Libro Ciencias Basicas 2006 CX

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Ciencias Bsicas
en Ciruga
Edicin 2006
Lima - Per
SOCIEDAD DE
CIRUJANOS
GENERALES
DEL PER
Ciencias Bsicas en Ciruga 2 22 22
EDICIN 1
2006 - PER
Ciencias Bsicas en Ciruga
Es una publicacin editada por:
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Se imprimi en el mes de junio 2006
Impreso en
Tiraje 1,000 ejemplares
Primera Edicin: 2006
Ciencias Bsicas
en Ciruga
Ciencias Bsicas en Ciruga es una publicacin de Medical Times S.A.C., con la autorizacin de la Sociedad
Peruana de Cirujanos Generales del Per.
Se prohbe la trascripcin, reproduccin o transmisin total o parcial de esta obra por ningn
mtodo electrnico, mecnico o de fotocopiado, sin permiso previo y por escrito de Medical Times
S.A.C.
La informacin contenida en los artculos que confirman la presente publicacin, ha sido proporcionada por
los Doctores que se mencionan en la pgina 6 de esta publicacin, la misma que ha sido elaborada, revisada
y aprobada por cada uno de ellos y se publica bajo su responsabilidad. El editor rene, clasifica y distribuye
esta informacin.
3 33 33
Pgina
Fisiologa de la Hemostasia 11
Fisiologa de la Cicatrizacin 17
Factores que afectan la Cicatrizacin 22
Bases de la Terapia Transfusional 26
Fisiopatologa del Dolor 32
Farmacoterapia razonada del dolor: Opioides 39
Terapia razonada del dolor: Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) 49
Manejo del Dolor Oncolgico 56
Soporte Nutricional y Metablico en el SIRS 62
Alteraciones Metablicas en Cncer Digestivo 67
Trastornos Metablicos en Pancreatitis Aguda Grave 71
Mediadores de la Sepsis 74
Fisiopatologa de la Hipertensin Intrabdominal y
Sndrome Compartamental 81
Cambios Fisiolgicos del Trauma 86
Fisiopatologa de la Sepsis 92
Anatoma y Fisiologa de la Unin Gastroesofgica. 99
Cambios Fisiopatolgicos en la Ciruga Antirreflujo 105
Fisiopatologa de la Ciruga Gstrica 113
Fisiopatologa de la Ciruga Baritrica 119
Etiopatogenia de la Litiasis Biliar 133
Fisiologa del Peritoneo 137
Cambios producidos por el Pneumoperitoneo 143
Cncer y Ciruga Laparoscpica 147
Antibiticos en Ciruga 151
Contenido
5 55 55
Prlogo
El nacimiento de un nuevo libro es siempre motivo de satisfaccin para los autores
y de esperanza de renovacin de conocimientos para los lectores, especialmente cuando
ste revisa temas de mucho valor como el que nos presenta la Sociedad de Cirujanos
Generales del Per bajo la acertada edicin de los Doctores Ivn Vojvodic y Eduardo
Huamn sobre Ciencias Bsicas en Ciruga
El cirujano ha debido actualizarse a lo largo de los siglos desde un inicio
exclusivamente tcnico hasta lo que es en la actualidad un mdico integral, con
conocimiento de la clnica quirrgica y la tcnica operatoria. La investigacin es
otro campo donde el cirujano participa propiciando tratamientos en base a la
fisiologa y la fisiopatologa, debiendo adecuarse a los cambios que la tecnologa
ofrece sin perder su arte y ciencia.
Los tpicos tratados son sumamente interesantes y fueron presentados en Febrero
del 2004 en el Congreso de la Sociedad por 24 Profesores, 20 nacionales y 4 extranjeros
de Argentina, Colombia y Chile despertando en el lector, curiosidad cientfica sobre
temas de la prctica diaria de los cirujanos. El conocer la fisiologa de situaciones
quirrgicas como la cicatrizacin de heridas y la hemostasia o la farmocologa
del dolor as como la fisiopatologa de la sepsis, nutricin o del cncer y el de
otros tantos temas tratados, servir para que las nuevas generaciones de cirujanos
amplen su conocimiento y puedan mejorar la calidad del tratamiento en bien de
sus pacientes.
Felicito a la Sociedad de Cirujanos Generales del Per por la iniciativa y en
particular a los Editores por poner en blanco y negro, lamentablemente poco
frecuente en nuestro medio, los temas del Congreso de la Sociedad para contribuir
a la formacin continua de los cirujanos del Per.
Dr. Eduardo Barboza, FACS
Miembro Titular SCG
7 77 77
PREFACIO
En Febrero de 2,005, La Sociedad de Cirujanos Generales del Per, realiz el IX
Congreso Internacional de Ciruga General, el mismo que constituy un esfuerzo de
movilizacin, organizacin y capacitacin muy importante de los cirujanos de nuestro
pas. Como parte de las mltiples variadas actividades del Congreso, los participantes
concurrieron al Curso de Ciencias Bsicas para el Cirujano General, el mismo
que concit la expectativa general de los asistentes en tanto que vieron reflejadas
en los temas presentados un abordaje sistemtico y cientfico de aquellos tpicos
que constituyen una necesidad cotidiana de preocupacin terica y prctica de la
actividad del cirujano.
Por ello constituye para nuestra institucin un orgullo presentar este libro en tanto
estamos seguros, por su peculiar origen, que ser de suma utilidad para la
comunidad cientfica mdica, resaltando que el material de este curso sirvi como
base para plasmar esta experiencia de difusin en el presente texto.
La Ciruga General, como toda especialidad mdica, es arte y ciencia. Servicio social
humanista y esttica de la destreza. El cirujano es un profesional que requiere
ostentar cualidades especiales tales como la inteligencia, disciplina, creatividad,
juicio y pensamiento crtico; pero adems es imprescindible que posea un adecuado
conocimiento en anatoma, patologa, farmacologa y fisiologa; a la par de contar
con una destreza manual que alcanzar su mxima expresin con la prctica. Pero
tambin el cirujano, en su ms ntima conviccin, debe reconocerse siempre como
un apasionado enamorado de la vida y un encarnizado protagonista de la lucha
contra el dolor.
Consideramos que en la formacin del cirujano se deben reunir habilidades tcnicas
y conocimientos de las ciencias bsicas y de la fisiopatologa de los rganos que
centran su actividad profesional, as como integrarse a esta formacin una dimensin
humanista y cultural que le otorgue una visin global del mundo y de su poca.
El cirujano en primer lugar, debe ser cirujano, y en segundo lugar, internista,
fisilogo o patlogo. En la sala de operaciones es l quien debe, al encontrarse
solo, resolver cualquier problema anatmico o tcnico que encuentre, basado en el
conocimiento y actitud quirrgica, las cuales por s solas le facilitarn llegar a una
solucin. Pero a su vez el cirujano debe ser una persona arraigada en el mundo, en
la vida, no perder la dimensin moral de enjuiciamiento de su trabajo, no incurrir
en la desesperanza de la prdida de los principios, tener la conviccin y el coraje
para sobrellevar las dificultades que implican permanecer fieles a los valores
humanistas y solidarios que estn a la base de la profesin mdica.
El conocimiento de las ciencias bsicas sirve como sustento para la clnica quirrgica,
sin este conocimiento seriamos simplemente artesanos, de ah la importancia de
este texto: Ciencias Bsicas en Ciruga donde el cirujano podr actualizar en
forma rpida y sencilla los avances que se han registrado en los diferentes tpicos,
y que por una u otra razn no se han podido revisar o actualizar. He aqu el gran
valor de esta obra que por su presentacin y contenido actualizado sirve para lograr
articular nuestros conocimientos y destrezas para la formacin del cirujano. He ah
tambin el sentido de integracin cientfica y de modernizacin que el texto representa
en la medida en que toda la comunidad de cirujanos del pas, superando, aunque
fuere incipientemente el centralismo en el acceso a los conocimientos tericos, pueda
acceder a travs de este texto a la definicin de cuestiones de consenso cientfico
comunes. Es por ello que la utilidad de este texto es evidente, su proyeccin e impacto,
su difusin e incluso los avances que provengan de su lectura, crtica y confrontacin
sern evidentemente sus mejores frutos.
La Sociedad de Cirujanos Generales del Per se muestra complacida por el hecho
de que el gran esfuerzo de convocatoria que signific reunir a los cirujanos, la
gran mayora jvenes, para realizar este curso, se refleje ahora en un objetivo an
mayor, el de llevar todos estos conocimientos al presente texto, cuyo contenido
ayudar a una mejor comprensin y entendimiento de temas que son del diario
quehacer del cirujano: la cicatrizacin, la hemostasia, las infecciones y los
antibiticos, as como el trauma, la sepsis, la nutricin, el cncer y la ciruga
laparoscpica, entre otros.
A nombre de la Sociedad de Cirujanos General del Per quiero tambin en este
Prlogo expresar nuestro reconocimiento al Dr. Ivn Vojvodic, editor de esta obra
y a todo el equipo de jvenes y entusiastas cirujanos que han intervenido en el
esfuerzo que ha llevado a la culminacin de este exitoso proyecto. Como institucin
lder de la Ciruga General en el pas, nos sentimos satisfechos y orgullosos de que
este libro se haga realidad porque sabemos que marcar el camino para que en el
futuro nuestra entidad contine impulsando la realizacin de estas obras porque
estamos convencidos de su utilidad principalmente para las nuevas generaciones
de cirujanos peruanos.
9 99 99
Participantes
ARAGN GRANEROS, Gianni. Mdico
asistente del Hospital J orge Voto Bernales
ESSALUD, Profesor de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos en el Postgrado de Ciruga
General y en el Diplomado de Auditora Mdica.
CASTAEDA CASTAEDA, Benjamn.
Mdico cirujano, Doctor en Medicina. Profesor
Principal de Farmacologa de la FMH de la USMP.
Director del Instituto de Investigacin de la FMH,
USMP.
GUEVARA MANTILLA, Jaime Miguel.
Mdico Asistente de la Unidad del Tratamiento
del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital
Central de la Polica del Per. Tutor de Residentes.
GUTIRREZ CCENCHO, Constantino.
Profesor de la Universidad Federico Villarreal.
Cirujano del Hospital Hiplito Unanue.
HERNNDEZ POBLETE, Glenn. Mdico
anestesilogo e intensivista, profesor adjunto de
la Universidad de Chile
HERRERA MATTA Juan Jaime. FACS.
Cirujano Asistente del Hospital Nacional de la PNP.
Docente Contratado USMP
HERRERA MEDRANO Luis Ricardo.
Cirujano General Hospital Arzobispo Loayza.
GUANGIOLI MARCELO, Jorge Laureano.
Cirujano Especialista. Clnica Pasteur de Neuquen.
Argentina
NIETO, Julio Alberto. Cirujano General, ex
presidente Sociedad Colombiana de Ciruga.
Director Clnica Nueva Bogot DC.
Editor: Ivn Vojvodic Hernndez
Doctor en Medicina, Profesor Principal
de la Universidad de San Martin de
Porres. Cirujano Asistente del Hospital
Edgardo Rebagliati Martins - EsSALUD.
Editor: Eduardo Huamn Egoavil
Maestro en Farmacologa, Profesor de
la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Cirujano Asistente del Hospital
Jorge Voto Bernales - EsSALUD.
ORTEGA CHECA, David. FACS. Profesor de
la Universidad de San Martin de Porres. Cirujano
Asistente del Hospital Edgardo Rebagliati Martins
EsSalud.
PALACIOS BRAN, Nestor E. Mdico
Asistente de la Unidad de Soporte Nutricional
Artificial del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins. Profesor de Pre- y Post grado de la
Facultad de Medicina de la Universidad San
Martin de Porres.
POGGI MACHUCA, Luis. Doctor en
Medicina. Profesor de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Cirujano de la Clnica
Angloamericana.
PORTANOVA RAMREZ, Michel. Cirujano
Asistente del Servicio de Ciruga 3B y de la Unidad
de Terapia Nutricional Artificial del Hospital
Edgardo Rebagliati. Instructor de la Federacin
Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral.
RAMREZ RODRGUEZ, Edwin. Cirujano
Asistente del Hospital Dos de Mayo.
RZURI BALAREZO, Antero. Cirujano
Asistente del Hospital de Emergencias Grau
Essalud.
SUREZ LAZO, Mario. Maestro en Gestin
Hospitalaria, Profesor de la Universidad Federico
Villarreal. Mdico Intensivista del Hospital Hiplito
Unanue
VALDIVIA, Carlos. Cirujano Asistente del
Hospital Nacional Daniel A. Carrin, Clnica San
Pablo, Clnica San Gabriel. Profesor Invitado
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Ciencias Bsicas en Ciruga 10 10 10 10 10
VELSQUEZ HAWKINS, Carlos M. Cirujano
General y Laparoscopista de la Clinica San Gabriel
- Complejo Hospitalario San Pablo, Profesor
Contratado Universidad San Martin de Porres.
WONG CHU, Carlos Alberto. FACS. Mdico
Asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos
Quirrgica del Centro Mdico Naval. Profesor
Invitado de la Escuela de Segunda Especializacin
de la Facultad de Medicina de San Fernando -
UNMSM.
YUSHIMITO RUBIOS, Luis. Mdico
Cirujano, Maestro en Educacin, Profesor
Universitario.
ZEGARRA, Sergio. Cirujano asistente del
Servicio de Ciruga del Hospital II EsSalud Caete.
Profesor de la Universidad de San Martn de
Porres.
11 11 11 11 11
FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA
I . I . I . I . I . HEMOST HEMOST HEMOST HEMOST HEMOSTASIA (NA ASIA (NA ASIA (NA ASIA (NA ASIA (NATUR TUR TUR TUR TURAL O AL O AL O AL O AL O
ESPONT ESPONT ESPONT ESPONT ESPONTANEA) ANEA) ANEA) ANEA) ANEA)
Es un conjunto de complejos procesos
biolgicos precisamente integrados, que
previenen o culminan la prdida sangunea
(hemorragia) del espacio intravascular
lesionado, provee de una red de fibrina para
la reparacin tisular y finalmente remueve
la fibrina cuando no es necesaria
(fibrinolisis)(1).
Las clulas endoteliales funcionalmente
evitan la coagulacin, previniendo la
agregacin plaquetaria. Las plaquetas
proveen un medio en que la trombina es
inactivada por la antitrombina III y liberan
trombomodulina que regula el proceso de la
coagulacin.(2)
Slo en condiciones en que se lesiona
el endotelio vascular se inicia el proceso
de la hemostasia a travs de la
activacin plaquetaria.
Los procesos que participan en forma
independiente e interrelacionados son
cuatro : vasoconstriccin y formacin
del trombo plaquetario (hemostasia
primaria), formacin de fibrina
(hemostasia secundaria) y fibrinolisis.
I I . I I . I I . I I . I I . V VV VVASOCONSTRICCIN (F ASOCONSTRICCIN (F ASOCONSTRICCIN (F ASOCONSTRICCIN (F ASOCONSTRICCIN (FASE ASE ASE ASE ASE
V VV VVASCULAR) ASCULAR) ASCULAR) ASCULAR) ASCULAR)
Producida la lesin vascular, se inicia
rpidamente (en dcimas de segundo) una
respuesta vasoconstrictora (contraccin de
D DD DDR RR RR. R . R . R . R . RZURI ZURI ZURI ZURI ZURI B BB BBALAREZO ALAREZO ALAREZO ALAREZO ALAREZO, A , A , A , A , ANTERO NTERO NTERO NTERO NTERO
msculo liso), que ocurre incluso a nivel
de los esfnteres precapilares.
Esto es debido a:
1. En parte a reflejos nerviosos locales
(axnicos) y espinales;
2. As como a sustancias vasoactivas:
a) Tromboxano A
2
(TXA
2
), que deriva
del cido araquidnico de la membrana
plaquetaria, y de la serotonina; ambos son
potentes vasoconstrictores que son
liberados durante la agregacin
plaquetaria.
b) Bradiquinina y fibrinopptidos los
que estn asociados a la cascada de la
coagulacin son tambin vasoconstrictores.
Esta respuesta vasoconstrictora cumple
dos finalidades, por una parte disminuye
la prdida de sangre y por otra inicia la fase
plaquetaria.(3)
Figura 1
I I I . I I I . I I I . I I I . I I I . FORMACION DEL TROMBO FORMACION DEL TROMBO FORMACION DEL TROMBO FORMACION DEL TROMBO FORMACION DEL TROMBO
PLA PLA PLA PLA PLAQUET QUET QUET QUET QUETARI O (F ARI O (F ARI O (F ARI O (F ARI O (FASE ASE ASE ASE ASE
PLA PLA PLA PLA PLAQUET QUET QUET QUET QUETARIA) ARIA) ARIA) ARIA) ARIA), (F , (F , (F , (F , (Figur igur igur igur igura 2 y 3) a 2 y 3) a 2 y 3) a 2 y 3) a 2 y 3)
Caractersticas de las plaquetas:
Son los elementos formes ms pequeos
de la sangre
Forma discoide y sin ncleo
150,000- 400,000 por mm
3
Se encuentran acumuladas en el bazo y en
el pulmn
1. las plaquetas se adhieren a las fibrillas de
colgeno del subendotelio vascular
mediante receptores de membrana: Gp Ia y
Gp IIa (en endotelio) y GpIb/IX (en la
membrana plaquetaria)
2. Esto se realiza a travs de la participacin
de al menos dos cofactores:
a) el factor de von Willebrand (sintetizado
por las clulas endoteliales de la pared
vascular) y,
b) la fibroconectina (sintetizado por el
subendotelio vascular).
Son producidas por la a fragmentacin del
citoplasma de los megacariocitos de la mdula
sea y destruidas en el sistema
reticuloendotelial (hgado y bazo).
Tienen una vida media de 7 a 10 das.(4)
Las plaquetas normalmente no se adhieren
a las paredes vasculares. Son inhibidas por
xido ntrico y prostaciclina, ambos
secretados por el endotelio.
Producida la lesin de la ntima, ocurre la
adhesin plaquetaria (monocapa)
3. Esta unin es dependiente de la
activacin plaquetaria y est mediada por
la presencia de Ca
2+
.(5)
Posteriormente ocurre la agregacin, en la
que las plaquetas cambian de forma, emiten
protrusiones (seudpodos) y se unan entre
s, formando un parche plaquetario.
La administracin de heparina no interfiere
con esta reaccin y explicara por que la
hemostasia puede ocurrir en el paciente
heparinizado.
Figura 2
13 13 13 13 13 Fisiologa de la Hemostasia
La agregacin reversible puede anularse
sustituyendo el Calcio mediante la adicin
de sustancias descalcificantes como el citrato
y el oxalato como ocurre en el
politransfundido.(6)
Luego de la agregacin reversible, tiene
lugar la agregacin irreversible y la
metamorfosis viscosa, proceso durante el
cual las plaquetas agregadas pierden sus
grnulos (secrecin) que contienen
sustancias que regulan la agregacin y
activacin de factores de la coagulacin
(ADP, Ca
2+
, serotonina, factor de
crecimiento obtenido de plaquetas, factor
4 plaquetario); y se transforman en una masa
viscosa sin contornos individuales, por lisis
de sus membranas. El parche constituido,
obtura la solucin de continuidad.(5)
Las plaquetas poseen una funcin
protectora del endotelio, por medio de la
incorporacin del citoplasma a las clulas
endoteliales; en los estados trombopnicos
se suelen presentar lesiones endoteliales.
Tambin juegan un rol en la fibrinolisis,
liberando un inhibidor del activador del
plasmingeno.(5)
IV IV IV IV IV. CO . CO . CO . CO . COA AA AAGULACIN (F GULACIN (F GULACIN (F GULACIN (F GULACIN (Figur igur igur igur igura 4) a 4) a 4) a 4) a 4)
La coagulacin consiste de una serie de
reacciones que finalizan con la formacin
de trombina, enzima proteoltica con la
secuencial. Se distinguen dos vas: la va
extrnseca e intrnseca, que confluyen en
una va comn. (7)
LA VA EXTRNSECA es iniciada por
lipoprotenas tisulares. El factor tisular
(tromboplastina) forma un complejo con el
factor VII y el Ca
2+
, convirtiendo al factor
VII en una proteasa activa (VIIa) que acta
sobre el factor X activndolo (Xa). El factor
tisular contribuye a los estados
procoagulantes asociados con inflamacin
o infeccin.
capacidad de transformar
fibringeno en fibrina con lo que
se puede estabilizar el tapn
plaquetario.
La coagulacin sangunea requieren
que las reacciones sean localizadas,
amplificadas, reguladas, autolimita-
das y transitorias en el tiempo.(7)
Clsicamente este conjunto de
reacciones y activaciones de
factores se ha interpretado como
una cascada en la que existira
una forma inactiva o
procoagulante; y una forma
activa. La forma activa de un factor
activara al siguiente de una forma
Figura 3
Figura 4
LA VA INTRNSECA es iniciada por la
exposicin de factores de coagulacin de la
sangre al colgeno endotelial en el sitio de
dao vascular. El factor XII es activado (XIIa)
en el endotelio con ayuda de prekalikreina
y cingeno de alto peso molecular; el XIIa
activa el factor XI y la prekalikreina para
formar factor XI activado (XIa) y kalikreina.
En la presencia de Calcio, XIa, se activa el
factor IX (IXa). Esta a su vez se une a factor
VIII, que puede ser activado a una forma
ms potente por trombina, y en la presencia
de Ca
2+
y el fosfolpido plaquetario factor 3,
activa el factor X (Xa).(1)
Las dos vas convergen en LA VA COMN
con la activacin del factor X (Xa), que a su
vez convierte protrombina (factor II) en
trombina. Trombina activa el factor
estabilizante de fibrina (factor XIII) y
secciona los fibrinopptidos A y B del
fibringeno (factor I) para formar fibrina; un
monmero que unido a XI I I a, forma
polmeros de fibrina en l cogulo
definitivo.(8)
Todos los factores, excepto factor tisular,
factor VIII y Ca
2+
son sintetizados en el
hgado. Razones suficientes para tener
trastornos de la hemostasia en el paciente
con hepatopatias severas.
Los factores: II (protrombina), VII, IX, y
X son dependientes de Vitamina K,
requieren de una adecuada ingesta de ella.
Su carencia, por trastorno de su
produccin por la flora intestinal, la
malabsorcin de grasas limita la
produccin y su carencia o la presencia
de un inhibidor competitivo como
Warfarina, causa la produccin de
protrombina anormal.
La regulacin de la coagulacin sangunea
se ejerce en cada nivel de la activacin, ya
sea por inhibicin enzimtica o por
modulacin de la actividad de los cofactores.
Una variedad de eventos limita el
crecimiento del cogulo:
1. dilucin de factores de coagulacin
activos por el flujo sanguneo;
2. remocin selectiva de factores activados
por el sistema retculo endotelial (hgado,
bazo y pulmn);
3. inhibidores de proteasas activas
plasmticas:
a) Protena C, protena S, antitrombina III,
cofactor I I de la heparina, inhibidor
Figura 5
15 15 15 15 15 Fisiologa de la Hemostasia
fisiolgico de la va del factor tisular
(I VFT), la protena Z, el inhibidor
fibrinoltico dependiente de la trombina
(TAFI) y las anexinas;
b) La trombomodulina, que se encuentra
en la pared del endotelio y se une a la
trombina para disminuir su capacidad de
formar fibrina.
c) La heparina, favorece la activacin de
antitrombina en varios cientos de veces,
inhibiendo los factores de la coagulacin
activados. (9)
Actualmente se considera que ambas vas
no son independientes en absoluto, ya que
la va extrnseca activa tambin al Factor
IX. (6)
V VV VV. .. .. FIBRINOLISIS (F FIBRINOLISIS (F FIBRINOLISIS (F FIBRINOLISIS (F FIBRINOLISIS (Figur igur igur igur igura 6) a 6) a 6) a 6) a 6)
Los cogulos sanguneos son parches
temporales, que deben ser eliminados
cuando la reparacin tisular ocurre.
Es el proceso natural dirigido a mantener la
patencia de los vasos sanguneos por lisis
de los depsitos de fibrina.
La fibrinolisis, es iniciada al mismo
tiempo que los mecanismos de
coagulacin bajo la influencia de cinasas
circulantes, activadores tisulares, y
kalikreina presente en muchos rganos.
La fibrinolisis es dependiente de la enzima
plasmina, que deriva de la pro-enzima
inactiva plasmtica plasmingeno.
La activacin del plasmingeno ocurre por
parte de la va extrnseca (factor tisular), la
va intrnseca (factor XII activo); as como
de otros activadores: urokinasa,
estreptokinasa, activador tisular del
plasmingeno (tPA).
El plasmingeno es absorbido por los
depsitos de fibrina.
La enzima plasmina, lisa fibrina y acta
sobre otras protenas coagulantes
(Fibringeno, factor V y VIII). Los pequeos
fragmentos polipptido de fibrina que son
producidos, interfieren con la agregacin
plaquetaria normal; los fragmentos
mayores, son incorporados en el cogulo
como monmeros normales de fibrina y
resultan en un cogulo inestable.(10)
VI . VI . VI . VI . VI . HEMOST HEMOST HEMOST HEMOST HEMOSTASIA QUIRURGICA ASIA QUIRURGICA ASIA QUIRURGICA ASIA QUIRURGICA ASIA QUIRURGICA
Agrupa todos los procedimientos tcnicos
y agentes que el cirujano emplea para el
control local del sangrado que se produce
al incidir o cortar un vaso.
En toda intervencin quirrgica para
dominar la hemorragia son precisas las dos
formas de hemostasia, ya que mientras las
tcnicas de la hemostasia quirrgica cierran
los vasos macroscpicos; la hemostasia
natural o espontnea detiene, de modo
preferente, la hemorragia que se produce
en la extensa microcirculacin lesionada.
A. PROCEDIMIENTOS MECANICOS:
Detienen o reducen el sangrado,
favoreciendo el control definitivo: Pinzas
hemostticas; control proximal digital y
maniobra de Pringle; ligaduras y suturas
Figura 6
manuales; clips y suturas mecnicas(manual
o mecnicas); presin sobre reas de
sangrado con gasas (taponamientos),
pantalones neumticos y frulas inflables
para transporte o uso de cera para hueso.
B. AGENTES TERMICOS:
Electrocoagulacin (monopolar o bipolar),
bomba de gas argn, lser, ciruga
criognica.
C. AGENTES HEMOSTATICOS LOCALES:
Utilizados para el control intraoperatorio
de punciones de agujas, lneas de sutura o
en reas de extensa diseccin tisular; tienen
propiedades procoagulantes, que proveen
una matriz para la formacin del trombo:
esponjas de gelatina (Gelfoam), celulosa
oxidada (Surgicel), esponjas y aerosoles de
colgeno (Helistat, Avitene, Hemotene),
goma de fibrina, trombina tpica,
crioprecipitado tpico (1,6).
Si la hemostasia espontnea no funciona
normalmente; a pesar del uso adecuado de
la hemostasia quirrgica, ocurre
inevitablemente, en menor o mayor grado,
la hemorragia intraoperatoria (9).
Referencias Bibliogrficas Referencias Bibliogrficas Referencias Bibliogrficas Referencias Bibliogrficas Referencias Bibliogrficas
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9. Wakefield TW: Hemostasis, in Greenfield LJ :
Surgery (ed): Scientific Principles and Practice,
10. Brummel-Ziedins K, Orfeo T, Swords J enny N,
Stephen J . Everse SJ , and Mann KG: Blood
coagulation and fibrinolysis in Greer J P, Foerster
J , Lukens J N, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader
B (ed): Wintrobes Clinical Hematology, Lippincott
P PP PProcesos involucr rocesos involucr rocesos involucr rocesos involucr rocesos involucrados en la hemost ados en la hemost ados en la hemost ados en la hemost ados en la hemostasi a (1) asi a (1) asi a (1) asi a (1) asi a (1)
Cuadro 1
17 17 17 17 17
FISIOLOGIA DE LA CICATRIZACION
D DD DDR RR RR. A . A . A . A . ARAGN RAGN RAGN RAGN RAGN G GG GGRANEROS RANEROS RANEROS RANEROS RANEROS, G , G , G , G , GIANNI IANNI IANNI IANNI IANNI
I . I . I . I . I . DEFI NI CI ON DEFI NI CI ON DEFI NI CI ON DEFI NI CI ON DEFI NI CI ON
La cicatrizacin es un proceso complejo por
medio del cual se logra la regeneracin de
una disrupcin en la anatoma normal de
un tejido, causada por una injuria, ya sea
intencional o accidental.
La lesin activa la secuencia de la
reparacin. Clsicamente ha sido dividida
en varias fases con el objeto de entenderla
mejor, sin embargo, todos son mecanismos
interactivos que ocurren desde el momento
de la lesin hasta la regeneracin completa.
Estas fases son: la inflamatoria, la
proliferativa y la de remodelacin
I I . I I . I I . I I . I I . F FF FFASE INFLAMA ASE INFLAMA ASE INFLAMA ASE INFLAMA ASE INFLAMATORIA TORIA TORIA TORIA TORIA
La inflamacin es la respuesta inicial del
cuerpo a una lesin. y tiene una duracin
que puede ir hasta los primeros 4-5 das, en
una herida simple.
Sin embargo, es importante tener en cuenta
que en heridas en las que el cierre no es
primario, o en las que hay un estimulo que
induce lesin constante y prolongada, esta
fase puede tener una duracin bastante
mayor.
Esta fase de la cicatrizacin se inicia con la
accin de las plaquetas al adherirse y
agregrselas plaquetas y la posterior
liberacin de un cierto numero de
sustancias qumicas (mediadores). Est
dems remarcar del papel trascendental que
tienen las plaquetas en el primer paso de la
cicatrizacin. Pacientes con plaquetopenia
o disfuncin de ellas no realizan esta
funcin a cabalidad.
La primera respuesta a la lesin tiene como
funcin principal mantener la hemostasia
en el sitio de la herida. Dos mecanismos
aparecen con este propsito: una
vasoconstriccin refleja importante y la
formacin del cogulo.
1. La vasoconstriccin es mediada por
catecolaminas, tromboxanos y prostaglan-
dina F2 alfa. La lesin de los vasos locales
expone el colgeno subendotelial a las
plaquetas. Esto va a activar la va intrnseca
de la coagulacin y as inducir la formacin
del cogulo
2. Dicho cogulo no slo sirve como
controlador de la hemostasis, sino que
tambin cumple un papel importante como
matriz de regeneracin en el sitio de la lesin
y como reservorio de importantes sustancias
reguladoras de la cicatrizacin.
Despus de que se detiene el sangrado, se
produce la vasodilatacin en la herida y su
entorno, incrementando el flujo sanguneo
para abastecer de neutrfilos, monocitos y
linfocitos al sitio de la herida.
Dicho flujo est mediado por factores de
crecimiento provenientes de la degranulacin
plaquetaria (Factor de crecimiento derivado
de plaquetas FCDP, factor de crecimiento
transformador beta FCT-B), factores
quimiotcticos derivados del complemento
y de la cascada de coagulacin, pptidos
derivados de protenas bacterianas y de la
protelisis de la fibrina, entre otras protenas
importante de esta fase. Estn
presentes en grandes cantidades,
con un pico mximo 24 a 48 Hr
despus de la lesin, y
desaparecen al cuarto o quinto
da posterior a la lesin si no hay
factores externos que afecten
dicho proceso.Los macrfagos
tienen como funciones:
1. La fagocitosis de cualquier
sustancia, bacteria o tejido
residual;
2. la excrecin de una serie de citoquinas y
factores de crecimiento que aumenten
ostensiblemente el estmulo ya iniciado por
la degranulacin plaquetaria y de los
neutrfilos, y que se traduce en la sntesis de
la matriz (tejido de granulacin) y en la
angiognesis, mediante la quimiotaxis,
proliferacin y activacin de los fibroblastos
y las clulas endoteliales, respectivamente;
y, por ltimo,
3. la sntesis de xido nitroso, sustancia que
cumple una funcin importante como
antimicrobiano.
C. Los linfocitos son atrados y activados
por los macrfagos en el sitio de la herida.
La activacin de dichas clulas se traduce
en la liberacin de citoquinas como
interleuquinas (IL) e interferones (IFN), que
a su vez actan de vuelta sobre los
macrfagos induciendo la liberacin de IL-
1 y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-
alfa). Aparecen en pequeas cantidades y
parecen ser ms importantes en la
estructurales.
A. Los neutrfilos son la lnea celular
predominante en las primeras 24-48 horas y
su funcin principal es la de realizar una
limpieza de la herida, removiendo el cogulo,
las bacterias y el tejido lesionado.
Su presencia en el sitio de la lesin es
facilitada por selectinas, protenas de las
clulas endoteliales, que ayudan a los
neutrfilos a adherirse al endotelio y por
integrinas, protenas de membrana de los
neutrfilos, que permiten la unin de estas
clulas a la matriz extracelular.
La quimiotaxis de las diferentes lneas
celulares est regulada por la expresin de
diferentes receptores de membrana de las
clulas, que hace que stas sean atradas o
no al sitio de la lesin en cierto momento.
B. Los monocitos que son atrados al sitio
de la lesin evolucionan a su forma de
macrfagos, siendo sta la lnea celular ms
Cuadro 1
Cuadro 2
19 19 19 19 19 Fisiologa de la Cicatrizacin
aminocidos, los otros dos aminocidos
corresponden a Hidroxiprolina e
Hidroxilisina; para la sntesis de estos dos
aminocidos se requiere de su hidroxilacin
con una enzima que acta con cofactores
como son el hierro, el alfa-cetoglucarato y
el cido ascrbico (vitamina C).
Es por eso que deficiencias de vitamina C
llevan a la formacin de colgeno sin
hidroxilar, el cual no es secretado por los
fibroblastos, lo que se traduce en
permanencia del colgeno viejo y la ausencia
de su renovacin.
Esta formacin de colgeno se inicia en el
segundo da posterior a la lesin, alcanza su
pico mximo de produccin entre el da cinco
y siete, de manera que a los 21 das (tres
semanas) se alcanza la mxima masa de
colgeno en la herida y la produccin
desaparece hacia el da 60.
Con el fin de que no haya un exceso de
colgeno debe haber un proceso regulador,
que en este caso es la colagenolisis, cuyo
equilibrio con la produccin de dicha
protena genera un momento vulnerable en
la cantidad de colgeno hacia el da 7,
facilitando la posibilidad de dehiscencia.
Al tiempo que se induce la proliferacin de
fibroblastos y su produccin de colgeno,
se lleva a cabo la angiognesis, mediada
por clulas endoteliales y que acompaa
este proceso de granulacin. El factor de
crecimiento de fibroblastos 1,2 y 4 (FCF 1,2
y 4), el factor de crecimiento del endotelio
vascular (FCEV) y principalmente el factor
de crecimiento transformador beta (FCT-
beta) son las principales citoquinas
responsables de llevar a cabo la formacin
de nuevos vasos sanguneos.
2. La epitelizacin:
Se inicia desde el primer da de la lesin, y
es otro de los tres procesos que ocurren en
esta fase.
Siempre se ha pensado que este proceso
esta mediado por los queratinocitos, que
inflamacin crnica.
Mientras ms contaminada est la herida,
cuando se utilice material en sutura que
perpete la inflamacin, ms das durar esta
fase y por consiguiente la cicatrizacin se
retardar.
I I I . I I I . I I I . I I I . I I I . F FF FFASE PROLIFER ASE PROLIFER ASE PROLIFER ASE PROLIFER ASE PROLIFERA AA AATIV TIV TIV TIV TIVA AA AA: :: ::
Esta fase comienza en las 24 horas
posteriores a la lesin, y dura aproximada-
mente tres semanas. Se imbrica con la fase
inflamatoria.
Se forma inicialmente una matriz provisional
de fibrina y fibronectina derivada del suero,
como parte de la forma inicial del cogulo.
Se caracteriza por tres procesos diferentes,
estrechamente relacionados entre si: la
granulacin, la epitelizacin y la contraccin.
1. La granulacin:
Se produce principalmente por la aparicin
de vasos sanguneos (angiognesis) que
es estimulado por los mediadores prove-
nientes del macrfago y por la accin de
los fibroblastos en el sitio de la lesin, los
que son atrados a la zona tambin por la
accin de los mediadores secretados por
los macrfagos.
La accin moduladora que ejercen los
macrfagos sobre los fibroblastos depende
principalmente de citoquinas como el FCDP,
factor de crecimiento derivado de macrfa-
gos (FCDM) y el factor de crecimiento
epidermoide (FCE) entre otros, y su accin
inicial es la de atraer los fibroblastos a la
herida, estimular su proliferacin e inducir su
produccin de colgeno; formando la matriz
permanente que consta de colgeno y
proteoglicanos (sustancias de crecimiento).
El tejido de granulacin corresponde al
colgeno que llena el espacio de la lesin y
a los nuevos capilares que se producen.
El colgeno, es la protena estructural
predominante en el cuerpo humano, se
caracteriza por tener una Glicina cada tres
se encuentran en la membrana basal. Sin
embargo, parece que los que se encuentran
en niveles ms superficiales tambin tienen
que ver con este proceso.
La funcin de dichas clulas es la de
regenerar una barrera contra la infeccin y
la prdida hidroelectroltica.
El factor de crecimiento epidermoide (FCE),
los factores de crecimiento transformadores
alfa y beta 1 (FCT-alfa y FCT-beta1) inducen
tanto la proliferacin de los queratinocitos
como su migracin a travs de los bordes
no epitelizados de la herida.
Dichas citoquinas son producidas
principalmente por plaquetas, macrfagos,
y por los mismos queratinocitos.
Asimismo, la humedad en la herida es otro
factor que estimula de manera importante
la epitelializacin, mientras que las heridas
secas epitelizan con mayor dificultad, lo
cual es uno de los fundamentos para la
utilizacin de apsitos adecuados.
Las bacterias, el exudado y el tejido
necrtico demoran la epitelizacin.
Para la migracin de los queratinocitos a
travs de la herida debe existir la presencia
de plasmina, que degrada la fibrina que se
encuentra en el espacio de la herida
permitiendo la migracin de los
queratinocitos a travs de esta. La plasmina
se deriva del plasmingeno, que se
encuentra dentro del cogulo de fibrina y
que es activado por unas protenas
activadoras del plasmingeno, producidas
por los queratinocitos.
En una herida profunda la dermis esta
destruida o removida. La epitelizacin
ocurre desde los bordes de la herida a un
promedio de 1 a 2 mm/da, dependiendo de
la vascularidad y del tejido de granulacin.
En una herida superficial la dermis no esta
comprometida. La epitelizacin es el
resultado de la migracin de clulas
epiteliales de los restos dermales. Este
proceso dura aproximadamente de 7 a 10
das.
3. La contraccin:
Es el otro proceso que se lleva a cabo en
esta fase. Esta mediado por la diferenciacin
de los fibroblastos a miofibroblastos
despus de la primera semana mediado por
el FCT-beta 1.
Estos miofibroblastos tienen una capacidad
contrctil importante que hace que los bordes
de la herida se aproximen ms rpidamente,
encogiendo sus bordes gracias a las fuerzas
centrpetas que ejercen dichas clulas.
La repercusin clnica de esta contraccin
se traduce en que heridas inicialmente con
bordes evertidos, quedan con los bordes
planos despus de dicha contraccin,
mientras que heridas inicialmente planas o
con bordes invertidos quedan con una
inversin significativa de sus bordes y un
peor resultado esttico y funcional.
La apariencia de la herida despus de esta
fase es mucho menos inflamatoria y con una
fuerza tensil que alcanza el 30 % de la
definitiva.
I V I V I V I V I V. .. .. F FF FFASE DE REMODELACION ASE DE REMODELACION ASE DE REMODELACION ASE DE REMODELACION ASE DE REMODELACION
Esta ltima fase de la cicatrizacin tiene una
duracin aproximada de tres semanas a dos
aos.
Se caracteriza por el depsito de colgeno
en la herida.
Tiene una importante repercusin clnica,
pues de la calidad, cantidad y buena
organizacin del colgeno va a depender la
fuerza tensil final de la herida.Como
resultado del aumento en cantidad de
colgeno surgen problemas clnicos como
las cicatrices hipertrficas y lo queloides.
En la fase inicial de la cicatrizacin las
protenas estructurales que predominan
son la fibrina y la fibronectina. Estas son
reemplazadas por proteoglicanos y
glicosaminoglicanos que van a ser el
soporte de la cicatriz final, la cual tiene como
21 21 21 21 21 Fisiologa de la Cicatrizacin
protena estructural fundamental, el
colgeno.
El colgeno inicial de la cicatriz es de tipo
III, el cual no da fuerza tensil apropiada a la
cicatriz. Este es reemplazado por colgeno
tipo I, que es el predominante en la piel sana.
Para este fin, no slo se ha aumentado la
masa total de fibroblastos productores de
colgeno, sino que estos han ido
adquiriendo la capacidad de producir
mucho ms colgeno.
Una de las diferencias principales de la
cicatriz con respecto a la piel sana es la
organizacin del colgeno. En la piel que
no ha sido traumatizada, el colgeno est
arreglado en forma de malla con fuertes
uniones intermoleculares, expresando as
una fuerza tensil importante. En la piel
lesionada, el colgeno inicial esta arreglado
en finos filamentos paralelos a la piel que
despus se van engrosando y alineando a
lo largo de los puntos de tensin de la
herida, lo que la hace adquirir su fuerza tensil
definitiva que va a corresponder al 80% de
la piel sana. La apariencia de la cicatriz al
final de esta fase va a ser una cicatriz plana,
no eritematosa y muy resistente.
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CAR CAR CAR CAR CARACTERSTICAS DE LAS TRES F ACTERSTICAS DE LAS TRES F ACTERSTICAS DE LAS TRES F ACTERSTICAS DE LAS TRES F ACTERSTICAS DE LAS TRES FASES DE LA CICA ASES DE LA CICA ASES DE LA CICA ASES DE LA CICA ASES DE LA CICATRIZACION TRIZACION TRIZACION TRIZACION TRIZACION
Cuadro 3
FACTORES QUE AFECTAN LA
CICATRIZACIN
proceso que retarda la cicatrizacin. La
falta de continuidad de las superficies de
la herida por presencia de tejido necrtico,
hematomas, seromas o tejido isqumico
resulta tambin en una alteracin de este
proceso fisiolgico.
I I . I I . I I . I I . I I . F FF FFACTORES MODIFICABLES ACTORES MODIFICABLES ACTORES MODIFICABLES ACTORES MODIFICABLES ACTORES MODIFICABLES
Son factores sistmicos, locales o de
intervencin teraputica que pueden ser
manipulados por el cirujano. Algunos
pueden ser rpidamente modificados y
otros son slo susceptibles de serlo.
A) MALNUTRICIN:
Las prdidas de peso recientes del mayores
del 15% acompaadas de deplecin
proteica alteran la cicatrizacin, as los
pacientes hipoalbuminmicos tienen riesgo
de dehiscencia de heridas. La deficiencia
de protenas y aminocidos alteran no slo
la fase inflamatoria por deficiente inmunidad
celular y humoral sino tambin la fase
proliferativa al no haber una adecuada
sntesis de colgeno y formacin de nuevos
capilares.
La Vitamina C (cido ascrbico) es
fundamental para la produccin de
hidroxiprolina a partir de la prolina para la
sntesis del procolgeno, as como para
mantener la actividad inmunolgica de
neutrfilos y macrfagos y la produccin
de inmunoglobulinas. Deber proveerse un
suplemento por lo menos los primeros tres
das con cantidades superiores a los
requerimientos fisiolgicos normales.
D DD DDR RR RR. H . H . H . H . HERRERA ERRERA ERRERA ERRERA ERRERA M MM MMATTA ATTA ATTA ATTA ATTA, J , J , J , J , JUAN UAN UAN UAN UAN J JJ JJAIME AIME AIME AIME AIME
I . I . I . I . I . GENER GENER GENER GENER GENERALI D ALI D ALI D ALI D ALI DADES: ADES: ADES: ADES: ADES:
Es esencial para el cirujano conocer
profundamente la fisiologa de la
cicatrizacin y su intervencin teraputica
depender de su conocimiento de los
factores que afecten la cicatrizacin y como
el pueda manipularlos. Como se ha visto la
cicatrizacin es un complejo sistema en el
que interactan mltiples sistemas del
organismo as como de las condiciones
locales de la herida y los procesos que sobre
ella realice el cirujano.
De esta manera la cicatrizacin reflejar el
estado de salud del paciente as como las
buenas condiciones que ofrezca el mdico
al paciente y su herida.
Presentamos a continuacin mltiples
factores que afectan la cicatrizacin
agrupados en 2 categoras, modificables y
no modificables, con el fin de establecer
una utilidad clnica.
A pesar de la diversidad de factores
existentes ellos coinciden en afectar alguno
de los procesos fundamentales para una
cicatrizacin exitosa.
Es indispensable un adecuado aporte de
oxgeno a los tejidos en reparacin para
mantener el metabolismo aerobio que ser
el nico que garantice la continuidad del
proceso.
Ser tambin indispensable un adecuado
aporte de nutrientes as como un normal
funcionamiento del sistema inmunolgico
local. La presencia de infeccin es otro
23 23 23 23 23 Factores que afectan la Cicatrizacin
La Vitamina A (cido retinoico) participa en
la epitelizacin de heridas y revierte
parcialmente la alteracin de cicatrizacin
producida en pacientes bajo tratamiento
crnico con corticoides. Igualmente caen
sus niveles sricos por lo que es necesario
proveer un suplemento.
Las Vitaminas B1 (tiamina), B2 (riboflavina)
y B6 (piridoxina) tambin se asocian a
deficiente cicatrizacin y sus niveles sricos
sufren tambin rpidas cadas por lo que
deben ser repuestas.
La deficiencia de zinc altera la proliferacin
celular y la epitelizacin as como con la
persistencia de lceras crnicas.
Los requerimientos calricos estn
aumentados en pacientes con grandes
quemaduras pero este no es el caso en
heridas pequeas. Por otro lado est
comprobado que el aporte de nutrientes
mejora la cicatrizacin slo en pacientes
que presentan dficit.
B) ANEMIA, HIPOXIA Y APORTE LOCAL
DE O
2
:
Todos los procesos de cicatrizacin
dependen de un adecuado aporte de
oxgeno y su demanda est incrementada
en casos de infeccin. Si se mantiene un
pO
2
normal o alto se garantiza la normal
difusin de oxgeno a los tejidos en
reparacin.
As ser necesario establecer una va area
adecuada, aportar oxgeno, asegurar la
ventilacin, normalizar la volemia, si es
necesario reponer glbulos rojos, mantener
al paciente normotrmico y aliviar el dolor
para prevenir la vasoconstriccin mediada
por catecolaminas.
C) HEMATOMA, TEJIDO NECRTICO Y
CUERPO EXTRAO:
Su presencia prolonga la fase inflamatoria,
produce prdida de continuidad de las
superficies en cicatrizacin y crean un
ambiente ideal para la colonizacin
bacteriana. Deben evitarse mediante una
adecuada hemostasia, debridacin y
drenaje si es requerido.
D) CONTAMINACIN E INFECCIN:
La contaminacin causa infeccin si hay
ms de 100.000 colonias por gramo de tejido
y sta, a su vez, retarda la cicatrizacin.
Esto depender del tipo de herida, la
presencia de contaminacin, tiempo de
evolucin, patologa concomitante del
paciente y tambin del uso de antibiticos
profilcticos, adecuada preparacin y
tratamiento quirrgico de la herida,
adecuada vascularizacin y aporte de
oxgeno al tejido, racional uso de suturas.
Estas ltimas son directamente
manipulables por el cirujano durante el acto
quirrgico.
E) SEPSIS, ICTERICIA Y UREMIA
AGUDA:
Estos factores aumentan la colagenolisis
disminuyendo la fuerza tensil de los tejidos
en reparacin. Tambin disminuye el
crecimiento de fibroblastos en los casos de
uremia y en sepsis aumenta el riesgo de
infeccin de la herida. Sin embargo estos
factores no son corregibles rpidamente.
F) DROGAS:
El uso crnico de frmacos como
corticoides, quimioterpicos y
anticoagulantes favorecer la presencia de
infecciones, hematomas o retardo de
cicatrizacin.
Tampoco es factible una intervencin
inmediata pero si pueden manipularse para
que no afecten tan notoriamente la
cicatrizacin.
G) TIPO DE CIERRE, MATERIAL Y
TCNICA DE SUTURA:
El cierre por primera intencin en el cual se
afrontan los bordes de la herida es el que
mejor se acopla al proceso de cicatrizacin,
resultando ser el ms rpido, fisiolgico y
esttico, es por lo tanto el ideal.
Mientras que las suturas proveen adecuada
fuerza tensil al tejido en cicatrizacin
tambin son una fuente potencial de
complicaciones.
A notar la marcada respuesta inflamatoria
generada por algunas suturas absorbibles,
como el catgut que puede llevar a defectos
por exceso de cicatrizacin. Otra
caracterstica importante es el comprobado
incremento de la tasa de infecciones con
suturas polifilamentosas.
Por otro lado suturas a tensin, excesivas
o isquemisantes disminuirn el aporte de
oxgeno a los bordes en cicatrizacin.
As el adecuado juicio del cirujano para
determinar el tipo de cierre, el material de
sutura y la tcnica influir sobre la evolucin
de la herida pero slo en la medida que los
primeros factores modificables presentados
hayan sido satisfechos.
H) BISTUR, ELECTROCAUTERIO Y
LSER:
Las diferencias en cicatrizacin observadas
al comparar prospectivamente estos
mtodos son mnimas y as resultan ser ms
importantes los primeros factores
mencionados.
Sin embargo, por su extenso uso, es
importante anotar que el electrocauterio
que lesiona el mayor nmero de clulas y
capilares es el que ms podra alterar la
cicatrizacin. Esto debe llevar al cirujano a
usarlo sin excesos y tener en cuenta que
puede ser un factor deletreo adicional en
pacientes de alto riego.
I) APSITOS:
Su funcin es bsicamente mantener la
oclusin y la humedad en particular en las
heridas que cierran por segunda intencin.
J) IODFOROS:
La iodopovidona utilizada a
concentraciones comerciales (7.5 10%)
disminuye el flujo capilar y aumenta el
tiempo de epiltelizacin.
Existe tambin la posibilidad de toxicidad
sistmica si se mantiene continuamente
sobre la herida. Se ha comprobado que al
diluir el producto 10 veces se mantiene la
accin bactericida y no afecta ya el proceso
de cicatrizacin.
III. III. III. III. III. F FF FFACTORES NO ACTORES NO ACTORES NO ACTORES NO ACTORES NO MODIFICABLES MODIFICABLES MODIFICABLES MODIFICABLES MODIFICABLES
Estas condiciones no pueden manipularse
y su efecto deletreo se mantendr.
Entre ellos se incluyen la edad, el tipo y
grado de trauma, transfusiones, enferme-
dad vascular perifrica, alcoholismo,
radiacin, tiempo de evolucin, Diabetes
Mellitus, obesidad, regin del cuerpo etc.
En situaciones electivas pueden corregirse
algunos de estos factores y as disminuir
los riesgos.
I V I V I V I V I V. .. .. INTERVENCIN FUTURA INTERVENCIN FUTURA INTERVENCIN FUTURA INTERVENCIN FUTURA INTERVENCIN FUTURA
Los procesos de cicatrizacin son una
fuente continua de investigacin y ensayos
clnicos por diversas especialidades
quirrgicas. Los principales focos de
atencin en este campo son los cultivos de
queratinocitos, la exitosa utilizacin clnica
de diversos Factores como el de
Crecimiento de Queratinocitos, Factor de
Crecimiento Endotelial Vascular,
Fibronectina, Factor de Crecimiento
Derivado de Plaquetas, Factor de
Crecimiento Transformador beta, Factor de
Crecimiento de Fibroblastos y otros.
Tambin se vienen ensayando frmacos y
productos naturales que incrementan la
presencia de estos factores en la herida.
El uso de oxgeno hiperbrico, apsitos con
presin negativa, estimulacin elctrica han
brindado resultados clnicos favorables en
el proceso de cicatrizacin.
Finalmente en el campo de la gentica, en
este caso el estudio de los mecanismos de
25 25 25 25 25 Factores que afectan la Cicatrizacin
cicatrizacin sin fibrosis que se producen
en el feto, traern nuevas intervenciones
que beneficiarn a los pacientes en un
futuro cercano.
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BASES DE LA TERAPIA
TRANSFUSIONAL
estimula la produccin de la megacariocito
stem cell (tambin del precursor de
granulocito monocito), y
b) trombopoyetina, que asiste a la
maduracin del estadio final del
megacariocito.
B) FISOLOGIA CELULAR
1) GLBULOS ROJOS
Median en el ciclo respiratorio
distribuyendo O2 y removiendo el CO2 de
los tejidos, tienen un tiempo de vida media
de 120 das y aproximadamente el 1% se
renueva diariamente.
La formacin de eritrocitos requiere de
hierro (Fe ++) para la hemoglobina y de
vitamina B12 y cido Flico para la sntesis
normal del ADN en los elementos
eritropoyticos de rpida divisin.
Para que la hemoglobina funcione
adecuadamente, los G. R. deben tener las
mejores condiciones intracelulares, un
transporte de membrana que comprenda un
balance osmtico e inico adecuado y la
produccin de energa necesaria para el
movimiento de una molcula tan grande
como la hemoglobina. El balance osmtico
e inico se consigue mediante la bomba de
Na+y K+en contra de la concentracin de
gradientes. El ATP empleado en este
proceso proviene de la gliclisis anaerbica
de glucosa a lactato, el cual no utiliza el O2
transportado.
2) GRANULOCITOS Y MONOCITOS
Los granulocitos toman parte en reacciones
D DD DDR RR RR. W . W . W . W . WONG ONG ONG ONG ONG C CC CCHU HU HU HU HU, C , C , C , C , CARLOS ARLOS ARLOS ARLOS ARLOS
I . I . I . I . I . GENER GENER GENER GENER GENERALI D ALI D ALI D ALI D ALI DADES ADES ADES ADES ADES
A) HEMATOPOYESIS
Todas las clulas sanguneas provienen de
las clulas multipotenciales denominadas
stem cell, las cuales a nivel primitivo se
dividen en dos grandes linajes: linfocitos y
clulas hamatopoyticas.
Las clulas stem cell a su vez dan origen a
cuatro series de lneas celulares:
a) Clulas rojas
b) Megacariocitos
c) Granulocitos Monocitos
d) Eosinfilos Basfilos
La transferencia de estas clulas primitivas
(stem cell) es el objetivo deseado en el
trasplante de mdula sea.
La produccin de clulas rojas est bajo la
accin de la hormona Eritropoyetina (Epo)
que es producida en el rin, en repuesta a
la disminucin de aporte de O2 a nivel
tisular; estimula la divisin a todos los
niveles de los precursores eritroides.
El Factor Estimulante de Colonias
Granulocito Monocito (GM CSF) acta a
nivel de los granulocitos. GM CSF y otros
factores muy relacionados, son producidos
por varios tipos de clulas involucradas en
las respuesta inflamatoria: macrfagos,
clulas T y clulas endoteliales.
La produccin de megacariocitos
compromete dos factores:
a) interleukina 3 de la clulas T, el cual
27 27 27 27 27 Bases de la Terapia Transfusional
inflamatorias agudas a bacterias y otros
antgenos extraos.
En el amplio sentido los granulocitos
incluyen: neutrfilos, basfilos y
eosinfilos, los cuales toman parte en las
reacciones alrgicas.
a) Los neutrfilos:
Son la primera lnea de defensa fagocitaria
en contra de bacterias piognicas.
Una vez en liberados en sangre desde la
mdula sea, circulan brevemente (7 a 10
horas de vida media) antes de alojarse en
los tejidos por otras pocas horas ms.
Un pool de reserva se encuentra en la
mdula sea y casi la mitad de los
neutrfilos estn marginados; de tal razn
que existe normalmente un gran reservorio
de respuesta leucocitaria rpida cuando se
necesite.
La funcin exitosa de la funcin fagocitaria
de los neutrfilos requiere los siguientes
pasos: quemotaxis, opsonizacin y
fagocitosis.
Quemotaxis: que es la migracin en
respuesta al complemento activado o
kinina, o citokina de otras clulas blancas
Reconocimiento de la superficie del receptor
mediante la Opsonizacin: cubrir al
patgeno blanco con inmunoglobulinas,
complemento o fibronectina
Fagocitosis: muerte del patgeno mediante
el contenido de grnulos citoplasmticos.
La muerte de las bacterias se desarrolla en
los grnulos mediante la generacin
hidroxilo y radicales de O2 provenientes del
superxido (O2-), ambos con poder
destructivo, y mediante enzimas
degradantes como la mieloperoxidasa,
lisosima y elastasa.
b) Basfilos y Eosinfilos
Son derivados de un precursor comn,
pero interactan en ciertas funciones de
cada uno.
Los basfilos se unen a la IgE y liberan
histamina y otros mediadores de reacciones
alrgicas.
Los eosinfilos liberan histaminasa,
prostaglandinas y otros metabolitos que
amortiguan las reacciones alrgicas.
Los esosinfilos tambin participan en la
respuesta antiparasitaria.
c) Monocitos
Los monocitos tambin realizan fagocitosis
y destruccin de microbios mediante
mecanismos similares a los granulocitos.
Despus de su corto paso por sangre, se
convierten en macrfagos (histiocitos),
clulas inflamatorias crnicas que residen
en los tejidos por varias semanas. Ellos
forman granulomas como en: TBC, sfilis,
listeriosis y algunas parasitosis.
Asimismo dan una asistencia clave en la
respuesta inmune celular y humoral. Los
monocitos presentan antgenos forneos a
las clulas T y, mediante varias citokinas,
son estimulados por las clulas T para
acudir a las respuestas de tipo inmune.
Los macrfagos producen interleukina 1
que participa como mediador en la fiebre,
reacciones en fase aguda y activacin de
linfocitos B y T.
3) PLAQUETAS
Son pequeos fragmentos anucleares de
megacariocitos de la mdula sea que
circulan en sangre. La produccin medular
diaria es de unas 40,000 plaquetas por uL.
Un tercio de las plaquetas perifricas se
encuentra en el bazo y se liberan mediante
accin de la epinefrina durante la fase
aguda de la reaccin.
Las plaquetas tienen un rol dual y complejo
en la hemostasia. Cubren las lesiones que
ocasionan prdida sangunea y sirven de
plataforma para la activacin del factor de
coagulacin.
Poseen una maquinaria interna que se
activa automticamente cuando el
endotelio plaquetario se lesiona.
Las plaquetas tienen a nivel de su superficie
diferentes receptores que se anclan con los
factores de coagulacin.
La formacin del tapn plaquetario
comprende la adherencia de la plaqueta a la
zona de lesin, liberacin de los agonistas
plaquetarios de sus propios grnulos y
agregacin de plaquetas entre s. El
colgeno del sub endotelio o la trombina
puede iniciar este proceso de coagulacin.
Las plaquetas se adhieren al colgeno del sub
endotelio mediante el Factor von Willebrand
como un puente entre el vaso sanguneo y el
complejo formado por la protena de superficie
plaquetaria (glicoproteina Ib) y el Factor von
Willebrand. Las plaquetas entonces son
susceptibles de activacin mediante varios
agonistas, principalmente el colgeno,
trombina, epinefrina, adenosindifosfato
(ADP) y cido araquidnico. Esta activacin
hace que se incremente el Ca ++intracelular,
se inicia la accin contrctil y la plaqueta
adquiere una forma de pseudpodo pegajoso
y la liberacin de los grnulos plaquetarios
que contienen otros activadores. Una de las
mayores vas de activacin, donde el cido
araquidnico es convertido en tromboxano
A2, es bloqueado por el cido acetil saliclico.
Los grnulos de las plaquetas contienen
activadores como el ADP y numerosos
factores relacionados a la coagulacin como
el Factor von Wiellebrand, fibringeno y el
factor V.
Cuando los grnulos son liberados, su
contenido ocasiona que exista una fuerte
actividad de activacin y agregacin.
Esta activacin tambin produce cambios
en la superficie (membrana) de las plaquetas
que favorecen la unin con los factores de
coagulacin. De esta forma, el fibringeno
se adhiere al complejo proteico de la
membrana, glicoproteina IIb/IIIa y los
factores V y X acuden juntos a la superficie
plaquetaria para catalizar la formacin de
trombina.
Otra de las funciones mayores de las
plaquetas es la de ser una plataforma de
activacin para los factores de coagulacin,
completa la formacin de del complejo
fibrina plaquetas ayudando a atrapar a las
otras plaquetas en la malla de fibrina.
II. TERAPIA TRANSFUSIONAL II. TERAPIA TRANSFUSIONAL II. TERAPIA TRANSFUSIONAL II. TERAPIA TRANSFUSIONAL II. TERAPIA TRANSFUSIONAL
A) GLBULOS ROJOS Y SANGRE
TOTAL
Una unidad de Sangre Total comprende 460
ml de sangre tomada de un donante en 60
ml de una solucin preservante y
anticoagulante.
Esta unidad es centrifugada y del sedimento
se obtienen los glbulos rojos y del
sobrenadante obtener plaquetas, plasma
fresco congelado o crioprecipitado.
Una unidad de sangre total o glbulos rojos
aumenta la Hb en 1 gm. y el Hto. en 3%.
La necesidad de transfundir GRE durante
el perioperatorio, deber ser evaluada en
cada caso (paciente) de acuerdo a su
tolerancia a la anemia.
Con niveles de Hb menores a 7 gm/dL, el
dbito cardiaco se incrementa y la mayora
de pacientes anmicos requieren de una
transfusin.
Con niveles de Hb de o por sobre 10 gm/
dL, es muy raro que se pueda necesitar una
transfusin; no obstante no hay evidencias
que a niveles de Hb por debajo de 10 gm/
dL sea una regla universal de transfusin.
Esta decisin, la de transfundir GRE con
niveles de Hb entre 7 y 10 gm/dL, debe tener
en consideracin la rapidez con que se
produce la prdida, casos de anemia crnica,
reserva cardio pulmonar alterada o
enfermedades circulatorias cerebrales o
perifricas.
Valores de Hb en el rango de 7 a 10 gm/dL
no alteran el proceso de cicatrizacin o
promueven infecciones y en definitiva hay
poca informacin clnica que respalde la
impresin de una pronta recuperacin post
transfusin.
B) PLAQUETAS
Las plaquetas generalmente se administran
en unidades de 50 mL de concentrado de
plaquetas, obtenidas de donantes de
sangre total, de un donante se obtiene una
unidad de plaquetas.
El tiempo de vida media en almacn de las
plaquetas es de 3 a 5 das, dependiendo de
la calidad del material (bolsas).
Estas unidades se almacenan entre 20 y
24 C, debido a que las plaquetas
refrigeradas tienen pobre viabilidad. Las
plaquetas son generalmente seleccionadas
para ser ABO y Rh compatibles para ser
administradas.
Mediante otros mtodos, la Afresis
(separadora celular sangunea) se pueden
obtener entre 7 a 10 unidades de plaquetas
de un slo donante.
La dosis estndar de plaquetas es de una
unidad por cada 10 Kg de peso, para poder
incrementar el conteo del paciente en unas
50,000 plaquetas/uL.
El seguimiento debe hacerse a la hora y a
las 24 horas para verificar el efecto de la
transfusin.
La reduccin del recuento plaquetario a las
24 horas de transfusin se ve en casos de
esplenomegalia, fiebre, sepsis, sangrado
severo y CID.
La reduccin de plaquetas a la hora de
transfusin se debe a la formacin de
anticuerpos HLA.
La transfusin de plaquetas est indicado
en:
a) Pacientes con valores de plaquetas entre
10,000 a 20,000/uL se deben transfundir por
el riesgo a sangrado espontneo y
significativo.
b) Pacientes con plaquetas entre 80,000 y
100,000/uL generalmente no ocasionan
sangrado y no se requiere transfusin a
menos que las plaquetas tengan alguna
disfuncin causada por: uremia, drogas
(aspirina, antiinflamatorios no esteroideos,
penicilina, carbenicilina), enfermedades
mieloproliferativas, o problemas congnitos
(Enfermedad de von Willebrand).
c) A niveles de 20,000 a 80,000 plaquetas/uL
, la necesidad de transfusin depende de la
presencia de sangrado, del procedimiento a
seguir o de otra lesin o enfermedad en un
rea sensible.
C) PLASMA FRESCO CONGELADO
El Plasma Fresco Congelado (PFC) se
prepara mediante la centrifugacin de los
elementos celulares de una donacin de
sangre total y se congela el plasma dentro
de las 6 horas de la recoleccin para
preservar totalmente los Factores V y VIII
que son muy lbiles.
Cada unidad de PFC contiene 225 mL
preservados a 18 C hasta por un ao. El
plasma debe ser ABO idntico o compatible
con el del receptor.
El PFC provee factores de coagulacin en
pacientes que presentan deficiencias
documentadas. En aquellos casos de un
dficit moderado, el objetivo es incrementar
los factores de coagulacin a niveles a 25%
de lo normal. Para el caso de un paciente que
requiere 40mL/PFC/Kg, esto tambin es
posible conseguirlo transfundiendo 15mL/
PFC/Kg, o de 4 a 5 unidades en el adulto
promedio.
PFC est indicado cuando:
a) se requiere hemostasia en un paciente
con dficit de mltiples factores por
enfermedad heptica.
b) en los casos de CID, aunque la indicacin
adecuada sera la de crioprecipitado por
contener un concentrado de Factor VIII y
fibringeno.
c) En los casos de pacientes que reciben
Coumadin y se requiere revertir el efecto
rpidamente, no hay tiempo de esperar la
accin de la vitamina K (6 a 12 hrs.), el PFC
es la indicacin para corregir la dilucin de
los factores de coagulacin, pero solamente
cuando existe una coagulopata demostrada.
D) CRIOPRECIPITADO
El Crioprecipitado, es un preparado
individual de 15 mL cada uno. Generalmente
es obtenido como las plaquetas, antes de
su administracin.
Para obtenerlos, el PFC es llevado entre 1
a 6 C, donde el Factor VIII, el fibringeno
y otras protenas insolubles al fro se
precipitan. Se retira el plasma y el
precipitado es congelado rpidamente. La
vida media de este precipitado es de 1 ao,
desde el momento de su obtencin. La
compatibilidad ABO - Rh, tambin es tenida
en cuenta para la administracin.
Una unidad de crioprecipitado contiene 80
a 120 UI (unidades internacionales) de
Factor VIII, 150 mg. de fibringeno, Factor
de von Willebrand enriquecido, Factor XII
y fibronectina.
La principal indicacin para su uso es en la
Enfermedad de von Willebrand, casos
severos de CID con consumo de Factor VIII
y fibringeno.
E) CONCENTRADO DE
GRANULOCITOS
El procedimiento de obtencin de
leucocitos se realiza mediante leucofresis
y dura 3 horas aproximadamente.
Para incrementar la produccin de
granulocitos, a los donantes se les
administra corticoides (horas antes) para
incrementar su produccin. Durante este
procedimiento se obtiene 1010
granulocitos. El concentrado de
granulocitos puede contener plaquetas, y
debe ser compatible ABO -, Rh -, y con
crossmatch compatible, pues tambin
contiene eritrocitos.
Est indicado en pacientes con neutropenia
demostrada (< 500 granulocitos/uL),
infecciones documentadas y falta de
respuesta a terapia antibitica apropiada.
F) FACTORES VIII Y IX
Los concentrados de Factores VIII y IX se
emplean en aquellos pacientes con
deficiencias congnitas de los mismos.
Pacientes con Hemofilia A (dficit de Factor
VIII) o Hemofilia B (dficit de Factor IX) son
tratados en cuadros de sangrado activo o se
les administra profilcticamente antes de
procedimientos invasivos.
III. TRASTORNOS DE III. TRASTORNOS DE III. TRASTORNOS DE III. TRASTORNOS DE III. TRASTORNOS DE
COAGULACIN ADQUIRIDOS COAGULACIN ADQUIRIDOS COAGULACIN ADQUIRIDOS COAGULACIN ADQUIRIDOS COAGULACIN ADQUIRIDOS
A) DEFICIENCIA DE VITAMINA K
La vitamina K es un cofactor en la sntesis
de los factores II, VII, IX y X; asimismo la
protena C y S. La mayor parte de la vitamina
K es producida por la flora microbiana
intestinal y se absorbe como grasa a nivel
del leon. El dficit de vitamina K debe
sospecharse ante la presencia de un
Tiempo de Protrombina (TP) prolongado.
La ictericia obstructiva, la insuficiencia
heptica, el uso de antibiticos que suprime
la flora bacteriana intestinal, ayuno
prolongado o desnutricin, sndrome de
intestino corto y otras causas de mala
absorcin son condicionantes del dficit de
vitamina K.
El tratamiento del dficit de vitamina K
incluye lo siguiente:
a) Corregir el factor condicionante, de ser
posible.
b) Administrar vitamina K 10 mg. IM / EV
por 3 das como mximo, si el TP no se
corrige hay que buscar otra causa diferente
al dficit de vitamina K.
c) En caso de ciruga de emergencia de debe
administrar PFC, monitorear la correccin
del TP y de ser necesario continuar la
administracin de PFC cuando sea
necesario.
B) ENFERMEDAD HEPTICA
El hgado juega un rol importante en el
mantenimiento de la hemostasis. Si el
hgado no funciona adecuadamente, hay
disminucin en la sntesis de protrombina,
fibringeno y otros factores de
coagulacin.
La enfermedad heptica puede reducir la
absorcin de vitamina K, la cual ms
adelante complicar la disminucin de
sntesis antes mencionada. En el hgado
tambin se depuran los factores de
coagulacin activados, de no realizarse este
proceso se puede presentar una fibrinolisis
y CID descontrolado.
En pacientes cirrticos con esplenomegalia,
las plaquetas sufren un secuestro,
disminuyendo el nmero circulante y
alterando su funcin por la falla heptica y
el alcohol.
Finalmente, el hgado tambin produce
anticoagulantes endgenos (plasmingeno,
antitrombina III y protena C), por tal razn
la insuficiencia heptica puede darnos
trastornos en la hemostasia y de
hipercoagulabilidad.
C) UREMIA
Los pacientes generalmente tienen
plaquetas y niveles de factores de
coagulacin normales. El defecto de fondo
est en la adhesin y agregacin de
plaquetas; las plaquetas trasfundidas
rpidamente se convierten en
disfuncionales. Es importante considerar la
posibilidad de que exista heparina residual
de la dilisis.
Se recomienda solicitar TP, TPT, TS y
recuento de plaquetas en el pre operatorio.
Asimismo la dilisis antes de la ciruga tiene
un efecto favorable sobre la disfuncin
plaquetaria.
Referencias Referencias Referencias Referencias Referencias Bibliogrficas Bibliogrficas Bibliogrficas Bibliogrficas Bibliogrficas
1. Simmons and Steed, Basic Science Review for
Surgeons, Saunders Co., 1992
2. Williams, W.J ., Beuler, E., Erslev, A.S., and
Lichtman, M.A. (eds.): Hematology, 4th ed. New
York, Mc Graw Hill, 1990
3. Clary, Milano, The Handbook of Surgical Intensive
Care, Mosby, 2000
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR
D DD DDR RR RR. Y . Y . Y . Y . YUSHIMITO USHIMITO USHIMITO USHIMITO USHIMITO R RR RRUBI OS UBI OS UBI OS UBI OS UBI OS, L , L , L , L , LUI S UI S UI S UI S UI S
I . I . I . I . I . DEFI NI CI N DEFI NI CI N DEFI NI CI N DEFI NI CI N DEFI NI CI N
La International Association for the Study
of Pain (IASP) define el dolor como: Una
experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesin
tisular real o potencial, o que se describe
como ocasionada por dicha lesin.
Esta definicin supuso un cambio respecto
a las anteriores, al introducir dos nuevos
conceptos: el dolor no es una experiencia
puramente nociceptiva, sino que est
integrada por componentes emocionales y
subjetivos; en segundo lugar puede
producirse sin causa somtica que la
justifique.
I I . I I . I I . I I . I I . DOLOR AGUDO Y DOLOR DOLOR AGUDO Y DOLOR DOLOR AGUDO Y DOLOR DOLOR AGUDO Y DOLOR DOLOR AGUDO Y DOLOR
CRONI CO CRONI CO CRONI CO CRONI CO CRONI CO
La diferenciacin entre dolor agudo y crnico
se realiza ms que en funcin del factor
tiempo, en base a los distintos mecanismos
fisiopatolgicos que los originan.
El Dolor Agudo es la consecuencia
inmediata de la activacin del sistema
nociceptivo, generalmente por un dao
tisular somtico o visceral, desapareciendo
habitualmente con la lesin que lo origin.
El Dolor Crnico es aquel que persiste en
ausencia de la lesin perifrica inicial.
I I I . I I I . I I I . I I I . I I I . DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR
NEUROP NEUROP NEUROP NEUROP NEUROPA AA AATI CO TI CO TI CO TI CO TI CO
El Dolor Nociceptivo, tambin llamado dolor
normal, aparece en todos los individuos y
se produce por un dao somtico o visceral.
El Dolor Somtico afecta a piel, msculo,
ligamentos, articulaciones o huesos. Se
caracteriza por ser un dolor bien localizado
y circunscrito a la zona daada. No suele ir
acompaado de reacciones vegetativas.
El Dolor Visceral afecta a rganos internos;
aunque no todas las vsceras son sensibles
al dolor. Se caracteriza por ser un dolor mal
localizado que se extiende ms all del rgano
lesionado. Con frecuencia se localiza en una
superficie del organismo distante de la
vscera que lo origina (ej: dolor en la
extremidad superior izquierda en la angina
de pecho), es lo que se denomina dolor
referido. Suele acompaarse de reacciones
vegetativas (nuseas, vmitos, diaforesis).
El Dolor Neuroptico, llamado anormal o
patolgico, aparece en una minora de
individuos y es el resultado de una lesin o
enfermedad del Sistema Nervioso Perifrico
o Central. El sistema nociceptivo se
comporta de forma anormal, existiendo una
falta total de relacin causal entre lesin
tisular y dolor. Una de sus caractersticas
ms tpicas, patognomnica, es la aparicin
de alodinia: aparicin de dolor frente a
estmulos que habitualmente no son
dolorosos (ej: el roce de las sabanas
produce dolor sobre una zona con neuralgia
post-herptica).
I V I V I V I V I V. .. .. NOCI CEPTORES NOCI CEPTORES NOCI CEPTORES NOCI CEPTORES NOCI CEPTORES
La mayor parte de los rganos y sistemas
del cuerpo estn inervados por un grupo
especial de receptores sensoriales a los que
se conoce como nociceptores (abreviacin
33 33 33 33 33 Fisiopatologa del Dolor
del trmino nocirreceptor). La caracterstica
esencial de un nociceptor es su capacidad
para diferenciar entre estmulos inocuos y
estmulos nocivos. Esto es debido al hecho
de que los nociceptores son capaces de
codificar la intensidad de un estmulo
dentro del rango de intensidades nocivas,
mientras que no responden o responden
irregularmente a estmulos de intensidad
baja, si bien, el valor absoluto de las
intensidades nocivas no es constante entre
todos los tejidos, dependiendo de las
caractersticas de los nociceptores del
rgano inervado.
Debido a su capacidad de responder a
estmulos dolorosos, los nociceptores han
sido llamados tambin receptores del
dolor, lo cual no es muy correcto ya que
no todas las sensaciones dolorosas son
debidas a la activacin de este grupo de
receptores, ni toda estimulacin de los
nociceptores conlleva siempre la
produccin de una sensacin dolorosa, por
estos motivos es ms correcto utilizar el
trmino nociceptores.
TIPOS DE NOCICEPTORES TIPOS DE NOCICEPTORES TIPOS DE NOCICEPTORES TIPOS DE NOCICEPTORES TIPOS DE NOCICEPTORES
1) NOCICEPTORES CUTANEOS
Existen dos tipos fundamentales de
nociceptores cutneos en funcin de la
velocidad de conduccin de sus fibras
aferentes:
a) Nociceptores A- :
Son las terminaciones sensoriales de fibras
mielnicas de pequeo dimetro, con
velocidades de conduccin entre 5 y 30
metros/seg., responden casi exclusivamente
a estmulos nocivos de tipo mecnico. Se
localizan en las capas superficiales de la
dermis, con ramificaciones que se extienden
hasta la epidermis. Responden a estmulos
mecnicos con umbrales mucho ms altos
que los de los mecanorreceptores de bajo
umbral, cuya activacin est relacionada con
el sentido del tacto. Los nociceptores A-d
responden especialmente bien a pinchazos
y pellizcos aplicados a la piel, o a
penetraciones de objetos punzantes.
b) Nociceptores C:
Son las terminaciones nerviosas de fibras
aferentes amielnicas con velocidades de
conduccin inferiores a 1,5 metros/seg. Son
simples terminaciones libres en la piel y
responden a estmulos nocivos mecnicos,
trmicos o qumicos. Tambin se activan por
sustancias liberadas por el dao tisular,
como: bradicinina, histamina, acetilcolina e
iones de potasio. Por su capacidad de
respuesta a una gran variedad de estmulos
nocivos, se les ha denominado
nociceptores polimodales.
2) NOCICEPTORES MUSCULARES Y
ARTICULARES
a) A nivel muscular los nociceptores son
terminaciones de fibras A- (llamadas fibras
del grupo III en nervios musculares) y de
fibras C (llamadas fibras del grupo IV en
nervios musculares). Las fibras del grupo
III responden a iones potasio, bradicinina,
serotonina y a contracciones sostenidas del
msculo. Las fibras del grupo IV responden
a estmulos como presin, calor e isquemia
muscular.
b) Las articulaciones estn inervadas por
nociceptores que responden a movimientos
articulares nocivos y son las terminaciones
de fibras aferentes amielnicas. Se estimulan
en presencia de factores liberados por el
dao tisular y pueden ser sensibilizados por
una inflamacin local de la articulacin.
3) NOCICEPTORES VISCERALES
a) Son los nociceptores menos conocidos,
por la dificultad en su estudio. Se ha
documentado su existencia en el corazn,
pulmones, tracto respiratorio, testculos,
sistema biliar, urter y tero. Otras vsceras,
especialmente las del tracto gastrointestinal
estn inervadas por receptores sensoriales
no especficos.
b) Los nociceptores viscerales responden
a estmulos capaces de causar dolor
visceral, pero solamente a intensidades de
estimulacin por encima del rango nocivo,
mientras que los receptores sensoriales no
especficos responden tanto a estmulos
nocivos como a intensidades de estmulo
inocuas.
c) La mayor parte de los nociceptores
viscerales son terminaciones libres de fibras
aferentes amielnicas, y se piensa que
participan en las sensaciones generadas por
la isquemia cardiaca, irritacin del rbol
traqueobronquial, congestin y embolismo
pulmonar, lesiones testiculares, clico renal
y biliares y en el dolor del parto.
V VV VV. VAS CENTR . VAS CENTR . VAS CENTR . VAS CENTR . VAS CENTRALES DEL DOL ALES DEL DOL ALES DEL DOL ALES DEL DOL ALES DEL DOLOR OR OR OR OR
A) AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC
(neurona de primer orden)
Las fibras aferentes primarias que inervan
los nociceptores perifricos tienen sus
cuerpos celulares en los ganglios raqudeos,
alcanzando sus ramas centrpetas la mdula
espinal a travs de las races dorsales y
terminando en la sustancia gris del asta
posterior. Por tanto la primera neurona de
las vas del dolor, tiene su extremo distal en
la periferia, el cuerpo en el ganglio raqudeo
y el extremo proximal en el asta posterior de
la mdula espinal.
Con tcnicas de marcaje intracelular se han
podido identificar las terminaciones
proximales de las fibras sensoriales
aferentes, obteniendo los patrones
anatmicos de distribucin en asta
posterior de la mdula, observndose que
esta distribucin depende en gran medida
de las propiedades funcionales de los
receptores sensoriales a los que inervan.
La localizacin anatmica en la mdula
espinal de los distintos tipos de neuronas
y de las terminaciones de las fibras
aferentes se suele hacer con referencia al
esquema laminar de Rexed, por el cual la
sustancia gris est dividida en diez lminas
o capas de las cuales las seis primeras
(lminas I a VI) corresponden al asta
posterior.
Las fibras aferentes mielnicas de grueso
calibre (A) conectadas con
mecanorreceptores cutneos de bajo umbral
terminan en las lminas III, IV, V y en la
porcin dorsal de la lmina VI. Las fibras Ad
terminan fundamentalmente en las lminas I
y V, mientras que las fibras de tipo C terminan
casi exclusivamente en la lmina II, aunque
unas pocas poseen terminaciones en la zona
ventral de la lmina I y en la zona dorsal de la
lmina III. Las fibras de los nociceptores
musculares y articulares terminan en las
lminas I, V y VI, mientras que las fibras de
los nociceptores viscerales lo hacen las
lminas I, V y X. Por tanto, la lmina II
(sustancia gelatinosa de Rolando) recibe
nicamente terminaciones de nociceptores
cutneos con fibras amielnicas.
B) NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA
MEDULA ESPINAL (neurona de segundo
orden)
La mayor parte de las neuronas nociceptivas
de la mdula espinal se encuentran situadas
en la zona de terminacin de las fibras
aferentes conectadas con nociceptores:
lminas I, II, IV, VI y especialmente en la
lmina V. Tradicionalmente se han
considerado dos grupos de neuronas
nociceptivas teniendo en cuenta las
caractersticas de sus aferencias cutneas:
De clase II: neuronas activadas por fibras
aferentes de bajo umbral as como por
aferencias nociceptivas; por este motivo
tambin se les denomina multirreceptoras
o de amplio rango dinmico.
De clase I I I : neuronas activadas
exclusivamente por aferencias nociceptivas;
tambin denominadas nocirreceptoras.
Las neuronas activadas exclusivamente por
receptores sensoriales de bajo umbral se
denominan mecanorreceptoras o de clase I.
C) VAS ASCENDENTES (neurona de
segundo orden)
Una gran proporcin de las neuronas
nociceptivas medulares envan sus axones a
centros supraespinales, bulbares y talmicos.
La mayor parte de la informacin nociceptiva
se transmite por vas cruzadas ascendentes,
tradicionalmente se consideran los fascculos
espino-talmico, espino-reticular y espino-
mesenceflico; aunque la mayor parte de vas
espinales ascendentes contienen axones de
neuronas nociceptivas.
D) MECANI SMOS TALAMO-
CORTICALES (neurona de tercer orden)
Aunque tradicionalmente se haba
considerado que la integracin final de los
componentes discriminativos, sensoriales y
afectivos del dolor se haca a nivel subcortical,
sobre todo en el tlamo y ncleos
dienceflicos subtalmicos, se ha podido
demostrar que tambin existen centros
corticales que participan en esta integracin
final, llegando la informacin modulada desde
el tlamo hasta el cortex cerebral a travs de
las neuronas de tercer orden.
La sensacin de dolor comprende dos
componentes distintos: el discriminativo-
sensorial y el componente afectivo. Los
elementos discriminativo sensoriales estn
mediados principalmente por el complejo
ventro-basal del tlamo y por la corteza
somatosensorial, estas reas poseen
neuronas nociceptivas con caractersticas
similares a las de la mdula espinal, con
propiedades que permiten clasificarlas dentro
de las clases II y III (multirreceptoras y
nocirreceptoras). El componente afectivo de
las sensaciones dolorosas est mediado por
ncleos talmicos mediales y por zonas de la
corteza que incluyen las regiones prefrontales
y especialmente la corteza supraorbital.
VI . VI . VI . VI . VI . MODULACIN ENDGENA DEL MODULACIN ENDGENA DEL MODULACIN ENDGENA DEL MODULACIN ENDGENA DEL MODULACIN ENDGENA DEL
DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR
Durante su transmisin el impulso doloroso
puede ser modulado por numerosos
mecanismos, ya sea a nivel perifrico, medular
o cerebral.
VI I . VI I . VI I . VI I . VI I . NEUROTRANSMISORES Y NEUROTRANSMISORES Y NEUROTRANSMISORES Y NEUROTRANSMISORES Y NEUROTRANSMISORES Y
SI STEMAS SI STEMAS SI STEMAS SI STEMAS SI STEMAS
NEUROMODULADORES NEUROMODULADORES NEUROMODULADORES NEUROMODULADORES NEUROMODULADORES
Existe un gran nmero de mediadores
qumicos y sustancias transmisoras
implicados en el dolor, tanto a nivel
perifrico (en el lugar de la lesin) como en
el sistema nervioso central (SNC).
La sensacin final del dolor depender por
tanto de la interaccin entre estos
transmisores. La clave para entender estas
interacciones es el conocimiento de los
receptores para estas sustancias
transmisoras, ya que la activacin de los
receptores es necesaria para la accin de
los transmisores y mediadores qumicos.
Algunos receptores son excitatorios y otros
inhibitorios, unos producen grandes
cambios en la actividad neural mientras que
otros producen cambios leves o moderados.
Como consecuencia de la existencia de dos
tipos principales de receptores, la liberacin
de transmisores y la estimulacin de
receptores excitatorios produce una
activacin neuronal, aumentando la
liberacin de transmisor o aumentando la
excitabilidad neuronal.
Por el contrario, la estimulacin de
receptores inhibitorios disminuye la
actividad neuronal, reduciendo la liberacin
de transmisor y haciendo las neuronas
menos excitables.
Los receptores excitatorios son claves en
la generacin de dolor y en su transmisin,
mientras que la analgesia puede ser
producida tanto por activacin de sistemas
inhibitorios como por el bloqueo de los
sistemas excitatorios.
Actualmente la transmisin del dolor ya no
se contempla como un simple proceso de
transmisin nerviosa, sino como el
resultado de un balance entre numerosos
sistemas de transmisores, tanto excitatorios
como inhibitorios, tanto a nivel perifrico
como central, convergiendo especialmente
en la mdula espinal. Una consecuencia de
este complejo proceso es la distinta
respuesta que muestra cada individuo
frente a un mismo estmulo nociceptivo.
Entre la activacin de la membrana celular
de la fibra sensorial y la integracin cerebral
de la informacin dolorosa, existe un
procesamiento en el que participan
numerosos mediadores qumicos y
procesos fisiolgicos, que a continuacin
se exponen.
VI I I . VI I I . VI I I . VI I I . VI I I . TRANSMISIN Y TRANSMISIN Y TRANSMISIN Y TRANSMISIN Y TRANSMISIN Y
MODULACIN DE LA MODULACIN DE LA MODULACIN DE LA MODULACIN DE LA MODULACIN DE LA
INFORMACIN NOCICEPTIV INFORMACIN NOCICEPTIV INFORMACIN NOCICEPTIV INFORMACIN NOCICEPTIV INFORMACIN NOCICEPTIVA EN A EN A EN A EN A EN
EL SNC EL SNC EL SNC EL SNC EL SNC
La informacin nociceptiva que llega a la
mdula espinal sufre un primer
procesamiento por sistemas de control
segmentarios (circuitos intrnsecamente
espinales) y descendentes (enceflico-
espinales). A este nivel pueden producirse
respuestas reflejas a estmulos nocivos sin
intervencin previa de la conciencia. Una
vez procesada a nivel espinal la informacin
nocignica accede a centros superiores,
donde pone en marcha respuestas
vegetativas, motoras y emocionales, y se
hace consciente, en este camino esta
informacin sufre modulaciones en
diferentes estaciones de relevo que se
corresponden con diversas reas del SNC.
Esta neuromodulacin se lleva a cabo a
travs de la integracin de los distintos
sistemas neuroqumicos.
A continuacin se describen los sistemas
neuroqumicos implicados en la transmisin
y modulacin de la informacin nociceptiva
en el contexto de las diversas reas del SNC.
A) Asta dorsal de la mdula espinal
1) Las respuestas de las neuronas del asta
dorsal (ya sean especficamente nociceptivas
o de amplio rango dinmico) no solo
dependen de la naturaleza de la informacin
nociceptiva aferente sino, adems, de la
interaccin de sistemas neuronales
intrnsecos, descendentes o perifricos, que
actan facilitando o inhibiendo la
transmisin del impulso aferente.
2) Facilitacin de las respuestas de
neuronas espinales a estmulos de alto
umbral
a) La estimulacin repetida de fibras C, no
de las A- , conduce a un aumento en el
tamao de los campos receptivos y un
aumento en la respuesta de las neuronas
nociceptivas espinales, este fenmeno se
le ha denominado wind-up y est
mediado por la liberacin de glutamato y
SP por aferencias primarias tipo C, y es en
parte debido a la activacin de receptores
NMDA y NK1. Cuando se activan estos
receptores se produce un aumento en la
entrada de Ca
++
, lo cual entre otros efectos
aumenta la sntesis de prostaglandinas y
de segundos mensajeros como oxido
ntrico, protein kinasa C (PKC) y alfa calcio-
calmodulina kinasa II (CaMKII). Estas
sustancias juegan un papel importante en
el mantenimiento de las situaciones de
hiperalgesia y alodinia asociadas a lesin
tisular o nerviosa.
3) Supresin de las respuestas de las
neuronas espinales a estmulos de alto
umbral
a) Diversos sistemas neuroqumicos
(opioides, adrenrgicos, dopaminrgicos,
serotoninrgicos, adenosina, gabrgicos,
colinrgicos, glutamatrgicos, neurotensi-
nrgicos, neuropptido Y) estn implicados
en la reduccin de la excitacin espinal
evocada por la estimulacin de aferentes
primarios de alto umbral.
b) La supresin de la actividad espinal
generada por estmulos nociceptivos puede
deberse a una accin pre o postsinptica.
Parte de los receptores espinales para estos
sistemas (como receptores opioides y y
adrenrgicos
2
) tienen una localizacin
presinptica (sobre las propias terminacio-
nes aferentes primarias) y su activacin
conduce a la reduccin en la liberacin de
pptidos. Adems, casi todos los
neurotransmisores citados inducen efectos
postsinpticos (sobre neuronas de
proyeccin espino-enceflicas o sobre
circuitos intrnsecos a la mdula espinal).
Esta inhibicin postsinptica se ha descrito
tras activacin de receptores opioides ,
y , GABA
B
, adenosina o serotoninrgicos.
c) Dado que, salvo la naloxona y la
yohimbina (antagonistas de receptores
opioides y
2
) que muestran efectos
modestos, la mayora de los antagonistas
para receptores de sistemas neuroqumicos
espinales no modifican la respuesta
nociceptiva aguda en animales normales,
se estima que estos sistemas pueden ser
ms importantes en la regulacin de las
respuestas espinales frente a impulsos
aferentes continuados.
4) Procesamiento de estmulos de bajo
umbral
El bloqueo de receptores GABA y
glicinrgicos a nivel espinal transforma un
estmulo de bajo umbral (que normalmente
no induce dolor) en otro nocgeno. Parece,
por tanto, probable que el hecho de que
estos estmulos sean normalmente inocuos
depende de la existencia de una activacin
tnica de interneuronas glicinrgicas y/o
gabrgicas en las astas dorsales. As la
alteracin de la funcin inhibidora de estos
circuitos puede jugar un papel preponde-
rante en la aparicin de alodinia o hiperes-
tesia tras lesiones de nervios perifricos.
B) Transmisin nociceptiva espino-
enceflica
La seal nociceptiva aferente, una vez
procesada a nivel espinal, viaja hacia el
encfalo a travs de los diferentes tractos
espino-enceflicos. Las neuronas espinales
que se proyectan hacia los centros
enceflicos contienen como neurotrans-
misores fundamentalmente pptidos (SP,
somatostatina, pptido intestinal vasoactivo)
y aminocidos excitadores (glutamato).
C) Modulacin supraespinal
1) Son diversos los sistemas endgenos
que desde centros supraespinales modulan
la informacin aferente. Desde un punto de
vista anatmico las estructuras mejor
estudiadas son la sustancia gris
periacueductal (SGPA), el bulbo rostral
ventromedial (BRVM), el tegmento pontino
dorsolateral y las lminas superficiales del
asta dorsal. Las sustancias implicadas en
esta regulacin supraespinal son las
siguientes:
2) Pptidos opioides
La SGPA contiene receptores opioides,
sobre todo m, y adems contiene las tres
familias de pptidos opioides (encefalinas,
dinorfinas y beta-endorfinas); por este
motivo la estimulacin elctrica o la
inyeccin de opioides en la SGPA produce
una intensa analgesia. Tambin el BRVM
es muy sensible a la inyeccin de opioides,
conteniendo encefalina muchas de sus
neuronas.
3) Serotonina
La va serotoninrgica descendente ms
importante en relacin al control de la
nocicepcin, nace en el BRVM y termina en
las lminas I, II, V, VI y VII del asta dorsal.
Aunque en general las influencias
serotoninrgicas son inhibidoras,
dependiendo del tipo de estmulo nociceptivo
y del rea considerada, pueden observarse
respuestas excitadoras.
4) Noradrenalina
Los cuerpos celulares de las neuronas
noradrenrgicas se encuentran en los
ncleos pontobulbares, locus coeruleus y
nucleo subcoeruleus y terminan en las
lminas I, II, IV, VI y X. Sus acciones a nivel
espinal son mediadas preferentemente por
receptores
2
, mientras que a nivel
supraespinal lo son por
1
y
2
.
5) Acido aminobutrico (GABA)
Este neurotransmisor tiene una accin
inhibidora mediada por una hiperpolarizacin
de membrana al activar receptores
postsinpticos GABA
A
y GABA
B
, y al
disminuir la liberacin de neurotransmisores
al activar receptores presinpticos GABA
B
,
jugando un papel crucial en la prevencin
de la actividad excitadora del glutamato.
6) La hiptesis actual ms plausible sobre la
modulacin supraespinal de la informacin
nociceptiva, es que esta se produzca a nivel
de cualquiera de las estaciones espinales o
supraespinales de relevo de la misma (por
medio de inhibiciones pre o postsinpticas).
El sistema de control descendente ms
estudiado es el que pone en conexin la
SGPA y la formacin reticular mesenceflica
con el BRVM y el tegmento pontino
dorsolateral y, a estos ltimos con lminas
espinales que contienen neuronas de
proyeccin espino-enceflica.
7) La activacin de la SGPA por aminocidos
excitatorios, pptidos opioides u otros
pptidos induce la activacin de un flujo
inhibidor descendente bulboespinal. Los
mediadores inmediatos de este control
descendente son fundamentalmente la
serotonina y noradrenalina liberadas por las
terminaciones espinales.
8) Por ltimo hay que sealar que existen
mtodos que inducen analgesia (ciertas
formas de acupuntura, maniobras de
contrairritacin, hipnosis, analgesia por
placebo, etc) que probablemente tienen poca
relacin con los sistemas moduladores
mencionados. Adems, la intervencin de
estructuras superiores implicadas en
procesos cognitivos, discriminativos y
afectivos y de memoria pone en marcha toda
una serie de procesos neuroqumicos, casi
totalmente desconocidos, que afectan de
forma sustancial la percepcin del dolor y la
respuesta al mismo. Por tanto, un mejor
conocimiento en el futuro de estos sistemas
endgenos de modulacin del dolor
contribuir a aumentar la efectividad de los
tratamientos para controlar el dolor.
I X. I X. I X. I X. I X. BI BLI OGRAFI A BI BLI OGRAFI A BI BLI OGRAFI A BI BLI OGRAFI A BI BLI OGRAFI A
1) Core Curriculum for Professional Education in Pain.
Fields HL (ed). Seattle: IASP Press, 1995: 1-8.
2) Cerver F, Laird JMA. Fisiologa del dolor. En: Aliaga
L. Baos JE, Barutell C, et al (eds). Tratamiento del
dolor: teora y prctica. Barcelona, MCR 1995: 9-25.
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pain: new concepts and critical issues. Progress in
pain research and management, Vol 1. Seattle: IASP
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5) Petersen-Zeitz KR, Basbaum A. Second messengers,
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6) Dickenson AH. Pharmacology of pain transmission
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sensory modulation. Pain 1999, S6: S45-S53.
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regulation of key molecules in spinal sensory neurones
during development and following peripheral axotomy.
Pain 1999, S6: S71-S85.
39 39 39 39 39
FARMACOTERAPIA RAZONADA DEL
DOLOR: OPIOIDES
D DD DDR RR RR. C . C . C . C . CASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA C CC CCASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA, B , B , B , B , BENJAMN ENJAMN ENJAMN ENJAMN ENJAMN
indica la fisiopatologa en el caso
especfico de nuestro paciente; conicida la
causa, debemos eliminarla recurriendo a
todas las medidas teraputicas de las que
dispone-mos, incluyendo los frmacos.
B) Usar los frmacos adecuados segn el
tipo de dolor, la severidad del mismo y el
conocimiento farmacocintica del
analgsico
C) I ncluir medidas coadyuvantes no
invasivas, como: calor, hielo, inmovilizacio-
nes articulares, etc., buscando aumentar
apropiadamente el alivio del dolor
D) Establecer y seguir un plan que prevenga
el desarrollo de un estado crnico de dolor.
I. INTRODUCCIN I. INTRODUCCIN I. INTRODUCCIN I. INTRODUCCIN I. INTRODUCCIN
Son objetivos del tratamiento razonado del
dolor:
1) Obtener analgesia. Ojetivo fundamental
para el paciente, y todos los esfuerzos
deben orientarse a obtener de una
adecuada analgesia y asi disminuir el
sufrimiento de nuestros pacientes.
2) Minimizar efectos colaterales. Una
adecuada administracin de analgsicos,
con conocimiento de la farmacocintica,
dosis y vas adecuadas de administracin,
conocimiento del riesgo del uso de cada
uno de los grupos farmacolgicos en el
manejo del dolor, nos permitir reducir, al
mnimo, el riesgo del uso del frmaco. Es
imposible eliminarlo, pues no existe frmaco
completamente incuo.
3) Mejorar la calidad de vida. La supresin
del dolor, conservando las funciones de la
conciencia, permitir una mayor
colaboracin del paciente, realizar algunas
de sus actividades, y una mejor y pronta
recuperacin, en caso de pacientes
operados.
II. PRINCIPIOS DEL TR II. PRINCIPIOS DEL TR II. PRINCIPIOS DEL TR II. PRINCIPIOS DEL TR II. PRINCIPIOS DEL TRA AA AAT TT TTAMIENTO AMIENTO AMIENTO AMIENTO AMIENTO
DEL DOLOR AGUDO: DEL DOLOR AGUDO: DEL DOLOR AGUDO: DEL DOLOR AGUDO: DEL DOLOR AGUDO:
El uso racional de analgsicos, se basa en
los siguientes principios:
A) Diagnosticar y tratar la causa
fundamental.- Conocer la causa del dolor nos
III. EL USO R III. EL USO R III. EL USO R III. EL USO R III. EL USO RACIONAL DE ACIONAL DE ACIONAL DE ACIONAL DE ACIONAL DE
ANALGSICOS, REQUIERE DE: ANALGSICOS, REQUIERE DE: ANALGSICOS, REQUIERE DE: ANALGSICOS, REQUIERE DE: ANALGSICOS, REQUIERE DE:
A) Conocimiento de las acciones agudas y
crnicas y los mecanismos de los efectos
analgsicos de las drogas
B) Conocimiento de las relaciones entre
acciones analgsicas y efectos colaterales
potencialmente severos, de los frmacos
C) Conocimiento de la farmacocintica y los
efectos farmacolgicos en el contexto de la
variabilidad individual y la patologa
IV IV IV IV IV. DEFINICIN DE ANALGESICOS . DEFINICIN DE ANALGESICOS . DEFINICIN DE ANALGESICOS . DEFINICIN DE ANALGESICOS . DEFINICIN DE ANALGESICOS
Frmacos que actuando a nivel de los
nociceptores (receptores de dolor) o de los
lugares de modulacin, son capaces de
impedir la produccin del dolor,
disminuyndolo o desaparecindolo.
Recordemos que el dolor es la causa ms
frecuente del sufrimiento humano y la razn
principal por la que muchos pacientes,
aceptan la intervencin quirrgica.
V VV VV. CLASIFICACIN DE L . CLASIFICACIN DE L . CLASIFICACIN DE L . CLASIFICACIN DE L . CLASIFICACIN DE LOS OS OS OS OS
ANALGSI COS ANALGSI COS ANALGSI COS ANALGSI COS ANALGSI COS
El mejor conocimiento de los receptores,
los mediadores, los mecanismos de
produccin del dolor y lugar de accin de
los analgsicos, as como la importancia de
los opiodes en el manejo del dolor, ha
permitido presentar una nueva
clasificacin, ms coherente y convincente,
que es la siguiente:
1) Opioides
2) No opioides
a) AINEs (Antiinflamatorios no esteroideos)
b) Coadyuvantes o coanalgsicos
c) Fisiopatognicos (Antiespasmdicos)
d) Genoterapia (en desarrollo)
OPI OI DES OPI OI DES OPI OI DES OPI OI DES OPI OI DES
I. GENERALIDADES I. GENERALIDADES I. GENERALIDADES I. GENERALIDADES I. GENERALIDADES
Los opioides constituyen los analgsicos
ms potentes, de los que dispone el mdico
para el manejo del dolor; comprende tanto
a los alcaloides obtenidos del opio
(opiceos), como aquelos frmacos que no
teniendo su origen en el opio, actan sobre
los mismos receptores que aquellos y
controlan el dolor.
II. RECEPTORES OPIOIDES II. RECEPTORES OPIOIDES II. RECEPTORES OPIOIDES II. RECEPTORES OPIOIDES II. RECEPTORES OPIOIDES
A) Los receptores opiodes, pertenecen a la
gran familia de receptores ligados a protena
G. Los receptores opiodes clsicos son:
Mu ( ), Kappa ( ) y Delta ( ), con sus
diferentes subtipos.
1) La mayora de los opioides utilizados en
la clnica, interactan con los receptores ,
por los que la morfina posee una gran
afinidad; igual que las -endorfinas, en
menor grado las encefalinas y las
endorfinas. Los receptores estn
localizados en las estructuras nerviosas
relacionadas con el dolor, como: sustancia
gris periacueductal, ncleo del trigmino,
ncleos cuneiforme y gracil, tlamo ptico,
ncleo del haz solitario, ncleo ambiguo,
ncleo para braquial, rea postrema del
bulbo raqudeo, terminaciones nerviosas
sensitivas, membrana pre y post sinptica
medular. La -funaltrexamina bloquea en
forma irreversible a los receptores mu, en
tanto que la naltrexona lo hace
preferentemente a los receptores 1.
2) Los receptores K, estn localizados en:
regiones hipotalmicas, espinal,
supraespinal y tubo digestivo. Su ligando
endgeno es la Dinorfina-A.
3) Los receptores D, tienen como ligandos
endgenos a las encefalinas, y estn
localizados a nivel espinal, supraespinal y
conducto deferente del ratn. Los
41 41 41 41 41 Farmacoterapia Razonada del Dolor: Opioides
receptores Sigma son responsables de la
disforia, las alucinaciones, taquipnea,
taquicardia y efectos vasomotores, efectos
no revertidos por la naloxona.
4) En los ltimos aos han sido
identificados otros receptores para los
opioides, siendo los ms importantes los
receptores Orfanina (ORL), llamado,
tambin, receptor hurfano.
B) Los receptores opiodes son polipptidos
que comparten, en comn, por lo menos el
65 % de aminocidos, poseen siete
dominios y estn ubicados en las
membranas.
III. CLASIFICACIN: III. CLASIFICACIN: III. CLASIFICACIN: III. CLASIFICACIN: III. CLASIFICACIN:
1) Antagonistas plenos de receptores :
(i) Morfina, codeina, hidromorfina,
oxicodona, oximorfina, heroina,
hidrocodona, dihidrocodeina, levorfenol,
fentanil, sufentanil, meperidina, metadona,
propoxifeno.
2) Agonistas parciales de receptores :
(i) Buprenorfina, derivados del morfinano,
tramadol
3) Agonistas - Antagonistas mixtos:
(i) Semisintticos: Nalbufina
(ii) Sintticos: Butorfanol, pentazocina
4) Antagonistas puros:
(i) Naloxona, naltrexona
5) Opiodes endgenos:
(i) Betaendorfinas (proopiomelanocortina)
(ii) Encefalinas (proencefalinas)
(iii) Dinorfinas (prodinorfinas)
(iv) Orfanina (nociceptina) (pro-nociceptina)
(v) Endomorfina I (pro endomorfina I)
(vi) Endomorfina II (pro endomorfina II)
I V I V I V I V I V. F . F . F . F . FARMACOCINTICA ARMACOCINTICA ARMACOCINTICA ARMACOCINTICA ARMACOCINTICA
Luego de la administracin de un opioide,
ste tiene que acceder al receptor, con el que
interacta, para producir su accin y efectos
farmacolgicos; la facilidad y rapidez con que
lo haga, depender de una serie de factores
como: va de administracin y de la difusin
a travs de las membranas biolgicas, que, a
su vez, depender de: la liposolubilidad,
pKa, grado de ionizacin, ligazn proteica,
volumen de distribucin y eliminacin
(clearance).
La potencia analgsica, guarda relacin con
la liposolubilidad, la fraccin no ionizada
del frmaco y libre en plasma. Los frmacos
lipoflicos, acceden con mayor facilidad al
receptor.
Cuando administramos un analgsico opioide
por una va cuya ruta de absorcin siga el
sistema porta y tenga que atravesar el hgado,
para alcanzar la circulacin sistmica,
deberemos considerar el metabolismo de
primer paso heptico del frmaco; toda vez
que frmacos como la morfina, que tienen un
alto metabolismo de primer paso heptico,
poseen una baja biodisponibilidad plasmtica,
requiriendo, por ende, una mayor dosis al
utilizar dicha va.
V VV VV. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA . EFECTOS SOBRE EL SISTEMA . EFECTOS SOBRE EL SISTEMA . EFECTOS SOBRE EL SISTEMA . EFECTOS SOBRE EL SISTEMA
NERVI OSO. NERVI OSO. NERVI OSO. NERVI OSO. NERVI OSO.
Nos referiremos a la morfina por ser la ms
representativa de los opioides. Presenta
efectos muy variados sobre el SNC, deprime
y estimula simultneamente diferentes
estructuras del SNC. En algunas especies
predomina el efecto depresor y en otras el
estimulante (gato, caballo)
El efecto teraputico ms importante, de los
opioides, es, sin duda, el analgsico y est
determinado por la interaccin con los
diferentes tipos de receptores, principalmente
con los .
El efecto de los opioides sobre el SNC
depende del receptor que es estimulado
inhibido. De la siguiente manera:
1) La activacin de receptores , determina:
analgesia supraespinal (u1), analgesia
espinal (u2), sedacin (u1), miosis (u1),
aumento de prolactina (1), disminucin de
liberacin de ACh (u1), , aumento del
hambre, aumento de la liberacin de
hormona antidiurtica, disminucin de
hormona liberadora de gonadotropinas,
disminucin de hormona liberadora de
corticotrofina, disminucin de liberacin de
dopamina (u2), depresin respiratoria (u2),
estreimiento (u2), aumento de la hormona
del recimiento (u2), nuseas, vmitos.
2) La activacin de receptores kappa,
produce: analgesia espinal (k1), analgesia
supraespinal (k3), aumento de la hormona
antidiurtica (k1), miosis (k2), depresin
respiratoria dbil (k2), disforia (k2),
estreimiento (k3), efectos
psicotomimticos (k3), aumento del hambre
(k3), disminucin de la liberacin de la
hormona antidiurtica (k3).
3) La activacin de receptores delta
produce: analgesia espina (d1), analgesia
supraespinal (d1, d2), aumento del hambre
y disminucin de liberacin de dopamina..
A) Efectos Analgsico.
Constituye el principal efecto de los opioides,
deprimen la sensibilidad dolorosa en forma
selectiva, sin afectar los otros tipos de
sensibilidad. Se acepta que los agonistas
plenos de receptores m, no tienen techo,
es decir que a mayor dosis mayor efecto
analgsico, en forma indefinida.
En la prctica clnica, todos los frmacos
tienen un lmite, en el caso de los opioides,
no puede incrementarse, indefinidamente, la
dosis, por la presentacin de efectos
secundarios graves. A diferencia de los
agonistas m plenos, los agonistas
antagonistas, parecen tener un lmite o
efecto techo
Los opioides han sido agrupados en
potentes y dbiles.
a) Los opioides dbiles estn indicados en
casos de dolor leve a moderado, solos o
asociados con analgsicos no opioides, en
tanto que los potentes, estn indicados en
casos de dolor severo y muy severo.
b) La potencia relativa de los opioides se
establece comparndolos con la morfina,
cuyo patrn de comparacin equivale a 10
mg. Las tablas obtenidas de esta manera
son tiles en el caso de rotacin de opioides
o cambio de va de administracin.
Depresin de la respiracin.
Todos los agonistas , puros, deprimen la
respiracin en forma dosis-dependiente,
disminuyen la sensibilidad del centro
respiratorio al CO2, siendo ste el efecto
indeseable de mayor riesgo.
A dosis equianalgsicas, los agonistas m
son capaces de producir el mismo grado de
depresin respiratoria; hay una marcada
disminucin de la frecuencia respiratoria,
compensada, en parte, por una mayor
amplitud de las respiraciones que se
evidencia con aumento del volumen
corriente (tidal) que, sin embargo, no
compensa la marcada bradipnea, por lo que
se incrementa la pCO2.
Los opioides son capaces de alterar el ritmo
respiratorio, con perodos de apnea y
espiracin prolongada. En los casos de
intoxicacin por opioides puede observarse
la respiracin de Cheyne-Stokes; el sueo y
los frmacos neurodepresores, pueden
potenciar el efecto de los opioides sobre la
respiracin.
La depresin mxima se presenta 10 minutos
despus de la administracin IV de morfina
30-90 minutos despus de la administracin
IM SC. Se necesita la administracin de
dosis excesivas o frecuentes para que se
presente depresin respiratoria en los
pacientes; las personas de edad avanzada,
los nios y las que presentan patologa
broncopulmonar son ms proclives a
presentar depresin respiratoria.
El dolor es un potente estimulante del centro
respiratorio y contrarresta la depresin
producida por los opioides, lo que explica la
baja incidencia de depresin respiratoria en
pacientes que sufren de dolor; el dolor es el
antagonista ms potente de los opioides. La
depresin respiratoria producida por
opioides es neutralizada por la naloxona,
antagonista m1, de gran utilidad en el
tratamiento de la intoxicacin por opioides.
Sedacin.
Puede producir sedacin leve o severa,
dependiendo de la dosis, mareos, confusin
y prdida de la conciencia, los primeros das
de tratamiento.
Puede variar de un opioide a otro, incluso
en dosis equianalgsicas. En casos de
sedacin persistente y mareos, es
recomendable reducir la dosis o administrar
psicoestimulantes tipo dextroanfetamina o
metilfenidato, siempre que no existan
contraindicaciones para ello (antecedentes
de abuso a drogas, paranoia, arritmias
cardacas).
Euforia.
Es otro de los efectos colaterales frecuentes;
algunos pacientes pueden presentar disforia,
del mismo modo que las personas sanas que
consumen morfina; este efecto es ms
frecuente conopioides de accin mixta y est
relacionado con la activacin de receptor
sigma.
Efecto antitusivo.
La morfina y los opioides relacionados,
deprimen el reflejo de la tos. El potencial
antitusivo de los opioides vara de un
frmaco a otro y no guarda relacin con el
efecto analgsico o depresor de la
respiracin; existen opiodes antitusivos
eficaces que no deprimen la respiracin.
A) Accin emtica.
Todos los agonista mu de utilidad clnica,
ocasionan nuseas o vmitos; son efectos
adversos desagradables debidos a la
estimulacin de la zona emtico disparadora
del bulbo (Borison y Wang); estos efectos
son mayores en pacientes en movimiento,
frecuentemente se reducen o desaparecen
con el resposo; se cree que interviene un
componente vestibular, toda vez que los
opioides incrementan la sensibilidad
vestibular. Se cree, tambien, que interviene
un factor perifrico constituido por retardo
del vaciamiento gstrico con sensacin de
llenura y embotamiento, por lo que
frmacos como la metoclopramida puede
constituir una terapia inicial razonable.
B) Miosis.
La morfina y la mayora de opioides agonista
mu y kappa producen disminucin del
dimetro pupilar, debido a la estimulacin del
ncleo de Ediger Wesphal a nivel subcortical.
En casos de intoxicacin por opioides suele
ser marcada la miosis, con pupilas
puntiformes; sin embargo, en casos graves y
finales, puede presentarse midriasis,
secundaria a la hipoxia. Las dosis teraputicas
de morfina incrmentan el poder de
acomodacin y disminuyen la presin
intraocular.
II. OTROS EFECTOS II. OTROS EFECTOS II. OTROS EFECTOS II. OTROS EFECTOS II. OTROS EFECTOS
Aparato cardiovascular.
1) Dosis teraputicas de opioides no tienen
efectos importantes sobre el aparato
cardiovascular; sin embargo debido a su
accin vagotnica pueden producir ligera
bradicardia.
2) En pacientes con arteriopata coronaria, sin
problemas mdicos agudos, la administracin
IV de 10 mg de morfina produce disminucin:
del consumo de O2, de la presin terminal del
ventrculo izquierdo y del gasto cardaco. A
nivel vascular producen: vasodilatacin
perifrica, disminucin de la resistencia
vascular perifrica e inhibicin de los reflejos
barorreceptores, por lo que pueden ocasionar
hipotensin ortosttica.
3) El incremento del CO2, consecuencia de
la depresin respiratoria, puede producir
vasodilatacin cerebral y aumento de la
presin itracraneana.
4) La morfina y algunos otros opioides (no
todos), producen liberacin de histamina,
podra jugar un papel importante en la
produccin de hipotensin arterial; sin
embargo, la naloxona contrarresta mejor,
este efecto, que los antihistamnicos.
Aparato digestivo.
Los mltiples efectos de los opioides sobre
el aparato digestivo, son debidos a la
activacin de receptores mu y delta,
espinales, supraespinales y perifricos
(plexo mientrico), estn dados por:
1) Accin emtica, accin espasmognica,
reduccin de la secrecin de HCl debido al
incremento de somatostatina pancretica e
inhibicin de la liberacin de ACh;
2) Aumento del tono antro-ploro-duodeno
y disminucin de la motilidad gstrica,
responsables del retardo del vaciamiento
gstrico.
3) Disminucin de la secrecin intestinal,
aumento de contracciones segmentarias del
intestino, aumento del tono muscular y de
la amplitud de las contracciones no
propulsivas, disminucin de la secrecin
basal de los entericitos e inhibicin de la
accin estimulante de la ACh, la PGE2 y el
VIP, todo lo cual trae como consecuencia
una mayor absorcin de lquidos y
desecacin del bolo intestinal;
4) adems, los opioides, producen aumento
del tono y disminucin de los movimientos
peristlticos del intestino grueso, aumento
del tono del esfnter anal y disminucin del
reflejo de la defecacin, siendo la
consecuencia un estreimiento pertinaz.
5) A nivel del arbol biliar, disminuyen la
secrecin de bilis, aumentan el tono del
esfnter de Oddi y elevan las amilasas
sricas.
Aparato gnitourinario.
En dosis teraputicas, los opioides, son
capaces de incrementar el tono y la amplitud
de las contracciones del urter; inhiben el
reflejo de la miccin, aumentan el tono del
esfnter externo y producen retencin
urinaria, sobre todo en varones de edad
avanzada; este efecto es debido a la
activacin de receptores mu y delta espinales
y supraespinales; muy rpidamente se
presenta el fenmeno de tolerancia a este
efecto. Igualmente, los opioides, son capaces
de disminuir las contracciones uterinas y
prolongar el trabajo del parto, atraviesan la
barrera placentaria y producen depresin
respiratoria del feto.
Sistema inmunitario.
Los opioides reducen la capacidad
fagocitaria de los macrfagos y reducen la
produccin de interfern, lo que constituye
una clara seal de que los opioides
intervienen en la regulacin de la capacidad
inmune. Es conocido el hecho de que la
morfina inhibe la formacin de rosetas de
linfocitos humanos. En animales, la
morfina, produce supresin de la actividad
citotxica de los linfocitos destructores
naturales. En contraste, la b-endorfina,
incrementa la actividad citotxica de
monolitos y aumenta el reclutamiento de
clulas precursoras en la poblacin de
clulas destructoras.
Prurito.
Se observa con mayor frecuencia despus
de la administracin espinal de los opioides
y se presenta, de preferencia, en la cara, cuello
y dorso. Se postula como mecanismos:
supresin de las vas inhibitorias, facilitacin
de las vas excitatorias y antagonismo de la
glicina.
Mioclonas.
Particularmente si son administrados en
dosis altas. Es ms frecuente con meperidina,
probablemente por la acumulacin de su
metabolito (normeperidina). El mecanismo de
produccin no es muy claro y las
benzodiacepinas y los barbitricos pueden
ser tiles en su tratamiento
II. EFECTOS ADVERSOS II. EFECTOS ADVERSOS II. EFECTOS ADVERSOS II. EFECTOS ADVERSOS II. EFECTOS ADVERSOS
Estudios clnicos, en grandes grupos
poblacionales, han mostrado que a dosis
equianalgsicas, todos los opioides,
producen el mismo grado y la misma
incidencia de efectos adversos, con pocas
excepciones; sin embargo no es posible
determinar qu pacientes presentarn tales
o cuales efectos adversos y con qu
frmacos; en consecuencia, todos los
pacientes deben ser monitorizados para
detectar, precozmente, los efectos adversos
y hacer la rotacin de opioides o tomar las
medidas ms adecuadas.
Dentro de la amplia gama de los efectos
adversos, tenemos: depresin respiratoria,
nuseas, vmitos, mareos, sedacin,
embotamiento de la conciencia, disforia,
prurito, estreimiento, retencin urinaria,
aumento de la presin de vas biliares,
hipotensin arterial, mioclonas, delirio,
tolerancia, dependencia fsica, adiccin.
El riesgo de efectos adversos se incrementa
en nios, en personas de la tercera edad, en
disminucin de la funcin heptica o renal,
patologa broncopulmonar o en administra-
cin simultnea con frmacos neurode-
presores. Se ha descrito casos de muerte por
administracin de morfina, a dosis terapu-
ticas, a pacientes con cor pulmonale crnico.
Debe evitarse los opioides enpacientes
asmticos, ya que deprimen el reflejo de la tos
y la respiracin, incrementan la viscosidad de
las secreciones y algunos liberan histamina
que pueden incrementar la broncocons-
triccin.
III. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA III. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA III. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA III. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA III. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
F SI CA F SI CA F SI CA F SI CA F SI CA
Constituyen una caracterstica propia de los
opioides cuando son administrados en forma
repetida; son caractersticas fisiolgicas que
se observan en todos los pacientes y,
presumiblemente, se debe a cambios a nivel
de receptores y no indican riesgo de abuso.
Con el uso continuado del opioide decrece
el efecto analgsico. La tolerancia no es
igual para todos los opioides, ni siquiera
para todos los efectos de un mismo opioide;
esto permite la rotacin de opioides en el
manejo del dolor.
La tolerancia a un opioide se extiende a otros,
aunque en forma incompleta, constituyendo
la tolerancia cruzada. En estudios
experimentales se ha demostrado la
importancia de otros receptores en el
desarrollo de tolerancia a opioides; as, el
bloqueo del receptor NMDA y la inhibicin
de la xido nitrico sintetasa, disminuyen el
desarrollo de tolerancia.
Igualemte, existe el fenmeno de internacin
de receptores despus que stos han sido
activados por el opioide (agonista), pero este
fenmeno no es igual para todos los
opioides. Mientras ms rpido se produzca
la internacin del receptor, menor
posibilidad de tolerancia, de dependencia
fsica y adiccin. La adiccin no es un
fenmeno serio en pacientes que
presentan dolor.
IV IV IV IV IV. VAS DE ADMINISTR . VAS DE ADMINISTR . VAS DE ADMINISTR . VAS DE ADMINISTR . VAS DE ADMINISTRACIN ACIN ACIN ACIN ACIN
Los opioides pueden ser administrados por
todas las vas existentes: oral, rectal, sublingual,
subcutnea, intramuscular, intravenosa,
peridural, intrarraqudea, transdrmica, por
catteres, con bombas de infusin, etc. La va
oral es la de eleccin para la administracin
prolongada de opioides.
V VV VV. A . A . A . A . AGENTES ESPECFICOS GENTES ESPECFICOS GENTES ESPECFICOS GENTES ESPECFICOS GENTES ESPECFICOS
Morfina.
Es el patrn de comparacin de todos los
opioides, es relativamente hidroflica;
Posee un perodo de latencia prolongado,
atraviesa la BHE con dificultad; tiene buena
absorcin administrada por va oral, pero su
biodisponibilidad plasmtica es baja debido
al alto metabolismo de primer paso heptico.
Se metaboliza por glucoronoconjugacin en el
hgado, dando origen a dos metabolitos: 3-
morfina glucoronido, que antagoniza los
efectos analgsicos de la morfina a nivel de
receptores mu supraespinales y 6-morfina
glucoronido de eliminacin renal y con efecto
analgsico.
Se puede administrar por va oral (liberacin
rpida y retardada), rectal, IM, SC, IV, por
catter, etc.
Hidromorfona.
Es un potente agonista opioide, con perfil
farmacolgico parecido al de la morfina;
menor incidencia de efectos secundarios; 7-
8 veces ms potente que la morfina y carece
de metabolitos activos.
A) Levorfanol.
Mayor duracin de efecto que la morfina,
menor incidencia de efectos secundarios;
experiencias favorables en el manejo del
dolor crnico por cncer.
Disponible para administracin oral y
parenteral
B) Metadona.
Amplia experiencia clnica en el manejo del
dolor crnico, mayor duracin de efecto que
la morfina y ligeramente ms potente; vida
media prolongada (22 hs, en administracin
continuada).
Ligero efecto antagonista de receptores
NMDA y menor potencial de abuso que la
morfina; til en el tratamiento de la adiccin
a morfina; buena absorcin y buena
biodisponibilidad plasmtica despus de la
administracin oral. Administracin oral y
parenteral
Meperidina.
Potente agonista de receptores mu, menor
duracin de efecto analgsico que la morfina
y mayor accin estimulante del SNC.
El 90 % se metaboliza a normeperidina, un
metabolito que mantiene el 50 % de la
actividad analgsica de la meperidina,
duracin de efecto 5 veces mayor y dos
veces ms estimulante del SNC.
Dosis repetidas puede llevar a la
acumulacin, sobre todo en casos de
funcin renal disminuida. Las convulsiones
producidas por normeperidina no
responden a la naloxona, lo que indica que
no interviene el receptor mu en su gnesis.
La administracin de meperidina junto con
IMAO puede ocasionar un sndrome inusual
caracterizado por: rigidez muscular,
hipertermia y convulsiones, cuyo mecanismo
se desconoce; Asimismo, la meperidina
posee un efecto inotropo negativo a nivel
cardaco, an a dosis bajas (2-2,5 mg/kg de
peso); posee menor accin espasmognica
en la musculatura lisa, en relacin a otros
agonistas mu. Su principal indicacin es el
manejo del dolor agudo.
Codena.
Administrada por va oral, presenta alta
biodisponibilidad plasmtica y baja
incidencia de dependencia fsica en
pacientes en tratamiento prolongado; bajo
potencial de abuso.
Pertenece al grupo de opioides dbiles, con
baja afinidad por receptores opioides; no se
obtiene mayor efecto con dosis superiores a
60 mg. Es excelente antitusgeno, el 10 % se
transforma, en el organismo, en morfina,
responsable del efecto analgsico.
Oxicodona. Utilizada en el manejo del dolor
moderado a severo; administrada por va
oral posee una biodisponibilidad plasmtica
codeinasuperior al 50 %. Mayor potencial
de abuso que la Codena. Disponible en
presentacin de accin rpida y retardad
(va oral) y en preparacin transdrmica.
Fentanilo.Potente congnere de la
meperidina, muy liposoluble; 75 a 125 veces
ms potente que la morfina, como analgsico,
corto perodo de latencia (30 s), efecto de
corta duracin; poca actividad hipntica;
escasos efectos secundarios cardiovascu-
lares y no posee metabolitos activos, por lo
que podra considerarse como el opioide de
eleccin en pacientes con insuficiencia renal.
Ampliamente utilizado por las vas IV,
epidural, subaracnoidea y transdrmica.
Propoxifeno. Opoide dbil, de menor
capacidad analgsica que la Codena; bajo
potencial de abuso y se le utiliza en
combinaciones de preparados analgsicos.
Tramadol. Opioide sinttico, agonista parcial
de receptores mu, estimulante de la liberacin
de serotonina y bloqueador de la recaptacin
de NE y 5-HT. Estudios experimentales
demuestran que no deprime la respiracin.
Bajo potencial de abuso. Indicado en el
tratamiento del dolor moderado a severo; no
es rara la presentacin de nuseas y mareos.
Nalbufina. Agonista kappa y antagonista mu.
La analgesia que produce es semejante a la
Morfina (latencia, intensidad y duracin).
Puede producir disforia y reacciones
psicotomimticas con dosis superiores a 70
mg. La administracin simultnea de un
agonista-antagonista con un agonista mu,
puede desencadenar el sndrome de
abstinencia.
Pentazocina. Es un agonista kappa y sigma;
es frecuente la sedacin y la diaforesis. Se
han descrito alucinaciones y efectos
psicotomimticos; el efecto techo para la
analgesia y la depresin respiratoria se alcanza
con 60 mg.
Butorfanol. Posee baja afinidad por los
receptores mu, moderada afinidad por
receptores kappa y mnima por receptores
sigma. Disponible para administracin
transnasal.
Naloxona. Accin corta y baja
biodisponibilidad plasmtica, administrada
por va oral (3 %). Puede producir estimulacin
cardiovascular por activacin del sistema
simptico, presentandose: hipertensin,
taquicardia, edema pulmonar y arritmias
cardacas. Nuseas y vmitos pueden
acompaar a la reversin de la analgesia.
Naltrexona. Se diferencia de la Naloxona,
que puede ser administrada por va oral y
posee un perodo de accin prolongado,
hasta 24 horas; est indicada en tratamiento
de adiccin a opioides
Nalmefene. Antagonista opioide de accin
prolongada, de reciente introduccin; una
sola dosis puede actuar por 8 horas.
VI. RECOMENDACIONES DE LA VI. RECOMENDACIONES DE LA VI. RECOMENDACIONES DE LA VI. RECOMENDACIONES DE LA VI. RECOMENDACIONES DE LA
OMS SOBRE EL USO DE OMS SOBRE EL USO DE OMS SOBRE EL USO DE OMS SOBRE EL USO DE OMS SOBRE EL USO DE
OPI OI DES OPI OI DES OPI OI DES OPI OI DES OPI OI DES
A) Usarlos en los pasos II y III de la escalera
analgsica
B) En dolor contnuo, administrar en forma
horaria
C) Esquema de administracin basado en
el conocimiento de la farmacocintica y la
duracin del efecto
D) Disponer de opioides de accin corta
para las dosis de rescate
E) Seguimiento estrecho al paciente en
tratamiento
F) En casos de tolerancia o presentacin
de efectos indeseable intolerables, rotar los
opioides
G) Hacer tratamiento preventivo del
estreimiento
H) En tratamientos crnicos, preferir la va
oral
I) Recordar que existen mltiples vas de
administracin de opioides
VII. ESQUEMAS DE VII. ESQUEMAS DE VII. ESQUEMAS DE VII. ESQUEMAS DE VII. ESQUEMAS DE
ADMINISTRACIN DE OPIOIDES ADMINISTRACIN DE OPIOIDES ADMINISTRACIN DE OPIOIDES ADMINISTRACIN DE OPIOIDES ADMINISTRACIN DE OPIOIDES
Y PERSPECTIV Y PERSPECTIV Y PERSPECTIV Y PERSPECTIV Y PERSPECTIVAS AS AS AS AS
A) Las dosis deben ser individualizadas
para cada paciente
B) En Dolor contnuo, la administracin
debe ser horaria y vigilancia permanente
C) Considerar las dosis de rescate; cuando
estas son de 2-4, incrementar la dosis de
mantenimiento (opioide de liberacin
retardada)
D) Reajustar la dosis durante el tratamiento
E) Los agonistas Delta y Kappa, poseen un
potencial de abuso limitado
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49 49 49 49 49
TERAPIA RAZONADA DEL DOLOR:
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS (AINEs)
Son los frmacos de mayor consumo a nivel
mundial. En los Estados Unidos, el 1,2 % de
la poblacin ingiere diariamente estos
agentes teraputicos y su uso se incrementa
con la edad. Son utilizados para combatir la
causa ms frecuente del sufrimiento
humano: el dolor. En los ltimos aos se han
incrementado significativamente, indicativo
de que, an, no encontramos el analgsico
ideal.
II. CLASIFICACIN DE LOS AINEs II. CLASIFICACIN DE LOS AINEs II. CLASIFICACIN DE LOS AINEs II. CLASIFICACIN DE LOS AINEs II. CLASIFICACIN DE LOS AINEs
D DD DDR RR RR. C . C . C . C . CASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA C CC CCASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA ASTAEDA, B , B , B , B , BENJAMIN ENJAMIN ENJAMIN ENJAMIN ENJAMIN
I . GENER I . GENER I . GENER I . GENER I . GENERALI D ALI D ALI D ALI D ALI DADES ADES ADES ADES ADES
Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), constituyen un gran nmero de
frmacos, con diferentes caractersticas
qumicas, pero que comparten algunas
caractersticas farmacolgicas comunes; en
efecto, son considerados como
analgsicos, antiinflamatorios, antipirticos
y, algunos, antiagregantes plaquetarios.
A) CLASI FI CACI N SEGN
ACTIVIDAD SOBRE CICLOXIGENASAS
1) INHIBIDORES COX NO
ESPECFICOS
Naproxeno, Ibuprofeno, Indometacina
2) INHIBIDORES COX-1
ESPECFICOS
Aspirina, Proxicam
3) INHIBIDORES COX-2
PREFERENCIALES
Meloxicam, Nimesulida, Nabumetona,
Etodolaco
4) INHIBIDORES COX-2 ESPECFICOS
Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib, Parecoxib-
Na, Etoricoxib
B) CLASIFICACIN SEGN TIEMPO DE
VIDA MEDIA
1) MENOS DE 6 HORAS
Diclofenaco, Indometacina, Ketorolaco,
Acetaminofn
Salicilatos, Fenamatos, I buprofeno,
Ketoprofeno
2) DE 6 A 12 HORAS
Celecoxib, Salicilatos, Etodolaco
3) MS DE 12 HORAS
Sulindaco, Piroxicam, Naproxeno,
Nabumetona
Rofecoxib, Oxaprozina, Meloxicam,
Valdecoxib,
Parecoxib Sdico, Etoricoxib
III. F III. F III. F III. F III. FARMACOCINTICA ARMACOCINTICA ARMACOCINTICA ARMACOCINTICA ARMACOCINTICA
La farmacocintica de los antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) es muy semejante
en todos ellos.
Se caracterizan por ser de excelente
absorcin en el tracto gastrointestinal, por
ligarse en alto porcentaje a las proteinas
plasmticas, en razn de su gran afinidad
por ellas, y de interactuar con otros
frmacos que tambin se ligan a las
protenas, a los que generalmente los
desplaza, incrementando su fraccin libre,
y por ende sus efectos.
Salicilatos: En razn de su naturaleza cida,
la absorcin se inicia en el estmago y se
completa en el duodeno y el yeyuno; llegan
a la circulacin sistmica via el sistema porta
y se ligan a las albminas en un porcentaje
igual o mayor al 50%. Particularmente la
Aspirina (Ac. Acetil Saliclico) posee dos
propiedades acetiladoras mayores, pues
produce la acetilacin reversible de las
51 51 51 51 51
Terapia Razonada del Dolor: Antiinflamatorios No Esteroideos: AINES
albminas, a travs de la lisina, y la
acetilacin irreversible de la Cicloxigenasa
plaquetaria; se distribuyen en todo el
organismo por difusin pasiva,
dependiendo del pH del medio.- En dosis
bajas tienen una vida media de 3-4 horas,
en tanto que a dosis altas su vida media
oscila entre 9-16 horas, debido a que su
eliminacin sigue una cintica de primer
orden a dosis bajas y cintica de orden cero
en dosis altas. Por el rin se elimina como
cido salilrico y salicilfenil-glucoronido,
en el 80% y un ppequeo porcentaje como
cido gentsico y saliclico libre.
IV IV IV IV IV. F . F . F . F . FARMACODINAMIA ARMACODINAMIA ARMACODINAMIA ARMACODINAMIA ARMACODINAMIA
Los AINEs presentan cuatro acciones
farmacolgicas de las que derivan sus
principales indicaciones teraputicas, ellas
son:
1) Accin antiinflamatoria,
2) analgsica,
3) antipirtica y
4) antiagregante plaquetaria.
Adems en dosis altas, algunos poseen
acciones uricosricas y que pueden
presentarse algunos efectos sobre el
sistema nervioso central, tal es el caso de
los salicilatos que son capaces de producir
hiperventilacin e incluso depresin, en los
nios, y otros como la Indometacina y la
Salicilamida, son capaces de producir
depresin del SNC.
Los Salicilatos son capaces de producir
algunos efectos endocrino-metablicos tales
como desacoplamiento de la fosforilacin
oxidativa de la glucosa, razn por la cual son
capaces de ocasionar fiebre, principalmente
en los nios; adems elevan la glicemia,
incrementan la esteroidognesis suprarrenal
y disminuyen el recambio de la tiroxina.
V VV VV. MECANISMO DE ACCION . MECANISMO DE ACCION . MECANISMO DE ACCION . MECANISMO DE ACCION . MECANISMO DE ACCION
El efecto antiinflamatorio de los AINEs ha sido
atribuido a la capacidad, de estos frmacos,
para inhibir a la Cicloxigenasa, enzima que
cataliza la sntesis de prostaglandina,
prostaciclina y tromboxanos, a partir del
Acido Araquidnico.
Si bien ste es uno de los mecanismos
importantes para la produccin de los
efectos teraputicos y muchas de las
manifestaciones adversas, no es el nico,
pues se han observado frmacos que tienen
la misma capacidad inhibitoria de la Cox. y
diferente potencia antiinflamatoria.
Entre otros de los posibles mecanismos
involucrados en los efectos de los AINEs
estn la inhibicin de la Oxido ntrico
sintetasa, cuya consecuencia es la
disminucin de la sntesis de Oxido Ntrico;
inhibicin de la migracin leucocitaria y la
activacin de neutrfilos, disminucin de la
produccin de leucotrienos e inhibicin de
la fosfodiesterasa, con la consecuente
disminucin del c-AMP.
Desde los estudios de J. R. Vane se demostr
que los frmacos que inhiban la
Cicloxigenasa (COX), por ende la formacin
de prostaglandinas, se comportaban como
analgsicos, antiinflamatorios y antitrmicos.
Recientemente se ha demostrado la
existencia de hasta tres tipos de COX, dos
de ellas ampliamente estudiadas (COX-1 y
COX-2) y la COX-3 que parece tener un rol
fisiolgico en el SNC.
La COX-1 se encuentra en el estmago,
intestino, rin y plaquetas y determina la
produccin de prostanoides que son
indispensables para mantener la
homeostasis vascular, renal, plaquetaria y el
control de la secrecin cida del estmago.
En determinadas circunstancias la COX-1
acta, en diferentes tejidos, como enzima
domstica para mantener la homeostasis
tisular y celular. Genera prostaglandinas
citoprotectoras de la mucosa gstrica y PGI2
indispensable para impedir la adhesividad
del endotelio vascular.
Tpicamente la COX-1 se expresa como
constitutiva, auque recientemente se han
reportado ejemplos de induccin.
La COX-2 se expresa en forma transitoria y
casi exclusivamente en clulas inflamatorias
estimuladas (macrfagos, fibroblastos,
sinoviocitos), promoviendo la formacin
rpida y a gran escala de mediadores de la
inflamacin y el dolor, a excepcin del SNC
donde constituye la forma principal y es
inducida por estmulos sinpticos (actividad
NMDA y dao neuronal), sugiriendo tener
algn papel en la neuroplasticidad; parece
ser tambien que est involucrada en los
procesos de integracin de las aferencias
viscerales y sensoriales especiales y en la
elaboracin de respuestas autonmicas,
endcrinas y comportamentales.
Mediadores y Moduladores de la COX.
Citocinas
Las citocinas son mediadoras y moduladoras
de la inflamacin y, como tal, candidatas para
la regulacin endgena de la COX-2, enzima
altamente inducible por lipopolisacridos,
citocinas (IL-1,4 y 6), por hormonas, por
factores de crecimiento y oncogenes.
La IL-1 induce la expresin de COX-2 en
monocitos humanos, clulas endoteliales y
mesangiales, por factor de necrosis tumoral
alfa (TNFa), por factor de crecimiento de
fibroblastos (en astrocitos), por factor de
crecimiento derivado de las plaquetas
(PDGF), por el factor de crecimiento epitelial
(FCE) y la endotelina-1.
Cualquiera de estos factores, individual o
colectivamente, pueden ser responsables
de la elevacin temprana de PGs. En la fase
de inflamacin crnica disminuye la
induccin de citocinas que inducen COX-
2, pero se incrementa el factor estimulante
de crecimiento (TGF), citocina conocida
como posible mediadora endgena de la
induccin de COX-2 en fase crnica. Los
glucocorticoides y la IL-10 deprimen la
COX-2.
Oxido Ntrico (ON)
El ON se sintetiza a partir de l-arginina,
por accin de la xido ntrico sintetasa y
puede estimular o inhibir la actividad COX-
2
Hemoxigenasa (HO)
La induccin de esta enzima o el aumento
de su actividad produce un gran efecto
antiinflamatorio en la reaccin de Arthus,
asociado con los polimorfonucleares (PMNs)
pero no a los macrfagos, marcadores
celulares clsicos de la inflamacin crnica.
La supresin de la actividad de HO aumenta
la respuesta inflamatoria. El aumento de la
actividad HO parece relacionarse con la
disminucin de la apoptosis.
VI. AINEs CLASICOS VI. AINEs CLASICOS VI. AINEs CLASICOS VI. AINEs CLASICOS VI. AINEs CLASICOS
Diclofenaco y Naproxeno, son inhibidores
equipotentes de COX-1 y COX-2
I ndometacina y Piroxicam inhibieron
sustancialmente a COX-1 y su CI-50 vari
entre 30 y 60
VII. AINEs RECIENTES VII. AINEs RECIENTES VII. AINEs RECIENTES VII. AINEs RECIENTES VII. AINEs RECIENTES
A) Flosulide, Nimesulide tienen una
significativa selectividad sobre COX-2
(inhiben COX-1 a dosis 100 a 1000 veces
mayores)
B) Meloxicam, es 3- 10 veces ms activo
sobre COX-2 que COX-1
C) Celecoxib, Rofecoxib, 1000 veces ms
activos sobre COX2 que COX1.
Correlacionando estos hallazgos con los
estudios de farmacovigilancia sobre
toxicidad se observa que los frmacos que
inhiben en forma similar COX-1 y COX-2
(diclofenaco y naproxeno) tienen menor
riesgo de producir gastrolesividad, en
contraste con aquellos que tiene una mayor
53 53 53 53 53
actividad sobre COX-1 que sobre COX-2
(indometacina, piroxicam).
En conclusin podemos manifestar que la
identificacin de inhibidores selectivos de
COX-1 y COX-2 podr significar avances en
la terapia de la inflamacin, pero deberemos
ser cautos en nuestro optimismo sobre los
beneficios de una inhibicin selectiva dela
COX-2 puesto que:
1) La COX-2 se expresa en el cerebro y como
tal los frmacos inhibidores selectivos de
esta enzima pueden producir efectos sobre
el comportamiento y el humor.
2) An existen puntos oscuros en relacin a
la COX-2 que sugieren la posibilidad de que
los AI NEs puedan ejercer efectos no
relacionados con la inhibicin de esta enzima.
3) Existen evidencias de la existencia de una
COX-3 relacionada con la actividad
farmacolgica de algunos analgsicos no
opioides como el acetaminofeno.
VIII. INDICACIONES TERAPUTICAS VIII. INDICACIONES TERAPUTICAS VIII. INDICACIONES TERAPUTICAS VIII. INDICACIONES TERAPUTICAS VIII. INDICACIONES TERAPUTICAS
A) En relacin a las acciones
antiinflamatoria, analgsica y antipirtica, los
antiinflamatorios no esteroideos, estn
indicados en el tratamiento de una variada
patologa, que incluye: fiebre reumtica,
artritis reumatoidea, osteoartritis, bursitis
aguda, tendinitis aguda, lumbalgias crnicas,
entre otras.
B) Por su accin antiplaquetaria estn
indicados en trombosis coronarias,
accidentes cerebrovasculares y en general
en todos los casos en que se requiere
disminuir la coagulacin sanguinea.
IX. EFECTOS COLA IX. EFECTOS COLA IX. EFECTOS COLA IX. EFECTOS COLA IX. EFECTOS COLATER TER TER TER TERALES ALES ALES ALES ALES
COMUNES COMUNES COMUNES COMUNES COMUNES
A) Definitivamente los efectos secundarios
ms frecuentes se presentan en el tracto
gastrointestinal y estn dados por:
dispepsia, ardor epigstrico, nuseas,
vmitos, flatulencia, dolor abdominal,
lcera pptica, hemorragia digestiva
(algunas veces masiva).
Considerando las manifestaciones graves,
stas se presentan entre el 5 al 10 %; si
tomamos en cuenta la totalidad de
manifestaciones, incluyendo las ms leves,
la incidencia puede elevarse hasta el 60 %.
Las lesiones de la mucosa gstrica han sido
atribuidas a la inhibicin de la COX-1 y a la
disminucin de la sntesis de Oxido Ntrico
ya que los AINEs inhiben tanto a la COX -
1 como a la COX-2, asumindose que la
COX-1 interviene en la sntesis de la PGE-2,
la que cumple un rol fisiolgico en la
mucosa gstrica, disminuyendo la
secrecin de HCl y manteniendo una
actividad citoprotectora.
Con el objeto de disminuir los efectos
secundarios, de los AINEs, sobre la mucosa
gstrica, se estn buscando frmacos
capaces de inhibir, en forma especfica, la
C0X-2 o que sean capaces de liberar Oxido
Ntrico.
B) Por otro lado al inhibir la sntesis de PGE-
2, a nivel renal, que cumple un rol fisiolgico
en la autorregulacin del flujo sanguneo
renal, en la modulacin de la liberacin de
renina y en la regulacin del Na y el agua,
son capaces de ocasionar hipertensin
arterial, azoemia con oliguria, insuficiencia
renal aguda, hiponatremia, hiperpotasemia,
edema, necrosis papilar, nefritis intersticial
y sindrome nefrtico.
C) Hipersensibilidad. Los AINEs son
capaces de exacerbar los cuadros clnicos
considerados como manifestaciones
alrgicas, tales como: rinusinusitis, poliposis
nasal, asma bronquial, etc.; en pacientes
asmticos asintomticos pueden desencade-
narse crisis de asma, en razn de que al
bloquearse la COX existe una mayor cantidad
de substrato para la Lipoxigenasa, con el
consecuente incremento de leucotrienos,
entre los que se cuenta la sustancia de
reaccin lenta de la anafilaxis (SRLA),
potente broncoconstrictor.
D) Otros. Otros efectos secundarios de
los AI NEs estn dados por cefaleas,
somnolencia, mareos, depresin, fatiga,
prolongacin del tiempo de protrombina y
sangra, ditesis hemorrgicas, aumento de
transaminasas, hepatitis, alteracin de la
funcin heptica (puede ser fatal), visin
borrosa, etc.
X. INTER X. INTER X. INTER X. INTER X. INTERACCIONES F ACCIONES F ACCIONES F ACCIONES F ACCIONES FARMACOLGICAS ARMACOLGICAS ARMACOLGICAS ARMACOLGICAS ARMACOLGICAS
Los antiinflamatorios no esteroideos son
capaces de interactuar con un gran nmero
de frmacos, fundamentalmente con
aquellos que se ligan en un alto porcentaje a
las protenas plasmticas, tales como: otros
inhibidores de la prostaglandina sintetasa,
anticoagulantes orales, hipoglicemientes
orales, metotrexate, propamida, fenitoina,
probenecid; disminuyen el efecto
antihipertensivo de diurticos, b-
bloqueadores, prazosin, captopril; potencian
el efecto de anticoagulantes orales y la
heparina.
XI. F XI. F XI. F XI. F XI. FACTORES DE RIESGO P ACTORES DE RIESGO P ACTORES DE RIESGO P ACTORES DE RIESGO P ACTORES DE RIESGO PAR AR AR AR ARA EL A EL A EL A EL A EL
USO DE AINEs USO DE AINEs USO DE AINEs USO DE AINEs USO DE AINEs
Existen mltiples factores de riesgo para
antiinflamatorios no esteroideos, tales
como:
A) Edad: Mayor riesgo en pacientes de la
tercera edad. (viejos)
B) Historia de lcera pptica o enfermedad
gastrointestinal
C) Enfermedad cardiovascular
D) Historia de dispepsia relacionada con
AINEs
E) Uso frecuente de bloqueadores H-2 o
anticidos, por dispepepsias
F) Marcadas molestias relacionadas con
artritis
G) Uso frecuente de corticoides o dosis
altas de AINEs
H) Terapia prolongada con AI NEs;
consumo de tabaco
I) Uso de anticoagulantes; alcoholismo; H.
pylori
XII. PREVENCIN DE XII. PREVENCIN DE XII. PREVENCIN DE XII. PREVENCIN DE XII. PREVENCIN DE
COMPLI CACI ONES COMPLI CACI ONES COMPLI CACI ONES COMPLI CACI ONES COMPLI CACI ONES
GASTROINTESTINALES POR GASTROINTESTINALES POR GASTROINTESTINALES POR GASTROINTESTINALES POR GASTROINTESTINALES POR
AI NEs AI NEs AI NEs AI NEs AI NEs
A) Uso de analgsicos alternativos, en lo
posible
B) Usar dosis teraputicas mnimas de
AINEs
C) Identificar los factores de riesgo
D) En pacientes de riesgo, indicar:
E) Gastroproteccin (misoprostol,
inhibidores de la bomba de protones)
F) Uso de AINEs COX-2 selectivos
XIII. PREVENCIN DE XIII. PREVENCIN DE XIII. PREVENCIN DE XIII. PREVENCIN DE XIII. PREVENCIN DE
COMPLICACIONES RENALES COMPLICACIONES RENALES COMPLICACIONES RENALES COMPLICACIONES RENALES COMPLICACIONES RENALES
POR AINEs POR AINEs POR AINEs POR AINEs POR AINEs
A) Uso de analgsicos alternativos, no
ASA acetilada
B) Usar dosis teraputicas mnimas
C) Determinar creatinina basal
D) Identificar factores de riesgo renal
E) En pacientes de riesgo: Control frecuente
de PA,
F) electrolitos, creatinina y volumen urinario
G) En pacientes de bajo riesgo o sin riesgo:
controlperodico de creatinina (anual)
XIV XIV XIV XIV XIV. PREVENCIN DE . PREVENCIN DE . PREVENCIN DE . PREVENCIN DE . PREVENCIN DE
COMPLICACIONES EN COMPLICACIONES EN COMPLICACIONES EN COMPLICACIONES EN COMPLICACIONES EN
P PP PPACIENTES EN TR ACIENTES EN TR ACIENTES EN TR ACIENTES EN TR ACIENTES EN TRA AA AAT TT TTAMIENTO AMIENTO AMIENTO AMIENTO AMIENTO
CON AINEs CO CON AINEs CO CON AINEs CO CON AINEs CO CON AINEs COX- 2 X- 2 X- 2 X- 2 X- 2
SELECTI VOS SELECTI VOS SELECTI VOS SELECTI VOS SELECTI VOS
En pacientes con riesgo de enfermedad
55 55 55 55 55
vascular tromboemblica es recomendable
asociar dosis bajas de Aspirina u otro
antiagregante plaquetario
XV XV XV XV XV. CONTR . CONTR . CONTR . CONTR . CONTRAINDICACIONES. AINDICACIONES. AINDICACIONES. AINDICACIONES. AINDICACIONES.
Los antiinflamatorios no esteroideos estn
contraindicados durante el embarazo,
particularmente en el ltimo trimestre; en
los casos de hipersensibilidad al frmaco,
en discrasias sanguneas, hipertensin
arterial, insuficiencia cardaca , en
enfermedades renales y las hepticas.
XVI. AD XVI. AD XVI. AD XVI. AD XVI. ADYUV YUV YUV YUV YUVANTES O CAD ANTES O CAD ANTES O CAD ANTES O CAD ANTES O CADYUV YUV YUV YUV YUVANTES ANTES ANTES ANTES ANTES
Son frmacos cuyas principales
indicaciones son otras patologas; pero
que, en determinadas circunstancias, son
tiles en el manejo del dolor. Podemos
apreciar los diferentes grupos
farmacolgicos, cuyos integrantes pueden
ser de gran ayuda en el manejo del dolor,
especialmente el neuroptico.o algunos
casos especiales de dolor
XVII. CO XVII. CO XVII. CO XVII. CO XVII. COAD AD AD AD ADYUV YUV YUV YUV YUVANTES ANTES ANTES ANTES ANTES
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Anestsicos locales orales
Neurolpticos, Corticoides
Simpaticolticos, Agentes tpicos
Miscelneos (para el dolor neuroptico)
Drogas para el dolor seo
Drogas para dolor visceral
Referenci as bi bli ogrfi cas. Referenci as bi bli ogrfi cas. Referenci as bi bli ogrfi cas. Referenci as bi bli ogrfi cas. Referenci as bi bli ogrfi cas.
1. A.C:F. Cicloxigenasas y Avances en AINEs. Ao
4, N 2, Agosto de 1996
2. Arenoso Hctor.- Cicloxigenasa. Dynia, ao II, N
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3. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de
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pain management. J . Post. Anesth. Nurs. 1992
Aug; 7(4): 238-42
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farmacodinamia y de la farmacocintica en su
seleccin racional. Tribuna Mdica Vol 62 (4)
Agosto 1996: 21-26
6. Samaniego. Farmacologa. 4 Ed. Edit. de la
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8. Smith-Reeynard. Farmacologa. Edit. Panamericana,
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9. Vademecum Mdico del Per, 1998
10. Velasquez. Farmacologa. 16 Ed. Edit. Interamericana,
1993
MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO
conducta que conllevan al desarrollo del
llamado Error Cognitivo expresado en
situaciones como el catastrofismo, la
generalizacin, la personalizacin y la
abstraccin selectiva-sensitiva.
Cada una de estas dimensiones tiene una
semiologa, una signologa, una clnica, un
diagnstico, un tratamiento y una
evolucin natural que es necesario tener
en cuenta para establecer con el paciente
un adecuado acercamiento a su problema
doloroso y darle un tratamiento efectivo que
pueda controlar su dolor (2).
III. El dol III. El dol III. El dol III. El dol III. El dolor en el p or en el p or en el p or en el p or en el paciente con aciente con aciente con aciente con aciente con
cncer. cncer. cncer. cncer. cncer.
Cuando en el ao 1965, Cecily Saunders
funda el St. Christophers Hospice, se da
inicio formalmente al Movimiento Hospice
cuyo fundamento es el Cuidado Paliativo
destinado a brindar atencin especial al
paciente con enfermedad terminal. Las
metas del Cuidado Paliativo son:
1) Aliviar el dolor y dems sntomas.
2) Mejorar el bienestar emocional, mental y
espiritual.
3) Dar apoyo a los miembros de la familia
durante la enfermedad y despus de la
muerte del paciente Terminal.
Como podemos ver, el control del dolor
en el paciente con cncer, constituye uno
de los objetivos primordiales del Cuidado
Paliativo en el intento de proporcionar al
paciente terminal un estado de confort junto
D DD DDR RR RR. G . G . G . G . GUEVARA UEVARA UEVARA UEVARA UEVARA M MM MMANTILLA ANTILLA ANTILLA ANTILLA ANTILLA, J , J , J , J , JAIME AIME AIME AIME AIME M MM MMIGUEL IGUEL IGUEL IGUEL IGUEL
I . I ntroducci n I . I ntroducci n I . I ntroducci n I . I ntroducci n I . I ntroducci n
La Asociacin Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP por sus siglas en Ingls) ha
definido el dolor como una experiencia
sensorial y emocional desagradable,
asociada con una lesin real o potencial de
los tejidos, o descrita en trminos de dicha
lesin (IASP. Subcommittee on Taxonomy.
1979)(1). Partiendo de ste concepto diremos
que el dolor es una experiencia personal,
nadie ms que el doliente tiene un cabal
concepto sobre su dolor. El mdico slo
puede percibir la Conducta Dolorosa, es
decir, las manifestaciones conductuales que
dependen de mltiples factores como la edad,
el sexo, la raza, el grado de instruccin, la
cultura, la experiencia previa, etc.
II. La mul II. La mul II. La mul II. La mul II. La multi di mensi onali dad del ti di mensi onali dad del ti di mensi onali dad del ti di mensi onali dad del ti di mensi onali dad del
dolor. dolor. dolor. dolor. dolor.
El dolor, visto de sta manera, posee otras
dimensiones que van ms all del simple
concepto sensorial. Actualmente el dolor
necesita ser visto desde un punto de vista
multidimensional. La multidimensionalidad
del dolor permite tener una idea ms integral
sobre el paciente y su dolor. La primera
dimensin es la Sensorio-discriminativa y
est referida al componente sensorial puro
y anatmico. La segunda dimensin es la
Afectiva-motivacional y est referida a las
emociones como la ansiedad, la depresin,
la angustia, el sufrimiento, la ira, la rabia, el
rencor, la clera, el miedo, etc. Y la tercera
dimensin es la Cognitivo-conductual y
est referida a los pensamientos y la
57 57 57 57 57 Manejo del Dolor Oncolgico
al tratamiento de los otros sntomas que
aparecen en el transcurso de la enfermedad
oncolgica (3,4)
Aproximadamente un 85 90% de los
pacientes con dolor oncolgico pueden ser
clnica del dolor oncolgico muchas veces
constituye una verdadera emergencia
mdica y es motivo de mayores
sufrimientos tanto para el paciente como
para sus familiares.
3) La tercera forma de presentacin del
dolor oncolgico es el llamado Dolor
Incidental caracterizado por su relacin con
los movimientos y cambios de posicin,
un ejemplo tpico es aquel dolor que se
produce al mover a un paciente con
metstasis seas o fracturas patolgicas.
Se presenta a pesar de que el paciente est
con una terapia analgsica adecuada. Es
un dolor de tipo nociceptivo, es decir, que
para controlarlo deberamos mantener
anestesiado al paciente lo cual no es
recomendable usar sta forma de
tratamiento. Es el dolor ms difcil de
manejar, puede ser aliviado por los
opioides y evitado con la inmovilidad.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el
dolor oncolgico puede ser:
1) Dolor Somtico. Se produce por
activacin de nociceptores y por
consiguiente es la presentacin ms
frecuente en los pacientes con cncer. Es
bien localizado, constante y de tipo
punzante u opresivo. Como ejemplos
tenemos la metstasis sea, el dolor
muscular y el dolor postoperatorio.
2) Dolor Visceral. Producido por activacin
de nociceptores viscerales, por lo cual se
manifiesta generalmente como un dolor
referido. Es mal localizado, constante y
sordo. Como ejemplos tenemos a los
tumores hepticos, el carcinoma
pancretico y el adenocarcinoma de colon.
3) Dolor Neuroptico. Se produce por
lesin nerviosa central o perifrica que
implica una alteracin de la funcin
nerviosa. Puede ser secundario a
infiltracin tumoral, ciruga, quimio-
terapia o radioterapia. Es severo, urente y
paroxstico. Como ejemplo tenemos la
plexopata braquial o lumbo-sacra, la
tratados con medidas al alcance de
cualquier centro hospitalario y adoptando
el uso de la Escalera Analgsica propuesta
por la Organizacin Mundial de la Salud, la
cual deber ser adaptada a la realidad de
cada pas. La escalera recomienda el uso de
grupos farmacolgicos y no seala
medicamentos especficos. As por ejemplo
recomienda analgsicos no opioides en
general y no un medicamento en particular.
El primer paso del tratamiento del dolor
oncolgico es la evaluacin clnica, en ese
sentido el dolor puede adoptar tres tipos
de presentaciones clnicas.
1) La primera y la ms comn es el llamado
Dolor Constante, que es aquel dolor que
acompaa al paciente en forma permanente
y puede ser de intensidad variable de
acuerdo al avance de la enfermedad (leve,
moderado, intenso o muy intenso). Es el
dolor-objetivo del tratamiento y responde
a la terapia multimodal.
2) La segunda presentacin es la Crisis
Dolorosa que habitualmente se presenta en
el transcurso del dolor constante est o no
en tratamiento. Este tipo de presentacin
compresin medular y el dolor post-
toracotoma.
4) Dolor Simptico. Puede asociarse a
cualquiera de las tres presentaciones
anteriores. Es severo, constante y
quemante. Se acompaa de disestesias,
alodinea, hiperpata y cambios vasomotores
y trficos.
El dolor por cncer a menudo es
experimentado como la combinacin de
varios tipos diferentes de dolor, siendo los
ms frecuentes la asociacin de los tipos
somtico y neuroptico. Durante el curso
de la enfermedad oncolgica el dolor va
cambiando producto de la progresin
tumoral o por regresin post-tratamiento (5,
6,7).
II. Manejo f II. Manejo f II. Manejo f II. Manejo f II. Manejo farmacolgico del armacolgico del armacolgico del armacolgico del armacolgico del
dolor oncolgi co. dolor oncolgi co. dolor oncolgi co. dolor oncolgi co. dolor oncolgi co.
Despus de la evaluacin del paciente y la
identificacin de la presentacin clnica,
el tipo y la intensidad del dolor, se da
inicio al tratamiento farmacolgico
teniendo como pauta la Escalera
Analgsica propuesta por la OMS (8,9).
Los principios bsicos para la utilizacin
de analgsicos en el dolor oncolgico
siguen siendo invariables desde la primera
formulacin hecha por la OMS en 1986 y
son los siguientes:
1- Utilizar los analgsicos de forma
irregular y no a demanda.
2- Utilizar las dosis correctas,
individualizndolas para cada paciente.
3- Deben ser prescritos a intervalos fijos de
acuerdo con la duracin de la accin.
4- La va oral se considera de eleccin. Las
vas parenterales no representan ninguna
ventaja y se reserva para los pacientes que
no puedan usar sta va o en los que no sea
posible controlar el dolor en forma eficaz
por va oral.
5- Sigue siendo vlida la escalera analgsica
propuesta por la OMS, en la que intervienen
cuatro grupos de medicamentos:
analgsicos no opioides, opioides menores,
opioides mayores y adyuvantes.
6- Lo que determina el paso de un escaln a
otro es la ineficacia del escaln anterior para
controlar el dolor cuando se han alcanzado
las dosis mximas.
7- La pauta posolgica depende de la
farmacocintica y la farmacodinamia del
medicamento elegido.
8- La utilizacin simultnea de 2
medicamentos del mismo escaln no reporta
ningn beneficio y por lo tanto se debe
evitar, con las siguientes excepciones:
a. La Codena administrada como rescate
en tratamientos con Dihidrocodena de
accin sostenida.
b. La Morfina de liberacin inmediata como
rescate en tratamientos con parches de
Fentanilo transdrmico
c. Tampoco se recomienda la combinacin
de frmacos del 2 y 3 escaln.
d. En el 2 y 3 escaln, ocupados por los
opioides dbiles y los opioides potentes,
se recomienda aadir los analgsicos del 1
escaln (no opioides), ya que actan por
mecanismos distintos.
9- En todos los pacientes, adems de la
pauta fija, se deben prescribir dosis de
rescate, teniendo en cuenta que:
a. Cuando sea posible, se utilizar el
mismo medicamento en una presentacin
de liberacin rpida.
b. La dosis de rescate debe estimarse entre
un 10 15% de la dosis diaria pautada y
puede repetirse cada hora.
c. La utilizacin de un nmero elevado de
dosis de rescate en 24 horas (ms de 3)
indica la necesidad de reevaluar la dosis
pautada.
d. En pacientes con dolor incidental (como
el relacionado con la movilizacin), la dosis
de rescate se administra previamente y se
debe educar al paciente y a su entorno para
que eviten las maniobras o circunstancias
que provoquen dolor siempre que sea
posible.
10- Siempre que sea posible se evitar la
polifarmacia, ya que la incidencia de efectos
secundarios aumenta exponencialmente al
aumentar el nmero de medicamentos. Por
tanto es importante retirar temporal o
definitivamente los frmacos no
esenciales.
11- Al iniciar un tratamiento, se empieza
con el escaln 1 2 para dolores leves a
moderados y con el escaln 3 para dolores
severos.
12- Para iniciar un tratamiento o para titular
la dosis se preferir el uso de formas o
presentaciones de liberacin rpida. Una
vez establecida la dosis, se puede
administrar la misma dosis en 24 horas en
formas de liberacin sostenida. En
pacientes con dolor severo, mal controlado
con tcnicas habituales, puede titularse
rpidamente la dosis con bombas PCA
(analgesia controlada por el paciente) de
administracin subcutnea o endovenosa.
13- Aunque la va de eleccin para el
tratamiento del dolor crnico por cncer
es la va oral, la utilizacin de vas
alternativas se hace necesaria cuando:
a. No es posible utilizar la va oral
(pacientes con nuseas y vmitos
persistentes, disfagia severa, coma, etc.).
b. Se consigue un mal control por va oral
(demasiados comprimidos por toma, duracin de accin muy corta, etc.).
Analgsi cos del pri mer escaln. Analgsi cos del pri mer escaln. Analgsi cos del pri mer escaln. Analgsi cos del pri mer escaln. Analgsi cos del pri mer escaln.
Algunos autores indican como dosis mxima diaria para el Ac. Acetil saliclico y el
Paracetamol 6000 mg.
Analgsi cos del segundo escaln. Analgsi cos del segundo escaln. Analgsi cos del segundo escaln. Analgsi cos del segundo escaln. Analgsi cos del segundo escaln.
El Tramadol en gotas contiene 200 mg de Sacarosa por cada 100 mg del medicamento.
Cada 20 gotas equivale a 100 mg de Tramadol.
Analgsi cos del tercer Analgsi cos del tercer Analgsi cos del tercer Analgsi cos del tercer Analgsi cos del tercer
escaln. escaln. escaln. escaln. escaln.
III. Frmacos Ad III. Frmacos Ad III. Frmacos Ad III. Frmacos Ad III. Frmacos Adyuv yuv yuv yuv yuvantes. antes. antes. antes. antes.
Los frmacos adyuvantes resultan valiosos
en el manejo del dolor, para mejorar la
eficacia analgsica, tratar los sntomas
concurrentes y proveer analgesia
independiente para tipos especficos de
dolor.
P PP PPri nci p ri nci p ri nci p ri nci p ri nci pales Analgsi cos Ad ales Analgsi cos Ad ales Analgsi cos Ad ales Analgsi cos Ad ales Analgsi cos Adyuv yuv yuv yuv yuvantes. antes. antes. antes. antes.
manejo del dolor.
I V I V I V I V I V. Esc . Esc . Esc . Esc . Escaler aler aler aler alera Analgsi c a Analgsi c a Analgsi c a Analgsi c a Analgsi ca aa aa
modi fi cada. modi fi cada. modi fi cada. modi fi cada. modi fi cada.
La escalera analgsica original hace
referencia exclusiva a los frmacos, sin
embargo es muy importante otros aspectos
al margen de los farmacolgicos en el
control del dolor.
Los analgsicos adyuvantes han sido
extensamente estudiados y revisados en
casos no oncolgicos y generalmente se
les reconoce como una intervencin
importante en la provisin de un adecuado
El Dr. Gmez Sancho y otros autores en
1995 propusieron aadir una barandilla
para que, de una forma grfica se viera la
importancia de factores como: (10).
1) Atencin a la familia.
2) Soporte emocional.
3) Comunicacin.
Finalmente, en los ltimos aos algunos
pacientes no responden a las medidas
recomendadas lneas arriba. Para ellos se
ha propuesto la formacin de un cuarto
escaln donde se encuentran los
procedimientos especializados e invasivos
como la administracin de opioides
intratecales, las bombas de implantacin,
los procedimientos neurolticos, los
procedimientos quirrgicos, etc.
Referenci as Bi bli ogrf cas Referenci as Bi bli ogrf cas Referenci as Bi bli ogrf cas Referenci as Bi bli ogrf cas Referenci as Bi bli ogrf cas
1- Internacional Association for the Study of Pain,
Subcommittee on Taxonomy. Part II. Pain Terms:
a current list with definitions and notes on usage.
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SOPORTE NUTRICIONAL Y
METABLICO EN EL SIRS.
efectuar una adecuada reanimacin mediante
reposicin de fluidos, uso de drogas
vasoactivas, oxigenacin, etc. El apoyo
nutricional en esta etapa es innecesario y
deletreo.
I I . I I . I I . I I . I I . ESTIMACIN DE ESTIMACIN DE ESTIMACIN DE ESTIMACIN DE ESTIMACIN DE
REQUERI MI ENTOS REQUERI MI ENTOS REQUERI MI ENTOS REQUERI MI ENTOS REQUERI MI ENTOS
ENERGTICOS Y DEL GRADO DE ENERGTICOS Y DEL GRADO DE ENERGTICOS Y DEL GRADO DE ENERGTICOS Y DEL GRADO DE ENERGTICOS Y DEL GRADO DE
HIPERCA HIPERCA HIPERCA HIPERCA HIPERCAT TT TTABOLI SMO. ABOLI SMO. ABOLI SMO. ABOLI SMO. ABOLI SMO.
La estimacin del gasto energtico en
pacientes crticos mediante la ecuacin de
Harris-Benedict corregida, llev durante
muchos aos a un aporte calrico en exceso
de las necesidades, lo que determin la
aparicin de una serie de efectos indeseables;
aumento de la produccin de CO
2
y ventilacin
minuto, excesiva formacin de grasa y su
depsito a nivel de hgado, aumento del
consumo de O
2
, estimulacin del sistema
neuroendocrino y de la respuesta inflamatoria,
retencin de agua, etc. (Tabla 2)
Cuando no es posible medir el gasto
D DD DDR RR RR. H . H . H . H . HERNNDEZ ERNNDEZ ERNNDEZ ERNNDEZ ERNNDEZ P PP PPOBLETE OBLETE OBLETE OBLETE OBLETE, G , G , G , G , GLENN LENN LENN LENN LENN
En los pacientes con respuesta al trauma o
con sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica, que incluye la sepsis, trauma, el
gran quemado o la pancreatitis, se presentan
alteraciones metablicas.
El aporte nutricional del paciente
estar en relacin a la demanda,
y sta, en funcin del estado del
paciente, vale decir en razn a:
1) el estado nutricional previo,
2) el nivel de estrs metablico,
3) la presencia o no de
complicaciones y
4) de falla orgnica mltiple.
En los pacientes crticos existe
un hipercatabolismo. El aporte
de caloras y protenas no logra frenar la
destruccin proteica pero s permite
incrementar la sntesis de protenas
esenciales para la defensa y reparacin de
tejidos injuriados, tanto a nivel de rganos
como de sistemas.
Este constituye el motivo fundamental por
el cual una asistencia nutricional adecuada,
permite disminuir la morbimortalidad y
acortar la recuperacin en los pacientes
crticamente enfermos. (Tabla 1)
Durante la fase Ebb del estrs metablico
postraumtico, donde existe una disminucin
tanto del consumo de O2 como del gasto
energtico, la terapia deber estar orientada
hacia la restauracin del transporte y
consumo de O2; para lo cual es necesario
63 63 63 63 63
Soporte Nutricional y Metablico en el Sirs
energtico real mediante calorimetra
indirecta, se puede efectuar una aproximacin
del aporte calrico: 20-30 Cal/Kg/da en
pacientes con injuria y/o sepsis severa o
FOM, 30- 35 Cal/Kg/da en pacientes con
injuria moderada o con pocas alteraciones
metablicas y 40 Cal/Kg/da si la injuria es
leve y el paciente precisa de replecin
nutricional.
Al momento de comenzar la nutricin, se
debe aportar un tercio de las caloras
estimadas y de acuerdo a la tolerancia se
va incrementando progresivamente el
aporte calrico hasta completar los
requerimientos energticos en 48-72 horas.
La medicin del nitrgeno ureico urinario
(NUU) es de gran utilidad para estimar el grado
de hipercatabolismo. La medicin del balance
nitrogenado (BN) es una buena aproximacin
para evaluar el apoyo nutricional de los
pacientes crticos. El clculo de BN se realiza
a travs de la siguiente frmula:
BN =Nitrgeno aportado - (Nitrgeno
urinario total (NUT) excretado en 24 horas +
prdidas extrarrenales de nitrgeno), todo
expresado en gramos.
Para convertir g de protenas en g de
nitrgeno, se dividen los g de protenas por
6,25. Para efectos prcticos se puede estimar
el NUT como el NUU +2. El nitrgeno
extrarrenal es variable pero podra situarse
en alrededor de 2 a 3 g/da. Cuando existe
falla renal, se debe sumar al NUT,
la aparicin de urea .
III. NUTRIENTES III. NUTRIENTES III. NUTRIENTES III. NUTRIENTES III. NUTRIENTES
A) Carbohidratos.
La glucosa es el sustrato
preferencial de varios tejidos vitales
como cerebro, sistema inmune y
tambin de los tejidos injuriados.
La produccin basal de glucosa
endgena es de aproximadamente
250 g/da en voluntarios sanos.
La infusin de glucosa en dosis
que no excedan estos niveles producir una
reduccin de la produccin endgena de
glucosa y un ahorro significativo de
nitrgeno. Sin embargo, la infusin de
glucosa a una tasa entre 4-8 mg/Kg/min a
pacientes spticos, produce slo discretos
cambios en el porcentaje de glucosa
oxidada, en la capacidad de frenar la
neoglucognesis y en la capacidad de
ahorrar protenas.
Adems la infusin de grandes cantidades
de glucosa lleva el cociente respiratorio a
valores superiores a 1, indicando que el aporte
extra de glucosa no est siendo oxidado, sino
convirtindose en grasa.
Por las razones anteriores, la recomendacin
de glucosa en pacientes estresados no debe
sobrepasar los 4-5 mg/Kg/min y este aporte
debe constituir aproximadamente el 50% de
las caloras totales aportadas y el 60% de las
caloras no proteicas. Cada g de glucosa
dihidra aporta 3,4 Cal/g.
B) Lpidos.
Los lpidos adems de constituir una fuente
energtica, aportan cidos grasos esenciales,
forman parte de las membranas celulares,
tiene un papel en la regulacin inmune,
participan como transportadores de
vitaminas liposolubles y son precursores de
los eicosanoides (prostaglandinas y
leucotrienos).
Dado que el paciente est capacitado para
oxidar las grasas exgenas, su administracin
constituye un buen aporte nutricional. Bajo
condiciones de estrs moderado, la glucosa
y las grasas tinene efectos comparables sobre
el BN.
Los triglicridos de cadena larga (TCL) (16-20
tomos de carbono) previo a su beta-
oxidacin en la mitocondria, precisan la
carnitina para ingresar al interior de la
mitocondria. Por el contrario, los triglicridos
de cadena mediana (TCM) (6-12 tomos de
carbono) son rpidamente hidrolizados y
oxidados a cidos grasos y cetonas, los cuales
pueden ser fcilmente utilizados. Los TCM
casi no se almacenan y para su metabolizacin
no requieren de carnitina. Adems no
promueven la sntesis de prostaglandinas. Los
pacientes desnutridos tienen dificultades para
metabolizar los TCL, ya que se encuentran
depletados de carnitina.
Menos del 10% de los TCL se oxida
inmediatamente, mientras el resto se almacena
como grasas neutras. Autopsias practicadas
a pacientes a los cuales se les ha administrado
TCL, muestran depsito de grasa en riones,
hgado y corazn. Los TCL adems pueden
saturar el sistema retculo endotelial, deprimir
el sistema inmune e interferir con la funcin
de los polimorfonucleares, asocindose de
esta forma a un mayor nmero de infecciones.
Tambin pueden promover la sntesis de
prostaglandinas e inducir hipoxemia. La
administracin de lpidos intravenosos a
pacientes con distrs respiratorio agudo,
puede aumentar el shunt intrapulmonar, lo que
est influenciado por la velocidad de infusin.
Esto se debera a una disminucin de la
vasoconstriccin hipxica mediada por
prostaglandinas.
Cuando se asocia TCM con TCL se obtiene
una mejor utilizacin de los mismos, ya que
se aprovechan las ventajas de los TCM y
se previene el dficit de cidos grasos
esenciales (cido linoleico) que slo estn
presentes en los TCL.
Las emulsiones lipdicas actuales son ricas
en cidos grasos omega 6 (75% de cido
linoleico), lo que puede llevar a
inmunosupresin y a la produccin de
citoquinas por parte de los macrfagos. La
adicin de cidos grasos omega 3 podra
mejorar la respuesta inmune y disminuir la
produccin de factores proinflamatorios.
Para planificar una nutricin adecuada, el
aporte de lpidos debe representar el 25 a 30%
de las caloras totales y el 30 a 40% de las
caloras no proteicas; de todos modos la dosis
total no debe ser superior a 1,5 g/Kg/da.
Cuando los lpidos son administrados con el
propsito de prevenir el dficit de cidos
grasos esenciales, debera al menos aportarse
un 3% de las caloras totales en forma de
grasas. Los lpidos se infunden en soluciones
al 10 o 20%, y debido a su baja osmolaridad
pueden ser administrados a travs de una vena
perifrica. Cada g de lpidos aporta 9 Cal.
C) Protenas.
Como ya ha sido sealado, el paciente en
condicin crtica, debido a su elevado
hipercatabolismo, tiene un alto requerimiento
de protenas. La mayora de los pacientes sin
compromiso de la funcin heptica y renal,
requiere de 1.5 a 2 g/Kg/da, lo que representa
un 15 a 17% de las caloras totales. Para
obtener una buena utilizacin de las protenas
es necesario adems, mantener una adecuada
relacin entre los g de nitrgeno y caloras no
proteicas aportadas. El paciente severamente
estresado requiere de una relacin de 1:80 a
1:100, y cuando el SIRS va declinando, esta
relacin puede incrementarse progresiva-
mente.
Modificando el contenido de los
aminocidos convencionales sera posible
obtener algunos beneficios adicionales en
los pacientes sometidos a estrs metablico.
El uso de soluciones ricas en aminocidos
ramificados (AAR) (45% contra 22% de las
soluciones estndar) permitira una mejor
retencin nitrogenada, una mayor sntesis
proteica y una menor produccin de urea
65 65 65 65 65
Soporte Nutricional y Metablico en el Sirs
que con los convencionales. Todo esto es
muy controversial y no ha sido refrendado
con evidencias categricas a nivel de
investigacin clnica.
Arginina, un metabolito intermediario de la
urea, tendra un potencial efecto
inmunomodulador en el trauma y la sepsis.
Glutamina no es considerado un aminocido
esencial, sin embargo, en el paciente
estresado se comporta como tal, ya que en
esta situacin se encuentra aumentada su
oxidacin, al igual que su utilizacin por
clulas intestinales y del sistema inmune, y
adems existe una disminucin de su
concentracin tanto en el plasma como en el
msculo. La glutamina acta como precursor
de la sntesis proteica e inhibe la degradacin
de protenas, sirve como transportador de
nitrgeno entre diferentes tejidos, y
constituye un importante sustrato metablico
para el enterocito y clulas del sistema
inmune. En situaciones de hipermetabolismo
e hipercatabolismo existe una disminucin
de la glutamina. Se ha demostrado adems,
que existe una correlacin directa entre el
contenido de glutamina muscular y la tasa
de sntesis proteica a ese nivel. La
administracin exgena de glutamina slo
ha demostrado tener un efecto anablico
cuando se administra a animales con
catabolismo severo y a dosis elevadas.
Los resultados clnicos con dietas
inmunomoduladoras con distintos aportes
de cidos grasos omega 3, RNA, arginina o
glutamina, al igual que los resultados del
aporte parenteral de dipptido de glutamina,
son controversiales hasta el momento.
IV IV IV IV IV. T . T . T . T . Tipos de asistencia nutricional ipos de asistencia nutricional ipos de asistencia nutricional ipos de asistencia nutricional ipos de asistencia nutricional
La nutricin enteral (NE) ofrece varias
ventajas sobre la nutricin parenteral (NP):
es ms fisiolgica, previene la atrofia de la
mucosa entrica y ayuda a preservar la
integridad de la barrera intestinal.
Las frmulas enterales son ms completas y
mejor balanceadas, aunque muchas veces
insuficientes en protenas, por lo que en
algunos casos se enriquecen con mdulos
proteicos. Los nutrientes administrados por
este va parecen ser mejor utilizados que
cuando se aportan por va iv. La NE adems
es mucho ms barata, de ms facil manejo y
se asocia a un menor nmero de
complicaciones que la NP. Por esta razn, la
NE debe preferirse a la NP, salvo que existan
circunstancias que la contraindiquen.
Dentro de las contraindicaciones para
efectuar NE deben sealarse: vmitos
intratables, obstruccin intestinal,
hemorragia digestiva activa, diarrea severa
e inestabilidad hemodinmica severa. Se
consideran contraindicaciones relativas: leo,
fstulas intestinales y pancreatitis aguda; en
estos casos se debe instalar una NP, hasta
que la causa que produjo la contraindicacin
haya sido superada.
En pacientes comprometidos de conciencia
se debe preferir una sonda colocada en
posicin pospilrica. Sin embargo, en
pacientes de UTI en ventilacin mecnica
puede darse con gran seguridad nutricin
intragstrica en la inmensa mayora de los
pacientes y reservar la colocacin
pospilrica, para aquellos en que a priori se
considera una NE de larga duracin (mayor
a 10 das).
Existen evidencias de que la NE iniciada
precozmente despus del shock, previene
las alteraciones de permeabilidad de la
mucosa y potencial traslocacin bacteriana
o absorcin de mediadores desde el lumen
intestinal a la circulacin, es decir, preserva
la barrera intestinal. La consideracin
importante de recordar es que el shock debe
estar superado completamente. Iniciar NE en
pacientes con hipoperfusin residual podra
ser muy deletreo.
Para iniciar la NE se debe tener un mtodo o
algoritmo de trabajo en que comenzando con
la concentracin ptima de papilla enteral
(habituamente 1 Cal/ml), se avance
rpidamente hasta lograr en 48 horas, alcanzar
el soporte completo o la velocidad de
infusin mxima (habitualmente 80 ml/hora).
Gracias a las modernas bombas de infusin,
esto se puede hacer en forma rpida y segura.
Se debe medir residuo gstrico
peridicamente y suspender o enlentecer la
progresin de la papilla frente a residuos
repetidos sobre 200 ml, vmitos o diarrea
profusa.
En el caso de la NP, esta requiere la
instalacin de un catter venoso central y
utiliza como nutrientes glucosa, lpidos y
aminocidos, vitaminas y oligoelementos,
los que se deben aportar de acuerdo a
consideraciones previas, teniendo en
cuenta los requerimientos y cuidando de
guardar una buena relacin entre ambos.
Para evitar una manipulacin todos los
elementos deben de la NP pueden ser
almacenados en una sola bolsa, previo a su
administracin.
La NP se asocia a ms complicaciones que la
NE, destacando las metablicas y de catter.
El control de la NP requiere la monitorizacin
diaria rigurosa de ingresos y egresos
hdricos, de electrlitos, nitrgeno ureico,
glicemia por lo menos hasta alcanzar la
estabilidad metablica.
Referenci as Bi bli ogrfi cas Referenci as Bi bli ogrfi cas Referenci as Bi bli ogrfi cas Referenci as Bi bli ogrfi cas Referenci as Bi bli ogrfi cas
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67 67 67 67 67
ALTERACIONES METABOLICAS EN
CANCER DIGESTIVO
D DD DDR RR RR. P . P . P . P . PALACIOS ALACIOS ALACIOS ALACIOS ALACIOS B BB BBRAN RAN RAN RAN RAN, N , N , N , N , NSTOR STOR STOR STOR STOR E EE EEDUARDO DUARDO DUARDO DUARDO DUARDO
husped, la produccin de citocinas
(interleucinas o caquexina/factor de
necrosis tumoral).
Las citocinas son segregadas por las clulas
inmunes para eliminar el tumor. Segn el
modelo, los tumores de crecimiento rpido
(caracterstico de los estudios en animales y
estados avanzados de cncer en humanos)
no son eliminados por esta defensa
inmunolgica, pero las citocinas se producen
en concentraciones suficientes para ejercer
los efectos secundarios que ocasionan
anorexia y alteraciones generalizadas en el
metabolismo de carbohidratos, protenas y
grasas. Este metabolismo alterado conduce
a una movilizacin excesiva de protenas y
lpidos desde los tejidos perifricos, la cual,
con el tiempo, compromete la masa celular
orgnica.
Ms del 50 % de los pacientes con cncer
estn realmente malnutridos antes de recibir
algn tipo de tratamiento mdico o
quirrgico.
El cncer por si mismo produce un estado
hipermetabolico que puede llevar al terrible
cuadro de Caquexia. La Caquexia por cncer
es un sndrome multifactorial caracterizado
por anorexia, prdida espontnea e ilimitada
del apetito, compromiso de diferentes
tejidos corporales, atrofia de la musculatura
esqueltica, disfuncin inmunolgica y
variedad de alteraciones metablicas.
Los pacientes oncolgicos desnutridos
responden pobremente a intervenciones
teraputicas como: Quimioterapia,
radiotera-pia, ciruga. Con un aumento de
I. INTRODUCCION I. INTRODUCCION I. INTRODUCCION I. INTRODUCCION I. INTRODUCCION
La relacin entre cncer, ingesta dietaria y
estado nutricional es Compleja. No obstante
resulta claro que las secuelas de la deplecin
nutricional en el paciente con cncer son
graves. La deprivacion proteicocalrico
asociada con la caquexia por cncer conduce
a la prdida de peso obvia y compromete los
compartimentos de protena visceral, y
somtica, vitales para la funcin enzimtica
estructural inmune y mecnica.
La relacin entre cncer y desnutricin se
encuentra bien establecida. Desde 1932,
Warren estimo que la desnutricin era
responsable de ms de la quinta parte de las
muertes por cncer. La frecuencia de la
desnutricin es difcil de explicar solamente
por la disminucin de la ingesta. La
desnutricin clnica se desarrolla con
frecuencia a una velocidad desproporcionada
con la disminucin con la ingesta de
alimentos.
Un grupo de sntomas observados con
frecuencia en los pacientes con cncer se
ha denominado caquexia por cncer. Estos
sntomas incluyen: anorexia, debilidad,
prdida de masa muscular y disfuncin
orgnica. Ningn factor por separado
puede explicar este estado caquctico. Ms
bien, es probable que la combinacin de
los sntomas cause las modificaciones
fisiolgicas secuenciales y a veces
simultneas, producidas por el cncer.
Kern y sus colegas propusieron que los
tumores ocasionan como respuesta del
la morbimortalidad comparada con los
pacientes bien nutridos. En la etiologa de
la Caquexia por Cncer se pueden
determinar dos causas generales:
1) Un aporte de nutrientes subptimo y
mala absorcin de los mismos.
2) Alteraciones metablicas del husped.
II. F II. F II. F II. F II. FACTORES CONTRIBUYENTES A ACTORES CONTRIBUYENTES A ACTORES CONTRIBUYENTES A ACTORES CONTRIBUYENTES A ACTORES CONTRIBUYENTES A
DISMINUIR EL APORTE DE DISMINUIR EL APORTE DE DISMINUIR EL APORTE DE DISMINUIR EL APORTE DE DISMINUIR EL APORTE DE
NUTRIENTES NUTRIENTES NUTRIENTES NUTRIENTES NUTRIENTES
A) Disminucin del aporte oral:
Anorexia
Nauseas, vmitos
Alteraciones gustativas
B) Efectos locales del tumor:
Odinofagia, disfagia
Obstruccin intestinal digestiva
Saciedad precoz
C) Mala absorcin
Factores Psicosociales:
Depresin, ansiedad
Aversin a la comida
D) Efectos del tratamiento por cncer
Ciruga
Alteraciones masticacin y salivacin
Sndrome post gastrectoma
Insuficiencia pancretica
Estrechez de anastomosis
Quimioterapia
Nauseas, vmitos
Alteraciones del gusto
Diarrea
Radioterapia
Odinofagia, disfagia
Xerostomia, mucositis
Estenosis, fstulas
E) Los agentes exactos que producen accin
sobre el sistema nervioso central causando
anorexia, no han sido definidos claramente.
Los estudios han implicado a las citokinas
producidas por el husped y el tumor, por
ejemplo: Interleukina I, Factor de necrosis
tumoral TNF y Interleukina 6.
III. AL III. AL III. AL III. AL III. ALTER TER TER TER TERACIONES MET ACIONES MET ACIONES MET ACIONES MET ACIONES METABOLICAS ABOLICAS ABOLICAS ABOLICAS ABOLICAS
Las alteraciones metablicas encontradas en
pacientes con caquexia por cncer son
diferentes de aquellas observadas en
pacientes en inanicin sin estrs. Una tasa
metablica en reposo elevada con frecuencia
produce aumento de las demandas
energticas en los pacientes con cncer.
A) EN EL METABOLISMO DE LOS
CARBOHIDRATOS
La intolerancia a la glucosa y la Resistencia
perifrica a la insulina son frecuentes en
los pacientes con cncer y principalmente
en los que presentan estadios avanzados.
La resistencia a la insulina esta bien
documentada en pacientes con cncer.
En conclusin, la resistencia a la insulina no
esta inducida por la malnutricin. La
presencia del tumor parece ser el principal
factor que induce a la resistencia, otros
factores incluyen las reacciones inflamato-
rias. Si la resistencia a la insulina es un
mecanismo de defensa del husped para
evitar seguir nutriendo al tumor o es un
impedimento biolgico del tumor parar sacar
ms nutrientes; son temas que an no estn
totalmente dilucidados.
El incremento de la produccin de glucosa
a partir de la gluconeogenesis heptica
ocurre en pacientes con cncer. El consumo
de glucosa se incrementa a medida que
aumenta el tamao del tumor. Sheen y Wolfe
observo la correlacin entre el incremento
del tamao del tumor y la produccin de
glucosa, observaron asimismo, la
disminucin de los niveles de glucosa
despus de resecciones curativas del tumor.
69 69 69 69 69
Alteraciones Metablicas en Cncer Digestivo
El alto grado de produccin de glucosa
puede ser causado por incremento del ciclo
de Cor. En este ciclo la glucosa se convierte
en lactato por las clulas tumorales y el
hgado se encarga de convertir este lactato
a glucosa por gluconeogenesis... Esta
conversin de Lactato a glucosa produce
una prdida de ATP, siendo un proceso
bioqumica que desperdicia energa y
contribuye al deterioro y desgaste de los
tejidos y la prdida de peso que se ve en
los pacientes con cncer.
B) EN EL METABOLISMO DE LAS
GRASAS
Las anormalidades en el metabolismo de
las grasas contribuyen a la prdida de la
masa grasa del compartimiento corporal.
La disminucin del compartimiento graso en
pacientes neoplsicos que pierden peso se
ha relacionado con un incremento el
porcentaje de la liplisis con un aumento
srico de los cidos grasos libres y de glicerol.
La hiperlipidemia disminuye la actividad de
la lipoprotena lipasa, actividad modulada
por la citokina: TNF.
C) EN EL METABOLISMO DE LAS
PROTEINAS
Otra observacin comn en pacientes mal
nutridos con cncer es el incremento en el
recambio proteico corporal y la subsiguiente
prdida de nitrgeno corporal que segn
reportes ocurre entre el 50 70 % de pacientes
con cncer.
Los pacientes con cncer tienen
incapacidad para conservar las
protenas, lo que les lleva a un
constante catabolismo muscular con
la consiguiente deplecin de masa
muscular. Este metabolismo
inapropiado de las protenas provee
de un sustrato para la gluconeo-
gnesis, el cual no puede ser
suprimido totalmente an con la
infusin de glucosa. Los estudios han
demostrado que la nutricin parenteral
no suprime el hipercatabolismo proteico.
La prdida de nitrgeno persiste a pesar de
que haya ganancia de compartimiento graso
y ganancia de peso.
Los pacientes desnutridos con cncer son
incapaces de conservar energa. Las
adaptaciones aberrantes a la prdida de
peso, adems del gran consumo de energa
y los ineficientes cambios metablicos;
hacen que revertir el estado de malnutricin
sea extremadamente difcil, a pesar de
proveer un soporte nutricional.
Los cambios en la sntesis de protenas pueden
contribuir en gran parte al aumento en el gasto
energtico y de la tasa metablica observada
en la mayora de pacientes oncolgicos.
En las biopsias de los pacientes con cncer
se observ un aumento en la actividad
enzimtica implicada en la degradacin de la
protena muscular junto con una disminucin
en la actividad de muchas enzimas que
intervienen en la sntesis proteica muscular.
IV IV IV IV IV. SOPORTE NUTRICIONAL. . SOPORTE NUTRICIONAL. . SOPORTE NUTRICIONAL. . SOPORTE NUTRICIONAL. . SOPORTE NUTRICIONAL.
El estado nutricional de los pacientes con
cncer esta claramente afectado por las
intervenciones medicas realizadas en el
tratamiento. La terapia nutricional
desempea un papel importante en el xito
global de cualquier intervencin mdica y
tiene implicancias especficas en los
tratamientos contra el cncer.
El fin del soporte nutricional en pacientes
con cncer es prevenir o revertir la caquexia
por cncer. La terapia nutricional puede ser
usada como una terapia adyuvante durante
la terapia anticancer o durante el tiempo
necesario para mantener un adecuado
aporte. Este soporte nutricional puede ser
administrado como: nutricin oral, nutricin
enteral o nutricin parenteral.
Los principales objetivos del manejo
nutricional en el paciente con cncer son
mejorar la ingesta nutricional, prevenir o
minimizar los disbalances y las deficiencias
nutricionales, prevenir la prdida de peso,
mantener depsitos adecuados de protena y
normalizar la masa celular corporal. El
tratamiento efectivo de la caquexia por cncer
comprende superar la anorexia suministrando
cantidades apropiadas de nutrientes (ya sea
por va oral, enteral o parenteral) y corrigiendo
los desordenes metablicos los cuales
impiden la utilizacin efectiva de los nutrientes.
La evidencia sugiere que la replecin nutricional
(alimentacin parenteral y enteral) puede
reducir las complicaciones postoperatorias y
las tasas de mortalidad despus de la ciruga
en pacientes severamente desnutridos. Para
algunos, la terapia nutricional intensiva puede
promover aumento del peso y balance
nitrogenado positivo, aumentar la tolerancia al
tratamiento contra el cncer y mejorar la
respuesta inmune.
Los beneficios de la terapia nutricional para
el paciente en tratamiento contra en cncer
deben superar las inquietudes referentes a
sus efectos sobre el crecimiento tumoral. No
existe evidencia conclusiva que la terapia
nutricional en humanos alimente preferente-
mente el tumor.
Siempre que sea posible, la alimentacin oral
debe ser la primera eleccin para el cuidado
nutricional.
V VV VV. CONCLUSIONES . CONCLUSIONES . CONCLUSIONES . CONCLUSIONES . CONCLUSIONES
1) La malnutricin es un problema comn en
pacientes con cncer que trae efectos
adversos en la calidad de vida y sobrevida.
2) Esto es resultado de un proceso multifac-
torial que compromete interacciones entre el
husped y el tumor.
3) Muchas de esas alteraciones metablicas
son perdedoras y consumidoras de energa,
que realmente deprivan al paciente de energa.
4) El tratamiento ideal para los pacientes
desnutridos con cncer es proveer de un
soporte nutricional que revierta o disminuya
el estado de caquexia.
5) La nutricin oral debe ser usada siempre
que sea posible. Dietas por va oral
especficas son usadas para patologas
indicadas.
6) La nutricin enteral y parenteral son
mtodos seguros y efectivos para aportar
nutrientes a pacientes con cncer que son
incapaces de ingesta adecuada por va oral.
7) El uso indiscriminado de soporte nutricional
especializado no est indicado en pacientes
con cncer bien nutrido o medianamente
desnutrido que van ya sea a ciruga,
quimioterapia o radioterapia.
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71 71 71 71 71
TRASTORNOS METABOLICOS EN
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
D DD DDR RR RR. . . . . P PP PPORTANOVA ORTANOVA ORTANOVA ORTANOVA ORTANOVA R RR RRAMREZ AMREZ AMREZ AMREZ AMREZ, M , M , M , M , MICHEL ICHEL ICHEL ICHEL ICHEL
plaquetas, xido ntrico, radicales libres,
prostaglandina E2, leucotrienes, tromboxanos,
etc, que condicionan el denominado Sndrome
de Respuesta Inflamatoria Sistmico,
asociado a disfuncin orgnica y muerte.(4)
Todo esto lleva al paciente a una rpida
desnutricin ms an si consideramos que
parte del manejo de la pancreatitis grave impli-
ca la restriccin de la alimentacin por va
oral y que dentro de su evolucin eventual-
mente se asocia a ileo hemorragia digestiva
lo que limita ms an la posibilidad de que el
paciente se alimente normalmente, de all que
la intervencin nutricional artificial es funda-
mental a fin de poder impactar favorablemente
en la evolucin clnica del paciente.
II. AL II. AL II. AL II. AL II. ALTER TER TER TER TERACIN EN EL ACIN EN EL ACIN EN EL ACIN EN EL ACIN EN EL
MET MET MET MET METABOLISMO ABOLISMO ABOLISMO ABOLISMO ABOLISMO
A) De las protenas
Como mecanismo de adaptacin en la
La pancreatitis aguda es una enfermedad
potencialmente seria, la mayora de casos
corresponden a una presentacin leve que se
autolimita en unos das con un manejo
conservador, mientras que el cuadro grave se
acompaa de disfuncin de rganos,
complicaciones locales como necrosis,
absceso, y se asocia a una alta mortalidad (1).
Desde el punto de vista metablico el paciente
con pancreatitis aguda se comporta como el
paciente con sepsis a gram negativos y se
caracteriza por lo tanto por presentar cambios
hiperdinmicos, hipermetabolismo e
hipercatabolismo(2)(3)
a) Los cambios hiperdinmicos incluyen:
aumento del dbito cardiaco, disminucin de
la resistencia perifrica y aumento del consumo
de oxgeno.
b) El hipermetabolismo se asocia a un aumento
del consumo energtico en reposo.
c) El hipercatabolismo se expresa en
trminos de aumento de la degradacin
proteica, disminucin de sntesis,
aumento de la produccin de urea y
balance nitrogenado negativo.
Todos estos cambios se producen no
slo porque se liberan las denominadas
hormonas de stress contrareguladoras
como las catecolaminas y glucocor-
ticoides, sino que adems las manifesta-
ciones sistmicas se deben a la liberacin
de una serie de mediadores de respuesta
inflamatoria como interleukinas, factor de
necrosis tumoral, factor activador de
Figura 1. Proteolisis Muscular y
Nucleoneognesis Heptica en el estrs
pancreatitis aguda grave se degrada la
protena somtica, es decir hay gran consumo
de la masa muscular que lleva al paciente a
grandes prdidas de nitrgeno con balance
nitrogenado negativo(4)(5).
Este sin embargo es un mecanismo de
adaptacin al stress, ya que al degradarse la
masa muscular se libera alanina necesaria
para la formacin de glucosa en el hgado y
que va a suplir el requerimiento energtico
del paciente (hay pues aumento de la
gluconeogenesis), pero al degradarse el
msculo tambin se libera glutamina que es
fundamental para mantener la indemnidad
de la barrera intestinal y evitar el famoso
fenmeno de traslocacin bacteriana
asociado a la disfuncin orgnica mltiple.
La glutamina tambin mantiene una
adecuada funcin renal y es combustible por
excelencia de macrfagos e histiocitos.
Es importante sealar tambin que la
administracin exgena de glucosa no
consigue bloquear totalmente la degradacin
proteica y por lo tanto la gluconeogenesis.
Por todo lo mencionado uno de los objetivos
de la terapia nutricional es pues disminuir al
mximo el estado catablico que implica gran
prdida proteica, desnutricin aguda y un
pobre pronstico(6).
B) De los carbohidratos
Los carbohidratos constituyen la principal
fuente de energa y en la pancreatitis aguda el
organismo obtiene glucosa a travs del
consumo de la masa muscular como ya hemos
sealado (aumento de la gluconeognesis).
Caractersticamente el paciente es tendiente
a la hiperglicemia e intolerancia a la
glucosa(7) debido a que:
a) Existe una elevacin de la produccin de
glucosa endgena.
b) La administracin de glucosa exgena
no bloquea adecuadamente la sntesis de
glucosa endgena.
c) Existe alteracin en la liberacin de
insulina por disfuncin de las clulas beta
debido a la injuria pancretica.
d) Existe resistencia perifrica a la insulina.
Esto es importante de tener en cuenta por
ejemplo al momento de iniciar nutricin
parenteral ya que la glucosa debe
administrarse en forma cautelosa,
monitoreando muy de cerca la glicemia,
siendo una buena medida el iniciar la infusin
a una dosis de 2.5 - 3.0 mg/Kg/min para ir
aumentndola de acuerdo a la tolerancia del
paciente. Tambin debemos considerar que
por existir resistencia perifrica a la insulina
muchas veces la administracin exgena de
la misma no garantiza llevar la glicemia a
niveles normales y por el contrario en
pacientes con hiperglicemia refractaria se
debe disminuir el aporte de carbohidratos
para poder controlarla.
C) De los lpidos
Se ha reportado disminucin del
aclaramiento de lpidos (5)(7). Adems la
carnitina, necesaria para la oxidacin de los
cidos grasos de cadena larga est
disminuida en el estado crtico por lo que
sera conveniente la utilizacin de
emulsiones de lpidos que contengan una
mezcla de triglicridos de cadena larga y
triglicridos de cadena media ya que stos
ltimos no necesitan de carnitina para su
oxidacin y as ser utilizados como fuente
energtica.
Por otro lado es reconocido que algunos
cuadros de trastornos en el metabolismo de
los lpidos se asocian a pancreatitis aguda
debido a hipertrigliceridemia (8), sin embargo
la administracin endovenosa de lpidos no
estimula de manera importante la secrecin
exocrina del pncreas y se considera segura
su administracin si los niveles sricos de
triglicridos no exceden los 400 mg/dl.(9)
D) De los micronutrientes
Una de las alteraciones importantes es la
hipocalcemia que ocurre hasta en el 60% de
pacientes, sobretodo en los primeros das y
su origen es multifactorial incluyendo el
proceso de saponificacin, el aumento de
liberacin de calcitonina y disminucin de la
paratohormona(10).
Se debe tener en cuenta que la
hipomagnesemia suele agravarla. Es importante
73 73 73 73 73
Trastornos Metablicos en Pancreatitis Aguda Grave
dentro del manejo nutricional del paciente
con pancreatitis aguda grave.
Adems resultados a nivel de meta-analisis
demuestran que en relacin a nutricin
parenteral, la nutricin enteral se asocia a
menos complicaciones spticas, menor
necesidad de intervenciones quirrgicas,
menos estancia hospitalaria e igual
mortalidad.
Finalmente es importante considerar el
concepto de terapia nutricional precoz ya que
si esta se difiere por ejemplo ms de 72h existe
un impacto tremendamente significativo en
la morbimortalidad.
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tener en cuenta la incompatibilidad calcio-
fosfato ya que cuando el paciente requiere
cantidades importantes de calcio muchas veces
no es recomendable administrarlo en la bolsa
de nutricin parenteral sino por otra va.
Tambin se ha observado disminucin de zinc,
tiamina y cido flico(11)(12).
III. TERAPIA NUTRICIONAL III. TERAPIA NUTRICIONAL III. TERAPIA NUTRICIONAL III. TERAPIA NUTRICIONAL III. TERAPIA NUTRICIONAL
Clsicamente la nutricin parenteral ha sido
considerada el tratamiento estndar ya que
la administracin de los nutrientes por esta
va mantiene el pncreas en reposo(6).
Sin embargo la nutricin enteral temprana est
actualmente considerada como parte
fundamental en el tratamiento de todo paciente
crtico ya que adems de disminuir el
catabolismo y la prdida de masa muscular,
constituye un importante modulador de la
respuesta inflamatoria sistmica que lleva a la
sepsis, disfuncin orgnica y muerte (13).
Si tenemos en cuenta que la administracin
de protenas en forma de pptidos a nivel
yeyunal desde hace mucho tiempo ha
demostrado ser perfectamente tolerada, sin
aumentar la secrecin exocrina del pncreas
ni agravar el cuadro clnico del paciente con
pancreatitis y de la misma manera la
administracin de lpidos a nivel yeyunal tiene
una mnima estimulacin de la secrecin
exocrina del pncreas(6), no cabe duda que la
nutricin enteral a nivel yeyunal debe siempre
ser considerada como la primera eleccin
Figura 2. Sonda Nasoyeyunal para Nutricin
Enteral
MEDIADORES DE LA SEPSIS
D DD DDR RR RR. S . S . S . S . SUREZ UREZ UREZ UREZ UREZ L LL LLAZO AZO AZO AZO AZO, M , M , M , M , MARIO ARIO ARIO ARIO ARIO
Es importante acabar desterrando ideas
pasadas que conceban la presencia de los
microorganismos en la sangre como la
principal causante de la morbimortalidad en
la sepsis.
Hoy da se sabe que la infeccin por s
misma no es la causa de las repercusiones
sistmicas, sino que es la propia respuesta
del organismo a la infeccin la que origina
la mayora de los problemas del paciente.
Desde un punto de vista fisiopatolgico es
la presencia de elementos moleculares de
signos contrarios: citoquinas proinflamatorias
y antiinflamatorias.
1) Son citoquinas proinflamatorias:
a) Factor de necrosis tumoral [TNF],
Inteleucina-1 [IL-1], Interleucina-6 [IL-6]), las
cuales son liberadas a la circulacin sangunea
y causan la activacin de varias clulas, como
neutrfilos, monocitos, macrfagos,
plaquetas y clulas endoteliales.
b) As mismo, son tambin responsables
de la activacin de las cascadas proteicas
plasmticas: coagulacin, fibrinolisis,
complemento y calicrena-quinina; de
mediadores lipdicos: eicosanoides
(metabolitos del cido araquidnico) y
Factor activador de plaquetas (PAF); y por
fin, de radicales de oxgeno y xido ntrico.
2) Son citoquinas antiinflamatorias
(Interleucina-10 [IL-10]), antagonistas de
citoquinas (antagonista del receptor de la
IL-1 [IL-1Ra] y receptores solubles del TNF
[sTNF-R])
La respuesta Proinflamatoria intensa
contribuye al inicio y al mantenimiento de
la sepsis, pero tambin se produce una
respuesta compensatoria antiinflamatoria
que pretende restaurar la homeostasis:
Cuando se produce una excesiva cantidad
de mediadores proinflamatorios que opacan
la respuesta antiinflamatoria el resultado
sera una progresiva respuesta inflamatoria
sistmica con fracaso multiorgnico.
Figura 1. Acciones de la IL-6 y del TNF
75 75 75 75 75
Mediadores de la Sepsis
Por el contrario, una respuesta
antiinflamatoria excesiva causara
inmunosupresin, que tambin sera
considerada causa de fallo Multiorgnico.
Estudiaremos a continuacin, y de forma
detallada, los diferentes mediadores,
exgenos y endgenos, implicados en los
mecanismos fisiopatognicos de la sepsis
y el shock sptico.
II. MEDIADORES EXGENOS II. MEDIADORES EXGENOS II. MEDIADORES EXGENOS II. MEDIADORES EXGENOS II. MEDIADORES EXGENOS
A) Endotoxina:
la endotoxina o lipopolisacrido (LPS) es un
componente estructural de la membrana
externa de las bacterias gramnegativas y es
el factor microbiano, entre los que activan la
respuesta inflamatoria, mejor caracterizado
y estudiado, considerndosele el mediador
exgeno ms importante del shock sptico.
Estructuralmente est formada por dos
dominios qumicamente diferentes, uno
hidroflico (antgeno 0 y ncleo central) y otro
hidrofbico (lpido A). Este ltimo, de
composicin semejante en todas las
enterobacterias, es el principal responsable
de la toxicidad del LPS (25).
Cuando la endotoxina es inyectada en
animales de experimentacin, provoca un
estado muy parecido al del shock sptico,
con Hipotensin y disfuncin orgnica.
Este trastorno en la homeostasis
hemodinmica est relacionado, en gran
parte, con la liberacin masiva de una amplia
variedad de mediadores endgenos merced
a la capacidad que tiene el LPS para unirse
y activar diferentes tipos celulares
(macrfagos, clulas endoteliales y
plaquetas) y sistemas enzimticos del medio
extracelular (sistema del complemento,
cascada de la coagulacin y el sistema
kalicrena-cinina) (26).
Ms detalladamente, el LPS se puede unir a
varias molculas de superficie de clulas
de mamferos pero la nica protena de unin
que le permite efectuar una seal funcional
patolgica en las clulas es CD14 que se
expresa en monocitos, macrfagos,
granulocitos y con menor intensidad en
Figura 2. Consecuencia de la Respuesta
Proinflamatoria Vs. Antiinflamatoria
linfocitos B (27).
En el plasma, el LPS puede unirse a
protenas como la protena enlazante de LPS
(LBP), formando un complejo que favorece
y aumenta la sensibilidad del receptor CD14
al LPS (28). El resultado de la interaccin
LPS-receptor CD14 potencia la fosforilacin
y activacin de quinasas intracelulares, en
concreto, proten tirosina quinasas (PTK)
y MAP quinasa, del ingls, Mytogen
Activated Protein quinasa. Las quinasas
activadas modulan la expresin gentica de
la clula incrementando, en este caso, los
niveles de ARN mensajero que codifican
protenas tales como las citoquinas,
receptores de citoquinas, molculas de
adhesin, protenas de fase aguda, factor
tisular o la enzima sintasa NO (xido Ntrico)
inducible (29,30). Es decir, como resultado
final se obtiene la liberacin de mediadores
que activan, intensifican y perpetan la
respuesta inflamatoria que de esta forma,
puede volverse incontrolada.
Adems de activar a monocitos,
granulocitos y linfocitos B, LPS tambin
estimula clulas CD14 negativas, como son
las clulas endoteliales y los fibroblastos.
Este efecto parece ser mediado por CD14
soluble que es liberado por los monolitos
en dos formas: alfa y beta. Estas dos formas
solubles de receptor permiten una funcin
activadora a distancia.
B) Exotoxinas:
Los microorganismos habitualmente
implicados en la secrecin de exotoxinas
con capacidad de provocar sndromes de
hipotensin y de shock son el
Staphyilococcus aureus (sndrome del
shock txico provocado por la exotoxina
TSST-1) y el Streptococcus pyogenes
(exotoxina A).
Las exotoxinas de ambos pertenecen al
grupo de los superantgenos, dotados de
una gran capacidad de estimulacin del
sistema inmunitario induciendo una
importante proliferacin no especfica de
linfocitos T y produccin de citoquinas .
C) Peptidoglicanos:
Son compuestos elementales de la pared
celular de todas las bacterias.
La infusin de peptidoglicanos en animales
de experimentacin induce fiebre y cambios
hemodinmicos comparables a los
inducidos por la endotoxina, aunque de
menor intensidad.
III. MEDIADORES ENDGENOS III. MEDIADORES ENDGENOS III. MEDIADORES ENDGENOS III. MEDIADORES ENDGENOS III. MEDIADORES ENDGENOS
A) Sistema del complemento:
La activacin del sistema del complemento
en el shock sptico puede ser producida por
LPS, por lesin directa extensa de los tejidos
blandos, o por interac-cin con el sistema de
coagulacin (conversin de C1 a C1 activado
por el factor Hageman activado) o con los
sistemas fibrinolticos (conver-sin de C1 a
C1 activado por plasmina) (Fig. 1).
La activacin del complemento es
importante, porque aumenta la
permeabilidad del endotelio y produce la
degranulacin de los mastocitos con
liberacin de sustancias vasodilatadores
(acciones mediadas por las anafilotoxinas
C3a y C5a).
As mismo C5a es un potente
quimioatrayente estimulando la migracin,
adherencia y agregacin de las clulas
polimorfonucleares con lo que potencia a
los neutrfilos en su lesin oxidativa y
proteoltica del endotelio.
77 77 77 77 77
B) Sistema de la coagulacin:
La sepsis se acompaa frecuentemente de
coagulacin intravascular diseminada (CID)
(26). La consecuencia de este acontecimiento
fisiopatolgico sin freno puede ser fatal por
el acmulo de microtrombos en la
microcirculacin de cualquier rgano, que
impiden la normal circulacin de la sangre y el
normal intercambio de oxgeno y nutrientes.
En su patogenia concurren :
a) un aumento de la activacin de la
coagulacin,
b) una depresin de los mecanismos
inhibidores de la coagulacin, y
c) una inhibicin del sistema fibrinoltico.
La cascada de la coagulacin se activa, bien
por la va extrnseca, por medio del factor
tisular producido por fagotitos mononuclea-
res y las clulas endoteliales, o bien por la
va intrnseca, al activar el LPS directamente
al factor Hageman.
Las alteraciones de la funcin de los
mecanismos inhibidores de la coagulacin
se atribuyen a la disminucin de antitrombina
III (AT-III) y a la inhibicin del sistema
protena Cprotena S.
AT-III es rpidamente consumido por la
progresiva formacin de trombina. La
protena C se activa mediante la formacin
de un complejo con trombina,
trombomodulina, una protena endotelial,
y protena S.
En la sepsis, el TNF inhibe la sntesis de
trombomodulina endotelial, por lo que
disminuye la actividad antitrombognica de
la protena C (34).
La inhibicin del sistema fibrinoltico se debe
al incremento en la concentracin plasmtica
del inhibidor del plasmingeno activado tipo
I (PAI-1), acontecimiento observado a la hora
de la administracin de LPS.
En la sepsis se produce un estado de mxima
sensibilizacin de las plaquetas, responsable
de que stas expresen en su superficie
molculas de adhesin, que desempean
una funcin fundamental en la agregacin
de las plaquetas entre s y en su adhesin al
endotelio vascular y a los neutrfilos.
Estos conglomerados son retenidos en la
microcirculacin y agravan la perfusin de
los rganos. Esta sensibilidad plaquetaria
viene mediada por sustancias inflamatorias
de fase aguda, como fibringeno, derivados
de protena C reactiva, complemento e IL-6.
En la agregacin plaquetaria al endotelio
tambin participa activamente el endotelio
mediante la expresin de endotelina-1 (ET-1)
(36).
ET-1 induce la liberacin de factor Von
Willebrand por las clulas endoteliales que
contribuye a la adherencia de la plaqueta al
endotelio. Adems ET-1 estimula la actividad
fosfolipasa y la liberacin de Tromboxano
A2, conocido factor por favorecer la
vasoconstriccin y la agregacin
plaquetaria.
Asimismo en la sepsis se produce el factor
activador plaquetario (PAF), fosfolpido
producido por numerosas clulas como
macrfagos, neutrfilos, plaquetas y clulas
endoteliales en respuesta a diferentes
estmulos tanto inmunolgicos como no
inmunolgicos. Entre sus efectos se citan
la induccin de agregacin plaquetaria y
trombosis intravascular.
C) Sistema Kalicrenacinina:
La activacin del sistema de contacto de la
coagulacin (va intrnseca de la
coagulacin, mediada por el LPS al activar
al factor XI I de Hageman) genera
bradicinina a partir de ciningeno.
La bradicinina es un potente hipotensor,
accin mediada por el xido ntrico y la
prostaciclina liberados por el endotelio
vascular, inducido por la bradicinina.
D) Metabolitos del cido araquidnico:
El LPS estimula la capacidad de los
macrfagos para producir metabolitos del
cido araquidnico, genricamente denomi-
nados eicosanoides, bien por la va de la
ciclooxigenasa sintetizndose las diferentes
prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX),
bien por la va de la lipooxigenasa
producindose los leucotrienos (LT).
Este efecto podra estar mediado por la
activacin directa de la fosfolipasa de
membrana por parte del TNF-alfa.
Como mecanismo de retroalimentacin, estos
eicosanoides han demostrado in vitro su
capacidad de modular la produccin de
citoquinas, as como alguno de los efectos
de dichas sustancias sobre las clulas diana.
Los principales eicosanoides hoy da
implicados en la mediacin de los efectos de
la endotoxina son el Tromboxano A2 (TXA2),
la prostaciclina (PGI2), la prostaglandina E2
(PGE2) y el leucotrieno B4 (LTB4).
E) Citoquinas:
Cuando se descubri en 1985 que una
citoquina, TNF-alfa, produca los mismo
sntomas que la endotoxemia, esto es, fiebre,
hipotensin arterial, acidosis metablica,
hipertrigliceridemia y taquicardia la
investigacin se polariz hacia el estudio de
las citoquinas como mediadores centrales en
las consecuencias deletreas de la infeccin
(38,39).
Segn mencionamos anteriormente, en la
infeccin incontrolada que ocasiona una
sepsis existe una liberacin simultnea de
citoquinas de signos contrapuestos:
proinflamatorias y antiinflamatorias. Es,
precisamente, la falta de equilibrio en la
secrecin de las mismas el detonante, si no se
detiene a tiempo, que conduce a los dos
grandes trastornos hemodinmicas precur-
sores del fallo irreversible en cadena de todos
los rganos de la economa: el fallo cardaco
como bomba y la alteracin de la
microcirculacin.
Las citoquinas proinflamatorias TNF-alfa e IL-
1 son los principales mediadores endgenos
de la sepsis.
a) Ambas citoquinas tienen diferente
estructura y receptores aunque sus
actividades biolgicas se superponen y son
sinrgicas.
b) El TNF-alfa es secretado mayoritaria-mente
por los macrfagos estimulados por la
endotoxina, si bien tambin puede ser
sintetizado por otras clulas como mono-
citos, mastocitos, clulas Kupffer, astro-citos,
estimulados, no slo por la endotoxina sino
tambin por exotoxinas, virus, antgenos de
hongos y parsitos, fraccin C5a del
complemento y complejos antgeno
anticuerpo.
c) Existen dos formas de IL-1: alfa y beta, que
se unen a los mismos receptores y tienen
idnticos efectos biolgicos.
- La forma alfa rara vez se encuentra en los
lquidos corporales en forma soluble, al
contrario que la forma beta.
- En la sepsis la forma beta alcanza elevadas
concentraciones plasmticas, aunque por lo
regular son inferiores a las que alcanza el factor
TNF-alfa.
d) Una propiedad fundamental de estas
citoquinas proinflamatorias es inducir en las
clulas que activan la expresin de una
variedad de genes que implican a la
microcirculacin y al ambiente tisular ms
prximo. Es decir, genes inflamatorios, cuya
activacin traduce la sntesis de otros
miembros de la familia de las citoquinas y la
sntesis de enzimas encargadas, a su vez, de
la regulacin de mediadores inflamato-rios de
pequeo peso molecular. Tales mediadores
son las prostaglandinas, los leucotrienos y el
xido ntrico.
e) En este sentido, la IL-1 y el TNF-alfa son
potentes inductores de la expresin gentica
que codifica la sntesis de fosfolipasa A2 tipo
2 y la ciclooxigenasa-2, enzimas, ambas,
determinantes en la sntesis de
prostaglandinas y leucotrienos (37).
f) Ensayos clnicos con humanos en los que
se administr dosis reducidas de IL-1 y TNF-
alfa advirtieron que stos experimentaban
79 79 79 79 79
fiebre, dolores de cabeza y artromialgias,
sntomas que se desvanecan con la
administracin de un antiinflamatorio inhibidor
de la ciclooxigenasa (42). Adicionalmente, la
IL-1 y el TNFalfa son potentes inductores de
la expresin gentica que codifica la sntesis
de sintasa NO inducible, con el
correspondiente aumento en la produccin
endotelial de NO, mximo responsable de la
hipotensin vascular que acontece en la
sepsis (43-45).
La IL-6, tambin citoquina proinflamatoria,
aumenta en el plasma de los pacientes con
sepsis y sus concentraciones ms elevadas
se encuentran en los casos de shock sptico.
Curiosamente, s existe una correlacin entre
la severidad del cuadro clnico de la sepsis y
el nivel de esta citoquina en la sangre; dato,
que no se aprecia al considerar los niveles de
TNF-alfa e IL-1. Resulta contradictorio el papel
de esta citoquina, cuyos niveles en plasma
son proporcionales a la severidad del cuadro
clnico, pero cuyas funciones biolgicas no
parecen dotarla de un papel primordial en la
activacin de la respuesta inflamatoria. As,
se observa in vitro que lejos de potenciarla
sntesis de PGD, la frena mediante la supresin
de la expresin gentica celular de la
ciclooxigenasa (47-49).
En conclusin, a pesar del aparente efecto
beneficioso de la IL-6 frenando la sntesis de
mediadores intermedios de la inflamacin,
cmo es posible que sea la citoquina cuyos
niveles sanguneos elevados se relacionan
de una forma ms directa con la gravedad del
cuadro?. Sin duda, nos encontramos ante un
dilema pendiente de solucin. El aumento de
la produccin y liberacin de las citoquinas
proinflamatorias se acompaa de la elevacin
plasmtica de las concentra-ciones de
citoquinas antiinflamatorias y de antagonistas
de las citoquinas(50). Dentro de las citoquinas
antiinflamatorias cabe destacar a la IL-4, la IL-
10, la IL-13 o el Factor transformador de
crecimiento beta (TGF-beta). Todas ellas
suprimen la expresin gentica de las
citoquinas inflamatorias, IL-1 y TNF-alfa.
Junto a stas existe adems en la sepsis una
expresin aumentada de antagonistas de las
citoquinas. Entre ellos es obligado citar a los
antagonistas del TNF-alfa llamados
receptores solubles de TNF (sTNF-I y sTNF-
II)(51) y a un antagonista natural de IL-1, que
es el antagonista de su receptor, el IL-1ra
(52,53).
Los primeros, son fragmentos de dos
receptores de TNF de membrana que se
liberan en la circulacin y al unirse a TNFalfa
inhiben sus actividades biolgicas. El
segundo, es un miembro de la familia IL-1 que
se libera en la circulacin sangunea e impide
que IL-1 se una a sus receptores.
Desgraciadamente, estos efectos aparente-
mente apaciguadores atribuidos a los
antagonistas de las citoquinas, demostrados
ampliamente in vitro, no se han sucedido
de xitos teraputicos cuando han sido
testados en diferentes estudios randomizados
dobles ciego (2,4,54,55). Un argumento
frecuentemente barajado para tales resultados
es la falta de precocidad en la aplicacin de
las terapias que son ensayadas (21). En
efecto, desafortunadamente los signos
clnicos habitualmente reveladores de una
sepsis son secundarios a la propia respuesta
productora de citoquinas del husped; en
consecuencia, reducir su sntesis una vez han
hecho acto de presencia resulta intil, por
cuanto en este momento, las citoquinas ya
han explotado el complejo sistema
inflamatorio del organismo.
F) Radicales libres, radicales txicos de
oxgeno:
En el shock establecido la infusin de lquidos
en altos volmenes logra, en ocasiones,
remontar una precarga adecuada y con ello
una perfusin de tejidos que hasta el momento
se encontraban en situacin isqumica.
Este fenmeno de isquemia-reperfusin activa
en el seno de las clulas endoteliales ciertos
sistemas enzimticos de oxidacin ajenos a las
mitocondrias, por ejemplo el de la
xantinaoxidasa, con la consiguiente conversin
de oxgeno molecular a radicales txicos de
oxgeno, en particular, el anin superxido y el
radical hidroxilo.
Tales agentes oxidantes inducen lesin tisular
directa (destruccin de enzimas, lesin de
ADN, degradacin del colgeno, depolimeri-
zacin y peroxidacin de lpidos).
La produccin de radicales libres puede
tambin ser importante en otras estirpes
celulares como los neutrfilos, los monocitos
y los macrfagos.
Adicionalmente, la revascularizacin del tejido
isqumico es responsable de una interaccin
leucocito-endotelial que conlleva, ulterior-
mente, una migracin transendotelial del
leucocito y con ello, la liberacin de sus factores
lesivos para los tejidos circundantes.
Esta interaccin leucocito-endotelial es
inicialmente laxa, adhesin por rodadura,
debida a la interaccin entre selectinas del
endotelio y del leucocito.
Seguidamente, la fijacin se convierte en
adhesin fuerte cuando los neutrfilos
expresan en su superficie unas molculas
llamadas integrinas (CD11 y CD18) que se unen
a inmunoglobulinas endoteliales (ICAM-1 e
ICAM-2).
En la expresin de las citadas molculas de
adhesin por parte de las clulas endoteliales
y los neutrfilos intervienen activamente el LPS,
el TNF y la IL-1
Por ltimo, en esta interaccin leucocito-
endotelio tambin participa la endotelina-1 (ET-
1), aunque como vimos anteriormente, su papel
era ms significado en la induccin de los
microtrombos circulatorios por favorecer la
agregacin entre las plaquetas y el endotelio.
G) xido Ntrico (NO):
La sntesis del NO por la clula endotelial,
catalizada por la familia de las NO sintetasas a
partir del aminocido L-arginina, es
responsable del tono vasodilatador, esencial
para la regulacin de la tensin arterial y una
sntesis excesiva puede ser responsable de la
hipotensin refractaria del shock sptico.
El LPS, y las citoquinas proinflamatorias
estimulan la liberacin masiva endotelial de esta
sustancia por inducir la expresin de una
isoforma, diferente de la habitual, de la enzima
sintetasa de NO.
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81 81 81 81 81
FISIOPATOLOGIA DE LA
HIPERTENSIN INTRABDOMINAL Y
SINDROME COMPARTAMENTAL
tejidos) y Gasto urinario (GU) menor de
0.5 ml/Kg/hr
B)Definicin de Hipertensin
Intrabdominal
Aumento de la presin en la cavidad
abdominal con valores por encima de 15 o
20 mmHg. Medida mediante baln
intravesical.
III. ETIOLOGA III. ETIOLOGA III. ETIOLOGA III. ETIOLOGA III. ETIOLOGA
Hay mltiples causas de esta patologa,
mdicas y quirrgicas.
1) Aumento de lquidos: Sangre, exhudados,
trasudados, edema.
2) Distensin de Organos: I leo,
visceromegalia, edema instestinal.
3) Lesiones o cuerpos que ocupan espacio:
Hematomas, masas, packing.
4) Prdida de la Elasticidad del Continente:
Fajas, cierre inadecuado de la pared.
5) Pneumoperitoneo: Quirrgico,
teraputico o de diagnstico.
IV IV IV IV IV. FISIOP . FISIOP . FISIOP . FISIOP . FISIOPA AA AATOL TOL TOL TOL TOLOGA OGA OGA OGA OGA
CARDI O CARDI O CARDI O CARDI O CARDI OV VV VVASCULAR ASCULAR ASCULAR ASCULAR ASCULAR
La PIA est directamente relacionada con
la reduccin del gasto cardico.
El incremento de la PIA inicialmente lleva a
un desplazamiento ceflico del diafragma
lo cual a su vez contribuye a un aumento
de presin intratorcica.
D DD DDR RR RR. H . H . H . H . HERRERA ERRERA ERRERA ERRERA ERRERA M MM MMEDRANO EDRANO EDRANO EDRANO EDRANO, R , R , R , R , RICARDO ICARDO ICARDO ICARDO ICARDO
I. HISTORIA I. HISTORIA I. HISTORIA I. HISTORIA I. HISTORIA
1863 Marey describe el impacto de la
presin intrabdominal incrementada sobre
la respiracin.
1911 Emerson, realiza estudios en animales
y demuestra que mueren por Colapso
Cardiovascular
1931 Overholt uso un transductor
intrabdominal para medir la presin
intrabdominal (PIA) y determina que es
liegeramente negtiva, aunque ya en 1875
Odebrecht mide la presion intravesical y la
correlaciona con la presion intrabdominal.
1970 Empizan los primeros estudios del
Sndrome Compartimental Abdominal
(SCA) luego de la aparicin de la
laparoscopia.
1980 Se postula la decompresin quirurgica
del abdomen como tratamiento del SCA
1984 Kron, publica la primera serie de estos
pacientes. Este mide la PIV y acua el
termino de SCA
II. DEFINICIONES II. DEFINICIONES II. DEFINICIONES II. DEFINICIONES II. DEFINICIONES
A) Definicin de Sindrome Compartamental
Abdominal
1) PIA>25 mmHg asociado a compromiso
respiratorio significativo, disfuncin renal,
inestabilidad hemodinmica que necesita
apoyo inotrpico y abdomen tenso rgido.
2) PIA>20mmHg +PIP>40 m H2O +DO2
menor de 600ml/min/m2 (Entrega de O2 a
Esta presin incrementada produce cierto
grado de Compresin de Venas (Porta,
VCI) y Corazn disminuyendo a s u vez el
retorno venoso por estas estructuras,
debido al gradiente entre las presiones del
las cavidades abdominal y torcica la mayor
resistencia al flujo venoso se observa a
nivel del hiato diafragamtico.
El incremento de la PI A produce
finalmente una Disminucin del volumen
sistlico final y una Disminucin del
volumen de eyeccin lo cual tiene como
factores principales: Incremento de Post
carga por la presin transmitida del
abdomen y la disminucin del retorno
venoso con incremento de la presin de
esta en forma paradjica
Clnicamente se evidencia que inicialmente
se presenta un incremento FC y GC el cual
es transitorio y luego: Se inicia la cada del
GC dependiendo de la Reserva CV y estado
premorbido del paciente que puede llevar
rpidamente al shock de tipo
hipovolmico al paciente.
El incremento de la RVS (Resistencia
Vascular perifrica Postarga) tiene como
causas la Presin ejercida sobre aorta
abdominal y la compresion sobre
vasculatura abdominal, estas a su vez
debidas a una presion intrabdominal
incrementada y a una vasoconstriccin
arteriolar ante la hipovolemia. En forma
adicional se observa que la PIA favorece
el incremento del edema perifrico y un
estasis que predispone a trombosis
venosa.
Es conocido que la hipovolemia agrava los
cambios y que a su vez en forma paradjica
se observa que hay un incremento de las
presiones de llenado cardaco: PCP y PVC a
pesar de la hipovolemia (reduccin del
retorno venoso) que pudiera existir,
bsicamente por transmisin de la presin
intratorcica.
V VV VV. FISIOP . FISIOP . FISIOP . FISIOP . FISIOPA AA AATOL TOL TOL TOL TOLOGA RESPIR OGA RESPIR OGA RESPIR OGA RESPIR OGA RESPIRA AA AATORIA TORIA TORIA TORIA TORIA
Con la Presin intrabdominal incrementada
se observan los siguientes cambios:
1) Desplazamiento de diafragma hacia arriba
(clnicamente evidente en una Radiografa
de Trax) lo cual produce compresin de
los pulmones, y lleva a una disfuncin de
la mecnica pulmonar, es decir que para
mantener el VC (volumen respiratorio
corriente) es necesaria una elevacin de la
PI (Presin inspiratoria) y Presin
inspiratoria pico; requiriendo un mayor
esfuerzo respiratorio.
2) Asimismo es evidente una reduccin
en complacencia pulmonar (pulmn
rgido) y as una disminucin de la CRF
(capacidad residual funcional); lo cual
conduce a un incremento del espacio
muerto pulmonar.
3) La compresin Parenquimal lleva a
Alteraciones en relacin V/Q (ventilacin
/perfusin), lo cual se traduce en
83 83 83 83 83
Fisiopatologa de la Hipertensin Intrabdominal y Sndrome Compartamental
hipoxemia, hipercpnea o retencin de CO
2
y acidosis. Esta compresin tambin se
traduce en atelectasias, y aumento del shunt
arteriovenoso pulmonar y disminucin del
transporte de O2.
Clsicamente se observa en forma clnica en
los pacientes: HIPOXEMIA E HIPER-
CAPNIA llevando a una Hipoxia tisular
general y a un aumento de la deuda de O2.
La descompresin lleva a reversin de estas
alteraciones.
VI. FISIOP VI. FISIOP VI. FISIOP VI. FISIOP VI. FISIOPA AA AATOL TOL TOL TOL TOLOGA RENAL OGA RENAL OGA RENAL OGA RENAL OGA RENAL
La elevacin de la PIA esta asociada con
reduccin del flujo plasmtico renal y la tasa
de filtracin glomerular, produciendo oliguria
con PIA de 15 a 20 mmHg y anuria con mas
de 30 mmHg. El mecanismo de compromiso
de la funcin renal es multifactorial.
Causas Prerenales y renales
1) Reduccin del GC con cada de perfusin
renal.
2) Vasoconstriccin de Art. Renal ante
hipovolemia y GC bajo.
3) Compresin de venas renales y arteriolas.
4) Compresin de aorta y arterias renales.
5) Aumento de la presin en corteza renal.,
incremento de la resistencia vascular renal
de un 500% a 20 mmHg a 1500% a 40%.
6) Elevacin en secrecin de ADH, renina
y aldosterona que elevan a su vez la
resistencia vascular renal y sistmica.
7) Hay una disminucin en flujo s. renal y
en tasa de filtracin glomerular, GU, y
funciones tubulares especficas.
REVERSIBLE.
VII. FISIOP VII. FISIOP VII. FISIOP VII. FISIOP VII. FISIOPA AA AATOL TOL TOL TOL TOLOGA OGA OGA OGA OGA
GASTROI NTESTI NAL GASTROI NTESTI NAL GASTROI NTESTI NAL GASTROI NTESTI NAL GASTROI NTESTI NAL
A) Sobre el Flujo sanguneo visceral
1) Reduccin del flujo arterial del estmago,
intestino delgado, bazo y pncreas
(Territorio Mesentrico) con disminuciones
del 30 % a 20 mmHg al 70% a 40 mmHg.
Incluso a 10 mmHg de PIA ya se demuestran
alteraciones en la perfusin.
2) Disminucin de flujo arterial, portal y
microvascular del hgado con presiones de
10-20 mm Hg. (Pueden estar normales GC y
TA.)
3) El flujo sanguneo disminuye en todos los
rganos intrabdominales y retroperitoneales
con la excepcin del flujo adrenal con PIA
>20.
4) La HIA produce hipertension venosa y
edema intestinal: malperfusin, isquemia,
disminucin del pH mucoso y acidosis
metablica sistmica
B) Sobre los Linfticos Abdominales
Flujo en conducto torcico disminuye con
el aumento de la presin abdominal.
C) Sobre la Pared Abdominal
1) El flujo sanguneo por vasos epigstricos
cae en 58% a una PIA de 10 mmHg y a 20%
a 40 mmHg.
2) Estas anormalidades en la perfusin van
a la par con los incrementos de la PIA y
las alteraciones de la perfusin visceral.
3) Estas alteraciones tienen su traduccin
clnica en alteraciones de la cicatrizacin de
las heridas, dehiscencia de esta e infeccin.
VIII. FISIOP VIII. FISIOP VIII. FISIOP VIII. FISIOP VIII. FISIOPA AA AATOL TOL TOL TOL TOLOGA OGA OGA OGA OGA
NEUROLGI CA NEUROLGI CA NEUROLGI CA NEUROLGI CA NEUROLGI CA
A) En el Sistema Nervioso Central hay un
incremento de la presin intracraneana
(PIC).
B) Aumenta la presin intravascular cerebral
C) Disminucin de la presin de perfusin
cerebral lo que produce isquemia.
IX. MONITOREO IX. MONITOREO IX. MONITOREO IX. MONITOREO IX. MONITOREO
A) Mtodos Directos
1) Catter intraabdominal a manmetro o
transductor de presin.
2) Insuflador electrnico de laparoscopia.
B) Mtodos Indirectos
1) Presin Directa de la V.Cava Inf.
2) P. Intra Gstrica (tomada con SNG).
3) P. Intra Vesical (instilando SS en la vejiga,
midiendo presin con sonda vesical).
X. SECUENCIA FISIOP X. SECUENCIA FISIOP X. SECUENCIA FISIOP X. SECUENCIA FISIOP X. SECUENCIA FISIOPA AA AATOL TOL TOL TOL TOLOGICA OGICA OGICA OGICA OGICA
10 mm Hg: Reduccin flujo arterial
heptico, GC y TA normal.
15 mm Hg: Cambios cardiovasculares.
20 mm Hg: Oliguria y disminucin del flujo
portal.
25 mm Hg: Gran dificultad para ventilar.
40 mm Hg: Anuria.
XI. ESCALA DE BURCH XI. ESCALA DE BURCH XI. ESCALA DE BURCH XI. ESCALA DE BURCH XI. ESCALA DE BURCH
Es la PIA medida en forma transvesical.
Grado I: 10 - 15 mm Hg: SCA leve.
Grado II: 16 - 25 mm Hg: SCA moderado.
Grado III: 26 - 35 mm Hg: SCA severo
Grado IV: >35 mm Hg: SCA muy severo.
XII. HIA Y SNDROME XII. HIA Y SNDROME XII. HIA Y SNDROME XII. HIA Y SNDROME XII. HIA Y SNDROME
COMP COMP COMP COMP COMPART ART ART ART ARTAMENT AMENT AMENT AMENT AMENTAL AL AL AL AL
HI A y SCA no son sinnimos, pero
probablemente reflejan fases diferentes del
mismo proceso patolgico. HIA es una
manifestacin temprana, o precursora de
los SCA, pero el grado de HIA que define la
PIA crtica no est claro
XIII. SIGNOS DEL SCA XIII. SIGNOS DEL SCA XIII. SIGNOS DEL SCA XIII. SIGNOS DEL SCA XIII. SIGNOS DEL SCA
A) Distension abdominal y aumento de la
PIA
B) Oliguria refractaria que va a IRA
C) Disminucin del PIP y de la Compleance
Pulmonar
D) Hipercpnea e hipoxemia refractarias
E) Disminucin del GC y de la RVS
F) Acidosis metablica refractaria
G) Disminucin del Flujo esplcnico
XIV XIV XIV XIV XIV. CONCLUSIONES . CONCLUSIONES . CONCLUSIONES . CONCLUSIONES . CONCLUSIONES
A) El SCA es una entidad bien definida con
mortalidad del 100 % si no se trata.
B) El SCA se presenta cuando la HIA es
sintomtica
C) Es el resultado final de una serie de cambios
progresivos, incontrolados de la PIA,
secundario a diversas patologas y que acaba
eventualmente en un SDMO
D) La descompresin produce dramtica
mejora.
E) Hay que tener conciencia clnica de su
existencia.
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CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL
TRAUMA
D DD DDR RR RR. Z . Z . Z . Z . ZEGARRA EGARRA EGARRA EGARRA EGARRA C CC CCAVANI AVANI AVANI AVANI AVANI, S , S , S , S , SERGIO ERGIO ERGIO ERGIO ERGIO
2) Una vez que la reanimacin es completa
y se ha reestablecido la perfusin, comienza
la fase de flujo. Moore dividi la fase de
flujo en estadios catablicos y anablicos
(3).
(a) Estado catablico
Esta se caracteriza por una respuesta de
estrs hiperdinmico, retencin de lquido
y edema, catabolismo e hipermetabolismo.
Este estadio catablico puede persistir
durante das a semanas, segn la severidad
de las lesiones.
(b) Estado Anablico
Una vez superados los dficit de volumen,
cerradas las heridas y controlada la
infeccin, comienza el estado anablico.
Este se caracteriza por normalizacin de
la hemodinmia, diuresis, reacumulacin
de protenas, reacumulacin de la grasa
corporal y reestablecimiento de las
funciones orgnicas. Por lo general el
estado anablico es ms prolongado que
I) INTRODUCCION I) INTRODUCCION I) INTRODUCCION I) INTRODUCCION I) INTRODUCCION
El propsito de este capitulo es
analizar los cambios fisiolgicos
que se producen en el organismo
despus del trauma. Estas
consideraciones son importantes
pues el estado crtico que puede
seguir al trauma slo puede ser
comprendido en mejor forma si
se conocen los fenmenos
fisiolgicos habituales que
siguen a los traumatismos
accidentales (1).
Estos fenmenos son en esencia
mecanismos de adaptacin al estrs
agudo que tambin se observa en los
pacientes sometidos a ciruga mayor, que
es una forma controlada de trauma.
Adems, es ms evidente que el estado
crtico que sigue a un traumatismo es
consecuencia de la exageracin y el
desequilibrio de las compensaciones
fisiolgicas normales.
II) RESPUEST II) RESPUEST II) RESPUEST II) RESPUEST II) RESPUESTA MET A MET A MET A MET A METABOLICA AL ABOLICA AL ABOLICA AL ABOLICA AL ABOLICA AL
TRAUMA TRAUMA TRAUMA TRAUMA TRAUMA
Cuthberson defini dos fases de la
respuesta metablica al traumatismo, una
fase de reflujo (fase ebb) y una fase de
flujo (fase flow) (2).
1) La fase de reflujo corresponde a las
primeras post lesin y se caracteriza por
hipovolemia, bajo flujo sanguneo y
reacciones fisiolgicas compensadoras
iniciales al traumatismo y el shock.
Figura 1
87 87 87 87 87
Cambios Fisiolgicos del Trauma
el catablico y puede persistir durante
semanas.
Las primeras respuestas al estrs se inician
con la percepcin del traumatismo, que
puede ser conciente o inconciente
(anestesia, alcohol, drogas, dormir). La
experiencia de la lesin y el dolor, o incluso
la anticipacin de una situacin peligrosa,
desencadena respuestas protectoras y de
recuperacin, tanto psicolgicas como
fisiolgicas.
Las respuestas consisten en conductas
protectoras como inmovilizacin,
retraimiento y antagonismo. Adems, se
desencadena una cascada fisiolgica que
consiste en respuestas neurolgicas,
hormonales, cardiovasculares,
inmunolgicas y metablicas al traumatismo
(4) (5).
La reaccin inflamatoria local al trauma se
manifiesta por calor, vasodilatacin, edema
debido a permeabilidad capilar
anormalmente aumentada y migracin con
presencia de leucocitos y macrfagos
activados. El cuadro se debe a la accin
autocrina y paracrina de mediadores
humorales, los cuales se conocen
genricamente como citocinas.
Los mecanismos que inician, regulan y
sostienen la respuesta al trauma no han sido
plenamente identificados, por ello, ha sido
costumbre considerar la reaccin
neuroendocrina a una lesin como
respuesta a la lesin en s, pero hoy se sabe
que la respuesta hormonal resultante se
deriva de un conjunto de reflejos
fisiolgicos que dependen de
caractersticas especficas del estmulo
lesivo, cada una de las cuales puede
considerarse como un agente que
desencadena el reflejo.
En los receptores los estmulos se traducen
en un grupo definido de seales aferentes
que se transmiten al SNC por vas nerviosas
especficas. En el SNC, dichos impulsos se
integran con otros en el Hipotlamo y se
genera un grupo definido de impulsos
eferentes; a su vez, stos estimulan o
inhiben la liberacin de innumerables
efectores neuroendocrinos,
que producen cambios
fisiolgicos orientados a
corregir las alteraciones de la
homeostasis. Diversos factores
como enfermedades
coexistentes, calidad y volumen
de los lquidos repuestos,
medicamentos que se usen
simultneamente, consumo de
etanol u otra droga de las que
se abuse y la edad del individuo,
pueden modular la respuesta a
estos estmulos (6).
III. EFECTOS III. EFECTOS III. EFECTOS III. EFECTOS III. EFECTOS
NEUROENDOCRINOS EN NEUROENDOCRINOS EN NEUROENDOCRINOS EN NEUROENDOCRINOS EN NEUROENDOCRINOS EN
TR TR TR TR TRA AA AAUMA UMA UMA UMA UMA
Los fenmenos que ocurren despus de la
lesin suelen ser respuestas graduadas;
1) esto es, entre ms intenso sea el dao,
ms intensa ser la respuesta.
2) Las reacciones por lo regular se
intensifican hasta alcanzar un nivel mximo;
3) la gravedad del dao por arriba de este
nivel simplemente ocasiona una respuesta
Figura 2
mxima (7).
Los factores principales que desencadenan
las respuestas neuroendocrinas a las lesiones
son hipovolemia y dolor, sin embargo existen
mltiples estmulos que pueden
desencadenar dichas respuestas. Entre los
estmulos primarios de los reflejos
neuroendocrinos se incluyen:
1. Cambios del volumen circulante eficaz
2. Estimulacin de los quimiorreceptores
3. Dolor y emociones
4. Alteraciones en los sustratos sanguneos
5. Cambios en la temperatura corporal (6)
Con uno u otro factor, el comienzo
inmediato de la liberacin de hormonas
depende de un reflejo activado por nervios
aferentes.
1) Aunque la intensificacin refleja de la
actividad simptica ocurre slo en el bulbo
raqudeo o la mdula espinal, requiere
coordinacin hipotalmica semejante a la
observada en el control de la liberacin de
las hormonas de la adenohipfisis.
2) Las vas comunes por las que llegan los
estmulos sensitivos al SNC permiten que
en ste se integren los impulsos aferentes
y haya modulacin de los impulsos
eferentes del propio SNC.
Dicha respuesta depende en gran medida
de la intensidad y duracin del estmulo,
presencia de estmulos simultneos y
seriados cualitativamente iguales o
distintos; estado del receptor en el momento
de la estimulacin y hora del da en que
surge el estmulo (6).
- Adems de la intensidad y duracin, la
rapidez con que ocurre un estmulo es un
parmetro importante en la modulacin de
las seales eferentes que desencadena.
- Por ejemplo, la respuesta
neuroendocrina de un traumatizado con
rotura de bazo que pierda 30% de la
volemia en una hora puede ser muy
diferente de la observada en un individuo
con fracturas mltiples de huesos largos
que pierda igual porcentaje en 24 horas (6).
Los estmulos que acompaan a lesiones,
sepsis y ayuno pocas veces son discretos.
Cuando se presenta una lesin, es probable
que el sujeto perciba de manera simultnea
mltiples estmulos. La respuesta
neuroendocrina al dao es la suma de todos
los estmulos que percibe y procesa la
persona, y con frecuencia es diferente a la
que aparece con un estmulo aislado (6).
Adems de la concurrencia de estmulos
mltiples, no es raro que stos se sucedan en
forma seriada. Quienes sufren de accidentes
de transito primero suelen sentir dolor por
fractura de costillas, despus tienen
hipovolemia por rotura del bazo y luego
hipoxia por neumotrax a tensin. Los
mecanismos de retroalimentacin endocrina
clsicos no ocurren y la respuesta no cambia
o es mayor que la inicial (potenciacin). La
respuesta neuroendocrina a traumatismos,
choque y sepsis puede modificar la reaccin
a una operacin ulterior y la respuesta a una
segunda lesin, como la intervencin
quirrgica postraumtica, puede ser muy
distinta de la que se observara con una
operacin sin traumatismo precedentes (6).
I V) I V) I V) I V) I V) F FF FFACTORES QUE MODIFICAN LA ACTORES QUE MODIFICAN LA ACTORES QUE MODIFICAN LA ACTORES QUE MODIFICAN LA ACTORES QUE MODIFICAN LA
RESPUEST RESPUEST RESPUEST RESPUEST RESPUESTA AL TR A AL TR A AL TR A AL TR A AL TRA AA AAUMA UMA UMA UMA UMA. .. ..
La respuesta a los estmulos despus de la
lesin se modifica por diversos factores
preexistentes en el paciente, como:
1) Consumo de etanol y otras drogas
2) Uso de medicamentos
3) Interrupcin de farmacoterapia previa
4) Enfermedad persistente
5) Edad (6)
B) Aunque la importancia de la
intoxicacin etlica en la respuesta global
a la lesin no se ha estudiado a fondo, se
sabe que el etanol altera los procesos
89 89 89 89 89
metablicos y endocrinos. Por ejemplo,
limita la gluconeognesis del hgado al
disminuir la concentracin de NAD+en
dicha vscera. Adems, el etanol puede
alterar la respuesta neuroendocrina, como
lo indican los aumentos de catecolaminas
centrales y en orina, el recambio de dichas
sustancias en la mdula suprarrenal y las
concentraciones plasmticas de cortisol y
ACTH.
De manera semejante, narcticos como la
herona y otros estupefacientes originan
alteraciones metablicas y endocrinas
profundas, adems de que pueden modificar
la respuesta a la lesin por sus propiedades
anestsicas. La abstinencia de tales agentes
despus de una lesin puede tener
consecuencias metablicas y endocrinas
notables que prolongan o alteran la
respuesta al traumatismo
Son tres las ramas principales del asa
eferente de la respuesta neuroendocrina
refleja a las lesiones: el SNA, el sistema
hormonal y la hstica local.
Las primeras dos se inician en el cerebro
(especficamente en las regiones
autnomas del tallo enceflico) y el eje
hipotalamo-hipofisiario, respectivamente.
La respuesta del tejido lesionado abarca
innumerables pptidos pequeos (factores
tisulares, monocinas y autocoides), cuya
liberacin median la respuesta
inflamatoria local en el rea
daada o el tejido lesionado.
La respuesta endocrina se puede
dividir en hormonas cuya
secrecin depende del todo del
eje hipotalamo-hipofisiario
(cortisol, tiroxina, GH y ADH) y
hormonas cuya secrecin
controla el SNA (insulina,
glucagon y catecolaminas) (6).
V VV VV. SECUENCIA DE LA . SECUENCIA DE LA . SECUENCIA DE LA . SECUENCIA DE LA . SECUENCIA DE LA
RESPUEST RESPUEST RESPUEST RESPUEST RESPUESTA AA AA
NEUROENDOCRINA EN NEUROENDOCRINA EN NEUROENDOCRINA EN NEUROENDOCRINA EN NEUROENDOCRINA EN
TR TR TR TR TRA AA AAUMA UMA UMA UMA UMA. .. ..
A) Retencin de agua corporal por accin
de la hormona antidiurtica (ADH) sobre
los tbulos distal y colector del rin la cual
es liberada en forma inmediata por el lbulo
posterior de la pituitaria en respuesta a
disminucin del volumen circulatorio
(hipovo-lemia) y a otros estmulos
fisiolgicos relacionados como el estmulo
doloroso.
B) Retencin renal de sodio por accin
de la aldosterona es relativamente inferior
a la del agua y como consecuencia se
presenta una situacin paradjica en la cual
hay exceso de sodio corporal total con
hiponatremia en el suero. La hiponatremia
es relativa y slo representa una mayor
retencin de agua que de sodio con dilucin
srica del sodio. La hipoosmolaridad del
plasma, asociada con oliguria y orina
hiperosmolar, caracterizan la fase de
antidiuresis e hiperaldosteronismo
transitorios que se observa despus del
trauma o de una operacin mayor.
C) Prdida de potasio intracelular, el cual
al ingresar al espacio extracelular para ser
eliminado por el rin, puede causar
elevaciones pasajeras de su nivel plasmtico,
en ocasiones con peligrosa repercusin
Figura 3
sobre la funcin cardiaca. El egreso del
potasio intracelular es compensado por un
ingreso de sodio y de iones hidrgeno al
interior de la clula, en tal forma que por cada
3 K
+
que salen de la clula, ingresan 2 Na
+
y
1 H
+
para restablecer el equilibrio inico. La
deplecin del potasio intracelular resulta,
por consiguiente, en disminucin del pH
intracelular con alcalosis extracelular, y la
alcalosis metablica a su turno produce
excrecin aumentada de potasio en la orina,
en intercambio por sodio, lo cual empeora
la alcalosis.
D) Prdida de nitrgeno con
balance corporal negativo por lisis
de protena celular, lo cual resulta
en marcado balance negativo de
nitrgeno.
E) Reabsorcin renal de
bicarbonato, aumentada por el
aldosteronismo postraumtico que
induce la reduccin del volumen
circulatorio. Esto resulta en aciduria
paradjica, o sea en la excrecin de
iones H
+
por el rin, lo cual
produce orina cida, an en
presencia de la alcalosis metablica
por retencin del bicarbonato.
VI. MET VI. MET VI. MET VI. MET VI. METABOLISMO EN EL TR ABOLISMO EN EL TR ABOLISMO EN EL TR ABOLISMO EN EL TR ABOLISMO EN EL TRA AA AAUMA UMA UMA UMA UMA
El hombre normal satisface sus
necesidades nutricionales a partir de tres
tipos de alimentos principales: los
carbohidratos, las grasas y las
protenas, con los carbohidratos
como fuente calrica exgena
principal.
En el trauma se produce un
cambio fundamental: de una dieta
exgena mixta, el organismo pasa
a utilizar primordial mente la
oxigenacin endgena de grasa y
de protena como fuentes
primarias de energa.
La alteracin en el metabolismo
est caracterizada y es modulada por
diversos fenmenos:
1) Glicogenolisis a partir del glucgeno
almacenado en el hgado, que alcanza
apenas a 70-90 gramos, los cuales se
agotan en 12 a 14 horas. Con el resto del
carbohidrato almacenado se llega a unos
170 gramos en total, lo cual significa un
aporte calrico que no cubre ms de 24
horas, puesto que el gasto metablico en
reposo para un hombre de 70 kg es de unas
1400 kcaloras.
2) La mayor fuente de glucosa en el trauma
y en la sepsis es la gluconeognesis a
partir de aminocidos provenientes de
proteolisis de la musculatura esqueltica,
como forma antieconmica de provisin
calrica, por cuanto la prdida de masa
celular muscular con disminucin de la
Figura 4
Figura 5
91 91 91 91 91
fuerza respiratoria es un precio demasiado
elevado a pagar por las pocas caloras que
generan los aminocidos de la proteolisis.
3) Se calcula que por cada gramo de
nitrgeno excretado en la orina slo se
ganan 20 kcaloras, y mucho se pierde: 30 g
de msculo y 6,25 g de protena muscular.
Cada kilogramo de tejido muscular que sufre
lisis produce alrededor de 270 g de protena
que corresponden a 43 g de nitrgeno y
que proveen unas 1.000 kcaloras.
4) Hidrlisis de los triglicridos de la
grasa corporal para formar cidos grasos
y glicerol, hasta llegar a los 300 a 500 g
diarios, que proveen unas 2.700 a 4.500
kcaloras diarias
Durante la recuperacin exitosa se pueden
revertir todas las alteraciones fisiolgicas,
sin embargo, luego del trauma severo la
respuesta al estrs puede exigir un soporte
intervencionista que slo se lograra con el
conocimiento de la respuesta fisiolgica
al trauma.
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FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS
D DD DDR RR RR. . . . . H HH HHUAMN UAMN UAMN UAMN UAMN E EE EEGOAVIL GOAVIL GOAVIL GOAVIL GOAVIL, E , E , E , E , EDUARDO DUARDO DUARDO DUARDO DUARDO
II) P II) P II) P II) P II) PA AA AATOGENESIS MOLECULAR TOGENESIS MOLECULAR TOGENESIS MOLECULAR TOGENESIS MOLECULAR TOGENESIS MOLECULAR
La sepsis produce en el organismo una serie
de cambios moleculares, generados por
microorganismos como bacterias u hongos.
En seguida trataremos de dar una visin
general de la patognesis molecular de
nuestro organismo frente a la infeccin.
A) Elementos que intervienen el proceso
sptico:
1) Pared Bacteriana, Exotoxinas y
Endotoxinas (LPS)(Grfico 1).
(a) Las bacterias y los hongos producen
una respuesta distinta de nuestro
organismo por su distinta estructura
molecular.
(b) Las bacterias Gram negativas que
frecuentemente producen sepsis como las
Enterobacterias: Echerichia coli, Klebsiella
y otras como la Pseudomona aeruginosa
originan una respuesta mediada por los
lipopolisacridos (LPS) que son parte de la
estructura de su pared, que adems
interacta con la protena CD14 de la
membrana plasmtica de nuestras clulas.
Interviene en este caso el TLR4 que es un
tipo de protena transmembrana responsable
de activar a la IL-1.
(c) Las bacterias Gram positivas que
provocan sepsis como los Sthaphylococcus
o los Streptococcus tienen dos mecanismos
de activacin de la respuesta:
(i) Por la produccin de exotoxinas que
actan como superantgenos; es decir, las
molculas que se unen al Complejo Mayor
de Histocompatibilidad tipo II (HLA II),
I) INTRODUCCION I) INTRODUCCION I) INTRODUCCION I) INTRODUCCION I) INTRODUCCION
Las definiciones de los estados spticos
no han tenido mayor modificacin en los
ltimos aos. Sin embargo las nuevas
intervenciones teraputicas en sepsis han
hecho que se revisen los mecanismos de
respuesta del organismo a la infeccin.
La sepsis segn la American College of
Chest Physicians y la Society of Critical
Care Medicine desde 1992 se define a partir
del Sndrome Respuesta I nflamatoria
Sistmica (SIRS) como el SIRS con
infeccin comprobada.
El ao 2001 en un nuevo Consenso en los
que adems participaron la European
Society of Intensive Care Medicine, la
American Thoracic Society y la Surgical
Infection Society definieron infeccin como
un proceso patolgico ocasionado por la
invasin de microorganismos patgenos (o
parcialmente patgenos), de un tejido,
fludo o cavidad normalmente estril. As
los criterios diagnsticos de Sepsis ahora
son ms amplios.
La sepsis en ciruga representa uno de los
grandes problemas por la gravedad cuando
se presenta y lo limitado del arsenal
teraputico mdico que cotidianamente
maneja el cirujano. El conocimiento de la
fisiopatologa de la sepsis y sus alternativas
teraputicas por el cirujano ayudarn a tener
una mejor conducta frente a este grave
problema.
93 93 93 93 93
Fisiopatologa de la Sepsis
provocando una masiva liberacin de
citocinas inflamatorias que son
responsables del sndrome del shock
txico; y
(ii) Por la estimulacin de la respuesta
inmune mediada por el TLR2, receptor
estimulado por los componentes de la pared
celular como peptidoglicanos,
lipoprotenas, etc.
(d) Los hongos como la Candida
representan slo el 5 % de los casos de
sepsis, su mecanismo de respuesta se
comporta de manera semejante al de las
bacterias gram positivas.
2) Receptores Toll-Like. En el humano se
han podido identificar cerca de 10
receptores Toll-like, que deben esta
denominacin a que inicialmente fueron
descubiertos en la Drosophila, el humano
y otros mamferos tienen receptores
semejantes al de los insectos, por ello se
llaman semejante al insecto (Toll-like). El rol
de los receptores Toll-like es esencial en la
respuesta frente a numerosos patgenos
como bacterias. Existen diferentes TLR
identificados en los humanos para cada
patgeno, esto est a favor de la existencia
de un sistema inmune innato.(Tabla 2).
3) Citocinas. Las citocinas son sustancias
qumicas indispensables en el proceso
inflamatorio de la sepsis, a su vez pueden
ser divididas en 2 tipos:
(a) Pro-inflamatorias: Que inician el proceso
inflamatorio de la sepsis o el SI RS,
originando una serie de mecanismos
moleculares, las ms representativas son el
Factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), la
interleukina 1 beta (IL-1), el primero de ellos
producido por los macrfagos. Luego se
encuentra la interleukina 6 (IL-6) secretada
por monocitos, macrfagos, clulas T y B,
celulas endoteliales, etc. Y finalmente la
Interleukina 8 (IL-8) cuya identificacin
supone un riego alto de Disfuncin
Orgnica Mltiple. (Tabla 3).
(b) Anti-inflamatorias: Las interleucinas 4 y
10 (IL-4, IL-10), son a las que se les
atribuye una funcin anti-inflamatoria,
debido a que inhiben la sntesis de TNF-
alfa, IL-1, IL-6, IL-8 y factor estimulante
de la colonizacin, limitan la injuria
ocasionada por TNF-alfa, pero su funcin
en exceso lleva a estados de
inmunosupresin severa y muerte por
sobreinfeccin o superinfeccin (Tabla 3).
B) Patrones moleculares asociados a
patgenos.
1) La fisiopatologa de la sepsis implica un
estmulo txico inicial, por ejemplo la
endotoxina, que desencadena la produccin
masiva de citocinas pro-inflamatorias, TNF-
alfa e IL-1, las cuales inducen a su vez la
adhesin leucocito-endotelial, la activacin
de la coagulacin y la generacin de otros
y numerosos mediadores secundarios de
la inflamacin, incluyendo otras citocinas,
leucotrienos, prostaglandinas y proteasas.
2) As mismo hay que mencionar la
secrecin de citocinas anti-inflamatorias IL-
6 e IL-10, que pudieran modular la respuesta
inflamatoria, pero tambien llevar a
inmunosupresin. Este resumen de la
fisiopatologa de la sepsis siempre responde
a un patgeno, por lo tanto a distinto
patgeno existir un distinto patrn
molecular de respuesta. As los
mecanismos no necesariamente son los
mismos y difieren principalmente en los
mediadores de la respuesta inmune.
C) Susceptibilidad y Polimorfismo
gentico.
1) Varios estudios han demostrado la
presencia de polimorfismo gentico
asociado a la funcin de TNF-alfa e IL-1; es
decir que la respuesta pro-inflamatoria y
anti-inflamatoria frente a la sepsis de un
mismo patgeno es distinta en los
individuos, provocando mucha variabilidad
en el progresin de la sepsis y haciendo
que las intervenciones teraputicas sean
efectivas solamente analizando grandes
grupos de pacientes.
2) Tambin debemos mencionar que
existen factores que llevan a mayor
predisposicin, factores pre-mrbidos
como la inmunosupresin.
III) MECANISMOS III) MECANISMOS III) MECANISMOS III) MECANISMOS III) MECANISMOS
FISIOP FISIOP FISIOP FISIOP FISIOPA AA AATOL TOL TOL TOL TOLOGI COS. OGI COS. OGI COS. OGI COS. OGI COS.
A) Los mecanismos fisiopatolgicos
pueden ser divididos en exgenos y
endgenos.
B) Los elementos que intervienen en los
procesos exgenos ya han sido descritos
y la etapa inicial va a depender de la
inmunidad innata, los principales elementos
celulares son los monocitos, neutrfilos y
macrfagos; y las protenas solubles como
las citocinas, el complemento y las
protenas de fase aguda. En seguida y si el
proceso no ha podido ser controlado se van
a activar una serie de mediadores
endgenos como:
1) Sistema del complemento: La activacin
se produce por lesin de tejidos blandos
con interaccin del sistema de coagulacin
o de los sistemas fibrinolticos. Se
produce incremento de la permeabilidad
del endotelio y vasodilatacin por
liberacin de sustancias al degranularse los
mastocitos. El complemento C5a,
estimula la migracin, adherencia y
agregacin de PMN, generando ms lesin
del endotelio.
2) Sistema de coagulacin: El estado
sptico es un estado pro-coagulante, se
puede generar por:
(a) aumento de la activacin de la
coagulacin. Esto debido a la activacin
del Factor Hageman directamente por el
LPS.
(b) depresin de los mecanismos
inhibidores de la coagulacin. Por
disminucin de la Antitrombina III y a la
inhibicin del sistema Protena C por el
TNF-alfa.
Figura 1
95 95 95 95 95
(c) inhibicin del sistema fibrinoltico. Por
incremento del inhibidor del plasmingeno
activado tipo I (PAI-I) por el LPS.
Adems, en la sepsis se produce
sensibilizacin de las plaquetas por
sustancias inflamatorias que provocan
adhesin al endotelio vascular, falla en la
microcirculacin y menor perfusin de los
rganos. Otro elemento importante es el
Factor Activador plaquetario (FAP) que se
produce en respuesta a numerosos
mecanismos inmunolgicos produciendo
induccin de la agregacin plaquetaria y
trombosis intravascular.
3) Sistema Kalicrena-cinina. Al
activarse el sistema de coagulacin se
produce bradicinina que es un potente
hipotensor, cuya accin es
mediada por el xido ntrico y la
prostaciclina.
4) Metabolitos del Acido
Araquidnico: El TNF-alfa
activa la fosfolipasa y esta a su vez
inicia la produccin de
prostaglandinas, tromboxanos
por la va de la cliclooxigenasa y
de leucotrienos por la va de la
lipoxigenasa. Estos productos
denominados eicosa-noides son
responsables de una serie de
efectos en la microcir-culacin.
5) Citocinas: descritas
anteriormente.
6) Radicales libres, radicales
txicos de oxgeno: En el fenmeno
isquemia-reperfusin se generan
radicales libres de oxgeno como el
anin superxido y el radical hidroxilo
que ocasionan lesin tisular.
7) xido ntrico: Se produce por la
clulas endotelial a travs de la xido
ntrico sintetasa, tiene la funcin
vasodilatadora y es esencial en la
regulacin del tono vascular. El LPS y
las citocinas pro-inflamatorias estimulan
la liberacin masiva del xido ntrico y
ocasionan vasodilatacin e hipotensin
arterial.
IV) F IV) F IV) F IV) F IV) FASES DE LA RESPUEST ASES DE LA RESPUEST ASES DE LA RESPUEST ASES DE LA RESPUEST ASES DE LA RESPUESTA AA AA
I NFLAMA I NFLAMA I NFLAMA I NFLAMA I NFLAMATORIA SISTEMICA TORIA SISTEMICA TORIA SISTEMICA TORIA SISTEMICA TORIA SISTEMICA
A) Reaccin local.
Se presenta una respuesta pro-inflamatoria
local que tiene como objetivo limitar el dao,
promover el crecimiento de tejido nuevo y
eliminar el material antignico, en este caso
la exotoxina bacteriana
I ntervienen las interleucinas anti-
inflamatorias como la IL-4, IL-10; as como
antagonistas de receptores para IL-1 y el
factor de crecimiento beta, bloqueando la
Figura 2
Figura 3
expresin de los antgenos Clase II y la
subsecuente cascada inflamatoria.
El paciente se recupera rpidamente debido
al equilibrio entre las respuestas
proinflamatorias y antiinflamatorias.
B) Respuesta inflamatoria sistmica
inicial
Le sigue a la reaccin local, se caracteriza
por el paso de mediadores inflamatorios al
torrente circulatorio, activando a los PMN,
atrapamiento plaquetario en la
microcirculacin y dao endotelial. El
paciente presenta fiebre, taquicardia,
vasodilatacin sistmica; a su vez esta fase
puede progresar a:
(a) control del mecanismo disparador
inicial, es decir una respuesta
antiinflamatoria que predomina sobre la
inflamatoria, o
(b) incapacidad de controlar la lesin,
llevando a inflamacin peristente y sta
pasa a la Fase III.
C) Respuesta inflamatoria masiva.
Se produce una amplificacin no
controlada en la liberacin de mediadores
celulares y solubles de la inflamacin,
generalmente el disparador inicial sigue
activo.
Se produce mayor dao endotelial,
obstruccin de la microcirculacin por
fibrina, plaquetas y PMN, con mala
distribucin del flujo sanguneo y cada
del aporte de oxgeno.
El dao es mayor por accin de los
radicales libres de oxgeno y proteasas de
los PMN, tambin se presenta
alteraciones de la coagulacin por
disminucin de los niveles de
antitrombina I I I , que lleva a
microtrombosis vascular.
La prdida del tono vascular e hipotensin
se produce por incremento del xido
ntrico y liberacin de otros mediadores.
El dao endotelial lleva a prdida de agua
hacia el intersticio provocando mayor
hipotensin y edema.
Clnicamente el paciente presenta una o
ms disfunciones orgnicas y de no ser
controlado el disparados el paciente lleva a
DOM y muerte.
D) Inmunosupresin excesiva.
Existe la denominada parlisis inmune,
por hiperactividad de la respuesta
antiinflamatoria, lleva al enfermo a un
estado de anergia y de inmunosupresin
que lo hace ms susceptible a infecciones
o a progresin de las mismas.
Existe disminucin de los antgenos HLA
DR y DQ, disminucin de la sntesis de
citocinas proinflamatorias y radicales libres.
Niveles elevados de IL-10 y de factor de
crecimiento beta que inhiben la expresin
antignica clase II. En esta fase adems se
produce:
(a) Bloqueo de la activacin de macrfagos
por citocinas.
(b) Disminucin de la sntesis de
anticuerpos por bloqueo de la
comunicacin entre clulas T y B.
(c) Disfuncin de los PMN.
Esta fase puede revertir por una down-
regulation de IL-10, que va a llevar a salir
del estado de paralisis inume por
disminucin de la funcin de IL-10 que es
inumosupresora o revertir al administrar
Figura 4
97 97 97 97 97
exgenamente interfern gamma.
E) Disonancia inmunolgica.
1) Esta fase se asocia a DOM, se
caracteriza por repuesta pro-inflamatoria
peristente y amplificada aunada a una
respuesta anti-inflamatoria de la misma
magnitud que lleva a la parlisis
inmunolgica.
2) Se presenta sepsis no controlada a pesar
del uso de antibiticos.
3) Esta fase no es reversible y lleva a la
muerte del paciente.
V) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIO V) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIO V) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIO V) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIO V) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIO
EN LA SEPSIS EN LA SEPSIS EN LA SEPSIS EN LA SEPSIS EN LA SEPSIS
A) La respuesta normal a la infeccin incluye
un proceso que sirve para localizar y
contener un organismo invasor, cuando esta
respuesta inflamatoria a la infeccin viene
generalizada y se extiende a tejidos sanos
se expresa como SIRS, en esta etapa tejido
infectado o no es daado.
B) Esto resulta en la liberacin de molculas
pro-inflamatorias y anti-inflamatorias; el
predominio de estas ltimas se denomina
sndrome de respuesta compensadora
(CARS). Se establece un equilibrio entre
SIRS y CARS. Si predomina el SIRS, las
molculas pro-inflamatorias llevarn a la
DOM; en cambio si predomina el CARS se
producir supresin inmune que llevar a
infeccin nosocomial secundaria.
C) El balance entre CARS y SIRS se
denomina sndrome de respuesta
antagnica mixta (MARS).
VI) NUEV VI) NUEV VI) NUEV VI) NUEV VI) NUEVAS INTERVENCIONES AS INTERVENCIONES AS INTERVENCIONES AS INTERVENCIONES AS INTERVENCIONES
TERAPEUTICAS EN SEPSIS TERAPEUTICAS EN SEPSIS TERAPEUTICAS EN SEPSIS TERAPEUTICAS EN SEPSIS TERAPEUTICAS EN SEPSIS
A) En los ltimos aos diferentes estudios
han demostrado intervenciones
teraputicas efectivas contra la sepsis,
ahora no slo existen mucho ms
antibiticos para contrarrestar la infeccin.
B) TRATAMIENTO DE SOPORTE
1) Fluidoterapia
(a) Esta demostrado que numerosos
mediadores inflamatorios ocasionan
acidosis lctica, vasodilatacin y reduccin
de la resistencia vascular perifrica, esto
lleva a un secuestro de fludos del
intravascular con hipotensin e
hipoperfusin tisular.
(b) La resuscitacin con fludos durante las
primeras 6 horas manteniendo una presin
venosa central entre 8 a 12 mm Hg, una
saturacin venosa de oxgeno mayor del 70
% y un hematocrito >30 %, ha reducido
significativamente la mortalidad de
pacientes spticos evaluada a los 28 das.
(c) Debido a ello la nueva tendencia de
fluidoterapia en sepsis es la administracin
enrgica de fludos con medidas de control
hemodinmico (CVC) para evitar la
sobrehidratacin.
2) Esteroides
(a) En estados spticos se ha demostrado
una deficiencia relativa de corticoides y en
algunos casos insuficiencia corticoadrenal,
alteraciones fisiopatolgicas explican estas
deficiencias en el shock sptico.
(b) Actualmente la terapia inicial con
corticoides previo dosaje de cortisol es
estados de shock sptico prolongado ha
dado buenos resultados, se administran
entre 200 a 300 mg/da durante 7 das; la
terapia se continua o suspende con el
resultado de cortisol plasmtico. Una dosis
mayor de corticoides no ha demostrado
beneficio.
3) Ventilacin mecanica en sepsis.
(a) En los casos de sepsis con injuria
pulmonar severa o SDRA la falla respiratoria
complica el cuadro de origen sptico y
puede llevar a la muerte en corto tiempo,
el trabajo ventilatorio y oxigenatorio
claudica en un pulmn de shock, por ello
se han ideado nuevas tcnicas de terapia
ventilatoria como el reclutamiento
alveolar que consiste en incrementar las
presiones intraalveolares que impidan su
colapso, disminuyan el trabajo respiratorio
y mejoren la difusin de gases.
(b) Otra tendencia que va ligado a este
concepto es el empleo de PEEP en la
ventilacin mecnica.
(c) Un concepto novedoso es la hipercapnia
permisiva, limitando la correccin de la
pCO2 en pacientes con sepsis y SDRA, que
facilita la correccin de disturbios
metablicos y ventilatorios asociados, no
se debe permitir hipercapnea en pacientes
con acidosis previa o hipertensin
endocraneana.
4) Control de glicemia e insulinoterapia.
(a) El incremento de la glicemia en estados
spticos u otro estado de estrs es el
denominador comn, no se pretenda lograr
un control estricto en espera de la correccin
de su estado mrbido sptico.
(b) Sin embargo el control de la glicemia en
pacientes spticos no diabticos mediante
la administracin de insulina en escala
horaria o en infusin continua ha
demostrado una menor mortalidad en
pacientes crticos, por ello actualmente se
debe mantener la glicemia en valores
menores de 150 mg/dl en todo paciente
crtico
C) TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) Protena C activada recombinante
humana
(a) En la sepsis severa existen mecanismos
fisiolgicos que llevan a un estado pro-
coagulante y la falta de una regulacin de
los sistemas de coagulacin perpetan el
estado mrbido.
(b) La Protena C activada recombinante
humana debe ser utilizada en casos de
sepsis con calificacin APACHE II >25,
especialmente en sepsis con falla orgnica
mltiple, shock sptico, sepsis con SDRA
y tiene como principal contraindicacin la
presencia de sangrado en el paciente ya
que su mecanismo de accin es el de
inhibicin del estado pro-coagulante.
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99 99 99 99 99
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA
UNIN GASTROESOFGICA
D DD DDR RR RR. P . P . P . P . POGGI OGGI OGGI OGGI OGGI M MM MMACHUCA ACHUCA ACHUCA ACHUCA ACHUCA, L , L , L , L , LUIS UIS UIS UIS UIS
contrada pero en general es igual. Muchas
veces en acalasias clnica y
manomtricamente demostradas no
encontramos hipertrofias de las capas
musculares al ser operadas, volvindose
asintomticas despus de la ciruga.
Este engrosamiento, slo se ve por
ecografa en los casos patolgicos y muy
poco en los esfagos normales. Tanigawa
un cirujano digestivo de Osaka opina
tajantemente en sus publicaciones, que no
existe el esfnter esofgico inferior.
II. F FF FFACTORES ANTIRREFLU ACTORES ANTIRREFLU ACTORES ANTIRREFLU ACTORES ANTIRREFLU ACTORES ANTIRREFLUJO JO JO JO JO
S creemos que existe una serie de
factores que influyen en el mecanismo
esfgico de transporte y en el mecanismo
antirreflujo gastroesofgico. Estaramos
pues, frente a un complejo mecanismo en
donde se conjugan mltiples factores para
un mismo objetivo.
1. Las estructuras anatmicas que
participan son: Esfago normal, que tenga
necesariamente una porcin de esfago
abdominal de 4 cm en donde se ubicara el
mecanismo esfinteriano o de compuerta.
Hiato esofgico de calibre y constitucin
normal y elementos de soporte .
2. Las barreras de presin del entorno
en los trayectos transmurales o tangenciales
y los principios fsicos del entorno, se
refieren por ejemplo a como la presin
positiva del abdomen actuara presionando
las paredes del esfago en su porcin
abdominal.
La pared del esfago y del fondo gstrico
La funcin del esfago no slo se limita al
transporte del bolo alimentario al estmago,
tambin implica crear los mecanismos de
defensa del esfago frente al reflujo
gastroesofgico de cido, bilis y alimentos
para no ser daado.
Spechler dice ..que no es muy fcil pensar
que un conducto endeble como el esfago
pueda controlar a su ms cercano vecino,
el estmago , que est lleno de cido, tan
slo a travs de una vlvula endeble.
Esta parte del tubo digestivo tiene un
mecanismo complejo que lleva al control
del reflujo cido o no cido hacia el
esfago proximal. Hace muchos aos
Gubarov plante una teora basada en la
forma de la unin gastroesofgica y la
influencia de las presiones del abdomen,
trax y la gravedad como elementos
antirreflujo.
Creemos que el esfnter esofgico inferior
no existe como estructura anatmica ya que
al analizar estmagos normales y disecar
las capas musculares esofgicas y gstricas
encontramos que las fibras no eran de
mayor calibre y que las fibras musculares
de la zona donde se ubicara el supuesto
esfnter no difieren de las del estmago,
salvo por la presencia de una capa de fibras
oblcuas. No se trata pues de un esfnter
semejante al ploro.
Al operar los casos de acalasia, uno puede
ver que la pared muscular a lo largo del
esfago est engrosada y en la porcin final
ligeramente diferente por lo que est
forman un ngulo agudo por estar pegadas
una a la otra.
Al distenderse el fondo gstrico por gas o
contenido lquido, se incrementa la presin
intragstrica propiciando que , la pared que
est adherida al esfago empuje al esfago
colapsando su luz estableciendo un
mecanismo de compuerta antirreflujo.
Este mecanismo se pone de manifiesto
principalmente cuando el paciente est en
decbito dorsal.
Este fenmeno apoya nuestra teora de que
si el ngulo de His que es agudo se abre
por deslizamiento de una hernia se
propiciara reflujo.
Obviamente , si el ngulo es obtuso o est
abierto por una hernia, habr reflujo. Si
restablecemos el ngulo agudo de la unin
gastroesofgica suturando el estomago a
la pared izquierda del esfago , estaremos
restableciendo el ngulo de His y por ende
el mecanismo de compuerta.
Si observamos al cuerpo humano, veremos
situacines semejantes en donde el
mecanismo antirreflujo descrito se repite; por
ejemplo: el mecanismo antirreflujo que hay
en el urter: la porcin distal del urter entra
tangencial a la vejiga con una porcin
transmural. Si esta condicin se pierde
aparece el reflujo vesicoureteral con
infecciones. cmo lo corregimos? Pues
haciendo un reimplante del urter para lo cual
suturamos el extremo a la vejiga y luego
hacemos que la vejiga abrace al urter en
una porcin de 2 cm (concepto y tcnica
idntica al Nissen).
Hay otros lugares en donde hay porciones
submucosa: el coldoco en la ampolla de
Vater, los conductos salivales, el Stenon, la
trompa de Eustaquio, la vlvula ileocecal.
Whitzel al disear su tcnica utiliz estos
mismos concepto para evitar el reflujo
gstrico por la gastrostoma con tunel . Por
eso creo que Nissen cre su tcnica haciendo
un Whitzel al esfago terminal y se hizo
una vlvula antirreflujo
3. El hiato esofgico, con calibre
normal acta como elemento de soporte
y contencin para evitar el deslizamiento
del esfago y estmago hacia arriba. De
esta manera la calibracin adecuada al hiato
es necesaria en todas las operaciones
antirreflujo. Kahrilas, determin que un
hiato amplio con una hernia reduce la
presin del esfnter esofgico inferior y
propicia reflujo (Gut 1999 44:476-482).
4. La coordinacin neurolgica entre el
SNC y el sistema simptico - parasimptico
ser necesaria para los mecanismos y
sincronizacin de la deglucin voluntaria con
el peristaltismo del cuerpo esofgico y la
apertura y cierre de los esfnteres esofgicos
superior e inferior.
5. Peritaltismo esofgico
La primera porcin del esfago es voluntaria
con msculos estriados. Por debajo del
esfnter superior la contraccin se inicia con
la fibra longitudinal luego la capa circular,
prosperando a travs de la pared esofgica
hasta llegar al rea llamada esfnter
esofgico inferior producindose
inmediatamente despus que pasa la onda
el cierre de ambos esfnteres. Esto sera la
forma en que se d el peristaltismo
esofgico. Mittal y Bhalla ( Gut 2004 53:
1536-1542)
6. Mecanismos valvulares fsicos son
aquellos que depende de ciertas posiciones
especiales de las estructuras que al cumplir
leyes fsicas de Pascal producen un efecto
de compuerta o vlvula de contencin
antirreflujo.
7. Mecanismos valvulares musculares
similares al ploro no existen pero si un
efecto farmacolgico puede actuar sobre la
pared gstrica disminuyendo la luz de todo
el rgano y del cardias sin llegar a ser un
esfnter continente.
8. La simetra de las fibras musculares del
101 101 101 101 101
Anatoma y Fisiologa de la Unin Gastroesofgica
estmago al abrazar al esfago se inician
en la izquierda del esfago y terminan en
el borde derecho que al contraerse pegan
entre s las caras del esfago impidiendo el
reflujo. Este concepto debe de repetirse en
el momento de hacer la fundoplicatura de
Nissen para que sea semejante a lo natural
(Nissen Simtrico). Por tanto hay que suturar
el estmago alrededor del esfago sobre el
borde derecho. Con esto logramos que tanto
la pared anterior como la posterior migren
simtricamente 180 cada una y que la
contraccin de la fibra muscular sea
simtrica. Si analizamos el Nissen original
suturado en el borde anterior del esfago,
podremos apreciar que la cara posterior del
estmago migr 270 y que la cara anterior
migro slo 90, esto propiciar una torcin
del esfago y una disfagia por ser
contraccin asimtrica y menos eficiente de
la pared gstrica posterior ya que se est
incumpliendo la ley fsica de Franklin
Starling de la contraccin de la fibra
muscular.
9. La calidad y volumen del reflujo tiene
que ver con las molestias locales de
esofagitis, pues a mayor cido ms
sintomatologa y ms Barrett.
Si hay bilis, el reflujo producir menos
sntomas pero iguales o peores daos.
No hay que olvidar que hay quienes
relacionan los cidos biliares al cncer que
se producira sobre el esfago de Barrett.
La bilis invalidar el resultado de la pH
metra.
Finalmente, Mittal ha lanzado la hiptesis
sobre la accin carcinogentica del reflujo
gstrico relacionandolo a su contenido de
NO. Parece que la cantidad de NO que viene
con el reflujo gastroesofgico influir en el
efecto carcinognico de reflujo.
10. La gravedad siempre es un factor que
influye porque si el paciente est en
decbito hay mayor tendencia al reflujo y
si est de pie la gravedad acta en contra
del reflujo G-E. El hecho de echarse a dormir
despus de comer, hbito inducido por la
marea alcalina, es muy perjudicial para el
esfago porque propicia reflujo. No se debe
adoptar la posicin horizontal hasta que el
estmago se haya vaciado y esto sucede
en 2 horas.
11. Los hbitos y las formas de comer o
la velocidad al deglutir y el volumen de la
ingesta, influyen en la presentacin del
reflujo. En lo que a hbitos se refiere , es
conocido que el caf, el tabaco y el licor
favorecen el reflujo G-E. Si la persona come
muy rpido y mastica mal ingiere los
alimentos con una fase oral mala
propiciando una larga permanencia en el
estmago y por ende reflujo. Igualmente, si
se ingiere alimentos de digestin lenta o se
ingiere volmenes muy grandes de comida
se incrementa el riesgo de reflujo G-E. Ropa
ajustada. Sobrepeso y obesidad. Retencin
gstrica comidas grasas, estenosis pilrica,
tumor. Hiperacidez.
III. HIPTESIS SOBRE EL HIPTESIS SOBRE EL HIPTESIS SOBRE EL HIPTESIS SOBRE EL HIPTESIS SOBRE EL
MECANISMO MECANISMO MECANISMO MECANISMO MECANISMO Y FISIOP Y FISIOP Y FISIOP Y FISIOP Y FISIOPA AA AATOL TOL TOL TOL TOLOGA OGA OGA OGA OGA
DE LA ENFERMEDAD DE DE LA ENFERMEDAD DE DE LA ENFERMEDAD DE DE LA ENFERMEDAD DE DE LA ENFERMEDAD DE
REFLUJO G-E REFLUJO G-E REFLUJO G-E REFLUJO G-E REFLUJO G-E
Para que exista la continencia anti reflujo
G-E se requiere la confluencia de varios
elementos:
1. Una constitucin anatmica correcta.
(Teora Anatmica).
2. Que los ngulos de la unin G-E estn
respetados en especial el ngulo de His y
el calibre del hiato (Mecanismo Valvular por
principios fsicos).
3. Buen hbito al comer, masticando bien y
lentamente;
4. Es necesario que el esfago no tenga
ningn trastorno motor y
5. Tenga buenas presiones y peristaltismo
normal (controladas por la Manometra).
6. Es necesario que el paciente no ingiera
alimentos de difcil digestin y en mucho
volumen.
7. Que no est tomando medicamentos que
retarden el vaciamiento gstrico.
8. La cantidad y calidad del reflujo tienen
mucho que ver. Si el reflujo es muy cido
(evaluac pH metra) y toma medicamentos
anticidos como inhibidores de bomba,
calmar la acidez. Pero no hay que olvidarse
de la parte del volumen del flujo de lquido
que regurgita que puede producir bronquitis
aspirativas.
9. Hay un fenmeno que se aprecia en algunos
pacientes, que sienten a pesar de tomar
inhibidores de bomba, una acidez de
madrugada, que ha sido llamada la cascada
nocturna y se deber tratar con
bloqueadores H2 por la noche, para evitar que
el paciente se despierte con acidez, dolor,
ardor, y/o espasmo esofgico.
IV IV IV IV IV. EL ESFNTER ESOFGICO . EL ESFNTER ESOFGICO . EL ESFNTER ESOFGICO . EL ESFNTER ESOFGICO . EL ESFNTER ESOFGICO
INFERIOR: EXISTE O NO INFERIOR: EXISTE O NO INFERIOR: EXISTE O NO INFERIOR: EXISTE O NO INFERIOR: EXISTE O NO
EXI STE? EXI STE? EXI STE? EXI STE? EXI STE?
Lo establecido es que existe un esfnter
esofgico inferior, sin embargo nuestra
opinin por todo lo arriba expuesto es que
este esfnter no existe o es virtual. Nosotros
proponemos que se trate de un complejo
antirreflujo que cumple con leyes fsicas y
de mecnica de fludos que perfectamente
explican lo que alli sucede.
La teora mecanicista preconisara que
cualquier procedimiento endoscpico
(Stretta, Endocinch, prtesis de Hidrogel,
etc) que reduzca la luz del esfago por encima
del esfnter esofgico inferior, y reduzca el
reflujo G-E producira un alivio de sntomas
ms de 6 meses.
Esta teora se confirmara con los
resultados de las tcnicas endoluminales
de reduccin del calibre del esfago . Hay
tcnicas de sutura cardial (Endocinch),
tcnica de inyeccin de hidrogel por
encima del esfnter esofgico inferior y
tcnica de retraccin muscular por la
aplicacin de radiofrecuencia (Stretta).
Todos estos mtodos son de poca duracin
y se estn usando en pacientes que tienen
contraindi-cacin de anestesia o algun otro
impedi-mento para ser operados.
V VV VV. ES EL REFLU . ES EL REFLU . ES EL REFLU . ES EL REFLU . ES EL REFLUJO G-E UN JO G-E UN JO G-E UN JO G-E UN JO G-E UN
AGENTE ONCOGNICO? ES AGENTE ONCOGNICO? ES AGENTE ONCOGNICO? ES AGENTE ONCOGNICO? ES AGENTE ONCOGNICO? ES
NECESARIO LA PRESENCIA NECESARIO LA PRESENCIA NECESARIO LA PRESENCIA NECESARIO LA PRESENCIA NECESARIO LA PRESENCIA
DEL EPITELIO DE BARRETT? DEL EPITELIO DE BARRETT? DEL EPITELIO DE BARRETT? DEL EPITELIO DE BARRETT? DEL EPITELIO DE BARRETT?
La relacin en muchas publicaciones de
Spechler (Gut 2004 53 162-163) y Lagergren
entre el adenocarcinoma de esfago y el
reflujo G-E es evidente y estadsticamente
demostrada tanto en estudios de incidencia
de cncer en pacientes de reflujo como la
incidencia de reflujo en aquellos pacientes
que tenan cncer y la incidencia de vinculo
con reflujo sintomtico era una constante
con igual incidencia tanto en pacientes con
esfago de Barrett como sin l.
Por tanto podramos decir que con esta
103 103 103 103 103
Anatoma y Fisiologa de la Unin Gastroesofgica
teora la ablacin endoscpica del Barrett
tendra relativo efecto en la profilaxis del
adenocarcinoma esofgico
VI. T VI. T VI. T VI. T VI. TAREAS A CUMPLIR EN LA AREAS A CUMPLIR EN LA AREAS A CUMPLIR EN LA AREAS A CUMPLIR EN LA AREAS A CUMPLIR EN LA
OPER OPER OPER OPER OPERACIN DE NISSEN: ACIN DE NISSEN: ACIN DE NISSEN: ACIN DE NISSEN: ACIN DE NISSEN:
Buena diseccin de la unin gastroesofgica,
tratando de obtener por lo menos 6 a 8 cm de
esfago abdominal; para esto es necesario
liberar todas sus adherencias desde el
mediastino, cuidando no lesionar la pleura.
Dejar un hiato bien disecado y si es muy
grande y su reparacin queda a mucha
tensin, recomendamos el uso de refuerzos
protsicos, Biolgicos o PTFE.
Liberar vasos cortos (los ltimos 6), crear
una amplia ventana retroesofgica para
favorecer el pasaje de la pared posterior del
estmago
Respetar los nervios vagos y hacer una
buena hemostasia
Hacer una Fundoplicatura Simtrica, para
lo cual hay que suturarla al borde derecho
del esfago. Recomendamos de 3 a 5
puntos calibrados. Cuidar de identificar la
unin gastroesofgica para evitar hacer una
fundoplicatura alta o baja.
Hay que calibrar el hiato a 50-60 Fr
dependiendo de la manometra (presiones
del cuerpo esofgico normales y detectar
problemas de peristaltismo)
Hay que calibrar la fundoplicatura al
mismo calibre 50-60 Fr
Hay que usar suturas no reabsorbibles y de
preferencia monofilamento 2/0 tratando de no
ajustarlas mucho para evitar la isquemia y
necrosis del tejido suturado. De esta manera
la duracin de la operacin se garantiza,
incluso se pueden usar pledgets como topes
para evitar la disrupcin.
Hay que fijar la fundoplicatura a la lnea de
sutura del hiato para evitar el deslizamiento
del complejo gastroesofgico al trax
Iniciar dieta lquida fraccionada al da
siguiente recomendando un ingesta muy muy
lenta. Al segundo da dieta blanda licuada
(textura mayonesa) 5 tomas, se debe reiterar
la lentitud al comer. Quince das despus,
iniciar dieta blanda con soufles, pastas
aguadas, aguaditos. Prohibir comida entera
y medicamentos en tabletas o cpsulas por
dos meses.
A los dos meses se hace la endoscopa de
control final de la operacin con biopsias de
la unin gastroesofgica. El paciente no debe
ingerir inhibidores de bomba ni bloqueadores
H2. Si esto es necesario, se debe revisar el
caso en bsqueda de alguna falla en el
proceso.
El mecanismo de compuerta se genera al
producirse la contraccin del estmago
En donde las presiones intra gstricas se
distribuyen en todo sentido, incrementando
la presin del fondo gstrico y producin-
dose la compresin de las paredes esofgicas
y por consiguiente se bloquea el reflujo
En caso de hernia hiatal por deslizamiento,
el ngulo agudo se ha perdido y el
mecanismo valvular no funciona y se
produce el reflujo gastroesofgico.
La correccin consiste en restablecer la
anatoma y realizar una fundoplicatura
simtrica y calibrada con restablecimiento
del ngulo de His con suturas
Este corte demostrara la diferencia entre
la tcnica simtrica de la asimtrica.
El flap posterior y el anterior en la
simtrica son iguales y se han desplazado
la misma distancia 180 cada uno. En la
fundoplicatura asimtrica del Nissen
clsico el flap posterior ha migrado 270 a
diferencia del flap anterior que ha migrado
slo 90.
Esta contraccin no es buena por lo
asimtrica
La fundoplicatura debe ser simtrica y
entre fundoplicatura simtrica y la
asimtrica. Es importante tener en cuenta
que cuanto menos tensin tiene la
fundoplicatura menor disfagia y
odinofagia.
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calibrada para evitar disfagias. La simetra
se obtiene con la liberacin de cortos y la
sutura al borde derecho del esfago. La
fijacin del ngulo de His es capital para
evitar el deslizamiento y reasegurar el
mecanismo antirreflujo. La calibracin se
realiza colocando una SNG 18Fr que
queda en posicin intragstrica y en el wrap
se introduce un tubo de silicona o latex
calibre 34Fr totalizando 52 Fr con lo cual
se logra calibrar a 52Fr
Esquemas que demuestran las diferencias
105 105 105 105 105
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS EN
LA CIRUGIA ANTIRREFLUJO
por lo menos una vez por semana,
probabilidad 7.5, CI 5.3-11.4. Personas
con sntomas de reflujo nocturno tienen
riesgo de cncer de 11 veces o mayor que
personas asintomticas. El riesgo de
adenocarcinoma del cardias es 2 veces
mayor en personas con reflujo patolgico
que en personas normales, probabilidad 2.0,
CI 1.4-2.9 (4)
Definimos como reflujo gastroesofgico
patolgico a ms de 50 episodios de reflujo
por da a un pH menor a 4.0 ms de una
hora por da. La variabilidad de la ERGE
es tal que no siempre la presencia del RGE
implica sntomas, el RGE no intenso puede
causar sintomatologa, el reflujo patolgico
no siempre causa esofagitis y finalmente,
puede existir esofagitis sin sintomatologa
de RGE, lo cual hace un poco ms
complejo el entendimiento de esta entidad
La enfermedad por reflujo
gastroesofgico fisiopatolgicamente est
definida por trastornos del tubo digestivo
superior que causan reflujo
gastroesofgico patolgico de cido y/o
alcalino y esofagitis con menor o mayor
grado de complicaciones esofgicas
En el estudio fisiopatolgico separado de
estos trastornos podemos dividirlos como
alteraciones:
1. DEL ESOFAGO:
a) Motilidad esofgica alterada
b) Disminucin del aclaramiento
esofgico
D DD DDR RR RR. V . V . V . V . VELSQUEZ ELSQUEZ ELSQUEZ ELSQUEZ ELSQUEZ H HH HHAWKINS AWKINS AWKINS AWKINS AWKINS, C , C , C , C , CARLOS ARLOS ARLOS ARLOS ARLOS
La enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE) es una entidad
multifactica con diversas modalidades de
presentacin que afecta al 30-40% de la
poblacin en general. El sntoma clsico
y conspicuo de esta enfermedad es la
pirosis o vinagrera que se presenta en 7-
10% como episodio diario, 15-30%
semanal a mensualmente y sobre el 45%
de la poblacin general en un ao (1)
Cerca del 20% de esta poblacin usa
anticidos, antagonistas H2 o
bloqueadores de la bomba de protones para
paliar los sntomas por lo menos 2 veces
por semana. Finalmente, ms del 60% de
pacientes no tienen enfermedad evidente
a la endoscopa (ERGE no erosiva).
Un nmero importante de pacientes
presentan sntomas extraesofgicos como
asma, tos crnica, laringitis, estenosis
subgltica, cncer larngeo; dolor torcico
no cardiaco, erosiones dentales, sinusitis,
faringitis crnica, nuseas idiopticas y
apnea del sueo. Publicaciones recientes
sugieren que la fibrosis pulmonar tambin
puede ser causada por la ERGE.
Sorpresivamente, muchos de estos
pacientes no presentan pirosis, lo que hace
ms difcil el diagnstico (2,3)
Existe una fuerte relacin entre el reflujo
gastroesofgico (RGE) sintomtico y el
cncer. El riesgo de adenocarcinoma
esofgico es 8 veces ms alto en personas
que tienen pirosis, regurgitacin o ambos
2. DEL MECANISMO
ESFINTERIANO:
a) Presin basal baja del esfnter esofgico
inferior (EEI)
b) Relajaciones transitorias del EEI
c) Presencia de hernia hiatal
d) Alteraciones anatmicas de la unin
gastroesofgica
3. DEL ESTMAGO:
a) Vaciamiento gstrico retardado
4. OTRAS CONSIDERACIONES
I I . I I . I I . I I . I I . ANORMALIDADES DEL ANORMALIDADES DEL ANORMALIDADES DEL ANORMALIDADES DEL ANORMALIDADES DEL
ESOF ESOF ESOF ESOF ESOFA AA AAGO GO GO GO GO
A. MOTILIDAD ESOFGICA ALTERADA
Existen dos tipos de anormalidades de la
motilidad esofgica asociadas a la ERGE.
a) La primera es el porcentaje disminuido de
contracciones peristlticas en respuesta a
un bocado de alimento, el cual debera ser
mayor o igual al 80% de respuesta contrctil
(5). Tambin puede medirse como un
resultado anormal si existen ms del 30 al
50% de contracciones no peristlticas (6)
b) La segunda anormalidad de la motilidad
esofgica es el cambio en la amplitud de la
contraccin, definido como anormal bajo 30
mmHg con propulsin inefectiva del bolo
de bario (7, 8). La ocurrencia de motilidad
esofgica inefectiva, definida como baja
amplitud de contraccin y/o contracciones
no transmitidas, est fuertemente asociada
a la ERGE (2)
La severidad de la esofagitis determina la
progresiva prdida de la amplitud de
contraccin esofgica, ondas interrumpidas
y ondas simultneas. As, el ms severo y
progresivo reflujo patolgico va a predecir
mayor disfuncin motriz esofgica (9)
B. ACLARAMIENTO ESOFGICO
DISMINUIDO
Los mecanismos del aclaramiento esofgico
son factores determinantes del tiempo de
contacto entre el lquido refluido y la
mucosa esofgica.
Este aclaramiento normalmente ocurre en
dos etapas:
a) los movimientos peristlticos inducidos
por la presencia de cido remueven lo
refluido hacia el estmago, y
simultneamente,
b) la saliva deglutida neutraliza el cido
remanente el cual cubre la mucosa esofgica
an despus de que todo el volumen refluido
ha sido removido (10)
El principal mecanismo de aclaramiento es
la peristalsis esofgica primaria, mientras
que la peristalsis secundaria juega un papel
secundario, la que tiene un rol importante
durante el sueo y la posicin supina (11).
a) En pacientes con esofagitis por reflujo
severa o estenosis pptica del esfago, la
disfuncin peristltica y falla de la
peristalsis primaria es comn lo cual lleva a
un deficiente aclaramiento esofgico.
b) La dismotilidad esofgica observada en
la ERGE probablemente resulte de una
falla en la inervacin colinrgica
excitatoria parasimptica (12)
I I I . I I I . I I I . I I I . I I I . ANORMALI DADES DEL ANORMALI DADES DEL ANORMALI DADES DEL ANORMALI DADES DEL ANORMALI DADES DEL
MECANISMO ESFINTERIANO MECANISMO ESFINTERIANO MECANISMO ESFINTERIANO MECANISMO ESFINTERIANO MECANISMO ESFINTERIANO
La presencia del reflujo gastroesofgico
patolgico puede ser debido al deficiente
mecanismo esfinteriano de la unin
gastroesofgica. Algunos pacientes tienen
un dbil esfnter esofgico inferior, otros
tienen un dbil cierre de la crura
diafragmtica y existen pacientes con
ambos defectos.
Sin embargo, no es infrecuente encontrar
en pacientes con enfermedad por reflujo
leve-moderada (no erosiva) presiones del
EEI y de la crura diafragmtica normales o
ms altas (13)
A. PRESIN BASAL DISMINUIDA DEL
107 107 107 107 107
Cambios Fisiopatolgicos en la Ciruga Antirreflujo
EEI:
El mecanismo esfinteriano del esfago
inferior consta de un esfnter interno de
msculo liso caracterizado por un leve
engrosamiento en la pared esofgica
inferior, el EEI y de un esfnter externo de
msculo estriado, la crura diafragmtica.
Ambos esfnteres deben trabajar
simultneamente a fin de mantener el
esfago inferior cerrado y alejado de la
exposicin al jugo gstrico.
La presin normal del EEI en reposo es de
10-15 mmHg. El nmero de pacientes con
presin basal baja del EEI se incrementa
segn la severidad de la esofagitis, del 3%
en pacientes sin esofagitis a 30% en
esofagitis severa (14)
La mayora de pacientes con RGE tiene
presin basal del EEI normal y pacientes
con presiones entre 5-10 mmHg,
consideradas bajo lo normal, son capaces
de controlar el RGE (15, 16).
En conclusin, la presin basal baja del EEI
es un mecanismo importante de RGE slo
en el subgrupo de pacientes con esofagitis
severa
B. RELAJACIONES TRANSITORIAS
DEL EEI
Las relajaciones transitorias del EEI y de la
crura diafragmtica no relacionadas a la
deglucin son el mecanismo ms comn de
RGE tanto en pacientes normales como en
la ERGE.
En la mayora de los pacientes con ERGE
menos severa y sin esofagitis, el RGE ocurre
casi exclusivamente durante las relajaciones
transitorias (17)
La relajacin transitoria es un periodo largo
(10-60 segundos) de relajacin simultnea
del EEI y la crura diafragmtica. En estudios
experimentales de personas sanas con
presin del EEI normal, esta fue reducida a
cero con atropina (18) o por estimulacin
de receptores farngeos (19), el reflujo
ocurri solamente durante episodios de
inhibicin transitoria de la crura
diafragmtica. Esto indica que la ausencia
de presin en el EEI en sujetos normales no
induce reflujo si la contraccin de la crura
diafragmtica est preservada
La relajacin transitoria del EEI es un
reflejo neural cuya va eferente es el nervio
vago y su neurotransmisor postganglionar
es el xido nitroso (20). El mecanismo de
relajacin de la crura diafragmtica no es
conocido. La distensin gstrica y la
estimulacin farngea son posibles
mecanismos que inician la relajacin
transitoria del EEI. La distensin gstrica,
posicin vertical, decbito lateral derecho
y la comida alta en grasas aumentan la
frecuencia de tales relajaciones (17)
Durante las relajaciones transitorias del EEI
la presencia del cido gstrico produce
contracciones peristlticas secundarias que
producirn el aclaramiento esofgico del
cido
C. HERNIA HIATAL
La presencia de hernia hiatal tambin
afecta la motilidad esofgica. Se ha
demostrado que en presencia de hernia
hiatal deslizada disminuye el vaciamiento
esofgico y se incrementa el flujo
retrgrado dentro del esfago, as como
el deterioro de la presin y relajacin del
EEI. Estos datos sugieren que la hernia
hiatal contribuye a la disfuncin motora
esofgica, aunque se desconoce con
certeza si la presencia de la hernia tiene
una relacin causa-efecto en la ERGE (21,
22).
La hernia hiatal disminuye el aclaracin
del cido desde el esfago. Durante la
deglucin el EEI se relaja inmediatamente y
permanece as por 6 a 8 segundos, tiempo
necesario para que las contracciones
esofgicas pasen el bolo alimenticio hacia
el esfago inferior. Entonces, el esfago
inferior est desprotegido desde el tiempo
que se inicia la relajacin del EEI y llega la
contraccin esofgica. Cuando existe
hernia hiatal, el cido gstrico es atrapado
en el saco herniario y durante la relajacin
del EEI el cido fluye hacia arriba dentro
del esfago, proceso que se repite durante
la alimentacin.
Por otro lado, la hernia hiatal puede causar
reflujo en contracciones de la crura
diafragmtica durante la respiracin y otras
maniobras (Valsalva) debido a la
compartamentalizacin del estmago entre
el EEI y el diafragma. El cido atrapado en
la hernia puede fluir libremente a travs del
esfnter por dbil o forzadas aperturas
debido a la presin negativa del trax
durante la respiracin (23)
Una gran hernia hiatal causa una dilatacin
del hiato esofgico que pude impedir la
normal funcin de la crura diafragmtica de
funcionar como un esfnter externo. Se han
descrito claros mecanismos de reflujo
(inspiracin profunda, alimentacin y
presin intrabdominal aumentada) en
pacientes con grandes hernias hiatales (24).
Finalmente, la ausencia del mecanismo de
vlvula batiente y la prdida de la porcin
esofgica del esfago podran ser factores
importantes que contribuyan al reflujo (25)
D. ALTERACIONES ANATMICAS DE
LA UNIN GASTROESOFGICA
Aunque las alteraciones postoperatorias del
diafragma o de la membrana freno
esofgica no alteran las caractersticas
fisiolgicas de la unin gastroesofgica,
pueden exponer al esfago intrabdominal y
a las estructuras hiatales a una respuesta
modificada cuando las condiciones
intrabdominales son alteradas. A pesar de
que la hernia hiatal por s misma no produce
reflujo patolgico, las presiones
intrabdominales incrementadas como en el
paciente obeso, pueden disminuir la
resistencia de la unin gastroesofgica
favoreciendo el reflujo cuando se vence la
barrera del EEI
La reseccin de la unin gastroesofgica
invariablemente es seguida de esofagitis por
reflujo, especialmente cuando la anastomosis
esfago gstrica es realizada en el trax.
Igualmente cuando la gastrectoma total no
es reconstruida en Y de Roux para excluir las
secreciones bilio pancreticas, ocurre el dao
de la mucosa esofgica. La miotoma esofgica
para el tratamiento de la acalasia disminuye
sustancialmente el tono del EEI y esto
favorece el reflujo patolgico y sus
complicaciones.
En el paciente obeso, la incidencia de
episodios de reflujo es directamente
relacionada al tamao del hiato esofgico,
la herniacin del estmago con
debilitamiento de la capacidad de restriccin
circunferencial de la crura diafragmtica en
estos pacientes, posiblemente facilite el
reflujo patolgico (26)
IV IV IV IV IV. ANORMALID . ANORMALID . ANORMALID . ANORMALID . ANORMALIDADES G ADES G ADES G ADES G ADES GASTRICAS: ASTRICAS: ASTRICAS: ASTRICAS: ASTRICAS:
Vaciamiento gstrico retardado
Un nmero significativo de pacientes con
reflujo gastroesofgico presentan patrones
anormales de vaciamiento gstrico a los
alimentos lquidos y/o slidos. El
vaciamiento gstrico retardado facilita la
ERGE por distensin del estmago proximal,
lo cual incrementara la frecuencia de
relajaciones transitorias del EEI. Adems,
la gradiente de presin hacia la unin
gastroesofgica se incrementa como
consecuencia del volumen intragstrico
aumentado (27)
Sin embargo, el papel del vaciamiento gstrico
retardado en la patogenia del RGE no est
claro. Se ha descrito hasta 40% de paciente
con esta anormalidad en pacientes con ERGE
o esofagitis. Es tambin un importante factor
de fracaso en pacientes sometidos a ciruga
antirreflujo, quienes persistirn con
sintomatologa de reflujo y molestias
postprandiales continuas debido a la paresia
gstrica (28)
La poca informacin actual y falta de mtodos
109 109 109 109 109
apropiados para la evaluacin de la
motilidad gstrica nos dan pocas luces sobre
su potencial importancia. Sin embargo,
existe un grupo de pacientes a quienes se
les tendr que realizar un procedimiento
simultneo o diferido de mejoramiento del
vaciamiento gstrico.
V VV VV. . . . . OTR OTR OTR OTR OTRAS CONSIDER AS CONSIDER AS CONSIDER AS CONSIDER AS CONSIDERACIONES ACIONES ACIONES ACIONES ACIONES
ASOCIADAS A LA ERGE ASOCIADAS A LA ERGE ASOCIADAS A LA ERGE ASOCIADAS A LA ERGE ASOCIADAS A LA ERGE
A. TIPO DE LQUIDO DE RGE
El jugo gstrico inalterado causa
inflamacin y ulceracin esofgica. La bilis
sola no causa esofagitis, sin embargo la bilis
mezclada con jugo gstrico causa un dao
significativo.
Si el cido clorhdrico es infundido en forma
natural se puede producir una esofagitis
erosiva, pero se incrementa el dao en la
mucosa esofgica si se aade pepsina. El
cido clorhdrico causa daos progresivos
si se mezcla con bilis y sales.
Las enzimas digestivas mezcladas con el
cido y sales biliares causan permeabilidad
del epitelio escamoso. La difusin de los
iones de hidrgeno causa daos a nivel de
las capas media y basal de la mucosa
Clnicamente, la mezcla de bilis y sales
biliares est presente en las formas ms
severas de la enfermedad de reflujo
gastroesofgico. Los pacientes con
esofagitis de reflujo y la presencia de
metaplasia de Barrett presentan una gran
exposicin al reflujo cido y alcalino en
comparacin a los que presentan simple
esofagitis (29, 30)
B. RESISTENCIA DE LA MUCOSA
ESOFGICA
La renovacin del epitelio despus del dao
por injurias mecnicas o qumicas es un
importante mecanismo de defensa de la
mucosa esofgica.
La presencia de receptores del factor de
crecimiento epidermal en el epitelio esofgico
y la alta concentracin de este factor en la
saliva humana le confieren un rol importante
en la renovacin del epitelio esofgico.
La secrecin salival del factor de crecimiento
epidermal es fuertemente estimulada por la
perfusin cida del esfago en controles
sanos, pero est muy disminuida en
pacientes con esofagitis (31)
Mientras que la cantidad de receptores del
factor de crecimiento epidermal est
incrementada en la mucosa esofgica
inflamada, estos niveles estn
significativamente ms bajos en la
esofagitis, sugiriendo que su produccin
local puede estar disminuida en la esofagitis
por reflujo. Esto puede ser explicado por la
deplecin de los depsitos del factor en la
mucosa secundario a la inflamacin (32)
C. HBITOS SOCIALES Y
MEDICAMENTOS
La grasa, chocolate, menta y la cafena
reducen el tono del EEI. Las protenas
tiendes a incrementar la presin basal del
esfnter, mientras que el alcohol disminuye
la presin de reposo as como la intensidad
de las contracciones esofgicas.
El tabaco disminuye grandemente la
presin de reposo del EEI.
Consecuentemente, todos los
medicamentos que afectan la contraccin
de la musculatura lisa, tal como los
bloqueadores de canales de calcio,
nitratos, benzodiacepinas o derivados
opiceos afectan a la presin del esfnter
y las contracciones esofgicas
D. Una hiptesis que trata de unificar
criterios incorpora la presencia de hernia
hiatal, disminucin del la presin del EEI y
relajaciones transitorias del mecanismo
esfinteriano de la unin gastroesofgica
como los principales factores en la gnesis
de la ERGE.
E. El evento inicial de la enfermedad apunta
a ser las relajaciones transitorias y los
episodios de reflujo cido. La presencia de
reflujo cido causa esofagitis, lo cual reduce
la presin del esfnter y produce trastornos
de la contractilidad esofgica. La esofagitis
acorta el esfago por causar contraccin,
inducida por el cido, de las fibras
musculares longitudinales (33)
F. Subsecuentemente, la fibrosis
desarrollada en el msculo liso esofgico
lleva a un acortamiento permanente y a una
hernia hiatal deslizada. La hernia dilata al
hiato esofgico, impidiendo la funcin de
contraccin esfinteriana de la crura
diafragmtica. Esto introduce mecanismos
adicionales de reflujo, exacerbando la
esofagitis. Hiptesis que explica muchos
de los sucesos de progresin de la
enfermedad, pero que an requieren ser
probados bajo estudios apropiados
VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. CAMBIOS POST TR CAMBIOS POST TR CAMBIOS POST TR CAMBIOS POST TR CAMBIOS POST TRA AA AAT TT TTAMIENTO AMIENTO AMIENTO AMIENTO AMIENTO
A. TRATAMIENTO MDICO
La dismotilidad esofgica est relacionada a
la injuria del RGE, pero no es claro qu tipo
de injuria la produce, si la inflamacin, fibrosis
o una combinacin de ambas son necesarias
para alterar la normal peristalsis. As, el
tratamiento de un proceso inflamatorio
reversible podra restaurar la motilidad
normal, mientras que la fibrosis irreversible
podra dar un trastorno permanente
Luego del tratamiento con omeprazol
40mg por un mes en pacientes con
esofagitis erosiva circunferencial se
demostr que no hubo cambios en el
nmero de contracciones propagadas,
aunque s hubo un ligero pero significativo
incremento en la amplitud de la onda
peristltica (34). Con dosis de 20mg de
omeprazol versus placebo, se demostr en
los pacientes que sanaron reduccin en el
nmero de contracciones anormales,
particularmente contracciones fallidas en
el esfago distal. En los pacientes que no
sanaron ocurri un deterioro de los
parmetros de motilidad (35). En pacientes
que usaron antagonistas H2 no se
demostraron cambios en la amplitud,
duracin o velocidad de las contracciones
esofgicas (36)
B. PROCEDIMIENTOS
ANTIRREFLUJO
Aunque los mecanismos de accin de los
procedimientos antirreflujo no son del todo
conocidos, son tres factores los primariamente
responsables del restablecimiento del control
del reflujo gastroesofgico (37-39)
a) Reconstruccin de las relaciones
geomtricas normalmente presentadas en
la unin gastroesofgica, como son el
ngulo de His y el efecto constrictor de la
crura diafragmtica
b) Restauracin de la presin y el largo
caractersticos del EEI
c) Colocacin de un adecuado largo del EEI
dentro del ambiente de presin positiva del
abdomen
En los pacientes tratados quirrgicamente
los resultados son favorables, la mayora de
ellos presentan en la manometra
postoperatoria marcado incremento en la
funcin motora definido en el mayor nmero
de ondas peristlticas completas y mejora
en la amplitud de las contracciones (40).
Tambin se aprecia cambios
postoperatorios en la duracin de las
contracciones, incremento en la frecuencia
peristltica promedio de pacientes con
amplitud basal baja preoperatorio, adems
de disminucin en la incidencia de
contracciones fallidas en el grupo de
fundoplicatura de Nissen (41)
Sin embargo, no todos los estudios
coinciden en sus resultados, en pacientes
con altos grados de esofagitis erosiva que
fueron a ciruga no se demostr mejora-
miento en la funcin motora a pesar de
curacin de la esofagitis (42). Otro estudio
muestra ningn cambio en pacientes con
aperistalsis preoperatoria luego de la
fundoplicatura (43)
Existen algunos posibles factores que
pueden explicar esto. Al parecer, el factor
111 111 111 111 111
ms importante es el grado de injuria
esofgica preoperatoria. Los pacientes con
esofagitis erosiva, esfago de Barrett o
marcada dismotilidad preoperatoria son
poco susceptibles de mejorar, importante
consideracin al plantear la efectividad de la
accin teraputica. Para evaluar
adecuadamente el efecto de la ciruga sobre
la motilidad, debemos estar seguros que la
fundoplicatura es efectiva suprimiendo el
reflujo y que los cambios inflamatorios
sern resueltos. Sin embargo, an con la
resolucin de la gran enfermedad erosiva,
los clnicos no pueden estar seguros de que
no contina una importante injuria
microscpica. La falta de estudios con
controles endoscpicos o phmetra
postoperatoria, hace ms difcil una
adecuada interpretacin de los resultados
6. Normalmente se ha recomendado una
fundoplicatura parcial de Toupet para los
transtornos de motilidad esofgica
demostrada en el preoperatorio. La literatura
actual no confirma este punto de vista. De
hecho, se recomienda la fundoplicatura de
Nissen para un mejor control del reflujo
mejorando la motilidad alterada. Comparando
el puntaje de disfagia postoperatoria no hubo
diferencia significativa entre los grupos de
motilidad normal y anormal (definida como
menor al 50% de propagacin de ondas o
amplitud de onda menor a 40 mmHg), sin
embargo comparando los pacientes con
dismotilidad severa (menos de 20 mmHg de
amplitud de onda) algunos de ellos
presentaron nuevos episodios de disfagia
postoperatoria (43)
7. En conclusin, la dismotilidad esofgica
ocurre asociada al reflujo, aunque no es
claro si es producida por la presencia del
cido, cambios inflamatorios o la fibrosis
de la pared esofgica. As mismo, es incierto
si el tratamiento del reflujo altera estas
anormalidades y si lo hace, en qu grado.
Se sugiere que los pacientes con trastornos
de la motilidad esofgica sugestivos de un
estadio final de la enfermedad por reflujo
deberan recibir una fundoplicatura parcial,
aunque esto no puede ser probado
actualmente.
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113 113 113 113 113
FISIOPATOLOGIA DE LA CIRUGA
GSTRICA
mediante neuronas vagales inhibitorias tipo
NCNA y dopaminrgicas con transmisores
como dopamina, encefalinas e incluso la
CCK.
B) ESTOMAGO DISTAL
En el cuerpo distal hay dos actividades
electricas:
a) La onda lenta que es la despolarizacin
parcial de la clula muscular la cual ocurre a
intervalos regulares (c/ 20 seg.). Es un
fenmeno puramente elctrico y no produce
contraccin.
b) La onda rpida la cual se acompaa de
actividad muscular (dura 2-3 seg. y se
acompaa de una onda lenta). Funciona
como marcapaso y se origina en un punto
de la parte media de la curvatura mayor
ropagndose circunferencial y longitudinal-
mente hacia el ploro. Cuando la onda lenta
se acompaa de onda rpida aparece una
banda de contraccin circunferencial en la
parte baja del cuerpo gstrico que se propaga
hacia el pilorp y es la denominada onda
peristaltica u onda tipo II
Por ende, su accionar esta dirigida por el
maracapaso gstrico
Las Ondas tipo II son consecuencia de la
contraccin de la musculatura lisa del
estomago distal que van a permitir la mezcla
y trituracin de los componentes del bolo.
a) Esta onda llega hasta el ploro, y al
encontrarlo cerrado, se hace retrogrado.
Con ello se genera un remolino que
determina la mezcla y trituracin de los
alimentos solidos.
b) La acetil colina como mediador
D DD DDR RR RR. V . V . V . V . VOJVODIC OJVODIC OJVODIC OJVODIC OJVODIC H HH HHERNNDEZ ERNNDEZ ERNNDEZ ERNNDEZ ERNNDEZ, I , I , I , I , IVAN VAN VAN VAN VAN
I . I . I . I . I . FISIOLOGIA DE LA MOTILIDAD FISIOLOGIA DE LA MOTILIDAD FISIOLOGIA DE LA MOTILIDAD FISIOLOGIA DE LA MOTILIDAD FISIOLOGIA DE LA MOTILIDAD
GSTRI CA: GSTRI CA: GSTRI CA: GSTRI CA: GSTRI CA:
El estmago funcionalmente se divide en
dos zonas bien definidas: la proximal (fondo
y cuerpo proximal) que acta como
reservorio y la distal (cuerpo distal y antro)
en donde se realiza la trituracin y la mezcla
de los slidos para convertirlos en el quimo
gstrico
A) ESTOMAGO PROXIMAL:
La funcin del estmago proximal es la
relajacin receptiva y la acomodacin.
La relajacin receptiva tiene por finalidad
mantener la presin gstrica en esta regin
a pesar de la llegada del bolo alimenticio.
Para ello se requiere la relajacin del
estmago proximal cuando ingresa el
alimento al estmago con la deglucin. Este
proceso esta mediado por el nervio vago.
Esto permite que al estomago recibir
ingentes volmenes alimenticios.
Ocurre 2 a 3 segundos despus de
deglutido el alimento
La acomodacin, como consecuencia de la
relajacin, consiste en tolerar un volumen
equivalente a 600 a 800 cc sin mayor
modificacin de la presin intragstrica.
Despus de un tiempo variable el el
msculo liso de la zona proximal gstrica
recupera pauilatinamente su tono con lo que
favorece el pasaje de slidos hacia el
estomago distal, y del vaciamiento gstrico
de los liquidos.
Esta relajacin est mediada por
mecanismos neurales y hormonales
parasimptico y la gastrina incrementan la
peristalsis. Los adrenergicos, la secretina
y la vaguectoma la inhiben
C) VACIAMIENTO GSTRICO
1) De liquidos:
a) Depende de la presin intrgstrica que
ya se dijo esta determinada por los reflejos
de relajacin y acomodacin del estomago
proximal
b) de la situacin del ploro
2) de slidos:
a) Los slidos pasan al duodeno slo en
forma licuada, las partculas son retenidas
hasta tener un tamao menor 2 mm.
b) Dependen del estomago distal: del
marcapaso y de las ondas tipo II que
avanzan distalmente y aumentan de
amplitud y velocidad a medida que se
propaga. La frecuencia normal es de 3-4
ciclos por minuto, sin embargo un cambio
de potencial ms rpido aparece con la
accin de neurotransmisores.
3) De solidos no digeribles:
a) Los slidos que no se pueden reducir a
partculas menores de 2 mm son eliminados
del estmago por un mecanismo
consistente en actividad electromecnica
que tiene lugar en el peridico interprandial
comenzando en el estmago proximal y
progresando hasta el intestino.
b) Este ciclo ocurre proximadamente cada
dos horas se denomina complejo motor
migratorio (CMM).
4) Las acciones neuronales y hormonales
intervienen en forma compleja y coordinada
para regular el vaciamiento gstrico. En la
prctica, el volumen, contenido en lpidos,
densidad calrica de una comida son los
principales reguladores. Las secreciones
gstricas y la salivar contribuyen al volumen
del contenido gstrico. El volumen HCL es
en s importante con los otros reguladores.
La postura es mejor cuando el sujeto est
sentado o acostado sobre su lado derecho.
En presencia de reseccin gstrica o de
gastro-entero-anastomosis el vaciamiento
gstrico es mayor en la posicin erecta.
5) El vaciamiento se inhibe por accion de:
a) Presencia en el duodeno de lquidos
hipertnicos, polipptidos, oligosacaridos y
grasas. Con excepcion de las grasas, esta
accion se pierde por efecto de la vaguectoma
ya que este nervio ocasiona aumento del tono
del ploro.
b) Presencia de grasas insaturadas y acidos
grasos en el ileon (freno ileal) que esta
mediado por el polpeptido YY.
II. CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS II. CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS II. CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS II. CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS II. CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS
DE LA RESECCION GSTRICA: DE LA RESECCION GSTRICA: DE LA RESECCION GSTRICA: DE LA RESECCION GSTRICA: DE LA RESECCION GSTRICA:
A) SOBRE LA UNIN ESOFAGO
GSTRICA:
No hay un efecto directo sobre la UEG
Tampoco hay efecto sobre el EEI a pesar
que hay una disminucin de la gastrina,
que se secreta en el antro gstrico.
La sintomatologa de los pacientes con
reflujo previo se intensifica, no por que haya
una alteracin el el EEI, sino por la presencia
de reflujo alcalino.
B) EN LA RESECCION SUBTOTAL CON
RESITUCION BILLROTH I O II
Hay un aumento del reflujo bilio entrico.
Hay un vaciamiento de lquidos y solidos
ms rpido, excepto cuando se asocia a
vaguectoma.
Al no existir antro el mecanismo de
trituracin de los alimentos este se altera.
Consecuencia de ello el pasaje al intestino
esta constituida por partculas de tamao
mayor a 2 mm.
En el BI se mantiene el mecanismo hormonal
del duodeno.
C) EN LA RESECCION SUBTOTAL
CON RESTITUCION EN Y DE ROUX
Hay una disminucin del vaciamiento gstrico.
115 115 115 115 115
Fisiopatologa de la Ciruga Gstrica
Existen focos ectopicos con direccin
retrogada en el asa delgada que
interrumpen el complejo migratorio motor y
con ello la peristalsis.
Esto conlleva a plenitud gstrica, dolor,
nauseas y vmitos desde un 10 ma 50%.
D) DE LA VAGUECTOMIA :
1) SOBRE LA UNI N ESOFAGO
GSTRICA
a) Todos los tipos de vagotomas daan la
anatoma de la UEG por la movilizacin de
la zona que tiene que realizarse.
b) Desde el punto de vista funcional, el vago
mantiene el tono del EEI pero tambin es
la via aferente en el reflejo que mantiene
el tono de ste con lo que podra pensarse
en las siguientes consecuencias:
La vagotomia puede disminuir el tono
del EEI y producir una incompetencia del
EEI con el consiguiente reflujo.
Podra dar un cuadro similar a la acalasia
por defecto en el proceso de relajacin.
c) Sin embargo, ninguna de estas
consecuencias se suelen observar en los
pacientes vaguectomizados, probable-
mente esto ocurra as porque las fibras
vagales que ingresan a la UEG lo hacen a
un nivel superior al que se realiza la
vaguectoma.
2) SOBRE EL ESTOMAGO PROXIMAL
La seccin del vago puede ocasionar falla
en la relajacin receptiva con lo que aumenta
la presin intragstrica con la llegada del
alimento, produciendo:
una temprana sensacin de saciedad
rpido vaciamiento de los liquidos
posiblemente disfagia.
La alteracin de la adaptacin estara
relacionada con la diarrea post
vaguectoma
3) SOBRE EL ESTOMAGO DISTAL Y EL
VACIAMIENTO GASTRICO
La vaguectoma ultraselectiva (VUS) no
altera la funcin del estomago distal.
La vaguectoma troncular altera la funcin
del maracapaso gstrico, y por ende sobre
las ondas motoras, con lo cual se altera la
trituracin, la mezcla y el vaciamiento
gstrico
Las contracciones antrales estn marcada-
mente disminuidas pero no abolidas como
efecto del vagotoma troncular o selectiva
Por ende la mezcla y la trituracin sern
menos efectivas con ello las partculas sern
mayores de 2 mm
El ploro tiene dificultad para relajarse e
impedira el pasaje de partculas slidas de
tamao incrementado, de alli la necesidad
de las operaciones de drenaje
En resumen aumentan el vaciamiento de
los liquidos pero no de los slidos.
I I I . I I I . I I I . I I I . I I I . AL AL AL AL ALTER TER TER TER TERACIONES EN LA ACIONES EN LA ACIONES EN LA ACIONES EN LA ACIONES EN LA
DIGESTION: DIGESTION: DIGESTION: DIGESTION: DIGESTION:
A) El patrn histolgico intestinal es normal
y no hay alteraciones en la absorcin
B) LA MALABSORCION, fundamentalmente
de grasa, se explica por alteraciones en la
digestin como consecuencia de lo que ocurre
en el balance digestivo.
1) BALANCE DIGESTIVO:
a) Se refiere a la adecuada relacin entre los
sustratos y enzimas que permiten una
correcta digestin y absorcin de los
nutrientes a lo largo del intestino delgado.
b) Est en funcin de la velocidad y
caractersticas con que ingresan los
sustratos al duodeno, el volumen de las
secreciones y la concentracin enzimtica
y el tiempo o distancia en que stos estn
en contacto.
c) Entre otros mecanismos, el freno ileal
(Brake I leal) mantiene el balance
digestivo. Cuando aumenta la concentra-
cin de sustratos incompletamente digeri-
dos en el ileon se produce un retardo del
vaciamiento gstrico y un aumento de la
secrecin pancretica.
2) ALTERACIONES EN EL BALANCE
DIGESTIVO:
Las partculas digestivas llegan al duodeno
con mayor tamao (falla en la trituracin) y
con mayor velocidad (aumento del
vaciamiento gstrico)
El volumen de la secrecin pancretica debe
ser mximo dentro de la primera hora de la
llegada de los alimentos debido a la fase
ceflica de la accion vagal y al reflejo gastro-
pancretico que se activa cuando llegan los
alimentos al estmago y distienden el
antro. Estos dos mecanismos se pierden
en los vaguectomizados y los resecados.
La llegada del bolo al duodeno perpetua la
secrecin pancretica a travs de la
secrecin de los peptidos gastrointestinales
(secretina, colecistoquinina) y tiende a
mantener una relacin sustrato - enzima
adecuado. En los BII y las gastrectomas
totales este mecanismo se pierde.
Las enzimas se van inactivando a medida
que progresan por el intestino, siendo la
lipasa la menos resistente. De alli que los
lpidos son los ms sensibles a todas estas
alteraciones.
La interaccin enzima sustrato implica una
adecuada relacin de concentracin, como
de relacin de tamao de partculas que
provienen del estmago y la capacidad de
emulsificacion de la bilis
Los pacientes con reseccin gstrica o
vaguectomizados no presentan aumento
mximo de la secrecin pancretica en la
primera hora y los que tienen una
reconstruccin que no sea BI, no tienen la
suficiente cantidad de pptidos
gastrointesti-nales que perpeten la
secrecin con lo que no se mantiene una
relacin de la concentracin sustrato
enzima adecuada. Ms an, las partculas de
mayor tamao provenientes del estmago
no interactan adecuadamente con las
enzimas. Todo ello genera trastorno en la
digestin.
Este trastorno de la digestin motiva que
al ileon distal lleguen productos
incompletos de la digestin. Estos, a travs
del reflejo que se conoce como Brake
Ileal (freno ileal), inhiben el vaciamiento
gstrico y aumentan la secrecin
pancretica. Sin embargo estos
mecanismos no funcionan adecuadamente
en el paciente con gastrectoma y/o
vaguectoma por los mecanismos ya
mencionados.
3) CONSECUENCI AS EN LOS
PACIENTES QUIRURGICOS:
En general, casi toda la ciruga gstrica
aumentan el vaciamiento gstrico y el tamao
de las partculas con lo que se genera una
inadecuada relacin e interaccin enzima
sustrato
En el BI, BII y en la gastrectoma total
desaparece el pico de secrecin pancretica.
En la reconstruccin con Y de Roux o en
omega, hay secuestro enzimtico.
Se produce una inadecuada interaccin
enzima sustrato con lo que se altera la
digestin.
Aumenta el nmero de molculas que
indican una digestin incompleta en el ilen
con tres consecuencias:
Dificultad para la absorcin de nutrientes
en segmentos distales.
Incapacidad para frenar el vaciamiento
gstrico.
Inhibicin del centro hipotalmico del
hambre
C) BAJ A DE PESO SOSTENI DO Y
SACIEDAD INCREMENTADA
El peso postoperatorio no llega a ser igual
o mayor al preoperatorio.
117 117 117 117 117
Fisiopatologa de la Ciruga Gstrica
Todas las operaciones sobre el estmago
conllevan baja de peso, excepto la VUS.
Factores que intervienen:
a) La Malabsorcin, ya estudiada,
preferentemente de los alimentos grasos y
la presencia de esteatorrea, desde leve a
severa.
b) El aumento de la saciedad que estara
condicionada por:
Reduccin del volumen gstrico
Aumento de la presion intragstrica como
consecuencia de la alteracin en la fase
receptiva gstrica. Este aumento envia
informacin inhibitoria al centro del
hambre.
La misma inhibicin sera causada por la
presencia de productos de la digestin
incompleta en el ilen, tal como lo hace
con la disminucin del vaciamiento
gstrico y el aumento de la secrecion
pancretica.
I V I V I V I V I V. .. .. OTR OTR OTR OTR OTRAS CONSECUENCIAS AS CONSECUENCIAS AS CONSECUENCIAS AS CONSECUENCIAS AS CONSECUENCIAS
A) ANEMIA
Puede ser macroctica por deficiencia
de vitamina B12 o microctica por
deficiencia de hierro o mixta
La deficiencia de B12 se presenta
inevitablemente en los pacientes con
gastrectoma total despus de 2 a 7 aos
si no se toman las medidas adecuadas,
con la presentacin de la anemia
perniciosa y/o enfermedad neurolgica. En
las gastrectomias subtotales se presenta
slo en el 1%.
a) Est en funcin de la menor secrecin o
desaparicin de la secrecion del Factor
Intrnseco por parte de las clulas parietales
que permiten la absorcin de la vitamina
B12. Se encuentra en la mucosa fndica.
b) No solamente se deja de absorber lo que
se ingiere sino tambin se pierde lo que
existe en el organismo, puesto que la
vitamina B12 tiene circulacin
enteroheptica.
c) La liberacin o desprendimiento de la
Vitamina B12 de los alimentos depende del
cido clorhdrico. De tal forma que la
presentacin de anemia macroctica en las
gastrectomas subtotales obedecera ms al
mecanismo de la hipoclorhidria que al
dficit de factor intrinseco
La deficiencia de Hierro slo es notoria en
las gastrectomas y con mayor frecuencia en
las que han sido reonstruidas con BII o
con Y de Roux.
a) El Hierro se absorbe mejor como
ferroso. El frrico pasa a ferroso en
medio cido. El hierro de la dieta est
como frrico y el de la hemoglobina
como el de la mioglobina como ferroso.
b) La absorcin del hierro de la dieta
como ferroso se realiza en el duodeno.
El procedente de la hemoglobina y
mioglobina requiere digestin adicional
por parte de las enzimas pancreticas.
Son mecanismos complementarios de
absorcin
El inico requiere la presencia de medio cido
y el Ncleo Hem medio alcalino
c) La disminucin de la secrecin cida gstrica
en todos los tipos de ciruga gstrica lleva a un
grupo de pacientes a ser portadores de una
anemia microctica e hipocrmica por
deficiencia de hierro inico y sin capacidad de
compensacin de ingesta de nucleos Hem
mioglobina
d) En el BII el yeyuno aumenta su eficiencia en
la absorcin de hierro sin llegar a los niveles
de eficiencia del duodeno.
B) ENFERMEDAD OSEA
Hay una prdida mayor del contenido mineral
seo en los pacientes gastrectomizados.
Los mecanismos no se conocen. En el
gastrectomizado no se ha demostrado una
disminucin en la absorcin de Vitamina D o
de Calcio. Tampoco una asociacin con el
estado de esteatrorra.
Es un misterio la causa de la osteomalacia del
gastrectomizado.
V VV VV. SINDROMES . SINDROMES . SINDROMES . SINDROMES . SINDROMES
POSTGASTRECTOMI A POSTGASTRECTOMI A POSTGASTRECTOMI A POSTGASTRECTOMI A POSTGASTRECTOMI A
A) DUMPIMG:
Es el sndrome caracterizado por sntomas
gastrointestinales y vasomotores que se
prsentan como consecuencia de un
vaciamiento gstrico rpido en los
pacientes gastrectomizados.
Se clasifica en temprano y tardio. El primero
se presenta entre los 10 y 30 minutos
siguientes a la ingesta y tiene manifestaciones
digestivas y vasomotores. El tardo se presenta
a las 2 horas y es fundamentalmente con
manifestacin es vasomotoras.
El vaciamiento rpido se presenta como
consecuencia de:
a) Ausencia de ploro
b) Prdida del mecanismo de acomodacin
en el estmago proximal
c) Prdida del mecanismo de control duodeno
pancretico que regula a travs de los pptidos
gastrointestinales (enterogastronas).
EL DUMPING TEMPRANO:
a) El ingreso al intestino delgado de un bolo
hipersosmolar
b) Este bolo hiperosmolar jala agua del
compartimento vascular hasta equilibrar la
osmolaridad.
c) Con ello se distiende el intestino delgado
que determina aumento de las contracciones
(clico y diarrea) y disminucin del volumen
vascular con la presencia de todos las
manifestaciones dependientes de la
hipovolemia aguda (taquicardia, sudoracin
fria)
d) Los pptidos gastrointestinales tambin
juegan un rol. Hay un aumento del
polipptido pancretico, del VI P
(polipptido vasoactivo), motilina y de la
bradiquinina y serotonina.
EL DUMPING TARDIO:
a) El rpido aumento del bolo digestivo en el
intestino conlleva un incremento de la
presencia y de la absorcin de carbohidratos
con la consiguiente hiperglicemia inmediata.
b) Esto genera una mayor secrecin de
insulina que lleva a una hipoglicemia.
c) Esta hipoglicemia se presenta a las 2
horas y produce las manifestaciones que
caracterizan a este sndrome con
manifestaciones vasomotoras.
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119 119 119 119 119
FISIOPATOLOGIA DE LA CIRUGA
BARIATRICA
D DD DDR RR RR. G . G . G . G . GU UU UUANGUIROLI ANGUIROLI ANGUIROLI ANGUIROLI ANGUIROLI M MM MMARCEL ARCEL ARCEL ARCEL ARCELO OO OO, J , J , J , J , JORGE ORGE ORGE ORGE ORGE
I . I . I . I . I . Hi stori a de ci rug a Hi stori a de ci rug a Hi stori a de ci rug a Hi stori a de ci rug a Hi stori a de ci rug a
malab malab malab malab malabsorti v sorti v sorti v sorti v sorti va aa aa
A) La historia de la ciruga mal absortiva
se remonta a ms de 50 aos atrs , siendo
esta el primer procedimiento quirrgico
para el tratamiento de la obesidad.
(2)
.
B) Comienza con espordicas tentativas a
comienzos de la dcada del 50, basndose
en la observacin clnica de pacientes a
los que se resecaba gran parte del
intestino,(por trastornos de origen
vascular) y quedando con un Sndrome de
Intestino Corto, estos pacientes perdan
peso rpidamente. Fue entonces que se
elaboro la teora que una mal absorcion
controlada quirrgicamente, podra ser til
en pacientes obesos.
(16)
C) Se postulan las condiciones ideales que
debera tener la ciruga, tales como:
1) Provocar prdida de peso, eventual
mantenimiento, con mnimos efectos
secundarios a corto y largo plazo
2) pocas complicaciones y
3) sobre todo que sea reversible para
retroceder frente a iatrognicas
catastrficas.
Claro que estas condiciones an en la
actualidad tienen vigencia y se siguen
intentando conseguir.
2-16-26
II. Byp II. Byp II. Byp II. Byp II. Bypas as as as ass yeyuno ileal (JIB) s yeyuno ileal (JIB) s yeyuno ileal (JIB) s yeyuno ileal (JIB) s yeyuno ileal (JIB)
A) Fue as que comienza la era de las
cirugas bariatricas y el primer modelo de
Figura 1
cirugas malabsortivas como fue el BY-
PASS J EJ UNO-ILEAL (JIB).
17
B) El primer cirujano en realizar este
procedimiento fue el doctor Richard Varco
de la Universidad de Minessotta en 1953,
lamentablemente no se publica su trabajo y
se pierden los datos del paciente ,
aparentemente esta ciruga consisti en una
yeyuno-ileostomia termino terminal, 36 cc
total de intestino funcional con una
ileocecostomia para drenaje del segmento
bypaseado.
C) En 1954 Kremer, Linner y Nelson
publican un articulo sobre aspectos
nutricionales del intestino del perro y by-
pass para prdida de peso ,convirtindose
en el primer articulo publicado sobre
ciruga bariatrica.
17
De esta manera
presentan a la sociedad cientfica el primer
modelo de by-pass realizado en animales
para ser aplicado en el hombre.
D) En el ao 1956 Payne propone el by-
pass yeyuno-colonico, anastomosando los
primeros 37,5 cc de yeyuno al colon
transverso, y Lewis, luego lo aumenta a 75
cc.
16
F) Con el intento de hacer ms
fisiolgicamente tolerable el by-pass,
Payne y DeWind
28
, en 1969 realizaron una
modificacin preservando la vlvula
ileocecal, llevando 35cc proximales de
yeyuno y anastomosndolo termino-
lateral a 10cc de ileon terminal,
G) Estos autores publican su serie sobre
80 pacientes y establecieron el comienzo
del Estndar de Oro para la ciruga de la
obesidad, convirtindose en el
procedimiento ms realizado en los
EE.UU. durante una dcada con ms de
100.000 casos
2-16
.

Esta no tenia tantos
efectos colaterales inmediatos y sobre
todo no requeran conversin inmediata.
H) Con la experiencia , se observo que el
By-pass J ejuno-Ileal (J IB) como estaba
concebido produca un reflujo de
alimentos hacia ileon proximal, con la
consiguiente reganancia de peso por
aumento de absorcin de nutrientes en el
10% de los pacientes
29
.
Figura 2
E) En 1963 Payne y DeWind
(18)
,publican
los resultados del Primer Programa
Clnico de by-pass intestinal describiendo
los primeros 11 casos con este
procedimiento, donde se logra una
disminucin de peso destacable , pero con
diarreas intratables en muchos casos por
prdida masiva de sales biliares, disbalance
hidroelectrolitico y falla heptica con una
muerte, esto obliga a reconvertir los
pacientes con un aumento de peso
consiguiente por lo que estos
procedimientos, a mediados del 60 se
abandonan.
(2-4-26- 27)
Figura 3
Figura 4
I) Comienzan a aparecer una serie de
modificaciones para evitar esta reganancia
de peso. Scott
(30)
anastomosara termino-
terminal yeyuno-ileon, y el resto del
intestino derivado al colon transverso .
J ) Salmon y Buchwald introduciran
cambios en el largo del asa intestinal
16-26-
27
121 121 121 121 121
Fisiopatologa de la Ciruga Baritrica
K) Otra modificacin fue introducida por
Palmer que convierte la anastomosis en T
de Payne en una Y para evitar el reflujo,
2-16-
27
N) Al igual que Sanderson
31
, que
demuestro la mejora de los niveles
tolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia
por los efectos malabsortivos. En un
anlisis critico sobre J IB con tcnica de
Payne y Scott por ms de 10 aos
Zollinger
29
,demostr una prdida de peso
entre el 75 y 61% respectivamente con
complicaciones mnimas como 8% de
clculos renales y 1% de mortalidad, y
concluye que con un buen seguimiento la
evolucin de estos pacientes a largo plazo
es buena.
O) Con el incremento de la experiencia
comienzan a aparecer un sin numero de
complicaciones relacionadas con el J IB y
sus variantes.
P) Wind y Payne
32
reportan que el 48 % de
los varones y el 88% de las mujeres
requirieron hospitalizacin para manejo de
complicaciones. La prdida de peso a los
dos aos de la ciruga fue del 34 al 54 %
con una mortalidad del 8% incluidas 10
muertes por insuficiencia heptica
4-32
.
Q) El mismo Scott en 1983
33
, relato un
2,1 % de mortalidad y un 21 % de
complicaciones, con 15% de dao
heptico, 12% de dficit hidroelectrolitico
10% de artritis, y 14 muertes .
R) Ya en los primeros aos de la dcada
del 80, se hizo ms obvio los resultados
de seguimiento a largo plazo, Hocking y
col
19
, con un seguimiento prolongado,
encontraron 17 % de reganancia de peso,
58 % de diarrea, 30% de disbalance
hidroelectrolitico, 80% de dficit de B
12
,
21% de nefrolitiasis y 7 de cirrosis,
inclinndose en abandonar estas cirugas a
favor de los by-pass gstricos propuestos
por Mason.
S) Ya en 1977 Alden
20
en un trabajo de 100
J IB y 100 By-pass gstricos, demuestra
mayor ndice de complicaciones en los
primeros, proponiendo inclinarse por las
cirugas restrictivas.
Figura 5
Figura 6
L) Los primeros reportes de estas cirugas
destacan la prdida de peso, pero no se
cuestionaron las alteraciones
metablicas que fueron evidente con estas
cirugas
4
.
M) Numerosos reportes en la ltimos
aos de la dcada del 70 , como fueron los
trabajos de Scott
30
, donde demuestro en
200 cirugas una tasa de mortalidad del
2.5% y a pesar de complicaciones
inherentes al J IB, el 66% de los pacientes
sobrevivien-tes tuvieron buenos
resultados, sobre todo con respecto a
prdida de peso y mejora en los niveles de
triglicridos y colesterol.
T) Soporta
21
requiere conversin a By-pass
gstrico, en 5% de los pacientes.
U) Es Griffen
22
, en 1983 que en su trabajo
el declinamiento y falla de JIB,
analiza crticamente la ciruga, diciendo
que si bien proporciona buen descenso de
peso, el numero de complicaciones que
aparecen con el tiempo, sobre todo por la
mortalidad que trae la insuficiencia
heptica, 91%, con 50% de morbilidad
general y 10% de mortalidad lo lleva a
declarar que el JIB no es una ciruga
apropiada para el tratamiento de la
obesidad mrbida y deber
abandonarse.
V) El dao heptico puede ser progresivo,
y segn Lowel
34
en un trabajo publicado
en 1997 sobre 380 pacientes con J IB , con
un seguimiento a largo plazo, 4 de los
pacientes, requirieron transplante
heptico. Concomitantemente se realiza
conversin del by-pass. Con buenos
resultados si se hace tempranamente, antes
de que se desarrolle cirrosis.
W) Es de destacar que el J IB , a pesar de
todas las complicaciones que llevaba
consigo ,tenia buenos resultados a corto y
largo plazo si se lograba que el largo del
intestino fuera el correcto, pero
lamentable-mente el rango teraputico era
muy estrecho entre 30-60 cc variando para
cada paciente y si no se adaptaba o tenia
todas las complicaciones malabsortivas o
no disminua de peso en forma
satisfactoria, y es aqu donde radicaba el
principal problema del J IB.(2-26).
X) En el trabajo de Vage, Solhaug y
col,(35) sobre el seguimiento de 36
pacientes con J IB , por ms de 25 aos
demostraron que al 28 % los
reconvirtieron por complica-ciones como
insuficiencia heptica, nefrolitiasis,
sndrome de intestino ciego o intolerancia
a la comida. De los pacientes que quedaron
vivos, no revertidos, nin-guno tuvo
problemas de enfermedad coronaria o
diabetes, pero 13 pacientes (57%),
tuvieron relaparotomas, paradjica-mente
a 5 de ellos para acortar el largo intestinal
por prdida de peso inadecuado y as lograr
la optima longitud funcional del intestino.
Describieron que el efecto ms
indeseable, fue el sndrome de asa ciega,
con sobrecrecimiento bacteriano, y
diarreas crnicas, el 44% del total y
requirieron tratamiento quirrgico para su
resolucin. la falla heptica se vio dentro
del primer ao de la ciruga y 3 pacientes
se reconvirtieron por esa causa, fue comn
deficiencia de vitaminas y minerales, pero
ninguna como para dar sntomas de
deficiencia. Se pregunto sobre la
satisfaccin del procedimiento, el 54 % de
los mismos dijo estar contento con los
resultados.
Y) La necesidad de reconversin del J IB
fueron complicaciones tales como fallo
heptico , clculos renales o reganancia
de peso
19-20-22-26-35
.
Z) La disparidad de criterios hizo que los
cirujanos americanos abandonaran la
ciruga malabsortiva por la restrictiva
gstrica con menos complicaciones .
siendo esta la preferida hasta la fecha, tanto
es as que el Estndar de oro actual es el
by-pass gstrico
19-20-22
.
I I I . Al I I I . Al I I I . Al I I I . Al I I I . Alter ter ter ter teraci ones met aci ones met aci ones met aci ones met aci ones metabli c abli c abli c abli c abli cas as as as as
del JI B del JI B del JI B del JI B del JI B
A) Si se tiene en cuenta los cambios de la
anatoma realizados en el intestino por el
J IB, habra dos aspectos fundamentales, el
primero, una superficie de absorcin
pequea dada por anastomosis de 35 cc
de yeyuno con 10 cc de ileon, y segundo la
continuidad de transito del intestino
bypaseado, ya sea al mismo ileon o al
colon . Aqu radicaban las alteraciones
metablicas dadas por esta ciruga. Se
analizaran estas en ambos componentes del
J IB. (16)
123 123 123 123 123
B) Superficie Intestinal
1) Es importante entender que la ciruga
J IB era un procedimiento malabsortiva y
maldigestiva, pues la pequea superficie
creada disminua la digestin y absorcin
de nutrientes , as como disminua la
cantidad de comida ingerida, mediada por
hormonas, pero la prdida de peso, se
estabilizaba , cuando se alcanzaba un
balance entre absorcin calorica y caloras
perdidas, este era un fenmeno de
adaptacin intestinal , que consista en
cambios anatmicos con dilatacin ,
prominencia de los pliegues y elongacin
de las vellosidades debido a hiperplasia de
clulas de la mucosa (2-16-26)
2) La pequea superficie de absorcin
provocaba diarreas acuosas que en un
primer momento eran de 8 a 15
deposiciones diarias, que luego disminua
a 5-8 por da, ms formadas. La causa de
la diarrea fue el corto intestino, irritacin
mucosa colonica por sales biliares
transformadas por las bacterias colonicas
en cidos biliares y como veremos ms
adelante sobrecre-cimiento bacteriano. La
intensidad de esta, daba como resultado la
consiguiente deshidratacin y
anormalidades electrolti-cas severas
como hipokaliemia, hipomagne-semia y
acidosis metablica con elevado cloro en
sangre (hipercloremica)
22-32-33
.
3) Estas alteraciones electrolticas , fueron
responsables de muchas internaciones
posteriores y reversiones para
solucionarlas
19-20-32
.
4) El calcio disminua por superficie
pequea de absorcin
26
, un tercio de los
pacientes desarrollaban
hiperparatiroidismo secunda-rio con
niveles de calcio normales que los llevaba
a resorcin de hueso y osteopo-rosis
16-26
.
Al igual que el dficit de vitamina D por
falta de absorcin al ser liposoluble , que
provocara a los pacientes osteomala-cia
severa, aunque poco frecuente a pesar de
malabsorcion
35
.
5) La hipokalemia por diarreas acuosas, se
trataba con kaon elixir, la hipomagnesemia
se daba magnesio liquido y para la
hipocalcemia, se daban grandes dosis de
calcio y vitamina D, se produca adems
una acidosis metablica crnica como
consecuencia de exceso de prdida de
heces alcalinas.(16).
6) Clculos renales
a) Todos los pacientes con J IB tenan
cristales de oxalato en orina, los clculos
recurrentes de oxalato de calcio afectaba
en promedio al 15% de los pacientes con
potencial nefropata intersticial por
oxalatos. Siendo una de las principales
causas de reversin
16-19-29-33
.
b) Normalmente el oxalato de la dieta y
el calcio se unen y forman oxalato de
calcio no absorbible presente en materia
fecal. Pero despus del J IB, el calcio se
combinaba con cidos grasos formando
jabones inabsorbibles, el oxalato de la
dieta quedaba libre absorbindose por
difusin simple en colon derecho, dando
por resultado oxalemia y oxalaruria .Esto
si se acompaada de diarrea y
deshidratacin provocando nefrolitiasis.
c) El tratamiento consista en disminuir
oxalatos de la dieta que estn presentes
en chocolate ,frutillas, espinaca, nueces,
te y administrar grandes cantidades de
calcio para que se una al oxalato antes que
llegue al colon
16-26
.
7) Enfermedad Heptica
a) Despus del J IB el 90 % de los pacientes
presentaban biopsia heptica de
esteatosis, los cambios siempre fueron
centro lobulillares y difusos. Esto aparece
entre los 12 y 30 meses despus de la
ciruga para luego disminuir la
metamorfosis grasa, cuando la absorcin
de protenas mejoraba como consecuencia
de adaptacion intestinal. Se manifestaba
con aumentos transitorios de GOT y FAL
que mejoraban a los 24 meses
16
. La cirrosis
heptica se desarrollaba cuando haba un
dficit de ingreso de protenas, mejoraba
con infusin de aminocidos en intestino
bypasado
16
. Se prevena con la ingesta de
metionina que permita al cuerpo
sintetizar colina un factor lipotrofico
necesario para evitar el desarrollo de
hgado graso. Muchas muertes fueron
reportadas por fallo heptico progresivo,
antes de la cual muchos pacientes debieron
ser reconvertidos
16-20-26-34
.
b) Es importante destacar que la cirrosis
progresiva poda darse con una funcin
heptica normal o imgenes normales , la
biopsia perctanea se deba realizar por lo
menos una vez al ao
16
.
c) La falla heptica era la complicacin
ms seria, pues tenia una alta tasa de
mortalidad
22
, incluso los pacientes que
sobrevivan a largo plazo requeriran
transplante heptico, con reconversin de
ciruga
34
.
8) Disminucin densidad sea
La desmineralizacin sea se produca por
disminucin de vitamina D por
malabsorcin de la misma al ser
liposoluble y por prdida masiva de calcio
en el 9,5% de los pacientes
35
, provocando
osteoporo-sis y osteomalacia, pero con
reposicin de altas dosis de vitamina D y
calcio, disminuia la frecuencia de
aparicin de estas anormalidades.
9) Caries dentales
a) Riesgo de caries y prdida de dientes
se vieron despus del J IB, el 50% de los
pacientes tenan caries. Esto fue debido al
decrecimiento de flujo y buffer de la saliva
.Una posible explicacin es una
inflamacin de las glndulas salivares por
sobrecrecimiento bacteriano en asa ciega
o por deshidratacin .
b) El tratamiento era con administracin
de fluor y mejorar la malnutricin o la
deshidratacin.(16).
C) Intestino Bypaseado
un problema anatmico que no pudo
superar esta ciruga fue que hacer con el
intestino remanente que quedaba fuera de
la circulacin y absorcin de nutrientes.
Ya sea si se lo dejaba en continuidad con
el ileon o el colon, este creaba los
trastornos que requirieron muchas veces
reconversin de ciruga y muertes en
algunos otros casos, (16-26-33-34-35)
1) Artralgia Migratriz
a) Esta era afeccin transitoria o
recurrente de dolor articular en mano,
cadera, rodilla, codo o cuello que apareca
en el 15 % de los pacientes (26-33) Esta
se debida a la absorcin de antgenos por
la mucosa intestinal atrofiada que eran
producidos por bacterias anaerobias que
crecan en el intestino bypaseado, estos
antgenos formaban criprecipitados
complejos que afectaban a las
articulaciones
26-33-35
.
b) Tambin aparecan lesiones cutneas
urticaria-pstulas por depsitos de lumen
en la piel de origen probablemente
inmunolgico
26
.
2) Sndrome de asa ciega
a) Esta condicin es debida a reflujo
dentro del intestino bypaseado de liquido
que provocaba como consecuencia de la
estasis una colonizacin bacteriana que al
desparramarse al colon produca gran
dilatacin y diarreas acuosas .
b) La stasis al flujo fue la causa de muchas
conversiones de esta ciruga, fue la causa
principal de la mayora de las
complicaciones y causa de internaciones
con muertes
16-20-21-29-32-34-35
.
c) Se trataba con metronidazol en grandes
dosis
16-26
.
3) Diarrea
a) El J IB produca deposiciones liquidas
dentro del primer ao de ciruga de 8 a 15
por da, lo que ocasionaba muchas veces
125 125 125 125 125
una irritacin anal severa por contener la
materia fecal enzimas digestivas elevadas,
con el tiempo esto disminua a 2 5 por
da, semiblandas
16-26
.
b) La causa de la diarrea eran mltiples
,entre ellas un corto intestino daba la
esteatrrea tpica de cirugas
malabsortivas, una irritacin de la mucosa
colonica, por las sales biliares (donde las
bacterias la desconjugan a cidos biliares),
el sobrecrecimiento bacteriano e
inflamacin, del asa ciega esto
acompaado de una inadecuada actividad
de enzimas lactasa frente a la ingesta de
leche permitiendo la fermentacin de
lactosa en colon. Las diarreas cuando eran
intensas producan disbalance electroltico
que muchas veces requera internaciones
recurrentes
22-29
.
c) Teniendo en cuenta la problemtica de
la obesidad , la eleccin en los aos 70 de
realizar un J I B, era la nica opcin
disponible quirrgicamente y a pesar de los
trastornos metablicos que esta produca
en muchos casos hizo sobrevivir a los
pacientes obesos muchos aos , cosa que
no hubiera pasado si no se la realizaban y
si sobrevivi a estas complicaciones , su
estilo de vida es relativamente bueno,
como lo confirman reportes modernos del
seguimiento de estos pacientes
18
. Sin
embargo la evolucin de la medicina
determino que se crearan procedimientos
con menor ndice de complicaciones, para
que la calidad de vida de los pacientes
obesos sea de la mejor calidad posible.
I V I V I V I V I V. Modernas deri v . Modernas deri v . Modernas deri v . Modernas deri v . Modernas deri vaci ones aci ones aci ones aci ones aci ones
i ntesti nales i ntesti nales i ntesti nales i ntesti nales i ntesti nales
A) Dado las recurrentes complicaciones
del By pass yeyuno ileal (J IB), se abandona
su prctica siendo reemplazada por los
procedimientos restrictivos gstricos en
los primeros aos de la dcada del 80.
Figura 7
B) Pero an as muchos cirujanos siguen
investigando para superar de la mejor
forma posible las complicaciones de las
cirugas disortivas, sobre todo la stasis
al flujo intestinal que provocaba
sobrecrecimiento bacteriano y evitar la
absorcin de toxinas.
C) La ideas era darle flujo a este segmento
intestinal; es as como Hallberg y
Holmgren en 1979
36
proponen el by-pass
bilio-intestinal, el cual consista en
anastomosar el ileon a la vescula biliar
como principio para darle flujo a este
segmento de intestino.
D) Esta tcnica no prospera, pero da paso
a los modernos procedimientos disortivos.
En el ao 1979 el doctor Nicola
Scopinaro,
23
publica su experiencia de tres
aos en animales con la denominada
derivacin bilio-pancretica que seria la
modificacin anatmica y funcional que
no tenia el J IB, pues no haba stasis de
flujo intestinal. En el mismo ao publica
su experiencia inicial en el hombre
24
.
Desde su aparicin en 1979,sufre algunas
modificaciones siendo actualmente el
procedimiento disortivo ms utilizado
(13)
E) La ciruga se considera dentro de los
procedimientos mixtos con un
componente restrictivo y un componente
disortivo, el primero de ellos es la
restriccin gstrica que consiste en
realizar una gastrectoma subtotal del 75
% de estomago, con cierre duodenal a 2
cc del piloro, quedando una capacidad
gstrica de 300 a 500 cc suficiente para
una comida mediana y es importante en la
primera etapa postoperatoria pues
contribuye a la prdida de peso evitando
ingesta calorica
13-14
. Diferencindose de
los by-pass donde el componente
restrictivo es muy marcado con capacidad
gstrica de slo 30 cc.
2-4-8
.
F) La segunda parte de ciruga es la
modificacin disortiva, propiamente
dicha, se identifica el ileon terminal a nivel
de vlvula leo-cecal, se mide hacia
proximal primero 50 cc , luego 200 cc ,
procediendo al corte intestinal, el
segmento distal de 250 cc de ileon es lo
que se lleva hacia estomago y se realiza
una anastomosis termino lateral gastro-
ileal. Conformando un asa intestinal
denominada asa alimentara, el intestino
proximal, se lleva hasta los ltimos 50cc
de ileon y se procede a la anastomosis
yeyuno-ileal termino-lateral,
conformando el asa biliopancretica,
pues esta lleva la bilis y jugo pancretico
al ileon terminal .
G) A la unin de las asas alimentara y
bilio-pancretica hasta la vlvula ileo-cecal
se denomina asa comn o canal comn,
que mide 50 cc y es la base del
procedimiento de Scopinaro, donde la bilis
y jugo pancretico no se unen a los
alimentos en duodeno, sino que lo hacen
en este canal comn, con 50 cc de
longitud, modificando la absorcin de
nutrientes radicalmente.
Figura 9
Figura 8
H) Aqu no hay stasis intestinal como en
el J IB. La Ventaja de este procedimiento
es que tiene una flexibilidad tal que se
pueden modificar los largos de las asas
alimentara y biliar dependiendo de las
caractersticas de cada paciente
13
.
127 127 127 127 127
I) Esta tcnica se desarrolla y expande por
el mundo, pero una dcada despus de su
aparicin , Marceu y Biron
37
modifican la
tcnica quirrgica primaria. Basados en los
trabajos de DeMeester en 1987 que para
solucionar la gastritis por reflujo alcalino
y disminuir los sntomas postgastrectomia,
describe el denominado Switch Duodenal
donde mantiene la bomba antro pilrica
indemne cerrando el pasaje duodenal
anastomosando el yeyuno al piloro para
evitar refluyo biliar al estomago. Es as
como Marceu y Biron, en 1990
38-39
adaptan y crean el Switch Duodenal o
Cruce duodenal. Tcnicamente consiste en
un componente restrictivo con una
gastrectoma vertical del 75%, sobre
curvatura menor (Sleeve gstrico) y
manteniendo todo piloro y bomba
antropilrica funcionante, para evitar
sndrome de dumping, que se da en las
gastrectomas. El componente disortivo
es similar al de Scopinaro , dejando un
canal comn ms amplio de 100cc, y la
unin de ileon se realiza sobre piloro
J ) Ms adelante en 1993 Hess y
colaboradores
15
lo comienzan a utilizar en
paciente obesos y estandarizan el
procedimiento definitivamente.
Diferencin-dose del Scopinaro en:
1) gastrectoma vertical del 75%, en lugar
de horizontal, con manteniendo de bomba
pilorica.
2) componente disortivo, con canal comn
de 100cc en lugar de 50cc, del Scopinaro.
K) Estas variaciones anatmicas tienen
explicacin que fundamentan las
diferencias entre los dos procedimientos,
pero a los fines prcticos consideraremos
las generalidades de las cirugas disortivas
en derivaciones bilio-pancreticas (BPD).
Es de destacar que en ambos se completa
la ciruga con una colecistectoma de
rutina.
V VV VV. Modi fi c . Modi fi c . Modi fi c . Modi fi c . Modi fi caci ones ana aci ones ana aci ones ana aci ones ana aci ones anatomo- tomo- tomo- tomo- tomo-
funci onales de la deri v funci onales de la deri v funci onales de la deri v funci onales de la deri v funci onales de la deri vaci n aci n aci n aci n aci n
bi li o- p bi li o- p bi li o- p bi li o- p bi li o- pancreti c ancreti c ancreti c ancreti c ancreti ca. a. a. a. a.
A) La derivacin bilio-pancretica (BPD)
es el mejor procedimiento y ms efectivo
mtodo quirrgico actual para el
tratamiento de la obesidad mrbida
12-13-14-
40
.
B) El objetivo de esta ciruga es retardar
la unin de los alimentos con los jugos
Figura 10
pancretico y biliar y ello derivara en
una malabsorcin esencialmente para
nutrientes ricos en energa como grasas
y almidones
40
C) La realizacin de una derivacin
biliopancreatica , tiene sus bases en los
antiguos J IB como ya se menciono, es una
tcnica quirrgica reversible, sin
reseccin intestinal, sin asa ciega, sin las
alteraciones metablicas deletreas que
eran tpicas del J I B, creando una
superficie de absorcin preferentemente
corta para las grasas ,modificando adems
la respuesta hormonal intestinal y la
capacidad de absorcin de energa por el
intestino delgado, que interactan de tal
manera que favorece la prdida de peso y
su manteniendo posterior
13-14-41
.
D) Desde el punto de vista practico
deberamos dividir las modificaciones
anatmicas que se realizan en la derivacin
bilio-pancretica en:
1) gstricas ,
2) canal bilio-pancretico ,
3) canal alimentario y
4) canal comn.
Cada uno de estos componentes favorece
la prdida de peso de los pacientes,
actuando en forma individual o conjunta y
muchas veces se superponen las
modificaciones funcionales.
E) Modificaciones Gstricas:
1) estas son vital importancia es el
componente restrictivo de las BPD, ms
acentuado en el Switch Duodenal, con un
reservorio gstrico ms pequeo
aproxima-damente 150 cc en cambio el
Scopinaro tiene un reservorio superior de
350-500 cc.
2) La reduccin gstrica tambin se realiza
con el fin de disminuir la carga de clulas
productoras de cido y minimizar la
incidencia de ulceras de neoboca en estas
cirugas
13-39
.
3) La gastrectoma da una restriccin
puramente mecnica para la ingesta de
alimentos, pero no tan ostensible como en
los procedimientos restrictivos puros, pero
si lo suficiente como para que el paciente
disminuya la ingesta calorica habitual y
responda con una disminucin de peso en
la primera etapa de la ciruga
42
.
4) Scopinaro opina que su procedimiento
es ms disortivo que restrictivo
13
, pero en
los primeros meses de la ciruga el alimento
que pasa del estomago a travs de la
gastroileoanastomosis provocara la
distensin brusca del ileon fenmeno que
se conoce como Sndrome Postcibal,
esto dara una saciedad marcada que
favorece la prdida de peso. Incluso se
manifiesta con nauseas, diarreas o
vmitos
13-14-40
. Con el tiempo (a los 4-6
meses) el paciente recupera la capacidad de
ingesta mayor, disminuyendo la
importancia de este sndrome, que es
mecnico en parte y se considera que en el
mismo puede estar involucrado la
liberacin de una serie de hormonas
digestivas que disminuiran la motilidad
intestinal ileal, llamado Freno Ileal,por
algunos autores
43-44
.
Figura 11
129 129 129 129 129
F) Asa Biliopancreatica:
1) al producirse la exclusin
duodenal, la nica funcin de
esta asa es transporte de jugos
digestivos hasta la unin con
el ileon en el asa comn, toda
la superficie de la mucosa
absortiva yeyunal es
bypaseada, por lo cual no
interviene en fenmenos
absortivos, hay que tener en
cuenta que esta produce 1,5
litros de jugos que actuaran en
el canal comn.
2) Es de destacar que no se considera asa
ciega por estar en contacto directo con el
transito intestinal
13
. Al no existir estimulo
duodenal la cantidad y calidad de
secreciones es menor, como as tambin
la funcin de las enzimas que llegan al asa
comn
45-46
.
G) Asa Alimentara:
1) es la parte del intestino que se encargara
de la absorcin de nutrientes esenciales
elementales como aminocidos y glucosa
sin necesidad de jugos digestivos y por otro
lado la saliva y jugo gstrico puede digerir
en parte protenas y carbohidratos
42-47
.
2) La longitud de esta asa determina la
prdida de peso y la absorcin de
protenas. As Scopinaro en sus trabajos
iniciales
13
, ya haba modificado tanto el
largo del asa biliopancreatica como la
alimentara, hasta conseguir lo que
considero largo ideal del asa, como as
tambin, el del canal comn. Comenz
con una longitud de 30 cc de asa
biliopancreatica , unindola a 100cc de
vlvula ileo-cecal , pero no tuvo una buena
prdida de peso, luego fue aumentando el
asa biliar, hasta llegar al modelo mitad-
mitad, (figura 13), siempre con canal de
100cc.
3) Los cambios observados en estos
modelos, donde la prdida de peso se
incremento as como disminuyo la
absorcin de protenas, se deba a la
disminucin de la actividad de enzimas
intestinales por la progresiva reduccin
del asa alimentara o por la disminucin
de activad de enzimas pancreticas en el
canal comn por el progresivo largo del
asa biliar
46
. Consecuentemente la
absorcin de almidones y protenas
dependa del largo del intestino desde la
unin gastroenterica hasta la vlvula
ileocecal, Scopinaro observo que al
disminuir el largo del canal comn, no se
modificaba la absorcin de pretinas, pero
si de grasas y haba una prdida de peso
mayor.
Figura 13
Figura 12
4) Quedo establecido de esta manera, el
largo del asa alimentara entre 200-300 cc
dependiendo de las caractersticas indivi-
duales de los pacientes, sin modificar los
50cc, del canal comn.
5) El asa alimentara, establece de esta
manera la mayor o menor prdida de peso
y sobre todo los estados de
hipoproteinemia tan temidos en las
cirugas disortivas. Se establece una regla
para determinar el largo del asa
alimentara
13
.
H) Canal Comn:
1) Es la porcin de intestino donde se
producen la mezcla de alimentos con el
jugo biliar y pancretico determinando la
absorcin de los nutrientes, pero dada la
extensin del mismo (50cc Scopinaro y
100 cc Switch duodenal) se perderan gran
parte de las grasas y almidones , junto con
otros micronutrientes. Es el segmento de
las cirugas disortivas que rigen la
intensidad de la malabsorcin.
13-15-41-47-48
2) Hay que tener en cuenta que tanto el asa
alimentaria como canal comn se
producen fenmenos de adaptacin
intestinal, tanto anatmicos, como es el
alargamiento, dilatacin y aumento de
vlvulas conniventes e hiperplasia villosa
49
,
as como funcionales, al disminuir el
transito intestinal , mediado por
hormonas
13-42-43-44
.
3) El corto canal determina la esteatrea
tpica de estos pacientes, y es el segmento
donde aparecen otras complicaciones
nutricionales como excesiva prdida de
calcio , hierro, protenas y vitaminas
liposolubles, que sern consideras ms
adelante
13
.
4) La importancia del largo del asa
alimentara y canal comn se demuestran
en los trabajos realizados diferentes
autores con los by-pass gstricos
50-51-52-53
.
5) Brolin
50
realizo un trabajo en pacientes
superobesos dividindolos en dos grupos
uno con asa alimentara de 150 cc y otro
con asa de 75 cc, comprob que no haba
modificaciones de prdida de peso a largo
plazo, pero si deficiencias vitamnicas y
minerales en gran parte de los pacientes .
6) Cowan en 1996
51
, realiza la experiencia
tambin con dos grupos de pacientes con
el objetivo de determinar cual era el mejor
largo de las asas, en un grupo se realizo
by-pass clsico con asa alimentara de
90cc y biliar de 60 y otro con asa comn
de 180-240cc, no obteniendo significativa
diferencia en cuanto a prdida de peso
entre los dos grupos a los 24 meses,
tampoco hallo diferencias en estado
nutricional, lo que sugiere que cuando el
canal comn permanece largo se producen
los fenmenos de adaptacin intestinal no
mejorando la prdida de peso a largo
plazo
42-52
.
7) Por el contrario cuando en la ciruga de
by-pass clsico se aumenta el asa
alimentara en detrimento de asa comn,
se producen episodios severos de
hipoalbuminemia, con desnutricin que
requiere hospitalizacin y re-operacin
para alargar el asa, como demuestra Fox
53
,
que utiliza un canal comn de 100 cc y un
alimentario de 150 cc, obteniendo una
prdida de peso excelente del 83 % , pero
una desnutricin del 33%.
8) Se explican estos hechos en que la poca
capacidad gstrica de los by-pass (30 cc),
no permite un ingreso adecuado de
nutrientes, limitando la longitud del asa
comn. Estas circunstancias no ocurren
con los BPD, debido a la mayor capacidad
gstrica y por ende mejor ingreso y control
de nutrientes.
9) La pregunta de Cowan
52
de Cual es
largo del intestino (asa alimentara ms
asa comn) con la cual se produce una
adecuada nutricin pero con ms prdida
de peso en el by-pass gstrico, an no
fue resuelta por los cirujanos baritricos,
que hacen by-pass
52
. Este punto es de
131 131 131 131 131
importancia sustancial pues explica
porque los cirujanos americanos creen que
los BPD, por tener un canal comn corto
predispone a mayor ndice de desnutricin,
algo que es infundado ,pero es su
pensamiento desde hace muchos aos.
10) El largo del canal comn en el Switch
duodenal es de 100cc, esto es as pues tiene
una capacidad gstrica menor, con menos
ingreso calrico y la mayor superficie
optimiza la absorcin proteica
15-41-47-48
.
11) Las cirugas de Derivacin
Biliopancre-tica se realizan tanto por va
convencional como laparoscpica
54-55-56-57
,
con muy buenos resultados , siendo el
Switch duodenal ms complejo desde el
punto de vista tcnico, razn por lo cual
no este tan difundido como la tcnica de
Scopinaro
47
.
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133 133 133 133 133
ETIOPATOGENIA DE LA LITIASIS
BILIAR
an del todo claro los mecanismos
responsables de que el colesterol sea
destinado hacia el polo canalicular y como
esta molcula alcanza el lumen biliar. Lo
que s sabemos es que la secrecin biliar
de colesterol requiere como fuerza
impulsora indispensable la secrecin
concomitante de los otros dos lpidos
biliares; sales biliares y fosfolpidos. Si
se bloque hipotticamente la secrecin de
sales biliares y/o fosfolpidos, el hgado
ser incapaz de secretar colesterol hacia
la bilis.(2,3,4)
III. SECRECION HEPTICA DE III. SECRECION HEPTICA DE III. SECRECION HEPTICA DE III. SECRECION HEPTICA DE III. SECRECION HEPTICA DE
SALES BI LI ARES SALES BI LI ARES SALES BI LI ARES SALES BI LI ARES SALES BI LI ARES
Las sales biliares son detergentes corporales
naturales que se sintetizan exclusivamente
en el hgado a partir del colesterol mediante
una cascada enzimtica dando origen a las
sales biliares primarias. J ustamente los
acidos biliares ms abundantes son: el cido
quenodesoxiclico (45%) y el cido clico
(31%). Por accin de las bacterias
intestinales son convertidos en acidos
biliares secundarios (litocolico y
deoxicolico respectivamente). Las sales
biliares primarias y secundarias son
reabsorbidas por el ileon y regresadas al
higado via porta(2)
En el hgado el grupo carboxilo de los
acidos biliares primarios y secundarios es
conjugado mediante un enlace amdico con
glicina o taurina antes de que sean
nuevamente secretados al canalculo biliar.
D DD DDR RR RR. G . G . G . G . GUTIERREZ UTIERREZ UTIERREZ UTIERREZ UTIERREZ C CC CCCENCHO CENCHO CENCHO CENCHO CENCHO, C , C , C , C , CONST ONST ONST ONST ONSTANTINO ANTINO ANTINO ANTINO ANTINO
I . I . I . I . I . CONCEPTOS GENER CONCEPTOS GENER CONCEPTOS GENER CONCEPTOS GENER CONCEPTOS GENERALES ALES ALES ALES ALES
El Hgado es el rgano central del
metabolismo, nico capaz de secretar
colesterol ya sea en forma libre o en sales
biliares. El colesterol es una molcula
esteroidal que cumple mltiples funciones
en la vida celular. Sin embargo la naturaleza
insoluble en el agua y txica en forma libre
para la vida celular, predispone a
enfermedades crnicas como ateroesclerosis
y colelitiasis.
I I . I I . I I . I I . I I . MET MET MET MET METABOLISMO DEL ABOLISMO DEL ABOLISMO DEL ABOLISMO DEL ABOLISMO DEL
COLESTEROL COLESTEROL COLESTEROL COLESTEROL COLESTEROL
El Colesterol tomado de la dieta y del plasma
(quilomicrones o LDL, HDL) puede seguir
varios caminos:
Esterificado y almacenado en gotas de
grasa
Incorporado a VLDL y secretado al plasma
(mediante la enzima colesterol acyl
transferasa)
Destinado para la sntesis de sales biliares
(mediante la enzima 7 alfa hidroxilasa)
Excretado en forma libre hacia la bilis junto
a sales biliares y fosfolpidos(1)
El colesterol heptico que ser secretado
hacia la bilis, debe primero ser destinado
vectorialmente hacia el polo canalicular
del hepatocito; una vez alcanzado este
compartimento celular, debe salir hacia el
lmen biliar (canalculo biliar) y ser
mantenido en una solucin estable. No est
Esta da origen a las sales biliares conjugadas
(cido glicoclico y tauroclico). Los cidos
biliares conjugados son resecretados al
canalculo biliar llegando a la vescula biliar,
donde son almacenadas para uso futuro. Su
funcin en la emulsificacion de las grasas
dietarias es muy importante.
Luego de cumplir esta funcion en su mayoria
son reaborbidos juntamente con la glicina y
la taurina completando lo que se denomina
CIRCULACION ENTEROHEPATICA.
I V I V I V I V I V. .. .. COMPOSICIN DE LA BILIS Y COMPOSICIN DE LA BILIS Y COMPOSICIN DE LA BILIS Y COMPOSICIN DE LA BILIS Y COMPOSICIN DE LA BILIS Y
SOLUBILIZACION DEL SOLUBILIZACION DEL SOLUBILIZACION DEL SOLUBILIZACION DEL SOLUBILIZACION DEL
COLESTEROL BI LI AR COLESTEROL BI LI AR COLESTEROL BI LI AR COLESTEROL BI LI AR COLESTEROL BI LI AR
La bilis es un fluido complejo generado por
la secrecin heptica y modeficado por la
va biliar, en su trfico hasta el intestino.
Sus principales solutos son:
Sales biliares (68%)
Lecitina (22%)
Colesterol Libre (4%)
Protenas (4.5%)
Bilirrubina (0.3%).
Dado que el colesterol es una molcula
prcticamente insoluble en agua, la presencia
de las sales biliares y la lecitina en la bilis es
fundamental para mantener en solucin el
colesterol biliar. En condiciones fisiolgicas
esto se logra formando complejos
moleculares donde se asocian estos tres
lpidos en relaciones molares de
concentracin, dndole una estabilidad a la
solucin acuosa. Estos complejos
moleculares son denominados micelas mixtas
(sales biliares, lecitina y colesterol) y
vesculas o liposomas (lecitina y colesterol).
Se cree que en el canalculo biliar el colesterol
es transportado casi exclusivamente en
vesculas y luego a medida que la bilis se
concentra e incrementa la concentracin
relativa de las sales biliares, predomina el
transporte en estructuras de micelas.(3)
El fluido biliar es ms estable desde un
punto de vista termodinmico cuando el
colesterol presente es solubilizado en
micelas mixtas. Cuando existe un exceso
relativo de colesterol en la bilis se habla de
una bilis sobresaturada (>ndice colesterol/
sales biliares + lecitina). En estas
condiciones la bilis se vuelve inestable,
siendo las micelas mixtas ms ricas en
colesterol y persisten en la bilis vesculas o
liposomas ricos en colesterol. En estas
condiciones el colesterol tiende a salir de
una fase soluble estable a una fase insoluble
inestable y precipitar.(4)
V VV VV. .. .. ENFERMEDAD LITIASICA BILIAR ENFERMEDAD LITIASICA BILIAR ENFERMEDAD LITIASICA BILIAR ENFERMEDAD LITIASICA BILIAR ENFERMEDAD LITIASICA BILIAR
Desde mediados del siglo pasado fue
considerada como una enfermedad
primaria vesicular, (5) ahora proceso
complejo que involucra:
1. EL METABOLISMO LIPIDICO
2. LA SECRECION HEPTICA
3. LA VIA BILIAR
4. EL INTESTINO INCLUSIVE
VI. PREV VI. PREV VI. PREV VI. PREV VI. PREVALENCIA DE LA LITIASIS ALENCIA DE LA LITIASIS ALENCIA DE LA LITIASIS ALENCIA DE LA LITIASIS ALENCIA DE LA LITIASIS
BI LI AR BI LI AR BI LI AR BI LI AR BI LI AR
La litiasis vesicular es una patologia muy
frecuente con grandes costos en los
sistemas de salud. Tan slo en USA durante
el ao 2000 la litiasis vesicular tuvo costos
directos e indirectos que sumaron seis
billones de dolares. En USA alcanza a afectar
a 20.5 millones de personas (14.2 millones
son mujeres). En Mxico alcanza
prevalencias de 5.8% en hombres y 19.7 %
en mujeres. Sin embargo nadie se compara
con la prevalencia de mujeres chilenas (casi
50%)
VII. F VII. F VII. F VII. F VII. FACTORES DE RIESGO ACTORES DE RIESGO ACTORES DE RIESGO ACTORES DE RIESGO ACTORES DE RIESGO
Existe una nemotecnia en ingls de las cuatro
135 135 135 135 135 Etiopatogenia de la Litiasis Biliar
F: Female, Forty, Fatty, Fertile lo cual se
refiere a mujeres, mayores de 40 aos, obesas
y con muchos hijos
La dieta elevada en grasas se considera un
factor de riesgo en contraposicion a las
dietas vegetarianas que disminuyen el
mismo.
La Obesidad es un factor de riesgo
importante, medida ms en la obesidad
central con un indice cintura cadera elevado
ms que un IMC elevado.
La disminucin de peso brusca (>10 Kg en
4 meses) se asocia hasta un 44% de riesgo
de Litiasis Biliar.
VI I I . VI I I . VI I I . VI I I . VI I I . FORMACIN DEL CALCULO FORMACIN DEL CALCULO FORMACIN DEL CALCULO FORMACIN DEL CALCULO FORMACIN DEL CALCULO
BI LI AR BI LI AR BI LI AR BI LI AR BI LI AR
Se reconoce que la formacin de los clculos
de la vescula biliar, probablemente sucesivas
y sobrepuestas. Se requiere inicialmente de
una bilis sobresaturada de colesterol en forma
sostenida en el tiempo. Esta etapa inicial
indispensable es causada porque el hgado
hipersecreta colesterol y no por un defecto o
menor secrecin de sales biliares o lecitina.
Por lo tanto, la colelitiasis de colesterol debe
ser entendida como un defecto heptico en el
metabolismo del colesterol.(6,) No est claro
an cual o cuales son los mecanismos que
condicionan esta situacin , pero existen
evidencias que sugieren que puede estar
determinada tanto por factores genticos (uno
o ms genes) y por factores ambientales (ej.
Dieta, balance energtico). Los factores de
riesgo clnicos que favorecen el desarrollo de
colelitiasis antes enlistados se asocian
efectivamente a estados de mayor secrecin
de colesterol biliar.
Sin embargo, la presencia de una bilis
sobresaturada es frecuente en el ser humano
adulto, y no necesariamente lleva a la
formacin de clculos. Se requiere de una
segunda fase donde el colesterol cristaliza y
precipita (denominada fase de nucleacin o
cristalizacin), formando pequeos
cristales o microclculos visibles a
microscopa ptica.(7) Se ha propugnado
que esta fase puede ser facilitada por
mayores niveles de saturacin de colesterol
biliar, mayor tiempo de retencin (extasa)
de la bilis inestable en la vescula (ayuno
prolongado por ejemplo) y/o protenas
biliares que pueden facilitar este proceso
de cristalizacin del colesterol biliar (ej.
Mucina o mucus secretado por el epitelio
biliar=. Adems, para formar clculos
visibles macroscpicamente, estos cristales
de colesterol deben crecer y agregarse en
forma progresiva (fase de crecimiento);
esta tercera fase es de velocidad muy
variable y puede tomar semanas, meses o
generalmente aos.(8)
Respecto a factores de riesgo como la
hipertrigliceridemia se cita un trabajo
realizado en el Centro Mdico Universitario
Leiden de Holanda (10) el cual tom
pacientes con hipertrigliceridemia y
controles sanos y se les estudio la motilidad
vesicular post prandial y luego de infusin
de colecistoquinina. Se creo grupos
equiparables tanto en sexo edad, ndice de
masa corporal. Luego se analiz si estos
cambios en la motilidad respondan a
tratamientos tradicionales para la
hipertrigliceridemia como el benzofibrato y
el aceite de pescado.
Se concluy que la hipertrigliceridemia
afectaba negativamente la motilidad
vesicular postprandial y en respuesta a la
CCK, aparentemente por una resistencia de
la V.B. A la accin de esta ltima.
Estos cambios deletreos en la motilidad
no iban de la mano con un aumento del
ndice de saturacin de colesterol (ya que
en ambos grupos fue similar).
Estos cambios revirtieron con el
tratamiento con benzofibrato y aceite de
pescado.
Aparentemente para los autores, los
cambios en la motilidad no seran por
colesterolosis, sino por alteracin de los
receptores de CCK en el sarcolema de la
bicapa lipdica. Lo deducen porque no hay
aumento del indice de saturacin de
colesterol en sus pacientes.
IX. MICROLITIASIS VESICULAR IX. MICROLITIASIS VESICULAR IX. MICROLITIASIS VESICULAR IX. MICROLITIASIS VESICULAR IX. MICROLITIASIS VESICULAR
Segn una investigacin realizada en un
Hospital en Torino Italia (9), se compar la
composicin biliar en 3 grupos de pacientes:
Controles sanos, Pacientes con microlitiasis
o barro biliar y pacientes con clculos
vesiculares. En los tres grupos se tomaron
muestras de bilis por aspirado duodenal
La conclusin fue que los pacientes con
microlitiasis vesicular tenan bilis
supersaturada al igual que los pacientes con
colelitiasis, sin embargo esta era causada
por una deficiencia de fosfolpidos, a
diferencia de los pacientes con colelitiasis
que tenan mayor cantidad de colesterol en
su secrecin biliar.
Adems la cantidad de cido desoxiclico
(el cual induce mayor secrecin de
colesterol biliar) estaba aumentada en los
pacientes con colelitiasis respecto a los
de microlitiasis y los controles sanos.
Esto propone dos mecanismos distintos
para estas patologas que tradicionalmente
eran consideradas estados de la misma
enfermedad.
X. CALCUL X. CALCUL X. CALCUL X. CALCUL X. CALCULOS PIGMENT OS PIGMENT OS PIGMENT OS PIGMENT OS PIGMENTARIOS ARIOS ARIOS ARIOS ARIOS
NEGROS NEGROS NEGROS NEGROS NEGROS
Existe poco avance en el conocimiento de
su formacin, la cual se da casi
exclusivamente en vesicula biliar y su
formacin es en condiciones estriles.
Generalmente se asocia a la coexistencia de
Anemias Hemolticas autoinmunes
usualmente en pacientes muy jvenes que
suelen debutar con cuadros vesiculares
agudos.
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137 137 137 137 137
FISIOLOGA DEL PERITONEO
D DD DDR RR RR. . . . . N NN NNIETO IETO IETO IETO IETO, J , J , J , J , JULIO ULIO ULIO ULIO ULIO A AA AALBERTO LBERTO LBERTO LBERTO LBERTO
La cavidad peritoneal es el mayor espacio
extravascular del organismo; tiene una
superficie de 1.72 m2, equivalente a la
superficie cutnea de un adulto. En
condiciones de normalidad slo contiene
aproximadamente 50 mL de un lquido
citrino con una densidad aproximada de
1.016; su contenido proteico es inferior a 3
g% dentro de los que predomina la
albmina; no contiene fibringeno y su
capacidad para coagular en forma
espontnea es nula; su actividad
antibacteriana es mnima y se encuentra
mediada fundamentalmente por el sistema
del complemento (3).
La concentracin de sus solutos es
sensiblemente igual a la del plasma
sanguneo, su celularidad es baja, contiene
alrededor de 3.000 clulas por mL, el 50%
representado por macrfagos, el 40% por
linfocitos, algunos eosinfilos, mastocitos
y clulas mesoteliales (4).
II. EL PERITONEO COMO BARRERA II. EL PERITONEO COMO BARRERA II. EL PERITONEO COMO BARRERA II. EL PERITONEO COMO BARRERA II. EL PERITONEO COMO BARRERA
La serosa peritoneal se comporta como una
barrera pasiva, semipermeable al paso del
agua y sustancias de bajo peso molecular;
esta cualidad es lo que ha permitido el
empleo de la dilisis peritoneal en casos
de insuficiencia renal.
Estudios en pacientes renales han
permitido establecer que la superficie de
intercambio eficaz es de aproximadamente
1 m2. y que la eficiencia del peritoneo para
el intercambio de agua y solutos puede ser
incrementada por agentes farmacolgicos
que aumenten el flujo o la permeabilidad
esplcnica.
Durante el proceso de dilisis peritoneal las
soluciones hiperosmolares pueden
ocasionar un flujo de agua hacia la cavidad
peritoneal entre 300 y 500 mL por hora (4).
El proceso de la peritonitis tiene un efecto
similar, de manera tal que el shock
hipovolmico secundario a esta situacin
puede comprometer rpidamente la
hemodinamia del paciente no tratado.
Los elementos qumicos como la bilis,
enzimas pancreticas y el jugo gstrico
potencian esta exudacin. Se ha
considerado que la prdida de lquidos
durante una peritonitis es equivalente a la
que se produce durante una quemadura del
60% de la superficie cutnea (5).
III. EL MESOTELIO Y LOS III. EL MESOTELIO Y LOS III. EL MESOTELIO Y LOS III. EL MESOTELIO Y LOS III. EL MESOTELIO Y LOS
LI NF LI NF LI NF LI NF LI NFA AA AATI COS TI COS TI COS TI COS TI COS
Aunque toda la superficie peritoneal
participa en el intercambio de lquidos y
solutos de bajo peso molecular, las
partculas slo pueden ser reabsorbidas a
travs de los linfticos diafragmticos
debido a las caractersticas especiales del
mesotelio y los linfticos de esta zona.
En la mayor parte de la cavidad abdominal,
las clulas mesoteliales forman un tapiz
aplanado y compacto, cuyos lmites
intercelulares no se aprecian.
Sin embargo, en la cara inferior del
diafragma existen unos estomas linfticos
especiales inmediatamente debajo de la
membrana mesotelial; estos estomas que
fueron descritos inicialmente por Von
Recklinhausen en 1963 (5), sirven para el
drenaje linftico de la cavidad peritoneal.
La relajacin pasiva del diafragma durante
la espiracin provoca un rpido flujo del
lquido peritoneal hacia ellos, su
contraccin, provoca el vaciamiento de los
linfticos hacia los canales eferentes,
situacin que se ve favorecida con el
aumento de la presin intratorcica durante
la inspiracin (6).
El flujo retrgrado se ve impedido por la
existencia en estos vasos linfticos de
vlvulas unidireccionales (2, 5).
El tamao de estos estomas es de 8 a 12
micras y determina el tamao de las
partculas que por ellos se absorben. Las
bacterias con un dimetro entre 0.5 y 2
micras son rpidamente eliminadas de la
cavidad abdominal.
Experimentalmente se ha demostrado que
luego de la inoculacin intraperitoneal de
bacterias, stas son aisladas a los 6 minutos
en el canal torcico, y en la sangre perifrica
a los 12 minutos (5).
La salida del lquido peritoneal determina la
creacin de una presin negativa relativa
dentro del abdomen superior lo que da lugar
al flujo del lquido peritoneal en direccin
ceflica. Esto fue comprobado por Autio en
1964 colocando medio de contraste en la
regin ileocecal durante apendicectomas o
colecistectomas programadas; observ
cmo el medio de contraste se localizaba en la
pelvis, en las goteras parietoclicas y en los
espacios subfrnicos derecho e izquierdo (7).
Si bien es cierto que en el hombre la va
exacta de drenaje de los linfticos
diafragmticos no se conoce con exactitud,
tambin lo es que durante la necropsia de
pacientes fallecidos de peritonitis se han
encontrado repletos de bacterias los
linfticos mediastinales anteriores, en tanto
que el resto de la cavidad torcica se
encontr completamente estril (8). Estos
estudios que determinaron la diseminacin
del material contaminado a partir de una
perforacin visceral, coinciden con la
localizacin de los abscesos que se
encuentran en los casos de ciruga de la
peritonitis (9).
IV IV IV IV IV. INTER . INTER . INTER . INTER . INTERACCIN DE LA ACCIN DE LA ACCIN DE LA ACCIN DE LA ACCIN DE LA
CONT CONT CONT CONT CONTAMINACIN Y EL AMINACIN Y EL AMINACIN Y EL AMINACIN Y EL AMINACIN Y EL
PERI TONEO PERI TONEO PERI TONEO PERI TONEO PERI TONEO
A) PAPEL DE LAS CELULAS
MESOTELIALES
La lesin de las clulas mesoteliales del
peritoneo por el efecto de la infeccin,
determina una degranulacin de los
mastocitos peritoneales, ocasionando la
liberacin de cantidades importantes de
histamina, serotonina y pptidos
vasoactivos que determinan un aumento
importante en la permeabilidad vascular
esplcnica.
Esto facilita el paso a la cavidad abdominal
de lquidos ricos en contenido proteico y
con una alta cantidad de fibringeno. De otra
parte estas clulas mesoteliales al ser
agredidas liberan tromboplastina que
convierte la protrombina en trombina y esta
ltima transforma el fibringeno en fibrina
que adhiere a las superficies adyacentes (4).
Un activador del plasmingeno que se
encuentra en las clulas mesoteliales y que
en condiciones de normalidad activa las
enzimas fibrinolticas que impiden la
formacin de adherencias de fibrina,
disminuye su actividad en presencia de
lesin peritoneal, y la peritonitis bacteriana
paraliza por completo su actividad.
Al no actuar este activador del
plasmingeno las adherencias de fibrina
permanecen hasta que la produccin de
139 139 139 139 139 Fisiologa del Peritoneo
colgeno las convierte en adherencias
fibrosas (Figura 1).
B) PAPEL DE LOS
GRANULOCITGOS Y MACROFAGOS
Simultneamente con las acciones
anteriores orientadas a la localizacin de la
infeccin, la lesin de las clulas
mesoteliales activa el complemento,
iniciando de esta manera el fenmeno de la
quimiotaxis y liberacin de opsoninas; esto
determina gracias al aumento de la
permeabilidad del endotelio vascular, la
llegada de granulocitos y el inicio de la
fagocitosis bacteriana (10).
La interaccin de los fagocitos y las
defensas del husped actuando contra la
proliferacin bacteriana puede tomar tres
vas:
a) Primero, el inculo bacteriano y su rata
de proliferacin puede superar a las defensas
locales (abdominales) del husped,
determinando una diseminacin sistmica
de los microorganismos y una respuesta
sptica del husped.
b) Segundo, el nmero y virulencia de los
grmenes pueden ser mnimos y las defensas
del husped pueden erradicar
completamente del abdomen los patgenos
potenciales y resolverse la peritonitis. Esto
puede ocurrir en pacientes con lcera pptica
perforada con acidez normal.
c) En tercer lugar, la alta concentracin de
microorganismos puede ser localizada pero no
erradicada por las defensas del husped, esto
lleva a la formacin de abscesos por la
formacin de adherencias, previamente
analizada.
C) FRACASO DE LOS MECANISMOS
Desde el punto de vista mecnico la
movilidad diafragmtica inicia a travs de los
linfticos la depuracin de bacterias para
enfrentarlas a las defensas sistmicas. Si los
mecanismos de defensa del peritoneo tienen
xito, se produce la muerte bacteriana y la
localizacin de la infeccin; de lo contrario,
se establecen los fenmenos de sepsis, falla
multiorgnica y muerte del paciente.
Mientras esta cadena de hechos ocurre dentro
de la cavidad peritoneal, sistmicamente y en
forma simultnea entran en accin otra serie
de mecanismos, encaminados tambin a
controlar el proceso infeccioso.
Al presentarse la contaminacin peritoneal,
el primer mecanismo como ya se ha
mencionado, que entra en funcin es la
depuracin de bacterias a travs de los
linfticos diafragmticos facilitando la
absorcin de bacterias a partir de la cavidad
abdominal, llevndolos a la circulacin
sistmica.
De otra parte, la lesin de clulas
mesoteliales en respuesta a la agresin
inflamatoria provoca la desgranulacin de
los mastocitos peritoneales, que liberan
sustancias vasoactivas que aumentan la
permeabilidad vascular facilitando la
llegada de plasma rico en complemento y
opsoninas sricas que a su vez se unen a las
bacterias, facilitando su destruccin por los
fagocitos.
Los depsitos de fibrina, localizan la
infeccin aislando y en ocasiones sellando
la perforacin, retardando la absorcin
bacteriana, que podra dar lugar a un shock
endotxico (21). (Figura 2).
La rpida llegada de los neutrfilos, unas 4
horas aproximadamente, seguida de los
macrfagos, constituye probablemente la
principal defensa de la cavidad abdominal
frente a la contaminacin masiva (6)
Desafortunadamente toda esta serie de
mecanismos de defensa que pone en juego la
cavidad peritoneal, adems de los efectos
benficos que tiene, tambin causa
situaciones desfavorables en forma sistmica
para el husped.
D) ESTABLECI MI ENTO DE LA
RESPUESTA SISTEMICA
La depuracin bacteriana a travs de los
linfticos diafragmticos, determina bactere-
mia, la accin de la endotoxina bacteriana y
la liberacin de citokinas por los neutrfilos
y macrfagos alteran la captacin de oxgeno
por la clula, alterndose el gasto cardaco y
la oxigenacin.
Hay hipovolemia por prdida de lquidos al
espacio extravascular; aparece shock hipovo-
lmico con alteracin de la perfusin renal y
de la microcirculacin, as como
alteraciones metablicas que finalmente
pueden llevar a disfuncin orgnica mltiple
(22).
Se establecen fenmenos de sepsis sistmica
con un cuadro de respuesta inflamatoria,
caracterizado por fiebre, leucocitosis,
hiperme-tabolismo, hipoperfusin, hipoten-
sin e hipoxia celular.
De otra parte este gran flujo de lquidos
ocasiona otra serie de problemas; la gran
distancia existente dentro de la cavidad
abdominal distendida por lquido, la pobre
solubilidad del oxgeno en este medio y el
consumo que de l hacen las bacterias
aerbicas, llevan a una disminucin del
potencial de oxgeno, lo cual facilita la
proliferacin de grmenes anaerobios (23).
Adems, estas grandes cantidades de
lquido exceden la capacidad de depuracin
de los linfticos del diafragma y el alto
consumo de opsoninas que se produce en
los lquidos inflamatorios, permite que los
grmenes supervivientes y no depurados
proliferen y no sean fagocitados (5).
La formacin de adherencias de fibrina que
hace unos momentos nos pareca un
excelente mecanismo de defensa, tambin
ocluye los estomas diafragmticos y al aislar
los grmenes impiden la accin de los
agentes antimicrobianos.
Figura 1. Diagrama de los posibles
mecanismos que se supone, lleva a la
formacin de adherencias de fibrina para la
localizacin de la infeccin.
Modificado de: Hau T, Payne WD, Simmons, R. L., Howard,
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Figura 2. Diagrama de la respuesta peritoneal
a la infeccin.
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143 143 143 143 143
CAMBIOS PRODUCIDOS POR EL
PNEUMOPERITONEO
D DD DDR RR RR. R . R . R . R . RAMREZ AMREZ AMREZ AMREZ AMREZ R RR RRODRGUEZ ODRGUEZ ODRGUEZ ODRGUEZ ODRGUEZ, E , E , E , E , EDWIN DWIN DWIN DWIN DWIN
El pneumoperitoneo es usado para facilitar
la realizacin de la laparoscopa. El
mtodo ms comn es mediante la
insuflacin de dixido de carbono CO (1).
Las ventajas de este gas son el
relativamente bajo riesgo de embolismo
gaseoso venoso.
El embolismo gaseoso es una
complicacin laparoscpica que amenaza la
vida, con una incidencia de 0.0016 % a
0.013 %. Las burbujas de CO se disuelven
rpidamente en el torrente sanguneo,
debido a la alta solubilidad acuosa de este
gas. As, si ocurre embolismo gaseoso, el
gas rpidamente se disolver en la sangre,
incrementado el mrgen de seguridad (28).
Otra ventaja del CO es no ser combustible,
lo que permite el uso seguro del
electrocauterio durante el procedimiento
(28).
I I . I I . I I . I I . I I . CONSECUENCIAS DEL CONSECUENCIAS DEL CONSECUENCIAS DEL CONSECUENCIAS DEL CONSECUENCIAS DEL
NEUMOPERITONEO NEUMOPERITONEO NEUMOPERITONEO NEUMOPERITONEO NEUMOPERITONEO
Las alteraciones estructurales y funcionales
adversas relacionadas a la laparoscopa han
sido asociadas con la carga sistmica de CO
y la presin intraabdominal (PIA) que ocurre
durante el pneumoperitoneo (7, 8, 9) y pueden
ser vistas a varios niveles que van desde
cambios hemodinmicos y ventilatorios
hasta alteraciones celulares, hormonales e
inmunolgicos (22, 23, 24). Sin embargo, no
todos los efectos del capnoperitoneo han
sido explicados. Algunos mecanismos han
sido clarificados, y otros son todava
controversiales (25)
Los cambios asociados al
pneumoperitoneo dependen de:
la presin intraabdominal,
volumen de CO absorbido,
modo de ventilacin,
agentes anestsicos y
el status del volumen intravascular (2).
En relacin a los cambios cardiovasculares,
los estudios experimentales han demostrado
depresin cardiopulmonar (3, 4) y reduccin
del flujo sanguneo visceral (3, 5, 6, 7). Los
efectos cardiovasculares de una carga
aumentada de dixido de carbono son
debidos a ambos, a efectos locales directos y
a efectos sobre el sistema autonmico
mediados centralmente. El efecto directo del
CO
y la acidosis, pueden conducir a una

contractilidad cardaca disminuda,
hipertensin pulmonar y vasodilatacin
sistmica. Los efectos autonmicos mediados
centralmente de la hipercarbia, dan lugar a
estimulacin simptica generalizada que
resulta en taquicardia y vasoconstriccin. Se
ha demostrado que el capnoperitoneo puede
ocasionar un incremento en la presin venosa
central, presin arterial media, presin de
arteria pulmonar y resistencia vascular
pulmonar (28)
En lo que respecta a los rganos esplcnicos
han sido reconocidos como particularmente
vulnerables a los efectos deletreos del
pneumoperitoneo, dando lugar a cambios
hemodinmicos significativos, tanto locales
como sistmicos (1, 7, 8, 10, 11). El efecto
mecnico del CO en los vasos de la pared
abdominal como las arterias epigstricas
superior e inferior, la liberacin de hormonas
vasoactivas como vasopresina, y los efectos
de la hipercapnia son responsables de la
reduccin significativa en la perfusin de
diferentes rganos intraabdominales (27).
Siguiendo a la deflacin, la PIA disminuye y
la perfusin esplcnica mejora. La insuflacin
y deflacin puede ser aceptado como un
modelo tpico de isquemia-reperfusin (6).
Durante este perodo de isquemia-
reperfusin, puede ocurrir injuria oxidativa
a todo nivel de los productos celulares, sean
lpidos, carbohidratos o proteinas (1)
El hgado y los riones estn entre los rganos
ms severamente afectados por el pneumope-
ritoneo (1, 7, 10, 11, 12). El pneumoperitoneo
puede deprimir la perfusin doble que tiene el
hgado (11), con importantes consecuencias
clnicas e incremento de enzimas hepticas
observado en animales (1, 12) y humanos (1,
13) y por el espectro de alteraciones
estructurales, incluyendo necrosis heptica,
documentada en animales luego de prolon-
gado pneumoperitoneo (1, 12)
Otros estudios han demostrado que la
circulacin arterial en los rganos viscerales
permanece inalterada, a menos que la PIA se
incremente a niveles muy elevados (21),
causando hipoperfusin moderada a severa.
Puede producirse una disminucin en el flujo
sanguneo de la mucosa intestinal a 61 % del
basal cuando la presin IA es de 20 mm Hg (5).
De hecho, en pacientes ASA I-II, los efectos
hemodinmicas y circulatorios de un
capnoperitoneo de 12 a 14 mm Hg son
generalmente no relevantes clnicamente. Sin
embargo, en pacientes ASA III-IV, debido a
los cambios hemodinmicos, se debe
considerar la medicin invasiva de la presin
arterial y volumen circulatorio (29).
Si es factible tcnicamente, la laparoscopa
con baja presin o sin gas, puede ser una
alternativa para pacientes con funcin
cardaca limitada.
El panel europeo (29) recomienda usar la
presin intraabdominal ms baja que permita
una adecuada exposicin del campo operato-
rio, ms que usar una presin rutinaria. Una
presin intraabdominal por debajo de 14 mm
Hg se considera segura en un paciente
saludable. Los dispositivos que levantan la
pared abdominal no tienen ventajas clnicas
relevantes comparadas con un pneumoperito-
neo bajo, 5-7 mm Hg (29)
Centrando la atencin ahora en el flujo
sanguneo portal (FSP), la instilacin del
pneumoperitoneo causa una disminucin
significativa de ste, independiente del tipo
de gas usado. Este efecto es proporcional a
la presin intraabdominal y ha sido
interpretado como una consecuencia directa
de la compresin mecnica del vaso (5, 14,
15).
La compresin mecnica directa reduce el
dimetro de la vena porta y de acuerdo a la
ley de Hagen-Poiseuille, reduce el FSP. Diebel
et al (5) han reportado que el FSP cae un 27 %
si la PIA es de 10 mm Hg. Efectos adicionales
debido a interacciones bioqumicas entre la
insuflacin del gas (CO o helio) y el
organismo son observadas slo con
presiones ms elevadas (>8 12 mm Hg) (14,
16). Otros autores han reportado un
incremento en el FSP luego del mayor aporte
venoso en la posicin de Trendelenburg 20
(17, 18). El rol del FSP en el metabolismo
heptico y la respuesta inmune mediada por
clulas se conoce bien. Se ha documentado
en varios estudios, una relacin directa entre
la circulacin hemodinmica y la actividad del
sistema fagoctico mononuclear (19, 20)
Sobre el Aparato respiratorio, la hipertensin
abdominal y la elevacin del diafragma que
se produce con el neumoperitoneo produce
un aumento de la presin torcica y una
disminucin del complanse y de la capacidad
funcional residual. La fcil difusin del CO
por los tejidos y una disminucin de la
145 145 145 145 145 Cambios producidos por el Pneumoperitoneo
ventilacin produce una hipercarbia y
acidosis respiratoria. Esto motiva
Sobre el Equilibrio cido basico:
Estudios experimentales y clnicos han
documentado algunos riesgos de alteraciones
en el balance cido-bsico con la insuflacin
con CO de la cavidad abdominal: acidosis e
hipercarbia (26). El dixido de carbono
instilado en la cavidad abdominal,
normalmente difunde a travs de la superficie
peritoneal hacia la circulacin venosa. Luego
que el CO es llevado por el sistema venoso,
puede ser eliminado por los pulmones o
almacenado en el organismo.
Las reserva total corporal de dixido de
carbono se acerca a los 120 litros. Mientras,
que lo primero que se viene a la mente, son
la sangre y los alvolos como depsitos, es
el hueso el que sirve como el reservorio
aislado ms grande de dixido de carbono.
Bajo exposicin sostenida al CO, como
durante el neumoperitoneo con este gas, otros
lugares de almacenamiento visceral a corto
plazo, se tornan importantes, tal como el
msculo esqueltico. Durante el neumoperito-
neo, continuamente se incrementan los
depsitos corporales de dixido de carbono
(28)
Como la acidosis y la hipercarbia estn
asociadas con una variedad de desrdenes
cardiopulmonares, limitan la seguridad de
procedimientos laparoscpicos ms
complicados o de procedimientos realizados
en pacientes con funcin respiratoria
comprometida (28), pues la presin
intraabdominal incrementada y la posicin en
Trendelemburg reducen el compliance
pulmonar y conducen a una desproporcin
ventilacin-perfusin (29).
Por lo tanto, puede ser necesaria la
compensacin respiratoria intraoperatoria
guada por el anestesilogo (vg. incremento
del volumen minuto con hiperventilacin
agresiva), para mantener un pH seguro. La
acidosis tiene efectos sobre el miocardio
produciendose estimulacion simpatica,
depresion miocardica y arritmias y con ello
la posibilidad de paro cardiaco. Se
recomienda medicin de gases arteriales
tanto en el intra, como en el postoperatorio
de pacientes con enfermedades
cardiopulmonares (29).
En ciertos casos, puede ser imposible
eliminar la carga aumentada de CO y ser
necesario convertir la ciruga laparoscpica
a un procedimiento abierto. Adems, debido
a un depsito incrementado de dixido de
carbono en hueso, msculo y otros tejidos,
la hipercarbia puede persistir luego de
terminada la ciruga y que se ha
descontinuado la ventilacin mecnica(28)
Luego de un procedimiento laparoscpico
largo, puede tomar varias horas la eliminacin
del dixido de carbono acumulado y la
restauracin del equilibrio cido-bsico.
Esto puede afectar la recuperacin
respiratoria postoperatoria (28)
Sobre la Presin intracraneal (PIC): Hay
numerosos estudios que confirman clnica y
experimentalmente que el aumento de la PIA
conlleva a un aumento del PIC. El mecanismo
que aumenta la PIC, podra obedecer a uno o
a varios de los siguientes factores:
a) Disminucin del retorno venoso por
aumento de la presin intratoracica
b) Aumento de la prersion del Liquido cefalo
raquideo por aumento de la presin en la
venas lumbares
c) La hipercarbia produce vasodilatacin
cerebral y con ello aumento de la PIC
d) La posicin del paciente en Trendelemburg
Este aumento produce la respuesta del
reflejo de Cushing: aumento de la presin
arterial y bradicardia, adems de la liberacin
de hormonas del stress
Las hormonas del stress que se liberan son:
vasopresina, ACTH, cortisol, prolactina y
hormona del crfecimiento. Parece ser que la
ms significativa es la primera de las
mencionadas.
La vasopresina sera responsable, por lo
menos en parte, de las manifestaciones
sistemicas que ocurren en estos cuadros.
En la gran mayoria de los casos no hay
relevancia clnica por estas ocurrencias. Sin
embargo, es necesario tenerlas presentes
cuando se realiza neumoperitoneos en
pacientes con trastornos fisiologicos ya
existentes, en los traumatizados, en los que
tienen compromiso hemodinamico o lesiones
renales subclinicas, hay que en ellos si
pueden haber consecuencias.
R RR RReferenci as eferenci as eferenci as eferenci as eferenci as B BB BBi bli ogrfi cas i bli ogrfi cas i bli ogrfi cas i bli ogrfi cas i bli ogrfi cas
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147 147 147 147 147
CANCER Y CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
D DD DDR RR RR. V . V . V . V . VALDIVIA ALDIVIA ALDIVIA ALDIVIA ALDIVIA B BB BBJAR JAR JAR JAR JAR, C , C , C , C , CARLOS ARLOS ARLOS ARLOS ARLOS
Desde la aparicin de la ciruga
laparoscpica son bien sabidos sus
beneficios en el enfermo por lo que su uso
ha cruzado fronteras ganando adeptos. El
entusiasmo ha llevado a los cirujanos a
realizar casi todas las operaciones por esta
va, incluyendo tambin cirugas
oncolgicas.
En 1993 varios reportes anecdticos
aparecieron en la literatura mdica,
mencionando la presencia de implantes
tumorales en los sitios de insercin de los
trocares, esto motiv un gran fervor dentro
de la comunidad quirrgica para determinar
la real dimensin del problema.
En la actualidad, la controversia radica
especialmente sobre la aparente mayor
incidencia de implantes cutneos que la
informada en ciruga convencional. Son
numerosas las publicaciones de
recurrencias incisionales en el sitio de
insercin de los trocares. Como la
recurrencia en el sitio de acceso fue
descripta luego de procedimientos
laparoscpicos de colon, pncreas, hgado,
vescula biliar, ovario, estmago, etc, se ha
sugerido que podra estar implicado un
factor comn a todos estos procedimientos.
II. ASPECTOS DE LA CIRUGA II. ASPECTOS DE LA CIRUGA II. ASPECTOS DE LA CIRUGA II. ASPECTOS DE LA CIRUGA II. ASPECTOS DE LA CIRUGA
LAP LAP LAP LAP LAPAROSCOPI CA AROSCOPI CA AROSCOPI CA AROSCOPI CA AROSCOPI CA
A) ASPECTOS POSITIVOS
1) El mtodo laparoscpico minimiza la
lesin hstica ya que el tamao usual de
las incisiones de los trocares de
laparoscopia varan de 5-12 mm. Las
heridas de esta magnitud rara vez ocasionan
complicacio-nes propias. El catabolismo
es menor, al igual que la prdida de barrera
a la infeccin. Tambin disminuye la lesin
aponeurtica que ocasionan dehiscencias
y hernias incisionales.
2) Casi todos los cirujanos coinciden en
que la laparoscopa ocasiona menor nmero
de adherencias intrabdominales. En el
mecanismo estaran implicados menor
agresin de la patologa de origen; hay
menor dao visceral y en la pared abdominal
por el uso de separadores, ya que la
manipulacin intrabdominal de vsceras es
la mnima posible; la desecacin de tejido
tambin es mnima y disminuye la
contaminacin con cuerpos extraos.
B) ASPECTOS NEGATIVOS
1) Los movimientos manuales son
diferentes a los de la ciruga convencional;
la visibilidad aumenta el detalle y se
magnifica el campo, pero se pierde la tercera
dimensin (profundidad).
2) Existen puntos ciegos laparoscpicos,
la visin de los ngulos es limitada, se
puede acumular humo por el cauterio,
pueden ensuciarse o empaarse los lentes.
3) Hay prdida de la sensibilidad
imposibilitando la diseccin y el diagnstico
manual especialmente importante en
tumores intraluminales.
4) El cirujano debe aprender la ciruga
laparoscpica en forma diferente a la
convencional.
5) Adems, se debe conocer en detalle el
equipo especializado y aprender a
identificar y corregir sin demora problemas
comunes ya que a veces son las fallas en
su funcin lo que ocasiona retraso o
complicaciones si no se corrige de manera
rpida y apropiada.
III. IMPLANT III. IMPLANT III. IMPLANT III. IMPLANT III. IMPLANTACION DE TUMORES ACION DE TUMORES ACION DE TUMORES ACION DE TUMORES ACION DE TUMORES
A) HIPOTESIS
Existen varias hiptesis sobre la etiologa
de las siembras en la pared de los puertos
laparoscpicos, posteriores a
procedimien-tos donde existe malignidad.
Entre los mecanismos que sumaran para
la produccin de recurrencia se
encuentran: exfoliacin, el trauma local,
el neumoperitoneo, los mediadores de la
inflamacin, la diseminacin hematogena y
el factor personal.
B) EXFOLIACIN
1) La manipulacin del tumor con los
instrumentos laparoscpicos o los trocares
que han estado en contacto con la
malignidad o se han impregnado con
partculas de clulas tumorales exfoliadas
en suspensin, son factores hipotticos en
la diseminacin de clulas neoplsicas que
han sido muy aceptados.
2) Pero la manipulacin del tumor no es un
prerrequisito para que se presente la
recidiva. Basados en esta teora, se ha
investigado la citologa peritoneal en ratas
portadoras de cncer experimental.
3) La conclusin de este estudio fue que la
correcta manipulacin laparoscpica no es
un factor que aumente la exfoliacin celular.
C) TRAUMA LOCAL
1) La formacin de cogulos y su
permanencia en la herida quirrgica, acta
como medio de cultivo y barrera
inmunolgica que favorece el implante de
las clulas tumorales exfoliadas.
2) Tambin durante la cicatrizacin, la
formacin de capilares provee un medio
ideal para el crecimiento de estos implantes.
Se sabe que el tumor se disemina
preferencialmente a tejidos recientemente
traumatizados y que las clulas malignas
crecen fcilmente en sitios de alta tasa
proliferativa.
3) Mientras que el peritoneo intacto es
resistente a la implantacin de clulas
tumorales, en el sitio del puerto
laparoscpico hay un trauma peritoneal en
una rea con alta tasa de proliferacin
celular asociada al reparo tisular.
4) Estudios actuales demuestran la
efectividad de maniobras para evitar los
implantes; una adecuada tcnica quirrgica,
evitar la manipulacin traumtica de la lesin
tumoral en el tiempo intracorpreo, evitar
la compresin al extraer el espcimen,
proteger los bordes de la mini-laparotoma
al extraer la pieza, hacen que el trauma y la
diseminacin de clulas sea mnima. As
mismo, el lavar la cavidad y las brechas de
los trocares con solucin fisiolgica y
iodopovidona disminuye el riesgo de
implantes.
D) MEDI ADORES DE LA
I NFLAMACI N Y RESPUESTA
INMUNITARIA
1) El estrs quirrgico generalmente
induce un incremento de los leucocitos,
acompaado de una disminucin de los
linfocitos y granulocitos en sangre
perifrica.
2) Conduce, tambin a la produccin de
varias citoquinas y protenas de la fase
aguda.
a) La protena C reactiva es una de las
protenas de la fase aguda que puede ser
evaluada para el estudio de la respuesta
inmunolgica.
b) La interleukina 6 (IL-6) es un marcador
temprano y sensitivo del dao tisular debido
a que aumenta en proporcin directamente
149 149 149 149 149 Cncer y Coruga Laparoscpica
proporcional al trauma quirrgico y a las
injurias asociadas.
3) Es posible que pequeas heridas, como
las realizadas en la ciruga laparoscpica,
genere un ambiente diferente a las heridas
de laparotoma, y la respuesta inflamatoria
e inmunolgica en estos dos tipos de
heridas sea diferente.
E) DISEMINACIN HEMATGENA
1) La diseminacin hematgena con la
implantacin de mbolos tumorales en la
herida quirrgica es una hiptesis poco
aceptada, ya que este mecanismo no nos
explica la diferencia entre la ciruga
abierta y laparoscpica.
2) Murthy y col. demostraron que la
inoculacin intravenosa de clulas
tumorales raramente ocasionan implantes
en las heridas quirrgicas.
F) NEUPOPERITONEO
1) El neumoperitoneo es una de las
principales diferencias entre la ciruga
laparoscpica y abierta. El gas a altas
presiones y su accin mecnica sobre la
pared y dems vsceras intrabdominales,
puede reflejarse en trastornos metablicos
e inmunolgicos potencialmente deletreos,
cambios en la humedad peritoneal,
estiramiento de la pared abdominal y su
recubrimiento mesotelial y efectos
colaterales debidos a los cambios de
presin - flujo durante la insuflacin.
2) Nduka y col. sugirieron que el
neumoperitoneo se comporta como un
sistema cerrado donde las partculas
tumorales aerolizadas pueden circular y
eventualmente, ser depositadas en la
superficie peritoneal hmeda.
3) Tambin se ha propuesto el efecto de
chimenea donde las partculas tumorales
en turbulencia son concentradas por la
salida del CO2 a lo largo de los puertos
laparoscpicos resultando en la
implantacin tumoral.
4) Algunos estudios en animales sugieren
que el neumoperitoneo con CO2 puede
estimular el crecimiento tumoral, ms que
con helio o aire.
5) Estudios experimentales han demostrado
que la incidencia de metstasis en las heridas
se disminuye eliminando el CO2 del
neumoperitoneo y utilizando una tcnica sin
gas. Los resultados del uso de diferentes
gases para el neumoperitoneo y el
comportamiento biolgico de las clulas
tumorales en estudios experimentales en
animales son contradictorios, pero existe
evidencia que demuestra que el CO2 puede
favorecer el crecimiento tumoral y que el
helio, como gas inerte no genera efectos
metablicos adversos y no favorece el
crecimiento tumoral.
6) Tambin el CO2 es irritante para el
peritoneo, permitiendo la liberacin de
mediadores inflamatorios, pudiendo
favorecer la implantacin en las superficies
lesionadas del peritoneo.
G) FACTOR PERSONAL
1) La idea del factor personal, como factor
de riesgo en la incidencia de las metstasis
cutneas, teniendo en cuenta que este
problema tendra similitud con lo que ocurre
con la incidencia de recurrencias loco-
regionales en el tratamiento quirrgico del
cncer de recto, en el cual es hartamente
conocido que el factor operador tiene una
significativa influencia, se torna pues un
factor muy importante en la recurrencia en
el lugar de los trocares.
2) As mismo, durante los primeros aos de la
realizacin de cirugas oncolgicas el ndice
de recurrencias fue alto, pero conforme se
realiz ms cirugas con los respectivos
cuidados, este ndice se hizo comparable al
de ciruga abierta.
IV IV IV IV IV. CONCLUSIONES . CONCLUSIONES . CONCLUSIONES . CONCLUSIONES . CONCLUSIONES
Hasta el presente, segn las series
analizadas, nos indican que:
No est demostrado que la ciruga
laparoscpica influya negativamente en el
resultado oncolgico de las intervenciones.
Desde el punto de vista experimental no
ha podido determinarse algn efecto
negativo del procedimiento.
La adecuada seleccin de los pacientes y
una correcta tcnica operatoria nos permite
obtener resultados similares a los
tradicionales.
Los reportes tempranos de las metstasis
cutneas pareceran estar relacionadas ms
con el operador que con el procedimiento
laparoscpico.
La ciruga laparoscpica produce un menor
stress operatorio al compararla con un
grupo similar de pacientes operados por va
convencional
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ANTIBITICOS EN CIRUGA
D DD DDR RR RR. O . O . O . O . ORTEGA RTEGA RTEGA RTEGA RTEGA C CC CCHECA HECA HECA HECA HECA, D , D , D , D , DAVID AVID AVID AVID AVID; D ; D ; D ; D ; DR RR RR. Y . Y . Y . Y . YUSHIMITO USHIMITO USHIMITO USHIMITO USHIMITO R RR RRUBIOS UBIOS UBIOS UBIOS UBIOS, L , L , L , L , LUIS UIS UIS UIS UIS
I . I . I . I . I . I NTRODUCCI N I NTRODUCCI N I NTRODUCCI N I NTRODUCCI N I NTRODUCCI N
A) La investigacin mdica y farmacutica
ha logrado desarrollar una gran cantidad de
antimicrobianos, existen en la actualidad ms
de 340 frmacos de este tipo, sin embargo
resaltamos que desde hace ms de 20 aos
no existen nuevos antibiticos por su
mecanismo de accin, es decir que slo se
ha logrado desarrollar nuevas generaciones
de antibiticos, variando la estructura
qumica se ha conseguido mejorar el
rendimiento de estos, mejorando su espectro
de accin o logrando mayor especificidad
sobre determinado rango bacteriano.
B) De all que debemos tomar conciencia de la
importancia de la resistencia bacteriana como
una de las mayores amenazas para la salud
pblica, en 1998 la Organizacin Panamericana
de la Salud alert sobre este hecho, por ello
debemos conocer el uso adecuado de estas
drogas para reducir el surgimiento de la
resistencia bacteriana a los antimicrobianos
y sus repercusiones.
C) La mayora de las infecciones en ciruga
general son producidas por grmenes gram
negativos tanto aerobios como anaerobios,
sin embargo los grmenes gram positivos
tambin pueden participar produciendo
infecciones graves, de ah su importancia.
I I . I I . I I . I I . I I . MI CROORGANI SMOS MI CROORGANI SMOS MI CROORGANI SMOS MI CROORGANI SMOS MI CROORGANI SMOS
A) Las infecciones en ciruga general son
principalmente producidas por bacterias.
B) Las bacterias son organismos procariotas
unicelulares, poseen un solo cromosoma,
que utiliza para su replicacin y elaboracin
de sustancias propias. Los ribosomas
bacterianos son estructuralmente diferentes
a los ribosomas humanos.
C) La envoltura celular asla el contenido
bacteriano protegindolo, adems cumple
funciones metablicas pues la bacteria no
posee mitocondrias.
D) La envoltura celular comprende: la capa
ms interna, membrana celular que es una
barrera osmtica. La capa externa: pared
celular esta compuesta principalmente de
peptidoglicanos, en las bacterias Gram
positivas la pared bacteriana es gruesa por
su alto contenido de peptidoglicanos
mientras que en las bacterias Gram negativas
la pared es ms delgada pues la cantidad de
peptidoglicanos es menor, esta caracterstica
determina la diferencia en la coloracin Gram.
E) Las bacterias gram negativas tienen una
membrana celular externa, la cual esta
formada por polisacridos que constituyen
las endotoxinas.
F) Otra caracterstica importante es la
capacidad de sobrevivir con la presencia
de oxgeno, por lo que se les clasifica en
aerbicas y anaerbicas, de acuerdo a la
forma en que obtienen energa.
I I I . I I I . I I I . I I I . I I I . F FF FFARMACOL ARMACOL ARMACOL ARMACOL ARMACOLOGA CLNICA OGA CLNICA OGA CLNICA OGA CLNICA OGA CLNICA
A) Para realizar una adecuada seleccin en
el uso de los antibiticos es necesario
conocer la farmacocintica y farmacodinamia
de estas drogas.
B) La farmacocintica es lo que el cuerpo
le hace al frmacocomprende la absorcin,
distribucin, biotransformacin y excrecin.
Estos factores combinados con el rgimen
de dosificacin, determinan el curso en el
tiempo de la concentracin srica, tisular y
en los fluidos corporales.
C) La farmacodinamia se refiere al curso
en el tiempo de los niveles de antibitico
para la accin teraputica y su mecanismo
de accin contra los microorganismos.
I V I V I V I V I V. .. .. BACTERICIDAS Y BACTERICIDAS Y BACTERICIDAS Y BACTERICIDAS Y BACTERICIDAS Y
BACTERIOSTTICOS BACTERIOSTTICOS BACTERIOSTTICOS BACTERIOSTTICOS BACTERIOSTTICOS
A) Los frmacos bacteriostticos inhiben
primariamente el crecimiento bacteriano, de
tal forma que la muerte bacteriana depende
de los factores inmunes del husped, por
lo tanto solo se deben de usar en
infecciones leves y en pacientes
inmunocompetentes. Ejemplo: eritromicina,
clindamicina, tetraciclina, sulfas y
cloranfenicol.
B) Los frmacos bactericidas actan
directamente sobre los microorganismos
independiente del estado
inmune del husped, ejemplo:
aminoglucsidos, quinolonas y
glicopptidos.
V VV VV. .. .. ASOCIACIN DE ASOCIACIN DE ASOCIACIN DE ASOCIACIN DE ASOCIACIN DE
ANTIBITICOS ANTIBITICOS ANTIBITICOS ANTIBITICOS ANTIBITICOS
A) El ideal es el uso de un nico
antimicrobiano que logre una
cobertura antibacteriana
adecuada. El uso de dos o ms
antimicrobianos debe evitarse
en lo posible debido a la
aparicin de toxicidad,
antagonismo y sensibilizacin.
B) Sin embargo se reconocen
criterios que justifican el uso de
combinacin de antimicrobianos:
Prevenir la aparicin de la resistencia
bacteriana a algunos de los frmacos o a
ambos.
Infecciones polimicrobianas , que no
pueden ser cubiertas por un solo antibitico
Cuando existe sinergismo de accin entre
dos frmacos contra un germen especifico
Tratamiento emprico en infecciones
graves antes de conocer el germen
etiolgico
C) Hay que tener en cuenta que no se debe
asociar bactericidas con bacteriostticos
(existe antagonismo), y no utilizar
antibiticos con igual mecanismo de accin
VI . VI . VI . VI . VI . CLASI FI CACI N CLASI FI CACI N CLASI FI CACI N CLASI FI CACI N CLASI FI CACI N
A) La clasificacin ms utilizada considera
el mecanismo de accin. Tabla 1
B) Otra clasificacin es la llamada:
Clasificacin basada en la farmacodinamia,
que divide a los antimicrobianos en tres
grupos:
1) Eficacia depende del tiempo sobre la CIM
(Concentracin I nhibitoria Mnima)
(TIEMPO >CIM)
La muerte bacteriana depende de la CIM
y persistencia de los efectos prolongados.
El objetivo en este grupo es maximizar las
153 153 153 153 153 Antibiticos en Ciruga
concentraciones sricas con dosis altas
Altas concentraciones no representan
ventajas
El objetivo ideal es maximizar el tiempo de
la concentracin srica por encima de la
CIM.
Pertenecen a este grupo: Peni ci l i na,
cefalosporinas, carbapenens, clindamicina
y macrlidos .
2) Eficacia dependiente de la Concentracin
Mxima (Cmx/CIM).
Son frmacos cuya actividad depende de
la concentracin plasmtica pico del
antimicrobiano sobre la CIM (Cmx/CIM).
Como al aumentar la concentracin pico,
tambin aumenta el rea bajo la curva, la
relacin rea bajo la curva sobre la CIM
(AUC/CIM) est ntimamente relacionada
con el primero
La muerte bacteriana depende del tiempo
y persistencia de los efectos prolongados.
El objetivo es maximizar la cantidad diaria
total o el rea bajo la curva de concentracin
srica. Ejemplos: amino glucsidos y
quinolonas.
3) Eficacia dependientes de la concentracin
AUC (Area bajo la curva /CIM)
Esta relacin mide la exposicin total de la
bacteria frente a un antimicrobiano.
Corresponde a una combinacin de la
concentracin pico del antimicrobiano con
el tiempo de exposicin a niveles sobre la
CIM.
Esta relacin es dependiente de la Cmx.
del antimicrobiano y es importante en
frmacos con vida media larga.
Forman parte de este grupo la vancomicina
y azitromicina
4) Esto nos lleva a resumir en dos grandes
grupos :
a. Muerte bacteriana dependiente del
tiempo (T>CIM)
b. Muerte bacteriana dependiente de la
concentracin (Cmax/CIM y AUC/CIM )
La importancia de esta clasificacin radica
en que podemos maximizar su eficacia de
acuerdo a su administracin, para el grupo
dependiente del tiempo se recomienda una
infusin continua del medicamento, y para
el grupo dependiente de la concentracin
se recomienda dosis nica diaria. Adems
solo este grupo tiene la propiedad del efecto
post antibitico.
VI I . VI I . VI I . VI I . VI I . EFECTO POST EFECTO POST EFECTO POST EFECTO POST EFECTO POST
ANTIBITICO (EP ANTIBITICO (EP ANTIBITICO (EP ANTIBITICO (EP ANTIBITICO (EPA) A) A) A) A)
A) Consiste en el retardo de los
microorganismos en recuperarse y
reentrar en fase logartmica de
crecimiento despus del uso de un
antimicrobiano.
B) El EPA es microorganismo y
antimicrobiano dependiente.
1) Aquellos frmacos que actan por
concentracin pico tienen mayor efecto
post antibitico; por ejemplo,
a) los aminoglucsidos y ciprofloxacina
tienen un EPA en bacilos Gram (-) de 2 a 6
horas.
b) Los b-lactmicos no tienen EPA en bacilos
Gram (-)s y slo de 2 horas en Gram (+).
Tericamente se podra modificar la
dosificacin de los antimicrobianos para
aprovechar el EPA.
2) En aquellos frmacos con EPA largo se
podra aumentar el intervalo de la dosis. Para
los antimicrobianos sin EPA sera ms
conveniente usar infusin continua en su
administracin
VI I I . VI I I . VI I I . VI I I . VI I I . NORMAS GENER NORMAS GENER NORMAS GENER NORMAS GENER NORMAS GENERALES P ALES P ALES P ALES P ALES PAR AR AR AR ARA AA AA
ANTI BI OTI COTERAPI A ANTI BI OTI COTERAPI A ANTI BI OTI COTERAPI A ANTI BI OTI COTERAPI A ANTI BI OTI COTERAPI A
A) Evitar cambiar antibiticos antes de 48
horas de administrados. Pasado este tiempo
considerar fracaso.
B) Ante fuerte sospecha de Pseudomona o
Acinetobacter emplear dos antibiticos con
demostrado efecto
C) El tratamiento durara, mnimo 7 das
D) Estafilococemia e infecciones por
anaerobios obligaran a esquemas
prestablecidos.
I X. I X. I X. I X. I X. F FF FFACTORES DE RIESGO P ACTORES DE RIESGO P ACTORES DE RIESGO P ACTORES DE RIESGO P ACTORES DE RIESGO PAR AR AR AR ARA AA AA
INFECCIONES POR GRMENES INFECCIONES POR GRMENES INFECCIONES POR GRMENES INFECCIONES POR GRMENES INFECCIONES POR GRMENES
RESISTENTES A ANTIBITICOS: RESISTENTES A ANTIBITICOS: RESISTENTES A ANTIBITICOS: RESISTENTES A ANTIBITICOS: RESISTENTES A ANTIBITICOS:
A) Estancia hospitalaria prolongada
B) Duracin de la ventilacin mecnica por
ms de 7 das
C) Uso previo de antibiticos, especialmente
de amplio espectro (cefalosporinas de tercera
generacin, fluoroquinolonas, imipenem)
D) Presencia de catteres, tubos, sondas
X. X. X. X. X. PRINCIPIOS DE RESISTENCIA A PRINCIPIOS DE RESISTENCIA A PRINCIPIOS DE RESISTENCIA A PRINCIPIOS DE RESISTENCIA A PRINCIPIOS DE RESISTENCIA A
ANTIBITICOS: ANTIBITICOS: ANTIBITICOS: ANTIBITICOS: ANTIBITICOS:
A) El tiempo y el uso de una droga
B) La resistencia es progresiva
C) Organismos resistentes a una droga se
harn resistentes a otros antibiticos
D) Una vez aparece la resistencia esta
disminuir muy lentamente
E) El uso de antibiticos por una persona
afecta a otras que estn en el servicio
XI . XI . XI . XI . XI . ESTR ESTR ESTR ESTR ESTRA AA AATEGIAS P TEGIAS P TEGIAS P TEGIAS P TEGIAS PAR AR AR AR ARA PREVENIR A PREVENIR A PREVENIR A PREVENIR A PREVENIR
LA RESISTENCIA LA RESISTENCIA LA RESISTENCIA LA RESISTENCIA LA RESISTENCIA
A) En relacin a los antibiticos:
1) Uso de guas o protocolos
2) Restringir la formulacin basada en
consumo y perfiles de resistencia
3) Evitar uso innecesario de antibiticos:
emprico, profilctico, tratamientos
prolongados
4) Considerar estrategias que promuevan
antibiticos heterogneos: rotacin,
cambios de esquemas, ciclar.
5) Emplear antibiogramas en UCI para guiar
la seleccin del tratamiento antibitico
6) Uso de prcticas de prescripcin
efectivas: seleccin apropiada basada en
los patgenos locales y patrones de
susceptibilidad
B) No relacionada a los antibiticos:
1) Uso de tcnicas aspticas para
procedimientos invasivos
2) Optimizar las prcticas para el control de
infecciones: lavado de manos, desinfeccin
de manos basada en alcohol, vigilancia de
resistencia, educacin mdica
3) Desinfeccin de instrumentos
comnmente usados: equipos de terapia,
por ejemplo
4) Uso de medidas de aislamiento para
pacientes infectados o colonizados con
bacterias resistentes
C) Esquemas antibiticos en el tratamiento
de la peritonitis:
1) Monoterapia:
Cefoxitin 1-2 gr c/4-6h
Cefotetan 1-2 gr c/12h
Ceftizoxime 2 gr c/8-12h
Ampicilina/sulbactam 3 gr c/6h
Ticarcilina/clavulanato 3.1 gr c/4-6h
Piperacilina/tazobactam 4.5 gr c/8h
Imipenen/cilastatina 0.5 gr c/6h
2) Combinaciones:
Antiaerbico +Antianaerbico
Gentamicina (3-5 mg/kg c/24h) o
Amikacina (15 mg/kg c/24h)
y
Clindamicina (600-900 mg c/6h)
Metronidazol ( 500 mg c/6h)
XI I . XI I . XI I . XI I . XI I . ANTI MI CROBI ANOS ANTI MI CROBI ANOS ANTI MI CROBI ANOS ANTI MI CROBI ANOS ANTI MI CROBI ANOS
BET BET BET BET BETALACTMI COS ALACTMI COS ALACTMI COS ALACTMI COS ALACTMI COS
A) Comprende las penicilinas y
cefalosporinas (TABLAS 2 y 3)
B) La estructura bsica de los
Betalactmicos consiste en:
1) un anillo de tiazolidina unido a un anillo
beta lactmico, que le da el poder
antimicrobiano,
2) un anillo lateral R , cuyas variaciones
dan origen a los distintos tipos de
penicilina.
C) Mecanismo de accin :
1) los Betalactmicos inhiben la enzima
transpeptidasa que incorpora la D-alanil-
D-alanina a la estructura del peptidogli-
cano, que como hemos sealado es vital en
la estructura de la pared bacteriana,
resultado de esta inhibicin es una pared
defectuosa susceptible a cambios
osmticos.
2) La afinidad de esta transpeptidasa a las
penicilinas ha resultado en que sean
llamadas protenas fijadoras de penicilina
(PBP).
3) Una vez obtenida esta pared defectuosa,
la bacteria produce autolisinas que rompen
dicha pared resultando en muerte
bacteriana.
XI I I . XI I I . XI I I . XI I I . XI I I . AMI NOGLUCSI DOS AMI NOGLUCSI DOS AMI NOGLUCSI DOS AMI NOGLUCSI DOS AMI NOGLUCSI DOS
A) Son aminoazcares con unin
glucosdica, policationes y de polaridad alta
B) Bactericidas en fase pasiva y activa de
multiplicacin
C) Su accin es inhibida: en estados de
anaerobiosis, hiperosmolaridad y ph cido
D) Este grupo comprende:
1) Espectro antimicrobiano: Gram (-)
Aerobios (desde Enterobacterias hasta
Pseudomona). Vara ampliamente segn
hospitales.
2) Pobre absorcin intestinal (<1%)
3) Escasa concentracin en LCR (polar)
4) Buena concentracin en corteza renal
5) Dependientes de su concentracin para
alcanzar su actividad bactericida
6) Efecto post antibitico
7) Sinergismo con antibiticos que inhiben
la pared bacteriana
8) Al administrarse en una sola dosis diaria
se disminuye el riesgo de toxicidad
9) Usados para el tratamiento emprico de
infecciones por aerobios Gram(-) o por
infecciones por flora mixta
10) Acumulo en corteza renal,
concentracin 80 veces la plasmtica
11) Eliminacin retardada durante semanas
E) EFECTOS SECUNDARIOS
1) Margen estrecho entre rango
teraputico y rango de toxicidad
2) Efectos menores: rush cutneo, fiebre
por antibitico
3) Efectos mayores: ototoxicidad,
nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular
4) La ototoxicidad es potencialmente ms
importante que la nefrotoxicidad por que
generalmente es irreversible
5) Nefrotoxicidada) En 10-27% de
pacientes con ms de 7 das de tratamiento
b) En relacin con los niveles plasmticos
c) Disminucin del poder de concentracin
de la orina
d) I nsuficiencia renal no oligrica
(reversible)
e) Neomicina es el ms txico, los ancianos
son los ms susceptibles
f) Mayor incidencia cuando se asocia a
cefalosporina
g) Asociado a: hipotensin, duracin de
tratamiento e insuficiencia renal preexistente
F) INTERACCIONES
1) Ms txicos en asociacin con
Vancomicina, Ciclosporina, Cefalotina,
Cisplatino
2) Tienen accin sinrgica con penicilinas
3) Inactivacion mutua con Carbenicilina y
Ticarcilina
XIV XIV XIV XIV XIV. LINCOS . LINCOS . LINCOS . LINCOS . LINCOSAMID AMID AMID AMID AMIDAS AS AS AS AS
A) Comprende: Lincomicina y Clindamicina
B) Mecanismo de accin : se unen a la
fraccin 50s del ribosoma bacteriano e
inhiben la reaccin de traslocacin
C) Su espectro antimicrobiano comprende
Gram (+) coco (excepto enterococo) y Gram
(-) anaerobios: Bacteroides fragilis
D) Absorcin buena por va oral, no
atraviesa la barrera hematoenceflica, pero
si la placenta. Casi todo se inactiva e nivel
heptico.
E) EFECTOS ADVERSOS:
1) Diarrea 2-20%
2) Colitis pseudomembranosa: 10%
3) Erupcin cutnea
XV XV XV XV XV. QUINOL . QUINOL . QUINOL . QUINOL . QUINOLONAS ONAS ONAS ONAS ONAS
A) Se dividen en
Primera Generacin:
NAFTIRIDINAS cido nalidixico
CINOLINAS cinoxacina
PIRIMIDAS acido pipemidico
Segunda Generacin:
4FLUORQUINOLONAS norfloxacino
ciprofloxacina
pefloxacina
B) La presencia de fluor aumenta la
capacidad para atravesar membranas
C) Mecanismo de accin: Inhibe la DNA
girasa (Topoisomerasa IV) inhibiendo la
replicacin del DNA. Son bactericidas
D) ESPECTRO ANTIMICROBIANO:
Gram (-): Enterobacterias Pseudomona
(Primera y Segunda Generaracin)
Gram (+): Estafilococo y Micobacterium
(Segunda Generacin)
E) Absorcin oral excelente. Unin con
protenas es baja: incrementa su
distribucin extravascular y su tiempo de
vida media.
F) Se acumula en tejido prosttico
G) Resistencia:
1) Hay resistencia cruzada dentro de una
misma generacin
2) No hay resistencia cruzada entre
generaciones
3) No hay resistencia cruzada con otros
antimicrobianos
4) En segunda generacin la aparicin de
resistencia es ms lenta
H) EFECTOS ADVERSOS
1) Baja incidencia 3-5 %
2) Posible dao a los cartlagos de
crecimiento por lo que no debe usarse en
gestantes, ni en menores de 18 aos
3) Molestias gastrointestinales, erupciones
cutneas, fotosensibilidad
I) INTERACCIONES:
1) Teofilina inhibe su metabolismo
2) La absorcin oral disminuye por la
presencia de Aluminio y Magnesio
(Alcalinos)
3) Warfarina prolonga el tiempo de
protrombina
4) Los AI NES aumento su riesgo
convulsivo
J) INDICACIONES:
1) Infecciones del tracto urinario
2) Infecciones gastrointestinales
3) Infecciones graves por Gram (-) Va EV
XVI. METRONIDAZOL XVI. METRONIDAZOL XVI. METRONIDAZOL XVI. METRONIDAZOL XVI. METRONIDAZOL
A) Pertenece al grupo de los nitroimidazoles
B) Mecanismo de accin: En anaerobios,
su grupo nitro sufre una reaccin de
reduccin en la bacteria lo que hace activa
la droga. Produce un corte en las cadenas
DNA y es inactiva en clulas humanas ya
que no tienen la enzima que reduce el grupo
nitro. Es bactericida.
En protozoos produce oxidacin metablica
intraparasitaria. Parasiticida
C) ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Gram (-) anaerobio Parsitos
D) Buena absorcin por va oral (80% a la hora)
E) Difunde a todos los tejidos; LCR, bilis,
hueso, absceso
F) Excrecin: Renal (60-80%) Heces (6-15%)
G) Efectos adversos:
1) Baja incidencia
2) Nuseas, sabor metlico, anorexia,
neutropenia
3) Parestesias, convulsiones
4) Teratognesis (observadas en otras
especies). No administrar en embarazo
H) INTERACCIONES
1) I nhibe el metabolismo de los
anticoagulantes orales
2) Produce reaccin tipo Disulfiran con el
alcohol
XVII. INFECCIN INTRAABDOMINAL XVII. INFECCIN INTRAABDOMINAL XVII. INFECCIN INTRAABDOMINAL XVII. INFECCIN INTRAABDOMINAL XVII. INFECCIN INTRAABDOMINAL
A) El tratamiento antimicrobiano debe
cubrir flora entrica aerobia y anaerobia
B) El rgimen puede ser monoterapia o
terapia combinada. No se ha demostrado
que algn rgimen es superior a otro.
C) Monoterapia:
Ampicilina/sulbactam
Cefotetan
Cefoxitin
Ertapenem
Imipenem/cilastatina
Meropenem
Piperacilina/tazobactam
Ticarcilina /cido clavulnico
D) Terapia Combinada :
Aminoglucsido (Amicacina,
Gentamicina) ms antianaerobio
Aztreonam ms clindamicina
Cefuroxime ms metronidazol
Ciprofloxacino ms metronidazol
Cefalosporina de tercera generacin
(cefepime, cefotaxime, ceftazidime,
ceftizoxime, ceftriaxone) ms antianaerobio
(clindamycin or metronidazole).
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA
I NTRODUCCI ON I NTRODUCCI ON I NTRODUCCI ON I NTRODUCCI ON I NTRODUCCI ON
La infeccin de la herida operatoria es la
infeccin nosocomial ms frecuente,
llegando incluso al 24% segn las
investigaciones publicadas; se presenta en
un promedio del 3% al 7,5% de las cirugas.
Se constituye por ende en una importante
causa de morbilidad y es un determinante
crtico a la hora de evaluar la calidad de la
atencin mdica.
Para las instituciones prestadoras de
servicios de salud, la infeccin quirrgica
se convierte en un serio problema, ya que
ocasiona largas estancias hospitalarias, uso
de antibiticos de amplio espectro (por lo
tanto caros), mayor morbilidad por la propia
infeccin y por las complicaciones
derivadas, lo que en ltima instancia va en
detrimento del paciente y de la institucin.
Dentro de los mecanismos establecidos
para reducir el ndice de infeccin
quirrgica, es obligatorio el cumplimiento
de las normas de asepsia y antisepsia,
adecuada tcnica quirrgica y un
seguimiento estricto de los protocolos de
profilaxis quirrgica. Tales normas deben
ser establecidas bajo un criterio acadmico
y cientfico, en concordancia con la
evidencia disponible en la literatura y su
implementacin debe corresponder a un
verdadero proceso de educacin
continuada.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA
Objetivo
El propsito bsico de la profilaxis es lograr
y mantener adecuados niveles inhibitorios
del antibitico a nivel de los tejidos y el
plasma en el momento de la incisin y
durante todo el procedimiento quirrgico.
Cundo utilizar antibiticos profilcticos?
En general, existen dos indicaciones claras
para el uso de antibiticos profilcticos:
- Cuando existe un alto riesgo de infeccin.
- Cuando el riesgo de infeccin sea bajo,
pero las consecuencias de la misma sean
catastrficas.
En el proceso de evaluacin del riesgo de
infeccin se ha utilizado una serie de
ndices de riesgo, los cuales estn
determinados por diferentes factores, tales
como las caractersticas de la ciruga, el tipo
de herida o el diagnstico del paciente.
El primer ndice de riesgo fue propuesto por
el National Research Council, el cual incluy
como parmetro el grado de contaminacin
de la herida quirrgica. De acuerdo a este
ndice la herida limpia tiene un riesgo de
infeccin del 2%, las heridas limpias
contaminadas menos del 10%, las
contaminadas hasta un 20% y las sucias
un 40%(1). Cuadro de Clasificacin de
heridas limpia, limpiacontaminada ,etc)
Dentro de este contexto las heridas limpias
no tendran indicacin de profilaxis
antibitica, solamente estara indicada en las
heridas limpias contaminadas. Por su parte,
las heridas contaminadas y sucias requieren
antibiticos teraputicos. Sin embargo,
aunque este ndice es uno de los mas
utilizados, ha demostrado no ser suficiente
como predictor del riesgo de infeccin en
algunos grupos de pacientes, en razn a que
no incluye otros determinantes importantes
de la infeccin quirrgica; por ejemplo, no
tiene el mismo riesgo de infeccin un paciente
mayor de 60 aos sometido a una
colecistectoma que uno de 20 aos. De igual
forma, el riesgo de infeccin es diferente si
la ciruga dura 30 minutos, o por el contrario
cuatro horas.
En 1988 se propuso un nuevo ndice de
infeccin quirrgica, el ndice SENIC (Study
on The Efficacy of Nosocomial Infection
Control), el cual inclua cuatro factores de
riesgo(2):
1. Ciruga abdominal.
2. Ciruga que dure ms de cuatro horas.
3. Ciruga contaminada o sucia.
4. Paciente con tres o ms diagnsticos al
egreso.
De acuerdo a lo anterior, la tasa de infeccin
por el nmero de factores de riesgo se
comportaba de la siguiente manera:
Ningn factor de riesgo 1 %
Un factor de riesgo 3,6%
Tres factores de riesgo 1 7,2%
Cuatro factores de riesgo 26,7%
Comparando el valor predictivo del ndice del
SENIC con el tradicional, se observ que el
primero era mejor predictor de infeccin
relacionada con los procedimientos
quirrgicos. Sin embargo, todava seguan
estando ausentes algunos parmetros
importantes y otros eran arbitrarios, como la
ciruga mayor de dos horas, puesto que no es
lo mismo demorarse dos horas en una
apendicectoma que en un reemplazo de
cadera.
Se propuso posteriormente el ndice NNIS
(National Nosocomial I nfection
Surveillance) que ampli el rango de
factores de riesgo y result ser un buen
predictor de infeccin quirrgica, este
ndice inclua los siguientes factores(2,3):
1 . Evaluacin preparatoria de la ASA
(American Society of Anesthesiologists).
2. Ciruga contaminada o sucia.
3. Ciruga cuya duracin sea mayor de T
horas, siendo T un valor dependiente del
tipo de ciruga.
La tasa de infeccin segn los factores de
riesgo fue:
Ningn riesgo 1,5%
Un factor de riesgo 2.9%
Dos factores de riesgo 6.8%
Tres factores de riesgo 13.0%
De acuerdo a la evidencia actual se ha
establecido que la profilaxisanti bi ti ca
est indicada (recomendacin grado A) en
los siguientes procedimientos quirrgicos
(4-6):
1. Procedimientos que comprometen el
tracto gastrointestinal (esfago, estmago,
intestino delgado, va biliar, colon o
apndice).
2. Procedimientos de cabeza y cuello que
incluyen la orofaringe.
3. Ciruga vascular de las extremidades
inferiores y la abdominal.
4. Craneotoma.
5. Procedimientos ortopdicos con
colocacin de material de osteosntesis.
6. Procedimientos cardiacos con
esternotoma mediana.
7. Histerectoma.
8. Cesreas primarias o en los casos que
presentan ruptura prematura de membranas.
9. Procedimientos que incluyen la
colocacin de prtesis.
La profilaxis es opcional y el nivel de
evidencia que sustenta la recomendacin es
menor, (Recomendacin grado B) en los
siguientes procedimientos (7-10):
1. Ciruga de mama y herniorrafia.
2. Otros procedimientos limpios en los
cuales el cuadro clnico del paciente indica
un riesgo de infeccin alto (aplicando el
ndice de riesgo NNIS).
3. Cirugas de la va biliar y gstrica de bajo
riesgo.
En relacin a otros procedimientos, como
colecistectoma laparoscpica no existen
suficientes estudios estadsticamente
significativos que sustenten el uso de
antibitico profilaxis. Recomendacin
grado C.
En los procedimientos urolgicos abiertos
est indicado el uso de antibiticos
profilcticos (Recomendacin grado B). En
los procedimientos transuretrales se
recomienda la erradicacin de la infeccin
urinaria antes del procedimiento (5).
Cul es el momento apropiado para
colocar el antibitico profilctico?
Dentro de los factores que determinan la
eficacia de la profilaxis antibitica en ciruga
esta el momento en el cual debe ser
administrado el frmaco.
Los primeros trabajos al respecto fueron
realizados por Burke en la dcada de los
sesenta y cuyo objetivo era determinar el
prototiempo por medio de la
comparacin de las tasas de infeccin
quirrgica con la utilizacin de diferentes
tipos de antibiticos, en diferentes
momentos en relacin al procedimiento.
Los resultados fueron contundentes,
demostrando una proteccin eficaz si el
antibitico se colocaba antes de la ciruga
o tempranamente durante la misma, ya que
al antibitico administrado en el post
operatorio no demostr reducir el riesgo de
infeccin (11, 12). Por el contrario, el
antibitico administrado en el post
operatorio estaba relacionado con un alto
ndice de infeccin y con la aparicin de
cepas de microorganismos resistentes.
Para que la profilaxis sea efectiva, el
antibitico debe lograr adecuadas
concentraciones titulares y sricas en el
momento del procedimiento, idealmente
desde la incisin de piel. Cuando se designa
el antibitico y momento de administracin
se deben tener en cuenta la variabilidad
farmacolgica y los niveles sricos, que han
sido observados en cada momento despus
de su administracin.
En los estudios farmacolgicos con
cefalosporinas de primera y segunda
generacin se observan amplias variaciones
en los niveles sricos luego de tres horas
de su administracin. Con algunas
cefalosporinas, como el cefamandol, se
requiere la administracin de dosis
adicionales para mantener niveles tisulares
adecuados (13).
Por tal razn se ha propuesto el uso de
cefalosporinas de tercera generacin, dada
su vida media larga y la ventaja de mantener
adecuados niveles durante todo el
procedimiento; al respecto, recomendamos
hacer uso de los lineamientos racionales en el
uso de los antibiticos, ya que el uso de
cefalosporinas de tercera generacin aumenta
de forma importante los costos, tanto para las
instituciones como para el paciente y por otro
lado, su reducida actividad in vitro contra el
Staphylococcus aureus, patgeno frecuente
en la infeccin de herida quirrgica, reduce el
espectro de indicaciones.
Desde el punto de vista prctico,
recomendamos que el antibitico sea
administrado durante la induccin
anestsica; la conducta clsica de administrar
el antibitico en la habitacin o antes de que
el paciente sea llevado a las salas de ciruga
no garantiza la obtencin de una adecuada
concentracin en el momento de la incisin o
durante la totalidad del procedimiento. Se debe
tener en cuenta que si el procedimiento dura
ms de cuatro horas es obligatorio administrar
una dosis adicional del antibitico a fin de
mantener los niveles sricos y tisulares
efectivos.
La prctica usual de administrar antibiticos
en el postoperatorio representa un rea de
extensa controversia. En general, los
estudios que comparan los ciclos cortos
(administracin antes de la ciruga con
refuerzo intraoperatorio) con los ciclos
largos (administracin post operatoria) no
han mostrado un incremento de la infeccin
en los pacientes a quienes se les administra
el ciclo corto (14, 15). Pero no existen en la
literatura estudios estadsticamente
significativos que establezcan el riesgo
relativo y el beneficio de la administracin
de antibiticos profilcticos en el post
operatorio o por periodos prolongados.
Adems es conveniente mencionar que la
duracin de la profilaxis no es mayor de 25
horas.
Cul antibitico es el ms efectivo en
profilaxis quirrgica?
El antibitico que se seleccione tiene que
poseer varias caractersticas, tales como:
un perfil farmacolgico ptimo, cobertura
de los microorganismos que con mayor
frecuencia infectan la herida quirrgica,
como tambin los grmenes endgenos en
el sitio anatmico de la ciruga.
La cefazolina, una cefalosporina de primera
generacin con una vida media larga y un
bajo costo, ha demostrado ser efectiva en
las cirugas limpias con un ndice de riesgo
elevado y en las cirugas limpias
contaminadas que no comprometan el leon,
el apndice o el colon; igualmente en la
histerectoma vaginal o en la colecistectomia
(Recomendacin grado A) (5, 17, 18).
En cirugas que comprometen el leon distal,
apndice o colon se necesitan antibiticos
con cobertura para enterobacterias y
Bacteroides fragilis tales como el cefoxitin,
o la combinacin de aminoglucosido con
metronidazol o clindamicina (Recomenda-
cin grado A) (5,16).
A pesar que el Enterococcus es una especie
que frecuentemente se encuentra como
microorganismo endgeno en el intestino
y como causa de infeccin de la va biliar,
no existen reportes derivados de estudios
significativos que demuestren una
reduccin de la infeccin quirrgica con el
uso de antibiticos con actividad contra
este microorganismo. Los esquemas de
antibiticos con actividad anti enterococo,
como la ampicilina o la vancomicina
combinadas con aminoglucsido, son
recomendados en la profilaxis de
endocarditis cuando el paciente con lesin
cardiaca es sometido a cirugas del tracto
gastrointestinal o genitourinario (19).
La vancomicina ha emergido como una
posibilidad en los protocolos de profilaxis
quirrgica y su uso est determinado por el
comportamiento epidemiolgico del
Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina en cada institucin. Hasta la
fecha no existen suficientes estudios
publicados que demuestren la
efectividad de vancomicina sobre
cefazolina en profilaxis quirrgica; por lo
tanto no recomendamos su uso rutinario.
(Recomendacin grado C).
En los pacientes alrgicos a los
betalactmicos se propone el uso de
vancomicina combinada con aztreonam o
aminoglucsido en los casos que requieran
cobertura adicional para Gram negativos.
En las cirugas que requieran cobertura para
anaerobios se puede utilizar clindamicina
asociada a aminoglucsido, no se
recomienda el uso de metronidazol asociado
a aminoglucsido o aztreonam por escasa
cobertura contra microorganismos Gram.
positivos (Recomendacin grado D).
3. RECOMENDACIONES 3. RECOMENDACIONES 3. RECOMENDACIONES 3. RECOMENDACIONES 3. RECOMENDACIONES
A. CIRUGA DIGESTIVA
1. Esfago (Patologa benigna)
Cefazolina o cefradina o cefalotina 2 g IV.
Cefuroxime 1,5 g IV.
2. Esfago (patologa maligna)
Cefotaxime 2g IV.
Cefradina 2g IV.
Cefuroxime 1,5g IV.
3. Gastroduodenal
Cefazolina 2 9 W.
Recomendacin grado B (Nivel de
Evidencia 111-1).
NOTA:
- La profilaxis antibitica en gastrectoma
est recomendada en pacientes de alto
riesgo: lcera duodenal o gstrica
sangrante, lcera duodenal obstructiva,
malignidad gstrica, obesidad mrbida.
- No est indicada la profilaxis antibitica
en pacientes con lcera duodenal no
complicada crnica.
- En pacientes alrgicos a los beta lactmicos
se debe utilizar gentamicina 2,3 mg/Kg/
dosis +Clindamicina 600 mg IV.
B. CIRUGA BILIAR
Cefazolina 2g IV.
Recomendacin grado A (Nivel de
Evidencial III.1).
Cefuroxime 1,5 g IV.
Evidencial III.2).
NOTA:
- Las cefalosporinas de primera y segunda
generacin no son efectivas contra el
Enterococcus faecalis pero han
demostrado ser efectivas como profilaxis.
- Est indicada la profilaxis antibitica en
pacientes con colecistitis aguda o crnica
con factores de riesgo tales como: mayores
de 60 aos, ciruga biliar previa, sntomas
agudos o presencia de ictericia.
- En casos de colangitis la indicacin es
antibitico teraputico (ampicilina
sulbactam 3 g IV).
- En pacientes alrgicos a los betalactmicos
es efectiva la administracin de gentamicina
80 mg en el preoperatorio y luego cada ocho
horas por tres dosis.
1. Apendicectoma
Cefoxitin 2 g VI.
Gentamicina 2,3 mg/Kg/dosis +
Clindamicina 600 mg IV o Metronidazol 500
mg. IV. Recomendacin grado A (Nivel de
Evidencia III).
NOTA:
- Continuar con antibiticos teraputicos
por tres a cinco das en caso de apendicitis
supurativa, gangrenosa, perforada o
plastrn apendicular.
2. Ciruga de colon
DIA PREOPERATORIO
1. Dieta lquida clara.
2. 10:00 am cuatro litros en dos horas de
solucin electroltica de polietylenglycol.
3. 1:00, 2:00, 10:00 pm neomicina 1 g VO +
eritromicina 1g VO.
4. Nada va oral luego de las 10:00 pm.
DIA OPERATORIO
1 . Evacuar completamente el intestino antes
de la ciruga.
2. Metronidazol 500 mg IV +gentamicina
2,3 mg/Kg/dosis.
NOTA: El numeral 2 se excluye si el paciente
ha cumplido estrictamente la preparacin
oral preoperatoria.
Recomendacin grado A.
NOTA
En los casos de ciruga de urgencia o en
los que no es posible la administracin de
antibiticos por va oral, se sugiere cefoxitin
2 g IV en el preoperatorio y cada cuatro
horas por tres dosis en el post operatorio.
En pacientes alrgicos a los beta
lactmicos: metronidazol 500 mg +
gentamicina 2,3 mg/kg/dosis IV en el
preoperatorio y tres dosis cada ocho horas
en el postoperatorio.
C. CIRUGA GINECOOBSTTRICA
1. Cesrea
No se recomienda profilaxis en los casos
de ciruga electiva no complicada.
Recomendacin grado D.
En casos de presentarse infeccin en el
preoperatorio o ruptura prematura de
membranas.
Cefazolina o cefradina 2 9 W.
Cefuroxime 1,5 9 W.
Evidencia III.2).
2. Histerectoma abdominal o vaginal
Cefazolina 1g IV.
Evidencia 111.2).
3. Aborto primer trimestre
Penicilina cristalina dos millones de
unidades antes y tres horas despus
procedimiento.
Doxiciclina 100 m9 antes de la ciruga y
200 media hora despus.
Evidencia III.2).
4. Aborto segundo trimestre
Cefazolina 2 9 IV.
Evidencia III.2).
D. CIRUGA VASCULAR
1. Reconstruccin vascular de
extremidades o abdominal
Cefazolina o cefradina 2 9 W preoperatorias
y tres dosis adicionales postoperatorias
cada ocho horas.
Vancomicina 1 9 W en el preoperatorio y
500 mg cada seis horas por tres dosis en el
postoperatorio.
Evidencia III.2).
E. CIRUGA UROLGICA
1. Indicaciones
La profilaxis est indicada solamente en
cirugas potencialmente contaminadas,
tales como:
- endoscpica.
- endourolgica.
- adenomectoma.
- cistectoma.
- Cefazolina o cefradina 2 g IV.
- Cefuroxime 1,5 g IV.
2. Prostatectoma
- Cefazolina o cefradina 2 g IV.
- Cefuroxime 1,5 g IV.
RECOMENDACIONES ESPECIALES: RECOMENDACIONES ESPECIALES: RECOMENDACIONES ESPECIALES: RECOMENDACIONES ESPECIALES: RECOMENDACIONES ESPECIALES:
- Si la orina se encuentra infectada o la
ciruga es contaminada se recomienda
esquema antibitico profilctico.
- En caso de ciruga de vejiga, prstata o
uretra, en las que se deje catter en la va
urinaria, se recomienda administrar
norfloxacina 400 rng cada 12 horas.
- Cuando se utilicen citostticos endovesi-
cales o en procedimientos como exploracin
endourinaria o dilatacin uretral, se
recomemienda el uso de norfloxacina 400 rng
cada 12 horas por tres dosis, iniciando tres.
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