TRASPLANTE RENAL

El trasplante renal es el tratamiento de eleccin de la insuficiencia renal crnica. En

Espaa se practican cada ao ms de 1.400 trasplantes renales. Hoy en da, la
supervivencia del injerto renal de cadver se aproxima al 90% al ao y la mortalidad
del paciente es inferior al 5%.
Es una modalidad teraputica plenamente aceptada para el manejo de la Lesin
renal crnica terminal, adems se la define como el implante de un aloinjerto renal
de un donante con el fin de reemplazarle la funcin de los riones nativos cuando
sta se ha perdido como consecuencia de una LRC avanzada o terminal. Usualmente
se realiza cuando ya se ha llegado a un punto que es incompatible con la vida a
menos que el paciente se mantenga vivo artificialmente mediante dilisis.

2. CLASIFICACIN:
Existen dos tipos bsicos de trasplante renal, el de CADVER y el DONANTE VIVO.
Este ltimo a su vez, se divide en el donante vivo relacionado (paciente usualmente
hermanos, padres o hijos), o no relacionado, tambin llamado emocionalmente
relacionado (cnyuge, amigo, voluntario).
La mayora de los trasplantes renales se realizan con rganos procedentes de
donante cadver, dado que tras la introduccin de la ciclosporina A (CsA) ofrece
unos resultados similares a los obtenidos con trasplante de rin de donante vivo
emparentado. El donante cadver debe hallarse libre de infecciones, de enfermedad
neoplsica, de antecedentes de nefropata, hipertensin arterial grave, y ser
seronegativo para el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Los criterios de
aceptacin de los candidatos a trasplante renal excluyen a los pacientes con
neoplasias recientes, infecciones activas y de edad avanzada. La amiloidosis no es
una contraindicacin absoluta para el trasplante renal. A los pacientes con
nefropata diabtica se les puede efectuar el doble trasplante renal y pancretico. En
los pacientes con hepatopata crnica por virus B o C se aconseja el tratamiento con
interfern antes de llevar a cabo el trasplante renal. A los pacientes que sufren IRC y
hepatopata crnica grave se les ofrece el doble trasplante renal y heptico. Al
receptor de un trasplante renal se le efecta dilisis inmediatamente antes de la
ciruga, a fin de evitar la hiperpotasemia en el postoperatorio inmediato, y por otra
parte se inicia el tratamiento inmunodepresor.
- Diagnstico de muerte enceflica
Cuando el grupo mdico del servicio de urgencias o de la unidad de cuidado
intensivo detecta un posible donante, es preciso que se le haga el diagnstico de
muerte enceflica que tiene que confirmarse a las 6 horas. Ambos deben der hechos
por mdicos que no pertenezcan al grupo de trasplantes y al menos uno de ellos que
tiene que realizarlo un especialista en Neurologa o Neurociruga.
Dentro de la leyes est incluida la presuncin de donacin, es decir que todos los
ciudadanos son donantes a menos que durante su vida hayan manifestado voluntad
en contrario. Esto aplica para el caso de donantes NN, y en la prctica diaria
normalmente se solicita a los familiares en orden de consanguinidad y afinidad, la
autorizacin para la donacin de lo cual tienen que quedar constancia escrita.
- Cuidado del donante de cadver
Uno de los factores claves de xito de un trasplante renal es el rescate ptimo de
los rganos. Para conseguir esto,
deben mantenerse constantes y
estables:
La presin arterial
La temperatura corporal
Hemodinamia
La diuresis
Los gases arteriales

En general todas las funciones vitales hasta que se realice la extraccin de los
rganos en el quirfano.
- Evaluacin del Receptor
El receptor tiene que ser evaluado exhaustivamente en forma independiente de la
historia clnica que tenga como paciente con falla renal o en dilisis.
Este enfoque persigue detectar limitaciones o riesgos particulares a cada caso, que es
preciso conocer para evitar morbimortalidad agregada. El protocolo de Pre-
trasplante renal incluye practicar las siguientes pruebas:
Citoqumico de orina
Nitrgeno urmico
Creatinina
Hemograma completo
Proteinuria en 24 horas
Depuracin de creatinina
Glicemia
cido rico
Colesterol
Triglicridos
Calcio
Fsforo
Fosfatasas alcalinas
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina
GTO y GTP
Na, K, Cl, Mg,
Serologa para citomegalovirus
Toxoplasma (IgG e IgM)
Chagas (IgG)
HIV, HBaAg, anticuerpos-HCV
Hormona paratiroidea
ECG
Ecocardiograma
Ecocardiografa
Ecografa abdominal
Rayos X de Trax
Endoscopia digestiva superior
Cisteuretrografa miccional
Para enfermos mayores de 50aos, se hace adems colonoscopia y pruebas de
funcin pulmonar y PSA en hombres. En diabticos o est clnicamente indicado,
hay que hacer pletismografa Doppler arteria, electromiografa y velocidad de
conduccin nerviosa de miembros inferiores y angiografa fluorescena ocular. Este
protocolo puede completarse en el lapso de una semana.

3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las enfermedades que evolucionan a LRCT siendo las principales causas
glomerulonefritis crnica, la nefropata diabtica y la nefroangioesclerosis. Otras
causas menos frecuente son las pielonefritis crnica, nefropatas hereditarias,
metabolopatas distintas a la diabetes mellitus, uropata obstructiva, nefropata
txica. Algunas de estas enfermedades sobre todo las glomerulonefritis primarias y
algunas secundarias puede recidivar en el injertos (glomerulonefritis segmentaria y
focal, membranaproliferativa, IgA, prpura de Schonlein-Henoch, sndrome
hemoltico urmico, oxalosis, amiloidosis).
No obstante raramente est contraindicada la realizacin del TR en estos pacientes.
Dos de los factores ms importante a tener en cuenta a la hora de aceptar los
pacientes para inclusin en lista de espera de Trasplante renal son la edad y las
enfermedades asociadas fundamentalmente cardiovasculares, heptico, pulmonar o
del sistema nervioso central.


4. COMPATIBILIDAD
Una adecuada compatibilidad entre donante y receptor en el sistema mayor de
histocompatibilidad (MHC), que en la especie humana se conoce con el nombre de
sistema HLA (human leucocyte antigens), y en el sistema eritrocitario ABO, se
consideran esenciales a fin de evitar el rechazo del injerto. En la especie humana los
genes de los antgenos del sistema HLA se encuentran en el cromosoma 6. Hasta la
actualidad se han identificado seis loci que controlan la expresin de los antgenos
del sistema HLA. Los antgenos HLA son glucoprotenas que se expresan en la
mayora de las superficies celulares, excepto en los hemates maduros.
El sistema HLA consta de antgenos de dos tipos. Los denominados antgenos de
clase I, codificados por tres loci diferentes, el A, el B y el C, y los antgenos de clase II,
codificados por los loci DR, DP y DQ. Cada uno de estos loci puede ser ocupado por
alelos distintos que darn lugar a la expresin de distintos antgenos de membrana
de unos individuos a otros. Cada individuo posee dos antgenos de cada uno de los
seis loci, uno procedente del padre y otro de la madre. El sistema HLA es muy
polimrfico y el nmero de combinaciones antignicas es muy elevado. En la
prctica, teniendo en cuenta que en el trasplante de rganos hay que respetar la
compatibilidad de los grupos sanguneos ABO, la probabilidad de alcanzar la plena
compatibilidad en los antgenos HLA entre donante y receptor es muy escasa. Todas
las series allicas HLA no revisten la misma importancia, y en la clnica la bsqueda
de una buena compatibilidad HLA se limita a las series A, B y DR. Los candidatos a
un trasplante renal pueden haber desarrollado anticuerpos linfocitotxicos dirigidos
contra antgenos del sistema HLA debido a transfusiones sanguneas, embarazos o
trasplantes previos. La presencia de anticuerpos linfocitotxicos contra antgenos de
clase I del potencial donante inmediatamente antes del trasplante lo contraindican,
debido al elevado riesgo de rechazo hiperagudo.
A los pacientes candidatos a un trasplante renal se los somete peridicamente a la
bsqueda de anticuerpos linfocitotxicos. A los pacientes con una reactividad frente
a las clulas del panel superior al 50% se los considera hipersensibilizados. El
porcentaje de enfermos hipersensibilizados en las listas de espera de trasplante renal
de cadver es aproximadamente del 25%. Estos pacientes tienen slo una
probabilidad anual del 15% de recibir un trasplante, frente a ms del 40% en los
enfermos no hipersensibilizados. Adems, la supervivencia del injerto en los
pacientes hipersensibilizados es inferior a la de los no hipersensibilizados.
Inmediatamente antes del trasplante se realiza una prueba cruzada entre donante y
receptor, que consiste en una reaccin de linfocitotoxicidad, en presencia de
complemento, utilizando linfocitos del donante y suero del receptor. La prueba
cruzada sirve para detectar la existencia de anticuerpos linfocitotxicos especficos
para aquel donante, que podran determinar la aparicin de un rechazo hiperagudo.
Una prueba cruzada negativa frente a clulas T inmediatamente antes del trasplante
es requisito indispensable para proceder a l. Sin embargo, a pesar de esta exigencia,
se produce un 1-2% de rechazos hiperagudos en el trasplante renal de cadver.

5. CONTROL INTRA Y POST OPERATORIO

En la medida en que la tcnica operatoria del trasplante renal se ha hecho habitual,
muchos aspectos del cuidado intra y postoperatorio no difieren de los de los
pacientes quirrgicos generales.
Para disminuir la incidencia de necrosis tubular aguda luego del trasplante, se
recomienda una poltica de hidratacin liberal en combinacin con diurticos antes
de la revascularizacin.
Previo al des de los vasos y de la reperfusin del injerto, el paciente debe estar bien
hidratado para prevenir la hipotensin, que puede causar una inadecuada perfusin
del trasplante debido a la deplecin de volumen. En los pacientes con funcin inicial
del injerto, la sustitucin de fluidos debe ser realizada reemplazando los volmenes
urinarios en forma horaria. Si no existe disfuncin cardaca, el volumen urinario
debe ser reemplazado inicialmente mililitro a mililitro.
Para los pacientes con diuresis elevada (> 500 ml/h) se recomienda administrar
dextrosa al 5% con solucin salina 0,45% normal; el potasio se reemplazar en
funcin de los valores plasmticos. Para los pacientes con disfuncin cardiaca y alto
volumen urinario (> 500 ml/h), el volumen de reemplazo debe ser menor que el
volumen urinario: 2/3 o la mitad. En general, 24 horas despus del trasplante, el
volumen urinario debe ser el recomendable para el peso del paciente y para la
funcin renal; es aceptable una cantidad de 100 a 125 ml/h. Si el volumen urinario es
menor de 500 ml/h, el reemplazo en pacientes no diabticos consiste en solucin de
dextrosa al 5% con solucin salina normal al 0,45%. Los pacientes diabticos debern
recibir una infusin de solucin salina y un aporte de insulina en perfusin continua.
Los pacientes con disfuncin inicial del injerto deben recibir una pequea cantidad
de lquido, para cubrir las prdidas insensibles. La hiperpotasemia se controlar con
nebulizaciones con adrenrgicos, enemas de Kayexalate, solucin de
poliestirensulfato clcico por va oral o dilisis.
El catter vesical debe ser adecuadamente controlado y si se produce la obstruccin
por cogulos debe ser irrigado cuidadosamente en condiciones estriles. El mismo
es retirado habitualmente alrededor de la semana en los casos no complicados.
Al inicio de la anestesia se administrar una cefalosporina de primera generacin
como profilaxis antimicrobiana. Se continuar con la misma por un perodo no
superior a las 24 horas. A partir de all se administra trimetoprim-sulfametoxazol
(Bactrim: 80/400 mg/da) en forma indefinida como profilaxis para las infecciones
urinarias y para infecciones producidas por Pneumocystis carinii, Listeria
monocytogenes y Nocardia spp.
Se deben administrar anticidos para prevenir la formacin de lceras; en pacientes
con historia documentada de enfermedad pptica deben indicarse bloqueantes H2 e
inhibidores de bomba.

6. COMPLICACIONES
Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes:
- Rechazo
Esta es la complicacin ms temida del Trasplante renal es la que se encuentra
ms directamente relacionada con la supervivencia del injerto a corto y largo
plazos. En la era de la ciclosporina, el rechazo se caracteriza solo por aumento de
la creatinina y disminucin del volumen de orina. Antes de que se usara sta, el
cuadro clnico era muy florido aparte de las manifestaciones se observaba
hipertensin severa, dolor en rea del injerto, fiebre.
Clasificacin del Rechazo
1. Rechazo mediado por anticuerpos (hiperagudo): ocurre en forma
inmediata, an durante el mismo acto quirrgico. Es causado por
anticuerpos preformados que incluyen anticuerpos contra el endotelio
vascular, monocitos y otros determinantes antignicos.
Es prcticamente reversible y la conducta que se sigue es la nefrectoma
inmediata.
2. Rechazo acelerado: se presenta a partir del segundo o tercer da y
generalmente es de tipo celular; se trata de una forma convencional como
el rechazo agudo.
3. Rechazo agudo temprano: Es la forma ms comn de rechazo. Ocurre a
partir del quinto o sptimo da del trasplante renal. Es de tipo vascular y
celular y su severidad es variable. A un cuando se diagnostica un
pronstico severo para la supervivencia de trasplante renal se puede tratar
a la respuesta convencional y si no hay respuesta, se puede combatir con
la determinada terapia de salvamento o de rescate.
4. Rechazo agudo o tardo: se produce comnmente despus de los 3
primeros meses post TR, y es igual al episodio agudo temprano. Las
situaciones clnicas que lo favorecen son la supresin o disminucin de la
medicacin inmunosupresora por parte del paciente y una infeccin por
citomegalovirus, la cual predispone al rechazo.
5. Rechazo Crnico: es la primera causa ms comn de deterioro tardo de
la funcin renal del injerto. Ocurre en la mayora de los pacientes y se
considera el factor principal que limita el promedio de supervivencia a
largo plazo del rin a 10 12 ao; aparte del deterioro de la funcin renal
casi invariablemente de acompaa de hipertensin y de proteinuria de
grado variable, pero generalmente moderada, se ha utilizado el reemplazo
del Micoflenato a la inmunosupresin por la Azatioprina.



- Complicaciones tcnicas
Complicaciones vasculares, hemorragia, hipertensin por estenosis de la arteria
renal, trombosis venosa, complicaciones del tracto urinario, necrosis tubular
aguda, linfoceles.
- Complicaciones no tcnicas:
Infecciosas: las diferentes infecciones ocurren en el post- TR segn el tiempo de
evolucin.
En el primer mes o despus de tratamientos de rechazo, suelen encontrarse
enfermedades por grmenes oportunista, virus, hongos o parsito. La infeccin
sistemtica por CMV puede comprometer todo el organismo pero lo comn es que
hay sntomas de enfermedad infecciosa como fiebre, astenia, malestar general,
cefalea, anorexia, compromiso pulmonar y gastrointestinal (gastritis, entero-colitis,
colitis, hematolgico (leucopenia y trombocitopenia, o del sistema nervioso central.
Neoplsicas: Las neoplasias ms comunes que afectan al paciente son las
linfoproliferativas (linfomas), tumores de piel (esclerocelulares y basocelulares),
sarcoma de Kaposi y tumores del tracto digestivo.
Respiratorias: Son infrecuentes como neumonas por hongos y virus. La
prevalencia de la neumona por Pneumocystis cariini ha decrecido y en los ltimos
10 a 12 aos, quiz se deba a la profilaxis por el Trimetropin; como protocolo se debe
realizar Rx Trax.
Neurolgicas: Aparecen enfermedades dentro del primer ao post Trax
(criptococosis menngea, nocardiosis cerebral, meningitis por Listeria). En pacientes
mayores de 50 aos pueden
presentarse accidentes
cerebrovasculares especialmente en
aquellos enfermos que tengan
condiciones comrbidas que los
predispongan.
Dermatolgicas: Son frecuente de
tipo infecciosas como micosis
superficiales (pitiriasis versicolor,
tineas, onicomicosis), virales (herpes
simple, herpes zoster); tambin
puede ser bacterianas como
piodermis, abscesos de tejidos
blandos y fornculos.
Psiquitricas: Pueden desarrollar cuadros de estrs para el paciente y su entorno
familiar, adems pone a prueba toda su estabilidad emocional y el uso de sus
recursos anmicos. Algunas drogas, especialmente los esteroides, pueden ocasionar
depresin y psicosis.
Gastrointestinales: Son muy variadas, empiezan desde gastritis medicamentosa o
enfermedades diarreicas agudas, hasta obstruccin intestinales. Es frecuente que
haya gastritis, y, a veces lcera pptida. En el posoperatorio inmediato se ve leo
adinmico que usualmente cede con el paso de los das, mediante un manejo
juicioso de los alimentos ingerido, tambin dentro de casos ms severos tenemos en
Sndrome de Ogilvie.
Hepticas: La litiasis vesicular se maneja con colecistectoma simultnea con el TR
o se desarrolla despus. Son ms frecuentes las colestasis por drogas como
azatriopina que se manifiesta como elevacin leve o moderada de las
aminotransferasas. Incluso ha habido caso de cirrosis post-hepatitis viral que han
llevado a la muerte por insuficiencia heptica con o sin TR funcionante.
Hematolgicas: La anemia con la que casi siempre se trasplanta al paciente, se
mejora dentro de los dos primeros meses post- TR en forma espontnea, por la
eritropoyetina que provee el rin trasplantado, a veces se corrige el exceso con
flebotomas y con inhibidores de la ECA que la reducen. La leucopenia est en
relacin con agentes como CMV o drogas como azatriopina, micofenolato y
ganciclovir, y, la trombocitopenia puede ocurrir como complicacin por CMV.
Cardiovasculares: Es comn la enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores
en paciente diabticos que tuvieran algn grado de obstruccin antes del TR, hay
que hacer estudios de perfusin miocrdica, tolerancia al esfuerzo y estado de las
coronaria, dada la posibilidad de infartos agudos de miocardio.
Metablicas: La diabetes mellitus como causa de insuficiencia renal crnica. La
inmunosupresin tanto como con esteroides como ciclosporina puede ocasionar
diabetes inducida por ello no siempre cede al suprimirlos.
Otras patologas que producen es aumento de colesterol total y LDL-colesterol, con
o sin hipertrigliceridemia.



6. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Los frmacos usados son:
La CsA es un profrmaco propeptdico que penetra en el citoplasma celular y se une
a una inmunofilina, la ciclofilina. El complejo resultante es un potente inhibidor de
la actividad fosfatasa de la calcineurina y, como consecuencia, inhibe la sntesis de
IL-2. La nefrotoxicidad es el principal efecto adverso de la CsA. A fin de evitarla se
han reducido gradualmente las dosis empleadas. En la actualidad se utilizan dosis de
8-12 mg/kg/da inicialmente, que luego se ajustan con el fin de mantener las
concentraciones sanguneas entre 150-250 ng/mL. Otros efectos secundarios menos
importantes de la CsA son hepatotoxicidad, hipertrofia gingival, hirsutismo y
temblor.
El FK506 o Tacrolimus es un macrlido que en el citoplasma celular se une a una
inmunofilina llamada FKBP. El complejo resultante, al igual que en el caso de la CsA,
tiene actividad anticalcineurnica. Por tanto, el mecanismo de accin y toxicidad del
Tacrolimus es similar al de la CsA, aunque con una actividad inmunodepresora
superior. El Tacrolimus no induce hirsutismo ni hipertrofia gingival, y aunque
inicialmente se consider ms neurotxico y diabetgeno que la CsA, estos efectos
adversos se atenan al reducir las dosis empleadas, que oscilan entre 0,15-0,3
mg/kg/da para mantener concentraciones sanguneas entre 5-15 ng/mL.
Los glucocorticoides inhiben la produccin de IL-1, IL-6 e interfern por parte
de las APC (monocitos-macrfagos): se asocian siempre a otros
inmunodepresores. La metilprednisolona y la prednisona son los glucocorticoides
ms utilizados, a dosis de 0,5-0,25 mg/kg/da, desde el momento del trasplante.
Tambin se emplean a dosis elevadas en el tratamiento del rechazo agudo.
La azatioprina es un antipurnico metabolizado en el hgado a 6-mercaptopurina y
luego a su cido 6-tioinosnico, su metabolito activo. La azatioprina inhibe la sntesis
de DNA y RNA. Se usa en asociacin con glucocorticoides y CsA, en la denominada
terapia triple, a fin de reducir las dosis de CsA y minimizar su nefrotoxicidad. Las
dosis empleadas de azatioprina son 1,5-3 mg/kg/da.
Sus principales efectos secundarios son mielodepresin, hepatotoxicidad, anemia
megaloblstica y alopecia. Dado que la azatioprina es metabolizada por la
xantinoxidasa, la administracin concomitante de alopurinol (inhibidor de dicha
enzima) obliga a reducir a un tercio la dosis de azatioprina para evitar toxicidad
grave, especialmente la anemia aplsica.
El micofenolato mofetil (MMF) es un antipurnico como la azatioprina, aunque de
accin inmunodepresora ms potente. El MMF es rpidamente absorbido en el
tracto intestinal e hidrolizado a cido micofenlico, que es su metabolito activo. El
cido micofenlico es un inhibidor no competitivo y reversible de la
inosinmonofosfatodehidrogenasa. La inhibicin de esta enzima bloquea la sntesis de
novo de los nucletidos de guanosina, sustratos necesarios para la sntesis de cidos
nucleicos. Los principales efectos adversos del MMF son la diarrea y la leucopenia.
Los anticuerpos antilinfocitarios policlonales obtenidos de la inmunizacin
de animales (caballo o conejo) con linfocitos T contienen diversos anticuerpos
dirigidos contra diferentes receptores de membrana de dichos linfocitos, gracias a lo
cual inhiben su funcin. Las dosis recomendadas son de 5-15 mg/kg/da para el suero
antilinfocitario de caballo y de 2-5 mg/kg/da para el de conejo. Se emplean tanto en
regmenes profilcticos como en el tratamiento del rechazo agudo corticorresistente.
Los efectos adversos son fiebre, trombopenia, leucopenia, erupciones cutneas,
enfermedad del suero y, muy raras veces, reacciones anafilcticas. El OKT3 es el
anticuerpo monoclonal empleado hasta la actualidad en clnica humana. Se trata de
un anticuerpo murino selectivamente dirigido contra las molculas CD3 que forman
parte del complejo TCR. El OKT3 es adems mitognico y provoca la liberacin
masiva de citocinas, que se acompaa de fiebre elevada, temblor, cefalea, diarrea e,
incluso, edema agudo de pulmn. Para evitar este sndrome debe mantenerse el
enfermo en su peso seco y administrar glucocorticoides inmediatamente antes de la
dosis de OKT3. ste se administra a razn de 5 mg/da en pacientes adultos y la
duracin del tratamiento suele oscilar entre 5 y 15 das.

7. RESULTADOS
La supervivencia del injerto renal se aproxima al 90% tras el primer ao del
trasplante renal. Sin embargo, al cabo de 20 aos slo el 20% de los injertos son
todava funcionantes. La principal causa de fracaso del injerto es la nefropata
crnica del trasplante, en cuya aparicin parece influir la incidencia de rechazo
agudo en los primeros tiempos del trasplante. En la actualidad se considera que en la
patogenia de la nefropata crnica del trasplante intervienen mecanismos inmunes,
pero tambin mecanismos de sobrecarga.

8. ESTADSTICAS DEL TRASPLANTE RENAL


El Instituto Nacional de Donacin y trasplante de rganos, Tejidos y Clulas (INDOT) de
Ecuador, segn los datos estadsticos del mes de Abril del presente ao correspondiente al
Trasplante renal procedente del aloinjerto de donante fallecido, en un total de 5.

En los ltimos aos 7 aos se ha incrementado los donantes fallecidos renales
respecto a aos anteriores, estos datos corresponden al ao 2013.

BIBLIOGRAFA

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA, Instituto de Nacional y de Donacin y
Trasplante de rganos, Tejidos y Clulas (INDOT).
Grficos recuperados en:
[http://www.donaciontrasplante.gob.ec/indot/?p=1905]