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GOIÂNIA
2004
JAKELINE GODINHO FONSECA
MARCELLA JARDIM DA FRANCA
GOIÂNIA
2004
DEDICATÓRIA
Aos nossos pais e familiares que nos apoiaram ao longo de nossas vidas, nos
ajudando e estimulando em nosso crescimento pessoal e profissional.
AGRADECIMENTOS
Resumo
INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------------01
HISTÓRICO------------------------------------------------------------------------------------02
DEFINIÇÃO -----------------------------------------------------------------------------------04
GENÉTICA ------------------------------------------------------------------------------------05
INCIDÊNCIA ----------------------------------------------------------------------------------06
FISIOPATOLOGIA----------------------------------------------------------------------------07
QUADRO CLÍNICO ---------------------------------------------------------------------------08
DIAGNÓSTICO--------------------------------------------------------------------------------11
PROGNÓSTICO -------------------------------------------------------------------------------13
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS --------------------------------------------------------14
TRATAMENTO -------------------------------------------------------------------------------19
CONSIDERAÇÕES FINAIS ------------------------------------------------------------------26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ---------------------------------------------------------27
RESUMO
A Distrofia Muscular foi descrita pela primeira vez na primeira metade do século
XIX pelo médico inglês Charles Bell, que relatou o “Case of Partial Paralysis of the Lower
Extremities”. 1-7 Em 1836, Conte e Gioja descreveram dois irmãos que desenvolveram
fraqueza muscular progressiva nos membros inferiores e hipertrofia progressiva das
musculaturas gastrocnêmio e deltóide, por volta dos 8 e 10 anos de idade.8,9 Já em 1847,
Partridge relatou o 1º exame patológico de um paciente com distrofia muscular de
Duchenne.10,11
A primeira descrição completa da doença foi realizada em 1852 pelo Dr. Edward
Meryon. 10,11 Ele se interessou pela natureza familiar da doença, isto é, relativa a ascendentes e
descendentes e a predileção pelo sexo masculino. Concluiu ser uma doença que afeta o tecido
muscular, não sendo um distúrbio do sistema nervoso. Embora a contribuição de Meryon
tenha sido altamente significante, seu trabalho foi ofuscado pelo do neurologista francês Dr.
Guillaine Benjamin Amand Duchenne, que nove anos depois descreveu casos da doença. Em
1868, numa revisão mais detalhada, acrescentou mais 12 casos, onde incluía duas meninas e
referia 15 casos da literatura germânica.1, 2
Dr. Duchenne definiu a doença como sendo a perda progressiva dos movimentos,
afetando inicialmente os membros inferiores e posteriormente os superiores, com hipertrofia
progressiva dos músculos afetados, aumento intersticial do tecido conjuntivo nos mesmos e
03
aumento significativo de tecido adiposo nos músculos em estágio mais avançado. Mais
prevalente em meninos do que em meninas podendo afetar várias crianças da mesma família.1
Pela primeira vez, graças ao Dr. Duchenne, obteve-se biópsias em pacientes vivos,
podendo assim estudar materiais do mesmo paciente em diferentes estágios da doença. Suas
investigações levaram- no a concluir que a lesão anatômica fundamental era a hiperplasia do
tecido conectivo intersticial, levando-o a utilizar o termo Paralisia Mioesclerótica como uma
alternativa ao termo Paralisia Muscular Pseudo-hipertrófica. O uso da técnica desenvolvida
por Dr. Duchenne para conseguir material de biópsia in vivo também permitiu que o
diagnóstico pudesse ser feito em vida.1
O quadro clínico, patologia, prognóstico e possibilidade de tratamento só foram
descritos em 1879 por Willian R. Gowers. Ele estava claramente convencido da natureza
hereditária da doença e concluiu que a limitação ao sexo masculino era herdada somente
através da mãe.1, 12 Este pesquisador descreveu também a “manobra ou sinal de Gower”,
presente nesta doença, que é a passagem da posição deitada para a bipedestação e “consiste
em levantar-se apoiando sucessivamente as mãos nos diferentes segmentos dos membros
inferiores, de baixo para cima, como se a criança estivesse ascendendo sobre si mesma”. 13
Wilhelm Heinrich Erb foi o primeiro a admitir a idéia de tratar-se não somente de
uma doença, mas de um grupo de doenças, as chamadas distrofias musculares progressivas,
caracterizadas por uma degeneração do tecido muscular. 1, 12
DEFINIÇÃO
Ainda não há cura para a DMD. Existem alguns tratamentos que podem amenizar os
sintomas, melhorando a qualidade de vida e diminuindo a alta morbimortalidade desses
pacientes.26, 33
Uma avaliação freqüente da função respiratória durante a vigília e o sono, nesses
pacientes, deve ser associada a um programa terapêutico com objetivo de promover limpeza
(clearance) mucociliar, melhorar a força e resistência da musculatura respiratória e corrigir as
anormalidades nas trocas gasosas.33
Existem controvérsias sobre os efeitos dos exercícios físicos em portadores de
DMD.53, 95
Alguns pesquisadores chegam a alertar sobre um possível efeito deletério
associado à concepção de que atividades que requerem muita força contra a ação da gravidade
de forma repetitiva, podem ser prejudiciais à evolução da doença nos portadores de DMD. 19
Por outro lado, a ausência de atividade física normal acarreta uma perda funcional de
vários órgãos e sistemas, como por exemplo, o sistema cardiorrespiratório. Sabe-se que a
programação de atividades físicas para portadores de DMD, quando realizada com base em
uma avaliação funcional minuciosa, é fundamental para a manutenção da qualidade de vida
destas crianças, assim como devem ser utilizados outros recursos associados.19
Uma das atividades prescritas com freqüência quando a criança se encontra na fase
de deambulação é a caminhada simples, diária, associada a alguns exercícios específicos de
alongamentos e exercícios respiratórios. Esta atividade, embora simples, pode ser dificultada
pela presença de obesidade associada ao quadro de DMD. A manutenção da deambulação,
20
pelo máximo tempo possível, e o tratamento da obesidade, desaceleram a progressão do
distúrbio respiratório.19, 83
A redução da morbidade respiratória, a melhora da dispnéia e o aumento da
tolerância ao exercício e a atividade física total podem ocorrer com o treinamento da
musculatura respiratória.96
Uma pesquisa recente demonstrou, analisando dezesseis crianças portadoras de
DMD, que o treinamento respiratório específico melhora a resistência da musculatura
respiratória, e sua efetividade parece depender da quantidade de treino.97
Outros estudos evidenciam que a força e a resistência da musculatura respiratória
podem ser melhoradas através de treinamento a longo prazo dos músculos inspiratórios de
pacientes com desordens neuromusculares, incluindo DMD.98 O treinamento da musculatura
foi associado também com melhorias significantes das pressões inspiratória e expiratória
máximas.96
Com a evolução da doença, o tratamento das manifestações respiratórias requer
melhora da ventilação.72, 99 Avaliação gasomé trica seriada é um método simples e seguro para
o seguimento clínico dos pacientes com DMD, tanto na avaliação da função muscular, quanto
das condições do sistema respiratório.100, 101 Pesquisas recentes demonstram que o paciente
necessita de cuidados intensivos mais freqüentes quando a capacidade vital forçada (CVF) cai
abaixo de 1L. 100 Além disso, quando o portador de DMD atinge valores de CVF inferiores a
1L, ele aumenta o risco de morte nos próximos três anos.102
Terapias para as complicações respiratórias de doenças neuromusculares pediátricas
incluem métodos manuais e mecânicos de assistência à tosse assistida, respiração profunda e
ventilação mecânica assistida.74
Pacientes com fraqueza neuromuscular desenvolvem atelectasias nas bases
pulmonares devido à inabilidade de realizar respirações profundas. Terapia de respiração
profunda (insuflação pulmonar) pode ser realizada manualmente no domicílio do paciente,
expandindo os pulmões com ambu, ou mecanicamente usando respiração com pressão
positiva intermitente (IPPB), ou qualquer recurso similar. Com a IPPB, a pressão positiva é
transmitida aos pulmões do paciente através de máscara facial ou bocal. A pressão limite é
programada para atingir uma boa expansão das bases pulmonares e da caixa torácica. Não há
consenso em quando se deve iniciar a terapia de respiração profunda. Recomenda-se a IPPB
por quinze minutos, uma ou duas vezes/dia quando os pacientes desenvolvem disfunção
pulmonar severa.94
21
Tosse ineficaz pode ser tratada usando técnicas manuais e/ou mecânicas.103 A técnica
manual é utilizada no tratamento de pacientes com secreções retidas no trato respiratório
devido à fraqueza neuromuscular. O tratamento de forma manual da tosse ineficaz é realizado
da seguinte maneira: posicionando o cuidador na frente do paciente com as mãos localizadas
na parte superior do abdômen, com uma mão abaixo da margem inferior de cada costela
(alternativo, uma mão pode estar localizada sobre a região epigástrica, enquanto o cuidador
sentado ao lado do paciente, estabiliza a parede torácica com a mão livre). Enquanto o
paciente tenta tossir, o cuidador comprime o abdômen empurrando para cima e para dentro
como na manobra de Heimlich, gerando um fluxo de ar traqueal e mobilizando as secreções
para fora das vias aéreas.103 Depois se realiza uma tosse com respiração profunda com ajuda
do ambu para aumentar o fluxo gerado. As compressões abdominais não devem ser feitas no
período pós-prandial, devido ao risco de vômito e aspiração.29
O clearance do muco e a insuflação pulmonar podem ser realizadas mecanicamente
usando o método In-Exsufflator/Cough Assist™.103 Esta técnica de respiração transmite uma
pressão positiva seguida rapidamente de uma pressão negativa (sucção) aplicada através de
bocal ou máscara facial. A pressão positiva infla os pulmões e a pressão negativa suga
(aspira) secreções para fora do trato respiratório, simulando uma tosse normal. Este método
terapêutico tem por finalidade melhorar o fluxo de tosse e o clearance das vias aéreas,
prevenindo conseqüentemente as complicações pulmonares.29, 104 A fase de pressão negativa
pode ser sincronizada com uma tosse manualmente assistida com a finalidade de maximizar o
fluxo da tosse.29
Outros métodos de clearance de muco (mobilização de secreções) potencialmente
úteis para pacientes com doenças neuromusculares são: ventilação intrapulmonar percussiva
(IPV) e o sistema de clearance de vias aéreas (VEST).105
O IPV transmite correntes de gases umidificadores com alta frequência (100 a 300
freqüências por minuto) para as vias aéreas através de bucal ou máscara facial, percutindo
internamente as vias aéreas para mobilizar as secreções endobronquiais. O IPV é um método
de clearance de vias aéreas extremamente seguro que se mostra efetivo na assistência de
retirada de muco em pacientes com DMD. 29, 106
O sistema VEST é um percursor torácico externo que comprime a parede torácica
com alta freqüência. Terapias com um desses métodos podem ser seguidas de aplicação com o
In-Exsufflator/Cough Assist® para extrair as secreções mobilizadas das grandes vias
aéreas.107 Deve-se ter cautela na aplicação dos métodos de clearance de muco com os
22
pacientes agudamente doentes e/ou muito fracos, já que eles podem apresentar obstrução
traqueal por secreções mobilizadas que não conseguiram expectorar.105 Nesses casos, deve-se
aplicar essas terapias em unidade de terapia intensiva (UTI).107
Não se sabe, até o momento, quando iniciar a ventilação mecânica assistida em
pacientes com doença neuromuscular. Alguns pesquisadores recomendam a ventilação
mecânica noturna em qualquer paciente com sintomas de hipoventilação crônica, índices de
oximetria anormais durante a noite, hipoxemia ou hipercapnia na gasometria analisada
durante a vigília.91
As opções de ventilação mecânica assistida incluem modalidades invasivas e não-
invasivas, usando pressão positiva ou negativa para aumentar a profundidade das respirações
do paciente. Historicamente, a ventilação de pressão negativa foi o primeiro modo de
ventilação em pacientes com fraqueza muscular. Atua lmente, apesar de disponíveis métodos
de ventilação por pressão negativa mais seguros, a ocorrência de obstrução e colapso nas vias
aéreas superiores em pacientes com fraqueza muscular ainda é elevada. Além disso, esses
métodos limitam a mobilidade dos pacientes, pois não são portáteis. Como resultado, a
ventilação mecânica em pacientes com doenças neuromusculares é realizada através de
ventilação com pressão positiva.29, 108
Ventilação com pressão positiva pode ser aplicada utilizando-se métodos invasivos
ou não-invasivos. Ventilação invasiva com pressão positiva é realizada através de um tubo de
traqueostomia. As potenciais desvantagens de ter uma traqueostomia são substanciais,
incluindo susceptibilidade a infecções nas vias aéreas, dificuldade na deglutição e fala,
dificuldade de transportar o equipamento, bem como efeitos psicológicos e de natureza
estética.109 O método alternativo é o uso de ventilação não- invasiva através de máscara nasal.
A ventilação de pressão positiva não-invasiva (NPPV) pode ser realizada através de uma
variedade de diferentes ventiladores. Uma escolha para tratamento em domicílio é o uso do
BIPAP®.110 Quando um paciente começa a inspiração, um fluxo negativo de ar é gerado. A
unidade BIPAP® capta esse fluxo e transmite a pressão positiva de respiração para uma
pressão limite pré-selecionada. A respiração mecânica é sincronizada com o padrão de
respiração do paciente. Normalmente, a respiração é transmitida através de máscara nasal,
embora em algumas circunstâncias uma máscara facia l pode ser preferida.107 A NPPV pode
ser usada para restaurar a oxigenação do sangue normal, remover excesso de dióxido de
carbono do sangue, expandir as bases pulmonares do paciente e normalizar o trabalho e o
padrão respiratórios.111 Os sintomas de hipoventilação, como fadiga, dispnéia e sono agitado
23
melhoram significativamente com a NPPV, otimizando a qualidade de vida destes pacientes.
Para pacientes com fraqueza severa, incluindo aqueles com doença progressiva, como DMD,
NPPV pode ser usado durante o dia e à noite. Um método de ventilação mecânica, como o
BIPAP®, pode ser acoplado na cadeira de rodas do paciente utilizando uma bateria portátil
como fonte de energia, permitindo uma ventilação mecânica quase contínua sem tubo ou
traqueostomia.112 O uso de NPPV tem proporcionado o prolongamento da vida de pacientes
com doença neuromuscular severa.113, 114
Alguns autores declaram que a assistência ventilatória não-invasiva reverte a
hipoventilação de maneira efetiva, porém a deterioração da função pulmonar continua
necessitando progressivamente de períodos mais longos sob ventilação, e posteriormente de
traqueostomia em poucos anos.115
Na Dinamarca, o uso intermitente da pressão positiva contínua nas vias aéreas
(CPAP) ocorre antes da iniciação da vent ilação com pressão positiva (NPPV) para pacientes
com doenças neuromusculares, proporcionando alívio dos sinais e sintomas associados com
fraqueza dos músculos respiratórios.116 O tratamento com CPAP parece estimular a limpeza
bronquiolar, sendo clinicamente mais relevante quando as crianças apresentam um declínio de
40-50% da capacidade vital, onde normalmente a técnica é introduzida.117
A predileção dos pacientes com doenças neuromusculares é pelos métodos não-
invasivos ao invés da traqueostomia, por otimizar sua qualidade de vida.112 Apesar das
vantagens potenciais dos métodos de ventilação não-invasiva no tratamento de complicações
respiratórias das doenças neuromusculares. Em pesquisa recente verificou-se que a tosse
assistida manualmente e o In-Exsufflator foram utilizados em apenas 18% e 5% dos
pacientes, respectivamente, de uma clínica especializada no tratamento desses pacientes.118
Uma pesquisa recente avaliou a qualidade de vida de 19 portadores de doença
neuromuscular, incluindo DMD, submetidos à assistência ventilatória domiciliar com
traqueostomia. Oitenta e quatro por cento dos entrevistados se mostraram satisfeitos com o
método e disseram ter feito uma escolha acertada.119
Como o tratamento de um paciente com uma doença neuromuscular grave é
agressivo e apresenta pequena perspectiva de melhora clínica significativa, é um dilema ético
indicar um programa terapêutico a estes sofridos pacientes. A indicação de um suporte
respiratório e a escolha do método de ventilação numa complicação respiratória, por exemplo,
pode necessitar de uma equipe multidisciplinar, incluindo a família e o próprio paciente.
Como todo o tratamento de um paciente portador de distrofia muscular visa melhorar sua
24
qualidade de vida, ultimamente, é o próprio paciente e seus familiares que determinam o que
constitui uma aceitável qualidade de vida para eles, e assim, podem optar ou não pelo
tratamento proposto.9
Nem todos os pacientes com doenças neuromusculares são bons candidatos ao uso de
métodos de ventilação não-invasiva. Contra- indicações potenciais incluem inabilidade de
expectorar secreções orofaringeanas, mudança do estado mental ou prejuízo cognitivo e
instabilidade cardiovascular.110 Alguns pacientes mais graves podem requerer episódios
repetidos de intubação e ventilação mecânica na UTI para prolongar sua sobrevivência.120, 121
Entre os usuários de NPPV, efeitos colaterais incluem alterações na pele facial,
devido à pressão da máscara nasal, boca seca, irritação dos olhos, coriza, sinusite,
sangramento nasal e ocasionalmente aerofagia.122, 123
Barotrauma pulmonar é uma ocorrência muito rara e pneumotórax pode ser descrito
como uma complicação virtualmente não-existente no tratamento ventilatório de centenas de
pacientes com doenças neuromusculares.124 Existem apenas quatro casos descritos na
literatura médica de ocorrência de pneumotórax como complicação de terapia com NPPV em
pacientes com doença neuromuscular.125-127
Tratamento medicamentoso
Aconselhamento genético
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