin que hemos
mencionado anteriormente. Sin embargo, a diferencia de las clulas
madre embrionarias, se considera que su capacidad proliferativa y
su potencial de diferenciacin es significativamente menor
9
. Se han
identificado clulas madre adultas en la mdula sea, msculo
esqueltico, epidermis, intestino, testculo, hgado, y de forma ms
reciente en tejidos como el sistema nervioso central o el corazn.
Las clulas madre adultas se consideran multipotenciales, es decir
capaces de diferenciarse a un nmero limitado de tejidos,
principalmente en funcin de su origen embrionario (clulas de
origen mesodrmico pueden diferenciarse a tejidos derivados
mesodrmicos etc.). Sin embargo, cada vez parece ms evidente
que las clulas madre adultas son capaces de generar clulas
maduras de tejidos derivados de capas embrionarias distintas,
siendo el caso ms tpico el de las clulas madre hematopoyticas
capaces de diferenciarse a hepatocitos, msculo cardaco, endotelio
o incluso a tejidos derivados de las tres capas embrionarias
9-12
.
Este fenmeno, denominado versatilidad o capacidad de
transdiferenciacin de las clulas madre adultas, no est exento de
controversia, ya que mientras algunos estudios lo apoyan, otros
trabajos recientes cuestionan la existencia de esta capacidad de
transdiferenciacin de las clulas, justificando algunos de los
hallazgos de versatilidad en funcin de fenmenos de fusin
celular
13,14
o incluso, cuestionando abiertamente los resultados
experimentales
15
.

Terapia celular con clulas madre
A da de hoy las aplicaciones clnicas de la terapia celular se limitan
a las clulas madre adultas por lo que de forma fundamental nos
limitaremos a este tipo de clulas. Es posible que en el futuro las
clulas madre embrionarias se apliquen de forma teraputica, pero
hoy en da las limitaciones que hemos mencionado anteriormente,
hacen inviable su utilizacin. Existen ensayos clnicos con clulas
madre embrionarias previstos en un futuro prximo y dirigidos por
una compaa de biotecnologa que posee la patente de todas las
lneas celulares embrionarias producidas hasta el momento.
Las aplicaciones de las clulas madre las podemos dividir en dos
grupos principales: en primer lugar, su potencial de diferenciacin
permitira utilizarlas para regenerar tejidos destruidos o daados,
como es el caso de enfermedades neurodegenerativas, diabetes o
patologa cardaca; en segundo lugar, las clulas madre podran ser
empleadas como vehculo teraputico de genes, como en el caso de
enfermedades monognicas as la hemofilia o incluso como vehculo
de terapias antitumorales o antiangiognicas. Nuevamente por
cuestiones de espacio, describiremos algunas de las potenciales
aplicaciones de las clulas madre en terapia regenerativa.
Terapia celular en endocrinologa
La prevalencia de la diabetes mellitus se est incrementando hasta
adquirir proporciones epidmicas en el mundo. Se estima que
actualmente 100 millones de personas padecen la enfermedad,
debido a la incapacidad de las clulas del pncreas de secretar
insulina, hormona fundamental para el control de la glucemia. En la
actualidad no existe un tratamiento curativo de la diabetes sino que
el pronstico de los pacientes esta supeditado al control de su
glucemia mediante el tratamiento sustitutivo.
Recientemente, los resultados positivos obtenidos mediante el
trasplante de islotes de pncreas en pacientes diabticos ha
incrementado el inters por utilizar clulas capaces de producir
insulina. Mientras que el escaso nmero de islotes y la
imposibilidad de expandir dichas clulas in vitro, impide que el
trasplante de islotes de cadver sea utilizable en un nmero
importante de pacientes, la posibilidad de utilizar clulas madre con
capacidad de diferenciarse en clulas productoras de insulina se
planteara como una estrategia mucho ms atractiva
16
.
En modelos experimentales se ha podido demostrar que las clulas
madre embrionarias se pueden diferenciar a clulas secretoras de
insulina y que cuando estas clulas se implantan en el bazo de
ratones, en los que previamente se ha inducido una diabetes
mediante la inyeccin de estreptozotozina, son capaces de inducir
una normalizacin de las cifras de glucosa. Uno de los principales
problemas para la utilizacin de clulas embrionarias es que en el
proceso de diferenciacin, adems de clulas productoras de
insulina, se producen otros tipos celulares diferentes, que habra
que eliminar de forma previa a su utilizacin
17
.
Aunque hasta el momento no ha sido posible caracterizar la clula
madre pancretica, distintos estudios sugieren el potencial de
clulas obtenidas a partir de hgado, conductos pancreticos o
islotes pancreticos o incluso clulas de mdula sea para producir
clulas secretoras de insulina
18,19
. En cualquier caso, una de las
principales limitaciones con cualquiera de los tipos celulares
descritos es que el porcentaje de clulas secretoras de insulina que
se pueden obtener es muy pequeo, lo cual limita su aplicacin
teraputica. A pesar del enorme inters en esta rea de
investigacin, no existe ningn estudio clnico publicado utilizando
clulas madre en pacientes con diabetes tipo I aunque las
expectativas sean enormes.
Terapia celular en enfermedades neurolgicas
Las clulas madre tienen un enorme potencial como clulas capaces
de reconstruir las neuronas y estructuras daadas en enfermedades
como la enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica,
enfermedad de Alzheimer, esclerosis en placas, infartos cerebrales
o las lesiones medulares por mencionar algunas. El sistema
nervioso central aade una dificultad adicional a la terapia celular.
Al ser un rgano con una sofisticada organizacin estructural, las
clulas implantadas han de ser capaces no solo de injertarse, sino
asimismo de establecer nuevas conexiones sinpticas e integrarse
con el resto del tejido circundante.
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad
neurodegenerativa que afecta a ms del 2% de la poblacin mayor
de 65 aos. Se caracteriza por una degeneracin progresiva de las
neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra
20
que origina la
aparicin de los signos y sntomas caractersticos de la enfermedad.
A pesar del tratamiento farmacolgico, la evolucin de la
enfermedad conlleva complicaciones motoras y psiquitricas que
disminuyen la calidad de vida de los pacientes y dificultan su
manejo clnico. La utilizacin de clulas con capacidad de sintetizar
y liberar dopamina y restablecer los circuitos neuronales daados
se perfilan como nuevas expectativas en el tratamiento de la EP
21
.
En la EP se han utilizado clulas de origen fetal en ensayos clnicos
en humanos con resultados cuando menos controvertidos
22,23
.
Estudios in vitro e in vivo han demostrado que tanto las clulas
madre embrionarias como las adultas (clulas madre de mdula
sea, clulas madre neurales) son capaces de diferenciarse a
neuronas dopaminrgicas. Sin embargo, no esta claro hasta que
punto dichas clulas son capaces de restablecer los circuitos
neuronales destruidos en la EP y por tanto eliminar los sntomas de
la enfermedad.
Las lesiones medulares, principalmente secundarias a
traumatismos, son una de las causas ms frecuentes de patologa
neurolgica en edades jvenes. No existe un tratamiento curativo
para esta enfermedad incapacitante, por lo que la posibilidad de
utilizar clulas madre para restablecer las conexiones axonales
aparece como una estrategia especialmente atractiva. Estudios
recientes sugieren que las clulas madre embrionarias poseen la
capacidad de diferenciarse a neuronas motoras y facilitar la
recuperacin motora en animales con lesiones espinales
24,25
. Sin
embargo, parece que el mecanismo por el cual dichas clulas
contribuyen a restablecer las neuronas motoras estara relacionado
con la liberacin de factores de crecimiento que contribuiran al
recrecimiento de los axones destruidos. Otros tipos celulares, como
las clulas de la gla envolvente o las clulas mesenquimales (o
estromales) de la mdula sea tambin han demostrado su
capacidad para favorecer el recrecimiento de los axones tal como
se ha demostrado en modelos animales
26-28
.
La esclerosis mltiple es una enfermedad neurodegenerativa
caracterizada por la degeneracin de las clulas productoras de
mielina (oligodendrocitos) y que se manifiesta por una afectacin
motora y sensitiva como consecuencia de la desmielinizacin de los
axones. La posibilidad de favorecer la formacin de mielina
mediante la utilizacin de clulas madre capaces de diferenciarse a
oligodendrocitos ha sido explorada en modelos animales. Un
estudio reciente, ha podido demostrar en un modelo de esclerosis
mltiple en ratn (ms concretamente de encefalitis autoinmune
experimental), que la inyeccin de neuroesferas (clulas madre
neurales), tanto de forma intravenosa como intratecal, promueve la
remielinizacin multifocal. Indudablemente, estos resultados estn
muy lejos de justificar experimentos en pacientes, en una
enfermedad, que aunque incapacitante, tiene una supervivencia
prolongada
29
.
Por la gran incidencia y el elevado coste econmico y humano que
generan, los accidentes cerebrovasculares son uno de los objetivos
ms atractivos para la terapia celular. Las evidencias recientes que
indican la presencia de un proceso de neurognesis tras producirse
una isquemia cerebral han estimulado el inters por utilizar clulas
madre para suplementar la regeneracin autloga que se produce
espontneamente
30,31
. El beneficio de la terapia celular con clulas
madres podra deberse al aporte exgeno de clulas con capacidad
de neurognesis o de angiognesis, o debido a la modulacin del
microambiente, estimulando la supervivencia y diferenciacin de las
clulas residentes en el tejido daado. El trasplante de clulas
madre neurales en modelos de rata ha demostrado ciertos
beneficios y de hecho se han realizado pequeos estudios en
humanos utilizando neuronas obtenidas a partir de una lnea celular
de teratocarcinoma
32-34
. Estudios realizados en animales sugieren
que las clulas de mdula sea son reclutadas a las zonas de
infarto cerebral y que contribuyen a la mejora funcional cuando
son inyectadas focalmente e incluso intravenosamente. La
inyeccin de clulas se asocia con la formacin de nuevos vasos,
liberacin de factores trficos as como con la expresin de
marcadores neurales por parte de las clulas implantadas.
No son stas las nicas enfermedades neurolgicas susceptibles de
beneficiarse de la terapia celular con clulas madre pero s las ms
frecuentes o las que representan un paradigma, como es el caso de
la enfermedad de Parkinson.
Terapia celular en enfermedades cardiovasculares
La cardiopata isqumica es una de las causas ms importantes de
mortalidad y morbilidad en el mundo occidental y un problema de
salud pblica. Dentro de sta, el infarto de miocardio tiene una
especial trascendencia ya que el msculo cardaco posee una
limitada capacidad de regenerarse, por lo que la necrosis de una
regin lleva a la formacin de una cicatriz fibrosa. Dependiendo del
rea a la que afecte esta cicatriz, y debido a los mecanismos que
condicionan el remodelado ventricular, el infarto puede llevar a una
disminucin progresiva e irreversible de la funcin cardiaca que
conduce al sndrome de la insuficiencia cardaca (IC). La
prevalencia de la IC en la poblacin general en EEUU o el Reino
Unido es del orden del 1% y en los mayores de 75 aos oscila entre
el 5 y 10%
35
. En los ltimos aos se han desarrollado nuevos
tratamientos para la fase aguda del infarto de miocardio
(fibrinolisis, angioplastia primaria) que han tenido un gran impacto
en el pronstico de estos pacientes pero, que desgraciadamente no
han conseguido detener la evolucin de la enfermedad que
prosigue hasta el desarrollo de la IC terminal. Para su tratamiento
el nico recurso real del que disponemos en la prctica clnica es el
trasplante cardaco, cuyas limitaciones ms importantes son la
desproporcin entre el nmero de donantes y receptores
potenciales, as como la necesidad de tratamiento inmunosupresor
de por vida.
La posibilidad de utilizar clulas madre para regenerar el msculo
cardaco destruido ha abierto enormes esperanzas para un nmero
muy importante de pacientes. Es probablemente en este campo
donde la experiencia clnica es mayor, habindose publicado en la
actualidad ms de 20 ensayos clnicos de terapia celular en
pacientes con infarto de miocardio. Por limitaciones de espacio nos
limitaremos a detallar los tipos de clulas empleadas y algunos
aspectos concretos de los resultados obtenidos (se han publicado
excelentes revisiones recientes en este sentido)
36-40
.
Diversos estudios, inicialmente en modelos experimentales y
posteriormente en humanos, han utilizado las clulas madre del
msculo para regenerar el msculo cardaco en pacientes con
infarto de miocardio (mioblastos esquelticos)
41
. La plasticidad de
las clulas de msculo esqueltico junto con su capacidad de
responder a estmulos elctricos sugieren la posibilidad de que
clulas musculares individuales (mioblastos) puedan ser
convertidos en fibras musculares capaces de producir trabajo
cardaco (cardiomioplastia celular)
42
. Los estudios iniciales con
mioblastos obtenidos de msculo esqueltico han permitido
determinar que dichas clulas son capaces de injertar en el corazn
de animales de experimentacin y contribuir a mejorar la funcin
contrctil del corazn
43
constituyendo la base de la aplicacin de
esta tcnica en pacientes con infarto de miocardio.
El grupo de Menasche ha sido pionero en la utilizacin de
mioblastos esquelticos, realizando el primer implante de
mioblastos autlogos en un pacientes con un IM en junio de
2.000
44
. La estrategia diseada por este grupo y posteriormente
utilizada por otros grupos, consiste en la obtencin de una biopsia
muscular del propio paciente entre las 2-3 semanas previas a la
ciruga de revascularizacin en pacientes con IM antiguo. Durante
la ciruga se procede al implante por inyeccin intramiocrdica de
las clulas cultivadas in vitro en la regin peri-infarto. Los estudios
realizados por el grupo de Menasche y por nuestro grupo han
permitido demostrar la seguridad del procedimiento y su
eficacia
45,46
. Otros grupos, de forma muy reciente, han utilizado
una va de administracin percutnea, evitando por tanto la
necesidad de la ciruga
47
. Tanto los estudios en modelos
experimentales como los estudios clnicos indican la capacidad de
los mioblastos para implantarse y diferenciarse a clulas
msculares esquelticas, Sin embargo, no se ha podido demostrar
que las clulas originadas a partir de los mioblastos sean capaces
de trasmitir las seales electromecnicas derivadas de las clulas
musculares cardacas o de transdiferenciarse a clulas musculares
cardacas.
Estudios recientes apoyan la existencia de diferentes poblaciones
celulares en la mdula sea (MO) con capacidad de diferenciarse a
fibras musculares cardacas, as como a clulas endoteliales,
contribuyendo a la angiognesis o vasculognesis
48-53
. En la
mayora de estos estudios, los investigadores han utilizado
poblaciones celulares heterogneas, lo que limita de forma
importante las conclusiones, ya que no es posible determinar cules
son exactamente las clulas responsables del beneficio teraputico.
Frente a estudios en los que se han utilizado clulas
mononucleadas de MO
48
, el grupo de Anversa y Orlic han utilizado
poblaciones seleccionadas de clulas madre hematopoyticas de
MO (Lin- Kit+), demostrando la capacidad de dicha clulas de
injertarse, diferenciarse a clulas musculares cardacas y
endoteliales, y contribuir a la mejora de la funcin cardaca.
Adems de las clulas madre hematopoyticas, en la mdula sea
existen progenitores y clulas madre angioblsticas, identificables
por la presencia de una serie de marcadores y antgenos celulares
como CD34, AC133 o el receptor de VEGR tipo 2, expresados a su
vez en clulas madre hematopoyticas
53-57
. Estudios realizados en
modelos animales de isquemia perifrica e IM indican que en la MO
existen clulas madre endoteliales con capacidad de contribuir a la
neoangiognesis, favoreciendo la regeneracin miocrdica
49,53,58,59
.
Estas clulas madre endoteliales pueden ser movilizadas a sangre
perifrica y contribuir tambin a la angiognesis en extremidades
isqumicas
59
.
Las clulas madre mesenquimales (MSC) son capaces de
diferenciarse a tejidos mesodrmicos como osteoblastos,
condrocitos, adipocitos o msculo esqueltico
60
, pero a su vez,
estudios recientes indican que las MSC son capaces de diferenciarse
tanto in vitro como in vivo a cardiomiocitos
48,61
. In vitro, el cultivo
de MSC en presencia del agente desmetilante 5-azacitidina induce
diferenciacin hacia clulas con caractersticas fenotpicas y
electrofisiolgicas de msculo cardaco
62
. Utilizando modelos
animales de IM, varios grupos han demostrado que las clulas
madre mesenquimales inyectadas en la cicatriz miocrdica no slo
son capaces de injertarse, sino que adquieren caractersticas de
cardiomiocitos y, lo que es ms importante, contribuyen a mejorar
la funcin cardaca
48,63
.
A pesar del nmero de incgnitas existentes, la acumulacin de
resultados derivados de los estudios preclnicos en los ltimos 5
aos ha impulsado el desarrollo de los primeros ensayos clnicos de
factibilidad y seguridad de regeneracin cardaca con clulas
madre. Tales ensayos hasta el momento no han estado
desprovistos de cierto grado de controversia, derivado de la opinin
de distintos investigadores cuyo argumento es la falta de
suficientes evidencias que apoyen el inicio de la investigacin
clnica. No vamos a detenernos en argumentar las distintas
posturas, sino en poner en perspectiva los esfuerzos clnicos
realizados. Hasta el momento se han publicado al menos 20
estudios clnicos en los que se han utilizado las vas percutnea,
intracavitaria o intramiocrdica; se han implantado clulas
mononucleadas de mdula sea, clulas enriquecidas en
progenitores hematopoyticos o endoteliales o mioblastos y los
resultados se han monitorizado mediante tcnicas de imagen y
funcin como resonancia, ecocardiografa o tomografa con
positrones. Algunos estudios han utilizado pacientes controles con
los que comparar los resultados entre los pacientes que han
recibido clulas y los que no, pero en cualquier caso todos los
pacientes han recibido adems de las clulas tratamientos
adicionales. La acumulacin de estos resultados apoyan la
continuidad de los estudios en marcha y el desarrollo de nuevos
ensayos clnicos.
Terapia celular en oftalmologa
La visin junto con los otros sentidos provee la relacin con el
mundo exterior, y es de gran valor para la supervivencia de
muchas especies animales y tiene un gran valor para los hombres.
A pesar de su importancia slo en algunas especies de anfibios se
conserva una capacidad de regeneracin importante de los tejidos
del ojo. Es por tanto, de gran valor conocer en profundidad los
distintos tipos de clulas madre del ojo y sus mecanismos de
renovacin y regeneracin, para intentar terapias capaces de
recuperar los distintos tejidos oculares que se pueden daar. Las
estructuras que tienen ms inters desde el punto de vista de la
medicina regenerativa son el epitelio corneal, el epitelio conjuntival
y la retina.
La fuente de clulas del epitelio corneal son las clulas madre que
se encuentran en la regin del limbo corneal. Estas clulas, que se
encuentran en la zona de transicin entre la crnea y la esclera,
tienen todas las caractersticas de las clulas madre, ya que poseen
una gran capacidad de renovacin, que se mantiene a lo largo de la
vida y son capaces de originar clulas hijas que pueden sufrir un
proceso de diferenciacin terminal a clulas especializadas
64
. Sin
embargo, no se ha podido demostrarse que estas clulas sean
pluripotentes y parece que slo dan lugar a clulas del epitelio
corneal y conjuntival. Actualmente no existe un marcador biolgico
definitivo de las clulas madre del limbo corneal, aunque se han
propuesto varios, como la alfa-enolasa, y ms recientemente, el
factor de transcripcin p63 aunque ciertamente estos antgenos
puede aparecer en otras clulas
65
.
En condiciones fisiolgicas, las clulas madre del limbo corneal son
capaces de suplir la necesidad de renovacin de la crnea. Sin
embargo, en algunas situaciones patolgicas, como traumatismos,
quemaduras, sustancias qumicas, sndrome de Stevens Johnson o
penfigoide ocular, la capacidad de regeneracin de las clulas
limbocorneales se ve desbordada (o se produce una disminucin o
ausencia de stas) y se origina un dao corneal permanente
66
.
Aunque el trasplante de crnea es una opcin, no es eficaz en los
casos donde es necesario restaurar el epitelio corneal. Kenyon y
Tseng en 1989 fueron los primeros en llevar a cabo un
autotrasplante de limbo conjuntival
67
. Posteriormente, tras el
conocimiento de las clulas madre corneales, Kinoshita modific la
tcnica para transplantar clulas madre del limbo corneal en
conejos.
Actualmente el trasplante de limbo corneal es una prctica
reconocida, usndose clulas del ojo contralateral cuando el dao
es en un solo ojo, y clulas de un donante cuando el dao es
bilateral. Se pueden usar clulas histocompatibles de un donante
vivo, o clulas no compatibles de donantes cadver. La posibilidad
de expandir ex vivo estas clulas puede reducir el riesgo de
deficiencia de clulas del limbo del ojo sano o del donante
68
. La
combinacin de clulas del limbo con membrana amnitica se usa
con xito para promover una rpida reepitelizacin de la crnea. En
Espaa al menos 2 grupos de investigacin (Vall dHebron y Clnica
Universitaria) han implantado clulas madre limbocorneales con
xito en pacientes con insuficiencia limbocorneal completa,
consiguiendo en la re-epitelizacin de la crnea una mejora de la
agudeza visual de los pacientes.
La retina neural y el epitelio pigmentario de la retina se desarrollan
durante el periodo postnatal temprano, y no hay evidencia de
regeneracin en la edad adulta. Ha sido ampliamente documentada
la presencia de clulas madre en la retina de peces y anfibios. Sin
embargo, hasta el ao 2000 no se haban identificado clulas
progenitoras de la retina en mamferos. Estas clulas se encuentran
en muy baja frecuencia en la zona ciliar marginal y tienen muchas
propiedades asociadas con las clulas madre: son capaces de
proliferar y expresar el marcador neuroectodrmico nestina; son
multipotentes y pueden autorrenovarse. La identificacin de clulas
progenitoras de la retina abre la posibilidad de su uso para
tratamiento en degeneraciones retinianas como la retinitis
pigmentosa, el glaucoma y la degeneracin macular. El xito del
uso de clulas madre retinianas para la regeneracin de la retina
depende de la posibilidad de restaurar los complejos circuitos
establecidos en la retina, ya que aunque el entendimiento actual de
las conexiones dentro de la retina es muy importante, se conoce
menos cmo se controla el proceso que lleva a estas conexiones
entre las clulas.
Adems se estn llevando a cabo estudios experimentales con otros
tipos de clulas madre, como clulas madre neurales, clulas
madre embrionarias, clulas madre derivadas de la mdula sea,
etc. que tratan de confirmar el potencial del trasplante de clulas
madre en este contexto y contribuyen al conocimiento de los
mecanismos de diferenciacin y de integracin de las clulas
transplantadas en la retina, que conduzca a un adecuado
procesamiento visual.
Terapia celular en dermatologa
La epidermis es un epitelio estratificado compuesto por
queratinocitos, una clula especializada que es, entre otras cosas,
responsable de la renovacin epidrmica. Debido a su situacin
como capa ms externa del cuerpo, la epidermis est sometida a
constantes agresiones y por tanto est en un proceso de
renovacin continuo. Este proceso de renovacin es posible por la
existencia de clulas madre epidrmicas distribuidas en la capa
basal y sobre todo en los folculos pilosos. Como ocurre en otros
tejidos, y a pesar del intenso trabajo realizado, tampoco se conoce
un marcador definitivo de las clulas madre epidrmicas, aunque
estas clulas expresan niveles altos de integrinas b1 y a6 y niveles
bajos de CD71, pero estas caractersticas no son exclusivas de las
clulas madre epidrmicas. Otros marcadores propuestos, como la
keratina 15, AC133-2 (una isoforma de CD133) y el factor de
transcripcin p63 no parecen ser exclusivos de estas clulas.
Algo que si est claro es la capacidad de cultivar clulas madre
epidrmicas que forman colonias, las cuales pueden ser cultivadas
en serie en condiciones apropiadas y alcanzar una enorme
expansin de su poblacin hasta generar un epitelio. Esto ha
permitido desde hace aos generar cantidades suficientes de
epitelio cultivado para trasplantar a pacientes con grandes
quemaduras.
Terapia celular en enfermedades musculares
El msculo ha sido reconocido recientemente como otra importante
fuente de clulas madre adultas. Las clulas progenitoras
musculares ms importantes son las clulas satlite, que no slo
contribuyen a la regeneracin de miofibras, sino que se han
demostrado capaces de diferenciarse en otras lneas celulares como
osteoblastos, condrocitos y adipocitos. Si embargo, adems de las
clulas satlite, existen otras poblaciones del clulas madre en el
msculo con un mayor potencial de diferenciacin. El origen de
estas clulas, bien existentes en el msculo
69
o procedentes de
otros rganos como la mdula sea
70
se desconoce con precisin,
pero en cualquier caso estas clulas seran las progenitoras de las
propias clulas satlite.
La mayora de las lesiones musculares son reparadas
espontneamente, sin que quede deterioro funcional, pero en
algunas circunstancias, debido a la importancia de la herida, sta
no cura completamente y se forma tejido cicatricial que impide la
recuperacin funcional completa. En estos casos la curacin de la
lesin podra ser mejorada aumentando la regeneracin de fibras
musculares e inhibiendo la fibrosis. El trasplante de clulas
progenitoras musculares podra curar esas importantes lesiones.
Muchos de los esfuerzos de los investigadores que trabajan en
patologa muscular se centran en determinar la forma de corregir
miopatas congnitas tales como la distrofia muscular de Duchenne,
enfermedad caracterizada por la ausencia de expresin de
distrofina, una protena de membrana imprescindible para
mantener la integridad estructural de las miofibras. A lo largo de la
vida del enfermo se produce una destruccin crnica del tejido
muscular y aunque inicialmente, las clulas satlites son capaces
de regenerar el msculo, progresivamente van agotando su
capacidad de proliferar. El objetivo del tratamiento sera conseguir
clulas musculares con genoma normal capaces de formar
miofibras que se injerten y regeneren el msculo atrofiado.
Se han utilizado modelos experimentales de enfermedad de
Duchenne, ms concretamente en ratones mdx1 (ratones
transgnicos deficientes en distrofina) para determinar la capacidad
de distintos tipos de clulas madre de contribuir a regenerar el
msculo esqueltico. De forma anloga a la regeneracin cardaca,
los primeros estudios en modelos de distrofia muscular se
realizaron con mioblastos esquelticos, es decir clulas
progenitoras musculares. Aunque los resultados iniciales en los ao
90 no fueron positivos, permitieron determinar una serie de
aspectos como la importancia de la inmunosupresin y la forma de
administracin de clulas que posteriormente han sido de gran
utilizada a la hora de disear estudios nuevos
71
. De forma ms
reciente, distintos grupos han utilizado otras fuentes de clulas
madre con la esperanza de poder utilizar una va sistmica de
administracin
72,73
. En estos estudios se ha podido demostrar que
utilizando clulas obtenidas de mdula sea de ratones, un
pequeo nmero de clulas contribuyen a formar fibras musculares
con expresin de distrofina. A pesar de intentos posteriores, el
grado de contribucin de las clulas de mdula sea que se ha
observado en los distintos estudios hasta el da de hoy es muy
escaso (menor del 1%). Una de las principales limitaciones para el
xito de la terapia celular en pacientes con distrofias musculares es
la escasa supervivencia de las clulas una vez implantadas a pesar
de que el implante se realice directamente en el msculo
74
, as
como el hecho de que el tratamiento se tendra que realizar entre
un donante y un receptor no idnticos y por tanto supeditado a
problemas de rechazo inmunolgico.
Terapia celular en traumatologa
El organismo tiene una importante capacidad de reconstruir los
huesos, cartlagos y tendones daados, gracias a la capacidad
regenerativa de las clulas progenitoras presentes en las
estructuras lesionadas. Por ahora estamos lejos de conocer el
origen y caractersticas fenotpicas de estas clulas progenitoras y
los factores que gobiernan la formacin y remodelacin de los
huesos. A pesar de este desconocimiento, ha sido posible la
utilizacin de clulas maduras como forma de contribuir a la
regeneracin de tejidos seos y cartilaginosos, y concretamente la
utilizacin de clulas de cartlago cultivadas es un ejemplo de cmo
el autotrasplante de clulas maduras puede ser un tratamiento
eficaz para la reparacin de la superficie articular
75
.
Ms atractiva resulta la posibilidad de utilizar clulas madre con
capacidad de diferenciarse hacia tejidos de estirpe mesenquimal
como el hueso o el cartlago. Las clulas madre mesenquimales
(MSC) se pueden obtener a partir de mdula sea pero tambin de
grasa e incluso otros tejidos. Son capaces, in vitro, de
autorrenovarse y proliferar extensamente, sin perder su capacidad
de diferenciarse hacia osteoblastos, condrocitos, adipocitos o
incluso msculo esqueltico segn las condiciones en las que se
cultivan. Estas cualidades han permitido su utilizacin para la
reparacin de lesiones seas extensas normalmente utilizando
algn tipo de soporte en la colocacin de las clulas. Igualmente
tambin se han utilizado para tratar defectos cartilaginosos y
lesiones traumticas, pudiendo substituir a los injertos de
condrocitos, con la ventaja de su mayor capacidad proliferativa y
de supervivencia, al no tratarse de clulas maduras sino de
progenitoras.
Tambin se han utilizado clulas mesenquimales en el tratamiento
de nios con osteognesis imperfecta
76
. En este estudio, los nios
recibieron tratamiento mediante trasplante alognico, pudiendo
demostrarse a los meses del trasplante un mejora muy
significativa en la calidad y cantidad de tejido seo formado y
demostrando la capacidad de las clulas mesenquimales injertadas
de generar osteoblastos y sintetizar nueva matriz sea.
Terapia celular en enfermedades hepticas
Un nmero importante de enfermos hepticos pueden curarse
gracias al trasplante heptico que restituye un rgano enfermo por
un rgano sano. De igual forma que en otros tipos de trasplantes
de rganos, las dificultades tcnicas junto con la escasez de
rganos hacen que el nmero de pacientes que se benefician de
esta teraputica sea mucho menor que el nmero de potenciales
candidatos. La posibilidad de utilizar clulas madre de distintos
orgenes o incluso hepatocitos maduros modificados genticamente
aparece como una alternativa de gran inters. Vaya por delante
que no existen en la actualidad estudios clnicos de regeneracin
heptica con clulas madre y tan solo se han realizado algunos
estudios clnicos utilizando el trasplante de hepatocitos con escaso
xito. Sin embargo, existen estudios experimentales que sugieren
la posibilidad de regenerar tejido heptico a partir de clulas
madre.
Las clulas madre embrionarias tienen una indudable capacidad de
diferenciarse en hepatocitos maduros in vitro, sin embargo existen
muy escasos estudios in vivo, que hayan podido demostrar la
eficacia de las clulas embrionarias en la regeneracin heptica,
existiendo adems el problema de la generacin de tumores a
partir de dichas clulas embrionarias
77
.
La posibilidad de regenerar tejido heptico con clulas madre
hematopoyticas se describi por primera vez por el grupo de
Petersen
78
en el que observaron la contribucin de clulas de
mdula sea a la regeneracin del hgado a travs de la
diferenciacin hacia clulas ovales. Utilizando un modelo de ratn
transgnico anlogo a la tirosinemia humana tipo I, Lagasse
demostr la capacidad de las clulas madre hematopoyticas de
rescatar animales con dicha enfermedad con la consiguiente
implicacin clnica
79
. Aunque como ya hemos comentado no existen
estudios clnicos, s que existen observaciones en pacientes
sometidos a trasplante de mdula sea en los que se ha podido
demostrar que clulas derivadas del donante son capaces de
adquirir caractersticas de clulas hepticas, apoyando en humanos
las observaciones de Lagasse y Petersen. La principal limitacin de
estos estudios es que datos posteriores obtenidos por diversos
grupos de investigacin sugieren que la mayor parte de los
fenmenos de regeneracin heptica observados a partir de clulas
madre hematopoyticas se deben realmente a la capacidad de
fusin de las clulas trasplantadas con los hepatocitos existentes en
el animal, y por tanto no a una autntica transdiferenciacin
80
.
Aunque el mecanismo que contribuye a la regeneracin de los
hepatocitos es de indudable inters desde el punto de vista
biolgico, el hecho de que se trate de fusin celular o de autntica
transdiferenciacin no disminuye su inters desde el punto de vista
clnico. Es decir, incluso en el caso de que las observaciones
experimentales de regeneracin heptica se debieran
mayoritariamente a fusin celular, sera posible que resultaran
clnicamente beneficiosas en pacientes.
La existencia de un compartimento heptico de clulas madre ya se
sugiri hace ms de 40 aos
81
. Las clulas ovales fueron las
primeras candidatas a clulas madre hepticas. Localizadas en los
canales de Hering, son clulas madre multipotenciales capaces de
diferenciarse a hepatocitos as como a epitelio ductal y que poseen
algunos antgenos comunes con clulas de mdula sea. Sin duda
esta poblacin celular tiene cierta capacidad de regeneracin
heptica, pero a da de hoy permanece sin definir, si realmente su
origen est en el hgado o por el contrario derivan de clulas de la
mdula sea.
Estudios recientemente publicados sugieren que una poblacin de
clulas madre bien caracterizada como las clulas madre
mesenquimales pueden contribuir a la regeneracin heptica. Como
hemos mencionado anteriormente la principal fuente de clulas
madre mesenquimales es la mdula sea, si bien es posible derivar
dichas clulas a partir de otros tejidos como la grasa. Son clulas
no hematopoyticas de origen mesodrmico en las que al menos in
vitro se ha podido demostrar su capacidad de diferenciarse a
hepatocitos maduros y funcionales
82
. El potencial in vivo de esta
poblacin de clulas madre no esta definido en la actualidad.
Terapia celular en enfermedades renales
Un objetivo primordial de la terapia regenerativa es la reposicin,
reparacin o mejora de la funcin biolgica de tejidos u rganos
daados. En el caso del rin esto puede suponer una tarea
extraordinaria. Por un lado el rin posee una estructura muy
compleja, en la que se pueden detectar hasta 26 tipos de clulas
terminalmente diferenciadas, que a su vez derivan de 4 tipos
celulares surgidos en el mesodermo intermedio durante el
desarrollo embrionario. Adems, a diferencia de otros rganos en
los que se ha demostrado la existencia de clulas con
caractersticas de pluripotencialidad y capacidad regenerativa, en el
rin adulto no se ha podido demostrar de forma concluyente la
existencia de clulas madre. Maeshima y col han demostrado
recientemente la existencia en el rin, de unas clulas
denominadas LRC (label-retaining cells) por su capacidad para
permanecer marcadas por la bromodeoxiuridina durante periodos
prolongados de tiempo
83
. Las clulas que proliferan durante el
proceso de regeneracin tubular parecen ser derivadas de esta
poblacin LCR. Si estas clulas constituyen autnticas clulas
madre renales y participan en el proceso de recuperacin que sigue
al dao isqumico del rin, el descubrimiento de agentes capaces
de estimular su diferenciacin podra constituir un avance en el
tratamiento de las enfermedades renales.
Otra va de actuacin posible sera la utilizacin de clulas madre
pluripotenciales que tuvieran la capacidad de diferenciarse a clulas
renales maduras. Las clulas madre de origen embrionario,
trasplantadas en ratones inmunodeficientes, son capaces de
desarrollar teratomas que contienen estructuras de todas las capas
embrionarias, incluyendo glomrulos y tbulos renales. Ya que todo
el rin excepto su aporte neural es de origen mesodrmico, se
puede pensar que se origina a partir de una clula rin especfica
derivada de una clula madre embrionaria. Si tal clula existe,
estara localizada en algn lugar del mesodermo intermedio en una
fase de la embriognesis. Aunque tal clula madre renal exista y
pueda ser identificada, conseguir que se divida y sea capaz de
originar los precursores capaces de organizarse en un rin adulto,
es evidentemente mucho ms complejo que derivar de una lnea de
clulas madre embrionarias un tipo celular cualquiera.

Conclusiones
A lo largo de las pginas anteriores hemos tratado de presentar
una perspectiva general, quiz un poco superficial, de lo que la
terapia celular y las clulas madre podran representar en el futuro.
No tenemos ninguna duda de que las posibilidades son enormes,
pero, sin embargo, es muy importante que seamos conscientes de
que estamos todava muy lejos de alcanzar el objetivo de utilizar
clnicamente esta nueva herramienta. Este es el mensaje ms
importante que queremos trasmitir: a pesar de las enormes
expectativas que existen para pacientes con enfermedades
incurables es imprescindible eludir el optimismo exagerado y
continuar desarrollando una investigacin de calidad cientfica que
nos permita alcanzar nuestros objetivos.
No sabemos si la terapia celular llegar a curar la diabetes o la
enfermedad de Parkinson, pero si lo hace, seguro que no ser en
los prximos 5 aos, ni con clulas madre adultas ni con clulas
madre embrionarias. Los obstculos existentes son enormes, y es
responsabilidad de los mdicos e investigadores no manipular no
trasmitir esperanzas errneas e infundadas a los pacientes, que a la
larga se volvern contra nosotros.







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Rev Cubana Oncol 1997;13(2):126-134
TEMA DE REVISIN
Instituto de Oncologa y Radiobiologa
La apoptosis: sus caractersticas y su papel en la
transformacin maligna de la clula
Dra. Mara del Carmen Arango Prado,
1
Lic. Leticia Llanes Fernndez,
2
Dr. Toms Daz
Romn
1
y Dra. Mara Elena Faxas Garca
1

RESUMEN
La apoptosis o "muerte celular programada" es una forma de suicidio celular genticamente
definida, que ocurre de manera fisiolgica durante la morfognesis, la renovacin tisular y
en la regulacin del sistema inmunitario. Determinados hechos celulares pueden ser
explicados por trastornos en la regulacin de los genes responsables de la apoptosis, como
es el caso de la transformacin y la progresin tumorales. En este trabajo revisamos las
caractersticas fundamentales de este mecanismo de muerte celular, sus variaciones
morfolgicas, bioqumicas, los genes involucrados y su papel en el desarrollo de
malignidades, entre otros aspectos de inters.
Descriptores DecS: APOPTOSIS/inmunologa; APOPTOSIS/gentica;
TRANSFORMACION CELULAR NEOPLASICA.
Los mecanismos que regulan la muerte celular son esenciales para el normal desarrollo y
mantenimiento de la homeostasia. Las clulas crecen controladamente gracias a la
expresin de nuevos genes que inducen seales de muerte en estadios definidos de
diferenciacin y en respuesta a estmulos fisiolgicos determinados.
1,2

En los aos 80
3
se introduce el trmino griego de apoptosis que significa "cada de las hojas
de un rbol o de los
ptalos de una flor", para definir las caractersticas morfolgicas particulares de un tipo de
muerte celular fisiolgica, programada genticamente, que difiere de la muerte celular
patolgica o necrosis celular.
4,5

Se considera a la apoptosis como un mecanismo fisiolgico de muerte (inherente al
desarrollo celular), que se desencadena por diversas seales, las cuales pueden ser
fisiolgicas, o por estimulaciones exgenes ambientales. Estas seales pueden actuar sobre
receptores de superficie y causar la activacin en cascada de protenas citoplasmticas; ello
trae como resultado la activacin de un programa gentico que conduce, generalmente, a la
nucleolisis por la accin de las endonucleasas.
6
Este mecanismo de muerte celular
interviene en importantes fenmenos fisiolgicos como: embriognesis, mantenimiento de
la homeostasia, renovacin tisular y desarrollo y funcionamiento del sistema inmunitario.
7

Los trastornos en la regulacin de la apoptosis por diferentes vas, estn presentes en la
etiopatogenia de diversas enfermeddes autoinmunes, neurodegenerativas, y tambin se
sugiere que participen en el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
7,8

Debido a que la apoptosis puede considerarse como un proceso de eliminacin de clulas
defectuosas, la desregulacin de los genes que codifican las protenas relacionadas con la
apoptosis, puede ser la causa del desarrollo de diversos tumores.
9

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DE LA APOPTOSIS
Las caractersticas de la clula apopttica difieren de las observadas en las clulas que
sufren necrosis. En este ltimo fenmeno la muerte es un proceso "pasivo" que no requiere
de sntesis proteica, y es causado por la prdida de la homeostasia. Se caracteriza por dao
mitocondrial, rotura de la membrana, lisis celular y liberacin de su contenido al medio
extracelular.
3,10

Contrariamente, la apoptosis es un proceso activo que implica sntesis proteica, en el cual la
clula sufre una condensacin nuclear y citoplasmtica. Sus caractersticas morfolgicas
revelan condensacin de la cromatina nuclear, desintegracin nucleolar, disminucin del
tamao nuclear, compactacin del citoplasma y de organelo (excepto mitocondrias y
ribosomas), alteraciones del citoesqueleto y aspecto de burbuja de la membrana, aunque no
se rompa. Durante el proceso final ocurre fragmentacin del DNA debido a una ruptura
internucleosomal del DNA y se forman fragmentos nucleares recubiertos de membrana
(cuerpos apoptticos), que son fagocitados sin evidencia de reaccin inflamatoria.
11,12

RECEPTORES DE MEMBRANA CELULAR QUE MEDIAN APOPTOSIS
Un avance importante para la investigacin de la apoptosis se logr cuando se indentific
un antgeno (Ag) de membrana celular capaz de inducir seales de apoptosis. Este receptor
se denomin Fas o Apo-1, cluster de diferenciacin (CD) 95, y es una protena
transmembrana tipo II glicosilada de aproximadamente 43 kD que se expresa
constituitivamente en gran variedad de tejidos normales y lneas tumorales.
13

El inters en este receptor aument cuando se demostr, en modelos murinos, que las
mutaciones en el gen que codifica a este receptor, se relacionan con trastornos
linfoproliferativos por la incapacidad de producir apoptosis.
14

El Fas/Apo-1 es miembro de la superfamilia de los Factores de Necrosis Tumoral (TNF),
entre los que se encuentran los Receptores TNF tipo I y II, el receptor del factor de
crecimiento neuronal (NGF), CD40 y CD27.
15,16

El ligando del Fas/Apo-1 es una protena de membrana tipo II de 40 kD miembro de la
familia del TNF que est altamente expresado en linfocitos activados.
17
La unin del Ag de
membrana Fas/Apo-1 con su ligando y con anticuerpos antagonistas, es una de las vas de
inicio de seales para la apoptosis.
18
Existe una relacin estrecha entre la participacin del
ligando Fas y la citotoxicidad mediada por los linfocitos T CD8+, mecanismo efector de
gran importancia en la respuesta inmune antitumoral.
19

El papel de la interaccin Fas/Apo-1 y su ligando en cncer no est bien establecido; sin
embargo, su papel en la apoptosis sugiere su participacin como supresores del tumor. Por
ejemplo, la inactivacin de las seales va Fas debido a la baja expresin de este Ag en la
membrana, puede llevar a la clula a una supervivencia anormal y contribuir al desarrollo y
progresin de malignidades.
20

MECANISMOS BIOQUMICOS DE LA APOPTOSIS
Las vas bioqumicas involucradas en la apoptosis se encuentran actualmente en
investigacin. Se conoce que los linfocitos y la mayora de las clulas nucleadas
experimentan ruptura internucleosomal del DNA mediante endonucleasas Ca
2+
Mg
2+

dependiente, entre las que se encuentran la NUC-18, la DNAsa I y la DNAsa II.
Sin embargo, existen mltiples evidencias de apoptosis en clulas enucleadas, por tanto el
mecanismo apopttico puede no interesar al ncleo. Ciertos experimentos realizados en
clulas enucleadas de nematodos que sufren apoptosis, han evidenciado la existencia de
ms de una va de apoptosis, donde los cambios citoplasmticos pueden ser decisivos. En
esta especie se han definido varios genes que codifican protenas citoplasmticas
relacionadas con la apoptosis, como la Ced-3 (ICE-enzima convertidora de IL1 b), Ced-4 y
la Ced-9. En los mamferos existe la proteasa "ICE like" que forma una familia de proteasas
suicidas y es homloga a la protena Ced-3 de nematodos, tambin se observa homologa
entre los genes Ced-9 nematodos y bcl-2 de mamferos, ambos inhibidores de la
apoptosis.
5,21

GENES INVOLUCRADOS EN LA APOPTOSIS FAMILIA DE GENES bcl-2
El bcl-2 (B cell leukemia/lymphoma 2 genes) fue el primer proto-oncogen detectado y fue
asociado con procesos malignos de las clulas B. Durante la maduracin de las clulas B
puede ocurrir una traslocacin cromosomal 14,18 en el gen bcl-2; ello provoca un aumento
en la expresin de la protena citoplasmtica Bcl-2, que origina inhibicin de la apoptosis
en clulas B y da por resultado la supervivencia de la clula transformada.
22
Est
demostrado que la sobreexpresin del gen bcl-2 en linformas inducidos experimentalmente,
se asocia con la proliferacin neoplsica por los efectos inhibitorios de Bcl-2 sobre las vas
de apoptosis.
23
Este gen facilita el aumento de la supervivencia de la clula transformada y
de este modo aumenta la posibilidad de futuras aberraciones genticas que pueden conducir
a la progresin maligna.
24,25
La expresin de este gen en algunos tipos de cncer es un
marcador de mal pronstico.
26

El gen bcl-2 forma parte de una familia de genes que intervienen en la regulacin de la
supervivencia de la clula. Los miembros de la familia Bcl-2 estn integrados por: Bcl-2,
Bax, Bad, Bcl-X1, Bcl-Xs, Mcl-1. El destino de una clula de morir o sobrevivir est
determinado por las diferencias en la expresin de estas protenas, actuando algunas como
promotoras y otras como inhibidoras de las seales de apoptosis.
27-29

La figura 1 nos muestra la regulacin de la apoptosis por la familia Bcl-2. Debe observarse
como el heterodmero Bcl-2Bax y la variante Bcl-X1 tienen efecto inhibitorio de la muerte
celular, al impedir la accin de las proteasas cistenas que median seales de apoptosis. Sin
embargo, la formacin de homodmeros Bax-Bax, as como elevados niveles de Bax o Bcl-
Xs, pueden favorecer la muerte programada de la clula.
4,29


FIGURA 1. Regulacin de la apoptosis por la familia Bol-2.
Es importante destacar que Bcl-2 no confiere proteccin a la clula contra la apoptosis, ni
en la seleccin negativa de clulas autorreactivas del timo, ni en los mecanismos
citotxicos de los linfocitos T citotxicos (CTL). Tampoco se aprecia su efecto protector
sobre las clulas B inmaduras que sufren apoptosis por entrecruzamiento IgM ni en la
activacin de la clula va receptor Fas/TNF.
26

El bcl-2 se expresa de manera importante durante estadios muy tempranos de la
diferenciacin de clulas B y T, y tambin est altamente expresado en la etapa de
diferenciacin final de los linfocitos; es por ello que las clulas en estadios intermedios de
desarrollo son ms susceptibles a la muerte celular.
4

OTROS GENES
Es conocido que ciertos oncogenes y genes supresores de tumor influyen en el mecanismo
de muerte celular programada; tal es el caso de los genes c-myc y nur-77,
26,30
que a pesar de
estar asociados con la progresin del ciclo celular participan en la induccin de apoptosis
en algunas clulas, tambin se encuentra el gen bcl-2 que como ya ha sido descrito, bloquea
la apoptosis cuando es sobreexpresado
23
y el gen p53, cuyo requerimiento se produce en
casos de dao genmico.
26
La expresin de estos genes puede inducir a algunos tipos de
cncer a la apoptosis. Esto sugiere que la muerte celular programada es un mecanismo de
defensa contra la transformacin maligna.
31

El gen p53 ha sido llamado guardin del genoma por ser el encargado de bloquear la
divisin celular cuando las clulas han sufrido dao en su material gentico. Este bloqueo
lo lleva a cabo deteniendo las clulas en la fase G1 del ciclo celular, con el objetivo de que
se produzca la reparacin del DNA antes de que se replique.
32,33
Este gen mantiene la
integridad del genoma ya que estimula la apoptosis en las clulas en las que el dao en el
DNA ha sido sustancial.
34
En diversos tipos celulares incluyendo los linfocitos, la
sobreexpresin de p53 conduce directamente a la apoptosis.
4

La prdida de la funcin normal del gen p53 puede conducir al desarrollo de neoplasias
malignas; de hecho son muy frecuentes las alteraciones en este gen en una variedad de
cnceres humanos (ms del 50 % de los tumores humanos estn asociados a mutaciones en
p53).
4,33
Hay evidencias que hacen pensar que el alto riesgo de la transformacin maligna
en ausencia de p53 funcional, probablemente origina una oportunidad reducida de reparar
el DNA y una incapacidad de eliminar por apoptosis la clula daada no reparada. Aunque
es desconocida la base real de la apoptosis inducida por este gen.
35

Los timocitos de ratn que pierden copias funcionales del p53 son incapaces de desarrollar
apoptosis luego de ser irradiados; estas clulas responden normalmente a glucocorticoides y
a seales a travs del receptor.
34

Se ha evidenciado que los genes involucrados en una va de apoptosis no necesariamente
juegan una importante funcin en otra va. As por ejemplo nur77 se requiere para la
apoptosis mediada por el receptor de clulas T (TCR), no siendo importante en la muerte
celular por glucocorticoides o radiacin ionizante. A pesar de esto, se ha observado en
ratones deficientes de nur77, muerte celular mediada por el receptor, sugirindose que, o
bien este gen no es requerido in vivo para la apoptosis, o existe un gen estrechamente
relacionado con l que puede compensar su deficiencia.
36

Estudios anteriores sugieren la influencia de la expresin de nur77 en la proliferacin o la
diferenciacin celular.
26

El producto de nur77 es una protena que pertenece a la familia del receptor nuclear de
hormonas esteroides y su efecto en la apoptosis est dado porque acta como un factor de
transcripcin que regula la expresin de genes involucrados en la muerte celular.
30

Otro regulador fisiolgico del ciclo celular que participa en la apoptosis es la protena Myc,
que es producto del proto-oncogen c-myc. La sobreexpresin del gen c-myc pudiera
resultar en mitosis o apoptosis en dependencia de la disponibilidad de otros factores que
estimulan el crecimiento celular.
32
De esta forma la expresin incrementada de Bcl-2 en
presencia de un aumento de c-myc prococa una inhibicin de la apoptosis mediada por c-
myc, lo que explica la cooperacin que se produce entre ambos genes en el origen de las
neoplasias.
4

Adems del papel que juega la apoptosis en el origen del cncer, su modulacin tambin
pudiera influir en el tratamiento de esta enfermedad.
31

PAPEL DE LA APOPTOSIS EN EL SISTEMA INMUNITARIO
La muerte celular programada es muy importante para el desarrollo y funcionamiento del
sistema inmunitario, debido a que interviene en los eventos de formacin del repertorio de
clulas T y B, en los mecanismos de tolerancia central y perifrica, en la eliminacin de
clulas autorreactivas, en el establecimiento de la memoria inmunolgica y en los
mecanismos citolticos de clulas asesinas naturales y linfocitos T citotxicos.
36

Es conocido que el 95 % de los timocitos son eliminados en el timo por mecanismos de
apoptosis, proceso denominado seleccin negativa (delecin clonal), el cual elimina la
existencia de clones T autorreactivos.
37

Tambin en la mdula sea existe un proceso similar de delecin de clones B,
autorreactivos en el estadio B inmaduro por entrecruzamiento de la inmunoglobulina de
superficie en ausencia de seales coestimulatorias.
38

No obstante, la apoptosis no se restringe a las clulas inmaduras.

FIGURA 2. Factores que regulan la ruta de las clulas T activadas, despus del
reencuentro con el Aq.
Tambin los linfocitos T maduros, bajo ciertas condiciones, pueden sufrir apoptosis, lo que
corrobora su papel inmunorregulador. Entre los factores que pueden inducir apoptosis en
clulas maduras estn: los glucocorticoides y las radiaciones gamma, la estimulacin del
complejo TCR/CD3 por anticuerpos monoclonales,
26
Ags nominales y superantgenos y la
estimulacin de los receptores CD2, Fas/Apo-1 y TNF.
16,18

Se ha demostrado que la sensibilidad para lograr la apoptosis es ms lenta en clulas
maduras y requiere previa activacin. La ruta que siguen los linfocitos T al ser estimulados
depende de una serie de elementos que determinan si la clula prolifera, o si muere por
apoptosis. La figura 1 muestra los diversos factores que influyen en dicha decisin.
39,40

SUMMARY
The apoptosis or "programmed cell death" is a form of genetically defined cell suicide
which occurs in a physiological way during morphogenesis, the tissue renovation, and in
the regulation of the immune system. Certain cellular facts may be explained by disorders
in the regulation of the genes responsible of apoptosis, as in the cases of tumoral
transformation and progression. In this paper, the fundamental characteristics of this
mechanism of cell death is revised, as well as its morphological, biochemical variations, the
genes involved and their role in the development of malignant process among other aspects
of concern.
Subjetc headings: APOPTOSIS/immunology; APOPTOSIS/genetics; NEOPLASTIC
CELL TRANSFORMATION.
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Recibido: 30 de junio de 1997. Aprobado: 2 de julio de 1997.
Dra. Mara del Carmen Arango Prado. Instituto de Oncologa y Radiobiologa. Calle 29
esq. E, El Vedado, Ciudad de La Habana.
1
Especialista de I Grado en Inmunologa.
2
Licenciada en Bioqumica.