Evaluacion Clinica y Funcional Del Hombro Doloroso.

E 26-008-C-10
Evaluacin clnica y funcional

del hombro doloroso
F. Srour, C. Dumontier, M. Loubire, G. Barette
El hombro doloroso es uno de los primeros motivos de consulta y de tratamiento en
rehabilitacin. La gran variabilidad de los cuadros clnicos y de las afecciones que lo
provocan hace que el diagnstico clnico mdico y kinesiteraputico ocupe un lugar
central en esta situacin. En los pacientes que reeren trayectos o zonas dolorosas con
irradiacin hacia el miembro superior o a la base del crneo, hay que distinguir los
dolores originados en la regin cervical de los procedentes del hombro. A continuacin,
la exploracin fsica permite determinar los elementos anatmicos o los desequilibrios
que se revelan como causantes de los sntomas.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Hombro no operado; Dolor; Pruebas diagnsticas; Valoracin clnica; Estudio;
Diagnstico
Plan
Introduccin 1
Consideraciones generales 1
Denicin 1
Dolor del hombro y kinesiterapia 2
Fisiopatologa mecnica y causas del hombro doloroso 2
Hombro doloroso y discapacidad 3
Exploracin fsica (valoracin kinesiteraputica)
de un paciente con hombro doloroso 3
Anamnesis 3
Exploracin en bipedestacin y en posicin sentada 4
Exploracin en decbitos supino y prono 18
Diagnstico kinesiteraputico 19
Conclusin 19
Introduccin
Los actos de la vida diaria, incluidas las actividades labo-
rales, conllevan la realizacin de miles de movimientos
del hombro. Los dolores del hombro representan la ter-
cera causa de dolores musculoesquelticos, despus de los
de la columna vertebral y la rodilla.
Se considera que en el transcurso de la vida la preva-
lencia de los dolores del hombro es del 66%, es decir,
idntica a la de los dolores cervicales
[1]
, y que 10-25 de
cada 1.000 pacientes que acuden a consulta de medicina
general tienen dolores del hombro
[2]
. Esta proporcin
alcanza un pico de incidencia entre los 45-64 a nos
[3]
. Un
a no despus de la primera consulta, en el 40-50% de los
pacientes los sntomas continan o han recidivado
[4]
.
Entre los dolores del hombro, alrededor del 75% guarda
relacin con una lesin del manguito de los rotadores
[5]
.
Los trastornos musculoesquelticos del miembro superior
(TME-MS) representan ms de dos tercios de las enferme-
dades profesionales
[6]
. Dentro de los TME-MS, es en el
hombro donde se localizan las afecciones que dejan las
secuelas ms serias
[7]
. Desde hace unos 10 a nos, estas afec-
ciones aumentan con ms rapidez que los TME-MS en su
conjunto
[6]
y se han convertido en un motivo de consulta
creciente en clnica y kinesiterapia.
Las fuerzas a las que son sometidas las supercies arti-
culares y los tejidos que las rodean son la causa de gran
parte de las lesiones degenerativas de los hombros
[8]
. El
sexo
[9]
, el tabaco
[10, 11]
, la herencia
[12]
, la diabetes u otras
enfermedades, la calidad del sue no, los movimientos y la
postura, los factores psicosociales y el estrs son elemen-
tos que pueden inuir en la aparicin de los dolores del
hombro
[1319]
. Las lesiones anatmicas que se observan en
los estudios por imagen no pueden orientar por s solas la
conducta teraputica.
En la exploracin fsica, que puede ser discordante con
las pruebas complementarias, deben tenerse en cuenta los
sntomas referidos por el paciente y hay que evaluar la
discapacidad que ste presenta, as como su potencial de
recuperacin.
Consideraciones generales
Definicin
De forma esquemtica, los hombros dolorosos se pue-
den dividir en:
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
1
Volume 34 > n
4 > noviembre 2013

http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)65845-4
E 26-008-C-10 Evaluacin clnica y funcional del hombro doloroso
A
3
2
1
B C
R
2
1
1
R
Figura 1.
A, B. La cabeza humeral se encuentra centrada en la cavidad glenoidea por la contraccin de los msculos del manguito de los rotadores.
1. Subescapular; 2. supraespinoso; 3. infraespinoso.
C. Componente elevador del deltoides durante su contraccin a 0
de abduccin. 1, 1. Descomposicin de la fuerza de apoyo del

deltoides medio en la tuberosidad mayor; 2. resultante de 1 y 1. R: descomposicin horizontal de coaptacin; R: descomposicin
vertical de descenso. Segn
[16]
.
hombros dolorosos con poca o ninguna restriccin de
movilidad:
se trata bsicamente de las lesiones del manguito de
los rotadores, es decir, las tendinopatas. Pueden ser
simples, calcicadas o con ruptura, y estar asociadas
o no a una bursitis
[20]
,
puede tratarse de una inestabilidad
[21]
, situacin que
no se tratar en este artculo;
hombros dolorosos con rigidez:
si la rigidez afecta con preferencia a la rotacin
externa con el codo pegado al cuerpo (RE1), se
acompa na de un dolor intenso (tanto diurno como
nocturno) y no se alivia con el reposo, en la mayora
de los casos de trata de una capsulopata asociada a
rigidez (capsulitis retrctil)
[22]
,
tambin forman parte de este cuadro clnico algunas
lesiones del manguito de los rotadores y la omartro-
sis
[22]
.
Dolor del hombro y kinesiterapia
La intensidad del dolor no tiene una relacin directa
con la gravedad de las lesiones ni representa en s misma
una contraindicacin a la kinesiterapia, sino que debe eva-
luarse e interpretarse
[23]
. La consideracin del dolor debe
ser prioritaria porque es el sntoma principal y tambin un
obstculo considerable al progreso de la rehabilitacin.
Fisiopatologa mecnica y causas
del hombro doloroso
Al pasar de la marcha cuadrpeda a la bipedestacin, el
ancestro del ser humano tuvo que modicar sus apoyos,
convirtiendo el miembro superior en una extremidad en
suspensin destinada a la prensin en lugar de un miem-
bro sometido a la presin. Los cambios anatmicos en
la escpula, en la orientacin de la cabeza humeral y en
las funciones musculares han alterado la biomecnica del
hombro, que quiz no est todava completamente adap-
tado a todos los movimientos que se esperan de l
[16, 24]
.
Las fuerzas en compresin de la articulacin escapulohu-
meral se han convertido en fuerzas de cizalladura con una
cabeza humeral que, ante cada movimiento del miembro
superior, debe ser sujetada por el manguito de los rota-
dores para oponerse a las fuerzas ascendentes que le son
impuestas (Fig. 1A-C).
En 1937, Von Meyer se reri a causas extrnsecas como
responsables de las tendinopatas del hombro que condu-
canal conicto subacromial. Esta teora fue desarrollada y
ampliamente difundida por Neer en 1972, quien describi
el sndrome de compresin
[25]
y sus numerosas causas. Por
desgracia, los trabajos experimentales, los estudios epi-
demiolgicos y los hallazgos clnicos demuestran que la
lesin del manguito de los rotadores es bsicamente dege-
nerativa y que la ndole mecnica del trastorno slo puede
considerarse como causa de las lesiones en las rupturas
superciales del manguito, que slo representan alrededor
del 25% de las lesiones
[26]
.
La teora intrnseca hace referencia a una degeneracin
del tendn vinculada a la edad y a la presencia de zonas
de hipovascularizacin dentro de ste. Esta teora fue pre-
sentada por Codman en 1934
[27]
y, ms recientemente,
por Uhthoff
[28]
.
En varios trabajos se ha demostrado la frecuencia de
las lesiones anatmicas en poblaciones asintomticas. En
los estudios cadavricos se encuentra un 12% de rup-
turas completas y un 19% de rupturas incompletas. Sin
embargo, los estudios ecogrcos revelan un 40% de
rupturas asintomticas frente al 41% de rupturas sin-
tomticas
[29]
. La frecuencia de estas lesiones aumenta
con la edad: ausencia de ruptura en 212 ecografas en
personas de 49 a nos de promedio, una ruptura unilate-
ral en 199 pacientes de 59 a nos y lesiones bilaterales en
177pacientes de 68 a nos
[30]
.
En este trabajo, las rupturas ms extensas eran las ms
sintomticas. En una poblacin de 237 personas asinto-
mticas no se observaron rupturas antes de los 49 a nos,
un 10% antes de los 50 a nos, un 20% antes de los 60 a nos
y un 41% despus de los 70 a nos
[31]
.
En el estudio de Yamamoto efectuado con habitan-
tes de un pueblo de monta na de Japn, el anlisis de
1.366hombros revel un 20,7% de rupturas del manguito
de los rotadores en los pacientes con dolor de hombro,
frente al 16,9% en las personas asintomticas. En esta
investigacin, los factores asociados a una ruptura fueron
la edad, el sexo masculino, el lado dominante, un trabajo
fsico y el antecedente de traumatismo
[32]
.
2
Evaluacin clnica y funcional del hombro doloroso E 26-008-C-10
Problema de salud
(lesin o enfermedad)
Funciones orgnicas y
estructuras anatmicas
Actividades
Factores ambientales
Factores
personales
Participacin
Figura 2. Clasicacin internacional de la funcin, la discapa-
cidad y la salud.
El carcter hereditario se inere por el hecho de que en
las fracturas del extremo superior del hmero, que se pro-
ducen en personas de edad avanzada, slo se observ un
5% de rupturas del manguito de los rotadores
[33]
. En la
poblacin expuesta a la degeneracin tendinosa, el tra-
bajo fsico multiplica el riesgo de lesin del manguito
por un factor cercano a 9
[34, 35]
, lo que explica el hecho
de que la lesin sea el doble de frecuente en el lado
dominante
[36]
.
Desde el punto de vista histolgico, las biopsias reve-
lan una degeneracin tisular (metaloproteasas, depsitos
amiloides, etc.), con un ndice elevado de clulas apopt-
ticas y la ausencia de signos de cicatrizacin en las lesiones
parciales del manguito de los rotadores
[37]
. El carcter
degenerativo explica el ndice elevado de recidiva de las
rupturas despus de la reparacin quirrgica, ndice que
parece correlacionar con la edad de los pacientes.
Los dolores del hombro pueden tener un origen mus-
cular a causa de una actividad excesiva
[38]
.
Podran vincularse a la presencia de las bras de
Cenicienta descritas por Hagg, sobre todo en los trape-
cios superiores
[39]
. Estas bras, cuyo nombre indica que
son las primeras en levantarse y las ltimas en acostarse,
estaran continuamente en accin pero con un nivel de
actividad muy bajo.
A todos estos factores biomecnicos se a naden los vin-
culados al estrs y a los aspectos psicosociales
[40]
.
El dolor del hombro no puede analizarse, por tanto,
como la mera consecuencia de una periartritis escapulo-
humeral (PEH), trmino que, por otra parte, convendra
abandonar
[20]
.
Hombro doloroso y discapacidad
Al principio, el paciente suele sentir una peque na
molestia que, debido a algunos factores a menudo com-
plejos, progresa hacia un estado de discapacidad.
En la gnesis de la discapacidad atribuida al dolor del
hombro, al igual que en cualquier otra discapacidad, no
existe una linealidad entre las causas, a no ser la rela-
tiva a los mecanismos siopatolgicos mecnicos y a la
discapacidad que producen.
El proceso es ms complejo, con la participacin de
componentes como las funciones orgnicas y las estructu-
ras anatmicas, pero tambin de los factores ambientales
y personales, as como de los vinculados a la actividad y
al grado de participacin del paciente (Fig. 2).
As, frente a un paciente con un hombro doloroso, el
kinesiterapeuta debe comprender y tener en cuenta las
causas y las consecuencias de la discapacidad, que die-
ren no slo de un paciente a otro, sino tambin en el
transcurso de un mismo tratamiento.
Esto impone al profesional una adaptacin permanente
y un ejercicio diagnstico continuo.
Exploracin fsica
(valoracin kinesiteraputica)
de un paciente con hombro
doloroso
La exploracin fsica es la etapa diagnstica y tera-
putica clave. A partir de la anamnesis, la inspeccin,
la palpacin y la valoracin del paciente permiten for-
mular un diagnstico preciso y orientar el tratamiento.
Durante la exploracin, el profesional debe valerse de un
rbol de decisiones (Fig. 3). Llegado el caso, ste permitir
establecer un diagnstico de exclusin si el cuadro no es
patrimonio de la kinesiterapia.
En la exploracin fsica se estudian las disfunciones arti-
culares, musculares, conjuntivas y posturales. Se efecta
con el torso desnudo y de forma comparativa al lado con-
tralateral. Esta exploracin se repite en el tiempo a efectos
de ajustar el tratamiento y evaluar los resultados.
La secuencia de la exploracin debe tender a evitar los
dolores intensos en las primeras pruebas. El hecho de cau-
sar un dolor demasiado fuerte desde el principio expone al
riesgo de defensa por parte del paciente y la consiguiente
alteracin de los resultados.
Anamnesis
La anamnesis permite identicar el motivo de la con-
sulta, la historia de la enfermedad, los antecedentes, el
tratamiento en curso y el modo de vida.
La queja del paciente, su edad, la forma de comienzo
de los sntomas, la antigedad de los trastornos y su evo-
lucin orientan el diagnstico. La profesin, el deporte o
las actividades de tiempo libre, el miembro dominante y
el lado afectado, as como los tratamientos previos y su
ecacia, proporcionan datos complementarios.
En general, a partir de la anamnesis es posible de-
nir con el paciente las expectativas y los objetivos
teraputicos. Para algunos se tratar de poder volver
a dormir a pesar de la afeccin y, para otros, con-
sistirn en recuperar una funcin satisfactoria en las
actividades diarias o una actividad deportiva con buen
rendimiento.
En todos los casos, el factor principal, determinante
e indicador de la evolucin de la enfermedad para el
paciente es el dolor.
Una parte fundamental de la anamnesis se reere,
por tanto, al dolor. El kinesiterapeuta efecta en cada
sesin un nuevo cuestionario y una evaluacin que
le permita determinar la evolucin del dolor con el
tratamiento.
Es necesario poder responder a diversas preguntas:
dnde? En el contexto de las lesiones del manguito de
los rotadores, el dolor es ms bien difuso, profundo, en
general anterolateral y con posible irradiacin hasta la
V deltoidea (bolsa serosa subdeltoidea), pero sin reba-
sar el codo. Cuanto ms inamado est el hombro, ms
tiende el dolor a irradiarse hacia abajo. Las disfuncio-
nes acromioclaviculares despiertan dolores articulares
que a veces se irradian hasta el trapecio. Los dolores
que el paciente se nala con la mano a la altura de las
cervicales y se irradian de forma difusa hacia la esc-
pula o la zona de transicin cervicotorcica son ms
bien de origen cervicoescapular que escapulohumeral.
Los dolores posteriores de la articulacin escapulohu-
meral suelen ser ms a menudo de origen artrsico
o raqudeo. Tambin pueden deberse a un conicto
posterior;
cundo? Las enfermedades inamatorias producen
dolores nocturnos desde la segunda mitad de la noche.
La mayora de los pacientes con hombro doloroso
sufren durante la noche y no pueden dormir sobre
3
Hombro doloroso
Hipoextensibilidad tisular Insuficiencia muscular
Msculos
axioescapulares
Pectoral menor-angular
del omoplato
Romboides
Estructuras posteriores
glenohumerales (cpsula
posterior, manguito
posterior)
Estiramientos
manuales
Autoestiramientos
Contraer-relajar
Estiramientos manuales
Autoestiramientos
Contraer-relajar
Movilizaciones
especficas
Estiramientos
manuales
Contraer-relajar
Posturas raqudeas
Movilizaciones
especficas raqudeas
Ejercicios de control
muscular consciente
Cocontracciones
Retroalimentacin
Trabajo en cadenas
musculares
Fortalecimiento
muscular
Equilibrio muscular
Fuerza/resistencia
Trabajo en cadenas
musculares
Postura
torcica
Control muscular
defectuoso
(cocontracciones,
pares musculares)
Fuerza muscular
Rotadores laterales de
la escapulohumeral
Estabilizadores
del omoplato
Figura 3. rbol de decisiones. Exploracin fsica en caso de hombro doloroso (segn
[97]
).
el hombro afectado. En ocasiones, el dolor despierta
por la mera accin de la gravedad sobre el brazo
enfermo cuando se duerme del lado sano. Los dolo-
res tambin se maniestan cuando el paciente se da
vuelta en la cama. Los que se maniestan slo con los
movimientos y durante el da son ms bien de causa
mecnica;
cmo? El paciente puede describir un dolor agudo o
punzante de causa ms bien tendinosa o capsuloliga-
mentosa. Tambin se puede tratar de un dolor difuso,
como en el caso de los hombros artrsicos o las capsu-
litis retrctiles;
cunto? Para valorar el dolor se recomienda aplicar
una escala visual analgica (EVA)
[23]
. La escala de Cons-
tant, la Disabilities of Arm Shoulder and Hand (DASH)
y todas las otras escalas globales de evaluacin tambin
tienen en cuenta el dolor;
por qu? Se trata de determinar la presencia de facto-
res que expliquen la aparicin del dolor: traumatismos,
movimientos reiterados, trabajo fsico, etc.;
qu alivia el dolor? Se averigua con la anamnesis cules
son las posiciones que causan menos dolor. Por ejem-
plo, un dolor que disminuye en decbito con el brazo
superior por encima de la cabeza conduce a pensar en
una neuralgia cervicobraquial. Es conveniente evaluar
tambin la ecacia de la medicacin y distinguir el ali-
vio producido por los analgsicos del producido por los
antiinamatorios no esteroideos. Si se han efectuado
una o ms inltraciones, sera razonable determinar su
tipo (con o sin control radiogrco o ecogrco, en
el espacio subacromial o intraarticular) y establecer su
ecacia sobre el dolor;
qu agrava el dolor? La anamnesis permite hacer una
lista de los movimientos considerados por el paciente
como desencadenantes o agravantes de los dolores.
En general, se trata de los movimientos bruscos,
en rotacin medial en la espalda y en abduccin-
rotacin lateral (apagar la lmpara de cabecera del
lado del hombro doloroso). Estos movimientos deben
prohibirse.
La anamnesis permite identicar las actividades del
paciente:
la actividad profesional, las posturas y los movimientos
repetidos;
la actividad deportiva, su frecuencia y su intensidad.
Estos elementos sirven para elaborar las consignas que
el kinesiterapeuta ha de inculcar al paciente, los ejercicios
que le prescribir y las adaptaciones a los movimientos
deportivos o en el puesto de trabajo que considere conve-
nientes.
Figura 4. Postura astnica con encogimiento de los hom-
bros, hipercifosis torcica y proyeccin anterior de la cabeza.
Exploracin en bipedestacin
y en posicin sentada
Estudio de la postura
La postura se analiza en virtud de su posible inuencia
sobre la funcin del hombro. Se ha demostrado que una
posicin encogida, que corresponde a una cifosis torcica,
reduce las amplitudes del hombro
[41]
. La reduccin de la
amplitud, asociada a la rotacin medial de los hombros,
aumentara el riesgo de conicto subacromial
[42]
.
La cifosis torcica es con mucho la organizacin pos-
tural ms frecuente. Al principio, esta actitud tiene
bsicamente un origen postural
[43]
. Si el paciente man-
tiene esta posicin, la cintura escapular suele evolucionar
de dos formas:
la rotacin medial: el paciente adopta una postura cif-
tica que se acompa na de una rotacin medial de los
hombros sin basculacin. Los msculos hipertnicos
son, en general, los serratos y los pectorales mayores.
La consecuencia de esta actitud es la rotacin medial
del hmero
[16]
(Fig. 4);
la basculacin anterior: la cifosis se acompa na de una
basculacin anterior de la escpula. Los msculos hiper-
tnicos (aqullos cuya renitencia es ms elevada que la
4
A B
C
Figura 5.
A, B. Posicin encogida (A) y erguida (B) con medida del vrtice cra-
neal entre ambas posiciones mediante una cinta mtrica apoyada en
la pared.
C. Medida de la distancia entre la vertical que pasa por el vrtice de
curvatura de la columna vertebral y el trago de la oreja, en posicin
encogida y erguida. La distancia en posicin erguida debe ser inferior
a la medida en posicin encogida para objetivar una capacidad de
enderezamiento.
de los del lado opuesto) suelen ser los romboides, los
elevadores de la escpula y los pectorales mayores.
Se ha demostrado la capacidad del paciente para redu-
cir de forma activa la cifosis torcica mediante extensin.
Esta observacin puede objetivarse midiendo la distancia
recorrida por el vrtice del crneo entre la posicin enco-
gida y la erguida (Fig. 5A, B) o con una prueba en posicin
sentada
[44]
.
La prueba consiste en medir la distancia entre la vertical
que pasa por el trago de la oreja y por las puntas de las
curvaturas de la columna, antes y despus de la extensin.
La reduccin de la distancia entre las dos verticales pone
de relieve la capacidad activa de extensin del paciente
(Fig. 5).
Schuldt, en un estudio con 10 personas sanas que reali-
zaron un ejercicio en posicin sentada, demostr que con
ocho posturas distintas la exin anterior de la columna
cervical se acompa naba de un aumento de la actividad
de los msculos cervicoescapulares
[45]
. Los pacientes afec-
tados por una rigidez del hombro suelen describir los
msculos en cuestin (trapecios, romboides, elevadores
de la escpula) como dolorosos. En estos pacientes, las
compensaciones para llevar a cabo las actividades fun-
cionales solicitan mucho ms estos msculos debido a
las restricciones de movilidades de la articulacin esca-
pulohumeral. Hay que distinguir entonces los dolores de
origen cervical de los de origen escapular.
Las relaciones posturales entre la cabeza y los hom-
bros en el plano sagital pueden medirse con el mtodo
de Hyppnen
[46]
(Fig. 6).
Se efecta en bipedestacin y con ayuda de un goni-
metro, cuyo centro se coloca enfrente del pabelln de
la oreja. Una rama sigue la vertical (es posible recurrir
a una referencia en la pared que se marca previamente
con ayuda de un nivel con burbuja). La otra rama se
coloca en la parte posterior del hombro, apoyada sobre
el trapecio superior. Esto forma un ngulo en el plano
sagital. Este mtodo de medida tiene la ventaja de ser
Figura 6. Medida de la proyeccin anterior de la cabeza con
el mtodo de Hyppnen.
altamente reproducible en modalidad intra e inter-
observador (0,91 < coeciente de correlacin interclase
[CCI] < 0,95). Permite, pues, seguir la evolucin postural
del paciente durante el tratamiento.
Al estudiar la postura, el kinesiterapeuta puede detec-
tar signos de escoliosis o de actitud escolitica. Esto es
fundamental debido a la inuencia que puede ejercer
un hombro en basculacin anterior sobre una alteracin
existente. Lin et al, en un estudio con 26 personas en
el cual 13 mujeres presentaban escoliosis idioptica, han
puesto de maniesto, con ayuda de mediciones electro-
miogrcas de supercie y de sensores que analizan los
movimientos en 3D, alteraciones de los movimientos
escapulares en los pacientes escoliticos. Se observ un
aumento de la rotacin anterior de la escpula y de la acti-
vidad del trapecio inferior del lado de la convexidad de la
5
Figura 7. Formacin de una gibosidad torcica al exionar el
tronco hacia delante.
Figura 8. En el contexto de una escoliosis toracolumbar,
puede observarse una asimetra del pliegue de la cintura.
escoliosis torcica, una elevacin de la escpula y una dis-
minucin de la actividad del trapecio inferior y del serrato
anterior del lado de la concavidad.
La exin anterior del tronco es una prueba simple y
rpida que permite demostrar una gibosidad, la cual es
indicio de rotacin vertebral y deformacin de las cos-
tillas, que a su vez va a modicar los movimientos de
la articulacin serratotorcica (Fig. 7). Esta deformacin
tendr consecuencias en trminos de organizacin de las
cadenas musculares, sobre todo si la escoliosis es torcica:
anteriorizacin asimtrica de un hombro, rotacin cer-
vical contralateral, tensiones musculares asimtricas del
pectoral menor, etc.
Si es una escoliosis desequilibrada, es decir, si la vertical
desde la apsis espinosa de C7 pasa por fuera del plie-
gue interglteo, los desequilibrios musculares en el plano
frontal se a naden a los producidos en el plano sagital y
horizontal (Fig. 8).
Palpacin
La palpacin es bilateral. Adems de los datos que pro-
porciona al kinesiterapeuta, constituye el primer contacto
fsico con el paciente. Las manos se aplican bien abiertas
Figura 9. La palpacin inicial del hombro doloroso debe ser
suave para evitar que el paciente adopte una actitud de defensa.
Figura 10. Palpacin del supraespinoso.
sobre los hombros con el n de buscar un efecto tranqui-
lizador (Fig. 9). Progresivamente, la palpacin se hace ms
na y localizada en busca de los elementos que conduzcan
al diagnstico en los tejidos cutneos, aponeurticos, liga-
mentosos y musculares, de la supercie a la profundidad.
Se presta atencin a las reacciones dolorosas y se intentan
detectar adherencias tisulares, contracturas o tensiones
musculares.
Primero se examina al paciente en posicin sentada,
con los brazos al costado del cuerpo.
El supraespinoso se palpa con el hombro en exten-
sin, justo enfrente del borde anterolateral del acromion
(Fig. 10). El infraespinoso se palpa sobre el borde poste-
rolateral del acromion con el brazo en ligera exin y
rotacin medial (Fig. 11).
Al palpar la tuberosidad mayor del hmero, es posible
advertir una crepitacin como indicio del engrosamiento
de la bolsa serosa subacromiodeltoidea. La palpacin de
una ruptura del manguito de los rotadores se logra a tra-
vs del deltoides, por delante del acromion con una mano,
mientras que con la otra se sostiene el codo (en exin)
del paciente para movilizar el hombro en rotacin y con
el brazo en extensin. Se palpa una prominencia que
corresponde a la parte superior de la tuberosidad mayor
encaso de ruptura completa y una depresin que corres-
ponde a la ruptura.
6
Figura 11. Palpacin del infraespinoso.
Figura 12. Palpacin del tejido conjuntivo sobre el deltoides
medio.
En la serie de 109 pacientes de Wolf, la sensibilidad de la
prueba fue del 95,7%, la especicidad del 96,8%, el valor
predictivo positivo del 95,7%, el valor predictivo negativo
del 96,8% y la precisin diagnstica del 96,3%
[47]
.
Para otros autores, a partir de 42 pacientes la sensibi-
lidad (91%), la especicidad (75%), el valor predictivo
positivo (VPP) (94%), el valor predictivo negativo (VPN)
(66%) y la precisin diagnstica (88%) fueron bastante
parecidas
[48]
. Esta precisin diagnstica no se reproduce
en la prctica corriente, y la palpacin del manguito, salvo
en caso de bsqueda de dolor, rara vez se utiliza.
La palpacin de la porcin larga del bceps en su des-
ladero se efecta con el brazo en rotacin medial a 10
.
En la prctica, es imposible palpar realmente el tendn,
pero haciendo girar el brazo se puede distinguir este dolor
del producido por una bursitis, que no vara con los movi-
mientos de rotacin.
El kinesiterapeuta palpa la cara lateral del deltoides en
busca de una renitencia muscular superior a la del lado
opuesto. Tambin es til efectuar la palpacin con desli-
zamiento en busca de inltrados celullgicos, frecuentes
en el contexto de los hombros dolorosos (Fig. 12).
La palpacin se dirige a los msculos cervicoescapula-
res. Primero se explora al paciente en posicin sentada
y despus en decbito, para evaluar la incidencia de
la fuerza de gravedad en la organizacin postural. Los
msculos en cuestin son los trapecios superiores, los ele-
vadores de la escpula, los romboides, los espinales, los
escalenos, el esternocleidomastoideo, etc. (Figs. 1319).
La palpacin sigue en las articulaciones acromioclavi-
cular y esternoclavicular en busca de dolor a la presin
o de deformaciones que podran ser indicio de una
Figura 13. Trapecio superior.
Figura 14. Palpacin del trapecio superior.
Figura 15. Msculo esternocleidomastoideo.
artropata. En esta misma fase se efectan las pruebas de
movilidad que se describen ms adelante (Figs. 20 y 21).
A continuacin se palpan los msculos subclavios y
pectorales menor y mayor.
En decbito lateral, se trata de determinar si existe un
despegamiento de la escpula de la parrilla costal (Fig. 22).
Exploracin de la columna cervical
Dolto recomendaba evitar el estudio de un hombro
doloroso de forma directa
[49]
.
Al decir hay que cuidarse de tocarlo. Esto debe conver-
tirse en un verdadero tab, trataba sin duda de despertar
7
Figura 16. Msculo elevador de la escpula.
Figura 17. Palpacin del elevador de la escpula enfrente del
ngulo superomedial de la escpula.
Figura 18. Palpacin de los msculos espinales enfrente del
borde medial de la escpula.
la conciencia del profesional que asiste a un paciente con
molestias en el hombro acerca de que la causa del dolor
puede encontrarse en la columna. Sin llegar hasta la pro-
hibicin de tocar un hombro doloroso en las primeras
sesiones, el kinesiterapeuta ampliar la exploracin a dis-
tancia de la articulacin escapulohumeral, que no debe
ser el nico objetivo de estudio.
Las relaciones anatmicas y la interdependencia entre
el hombro y la columna cervicotorcica justican esta
recomendacin.
Figura 19. Palpacin del romboides enfrente del borde medial
de la escpula en posicin de sagitalizacin.
Figura 20. Palpacin y movilizacin anteroposterior de la arti-
culacin esternoclavicular.
Figura 21. Palpacin de la clavcula desde el extremo medial
hasta el extremo lateral para localizar la articulacin acromiocla-
vicular.
En la columna cervical se analizan las movilidades
activas en exin-extensin, en exiones laterales y en
rotaciones.
La valoracin en exin y en extensin con un inclin-
metro colocado en el vrtice del crneo tiene una buena
abilidad interobservador (CCI > 0,75) (Figs. 23 y 24).
La abilidad interobservador de las inclinaciones es
moderada con relacin a la efectuada con un gonimetro
o por valoracin visual
[50]
.
8
Figura 22. Evaluacin del estado de tensin de los estabiliza-
dores de la escpula mediante separacin del borde medial.
Figura 23. Medida de la exin cervical.
La abilidad interobservador de la valoracin visual de
las rotaciones es correcta.
Las movilidades pueden valorarse con el cervical range
of motion instrument (CROM) (Fig. 25), que es un casco
compuesto por dos inclinmetros y una brjula situada
por encima de la cabeza. Este procedimiento es ms able.
Las distancias mentn-manubrio esternal, mentn-
acromion y trago de la oreja-acromion, para medir,
respectivamente, la exin-extensin, las rotaciones y las
inclinaciones, se pueden establecer con una cinta mtrica
exible a efectos de detectar considerables limitaciones de
amplitud. Se trata del procedimiento menos costoso
[51]
.
Los resultados del estudio de la columna cervical se
interpretan en funcin de los del hombro y de la cintura
escapular.
As, todos los datos obtenidos permiten distinguir los
dolores de origen cervical (por ejemplo, neuralgia cervi-
cobraquial) de los dolores cervicoescapulares (tensiones
Figura 24. Medida de la extensin cervical.
musculares u otras), de los dolores escapulohumerales
(tendinopatas, bursitis, etc.) y de los cuadros clnicos mix-
tos.
Estudio de las movilidades globales
del hombro y del ritmo escapulohumeral
[23]
Se explora al paciente de frente, de perl y de espaldas.
Las movilidades se analizan al mismo tiempo que se
observan las masas musculares en busca de posibles amio-
troas del deltoides, as como las fosas supraespinosa e
infraespinosa (Figs. 26A, B y 27).
Con el paciente de espaldas, la amiotroa del supraes-
pinoso y del infraespinoso es muy sospechosa de una
ruptura extensa y antigua del manguito de los rotadores.
La atroa es ms marcada cuando afecta al infraespinoso,
ms fcil de detectar con luz oblicua y ms evidente para
el infraespinoso, porque hace protruir la espina de la
escpula. En el caso del supraespinoso, la atroa est a
menudo tapada por el relieve del trapecio. Sobre todo es
palpable, ms si se la compara con el lado opuesto.
Estudio de las movilidades pasivas
La exploracin de un hombro doloroso comienza por
la evaluacin de las movilidades pasivas en busca de res-
tricciones de movilidades. En este sentido, la calidad de
las pruebas pierde valor en caso de rigidez del hombro.
Se comienza midiendo la elevacin anterior global del
hombro y despus, de manera ms especca, la de la
articulacin escapulohumeral (Fig. 28). Luego se mide la
abduccin escapulohumeral y la rotacin lateral con el
codo pegado al cuerpo (RE1). La RE1 es un buen indica-
dor de la capsulitis retrctil cuando la rotacin externa
est disminuida en comparacin con el lado opuesto
[22]
.
Esta exploracin fsica es comparativa porque, aunque
no hay referencias absolutas de la movilidad del hom-
bro, en general las movilidades son simtricas (salvo en
casos especiales: por ejemplo, un movimiento asimtrico
de un deportista) en una persona determinada. El estu-
dio se efecta con ms facilidad colocndose detrs del
paciente.
9
Figura 25. Medida de las amplitudes cervicales con el cervical
range of motion instrument.
A B
Figura 26.
A. Amiotroa de la fosa infraespinosa.
B. Amiotroa de las fosas supra e infraespinosa del hombro derecho.
La abduccin escapulohumeral pasiva se aprecia colo-
cando el brazo en abduccin y jando la punta de la
escpula con la otra mano (Fig. 29). En los pacien-
tes con mucho dolor, hay que saber distinguir la falsa
rigidez antlgica, que es una reaccin de proteccin
del paciente, de la rigidez por retraccin de los tejidos
blandos.
Si el hombro es exible en modo pasivo, el kinesite-
rapeuta coloca luego el brazo del paciente en abduccin
y valora la rotacin medial pasiva en comparacin
con el lado opuesto. La retraccin capsular posterior es
infrecuente y se observa sobre todo en los deportistas. En
este caso, el dolor es ms bien posterior y se localiza en el
espacio articular.
Tambin se pone a prueba la movilidad en aduccin
horizontal.
El estudio de la movilidad en rotacin medial o en aduc-
cin horizontal permite demostrar la rigidez de las estruc-
turas posteriores de la articulacin escapulohumeral
[52]
.
El dcit en rotacin medial se pone de maniesto
mediante el Gleno-Humeral Internal Rotation Decit
(GIRD)
[53]
(Fig. 30).
10
Figura 27. Amiotroa del deltoides del hombro derecho.
Figura 28. Evaluacin de la calidad del movimiento en exin
de la escapulohumeral antes de la medida instrumental.
Figura 29. Medida de la abduccin de la escapulohumeral por
inclinometra. El inclinmetro se coloca sobre la disis humeral.
La basculacin lateral se controla enganchando la punta de la
escpula.
El dcit en aduccin horizontal puede revelarse en
posicin sentada o en decbito supino
[54]
.
La rigidez de las estructuras posteriores de la arti-
culacin escapulohumeral puede causar una discinesia
escapular, la cual se observa con frecuencia en los depor-
tistas en la posicin RE2 (rotacin externa en posicin de
abduccin a 90
) durante la accin de lanzar.

Figura 30. Medida del Gleno-Humeral Internal Rotation De-
cit.
Figura 31. Medida de la elevacin anterior en el plano de la
escpula del mismo modo que para la medida pasiva.
Figura 32. Elevacin activa del miembro superior con ritmo
escapulohumeral siolgico.
Estudio de las movilidades activas
El paciente efecta de forma activa una elevacin global
anterior y lateral de los miembros superiores. El kinesi-
terapeuta mide las amplitudes con un gonimetro o un
inclinmetro y hace lo propio con las amplitudes en modo
pasivo (Fig. 31). La calidad del movimiento se evala en
busca de compensaciones (Figs. 32 y 33). Se buscan limi-
taciones de amplitudes, el acompa namiento del mu nn
del hombro, que indica la parada del movimiento en la
11
Figura 33. Elevacin activa de un hombro rgido con
acompa namiento del mu nn del hombro.
Figura 34. Valoracin de la rotacin lateral en rotacin externa
con el codo pegado al cuerpo (RE1). Una disminucin de ms de
la mitad de esta rotacin con relacin al lado sano es un signo
de presuncin de una capsulopata asociada a rigidez.
articulacin escapulohumeral, posibles discinesias (movi-
mientos anmalos) de la escpula y faltas de armona a
causa de un arco doloroso.
Kibler et al han demostrado una relacin entre las dis-
cinesias y los dolores de los hombros
[55]
.
Jason et al, en un estudio con 15 pacientes sintomticos
afectados por una ruptura del manguito de los rotadores,
han demostrado una relacin lineal entre el tama no de la
ruptura del manguito de los rotadores, la intensidad del
dolor y los trastornos del ritmo escapulohumeral
[56]
.
Las discinesias se buscan de manera dinmica. La obser-
vacin es una forma de anlisis simple y vlida, aunque
se necesita cierta experiencia
[55, 57]
.
La evaluacin de la movilidad activa en rotacin late-
ral con el codo pegado al cuerpo (RE1) se efecta igual
que en la modalidad pasiva (Fig. 34). La evaluacin de la
rotacin medial con la mano en la espalda es poco per-
tinente, salvo con un objetivo de valoracin funcional.
Al respecto, los pacientes con hombro doloroso suelen
tener limitada esta amplitud. Logran compensar este d-
cit mediante una basculacin anterior de la escpula y
aumentando la cifosis torcica, aun a pesar del dolor, a
efectos de conservar las funciones vinculadas a la higiene
corporal (Fig. 35A, B).
A
B
Figura 35.
A. Valoracin de la rotacin medial segn la posicin de la mano
en la espalda. Obsrvese la compensacin por basculacin ante-
rior de la escpula.
B. Medida en comparacin con el lado sano.
La medida de la rotacin medial, con la mano en la
espalda, tiene una buena reproducibilidad intra e interob-
servador (0,8 < < 0,9) segn un estudio con seis pacientes
afectados por dolores y rigidez del hombro
[58]
.
Sin embargo, en dos estudios ms recientes se critica
la determinacin de la rotacin medial por la posicin
de la mano en la espalda
[59, 60]
. Wakabayashi et al han
comprobado que, en los hombros dolorosos, este mtodo
no es preciso. Concluyen en que el 66% de la rotacin
interna (RI) se obtiene cuando la mano est en el sacro.
Por encima del sacro se activa sobre todo la exin del
codo, mientras que por encima de D12 la RI no vara de
manera signicativa.
Se denomina ritmo escapulohumeral a la sucesin
de los movimientos del complejo articular del hombro
durante el movimiento de elevacin siolgica. En la
prctica, existe una fusin encadenada de movimientos
simultneos, aunque no realizados en las mismas propor-
ciones.
Durante la elevacin del brazo, con relacin a tres
grados de movimiento, la articulacin escapulohumeral
efecta dos y la escapulotorcica, uno
[61, 62]
.
Sin embargo, esta proporcin es terica y puede estar
modicada en funcin del cansancio muscular, de los
dolores o de bloqueos articulares.
12
La rotacin lateral del hombro nunca se limita de forma
aislada, pues se combina con los movimientos de ele-
vacin en los planos sagital, frontal e intermedios. En
abduccin, es necesaria a partir de 100
. En un estu-
dio con 15 personas asintomticas se ha demostrado que,
durante la abduccin estricta, la rotacin lateral alcanza
un mximo de 122
y luego disminuye. En cambio,

durante la elevacin en el plano sagital, aumenta de forma
progresiva
[63]
. Este estudio puede permitirle al kinesitera-
peuta orientar el tratamiento y programar la secuencia
de recuperacin de las amplitudes de los hombros
rgidos.
Si la actividad de los fascculos medio e inferior del
trapecio es menor, la escpula, mal estabilizado, se des-
liza hacia delante, su borde medial forma un relieve y la
distancia entre la escpula y la lnea de las apsis espi-
nosas aumenta
[64]
. Si el msculo dbil es el serrato, el
borde medial de la escpula se levanta (scapula alata). La
falta de coordinacin del serrato anterior con los otros
msculos estabilizadores de la escpula, incluso su par-
lisis, se puede detectar durante la elevacin anterior o
lateral activa del brazo. En el transcurso de estos movi-
mientos, el serrato anterior ja la escpula y la mantiene
contra la caja torcica. En caso de debilidad o de inac-
tividad del msculo mencionado, la escpula deja de
estar sostenida, por lo que su borde medial y su punta
se despegan. La lesin de los romboides tambin puede
ser causa de anomalas posturales y del ritmo de la
escpula
[65]
.
La basculacin precoz de la escpula en los primeros 30
de abduccin en modo pasivo y activo puede hacer pensar

en una capsulitis retrctil incipiente (Fig. 33).
El bloqueo de la articulacin acromioclavicular tam-
binpuede causar discinesias de la escpula o restricciones
de las movilidades globales del hombro. Por ejemplo,
la limitacin de los movimientos de la acromioclavi-
cular en el sentido del deslizamiento posterior y de la
rotacin axial bloquea la basculacin posterior del omo-
plato, necesaria para la elevacin completa del miembro
superior
[66]
.
Esta basculacin posterior tambin se puede bloquear
por la falta de extensibilidad del pectoral menor
[67]
.
La hipertonicidad de los msculos que cierran el ngulo
omohumeral, que se maniesta en la palpacin por una
renitencia elevada y dolor a la presin, limita la abertura
de dicho ngulo. La falta de abertura del ngulo omohu-
meral provoca, durante la elevacin global del miembro
superior, un ascenso prematuro del mu nn del hombro
en comparacin con el lado opuesto (Fig. 33).
La alteracin del ritmo escapulohumeral que se
acompa na de un arco doloroso en torno a los 70-90
orienta el diagnstico hacia una lesin del manguito de

los rotadores
[62]
.
La valoracin de este ritmo puede completarse con la
medida de la distancia entre el ngulo inferior de la esc-
pula y la apsis espinosa ms cercana en tres posiciones
sucesivas. Se trata del Lateral Scapular Slide Test (LSST):
en posicin 1, el paciente se encuentra en bipedestacin
y la articulacin escapulohumeral, en posicin neutra;
en posicin 2, el paciente mantiene de forma activa una
abduccin de 45
en rotacin medial;
en posicin 3, la medida se toma en abduccin de
90
y rotacin medial completa. La abilidad inter-

observador de esta prueba es mayor en esta posicin
(CCI > 0,75).
Segn Kibler, una diferencia de ms de 1,5 cm entre
ambos lados es la prueba de una asimetra posicional de
la escpula
[52]
.
La observacin de las movilidades activas y pasivas en
elevacin anterior y lateral del hombro, asociadas a la
del ritmo escapulohumeral, as como a la medida de la
rotacin medial con el brazo en la espalda y a la RE1, per-
miten hacerse una idea bastante precisa del tipo de lesin
(Figs. 34 y 35A, B).
A
B
Figura 36. Scapular Assistance Test.
A. Posicin inicial.
B. Posicin nal.
Maniobras especcas alrededor
de la escpula
Luego de observar y valorar el ritmo escapulohumeral,
el kinesiterapeuta completa la exploracin alrededor de la
escpula para tratar de identicar el origen de la discinesia.
Scapular Assistance Test
[68]
Esta prueba fue descrita por Kibler. Consiste en
acompa nar los movimientos de bscula o campanilla de
la escpula durante la elevacin del brazo. Mediante un
empuje a la altura del ngulo inferior de la escpula, el
kinesiterapeuta compensa un posible dcit del serrato
anterior y de estabilizacin de la escpula (Fig. 36A, B).
La maniobra es positiva si el dolor se reduce durante la
elevacin del brazo. Esta maniobra permitira aumentar
el espacio subacromial y mejorar la basculacin posterior
de la escpula
[69]
.
Scapular Retraction Test
[68]
Esta prueba tambin ha sido descrita por Kibler. Permite
poner de maniesto un dcit de basculacin posterior
de la escpula. La fuerza se valora a 90
de abduccin
y luego se mantiene la escpula con una maniobra diri-
gida a estabilizar el borde medial. La prueba es positiva si
la fuerza aumenta durante la intervencin del kinesitera-
peuta (Fig. 37).
Estudio de las desviaciones
del eje de la articulacin glenohumeral
Las desviaciones del eje son defectos de la dinmica arti-
cular. Corresponden a un desplazamiento anmalo de los
centros instantneos de la articulacin escapulohumeral
con los movimientos de deslizamientos-rodamientos.
13
Figura 37. Sostenimiento del borde medial de la escpula
durante el Scapular Retraction Test.
Segn Sohier, las desviaciones del hmero respecto a
la cavidad glenoidea son la consecuencia de predominios
funcionales. Estas desviaciones estaran favorecidas por el
uso preferencial del miembro superior en antepulsin y
en rotacin medial
[70]
.
Constituyen defectos de cinemtica, ya que se diagnos-
tican en el transcurso de los movimientos. La correccin
de estas desviaciones permitira disminuir los dolores y
mejorar la restriccin de la movilidad
[71, 72]
.
Las desviaciones recientes y aisladas suelen ser asinto-
mticas. Se tornaran dolorosas cuando la repeticin de
los movimientos del hombro, con una mala cinemtica,
conduce a una inamacin de la bolsa serosa subacromial.
Si el paciente presenta una capsulitis retrctil, estas
pruebas pierden validez y las tcnicas de centrado no son
apropiadas.
Hay dos tipos de desviaciones.
Desviacin anterosuperior
La desviacin anterosuperior corresponde a una tras-
lacin hacia arriba y hacia delante de la cabeza humeral
durante la exin. Produce una parada ms precoz del
movimiento. La retraccin de la parte posterior de la
cpsula sera un factor de perdurabilidad de la desvia-
cin
[72, 73]
.
Para poner de maniesto la desviacin, se coloca el
hombro del paciente en exin en el plano sagital sos-
teniendo por debajo todo el miembro superior. A la altura
del acromion se coloca la mano contralateral con los
dedos en la espina de la escpula y el pulgar sobre la clav-
cula. Cuando el kinesiterapeuta ya no puede controlar la
basculacin posterior de la escpula, interrumpe el movi-
miento, mide la amplitud y la compara con la del lado
opuesto (Fig. 28).
Desviacin en retroversin de la cabeza humeral
o giro en rotacin medial
Se tratara de una rotacin medial de la cabeza humeral,
desproporcionada en relacin con el movimiento efec-
tuado. Esta desviacin constituira la retroversin de la
cabeza humeral o giro. En esta posicin, la abduccin
estricta en el plano frontal es limitada.
Esta desviacin se pone de maniesto mediante una
abduccin estricta desde una posicin de abduccin a 0
.
La toma contraria es la misma que la de la prueba prece-
dente. El kinesiterapeuta mide la amplitud en abduccin
en la articulacin escapulohumeral y la compara con la
del lado opuesto (Fig. 38).
El paralelismo entre la tuberosidad mayor del hmero y
el acromion durante la abduccin dejara de existir al pro-
ducirse esta desviacin. El kinesiterapeuta pone de relieve
un tope tisular y provoca dolor en caso de irritacin de la
bolsa serosa subacromial.
Figura 38. Prueba en abduccin de la articulacin escapulo-
humeral para demostrar la desviacin en rotacin.
Figura 39. Movilizaciones por deslizamientos anteroposterio-
res de la articulacin acromioclavicular.
La rotacin lateral con el codo pegado al cuerpo
tambin est limitada, aun cuando la limitacin no es
especca de esta situacin. Es necesario buscarla para
conrmar el diagnstico
[70]
.
Estudio de las disfunciones articulares
de las otras articulaciones
Acromioclavicular
Dejando de lado los traumatismos, la articulacin
acromioclavicular, que es una supercie plana, puede pre-
sentar defectos de deslizamientos y bostezos articulares.
Estos defectos se diagnostican con motivo de las rotacio-
nes anteriores y posteriores de la clavcula con relacin al
acromion.
Estas disfunciones se evalan con el paciente en posi-
cin sentada y el terapeuta detrs del paciente. Se analizan
de forma comparativa con el lado opuesto los desli-
zamientos anteriores y posteriores de la clavcula con
relacin al acromion (Fig. 39).
Esternoclavicular
Esta articulacin en silla de montar tiene tres grados de
movimiento y rara vez presenta disfunciones de manera
aislada. En la mayora de los casos, las disfunciones seran
la consecuencia de desviaciones de la glenohumeral y de la
prdida de extensibilidad de la cpsula posterior. Durante
los movimientos de aduccin del miembro superior, los
movimientos que no puede hacer la escapulohumeral se
producirn a nivel de la acromioclavicular y, por tanto, de
la esternoclavicular.
14
Figura 40. Prueba del subescapular modicada por Hertel. El
terapeuta separa la mano del paciente de la espalda y le pide que
sostenga la posicin.
Las disfunciones de esta articulacin consisten en
limitaciones de los movimientos anteroposteriores y ver-
ticales.
Para evaluarlos, el kinesiterapeuta se coloca detrs
del paciente, que se encuentra en posicin sentada. Se
analizan de forma comparativa los deslizamientos ante-
roposteriores y, de arriba hacia abajo, de la clavcula con
relacin al esternn.
Pruebas tendinosas
Es fundamental valorar de la manera ms analtica posi-
ble todos los msculos del hombro.
Subescapular
El msculo subescapular se analiza en primer lugar por-
que las pruebas correspondientes son las menos dolorosas.
La valoracin de la fuerza muscular (resistencia mxima
a una contraccin esttica) en rotacin medial no es espe-
cca de una ruptura y, sobre todo, expresa la lesin
tendinosa. Para algunos, el subescapular se analiza mejor
enrotacin medial mxima
[74]
, mientras que para otros su
fuerza se determina mejor evaluando la rotacin medial
a partir de una abduccin a 90
en el plano de la esc-
pula
[75]
. Para detectar las rupturas se han descrito varias
pruebas. El Lift-Off Test de Gerber slo es factible cuando
el paciente es capaz de efectuar una rotacin medial
suciente como para colocar la mano en la espalda. Nor-
malmente, el paciente puede separar la mano del plano
de la espalda. En caso de ruptura, la mano permanece
pegada a las regiones lumbares. La sensibilidad y la espe-
cicidad seran del 100% en las rupturas completas, pero
esta prueba no permite detectar una ruptura parcial
[76]
.
Esta prueba fue modicada por Hertel et al, con la
denominacin de Internal Rotation Lag Sign (signo de
retroceso automtico en RI). Se coloca la mano del
paciente a distancia de las zonas lumbares con el codo en
exin y se le pide que mantenga la posicin. Un retro-
ceso franco de la mano certica una ruptura completa y
un retroceso limitado indicara una ruptura de la porcin
superior del subescapular (Fig. 40). Con esta modicacin,
la prueba sera ms sensible y la precisin diagnstica, ms
alta, pero la especicidad se mantendra idntica
[77]
.
Aunque el VPP de ambas pruebas es casi del 100%, el
VPN sera del 96% para la prueba modicada y del 69%
para el Lift-Off Test inicial. Esta modicacin permitira
detectar mejor las lesiones parciales.
El Controlateral Test, denominado tambin prueba de
Napolen, ha sido propuesto para analizar el subescapu-
lar en los pacientes con una rotacin medial limitada. El
paciente, que dirige la mano al abdomen con la mu neca
recta y el codo separado del trax, debe apoyar la mano
con fuerza contra el abdomen, manteniendo el antebrazo
Figura 41. Prueba de Napolen. La prueba es positiva si, para
mantener la mano contra el abdomen, el paciente mueve el codo
hacia atrs exionando la mu neca.
en el eje de la mano y el codo separado (Fig. 41). La prueba
es positiva e indica una ruptura del subescapular cuando
el paciente, que trata de apoyar la mano contra el abdo-
men, no puede mantener el codo por delante y slo ejerce
la presin abdominal mediante la retropulsin del brazo
y la exin de la mu neca.
Laurent Lafosse
[78]
hizo una interesante modicacin
al Controlateral Test. Consiste en que el paciente efecte
la maniobra en ambos lados de manera simultnea y que
el terapeuta le empuje los codos. De este modo, la valora-
cin es comparativa y permite cuanticar la debilidad
muscular.
El Controlateral Test (Bear-Hug o abrazo del oso) con-
siste en pedirle al paciente que apoye la mano del lado en
estudio sobre el hombro contralateral sin bajar el codo.
El terapeuta trata de separar la mano del hombro tirando
de la mu neca. La prueba es positiva cuando el paciente
es incapaz de mantener la mano contra el hombro ante
la traccin del examinador. Segn J. Barth et al
[79]
, esta
prueba es la ms sensible para detectar una lesin del
msculo subescapular.
En la prctica, con estas cuatro pruebas se comprueba:
que en el 40% de los casos ninguna de ellas permite
detectar la lesin del subescapular;
que la Lift-Off evala la porcin inferior del subescapu-
lar;
que la Belly-Press y la Bear-Hug sirven para evaluar la
porcin superior del msculo;
que la Lift-Off slo es positiva para las lesiones que
afectan a ms del 75% del subescapular;
que la Belly-Press y la Bear-Hug slo son positivas para
lesiones que afectan al menos al 30% del subescapular.
Las cuatro pruebas son especcas, pero la sensibilidad
vara del 17,6% para la Lift-Off al 60% para la Bear-Hug.
Infraespinoso
El msculo infraespinoso se valora en primer lugar con
el codo pegado al cuerpo y despus en elevacin.
La fuerza en rotacin lateral con el codo pegado al
cuerpo siempre est reducida en las rupturas. Para Kelly,
el msculo se estudia de forma casi aislada a partir de la
posicin con el codo pegado al cuerpo y con el brazo en
rotacin medial a 45
[74]
. Para Jenp, al contrario, la mejor
valoracin aislada del infraespinoso se efecta a partir de
la elevacin de 90
en el plano de la escpula y de una

rotacin lateral moderada
[75]
.
En las rupturas completas, el paciente es incapaz de
mantener la posicin del miembro en rotacin late-
ral mxima
[77]
. Tras colocar el brazo en rotacin lateral
mxima (menos 5
) de forma pasiva y con el hombro

en ligera abduccin a 20
, se le pide que mantenga esta

posicin. La prueba es positiva si es incapaz de hacerlo
y el antebrazo vuelve a la posicin inicial por completo.
15
Figura 42. Prueba de Patte. El terapeuta opone resistencia a
la rotacin lateral en posicin de abduccin a 90
.
La sensibilidad y la especicidad de esta prueba son del
100% en caso de lesin del infraespinoso con degene-
racin grasa
[77]
. Es una prueba simple, indolora y muy
precisa. Sin embargo, slo es positiva en las lesiones graves
del infraespinoso.
La prueba de Patte consiste en analizar de forma com-
parativa la fuerza de rotacin lateral y de elevacin. El
brazo en estudio se sostiene en abduccin de 90
y se ejerce
una fuerza de oposicin a la rotacin lateral solicitada al
paciente. La prueba es positiva si revela un dcit de la
fuerza muscular (Fig. 42).
Cuando la ruptura se extiende hacia atrs (msculo
redondo menor), los pacientes presentan el signo de la
corneta
[80]
. Al pedirle al paciente que lleve la mano en
la boca, se ve forzado a levantar el codo ms alto que
la mano
[80]
(Fig. 43). El signo tiene una sensibilidad del
100% y una especicidad del 93% para el diagnstico
de lesin del redondo menor con degeneracin grasa de
estadio 3 o 4.
Supraespinoso
La valoracin muscular aislada del supraespinoso sera
imposible porque siempre participa el deltoides medio.
La prueba de Jobe es la ms conocida
[81]
. A partir de
la posicin de elevacin a 90
en el plano de la escpula
y con el brazo en rotacin medial, se mide la fuerza del
msculo indicndole al paciente que resista la presin
que ejerce el terapeuta. Si el dolor impide la resistencia,
la prueba es ininterpretable. Esta prueba es especialmente
able, puesto que, segn los resultados de 227 casos con
confrontacin clinicorradiolgica, producira un 14% de
falsos positivos y un 15% de falsos negativos
[82]
.
Ms recientemente, se ha descrito la prueba de la lata
llena (Full Can Test), que se efecta como la prueba de
Jobe pero con el pulgar hacia arriba (rotacin lateral
del hombro), posicin en la que se valora sobre todo el
supraespinoso
[74]
. La prueba sera ms ecaz que la ante-
rior, tambin denominada Empty Can Test
[83]
(Fig. 44).
Sin embargo, estas pruebas no revelan una gran preci-
sin diagnstica en los metaanlisis
[84, 85]
. Ms bien, es la
asociacin de varias pruebas lo que permite determinar
con ms certeza la localizacin y gravedad de una lesin
tendinosa
[8486]
.
Porcin larga del bceps
No hay una prueba especca para la porcin larga del
bceps. La prueba de Speed, que consiste en la exin del
brazo contra resistencia con el codo en extensin y supi-
nacin, que provoca dolor en la parte anterior del hombro
a la altura del canal bicipital, tambin es conocida como
prueba de Gilcreest. De sensibilidad alta (90%) y especi-
cidad baja (13,8%), tiene un VPP del 23% y un VPN del
83%
[87]
, lo que equivale a decir que la prueba es positiva
A
B
Figura 43. Signo de la corneta (A, B). Cuando el infraespinoso
est roto, el paciente debe colocar el codo por encima de la mano
a efectos de mantener la posicin.
Figura 44. Prueba de Jobe modicada: Full Can Test.
en numerosas afecciones del hombro sin lesin del bceps.
En cambio, si es negativa es probable que el bceps est
sano.
Pruebas de conicto
Las pruebas de conicto se dirigen a reproducir el
dolor con algunos movimientos forzados del hombro. No
tienen valor de localizacin, pero permiten atribuir los
16
Figura 45. Prueba de Neer. Es positiva si provoca dolor. En este
caso, conrma el pinzamiento del manguito de los rotadores.
Figura 46. Prueba de Hawkins. Es positiva cuando despierta
dolor. En este caso, conrma una compresin anterosuperior o
anteromedial.
dolores referidos por el paciente al manguito de los rota-
dores. La asociacin de varias pruebas positivas refuerza
la precisin diagnstica
[84, 85]
. Las ms conocidas son la
prueba de compresin de Neer y Welsh, la prueba de Haw-
kins y la prueba de Yocum.
Prueba de compresin de Neer y Welsh
El terapeuta bloquea el omoplato para evitar su rota-
cin mientras eleva hacia delante y con fuerza el brazo del
paciente dispuesto en rotacin medial mxima, maniobra
que despierta el dolor. El diagnstico se conrma cuando
este dolor provocado se alivia tras la inyeccin de 10 ml
de lidocana al 1% en la bolsa subacromial. La sensibilidad
de la prueba es muy buena, del 88,7%
[84]
(Fig. 45).
Prueba de Hawkins
El examinador levanta el brazo del paciente hacia
delante a 90
con el codo en exin. La rotacin medial

provoca dolor en caso de conicto anterosuperior o ante-
romedial. Sera la ms sensible (92,1%) de las pruebas de
valoracin de los pinzamientos acromiales
[88]
(Fig. 46).
Prueba de Yocum
El paciente apoya la mano del miembro en estudio sobre
el hombro sano. Se le pide que levante el codo exionado,
lo cual provoca dolor, en primer lugar por el contacto
entre la tuberosidad mayor y el ligamento acromiocora-
coideo, y luego con la articulacin acromioclavicular al
oponer resistencia a la elevacin del codo
[89]
. Esta prueba
es muy sensible (82%)
[84]
(Fig. 47).
Slo una sntesis del conjunto de los resultados de estas
pruebas permitira valorar el estado del manguito de los
Figura 47. Prueba de Yocum. Es positiva cuando despierta
dolor. En este caso, conrma una compresin anteromedial.
rotadores. Las pruebas efectuadas de forma aislada carecen
de validez, como lo demuestra un estudio sistemtico de
14pruebas distintas
[86]
.
C-Test
El paciente coloca el miembro superior en la misma
posicin que en la prueba de Yocum. Durante la eleva-
cin activa del codo, el C-Test no analiza el dolor sino el
ngulo toracolumbar.
La disminucin de este ngulo parece correlacionar con
la presencia de disfunciones articulares y con la escala de
Constant
[90]
.
Valoracin de la fuerza muscular
En la escala de Constant, la valoracin de la fuerza
muscular concierne slo a los abductores. Sin embargo,
la relacin de la fuerza entre los rotadores mediales y
laterales es un indicador pertinente en la exploracin del
hombro.
Para determinar esta relacin, la medida isocintica con
aparato es la ms able
[91]
, pero no la ms simple de apli-
car en la prctica corriente de la kinesiterapia.
Un estudio con 294 pacientes dirigido a determinar las
correlaciones entre la edad, las amplitudes, la fuerza de los
rotadores y la funcin de los hombros
[92]
produjo conclu-
siones similares a las de Leroux et al
[93]
. En este estudio,
la fuerza de los rotadores mediales y laterales se midi
en modo esttico con un dinammetro, en posicin sen-
tada, con el hombro a 30
de exin y a 45
de abduccin.
En esta posicin, la medida de la fuerza de los rotadores
laterales y mediales correlaciona con la movilidad en RE1.
Para medir la fuerza muscular, el dinammetro es un
instrumento que permite obtener un resultado able de
manera simple.
Escalas
La escala de Constant goza de consenso
[23]
a pesar de
que, debido a la importancia que se le atribuye a la fuerza
muscular, es la ms estricta (Fig. 48). Permite valorar el
hombro en funcin de cuatro factores: las actividades dia-
rias, el trabajo manual, la movilidad y la fuerza muscular.
El cuestionario DASH es el nico autoadministrado y
ampliamente validado. El paciente puede completarlo
con facilidad en 5-10 minutos. Entre los 16 cuestionarios
de evaluacin de las capacidades funcionales del hombro,
es el que tiene las mejores caractersticas metrolgicas
[94]
.
Estas escalas se aplican al principio y al nal del trata-
miento a efectos de medir la ecacia.
Durante el tratamiento, el terapeuta usa pruebas fun-
cionales simples y pregunta al paciente sobre su capacidad
para peinarse, lavarse, llevarse la mano a la boca, etc.
17
Figura 48. Medida de la fuerza en abduccin con un dinam-
metro.
Exploracin en decbitos supino
y prono
Exploracin de la columna cervical
La columna cervical se explora primero por palpacin
en busca de tensiones musculares, las cuales suelen afectar
con ms frecuencia a los msculos trapecios superiores,
elevadores de la escpula y escalenos. Estas tensiones
musculares pueden ser la causa de las restricciones de la
movilidad cervical e incluso de los cambios posturales
observados durante la evaluacin precedente.
En esta etapa de palpacin, es necesario distinguir las
lesiones de los msculos cervicotorcicos verticales, a
menudo responsables de rigidez y prdida de la movilidad
con repercusin sobre la movilidad escapulotorcica y de
las lesiones de los msculos toracoescapulares horizon-
tales de efecto directo sobre la movilidad glenohumeral.
Como algunos msculos intervienen a menudo en ambas
situaciones, la exploracin puede verse dicultada.
Despus de la valoracin muscular, el kinesiterapeuta
busca puntos dolorosos en las apsis espinosas, articula-
res y transversas.
A continuacin, se analizan las movilidades en modo
pasivo.
Se indican inclinaciones derechas e izquierdas, primero
de forma global y despus especca en los distintos
niveles vertebrales, en busca de alguna restriccin de
movilidad o de dolor. La abilidad de las pruebas en tr-
minos de restriccin de la movilidad es baja en modo
interobservador ( < 0,5) y moderada en cuanto a la provo-
cacin de dolor (05 < CCI < 0,75)
[95]
. Se trata, por tanto, de
elementos complementarios que deben compararse con el
resto de la exploracin fsica.
Exploracin del hombro y de la cintura
escapular
La calidad de los movimientos de elevacin, abduccin
y rotacin lateral se valora en decbito. El kinesiterapeuta
Figura 49. Valoracin de la calidad del movimiento en ele-
vacin anterior en decbito supino. El kinesiterapeuta sostiene
el miembro superior del paciente en busca de una relajacin
ptima.
Figura 50. Valoracin en decbito lateral de los deslizamien-
tos inferiores de la cabeza humeral durante la abduccin.
Figura 51. Valoracin de la movilidad de la escpula en dec-
bito lateral.
debe movilizar el miembro superior con cuidado para que
el paciente pueda relajarse sin generar una contraccin
involuntaria de defensa (Fig. 49).
Se analizan tambin las movilidades especcas de la
escapulohumeral, sobre todo en deslizamientos antero-
posterior e inferior, y de la clavcula (Fig. 50).
Se evala igualmente la calidad de los movimientos de
la escpula en decbito supino y lateral (Fig. 51).
18
Figura 52. Medida de la distancia acromion-camilla.
Figura 53. Medida de la distancia apsis coracoides-4
a
unin
esternocostal en busca de hipoextensibilidad del pectoral menor.
Medida comparativa a la del lado no doloroso.
El decbito supino es una posicin til para evaluar la
hipoextensibilidad del pectoral menor, la cual se investiga
por su inuencia sobre los movimientos de la escpula. La
hipoextensibilidad del pectoral menor limitara la bascu-
lacinposterior de la escpula y contribuira a mantener al
paciente en una actitud de protraccin de los hombros
[96]
(Figs. 52 y 53).
Diagnstico
kinesiteraputico
Los datos que surgen de la exploracin y de la anam-
nesis permiten al kinesiterapeuta denir los objetivos del
tratamiento, siempre con la conformidad del paciente.
La frecuencia con la que el paciente consulta al kinesite-
rapeuta depende, entre otras cosas, de los objetivos jados
y de la intensidad del dolor. Adems, la frecuencia puede
variar. En general, se trata de dos sesiones semanales al
principio del tratamiento y una sesin cada 15 das o cada
3semanas hacia el nal de ste.
La frecuencia tambin depende del grado de participa-
cin del paciente en el tratamiento y de su aptitud para
aprender los ejercicios de autorrehabilitacin.
El diagnstico kinesiteraputico orienta el tratamiento.
La valoracin de los dcits musculares de fuerza y de
coordinacin, de las restricciones de las movilidades arti-
culares y de la intensidad del dolor permiten encauzar al
terapeuta en sus decisiones.
Estas decisiones pueden sintetizarse en un rbol de deci-
siones. En el contexto del tratamiento de las discinesias
de la escpula, los autores se han basado en el estudio
de Ellenbecker y Cools
[97]
y su algoritmo de decisiones
(Fig. 3).
Conclusin
La valoracin clnica y funcional del hombro dolo-
roso consta de numerosas pruebas dirigidas tanto al
estudio de la articulacin escapulohumeral como a las
articulaciones escapulotorcica, acromioclavicular y ester-
noclavicular
[98]
. Puesto que las lesiones del hombro son
numerosas y los cuadros clnicos mltiples, el conoci-
miento de las pruebas, de las mediciones y de los rboles
de decisiones es indispensable para elaborar el diagnstico
kinesiteraputico.
La exploracin fsica y el diagnstico permiten estudiar
los tejidos locales, regionales y distales a la articulacin, y
orientar el tratamiento.
La evaluacin se efecta en la primera consulta. Luego
se la repite en cada sesin de rehabilitacin a efectos de
poner de maniesto las mejoras o las regresiones y, lle-
gado el caso, recticar el tratamiento.
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j.kine.2012.05.018.
F. Srour, Kinsithrapeute, praticien libral, enseignant, formateur (fredsrour@hotmail.com).
148, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Institut de formation en massokinsithrapie, cole dAssas, 56, rue de lglise, 75015 Paris, France.
C. Dumontier, Chirurgien orthopdiste, Professeur associ au collge de mdecine des Hpitaux de Paris, docteur en sciences.
Institut de la main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.
Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
M. Loubire, Kinsithrapeute, praticien libral, enseignant, formateur.
28, rue des Fourches, 39100 Dole, France.
Institut de formation en massokinsithrapie, 6B, chemin de Cromois, 21000 Dijon, France.
G. Barette, Kinsithrapeute, cadre de sant, enseignant, AP-HP, formateur.
Institut de formation en massokinsithrapie, cole dAssas, 56, rue de lglise, 75015 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Srour F, Dumontier C, Loubire M, Barette G. Evaluacin clnica y
funcional del hombro doloroso. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2013;34(4):1-21 [Artculo E 26-008-C-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Auto-
evaluacin
Caso
clinico
21

Evaluacion Clinica y Funcional Del Hombro Doloroso.

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Evaluacin clnica y funcional

4 > noviembre 2013

de abduccin. 1, 1. Descomposicin de la fuerza de apoyo del

) durante la accin de lanzar.

y luego disminuye. En cambio,

de abduccin en modo pasivo y activo puede hacer pensar

orienta el diagnstico hacia una lesin del manguito de

y rotacin medial completa. La abilidad inter-

en el plano de la escpula y de una

) de forma pasiva y con el hombro

, se le pide que mantenga esta

con el codo en exin. La rotacin medial

11). Montpellier: Sauramps mdical;

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