Curso Taller Terico-Prctico Reanimacin Cardio-Pulmonar Abril 2014
PARADA CARDIACA: Cese de actividad mecnica cardaca, confirmada por ausencia de conciencia, pulso no detectable y apnea o respiracin agnica. Soporte Vital Bsico (RCP Bsico) Oxigenacin de Urgencia Circulacin
Soporte Vital Avanzado Restaurar la circulacin espontnea Estabilizar el sistema cardiovascular
Soporte Vital Prolongado Recuperar y preservar el Cerebro Habitualmente: Nos preocupamos que ese latido no se pierda, funciones vitales normales, y si estn anormales. Pues era de esperar.. Ha tenido una parada cardiaca. Alguien prioriza el cerebro?? ? CUIDADOS INTEGRADOS POSPARO CARDIACO Por qu?
Dr Vladimir Negovsky, 1970. Retorno de la circulacin espontnea (ROSC) despus de isquemia completa y prolongada en todo el cuerpo es un estado fisiopatolgico innatural creado por la RCP exitosa. Tiene causa claramente definible, evolucin y constelacin de procesos patolgicos. ILCOR: Sindrome Post parada cardaca. 1953: Mortalidad en 672 adultos que recuperaron latido: 50%. Actualmente el pronstico global no ha cambiado. 2006: National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation : 67% . Reino Unido (2007): 71%. Mortalidad luego de ROSC vara entre 50 y 72% en diversos estudios. Enfoque ms fisiolgico: Muerte durante las fases del cuidado posparada cardiaca. Datos deberan definir los resultados neurolgicos y funcionales de los sobrevivientes (cerebral performance category: CPC). Menos del 40% de las paradas cardiacas prehospitalarias son reanimadas. De los pacientes reanimados, solo el 3-10% reasumen un nivel de actividad similar al de la pre-parada. La supervivencia a un ao (inconscientes) oscila entre 10-25 %. La encefalopata post-anxica es la principal causa de muerte(30-40%). El 1 % permanece en estado vegetativo persistente. La gran mayora de los pacientes resucitados de una parada cardiaca no reciben resucitacin cerebral especfica (solo retorno a la circulacin espontnea o ROSC ).
La literatura (ACLS) no indica terapias especficas que sean claramente efectivas. 1. Injuria cerebral posparada cardiaca. 2.Disfuncin miocrdica posparada cardiaca. 3. Respuesta isquemia/reperfusin sistmica. 4.Patologa precipitante persistente. Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Tratamientos potenciales SIRS Alteracin de la vasoregulacin Coagulacin exacerbada Supresin adrenal Alteracin del aporte y de la utilizacin del oxgeno tisular Hipoxia/isquemia tisular en curso Hipotensin Colapso cardiovascular Pirexia (fiebre) Hiperglucemia Falla multiorgnica Infeccin Optimizacin hemodinmica precoz Fluidos intravenosos Vasopresores Hemofiltracin Control de la temperatua Control de la glucosa Antibiticos para infecciones documentadas Respuesta sistmica de isquemia / reperfusin La severidad de estos desrdenes despus de ROSC no es uniforme y puede variar en cada paciente segn la severidad del insulto isqumico, la causa del paro cardaco y el estado de salud previo del paciente.
Si ROSC se alcanza rpidamente luego del inicio del paro, el sindrome posparada cardaca NO OCURRIR. Paro cardaco prolongado puede ser seguido por falla dinmica o fija de la reperfusin microcirculatoria cerebral a pesar de adecuada presin de perfusin cerebral (PPC).
Oclusin microvascular cerebral que causa el fenmeno de no-reflujo se atribuye a trombosis intravascular durante el paro , y responde a tromblisis. Reperfusin macroscpica es frecuentemente hipermica en los primeros minutos post-paro por la PPC alta y el deterioro de la autoregulacin. Mucho oxgeno durante los estados iniciales de reperfusin pueden exacerbar la injuria neuronal atravs de produccin de radicales libres e injuria mitocondrial.
Otros factores: Fiebre, hiperglicemia, convulsiones. 27 Objetivos: - Optimizar la funcin cardiopulmonar y la perfusin sistmica, especialmente hacia al cerebro, y desarrollar una homeostasis a la neurona injuriada
- Tratar de identificar la causa. - Instaurar medidas para prevenir su recurrencia.
- Instituir medidas encaminadas a mejorar la sobrevida a largo plazo y neurolgicamente intacta.
Terapia temprana dirigida por objetivos: PAM (presin arterial media) de 65 a 100 mmHg PVC de 8 a 12 mmHg SvcO2 >70% Diuresis: > 1ml/kg/h Lactato sanguneo normal o bajo. Hb: 10 g/dl (?)
No diferencias entre cristaloides y coloides.
Hiperoxia durante inicio de reperfusin daa neuronas postisqumicas causando estrs oxidativo. FiO2 100% durante 1ra hora post ROSC result en peor resultado neurolgico.
Ajustar FiO2 para mantener Saturacin de O2 (Sat O2) entre 94 y 96%. Hiperventilacin puede producir vasoconstriccin cerebral (e isquemia), aumenta presin intratorcica, disminuye gasto cardaco. Vol tidal :6-8 ml/kg. Con hipotermia: disminuye volumen tidal requerido y debe ajustarse segn gasometra. NORMOCARBIA Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Tratamientos potenciales Hipoquinesia global (atontamiento miocrdico) Sndrome coronario agudo (SCA)
Disminucin del gasto cardiaco Hipotensin Arritmias Colapso cardiovascular Revascularizacin precoz del IAM Estabilizacin Hemodinmica Fluidos intravenosos Inotrpicos IABP LVAD ECMO .
Hidrocortisona : - 100 mgr EV stat y continuar con dosis 50 mgr/ 6 hr.
- infusin continua: 250 mgr/ 24Hr. EV IMASTE: Angiografa coronaria y revascularizacin ( cateterismo o tromblisis) Hipotermia leve es la nica terapia en el post- paro cardiaco que ha demostrado incrementar supervivencia.
1.Induccin: Fluidos ev helados 30 ml/kg, o paquetes de hielo en axilas, ingles, alrededor cuello, cabeza. 2.Mantenimiento: Evitar grandes fluctuaciones de T. Fluidos solos no sirven. 3.Recalentamiento: 0,25C a 0,5C por hora Si est contraindicada, evitar aumento por encima de 37C. T objetivo: 32C-34C por 12 a 24 horas.
Si en 10 minutos post ROSC no despierta: mantener TET, VM y sedacin. En hipotermia teraputica (con bloqueo neuromuscular). Usar escalas de sedacin ( Ramsay, RASS).
Convulsiones aumentan 3 veces metabolismo cerebral. BZD, fenitona, valproato de sodio, propofol, barbitricos. Clonazepam: En mioclonas. Iniciar desde el primer evento.
Ms estricto, ms riesgo de hipoglicemia. Insulina. Objetivo: < 180 mg/dl (108 a 144 mg/dl ?) FARMACOS NEUROPROTECTORES: No evidencia. DISFUNCIN ADRENAL: No uso rutina esteroides. INSUFICIENCIA RENAL: Terapia reemplazo renal. INFECCIN: 1ras 48 horas post intubacin: Alto riesgo de neumona. DESFIBRILADORES-CARDIOVERTORES IMPLANTABLES: Si est indicado. No Hipotermia : factores pre, intra (RCP)y post paro-cardiaco ( reflejos troncales, FOUR); test neurofisiolgicos, neuroimagen, marcadores bioqumicos, etc. Con Hipotermia: Mejora supervivencia y resultado funcional en 1 de cada 6 sobrevivientes comatosos. Resultados:
Figure 2. Cumulative Survival in the Normothermia and Hypothermia Groups. Censored data are indicated by tick marks.
El estado post- paro cardiaco tiene caractersticas propias que deben ser valoradas y manejadas como tales. No es suficiente con recuperar latido cardaco, hay que buscar recuperacin neurofuncional.