5 DE MARZO DE 2005

ORLANDO, FLORIDA
Tratamiento de
pacientes con alto
riesgo cardiovascular:
Perspectivas,
intervenciones
y evidencias
EN EL CONTEXTO DE LA
ACC ANNUAL SCIENTIFIC SESSION
> El 5 de marzo de 2005 se llevó a cabo el simposio “Tratamiento de pacientes con alto riesgo
cardiovascular: Perspectivas, intervenciones y evidencias”. El evento tuvo lugar en Orlando, Florida
y fue organizado por Boehringer Ingelheim. El panel expositor estuvo integrado por los Dres. Willa Hsueh, Scott
Grundy, Michael Weber, George Bakris y Peter Sleight. La coordinación estuvo a cargo del Dr. Thomas Giles. ■

Introducción Reporte de la exposición

L as evidencias resultantes de las investigaciones efectuadas en

diversos lugares del mundo muestran la necesidad urgente de realizar
enfoques más agresivos para el manejo de los factores de riesgo y para la
del Prof. Dr.
THOMAS GILES
Lousiana State University School of
reducción de la incidencia y prevalencia de la patología cardiovascular, Medicine, New Orleans,
que es la causa principal de morbilidad y mortalidad en el mundo Estados Unidos
desarrollado. La dislipidemia, la hipertensión, la diabetes y la nefropatía
han sido identificadas como factores que contribuyen al desarrollo
de patología cardiovascular, en particular cardiopatía isquémica.
La incidencia del síndrome metabólico, un conjunto de factores de
riesgo presentes en un mismo paciente, se está incrementando de
manera alarmante y representa un factor de riesgo que incrementa el
desarrollo potencial de diabetes, cardiopatía isquémica y, por último, la
mortalidad. Los enfoques para el tratamiento del síndrome metabólico
y los factores de riesgo cardiovascular asociados están cambiando de
forma significativa, ya que la ciencia mejora nuestra comprensión
de la etiología, la fisiopatología y la estrategia de tratamiento. En
consecuencia, aunque se ha utilizado un enfoque lineal para el
tratamiento de la cardiopatía isquémica y de los factores que la causan,
en la actualidad se utilizan terapias farmacológicas de combinación y
tratamiento del conjunto de los trastornos que comúnmente generan
complicaciones de índole cardiovascular. Además, recientemente se
han publicado consensos que establecen metas y recomendaciones
más actuales y agresivas que incluyen a pacientes de alto riesgo con
diabetes y sin ella.
Este simposio tiene como objetivo describir las características del
síndrome metabólico y su asociación con la resistencia a la insulina
en pacientes diabéticos, resumir los enfoques terapéuticos actuales
sobre esta patología, realizar recomendaciones acerca del manejo
del colesterol en pacientes con alto riesgo de cardiopatía isquémica,
explicar el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares y el
requerimiento de terapias de combinación en pacientes con hipertensión
y diabetes. Por último, es asimismo importante definir el papel de las
enfermedades renales como un factor de riesgo para el desarrollo de
cardiopatías.
Un plantel de investigadores reconocidos mundialmente presentará
actualizaciones acerca del manejo de los factores de riesgo cardiovascular.
Además, se discutirán estudios en proceso o recientemente concluidos
que contienen información referente a la relación entre los factores de
riesgo, y la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares.
Este simposio no sólo destacará la información que enfatiza la
importancia de reconocer y controlar el conjunto de factores de riesgo
para mejorar los resultados en pacientes de alto riesgo, sino que también
proporcionará estrategias eficaces para alcanzar las metas establecidas
en las líneas directivas.
2 EN EL CONTEXTO DE LA
ACC ANNUAL SCIENTIFIC SESSION

Reporte de la exposición
El síndrome metabólico:
Definición, diagnóstico

>
del Prof. Dr.
WILLA HSUEH
UCLA School of Medicine,
Los Angeles, Estados Unidos.
y objetivos terapéuticos

La dieta es uno de los prin- hipertensión arterial se transforma en un fac-

cipales factores que contri-
buyen al desarrollo del sín-
drome metabólico. Lamentablemente, la cul-
tura americana y sobre todo los niños están
adoptando hábitos alimenticios perjudicia-
les para la salud.
En la década de 1970 se definió al síndrome
metabólico como un conjunto de factores de
riesgo presentes en un paciente, que contri-
buyen al desarrollo de diversas cardiopatías.
Entre los factores más importantes se men-
cionan la obesidad, la hipertensión arterial, y
el nivel elevado de triglicéridos y de glucosa
en ayunas. En los hombres se considerará a
la obesidad como factor de riesgo cuando la
medida de su cintura alcance los 102 cm y en
la mujer cuando alcance los 88 cm. Los nive-
les de triglicéridos por encima de 150 mg/dl
constituyen un factor de riesgo, mientras que
los niveles de lipoproteínas de alta densidad
(HDL) deben ser <40 mg/dl (hombres) o
<50 mg/dl (mujeres) para que se los considere
un componente del síndrome metabólico. La
F IGURA 1
Insulino-resistencia e inflamación mediada por adipoquinas
Adipocito Angiotensinógeno
IL-6
TNF-α PAI-1
Adiponectina
Leptina FFA (ácidos grasos libres)
Sensibilidad a la insulina Insulino-resistencia
Inflamación vascular Disfunción endotelial
tor de riesgo a partir de los 130/85 mm Hg. Por
último, la glucemia por encima de 110 mg/dl
también constituye un factor de riesgo. En el
momento en que un paciente presenta todas
estas características, nos encontramos ante
un cuadro de síndrome metabólico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
recientemente revisó esta definición. La nueva
definición del síndrome metabólico, según la
OMS, incluye la presencia de hiperinsuline-
mia o niveles de glucosa mayores a 110 mg/dl
y al menos dos de los siguientes factores: obesi-
dad abdominal, dislipidemia, nivel alto de LDL
e hipertensión arterial (140/90 mm Hg).
Al definir al síndrome metabólico como un
conjunto, debemos saber qué factores contri-
buyen a incrementar los riesgos. El colesterol y
la obesidad son dos de los factores más impor-
tantes para el desarrollo de patología cardio-
vascular. Una investigación reciente informó
que las adipoquinas intervienen en trastor-
nos tales como la resistencia a la insulina y la
inflamación. Los adipocitos son metabólica-
mente reactivos y liberan citoquinas. El adi-
pocito, secreta una serie de factores que alte-
ran la acción de la insulina. De esta manera,
podemos entender la relación que existe entre
las células del tejido adiposo, la actividad de la
insulina y los procesos inflamatorios. Los adi-
pocitos abdominales actúan sobre la función
de las células beta, la glucogénesis hepática, la
captación de glucosa por el músculo, la regu-
lación del apetito y la inflamación en las arte-
rias. Estas acciones las producen a través de
la liberación de adipoquinas tales como lep-
tina, factor de necrosis tumoral α (TNF-α),
adiponectina, inhibidor del activador del pasmi-
nógeno (PAI-1), interleuquina 6 (IL-6) y angio-
tensinógeno. En particular, el TNF-α aumenta
la resistencia a la insulina, disminuye la sen-
sibilidad a esta hormona y finalmente genera
inflamación vascular con la consecuente disfun-
TR ATA M I E N T O DE PACIENTES CON
PERSPECTIVAS , INTERVENCIONES Y EVIDENCIAS
ción endotelial. Por otra parte, la leptina eleva
la presión arterial, aumenta la resistencia a la
insulina e interviene en los procesos inflama-
torios. Los ácidos grasos libres generan mayor
lipólisis, sensibilidad a la angiotensina, altera-
ción de la captación de glucosa por parte de los
músculos, y algunos estudios mostraron evi-
dencia que indica una relación estrecha con la
presencia de disfunción endotelial. Los adipo-
citos, los factores liberados por estas células y,
en particular, la IL-6 son importantes para la
síntesis y la liberación de proteína C reactiva
(PCR) por parte del hígado (Figura 1).
En el síndrome metabólico encontramos nive-
les elevados de PCR, TNF-α, PAI-1, leptina
y adiponectina. La suma de las acciones de
todos estos factores tiene por consecuencia
cuadros de resistencia a la insulina, disfun-
ción endotelial, trastornos de la función pan-
creática, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia
y aterosclerosis.
Un estudio realizado en California comparó
la respuesta vasodilatadora dependiente del
endotelio en pacientes sensibles y resisten-
tes a la insulina. Se determinaron marcado-
res inflamatorios. Los pacientes no presenta-
ban hipertensión arterial, hipercolesterole-
mia, ni eran fumadores. El grupo de pacien-
tes con insulinorresistencia presentó menor
flujo coronario cuando fueron sometidos al
test del frío. Los resultados de este estudio
sugieren que la disfunción endotelial aparece
en los estadios tempranos de la insulinorresis-
tencia; esto se correlacionó con un aumento
de los marcadores inflamatorios.
La PCR también es un objetivo del trata-
miento en el síndrome metabólico. La PCR
es un predictor importante de eventos cardio-
vasculares, además de activar procesos infla-
Conclusiones
➤ El síndrome metabólico está confor-
mado por un grupo de factores de ries-
go que afectan a un mismo individuo e
incrementan su probabilidad de desa-
rrollar patología cardiovascular y dia-
betes.
➤ Los principales factores de riesgo son
la hipertensión arterial, la dislipide-
mia, la intolerancia a la glucosa por
resistencia a la insulina y la obesidad
visceral.
A LTO RIESGO CARDIOVASCUL AR : 3
.
TABLA 1 Objetivos terapéuticos
Prevención Patología cardiovascular
Diabetes
Control agresivo Peso
Presión arterial
↓C-LDL
↑C-HDL, ↓TG
Potenciales ↓Inflamación
↑Adiponectina
matorios. Diversos estudios demostraron
que la administración de estatinas reduce el
riesgo y desarrollo de aterosclerosis, la con-
centración de LDL y PCR. Por lo tanto, las
estatinas reducen el riesgo de desarrollar car-
diopatía isquémica.
Otro factor importante que se debe controlar
es la adiponectina globular. Un estudio rea-
lizado en la Universidad de Tokio demostró
que al incrementar la adiponectina globular
en sangre de ratones obesos diabéticos y rato-
nes deficientes de apolipoproteína-E (Apo-E),
se disminuye el desarrollo de aterosclerosis.
Se observó que la adiponectina disminuyó
la resistencia a la insulina y la glucemia en
ambos grupos de animales. Además, la adi-
ponectina redujo los niveles de triglicéridos
en el músculo esquelético.
Los objetivos terapéuticos en el síndrome meta-
bólico deben controlar aquellos factores e indica-
dores inflamatorios que representen riesgo car-
diovascular. Las adipoquinas representan uno
de los objetivos más importantes que se deben
controlar en el síndrome metabólico. También
se debe realizar un control de los ácidos grasos
y lipoproteínas de alta densidad, glucemia en
ayunas e insulina, dislipidemia, presión arte-
rial y microalbuminuria (Tabla 1).
➤ Su detección y tratamiento precoz son
importantes para mejorar los indica-
dores de salud de la población.
➤ La evaluación del peso corporal, la
talla, la circunferencia abdominal, la
glucemia y la colesterolemia son mé-
todos sencillos y accesibles para rea-
lizar el diagnóstico.
➤ El tratamiento debe enfocarse hacia la
prevención y el control, con especial én-
fasis en la modificación del estilo de vi-
4 EN EL CONTEXTO DE LA
ACC ANNUAL SCIENTIFIC SESSION

Reporte de la exposición
Complicaciones cardiovasculares
del Prof. Dr.
y síndrome metabólico:

>
SCOTT GRUNDY
University of Texas Southwestern
Medical Center at Dallas,
Definiendo las estrategias
Dallas, Texas, Estados Unidos
para el tratamiento
Cuando pensamos en el sín- peso predispone al desarrollo de resistencia a
drome metabólico, inme- la insulina, una de las características del sín-
diatamente lo relacionamos drome metabólico. Por lo tanto, la prevalen-
con la obesidad. En este sentido, una investi- cia elevada del síndrome metabólico se atribu-
gación realizada en los Estados Unidos ana- ye al alarmante aumento de la obesidad. Esta
lizó la relación entre el índice de masa corpo- tendencia se registra en los Estados Unidos,
ral y el síndrome metabólico. El aumento de en especial en adolescentes, personas mayo-
res, hombres blancos, y mujeres blancas o his-
panas (Figura 1).
F IGURA 1
La prevalencia aumenta de forma progresiva
La obesidad conduce al síndrome metabólico
en todos los grupos, aunque afecta en mayor
80 Hombres
medida a los pacientes de raza blanca.
70
Blancos (n=2626) Si bien se ha descrito que la insulinorresis-
Mejicanos-americanos (n=1811)
60 Negros (n=1494) tencia está presente en gran parte de los casos,
existe un pequeño porcentaje de pacientes que
Prevalencia (%)

50
40
presenta síndrome metabólico, pero no posee
resistencia a la insulina.
30
Por otro lado, el síndrome metabólico aumenta
20
el riesgo de padecer eventos cardiovasculares.
10
La asociación entre síndrome metabólico y
0 patología cardiovascular no es sorprendente,
<18,5 18,5- 21- 23- 25- 27- 29- 31- 33- ≥35
20,9 22,9 24,9 26,9 28,9 30,9 32,9 34,9 ya que tanto la hipertensión arterial como la
Índice de masa corporal (IMC) diabetes, la dislipidemia, la hiperinsulinemia
Park et al. Arch Intern Med. 2003;163:427. y el sobrepeso son factores asociados con el
riesgo de desarrollarla, en particular la car-
diopatía isquémica.
En el síndrome metabólico, el principal fac-
F IGURA 2 tor de riesgo es la obesidad abdominal. Sin
Síndrome metabólico embargo, hay una serie de factores genéticos,
como dislipidemia aterogénica, presión arte-
Obesidad rial elevada, resistencia a la insulina y, por
abdominal ende, hiperglucemia, y estado proinflamato-
rio y protrombótico (Figura 2).
La dislipidemia aterogénica se produce a par-
Susceptibilidad tir de la resistencia a la insulina y en las alte-
genética raciones del metabolismo de los lípidos. Su
Dislipidemia Estados
característica principal es la presencia de tri-
aterogénica proinflamatorios glicéridos y la disminución de lipoproteínas
de alta densidad (HDL). Los niveles de lipo-
Hipertensión Estados
arterial protrombóticos proteínas de baja densidad (LDL) no se incre-
mentan de forma significativa. Sin embargo,
Insulinorresistencia/
hiperglucemia
las partículas de LDL son más densas y peque-
ñas, lo que incrementa su potencial aterogé-
TR ATA M I E N T O DE PACIENTES CON A LTO RIESGO CARDIOVASCUL AR : 5
PERSPECTIVAS , INTERVENCIONES Y EVIDENCIAS .

nico. También se incrementan los niveles de

ácidos grasos libres; esto hace que el hígado F IGURA 3
sintetice y libere lipoproteínas de muy baja Factores de la dislipidemia aterogénica
densidad (VLDL). Las HDL, ricas en trigli-
céridos, se hidrolizan con más rápidez y sus • Pérdida de peso
niveles en sangre tienden a disminuir. Tam- • Ejercicio Fibratos

bién se elevan los niveles de apolipoproteínas

B (Apo B). En consecuencia, la dislipidemia
resultante es altamente aterogénica y repre- Estatinas Dislipidemia
Ácido
nicotínico
senta un riesgo importante para el desarrollo aterogénica
de cardiopatía isquémica (Figura 3).
La dislipidemia debe tratarse con la realiza- ↑ Apo B
ción de ejercicio físico y la disminución del
peso corporal. La administración de estati- ↑ TG LDL pequeñas Disminución de HDL
nas, fibratos y ácido nicotínico es de utilidad
cuando el cambio en el estilo de vida no es
suficiente. Además, la actividad física y la dis- efectos beneficiosos. En un estudio controlado
minución de peso reducen el nivel de Apo B y con placebo, la administración de ácido nicotí-
triglicéridos, aumentan el tamaño de las LDL nico redujo de forma significativa los factores
pequeñas y elevan los niveles de HDL. de riesgo y la mortalidad cardiovascular. Sin
Diversos estudios han demostrado que las esta- embargo, se debe ser cauteloso al combinar
tinas reducen el número de accidentes cerebro- estatinas con fibratos ya que en ciertos casos
vasculares (ACV) en pacientes con anteceden- se pueden presentar efectos adversos o compe-
tes de patología cardiovascular y sin ellos. En tencia entre ambos fármacos. El ácido nicotí-
los pacientes con antecedentes de enfermeda- nico provoca intolerancia gastrointestinal; por
des cardiovasculares, la incidencia de ACV se lo tanto, está contraindicado en pacientes con
redujo 15%, mientras que en los pacientes sin úlcera péptica, gota y enfermedad hepática.
antecedentes, la reducción alcanzó 17%. La hipertensión arterial está presente en un
En un estudio, en el cual se administraron tercio de los pacientes con síndrome metabó-
dosis bajas de estatinas a 580 pacientes, se lico. La hipertensión puede tratarse con beta-
registró una disminución del 40% en el nivel bloqueantes, diuréticos, inhibidores de la
de LDL y triglicéridos, y un aumento de 10% enzima convertidora de angiotensina (IECA)
de las HDL. y antagonistas de los canales de calcio. Al tra-
Por otro lado, la terapia con fibratos se eva- tamiento farmacológico hay que asociarle una
luó en un estudio que incluyó 2000 pacien- reducción de peso y ejercicio físico. Los datos
tes con síndrome metabólico. En este trabajo del JNC 7 muestran cuál es la variación espe-
se registró una reducción significativa en los rable en la presión arterial sistólica según el
niveles de triglicéridos y de LDL. Estos hallaz- cambio en el estilo de vida (Tabla 1).
gos se acompaña-
ron de una reduc- Reducción de la presión arterial según el cambio
TABLA 1
ción en la tasa de de estilo de vida (Datos del JNC 7)
mortalidad. De esta
Modificación Reducción aproximada de la
manera, se demos-
presión arterial sistólica (rango)
tró que gemfibrozil
logra reducir la mor- Reducción de peso 5-20 mm Hg
talidad en pacien- por cada 10 Kg de peso perdido
tes con riesgo car- Dieta DASH* 8-14 mm Hg
diovascular elevado,
particularmente en Reducción de la ingesta de sodio 2-8 mm Hg
pacientes con diabe-
Actividad física 4-9 mm Hg
tes y resistencia a la
insulina. Consumo moderado de alcohol 2-4 mm Hg
El ácido nicotínico
*(Estudio Dietary Approaches to Stop Hypertension.)
presenta también
6 EN EL CONTEXTO DE LA
ACC ANNUAL SCIENTIFIC SESSION
Conclusiones
➤ Los cambios en el estilo de vida re-
presentan la estrategia más eficaz pa-
ra el tratamiento del síndrome meta-
bólico.
➤ La administración de estatinas, fibra-
tos, ácido nicotínico, antihipertensi-
vos, metformina, tiazolidina y aspiri-
na, si bien representan una estrategia
farmacológica importante en el trata-
miento de los factores de riesgo, no ge-
Reporte de la exposición
del Prof. Dr.
Tratamiento de la hipertensión
en pacientes con diabetes tipo 2
>
MICHAEL WEBER
Decano asociado de investigación clínica,
SUNY Downstate College of Medicine,
Brooklyn, Nueva York, Estados Unidos.
y síndrome metabólico
Se sabe que los pacientes
con hipertensión arterial
tienen mayor riesgo de de-
sarrollar diabetes. En el estudio NHANES
III se informó que alrededor del 60% de los
pacientes con diabetes tiene hipertensión ar-
terial asociada. Además, la resistencia a la in-
sulina se relaciona con el desarrollo de la hi-
F IGURA 1
Estudio HOT: beneficios del tratamiento agresivo en pacientes diabéticos
25
mayores/1000 pacientes por año
20
Eventos cardiovasculares
15
p=0,0005
10
5 béticos. Sin embargo, en pacientes diabéti-
0
≤90 ≤85 ≤80
mm Hg
Presión arterial diastólica
Hansson L et al Lancet 1998; 351: 1755-1762
nerarán resultados tan contundentes
como la dieta y el ejercicio físico.
➤ Es necesario realizar un tratamiento
que involucre a un equipo interdisci-
plinario que apunte al cambio en el es-
tilo de vida del paciente.
➤ La terapia farmacológica se debe re-
servar para los pacientes que presen-
tan signos y síntomas a pesar de ha-
ber modificado su estilo de vida.
pertensión y otros trastornos vasculares, y
puede alterar las señales intracelulares del
endotelio, en particular las que involucran al
óxido nítrico (ON), alterando en consecuen-
cia la función endotelial.
El estudio HOT (Hypertensive Optimal Treat-
ment) demostró los beneficios del tratamiento
antihipertensivo en pacientes diabéticos. Este
estudio mostró una disminución significativa
del número de eventos cardiovasculares mayo-
res cuando se reduce la presión arterial dias-
tólica por debajo de 80 mm Hg, mediante un
tratamiento agresivo (Figura 1).
Por otro lado, el estudio Syst-Eur comparó la
eficacia de los bloqueantes de los canales de
calcio vs. un grupo placebo. El estudio incluyó
pacientes con diabetes o sin ella, y se demos-
tró que la administración de bloqueantes de
los canales de calcio reduce la presión arte-
rial sistólica en pacientes hipertensos no dia-
cos, los beneficios obtenidos a partir del blo-
queo de canales de calcio fueron considera-
blemente superiores.
El estudio UKPDS, es un trabajo intere-
sante en el que se compararon los beneficios
TR ATA M I E N T O DE PACIENTES CON A LTO RIESGO CARDIOVASCUL AR : 7
PERSPECTIVAS , INTERVENCIONES Y EVIDENCIAS .

obtenidos al controlar los niveles de gluce- F IGURA 2

mia en pacientes diabéticos con hiperten- Estudio prospectivo de la diabetes en el Reino Unido (UKPDS):
sión arterial. resultados del control de la glucemia y de la presión arterial

El control de la glucemia redujo 25% los even- Control de la glucemia Control de la presión arterial
(144/82 vs. 154/87 mm Hg)
tos microvasculares, también se observó una
disminución en el número de muertes rela- Objetivos Muerte
relacionados relacionada Objetivo
Objetivos Muerte
relacionados relacionada Objetivo
cionadas con la diabetes. Sin embargo, en los con la con la diabetes micro- con la con la diabetes micro-
diabetes vascular diabetes ACV vascular
pacientes en que se controló estrictamente la 0
presión arterial los beneficios fueron mayores.
-10
Las alteraciones microvasculares se reduje- -10%
ron 37% y la incidencia de accidente cerebro- -20 -12% (p=0,34)
(p<0,0001)
vascular (ACV), 44%. Por lo tanto, el control -30 -25% -25%
de la glucemia es beneficioso, pero lo es aún (p<0,01) (p<0,005)
-32%
-40
más cuando se asocia a un control estricto (p=0,019) -37%
(p=0,009)
de la presión arterial (Figura 2). -50
-44%
(p=0,013)
El estudio HOPE es un estudio controlado
con placebo en el cual se evaluó el efecto de UKPDS Group 38. BMJ. 1998;317:703-713.
UKPDS Group 33. Lancet 1998;352:837-853.
ramipril en pacientes diabéticos y no diabé-
ticos. Este fármaco, bloqueante del sistema
renina angiotensina, redujo el porcentaje de les de glucemia. En todos los casos se observó
eventos cardiovasculares mayores en ambos una disminución en el número de eventos car-
grupos de pacientes. Hubo una disminu- diovasculares mayores, asociado al bloqueo
ción pequeña de la presión arterial debido a del sistema renina angiotensina.
la administración del IECA, comparado con En el estudio VALUE se compararon los
el placebo, por lo que los efectos beneficiosos efectos de dos antihipertensivos, amlodi-
podrían explicarse por el bloqueo del sistema pina y valsartán. Este estudio demostró que
renina angiotensina y no sólo por la disminu- el bloqueo de los receptores AT1 de angio-
ción de la presión arterial. tensina II disminuye la incidencia de even-
El estudio MicroHope, evaluó subgrupos de tos cardiovasculares en pacientes diabéticos.
pacientes del estudio HOPE, considerando Diferentes trabajos mostraron que el blo-
aquellos pacientes tratados con insulina, con queo del sistema renina-angiotensina pro-
hipoglucemiantes orales y con la combinación tege a los pacientes del desarrollo o evolu-
de ambos. Además, se tuvo en cuenta los nive- ción de la diabetes.

Conclusiones

➤ La asociación de hipertensión arterial La terapia apropiada para alcanzar es-

y diabetes aumenta el riesgo de com-
plicaciones microvasculares y contri-
buye a aumentar la mortalidad por
eventos cardiovasculares.
➤ La disminución de la presión arterial,
hasta alcanzar niveles de 130/80 mm Hg,
es el objetivo principal del tratamiento.
ta meta es el tratamiento combina-
do y el control estricto de la presión
arterial.
➤ El bloqueo del sistema renina-angio-
tensina previene o retrasa el comien-
zo de la diabetes, en particular en pa-
cientes con síndrome metabólico.
8 EN EL CONTEXTO DE LA
ACC ANNUAL SCIENTIFIC SESSION

Reporte de la exposición
del Prof. Dr.
GEORGE BAKRIS Protección cardio-renal
en pacientes con alto riesgo

>
Preventive Medicine
and Internal Medicine,
Rush University Medical Center,
Chicago, Illinois, Estados Unidos.
cardiovascular

Se conoce que la obesidad y antecedentes familiares de patología car-

y el sedentarismo son par- diovascular.
te importante del síndrome Uno de los factores mencionados, pero al que
metabólico. Las características de la sociedad sin embargo no se le presta demasiada impor-
actual nos hacen adoptar un estilo de vida se- tancia, son las patologías renales. Diversos estu-
dentario y esto se ve reflejado en la prevalencia dios demostraron que existe una prevalencia
elevada de obesidad y del resto de los factores elevada de alteraciones renales en los Estados
que conforman el síndrome metabólico. Unidos (8 millones de personas). Particular-
mente en el síndrome metabólico, el principal
trastorno renal es la presencia de microalbumi-
F IGURA 1 nuria; ésta se define como la elevación persis-
El espectro de la excreción urinaria de albúmina y su significado tente de la concentración de albúmina en orina
1000
entre 30 y 300 mg/día (20 a 200 mg/min).
La microalbuminuria debe evaluarse cada 6
900
↑Riesgo
meses, durante el primer año en pacientes que
800 cardiovascular, reciben tratamiento antihipertensivo, ya que
disfunción renal
700 y disfunción vascular la presencia de microalbuminuria es un fac-
600 tor de riesgo para la progresión de patología
mg/día

500 renal en pacientes con diabetes tipo 1, y su

400
300
↑Riesgo
200 cardiovascular
y disfunción
100 vascular
0 esta manera, prevenir su progresión a una
Normal Microalbuminuria Albuminuria
(Proteinuria)
Por lo general, ante un cuadro de obesidad
pueden existir muchos factores que se aso-
cian con el riesgo de desarrollar eventos car-
diovasculares, particularmente en el paciente
prediabético. Por estos motivos, el médico
tratante debe procurar que el paciente com-
prenda cuáles son los riesgos de esta patolo-
gía y que debe modificar su estilo de vida, ya
que está en juego su vida.
Según las guías del JNC 7, los factores que
determinan el riesgo cardiovascular son
hipertensión, tabaquismo, obesidad, seden-
tarismo, dislipidemia, microalbuminuria,
diabetes mellitus, edad superior a 55 años
presencia es un signo clínico inicial de nefro-
patía diabética. Además, la microalbuminu-
ria incrementa el riesgo de sufrir eventos car-
diovasculares (Figura 1).
La microalbuminuria puede reducirse y, de
proteinuria mediante un tratamiento agre-
sivo de la hipertensión arterial. La National
Kidney Foundation recomienda que los nive-
les de presión arterial se mantengan en valores
de 130/80 mm Hg o por debajo, en cualquier
paciente con diabetes. El tratamiento debe
incluir fármacos antihipertensivos que pre-
vengan el incremento de la microalbuminuria
y, por ende, eviten el desarrollo de proteinu-
ria. Los fármacos que han demostrado mayor
eficacia son los inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina (IECA) y los blo-
queantes de los receptores de angiotensina
II (receptores AT1) y, en menor grado, los
antagonistas de los canales de calcio y los diu-
réticos.
Como ya se mencionó, el riesgo para desarro-
llar eventos cardiovasculares se incrementa
TR ATA M I E N T O DE PACIENTES CON A LTO RIESGO CARDIOVASCUL AR : 9
PERSPECTIVAS , INTERVENCIONES Y EVIDENCIAS .

con la presencia de microalbuminuria. En F IGURA 2

este sentido, un estudio de seguimiento de Prevalencia de nefropatía crónica y microalbuminuria
10 años en el que se incluyeron más de 2.000 por número de componentes del síndrome metabólico
pacientes indicó que la presencia de micro-
10 9,2
albuminuria duplicó el riesgo de desarro-
8 7

Prevalencia (%)
llar cardiopatía isquémica. Particularmente,
6 4,9
en el grupo de pacientes con presión arterial Nefropatía
4 2,9
<140/90 mm Hg, la microalbuminuria duplicó 2 0,9
el riesgo de cardiopatía isquémica comparado 0
0,3

con el grupo control. 0 1 2 3 4 5

Por otro lado, la prevalencia de patología renal Factores de riesgo de síndrome metabólico, n

crónica y de microalbuminuria aumenta según

se incremente el número de factores que com- 10
20,1
ponen el síndrome metabólico (Figura 2). 8
Prevalencia (%)

14,6
6
De esta manera, las curvas de sobrevida 9,8 Microalbuminuria
4
(Kaplan-Meier) muestran claramente que 4,9
6,8
2 3
existe una relación entre los niveles de pro-
0
teinuria y la mortalidad cardiovascular en 0 1 2 3 4 5
pacientes con diabetes tipo 2. En particular, Factores de riesgo de síndrome metabólico, n

la incidencia de ACV y cardiopatía isqué- Chen J et al Ann Intern Med. 2004;140(3):167-74

mica (Figura 3).
Así, numerosos estudios (Niskanen et al 1993,
Neil et al 1993, Stehouwer et al 1990, Stiegler en consecuencia, prolonga el tiempo hasta que
et al 1992, Patrick et al 1990 y Macleod et al el paciente deba ser sometido a diálisis. En el
1995) han demostrado la asociación entre la mismo sentido, en el estudio COOPERATE
presencia de microalbuminuria y morbimor- se evaluó el efecto de tres estrategias terapéu-
talidad cardiovascular en pacientes con dia- ticas (losartán, trandilopril o la combinación
betes tipo 2. de ambos) a dosis altas. No existieron diferen-
En el tratamiento de la hipertensión arterial en cias en los valores de presión arterial entre los
pacientes con proteinuria, los IECA han mos- diferentes grupos estudiados; sin embargo, la
trado ser beneficiosos. En el estudio Captopril, terapia combinada disminuyó de manera sig-
se demostró que la administración de un IECA nificativa la proteinuria y el número de even-
disminuye significativamente la proteinuria y, tos cardiovasculares mayores.

F IGURA 3
La proteinuria como predictor de eventos cardiovasculares
en pacientes con diabetes tipo 2

A: U-Prot<150 mg/l B: U-Prot 150-300 mg/l C: U-Prot >300 mg/l

1 40 p<0,001
0,9
mortalidad cardiovascular
Curvas de sobrevida para

A
30
0,8 B
Incidencia (%)

0,7 20

0,6 C
10
0,5 p<0,001

0 0
0 20 40 60 80 100 ACV Eventos
cardiovasculares
Meses

U-Prot: Concentración urinaria de proteínas

Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033-2039.

10 EN EL CONTEXTO DE LA
ACC ANNUAL SCIENTIFIC SESSION

Conclusiones

➤ La presencia de nefropatía y microal- ciones llevarán a reducir notablemen-

buminuria representan factores de te el riesgo de padecer enfermedades
riesgo cardiovascular. cardiovasculares.
➤ Es necesario realizar controles estric- ➤ La administración de bloqueantes del
tos de presión arterial, glucemia y lí- sistema renina angiotensina (IECA o
pidos, asociado a la administración bloqueantes AT1) presentan resulta-
de dosis bajas de aspirina. Estas ac- dos beneficiosos y esperanzadores.

Perspectiva global acerca del

Reporte de la exposición
síndrome metabólico y riesgo

>
del Prof. Dr.
PETER SLEIGHT
University of Oxford,
cardiovascular: ¿Es posible aprender
Oxford, Reino Unido.
de los grandes estudios clínicos?
El síndrome metabólico re- ricanos diagnosticados con diabetes alcanza 13
presenta un problema gra- millones, pero se estima que existen 5,2 millo-
ve que puede volverse más nes de casos sin diagnosticar. Por último, 18
grave aún si no se toman medidas de preven- millones de pacientes padecieron algún epi-
ción y se realiza un tratamiento adecuado. sodio de accidente cerebrovascular (ACV) o
En los Estados Unidos aproximadamente 50 cardiopatía isquémica. Todo esto representa
millones de personas son hipertensas, de las un gasto para el estado de 186,8 millones de
cuales 21 millones no están bajo tratamiento. dólares anuales.
Además, alrededor de 105 millones presentan Además, la asociación de hipertensión arte-
cierto grado de hipercolesterolemia (92 millo- rial y síndrome metabólico aumenta el riesgo
nes sin tratamiento). El número de norteame- de presentar eventos cardiovasculares mayo-
res y diminuye la sobrevida (Figura 1).
F IGURA 1 Un estudio realizado en Alemania, que
Implicancias del pronóstico adverso: síndrome metabólico
incluyó pacientes tratados un año después
de sufrir infarto de miocardio, informó que
Sin síndrome metabólico
la combinación de diferentes fármacos tiene
Síndrome metabólico un efecto aditivo, aumentando la sobrevida
Sobrevida libre de eventos

1,0
(Figura 2).
Eventos cardiovasculares/
100 pacientes por año*

6 5,27 0,9
Los fármacos utilizados para el tratamiento
4 0,8
2,97 3,35 fueron antiplaquetarios, beta-bloqueantes,
1,96 0,7
2 1,54 IECA y estatinas. Los pacientes tratados con
0,6 p<0,001
0 0,0
la combinación de estos cuatro fármacos pre-
1 2 3 4 5 0 2 4 6 8 10 sentaron la mayor tasa de sobrevida en el año
Factores de riesgo Seguimiento (años)
metabólicos
posterior al infarto del miocardio.
Nº en riesgo: 1742 1409 906 282 89 35
Otros estudios destacan la importancia de
*p<0,001 para el incremento pro-
gresivo de eventos cardiovasculares bloquear el sistema renina angiotensina. La
con el aumento de los factores de angiotensina es una hormona fisiológica con
riesgo metabólicos Schillaci G et al J Am Coll Cardiol 2004;43:1817-22
gran capacidad vasoconstrictora. Tanto los
bloqueantes de los receptores de angiotensina
TR ATA M I E N T O DE PACIENTES CON
PERSPECTIVAS , INTERVENCIONES Y EVIDENCIAS
II como los IECA disminuyen la presión arte-
rial actuando por mecanismos distintos.
Los bloqueantes de los receptores de angio-
tensina II bloquean los receptores AT1 e impi-
den la acción de la angiotensina II reduciendo
la presión arterial. Los IECA inhiben la con-
versión de angiotensina I en angiotensina II;
en consecuencia, disminuyen la presión arte-
rial por ausencia de la hormona.
La angiotensina II no sólo actúa en el nivel
vascular, sino que también participa en la pro-
liferación de la matriz extracelular, la migra-
ción de fibroblastos, los fenómenos que invo-
lucran estrés oxidativo, etc.
En el estudio HOPE (Heart Outcome Preven-
tion Evaluation) se evaluó el efecto de rami-
pril y vitamina E en pacientes con riesgo ele-
vado para sufrir eventos cardiovasculares. La
edad media de los pacientes era de 66 años.
Gran porcentaje de ellos tenía antecedentes
de cardiopatía isquémica (80%), ACV (11%),
diabetes (38%), hipertensión arterial (47%),
patología vascular periférica (43%) e hiper-
colesterolemia (66%). Muchos de ellos esta-
ban tratados con antiplaquetarios (47%), beta-
bloqueantes (40%), estatinas (30-40%), diuré-
ticos (25%) y aspirina (78%).
El estudio GREATER permitió el segui-
miento de 1 millón de pacientes. Este estu-
dio demostró que el control y la reducción
de la presión arterial sistólica disminuyen el
riesgo de mortalidad por patología cardiovas-
cular. Sin embargo, la reducción del riesgo
fue diferente si se consideraba la edad de los
pacientes. Para pacientes entre 80 a 89 años,
una reducción de la presión arterial sistó-
lica de 20 mm Hg produjo una disminución
del riesgo de mortalidad de 33%. En pacien-
tes de 70 a 79 años, el riesgo disminuyó 40%.
Sucesivamente, de 60 a 69 años se observó
una reducción del 46%; de 50 a 59 años 50%
y de 40 a 49 años, 51%. Estos datos sugieren
que a menor edad del paciente, mayores son
los beneficios que se obtienen mediante la
reducción de los niveles de presión arterial y,
en consecuencia, reducción de la mortalidad
por patologías cardiovasculares.
Al observar este estudio, se descubre que cla-
sificar a los pacientes según su presión arterial
es muy simple. Aquellos con presión arterial
más elevada presentan mayor peso corporal,
más frecuencia de diabetes, mayor número de
patologías previas, mayor hipercolesterolemia
A LTO RIESGO CARDIOVASCUL AR : 11
.
F IGURA 2
Mortalidad a largo plazo - Prevención secundaria
Terapia combinada para la prevención secundaria luego del STEMI
Antiplaquetarios/beta-bloqueantes/IECA/estatinas
Sobrevida luego del STEMI
1 4 fármacos
3 fármacos
0,9 2 fármacos
1 fármaco
0,8
0,7 Ningún fármaco
0,6
0 2 4 6 8 10 12
Meses luego del alta
Cortesía Anselm Gitt 2004
y edad más avanzada. Por lo tanto, son más
propensos a padecer síndrome metabólico.
Una forma de identificar a los pacientes con
alto riesgo de mortalidad es considerar los
siguientes factores de riesgo:
➤ Edad avanzada
➤ Sexo masculino
➤ Antecedentes de tabaquismo
➤ Diabetes
➤ Enfermedad vascular diagnosticada
➤ Hipertensión arterial
➤ Antecedentes familiares
➤ Hipertrofia del ventrículo izquierdo
➤ Insuficiencia cardíaca
También es importante considerar los niveles
de proteína C reactiva (PCR) ya que aumen-
tan a medida que lo hacen todos estos factores
de riesgo. Por otra parte, el estudio INTER-
HEART demostró que los niveles elevados de
apolipoproteína B son predictores del riesgo
de infarto de miocardio (Figura 3).
Se registraron resultados similares cuando
se consideró el tabaquismo, la depresión y el
estrés. Por lo tanto, estos factores también
aumentan la mortalidad.
Luego de los estudios HOPE y EUROPA, es
claro que los IECA son beneficiosos. Se esperan
los resultados de los estudios CHARM para
poder analizar qué sucede con los bloqueantes
de los receptores AT1 de la angiotensina II.
¿Los bloqueantes AT1 son todos iguales?
Existen diferencias importantes en los recep-
tores de angiotensina II y también en la afini-
12 EN EL CONTEXTO DE LA
ACC ANNUAL SCIENTIFIC SESSION

dad de los diferentes bloqueantes AT1 por el

F IGURA 3 receptor. Los bloqueantes AT1 inducen dife-
INTERHEART: niveles de apolipoproteína B/A-1 (en decilos)
e índice de riesgo de infarto de miocardio (IM)
renciación de los adipocitos; en consecuencia,
aumentan la sensibilidad a la insulina y dis-
8 minuyen la resistencia a la insulina.
De todos los bloqueantes AT1, el telmisartán
Índice de riesgo de IM (IC del 99%)

es el que produce mayor activación de los adi-

4
pocitos y disminuye la presión arterial más
que los IECA. Con anterioridad, el estudio
2 TRASCEND examinó telmisartán frente
a placebo, mientras que el estudio actual
ONTARGET evaluará a telmisartán frente
1
a ramipril y una combinación de ambos anti-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hipertensivos.
Decilos de niveles de apolipoproteína B/A-1

Conclusiones

➤ Los estudios clínicos destacan la nece-
sidad de tratamientos agresivos múl-
tiples contra los factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares.
➤ Las estrategias que utilizan uno o dos
fármacos no son suficientes.
➤ Muchos tratamientos poseen eficacia
comprobada, pero no se han logrado
resultados satisfactorios en tratamien-
tos a largo plazo.
➤ Los bloqueantes del receptor AT1 de
angiotensina II reducen la presión
arterial de la misma forma que los
IECA: aumentan la sensibilidad a la
insulina y disminuyen la resistencia a
ésta. De todos, telmisartán es el más
potente.

© Copyright 2005 LatinComm S.A. Cerrito 512 2º piso. Tel: +54 11-4382-6600 Buenos Aires - Argentina.
info@latincomm.com - Impreso en Argentina. Printed in Argentina. Esta edición de Congress Report
Symposia ha sido elaborada por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. a partir de las
ponencias presentadas en:

ACC Annual Scientific Session

5 de Marzo de 2005. Orlando, Florida.
Tratamiento de pacientes con alto riesgo cardiovascular:
Perspectivas, intervenciones y evidencias.

En virtud de que esta edición de Congress Report Symposia recopila lo expuesto por los disertantes en
el contexto de este evento, tanto los editores como los patrocinadores no se hacen responsables por la
exactitud, precisión y vigencia científica de la información, opiniones y conclusiones expresadas en su
contenido.
Derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier método gráfico, electrónico
o mecánico, sin expreso consentimiento de los editores.