Dr. Josep Vaqu Dr.

Josep Vaqu
Hospital Universitari Vall d Hospital Universitari Vall d Hebron. Facultat de Medicina. UAB Hebron. Facultat de Medicina. UAB
EPIDEMIOLOG EPIDEMIOLOG A DE LAS ENFERMEDADES A DE LAS ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES. CALCULO DE LA TRANSMISIBLES. CALCULO DE LA
COBERTURA VACUNAL. IMPORTANCIA DE LA COBERTURA VACUNAL. IMPORTANCIA DE LA
FRACCI FRACCI N DE SUSCEPTIBLES N DE SUSCEPTIBLES
1. 1. Conceptos introductorios Conceptos introductorios
2. 2. Cadena epidemiol Cadena epidemiol gica gica
3. 3. Tasas de ataque Tasas de ataque
4. 4. Epidemias Epidemias
5. 5. Inmunidad colectiva Inmunidad colectiva
6. 6. Cobertura vacunal Cobertura vacunal
7. 7. Fracci Fracci n de susceptibles n de susceptibles
4 Febrero 2011
Colonizacin
Infeccin
Enf. infecciosa o transmisible
Enf. contagiosa (elevada transmisin de
persona a persona)
Enf. clnica
Enf. inaparente:
Enf. subclnica (asintomtica)
Enf. crnica
Emf. latente/persistente
1. CONCEPTOS INTRODUCTORIOS 1. CONCEPTOS INTRODUCTORIOS
Definiciones
Colonizacin: Presencia de microorganismos en un
husped, que crecen y se multiplican, pero sin
producir invasin tisular ni dao
Infeccin: Entrada y multiplicacin de
microorganismos en los tejidos del husped
produciendo signos y sntomas locales o sistmicos
Enfermedad infecciosa: Conjunto de
manifestaciones clnicas producidas por una
infeccin
Frecuencia de enfermedad clnica
manifiesta (patogenicidad)
Poliomelitis (nios) 0,1-1,0%
Virus EB (nios 1,5 anys) 1,0%
Rubeola 50%
Gripe (adulto joven) 60%
Tos ferina, Tifoidea, Paludismo >90%
Sarampin, Gonococia 99%
Rabia, VIH? 100%
Infeccin primaria Porcentaje aproximado de
infectados que presentan
enfermedad clnica (%)
Formas de presentacin de las
enfermedades transmisibles
Casos espordicos
Epidemia (brote epidmico)
Endemia
Pandemia
Incremento de la incidencia
Durante un intervalo de tiempo
Afecta a una poblacin especfica de
personas con factores de
riesgo/susceptibilidad definidos
Causado por una cepa microbiana
concreta
Infecciones nuevas, reemergentes o con
resistencia a los medicamentos, cuya
incidencia ha aumentado en los humanos
en las ltimas dcadas, o que es probable
que aumente en el prximo futuro
Enfermedades emergentes
IOM, 1992
Enfermedades por agentes no conocidos antes
Gripe A(H1N1) 2009 (virus de origen porcino)
Gripe aviar (Virus influenza A H5N1)
SARS, Sndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV)
VIH y SIDA
Sndrome pulmonar por Hantavirus (Sin Nombre Virus, SNV)
Variante de la enfermedad de Jakob-Creutzfeld (Priones)
Fiebre de Ebola (Filovirus)
Criptosporoidosis (Cryptosporidium parvum)
Legionelosis (Legionella pneumophila)
Expansin geogrfica de infeccionrs bien conocidas
Clera, Dengue, Fiebre amarilla, Paludismo, West Nile Virus
Aumento de la incidencia de enf. antes controladas
Tuberculosis, Difteria
Resistencia a los antibiticos
Principales infecciones emergentes
AGENTE CAUSAL
(microorganismo)
HUSPED
SUSCEPTIBLE
TRANSMISIN
MEDIO
AMBIENTE
I
n
d
i
r
e
c
t
o
D
i
r
e
c
t
o
2. 2. LA CADENA EPIDEMIOLGICA LA CADENA EPIDEMIOLGICA
Reservorio y fuente
Transmisin
Es la cadena de eventos que interviene en la infeccin:
Agente infeccioso (microorganismo):
Reservorio y fuente
Lugar de salida y de entrada
Mecanismo de transmisin:
Directo
Contacto cutneo Mucosa a mucosa
Estornudo, tos Transfusin
Parto, Placenta Transplante
Indirecte
Vehiculo comn: agua, alimentos, objetos
Via ara Por vector
Husped susceptible
Medio ambiente
La cadena epidemiolgica
Reservorio animal R. ambiental R. humano
Reservorios
Reservorio y fuente
Reservorio: Es la persona, animal, artrpodo, planta, o
material inanimado, donde el microorganisme vive y se
multiplica
Hepatitis B: el reservorio es el hombre
Salmonella enteritidis: el reservori son las aves
Fuente de la infeccin: Es la persona, animal, objeto o
substancia desde donde el agente pasa a un husped.
Puede ser un hbitat ocasional en el que el agente mantiene la
capacidad para reproducirse
Una jeringa con sangre contaminada con el virus de la Hepatitis
B, es la fuente
Un huevo contaminado con S. enteritidis es la fuente de una toxi-
infeccin alimentaria
Humano
- Enfermo
- Portador (sujeto que disemina microorganismos)
Sano: tiene una infeccin asintomtica (p.e.
Meningococo)
Incubacionario: (p.e. Sarampin)
Crnico: ha padecido la enfermedad (p.e. Fiebre
tifoidea)
Pasivo o contacto: puede enfermar (p.e. Tuberculosis)
Los vacunados y los inmunes pueden ser portadores
Animal
Ambiental: aguas, el suelo
Reservorio y fuente
Transmisin directa
Gota grande o mediana:
estornudo, tos
Contacto: las manos
Nube de gotas que
se produce al toser
o estornudar
Fuente: http://nuovainfluenza.blogspot.com/
AGENTE CAUSAL
HUSPED
TRANSMISIN
Vehculo comn
Via area (inhalatoria)
Vector
Fases
Colonizacin
Invasin
Multiplicacin
Diseminacin
Efecto
Transmisibilidad
Infectividad
Patogenicidad
Virulencia
Inmunogenicidad
Dosis infectiva
MEDIO
AMBIENTE
Factores
Fsicos
Biolgicos
Sociales y
econmicos
Susceptibilidad
Base gentica
Edad
Sexo
Exposiciones
Mecanismos de
defensa innata
Inmunidad
especfica
Humoral
Celular
I
n
d
i
r
e
c
t
o
Contacto cutneo o de
mucosas
Gota grande o
mediana (>5 m)
D
i
r
e
c
t
o
La cadena epidemiolgica: agente causal,
transmisin, husped susceptible y medio ambiente
Transmisibilidad: Capacidad de diseminacin o de extensin de la
enfermedad. Se cuantifica mediante el nmero bsico de reproduccin
(R
0
), que se compone de la tasa de ataque clnica* y de otros elementos
Infectividad: capacida de penetracin y multiplicacin en el husped.
se cuantifica mediante la proporcin de individuos que presentan cambios
serolgicos, tingan o no sntomas: tasa de ataque serolgica
Patogenicidad: capacidad de producir enfermedad. Se cuantifica como
la proporcin de infectado que desarrolla clnica manifiesta, p.e., que van
al mdicos, son hospitalizados o van a UCI
Virulencia: capacidad de producir dao grave. Se mide mediante la
tasa de letalidad o proporcin de casos mortales en relacin al total de
infectados
Immunogenicidad: capacidad de inducir inmunidad especfica y
duradera. Se mide mediante la proporcin de la poblacin que ha
adquirido resistencia (hace seroconversin y memeria immunolgica)
Propietades del agente infeccioso en
relacin al husped (efecto sobre el husped)
* La tasa clnica ideal seria una tasa secunderia o intrafamiliar
Transmisibilidad: nmero bsico de
reproduccin (R
0
) y tasa de ataque intrafamiliar
Infectividad: tasa de ataque serolgica
Patogenicidad: % que van al mdico, que son
hospitalizados o que van a UCI
Virulencia: tasa de letalidad
Immunogenicidad: proporcin de la poblacin
que ha adquirido inmunidad (resistencia)
Parmetros epidemiolgicos que permiten
medir las propiedades del agente infeccioso
I
M
P
O
R
T
A
N
T
E
!
!
Agente Contacto Aerosol de Aerosol de
directo gotitas medianas gotitas pequeas
y grandes (>5) (nucleos goticulares)
Bacterias
Mycobacterium tuberculosis No No Si
Legionella pneumophilla No No Si
Neisseria meningitidis Si Si No
Streptococcus pneumoniae Si Si No
Virus
Virus de la gripe Si Si Si
Adenovirus Si Si Si
Virus respiratorio sincitial Si Si No
Rinovirus Si Si No
S. pneumoniae coloniza y prolifera en la nasofaringe desde donde puede llegar a espacios estriles
(senos, pulmn y oido medio)
Los virus respiratorio sincitial, rinovirus y coronavirus sobreviven en superficies y pueden
transmitirse mediante objetos inanimados
Mecanismos de transmisin de los agentes ms
comunes de infeccin respiratoria
Modificada de Musher DM. NEJM 2003; 348: 1256-66
PI
PL PT
PMC
PI
PL PT
PMC
Tiempo de generacin
(inicio de los sntomas
entre enfermos)
PL Periodo de latencia
PI Periodo de incubacin
PT Periodo de transmisibilidad
PMC Periodo de manifestaciones
clnicas
TG Tiempo de generacin
Periodos de tiempo en las enfermedades infecciosas
Segundo
enfermo
Transmisin
terciaria
Transmisin
secundaria
Primer enfermo
o caso ndice
Transmisin
inicial o primaria
Tiempo
PI
PL PT
PMC
PI
PL PT
PMC
Periodos de tiempo en las enfermedades infecciosas
Segundo
enfermo
Transmisin
terciaria
Transmisin
secundaria
Primer enfermo
o caso ndice
Transmisin
inicial o primaria
Tiempo
Tiempo de generacin
(inicio de los sntomas
entre enfermos)
PL Periodo de latencia
PI Periodo de incubacin
PT Periodo de transmisibilidad
PMC Periodo de manifestaciones
clnicas
TG Tiempo de generacin
PI: 8-13 das
PL: 6-9
PT: 6-10
4-7
Periodos de tiempo en el Sarampin
P. Incubacin. Media de 10 das hasta la fiebre (de 7 a 18, raramente
hasta 19-21 das); usualmente 14 das hasta el rash
P. Manifestaciones Clnicas. Unos 10 d. Fase inicial: fiebre,
conjuntivitis, rinitis, tos, enantema. Rash: aparece del da 3 al 7 y
dura 4-7 das
P.Transmisibilidad. Unos 10 das: desde 1 da antes del inicio de la
fiebre hasta 4 das despus de la aparicin del rash
P. Latencia. Unos 9 das.
Fiebre Rash
PMC: 10 das
3-7
Exposicin
Sarampin 8-13 6-9 6-7
Parotiditis 12-26 12-18 4-8
Rubola 14-21 7-14 11-12
Tos ferina 6-10 7-10 21-23
Difteria 2-5 14-21 2-5
Varicela 13-17 8-12 10-11
Hepatitis A 20-45 7-14 7-21
Hepatitis B 30-80 13-17 19-22
Poliomelitis 7-12 1-3 14-20
Gripe 1-3 1-3 2-3
Escarlatina 2-3 1-2 14-21
Enfermedad Perodo de Perodo de Perodo de
transmisible incubacin latencia transmisibilidad
(das) (das) (das)
Periodos de tiempo en infecciones
comunes, en das
Parmetro theta (), I
Es el porcentaje de transmisiones que, durante el
periodo de transmisibilidad de una enfermedad (PT),
se producen antes de que se inicien los sntomas.
PI
PL PT
PMC
N de transmisiones que dentro del PT aparecen antes del PMC
= 100
N total de transmisiones producidas durante el PT de una enfermedad

Se inicia la transmisin
Se inician los sntomas
Por ejemplo:
- Viruela = 1-10%
- SARS = 1-5%
- Sarampin = 20-35%
- Gripe = 35-45%
- VIH = 80-90%
En el Sarampin y la Gripe la diseminacin empieza antes de
que el paciente presente snptomas, por ello estas
enfermedades tienen un difcil control, puesto que cuando se
ailsa el enfermos ya se ha producido gran parte de la
propagacin
PI
PL PT
PMC
Se inician los sntomas
Se inicia la transmisin

Parmetro theta (), II
Susceptible
Infectado Inmune
Muertes Emigracin
Nacimientos Inmigracin
Desaparicin de la inmunidad
Modelo SIR (Susceptible-Infectado-Recuperado
o Inmune)
Recuperacin Incidencia
S I R
Dinmica de la transmisin
Muertes Emigracin Muertes Emigracin
Zoonosis: Transmisin de un agente infectivo a los
humanos desde un reservorio que forma parte de un
ciclo de transmisin en animales, sin se produzca su
establecimiento en un nuevo ciclo de transmisin en
humanos. Por ejemple, peste, fiebre amarilla
Salto de especie: El agente infectivo deriva de un
antiguo reservorio en un ciclo de transmisin en
animales, pero ha establecio un nuvo ciclo en
humanos y ya no mantiene ninguna implicacin con
animales. Por ejemplo, virus influenza A(H1N1), VIH
Zoonosis y Salto de especie
Tasa de ataque clnica
Tasa de ataque serolgica
Tasa de ataque primaria (TA1)
Tasa de ataque secundaria o de transmisin
secundaria (TA2)
Tasa de ataque global
Tasa de transmisin intrafamiliar (TAI)
3. TASAS DE ATAQUE
3. TASAS DE ATAQUE
Concepto muy importante de la epidemiologa de las enfermedades
transmisibles
Es una Proporcin dIncidncia (PI) [tambin puede ser una Tasa de
incidencia (TI)]: proporcin de afectados entre los expuestos
durante un periode concreto = (n de casos dividido por el n de
expuestos) x 100; se expresa en %
En una epidemia es habitual calcular la tasa de ataque clnica
En determinados brotes epidmicos se puede calcular la tasa de
ataque primaria, la secundaria y la global
La tasa de transmisin secundaria permite medir la verdadera
capacidad de transmisin interhumana de una infeccin. La
tasa de transmisin intrafamiliar es una tasa de transmisin
secundaria muy til
Tasa de ataque
Tasa de ataque, TA*
TA =
Nmero de personas que han
desarrollado la enfermedad
Nmero de personas en riesgo
(o expuestos) durante un
periodo especfico de tiempo
100
* TA clnica: han desarrollado la enfermedad
* TA serolgica: han desarrollado cambio serolgico
Parmetro
Situacin
basal
1918-1919,
A(H1N1),
primera
ola
1918-1919,
A(H1N1),
segunda
ola
1918-1919,
A(H1N1),
tercera ola
1957,
A(H2N2)
1968,
A(H3N2)
Tasa de ataque
clnica, %
25 5 9 4 31 21
Tasa de ataque
serolgica, %
50 79 61 69 67 65
R
0
1,39 2,00 1,55 1,70 1,65 2,2
Letalidad, % - 0,70 3,25 2,70 - -

Parmetros de transmisibilidad del virus influenza A en
diferentes escenarios: situacin basal interepidmica (gripe
estacional), y pandemias de 1918-1919, 1957 y 1968
Estimaciones para Inglaterra y Gales, extrapolables a Europa occidental.
Para cada pandemia se indica el subtipo viral causal. En la pandemia de
1918-1919 se produjeron tres olas epidmicas rpidas y sucesivas
Adaptado de: Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Leach S. Potential impact of
antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis. 2005; 11: 1355-1361.
Tasas de ataque en un brote
epidmico (en un breve periodo)
Tasa de ataque: Proporcin de incidencia (n de
casos dividido por el n total de expuestos)
TA 1: N casos primarios / total expuestos
Ejemplo: 6 casos / 30 expuestos = 0,2 (20%)
TA 2: N casos secundarios / (total en riesgo
casos primarios)
Ejemplo: 8/(30-6) = 0,333 (33,3%)
Tasa de ataque global:
(6+8)/30 = 0,467 (46,7%)
Determinacin de una tasa de ataque
Para calcular una tasa de ataque debe
disponerse de:
una definicin de caso, basada en unos
criterios explcitos de la enfermedad para
detectar todos los casos
unos criterios de la exposicin, para poder
detectar todos los sujetos expuestos
De esta manera se evitar la infraestimacin o
supraestimacin de la tasa
Brote de Toxi-infeccin alimentaria. Investigacin
de la posible fuente de la infeccin: clculo de la tasa de ataque
para cada alimento consumido. Diseo de cohortes retrospectivas
Enfermedad
Alimento Consumo Si No Total Tasa de ataque RR IC 95%
Ensalada Si 21 23 44 21/44 = 0,477 0,91 0,54-1,54
No 10 9 19 10/19 = 0,526
Pescado con Si 29 12 41 29/41 = 0,707 2,02 1,08-3,79
mayonesa No 7 13 20 7/20 = 0,350
Pollo Si 21 17 38 21/38 = 0,553 1,01 0,63-1,63
No 12 10 22 12/22 = 0,545
Crema Si 32 19 51 32/51 = 0,627 1,10 0,66-1,81
catalana No 8 6 14 8/14 = 0,571
TA2 =
Nmero de casos* en los
miembros de una hogar
N de personas en el
hogar durante un periodo
especfico de tiempo
100
Tasa de transmisin intrafamiliar*
(tasa de ataque secundaria)
* TA clnica: han desarrollado la enfermedad
* TA serolgica: han desarrollado cambio serolgico
Tasa de transmisin intrafamiliar.
Estudio del Dr. R. Hope Simpson. Inglaterra, 1952
N de nios que adquirieron
la infeccin
N de nios expuestos a un
familiar con la enfermedad
201 172 82
251 238 218
Transmisin intrafamiliar Sarampin Varicela Parotiditis
Sarampin, tasa de ataque: 201/251 = 0,80 (80%)
Varicela, tasa de ataque: 172/238 = 0,72 (72%)
Parotiditis, tasa d'ataque: 82/218 = 0,38 (38%)
Lancet 1952; 2: 549-554
Enfermedad
Tasa de transmisin intrafamiliar
(tasa de ataque secundaria)
Enfermedades con una tasa elevada
Gripe
Sarampin, Parotiditis, Varicela
Difteria
Enfermedades con una tasa baja
Meningitis
Neumoma neumoccica
Lepra
Brote de Toxi-infeccin alimentaria. Investigacin
retrospectiva de un brote epidmico: clculo del OR. Diseo de casos y
controles
Enfermedad
Alimento Consumo Si No OR IC 95%
Pescado Si 21 9 5,83 1,21-31,31
con mayonesa No 4 10
Crema Si 23 14 0,82 0,12-4,65
catalana No 6 3
Una epidemia puede estudiarse retrospectivamente
(pasados meses o aos) mediante un diseo de
casos y controles: debe estimarse el OR de cada
hipottico factor, puesto que no se dispone de las
incidencias reales (no tenemos las tasas de ataque!)
O
j
o
:

s
i
n

t
a
s
a

d
e

a
t
a
q
u
e
4. EPIDEMIAS
4. EPIDEMIAS
De fuente comn (brote puntual o continuo)
De persona a persona, propagativa o progresiva
Mixta (p.e., fuente comn + persona a persona)
Puntual Continua Propagativa Mixta
N afectados
Das
Tipos de epidemias
4
3
Tipos de epidemias: 1. De fuente comn con exposicin
puntual; 2. De fuente comn con exposicin continuada;
3. Propagativa; 4. Mixta
1 2
N casos
N casos
Horas/das de inicio de los sntomas
Curva epidmica y periodo de incubacin
Periodo de incubacin Pic
Dia de
exposicin
Dias
Curva tpica de un brote epidemico de fuente puntual:
forma sesgada hacia la derecha
distribucin lognormal
N afectados
N
Horas/das de inicio de los sintomas
N

d
e
p
e
r
s
o
n
a
s
Periodo de incubacin en horas
4 10 16 22 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
3
10
20
30
40
50
56
Periodo de incubacin de los 191 asistentes a un congreso mdico afectados
por Salmonella typhimurium. Gales, 1986
Ejemplo: Brote epidmico
de Gastroenteritis por
Salmonella
Hora de de la
comida
implicada
Glynn JR, Palmer SR. Incubation period, severity of disease, and infecting dose. Evidence from a Salmonella outbreak. Am J Epidemiol 1992;1369-1377.
P
r
o
p
o
r
c
i

n

d
e

c
a
s
o
s
Das desde el momento de la infeccin
L
o
g

d
e
l

t

t
u
l
o
Log del ttulo viral (H1N1, Hayden et al. JCI 1998)
Ejemplo: Curva epidmica de la Gripe A (H1N1)
Modelo de la Gripe de 1918
0
2
4
6
8
10
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Da de inicio de los sntomas
Casos
Determinacin del da probable de la exposicin. Brote de
Rubeola. Clculo: del pico de mxima frecuencia de casos se
resta el periodo de incubacin (18 das) (25-18=7)
Periodo de
incubacin: 18 das
Pico
Da probable de
la exposicin
Mes de Junio
Determinacin del momento de la exposicin
Causas de las epidemias
Factores del patgeno
Introduccin de un nuevo patgeno; cambio en un patgeno
conocido
Aumento de la virulencia; aumento de la dosis
Transmisin o factores del entorno
Nuevo medio de crecimiento; nuevo mtodo de dispersin
Procedimientos invasivos; adiccin a drogas por va parenteral
Migracin; exposicin a nuevos ambientes
Factores del husped
Aumento del nmero de susceptibles; grupo muy susceptible;
aument ode la susceptibilidad
Viaje de susceptibles a reas endmicas
Generacin de casos
Caso ndice o primario
1 generacin: caso secundario
2 generacin: caso terciario
3 generacin
4 generacin
Individuo susceptible
El caso ndice ha producido
un brote que antes de
agotarse ha ocasionado 17
casos en cuatro generaciones
Hotel M
Hong Kong
Guangdong
China
A
A
H,J
A
H,J
Hong Kong
95 sanitarios
>100 contactos
prximos
Estados
Unidos
1 sanitaro
I, L,M
I,L,M
K
Irlanda
0 sanit.
K
Singapur: 34
sanitarios
37 contactos
prximos
C,D,E
C,D,E
B
B
Vietnam
37 sanit.
21 contactos
prximos
F,G
Canada
18 sanit.
F,G
11 contactos
Diseminacin del SARS desde el Hotel
Metropol, Hong Kong (22-25 Febrero 2003)
Fuente: OMS
2003 (modificada)
D 28 a
IS 5/05
M 12/05
B 15 a
IS 4/05
M 9/05
C 17 a
IS 5/05
M 12/05
E 1,5 a
IS 3/05
M 13/05
H 32 a
IS 16/05
M 22/05
F 25 a
IS 4/05
Vivo
Unidad familiar 1
Unidad familiar 3
Unidad familiar 4
Unidad familiar 2
Segundo perodo
Tercer
perodo
Hermanos del caso ndice Hijos y sobrinos del caso ndice
+ +
+
A 37 a
IS 27/04
M 4/05
G 10 a
IS 3/05
M 14/05
Hijos de A
Hija de D
Hijo de H
Caso ndice
Primer perodo
Gripe aviar. Cluster de la famlia de Karo. Indonesia, 2006
Efecto directo:
Inmunidad individual
Efecto indirecto:
Inmunidad colectiva
5. INMUNIDAD COLECTIVA 5. INMUNIDAD COLECTIVA
La vacunacin de una
persona tiene 2 efectos:
IMMUNIDAD IMMUNIDAD COLECTIVA o DE GRUPO COLECTIVA o DE GRUPO
Definici Definici n de n de Fox Fox, 1971 , 1971
Proteccin de la poblacin frente una
infeccin debido a la presencia de
individuos inmunes en ella
Esta presencia produce una
disminucin de la probabilidad de
que un individuo infectado contacte
con uno de susceptible
Susceptible
Infectado
Inmune
Muchos susceptibles: PELIGRO DE EPIDEMIA
Muchos inmunes: BLOQUEO DE LA TRANSMISIN
INMUNIDAD
COLECTIVA
PROBABLE
EPIDEMIA
Individuo:
Inmunidad colectiva, de grupo o efecto indirecto (herd immunity)
1200
800
400
0
100
80
60
40
20
0
Proporcin
vacunada (%)
Tasa de
enfermedad
invasiva por
100.000
nios-ao
(109 casos)
1988 1989 1990 1991 1992
Ao
30% vacunacin:
50% reduccin
de la enfermedad
invasiva por
Haemophilus
influenzae
Ejemplo. Efecto de la inmunidad colectiva. Control de la
transmisin de una infeccin mediante la vacunacin. Vacuna
Hib conjugada. EE.UU. La Nacin Navajo, 1988-1992. Nios <2 aos
The The Japanese Japanese experience experience with with vaccinating vaccinating schoolchildren schoolchildren against against Influenza. Influenza.
Seg Seg n TA Reichert et al. n TA Reichert et al. NEJM NEJM 2001;344:12 2001;344:12
Exceso Exceso de de Muertes Muertes
atribuidas atribuidas a a
Neumon Neumon a a e e Influenza Influenza
1949 1949- -1999. 1999. Exceso Exceso de de
Muertes Muertes y Dosis de y Dosis de
Vacuna por 100.000 Vacuna por 100.000
hab hab. .
En En Jap Jap n n se se evit evit 1 1
muerte muerte por cada 420 por cada 420
ni ni os os vacunados vacunados. Se . Se
evitaron evitaron anualmente anualmente
unas unas 40.000 40.000 muertes muertes
Jap Jap n n
Estados Estados Unidos Unidos
Efecto de la vacunacin antigripal en la infancia: la estrategia japonesa
Exceso de muertes
Media mvil de 5 aos
Exceso de muertes
Media mvil de 5 aos
Japn: vacunacin de los
nios y jvenes
EEUU: vacunacin de los
ancianos y grupos de riesgo
Ejemplo. Evolucin de la tasa de enfermedad neumoccica
invasiva segn grupos de edad en EEUU, 1998-2007. Segn
Pilishvili et al 2010. La vacuna neumoccica conjugada heptavalente (VNC7) fue
introducida en los EEUU para su uso rutinario en nios y lactantes en la segunda
mitad de 2000.
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
120
100
80
60
40
20
0
C
a
s
o
s

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0

h
a
b
i
t
a
n
t
e
s
Grupo de edad
<5
5-17
18-49
50-64
65
Introduccin de la VNC7*
98,7
37,8
23,6
60,1
R
0
: Cifra media de casos secundarios que produce
un caso primario al ser ser introducido en una
comunidad de personas susceptibles
p.e. Sarampin, R
0
= 15; Rubeola, R
0
= 8
Si R
0
= 1 : nivel endmico
Si R
0
< 1 : bloqueo de la infeccin o control
Si R
0
> 1 : puede aparecer una epidemia
Nmero bsico de reproduccin, R
0
R
0
= 4
R
0
= 1
R
0
= 0,5
Brote
epidmico
Endemia
Control
1 caso primario Casos secundarios Resultado
La transmisin de una infeccin depende del nmero
bsico de reproduccin (R
0
) del agente infectivo
(No llega a
producir
ningn caso)
R
0
Nmero de infecciones secundarias
generadas per un individuo infeccioso o caso
tpico, en una poblacin en equilibrio
demogrfico, en la que la mayora de sujetos
son susceptibles
R
0
< 1 Control
R
0
> 1 Epidemia
Parmetro
Situacin
basal
1918-1919,
A(H1N1),
primera
ola
1918-1919,
A(H1N1),
segunda
ola
1918-1919,
A(H1N1),
tercera ola
1957,
A(H2N2)
1968,
A(H3N2)
Tasa de ataque
clnica, %
25 5 9 4 31 21
Tasa de ataque
serolgica, %
50 79 61 69 67 65
R
0
1,39 2,00 1,55 1,70 1,65 2,2
Letalidad, % - 0,70 3,25 2,70 - -

Parmetros de transmisibilidad del virus influenza A en
diferentes escenarios: situacin basal interepidmica (gripe
estacional), y pandemias de 1918-1919, 1957 y 1968
Estimaciones para Inglaterra y Gales, extrapolables a Europa occidental.
Para cada pandemia se indica el subtipo viral causal. En la pandemia de
1918-1919 se produjeron tres olas epidmicas rpidas y sucesivas
Adaptado de: Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Leach S. Potential impact of
antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis. 2005; 11: 1355-1361.
R
0
: Es un parmetro crtico de la epidemiologa de
las enfermedades transmisibles
1. Permite cuantificar la transmisibilidad de una
infeccin, es decir, saber si una enfermedad puede
tener xito en la diseminacin o no
2. Permite determinar el nivel de vacunacin
necesario para el bloqueo de la infeccin (Pc%)
3. Permite determinar la proporcin de susceptibles
(1-p) cuando la infeccin s endmica (estable)
Utilidad de R
0
Determinantes del nmero bsico
de reproduccin, R
0
Tasa de ataque o probabilidad de
transmisin en un contacto : b
N de contactos con susceptibles por
unidad de tiempo : c
Periode de transmisibilidad (PT) o
duracin de la infeciosidad expresada
en la unidad de tiempo : d
R
0
= c d
R
0
= Tasa de ataque N contactos/u.t. Duracin/u.t.
R
0
= Tasa de ataque N contactos/u.t. Duracin/u.t.
R
0
= c d
Transmisin del Sarampin
Caso en una escuela R
0
= 0,80 20 contactos/setmana 1 setm = 16
Transmisin del Paludismo
Caso en una poblacin R
0
= 0,90 10 contactos/setmana 3 setm = 27
Transmisin del VIH
Compartir agujas R
0
= 0,01 10 contactos/mes 5 meses = 5
Relacin sexual homo R
0
= 0,008 25 contactos/mes 5 meses = 1
Relacin sexual hetero R
0
= 0,01 80 contactos/mes 5 meses = 4
Transfusin R
0
= 0,95 5 1 = 5
R
0
: ejemplos
R
0
= 3
R = 2
Nmero bsico de reproduccin, R
0
Nmero efectivo de reproduccin, R
Un sujeto fue vacunado. Solamente
parte de la poblacin es susceptible.
R efectivo : R
0
bsico proporcin de
susceptibles = R
0
bsico (1-P)
R
0
versus R (bsico vs efectivo)
Ejemplo
Control de una infeccin: R efectivo < 1
Para bloquear la transmisin de una
infeccin es necesario que el R efectivo
sea < 1, es decir:
R
0
(1-P) < 1 o P 1 - (1/R
0
)
R
0
1
PC 1 -
Para bloquear la transmisin de una
enfermedad infecciosa, la proporcin
crtica de vacunados debe ser:
Porcentaje crtico de vacunados, Pc
6. C 6. C LCULO DE LA LCULO DE LA
COBERTURA VACUNAL COBERTURA VACUNAL
0 5 10 15 20
100
80
60
40
20
0
Relacin entre el nmero bsico de reproduccin
R
0
y la proporcin crtica de vacunados, Pc
Nmero bsico de reproduccin, R
0
P
r
o
p
o
r
c
i

n

c
r

t
i
c
a

d
e

v
a
c
u
n
a
d
o
s
,

P
c

(
%
)
Difteria 5-6 80-85% 98,2%
Tos ferina 15-17 93-95% 98,2%
Poliomelitis 5-6 80-85% 98,6%
Sarampin 15-17 93-95% 99,3%
Rubeola 7-8 85-87% 99,3%
Parotiditis 10-12 90-92% 99,3%
Enfermedad Nmero Proporcin Cobertura
transmisible bsico crtica * vacunal
R
0
Pc infantil **
* Valores para los pases desarrollados
** Catalunya, 2008: para mayor seguridad se sobrepasa la proporcin crtica
Principales enfermedades infecciosas infantiles
susceptibles de ser prevenidas mediante la vacunacin
7. IMPORTANCIA DE LA 7. IMPORTANCIA DE LA
FRACCI FRACCI N DE SUSCEPTIBLES N DE SUSCEPTIBLES
p y 1-p
p Es la proporcin de la poblacin que
posee inmunidad natural o vacunal ante
una enfermedad transmisible; p.e., 30%
1-p Es la proporcin de la poblacin que no
tiene inmunidad, se llama tambin
fraccin de susceptibles; p.e., 70%
Relacin entre R
0
y 1-p
R
0
es la inversa de la fraccin de
susceptibles, es decir, hay una relacin
entre R
0
y (1-p):
R
0
= 1 / (1-p)
A su vez, (1-p) = 1/R
0
, o sea, la fraccin
de susceptibles es la inversa de R
0
Fraccin de susceptibles necesaria
para que una infeccin se disemine
En una poblacin cerrada, una enfermedad infecciosa con
un R
0
especfico, solamente puede diseminarse si la
fraccin de susceptibles (1-p) es superior a 1/R
0
. P.e.,
El Sarampin que tiene un R
0
= 16, y se disemina si la fraccin
de susceptibles es >1/16 = 0,0625, >6,25%
La Rubeola que tiene un R
0
= 8, slo puede diseminarse si la
fraccin de susceptibles es >1/8 = 0,125, >12,5%
La Gripe A (H1N1) de 2009, que tiene un Ro = 1,7, si la fraccin
es >1/1,7 = 0,58, >58%.
O sea, el Sarampin y la Rubeola se diseminan facilmente con
pocos susceptibles, pero para producirse una epidemia de Gripe
hacen falta muchos susceptibles (>58% de la poblacin)
Por favor, preguntas
y dudas