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Dr.

Martin Zapata Norea


Mdico Intensivista

Curso Taller Terico-Prctico Reanimacin Cardio-Pulmonar
Abril 2014

PARADA CARDIACA:
Cese de actividad mecnica cardaca,
confirmada por ausencia de conciencia, pulso
no detectable y apnea o respiracin agnica.
Soporte Vital Bsico (RCP Bsico)
Oxigenacin de Urgencia
Circulacin

Soporte Vital Avanzado
Restaurar la circulacin espontnea
Estabilizar el sistema cardiovascular

Soporte Vital Prolongado
Recuperar y preservar el Cerebro
Habitualmente: Nos preocupamos que ese
latido no se pierda, funciones vitales
normales, y si estn anormales. Pues era
de esperar.. Ha tenido una parada
cardiaca.
Alguien prioriza el cerebro??
?
CUIDADOS
INTEGRADOS POSPARO
CARDIACO
Por qu?

Dr Vladimir Negovsky, 1970.
Retorno de la circulacin espontnea (ROSC)
despus de isquemia completa y prolongada
en todo el cuerpo es un estado
fisiopatolgico innatural creado por la RCP
exitosa.
Tiene causa claramente definible, evolucin y
constelacin de procesos patolgicos.
ILCOR: Sindrome Post parada cardaca.
1953: Mortalidad en 672 adultos que
recuperaron latido: 50%.
Actualmente el pronstico global no ha
cambiado.
2006: National Registry of Cardiopulmonary
Resuscitation : 67% .
Reino Unido (2007): 71%.
Mortalidad luego de ROSC vara entre 50 y
72% en diversos estudios.
Enfoque ms fisiolgico: Muerte durante las
fases del cuidado posparada cardiaca.
Datos deberan definir los resultados
neurolgicos y funcionales de los
sobrevivientes (cerebral performance
category: CPC).
Menos del 40% de las paradas cardiacas
prehospitalarias son reanimadas.
De los pacientes reanimados, solo el 3-10%
reasumen un nivel de actividad similar al de la
pre-parada.
La supervivencia a un ao (inconscientes) oscila
entre 10-25 %.
La encefalopata post-anxica es la principal
causa de muerte(30-40%).
El 1 % permanece en estado vegetativo
persistente.
La gran mayora de los pacientes
resucitados de una parada cardiaca no
reciben resucitacin cerebral especfica
(solo retorno a la circulacin espontnea
o ROSC ).

La literatura (ACLS) no indica terapias
especficas que sean claramente efectivas.
1. Injuria cerebral posparada cardiaca.
2.Disfuncin miocrdica posparada cardiaca.
3. Respuesta isquemia/reperfusin sistmica.
4.Patologa precipitante persistente.
Fisiopatologa Manifestaciones
clnicas
Tratamientos
potenciales
SIRS
Alteracin de la
vasoregulacin
Coagulacin
exacerbada
Supresin adrenal
Alteracin del
aporte y de la
utilizacin del
oxgeno tisular
Hipoxia/isquemia
tisular en curso
Hipotensin
Colapso
cardiovascular
Pirexia (fiebre)
Hiperglucemia
Falla
multiorgnica
Infeccin
Optimizacin
hemodinmica precoz
Fluidos
intravenosos
Vasopresores
Hemofiltracin
Control de la
temperatua
Control de la
glucosa
Antibiticos para
infecciones
documentadas
Respuesta sistmica de isquemia / reperfusin
La severidad de estos desrdenes despus
de ROSC no es uniforme y puede variar en
cada paciente segn la severidad del insulto
isqumico, la causa del paro cardaco y el
estado de salud previo del paciente.

Si ROSC se alcanza rpidamente luego del
inicio del paro, el sindrome posparada
cardaca NO OCURRIR.
Paro cardaco prolongado puede ser seguido
por falla dinmica o fija de la reperfusin
microcirculatoria cerebral a pesar de
adecuada presin de perfusin cerebral (PPC).

Oclusin microvascular cerebral que causa el
fenmeno de no-reflujo se atribuye a
trombosis intravascular durante el paro , y
responde a tromblisis.
Reperfusin macroscpica es frecuentemente
hipermica en los primeros minutos post-paro
por la PPC alta y el deterioro de la
autoregulacin.
Mucho oxgeno durante los estados iniciales de
reperfusin pueden exacerbar la injuria
neuronal atravs de produccin de radicales
libres e injuria mitocondrial.


Otros factores: Fiebre, hiperglicemia,
convulsiones.
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Objetivos:
- Optimizar la funcin cardiopulmonar y la
perfusin sistmica, especialmente hacia al
cerebro, y desarrollar una homeostasis a la
neurona injuriada

- Tratar de identificar la causa.
- Instaurar medidas para prevenir su recurrencia.

- Instituir medidas encaminadas a mejorar la
sobrevida a largo plazo y neurolgicamente intacta.


Terapia temprana dirigida por objetivos:
PAM (presin arterial media) de 65 a 100
mmHg
PVC de 8 a 12 mmHg
SvcO2 >70%
Diuresis: > 1ml/kg/h
Lactato sanguneo normal o bajo.
Hb: 10 g/dl (?)

No diferencias entre cristaloides y coloides.

Hiperoxia durante inicio de reperfusin daa
neuronas postisqumicas causando estrs
oxidativo.
FiO2 100% durante 1ra hora post ROSC
result en peor resultado neurolgico.

Ajustar FiO2 para mantener
Saturacin de O2 (Sat O2)
entre 94 y 96%.
Hiperventilacin puede producir
vasoconstriccin cerebral (e isquemia),
aumenta presin intratorcica, disminuye gasto
cardaco.
Vol tidal :6-8 ml/kg.
Con hipotermia: disminuye volumen tidal
requerido y debe ajustarse segn gasometra.
NORMOCARBIA
Fisiopatologa Manifestaciones
clnicas
Tratamientos
potenciales
Hipoquinesia
global
(atontamiento
miocrdico)
Sndrome
coronario agudo
(SCA)

Disminucin del
gasto cardiaco
Hipotensin
Arritmias
Colapso
cardiovascular
Revascularizacin
precoz del IAM
Estabilizacin
Hemodinmica
Fluidos
intravenosos
Inotrpicos
IABP
LVAD
ECMO
.

CUIDADOS POSparada cardiaca
Disritmias: Electrolitos sricos normales, drogas
estndar, Terapia de Reperfusin temprana.
Hipotensin: fluidos segn PVC, inotrpicos y
vasopresores.
Asistencia circulatoria mecnica: baln
contrapulsacin intraartica.
Bypass cardiopulmonar percutneo.
Membrana oxigenacin extracorprea.
Insuficiencia adrenal pos-parada cardiaca.

Hidrocortisona :
- 100 mgr EV stat y continuar con dosis
50 mgr/ 6 hr.

- infusin continua: 250 mgr/ 24Hr. EV
IMASTE: Angiografa coronaria y
revascularizacin ( cateterismo o tromblisis)
Hipotermia leve es la nica terapia en el post-
paro cardiaco que ha demostrado incrementar
supervivencia.


Complicaciones: Escalofros, arritmias
(bradicardia), poliuria, anormalidades
electrolticas, hiperglicemia, inmunosupresin.




1.Induccin: Fluidos ev helados 30 ml/kg, o
paquetes de hielo en axilas, ingles, alrededor
cuello, cabeza.
2.Mantenimiento: Evitar grandes
fluctuaciones de T. Fluidos solos no sirven.
3.Recalentamiento: 0,25C a 0,5C por hora
Si est contraindicada, evitar aumento por
encima de 37C.
T objetivo: 32C-34C por 12 a 24 horas.

Si en 10 minutos post ROSC no despierta:
mantener TET, VM y sedacin.
En hipotermia teraputica (con bloqueo
neuromuscular).
Usar escalas de sedacin ( Ramsay, RASS).

Convulsiones aumentan 3 veces metabolismo
cerebral.
BZD, fenitona, valproato de sodio, propofol,
barbitricos.
Clonazepam: En mioclonas.
Iniciar desde el primer evento.


Ms estricto, ms riesgo de hipoglicemia.
Insulina.
Objetivo: < 180 mg/dl (108 a 144 mg/dl ?)
FARMACOS NEUROPROTECTORES: No
evidencia.
DISFUNCIN ADRENAL: No uso rutina
esteroides.
INSUFICIENCIA RENAL: Terapia reemplazo renal.
INFECCIN: 1ras 48 horas post intubacin: Alto
riesgo de neumona.
DESFIBRILADORES-CARDIOVERTORES
IMPLANTABLES: Si est indicado.
No Hipotermia : factores pre, intra (RCP)y post
paro-cardiaco ( reflejos troncales, FOUR); test
neurofisiolgicos, neuroimagen, marcadores
bioqumicos, etc.
Con Hipotermia: Mejora supervivencia y
resultado funcional en 1 de cada 6
sobrevivientes comatosos.
Resultados:



Figure 2. Cumulative Survival in the Normothermia and Hypothermia Groups.
Censored data are indicated by tick marks.


El estado post- paro cardiaco tiene
caractersticas propias que deben ser
valoradas y manejadas como tales. No es
suficiente con recuperar latido cardaco, hay
que buscar recuperacin neurofuncional.

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