HISTORIA CLNICA DE PEDIATRA

Fecha y Hora de Ingreso:

Hospital y Servicio:
Ciudad:

1. IDENTIFICACIN:
Nombre y apellido:
Edad (aos y meses):
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Raza:
Religin:
Natural:
Procedente:
Residencia (direccin, barrio y ciudad):
Telfono:

Madre:
Nombre y apellido:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin
Convive con el paciente:

Padre:
Nombre y apellido:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Convive con el paciente:

Informante:
Nombre:
N Identificacin:
Parentesco:
Confiabilidad:

2. MOTIVO DE CONSULTA.

3. ENFERMEDAD ACTUAL.













4. ANTECEDENTES PERSONALES.
Preconcepcional: Hijo deseado ____ Hijo no deseado ____

Prenatales:
Producto del embarazo # ___ de una madre de ___ aos;
G__P__C__A__V__M__.
Patologas:
Complicaciones:
Traumas fsicos:
Accidentes:
Controles prenatales:
Condiciones nutricionales de la madre:
Grupo sanguneo de la madre:
Grupo sanguneo del padre:
Lugar de permanencia de la madre:
Momento de aparicin de movimientos fetales:

Natales:
Producto de un embarazo de ___ semanas, por va
1
_________.


Tiempo de trabajo de parto:
Presencia de circular de cordon:
Peso:
Talla:

1
Si es vaginal indicar si hubo o no ayuda mecnica, si fue espontneo, inducido o conducido,
presentacin del feto. Si es cesrea indicar por qu se realiz.
Permetro ceflico:
APGAR:
Complicaciones al nacer:



Ejemplo: Recin nacido que requiri soporte ventilatorio por una hora aproximadamente al nacer, pero
no requiri unidad de cuidados intensivos neonatales, y fue llevado despus al lado materno.

Postnatales:
Recin nacido activo, reactivo, tolerante a la alimentacin materna en ausencia
de vmitos y/o regurgitacin.
Ausencia de temblores y/o convulsiones, ictericia o infecciones.

Patolgicos:
Farmacolgicos:
Alrgicos:
Exposicin a txicos:
Hospitalizaciones:
Quirrgicos:
Traumatismos:
Inmunizaciones:
Alimentacin:

Crecimiento pondo-estatural y neurodesarrollo:
Peso de ____ gr, encontrndose entre percentiles ___ y ___; Estatura de ___
cm, encontrndose entre percentiles ___ y ___, y permetro ceflico de ___
cm, encontrndose entre percentiles ___ y ___.
Denticin:
Maduracin neurolgica:
Escolaridad:
Social:
Convive con
Entorno social:




Ejemplo: Buena relacin intrafamiliar, no existen fuentes de violencia, viven en una casa propia que cuenta
con todos los servicios y manejo de excretas a travs de alcantarillado, que posee pisos de baldosa, techo de
lminas de Eternit, que cuenta con dos habitaciones y un bao.
Nocin de Contagio:


5. ANTECEDENTES FAMILIARES.
ndice de prediccin asma/alergia:
Dems antecedentes

6. REVISIN POR SISTEMAS.







7. EXAMEN FSICO.
Antropometra:
Peso:
Talla:
Permetro ceflico:
Constantes vitales:
FC: latidos/minuto.
FR: respiraciones/minuto.
Aspecto general:



Piel y faneras:



Color roscea, ausencia de lesiones de tipo irritativa, traumtica, alrgica o infecciosa, cabello de distribucin
normal, color oscuro, uas de color adecuado sin anormalidades.
Linftico:


Ausencia de adenomegalias palpables.
Cabeza y Cuello:



Normoceflico, simtrico y proporcional con la cara y cuerpo, fontanela anterior permeable; cuello mvil, no
doloroso, no se palpan masas.
Ojos:


Isocricos, anictricos, normorreactivos al estmulo lumnico.
Odos:


Implantacin adecuada sin rotacin, forma y tamao adecuada sin malformaciones, conducto auditivo externo
permeable.
Nariz:


Sin deformidades, ni signos de infeccin.
Boca y garganta:



Mucosa oral hmeda, paladar integro, amgdalas dentro de lmites normales sin procesos infecciosos,
ausencia de escurrimiento a nivel de pared posterior de faringe.
Trax:






Normoconfigurado, expansible, simtrico, sin signos de dificultad respiratoria, murmullo vesicular presente sin
ruidos sobreagregados. Ruidos cardacos rtmicos sin sobreagregados. Pulsos perifricos perceptibles dentro
de rangos normales en frecuencia, amplitud e intensidad.
Abdomen:





Abdomen globoso, sin lesiones en piel, musculatura eutrfica, ausencia de masas, simetras y/o
anormalidades del ombligo y de los vasos sanguneos superficiales.
Genitales y zona perianal:


Normoconfigurado externamente.
Nervioso:




Alerta, activo, reactivo, sin dficit motor o sensitivo aparecente, actualmente sostiene la cabeza.
Osteoarticular:



No se evidencian desviaciones de a columna, ni presencia de masas o movilidad vertebral y/o de pelvis.

8. IMPRESIN DIAGNSTICA









9. ANLISIS




















10. PLAN














11. RECOMENDACIONES