Historia Clnica

1. Datos Generales:
Nombre: Digna Gladis Garca
Edad: 59 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Lugar y Fecha de nacimiento: Villa de San
Francisco 1 de Enero de 1955
Religin: Ninguna
Escolaridad: Primaria Incompleta (4to Grado)
Ocupacin Actual: Ama de Casa
Fecha de Ingreso: 24-04-14
Hospital: Instituto Nacional Cardiopulmonar
el Trax
Expediente: 301-059
Cama: #14
Sala: Cardiologa
Fuente: Paciente
Confiabilidad: Confiable
Historiadores: Vilma Meja y Jess Nolasco
Fecha y Hora: 26 de Abril de 2014 a las
9:30am

2. Sntoma Principal: Disnea, Dolor Torcico (Pleurtico y Precordial) y Dolor Abdominal (en
Franco y Fosa Iliaca Derecha)

3. Historia de la Enfermedad Actual

Paciente refiere dolor pleurtico de 3 meses de evolucin, caracterizado por sensacin de dolor
en ambos rebordes costales, concomitantemente afirma dolor precordial de mismo tiempo de
evolucin, irradiado a miembro superior izquierdo. Ambos exacerbados con el ejercicio y
atenuados con el reposo.
Refiere disnea de medianos esfuerzos de 2 semanas de evolucin exacerbada con la actividad
fsica de cotidiana exigencia y atenuada con el reposo en posicin decbito lateral y
caracterizada por causar dificultad para conciliar el sueo por sensacin de ahogo.
Refiere dolor abdominal y estreimiento.
4. Funciones Orgnicas Generales

Antes Durante Relacin
Sed 2 litros al da 2 litros al da Conservada
Apetito 2 veces al da 3 veces al da Aumentado
Miccin 2 veces al da 3 veces al da Aumentada
Defecacin 1 vez a la semana 1 vez a la semana Conservada
Sueo 8 horas al da 6 horas al da Disminuido



5. Interrogatorio por rganos Aparatos y Sistemas
SNC: Afirma temblores.
Cabeza: Afirma cefalea.
Ojos: Afirma fosfenos, fotofobia, cataratas, dolor ocular
Odos: Afirma vrtigo, tinnitus, dolor en apfisis mastoides
Nariz: Niega alteraciones
Boca: Afirma uso de prtesis dental total en maxilar superior
Cuello: Niega Alteraciones
Aparato Respiratorio: Afirma tos, disnea, dolor torcico y sibilancias.
Aparato Cardiovascular: Afirma dolor precordial, palpitaciones e hipertensin arterial.
Mamas: No evaluado
Aparato Digestivo: Afirma distensin abdominal, dolor abdominal, pujo, y estreimiento.
Genito-Urinario: Niega alteraciones.
Osteo-Muscular: Afirma calambres.
Hematolgico: Afirma anemia y palidez.
Linftico: Niega adenopatas
Endocrino: Niega alteraciones
Piel y Faneras: Afirma uas quebradizas y pigmentacin de la piel de los tobillos.

6. Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedades de la Niez: Sarampin, Neumona y Parotiditis
Enfermedades del Adulto: Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensin Arterial

7. Antecedentes Personales
Hospitalarios: Afirma nicamente ingresos ginecoobsttricos por embarazos sin alteraciones
Inmuno-Alergicos: Niega Antecedentes
No Patolgicos: Afirma haber sido fumadora desde hace 10 aos y dejar el vicio hace 2 meses
Ginecolgicos: Menarquia a sus 13 aos. Menstruacin de 3 das de duracin, abundante y de
28 das de periodicidad. Menopausia a sus 36 aos.
Obsttricos: Embarazos 8, Partos 7, Abortos 0, Cesreas 1, Hijos Vivos 7, Hijos Muertos 1
Familiares: >Enfermedades de trasmisin vertical: Diabetes e Hipertensin (Herencia Materna)
>Enfermedades de trasmisin horizontal: Niega

8. Examen Fsico
Apariencia General: Paciente femenina en la 6ta dcada de la vida, edad cronolgica
concuerda con la aparente, que se encuentra consiente, lucida y orientada en tiempo,
espacio y persona, de facie abotagada, con buen estado nutricional, de biotipo
mesomrfico, viste ropa intrahospitalaria, en posicin decbito lateral izquierdo al
momento de la entrevista y colaboradora al interrogatorio.



Signos Vitales:
Pulso: 75 PPM
PA: 120/70
FC: 76 lpm
Temp: 38.5C
FR: 24 RPM

Cabeza: Sin presencia de alteraciones.
Ojos: Pterigin
Odos: Sin presencia de alteraciones
Nariz: Sin alteraciones
Boca y Garganta: Sin presencia de alteraciones
Cuello: Sin presencia de alteraciones
Corazn:
Inspeccin: Choque de punta no visible ni frmitos apreciables
Palpacin: Choque de punta, frmitos ni palpitaciones palpables
Auscultacin: R1 y R2 presentes de buen ritmo, tono, y baja intensidad. No se auscultan R3
ni R4.
Pulmones:
Inspeccin: Trax simtrico sin masas ni cicatrices.
Palpacin: Matidez en ambas bases pulmonares.
Auscultacin: Pulmones ventilados con ayuda de respirador, sin presencia de ruidos
patolgicos, murmullo vesicular disminuido.
Mama: No evaluado
Abdomen:
Auscultacin: Ruidos intestinales presentes.
Inspeccin: Blando, globoso y depresible con presencia de cicatriz infraumbilical por
cesrea y estras de gestas.
Palpacin: Doloroso a la palpacin en franco y fosa iliaca derecha. Sin presencia de masas
a la palpacin superficial y profunda.
Osteomuscular:
Miembros superiores e inferiores simtricos. Sin presencia de alteraciones.









Medicamentos:
Insulina NPH 2 veces al da, 30 U en
la maana y 20 U en la tarde
Metformina 1 al da
Ibersartn 300 mg al da
Furosemida 1 mpula
Heparina 1cc
Hidrocortizona 1g