www.medigraphic.com Palabras clave: Hipertensin arterial sistmica. Nios y adolescentes. Enfermedad cardiovascular. Key words: Hypertension. Childhood. Cardiovascular disease. * Cardiologa Adultos. ** Cardiopediatra. Instituto Nacional de Cardiologa, "Ignacio Chvez" Correspondencia: Catalina Lomel Estrada. Departamento de Cardiologa Adultos III. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. (INCICH, Juan Badiano Nm. 1, Col. Seccin XVI, Tlalpan 14080, Mxico, D.F.) caty_lome@yahoo.com.mx Fax: (52) 55 54 85 32 69 Recibido: 20 de diciembre de 2007 Aceptado: 24 de febrero de 2008 Hipertensin arterial sistmica en el nio y adolescente Catalina Lomel,* Martn Rosas,* Celso Mendoza-Gonzlez,* Arturo Mndez,* Jos Antonio Lorenzo,* Alfonso Buenda,** Sergio Mario Frez-Santander,* Fause Attie* Resumen La pandemia de obesidad en el nio y adoles- cente, el riesgo de desarrollar hipertrofia ven- tricular y la evidencia del desarrollo temprano de la aterosclerosis en nios, hace necesaria una deteccin temprana y una intervencin opor- tuna en la hipertensin de la niez para reducir riesgos de salud a largo plazo; sin embargo, los datos epidemiolgicos de apoyo a las ci- fras de referencia son escasos. La hiperten- sin secundaria es ms comn en nios prea- dolescentes, y una buena proporcin est en relacin a enfermedad renal. La hipertensin arterial sistmica esencial es ms comn en adolescentes y tiene mltiples factores de ries- go asociados, incluyendo obesidad, y antece- dentes familiares. La evaluacin clnica inte- gral implica una historia cuidadosa y un exa- men fsico completo, pruebas de laboratorio y estudios especiales. Los tratamientos no far- macolgicos incluyen la reduccin del peso, ejercicio, y modificaciones dietticas. Las re- comendaciones para el tratamiento farmaco- lgico se basan sobre todo en la hipertensin sintomtica, evidencia de dao a rganos blan- cos y la hipertensin arterial que no reduce con las modificaciones de la forma de vida, o bien, la hipertensin arterial asociada con diabetes mellitus en donde la bsqueda de microalbu- minuria est justificada. Summary HYPERTENSION IN CHILDREN AND ADOLESCENCE The epidemic of childhood obesity, the risk of developing left ventricular hypertrophy, and evi dence of the earl y devel opment of atherosclerosis in children would make the detection of and intervention in childhood hypertension important to reduce long-term health risks; however, supporting data are l acki ng. Secondary hypertensi on i s more common in preadolescent children, with most cases caused by renal disease. Primary or essential hypertension is more common in adolescents and has multiple risk factors, i ncl udi ng obesi ty and a fami l y hi story of hypertension. Evaluation involves a through history and physical examination, laboratory tests, and specialized studies. Management is multifaceted. Nonpharmacologic treatments include weight reduction, exercise, and dietary modifications. Although the evidence of first line therapy for hypertension is still controversial, the recommendations for pharmacologic treatment are based on symptomati c hypertensi on, evidence of end-organ damage, stage 2 of hypertensi on, or stage 1 of hypertensi on unresponsive to lifestyle modifications, and hypertension with diabetes mellitus. (Arch Cardiol Mex 2008; 78: S2, 82-93) Artemisa medigraphic en lnea Hipertensin arterial sistmica en el nio y adolescente S2-83 Vol. 78 Supl. 2/Abril-Junio 2008:S2, 82-93 www.medigraphic.com Introduccin n las ltimas dos dcadas ha cambiado el concepto sobre la importancia de medir la presin arterial en los nios para el cuida- do de la salud peditrica; han tenido lugar avances considerables en la deteccin, evaluacin, trata- miento y prevencin de la hipertensin arterial sistmica (HAS) y su importancia como factor de riesgo cardiovascular 1 en la niez. La definicin de HAS en este grupo ha cambia- do. Antes que se disearan las estadsticas de la distribucin normal de la presin sangunea en los nios, generalmente se utilizaban las cifras de presin arterial de los adultos. Fue en 1987, en el segundo grupo de trabajo del Programa Nacional de Educacin en HAS en Estados Uni- dos que se present un informe que permiti estandarizar el mtodo para medir presin arte- rial en nios y adolescentes, 2 que sirvi como una gua para su diagnstico y tratamiento. En 1996 se actualiz este informe, con datos reco- pilados entre 1988 y 1991; se elaboraron nue- vos valores de referencia para la presin arterial tomando en cuenta la estatura y la tasa de creci- miento. La presin sistlica fue determinada por el inicio de la fase I de Korotkoff. La definicin de presin arterial diastlica fue ms controver- sial ya que previamente se consideraba que co- rrelacionaba mejor con la fase IV de Korotkoff sin embargo la American Heart Association esta- bleci la fase V de Korotkoff como la presin arterial diastlica en todas las edades. Uno de los progresos ms importantes en los ltimos 5 aos fue el desarrollo de nuevas tablas de presin arterial ajustadas por estatura, gnero y edad publicadas por el Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) y que incluyeron los percentiles 50th, 90th, 95th 3 (Ta- bla I). Durante los ltimos aos ha crecido el inters por el tema; numerosos estudios han proporcio- nado informacin valiosa sobre sus valores, ten- dencia, variabilidad y capacidad predictiva para la edad adulta. En este sentido, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) llam la atencin sobre la importancia de la medicin peridica y rutinaria de la presin arterial en nios y su de- teccin precoz. Desde entonces, diversos pases han establecido patrones de referencia para su evaluacin y han desarrollado algoritmos diag- nsticos para la deteccin y caracterizacin co- rrecta, de acuerdo a cada grupo tnico. Caractersticas de la presin arterial en el nio y el adolescente Una de las caractersticas ms importantes de la presin arterial en la infancia es que es un par- metro variable, con una amplia distribucin de valores que aumentan progresivamente con el crecimiento. En condiciones fisiolgicas existe un incremento de la presin arterial de acuerdo a la edad. Du- rante el primer ao de vida la presin arterial sistlica aumenta en forma rpida, para poste- Tabla I. Valores de presin arterial sistlica para nios basados en percentiles de acuerdo con la edad y la estatura. Edad Presin arterial (aos) sistlica 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 1 50 th 80 81 83 85 87 88 89 90 th 94 95 97 99 100 102 103 95 th 98 99 101 103 104 106 106 99 th 105 106 108 110 112 113 114 2 50 th 84 85 87 88 90 92 92 90 th 94 95 97 99 100 102 103 95 th 98 99 101 103 104 106 106 99 th 109 110 111 113 115 117 117 3 50 th 86 87 89 91 93 94 95 90 th 100 101 103 105 107 108 109 95 th 104 105 107 109 110 112 112 99 th 111 112 114 116 118 119 120 4 50 th 88 89 91 93 95 96 97 90 th 102 103 105 107 109 110 111 95 th 106 107 109 111 112 114 115 99 th 113 114 116 118 120 121 122 C Lomel y cols. S2-84 www.archcardiolmex.org.mx www.medigraphic.com riormente tener un incremento ms lento hasta los 5 aos. Entre esta edad y el inicio de la pu- bertad, la presin arterial sistlica aumenta 1.2 mmHg y la diastlica de 0.5 a 1 mmHg por ao con mnimas diferencias entre nios y nias. Entre los 13 y los 18 aos de edad existe un notable incremento en los valores de la presin arterial, ms evidente en los nios que en las nias, debido a que tienen un desarrollo puberal ms tardo y una mayor masa corporal. Definicin de hipertensin arterial Hipertensin arterial se define como la pre- sin sistlica y/o diastlica igual o mayor de 95th percentiles (medida en tres o ms oca- siones en un lapso de 4 a 6 semanas) para edad, gnero y estatura (Tabla II). Pre-hipertensin es definida como la presin sistlica o diastlica igual o mayor de 90th percentiles pero menor de 95th. Los adultos y adolescentes con niveles de presin arterial igual o mayor de 120/80 mmHg deben ser considerados como prehi- pertensos. Un paciente con valores de presin arterial mayores de 95th percentiles medidos en con- sultorio, pero que fuera de ese lugar tiene pre- sin arterial normal puede considerarse como hipertensin de bata blanca y se recomien- da realizar monitoreo de la presin arterial (MAPA) para hacer el diagnstico. Presin arterial normal se define como la pre- sin sistlica y/o diastlica menor de 90th per- centiles para gnero, edad y estatura; cuando los rangos se encuentran entre el percentil 90th y 95th se considera presin arterial "normal alta" y el paciente tendr mayor riesgo para desarro- llar hipertensin. Esta designacin es la que se ha descrito como prehipertensin en el adulto. El JNC 7 define como prehipertensin aquel valor igual o mayor de 120/80 mmHg y reco- mienda la aplicacin de medidas preventivas relacionadas con modificacin en el estilo de vida. 4 Epidemiologa La hipertensin arterial no es un problema muy frecuente en pediatra, sin embargo cuando se presenta, las consecuencias pueden ser muy gra- ves. La prevalencia de hipertensin arterial en nios en edad escolar en Mxico se ha estimado aproxi- madamente en 1%; 5 con un incremento en los adolescentes hasta 5.5% para el gnero masculi- no y 6.4% para el gnero femenino. En Estados Unidos se presenta entre el 1 y 5% de la pobla- cin infantil y este nmero se incrementa hasta un 17% cuando la medicin se realiza en nios obesos. 6 La obesidad ha tenido un papel predominante en el desarrollo de la hipertensin arterial y cons- tituye el problema nutricional ms frecuente en los pases desarrollados. En 1998 la OMS reco- noci que la obesidad se haba convertido en una de las mayores epidemias a nivel mundial, tanto en poblacin infantil como en adultos 7 y su frecuencia se incrementa de acuerdo a la edad; en nios de 0 a 23 meses es de 10.4%, de 2 a 5 aos de15.3% y de los 6 a los 11 aos del 15.5%. 3 La asociacin entre obesidad e hipertensin en nios ha sido demostrada en numerosos estu- dios entre diferentes grupos tnicos y raciales; en el estudio Bogalusa 8 por ejemplo, se observ que los nios con sobrepeso tenan 4.5 y 2.4 veces ms posibilidades de tener cifras elevadas de presin arterial sistlica y diastlica respec- tivamente. Los resultados de Ensanut 2006, 9 en donde se menciona que la prevalencia de sobre- peso y obesidad en nios de 5 a 11 aos y en adolescentes en Mxico ascienden a 26% (4.1 millones de escolares) y 31% (5.7 millones de adolescentes) respectivamente sealan la urgen- cia de aplicar medidas de prevencin para obe- sidad en los escolares para reducir la comorbili- dad de la hipertensin arterial. La evolucin clnica de la hipertensin arterial en la obesidad parece estar caracterizada inicial- mente por un predominio de hipertensin sist- lica aislada que representa un estado temprano Tabla II. Clasificacin de hipertensin arterial en nios y adolescentes a partir del ao de edad. Presin arterial normal Presin arterial sistlica y diastlica por debajo del percentil 90th para edad, gnero y estatura Pre-hipertensin Presin arterial sistlica o diastlica mayor o igual (presin arterial al percentil 90th, pero menor al percentil 95th, o normal alta) presin arterial igual a 120/80 Hipertensin arterial Es la presin arterial sistlica y/o diastlica ma- yor o igual al percentil 95th Hipertensin arterial Es la presin arterial sistlica y/o diastlica del Estado I percentil 95th al percentil 99th, o ms de 5 mmHg Hipertensin arterial Es la presin arterial sistlica y/o diastlica ma- Estado 2 yor del percentil 99th, ms 5 mmHg Hipertensin arterial sistmica en el nio y adolescente S2-85 Vol. 78 Supl. 2/Abril-Junio 2008:S2, 82-93 www.medigraphic.com de hipertensin esencial. En los estudios de So- rof y colaboradores, 10 los nios obesos hiper- tensos tuvieron una mayor variabilidad de las presiones sistlicas y diastlicas en el da sin que ninguno de ellos presentara una hiperten- sin diastlica aislada. Las elevaciones de am- bas presiones arteriales, se producen sobre todo en la hipertensin secundaria, mientras que la hipertensin sistlica aislada se ha comprobado que aparece fundamentalmente en la hiperten- sin arterial primaria. En la fisiopatologa de la hipertensin en la obe- sidad se mencionan 3 mecanismos que actan de manera combinada: las alteraciones de la funcin autonmica (hiperactividad del sistema nervioso simptico), la resistencia a la insulina, y anorma- lidades de la estructura y funcin vascular, sin embargo no todo est dicho en esta asociacin. Es necesario que el mdico est familiarizado con las posibles causas de la HAS, el diagnsti- co y su tratamiento adecuado en la poblacin infantil para mejorar el pronstico a largo plazo ya que el impacto que tiene se ver reflejado en el adulto. El Nacional Health and Examination Survey (NHANES III) report un incremento pro- medio de 1.4 mmHg en la presin arterial sist- lica y de 3.3 mmHg en la presin arterial diast- lica entre los aos 1988 a 1994 y de 1999 al 2000. 1,3 Esta inocente variacin en la presin sistlica puede tener un impacto epidemiolgi- co importante en adultos jvenes en la prxima dcada, con un incremento del 10% en la pobla- cin adulta. 11 Mtodo para medir la presin arterial en nios 1. Se debe medir la presin arterial a todos los nios mayores de 3 aos que son evaluados clnicamente. 2. El mtodo preferido es el auscultatorio, ya que los manmetros anaeroides son muy exac- tos cuando se calibran cada 6 meses. 3. Es imprescindible utilizar brazalete apropia- do dependiendo del tamao y grosor del bra- zo del nio (Tabla III). Se recomienda que la anchura del brazalete sea aproximadamente un 40% de la circunferencia del brazo a la altura entre la distancia media del olcranon y el acromion (Figs. 1 y 2). Tabla III. Dimensiones del manguito recomendadas de acuerdo a la edad. Circunferencia Rango de edad Ancho, cm Largo, cm mxima, cm Recin nacido 4 8 10 Nio menor de 3 aos 6 12 15 Nio/nia 9 18 22 Adulto pequeo 10 24 26 Adulto 13 30 34 Muslo 20 42 52 Fig. 2. Estimacin del tamao del brazalete en rela- cin con la circunferencia del brazo. Las dimensio- nes de la bolsa inflable del brazalete debe cubrir del 80 al 100% de la circunferencia del brazo. Las dimensiones de la bolsa inflable debe cubrir 2/3 partes del brazo. Ancho del brazalete, debe cubrir el 40% de la circunferencia del brazo Fig. 1. La circunferencia del brazo debe ser medida entre las regiones del acromion y el olcranon. Las dimensiones del brazalete deben cubrir 2/3 partes del brazo, dejando espacio suficiente para palpar el pulso de la extremidades elegida. Acromion Circunferencia medida entre acromion y olcranon Olcranon C Lomel y cols. S2-86 www.archcardiolmex.org.mx www.medigraphic.com 4. Las mediciones obtenidas con aparatos osci- lomtricos que exceden el percentil 90th de- ben repetirse nuevamente por auscultacin. 5. En mediciones repetidas de presin arterial se prefiere el brazo derecho por la posibilidad de coartacin de aorta, que puede crear lectu- ras falsas en brazo izquierdo. 6. En nios menores de 3 aos la presin arterial se debe medir slo en circunstancias especia- les (Tabla IV). Etiologa En un gran nmero de casos, la presencia de HAS en la infancia es consecuencia de una serie de patologas subyacentes, cuya primera mani- festacin puede ser la elevacin de la presin arterial. En general, cuanto ms joven es el nio y ms altos los valores, mayor posibilidad de que la hipertensin arterial sea secundaria sien- do las causas de origen renal, parenquimatoso o vascular las ms frecuentes (Tabla V). Hipertensin arterial sistmica esen- cial o primaria Hoy en da se sabe que la HAS esencial o prima- ria no slo estn presentes en la infancia, sino que adems pueden ser precursora de HAS en el adulto. Su presentacin antes de los 10 aos de edad es rara y el diagnstico se hace por exclu- sin; la predisposicin gentica (observada aproximadamente en el 30% de la poblacin hipertensa) y el incremento del ndice de masa corporal son los factores que ms influyen para su desarrollo, aunque existen otros factores que tambin son determinantes como son la raza y los desrdenes del sueo. Los datos obtenidos en adolescentes sanos han demostrado que la prevalencia de hipertensin se incrementa progresivamente con el ndice de masa corporal (IMC) y que est presente en el 30% de los nios con sobrepeso 12 (IMC > 95th percentiles), ambos factores de riesgo son parte del sndrome metablico que se encuentra pre- sente entre el 4.2 y el 8.4% de la poblacin in- fantil, 13 y que tendr importante predisposicin para enfermedad coronaria en la edad adulta. Como se sabe los desrdenes del sueo estn asociados a hipertensin arterial. Los estudios sugieren que los nios que roncan (13%) tienen mayor predisposicin para desarrollar apnea obstructiva del sueo que ocurre en el 17% de la poblacin infantil. 14 Una forma prctica para poder identificar a los nios con este problema es obteniendo una breve historia clnica utili- zando un instrumento llamado BEARS, 15 que consiste en valorar 5 condiciones mayores que deben ser tomados en cuenta: problema para conciliar el sueo, sueo excesivo durante el da, despertar durante la noche, la regularidad y duracin del sueo, y alteraciones de la respira- cin (roncar). La hipertensin esencial es una causa comn de hipertensin leve o moderada en el nio y el ado- lescente, pero existen muy pocos estudios acerca de los mecanismos fisiopatolgicos que influyen en su desarrollo. Modelos experimentales sobre hipertensin y la eficacia del tratamiento con in- hibidores de la enzima convertidora de angioten- sina (ACE) indican que la sistema renina-angio- tensina (SRA) est probablemente involucrado en muchos estados de hipertensin. 16 Clsica- mente el SRA est considerado como un sistema hormonal peptidrgico y sus pptidos precurso- res son transformados en productos activos a tra- vs de un proceso enzimtico para convertir an- Tabla IV. Indicaciones especiales para medir la presin arterial en nios menores de 3 aos de edad. Prematuro, bajo peso al nacer, haber estado en terapia intensiva por otras complicaciones neonatales Ser portador de cardiopata congnita Infecciones recurrentes de vas urinarias, hematuria o proteinuria Enfermedad renal conocida o malformaciones urolgicas Historia familiar de enfermedad congnita renal Transplante de mdula Tratamiento con drogas conocidas que aumenten la presin arterial Otras enfermedades sistmicas asociadas con hipertensin arterial (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc.) Evidencia de presin intracraneal elevada Tabla V. Causas de hipertensin arterial en la infancia de acuerdo al grupo de edad. Lista de causas en orden de prevalencia Edad Causas 1 a 6 aos Enfermedad del parnquima renal, enfermedad vascular renal, causas endocrinas, coartacin de aorta, hiperten- sin esencial 6 a 12 aos Enfermedad del parnquima renal, hipertensin arterial esencial, enfermedad vascular renal, causas endocri- nas, coartacin de aorta, enfermedad por iatrogenia 12 a 18 aos Hipertensin esencial, enfermedad por iatrogenia, enfer- medad del parnquima renal, enfermedad vascular renal, causas endocrinas, coartacin de aorta 1. Flynn JT: Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog Pediatr Cardiol 2001; 12: 177-88. 2. Bartsh SM, Aronson AJ: Childhood hypertension. An update on etiology, diagno- sis, and treatment. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 235-52. 3. Flynn JT. Hypertension in adolescents. Adolesc Med Clin 2005; 16: 111-29. Hipertensin arterial sistmica en el nio y adolescente S2-87 Vol. 78 Supl. 2/Abril-Junio 2008:S2, 82-93 www.medigraphic.com giotensingeno en angiotensina II. Sin embargo, cada vez existe mayor evidencia que indica que las acciones del SRA tambin son mediadas por otros pptidos de la angiotensina. 17,18 Dentro de estos mediadores la angiotensina-(1-7) es parti- cularmente interesante porque puede ser formada directamente de la angiotensina I por endopepti- dasa neutral (NEP) o propil-endopeptidasa (PEP) o de angiotensina II va PEP, propil-cardioxipep- tidasa, o la enzima ACE 2, un homlogo de ACE en humanos y ratas. Existe evidencia que sugiere que la angiotensina -(1-7) participa en el control del balance hidroelectroltico y que juega un pa- pel importante de contrarregulacin dentro del RAS. La angiotensina -(1-7) generalmente se opo- ne a los efectos vasculares y proliferativos de la angiotensina II 19,20 y ejerce complejas acciones renales. Su relevancia fisiolgica es sostenida por el uso de antagonistas especficos como A-779 21 y D-Pro, 22 y ms reciente por la demostracin de que es un ligando endgeno de la unin de la G- protena y el receptor Mas, que est involucrado como mediador de las acciones biolgicas de este pptido. Los niveles en plasma de angiotensina-(1-7) se encuentran elevados en nios con hipertensin esencial y este incremento persiste an despus de tener cifras de presin arterial normales. La explicacin de estos niveles elevados en los ni- os incluyen disfuncin del receptor de este heptapptido a nivel vascular y renal, o altera- ciones en su formacin y degradacin. Simoes y cols. 23 examinaron la actividad de angiotensina en tres grupos diferentes: en nios normotensos, con hipertensin arterial esencial y renovascu- lar y sus resultados demostraron que los niveles circulantes de angiotensina-(1-7) fueron ms al- tos que los de angiotensina I y angiotensina II en los nios con hipertensin esencial que en los de enfermedad renovascular o el grupo con- trol (Fig. 3). Los estudios futuros debern estar encaminados a determinar las enzimas involu- cradas en la determinacin de niveles elevados de angiotensina-(1-7), en los nios con hiper- tensin arterial. Las consecuencias clnicas de la elevacin de la angiotensina-(1-7) no son del todo conocidas, pero se mencionan dos mecanismos que pueden estar involucrados en la fisiopatologa de la hi- pertensin: la disfuncin de la angiotensina y su accin como agente antihipertensivo. Esta angiotensina estimula la sntesis y liberacin de vasodilatadores como prostaglandinas y xido ntrico y potencia la accin biolgica de la bra- dicinina. Todas estas interacciones fisiolgicas producen vasodilatacin y antagonizan la va- soconstriccin ocasionada por la angiotensina II. La elevacin de la angiotensina-(1-7) puede tener como efecto una disminucin de la pre- sin arterial de tal manera que puede ser parte de un mecanismo compensatorio secundario al in- cremento de la presin arterial. El uso de bloqueadores de los canales de calcio no altera la expresin perifrica de ningn com- ponente del SRA (Angiotensina I, II y 1-7) en sujetos con hipertensin arterial primaria. Con- trario al control de hipertensin arterial, la cir- culacin de los niveles de angiotensina-(1-7) permanecen elevados. Este resultado contrasta con la normalizacin de los niveles de plasma despus de correccin quirrgica en la hiperten- sin renovascular. Estos hallazgos indican que los cambios de angiotensina-(1-7) en nios con hipertensin esencial son consecuencia de una alteracin de la presin arterial que depende del movimiento vascular o renal de este pptido. Sodio, potasio y calcio Otros factores adicionales que tienen influencia gentica y que tienen un efecto potencial sobre la presin arterial en poblacin joven son el sodio, potasio y calcio. Existe una correlacin entre in- gesta de sodio y prevalencia de hipertensin, pero el mecanismo no est bien establecido. La restric- cin de sodio durante los primeros 6 meses de vida Fig. 3. Comparacin de los niveles de angiotensina 1-7, en el grupo control (normotensos), en pacientes con hipertensin arterial secundaria a enfermedad renovascular y pacientes con hipertensin esencial no tratados. 150 100 50 0 Control Renovascular Hipertensin esencial La dimensin de la bolsa inflable debe cubrir 2/3 partes del brazo. C Lomel y cols. S2-88 www.archcardiolmex.org.mx www.medigraphic.com disminuy de manera importante la presin sist- lica en un estudio realizado por Hofman y colabo- radores, 24 pero la restriccin de sodio durante 24 das no tuvo efecto sobre la presin arterial en pa- ciente normotensos. Tambin se ha valorado la res- puesta de la presin arterial al sodio en pacientes obesos y se ha observado correlacin con las altas concentraciones de insulina en plasma, altos nive- les de aldosterona y un incremento en la actividad del sistema nervioso simptico. Finalmente se con- sidera que la sensibilidad al sodio tiene relacin con la raza, historia familiar y la obesidad. El potasio juega un papel importante en la regu- lacin de la presin arterial por induccin de na- triuresis y la supresin en la produccin o libera- cin de renina. Existe una correlacin inversa del calcio en la dieta y la presin arterial en el nio, debido al incremento del calcio intracelular que al mismo tiempo aumenta el tono muscular y las resistencias vasculares perifricas. Hipertensin arterial sistmica secundaria La hipertensin secundaria es ms comn en nios que en adultos. La historia clnica y el examen fsico son los primeros pasos en la eva- luacin de cualquier nio con hipertensin ar- terial persistentemente elevada. As, es impor- tante buscar los signos y sntomas que sugieran enfermedad renal (hematuria, edema y fatiga) enfermedad cardaca (dolor torcico, disnea al ejercicio y palpitaciones) y enfermedad de otros sistemas (endocrinolgico, reumatolgico). Debe preguntarse acerca de hospitalizaciones pre- vias, trauma, infecciones del tracto urinario, y desrdenes del sueo. Investigar historia familiar de diabetes mellitus, obesidad, apnea del sueo y enfermedad renal o enfermedad cardiovascular (hiperlipidemias, accidente vascular cerebral), endocrinopatas. Muchas drogas pueden alterar la presin arterial, es importante investigar el uso de drogas ilcitas. Tambin es importante investi- gar el uso de suplementos alimentarios. Examen fsico Se debe calcular el IMC. Un pobre crecimiento indica enfermedad crnica. Cuando la hiperten- sin arterial est confirmada debe medirse en ambos brazos y en ambas piernas; normalmente la presin es 10 a 20 mmHg ms alta en las pier- Tabla VI. Hallazgos del examen fsico que son de utilidad en el diagnstico de hipertensin. Signos vitales Taquicardia Hipertiroidismo, feocromocitoma, neuroblastoma, hipertensin primaria Disminucin de los pulsos en Coartacin de aorta extremidades inferiores Ojos Cambios en retina Hipertensin severa, ms probable que est asociada con hipertensin secundaria Odos, nariz y garganta Hipertrofia adenotonsilar Sugiere asociacin con desrdenes del sueo Estatura y peso Retardo en el desarrollo Insuficencia renal Obesidad (IMC alto) Hipertensin primaria Obesidad troncal Sndrome de Cushing; sndrome de resistencia a la insulina Cuello y cabeza Facies de luna Sndrome de Cushing Facies de Elfin Sndrome de Williams Cuello halado Sndrome de Turner Tiromegalia Hipertiroidismo Piel Palidez, rubor, diaforesis Feocromocitoma Acn, hirsutismo, estras Sndrome de Cushing, abuso de esteroides Manchas caf Neurofibromatosis Adenoma sebceo Esclerosis tuberosa Rash malar Lupus eritematoso sistmico Acantosis nigricans Diabetes mellitus tipo 2 Trax Levantamiento apical Hipertensin crnica, hipertrofia ventrculo Soplo en dorso Coartacin de aorta Frote pericrdico Lupus eritematoso sistmico (pericaridtis) Insuficiencia renal (uremia) Abdomen Masa Tumor Wilsms neuroblastoma, feocromocitoma Epigastrio/soplo en flancos Estenosis de arteria renal Riones palpables Riones poliqusticos Hidronefrosis Hipertensin arterial sistmica en el nio y adolescente S2-89 Vol. 78 Supl. 2/Abril-Junio 2008:S2, 82-93 www.medigraphic.com nas que en los brazos, si la presin es menor debe considerarse el diagnstico de coartacin de aorta. Se debe incluir el examen de retina. En la Tabla VI se mencionan los hallazgos fsicos importantes. El examen fsico del hipertenso frecuentemente es normal, excepto por la elevacin de la pre- sin. La extensin en los exmenes de laborato- rio est basada en la evaluacin de la edad del nio, historia clnica, examen fsico y nivel de la elevacin de la presin arterial. Evaluacin de las causas de hipertensin arte- rial sistmica secundaria En la hipertensin arterial secundaria la bsque- da debe ser de lo ms sencillo a lo ms complejo: 1. Identificar los sntomas y signos que sugieren una patologa determinada. 2. Descartar que sea secundaria a frmacos o a la ingesta de drogas. 3. Los niveles de renina plasmtica o actividad de renina en plasma es una prueba para valo- rar enfermedad relacionada con mineralocor- ticoide. En esta ltima los niveles de renina son bajos o no medibles por laboratorio y pueden estar aso- ciados con hipokalemia relativa. Los niveles altos se presentan en pacientes que tienen este- nosis de la arteria renal, sin embargo se debe tomar en cuenta que el 15% de los nios con arteriografa evidente de estenosis de dicha ar- teria tienen niveles normales de renina. 25,26 4. Hipertensin renovascular. La hipertensin renovascular es la consecuencia de una o va- rias lesiones de la arteria renal que impiden el flujo a uno o a ambos riones o a uno ms segmentos intrarrenales, 27,28 su presencia oca- siona una marcada elevacin de la presin arterial, y es frecuente cuando se tiene el an- tecedente de neurofibromatosis. Existen nue- vas tcnicas para valorar la enfermedad reno- vascular, pero la experiencia en pacientes peditricos es limitada. En consecuencia se recomienda generalmente el uso de tcnicas como la arteriografa renal, la angiografa con sustraccin digital y la scintigrafa (con o sin inhibicin de la enzima convertidora de an- giotensina). Dao a rgano blanco La hipertrofia ventricular izquierda es la evi- dencia clnica ms importante de dao a rgano blanco. Se ha demostrado que aproximadamen- te el 34% de los nios y adolescentes con hiper- tensin moderada no tratados tienen hipertrofia ventricular, por lo que se sugiere realizar ecocar- diograma transtorcico en forma peridica. El ndice de masa del ventrculo izquierdo es una medida estndar; un punto de corte que de- termina hipertrofia es cuando la masa ventricu- lar izquierda es igual o mayor de 51 g/m 2 . Este punto de corte es > 99th percentiles para nios y adolescentes y est asociado con un incremento de la morbimortalidad. 29 La presencia de hiper- trofia tiene gran importancia ya que indica el inicio o la intensificacin del tratamiento anti- hipertensivo. Los nios y adolescentes con severa elevacin de la presin tienen un riesgo mayor de efectos adversos dentro de los cuales se incluyen ence- falopata hipertensiva, convulsiones, accidente vascular cerebral e insuficiencia cardaca. 30,31 Cuando la hipertensin es menos severa y se establece en forma crnica contribuye a dao a rgano blanco siendo los rganos ms afecta- dos rin y corazn. Dos estudios realizados en adolescentes y adultos jvenes que fallecieron por trauma demostraron una relacin significa- tiva entre los niveles de presin arterial o hiper- tensin y la presencia de aterosclerosis en aorta y en arterias coronarias, pero no se ha podido determinar ni el grado de hipertensin ni el tiem- po requerido para que dicho dao se establezca. Existe dificultad para valorar el dao de hiperten- sin arterial sobre el sistema cardiovascular debi- do a la poca cantidad de estudios no invasivos que existen. Los cambios estructurales y funcionales a nivel vascular se pueden valorar midiendo el espe- sor ntima-media de la cartida. 32 Tratamiento mdico Modificacin del estilo de vida 1. Reducir el peso es parte del tratamiento pri- mario para la hipertensin relacionada con obesidad. Prevenir el exceso y la ganancia Tabla VII. Indicaciones para el tratamiento farmacolgico en nios con hipertensin arterial. Hipertensin arterial en presencia de sntomas Hipertensin arterial secundaria Hipertensin arterial con dao a rgano blanco Diabetes mellitus tipo 1 y 2 Hipertensin arterial persistente a pesar de medidas no farmacolgicas C Lomel y cols. S2-90 www.archcardiolmex.org.mx www.medigraphic.com Tabla VIII. Frmacos antihipertensivos utilizados en nios de 1 a 17 aos. Intervalo de Aprobado/ Clase Frmaco Dosis dosis FDA Inhibidor de Benazepril Inicial: 0.2 mg/kg por da, no ms de 40 mg/d Cada 24 horas S la ECA Mximo: 0.6 mg/kg por da no ms de 40 mg/d Captopril Inicial: 0.3-0.5 mg/kg/dosis Tres veces al da No Mximo: 6 mg/kg por da Enalapril Inicial: 0.08 mg/kg por da no ms de 5 mg/da Cada 24 horas o S tres veces al da Mximo: 0.6 mg/kg por da no ms de 40 mg/da Fosinopril Children > 50 kg Cada 24 horas S Inicial: 5-10 mg/da Mximo: 40 mg/da Lisinopril Inicial: 0.07 mg/kg por da no ms de 5 mg/da Cada 24 horas S Mximo: 0.6 mg/kg por da no ms de 40 mg/da Quinapril Inicial: 5-10 mg/da Mxima: 80 mg/da Cada 24 horas No Bloqueador de Irbesartn 6-12 aos: 75-150 mg/da Cada 24 horas S los receptores Igual o > 13 aos: 150 -300 mg/da de angiotensina Losartn Inicial: 0.7 mg/kg por da no ms de 50 mg/da Cada 24 horas S Mximo: 1.4 mg/kg por da no ms de 100 mg/da Alfa y bloqueador Labetalol Inicial: 1-3 mg/kg por da Dos veces al da No Mximo: 10-12 mg/kg por da no ms de 1,200 mg/da -bloqueador Atenolol Inicial: 0.5-1 mg/kg por da Dos o tres veces No al da Bisoprolol Inicial: 2.5/6.25 mg/da Mximo 10/6.25 mg/da Cada 24 horas No Metoprolol Inicial: 1-2 mg/kg por da Dos veces al da No Mximo: 6 mg/kg por da no ms de 200 mg/da Propranolol Inicial: 1-2 mg/kg por da Dos o tres veces al da S Mximo: 4 mg/kg por da no ms de 640 mg/da Bloqueadores Amlodipina Nios de 6 a 17 aos: 2.5 a 5 mg una vez al da Cada 24 horas S de los canales Felodipina Inicial: 2.5 mg/da de calcio Mximo: 10 mg/da Cada 24 horas No Alfa agonista Clonidina Nios 12 aos Dos veces al da S central Diurtico Hidroclorotiazida Inicial: 1 mg/kg por da Dos veces al da S Mxima: 3 mg/kg por da no ms de 50 mg/da Clonidina Inicial: 0.3 mg/kg/da Dos veces al da No Mximo: 2/mg/kg por da no ms de 50 mg/da Furosemide Inicial: 0.5-2.0 mg/kg por dosis Una o dos veces al da No Mximo: 6 mg/kg por da Una o dos veces al da No Espironolactona Inicial: 1 mg/kg por da Una o dos veces al da No Amilorida Inicial: 0.4-0.625 mg/kg por da Cada 24 horas No Alfa-antagonistas perifricos Doxazosina Inicial: 1 mg/da Una vez al da No Prazocin Inicial: 0.05-0.1 mg/kg por da Tres veces al da No Mximo: 0.5 mg/kg por da Vasodilatador Hidralacina Nios menores de 12 aos Una vez al da o tres S veces al da Minoxidil Nios < 12 aos Una vez al da o tres S Inicial: 0.2 mg/kg por da veces al da Mximo: 50 mg/da Nios 12 aos: Inicial: 5 mg/da Mximo: 100 mg/da Hipertensin arterial sistmica en el nio y adolescente S2-91 Vol. 78 Supl. 2/Abril-Junio 2008:S2, 82-93 www.medigraphic.com ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC anormal puede ayudar a disminuir el incre- mento de la presin arterial. 2. Actividad fsica regular y restriccin de la vida sedentaria puede ayudar a mantener el peso ideal y disminuir la presencia de hiperten- sin arterial. 3. Modificacin de la dieta debe ser fuertemente animada en el nio y adolescente, sobre todo en aquellos que se encuentran en el rango de pre-hipertensin. Los pacientes hipertensos se benefician con un incremento de vegetales, frutas, fibra en la dieta y una reduccin de sodio. A pesar de que algu- nos estudios sugieren la administracin de su- plementos de calcio la evidencia clnica es muy limitada para soportar esta recomendacin. La reduccin de sodio se ha asociado a pequea reduccin en la presin arterial en rangos de 1 a 3 mmHg. Tratamiento farmacolgico 1. El tratamiento farmacolgico est indica- do en nios con hipertensin arterial secun- daria o primaria que no tienen control ade- cuado con las modificaciones en el estilo de vida. 2. Los medicamentos de uso ms comn para el control de la presin en este grupo de edad son: inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, beta-bloquea- dores, bloqueadores de los canales de calcio y diurticos. 3. La meta en el tratamiento antihipertensivo es que se logre una reduccin de la presin arterial a < 95th percentiles. 4. En caso de hipertensin severa, el trata- miento debe ser intravenoso. En la Tabla VII se enumeran algunas indicacio- nes para el uso de drogas antihipertensivas en el nio. Estas indicaciones incluyen la presen- cia de sntomas secundarios, hipertensin se- cundaria, dao a rgano blanco establecido, y falla en el control de la presin con medidas no farmacolgicas. Actualmente existe una gran cantidad de me- dicamentos que se utilizan para el control de la presin arterial en los nios, pero se prefie- re el uso de diurtico y bloqueadores beta-adre- nrgicos como medicamentos de primera l- nea, aunque existen situaciones especiales en donde se prefieren otros frmacos; por ejem- plo, los inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina en nios con diabetes mellitus y microalbuminuria, el uso de bloqueadores beta-adrenrgicos o bloquea- dores de los canales de calcio en nios hiper- tensos con migraa. No se tiene experiencia en el uso de medicamentos combinados, ex- cepto en bisoprolol/hidroclorotiazida 33 por lo que su uso rutinario en nios no se recomien- da (Tabla VIII). Tabla IX. Frmacos antihipertensivos para el tratamiento de hipertensin arterial severa. Nios de 1 a 17 aos. Clase Frmaco Dosis Va de administracin Uso comn Esmolol -bloqueador 100 a 500 g/kg/minuto Infusin intravenosa Hidralacina Vasodilatador 0.2-0.6 mg/kg por dosis Intravenoso o intramuscular Labetalol Alfa o -bloqueador Bolo: 0.2-1.0 mg/kg por dosis no IV en bolo o en infusin ms de 40 mg por dosis Infusin 0.25-3.0 mg/kg por hora Nicardipina Bloqueador de los 1-3 g/kg por minuto Infusin intravenosa canales de calcio Nitroprusiato Vasodilatador 0.53-10 g/kg por minuto Infusin intravenosa de sodio Uso ocasional Clonidina Alfa agonista central 0.05 a 0.1 mg/dosis, Va oral puede repetirse pero no ms de .8 mg dosis total Enalapril Inhibidor de la ECA 0.05-0.1 mg/kg por dosis no Bolo intravenoso ms de 1.25 mg/dosis Fenoldopam Agonista del receptor 0.2-0.8 g/kg por minuto Infusin intravenosa de dopamina Minoxidil Vasodilatador 0.1-0.2 mg/kg por dosis Va oral C Lomel y cols. S2-92 www.archcardiolmex.org.mx www.medigraphic.com Emergencia hipertensiva Se considera emergencia hipertensiva cuando la presin arterial se encuentra por arriba de 99th percentiles y sntomas de dao a rgano blanco, como encefalopata hipertensiva que la mayo- ra de las veces se manifiesta en el nio por la presencia de crisis convulsivas. Se recomienda reducir la presin arterial en un 25% en las pri- meras 8 horas para llevarla a valores normales en las siguientes 26 a 48 horas, en la Tabla IX estn las dosis de los frmacos recomendados para su tratamiento. Referencias 1. National high blood pressure education program working group on hypertension control in chil- dren and adolescents. Update on the 1987 Task force report on high blood pressure in children and adolescents: A working group report from the national. High blood pressure education pro- gram. Pediatrics 1996; 98: 649-658. 2. Task Force on Blood Pressure Control in Chil- dren. 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