NEUROLOGIA

Exmenes Complementarios.- Son auxiliares de diagnostico por que no son los que dan el
diagnostico tambin llamados pruebas complementarias por que complementan el diagnostico.
El nico examen complementario que nos da el diagnostico es la puncin lumbar, por q es el nico
sistema que nos va a decir cmo se encuentra el LCR pero el cuadro clnico ya nos da un
diagnostico que ser ratificado y confirmado en base al laboratorio.
Todos los exmenes de laboratorio, tienen un final, examen ya definitivo, q se usa poco en
medicina, pero que debera ser la prueba final, que es la biopsia y un ultimo caso la autopsia del
paciente que nos dira lo que tubo el paciente, ah tendremos la respuesta total.
No existen los exmenes de rutina, son exmenes preferenciales, no es bueno usar eso de la
rutina, aqui viene 1 que es el hemograma, y recordamos un poco de farmacologa, y todos sus
procesos por lo que pasa (Metabolismo en el hgado, eliminacin renal, etc.)
En neurologa el laboratorio en general, no nos dan total respaldo, algunas exploraciones
bioqumicas nos dan algn indicador en algn tipo de enfermedades genticas, como por ejemplo
la oligofrenia fenilciurica, donde pedimos la dosificasion de fenilalanina con el test de gotier en
sangre, donde el examen en orina se le aumenta acido actico, donde se volver verde olivo
(oscuro).
Estos 2 exmenes da en enfermedades raras, varias enfermedades neurolgicas como ataxia,
deterioro intelectual y en orina nos va a dar una respuesta de la presencia de acido indol actico,
hay algunos que son mas frecuentes como las leucodistrofias, en las cuales tenemos alteracin en
el manejo de los acidos grasos de cadena larga o cadena corta y que se pueden presentar con
acumulos de estos y cuadros neurolgicos muy molestosos son hereditarios en su mayora,
pueden presentar convulsiones, cuadros atxicos, retardo progresivo, hay hasta una pelcula El
aceite de Lorenzo
Insisto son cosas raras que no entraremos en tal detalle o cosas finas , talves en las mas frecuentes
entre estas la Homocistenuria, Es una enfermedad hereditaria, que se presenta con cierto retardo
mental, luxacin del cristalino, que consiste en un mal metabolismo de la orina, no la vemos
frecuentemente , en este tipo de enfermedades que se encuentra en nios, el tratamiento
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Clase Terica del Dr. Fortun
Redactada por El Santi
Fecha lunes 16 de junio 2014
16
consiste no dar alimentos con ciertos aminocidos en especial carnes, y remplazar la alimetacion,
y con eso el cuadro se detiene , la crisis, el deterioro cognitivo, por eso es importante la medicin
del calcio, las encimas de mas, en este tipo de enfermedades se encuentraba la enfermedad que
tenia que ver con el calcio. Son cosas raras y poco infrecuentes, pero las recordams.
El examen mas importante para nosotros es el de liquido cefalorraqudeo LCR hacemos recuerdo
que es un medio de transporte de anticuerpos , que amortigua el cerebro cuando van de atrs
hacia adelante, tinen un efecto fe frotacin o efecto de frotacion de arquimedes, descrito mas
adelante, que hace que el cerebro paresca que tenga un peso mucho mas menor que nos permita
andar con la cabeza mas erguida, descrita por (1825) magendi y Cotuo, Saber donde se forma
donde absorve, esto nos sirve cuando tenemos obstruccion y es por que se almacena y no se
absorbe en los granulos de paccioni.
El liquido cefalorraqudeo es un ultrafiltrado del plasma casi una secrecin quese absorbe por
precion hidrosttica y por diferencia de osmolaridad entre el liquido y el plasma, lo que es muy
importante para nosotros es a que velocidad se forma el liquido cefalorraqudeo, 0,3 a 0,4 ml por
minuto. En una puncin lumbar obtenemos 8ml o cc en cuanto tiempo estara repuesto esta
cantidad, en unos 20 minutos, son cosas que debemos explicar a la familia. Esto ocaciona que los
140+/- 30 ml que tenemos de LCR se reforma totalmente o cambia 3 o 4 veces en el transcurso del
dia.
En 1890 Wing fu el primero en introducir la practica medica de extraccin de LCR, para su estudio,
y cuales son sus caractersticas normales del LCR:
Liquido incoloro o transparente
Aspecto Cristal de Roca
Lmpido
pH 7.32 e incluso 7.45 (No creeremos en los exmenes laboratoriales)
Densidad 1.008
Prestarle mucho mas atencin.
Celularidad Pleositosis debe ser < 5 (Si es 6 comenzamos a sospechar)
Presin: Px echado 70 a 180 cmH
2
O, Px sentado la presin aumenta de 30 a 45 cmH
2
O.
clsicamente lo que encontramos es de 60 a 180 mmH
2
O.
Los ms importantes son la:
Proteinorragia de 15 a 45 mg%
Glucorragia que en los textos variara de 45 a 70 mg% sin embargo son trminos relativos
la cifra exacta es 67 a 69% de la glicemia pero para acordarnos en relacin a la glicemia y
es el 50 al 60%, esta relacin se pierde cuando la glicemia esta en 250 a 300mg% (si un
paciente esta de 60 a 110 esta en su valor normal si esta en 35 la glucorraquia saldra de
la relacin con los valores, pero si recordamos los porcentajes esta en relacin asi que es
muy importante los porcentajes.
Cloruros 700 a 760
Que hacemos con este liquido, practicamos la puncin lumbar que es la introduccin de una aguja
en el espacio subaracnoideo y nos sirve para hacer diagnstico, administracin de
medicamentos(cuidado por q aveses al administrar, podemosroducir inflamaciones y causar una
aracnoiditis y esto se inflama, al inflamar aumenta el volumen hacia adentro y puede inundar la
medula y causar problemas severos) tambin se utiliza en la anestecia.
Indicaciones para una Puncin lumbar:
Infecciones del SNC
Hemorragia Subaracnoidea
Enfermedades Desmielinizantes
Enfermedades Polineuropaticas
Enfermedades inflamatorias: Sndrome de Guillain Barr o Esclerosis mltiple
Sndromes Paraneoplasicos
Pseudo Tumor Cerebri: A veces el LCR estando normal da la clnica de una hipertensin
intracraneal
Hidrocefalias
Vasculitis
Exmenes Mielogrficos
Raqui anestesia
Una temporada se la utilizaba para compresiones medulares, el hecho que al circular el LCR por
toda la medula al realizar la puncin lumbar y apretar como la Maniobra de Queckenstedt (apretar
las yugulares se reduce el retorno venoso, se reduce la reabsorcin de lquido, aumenta la presin
del lquido, se produce una hernia le doler porque en pacientes con hernia al toser, puja o hace un
esfuerzo produce dolor pero en este caso estamos aumentando la presin de lquido) o al
comprimir la regin abdominal baja,va Aumentar la precion del liquido y eso permitia en los 10
primeros segundos como se modificaba la precion.
Contraindicaciones para una Puncin Lumbar:
Aumento de la presin intracraneal: Ante la ms mnima sospecha se suspende la puncin
lumbar, recuerden que el edema de papila es uno de los mecanismos ms rpidos que
utiliza el cuerpo para una hipertensin intracraneana.
Cuando el paciente esta con tratamiento anticoagulante o con plaquetas por debajo de 20
000, es decir tiene alteraciones en la coagulacin.
Infecciones ya sea en el lugar de la puncin lumbar mejor no hacer o en Mal de Pott
Deformidades anatmicas
CARENCIA DE EQUIPO COMPLETO para realizar la puncin lumbar
Alteraciones en la coagulacin, ya sea por uso de heparina o warfarina tambien
plaquetopenia por debajo de 20000 no se recomienda.
En algunos textos refieren que los excesos de protena tapan la aguja, esto no es una
contraindicacin pero si nos har dificultosa la puncin.
Nos planteamos como requisitos para la puncin lumbar bsicamente el hacer un examen
neurolgico completo que nos descarte signos de focalizacin, de que algo est creciendo dentro
del cerebro (un tumor q provoque presin intracraneal, no debemos descomprimir por que
podemos provocar un enclavamiento) y por lo tanto hipertensin intracraneal, realizar el fondo de
ojo para ver si existe edema de papilA (IMPRESINDIBLE)
Cul es el equipo necesario para realizar una Puncin lumbar?
Debemos contar con:
Alcohol yodado: Es preferible BASTANTE DILUIDO para evitar reacciones alrgicas que se
pueden transmitir a la aracnoides y si esta se inflama tenemos una Aracnoiditis causando
que aumente de volumen y romper el hueso, va a apretar la medula es decir el crecimiento
es hacia dentro dejando al paciente parapljico.
Gasas Estriles: Tanto para la limpieza inicial como para el apsito posterior.
Pinza
Guantes
Aguja de Puncin lumbar: 2 a 3 de numero 18 a 22, agujas de 10 12 cm de longitud y un
dimetro de 0.8 1 mm. En algunos casos para administrar medicamentos nos dan
mandril mucho ms gruesos. Siempre debemos verificar probar el buen funcionamiento de
las jeringas especialmente en aquellas no son desechables.
Xilocaina Como anestecico, pero a veces es preferible no ponerlo, por que en el momento
de ponerle en el lugar de la puncin lumbar porque el paciente al momento de realizar la
puncin tiende a ocultar la espalda, as que podremos ver que muy ocasionalmente se
coloca anestsico con xilocaina pero generalmente no es muy recomendada.
Manmetros como el de Claude, de Ayre pero estos manmetros no los vamos a
encontrar frecuentemente pero podemos tomar la presin de LCR si es que necesitamos
realizar esta toma por un sistema sencillo: El paciente sentado, realizamos la puncin si
conectamos a la aguja un equipo de venoclisis corto con un tubo con una regla de 30cm
puesta a la aguja de puncin lumbar y veremos como el lquido sube por el tubito de
venoclisis, de esta manera podemos medir la presin no es una medicin exacta pero si se
puede hacer cuando se requiere
3 frascos estriles para recolectar la muestra, estos deben ser TRANSPARENTES:
IMPORTANTE para realizar la prueba de los 3 vasos
Campo estril para nicamente ver el espacio para realizar la puncin lumbar.
En qu consiste la PRUEBA DE LOS 3 TUBOS?
Hemos dicho bsicamente que hacemos la puncin lumbar y hemos dicho que el diagnstico
diferencial ms importante es HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA pero tambin existe la posibilidad
que al hacer la puncin lumbar atraviese un vaso sanguneo y salgan unas cuantas gotas de
sangre.
Entonces Cmo puedo diferenciar si es una hemorragia o es una puncin traumtica? Para
eso sirve la prueba de los 3 vasos, cuando hacemos la puncin obtenemos el lquido en el 1
frasco, si ese lquido esta con algo de sangre ser de color rojo o ligeramente amarillo, si estamos
hablando de una hemorragia subaracnoidea la sangre ya estaba con el LCR tiempo antes, obtengo
un 2 frasco el lquido ser del mismo color que el 1 frasco porque es sangre que ya estaba ah y
en el 3 frasco va a ser del mismo color, adems esto no es todos los casos, se puede hacer un
pequeo coagulo en la parte superior.
En el caso de una puncin traumtica van a ser solamente unas gotas que salgan de sangre
porque no hay grandes que este atravesando, es decir es un vaso pequeo. El 1 frasco puede dar
igualmente un color amarillo como si hubiera sangre pero la sangre se coagula rpidamente, el 2
frasco ser con menos sangre va a ser ms claro y el 3 frasco ser mucho ms claro.
Si tenemos claro que ha sido una puncin traumtica voy a poder mandar cualquiera de los 3
frascos a laboratorio pero voy a saber que me van a encontrar glbulos rojos que generalmente no
se encuentran. O se encuentran crenositos.
Debe ser procesados en las siguientes 2 horas, no es para dejarlo ah, debemos tener como
certeza que deben star manejado, y comprobar que se esta procesando el liquido.
Un ejempolo en tiawanacu no existe laboratorio, pero es nesesaro que haga una puncion lumbar,
la hago y si encuentro pus ser una infeccin, si encuentro sangre una hemorragia aracnoide,
obtengo un lquido xantocromico amarillento q un paciente que ya venia tociendo ace das
penzamos en tuberculosis. Pero esosera cuando no tengo laboratorio.

Qu estoy pensando encontrar en el LCR? Bsicamente lo hacemos para infecciones, muy
rara vez para tumores o problemas paraneoplasicos, para estos casos pedir citologa y deber ir a
patologa PERO en la puncin lumbar normal va directamente a laboratorio, ellos vern si hay
elementos formes sean blancos o rojos (leucocitos o glbulos rojos), analizaran cantidad de
protenas, glucosa y cloruros. Siempre solicitar examen citiquimico.
La puncin lumbar lo hacemos por debajo de L3, algunos criterios generales:
Dnde acaba la medula? En el cuerpo vertebral de L4 por tanto la puncin lo estamos
haciendo por fuera de la medula.
Toda puncion lleva a un riesgo, 3 articulos hablan de aracnoiditis por puncion, por que estamos
metiendo un objeto extrao, como stoy haciendo la puncion stoy atravesando la piel, pero no solo
piel, varios tejidos, puedo pinchar pero no daarlo, al pinchar puedo daar una raz o daar un
tejido,esto debe ser informado a la familia.
La puncion se ha vuelto inpresendible para diagnosticar una infeccin con certeza de saber que
microorganismo el que provoca la infeccin es la puncion lumbar.
Por ultimo hablamos de las complicaciones, las cefales por puncion por aguja demasiado gruesa,
el dolor en la espalda por el hecho de la puncion, la paralisis del 6 par q puede ser trancitoria y
debe informarsea la familia para el consentimiento, puede sangrar algunas gotas, parestesia de la
cintura, herniacin en algn disco pero esas son raros y torpes.
El nico que preocupa son las cefaleas porque queda un pequeo orificio de la puncion, lo que
mas van a tener ustedes como mdicos generales es una puncion normal.