407

ARTYKU
REDAKCYJNY
Rak puca
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Witold Rzyman
Katedra i Klinika Chirurgii Klatki
Piersiowej Akademii Medycznej
w Gdasku
tel.: (058) 3492400
faks: (058) 3492429
e-mail: wrzyman@amg.gda.pl
STRESZCZENIE
Rak puca jest nowotworem o bardzo zym rokowaniu dotyczcym dugoletniego prze-
ycia, pochaniajcym rocznie prawie tyle ofiar, ile notuje si nowych zachorowa na
t chorob. Jest on drugim co do czstoci wystpowania nowotworem zoliwym u m-
czyzn i u kobiet, a pierwszym w obu tych grupach w odniesieniu do miertelnoci. Przy-
czynia si do tego pne wykrycie choroby spowodowane brakiem jakichkolwiek obja-
ww jej we wczesnym okresie i stosunkowo dua agresywno.
W cigu ostatnich 20 lat leczenie raka puca ulego znaczcym zmianom. Nie spowo-
dowao to jednak istotnej poprawy wynikw wyleczenie uzyskuje si jedynie u 15%
chorych. Postp w terapii polega gwnie na zastosowaniu klasyfikacji TNM w kwalifi-
kacji do leczenia chirurgicznego, zastosowaniu leczenia skojarzonego w niektrych sy-
tuacjach klinicznych, rozwoju dziedziny teleradioterapii, jak rwnie na wprowadzeniu
skuteczniejszych schematw chemioterapii.
Poprawa wynikw leczenia zaley od rozpropagowania idei profilaktyki pierwotnej (wal-
ka z naogiem palenia tytoniu), wprowadzeniu skutecznych metod profilaktyki wtrnej
(badania przesiewowe) oraz zastosowania zindywidualizowanego, celowanego lecze-
nia chorych na podstawie typowania genetycznego.
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407419
sowa kluczowe: rak puca, klasyfikacja TNM, chemioterapia, radioterapia
Witold Rzyman
Katedra i Klinika Chirurgii Klatki
Piersiowej Akademii Medycznej
w Gdasku
Copyright 2008 Via Medica
ISSN 18973590
EPIDEMIOLOGIA
Rak puca jest najczstszym zabjc wrd
nowotworw obu pci, pochaniajc rocznie
tyle samo ofiar, ile cznie cztery kolejne nowo-
twory zoliwe. W Polsce od kilku lat liczba
nowych zarejestrowanych zachorowa na raka
puca wynosi okoo 20 000 rocznie prawie
tyle samo chorych umiera [1]. W 2000 roku 1,3
miliona ludzi na wiecie chorowao na raka
puca. W grupie tej dominuj mczyni sta-
nowicy 80% chorych, cho odsetek kobiet
stale wzrasta. W Polsce, podobnie jak w innych
krajach rozwijajcych si, obserwujemy nie-
znaczny wzrost zachorowalnoci na raka pu-
ca. Odwrotnie jest w krajach wysoko uprzemy-
sowionych, gdzie zachorowalno spada. W
Skandynawii, dziki odpowiedniej profilakty-
ce i akcji uwiadamiania spoeczestwa, wsp-
czynniki zapadalnoci znacznie si zmniejszy-
y. Najwiksz zachorowalno na raka puca
obserwuje si pomidzy 55. a 70. rokiem ycia.
Do grupy zwikszonego ryzyka zachorowania
na raka puca nale osoby palce 20 paczko-
lat (na przykad 1 paczka papierosw dziennie,
Najwiksz
zachorowalno na raka
puca obserwuje si
pomidzy 55. a 70.
rokiem ycia
408
www.fmr.viamedica.pl
ARTYKU
REDAKCYJNY
przez 20 lat), posiadajce wywiad rodzinny
w kierunku nowotworw lub naraone na eks-
pozycj na przykad azbestem, niklem itp. Cz-
sto zachorowa jest wprost proporcjonalna
do czasu oraz iloci palonego tytoniu. Ryzyko
rozwoju nowotworu puca u mczyzny pal-
cego 30 papierosw dziennie przez 10 lat wzra-
sta 10-krotnie, a wypalajcego 40 papierosw
ju 60-krotnie w stosunku do osoby niepalcej.
Trzeba zaznaczy, e naraone s rwnie oso-
by biernie wdychajce dym tytoniowy [1].
Wrd ogu chorych na raka puca
5-letnie przeycie wynosi 1014%, poniewa
wikszo chorych nie kwalifikuje si do le-
czenia chirurgicznego [2]. Przyczyn zego
rokowania w przypadku tego nowotworu
jest pne rozpoznanie. Oprcz profilakty-
ki podstawowe znaczenie ma zatem wczesne
wykrycie i szybka diagnostyka.
TYPY HISTOLOGICZNE
Pojcie rak puca obejmujce pi najcz-
ciej spotykanych typw histopatologicznych
nowotworu. Ze wzgldu na cechy biologicz-
ne oraz wynikajce z tego odmienne sposo-
by leczenia podzielono grup raka puca na
dwie podgrupy. Jedn z nich tworzy drobno-
komrkowy rak puca. Stanowi on 15% przy-
padkw raka puca i charakteryzuje si du
dynamik wzrostu, skonnoci do wczesne-
go rozsiewu oraz wraliwoci na dziaanie
lekw cytostatycznych i promieniowanie jo-
nizujce. Leczenie drobnokomrkowego
raka puca opiera si gwnie na stosowaniu
skojarzonego leczenia przy zastosowaniu ra-
dio- i chemioterapii. Pozostae typy histolo-
giczne (85%) tworz grup zwan niedrobno-
komrkowym rakiem puca. Leczeniem
z wyboru we wczesnych postaciach zaawan-
sowania niedrobnokomrkowego raka puca
jest leczenie chirurgiczne lub skojarzone le-
czenie chirurgiczne i onkologiczne [3].
DIAGNOSTYKA
Diagnostyka raka puca ma na celu histolo-
giczne rozrnienie drobno- i niedrobnoko-
mrkowego raka puca oraz ocen zaawan-
sowania choroby w momencie jej wykrycia.
Ocen chorego rozpoczyna dokadne zebra-
nie wywiadu i badanie przedmiotowe. Kolej-
nym etapem jest prba pobrania materiau
do badania mikroskopowego i okrelenie
stadium zaawansowania wedug klasyfikacji
TNM (tumor, node, metartases) na podstawie
bada obrazowych i inwazyjnych. Podejrze-
nie raka puca opiera si na wywiadzie, ba-
daniu przedmiotowym i badaniach obrazo-
wych, lecz ostateczne rozpoznanie ustalane
jest na podstawie badania mikroskopowego,
do ktrego materia uzyskuje si z plwociny
lub na drodze biopsji guza. Leczenie i roko-
wanie ustala si na podstawie typu histolo-
gicznego, stadium zawansowania (klasyfika-
cja TNM) i oceny stanu sprawnoci chorego.
OBJAWY
Rak puca przebiega czsto w sposb
bezobjawowy. Puco stanowi idealne ro-
dowisko do dugiego rozwoju nowotwo-
ru, bez objaww choroby.
Najczstszym objawem raka puca jest
kaszel wystpujcy u 4575% chorych,
z czego u 1/3 z odksztuszaniem wydzieli-
ny [4]. Kaszel wystpuje czciej i wcze-
niej w guzach pooonych centralnie
w drzewie oskrzelowym (rak paskona-
bonkowy i drobnokomrkowy), rzadziej
i pniej natomiast w guzach pooonych
obwodowo (rak gruczoowy i wieloko-
mrkowy).
W wyniku obturacji oskrzela przez guzy
lece centralnie moe take doj do
niedodmy puca z towarzyszcymi zmia-
nami zapalnymi, ropnymi (ropie puca)
i wysikiem opucnowym.
Podejrzanym objawem jest rwnie
zmiana charakteru lub nasilenia kaszlu
oraz pojawienie si krwi w plwocinie.
Rak puca jest rozpoznawany u 1929%
ogu chorych z krwiopluciem [5, 6].
Duszno jest drugim co do czstoci ob-
jawem raka puca (3050% chorych).
Najczstszym objawem
raka puca jest kaszel
wystpujcy u 4575%
chorych, z czego
u 1/3 z odksztuszaniem
wydzieliny
Czsto zachorowa jest
wprost proporcjonalna
do czasu oraz iloci
palonego tytoniu
409
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407419
Witold Rzyman
Rak puca
Wynika z obturacji drg oddechowych
przez guz, obecnoci zmian zapalnych,
pynu w jamie opucnej lub osierdziu,
a take rozsiewu nowotworu wewntrz-
pucnymi drogami limfatycznymi. Cza-
sem jest to objaw zaostrzenia towarzysz-
cego przewlekej obturacyjnej chorobie
puc (POChP) [7].
Bl wystpuje u 2550% chorych na raka
puca jako wynik naciekania guza na
opucn cienn lub cian klatki piersio-
wej, zatorowoci pucnej lub zapalenia
puc [7].
Naciekanie nowotworu na ssiadujce
struktury klatki piersiowej moe prowa-
dzi do:
a) poraenia nerwu przeponowego
i uniesienia przepony na zdjciu ra-
diologicznym;
b) poraenia nerwu krtaniowego
wstecznego po lewej stronie, powo-
dujcego chrypk, wysiku opuc-
nowego;
c) zespou grnego rowka klatki pier-
siowej (zesp Pancoasta) z blami
barku, koczyny grnej i opadaniem
powieki w wyniku naciekania splotu
barkowego i pnia wspczulnego;
d) zespou yy gwnej grnej w wyniku
jej naciekania i/lub zakrzepicy.
Przerzuty do odlegych narzdw mog
powodowa nastpujce objawy:
a) nadnercza zaburzenia wydzielania
hormonw nadnerczy we wszystkich
formach;
b) wtroba zwykle bez objaww, cza-
sem bl brzucha, nudnoci, taczka;
c) koci ble kostne, zamania pato-
logiczne.
d) orodkowy ukad nerwowy objawy
nieogniskowe, w tym ble gowy,
nudnoci, wymioty oraz objawy ogni-
skowe, na przykad zaburzenia sen-
somotoryczne, drgawki, niedowady
i zawroty gowy.
U 1020% chorych na raka puca wyst-
puj zespoy paraneoplazmatyczne (tab. 1) [8].
OCENA ZAAWANSOWANIA RAKA PUCA
WEDUG KLASYFIKACJI TNM
Stopniowanie (staging) to okrelanie stopnia
zaawansowania miejscowego, regionalnego
i oglnoustrojowego choroby nowotworowej
przy uyciu skali numerycznej. Ustalenie stop-
nia wedug klasyfikacji TNM (tab. 2, 3, ryc. 1)
pozwala na okrelenie rokowania i wybr od-
powiedniego leczenia. System stopniowania T
(tumor), N (node), M (metastases) ocenia: wiel-
ko guza i jego stosunek do otaczajcych
struktur (cecha T), obecno przerzutw
Tabela 1
Zespoy paraneoplazmatyczne w raku puca
Endokrynne Neurologiczne Hematologiczne Inne
Hipoglikemia Neuropatia obwodowa Anemia Palce paeczkowate
Hipergikemia Dysautonomia Policytemia Osteoartropatia
Hipourykemia Degeneracja mdku Nadkrzepliwo Hiperpigmentacja
Hiperkalcemia Mioklonia Trombocytopenia Zapalenie naczy
Zesp Cushinga Poliradikulopatia Leukocytoza Czerwienica
Ginekomastia Zesp miasteniczny Eozynofilia Erytrodermia
Zesp rakowiaka Retinopatia Dysproteinemia Zapalenie skrno-miniowe
Akromegalia Mielopatia Miopatia
Kacheksja wid
Zesp Lamberta-Eatona Kbuszkowe zapalenie nerek
Nerczyca
Ustalenie stopnia wedug
klasyfikacji TNM pozwala
na okrelenie rokowania
i wybr odpowiedniego
leczenia
410
www.fmr.viamedica.pl
ARTYKU
REDAKCYJNY
w regionalnych wzach chonnych klatki pier-
siowej (cecha N) oraz obecno przerzutw
w odlegych narzdach (cecha M). System
stopniowania podlega okresowym modyfika-
cjom uwzgldniajcym nowe informacje, na
temat odlegych wynikw leczenia. System ten
zosta wprowadzony w 1968 roku przez Mi-
dzynarodow Uni do Walki z Rakiem (UICC,
International Union Against Cancer). Obecnie
obowizuje szsta edycja z 2002 roku klasyfi-
kacji TNM dla raka puca [9]. Kolejna mody-
fikacja systemu TNM nastpi w 2009 roku.
Tabela 2
Klasyfikacja TNM raka puca
Cecha T
Tx Obecno komrek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, ale bez cech guza w badaniach
radiologicznych klatki piersiowej i bronchoskopii
T0 Brak cech guza pierwotnego
Tis Rak przedinwazyjny (in situ)
T1 Guz o najwikszym wymiarze 3 cm, otoczony miszem puc lub opucn trzewn,
w bronchoskopii nie nacieka oskrzeli gwnych
T2 Guz majcy przynajmniej jedn z nastpujcych cech:
rednica wiksza ni 3 cm
zajcie oskrzela gwnego w odlegoci nie mniejszej ni 2 cm od ostrogi gwnej, naciekanie
opucnej
towarzyszca niedodma lub zapalenie puc dochodzce do wnki
T3 Guz kadej wielkoci z naciekaniem nastpujcych struktur anatomicznych:
ciana klatki piersiowej, przepona, opucna osierdziowa, opucna rdpiersiowa, osierdzie,
nerw przeponowy
guz z towarzyszc niedodm lub zapaleniem caego puca
T4 Guz kadej wielkoci naciekajcy jedn ze struktur:
rdpiersie, serce, wielkie naczynia, tchawica, przeyk, ostroga gwna, trzony krgw,
nerw krtaniowy wsteczny
guz z wysikiem opucnowym lub osierdziowym
guz z oddzielnymi guzkami satelitarnymi w obrbie tego samego pata
Cecha N
Nx Brak moliwoci oceny regionalnych wzw chonnych
N0 Brak przerzutw w regionalnych wzach chonnych
N1 Obecne przerzuty w wzach okoooskrzelowych i/lub wnkowych po stronie guza
lub ich naciekanie
N2 Przerzuty do wzw chonnych rdpiersia grnego i/lub pod ostrog tchawicy po stronie guza
N3 Przerzuty do wzw wnkowych lub rdpiersiowych po stronie przeciwnej ni guz i/lub przerzuty
do wzw nadobojczykowych
Cecha M
Mx Ocena obecnoci przerzutw odlegych jest niemoliwa
M0 Nie stwierdza si przerzutw odlegych
M1 Przerzuty odlege obecne (w tym rwnie odrbne ognisko raka w innym pacie puca)
Tabela 3
Stopnie zaawansowania raka puca
Stopie Cecha
Utajony Tx N0 M0
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T1 N1 M0
IIB T2 N1 M0 T3N0M0
IIIA T3 N1 M0 T1-3 N2 M0
IIIB T4 N0-3 M0
IV M1
411
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407419
Witold Rzyman
Rak puca
Istniej cztery rodzaje klasyfikacji TNM
uywane na rnych etapach rozpoznania
i leczenia: kliniczna (c), chirurgiczna (s), pa-
tomorfologiczna (p) i przy nawrocie choro-
by (r). Klasyfikacja kliniczna jest najmniej,
a patologiczna najbardziej dokadna.
a) cTNM klasyfikacja kliniczna (na pod-
stawie bada przedmiotowych i obrazo-
wych, przed podjciem leczenia);
b) sTNM klasyfikacja rdoperacyjna
(na podstawie klasyfikacji klinicznej +
oceny w trakcie zabiegu operacyjnego);
c) pTNM klasyfikacja pooperacyjna (na
podstawie klasyfikacji chirurgicznej +
badania histopatologicznego);
d) rTNM ponowna klasyfikacja w przy-
padku nawrotu choroby.
W drobnokomrkowym raku puca, ze
wzgldu na du dynamik rozwoju choro-
by, przydatno klasyfikacji TNM w plano-
waniu leczenia jest ograniczona. W tej po-
staci choroby wyrnia si chorob ograni-
czon (LD, limited disease) i chorob uogl-
nion (ED, extensive disease):
LD (posta ograniczona ok. 30% cho-
rych) nowotwr nie przekracza poowy
klatki piersiowej, moe zajmowa wzy
chonne wnkowe po stronie zmiany oraz
wzy rdpiersiowe i nadobojczykowe po
obu stronach, chorobie moe towarzyszy
wysik w opucnej po stronie guza;
ED (posta rozsiana ok. 70% cho-
rych) wszelkie inne lokalizacje ognisk
choroby nowotworowej.
Rycina 1. Algorytm postpowania w niedrobnokomrkowym raku puca
NDRP niedrobnokomorkowy rak puca, EBUS wewntrzoskrzelowa ultrasonografia, EUS przezprzeykowa
ultrasonografia, Ctx chemioterapia, Rtx radioterapia, CT tomografia komputerowa
412
www.fmr.viamedica.pl
ARTYKU
REDAKCYJNY
Miejscow doszcztno onkologiczn
zabiegu operacyjnego oznacza si trzema
symbolami R0 operacja radykalna, R1
operacja radykalna makroskopowo, jednak
w badaniu mikroskopowym komrki nowo-
tworowe w liniach cicia chirurgicznego i R2
operacja niedoszcztna makroskopowo.
Wykadnikiem radykalnej resekcji s:
histologicznie wolny margines odcicia, ca-
kowite usunicie regionalnego ukadu
chonnego, brak przerastania nowotworo-
wego torebki wzw chonnych i brak
ognisk nowotworu w najdalszym usunitym
wle chonnym. Jako cakowite usunicie
ukadu chonnego przyjmuje si wycicie
6 grup wzowych (3 rdpucnych i 3 rd-
piersiowych) [10].
Proces stopniowania u chorego z rozpo-
znaniem raka puca powinien wyglda na-
stpujco: dokadne zebranie wywiadu i zba-
danie pacjenta, pobranie plwociny do bada-
nia cytologicznego, wykonanie RTG klatki
piersiowej i tomografii komputerowej (CT,
computed tomography) klatki piersiowej
i nadbrzusza (obejmujce wtrob i oba nad-
nercza) (ryc. 2). Rwnoczenie naley wyko-
na bronchoskopi. Jeli wystpuj objawy
sugerujce przerzuty narzdowe, w zaleno-
ci od ich lokalizacji naley wykona CT, re-
zonans magnetyczny (MRI, magnetic reso-
nance imaging) lub pozytronow tomografi
emisyjn (PET, positron emission tomogra-
phy) (ryc. 3). Podejrzenie przerzutw do w-
zw chonnych rdpiersia wymaga wyko-
Rycina 2. Tomografia komputerowa u chorych na NDRP. Po lewej guz w pacie grnym prawego puca
z satelitarn zmian w tym samym pacie. Po prawej duy guz pata grnego
Rycina 3. Tomografia komputerowa i pozytonowa emisyjna tomografia (PET) tego samego chorego z NDRP.
PET uwidacznia poza guzem puca przerzut do wtroby.
413
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407419
Witold Rzyman
Rak puca
nania biopsji transbronchialnej pod kon-
trol ultrasonografii wewntrzoskrzelowej
(EBUS, endobronchial ultrasound), media-
stinoskopii lub wideotorakoskopii (VATS,
video-assisted thoracoscopic). Dopiero po
dokadnym ustaleniu zasigu choroby mo-
na zaplanowa leczenie.
Standardowym algorytmem postpowa-
nia diagnostycznego u chorych na raka pu-
ca jest wykonanie CT klatki piersiowej z ob-
jciem badaniem nadbrzusza (nadnercza,
wtroba), wykonanie CT gowy w przypadku
objaww z orodkowego ukadu nerwowego
lub scyntygrafii koca gdy objawy pochodz
z ukadu kostnego, jak rwnie bronchosko-
pii z badaniem histopatologicznym wycin-
kw. Gdy nie uda si uzyska rozpoznania na
tej drodze, naley wykona nakucie guza pod
kontrol CT klatki piersiowej. W przypadku
podejrzenia przerzutw narzdowych naley
wykona PET. Ponadto zastosowanie znaj-
duj badanie cytologiczne plwociny, badanie
ultrasonograficzne, diagnostyka bronchofi-
beroskopowa fotodynamiczna i autofluore-
scencyjna. Znaczenie tych bada jest uzupe-
niajce lub ma na celu rozpoznanie bardzo
wczesnych postaci raka (ryc. 1).
LECZENIE
Leczenie raka puca jest w wikszoci przy-
padkw skojarzone, za chirurgiczne, ktre
jest w niedrobnokomrkowym raku puca
leczeniem z wyboru stanowicym okoo
80% wszystkich nowotworw puca jest
moliwe zaledwie u 2030% pacjentw. Po-
zostali chorzy maj zaawansowan form
choroby, ktra nie kwalifikuje si do lecze-
nia chirurgicznego. Wrd pacjentw ope-
rowanych 5-letnie przeycie, ktre w onko-
logii jest kryterium wyleczenia, uzyskuje si
u 35% chorych. Celem leczenia operacyjne-
go w niedrobnokomrkowym raku puca jest
doszcztne wycicie guza pierwotnego
i ewentualnych przerzutw nowotworowych
w wzach chonnych wnki (N1) i rdpier-
siu (N2). Warunkiem doszcztnoci opera-
cyjnej jest wycicie guza w granicach zdro-
wych tkanek resekcja anatomiczna (pat,
dwa paty, puco), brzeg odcitego oskrzela
i wzy chonne pooone najbardziej obwo-
dowo od puca s wolne od nowotworu.
Leczenie chirurgiczne
Resekcja miszu puca jest leczeniem z wy-
boru we wczesnych postaciach niedrobno-
komrkowego raka puca, czyli u chorych
w I i II stopniu zaawansowania klinicznego
nowotworu wedug klasyfikacji TNM oraz
u wybranych chorych w III stopniu zaawan-
sowania. W IV stopniu mona wyjtkowo za-
proponowa leczenie chirurgiczne chorym
z guzem resekcyjnym w pucu oraz pojedyn-
czym przerzutem do puca, nadnerczy lub
orodkowego ukadu nerwowego, cho taka
sytuacja zdarza si rzadko. Rokowanie co do
5-letniego przeycia w odniesieniu do stop-
nia zaawansowania w klasyfikacji TNM,
u chorych leczonych chirurgicznie, jest na-
stpujce: IA 6680%, IB 5365%, IIA
1745%, IIB 2738%, IIIA 1520%,
IIIB 520%, IV 49%.
Zasady onkologiczne leczenia chiru-
gicznego raka puca
Naley usun guz i wszystkie rdpuc-
ne drogi limfatyczne, najczciej na dro-
dze lobektomii lub pneumonektomii.
Powinno wykona si resekcj en bloc, je-
li to moliwe (tzn. usun pat z guzem
i wszystkie naciekane przez nowotwr
struktury w jednym preparacie).
Marginesy odcicia powinny by kado-
razowo badane przez patomorfologa.
Bada si wszystkie marginesy oskrzeli
i naczy w bliskoci guza pierwotnego
oraz najdalszy wze chonny.
Naley usun wzy chonne wnki
i rdpiersia (co najmniej 6 wzw) [11].
414
www.fmr.viamedica.pl
ARTYKU
REDAKCYJNY
Kwalifikacja pacjenta do leczenia
operacyjnego [12]
Szczegowo przeprowadzony wywiad
i dokadne zbadanie pacjenta umoliwia
w 95% przewidzenie jego losu w okresie
pooperacyjnym.
Zaleca si, aby wszyscy kandydaci do
operacji, ktrzy maj podwyszone ryzy-
ko powika przygotowani do zabiegu
przez fizjoterapeut, po zaprzestaniu
palenia tytoniu.
Najwaniejsze czynniki rokownicze
w odniesieniu do ryzyka okoooperacyj-
nego to: niedokrwienna choroba serca,
POChP, palenie tytoniu, 10-procentowy
ubytek masy ciaa, otyo, zaawansowa-
nie wedug klasyfikacji TNM, wiek powy-
ej 80 lat, zakres resekcji, strona resekcji
(p > l).
Ocena wydolnoci puc obejmuje nast-
pujce testy i badania: gazometri, spi-
rometri, DL
CO
(carbon monoxide diffu-
sion in the lung), VO
2max
, test 6-minuto-
wego chodu, test schodw (tab. 4).
Ocena stanu sprawnoci:
w uyciu s dwie skale sprawnoci: A. Kar-
nofsky i B. Skala przyjta przez World
Heath Organization (WHO) rwnoznacz-
na ze skal Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) i Zubroda (tab. 5) [3].
Skala B jest ze wzgldu na prostot cz-
ciej uywanym narzdziem.
Standard postpowania przedopera-
cyjnego u chorego na niedrobnoko-
mrkowego raka puca
Tomografia komputerowa klatki piersio-
wej i nadbrzusza jest metod referen-
cyjn bada obrazowych.
Bronchoskopia jest wykonywana
u wszystkich chorych z podejrzeniem
raka puca.
Tabela 5
Stopie sprawnoci wedug skali Zubroda przyjtej przez WHO i ECOG
Stan sprawnoci
Stopie ECOG/WHO/Zubrod
0 Bezobjawowy. Pena aktywno
1 Objawowy. Zredukowana aktywno wykonuje lekk prac
2 Objawowy, < 50% czasu przebywa w ku
3 Moliwa jedynie ograniczona aktywno, > 50% czasu przebywa w ku
4 Przebywa cay czas w ku
5 mier
Tabela 4
Czynniki ryzyka miertelnoci i powika okoooperacyjnych
Badanie Podwyszona moliwo Operacja
wystpienia powika przeciwwskazana
Test schodw < 2 kondygnacji < 1 kondygnacji
Test 6-minutowego chodu < redniej wartoci nalenej < najniszej wartoci nalenej
Nasilenie duszno IIIV stopie IV stopie
FVC < 50% wartoci nalenej < 0,6 l
FEV
1
< 50% wartoci nalenej < 1 l
FEV
1
/FVC < 60% wartoci nalenej < 50%
DlCO < 50% < 30%
VO
2max
< 20 ml/kg/min < 10 ml/kg/min
415
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407419
Witold Rzyman
Rak puca
Naley wykona mediastinoskopi lub
inn procedur umoliwiajc rozpo-
znanie przerzutw do wzw chonnych
(EBUS, EUS [endoscopic ultrasound],
VATS, mediastinotomia), jeli w CT wy-
kazano wzy chonne rdpiersia o wy-
miarze ponad 1 cm.
Stan sprawnoci chorego powinien wy-
nosi 2 wedug klasyfikacji ECOG/
/WHO/ Zubrod.
Testy czynnociowe puc powinny okre-
li przewidywan pooperacyjn wydol-
no oddechow pacjenta.
Choroby towarzyszce powinny by wyle-
czone lub kontrolowane przed zabiegiem.
Pozytonowa emisyjna tomografia ma za
zadanie wykluczenie ognisk przerzuto-
wych. Nie jest to metoda bezwzgldnie
wymagana do stopniowania.
Decyzja dotyczca leczenia chorego na
niedrobnokomrkowego raka puca po-
winna by podjta przez zesp leczcy
z udziaem onkologa.
Rodzaje operacji
Lobektomia (wycicie pata puca):
zalecana w chirurgicznym leczeniu raka
puca;
w operacji usunicia pata bardzo przydat-
na jest rozdzielna wentylacja puca pozwa-
lajca na niedodm operowanego puca
i uatwiajca przeprowadzenie zabiegu;
miertelno okoooperacyjna nie po-
winna przekracza 2%.
Lobektomia mankietowa (sleeve resection)
Rodzaj lobektomii, podczas ktrej wraz
z patem usuwany jest fragment drzewa
oskrzelowego proksymalnie i dystalnie od
ujcia patowego (mankiet), a pozostae
oskrzela zespala si z oskrzelem gwnym.
Lobektomia mankietowa pozwala na unik-
nicie wykonania pneumonektomii i oszcz-
dzenie miszu puca.
Pneumonektomia (wycicie puca):
wycicie caego puca zabieg obecnie
uwaany za prowadzcy do kalectwa od-
dechowego. Wykonuje si go w ostatecz-
noci, gdy nie mona wykona resekcji
mniej rozleglej;
kwalifikuj si do tego zabiegu jedynie
chorzy bez istotnych obcie, w stopniu
sprawnoci 01 wedug WHO;
miertelno okoooperacyjna nie po-
winna przekracza 5%;
prawostronna pneumonektomia cha-
rakteryzuje si wiksz miertelnoci
i wyszym odsetkiem powika od lewo-
stronnej.
Pneumonektomia mankietowa (sleeve
resection):
wycicie puca wraz z rozwidleniem tcha-
wicy i zespolenie oskrzela gwnego po-
zostaego puca z tchawic;
jest wykonywana, gdy guz nacieka rozwi-
dlenie tchawicy;
zasady kwalifikacji jak do pneumonektomii.
Segmentektomia (wycicie segmentu pu-
ca) i wycicie klinowe:
zabiegi oszczdzajce misz puca, pole-
gajce na anatomicznym wydzieleniu na-
czy i oskrzeli segmentarnych i nastpnie
usuniciu segmentu wraz z guzem lub na
wyciciu guza wraz z otaczajcym mi-
szem bez przestrzegania struktur i granic
anatomicznych;
bardzo ograniczone zastosowanie ze
wzgldu na krtsze odlege przeycie ni
po lobektomii i czstsze wznowy miejsco-
we [13];
zastosowanie: obwodowe raki najczciej
gruczoowe poniej 1,5 cm (N0), u chorych
z ograniczona rezerw oddechow, niepo-
zwalajc na wykonanie lobektomii;
miertelno okoooperacyjna nie po-
winna przekracza 1%.
416
www.fmr.viamedica.pl
ARTYKU
REDAKCYJNY
Lobektomia torakoskopowa:
zabieg polegajcy na anatomicznym wy-
ciciu pata puca;
dostp uzyskuje si przez 3 mae naci-
cia o rednicy 2 i 4 cm;
do klatki piersiowej wprowadza si ka-
mer wideo i przebieg operacji ledzi si
na monitorze;
metoda pozwala na zmniejszenie dole-
gliwoci blowych, skrcenie pobytu
w szpitalu i lepsz jako ycia chorego
po wyjciu ze szpitala. Wyniki odlege
czynnociowe i onkologiczne s podob-
ne, jak po lobektomii metod otwart.
Pacjenci po leczeniu chirurgicznym po-
winni pozostawa pod sta kontrol spe-
cjalistyczn (torakochirurgiczn lub onko-
logiczn). Podstawowym badaniem jest
przegldowe zdjcie radiologiczne wyko-
nywane w pierwszych 2 latach po zabiegu,
co 3 miesice, a przez nastpne 3 lata, co
p roku. W razie potrzeby naley wykona
bronchoskopi.
Leczenie skojarzone z udziaem
leczenia chirurgicznego
Niedrobnokomrkowy rak puca we wczes-
nych stadiach zaawansowania (I i II) jest le-
czony chirurgicznie. W stadium III leczenie
jest zazwyczaj skojarzone, natomiast w przy-
padku uoglnienia choroby (stadium IV)
leczenie chirurgiczne ma bardzo ograniczone
zastosowanie.
Chemioterapia uzupeniajca
Obecnie w stadium II i III niedrobnokomr-
kowego raka puca po leczeniu chirurgicz-
nym zaleca si uzupeniajc pooperacyjn
chemioterapi z zastosowaniem schema-
tw leczenia opartego na pochodnych pla-
tyny. Wprowadzenie leczenia skojarzonego
pozwolio na popraw wynikw odlegych
o 515% (5-letnie przeycie). Przedoperacyj-
na chemioterapia nie jest standardem lecze-
nia, chocia dopuszcza si jej wybircze sto-
sowanie u chorych w stadium IIIA zaawanso-
wania, gdy moliwe jest pierwotnie wykona-
nie resekcji pata puca [14].
Radioterapia uzupeniajca
Miejsce radioterapii uzupeniajcej leczenie
chirurgiczne jest ograniczone. Stosowanie
radioterapii pooperacyjnej w I i II stopniu
zaawansownia niedrobnokomrkowego
raka puca pogarsza rokowanie, a w III stop-
niu zaawansowania jej wyniki s niepewne.
Radioterapi uzupeniajc stosuje si
u wikszoci pacjentw, u ktrych wykona-
no operacj nieradykaln (R1 lub R2) [15].
Radiochemioterapia uzupeniajca
Przedoperacyjna radiochemioterapia jest
obecnie standardowym leczeniem u cho-
rych na niedrobnokomrkowego raka pu-
ca, u ktrych stwierdzono naciek nowotwo-
ru na struktury grnego rowka klatki pier-
siowej (1/2 ebro, ttnic podobojczy-
kow, splot barkowy itp.). Dziki zastoso-
waniu przedoperacyjnej radiochemiotera-
pii w tym rzadkim umiejscowieniu nowo-
tworu chirurg uzyskuje lepsze moliwoci
radykalnej resekcji, a wyniki odlege popra-
wiaj si o 1530% [16].
Radioterapia jest metod leczenia
niedrobnokomrkowego raka puca, ktra
ma zastosowanie jako leczenie radykalne,
paliatywne lub uzupeniajce u ponad 60%
chorych. Radykalna radioterapia jest stoso-
wana u pacjentw w III stopniu zaawanso-
wania lub u chorych we wczeniejszych sta-
diach, u ktrych leczenie chirurgiczne jest
niemoliwe ze wzgldu na znaczce obcie-
nia oglne. Picioletnie przeycie jest niskie,
zarwno w I, jak i II stadium wynosi 20%,
a w III tylko 5% [15]. Dawka cakowita w le-
czeniu radykalnym wynosi 6670 Gy. Palia-
tywna radioterapia w niedrobnokomr-
kowego raka puca daje zagodzenie dolegli-
woci u 4195% chorych.
Chemioterapia. Chemioterapia znajdu-
je swoje zastosowanie jedynie jako palia-
tywne leczenie w nieoperacyjnym raku
417
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407419
Witold Rzyman
Rak puca
puc, a jej celem jest ustpienie dolegliwo-
ci zwizanych z nowotworem, poprawy
jakoci ycia i wyduenie czasu przey-
cia. Korzystny efekt agodzcy chemiote-
rapii dotyczy najczciej kaszlu i krwio-
plucia (6080% chorych) i dusznoci (30%
chorych). W wyniku zastosowania chemio-
terapii paliatywnej nieznacznie wydua si
czas przeycia chorych na niedrobno-
komrkowego raka puca [17].
Radiochemioterapia. W zwizku z nieza-
dowalajcymi wynikami leczenia niedrob-
nokomrkowego raka puca w stadium miej-
scowego zaawansowania (stopie III) przy
zastosowaniu zarwno radio-, jak i chemio-
terapii jako samodzielnego leczenia, wpro-
wadzono strategi leczenia skojarzonego,
czc obydwie metody. Rozrnia si dwa
typy postpowania skojarzonego: chemiote-
rapi indukcyjn i nastpow radioterapi
oraz rwnoczesne zastosowanie obu metod
leczenia. Druga z wymienionych strategii
przynosi lepsze wyniki odlege, lecz rwno-
czenie wicej efektw ubocznych i powi-
ka. Zatem kwalifikacja do tego typu lecze-
nia podlega tym samym kryteriom co kwali-
fikacja do leczenia chirurgicznego (patrz
wyej). Zastosowanie radiochemioterapii
zwiksza odsetek przey 5-letnich o 2%
w stosunku do samodzielnej radioterapii [18].
Leczenie celowane lub inaczej ukierun-
kowane leczenie molekularne opiera si na
zastosowaniu lekw, ktrych punktem
uchwytu s biaka prawidowe lub zmienio-
ne w wyniku ontogenezy zwizane z po-
wstaniem i progresj nowotworw zoli-
wych. Najczciej stosowanymi lekami tej
grupy s inhibitory receptora dla naskrko-
wego czynnika wzrostu (EGFR, epidermal
growth factor receptor) i inhibitory angioge-
nezy. S one drogie, maj wybircz skutecz-
no i powoduj liczne dziaania niepoda-
ne. Kandydaci do leczenia tymi preparata-
mi powinni by zatem starannie dobrani z za-
stosowaniem klinicznych i molekularnych
wskanikw rokowniczych [19].
LECZENIE PALIATYWNE
Prawie 60% chorych w chwili rozpoznania
nie kwalifikuje si do radykalnego leczenia,
a pozostaje u nich postpowanie objawowe
i agodzce. Jest tu te miejsce dla zabiegw
paliatywnych, majcych za zadanie gwnie
utrzymanie dronoci drg oddechowych.
Zaleca si w tych przypadkach, w zaleno-
ci od moliwoci sprztowych, fotokoagu-
lacj i martwic ciepln z uyciem lasera
Nd:YAG, terapi fotodynamiczn (PDT,
photodynamic therapy), krioterapi, elek-
troresekcj, brachyterapi oraz implanta-
cj protez tchawicznych lub tchawiczo-
oskrzelowych (stentw). Metody te stosu-
je si samodzielnie lub czy, uzupeniajc
je chemio- i/lub radioterapi, co przynosi
znaczne, cho tylko czasowe zagodzenie
objaww. Dopuszcza si w tej grupie cho-
rych rwnie zabiegi agodzce w starannie
dobranych przypadkach.
W IV stopniu zaawansowania niedrob-
nokomrkowego raka puca stosuje si pa-
liatywne leczenie systemowe oparte w gw-
nej mierze na chemioterapii i wspomagane
w szczeglnych sytuacjach klinicznych ra-
dioterapi.
Drobnokomrkowy rak puca
Drobnokomrkowy rak puca stanowi obecnie
15% nowych rozpozna raka puca, a ponad
50% chorych z tym rozpoznaniem przekroczy-
o 65. rok ycia. Jest on leczony za pomoc ra-
dioterapii i chemioterapii. Wielolekowa che-
mioterapia pozwala uzyska median czasu
przeycia 1216 miesicy w stadium choroby
ograniczonej i 711 miesicy rozlegej. W sta-
dium choroby ograniczonej zastosowanie che-
mioterapii w skojarzeniu z napromienianiem
klatki piersiowej i orodkowego ukadu ner-
wowego pozwala uzyska 2-letnie przeycie
u 2040% chorych. W postaci rozlegej tym
sposobem wskanik w wynosi 1013% [20].
Chirurgia ma znikome znaczenie w leczeniu
tego nowotworu, ze wzgldu na znaczn agre-
sywno takiej postaci nowotworu [21]
Radykalna radioterapia
jest stosowana
u pacjentw w III stopniu
zaawansowania
lub u chorych we wcze-
niejszych stadiach,
u ktrych leczenie
chirurgiczne jest
niemoliwe ze wzgldu
na znaczce obcienia
oglne
418
www.fmr.viamedica.pl
ARTYKU
REDAKCYJNY
Przyczyny zych wynikw leczenia
raka puca
Ze wyniki leczenia nowotworw puca wi
si gwnie z pn wykrywalnoci. Guz pu-
ca bardzo dugo nie daje adnych objaww.
W momencie rozpoznania u 7080% chorych
jest ju za pno na radykalne leczenie raka
puca. Dodatkowo objawy tej choroby s cz-
sto niecharakterystyczne, to znaczy, e mog
wystpowa w innych nienowotworowych
chorobach puc. Jednake w przypadku wy-
stpienia trudnej w leczeniu lub nawracaj-
cej infekcji grnych drg oddechowych,
utrzymujcego si kaszlu, krwioplucia, blu
w obrbie klatki piersiowej lub dusznoci,
naley zgosi si niezwocznie do lekarza
i wykona przegldowe zdjcie klatki piersio-
wej. Lekarz pierwszego kontaktu ktry
bada chorego na podstawie wywiadu i ba-
dania oraz zwykle zdjcia radiologicznego
powinien skierowa pacjenta do specjali-
stycznej poradni chorb puc lub bezpored-
nio do poradni chirurgii klatki piersiowej
w celu dalszej, szybkiej diagnostyki, ktra
obejmuje wziernikowanie oskrzeli oraz wyko-
nanie CT klatki piersiowej i grnej czci
jamy brzusznej. Badanie bronchoskopowe
(wziernikowanie oskrzeli) pozwala na pobra-
nie wycinkw z guza i ustalenie rozpoznania
histopatologicznego, a w rezultacie ustalenie
sposobu leczenia. Gdy nie uda si ustali roz-
poznania w badaniu bronchoskopowym wy-
konuje si biopsj aspiracyjn cienkoigow
(BAC), czyli nakucie guza przez skr za
pomoc cienkiej, dugiej igy. Tomografia
komputerowa pozwala na bardzo precyzyjne
ustalenie umiejscowienia guza.
PRZYSZO
W profilaktyce pierwotnej, czyli zaniechaniu
palenia tytoniu naley upatrywa najwik-
szych sukcesw w zwalczaniu raka puca. Pro-
filaktyka wtrna, czyli skierowana do osb
naraonych na rozwj niedrobnokomr-
kowego raka puca nie ma jeszcze ustalone-
go miejsca jako postpowanie standardowe
przynoszce zmniejszenie umieralnoci na
ten nowotwr. Bardzo obiecujce wyniki uzy-
skano przy zastosowaniu CT o niskiej dawce
promieniowania jako instrumentu bada
przesiewowych. Badanie to jest tanie, nie wy-
maga stosowania rodkw kontrastowych,
a dawka promieniowania jest porwnywalna
z klasycznym zdjciem rentgenowskim w pro-
jekcji przedniej i bocznej. Istotn rol we
wczeniejszym wykrywaniu nowotworw od-
grywaj zarwno obrazowe, jak i molekular-
ne badania przesiewowe w grupach zwikszo-
nego ryzyka zachorowania na raka puca. Na-
dziej budzi bardzo dynamiczny rozwj nauk
genetycznych oraz coraz skuteczniejsze le-
czenie skojarzone. Wydaje si, e dopiero
w biecym stuleciu osignicia biologii mo-
lekularnej spowoduj przeom w diagnosty-
ce, modyfikacji klasyfikacji zaawansowania
oraz leczeniu raka puca.
P I MI E NNI C T WO
1. Didkowska J. Epidemiologia i etiopatogeneza
nowotworw puca i opucnej. W: Jassem J.,
Krzakowski M. Nowotwory puca i opucnej. Via
Medica, Gdask 2008: 1.
2. Ginsberg J.R., Martini N. Surgical management
of NSCLC. W: Pearson G.F., Cooper J.O., De-
slauriers J. i wsp. Thoracic surgery. Churchill-Li-
vingstone, Philadelphia 2002: 837.
3. Biernat W. Patomorfologia nowotworw puca
i opucnej. W: Jassem J., Krzakowski M. No-
wotwory puca i opucnej. Via Medica, Gdask
2008: 47.
4. Kvale P.A. Chronic cough due to lung tumors:
ACCP evidence practice guidelines. Chest 2006;
129: 147153.
5. Hirshberg B., Biran I., Glazer M. i wsp. Hemopty-
sis: etiology, evaluation and outcome in a tertia-
ry referral hospital. Chest 1997; 112: 440444.
6. Santiago S., Tobias J., Williams A.J. A reappra-
isal of the causes of hemoptysis. Arch. Intern.
Med. 1991; 151: 24492451.
Istotn rol we
wczeniejszym
wykrywaniu nowotworw
odgrywaj
zarwno obrazowe,
jak i molekularne badania
przesiewowe w grupach
zwikszonego ryzyka
zachorowania
na raka puca
Ze wyniki leczenia
nowotworw puca wi
si gwnie z pn
wykrywalnoci
419
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407419
Witold Rzyman
Rak puca
7. Patel A.M., Peters S.G. Clinical manifestation of
lung cancer. Mayo Clin. Proc. 1993; 68: 273277.
8. Patel A.M., Davila D.G., Peters S.G. i wsp. Para-
neoplastic syndroms associated with lung can-
cer. Mayo Clin. Proc. 1993; 68: 278287.
9. UICC. TNM classification of malignant tumours,
5th and 6th eds. Geneva: UICC, 1997 and 2002.
10. Rami-Porta R.,Wittekind C, Goldstraw P. i wsp.
International Association for the Study of Lung
Cancer (IASLC) Staging Committee. Complete
resection in lung cancer surgery: Proposed de-
finition. Lung Cancer 2005; 49: 2533.
11. Kozower B.D., Patterson G.A. Surgical manage-
ment of non-small cell lung cancer. W: Patterson
G.A., Cooper J.G., Deslauriers J. i wsp. Pearsons
thoracic & esophageal surgery. Churchill Living-
stone, Philadelphia 2008: 76595.
12. Ginsberg J.R. Preoperative assessment of the tho-
racic surgical patient. W: Pearson G.F., Cooper J.O.,
Deslauriers J. i wsp. Thoracic surgery. Churchill-
Livingstone, Philadelphia 2002: 4350.
13. Ginsberg R.J., Rubinstein L., for The Lung Can-
cer Study Group. Randomized trial of lobectomy
versus limited resection for patients with T1N0
non-small cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg.
1995; 60: 615623.
14. Jassem J., Krzakowski M. Przedoperacyjna
i pooperacyjna chemioterapia niedrobnokomr-
kowego raka puca. W: Jassem J., Krzakowski M.
Nowotwory puca i opucnej. Via Medica, Gdask
2008: 87.
15. Kpka L. Radioterapia niedrobnokomrkowego
raka puca. W: Jassem J., Krzakowski M. Nowo-
twory puca i opucnej. Via Medica, Gdask 2008:
96.
16. Rzyman W., Orowski T. Chirurgiczne leczenie
niedrobnokomrkowego raka puca. W: Jassem
J., Krzakowski M. Nowotwory puca i opucnej.
Via Medica, Gdask 2008: 74.
17. Krzakowski M. Chemioterapia niedrobnokomr-
kowego raka puca w stadium zaawansowanym.
W: Jassem J., Krzakowski M. Nowotwory puca
i opucnej. Via Medica, Gdask 2008: 122.
18. Jassem J. Skojarzone leczenie niedrobnokomr-
kowego raka puca w stadium zaawansowanym.
W: Jassem J., Krzakowski M. Nowotwory puca
i opucnej. Via Medica, Gdask 2008: 112.
19. Dziadziuszko R. Leczenie celowane w raku pu-
ca. W: Jassem J., Krzakowski M. Nowotwory pu-
ca i opucnej. Via Medica, Gdask 2008: 133.
20. Kowalski D.M. Chemioterapia i radioterapia drob-
nokomrkowego raka puca. W: Jassem J., Krza-
kowski M. Nowotwory puca i opucnej. Via Me-
dica, Gdask 2008: 141.
21. Orowski T., Rzyman W. Chirurgiczne leczenie
drobnokomrkowego raka puca. W: Jassem J.,
Krzakowski M. Nowotwory puca i opucnej. Via
Medica, Gdask 2008: 151.