Corresponde a ms del 50% de los trastornos neurolgicos. Constituye la tercera causa de muerte a nivel mundial y en nuestro pas. En los pacientes que sobreviven causa trastornos psicolgicos, sociales y econmicos. Enfermedad cerebrovascular es el trmino con el que ustedes se !an familiari"ado, sin embargo, en #atinoamrica se usa el trmino ictus. En la literatura anglosa$ona lo encontrarn como %stro&e' y se re(ere a lo mismo. )En la antig*edad se usaba el trmino %apople$a', todava lo pueden encontrar con ese nombre en algunos libros+ 80% (82% en el HNR) coe!"on#e $l %c&'! %!(')*%co + el 20% (,8% en el HNR) $l %c&'! -e*o./%co (HARRISON DICE 80% 1 ,0% ASI QUE PARA 2ARIAR NO SA3EMOS CUAL PONER EN EL PARCIAL ,-). En el .ospital /acional 0osales es la primera causa de ingreso en los servicios de medicina interna1 tambin es la primera causa de ingreso en el servicio de neurologa, por lo que recibe el nombre de 2nidad de 3ctus. .ay una mayor prevalencia de ictus conforme aumenta la edad de la poblacin, es de 45.67% en pacientes mayores de 50 a8os de edad. 9unque la prevalencia es mayor en personas de edad avan"ada, no es e:clusiva de este grupo poblacional y puede !aber pacientes $venes con ictus, esto es muy importante pues afecta a la poblacin econmicamente activa. 9 nivel mundial las 7 primeras causas de muerte son, enfermedades cardiacas, cncer y enfermedades cerebrovasculares. En nuestro pas son, enfermedades en el periodo perinatal, tumores malignos y enfermedades cerebrovasculares. De4n%c%5n #e %c&'!, CUALQUIER DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL REPENTINO O AGUDO NO CONVULSIVO. )#9 ;E<3/3C3=/ >2E E?@9 E/ .9003?=/ E? #9 ?3A23E/@E, ;E<3C3E/C39 /E20=#BA3C9 0ECE/@3/9 9@03D23D#E 9 2/9 C92?9 E9?C2#90 <=C9#+ Como vemos, la de(nicin misma nos indica el sustrato (siopatolgico, cualquier anormalidad del cerebro que es el resultado de un proceso patolgico de los vasos sanguneos en cualquiera de sus modalidades, arterias, arteriolas, capilares, venas o senos venosos1 el cambio en dic!as estructuras adquiere la forma de, Ocl'!%5n, ateroma, trombo o mbolo Croceso patolgico en vasos sanguneos Ro&'$ del vaso sanguneo Estas son las dos grandes divisiones que tenemos en cuanto la (siopatologa. El ictus !emorrgico casi siempre est asociado a !ipertensin arterial. En el ictus isqumico tenemos una gran gama de sub clasi(caciones, F0% enfermedad cerebrovascular ateroesclertica F0% infartos lagunares De o%/en c$#%o/)n%co6 47%l$c%5n $'%c'l$ ("%nc%"$l c$'!$1 segGn .arrison corresponde al H4%+ 3ctus criptognico )no se logra de(nir la causa+ 5% se atribuye a causas inusuales, dentro de estas quiero remarcar los estados protrombticos, por e$emplo, migra8a con vasoespasmo, consumo de anticonceptivos orales, arteritis, disecciones.
#a %!('e*%$ cee7$l puede ser, <ocal, 9taque isqumico transitorio )@39+ 3nfarto cerebral Alobal #a -e*o$/%$ cerebral se divide en, 3ntracerebral 3ntraparenquimatosa 3ntraventricular ?ubaracnoidea En esta lmina podemos ver las dos grandes divisiones de las que !emos estado !ablando, ictus isqumico y !emorrgico. En la parte superior podemos ver como la obstruccin por aterosclerosis puede da8ar un rea ms e:tensa debido !a que est obstruyendo un vaso de mediano calibre. En la segunda ilustracin vemos el desprendimiento de un mbolo que nos va a causar un infarto. I en la tercera ilustracion vemos un tipo de infarto que no es tan frecuente y que es debido a !ipoperfusin, des!idratacin o s!oc& !ipovolmico. 9lgo muy importante que debemos tener en cuenta son los factores de riesgo, ya que no todas las personas van a desarrollar un ictus, los ms importante que debemos tomar en cuenta son, 8$c&oe! #e %e!/o no *o#%4c$7le!, edad, se:o, ra"a y factores genticos 8$c&oe! #e %e!/o *o#%4c$7le!, !ipertensin arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, estilo de vida, enfermedades cardacas #as estrategias de prevencin de accidente cerebrovascular consisten en la modi(cacin de !bitos nocivos, los principales son, tabaquismo1 alco!olismo1 obesidad1 sedentarismo1 control de !ipertensin arterial, dislipidemias y diabetes1 uso de antiagregantes plaquetarios en aquellos pacientes con un trastorno cardaco tromboemblico de base1 anticoagulantes1 coagulopatas sistmicas como las trombo(lias, de(ciencia de protena C y ? o del <actor E de #eiden. @odos estos factores son los que debemos tomar en cuenta para poder prevenir un ictus. ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO (TIA) Caractersticamente la duracin de una @39 es menos de F6 !oras. 2n paciente que tiene un d(cit en un !emicuerpo, ya sea derec!o o i"quierdo, que se revierte en menos de F6 !oras, esto es tpico. ).9003?=/, #os @39 son episodios de enfermedad cerebrovascular sintomtica que duran poco tiempo1 la de(nicin convencional de duracin es menor de F6 !, pero *'c-o! TIA #'$n *eno! #e , -. #as causas de los ataques son similares a las de otros accidentes cerebrovasculares, pero ya que el @39 constituye en ocasiones el signo premonitorio de un accidente, es un factor de riesgo importante que se debe estudiar por separado+ JCul es la importancia de este eventoK El @39 se considera un importante "e#%c&o #e %n9$&o cee7$l, es decir, que el paciente que presenta un ataque isqumico transitorio tiene un importante factor de riesgo que debe ser controlado o de lo contrario precipitar un ictus inminente1 esto sera una prevencin primaria. )#a prevencin primaria se re(ere a estilos de vida y mtodos mdicos y la prevencin secundaria a mtodos quirGrgicos+ Se -$ #e!c%&o ('e el ,0:20% #e lo! "$c%en&e! ('e &%enen 'n TIA !'9%.n 'n %c&'! en lo! !%/'%en&e! ; *e!e! !% no coe/%*o! lo! 9$c&oe! #e %e!/o ).9003?=/, El riesgo de accidente cerebrovascular despus de un @39 es de casi H0 a H5% en los primeros tres meses y la mayor parte de los episodios se mani(estan durante los primeros dos das. Cor lo tanto, est $usti(cada la evaluacin y el tratamiento urgentes. #as causas del accidente cerebrovascular y del @39 son idnticas, de manera que su evaluacin debe ser similar+. ;ebe diagnosticarse adecuadamente con un estudio de imagen. IN8ARTO LACUNAR (O LA<UNAR) Es la obstruccin tromboemblica de una arteria penetrante, generalmente afecta las $*$! #e l$ $&e%$ cee7$l *e#%$ )F0%+ ya que tienen un calibre peque8o, desde 6mm !asta Fcm. .ay 6 sndromes lacunares principales que van a llevar a un d(cit motor, sensitivo, o sensitivoLmotor. #a arteria cerebral media emite alrededor de HFLH5 ramas perforantes que se denominan, arterias lentculoestriadas, estas arterias van ingresando desde la super(cie y van dando irrigacin al cuerpo estriado )especialmente putamen+, bra"o posterior de la cpsula interna, cuerpo del nGcleo caudado y porcin medial del tlamo. Estas arterias tienen la desventa$a de ser muy (nas en relacin al calibre de la arteria cerebral media, y adems la mayora nace en ngulo recto a esta arteria, por lo que un aumento brusco de presin puede producir la ruptura de la arteria provocando una !emorragia a nivel de la rodilla y porcin posterior de la cpsula interna afectando el paso del impulso nervioso. Entrando en materia con el ictus isqumico propiamente dic!o, son F las causas principales, To*75&%co. ?e da cuando un trombo se forma sobre una placa aterosclertica en una pared arterial. JCundo se forma esta placa aterosclerticaK #os estudios arro$an evidencia de que se empie"an a formar in tero si la madre tiene factores de riesgo, y esta sigue creciendo si el individuo mantiene un estilo de vida malsano que lo pone en riesgo de sufrir un ictus. E*75l%co. Cuando la obstruccin de la arteria es debida a un mbolo originado en un punto pro:imal del sistema cardiovascular. #9 C92?9 M9? <0EC2E/@E E? #9 <3D03#9C3=/ 9203C2#90NNNN .ay otras, pero son menos frecuentes, valvulopatas, endocarditis bacteriana, defectos de los tabiques interauricular e interventricular, colagenopatas, uso de anfetaminas, uso de anticonceptivos orales, infecciones como en el caso de pacientes con ?3;9, etc. ?i nos llega un paciente con una !emiple$ia o una !emiparesia, con o sin trastornos del lengua$e J>u es lo que debemos tener en cuentaK /os puede ayudar el siguiente diagrama. ?i nos llega un paciente con d(cit !emicorpreo a la emergencia, recordemos el A3C, va area, respiracin y circulacin )airOay, breat!ing and circulation P=+1 tomemos los signos vitales, realicemos una evaluacin fsica rpida y averig*emos el valor de la glicemia )ya que los pacientes con !ipo o !iperglicemia pueden presentar d(cit en un !emicuerpo y simular un ictus1 otros trastornos metablicos como !ipo o !ipernatremia tambin pueden simular un evento cerebrovascular+. #uego tenemos que preparar un equipo de ictus, evaluacin neurolgica rpida y en F5 minutos el paciente ya debe tener una tomografa, recuerden que EL TIEMPO ES CERE3RO y no nos debemos tardar en restablecer el riego sanguneo cerebral. ?i es un ictus !emorrgico llamamos al ciru$ano y si es isqumico debemos de(nir la causa y seguir los otros pasos. #a (siopatologa del ictus isqumico es muy sencilla y nos vamos a enfocar en el ateroesclertico. En condiciones normales, el endotelio de los vasos no e:pone sus componentes, pero cuando !ay factores predisponentes, como !ipertensin arterial o arritmias, se da8a y e:pone en su super(cie colgeno, adems se pierde el Qu$o laminar sanguneo, por lo que l$! "l$('e&$! !e $c&%=$n> $#-%een + $/e/$n. Esto nos lleva a la acumulacin de (brina, a la formacin de un trombo blanco y luego, cuando se acumulan los eritrocitos, un trombo ro$o. #as placas ateroesclerticas tienen una tendencia a formarse en las bifurcaciones de las grandes arterias )tal como lo muestra la lmina+, se forma la placa de lpidos, sta se ulcera, se e:ponen los componentes del endotelio e inicia la formacin del trombo. Este trombo causar una obstruccin parcial del vaso, y es en ese momento se empe"aran a ver los sntomas iniciales, por e$emplo, el paciente re(ere parestesia en un miembro que cede con el tiempo. ?in embargo, esto sigue creciendo y con el tiempo puede obstruir totalmente la lu" de la arteria o desprenderse un mbolo, y de a! que tengamos un ictus isqumico propiamente dic!o o un ictus emblico, respectivamente. #as consecuencias del riego reducido dependen de la circulacin colateral, que a su ve" est su$eta a la anatoma vascular de cada persona y al sitio de la oclusin. Nece!%&$*o! no*$l*en&e 'n ?'@o !$n/'Aneo #e 00 *lB,00 */ #e &e@%#o cee7$l "o *%n'&o para mantener el funcionamiento y el metabolismo neuronal. #os siguientes datos son de .9003?=/, #a ausencia completa de circulacin cerebral origina la muerte del te$ido enceflico en 6 a H0 min Cuando es menor de HR a H5 mlSH00 g de te$ido por minuto se produce un infarto en unos R0 min1 y ?i la irrigacin es menor de F0 mlSH00 g de te$ido por minuto aparece isquemia sin infarto, a menos que se prolongue durante varias !oras o das ?i la irrigacin se reanuda antes de que !aya muerto un gran nGmero de clulas, el individuo e:perimenta Gnicamente sntomas transitorios, como es el caso del @39. El te$ido que rodea al centro del infarto sufre de isquemia, pero su disfuncin es reversible y por ello se le conoce como zona de penumbra i!u"mi#a. ?i no se producen cambios en la irrigacin, (nalmente la penumbra isqumica culminar en un infarto y por este motivo el o7@e&%=o #el e!&$7lec%*%en&o #e l$ %%/$c%5n e! !$l=$ l$! ne'on$! ('e e!&.n en l$ "en'*7$ %!(')*%c$, porque las porciones que ya estn necrticas no pueden salvarse, por eso lo importante es ayudar a las neuronas que estn en la penumbra isqumica, ya que en esa "ona !ay neovasculari"acin y podemos valernos de esos nuevos vasos sanguneos para salvar a estas neuronas. 0ecuerden, TIEMPO ES CERE3RO1 si nosotros sabemos cmo !acer rpido el diagnstico, ms rpido podremos dar el tratamiento. Es de vital importancia reali"ar un e:amen fsico completo, que incluya fondo de o$o1 auscultacin de las cartidas y a nivel cardiaco )ya que as pueden descubrir irregularidades en el ritmo cardiaco+, y un e:amen neurolgico completo. ;eben indicar un electrocardiograma1 una &o*o/$9A$ $C%$l co*"'&$%D$#$ )@9C+ que es el %<OLD STANDARDE en c$!o #e %c&'!, no la resonancia magntica1 y pruebas !ematolgicas. 9qu un recordatorio sobre el Colgono de Tillis, que est formado por las arterias cartidas internas y por las arterias vertebrales. #as vertebrales dan origen a la arteria basilar y las cartidas dan origen a las arterias cerebrales anterior, media y posterior. 2n da8o en cualquiera de estos vasos va a dar origen a diferentes manifestaciones clnicas. #o ms frecuente es la afectacin de la cerebral media. Esto es lo que di$o la doctora, Cerebral media, !ay mayor d(cit del miembro superior que del miembro inferior Cerebral anterior, mayor compromiso en miembro inferior que en miembro superior Cerebral posterior, vrtigo, diplopa, disfagia, disartria y todo lo que es compromiso del tallo cerebral ?aber esto es muy importante pues nos muestra que no todo paciente con ictus va a presentarse con !emiparesia o !emiple$a. 9qu les de$o lo que .9003?=/ dice del da8o en cada arteria )por si las dudas, me$or que sobre y no que falte U;+, Cee7$l *e#%$ Carlisis de la cara, e:tremidad superior e inferior contralaterales1 afeccin sensitiva en la misma rea )dolorosa, tctil, vibratoria, posicional, discriminacin entre dos puntos, estereognosia, locali"acin tctil, barognosia, dermogra(smo+, rea motora somtica de la cara y la e:tremidad superior y (bras que proceden del rea de la e:tremidad inferior y descienden !acia la corona radiada y el sistema sensitivo somtico correspondiente 9fasia motora, rea motora del lengua$e en el !emisferio dominante 9fasia central, agnosia verbal, anomia, $ergafasia, agra(a sensorial, acalculia, ale:ia, agnosia de los dedos, confusin i"quierdaLderec!a )las cuatro Gltimas constituyen el sndrome de Aerstmann+, rea del lengua$e suprasilviana central y corte"a parietooccipital del !emisferio dominante 9fasia de conduccin, rea del lengua$e central )oprculo parietal+ 9practognosia del !emisferio no dominante )amorfosntesis+, anosognosia, !emiasomatognosia, indiferencia por la mitad del cuerpo, agnosia de la mitad i"quierda del espacio e:terno, Vapra:iaV de construccin, distorsin de las coordenadas visuales, locali"acin inadecuada en el !emicampo, alteracin de la capacidad para medir distancias, lectura de arriba a aba$o, ilusiones visuales )p. e$., puede parecer que otra persona camina por encima de una mesa+, lbulo parietal no dominante )rea que se corresponde en el !emisferio dominante con el rea del lengua$e+1 la prdida de memoria topogr(ca se suele deber a una lesin del !emisferio no dominante y slo en raras ocasiones al dominante .emianopsia !omnima )generalmente cuadrantanopsia !omnima inferior+, radiacin ptica en la profundidad de la segunda circunvolucin temporal Carlisis de la mirada con$ugada !acia el lado opuesto, campo contraversivo frontal o sus (bras de proyeccin Carlisis de la e:tremidad inferior y del pie contralaterales, rea motora de la e:tremidad inferior 2n grado menor de paresia de la e:tremidad superior contralateral, rea cortical de la e:tremidad superior o (bras que descienden !acia la corona radiada ;e(ciencia sensitiva cortical en los dedos del pie, pie y pierna, rea sensitiva del pie y de la pierna 3ncontinencia urinaria, rea sensitivomotora del lbulo paracentral 0eQe$o de presin palmar contralateral, reQe$o de succin, rigide" paratnica, super(cie interna de la parte posterior del lbulo frontal1 al igual al rea motora suplementaria 9bulia )mutismo acintico+, enlentecimiento, retraso, interrupciones intermitentes, falta de espontaneidad, emisin de suspiros, distraccin reQe$a con imgenes o sonidos, locali"acin dudosa, probablemente en la circunvolucin del cuerpo calloso y en la parte inferointerna de los lbulos frontal, parietal y temporal 9lteracin de la marc!a y de la bipedestacin )apra:ia de la marc!a+, corte"a frontal cerca del rea motora de la pierna ;ispra:ia de las e:tremidades i"quierdas, afasia tctil en las e:tremidades i"quierdas, cuerpo calloso Cee7$l $n&e%o Carlisis de la e:tremidad inferior y del pie contralaterales, rea motora de la e:tremidad inferior 2n grado menor de paresia de la e:tremidad superior contralateral, rea cortical de la e:tremidad superior o (bras que descienden !acia la corona radiada ;e(ciencia sensitiva cortical en los dedos del pie, pie y pierna, rea sensitiva del pie y de la pierna 3ncontinencia urinaria, rea sensitivomotora del lbulo paracentral 0eQe$o de presin palmar contralateral, reQe$o de succin, rigide" paratnica, super(cie interna de la parte posterior del lbulo frontal1 al igual al rea motora suplementaria 9bulia )mutismo acintico+, enlentecimiento, retraso, interrupciones intermitentes, falta de espontaneidad, emisin de suspiros, distraccin reQe$a con imgenes o sonidos, locali"acin dudosa, probablemente en la circunvolucin del cuerpo calloso y en la parte inferointerna de los lbulos frontal, parietal y temporal 9lteracin de la marc!a y de la bipedestacin )apra:ia de la marc!a+, corte"a frontal cerca del rea motora de la pierna ;ispra:ia de las e:tremidades i"quierdas, afasia tctil en las e:tremidades i"quierdas, cuerpo calloso Cee7$l "o!&e%o SAn#o*e 7'l7$ *e#%$l )oclusin de la arteria vertebral, de alguna de sus ramas o de alguna rama de la parte inferior de la basilar+ En el lado de la lesin, Carlisis con atro(a de la mitad de la lengua, U33 par ipsolateral En el lado opuesto de la lesin, Carlisis de las e:tremidades superior e inferior sin afeccin de la cara1 alteracin de la sensibilidad tctil y propioceptiva en medio cuerpo, !a" piramidal y lemnisco internocontralaterales SAn#o*e 7'l7$ l$&e$l )oclusin de cualesquiera de las cinco arterias siguientes, vertebral cerebelosa posteroinferior, bulbares laterales superior, media o inferior+ En el lado de la lesin, ;olor, entumecimiento, alteracin de la sensibilidad en la mitad de la cara, !a" descendente y nGcleo del E par 9ta:ia de miembros, cada !acia el lado de la lesin, incierto, cuerpo restiforme, !emisferio cerebeloso, (bras cerebelosas, !a" espinocerebeloso )K+ /istagmo, diplopa, oscilopsia, vrtigo, nusea, vmito, nGcleo vestibular ?ndrome de .orner )miosis, ptosis, disminucin de la sudoracin+, !a" simptico descendente ;isfagia, disfona, parlisis del paladar, parlisis de cuerda vocal, disminucin del reQe$o nauseoso, (bras emergentes de los pares 3U y U Crdida del gusto, nGcleo y tracto solitario Entumecimiento de la e:tremidad superior, del tronco o de la e:tremidad inferior ipsolaterales, nGcleos delgado y cuneiforme ;ebilidad de la parte inferior de la cara, genuQe:in de las (bras motoras superiores !acia el nGcleo facial ipsolateral En el lado opuesto de la lesin, 9lteracin de la sensibilidad dolorosa y trmica en un !emicuerpo, con afeccin ocasional de la cara, !a" espinotalmico SAn#o*e 7'l7$ 'n%l$&e$l &o&$l )oclusin de una arteria vertebral+, combinacin de los sndromes medial y lateral SAn#o*e 7'l7o"o&'7e$nc%$l l$&e$l )oclusin de una arteria vertebral+, combinacin de los sndromes bulbar lateral y protuberancial inferolateral SAn#o*e #e l$ $&e%$ 7$!%l$ )el sndrome de la arteria vertebral Gnica es equivalente+, combinacin de los diferentes sndromes troncoenceflicos, adems de los que se producen en el territorio de distribucin de la arteria cerebral posterior ?ignos de afeccin bilateral de vas largas )sensitivos y motores1 alteraciones cerebelosas y de pares craneales a nivel perifrico+, vas largas bilaterales1 cerebelo y pares craneales perifricos Carlisis o debilidad en las cuatro e:tremidades, adems de toda la musculatura bulbar, !aces corticobulbar y corticoespinal de forma bilateral JCor qu es la tomografa el A=#; ?@9/;90; en el ictusK Corque nos ayuda a diferenciar si es !emorrgico o isqumico. .ipodenso %oscuro' infarto oclusivo %Dlanco' infarto !emorrgico )JCor qu no fui al cursooooooK U;+ TRATAMIENTO Me#%#$! #e *$n&en%*%en&o6 ;espus de un infarto cerebral, el ob$etivo inmediato es me$orar la irrigacin en la "ona de la penumbra isqumica circundante y detener el proceso patolgico. FHARRISON6 @ambin es importante prevenir las complicaciones que son frecuentes en los individuos que deben permanecer en cama, infecciones )neumona, vas urinarias y piel+ y trombosis venosa profunda )deep venous t!rombosis, ;E@+ con embolia pulmonar. #a presin se debe reducir en caso de !ipertensin maligna, isquemia concomitante del miocardio o presin arterial mayor de H55SHH0 mm.g y se prev el uso de trombolticos. 9nte la demanda competitiva del miocardio y el encfalo, muc!as veces el primer paso para reducir el traba$o del cora"n y mantener la presin arterial es reducir la frecuencia cardiaca con un bloqueador adrenrgico H )como esmolol+. #a (ebre es per$udicial y debe tratarse con antipirticos y enfriamiento super(cial. Es importante medir en forma seriada la glucemia y conservarla por deba$o de HH0 mgSH00 ml )menos de R.H mmolS#+ y para ello se emplea insulina en goteo endovenoso. Entre 5 y H0% de los pacientes desarrollan su(ciente edema cerebral como para originar obnubilacin o !ernia enceflica. El edema alcan"a su punto m:imo entre el segundo y el tercer das, pero su efecto de masa ocupativa puede durar alrededor de H0 das. Cuanto ms grande es el infarto, mayor ser la posibilidad de que se forme un edema con consecuencias clnicas. Con el (n de incrementar la osmolaridad srica se limita el consumo de agua y se administra manitol por va intravenosa, pero es importante evitar a toda costa la !ipovolemia porque contribuye a la !ipotensin y empeora el infarto.G To*75l%!%!, si el paciente tiene menos de 6.5 !oras de !aber iniciado con el cuadro es candidato a tromblisis. En .9003?=/ se mencionan otras indicaciones para este tratamiento, @09@9M3E/@= ;E #=? 9CC3;E/@E? CE0ED0=E9?C2#90E? 3?>2WM3C=? C=/ 9C@3E9;=0 ;E# C#9?M3/BAE/= .X?@3C= 0EC=MD3/9/@E )rtC9+ C=0 EX9 3/@09EE/=?9a In#%c$c%one! Con&$%n#%c$c%one! ;iagnstico clnico de accidente cerebrovascular @iempo transcurrido desde el comien"o de los sntomas !asta la administracin del frmaco Y7 ! Edad H5 a8os C@ sin signos de !emorragia ni de edema Z HS7 del territorio de la MC9 Consentimiento del paciente o de su representante Cresin arterial sostenida ZH55SHH0 a pesar del tratamiento @ratamiento con !eparina en las 65 ! previas y C@@ prolongado o 3/0 elevado 9ntecedente de accidente cerebrovascular o de traumatismo craneal en los tres meses anteriores1 antecedente de !emorragia intracraneal Claquetas YH00 0001 .C@ YF5%1 glucosa Y50 o Z600 mgSH00 ml ?ntomas que me$oran con rapide" Ciruga mayor en los H6 das previos .emorragia digestiva en los FH das previos ?ntomas de accidente cerebrovascular menor 3nfarto de miocardio reciente T$&$*%en&o $n&%&o*75&%co6 se da en ictus isquemicos de origen cardiognico [ 3n!ibicin plaquetaria [ 9nticoagulantes Ne'o"o&ecc%5n 8%!%o&e$"%$ + e-$7%l%&$c%5n Me#%#$! "e=en&%=$! TRATAMIENTO DE 8ASE A<UDA6 - Cuidados inmunolgicos - Cuidados de las mucosas - Monitoreo de los signos vitales - Medida de la presin intracraneana y gases arteriales JCules son los agentes espec(cos para restablecer la circulacinK Ac&%=$#o &%!'l$ #el "l$!*%n5/eno eco*7%n$#o \en .9003?=/ aparece como, 9ctivador del plasmingeno !stico recombinante )rtC9+] Re=$!c'l$%D$c%5n ('%H/%c$ T$&$*%en&o #el e#e*$ cee7$l + #e l$ "e!%5n %n&$c$ne$l $'*en&$#$ An&%co$/'l$n&e!, .eparina en trombosis de la arteria basilar y en oclusin inminente de la cartida por trombosis y diseccin LA 2ENTANA DE ORO DE LA TERAPIA TROM3OLITICA ES J.0 HORAS. @ener una 2nidad de 3ctus es muy importante pues se reduce la morbilidad, mortalidad y tiempo de estancia !ospitalaria en estos pacientes cuando se compara con cualquier otro servicio de medicina interna. En estas unidades se inicia (sioterapia a las F6 !oras, se evitan complicaciones como la neumona aspirativa debido al empleo de alimentacin a travs de sonda nasogstrica, se capacita constantemente al personal que ella labora, se promueve la investigacin. NEUROPROTECCION o <90M9C=#=A3C9, Es importante que pongamos atencin a todos los frmacos que se estn desarrollando porque no e:iste neuroprotector ideal. ?e usan, 9ntagonistas de glutamato 9ntagonistas de los canales de calcio <avorecedores de sntesis de fosfolpidos de membrana 9ntio:idantes o /= <90M9C=#=A3C9, control de la presin arterial, de la viscosidad sangunea,de la glicemia, de la temperatura corporal. El control de la presin arterial se !ace Gnicamente si tenemos una !ipertensin arriba de F70SH60 mm.g, vamos a usar /itroprusiato de sodio, de lo contrario no se debe dar tratamiento porque es un mecanismo de autorregulacin cerebral que favorece el intercambio y la proteccin a nivel cerebral. JEn qu casos vamos a dar 9tenolol y EnalaprilK Cuando !aya una presin de F70SH60 mm.g o una presin arterial media arriba de H70 mm.g. El #abetalol se usa cuando !ay una presin arriba de H55SHH0 mm.g, la segunda opcion es el Enalapril y emplearemos /itroprusiato slo cuando !aya una emergencia. )^^ estoy igual de confundida que ustedes+ #a glicemia tambin !ay que controlarla, pues niveles altos empobrecen la condicion del paciente. ?e debe usar insulina regular. Cara el caso de la temperatura la podemos controlar con los antipirticos convencionales. 0espaldo a 70 grados para evitar o disminuir el edema cerebral. ?e debe restablecer la dieta enteral en las primeras F6L65 !oras. An&%co$/'l$n&e! ('e =$*o! $ '!$, aspirina o clopidogrel, nunca combinados, o uno o el otro. /imodipino E?@9 C0=.3D3;=. Dipicolina )K+ s lo pueden usar. 9torvastatina es la estatina que se emplea $unto a un antiplaquetario como prevencin secundaria. #a prevencin terciaria es la re!abilitacin. ESPINOLA (^^,)