Gua de valoracin de enfermera adaptada de los patrones funcionales de salud de

Marjory Gordon
Datos de identificacin
Nombre_______________________________________________Fecha__________________
Edad ________Estado civil ____________Genero ____________Ocupacin_____________
Domicilio_____________________________________________________________________
Telfono________________ Ingreso familiar____________________________________
Motivo de la visita o principal problema___________________________________________
Diagnstico mdico_____________________________________________________________
Tratamiento mdico actual______________________________________________________
Antecedentes
Heredo familiares______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Personales no patolgicos________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Personales patolgicos__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Gineco-Obstetricos_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________

I. Patrn percepcin / manejo de la salud

Indicaciones: Coloque una X en el espacio de acuerdo a la informacin referida por la persona.
1. Servicio con los que cuenta la casa.
Drenaje

Luz elctrica

Servicio recolector de basura. Si

Otro

No

Agua potable

Telfono

Especificar ________________________________

Especificar ____________________________________________________________

2. Caractersticas de la vivienda.
Piso
Tierra

Madera

Cemento

Otros. Especificar__________________

Lamina

Adobe

Cemento

Madera

Otros. Especificar__________

Lamina

Adobe

Cemento

Madera

Otros. Especificar__________

Paredes

Techo

Nmero de cuartos

Especificar ______________________________________________

Existencia de hacinamiento en el hogar. Si

No

Cada cuanto asea su casa _________________________________________________________

3. Hbitos higinicos que prctica el usuario en el hogar.
Aseo personal

Cambio de ropa

Aseo bucal

Lavado de mano

Otros. Especificar ____________________________

Contacto con enfermos infectocontagiosos
en caso afirmativo, especificar.
______________________________________________________________________________
Contacto con animales domsticos.
Perro

Gato

Cerdo

Chivo

Aves de coral

Otros. Especificar____________________________
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral

en caso afirmativo,

especificar Cules? _____________________________________________________________

Existencia de alteraciones fsicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente
(

en caso afirmativo, especificar Cules? __________________________________________

Percepcin sobre su estado de salud habitual, especificar ________________________________

Inters por el cuidado de su salud

en caso negativo, especificar Por qu?

______________________________________________________________________________
Asistencia peridica al mdico

en caso negativo, especificar Por qu?

______________________________________________________________________________

Tratamiento mdico en el hogar

en caso afirmativo, especificar Cul?

______________________________________________________________________________
Seguimiento del tratamiento mdico

en caso negativo, especificar Por qu?

______________________________________________________________________________
Existencia de automedicacin

en caso afirmativo, especificar Cul?

______________________________________________________________________________
Realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud

en caso negativo, especificar

Por qu? _____________________________________________________________________

Existencia de algn tipo de alergia

en caso afirmativo, especificar Cules y a qu?

______________________________________________________________________________
Existencia de toxicomanas
Drogadiccin

Frecuencia

Cantidad

Tabaquismo

Frecuencia

Cantidad

Alcoholismo

Frecuencia

Cantidad

Otros

especificar ____________________________________________________________

II. Patrn nutricional / metablico

Estado fsico actual
Peso

Talla

IMC

Temperatura

Glucemia capilar

ICC

Piel
Color
Cianosis

Ictericia

Palidez

Humedad
Reseca

Grasosa

Temperatura
Caliente

Fro

Normal

Rosado

Turgencia/ elasticidad
Flexible

Firme

Frgil

Uniformidad
Si

No

Lesiones cutneas
Mculas

Ppulas

Tumores

Otro. Especificar________________

Edema Si

No

Vesculas ndulos

Fstula

lcera

Especificar regin__________________

Cabello
Textura
Sedoso

Grasoso

Seco

Quebradizo

Grueso

Delgado

Distribucin
Uniforme

Alopecia

Infeccin
Tia capitis

Pediculosis. Especificar____________________________

Uas
Color
Ciantico

Rosado

Ictericia

Plido

Textura
Lisas

Gruesas

Llenado capilar - 4 segundos

Quebradizas

Delgadas

+ 4 segundos

Mucosa oral
Color
Rosado

Ciantico

Palidez

Humedad
Hidratada

Seca

Textura
Lisa

Suave

Brillante

Ictrico

Estriadas

Integridad intacta
Si

No

Lesiones especificar: ____________________________

Labios
Color
Rosceo

Cianticos

Palidez

Rosceo

Flexibles

Blandos

Textura

Humedad
Hmedos

Lisos

Brillantes

Contorno
Simtrico

Asimtrico

Lesiones
Fisuras

Vesculas

Pstula

Lengua
Color
Roscea capa blanquecina

Parda

Rojo brillante

Humedad
Hidratada

Reseca

Desviada

Centrada

Posicin

Base
Lisa con venas

Prominente

Movimiento
Libre

limitado

Especificar____________________________

Con varices

Encas
Color
Rosa

Parches azules

Humedad
Hidratada

Seca

Brillante

Gingivitis

Sarro

Integridad intacta
Si

No

Presencia de
Piorrea
Dentadura
Completa
Color

Incompleta
Blanco

Amarillo

Esmalte
Liso

Opaco

Caries
Si

No

Bucofaringe
Color
Rosado

Plido

Ciantico

Presencia de
Enrojecimiento
Edema
Lesiones
Exudado
Presencia de:
Anorexia
Nuseas
Vmitos

Especificar____________________

Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Disfagia
Edema

Especificar____________________

Dolor gastrointestinal

Especificar____________________

Crecimiento ganglionar

Especificar____________________

Heridas

Especificar____________________

Infecciones

Especificar____________________

Drenajes

Especificar____________________

Otros. Especificar____________________________
Resultados de estudio de laboratorio y gabinete
Fecha

Existencia de cambios recientes en el peso (

Estudio

Resultado

) en caso afirmativo, especificar: _____________

______________________________________________________________________________
Alimentacin acostumbrada en el hogar______________________________________________
Frutas y verduras (si) (no) cantidad_________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cereales (si) (no) cantidad ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Leguminosas (si) (no) cantidad____________________________________________________
Alimentos de origen animal (si) (no) cantidad ________________________________________
______________________________________________________________________________

Restricciones dietticas (

) en casos afirmativo especificar cules?______________________

______________________________________________________________________________
Ingesta habitual de lquidos especificar un vaso por lo general contiene 250 mililitro, nmero de
vasos o aproximacin: ___________________________________________________________
Aceptacin he ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo
especificar por que?_____________________________________________________________
Ingesta de lquidos en 24 horas durante las hospitalizacin, especificar
cantidad?______________
Existencia de problemas con las defensas del organismo (

) en caso afirmativo especificar

Cules?______________________________________________________________________
Existencias de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo especificar: ________
______________________________________________________________________________

III.Patrn de eliminacin
Estado fsico actual
Caractersticas de la Orina:
Color
mbar

Transparente

mbar oscuro

Olor
Aromtica

Bastante aromtica

Maloliente

Cantidad__________________
Ph
4.5 a 8

mayor a 8

menor de 4.5

Caractersticas de las heces

Color
Marrn

Arcilla

Verde

Rojo

Pajizo

Consistencia
Formadas

Blandas

Semi slidas

Hmedas

Duras

Secas

Forma
Cilndricas

Afiladas

Como cuerda

Cantidad: __________________
Olor
Aromtica

Acres

Componentes
Objetos extraos

Pus

Parsitos

Moco

Protenas

Grasa

Sudor:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Peristaltismo intestinal:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Presencia de:
Halitosis

Goteo y salida de orina

Flatulencia

Disuria

Masa rectal palpable

Oliguria

Esfuerzo al defecar

Poliuria

Constipacin

Hematuria

Hemorroides

Coluria

Dolor al evacuar

Proteinuria

Urgencia para defecar

Glucosuria

Distencin abdominal

Polaquiuria

Fisuras

Nicturia

Incontinencia fecal

Tenesmo urinario

Incontinencia urinaria

Retencin urinaria
Urgencia para orinar

Sonda de drenaje urinario

Dilisis peritoneal
Ostomas:
Otros

Especificar____________________________
Especificar____________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:

Fecha

Estudio

Resultado

Eliminacin intestinal habitual, especificar caractersticas y frecuencia: ____________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar: _________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Eliminacin urinaria habitual, especificar caractersticas y frecuencia: _____________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Micciones en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar: ____________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecacin (

) en caso afirmativo especificar

cules? ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Medidas utilizadas para facilitar la miccin (

) en caso afirmativo especificar Cules?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. Patrn de actividad/ejercicio
Estado fsico actual
Frecuencia cardiaca____________

Presin venosa central_______________

Frecuencia del pulso____________

Presin arterial media_______________

Tensin arterial________________

Presin de arteria pulmonar___________

Frecuencia respiratoria____________
Caractersticas de:
Pulso
Normal

Taquicardia

Bradicardia

Regular

Irregular

Ritmo cardiaco
Regular

Irregular

Respiracin
Profundas

Superficiales

Regular

Irregular

Secreciones broncopulmonares:
Si

No

Caractersticas_____________________________________________________________
Trax
De paloma

De embudo

Tonel

Postura
Escalosis

Cifosis

Erecta

Presencia de:
Soplos

Disnea

Distensin venosa yugular

Aleteo nasal

Piel marmrea

Cianosis

Normal

Sudoracin fra

Estertores

Palpitaciones

Sibilancias

Lipotimias

Estridor

Vrtigos

Gorgoteo

Acufenos

Tos

Fosfenos

Disfona

Falta de energa

Tiraje
Epistaxis
Ortopnea

Malestar y debilidad con el

ejercicio.

Tubos respiratorios

Especificar __________
FiO2____________________
Apoyo ventilatorio
Especificar__________________
FiO2____________________
Otros
Especificar_____________________________

Inflamacin de
articulaciones

especificar____________________________________________________

Contracturas
musculares

especificar____________________________________________________

Limitaciones para
el movimiento

especificar____________________________________________________

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete

Fecha
Estudio

Resultado

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentacin, higiene, funciones de

eliminacin y vestido / acicalamiento), especificar _____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Actividades de recreacin habituales, especificar cules?_______________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Realizacin de prcticas deportivas, especificar cules?________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Actividades de recreacin durante la hospitalizacin, especificar cules?___________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable en caso

negativo, especificar

de quien recibe ayuda?__________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

V. Patrn de reposo/sueo
Cansancio

Debilidad fsica

Postura de cansancio

Irritabilidad fsica

Temblor de manos

Indiferencia

Ojeras

Confusin

Parpados inflamados

Falta de concentracin

Enrojecimiento de conjuntivas

Habla pausada

Bostezos

Habla dificultosa

Otros. Especificar: ____________________________

Cuntas veces come al da?
6 Horas
8 Horas
Especificar____________

10Horas

Otros.

Periodos habituales de descanso al da

1 Perodos
Especificar____________

2 Perodos

3 Perodos

Otros.

Qu prcticas habitualmente utiliza para conciliar el sueo?

Uso de medicamentos
Remedios caseros
Leer
Ver televisin
Escuchar msica
Otros. Especificar____________________________
Durante su instancia hospitalaria cantas horas duerme al da?
Especificar__________________
Existencia de dificultad para conciliar el sueo durante su estancia hospitalaria.
Si

No

Ruido
Malestar general
Estrs
Ansiedad
Preocupacin
Otros. Especificar________________________
Calidad de sueo
Bueno

Regular

Malo

VI. Patrn cognitivo/perceptual

Estado fsico y mental actual
Nivel de conciencia:

Consciente
Inconsciente
Alerta
Letrgico
Confuso

Orientacin
Nombre: __________________________________________________________________
Fecha: ___________________________________________________________________
Lugar donde se encuentra: ___________________________________________________
Escala de Glasgow: _________________
Presencia de:
-Crisis convulsivas

-Dolor

Especificar: __________________

-Midriasis

-Afasia

Especificar: __________________

-Anisocorias

-Hiperestesia

Especificar: __________________

-Irritabilidad

-Hipoestesia

Especificar: _________________

-Ataxia

-Parestesia

Especificar: __________________

-Signos
-Menngeos

Especificar: __________________

-Otros:

Especificar: __________________

Problemas con:
La memoria

Especificar: _____________________________________

La concentracin

Especificar: _____________________________________

El razonamiento

Especificar: _____________________________________

Alteraciones:
Vista

Especificar: ______________________________________

Olfato

Especificar: ______________________________________

Audicin

Especificar: ______________________________________

Gusto
Equilibrio

Especificar: ______________________________________
Especificar: ______________________________________

Presencia de reflejos:
Reflejo

Puntuacin

Caractersticas del reflejo

Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo supinador largo
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquileo
Reflejo plantar (Babinski)
Nota: la puntuacin va del 0 al 4 de acuerdo a la siguiente escala:
Escala de graduacin de las respuestas reflejas
Ausencia de respuesta refleja

Actividad mnima (hipoactivo)

+1

Respuesta normal

+2

Ms activo de lo normal

+3

Actividad mxima (hiperactivo)

+4

Caractersticas del tono muscular, especificar: ____________________________________

_________________________________________________________________________
Resultados de laboratorio y gabinete
Fecha

Estudio

Resultado

Caractersticas de la informacin que tiene el usuario/familia sobre su enfermedad y

cuidados, especificar: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Existencia en la capacidad del usuario para la toma de decisiones (

), en caso negativo

especificar Por qu? ________________________________________________________

Patrn de autopercepcin/autoconcepto
Presencia de:
Nerviosismo

Estrs

Suspiros

Preocupaciones

Temblores

Inquietud

Sentimientos de culpa

Autoestima: Alta

Mal contacto ocular

Normal

Apata

Baja

Conducta violenta

Otros:______________________________

Percepcin que tiene el usuario sobre s mismo, especificar: _________________________

_________________________________________________________________________
La mayor parte del tiempo, se siente a gusto consigo mismo? ( ) Si ( ) No, en caso
negativo especificar: ________________________________________________________
Preocupacin por su aspecto fsico. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: ______
_________________________________________________________________________
Satisfaccin en el cumplimiento de sus actividades diarias. ( ) Si ( ) No, en caso negativo
especificar: ________________________________________________________
Existencia de preocupaciones. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: __________
_________________________________________________________________________
Existencia de algn temor. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: _____________
_________________________________________________________________________
Estado de nimo del usuario, especificar_________________________________________
Cooperacin en sus cuidados. ( ) Si ( ) No, en caso negativo especificar, por qu?.____

_________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera puede brindarle, especificar: ______________________________
_________________________________________________________________________

VII.

Patrn de rol/relaciones

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse
Cambios en el estado de nimo
Tristeza
Llanto
Incapacidad para llorar
Clera
Dificultades en la participacin

Aislamiento
Rememoraciones
Introversin
Extroversin
Dificultades para la comunicacin
Especificar
_______________
Otros:
Especificar______________

Personas con las que convive diariamente:

Familia

Amigos

Pareja

Compaeros de trabajo

Hijos

Otros:

Personas significativa para usted:

Familia

Amigos

Pareja

Compaeros de trabajo

Hijos

Otros:

Rol que desempea:

Padre y/o madre
Hijo (a)
Esposo (a)
Otro:

Dificultades para el cumplimiento del rol que desempea:

Si

No

Cules?______________________________________________________________________
Existencia de sentimientos de prdida:
Si

No

Por qu?______________________________________________________________________
Presencia de dificultades en la familia:
Si

No

Cules?______________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del paciente:
Si

No

Razones:
Econmicas
Participacin de la familia
Servicios de salud
Otro:
Existencia de abandono en el paciente:
Si

No

Tipo de abandono:
Familiar

Amistades

Pareja

Social

Hijo(s)

Otros:

Personas que dependen del paciente:

Familia

Amigos

Pareja

Otros

Hijos
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: ________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VIII. Patrn sexualidad/reproduccin

Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad y el patrn reproductivo.
Incluye la percepcin de satisfaccin del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad.
Tambin recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier
problema que prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
Secreciones

Infestaciones

Tumefaccin

Inflamacin

Otros: ____________________________.
Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:
Simetra en las mamas.

Presencia de secrecin.

Dolor en la mama.
Tipo de pezn.
Plano.

Invertido.

Presencia de plipos:

Si.

No.

Normal

Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:

Fecha

Estudio

Resultado

Mujer
Menarqua

Das por ciclo

- m

Fecha ltima de menstruacin

Gestaciones

Partos

Abortos

Cesreas

Mtodos anticonceptivos

1) Pldoras anticonceptivas.

5) Implante subcutneo.

2) Preservativo.

6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino.

7) Oclusin tubarica bilateral.

4) Inyecciones

8) Otros: ____________________________________.

Prctica de citologa vaginal.

Si
No Por qu? ____________________________
_____________________________________________________________________________.
Cirugas genitourinarias o mamarias previas.
Si
No Por qu? __________________
_____________________________________________________________________________.
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: __________________________
_____________________________________________________________________________.
Hombre
Nmero de hijos
Prctica de autoexamen testicular
Si
No Por qu? __________________________
_____________________________________________________________________________.
Practica de autoexamen de prstata.
Si
No Por qu? __________________________
_____________________________________________________________________________.
Enfermedad des de transmisin sexual que ha padecido: ________________________________
_____________________________________________________________________________.
Limitaciones y cambios en la actividad sexual.
Si
No Cules? __________________
_____________________________________________________________________________.
Inquietudes relacionadas con el sexo.
Si
No Cules? _________________________
_____________________________________________________________________________.
Cirugas genitourinarias previas.
Si
No Cules? ______________________________
_____________________________________________________________________________.
IX. Patrn afrontamiento / tolerancia al estrs
Presencia actual de:
Inquietud
Tensin muscular

conducta autodestructiva.

Postura rgida

especificar_____________________

Manos hmedas.

Cambios en el estilo de vida

Boca seca.
Negacin del
Problema

especificar______________________
Otros
especificar____________________

Hipersensibilidad a la crtica.
Conducta manipuladora
Autocompasin
Respuesta personal ante una situacin causante de estrs, especificar: _____________________
______________________________________________________________________________
Opcin elegida por el adulto para afrontar el estrs, especificar: __________________________
______________________________________________________________________________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrs han sido favorables para la salud en caso
negativo especificar: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Respuesta familiar ante una situacin de estrs, especificar: _____________________________
______________________________________________________________________________
Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud del usuario en caso
afirmativo, especificar Cules?____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( ) en
caso afirmativo especificar Cules?________________________________________________
Existencia de dificultades en la comunidad para afrontar el problema de salud (

) en caso

afirmativo, especificar Cules?____________________________________________________

______________________________________________________________________________
Existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados para la conservacin y/o recuperacin de la
salud (

) en caso negativo especificar porque? ______________________________________

______________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (O) puede proporcionar al usuario / familia para afrontar el estrs,
especificar: ____________________________________________________________________

X. Patrn valores / creencias

Religin que profesa el usuario
Catlica
Evanglica
Pentecosts
Testigo de Jehov
Mormones
Otros

especificar: ___________________________

Actitud religiosa del usuario

Bueno

Regular

Mala

Existencia de conflictos familiares a causa de su religin

en caso afirmativo, especificar

Cules? ______________________________________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar prcticas religiosas habituales

en caso afirmativo,

especificar Por qu? ____________________________________________________________

Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con la vejez y el cuidado de la salud,
especificar: ____________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: ________________________________

Referencias bibliogrficas
Berman A., Synder, S., Kozier, B., Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermera
conceptos, proceso y prctica. Espaa: Pgearson
Rodrguez, S. BA. (2001). Proceso enfermero aplicacin actual. Mxico; Cuellar.
Gordon, M. (2003). Manual de diagnsticos enfermeros. Espaa: Elsevier.