INSULINA Y INSULINA Y

FACULTADDE MEDICINA
CTEDRA DE FARMACOLOGA
INSULINA Y INSULINA Y
ANTIDIABETICOS ORALES ANTIDIABETICOS ORALES
Prof. Mara Lidia De Freitas Barboza Prof. Mara Lidia De Freitas Barboza
Noviembre, 2009 Noviembre, 2009
INSULINA INSULINA
MOLECULA DE PROINSULINA
SECRECION DE INSULINA POR LA
CELULA BETA PANCREATICA
INSULINA INSULINA
EFECTOS FISIOLOGICOS Y
FARMACOLOGICOS DE LA INSULINA FARMACOLOGICOS DE LA INSULINA
HGADO HGADO
Favorece Favorece la la actividad actividad enzimtica enzimtica estimulando estimulando la la
sntesis sntesis de de Glucgeno Glucgeno que que es es el el principal principal depsito depsito de de
energa energa en en el el hombre hombre..
INSULINA INSULINA
EFECTOS FISIO EFECTOS FISIO--FARMACOLOGICOS FARMACOLOGICOS
Inhibe Inhibe la la conversin conversin de de aminocidos aminocidos en en Glucosa Glucosa yy de de
cidos cidos grasos grasos en en cetocidos cetocidos
Inhibe Inhibe la la liplisis liplisis..
Induce Induce la la actividad actividad de de enzimas enzimas claves claves de de la la va va
glicoltica, glicoltica, aquella aquella va va encargada encargada de de la la produccin produccin yy
utilizacin utilizacin de de energa energa para para los los procesos procesos energticos energticos
del del organismo organismo..
MSCULO MSCULO
Aumenta Aumenta el el transporte transporte de de glucosa glucosa al al interior interior de de la la
clula clula para para la la produccin produccin de de energa energa..
Induce Induce la la glucgeno glucgeno sintetasa sintetasa ee inhibe inhibe la la fosforilasa, fosforilasa, lo lo
INSULINA INSULINA
EFECTOS FISIO EFECTOS FISIO--FARMACOLOGICOS FARMACOLOGICOS
Induce Induce la la glucgeno glucgeno sintetasa sintetasa ee inhibe inhibe la la fosforilasa, fosforilasa, lo lo
que que lleva lleva al al depsito depsito de de glucgeno glucgeno yy energa energa..
Estimula Estimula la la captacin captacin de de aminocidos aminocidos al al msculo msculo yy
promueve promueve la la sntesis sntesis de de protenas protenas para para el el crecimiento crecimiento
muscular muscular..
GRASA GRASA
Favorece la lipognesis e inhibe la liplisis Favorece la lipognesis e inhibe la liplisis
Favorece el transporte de glucosa al interior de la Favorece el transporte de glucosa al interior de la
clula y su utilizacin clula y su utilizacin
INSULINA INSULINA
EFECTOS FISIO EFECTOS FISIO--FARMACOLOGICOS FARMACOLOGICOS
OTROS EFECTOS OTROS EFECTOS
Favorece la sntesis de ADN y proliferacin celular. Favorece la sntesis de ADN y proliferacin celular.
Modula funciones neuronales, de crecimiento, Modula funciones neuronales, de crecimiento,
diferenciacin y actividad neuronal. diferenciacin y actividad neuronal.
Rin: favorece reabsorcin de Na y agua. Rin: favorece reabsorcin de Na y agua.
Gnadas: favorece esteroidognesis. Gnadas: favorece esteroidognesis.
Accin vasodilatadora. Accin vasodilatadora.
Secrecin de insulina en condiciones fisiolgicas en
respuesta a los niveles de glicemia
SECRECION DE INSULINA SECRECION DE INSULINA
DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS
Diabetes Mellitus tipo 1:
Conocida anteriormente como DM insulino-dependiente.
Representa el 5 10% de los pacientes diabticos.
Suele aparecer a temprana edad. Suele aparecer a temprana edad.
Ausencia de secrecin de insulina endgena.
Se ha relacionado con etiologa autoinmune.
Predisposicin gentica; factores ambientales.
TRATAMIENTO: Requiere desde el inicio REEMPLAZO REEMPLAZO
HORMONAL CON INSULINA HORMONAL CON INSULINA
DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS
Diabetes Mellitus tipo 2:
Conocida anteriormente como DM no insulino-
dependiente.
Representa el 90 95% de los pacientes diabticos.
Suele aparecer en la etapa adulta. Suele aparecer en la etapa adulta.
Deficiencia relativa en la secrecin de insulina endgena.
Componente de resistencia a la insulina.
Altamente influenciada por factores ambientales.
TRATAMIENTO: Incluye: secretagogos de insulina
(sulfonilureas, meglitidinas), sensibilizadores de insulina:
biguanidas, tiazolidinedionas), potenciadores de las incretinas
y algunos casos insulina.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO SUSTITUTIVO SUSTITUTIVO SUSTITUTIVO
CON INSULINA CON INSULINA
Segn su origen: Segn su origen:
Animal: Bovina, Porcina (en desuso) Animal: Bovina, Porcina (en desuso)
Humana: Humana: Semisinttica Semisinttica
Biosinttica Biosinttica
Anlogos de la insulina Anlogos de la insulina
CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS
PREPARADOS DE INSULINA PREPARADOS DE INSULINA
Anlogos de la insulina Anlogos de la insulina
Segn su duracin de accin: Segn su duracin de accin:
Rpida, Rpida,
Intermedia Intermedia
Prolongada. Prolongada.
ANALOGOS DE INSULINA
DE ACCION RAPIDA
ANALOGOS DE INSULINA
ACCION PROLONGADA
PROPIEDADES DE LOS PROPIEDADES DE LOS
PREPARADOS DE INSULINA PREPARADOS DE INSULINA
PROPIEDADES DE LOS PROPIEDADES DE LOS
PREPARADOS DE INSULINA PREPARADOS DE INSULINA
Representacin grfica del comienzo y duracin de
accin de los diferentes preparados de insulina
Insulina
Glargina
Secrecin fisiolgica de insulina en sangre
Esquemas que intentan imitar la secrecin fisiolgica de insulina
FACTORES QUE AFECTAN LA FACTORES QUE AFECTAN LA
BIODISPONIBILIDAD DE LA INSULINA BIODISPONIBILIDAD DE LA INSULINA
Sitio de inyeccin Sitio de inyeccin La pared abdominal y los brazos son los La pared abdominal y los brazos son los
sitios de preferencia por su rpida sitios de preferencia por su rpida
absorcin, le siguen glteos y muslos (SC) absorcin, le siguen glteos y muslos (SC)
Profundidad Profundidad La inyeccin IM es absorbida ms La inyeccin IM es absorbida ms
rpidamente que la SC. rpidamente que la SC.
Dosis Dosis Dosis mayores se absorben ms rpido Dosis mayores se absorben ms rpido Dosis Dosis Dosis mayores se absorben ms rpido Dosis mayores se absorben ms rpido
Mezclas Mezclas La insulina regular mantiene su potencia La insulina regular mantiene su potencia
cuando se mezcla con la insulina NPH, cuando se mezcla con la insulina NPH,
pero se enlentece su absorcin si se usa pero se enlentece su absorcin si se usa
en conjunto con la lenta o ultralenta en conjunto con la lenta o ultralenta
Circunstancias que aumentan Circunstancias que aumentan
el flujo sanguneo en la zona el flujo sanguneo en la zona
Masajes y calor local en el sitio de Masajes y calor local en el sitio de
inyeccin, ejercicio antes de la inyeccin. inyeccin, ejercicio antes de la inyeccin.
Hipoglicemia Hipoglicemia:: Efecto Efecto adverso adverso ms ms frecuente frecuente.. Puede Puede
deberse deberse aa exceso exceso absoluto absoluto oo relativo relativo de de insulina insulina..
Alergia Alergia yy resistencia resistencia aa la la insulina insulina:: Se Se observaban observaban ms ms
frecuentemente frecuentemente con con el el uso uso de de insulinas insulinas de de origen origen
animal animal.. Se Se define define resistencia resistencia aa la la insulina insulina cuando cuando el el
paciente paciente requiere requiere ms ms de de 100 100 U/da U/da..
EFECTOS ADVERSOS DE LA INSULINA EFECTOS ADVERSOS DE LA INSULINA
paciente paciente requiere requiere ms ms de de 100 100 U/da U/da..
Lipodistrofia Lipodistrofia:: Lipoatrofia Lipoatrofia:: ms ms frecuente frecuente con con las las de de
uso uso animal, animal, lipohipertrofia lipohipertrofia:: por por el el efecto efecto lipognico lipognico
de de la la insulina, insulina, se se corrige corrige al al rotar rotar el el sitio sitio de de inyeccin inyeccin
Edema Edema:: Se Se puede puede presentar presentar al al inicio inicio del del tratamiento tratamiento..
Aumento Aumento de de peso peso..
INDICACIONES DE LA INSULINA INDICACIONES DE LA INSULINA
Definitivas:
- DM tipo 1
- DM tipo 2 en caso de: - Pacientes que no logran llegar a las metas de control
metablico a pesar de estar recibiendo un
tratamiento con antidiabticos orales
- Pacientes con contraindicacin para el uso de
antidiabticos orales. antidiabticos orales.
- Ante complicaciones agudas
- Cetoacidosis diabtica
- Coma hiperosmolar no cetsico
- Diabetes secundaria a enfermedad pancretica
Transitorias:
- Diabetes gestacional
- DM tipo 2 en las siguientes situaciones: gestacin o lactancia,
infecciones, traumatismos graves, procedimientos quirrgicos, ACV, IM,
uso de esteroides etc.
METAS TERAPEUTICAS METAS TERAPEUTICAS
EN EL PACIENTE DIABETICO EN EL PACIENTE DIABETICO
HIPOGLICEMIANTES
ORALES ORALES
HIPOGLICEMIANTES ORALES HIPOGLICEMIANTES ORALES
Son secretagogos de insulina.
Existen dos tipos:
Secretagogos de insulina tipo SULFONILUREAS Secretagogos de insulina tipo SULFONILUREAS
Secretagogos de insulina NO- SULFONILUREAS
o ANALOGOS DE LAS MEGLITIDINAS
Mecanismo de accin de los secretagogos de
insulina tipo sulfonilureas y no-sulfonilureas
Primera generacin Primera generacin::
Tolbutamida Tolbutamida
Clorpropamida Clorpropamida
Tolazamida Tolazamida
Segunda Generacin Segunda Generacin::
Gliburida (Glibenclamida) Gliburida (Glibenclamida)
Gliclazida Gliclazida
Glipizida Glipizida
SULFONILUREAS SULFONILUREAS
CLASIFICACION CLASIFICACION
Tolazamida Tolazamida
Acetohexamida. Acetohexamida.
Glipizida Glipizida
Glimepirida. Glimepirida.
Estimulan Estimulan la la liberacin liberacin de de Insulina, Insulina, uniendose uniendose al al
receptor receptor de de K+ K+ sensible sensible al al ATP, ATP, con con disminucin disminucin de de
su su conductancia, conductancia, lo lo que que induce induce despolarizacin, despolarizacin, con con
entrada entrada de de iones iones de de Ca++, Ca++, yy activacin activacin del del sistema sistema
de de secrecin secrecin de de insulina insulina en en la la clula clula ..
SULFONILUREAS SULFONILUREAS
MECANISMO DE ACCION MECANISMO DE ACCION
Estimulan Estimulan liberacin liberacin de de Somatostatina Somatostatina..
Inhibe Inhibe secrecin secrecin de de Glucagon Glucagon..
AA largo largo plazo plazo disminuye disminuye la la resistencia resistencia perifrica perifrica aa la la
insulina insulina (activa (activa traslocacin traslocacin de de GLUT GLUT44))..
TOLBUTAMIDA TOLAZAMIDA ACETOHEXAMIDA CLORPROPAMIDA
POTENCIA 1 5 2,5 6
DURACION 6-10 h 16-24 h 12-18 h 24-72 h
SULFONILUREAS SULFONILUREAS
FARMACOCINETICA FARMACOCINETICA
PRIMERA GENERACION
METABOLITOS Dbilmente
activos
Moderadamente
activos
Activos Dbilmente
activos
EXCRECION Urinaria Urinaria Urinaria Urinaria
GLIPIZIDA GLIBENCLAMIDA GLIMEPIRIDA
POTENCIA 100 150 450
DURACION 16-24 h 18-24 h 24 h
METABOLITOS Inactivos y Moderadamente Dbilmente activos
SULFONILUREAS SULFONILUREAS
FARMACOCINETICA FARMACOCINETICA
SEGUNDA GENERACION
METABOLITOS Inactivos y
activos
Moderadamente
activos
Dbilmente activos
EXCRECION Urinaria y fecal
(12%)
Urinaria (50%) y
fecal (50%)
Urinaria (60%) y
fecal (40%)
HIPOGLICEMIA: Efecto adverso ms frecuente, HIPOGLICEMIA: Efecto adverso ms frecuente,
sobretodo con las SU de vida media larga (clorpropamida sobretodo con las SU de vida media larga (clorpropamida
y glibenclamida). Hipoglicemia prolongada y severa en y glibenclamida). Hipoglicemia prolongada y severa en
pacientes con deterioro de funcin heptica y renal. pacientes con deterioro de funcin heptica y renal.
SULFONILUREAS SULFONILUREAS
EFECTOS ADVERSOS EFECTOS ADVERSOS
Menos frecuente: reacciones de hipersensibilidad: Menos frecuente: reacciones de hipersensibilidad:
exantema, prurito, fotosensibilidad, etc. exantema, prurito, fotosensibilidad, etc.
Glipizipa puede ocasionar manifestaciones GI. Glipizipa puede ocasionar manifestaciones GI.
Nueva Nueva clase clase de de secretagogos secretagogos de de insulina insulina..
Repaglinida Repaglinida yy Nateglinida Nateglinida
Actan Actan de de manera manera similar similar aa las las sulfonilureas, sulfonilureas, unindose unindose aa
un un sitio sitio distinto distinto del del canal canal de de potasio potasio..
Comienzo Comienzo de de accin accin ms ms rpido rpido que que las las SU, SU, se se deben deben
tomar tomar 10 10min min antes antes de de las las comidas comidas.. Metabolismo Metabolismo heptico heptico..
MEGLITIDINAS MEGLITIDINAS
tomar tomar 10 10min min antes antes de de las las comidas comidas.. Metabolismo Metabolismo heptico heptico..
Excrecin Excrecin biliar biliar (repaglinida) (repaglinida) yy renal renal (nateglinida) (nateglinida)
Su Su principal principal uso uso es es para para controlar controlar la la hiperglicemia hiperglicemia
postprandial postprandial en en el el diabtico diabtico tipo tipo 22 debido debido aa su su efecto efecto
rpido rpido pero pero no no sostenido sostenido..
Precaucin Precaucin en en hepatopatas, hepatopatas, falla falla renal renal severa severa
(Nateglinida) (Nateglinida)
Principal Principal efecto efecto adverso adverso :: Hipoglicemia Hipoglicemia (menor (menor aa SU) SU)
Utilizadas Utilizadas en en combinacin combinacin con con las las biguanidas biguanidas..
ANTIHIPERGLICEMIANTES ANTIHIPERGLICEMIANTES
ANTIHIPERGLICEMIANTES ANTIHIPERGLICEMIANTES
ORALES ORALES
BIGUANIDAS. BIGUANIDAS.
TIAZOLIDINEDIONAS. TIAZOLIDINEDIONAS.
Sensibilizadores de insulina
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA. INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.
METFORMINA METFORMINA..
No No estimula estimula la la secrecin secrecin de de insulina insulina..
Mecanismo Mecanismo de de accin accin poco poco conocido conocido:: mejora mejora la la
sensibilidad sensibilidad perifrica perifrica aa la la insulina, insulina, inhibe inhibe la la absorcin absorcin de de
glucosa glucosa intestinal intestinal yy disminuye disminuye la la produccin produccin heptica heptica de de
glucosa glucosa..
BIGUANIDAS BIGUANIDAS
glucosa glucosa..
Administracin Administracin oral oral (buena (buena absorcin), absorcin), excrecin excrecin renal renal sin sin
cambios cambios..
Es Es efectiva efectiva en en la la DM DM tipo tipo 22,, en en especial especial en en obesos obesos..
No No induce induce HIPOGLICEMIA, HIPOGLICEMIA, el el efecto efecto adverso adverso ms ms temido temido
es es la la acidosis acidosis lctica lctica (poco (poco frecuente) frecuente).. Otros Otros:: trastornos trastornos
GI GI (frecuentes) (frecuentes)..
Contraindicaciones Contraindicaciones:: dao dao renal renal yy heptico, heptico, alcoholismo, alcoholismo,
enfermedad enfermedad cardaca, cardaca, pulmonar pulmonar yy vascular vascular perifrica perifrica..
Rosiglitazona, Rosiglitazona, Pioglitazona Pioglitazona..
Mecanismo Mecanismo de de accin accin:: Acta Acta como como ligando ligando del del receptor receptor
PPAR PPAR.. Mejora Mejora la la sensibilidad sensibilidad perifrica perifrica aa la la insulina insulina
(captacin (captacin de de glucosa), glucosa), reduce reduce la la liplisis liplisis en en el el tejido tejido
graso, graso, inhiben inhiben gluconeognesis gluconeognesis heptica heptica yy favorece favorece
glucogenognesis glucogenognesis en en msculo msculo.. Sntesis Sntesis yy expresin expresin de de
TIAZOLIDINEDIONAS TIAZOLIDINEDIONAS
glucogenognesis glucogenognesis en en msculo msculo.. Sntesis Sntesis yy expresin expresin de de
GLUT GLUT44 (adipocito (adipocito yy msculo) msculo).. Inhibe Inhibe liberacin liberacin de de leptina leptina
yy TNF TNF-- por por el el adipocito adipocito..
Se Se utiliza utiliza en en la la Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus tipo tipo 22..
Buena Buena absorcin absorcin oral oral.. Metabolismo Metabolismo heptico heptico.. Eliminacin Eliminacin
renal renal yy biliar biliar..
Efectos Efectos adversos adversos:: Aumento Aumento de de peso, peso, edema edema perifrico, perifrico,
anemia, anemia, hepatitis hepatitis.. No No induce induce hipoglicemia hipoglicemia significante significante..
Contraindicados Contraindicados en en pacientes pacientes con con dao dao heptico heptico..
TIAZOLIDINEDIONAS TIAZOLIDINEDIONAS
Acarbosa Acarbosa yy Miglitol Miglitol..
Mecanismo Mecanismo de de accin accin:: inhibicin inhibicin competitiva competitiva de de la la
enzima enzima --glucosidasa glucosidasa presente presente en en intestino, intestino,
reduciendo reduciendo la la absorcin absorcin de de carbohidratos carbohidratos..
Se Se administran administran al al iniciar iniciar la la ingesta ingesta de de alimentos alimentos..
INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA --GLICOSIDASA GLICOSIDASA
Se Se administran administran al al iniciar iniciar la la ingesta ingesta de de alimentos alimentos..
Se Se utiliza utiliza como como medicamento medicamento complementario complementario en en el el
tratamiento tratamiento de de la la Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus..
Induce Induce flatulencia, flatulencia, diarrea, diarrea, dolor dolor yy distensin distensin
abdominal abdominal.. Incrementa Incrementa los los niveles niveles de de transaminasas transaminasas
hepticas hepticas..
Contraindicado Contraindicado en en pacientes pacientes con con SII SII..
POTENCIADORES DE POTENCIADORES DE
INCRETINAS INCRETINAS INCRETINAS INCRETINAS
EFECTO INCRETINA EFECTO INCRETINA
SECRECION DE INCRETINAS
ACCIONES DEL GLP ACCIONES DEL GLP--11
Aumenta Aumenta secrecin secrecin de de insulina insulina
Disminuye Disminuye secrecin secrecin de de glucagon glucagon
Retarda Retarda el el vaciamiento vaciamiento gstrico gstrico
ACCIONES DEL GLP ACCIONES DEL GLP--11
Disminuye Disminuye el el apetito apetito (mediador (mediador
de de la la saciedad saciedad en en SNC) SNC)
Aumenta masa de clulas Aumenta masa de clulas
pancreticas y mejora su funcin pancreticas y mejora su funcin
(modelos animales) (modelos animales)
INCRETINOMIMTICOS INCRETINOMIMTICOS
EXENATIDE EXENATIDE
LIRAGLUTIDE LIRAGLUTIDE
(Anlogo del GLP (Anlogo del GLP--1) 1)
NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
BASADAS EN EL EFECTO INCRETINA
(Anlogo del GLP (Anlogo del GLP--1) 1)
INHIBIDORES DE LA DDP INHIBIDORES DE LA DDP--IV O IV O
INCRETINOFACILITADORES INCRETINOFACILITADORES
SITAGLIPTINA SITAGLIPTINA
VILDAGLIPTINA VILDAGLIPTINA
INCRETINOMIMTICOS INCRETINOMIMTICOS
EXENATIDE EXENATIDE
Administracin: SC dos veces al da. Administracin: SC dos veces al da.
Excrecin renal Excrecin renal
Efectos adversos reportados: Efectos adversos reportados:
Nuseas 15 Nuseas 15--30% (ceden espontneamente) 30% (ceden espontneamente) Nuseas 15 Nuseas 15--30% (ceden espontneamente) 30% (ceden espontneamente)
Hipoglicemia cuando se asocia con otros frmacos Hipoglicemia cuando se asocia con otros frmacos
hipoglicemiantes. hipoglicemiantes.
Otros: vmitos, cefalea, dispepsia, diarrea, nerviosismo Otros: vmitos, cefalea, dispepsia, diarrea, nerviosismo
y vrtigo. y vrtigo.
Produccin de anticuerpos contra el frmaco (40%), Produccin de anticuerpos contra el frmaco (40%),
sin repercusin clnica. sin repercusin clnica.
Contraindicaciones: enfermedad GI severa e IR severa. Contraindicaciones: enfermedad GI severa e IR severa.
INCRETINOMIMTICOS INCRETINOMIMTICOS
INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA DDP IV DDP IV
Administracin oral (biodisponibilidad: 87%)
Poco metabolizada.
70% se elimina por orina sin cambios.
Vida media: 11-14 horas
Efectos secundarios leves: vmitos, nuseas,
SITAGLIPTINA SITAGLIPTINA
Administracin oral (biodisponibilidad: 85%)
Excrecin renal (85%) y por heces (15%).
Vida media: 2-3 horas.
Efectos adversos: mareos, dolor de cabeza,
edema, estreimiento, nasofaringitis,
VILDAGLIPTINA VILDAGLIPTINA
Efectos secundarios leves: vmitos, nuseas,
diarrea, dolor abdominal.
Precaucin en pacientes con disfuncin renal
moderada o severa.
Usado en monoterapia o en combinacin con
otros antidiabticos orales
edema, estreimiento, nasofaringitis,
infecciones tracto respiratorio superior y
artralgia. Menos frecuente disfuncin heptica
Precauciones: pacientes con insuficiencia
heptica, e IR moderada o grave.
Puede darse en monoterapia o en
combinacin con otros frmacos.
Lo que sabemos es una gota de agua; Lo que sabemos es una gota de agua;
lo que ignoramos es el ocano lo que ignoramos es el ocano
Isaac Newton