ANEXO 3

PRINCIPAIS DELINEAMENTOS APLICADOS EM

ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
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N as ltim as dcadas, a epidem iologia tem aperfeioado de form a significativa
seu arsenal m etodolgico. Tal fato deve-se, de um lado, m elhor com preenso
do processo sade-doena, que nos perm itiu um a viso m ais clara dos m ltiplos
fatores que interagem na sua determ inao e, de outro, ao desenvolvim ento de
novas tcnicas estatsticas aplicadas epidem iologia e tam bm utilizao, cada
vez m ais am pla, dos com putadores pessoais e criao de novos program as (soft-
wares), tornando acessveis a um nm ero cada vez m aior de pesquisadores a apli-
cao de anlises estatsticas de dados obtidos em investigaes epidem iolgicas.
A epidem iologia pode ser com preendida com o um processo contnuo de
acm ulo de conhecim entos com o objetivo de prover um acervo de evidncias
indiretas, cada vez m ais consistentes, de associao entre sade e fatores pro-
tetores ou doena e fatores de risco.
Com essa finalidade, existe um arsenal de delineam entos especficos para
diferentes estudos epidem iolgicos, que varia conform e os objetivos estabele-
cidos, que pode ser tanto a identificao de um a possvel associao do tipo
exposioefeito com o a avaliao da efetividade de um a interveno com o
objetivo de prevenir um determ inado efeito.
D e um a m aneira geral, podem os identificar trs delineam entos na aplicao
do m todo epidem iolgico:
epidem iologia descritiva;
epidem iologia analtica;
epidem iologia experim ental
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
A epidem iologia descritiva constitui a prim eira etapa da aplicao do
m todo epidem iolgico com o objetivo de com preender o com portam ento de
um agravo sade num a populao. N essa fase possvel responder a ques-
tes com o quem ? quando? onde?, ou, em outros term os, descrever os caracteres
epidem iolgicos das doenas relativos pessoa, ao tem po e ao lugar.
O s caracteres epidem iolgicos relativos s pessoas se referem especialm ente
ao gnero, idade, escolaridade, nvel scio-econm ico, etnia, ocupao, situa-
o conjugal. O utros agrupam entos podem ser criados segundo caractersticas
com o usurio e no-usurio de servios de sade, pessoas que vivem em dom i-
clios com ou sem acesso a servios de abastecim ento de gua, etc. Q ualquer
varivel relevante pode ser usada, observados os critrios que delim itam per-
feitam ente um a categoria da outra.
Ao descreverm os os caracteres epidem iolgicos relativos ao tempo, focaliza-
m os o padro do com portam ento das doenas, em am plos perodos, pelo
levantam ento de sries histricas com o objetivo de caracterizar tendncias,
variaes regulares, com o, por exem plo, as variaes cclicas e sazonais e as
variaes irregulares, que caracterizam as epidem ias.
VIGILNCIA EM SADE PBLICA
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Por sua vez, a descrio dos caracteres epidem iolgicos relativos ao lugar
preocupa-se com aspectos da distribuio urbano-rural, diferenas do com por-
tam ento das doenas em distintas regies do globo ou m esm o diferenciais exis-
tentes no interior de um a m esm a com unidade.
N os estudos descritivos, os dados so reunidos, organizados e apresentados
na form a de grficos, tabelas com taxas, m dias e distribuio segundo atributos
da pessoa, do tem po e do espao, sem o objetivo de se estabelecer associaes
ou inferncias causais. Esse tipo de estudo geralm ente visa descrever popula-
es alvo que apresentem certos atributos de interesse. Freqentem ente, pela
im possibilidade de se estudar o universo, adota-se com o opo o estudo de
um a am ostra estim ada da populao alvo.
Delineamentos de estudos descritivos
O s delineam entos dos estudos epidem iolgicos descritivos abrangem :
estudos ecolgicos ou de correlao;
relatos de casos ou de srie de casos;
estudos seccionais ou de corte transversal.
Estudos ecolgicos ou de correlao
O s estudos ecolgicos analisam dados globais de populaes inteiras, com pa-
rando a freqncia de doena entre diferentes grupos populacionais durante o
m esm o perodo ou a m esm a populao em diferentes m om entos. Esses estu-
dos so desenvolvidos com o objetivo de elaborar hipteses, m as o teste de
hiptesescom o em prego desse delineam ento apresenta inm eras dificuldades.
Entre elas, a m ais freqentem ente citada o que se denom ina falcia ecolgica,
que consiste em efetuar inferncia causal para um fenm eno individual, com
fundam ento em associaesentre exposioe efeitoverificadas em estudos que
utilizam dados globais de um a populao.
U m exem plo de estudo ecolgico a verificao de taxas m ais baixas de crie
dentria em populao servida por gua de abastecim ento com nveis m ais ele-
vados de concentrao de flor, perm itindo a elaborao de hiptesede que o
flor dim inuiria o risco da crie dentria. N esse caso, dispom os de dados relati-
vos a um fator de exposio a concentrao de flor na gua de abastecim ento
e a um efeito a taxa de crie dentria , am bos referentes a toda a populao;
desconhecem os, porm , a freqncia individual de exposio e do efeito.
Estudos de caso ou de srie de casos
O s estudos de casoconsistem em relatos detalhados de um caso ou de um grupo
de casos elaborados por um ou m ais investigadores, focalizando caractersticas
pouco freqentes de um a doena j conhecida ou buscando descrever um a
m olstia possivelm ente desconhecida. Freqentem ente, esses estudos visam
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cham ar a ateno de outros pesquisadores que tenham efetuado observaes
sem elhantes, criando condies para form ulaes de hipteses.
U m exem plo de estudos de srie de casos a anlise rotineira de dados obtidos
a partir de sistem as de vigilncia. M uitas vezes utilizada a descrio de um a
srie de casospara caracterizar a em ergncia de um a nova doena.
Em nosso m eio podem os citar o exem plo da descrio de um a srie de casos
com caractersticas m uito sem elhantes sndrom e de W aterhouse-Friderichsen,
atingindo crianas m enores de 10 anos, residentes em vrias localidades dos
Estados de So Paulo e do Paran, que, posteriorm ente, delim itaram um a nova
entidade nosolgica a febre purprica brasileira.
Estudos seccionais ou de corte transversal
N os estudos seccionais ou de corte transversal, a situao de um indivduo
em relao a determ inada exposio e efeito so m edidos em um nico ponto
no tempoou no decorrer de um curto intervalo de tem po. Esses estudos, quan-
do efetuados em populao bem -definida, perm item a obteno de medidas de
prevalncia; por isso so tam bm conhecidos por estudos de prevalncia.
U m a das desvantagens apresentadas por esse tipo de estudo est relacionada
ao fato de que a exposio e o efeito so m ensurados em um m esm o ponto no
tem po, o que torna difcil a identificao do m om ento da exposio, ou seja, se
esta precede o aparecim ento da doena ou se a presena da doena altera o
grau de exposio a determ inado fator. N o entanto, para fatores que perm a-
necem inalterados no tem po, com o sexo, raa e grupo sanguneo, os estudos
seccionais podem oferecer evidncia vlida de um a associao estatstica.
Q uando o objetivo da pesquisa a identificao de aspectos relativos etio-
logia da doena, os estudos seccionais so particularm ente indicados para
investigar fatores de risco de doenas de incio lento e de evoluo longa, nos
quais o diagnstico geralm ente feito num estgio m ais avanado da doena.
Entre as vantagensdos estudos de corte transversal, tem os:
So freqentem ente desenvolvidos com base em am ostras representa-
tivas da populao e no abrangem apenas pacientes que buscam
atendim ento em servios de assistncia m dica, perm itindo inferncias
causais m ais fortes.
Seu custo geralm ente m ais baixo se com parado a outros tipos de
estudo,em virtude de seu desenvolvim ento em curto espao de tem po.
Q uanto s limitaesdos estudos seccionais, tem os:
A dificuldade, j citada, de separarm os a causa do efeito.
A m aior dificuldade de identificao de doenas de curta durao se
com paradas quelas de longa durao.
VIGILNCIA EM SADE PBLICA
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Recom enda-se tam bm cuidado na anlise de estudos seccionaisque inclu-
rem doenas que apresentem perodos de rem isso e de exacerbao e tam -
bm quando abrangem pacientes em tratam ento. N esses casos, a classificao
dos casos depender dos objetivos da pesquisa, que dever estabelecer critrios
especficos para cada situao com o objetivo de estabelecer definies de caso
m ais adequadas.
O s instrum entos de m edida de exposio nos estudos seccionaispodem ser,
entre outros, registros, preenchim ento de questionrios, exam es fsico e clnico,
testes de laboratrio.
EPIDEMIOLOGIA ANALTICA
O s estudos analticos constituem alternativas do m todo epidem iolgico
para testar hipteses elaboradas geralm ente durante estudos descritivos. Tem os
fundam entalm ente dois tipos de estudos analticos:
coortes;
caso-controle.
Em sntese, esses delineam entos tm por objetivo verificar se o risco de
desenvolver um evento adverso sade m aior entre os expostosdo que entre
os no-expostosao fator supostam ente associadoao desenvolvim ento do agravo
em estudo.
O s estudos analticosvisam , na m aioria das vezes, estabelecer inferncias a
respeito de associaesentre duas ou m ais variveis, especialm ente associaes
de exposio e efeito, portanto associaes causais.
Esses estudos so tam bm denom inados estudos observacionais, um a vez
que o pesquisador no intervm apenas analisa com fundam ento no m todo
epidem iolgico um experimento natural.
As caractersticas bsicas dos dois tipos de estudos observacionais so os
seguintes:
O s estudos de coortes (vide pgina 184), analisam as associaes de
exposio e efeito por m eio da com parao da ocorrncia de doenas
entre expostose no- expostosao fator de risco.
N os estudos tipo caso-controle(vide pgina 191), as exposiespassa-
das so com paradas entre pessoas atingidas e no atingidas pela
doena objeto do estudo.
Definio dos grupos expostos e no-expostos
Tendo em vista que o objetivo dos estudos observacionais a quantificao
das associaesde exposio e efeito, torna-se indispensvel definir de form a
bem precisa o que se entende por exposio (provvel fator de risco) e por
efeito (doena).
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A definio de exposio deve ser elaborada levando em conta a dose ou
durao da exposio ao fator de risco ou diferentes m aneiras de associao
dessas duas variveis. Pode tam bm ser entendida por caractersticas do hos-
pedeiro, com o, por exem plo, sexo, idade, tipo sanguneo, etc.
Por sua vez, a definio do efeito, ou seja, a definio de caso, igualm ente
indispensvel e pode ser entendida com o um conjunto de critrios padroniza-
dos que nos perm item estabelecer quem apresenta as condies de interesse
para a investigao. A definio de casoinclui critrios clnicos, laboratoriais e
epidem iolgicos, podendo delim itar tam bm caractersticas epidem iolgicas
relativas ao tem po, espao e pessoa.
EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL
A epidem iologia experim ental abrange os cham ados estudos de inter-
veno, que apresentam com o caracterstica principal o fato de o pesquisador
controlar as condies do experim ento.
O estudo de interveno um estudo prospectivo que objetiva avaliar a efi-
ccia de um instrum ento de interveno e, para tanto, seleciona dois grupos:
um deles subm etido interveno objeto do estudo e o outro, no; em seguida,
com para-se a ocorrncia do evento de interesse nos dois grupos.
N esse delineam ento, os grupos devem ser hom ogneos sob aspectos com o
sexo, idade, nvel scio-econm ico. Se a escolha do fator que se supe protetor
no apresentar vieses e se o grupo de indivduos estudados for suficientem ente
grande para perm itir a identificao de diferenas na ocorrncia da doena no
grupo expostoe no exposto, terem os um a relao de causaefeito consistente.
Aceita-se que os estudos de interveno sejam , geralm ente, considerados
com o aqueles que perm item evidncias m ais confiveis em estudos epidem iol-
gicos. Essa caracterstica deve-se ao fato de os participantes serem selecionados
aleatoriam ente para serem expostos a determ inado fator considerado protetor.
Essa tcnica de seleo controlaria inclusive fatores no conhecidos que podem
afetar o risco de apresentarem a doena, controle que no possvel ser aplica-
do nos estudos observacionais. Essa caracterstica dos estudos de interveno
m ais im portante quando estudam os efeitos de pequena e m dia intensidade.
Esse delineam ento, evidentem ente, deve pressupor um a anlise prvia dos
aspectos ticos envolvidos no projeto de pesquisa, devendo ser aplicado som en-
te quando exista para o fator em estudoforte evidncia de um efeito protetor.
VIGILNCIA EM SADE PBLICA
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Tipos de delineamentos epidemiolgicos
observacionais: vantagens e desvantagens
TIPO DE ESTUDO
Nome alternativo
Caractersticas
Vantagens
Desvantagens
RETROSPECTIVO
Tipo caso-controle
estudo no tempo para trs;
investiga-se para trs a pre-
sena ou ausncia do fator
suspeito;
so freqentemente utilizados.
simples;
relativamente fceis;
mais baratos;
geram novas hipteses de
trabalho;
freqentemente usado.
a determinao do risco
relativo s aproximada;
no se pode determinar a
incidncia;
no se pode calcular risco
atribuvel;
pouco teis quando a fre-
qncia de exposio ao
agente causal estudado
muito baixa ou este pou-
co identificvel;
a representatividade rela-
tiva, segundo a enfermida-
de, limitando a inferncia
dos resultados;
dificuldades para identifi-
car os grupos controles;
risco de vieses ou distor-
es por parte do investi-
gador ao questionar retros-
pectivamente (erro do
observador);
baseiam-se na memria do
caso e do controle, sendo
maior a desvantagem nos
processos crnicos (erro de
recordao).
PROSPECTIVO
Coortes (expostos e
no-expostos)
estudo no tempo para a
frente;
o ponto de partida para o
futuro a exposio ao
fator em estudo.
informam a incidncia;
permitem calcular o risco
relativo;
os indivduos so observa-
dos com critrios diagns-
ticos uniformes;
permitem calcular o risco
atribuvel;
conhecem-se com preciso
as populaes expostas e
no-expostas;
mais fceis de evitar vieses;
permitem descobrir outras
associaes.
resultado a longo prazo;
de desenvolvimento com-
plexo;
alto custo;
s servem para enfermida-
des relativamente freqen-
tes, no servem para inves-
tigar doenas de baixa fre-
qncia;
risco de vis ou distoro
premeditada do observador;
eventuais mudanas na
equipe de investigadores;
perda ou desero dos
membros das coortes.
TRANSVERSAL
Estudos de
prevalncia
estuda a situao de
exposio e efeito de
uma populao em
um nico momento.
simples;
rpidos;
relativamente
econmicos;
permitem conhecer a
prevalncia associada
aos agentes suspeitos;
permitem a descrio
da populao.
no quantificam o
risco de desenvolver
a doena;
a seqncia temporal
do fenmeno em
estudo no aparece;
so limitados epide-
miologicamente ao
no poder estabele-
cer associaes cau-
sa-efeito;
podem induzir facil-
mente a associaes
ou interpretaes fal-
sas ou fortuitas.
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