Capitulo 169.

FUNCIN Y DISFUNCIN DE LOS LBULOS CEREBRALES

La disfuncin o alteracin de los hemisferios cerebrales puede ser de origen orgnico (es decir, por
un mecanismo estructural, qumico o metablico conocido) o no orgnico (de causa desconocida).
Las alteraciones no orgnicas incluyen las psicosis y muchos trastornos del comportamiento.
La disfuncin cerebral orgnica puede tener una distribucin focal o global. La mayora de los
trastornos focales se deben a anomalas estructurales (p. ej., lesiones ocupantes de espacio, ictus,
traumatismos, alteraciones del desarrollo o procesos cicatriciales del SNC) y generalmente afectan
slo a las funciones corticales de forma local. En cambio, la mayor parte de los trastornos globales
son secundarios a alteraciones qumico-metablicas o a lesiones estructurales diseminadas (p. ej.,
inflamacin difusa, vasculopata o neoplasias multifocales). Las lesiones difusas alteran mltiples
funciones cerebrales sensoriales y conductuales y a menudo afectan tambin a los sistemas
subcorticales, interfiriendo con el nivel de conciencia (estupor, coma) o con la integracin normal
del pensamiento consciente (delirio, demencia). Algunos trastornos, como la apraxia y la amnesia,
pueden deberse a una disfuncin cerebral tanto focal como difusa.
La corteza cerebral contiene grandes reas de asociacin y varias reas primarias sensitivas y
motoras, stas proporcionalmente pequeas, que expresan dichas funciones (v. fig. 169-1)
especficamente. Las reas sensitivas reciben directamente los estmulos somatoestsicos,
auditivos, visuales y olfatorios de los receptores perifricos y transmiten informacin a las reas
motoras. stas, a su vez, envan seales motoras al msculo estriado para regular el movimiento
corporal voluntario. El resto de la corteza est formado por las reas de asociacin y el sistema
lmbico que, de forma conjunta, integran las percepciones sensitivas con la memoria instintiva y
adquirida para dar lugar al pensamiento, el aprendizaje, la expresin y la conducta.




Los efectos clnicos de las lesiones cerebrales focales dependen principalmente de la localizacin y
extensin de las mismas. La recuperacin funcional, por su parte, depende del grado de
redundancia, adaptacin y plasticidad del resto del cerebro sano y de la edad del paciente.
En el adulto existe una escasa redundancia en las reas receptoras corticales primarias y en las
vas de la funcin somtica y visual del control motor, las cuales estn intensamente lateralizadas;
una lesin directa suele causar al menos algn dficit permanente a cualquier edad. Despus de la
primera infancia, las funciones espaciales y del lenguaje se hacen cada vez ms lateralizadas y no
redundantes. Aunque los estmulos auditivos de cada lado alcanzan la corteza de ambos lbulos
temporales, izquierdo y derecho, existe evidencia de la dominancia en el hemisferio izquierdo.
Muchas zonas separadas de la corteza de asociacin presentan cierta superposicin de funciones o
redundancia que permite que una parte del cerebro sano compense funcionalmente las zonas
daadas. Este proceso se denomina adaptacin y es ms evidente en los sujetos menores de 40
aos.
La plasticidad es la capacidad que tienen ciertas reas cerebrales, dependiendo del tipo de
estmulo y de la edad, de modificar su funcin. Por ejemplo, a lo largo de la vida, los procesos del
hipocampo pueden convertir nuevos conceptos y percepciones en memoria permanente. En
menor grado, la plasticidad cerebral contribuye al reaprendizaje del pensamiento, el movimiento y
las funciones sensitivas tras una lesin cerebral en el adulto. Sin embargo, esta capacidad es ms
significativa en el cerebro en proceso de desarrollo; por ejemplo, si se lesionan las reas del
lenguaje en el hemisferio izquierdo dominante antes de los 8 aos de edad, el hemisferio derecho
generalmente puede asumir una capacidad para el lenguaje prcticamente normal.
Lbulos frontales. Los lbulos frontales intervienen en la actividad motora aprendida y en la
organizacin de la conducta expresiva. La circunvolucin prerrolndica o precentral y las regiones
inmediatamente anteriores a ella (rea premotora y rea motora suplementaria) en cada
hemisferio cerebral regulan la actividad muscular especializada en el lado contrario del cuerpo. La
corteza premotora y suplementaria tambin controlan la conducta motora ipsilateral (p. ej., en el
movimiento coordinado de ambos hemicuerpos al golpear una bola de golf). Las convulsiones que
se originan en las reas premotoras consisten en un movimiento caracterstico de aversin de la
cabeza, los ojos, el tronco y las extremidades hacia el lado contrario; cuando derivan de la
circunvolucin precentral producen las crisis focales motoras jacksonianas clsicas.
Las alteraciones de la conducta secundarias a una lesin de la corteza prefrontal de la regin ms
anterior del lbulo frontal son variables en funcin de su localizacin, tamao y rapidez de
instauracin. Las lesiones unilaterales de diamtro 2 cm casi nunca causan sntomas deficitarios,
pero s convulsiones. Las lesiones de mayor tamao pueden no causar sntomas salvo si se
desarrollan rpidamente (en semanas o meses ms que en aos) o si afectan a ambos lbulos
frontales. Los pacientes con una gran lesin frontal basal se encuentran apticos, inatentos,
indiferentes a los estmulos y a las consecuencias de sus actos y a veces incontinentes. Aquellos
con lesiones anterolaterales o del polo frontal tienden a rechazar las consecuencias de su
comportamiento y suelen estar distrados, eufricos, chistosos, a menudo vulgares e indiferentes a
las normas sociales. Un traumatismo bilateral en las reas prefrontales puede dar lugar a
inquietud, verborrea y comportamiento socialmente invasivo, que suelen durar varios das o
semanas y ceder espontneamente.
Lbulos parietales. El rea posrolndica o poscentral del lbulo parietal integra los estmulos
somatoestsicos, permitiendo el reconocimiento y recuerdo de las formas, las texturas y los pesos
de los objetos. Las reas posterolaterales integran las relaciones visuoespaciales y las
percepciones relativas con otras sensaciones para crear conciencia de la trayectoria de los objetos
en movimiento. La conciencia de la posicin de las partes del cuerpo tambin se origina en esta
zona. En el hemisferio dominante, el rea parietal inferior procesa las funciones matemticas y
est ntimamente relacionada con el reconocimiento del lenguaje y con la memoria para las
palabras. El lbulo parietal no dominante integra la relacin de la parte izquierda del cuerpo con
su entorno.
Las lesiones pequeas de la corteza poscentral producen astereognosia (prdida del
reconocimiento de los objetos mediante el tacto) en la mano y el hemicuerpo contralaterales. Las
lesiones parietales inferiores extensas del hemisferio dominante (generalmente el izquierdo)
suelen asociarse con afasia severa; las lesiones menores pueden causar apraxia, discalculia y, en
ocasiones, confusin izquierda-derecha y agrafia. La lesin aguda del lbulo parietal no dominante
puede alterar la conciencia del lado izquierdo del cuerpo y el reconocimiento de la naturaleza
grave de la lesin por el propio paciente (anosognosia). Algunos pacientes, sobre todo los
ancianos, con lesiones extensas del lbulo parietal derecho incluso pueden negar la existencia de
la parlisis en su hemicuerpo izquierdo y pueden permanecer en un estado de confusin global. En
presencia de lesiones menos extensas, el paciente puede presentar cierta confusin al intentar
realizar determinadas actividades manuales aprendidas; este dficit se denomina apraxia y puede
imposibilitar acciones aprendidas, como el vestirse.
Lbulos temporales. Los lbulos temporales intervienen en el procesamiento del reconocimiento
visual, la percepcin auditiva, la memoria y las emociones. Los pacientes con una lesin unilateral
adquirida del lbulo temporal derecho habitualmente pierden agudeza para reconocer los
estmulos auditivos no verbales (p. ej., la msica). La lesin del lbulo temporal izquierdo interfiere
gravemente con el reconocimiento, la memoria y la formacin del lenguaje. Los pacientes con
focos epileptgenos en las zonas mediales lmbico-emocionales del lbulo temporal suelen
presentar crisis parciales complejas caracterizadas por sensaciones o pensamientos incontrolables
y por procesos autnomos, cognitivos o emocionales anmalos. Ocasionalmente, estos pacientes
presentan alteraciones de la personalidad caracterizadas por falta de sentido del humor,
religiosidad filosfica, obsesiones y, en el varn, disminucin de la libido.
AFASIA

Defecto o prdida de la funcin del lenguaje en el que la comprensin o la expresin de las
palabras (o de los equivalentes no verbales de las palabras) estn alteradas como consecuencia de
una lesin o un proceso degenerativo de los centros del lenguaje en la corteza cerebral.
La funcin del lenguaje reside fundamentalmente en el lbulo temporal posterosuperior, el lbulo
parietal inferior, el lbulo frontal inferolateral y las conexiones subcorticales entre estas regiones,
generalmente situadas en el hemisferio izquierdo, incluso en personas zurdas. La lesin de
cualquier parte de esta zona triangular extensa (p. ej., por tumor, traumatismo, infarto o
degeneracin) interfiere con algn aspecto de la funcin del lenguaje. La disartria (incapacidad
para articular las palabras adecuadamente) resulta de la afectacin de las vas motoras, no de la
zona cortical del lenguaje.
Las afasias receptivas (sensitivas) producen una disfuncin de la comprensin de las palabras y de
los smbolos auditivos, visuales o tctiles del lenguaje. Entre sus diferentes subtipos se encuentra
la afasia de Wernicke, en la que el paciente utiliza palabras normales de forma fluida,
generalmente incluyendo fonemas sin sentido, pero sin reconocer su significado ni sus relaciones
semnticas. El resultado es un revoltijo o ensalada de palabras. La alexia consiste en la prdida
de la capacidad para la comprensin del lenguaje escrito.
Las lesiones de la circunvolucin frontal inferior inmediatamente por delante de las reas facial y
lingual de la corteza motora (rea de Broca) producen una afasia expresiva (motora), en la que la
comprensin y la capacidad de conceptualizacin estn relativamente conservadas pero hay una
afectacin de la capacidad para formar palabras y expresarse. Generalmente el dficit afecta al
habla (disfasia) y a la escritura (agrafia o disgrafia), lo que causa en el paciente una gran
frustracin. La anomia, o incapacidad para denominar objetos (con conservacin de la gramtica y
la sintaxis), puede ser de origen receptivo o expresivo. La prosodia (calidad del ritmo y nfasis que
aade significado al habla) suele depender de la funcin de ambos hemisferios, aunque a veces
slo del dominante.
Las lesiones cerebrales con extensin suficiente para afectar al lenguaje rara vez producen
defectos puros, por lo que la afasia receptiva o expresiva aisladas son raras. Las lesiones fronto-
temporales producen una afasia global (mixta) con dficit severo de la comprensin y de la
expresin.
Existen varias pruebas para el diagnstico de la afasia (p. ej., el examen diagnstico de afasia de
Boston), pero generalmente es suficiente la valoracin a la cabecera del enfermo. La expresin de
las palabras no vacilante y fluida (afasia de Broca) implica una afectacin del lbulo frontal. La
afasia de Wernicke indica una alteracin del rea del lenguaje a nivel temporal posterolateral y
parietal inferior del hemisferio izquierdo. La anomia implica una lesin temporo-parietal posterior.
La afasia espontnea seudo-Wernicke, con incapacidad para la repeticin del lenguaje odo, indica
una interrupcin de las vas que unen las reas del lenguaje de los lbulos frontal y temporal.
Pronstico y tratamiento
La recuperacin de la afasia depende de varios factores, incluyendo el tamao y localizacin de la
lesin, el grado de afectacin del lenguaje y, en menor grado, la edad, el nivel cultural y el estado
de salud sistmico. Los nios 8 aos generalmente recuperan el lenguaje tras una lesin
hemisfrica extensa. Despus de esta edad, la mayor parte de la recuperacin tiene lugar en los
primeros 3 meses, pero la afectacin persiste en grado variable durante ms de 1 ao. Como regla
general, la comprensin se recupera ms precozmente que la expresin del lenguaje.
Aproximadamente en un 15% de la poblacin el hemisferio derecho es dominante para el habla y
la manipulacin, por ello las lesiones hemisfricas especficas pueden causar afasia, pero en la
mayora de los casos remite rpidamente.
El tratamiento es controvertido. La evidencia indica que los pacientes tratados sistemticamente
por logopedas cualificados mejoran ms que los no tratados con dficit similares. En general, los
pacientes tratados precozmente tras el comienzo de la afasia evolucionan mejor.
APRAXIA

Incapacidad para ejecutar un acto motor intencionado y previamente aprendido a pesar de existir
capacidad fsica y voluntad para llevarlo a cabo.
La apraxia es comn en muchos trastornos metablicos y estructurales que afectan al cerebro de
forma difusa, particularmente aquellos que deterioran la funcin del lbulo frontal. Tpicamente,
el paciente es incapaz de seguir una orden motora aunque entiende las palabras, y no puede
recordar la forma de llevar a cabo el acto motor complejo a pesar de que es capaz de ejecutar sus
componentes individuales. El dficit parece ser secundario a la lesin de las vas nerviosas
posrolndicas que retienen el recuerdo de los patrones aprendidos de movimiento, de modo que
el paciente no puede conceptualizarlos ni traducirlos en una accin con finalidad. Las apraxias
selectivas con prdida demovimientos especficos, por ejemplo la apraxia de construccin
(incapacidad para dibujar o realizarconstrucciones simples) o la apraxia del vestido, pueden
aparecer en la demencia y, ocasionalmente, en las lesiones parietales focales.
La mayora de las apraxias parietales se relacionan con una prdida de la capacidad para reconocer
espacialmente las tareas ejecutadas, incluso aquellas bien aprendidas. La degeneracin
ganglinica corticobasal afecta sobre todo a pacientes de edad avanzada y deteriora las funciones
del lbulo parietal. Como consecuencia, a veces se pierde la conciencia espacial del brazo, lo que
le hace incapaz de realizar acciones motoras aprendidas.
Las pruebas diagnsticas de apraxia incluyen pedir al paciente que imite o lleve a cabo tareas
como decir adis con la mano, saludar, decir con seas ven aqu, para o vete, abrir una
cerradura con una llave, usar un destornillador o unas tijeras o realizar una inspiracin profunda y
mantenerla.
AGNOSIA

Dficit neuropsicolgico infrecuente en el que no se puede identificar un objeto a pesar de la
capacidad para reconocer sus elementos tctil o visualmente.
En la agnosia, la memoria previamente almacenada en la corteza de asociacin y relacionada con
las caractersticas visuales o tctiles de los objetos se encuentra disminuida o perdida. El paciente
es capaz de percibir la naturaleza de un objeto pero no el objeto en particular. Un ejemplo lo
constituye la prosopagnosia o incapacidad para reconocer caras conocidas, incluyendo las de
familiares o amigos cercanos, a pesar de poder reconocer sus caractersticas fisonmicas
genricas.
La anosognosia es una forma severa de agnosia en la que el paciente pierde completamente
conciencia de la existencia de la parte afectada del cuerpo o de otro objeto de su entorno. El
sndrome clsico resulta de una lesin extensa del lbulo parietal derecho no dominante, dejando
al paciente desconcertado e ignorante de haber tenido nunca el hemicuerpo izquierdo ahora
paralizado e insensible y de la existencia del espacio alrededor del mismo.
Las pruebas clnicas para el diagnstico de agnosia incluyen pedir al paciente que identifique
objetos comunes que puede ver o sentir. La agnosia severa puede detectarse pidiendo al paciente
con hemipleja izquierda que identifique las partes de su cuerpo paralizadas, as como objetos
localizados en su campo visual izquierdo.
AMNESIAS

Trastornos que causan una incapacidad parcial o total para recordar experiencias pasadas.
La amnesia (prdida de memoria) puede clasificarse en retrgrada (amnesia para los
acontecimientos previos a la enfermedad, lesin o degeneracin
cerebral), antergrada (incapacidad para almacenar datos posteriores a la enfermedad, lesin o
degeneracin), global (amnesia para la informacin relacionada con todos los canales sensitivos y
con los hechos pasados), especfica (amnesia para los hechos procesados por un determinado
canal sensitivo, p. ej., una agnosia), transitoria (amnesia pasajera, como la que aparece tras un
TCE o como la amnesia global transitoria), estable (fija, como ocurre tras un trastorno grave, p. ej.,
encefalitis, isquemia global, parada cardaca) o progresiva (como en las demencias degenerativas,
p. ej., enfermedad de Alzheimer). La memoria tambin puede clasificarse en trminos de
expresin cognitiva en objetiva (declarativa) o experta (procesal).
La amnesia puede ser consecuencia de afectacin cerebral difusa o de lesiones bilaterales o
multifocales que alteran el almacenamiento de la memoria en las reas especficas de los
hemisferios cerebrales. Las vas principales para la memoria declarativa circulan a lo largo de la
regin parahipocampal medial y el hipocampo, as como por el lbulo temporal inferomedial, la
superficie orbitaria de los lbulos frontales y el diencfalo. Entre stos, la circunvolucin del
hipocampo, el hipotlamo, el ncleo basal del telencfalo y los ncleos dorsomediales del tlamo
desempean una funcin fundamental. El ncleo amigdalino contribuye a la amplificacin
emocional de la memoria. Los ncleos talmicos intralaminares y la formacin reticular del TE
estimulan la fijacin de la memoria. La memoria reciente y la capacidad de formar un nueva
memoria se afectan de manera importante en las lesiones bilaterales que afectan al tlamo dorsal
y medial, a la formacin reticular del TE y al sistema adrenrgico; las causas principales son el
dficit de tiamina, las neoplasias hipotalmicas y la isquemia. La lesin bilateral de los lbulos
temporales mediales, especialmente del hipocampo, puede causar una amnesia declarativa casi
permanente.
La amnesia postraumtica tambin parece ser consecuencia de una lesin temporal medial y
aparece durante los perodos inmediatamente anterior y posterior a una concusin o a un
traumatismo craneal grave. Las lesiones ms graves pueden afectar reas ms extensas implicadas
en el mantenimiento y la recuperacin de la memoria, como muchos trastornos cerebrales difusos
causantes de demencia.
Con la edad, gran nmero de sujetos desarrollan gradualmente problemas evidentes con la
memoria, al principio para los nombres, despus para los hechos y ocasionalmente para las
relaciones espaciales. Estaprdida de memoria senil benigna no tiene relacin con la demencia,
aunque es difcil pasar por alto algunas de sus semejanzas. Las causas ms comunes de prdida de
memoria grave e irreversible son las demencias degenerativas, los traumatismos craneales graves,
la anoxia o la isquemia cerebral, los trastornos alcohlico-nutricionales y varias intoxicaciones por
frmacos o drogas (p. ej., inhalacin crnica de solventes orgnicos, anfotericina B, litio).
Debe tratarse cualquier causa subyacente. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes con
amnesia aguda adquirida mejoran espontneamente. Para aquellos que no evolucionan
favorablemente no existe ninguna medida que pueda acelerar el proceso o mejorar el pronstico.
ENCEFALOPATA DE WERNICKE
La encefalopata de Wernicke resulta del aporte o la absorcin inadecuados de tiamina asociados a
una ingesta continuada de hidratos de carbono. La circunstancia precipitante ms comn es el
alcoholismo grave, aunque la alimentacin lquida sin vitaminas durante varios das o semanas
(dilisis repetidas, descuido en los cuidados postoperatorios, hiperemesis gravdica o manas
alimentarias) tambin puede producir un dficit de tiamina.
Los sntomas y signos se desarrollan de forma aguda, apareciendo ataxia, confusin y somnolencia
o estupor. Son caractersticos el nistagmo y la oftalmopleja parcial. El umbral doloroso de los
nervios perifricos suele estar elevado y muchos pacientes desarrollan una disfuncin grave del
sistema nervioso autnomo caracterizada por hiperactividad simptica (p. ej., temblor, agitacin)
o hipoactividad (p. ej., hipotermia, hipotensin postural, sncope). Adems suele aparecer una
ataxia cerebelosa aguda asociada. La mayora de los pacientes presentan dficit nutricionales
subyacentes. Aunque la encefalopata de Wernicke es bastante comn, suele olvidarse o
retrasarse su diagnstico, con resultados desafortunados.
El tratamiento de los casos sospechosos y precoces consiste en la administracin inmediata de
tiamina, 100 mg por va i.v., especialmente antes de la administracin de sueros glucosados. Los
siguientes pasos son la rehidratacin,para restablecer el volumen sanguneo, la correccin de las
alteraciones electrolticas y el inicio de una terapia nutricional general, incluyendo complejos
polivitamnicos. Los casos avanzados requieren hospitalizacin y supervisin estrecha. El delirium
tremens (v. cap. 195) sobreviene generalmente en los primeros das del tratamiento de la
encefalopata y abstinencia de alcohol.
SNDROME DE KORSAKOFF
El sndrome de Korsakoff aparece en cerca del 80% de los pacientes con encefalopata de
Wernicke. Suele desarrollarse tras crisis graves o repetidas de delirium tremens postalcohlico,
tanto si existe encefalopata como si no. Tambin puede aparecer tras hemorragia subaracnoidea,
hemorragia o ictus isqumico talmicos y, menos frecuentemente, por una neoplasia que afecte a
la regin paramediana posterior talmica.
Los sntomas y signos incluyen dficit variados de memoria muy caractersticos. La memoria
inmediata se afecta gravemente, mientras que la remota suele estar menos deteriorada, por lo
que las experiencias previas del paciente pueden guiar sus acciones y respuestas con una prdida
intelectual aparentemente pequea. La memoria de los hechos posteriores al comienzo del
trastorno, y a veces por razones desconocidas de los de semanas o meses anteriores al mismo,
est totalmente alterada. Por ello la desorientacin temporal es mantenida. Un sntoma notable y
precoz es la confabulacin asociada al dficit de la memoria reciente; es menos evidente en los
casos ms crnicos. El paciente sustituye aquello que no puede recordar por experiencias
imaginarias o fruto de su confusin, que pueden ser tan convincentes que el mdico crea que el
estado mental del paciente es normal. Generalmente aparecen alteraciones emocionales como
apata, decaimiento o euforia leve con respuesta escasa o nula a los acontecimientos del entorno,
incluso a los que suelen causar una reaccin de miedo en condiciones normales.
El curso clnico refleja la causa del sndrome y generalmente es transitorio. El pronstico es
bastante bueno en los pacientes con TCE o hemorragia subaracnoidea. En los pacientes con dficit
de tiamina, en los que existe una encefalitis necrtica aguda u otras causas irreversibles de
destruccin dienceflica o del hipocampo, el pronstico empeora y pueden requerir cuidados
institucionales prolongados. Sin embargo, puede aparecer una mejora hasta 12 o 24 meses
despus del comienzo, por lo que estos pacientes no deben ser institucionalizados de forma
prematura.
El tratamiento precoz incluye la reposicin hidroelectroltica y de tiamina. Cuando se requiere una
sueroterapia prolongada debe mostrarse especial atencin a los requerimientos calricos y
vitamnicos del paciente. No existe ningn tratamiento especfico til.
AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA (AGT)
La confusin amnsica global grave puede durar desde 30 a 60 min hasta 12 h o ms. El episodio
aparece de forma brusca y, durante su inicio, existe una desorientacin total, excepto de uno
mismo, junto con un dficit de la memoria retrgrada de hasta varios aos atrs. Estos dficit
suelen resolverse gradualmente mientras cede el episodio. La recuperacin total es la regla y slo
un 10% de los casos presentan recurrencias o el consecuente ictus. Las convulsiones y otras
alteraciones focales estn ausentes. La causa propuesta para la AGT es generalmente una
isquemia transitoria que afecta al tlamo posteromedial o al hipocampo de forma bilateral; este
mecanismo patognico puede estar asociado a la migraa en pacientes jvenes.
Otra forma de amnesia transitoria benigna es la amnesia breve para determinados hechos,
coincidiendo con una ingestin excesiva de alcohol, dosis moderadas de barbitricos, drogas
ilegales o dosis relativamente bajas de benzodiacepinas (especialmente midazolam y triazolam).
Esta forma difiere de la amnesia global en que es selectivamente retrgrada, se relaciona
especialmente con hechos acompaantes del abuso de drogas, no produce confusin y slo
recurre cuando se ingieren cantidades similares de aqullas.
AMNESIA FACTICIA (PSICGENA)
Se caracteriza porque los recuerdos recientes y lejanos parecen estar afectados, pero
generalmente de forma reconocible. La amnesia tiende a ser mxima coincidiendo con crisis
emocionales, afecta a los hechos remotos tanto o ms que a los recientes y a veces incluye una
supuesta falta deautorreconocimiento. En cambio, la prdida de memoria de origen orgnico se
caracteriza por desorientacin ms acusada referida al tiempo, menor respecto a lugares y
personas y en los hechos cargados de emotividad, y nunca del Yo, excepto en el delirio.