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ratamiento y rehabilitacin
Orientaciones tcnicas
desde una mirada
comprensiva evolutiva
Tabla de Contenidos
Introduccion
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Ciclo vital
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Infancia
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Adolescencia
Aspectos generales y definiciones
En busca de un modelo comprensivo
El adolescente: sujeto y objeto de un proceso
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La Familia
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La Escuela
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Tratamiento y rehabilitacin
Principios bsicos del tratamiento
Barreras al tratamiento
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Tipos de tratamientos
Intervenciones preventivas
Intervenciones teraputicas: tratamientos
Tipos de intervenciones mixtas
Intervenciones teraputicas consideradas eficaces por la medicina basada
en evidencia.
Modalidades de intervencin
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Adherencia al tratamiento
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Evaluacin: Indicadores
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Bibliografa
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Introduccin
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El ao 2002 se inici el trabajo especfico para abordar el tratamiento y la rehabilitacin de nios y adolescentes con consumo problemtico de drogas. El fin ltimo es que stos logren una calidad de vida que sea incompatible con el uso de
sustancias. La Secretara Ejecutiva de CONACE convoc a un grupo de expertos a
participar en una mesa de trabajo, cuyo principal objetivo fue proponer, de la
manera ms acabada posible, alternativas de tratamiento para esta poblacin.
Debido a que la poblacin aludida presenta caractersticas tan variadas, se defini la organizacin de cinco grupos orientados a abordar problemticas especficas. Los grupos estuvieron integrados por representantes de instituciones y organizaciones, adems de otros expertos, como se seala a continuacin:
Grupo 1: Nios menores de 12 aos con consumo problemtico de drogas (especialmente solventes voltiles) y situacin marginal: integrado por Programa Nios
de la Calle y el Centro El Castillo del Hogar de Cristo, Fundacin San Pablo, Centro
Galvarino, CTD Pudahuel, Psiquiatra Ricardo Garca, SENAME, MINSAL, y CONACE.
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tratamiento que se inicie desde el individuo, luego considere el contexto y posteriormente la sustancia consumida.
Por lo anterior, este documento se inicia con la caracterizacin del individuo nio,
nia, adolescente; una resea respecto del ciclo vital, un detalle de la infancia y
adolescencia como etapas, describiendo algunas especificidades propias de ese
momento y del consumo de sustancias; una descripcin de los factores protectores y de riesgo en esta poblacin, aun desde la perspectiva del desarrollo; finalmente, se aborda la familia y la escuela. Luego se plantea el contexto en el que se
desarrollan las nias, nios y adolescentes. Para ello se presentan elementos
epidemiolgicos nacionales y perfiles de consumo, adems, brevemente, se entrega una categorizacin de las sustancias de acuerdo a diferentes criterios relacionados con la etapa que estamos considerando.
En una segunda parte se plantean en detalle las orientaciones para abordar
teraputicamente a esta poblacin, partiendo con una descripcin de estrategias
de deteccin y pesquisa de personas que presenten problemas por consumo de
drogas, luego detallando los principios que rigen este tratamiento, las barreras
que influyen en el acceso y manutencin en el tratamiento y los tipos de tratamientos para esta poblacin. Luego se presentan algunos indicadores de evaluacin de tratamiento.
Finalmente, como en todo documento de este tipo, se sealan las bibliografas
utilizadas para la elaboracin del documento, tanto la citada como la de consulta.
El pblico objetivo de esta publicacin son profesionales y tcnicos de equipos que
se encuentren trabajando en el tratamiento y la rehabilitacin de drogas y para los
profesionales y tcnicos de equipos que estn trabajando con nios y adolescentes.
El rea Tcnica en Tratamiento y Rehabilitacin de CONACE, junto con poner este
documento a disposicin de los equipos, agradece a los especialistas pertenecientes a instituciones hermanas que ayudaron a construir el diseo de este programa:
1. Sara Rivera, Comunidad Teraputica Talita Kum.
2. Juan Enrique Seplveda, Sociedad Cientfica de Psiquiatra y Neurologa
Infantojuvenil.
3. Melba lvarez, Fundacin San Pablo.
4. Felipe Castro, Comunidad Teraputica Solidaridad de Renca, Hogar de Cristo.
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Desarrollo
Niez y adolescencia
lo nico permanente es el cambio
Herclito, fragmento (siglo VI a. de C.)
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Ciclo vital
Desde el nacimiento a la muerte, como una flecha evolutiva, el ciclo vital es
una consideracin esencial para una comprensin ms completa de las complejidades de la conducta humana, y es especialmente til para predecir las dificultades que se plantean en el curso del desarrollo humano.
Existen diversos modelos de comprensin del ciclo vital humano, que se caracterizan por presentar supuestos subyacentes ms o menos comunes. El primero
plantea que el desarrollo tiene lugar en etapas sucesivas y claramente definidas.
La secuencia se considera invariable, es decir, se produce en orden constante. El
segundo supuesto, que correspondera al principio epigentico propuesto por E.
Erikson, afirma que cada fase del ciclo vital se caracteriza por sucesos que deben
ser resueltos satisfactoriamente para que el desarrollo progrese sin alteraciones,
en caso contrario, las etapas posteriores reflejarn esta falla, ya sea en forma de
desadaptaciones fsicas, cognitivas, emocionales y/o sociales. Un tercer supuesto plantea que cada fase contiene un rasgo dominante, un complejo de rasgos o
punto crtico que la distingue de las fases anteriores o posteriores.
A la vista de los diversos modelos de conceptualizacin de las fases del ciclo vital
ha sido habitual organizar los perodos del desarrollo de una forma que represente
o integre las contribuciones de cada uno de los principales modelos y estudios. Las
etapas citadas ms habitualmente son:
Recin nacido, corresponde al primer mes de vida, el nio es denominado neonato.
En esta etapa se ponen en evidencia las competencias del nio, competencias que
son necesarias para la sobrevivencia. Es as, como surge la conducta de apego, en
la relacin con la madre, conducta que dar las bases para la construccin del
vnculo afectivo. El nio tendr la tendencia a responder conductual y
emocionalmente, con el fin de permanecer cerca de la persona que lo cuidar y
proteger de toda clase de peligros. Los estilos de apego, se desarrollan tempranamente y se mantienen por lo general durante toda la vida (Bartholomew, 1997),
permitiendo la formacin de un modelo interno que integra, por un lado, creencias acerca de s mismo y de los dems y, por el otro, una serie de juicios que
influyen en la formacin y el mantenimiento de las dinmicas relacionales durante
toda la vida del individuo (Bradley & Cafferty, 2001).
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La difusin de rol y la crisis de identidad son dos puntos centrales que caracterizan la adolescencia. Con respecto a esta etapa, profundizaremos en captulos
posteriores.
Edad adulta temprana o joven edad adulta (19 a 40 aos). La magnitud del
rango etreo de esta etapa obedece a la gran cantidad de tareas evolutivas que
se concentran en la misma y que se describen a continuacin. Caractersticamente, la mayora de las decisiones importantes que afectan el resto de la vida
se hacen durante este perodo. Estas decisiones incluyen la eleccin y entrada a
un trabajo o profesin, el cortejo y matrimonio, el establecimiento de amistades duraderas y un sacrificio de las actividades anteriormente consideradas como
juego. La principal tarea a resolver en este perodo es la de la intimidad, entendiendo ella como la capacidad para tener profundos compromisos personales
con otro. Vaillant, plantea que los trastornos emocionales que selectivamente
afectan a este grupo reflejaran la angustia o protesta contra los fracasos de la
intimidad. Tambin Erikson, identifica la crisis de este perodo en torno al
conflicto entre la intimidad y el aislamiento.
En esta etapa la mayora de la gente decide si casarse, convivir o quedarse soltero/a o si tener nios o no. Para la mayora de los adultos jvenes una relacin
ntima es un factor de giro en sus vidas.
La paternidad o maternidad es una experiencia de desarrollo, ya sea que los nios
sean una consecuencia biolgica, adoptados o hijos de un solo cnyuge. El nacimiento de un beb marca una gran transicin en la vida de los padres. Pasar de
una relacin ntima que involucra a dos personas, a una que involucra a una tercera, indefensa y totalmente dependiente produce cambios importantes en lo individual y en lo relacionado a la vida en pareja.
Edad adulta media o edad adulta intermedia (40 a 65 aos). Mogul, ha enunciado una definicin operativa de esta etapa sealando es un perodo en que las
anteriores elecciones en reas importantes de la vida y los sucesivos xitos, fracasos, satisfacciones y decepciones se revisan y reelaboran en el contexto de las
antiguas aspiraciones y deseos, el reconocimiento real de las propias limitaciones
y la finitud de las oportunidades y del propio tiempo.
Aunque existen ciertos cambios fisiolgicos (empeoramiento de funciones corporales y un mayor desarrollo de enfermedades crnicas), stos son considerados
variables, en oposicin a los fenmenos casi invariables de esta etapa: el aumento de responsabilidades financieras, el establecimiento de roles sociales y el desa-
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rrollo de la identidad. La bsqueda del significado de la vida es un punto importante. Las personas en este grupo de edad frecuentemente estn atrapadas entre
los cuidados a los adolescentes y a sus padres ancianos. La tensin creada por
esta doble carga y por la conciencia del paso del tiempo en algunas ocasiones
origina la crisis de la edad media.
Edad adulta avanzada o edad adulta tarda (65 aos en adelante). Se caracteriza por la aparicin de nuevos cuestionamientos. Manifestaciones fsicas que acompaan al proceso de envejecimiento: disminucin de la salud fsica y menor precisin sensorial. Es primaria la necesidad de adaptarse a grandes prdidas, como la
del trabajo, la del cnyuge y la de los amigos. En ambos sexos, segn describi
Neugarten (citado en Kaplan, 1991), se produce el balance de una posicin de
autoridad y el cuestionamiento de la anterior competencia de uno; las reconciliaciones con personas significativas y con los propios logros y fracasos; la resolucin de la afliccin por la muerte de los dems y la aproximacin de la propia
muerte; el mantenimiento de un sentido de integridad en trminos de lo que uno
ha sido ms de lo que uno es, y la preocupacin por el legado y por cmo dejar
alguna huella de uno mismo.
El ciclo vital alcanza su fin natural e inevitable con la muerte. Las personas deben
aceptar ese carcter inevitable. Una vez aceptado ingresan en las fases finales
del ciclo vital, como dijo E. Erikson, con una sensacin de integridad ms que de
desesperacin.
Funciones evolutivas
relevantes en el desarrollo del nio, nia y adolescente
esde una perspectiva longitudinal del desarrollo existen ciertas funciones fundamentales del ser humano, que toman especial importancia en las primeras etapas del desarrollo, es decir, del desarrollo del aparato biopsicosocial del individuo
y en este particular momento del nio, nia o adolescente. Cada una de estas
funciones se correlaciona con las otras, estableciendo una red funcional, que hace
que el entendimiento del desarrollo sea complejo, al igual que la comprensin del
efecto directo que pueden producir estmulos o daos, incidiendo en cada una de
ellas.
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a Desarrollo biolgico
Desde hace mucho tiempo se sabe que las funciones integrativas superiores estn
contenidas dentro de la corteza cerebral (Sherrington, 1906; citado en Lewis,
1985). La mente humana depende en parte del encfalo el cual se desarrolla en
secuencia evolutiva, para varias estructuras y funciones biolgicas.
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b Temperamento
El concepto de que todo individuo manifiesta un estilo peculiar de funcionamiento conductual, bsicamente de naturaleza emocional y ligado a su personalidad, fue enunciado desde la edad antigua, en la medicina griega, y sigue an
vigente en nuestros das. En 1968, A. Thomas, S. Chess y H. Birch revolucionaron
los enfoques sobre el temperamento en la infancia, al hacer notar la cualidad
conductual innata de los nios y la influencia que sta ejerce en el medio. Las
teoras entonces predominantes consideraban al nio como receptor pasivo de
influencias externas bajo modelos causales de tipo unilineal y unidireccional. Se
establecieron nueve categoras conductuales presentes desde el nacimiento: el
nivel de actividad; la regularidad o ritmicidad de las funciones, principalmente
las de la alimentacin, el sueo y la eliminacin; la aproximacin o retirada a
nuevos estmulos como alimentos, juguetes o personas; la adaptabilidad a situaciones nuevas; el umbral de respuesta a los estmulos; la intensidad de la reaccin; la cualidad del humor; y la distractibilidad frente a los estmulos indeseables, as como la persistencia y la capacidad de atencin. Asimismo, sealaron
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la existencia de tres tipos temperamentales mixtos resultantes de la combinacin de las categoras antes mencionadas: temperamento de adaptacin fcil,
intermedia (lenta) y difcil.
Rasgos presentes en el nio, tales como la emotividad, la actividad y la sociabilidad son dimensiones fundamentales del temperamento (Goldsmith 1987) y Plomin
(1993). La autorregulacin y la reactividad son elementos nucleares del temperamento, entendindose la primera como el conjunto de procesos que modulan (facilitan o inhiben) la reactividad y que incluyen la atencin, el acercamiento o la
retirada, el ataque o la inhibicin y, asimismo la capacidad para autocalmarse
(Rothbart; 1988, 1989). Estos rasgos, al agruparse van constituyendo perfiles.
Kagan y cols. (1987) postulan el concepto de timidez o inhibicin conductual como
perfil de conducta infantil moderadamente estable. Este perfil contrasta con el de
los nios desinhibidos que se aproximan a circunstancias y personas sin miedo ni
duda. Estos autores han estudiado adems la relacin entre dichos perfiles y sus
diferencias en las respuestas de tipo neurobiolgico. As, la timidez se asocia con
una frecuencia cardaca estable, con altos niveles de hormonas relacionadas con
el stress - como el cortisol y la norepinefrina - y con modificaciones en la presin
arterial en respuesta a los estresores y a mayores cambios en los parmetros de la
voz cuando se habla en condiciones de stress cognitivo leve. Asimismo, se han
estudiado las respuestas diferenciales en funcin del tipo de vnculo especfico, y
se ha encontrado, por ejemplo, una asociacin entre la elevacin del cortisol, la
timidez y el vnculo inseguro (al cual nos referiremos ms adelante), pero no as
en presencia de un vnculo seguro (Nachmias, 1996).
El reto mayor respecto a la utilidad del estudio del temperamento quizs sea el de
establecer cul es la contribucin que hacia las respuestas adaptativas o
maladaptativas tienen los diferentes perfiles. Hay controversia, respecto a si
algunas conductas representan rasgos temperamentales que constituyen factores
de riesgo o si se trata de caractersticas propias del trastorno (Graham y Stevenson,
1987). Dado que la tendencia creciente es la de considerar la psicopatologa bajo
la perspectiva tanto de factores de riesgo como de proteccin, se sealan las
siguientes asociaciones:
Temperamento difcil y trastornos de conducta (Thomas y cols., 1968).
Inhibicin conductual y trastornos de ansiedad (Biederman, 1993), Factor
de extraversin y problemas de alcoholismo (Wennberg, 2002).
Desinhibicin conductual y trastornos de conducta externalizados y dficit
de atencin (Hirshfeld-Becker y cols., 2002) y bsqueda de lo novedoso y
abuso de sustancias (Rose, 1995).
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El apego seguro se da cuando la persona que cuida demuestra cario, proteccin, disponibilidad y atencin a las seales del beb, lo que le permite desarrollar un concepto de s mismo positivo y un sentimiento de confianza. En el dominio interpersonal, las personas seguras tienden a ser ms clidas, estables y con
relaciones ntimas satisfactorias, y en el dominio intrapersonal tienden a ser
ms positivas, integradas y con perspectivas coherentes de s mismo (Mikulincer,
1998).
El apego ansioso ambivalente se da cuando el cuidador est fsica y emocionalmente
disponible slo en ciertas ocasiones, lo que hace al individuo ms propenso a la
ansiedad de separacin y al temor de explorar el mundo. No tienen expectativas
de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores, debido a la inconsistencia en las habilidades emocionales. Es evidente un fuerte deseo de intimidad, pero a la vez una sensacin de inseguridad respecto a los dems (Mikulincer,
1998).
Por ltimo, el apego evitativo se da cuando el cuidador deja de atender constantemente las seales, que dan cuenta de las necesidades de proteccin, lo que no le
permite al nio el desarrollo del sentimiento de confianza que necesita. Se sienten inseguros hacia los dems y esperan ser desplazados sobre la base de las
experiencias pasadas de abandono (Mikulincer, 1998).
Existen factores que parecen estar influyendo en las manifestaciones especficas
del estilo de apego, tales como: la experiencia individual, la constitucin gentica
y las influencias culturales (Weaver et de Waal, 2002).
La calidad del apego madre-hijo va a depender de lo que cada una de las partes
involucradas aporte a la relacin, as como de la influencia directa que cada una
de ellas ejerce sobre la otra (Bowlby, 1998).
Segn Bowlby, el estilo de apego refleja la interaccin entre la personalidad del
nio, la familia y el entorno social ms amplio, por lo que no debe resultarnos
extrao que exista una influencia conjunta entre las variables propias del cuidador y el temperamento infantil.
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Lo cierto es que los estilos de apego son relativamente estables y segn Bowlby, la
continuidad del estilo de apego se debe principalmente a la persistencia de los
modelos mentales del s mismo y otros componentes especficos de la personalidad. Estos modelos logran mantenerse relativamente estables, justamente porque se desarrollan y actan en un contexto familiar tambin relativamente estable (Stein, Koontz, Fonagy, Allen, Fultz, Brethour, Allen & Evans, 2002). Sin
Los estilos de apego continan a lo largo del ciclo vital, y a travs de las generaciones. Las nuevas relaciones parecen afectarse por las expectativas desarrolladas en las relaciones pasadas (Waters, Hamilton & Weinfield, 2000). Hay autores
que han investigado cmo la transicin de la infancia a la adolescencia temprana
influye sobre la organizacin de los estilos de apego, sugiriendo la posibilidad de
que sean activados ciertos mecanismos de evitacin, sin los cuales no sera posible mantener una cierta distancia de las figuras parentales para desarrollar una
identidad personal ms definida (Ammaniti, Van Ijzendoorn, Speranza & Tambelli,
2000). Esto es importante tenerlo presente, ya que la adolescencia es considerada
un perodo de cambios y de continua reorganizacin de las representaciones de
apego, que se caracteriza por la reevaluacin de las experiencias de vida que
llevan al desarrollo de la identidad (Zimmermann & Becker-Stoll, 2002). En este
sentido, las relaciones de apego se hacen ms estables a lo largo del desarrollo, y
funcionan como un recurso de adaptacin que asegura la formacin de la identidad. En esta misma lnea, Cooper, Shaver y Collins (1998) observaron que los
adolescentes con un estilo de apego ansioso ambivalente presentaban un pobre
concepto de s mismos, conductas de riesgo y niveles altos de sintomatologa, al
igual que los adolescentes con estilo de apego evitativo.
Los problemas de apego a menudo se transmiten transgeneracionalmente a menos que alguien rompa la cadena (Buchheim, Brisch & Kchele, 1998). Por ejemplo, un padre con estilo de apego inseguro puede no estar en capacidad de desarrollar un apego fuerte con su hijo, de manera de proporcionarle los cuidados que
requiere para un desarrollo emocional, lo que a su vez puede llegar a influir en sus
dificultades para relacionarse con otras personas.
d Resiliencia
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e Los afectos
Los afectos constituyen expresin y ligazn entre el individuo y el mundo
relacional. Son puente entre temperamento y carcter; y aspectos
motivacionales, fundamentales, que impulsan al individuo sobre su base temperamental a relacionarse con los dems y gradualmente constituir el carcter.
La definicin de lo que son los afectos hoy en da ha llegado a ser relativamente
simple y aceptada por los investigadores de diferentes escuelas. Los afectos son
estructuras psicofisiolgicas, es decir tienen aspectos biolgicos, fisiolgicos y
aspectos puramente fsicos, indisolubles desde el comienzo, y aspectos psquicos
que incluye una experiencia subjetiva de placer o de dolor, positiva o negativa.
Los afectos positivos, tales como la alegra, la euforia, la excitacin sexual se
contrastan con los afectos negativos, tales como, la angustia, la depresin, la
rabia, el disgusto. Los afectos antes mencionados son afectos bsicos; tambin
estn los complejos, que derivan de la integracin gradual de los afectos ms
simples.
Los afectos tambin se manifiestan a travs de movimientos psicomotores asociados por expresiones, por ejemplo, la entonacin de la voz, por movimientos de
toda la musculatura corporal y por descargas neurovegetativas. Estas ltimas reflejan las activaciones de los complejos sistemas de neurotransmisores y estructuras del sistema nervioso central y de glndulas internas relacionadas con l.
ste es el primer elemento subjetivo de los afectos; a stos se agregan, entonces, aspectos fsicos y, muy especialmente, la expresin facial, que es innata y
se presenta automticamente desde las primeras semanas de vida, permitiendo
que la madre diagnostique el afecto del beb. Es decir, tenemos una capacidad
innata de expresar y de leer afectos, que es general para todos los mamferos
(O. Kernberg, 2004).
Porque los afectos tienen otra funcin, una funcin comunicativa. Los afectos
comunican a la otra persona y a s mismo el estado general del organismo, tienen
un aspecto cognitivo de informacin interna, organizan el mundo y comunican a la
otra persona y, muy especialmente, el beb comunica a su madre sus necesidades
antes de poder hablar. Los afectos son el primer lenguaje interpersonal.
En resumen, experiencia subjetiva, expresin facial, expresin psicomotora asociada en descarga neurovegetativa y funcin comunicativa constituyen los afectos, es decir, stos son un complejo paquete estructural.
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El desarrollo cognitivo
El pensamiento tiene su origen en el cuerpo. El lactante reacciona ante un estmulo sensitivo, emitiendo una reaccin motora: si le ponemos un dedo en la
mano, la cerrar; si la madre le introduce un pezn en la boca, comenzar a
succionar; si se le muestra un patrn visual, fijar en l la vista. Este patrn
sensorio-motor. Es el tipo ms temprano de pensamiento, pues comienza con las
pautas innatas de conductas, que se acaban de mencionar: asir, succionar, observar y actividad corporal de movimientos generales.
La unidad fundamental del desarrollo cognitivo del nio o nia planteada por Piaget
es el esquema; es decir, un patrn de conducta en respuesta a determinado estmulo ambiental. Sin embargo, el esquema no es una mera reaccin, pues el nio
tambin acta sobre el medio. El esquema se vuelve cada vez ms complejo a
medida que el nio reacciona ante una variedad mayor de estmulos ambientales
y acta sobre ellos. Cada vez se va produciendo un acto de modificacin, que
Piaget denomina acomodacin, que a su vez produce un nuevo equilibrio. Ambos
procesos, tanto el de asimilacin como el de acomodacin, van adquiriendo cada
vez mayor complejidad.
En la teora de Piaget, el desarrollo cognitivo incluye cuatro etapas fundamentales:
Etapa sensorio-motora (desde el nacimiento hasta los 18 meses). Desde las manifestaciones innatas, el nio va desarrollando diferentes funciones y adquiriendo
nuevos esquemas de funcionamiento, centrados generalmente en su cuerpo. A los
4-5 meses trata de producir efectos sobre objetos externos que manipula. Entre
los 8-9 meses empieza a advertir la existencia de objetos no percibidos u ocultos,
es decir, la imagen mental del objeto adquiere ya cierto grado de permanencia en
su mente (permanencia del objeto). Contina explorando ms detenidamente los
objetos y su relacin espacial. Inicia cambios que causen variaciones en las cosas
y busca activamente eventos nuevos.
En esta etapa, las palabras ya han hecho su aparicin. El lenguaje constituye ante
todo un acompaamiento de la accin que deriva de las imitaciones diferidas o
que se basa en ellas. Poco a poco se presenta un cambio y el lenguaje a semejanza
del juego se convierte en una representacin verbal de una accin pasada. La
imitacin diferida, el juego simblico, las imgenes grficas y el lenguaje constituyen lo que Piaget denomina funcin semitica, o sea, la capacidad de representar algo (el significado) por medio de otra cosa (el significante).
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Etapa preoperacional (desde los 18 meses hasta los 7 aos). Se advierte la aparicin del pensamiento simblico y de la representacin. El leguaje adquiere mayor importancia al ir aprendiendo el nio a distinguir objetos concretos y las designaciones con que se los indica. Y as, poco a poco, aprende a razonar en forma
simblica en vez de motora.
A pesar de los adelantos en esta etapa, el pensamiento preoperacional tiene sus
restricciones. El nio no sabe razonar en forma lgica ni deductiva, sus juicios
estn dominados por las percepciones de fenmenos, objetos y experiencias. Por
otra parte, no puede atender ms que a una dimensin o atributo perceptual a la
vez. No logra captar plenamente el concepto de tiempo, pudiendo reconocer secuencias y rutinas diarias, pero no logrando manejar conceptos relacionados a lo
temporal.
El nio es egocntrico en extremo, es decir, es conceptualmente incapaz de ver
los hechos y experiencias desde ningn punto de vista que no sea el suyo. El es a
todas luces, el centro de su mundo de representaciones, no logrando tampoco
distinguir con claridad entre su persona y el mundo circundante, entre el campo
subjetivo de los pensamientos y sentimientos y el campo objetivo de la realidad
externa.
Su razonamiento no es ni deductivo ni inductivo, sino lo que Piaget llama
transductivo, es decir, el nio trata de relacionar lo particular en forma poco
lgica. Capta nexos entre los acontecimientos y fenmenos no por alguna relacin
causal, sino simplemente por su contigedad o yuxtaposicin espacial o temporal. El pensamiento es sincrtico, es decir, se concentra en el todo de la experiencia, sin relacionarlo con las partes; con tendencia a la centracin, es decir,
se concentra en un aspecto de la relacin cambiante, con exclusin de otros
aspectos. El nio, en esta etapa, por tanto presenta representaciones estticas,
es decir presenta incapacidad de manipular las representaciones mentales.
Otra caracterstica del pensamiento es el animismo. El nio cree que todo cuanto
se mueve tiene vida; cosas como las nubes o las piedras estn provistas de motivos y emociones. A su vez, los procesos mentales (entre ellos los sueos) se consideran cosas que provienen del exterior.
En la medida que pasa el tiempo estas caractersticas van cambiando, el nio se
va acomodando mejor a la realidad, observndose, una paulatina descentracin
de los intereses del nio, de su percepcin y de sus puntos de vista. La
descentracin, se realiza en parte por la mayor participacin social. El nio comienza as a verse a s mismo y al mundo desde otras perspectivas.
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Etapa de las operaciones concretas (desde los 7 aos hasta el inicio de la adolescencia). El nio est en condiciones de atender simultneamente a dos variables. Ha dominado lo que Piaget llam concepto de conservacin. El nio lo
adquiere no slo respecto al volumen sino, adems, respecto al nmero, clase,
longitud, peso y superficie.
El adelanto principal en esta etapa consiste en que el nio es capaz de aplicar los
principios lgicos fundamentales al campo de la experiencia y de los fenmenos
concretos, pero sin que sus percepciones interfieran en ello. Poco a poco sus
procesos de pensamiento lgico se organizan en una estructura de creciente complejidad e integracin, estructura que le permite afrontar al mundo circundante o
a reaccionar sistemticamente ante l.
Etapa de operaciones abstractas que corresponde a la adolescencia. Segn Piaget,
la gran novedad que caracteriza el pensamiento del adolescente consiste en manipular las ideas propiamente dichas y no slo los objetos (Piaget, 1969). Est ya en
condiciones de valerse de hiptesis, de experimentar y de hacer deducciones, de
pasar de lo particular a lo general. Puede hacer afirmaciones tericas que no
dependen de un contenido especfico y, adems, puede aplicar este tipo de pensamiento a toda clase de datos. De ello resulta una mayor independencia y desvinculacin del mundo concreto.
Una vez que el adolescente ha llegado a las conclusiones correctas mediante el uso
del pensamiento analtico, est en condiciones de dar un paso ms: puede manipular las conclusiones y deducir otros conceptos, y estas nuevas manipulaciones
son enteramente operaciones mentales, libres por completo de las observaciones
originarias.
Piaget clasifica estas manipulaciones, u operaciones mentales, en cuatro grupos
que abarcan los llamados INRC (identidad, negacin, reciprocidad y correlatividad,
respectivamente). La realizacin de estas estructuras cognitivas de tipo operacional y formal representa la etapa final en el proceso del pensamiento humano,
pero no en el contenido del mismo.
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Para Beck et al. (1979), una cognicin es cualquier idea o evento con contenido
verbal o grfico en la corriente de conciencia del sujeto. Las cogniciones se
basan en los esquemas desarrollados en experiencias anteriores. Los esquemas
seran las actitudes, supuestos o creencias que tiene el sujeto. Por tanto, las
cogniciones estn supeditadas a estos esquemas. As, en el esquema de Beck,
las cogniciones (pensamientos) conducen a los sentimientos; o, lo que es lo
mismo, la cognicin es previa y determinante del afecto, el cual determina a su
g Autocontrol y autorregulacin
La autorregulacin, corresponde al control independiente que el nio hace de su
propia conducta, para ajustarse a las expectativas sociales comprensibles. El crecimiento de la autorregulacin ocurre paralelamente al de la conciencia
cognoscitiva. A medida que el nio o nia, cumple o no con las peticiones de los
adultos, incorpora gran cantidad de informacin sobre qu tipo de conductas son
socialmente aprobadas. A medida que procesa, almacena y acta sobre esta informacin ocurre un cambio gradual desde el control externo al control interno.
Desde el nacimiento los nios atraviesan por cuatro fases en su camino a la
autorregulacin (Kopp, 1982).
Fase 1: Modulacin neurofisiolgica. (desde el nacimiento hasta los 2 3 meses). En las primeras semanas los infantes comienzan a calmarse cuando se hallan
sobreestimulados. Mediante el uso de conductas originales como chupar.
Fase 2: Modulacin sensorio-motriz (desde los 2-3 meses hasta los 9-12 meses).
Una vez que los bebs llegan a la edad en que estn despiertos ms tiempo durante el da, se vuelven conscientes de que sus acciones pueden afectar su entorno.
Sin embargo, ejercern su influencia en su medio ambiente slo cuando alguien o
algo llame su atencin o d respuesta a su conducta.
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Fase 3: Control (desde los 9-12 meses hasta los 18 meses o ms). El control est
ligado al desarrollo de lo que Piaget describi como conducta intencional o dirigida
hacia una meta, pero est limitada a una situacin especfica. Los nios en esta
tercera fase todava no tienen la habilidad cognitiva para generalizar y su memoria es limitada. Lo que ellos pueden hacer puede reprimir el conocimiento de lo
que se supone que ellos deben hacer. Debido a que la autoconciencia, tan slo se
est empezando a desarrollar, no comprende verdaderamente lo que significa controlarse a s mismo.
Fase 4: Autocontrol y progresin de la autorregulacin (desde los 18-24 meses
en adelante). Fase en la cual los nios desarrollan la habilidad de formar imgenes mentales simblicas y recordar los eventos pasados. Tambin estn desarrollando la habilidad de reflejar sus propias acciones y as pueden conectar mentalmente lo que hacen con lo que se les ha dicho que ejecuten. Ambas habilidades cognitivas, permiten a los nios monitorear su propia conducta. El autocontrol,
entonces, significa que sobre la base de la informacin recordada los nios alterarn o demorarn una accin para adaptarse a lo que conocen como socialmente aceptable, incluso cuando la persona que cuida est ausente. Sin embargo, la
adaptabilidad de los nios a nuevas situaciones todava es limitada y bajo presin de un estmulo o deseo olvidan fcilmente las normas. El cambio sbito a la
autorregulacin involucra mayor flexibilidad, pensamiento consciente y disponibilidad para esperar.
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Desarrollo moral
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Piaget describe el desarrollo del juicio moral en funcin de seis aspectos, todos
ellos conectados con el desarrollo cognitivo y al parecer derivadas de l. Las
seis dimensiones revelan una transicin del juicio realizado basndose en las
consecuencias fsicas externas inmediatas al que se emite a partir de valores
internos o subjetivos (Kohlberg, 1964).
Intencionalidad del juicio: los nios de corta edad tienden a considerar malo
un acto en funcin de sus consecuencias fsicas concretas, en tanto que los de
mayor edad le dan ese calificativo segn la intencin que tenga el sujeto de
causar dao.
Relativismo del juicio: los nios de corta edad piensan que un acto es totalmente correcto o incorrecto y suponen que los adultos siempre tienen la razn.
Por el contrario, los nios mayores advierten la posible diversidad en las ideas
del bien y del mal.
Independencia de las sanciones: el nio de corta edad afirma que un acto es
malo porque ste acarrea castigo, mientras que un nio mayor dir que es malo
por violar una norma o por causar dao a otros.
Uso de la reciprocidad: los nios de 4 aos no incluyen la reciprocidad como un
motivo de consideracin por los dems, mientras que s la utilizan los de siete
aos o ms, aunque estos ltimos muestran una reciprocidad egosta y concreta.
Entre los 11 y 13 aos casi todos juzgan bien en trminos de la reciprocidad ideal,
pues se ponen en lugar del otro.
Empleo del castigo para hacer restitucin y enmendarse: los nios pequeos
proponen imponer castigos dolorosos y fuertes a las faltas, en cambio, los mayores se pronuncian a favor de castigos menos severos que tambin propicien el
cambio de quien comete la falta.
Ideas naturalistas sobre las desgracias: hasta los 6-7 aos los nios piensan que
las desgracias o accidentes que estn antecedidos por actos malos son un castigo de una fuerza superior (por ejemplo: Dios). Los nios de mayor edad no
establecen por lo general ese nexo.
Basndose en las ideas de Piaget en relacin a las etapas del desarrollo cognitivo,
descritas anteriormente; Kohlberg (1964) ha propuesto tres niveles fundamentales del desarrollo del juicio moral:
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Quin soy yo en el mundo? Ah, ste es el gran enigma, dice Alicia en el Pas
de las Maravillas, despus que su tamao haba cambiado repentinamente otra
vez. Resolver el enigma de Alicia supone un proceso de toda la vida en el conocimiento y en el desarrollo de s mismo.
El sentido de s mismo crece lentamente, comenzando con la autoconciencia:
el darse cuenta gradualmente de que se es un ser separado de otra gente y de
otras cosas, con habilidad para reflexionar sobre s mismo y sobre las propias
acciones. El autoconocimiento cristaliza en el primer momento de
autorreconocimiento, aproximadamente a los 18 meses de edad, cuando los
nios se reconocen frente al espejo.
El prximo paso es la autodefinicin; identificacin de las caractersticas internas y externas que el individuo considera significativas para describirse a s mis-
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mo. Cerca de los tres aos, los nios piensan en ellos ms en trminos externos:
cmo parecen, cmo viven, que hacen. Slo a los 6 7 aos los nios comienzan a
definirse ellos mismos en trminos psicolgicos. Desarrollando un concepto de
quines son (el yo verdadero) y de cmo quieren ser (el yo ideal). Cuando terminan este proceso de entenderse a s mismos, los nios han hecho un progreso
importante, del control de sus padres hacia su autocontrol.
Parece ser que no hay nada ms personal que el sentimiento del yo. Pero la mayora de los investigadores ven el autoconcepto como un fenmeno social, el punto
de convergencia entre el individuo y la sociedad.(Markus y Nurius, 1984). La
preadolescencia (a fines de la etapa escolar) parece ser el tiempo sealado para
este encuentro. Las capacidades, actividades y contactos sociales, en aumento
en este perodo, estn acompaados por responsabilidades cada vez mayores.
Los nios empiezan a regular su comportamiento no slo para conseguir lo que
quieren y necesitan, sino tambin para responder a las necesidades y deseos de
los otros.
A medida que se esfuerzan por llegar a ser miembros que funcionen en una sociedad, los nios deben realizar varias tareas importantes que contribuyen al desarrollo de su autoconcepto. Segn Markus y Nurius (1984), ellos deben:
Ampliar su autoentendimiento para reflejar las percepciones, necesidades
y expectativas de la otra gente. Por ejemplo, tienen que aprender qu significa ser amigo o miembro de un equipo.
Aprender ms acerca del funcionamiento de la sociedad, sobre las relaciones complejas, los roles y las reglas.
Desarrollar estndares de comportamiento que sean personalmente satisfactorios y tambin incorporar los aceptados por la sociedad.
Dirigir su propio comportamiento.
El desarrollo del s mismo, en la preadolescencia se correlaciona estrechamente
con el desarrollo de la autoestima (E. Erikson, 1950). sta se refiere a la evaluacin que hacen los nios de ellos mismos, o autoimagen. Los nios comparan su
yo ideal con su yo real. Ellos mismos juzgan qu tan bien alcanzan los estndares
sociales y las expectativas que tienen en su autoconcepto y con qu grado de
competencia hacen su trabajo.
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La personalidad
Entre las influencias ambientales hay que tener en cuenta que no slo es relevante el hecho en s, sino tambin cundo ocurre, ya que existen perodos crticos en el desarrollo de la personalidad en los que el individuo es ms sensible a
un tipo determinado de influencia ambiental.
Las experiencias de un nio en su entorno familiar son cruciales, especialmente
la forma en que sean satisfechas sus necesidades bsicas o el modelo de educacin que se siga, aspectos que pueden dejar una huella duradera en la personalidad. Algunos autores hacen hincapi en el papel que cumplen las tradiciones
culturales en el desarrollo de la personalidad y de todos sus componentes.
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Infancia
En las ciencias sociales los enfoques tericos respecto a la infancia se encuentran en un proceso de revisin. Los enfoques hasta hoy usados son cuestionados
como "adultistas" por concebir la infancia solamente como etapa de preparacin a
la vida adulta. Contra eso est ganando importancia un enfoque desde la perspectiva de los nios y nias, ms sensible para el presente y la vivencia cotidiana de
ellos, tomando en cuenta sus propias visiones y aportes a la sociedad.
Los nuevos pensamientos reflejan, que en las sociedades actuales la infancia se
encuentra en un profundo proceso de transformacin. Cada da menos la infancia
representa un espacio de proteccin y moratoria social, excluido del mundo
adulto. Poco a poco est sustituida por una infancia que est, de una nueva
manera, incluida en la sociedad, llevando a los nios y nias ms responsabilidad y participacin.
Cada vez ms, va apareciendo la idea de los nios y nias como sujetos activos. Esto se logra constatar, principalmente, con el reconocimiento creciente de
los nios como "sujetos de derechos" y la autonoma avanzada de los nios como
actores competentes frente a las nuevas tecnologas y medios de comunicacin,
y como consumidores conscientes.
Por otro lado, se constata, que la ampliacin del espacio de actuacin junto con la
responsabilidad creciente lleva para los nios nuevas cargas y riesgos. sos se
ven marcados principalmente en la obligacin de tomar de forma temprana
decisiones sobre su vida, sin poder construir esencialmente su futuro. Se supone, segn lo plantea Manfred Liebel (2003), que la celebracin del nuevo
"sujeto autnomo" corresponde a la flexibilizacin de las relaciones entre infancia, familia, mercado y Estado, privatizando los costos sociales anteriormente
asumidos por el Estado, los que sirven para que los nios se adapten previamente al mercado "flexibilizado" del trabajo y consumo.
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nes pblicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los rganos legislativos, comprometindose a asegurar la proteccin
y el cuidado que sean necesarios para su bienestar.
En el mbito de las drogas se define que los Estados partes adoptarn todas las
medidas apropiadas, incluidas medidas legislativas, administrativas, sociales y
educacionales, para proteger a los nios/as contra el uso ilcito de los estupefacientes y sustancias psicotrpicas enumeradas en los tratados internacionales
pertinentes y para impedir que se utilice a nios/as en la produccin y el trfico
ilcitos de esas sustancias (artculo 33, de la Convencin citada).
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4. Coadquisicin. Despus de seleccionar regularmente los productos con autorizacin de los padres y presenciando como ellos pagan por dichos productos,
los nios, en su deseo de desempear el rol de adultos, quieren participar activamente en el proceso de intercambio. Con la autorizacin de los padres y al
principio con mucha ayuda, el nio realiza su primera coadquisicin tomando el
producto del estante y dando dinero al cajero. Si bien el nio apenas entiende el
concepto de dinero, ste es suficiente para permitirle llevar a cabo el episodio
completo del consumidor, el cual incluye querer, buscar, adquirir y utilizar un
producto. As pues, en la cuarta etapa, con una edad media de 5 aos y medio,
los nios empiezan a desempear el papel de consumidores primarios.
5. Compra Independiente. Luego de diversas compras con la ayuda de los padres, los nios dan el paso final que los lleva a convertirse en consumidores: el
acto de comprar por s solos. Aproximadamente a la edad de 8 aos los nios
pueden caminar o ir en bicicleta a una tienda, donde podrn realizar compras
por s solos, o quiz podrn ir a un centro comercial con los padres y luego solos
para realizar sus propias compras.
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8 aos
Compra
Independiente
Resultados
Golosinas
Juguetes
Juguetes
Golosinas
Artculos de regalo
Ropa
Cereales
Cereales
Juguetes
Golosinas
Libros
Ropa
Cereales (47%)
Golosinas (30%)
Juguetes (21%)
Ninguno
Producto
involucrado
5 aos
Primera compra de un
producto deseado con la
ayuda de los padres
Coadquisicin
3 aos
Seleccin
2 meses
Edad Media
Pedido de un producto
cuando se est ante l
gesticulando, sealando
con palabras
Descripcin
Pedido
Observacin
Etapa
Comida
Supermercado (64%)
Centro comercial (12%)
Tienda mayorista (11%)
Tienda de juguetes (8%)
Supermercado (56%)
Tienda mayorista (23%)
Tienda de juguetes
(11%)
Centro comercial (7%)
Supermercado (76%)
Tienda mayorista (11%)
Tienda de juguetes (7%)
Centro comercial (3%)
Supermercados (78%)
Tiendas mayoristas (9%)
Tiendas
involucradas
Segn lo sealado por McNeal (1992) y (Lazer) 1994, los importantes cambios en
la vida familiar de la dcada de los 80-90, sobre todo en sociedades de libre
mercado, al presentarse en forma simultnea, ocasionaron un cambio general.
Estos cambios seran:
Los hogares con dos sueldos aumentaron. Muchas madres, bajo circunstancias de elevacin del costo de vida o bien con posibilidades de ejercer o
de ingresar al mundo laboral, dio a la familia la posibilidad de tener ms
dinero para gastar. Este aumento absoluto del ingreso familiar permiti a
los padres destinar o proporcionar dinero adicional a sus hijos.
El ndice de fertilidad total disminuy. Cualesquiera que fuesen las razones, hubo relativamente menos nios por familia y ms dinero para cada
uno, debido a que en el hogar haba dos personas que ganaban dinero.
Las familias se demoraron ms en tener hijos. Al retrasar los nacimientos
y afianzar lo profesional o laboral, los padres tuvieron ms dinero cuando
los nios nacieron y, por consiguiente, tendan a darle ms dinero. As
pues, el hecho de dar ms dinero a los nios se inici con frecuencia
desde que ellos nacan y no cuando llegaban a la etapa de yo quiero.
Las familias separadas aumentaron el nmero de hijastros. Debido a las
separaciones y el divorcio, muchos nios viven como hijastros en sus familias. Aunque esto sirve de muy poco consuelo para estos nios, ellos tienden a recibir ms dinero y ms cosas de sus varias familias, suelen tener
dos madres y dos padres y, por supuesto mltiples abuelos.
Las familias con slo un padre o una madre aumentaron. La cantidad de
hogares encabezados por slo un padre o madre (con frecuencia madres y
casi siempre en condiciones econmicas desfavorables) ha aumentado, lo
que lleva a pensar que los hijos participarn ms en las actividades del
hogar. En estos casos, los nios tienden a desempear el papel de consumidores mucho ms temprano y de manera ms regular, manejando dinero,
yendo de compras, comprando para la familia y para s mismos. En estos
hogares con un solo padre o madre los nios suelen realizar sus primeras
compras casi un ao antes que los nios que pertenecen a hogares encabezados por ambos padres, existiendo adems una fuente oculta de ingreso para estos nios de un solo padre/madre, ya que con frecuencia los
padres distantes proporcionan a sus hijos regalos y dineros adicionales.
(McNeal, 2000).
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Ambos grupos, a la vez, son atravesados por otras caractersticas, tales como
situaciones de explotacin laboral, de abuso y explotacin sexual.
Nios en la Calle: son nios que han vivido permanentemente situaciones de
carencias desde las ms bsicas: alimentacin, educacin, salud hasta aqullas
asociadas a lo socioafectivo. Son nios que han sufrido situaciones ocasionales
y/o permanentes de violencia fsica, psicolgica, incluso sexual, ya sea por parte de las figuras parentales o adultos significativos u otros adultos.
Presentan adems hitos comunes de nacimiento (hijos de embarazos no deseados, inexistencia de figuras paternas, historias de alcoholismo y drogadiccin en
sus hogares, entre otras). La mayora vive en situaciones de hacinamiento, en
espacios reducidos, con adultos con problemas de cesanta, de alcoholismo y/o
drogadiccin o en otros casos solos durante el da ya que la madre y/o figura
parental trabaja durante largos perodos fuera de la casa. Estos nios no ingresan
al sistema educacional y/o desertan tempranamente (entre 3 y 4 bsico) o van
a la escuela y de la escuela a la calle.
Es as como estos nios pasan la mayor parte del tiempo en la calle, pero mantienen ciertos vnculos con algn adulto significativo, al interior de su medio familiar y por tanto, tiene la opcin de mantenerse como nio en la calle y no pasar
necesariamente a ser un nio de la calle. En general, las edades fluctan entre
los 4 a los 8 aos, edad en donde comienza a producirse el trnsito hacia convertirse en nios de la calle. La mayora de estos nios pasa la mayor parte de
sus vidas en las calles mendigando o dedicados a servicios informales, para complementar los ingresos de sus familias.
Nios de la calle: son nios que en su mayora han realizado el trnsito definitivo a la calle, producto de las condiciones de vida y de las situaciones de
vulnerabilidad o dao, sufridas o del abandono por parte de las figuras parentales
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y/o cuidadoras. La edad promedio del inicio de la calle es a los 8 aos aproximadamente, siendo los 10 aos la edad en que pierden todo vnculo con las
familias de origen y no cuentan con personas, instituciones o instancias que
regulen, normen o limiten sus conductas.
Se asocian a otros pares de las calles, formando las denominadas caletas en las
cuales reproducen el sistema familiar tradicional, a travs de la asuncin de
ciertos roles con los pares, ya sea de proteccin, liderazgo o de ser protegido.
As se van conformando verdaderas familias que suplen, a travs de estas figuras
reales, a aquellas simblicas e imaginarias que han abandonado o que, en la
mayora de los casos, los han abandonado.
El consumo de drogas en estos nios se inicia entre los 9 y 14 aos, a travs de
solventes voltiles, la droga ms consumida es la llamada solucin. Estos nios, que van desde los 8 aos en adelante, se caracterizan por presentar estilos
vinculares evitativos, presentando desconfianza, temor y rechazo a las instituciones formales y estn fuera de la ley y las normas, con una clara preferencia
hacia la vida en la calle, a travs de sus estrategias de sobrevivencia, que optan
por un sistema diferente. En algunos casos cuando alguna figura parental o de
custodia intenta que vuelvan a sus casas, rpidamente cambian de lugar geogrfico antes de que se los pueda volver a ubicar.
Adolescencia
L
a necesidad de hacer visible esta etapa del desarrollo, histricamente postergada entre la niez y la adultez, permitir reconocer la existencia de sujetos
que transitan por ella. La especificidad de esta etapa y, a la vez, las caractersticas especficas de los sujetos que la viven exigen plantear una mirada, un
abordaje o una intervencin diferente, a la acostumbrada perspectiva
adultocntrica (desde el adulto, para los adultos y con los adultos).
El anlisis del adolescente y del proceso de adolescencia, desde una perspectiva
evolutiva, nos permite viajar hacia el pasado, presente y futuro de un ser en
constante movimiento y cambios.
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trmino de esta etapa resultara ms bien variable de un individuo a otro, intentando, en la medida de lo posible, no usar un criterio cronolgico, sino ms bien
el logro de los procesos antes mencionados.
Horrocks (1984), de acuerdo a criterios evolutivos, establece en la adolescencia
tres subperodos: temprano (entre los 11 y los 13 aos), medio (de los 14 a los 16
aos) y tardo (entre los 16 y los 19 aos). Estos criterios evolutivos seran, entre
otros, el desarrollo fsico, el movimiento hacia la independencia, los intereses
vocacionales, la sexualidad y el autocontrol.
Dina Krauskopf (2000), desde una perspectiva de las tareas evolutivas, nos plantea tres subetapas en el desarrollo adolescente, de acuerdo a tres tipos de
preocupaciones:
Temprana (10-13 aos), preocupacin por lo fsico y emocional.
Media (14-16 aos), preocupacin por la afirmacin personal-social, y
Final (17-19 aos). preocupacin por la relacin social.
Carmen Arbex (2002) nos plantea la adolescencia como el perodo de desarrollo
humano que se inicia al finalizar la infancia, con la pubertad y termina en la
etapa adulta. El nio ha abandonado la niez pero an no se ha desarrollado
como persona adulta. Se trata, por tanto, de una etapa de transicin, llena de
ambigedades e incertidumbres.
Muchos son los autores que intentan dar una definicin de la adolescencia, ya
sea por un inters clnico, sociolgico, epidemiolgico o poltico.
Desde un punto de vista prctico y en coincidencia con el programa del adolescente del Ministerio de Salud de Chile consideraremos la adolescencia como la
etapa que toma el rango etario entre los 10 y los 19 aos de edad y al adolescente como el individuo hombre o mujer, que se encuentra ubicado en ese rango
etario.
Si bien el criterio cronolgico que se elige aqu es de orden prctico, ste debe
ser complementado, en todo momento con los criterios referidos a tareas evolutivas y caractersticas particulares del proceso, que sern descritas y analizadas
ms adelante.
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Medio ambiente
Empleo-Ingreso
Polticas Integrales
Seguridad
econmica/Financiera
Participacin Social
Hogar-vecindad-escuela
Medios de Comunicacin
Comunidad Cultura
Empoderamiento
Familia
Desarrollo
de Adolescentes
Servicios de promocin y de
salud curativa. Educacin en
salud, consejera, recreacin
y redes
Competencias
Educacin, habilidades
y aspectos ticos
Derechos
y Ciudadana
Justicia
Salud y Bienestar
(Un modelo basado en el marco conceptual de salud y desarrollo para la promocin de la salud de adolescentes y jvenes. OPS, 2001).
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variacin individual. Los procesos cognitivos se hacen ms objetivos y analticos. Aparecen jerarquizaciones en su pensamiento, lo que hace que sobresalgan
diferentes intereses, capacidades, habilidades y talentos que son ensayados experimentalmente y valorados en el fortalecimiento de la autoestima, por la
bibliografa.
La cualidad narcisista del adolescente, ampliamente descrita, adquiere una gran
importancia con el tiempo. El retiro de la carga afectiva, que en un primer momento se diriga a la relacin de la figura vincularmente significativa, por lo
general los padres, lleva a una sobrevaloracin de s mismo, a una sensibilidad
extraordinaria, a un aumento de la percepcin de s mismo y de la realidad. Este
aumento del narcisismo se explica porque en la medida que se aleja de las figuras
parentales de la infancia se siente desprotegido y, por lo mismo, frgil; y es de
estas vivencias que se defiende con los sentimientos de grandeza y superioridad.
El desarrollo y ms tarde el establecimiento del narcisismo adulto es considerado
como necesario en la adolescencia. El adolescente debe escoger nuevas relaciones, pero tambin debe escogerse a s mismo como sujeto de inters, de respeto
y de estima. De all la importancia que los autores dan a las fallas del narcisismo
como elemento central en las distintas dificultades psicolgicas de los adolescentes. La forma en que ciertos jvenes maltratan su cuerpo es un signo, entre
otros, de sus dificultades narcisistas.
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Esta trasgresin puede llegar tambin como respuesta a espacios de sometimiento y de vulneracin de derechos que el mundo adulto tiende a hacer de los
adolescentes y jvenes.
De este modo, parece ser que el espacio de trasgresin para los adolescentes se
reduce a ciertos temas como, por ejemplo, las relaciones sexuales, o bien, el
consumo de drogas vinculado habitualmente a sus espacios de tiempos libres.
Contravienen el orden social establecido, viviendo cada acto (o paso al acto)
como una provocacin frente al mundo adulto y sus normas.
Necesidad de conformidad intragrupal. La necesidad para el adolescente de
estar en grupo responde a necesidades educativas, sociales y psicolgicas individuales. En efecto los grupos son un medio de intercambio de diferentes informaciones que cada uno puede haber recogido en situaciones familiares personales,
actividades de ocio o intereses individuales que l ha tenido la ocasin de trasmitir a sus pares. Adems, el grupo permite al adolescente sentirse integrado en la
sociedad y ms particularmente a la clase de edad que caracteriza esta sociedad.
Desde el punto de vista psicolgico o intrapsquico individual, el adolescente puede tambin re-elaborar lo que se denomina el ideal del yo, constituyndose as el
grupo, en un medio de acceso a lo que se suea adquirir, conquistar o ser. El grupo
de iguales pasa a ser un elemento de referencia fundamental, sirviendo como
refugio del mundo adulto en el que pueden explorarse una gran cantidad de papeles. No extraa, por consiguiente, que la experimentacin precoz con el tabaco,
alcohol y otras drogas tenga lugar dentro del grupo de iguales.
Por otra parte, en algunos casos, el grupo de iguales puede constituir un factor de
riesgo importantsimo en esta etapa, representando una caja de resonancia o un
amplificador potentsimo de conductas inadecuadas, siendo muy difcil para el
joven resistir la presin. Sin embargo, conviene apuntar que la vulnerabilidad a la
presin de grupo puede ser modulada en gran medida por los recursos personales
del menor, tales como la autoestima, asertividad, habilidades sociales, etc.
En relacin al grupo de pares varones, el riesgo principal est relacionado con los
tipos de comportamiento y socializacin fomentados por l. El grupo de pares
varones es el lugar donde los chicos prueban y ensayan los papeles de macho y
es este mismo grupo que hace vida en la calle y juzga qu actos y comportamientos pueden considerarse viriles (Mosher y Tomkins, 1988). Sin embargo, las
versiones de virilidad que a veces fomenta el grupo de pares varones pueden ser
homofbicas, crueles en sus actitudes hacia las mujeres, y apoyar la violencia
como forma de demostrar la propia hombra y resolver los conflictos.
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Susceptibilidad frente a las presiones del entorno. Los y las adolescentes pueden ser particularmente sensibles a las campaas de publicidad diseadas para
asociar el consumo de drogas, como, por ejemplo, el alcohol, con una determinada imagen. Temas relacionados con la identidad y la imagen pblica, la curiosidad y las ganas de experimentar sensaciones nuevas pueden aumentar de forma sustancial la susceptibilidad general frente a la publicidad y otras influencias
sociales que promueven el uso de sustancias (Botvin, 1996). Tambin se presenta la sensibilidad a las presiones del propio grupo de pares. En los adolescentes, la
presin del entorno los hace utilizar su cuerpo y sus conductas como soporte de
una discusin social en la que el objetivo es diferenciarse de otros y, a la vez,
buscar un parecido reasegurador con los otros (Marcelli y Braconnier, 1993).
Para Carmen Arbex (2002), en el logro del entendimiento global de esta etapa es
fundamental plantearse la siguiente pregunta: Cules son las caractersticas
socioculturales de nuestra sociedad actual en que se estn socializando los
adolescentes?
Para dar una respuesta es necesario considerar algunos valores y actitudes vitales
que estn definiendo, segn numerosas investigaciones, a cierta parte de la adolescencia y que podran ser posibles explicaciones de los comportamientos
descontrolados en ciertas ocasiones, sobre todo en ratos de tiempo libre.
Sensacin de invulnerabilidad. Existen tres condiciones que se incrementan a
esta edad: el egocentrismo, la omnipotencia y la bsqueda de nuevas sensaciones
derivadas de su orientacin a la novedad y a la independencia. Los adolescentes
tienden a pensar que sus experiencias son tan nicas e irrepetibles, que nadie las
ha vivido anteriormente ni sera capaz de entenderlas. Se sienten envueltos en
una coraza personal que les protege mgicamente de todos los peligros. Pletricos
de salud y vitalidad, no tienen en consideracin las advertencias en torno a conductas de riesgo. Por lo tanto, la conclusin ms frecuente que ellos hacen frente
a los mensajes atemorizantes y a la vez atemorizados del mundo adulto es: yo
controlo.
El rechazo a la vida del adulto. La creciente necesidad de autonoma que experimenta el adolescente, le lleva a rechazar la proteccin de los adultos y a enfrentar conductas de riesgo que pueden representar una importante amenaza para su
desarrollo posterior.
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El presentismo. Una sociedad que plantea vivir aqu y ahora, hace que muchos
individuos insertos en ella sean marcados por este modo de funcionamiento. A
los jvenes el futuro se les presenta incierto y no sintindose motivados por los
estudios, y ante un panorama laboral poco optimista, optan por vivir el da
(Arbex, 2002).
La transformacin qumica de los estados del nimo. Desde el modelo adulto,
los menores han interiorizado que el estado de nimo o la activacin vital pueden modularse mediante sustancias de todo tipo. Es importante darse cuenta
cmo en el imaginario colectivo se encuentran presentes a cada momento campaas publicitarias que exhortan no puedes perder este buen momento,
refirindose a un antijaquecoso, o tmate un Armonyl guatn, como un modo
de controlar la irritabilidad que generan ciertas situaciones. Pastillas para dormir, pastillas para no hacerlo, para relajarse, para aumentar apetito, o bien
para disminuirlo, son situaciones de la cotidaneidad que van formando parte de
un hbito individual, familiar y/o social.
En relacin a este tpico, Laespada y Pallares (2001) plantean: Se potencia continuamente el sentir, el placer, el bienestar y los sujetos se vuelven cada vez
ms incapaces de soportar el ms mnimo malestar, sufrimiento Los adolescentes socializados en esta cultura (la generacin mimada) se hallan inmersos en la
bsqueda de la satisfaccin y el placer inmediato de la emocin, de aquello que
estimule sus sentidos y se encuentran excesivamente sometidos a las incitaciones del medio ambiente.
Entre los adolescentes de Estados Unidos con pocos ingresos, las adolescentes
aprenden ms a menudo cmo abordar el dolor y las emociones y se les permite hacerlo producidos por las frustraciones de vivir con escasos recursos y en
un entorno violento; no as los muchachos (Nightingale, 1993). De esta manera,
los chicos estn en desventaja si tienen menos oportunidades y se sienten reprimidos para expresar emociones asociadas a circunstancias adversas y acontecimientos estresantes de la vida (Cohler, 1987; Barrer, 1998).
El individualismo y la desintegracin social, junto a ciertos problemas de integracin social en poblaciones especficas de adolescentes, son puntos a considerar del contexto social. Ellos se encuentran cada vez ms presentes en poblaciones en desventaja.
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Estudios de diferentes partes del mundo (Evans, 1997; Bursik y Grasmick, 1995;
Emler y Reicher, 1995), concluyeron que desde una edad temprana los adolescentes varones pasan ms tiempo sin vigilancia en la calle o fuera de casa que las
mujeres, y participan en ms actividades econmicas fuera de su hogar. Estas
horas pasadas fuera del hogar conlleva ventajas y, a la vez, riesgos. El riesgo
principal est relacionado con los tipos de comportamiento y socializacin fomentados por el grupo de pares varones. Estos compaeros pueden fomentar
comportamientos que pongan en peligro la salud, como el consumo de sustancias, o comportamientos masculinos tradicionales y restrictivos, como la represin de las emociones. Algunos investigadores sugieren que esta socializacin
diferenciada, mujeres ms cercanas al hogar y a los modelos de conducta femenina y varones fuera del hogar, tambin conduce a diferentes clases de desarrollo cognitivo o inteligencias para muchachos y muchachas. En consecuencia, las
mujeres tienen una mayor capacidad para interpretar las emociones y decodificar
los mensajes no verbales (Manstead, 1998). Tambin se plantea que las mujeres, desarrollan ms empata emocional (la capacidad de leer y comprender las
emociones humanas) mientras que los varones desarrollan empata de accin,
esto es, la capacidad para leer e interpretar la accin y el movimiento (Pollack,
1998).
Con respecto a problemas de salud mental, muchos investigadores plantean que
hay pautas de gnero claras en la forma como los adolescentes responden a acontecimientos estresantes y traumticos de la vida. Los varones responden habitualmente peor, se enfrentan a mayores riesgos y es menos probable que soliciten
apoyo social. Por el contrario, las mujeres solicitan este apoyo en momentos
difciles de la vida, como la muerte de un familiar o la separacin (Manstead,
1998). Lo ms probable es que los muchachos respondan con agresividad (ya sea
en contra de los dems o contra s mismos), empleen la fuerza fsica o estrategias de distraccin, y nieguen o ignoren el estrs y los problemas ms que las
muchachas. Algunos investigadores sugieren incluso que la mayor negacin del
estrs y los problemas por los varones jvenes, y su propensin a no hablar de
los problemas, pueden relacionarse con el mayor consumo de sustancias entre
los jvenes (Frydenberg, 1997). Por otro lado, las adolescentes recurren a sus
amigos con ms frecuencia y prestan atencin a las necesidades de salud provocadas por el estrs. Es menos probable que los varones admitan que no pueden
resistir los momentos de estrs, mientras que es ms probable que las mujeres
logren expresar sus dificultades para arreglrselas, porque no les preocupara
expresar su indefensin y miedo (Frydenberg, 1997). Al sugerir que varones y
mujeres presentan diferentes patrones de respuesta al estrs, no se debe inferir
de ello que un sexo est ms sometido al estrs que el otro.
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utilizado la ltima vez que tuvieron relaciones sexuales. El 13% dice haberlas
usado para sentirse ms cmodo con su pareja sexual.
Con respecto a riesgos sexuales y consumo de drogas, desde el mismo estudio se
informa que el 43% de los/las jvenes dicen que les preocupa que puedan ir
ms all sexualmente de lo que tenan planeado, debido al uso de alcohol y
drogas. El 29% de ellos y ellas declara que el alcohol y/o las drogas influyeron en
su decisin de tener relaciones sexuales; por otra parte, el 24% de ellos que
tienen relaciones dice haber hecho ms sexualmente de lo que haban planeado, debido al uso de drogas y/o alcohol. El 12% informa haber tenido relaciones sexuales sin proteccin, debido al uso de alcohol o drogas.
En un estudio realizado por Im-em en 1998, los hombres tailandeses informaron
que su iniciacin sexual sera una actividad influida por el grupo de pares varones, acompaada de consumo social de alcohol. En Amrica Latina los varones
manifiestan tomar alcohol u otras sustancias para tener el valor de emprender
una conquista sexual (Childhope, 1997; Keijzer, 1995).
Por otro lado, la mayora de los adolescentes franceses infectados por el VIH lo
han sido en perodo perinatal a partir de una madre seropositiva. Para los adolescentes, el riesgo de contaminacin activa respecto de una experiencia con
drogas inyectables o bien en relacin a conductas sexuales permanece
estadsticamente bajo.
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Caractersticas
Recreativo
Efecto buscado
Modo social de
consumo
Escolaridad
Actividades sociales
Euforizante
En grupo
Escolaridad habitual
Conservadas
Autoteraputico
Ansioltico
Adictivo
Anestesiante
Solitario
(en grupo)
Solitario y
en grupo
Abandono escolar
paulatino
Desercin escolar
Limitadas
Marginales
Ausentes
Presentes
Presentes
Factores de riesgo
familiar
Ausentes
Ausentes o
presentes
Presentes
(Relacin entre los tipos de consumo, el sentido del consumo y las caractersticas del contexto en un individuo).
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Tampoco se puede afirmar que este orden de sucesos implique que la progresin
sea inevitable. Lo que s es consistente es que si un adolescente ha fumado o
bebido alcohol, la probabilidad de que pruebe la marihuana aumenta a 65 veces
ms que en los dems adolescentes. El riesgo de que alguien que haya consumido marihuana, por lo menos una vez, consuma cocana es 104 veces mayor que
alguien que nunca lo haya hecho (Anlisis de datos de la Encuesta Nacional de
Hogares sobre el Abuso de Drogas en Estados Unidos, 1991-1993).
Los cientficos tienen varias hiptesis para explicar esta progresin observada,
sealando el aspecto biolgico, causas sociales y de conducta, incluyendo la
relacin con individuos antisociales que usan drogas. En efecto, todas estas
posibilidades pueden desempear un papel importante (NIDA, 2003) en el inicio
y mantencin del consumo de drogas.
As se plantea la existencia de factores de riesgo que pueden precipitar o dar el
terreno frtil para el inicio de consumo, o bien, que el consumo en nios, nias
y adolescentes se transforme en un problema de distinta intensidad.
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Factores de riesgo
y factores de proteccin en nios, nias y adolecentes
Jessor (1992) define la conducta de riesgo como cualquier conducta que pone
en peligro el desarrollo psicosocial del nio o del adolescente, como, por ejemplo, el consumo de sustancias. Estudios hechos durante las ltimas dos dcadas
han intentado determinar el origen y la trayectoria del uso de drogas, cundo
empieza este problema y cmo progresa. Varios factores que han sido identificados diferencian a los que usan drogas de los que no las usan. Los factores
asociados con un potencial mayor para el desarrollo de estas conductas de riesgo se llaman factores de "riesgo", mientras que los asociados con una reduccin
en la probabilidad de esta conducta se llaman factores de "proteccin". Los
factores de riesgo y de proteccin abarcan caractersticas sicolgicas, sociales,
familiares y de conducta (NIDA, 2000).
A continuacin se describen factores de riesgo y de proteccin asociados a diversas reas de inters para nios y adolescentes. En una adaptacin realizada
por CONACE de la Gua de Intervenciones: Menores y consumo de drogas,
Madrid, Espaa 2002 se describen esos factores, organizados por rea: recursos
personales, familia, grupo de pares, escuela, comunidad-barrio y, por ltimo,
ocio y tiempo libre.
Estos factores se resumen en las siguientes tablas:
Recursos Personales
Factores de riesgo
Niveles bajos de autoestima
Falta de autonoma en la accin y toma de
decisiones
Dificultad para asumir responsabilidades
Ausencia de normas y lmites
Ausencia de adultos a apoyar al adolescente
Incapacidad de autocontrol, impulsividad
y baja tolerancia a la frustracin
Actitud evasiva ante los problemas/conflictos
Dificultad para reconocer y expresar sentimientos
Patologa psiquitrica
Factores de proteccin
Concepto positivo de s mismo
Adecuada autoestima
Autonoma acorde a su edad
Responsabilidad
Interiorizacin de lmites y normas
Manejo en la resolucin de problemas
Autocontrol emocional y conductual
Habilidades sociales
Capacidad para expresar y reconocer sentimientos
Tolerancia a la frustracin
Disponibilidad de adultos que sirvan de apoyo al adolescente
Tener metas personales y proyecto de vida
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Factores de riesgo
Ausencia de afectividad y comunicacin
Actitudes y comportamientos permisivos y/
o positivos ante la droga
Falta de cohesin del grupo familiar y aislamiento emocional de sus miembros
Prdida de roles de las figuras de autoridad: ausencia de lmites y normas claras
Incoherencia en la supervisin: excesiva
exigencia en determinados aspectos y excesiva tolerancia en otros
Exceso de proteccin; disciplina severa
Falta de reconocimiento y aceptacin del/
la hijo/a
Ausencia de participacin y disfrute en el
tiempo libre
Alcoholismo y/o drogadiccin de algunos
de los miembros de la familia
Situacin de estrs de la familia por problemas econmicos, de pareja, etc.
Cuando hay antecedentes de adiccin al
alcohol y otras drogas aumenta
significativamente la probabilidad de que
se desarrolle una dependencia. Por esta
razn se recomienda que los hijos de padres dependientes NO consuman alcohol u
otras drogas, ya que el riesgo de desarrollar una dependencia es mayor
Factores de proteccin
Lmites y normas claras
Reconocimiento y aceptacin del hijo/a
Experiencia de refuerzos positivos ante el
esfuerzo y valoracin del rendimiento y
motivacin de la eficacia; apoyo para superar los fracasos
Ambiente familiar afectivo y comunicacin
positiva
Cohesin del grupo familiar
Actitudes y comportamientos contrarios al
consumo de drogas; rechazo de las conductas de riesgo
Modelos de conductas positivas en los padres
Roles claros y presencia de figuras de autoridad
Supervisin y procedimientos de control
adecuados sobre sus conductas
Seguimiento y apoyo en el rendimiento y
asistencia escolar
Participacin y disfrute en el tiempo libre
familiar
Adecuado estilo de resolucin de conflictos (no violento), ambiente de humor y
calidez
Factores de proteccin
Factores de riesgo
Excesiva dependencia del grupo.
Inclusin en grupo proclive a la transgresin y con actitudes positivas hacia el consumo de drogas
propio
Toma de decisiones personales
Inclusin en grupos con ausencia de con-
ductas desadaptativas
Modelos de amigos no consumidores de drogas
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Factores de riesgo
Dificultades de adaptacin. Sensacin de inutilidad y desmotivacin.
Ausentismo escolar y pasividad
Mal rendimiento acadmico unido a
autoconcepto bajo
Ausencia de hbitos de trabajo y de recursos
culturales
Ausencia de modelos de referencia en los profesores tutores
Poca integracin con sus compaeros
Desinters hacia lo escolar entre sus iguales
Problemas de integracin de normas
Experiencia de poca competencia: fracaso escolar y abandono temprano de los estudios
Falta de preparacin y de oportunidades, intereses y niveles de aspiracin bajos
Relacin distante de los profesores con sus alumnos
No abordaje de la prevencin del uso de drogas
en la institucin educadora
Comunidad - Barrio
Factores de riesgo
Factores de proteccin
Integracin en la dinmica escolar
Motivacin escolar, puntualidad, asistencia, cumplimiento de horarios
Hbitos de estudio
Adecuado rendimiento y autoconcepto
positivo
Modelos positivos de referencia en el
profesorado
Integracin en el grupo/clase
Inters hacia lo escolar entre sus iguales
Interiorizacin de normas escolares
Relaciones cercanas con los profesores, buena comunicacin
Experiencias de reforzamiento positivo ante el esfuerzo, valoracin del rendimiento y motivacin de la eficacia:
apoyo a superar los fracasos.
Factores de proteccin
Factores de riesgo
Factores de proteccin
No estructurado
Implantacin del modelo de ocupacin del
tiempo libre (carretes y diversin) asociado al consumo de drogas y alcohol
Pautas culturales de diversin asociadas a
descontrol
Escasez de alternativas de uso del tiempo
libre
Organizado
Aficiones diversas
Acceso a actividades y recursos positivos
para el ocio y otras actividades informales
Actitud crtica ante el modelo de ocupacin de ocio
Ausencia de asociacin: diversin = consumo de drogas
Inquietud cultural, deportiva, recreativa,
etc.
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La Familia
La situacin de las familias en Chile, al igual que la tendencia mundial, ha
experimentado una serie de transformaciones relativas a diversos factores, tales como el rol que cumple en la sociedad, una estructura cada vez ms nuclear
y diversificada, sus mltiples funciones, sus cambios en las formas de convivencia y condiciones de vida. Sin embargo, a pesar de la gran diversidad y desigualdad social que presenta la familia en nuestro pas, sta mantiene su importancia
como la principal modalidad de convivencia entre hombres y mujeres, y sigue
siendo la aspiracin de los chilenos y chilenas vivir y asociar la vida en familia a
experiencias de afecto y bienestar (SERNAM, 2001).
La Poltica Nacional para las Familias (2001-2006) plantea una definicin del
concepto de familia basado en individuos con una visin de grupo de parentesco, integrando una visin transversal y plural, inspirada en los aportes de la
Comisin Nacional de la Familia del ao 1993.
Existen diferentes tipos de familia pero cualquiera sean sus caractersticas y
estructura ella es el pilar fundamental para el crecimiento de los hijos. En ella
recae la funcin de mayor trascendencia para la formacin de la personalidad
de los hijos en desarrollo, debiendo ser el ncleo de acogida y de amor para
cada uno de ellos, promoviendo su integracin social.
No todas las familias estn cumpliendo adecuadamente el rol de ser el lugar primero de la convivencia humana. En la actualidad esta familia est inmersa en
una sociedad en permanente cambio, de la que recibe mltiples influencias, las
cuales han significado nuevas oportunidades, pero tambin nuevos desafos que
superar. A pesar de que la familia elabora estrategias para mantener su estabilidad, no es un grupo esttico. Es un sistema de retroalimentacin con capacidad de modificar sus estructuras ante la eventualidad de un cambio.
Dentro de su proceso evolutivo la familia pasa por diversas fases que constituyen etapas de adaptacin y crisis. Una de ellas es la adolescencia de los hijos. Es
en este perodo que la estabilidad de la familia y la de sus miembros van a
depender de la mayor educacin, flexibilidad y equilibrio de sus interacciones.
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Tanto padres como hijos necesitan adecuarse a su nueva situacin. Nos slo para
el joven es difcil y doloroso este perodo. Tambin los padres se enfrentan a
serias dificultades por la necesidad de adaptarse a los desafos de sus hijos que
se revelan, creando un conflicto de poder y autoridad, que repercute en el
sistema familiar. Este debe ser particularmente flexible, ya que en la medida
que las relaciones familiares sean rgidas y no se adapten a esta nueva situacin
puede surgir la crisis en la familia.
La llegada de la adolescencia de los hijos puede coincidir con la crisis de la edad
media de los progenitores, lo que puede aumentar el clima interno de tensiones
familiares. Una salida posible es el uso de sustancias qumicas por algunos
de sus miembros, aunque este clima podra no ser el nico factor que influya en
el uso de drogas. Esta crisis puede dificultar que la familia cumpla sus funciones
de contencin y apoyo para los hijos adolescentes.
Si la familia es capaz de hacer frente a estos cambios en forma adecuada, el
desarrollo del adolescente ser positivo y constituir la base de un futuro sano.
Por el contrario, si este sistema familiar no se adecua, el adolescente podra
experimentar dificultades para alcanzar una adultez responsable y en medio de la
inseguridad y confusin que le genera esta etapa es posible que opte por algn
tipo de conducta problema, entre ellas el consumo de drogas.
Los padres no siempre estn preparados para enfrentar las nuevas necesidades y
exigencias de sus hijos. Muchos se sienten impotentes, desesperados y reaccionan rigidizando sus actitudes y exagerando el cumplimiento de normas familiares. Esto puede retraer al adolescente a marginarse de su familia y a buscar
relaciones ms estrechas con su grupo de amigos. Las caractersticas del grupo
con el que se pone en contacto influirn en la posibilidad de que el o la joven
pueda establecer relaciones de dependencia.
No podemos olvidar que el consumo de alcohol y/o drogas puede constituir en la
adolescencia una alternativa para expresar, consciente o inconscientemente, su
rebelda y puede permitirle, adems, identificarse con un grupo que genera en
l o ella sentimientos de pertenencia. Esto podra desvincular al adolescente de
sus padres y de la sociedad; la rebelda del adolescente trasciende el mbito
familiar, producindose un rechazo a la generacin adulta.
La evidencia acumulada estos aos, seala que la vida en familia no est exenta
de dificultades, especialmente referidas a la situacin de desigualdad en el
plano de las relaciones entre hombres y mujeres, tensiones en las relaciones de
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conyugalidad (pareja), la parentalidad (padres-hijos) y la relacin persona-familia. En un segundo nivel de carcter externo se encuentran las influencias de
las condiciones sociales, econmicas y culturales que afectan el desempeo de
las funciones de la familia, obstaculizando o posibilitando el desarrollo de sus
miembros, o bien, ponindolos en situacin de riesgo social. En este mbito, las
tensiones se establecen en la relacin familia-sociedad, las cuales son especialmente visibles entre las familias de escasos recursos (Prevenir en Familia,
CONACE, 2003).
Por lo tanto, las estrategias preventivas con familias deben tomar en cuenta
esta realidad, los distintos modos de hacer familias, ciclos de vidas familiares,
caractersticas y tipos de familias que demandan y requieren programas diversos, adecuados a su realidad y contexto sociocultural. Sin embargo, deben considerar que los aspectos importantes que influyen en el funcionamiento del sistema son el aspecto fundacional o los valores de la familia, lo normativo o
lmites establecidos, los subsistemas que conforman el sistema familiar (conyugal, parental y filial) y la relacin que se establece entre ellos, y la evolucin
que la familia sigue en su ciclo vital y su capacidad de adaptacin a los cambios.
Las investigaciones identifican una serie de factores protectores que actan
como amortiguadores frente a la aparicin del problema de consumo. Entre
stos:
Fuertes vnculos con la familia: cercana, apoyo emocional y trato clido y
afectuoso con los hijos e hijas. Involucramiento de los padres en las actividades
de sus hijos, conocimientos de las actividades y amigos de los hijos. Conocimiento de los problemas, intereses y necesidades de los hijos(as).
Disciplina familiar adecuada y normas claras de conducta dentro de la familia.
Fortalecimiento y desarrollo de las habilidades personales y sociales de cada
hijo(a): autonoma, autocontrol, autoestima, resistencia a la presin del grupo
y capacidad para resolver problemas y conflictos personales.
Actitud y comportamientos preventivos frente al consumo de drogas por parte
de los padres.
Adecuados estilos de comunicacin.
Adecuado estilo de resolucin de conflictos entre los miembros de la familia.
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La Escuela
La escuela es una institucin primaria de socializacin que va ms all del
mbito puramente acadmico, permite el desarrollo de competencias sociales,
el ajuste y equilibrio psicosocial y es un medio privilegiado para transmitir comportamientos saludables y consecuentemente para prevenir problemas.
La OMS define a la escuela como: un espacio con grandes potencialidades
para la promocin de competencias psicosociales, para la educacin en salud
mental, para realizar intervencin y para reconocer y orientar a tratamiento
profesional a los nios que lo necesiten.
En el proceso de formacin y socializacin de adolescentes la escuela cumple un
rol importante en el desarrollo integral como personas y en la adquisicin de
habilidades y destrezas que hacen posible su incorporacin a la sociedad.
El sistema educativo formal cuenta con importantes elementos que lo ponen en
situacin privilegiada para aportar a la formacin y apoyo integral de sus
educandos. Sin embargo, no se puede desconocer que en ocasiones puede resultar una fuente generadora de problemas en nios, nias y adolescentes, que es
oportuno tener en cuenta. Por lo tanto, es necesario mencionar algunos aspectos ligados a las fortalezas y a las debilidades del sistema educativo formal:
En cuanto a fortalezas se puede sealar:
Los adolescentes asisten a la escuela en la edad en que se es ms susceptible de adquirir valores, actitudes y hbitos adecuados a su desarrollo
personal y social.
La informacin puede darse estructurada y fundamentada sobre los contenidos temticos de los programas.
Puede lograr la deteccin precoz de los jvenes con problemas, dado su
conocimiento y contacto permanente con los jvenes.
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Consumo de drogas
Magnitud del problema
Epidemiologa
del uso de alcohol y drogas en Chile
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Patrones de consumo
de drogas en los adolescentes
El consumo de alcohol y drogas en los adolescentes, sin duda, difiere del de los
adultos, no solamente en cuanto a patrn, sino que tambin en relacin a los
significados y a los factores asociados a dicho consumo. Diversos estudios se han
realizado en el mundo que sustentan estas premisas.
Se diferenciar entre algunos elementos que se encuentran en la mayora de los
adolescentes, para luego reflexionar sobre ciertos grupos especficos de esta
poblacin.
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Tipos de drogas:
Principales drogas y sus efectos
La clasificacin de las drogas puede realizarse de acuerdo a distintos puntos de
vista: farmacolgico, conductual, clnico, social, epidemiolgico o legal, entre
otros.
El cuadro que se expone a continuacin corresponde a la clasificacin que agrupa las drogas por su efecto predominante, no el nico, con relacin al sistema
nervioso central: depresoras, estimulantes y distorsionadoras.
Depresoras
Definicin
Disminuyen y/o
enlentecen el funcionamiento del sistema
Estimulantes
Aceleran la actividad
del Sistema Nervioso
Central.
Marihuana y hachs,
derivados (morfina,
cido lisrgico
codena, herona,
dietilamdico (LSD),
metadona), barbitricos,
de diseo (xtasis).
peyote y mezcalina,
tranquilizantes.
Efectos
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nervioso central.
Tipos de
drogas
Distorsionadoras
Alteracin de la
concentracin y, en
ocasiones, del juicio.
Disminucin de la
apreciacin de los
estmulos externos.
Relajacin, sensacin
de bienestar. Apata.
Disminucin de la
tensin. Desaparicin
de la angustia.
hongos, inhalables.
Euforia. Desinhibicin.
Menor control emocio-
nal. Irritabilidad y
agresividad. Menor
fatiga. Disminucin del
de la nocin de tiempo
y espacio. Exageracin
de las percepciones
sueo. Excitacin
motora. Inquietud.
sensoriales, en especial
de los sentidos de la
vista y del odo.
Estrategias de deteccin
y evaluacin especfica:
pesquisa, sospecha y confirmacin diagnstica
La aproximacin al mundo infantil y adolescente, en relacin a las distintas
conductas de riesgo, entre ellas el consumo de sustancias, no es fcil de abordar, dada su complejidad. Toma tiempo y se relaciona a ciertos espacios y contextos y exige reconocer las caractersticas evolutivas de cada uno de ellos nos
plantea desafo. En la mayora de los casos las conductas ligadas al consumo de
sustancias se encuentran entre un sinnmero de otras conductas y necesidades.
El proceso de deteccin y evaluacin se caracteriza por tres etapas: pesquisa,
sospecha y confirmacin diagnstica.
Pesquisa
Signos de alerta
Signos de consumo
Confirmacin diagnstica
Sospecha diagnstica
Inventario autoaplicable
Signos bsicos de sospecha
Evaluacin
especfica
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1. Para adolescentes
HOLA, sabemos que el uso de drogas es algo que puede ser comn en los adolescentes, pero tambin existen momentos en que el uso de alcohol y drogas puede
ser problemtico. Si quieres saber si t puedes tener problemas en el uso de
drogas, responde a estas preguntas pensando en este ltimo ao (12 ltimos
meses).
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Preguntas
No
Has tenido problemas con tu familia y/o polola por tu consumo de drogas?
Te han llamado la atencin en el colegio y/o trabajo por consumir drogas?
Has sufrido algn tipo de accidente por consumir droga?
Te ha ocurrido, en ocasiones, que consumes ms de lo que pensabas o esperabas?
Has tenido problemas legales o con la justicia por el consumo de drogas?
Has necesitado consumir droga para disminuir el nerviosismo, la irritabilidad o la
tensin?
Ocupas gran parte del da en buscar o conseguir droga?
Has sentido molestias fsicas cuando dejas de consumir droga?
Te ha pasado que has necesitado consumir cada vez ms cantidad para conseguir el
mismo efecto?
2. Para padres
A los padres de adolescentes
Advertir los sntomas del uso de alcohol y otras drogas requiere estar muy alerta. As como resulta cada da ms difcil ser padres, a veces resulta an ms
difcil advertir la diferencia entre el comportamiento normal de nuestros hijos
adolescentes y el comportamiento causado por el uso de drogas. Los cambios de
comportamientos extremos en los adolescentes y tambin en los nios pueden
ser seales del uso de drogas. Por lo tanto, les sugerimos considerar las siguientes preguntas:
Su hijo parece deprimido, cansado y descuidado en su aspecto personal?
Lo nota hostil y falto de cooperacin?
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Servicios de
urgencia
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Origen de la
demanda de
atencin
Espontnea,
figuras
afectivas
significativas
(familia, redes
juveniles,
pares, pareja),
tribunales,
establecimientos educacionales, organizaciones sociales,
grupo de
autoayuda,
Policas, sistema
judicial,
familiar,
escuela, etc.
Signos de alerta
Actividades
Signos cardinales:
ideacin o intento de
suicidio, consumo,
cambios bruscos de
conducta en la lnea
disocial, descuido
relevante y sostenido
en el tiempo de
hbitos de aseo,
alteracin de patrones
vitales (sueo,
alimentacin,
concentracin,
aislamiento).
Signos asociados: bajo
rendimiento escolar
agudo sin antecedentes previos, cambios
bruscos de nimo,
cambio de patrn
conductual, Enfermedad de Transmisin
Sexual (ETS), antecedentes de consumo en
familiares.
Consulta
morbilidad,
consulta por
matrona,
consulta
dental,
consulta de
salud
mental,
consulta
psicosocial.
Intento de suicidio,
crisis de angustia,
estado de ebriedad,
psicosis aguda,
sntomas inexplicables
y de instalacin aguda,
estado confusional,
accidentes y violencias.
Consulta de
urgencia
(incluyendo
entrevista a
acompaante).
Actores claves
y competencias ptimas
Asistente social,
mdico/a,
nutricionista,
psiclogo/a,
matronas/es,
enfermeras/os,
odontlogos/as,
kinesilogos/as,
tcnicos
paramdicos/as,
otros, profesores, tutores,
tcnicos.
educadores de
calle.
Competencias en
adolescencia.
Mdicos/as,
enfermeros/as.
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Salud fsica: estado fsico general, estado nutricional y salud bucal. Antecedentes de accidentes y lesiones, huellas fsicas sospechosas de agresin y/o autoagresin.
Desarrollo emocional y salud mental: caractersticas cognitivas y emocionales. Habilidades sociales. Presencia de psicopatologa, antecedentes de maltrato, antecedentes de psicopatologa.
Inclusin a grupos favorables a conductas transgresoras y con actitudes positivas hacia el consumo de drogas.
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Escuela:
Caractersticas de la escolaridad:
Fracaso escolar, repitencias, desercin parcial o total.
Adaptacin al sistema escolar, significacin del estudiar.
Integracin al grupo de compaeros.
Alfabetizacin.
Trastornos de aprendizaje.
Comunidad:
Recursos existentes en la comunidad.
Problemas de integracin y/o exclusin social (minoras tnicas, conductas delictivas, nios y/o adolescentes de la calle y/o en la calle).
Marginalidad.
Ausencia de organizaciones sociales.
Accesibilidad a sustancias.
Ocio y tiempo libre:
Organizacin del ocio y tiempo libre.
Supervisin del ocio y tiempo libre.
En esta dimensin, cuando se exploran poblaciones altamente vulnerables, se
deben incluir dos categoras fundamentales, especialmente si el sujeto a evaluar es un nio, nia o adolescente en circuito de calle. Estas categoras son:
Vida de calle y conducta transgresora.
En la dimensin ligada al consumo las reas a evaluar seran:
Tipo de consumo.
Sustancia o droga.
Perfil de consumo.
Consecuencias de la intensidad de consumo.
Criterios de dependencia.
En la evaluacin de estas dimensiones se tiende a sugerir ciertos indicadores de
riesgos que lograran establecer perfiles de mayor o menor gravedad, que a
juicio tanto de la literatura como del criterio de expertos es necesario considerar.
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Diagnstico
Confirmacin
Inventario
Autoaplicable Signos
bsicos de sospecha
Evaluacin especfica:
Individual-FamiliarEscolar-ComunitarioOcio y tiempo libre.
Sospecha
Sin CBPS
Sin
consumo
Leve
Consumo
con bajo
riesgo
Moderado
Severo
Dimensin
Biopsicosocial
Consumo
con riesgo
moderado
Consumo
con alto
riesgo
Dimensin ligada
al consumo de
sustancias
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Dimensin Biopsicosocial
Compromiso Biopsicosocial (CBPS)
reas
CBPS leve
Sin CBPS
Salud
fsica
General
Salud
sexual y
reproductiva
Salud
mental
Capacidad
adaptativa
Si existe.
Si existe.
Grupo de
pares
Comunidad
I
n
d
i
v
i
d
u
a
l
Figura
vincular o
contenedor
Familia
Escuela o
Liceo
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Dimensin Biopsicosocial
Compromiso Biopsicosocial (CBPS)
reas
Salud
fsica
General
Salud
sexual y
I reproductiva
n
d Salud
i mental
v
i
d Capacidad
u adaptativa
a
l
Figura
vincular o
contenedor
Familia
Escuela o
Liceo
Grupo de
pares
Comunidad
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Sin CBPS
Alto riesgo de compromiso somtico,
por patologa aguda, molestias
somticas diversas, Enfermedad
crnica controlada. Riesgo de desnutricin. Nulo autocuidado.
Actividad sexual sin proteccin, ITS
actual, sin antecedentes previos.
Alto riesgo de embarazo.
Sntomas emocionales inespecficos,
baja autoestima. Psicopatologa crnica compensada. Dificultad en las
habilidades sociales. Dificultad para la
expresin emocional. Actitud evasiva.
Dificultad en la internalizacin de
lmites y normas. Actitud
provocadora y de desafo a la autoridad. Dificultades en proceso de
separacin y de autonoma.
Dificultades de integracin e insercin a grupo de pares, familia, escuela y/o comunidad. Tendencia al
conflicto relacional. Alta tendencia al
circuito de calle.
Si existe, pero con importantes dificultades en la contencin.
Prdida de roles de las figuras de
autoridad: ausencia de lmites y normas claras, incoherencia en la supervisin. Falta de reconocimiento y
aceptacin del hijo o hija. Cesanta.
Falta de cohesin del grupo familiar y
aislamiento de algn miembro.
Predesertor escolar o con alto riesgo
de desercin definitiva.
Estigmatizacin escolar. Maltrato en
escuela. Mal rendimiento.
Alto riesgo de aislamiento o de insercin en grupos con graves dificultades conductuales. Cambios permanentes de grupos.
Problemas de integracin e inclusin
social. Ausencia de apoyo social.
Escasos recursos comunitarios.
Barrio altamente conflictivo. Accesibilidad a sustancias y trfico.
Ver tabla complementaria para poblacin altamente vulnerable y con vida
de calle.
CBPS leve
Existe compromiso somtico evidente, enfermedades crnicas
descompensadas. Desnutricin.
Nulo autocuidado.
Actividad sexual con mltiples parejas, sin proteccin, ITS en varias
oportunidades. Embarazo adolescente.
Con psicopatologa aguda o crnica
descompensada. Intento de suicidio.
Maltrato. Violencia. Abuso sexual.
Desafo franco. Agresividad y provocacin permanente. Nula tolerancia a la frustracin. Grave dificultad
en proceso de separacin y autonoma. En conflicto con la ley. Sin
lugar fsico de proteccin y/o contencin. Puede darse el aislamiento
social. Generalmente nios, nias y
adolescentes de la calle. En caletas.
En la prctica no existe. Existe abandono, negligencia.
Familia ausente o presente
multiproblemtica. VIF y/o maltrato.
Alcoholismo y drogadiccin en miembros de la familia. Promiscuidad.
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No existe
dependencia
Criterios de
dependencia
Existen criterios de
dependencia
Sin consecuencias
evidentes
No existen
consecuencias
Consecuencias de la
intensidad de consumo
Sin criterios de
dependencia
Habitualmente todos
los das. Alta tendencia
al consumo solitario.
Con significacin a la
bsqueda de lo
ansioltico o
anestesiante.
Habitualmente, fines de
semana; ocasionalmente,
todos los das. En grupo
o solitario.
Con significacin a la bsqueda de la desinhibicin
de la ansiolisis.
No existe consumo
Perfil de consumo
Sin criterios de
dependencia
Policonsumo de ms de
3 drogas
Alcohol y marihuana en
ocasiones, asociacin a
otras drogas
Consumo de alcohol y/
o marihuana
No existe droga
Sustancia o droga
Sin consumo
Tipo de consumo
Cuando se trata de sujetos altamente vulnerables, en que existe una alta asociacin de factores de riesgo, se sugiere complementar la tabla de la dimensin
de compromiso biopsicosocial, con la siguiente informacin:
Categoras
Vida
de calle
CBPS Severo
CBPS Moderado
Escasa Permanencia
Diaria y creciente
Ocio /Pares
Trabajo Pares
Actividad de
sobrevivencia
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Competencias
Equipo
Profesionales
y tcnicos
Objetivos de la evaluacin
Actividades
Espacios
Requisitos
Tiempos
Oportunidad
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15 das
Tratamiento y Rehabilitacin
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Esto tiene presente una serie de consideraciones y que a su vez han sido lecciones aprendidas con este grupo humano particular, que pueden constituir un marco
de referencia de cualquier intervencin dirigida a este grupo.
En torno al trabajo con adolescentes en general en el marco de investigacin de
las prcticas en salud en Amrica Latina y el Caribe, la OPS ha hecho ciertos
sealamientos o principios bsicos, que deben tener en cuenta los programas
dirigidos a intervenir con ellos (OPS, 2002):
Los comportamientos juveniles ocurren en un contexto que incluye a la
familia del adolescente y su dinmica, al grupo de pares, al vecindario y a
las oportunidades sociales potenciales. Mientras ms adverso sea el contexto, mayor es la necesidad de un apoyo que les permita sobrevivir y
prosperar.
Los programas que se enfocan aisladamente en la solucin de problemas,
por muy serios que stos sean (por ejemplo, abuso de drogas, embarazo
adolescente, criminalidad), no pueden cambiar la vida de los adolescentes,
ya que son slo sntomas y no el problema de fondo.
Los programas deben: (1) comenzar en una poca temprana de la vida; (2)
trabajar con adolescentes por varios aos, y (3) considerar sus necesidades
y aspiraciones de forma integral y holstica, incluyendo a sus familias, grupo de pares y de vecinos.
Los programas tienen que promover conductas positivas y ofrecer oportunidades que promuevan la capacidad de participacin y autodeterminacin.
Un componente clave para un programa exitoso es que los adolescentes desarrollen una relacin estable (vnculo significativo) con adultos competentes y afectuosos. Esta relacin teraputica afectiva y efectiva es fundamental para: el
desarrollo del programa, el uso de las diferentes tcnicas de intervencin, el
establecimiento de la motivacin al cambio y la adherencia a tratamiento.
Si nos centramos en el consumo de alcohol y drogas se constata que las intervenciones en nios y adolescentes producen cierta confusin al no lograr tener en
claro el lmite entre lo preventivo y lo teraputico.
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Existen en la literatura evidencias que dan sentido a principios que se relacionan a intervenciones teraputicas, dejando en claro nuevamente que el corte
entre lo preventivo y lo teraputico no es neto.
Spooner y col. (1996) identificaron tres principios iniciales de tratamiento dirigidos a los adolescentes. Ellos plantean que los programas eficaces deben:
Ser holsticos y exhaustivos, y abordar una variedad de problemas, por
medio de una gama de estrategias.
Abarcar la reduccin de los peligros. La meta es lograr que nios, nias y
adolescentes logren una calidad de vida que sea incompatible con el consumo de sustancias. Pese a ello, la abstinencia a corto plazo en algunos
casos tal vez sea probablemente poco realista, por tanto, hay que tener
estrategias de reduccin de los peligros.
Ser adecuados para los jvenes. Las necesidades y experiencias de los
jvenes difieren esencialmente de los adultos. Debe superarse un enfoque del tratamiento orientado a y desde los adultos.
Estos mismos investigadores (1996) identificaron otros principios de tratamiento que incluyen:
Un tratamiento bsico en las fases de desarrollo de los adolescentes y sus
necesidades.
Considerar el tratamiento como un proceso y no como una serie de acontecimientos.
Comprender que el consumo de drogas tiene una funcin para los jvenes.
Implicar a los jvenes en el desarrollo, la aplicacin y la revisin de las
reglas y fronteras de los programas.
Evitar las etiquetas negativas para los jvenes en tratamiento.
Disear un sistema de tratamiento en colaboracin, que libere a los adolescentes de la presin de identificar y acceder a una gama de recursos
por s mismos.
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1.
2.
Los tratamientos deben estar rpidamente disponibles (de inmediata disposicin y de fcil acceso).
3.
4.
5.
6.
La consejera individual y/o grupal y otras terapias conductuales son componentes fundamentales de tratamientos efectivos en adiccin. En terapia, la motivacin dirigida a los pacientes, la construccin de habilidades
para resistir el uso de drogas, el reemplazo de actividades en torno al uso
de drogas por otras actividades en torno al no uso, y la mejora en las
habilidades y la resolucin de problemas. La terapia conductual tambin
facilita las relaciones interpersonales.
7.
8.
A los individuos que abusan o son adictos y que presentan una comorbilidad
(coexistencia de trastornos mentales) se les deberan tratar ambos trastornos de un modo integral.
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9.
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tra el sujeto y las tareas evolutivas que pudieran estar bloqueadas por efecto de
las dificultades presentadas.
Necesidad de trabajo interdisciplinario: La complejidad de la situacin obliga a
una estrecha colaboracin entre distintas disciplinas, lo que favorece la obtencin
de un mayor y mejor conocimiento y una mayor y mejor comprensin de la realidad del menor y de su proceso evolutivo y socializador.
Principio de la continuidad de cuidados: Las intervenciones deben durar el
tiempo que sea necesario, a modo de extinguir las diversas conductas de riesgos
en un individuo y de potenciar sus habilidades y destrezas, tomando en cuenta
que existe un gran potencial de desarrollo, capacidad de aprender nuevas conductas sociales, importantes destrezas psicomotoras e intelectuales, y una apertura importante a establecer un compromiso afectivo con un adulto significativo.
Intervencin flexible y dinmica: Evitar los procedimientos y sistemas teraputicos rgidos. Recordemos que son jvenes en constante transformacin, que
esperan que el entorno se transforme con ellos. Las respuestas deben tener un
carcter de provisionalidad y se debe evaluar constantemente el sentido que
tienen para estos jvenes. Por lo tanto, se requiere apertura a estilos distintos y
a una permanente actualizacin.
En clave adolescente y con primaca de la intervencin educativa: Se trata de
escuchar y observar a personas que se rigen por lgicas diferentes a las de los
adultos. Un buen abordaje de esta etapa debe tener muy en cuenta las caractersticas evolutivas a la hora de establecer objetivos y criterios metodolgicos, ya
que sera un error exigirles un nivel de maduracin y comportamiento propio de
un adulto.
Principio de no etiquetamiento: Estigmatizar a una persona con algn calificativo, a menudo favorece el desarrollo de pautas de comportamientos tal y como se
espera de ella. El etiquetamiento algunas veces no tiene como objetivo recuperar
al menor, sino simplemente evitar su comportamiento.
El principio de la espera: "La condicin evolutiva de los adolescentes nos ha de
llevar a saber esperar. Hay conductas de los menores que son pura provocacin
y muchas veces sus transgresiones son de condicin y con su natural evolucin
probablemente desaparecern, si hemos tenido la paciencia para no reaccionar
inadecuadamente y dejar que el tiempo resuelva algunos problemas. Por lo tan-
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to, hay que tener mucha cautela en los pronsticos" (Funes, 1998, citado por
Arbex, 2002). En muchas oportunidades es necesario crear las condiciones para
que un nio, nia o adolescente ingrese a un tipo de tratamiento. Por lo tanto,
la espera no debe ser pasiva.
El principio de acompaamiento: El acompaamiento tradicional del adolescente, durante su proceso de socializacin, lo realizan bsicamente dos tipos de
adultos: los padres y los profesores. "El profesional que est apoyando al menor
ha de ser dinmico, ya que habr de ordenar y jerarquizar los objetivos de la
intervencin en funcin de los cambios que vaya observando. Tambin ha de
tener mucho menor protagonismo que en el modelo tradicional y que cuando
interviene con otro tipo de colectivo, ya que ha de saber transmitir su mensaje
a la familia y al adolescente y saber quedarse al margen" (Funes 1998, citado en
Arbex, 2002).
Normalizacin del adolescente en su medio: Se trata de evitar la distancia y
desvincular al sujeto de su entorno, preservando en todo momento la normalizacin de la vida cotidiana en cuanto a tiempos y espacios, que interfieran lo
menos posible su escolarizacin o sus relaciones familiares o sociales.
Es necesario, siempre que ello sea posible, luchar por la no institucionalizacin
del individuo, evitando su desarraigo y apartndolo de su entorno solamente en
casos excepcionales.
La utilizacin del medio inmediato como recurso y la importancia crucial de la
familia y la escuela (ambos aspectos analizados en captulo anteriores).
Efecto preventivo en red. Los adolescentes son atendibles si se da un buen
sistema de trabajo en red, no es viable trabajar parcialmente y de modo aislado.
La relacin, coordinacin y colaboracin con diferentes recursos de la zona y
con todos los servicios y entidades que habitualmente tienen relacin con los
adolescentes, es esencial para establecer indicadores para la deteccin de los
nios, nias y adolescentes en situacin de especial riesgo; fijar estrategias de
captacin, establecer criterios para la derivacin a los distintos puntos de la
red, utilizar adecuadamente todos los recursos disponibles con objeto de dar
una respuesta eficaz e integral a los menores, actualizar en forma permanente
los programas, actividades y servicios de cada recurso, evitando la superposicin de actividades.
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Barreras al tratamiento
La literatura confirma la relevancia de los siguientes factores definidos como
barreras al tratamiento: la ocurrencia simultnea de trastornos psiquitricos y
factores de riesgo (Bulkstein et al., 1989; Weinberg et al., 1998), la asociacin
de la influencia del grupo (Spooner et al, 1996) y la presencia de victimizacin
en la infancia (Blood y Cornwell, 1996).
En relacin a trabajo con adolescentes, la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS, 2002) plantea ciertas barreras u obstculos para el acceso, ligados a
los servicios o programas. En general podemos sealar la falta de confidencialidad,
la focalizacin a un solo problema (por ej. atencin slo de embarazadas), vergenza, miedo a que se involucre a su familia, vergenza y miedo al profesional,
miedo a ser sancionada su conducta, barreras de acceso (econmicas, tiempo),
escasa cobertura. Enfocar un solo tipo de problemas sin lograr modificar el ambiente. Ser programas de corto plazo. Iniciar intervenciones cuando el problema
es evidente y ya es demasiado tarde. Centrarse en prevencin del comportamiento negativo y no en la promocin de comportamientos positivos.
Si se basan slo en prevencin secundaria y terciaria, no logran una reduccin
significativa de comportamientos a cambiar (Dryfoos, 1990; Barker y Fuentes,
1995).
Desde la poblacin general adolescente se desprenden ciertas barreras, a juicio
de expertos, que es necesario tomar en cuenta para el abordaje de esta poblacin.
En cuanto al mbito individual es necesario considerar la edad y tareas evolutivas, identificacin y pertenencia definida desde el consumo, no inscripcin en
el sistema de salud, baja motivacin a consultar y la baja conciencia de riesgo.
Experiencias no satisfactorias con instituciones. Externalizacin de la responsabilidad del cambio. Relacin con la autoridad y la pertenencia a una minora
(etnia, minoras sexuales, comercio y explotacin sexual, por ejemplo).
Relacionadas con el contexto sociocultural (familia, grupo de pares, etc.) se
consideran: familias con problemas en la vinculacin (no protectoras, permisivas,
sobreprotectoras que limitan la autonoma y capacidad de tomar decisiones).
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Grupos Especficos
Barreras
Con causas
delictivas
De la calle
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Con
comorbilidad o
patologa asociada
Perteneciente a
minoras tnicas
y culturales
Homosexuales y
lesbianas
Tipos de tratamientos
El lmite, como se plante previamente, entre intervenciones preventivas y
tratamiento, no es claro, sobre todo cuando aumentan las situaciones de riesgo.
Es por esto que la relacin entre las intervenciones preventivas y las intervenciones ligadas al tratamiento deben ser planteadas desde la integralidad, la
territorialidad y la intersectorialidad.
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Intervenciones preventivas
Estos programas estn clasificados en una nueva serie de definiciones en el campo de la prevencin, que describen los programas de acuerdo al grupo humano
para el cual estn diseados. Especficamente, son programas universales, selectivos e indicativos.
Los programas universales estn dirigidos a la poblacin en general, por ejemplo, a todos los estudiantes de una escuela.
Los programas selectivos se dirigen a los grupos en riesgo o subgrupos de la
poblacin general, por ejemplo, los hijos de padres que usan drogas o estudiantes con calificaciones bajas.
Los programas indicativos estn diseados para personas que ya estn experimentando con las drogas o exhibiendo otro tipo de comportamiento arriesgado.
En nuestro pas, desde el ao 1990, el Gobierno de Chile aborda el problema de
las drogas a travs de CONACE, plantendose como meta prevenir el uso de estupefacientes en todo el territorio nacional, mediante la realizacin de una intervencin profunda en diversos mbitos de la sociedad. El objetivo propuesto es el
de prevenir, evitar y disminuir el consumo de drogas; sensibilizar e informar sobre
sus efectos; fortalecer los recursos personales y sociales para enfrentar eficazmente el problema; promover estilos de vida saludables, y desarrollar las habilidades para enfrentar la presin social al consumo. CONACE plantea que la prevencin no es slo una tarea de expertos, sino responsabilidad de toda la ciudadana.
Se han diseado varios programas preventivos que son descritos a continuacin.
Prevencin en el mbito escolar/educacional
Este programa plantea que el mbito educacional es el espacio privilegiado para
evitar el consumo, y la educacin es, en s misma, preventiva: ella forma valores, actitudes, habilidades y conductas que permiten al nio, nia y adolescente
desarrollarse en forma integral, anticiparse a la aparicin de problemas y aprender
a enfrentar los riesgos del medio social donde se desenvuelve. El objetivo de
prevenir el consumo en la educacin escolar es evitar que nios, nias y jvenes
de todas las instituciones educativas del pas usen drogas. ste es un proceso
gradual, continuo y sistemtico, que abarca desde la educacin parvularia hasta
la superior.
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Las lneas de accin para los colegios se proponen lograr que cada establecimiento educacional desarrolle una poltica para enfrentar la prevencin del
consumo de drogas. Esto significa, entre otras cosas, que procure ambientes
saludables, implemente programas especficos para cada nivel educativo y los
incorpore al interior de los sectores y subsectores de aprendizaje, haciendo de
la prevencin un proceso continuo, cotidiano y permanente en el tiempo, en
sintona con los esfuerzos de la reforma educacional.
Se trata, en definitiva, de evitar las acciones aisladas y desarticuladas, y que a
travs de una poltica la prevencin se incorpore en el Proyecto Educativo
Institucional (PEI), de manera de asegurar su sustentabilidad en el tiempo. sa
es la mirada estratgica, para que cada escuela desarrolle un esfuerzo gradual,
sistemtico y continuo, desde el nivel parvulario hasta la educacin media.
Las estrategias estaran diseadas para ser realizadas en distintos momentos del
proceso evolutivo escolar:
a. en educacin parvularia
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e. integracin curricular
El programa consiste en incluir contenidos de prevencin del consumo de drogas
en el marco curricular de la educacin, como parte del desarrollo de los objetivos
fundamentales transversales. Para esto, se entrega material de apoyo a los docentes que integran objetivos preventivos y sugerencias de actividades para los
distintos sectores y subsectores de aprendizaje del currculo de quinto ao bsico a cuarto ao medio.
En el mbito preventivo, tambin se consideran las reas de formacin y de
capacitacin:
Formacin de docentes: El profesor ocupa un lugar primordial en el sistema educativo, debido al desarrollo de sus funciones, entre las que se encuentra, en la
actualidad, el abordaje de la prevencin de las drogas. Para poder desarrollarla
requiere una formacin especfica sobre prevencin del consumo de drogas, que
le capacite para actuar en su prctica educativa con fundamentos tericos, estrategias y habilidades especficas. Se pretende que el docente se transforme en un
agente preventivo, protagonista y constructor de espacios educativos saludables.
Capacitacin a codocentes: (inspectores, bibliotecarios y orientadores). Se pretende que el codocente reconozca la magnitud del problema de las drogas, fortalezca su rol de agente preventivo y contribuya con los directivos y docentes a
afianzar un cambio de actitud y conducta en los alumnos en pro de la prevencin.
Esto, asumiendo que mantiene una estrecha relacin con ellos fuera del aula y
porque muchas veces es el encargado de aplicar las normas y reglamentos del
establecimiento.
Prevencin en familia
El Programa Prevenir en Familia es una herramienta de apoyo para padres,
madres y apoderados que estn interesados en abordar el tema de las drogas
con sus hijos y familiares, de manera de potenciar su labor educativa hacia el
desarrollo de habilidades personales y sociales que permitan evitar el consumo.
La estrategia procura generar espacios de reflexin y aprendizaje de grupos de
familias, cualquiera sea su conformacin y contexto donde se desenvuelven. El
programa se centra en aquellos factores que promueven un estilo de vida saludable y un clima familiar protector frente a los riesgos que conlleva la vida
moderna.
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Enfoques de tratamientos
El anlisis de las prcticas ptimas en el tratamiento y rehabilitacin por el uso de
alcohol y drogas en nios, nias y adolescentes establece cuatro reas de necesidad que los enfoques de tratamientos deberan tener en cuenta:
Problemas de salud fsica de los nios, nias y adolescentes en tratamiento.
Los problemas de salud relacionados con el consumo de alcohol y drogas
en esta poblacin (resumidos por Spooner y col., 1996) incluyen los siguientes: reacciones a los productos qumicos contenidos en las drogas,
efectos txicos agudos, sntomas del abandono del consumo, infeccin
por VIH u otras infecciones virales transmitidas por la sangre, infecciones
en el lugar de la inyeccin, intentos de suicidio y suicidio, lesiones o
accidentes automovilsticos, trastornos de salud mental, problemas y deficiencias nutricionales, trastornos alimentarios.
Necesidades individuales en salud mental, autoestima o necesidades derivadas de los cambios relativos al desarrollo.
Necesidades interpersonales importantes (relacionadas con la familia y el
grupo). En un estudio realizado entre 1.483 adolescentes, entre 12-19 aos,
que haban asistido a programas de tratamiento en Estados Unidos, el 73%
afirm que consuma drogas para afrontar problemas familiares o escapar
de ellos, mientras que el 54% lo haca para pertenecer a un grupo de amigos
(Bergmann, 1995). Una proporcin considerable de estos jvenes provena
de familias descritas como disfuncionales; el 24% notific abuso y el 38%
abuso parental de drogas (padre).
Gestin y prevencin de las recadas.
Catalana y cols. (1990-1991) observaron que las tasas de recadas de los
adolescentes y jvenes despus de un tratamiento son elevadas (35% a
85%).
El estudio posterior al tratamiento realizado por Bergman y cols. (1995)
entre 1.483 adolescentes, participantes en ms de 30 programas de tratamiento de pacientes internos y residenciales en Amrica del Norte, lleg a
la conclusin de que los jvenes que exhiban los resultados ms precarios
6 meses despus del tratamiento tenan un menor nmero de estrategias
y habilidades para afrontar las recadas.
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sin gritarles y les hablen amablemente, que no les hagan reproches a sus madres por su conducta sexual, que las protejan ante sus padres, que no se les
cobre la consulta cuando no tienen dinero, que les pidan su opinin antes de una
derivacin, que den medicamentos, leche y anticonceptivos.
La calidad del personal/relacin con el paciente ha sido identificada en la literatura como un determinante importante del xito del tratamiento.
Russell (1990) describi caractersticas especficas del tratamiento que es probable que estn relacionadas con programas acertados de tratamiento de los adolescentes, llegando a la conclusin que el personal eficaz exhibe las siguientes
caractersticas: que tenga compromiso con los adolescentes, que sea relajado y
afectuoso, capaz de ser espontneo, objetivo, simptico; que logre ponerse al
nivel de los adolescentes, sin olvidar, sin duda, su rol de adulto contenedor y
protector. Que pueda haber superado sus propios cuestionamientos de adolescencia, pero que sea capaz de recordarlas y de ser receptivo a las mismas, a
modo de proyectar confianza.
Luborsky (citado en Spooner y cols., 1996) encontr que la capacidad de un
terapeuta para entablar una relacin clida y de apoyo con el adolescente,
junto a una alianza provechosa en una fase temprana del tratamiento, guarda
una relacin importante con el resultado. Descubri, asimismo, que la coherencia de aplicar procedimientos de tratamientos establecidos est igualmente relacionada con el xito de stos.
Alexander y cols. (citado por Russell, 1990) indicaron que la calidad global de la
relacin con los jvenes representa la mayor varianza en los resultados. Asimismo
llegaron a la conclusin que las habilidades de relacin combinadas con una agenda bien estructurada y un marco de programa operacional son ambas esenciales
para el xito de tratamiento.
Spooner y cols. (1996) intentaron tambin definir las caractersticas del personal
asociadas a resultados efectivos. Entre ellas se incluyen: sentido del humor,
capacidad para dar aliento y reforzar una conducta positiva, una falta de confrontacin y existencia de franqueza, capacidad para desarrollar una relacin
clida y de apoyo con los adolescentes.
Un estudio comparativo de McLellan y cols. (1996) de cuatro tipos diferentes de
ejecutores de tratamientos encontr que los ms eficaces estaban ms organizados, vean a los pacientes con frecuencia, llevaban mejores registros de los
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(de entre 11 y 13 aos de edad) que tienen problemas con la ley y que
viven en las zonas ms pobres y de mucha delincuencia, de las ciudades
donde se realiza el programa. El programa selecciona deliberadamente "a
los nios en las peores circunstancias y vecindades". Los hallazgos obtenidos durante el primer ao muestran que el programa ha tenido un efecto
significativo (Harrel, 1995). En comparacin con un grupo de control (los
sujetos de cada ciudad se asignaron aleatoriamente a grupos de tratamiento y control), los participantes del programa haban tenido menos
problemas con la polica y los tribunales. Adems, su asistencia a la escuela se consideraba aceptable, aunque no la mejor (ausentismo reducido). Los aspectos de trabajo policial comunitario del proyecto indican
que los resultados son vlidos en todas las reas del proyecto, en comparacin con vecindarios similares de la misma ciudad donde no haba trabajo policial comunitario ni el Programa de Nios en Riesgo. El programa
logr no slo la reduccin considerable del nmero de adolescentes arrestados, sino tambin la disminucin de todos los actos delictivos, tanto los
ms graves como los menos serios.
Otro caso de xito obtenido en los EE.UU. es el del Quantum Opportunities
Program (Hahn 1994, 1995). El programa ofreca servicios integrados, actividades instructivas, servicios comunitarios y enfoque en el desarrollo.
Los participantes, quienes fueron reclutados en el noveno grado (con una
edad de 14 aos, aproximadamente) y a quienes se les observ por cuatro
aos, recibieron clases particulares y otras ayudas educativas, apoyo de
mentores (personas adultas preocupadas y competentes), incentivos financieros y participaron, asimismo, en numerosas actividades comunitarias, de servicio y en proyectos de desarrollo. Durante los cuatro aos del
seguimiento los jvenes que tomaron parte en el programa experimentaron mejores logros que los del grupo de control. Los resultados se orientaron de manera consecuente en la direccin correcta; no obstante, como
advertencia para aquellos que podran esperar un efecto "instantneo", o
al menos "rpido", las diferencias no alcanzaron el nivel de significacin
estadstica hasta el tercer o cuarto ao de participacin en el programa,
aunque algunos resultados llegaron a hacerse notar antes que otros. Esos
hallazgos indican que es importante que tanto el programa como los investigadores tengan permanencia prolongada y que el diseo de evaluacin incluya indicadores de progreso temprano, as como indicadores de
logro de los principales objetivos del programa.
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Los resultados muestran que los servicios integrados dirigidos a atender las necesidades complejas de los nios, nias y adolescentes de una manera integral y
positiva pueden redundar en logros significativos para ellos, logros que, muy
probablemente, repercutan en sus futuras oportunidades y productividad.
En la actualidad, la importancia del enfoque integral y holstico ha sido reconocida por las entidades gubernamentales de los EE.UU. Por ejemplo, The Office
of Juvenile Justice Programs (Oficina de Programas de Justicia Juvenil) (1995)
del Departamento de Justicia de los Estados Unidos. Esta entidad emiti recientemente informes que aceptan y promueven de manera decidida el enfoque
holstico que integra muchos otros sectores de servicio, a familias y a comunidades. Esa oficina reconoce que sus metas puramente "de justicia" no pueden
lograrse sin intervenciones que abarquen mbitos amplios, tanto de prevencin
primaria como de atencin a sujetos adolescentes que participen en actos
delictivos. Otras entidades de los EE.U.U., tales como el Departamento de Salud
y Servicios Humanos, han adoptado este mismo enfoque.
Un documento preparado por el Grupo de Estudio OMS/FNUAP/UNICEF sobre
Programacin de la Salud del Adolescente (1995) apoya resueltamente el uso
del enfoque holstico en los servicios orientados hacia el adolescente y plantea
numerosos ejemplos de otros programas internacionales de servicio del adolescente que utilizan ese enfoque.
El Proyecto Alternativas, de Honduras, presta ayuda a los nios trabajadores del
sector informal de la economa y a sus familias, as como a los nios que viven en
la calle y que no tienen familia. El proyecto combina servicios educativos y
sociales, atencin mdica de base comunitaria, suplementos alimentarios y educacin bsica y de la salud, inclusive atencin en temas de sexualidad, salud
reproductiva, abuso de las drogas, consejera, y capacitacin de jvenes para
planificar proyectos y tomar decisiones.
Barker and Fuentes (1995) describen numerosos programas de servicios para
jvenes con componentes integrados; la mayor parte operan en Amrica Latina
y el Caribe. El Proyecto Servol, de Trinidad y Tobago, es un ejemplo. Originalmente creado como proyecto de empleo y formacin, que actualmente ofrece
servicios en todo el pas, en Servol se decidi incorporar un componente de
aptitudes esenciales de la vida para ayudar a los jvenes a desarrollar las habilidades personales que necesitan para funcionar eficazmente en la sociedad y
en el trabajo. Estas incluyen los resultados producidos por numerosos sectores
de servicios tales como concientizacin individual; paternidad; nutricin; edu-
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Intervenciones teraputicas
consideradas eficaces por la medicina basada en evidencia
En nios no existen intervenciones en tratamiento que hayan sido sealadas o
descritas en artculos de medicina basada en evidencia. S existen reportes de
intervenciones preventivas.
Es necesario recordar que la intervenciones a realizar en nios o nias, cuando
hablamos de tratamiento, por lo general deben ser siempre en el contexto de
consumo problemtico o de dao. Por lo tanto, el nivel de intervencin debe ser
altamente especializado y en donde se consideren variadas reas a trabajar.
Generalmente se trata de nios que sufren un sinnmero de carencias en el
contexto de marginalidad y alta vulnerabilidad. Estas carencias mencionadas
son tanto fsicas como psicolgicas, y requieren sin duda alguna de un manejo
de alta integralidad y especificidad.
En adolescentes
Terapia para realzar la motivacin. Es un enfoque de terapia que se
centra en el adolescente y sirve para iniciar cambios de comportamiento
al ayudar al sujeto a resolver su ambivalencia sobre si participar en el
tratamiento y parar su uso de drogas. Este enfoque emplea estrategias
para producir cambios rpidos y de motivacin interna, en vez de guiarlo
por cada paso del proceso de recuperacin. Consiste en una sesin inicial
en la que se otorga una serie de pruebas de evaluacin, seguida por dos a
cuatro sesiones individualizadas de tratamiento con el terapeuta. La primera sesin de tratamiento se concentra en suministrar retroalimentacin al paciente sobre la informacin generada de la serie de evaluacio-
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mantenerse sin usar drogas una vez que el tratamiento haya terminado.
Los adolescentes tambin demuestran una mejora en varias otras reas:
concurrencia al trabajo/escuela, relaciones familiares, depresin, necesidad de ser confinado a una institucin, y uso de alcohol. Estos resultados tan favorables se atribuyen en gran parte a la participacin de los
miembros de la familia en la terapia y a los premios que se otorgan por la
abstinencia de drogas, verificada a travs de los anlisis de orina.
Terapia familiar multidimensional (MDFT) para adolescentes. Es un tratamiento para el abuso de drogas que toma lugar fuera del hospital y est
centrado en la familia. La MDFT examina el uso de drogas de los adolescentes en trminos de una red de influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compaeros, de la comunidad) y sugiere que la
reduccin del comportamiento no deseado y el aumento del comportamiento deseado ocurren en mltiples maneras en ambientes diferentes.
El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia, que tienen lugar en la clnica, en la casa, o con miembros de la familia en la
corte familiar, la escuela u otros lugares comunitarios.
Durante las sesiones individuales el terapeuta y el adolescente trabajan
en tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, negociar y desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jvenes adquieren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos para
poder manejar mejor las presiones de la vida y obtienen destrezas vocacionales. Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los
padres examinan su estilo particular de educar a sus hijos y aprenden a
distinguir la diferencia entre influenciar y controlar, as como a tener una
influencia positiva y apropiada con sus hijos.
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Terapia multisistmica (MST). Maneja los factores asociados con comportamientos serios antisociales en nios y adolescentes que abusan de
drogas. Estos factores incluyen caractersticas del adolescente (por ejemplo, actitudes favorables hacia el uso de drogas), de la familia (mala disciplina, conflictos familiares, abuso de drogas por parte de los padres),
de los compaeros (actitudes positivas hacia el uso de drogas), de la escuela (abandono de la escuela, malas calificaciones) y del vecindario
(subcultura criminal). Cuando participan en tratamientos intensivos en
ambientes naturales (en sus casas, escuelas y la vecindad), la mayora de
los jvenes y sus familias completan un curso entero de tratamiento. La
MST reduce significativamente el uso de drogas en los adolescentes durante el tratamiento y, por lo menos hasta seis meses despus del mismo.
El costo de este servicio se ve recompensado por la reduccin en el nmero de encarcelamientos y de colocaciones de jvenes en hogares fuera de
los suyos y por el hecho de que mantiene baja la carga de casos de los
clnicos.
Otros tratamientos que han de demostrado ser efectivos en adultos podran considerarse para el tratamiento de adolescentes en etapa tarda
(17 a 19 aos).
Tratamientos residenciales
El tratamiento residencial a largo plazo suministra cuidados las 24 horas del
da, generalmente en ambientes que no son hospitales. El modelo de tratamiento
residencial mejor conocido es el de la comunidad teraputica (CT), pero los
tratamientos residenciales tambin pueden emplear otros modelos, como el de
terapia de comportamiento cognitivo.
Los programas residenciales a corto plazo proveen tratamientos residenciales
intensivos, pero relativamente cortos basados en un enfoque modificado de los
12 pasos. Estos programas fueron originalmente diseados para tratar problemas de alcohol, pero durante la epidemia de la cocana de mediados de la dcada de los 80 muchos programas comenzaron a tratar el abuso de drogas ilegales
y la adiccin. El modelo de tratamiento residencial original consista en una fase
de tratamiento de 3 a 6 semanas dentro del hospital, seguido por una terapia
extendida fuera del hospital y la participacin en un grupo de autoapoyo, como
los Alcohlicos Annimos. La reduccin de la cobertura de cuidados mdicos
para los tratamientos de abuso de drogas ha resultado en una disminucin de
estos programas, y el promedio de la estada bajo la supervisin de un cuidado
administrado es mucho ms corto que en los programas anteriores.
La desintoxicacin mdica es un proceso mediante el cual los individuos
son apartados sistemticamente de las drogas adictivas en ambientes dentro y fuera del hospital, normalmente bajo el cuidado de un mdico. A
veces se la considera como una modalidad de tratamiento especfica,
pero, ms apropiadamente, la desintoxicacin es un precursor del tratamiento, porque est diseada para tratar los efectos agudos fisiolgicos
del paro del uso de drogas. Hay medicamentos disponibles para la
desintoxicacin de opiceos, nicotina, benzodiazepinas, alcohol, barbitricos y otros sedantes. En algunos casos, particularmente con relacin a
los ltimos tres tipos de drogas, la desintoxicacin puede ser una necesi-
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dad mdica, pero abstenerse de una droga adictiva sin recibir tratamiento puede ser mdicamente peligroso o hasta fatal. La desintoxicacin no
est diseada para manejar los problemas sicolgicos, sociales y de conducta asociados con la adiccin y, por lo tanto, generalmente no produce
los cambios duraderos de comportamiento necesarios para la recuperacin. La desintoxicacin es ms til cuando incorpora procesos formales
de evaluacin y refiere a los pacientes a los tratamientos subsiguientes
para estos problemas.
Propuesta de tratamiento
para nios, nias y adolescentes con consumo problemtico
de drogas (CONACE)
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Cuando el adolescente consulta, rara vez se encuentra con un sujeto angustiado, que pide ayuda porque no entiende lo que le est pasando. En
general, la angustia aparece en el acompaante y la demanda de ayuda
ser de algunos de sus padres.
El adolescente frente a una dificultad echa mano a un sinnmero de defensas psicolgicas propias de la edad, que es necesario contemplar: negacin, racionalizacin, idealizacin y omnipotencia.
Es necesario conocer y evaluar constantemente las funciones evolutivas,
analizadas en captulos anteriores, que van tiendo el desarrollo de nios,
nias y adolescentes. Esto permitir entender ciertas conductas y actitudes
que, por lo general, son necesarias modular, extinguir o a veces facilitar.
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Intervencin Ambulatoria de alta intensidad (IAA). Para nias, nios y adolescentes que presentan CBPS leve con consumo de alto riesgo, CBPS moderado con
consumo de riesgo moderado y CBPS severo con consumo de riesgo moderado.
Objetivos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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Intervencin residencial(IR). sta incluira la existencia de un espacio residencial y el de una unidad de desintoxicacin como un espacio diferenciado. Para
nias, nios y adolescentes que presentan CBPS moderado con consumo de alto
moderado y CBPS severo con consumo de alto riesgo.
Objetivos
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Proporcionar un espacio teraputico que garantice la proteccin del adolescente con este perfil de riesgo.
Tratar morbilidad somtica.
Tratar sndrome de abstinencia y sus consecuencias.
Iniciar tratamiento de comorbilidad psiquitrica.
Reconocer el dao provocado por el consumo abusivo y evitarlo, haciendo
nfasis en el consumo diario y de fin de semana.
Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias de
autocuidado.
Establecer o reestablecer contacto con figura vincular significativa.
Trabajar relacin hacia figuras vinculares afectivas y efectivas.
Trabajar y reelaborar situaciones conflictivas individuales (duelos, situaciones traumticas, etc.).
Preestablecer insercin escolar.
Trabajar habilidades sociales.
Trabajar conflictos del mbito familiar.
Disear red de apoyo efectiva.
Los criterios que permiten la transicin desde un tratamiento residencial a tratamiento ambulatorio de alta intensidad, son los siguientes:
Haber tratado morbilidad somtica.
Haber tratado sndrome de abstinencia y sus consecuencias.
Haber iniciado tratamiento de comorbilidad psiquitrica.
Las modalidades de intervencin descritas previamente tendrn distintas prestaciones en salud, de acuerdo a los objetivos especficos de cada modalidad.
reas de Intervencin
Cada Modalidad de Intervencin tendr distintas actividades que intervendrn
en un sinnmero de reas. Las reas de intervencin a tener en cuenta en la
poblacin Infanto-adolescente, son las siguientes:
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Por otra parte, los estudios epidemiolgicos y clnicos tienden a mostrar una
elevada comorbilidad entre los diagnsticos relacionados con el abuso/dependencia de drogas y otros trastornos psiquitricos como los trastornos depresivos,
de ansiedad, de conducta, psicosis y trastorno por dficit atencional, especialmente en personas en que se van sumando factores de riesgo.
Objetivos:
Motivar el acercamiento de los nios, nias y adolescentes que lo requieran a los recursos asistenciales y acompaarles a los mismos.
Detectar, diagnosticar y tratar las consecuencias derivadas del consumo
problemtico de drogas.
Detectar, diagnosticar y tratar el sndrome de abstinencia y sus consecuencias.
Detectar, diagnosticar y tratar la patologa psiquitrica asociada al
consumo y sus consecuencias.
Realizar seguimiento de los posibles desajustes orgnicos ocasionados
por el consumo de drogas y prdida de hbitos de salud (alimentacin,
sueo, higiene, entre otros) y recuperacin de su equilibrio fsico.
Instaurar tratamientos farmacolgicos dirigidos al trastorno ocasionado por el uso de drogas, si se estima necesario.
Negociar con el sujeto, para aceptar el control familiar o de la persona
o equipo a cargo.
Minimizar los factores de riesgo personales, familiares y sociales asociados al consumo de drogas.
Fortalecer los factores de proteccin personales, familiares y sociales.
Identificar aquellas situaciones de riesgo externas e internas que han
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c. rea de motivacin
La motivacin puede ser causa del comportamiento de un individuo o ser razn
por lo cual lleva a cabo una actividad determinada.
En los seres humanos la motivacin engloba tanto los impulsos conscientes como
los inconscientes. Las teoras de la motivacin, en psicologa, establecen un
nivel de motivacin primario, que se refiere a la satisfaccin de las necesidades
elementales, como respirar, comer o beber, y un nivel secundario referido a las
necesidades sociales, como el logro o el afecto. Se supone que el primer nivel
debe estar satisfecho antes de plantearse los secundarios.
Abraham Maslow, dise una jerarqua motivacional en seis niveles que, segn l
explicaban la determinacin del comportamiento humano. Este orden de necesidades sera el siguiente: (1) fisiolgicas, (2) de seguridad, (3) vnculo y sentimientos de pertenencia, (4) prestigio, competencia y estima sociales, (5)
autorrealizacin, y (6) curiosidad y necesidad de comprender el mundo circundante. Este autor, as como otros que hablan de las necesidades humanas, puede ser
fuente de inspiracin en el diseo de estrategias motivacionales en nios, nias y
adolescentes.
Objetivos:
Disear estrategias motivacionales adecuadas a las necesidades de cada
nio, nia y adolescente.
Tomar en cuenta las prioridades de necesidades para cada caso en
particular.
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Relacionar estas motivaciones, con las de su familia, cuidadores, figuras vinculares significativas, equipo que est llevando a cabo la intervencin.
Evaluar el grado de motivacin del equipo de intervencin psicosocial,
a modo de sensibilizar y problematizar en conjunto la temtica referida al consumo de sustancias.
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f. rea familiar
La familia, cuando est presente o existe, realiza tareas variadas e imprescindibles para la marcha adecuada y eficaz del proceso teraputico integral de cada
nio, nia y adolescente con consumo problemtico de drogas: en la deteccin
precoz del problema, en las estrategias de acercamiento del sujeto a los recursos
de atencin, en el apoyo y complementariedad necesarios en todas las reas y
actividades, y como cauce natural de incorporacin e integracin a la sociedad.
Objetivos:
Ayudar a superar la crisis que implican los cambios en las relaciones con
el adolescente.
Reducir los niveles de ansiedad, desangustiando y eliminando culpas y
sentimientos de fracaso como padres.
Identificar los factores de proteccin familiares y sociales.
Identificar los factores de riesgo familiares y sociales.
Mejorar la comunicacin, desarrollando habilidades de comunicacin,
comprensin y entendimiento mutuo.
Entrenamiento en resolucin de conflictos y manejo de situaciones de
desencuentro entre padres, madre e hijos.
Proporcionar pautas para el seguimiento y control equilibrado y efectivo
del comportamiento del sujeto.
Resaltar la importancia de una formativa familiar negociadora y acorde
con las necesidades de unos y otros: lmites, y normas claras y coherentes dentro de la familia.
Favorecer la autonoma de los hijos, evitando la sobreproteccin excesiva, enseando los pasos en la toma de decisiones y el criterio independiente.
Proporcionar pautas para el seguimiento, motivacin y apoyo en los estudios del menor.
Promover el contacto de la familia con recursos comunitarios de capacitacin y formacin.
Planificar y organizar actividades de formacin y educacin no formal
con sus hijos.
Analizar el modelo cultural de ocio nocturno consumista: sus causas,
qu buscan, qu les aporta a sus hijos y sus consecuencias.
Reflexionar y tomar conciencia del tiempo de ocio o del tiempo en calle,
como espacio de aprendizaje social y desarrollo personal.
Pautas para el manejo de las salidas nocturnas de fin de semana o de
todos los das, de los hijos e hijas: seguimiento, control y normas.
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Actividad/Prestacin
Acciones
Dirigida a
Usuarios nios, nias y adolescentes y/o familiar y/o figura
vincular significativa.
Consulta
Salud Mental
Evaluacin y diagnstico
psicosocial.
Psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades.
Actividades de rehabilitacin social y laboral.
Referencia a atencin mdica.
Referencia asistida.
Consulta Mdica
Consulta Psicolgica
Consulta Psiquitrica
Evaluacin y diagnstico
psiquitrico.
Indicacin de tratamiento
psicoteraputico y
farmacolgico.
Psicoeducacin y apoyo emocional.
Contrarreferencia.
Psicoterapia
Individual
Psicodiagnstico
Consulta dental
Consulta matrona
Evaluacin gineco-obsttrica.
Planificacin familiar.
Alta o referencia a atencin especializada.
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Actividad/Prestacin
Profesores, directivos,
compaeros.
Visita de salud
mental laboral
Psicoterapia grupal
Consultora de salud
mental
Consultora/enlace de
salud mental
Intervencin/Actividad
Comunitaria
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Dirigida a
Intervencin psicosocial
de grupo
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Acciones
Jefes, compaeros de
trabajo.
Principios
Generales
Fases de
tratamiento
Objetivo
de cada
fase
Inicial
Lograr y sostener la abstinencia de
sustancias psicoactivas.
Sostener el cumplimiento de las normas que la familia y el equipo hayan
acordado.
Planificar el tiempo libre (incluyendo
fines de semana) aprendiendo a asumir responsabilidades bsicas.
Trabajar la separacin de amigos que
consumen.
Anticipar y evaluar riesgos en lo
cotidiano, la casa el barrio, la escuela,
el trabajo.
Sostener responsabilidades en el
trabajo y el estudio (horarios, tareas).
Prevenir posibles recadas, a travs
de la realizacin de tareas especficas.
Rearmar y recrear nuevas redes de
apoyo.
Cortar con la gente que consume
drogas y alcohol.
En espacio
residencial
En espacio
ambulatorio
Cuando no es
posible el logro
de los objetivos
en un apoyo
ambulatorio.
Abordaje de Prevencin
de Recadas
Temas Transversales
Intermedia
Final
Trabajar el
despegue progresivo del
tratamiento y la
institucin.
Vehiculizar en la
realidad cotidiana el proyecto de
vida formulado
con anterioridad.
Sostener y
ampliar la red de
apoyo.
Evaluar la necesidad de recibir
otro tipo de
ayuda individual
o familiar.
Prevenir posibles
recadas.
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Seguimiento
Intervencin psicosocial
alta intensidad
Intervencin Psicosocial
moderada intensidad
Prev Selectiva
Prev. Indicada
Intervencin
Psicosocial
Especfica
Sin
consumo
Prevencin
universal
Sin CBPS
Inventario
Autoaplicable Signos
bsicos de sospecha
Seguimiento
Posalta
Alta
Consumo
con alto
riesgo
Severo
Dimensin ligada
al consumo de
sustancias
Dimensin
Biopsicosocial
M
O
D
A
L
I
D
A
D
E
S
DE TRATAMIENTO
Unid.
Residencial Desintoxicacin
Consumo
con riesgo
moderado
Moderado
Ambulatorio
alta intensidad
Ambulatorio
moderada
Consumo
con bajo
riesgo
Leve
Confirmacin
Diagnstico
Evaluacin especfica:
Individual-FamiliarEscolar-ComunitarioOcio y tiempo libre.
Sospecha
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Modalidades de intervencin
Modalidad Ambulatoria
de Moderada Intensidad: Centro Ambulatorio Integral (CAI)
Propsito
Ofrecer una primera asistencia teraputica, oportuna y adecuada, de moderada
complejidad e intensidad, a adolescentes que presentan consumo problemtico
de drogas.
Objetivo General
Implementar una modalidad ambulatoria de moderada complejidad e intensidad para el abordaje teraputico de los problemas de consumo de drogas y sus
consecuencias sanitarias asociadas en poblacin de adolescentes.
Objetivos Especficos
Atender a adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas y
sus consecuencias sanitarias asociadas, y a sus familias; que demanden
asistencia y que acceden directamente al programa o son derivados por
otros organismos.
Apoyar, atender, asesorar y cooperar con las instancias que realizan la
derivacin asistida del adolescente (dispositivos sanitarios, consultorios,
servicios de urgencias; escuelas y liceos, familia).
Atender adolescentes con uso recreativo u ocasional, pero con graves dificultades familiares con relacin al uso de drogas.
Atender adolescentes con consumo problemtico de drogas, derivado por
dispositivo de la red asistencial.
Dar asistencia a adolescentes que presenten dificultades escolares o con
riesgo de desercin escolar a causa del consumo.
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Fases de Intervencin
Fase de preacogida
En esta fase, es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Por lo general, la deteccin de adolescentes con uso y consumo problemtico de drogas tiene lugar en la familia, pero tambin, es necesario
recordar que este motivo de consulta se puede originar en otros recursos
de la red asistencial, que trabajan con adolescentes: centros de salud,
consultas peditricas, centros de adolescentes, equipos de salud mental,
otras respuestas del mbito sanitario, servicios sociales, instituciones
educacionales (escuelas, liceos) o bien, profesores, orientadores, etc..
Por lo tanto, es necesario recordar ciertos principios fundamentales como
la no estigmatizacin, la diferencia entre un uso y un abuso de drogas y
establecer adecuadamente los usos y sentidos del consumo. En este sentido, ante el consumo no problemtico se deben desarrollar estrategias de
prevencin selectiva o indicada.
Tratar de hacer una derivacin asistida, en caso que se requiera: acompaando e integrando esta conducta de consumo a una problemtica, que
por lo general es ms integral; precisando la funcin y el acompaamiento familiar o de una figura vincular significativa.
Fase de Acogida
La acogida que debe realizar el equipo clnico, es un momento determinante,
sobre todo con los adolescentes. Hay que planificar muy bien este primer encuentro, asegurndose que sacan algo en claro, que les es til para algo, para
que vuelvan una segunda vez. Para ello conviene tener en cuenta:
Contar con un espacio de acogida y atencin diferenciado al de los otros
usuarios de drogas, para poder dar una respuesta flexible y adaptada. Son
precisos ambientes que enganchen al individuo.
Contar con una figura de referencia ya sea, familia y/o figura vincular
significativa que los acompae en el programa, a modo de producir el nexo
necesario, minimizando barreras y favoreciendo la adherencia.
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El tipo de relacin del clnico que realiza la intervencin debe ser educativa, no estigmatizante, y en un contexto de respeto.
Se suele focalizar el problema en las drogas, pero el adolescente no necesita focalizacin, casi siempre lo que necesita es que le escuchen. Pueden
tener problemas con las drogas, pero es necesario la mayora de las veces
partir por otras preocupaciones que para ellos son primordiales y que
estn complicando su vida.
Prescindir de formalismos, formularios, etc. e intentar seguir su conversacin aunque no vaya por donde al entrevistador le interese; lo que a
ellos les preocupa puede que no resulte interesante para los adultos
Flexibilizar posturas. No olvidar que uno de los objetivos prioritarios es el
de motivar al nio, nia o adolescente hacia el cambio, pero no todos desean cambiar o pueden hacerlo.
Es muy til la planificacin de Talleres de Acogida para que en un clima
acogedor, se puedan reunir varios adolescentes que no se conocen y al
cual pueden acudir tambin personas cercanas; su grupo de iguales, el
pololo/a, su mejor amigo Lo importante es engancharles y conseguir
que acudan una segunda vez.
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Fase de diagnstico
Intervencin conjunta del equipo clnico integral, con el adolescente y con los
actores que circundan los espacios propios del adolescente: familia, grupo de
pares, escuela, grupos en sitios de ocio y tiempo libre; y su relacin con ellos.
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Consulta psicolgica: Instancia de evaluacin y diagnstico psicolgico que complementara las otras evaluaciones que se estaran llevando a cabo. Es una oportunidad de acciones en psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades, Actividades de rehabilitacin social y laboral. Tambin es necesario tener
en cuenta las eventuales Intervenciones en crisis.
Dirigida a adolescentes, familiares o figura vincular significativa.
Consulta psiquitrica: Instancia de evaluacin y diagnstico psiquitrico. Teniendo en cuenta una exhaustiva valoracin Psicopatolgica, con las consideraciones etreas correspondientes. Se establece la indicacin de tratamiento
psicoteraputico y farmacolgico. Instancia de psicoeducacin, apoyo emocional, valoracin de motivacin y problematizacin del consumo e Intervencin
en crisis.
Psicoterapia individual: Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. Dirigido a adolescentes.
Fundamentacin:
a travs de la terapia psicolgica individual, se pretende que el sujeto
descubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y acciones de los que surgen algunos de sus problemas (emocionales, conductuales
y sociales), con el fin de favorecer su desarrollo biopsicosocial que le
permita obtener un mayor control de su vida.
Objetivos:
Favorecer el desarrollo integral del sujeto.
Descubrir, reconocer y modificar los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan los problemas.
Lograr un mayor conocimiento de s mismo.
Definir su identidad personal y social.
Psicoterapia grupal: Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. La dimensin recreativa-deportiva,
educativa y vincular deberan estar presentes en estas intervenciones.
Dirigida a adolescentes.
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Fundamentacin:
Ofrecer un espacio teraputico grupal donde se favorezca la interiorizacin
de la autoayuda, la cohesin grupal y el desarrollo de la empata.
Las terapias grupales se deberan organizar en relacin a ciertas temticas
tales como: integracin social, habilidades sociales, de comunicacin y de
expresin de emociones, desarrollo de autoestima y autoeficacia y prevencin de recadas.
Objetivos:
Favorecer la cohesin de grupo.
Desarrollar la empata.
Fomentar la autoayuda.
Adquirir las habilidades sociales bsicas.
Utilizar las habilidades sociales bsicas.
Adquirir las habilidades bsicas de comunicacin.
Adquirir habilidades bsicas de conversacin.
Aprender a comportarse asertivamente.
Manejar las habilidades de relacin heterosocial.
Aprender habilidades de autoevaluacin.
Identificar situaciones, pensamientos y estados emocionales de riesgo
para el consumo.
Aprender estrategias de afrontamiento emocionales, cognitivas y
conductuales.
Psicodiagnstico: Aplicacin de tests psicolgicos, que permitan complementar
el diagnstico clnico, desde los mbitos cognitivos, emocionales y de personalidad. Realizado por psiclogo/a clnico/a con experiencia en la aplicacin de
estos test en poblacin infanto-adolescente.
Se presentan 2 actividades que es necesario coordinarlas con el sistema asistencial
de salud:
Consulta dental: Que permite una evaluacin dental y diagnstico, con sus respectivas indicaciones y prescripcin especfica. Puede se una instancia de educacin en salud y autocuidado, tambin de referencia a atencin especializada.
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Consulta matrona: Instancia de evaluacin gineco-obsttrica, educacin en cuidados de salud y salud sexual y reproductiva, planificacin familiar y de referencia a atencin especializada.
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Probablemente se requiera partir por actividades ms bien grupales, que permitan ir motivando y dando confianza al individuo en las distintas tcnicas que se
utilicen. Por lo general, llega un momento en que los adolescentes prefieren espacios ms bien individuales que grupales.
El objetivo fundamental es acompaar y reforzar su proceso de maduracin, desarrollando sus propios recursos personales y relacionales, aportndoles los necesarios para la consecucin de su proyecto de realizacin personal. En concreto, ser
preciso incidir en:
Apoyo en la bsqueda y consolidacin de su propia identidad. Desarrollar
adecuadamente el sentido de identidad y autonoma frente al entorno.
Desarrollo de actitudes de autoconfianza y reconocimiento del propio
valor, concepto positivo de s mismo y de su autoestima. Es decir, alcanzando un nivel adecuado de estima personal que le otorgue seguridad,
confianza y estabilidad emocional, descubriendo los recursos y las habilidades personales.
Estmulo a la autonoma acorde a su edad, aprendiendo a tomar decisiones y solucionar sus propios conflictos, en forma no violenta.
Fomento de la responsabilidad ante sus actos, hacindolos conscientes y conocedores de los mismos, y, en el caso del consumo de sustancias, adquiriendo conciencia de su problema de consumo.
Autocontrol de la impulsividad y de la conducta. Ensear a que los
adolescentes, aprendan a demorar sus reacciones, detenerse a pensar
y considerar las consecuencias de sus acciones y actitudes antes de
actuar. Con respecto al consumo de sustancias, se trata de aprender a
gestionar el nivel de riesgo que creen seguro para ellos y darse cuenta
de hasta nde tienen control sobre los mismos.
Control de estados emocionales disparadores de riesgo (ansiedad, estrs,
sentimientos de soledad, confusin, apata, aburrimiento, etc.) y bsqueda de estrategias de afrontamiento adecuados a estos estados de
nimo adversos.
Las dificultades que se presentan con mayor frecuencia, tanto desde el punto
de vista de la realidad de los sujetos, como desde las dificultades de los propios
profesionales, se podran resumir:
Dificultad a la hora de contener conductas muy violentas en algunos
individuos.
Complicaciones psiquitricas que pueden emergen por el abuso de las
sustancias.
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espacios de reflexin, para ir en la bsqueda del rescate de su integridad, su familia, la aceptacin de su problema y motivarlo a una
ayuda tcnica y/o profesional para su recuperacin, y su integracin o
la necesidad de acudir a un centro especializado para ir en bsqueda
de sus dificultades individuales.
Permite el trabajo de vinculacin y motivacin para la intervencin
posterior, o bien para retomar contacto una vez que el chico o chica
haya abandonado o recado de su tratamiento.
Objetivos
El educador/a y/o profesional ad-hoc, ya sea slo o en dupla, contina visitando el
o os lugares espacios en donde permanecen los adolescentes con el objeto de:
Tutoras
Est a cargo del o los tutores o tratantes, que trabajan directamente con el
adolescente y su familia o figura vincular, a travs de consultas de salud mental.
Fundamentacin
En las tutoras se procede a apoyar el diseo, seguimiento y evaluacin del proyecto teraputico integral (PTI).
Es un espacio privilegiado de reflexin, anlisis y evaluacin del proyecto teraputico integral, individualizado.
Durante las tutoras se contrasta informacin, se marcan objetivos y se
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Intervenciones educativas
La necesidad de incluir en un programa de tratamiento intervenciones de este
tipo surge de la observada relacin entre fracaso escolar desercin y consumo de
drogas. De este modo, el objetivo de estas intervenciones no es reemplazar la
educacin formal del usuario, ms bien ser un apoyo a su desempeo en ella,
buscando mejorar las condiciones en que el nio, nia y adolescente se enfrenta a
ese espacio y sus exigencias, esperando aumentar las posibilidades de xito.
Intervenciones psicopedaggicas
Nivelacin y apresto escolar (clases)
Fundamentacin
Las clases de nivelacin acadmica, dentro del programa, deben ser, en la medida
de lo posible, personalizadas y adaptadas a las necesidades educativas de cada
nio, nia y adolescente.
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Objetivos
Motivar respecto al valor de la formacin para su presente y futuro.
Fomentar la adquisicin de bases formativas orientadas a la incorporacin laboral.
Ayudar a que el nio, nia o adolescente identifique sus dificultades y
potencialidades respecto a la formacin.
Dotar al sujeto de hbitos de estudio y actitudes asociadas a ste.
Hacer valorar al individuo que cada nuevo aprendizaje incrementa sus
aprendizajes ms complejos.
Fortalecer las relaciones interpersonales, en un ambiente escolar o
formativo normalizado.
Refuerzo escolar
Actividades de orientacin a la capacitacin e insercin laboral
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Intervenciones de capacitacin
Actividades ocupacionales
Fundamentacin
Las actividades ocupacionales son imprescindibles, especialmente en adolescentes que se presentan la mayora de las veces muy desestructurados, sin hbitos y con muy poca motivacin.
Objetivos Generales:
En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para contener al sujeto, mantenindolo ocupado e implicado.
Por otro lado estn orientadas a la preparacin para la reinsercin sociolaboral.
Los puntos centrales a obtener en estas actividades son:
Aprender a planificar, organizar y desarrollar su trabajo (tiempo, espacio, herramientas, etc.).
Responsabilizarse de todo el proceso relacionado con el trabajo.
Aprender a tener un comportamiento adecuado durante el trabajo.
Valorar sus potencialidades y limitaciones.
Objetivos Especficos:
Ejercer la contencin metodolgica.
Interiorizar las normas bsicas de convivencia social a travs del trabajo en grupo.
Trabajar el autoconocimiento, el autocontrol y la autonoma.
Aprender metodologas, procesos y procedimientos.
Conocer la dimensin cultural y social de una actividad ocupacional/
profesional.
Generar una concepcin estructurada del tiempo y de su uso.
Adquirir hbitos relacionados con el trabajo y la formacin.
Desarrollar habilidades sociales y de comunicacin.
Ofrecer alternativas ocupacionales que le puedan orientar hacia un
futuro formativo y profesional.
Reconocer las propias cualidades y potencialidades en el trabajo.
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Intervenciones comunitarias
Visitas familiares. Acompaamiento familiar. Desarrollo y vinculacin familiar.
Capacitacin en la resolucin de conflictos familiares.
Fundamentacin
La familia, por lo general, conforma el ncleo de referencia y de modo de convivencia del nio, nia y adolescente. Es imprescindible que todas las acciones
tengan en cuenta la relacin del adolescente con su ncleo familiar y la influencia que en l/ella ejerce, siempre y cuando sta exista.
Objetivos
Conocer a la familia:
Estilo educativo.
Posicionamiento respecto a las drogas.
Posicionamiento respecto a los actos trasgresores.
Intercambiar informacin sobre la situacin, comportamiento y estado
general de su hijo o hija, as como el origen de sus problemas.
Conocer las expectativas de la familia respecto al futuro de su hijo o
hija.
Implicar y responsabilizar a la familia su proceso.
Observar y analizar el tipo de relacin que se establece entre familiares- usuario durante la visita o el encuentro con el equipo.
Analizar la reaccin del adolescente antes de la visita y las consecuencias de la misma.
Evaluar conjuntamente con la familia el encuentro.
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Modalidad Ambulatoria
de Alta Intensidad: Centro de da
Propsito
Ofrecer una oportuna y adecuada asistencia teraputica de alta complejidad e
intensidad, a adolescentes que presentan consumo problemtico de drogas, y
que no han logrado suficiente eficacia en modalidad de moderada intensidad
debido al perfil de sujeto y/o su familia, o bien, acaban de egresar de una
intervencin residencial.
Objetivo General
Implementar una modalidad de alta intensidad (mayor tiempo de intervencin y
mayor cantidad de actividades), para el abordaje teraputico de los problemas de
consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, en poblacin de
adolescentes en espacio teraputico centro de da (ambulatorio parcial).
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Objetivos Especficos
Atender a adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas y
sus consecuencias sanitarias asociadas (especialmente patologa psiquitrica concurrente), y a sus familias; que demanden asistencia de alta complejidad e intensidad y que acceden directamente al programa o son derivados por otros organismos, sin perder el lazo con su familia de origen.
Apoyar, atender, asesorar y cooperar con las instancias que realizan la derivacin asistida del adolescente (centros de atencin integral y otros dispositivos sanitarios, tales como consultorios, servicios de urgencias; escuela, familia).
Apoyar y/o desarrollar programas de formacin y acompaamiento a agentes que realizan derivacin y coordinacin con el centro de atencin, en
relacin a drogodependencia.
Apoyar y colaborar en acciones de incorporacin social.
Articular y formar redes con otros programas de tratamiento y rehabilitacin de mayor complejidad e intensidad de la red sanitaria pblica y privada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educativas, que trabajan con poblacin adolescente.
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Fases de Intervencin
Fase de preacogida
En esta fase se requiere tener en cuenta las siguientes consideraciones:
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Al igual que en la modalidad ambulatoria de moderada intensidad, la deteccin de adolescentes con uso y consumo problemtico de drogas tiene
lugar en la familia, pero tambin, es necesario recordar que este motivo de
consulta se puede originar en otros recursos de la red asistencial, que trabajan con nios, nias y adolescentes: en esta modalidad de atencin generalmente se trata de sujetos con consumo problemtico de drogas y patologa psiquitrica concurrente, o bien se trata de familias multiproblemas
que no son capaces de proteger y contener durante el da al individuo.
Tambin se da la posibilidad de adolescentes que deben ser protegidos especialmente en ciertos momentos claves del diario vivir, como por ejemplo los fines de semana, feriados o fiestas nacionales.
Es necesario recordar siempre, ciertos principios fundamentales como la
no estigmatizacin, la diferencia entre un uso y un abuso de drogas, estableciendo idealmente los usos y sentidos del consumo, en el individuo.
Tratar de hacer una derivacin asistida, en caso que se requiera: Relacionando esta conducta de consumo a una problemtica, que por lo general
es ms integral; precisando la funcin y el acompaamiento familiar. Idealmente la derivacin debera ser de un CAI, o bien de un centro residencial
que requiera que el individuo previamente tratado contine en el itinerario
teraputico.
Fase de acogida
Se reiteran los mismos principios que han sido descritos para la modalidad
ambulatoria de moderada intensidad es decir: la acogida es un momento determinante, sobre todo con los adolescentes. Hay que planificar muy bien este primer
encuentro, asegurndose que sacan algo en claro, que les es til para algo, para
que vuelvan una segunda ocasin. Para ello conviene tener en cuenta:
Contar con un espacio de acogida y atencin diferenciado.
Contar con una figura de referencia en el programa.
El tipo de relacin del profesional que posibilita la intervencin, ha de ser
educativa/afectiva.
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Se suele focalizar el problema en las drogas, pero el adolescente no necesita focalizacin, casi siempre lo que necesita es que le escuchen.
Prescindir de formalismos evidentes, de manera de no interrumpir la fluidez de la reunin. No obstante, es fundamental mantener durante todo el
proceso de tratamiento un registro adecuado.
Flexibilizar posturas. No olvidar que uno de los objetivos prioritarios es el
de motivar al nio, nia o adolescente hacia el cambio, pero no todos
desean cambiar o pueden hacerlo. Aunque sea poco el tiempo que el
sujeto est en relacin con el programa se puede conseguir algn tipo de
avance y transmitir, para cuando quiera conseguir nuevas metas, cmo
hacerlo y a dnde acudir. Los tiempos de permanencias se adecuan a las
necesidades del individuo, ya sea media jornada o jornada completa o
bien jornada de fin de semana y feriados.
Es muy til la planificacin de Talleres de acogida para que en un clima
acogedor, se puedan reunir varios adolescentes que no se conocen y al
cual pueden acudir tambin personas cercanas; su grupo de iguales, el
pololo/a, su mejor amigo, etc.. Lo importante es engancharles y conseguir que acudan una segunda vez.
Fase de motivacin y adherencia
Se reiteran los siguientes aspectos:
La mayora de los adolescentes, especialmente, minimizan la importancia
del consumo de sustancia que estn haciendo, al igual que el contacto con
otras conductas de riesgo.
Cualquier adolescente, que llega a un recurso o programa asistencial ha
de ser informado de cul es su situacin actual y el porqu de la intervencin, e intentar convencerle para que pase a una fase de evaluacin y
diagnstico.
Escuchar su demanda concreta, entender el deseo del sujeto y focalizar
el inters en su inters, resulta fundamental.
La implicacin y participacin en su propio proyecto, el compromiso voluntario asumiendo su responsabilidad individual es fundamental. A partir
de ah, la negociacin con ellos es constante. Cuando un adolescente se
compromete a un cambio, a conseguir una meta o se traza un plan, tiene
un gran valor, aunque en muchas ocasiones puede durar poco.
Resulta esencial que el adulto de referencia empatice con l ganndoselo afectivamente y sin utilizar medidas paternalistas.
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Fase de diagnstico
El diagnstico multidimensional debe realizarse entre el equipo clnico integral
y los distintos actores que estn y/o trabajan con los adolescentes: familia,
escuelas, liceos, colegios y otras personas o instancias de la red asistencial.
Hacer nfasis en la patologa psiquitrica intercurrente, funcionamiento familiar, salud fsica, estado motivacional y compromiso biopsicosocial.
Es una etapa en la cual se recoge la informacin, a modo de complementarla y
adaptarla a su uso en el diagnstico, la eleccin de los objetivos educativos, la
programacin de actividades, la temporalizacin y la evaluacin de los objetivos planteados. Es decir, con el diagnstico preliminar hecho, se est en condiciones de disear el PTI (Proyecto teraputico integral).
Fase de intervencin integral
Intervencin conjunta del equipo clnico integral, con el adolescente y con los
espacios propios del adolescente: familia, grupo de pares, escuela, sitios de
ocio y tiempo libre y su relacin con ellos.
Se plantean las mismas intervenciones descritas en la modalidad ambulatoria de
moderada intensidad, pero teniendo presente que en esta modalidad se plantea
una mayor frecuencia e intensidad de cuidados. Flexibilizando los tiempos de
intervencin, en relacin a las necesidades del adolescente y de su familia, las
consideraciones del equipo clnico y las posibilidades de mantenerse inserto en
el mbito escolar/laboral.
Por lo tanto, las actividades o prestaciones tendrn mayor frecuencia y concentracin.
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Propsito
Ofrecer una asistencia teraputica residencial de alta complejidad e intensidad, a
nios, nias y adolescentes que presentan consumo problemtico de drogas y un
alto compromiso biopsicosocial, siendo considerado por la modalidad ambulatoria
como la mejor opcin, o bien, acaban de finalizar un proceso de desintoxicacin
residencial.
Objetivo General
Implementar una modalidad residencial de alta complejidad e intensidad para
el abordaje teraputico de nios, nias y adolescentes con consumo problemtico de drogas y consecuencias sanitarias asociadas.
Objetivos Especficos
Atender a los nios, nias y adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, y a sus familias;
que demanden asistencia y que, bajo ciertas circunstancias, acceden directamente al programa o son derivados por otras instituciones de la red.
Diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquitrica existente.
Ofrecer al sujeto un centro acogedor en el que se pueda sentir seguro y
protegido.
Hacer partcipe al sujeto y su familia, de la organizacin y gestin del
centro.
Fomentar la faceta social y relacional del individuo.
Estructurar el da de vida del sujeto a travs de hbitos de sueo, hbitos
alimentarios, horarios, rutinas, etc. y favorecer la posterior integracin
de su vida diaria a lo cotidiano.
Desarrollar autonoma y responsabilidad para su futura separacin, independencia.
Desarrollar el respeto hacia el entorno (enseres, muebles, etc.) y
medioambiente.
Potenciar el desarrollo de las habilidades psicolgicas y sociales necesarias para su integracin a una modalidad de atencin ambulatoria, junto a
la compensacin de los dficits encontrados en las distintas reas de su
desarrollo.
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Colaborar con el desarrollo de instancias de formacin y capacitacin conjunta con los equipos psicosociales, con el fin de mejorar la coordinacin
y el aprendizaje mutuo en las distintas modalidades de tratamiento.
Apoyar y colaborar en acciones de reintegracin social, en salidas educativas, culturales, recreativas.
Articular y formar parte de redes con otros programas de tratamiento y
rehabilitacin de menor o mayor complejidad e intensidad de la red sanitaria pblica y privada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educativas, psicosociales, etc. que trabajan con esta poblacin.
Fases de la Intervencin
Fase de preingreso
Esta fase es esencial, en cuanto a que permite al equipo realizar una valoracin
cualitativa sobre las posibilidades de desarrollo del sujeto durante su estada en el
centro, teniendo en cuenta dos premisas fundamentales:
Valoracin del caso del nio, nia o adolescente, cuyo ingreso se propone
al equipo residencial, tomando en cuenta su estado fsico general (tipologa
de sustancias consumidas e impacto del consumo en su salud fsica y mental), su situacin psicolgica y social.
Valoracin del ingreso del nio, nia o adolescente, teniendo en cuenta el
grupo que se encuentra en el centro residencial.
Para ello se procede a realizar:
Reunin de coordinacin con equipo psicosocial, unidad de
desintoxicacin u otra instancia de derivacin.
Coordinacin y contacto con tutor y figura vincular significativa.
Revisin y valoracin de diagnsticos clnicos previos y situacin
biopsicosocial integral.
Temporalizacin aproximada de la duracin del programa en base a los
objetivos prefijados.
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Acompaamiento: Seguimiento por parte de otro nio, nia o adolescente que se encuentra en una fase ms avanzada del programa. El
grupo es en todo momento el referente facilitador de la integracin.
Participacin en los diferentes aspectos de la vida del centro, trabajando la concienciacin del menor respecto a su casa. Intervencin sistemtica por parte de todo el equipo respecto a las normas de convivencia
y respeto mutuo y su trascendencia en la calidad de vida y bienestar de
todos los presentes.
Taller de integracin o acogida: Explicacin del programa educativo y
del reglamento de rgimen interno.
Fase de consolidacin
Esta fase representa el grueso del programa teraputico integral y est orientada
a reforzar los factores de proteccin en el adolescente ante un sinnmero de
conductas de riesgos entre ella, el uso problemtico de drogas, por lo cul est
recibiendo tratamiento. Se trata de un periodo en el que se irn trabajando el
desarrollo y/o afianzamiento de competencias emocionales, cognitivas y
conductuales, con la clara orientacin de potenciar los factores protectores encontrados a lo largo de todo el proceso de evaluacin y de minimizar los factores
de riesgo que le llevan a la droga, la violencia, el conflicto, etc.
Los objetivos principales de esta fase son los siguientes:
Desarrollo de pautas de conducta respetuosa consigo mismo, con los dems
y con el entorno.
Desarrollo de habilidades sociales e interpersonales necesarias para reducir
el riesgo de sus patrones de consumo y fortalecer una relacin adecuada
con sus grupos de referencia prximos.
Desarrollo de la autonoma y criterios de evaluacin.
Gestin responsable y saludable del ocio y tiempo libre.
Educacin compensatoria y/o formacin profesional (programas de garanta social o afines).
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Para ello se hace hincapi en la aplicacin fuera del centro de lo trabajado con el menor, para que pueda proseguir con la evolucin de sus competencias emocionales, cognitivas y conductuales. Se le acompaa por lo
tanto en las dificultades que le puedan surgir (miedos, bsqueda de amistades, conocimiento de recursos, etc).
Para ello se hace mucho hincapi en los conceptos de prevencin de recadas, en la potenciacin de sus capacidades, en las habilidades sociales y en
la autonoma.
Y se promueve de forma exhaustiva la coordinacin con otros recursos de la
red, de los que el menor se pueda beneficiar (centros ambulatorios, recursos de capacitacin formacin, asistencia y apoyo a las familias).
En resumen, en esta fase se pretende darle continuidad a su tratamiento, hacia
una modalidad ambulatoria y al apoyo ms intenso de su familia (cuando est
presente) y del equipo psicosocial correspondiente.
Temporalizacin de la intervencin
El tiempo del programa depender del proceso de recuperacin y rehabilitacin
realizado por el nio, nia o adolescente; proceso que a su vez depender de los
objetivos prefijados para cada fase de intervencin en esta modalidad. Tiempo
estimado 8 meses a 1 ao (como mximo).
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Equipo Sugerido
Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o mdico con competencias
descritas.
Psicolgo/a.
Asistente social.
Psicopedago/a.
Terapeuta ocupacional.
Enfermero/a.
Profesor/a de educacin fsica.
Auxiliar paramdico.
Tcnico en rehabilitacin.
Otro profesional de salud mental u otro afn, de acuerdo a objetivos del
programa.
Intervenciones
Para el seguimiento y refuerzo de adhesin al tratamiento, se sugiere la consulta
de salud mental. Realizada por psiclogo/a, matrn/a, enfermero/a, asistente
social.
Dirigida a: nios, nias y adolescentes y/o familiar y/o figura vincular significativa.
Para diagnosticar, indicar o modificar tratamiento farmacolgico, nutricional o
somtico en general, junto al seguimiento y refuerzo de adhesin al tratamiento,
se sugiere la consulta mdica. Realizada por mdico general o especialista, segn
corresponda.
Dirigida a nios, nias y adolescentes.
Para evaluacin y diagnstico psicolgico, apoyo emocional y reforzamiento de
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habilidades psicolgicas y sociales, e intervencin en crisis, psicoterapia individual, se sugiere la consulta psicolgica. Realizada por psiclogo o psicloga, y
dirigida a nios, nias y adolescentes, familiares o figura vincular significativa.
Para realizar diagnstico psiquitrico, indicar o modificar tratamiento, seguimiento clnico, complementar diagnstico y farmacoterapia, e intervencin en
crisis; se sugiere la consulta psiquitrica. Realizada por mdico psiquiatra. Dirigida a: nios, nias y adolescentes, familiares o figura vincular significativa.
Como complemento del diagnstico clnico, en los mbitos cognitivo y de aprendizajes, emocional y de personalidad, se sugiere el psicodiagnstico, realizado
por psiclogo/a clnico con experiencia en pruebas proyectivas, el que se realizar en nios, nias y adolescentes del programa.
Frente a patologa dental existente, se requerir un tratamiento de odontolgico
adecuado, a ser realizado en una consulta dental por un dentista. Dirigido a
nios, nias y adolescentes del programa.
Frente al diagnstico e intervencin de patologa gineco-obsttrica, embarazo,
abuso sexual o infecciones de transmisin sexual y la eventual referencia a atencin especializada; se sugiere una consulta realizada por matrona u otro especialista a travs de una derivacin asistida y utilizando los recursos de la red.
Para apoyar vinculacin y reforzar adherencia al tratamiento, adems de reforzar
habilidades psicosociales se sugiere la intervencin psicosocial de grupo, realizado por psiclogo, asistente social, enfermera, tcnico en rehabilitacin supervisado. Dirigido a: nios, nias y adolescentes, padre y/o madre, figura vincular
significativa, familia.
Para evaluar condiciones psicosociales, motivacin a tratamiento y apoyo a la red
social, rescate y reenganche al tratamiento, se sugiere como complemento la
visita de salud mental domiciliaria.
Para evaluar condiciones ligadas a la insercin escolar, desescolarizacin, abandonos reiterados y generar las condiciones de reinsercin se sugiere una visita
de salud mental escolar.
Para evaluar, apoyar y realizar un seguimiento de las condiciones de reinsercin
laboral del adolescente en tratamiento se sugiere una visita de salud mental
laboral.
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A modo de trabajar habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y destrezas manuales, funciones bsicas, hbitos alimentarios, horarios habilidades
cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), valores asociados al trabajo (responsabilidad, tolerancia a la frustracin, constancia), se sugieren los talleres de
terapia ocupacional. Realizado por terapeuta ocupacional y apoyado por educadores.
A modo de favorecer habilidades personales, motivacin, reinsercin social y buen
uso del tiempo libre se sugieren salidas educativas y culturales, salidas recreativas, actividades deportivas.
A modo de favorecer, la acogida del individuo en la unidad de desintoxicacin, y la
coordinacin y la derivacin asistida del sujeto a otra modalidad de intervencin;
se sugieren reuniones de coordinacin, reuniones clnicas y de consultara. Realizadas por los equipo correspondientes.
A modo de favorecer el autocuidado del equipo es necesario establecer
supervisiones tcnicas, reuniones de equipo que permitan mantener claridad y
complementariedad en los roles, confianza en el trabajo de s mismo y del otro,
establecer la contencin metodolgica y discutir y tener en claro las funciones
institucionales.
A continuacin se describen algunas actividades en forma ms detallada que forman parte de las acciones a realizar en el espacio residencial:
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Objetivos
Favorecer el desarrollo integral del sujeto.
Descubrir los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan
los problemas.
Reconocer los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan los problemas.
Modificar los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan
los problemas.
Lograr un mayor conocimiento de s mismo.
Definir su identidad personal y social.
Psicoterapia grupal:
Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. La dimensin recreativo-deportiva, educativa y vincular
deberan estar presentes en estas intervenciones.
Dirigida a adolescentes.
Fundamentacin
Ofrecer un espacio teraputico grupal donde se favorezca la
interiorizacin de la autoayuda, la cohesin grupal y el desarrollo de la
empata.
Las terapias grupales se deberan organizar en relacin a ciertas temticas tales como: integracin social, habilidades sociales, de comunicacin y de expresin de emociones, desarrollo de autoestima y
autoeficacia y prevencin de recadas.
Objetivos
Favorecer la cohesin del grupo.
Desarrollar la empata.
Fomentar la autoayuda.
Adquirir las habilidades sociales bsicas.
Utilizar las habilidades sociales bsicas.
Adquirir las habilidades bsicas de comunicacin.
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reas de actuacin
Crisis conyugal o de pareja, conflictos asociados a la ruptura de la convivencia,
crisis paterno-filiales, crisis de la familia extensa, problemas de comunicacin.
Intervencin en familia multiproblemas (violencia intrafamiliar, maltrato, etc.),
conflictos asociados al consumo en la familia.
Niveles de actuacin
Nivel teraputico: elaborar nuevas pautas funcionales en la dinmica del sistema familiar y de la pareja.
Nivel educativo: necesidad de una formacin sistematizada y planificada de los
padres y los hijos para prevenir la aparicin de problemas.
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Intervenciones educativas
Como se mencion anteriormente, la necesidad de incluir este tipo de intervenciones surge de la observada relacin entre las experiencias de fracaso escolar y
la desercin y consumo de drogas. As, no pretenden reemplazar la educacin
formal del nio, nia o adolescente, sino proveer un apoyo que aumente las
probabilidades de xito al enfrentarse a las exigencias de ese ambiente.
Intervenciones psicopedaggicas.
Nivelacin y apresto escolar.
Fundamentacin
Las clases de nivelacin acadmica, dentro del programa, deben ser, en
la medida de lo posible, personalizadas y adaptadas a las necesidades
educativas de cada nio, nia y adolescente.
Objetivos:
Motivar respecto al valor de la formacin para su presente y futuro.
Fomentar la adquisicin de bases formativas orientadas a la incorporacin laboral.
Ayudar a que el nio, nia o adolescente identifique sus dificultades y potencialidades respecto a la formacin.
Dotar al sujeto de hbitos de estudio y actitudes asociadas a ste.
Hacer valorar al individuo que cada nuevo aprendizaje incrementa
sus aprendizajes ms complejos.
Fortalecer las relaciones interpersonales, en un ambiente escolar o
formativo normalizado.
Refuerzo escolar.
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u
Objetivos
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Intervenciones de capacitacin
Actividades ocupacionales
Fundamentacin
En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para contener al sujeto, mantenindolo ocupado e implicado.
Por otro lado estn orientadas a la preparacin para la reinsercin
socio-laboral.
Los puntos centrales a obtener en estas actividades son:
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implicacin y motivacin al sujeto en su proyecto educativo, demostrndole apoyo y refuerzo respecto de sus logros.
Se realizan con una frecuencia semanal o quincenal segn los casos.
Objetivos
Crear un espacio de reflexin, anlisis y evaluacin (PTI).
Realizar una reflexin personal estructurada.
Contrastar informacin.
Programar y evaluar los objetivos del (PTI).
Programar individualmente.
Simular situaciones problemticas o de riesgo.
Llamar la atencin del sujeto respecto a sus dificultades de logro.
Conocer las inquietudes y expectativas del sujeto.
Escuchar las preocupaciones, dudas, etc. respecto a su PTI.
Implicar-motivar-reforzar al individuo en su proyecto integral.
Actividades de prevencin de recadas
Permiten al adolescente, principalmente, aprender a reconocer los
signos tempranos de la recada y desarrollar estrategias de evitacin y
enfrentamiento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten
habilidades perdidas, a fin de evitar que aqullas acontezcan.
Las tcnicas a implementar deben adecuarse a las caractersticas de la
adolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presentacin debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las tcnicas
deben permitir trabajar la deteccin de seales de riesgo de recadas, la
identificacin de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden ser
disparadores o precursores del proceso de recada y la elaboracin de
estrategias de enfrentamiento para evitar la recada.
El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de evaluar riesgos de recadas y discutir modos de enfrentar los mismos de
manera eficaz.
Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden desembocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar al
joven in situ, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posibilidades de accin, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y justificaciones encubridoras del deseo de consumir.
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Modalidad de atencin
en Unidad de Desintoxicacin
Fundamentos
Las modalidades de desintoxicacin residencial, deben ofrecen servicios residenciales a pacientes intoxicados en alto riesgo de recada y/o sufriendo un sndrome de abstinencia que requirieren de un ambiente teraputico altamente estructurado y con supervisin clnica continua, las 24 horas al da. Esta modalidad de servicios, persigue aliviar los sntomas de abstinencia y de retiro de
sustancias, reducir el deseo urgente del uso de stas, normalizar el balance
bioqumico del cuerpo y las funciones fisiolgicas y normalizar paulatinamente y
en forma menos intensa, las funciones cognitivas, emocionales y sociales. Los
servicios son prestados por un equipo clnico adecuadamente entrenado en los
procesos de desintoxicacin asistida, con el uso de frmacos. En el caso de
nios, nias y adolescentes, sta debe estar enmarcada en el contexto
institucional de proteccin, contencin y facilitacin de su desarrollo integral.
Propsito
Ofrecer asistencia teraputica de alta complejidad e intensidad, a nios, nias y
adolescentes que presentan sntomas de dependencia y/o sndrome de abstinencia, por lo tanto, que requieran de un proceso de desintoxicacin; y que no
ha sido posible esta intervencin o no se ha logrado una suficiente eficacia en
espacios ambulatorios de moderada intensidad (CAI) o bien de alta intensidad
(centro de da o residencial) de cuidados.
Objetivo General
Implementar una modalidad de atencin para nios, nias y adolescentes que
presenten sntomas de dependencia y/o sndrome de abstinencia y sus consecuencias, en espacio teraputico cerrado, de alta complejidad e intensidad para
el desarrollo de un proceso de desintoxicacin.
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Objetivos Especficos
Responder integradamente en la atencin de nios, nias y adolescentes
que presentan sntomas de dependencia y/o sndrome de abstinencia,
que requieren asistencia y que acceden directamente al programa o sean
derivados por otros organismos o instancias de la red.
Diagnosticar y tratar los sntomas de dependencia y/o de sndrome de
abstinencia y sus consecuencias, y la comorbilidad psiquitrica existente.
Apoyar, asesorar y cooperar con los equipos ambulatorios y residenciales
que trabajan con estos nios, nias y adolescentes, en relacin a la
drogodependencia y la prevencin de recadas.
Capacitar a los equipos que se encuentran abordando la problemtica de
drogas, en aspectos teraputicos de competencias especficas, y su coordinacin con el programa de desintoxicacin.
Contactar, apoyar e incluir a la familia en todo el proceso de desintoxicacin,
a modo de obtener informacin y lograr adherencia en el proceso.
Articularse y participar en red con otros programas de tratamiento y
rehabilitacin de menor complejidad e intensidad de la red sanitaria pblica y privada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias,
educativas, psicosociales, etc. que trabajan con esta poblacin.
Proporcionar un espacio de proteccin y de contencin que garantice la
eficacia de las intervenciones teraputicas realizadas con el nio, nia y
adolescente.
Adoptar las medidas correspondientes, con relacin a situaciones de urgencia, en forma inmediata y de manera eficaz.
Derivar a la modalidad de atencin residencial-ambulatoria, lo antes posible, en la medida del avance del tratamiento y de las condiciones del
paciente.
Fases de Intervencin
Fase de preingreso
Esta fase es esencial, en cuanto a que permite al equipo realizar una valoracin
general de las caractersticas del nio, nia o adolescente que requiere la atencin en una unidad de desintoxicacin, los motivos de la derivacin y las posibilidades de asistencia integral durante su estada en la unidad, teniendo en cuenta
dos premisas fundamentales:
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Fase de desintoxicacin
Fundamento
El nio, nia o adolescente ingresa en condiciones de alto riesgo tanto somtico
como psquico, por lo cual requerir compensar aspectos somticos bsicos como
nutricin e hidratacin, adems de recuperarse de sntomas de dependencia,
sndrome de abstinencia o patologa psiquitrica que es consecuencia del consumo de sustancias.
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Principales acciones:
Trabajo en funciones normativas bsicas: hbitos de aseo, hbitos de alimentacin, orden, reglas, autocuidado, relaciones interpersonales.
Juego y recreacin.
Ejercicio fsico adecuado.
Consolidacin de un vnculo teraputico, en una continuidad de cuidados y
como parte de un itinerario.
Manejo de psicopatologa existente.
Actividades relacionadas a la prevencin de recadas.
Contacto, acompaamiento y visitas familiares.
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Hbitos horarios.
Patrones de sueo y alimentacin establecidos.
Continuar manejo de patologa somtica adecuada, al igual que
psicopatologa detectada.
Intervenciones educativas en relacin al itinerario de intervencin.
Actividades relacionadas a la prevencin de recadas.
Contacto y asistencia con el equipo que contina en el itinerario, a travs
de reuniones de coordinacin o visitas del sujeto al nuevo equipo o programa.
Contacto, acompaamiento y visitas familiares.
Temporalizacin de la Intervencin
La permanencia en la unidad de desintoxicacin tiene una duracin de 20 a 30
das como mximo.
La duracin de cada fase en particular, ser de acuerdo al PTI de cada sujeto.
Intervenciones
Para el seguimiento y refuerzo de adhesin al tratamiento, se sugiere la consulta de salud mental. Realizada por psiclogo/a, matrn/a, enfermero/a, asistente social.
Dirigida a: nios, nias y adolescentes y/o familiar y/o figura vincular significativa.
Para diagnosticar, indicar o modificar tratamiento farmacolgico, seguimiento y
refuerzo de adhesin al tratamiento, se sugiere la consulta mdica. Realizada
por mdico general o especialista, segn corresponda.
Dirigida a nios, nias y adolescentes.
Para evaluacin y diagnstico psicolgico, apoyo emocional y reforzamiento de
habilidades psicolgicas y sociales, e intervencin en crisis se sugiere la consulta
psicolgica. Realizada por psiclogo o psicloga, y dirigida a nios, nias y
adolescentes, familiares o figura vincular significativa.
Para realizar diagnstico psiquitrico, indicar o modificar tratamiento, segui-
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Equipo
Tcnico en rehabilitacin.
Enfermera.
Asistente social.
Psiclogo.
Terapeuta ocupacional.
Psiquiatra.
Profesor de educacin fsica.
Manipulador de alimentos.
Se sugiere contar con la coordinacin expedita o apoyo de mdico general (patologas somticas), matrona, dentista y ciertos servicios de especialidad, en
caso de requerirlo (servicio de urgencia u otras especialidades).
Se hace indispensable la coordinacin con la red asistencial de salud que ha
referido al nio, nia o adolescente; por lo general, equipo ambulatorio. En
caso de no haber sido derivado de algn equipo ambulatorio del sector o la
comuna, se deber hacer contacto con el equipo al que se derivar, a modo de
favorecer y asegurar el seguimiento en el itinerario de intervencin y la eventual referencia asistida junto a sus familiares o figuras vinculares.
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Adherencia al tratamiento
La literatura con respecto a este tpico es escasa. Sin embargo, se aborda al
considerar principios, enfoques, mtodos y eficacia del tratamiento. En los estudios realizados en adultos, los principales predictores de adherencia incluyen
un conjunto de variables demogrficas, familiares y relativas a los programas.
Spooner y cols. (1996) resumieron los factores ms estrechamente ligados a la
adherencia en el tratamiento: edad, nivel de educacin, tipo de psicopatologa
(p. ej. depresin), grado de apoyo de la familia y de los amigos, nivel de abuso
previo de drogas, condiciones de vida (estables o inestables). Adems, existiran cierto nmero de elementos pertenecientes a los programas de tratamiento
(en adultos) y que estaran asociados a la adherencia: revisin y valoracin continua del proceso, atencin a los problemas psicolgicos, atencin a las necesidades de la familia, atencin individual y mayor atencin a pacientes ms nuevos (en residencial) (Condelli y de-Leon, citados en Spooner y cols., 1996).
En una recopilacin de opiniones dadas por el personal que trabajaba con adolescentes, Miller, que es citado en Spooner (1996), identific ciertos elementos de
un programa con una mayor probabilidad de adherencia por parte de los sujetos. Estos elementos incluan altos niveles de apoyo a la espontaneidad del joven, apoyo a la actividad y al desarrollo de la autonoma del paciente, una
orientacin prctica y personal a la solucin de los problemas y estmulo constante a la expresin de sus sentimientos. Tambin se sealaron: un nivel razonable de orden y organizacin, la claridad del programa y el control del personal
(destinado a garantizar la seguridad de los pacientes). Un entorno seguro se
indic como un predictor de adherencia a largo plazo.
Schonberg (1996) observ la importancia de una cuidadosa adaptacin del tratamiento en consumo problemtico de sustancias, al sujeto, a modo de facilitar su
adherencia. El tratamiento de los pacientes debe suponer, por lo tanto, una
valoracin y una ponderacin de factores mltiples, como el nivel de toxicidad,
los efectos de un abandono del consumo y la consideracin de problemas mdicos, interpersonales y ambientales.
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tencia de equipos flexibles, dinmicos, integrales, con trabajo de motivacin constante. Equipo emptico, no desafiante ni centrado en la evaluacin.
Construccin de objetivos del tratamiento en conjunto con el adolescente.
Programas centrados ms en el otorgamiento o bsqueda de sentido.
La existencia de un acompaamiento teraputico real.
Oferta teraputica diversificada con espacios protectores de fin de semana.
Dispositivo grupal: rector en el tratamiento, con claro encuadre teraputico, que posibilite el trabajo de individuacin y autonoma.
Organizaciones sociales comprometidas con los adolescentes y funcionando en red. Con recursos adecuados, protectores y que den efectivamente
solucin a las dificultades. Comunidad organizada, informada respecto a
la efectividad de los tratamientos.
En la medida que se consideren estos factores estaremos ms atentos a estimular la adherencia en los tratamientos de nios, nias y adolescentes.
Evaluacin
Indicadores
A pesar de que la reduccin del consumo de drogas sigue siendo un indicador
importante del xito en un tratamiento, existiran otras variables que pudieran
ayudarnos en esta evaluacin (Janet Currie, 2001):
Mejora en la calidad de vida del paciente, por ejemplo, estado de salud.
Una autovaloracin ms positiva por parte del paciente.
El logro de los resultados establecidos por el paciente, con la capacidad
para alcanzar metas autodeterminadas en una variedad de reas de la vida.
Mejora del conocimiento sobre el impacto de las drogas.
Menor implicacin en causas delictivas.
Insercin escolar y una mejora en la capacidad de funcionamiento en los
centros educativos.
Satisfaccin del cliente con respecto al programa.
Asistencia a tratamiento y cumplimiento del mismo.
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Bibliografa
ARBEX, C. Gua de Intervencin: Menores y Consumo de Drogas. Madrid: ADES, 2002.
AVERASTURI, L. Consumo de sustancias en chicas adolescentes. Islas
Canarias: Colegio Oficial de Psiclogos de Las Palmas, 2002.
AZRIN, N.H.; ACIERNO, R.; KOGAN, E.; DONAHUE, B.; BESALEL, V.; MCMAHON,
P.T. Follow-up results of supportive versus behavioral therapy for illicit
drug abuse. -- Behavioral Research & Therapy 34(1): 41-46, 1996.
AZRIN, N.H.; DONOHUE, B.; BESALEL, V.A.; KOGAN, E.S.; ACIERNO, R.
Youth drug abuse treatment: A controlled outcome study. Journal of Child
& Adolescent Substance Abuse 3(3): 1-16, 1994.
AZRIN, N.H.; MCMAHON, P.T.; DONAHUE, B.; BESALEL, V.; LAPINSKI, K.J.;
KOGAN, E.; ACIERNO, R.; GALLOWAY, E. Behavioral therapy for drug abuse: a controlled treatment outcome study. -- Behavioral Research &
Therapy 32(8): 857-866, 1994.
BARKER, G. Qu Ocurre con los Muchachos? (Madrid): OMS, 2000.
BECK, F. et al. Regards sur la fin de l'adolescence: Consommations de
produits psychoactifs das l'enquete ESCAPAD 2000. Paris : Observatoire
Franais des Dogues et des Toxicomanies, 2000.
BOTVIN, G. Entrenamiento en Habilidades para la vida y prevencin del
consumo de drogas en adolescentes: Consideraciones tericas y hallazgos empricos. Psicologa conductual. 1995.
BOWLBY, J. El vnculo afectivo. Ed. Paids. Buenos Aires, Argentina, 1990.
BRACCONNIER, A; MARCELLI, D. L'Adolescence aux Mille Visages. Paris:
Editions Odile Jacob, 1998.
210
Pgina
211
Pgina
HIGGINS, S.T.; BUDNEY, A.J.; BICKEL, W.K.; FOERG, F.E.; DONHAM, R.;
BADGER, G.J. Incentives to improve outcome in outpatient behavioral
treatment of cocaine dependence. Archives of General Psychiatry 51, 568576, 1994.
HUBBARD, R.L.; CRADDOCK, S.G.; FLYNN, P.M.; ANDERSON, J.; AND
ETHERIDGE, R.M. Overview of 1-year follow-up outcomes in the Drug
Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive
Behaviors 11(4): 291-298, 1998.
HUBBARD, R.L.; CRADDOCK, S.G.; FLYNN, P.M.; ANDERSON, J.; AND
ETHERIDGE, R.M. Overview of 1-year follow-up outcomes in the Drug
Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive
Behaviors 11(4): 291-298, 1998.
INSTITUTE OF MEDICINE. Treating Drug Problems. Washington, D.C.:
National Academy Press, 1990.
KAPLAN, H.; SADOCK. Tratado de Psiquiatra. Segunda edicin. Editorial
Salvat. Mxico, 1992.
KLEBER, H.D. Outpatient detoxification from opiates. Primary Psychiatry
1: 42-52, 1996.
LAHAYE,D ET COLS. valuer l' intervention en Toxicomanie: Significations
et conditions. Reims: Observatoire Franais des Drogues et des
Toxicomanies, 2002.
LEUKEFELD, C.; PICKENS, R.; AND SCHUSTER, C.R. Improving drug abuse
treatment: Recommendations for research and practice. In: Pickens,
R.W.; Luekefeld, C.G.; and Schuster, C.R., eds. Improving Drug Abuse
Treatment, National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series,
DHHS Pub No. (ADM) 91-1754, U.S. Government Printing Office, 1991.
LEWIS, M. Desarrollo Psicolgico del Nio: Conceptos evolutivos y clnicos. Nueva Editorial Interamericana. Mxico, 1985.
LEWIS, M. Chile and Adolescent Psychiatry: A comprehensive textbook.
William amd Wilkins. Baltimore, Maryland USA. 1996.
212
Pgina
LEWIS, B.F.; MCCUSKER, J.; HINDIN, R.; FROST, R.; AND GARFIELD, F. Four
residential drug treatment programs: Project IMPACT. In: Inciardi, J.A.;
Tims, F.M.; and Fletcher, B.W. eds. Innovative Approaches in the Treatment
of Drug Abuse. Westport, CN: Greenwood Press, 1993, pp. 45-60.
MCNEAL, J. Los nios como consumidores de productos sociales y comerciales. Organizacin Panamericana de la Salud. Enero, 2000.
MCLELLAN, A.T.; GRISSON, G.; DURELL, J.; ALTERMAN, A.I.; BRILL, P.;
O'Brien, C.P. Substance abuse treatment in the private setting: Are some
programs more effective than others? Journal of Substance Abuse Treatment
10, 243-254, 1993.
MILLER, M.M. Traditional approaches to the treatment of addiction. In:
Graham A.W. and Schultz T.K., eds. Principles of Addiction Medicine, 2nd
ed. Washington, D.C.: American Society of Addiction Medicine, 1998.
MILLER, W.R. Motivational interviewing: research, practice and puzzles.
Addictive Behaviors 61(6): 835-842, 1996.
MINISTERIO DE SALUD. Poltica Nacional de Salud para Adolescentes y
Jvenes. Santiago : MINSAL, 2000.
NATIONAL INSTITUTE OF DRUG ABUSE. Previniendo el Uso de Drogas entre nios y adolescentes. Washington: NIDA, 2000.
NATIONAL INSTITUTE OF DRUG ABUSE. Principles of Drug Addiction
Treatment: A Research-based Guide. Washington: NIDA, USA. 2002.
NATIONAL INSTITUTE OF DRUG ABUSE. Scientifically Based Approches to
Drug Addiction Treatment. Washington: NIDA, 2002.
OBSERVATOIRE FRANCAIS DES DROGUES ET DES TOXICOMANIES. Adolescence
et Usages de Substances Psychoactives". Paris: Observatoire Franais
des Drogues et des Toxicomanies, 2000.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Adolescentes y Jvenes en
las Amricas. (S.L.): OPS, 1998.
OTERO-LPEZ, J. Relacin Droga-delincuencia en los adolescentes: una
perspectiva de futuro desde una mirada al pasado". Ponencia en Investi-
213
Pgina
gaciones Psicosociolgicas. 2 Congreso de Psiquiatra Virtual en Violencia Juvenil y Consumo de Drogas, 2003.
PALINKAS, L. ET AL. Recruiment and Retention of Adolescent Women in
Drug Treatment Research. San Diego: Department of Familiy ad Preventive
Medicine. University of California, 2000.
POMMEREAU, X. Sant des Jeunes: Orientations et Actions a promouvoir
en 2002. Bordeaux: Unit mdico-psychologique de l'Adolescent et du Jeune
Adulte, Centre Abadie, 2002.
SACKS, S.; SACKS, J.; DELEON, G.; BERNHARDT, A.; AND STAINES, G.
Modified therapeutic community for mentally ill chemical abusers: Background; influences; program description; preliminary findings.
Substance Use and Misuse 32(9); 1217-1259, 1998.
SCHMIDT, S.E.; LIDDLE, H.A.; AND DAKOF, G.A. Effects of multidimensional
family therapy: Relationship of changes in parenting practices to
symptom reduction in adolescent substance abuse. Journal of Family
Psychology 10(1): 1-16, 1996.
SCHOENWALD, S.K.; WARD, D.M.; HENGGELER, S.W.; PICKREL, S.G.; AND
PATEL, H. MST treatment of substance abusing or dependent adolescent
offenders: Costs of reducing incarceration, inpatient, and residential
placement. Journal of Child and Family Studies 5: 431-444, 1996.
SERVICIO NACIONAL DE LA MUJER. Informe Comisin Nacional de la Familia. Santiago: SERNAM, 1995.
SIMPSON, D.D. AND BROWN, B.S. Treatment retention and follow-up
outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS).
Psychology of Addictive Behaviors 11(4): 294-307, 1998.
SPOONER, C., J. HOWARD, AND R. MATTICK. The Nature and Treatment
of Adolescente Substance Abuse: Final Report of the Adolescent
Treatment Research Project. New South Wales: National Drug and Alcohol Research Centre, 1996.
214
Pgina
215
Pgina
216
Pgina
217
Pgina
218
Pgina