Medicine.

2009;10(24):1619-21 1619
Etiologa
La causa ms frecuente de neutropenia adquirida es por fr-
macos citotxicos cuyo efecto es dosis-dependiente sobre la
hematopoyesis.
La principal complicacin de la neutropenia son las in-
fecciones cuyo riesgo es proporcional a la gravedad y dura-
cin de la neutropenia. Tambin aumenta si hay alteraciones
en las barreras cutneas o mucosas.
La neutropenia febril (NF) es una complicacin grave
con unas tasas de mortalidad en el paciente hospitalario del
7-11%. Adems, conlleva retrasos en la continuacin de la
quimioterapia y, en muchos casos, reduccin de dosis de los
subsiguientes ciclos. Ms del 50% de los pacientes con fiebre
y neutropenia tiene algn tipo de infeccin, siendo las ms
frecuentes las producidas por bacterias y, generalmente, de la
flora endgena, sobre todo bacterias grampositivas aerobias
y bacilos gramnegativos aerobios. Los patgenos gramnega-
tivos se asocian con frecuencia a sepsis. En algunos casos las
infecciones son polimicrobianas.
Los hongos son patgenos frecuentes en pacientes con
neutropenias prolongadas. El riesgo aumenta tambin con el
uso prolongado de antibiticos. Entre los hongos destacan
las candidiasis, que cuando son diseminadas suelen producir
hepatoesplenomegalia, y los aspergillus, cuyas manifestacio-
nes clnicas pueden ir desde lceras cutneas y sinusitis hasta
neumonas invasivas y enfermedad fulminante diseminada.
En pacientes con un uso prolongado de esteroides hay
que considerar tambin reactivaciones de enfermedades
como la tuberculosis.
Las infecciones vricas, especialmente las causadas por la
familia de los herpes, son tambin comunes en pacientes
neutropnicos. Los herpes simples suelen producir erupcio-
nes cutneas. La reactivacin de citomegalovirus (CMV) y
virus de Epstein-Barr (VEB) ocurre en esta poblacin de pa-
cientes como resultado de la inmunosupresin y de transfu-
siones.
Slo en un 30% de los casos de NF se identifica un foco
infeccioso
2,3
.
Diagnstico
Es importante la realizacin de una anamnesis y una explo-
racin fsica detallada intentando identificar zonas de supu-
racin y realizando un examen cuidadoso de los accesos ve-
nosos y de la orofaringe. La piel y las membranas mucosas
deben examinarse buscando signos de eritema, rash, celulitis,
lceras, fornculos, paroniquias, mucositis, abscesos dentales
o enfermedad pilonidal. La inspeccin debe incluir el rea
perianal.
De forma complementaria se realizar hemograma y bio-
qumica completa, anlisis de orina y radiografa de trax. Se
extraern dos hemocultivos y un cultivo de orina, as como
cultivo de muestras si hay supuracin y coprocultivo ante la
existencia de diarrea.
Tratamiento
La evolucin de los pacientes con NF ha mejorado con el
tratamiento antibitico de amplio espectro (fig. 1). Varios
autores han determinado distintos sistemas de prediccin de
un mayor riesgo de morbimortalidad. El ms relevante es el
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y teraputico
de la neutropenia febril
R. Molina Villaverde, J.L. Lpez Gonzlez, B. Prieto Ros y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones
Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.
Definicin ...............................................................................................................................................................
Se considera neutropenia un nmero absoluto de
neutrfilos por debajo de 500/mm
3
o una cifra inferior a
1.000 si se prev una cada por debajo de 500 en las 48
horas siguientes.
La fiebre en el paciente neutropnico se define como una
temperatura aislada mayor de 38,3 C o una temperatura
mayor de 38 C mantenida durante al menos una hora
1-3
.
Ocasionalmente, el paciente puede no presentar fiebre a
pesar de tener una infeccin. Esto es ms frecuente en
ancianos o en aquellos enfermos que estn recibiendo
esteroides.
..........................................................................................................................................................................................
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)
1620 Medicine. 2009;10(24):1619-21
Si se encuentra el foco infeccioso, la duracin del trata-
miento es la estndar para ese patgeno en particular o ese
lugar de infeccin. Si no se identifica, depende de la resolu-
cin de la fiebre y de la neutropenia.
Factores estimulantes de colonias
4-7
Se recomienda el uso de factores estimulantes de colonias
(G-CSF) en los pacientes con NF y factores de riesgo de
complicaciones asociadas, bien por la gravedad de la infec-
cin o por la comorbilidad asociada al paciente o a la neopla-
sia. Reducen la duracin de la neutropenia y de la hospitali-
zacin, pero no se ha demostrado que aumenten la
supervivencia.
El ms utilizado en la NF es el filgastrim 5 mg/kg subcu-
tneo al da hasta la resolucin de la neutropenia.
sistema de puntuacin MASCC (Multinational Association of
Supportive Care in Cancer) (tabla 1)
2
.
Tratamiento antibitico
3

Lo ms comn es combinar un aminoglucsido (amikamici-
na) y una cefalosporina con actividad antipseudomona (cef-
tazidima). Con esta combinacin quedaran fuera de cober-
tura algunas bacterias grampositivas.
Otra opcin sera monoterapia con imipenem, merope-
nem o cefepime. En este caso quedaran sin cubrir los Staphi-
lococcus meticiln-resistentes y los Enterococcus.
En los pacientes en los que se sospeche una infeccin por
catter, que hayan tenido profilaxis con quinolonas previa-
mente a la aparicin de la fiebre o en los que persiste NF a las
72 horas de inicio del antibitico, se aadir vancomicina.
Si la fiebre persiste tras una semana de tratamiento anti-
bitico habr que considerar la inclusin de un tratamiento
antifngico (anfotericina B, fluconazol, voriconazol).
Si hay una estomatitis severa o una gingivitis necrotizan-
te se aadir un frmaco con actividad antianaerobia (metro-
nidazol, clindamicina).
Si hay datos de neumonitis intersticial o difusa se reco-
mienda aadir eritromicina y clotrimoxazol.
En ausencia de foco infeccioso y de cultivos positivos se
puede pasar a antibitico oral a las 72 horas con una quino-
lona (ciprofloxacino o levofloxacino) o cefixima.
En ausencia de criterios de gravedad se puede realizar
tratamiento ambulatorio con una quinolona en monoterapia
o asociada a amoxicilina-clavulnico.
TABLA 1
Sistema de puntuacin en el modelo predictivo MASCC
Caractersticas Valor
Sntomas leves 5
Sntomas moderados 3
No hipotensin 5
No EPOC 4
Neoplasia sin infeccin fngica previa 4
No deshidratacin 3
Rgimen ambulatorio 3
Edad inferior a 60 aos 2
Puntuacin 21: riesgo < 5% de complicaciones. MASCC: Multinational Association of
Supportive Care in Cancer. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Si hebre > 7 dias
vancouicina Si hebre > 72 horas
Antianaerobio
Eritrouicina
o
cotriuoxatol
Si estouatitis severa
o gingivitis necrotitante
Sospecha de infeccin
de catter
Fiebre (teuperatura e 38C) y neutropenia (N 1.000/uu
3
)
Si neuuonitis
Tratauiento antibitico inicial.
Auinoglucsido cefalosporina 3. generacin
o iuipeneu
Antifngico
Fig. 1.
Algoritmo para el tratamiento emprico en la neutropenia febril.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Medicine. 2009;10(24):1619-21 1621
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1.

Segal BH, Walsh TJ, Gea-Banaclocle JC, Holland SM. Infections

in the cancer patient. En: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA,
editores. Cancer. Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Phi-
ladelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005. p. 2461-514.

2. Cruz JJ, Ruiz M, del Barco E. La fiebre. Prevencin y tratamiento de la

neutropenia febril. En: Camps C, Carulla J, Casas AM, Gonzlez Barn
M, Sanz-Ortiz J, Valentn V, editores. Manual SEOM de Cuidados Con-
tinuos. Madrid: Dispublic SL; 2004. p. 205-22.

3.

Hughes WT, Amstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calan-
dra T, et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neu-
tropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730.

4.

Casas AM. Gua y recomendaciones en el uso de factores esti-

mulantes de colonias. Rev Cancer (Madrid). 2008;22(1):36-41.

5.

Consenso sobre el manejo de factores de crecimiento. ISBN 84-

95972-35-2. SEOM; 2006.

6.

American Society of Clinical Oncology. ASCO Guideline Pro-

cedures Manual. Disponible en: http:/www.asco.org/ac

7. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, Ozer H, Amitage JO, Balducci

L, et al. 2006 update of recommendations for the use of white blood cell
growth factors: An evidence-based clinical practice guideline. J Clin On-
col. 2006;24: 3187-205.