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CASO: "LOS SUEOS DE RAMN"

Ramn es propietario de un pequeo comercio. Padece episodios
diarios de ataques de sueo diurno desde hace varios aos. En
palabras de su mujer, que lo acompa a la consulta, "se pasa el
da durmiendo; se duerme en cualquier parte". No obstante, el
motivo de la consulta fue la preocupacin por unos episodios que
ocasionalmente dice sufrir, durante el sueo, cuando le
sobreviene una parlisis muscular que le impide todo
movimiento corporal, a pesar de que mantiene una suerte de
conciencia del hecho. Durante tales episodios sufre una fuerte
angustia y teme que su alteracin pueda tener consecuencias
graves. Tambin relata que durante estos episodios de parlisis
tiene unos sueos muy vvidos (l dice que "son ms que
sueos", que esas vivencias "son reales"). Durante la entrevista
seala que no consume ningn tipo de drogas, tan slo una taza
de caf diaria, y que no fuma desde hace varios aos.
Finalmente, al ser interrogado por ello, seala que no sufre
ningn tipo de prdida sbita del tono muscular. En un momento
de la entrevista, su mujer declara que a veces discuten por el
hecho de que los ronquidos de Ramn no le dejan dormir, y que
incluso algn vecino se ha quejado por ello. Ramn se excusa
diciendo que no tiene ninguna culpa ya que, hace tiempo, se le
diagnostic una apnea del sueo.
Prctica: realice un diagnstico multiaxial segn los criterios del
DSM-IV.
Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que
pueden ser objeto de atencin clnica
Cdigo diagnstico: Nombre DSM-IV:
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Cdigo diagnstico: Nombre DSM-IV:
Eje III: Enfermedades mdicas
Cdigo CIE-10 o CIE-9-MC: Nombre CIE-10 o CIE-9-
MC
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Verificar:
Problemas relativos al grupo primario Especificar:
Problemas relativos al ambiente social Especificar:
Problemas relacionados con la enseanza
Especificar:
Problemas laborales Especificar:
Problemas de vivienda Especificar:
Problemas econmicos Especificar:
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos
Especificar:
Problemas relativos a la interaccin con el sistema
legal o el crimen Especificar:
Otros problemas psicosociales y ambientales
Especificar:

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global (EEAG)
Puntuacin: Perodo de tiempo:


DISCUSIN SOBRE "LOS SUEOS DE RAMN"
Sobre el diagnstico en el Eje I
En el Eje I debe diagnosticarse, en primer lugar, una
G47.4 Narcolepsia [347] y, en segundo lugar, un
G47.3 Trastorno del sueo relacionado con la
respiracin [780.59] (ambos, trastornos primarios del sueo).
Con relacin a los criterios para el diagnstico de narcolepsia
cabe sealar lo siguiente.
En primer lugar, que el paciente padece episodios diarios de
ataques de sueo diurno desde hace varios aos, con lo que se
cumple el criterio A para el diagnstico de narcolepsia.
En segundo lugar, que el criterio B para el diagnstico de
narcolepsia exige la presencia de catapleja (criterio
B.1) y/o "intrusiones recurrentes de elementos del sueo REM
en las fases de transicin entre el sueo y la vigilia, tal como
indican las alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas o las
parlisis del sueo al principio o al final de los episodios de
sueo" (criterio B.2). Pues bien, el paciente no cumple el criterio
B.1 (no sufre ningn tipo de prdida sbita del tono muscular)
pero s el B.2, ya que relata episodios de parlisis muscular y de
sueos muy vvidos o "reales" que podemos considerar
alucinaciones.
En tercer lugar, el paciente tambin cumple el criterio C que
exige que la alteracin no se deba a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o de una
enfermedad mdica.
En cuarto lugar, debemos descartar un diagnstico de F51.8
Parasomnia no especificada [307.47], dentro del cual el DSM-IV
seala algunos ejemplos diagnsticos entre los que figura la
parlisis del sueo, ya que all se seala que "la parlisis del
sueo, es un sntoma que acompaa con frecuencia a la
narcolepsia y, en estos casos, no deben codificarse por
separado". As, puesto que el paciente cumple los criterios
necesarios para el diagnstico de narcolepsia, este debe ser el
diagnstico y no el de parasomnia no especificada. Del mismo
modo, debe descartarse un diagnstico de F51.1 Hipersomnia
primaria [307.44], puesto que el motivo principal de consulta no
es la presencia de somnolencia excesiva. Adems, su aparicin
se produce durante el transcurso de otro trastorno mental: en
nuestro caso, durante el curso de un trastorno del sueo
relacionado con la respiracin (sera preciso evaluar s aparece o
no exclusivamente en el transcurso de narcolepsia, ya que en
ocasiones sta presenta un curso muy intermitente) (vase
criterio C en la hipersomnia primaria). Tampoco cabe realizar un
diagnstico de G47.x Trastorno del sueo debido a... (indicar
enfermedad mdica) [780.xx], ya que segn el criterio E para
este trastorno, la alteracin del sueo no debe cumplir los
criterios para la narcolepsia ni para el trastorno del sueo
relacionado con la respiracin. En ltimo lugar, tambin cabe
descartar un diagnstico de F06.4 Trastorno de ansiedad debido
a...(indicar enfermedad mdica) [293.89] ya que los criterios de
este trastorno exigen que la ansiedad se deba a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica y que no pueda
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (en
nuestro caso, la ansiedad se asocia a la imposibilidad de
movimiento -parlisis- y se encuentra claramente enmarcada en
un cuadro de narcolepsia).
En cuanto al segundo diagnstico en el Eje I, el trastorno del
sueo relacionado con la respiracin, el DSM-IV exige que se
produzca una "desestructuracin del sueo que provoca
somnolencia excesiva o insomnio y que se considera secundaria
a una patologa respiratoria relacionada con el sueo (p. ej.,
sndromes de apnea obstructiva del sueo o de apnea central del
sueo o de hipoventilacin alveolar central)."
Finalmente, recordamos que, en cuanto a la posibilidad de
realizar diagnsticos mltiples en el DSM-IV, cuando un paciente
tiene ms de un trastorno en el Eje I, el diagnstico principal se
indica mencionndolo en primer lugar (p. ej., se sealar como
principal el que ha constituido el motivo del ingreso en el
hospital, o el que le ha llevado a la consulta, aunque a veces
pueda resultar complejo discernir estos aspectos). As pues, la
narcolepsia constituye, en nuestro caso, el diagnstico principal,
ya que la parlisis durante el sueo y la angustia asociada
constituyen el motivo de la consulta; por lo tanto es este el
trastorno que se anotar en primer lugar.
Sobre el diagnstico en el Eje II
Respecto del Eje II no disponemos de informacin que nos
permita realizar un diagnstico, por lo que queda aplazado. Para
codificar una ausencia de diagnstico, o un diagnstico aplazado,
el DSM IV dispone de un captulo de Cdigos adicionales en el
que se indican, entre otros: Z03.2 Sin diagnstico o estado en el
Eje I [V71.09], R69 Diagnstico o estado aplazado en el Eje I
[799.9], Z03.2 Sin diagnstico en el Eje II [V71.09], y R46.8
Diagnstico aplazado en el Eje II [799.9].
Sobre el diagnstico en el Eje III
Nuestro paciente fue objeto de un diagnstico mdico de apnea
del sueo que, aunque no queda quiz suficientemente
explicitado en la presentacin del caso, va a producir
necesariamente una desestructuracin del sueo que acarrear
somnolencia excesiva o insomnio. La apnea del sueo no es un
diagnstico realizable a partir del DSM-IV, sino que se trata de
una enfermedad mdica que debe codificarse en el Eje III y,
puesto que este trastorno mdico se encuentra causalmente
relacionado con el trastorno del sueo relacionado con la
respiracin (que s es un trastorno mental diagnosticable con los
criterios DSM-IV), este ltimo debe sealarse en el Eje I y la
entidad mdica se cita tanto en el Eje I como en el Eje III. Si no
disponemos de la CIE-10, con el DSM-IV slo podemos conocer
un rango de cdigos para la enfermedad mdica; en nuestro
caso, dicho rango es J00-J99.
Sobre el diagnstico en el Eje IV
El paciente presenta problemas relativos al grupo primario y de
vivienda segn el Eje IV del DSM-IV.
Sobre el diagnstico en el Eje V
Respecto del Eje V, es preciso sealar que la descripcin del caso
no est orientada para aportar demasiada informacin para su
evaluacin. No obstante, lo que s se especifica nos orienta hacia
una puntuacin entre 60 y 70 (aproximadamente 65) referida al
perodo actual o a los ltimos meses
Resumiendo, el diagnstico multiaxial quedara como
sigue:
Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que
pueden ser objeto de atencin clnica
Cdigo diagnstico: Nombre DSM-IV:
G47.4 Narcolepsia [347]
G47.3
Trastorno del sueo
relacionado con la respiracin
[780.59]
secundario a un sndrome de
apnea del sueo
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Cdigo diagnstico: Nombre DSM-IV:
R46.8 Diagnstico aplazado [799.9].
Eje III: Enfermedades mdicas
Cdigo CIE-10 o CIE-9-MC: Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
J00-J99
Enfermedades del sistema
respiratorio (apnea del sueo)
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Verificar:
Problemas relativos al grupo
primario
Especificar: Discusin con la
esposa a causa de los
ronquidos
Problemas de vivienda
Especificar: Tensiones con los
vecinos a causa de los
ronquidos
Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global
(EEAG) Puntuacin: 65 Perodo de tiempo: actual