Hospital General Cuauhtmoc, Dr.

Ramrez Topete
Servicio de medicina interna
Caso clnico
Nombre: L.V.E.
Sexo: masculino
Edad: 39 aos
Escolaridad: primaria
Ocupacin: Agricultura
esidencia ! lugar de origen: "#i#ua#ua$ "#i#ua#ua
Antecedentes heredofamiliares %adre ! padre &i&os ' #ermanos aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patol!"icos Originario de "#i#ua#ua$ "#i#ua#ua$ donde #a radicado todo
su &ida$ religin catlica$ escolaridad primaria$ alco#olismo positi&o ocasional a ra(n de 3)* cer&e(as cada +
semanas cesado #ace ,- aos$ taba.uismo )$ &i&e en casa propia de ladrillo$ (oonosis )$ regular alimentacin
en calidad ! cantidad$ regular #/bitos de #igiene.
Antecedentes personales patol!"icos diabetes desde #ace 3 meses en control con glibenclamida , 0 ,1
met2ormina ,0,$ niega #ipertensin$ cirug3as )$ con&ulsiones)$ alergias)$ #ospitali(acin )$ trans2usiones )$
ne2ropat3as)$ #epatopat3as)$ cardiopat3as).
#adecimiento actual Lo inicia #ace + d3as pre&ios a su ingreso con nauseas$ &omito el cual es 3- a *-
minutos posterior a la ingesta de alimentos$ exacerba con alimentos grasos$ mencionan sus 2amiliares
presencia de tinte ict4rico en esclerticas$ #ace 5 d3as exacerbacin de lo mencionado adem/s de aumento
de &olumen1dolor abdominal de moderada intensidad de predominio en epigastrio el cual se irradia en
cinturn a #ipocondrios$ regin dorsal$ urente$ se agrega coluria1acolia por lo .ue acude al ser&icio de
urgencias$ donde posterior a &aloracin por medicina interna se decide su ingreso para su estudio !
tratamiento.
$%ploraci!n fsica 6A ,3-1+- mm#g$ 7" ,,+ min$ 7 '5 min$ 6emp 38 grados$ Sat O' 95 9 sin o'.
Se encuentra paciente con edad aparente a la cronolgica$ con 2acies de dolor$ piel ! mucosas con tinte
icterico$ regular estado de #idratacion.
Neurologico: mirada primaria$ diametro pupilar de ' mm$ isocoricas$ normore:exicas$ tinte icterico$ pares
craneales integros$ 2uer(a ;1;$ O6S '1;$ sensibilidad respetada$ marc#a antalgica a su ingreso.
6orax anterior: tinte icterico$ sin alteraciones anatomicas$ precordio ritmico$ ruidos de buena intensidad$ no
soplos.
6orax posterior: amplexion$ amplexacion sin alteracin$ a la ausctultacion buena entrada1salida de aire$ no se
auscultan estertores$ sibiliancias.
Abdomen: tinte ict4rico$ distendido$ doloroso a la palpacin super<cial de 2orma generali(ada$ predominio en
epigastrio$ resistencia muscular &oluntaria$ no se puede reali(ar palpacin pro2unda$ peristalsis disminuida en
tono ! 2recuencia$ #epatomegalia de ')3); cent3metros por deba=o del borde costal$ ba(o no palpable$ rebote
dudoso$ %urp#! negati&o.

Extremidades: integras$ no de2ormaciones$ ictericia$ no edema.
Laboratorios se discutir/n en la sesin.
e&isar aborda=e de paciente con pruebas de 2uncionamiento #ep/tico alteradas.