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R O B E R T O P A R O D I - G A S T N G H I G A N E R

J A V I E R S O S A - A L C I D E S G R E C A
www. c o r p u s l i b r o s . c o m
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La presente es una publicacin de:
fP C O B P U /
www. c o r p u s l i b r o s . c o m
GUARDIA M DI CA
Enfoque prctico de Urgencias y Emergencias
Roberto Parodi - Gast n Chiganer - Javier Sosa - Alcides Greca
1
o
Edi ci n
Guardia mdi ca: enfoque prctico de urgencia y emergencia/ Roberto Parodi...[ea/.]. -
1 a ed. Rosario: Corpus Libros Mdi cos y Cientficos, 2008.
482 p. ;21x14cm.
ISBN 978-950-9030-66-4
1. Medicina. 2. Guardias Mdi cas. 3. Urgencias.
CDD 626.028
DERECHOS RESERVADOS
2008 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com
rparodi@corpuslibros.com
www.corpuslibros.com
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 4371327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
I S B N 9 7 8 - 9 5 0 - 9 0 3 0 - 6 6 - 4
Tirada: 1 000 ejemplares
Se termi n de imprimir en septiembre 2008
Rosario - Argentina
No est permitida la reproducci n total o parcial de esta obra, ni
su tratamiento o transmi si n por cualquier medio o mtodo, sin
autori zaci n escrita de la Editorial.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se r e qu e r i r n cambios de la t er aput i c a. El autor y los editores se han esforzado para que
los cuadros de dosi f i caci n medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en
la fecha de publ i caci n. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la pr epar ac i n
de la obra garantizan que la i nf or mac i n contenida en ella sea precisa o completa.
Co n v e n d r a recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr
que consultar la hoja de i nf or mac i n que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la i nf or mac i n de esta obra es precisa y no se han introducido cambios
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su admi ni s t r ac i n. Esto es de
particular importancia con respecto a f r ma c o s nuevos o de uso no frecuente.
T a mb i n d e b e r consultarse a los organismos de control de medi camentos de cada
pa s para obtener i nf or mac i n sobre los valores normales y medicamentos permitidos
o recomendados.
LA FOTOCOPIA
MATA AL LIBRO
Y ES Ut DELITO
Aut or es
R o b e r t o P a r o d i
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a
Docente estable de la Carrera de Posgrado de Especi al i zaron en C l n i c a M d i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
I nst r uct or de Posgrado en C l n i c a M d i c a , Hospi t al Provi nci al del Centenari o, Rosario
Ex Jefe de Resi ent es de C l n i c a M d i c a , Hospi t al Provi nci al del Centenari o, Rosario
Ga s t n C h i g a n e r
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
J a v i e r Sosa
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
Al c i d e s Gr e c a
Profesor Ti t ul ar de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a
Di r ect or de la Carrera de Posgrado de Especi al i zaron en C l n i c a M d i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
Jefe del Servicio de C l n i c a M d i c a . Hospi t al Provi nci al del Centenari o, Rosario
NDICE
Prlogo 17
CARDIOLOGA Y PATOLOGA VASCULAR
1. Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2. Sndromes coronarios agudos 24
3. Edema agudo de pulmn............................................................... 31
4. Emergencias y urgencias hipertensfvas 36
5. Arri tmi as cardacas........................................................................ 41
6. Reanimacin cardiopul monar , 46
7. Shock 51
8. Shock anafilctico.........................................................................56
9. Sncope......................................................................................... 59
O . Isquemia arteri al aguda .................................................................65
DERMATOLOGA
11. Urgencias 69
ENDOCRINOLOGA Y MEDIO INTERNO
12. Cetoacidosis diabtica -79
13. Hipoglucemia 83
14. Trastornos del equi l i bri o cido-base 85
15. Trastornos del sodio 9
16. Trastornos del potasio , 99
17. Trastornos del calcio 106
18. Crisis tirotxica 2
19. Coma mixedematoso " 4
GASTROENTEROLOGA
20. Hemorragias digestivas " 7
21. Abdomen agudo , ..121
22. Encefalopata heptica *3*
23. Sndrome asctico edematoso 136
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo 143
25. Hemorragias de la segunda mi tad del embarazo 147
26. Estados hipertensivos del embarazo.
Preeclampsia/eclampsia .154
27. Parto i nmi nente ..159
INFECTO LO GA
28. Neutropenia febri l .163
29. Fiebre en el paciente esplenectomizado ...169
30. Infecciones necrosantes de partes blandas 174
31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA 180
32. Exposicin ocupacional a sangre o fluidos orgnicos ....185
33. Mordeduras .194
34. Monoartri ti s aguda . . . . 201
NEFROLOGA Y UROLOGA
35. Clicos renales 207
36. Insuficiencia renal aguda ....211
37. Hematuria 217
38. Retencin aguda de ori na. . . 222
39. Infecciones urinarias 225
40. Escroto agudo 231
NEUMONOLOGA
41. Tromboembolismo de pulmn 237
42. Neumona aguda de la comunidad 243
43. Derrames pleurales.... 250
44. Neumotorax 254
45. Exacerbacin de enfermedad pul monar
obstructiva crnica 258
46. Crisis asmtica 261
47. Hemoptisis 266
48. Insuficiencia respiratoria 268
NEUROLOGA
49. Cefaleas .275
50. Meni ngi ti s aguda bacteriana 281
51. Estado de mal epilptico 286
52. Traumatismo encfalocraneano 294
Traumatismo raquimedular 307
53. Coma ....312
54. Accidentes cerebrovasculares 3*7
55. Sndrome confusional 325
56. Mielopatas no traumticas . 331
OFTALMOLOGA
57. Trauma ocular .343
58. Ojo rojo 346
ONCOLOGA
59. Sndrome medi asti nal 35V
Sndrome de vena cava superior (SVCS) ....353
60. Sndrome de lisis t umoral .......356
61. Metstasi s cerebrales 360
OTORRINOLARINGOLOGA
62. Epistaxis 3
6
5
PEDIATRA
63. Introduccin 369
64. Fiebre 37<>
65. Diarrea y deshidratacin .......................376
66. Letarga, coma y convul siones. . 380
67. Tos y estridor 385
68. Sndrome obstructivo bronqui al 39
PSIQUIATRA
69. Sndrome neurolptico mal i gno 397
70. Estados delirantes agudos (psicosis agudas) . 401
j i . Crisis histrica............................................................................. 406
72. Intento de sui ci di o. . . . . . . . .........410
T o x i c o LOGA
73. Intoxicaciones agudas ..................................................................417
74. Sndrome de absti nenci a alcohlica 421
TRAUMATOLOGA
75. Manejo i ni ci al del paciente pol i t raumat i zado 427
76. Fracturas expuestas......................................................................431
PRCTICAS BSICAS
77. Sondaje nasogst ri co. ............435
78. Sondaje vesi cal . , ....437
79. Puncin l umbar 439
80. Intubacin orotraqueal . 442
81 . Taponaje nasal . . . 444
82. Toracocentesis 445
83. Puncin art eri al , , . , 448
84. Accesos venosos centrales 450
85. Paracentesis , 454
86. Artrocentesi s. . . . , 456
FARMACOLOGA
87. Frmacos de uso frecuente en la guardi a. . . 459
ndice analtico 469
PRLOGO
E l e s c e na r i o de l a G u a r d i a M d i c a c o n l a a t e n c i n de c o ns ul t a s de e me r -
genc i as y u r g e n c i a s , p r e s e n t a p a r t i c u l a r i d a d e s q u e l e o t o r g a n c a r a c t e r s t i c a s
p r o p i a s y l a d i f e r e n c i a n de l a a c t i v i d a d m d i c a e n c u a l q u i e r o t r o mb i t o .
L a ne c e s i d a d de t o ma r de c i s i o ne s o p o r t u n a s , de a c t u a r r p i d a me n t e e n
mu c h o s casos de e n f e r me d a d e s gr aves y l a p o c a d i s p o n i b i l i d a d de t i e mp o
p a r a e s t u d i a r e l p r o b l e ma , c o n s t i t u y e n l os f u n d a me n t o s q u e d i e r o n o r i g e n
a esta o b r a . L o s t r a t a d o s de Me d i c i n a , a u n q u e e xc e l e nt e s , n o se p r e s t a n p o r
s u e x t e n s i n p a r a l e e r f r e n t e a l a u r g e n c i a , c o n e l p a c i e n t e e s p e r a n d o e n
l a c a mi l l a .
A d e m s , e n l a ma y o r a de estas s i t u a c i o n e s , e l p o r v e n i r d e l e n f e r mo
q u e d a s e l l a do p o r l a a c t i t u d , c o r r e c t a o i n c o r r e c t a , d e l p r i m e r m d i c o q u e
t o ma c o n t a c t o c o n l , y este p r i m e r a c e r c a mi e n t o a l a a t e n c i n c o n f r e c u e n -
c i a o c u r r e e n l a G u a r d i a .
C o n e l a f n de p r o v e e r a l os col egas q u e e n f r e n t a n d a a d a este t i p o de
v i v e nc i a s , c o mo as t a mb i n de o f r e c e r a l o s e s t udi a nt e s avanz ados de M e d i -
c i n a q u e l l e v a n a c abo sus p r i me r a s pr c t i c a s , u n t e x t o accesi bl e y a c t ua l i z a do ,
es q u e h e mo s c o n c e b i d o Guardia Mdica.
H e m o s c o n t a d o c o n e l a p o r t e de g r a n n me r o de c o l a b o r a d o r e s , e n s u
ma y o r a d o c e nt e s de g r a d o y p o s g r a d o , d e l a F a c u l t a d de Ci e n c i a s M d i c a s
de l a U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de R o s a r i o .
Se e n c o n t r a r e l l e c t o r c o n t e x t o s br e v e s , c o n c i s o s y a b u n d a n t e s e n
e s que ma s y a l g o r i t mo s de d i a g n s t i c o y t r a t a mi e n t o . Las c o n s i d e r a c i o n e s
f i s i o p a t o l g i c a s s o n escuet as y s l o t i e n e n l a f u n c i n de ha c e r c o mp r e n s i -
bl es l os c u a d r o s c l n i c o s y l os e s que ma s t e r a p u t i c o s . T a m b i n se d e s c r i -
b e n b r e v e me n t e l as i n s t r u me n t a c i o n e s m s c o mu n e s q u e se r e a l i z a n e n l a
G u a r d i a .
e r a mo s u n a vez m s , c o mo e n o b r a s pr e s e nt a da s c o n a n t e r i o r i d a d ,
e l j u i c i o de n u e s t r o s l e c t o r e s . Nu e s t r a ma y o r s a t i s f a c c i n s e r a q u e este l i b r o
se c o n v i r t i e r a e n u n c o mp a e r o i n s e p a r a b l e d e l m d i c o e n l a G u a r d i a .
L o s a u t o r e s
CARDIOLOGA Y
PATO LO G A VAS C U LA R
i. Dolor torcico
ROBERTO PARODI Y ANDREA PLASENZOTTI
E l d o l o r l o c a l i z a d o a n i v e l d e l t r a x r e p r e s e n t a u n o de l os mo t i v o s de c o n -
s ul t a m s f r e c ue nt e s e n l a pr c t i c a c l ni c a . Ge n e r a l me n t e es l eve, t r a n s i t o r i o ,
y de e t i o l o g a b e n i g n a , p e r o e n o c a s i o ne s r e q u i e r e u n ma n e j o a d i c i o n a l
ya q u e sus i mp l i c a n c i a s p r o n o s t i c a s p u e d e n p o n e r e n p e l i g r o l a v i d a d e l
p a c i e n t e .
Etiologa
A p r o x i m a d a m e n t e e l 6 0 % de l o s e p i s o d i o s d o l o r o s o s n o t i e n e o r i g e n
o r g n i c o .
E l d o l o r t o r c i c o m s c u l o e s q u e l t i c o es r e s po ns a bl e de u n g r a n p o r c e n t a j e
de l os casos ( 3 6 % ) , s e g u i d o de e s of agi t i s p o r r e f l u j o ( 1 3 %) .
L a a n g i n a de p e c h o es t abl e o r i g i n a e l 1 1 % de l o s c u a d r o s d o l o r o s o s , e n
t a n t o q u e l a a n g i n a i n e s t a b l e o e l i n f a r t o de mi o c a r d i o s o n r e s po ns a b l e s
de s l o e l 1, 5%. L a p r e s e n c i a de f a c t o r e s de r i e s g o y l a e d a d d e l p a c i e n t e
c o n t r i b u y e n de ma n e r a i mp o r t a n t e e n l a p r e v a l e n c i a de l as e n f e r me d a d e s
c o r o n a r i a s .
TABLA . I : ETIOLOGA DEL DOLOR TORCICO
Cardiovascular i squmi co
Cardiovascular no i squmi co
Di secci n arti ca
Miocarditis
Pericarditis
Pared torci ca
Di scopat a cervical
Costocondritis
Fibrositis
Herpes zst er
Dolor neuropti co
Fractura costal
Artritis esternoclavicular
Psi qui tri ca
Depresi n
Trastornos de ansiedad
Pulmonar
Pleuritis
Neumon a
Embolia pulmonar
Neumotorax a tensi n
Gastrointestinal
Esofagitis
Espasmo esofgi co
Enfermedad por reflujo
Ruptura esofgi ca
Pancreatitis
lcera pptica
Colangitis
Colecistitis
Coldocolitiasis
2 0
Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Evaluacin
E l o b j e t i v o i n i c i a l de l a e v a l u a c i n d e l d o l o r t o r c i c o es e x c l u i r l a e n f e r -
me d a d a r t e r i a l c o r o n a r i a y o t r a s c o n d i c i o n e s p o t e n c i a l me n t e l e t a l e s . U n a
vez q u e s t as h a n s i d o de s c a r t a da s , se d e b e t r a t a r de i d e n t i f i c a r l a causa
e s p e c f i c a p a r a e l s n t o ma q u e r e f i e r e e l p a c i e n t e y c o me n z a r u n t r a t a -
m i e n t o a d e c u a d o . P o r l o t a n t o , l a d e s c r i p c i n d e t a l l a d a d e l d o l o r p o r
p a r t e d e l p a c i e n t e c o n s t i t u y e e l p r i m e r pas o e n e l d i a g n s t i c o . L a u t i l i d a d
d e l e x a me n f s i c o r a d i c a e n a p o y a r o r e c h a z a r l a i mp r e s i n d i a g n s t i c a
g e n e r a d a a t r a v s de l a h i s t o r i a c l n i c a , p o r l o q u e d e b e es t ar o r i e n t a d o
e n ese s e n t i d o .
CALIDAD
L o s pa c i e nt e s c o n i s q u e mi a mi o c r d i c a s u e l e n r e f e r i r s e n s a c i n de o p r e -
s i n , t i r a n t e z , pe s o, a p l a s t a mi e n t o o q u e ma z n , y n o dolor torcico.
P o r e l c o n t r a r i o , el d o l o r m s c u l o e s que l t i c o suel e ser i n s i d i o s o y pe r s i s -
t e nt e , p u d i e n d o d u r a r hor a s o semanas. Puede ser de car ct er a g udo y l ocal i zar se
e n u n r ea es pec f i c a o ser di f us o y p o b r e me n t e l oc a l i z a do; e n ocas i ones se r e l a -
c i o n a c o n d e t e r mi n a d a s po s i c i o ne s o se exacerba c o n l a r e s p i r a c i n p r o f u n d a ,
c o n mo v i mi e n t o s de l os br az os o g i r a t o r i o s d e l t r o n c o .
L O C A L I Z A C I N
E l d o l o r i s q u mi c o es u n d o l o r d i f u s o , di f c i l de l o c a l i z a r , e n t a n t o q u e e l
d o l o r l i mi t a d o a u n r e a p e q u e a d e l t r a x se o r i g i n a m s p r o b a b l e me n t e
e n l a p a r e d t o r c i c a o e n l a p l e u r a y n o e n l as e s t r u c t u r a s v i s c e r al e s .
I R R A D I A C I N
E l d o l o r de l a i s q u e mi a mi o c r d i c a p u e d e i r r a d i a r a l c u e l l o , ma n d b u l a ,
d i e n t e s , h o m b r o s o a l os m i e m b r o s s u p e r i o r e s . E l d o l o r t o r c i c o i r r a d i a d o
ha c i a l a es pal da, p a r t i c u l a r me n t e a l a r e g i n i n t e r e s c a p u l a r , p u e d e asoci ar se
c o n l a d i s e c c i n a r t i c a . L a c o l e c i s t i t i s a g uda p u e d e a c o mp a a r s e de d o l o r
e n h o m b r o d e r e c h o , s i b i e n est os casos, s u e l e n c o e x i s t i r c o n d o l o r e n h i -
p o c o n d r i o d e r e c h o o e n e p i g a s t r i o .
FORMA DE COMIENZO
E l d o l o r a s oc i a do c o n n e u mo t o r a x o c o n e v e nt os vas c ul ar es c o mo d i s e c c i n
a r t i c a o e mb o l i a p u l m o n a r a g uda es de c o mi e n z o a b r u p t o , c o n i n t e n s i d a d
m x i ma des de e l i n i c i o , a d i f e r e n c i a d e l d o l o r i s q u mi c o q u e g e n e r a l me n t e
t i e n e u n c o mi e n z o g r a d u a l , c o n a u me n t o p a u l a t i n o de l a i n t e n s i d a d a l o
l a r g o d e l t i e mp o . F i n a l me n t e , e l d o l o r f u n c i o n a l o m s c u l o e s q u e l t i c o n o
t r a u m t i c o s u e l e n ser de c o mi e n z o i n s i d i o s o .
D U R A C I N
E l d o l o r q u e d u r a s l o s e g u n d o s o q u e se ma n t i e n e p o r s e ma na s n o se
d e b e a i s q u e mi a ; s t e s ue l e d u r a r m i n u t o s , s i e n d o m s p r o l o n g a d o e n
e l c o n t e x t o d e l i n f a r t o a g u d o de m i o c a r d i o y p u e d e p r e s e n t a r u n p a t r n
Cardiologaj patologa vascular
c i r c a d i a n o , c o n t e n d e n c i a a o c u r r i r c o n ma y o r f r e c u e n c i a d u r a n t e l a
ma a n a q u e d u r a n t e l a t a r d e , e n r e l a c i n c o n e l a u me n t o d e l t o n o s i m -
p t i c o .
P R O V O C A C I N
L a r e l a c i n c o n l a d e g l u c i n o l a i n g e s t i n es s uges t i va de e n f e r me d a d gas-
t r o i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e l a a p a r i c i n de d o l o r p o s p r a n d i a l p u e d e de be r s e
t a n t o a t r a s t o r n o s di g e s t i v os c o mo c a r d a c o s , s i e n d o e n este l t i mo caso u n
ma r c a d o r de i s q u e mi a mi o c r d i c a sever a.
E l d o l o r p r o v o c a d o p o r e l e j e r c i c i o es e l s n t o ma c l s i c o de l a a n g i n a , si
b i e n e l d o l o r e s o f g i c o p u e d e pr e s e nt a r s e de ma n e r a s i mi l a r . O t r o s f a c t or e s
capaces de d e s e n c a d e n a r d o l o r i s q u mi c o i n c l u y e n f r o , e s t r s e mo c i o n a l ,
c o mi d a s o r e l a c i o n e s s exual es .
E l d o l o r m s c u l o e s q u e l t i c o s uel e a u me n t a r c o n d e t e r mi n a d a s p o s i -
c i o ne s o mo v i mi e n t o s , o c o n l a r e s p i r a c i n p r o f u n d a , e n t a n t o q u e e l d o l o r
p l e u r t i c o se e x a c e r ba c o n l a r e s p i r a c i n y a l p e r ma n e c e r a c o s t a do .
FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
E l d o l o r que cede c o n a nt i c i do s es p r o b a b l e me n t e de o r i g e n g a s t r o i nt e s t i na l ,
as c o mo l a r es pues t a a l a a d mi n i s t r a c i n de n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l o r i e n t a
a e t i o l o g a c a r d a c a o a es pas mo e s o f g i c o . S i n e mb a r g o , el a l i v i o d e l d o l o r c o n
n i t r a t o s e n e l c o n t e x t o a g u d o n o d e mo s t r ser de u t i l i d a d p a r a d i s t i n g u i r e l
o r i g e n c a r d a c o o n o c a r d a c o d e l d o l o r t o r c i c o . L a c e s a c i n d e l d o l o r c o n
l a i n t e r r u p c i n de l a a c t i v i d a d s ug i e r e f u e r t e me n t e o r i g e n i s q u mi c o .
SEVERIDAD
L a s e v e r i d a d de l a s i n t o ma t o l o g a n o es u n i n d i c a d o r de e n f e r me d a d c o -
r o n a r i a .
SINTOMAS ASOCIADOS
E n g e n e r a l , l os s n t o ma s as oc i ados ( v mi t o s , s u d o r a c i n , d i s ne a ) n o s o n
t i l e s p a r a d i s t i n g u i r c o n f i a b l e me n t e e n t r e o r i g e n c a r d a c o y n o c a r d a c o
d e l d o l o r t o r c i c o .
FACTORES DE RIESGO
L a c o e x i s t e n c i a de d e t e r mi n a d o s f a c t o r e s de r i e s g o p u e d e o r i e n t a r e n l a
e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e . E n est e s e n t i d o , c o b r a p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a
r e c a b a r i n f o r m a c i n s o b r e e d a d , p r e s e n c i a d e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l o
d i s l i p i d e mi a , h i p e r t r o f i a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , h i s t o r i a f a mi l i a r de
c o r o n a r i o p a t a p r e ma t u r a , h b i t o de f u ma r , us o de c o c a n a , i n f e c c i o n e s
r e c i e nt e s ( p r i n c i p a l me n t e v i r a l e s ) , a nt e c e de nt e s de t r a u ma t i s mo s t o r c i c o s ,
i n f a r t o de mi o c a r d i o r e c i e n t e o c i r u g a c a r d a c a , t r a s t o r n o s a u t o i n mu n e s ,
e n f e r me d a d p o r r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o s i n t o m t i c o , l c e r a p p t i c a , l i t i a s i s ,
t r a s t o r n o de p n i c o , b r o n c o e s p a s mo o c n c e r .
Guardia M di c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Estudios compl ementari os
L a r e a l i z a c i n de u n e l e c t r o c a r d i o g r a ma ( s i l a e t i o l o g a c a r d a c a es f a c t i b l e )
y de u n a r a d i o g r a f a de t r a x ( a n t e l a p o s i b i l i d a d de e n f e r me d a d c a r d a c a o
p u l m o n a r ) , p u e d e n c o n f i r m a r e l d i a g n s t i c o i n i c i a l y p e r m i t e n de s c a r t a r
causas i n f r e c u e n t e s p e r o s er i as c o mo n e u m o t o r a x y n e u m o m e d i a s t i n o .
E n d e t e r mi n a d a s o c a s i o ne s p u e d e n r e q u e r i r s e e s t u d i o s m s e s p e c f i c o s
o ens ayos t e r a p u t i c o s p a r a l l e g a r a l d i a g n s t i c o ( e r g o me t r a , p e r f u s i n
mi o c r d i c a , g a mma g r a f a p u l m o n a r , T A C , e n t r e o t r o s ) .
L a d i s e c c i n a r t i c a , s i b i e n es u n a e n f e r m e d a d r e l a t i v a me n t e i n -
f r e c u e n t e , se p r e s e n t a c o n d o l o r t o r c i c o y c o m p r o m i s o h e mo d i n mi c o
y s i e mp r e d e b e s er t e n i d a e n c u e n t a ya q u e s u d i a g n s t i c o t e m p r a n o es
c r u c i a l p a r a l a s o b r e v i d a d e l p a c i e n t e . G e n e r a l me n t e se s os pe c ha e n base a
l a h i s t o r i a y e l e x a me n f s i c o , p e r o p u e d e p r e s e nt a r s e c o n ma n i f e s t a c i o n e s
a t pi c a s , p o r l o q u e es ne c e s a r i o u n a l t o n d i c e de s os pe c ha . L a t o mo g r a f a
a x i a l c o mp u t a d a de t r a x , l a r e s o n a n c i a ma g n t i c a p o r i m g e n e s de t r a x y
e l e c o c a r d i o g r a ma t r a n s e s o f g i c o s o n l os m t o d o s p r e f e r i d o s p a r a e v a l ua r
a l p a c i e n t e c o n s os pe c ha de d i s e c c i n a r t i c a .
Manejo i ni ci al del paciente con dol or torcico
C o m o f u e me n c i o n a d o p r e v i a me n t e , e l p r i n c i p a l o b j e t i v o de l a e v a l u a c i n
i n i c i a l es i d e n t i f i c a r a que l l a s p a t o l o g a s capaces de c o m p r o m e t e r l a v i d a
d e l p a c i e n t e .
L o s s uj e t o s c o n b a j o r i e s g o de e n f e r me d a d c o r o n a r i a ( c o mo m u j e r
j o v e n s i n f a c t o r e s de r i e s g o y d o l o r a t p i c o ) , g e n e r a l me n t e n o r e q u i e r e n
e v a l u a c i n c a r d a c a ; s i n e mb a r g o , a l g u n o s p a c i e nt e s , e n e s pe c i a l a q u e l l o s
c o n h i s t o r i a f a mi l i a r de e n f e r me d a d c a r d a c a u o t r o s f a c t o r e s de r i e s g o ,
p u e d e n ne c e s i t a r d i c h a i n v e s t i g a c i n . S i se de s c ar t a l a p r e s e n c i a de e n f e r -
me d a d c a r d i o v a s c u l a r , se de be t r a t a r de i d e n t i f i c a r causas n o c a r d a c a s d e l
d o l o r t o r c i c o .
L o s p a c i e nt e s c o n r i e s g o i n t e r m e d i o o a l t o de e n f e r me d a d c o r o n a r i a
( c o mo h o m b r e de e d a d me d i a , f u m a d o r ) , s u e l e n p r e c i s a r e v a l u a c i n c a r -
d a c a , i n c l u s o s i e l d o l o r t o r c i c o es atpico, l o q u e i n c l u y e l a c o n s u l t a c o n e l
s e r v i c i o de c a r d i o l o g a de l a i n s t i t u c i n o l a d e r i v a c i n a u n c e n t r o e s pe -
c i a l i z a d o e n l a a t e n c i n de est os p a c i e nt e s .
Tratamiento del dol or torcico no cardaco
E l t r a t a mi e n t o d e l d o l o r de causa c a r d a c a s e r t r a t a d o e n e l c a p t u l o p e r -
t i n e n t e (ver captulo sndromes coronarios agudos).
Las c o ns u l t a s p o r d o l o r t o r c i c o se a s o c i a n c o n f r e c u e n c i a a s e n t i mi e n -
t os de a n g u s t i a d e b i d o a l t e mo r de p a d e c e r u n a e n f e r me d a d c a r d a c a severa.
Cardiologajpatologa vascular
2
3 j
GRFCO 1. 1: ALGORITMO DIAGNSTICO
I Paciente con dolor torcico I
{ o } ^ Es una emergencia?]
C D
S ntomas t pi cos de AE o
factores de riesgo card acos
jb>( Evaluar cor onar i opat a)
-^Positiva"!
S ntomas
consistentes
con AE
S ndrome
coronario
agudo
> ( l A M Al ) >
AAS
Traslado
Embolia pulmonar
Di secci n artica
Pericarditis
Neumotorax
Rotura esofgi ca
Abdomen agudo
Tratamiento
segn
etiologa
Manejo ambulatorio
(AAS, bloqueantes
beta, nitrito, educaci n)
-fr> ( Negativa ) ^.(Evaluar enfermedad gastrointestinal)
^ f i t o ma s no cl si cos de AE ]
Factores de riesgo card aco significativos]^ Evaluar coronari opat a
S ntomas sugestivos de enfermedad
muscul oesquel t i ca
- > 4 Ensayo con AINES)
S ntomas sugestivos
de eti ol og a psi cgena
Ensayo con antidepresivos
o referencia a psiquiatra
S ntomas sugestivos de enfermedad
gastrointestinal
Ensayo con inhibidores
secreci n acida
Considerar causas menos frecuentes: dolor de pared torci ca (como zster, enfermedad
mamaria), patol og a de par nqui ma, vasculatura o pleura pulmonar, y dolor referido de
ves cul a, diafragma o de hernia discal
IAM: infarto agudo de miocardio; Al: angina instable; AAS: ci do acetil saliclico; AE: angina estable;
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
2
4 Guardia Mdi c a - Parodi-Chipaner-Sosa - Greca
Estas sensaci ones se i n c r e me n t a r n de ma n e r a p e r j u d i c i a l si e x i s t e n r et r as os
e n l a i nv e s t i g a c i n, c o me n t a r i o s o c o mp o r t a mi e n t o s i n a p r o p i a d o s p o r p a r t e
de l os m d i c o s o p o r c o me n t a r i o s c o n t r a d i c t o r i o s o i n c o n s i s t e n t e s . L o s
pa c i e nt e s c o n s n t o ma s l eves o de c o r t a d u r a c i n , g e n e r a l me n t e me j o r a n
t r as l a o b t e n c i n de r e s ul t a do s de l a e v a l u a c i n ne g a t i v os y c o n l a s i mp l e
e x p l i c a c i n d e l o r i g e n de s u t r a s t o r n o , de l os s n t o ma s as oc i ados y d e l b u e n
p r o n s t i c o d e l mi s mo .
S i e l d o l o r es de o r i g e n m s c u l o e s q u e l t i c o p u e d e ser t r a t a d o c o n
a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s , e n t a n t o q ue s i s o n c o mp a t i b l e s c o n e n -
f e r me d a d p o r r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o , s e r n ef ec t i vos l os i n h i b i d o r e s de
l a b o mb a de p r o t o n e s , ( o me p r a z o l 2,0 mg / d a , p a n t o p r a z o l 4 0 mg / d a ,
l a n s o p r a z o l 3O mg / d a ) .
E n pa c i e nt e s c o n s nt o ma s c o n t i n u o s y g r a n di s c a pa c i da d, e n p a r t i c u l a r
si se a s oc i a n a d e p r e s i n , c r i s i s de p n i c o u o t r o s s n t o ma s c o mo f a t i g a o
p a l p i t a c i o n e s , se de be c o n s i d e r a r l a d e r i v a c i n a u n es pec i al i s t a e n s a l ud
me n t a l .
Bibliografa
Meisel J. Diagnostic approach to chest pain in adults. Up to date. Edi ci n 13. 3.
Meisel J. Differential diagnosis of chest pai n. Up to date. Edi ci n 13.3.
Lee, T. "Molestias t or ci cas". En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 15- ed. Madri d:
McGraw-Hill-Interamericana, 2002.
Bass C, R Mayou. "ABC of psychological medicine: Chest pain". BMJ 2002; 325: 588- 591.
Nannini, D. "Car di opat a I s qumi c a". En: Battagliotti C, Greca A. Teraputica Clnica. 1 - ed.
Rosario: Corpus, 2005; 42-50.
2. Sndromes coronarios
agudos
CL AUDI O MARI GO Y FACUNDO GALANT PRUNELL
Definicin
Es l a a p a r i c i n r e c i e n t e de a n g i n a de p e c h o de r e p o s o o a m n i mo s es-
f u e r z o s , c o n a n g i n a c r n i c a p r e v i a o s i n e l l a , d e b i d a a i n s u f i c i e n c i a c o -
r o n a r i a a g u d a . E l a n g o r p u e d e de s e nc a de na r s e a n t e e s f ue r z os ma y o r e s ,
p e r o s i p e r ma n e c e e n e l r e p o s o t a mb i n e s t a mos f r e n t e a l a p r e s e n c i a de
u n s n d r o me c o r o n a r i o a g u d o ( S C A ) . Es d e c i r , s t e i n c l u y e l os c u a d r o s
Cardiologajpatologa vascular
2
5 ^
c l s i c os de a n g i n a i n e s t a b l e e i n f a r t o ( c o n y s i n e l e v a c i n d e l s e g me n t o
S T e n e l e l e c t r o c a r d i o g r a ma ) .
Etiopatogenia y clasificacin
S NDROME CORONARI O AGUDO
f
SI N ELEVACI N DEL ST CON ELEVACIN DEL ST
I INFARTO M M80CARDIO
IMQ
L a r u p t u r a de l a pl a c a a r t e r i o s c l e r t i c a se c o n s i d e r a e l s us t r a t o fisiopa-
t o l g i c o de l os S C A . E l p r o c e s o d i n mi c o de l a r u p t u r a de l a pl a c a p u e d e
de s a r r o l l a r s e ha c i a u n t r o m b o o c l u s i v o , p r o d u c i e n d o t p i c a me n t e u n as-
cens o d e l s e g me n t o S T . E l 75% de estos pa c i e nt e s t e r mi n a d e s a r r o l l a n d o
u n I A M c o n o n d a (3 ( I M Q ) , mi e n t r a s e l 2 5 % r e s t a nt e d e s a r r o l l a i n f a r t o de
mi o c a r d i o s i n o n d a Q ( I M N Q ) .
Lo s t r o mb o s n o ocl usi vos y l os c o ns t i t ui do s p o r u n a t r a ma de f i b r i n a me -
nos c ompa c t a c o n ma y o r p r o p o r c i n de agregados pl a que t a r i os p r o d u c e n u n
descenso de l s e g me nt o S T e i nv e r s i n de l a o n d a T e n el E C G . La r e s o l u c i n
d e l vasoespasmo t r a n s i t o r i o o l a l i si s e s po nt ne a y r e s t a ur a c i n d e l flujo e n
me n o s de 2O mi n u t o s n o se asoci a c o n nec r os i s . Lo s paci ent es que n o t i e n e n
e l e vac i n d e l s e g me nt o S T se eval an i n i c i a l me n t e c o mo i n f a r t o de mi o c a r d i o
s i n e l e vac i n de l s e g me nt o S T ( I MS E S T ) y a ng i na i nes t abl e.
L a d i s t i n c i n e n t r e I M S E S T y a n g i n a i ne s t a bl e se basa e n l a p r e s e nc i a
o a us e nc i a de ma r c a d o r e s b i o l g i c o s de ne c r o s i s . D a d o q ue l a c e l e r i d a d
p a r a a c t ua r es c r u c i a l p a r a sal var mi o c a r d i o y q u e l as e nz i ma s n o se e l e van
p o r l o g e n e r a l ant es de las 6 h o r a s d e l c o mi e n z o d e l d o l o r , se e mp l e a esta
c l a s i f i c a c i n p a r a t o ma r c o nd u c t a s e n e l me n o r t i e mp o p o s i b l e .
E n l os casos me n c i o n a d o s exi ste u n a d i s mi n u c i n de l a of e r t a de o x g e no al
mi o c a r d i o . Pue de h a b e r u n a u me n t o de l a d e ma n d a ge ne r a da p o r t a q u i a r r i t -
mi a s , h i p e r t e n s i n a r t e r i a l ( H T A ) , t i r o t o x i c o s i s , a n e mi a , as oci ado a gr a dos
var i abl es de e n f e r me d a d c o r o n a r i a , c o n f i g u r a n d o u n S C As e c u n d a r i o a estas
causas que d e b e n ser c or r e g i da s c o mo p a r t e d e l t r a t a mi e n t o d e l mi s mo .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Evaluacin i ni ci al
L a e v a l u a c i n de u n p a c i e nt e c o n d o l o r t o r c i c o e n e l q u e n o se p u e d e de s -
c a r t a r u n S C A e n e l e x a me n i n i c i a l , de be ser r e a l i z a da p o r u n c a r d i l o g o ,
u n i n t e n s i v i s t a o u n c l n i c o .
I n c l u y e : i ) i n t e r r o g a t o r i o mi n u c i o s o ; 2.) e x a me n f s i c o ; 3 ) E G G d e 12,
d e r i v a c i o ne s ; 4 ) ma r c a d o r e s b i o q u mi c o s de i n j u r i a / n e c r o s i s mi o c r d i c a
1. INTERROGATORIO
De b e r e s p o n d e r n o s dos p r e g u n t a s : a q u i n l e d u e l e ? , c mo es e l d o l o r ?
Par a e l l o , i n t e r r o g a r :
a) Fa c t or e s de r i e s g o de e n f e r me d a d c o r o n a r i a
9
E d a d , sexo, d i s l i p i d e mi a , H T A , di abe t e s , t a b a q u i s mo , a nt e c e de nt e s
f a mi l i a r e s de e n f e r me d a d c o r o n a r i a p r e ma t u r a
b ) An t e c e d e n t e s de e n f e r me d a d c a r di o v a s c ul a r p r e v i a
9
A n g i n a i n e s t a b l e , I A M , a n g i o p l a s t i a , c i r u g a de r e v a s c u l a r i z a c i n
mi o c r d i c a , e n f e r me d a d vas c ul ar e n mi e mb r o s i n f e r i o r e s , c a r t i da s ,
a n e u r i s ma de a o r t a a b d o mi n a l
c) Ca r a c t e r s t i c a s d e l d o l o r t o r c i c o ( T a b l a 2 . l )
TABLA 2.1: CARACTERSTICAS DEL DOLOR TORCICO
CARACTERSTICA ] DOLOR CORONARI O ( ANGI NA)
I GCAUZAC/N V- x - '-f'' * -\
I RRADI ACI N' W \V
QJtMCTER-' : ' ^;' ^;' - ^V;'
S NTOMAS ^EU ROVEG ETATIVO$< ?
* DURACI N '\['
:
' ' ' / , } * V , ^/'-'V":
- RESPUESTA 'NTRITOS^ / i
Retroesternal
Cuello, mand bul a, brazo izquierdo
Opresivo
S (especialmente en IAM)
2 a 20 min. Mayor: sospechar IAM
S. Excepto en el IAM
DOLOR NO CORONARI O
Apex, hemiabdomen inferior
Pleurtico, puntiforme
No
Fugaz (< 1 min). Horas o das
No
Equi v a l e nt e s al s nt o ma a n g i n o s o : d o l o r e n s i t i os de i r r a d i a c i n h a b i t u a l
o e n e p i g a s t r i o , di s ne a i n e x p l i c a b l e , s n c o p e , n us e a s , v mi t o s , di a f o r e s i s ,
e s p e c i a l me nt e e n a nc i a no s y d i a b t i c o s
2. EXAMEN FSICO
: SEMIOLOGA DEL DOLOR TORCICO
Identificar causas no coronarias de dolor
Frote pericrdico (pericarditis). Asi metr a de pulso y
semi ol og a de insuficiencia artica (diseccin). TVP (TEP)
Evaluar signos de aterosclerosis sistmica Di smi nuci n pulsos perifricos. Soplo femoral o carotdeo
Evaluar probables precipitantes del SCA HTA, taquiarritmias, tirotoxicosis
Evaluar el impacto hemodi nmi co ^
i g n
t
o s
^ insuficiencia cardaca (rales, tercer ruido,
_ _ _ _ _ hi potensi n)
TVP: Trombosis venosa profunda
TEP: Trombo embolismo de pul mn
\a vascular
2
7
3. ECG
E n u n pa c i e nt e c o n d o l o r t o r c i c o el E C G debe ser r e al i z ado d e n t r o de l os I O
mi n u t o s ; o t a n p r o n t o c o mo sea p o s i b l e s i est a s i n t o m t i c o p e r o p r e s e n t
u n d o l o r cuyas c ar ac t er s t i c as h a c e n s os pec har u n S CA. U n E C G n o r m a l n o
des car t a u n S C A a nt e u n a c l ni c a t pi c a , e n es peci al s i es o b t e n i d o f u e r a d e l
d o l o r . Es i mp o r t a n t e o b t e n e r u n E C G i n t r a d o l o r , t a n t o e n l a p r e s e n t a c i n
c o mo e n l as r e c u r r e n c i a s d e l mi s mo .
Las a l t e r a c i o ne s q u e s uma da s a u n c u a d r o c l ni c o c o mp a t i b l e p e r mi t e n
ha c e r el d i a g n s t i c o de S C A s o n :
On d a s T negat i vas de r a ma s s i m t r i c a s de u n a p r o f u n d i d a d ma y o r o i g u a l
a 0, 2, m V
S u p r a o i n f r a d e s n i v e l d e l S T ma y o r de O, O5 m V ( s i e mp r e e n 2, de r i v a c i one s
c o n t i g u a s ) ; e s p e c i a l me n t e s i esas a l t e r a c i o ne s s o n d i n mi c a s e n f o r ma
e s p o n t n e a o e n r e s pue s t a a l t r a t a mi e n t o ( n i t r i t o S L o E V ) .
Pue de h a b e r a l t e r a c i one s que i m p i d a n s u n o r m a l i n t e r p r e t a c i n ( b l o q u e o
de r a ma i z q u i e r d a , r i t m o de ma r c a pa s os , h i p e r t r o f i a , ne c r o s i s pr e v i a s ) ,
d i f i c u l t a n d o el d i a g n s t i c o . Es de u t i l i d a d c o n t a r c o n u n E C G p r e v i o pa r a
e val uar c a mb i o s c o n e l E C G a c t ua l .
4. MARCADORES BIOQUMICOS
E n u n p a c i e n t e c o n u n S C A d e f i n i d o p o r c l n i c a y E C G n o d e b e mo s
e s pe r a r l os r e s u l t a d o s de l as e n z i ma s p a r a d e f i n i r l a c o n d u c t a ; l os m a r -
c a d o r e s a y u d a r n a p o n e r u n t t u l o a l S C A y a p o r t a r n i n f o r ma c i n
p r o n o s t i c a . ( T a b l a 2 . 3 )
TABA 2. 3: MARCADORES BIOQUMICOS
Especificidad miocrdica o
Valor anormal Doble del mxi mo normal
Significado del aumento Necrosis (IAM clsico), si se
descarta causa no cardaca
Ventana hasta elevarse 6 horas
S
Mayor del lmite superior de lo normal
Con CPK normal: angina de alto riesgo.
CPKalta: IAM
Hasta 8 horas
De l a e v a l u a c i n i n i c i a l s ur ge l a p r o b a b i l i d a d de q ue l os s n t o ma s c o n s -
t i t u y a n u n S C A . ( T a b l a 2 . 4 )
A n t e l a s os pec ha de S C A, t o d o p a c i e n t e d e b e r r e c i b i r e n l a g u a r d i a :
A c i d o a c e t i l s a l i c l i c o ( A A S ) , dos i s de car ga de 1 6 0 a 3 2 5
m
g > v a o r a l ,
ma s t i c a da ; o p u e d e n a d mi n i s t r a r s e v a e nd o v e no s a 5 0 0 mg .
D i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e s u b l i n g u a l , 5 mg ; e s p e c i a l me n t e si est c o n
d o l o r al m o m e n t o de l a c o n s u l t a y l a p r e s i n a r t e r i a l ( P A ) es ma y o r de
9 0 / 6 0 m m H g . Ev a l u a r l a r es pues t a c l ni c a y d e l E C G al cabo de 5 mi n u t o s ,
c o n t r o l a n d o l a P A. E n e l p a c i e nt e a s i n t o m t i c o p u e d e ser de u t i l i d a d pa r a
de t e c t a r c a mb i o s d i n mi c o s e n e l E C G .
\

^ Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca


E n base al E C G se d e f i n i r l a es t r at egi a t e r a p u t i c a a s e g ui r . L o s p a -
c i e nt e s c o n e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e l S T s o n c a n d i d a t o s a t e r a p i a s de
r e p e r f u s i n y l os pa c i e nt e s s i n e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e l s e g me n t o S T l o
s e r n p a r a r e c i b i r t e r a p i a a n t i i s q u mi c a y a n t i t r o mb t i c a .
TABLA 2. 4: ESTRETIHCACIN DEL RIESGO DE SCA
BAJA "
Dolor torcico o en brazo
izquierdo, similar a angina previa
Historia conocida de enfermedad
coronaria
Hi potensi n, diaforesis,
edema agudo de pul mn, rales
crepitantes pulmonares
Desviacin transitoria del ST
0,05 mV) o i nversi n de ondas T
(> 0,2 mV) con s ntomas
Ele 'acin de CK-MB, TnT o Tnl
Dolor torcico o en
brazo izquierdo como
s ntoma principal;
edad > 70 aos; sexo
masculino; diabetes
mellitus
Enfermedad vascular
extraca rdaca
OndasQ
Anormalidades del ST
o de la T no claramente
nuevas
Normales
l i l i
l i l i l
S ntomas i squmi cos
posibles en ausencia
de los otros factores
Dolor torcico
reproducible por la
palpacin
Inversi n de la onda
T en derivaciones con
R dominante
ECG normal
Normales
lllllll|
mPrCACIN DE RIESGO Ef EL SCA SIN SUPRADESM!VEL DEL ST (ACC-AHA*)
RIESGO I NTERMEDI O | BAJO RIESGO
Aceleracin de los
s ntomas i squmi cos en
ltimas 48 horas
Dolor en reposo
prolongado (> 20 minutos)
EAP*, hi potensi n,
bradicardia, taquicardia,
3
5
ruido, edad > 75 aos
Cambios de ST> 0,05 mV;
BCRInuevo; TVS*
>04 ng/ml
Antecedentes de IAM*,
enfermedad vascular
perifrica, ACV*, CRM* <
uso de AAS
Dolor de reposo
prolongado (sin dolor
en la consulta) o no
prolongado que calm
con reposo o nitritos
Edad > 70 aos
Inversin de la onda
T>0,2 mV. Ondas Q
patolgicas
>0,01 pero < 0,1 ng/ml
Nuevo dolor o progresivo
a CF* lll/IV en las ltimas
dos semanas sin ser
prolongado
Nr mal o sin cambios
durante el episodio de
dolor.
< 0,01 ng/ml
* ACC: American College ofCardiology; AHA: American HeartAssociation; I AM: infarto agudo de mio-
crdio; ACV: accidente cerebrovascular; CRM: ciruga de revascularizacin mi ocrdi ca; CF: capacidad
funcional; EAP: edema agudo de pul mn; TVS: taquicardia ventricular sostenida
Tratamiento SCA si n supradesnivel del ST
EN LA GUARDIA:
A A S ( dos i s de car ga)
N i t r i t o s u b l i n g u a l ( S L )
EN UNIDAD CORONARIA:
AAS: ma n t e n i mi e n t o de 75
a
1 62 m g p o r d a
Cardiologaj patologa vascular
Beta-bloqueantes: t i t u l a r dosi s pa r a ma n t e n e r u n d o b l e p r o d u c t o a de c ua do
Nitroglicerina (NTG): d i l u i r I a mp o l l a de 2 5
m
g
e n
^ 5
c c
de de x t r o s a al 5 %;
i n i c i a r a I O u g / mi n u t o ( 7 ml / h o r a ) hast a 2 0 0 u g / mi n u t o
GRFICO 2 , 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL SCA
SCA POSIBLE
S NTOMAS AT PI COS +
ECG NO DI AGNSTI CO
+ MARCADORES
INICIALES(-)
uco
AAS
CLOPIDOGREL
BETAB LOQUEANTES
NITRITOS
HEPARINA
ESTATINAS
OBSERVACI N EN
GUARDIA
POR 8-12 HS.
1
ESPECIALISTA
DEFI NI R I NI CI O DE
TRATAMI ENTO VA
ORAL Y EXTERNACI N
O I NTERNACI N EN
SALA GENERAL
ECG CADA 6 HORAS O CADA VEZ
QUE REPITE DOLOR
CPK BASALY UN DOSAJE ENTRE
LAS 8 Y 12 HS.
TROPONINA: AL MENOS 1 DOSAJE
ENTRE LAS 8 Y 12 HS. SI LA CPK
ES NORMAL O ELEVADA CON
SOSPECHA DE FALSO ( +)
NEGATIVO ALTERACI N
EVOLUTIVA
DELECG O
MARCADORES ( +)
DOLOR NO CORONARI O.
TRATAR SEGN
DI AGNSTI CO
[ SCA DEFI NI DO j
C o n t r o l a r p r e s i n a r t e r i a l .
Hefcarma endovenosa (EV): d i l u i r 5 cc de h e p a r i n a s di c a e n 5 0 0 cc de s o l u c i n
fisiolgica; b o l o de 8 0 U l / k g y ma n t e n i mi e n t o de 18 Ul / k g / h o r a ( K P T T
1,5 a 2, 5 veces e l bas al p o r 4 8 a 7 2 h o r a s ) ; se p u e d e n e mp l e a r h e p a r i n a s
de b a j o pes o mo l e c u l a r si e s t n d i s p o n i b l e s .
3 Guardia Mdi c a - Pa rodi-Chiganer- Sosa -Greca
Estatinas ( S i mv a s t a t i na 2 0 a 4 0 m g p o r d a)
Clopidogrel: dos i s de car ga de 3 0 0 m g ( 4 c o mp r i mi d o s ) ; ma n t e n i mi e n t o
de 75
m
g p o r d a .
Tratamiento de reperfusin SCA con supradesnivel del ST
E l S C A c o n s upr ade s ni v e l de l S T c ons t i t uy e u n a e me r g e nc i a , dada l a e v o l uc i n
i n mi n e n t e a l a necr osi s mi oc r di c a ; p o r el l o hay que act uar ant es de l a e l e vac i n
d l o s ma r c a do r e s . As s ur ge e l c o nc e p t o de sospecha de IAM, q ue se d e f i n e c o mo
l a pr e s e nc i a de s nt oma s ( a ng o r o equi val ent es ) per s i s t ent es ( ms de 2O m i n u -
t os ) q ue n o c e de n c o n n i t r i t o s , asoci ados a s upr a de s ni v e l d e l S T de al me n o s 2
m m e n V i a V 3 y I m m e n el r es t o de las de r i v a c i one s , e n 2 m s de r i v a c i one s
c ont i g ua s o l a pr e s e nc i a de B R I n u e v o o p r e s u mi b l e me n t e n u e v o .
U n p a c i e n t e c o n estas c ar ac t e r s t i c as e n l a g u a r d i a de be r e c i b i r :
A s p i r i n a e n l a dos i s me n c i o n a d a p r e v i a me n t e ( s i n o l a r e c i b i )
N i t r i t o S L
S u p l e me n t o de o x g e n o si l a s a t u r a c i n a r t e r i a l es m e n o r d e l 9 0 %
Se de be d a r avi so al m d i c o de U n i d a d C o r o n a r i a p a r a s u t r a s l a do u r -
g e nt e a l a mi s ma .
E l t r a t a mi e n t o de r e p e r f u s i n se a p l i c a r a l os p a c i e nt e s c o n sospecha
de IAM d e n t r o de l as 12 h o r a s de i n i c i a d o s l os s n t o ma s y se r e a l i z a r e n e l
mb i t o de l a U n i d a d C o r o n a r i a . Pu e d e ser f a r ma c o l g i c o ( f i b r i n o l t i c o s
c o mo e s t r e p t o q u i n a s a o R T P A ) o me c n i c o ( a n g i o p l a s t i a p r i ma r i a ) .
T r o m b o l i s i s : e s t r e p t o q u i n a s a ( S T K ) I 5 0 0 OOO U I e n 1 5 0 cc de s u e r o
f i s i o l g i c o o de x t r o s a al 5 % E V a pas ar e n me n o s de u n a h o r a .
A n g i o p l a s t i a p r i m a r i a : S e g n l a d i s p o n i b i l i d a d de s e r v i c i o de h e m o d i -
n a mi a de u r g e n c i a e n l a i n s t i t u c i n o l a p o s i b i l i d a d de t r a s l a d o r p i d o a l
mi s mo , se p u e d e o p t a r p o r l a a n g i o p l a s t i a c o mo m t o d o de r e p e r f u s i n ,
c o mo a l t e r n a t i v a a l t r a t a mi e n t o t r o mb o l t i c o , si se r e a l i z a e n l os t i e mp o s
a de c ua dos y p o r o p e r a d o r e s e n t r e n a d o s . T e n e r e n c u e n t a esta f o r ma de
t r a t a mi e n t o e s p e c i a l me nt e e n casos de :
I A M c o mp l i c a d o c o n s ho c k c a r d i o g n i c o , e n l os q ue l a a d mi n i s t r a c i n d e l
t r o mb o l t i c o suel e ser d i f i c u l t o s a y l as chances de x i t o e n l a r e p e r f u s i n
me n o r e s .
Pac i ent es c o n c o n t r a i n d i c a c i o n e s abs ol ut as p a r a e l us o de t r o mb o l t i c o s .
Si se de c i de r e a l i z a r a n g i o p l a s t i a c o n stent, e l p a c i e n t e de be r e c i b i r p r e -
v i a me n t e l a dos i s de car ga de c l o p i d o g r e l ( 3 0 0 mg ) .
Cardiologajpatologa vascular 3^
| TABLA 2>6; CONTRAINDICACIONES DE LATROMBQSS |
RELATIVAS
Antecedente de ACV hemorragico
Antecedente de ACV i squmi co en los ltimos
3 aos
Neoplasia intracraneal conocida
Hemorragia activa o ditesis hemorrgi ca
Sospecha de diseccin artica
Trauma facial o craneal cerrado en los ltimos
3 meses
HTA > 180/110 mmHg al ingreso o severa
conocida
Historia de ACV
Alteraciones de la coagulacin o uso de
anticoagulacin oral
Trauma o ciruga reciente (un mes)
Reanimacin cardiopulmonar prolongada (> 10
minutos) o traumtica
Punciones no compresibles
lcera pptica activa
Exposicin previa entre 5 das y un ao a STK o
alergia a ella
Embarazo
Bibliografa
Doval H, CTajer. Evidencias en Cardiologa IV. Buenos Aires: Gedic, 2005.
Antman, E et al . "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients wi th ST elevation
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Braunwald E, Antman E, Beasly JW. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients
wi th unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association" Task For c on Practice Guide-
lines Circulation 2002; 106: 1893- 900.
Antman E, E Braunwald. "Infarto del miocardio" En: Braunwald E, Zipes D, Libby P.
Braunwald's Car di ol og a, Cap. 35. Madri d: Ma r b n , 2004.
Cannon C, E Braunwald. "Angina Inestable". En: Braunwald E, Zipes D, Libby P. Braunwald's
Cardiologa, Cap. 36. Madri d: Ma r b n , 2004.
Sociedad Argentina de Car di ol og a. "Consenso de s n d r o me s coronarios agudos". Rev. Arg
Card 2005; 73( 3) : l - 62.
3. Edema agudo de pulmn
ROBERTO PARODI Y ANDREA PLASENZOTTI
Definicin
E l e d e ma a g u d o de p u l m n se de be a l mo v i mi e n t o de u n exceso de fluidos a
l os espaci os al veol ar es s e c u n d a r i o a l a a l t e r a c i n de u n a o m s de l as f uer z as
de S t a r l i n g , p u d i e n d o d i f e r e nc i a r s e dos t i p o s f u n d a me n t a l e s : edema pulmonar
cardiognico ( t a mb i n l l a ma d o h i d r o s t t i c o o h e mo d i n mi c o ) y edema pulmonar
no cardiognico ( o e d e ma p o r i n c r e me n t o de p e r me a b i l i d a d , i n j u r i a p u l mo n a r
a g uda o s n d r o me de di s t r s r e s p i r a t o r i o a g u d o ) .
3
2
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Si b i e n a mb o s t i e n e n di f e r e nt e s causas, p u e d e n ser di f c i l es de d i s t i n g u i r
d e b i d o a q u e l as ma n i f e s t a c i o n e s c l ni c a s s o n s i mi l a r e s ; s i n e mb a r g o , e l
d i a g n s t i c o a de c ua do es i mp o r t a n t e ya q u e e l t r a t a mi e n t o v a r a c o n s i d e r a -
b l e me n t e d e p e n d i e n d o de l os me c a n i s mo s f i s i o p a t o l g i c o s s ubyac ent es .
Fisiopatologa
E l edema cardiognico o p o r s obr e c a r g a de v o l u me n es d e b i d o a u n r p i d o i n -
c r e me n t o e n l a p r e s i n h i d r o s t t i c a de l os c api l ar e s p u l mo n a r e s , l o q u e
c o n d u c e al a u me n t o de l a f i l t r a c i n t r a ns v a s c ul a r de fluidos p o b r e s e n
p r o t e n a s . Est a e l e v a c i n de l a p r e s i n hi dr o s t t i c a g e n e r a l me n t e se debe
al a u me n t o de l a p r e s i n v e n o s a p u l mo n a r , s e c unda r i a a l a e l e v a c i n de l a
p r e s i n de fin de di s t ol e d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o y de l a p r e s i n a u r i c u -
l a r . El e v a c i one s de p r e s i n a u r i c u l a r e n t r e 18 a 2 5 m m H g c aus an e d e ma
de l os espaci os i nt e r s t i c i a l e s p e r i mi c r o v a s c u l a r e s y p e r i b r o n c o v a s c u l a r e s ,
e n t a n t o q u e c o n a u me n t o s ma y o r e s a 2 5 m m H g , e l l q u i d o se a b r e pas o
a t r avs d e l e p i t e l i o p u l m o n a r a l c a nz a nd o l os espaci os a r e o s .
P o r el c o n t r a r i o , el edema pulmonar no cardiognico es causado p o r u n i n c r e me n t o
de l a p e r me a b i l i d a d vas c ul ar , s i n e v i de nc i a h e mo d i n mi c a q u e s ug i e r a
e t i o l o g a c a r d a c a ( c o mo p r e s i n de we dg e < 18 m m H g ) , r e s u l t a n d o e n u n
a u me n t o d e l flujo de l q u i d o s y p r o t e n a s hac i a el i n t e r s t i c i o y l os espaci os
a r e o s .
Cuadro clnico
Di s n e a
T a q u i p n e a
T o s
E x p e c t o r a c i n e s pumo s a
L a p r e s e n t a c i n de a mba s f o r ma s de e d e ma p u l m o n a r es s i mi l a r . E l
e d e ma i n t e r s t i c i a l causa di s ne a y t a q u i p n e a , e n t a n t o q u e l a a c u mu l a c i n de
l q u i d o a n i v e l a l v e ol a r c o n d u c e a h i p o x e mi a a r t e r i a l y p u e d e asoci ar se a t os
y e x p e c t o r a c i n e s pumo s a . P o r l o t a n t o , l a d i s t i n c i n e n t r e a mb o s se basa
c o n f r e c u e n c i a e n d e t e r mi n a r e l t r a s t o r n o c l n i c o s uby a c e nt e q u e c o n d u j o
al e d e ma de p u l m n .
Etiologa
CAUSAS DE EDEMA CARDIOGNICO
I s q u e mi a c o n o s i n i n f a r t o de mi o c a r d i o
De s c o mp e n s a c i n de l a i ns u f i c i e nc i a c ar d ac a c r ni c a si st l i ca o di as t l i ca
Di s f u n c i n v a l v ul a r m i t r a l o a r t i c a
So br e c a r g a de v o l u m e n
Cardiologajpatologa vascular 3 3 ^
AUSAS DE EDEMA NO C A R D I O G N I C O
N e u mo n a
Sepsi s
A s p i r a c i n d e l c o n t e n i d o g s t r i c o
T r a u ma t i s mo s sever os
M l t i p l e s t r a n s f u s i o n e s
I n h a l a c i n de t o x i n a s
C o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e mi n a d a ( C I D )
agnstico
o n r e s p e c t o a l e x a m e n f s i c o , l o s p a c i e n t e s c o n e d e ma c a r d i o g n i c o
s u e l e n t e n e r a l t e r a c i o n e s e n l a e v a l u a c i n c a r d a c a c o mo a u s c u l t a c i n
de u n 3
o
4
o
ruidos o a mb o s , y soplos c o n s i s t e n t e s c o n e s t e nos i s o i n -
s u f i c i e n c i a v a l v u l a r . L a e l e v a c i n de l a p r e s i n v e no s a c e n t r a l ( P V C )
p u e d e ma n i f e s t a r s e c o n distensin de las venas del cuello, c o n l a p r e s e n c i a
de un hgado sensiblej aumentado de tamao y de edemas perifricos. E l e x a me n
p u l m o n a r n o p e r m i t e d i f e r e n c i a r a mb a s f o r ma s de e d e ma , ya q u e
e l l l e n a d o a l v e o l a r d e c u a l q u i e r c aus a s ue l e ma n i f e s t a r s e c o n rales
crepitantes y a m e n u d o c o n roncus, e n t a n t o q u e s r e s u l t a n de u t i l i d a d
e l e x a me n a b d o m i n a l , r e c t a l y p e l v i a n o p a r a e x c l u i r causas de e d e ma
p u l m o n a r n o c a r d i o g n i c o .
o n r e s p e c t o a l o s e x m e n e s d e l a b o r a t o r i o , se p u e d e o b t e n e r u n a
mu e s t r a de s a ngr e a r t e r i a l p a r a e v a l ua r gasometra, u n hemograma completo
p a r a i d e n t i f i c a r i n f e c c i o n e s o a n e mi a , funcin renal, amilasay lipasa sricas p a r a
de s c ar t ar p a n c r e a t i t i s a g uda . E n pa c i e nt e s c o n c u a d r o s c o n f u s i o n a l e s ,
las d e t e r mi n a c i o n e s de electrlitos, de osmolaridadsrica y de txicos p u e d e n ser
t i l e s pa r a el d i a g n s t i c o de i n g e s t i n de sust anci as n o sospechadas. A n t e
l a s os pecha de i s q u e mi a mi o c r d i c a se d e b e n e val uar las enzimas cardacas,
l os ni v e l e s de troponina, y se de be ha c e r u n electrocardiograma. L o s ni v e l e s
p l a s m t i c o s de pptido natriurtico atrial ( P N A ) s o n us ados f r e c u e n t e me n t e
e n l a e v a l u a c i n d e l e d e ma p u l m o n a r . Est e p p t i d o es s ec r et ado e n r e s -
pue s t a al e s t i r a mi e n t o p a r i e t a l o a l a u me n t o de las p r e s i o ne s i n t r a c a r -
d a c a s . E n pa c i e nt e s c o n f a l l a c a r d a c a c onge s t i v a, l os ni vel es d e l P N A se
c o r r e l a c i o n a n c o n l a p r e s i n de fin de di s t ol e d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o
y c o n l a p r e s i n de o c l u s i n de l a a r t e r i a p u l mo n a r . Se acept a q ue , p o r l o
g e n e r a l , u n P N A < I OO p g / ml i n d i c a q ue l a f a l l a c a r d a c a es i mp r o b a b l e ,
mi e n t r a s q u e u n n i v e l > 5 0 0 p g / ml i n d i c a q u e st a es p r o b a b l e . T a n t o e l
v a l o r p r e d i c t i v o ne g a t i v o ( V P N ) c o mo el p o s i t i v o ( VP P ) e n estas s i t u a -
c i o ne s es > 9 0 % . S i n e mb a r g o , v a l or e s e n t r e I OO y 5 0 0 p g / ml p r o v e e n
u n a d i s c r i mi n a c i n d i a g n s t i c a i n a d e c u a d a .
34 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
L o s h a l l a z g o s r a d i o g r f i c o s s o n s i mi l a r e s e n e d e ma c a r d i o g n i c o y n o
c a r d i o g n i c o , si b i e n se h a n d e s c r i p t o al gunas c a r a c t e r s t i c a s q u e p u e d e n
ser de u t i l i d a d e n l a d i s t i n c i n e n t r e a mb o s .
| Normal o > a normal Generalmente normal
| N r ma l o a normal Generalmente normal o <
[ Balanceada o invertida Normal o balanceada
j Uniforme o central Parcheado o perifrico
| Presente Generalmente ausente
Presentes Generalmente ausentes
[^Generalmente ausente Generalmente presente
E l e c o c a r d i o g r a ma t r a n s t o r c i c o p e r mi t e eval uar l a f u n c i n mi o c r d i c a
y v a l v ul a r , y p u e d e a y uda r a i d e n t i f i c a r l a causa d e l e d e ma p u l m o n a r e n
pa c i e nt e s e n q u i e ne s l a h i s t o r i a c l ni c a , e l e x a me n f s i c o, e l l a b o r a t o r i o
y l a r a d i o g r a f a de t r a x n o s o n c o nc l u y e nt e s .
P o r l t i mo , l a c a t e t e r i z a c i n de l a a r t e r i a p u l m o n a r p a r a d e t e r mi n a r
l a p r e s i n de o c l u s i n de l a mi s ma (wedge) es c o n s i d e r a d a e l gold standard
p a r a d i a g n o s t i c a r l a causa d e l e d e ma p u l m o n a r . U n a p r e s i n de wedge
> l 8 m m H g i n d i c a e d e ma p u l m o n a r c a r d i o g n i c o o p o r s obr e c a r g a de
v o l u me n .
Tratamiento
i . EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO:
E l p a c i e n t e de be est ar s e nt a d o , e n l o p o s i b l e c o n l as p i e r n a s c o l g a n d o a l
l a d o de l a c a ma , l o q u e t a mb i n r e d u c e e l r e t o r n o v e no s o .
O x i g e n o t e r a p i a : c o n m s c a r a , v e n t i l a c i n n o i nvas i va ( V N I ) ( p r i n c i p a l -
me n t e C P A P , p r e s i n p o s i t i v a c o n t i n u a e n v a a r e a ) , o a t r avs de t u b o
e n d o t r a q u e a l .
S u l f a t o de M o r f i n a : e n dos i s de 2 a 4 m g e n d o v e n o s o ( E V ) a d mi n i s t r a d o s
e n 3 mi n u t o s a p r o x i ma d a me n t e , p u d i e n d o r e p e t i r s e a i n t e r v a l o s de 5
a 15 mi n u t o s . Re d u c e l a a ns i e da d, e l d o l o r , e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o y l a
di s ne a d e l p a c i e n t e . P r o d u c e d i l a t a c i n a r t e r i o l a r y ve nos a r e d u c i e n d o
l a pr e c a r g a y l a pos c a r g a .
D i u r t i c o s : e l m s us a do es l a f u r o s e mi d a a dos i s e n d o v e n o s a de 2 0 a 4 0
mg . T i e n e ef ec t o i n i c i a l s mi l m o r f i n a e n e l e d e ma a g u d o de p u l m n , ya
q u e causa v e n o d i l a t a c i n y d i s mi n u y e l a c o n g e s t i n p u l m o n a r ant es d e l
c o mi e n z o d e l ef ec t o d i u r t i c o .
T e r a p i a v a s o d i l a t a d o r a : l a r e d u c c i n de l a pos c a r ga se l o g r a c o n l a a d -
mi n i s t r a c i n E V de n i t r o p r u s i a t o de s o d i o e n dos i s de 0 , 3 - 1 0 ug / k g /
Cardiologaj patologa vascular 35^/
m i n . L a n i t r o g l i c e r i n a e n g o t e o E V , e n dos i s de I O a 3 5 0 u g / k g / mi n
d i s mi n u y e l a p r e c a r g a p o r v e n o d i l a t a c i n me j o r a n d o l os s n t o ma s de
c o n g e s t i n p u l m o n a r .
GRFICO 3 . 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO
EDEMA PULMONAR NO
CARDIOGNICO PROBABLE
SILUETA CARDACA NORMAL
ANCHO PEDCULO VASCULAR
< A 70 M M
INFILTRADOS PERIFRICOS
AUSENCI A LNEAS B KERLEY
CMARAS CARDACAS
NORMALES 0 PEQUEAS
FUNCI N VI NORMAL
I NFECCI N O HI STORI A DE
ASPI RACI N
ESTADO HI PERDI NMI CO
RECUENTO DE LEUCOCITOS,
EVIDENCIA DE PANCREATITIS
o PERITONITIS
PACIENTE CON EDEMA
AGUDO DE PUL MN
EDEMA PULMONAR
CARDIOGNICO PROBABLE
HI STORI A CLNICA,
EXAMEN FSICO,
LABORATORI O DE RUTI NA
HI STORI A DE INFARTO O ICC,
39 RUI DO, EDEMA PERIFRICO,
DI STENSI N YUGULAR
AUMENTO DE ENZI MAS
CARDACAS
PNA > 500 PG/ML
RADIOGRAFA DE TRAX
DI AGNSTI CO INCIERTO?
i
AUMENTO SILUETA CARDACA
ANCHO PEDCULO VASCULAR
> 70 MM
INFILTRADOS CENTRALES
PRESENCIA LNEAS B KERLEY
ECOCARDI OGRAMA
TRANSTORCI CO O
TRANS ESOFGI CO
AGRANDAMI ENTO DE
CMARAS CARDACAS
REDUCCI N FUNCI N VI
DI AGNSTI CO INCIERTO?
WEDGE < 18 MMHG CATETERIZACIN DE LA
WEDGE > 18 MMHG
ARTERIA PULMONAR ?
I: insuficiencia cardaca congestiva
A g e n t e s i n o t r p i c o s : l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i n s i s t l i c a , q u e
p e r s i s t e n c o n e d e ma p u l m o n a r a p e s a r de l as me d i d a s a n t e r i o r e s ,
p u e d e n b e n e f i c i a r s e c o n s o p o r t e i n o t r p i c o c o n d o p a m i n a ( d o s i s
i n o t r p i c a 5 ~
1 0
u g / k g / mi n ) o d o b u t a m i n a ( a c t a p r i m a r i a m e n t e
e n r e c e p t o r e s (3l a d r e n r g i c o s y l a do s i s i n i c i a l es de 2 , 5 u g / k g / mi n
e n v e n o c l i s i s , p u d i e n d o i n c r e me n t a r s e g r a d u a l me n t e s i es t o l e r a d o
a 7 - 2 O u g / k g / mi n ) .
3 t r a s me d i d a s : M i l r i n o n a y a mr i n o n a s o n i n h i b i d o r e s de l a f o s f o d i e s -
t er as a q u e a u me n t a n e l i n o t r o p i s m o c a r d a c o y d i s mi n u y e n l a r e s i s -
t e n c i a v a s c ul a r s i s t mi c a . S i b i e n l os ni ve l e s de P N A e s t n a u me n t a d o s
e n pa c i e nt e s c o n f a l l o c a r d a c o , estos t i e n e n t p i c a me n t e avi dez p o r e l
s o d i o y u n i n c r e me n t o de l a r e s i s t e nc i a vas c ul ar s i s t mi c a ; esta a p a r e n t e
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
p a r a d o j a se de be p r i n c i p a l me n t e a l os ni ve l e s el evados de v a s o c o n s t r i c -
t o r e s , p a r t i c u l a r me n t e n o r a d r e n a l i n a y a n g i o t e n s i n a I I . Se ha ens ayado
l a a d mi n i s t r a c i n e x g e n a de n e s i r i t i d e ( p p t i d o n a t r i u r t i c o c e r e b r a l
r e c o mb i n a n t e ) d e b i d o a s u p o t e n t e a c c i n v a s o d i l a t a d o r a . L a dos i s i n i -
c i a l e n b o l o E V e s de 2 u g / k g s e g ui do de u n a i n f u s i n c o n t i n u a de O, OI
u g / k g / mi n .
F i n a l me n t e , l os pac i e nt e s c o n s hoc k c a r d i o g n i c o d e b e n r e c i b i r a poy o c i r -
c u l a t o r i o me c n i c o c o n b a l n de c o n t r a p u l s a c i n i n t r a a r t i c o mi e n t r a s
se i n t e n t a n me d i d a s de r e v a s c u l a r i z a c i n mi o c r d i c a .
2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO
E l ma n e j o c l n i c o i n c l u y e e l t r a t a mi e n t o de l a causa s uby a c e nt e ( c o mo
a n t i b i t i c o s e n i n f e c c i o n e s ) y me d i d a s de s o p o r t e p a r a ma n t e n e r l a f u n -
c i n c e l u l a r y me t a b l i c a mi e n t r a s se es per a l a r e s o l u c i n de l a i n j u r i a
p u l m o n a r a g uda .
Di c ha s me di da s i n c l u y e n el ma n t e n i mi e n t o de u n a n u t r i c i n adecuada, el
c o r r e c t o ma n e j o de l os l qui do s y l a v e nt i l a c i n me c ni c a ( v e nt i l a c i n p r o -
t e c t or a p u l mo n a r que se basa e n ma n t e n e r al vol os r e c l ut a dos me d i a n t e l a
a pl i c a c i n de p r e s i n pos i t i va de f i n de e s pi r a c i n ( PEEP) y ut i l i z a r v o l me -
nes c o r r i e nt e s baj os de 6 ml / k g de peso, i de a l pa r a v e n t i l a r e l p u l m n e n l a
z ona de me j o r compliance, n o p e r mi t i e n d o presi onespl at eau > 3 0 c m H 2 0 ) .
Bibliografa
Ware L, M Matthay. "Acute Pulmonary Edema". N Engl J Med 2005; 353: 2788-96.
Colucci, W. "Acute decompensated heart failure (cardiogenic pulmonary edema)" Up To
Date. Edi ci n 13. 3.
Colucci, W. "Noncardiogenic pulmonary edema". Up To Date. Edi ci n 13. 3.
Lasala F, L u du e a G. "Insuficiencia car d aca". En: Battagliotti C, Greca A. T e r ap ut i c a Cl ni -
ca. 1

ed. Rosario: Corpus, 2005; 31- 41.


4 Emergencias y urgencias
hipertensivas
ROBERTO GAL L O
Definicin
L a h i p e r t e n s i n a r t e r i a l p u e d e p r e s e n t a r d i f e r e n t e s c o mp l i c a c i o n e s a g u -
das q ue r e q u i e r a n a t e n c i n u r g e n t e . Ba j o l a d e f i n i c i n c o m n de c r i s i s
Cardiologaj patologa vascular 3^
n i p e r t e n s i v a se r e n e u n g r u p o h e t e r o g n e o de s i t ua c i o ne s e n l as q u e u n a
l e v a c i n a g uda de l a p r e s i n a r t e r i a l es capaz de l l e g a r a p r o d u c i r a l t e r a -
i o n e s e s t r uc t ur a l e s o f u n c i o n a l e s e n d i f e r e n t e s r g a n o s . D e a c u e r d o a s u
>r e s e nt a c i n se l as d i v i d e e n dos g r a nd e s g r u p o s :
E me r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : Se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o de h i p e r t e n s i n
severa, c o n d a o a g u d o de r g a n o s b l a n c o , a p a r t i r d e l c ua l l a p r e s i n
de be ser r e d u c i d a e n e l t r mi n o de mi n u t o s u h o r a s .
U r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : Re p r e s e n t a u n r i e s g o p o t e n c i a l , q u e a n n o ha
c aus ado d a o a r g a n o s b l a n c o y p e r mi t e q u e l a p r e s i n p u e d a ser r e d u -
c i da p r o g r e s i v a me n t e e n e l t r mi n o de 2 4 ~ 4 hs .
Gasificacin
: ME RGE NCI AS HI PE RT E NSI V AS
Ge r e br o v a s c ul a r e s
Enc e f a l o p a t a h i p e r t e n s i v a
Ac c i de nt e s c e r e br ov a s c ul a r e s (ver captulo Accidentes cerebrovasculares)
Ca r d a c a s
Di s e c c i n a r t i c a a g uda
I n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a g u d a (ver captulo Edema agudo de
pulmn)
I n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o - A n g i n a i n e s t a b l e (ver captulo Sndromes
coronarios agudos)
Exceso de c a t e c o l a mi na s c i r c u l a n t e s
Cr i s i s de f e o c r o mo c i t o ma
I nt e r a c c i one s a l i me nt a r i a s o me d i c a me n t o s c o n i n h i b i d o r e s de l a M A O
A b u s o de dr og a s i l c i t as ( c o c a n a )
Ec l a mp s i a (ver captulo Eclampsia)
Qu i r r g i c a s
H T A p e r i o p e r a t o r i a
Fa l l a r e n a l a g uda (ver captulo Insuficiencia renal aguda)
A n e m i a h e mo l t i c a mi c r o a n g i o p t i c a
valuacin diagnstica
.as ma n i f e s t a c i o n e s c l ni c a s de l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a s o n el r e s u l t a d o de l a
e s i n d e l r g a n o b l a n c o . N o exi st e u n a r e l a c i n es t r ec ha e n t r e l os v al or e s
.e p r e s i n a r t e r i a l ( P A ) y d a o o r g n i c o , s i e n d o r a r o c o n p r e s i o n e s a r t e -
i al es di a s t l i c a s ( P A D ) ^1 3 0 m m H g a me n o s que se t r a t e de u n n i o o u n a
l ac i ent e e mba r a z a da . S i n e mb a r g o , e l n i v e l a b s o l u t o de l a p r e s i n a r t e r i a l
i uede n o ser t a n i mp o r t a n t e c o mo l a v e l o c i d a d de a u me n t o . E n pa c i e nt e s
o n h i p e r t e n s i n c r n i c a , el evac i ones de l a p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a ( PAS )
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
has t a 200 m m H g o de P A D hast a 1 5 0 m m H g p u e d e n n o a c o mp a a r s e de
d a o o r g n i c o , mi e n t r a s q u e e n n i o s o mu j e r e s e mba r a z a da s st e p u e d e
o c u r r i r c o n P A D de I O O - I I O m m H g .
C o m p r o b a d a l a e l e v a c i n de l a P A , l a a n a mn e s i s y l a e x p l o r a c i n
f s i c a n o s o r i e n t a r n e n l a b s q u e d a de s n t o ma s y s i g no s ha c i a e l r g a n o
a f e c t a d o . L o s s n t o ma s y s i g no s de l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a v a r a n de p a c i e n -
t e a p a c i e n t e . Ce f a l e a s , a l t e r a c i n d e l n i v e l de c o n c i e n c i a , y / o s e a l e s
n e u r o l g i c a s f oc al e s s u g i e r e n e n c e f a l o p a t a h i p e r t e n s i v a . E n e l e x a me n
f s i c o , est os p a c i e nt e s p u e d e n t e n e r r e t i n o p a t a c o n c a mb i o s a r t e r i o l a r e s ,
h e mo r r a g i a s y e x u d a d o s , as c o mo p a p i l e d e ma . A u n q u e se h a p e n s a d o
q u e e l p a p i l e d e ma r e p r e s e n t a u n a l e s i n m s sever a, n o pa r e c e c o n n o t a r
u n p r o n s t i c o p e o r q u e l as h e mo r r a g i a s y e x u d a d o s e n l a h i p e r t e n s i n
a c e l e r a da , s i n o s i mp l e me n t e e l c o mp r o mi s o de r g a n o s e n f o r m a a g uda
y r p i d a me n t e p r o g r e s i v a . E n o t r o s p a c i e nt e s , l as ma n i f e s t a c i o n e s c a r -
di o v a s c ul a r e s p u e d e n p r e d o m i n a r e n l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a , c o n a n g i n a ,
i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o o f a l l a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a g u d a . E n r a r a s
o c a c i o ne s , l a l e s i n severa de l os r o n e s p u e d e l l e v a r a l a f a l l a r e n a l a g uda
c o n o l i g u r i a y / o h e ma t u r i a .
L a d i s e c c i n a r t i c a de be ser c o n s i d e r a d a c o mo u n d i a g n s t i c o p r o -
b a b l e e n pa c i e nt e s q u e se p r e s e n t a n e n e l s e r v i c i o de e me r g e n c i a c o n d o l o r
t o r c i c o (ver captulo Dolor torcico) y p r e s i n a r t e r i a l el evada. L a p r o p a g a c i n
de l a d i s e c c i n n o s l o es d e p e n d i e n t e de l a e l e v a c i n de l a p r e s i n a r t e r i a l
s i n o t a mb i n de l a v e l o c i d a d de e y e c c i n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a .
E n l a e v a l u a c i n i n i c i a l de be est abl ecer se e l us o de me d i c a c i o n e s p r e s -
c r i pt a s o n o p r e s c r i p t a s , y dr og a s c o mo c o c a n a y a n f e t a mi n a s .
Exmenes complementarios
INELUDIBLES
F o n d o de o j o
E l e c t r o c a r d i o g r a ma
F u n c i n r e n a l
Rx T r a x
OPTATIVOS
E c o c a r d i o g r a ma t r a ns e s o f g i c o
T A C t r a c o a b d o mi n a l
T A C de c r n e o
Tratamiento
L a ma y o r a de l os p a c i e nt e s c o n h i p e r t e n s i n severa n o t e n d r d a o de
r g a n o a g u d o ( u r g e nc i a s h i p e r t e n s i v a s ) . E n estos pa c i e nt e s l a P A de be b a -
Cardiologajpatologa vascular 39
i r s e g r a d u a l me n t e e n u n p e r o d o de 24~4 * ho r a s , p r e f e r i b l e me n t e c o n
e d i c a c i n o r a l . E n pa c i e nt e s c o n v e r da de r a s e me r g e nc i a s h i p e r t e ns i v a s ,
1 c o n t r o l de l a P A de be ser r p i d o , p a r a l i mi t a r y p r e v e n i r d a o e xt e ns o
el r g a n o . S i n e mb a r g o , l a P A n o de be des c ender s e a ni ve l e s n o r ma l e s .
,a ma y o r a de l os pa c i e nt e s c o n e me r g e nc i a s hi p e r t e ns i v a s s o n h i p e r t e n s o s
r n i c o s y t e n d r n u n c a mb i o de l a r e l a c i n p r e s i n - f l u j o ( c e r e b r a l , r e n a l
c o r o n a r i o ) y de l a c ur v a de a u t o r r e g u l a c i n . L a r e d u c c i n r p i d a de l a
A d e b a j o d e l r a n g o de a u t o r r e g u l a c i n c e r e b r a l , r e n a l , y/ o c o r o n a r i o
r o d u c i r u n a ma r c a d a r e d u c c i n e n e l flujo s a n g u n e o d e l r g a n o p r o -
Dc ando i s q u e mi a . P o r esta r a z n de be ma ne j a r s e a t o d o s l os pa c i e nt e s c o n
me r g e n c i a h i p e r t e n s i v a e n u n a u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n s i v o s , d o n d e e l
a c i e nt e p u e d e ser c o n t r o l a d o e s t r e c h a me n t e .
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
HTA POR REBOTE, CRI SI S
ASI NTOMTI CAS, I DI OPTI CAS,
CIRUGA
ATENOLOL 50 MG VO
PA<210
30 mu
PAmo
ENALAPRILATO 1,25 MG IV
ATENOLOL 50 MG VO
6 H5
PA>2I0
ESTUDI O
AMBULATORI O
ENALAPRILATO 2,5 MG IV
FUROSEMI DA 20 MG IV
URGENCIA
HOSPI TALARI A
ENCEFALOPATA
ACV
I. RENAL AGUDA
ANEMI A
HEMOL TI CA
LABETALOLO
NlTROPRUSIATO
EDEMA AGUDO
PUL MN
(NTG o NI TROPRUSI ATO)
+ FUROSEMI DA
DI SECCI N AORTA
CARDIOPATA
I SQUMI CA
ECLAMPSI A
CRI SI S
ADRENRGI CA
NITR0PRUSIAT0+
(PROPANOLOL O ESMOLOL)
O LABETALOL
NTG o LABETALOLO
NlTROPRUSIATO
LABETALOL
LABETALOL O
( FENTOLAMI NA O
NI TROPRUSI ATO} *
BETAB LOQUEN ATE
4
o
Guardia Mdi c a - Pa rodi- Ch im ner- Sosa -Greca
U n a v a r i e d a d de dr og a s a n t i h i p e r t e n s i v a s est d i s p o n i b l e p a r a e l us o e n
pa c i e nt e s c o n c r i s i s h i p e r t e n s i v a . L a e l e c c i n de l a( s ) d r o g a ( s ) d e p e n d e r
d e l r g a n o i n v o l u c r a d o , as c o mo e l a mb i e n t e de c o n t r o l , d e s c r i b i n d o s e
e n e l a l g o r i t mo de a c t u a c i n . ( Gr f i c o 4 -
1
) - G e n e r a l me n t e se r e c o mi e n d a
r e d u c c i o n e s e n l a P A D cer canas al 1 0- 1 5 % o a a p r o x i ma d a me n t e I I O m m H g
( a l g uno s a ut or e s c o n s i d e r a n u n descenso de l a p r e s i n a r t e r i a l me d i a ( P A M)
de u n 2 5 % ) Es t o es l o g r a d o me j o r p o r u n a i n f u s i n c o n t i n u a de u n agent e
p a r e n t e r a l a n t i h i p e r t e n s i v o de a c c i n c o r t a . E n pa c i e nt e s c o n a n e u r i s m a
d i s e c a n t e esta me t a de be l o g r a r s e d e n t r o d l o s 5
- I
mi n u t o s ; e n t o d o s l os
de m s pa c i e nt e s c o n d a o de r g a n o b l a n c o debe l og r a r s e d e n t r o de l a h o r a .
U n a vez c o n s e g u i d o e l o b j e t i v o , e l p a c i e nt e p u e d e e mp e z a r c o n l a t e r a p i a de
ma n t e n i mi e n t o o r a l y s us pe nde r s e e l agent e i n t r a v e n o s o .
5-100 |ig/mn (perfusin)
0,5-2 ug/kg/min (pefusi n)
1 mg/min (mxi mo 5-10 mg) (bolo
lento)
Pasar a v a oral lo antes posible
500fig/kgen un minuto, 50 (ig/kg/
min (perfusi n si no hay respuesta
aumentar 50 ug/kg/min en perfusin
cada 4 min precedido de bolos 500
ug/kg
Dosis de carga 20 mg, seguidos
de 20-80 mg cada 5-10 min hasta
alcanzar PA deseada. Luego 0,2-2,5
mg/min (perfusi n) ( mxi mo 300
mg/24 hs.)
5-10 mg cada 10-15 min (bolo)
1,25 mg IV lenta (no menos de 5 min)
cada 6 hs.
50-100 mgVO
0.15 mg en bolo, luego 0,75 mg en
500 cc de sol uci n de dextrosa al 5%
a 7 gotas/min
Cefaleas, nuseas, vmi tos
Hi potensi n, nuseas, vmi t os,
intoxicacin por tiocinato y cianuro
Hi potensi n, nuseas, vmi t os,
insuficiencia cardaca, bradicardia,
bloqueo cardaco, broncoespasmo,
f enmeno de Raynaud
Hi potensi n, bradicardia, bloqueo
AV, s ncope, insuficiencia cardaca,
sudoraci n, mareos, nuseas, vmi tos,
broncoespasmo, disnea
Hi potensi n, bloqueo cardaco,
insuficiencia cardaca, broncoespasmo,
nuseas, vmi tos
Taquicardia, hi potensi n ortosttica,
cefalea, rubor
Hipotensin
Broncoespasmo, bradicardia, fallo
cardaco, hipoglucemia
Somnolencia, mareos, sequedad de
boca, nuseas
De s c e n d e r l a p r e s i n a r t e r i a l e n pa c i e nt e s c o n a c c i d e n t e s c e r e b r a l e s
i s q u mi c o s p u e d e r e d u c i r e l flujo de s angr e c e r e b r a l d e b i d o a l a a l t e r a c i n
de l a a u t o r r e g u l a c i n , p u d i e n d o p r o d u c i r s e l e s i n i s q u mi c a ext ens a. L a
pr c t i c a c o m n de n o r ma l i z a r l a p r e s i n a r t e r i a l q u e s i gue a u n a c c i de nt e
Cardiologaj patologa vascular ^ ^ J
: e r e b r o - v a s c u l a r es p o t e n c i a l me n t e p e l i g r o s a . L a r e c o me n d a c i n a c t ua l
l e l a A me r i c a n He a r t A s s o c i a t i o n e n e l at aque c e r e b r a l i s q u mi c o a g u d o es
me l a h i p e r t e n s i n s l o de be t r a t a r s e " r a r a y c a u t a me n t e " . Ge n e r a l me n t e
;e r es er va y r e c o mi e n d a l a t e r a p i a a n t i h i p e r t e n s i v a p a r a pa c i e nt e s c o n u n a
PAD > 1 2 0 - 1 3 0 m m H g , a p u n t a n d o a r e d u c i r l a p r e s i n n o m s al l de u n
0 - 1 5 % e n las p r i me r a s 2 4 h o r a s . E n l a h e m o r r a g i a c e r e b r a l a c t u a l me n t e
e r e c o mi e n d a l a r e d u c c i n c o n t r o l a d a de l a P A s l o c u a n d o l a P AS > 2 0 0
n m H g o P A D > I I O m m H g ( v e r c a p t u l o Ac c i d e n t e s c e r e br o v a s c ul a r e s ) .
Las pac i ent es e mb a r a z a d a s c o n cr i s i s hi p e r t e ns i v a r e p r e s e n t a n u n g r u p o
s pec i al . L a t e r a p i a c o n dr og a s i nt r a v e no s a s es r es er vada p a r a a qu l l a s c o n
5
AS > 1 8 0 m m H g o l a P A D > I I O m m H g ( 1 05 m m H g p a r a o t r o s ) . An t e s d e l
j a r t o es deseabl e ma n t e n e r l a P A D p o r e n c i ma de 9 0 m m H g , p a r a as egur ar
ma adecuada p e r f u s i n t e r o - p l a c e n t a r i a , y as , evi t ar el di s t r s f e t al a g udo y
u p r o g r e s i n a mu e r t e e n e l t e r o o as f i xi a p e r i n a t a l (ver captulo Eclampsia).
L a n i f e d i p i n a de a c c i n c o r t a n o es ac ept ada p o r l a F D A p a r a e l t r a -
a mi e n t o de e me r g e nc i a s h i p e r t e n s i v a s . D e b i d o a sus r i es gos de po s i bl e s
. f ect os adver sos graves n o r e c o me n d a mo s s u u s o .
bibliografa
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barazo. Buenos Aires: Bayer, 1996.
ROBERTO GAL L O
,as p a l p i t a c i o n e s s o n u n o de l os p r o b l e ma s m s c o mu n e s e n e n f e r mo s
mb u l a t o r i o s q u e c o n s u l t a n a m d i c o s de g u a r d i a . A u n q u e c o n f r e c u e n c i a
\f *
2
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
s o n b e ni g na s , a veces c o n s t i t u y e n u n a ma n i f e s t a c i n de a r r i t mi a s p o t e n c i a l -
me n t e mo r t a l e s . C o m o c o ns e c ue nc i a de est o, se de be r e s o l v e r c o n r a p i d e z
q u a r r i t mi a s d e b e n t r a t a r s e de i n me d i a t o y e n c u l e s p u e d e d i f e r i r s e s u
e s t u d i o y t r a t a mi e n t o . E n e l p r e s e n t e c a p t u l o , se d e s a r r o l l a r u n a g u a
d i a g n s t i c a y t e r a p u t i c a r a c i o n a l .
C u a n d o no s e n c o n t r a mo s f r e n t e a u n pa c i e nt e q u e c o n s u l t a o es d e r i v a -
d o a u n s e r v i c i o de g u a r d i a p o r a l t e r a c i n d e l r i t m o c a r d a c o , es p r i m o r d i a l
d e f i n i r c u a n t o ant es l os pasos a s e g ui r p a r a a c t ua r o p e r a t i v a me n t e . Es t os
se l i m i t a n a t r e s :
PASOS A SEGUIR
EVALUACIN DEL ESTADO
1= p en
i raau DEL PACIENTE
2s PASO: '^^)^^^i^^[h^{\
3
5
PASO t y^j& RRJ T t o ; ;
E n l a e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e d e b e mo s d e f i n i r s i ha y s i gnos de i n e s t a b i -
l i d a d h e mo d i n mi c a y si l a f r e c u e n c i a c a r d a c a es r p i d a o l e n t a .
j EVALUACIN DEL PACIENTE |
PRESENTA SI GNOS DE I NEST ABI LI DAD?
DOLOR TORCICO/IAM
DIFICULTAD RESPIRATORIA
I NSUFI CI ENCI A CARDACA
HI POTENSI N ARTERIAL
DI SMI NUCI N DEL NIVEL DE CONCIENCIA
SHOCK
LA FRECUENCIA CARDACA: ES RPI DA O LENTA?
A l e v a l ua r a l p a c i e n t e , d e b e mo s as e gur ar l a v a r e a , c o l o c a r u n a v a v e -
nos a , c o n t r o l a r l a p r e s i n a r t e r i a l , c o n e c t a r l o a u n m o n i t o r E C G y r e a l i z a r
u n E C G de 12 d e r i v a c i o n e s .
^REALIZAR ABC
^ASEGURAR VA AREA
^COLOCAR VA EV
v'CONECTAR MONI TOR ECG
^OX METRO DE PULSO
^PA AUTOMTI CA
^EXPLORAR SI GNOS VITALES
^HI STORI A CLNICA-ANTECEDENTES
^EXAMEN FSICO
^ECG DE 12 DERIVACIONES
^RX TRAX
Cardiologaj patologa vascular 43
E l pas o s i g u i e n t e es l a i d e n t i f i c a c i n de l a a r r i t mi a . L a o b s e r v a c i n
de l a c o n f i g u r a c i n d e l c o mp l e j o Q R S , l a p r e s e n c i a o n o de o n d a P y s u
r e l a c i n c o n e l c o mp l e j o Q R S p e r mi t e d e f i n i r r p i d a me n t e q u a r r i t mi a
af ect a a l p a c i e n t e .
EL QRS ES DE
APARI ENCI A NORMAL?
IDENTIFICAR LA ARRITMIA
EXTRASSTOLES VENTRICULARES
No
- ^ S * TAQUICARDIA VENTRICULAR
r FlBRILACIN VENTRICULAR
ASISTOLIA VENTRICULAR
TORSADE DE POINTES "
HAY ONDA P?
Si
V
Si
V
HAY RELACI N NORMAL
ENTRE ONDA P Y QRS?
No
W FLBRI LACI N AURICULAR
ALETEO AURICULAR
BLOQUEOS A-V
No
COMPLEJOS PREMATUROS DE LA UNI N
~r COMPLEJOS DE ESCAPE Y RI TMOS DE LA UNI N
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
TAQUICARDIA SI NUSAL
BRADI CARDI A SI NUSAL
I d e n t i f i c a d a l a a r r i t mi a y e v a l ua do e l es t ado h e mo d i n mi c o d e l p a c i e n -
t e, se p o d r p r e c i s a r s i se est f r e n t e a u n r i t m o r p i d o o l e n t o , est abl e o
I ne s t abl e , l o q u e p e r mi t i r d e f i n i r l a c o n d u c t a t e r a p u t i c a . E n e l s i g u i e n t e
gr f i c o se obs er va u n a l g o r i t mo de d e c i s i n .
EVALUACIN DEL PACIENTE
SI
Y
EST INESTABLE?
ES RPI DO O LENTO?
8
TAQUI ARRI TMI A
INESTABLE
CVEo
DESFI BRI LACI N
Y
BRADI ARRI TMI A
INESTABLE
TRATAR E
IDENTIFICAR
NO
Es RPI DO O LENTO?
TAQUI ARRI TMI A
ESTABLE
* ~ Y"
IDENTIFICAR ARRI TMI A
Y LUEGO TRATAR
Y
BRADI ARRI TMI A
ESTABLE
I
44 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
S i se es t f r e n t e a u n a tequiar r i t m i a i n e s t a b l e , se de b e p l a n t e a r l a
c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a o l a d e s f i b r i l a c i n , de a c u e r d o a l a a r r i t mi a , c o mo
se obs e r va e n e l s i g u i e n t e g r f i c o :
TQUI ARRI TMI A INESTABLE
Y
ANALGESI A Y SEDACI N: MI DAZOLAM, DIAZEPAM
CARDI OVERSI N ELCTRICA: SI CRONI ZADA
TV
TPSV
FI BRI L AURICULAR
ALETEO AURICULAR
100J-360J
DESFI BRI LACI N: NO SI NCRONI ZADA
TV SI N PULSO
200J-30J
FV
TORSADES DE POINTES
}
Si e l pa c i e nt e pr e s e nt a u n a b r a d i a r r i t mi a i ne s t abl e l a c o n d u c t a se obser va
e n el g r f i c o s i g u i e n t e .
>|TNO
OBSERVAR
TRATAR LA ARRITMIA
BRADI ARRI TMI A INESTABLE
t
ATROPINA
MARCAPASOS TRANSCUTNEO (MTC)
DOPAMI NA
ADRENALI NA
ISOPROTERENOL
Y
BLOQUEO A-V DE 2o GRADO MOBI TZ I I
o
BLOQUEO A-V DE 3o GRADO?
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC COMO PUENTE
Si l a b r a d i a r r i t m i a es e s t a bl e , l a d e c i s i n de c o l o c a r ma r c a pa s os t r a n -
s i t o r i o u obs e r v ar d e p e n d e r de si se est f r e n t e a u n b l o q u e o A V de s e g undo
g r a d o Mo b i t z I I o de t e r c e r g r a d o .
Y NO
OBSERVAR
BRADI ARRI TMI A INESTABLE
Y
BLOQUEO A-V DE 2o GRADO MOBI TZ II
o
BLOQUEO A-V DE 3o GRADO?
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC COMO PUENTE
Cardiologaj patologa vascular 4 5 ^
Si se est f r e n t e a u n a t a q u i a r r i t mi a est abl e, l a c o n d u c t a a s e g ui r d e p e n -
de r d e l t i p o de a r r i t mi a p r e s e nt e , c o mo se obs er va e n el s i g ui e nt e g r f i c o .
TAQUIARRITNIA ESTABLE
TAQUICARDIA DE COMPLEJO
AMPLI O O DE TIPO
I NDETERMI NADO
Y
LIDOCANA
1,0 Al,5mg/kg
EN I NYECCI N IV
' S^CADA 5 A
V
(
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
(TV) ,
LIDOCANA
1,0 A l,5mg/kg
EN I NYECCI N IV
>|f CADA 5 A
LIDOCANA
0,5 A 0,75mg/kg
EN I NYECCI N IV
HASTA UN TOTAL MX I MO I
DE 3mg/kg
, Y
ADENOSINA I
6mg EN INYECCIN IV
RPI DA EN 1 A 3 SEG
LIDOCANA
0,5 A 0,75mg/kg
EN I NYECCI N IV
HASTA UN TOTAL
MXI MODE 3mg/kg
F CADA 5 A omin
AMIODARONA
5 A 7mg/kg
EN 30-60min
I NYECCI N IV
( PRESI N ARTERI AL)
NORMALO ELEVADA | BA)A O INESTABLE
ADENOSINA
12mg EN I NYECCI N IV
RPI DA EN 1 A 3 SEG
(puede repetirse una vez en 1 a 2 min)
VERAPAMIL
,5 A 5,0mg IV
LIDOCANA
1,0 A l,5mg/kg
EN I NYECCI N IV
VERAPAMIL
5 A lOmg IV
EDE UTILIZARSE!
AMIODARONA
>ROPAFENONA 1
^CARDI OVERSI N SNCRQNIZADA)<^-
Bibliografa
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6. Reanimacin
cardiopulmonar
JAVI ER SOSA
L o s p r i n c i p i o s b s i c o s de l a r e a n i ma c i n c a r d i o p u l mo n a r ( R C P ) s o n es-
t a bl e c e r u n a s e r i e de ma n i o b r a s q u e t i e n e n c o mo o b j e t i v o e l s o p o r t e v i t a l
b s i c o . E n c o n j u n t o , estas me d i d a s s o n d e n o mi n a d a s el A B G D .
Primer ASCO
A . (irway) va area p e r me a b l e
B . (Breathing) respiracin a p r e s i n p o s i t i v a
G. (Circulation) r est abl ecer l a circulacin me d i a n t e c o mpr e s i o ne s t or ci cas
D . (Defibrillation) desfibrilacin
C o l o c a r al p a c i e n t e e n p o s i c i n s u p i n a y s o br e u n a s u p e r f i c i e d u r a
V e r i f i c a r l a c a pa c i da d de r e s pue s t a mo v i e n d o s ua v e me nt e a l a v c t i ma
Act i var e l s i s t e ma de e me r g e n c i a l o c a l
A . A p e r t u r a de l a v a a r e a . Ut i l i z a r l a ma n i o b r a de e x t e n s i n de l a cabeza-
e l e v a c i n de l me n t n pa r a a b r i r l a v a ar ea, a me n o s que se sospeche l e s i n
e n l a c o l u mn a c e r v i c al , e n c uy o caso se de be a b r i r l a v a a r e a me d i a n t e l a
ma n i o b r a de t r a c c i n de l a ma n d b u l a , s i n e x t e n s i n de l a cabeza.
B . R e s p i r a c i n . V e r i f i c a r s i l a r e s p i r a c i n es a de c ua da . S i l a r e s p i r a c i n
n o es l a a de c ua da , a d mi n i s t r a r dos r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s de r e s c a -
t e . Todas las respiraciones de rescate deben durar un segundo. E l v o l u m e n de cada
r e s p i r a c i n a r t i f i c i a l de r es cat e de be ser s u f i c i e n t e c o mo p a r a l o g r a r
q u e e l t r a x se el eve v i s i b l e me n t e . S i l a v e n t i l a c i n n o da r e s u l t a d o , se
a p l i c a r n ma n i o b r a s p a r a d e s o b s t r u i r l a v a a r e a . E n caso de p r e s e n t a r
o b s t r u c c i n de l a v a a r e a p o r c u e r p o e x t r a o , r e a l i z a r c o mp r e s i n
b r u s c a d e l a b d o me n c o n e l t a l n de l a ma n o e n e l e p i g a s t r i o ( Ma n i o b r a
de H e i m l i c h ) .
C. C i r c u l a c i n . V e r i f i c a r e l p u l s o a r t e r i a l me d i a n t e l a p a l p a c i n de l a
a r t e r i a c a r t i d a o f e mo r a l .
Si l a v c t i ma n o r e s p i r a p e r o t i e n e p u l s o , se l e a d mi n i s t r a r r e s p i r a c i n
a r t i f i c i a l de r escat e s i n c o mp r e s i o n e s t o r c i c a s . D e I O a 12 r e s p i r a c i o n e s
p o r m i n u t o ( u n a r e s p i r a c i n cada 5 6 s e g u n d o s ) .
Mas aj e c a r d a c o e x t e r n o . E l r e a n i ma d o r de be p r e s i o n a r f u e r t e y r p i d o ,
p e r m i t i e n d o q u e e l t r a x v ue l v a a s u p o s i c i n o r i g i n a l l u e g o de c ada
c o mp r e s i n . L a f r e c u e n c i a de l as c o mp r e s i o n e s de be ser I OO veces p o r
Cardiologaj patologa vascular 4^
m i n u t o . Re a l i z a r c i c l os de 3O c o mp r e s i o n e s y de 2 r e s p i r a c i o n e s a r t i f i -
ci al es de r es cat e.
L a r e a n i ma c i n b s i c a n o de be i n t e r r u mp i r s e p o r u n l aps o ma y o r de I O
s e g undo s , e x c e pt o p a r a c o l o c a r u n d i s p o s i t i v o avanz ado p a r a v a a r e a o
d e s f i b r i l a r a l p a c i e n t e . U n a vez c o l o c a d o u n d i s p o s i t i v o ( t u b o e n d o t r a -
q u e a l ) se p u e d e r e a l i z a r l a v e n t i l a c i n d u r a n t e las c o mp r e s i o n e s .
3. D e s f i b r i l a c i n . C u a n d o se u t i l i c e e l De s f i b r i l a d o r E x t e r n o A u t o m -
t i c o ( D E A ) se a p l i c a r u n a des c ar ga s e g ui da i n me d i a t a me n t e de R C P
q u e c o me n z a r c o n c o mp r e s i o n e s c a r d a c a s . Se de be e v a l ua r e l r i t m o
cada 2 mi n u t o s . Pa r a i n t e n t a r l a d e s f i b r i l a c i n e n u n a d u l t o , l a c a n t i d a d
de car ga l i b e r a d a , u t i l i z a n d o u n d e s f i b r i l a d o r mo n o f s i c o , de be ser de
3 6 0 J . Cuando un reanimador presencia un paro cardacoj tiene disponible un DEA, debe
utilizarlo tanpronto como seaposible.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada
r e a n i ma c i n c a r d i o p u l mo n a r avanzada es u n a a mp l i a c i n de las me di da s
)sicas y se apl i ca, p o r l o g e ne r a l , e n e q u i p o y e n u n me d i o i n t r a h o s p i t a l a r i o .
Sus ac c i one s d e b e n ser c o o r d i n a d a s p o r u n j e f e , p o r l o g e n e r a l m d i c o s
mt r e n a d o s e n r eas c r t i c a s , r e s p o ns a b l e de l a a p l i c a c i n c o r r e c t a de l as
n e d i d a s nec es ar i as .
> E GU NDO ABCD
aplicable a todos los pacientes con independencia del tipo de arritmia
V. (Airway) es t abl ec er u n a v a a r e a a r t i f i c i a l c o n i n t u b a c i n o r o t r a q u e a l o
m s c a r a l a r n g e a
B. (Breathing) as i s t enc i a r e s p i r a t o r i a
3 . (Circulation) i d e n t i f i c a c i n d e l r i t m o , o b t e n c i n de acceso v a s c ul a r y
u t i l i z a c i n de dr o g a s vasoact i vas
3 . (Defibrillation) es t abl ec er d i a g n s t i c o s d i f e r e nc i a l e s
Para disminuir las interrupciones entre las compresiones torcicas, el j e f e d e l e q u i p o de be
p l a n e a r l a v e r i f i c a c i n d e l r i t m o , c o l o c a c i n de u n d i s p o s i t i v o avanz ado
p a r a v a a r e a ( i n t u b a c i n t r a q u e a l ) , c o l o c a c i n de u n acceso v e no s o y
a d mi n i s t r a c i n de dr og a s , mi e n t r a s se c o n t i n a e n f o r ma c o ns t a nt e c o n
l a R C P .
. L a c o r r e c t a u b i c a c i n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l r e q u i e r e u n a e v a l u a c i n
c l ni c a y e l us o de di s po s i t i v o s ( d e t e c t o r de C 0 2 e x ha l a do , d e t e c t o r es o-
f g i c o ) .
S i se i n s e r t a u n d i s p o s i t i v o a v a nz a do p a r a v a a r e a , l as c o mp r e s i o n e s
t o r c i c a s se d e b e n a d mi n i s t r a r e n f o r m a c o n t i n u a ( l OO p o r m i n u t o )
y l as r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s de r escat e a u n a f r e c u e n c i a de 8 a I O p o r
m i n u t o .
^ Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Diagnstico de la arri tmi a y desfibrilacin
De b e ef ec t uar s e s i n d e mo r a s , u t i l i z a n d o las pal et as d e l d e s f i b r i l a d o r . E n el
p a r o s i n p u l s o se i n c l u y e l a fibrilacin v e n t r i c u l a r ( F V ) , t a q u i c a r d i a v e n -
t r i c u l a r ( T V ) , a s i s t o l i a y a c t i v i d a d e l c t r i c a s i n p u l s o ( A E S P )
T r a t a m i e n t o de l a F V y T V s i n p u l s o : la desfibrilacin inmediata es el tratamiento
de eleccin.
C o n t i n u a r l a R C P mi e n t r a s l l ega e l d e s f i b r i l a d o r y se r eal i z a l a car ga.
T c n i c a p a r a l a c o l o c a c i n de l as pa l e t a s d e l d e s f i b r i l a d o r : c o l o c a r
u n a p a l e t a e n l a p a r t e a l t a d e l b o r d e e s t e r n a l d e r e c h o , y l a o t r a l a t e r a l
a l p e z n i z q u i e r d o , y c e n t r a d a s o b r e l a l n e a a x i l a r me d i a . Se u t i l i z a
g e l c o n d u c t o r p a r a d i s m i n u i r l a i mp e d a n c i a t r a n s t o r c i c a . A s e g u -
r a r s e q u e n a d i e e s t e n c o n t a c t o c o n l a c a ma o e l p a c i e n t e , p r e v i o a
l a de s c a r g a .
L a car ga i n i c i a l p a r a i n t e n t a r d e s f i b r i l a r c o n u n D E A ma n u a l b i f s i c o es
de I 5 0 j a 2 0 0 j .
L a car ga r e c o me n d a d a p a r a l a descarga i n i c i a l y las p o s t e r i o r e s c o n u n D E A
mo n o f s i c o p a r a t r a t a r u n a F V / T V e s de 3 6 0 J .
Lu e g o de u n a descarga, c o n t i n u a r c o n c o mp r e s i o n e s t or c i c a s . N o se d e b e n
i n t e r r u m p i r las c o mp r e s i o n e s t or c i c a s p a r a v e r i f i c a r l a c i r c u l a c i n hast a
n o h a b e r r e a l i z a do 5 c i c l os 2 mi n u t o s de R C P .
T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r p o l i m o r f a ( T V p o l i m o r f a )
Es p o s i b l e q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r e i ne s t a bl e , p o r l o q u e de be t r a t a r s e
c o mo u n a F V . Se d e b e n a d mi n i s t r a r descargas de e n e r g a sin sincronizar. S i
e xi s t e n dudas e n t r e T V m o n o m o r f a o p o l i mo r f a e n u n p a c i e nt e i ne s t a bl e ,
n o de be p e r d e r s e t i e mp o e n el anl i s i s d e l r i t m o y a d mi n i s t r a r cargas al tas
de e n e r g a sin sincronizar.
F V / T V r e f r a c t a r i a s a des c ar gas i n i c i a l e s
A d mi n i s t r a r adrenalina 1 mgcada %ag minutos p o r v a i n t r a v e n o s a ( I V ) , si n o se
d i s p o n e de acceso vas c ul ar , p u e d e e mpl e a r s e l a v a e n d o t r a q u e a l ( V E T )
d i l u i r l a dos i s r e c o me n d a d a e n 5 ~I O m i de s o l u c i n s a l i na n o r m a l . Se
p u e d e u t i l i z a r dosis nica de v a s o pr e s i na ( 4 O u n i d a d e s I V ) .
Si l a F V / T V s i n p u l s o p e r s i s t e n l u e g o de 2 3 descargas, R C P y v a s o pr e s o -
r es, se p u e d e e mp l e a r a n t i a r r t mi c o s . Se p r e f i e r e amiodarona (bolo de300 mg
diluidos en 30 mide solucin dextrosada $%o fisiolgica). S i n o se d i s p o n e de a m i o -
d a r o n a se p u e d e u t i l i z a r lidocana (bolo de 1 mg/kg). T a n t o p a r a a mi o d a r o n a
o l i d o c a n a c o n t i n u a r c o n dos i s de m a n t e n i m i e n t o c u a n d o l a me d i d a
t e r a p u t i c a i n i c i a l f ue ef ec t i va.
C o n s i d e r a r l a a d mi n i s t r a c i n de sulfato de magnesio (l-2 gen 100 mi de dex-
trosa al 5% en 2 minutos) p a r a l a t o r s i n de p u n t a s c o n O T p r o l o n g a d o y
e n T V / F V d o n d e se s os pe c he o d o c u me n t e h i p o ma g n e s e mi a . D e n o
Cardiologaj patologa vascular
p r e s e nt a r s e estas s i t u a c i o n e s , s u us o r u t i n a r i o e n el p a r o c a r d a c o n o :
est r e c o me n d a d o .
A c t i v i d a d e l c t r i c a s i n p u l s o ( A E S P )
Es t c o n s t i t u i d a p o r u n g r u p o h e t e r o g n e o de a l t e r a c i o ne s q u e i n c l u y e n
r i t m o i d i o v e n t r i c u l a r , r i t mo s de e s c a p v e n t r i c u l a r , r i t mo s p o s d e s f i b r i -
l a c i n y r i t mo s br a di s i s t l i c o s , que se c a r a c t e r i z a n p o r p r e s e nt a r a c t i v i da d
e l c t r i c a s i n p u l s o .
Es f r e c u e n t e q u e se o r i g i n e n p o r a l t e r a c i o ne s r e v e r s i bl e s , q ue al ser c o -
r r e g i d a s , p e r m i t e n u n a e v o l u c i n f a v o r a b l e .
Los pacientes con AESP no se benefician con los intentos de desfibrilacin. Lo ms importante
es la calidad de RCPj la correccin de las causas desencadenantes.
Causas reversibles: c o mi e n z a n c o n H : h i p o v o l e mi a , h i p o x i a , h i d r o g e n i o -
nes ( a c i d o s i s ) , h i p o t e r m i a , h i p o / h i p e r p o t a s e mi a , h i p o g l u c e mi a . C o -
mi e n z a n c o n T : t x i c a s ( s o b r e d o s i s me d i c a me n t o s a ) , t a p o n a mi e n t o
c a r d a c o , n e u m o t o r a x a t e n s i n , t r o mb o s i s ( a r t e r i a s p u l m o n a r e s y
c o r o n a r i a s ) .
U t i l i z a r adrenalina ( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 mi n u t o s p a r a e l t r a t a mi e n t o
de l a as i s t ol i a o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i me r a o l a s e g unda dos i s
de a d r e n a l i n a p o r u n a de vasopresina ( 4 0 U I V / V E T ) .
Se pue de ut i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) hasta t res dosi s e n l a AES P l e nt a.
No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicacin.
A s i s t o l i a
Suel e ser o r i g i n a d a p o r e n f e r me d a d c a r d a c a gr ave.
De b e c o n f i r ma r s e e n dos de r i v a c i o ne s p e r p e n d i c u l a r e s e n t r e s , p a r a d i f e -
r e n c i a r l a de l a fibrilacin v e n t r i c u l a r fina. Si e x i s t e n duda s , de be t r a t a r s e
c o mo fibrilacin v e n t r i c u l a r fina y d e s f i b r i l a r .
C o n s i d e r a r e t i o l o g a s de l a as i s t ol i a: h i p o x i a , h i p e r p o t a s e mi a / h i p o p o t a -
s e mi a , ac i dos i s , s o br e do s i s me d i c a me n t o s a , h i p o t e r mi a .
U t i l i z a r adrenalina ( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 mi n u t o s p a r a e l t r a t a mi e n t o
de l a as i s t ol i a o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i me r a o l a s e g unda dos i s
de a d r e n a l i n a p o r u n a de vasopresina ( 4 O U I V / V E T )
Se p u e d e u t i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) hast a t r es dosi s e n l a as i s t ol i a.
C o n s i d e r a r ma r c a pa s os t r a n s c u t n e o .
No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicacin.
B r a d i c a r d i a
S i e mp r e v a l o r a r e l es t ado h e mo d i n mi c o d e l p a c i e n t e .
Es m s i mp o r t a n t e c o n s i d e r a r e l es t ado c l n i c o q ue l a f r e c u e n c i a c a r d a c a
a bs o l ut a .
I d e n t i f i c a r causas p o t e n c i a l me n t e r e v e r s i bl e s .
Actuar rpidamente a nt e d e t e r i o r o d e l es t ado de c o n c i e n c i a , i n s u f i c i e n c i a
5 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
c a r d a c a c onge s t i v a, d o l o r t o r c i c o , c o n v u l s i o n e s u o t r o s i g no de s ho c k
o r i g i n a d o p o r l a b r a d i c a r d i a .
Atropina es l a d r o g a de p r i me r a l n e a . Do s i s i n i c i a l de 0 , 5
m
g I V cada 3
a
5
mi n u t o s , hast a l l e g a r a u n m x i mo de 3 mg .
Marcapaso transcutneo est i n d i c a d o si el pa c i e nt e n o r e s p o n d e a l a a t r o p i n a .
S i n d e mo r a e n pac i e nt e s s i nt o m t i c o s c o n b l o q u e o de a l t o g r a d o ( b l o q u e o
de s e g u n d o o t e r c e r g r a d o ) .
G o m o dr og a s de s e g unda l ne a , c u a n d o n o hay r es pues t a a l a a t r o p i n a , se
p u e d e n u t i l i z a r adrenalina e n i n f u s i n 2 - I O u g / mi n , d o p a mi n a 2 - I O u g /
k g / m i n o isoproterenol 2 - 2 O u g / m i n I V (est a l t i ma d r o g a de be u t i l i z a r s e
c o n p r e c a u c i n e n caso de q u e haya h i p o t e n s i n di a s t l i c a o e n caso de
q u e e l p a c i e n t e p r e s e nt e u n e v e nt o c o r o n a r i o a g u d o ) .
T a q u i c a r d i a
E l est ado h e mo d i n mi c o y e l t i p o de a r r i t mi a d e t e r mi n a n e l t r a t a mi e n t o .
O b t e n e r E C G , mo n i t o r e o de p r e s i n a r t e r i a l y s a t u r a c i n de o x i h e mo -
g l o b i n a . I d e n t i f i c a r y t r a t a r l as causas r e v e r s i bl e s de t a q u i c a r d i a .
S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a i ne s t a bl e ( a l t e r a c i n d e l es t ado me n t a l , d o l o r
t o r c i c o , h i p o t e n s i n u o t r o s s i g no s de s h o c k ) r e a l i z a r c a r d i o v e r s i n
e l c t r i c a s i n c r o n i z a d a .
L a cardioversin sincronizada se i n i c i a c o n I OO J y c o n t i n a c o n 2 0 0 , 3 0 0 y 3 6 0
J s i l a t a q u i c a r d i a n o r e s p o n d e .
T a q u i c a r d i a c o n c o mp l e j o Q R S a n g o s t o y r i t m o r e g u l a r ( T P S )
Maniobras vasovagales ( ma n i o b r a de Val s al va y masaj e d e l s e no c a r o t d e o ) y
adenosina s o n l os t r a t a mi e n t o s i n i c i a l e s . Adenosina 6 m g i n t r a v e n o s o a d m i -
n i s t r a d a e n b o l o r p i d o , a d mi n i s t r a n d o p o s t e r i o r me n t e 2O m i de s o l u -
c i n s a l i na n o r m a l . Si n o r e s p o n d e e n 1-2 mi n u t o s , a d mi n i s t r a r 12 m g
e n b o l o . S i n o r e v i e r t e , a d mi n i s t r a r u n a s e g unda dos i s de 12 mg .
Si l a a de no s i na f al l a e n l a r e v e r s i n de l a a r r i t mi a , p u e d e n ut i l i z a r s e a nt a g o -
ni st as de l os canal es de cal ci o c o mo v e r a p a mi l o o d i l t i a z e m. Varapamilo: 2, 5 " 5
mg e n b o l o I V e n 2 mi n u t o s . Si n o se o bt i e ne respuest a, se pue de r e p e t i r dosi s
de 5 ~ I O m g cada 15 - 3 O mi n u t o s hast a u n t o t a l de 2 O mg . Diltiazem: 15 - 2 O m g
I V e n 2 mi n u t o s . Si es nec es ar i o se p u e d e a d mi n i s t r a r 2 O- 2 5
m
g I V e n 15
mi n u t o s . G o mo s egunda l ne a p u e d e n ut i l i z a r s e - b l o q u e a n t e s .
T a q u i c a r d i a de c o mp l e j o Q R S a n c h o
Es c o n v e n i e n t e c o n s u l t a r c o n u n e x p e r t o .
Si e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a i ne s t a bl e , r e a l i z a r c a r d i o v e r s i n i n me d i a t a .
Ritmo regular:
' TV o ritmo incierto
S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a e s t abl e , a mi o d a r o n a 1 5 0 m g I V e n I O
m i n u t o s .
4 7 9 4 <'*vv,o
l l ! P 2 3 2 p Cardiologaj patologa vascular $\J
9
Re p e t i r si es nec es ar i o hast a u n a dosi s m x i ma de 2, 2 g/ 24 hor a s .
TPS con conduccin aberrante
e
A d m i n i s t r a r a d e n o s i n a .
Ritmo irregular: es c o n v e n i e n t e c o n s u l t a r c o n e x pe r t o s .
Bibliografa
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cy Cardiovascular Care 2005. Part 1: Introduction". Circulation 2005; 112: I V-1.
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vascular Care (ECC) Science With Treatment Recommendations 2005. Part 1: Introduction".
Circulation 2005;112:111-1.
Eisenberg MS, TJ Mengert. "Cardiac resuscitation". N Engl Med 2001; 344: 1304-1313.
7. Shock
J UAN CARLOS PENDI NO
Definicin
Es u n p r o c e s o q u e p u e d e c o mp r o me t e r l a v i d a d e l p a c i e n t e , c a r a c t e r i z a do
p o r u n a ma l a d i s t r i b u c i n d e l flujo s a n g u n e o q u e i mp l i c a u n f r acas o e n
l a e nt r e g a y/o u t i l i z a c i n de c a nt i da de s adec uadas de o x g e n o a l os t e j i d o s ,
g e n e r a n d o de ese m o d o d i s o x i a t i s u l a r .
Clnica
Qu antecedentes son importantes para el diagnstico de un paciente en shock ?
Ha y a nt e c e d e nt e s i n me d i a t o s q u e s o n e v i de nt e s , c o mo p o r e j e mp l o , l a
p r e s e n c i a de u n t r a u ma a b i e r t o o c e r r a d o p a r a e l d i a g n s t i c o de s h o c k
t r a u m t i c o eh i p o v o l m i c o ; o u n i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o ( I A M ) p a r a
s os pe c har s h o c k c a r d i o g n i c o .
E n c u a n t o a l s h o c k s p t i c o , e l a nt e c e d e nt e de u n p r o c e s o i n f e c c i o s o
pa r e c e o b v i o p a r a s u d i a g n s t i c o . S i n e mb a r g o , e n l os pa c i e nt e s a nc i a no s o
e n l os i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , es p r o b a b l e q u e este da t o n o sea c l a r o . P o r
e j e mp l o , e n u n a n c i a n o c o n d e me n c i a , q u e c o mi e n z a a ma n i f e s t a r ma y o r
d e t e r i o r o c o g n i t i v o , t i e n e c a das m s f r e c u e nt e s o i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a ,
p u e d e ser l a n i c a ma n i f e s t a c i n de u n a i n f e c c i n . D e est o se d e d u c e q u e
e s p e c i a l me nt e e n sepsi s, l a sospecha clnica es de r i g o r .
^5
2
Guardia Mdi c a - Parodi - Chiganer- Sosa -Greca
Examen fsico
Cmo reconocemos clnicamente al paciente con shock ?
L o s dat os m s t i l e s s o n h i p o t e n s i n , l l e n o c a p i l a r l e n t o y d i s m i n u c i n
de l a t e m p e r a t u r a c u t n e a , p r i n c i p a l me n t e e n l os mi e mb r o s .
La hipotensin es un requisito para el diagnstico de shock ?
L a h i p o t e n s i n n o d e b e r a ser u n da t o i mp r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n s t i c o
de s ho c k . Ob v i a me n t e , es f r e c u e n t e l a h i p o t e n s i n , p e r o s u aus e nc i a n o es
l i mi t a n t e p a r a el d i a g n s t i c o de s hoc k.
Cmo definimos la presencia de hipotensin ?
C u a n d o l a p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a ( PAS ) es < 9O m m H g , c u a n d o d i s mi -
n u y e 4 0 m m H g de l os v a l or e s p r e v i o s , o c u a n d o l a p r e s i n a r t e r i a l me d i a
( P A M) es < 6 5 m m H g .
Cules son los mecanismos por los que la clulaj los tejidos se daan en los estados de shock ?
E n p a r t e d e p e n d e de l a s e v e r i d a d y e l t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde l a i n j u -
r i a . E l me t a b o l i s mo c e l u l a r c a mb i a de g l i c l i s i s a e r o b i a a a n a e r o b i a , c o n
a c u mu l a c i n de l a c t a t o , i o ne s h i d r g e n o ( H
+
) y f os f at os i n o r g n i c o s . E l
n i v e l de A T P d i s mi n u y e y se c o mp r o me t e l a s nt es i s de p r o t e n a s , c o n el
c o n s i g u i e n t e d a o mi t o c o n d r i a l . Se act i va l a a p o p t o s i s , a u me n t a e l c a l c i o
i n t r a c e l u l a r y ac el er a l a d e p l e c i n de d e p s i t o s de A T P .
Importancia del reconocimiento temprano del shock
Est d e mo s t r a d o c o n u n a l t o n i v e l de e v i de nc i a , que e l t r a t a mi e n t o t e m p r a -
n o d e l s hoc k, p r i n c i p a l me n t e e l s pt i c o ( d e n t r o de l as p r i me r a s seis h o r a s
de s os pec hado el d i a g n s t i c o ) , t i e n e u n a l t o i mp a c t o e n s u e v o l u c i n , ya que
d i s mi n u y e c o n s i d e r a b l e me n t e l a mo r t a l i d a d . As c o mo se a c u e l a f o r i s mo
" t i e mp o es c o r a z n " , e n r e l a c i n al b e n e f i c i o d e l t r a t a mi e n t o t e mp r a n o e n
e l i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o ( I A M ) , e n e l t r a t a mi e n t o d e l s ho c k es t amos
a u t o r i z a d o s a d e c i r t i e m p o es t e j i d o .
Clasificacin
U n a c l a s i f i c a c i n c o n base fisiopatolgica, se r eal i z a de a c u e r d o a l a e nt r e g a
de o x g e n o a l os t e j i dos o a l a d i s p o n i b i l i d a d d e l mi s mo ( D O q ) . ( T a b l a 7. 1)
Criterios diagnsticos
E n l a s al a de u r g e n c i a s es ne c e s a r i o t e n e r u n a l t o n i v e l de s os pecha y u n a
c o n d u c t a o p e r a t i v a . As , p o r e j e mp l o , u n p a c i e n t e c o n p o s i b i l i d a d e s de
h a b e r p a d e c i d o u n I A M y c o n s i gnos de h i p o p e r f u s i n p e r i f r i c a , desde e l
p u n t o de vi s t a p r c t i c o , t i e n e u n s ho c k c a r d i o g n i c o , a u n q u e l a c o n f i r ma -
c i n d i a g n s t i c a de r i g o r se r e a l i c e l u e g o e n l a u n i d a d c o r o n a r i a , s e g n l os
p a r me t r o s h e mo d i n mi c o s q u e d e f i n e n a u n s ho c k c o mo c a r d i o g n i c o ,
Cardiologa y patologa vascular 53
es d e c i r , l a p r e s e n c i a de h i p o t e n s i n s o s t e ni da ( PAS < 9 0 m m H g p o r al
me n o s 3 0 mi n u t o s ) , n d i c e c a r d a c o m e n o r a 2 , 2 1 / mi n / m
2
y u n a p r e s i n
de o c l u s i n de l a a r t e r i a p u l m o n a r ( P O A P ) ma y o r a 15 m m H g .
HIPOVOLMICO: se relaciona con una severa disminucin en el retorno venoso y la precarga ventricular
causada por hipovolemia (hemorragia, deshi drataci n).
CARDIOGNICO: se define como la di smi nuci n del gasto cardaco con evidencias de hipoxia tsular en
presencia de un adecuado volumen intravascular (IAM, complicacin mecnica del IAM).
OBSTRUCTIVO: se define como un impedimento extracardaco a la normal funcin del corazn
(tromboembolismo pulmonar masivo, neumotorax hipertensivo, taponamiento pericrdico).
NEUROGNICO: es consecutivo a injuria del SNC con compromiso del sistema simptico (prdida del
tono si mpti co, di smi nuci n de la precarga y poscarga, di smi nuci n del gasto cardaco, hi potensi n sin
taquicardia).
CON DI SPONI BI LI DAD DE OX GENO NORMAL O ALTA
SPTICO: hay liberacin de mediadores inflamatorios a consecuencia de un proceso infeccioso
que provocan una alteracin del tono vascular y la microcirculacin, con empeoramiento progresivo
de la extraccin de ox geno por los tejidos. Es un estado hi perdi nmi co con alto gasto cardaco y
bajas resistencias perifricas (aunque esto puede no ocurrir en el comienzo del mismo). Se asocia
frecuentemente a hipovolemia y depresi n miocrdica. Se denomina tambi n shock distributivo, porque
hay rganos o sistemas mejor perfundidos que otros y, a su vez, este fenmeno puede ocurrir en un
mismo rgano.
TRAUMTICO: es provocado por una injuria en un paciente previamente sano. Puede haber
hemorragia (hi povol mi co), anemia (di smi nuci n del aporte de ox geno), di smi nuci n del tono
vascular (neurogni co), di smi nuci n del gasto cardaco (falla cardaca por liberacin de mediadores
inflamatorios).
U n e n f o q u e p r c t i c o s i mi l a r de be t e ne r s e a nt e l a s os pecha de sepsi s.
S e g n l os c r i t e r i o s d i a g n s t i c o s se c o n s i d e r a sepsi s c u a n d o se d e t e c t a n
u n a ser i e de e l e me nt o s i ne s pe c f i c os que e n c o n j u n t o se d e n o mi n a n s n d r o -
m e de r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a ( S RI S ) as oci ados a l a s os pecha de
u n a i n f e c c i n . ( T a b l a 7 . 2 ) S i a d e m s o c u r r e d e t e r i o r o e n l a f u n c i n de d i -
f e r e nt e s r g a n o s , se l l a ma sepsi s sev er a y si exi st e h i p o t e n s i n c o n ne c e s i da d
de dr og a s v as opr e s or as , e s t a r e mos a nt e u n s h o c k s p t i c o . I g u a l me n t e , n o
es ne c e s ar i a l a p r e s e n c i a de h i p o t e n s i n p a r a a s u mi r q u e u n p a c i e n t e t i e n e
s hoc k. E n e l caso de l a sepsi s, a esta s i t u a c i n se l a d e n o mi n a s h o c k c r p t i c o ,
es d e c i r , que se e n c u e n t r a p r e s i n a r t e r i a l n o r m a l y l a p r e s e nc i a de s ho c k se
s os t i e ne p o r l a d e t e c c i n de v a l or e s el evados de l a c t a t o , c o mo e x p r e s i n de
h i p o p e r f u s i n t i s u l a r . De t e c t a r estas s i t ua c i o ne s p e r mi t e u n t r a t a mi e n t o
t e mp r a n o y c o ns e c u e nt e me j o r a e n l a s o b r e v i d a de l os pa c i e nt e s .
Es t e s n d r o me de r e s pue s t a i n f l a ma t o r i a s i s t mi c a , s i b i e n es i n e s -
p e c f i c o , ya q u e es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o e n p o l i t r a u ma t i s mo s , g r a n d e s
q u e ma d o s , p a n c r e a t i t i s severas y c i r u g a s ma y o r e s , r e s u l t a t i l p a r a sos-
p e c h a r sepsi s.
54 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
TABLA 7. 2 : SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMCA
Temperatura: > 38
2
C < 36
2
C
Frecuencia cardaca: > 90 latidos/minuto
Frecuencia respiratoria: > 20 ciclos/minuto o presin arterial de dixido de carbono (PaC02) < 32 mmHg
Leucocitos: > 12 000/mm
3
< 4 000/mm
3
>10% formas inmaduras
Se define por la presencia de dos o ms de los anteriores, sin causa evidente que lo justifique
Tratamiento
MEDIDAS INICIALES:
L a r e s u c i t a c i n d e b e i n i c i a r s e t a n p r o n t o c o m o e l c u a d r o sea r e c o -
n o c i d o . L a s p r i m e r a s s e i s h o r a s s o n c r t i c a s p a r a c o m e n z a r u n a
r e a n i m a c i n a d e c u a d a . Se e n c u e n t r a b i e n d e m o s t r a d o e n e l s h o c k
s p t i c o , y ex i s t e e v i d e n c i a e n o t r o s t i p o s d e s h o c k q u e s i e l p a c i e n t e n o
es c o r r e c t a y t e m p r a n a m e n t e r e a n i m a d o se p r o d u c e u n a d e u d a d e o x -
g e n o t i s u l a r . P o r s u p u e s t o q u e a d e m s d e l c o n t r o l h e m o d i n m i c o d e l
s h o c k , d e f o r m a c o n c o m i t a n t e se d e b e n t r a t a r o t r o s p r o b l e ma s c o m o
l a v e n t i l a c i n , t r a s t o r n o s n e u r o l g i c o s , i n m o v i l i z a c i n e n p o l i t r a u -
ma t i s mo s , e t c . Se d e b e c o l o c a r e n f o r m a i n m e d i a t a , accesos v a s c u l a r e s
v e n o s o s p e r i f r i c o s d e t e f l n ( N 14 16 F r e n c h ) , l o q u e p e r m i t e e l
pa s o de g r a n d e s v o l m e n e s de fluidos e n f o r m a r p i d a .
TIPO YVOLUMEN DE FLUIDOS A ADMINISTRAR
A e x c e p c i n d e l s hoc k c a r d i o g n i c o , d o n d e el a p o r t e de g r a n de s v o l m e n e s
de fluidos n o e s t i n d i c a d o , p a r a l os o t r o s t i p o s de s h o c k e x i s t e n r e c o me n -
dac i one s pr eci sas. E n el s hoc k s p t i c o , se s ugi er e a d mi n i s t r a r 5 0 0 a I OOO m i
de s o l u c i o n e s c r i s t al oi de s ( s o l u c i n de c l o r u r o de s o d i o al 0 , 9 % ) o c o l o i d e s
3 0 0 a 5 0 0 m i e n 3 0 mi n u t o s .
OBJETIVOS RELACIONADOS CON EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
Shock hipovolmico por trauma e injuria penetrante con sangrado no controlado: t o l e r a r
h i p o t e n s i n c o n u n v a l o r de p r e s i n a r t e r i a l me d i a ( P A M) n o m e n o r a
4 0 m m H g , hast a q u e l a h e mo r r a g i a sea c o n t r o l a d a e n q u i r f a n o . N o hay
c o n s e n s o r e s pe c t o de c u l d e b e r a ser el v a l o r de P A M e n t r a u ma c e r r a -
d o . Si hay t r a u ma e n c f a l o c r a n e a l s i n e v i d e n c i a de s a n g r a d o s i s t m i c o ,
l a P A M n o d e b e r a ser m e n o r de 9O m m H g , p a r a as egur ar u n a d e c u a d o
flujo s a n g u n e o c e r e b r a l .
Shock cardiognico: se s ug i e r e u n a P A S de al me n o s I OO m m H g c u a n d o hay a
e l e v a c i n d e l s e g me n t o ST .
En el resto de los cuadros de shock, l a P A M n o d e b e r a ser m e n o r de 6 5 m m H g ( r e -
c o r d a r que l a P A M es el p a r m e t r o que me j o r r e f l e j a l a p r e s i n de p e r f u s i n
t i s u l a r y se mi d e d i r e c t a me n t e c o n u n c a t t e r e n u n a a r t e r i a p e r i f r i c a o i n -
d i r e c t a me n t e a t r a v s de u n e s f i g m o m a n m e t r o , y c o n el s i g ui e n t e c l c u l o :
p r e s i n a r t e r i a l d i a s t l i c a + 1/3 pa r t e de l a p r e s i n d i f e r e n c i a l ) .
Cardiologaj patologa vascular 55,
SHOCK SPTICO
M a n e j o h e m o d i n m i c o p t i m o e n l as p r i me r a s 6 h o r a s . G u a n d o hay c r i -
t e r i o s de SRI S + PAS < 9 0 m m H g y/o d e t e r m i n a c i n de l ac t at o a r t e r i a l >
4 m m O l / 1 , s os pec har sepsi s.
I n me d i a t a me n t e c o me n z a r a a d mi n i s t r a r fluidos y t e n e r c o mo o b j e t i v o
i n i c i a l l a P A M e n t r e 6 5 - 9 0 m m H g . Es nec es ar i o c ol oc ar u n c a t t e r v enos o
c e n t r a l p a r a m e d i r p r e s i n v enos a c e n t r a l ( P V C ) y s a t u r a c i n o p r e s i n
v enos a c e n t r a l de o x g e n o ( S v c 0 2 o P v c 0 2 ) , q u e s o n ma r c a d o r e s de p e r -
f u s i n t i s u l a r . L a P V C n o de be ser < 8- 1 2 m m H g I O- 1 5 c m H 2 0 .
Col ocar s o n d a v es i cal : l a d i u r e s i s n o de be ser < 0 , 5 ml / k g / h o r a .
La S v c 0 2 o P v c 0 2 d e b e r a n ser n o < 7 0 % 4 0 m m H g , r e s pe c t i v ame nt e .
Si c o n l a a d m i n i s t r a c i n de fluidos, n o se c o n s i g u e n est os o b j e t i v o s , v er
el v a l o r de h e mo g l o b i n e mi a ; si es m e n o r de 8 g/dl , se debe t r a n s f u n d i r
c o n c e n t r a d o de g l b u l o s r o j o s .
Ver s a t u r a c i n a r t e r i a l de l a h e mo g l o b i n a ( S a 0 2 ) , si es < 9 3 % , i n i c i a r l as
me d i d a s necesar i as p a r a me j o r a r l a o x i g e n a c i n . Si l os o bj e t i v o s p r e f i -
j a d o s n o se l o g r a r o n ( P A M , P V C , S v c 0 2 o P v c Os , H b , S a 0 2 y d i u r e s i s ) ,
( G r f i c o 7. 1)
GRFICO 7*U ALGORITMO PARA EL MANEIO HEMODINMICO TEMPRANO DEL SHOCK SPTICO
<8mmHg
, v<io cm H 0
8-12 mmHg
10-15 en H20
Expansi n
con fluidos
Dopamina
Noradrenalina o
Adrenalina
^ <4ommHg w Si la Hb es >8g%y/o la
J P Sa02es >93%
I
Evaluacin
Comenzar con Dobutamina
continua
2,5-20ug/Kg/minuto
A d e m s , e n e l s h o c k s p t i c o se debe o b t e n e r c u l t i v o s e i n i c i a r t r a t a mi e n t o
a n t i b i t i c o ( A T B ) e m p r i c o y r e m o c i n d e l f o c o . D e b e c o n s i d e r a r s e
c o mo u n a e me r g e n c i a i n f e c t o l g i c a . E n u n pl az o n o ma y o r a u n a h o r a
se d e b e n r e al i z ar l os c u l t i v o s p e r t i n e n t e s e i n me d i a t a me n t e se c o mi e n z a
5^ Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
c o n e l t r a t a mi e n t o A T B de a c u e r d o al f o c o s os pe c ha do. U n a i n d i c a c i n
a p r o p i a d a d e l A T B se r e l a c i o n a c o n u n a d i s mi n u c i n de l a mo r t a l i d a d .
Se d r e n a r e l f o c o s pt i c o de a c u e r d o a s u u b i c a c i n y p o s i b i l i d a d de t r a -
t a mi e n t o q u i r r g i c o o d r e n a j e b a j o c o n t r o l i ma g e n o l g i c o .
Bibliografa
Antonelli, M et al. "Hemodynamic monitoring in shock and implications for management". In-
tensive Care Medicine. Febrero 2007 ( v er si n el ect r ni ca DOI 10.1007/s00134-007-0531-4).
Dellinger, PR et al . "Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sep-
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Palizas, F. Generalidades del Shock: Terapia Intensiva. 3

ed. Buenos Aires: Panamericana,


2000.
8. Shock anafilctico
GONZALO CHORZEPA
Definicin
R e a c c i n a l r g i c a g e ne r a l i z a da , severa, c o n a me na z a p a r a l a v i d a , me d i a d a
l a ma y o r a de l as veces p o r u n me c a n i s mo a l r g i c o d e p e n d i e n t e de I g E . Es t
de s e nc ade nada p o r el c o nt a c t o de l pa c i e nt e , p r e v i a me n t e s e ns i bi l i z a do , c o n
d i f e r e n t e s agent es e x t e r no s .
Fsiopatologa
L i b e r a c i n de me d i a d o r e s de l os ma s t o c i t o s y b a s f i l o s , c o mo h i s t a mi n a ,
t r i p t a s a , p r o s t a g l a n d i n a s , et c.
Criterios Diagnsticos
E l d i a g n s t i c o es c l n i c o b a s n d o s e e n l a c o mb i n a c i n de s i gnos y s n t o ma s
q ue l o c a r a c t e r i z a n.
Cardiologaj patologa vascular 57^f
luadro Clnico
PRDROMOS
- Prurito palmo plantar y perineal
- Parestesias peribucales
- Sensacin de calor
- Malestar, debilidad
CUTNEOS
Sntomas predominantes >90%
- Urticaria y angioedema 85-90%
- Eritema 45-55%
- Prurito solamente 2-5%
RESPIRATORIOS 40-60%
- Disnea y sibilancias 45-50%
- Angioedema VAS* 50-60%
- Rinitis 15-20%
MAREOS, SNCOPE, HIPOTENSIN....30-35%
ABDOMINALES 25-30%
- Nuseas, vmi tos, diarrea, clico intestinal
MISCELNEAS
- Cefalea 5-8%
- Dolor retroesternal 4-6%
- Convulsiones 1-2%
VAS: v as areas superiores
L a a p a r i c i n de h i p o t e n s i n o c o mp r o mi s o r e s p i r a t o r i o es u n i n d i c a d o r
p r o n s t i c o y p u e d e o c a s i o na r l a mu e r t e e n mi n u t o s .
E n g e n e r a l l os s i gnos y s n t o ma s c o mi e n z a n e n 5 a 3 0 mi n u t o s , p e r o
Due de n de s a r r o l l a r s e e n h o r a s . C u a n t o m s r p i d o es e l c o mi e n z o , es p r o -
pabl e q u e ma y o r sea l a s e v e r i da d.
Lo s s nt o ma s p u e d e n l l e g a r a d u r a r de 5 a 2 4 ho r a s ( a na f i l a x i a p e r s i s t e n -
e ) . T a mb i n p u e d e n r e a p a r e c e r t r as 8 a 12 h o r a s d e l c o mi e n z o ( a na f i l a x i a
o c u r r e n t e ) .
Vgentes etiolgicos
MEDICAMENTOS
Antibiticos betalactmicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Hormonas
Relajantes musculares
Medios de contraste radiolgicos
Opioides
INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA
VENENOS DE HIMENPTEROS
LTEX
ALIMENTOS
Man
Nueces
Crustceos
Leche
Huevo
Pescado
COLORANTES (tartrazina, rojo carm n, etc.)
ENZIMAS
)iagnsticos Diferenciales
Reacciones vagales
S ndrome carcinoide
Crisis de ansiedad
Crisis histrica
Hipoglucemia
Infarto de miocardio
Shock sptico
Shock hipovolmico
Conducta
Si p r e s e n t a u n a r e a c c i n g e n e r a l i z a d a e l p a c i e n t e debe ser internado p o r a l
n e n o s 2 4 h o r a s p o r l a p o s i b i l i d a d de q u e r e c u r r a .
5** Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento
MEDIDAS INICIALES
A s e g u r a r v a a r e a , r e s p i r a c i n , c i r c u l a c i n
O b t e n e r dos v a s p e r i f r i c a s c a l i b r e l 8 al me n o s , o c a n a l i z a c i n de v a
c e n t r a l p a r a a p o r t e de fluidos y dr og as vasoact i vas
C o l o c a r e n d e c b i t o s u p i n o c o n p i e r n a s el evadas, p a r a f a v o r e c e r el r e -
t o r n o v e n o s o
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
O x g e n o a 6 - 8 l i t r o s / mi n u t o p o r m s c a r a
S u e r o fisiolgico: e n l a p r i me r a h o r a 5 0 0 a 2 OOO m i s e g n n e c e s i d a d
A d r e n a l i n a d i l u c i n 1:1 OOO ( d i l u i r u n a a mp o l l a c o n 0 , 9 m i de agua
d e s t i l a d a ) , a p l i c a r 0 , 3 m i i n t r a mu s c u l a r e n car a l a t e r a l e x t e r n a d e l m u s -
l o . Se p u e d e r e p e t i r cada 1 5 - 2 0 mi n u t o s si f u e r a p r e c i s o . Pa c i e n t e c o n
c a r d i o p a t a i s q u m i c a o a n g i n a de p e c h o : a p l i c a r dos i s de 0, 1 5 m i cada
15 mi n u t o s
D i f e n h i d r a m i n a 5O m g cada 8 h o r a s o r a l o E V
R a n i t i d i n a 5O m g cada 12 h o r a s , d i l u i d o e n de x t r os a al 5 %, t o t a l 2O m i ,
a d mi n i s t r a r E V e n 5 mi n u t o s .
S a l b u t a m o l n e b u l i z a d o , 2, 5 ~5
m
g e n 3 m i de s u e r o fisiolgico, p a r a
t r a t a mi e n t o d e l b r o n c o e s p a s mo
M e t i l p r e d n i s o l o n a , 1-2 mg / k g p o r 2 4 h o r a s ; o h i d r o c o r t i s o n a , 5 0 0 m g
cada 8 h o r a s v a E V ( p r e v i e n e r e a c c i o n e s p r o l o n g a d a s y r e c a d a s )
A m i n o f i l i n a , 5 mg / k g e n 3O m i n E V . A j u s t a r dosi s e n base a e d a d , m e -
d i c a c i o n e s c o n c o mi t a n t e s , e n f e r me d a d e s y us o p r e v i o
G l u c a g n , 1-5 m g E V e n 5 m i n u t o s ( e n caso de t r a t a mi e n t o c o n b e t a
b l o q u e a n t e s q u e d i f i c u l t a n l a a c c i n de l a a d r e n a l i n a )
Si t r as el t r a t a mi e n t o a d mi n i s t r a d o n o me j o r a se t r a s l a d a r a U n i d a d
de T e r a p i a I n t e n s i v a .
Bibliografa
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Cardiologa y patologa vascular 5 9
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t h
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9. Sncope
ROBERTO GAL L O
Definicin
P r d i d a t r a n s i t o r i a de l a c o n c i e n c i a q u e se r e c u p e r a e s p o n t n e a m e n t e y n o
se a c o m p a a de secuel as n e u r o l g i c a s .
Clasificacin etiolgica
1. NEUROCARDIOGNICO (REFLEJO)
S n c o p e vasovagal
S n c o p e d e l s eno c a r o t d e o
S n c o p e s i t u a c i o n a l :
tos, e s t o r n u d o s
e s t i m u l a c i n g a s t r o i n t e s t i n a l ( d e g l u c i n , d e f e c a c i n , d o l o r v i s c er al )
m i c c i n ( p o s mi c c i o n a l )
pos pr andi al
O t r o s ( t o c a r i n s t r u me n t o s de v i e n t o , l e v a n t a r pesas)
N e u r a l g i a g l o s o f a r n g e a
2. HIPOTENSIN ORTOSTTICA
F a l l o a u t o n m i c o
Pr i mar i o ( S n d r o m e de Shy - Dr ag e r , S n d r o m e de Br a dbu r y - E g g l e s t o n )
Sec undar i o ( n e u r o p a t a d i a b t i c a )
Posej er ci ci o
Pos pr andi al
S n d r o m e o r t o s t t i c o i n d u c i d o p o r f r m a c o s ( y a l c o h o l )
D e p l e c i n de v o l u m e n ( h e mo r r a g i a , d i a r r e a , e n f e r me d a d de A d d i s o n ,
et c . )
3. ARRITMIAS CARDACAS COMO CAUSA PRIMARIA (ELCTRICAS)
D i s f u n c i n d e l n o d o s i n u s a l
B r a d i a r r i t mi a s
T a q u i a r r i t m i a s
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greco.
E n f e r me d a d d e l s i s t e ma de c o n d u c c i n a u r c u l o v e n t r i c u l a r ( B A V )
T a q u i c a r d i a s pa r ox s t i c a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s y v e n t r i c u l a r e s
S n d r o me s h e r e d i t a r i o s ( S n d r o me de Q T p r o l o n g a d o , S n d r o me de
B r u g a d a * )
F u n c i o n a m i e n t o a n ma l o de d i s p o s i t i v o s i mp l a n t a b l e s ( ma r c a p a s o s ,
d e s f i b r i l a d o r e s )
4. ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDACA O CARDIOPULMONAR (MECNICAS)
Es t e nos i s a r t i c a
Mi o c a r d i o p a t a h i p e r t r f i c a o b s t r u c t i v a
I n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o / i s q u e mi a
M i x o m a a u r i c u l a r
E m b o l o p u l mo n a r / Hi p e r t e n s i n p u l m o n a r
5. CEREBROVASCULAR
S n d r o me de r o b o vas c ul ar
Evaluacin diagnstica
L a p r i me r a p r e g u n t a q u e se de be p l a n t e a r e n l a e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e q ue
c o n s u l t a p o r s n c o p e es s i h a t e n i d o u n sncope verdadero o h a s i do u n a situacin
no sincopad. Las af e c c i one s q u e c o n ma y o r f r e c u e n c i a se d i a g n o s t i c a n ma l ,
c o mo s n c o p e , s o n las q ue s i g u e n .
ALTERACIONES SIN AFECTACIN DE LA CONCIENCIA
Ca d a s
Ca t a p l e j a
D r o p at t acks
S e u d o s n c o p e p s i c o g n i c o
At a q u e s i s q u mi c o s t r a n s i t o r i o s
ALTERACIONES CON PRDIDA DE CONOCIMIENTO PARCIAL O COMPLETA
A l t e r a c i o n e s me t a b l i c a s ( h i p o g l u c e mi a , h i p o x i a , h i p e r v e n t i l a c i n c o n
h i p o c a p n i a )
Ep i l e p s i a
I n t o x i c a c i o n e s
A t a q u e i s q u mi c o t r a n s i t o r i o v r t e b r o b a s i l a r
Es t a b l e c i d o q u e l a p r d i d a de c o n o c i mi e n t o t r a n s i t o r i a h a s i d o u n
s n c o p e v e r d a d e r o , se de be i nv e s t i g a r c u l es s u o r i g e n .
L a e v a l u a c i n i n i c i a l esd i a g n s t i c a e n l as s i g ui e nt e s c i r c u ns t a nc i a s :
El de Brugada es un s ndrome arri tmgeno, que se caracteriza por un patrn de bloqueo de rama derecha
(BRD) y alteracin de la repolarizacin ventricular, que consiste en supradesnivel persistente del puntojydel
segmento STde VI a V2 V3, con QTc normal, episodios sincpales y/o paro cardiorrespiratorio con tendencia
elevada al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa muy rpida, que a menudo degenera en fibrilacin
ventricular y muerte sbi ta. No se detectan alteraciones estructurales cardacas durante su evaluacin diag-
nstica. Es un cuadro de carcter gentico familiar autosmi co dominante (50%), por mutaci n, que afecta
uno o ms canales del sarcolema y el potencial de accin transmembrana de las clulas del corazn.
Cardiologa y patologa vascular
S n c o p e v as ov agal : Ha y a c o n t e c i mi e n t o s p r e c i p i t a n t e s c o mo mi e d o , d o l o r
i n t e n s o , a ng us t i a , i n s t r u me n t a c i n , v i s ua l i z a r s angr e o est ar de p i e e n
f o r ma p r o l o n g a d a . Es t p r e c e d i d o p o r p r d r o mo s ( ma r e o s , n us e a s ) y
a c o mp a a d o de p a l i d e z y s u d o r a c i n . Ge n e r a l me n t e o c u r r e de p i e , e n
pa c i e nt e s j v e n e s .
S n c o p e s i t u a c i o n a l : O c u r r e d u r a n t e o i n me d i a t a me n t e d e s p u s de l a
mi c c i n , l a d e f e c a c i n , l a t os o l a d e g l u c i n .
S n c o p e o r t o s t t i c o : Ap a r e c e a l i n c o r p o r a r s e de u n a p o s i c i n acos t ado o
s e nt a do. Se di a g no s t i c a c u a n d o hay cert eza s obr e h i p o t e n s i n or t os t t i c a
asoci ada al s n c o p e . L a me d i c i n de l a p r e s i n a r t e r i a l e n p o s i c i n de p i e se
r e c o mi e n d a t ras 5 mi n u t o s e n de c b i t o s u p i n o , segui da de me d i c i o n e s cada
mi n u t o , o m s f r e c u e n t e me n t e , t ras estar de pi e 3 mi n u t o s . Las me d i c i o n e s
p u e d e n e xt e nde r s e p o r m s t i e mp o si l a p r e s i n c o n t i n a b a j a n d o a l os 3
mi n u t o s . U n a d i s mi n u c i n de l a p r e s i n a r t e r i a l si st l i ca > 2 0 m m H g o u n a
p r e s i n a r t e r i a l si st l i ca < 9 0 m m H g se de f i ne c o mo h i p o t e n s i n or t os t t i ca
i n d e p e n d i e n t e me n t e que de que e xi s t an o n o s nt o ma s .
S n c o p e r e l a c i o n a d o c o n i s q u e m i a c a r d a c a : Se d i a g n o s t i c a c u a n d o
l o s s n t o ma s e s t n p r e s e n t e s c o n e v i d e n c i a e l e c t r o c a r d i o g r f i c a de
i s q u e mi a a g u d a c o n o s i n i n f a r t o de m i o c a r d i o (ver captulo Sndromes
Corona rios Agu dos).
S n c o p e r e l a c i o n a d o c o n a r r i t m i a s : Se d i a g n o s t i c a p o r E C G c u a n d o
hay b r a d i c a r d i a s i nus a l ( < 4 0 l a t i d o s / mi n u t o ) , b l o q u e o s s i n o a u r i c u l a r e s
r e p e t i t i v o s o pausas s i nus al es ( < 3 s e g undos e n a us e nc i a de me d i c a c i n
c r o n o t r p i c a n e g a t i v a ) , b l o q u e o A V de s e g u n d o g r a d o Mo b i t z I I o de
t e r c e r g r a d o , b l o q u e o de r a ma i z q u i e r d a ( B R I ) y de r e c ha ( B R D ) a l t e r n a -
t i v os , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r pa r o x s t i c a o t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ,
f u n c i o n a mi e n t o a n ma l o d e l ma r c a pa s os c o n pausas c ar d ac as (ver captulo
Arritmias Cardacas).
S i l a e v a l u a c i n i n i c i a l n o c o n d u c e a u n d i a g n s t i c o , l a e s t r at e gi a v a r a
de a c u e r d o c o n l a g r a v e da d y r e p e t i c i n de l os e p i s o d i o s . E n pa c i e nt e s
c o n u n n i c o e p i s o d i o de s n c o p e o c o n mu y po c o s e p i s o d i o s de causa
d e s c o no c i d a , e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e es q ue sea n e u r o me d i a d o , y las
p r u e b a s p a r a s u c o n f i r ma c i n h a b i t u a l me n t e n o s o n neces ar i as .
Exmenes complementarios
OBLIGATORIOS
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , g l u c e mi a , e l e c t r l i t o s , e n oc as i ones est ado
c i d o base
E l e c t r o c a r d i o g r a ma de 12, d e r i v a c i o n e s . A u n c u a n d o e l E C G mu e s t r a
a n o r ma l i d a d e s e n a p r o x i ma d a me n t e el 7 5 % de l os pa c i e nt e s que h a n
Guardia Mdi c a - Parodi -Chiganer-Sosa- Greca
p r e s e n t a d o s n c o p e , mu y r a r a vez estas a l t e r a c i o n e s e s t n asoci adas c o n
l a causa d e l e p i s o d i o s i n c o p a l .
R a d i o g r a f a de t r a x
E c o c a r d i o g r a ma
GRFICO 9 . 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO DE SNCOPE
( S NCOP E )
y
( H C , EX AMEN F SI CO, EL ECT ROCARDI OGRAF A)
T
DI AGNOST I CO
( I NCLUI DO VASOVAGAL,
SI TUACI ONAL,
HI POTENSI N
ORTOSTTI CA Y
POLI FARMACI A
EN ANCI ANOS
( TRATAMI ENTO)
SUGEST I VO
( I NCLUI DO ESTENOSI S
ARTI CA, EMBOLI A
PULMONAR, S NTOMAS
NEUROLGI COS E
HI STORI A FAMILIAR
DE S NCOPE
O MUERTE SBI T A
(tr
(

- ( S I N C O P E I NEXPL I CADO)
( R A MA I ) ( R A MA 2) ( R A MA 3)
EOC
ECG ( ANORMAL) ,
S NTOMAS AL ESFUERZO,
S NCOPE SBI T O
EDAD
>6o
NO SOSPECHA
DE ENFERMEDAD
CARDACA
PRUEBAS ESPECI FI CAS
( ECOCARDI OGRAMA,
CATETERISMO CARD ACO,
EXAMEN PULMONAR,
ELECTRO EN CEFALOG RAMA,
TOMOGRAF A COMPUTADA)
I
VAYA
A
ECOCARDIOGRAFA
Y TEST DE
, ESFUERZO EN
MASAJE
CAROTDEO
EOC+ >r
(HOLTER)
ECOCARDIOGRAFIA
Y TEST DE
ESFUERZO EN
(RECURRENTE)
TIL TEST, EVALUACI N
PSI QUI TRI CA
(l
E
*EPISODIO)
(DETENER)
( TRATAMI ENTO)
T
(FRECUENTE) ( I NFRECUENT E) ( I E R EPI SODI O)
I
LOOP RECODER,
TI LT TEST,
EVALUACI N
PSI QUI TRI CA
TI LT TEST,
EVALUACI N
PSI QUI TRI CA
(DETENER)
EOC: ENFERMEDAD ORGNI CA CARDACA
LOOP RECODER: ELECTROCARDIOGRAFA AMBULATORI A A LARGO PLAZO
ADAPTADO DE Ann Intern Med 1997; 127: 76-86
Cardiologaj patologa vascular
OPTATIVO
M a s a j e d e l s e n o c a r o t d e o . Pese a ser u n t est s i mp l e , n o se r eal i z a h a b i -
t u a l me n t e . E l t est c ons i s t e e n r e a l i z a r u n r e g i s t r o s i m u l t n e o de p r e s i n
a r t e r i a l y f r e c u e n c i a c a r d a c a mi e n t r a s se a p l i c a p r e s i n s o b r e el s e n o
c a r o t d e o p o r 5 s e g u n do s . C l n i c a m e n t e es de ma y o r u t i l i d a d si se r eal i z a
c o n el p a c i e n t e de p i e y se r e p r o d u c e n l os s n t o m a s al ex i s t i r u n a r es pues t a
de as i s t ol i a ma y o r de 3 s e g u n do s . E s t c o n t r a i n d i c a d o si exi st e s o p l o c a -
r o t d e o , a n t e c e de n t e de a c c i de n t e c er ebr ov as c ul ar ( A C V ) o i n f a r t o a g u do
de mi o c a r d i o ( I A M ) r e c i e n t e .
)ELECTIVOS: ( E s t u di o s que d e b e r n pl ant ear s e si n o se ha l o g r a d o el d i a g -
s t i c o )
P r u e b a c o n me s a o s c i l a t o r i a ( T i l t t e s t ) . Co n s i s t e e n i n c l i n a r al p a c i e n -
t e e n u n a c a mi l l a , c o n s o p o r t e e n l os pi e s y ma n t e n e r l o i n c l i n a d o p o r
u n l aps o v a r i a b l e , c o n o s i n a d m i n i s t r a c i n de f r m a c o s . Si e l p a c i e n t e
d e s a r r o l l a h i p o t e n s i n y/o b r a d i c a r d i a s i n t o m t i c a , se c o n s i d e r a q u e
d e s a r r o l l u n a r es pues t a vasovagal .
M o n i t o r i z a c i n e l e c t r o c a r d i o g r f i c a ( s i s t ema H o l t e r )
E s t u d i o e l e c t r o f i s i o l g i c o ( E E F )
E l e c r o c a r d i o g r a f a a m b u l a t o r i a a l a r g o p l a z o (loop recoder)
-atamiento
;ONSIDERACIONES GENERALES:
Se r e c o mi e n d a l a i n t e r n a c i n p o r s n c o p e f r e n t e a l a ev i denc i a o l a sospecha
de a r r i t mi a s p o t e n c i a l me n t e mal i g nas , c a r d i o p a t a e s t r uc t ur al , sospecha de
e mb o l i s mo p u l m o n a r o b i e n si el s n c o p e o c u r r i d u r a n t e el es f uer z o.
AEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
Par a el t r a t a mi e n t o d e l s n c o p e vasovagal se d e b e n ev i t ar l os f ac t or es d e s e n -
c ade nant e s c o mo p e r o d o s p r o l o n g a d o s de p i e , l ugar es mu y c a l u r o s o s u
o t r o s f ac t or e s p r e c i p i t a n t e s .
E x i s t e n ot r as me d i d a s s i mpl e s c o mo el us o de me d i a s e l s t i c a s p a r a r e d u c i r
el p o o l v e n o s o y l a t e r a p i a h d r i c a .
O t r o s t r a t a mi e n t o s q u e e s t n e me r g i e n d o c o mo de p r i me r a l n e a e n el
s n d r o m e v asov agal , s o n l os t r a t a mi e n t o s f s i c o s , f o r z a n d o l a p o s i c i n
er ec t a d u r a n t e p e r o d o s p r o g r e s i v a me n t e m s p r o l o n g a d o s , l l a ma d o s
e n t r e n a mi e n t o s de b a s c u l a c i n .
Las ma n i o b r a s de c o n t r a p r e s i n i s o m t r i c a de l as p i e r n a s ( c r u z a mi e n t o
de p i e r n a s ) o de l os br az os ( t o ma r s e de l as ma n o s y t ens ar l os br az os ) s o n
capaces de i n d u c i r u n a u me n t o s i g n i f i c a t i v o de l a p r e s i n a r t e r i a l d u r a n t e
l a fase i n mi n e n t e d e l s n c o p e vasovagal , e v i t a n do e n l a m a y o r a de l os casos
l a p r d i d a de c o n o c i mi e n t o .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
fi " b l o q u e a n t e s : s i b i e n e s t u d i o s p e q u e o s n o c o n t r o l a d o s i n d i c a n
q u e p u e d e n s er t i l e s , l o s r e s u l t a d o s n o f u e r o n r e p r o d u c i d o s e n
ensayos c l n i c o s c o n t r o l a d o s y r a n d o mi z a d o s . L o s m s us a dos f u e r o n
e l a t e n o l o l , me t o p r o l o l y p i n d o l o l ; este l t i mo e l e g i d o p o r s u a c t i v i d a d
s i mp a t i c o mi m t i c a i n t r n s e c a y m e n o r b r a d i c a r d i a . A u n q u e l os dat os
s o b r e s u u t i l i d a d s o n escasos, e l p r i n c i p i o fisiopatolgico y s u b u e n a
t o l e r a b i l i d a d e x p l i c a n q ue sean las dr ogas m s ut i l i z a da s e n e l t r a t a mi e n t o
d e l s n c o p e n e u r o me d i a d o .
C l o n i d i n a : ha s i do ensayada p o r su a c c i n agoni s t a GC2,, c o n l a c o ns i g ui e nt e
r e d u c c i n e n l a c a pa c i t a nc i a d e l t e r r i t o r i o v e no s o .
F l u d r o c o r t i s o n a : l a t e r a p i a de ma n t e n e r el v o l u me n i nt r a v a s c u l a r es t i l ,
s o b r e t o d o , c u a n d o l a d e s h i d r a t a c i n p u e d e j u g a r u n r o l i mp o r t a n t e ,
c o mo e n at l et as o e n p e r o d o s p r o l o n g a d o s de p i e , e n dos i s de 0 , 1 mg /
d a, p r o v o c a a u me n t o e n l a r e t e n c i n r e n a l de s o d i o y agua, c o mo t a m -
b i n pa r e c e el evar l a p r e s i n a r t e r i a l a t r avs de u n e f e c t o v a s o c o n s t r i c t o r
i n d i r e c t o p o r s e n s i b i l i z a c i n de l os r e c e pt o r e s OC p e r i f r i c o s . El aumento de
la ingesta de sal en combinacin con corticoides del tipo de la fludrocortisona tambin puede
resultar beneficioso en la insuficiencia autnoma primaria clasificada por logeneral como atro -
fia de sistemas mltiples (sndrome de Shy-Drager) con evidencia de enfermedad neurolgica
central, como enfermedad de Parkinson o como hipotensin ortosttica idioptica (sndrome
de Bradbury-Eggleston) sin manifestaciones del sistema nervioso central
A n t i d e p r e s i v o s : a p a r t i r d e l r o l de l a s e r o t o n i n a e n l a r e g u l a c i n c e n t r a l
de l a p r e s i n a r t e r i a l y l a f r e c u e n c i a c a r d a c a , l a p a r o x e t i n a ( 2 O mg / d a )
y l a s e r t r a l i n a ( 5 0 mg / d a ) , a mb o s a nt i d e p r e s i v o s i n h i b i d o r e s sel ect i vos
de l a r e c a p t a c i n de s e r o t o n i n a , h a n s i do us ados p a r a e l t r a t a mi e n t o d e l
s n c o p e vasovagal p o r u n me c a n i s mo n o d e l t o d o a c l a r a d o .
TRATAMIENTO ELCTRICO:
Es capa al o b j e t i v o de este l i b r o , d e b i n d o s e a mp l i a r e l t e ma e n t r a t a do s de
l a e s pe c i a l i da d.
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GONZAL O GHORZEPAY GAST N CHI GANER
e l n i c i i
i t e r r u p c i n s bi t a d e l a p o r t e de s angr e a las e x t r e mi d a d e s p o r l a o b s t r u c -
n r e p e n t i n a de l a a r t e r i a q u e l as i r r i g a .
ise fisiopatolgica
E mb o l i a c a r d a c a ( f i b r i l a c i n a u r i c u l a r , v a l v ul opa t a s , pr t e s i s val vul ar e s ,
i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o )
Al t er aci n de l a p a r e d a r t e r i a l c o n t r o mb o s i s y d e s p r e n d i mi e n t o de mb o l o s
E mb o l i a grasa
Cu e r p o s e x t r a o s
T r o mb o s i s a r t e r i a l
T r a u ma t i s mo a r t e r i a l
ladro clnico
r esent a v a r i a c i o ne s s e g n l a u b i c a c i n de l a o b s t r u c c i n , s u i n t e n s i d a d y
t i e mp o t r a n s c u r r i d o has t a l a c o n s u l t a . Se p u e d e r e s u mi r e n l a r e g l a de
s c i n c o P de P r a t t :
Pain ( d o l o r )
, Pallor ( p a l i d e z )
, Paralysis ( par l i s i s )
, Pulselessness ( a us e nc i a de p u l s o s )
Paresthesias ( par es t es i as )
E l d o l o r es de c o mi e n z o s bi t o , p u n z a n t e . L u e g o se t o r n a m s d i f u s o ,
i ns t ant e e i n t o l e r a b l e . L a i mp o t e n c i a f u n c i o n a l p ue d e os c i l ar desde d i f i c u l -
d pa r a mo v i l i z a r l os de dos hast a par l i s i s c o n a b o l i c i n de l os r e f l e j os os t e o-
nd i no s o s . Lo s pul s os e n g e ne r a l est n a bol i dos p o r debaj o de l a o b s t r uc c i n,
que p u e d e a y uda r p a r a ha c e r u n di a g n s t i c o d e l n i v e l de l a mi s ma .
iterios diagnsticos
La a n a mn e s i s de be est ar d i r i g i d a a b us c a r l os s n t o ma s c a r a c t e r s t i c o s y
a d e s c u b r i r l a f u e n t e e mb o l g e n a . P u e d e e n c o n t r a r s e u n a f i b r i l a c i n
a u r i c u l a r o s o p l o de es t enos i s m i t r a l .
3 o m o a nt e c e de nt e s : c l a u d i c a c i n i n t e r mi t e n t e , f a c t or e s de r i e s g o vas-
c u l a r , et c.
De be n pa l pa r s e c u i d a d o s a me n t e l os pul s os e n bus c a de l a u b i c a c i n exact a
de l a o b s t r u c c i n .
Exmenes complementarios
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma c o n f r mu l a l e u c o c i t a r i a , u r e mi a , c r e a t i n i n e -
mi a , i o n o g r a ma s r i c o , c r e a t i n f o s f o q u i n a s a , e s t u d i o de c o a g u l a c i n ,
es t ado c i d o base c o n gases e n s angr e a r t e r i a l
E l e c t r o c a r d i o g r a ma
Ra d i o g r a f a de t r a x f r e n t e
Ec o g r a f a d o p p l e r a r t e r i a l p e r i f r i c o
A n g i o g r a f a
L o s e s t u d i o s n o d e b e n d e m o r a r e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o n i l a c o n -
s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a ( c i r u g a v a s c u l a r , h e m a t o l o g a , e t c . ) , y a q u e e l
r e s u l t a d o f i n a l es f u n c i n d e l t i e m p o de i s q u e m i a .
Signos de alarma
M s t a r d a me n t e p u e d e apar e c e r c i anos i s , q ue i n d i c a t r o mb o s i s d e l l e c ho
vas c ul ar y s i g ni f i c a u n a m e n o r p r o b a b i l i d a d de r e v a s c ul a r i z a c i n exi t os a.
T a mb i n p u e d e n a pa r e c e r a mp o l l a s , r i g i d e z mu s c u l a r o g a n g r e n a , o t r o s
s i gnos t a r d o s q u e i n d i c a n l e s i n i r r e v e r s i b l e .
Criterios de internacin
D e b e n i n t e r n a r s e t o d o s l os pa c i e nt e s c o n i s q u e mi a a r t e r i a l a g uda .
Tratamiento
Re p o s o e n c a ma , c o l o c a n d o l a e x t r e mi d a d af ec t ada mo d e r a d a me n t e e n
de c l i v e y c o n a p o y o .
Hi d r a t a c i n p a r e n t e r a l y anal ges i a.
A n t i c o a g u l a c i n s i s t mi c a c o n h e p a r i n a s di c a
S i e l d i a g n s t i c o es de e mb o l i a y el m i e m b r o es v i a b l e , e l t r a t a mi e n t o es l a
e mb o l e c t o m a q u i r r g i c a . Mu c h a s veces p u e d e hacer s e c o n anest esi a l o c a l
y el t r a t a mi e n t o t i e n e me j o r r e s u l t a d o c u a n t o me n o s t i e mp o t r a s c u r r a .
C u a n d o se s os pecha t r o mb o s i s se r e q u i e r e n p r o c e d i mi e n t o s q u i r r g i c o s
m s c o mp l e j o s . S i l a i s q u e mi a n o p o n e e n r i e s g o l a v i a b i l i d a d d e l m i e m -
b r o , se p r e f i e r e a nt i c o a g u l a r , r e a l i z a r u n a a r t e r i o g r a f a y r e v as c ul ar i z ar de
m o d o e l e c t i v o, mi e n t r a s q ue si e l m i e m b r o se e n c u e n t r a c o mp r o me t i d o
se de be i n t e r v e n i r de u r g e n c i a .
E l t r a t a mi e n t o c o n t r o mb o l t i c o s , s i est d i s p o n i b l e , p u e d e ser t i l e n
t r o mb o s i s s i n c o mp r o mi s o de l a v i a b i l i d a d , ya que p o r l o g e ne r a l c o mi e nz a
a ser e f e c t i v o a l as 2 4 " 4 ^ hs . de ser a d mi n i s t r a d o .
Cardiologaj patologa vascular
ibliografa
Neschis DG, MA Golden. "Clinical manifestations and evaluation of limb threateni ng
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Rutherford, RB. "Acute limb ischemia: Clinical assessment and standards for reporting".
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9
R A M N FERNNDEZ BUSSY
S o n p o c o f r e c u e n t e s l os pr o c e s o s d e r ma t o l g i c o s de i n i c i o b r u s c o y q u e
s u p o n e n u n r i e s g o de v i d a , p e r o cada vez es ma y o r e l n me r o de pa c i e nt e s
que a c u d e n a s e r v i c i os de u r g e n c i a s d e ma n d a n d o a t e n c i n p o r p a t o l o g a s
i n h e r e n t e s a l a e s pe c i a l i da d.
E l p o r c e n t a j e de ur g e nc i a s d e r ma t o l g i c a s var a mu c h o e n t r e d i f e r e nt e s
t r a ba j o s , p e r o se c a l c ul a q u e a b a r c a n e n t r e el 8 y e l I O % de l as u r g e nc i a s
m d i c a s , p o r l o q u e l os m d i c o s de a t e n c i n p r i ma r i a d e b e n est ar e n c o n -
d i c i o n e s de r e s p o n d e r a l a d e ma n d a i n i c i a l de estas p a t o l o g a s .
S i g u i e n d o a l P r o f . F e r r a n d i z de B a r c e l o n a , se p u e d e c l a s i f i c a r a l as
ur g e nc i a s e n De r ma t o l o g a e n :
1. De r ma t o s i s q u e r e q u i e r e n d i a g n s t i c o y t r a t a mi e n t o u r g e n t e
2 . De r ma t o s i s banal es que s o n vi stas c o n f r e c ue nc i a e n c e nt r o s de ur g e nc i a s
Dermatosis que requieren diagnstico y tratami ento urgente
DERMATOSIS AGUDAS MS FRECUENTES
a) U r t i c a r i a
b ) Ex a nt e ma s me d i c a me n t o s o s o f a r ma c o d e r mi a s
c) Ec z emas a g udos de c o n t a c t o
d ) Pi c a dur a s
e) Qu e ma d u r a s
f ) Pi t i r i a s i s r o s a da de G i b e r t
g) I n f e c c i o n e s c ut ne a s agudas ( ba c t e r i a na s y v i r a l e s )
h ) I n f e c c i o n e s de t r a n s mi s i n s exual
i ) E n f e r me d a d e s a mp o l l a r e s ( e r i t e ma m u l t i f o r m e , g r u p o de l os p n f i g o s y
p e n f i g o i d e s , h e r p e s g e s t a c i ona l )
Dermatosis banales que son vistas con frecuencia en centros de urgencias
a) I n f e c c i o n e s c u t ne a s f r e c u e nt e s ( v i r a l e s , ba c t e r i a na s y mi c t i c a s )
b ) R e a g u d i z a c i n de d e r ma t o s i s c r n i c a s ( ps o r i a s i s , d e r ma t i t i s a t p i c a ,
d e r ma t i t i s s e b o r r e i c a , e c z e ma d i s h i d r t i c o p a l m o - p l a n t a r , p r u r i t o ,
a c n , a l o pe c i a )
7 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
c) En f e r me d a d e s s i s t mi c as ( vas c ul i t i s , l u p u s e r i t e ma t o s o , e r i t e ma n u d o s o ,
e r i t r o d e r mi a )
d ) Ne o pl a s i a s ( c a r c i n o ma s ba s oc e l ul a r e s y e s p i no c e l u l a r e s , me l a n o ma s )
e) Mi s c e l n e a s ( g l o s i t i s , l e n g u a g e o g r f i c a , n e u r a l g i a p o s h e r p t i c a , m o r -
d e d u r a s de a n i ma l e s , e t c . )
Dermatosis agudas ms frecuentes
i . URTICARIA:
Es u n a d e r ma t o s i s c a r a c t e r i z a da p o r u n a e r u p c i n de l e s i one s edemat os as
d r mi c a s , d e n o mi n a d a s r o n c h a s . Estas p u e d e n ser de c o l o r r o j o , r o s a d o
o b l a n q u e c i n o , de f o r ma v a r i a da ( c i r c u l a r , a n u l a r , o v a l o a me b o i d e ) y c o n
t e n d e n c i a a a u me n t a r de t a ma o o u n i r s e f o r ma n d o pl acas de t a ma o o f o r -
ma s di ver s as . E n r eas d o n d e e l t e j i d o c e l ul a r s u b c u t n e o es l axo ( p r p a d o s ,
l a b i o s , g e ni t a l e s ) e l e d e ma es ma y o r p r o d u c i e n d o g r a nd e s d e f o r mi d a d e s
( a n g i o e d e ma ) .
L a r o n c h a suel e ser e f me r a ( 3 - 4 ho r a s ) y e n l a f o r ma c o m n desaparece
s i n de j a r r a s t r os . S l o c u a n d o e x c d e l a s 4 8 - 7 2 hs . de be pens ar s e e n u r t i c a -
r i a v a s c ul t i c a , f r e c u e n t e me n t e as oci ada a u n a e n f e r me d a d s i s t mi c a ( l u p u s
e r i t e ma t o s o s i s t mi c o, h e p a t i t i s B ) . O t r o d l o s di a g ns t i c os di f e r e nc i a l e s , si
pe r s i s t e , es c o n el e r i t e ma p o l i mo r f o . De a c u e r d o a s u e v o l u c i n , l a u r t i c a r i a
p u e d e ser a g uda o c r n i c a . E n e l p r i m e r caso es de u n a d u r a c i n m e n o r a 6
s emanas , c u a n d o l a d u r a c i n es ma y o r se i n c l u y e d e n t r o de l as c r n i c a s .
U r t i c a r i a y a n g i o e d e ma p u e d e n ser l a ma n i f e s t a c i n c l ni c a de v a r i o s
me c a n i s mo s i n mu n o l g i c o s o i n f l a ma t o r i o s , o p u e d e n ser i d i o p t i c o s . L o s
f a c t or e s de s e nc a de na nt e s m s f r e c ue nt e s p u e d e n ser e x g e n o s ( a l i me n t o s ,
f r ma c o s , i n h a l a n t e s , agent es f s i c os ) y e n d g e n o s ( f oc os s pt i c o s , t i r o i -
d e o p a t a s , ne opl a s i a s , e mo c i o n a l e s y g a s t r o i n t e s t i n a l e s ) .
Se d e b e n e v a l ua r l os po s i bl e s f a c t or e s de s e nc a de na nt e s me d i a n t e u n
mi n u c i o s o i n t e r r o g a t o r i o ; i n d a g a r acer ca de f r ma c o s , f a c t o r e s f s i c os ,
a l i me n t o s , f oc os s pt i c o s , agent es l a bo r a l e s , f a c t or e s e n d o c r i n o s , p s i c o l -
gi c os y g e n t i c o s . E l ha l l a z g o de a l g u n o de e l l os es de v i t a l i mp o r t a n c i a p a r a
o r i e n t a r n o s e n e l d i a g n s t i c o e t i o l g i c o . E n e l 75
a
8 0 % de l os casos n o se
e n c u e n t r a e l age nt e e t i o l g i c o .
T r a t a m i e n t o
E l i m i n a r l a c a us a d e s e n c a d e n a n t e ( a l i me n t o s , a d i t i v o s , f r ma c o s , f r o ,
c a l o r , p r e s i n , p i c a d u r a s , i n h a l a n t e s , f a c t or e s e mo c i o n a l e s )
D i e t a de e l i mi n a c i n : s u s p e nd e r p o r I O d as a l i me n t o s q u e c o n t i e n e n
p p t i d o s o h a p t e n o s a l t a me n t e i n mu n g e n o s c o mo nue c e s , pe s c a do ,
ma r i s c o s y l os que f a v o r e c e n l a l i b e r a c i n de h i s t a mi n a c o mo e l c ho c o l a t e ,
pes c ado, f r u t i l l a , ma r i s c os , c e r d o , hue v os , s ac ar i na, c af , l c t e os , b a na na ,
Dermatologa 7
1
t o ma t e . A l o s I O d as se c o mi e n z a l a i n c o r p o r a c i n de u n a l i me n t o n u e v o
cada 3 d as o b s e r v a n d o si exi st e r e c a d a .
L o c a l : a n t i p r u r i g i n o s o s (past as me n t o l a d a s )
S i s t mi c o : a n t i h i s t a m n i c o s a n t i - H l ( c e t i r i z i n a , d i f e n h i d r a mi n a , h i -
d r o x i c i n a , l o r a t a d i n a , e p i n a s t i n a )
D e o p c i n : e n casos de r e a c c i o ne s anaf i l c t i c as o p a r a l as u r t i c a r i a s p o r
p r e s i n se r es er va e l us o de c o r t i c o i d e s s i s t mi c o s de a c c i n r p i d a y p r o -
l o n g a d a p a r a o b t e n e r u n a me j o r a de l os s n t o ma s mu c h o m s r p i d a .
2. EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS O FARMACODERMIAS:
Las ma n i f e s t a c i o n e s c u t ne a s p o r ef ect os adver s os de me d i c a me n t o s s o n
f r e c ue nt e s . E n oc as i one s , l os f r ma c o s p r o v o c a n r e a c c i one s p o r a c c i n de
a l g n me t a b o l i t o d e r i v a d o de s u i n t e r a c c i n c o n e l o r g a n i s mo . G u a n d o se
t r a t a de r e a c c i one s adversas i n mu n o l g i c a s , l os me d i c a me n t o s a c t a n c o mo
h a p t e n o s , r e q u i r i e n d o u n a p r e v i a s e n s i b i l i z a c i n p a r a ma n i f e s t a r l a s .
E n u n s e r v i c i o de u r g e n c i a s las f a r ma c o d e r mi a s m s f r e c u e nt e s s o n :
a) E x a n t e ma s u r t i c a r i a n o s : se c a r a c t e r i z a n p o r l a s b i t a a p a r i c i n de
r o n c h a s o de pl acas e r i t e ma t o p a p u l o s a s , mu y p r u r i g i n o s a s y de c a r c t e r
f ugaz, ya q ue de s a pa r e c e n e n a l guna s h o r a s , a u n q u e l a r e c u r r e n c i a de l as
l e s i one s p u e d e p e r p e t u a r e l c u a d r o . L o s d e t e r mi n a n t e s m s f r e c ue nt e s
s o n l os a na l g s i c o s , a n t i p i r t i c o s , a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s , p e -
n i c i l i n a s , c e f a l o s p o r i n a s y s ul f as .
b ) E x a n t e ma s m o r b i l i f o r m e s : s o n m c u l o - p p u l a s e r i t e ma t o s a s c o n t e n -
d e nc i a a l a c o n f l u e n c i a , f r e c u e n t e me n t e s i m t r i c a s , que s ue l e n c o me n z a r
e n e l t r o n c o y l u e g o se e x t i e n d e n a l as e x t r e mi d a d e s ( c e n t r f u g o s ) . L o s
d e t e r mi n a n t e s m s f r e c u e nt e s s o n l os a na l g s i c o s , a n t i p i r t i c o s , p e n i -
c i l i na s , c e f a l o s p o r i na s , e r i t r o mi c i n a , sul f as y a l o p u r i n o l .
c) E x a n t e ma s e s c a r l a t i n i f o r me s : e r u p c i n m c u l o mi c r o p a p u l o s a c o n -
fluente, mi me t i z a n d o e l e x a n t e ma mi c r o p a p u l o s o de l a e s c a r l a t i na , de
l a q u e se d i f e r e n c i a p o r l a d e s c a ma c i n e n pl acas q u e c oexi s t e c o n z onas
de e r i t e ma . L o s d e t e r mi n a n t e s s o n l os mi s mo s q u e a que l l o s q u e g e n e r a n
l os e x a nt e ma s mo r b i l i f o r me s .
d ) F r ma c o f o t o d e r mi a s : di ver sas dr og a s c o mo las t e t r a c i c l i na s , g r i s e o f u l -
v i n a , s u l f o n a mi d a s , p s o r a l e n o s y t i a c i da s , a c t u a n d o s i n r g i c a me n t e c o n
l a l u z s o l a r o c o n f u e n t e s a r t i f i c i a l e s ( c a ma s o l a r o l mp a r a s de r ayos
u l t r a v i o l e t a ) y p r o d u c e n r e a c c i o ne s c ut ne a s , m s n o t o r i a s e n l as r e g i o -
nes f ot oe x pue s t a s . E l me c a n i s mo de l e s i n p u e d e ser f o t o t x i c o o b i e n
f o t o a l r g i c o . Las de r ma t o s i s s o n e r i t e mat os as , d e l t i p o de u n a q u e ma d u r a
s ol a r y se p r o d u c e n dos a seis h o r a s l u e g o de l a e x p o s i c i n .
e) E x a n t e ma s p u r p r i c o s : e l p e t e q u i a l o l a p r p u r a f r a nc a se pr e s e nt a e n las
e x t r e mi da de s i n f e r i o r e s , s o n pal pabl e s y n o se b l a n q u e a n c o n l a v i t r o p r e -
7
2
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
s i n, s u g i r i e n d o u n a vas cul i t i s . Sue l e n c o me nz a r c o n l es i ones er i t emat os as
o u r t i c a r i f o r me s , que e n pocas hor a s o al gunos d as e v o l u c i o n a n hac i a p r -
p u r a . L a g e n t a mi c i n a y el p i r a mi d n s ue l e n p r o v o c a r estos exant emas ,
f ) E r u p c i o n e s l i q u e n o i d e s : s o n c l ni c a y mo r f o l g i c a me n t e i n d i s t i n g u i b l e s
d e l l i q u e n p l a n o . E n a l g uno s casos, e l e s t udi o h i s t o p a t o l g i c o es t i l pa r a
ha c e r l a d i s t i n c i n . L a i s o n i a c i d a es u n a d r o g a q u e l as p u e d e p r o d u c i r .
E r i t e m a n u d o s o : s o n n o d u l o s e r i t e ma t o s o s de e v o l u c i n c o n t u s i f o r -
me q u e se d i s t r i b u y e n e n mi e mb r o s i n f e r i o r e s , des de l a r o d i l l a ha c i a
a ba j o. E n t r e l os f r ma c o s capaces de p r o d u c i r l o p o d e mo s me n c i o n a r
a l os a n t i c o n c e p t i v o s , s u l f o n a mi d a s , p e n i c i l i n a s y t e t r a c i c l i n a s . Pu e d e
ser t a mb i n ma n i f e s t a c i n c u t ne a de u n l u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi c o u
ot r a s af e c c i one s s i s t mi c a s .
h ) E r u p c i o n e s a mp o l l a r e s : se las denomi nap n f i g o medicamentoso y s o n p r o d u -
c i dos p o r me c a n i s mo a u t o i n mu n e , p r i n c i p a l me n t e p o r l a p e n i c i l a mi n a ,
a u n q u e t a mb i n p u e d e n apar ec er p o r el us o de p i r o x i c a m, f e n i l b u t a z o n a ,
t i ac i das , f u r o s e mi d a , c a p t o p r i l , p r o p r a n o l o l , b a r b i t r i c o s , r i f a mp i c i n a ,
a mp i c i l i n a , c i d o n a l i d x i c o y o t r o s . E l eritema polimorfo ampollar suel e ser
c aus ado p o r a n t i b a c t e r i a n o s ( s u l f a mi d a s , b e t a l a c t mi c o s ) y a n t i i n f l a
ma t o r i o s n o e s t e r o i de o s . E l sndrome de Stevens-Johnson y l a necrolisis epidrmica
txica (sndrome de Lyell) o b e d e c e n casi s i e mp r e a u n a al e r gi a me d i c a me n t o s a ,
c o d e n a , c a r b a ma c e p i n a , p i r o x i c a m y o t r o s di v e r s os f r ma c o s s ue l e n ser
r e s pons a bl e s de estos c u a d r o s .
T r a t a m i e n t o : I d e n t i f i c a r y s u p r i mi r a l agent e s os pe c hos o. E n e l caso d e l
e r i t e ma p o l i m o r f o me n o r , a d e m s de l os f r ma c o s y e l h e r p e s , d e b e r e mo s
t e n e r e n c u e n t a o t r o s agent es i nf e c c i o s o s , a di t i v o s a l i me n t a r i o s , c o l g e n o -
pat as , et c. P e r o e n las f o r ma s ma y o r e s casi s i e mp r e se de be a l a a d mi n i s t r a -
c i n de f r ma c o s . Re c o r d a r q u e este p r o c e s o n o es d e p e n d i e n t e de dos i s .
De b e mo s i n c l u i r d e n t r o de l as i n d i c a c i o n e s u n a d i e t a l i b r e de a d i t i v o s ,
e d u l c o r a n t e s , c ons e r v a nt e s y s a bor i z a nt e s .
I . E n l as f o r ma s me n o r e s , es s u f i c i e nt e a d mi n i s t r a r p o r v a o r a l a l g n a n -
t i h i s t a m n i c o s l o o as oc i ado c o n dos i s baj as de c o r t i c o i d e s .
2,. E n l as f o r ma s ma y o r e s se de be i n t e r n a r al p a c i e nt e , c o n t r o l a r el g r a d o de
d e s h i d r a t a c i n y , de ser ne c e s ar i o, r e h i d r a t a r l o , r e p o n e r l os e l e c t r l i t os y
r e s t a ur a r l a f u n c i n r e n a l . Se d e b e n a d mi n i s t r a r dosi s al tas de c o r t i c o i d e s
p o r v a i n t r a v e n o s a y t a mb i n a n t i b i t i c o s .
3 E n e l caso d e l s n d r o me de L y e l l , e l t r a t a mi e n t o y l a r e h a b i l i t a c i n d e l
p a c i e n t e es s i mi l a r a l de u n g r a n q u e ma d o .
3. ECZEMAS AGUDOS DE CONTACTO:
C o n s t i t u y e e l 8 0 % de las d e r ma t i t i s p o r c o n t a c t o . Mu c h a s me d i c a c i o n e s
l oc al e s , a d e m s de c o s m t i c o s , p u e d e n p r o v o c a r l a . La s ma n i f e s t a c i o n e s
v a r a n des de u n s i mp l e e n r o j e c i mi e n t o c o n p r u r i t o o a r d o r hast a l e s i one s
a mp o l l a r e s e i n c l u s o u l c e r a c i o n e s n e c r t i c a s .
O c u r r e c o n e l c o n t a c t o de t o d o s l os c i do s y l cal i s f ue r t e s , l os q u e d i -
f c i l me n t e se u s a n e x c e pt o c o mo c us t i c os de l e s i one s o e x f o l i a nt e s .
E x i s t e n s i n e mb a r g o i r r i t a n t e s d b i l e s q u e p u e d e n o c a s i o n a r est os
t r a s t o r n o s e n a l guna s pe r s o na s p o r s u c o n t a c t o r e p e t i t i v o o p o r s u al t a c o n -
c e n t r a c i n . E n t a l s i t u a c i n se h a l l a n mu c h o s e x c i pi e nt e s q ue i n t e g r a n las
f r mu l a s de me d i c a c i o n e s t pi c a s ( s ol v e nt e s , t e ns i o a c t i v o s , acei t es, e t c . ) y
t a mb i n a l g u no s p r i n c i p i o s act i vos c o mo mercurio,yodo, azufre, nitrato de plata,
perxido de benzolo, permanganato de potasio, violeta de genciana, anilinas, hexaclorofeno,
alquitranes, resina depodofilino, resorcina, $-fluorouracilo, etc.
De b e r e c o r da r s e a d e m s q ue l as c ur as ocl usi vas y las f o me n t a c i o n e s p r o -
l ongadas , c o mo as t a mb i n p r o c e d i mi e n t o s i r r i t a n t e s tal es c o mo f r i c c i o n e s ,
a d e m s de p r o d u c i r p o r s mi s mo s u n a d e r ma t i t i s i r r i t a t i v a , p o t e n c i a n l os
ef ect os de l as me d i c a c i o n e s .
E l t r a t a mi e n t o es e v i t a r e l c o n t a c t o de l a s us t anc i a y a p l i c a r c r e ma s c o n
c o r t i c o i d e s e n f o r m a l o c a l y u n a n t i h i s t a m n i c o a n t i - H l si las l e s i one s s o n
mu y e x t e ndi da s .
4. QUEMADURAS:
L e s i n a l a p i e l causada p o r di v e r s os f a c t or e s : l as q u e ma d u r a s t r mi c a s se
p r o d u c e n p o r el c o nt a c t o c o n l l a ma s , l q u i d o s cal i ent es , s upe r f i c i e s cal i ent es
y ot r a s f ue nt e s de al tas t e mp e r a t u r a s ; a u n q u e e l c o n t a c t o c o n e l e me n t o s a
t e mpe r a t ur a s e x t r e ma d a me n t e baj as, t a mb i n las p r o d u c e . T a mb i n e xi s t e n
las q u e ma d u r a s q u mi c a s y q u e ma d u r a s e l c t r i c a s .
Cl a s i f i c a c i n d e l D r . Os v a l d o F r e d d i :
a) P r i me r g r a d o : e r i t e ma ( e n r o j e c i mi e n t o ) s i n f o r ma c i n de flictenas,
c o n d o l o r
b ) S e g u n d o g r a d o : e r i t e ma m s flictenas
c) T e r c e r g r a d o : ne c r o s i s de l a p i e l , escara s i n d o l o r
d ) C u a r t o g r a d o : ne c r o s i s de l a p i e l m s l e s i n mu s c u l a r s uby a c e nt e ,
s i n d o l o r
e) Q u i n t o g r a d o : ne c r o s i s de l a p i e l , m s c u l o s hast a l l e g a r al hu e s o
a. Q u e m a d u r a s d e p r i m e r g r a d o : l as q u e ma d u r a s de p r i m e r g r a d o se
l i m i t a n a l a capa s u p e r f i c i a l de l a p i e l . L a q u e ma d u r a s ol a r es e n g e n e r a l
de p r i m e r g r a d o . S i g no s :
E n r o j e c i mi e n t o
D o l o r al t a c t o
T u me f a c c i n c u t n e a
T r a t a mi e n t o : E n g e n e r a l n o r e q u i e r e n t r a t a mi e n t o y se r e s ue l v e n e n poc os
d as s i n de j a r c i c a t r i z . Es c o n v e n i e n t e r ef r es c ar s e c o n agua, b e b e r l q u i d o s
g)
74 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
y e v i t a r l a e x p o s i c i n s ol a r d u r a n t e u n t i e mp o . Se p u e d e n a p l i c a r c r e ma s
h i d r a t a n t e s p a r a n u t r i r l a p i e l y, e n oc as i ones , si exi st e s e n s a c i n de a r d o r o
q u e ma z n , se p u e d e n a p l i c a r c r e ma s c o n c o r t i c o i d e s l oc al es p o r dos o t r es
d as p a r a u n a l i v i o s i n t o m t i c o .
b . Q u e m a d u r a d e s e g u n d o g r a d o : a f e c t a n l as do s p r i me r a s capas de l a
p i e l . Si g no s :
F u e r t e e n r o j e c i mi e n t o de l a p i e l
D o l o r
9
A mp o l l a s
A p a r i e n c i a l u s t r o s a p o r e l l q u i d o q u e s u p u r a
Po s i b l e p r d i d a de p a r t e de l a p i e l
T r a t a mi e n t o : se debe p i n c h a r l a a mp o l l a pa r a que d r e n e el c o n t e n i d o y evi t ar
i n f e c c i o n e s , p e r o a c ons e j a mos n o d e s b r i d a r o sacar t o d a l a p i e l q ue f o r ma l a
a mp o l l a p o r q u e s i r ve de p r o t e c c i n . L a r o p a c a l i e nt e p u e d e s e g ui r p r o v o -
c a n d o q u e ma d u r a s , p o r l o q ue es i mp o r t a n t e e n f r i a r l a c o n agua. E x p o n e r
l a z o n a l e s i o na da r p i d a me n t e a l agua d u r a n t e I O a 15 mi n u t o s . Si l a z o na es
ext ens a, p o d e mo s a p l i c a r p a o s mo j a d o s . De s p u s de r e f r e s c a r l a z o na , es
i mp o r t a n t e t r a t a r de e vi t ar l a i n f e c c i n y c u b r i r l a z o n a q u e ma d a c o n gasas o
c ompr e s a s es t r i l es s i d i s p o n e mo s de el l as o c o n p a o s l i mp i o s e n s u de f e c t o
p a r a e v i t a r l a e n t r a d a de g r me n e s . N o se d e b e n e mp l e a r a nt i s pt i c o s que
t i a n l a l e s i n ( p o v i d o n a i o d a d a , me r c r o mi n a ) , p o r q u e p u e d e n e nma s c a r a r
s u as pec t o. T r a s l a c i c a t r i z a c i n se r e c o mi e n d a a p l i c a r c r e ma s h i d r a t a n t e s ,
f i l t r o s sol ar es y e v i t ar l a e x p o s i c i n s ol ar de l a z o na d u r a n t e u n a o .
c. Q u e m a d u r a s de t e r c e r , c u a r t o g r a d o y q u i n t o g r a d o : r e q u i e r e n d e r i -
v a c i n y a t e n c i n p o r especi al i st as y c e n t r o d e d i c a d o a q u e ma d u r a s . Par a
a mp l i a r se r e c o mi e n d a e l l i b r o Tratado de quemaduras d e l D r . Os v a l d o E.
F r e d d i UNR Editora-Coleccin Acadmica 2006.
5. INFECCIONES CUTNEAS AGUDAS (BACTERIANAS Y VIRALES)
I n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s m s f r e c u e n t e s e n u n s e r v i c i o de u r g e n c i a :
E r i s i p e l a : causada g e n e r a l me n t e p o r e l Streptococcus pyogenes d e l g r u p o A .
C o mp r o me t e d e r mi s , t e j i d o c e l ul a r s u b c u t n e o s u p e r f i c i a l y vasos l i nf t i -
cos. M s f r e c u e n t e e n a nc i a no s . E n g e ne r a l se de t e c t a u n a h e r i d a q ue si r ve
de p u e r t a de e n t r a d a p a r a e l i n g r e s o d e l g e r me n . Sue l e h a b e r u n p e r o d o
de i n c u b a c i n de 2 a 5 d a s , l u e g o c o mi e n z a l a l e s i n c o mo u n a p e q u e a
pl a c a e r i t e ma t o s a q u e va a u me n t a n d o de t a ma o , s obr e e l e v a da , de c o l o r
r o j o p a r d u z c o , d o l o r o s a , c a l i e nt e y c o n b o r d e s ne t o s . Suel e c o mp r o me t e r
e l es t ado g e n e r a l c o n fiebre, ma l e s t a r , cef al eas y v mi t o s . Se l oc a l i z a m s a
m e n u d o e n mi e mb r o s i n f e r i o r e s , l u e g o e n c a r a y me n o s f r e c u e n t e me n t e
e n mi e mb r o s s u p e r i o r e s y t r o n c o . E l d i a g n s t i c o es p r i n c i p a l me n t e c l -
n i c o , si se s o l i c i t a anl i s i s p u e d e obs er var s e l e uc o c i t o s i s c o n n e u t r o f i l i a
Dermatologa 75
y u n a e r i t r o s e d i me n t a c i n el evada e n l a p r i m e r h o r a . E l t r a t a mi e n t o de
e l e c c i n : P e n i c i l i n a b e n z a t n i c a 2 4 0 OOO Un i d a d e s i n t r a mu s c u l a r
u n a dos i s a l i n i c i o d e l c u a d r o y o t r a a l os 7 d as , p u d i e n d o c o n t i n u a r s e el
t r a t a mi e n t o v a o r a l . S i l a f o r ma c l ni c a es l eve p u e d e i ns t a u r a r s e t r a t a -
mi e n t o o r a l c o n p e n i c i l i n a desde e l p r i n c i p i o . C o m o a l t e r n a t i v a p u e d e
u t i l i z a r s e e r i t r o mi c i n a o l os nue v o s ma c r l i d o s .
Si e l c u a d r o es r e c u r r e n t e se i n d i c a p r o f i l a x i s c o n p e n i c i l i n a b e n z a t -
n i c a me n s u a l 2 4 0 0 OOO Un i d a d e s d u r a n t e 3 a 6 meses. E n t r e sus c o m -
p l i c a c i o n e s p o d e mo s me n c i o n a r l as s upur a t i v a s , e l l i n f e d e ma c r n i c o
s e c u n d a r i o y l a g l o me r u l o n e f r i t i s p o s e s t r e p t o c c i c a .
De b e r e al i z ar s e d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n c e l u l i t i s y flebitis.
C e l u l i t i s : C u a d r o i n f e c c i o s o c a r a c t e r i z a do p o r u n a i n f l a ma c i n a g uda
y s u p u r a t i v a d e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o q u e se l o c a l i z a c o n ma y o r
f r e c u e n c i a e n mi e mb r o s i n f e r i o r e s y car a, a f e c t a ndo de p r e f e r e n c i a l a
r e g i n o r b i t a r i a , s i e n d o esta l o c a l i z a c i n p o t e n c i a l me n t e severa ya q u e
p u e d e asoci ar se a e n f e r me d a d e s graves c o mo me n i n g i t i s .
D e a c u e r d o a l a e d a d y a l es t ado i n mu n o l g i c o d e l h u s p e d p u e d e ser
causada:
a) E n me n o r e s de 5 a o s : Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes ( g r u p o
A ) , Haemophilus influenza t i p o B
b ) E n mayor es de 5 a o s : Staphylococcusaureus, Streptococcus pyogenes ( g r u p o A )
c) E n pa c i e nt e s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , a d e m s de l os a n t e r i o r e s :
e n t e r o b a c t e r i a s , p s e u d o mo n a s , Staphylococcus c o a g ul a s a n e g a t i v o s ,
C ndi da s .
C l n i c a me n t e se p r e s e n t a c o mo u n a pl ac a de b o r d e s di f us o s c o n e r i -
t e ma , c a l o r , e d e ma y a u me n t o de l a s e n s i b i l i d a d d e l r e a af ec t ada. Sue l e
c o mp r o me t e r s e e l es t ado g e n e r a l c o n fiebre y p r e s e n t a r a d e n o p a t a s y
l i n f a n g i t i s r e g i o n a l .
E l d i a g n s t i c o es e mi n e n t e me n t e c l n i c o , e l l a b o r a t o r i o p u e d e ser de
u t i l i d a d , mi e n t r a s q u e e l e x a me n b a c t e r i o l g i c o de l a l e s i n es p o s i t i v o
e n u n b a j o p o r c e n t a j e de casos. C u a n d o se af ect a l a r e g i n o r b i t a r i a se
s o l i c i t a u n a r a d i o g r a f a de l os s enos par anas al e s , u n a T A C de r b i t a ,
T A C de c r n e o s i f u e r a n e c e s a r i o p o r l a p r e s e n c i a de s i g no s n e u r o -
l g i c o s , e i n t e r c o n s u l t a a Of t a l mo l o g a o Ne u r o l o g a s e g n e l t i p o de
c o mp l i c a c i n .
A n t e t o d a c e l u l i t i s se de be c o n s i d e r a r e d a d y es t ado i n mu n o l g i c o d e l
p a c i e n t e , l a l o c a l i z a c i n , s i e x i s t e n o n o p u e r t a s de e n t r a d a , s i g nos de
b a c t e r i e mi a o p r e s e nc i a de o t r o s f oc os i nf e c c i o s o s y si exi st e ne c r o s i s de
t e j i d o s s upe r f i c i a l e s y p r o f u n d o s .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
T r a t a m i e n t o
C e l u l i t i s s i n c o mp r o mi s o s i s t mi c o : c e f a l o s p o r i n a de I
a
g e n e r a c i n :
c e f a l e x i na 5 0 0 m g cada 6 h o r a s v a o r a l e n e l a d u l t o y 5O mg / k g / d a e n
e l n i o e n 3 4 dos i s d i a r i a s . C o m o a l t e r na t i v a s : a z i t r o mi c i n a : 5 0 0
mg / d a d u r a n t e 5 d as o I O mg / k g / d a p o r 5 d a s .
C e l u l i t i s c o n c o mp r o mi s o s i s t mi c o y c e l u l i t i s o r b i t a r i a : i n t e r n a c i n y
a n t i b i t i c o t e r a p i a p o r v a e nd o v e no s a ( c e f a l o t i n a 1-2 g / 4 - 6 h o r a s ) .
I n f e c c i o n e s v i r a l e s m s f r e c u e n t e s e n u n s e r v i c i o de u r g e n c i a :
H e r p e s s i m p l e ( V H S t i p o s I y I I ) : caus ado p o r e l herpes virus hominis t i p o I y
2, c o m n me n t e el t i p o I af ect a l a r e g i n o r o f a c i a l y el t i p o 2 el r ea g e n i t a l .
A mb o s t i p o s o r i g i n a n u n a p r i mo i n f e c c i n y u n a o m s r e a c t i v a c i o ne s .
E l v i r u s p u e d e ser e l i mi n a d o e n l a sal i va y e n l as s e c r e c i one s g e ni t a l e s de
pa c i e nt e s a s i n t o m t i c o s . E l c o n t a g i o se p r o d u c e p o r c o n t a c t o d i r e c t o o
p o r l as mi c r o g o t a s de l as s ec r ec i ones i nf e c t a da s . L a p r i mo i n f e c c i n p o r
el t i p o I se p r o d u c e a e da d t e mp r a n a ( n i o s ) ; apar ece c o mo u n a i n f e c c i n
s u b c l n i c a o i n a p a r e n t e , o c o mo u n a e r u p c i n l o c a l i z a da o g e ne r a l i z a da ,
s e g n e l es t ado i n mu n o l g i c o d e l p a c i e n t e ; m s r a r a me n t e c ur s a c o mo
u n a i n f e c c i n severa c o n e nc e f a l i t i s , h e p a t o e s p l e n o me g a l i a y secuel as se-
r i as . L a p r i mo i n f e c c i n d e l t i p o 2 o c u r r e l ue g o de l a p u b e r t a d , a me n u d o
p o r t r a n s mi s i n sexual y suel e ser a s i nt o m t i c a . Las r e a c t i v a c i one s se p r e -
s e n t a n e n i n d i v i d u o s p r e v i a me n t e i nf e c t a d o s , c l ni c a o s u b c l n i c a me n t e ,
e n c uyos g a ng l i o s ne r v i o s o s e l v i r u s h a p e r ma n e c i d o l a t e n t e .
G i n g i v o e s t o ma t i t i s h e r p t i c a : es l a f o r ma c l ni c a m s c o m n de l a i n -
f e c c i n p r i ma r i a p o r e l V H S t i p o I . P r e d o mi n a e n n i o s de I a 5 a o s .
L u e g o de u n p e r o d o de i n c u b a c i n de 21 d as a p a r e c e n v e s c ul as e n l a
c a v i d a d o r a l , l a b i o s , l e n g u a , p a l a d a r , l a r i n g e , q u e a l r o m p e r s u t e c h o
d e j a n u n a p s e u d o me mb r a n a a ma r i l l e n t a . Se a c o mp a a de f i e b r e , o d i -
n o f a g i a , ha l i t o s i s y l i n f o a d e n o p a t a r e g i o n a l . L a e n f e r me d a d se r es uel ve
e n e l c ur s o de 2 a 3 s emanas . Se l o c a l i z a n c o n m s f r e c u e n c i a e n e l b o r d e
l a b i a l a u n q u e p u e d e n s i t uar s e e n c u a l q u i e r r e a de l a s u p e r f i c i e c u t n e a .
L o s d i a g n s t i c o s d i f e r e nc i a l e s i n c l u y e n l c e r a s , af t as, e r i t e ma p o l i m o r -
f o , h e r p a n g i n a , p n f i g o v u l g a r , e n f e r me d a d de Be h c e t y s n d r o me de
S t e v e n s - J o h n s o n .
H e r p e s n e o n a t a l : es u n a i n f e c c i n s e r i a , c o n al t a mo r t a l i d a d y graves
secuel as n e u r o l g i c a s y o f t a l mo l g i c a s ; se a d q u i e r e d u r a n t e e l pasaj e d e l
f e t o a t r avs d e l c a na l d e l p a r t o p r e v i a me n t e i n f e c t a d o . L a i n f e c c i n p r i -
ma r i a ma t e r n a e n e l m o m e n t o d e l p a r t o p u e d e ser t r a n s mi t i d a al n e o n a t o
e n e l 5 0 % de l os casos y casi s i e mp r e r e s ul t a severa o i n c l u s o f a t a l . Par a
e v i t a r e l c o n t a g i o a l n e o n a t o e n e l c a na l d e l p a r t o est i n d i c a d a l a c e s r e a .
E l c o mp r o mi s o c u t n e o - mu c o s o se obs er va e n e l 7 0 % de l os n e o n a t o s
Dermatologa 77JJ
que t i e n e n s n t o ma s . E n t r e el q u i n t o y s p t i mo d a de v i d a a p a r e c e n v e -
s c ul as ai sl adas o a g r upa da s , v a r i a n d o l a l o c a l i z a c i n de a c u e r d o c o n l a
p r e s e n t a c i n f e t a l e n e l c a na l d e l p a r t o ( c e f l i c a o p o d l i c a ) . Ha y 3 t i p o s
c l ni c o s de h e r p e s n e o n a t a l : i n f e c c i n l o c a l i z a da e n p i e l , muc os a s y oj os
( 5 0 % ) ; e nc e f a l i t i s ( 3 0 % ) ; i n f e c c i n d i s e mi n a d a c o n c o mp r o mi s o de p i e l
y r g a n o s c o mo e l s i s t e ma n e r v i o s o c e n t r a l , p u l m n , h g a d o , g l n d u l a s
s u p r a r r e n a l e s ( 2 0 % ) . L a i n f e c c i n p r i ma r i a d e l f e t o d u r a n t e e l 3
0
t r i -
me s t r e de g e s t a c i n es p o c o f r e c u e n t e ( 5 % de l os casos), de n o r e s u l t a r
mo r t i n a t o , p u e d e o c u r r i r p r e ma t u r e z o r e t a r d o e n el c r e c i mi e n t o . L o s
d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s d e b e n pl a nt e a r s e c o n sepsi s, t o x o p l a s mo s i s ,
i n f e c c i n p o r c i t o me g a l o v i r u s .
T r a t a m i e n t o :
Ac i c l o v i r :
T p i c o : pa r a l esi ones or al es, ocul ar es o geni t al es ( 5 veces p o r d a)
V a o r a l : 2 0 0 mg , 5 veces p o r d a p o r J d as
E n d o v e n o s o : 5 " 3
o
mg / k g cada 8 h o r a s , d u r a n t e I O a 14 d as
O t r o s t r a t a mi e n t o s : v a l a c i c l o v i r , g a n c i c l o v i r , f a mc i c l o v i r
H e r p e s Z s t e r ( W Z ) : l a v a r i c e l a c o n s t i t u y e l a p r i mo i n f e c c i n y e l he r pe s
z s t e r c o r r e s p o n d e a l a r e a c t i v a c i n de l a e n f e r me d a d . Es f r e c u e n t e e n
a d u l t o s ma y o r e s , a u n q u e se p u e d a o bs e r v a r mu y e x c e p c i o n a l me n t e e n
n i o s cuya ma d r e h a c o n t r a d o v a r i c e l a d u r a n t e e l e mb a r a z o . L a p r i me r a
ma n i f e s t a c i n d e l h e r p e s z s t e r es e l d o l o r q u e ma n t e q u e p u e d e a c o m-
p a a r s e de fiebre, cef al ea, e s c a l o f r o s y s e n s i b i l i d a d c u t n e a a l t e r a d a ;
l u e g o de 2 - 4 d as a p a r e c e n p p u l a s o pl acas e r i t e ma t os a s q ue se t r a n s -
f o r m a n e n v e s c ul a s d i s t r i b u i d a s e n l n e a o e n b a n d a e n e l r e a de u n a o
m s d e r ma t me r a s ( s e c t or i n e r v a d o p o r u n a r a z n e r v i o s a ) . Se a c o mp a a
de a d e n o p a t a s . P r e d o mi n a l a l o c a l i z a c i n c e r v i c a l , t o r c i c a , o f t l mi c a y
t r i g e mi n a l , s i e n d o mu y r a r a l a a f e c c i n b i l a t e r a l . E n al gunas pe r s o na s ,
s o br e t o d o a nc i a no s , l u e g o de l a d e s a p a r i c i n de l as l e s i one s p u e d e q u e -
d a r u n a n e u r i t i s r e ma n e n t e c o n o c i d a c o mo n e u r a l g i a p o s h e r p t i c a . E n
pa c i e nt e s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s e l h e r p e s z s t e r p u e d e ser d i s e mi n a -
d o , h e mo r r g i c o o n e c r t i c o y e x i s t i r a f e c c i n s i s t mi c a c o n n e u mo n a ,
h e p a t i t i s o e nc e f a l i t i s . L a c u r a c i n c l ni c a apar ec e e n 2 a 4 s emanas . Par a
e l t r a t a mi e n t o se u t i l i z a n a c i c l o v i r o v a l a c i c l o v i r q ue a c o r t a n l a e v o l u c i n
y p r e v i e n e n c o mp l i c a c i o n e s . E n casos sever os p u e d e n u t i l i z a r s e c o r t i -
c oi de s s i s t mi c o s , e s p e c i a l me nt e p a r a l i mi t a r l a n e u r i t i s , a u n q u e s u us o
p e r ma n e z c a d i s c u t i d o .
?8 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa- Greca
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ENDOCRINOLOGA Y
MEDIO INTERNO
12. Cetoacidoss diabtica
GAST N CHI GANER
Definicin
L a c et oac i dos s ( C A D ) es u n a c o mp l i c a c i n aguda de l a di abet es me l l i t u s p r o -
d u c i d a p o r u n df i ci t i mp o r t a n t e e n l a a c t i v i da d i ns ul ni c a, c o n a u me n t o de
c ue r pos c e t ni c os , que se caract eri za p o r l a pr es enci a de de s hi dr a t a c i n, h i p e r -
g l u c e mi a y aci dosi s me t a b l i c a , c o n o s i n a l t e r a c i n de l ni v e l de c o nc i e nc i a .
Criterios diagnsticos
1. Hi p e r g l u c e mi a > 2 5 m g / d L
2 . D i s mi n u c i n d e l b i c a r b o n a t o p l a s m t i c o < 15 m E q / L
3 . D i s mi n u c i n d e l p H s a n g u n e o < 7>3
4 . C e t o n e mi a p o s i t i v a
Etiologa
1 . I n f e c c i o n e s ( s i e n d o l as m s f r e c ue nt e s r e s p i r a t o r i a s y u r i n a r i a s )
2 . O mi s i n de dos i s de i n s u l i n a
3 . T r a n s g r e s i o n e s di e t a r i a s i mp o r t a n t e s
4 . D e b u t de l a di abe t e s
5. C o mp l i c a c i o n e s agudas ( i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o , a c c i d e nt e c e r e -
b r o v a s c u l a r , c i r u g a y t r a u ma t i s mo s sever os)
6 . Es t r s p s q u i c o
7. F r ma c o s : g l u c o c o r t i c o i d e s , d i f e n i l h i d a n t o n a , t i az i das , et c.
8 . E n d o c r i n o p a t a s y p a n c r e a t i t i s
Clnica
E n g e n e r a l , l a C A D c ur s a e n etapas pr ogr e s i v a s q ue p u e d e n ser mu y r pi da s ,
e s p e c i a l me nt e e n n i o s .
S n d r o me h i p e r g l i c mi c o : p o l i d i p s i a , p o l i u r i a , p o l i f a g i a
Ce t os i s q u mi c a : h i p o r e x i a
Ce t os i s c l n i c a - C A D : t a q u i p n e a ( r e s p i r a c i n de K u s s ma u l ) , f e t o r c e t -
s i c o, n u s e a s , v mi t o s y d o l o r a b d o mi n a l .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Es c o n v e n i e n t e v a l o r a r el g r a d o de d e s h i d r a t a c i n ( s i g no d e l p l i e g u e , s e que -
d a d de muc os as , s e d) . Pue de e x i s t i r h i p o t e r mi a a c ons e c ue nc i a de l a p r d i d a
"de c a l o r p o r l a v a s o d i l a t a c i n p e r i f r i c a i n d u c i d a p o r l a a c i dos i s .
Diagnstico diferencial
C o n causas de ac i dos i s me t a b l i c a c o n a n i n G A P a u me n t a d o ( n o r m o -
c l o r mi c a ) :
Ce t o a c i do s i s : a l c o h o l , a y u n o
Ac i d o s i s l c t i c a
I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a
F r ma c o s : s al i c i l at os , me t a n o l , e t i l e n g l i c o l , p a r a l d e h d o
Exploraciones complementarias
Ob l i g a t o r i a s
H e m o g r a m a , g l u c e mi a , i o n o g r a ma s r i c o , c r e a t i n i n e mi a y e s t ado
c i d o - b a s e
C e t o n e mi a y c e t o n u r i a
Ra d i o g r a f a de t r a x
O r i n a c o mp l e t a
E l e c t r o c a r d i o g r a ma ( E C G )
Op t a t i v a s
Di r i g i d a s s e g n ant ec edent es o causa de s e nc a de na nt e de l a C A D s os pe-
chada ( h e mo c ul t i vos si exi ste f i e b r e , u r o c ul t i v o si pr e s e nt a l e u c o p i o c i t u -
r i a , p u n c i n l u mb a r si hay sospecha de me n i n g i t i s , ec ogr af a de a b d o me n
si t i e ne d o l o r a b d o mi n a l , a mi l a s e mi a , l a b o r a t o r i o he p t i c o si det ec t amos
a b d o me n a g udo , test de e mba r a z o e n mu j e r e s e n e da d f r t i l , et c . )
A l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s s o b r e d e t e r mi n a c i o n e s de l a b o r a t o r i o
Es f r e c u e n t e h a l l a r l e u c o c i t o s i s , q u e n o s i e mp r e es ma n i f e s t a c i n de u n
p r o c e s o i n f e c c i o s o .
A pes ar de q u e l a p o t a s e mi a se e n c u e n t r e d e n t r o de ni v e l e s n o r ma l e s o
i n c l u s o el evados , e l p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l est d i s mi n u i d o p o r l as p r d i d a s
g l oba l e s . Es t o se de be a l a s al i da de p o t a s i o des de e l c o mp a r t i mi e n t o i n t r a -
c e l u l a r a l e x t r a c e l u l a r p o r l a ac i dos i s . L a s i g u i e nt e es u n a f r mu l a t i l p a r a
l a c o r r e c c i n e n esta s i t u a c i n :
K
+
r e a l = K
+
h a l l a d o - [ 6 x ( 7 , 4 - p H h a l l a d o ) ]
Tratamiento
L o s o b j e t i v o s d e l t r a t a mi e n t o s o n l a c o r r e c c i n de l a d e s h i d r a t a c i n , l a
i n s u l i n o p e n i a , l a h i p e r g l u c e mi a , l as a l t e r a c i o ne s h i d r o e l e c t r o l t i c a s ( es -
p e c i a l me n t e d e l p o t a s i o ) y l a a c i dos i s .
Endocrinologa y medio interno
1. MEDIDAS GENERALES
G
L a g l u c e mi a se d e t e r mi n a r e n f o r ma h o r a r i a al p r i n c i p i o , p o s t e r i o r me n t e
se i n d i v i d u a l i z a r e n f u n c i n de l a e v o l u c i n .
0
S i e l n i v e l de c o n c i e n c i a est d i s mi n u i d o , c o l o c a r s o nd a na s og s t r i c a p a r a
e v i t a r l a b r o n c o a s p i r a c i n .
0
S o nd a j e ves i c al s i se r e q u i e r e c o n t r o l e s t r i c t o de d i u r e s i s .
0
P r o f i l a x i s de t r o mb o s i s v e nos a c o n h e p a r i n a S C e n pa c i e nt e s c o n r i e s g o
0
C o n t r o l de l a p r e s i n venos a c e n t r a l ( P V C ) si exi st e r i es go de i n s u f i c i e n -
ci a c ar d ac a, e s pe c i a l me nt e e n pr e s e nc i a de o l i g u r i a e i n s u f i c i e n c i a r e n a l
asoci ada.
2. FLUIDOTERAPIA
Se de be c o me n z a r c o n s ue r o s a l i n o , ya q u e c o r r i g e l a h i p o p e r f u s i n e xi s -
t e n t e , y a d e m s r e d u c e l a h i p e r o s mo l a r i d a d .
R i t m o de i n f u s i n :
5 0 O - I OOO m l / h d u r a n t e l as p r i me r a s 4 h o r a s
2 5
0
~ 5 r n l / h d u r a n t e l as s i g ui e nt e s 4 h o r a s
L u e g o c o n t i n u a r s e g n e l g r a d o de d e s h i d r a t a c i n
E l v o l u me n a i n f u n d i r se de be s e l e c c i ona r i n d i v i d u a l me n t e p a r a cada caso,
s e g n a nt e c e de nt e s d e l p a c i e n t e ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a o r e n a l ) .
C u a n d o l a g l u c e mi a sea m e n o r a 20 mg / d L se s us t i t uy e p o r s u e r o g l u -
c os ado al 5 I O % .
3. INSULINOTERAPIA
Se ut i l i z a r i n s u l i n a r p i d a , a t r avs de u n acceso v e no s o i n d e p e n d i e n t e
d e l de a p o r t e de l os s ue r o s . Se p r e f e r i r e l us o de b o mb a de i n f u s i n
c o n t i n u a . Do s i s :
6 U / h ( o , I U/ k g / h s i e l pe s o es i n f e r i o r a 5 0 k g ) e n i n f u s i n E V
c o n t i n u a .
C u a n d o e l b i c a r b o n a t o al c anz a v a l or e s e n t r e 15-20 mE q / L , es p o s i b l e
d i s mi n u i r l a p e r f u s i n a 4 U / h .
Si l a g l u c e mi a l l egase a ser i n f e r i o r a 250 mg / d L , ant es de c o r r e g i r l a
ac i dos i s de be a d mi n i s t r a r s e s u e r o d e x t r o s a d o c o n a p o r t e de gl uc os a
e n t r e 5 y I O g / h.
U n a vez c o r r e g i d a l a aci dos i s y el df i c i t de b i c a r b o n a t o , se de be s u s t i t u i r
l a p e r f u s i n E V p o r i n s u l i n o t e r a p i a s ub c ut ne a , a d mi n i s t r a n d o l a p r i -
me r a dosi s 3 0 mi n u t o s ant es d e l c i e r r e de l a p e r f u s i n pr e e s t a bl e c i da .
4. POTASIO
S i e l p o t a s i o i n i c i a l es > 5 m E q / L , n o a d mi n i s t r a r s u p l e me n t o s .
E n t r e 3 - 5 m E q / L , a a d i r 2 0 a 4 0 mE q / h o r a d u r a n t e las p r i me r a s 2~4
h o r a s , si p r e s e n t a d i u r e s i s y r e a l i z a r aj ust es p o s t e r i o r e s s e g n v a l or e s de
l a b o r a t o r i o .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
S i es < 3 m E q / L , e s pe r a r u n a L o r a p a r a l a a d mi n i s t r a c i n de i n s u l i n a ,
e i n f u n d i r p o t a s i o ( 2 O a 4 0 mE q / h o r a ) hast a l o g r a r ni v e l e s ma y o r e s de 3
m E q / L .
5. BICARBONATO
I n d i c a c i o n e s :
p H < 7 ( s ho c k , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o a l t e r a c i o ne s d e l E C G : p H < J,2,)
' B i c a r b o n a t o p l a s m t i c o < 5 m E q / L
8
Ac i d o s i s l c t i c a as oci ada
Hi p e r p o t a s e mi a gr ave
A r r i t mi a s graves c o n r i e s g o de p a r o c a r d i o r r e s p i r a t o r i o
Dos i s : /
9
B i c a r b o n a t o s d i c o d i l u i d o e n s u e r o s a l i n o a r a z n de 3 0 mE q / h o r a ,
hast a o b t e n e r u n p H > a J,I
6. FSFORO
S u us o r u t i n a r i o n o est i n d i c a d o ya q u e l as c o mp l i c a c i o n e s de l a h i -
p o f o s f a t e mi a s o n m u y i n f r e c u e n t e s . P u e d e o c a s i o n a r h i p o c a l c e mi a
s e c u n d a r i a .
7. DIETA
U n a vez e s t a bi l i z a do e l p a c i e nt e y c u a n d o l a g l u c e mi a es i n f e r i o r a 2 5
0 m
g /
d L , se i n t e n t a r r e s t a u r a r l a i nge s t a o r a l , a j us t ndo s e a l h o r a r i o de l as
c o mi d a s y l a a d mi n i s t r a c i n de i n s u l i n a ( c ada 6 h o r a s ) .
Se p u e d e c o me n z a r c o n 2 0 g de s mo l a o s i mi l a r e s j u n t o a 2 0 0 cc de j u g o
de f r u t a s a l t e r n a d o c o n 2 0 0 cc de l e c he ( 2 y o g u r e s ) cada 3 h o r a s , de
m o d o q u e l o p r i m e r o c o i n c i d a c o n l a i n s u l i n a . P o s t e r i o r me n t e se sus-
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1 3 c Hipoglucemia
GAST N CHI GANER
Definicin
D i s mi n u c i n de l a g l uc os a p l a s m t i c a p o r de ba j o de l as p o s i b i l i d a d e s de
a d a p t a c i n d e l i n d i v i d u o , c o n ma n i f e s t a c i o n e s a d r e n r g i c a s y n e u r o p s i -
qui t r i c a s v a r i a da s .
Manifestaciones clnicas
A g i t a c i n , n e r v i o s i s mo
A u m e n t o d e l a p e t i t o
S u d o r a c i n , t a q u i c a r d i a , p a l p i t a c i o n e s
D e b i l i d a d , c o n f u s i n has t a e l c o ma
Criterios diagnsticos
Ma y o r y a b s o l u t o : g l u c e mi a i n f e r i o r a 4 0 mg / d L
Ac c e s o r i o : c u a d r o c l n i c o d e s c r i p t o q u e des apar ece l u e g o de l a a d mi n i s -
t r a c i n de g l uc os a .
Causas
1. Di a b t i c o s e n t r a t a mi e n t o c o n i n s u l i n a y / o agent es a nt i d i a b t i c o s or al es
( A A D O ) ( s u l f o n i l u r e a s y me t i g l i n i d a s ) c o n :
a. A y u n o p r o l o n g a d o
b . E j e r c i c i o f s i c o i n t e n s o
c. S o b r e d o s i f i c a c i n me d i c a me n t o s a
d . C o n s u mo de a l c o h o l
2. E j e r c i c i o i n t e n s o y ma n t e n i d o e n n o d i a b t i c o s
3. E t i l i s mo a g u d o
4 . I n s u l i n o ma y t u mo r e s p r o d u c t o r e s de s us t anci as s i mi l a r e s a l a i n s u l i n a
5- E n f e r me d a d e s he p t i c a s ( h e p a t i t i s t x i c a s , s n d r o me de Reye, i n s u f i -
c i e nc i a h e p t i c a p o r o t r a s causas, e t c . )
6. I n s u f i c i e n c i a r e n a l o c a r d a c a
7- Sepsi s
8 . F r ma c o s ( s a l i c i l a t os , s u l f a mi d a s , e t c . )
Diagnsticos diferenciales
Ot r a s causas me t a b l i c a s y e s t r uc t ur a l e s de c o ma
S h o c k
C u a d r o s p o s c o mi c i a l e s
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Exploraciones complementarias
Ob l i g a t o r i a s : g l u c e mi a
Al t e r n a t i v a s : l a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n r es er va h e p t i c a , c o n c e n t r a c i o n e s
pl a s m t i c a s y/o u r i n a r i a s de f r ma c o s y/o t x i c o s ( a l c o h o l e mi a )
Conducta
I . S i e mp r e ant es de i n i c i a r el t r a t a mi e n t o se de be ha c e r u n a d e t e r mi n a c i n
de g l u c e mi a c a p i l a r y/o pl a s m t i c a .
S>. P a c i e n t e c o n s c i e n t e : a d mi n i s t r a r 3 0 g de a z c a r p o r v a o r a l , d i s u e l t o
e n agua, y si a l os I O mi n u t o s e l c u a d r o n o ha r e s u e l t o , u n a s e g unda dos i s
de SO g. Si a l os I O mi n u t o s de esta s e g unda dos i s e l c u a d r o pe r s i s t e , se
de be r e c o n s i d e r a r e l d i a g n s t i c o i n i c i a l .
3 . P a c i e n t e e n c o ma : a d mi n i s t r a r e n f o r ma E V s u e r o g l uc o s a do h i p e r t -
n i c o a l 5 0 % ( l OO g de gl uc os a e n 2 0 0 m i ) , e n p e r f u s i n r p i d a a f i n de
q u e e l e n f e r mo r e c u p e r e l a c o n c i e n c i a .
Evolucin
1. R e c u p e r a c i n de l a c o n c i e n c i a : Se de be r e p e t i r u n a s e g unda d e t e r mi -
n a c i n de g l u c e mi a . S i l os v a l or e s s o n n o r ma l e s , ha y t r es p o s i b i l i d a d e s :
a. Pac i e nt e di a b t i c o c o n o c i d o e n t r a t a mi e n t o c o n i n s u l i n a . Pue de i r a su
d o mi c i l i o , c o n c o nt r o l e s po s t e r i o r e s p o r su m d i c o de cabecera, s i e m-
p r e que haya u n a s e g ur i da d r a z o na bl e de que s e gui r u n a a l i me n t a c i n
p o r v a o r a l . Si eso es i n c i e r t o se debe pasar al a pa r t a do s i g ui e nt e .
b . Di a b t i c o s c o n o c i d o s e n t r a t a mi e n t o c o n A A D O . Se d e b e n ma n t e n e r
2 4 ho r a s e n o b s e r v a c i n p o r l a g r a n f r e c u e nc i a de a p a r i c i n de ef ect o
r e b o t e . Se ma n t i e n e u n a v e no c l i s i s p e r i f r i c a c o n a p o r t e de s o l u c i n
g l uc os a da i s o t n i c a de ma n t e n i mi e n t o ( 5 0 0 m i e n 12 h o r a s ) , s e g n
d e t e r mi n a c i o n e s de l a b o r a t o r i o .
c. Ot r a s e n f e r me d a d e s e n n o d i a b t i c o s : l os a l c o h l i c o s d e b e n ser
d e r i v a d o s a u n c e n t r o e s pe c i a l i z a do. C o r r e g i r ot r a s causas d e s e n -
c a de na nt e s .
2. S i n r e c u p e r a c i n de l a c o n c i e n c i a : Si l a g l u c e mi a i n i c i a l er a i n f e r i o r a
4 0 mg / d L y se c o mp r u e b a u n a s egunda g l u c e mi a n o r ma l , se debe i n t e r n a r
c o n s ue r o g l uc o s a do de ma n t e n i mi e n t o p a r a eval uar l as pos i bl e s l e s i one s
n e u r o l g i c a s s e c unda r i a s a l a h i p o g l u c e mi a .
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1 4 . T r a s t o r n o s d e l e q p ; y ^ b
c l d - a ) E S 3
J UAN CARLOS PENDI NO
Interpretacin del informe del e s t a d cido-feas (MB)
E l p H t i e n e u n v a l o r n o r m a l e n t r e 7? 3 5 y 7*45- Ha y u n a c o r r e l a c i n e n -
t r e e l p H y l a c o n c e n t r a c i n de h i d r o g e n i o n e s ( [ H
+
] ) : p H de 7 > 4 = 4
o
m E q / L de H
+
( mo d i f i c a c i n de O, OI d e l p H p o r cada m E q / L de H
+
) . L a
p r e s i n p a r c i a l de d i x i d o de c a r b o n o ( p C O s ) v a l or n o r m a l e n t r e 3 5 " 4 5
m m H g , se mi d e c o n u n e l e c t r o d o e s p e c f i c o . Estas dos d e t e r mi n a c i o n e s ,
p H y p C O ^ , p e r m i t e n d e d u c i r e l v a l o r d e l b i c a r b o n a t o ( B B C O s H " )
( v a l o r n o r m a l 2 4 m E q / L ) . Se d e d u c e q u e u n a u me n t o de C 0 2 , p r o v o c a
e l e v a c i n de l a [ H
+
] , es d e c i r , d i s mi n u c i n d e l p H . L a d i s mi n u c i n de
C O es l a s i t u a c i n i n v e r s a . S i e l B B a u me n t a p r o v o c a r d i s mi n u c i n de
l a [ H
+
] y e l e v a c i n d e l p H y l a d i s mi n u c i n d e l B B l o c o n t r a r i o . E l s u f i j o
emia d e f i n e l a r e l a c i n c o n l a s a ng r e y e s t e x p r e s a d o p o r e l v a l o r d e l p H
( a c i d e m i a o a l c a l e m i a ) y e l s u f i j o osis se r e f i e r e a l os pr o c e s o s p r i ma r i o s
q u e g e n e r a n p r o t o n e s o bases ( a c i d o s i s , a l c a l o s i s ) . L o s t r a s t o r n o s me t a -
b l i c o s p r i ma r i o s d e s e n c a d e n a n c a mb i o s r e s p i r a t o r i o s y vi c ever s a ( c o m -
p e n s a c i n ) . C o n o c e r l os l m i t e s de l a c o m p e n s a c i n p e r mi t e s i t u a r n o s
a n t e l a p o s i b i l i d a d de u n t r a s t o r n o m i x t o . D i s p o n e mo s de f r mu l a s a t a l
e f e c t o . ( T a b l a 1 4. 1 )
U n p H n o r m a l , c o n u n a p C O ^ y u n B B a n o r m a l e s y q u e v a r a n e n l a
m i s m a d i r e c c i n i n d i c a n l a p o s i b i l i d a d de u n t r a s t o r n o mi x t o ( e x c e p c i n
las al cal osi s r e s p i r a t o r i a s c r n i c a s ) . Si l a p C O z y el B B p r e s e n t a n val or e s que
e x c e d e n l o s l m i t e s d e c o m p e n s a c i n pe ns a r e n t r a s t o r n o mi x t o . U n p H
n o r m a l n o n o s as egur a q ue n o haya exceso o d f i c i t de c i do s o bases. E l B B
i n f o r ma d o p u e d e ser e l r e a l o e l e s t nda r . E l B B r e a l s ur ge de l a e c u a c i n
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
de He n d e r s o n - Ha s s e l b a l c h , y da u n v a l o r r e l a c i o n a d o c o n l a s i t u a c i n ac-
t u a l . E l B B e s t nda r es e l v a l o r d e l B B s i l a p G O z f uese de 4 0 m m H g . Est e
l t i mo mi d e c o n ma y o r e x a c t i t u d e l c o m p o n e n t e m e t a b l i c o . E l exceso de
bases ( E B ) n o s da l a p a u t a d e l d f i c i t o exceso de base bujfer ( c u n t o h a y de
a c i d o s i s o a l c a l o s i s ) . Se expr es a c o n u n s i g no ne g a t i v o c u a n d o hay exceso
de c i d o s y c o n u n s i g n o p o s i t i v o c u a n d o ha y u n d f i c i t de H
+
y s u v a l o r
n o r m a l es de 2,.
CO,H- pCO, = 1,5 x (CO,H ) + 8 +/- 2 10 mmHg
La pC02 disminuye 1 a 1,3 mmHg por cada 1
mEq/L que disminuye el C03H-
Los dos ltimos dgitos del pH= pC02
pC02 La pC02 aumenta 6 mmHg porcada 10 mEq/L 55-60 mmHg
que aumenta el C03H"
C03H- + 15 = dos ltimos d gi tos del pH
C03H" El C03H aumenta 1 mEq/L por cada 10 mmHg 30 mEq/L
de aumento de la pC02
C03H- El C03H- aumenta 3,5 mEq/L por cada 10 45 mEq/L
mmHg de aumento de la pC02
C03H- El C03H" disminuye 2 mEq/L por cada 10 18-20 mEq/L
mmHg de di smi nuci n de la pC02
C03H- El C03H" disminuye 5 mEq/L por cada 10 12-15 mEq/L
mmHg de di smi nuci n de la pC02
Pasos para facil itar la comprensin de la situacin en su total i dad
Pas o I : u n c o r r e c t o anl i s i s d e l E A B c o mi e n z a c o n u n a a d e c u a d a h i s t o r i a
c l n i c a . E n g e n e r a l , e l c u a d r o c l n i c o e s t a r d e t e r m i n a d o p o r l a c aus a
s u b y a c e n t e q u e p r e c i p i t e e l d e s e q u i l i b r i o c i d o base. ( T a b l a 1 4 . 2 )
Pa s o 2 : c o n s i d e r a r l a p o s i b i l i d a d de e r r o r e s p r e a n a l t i c o s ( e q u i p o de
d e t e r mi n a c i n de gases e n s a ngr e c o r r e c t a me n t e c a l i b r a d o , e x t r a c c i n y
t r a n s p o r t e de l a mu e s t r a de s angr e r e a l i z a da e n f o r ma a de c ua da ) .
Pa s o 3 : i d e n t i f i c a r e l t r a s t o r n o p r i m a r i o , es d e c i r , s i ha y a c i d o s i s o a l -
c a l o s i s , si ha y a c i d e m i a o a l c a l e mi a , si e l p r o c e s o i n i c i a l es u n d f i c i t o
exceso de B B o si hay u n a e l e v a c i n o des c ens o de l a p C O ^ . L u e g o eval uar l a
r e s p u e s t a c o mp e n s a d o r a y es t abl ecer s i se e n c u e n t r a d e n t r o de l o s l m i t e s
de c o m p e n s a c i n , y e n caso de q u e sea s u p e r a d o , i nv e s t i g a r l a p o s i b i l i d a d
de u n t r a s t o r n o mi x t o . ( T a b l a 14. 1)
Endocrinologay medio interno
TABIA 1 4 . 2 STUACfOWES 5 FRECUENTES
Hi potensi n
Vmi tos
Diarrea
Cirrosis
Insuficiencia renal
Sepsis
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Cetoacidoss diabtica (CAD)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Fstula biliar o pancretica
Uso de diurticos
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Acidosis metablica + alcalosis respiratoria
Acidosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Ac i dos i s m e t a b l i c a : se d e f i n e c o mo u n i n c r e me n t o e n l a c o n c e n t r a -
c i n p l a s m t i c a de H
+
. L a ac i dos i s p u e d e ser m i n e r a l exceso de a n i o n e s
n o me t a b o l i z a b l e s , p . e j . c l o r o ( C l ~ ) u o r g n i c a exceso de a n i o n e s
me t a b o l i z a b l e s , p . e j . l a c t a t o . Me c a n i s mo fisiopatognico: g e n e r a c i n de
c i do s e n exceso ( C A D , l a c t a c i dos i s ) o a p o r t e e x g e n o , p r d i d a de B B p o r
e l t r a c t o di g e s t i v o o e l r i o n y d i f i c u l t a d e n l a e x c r e c i n de c i d o s p o r el
r i o n . L a a c i d e mi a severa p u e d e p r o v o c a r d e t e r i o r o de l a f u n c i n c a r d a c a ,
h i p o t e n s i n , a u me n t o de l as r es i s t enc i as vascul ar es p u l mo n a r e s , a r r i t mi a s
y d e p r e s i n d e l s e n s o r i o .
A l c a l o s i s m e t a b l i c a : se d e f i n e p o r a u me n t o d e l b i c a r b o n a t o p l a s m -
t i c o . Se p u e d e n c l a s i f i c a r e n s a l i n o s e n s i b l e s y s a l i n o r e s i s t e n t e s . ( T a b l a
I 4 - 3 ) Me c a n i s mo fisiopatognico: p r d i d a de c i d o s , r e d i s t r i b u c i n de
H
+
d e n t r o de l as c l ul a s y c o n c e n t r a c i n d e l B B c u a n d o hay d e p l e c i n de
v o l u me n c o n p r d i d a de fluidos p o b r e s e n B B , d i s mi n u c i n de l a e x c r e c i n
r e n a l de B B y a c c i n de mi n e r a l o c o r t i c o i d e s ( a l d o s t e r o n a ) q u e f a v or e c e
l a s e c r e c i n de H
+
y de p o t a s i o ( K
+
) . L a d e p l e c i n severa de K
+
se asoci a a
al cal osi s me t a b l i c a . E n esta s i t u a c i n l a al cal osi s n o r e s p o n d e a l a a d mi n i s -
t r a c i n de c l o r u r o de s o d i o ( C I N a ) , p e r o s de c l o r u r o de p o t a s i o ( G1 K) . L a
a l c a l e mi a severa p u e d e p r o v o c a r v a s o c o n s t r i c c i n a r t e r i o l a r ( d i s mi n u c i n
de l a p e r f u s i n c e r e b r a l y mi o c r d i c a ) . Pue de h a b e r t e t a ni a , c o n v u l s i o n e s
y a l t e r a c i o ne s e n e l c o n t e n i d o y e n e l n i v e l de l a c o n c i e n c i a .
G u a n d o ha y d f i c i t de v o l u m e n p u e d e h a b e r al cal osi s me t a b l i c a . L a
d e t e r mi n a c i n d e l s o d i o ( Na
+
) u r i n a r i o ( u t i l i d a d d i a g n s t i c a e n i n s u f i -
c i e nc i a r e n a l de causa p r e r r e n a l ) n o es t i l ya q ue e l r i o n p e r mi t i r q ue
e l B B se p i e r d a p o r o r i n a a c o mp a n d o s e de Na
+
. E n d i c h o caso p u e d e ser
t i l e l us o d e l C l ' u r i n a r i o .
A c i d o s i s r e s p i r a t o r i a : se d e f i n e p o r e l a u me n t o de l a p C 0 2 c o ns e -
c ut i v a a h i p o v e n t i l a c i n a l v e o l a r . L a causa d e l t r a s t o r n o v e n t i l a t o r i o p u e d e
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
de be r s e a: d e p r e s i n d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o , t r a s t o r n o s d e l p a r n q u i ma
p u l m o n a r , e n f e r me d a d e s n e u r o mu s c u l a r e s y s n d r o me o b s t r u c t i v o de
a pne a d e l s u e o .
CLASIFICACIN DE LAS ALCALOSIS METABL
SANOSEMS SALINORRESISTENTE
Alcalosis por contraccin (f)
Alcalosis renal:
Diurticos (f)
Alcalosis gstri ca:
Vmi tos / sondaje gstrico (f)
Alcalosis exgena:
Citrato de Na
+
Transfusiones
Anti ci dos
i l Si l i l
Alcalosis renal:
1. Variante normotensiva:
S ndrome de Bartter
2. Variantes hipertensivas:
a) Exceso endgeno de mineralocorticoides
Hiperaldosteronismo primario
S ndrome de Liddle
b) Mineralocorticoides exgenos
Carbenoxolona
(f): las ms frecuentes
TABLA ^ t Ct AsmeAci N DE LAS ACIDOSIS METABLICAS
A N I N GAP ELEVADO A MI N GAP NORMAL
insuficiencia renal (f)
Cetoacidoss (f)
Acidosis lctica (f)
Toxinas (p. ej. etanol, metilenglcol)
Acidosis hi pokal mi ca: (f)
Diarrea (f)
Acidosis tubular renal (ATR) (tipo II)
Acidosis posthipocapnica
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Desviacin u rete ral
Acidosis hi perkal mi ca: (f)
Insuficiencia renal temprana
ATR tipo I
Hipoaldo
(f): las ms frecuentes
A l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a : se d e f i n e p o r u n a d i s mi n u c i n de l a p C 0 2
r e l a c i o n a d a a u n a u m e n t o e n l a v e n t i l a c i n a l v e o l a r ( e s t i mu l a c i n d e l
c e n t r o r e s p i r a t o r i o y de q u i m i o o me c a n o r e c e p t o r e s ) . Caus as m s f r e -
c u e n t e s : t r a s t o r n o s de a n s i e d a d , h i p o x e mi a , a n e mi a g r a v e , n e u mo n a ,
a s ma , T E P , e d e ma p u l m o n a r , e n f e r me d a d e s d e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r ,
e n c e f a l o p a t a h e p t i c a , i n t o x i c a c i n p o r s a l i c i l a t o s , s e ps i s , f i e b r e ,
h i p e r t i r o i d i s m o .
Pa s o 4
:
e s t a bl e c e r l o s p a t r o n e s e l e c t r o l t i c o s . S o l i c i t a r Na
+
, K
+
y C l " .
R e c o r d a r q u e l as a c i d o s i s se p u e d e n a c o mp a a r de h i p e r k a l e mi a y l as
al c al os i s de h i p o k a l e mi a . A d e m s e l N a
+
y C l " s o n t i l e s p a r a d e t e r mi n a r
l os a n i o n e s n o m e d i d o s o a n i n g ap ( A G ) , t i l e s p a r a e s t a bl e c e r e l t i p o
de a c i do s i s me t a b l i c a . C u a n d o ha y a c i do s i s , o c u r r e u n a d i s t r i b u c i n
i n t e r n a d e l p o t a s i o , p o r l o q u e st e es t r a n s f e r i d o de s de l a c l ul a a l es-
Endocrinologaj medio interno >9 J
p a c i e x t r a c e l u l a r ( E E C ) a c a mb i o de i o n e s H
+
. L o c o n t r a r i o o c u r r e c o n
l a al c al os i s me t a b l i c a . L o s p r i n c i p i o s de e l e c t r o n e u t r a l i d a d e s t a bl e c e n
q u e e l n m e r o d e c a t i o n e s d e b e s er i g u a l a l de a n i o n e s . L a e c u a c i n
c l s i c a u t i l i z a d a es: A G = ( Na
+
) - ( C l " + G O ^ " ) , s i e n d o s u v a l o r n o r m a l
a p r o x i ma d o I O 4 m E q / L . E l B B se r e e mp l a z a p o r e l a n i n d e l c i d o
i n v o l u c r a d o . E l r e e mp l a z o d e l B B p o r C l " ma n t i e n e c o n s t a n t e l a s u ma
y c a r a c t e r i z a a l as a c i dos i s me t a b l i c a s h i p e r c l o r mi c a s c o n gap n o r m a l .
E n l a a c i dos i s me t a b l i c a c o n A G e l e v a do , st e de be ser i g u a l a l des c ens o
d e l B B ( l a d i f e r e n c i a de a n i o n e s r e f l e j a e l c i d o a c u mu l a d o q u e t i t u l a e l
l c a l i ) . ( T a b l a 1 4 . 4 )
Tratamiento
A c i d o s i s m e t a b l i c a : c o mo c u a l q u i e r o t r o d e s e q u i l i b r i o d e l E A B , es u n
s n t o ma de u n a e n f e r me d a d y, p o r l o t a n t o , ha y q u e c o r r e g i r l a causa
q ue l a d e s e n c a d e n . E n las ac i dos i s o r g ni c a s , el c i d o i n v o l u c r a d o , se
r e g e n e r a r a B B . E n l a ac i dos i s severa o e n las mi n e r a l e s ( n o hay r e g e -
n e r a c i n de B B ) , e l t r a t a mi e n t o s i n t o m t i c o p u e d e est ar i n d i c a d o . E l
d f i c i t a c o r r e g i r es e l d e l E E C (1/3 p a r t e d e l pes o c o r p o r a l ) , p o r l o t a n t o
l a f r mu l a es: B B a a d m i n i s t r a r ( m E q ) = E B x 0 , 3 x pe s o c o r p o r a l .
N o de be a d mi n i s t r a r s e e n b o l o , s i n o i n f u n d i r l o e n al gunas h o r a s . N o se
de be j u z g a r s u e f e c t o t e r a p u t i c o hast a q ue h a y a n t r a n s c u r r i d o al me n o s
3 0 mi n u t o s . Ef e c t os i nde s e a bl e s p r i n c i p a l e s de l a t e r a p u t i c a c o n B B :
h i p e r n a t r e mi a , h i p e r o s mo l a r i d a d y al cal osi s de r e b o t e .
A c i d o s i s r e s p i r a t o r i a : e l t r a t a mi e n t o de l a ac i dos i s r e s p i r a t o r i a c ons i s t e
e n me j o r a r l a v e n t i l a c i n . L a f o r ma de h a c e r l o es v a r i a b l e y d e p e n d e de
l a e n f e r me d a d s uby a c e nt e ( c o l o c a c i n de v a a r e a a r t i f i c i a l , v e n t i l a c i n
me c n i c a , i nv a s i v a o n o i nv a s i v a , e t c . ) . L a h i p o v e n t i l a c i n a l v e o l a r ,
e v e n t u a l me n t e p u e d e a c o mp a a r s e de h i p o x e mi a . P o r l o t a n t o , s i se
de t e c t a esta s i t u a c i n ( p 0 2 m e n o r a 6 0 m m H g o u n a S a 0 2 de 9 2 - 9 3 %) >
l a a d mi n i s t r a c i n de o x g e n o a c o n c e n t r a c i o n e s v a r i a bl e s es p a r t e d e l
t r a t a mi e n t o . Es de de s t ac ar l a i mp o r t a n c i a d e l e s t r i c t o c o n t r o l de l a
o x i g e n o t e r a p i a e n pa c i e nt e s r e t e n e d o r e s de C 0 2 c o mo l os p o r t a d o r e s
de E P O C , p o r e l r i e s g o de a u me n t a r l a h i p e r c a p n i a .
A l c a l o s i s m e t a b l i c a : l a ma y o r p a r t e de las al cal osi s me t a b l i c a s p e r t e -
n e c e n a l g r u p o de las s a l i nos e ns i bl e s . Ha b i t u a l me n t e e l t r a t a mi e n t o es l a
a d mi n i s t r a c i n de s o l u c i o n e s de C I N a y C1K. Se p u e d e i n d i c a r ac et az o-
l a mi d a ( i n h i b i d o r de l a a n h i d r a s a c a r b n i c a ) , e s pe c i a l me nt e si e x i s t e n
l i mi t a c i o n e s p a r a el t r a t a mi e n t o ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ) .
A l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a : el t r a t a mi e n t o de l a al cal osi s r e s p i r a t o r i a e n g e ne r a l
es e l de l a causa s uby a c e nt e .
9 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Bi bl i ogr af a
A d r o g u HJ, NE Madias. "Management of Life-threatening Acid - Base disorders. First of
two parts".NEnglJMed, 1998; 338: 27-34.
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e
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2000; 107(3): 249-263.
15. Trastornos del sodio
ROBERTO PARODI Y JAVI ER MONT ERO
Introduccin
E l p r i n c i p a l d e t e r mi n a n t e de l a n a t r e mi a ( Na
+
P ) es e l agua. P o r l o t a n t o ,
l os t r a s t o r n o s d e l s o d i o ( Na
+
) se p r o d u c e n casi s i e mp r e p o r a l t e r a c i o ne s
d e l ba l a nc e h d r i c o .
D e b i d o a q u e e l s o d i o c o n s t i t u y e m s d e l 9 0 % d e l a o s mo l a l i d a d
e x t r a c e l u l a r , l os c a mb i o s e n s u c o n c e n t r a c i n p l a s m t i c a se r e f l e j a n e n
v a r i a c i o ne s e qui v a l e nt e s e n l a o s mo l a l i d a d . L a h i p e r n a t r e mi a r e p r e s e n t a
h i p e r o s mo l a l i d a d y l a b i p o n a t r e mi a , e n l a ma y o r a de l os casos, r e f l e j a
h i p o o s mo l a l i d a d .
HIPONATREMIA
DEFINICIN
Es l a c o n c e n t r a c i n pl a s m t i c a de s o d i o m e n o r a 135 m E q / L .
BASES FISIOPATOLGICAS
C u a n d o se p r o d u c e u n a p r d i d a h i d r o e l e e t r o l t i c a ( d i a r r e a o v mi t o s ) , l a
mi s ma suel e r e e mpl a z a r s e c o n agua p r o d u c i e n d o u n es t ado h i p o o s mo l a l
i n i c i a l q u e e l r i o n c o mp e n s a a d e c u a d a me n t e . C u a n d o est o n o s uc ede, se
p r o d u c e e l es t ado h i p o o s mo l a l . P u e d e n ser r e s pons a bl e s de esta s i t u a c i n
u n de f e c t o e n l a e x c r e c i n r e n a l de agua l i b r e p o r s e c r e c i n a de c ua da o
i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r t i c a ( A D H ) ; u n a a l t e r a c i n severa de l a
f u n c i n r e n a l e x c r e t o r a ( i n s u f i c i e n c i a r e n a l c o n c r e a t i n i n a > 4 mg / d L ) ; o
p o r p o t o ma n a i n t e n s a ( c u a n d o e l r i o n n o p u e d e de s e mbar az ar s e de l a
i n t e n s a i n g e s t i n h d r i c a ) .
medio interno 9
1
Hi p o o s mo l a l i d a d i mp l i c a d e s e q u i l i b r i o s e n t r e e l agua y l os s o l ut o s . Sus
n e c a n i s mo s p u e d e n ser p o r :
a) d e p l e c i n de s o l ut o s m s q u e de agua c o r p o r a l
b ) d i l u c i n de l os s o l ut o s p o r a u me n t o d e l agua m s q u e de s o l ut o s
Suby a c e nt e a t o d o es t ado h i p o n a t r mi c o exi s t e u n a l i mi t a c i n e n l a
l i l u c i n u r i n a r i a .
Es t o es m s c o m n m e n t e d e b i d o a s e c r e c i n de A D H a pe s a r de l a
i p o o s mo l a l i d a d , s i e n d o s u s e c r e c i n e s t i mu l a d a p o r me c a n i s mo s n o -
j s m t i c o s . Me n o s f r e c u e n t e me n t e l a d i l u c i n u r i n a r i a se ve l i mi t a d a p o r
l egada d i s mi n u i d a de l q u i d o s a l n e f r n d i s t a l d e b i d a a filtrado g l o me r u l a r
l i s mi n u i d o y/ o a u n a u me n t o e n l a r e a b s o r c i n p r o x i ma l de s o d i o y agua,
> a u n de f e c t o e n e l t r a n s p o r t e de C I N a e n l os s e g me nt o s d i l u y e n t e s d e l
l e f r n .
I L A S I F I C A C I N ETIO L G I C A
Se c l a s i f i c a n s e g n e l v o l u m e n d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r ( L E C ) . ( T a b l a
: 5 - i )
TABLA 1 5 , 1 : FRMULAS DE CLCULO DE QSMOLALIDADES PLASMTICAS Y URINARIAS
Osmp = 2 x Na
+
P (mEq/L) + Glucemia/18 + Urea/5.6 (Valor normal 290 +/-10 mosm/kg)
Osmu (mosm/kg) = (densidad urinaria - 1 000) x 35
Osmu (mosm/kg) = (Na
+
u + K
+
u) x 2 + Ureau/5.6
IOTA: La osmolalidad plasmtica efectiva (Osm EO resta la contribucin de la urea, debido a que es un
oluto que atraviesa libremente las membranas
lUADRO C L NI C O
De pe nde d e l v a l o r y d e l t i e mp o de i n s t a l a c i n de l a h i p o n a t r e mi a .
H i p o n a t r e mi a aguda ( me n o s de 4 8 a 72 h o r a s ) : l os s nt o ma s s o n e x p r e s i n
d e l e d e ma c e r e b r a l y a p a r e c e n n us e a s y ma l e s t a r i n i c i a l me n t e c o n N a
+
P
< 127 mE q / L ; e n t r e I I 5 - I 2 0 m E q / L apar ec e cef al ea, l e t a r g a y o b n u b i -
l a c i n ; y e n t r e HO- 1 1 5 m E q / L e s t u p o r , c o ma y c o n v u l s i o n e s . L o s s i gnos
n e u r o l g i c o s f oc a l e s n o s o n h a b i t u a l e s , e x c e p t o q u e exi s t a a c c i d e n t e
c e r e br o v a s c ul a r p r e v i o .
E n l a h i p o n a t r e mi a c r n i c a l as ma n i f e s t a c i o n e s s o n vagas ( ma l e s t a r , i n -
a t e n c i n ) y se d e b e n a u n me c a n i s mo de a d a p t a c i n c e r e b r a l . Pue de h a b e r
pa c i e nt e s c o n Na
+
P b a j a ( p . e j . 112 m E q / L ) a s i n t o m t i c o s .
X A ME N E S COMPLEMENTARIOS
D
a r a e val uar a d e c u a d a me n t e l a h i p o n a t r e mi a , de be s ol i c i t a r s e :
An l i s i s de s a ng r e : h e mo g r a ma , g l u c e mi a , i o n o g r a ma ( N a
+
, K
+
, C l " ) ,
u r e mi a , c r e a t i n i n e mi a y es t ado c i d o - b a s e ( E A B ) .
O r i n a ai s l ada: p a r a e v a l ua r d e n s i d a d , i o n o g r a ma , u r e a y c r e a t i n i n a u r i -
n a r i a .
9
2
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
De b e c al c ul ar s e l a O s mo l a l i d a d pl a s m t i c a y u r i n a r i a ( O s m p y O s m J . L o
i d e a l es d e t e r mi n a r ambas o s mo l a l i d a d e s p o r o s mo me t r a .
PASOS EN LA EVALUACIN DE LA HIPONATREMIA
1 . C o n f i r m a r q u e l a h i p o n a t r e m i a i n d i c a u n e s t a do h i p o o s m o l a l
Es t o se l o g r a c a l c u l a n d o l a o s mo l a l i d a d pl a s m t i c a ( T a b l a 15. 1) y se d e b e n
de s c a r t a r causas de p s e u d o h i p o n a t r e mi a , c o mo h i p e r l i p i d e mi a s o h i p e r -
p r o t e i n e mi a s , o l a p r e s e nc i a de h i p e r g l u c e mi a . As , e n c i r c u ns t a nc i a s de
h i p e r g l u c e mi a s se de be a p l i c a r l a s i g u i e n t e f r mu l a de c o r r e c c i n de l a
n a t r e mi a ( p o r cada IOO mg/dL de glucemia por encima de IOO mg/dL, se debe adicionar
a la natremia 1.6 mEq/L; p o r e j e mp l o s i el p a c i e nt e p r e s e n t a u n a g l u c e mi a de
4 0 0 mg / d L y u n a n a t r e mi a de 131 mE q / L , se de be s u ma r 4 , 8 m E q / L y l a
n a t r e mi a c o r r e g i d a s er a de 1 35 , 8 m E q / L e n este c as o) .
2 . D e t e r m i n a r e l e s t ado de l a v o l e m i a d e l p a c i e n t e
L a v a l o r a c i n d e l l q u i d o e x t r a c e l ul a r es f u n d a me n t a l p a r a l a a p r o x i ma c i n
d i a g n s t i c a y c o n d u c t a t e r a p u t i c a de l os est ados h i p o o s mo l a l e s . A s , se
c l as i f i c a e n :
a. H i p o n a t r e m i a h i p o v o l m i c a : c u a n d o se d e t e c t a n s i gnos de h i p o v o l e -
mi a ( d e s h i d r a t a c i n , h i p o t e n s i n p o s t u r a l , t a q u i c a r d i a , s e q u e d a d de
p i e l y muc o s a s , e t c . ) . E n g e n e r a l se p r o d u c e p o r e l us o de d i u r t i c o s ,
e s pe c i a l me nt e t i a z di c o s , y e n pa c i e nt e s a o s o s . E n o t r o s casos r e s p o n -
de a p r d i d a s di gest i vas ( d i a r r e a , v mi t o s , e t c . ) y a p r d i d a s r e na l e s . L a
d e t e r mi n a c i n d e l s o d i o u r i n a r i o o r i e n t a r a l a causa, c u a n d o st e es
m e n o r de 2O m E q / L de o r i n a , l as p r d i d a s s e r n e x t r a r r e n a l e s , sal vo
oc as i ones d o n d e se p u e d e n e n c o n t r a r c i f r as s u p e r i o r e s a l os 2 0 m E q / L .
( Gr f i c o 1 5 . i )
b . H i p o n a t r e m i a e u v o l m i c a : e l e j e mp l o t p i c o de esta s i t u a c i n es e l
s n d r o me de s e c r e c i n i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r t i c a ( S I A D H ) .
Pa r a u n a a p r o x i ma c i n i n i c i a l se r e c o mi e n d a m e d i r e l s o d i o u r i n a r i o
y l a o s mo l a l i d a d u r i n a r i a . Y a q u e u n s o d i o u r i n a r i o b a j o , m e n o r de 3 0
mE q / L de o r i n a , i ndi c a r a u n a p r o b a b l e h i p o n a t r e mi a p o r d e p l e c i n que
n o l l e g a p r o v o c a r c a mb i o s det ec t abl es e n l a v o l e mi a y de be pl a nt e a r s e
c o mo u n a h i p o n a t r e mi a h i p o v o l mi c a . S i l a o s mo l a l i d a d u r i n a r i a es
m e n o r de I OO mo s m/ k g , s i g ni f i c a q u e exi st e u n a d i l u c i n m x i ma y q ue
l a p r o b a b l e causa de l a h i p o n a t r e mi a p u e d e ser l a p o t o ma n a o b i e n e l
r e aj us t e d e l h o me o s t a t o ( s i t u a c i n c o m n e n l a d e s n u t r i c i n c r n i c a ,
e mb a r a z o y c u a d r i p l e j a ) ; e n c a mb i o si l a o s mo l a l i d a d u r i n a r i a es ma y o r
de 2 0 0 mo s m/ k g , l a causa m s p r o b a b l e es e l s n d r o me de s e c r e c i n
i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r t i c a ( S I A D H ) .
Endocrinologay medio interno 93
A l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s s o b r e S I A D H :
Av a l a n s u d i a g n s t i c o l a p r e s e n c i a de Os m^ > 2 0 0 mo s m/ k g , N a > 4 0
m E q / L , h i p o u r i c e mi a . A d e m s , a l ser u n d i a g n s t i c o de e x c l u s i n
r e q u i e r e des c ar t ar el h i p o t i r o i d i s mo , i n s u f i c i e n c i a r e n a l y s u p r a r r e n a l ,
t oda s causas de h i p o n a t r e mi a e u v o l mi c a .
NATREMIA < 130MEQ/I_:
CONFIRMAR ESTADO HI POOSMOLAL
OSMP> 275 MO S M/ K G J
PSEUDO- HI PONATREMI A
HISTORIA CL NI CA COMPLETA, EXAMEN FSICO ADECUADO Y EXMENES COMPLEMENTARI OS
HIPONATREMIA HIPOVOLMICA HIPONATREMIA NORMOVOLMBCA HI PONATREMI A HI PERVOLMI CA
o HISTORIA DE PRDI DA
DIGESTIVA 0 RENAL (POLI URI A)
CON DI SMI NUCI N DE INGESTA
H I D RICA
INGESTA DE DI URTI COS
o SIGNOS CLNICOS SUTILES DE
HI POVOLEMI A (TAQUICARDIA,
HI POTENSI N POSTURAL,
SEQUEDAD DE MUCOSA ORAL)
o EX. COMPLEMENTARI OS:
O UR M S ELEVADA QUE CR
Du H.025 Y OSMU > 700
MOSM/KG
AU < 20MEQ/L, EXCEPTO:
1) DI URTI COS Y VMI T OS (SE
ASOCI AN A HIPOLC Y ALC M) ;
2) I RC, I SR Y CETONURIA (SE
ASOCI AN A AC M) ;
3) NEFROPATAS PERDEDORAS DE
SAL (NEFROPATAS MEDULARES
CRNI CAS) : ENF. QU STI CA, NI
POR A I NE Y ENFERMEDADES
AUTOI NMUNES
T
ANTECEDENTES DE INGESTA DE
DI URTI COS
ENFERMEDAD PSI QUI TRI CA
( POTOMAN A, MUY RARO)
ESTMULO FI SI OLGI CO DE
ADH (ESTRS, DOLOR,
NUSEAS, ESTADO
POSQUI RRGI CO, DROGAS
- CARBAMACEPI NA,
ANTIDEPRESIVOS,
HALOPERIDOL,
CI CLOFOSFAMI DA-)
SIADH*
NORMOVOLEMI A (DESCARTAR
HI POVOLEMI A PARCIALMENTE
COMPENSADA)
EX COMPLEMENTARI OS:
OSMU < 1 0 0 MOSM/KG, ADH
TOTALMENTE I NHI BI DA
( POTOMAN A, REAJUSTE
0ME0ST AT 0)
OSMM > 2 0 0 MOSM/KG, SIADH
ANTECEDENTES Y CUADRO
CLNICO DE PATOLOGA
CONOCIDA (CARDACA, RENAL
0 HEPTICA)
PRESENCIA DE EDEMAS Y
SI GNOS CLNICOS DE LA
PATOLOGA CAUSANTE
0 EX. COMPLEMENTARI OS:
. RENAL (IR o SNO): UR Y CR,
PROTEI NURI A MARCADA,
HEPTI CO: AL BMI NA, TP Y
TASA DE PROTROMBI NA,
FACTOR V, COLINESTERASA,
ETC.
I C: Rx TRAX, ECG,
ECOCARDIOGRAMA
ONAU :
.< 2 0 MEQ/L: CARDACA
0 HEPTICA;
> 2 0 MEQ/L: RENAL
Ur: uremia; Cr: creatininemia; HipoK
+
: hipopotasemia; Du: densidad urinaria; Osmu: osmolalidad urinaria;
Nau: natruria; IRC: insuficiencia renal crni ca; ISR: insuficiencia suprarrenal; Ale M: alcalosis metablica;
Ac AA: acidosis metabl i ca; NI: nefropatas intersticiales; AINE: antiinflamatorios no esteroides; EAB: esta-
do cido-base; TP: tiempo de protrombina; IC: insuficiencia cardaca; Rx: radiografa; ECG: electrocardio-
grama; ADH: hormona anti di urti ca; SIADH: s ndrome de secrecin inadecuada de ADH.
* SIADH: Datos de laboratorio di agnsti cos: Osmu > 200 mosm/kg, Nau > 40 mEq/L, hipouricemia e hipoure-
mia; EAB, K
+
, funcin de gl ndul a tiroides, renal y suprarrenal normales.
94 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Es l a causa m s c o m n de h i p o o s mo l a l i d a d e u v o l mi c a y l a causa m s
f r e c u e n t e de h i p o n a t r e mi a e n pa c i e nt e s h o s p i t a l i z a d o s .
1 0 - 2 0 % de l os pa c i e nt e s q u e c u mp l e n c r i t e r i o s , n o p r e s e n t a n ni ve l e s
p l a s m t i c o s el evados de A D H .
N o r e q u i e r e q u e l a o s mo l a l i d a d u r i n a r i a sea ma y o r q u e l a p l a s m t i c a .
N i q u e l a o r i n a a l c a nc e s u m x i ma c o n c e n t r a c i n , s i n o q u e o r i e n t a
s u d i a g n s t i c o q u e l a o r i n a n o se e n c u e n t r e e n s u m x i ma d i l u c i n
e n p r e s e n c i a de u n e s t ado de h i p o o s mo l a l i d a d .
S i b i e n u n a e x c r e c i n al t a de s o d i o u r i n a r i o es l a r e g l a e n l a ma y o r a
de l os pa c i e nt e s c o n S I A D H , s u pr e s e nc i a p o r s s ol a n o c o n f i r ma e l
d i a g n s t i c o n i s u aus e nc i a l o des c ar t a.
Re c o r d a r q u e hast a u n 3 5 % de l os pa c i e nt e s c o n H I V / S I D A a d mi t i d o s
e n u n h o s p i t a l t e n d r n S I A D H , p o r l o q u e se r e c o mi e n d a l a s o l i c i t u d
de e s t u d i o H I V e n pa c i e nt e s c o n S I A D H .
c. H i p o n a t r e m i a h i p e r v o l m i c a : c o r r e s p o n d e a est ados de h i p o n a t r e mi a
d i l u c i o n a l , c o n a u me n t o d e l v o l u me n d e l l q u i d o e x t r a c e l ul a r . Se det ec t a
l a p r e s e nc i a de e de ma s , asci t i s y/ o anas ar ca. E n t r e sus causas p o d e mo s
me n c i o n a r a l s n d r o me n e f r t i c o , l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l t a n t o a g uda
c o mo c r n i c a , l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , e l s n d r o me a s c t i c o - e d e ma t o s o
de l os pa c i e nt e s c o n c i r r o s i s . E n g e n e r a l , l a causa s uby a c e nt e es e v i de nt e
y n o o f r e c e d i f i c u l t a d e s di a g n s t i c a s .
TRATAMIENTO
C o n q u r a p i d e z de b e c o r r e g i r s e l a o s m o l a l i d a d p l a s m t i c a ?
De p e n d e de l a s e v e r i da d, d e l t i e mp o de i n s t a l a c i n de l a h i p o n a t r e mi a y de
l a s i n t o ma t o l o g a d e l p a c i e n t e
L o s casos de h i p o n a t r e mi a a g uda ( < 4 8 hs . ) y gr ave ( < 1 2 0 m E q / L ) s o n l os
q u e p r e s e n t a n e l m x i mo r i e s go de c o mp l i c a c i o n e s n e u r o l g i c a s p o r l a
p r o p i a h i p o n a t r e mi a y d e b e n ser c o r r e g i d o s r p i d a me n t e .
E n c a mb i o , l os casos de h i p o n a t r e mi a c r n i c a ( > 4 8 hs . ) c o n s i n t o ma -
t o l o g a n e u r o l g i c a m n i ma p r e s e n t a n b a j o r i e s g o de c o mp l i c a c i o n e s
p o r l a h i p o n a t r e mi a , p e r o p u e d e n d e s a r r o l l a r d e s mi e l i n i z a c i n t r as u n a
c o r r e c c i n r p i d a .
E n t o n c e s , r e q u i e r e n c o r r e c c i n u r g e n t e de l a h i p o n a t r e mi a :
E n caso de e nc e f a l o p a t a mo d e r a d a y severa ( o b n u b i l a c i n , r es pues t a i n a -
de c ua da a l e s t mu l o v e r b a l y/ o d o l o r o s o , a l u c i n a c i o n e s , h i p o v e n t i l a c i n ,
e s t u p o r , c o ma y c o n v u l s i o n e s ) .
E n caso de e nc e f a l o p a t a l eve ( cef al ea, d e b i l i d a d , n us e a s ) p e r o c o n h i p o -
n a t r e mi a < I I O m E q / L .
C o n f r e c u e n c i a r e s ul t a d i f i c u l t o s o d e t e r mi n a r a d e c u a d a me n t e l a d u -
r a c i n de l a h i p o n a t r e mi a ( ma y o r o m e n o r a 4 8 h o r a s ) ; e n estos casos, s i
medio interno 9 5
1 p a c i e n t e se e n c u e n t r a a s i n t o m t i c o y s i n ma n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s ,
ebe i n t e r p r e t a r s e q ue l a d u r a c i n de l a h i p o n a t r e mi a es de m s de 4 8 ho r a s
se h a n p u e s t o e n j u e g o me c a n i s mo s de a d a p t a c i n c e r e b r a l , p o r l o q u e l a
o r r e c c i n de be r e al i z ar s e c o n p r u d e n c i a .
,a c o r r e c c i n r p i d a de l a h i p o n a t r e m i a c o n s o l u c i n h i p e r t n i c a d e b e
e a l i z a r s e b a j o me d i d a s d e c o n t r o l i n t e n s i v o .
Se de be c a l c ul a r :
1. E l d f i c i t de N a
+
. F r mu l a : D f i c i t N a
+
= 0 , 5 x pes o x ( l 2 0 - Na
+
P )
2 . E l v o l u m e n de s o l u c i n h i p e r t n i c a ( C I N a 3 %) r e q u e r i d o ( s o l uc i n
de C I N a a l 3 % t i e ne 513 m E q de s o d i o p o r l i t r o de s o l u c i n ) . Es de c i r ,
de l c l c ul o de l df i c i t de s o d i o , se o b t u v o l a c a nt i d a d de m E q necesar i os
a r e p o n e r , c o n u n a r egl a de t r es s i mpl e se cal cul a el v o l u me n de s o l uc i n
h i p e r t n i c a que d e b e r ser i n f u n d i d o .
3 . E l t i e m p o de a d m i n i s t r a c i n d e l v o l u m e n c a l c u l a d o . F r mu l a :
Tiempo de administracin (hs.) = (l20Na*p) + 5. E l r e s u l t a d o es l a c a n t i d a d
de ho r a s e n l as q u e de be a d mi n i s t r a r s e e l v o l u me n de s o l u c i n a l 3 %
q u e c o n t i e n e e l d f i c i t c a l c u l a d o .
4 . L a v e l o c i d a d de a d m i n i s t r a c i n de d i c h o v o l u m e n . F r mu l a : Velo-
cidad de administracin = volumen calculado (mi) /tiempo de administracin (hs.)
Es h a b i t u a l q u e d i c h a v e l o c i d a d v a r e e n t r e 5
o
y 75 ml / h o r a p o r b o mb a
e i n f u s i n c o n t i n u a o, e n s u de f e c t o , p o r mi c r o g o t e r o .
Ha b i t u a l me n t e se i n i c i a i n f u s i n de s o l u c i n de C I Na al 3 % a 4 5 - 7 5
m
l /
o r a p o r b o mb a de i n f u s i n c o n t r o l a n d o i o n o g r a ma cada 2 h o r a s .
C o n est a f o r m a de a d m i n i s t r a c i n s u e l e n c o n s e g u i r s e as c ens os e n
i [ N a
+
] p de I a 2 mE q / L / h o r a . D e b e n r eal i z ar s e c o n t r o l e s c o n i o n o g r a ma
Eri co cada 2 h o r a s y n o p e r m i t i r ascensos ma y o r e s de 2 m E q / L de n a t r e mi a
o r h o r a . Si se s upe r a esta c i f r a , de be d i s mi n u i r s e l a v e l o c i d a d de a d m i -
i s t r a c i n a l 5 ~ 7 5 % J c o n t r o l a r c o n i o n o g r a ma a l a h o r a d e l c a mb i o . Se
agi er e n o s u p e r a r l os 6 m E q / L de a u me n t o de l a n a t r e mi a e n l as p r i me r a s
h o r a s y 12 m E q / L e n l as p r i me r a s 2 4 h o r a s de r e p o s i c i n .
C u n d o s u s p e n d e r l a i n f u s i n de s o l u c i n h i p e r t n i c a ?
Me j o r a de l os s n t o ma s
Si e l N a
+
P s u b i 6 - 8 m E q / L e n 4 hs .
Si e l N a
+
P l l e g a 12O m E q / L . En f a t i z a r q u e s l o es ne c e s a r i o c o r r e g i r l a
o s mo l a l i d a d de f o r m a a g uda has t a a l c a nz a r u n r a n g o s e g u r o , m s q u e
o b t e n e r l a c o mp l e t a n o r mo n a t r e mi a .
L u e g o se i n d i c a u n p l a n de h i d r a t a c i n c o n s o l u c i n fisiolgica y e l
: >l ume n va a d e p e n d e r d e l e s t ado d e l L E C c o mo e n l os p a c i e nt e s a s i n -
>m t i c os .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
P a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s ( h i p o n a t r e m i a c r n i c a )
E l t r a t a mi e n t o d e p e n d e e x c l us i v a me nt e de l a causa y d e l es t ado d e l L E C .
H i p o n a t r e m i a h i p o v o l m i c a ( r e p o n e r l a v o l e mi a c o n s o l u c i n f i s i ol gi c a)
C o r r e g i r e l d f i c i t de v o l u me n d e l L E C
Ev a l u a r e l v o l u me n a a d mi n i s t r a r s e g n l os p a r me t r o s c l ni c o s ( b s i c a -
me n t e s i gnos vi t al es y d i u r e s i s ) y de l a b o r a t o r i o ( u r e a y c r e a t i n i n a )
C u a n d o l a h i p o v o l e mi a e s p o r e n f e r me d a d r e n a l ( p . e j . p o l i u r i a p o s t e r i o r
a ne c r o s i s t u b u l a r a g uda o p o s o b s t r u c t i v a ) , e l c o n t r o l d e l a p o r t e de agua
y s o d i o d e p e n d e r d e l pes o y l a n a t r e mi a .
H i p o n a t r e m i a h i p e r v o l m i c a
Es t os pa c i e nt e s t i e n e n exceso de agua y N a
+
c o r p o r a l t o t a l , p o r l o q u e l a
di e t a h i p o s d i c a , l a r e s t r i c c i n h d r i c a a I OOO mi / d a y l os d i u r t i c o s de
asa s o n e l t r a t a mi e n t o .
L o s d i u r t i c o s de asa ( f u r o s e mi d a a dos i s v a r i a bl e s s e g n e l r i t m o d i u r -
t i c o c o n s e g u i d o , i n i c i a n d o c o n 4 0 - 8 0 mg / d a ) a u me n t a n e l clearence de
agua l i b r e , a d e m s de c o r r e g i r e l s o d i o c o r p o r a l t o t a l e n exces o. D e b e n
s us pe nde r s e l as t i a z i da s y l os a n t i a l d o s t e r n i c o s ( e s p i r o n o l a c t o n a ) q u e
p r o d u c e n p r d i d a de s o l u t o s p r e f e r e n t e me n t e .
H i p o n a t r e m i a n o r m o v o l m i c a ( S I A D H )
Re s t r i c c i n h d r i c a a 5 mi / d a . Pu e d e ser ne c e s a r i a l a c o mb i n a c i n
c o n d i u r t i c o s .
A p o r t e de s o d i o d i a r i o de 7 5
- 1
5 mE q / d a ( r e q u e r i mi e n t o s bs al es )
S i es s e c u n d a r i a a e n d o c r i n o p a t a s ( mi x e d e ma , A d d i s o n ) , t r a t a mi e n t o
h o r m o n a l
A c t u a l me n t e , se es t e s t u d i a n d o l a u t i l i d a d de l o s a n t a g o n i s t a s de
l a A D H o v a s o p r e s i n a , d e n o mi n a d o s a c u a r t i c o s , c o mo p o r e j e mp l o e l
t o l v a p t a n p a r a e l t r a t a mi e n t o de l a h i p o n a t r e mi a c r n i c a n o r m o e h i -
p e r v o l mi c a .
HIPERNATREMIA
DEFINICIN
Es l a c o n c e n t r a c i n pl a s m t i c a de s o d i o ma y o r a 1 5 0 m E q / L .
BASE FISIOPATOLGICA
S l o p u d e pr e s e nt a r s e h i p e r n a t r e mi a ma n t e n i d a c u a n d o e x i s t e n a n o ma l a s
de l a o s mo r r e g u l a c i n de l a s ed o e n l a p e r c e p c i n , o b i e n i n c a p a c i d a d de
ac c eder al agua.
Pue de p r o d u c i r s e p o r t r es me c a n i s mo s : i ) p r d i d a s mi x t a s ( agua y Na
+
c o n p r e d o m i n i o de l a p r i me r a ) ; 2 ) p o r p r d i d a s excl usi vas de agua y 3) p o r
g a na nc i a de Na
+
. ( Gr f i c o 1 5 . 2)
Endocrinologaj medio interno 97
IADRO CLNICO
s p e n d e n de l a v e l o c i d a d de i n s t a l a c i n d e l t r a s t o r n o e l e c t r o l t i c o y s u
a g n i t u d .
l i p e r n a t r e mi a a g uda : d e t e r i o r o de l a c o n c i e n c i a c o n s o mn o l e n c i a , e s t u -
>r, c o ma y c o n v u l s i o n e s . S o n c o mu n e s las a l u c i n a c i o n e s vi s ual es ,
l i p e r n a t r e mi a c r n i c a : i r r i t a b i l i d a d , d e b i l i d a d y c a ns a nc i o .
ATAMIENTO
t r a t a mi e n t o d e p e n d e d e l c u a d r o c l n i c o , pr e s e nc i a de s nt o ma s n e u r o l -
:os y est ado de l a v o l e mi a ( d e s h i d r a t a c i n) , y debe r eal i zar s e el t r a t a mi e n t o
1 di s ba l a nc e h i d r o s a l i n o y de l a causa q ue l o p r o d u c e si es p o s i b l e .
Tratamiento del disbalance hidrosalino
hay s nt o ma s n e u r o l g i c o s graves, e l t r a t a mi e n t o debe r eal i zar s e de f o r ma
g e nt e s e g n el es t ado d e l L E C :
i hay dat os c l ni c o s de d e s h i d r a t a c i n e h i p o v o l e mi a , c o n s o l u c i n fisio-
l gi c a ( C I N a 0 , 9 % ) .
i e l p a c i e nt e est n o r mo v o l mi c o , de be r eal i z ar s e l a s u s t i t u c i n excl us i va
de agua c o n de x t r os a al 5 % o c o n agua de s t i l a da p o r v a e n t e r a l (se p r e f i e r e
esta l t i ma ) .
ar a esto se debe c a l c ul a r e l d f i c i t de a g ua l i b r e ( e n l i t r o s ) y l ue g o c a l c ul a r
La v e l o c i d a d de a d mi n i s t r a c i n de d i c h o v o l u me n e n h o r a s . Las f r mu l a s
s o n l as s i g ui e nt e s :
DFICIT DE AGUA (L) = (Na+P ACTUAL X ACT/ Na
+
P A OBTENER) - ACT
EL Na
+
PA OBTENER DEBE SER 140 MEQ/L, Y EL/4CT(AGUA CORPORAL TOTAL), EL PESO EN KG X 0,6
VELOCIDAD DE ADM (H) = (Na% ACTUAL - Na
+
P A OBTENER) / DESCENSO DE Na% DESEADO
ElNa+pA OBTENER DEBE SER 14O MEQ/LY EL DESCENSO Na
+
P DESEADO: 0,5, 10 2 MEQ/L/H
le de b e r e a l i z a r u n de s c e ns o r p i d o p e r o p e q u e o de l a n a t r e mi a . E l
o b j e t i v o es u n des cens o de l a n a t r e mi a de 3 a 6 m E q / L e n las p r i me r a s 6
ho r a s ( l - 2 mE q / L / h ) .
, n l a h i p e r n a t r e mi a c r ni c a , el descenso Na
+
P deseado ut i l i z a do par a el c l c ul o
de l a v e l o c i d a d de a d mi n i s t r a c i n n o debe s upe r a r l os 0 , 7 mE q / L / h .
e de be r e a l i z a r i o n o g r a ma cada 2~4 ho r a s hast a l o g r a r e l des cens o de n o
m s de 1-2 mE q / L / h e n las p r i me r a s 3 h o r a s ; l ue g o r e c a l c ul a r l a v e l o c i d a d
pa r a n o de s c e nde r e l N a
+
P m s de I O m E q / L e n l as p r i me r a s 2 4 hs .
. o g r a do e l o b j e t i v o , s i e l p a c i e nt e n o r e c u p e r a el s e ns o r i o t i e n e d a o c r -
n i c o p o r h i p e r n a t r e mi a o ha y o t r a causa d e l d e t e r i o r o d e l s e n s o r i o .
Si el pa c i e nt e est a s i n t o m t i c o , de be c o r r e g i r s e el di s bal anc e h i d r o s a l i n o
m s l e n t a me n t e .
Guardia Mdi c a - Parodi-ChiganerSosa-Greca
D e b e n r e a l i z a r s e l os c l c u l o s d e l d f i c i t de agua l i b r e y l a v e l o c i d a d de
a d mi n i s t r a c i n . E l des cens o N a
+
P des eado u t i l i z a d o p a r a e l c l c ul o de l a
v e l o c i d a d de a d mi n i s t r a c i n de be ser de 0 , 5 m E q / L / h .
Se de be c o n t r o l a r e l i o n o g r a ma cada 4 h o r a s .
E l r e s t o d e l v o l u me n p e r d i d o se c o r r i g e c o n s o l u c i n fisiolgica o s o l u c i n
de c l o r u r o de s o d i o a l 0 , 4 5 %
NA+ > 150 MEQ/L
PACIENTE SI NTOMTI CO? S I : TRATAMIENTO URGENTE
NO: EVALUACI N DEL CUADRO CL NI CO, DI URESI S, DENSI DAD URI NARI A Y OSMOLALI DAD URI NARI A
OSMU > 700 MOSM/KG
DENSIDAD UR > 1 020
CONCENTRACIN DE AGUA
CONSERVADA: RlN
NORMAL
PRDIDA DE LQUIDOS
HIPOTNICOS: CON
OLIGURIA
DIARREA ( OSMTI CA,
MALABSORTIVA,
LACTULOSA), VMI T OS,
FIEBRE, EJERCICIO
INTENSO, QUEMADOS,
RABDOMI LI SI S
IATROGNICA (SIGNOS DE
LEC AUMENTADO Y
DIURESIS NORMAL O
POLIURIA)
NEUROQUIRRGICOS
SEPSIS
POSREANI MACI N
HLPODIPSIA PRIMARIA
OSMU 300 - 700 MOSM/KG
DENSIDAD UR 1 010 - 1 020
HIPERNATREMIA POR DIURESIS
DE SOLUTOS
(GENERALMENTE CON POLIURIA)
DIURESIS OSMTICA
POLIURIA POS NTA Y
POSOBSTRUCTIVA
IRC
DIURTICOS
NEFROPATA PIERDE SAL
PRDI DA CEREBRAL DE SAL
IATROGNICO
HLPOALDOSTERONI SMO
AI SLADO
GLUCOSURI A
CETONURIA
BI CARBONATU RIA
X
DIABETES
INSPIDA
PARCIAL
CENTRAL
(RESPONDE A LA
DESMOPRESI NA)
O
NEFROGNICA
( NO RESPONDE
A
DESMOPRESI NA)
OSMU < 300 MOSM/KG
DENSIDAD UR < 1 010
DIABETES INSPIDA
(EN GRAL. CON POLIURIA)
CAUSA CENTRAL
NEUROQUIRRGICA
INFECCIONES SNC
TUMORES SNC
GRANULOMATOSA
PRUEBA DESMOPRESINA
+
(OSM(j AUMENTA MS DE
150 MOSM/KG LUEGO DE
4 UG DE DESMOPRESI NA)
CAUSA NEFROGNICA
HlPOPOTASEMIA
HlPERCALCEMIA
LITIO
INSUFICIENCIA
RENAL
NEFRITIS
INTERSTICIAL
OTRAS
PRUEBA DESMOPRESINA
2. Tratamiento de la causa
De b e r e al i z ar s e e n a mb o s casos ( a g u d a y c r n i c a ) e l t r a t a mi e n t o de l a causa
s i mu l t n e a me n t e .
E n l a di abet es i ns pi da c e n t r a l : d D A V P , a n l o g o s i nt t i c o de l a v a s opr e s i na
de v i d a me d i a m s l a r g a y c o n me n o s ef ec t o v a s o c o n s t r i c t o r a dos i s de 1- 4
Mg / d o s i s ( 2 dos i s p o r d a)
Endocrinologa y medio interno 99
En l a di ur e s i s o s m t i c a de be c o r r e g i r s e l a causa ( h i p e r g l u c e mi a , c e t o n u r i a ,
mi c r o p a n o , h i p e r a l i me n t a c i n , b i c a r b o n a t u r i a , e t c . ) .
En l as p r d i d a s e x t r a r r e n a l e s , t r a t a mi e n t o e s pe c f i c o de l a p a t o l o g a .
Bi bl i ograf a
Rose B, T. Post. "I nt r oduc c i n a los trastornos de la osmolalidad". En: Autor Trastornos de
los electrlitos y del equilibrio cido-base. Madri d: Marban Libros, 2002; 682-95.
Rose B, T Post. "Situaciones de hipoosmolalidad-hiponatremia". En: Autor Trastornos de
los electrlitos y del equilibrio cido-base. Madri d: Marban Libros, 2002; 696-745.
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> Bazerque F, 0 Kairiyama. "S n d r o me s Hiperosmolares". En: Autor Terapia Intensiva. Socie-
dad Argentina de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000; 638-647.
16. Trastornos del potasio
ROBERTO PARODI Y JAVI ER MONT ERO
ntroduccin
i l pot as i o pl a s m t i c o ( K
+
p ) r e pr e s e nt a el 2 % de l pot a s i o c o r p o r a l t o t a l ( e l 9 8 %
-estante est e n e l espaci o i n t r a c e l u l a r ) . P o r est o, p e q u e a s mo d i f i c a c i o n e s
l e K
+
p s ue l e n r e p r e s e nt a r g r a nde s c a mb i o s e n el po t a s i o c o r p o r a l t o t a l .
U n a de sus p r i n c i p a l e s f u n c i o n e s fisiolgicas es l a g n e s i s y ma n t e -
l i m i e n t o d e l p o t e n c i a l e l c t r i c o t r a n s me mb r a n a . Es t o e x p l i c a q u e sus
var i ac i ones se e x p r e s e n e n t e j i d o s exc i t abl es c o mo el m s c u l o e s t r i a d o , l i s o
r f u n d a me n t a l me n t e , c a r d a c o .
lomeostasis del K
+
Rion: pr e s e r v a e l e q u i l i b r i o e n t r e l a e x c r e c i n e i nge s t a de K
+
. L a a d a p t a -
c i n a l a s obr e c a r g a de K
+
es r p i d a (se p r o d u c e e n 2 4
0
3 6 h o r a s ) , n o as
p a r a l a p r e s e r v a c i n .
E l intestino, m s p r e c i s a me n t e e l c o l o n , c o o p e r a e n l a e l i mi n a c i n de K
+
e n s i t ua c i o ne s de s obr e c a r g a c r n i c a . E n l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a
1 0 0
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
( I R C ) , c u a n d o e l clearence de c r e a t i n i n a ( C l C r ) est e n t r e 2 5
_ I
m l / m i n ,
e l c o l o n a u me n t a s u escasa e x c r e c i n d i a r i a has t a e l i mi n a r e n t r e e l 3 0 y
5 0 % d e l K
+
d i a r i o .
Translocacin de K
+
: se r e f i e r e a s u de s pl a z a mi e nt o desde el espaci o e x t r a c e l ul a r
a l i n t r a c e l u l a r y vi c ever s a. Se d e s a r r o l l a e n mi n u t o s y es t r a n s i t o r i o ( has t a
que e l r i o n l o g r a s u a d a p t a c i n ) .
HIPOPOTASEMIA
DEFINICIN
Es l a c o n c e n t r a c i n de K
+
s r i c o m e n o r a 3, 5 m E q / L .
ETIOLOGA
P u e d e n d i v i d i r s e e n t r es g r u p o s : p o r p r d i d a s e x t r a r r e n a l e s ( b s i c a me n t e
di ges t i vas ) , r e na l e s o p o r t r a n s l o c a c i n i n t r a c e l u l a r de K
+
. ( T a b l a l 6 . l )
TABLA 1 6 . 1 : CAUSAS DE HHWOTASEMA
DISMINUCIN DEL APORTE EXGENO
POR REDISTRIBUCIN DE POTASIO
1. Alcalosis o recuperacin de una acidosis metablica (por cada aumento de 0,1 en el pH se
produce una di smi nuci n de 0,6 mEq/L de K
+
).
2. Tratamiento con beta-agonistas
3. Tratamiento con insulina
4. Aumento de la citognesis (tratamiento con vitamina B12 y/o cido flico, recuperacin de
pancitopenia posquimioterapia)
5. Enfermedades mdicas agudas asociado a estado adrenrgi co
6. Parlisis peridica hi popotasmi ca
POR PRDIDAS EXTRARRENALES
1. Vmi tos
2. Diarrea
3. Abuso de laxantes
4. Adenoma velloso
5. Ureterosi gmoi dostom a
6. Sudoraci n excesiva
POR PRDIDAS RENALES
1. Diurticos
2. Diuresis osmtica (glucosuria, cetonuria, manitol, posnecrosis tubular aguda y
posobstructiva)
3. Acidosis tubular renal
4. Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo primario y secundario, s ndrome de
Cushing)
5. S ndromes Tubulares (Bartter, Liddle)
6. Drogas (anfotericina, ami nogl ucsi dos)
CUADRO CLNICO
Lo s s nt oma s s o n i ne s pe c f i c os y n o s ue l e n apar ecer hast a que el K
+
es < 2, 5
mE q / L . L a ma n i f e s t a c i n m s c o m n es l a d e b i l i d a d p r o x i ma l q u e p u e d e
pr og r e s a r a par l i si s f l ci da e n casos severos ( K
+
< 1,5 mE q / L ) . A d e m s p u e d e n
apar ecer parestesi as, r a bdo mi l i s i s , c o ns t i pa c i n, at on a gst ri ca e l e o.
Endocrinologay medio interno
EXMENES COMPLEMENTARIOS
De be s o l i c i t a r s e u n a n l i s i s de s a ng r e , o r i n a , es t ado c i d o - b a s e ( E A B ) y
e l e c t r o c a r d i o g r a ma ( E C G ) : ( ver g r f i c o l 6 . l )
9 Anlisis de sangre: h e mo g r a ma c o n pl a que t a s , g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e -
mi a , i o n o g r a ma s r i c o ( n a t r e mi a , p o t a s e mi a , c l o r e mi a ) .
EAB arterial: e l ha l l a z g o de al cal os i s p u e d e ser i n d u c i d o p o r d i u r t i c o s ( de
asa), v mi t o s , a s p i r a c i n d e l c o n t e n i d o g s t r i c o o h i p e r a l d o s t e r o n i s mo .
L a p r e s e nc i a de ac i dos i s suel e asoci ar se a p r d i d a s di gest i vas baj as ( d i a -
r r e a ) , c e t o a c i do s s di a b t i c a y ac i dos i s t u b u l a r r e n a l .
Anlisis de orina aislada con ionograma urinario: p a r a e v a l u a r e l c o m p o r t a -
m i e n t o d e l r i o n a n t e l a h i p o p o t a s e mi a d e b e r e a l i z a r s e i o n o g r a m a
u r i n a r i o e n o r i n a de 2 4 h o r a s ; s i n e mb a r g o , e l c l c u l o d e l g r a d i e n t e
t r a n s t u b u l a r d e p o t a s i o e n o r i n a a i s l a da ( G T T K = U / P p o t a s i o / U / P
o s mo l a r ) p u e d e s er t i l p a r a est e f i n . P o r o t r o l a d o , e l i o n o g r a m a
u r i n a r i o p e r m i t e e v a l u a r l a n a t r u r i a c o mo ma r c a d o r d e l e s t a do de l a
v o l e mi a ( p o r e j e mp l o : N a
+
u < 2 0 mE q / 1 s ue l e i n d i c a r h i p o v o l e m i a ) .
Electrocardiograma (ECG): l as a l t e r a c i o ne s a p a r e c e n c u a n d o l a p o t a s e mi a es
< 3 m E q / L :
E n t r e 3 y 2 m E q / L , se p r o d u c e a p l a n a mi e n t o y p o s t e r i o r i n v e r s i n de
l as o nda s T y a p a r i c i n de l a o n d a U c a r a c t e r s t i c a . C o n K
+
< 2 m E q / L
se obs e r va e n s a n c h a mi e n t o d e l c o mp l e j o Q R S y d e l i n t e r v a l o P R c o n
r i e s g o de a r r i t mi a s graves ( t o r s i n de p u n t a , t a q u i c a r d i a y fibrilacin
v e n t r i c u l a r ) . P u d i e n d o p r o v o c a r p a r o c a r d a c o e n s s t ol e .
L a h i p o p o t a s e mi a t a mb i n p u e d e p r o d u c i r ext r as st ol es a ur i c ul a r e s o
v e nt r i c u l a r e s , b r a d i c a r d i a s i nus a l , t a q u i c a r d i a pa r ox s t i c a a u r i c u l a r o
n o d a l , b l o q u e o a u r c u l o - v e nt r i c u l a r y p o t e n c i a r l a t o x i c i d a d di gi t l i ca.
De b e t e ne r s e e n c u e n t a q ue l os ef ect os de l a p o t a s e mi a s o b r e l a fibra
n i o c r d i c a n o s l o d e p e n d e n de s u n i v e l s r i c o s i n o t a mb i n d e l c o n t e x t o
J i n i c o d e l p a c i e n t e . P o r e j e mp l o , u n a p o t a s e mi a de 2 , 2 m E q / L p u e d e d e -
e r mi n a r s l o u n a d i s mi n u c i n de l a o n d a T e n u n pa c i e nt e j o v e n , mi e n t r a s
p e e n u n p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a t r a t a d o c o n d i g o x i n a p u e d e
l e s e nc a de na r u n a a r r i t mi a gr ave.
IRITERIOS DE INTERNACIN
r f a b i t u a l me n t e d e p e n d e de l a p a t o l o g a s uby a c e nt e , p e r o c u a n d o e l K
+
es
< 3 m E q / L , de be r e a l i z a r s e t r a t a mi e n t o y ser e v a l ua do p o r e l es pec i al i s t a
m C l n i c a M d i c a .
TRATAMIENTO
las situaciones que requieren un tratamiento urgente son:
Po t a s e mi a < 2 m E q / L
Pr e s e nc i a de c a mb i o s e l e c t r o c a r di o g r f i c o s s e c unda r i os a h i p o p o t a s e mi a
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Paci ent e s i n t o m t i c o
Pa c i e nt e e n t r a t a mi e n t o c o n d i g o x i n a
GRFICO 1 6 . 1 : EVALUACIN ETOLGICA DE LA HIPOPOTASEMIA
SI
TRATAMIENTO URGENTE
( INVESTIGAR LAS CAUSAS M S FRECUENTES: DI URTI COS, VMI T OS Y DI A RRE A )
(O?)
f INVESTIGAR LA CAUSA A TRAVS DEL GTTK Y K
+
URI NARI O DE 24 HORAS 1
GTTK < 7-10 K+
u < 20 MEQ/DIA
RESPUESTA RENAL ADECUADA
GTTK > 7-10 K\ > 20 MEQ/DA
RESPUESTA RENAL I NADECUADA
ANTECEDENTES DE VMI T OS O INGESTA
DE DI URTI COS? *( AMBOS CON ALCALOSI S
METABLI CA)
ACIDOSIS
METABLI CA
ATR
CETOACIDOSS
ALCALOSIS
METABLI CA
HTA
ESTUDIAR
EJE RAA
HI POPOTASEMI A DE CAUSA EXTRARRENAL
DIARREA CRNI CA, ADENOMA VELLOSO,
LAXANTES, FSTULA I NTESTI NAL O BILIAR,
TRATAMI ENTO DE LA ANEMI A, TRANSFUSI N,
SUDORACI N PROFUSA
EAB NO CARACTERSTICO
POLIURIA POS NTA Y
POSOBSTRUCTIVA,
HlPOMG
++
, HIPERCALCEMIA,
C1SPLATINO, ANFOTERICINA,
AMI NOGLUCSI DOS,
CARBOXI PENCI LI NAS
PA
NORMAL
DIURTICO
HIPOMG++
BARTTER
GlTELMAN
ATR: acidosis tubular renal; HTA: hi pertensi n arterial; PA: presi n arterial; eje RAA: eje renina-angioten-
sina-aldosterona; EAB: estado cido-base
El tratamiento urgente se realiza por va endovenosa con solucin de cloruro de K
+
(CIK):
Ca d a a mp o l l a de 5 r n l c o n t i e n e 15 m E q de C1 K
+
.
D e b e n d i l u i r s e 2 a mp o l l a s ( 3 0 m E q ) e n 3 0 0 5 0 m i de s o l u c i n f i s i o l -
gi c a ( SF) y se a d mi n i s t r a e n 2 Hor as ( e l r i t m o de i n f u s i n n o de be s u p e r a r
l os 3 0 mE q / h ) . N u n c a de be d i l u i r s e e n d e x t r o s a y a q u e esta l t i ma e s t i -
mu l a l a s e c r e c i n de i n s u l i n a y p u e d e p r o f u n d i z a r l a h i p o p o t a s e mi a .
Re a l i z a r c o n t r o l e s cada 2 4 h o r a s has t a l o g r a r u n a p o t a s e mi a de 3 , 5
m E q / L ( e n p a c i e n t e s d i g i t a l i z a d o s e l o b j e t i v o es 4 m E q / L ) .
A n t e a r r i t mi a s graves o c u a d r i p a r e s i a , se de be r e a l i z a r e l t r a t a mi e n t o e n
t e r a p i a i n t e n s i v a ( U T I ) , p a r a a u me n t a r l a v e l o c i d a d de a d mi n i s t r a c i n a
6 0 - I O O m E q / h p o r b o mb a de i n f u s i n y acceso v e no s o c e n t r a l .
medio interno
1 0
3
C o r r e g i r l a h i p o ma g n e s e mi a severa
S o l . fisiolgica o de xt os a 5 % 2 0 0 m i + I O m i de s ul f a t o de M g
+ +
al 2 5 %
a pas ar e n 15 mi n u t o s .
En aquellos pacientes asintomticos, s i n a l t e r a c i o ne s e l e c t r o c a r d i o g r f i c a s o c o n
h i p o p o t a s e mi a l eve ( 3 a 3 , 5 m E q / L ) , e l t r a t a mi e n t o de be r e al i z ar s e p o r v a
o r a l c o n s o l u c i n acuos a de g l u c o n a t o de K
+
.
L a s o l u c i n acuos a de g l u c o n a t o de K
+
c o n t i e n e 13 m E q cada I O m i .
L a dos i s i n i c i a l es de 6 0 - 9 0 mE q / d a y de be aj us t ar s e s e g n l a e t i o l o g a y
l a s e v e r i da d d e l d f i c i t .
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN
C o n c e n t r a c i n de p o t a s i o s r i c o ma y o r a 5, 5 m E q / L .
ETIOLOGA
Las causas de h i p e r p o t a s e mi a r e a l ( d e s c a r t a nd o l a ficticia o p s e u d o h i p e r -
po t a s e mi a ) s o n p o r t r a n s l o c a c i n e x t r a c e l ua l a r de K
+
, p o r a p o r t e el evado
o p o r d f i c i t de e l i mi n a c i n r e n a l . ( T a b l a 1 6 . 2 )
| TABLA *6.2t CAUSAS DE HPERPOTASEMIA
PSEUDOHIPERPOTASEMIA
1. Torniquete excesivamente apretado
2. Muestra de sangre con hemolisis
3. Leucocitosis y trombocitosis intensas
POR FENMENO DE TRANSLOCACIN
1. Acidosis
2. Hiperglucemia grave (dficit de insulina)
3. Parlisis peridica hi perpotasmi ca
4. Drogas (propranolol, intoxicacin digitlica, succinilcolina)
POR APORTE ELEVADO
1. Exgeno: i atrogni co, transfusiones de sangre (almacenada durante ms de 21 das), sales
de potasio, dietas hi persdi cas intensas
2. Endgeno: traumatismo, lisis tumoral, reabsorci n de hematomas, hemolisis, rabdomi l i si s,
quemados, ejercicio fsico extenuante
DFICIT DE ELIMINACIN RENAL
1. Insuficiencia renal aguda (IRA) oligoanrica e insuficiencia renal crnica terminal (IRCT)
2. Hipoaldosteronismo (HA)
a. HA de causa suprarrenal (enfermedad de Addison, heparina, HA primario)
b. HA secundario (HA hi porreni nmi co por acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, nefritis
intersticial, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima de
conversi n de la angiotensina (IECA), SIDA, ciclosporina)
c. Por resistencia renal a la aldosterona (ATR tipo l hi perpotasmi ca, nefritis intersticial,
lupus, uropata obstructiva, amiloidosis, rion en esponja, ri on transplantado; di ur-
ticos ahorradores de potasio (espironolactona y amilorida)
3. Deplecin de volumen efectivo
4. Mielonia Mltiple
5. Trimetoprima
1 0
4 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
CUADRO CLNICO
Lo s s nt oma s s ue l e n ser t ar d os y c ons i s t e n e n d e b i l i d a d mu s c u l a r , parestesi as,
f as ci cul aci ones e h i p o r r e f l e x i a . Es mu y r a r a l a par l i si s mu s c u l a r severa.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
De b e s o l i c i t a r s e : ( Gr f i c o 1 6 . 2 )
Anlisis de sangre: h e mo g r a ma c o n pl a que t a s , g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e -
mi a , i o n o g r a ma s r i c o ( n a t r e mi a , p o t a s e mi a , c l o r e mi a ) , c r e a t i n f o s f o -
q u i na s a , t r a ns a mi na s a s y E A B a r t e r i a l .
Anlisis de orina con ionograma urinario: p a r a e val uar e l c o mp o r t a mi e n t o d e l r i -
o n a nt e l a h i p e r p o t a s e mi a , es t i l e l i o n o g r a ma u r i n a r i o e n 2 4 h o r a s y
e l c l c u l o d e l G T T K .
ECG: l as a l t e r a c i o ne s v a r a n s e g n el g r a d o de h i p e r p o t a s e mi a . C o n val or e s
de 6 - 7 m E q / L a p a r e c e n Tpi c udas y p r o l o n g a c i n d e l i n t e r v a l o Q T . Po s -
t e r i o r me n t e ha y a p l a n a mi e n t o de l a o n d a P, p r o l o n g a c i n d e l i n t e r v a l o
P R y se e ns a nc ha e l c o mp l e j o Q R S . C u a n d o se e x c e de n l os 8 mE q / L , e l
c o mp l e j o Q R S c o nv e r g e c o n l a o n d a T d a n d o e l p a t r n de o nd a s s i n -
us oi da l e s s e g ui do de fibrilacin v e n t r i c u l a r c u a n d o e l K
+
es ma y o r de I O
mE q / L , p u d i e n d o p r o v o c a r p a r o c a r d a c o e n di s t o l e .
( HIPERPOTASEMIA )
w
REPETIR MUESTRA
(PSEUDOHIPERPOTASEMIA)
TRATAMIENTO URGENTE
GLUCONATO DE CA++
DEXTROSA/INSULINA
( HIPERPOTASEMIA)
[ I R A OLI GOANRI CA /IRCT? j -
NO
INCAPACIDAD RENAL DE
EXCRETAR K+
( I ECA, AI NE, ESPI RONOLACTONA?)
GTTK > 7 - 1 0 K+
u > 1 5 MEQ/DA
ELIMINACIN RENAL ADECUADA
HIPERPOTASEMIA POR REDI STRI BUCI N Y/O ALTO
APORTE EXGENO O ENDGENO
GTTK < 7 - 1 0 K+
U < 1 5 MEQ/DA
ELIMINACIN RENAL INADECUADA
HA PRI MARI O, SECUNDARI O O RESISTENCIA
RENAL A LA ALDOSTERONA
CRITERIOS DE INTERNACIN
D e p e n d e n de l a p a t o l o g a de base, p e r o c u a n d o e l K
+
es > 5>5 m E q / L y u n a
vez de s c a r t a da l a p s e u d o h i p e r p o t a s e mi a , r e q u i e r e u n a e v a l u a c i n p o r e l
es pec i al i s t a e n C l n i c a M d i c a .
Endocrinologay medio interno
M
5J^
TRATAMIENTO
Si hay s i gnos e l e c t r o c a r d i o g r f i c o s c o mp a t i b l e s o l a p o t a s e mi a es ma y o r de
6, 5 mE q / L , de be r e al i z ar s e t r a t a mi e n t o u r g e n t e .
Gluconato de calcio al 10% ( a mp o l l a s de I O m i ) . T i e n e s l o ef ec t o e s t a b i l i z a do r
de l a me mb r a n a c e l u l a r . S u i n i c i o de a c c i n es r p i d o e n I a 3 mi n u t o s ,
p e r o br e v e ( 3 0 mi n u t o s ) . Se d i l u y e n I 2 a mp o l l a s e n I OO m i de s o l u c i n
fisiolgica y se a d mi n i s t r a n e n I O a 2 0 mi n u t o s , n u n c a m s r p i d o .
Dextrosa/Insulina. P r o d u c e descenso de l a po t a s e mi a p o r t r a n s l o c a c i n i n t r a -
c e l ul a r de K \ Se i n d i c a n 5O m i de de xt r os a al 5 0 % m s I O U de i n s u l i n a
c o r r i e n t e c o mb i na da s , a pasar e n 3 0 mi n u t o s . Su i n i c i o de a c c i n es a l os 2 0
mi n u t o s y d u r a p o r 4 a 6 h o r a s . E n pac i ent es c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l debe
ut i l i z a r s e i n i c i a l me n t e el 5 0 % de l a dosi s de i n s u l i n a ( 5 U I m s l a de x t r os a
5 0 % ) y eval uar l a r es pues t a ya q ue t i e n e n m s r i es go de h i p o g l u c e mi a .
Bicarbonato de sodio. T i e n e d o s f o r ma s de p r e s e n t a c i n : s o l u c i n 1 / 6 M
( c o n t i e n e 8 3 m E q e n 5 0 0 m i 17 m E q / m i ) y s o l u c i n i M ( c o n t i e n e I OO
m E q e n I OO m i I m E q / m l . ) . Se a d mi n i s t r a n e n t r e 5 0 y 1 5 0 m E q e n 3 0
mi n u t o s p o r v a E V . E l c o mi e n z o de a c c i n es a l os 5
_ 1
mi n u t o s y el ef ect o
d u r a 2 h o r a s . T i e n e es pec i al i n d i c a c i n e n l a h i p e r p o t a s e mi a as oc i ada a
l a ac i dos i s me t a b l i c a h i p e r c l o r mi c a .
L a estimulacin ^-adr enrgica p o r dr og a s c o mo e l s a l b u t a mo l n e b u l i z a d o t i e n e
u n ef ec t o p o b r e s o br e l a r e d i s t r i b u c i n d e l K
+
.
E n l os casos r ef r act ar i os a estas medi das ( habi t ual me nt e i ns uf i c i enc i a r e na l c r ni -
ca t e r mi n a l o aguda ol i g oa nr i c a ) , debe pl ant ear se l a hemodilisis de ur g e nc i a .
Las resinas de intercambio inico s o n ef ect i vas p e r o s u ef ec t o es n o t o r i o l u e g o de
8 a 12 h o r a s p o r l o q u e n o t i e n e n l u g a r e n el t r a t a mi e n t o a g u d o .
Bibliografa
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Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000; 653-659.
17. Trastornos del calcio
ROBERTO PARODI Y NAT AL I A EGRI
I nt r oducci n
E l c a l c i o c u mp l e u n r o l fisiolgico f u n d a me n t a l e n l a e x c i t a b i l i d a d n e u -
r o mu s c u l a r , l a t r a n s mi s i n d e l i mp u l s o n e r v i o s o , l a e s t a b i l i z a c i n de las
me mb r a n a s c e l ul a r e s , l a r e s pue s t a i n m u n e , l a c o a g u l a c i n , l a d i v i s i n y
mo t i l i d a d c e l u l a r .
L a c o n c e n t r a c i n s r i c a de c al c i o ( c a l c e mi a n o r m a l = 8, 5 1 0, 5 mg / d L )
i n c l u y e l a f o r ma i o n i z a d a l i b r e , q u e r e p r e s e nt a e l 5 0 % d e l c a l c i o t o t a l y es l a
fisiolgicamente act i va; e l 4 5 %
s e
e n c u e n t r a u n i d o a p r o t e n a s pl a s m t i c a s ,
p r i n c i p a l me n t e a l b mi n a , y e l 5 % r e s t a nt e f o r m a n d o c o mp l e j o s . C u a n d o
exi st e u n descenso de l a a l b u mi n e mi a , l a c o n c e n t r a c i n s r i c a de c al c i o t o t a l
se e n c u e n t r a f a l s a me nt e d i s mi n u i d a . As , p a r a v a l o r a r a d e c u a d a me n t e l a
c a l c e mi a , d e b e mo s c o r r e g i r s u v a l o r i n c r e me n t a d o o d e s c e n d i e n d o , 0 , 8
m g / d L p o r cada I g / d L de d i s mi n u c i n o a u me n t o de l a a l b mi n a s r i c a
s o b r e e l v a l o r n o r m a l ( 4 g / d L ) , r e s p e c t i v a me n t e .
O t r a ma n e r a de c o r r e g i r e l v a l o r de l a c a l c e mi a s e g n e l n i v e l de l as
p r o t e n a s t ot a l e s es a t r avs de l a s i g u i e nt e f r mu l a :
CALCIO CORREGIDO = Calcio total / (0,55 + Protenas totales / 16)
HIPOCALCEMIA
DEFINICIN
Es l a c o n c e n t r a c i n s r i c a de c a l c i o i n f e r i o r a 8, 5 mg / d L . E n p r i m e r l u g a r
se r e a l i z a r l a c o r r e c c i n d e l c a l c i o e n f u n c i n de las p r o t e n a s pl a s m t i c a s
p a r a de s c a r t a r l a p s e u d o h i p o c a l c e mi a .
ETIOLOGA
i ) De f i c i e n c i a de H o r m o n a P a r a t i r o i d e a ( P T H ) : h i p o p a r a t i r o i d i s mo
C o n g n i t a : apl as i a p a r a t i r o i d e a
Qu i r r g i c a o p o r i r r a d i a c i n : t r as l a c i r ug a o t r a t a mi e n t o c o n y o d o r a d i o -
a c t i v o e n di ver s as e n f e r me d a d e s t i r o i d e a s
I n f i l t r a c i n : h e mo c r o ma t o s i s , a mi l o i d o s i s , ne opl a s i a s
E n f e r me d a d e s c r t i c a s : p o l i t r a u ma t i s mo y g r a nde s q u e ma d o s
Re s i s t e nc i a s e a a l a P T H : p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s mo , h i p o ma g n e s e mi a
i n t e n s a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , i n t o x i c a c i n p o r flor
I d i o p t i c a
2,) De f i c i e n c i a de V i t a m i n a D
Di e t a o e x p o s i c i n s ol a r i n s u f i c i e n t e s
Endocrinologaj medio interno
10
7
S n d r o me de ma l a b s o r c i n
C i r u g a d e l t r a c t o di g e s t i v o s u p e r i o r
E n f e r me d a d h e p a t o b i l i a r , e s p e c i a l me nt e c o n col est asi s
I n s u f i c i e n c i a r e n a l
S n d r o me n e f r t i c o
An t i c o n v u l s i v a n t e s ( d i f e n i l h i d a n t o n a , b a r b i t r i c o s )
R a q u i t i s mo
3 ) P r e c i p i t a c i n de c a l c i o e n hue s o o t e j i d o s o u n i n a que l a nt e s d e l c a l c i o
Hi p e r f o s f a t e mi a
Pa nc r e a t i t i s a g uda
L u e g o de p a r a t i r o i d e c t o m a e n e l h i p e r p a r a t i r o i d i s mo p r i m a r i o , e n e l
s e c u n d a r i o a i n s u f i c i e n c i a r e n a l o t r as e l t r a n s p l a n t e r e n a l
Qu e l a n t e s d e l c a l c i o :
c i d o e t i l e n d i a mi n o t e t r a a c t i c o ( E D T A )
C i t r a t o s , p o l i t r a n s f u s i o n e s de s angr e o p l a s ma
L a c t a t o , ac i dos i s l c t i c a
T r a t a mi e n t o c o n f o s c a r ne t
CLNICA
L a a p a r i c i n de s n t o ma s y s i g nos est d e t e r mi n a d a p o r l os v a l o r e s de l a
f r a c c i n i o n i z a d a y p o r l a v e l o c i d a d de i n s t a u r a c i n de l a h i p o c a l c e mi a .
( T a b l a 17. i )
L o s s i g nos i n i c i a l e s m s f r e c u e n t e s s o n l as par es t es i as y l a t e t a n i a . Es t a
l t i ma p u e d e p r e s e nt a r s e e s p o n t n e a me n t e me d i a n t e es pas mos c a r p o p e -
dal es o a t r av s de l a p r e s e n c i a de l o s s i g no s de C h v o s t e k y de T r o u s s e a u .
E l s i g n o de C h v o s t e k c o ns i s t e e n l a p r o d u c c i n de es pas mos p e r i b u c a l e s
c u a n d o se p e r c u t e e l n e r v i o f a c i a l 2 c m p o r d e l a n t e d e l l b u l o de l a o r e -
j a . E l s i g n o de T r o u s s e a u se o b t i e n e i n s u f l a n d o e l ma n g u i t o de p r e s i n
a r t e r i a l 2 O m m H g p o r e n c i ma d e l a p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a , l o q u e
p r o v o c a u n a i s q u e mi a de l os n e r v i o s di s t a l e s , d a n d o l u g a r a l a a p a r i c i n
d e l e s pa s mo d e l c a r p o .
Tetania, signos de Chvostek y de Trousseau, espasmo muscular,
parestesias, convulsiones
Ansiedad, depresi n, irritabilidad, psicosis, demencia
Broncoespasmo, espasmo l ar ngeo, paro respiratorio
S ncope, arritmias, prol ongaci n del intervalo QT, insuficiencia
cardaca, hi potensi n, prdi da de la eficacia de tos digitlicos
| TABLA 17. 1; MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPOCALCEMIA |
NEURO L GI CA S-
PSIQUITRICAS
RESPIRATORIAS
CARDACAS
Fatiga, debilidad
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E X M E N E S C O M P L E M E N T A R I O S I N I C I A L E S
Laboratorio: g l uc e mi a , u r e mi a , c r e a t i ni ne mi a , na t r e mi a , pot as e mi a, c al c e -
mi a , protenas total es, al bmi na, ami l as e mi a, cr eat i nf os f oki nas a ( C P K ) ,
h e mo g r a ma c o n frmul a l e uc oc i t a r i a
Gasometra arterialj estado cido-base: l a al c al os i s met abl i ca y r e s p i r a t o r i a
pue de p r o d u c i r u n des c ens o del cal ci o i ni co, p e r ma n e c i e n d o n o r ma l
l a c a l c e mi a t ot al
Ele ctroca rdiogra m a
Radiografa de traxfrentejperfil
C R I T E R I O S D E I N T E R N A C I N
Hi p o c a l c e mi a aguda sintomtica
Hi p o c a l c e mi a crnica c o n t et ani a
Hi p o c a l c e mi a asintomtica, e n caso de que l a e nf e r me d a d de base s os pe -
c hada ame r i t e el i ngr es o hos pi t al ar i o
T R A T A MI E N T O
H i p o c a l c e mi a a g uda si nt omt i ca
Es una emergencia mdica que debe ser corregida de inmediatoj bajo controles intensivos.
1 . A d mi n i s t r a r gluconato de calcio al 10%:
Dos i s : I a 3 g p o r va E V ( i O - 3 O mi ) di l ui do e n 15 O mi de dext rosa al 5 %
a pasar e n I O mi n . De b i d o a que l os efectos de u n a dosi s ni ca de cal ci o
pe r s i s t e n dur a nt e 2 hor a s , l uego se debe c o n t i n u a r c o n u n a i nfusi n
c o n t i n u a de 6 g de gl uc onat o de cal ci o e n 5 r nl de dext ros a al 5 % a
l o l argo de 4 a 6 hor a s ( i O mi de gl uc onat o de cal ci o I O % = I g) .
Se debe me d i r l a c a l c e mi a cada 4 a 6 ho r a s y aj ust ar l a v e l oc i da d de
i nfusi n c o n el obj et i vo de al c anz ar u n a c a l c e mi a ent r e 8 y 9 mg / di .
Recordar que no deben ser infundidosjuntos enforma endovenosa el calcioj el bicarbonato.
2. Si mul t neament e c o n el i ni c i o de l a t er api a E V , a d mi ni s t r a r :
Gl u c o n a t o de cal ci o V O : 5 mg cada 6 hs .
C a l c i t r i o l V O : 0 , 5 u g / 2 4 h s .
3- S i a l as 2 4 hs . de i ni c i a da l a perfusi n de cal ci o n o se c or r i g e l a c al c e mi a
se debe d e t e r mi n a r l a ma g ne s e mi a e i ni c i a r t r at ami e nt o c o n sul f at o de
mag ne s i o p o r va E V I 5 0 mg di l ui dos e n I OO mi de dext rosa al 5 % a
pas ar e n 15 mi n u t o s .
H i p o c a l c e mi a crni ca
Se debe i nt e nt a r c o r r e g i r l a causa si es pos i bl e. C o mo t r a t a mi e nt o pue de
ut i l i z ar s e cal ci o V O 1 5 0 0 - 3 0 O O mg/da y c al c i t r i ol 0 , 2 5
_ 0
, 5 ug/da.
HIPERCALCEMIA
D E F I N I C I N
Ca l c e mi a s upe r i or a I O, 5 mg / d L. Se debe a mayor i ngreso de cal ci o al lquido
Endocrinologaj medio interno
10
9J/
ext r ac el ul ar ( L E C ) p o r resorci n sea o absorci n i nt es t i nal y/o a me n o r
el i mi naci n r e n a l .
ETIOLOGA
Ms del 9 0 % de l os casos se deben a hiperparatiroidismoprimario o a neoplasias malignas.
Hiperparatiroidismo primario: c o mp r e n d e l a mayora de l os casos de hi p e r c a l c e -
mi as e n l a prctica a mbul a t or i a . E s u n t r as t or no comn, es pec i al ment e
e n muj e r e s a nc i a na s . Ca us a s : 8 5 % a d e n o ma de u n a glndula p a r a t i r o i -
des, 1 4% hi pe r pl as i a de las cuat ro glndulas y 1% c a r c i no ma par at i r oi de o.
C a s i s i e mpr e asi ntomti co, pue de f o r ma r part e del c ua dr o de ne opl as i a
e n d o c r i n a ml t i pl e ( N E M ) .
Neoplasias malignas: abarca l a mayora de l os casos de hi per c al c emi a e n paci ent es
i nt e r nados . Cncer de ma ma y pul mn c o mp r e n d e n ms del 5 0 % de l os
casos de hi pe r c al c e mi a asoci ada a neopl asi as. Do s mec ani s mos pr i nc i pal es :
a) Osteolisis local: se p r o duc e slo c ua ndo el t u mo r i nvade ext ensament e el
hues o ( ma ma , l i nf o ma , mi e l o ma ) . b) Hipercalcemia humoral: l os pr oduc t os
t umor al es actan e n t odo el or g ani s mo es t i mul ando l a resorcin sea y
di s mi nuy e ndo l a excrecin de cal ci o; el ppti do r el ac i onado c o n l a P T H
( P T H r ) , acta a travs de r ec ept or es pa r a P T H ; es i ndet ect abl e p o r l os
i n mu n o anlisis par a P T H , y es u n me di a do r i mpor t ant e e n este c uadr o.
Puede verse asoci ado a c a r c i noma epi der moi de de pul mn, cabeza y cuel l o,
esfago, c a r c i no ma r e na l , vesi cal u ovrico. L o s paci ent es c o nh i p e r c a l c e -
mi a mal i gna casi s i empr e t i e ne n e nf e r me dad avanzada ( 7 5 % c o n metstasis
evi dent es) y clnicamente mani f i est as ( 9 8 % neopl as i a ya c onoc i da ) .
Sar c oi dos i s y ot ras g r a nul oma t os i s ( c oc c i di oi domi c os i s , hi s t opl as mos i s ,
t ube r c ul os i s , be r i l i os i s )
T o x i c i d a d p o r v i t a mi na D
Hi p e r t i r o i d i s mo
S ndrome al cal i no- l cteo
Inmovi l i zaci n
Ot r o s : h i p e r c a l c e mi a hi pocal ci ri ca f ami l i ar , frmacos ( l i t i o, h i d r o c l o -
r ot i az i da, t e of i l i na)
NEUROLGI CAS
GASTROINTESTINALES
NEROMSCULARES
DERMATOLGI CAS
REUMATOLGI CAS
CARDACAS
Poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal
Amnesia reciente, astenia, fatiga, confusi n, estupor, coma
Anorexia, nuseas, vmi tos, consti paci n, lceras, pancreatitis
Debilidad de musculatura proximal
Prurito, calcificacin metastsica
Pseudogota (pirofosfato de calcio)
Acortamiento del intervalo QT, mayor sensibilidad a la digoxina,
ensanchamiento de onda T, bloqueo AV de l
2
grado, hi pertensi n arterial
\ ^
1 0
Guardia Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca
M T O D O S C OMP L E ME NT A R I OS I NI CI AL E S
Laboratorio: g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e mi a , n a t r e mi a , p o t a s e mi a , c al c e-
mi a , p r o t e n a s t ot al e s , a l b u mi n e mi a , a mi l a s e mi a , h e mo g r a ma , d e t e r mi -
n a c i n de p a r a t o h o r mo n a ( P T H )
Gasometra arterialj estado cido-base: l a aci dosi s me t a b l i c a p r o d u c e u n a u me n t o
de l a f r a c c i n i o n i z a d a de c a l c i o ; s i n e mb a r g o , l a c a l c e mi a t o t a l suel e ser
n o r m a l .
Electrocardiograma
Radiografa de trax de frentejperfil
ORI E NT ACI N E T I OL GI C A
Duracin: Si l a h i p e r c a l c e mi a s i n u n a causa e v i de nt e h a p e r s i s t i d o p o r m s
de 6 meses, e l h i p e r p a r a t i r o i d i s mo p r i m a r i o es casi s e g ur o .
Severidad: C u a n t o m s al t a l a c al c e mi a, m s p r o b a b i l i d a d de que s u o r i g e n sea
n e o p l s i c o ( 3 3 % ^
e
causa n e o p l s i c a c o n c a l c e mi a < 12 mg / d L , mi e n t r a s
q u e u n 7 9 % c o n c a l c e mi a > 16 mg / d L ) .
Medicin de PTH: s i e mpr e me d i r l a a u nq u e el di a gns t i c o de neopl as i a sea s egur o,
p o r q u e se ha asoci ado l a pr es enc i a de h i p e r a p a r a t i r o i d i s mo y de neopl asi as.
Ev a l u a c i n defuncin tiroideaj niveles de vitamina D: e n casos c o n P T H baj a y s i n
e v i de nc i a de ne o p l a s i a .
Si se s os pec ha n e o p l a s i a p u e d e ser t i l l a me d i c i n de p a r a t o h o r mo n a
s mi l ( P T H r ) .
CRI T ERI OS DE I NT E R NA C I N
Hi p e r c a l c e mi a a g uda s i n t o m t i c a
Hi p e r c a l c e mi a c r n i c a c o n s n t o ma s n e u r o l g i c o s
Hi p e r c a l c e mi a a s i nt o m t i c a , e n caso de q u e l a e n f e r me d a d de base s os pe-
c ha da a me r i t e e l i n g r e s o h o s p i t a l a r i o .
T RAT AMI ENT O
Me d i d a s p a r a a u me n t a r l a e x c r e c i n r e n a l de c a l c i o y d i s m i n u i r l a r e s o r -
c i n s e a .
S i c a l c e mi a > 12 mg / d L o s i n t o m t i c a t r a t a mi e n t o i n me d i a t o
1 . Reposicin del volumen extracelular e hiperhidratacin: s o l u c i n fisiolgica a 3 0 0
5 0 0 m l / h i n i c i a l me n t e , 3 a 4 l i t r o s e n 2 4 hs . Bus c a r c o mo o b j e t i v o u n a
di ur e s i s de I O O - 2 0 0 ml / h . C o n t r o l e s s er i ados cada 6- 1 2 ho r a s de c a l c i o,
p o t a s i o , s o d i o y ma g ne s i o pl a s m t i c o s . F u r o s e mi d a : se u t i l i z a s o l a me n t e
s l o p a r a l a s obr e c a r g a de v o l u me n .
2 . Pamidronato: b i f o s f o n a t o q u e i n h i b e l a r e s o r c i n s e a . Do s i s de 3 0 - 6 0
9 0 m g d i l u i d o s e n 4 h o r a s e n d o v e n o s o .
S i c a l c i o > 1 3, 5 mg / d L = 9 0 m g d i l u i d o s e n I OOO cc de x t r o s a 5 % o
s o l u c i n fisiolgica e n 6 a 2 4 hs . C o mi e n z a a a c t ua r a l as 4 8 hs , al c anz a
Endocrinologa y medio interno
e l p i c o a l os 7 d as y e l e f e c t o d u r a has t a 2 s emanas . Ef e c t os i nde s e a bl e s :
h i p o ma g n e s e mi a , h i p o f o s f a t e mi a y fiebre.
3. Calcitonina: i n h i b e l a r e s o r c i n s e a y a u me n t a l a e x c r e c i n r e n a l de c a l c i o.
Do s i s 4 - 8 U l / k g cada 6- 1 2' hs . S C o I M . A c c i n r p i d a ( e n h o r a s ) , p r o -
d u c e t a q u i f i l a x i a , me n o s p o t e n t e , p o c o t x i c o , s e g ur o e n i n s u f i c i e n c i a
r e n a l , ef ect o a na l g s i c o e n met s t as i s s eas , se usa j u n t o c o n b i f o s f o na t o s
e n h i p e r c a l c e mi a s graves, p a r a t e n e r a c c i n r p i da . Ef e c t os i nde s e abl e s :
r u b e f a c c i n , n us e a s y r e a c c i o ne s a l r g i c a s .
4 . Plicamicina (mitramicina): i n h i b i d o r de l a r e s o r c i n sea, de 2
a
l nea, me n o s
p o t e n t e y p e o r t o l e r a d o que el p a mi d r o n a t o . Ef ect os s e c unda r i os h e ma t o -
l g i c os ( p l a q u e t o p e ni a , d i s f i b r o g e n e mi a ) , i ns uf i c i e nc i a r e n a l y he pt i c a.
5. Corticoides: r e d u c e n l a c al c emi a i n h i b i e n d o l a l i b e r a c i n de c i t o qui na s , p o r
ef ect o ci t ol t i co di r e c t o s obr e al gunas cl ul as t umor a l e s , p o r i nh i b i c i n de l a
a b s o r c i n i nt e s t i na l de l cal ci o y a u me n t a n d o l a e x c r e c i n r e n a l . Ef i caces e n
l a hi p e r c a l c e mi a de l mi e l o ma , ot r as neopl asi as he ma t ol g i c a s , sar coi dosi s e
i nt ox i c a c i n p o r v i t a mi n a D . Pr e dni s o na 2 0 - 5 0 mg cada 12 hs o equi val ent e,
p o r 5 - I O d as hast a es t abi l i zar l a c al c emi a y l ue go r e d u c c i n g r a dua l .
6 . Fosfato oral: s l o s i l a f o s f a t e mi a es < 3 mg / d L y f u n c i n r e n a l n o r m a l .
7. Galio: p o t e n t e agent e a n t i r r e s o r t i v o , el evado cost o e i n f u s i n de 5 d as .
8 . Ketoconazoh e n s a r c o i do s i s y e n f e r me d a d e s g r a n u l o ma t o s a s .
9 . Dilisis: e n pa c i e nt e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a o i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
I O . Paratiroidectoma: n i c o t r a t a mi e n t o ef i caz pa r a el hiperparatiroidismo primario.
Indicaciones parala ciruga: a) hi p e r c a l c e mi a s i nt omt i c a, b ) ne f r o l i t i a s i s , c) d i s -
mi n u c i n de l a masa sea (ost e t i s fibroqustica), d) cal cemi a > de 12 mg / d L ,
e) e da d me n o r de 5 0 a o s , f ) i mp o s i b i l i d a d de s e g ui mi e nt o a l a r g o pl az o, g)
e n f e r me d a d ul c er os a p pt i c a r e f r ac t ar i a, panc r e at i t i s . Lo s paci ent es a s i nt o -
m t i c os p u e d e n ser segui dos c o n eval uaci ones de l est ado c l ni c o , c al c emi a y
c r e a t i n i n e mi a ( cada 6- 1 2 meses) y de l a masa sea ( a nu a l ) .
Bi bl i ograf a
Prendi vl e S, Burman KD, Wartofsky L, etal. "Evaluation and treatment of post-thyroidecto-
my hypocalcemia". The Endocrinologist 1998;8:34-40.
Suki WN, Yium jj, Van Minden M., etal. "Acute treatment of hypercalcemia with furosemi-
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Gucal PR, Ritch P, Wiernik PH, et al. "Comparative study of pamidronate disodium and etidronate
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Singer, G. "Tratamiento hidroelectroltico". En: Shughada N, Kellie Flood, Subramanian
Paranjothi, et al. Manual Washington de teraputica mdica. 30
9
ed. Buenos Aires: Me
Graw-Hill Interamericana, 2001.
18. Crisis tirotxica
GAST N CHI GANER
DEFINICIN
A c e n t u a c i n e x t r e ma de l a t i r o t o x i c o s i s , q u e p u e d e c o mp r o me t e r l a v i d a ,
c o n d e s c o mp e n s a c i n mu l t i s i t mi c a .
Ge n e r a l me n t e se asoci a a l a e n f e r me d a d de Gr ave s , as c o mo t a mb i n
al b o c i o m u l t i n o d u l a r t x i c o .
MANIFESTACIONES CLNICAS
P r o p i a s d e l h i p e r t i r o i d i s mo :
B o c i o , p r o p t o s i s , mi r a d a fija, s o p l o , h i s t o r i a de i n t o l e r a n c i a a l c a l o r ,
p r d i d a de pe s o, a u me n t o d e l a p e t i t o , n e r v i o s i s mo , i n s o mn i o
Pr o p i a s de l a t o r me n t a t i r o i d e a :
F i e b r e , t a q u i a r r i t mi a s ( f i b r i l a c i n a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s i n u s a l ,
t a q u i c a r d i a p a r o x s t i c a s u p r a v e n t r i c u l a r , e t c . ) , n u s e a s , v mi t o s ,
d i a r r e a , d o l o r a b d o m i n a l , d e s h i d r a t a c i n , d e b i l i d a d , d e l i r i o ,
c o ma
FACTORES PRECIPITANTES
I n f e c c i n , a l t e r a c i n d e l es t ado me n t a l , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , c e t o a c i -
dos s di a b t i c a , t r a u ma , c i r ug a , r a d i o i o d o
CRITERIOS DIAGNSTICOS ( T a b l a 18. 1)
I . A l t e r a c i n e n l a t e r mo r r e g u l a c i n
2,0 A l t e r a c i n e n e l s i s t ema n e r v i o s o c e n t r a l
3 . Di s f u n c i n g a s t r o i n t e s t i n a l
4 . I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
5. T a q u i a r r i t mi a ( f i b r i l a c i n a u r i c u l a r )
6. A n t e c e d e n t e de e v e nt o p r e c i p i t a n t e
LABORATORIO
E l d i a g n s t i c o es e mi n e n t e me n t e c l n i c o , p o r l o q u e n o de be d e mo r a r s e e l
i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o a l a es per a de l os r e s ul t a do s de l a b o r a t o r i o .
T 3 y T 4 el evadas y T S H s u p r i mi d a
P u e d e n e x i s t i r l e uc o c i t o s i s y a l t e r a c i o ne s d e l h e p a t o g r a ma .
TRATAMIENTO
I . D i r i g i d o c o n t r a l a g l n d u l a t i r o i d e s :
a. I n h i b i c i n de l a s nt es i s de nu e v a h o r m o n a :
P r o p i l t i o u r a c i l o ( P T U ) 2 0 0 - 2 5 0 mg / 4 hs . V O ( o r e c t a l )
Me t i l me r c a p t o i mi d a z o l ( M M I ) 2 0 - 2 5 mg / 4 hs .
b . I n h i b i c i n de l a s e c r e c i n :
Y o d o : s o l u c i n de L u g o l : 5 got as /8 hs . V O
Endocrinologaj medio interno
1 1
3
I o d u r o de s o d i o : 0, 5 - T g / l 2 hs . E V
C a r b o n a t o de L i t i o : 3 0 0 mg / 6 hs .
2. D i r i g i d o a l a d e s c o mp e n s a c i n h o me o s t t i c a :
a. H i p e r t e r m i a : p a r a c e t a mo l , e n f r i a mi e n t o f s i c o
b . De s h i d r a t a c i n : fluidos, e l e c t r l i t o s , gl uc os a, v i t a mi n a s
c. S o p o r t e v i t a l : o x g e n o , pr e s o r e s , c o r t i c o i d e s , si es ne c e s a r i o d i u r -
t i c os o d i g i t a l
3- D i s mi n u c i n de l a a c c i n p e r i f r i c a de l as h o r mo n a s :
a. I n h i b i c i n de l a c o n v e r s i n de T a T : p r o p a n o l o l ( 6 0 - I 2 0 mg / 6 hs .
V O 0 , 5 - 1 0 mg / l O- 1 5 m i n E V ) , c o r t i c o i d e s ( h i d r o c o r t i s o n a . I OO
mg / 8 hs . l as p r i me r a s 2 4 hs . c o n r e d u c c i n g r a d u a l p o s t e r i o r )
b . Be t a bl o que o a dr e n r g i c o : p r o p a n o l o l , a t e no l o l ( 2 5 - 5
O
mg / l 2 hs. V O )
c. R e mo c i n d e l exceso de h o r m o n a : pl a s ma f r e s i s , di l i s i s
TERMORREGULACIN (K) 37,2 -37,7 5
37,8-38,2 10
9
F = 2C( 9/5) + 32 38,3 -38,8 15
38,9-39,3 20
39,4-39,9 25
>39,9 30
ALTERACIN SNC Ausente 0
Moderada agitacin 10
Delirio, letarga, psicosis 20
Convulsiones, coma 30
DISFUNCIN GASTROINTESTINAL Ausente 0
Diarrea, nuseas, vmi tos 0 dolor 10
abdominal
Ictericia inexplicable 20
FRECUENCIA CARDACA 90-109 5
(latidos por minuto) 110-119 10
120-129 15
130-139 20
>140 25
INSUFICIENCIA CARDACA Ausente 0
Leve (edemas) 5
Moderada (rales bibasales) 10
Severa (EAP) 15
FIBRILACIN AURICULAR Ausente 0
Presente 10
EVENTO CLNICO PRECIPITANTE Ausente 0
Presente 10
EAP: edema agudo de pul mn
Score total: Baja probabilidad: < 25; intermedio: 26-44 y alta probabilidad: >45
Bi bl i ograf a
Wartofsky, L. "Thyrotoxic Storm". En: Braverman LE, RD Utiger (Eds.). The Thyrid: A Funda-
mental and Clinical Text, 9
t h
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Pimentel, L etal. Thyroid disease in the emergency department: a clinical and laboratory
rev\e\N".J Emerg Med. 2005;28(2):201-9.
19. Coma mixedematoso
GAST N CHI GANER
DEFINICIN
Es t a do c r t i c o , s ever o, de h i p o t i r o i d i s mo q u e p u e d e c o mp r o me t e r l a v i d a ,
e n pa c i e nt e s c o n l a r gos p e r o d o s de u n severo h i p o t i r o i d i s mo n o t r a t a d o ,
e n q u i e n e s f a l l a n l os me c a n i s mo s a da pt a t i v os e nc a r g a dos de ma n t e n e r l a
ho me o s t a s i s .
L a ma y o r a de l os pa c i e nt e s , s i n e mb a r g o , n o se e n c u e n t r a e n es t ado de
c o ma y l a e n f e r me d a d , e n c a mb i o , r e p r e s e n t a u n a f o r ma de h i p o t i r o i -
d i s mo d e s c o mp e ns a d a .
L a e n f e r me d a d suel e p r o g r e s a r l e n t a me n t e e n meses o a o s , p e r o p u e d e
o c u r r i r s b i t a me n t e e n q u i e n e s s u s p e n d e n l a me d i c a c i n de r e e mp l a z o
h o r m o n a l t i r o i d e a o p o s t i r o i d e c t o m a .
MANIFESTACIONES CLNICAS
Al t e r ac i n d e l est ado me n t a l ( u s u a l me n t e l e t a r g a y s o mn o l e n c i a e s t n
pr es ent es desde meses pr e v i o s , el s u e o p u e d e o c u p a r ms de 2 0 hs . di ar i as
e i n t e r f e r i r c o n l a a l i me n t a c i n )
H i p o t e r mi a ( o aus enci a de fiebre ant e pr oc e s os i nf e c c i os os , g e n e r a l me n t e
se p r e s e n t a e n meses de i n v i e r n o )
Ed e ma s
E n g r o s a mi e n t o de l a p i e l
C a d a d e l c a be l l o
B r a d i c a r d i a
Ca q u e x i a
Di s t e n s i n a b d o mi n a l y ves i cal
I n s u f i c i e n c i a v e n t i l a t o r i a
Ac i d o s i s r e s p i r a t o r i a
I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , s ho c k
FACTORES PRECIPITANTES
I n f e c c i n , e x p o s i c i n a l f r o , s o br e do s i s de dr og a s ( d i u r t i c o s , d i g f t & l ^ p
sedant es, e t c . ) , c i r ug a , ac c i dent es c er ebr ovas c ul ar es , t r a u ma , h e mo r r a g i a
di ges t i va, h i p o g l u c e mi a
LABORATORIO
T 3 y T 4 l i b r e de s c e ndi da s y T S H el evada
Pu e d e e x i s t i r h i p o n a t r e mi a , h i p o c l o r e mi a y e l e v a c i n de l a C P K .
TRATAMIENTO
1. Re e mp l a z o h o r m o n a l :
a. T i r o x i n a : 7 mc g / k g ( 3 5 0 - 5 0 0 mc g ) E V , m s I O O mc g / d a E V , o
b . T r i i o d o t i r o n i n a 2 0 - 4 0 mc g / 6 - 8 hs . , o
c. C o mb i n a c i n de a mba s
d . H i d r o c o r t i s o n a I O O mg / 8 hs . E V p o r 2 4 hs , l u e g o de s c e nde r
e. Se debe pasar a v a o r a l u n a vez que el pa c i e nt e se e n c u e n t r e es t abi l i z ado
h e mo d i n mi c a me n t e y r e c i b i e n d o ot r a s me d i c a c i o n e s or a l e s .
2 . S u s t i t u t i v o :
V e n t i l a c i n me c n i c a , e x p a n s i n de v o l u m e n , c a l e n t a mi e n t o c o n
f r azadas ( n o a c t i v o )
3 . De l os f a c t or e s de s e nc a de na nt e s :
a. I n f e c c i n , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , a l t e r a c i o ne s e l e c t r o l t i c a s , et c.
b . P u e d e n u t i l i z a r s e a n t i b i t i c o s p r o f i l c t i c o s hast a p o d e r de s c a r t a r u n
p r o c e s o i n f e c c i o s o , p r i n c i p a l me n t e r e s p i r a t o r i o .
Bi bl i ograf a
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ROBERTO PARODI Y PABLO CAMPI
Defi ni ci n
Es t o d a p r d i d a de s a ng r e o r i g i n a d a e n e l t u b o d i g e s t i v o , c l n i c a me n t e
a p a r e n t e o n o . Se c l as i f i c a c o mo :
He mo r r a g i a di gest i va a l t a : t o d o a q ue l s a ng r a do d e b i d o a l es i ones si t uadas
e n e l t r a c t o di g e s t i v o p o r e n c i ma d e l n g u l o de T r e i t z .
H e mo r r a g i a di ges t i va b a j a : s a ng r a d o p r o v e n i e n t e de l e s i one s s i t uadas
p o r de ba j o de d i c h o r e p a r o a n a t mi c o .
H e mo r r a g i a di ges t i va o c u l t a : s a ng r a do g a s t r o i n t e s t i n a l n o v i s i bl e p a r a el
p a c i e n t e o e l m d i c o , ma n i f e s t a d o p o r a n e mi a f e r r o p n i c a o p r u e b a de
s angr e o c u l t a e n ma t e r i a f e c al p o s i t i v a .
He mo r r a g i a di gest i va o s c u r a : s a ng r a do g a s t r o i n t e s t i n a l ( e v i de nt e u o c u l -
t o ) de f u e nt e de s c o no c i da l ue g o de u n a e v a l ua c i n i n i c i a l ( c o n e ndo s c o p i a
al t a y b a j a ) , q u e pe r s i s t e o r e c u r r e .
He ma t e me s i s : v mi t o s de s angr e o c o g u l o s ; p u e d e ser s angr e f r esca r o j a
r u t i l a n t e o r o j a o s c ur a , o r es t os h e m t i c o s os c ur os (borra de caf). S i e mp r e
i n d i c a u n o r i g e n a l t o d e l s a ng r a d o .
Me l e n a : e l i mi n a c i n de heces past osas, ne gr as , b r i l l a n t e s y ma l o l i e n t e s .
Ge n e r a l me n t e de o r i g e n a l t o , p e r o n o s i e mp r e .
H e ma t o q u e z i a : e l i mi n a c i n de s a ng r e r o j a y b r i l l a n t e o de heces c o n
s a ng r e p u r a , c o g u l o s o d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . P o r l o g e n e r a l se d e b e
a u n a h e mo r r a g i a b a j a , s al vo e n e l 11%, a p r o x i ma d a me n t e , q u e es de
causa a l t a .
1. Hemorragia digestiva alta
CAUSAS
Ul c e r a p p t i c a
V r i c e s e s of g i c a s
Ga s t r i t i s e r os i v a
S n d r o me de Ma l l o r y - We i s s
Es of a g i t i s
Duo de ni t i s
Ma l f o r ma c i o n e s vas cul ar es
Ne o pl a s i a s
F stul a a o r t o d u o d e n a l p o s t q u i r r g i c a
INTERROGAR ACERCA DE:
C o n s u mo de a l c o h o l , c o n s u mo de a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r o i de o s , a s p i -
r i n a , a nt i c o a g u l a nt e s y o t r o s me d i c a me n t o s , a nt e c e de nt e s de h e mo r r a g i a s
di ges t i vas , a nt e c e de nt e s de g a s t r i t i s y l c e r a s g a s t r o d u o d e n a l e s , e p i g a s t r a l -
gi as pr e v i as , p i r o s i s , ant e c e de nt e s de he pa t o pa t a s , t r a ns f u s i o ne s , e pi s o di o s
de i c t e r i c i a , s n d r o me a s c t i c o - e d e ma t o s o , h e p a t i t i s p r e v i a , a nt e c e de nt e s
pe r s o na l e s y f a mi l i a r e s de c o a g u l o p a t a s , o t r o s s a ng r a dos mu c o s o s o c u t -
ne o s , p r e s e nc i a de v mi t o s p r e v i o s .
FACTORES PRONSTICOS:
E d a d avanzada
S h o c k
C o mo r b i l i d a d e s ( f a l l a h e p t i c a o r e n a l , c n c e r a v a nz a do, o t r a s )
Hal l az gos e n d o s c p i c o s : l c e r a p p t i c a F o r r e s t I , H a o de l o c a l i z a c i n e n
c ar a p o s t e r i o r d e l b u l b o d u o d e n a l , v r i c e s e s of gi c a s g r a nde s c o n p u n t o s
r o j o s
Re s a ng r a do ( a u me n t a l a mo r t a l i d a d I O veces)
H e mo r r a g i a e n p a c i e n t e c r t i c o
MANEJO EN LA GUARDIA:
Admi s i n h o s p i t a l a r i a i n me d i a t a
P r i o r i d a d eval uaci nhemodi nmi ca: p r e s i n a r t e r i a l , f r e c ue nc i a car d aca
( c o ns i de r a r si el pa c i e nt e r e c i be t r a t a mi e n t o c o n ( 3- bl oqueant es , e n d i a b -
t i c os y anc i anos l a ausenci a de t a q ui c a r di a r ef l ej a h i p o v o l e mi a ) ; T i l t test (se
c ons i de r a po s i t i v o u n a ca da de l a p r e s i n a r t e r i a l ma y o r de 15 m m H g o u n
a u me n t o e n l a f r e c ue nc i a de l pul s o ma y o r a 2 O l at i dos p o r mi n u t o ) , pr es enci a
de si gnos y s nt oma s de d e s c o mp e n s a c i n h e mo d i n mi c a ( s nc ope , s u d o r a -
c i n , f r i a l d a d c ut ne a, p i l o e r e c c i n, ma r e os , o r t o s t a t i s mo , pa l pi t a c i one s ,
pal i dez c ut ne o muc os a, di s nea, a ng i na de pe c ho , e t c . ) . Ot r o s pa r me t r o s de
e v a l ua c i n h e mo d i n mi c a se r es er van pa r a uni da de s de c ui da dos i nt e ns i v os
c o mo l a me d i c i n de l a p r e s i n venos a c e nt r a l o de l a di ur e s i s h o r a r i a .
Re a ni ma c i n i n i c i a l de pa c i e nt e s c o n de t e r i o r o he modi n mi c o: debe
ser agr esi vo c o n r e s t i t u c i n r pi da , e n mi n u t o s , de l os p a r me t r o s h e m o -
d i n mi c o s , a t ravs de v as pe r i f r i c a s ( dos ) de a l t o flujo o e n ocas i ones a
t r avs de u n a v a venos a c e n t r a l ; p r e f e r e n t e me n t e c o n s o l u c i n f i s i ol gi c a
( C l o r u r o de S o d i o 0 , 9 % ) hast a c o n s e g u i r ni ve l e s acept abl es de p r e s i n
a r t e r i a l , o b s e r v a n d o e s t r i c t a me n t e l a a p a r i c i n de s i gnos de s obr e c a r ga
h e mo d i n mi c a ( i ng ur g i t a c i n y ug ul a r , ral es c r e pi t ant e s e n las bases p u l m o -
nar es , e t c . ) , es pec i al ment e e n paci ent es anc i anos , c o n i ns uf i c i e nc i a car d aca
o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , m s p r o p e n s o s a l a s obr e c ar ga de v o l u me n .
a ^9
U n a vez a l c a nz a da l a e s t a b i l i da d hemodi nmi c a: t ac t o r e c t a l y c o l o c a c i n
de s o n d a na s o g s t r i c a . P e r mi t e c o n f i r ma r el s a ng r a do , l avar e l e s t ma -
go p r e v i o a l a e n d o s c o p i a , y t e n e r u n a i de a de l a a c t i v i d a d d e l s a ng r a do
di g e s t i v o s e g n e l t i p o de d b i t o . A s p o d e mo s de t e c t a r d b i t o h e m t i c o
r o j o r u t i l a n t e ( i n d i c a s a ng r a do a l t o a c t i v o ) ; d b i t o h e m t i c o e n borra de caf
( s a ng r a do a l t o s i n a c t i v i d a d a c t u a l ) ; b i l i o s o ( of r e c e u n a s e g u r i d a d c e r c ana
al 9 0 % de q u e n o p r e s e n t a u n s a ng r a do di g e s t i v o a l t o a c t i v o) y d b i t o d e l
mi s mo l q u i d o u t i l i z a d o e n e l l a v a do, p o r e j e mp l o s o l u c i n fisiolgica;
est o l t i mo p o d r a i n d i c a r l a pr e s e nc i a de u n es pas mo p i l r i c o p o r u n
s a ng r a d o a c t i v o e n e l b u l b o d u o d e n a l . Se destaca que estas inferencias son slo
orientadorasj deben considerarse en el marco de la evaluacin global de cada paciente pero
no por esto dejan de ser tiles.
L a b o r a t o r i o : h e ma t o c r i t o - h e mo g l o b i n a ( p u e d e n ser n o r ma l e s i n i c i a l -
me n t e ) , u r e mi a ( s u e l e v a c i n s i n f a l l a r e n a l s ug i e r e s a ng r a d o s e v e r o ) ,
e l e c t r l i t o s , g r u p o s a n g u n e o y f a c t o r R h , p r u e b a s de f u n c i n h e p t i c a ,
t i e mp o de p r o t r o m b i n a , K P T T y r e c u e n t o de pl a que t a s .
E n d o s c o p i a di ges t i va a l t a : l o ant es p o s i b l e , d e n t r o de las 2 4 h o r a s de l a
a d mi s i n ; u t i l i d a d d i a g n s t i c a , p r o n o s t i c a y t e r a p ut i c a .
T r a n s f u s i o n e s de h e m o d e r i v a d o s : n o exi st e u n a c o n d u c t a u n n i me c o n
r e s pe c t o a es t o, c o mo c o n c e p t o g e n e r a l , d e b e n l i mi t a r s e a l as s i t ua c i o ne s
a b s o l u t a me n t e i mp r e s c i n d i b l e s . A s , se t r a n s f u n d e n pl a q ue t a s a n t e l a
p r e s e nc i a de s a ng r a do ac t i vo y me n o s de 5 0 OOO p l a q u e t a s / mm
3
; p l a s ma
f r es c o c o n g e l a d o e n s a ng r a do ac t i vo y tasa de p r o t r o m b i n a p o r de ba j o d e l
7 0 % , y c o n c e n t r a d o s de h e ma t e s c o n h e mo g l o b i n a s p o r de ba j o de 6 g / d i
o h e ma t o c r i t o me n o r e s de 2 0 % ; mi e n t r a s q ue se e v i t a n l as t r a n s f u s i o n e s
c u a n d o e l n i v e l de h e mo g l o b i n a es ma y o r de 9 g / d l o h e ma t o c r i t o ma y o r a
3 0 % ; e n caso de val or e s i n t e r me d i o s se de c i de e n base a las c ar ac t er s t i c as y
est ado d e l pa c i e nt e ( e da d, pr e s e nc i a de i n s u f i c i e n c i a c ar d ac a, c a r di o pa t a
i s q u mi c a , e n f e r me d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a c r n i c a , e t c . ) .
TRATAMIENTO
Se r e a l i z a u n a me n c i n g e n e r a l ya q u e s u ma n e j o excede e l mb i t o de l a
g u a r d i a .
Far mac ol gi c o:
Sangrado no variceal: i n h i b i d o r e s de l a b o mb a de p r o t o n e s ( O me p r a z o l : 4 0
mg / l 2 hs . i n i c i a l me n t e E V , l u e g o v a o r a l ) . E r r a d i c a r e l H. pylori ( l ue g o
d e l al t a h o s p i t a l a r i a ) .
Sangrado variceal: t e r l i p r e s i n a ( 0 , 4 U e n b o l o E V s e g ui do p o r 0 , 4 - 1 U / m i n
c o mo i n f u s i n c o n t i n u a ) , o c t r e o t i d e ( b o l o e n d o v e n o s o 2 5 ~ 5 F-g? se-
g u i d o de 2 5 " 5
o
p g / h o r a ) o s o ma t o s t a t i n a ( 2 5
o
Pg e n b o l o s e g ui do p o r
2 5 0 p g / h o r a ) .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Endos c pi c o:
No variceal: e l e c t r o c o a g u l a c i n m s i n y e c c i n de a d r e n a l i n a , p o l i d o c a n o l ,
e t a n o l a mi n a o a l c o h o l ( f a l l o e n 2,0% de l os casos) .
Variceal: i n y e c c i n de es cl er os ant es ( p o l i d o c a n o l , e t a n o l a mi n a ) , l i g a d u r a
c o n b a nda s ( di f c i l a nt e s a ng r a do a c t i v o ) .
Qui r r g i c o:
No variceal: al t a mo r b i mo r t a l i d a d ; s l o c u a n d o f a l l a n l os p r o c e d i mi e n t o s
e n d o s c p i c o s .
Variceal: t r a n s a c c i n e s of g i c a ( p o c o us a da ) ; shunt p o r t o s i s t mi c o t r a n s y u -
g u l a r p e r c u t n e o ( di f c i l a nt e s a ng r a do a c t i v o ) .
Ot r o s :
Baln de Sengstaken Blakemore: a nt e l a pe r s i s t e nc i a de u n s a ng r a do v a r i c e a l y l a
i mp o s i b i l i d a d de t r a t a mi e n t o e n d o s c p i c o ( b a l n g s t r i c o : 2 0 0 - 3 0 0 m i
de a i r e y b a l n e s o f g i c o : 2 0 - 4 0 m m H g ) .
2. Hemorragia digestiva baja
CAUSAS:
Di v e r t i c u l o s i s
Ect asi as vas cul ar es
C n c e r o p o l i p o s i s
Ul c e r a s / c o l i t i s ( i n f e c c i o n e s , e n f e r me d a d i n f l a ma t o r i a i n t e s t i n a l , c o l i t i s
i s q u mi c a o a c t ni c a , v a s c ul i t i s )
A n o r r e c t a l ( h e mo r r o i d e s , f i s u r a s y l c e r a s i di o p t i c a s )
Mi s c e l ne a s ( f s t ul a a o r t o c o l n i c a , l c e r a e s t e r c o r a l , s a ng r a do de a na s t o -
mo s i s o p o s p o l i p e c t o m a , e t c . )
MANEJO DEL PACIENTE
P r i o r i d a d e v a l u a c i n h e mo d i n mi c a
R e a n i ma c i n i n i c i a l de pa c i e nt e s c o n d e t e r i o r o h e mo d i n mi c o
De s c a r t a r h e mo r r a g i a di ges t i va al t a me d i a n t e l a o b t e n c i n de d b i t o b i l i o s o
p o r s o nd a na s o g s t r i c a y t a c t o r e c t a l
C o l o n o s c o p i a : m t o d o de e s t u d i o i n i c i a l ; se v i s ua l i z a hast a e l c i ego e n
9 5 % . E x a c t i t u d di a g n s t i c a de J2, a 8 6 % . P e r mi t e u n a l o c a l i z a c i n pr e c i s a
d e l s i t i o de s a ng r a do , o b t e n e r mue s t r a s bi ps i c a s y p o t e n c i a l i n t e r v e n c i n
t e r a p u t i c a .
Si n o se l o c a l i z a s i t i o de s a ng r a do o st e es de ma g n i t u d i mp o r t a n t e , r e a -
l i z a r art eri ograf a ( i d e n t i f i c a s angr ados de I a 1,5 m i / m i n ) . Se e x a mi n a
i n i c i a l me n t e l a a r t e r i a me s e n t r i c a s u p e r i o r ( 5 0 - 8 0 % de l os s a ng r a do s ) ,
l u e g o l a me s e n t r i c a i n f e r i o r y l a c e l a c a .
Pr e v i o a angi ogr af a se ha p r o p u e s t o el u s o de i mgenes p o r r a d i o n u c l e i d o s
( de t e c t a n s angr ados de O, I a 0 , 5 m i / m i n ) pa r a i d e n t i f i c a r s angr ado act i vo.
Gastroen te ro logia
12
\^
S i a n n o se de t e c t a s a n g r a d o se p u e d e r e a l i z a r e n d o s c o p i a a l t a c o n
e n t e r o s c o p i a (se o b s e r v a n l os p r i me r o s 6 0 c m d e l y e y u n o ) ; e s t udi o s
r a d i o l g i c o s p o r e n t e r o c l i s i s ( r a di o g r a f a o T A C ) ; o v i d e o c p s u l a e n -
d o s c p i c a .
Bi bl i ograf a
o Dallal, HJ y col. "ABC of the upper gastrointestinal tract: upper gastrointestinal haemo-
rrhage". BMJ 2001 ;323:115-7.
Palmer, KR. "Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines". Gut 2002;51:1-6.
Sharara, Al y col. "Gastroesophageal variceal hemorrhage". N Engl J Med 2001 ;345:669-81.
Mitchell, SH y col. "A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding". Am } Fam
Physician 2004;69:875-81.
Conrad, SA. "Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: causes and
treatment modalities". CritCare Med 2002;30:5365-8.
Saab, S. "Approach to the patient with lower gastrointestinal bleeding". En: Rose, BD (ed.).
UpToDate, Weesl ey, MA: UpToDate, 2004.
Saab, S. "Etiology of lower gastrointestinal bleeding". En: Rose, BD (ed.). UpToDate,
Weesl ey, MA: UpToDate, 2004.
21. Abdomen agudte
ROBERTO PARODI YJAVI ER MONT ERO
Defi ni ci n
C u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a do p o r d o l o r a b d o mi n a l de a p a r i c i n r e c i e n t e
( me n o s de 6 h o r a s ) , a s oc i a do o n o a o t r o s s n t o ma s y q ue r e q u i e r e u n d i a g -
n s t i c o r p i d o y p r e c i s o p o r e l r i e s g o q ue este c o nl l e v a .
Consideraciones generales
U n a de las r e s p o n s a b i l i d a d e s m s c r uc i a l e s que ha de a f r o n t a r u n m d i c o es
l a i n t e r p r e t a c i n c o r r e c t a d e l d o l o r a b d o mi n a l . Ex i s t e n mu y pocas s i t u a -
c i one s c l ni c a s q ue e x i j a n m s e x p e r i e n c i a y c a pa c i da d de j u i c i o q u e el d o l o r
a b d o mi n a l . E n n i n g n o t r o mb i t o de l a me d i c i n a t i e n e m s i mp o r t a n c i a
u n a h i s t o r i a c l ni c a de t a l l a da y u n a e x p l o r a c i n f si ca me t i c u l o s a .
Es e s e nc i al a c t ua r c o n r a p i d e z , ya q ue e n casos de a b d o me n a g u d o q u i -
r r g i c o l a mo r t a l i d a d est e n f u n c i n d i r e c t a d e l r e t r a s o e n l a i n t e r v e n c i n .
Es i mp o r t a n t e i n t e n t a r l l e g a r a u n d i a g n s t i c o e t i o l g i c o exac t o, ya q u e el
p r o n s t i c o d i f i e r e c o n s i d e r a b l e me n t e e n r e l a c i n c o n l a causa.
A veces, d i s p o n i e n d o de t o d o s l os m t o d o s a ux i l i a r e s y de l a m x i ma
p e r i c i a c l ni c a es i mp o s i b l e es t abl ec er u n d i a g n s t i c o s e gur o e n e l m o m e n -
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
t o de l a p r i me r a e x p l o r a c i n . S i b i e n n o exi st e u n a d e f i n i c i n c l a r a , e n l a
pr c t i c a se d e n o mi n a d o l o r a b d o m i n a l i n d i f e r e n c i a d o y es e l d i a g n s t i c o
d a d o a l os pa c i e nt e s c u a n d o n o se p u e d e e x p l i c a r s u c u a d r o p o r e t i o l o g a s
m s e s pe c f i c as . Es c o n s i d e r a d o u n di a g n s t i c o de e x c l u s i n y s e g n a l g uno s
e s t udi o s est o o c u r r e hast a e n u n 4 0 % de l os casos.
Mecanismos fsiopatognicos
E l d o l o r v i s c e r a l se t r a n s mi t e p o r f i b r a s ne r v i os as l oc al i z adas e n l a p a r e d
de l os r g a n o s hu e c o s y e n l a c ps ul a de r g a n o s s l i d o s , y se p r o d u c e
p o r d i s t e n s i n , i n f l a ma c i n o i s q u e mi a . G o m o l a i n e r v a c i n v i s c e r a l es
b i l a t e r a l , e l d o l o r suel e ser ma l l o c a l i z a do y p e r i u mb i l i c a l .
E l d o l o r p a r i e t a l se t r a n s mi t e p o r f i br a s l oc al i z adas e n m s c u l o s , n e r v i o s
y vasos s a n g u n e o s . Est e d o l o r suel e ser b i e n l o c a l i z a d o d e b i d o a q u e l a
i n e r v a c i n s o m t i c a es u n i l a t e r a l . P o r est o l a i r r i t a c i n d e l p e r i t o n e o
p a r i e t a l suel e ser b i e n l o c a l i z a da .
E l d o l o r r e f e r i d o es a q u e l q u e se p r o d u c e e n u n s i t i o d i s t a nt e d e l l u g a r de
m x i mo e s t mu l o p o r l a c o n f l u e n c i a de l as f i b r a s a f e r e nt e s de di s t i nt a s
r eas d e l c u e r p o e n l a m d u l a e s p i n a l .
Causas ( T a b l a 2,1.1)
L a ma y o r a de l as caus as de d o l o r a b d o m i n a l q u e se e v a l a n e n u n a g u a r -
d i a ( 9 0 % ) s o n p u r a me n t e m d i c a s . Las m s c o mu n e s s o n : di s p e p s i a ,
g a s t r o e n t e r i t i s , d i s me n o r r e a y o t r o s t r a s t o r n o s n e s p e c f i c o s .
Las p r i n c i p a l e s caus as de a b d o m e n a g u d o , que r e q u i e r e n u n d i a g n s t i c o
r p i d o y t r a t a mi e n t o u r g e n t e , y v a mo s a c o me n t a r m s e n de t a l l e s o n :
1. P e r f o r a c i n de vi s c er a hue c a
2 . I s q u e mi a i n t e s t i n a l
3- R u p t u r a de a n e u r i s ma y d i s e c c i n de a o r t a a b d o mi n a l
4 . O b s t r u c c i n i n t e s t i n a l c o n o s i n c o mp r o mi s o v as c ul ar
5. A p e n d i c i t i s a g uda
6. Co l e c i s t i t i s y c o l a n g i t i s a guda
7. Abs ces os i n t r a a b d o mi n a l e s
8 . C o mp l i c a c i n de e mb a r a z o e c t p i c o
9- R u p t u r a h e p t i c a o e s p l ni c a
I O. Pa t o l o g a e x t r a a b d o mi n a l : i n f a r t o de mi o c a r d i o , c e t oa c i dos s di a b t i c a ,
i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l a g uda , e mb o l i a de p u l m n
Gastroentero logia
12
-3
| TABLA 2 1 . 1 : ABDOMEN AGUDO MEDICO
CAUSAS ABDOMINALES
GASTRODUODENAL: gastritis, enfermedad ulceropptica
INTESTINAL: leo paraltico, s ndrome de Ogilvie, colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal,
diverticulitis aguda, enfermedades infecciosas (enteritis, enterocolitis, fiebre tifoidea, amebiasis,
peritonitis bacteriana espontnea, tuberculosis, mononucleosis infecciosa)
HEPTICA: hepatitis (viral, txi ca), congestin heptica
PANCRETICA: pancreatitis aguda, pancreatitis crnica reagudizada
DE LA PARED ABDOMINAL: hematoma, celulitis
CAUSAS EXTRAABDOMINALES
TORCICA: infarto de miocardio, neumon a, neumotorax, tromboembolismo pulmonar
RETRO PERITONEAL: pielonefritis aguda, clico renal, hematoma retroperitoneales
PLVICA: enfermedad pelviana inflamatoria aguda, endometriosis, ovul aci n, dilatacin vesical (globo
vesical)
METABLICAS: uremia, cetoacidoss diabtica, insuficiencia suprarrenal, porfiria, saturnismo
NEURGENAS: Herpes zster, tabes dorsal, compresi n por tumores, hernia de disco, s ndrome de
compresi n medular, artrosis de columna, radiculitis por compresi n, psicgeno
TABLA 2 1 . 2 : ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
PERFORACIN DE VISCERA HUECA:
lcera gastroduodenal
Apendicitis, colecistitis y diverticulitis perforadas
Embarazo ectpi co tubario complicado
OBSTRUCCIN INTESTINAL:
Intestino delgado: adherencias y bridas posqui rrgi cas, tumoral, i ntususcepci n
Intestino grueso: tumoral, bolo fecal, compresi n extr nseca
RUPTURA DE VSCERA SLIDA:
Ruptura hepti ca
Ruptura espl ni ca
VASCULAR:
Infarto mesentri co
Vl vul o del colon sigmoides y ciego
Hernia estrangulada
Tor si n de quiste ovri co
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma disecante de aorta abdominal
SITUACIONES QUE REQUIEREN DRENAE QUIRRGICO:
Abscesos intraabdominales
Colangitis aguda
Abscesos hepti cos o espl ni cos
Abscesos pancreti cos pospancreatitis aguda
Evaluacin del paciente con abdomen agudo
U n a a na mne s i s de t a l l a da y u n e x a me n f s i c o e x ha us t i v o s o n f u n d a me n t a l e s
par a e l d i a g n s t i c o . S i s t os s o n r e a l i z a dos a d e c u a d a me n t e , l os e x me n e s
c o mp l e me n t a r i o s a u me n t a n e l r d i t o d i a g n s t i c o t a n s l o e n u n I O % .
I n i c i a l me n t e , a nt e t o d o p a c i e n t e c o n d o l o r a b d o mi n a l de i n s t a l a c i n
r e c i e n t e c o mo s n t o ma p r i n c i p a l d e b e e v a l u a r s e l a p r e s e n c i a de s i g -
n o s d e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a . E l h a l l a z g o de f r i a l d a d y p a l i d e z
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
c u t n e a o mu c o s a , t a q u i c a r d i a , p u l s o d b i l e h i p o t e n s i n i n f i e r e q u e
se es t a n t e u n c u a d r o g r a v e c o mo l a i s q u e mi a me s e n t r i c a , p a n c r e a t i t i s
o sepsi s g r a v e de p r o b a b l e o r i g e n a b d o m i n a l ( p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a -
da s e c u n d a r i a a d i v e r t i c u l i t i s o a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a s ) . E n p a c i e n t e s
p o l i t r a u ma t i z a d o s o a n t i c o a g u l a d o s de b e s os pe c ha r s e h e m o p e r i t o n e o
s e c u n d a r i o a r u p t u r a de v i s c e r a s l i d a s ( h g a d o y b a z o ) y e n mu j e r e s j -
v e ne s c o n a me n o r r e a p r e v i a , e mb a r a z o e c t p i c o . G u a n d o se t r a t a de u n
p a c i e n t e h i p e r t e n s o o a n c i a n o d e b e n t e ne r s e e n c u e n t a e l d i a g n s t i c o de
h e ma t o ma r e t r o p e r i t o n e a l s e c u n d a r i o a r u p t u r a de a n e u r i s ma o a n e u -
r i s ma d i s e c a n t e de a o r t a a b d o m i n a l q u e t a mb i n p u e d e n a c o mp a a r s e
de s h o c k h i p o v o l mi c o .
De b e t e ne r s e e n c u e n t a q ue l a i s q u e mi a mi o c r d i c a ( s n d r o me c o r o -
n a r i o a g u d o ) , s o br e t o d o e n a nc i a no s y d i a b t i c o s , p u e d e ma ni f e s t a r s e c o n
d o l o r e pi g s t r i c o o s nt o ma s i n e s p e c n c o s a b d o mi n a l e s y est ar a c o mp a a d o
de s hoc k, e n este caso c a r d i o g n i c o .
U n a vez de s c a r t a da l a i n e s t a b i l i d a d h e mo d i n mi c a de b e i n i c i a r s e l a
h i s t o r i a c l n i c a c o mp l e t a . E n l a a n a mn e s i s d e b e t e n e r s e e n c u e n t a l a
e d a d y e l s exo ya q u e e n a n c i a n o s , p o r e j e mp l o , l os c u a d r o s s u e l e n ser
s o l a pa do s y ha y q u e t e n e r u n a l t o n d i c e de s os pe c ha . P o r o t r o l a d o , l as
mu j e r e s e n e d a d f r t i l p u e d e n t e n e r p a t o l o g a s p r o p i a s de est e g r u p o
( e mb a r a z o e c t p i c o , t o r s i n de q u i s t e o v r i c o o e n f e r me d a d p l v i c a
i n f l a ma t o r i a ) . L o s a n t e c e d e n t e s de i n t e r v e n c i o n e s q u i r r g i c a s y e n -
f e r me d a d e s p r e v i a s c o mo e n f e r me d a d c a r d a c a ( c o r o n a r i a , i n s u f i c i e n c i a
c a r d a c a o a r r i t mi a s ) , di a be t e s , d i s l i p i d e mi a , e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i -
cas ( p o r e j e mp l o : l u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi c o ) , r e na l e s ( l i t i a s i s u r i n a r i a
o i n s u f i c i e n c i a r e n a l ) y h e ma t o l g i c a s s o n i mp o r t a n t e s . L a c e t o a c i d o s s
d i a b t i c a es u n a causa f r e c u e n t e de a b d o m e n a g u d o q u e s l o r e q u i e r e
r e v e r s i n d e l t r a s t o r n o me t a b l i c o , a l i g u a l q u e e l s n d r o me u r mi c o .
E n p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s de f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r
( h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , t a b a q u i s mo , d i s l i p i d e mi a , d i a b e t e s ) o e n f e r -
me d a d i n s t a l a d a ( c o r o n a r i o p a t a , c l a u d i c a c i n i n t e r m i t e n t e , e t c . ) de b e
pe ns a r s e e n l as c o mp l i c a c i o n e s as oc i adas a s t as ( s n d r o me c o r o n a r i o
a g u d o , a n e u r i s ma d i s e c a nt e de a o r t a a b d o mi n a l , i s q u e mi a me s e n t r i c a
de o r i g e n e mb l i c o ) .
L a m e d i c a c i n q u e r e c i b e e l p a c i e n t e de be ser i n t e r r o g a d a e x ha us -
t i v a me n t e . L a i ng e s t a de a n t i b i t i c o s , a n a l g s i c o s , a n t i i n f l a ma t o r i o s y
a n t i e s p a s m d i c o s p u e d e n e nma s c a r a r l a g r a v e da d d e l c u a d r o . Ot r a s veces,
r e c a ba r este d a t o no s p u e d e ha c e r s os pe c har d e t e r mi n a d a s e nt i da de s .
L a c o mb i n a c i n d e l i n t e r r o g a t o r i o d e l d o l o r ( l o c a l i z a c i n , f o r ma de
i n i c i o , e v o l u c i n , i n t e n s i d a d , c ar ac t e r s t i c as y s n t o ma s as oc i ados ) j u n t o
Gastroenteroloma
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5
i l e x a me n f s i c o s o n l a cl ave p r i n c i p a l p a r a l l e g a r a u n d i a g n s t i c o p r e c i s o .
V t r avs de s t os , de be d i f e r e n c i a r s e l o s t r e s t i pos de d o l o r a b d o mi n a l
[ ue ms c o mnme nt e s o n expresi n de pat ol og as graves: e l d o l o r p o r
o mp r o mi s o p e r i t o n e a l i n f l a ma t o r i o ( d i f u s o o l o c a l i z a do ) , a que l p r o d u c i d o
>or o c l u s i n de vi s c er a h u e c a ( i n t e s t i n o y v a u r i n a r i a ) y e l de s e nc a de na do
>or c o mp r o mi s o v a s c ul a r . Es t a d i s q u i s i c i n p u e d e ser di f c i l p o r q u e e l
n t e r r o g a t o r i o y e l e x a me n f s i c o n o s i e mp r e s o n s e nc i l l o s y p o r q u e l os
: uadr os p u e d e n ser mi x t o s o c o ns e c ut i v o s .
.. E l d o l o r p e r i t o n e a l d i f u s o p u e d e da r s e e n l a perforacin de viscera hueca
( p o r e j e mp l o : g s t r i c a o d u o d e n a l ) , o p o r g e n e r a l i z a c i n de u n p r o c e s o
i n f l a ma t o r i o q ue i n i c i a l me n t e est aba l o c a l i z a do ( a p e n d i c i t i s , c ol e c i s t i t i s ,
d i v e r t i c u l i t i s ) . L a p e r f o r a c i n de vi s c er a hue c a , h a b i t u a l me n t e e s t ma g o
y d u o d e n o p o r l e s i n u l c e r o s a , suel e t e n e r u n i n i c i o b r u s c o d e l d o l o r e n
h e mi a b d o me n s u p e r i o r , mu y i n t e n s o y c o n t i n u o ; h a b i t u a l me n t e n o p r e -
sent a v mi t o s y se a c o mp a a de u n a b d o me n t e ns o ( v i e n t r e e n t a b l a ) , mu y
d o l o r o s o a l a p a l p a c i n y c o n s i g no de B l u mb e r g p o s i t i v o ( ma y o r d o l o r a l a
d e s c o mp r e s i n ) . L o s pa c i e nt e s s u e l e n est ar i n m v i l e s e n l a c a ma p o r q u e
e l m n i mo mo v i mi e n t o l es exac er ba e l d o l o r . L o s a nc i a no s p u e d e n n o
p r e s e n t a r e l t p i c o a b d o me n e n t a bl a , l o q u e suel e r e t r a s a r e l d i a g n s t i c o .
Es u n a s i t u a c i n gr ave y c o n g r a n r e p e r c u s i n d e l est ado g e n e r a l .
L a pancreatitis aguda es u n c u a d r o gr ave c o n g r a n r e p e r c u s i n d e l es t ado
g e ne r a l que se pr e s e nt a c o n d o l o r e n h e mi a b d o me n s u p e r i o r de a p a r i c i n
s bi t a e i n t e n s i d a d p r o g r e s i v a , c o n i r r a d i a c i n a espal da as oc i ado a v mi -
t os , que e mp e o r a c o n e l d e c b i t o d o r s a l y se al i vi a al s ent ar s e. E l a b d o me n
es d o l o r o s o e n l a p a r t e s u p e r i o r y e n las f o r ma s graves suel e h a b e r s i gnos
de r e a c c i n p e r i t o n e a l di f us a q u e a p a r e c e n c o n las h o r a s .
E l d o l o r p e r i t o n e a l l o c a l i z a d o es a q u e l q u e se p r o d u c e c u a n d o u n
p r o c e s o i n f l a ma t o r i o - i n f e c c i o s o c o mp r o me t e a u n a r e g i n d e l p e r i -
t o n e o c o mo o c u r r e e n l a a p e n d i c i t i s , c o l e c i s t i t i s o d i v e r t i c u l i t i s . Es t os
c u a d r o s t i e n e n u n a i n s t a l a c i n p r o g r e s i v a e n h o r a s de i n f l a ma c i n
e i n f e c c i n de estas vi s c er as hue c a s . E l d o l o r s uel e ser de i n t e n s i d a d
mo d e r a d a r e f i r i n d o l o c o mo ma l e s t a r o pes adez i n i c i a l me n t e ma l l o -
c a l i z a do s , p e r i u m b i l i c a l , ha s t a q u e c o mp r o me t e e l p e r i t o n e o p a r i e t a l
f o c a l i z n d o s e , p o r e j e mp l o , e n f os a i l a c a d e r e c h a e n l a apendicitis aguda
o e n e l c u a d r a n t e i n f e r i o r i z q u i e r d o e n e l caso de diverticulitis de sigmoi-
des, e x p r e s a n d o l as c a r a c t e r s t i c a s d e l c o m p r o m i s o p e r i t o n e a l p a r i e t a l
( r i g i d e z de l a r e g i n a f e c t a da , d o l o r a l a d e s c o mp r e s i n ) . L a colecistitis
aguda s ue l e c o me n z a r c o n e l ma l l l a ma d o c l i c o b i l i a r . E l d o l o r , q u e
s uel e a l c a nz a r s u a c m e n m i n u t o s , es c o n t i n u o ( n o c l i c o ) , se l o c a l i z a
e n e p i g a s t r i o e h i p o c o n d r i o d e r e c h o y se a c o mp a a de n u s e a s y v -
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
mi t o s . E l c u a d r o es c o n s e c u e n c i a de l a d i s t e n s i n de l a v e s c u l a b i l i a r
p o r l a o b s t r u c c i n , g e n e r a l me n t e l i t i s i c a . Es t e c u a d r o p u e d e c e d e r o
p r o g r e s a r a l a i n f l a ma c i n e i n f e c c i n v e s i c u l a r ; c u a n d o es t o o c u r r e se
p r o d u c e l a c o l e c i s t i t i s a g uda c o n c o m p r o m i s o d e l p e r i t o n e o p a r i e t a l a
n i v e l d e l h i p o c o n d r i o d e r e c h o .
L a c o mp l i c a c i n m s t e mi b l e es l a p e r f o r a c i n de estas vi s c er as c o n
e l c o n s e c u e n t e v u e l c o a l a c a v i d a d a b d o m i n a l d e l c o n t e n i d o i n f e c t a -
d o , p r o d u c i e n d o u n a p e r i t o n i t i s d i f u s a ( v i e n t r e e n t a b l a , d o l o r a l a
d e s c o mp r e s i n g e n e r a l i z a d o ) . De b e t e ne r s e e n c u e n t a q u e n o s i e mp r e
est os p r o c e s o s t o m a n c o n t a c t o c o n e l p e r i t o n e o p a r i e t a l , c o m o e n
l a a p e n d i c i t i s r e t r o c e c a l o e n l a d i v e r t i c u l i t i s d e l s i g mo i d e s , y q u e e l
c u a d r o i n i c i a l me n t e m a l l o c a l i z a d o p u e d e e v o l u c i o n a r a l a p e r i t o n i t i s
d i f u s a s i n pa s a r p o r e l pas o p r e v i o ( p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a ) .
2 . E l d o l o r a b d o m i n a l a s o c i a d o a o b s t r u c c i n me c n i c a de u n a v i s -
c e r a h u e c a se c a r a c t e r i z a p o r ser u n d o l o r i n t e r mi t e n t e ( c a r c t e r c l i c o )
a u n q u e p u e d e ser c o ns t a nt e p o r di l a t a c i n p r o x i ma l a l a o b s t r u c c i n p e r o
s i e mp r e c o n e xac e r bac i one s s e c unda r i a s a l a c o n t r a c c i n d e l m s c u l o l i s o
pa r a f r a n q u e a r l a o b s t r u c c i n . L a obstruccin de intestino delgado, h a b i t u a l me n -
t e p r o d u c i d a p o r b r i d a s o a dhe r e nc i a s p o s q u i r r g i c a s , se a c o mp a a de
d i s t e n s i n a b d o mi n a l , v mi t o s y f a l t a de e l i mi n a c i n de heces y gases. L a
obstruccin colnica de causa t u m o r a l o p o r f e c a l o ma r a r a vez va a c o mp a a d a
de v mi t o s ; si a p a r e c e n s u e l e n ser t a r d o s y c o n c a r a c t e r s t i c a s f e c a l oi de s .
E l t a c t o r e c t a l de be r e al i z ar s e s i e mp r e e n estos casos.
E l d o l o r de l a obstruccin litisica de la va urinaria ( c l i c o r e n o u r e t e r a l )
t i e n e l as mi s ma s c a r a c t e r s t i c a s i n t e r mi t e n t e s s o l o q u e s ue l e i n i c i a r s e
e n l a r e g i n l u m b a r e i r r a d i a r a flanco y r e g i n g e n i t a l h o mo l a t e r a l .
L a r e t e n c i n a g uda de o r i n a , c o m n e n a nc i a no s , p u e d e ser causa de
d o l o r s u p r a p b i c o y ser e x p r e s i n de i n f e c c i n u r i n a r i a . E l h i p o g a s t r i o
suel e ser d o l o r o s o y se p a l p a e l g l o b o ves i c al .
3. S i b i e n l a embolia o trombosis de la arteria mesentrica p u e d e p r o d u c i r u n c u a d r o
c at as t r f i c o de d o l o r a b d o mi n a l i n t e n s o y di f us o c o n c ol aps o vas cul ar , c o n
l a mi s ma f r e c u e n c i a el c u a d r o p u e d e i n i c i a r s e c o n u n d o l o r a b d o mi n a l
l eve d u r a n t e 2 3 d as ant es de l a a p a r i c i n d e l c u a d r o p e r i t o n e a l d i f u s o
c o n d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . Es p o r est o que debe t e ne r s e u n a al t a sospecha
d i a g n s t i c a a nt e t o d o p a c i e n t e a n c i a n o o c o n e n f e r me d a d c a r di o v a s c ul a r
q u e p r e s e n t a u n d o l o r a b d o mi n a l c o n t i n u o y d i f u s o s i n s i g nos de p e r i -
t o n i s m o i n i c i a l me n t e .
E l c o m p r o m i s o v a s c u l a r p u e d e apar e c e r t a mb i n e n ot r as s i t ua c i one s .
E l vlvulo de colon sigmoidej la hernia estrangulada s o n dos e j e mpl o s de o b s t r u c c i n
me c n i c a q ue l u e g o se c o mp l i c a n p o r i s q u e mi a i n t e s t i n a l . E n estos casos
a
12
7
u n d o l o r q ue i n i c i a l me n t e er a c l i c o , se hace c o n t i n u o y p r o g r e s i v a me n t e
m s i n t e n s o c o n r e p e r c u s i n d e l es t ado g e n e r a l .
Exmenes complementarios
Se h a d e mo s t r a d o q u e l os m t o d o s c o mp l e me n t a r i o s me j o r a n l a r e n t a -
b i l i d a d d i a g n s t i c a e n u n I O%, de a q u se d e s p r e n d e l a i mp o r t a n c i a de l a
a na mne s i s y e l e x a me n f s i c o e n este p u n t o . S i n e mb a r g o , s o n t i l e s p a r a
e v al uar l a r e p e r c u s i n d e l c u a d r o y s u t r a t a mi e n t o .
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma c o mp l e t o , g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e mi a ,
i o n o g r a ma , es t ado c i d o - b a s e y o r i n a c o mp l e t a .
H e mo g r a ma . E l r e c u e n t o y f r mu l a l e u c o c i t a r i a p u e d e ser t i l p a r a d i -
f e r e n c i a r c u a d r o s i n f l a ma t o r i o s c o mo a p e n d i c i t i s , c o l e c i s t i t i s , d i v e r t i -
c u l i t i s , p e r i t o n i t i s , i s q u e mi a i n t e s t i n a l , q u e se a s oc i a n c o n l e uc o c i t o s i s
( > 1 2 O O O / mm
3
) y p r e d o mi n a n c i a de p o l i mo r f o n u c l e a r e s ( d e s v i a c i n
de l a f r mu l a l e u c o c i t a r i a a l a i z q u i e r d a ) de o t r o s banal e s o i n e s p e c f i c o s
( g a s t r o e n t e r i t i s , c o l o n i r r i t a b l e ) q u e n o s ue l e n a l t e r a r e l r e c u e n t o l e u -
c o c i t a r i o . E l anl i s i s d e l h e ma t o c r i t o , s o br e t o d o de f o r ma s e r i ada, t i e n e
i mp o r t a n c i a a nt e l a s os pec ha de h e mo r r a g i a ( p o r e j e mp l o , a n e u r i s ma
di s e c a nt e o r u p t u r a de a o r t a a b d o mi n a l ) .
B i o q u mi c a s a ng u ne a : l a g l u c e mi a es t i l d e b i d o a que u n a causa c o m n de
a b d o me n a g udo es l a c e t oac i dos s di ab t i c a y r e q u i e r e t r a t a mi e n t o u r g e n t e .
E l a u me n t o de l a u r e a y c r e a t i n i n a p u e d e n d a r c ue nt a de u n a a l t e r a c i n
r e n a l aguda c o mo ma n i f e s t a c i n de h i p o p e r f u s i n t i s u l a r , s obr e t o d o si es
ma y o r el a u me n t o p r o p o r c i o n a l de l a u r e a s obr e l a c r e a t i n i n a . E l i o n o g r a -
ma y e l anl i s i s d e l es t ado c i d o - b a s e s o n h e r r a mi e n t a s t i l es e n pa c i e nt e s
c o n v mi t o s o d i a r r e a . E l est ado c i d o - b a s e es t i l t a mb i n p a r a e l anl i s i s
de l a r e p e r c u s i n s i s t mi c a d e l c u a d r o . L a o r i n a c o mp l e t a p u e d e ser t i l
p a r a eval uar l a pr e s e nc i a de i n f e c c i n de l a v a u r i n a r i a o d e l r i o n c o n e l
hal l az go de p i u r a o c i l i n d r o s l e u c o c i t a r i o s , r e s pe c t i v a me nt e .
" S e g n e l c u a d r o c l ni c o d e b e n s ol i c i t ar s e ot r as d e t e r mi n a c i o n e s . E n el caso
de sospecha de pa nc r e a t i t i s l a a mi l a s e mi a es mu y t i l , s obr e t o d o si es ma y o r
a I OOO UI / 1 ; debe r e c o r da r s e que t a mb i n se el eva e n l a p e r f o r a c i n de
vi s c er a hue c a , p e r i t o n i t i s , t r o mb o s i s me s e n t r i c a , c e t o a c i do s s d i a b t i -
ca, c ol e c i s t i t i s y o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l a u n q u e n u n c a e n esas c i f r as . Si se
s os pecha p a t o l o g a b i l i a r e l anl i s i s de t r a ns a mi na s a s , f osf at asa a l c a l i na ,
g a ma g l u t a mi l t r a n s p e p t i d a s a y b i l i r r u b i n e mi a es i mp r e s c i n d i b l e . E l test de
e mba r a z o debe s ol i ci t ar s e e n t o d a mu j e r e n e dad f r t i l c o n a b d o me n a g udo,
e s pe c i a l me nt e c u a n d o se sospecha de e mba r a z o e c t p i c o c o mp l i c a d o .
E l e c t r o c a r d i o g r a ma : e l i n f a r t o de mi o c a r d i o de be ser de s c ar t ado e n t o d o
p a c i e nt e c o n a b d o me n a g u d o , s o b r e t o d o e n a que l l os c o n d o l o r e n a b d o -
Gua r di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
m e n s u p e r i o r y a nt e c u a l q u i e r d o l o r a b d o mi n a l e n pa c i e nt e s q u e p u e d a n
t e n e r u n a p r e s e n t a c i n a t pi c a ( a nc i a no s , d i a b t i c o s , e t c . )
E s t u d i o s p o r i mgenes:
Lo s es t udi os r a di ogr f i c os d e b e n s ol i ci t ar s e s e g n l a p r e s u n c i n c l ni c a. L a
r adi ogr af a de t r a x f r e nt e debe sol i ci t ar se e n t o d o pa c i e nt e c o n a b d o me n
a g udo, es pec i al ment e e n a f e c c i n p r e d o mi n a n t e de l h e mi a b d o me n s upe -
r i o r y ant e l a sospecha de pa t ol og a t or c i c a y p e r f o r a c i n de vi scera hue c a
( pr es enc i a de n e u mo p e r i t o n e o ) . L a r adi ogr af a di r e c t a de a b d o me n t i e ne su
ma y o r u t i l i d a d e n l os c uadr os de o b s t r uc c i n i nt e s t i na l ( ni vel es hi dr o a r e o s ,
di s t e ns i n de asas i nt es t i nal es , n i v e l de l a o b s t r u c c i n) ; pue de ser t i l e n l os
casos de i s q u e mi a i n t e s t i n a l ( ne uma t os i s i nt e s t i na l ) y p e r f o r a c i n de vi scera
hue c a. L a p r o y e c c i n e n de c b i t o l a t e r a l c o n r ayo h o r i z o n t a l p ue d e ser n e -
cesari a e n aquel l os que n o p u e d a n r eal i z ar l a e n bi pe de s t a c i n.
L a e c o g r a f a a b d o mi n a l t i e n e s u m x i ma u t i l i d a d e n l a e v a l u a c i n de l a
p a t o l o g a h e p a t o b i l i a r ( c o l e l i t i a s i s , c o l e c i s t i t i s ) , e n e l p a c i e n t e p o l i t r a u -
ma t i z a d o o e n a q u e l c o n s i gnos de i n e s t a b i l i d a d h e mo d i n mi c a p o r l a
sospecha de h e mo p e r i t o n e o s e c u nd a r i o a r u p t u r a de vi scer a s l i da ( h g a do
o ba z o ) o a n e u r i s ma de a o r t a a b d o mi n a l r o t o , r e s p e c t i v a me n t e , y e n e l
a b d o me n a g u d o de causa g i n e c o l g i c a ( e mb a r a z o e c t p i c o c o mp l i c a d o ,
t o r s i n de qui s t e f o l i c u l a r , e t c . ) . Pu e d e ser t i l a nt e l a s os pecha de p a n -
c r e a t i t i s a g uda , a p e n d i c i t i s a g uda , p a t o l o g a n e f r o u r o l g i c a ( p a t o l o g a
o b s t r u c t i v a ) , a n e u r i s ma a r t i c o , y p a r a l a d e t e c c i n de masas y abscesos
i n t r a p e r i t o n e a l e s . De b e t e ne r s e e n c ue nt a que es u n a t c ni c a c uy o anl i s i s
d e p e n d e de l a e x p e r i e n c i a d e l o p e r a d o r .
L a t o mo g r a f a axi al c o mp u t a d a de a b d o me n c o n c ont r as t e e ndov e nos o es el
e s t udi o que ma y o r i n f o r ma c i n a po r t a e n l a sospecha de pa t ol og a grave de l
a b d o me n . T i e n e u n al t o r di t o di agns t i c o e n pat ol og as de l r e t r o p e r i t o n e o ,
s obr e t o d o ar t i cas ( di s e c c i n y r u p t u r a de a n e u r i s ma ) , i n f a r t o i nt e s t i na l ,
t r a u ma t i s mo a b d o mi n a l y e n l a de t e c c i n de col ecci ones i n t r a b d o mi n a l e s .
A n t e u n c u a d r o de a b d o me n a g u d o i n t e n s o des de e l i n i c i o , s o br e t o d o
e n a b d o m e n s u p e r i o r , d e b e de s c a r t a r s e i n f a r t o de m i o c a r d i o ( E C G ) ,
p e r f o r a c i n de v i s c e r a hue c a ( bus c a r n e u mo p e r i t o n e o s e mi o l g i c a me n t e
s i gno de Po p e r y p o r r a d i o g r a f a ) , p a n c r e a t i t i s a g uda ( a mi l a s e mi a y eco -
g r a f a a b d o mi n a l o T A C ) , a n e u r i s ma di s e c a nt e de a o r t a a b d o mi n a l ( h i -
p e r t e n s i n , d i f e r e n c i a e n t r e p ul s o s de mi e mb r o s s u p e r i o r e s e i n f e r i o r e s ,
e c o g r a f a a b d o mi n a l ) e i s q u e mi a me s e n t r i c a ( a n c i a n o s c o n a nt e c e de nt e s
de h i p e r t e n s i n , mi o c a r d i o p a t a y fibrilacin a u r i c u l a r , t r o mb o f i l i a s ,
T A C ) . A n t e u n d o l o r a b d o m i n a l c l i c o c o n ni v e l e s h i d r o a r e o s e n l a
r a d i o g r a f a de a b d o me n q u e se hac e c o n t i n u o y de i n t e n s i d a d p r o g r e s i v a
de b e s os pec har s e c o mp r o mi s o v a s c ul a r p o r e s t r a n g u l a c i n .
Gastroenterologa
a 2
9
D e n t r o de l as c a us a s mdi cas de be t e ne r s e e n c ue nt a a l a c e t o a c i do s s
di a b t i c a ( a nt e c e de nt e s de di a be t e s , h i p e r g l u c e mi a , c e t o n e mi a , c e t o n u r i a
y ac i dos i s me t a b l i c a ) , c l i c o r e n a l ( a nt e c e de nt e s de l i t i a s i s r e n a l , d o l o r
c l i c o l u mb a r q u e i r r a d i a a a b d o me n y t e s t c ul o h o mo l a t e r a l , h e ma t u r i a ) ,
n e u mo t o r a x , t r o mb o e mb o l i s mo p u l mo n a r . E n a nc i a no s , l a o b s t r u c c i n
c o l n i c a p o r f e c a l o ma y e l d e s a r r o l l o de o b s t r u c c i n vesi cal a g uda ( g l o b o
ves i cal ) s o n f r e c u e n t e s .
Cu nd o debe s o l i c i t a r s e eval uaci n p o r e l s e r v i c i o de Ci r ug a ?
Do l o r a b d o mi n a l e i n e s t a b i l i d a d h e mo d i n mi c a
Do l o r a b d o mi n a l d i f u s o de i n i c i o s b i t o e i n t o l e r a b l e desde el c o mi e n z o
q u e n o cede c o n a na l g s i c o s
D o l o r a b d o mi n a l de i n i c i o i n s i d i o s o c o n t i n u o q u e p r o g r e s a hast a hacer s e
i n t o l e r a b l e
D o l o r a b d o mi n a l i n i c i a l me n t e c l i c o q u e se t r a n s f o r ma e n c o n t i n u o
D o l o r a b d o mi n a l c o n s i gnos l o c a l i z a do s o g e ne r a l i z a do s de i n f l a ma c i n
p e r i t o n e a l
Tratamiento
Ca na l i z a r u n acceso v e nos o p e r i f r i c o e i n d i c a r u n p l a n de h i d r a t a c i n p a -
r e n t e r a l . E l t i p o de a p o r t e h i d r o e l e c t r o l t i c o d e p e n d e d e l c u a d r o c l ni c o y
de las d e t e r mi n a c i o n e s d e l l a b o r a t o r i o . Se p u e d e i n d i c a r u n p l a n de 2 OOO
3 OOO m i de a p o r t e h d r i c o , i n t e r c a l a n d o u n f rasco de s o l uc i n fisiolgica
y u n f r asco de s o l u c i n de de x t r os a al E l a p o r t e de po t a s i o est ar e n
r e l a c i n c o n s u n i v e l s r i c o y e l v o l u me n de di ur e s i s h o r a r i a .
A y u n o a b s o l ut a
Si p r e s e nt a v mi t o s , c o l o c a r s o n d a na s og s t r i c a e n a s p i r a c i n .
De b e i n t e n t a r s e n o a d mi n i s t r a r a na l g s i c o s has t a q u e n o se o b t e n g a e l
d i a g n s t i c o d e f i n i t i v o y u n a c o n d u c t a c l a r a .
I n t e r c o n s u l t a r a l s e r v i c i o c o r r e s p o n d i e n t e .
Pue de ser de u t i l i d a d , pa r a el e n f o q u e i n i c i a l d e l pa c i e nt e c o n a b d o me n
a g u d o , e l s i g u i e n t e a l g o r i t mo ( Gr f i c o 2 1 . i ) .
J ^ 0 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
6RFC0 214: ALGORITMO DIAGNSTICO DE ABDOMEN AGUDO
PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO
DETECCIN DE I NESTABI LI DAD HEMODI NMI CA
PALIDEZ CUTANEOMUCOSA, TAQUICARDIA, PULSO DBI L, HI POTENSI N
CAUSAS PROBABLES
PANCREATITIS GRAVE
PATOLOGA ARTI CA
INFARTO INTESTINAL
RUPTURA VISCERA
SLI DA POSTRAUMTICA
EMBARAZO ECTPICO
COMPLI CADO
IAM
SEPSIS GRAVE DE
ORIGEN ABDOMI NAL (EJ.:
PERFORACIN COLNICA)
( ANAMNESI S DETALLADA Y EXAMEN FSICO QU TI PO DE DOLOR TIENE EL PACIENTE? ^)
(
DOLOR PERITONEAL ") ( DOLOR OBSTRUCTIVO
)(
DOLOR VASCULAR
) - < , L,
CONDUCTA URGENTE
HISTORIA CLNICA BSI CA
REANI MACI N CON
FLUIDOS I SOTNI COS
ECG Y LABORATORIO
PREQUI RRGI CO
EVALUACIN POR EL
SERVICIO DE CIRUGA (O
GINECOLOGA)
EVALUAR REALI ZACI N
DE ECOGRAFA (O TAC DE
ABDOMEN)
MXI MO DESDE EL INICIO?
PANCRETITIS AGUDA
LCERA PERFORADA
INSTALACIN EN HORAS?
LOCALIZACIN?
COLECISTITIS (HD)
APENDI CI TI S (FID)
DIVERTICULITIS (VARIABLE,
FI Y FU)
INSTALACIN EN POCOS
DAS?
COLECCIONES I NTRAABDO-
MI NALES POSAPENDICITIS,
DIVERTICULITIS
SOSPECHAR I SQUEMI A
INTESTINAL AVANZADA
DIGESTIVO?
DI STENSI N
ABDOMI NAL-VMITOS-FALTA
DE ELI MI NACI N DE GASES
Y HECES
LEO MECNI CO
LEO PARALTICO
URINARIO?
DOLOR ABDOMI NALY
LUMBAR-HEMATURI A
CLICO RENAL
DOLOR ABDOMI NAL
BAJO-GLOBO VESICAL
RETENCIN AGUDA DE
ORI NA
DOLOR
DE I NI CI O SOLAPADO
CONTI NUO Y PROGRESIVO EN
I NTENSI DAD HASTA
INTOLERABLE
DISTENSIN ABDOMINAL
( PERI TONI SMO TARD O)
I SQUEMI A I NESTI NAL
VLVULO DESI GMOI DES
HERNI A ESTRANGULADA
( I NI CI ALMENTE CLI CO)
ECG ANTE CUALQUIER DOLOR ABDOMI NAL SOSPECHAR S NDROME CORONARI O AGUDO
EXMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO CON AMI LASA
Y EAB (EVALUAR
HEPATOGRAMA)
RADIOGRAFA DE TRAX
( NEUMOPERI TONEO)
ECOGRAFA ABDOMI NAL
(PATOLOGA
BILIO-PANCRETICA O
COLECCIONES)
LABORATORIO BSI CO
DIGESTIVO
Rx DIRECTA ABDOMEN
(NIVELES HI DROAREOS)
URINARIO
ORI NA COMPLETA
Rxo ECOGRAFA
RENOVESICAL
LABORATORIO BSI CO Y
EAB (EVALUAR
HEPATOGRAMA)
Rx DIRECTA ABDOMEN
( NEUMATOSI S INTESTINAL,
VLVULO)
TAC DE ABDOMENCON
CONTRASTE (SOSPECHA DE
INFARTO INTESTINAL)
^ ( I N E S T A B I L I D A D H E M O D I N M I C A , P A L I DE Z C U T N E O MU C O S A , T A Q U I C A R D I A , P U L S O D B I L , H I P O T E N S I N | ^ ( J O )
CAUSAS PROBABLES
PANCREATITIS GRAVE
PATOLOGA ARTI CA
INFARTO INTESTINAL
RUPTURA VISCERA SLI DA POSTRAUMTI CA
EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO
IAM
* SEPSI S GRAVE DE ORIGEN ABDOMI NAL (PERFORACI N COLNI CA)
CONDUCTA URGENTE
REANI MACI N CON FLUIDOS
I SOTNI COS
ECG Y LABORATORIO PREQUI RRGI CO
EVALUACIN POR EL SERVICIO DE
CIRUGA
EVALUAR REALI ZACI N DE ECOGRAFA
(o TAC DE ABDOMEN)
Gastroenteroloma * 3 *
I AM: infarto agudo de miocardio; ECG: electrocardiograma; TAC: tomograf a axial computada;
HD:hipocondrio derecho; FID: fosa ilaca derecha; FI: flanco izquierdo; FII: fosa ilaca izquierda; EAB: es-
tado cido-base.
Bi bl i ograf a
Corey L, CC Dwayne. "Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients". Am Fam Phy
2006;74:1 537-44.
Marston WA, Ahlquist R, johnson G ]r., Meyer AA. "Misdiagnosis of ruptured abdominal
aortic aneurysms". J VascSurg 1992;16:17-22.
Martin FR, R Rossi. "The acute abdomen, an overview and algorithms". Surg Clin North Am.
1997;77:6.1227-1243.
Andrew BM, Michael )L, Robert TG et al. "Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced
Helical CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series". Radiology, 2005;237:114
122.
Dombal, FT. Diagnstico del dolor abdominal. 2- edi ci n. , Masson-Salvat, 1993.
22. Encefalopata heptica
ANDREA PLASENZOTTI
L a e n c e f a l o p a t a h e p t i c a ( E H ) r e p r e s e n t a u n a r e d u c c i n p o t e n c i a l me n t e
r e v e r s i b l e de l a f u n c i n n e u r o p s i q u i t r i c a causada p o r u n a e n f e r me d a d
h e p t i c a a g uda o c r n i c a y/ o c o mu n i c a c i o n e s p o r t o s i s t mi c a s . Es t p r e -
s ent e e n has t a e l 8 o % de l os pa c i e nt e s c o n c i r r o s i s , i n c l u y e n d o a que l l o s c o n
a n o ma l a s d e mo s t r a b l e s s o l a me n t e p o r tests p s i c o m t r i c o s .
Fi si opatol og a
T r a d i c i o n a l me n t e se ha c o n s i d e r a d o q ue l a a c u mu l a c i n de a mo n a c o n o
me t a b o l i z a d o s e c u n d a r i o a i n s u f i c i e n c i a he p t i c a o c o mu n i c a c i o n e s p o r t o -
s i s t mi c as t i e n e u n r o l i mp o r t a n t e e n l a pa t o g e ni a de l a E H . L a r e d u c c i n de
l a masa mu s c u l a r , c o m n e n el pa c i e nt e c i r r t i c o , t a mb i n c o n t r i b u y e ya que
el m s c u l o es u n s i t i o e x t r a he p t i c o i mp o r t a n t e de r e mo c i n d e l a mo n a c o .
O t r o s me c a n i s mo s p r o p u e s t o s i n c l u y e n l a p r o d u c c i n de f al sos n e u r o t r a n s -
mi s o r e s , c a mb i o s e n a mi n o c i d o s c i r c ul a nt e s , n e u r o t r a n s mi s i n i n h i b i t o r i a
a t r avs de r e c e pt or e s d e l c i do g a mma a mi n o b u t r i c o ( G A B A ) e n e l s i s t ema
n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) , a l t e r a c i n d e l me t a b o l i s mo e n e r g t i c o c e r e b r a l ,
a u me n t o de l a o s mo l a r i d a d i n t r a c e l u l a r de as t r oc i t os s e c unda r i a a l a s nt esi s
de g l u t a mi n a . Estas hi p t e s i s n o s o n mu t u a me n t e excl uyent es e i n c l u s o d i f e -
r e nt e s me c a n i s mo s p u e d e n c oe x i s t i r y c o n t r i b u i r al d e s a r r o l l o de l a E H .
\ ^ 3
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cuadro cl ni co
Lo s pac i e nt e s c o n E H g e n e r a l me n t e t i e n e n u n a e n f e r me d a d he p t i c a c r n i -
ca avanzada y, p o r l o t a n t o , l os hal l az gos f s i c os ( e ma c i a c i n mu s c u l a r , i c t e -
r i c i a , asci t i s, e de mas , e r i t e ma p a l ma r , t el angi ec t as i as y f e t o r h e p a t i c u s ) y de
l a b o r a t o r i o , r e v e l a n d i s f u n c i n he p t i c a severa. S o n c o mu n e s l os t r a s t o r n o s
e n e l p a t r n de s u e o ( i n s o mn i o e h i p e r s o mn i a ) , q u e t p i c a me n t e s u e l e n
p r e c e d e r al r e s t o de l os s i gnos n e u r o l g i c o s c o mo a s t e r i x i s , h i p e r r e f l e x i a y
me n o s f r e c u e n t e me n t e , pos t ur a s de d e s c e r e b r a c i n t r a n s i t o r i a s . E n a l g unos
pa c i e nt e s p u e d e n obs er var s e d f i c i t s n e u r o l g i c o s f oc al es .
A t r avs de l a h i s t o r i a c l ni c a se p u e d e n de t e c t a r pos i bl e s f ac t or e s de s e n-
c adenant es de l a E H ( Ta b l a 2,2.i) y, a s u vez, p e r mi t e d i f e r e n c i a r el s n d r o me
de o t r o s c u a d r o s n e u r o l g i c o s . ( T a b l a 22.2)
- Hemorragia gastrointestinal
- Constipacin
- Dieta hiperproteica
- Psicofrmacos
- Insuficiencia renal
- Alteraciones electrolticas
- Infeccin
- Lesin heptica sobreaadi da
Examen del contenido gstrico y rectal, endoscopia digestiva
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica, determi naci n de frmacos en plasma u orina
Evaluacin de funcin renal, ecografa renal
Determinacin de electrlitos plasmticos
Cultivos de sangre u otras muestras corporales, paracentesis
(ascitis) o toracocentesis (derrame pleural)
Historia clnica, enzimas hepticas, i mgenes, biopsia heptica
Di agnst i co
E n l a pr c t i c a c l ni c a , se f u n d a me n t a p r i n c i p a l me n t e e n l as c a r a c t e r s t i c a s
c l ni c as des c r i pt as , e x me ne s bs i c os de l a b o r a t o r i o y e n l a e x c l us i n de ot r as
causas de a l t e r a c i n d e l es t ado me n t a l . E n e l l a b o r a t o r i o s u e l e n ha l l a r s e
dat os de d i s f u n c i n he p t i c a b i o q u mi c a y s i nt t i c a y t r a s t o r n o s e l e c t r o l -
t i c o s . L a r e a l i z a c i n de tests a di c i o na l e s se j u s t i f i c a p a r a e x c l u i r ot r a s causas
de d i s f u n c i n c e r e b r a l ( h i p o g l u c e mi a , u r e mi a , a l t e r a c i o ne s e l e c t r o l t i c a s ,
i n t o x i c a c i o n e s ) . L a d e t e r mi n a c i n de l os ni vel es de a mo n a c o , t a n t o a r t e r i a l
c o mo v e no s o n o se j u s t i f i c a e n f o r ma r u t i n a r i a .
L a T A C de c r n e o est i n d i c a d a e n pa c i e nt e s c o n d i a g n s t i c o i n c i e r t o
de E H p a r a e x c l u i r ot r as e nf e r me d a d e s y p a r a de t e c t ar l a pr e s e nc i a de e d e ma
c e r e b r a l l o c a l i z a d o o g e n e r a l i z a d o .
C o n l a R M I se obs er va e n T i u n a u me n t o b i l a t e r a l de l a i n t e n s i d a d de
l a s e a l e n g a ng l i o s bs al e s , e s pe c i a l me nt e e l p l i d o , q u e se c o n s i d e r a se-
c u n d a r i a a l d e p s i t o de ma n g a n e s o y se asoci a a l a p r e s e n c i a de c ol at e r al e s
p o r t o s i s t mi c a s .
Gastroenterologa *33
C o n e s p e c t r o s c o p i a p o r R M I , l a E H se asoci a a u n p a t r n c a r a c t e r i z a do
p o r el i n c r e me n t o de l a g l u t a mi n a y e l des cens o de mi o i n o s i t o l y c o l i n a .
P o r o t r a p a r t e , l a r e a l i z a c i n de u n a T A C a b d o m i n a l c o n c o nt r a s t e y
r e c o n s t r u c c i n t r i d i me n s i o n a l p e r mi t e de t e c t ar y c u a n t i f i c a r las c ol at er al es
po r t o s i s t mi c a s .
E l p a p e l p r i n c i p a l de l as p r u e b a s n e u r o p s i c o l g i c a s es e l d i a g n s t i c o
de l a E H m n i ma , s i e n d o t a mb i n t i l e s p a r a c o n t r o l a r l a e v o l u c i n e n
pac i ent es c o n e n c e f a l o p a t a p e r s i s t e nt e .
U n a vez r e a l i z a d o e l d i a g n s t i c o , r e s ul t a de u t i l i d a d r e a l i z a r l a g r a d u a -
c i n d l a E H . ( T a b l a 22.3)
- Hipoxia o hipercapnia
- Hipoglucemia
- Hiponatremia o hipernatremia
- Uremia
- Coma diabtico
Cianosis, signos de insuficiencia respiratoria, gasometr a
Diabetes, hepatocarcinoma, glucemia
Tratamiento diurtico, vmi tos, ionograma
Tratamiento di urti co, vmi tos, urea y creatinina plasmticas
Diabetes mellitus, glucemia
- Ictus
- Hemorragia subaracnoidea
-Tumores
- Hematoma subdural
- Meningitis, encefalitis, absceso
- Epilepsia
-Abstinencia alcohlica
- Encefalopata de Wernicke
Signos neurol gi cos focales, neuroi mgenes (TAC, RMI)
Cefalea, hi pertensi n arterial, puncin lumbar, neuroi mgenes
Signos neurol gi cos focales, neuroi mgenes
Alcoholismo, TEC, signos neurol gi cos focales, neuroi mgenes
Antecedentes, determinaciones en sangre u orina
Fiebre, signos men ngeos, puncin lumbar, neuroi mgenes
Mordedura lengua, incontinencia de esf nteres, EEG
Alcoholismo, alucinaciones visuales, agitacin psicomotriz
Alcoholismo, actividad piruvato transcetolasa, respuesta a
tiamina, RMI
FEC: Traumatismo encfalo craneano; EEG: Electroencefalograma; RMI : Resonancia magntica por imgenes
Tratamiento
I. C o r r e c c i n de l a s c aus as p r e c i p i t a n t e s
Es t o i n c l u y e l a e v a c u a c i n de s a ngr e d e l a p a r a t o di g e s t i v o , d i s m i n u i r las
dos i s de d i u r t i c o s , e l i mi n a r s edant es , e v i t a r c o n s t i p a c i n , t r a t a mi e n t o
de i n f e c c i o n e s p r e s e nt e s y c o r r e c c i n de d i s t u r b i o s h i d r o e l e c t r o l t i c o s ,
f u n d a me n t a l me n t e l a h i p o p o t a s e mi a , ya q u e st a a u me n t a l a p r o d u c c i n
r e n a l de a mo n a c o .
\^34 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 2 2 . 3 : GRADUACI N DE LA EH
1 Cambio de personalidad,
i nversi n ritmo del sueo
2 Letarga, respuestas lentas
3 Hipersomne pero responde a
rdenes, confusi n
4 Coma
Cambio de personalidad, y
concentracin
Desori entaci n, amnesia,
comportamiento inadecuado
Comportamiento agresivo,
Prdida de la comunicacin
Ausente
Temblor leve, apraxia,
incoordinacin
Flapping, disartria, ataxia
reflejos hipoactivos
Flapping, Babinski, reflejos
hiperactivos, hi perton a
Descerebracin
2 . Me d i d a s p a r a d e s c e n d e r e l amon ac o
Dieta: N o exi st e e v i de nc i a c l ni c a que avale l a r e s t r i c c i n p r o t e i c a e n l a E H
aguda. Ha b i t u a l me n t e , l os pac i e nt e s c o n E H g r a dos 3 4 n o r e c i b e n a l i -
me n t a c i n o r a l , p e r o t a n p r o n t o c o mo me j o r a n se debe p r o b a r l a t o l e r a nc i a
p r o t e i c a c o me n z a n d o c o n c ant i dades mo de r a da s de pr o t e na s que se i n c r e -
me n t a n cada 3 a 5 d as , t r a t a n d o de n o s u p e r a r l o s 7 O g r a mo s d i a r i o s . L a s u -
p l e me n t a c i n c o n pr o t e na s vegetal es pue de me j o r a r el bal ance n i t r o g e n a d o
s i n p r e c i p i t a r o e mp e o r a r l a E H , l o que est ar a r e l a c i o n a d o c o n s u ma y o r
c o n t e n i d o de fibras, que a u me n t a r a e l t r ns i t o i n t e s t i n a l y d i s mi n u i r a el
p H de l a l uz c o l ni c a c o mo c ons ec uenc i a de su f e r me n t a c i n ba c t e r i a na . N o
se o b s e r v a r o n b e ne f i c i o s de l a s u p l e me n t a c i n c o n a mi n o c i d o s de c adena
r a mi f i c a d a e n pac i e nt e s c o n t o l e r a n c i a a p r o t e na s , p o r l o que s l o d e b e n
i nd i c a r s e e n a que l l os c o n i n t o l e r a n c i a severa a las mi s ma s .
Disacridos no absorbibles como actulosajlactitol: D e b i d o a l a aus e nc i a de d i s a c a r i -
dasas es pec f i c as a n i v e l d e l i n t e s t i n o de l g a do , l ue g o de ser a d mi n i s t r a d o s ,
l l e g a n i n t a c t o s a l c o l o n ; al l s o n c a t a bol i z a dos p o r l a flora b a c t e r i a n a a
c i d o s gr asos de c a de na c o r t a ( c i do s l c t i c o y a c t i c o ) , q ue r e d u c e n e l
p H a p r o x i ma d a me n t e a 5, l o q u e f av or e c e l a f o r ma c i n de a mo n i o n o
a b s o r b i b l e . O t r o s ef ect os de estas sust anci as que c o n t r i b u y e n a s u u t i l i d a d
s o n : a) a u me n t o de l a i n c o r p o r a c i n de a mo n a c o p o r las ba c t e r i a s p a r a
s nt es i s de c o mpue s t o s n i t r o g e n a d o s , b ) mo d i f i c a c i n de l a flora c o l ni c a ,
c o n d e s p l a z a mi e n t o de ba c t e r i a s p r o d u c t o r a s de ur eas a p o r Lactobaclus,
c) ef ect os c a t r t i c os de l a car ga h i p e r o s mo l a r e n c o l o n , d ) i n c r e me n t o de
e x c r e c i n de n i t r g e n o f ec al al a u me n t a r e l v o l u me n de l as heces, e) r e -
d u c c i n de l a f o r ma c i n de c i do s grasos de c ade na c o r t a p o t e n c i a l me n t e
t x i c o s ( p r o p i o n a t o , b u t i r a t o , v a l e r a t o ) . L a dos i s es de 15 a 3 0 m i e n t r e
3 a 4 veces a l d a, l a q u e de be ser aj us t ada p a r a l o g r a r l a e l i mi n a c i n de 2
a 3 d e p o s i c i o n e s b l a nd a s p o r d a , n o h a b i n d o s e d e mo s t r a d o vent aj as de
l a a d mi n i s t r a c i n me d i a n t e e ne ma s c o n r e s pe c t o a l a v a o r a l .
Enemas: L a l i mp i e z a d e l c o l o n es u n m t o d o r p i d o y e f e c t i v o p a r a r e mo v e r
s us t r at os a mo n i o g n i c o s .
Gastro entero logia
1
35^
Antibiticos: S u e mp l e o se l i mi t a t p i c a me n t e a pa c i e nt e s q u e n o t o l e r a n o
que s o n r es i s t ent es a l os di s a c r i do s . E l m s u t i l i z a d o es l a n e o mi c i n a , cuya
dos i s es de 5 0 0 a 2 OOO m g cada 6 a 8 h o r a s , s i e n d o s u ef i c ac i a s i mi l a r a l a
de l a l a c t ul os a . U n p e q u e o p o r c e n t a j e de l a d r o g a es a b s o r b i d o d e l t r a c t o
di g e s t i v o, p u d i e n d o causar o t o t o x i c i d a d y n e f r o t o x i c i d a d e n t r a t a mi e n t o s
a l a r g o p l a z o , p o r l o q u e n o se r e c o mi e n d a s u us o p o r p e r o d o s ma y o r e s a
l os 6 meses. O t r o s a n t i b i t i c o s q u e h a n s i do u t i l i z a d o s s o n me t r o n i d a z o l
y v a n c o mi c i n a .
Zinc: P o d r a ser de u t i l i d a d al a u me n t a r l a c o n v e r s i n h e p t i c a de a mi n o -
c i dos e n u r e a , f u n d a me n t a l me n t e e n pa c i e nt e s ma l n u t r i d o s c o n escasa
mas a mu s c u l a r .
Estimulantes del metabolismo del amonaco: E l a mo n a c o es r e mo v i d o p o r l a f o r m a -
c i n de u r e a e n h e p a t o c i t o s p e r i p o r t a l e s y/ o p o r l a s nt es i s de g l u t a mi n a
e n h e p a t o c i t o s p e r i v e n o s o s . E n l a c i r r o s i s l a a c t i v i d a d de l as e nz i ma s d e l
c i c l o u r e i c o y de l a g l u t a mi n a e s t n r e d u c i d a s . L a L - o r n i t i n a - L - a s p a r t a t o
a u n a dos i s de 9 g r a mo s t r es veces al d a p o r v a o r a l , ha s i d o u t i l i z a d a p a r a
d i s m i n u i r l os ni v e l e s p l a s m t i c o s de a mo n a c o d e b i d o a l a u me n t o d e l
me t a b o l i s mo d e l mi s mo a g l u t a mi n a . T a mb i n se e ns a y a r o n e l b e n z o a t o
de s o di o y el f e ni l a c e t a t o . S o n neces ar i os e s t udi os a di c i ona l e s pa r a r e a l i z a r
r e c o me n d a c i o n e s firmes.
3 . T r a t a mi e n t o s b a s a do s e n l a hi pt esi s d e l G A B A
E l c o mp l e j o d e l r e c e p t o r G A B A e n l a me mb r a n a p o s i n p t i c a es l a p r i n c i p a l
v a i n h i b i t o r i a e n S N C , c o n s i t i os de u n i n al G A B A , p a r a b e n z o d i a c e p i -
nas y b a r b i t r i c o s . E n pa c i e nt e s c o n E H se ha p o s t u l a d o l a e x i s t e nc i a de
u n a u me n t o de l os l i g a n d o s d e l r e c e p t o r de b e n z o d i a c e p i n a s , l o q u e h a
j u s t i f i c a d o e l us o de a nt a g oni s t a s de d i c h o s r e c e pt o r e s c o mo e l flumazenil.
S i n e mb a r g o , l a me j o r a obs e r v a da es s l o t r a n s i t o r i a , n o p u d i e n d o r e c o -
me n d a r s e c o mo t e r a p i a r u t i n a r i a . P o r e l c o n t r a r i o , r e s ul t a r a de u t i l i d a d
e n a que l l o s pa c i e nt e s q u e h a n r e c i b i d o b e n z o d i a c e p i n a s .
T a mb i n se ha s u g e r i d o l a e xi s t e nc i a de u n a r e d u c c i n de l a a c t i v i d a d
de l a n e u r o t r a n s mi s i n d o p a mi n r g i c a e n l a E H . S i n e mb a r g o , l os ensayos
c o n t r o l a d o s f a l l a r o n e n d e mo s t r a r u n ef ec t o b e n e f i c i o s o d e l t r a t a mi e n t o
c o n l e v o do p a o b r o mo c r i p t i n a , exc ept o e n pac i ent es c o n g r a dos severos de
P a r k i n s o n .
Bi bl i ograf a
Riordan S, R. Williams. "Treatment of hepatic encephalopathy". N EnglJ Med 1997;337:473-479.
M nguez B, J Crdoba. "Avances en la patogenia y el di agnsti co de la encefalopata hep-
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Ferenci, P. "Pathogenesis of hepatic encephalopathy". En Rose, BD (ed.) Up To Date 2005,
Weilesley, MA.
Guar di a Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
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thy: systematic review of randomised triis". BMJ 2004;328:1046-1050.
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cance and recommendations".yowrna/ ofHepatology 2005;42:S45-S53.
23. Sndrome asctico
edematoso
ROBERTO PARODI Y MARI ANO GARC A
Def i ni ci n
Pr e s e nc i a de l q u i d o e n l a c a v i da d p e r i t o n e a l . Es l a p r i n c i p a l c o mp l i c a c i n
de l a c i r r o s i s h e p t i c a y se asoci a a u n a m e n o r s o b r e v i d a y d e t e r i o r o de l a
c a l i d a d de v i d a .
Fi si opatol og a
E l p r i n c i p a l d e t e r mi n a n t e de l a f o r ma c i n de asci t i s as oc i ada a l a c i r r o s i s
h e p t i c a es l a v a s o d i l a t a c i n e s pl c ni c a , q u e es m s ma r c a d a a me d i d a q u e
p r o g r e s a e l d a o h e p t i c o . Es t o , a s u vez, p r o d u c e u n v o l u m e n c i r c u l a n t e
ef i caz d i s m i n u i d o y p o n e e n ma r c h a t o d o s l os me c a n i s mo s p a r a r e t e n e r
agua y s o d i o ( s i s t e ma r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a ) p r o d u c i n d o s e
u n h i p e r a l d o s t e r o n i s mo s e c u n d a r i o .
Qu s u e l e mo t i v a r l a c o n s u l t a e n G u a r d i a ?
I. As c i t i s de r e c i e n t e c o mi e n z o
2,. A u m e n t o de s u asci t i s h a b i t u a l
3 . S n t o ma s a b d o mi n a l e s ( d o l o r )
4 - C o mp l i c a c i o n e s h e mo d i n mi c a s ( h i p o t e n s i n , o l i g u r i a , e t c . )
E n el pac i ent e c o n asci t i s de r e c i e nt e c omi e nz o, si b i e n l a causa ms c o m n
es l a c i r r os i s he pt i c a, d e b e r n pl ant ear s e o t r o s di agns t i c os di f e r e nc i al e s .
Causas de S ndr ome asc ti co edematoso
He p t i c a ( c i r r o s i s )
C a r d a c a ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c onge s t i v a)
Re n a l ( s n d r o me n e f r t i c o e i n s u f i c i e n c i a r e n a l )
Ne o p l s i c a ( c a r c i n o ma t o s i s p e r i t o n e a l )
I n f e c c i o s a ( i n f e c c i o n e s p e r i t o n e a l e s c r n i c a s c o mo l a t u b e r c u l o s i s )
Gastro entero logia ^7JJ
E n este s e n t i d o d e b e r o r i e n t a r s e e l i n t e r r o g a t o r i o y l os sucesi vos es-
t u d i o s c o mp l e me n t a r i o s .
GRFI CO 2 3 . 1 : ALGORI TMO DI AGNSTI CO DE LA ASCI TI S DE RECIENTE COMIENZC
ASCITIS DE RECIENTE
COMI ENZO
INTERROGATORIO Y EXAMEN F SI CO:
FACTORES DE RIESGO PARA CIRROSIS (ALCOHOLISMO, VHB, VHC, TRANSFUSIONES, FACTORES DE RIESGO
PARA ETS).
SIGNOS DE ICC (LA DISNEA Y LA ORTOPNEA PUEDEN DEBERSE A LA MISMA ASCITIS SI STA ES
IMPORTANTE)
DATOS ORIENTADORES SOBRE POSIBLES NEFROPATAS J
DATOS ORIENTADORES HACIA NEOPLASIAS (ANTECEDENTES NEOPLSICOS, PRDIDA DE PESO, CAMBIO DE
HBITO EVACUATORIO, ETC.)
Foco EPIDEMIOLGICO PARA TBC
LABORATORI O GENERAL:
HEMOGRAMA
FUNCIN RENAL E IONOGRAMA
LABORATORIO HEPTICO (RESERVA HEPTICA, HEPATITIS, MASA OCUPANTE HEPTICA, ETC.).
ECOGRAFA ABDOMI NAL:
CONFIRMA ASCITIS, SIGNOS DE HEPATOPATA CRNICA, SIGNOS INDIRECTOS DE HIPERTENSIN PORTAL
( GA SA )
RECUENTO DE ELEMENTOS:
> 250 PMN/MM3
(PBE)
j > 1, 1 G/DL
HI PERTENSI N PORTAL
i 1,1 G/DL
OTRAS CAUSAS
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; ETS: enfermedades de transmi si n sexual; ICC:
insuficiencia cardaca congestiva; TBC: tuberculosis; GASA: gradiente sero asctico de al bmi na; PMN:
polimorfonucleares; PBE: peritonitis bacteriana espontnea
GASA = Al bmi na srica - Al bmi na en lquido asctico (precauci n: que ambas estn en las mismas uni-
dades). Evaluar la presencia o no de hi pertensi n portal y descartar la PBE son los dos pasos ineludibles
en la evaluacin en la guardia.
E l a n l i s i s d e l l q u i d o a s c t i c o t i e n e v a l o r c a p i t a l e n l a e v a l u a c i n de
c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n as ci t i s , t a n t o a n i v e l d i a g n s t i c o c o mo p r o n s t i c o .
E n p a r t i c u l a r , e l c l c ul o d e l g r a d i e n t e s e r o - a s c t i c o de a l b mi n a ( G A S A )
t i e n e g r a n i mp o r t a n c i a p a r a d i v i d i r l as asci t i s de bi da s a h i p e r t e n s i n p o r t a l
( H T P ) c uy o v a l o r s er > 1,1 g / d l de l as de bi da s a o t r a s causas ( v a l o r < 1,1 g/
d i ) . O t r a u t i l i d a d d e l anl i s i s d e l l q u i d o as c t i c o r e s i de e n l a p o s i b i l i d a d
de de s c a r t a r l a p r e s e n c i a de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a e s p o n t n e a ( e n t i d a d
f r e c u e n t e e n pa c i e nt e s c i r r t i c o s ) y m s r a r a me n t e h e mo p e r i t o n e o .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
H^ ^ T 8 i A 2 3 . i ; CAUSAS DE ASCI TI S SEGN G A S A J J
GASA > 1,1 (HTP) GASA < 1,1
Cirrosis heptica
Insuficiencia cardaca
Carcinoma hepatocelular
Trombosis portal
Metstasis hepticas
S ndrome de Budd-Chiari
Carcinomatosis peritoneal
Tuberculosis peritoneal
Pancreatitis
Infarto intestino mesentri co
Lupus eritematoso sistmico
S ndrome nefrtico
E n u n p a c i e n t e c o n asci t i s p r e v i a q ue c o n s u l t a p o r e mp e o r a mi e n t o de
s u c u a d r o , est o p u e d e de be r s e a m l t i p l e s causas. ( T a b l a 2 3 - 2 )
TABLA 2 3 , 2 ; CAUSAS DE EMPEORAMI ENTO DE ASCI TI S PREVI A
Progresi n de la enfermedad causal
Abandono de la medicacin
Transgresiones alimentarias
Hepatitis sobreagregada (principalmente hepatitis alcohlica)
Hepatocarcinoma
Peritonitis bacteriana espontnea
Hemoperitoneo (el lecho esplcnico varicoso tiene ms posibilidad de sangrar, tanto
espontneamente como por traumatismos)
E l i n t e r r o g a t o r i o d e b e r i n v e s t i g a r s o b r e t r a n s g r e s i o n e s , a b a n d o n o de
me d i c a me n t o s , c o n s u mo de a l c o h o l u o t r o t x i c o , t r a u ma t i s mo s o p r o -
c e d i mi e n t o s capaces de p r o d u c i r h e mo p e r i t o n e o . E n e l caso de l as t r a n s -
g r e s i o ne s di e t t i c a s , u n a e x c r e c i n u r i n a r i a de s o d i o > JO mE q / d a p u e d e
a po y a r esta h i p t e s i s . Nu e v a me n t e l a pa r a c e nt e s i s y e l anl i s i s d e l l q u i d o
a s c t i c o s o n t r a s c e nd e nt a l e s p a r a de s c a r t a r P B E , p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a ,
h e mo p e r i t o n e o ( h e ma t o c r i t o d e l l q u i d o > 5 % d e l de l a s a ng r e ) .
C u a n d o u n p a c i e n t e c o n asci t i s c o n s u l t a p o r d o l o r a b d o mi n a l , a l os
d i a g n s t i c o s q u e se p l a n t e a n e n c u a l q u i e r p a c i e n t e d e b e r agr e gar s e l a
p o s i b i l i d a d de P B E .
TRATAMIENTO
1. A s c i t i s l eve o mo d e r a d a ( a mb u l a t o r i o ) :
Re s t r i c c i n de Na
+
e n l a di et a ( < 5O mEq/ d a ) y e s pi r o no l a c t o na ( l O O - 2 0 0 mg /
d a ) . Se p u e d e n a u me n t a r o agregar di ur t i c os de asa s e g n l a respuest a.
2 . A s c i t i s de g r a n v o l u me n :
Par ac ent es i s t e r a p ut i c a t o t a l as oci ada a l a a d mi n i s t r a c i n de a l b mi n a E V
( 6 - 8 g / l i t r o ) o p o l i g e l i n a o De x t r n 7 0 ( l OO m i ) .
P o s t e r i o r me n t e d i u r t i c o s ( e s p i r o n o l a c t o n a 2 0 0 mg / d a +/ - f u r o s e mi d a
4 0 mg / d a )
3 . A s c i t i s r e f r a c t a r i a (no responde al tratamiento diurtico o presenta efectos adversos)
Par ac e nt e s i s t e r a p u t i c a c o n a d mi n i s t r a c i n de a l b mi n a , g e n e r a l me n t e
r e p e t i d a s
Gastroenterologa * 3 9
Lo s di ur t i c o s p u e d e n ma n t e n e r s e si se c o mp r u e b a que p r o d u c e n ef ec t o.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
Es l a i n f e c c i n d e l l q u i d o a s c t i c o q u e se p r o d u c e e n aus e nc i a de u n f o c o
i nf e c c i o s o i n t r a a b d o mi n a l ; si b i e n hay s i t ua c i one s q ue p u e d e n f a v or e c e r l a ,
c o mo l a p r e s e nc i a de u n b a j o n i v e l de p r o t e n a s e n l q u i d o as c t i c o m e n o r
a I g / d i , o l a p r e s e n c i a de h e mo r r a g i a di ge s t i va, de be c o ns i de r a r s e s u d i a g -
n s t i c o e n t o d o p a c i e n t e c i r r t i c o c o n as ci t i s .
L a f i si opat ol og a se d e b e r a a t r a s l o c a c i n de b a c t e r i a s , p r i n c i p a l -
me n t e i nt e s t i na l e s ( a u n q u e t a mb i n p u e d e n p r o v e n i r de o t r o s f oc os , c o n
b a c t e r i e mi a y c o l o n i z a c i n d e l l q u i d o a s c t i c o ) . D e a c u e r d o a l o s hal l az gos
e n l q u i d o a s c t i c o t r a d i c i o n a l me n t e se l a c l as i f i c a de l a s i g u i e n t e ma n e r a .
( T a b l a 2 3 . 3 )
| TABLA 2 3 . 3 : CLASI FI CACI N DEL L QUI DO ASCTICO SEGN RECUENTO |
I J J J J D E PQUMORFONUCLERES Y BACTERIOLOGA
> 250 polimorfonucleares/ mm
3
y
cultivo positivo del lquido asctico
> 250 polimorfonucleares/mm
3
con cultivo negativo; hoy prefiere
llamarse a esta situacin PBE con
cultivo negativo
< 250 polimorfonucleares/ mm
3
y
cultivo positivo
u n a s
Tratamiento antibitico y al bmi na
Tratamiento antibitico y al bmi na
Repunzar a las 48 horas.
- Si cultivo es negativo y PMN
< 250/mm
3
: no tratamiento
- Si el recuento de PMN > 250/mm
3
:
tratamiento
- Si cultivo sigue positivo: trata-
miento
E l t r a t a mi e n t o c ons i s t e e n l a a d mi n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s p o r c i n c o
d a s . S o n de p r i m e r a e l e c c i n : c e f o t a x i ma 2 g c / l 2 hs . o c e f t r i a x o n a I g c / l 2
hs . ; ot r as o p c i o n e s : a z t r e o n a m; a mp i c i l i n a - s u l b a c t a m. Ha y al gunas o p c i o -
nes p a r a t r a t a mi e n t o o r a l e n pa c i e nt e s c o n m u y b u e n es t ado g e n e r a l , s i n
c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o y s i n l e o , c o mo o f l o x a c i n a y c i p r o f l o x a c i n a .
E l c o n t r o l d e l t r a t a mi e n t o se hac e c o n r e p u n c i n a l as 4 8 h o r a s de
t r a t a mi e n t o . S i n o d i s mi n u y e r o n al me n o s u n 2 5 % l s P M N , se c o n s i d e r a
f a l l o de t r a t a mi e n t o a l i g u a l q u e si a p a r e c e n s i gnos c l ni c o s de e mp e o r a -
mi e n t o ( d o l o r , l e o , e t c . ) . E n estos casos se r e c o mi e n d a c a mb i a r a nt i bi t i c o s
c u b r i e n d o g r me n e s g r a m p o s i t i v o s ; a mp i c i l i n a - s u l b a c t a m es u n a b u e n a
o p c i n . N u n c a hay q ue p e r d e r de vi st a l a p o s i b i l i d a d de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a -
n a s e c u n d a r i a a a l g n f o c o i n t r a a b d o mi n a l ; e n este caso d e b e r n r eal i z ar s e
l os e s t udi o s c o r r e s p o n d i e n t e s ( e c o g r a f a , t o mo g r a f a c o mp u t a d a , e t c . ) .
1
4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l u s o de a l b mi n a d u r a n t e l a P B E h a d e mo s t r a d o ser ef i caz (1, 5 g/
k g e l d a I y I g/ kg e l d a 3) y es e l o t r o p i l a r d e l t r a t a mi e n t o j u n t o c o n l os
a n t i b i t i c o s o p o r t u n a me n t e i n d i c a d o s .
A l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s s o b r e l a h e mo d i n a mi a d e l p a c i e nt e c i r r o -
t i c o: L a c i r r o s i s r e p r e s e nt a u n est ado a n ma l o de d i s t r i b u c i n d e l v o l u me n
c i r c u l a n t e ef i caz, c o n v a s o d i l a t a c i n e s p l c ni c a e h i p o v o l e mi a r e l a t i v a a l
r e s t o de l os r g a n o s . Es t o hace a estos pa c i e nt e s mu y l bi l e s a l os c a mb i o s
h e mo d i n mi c o s ( d e s h i d r a t a c i n , d i u r t i c o s , a n t i i n f l a ma t o r i o s n o es t e-
r o i d e o s , i n h i b i d o r e s de l a e n z i ma de c o n v e r s i n de a n g i o t e n s i n a , dr og a s
n e f r o t x i c a s , pa r a c e nt e s i s evac uador as , e t c . ) . P o r este mo t i v o se de be ser
mu y p r u d e n t e c o n e l us o de estos me d i c a me n t o s y t c ni c a s . E l t r a t a mi e n -
t o d i u r t i c o d e l c i r r t i c o est abl e de be c o n t r o l a r s e c o n e l pes o c o r p o r a l ,
e v i t a n d o s obr e pa s a r u n a p r d i d a de 5 0 0 g r a mo s p o r d a e n e l p a c i e n t e s i n
e de mas y de I OOO g r a mo s p o r d a e n e l p a c i e n t e c o n e de ma s . Re c o r d a r q u e
e l n i c o e d e ma q u e p o n e e n r i e s g o l a v i d a es e l p u l mo n a r , p o r e n d e n o ha y
n i n g u n a u r g e n c i a e n t r a t a r edemas de mi e mb r o s i n f e r i o r e s o l a asci t i s, s i e n -
d o ma y o r e s l os p e r j u i c i o s p o t e nc i a l e s de t r a t a mi e n t o s agr es i vos ( s n d r o me
h e p a t o r r e n a l , i n s u f i c i e n c i a r e n a l ) q u e l os b e n e f i c i o s de s t os .
E l s ndr ome h e p a t o r r e n a l n o se di s c ut i r e n este c a p t u l o ; s l o de be
t e ne r s e e n c u e n t a q u e se t r a t a de u n c u a d r o de i n s u f i c i e n c i a r e n a l e n u n
p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a h e p t i c a ya sea a guda o c r n i c a , e n e l q u e se h a n
de s c ar t ado ot r as pos i bl e s causas ( di ur t i c o s , i nf e c c i o ne s , n e f r o t x i c o s , e t c . )
y q u e n o me j o r a c o n l a e x p a n s i n d e l es pac i o i n t r a v a s c u l a r . Pr e s e nt a u n a
baj a e x c r e c i n r e n a l de s o di o ya que se debe a u n a exagerada v a s o c o ns t r i c c i n
r e n a l , s i e n d o s u mo r t a l i d a d m u y el evada.
G o m o v i mo s , l a p a r a c e n t e s i s di agnst i ca r e s u l t a f u n d a me n t a l e n e l
e s t u d i o d e l p a c i e n t e c i r r t i c o . A q u se r e s u me n sus i n d i c a c i o n e s :
1. E n e l p a c i e n t e c i r r t i c o , p a r a de s c a r t a r P B E
2 . As c i t i s de r e c i e n t e c o mi e n z o
3 . Si g no s o s n t o ma s de p e r i t o n i t i s
4 Si g no s de i n f e c c i n s i s t mi c a ( f i e b r e , l e uc o c i t o s i s , e t c . )
5. En c e f a l o p a t a h e p t i c a o d e t e r i o r o de l a f u n c i n r e n a l
6 . H e mo r r a g i a di ge s t i va, r e a l i z a r l a p u n c i n ant es de i n i c i a r l a p r o f i l a x i s
a n t i b i t i c a
7o As c i t i s de di f c i l ma n e j o o r e f r a c t a r i a a t r a t a mi e n t o .
Bi bl i ograf a
Gines P, Crdenas A, Arroyo V, Rodes J. "Management of Cirrosis and Ascites". N Engl J Med
2004;350:1646-54.
Gastroenterologa
1
^ J
Navasa M, Casafont F, Clemente C, etal. "Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea:
di agnsti co, tratamiento y profilaxis". Gastroenterol Hepatol 2001;24:37.
Runyon, BA. "Management of adult patient with ascites due to cirrhosis". Hepatology
1998;27:264-272.
Rimla A, Garcia-Tsao G, Navasa M, etal. "Diagnosis, treatment and prophylaxis of sponta-
neous bacterial peritonitis: a consensus document". J Hepatol 2000;32:142-153.
Baccaro ME, Ferretti S, Vorobioff J. "Sndrome asctico". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
Teraputica Clnica. 1- ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;246-258.
Ferretti S, Baccaro ME, Vorobioff J. "Hipertensin portal". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
Teraputica Clnica. I
3
ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;239-245.
GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo
RE N D I MONA CO - LORENA DE LOS NGELES T OZ Z I - PATRI CI A PEREIRA
C a u s a s de h e mo r r a g i a s e n e l p r i m e r t r i me s t r e :
A b o r t o
E mb a r a z o e c t p i c o
Mo l a
C a u s a s e n e l 2
O
7 3 t r i me s t r e :
D e s p r e n d i mi e n t o n o r mo p l a c e n t a r i o
Pl a c e nt a p r e v i a
ABORTO
Defi ni ci n
F i n a l i z a c i n e s p o n t n e a o p r o v o c a d a d e l e mb a r a z o ant es de q u e e l f e t o a l -
cance e d a d g e s t a c i o na l de v i a b i l i d a d . L a O M S l o d e f i n e c o mo l a e x p u l s i n
o e x t r a c c i n u t e r i n a de u n e mb r i n o f e t o de me n o s de 5 0 0 g r a mo s .
Debe diferenciarse entre:
T e m p r a n o ( 8 0 - 8 5 % ) ,
e
^ q
u e
s uc e de ant e s de l as 12 s e ma na s ( est
r e l a c i o n a d o c o n causas e mb r i o n a r i a s )
Ta r d o , e n t r e l as 12 y 2 2 s emanas ( a s oc i a do a f a c t or e s ma t e r n o s ) .
Factores asociados
N o h a b l a mo s de f a c t or e s e t i o l g i c o s ya q u e e n u n g r a n p o r c e n t a j e de casos
se de s c o no c e l a e t i o l o g a .
E d a d ma t e r n a avanz ada: a s oc i a do a a l t e r a c i o ne s c r o mo s mi c a s
An t e c e d e n t e s de a b o r t o s p r e v i o s
Ma l f o r ma c i o n e s u t e r i n a s
T u mo r e s u t e r i n o s
I n c o mp e t e n c i a s t mi c o - c e r v i c a l
Re a l i z a c i n de t c ni c a s i nvas i vas d u r a n t e e l e mb a r a z o : a mn i o c e n t e s i s ,
b i o p s i a c o r i a l
Fac t or es me d i o a mb i e n t a l e s : r a di a c i o ne s i o ni z a nt e s , met al es pesados, et c.
Us o de p r o s t a g l a n d i n a s
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 2 4 . 1 : FORMAS CNI CAS DE ABORTO
P ODE ABORTO DATOS CL NI COS
[
Test de embarazo positivo
Presencia de vitalidad fetal
Ginecorragia
Dolor tipo clico hipogstrico
Orificio cervical (OC) cerrado
0
Expulsin parcial del producto de concepcin
Ginecorragia y dolor hi pogstri co de magnitud variable
Dilatacin cervical
Expulsin completa del producto de concepcin
Hemorragia leve
Frecuente cierre del OC
Cualquiera de las formas clnicas de aborto
0
Fiebre, sin ni ngn otro foco
Mal estado general
Secrecin hemopurulenta
Dolor a la movilizacin de cerviz y tero
FORMAS CLNICAS
1. A me n a z a de a bo r t o
Se c a r a c t e r i z a p o r s a n g r a d o g e n i t a l de p e q u e a a mo d e r a d a i n t e n s i d a d ,
a c o mp a a d o de d o l o r t i p o c l i c o , l o c a l i z a d o e n h i p o g a s t r i o y fosas i l ac as ,
g e n e r a l me n t e l eve a mo d e r a d o .
DIAGNSTICO
A n t e c e d e n t e de at r as o me n s t r u a l
Me t r o r r a g i a y d o l o r h i p o g s t r i c o
E x a me n g e n i t a l : O C c e r r a d o
Te s t de e mb a r a z o p o s i t i v o
Ev i d e n c i a e c o g r f i c a de g e s t a c i n i n t r a u t e r i n a c o n d e s a r r o l l o a c o r d e a
e d a d g e s t a c i o na l .
CONDUCTA
N o r e q u i e r e h o s p i t a l i z a c i n , a me n o s q ue l a me t r o r r a g i a sea mo d e r a d a
Re s t r i c c i n mo d e r a d a de l a a c t i v i d a d f si ca
A b s t i n e n c i a s exual
C o n c u r r i r a l c o n t r o l p r e n a t a l
Es i mp o r t a n t e e l a p o y o p s i c o l g i c o y d a r l e a l a p a c i e n t e l a i n f o r ma c i n
nec es ar i a
2 . Ab o r t o i n c o mp l e t o
Es l a e x p u l s i n p a r c i a l de r es t os ov ul a r e s a t r avs d e l c r v i x .
DIAGNSTICO
Di a g n s t i c o de e mb a r a z o ( t est de e mb a r a z o p o s i t i v o )
Do l o r e s m s i n t e n s o s q ue e n l a a me na z a de a b o r t o
Me t r o r r a g i a q u e p u e d e ser l eve, mo d e r a d a o severa
O r i f i c i o c e r v i c a l a b i e r t o
Ginecologay Obstetricia
1
^5
T a ma o u t e r i n o m e n o r al e s pe r a do p a r a l a e d a d g e s t a c i ona l
Ec o g r a f a : n o se r eal i z a de r u t i n a . Se obs er va pe r s i s t e nc i a de r es t os ovul ar e s
e n l a c a v i da d u t e r i n a
V a l o r a r e l est ado h e mo d i n mi c o e v a l ua ndo s i gnos de s hoc k h i p o v o l mi c o
De s c a r t a r p r e s e nc i a de fiebre
Re a l i z a r d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e mb a r a z o e c t p i c o
CONDUCTA
I n t e r n a c i n
S o l i c i t a r l a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , g l u c e mi a , u r e mi a
T i p i f i c a c i n ( g r u p o s a n g u n e o y f a c t o r ) de t oda s las pa c i e nt e s
TRATAMIENTO
Ev a c u a c i n u t e r i n a , e n q u i r f a n o y b a j o anest esi a, me d i a n t e :
L e g r a d o e v a c ua do r
A s p i r a c i n ma n u a l e n d o u t e r i n a ( A M E U )
Se a d mi n i s t r a o x i t o c i n a c o mo u t e r o t n i c o , p a r a f a c i l i t a r l a e x p u l s i n
d e l ma t e r i a l y d i s m i n u i r l a p r d i d a s a n g u n e a , 3 0 u n i d a d e s e n 5 0 0 m i de
de x t r o s a al 5 % a pas ar 2 O got as p o r m i n u t o .
3 . A b o r t o c o mp l e t o
E x p u l s i n e n f o r ma c o mp l e t a d e l ma t e r i a l o v u l a r .
E l d o l o r y las p r d i d a s h e m t i c a s cesan d e s p u s de l a e x p u l s i n .
E l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o p u e d e es t ar a b i e r t o o c e r r a d o , y e l t a ma o
u t e r i n o es m e n o r a l o e s pe r a do p a r a l a e d a d g e s t a c i ona l .
E n l a e c o g r a f a se obs e r v a l a c a v i d a d v a c a o c o n i m g e n e s sugest i vas de
c o g u l o s .
CONDUCTA
E n este caso es l a o b s e r v a c i n y s e g u i mi e n t o , si e x i s t e n duda s de be c o n s i -
de r a r s e c o mo u n a b o r t o i n c o mp l e t o .
4 A b o r t o spt i co
G e n e r a l me n t e se p r e s e n t a t r as ma n i p u l a c i o n e s me c n i c a s o q u mi c a s
e n e l i n t e n t o de i n t e r r u m p i r l a g e s t a c i n o e n casos de r u p t u r a p r o l o n g a d a
de me mb r a n a s .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
La i n f e c c i n es p o l i mi c r o b i a n a , e n r e l a c i n a l a flora v a g i na l e n d g e n a ,
y s u e l e n ai sl ar se Escherichia coli, Enterohacter aerogenes, Proteus vulgaris, Estreptococo
hemoltico, Estafilococoj anerobios, incluyendo Clostridiumperfringens.
S i l a sepsi s se de be a este l t i mo p a t g e n o p u e d e de s e nc a de na r s e u n a
h e mo l i s i s i n t r a v a s c u l a r gr ave ( a n e mi a , a n u r i a , i c t e r i c i a , h e mo g l o b i n e mi a ,
h e mo g l o b i n u r i a ) c o n t r o mb o c i t o p e n i a ( S n d r o me de M o n d o r ) .
CLNICA
F i e b r e c o n e s c a l o f r o s , ma l es t ado g e n e r a l , s a ng r a do v a g i n a l d i f u s o c o n o
s i n o l o r f t i d o
Si l a pa c i e nt e pr e s e nt a d o l o r a b d o mi n a l i nt e ns o y si gnos de p e r i t o n i s mo debe
descar t ar se l a p e r f o r a c i n u t e r i n a , que se a c o mp a a de d r e na j e p u r u l e n t o
a t r avs d e l c r vi x; o des c ar t ar l a pr e s e nc i a de abscesos p l v i c os
Ev a l u a r s i gnos de sepsi s: p r e s i n a r t e r i a l , f r e c u e n c i a c a r d a c a , f r e c u e n c i a
r e s p i r a t o r i a , d i u r e s i s y l e uc o c i t o s i s
CONDUCTA
Me d i d a s g e ne r a l e s :
Ho s p i t a l i z a c i n
I n t e r n a c i n e n u n i d a d de c ui da do s i nt e ns i v o s si pr e s e nt a s i gnos de sepsis
Mo n i t o r e o de s i gnos vi t al es y c o n t r o l de d i u r e s i s
E s t u d i o h e ma t o l g i c o c o mp l e t o : h e mo g r a ma c o n r e c u e n t o de p l a q u e -
t as, c o a g u l o g r a ma , b i o q u mi c a s a n g u n e a ( f u n c i n r e n a l , e l e c t r l i t o s
y e nz i ma s h e p t i c a s ) , o r i n a c o mp l e t a p a r a de s c a r t a r i n f e c c i n u r i n a r i a
as oc i ada
He mo c u l t i v o s
U r o c u l t i v o
Ec o g r a f a p e l v i a n a e n caso de n o ext r aer s e r es t os ov ul a r e s o p a r a de s c a r t a r
absceso p l v i c o
Ra d i o g r a f a de a b d o me n c u a n d o se s os pec ha p e r f o r a c i n u t e r i n a
P r o f i l a x i s a nt i t e t ni c a
A d mi n i s t r a c i n a de c ua da de l q u i d o s i n t r a v e n o s o s
T r a t a mi e n t o ant i bi t i co :
P e n i c i l i n a G s d i c a 4 mi l l o n e s U I cada 4 h o r a s , v a I V
G e n t a mi c i n a 2 4 mg / d a v a I V
E n caso de que se sospeche ma n i p u l a c i o n e s o que sean gest aci ones t ar d as
se agr ega u n t e r c e r a n t i b i t i c o :
G l i n d a mi c i n a 9 0 0 m g cada 8 h o r a s , v a I V
G u a n d o l a p a c i e n t e p e r ma n e c e 4 8 h o r a s a f e b r i l se r o t a a v a o r a l
( a mo x i c i l i n a - c l a v u l n i c o ) hast a c o mp l e t a r I O- 1 4 d a s .
T r a t a mi e n t o qui r r gi co :
L e g r a d o e v a c ua do r , e n pa c i e nt e s de b a j o r i e s g o
Ginecologaj Obstetricia *47
L a l a p a r o t o m a c o n e v e n t u a l h i s t e r e c t o m a de be r es er var s e p a r a pa c i e nt e s
c o n i n f e c c i n u t e r i n a mas i v a, f r acas o d e l t r a t a mi e n t o c o n s e r v a d o r , sos-
pe c ha de abscesos p e l v i a n o s o t r o mb o f l e b i t i s . E n este l t i mo caso de be
eval uar se l a ne c e s i da d de h e p a r i n a .
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
E mb a r a z o e c t p i c o : De b e sospecharse e n t o d a mu j e r e n e da d r e p r o d u c t i v a
c o n d o l o r a b d o mi n a l a g u d o . Se a c o mp a a de me t r o r r a g i a . Se r e al i z a t est
de e mb a r a z o q ue r e s ul t a p o s i t i v o .
E n f e r m e d a d d e l t r o f o b l a s t o ( m o l a ) : Se c ar ac t e r i z a c l n i c a me n t e p o r l a
p r e s e nc i a de u n t e r o de ma y o r t a ma o al c o r r e s p o n d i e n t e a l a a me -
n o r r e a . Se p r e s e n t a c o n me t r o r r a g i a y d i l a t a c i n d e l O G I p o r e l q u e se
p u e d e e x t r a e r ma t e r i a l de t i p o vesculas. Ec o g r a f a e n l a q u e se d e mu e s t r a
signo de panal de abejas.
L e s i o n e s b e n i g n a s o ma l i g n a s d e l t r a c t o g e n i t a l i n f e r i o r : s i e mp r e se
de be r e a l i z a r u n a c u i d a d o s a e x p l o r a c i n f si ca c o n e s p c u l o p a r a des c ar -
t a r l e s i one s vagi nal es y c er vi c al es . D u r a n t e e l e mb a r a z o e l c u e l l o u t e r i n o
se vuel ve m s f r i a b l e y v a s c ul a r i z a do y s o n r e l a t i v a me n t e f r e c u e nt e s l os
s a ng r a dos causados p o r l a e c t o p i a c e r v i c a l . T o d a l e s i n de be ser c u i d a -
d o s a me n t e e s t udi a da .
Bi bl i ograf a
Cabrero Roura L. Aborto. Tratado de Ginecologa y Obstetricia y Medicina de la reproduc-
cin. Madrid: Mdica Panamericana, 2003;500-508.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Gua para el mejoramiento de la atencin
post-aborto. Buenos Aires, Agosto 2005.
Grimes DA. "Atencin del aborto". En: Te Linde: Ginecologa quirrgica 9- ed. Buenos Aires:
Mdica Panamericana, 2006;527-552.
25. Hemorragias de la
segunda mitad del embarazo
RE N D I MONA CO - LORENA DE LOS NGELES T OZ Z I Y PATRI CI A PEREIRA
Defi ni ci n
Es l a p r d i d a de s angr e p o r v a g i na , q u e o c u r r e a p a r t i r de l as 2 0 s emanas
de g e s t a c i n .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca.
Causas
i Pl a c e nt a p r e v i a
2 . De s p r e n d i mi e n t o p r e ma t u r o de l a pl a c e nt a n o r ma l me n t e i ns e r t a (ahruptio
placentae)
3 . Vas a p r e v i a
4 . R u p t u r a u t e r i n a
5- Le s i o ne s c r v i c o v a g i na l e s t u mo r a l e s y n o t u mo r a l e s
6. R u p t u r a d e l s e no c i r c u l a r
PLACENTA PREVIA (PP)
Defi ni ci n
Es l a i mp l a n t a c i n de l a p l a c e nt a e n e l s e g me n t o u t e r i n o i n f e r i o r , r e c u -
b r i e n d o e l c r v i x o c e r c a no a l , p u d i e n d o l l e g a r a a n t e p o n e r s e t o t a l me n t e
a l a p r e s e n t a c i n f e t a l .
Factores de riesgo
Mu l t i p a r i d a d
A n t e c e d e n t e de p l a c e n t a p r e v i a
E d a d ma y o r de 35 a o s
A n t e c e d e n t e de c es r eas pr e v i as
Cl asi fi caci n
S e g n l a r e l a c i n de l a i mp l a n t a c i n de l a p l a c e nt a c o n e l o r i f i c i o c e r v i c a l
i n t e r n o ( O C I ) .
El OCI est totalmente cubierto por la placenta.
El OCI est parcialmente cubierto por la placenta.
La placenta llega justamente al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no
llegando al OCI.
Cuadro cl ni co
E l s n t o ma f u n d a me n t a l PP es l a h e m o r r a g i a , p o r eso toda hemorragia en la
segunda mitad del embarazo es PP hasta que se demuestre lo contrario.
L a s angr e es l q u i d a , r o j a y r u t i l a n t e .
I n d o l o r a ( l a aus e nc i a de c o n t r a c c i o n e s es f u n d a me n t a l p a r a e l d i a g n s t i c o
d i f e r e n c i a l c o n abruptioplacentae)
I n t e r mi t e n t e ( p r o d u c i n d o s e c o n i n t e r v a l o s cada vez me n o r e s y de ma y o r
c a n t i d a d )
De c o mi e n z o s i n causa a pa r e nt e , g e n e r a l me n t e n o c t u r n o , p e r o p u e d e est ar
r e l a c i o n a d o c o n e l c o i t o , t act os vagi nal es o i n i c i o d e l t r a b a j o de p a r t o .
Ginecologay Obstetricia
1
^f
f or aci n f si ca
o U t e r o b l a n d o e i n d o l o r o
Pos i c i n f e t a l a n ma l a ( c e f l i c a m v i l , p o d l i c a , t r ans ve r s a u o b l i c u a )
o F r e c u e n c i a c a r d a c a f e t a l c ons e r v a da , sal vo q ue l a ma d r e p r e s e nt e s ho c k
h i p o v o l mi c o .
E l t a c t o v a g i n a l es t c o n t r a i n d i c a d o , d a d o q u e p u e d e i n c r e me n t a r l a
h e mo r r a g i a .
Exmenes complementarios
Ecograf a: es e l m t o d o c o mp l e me n t a r i o de e l e c c i n p a r a e l d i a g n s t i c o
de p l a c e nt a p r e v i a , da da s u r a p i d e z , i n o c u i d a d y s e g u r i d a d .
Di agnst i co diferencial
E l p r i n c i p a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l de be hac er s e c o n e l abruptio placentae.
( T a b l a 2 5 . l )
Agudo, brusco, tormentoso
Rojo oscuro, serohemti ca
Aveces hemorragia severa desde
el inicio
Mal estado general,
desproporcionado en relacin a la
hemorragia
Persiste hasta el parto
Interna, externa o mixta
Persistente luego de la ruptura de
las membranas
Escasa durante la contraccin
S
Hipertona
Aumento de la sensibilidad
Tamao frecuentemente aumentado
Normalmente difciles de palpar
r'---'.,Pi Frecuentes
En general es lento
Rojo claro
El primer episodio suele ser leve
Buen estado general, buena correlacin
con la prdida de sangre
Hemorragia repetida
Siempre externa
Puede ceder tras la ruptura de las
membranas
Suele aumentar con las contracciones
No
Tono uterino normal
No aumento de la sensibilidad
Tamao normal
Se palpan normalmente
Si la hemorragia no es cuantiosa,
ausentes
;a prevs
Pl a c e nt a p r e v i a a s i n t o m t i c a
Pl a c e nt a p r e v i a s i n t o m t i c a
Tratamiento
E l t r a t a mi e n t o de l a PP de be o r i e n t a r s e a:
I. P r e v e n i r e l s h o c k h i p o v o l mi c o
^ 5 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
2 . P r e v e n i r e l p a r t o p r e ma t u r o
3 . L o g r a r l as me j o r e s c o n d i c i o n e s p a r a e l f e t o
Eval uaci n inicial
1 . Ev a l u a r e l es t ado h e mo d i n mi c o ( n i v e l de c o n c i e n c i a , c o l o r a c i n de l a
p i e l y muc o s a s , f r e c u e n c i a c a r d a c a y p r e s i n a r t e r i a l ) y c u a n t i f i c a r l a
h e mo r r a g i a
2 . C o l o c a r u n a v a de p e r f u s i n e nd o v e no s a ( a bbo c a t N 1 8) q u e p e r mi t a
l a a d mi n i s t r a c i n r p i d a de l q u i d o s , R i n g e r l a c t a t o o De x t r n , p a r a
r e p o n e r l a v o l e mi a has t a t a n t o se d i s p o n g a de l as u n i d a d e s de s a ng r e
neces ar i as , e n l o p o s i b l e ma n t e n e r u n a d i u r e s i s s u p e r i o r a 3 0 ml / h o r a
3 . Re a l i z a r h e mo g r a ma , e s t udi o s de c o a g u l a c i n , y d e t e r mi n a r e l g r u p o
s a n g u n e o y f a c t o r R h
4 . Eval uar el est ado f et al me d i a n t e r e g i s t r o de l a f r e c ue nc i a c ar d ac a f e t al .
Conducta activa
C u a n d o l a h e mo r r a g i a es i n t e n s a y p e r s i s t e n t e , c o n r e p e r c u s i n h e m o -
d i n m i c a m a t e r n a , de be t r a t a r s e c o mo u n a u r g e n c i a o bs t t r i c a :
1. A d mi n i s t r a c i n e nd o v e no s a de l q u i d o s
2 . T r a n s f u s i n de s angr e
3 . C o n t r o l de l a f u n c i n r e n a l y d e l es t ado h e mo d i n mi c o
4 . E x t r a c c i n f e t a l me d i a n t e c e s r e a .
Conducta conservadora
S u o b j e t i v o es o b t e n e r l a m a d u r a c i n p u l m o n a r f e t a l .
Es t i n d i c a d a c u a n d o :
L a h e mo r r a g i a es escasa y e l es t ado h e mo d i n mi c o de l a ma d r e es es t abl e.
L a e d a d g e s t a c i o na l es m e n o r de 3 6 s emanas .
L a p a c i e n t e n o se e n c u e n t r a e n t r a b a j o de p a r t o .
E l f e t o est v i v o , s i n s i gnos de s u f r i mi e n t o n i ma l f o r ma c i o n e s i n c o mp a -
t i bl e s c o n l a v i d a .
N o e x i s t e n ot r a s c o mp l i c a c i o n e s m d i c a s u obs t t r i c a s q ue c o n t r a i n d i q u e n
l a p r o l o n g a c i n d e l e mb a r a z o .
Ha y que v a l o r a r l a p o s i b i l i d a d d e l us o de t o c o l t i c o s , e n caso de d i n mi c a
u t e r i n a , s l o hast a l o g r a r l a ma d u r a c i n f e t a l .
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA (DPPNi)
Defi ni ci n
Es l a s e p a r a c i n de l a p l a c e nt a , n o p r e v i a , de s u i n s e r c i n d e c i d u a l , e n u n a
g e s t a c i n de m s de 2 O s emanas y ant es d e l t e r c e r p e r o d o d e l p a r t o .
Ginecologaj Obstetricia
Eti ol og a
1. Pa t o l o g a h i p e r t e n s i v a
2 . T r a u ma t i s mo s
3 . A n o ma l a s de l a i mp l a n t a c i n ( s o b r e mi o ma s o t a bi que s e n ma l f o r ma -
c i o ne s u t e r i n a s )
4 . R u p t u r a de me mb r a n a s e n p o l i h i d r a mn i o s y e mba r a z os m l t i p l e s
g . I a t r o g n i c o : l u e g o de ma n i o b r a s de v e r s i n , a mn i o c e n t e s i s y/o c o r d o -
cent es i s
GRFI CO 25.1: ALGORI TMO DE TRATAMIENTO
(HEMORRAGIA GENITAL)
[ECOGRAFA]
(PLACENTA PREVIA)
INGRESO HOSPITALARIO
REPOSO Y OBSERVACION
1
INGRESO HOSPITALARIO
REPOSO Y OBSERVACION
rr
(ESTADO HEMODINMICO MATERNO )
i
3 _
(INESTABLE)
(TRANSFUSIONES)
t
( INESTABLE]
t
(CESREA)
( ESTABLE ) ( SI N AFECCIN FETAL J [ AFECCIN FETAL )
[ CESREA J [CONDUCTA ESPECTANTEJ [MADUREZ FETAL)
[MADUREZ FETAL]
[ CESREA)
[CESREA]
Cuadro cl ni co
L a t r a da c l s i c a de s n t o ma s es:
1. H e m o r r a g i a : escasa y o s c ur a . N o g u a r d a r e l a c i n c o n l a a f e c t a c i n d e l
est ado g e n e r a l de l a p a c i e n t e . Pue de ma ni f e s t a r s e c o n l q u i d o a mn i t i c o
h e m t i c o .
2 . D o l o r : s uel e ser de a p a r i c i n b r u s c a y e v o l u c i n v a r i a b l e .
3 . H i p e r t o n a u t e r i n a : est p r e s e n t e e n e l 5 0 % de l os casos. Es m s f r e -
c u e n t e e n l os casos graves.
L a h i p o x i a f e t a l p u e d e ser t a n i mp o r t a n t e c o mo p a r a o r i g i n a r l a mu e r t e
d e l f e t o . C u a n d o e l d e s p r e n d i mi e n t o es de u n 5 0 % o m s , se p r o d u c e l a
mu e r t e f e t a l .
J j >
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Di agnst i co
E c o g r a f a : l os s i gnos e c o g r f i c o s s ue l e n ser t a r d o s y s u a us e nc i a n o de s -
c ar t a e l d i a g n s t i c o de D P P N I . E l p r i n c i p a l i nt e r s de l a e c o g r a f a es ha c e r
d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n p l a c e n t a p r e v i a , a u n q u e a mb a s p a t o l o g a s
p u e d e n i r asoci adas.
L a b o r a t o r i o : l a e l e v a c i n d e l d me r o D t i e n e u n a e s p e c i f i c i d a d d e l 9 3 %
( p e r o es m u y t a r d a ) .
Tratamiento
E l e n f o q u e t e r a p u t i c o d e p e n d e r f u n d a me n t a l me n t e de dos v a r i a bl e s :
1. Es t a do h e mo d i n mi c o ma t e r n o
2 . V i a b i l i d a d f e t a l
E n f u n c i n de l as mi s ma s p o d r est abl ecer se:
a. T r a t a mi e n t o c o n s e r v a d o r
b . T r a t a mi e n t o ac t i vo
a. T r a t a mi e n t o c o n s e r v a d o r : Se p l a n t e a c u a n d o exi s t e:
1. Au s e n c i a de c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o ma t e r n o
2. F e t o p r e ma t u r o c o n i n ma d u r e z p u l m o n a r y t r a z a d o de f r e c u e n c i a
c a r d a c a n o r m a l
Se r e a l i z a r n l os s i g ui e nt e s c o n t r o l e s :
Me d i d a s g e n e r a l e s : v e no c l i s i s c o n s o l u c i n de R i n g e r l a c t a t o , r e p o s o
a b s o l u t o , c o n t r o l de l a d i u r e s i s y me t r o r r a g i a , r es er va de s a ngr e , p l a s ma
y pl a que t a s , a y u n o d u r a n t e las p r i me r a s 2 4 h o r a s , y p r e p a r a c i n p a r a u n a
e v e nt ua l c e s r e a de u r g e n c i a .
C o n t r o l ecogrf i co: i n i c i a l me n t e cada 1 2 - 2 4 h o r a s c o n e l f i n de e v al uar
l a e v o l u c i n .
C o n t r o l cardi ot ocogrf i co: i n i c i a l me n t e c o n t i n u o y p o s t e r i o r me n t e
cada 1 2 - 2 4 h o r a s e n f u n c i n de l a e d a d g e s t a c i o na l . Es t c o n t r a i n d i c a d a
l a r e a l i z a c i n de l a p r u e b a de t o l e r a n c i a a l as c o n t r a c c i o n e s ( P T C ) .
C o n t r o l ma t e r n o : e n p r i n c i p i o se r e a l i z a r u n h e mo g r a ma y p r u e b a s de
c o a g u l a c i n , cada 1 2 - 2 4 h o r a s , p o s t e r i o r me n t e l a p e r i o d i c i d a d s er de
a c u e r d o c o n l a e v o l u c i n d e l c u a d r o .
Ma dur a c i n p u l m o n a r f e t al : c o n 12 m g de de x a me t a s o na I M, cada 12
h o r a s p o r 2 dos i s .
U n e mp e o r a mi e n t o e n l a s i t u a c i n ma t e r n a y/ o f e t a l c o n d i c i o n a r u n
c a mb i o de a c t i t u d p a r a a d o p t a r u n t r a t a mi e n t o a c t i v o .
b. T r a t a mi e n t o ac t i vo:
Co n s i s t i r e n l a t e r mi n a c i n d e l e mb a r a z o , y e n i n s t a u r a c i n de me d i d a s
de s o p o r t e i n d i c a d a s e n cada caso.
Es t i n d i c a d o e n l as s i g ui e nt e s s i t ua c i o ne s :
Ginecologa y Obstetricia
1
53
1. S i exi st e s u f r i mi e n t o f e t a l a g u d o
2. C o m p r o m i s o h e mo d i n mi c o ma t e r n o ( c o n i n d e p e n d e n c i a de l a
s i t u a c i n f e t a l )
3. Mu e r t e f e t a l ( i n d e p e n d i e n t e me n t e de l a s i t u a c i n ma t e r n a )
Se a d o p t a r n las s i g ui e nt e s me d i d a s :
Me d i d a s g e ne r a l e s : r e a l i z a r l a b o r a t o r i o de u r g e n c i a ( h e mo g r a ma , pr ue ba s
de c o a g u l a c i n ) , v e no c l i s i s c o n s o l u c i n de R i n g e r l a c t a t o , c o n t r o l de l a
d i u r e s i s p o r s o n d a ves i c al , mo n i t o r e o c o ns t a nt e de l a p r e s i n a r t e r i a l ,
p r e p a r a c i n de s angr e , p l a s ma y pl a que t a s
Admi ni s t r a c i n de s a ng r e , p l a s ma y pl a que t a s ( s e g n el es t ado)
T r a t a mi e n t o de l as c o mp l i c a c i o n e s sistmicas ( c o a g ul a c i n i nt r a v a s c ul a r
d i s e mi n a d a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a o h i p e r t e n s i n
a r t e r i a l )
E l e c c i n de l a v a d e l p a r t o : d e b e mo s t e n e r e n c u e n t a l a p a r i d a d ,
c o n d i c i o n e s c e r vi c al e s y l a p o s i b l e u r g e n c i a d e l c u a d r o ( p o r causas m a -
t e r n a s o f e t a l e s ) . A n t e u n a s i t u a c i n ma t e r n o - f e t a l c o n t r o l a d a y c o n
b u e n a s c o n d i c i o n e s o b s t t r i c a s p a r a p a r t o v a g i n a l , se p u e d e i n t e n t a r
l a i n d u c c i n d e l m i s m o . S i e mp r e d e b e es t ar t o d o p r e p a r a d o p a r a l a
r e a l i z a c i n de u n a c e s r e a de u r g e n c i a . E n caso de mu e r t e f e t a l e l p a r t o
de be r e s ol v e r s e p o r v a v a g i n a l , sal vo q u e l a c e s r e a est i n d i c a d a p o r
causa ma t e r n a .
Bi bl i ograf a
Tejerizo Lpez LC, Tejerizo Garca A y Prez Redondo M. Tratado de Ginecologa, Obstetricia
y Medicina de la Reproduccin (tomo 1, cap. 67). Madrid: Panamericana, 2004.
o Carrasco Rico S, Morillo Conejo y Jimena Medina P. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
Medicina de la Reproduccin (tomo 1, cap. 68). Madrid: Panamericana, 2004.
o Protocolos asistenciales de procedimiento de SEGO (Sociedad Espaola de Gi necol og a y
Obstetricia). Madrid: Panamericana, 2001.
Schwarcz RLy col. Obstetricia. Buenos Aires: El Ateneo, 1995.
o F. Gary Cunningham; Williams Obstetricia. 20- ed. Cap. 32. Madrid: Panamericana, 2001
26. Estados hipertensivos del
embarazo.
Preeclampsia/eclampsia
RE N D I MONA CO - GONZALO TABARES Y MAR A FLORENCI A PI CCHI
Defi ni ci n
P r e e c l a mp s i a : t r a s t o r n o mu l t i s i s t mi c o e s pe c f i c o d e l e mb a r a z o q u e se
asoci a g e n e r a l me n t e c o n h i p e r t e n s i n a r t e r i a l ( H T A ) y p r o t e i n u r i a . Pue de
pr e s e nt a r s e e n pa c i e nt e s c o n H T A c r n i c a o n o .
E c l a mp s i a : a p a r i c i n de u n a o m s c o n v u l s i o n e s t n i c o c l ni c a s s o b r e -
agregadas a l s n d r o me de p r e e c l a mp s i a .
BASES FISIOPATOLGICAS
De causa de s c onoc i da , se c ar ac t er i z a p o r u n a i nv a s i n t r of obl s t i c a a n o r ma l ,
as oc i ada c o n a u me n t o de l a r e s i s t e nc i a v a s c ul a r s i s t mi c a , c a mb i o s e n l a
a g r e g a c i n p l a q u e t a r i a , a c t i v a c i n d e l s i s t ema de c o a g u l a c i n y d i s f u n c i n
e n d o t e l i a l .
Criterios di agnst i cos de preeclampsia
E d a d g e s t a c i o na l : ma y o r o i g u a l a 2 0 s emanas
Hi pe r t e ns i n a r t e r i a l : P A > 1 4 0 / 9 0 m m H g
P r o t e i n u r i a : 1+ o m s , I g / L t e n dos mue s t r a s de o r i n a r e c og i da s al azar
c o n u n i n t e r v a l o de 6 h o r a s . E l d i a g n s t i c o se c o n f i r ma c o n u n ha l l a z g o de
3 0 0 m g de p r o t e i n u r i a e n o r i n a de 2 4 hs .
TABLA at&t: CRI TERI OS DE GRAVEDAD DE HTA DEL EMBARAZO
PA>160/110mmHg
Proteinuria de 24 hs. >5 g
Creatininemia elevada
0liguria<500 ml/24 hs.
Eclampsia
Edema agudo de pul mn
Hemolisis microangioptica
Trombocitopenia (<100 000 plaquetas/mm
3
)
Disfuncin hepatocelular (hipertransaminasemia)
S ntomas persistentes de dao de rgano blanco: cefalea,
trastornos visuales, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho
Restriccin del crecimiento intrauterino y/u oligoamnios
Fondo de ojo alterado
Ginecologaj Obstetricia * 5 5
TABLA 26a: S NTOMAS PREMONI TORI OS PE ECLAMPSI A: ( EMBARAZADA O PURPERA)
Cefalea severa persistente
Alteraciones visuales (visin borrosa, ceguera transitoria, escotomas)
Epigastralgia
Nuseas o vmi tos
Alteraciones mentales transitorias
Cl asi fi caci n
S e g n l a g r a v e da d se c l as i f i c a e n ^ l eve
( gr ave
L a h i p e r t e n s i n o p r o t e i n u r i a p u e d e n est ar ausent es has t a e n u n 4 0 %
de mu j e r e s c o n e c l a mps i a .
La eclampsia debe ser el primer diagnstico sospechado ante la aparicin de convulsiones en
una mujer embarazada o que curse el puerperio inmediato.
i Epilepsia
''T'ConV-lslories
i ^Confusin *
Vmitos
Vmitos
Ictericia
Hipoglucemia
Normoblastossn
rka
Meningitis
Encefalitis
Migraa
Trombosis Venosa Cerebral
Hemorragia Subaracnoidea
Hgado graso agudo del
embarazo
Tratamiento
1. Ma n e j o i n i c i a l de l a c o n v u l s i n
2 . T r a t a mi e n t o de l a e me r g e n c i a h i p e r t e n s i v a
3 . T r a t a mi e n t o d e f i n i t i v o
1. MANEJO INICIAL
L a p a c i e n t e c o n p r e e c l a mp s i a de be t r a t a r s e e n u n i d a d de A l t o Ri es go O b s -
t t r i c o s i n e x c e p c i n .
Todos los casos de preeclampsia severa o eclampsia deben manejarse activamente, con
independencia de la edad gestacional.
C o n d u c t a a nt e u n a convul s i n ecl mpt i ca:
A d m i n i s t r a r o x g e n o a 4 - 6 1 / mi n
P r o t e g e r a l a mu j e r c o n t r a l e s i one s
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
P r e p a r a r las dr og a s a nt i c o nv ul s i v a s ( Gr f i c o 2 6. 1 )
Co l o c a r v a e ndov e nos a de g r a n c al i br e y a d mi n i s t r a r s ue r o de xt r os ado
C o l o c a r c nul a de Ma y o
Creatininemia
riMifli
^Ky&ik \ Uremia /
Ur i cer n a.
- S^
:
&'-\ '\ Proteinuria 24 hs.
Hematocrito J
Hemoglobina
Plaquetas
Coagulograma
FroM' ^"VT^
TGOTGPV" "
iDH
Un valor elevado sugiere
preeclampsia
DD con nefropata
Indicador tardo de severidad
Precaucin entre 4,5-5 mg/al
Valor mayor a 300 mg/da se
correlaciona con mal pronstico
fetal
Valora hemoconcentracin (35%
o ms: alerta) o hemolisis
Valora hemoconcentracin
Valores menores a 100 000/
mm
3
indican agravamiento y/o
microangiopata
Hipofibrinogenemia en casos
severos con aumento de PDF*
Presencia de esquistocitos
indican dao endotelial con
hemolisis
Su aumento sugiere
preeclampsia con compromiso
heptico
Hemolisis y dao heptico
Hasta 0,8 mg/dl
Hasta 35-40 mg/dl
De 2,5 a 4 mg/dl
Ausente o trazas (menor a
300 mg/da)
Hasta 35% a trmi no
11 g/dl
150 000-300 000/ mm
3
En embarazo: 200-400
mg/dl
Serie y morfol og a normal
Discreta leucocitosis
TGP hasta 50 Ul/ml
TGO hasta 46 Ul/ml
Hasta 230 mg/dl
*PDF: Productos de degradaci n de fi bri ngeno y fibrina
L u e g o de l a convul s i n
A d mi n i s t r a r dr og a s a nt i c o nv ul s i v a s :
Ce f al e a severa pe r s i s t e nt e
Al t e r a c i o ne s vi sual es ( vi s i n b o r r o s a , ceguera t r a n s i t o r i a , escot omas)
Epi g a s t r a l g i a
N u s e a s o v mi t o s
Al t e r a c i o n e s me n t a l e s t r a n s i t o r i a s
P o s i c i o n a r a l a m u j e r de c o s t a d o p a r a r e d u c i r e l r i e s g o de b r o n c o a s -
p i r a c i n
C o n t r o l de si gnos vi t al es ma t e r n o s y fetal es ( f r e c ue nc i a c ar d ac a f et al )
C o l o c a r s o nd a ves i cal y mo n i t o r i z a r d i u r e s i s
Auscultar las bases pulmonares cada hora (signos de edema de pulmn), si se auscultan rales,
suspender la hidratacinj administrarlo mgdefurosemida endovenosa
Ginecologay Obstetricia
)rogas ant i conv ul si v ant es
DOSIS DE INI ci oj - SO^Mg INTRAVENOSO
EN occ DEXTROSA 5%
[
INYECCIN IV LENTA
EN io-i5imin
DOSIS DE MANTENIMIENTO!.
S04 Mg 20g IV
EN 5OOCC DEXTROSA 5%
[ A 7 GOTAS/MIN (INFUSIN lg/HORA)
CONTINUAR DURANTE 24 HORAS
LUEGO DE LALTIMA CONVULSIN
o DESPUS DEL PARTO
Frecuencia respiratoria materna > 16/min Frecuencia respiratoria materna < 16/min
Volumen de orina > 25 ml/h Volumen de orina < 25 ml/h
Jg^eJ^osjnotu^ Reflejos rotu^^
I n caso de i n t o x i c a c i n c o n S O^ Mg :
A d mi n i s t r a r I g de g l u c o n a t o de c a l c i o I V
As e g ur a r v e n t i l a c i n ( m s c a r a - i n t u b a c i n )
L g i me n c o n Di a z e p a mp a r a l as conv ul si ones e c l mp t i c a s :
\V>& Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
2. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
De f i ni c i n: P A > 1 7 0/ HO m m H g
Ob j e t i v o d e l t r a t a mi e n t o : p r e v e n i r l a c o mp l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s c e -
r e b r o v a s c u l a r e s y c a r di o v a s c ul a r e s ma t e r n a s ( e n c e f a l o p a t a , h e mo r r a g i a
i n t r a c r a n e a n a e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c o ng e s t i v a ) .
CUADRO 2 6 . 4 : DROGAS RECOMENDADAS
0 OS 5 Y FORMA DE ADMI NI ST RACI N I
Comenzar con 20 mg IV en bolo lento. Efecto mxi mo a los 5 minutos
Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 min. Dosis mxi ma 300 mg total
u 80 mg por bolo
10 mgVO cada 30 min dosis mxi ma 40 mg
0,15 mg IV en bolo. Luego 0,75 mg en 500 cc en sol uci n dextrosada a 7 gotas/min
Ma n e j o de l a hi dr at aci n: Las mu j e r e s c o n p r e e c l a mp s i a severa t i e n e n u n
r i e s go a u me n t a d o de d e s a r r o l l a r e de ma a g udo de p u l m n y e x a c e r b a c i n de
s u h i p e r t e n s i n a r t e r i a l . Se de be e val uar r i g u r o s a me n t e e l ba l a nc e h d r i c o
y a u s c u l t a c i n p u l mo n a r .
3. EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA ECLAMPSIA SE LOGRA CON LA FINALIZACIN
DEL EMBARAZO; LA VA DEL PARTO SE DEFINE DE ACUERDO A LAS CONDICIONES
OBSTTRICAS DE LA PACIENTE.
Bi bl i ograf a
Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for Midwives and Doctors.
Reproductive Health and Research, World Health Organization, 2003.
Gabbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2- ed. Madrid:
Marban, 2000.
Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo. Direccin Na-
cional de Salud Materno Infantil 2004. Disponible en: < http://www.msal.gov.ar/htm/site/
promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/Guia%20tratamiento%20hipertension%20em-
barazo.pdf > ltima consulta: 20 de Agosto de 2008.
Duley, L. "Evidence and practice: the magnesium sulphate store". Best Prac Res Clin Obst
Gynaecol. 2005;19,l:57-74.
Duley L, D Henderson-Smart. "Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia"
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, N- 9, Oxford: Up-
date Software Ltd. 2006.
27. Parto inminente
RE N D I MONA GO - GONZALO TABARES Y MA R A FLORENCI A PI CCHI
efiniciones
T r a b a j o de p a r t o : es e l c o n j u n t o de f e n me n o s fisiolgicos q u e t i e n e n
c o mo o b j e t o l l e v a r a c abo l a s al i da de u n f e t o v i a bl e a t r avs de l os g e n i -
t al es ma t e r n o s .
Se d i v i d e e n t r es p e r o d o s :
Di l a t a n t e : se p r o d u c e d i l a t a c i n y b o r r a m i e n t o ( a c o r t a mi e n t o y a d e l -
g a z a mi e n t o ) p r o g r e s i v o d e l c u e l l o u t e r i n o p o r l a a c c i n de l as c o n -
t r a c c i o n e s .
E x p u l s i v o : c ons i s t e e n l a e x p u l s i n d e l f e t o .
Pl a c e nt a r i o : sal i da de l a pl a c e nt a y me mb r a n a s ovul ar es ( a l u mb r a mi e n t o ) .
Pa r t o : e x p u l s i n de u n f e t o ma y o r a 5 O O g r a mo s o de 2 O s emanas o m s de
g e s t a c i n . Se c o n s i d e r a c o mo p a r t o a t r mi n o c u a n d o se p r o d u c e e n t r e
l as s emanas 3 7 y 4 1 .
agnsti co de trabajo de parto
os pec ha s i exi s t e:
D o l o r a b d o mi n a l i n t e r mi t e n t e e n u n e mb a r a z o ma y o r a 2O s emanas
D o l o r as oc i ado a p r d i d a de mu c o s i d a d t e i d a de s angr e
P r di da v a g i n a l de l q u i d o a mn i t i c o ( h i d r o r r e a )
i nf i r maci n:
T a c t o v a g i n a l : d i l a t a c i n y b o r r a m i e n t o d e l c u e l l o u t e r i n o a s o c i a do a
c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s r e g ul a r e s .
aloracin inicial del trabajo de parto
os mo t i v o s de c o n s u l t a m s f r e c u e nt e s e n g u a r d i a g e n e r a l de e mbar az adas
t r mi n o i n c l u y e n :
Co n t r a c c i o n e s
P r di da de t a p n mu c o s o
Edi dr o r r e a
Se debe c o n f i r ma r si l a pa c i e nt e est e n t r a ba j o de p a r t o y e n q u p e r o d o
el mi s mo , p a r a d e f i n i r s i se l a t r a s l a da o se asi ste e l p a r t o .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Edad gestacional/paridad
Vitalidad y presentacin fetal
Examen fsico
Examen obsttrico
1. E d a d g e s t a c i o na l : se d e t e r mi n a r p o r e l m t o d o m s c o n f i a b l e , l a f e c ha
de l t i ma me n s t r u a c i n ( F U M ) , e c o g r a f a t e mp r a n a , g e s t o g r a ma .
2. V i t a l i d a d y pres ent aci n f e t al : se i n t e r r o g a r s o br e p e r c e p c i n de m o -
v i mi e n t o s f et al es y se p r o c e d e r a r e a l i z a r a u s c u l t a c i n de l a t i d o s f et al es
c o n e s t e t os c opi o de P i n a r d . Me d i a n t e l a p a l p a c i n a b d o mi n a l ( ma n i o b r a s
de L e o p o l d ) se est abl ece l a p a r t e d e l f e t o q u e se p r e s e nt a al c a na l d e l p a r t o
( cabeza o pe l v i s f e t a l ) .
3. E x a m e n f si co ma t e r n o : se v a l o r a r el es t ado g e n e r a l de l a p a c i e n t e y se
r e g i s t r a r n l os s i gnos v i t al e s .
4 . E x a m e n obst t ri co:
Di n mi c a u t e r i n a : se c o n t r o l a r n l as c o n t r a c c i o n e s me d i a n t e p a l -
p a c i n a b d o mi n a l d u r a n t e n o me n o s de I O mi n u t o s . Se de be t e n e r
e n c u e n t a e l n m e r o y d u r a c i n . Las c o n t r a c c i o n e s c a r a c t e r s t i c a s
d e l t r a b a j o de p a r t o s o n r e g ul a r e s y h a b i t u a l me n t e d o l o r o s a s , e n u n a
f r e c u e n c i a de 2 a 5 cada I O mi n u t o s .
T a c t o v a g i n a l : se e v a l u a r l a d i l a t a c i n y b o r r a m i e n t o d e l c u e l l o ;
se p u e d e c o n f i r ma r l a p r e s e n t a c i n f e t a l e i n d e m n i d a d o n o de l as
me mb r a n a s o v ul a r e s . L a pr e s e nc i a de d i l a t a c i n c e r v i c a l e n t r e 2~3 c m
a s oc i a do a c o n t r a c c i o n e s r e g ul a r e s c o n f i r ma e l d i a g n s t i c o de t r a b a j o
de p a r t o . ( T a b l a 27 . 1 )
TABLA 27.!: PER ODO V FASES DEL TRABAJO DE PARTO
SI GNOS Y S NTOMAS
Cuello no dilatado
Cuello menor a 4 cm
Cuello entre 4-9 cm
Descenso fetal
Dilatacin completa
Sin sensaci n de pujo
materno
Dilatacin completa
Presentacin fetal sobre el
piso pelviano
Sensaci n de pujo
materno
PER ODO f FASE
Falso trabajo de parto
12
Latente
Activa
Temprana
Alta
Derivacin
Derivacin
Atenci n del parto
y recin nacido
2- expulsivo Tarda Parto inminente Atenci n del parto
Recepcin del recin
nacido
ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO:
1. Se c o l o c a a l a p a c i e n t e e n p o s i c i n s e mi s e nt a da .
2 . As e ps i a de l a r e g i n a b d o mi n o p e r i n e a l
Ginecologaj Obstetricia
. P e r mi t i r q ue l a p a c i e n t e p u j e
. Re a l i z a do el p a r t o de l a cabeza, p e r m i t i r q ue sta r o t e e s p o n t n e a me n t e
o b i e n a y uda r a r o t a r 9 0
o
p a r a q u e l os h o mb r o s se a c o mo d e n e n e l d i -
me t r o n t e r o - p o s t e r i o r de l a pe l v i s .
Se apoya p r i m e r o e l h o m b r o a n t e r i o r e n e l p u b i s , t r a c c i o n a n d o ha c i a
abaj o y l u e g o ha c i a a r r i b a , p e r mi t i e n d o l a s al i da d e l h o m b r o p o s t e r i o r ,
el r e s t o d e l c u e r p o sale f c i l me n t e .
C l a mp e a r el c o r d n u mb i l i c a l c o n dos pi nz a s y s e c c i o n a r l o .
Co l o c a r I O u de o x i t o c i n a I M pa r a r e al i z ar el a l u mb r a mi e n t o ac t i vo, t r a c -
c i o n a n d o s ua v e me nt e d e l c o r d n , a l a vez q ue se r eal i z a c o n t r a t r a c c i n
s o br e e l t e r o c o n l a o t r a ma n o a poy a da p o r e n c i ma d e l p u b i s . Si n o se
d i s p o n e de o x i t o c i n a , e s pe r a r e l a l u mb r a mi e n t o e s p o n t n e o .
, C o mp r o b a r si se h a f o r ma d o el globo de seguridad de Pinard.
, Hi g i e n i z a r e l p e r i n , e x a mi n a r b u s c a n d o de s gar r os .
. De r i v a r a l a ma d r e e h i j o p a r a i n t e r n a c i n c o n j u n t a .
ZEPCIN DEL RECIN NACIDO:
\ s p i r a r s e c r e c i one s
Ev i t ar l a p r d i d a de t e mp e r a t u r a c o r p o r a l me d i a n t e el secado y c o l o c a c i n
l e c o mpr e s a s secas
C o n t r o l a r q ue n o haya p r d i d a de s angr e a t r avs d e l c o r d n
l i t o g r a f a
anaging Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for Midwives and Doctors.
sproductive Health and Research, World Health Organization, 2003.
ibbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2- ed. Madrid:Marban,
300.
:hwarcz, R. Duverges. C Obstetricia. 5- ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2001.
INFECTOLOGA
28. Neutropenia febril
ROBERTO PARODI
Defi ni ci n
N e u t r o p e n i a : c o n t e o de n e u t r f i l o s , i n c l u y e n d o n e u t r f i l o s e n c aya-
d o , s e g me n t a d o s y me t a mi e l o c i t o s p o r d e b a j o de 5 0 0 / m m
3
; o me n o s
de I O O O / mm
3
, e n q u i e n e s se e s pe r a u n de s c e ns o a me n o s de 00/
m m
3
e n l as s i g u i e n t e s 4 8 h o r a s .
' F i e b r e : pr e s e nc i a de u n n i c o r e g i s t r o de t e mp e r a t u r a o r a l ma y o r de 3 8 , 3 G,
o u n a t e mp e r a t u r a ma y o r o i g ua l a 3 8 C d u r a n t e u n a h o r a o m s .
Consideraciones generales
L o s pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s p r e s e n t a n :
S u s c e p t i b i l i d a d a u me n t a d a a l as i n f e c c i o n e s . L a i n c i d e n c i a de i n f e c c i o n e s
a u me n t a e n f o r ma i n v e r s a me n t e p r o p o r c i o n a l a l r e c u e n t o a b s o l u t o de
n e u t r f i l o s y a me d i d a q u e se p r o l o n g a l a n e u t r o p e n i a .
0
Las ma ni f e s t a c i one s cl ni cas de i n f e c c i n est n f r e c u e nt e me nt e c amuf l adas , a
causa de l a l i mi t a d a c apac i dad de p r o d u c i r u n a respuest a i n f l a ma t o r i a .
A m e n u d o , l a fiebre c o n s t i t u y e e l n i c o s i g no de i n f e c c i n .
A l me n o s l a m i t a d de l os pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s q u e se t o r n a n f e b r i l e s
t i e n e n u n a i n f e c c i n o c u l t a o e s t abl e c i da y, c o n f r e c u e n c i a , l a causa de l a
fiebre n o es i d e n t i f i c a d a .
L a p r o g r e s i n de l a i n f e c c i n e n paci ent es n e u t r o p n i c o s p ue d e ser r pi da .
Has t a u n 7 0 % de mo r t a l i d a d si se ret rasa l a a dmi ni s t r a c i n de a nt i bi t i c os .
P o r l o t a n t o , t o d o p a c i e n t e n e u t r o p n i c o f e b r i l debe ser c o n s i d e r a d o
c o mo u n p a c i e n t e i n f e c t a d o s e v e r o; y n o d e b e r a es per ar s e l a a p a r i c i n de
u n f o c o c l n i c o n i l a c o n f i r ma c i n b a c t e r i o l g i c a de i n f e c c i n p a r a i n i c i a r
t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o i n m e d i a t a m e n t e ( e me r g e n c i a i n f e c t o l g i c a ) .
Eval uaci n inicial
Se de b e e x t r e ma r l a a g ude z a e n e l e x a me n f s i c o e i n t e r r o g a t o r i o , p a r a
de t e c t a r ma n i f e s t a c i o n e s s ut i l e s , q u e no s p o n g a n s o br e l a pi s t a d e l o r i g e n
de l a i n f e c c i n .
S o n p a c i e nt e s i ne s t a bl e s y m u y d i n mi c o s , es ne c e s a r i o r e a l i z a r u n a
r e e v a l u a c i n mi n u c i o s a y p e r ma n e n t e .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Se d e b e r t e n e r es pec i al a t e n c i n e n e l e x a me n de s i t i os de p u n c i o n e s ,
accesos vas cul ar es , r e g i n p e r i a n a l , p u l mo n e s , o j o s , f a r i n g e , p e r i o d o n t o ,
c a v i da d b u c a l y z onas p e r i u n g u e a l e s .
Exmenes complementarios iniciales
l o H e mo g r a ma c o mp l e t o s e r i a do
2,. P e r f i l b i o q u mi c o m n i mo ( g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e mi a , i o n o g r a -
ma ; r e p e t i r l o s s e g n e v o l u c i n o s i t ua c i o ne s ; p o r e j e mp l o , a nt e us o de
dr ogas ne f r o t x i c a s c o mo a n f o t e r i c i n a o v a n c o mi c i n a c o n t r o l de f u n c i n
r e n a l y e l e c t r l i t o s a l me n o s cada t r es d as )
3 . Tr a n s a mi n a s a s ( A S A T y A L A T )
4 . He mo c u l t i v o s b a c t e r i a n o s y mi c o l g i c o s
5. Ra d i o g r a f a s de t r a x
6 . De t e r mi n a c i o n e s anal t i c as o mi c r o b i o l g i c a s s e g n e l c u a d r o c l n i c o
i n d i v i d u a l
7. T o mo g r a f a de t r a x de al t a r e s o l u c i n ( e n g e ne r a l n o se s o l i c i t a de r u t i n a
a t o d o s l os pa c i e nt e s , p e r o es u n p u n t o de c o n t r o v e r s i a )
Manejo inicial del paciente neut r opni co febril
N o exi st e u n e s que ma e s p e c f i c o , n i u n a d r o g a o c o mb i n a c i n de dr og a s
p a r t i c u l a r e s , n i u n p e r o d o de t r a t a mi e n t o d e t e r mi n a d o q u e p u e d a ser
a p l i c a d o i n e q u v o c a me n t e a t o d o s l os pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s f e b r i l e s .
CARACTERSTICAS DE LA ANTIBITICOTERAPIA INICIAL
I n me d i a t a
E mp r i c a
De a mp l i o es pect r o; i n c l u y e n d o c o b e r t u r a c o n t r a Pseudomona aeruginosa
Ba c t e r i c i d a
A dos i s m x i ma
Exi st e l a p o s i b i l i d a d de i n i c i a r el t r a t a mi e n t o anti bi ti co p o r va o r a l e n
paci ent es adul t os de baj o ri esgo y c ui da dos a me nt e sel ecci onados. ( Ta bl a 2 8 . i )
Se c o ns i de r a n de baj o ri esgo aquel l os paci ent es s i n f oc o evi dent e de i n f e c -
c i n, n i ot r os si gnos o s nt omas de i nf e c c i n ms que l a f i e br e , s i n c o mo r b i l i d a -
des serias, e n b u e n estado ge ne r al , y s i n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a n i p r o l o n g a d a .
U n a s e g unda deci si n q ue d e b e r t o ma r s e es l a de i n c l u i r o n o v a n c o -
mi c i n a e n el e s que ma de t r a t a mi e n t o i n i c i a l . G o mo c o n c e p t o g e ne r a l , l a a d -
mi n i s t r a c i n de v a n c o mi c i n a de b e r a l i mi t a r s e a i n d i c a c i o n e s especficas;
d e b i d o a l a e me r g e n c i a de g r me n e s r es i s t ent es as oci ada a s u us o excesi vo.
Lo s dos l t i mo s t e ms de l a t a bl a 0,8.2, c o n s t i t u y e n i n d i c a c i o n e s r el at i vas
de v a n c o mi c i n a y exi st e c o n t r o v e r s i a e n s u us o .
Infectologa
- Edad menor de 60 aos
- Recuento absoluto de neutrfilos mayor a 100/mm
3
- Recuento absoluto de monocitos mayor a 100/mm
3
- Duracin de la neutropenia menor a 7 das
- Cncer en remi si n parcial o completa
- Asi ntomti cos o con s ntomas leves a moderados
- Ambulatorios al inicio de la fiebre
- Radiografa de trax normal
- Temperatura menor a 39C
- Ausencia de hi potensi n
- Frecuencia respiratoria de menos de 24 ciclos por minuto
- Ausencia de confusi n o alteracin del estado mental
- Ausencia de deshi drataci n o prdida de sangre
- Sin antecedentes de micosis ni de tratamiento antimictico
- Ausencia de comorbilidades serias (insuficiencia cardaca o renal;
cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes mellitus)
TABLA 28.2: I NDI CACI ONES ESPECFICAS PARA EL USO I NI CI AL DE VANCOMI CI NA
Sospecha clnica de infeccin seria relacionada a catter venoso central
Colonizacin conocida por Stafilococcus aureus meticilina resistente o Neumococo resistente a
penicilina-cefalosporina
Hemocultivos positivos para bacterias Gram positivo, previo a la identificacin finaly antibiograma
Hipotensin e inestabilidad hemodi nmi ca
Mucositis severa por quimioterapia intensa
Profilaxis con quinolonas durante el per odo de neutropenia afebril _ _
FIEBRE (TEMPERATURA > 3 8 , 3 O C) + NEUTROPENI A (< 5 0 0 NEUTRFI LOS/MM3 ) )
REEVALUACI N LUEGO D E 3 A S D AS
Adaptado y modificado de Hughes WT. Clin Infec Dis 2002;34:730-751
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Pa r a l a e l e c c i n d e l t r a t a mi e n t o es i mp o r t a n t e c o n o c e r l os p a t r o n e s de
i n f e c c i n y r e s i s t e nc i a l oc al es de cada i n s t i t u c i n .
Manejo del tratamiento ant i bi t i co durante la primera semana
Se r e q u i e r e n a l me n o s 3
a
5 d as p a r a d e t e r mi n a r l a ef i c ac i a d e l p l a n a n t i -
b i t i c o i n i c i a l . D u r a n t e este p e r o d o h a b r q ue d e t e r mi n a r si se d e f i n i u n
f o c o i n f e c c i o s o c l n i c o o b a c t e r i o l g i c o ; si e l p a c i e n t e pe r s i s t e c o n fiebre o
n o ; y si s u f r i d e t e r i o r o de s u es t ado g e n e r a l .
U n p u n t o i mp o r t a n t e a c o n s i d e r a r es el t i e mp o q u e d e ma n d a l a desa-
p a r i c i n de l a fiebre. Ge n e r a l me n t e , se p r o d u c e e n t r e 2 a 7 d as ( p r o me d i o de
5 d as ) ; s i e ndo ms l e n t o e n paci ent es de al t o r i es go, de 5 a 7 d as. G o mo vemos ,
l a def er ves cenci a de l c u a d r o t r mi c o es e n g e ne r a l m s l e n t a que l a obser vada
e n i nf e c c i o ne s c o mu n e s e n hu s p e de s n o r ma l e s , s i n que esto s i g n i f i q u e f al l a
e n el t r a t a mi e n t o . P o r l o t a n t o , c u a n d o el pa c i e nt e se e n c u e n t r a est abl e y s i n
d e t e r i o r o de su est ado g e ne r a l , a u n q u e pe r ma ne z c a c o n fiebre, c o nv i e ne es-
p e r a r hast a 5 d as pa r a r e al i z ar c u a l q u i e r c a mb i o e n e l e s que ma a nt i b i t i c o .
Persistencia de la fiebre a los 3 a S d as de tratamiento
^ ^ ^ J T B L A 2 8 , 3 : CAUSAS SE :hm'm pm$mmwmmcmmES CON NEUTROPENI A P R Q L O G A P A ^ ^ J
1 P OS I BL E S C A U S A S D E R E B R E 1 F RE CUE NCI A A P R O X I MA D A ( % ) [
Infecciones micticas 45
No definida (fiebre por drogas, efectos txi cos de la quimioterapia, respuesta
antitumoral, patgenos no definidos)
Enfermedad injerto versus husped 1 0
Infecciones bacterianas (grmenes resistentes o focos avasculares) 1 0
Toxoplasma gondii, micobacterias, Legionela, A/lycoplasma, Bartonela, etc. 5
Infecciones virales (herpes simple, citomegalovirus, Epstein Barr, herpesvirus
humano 6, varicela-zoster, influenzae, parainfluenzae, etc.)
Adaptado de Corey and Boeckh. N EnglJ Med 2002; 346( 4) : 222
GRFI CO 2 8 . 2 : ALGORI TMO. ESTRATEGIAS TERAPUTI CAS ANTE LA PERSI STENCI A DE LA FIEBRE
( FIEBRE PERSISTENTE DURANTE LOS PRI MEROS 3 A 5 D AS )
( R E E V A L U A C I N S I N DE T E CT AR E T I O L O G A )
CONTI NUAR ESQUEMA
ANT I BI T I CO I NI CI AL
CAMBI OS DE ANT I BI T I COS
SI EL P A C I E N T E P E R MA N E C E
E S T A B L E S I N C A M B I O S
E N S U E S T A D O G E N E R A L
SL LA E N F E R ME D A D P R O G R E S A O
A P A R E C E N C O MP L I C A C I O N E S
A GR E GA R V A N C O MI C I N A
S I R E N E C R I T E R I OS
ANT I MI CT I COS CON O SI N
CAMBI OS DE ANT I BI T I COS
X
Sl C O N T I N A F E B R I L P A RA EL D A 5-7
Y N O S E E S P E RA U N A I N M I N E N T E
R E S O L U C I N D E LA N E U T R O P E N I A
Adaptado de Hughes WT. Clin InfectDis 2002; 34: 730- 751
Infectologa ^ 7 J l
duracin del tratamiento antimicrobiano
El r e c u e n t o de neut rf i l os es e l f a c t o r a i s l a do q u e g u a r d a ma y o r i m p o r -
a nc i a c o mo d e t e r mi n a n t e de u n a s u s p e n s i n exi t os a de l os a n t i b i t i c o s .
GRFI CO 2 8 , 3 ; ALGORI TMO DE DURACI N DE TRATAMIENTO ANTI MI CROBI ANO
[ DURACI N DEL TRATAMI ENTO ANT I BI T I CO)
[ AFEBRI L EN EL 3 A 5 D A ] [ PERSISTENCIA DE LA FIEBRE )
X
> 5 0 0 NEUT RFI LOS/MM3
J R A N T E D O S D A S C O N S E C U T I V O S
Y N O S E I D E N T I F I C I N F E C C I N
< 5 0 0 NEUT RFI LOS/MM3
E N EL 7o D A
> 5OO
NEUT RFI LOS/MM3
< 5 0 0
NEUT RFI LOS/MM3
X
S U S P E N D E R ATBS
L U E G O D E 48 H S .
A F E B R I L +
* RAN > 5 0 O/ MM3
BAJ O R I E S G O
I N I C I A L
C L N I C A ME N T E
E S T A BL E
ALT O R I E S G O I N I C I A L
-<i oo N E U T / M M 3
- Mucosms
- C L N I C A ME N T E
I N E S T A B L E
S U S P E NDE R ATBs
4 5 D A S
D E S P U S D E Q U E EL
RAN > 5 0 0 / MM3
C ONT I NU A R
ATBs POR 2
S E MA N A S
S U S P E N D E R ATBs L U E G O
D E 5A 7 D A S A F E B R I L
C ONT I NU A R
A N T I B I T I C O S
( REEVAL UACI N) [REEVALUACI'N")
S U S P E NDE R ATBs S I LA E N F E R ME D A D
Y EL P A CI E NT E S E E N C U E N T R A N E S T A BL E S
RAN = recuento absoluto de neutrfilos
Adaptado de Hughes WT. Clin InfectDis 2002; 34: 730- 751
Jso de factores estimulantes de colonias hemat opoyt i cas
1 f a c t o r e s t i mu l a n t e de c o l o n i a s de g r a n u l o c i t o s ( G - G S F = s i gl a e n i ng l s )
r o mo e l filgrastim y e l f a c t o r e s t i mu l a n t e de c o l o n i a s de g r a n u l o c i t o s -
n a c r f a g o s ( G M - C S F = si gl a e n i ngl s ) c o mo e l s a r g r a mo s t i n , d e mo s t r a r o n
; n e s t udi os r a n d o mi z a d o s de pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s f e b r i l e s q u e p u e d e n
i c o r t a r l a d u r a c i n de l a n e u t r o p e n i a , p e r o n o h a n r e d u c i d o s i g n i f i c a t i -
vament e ot r a s me d i d a s de m o r b i l i d a d , c o mo d u r a c i n de l a fiebre, us o de
i n t i mi c r o b i a n o s o cos t os de ma n e j o d e l e p i s o d i o n e u t r o p n i c o f e b r i l .
N i n g n e s t u d i o h a d e mo s t r a d o r e d u c i r l a mo r t a l i d a d r e l a c i o n a d a a l a
n f e c c i n .
N o se r e c o mi e n d a e l us o r u t i n a r i o de f a c t or e s e s t i mu l a n t e s de c o l o n i a
m pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s f e b r i l e s n o c o mp l i c a d o s .
Conclusiones
I I ma n e j o de l os pac i e nt e s n e u t r o p n i c o s f e br i l e s c o ns t i t uy e t o d o u n des af o
; n l a pr c t i c a c l ni c a y u n a s i t u a c i n a l a q u e n o s e n f r e n t a mo s cada vez c o n
n a y o r f r e c u e n c i a . C o n s t i t u y e n pa c i e nt e s c o n c ar ac t er s t i c as especi al es, q ue
i e ma n d a n u n a e v a l u a c i n mi n u c i o s a p e r ma n e n t e , c o n t o ma s de de c i s i one s
l i n mi c a s , c o n t i n u a s e i n d i v i d u a l i z a d a s .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 28, 4: - ANT I MI CROBI ANOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES NEUTROPNI COS FEBRILES
ANT I M I C R O B I A N O S : D O S I S U S U A L E S : ( V A E N D O V E N O S A )
Ceftazidima
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Vancomicina
Ciprofloxacina (va oral)
Amoxicilina/clavulnico (va oral)
Amikacina
Piperacilina/tazobactam
Anfotericina B
Complejo lipdico de anfotericina
Di spersi n coloidal de anfotericina
Anfotericina liposomal
Voriconazol
2gcada8hs.
2 g cada 8 12 hs.
500 mg a 1 g cada 6 u 8 hs.
Igcada8hs.
500 mgcada 6 hs. 1 gcada 12 hs.
750mgcada 12 hs.
625 mgcada 8 hs.
5 mg/kg cada 8 hs. 7,5 mg/kg cada 12 hs.
3, 375- 4, 5gc ada46hs .
0,8-1,5 mg/kg/da
5 mg/kg/da (hasta 20 mg/kg/da)
3-6 mg/kg/da (hasta 7,5 mg/kg/da)
1-5 mg/kg/da (hasta 15 mg/kg/da)
Dosis de carga: 6 mg/kg IV cada 12 hs. por dos dosis
Mantenimiento: 3 mg/kg IV cada 12 hs.;
luego de 3 das IV, pasar a 200 mg v a oral cada 12 hs.
Bi bl i ograf a
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Disponible on Une: <http://www.clinica-unr.Org/Expertos/9/Expertos_09_Neutropenia.htm>
ltima consulta: 03 de septiembre de 2008
en ei paciente
esplenectomizado
ESTEBAN NA NNI NI
I ntroducci n
L o s p a c i e nt e s c o n a s p l e n i a f u n c i o n a l o a n a t m i c a e s t n e n r i e s g o de
pa de c e r u n c u a d r o de sepsi s gr ave d e n o mi n a d o sepsi s p o s e s p l e n e c t o m a
( S P E) . S i b i e n l a SPE f u e d e s c r i p t a p o r p r i me r a vez e n 1929, r e c i n c o b r
ma y o r t r a s c e n d e n c i a e n 1 952 c u a n d o se r e p o r t a r o n 5 n i o s c o n SPE. L o s
mi c r o o r g a n i s mo s h a b i t u a l me n t e i mp l i c a d o s c o mo causa de S PE s o n l as
bac t e r i as e nc aps ul adas Streptococcuspneumoniae, Haemophillus influenzae t i p o B y
Neisseria meningitidis, q u e l u e g o se d i s c u t i r n e n m s de t a l l e . L a g r a v e da d d e l
c u a d r o hace r e ma r c a r l a i mp o r t a n c i a de las me d i d a s de p r e v e n c i n o r i e n t a -
das a l a i n mu n i z a c i n act i va, l a e d u c a c i n d e l s uj et o y su f a mi l i a y, e n al gunas
s i t ua c i o ne s , l a p r e s c r i p c i n de a n t i b i t i c o s e n f o r ma de p r o f i l a x i s ; estas
me d i d a s h a n d e mo s t r a d o ser ef ect i vas e n d i s mi n u i r l a i n c i d e n c i a de SPE
p e r o e l d e s a r r o l l o de l as mi s ma s escapa al al c anc e de este c a p t u l o .
. Pa r a e n t e n d e r p o r q u estas ba c t e r i a s se a s o c i a n a S PE, ha y q u e c o n s i -
d e r a r las c a r a c t e r s t i c a s de est os mi c r o o r g a n i s mo s y l as f u n c i o n e s i n m u -
n o l g i c a s d e l b a z o . Las ba c t e r i a s e nc a ps ul a da s p o s e e n a n t g e n o s p o l i s a -
c r i d o s e n s u r e s pe c t i v a c ps ul a q u e n o s o n r e c o n o c i d o s p o r l i n f o c i t o s T ,
p r o d u c i n d o s e as u n a r e s pue s t a i n mu n o l g i c a t i mo - i n d e p e n d i e n t e ; e n
este t i p o de r e s pue s t a l a p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s es e l ma y o r me c a n i s -
m o de de f e ns a . E l ba z o , s i e n d o e l r g a n o l i n f o i d e m s g r a n d e d e l c u e r p o ,
c u mp l e f u n c i o n e s i n mu n o l g i c a s r e g u l a t o r i a s al ser e l l u g a r de d e s a r r o l l o
de c l ul a s B y T de me mo r i a , de ma d u r a c i n de c l ul a s T s upr e s o r a s y de
e l i mi n a c i n de a u t o a n t i c u e r p o s . A s i mi s mo , e l baz o r e a l i z a f u n c i o n e s de
clearence i n mu n o l g i c o , c o mo l a p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s e s p e c f i c o s
o p s o n i z a n t e s y de c o m p l e m e n t o , y l a r e m o c i n de m i c r o o r g a n i s m o s
c i r c u l a n t e s y de c o mp l e j o s i n mu n e s . E n este s e n t i d o , e l ba z o es u n o de
l o s s i t i os de ma y o r p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s y e l m s i mp o r t a n t e p a r a
l a e x p o s i c i n de l o s a n t g e n o s c a ps ul a r e s a l os l i n f o c i t o s B e n l as z ona s
ma r g i n a l e s d e l m i s m o ; al l t a mb i n l os ma c r f a g o s e s p l n i c o s c u mp l e n
u n i mp o r t a n t e r o l e n l a f a g o c i t o s i s b a c t e r i a n a y de c l ul a s pa r a s i t a da s . D e
al l q u e , e n a us e nc i a o ma l f u n c i o n a mi e n t o de este r g a n o , se r e q u i e r a n
a l t os ni v e l e s de a n t i c u e r p o s p r e f o r ma d o s p a r a e l i mi n a r mi c r o o r g a n i s mo s
( f u n d a me n t a l me n t e e nc a p s u l a d o s o t i mo - i n d e p e n d i e n t e s ) p o r e l r e s t o
d e l s i s t e ma r e t c u l o - e n d o t e l i a l ; s i n e mb a r g o , esta c o mp e n s a c i n d a d a
^7 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
f u n d a me n t a l me n t e e n e l h g a d o , muc ha s veces n o es s u f i c i e nt e e n pr e s e nc i a
de o r g a n i s mo s v i r u l e n t o s c o mo e l n e u mo c o c o . T a m b i n se e s t i ma q u e e n
p r e s e n c i a de d i s f u n c i n e s p l n i c a ha y u n a d i s mi n u c i n e n l a c i r c u l a c i n
de u n s u b t i p o de l i n f o c i t o s B, d e n o mi n a d o s B - I a , l o q u e t a mb i n p u e d e
c o n t r i b u i r a a u me n t a r e l r i e s g o de SPE e n est os s uj e t os . Es t os l i n f o c i t o s
B t i e n e n u n i mp o r t a n t e r o l e n l a p r o d u c c i n t e mp r a n a de a n t i c u e r p o s
I g M , o p s o n i z a n d o p a t g e n o s c o n a n t g e n o s t i mo - i n d e p e n d i e n t e s , c o mo
l as c ps ul a s de est os mi c r o o r g a n i s mo s .
L a d i s f u n c i n e s pl ni c a se d i v i d e e n dos gr ande s g r u p o s : r e m o c i n q u i -
r r g i c a e h i p o e s p l e n i s mo f u n c i o n a l . Las caus as q u e m s f r e c u e n t e me n t e
d e r i v a n e n u n a e s p l e n e c t o m a s o n : t r a u ma , e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i c a s
( a n e mi a h e mo l t i c a a u t o i n mu n e , es f er oc i t os i s h e r e d i t a r i a y p r p u r a t r o m -
b o c i t o p n i c a i d i o p t i c a ) , h i p e r e s p l e n i s mo ( s n d r o me mi e l o p r o l i f e r a t i v o ,
h i p e r t e n s i n p o r t a l , t a l a s e mi a y e n f e r me d a d de Ga u c h e r ) , o e n f e r me d a d e s
ma l i g n a s ( e n f e r me d a d de H o d g k i n , l e u c e mi a de c l ul a s p e l u d a s y o t r o s
c a r c i n o ma s i n f i l t r a n d o b a z o ) . L o s t r a s t o r n o s as oc i ados a h i p o e s p l e n i s mo
s o n m l t i p l e s y p u e d e n i n c l u i r e n f e r me d a d e s a u t o i n mu n e s ( c i r r o s i s b i l i a r ,
h e p a t i t i s c r n i c a ac t i va, a r t r i t i s r e u ma t o i d e a , l u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi -
c o, v a s c ul i t i s , e t c . ) , h e ma t o l g i c a s ( t r o mb o c i t o p e n i a e s e nc i al , h e mo f i l i a ,
s n d r o me de F a n c o n i , t r a s p l a n t e de m d u l a s e a y e n f e r me d a d de c l ul as
f a l c i f o r me s ) , n e o p l s i c a s ( l e u c e mi a s c r n i c a s , c n c e r de ma ma , l i n f o m a
n o H o d g k i n , s n d r o me de S z a r y ) , i n f i l t r a t i v a s ( a mi l o i d o s i s y s a r c o i do s i s ) ,
o i n t e s t i n a l e s ( e n f e r me d a d c e l a c a , e n f e r me d a d i n t e s t i n a l i n f l a ma t o r i a ,
e n f e r me d a d de Wh i p p l e , e t c . ) , e n t r e o t r a s .
Riesgo
L a exact a i n c i d e n c i a d e l r i e s g o de SPE se de s c onoc e a u n q u e se e s t i ma q u e
es de 7 , 2 e p i s o d i o s p o r cada I OO p e r s o n a s - a o s de o b s e r v a c i n , c o n u n
r i e s g o de u n 5 % e n t o d a l a v i d a . E n u n a r e v i s i n de 2 8 e s t udi o s a n a l i z a n d o
19 6 8 0 s uj et os e s p l e n e c t o mi z a d o s c o n u n t i e mp o me d i o de s e g u i mi e n t o
de 7 a o s , se o b s e r v q u e e l 3 , 2 % s u f r i u n e p i s o d i o de i n f e c c i n i nvas i va y
q u e l a mo r t a l i d a d g l o b a l f u e d e l 1 , 4%. E l t i e mp o me d i o t r a n s c u r r i d o e n t r e
l a e s p l e n e c t o m a y l a i n f e c c i n d o c u me n t a d a f u e de 2 2 , 6 meses. E n estos
e s t udi o s se r e c o n o c e q u e el r i e s g o de SPE es ma y o r e n l os p r i me r o s a o s
d e s p u s de l a r e mo c i n d e l baz o p e r o p u e d e q ue a n p u e d a o c u r r i r d c a da s
d e s p u s de l a e s p l e n e c t o m a .
Es i mp o r t a n t e r e c o n o c e r t a mb i n que exi st e u n a s i g ni f i c a t i v a v a r i a c i n
d e l r i e s g o de SPE y l a causa de d i s f u n c i n e s p l ni c a . A s el r i e s g o de SPE e n
e s p l e n e c t o mi z a d o s se e s t r a t i f i c a de a c u e r d o a l a e n f e r me d a d s uby a c e nt e .
Suj e t os e s p l e ne c t o mi z a d o s c o n b a j o r i e s g o de SPE: t r a u ma y c o mp l i c a c i n
Infectologa * 7 _/
q u i r r g i c a i n c i d e n t a l , c o n r i e s g o i n t e r m e d i o : p r p u r a t r o mb o c i t o p n i c a
i d i o p t i c a , e s f e r oc i t os i s , e h i p e r t e n s i n p o r t a l , y c o n r i e s g o e l e v a d o : t a l a -
s e mi a y e n f e r me d a d de H o d g k i n .
Mi cr obi ol og a
Streptococcuspneumoniae: es e l age nt e m s i mp o r t a n t e c o mo causa de SPE, e n
t o d o s l os g r u p o s e t a r i o s , a u n q u e e l p o r c e n t a j e r e l a t i v o a u me n t a c o n l a
e da d. E n di s t i nt a s seri es de suj et os c o n SPE, este d i p l o c o c o G r a m p o s i t i v o
f ue e l age nt e causal e n e l 6 0 - 9 0 % de l os casos. N o se h a d e mo s t r a d o q u e
a l g n t i p o d e t e r mi n a d o de s e r o t i p o de n e u mo c o c o se asoci e c o n casos de
SPE. Las tasas l oc al es de r e s i s t e nc i a a p-lactmicos e n n e u mo c o c o d e b e n
ser t e ni d a s e n c u e n t a c u a n d o se i n d i q u e t r a t a mi e n t o e mp r i c o e n estos
pa c i e nt e s , e s p e c i a l me nt e c u a n d o ha y c o mp r o mi s o me n n g e o .
Haemophillusinfluenzjie: H. influenzae t i p o B es e l s e g u nd o agent e caus al r e s p o n -
sabl e de SPE, e n es pec i al e n n i o s me n o r e s de 15 a o s , a u n as c o n u n a
i n c i d e n c i a a p r o x i ma d a me n t e I O veces m e n o r q u e l a d e l n e u mo c o c o .
N i las cepas n o t i p i f i c a b l e s n i l as cepas c aps ul ar es n o - B s o n p a t g e n o s
i mp o r t a n t e s e n S PE. L a p r o d u c c i n de 3- l ac t amas a e n u n 3 0 % de l as
cepas de H. influenzae t i p o - B de be ser t e n i d a e n c u e n t a al e l e g i r e l t r a t a -
mi e n t o e mp r i c o .
Neisseria meningitidis: si b i e n e l me n i n g o c o c o es c i t a d o c o mo el t e r c e r agent e
m s c o m n c o mo causa de SPE y de h e c h o o c u r r e e n pac i ent es a s pl ni c o s ,
a l g uno s a ut o r e s h a n p ue s t o e n d u d a q u e las pe r s o na s c o n d i s f u n c i o n e s
e s pl ni c a s t e n g a n ma y o r s u s c e p t i b i l i d a d a este mi c r o o r g a n i s mo o q u e e l
c u a d r o c l n i c o sea m s sever o q ue l os i n d i v i d u o s e u s p l n i c o s .
O t r o s m i c r o o r g a n i s m o s : Capnocytophaga canimorsus ( a n t e r i o r me n t e c l a s i -
ficado c o mo g r u p o D F - 2 d e l G D C ) es u n b a c i l o g r a m- n e g a t i v o , f l o r a
h a b i t u a l de c a n i n o s y f e l i n o s q u e p r o d u c e i n f e c c i o n e s l i mi t a d a s l u e g o
de mo r d e d u r a s de p e r r o s , q u e p u e d e n d e r i v a r e n u n c u a d r o sever o e n
p r e s e nc i a de d i s f u n c i n e s p l n i c a . Salmonella s pp. h a s i do as oc i ada a c a-
sos de SPE, a u n q u e o c u r r e ma y o r i t a r i a me n t e e n n i o s c o n d i s f u n c i n
e s p l ni c a y e n f e r me d a d de c l ul a s f a l c i f o r me s , y e n s uj et os c o n de f e c t os
e n l a i n m u n i d a d c e l u l a r p o r e n f e r me d a d s uby a c e nt e o t r a t a mi e n t o de l a
mi s ma . Ot r a s ba c t e r i a s h a n s i do a n e c d t i c a me n t e r e l a c i o na da s a SPE,
e n t r e l as q u e se i n c l u y e n e s t r e p t o c o c o s a - h e mo l t i c o s , e s t a f i l o c o c o s ,
Bacteroides, Escherichia coliy o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s ; estas l t i ma s p a r e c e r a n
m s f r e c u e nt e s e n me n o r e s de 6 meses de e d a d . F i n a l me n t e , se ha c o -
mu n i c a d o a s o c i a c i n e n t r e e s p l e n e c t o m a y l as par as i t os i s p o r Plasmodium
falciparumy Babesia microti ( e n d mi c a e n r eas d e l no r o e s t e de Es t ados U n i d o s
y a l g u no s pa s e s e u r o p e o s ) .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cuadro cl ni co
L a SPE t i e n e u n pr dr omo c o r t o c o n e s c a l of r os , fiebre, mi a l g i a s , d i a r r e a y
v mi t o s . Us u a l me n t e e n a d u l t o s c o n SPE n o es e v i d e nt e u n f o c o i n f e c c i o s o
i d e n t i f i c a b l e , y e n c u a l q u i e r e n f e r me d a d f e b r i l a g uda se de be s os pe c ha r
SPE. E l d e t e r i o r o c l n i c o p u e d e ser a b r u p t o y p r o g r e s i v o , c o n d e s a r r o l l o
de h i p o t e n s i n y s ub s i g ui e nt e f a l l o mu l t i o r g n i c o e n h o r a s . P u e d e n o b s e r -
varse c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e mi n a d a , c o n v u l s i o n e s , c o ma , c ol a ps o
c a r di o v a s c ul a r y p r p u r a fulminans.
Es f u n d a me n t a l t e n e r u n al t o g r a do de s os pe c ha de S P E e n pa c i e nt e s
a s p l ni c o s o c o n e n f e r me d a d e s c r ni c a s que p u d i e r a n p r o d u c i r d i s f u n c i n
e s pl ni c a . L a pr e s e nc i a de c ue r po s de Ho we l l - J o l l y ( r e ma n e n t e s nuc l e a r e s )
e n g l b u l o s r o j o s y a l t o p o r c e n t a j e de e r i t r o c i t o s c o n v a c u o l a s ( e r i t r o c i t o s
ma d u r o s n o r e mo v i d o s p o r e l ba z o ) s o n b u e n o s i n d i c a d o r e s de d i s f u n c i n
e s p l ni c a , a u n q u e e l p r i m e r o n o es mu y s e ns i bl e y e l l t i mo r e q u i e r e o b -
s e r v a c i n c o n mi c r o s c o p i o de i n t e r f e r e n c i a .
L o s ni v e l e s de b a c t e r i e mi a q u e se o b s e r v a n d u r a n t e e l e p i s o d i o de SPE
s o n mu c h o m s el evados q u e l os ha b i t u a l e s ( ma y o r a I O
6
u n i d a d e s f o r m a -
do r a s de c o l o n i a p o r m i ) ; est o hace q u e l os mi c r o o r g a n i s mo s p u e d a n o b -
servarse me d i a n t e l a t i n c i n de G r a m e n u n e x t e n d i d o de s angr e p e r i f r i c a
y que l os h e mo c u l t i v o s c o nv e nc i o na l e s sean i n f o r ma d o s p o s i t i v o s e n s l o 12
a 2 4 h o r a s . Pa r a i n t e n t a r o b t e n e r ma y o r r d i t o e t i o l g i c o , se de be r e a l i z a r
t i n c i n de G r a m y c u l t i v o si e x i s t e n l e s i one s p u r p r i c a s o pe t e q ui a l e s e n
p i e l y o b t e n e r u n a mu e s t r a de l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , e s p e c i a l me nt e e n
n i o s c o n SPE.
Tratamiento
L a a ut o- i ni c i a c i n de ant i bi t i cos p o r p a r t e de l os pa c i e nt e s p u e d e ser
u n a p r c t i c a r e c o me n d a b l e p a r a pa c i e nt e s c o n s os pec ha de SPE ( f i e b r e o
e s c a l o f r o s c o n p o s t r a c i n ) s i n d i s p o n i b i l i d a d de a t e n c i n m d i c a i n m e -
di a t a . E l agent e a ut i l i z a r s e p u e d e ser amoxi ci l i na/ cl avul ni co y e n s uj et os
c o n a l e r g i a a ( 3- l a c t mi c os , u n a q u i n o l o n a ( l e v o f l o x a c i na , mo x i f l o x a c i n a o
g a t i f l o x a c i n a ) , l as q u e se p r e f i e r e n e n r eas c o n al t a i n c i d e n c i a de n e u m o -
c oc o r e s i s t e nt e a p e n i c i l i n a .
L a o b t e n c i n de mue s t r a s p a r a e x a me n d i r e c t o y c u l t i v o n o debe d e mo -
r a r l a i n i c i a c i n de u n t r a t a mi e n t o e mp r i c o . E l a n t i b i t i c o de e l e c c i n es
c e f t r i a x ona , 2 g r a mo s e ndo v e no s o s ( E V ) cada 2 4 ho r a s ; c o mo a l t e r na t i v a se
pue de u t i l i z a r c e f e pi me , e n dosi s de 2 g r a mo s E V cada 12 hor a s o c ef ot axi ma,
2 g r a mo s E V cada 6 h o r a s . L a d u r a c i n t o t a l de t r a t a mi e n t o r e c o me n d a d a
es de 2 s emanas , p u d i n d o s e u t i l i z a r a nt i b i t i c o s or al es l u e g o de o b t e n e r
me j o r a c l ni c a y de a c u e r d o al g e r me n ai s l ado y s u s u s c e p t i b i l i d a d .
Infedologa
17
_/
E n caso de o b t e n e r d e s a r r o l l o de n e u mo c o c o n o s e ns i b l e a c e f t r i a x ona
( h a l o < 19 m m e n p r u e b a de di s c o de o x a c i l i n a de I u g , o C I M > I p g / ml y
C I M > 2 p g / ml e n pa c i e nt e s c o n y s i n me n i n g i t i s , r e s p e c t i v a me n t e ) o de
t e n e r al t a sospecha d e l mi s mo , de be agregarse v a n c o mi c i n a ( 3 0 mg / k g / d a)
e nd o v e no s a a l t r a t a mi e n t o i n s t i t u i d o . S i e l mi c r o o r g a n i s mo a i s l a do es H.
influenzae, d e b e n u t i l i z a r s e c e f a l o s po r i na s de 3
a
g e n e r a c i n hast a t e n e r r e s u l -
t ados de s u s c e p t i b i l i d a d d a d o q u e e l 3 0 % de las mi s ma s s o n p r o d u c t o r a s de
( 5- l act amasas. Las c e f a l o s p o r i na s de 3
a
g e n e r a c i n t a mb i n e s t n i nd i c a d a s
p a r a N. meningitidis. T a n t o p a r a este g e r me n c o mo pa r a el n e u mo c o c o , se p u e -
de r o t a r e l t r a t a mi e n t o a p e n i c i l i n a G, u n a vez c o n o c i d a l a s u s c e p t i b i l i d a d
de l os mi s mo s . E n e l caso C. canimorsus, st e es g e n e r a l me n t e s us c e pt i bl e a
p e n i c i l i n a s , v a n c o mi c i n a , c l i n d a mi c i n a , c a r b a p e n e m y c e f a l o s p o r i na s de
3
a
g e n e r a c i n . E n t o d o caso de SPE, a d e m s d e l t r a t a mi e n t o a n t i b i t i c o
t a mb i n s o n s u ma me n t e i mp o r t a n t e s l as me d i d a s de s o p o r t e i nt e ns i v a s
act ual es p a r a e l s o s t n h e mo d i n mi c o y e v i t ar el s ho c k r e f r a c t a r i o .
Obtener muestras para cultivo de r n l t i p^ sitios"
Realizar tincin de Gram de lesiones cutneas, extendido de sangre perifrica, lquido
cefalorraqudeo (si estuviera indicado)
Recordar que S. pneumoniae es el patgeno ms frecuentemente aislado
Considerar Capnocytophaga canimorsus en pacientes con mordedura de perros
Iniciar antibiticos de amplio espectro y medidas de sostn hemodi nmi co inmediatamente
Considerar el agregado de vancomicina si hay sospecha de neumococo no susceptible a ceftriaxona
Tener en cuenta la elevada mortalidad asociada a SPE
Repasar las medidas preventivas luego del episodio de SPE
Pr onst i co
E l d e s a r r o l l o de SPE es p r o b l e m t i c o p o r s u el evada mo r t a l i d a d , e n e l r a n g o
de 5 0 a 7 0 % , a pesar de t r a t a mi e n t o a nt i bi t i c o a p r o p i a d o y s o po r t e i nt e ns i v o .
De mo s t r a n d o l a agr e s i v i dad de este c u a d r o c l ni c o , el 6 8 y 8 0 % de las mu e r t e s
se p r o d u c e n e n l as p r i me r a s 2 4 y 4 8 ho r a s , r e s pe c t i v a me nt e . L a mo r t a l i d a d
asoci ada a SPE es i n d e p e n d i e n t e de l a causa de l a e s pl e ne c t om a a u n q u e t i e nd e
a ser ma y o r de s pu s de l os 16 a o s . Si b i e n se r e p o r t u n a l eve me n o r mo r t a -
l i d a d e n l a SPE causada p o r K influenzae, e n g e ne r a l , l a mo r t a l i d a d es s i mi l a r
e n casos n e u mo c c i c o s ( 5 7 , 6 %) y n o n e u mo c c i c o s ( 5 2 , 3 % ) .
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30. infecciones necrosantes
de partes blandas
E MI L I O PASTOR Y GUSTAVO CAPPA
Hasta lo ms difcil puede decirse de manera simple, pero es difcil
Hasta lo ms simple puede decirse deforma difcil,j es fcil.
SOYA
Def i ni ci n
E l t r mi n o i n f e c c i o n e s ne c r o s a nt e s de pa r t e s b l a nd a s ( I N P B ) hace r e f e -
r e n c i a a i n f e c c i o n e s de l a p i e l , t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o y m s c u l o q u e
se a s o c i a n a g r a n d e s t r u c c i n t i s u l a r . E n g e n e r a l se t r a t a de i n f e c c i o n e s
de r p i d a e v o l u c i n y al t a m o r b i m o r t a l i d a d , q ue r e q u i e r e n u n a b o r d a j e
t r a n s d i s c i p l i n a r i o e n f o r ma t e mp r a n a y agr esi va.
Estas i n f e c c i o n e s se h a n c o n o c i d o a l o l a r g o de l a h i s t o r i a de l a m e d i -
c i n a b a j o d i f e r e n t e s d e n o mi n a c i o n e s , h e c h o q u e ha d a d o l u g a r a aus e nc i a
de d e f i n i c i o n e s cl aras y a c o n f u s i n . H o y e n d a se i n t e n t a u n i f i c a r estos
t r mi n o s y a g r u p a r a t oda s estas e nt i da de s ba j o e l n o m b r e de i n f e c c i o n e s
ne c r o s a nt e s de pa r t e s b l a nda s .
Cl asi fi caci n y mi cr obi ol og a
Las I N P B se c l a s i f i c a n de a c u e r d o a l os p l a n o s de l os t e j i d o s b l a n d o s q u e
e s t n af ec t ados . Si l a a f e c t a c i n es s l o l a e p i d e r mi s y l a d e r mi s es t amos e n
p r e s e nc i a de u n a c e l u l i t i s n e c r o s a n t e ; e n c a mb i o , si est c o mp r o me t i d o
e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o ( i n c l u y e t e j i d o a d i p o s o y p a q u e t e v s c u l o - n e r -
Infectologa *75J
v i o s o ) , l as f asci as q u e l o s e p a r a n de l a p i e l ( f asci a s u p e r f i c i a l ) y d e l m s c u l o
( f asci a p r o f u n d a ) l a d e n o mi n a c i n es f a s c i t i s n e c r o s a n t e . F i n a l me n t e , s i
e l p r o c e s o i n v o l u c r a e l m s c u l o e s q u e l t i c o , h a b l a mo s de mi o n e c r o s i s .
CE L UL I T I S N E C R O S A N T E
I NP E H F ASCI T I S N E C R O S A N T E
MI O N E C R O S I S
CEL UL I T I S C L O S T R I DI A L
CEL UL I T I S A N A E R B I C A N O C L O S T R I D I A L
GA NGR E NA S I N R G I C A DE ME L E NE Y
CEL UL I T I S N E C R O S A N T E S I N R G I C A
I T I PO I ( P O U MI C R O B I A N A )
I TI PO II (S. P Y OGE NE S )
CL OST RI DI A L ( G A N G R E N A G A S E O S A )
No C L O S T R I DI A L
Mi cr obi ol og a
L a I N P B p u e d e n ser causadas p o r u n a g r a n v a r i e d a d de mi c r o o r g a n i s mo s :
E l c o mp r o mi s o p o l i mi c r o b i a n o f u e i d e n t i f i c a d o e n e l 7 1 - 8 5 % de l as
I N P B , p u d i e n d o a s u vez d i v i d i r s e a esta l t i ma e n : u n 5 0 % p r o d u c i d a p o r
a s o c i a c i n de g r me n e s a e r o b i o s y 5 0 % r e s t a nt e p o r g r me n e s a e r o b i o s y
a n a e r o b i o s . E l mo d e l o de I N P B p o l i mi c r o b i a n a es l a f as ci t i s n e c r o s a n t e
t i p o I . Las bac t e r i as ai sl adas de mue s t r a s de t e j i d o i n c l u y e n Staphylococcusau-
reus, e s t r e pt oc oc os , e nt e r o c o c o s , Escherichiacoli, Peptostreptococcus sp, Prevotella
jPorphyromonas s p, Bacteroidesfragilisy Clostridium sp (C. perfringens e n u n 8 0 % ) .
Las l o c a l i z a c i o ne s m s f r e c u e nt e s s o n l os mi e mb r o s i n f e r i o r e s , s i e n d o
ot r a s r eas q u e p u e d e n af ect ar se l a cabeza, e l c u e l l o y e l p e r i n .
. D e n t r o d e l g r u p o de I N P B de causa mo n o mi c r o b i a n a 1 5 - 2 9 %, p o d e mo s
d i f e r e n c i a r dos c ua dr os c l a r a me nt e de s c r i pt os : l a mi o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l
(C. perfringes) y l a f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i po 2, (S. Pyogenes), f r e c u e n t e me n t e
as oci ada a t r a u ma o c i r u g a . I n f e c c i o n e s mo n o mi c r o b i a n a s causadas p o r
e s t a f i l oc oc os t a mb i n h a n s i d o r e p o r t a d a s p e r o c o n u n a f r e c u e n c i a mu y
i n f e r i o r . E l Streptococcus pyogenesue i d e n t i f i c a d o e n e l 5 % de I
a
I N P B de
causa mo n o mi c r o b i a n a , c o n t e n d e n c i a a p r o g r e s a r a l s n d r o me de s ho c k
t x i c o e s t r e p t o c c i c o . Est e l t i mo se h a as oc i ado a l a pr e s e nc i a de f ac t or e s
de v i r u l e n c i a : p r o t e n a M ( c o mp o n e n t e s o m t i c o ) y a l a l i b e r a c i n de
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
e x o t o x i na s p i r g e n a s A y B q ue p a r e c e r a n c o mp o r t a r s e c o mo s u p e r a n -
t g e n o s , de s e nc a de na do l a r es pues t a i n f l a ma t o r i a s i s t mi c a .
L a mi o n e c r o s i s , p o r s u p a r t e , se c l a s i f i c a e n c l o s t r i d i a l ( a s o c i a da
p r i n c i p a l me n t e a Clostridium perfringens) y n o c l o s t r i d i a l .
Factores de riesgo asociados
E d a d ma y o r de 6 o a o s , a t e r o s c l e r o s i s - e n f e r me d a d v a s c ul a r p e r i f r i c a ,
di abe t e s , ne opl a s i a s , t e r a p i a c o n c o r t i c o i d e s , a l c o h o l i s mo , ma l n u t r i c i n ,
a bus o de dr o g a s e ndo v e no s a s ( p r i n c i p a l me n t e h e r o n a ) , H I V , t r a u ma ,
c i r ug a , d i v e r t i c u l i t i s o c u l t a , p i c a d u r a de i ns e c t os , i ny e c c i o ne s i n t r a mu s -
c ul ar es , i n f e c c i n p o r var i c e l a, i na d e c u a d o ma n e j o de he r i d a s t r a um t i c a s o
q u i r r g i c a s , e n f e r me d a d g e n i t o u r i n a r i a o c o l o r r e c t a l y l c e r a s c r n i c a s .
Pr esent aci n cl ni ca
Lo s s i gnos y s n t o ma s p u e d e n d i v i d i r s e e n l oc a l i z a dos y s i s t mi c o s .
TABLA 3 0 . 1 : MANI FESTACI ONES CL NI CAS
S I G N O S r S N T O MA S L OC A L E S ( P A RT E S B L A N D A S ) COMPROMI SO S I S T M I C O
Eritema Crepitacin
Edema tenso Aumento de la temperatura
Vesculas Dolor ms all de la lesin
Bullas Dolor desproporcionado
Necrosis Disminucin del dolor o anestesia
Fiebre
Taquicardia
Taquipnea
Hipotensin
Alteracin del sensorio
Oliguria
Lo s s i gnos p r i n c i p a l e s q ue no s h a c e n s os pe c har u n a I N P B s o n :
E d e ma e i n d u r a c i n m s al l d e l r e a de e r i t e ma
Fl i c t e na s o b u l l a s , s o b r e t o d o si e l c o n t e n i d o es h e mo r r g i c o
C r e p i t a c i n o gas e n l a r a d i o g r a f a
Au s e n c i a de l i n f a n g i t i s o a d e n i t i s i p s i l a t e r a l
R p i d a p r o g r e s i n de l a l e s i n i n i c i a l
Fa l t a de r e s pue s t a a l p l a n a n t i b i t i c o i n i c i a l
Laboratorio y estudios por i mgenes
N o e x i s t e n a l t e r a c i o ne s d e l l a b o r a t o r i o que p e r mi t a n d i f e r e n c i a r l a s I N P B ,
de o t r o t i p o de i n f e c c i o n e s de pa r t e s b l a nd a s .
L a p r e s e nc i a de gas o b j e t i v a d o a t r avs de u n a r a d i o g r a f a s i mp l e de l a
l e s i n es de g r a n u t i l i d a d p a r a e l d i a g n s t i c o de I N P B , c u a n d o l a mi s ma se
asoci a a u n c u a d r o c l n i c o c o mp a t i b l e , S: 3 1 % , E: 9 5 % , V P P : 8 8 % . L a T C
y R M I s o n t i l e s p a r a d e f i n i r l a e x t e n s i n e n p r o f u n d i d a d y l a p r e s e nc i a de
c ol e c c i one s . Enf a t i z a mo s que n i n g n e s t u d i o c o mp l e me n t a r i o r e e mp l a z a
Infetiologa
1
7 7 ^
a l a e x p l o r a c i n q u i r r g i c a t e m p r a n a de l a l e s i n y e n que esta l t i ma n o
de be r a r et r as ar s e e n esper a de l os r e s ul t a dos de o t r o s m t o d o s di a g n s t i c o s .
L a p r i o r i d a d es l a r e mo c i n t e mp r a n a d e l f o c o i n f e c c i o s o .
Tratamiento
E l t r a t a mi e n t o de be ser a g r e s i v o y t e m p r a n o , t e n i e n d o c o mo p r i n c i p a l e s
h e r r a mi e n t a s el d e s b r i d a mi e n t o q u i r r g i c o de l a l e s i n y l a a n t i b i t i c o t e -
r a p i a e nd o v e no s a de a m p l i o e s pe c t r o; asoci ados a me di da s que g a r a nt i c e n el
s o p o r t e v e n t i l a t o r i o , h e mo d i n mi c o , n u t r i c i o n a l , v a c u n a c i n a nt i t e t ni c a ,
p r e v e n c i n de c o mp l i c a c i o n e s y t r a t a mi e n t o de c o mo r b i l i d a d e s asoci adas.
C i r u g a : N i v e l de e v i d e nc i a A - I I I
D i c h o p r o c e d i mi e n t o n o s b r i n d a l a p o s i b i l i d a d de :
C o n f i r m a r e l d i a g n s t i c o de I N P B
D e f i n i r l a e x t e n s i n t a n t o e n p r o f u n d i d a d c o mo e n s u p e r f i c i e de l a n e -
c r os i s
T o m a r mue s t r a s p a r a anl i s i s b a c t e r i o l g i c o y p a r a a n a t o m a p a t o l g i c a
Re mo v e r l os t e j i d o s n e c r t i c o s
A n t i b i t i c o t e r a p i a : E l c r i t e r i o de s e l e c c i n d e l p l a n a nt i b i t i c o debe t e n e r
e n c ue nt a dat os e p i d e mi o l g i c o s , l a h i s t o r i a c l ni c a de l pa c i e nt e y l a p r e s e n -
t a c i n c l ni c a . E l e x a me n d i r e c t o ( G r a m) de las mue s t r a s o b t e n i d a s p u e d e
o r i e n t a r a l a e l e c c i n d e l mi s mo . E n este s e n t i d o s o n t r es l os es c enar i os que
se p u e d e n p r e s e n t a r :
0 E x a m e n d i r e c t o c o n p r e s e n c i a de u n s o l o t i p o de g e r me n , q u e p u e d e n
ser cocos G r a m p o s i t i v o s (5. pyogenes f as ci t i s ne c r o s a nt e t i p o 2 ) o ba c i l o s
G r a m p o s i t i v o s e s p o r u l a d o s (C.perfringens mi o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l ) . E n
este caso se r e c o mi e n d a l a a s o c i a c i n de p e n i c i l i n a G + c l i n d a m i c i n a
( n i v e l de e v i de nc i a A I I y B i l l r e s p e c t i v a me n t e ) . La c l i n d a mi c i n a t i e n e
al gunas p a r t i c u l a r i d a d e s , d e mo s t r a d a s in vitro, q ue l a h a c e n de e l e c c i n :
n o p r e s e n t a efecto Eagle
1
, d i s mi n u y e l a p r o d u c c i n de t o x i n a p o r las b a c -
t e r i a s , p r e s e n t a u n ef ec t o p o s a n t i b i t i c o y mo d u l a l a r e s pue s t a i n m u n e .
A d e m s , f r e n t e a l S. pyogenes se agr ega l a d i s mi n u c i n de l a p r o d u c c i n
de p r o t e n a M y de l as p r o t e n a s fijadoras de p e n i c i l i n a .
1 Efecto Eagle: me n o r c a pa c i da d b a c t e r i c i d a de l a p e n i c i l i n a c u a n d o d i s mi n u y e l a mu l t i p l i c a c i n b a c t e r i a na ,
h e c h o q u e o c u r r e c u a n d o l a c o n c e n t r a c i n de S. pyogenes es m u y al t a y l a p o b l a c i n mi c r o b i a n a est e n
fase de c r e c i mi e n t o e s t a c i o n a r i a o l e n t a .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E x a m e n d i r e c t o p o l i mi c r o b i a n o , c o n p r e s e n c i a de f o r ma s a e r o bi a s y
a na e r obi a s . E n este caso e s t ar amos e n pr e s e nc i a de u n a f asci t i s ne c r os a nt e
t i p o I y el t r a t a mi e n t o e mp r i c o debe d i r i g i r s e hac i a cocos G r a m pos i t i v os ,
e nt e r o b a c t e r i a s y a n a e r o b i o s . S u g e r i mo s u t i l i z a r e n este caso p e n i c i l i n a
o a mp i c i l i n a ( cocos G r a m po s i t i v o s ) + c i p r o f l o x a c i n a o g e n t a mi c i n a
o c e f a l o s p o r i n a s de 3
a
generaci n ( e nt e r o b a c t e r i a s ) + c l i n d a mi c i n a o
me t r o n i d a z o l ( a n a e r o b i o s ) . Si e l pa c i e nt e t i e n e e l a nt e c e de nt e de h o s p i -
t a l i z a c i n p r e v i a r e c i e n t e , e n l a c o b e r t u r a a G r a m ne ga t i v os de be c o n s i -
de r a r s e laPseudomona aeruginosay a o t r o s ba c i l os G r a m ne gat i vos r es i s t ent es
y e v e n t u a l me n t e , s e g n l a e p i d e mi o l o g a h o s p i t a l a r i a , debe eval uarse a m -
p l i a r e l es pec t r o hac i a Staphylococcusaureusmeticilino-resistente ( S A MR ) . E n este
caso, s o n acept abl es las s i gui e nt e s o p c i o n e s : p i p e r a c i l i n a - t a z o b a c t a m o
t i car ci l i na- cl avul ni co o u n c a r b a p e n e m + v a n c o mi c i n a .
E l e x a me n d i r e c t o n o e v i d e n c i a grmenes o p o r al gn mo t i v o n o t e n e -
mo s ac c es o a d i c h o e x a me n . E n este caso, d e b i d o a l a p r e v a l e n c i a de l as
I N P B p o l i mi c r o b i a n a s p o r s o br e las mo n o mi c r o b i a n a s , r e c o me n d a mo s
i n s t a u r a r u n p l a n a n t i b i t i c o d i r i g i d o a cocos G r a m p o s i t i v o s , e n t e r o -
ba c t e r i a s y a n a e r o b i o s .
C o n s i d e r a mo s de i mp o r t a n c i a j e r a r q u i z a r e l c a mb i o d e l e s q u e ma
ant i bi t i co emp r i c o i n s t a u r a d o u n a vez o b t e ni d o e l a n t i b i o g r a ma . A l
m o m e n t o , n o exi st e c o ns e ns o acer ca d e l m o m e n t o p t i mo e n e l q u e l os
a n t i b i t i c o s e ndo v e no s o s d e b e r a n r o t a r s e a v a o r a l . Re c o me n d a mo s c a m-
b i a r a v a o r a l c u a n d o se e v i de nc i e me j o r a de l os p a r me t r o s de r e s pue s t a
i n f l a ma t o r i a s i s t mi c a , se haya e f e c t ua do u n d e s b r i d a mi e n t o q u i r r g i c o
a de c ua do y exi st a t o l e r a n c i a o r a l .
0 . 2 : ANTI S OTICC
Penicilina G
Ampicilina
Vancomicina
Clindamicina
Metronidazol
Gentamicina
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Ampicilina-sulbactam
Ticarcina-clavulnico
Piperacilina-tazobactam
Imipenem-cilastatina
Meropenem
g a s
12-24 000 000 Ui/da dividida en 4 a 6 dosis IV
1-2 g c/4-6 hs. IV
l gc/12hs. IV
900 mg c/8 hs. 600 mg c/6 hs. IV
500 mgc/6 hs. IV
3-5 mg/kg/da IV
400 mgc/12hs. IV
2gc/12hs. IV
1,5-3 g c/6 hs. IV
3 g c/4 hs. iv
3,375-4,5 g c/6 hs. IV
500 mgc/6 hs. IV
1 g c/8 hs. IV
Infectologa *79^
Terapia con Ox geno Hi per br i co (OHB)
Se d e mo s t r a r o n b e n e f i c i o s e n e l t r a t a mi e n t o de l a g a n g r e n a gaseosa p o r
Clostridium. E l O H B n o p u e d e ser us a do c o mo n i c o t r a t a mi e n t o , s i e n d o
esta l t i ma u n a t e r a p i a a dy uv a nt e q u e n o se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e e n l a
ma y o r a de l os c e n t r o s .
TABLA 3 0 . 3 : PROTOCOLO DE MANEJO DE I NPB
I Alto ndice de sospecha clnica (ver principales signos que nos hacen plantear INPB)
Estabilizacin de parmetros vitales: hemodi nmi cos y ventilatorios
Laboratorio - Bacteri ol og a - I mgenes: hemograma, glucemia, uremia, creatininemia, coagulo-
grama (TP- KPTT), enzimas musculares, estado cido-base, hemocultivos, cultivo local (aerobios
y anaerobios), radiografa del sitio comprometido, eventual TC y RMI (los estudios por i mgenes
sern realizados si existen dudas diagnsticas)
Remocin qui rrgi ca temprana del foco infeccioso + anti bi ti coterapi a: se interconsultar a Ciru-
ga General o Traumatol og a segn la localizacin de la infeccin; durante el acto qui rrgi co deben
tomarse muestras para ser remitidas a bacteriologa y anatoma patolgica. La antibiticoterapia
debe iniciarse de forma emp ri ca, inmediatamente despus de la toma de muestra (ver esquemas
de antibiticos)
gg|| i nternaci n en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) o en Unidad de Cuidados Intermedios (UCI) segn
H|I estado clnico
IIP Rotar esquema de anti bi ti cos segn rescate, evaluar la necesidad de rei ntervenci n quirrgica
Concl usi n
L a a pl i c a c i n de l t r mi n o i nf e c c i o ne s ne c r os a nt e s de par t es b l a nd a s p e r m i -
t i r u n i f i c a r c onc e pt os y r e e mpl a z a r l a a b u n d a n t e y c onf us a t e r mi no l o g a que
se ut i l i z a l o l a r g o de l os a o s , pa r a de s c r i b i r esta e n t i d a d c l ni c o - q ui r r g i c a .
Las I N P B s o n i n f e c c i o n e s r p i d a me n t e e vol ut i vas , c ar ac t er i z adas p o r l a
a f e c t a c i n de pa r t e s b l a n d a s as oci ada a u n s i g n i f i c a t i v o c o mp r o mi s o s i s t -
mi c o , p o r l o q u e d e b e mo s c o n s i d e r a r l a c o mo u n a e me r g e n c i a i nf ec t l o-
g i c a . U n a l t o n d i c e de s os pec ha c l ni c a p e r mi t i r r e a l i z a r u n d i a g n s t i c o
t e mp r a n o y u n t r a t a mi e n t o o p o r t u n o .
L o s p i l a r e s d e l t r a t a mi e n t o se ba s a n e n l a i nt er venci n qui rrgi ca y
l a ant i bi t i cot erapi a e nd o v e no s a , a s o c i a da s a l sostn de l os parmet ros
v i t a l e s . L a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a p r e s e n t a u n v a l o r d o b l e ya q u e n o s
p e r mi t e , p o r u n l a d o , c o n f i r ma r e l d i a g n s t i c o y, p o r o t r o , p r o c e d e r a l a
r e mo c i n de f o c o i n f e c c i o s o y t e j i d o s de s v i t a l i z a dos . L a ant i bi t i cot era-
p i a de be i n i c i a r s e al i g u a l q u e l a c i r ug a , t e mp r a n a me n t e , e n l a ma y o r a de
l os casos s er ne c e s a r i o r e a l i z a r u n a a mp l i a c o b e r t u r a , i n c l u y e n d o flora
a e r o b i a y a n a e r o b i a .
L a mo r t a l i d a d a s oc i a da a est a e n t i d a d es m u y v a r i a b l e , s i e n d o d e -
t e r mi n a n t e s e l t i e mp o t r a n s c u r r i d o de s de e l i n i c i o d e l p r o c e s o h a s t a
l a p r i m e r a ci rug a, e l mi c r o o r g a n i s mo p r o d u c t o r de l a i n f e c c i n y l as
c o mo r b i l i d a d e s asoci adas.
Guar di a Mdi ca - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Bibliografa
Stevens DL, Bisno AL "Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and
Soft-Tissue Infections". Infec. Dis. 2005;41:1373-406.
Morton N, Swartz MD. "Cellulitis". NEnglJMed. 2004;350:904-12.
Kuncir EJ, Ti lio u A, Hill C et al. "Necrotizing Soft-tissue infections". Emerg Med Clin N Am
2003; 21: 1075-1087.
Daum, R. "Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Methicillin-ResistantStaphylococcus
aureus" N Engl/Med 2007;357:380-90.
Headley, AJ. Necrotizing Soft Tissue Infections: A primary Care Review, Am Fam Physician
2003;68:323.
L OS AUTORES AGRADECEN LA COLABORACI N INVALORABLE DE LA
DRA CL AUDI A LABORANTL
31. Fiebre en el paciente con
VIH y SIDA
SERGI O L UPO Y PABLO PARENTI
L a f i e b r e e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o c o n e l v i r u s de l a i n mu n o d e f i c i e n c i a h u -
ma n a ( V I H ) es u n o de l os mo t i v o s de c o n s u l t a y de p r e o c u p a c i n f r e c u e n t e
ya q ue p u e d e ser l a ma n i f e s t a c i n i n i c i a l de c o mp l i c a c i o n e s q u e g e n e r e n
r i e s g o p a r a s u s a l u d .
Lo s e l e me n t o s que e l m d i c o de be j e r a r q u i z a r p a r a r e a l i z a r u n c o r r e c t o
e n f o q u e i n i c i a l e n esta s i t u a c i n i n c l u y e n :
1. Ev a l u a c i n de l a et apa e v o l ut i v a de l a i n f e c c i n p o r e l V I H
2 . Re v i s i n de l as causas m s f r e c u e nt e s de f i e b r e a c o r d e a l a p r o g r e s i n
d e l p a c i e n t e
3 . Es t a bl e c e r l a d u r a c i n d e l c u a d r o f e b r i l y l os s n t o ma s o s i gnos a c o mp a -
a n t e s , q u e p e r mi t a o r i e n t a r l os p r i me r o s e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s
a i n s t i t u i r
1. Eval uaci n de la etapa evolutiva de la i nfecci n por el VIH
De s de u n e n f o q u e c l n i c o es i mp o r t a n t e r e c o r d a r q ue e l c ur s o e v o l u t i v o
de l a i n f e c c i n p o r V I H i n c l u y e u n s n d r o me a g u d o de v a r i a b l e i n t e n s i d a d
(infeccinprimaria), u n p e r o d o i n t e r me d i o de p r o l o n g a d a l a t e n c i a (infeccin
asintomtico), o t r o q u e i n c l u y e e n f e r me d a d e s i nf e c c i os as me n o r e s , a l t e r a -
c i one s mu c o c u t n e a s y s n t o ma s c o n s t i t u c i o n a l e s (enfermedad moderada) y u n a
Infectologa
et apa avanzada c a r a c t e r i z a da p o r l a s u s c e p t i b i l i d a d a a d q u i r i r i n f e c c i o n e s
o p o r t u n i s t a s y c i e r t as ne opl a s i a s (enfermedad avanzada o SIDA).
D u r a n t e l a i n f e c c i n p r i ma r i a y l a e n f e r me d a d mo d e r a d a y avanzada,
l a f i e b r e p u e d e r e l a c i o n a r s e e s p e c f i c a me n t e a l a a c t i v i d a d d e l p r o p i o v i r u s ,
ser ma n i f e s t a c i n de u n a i n f e c c i n o p o r t u n i s t a o m s r a r a me n t e de u n a
e n f e r me d a d n e o p l s i c a as oc i ada a l V I H . E n e l p e r o d o de e n f e r me d a d
a s i nt o m t i c a l as causas de l a e b r e d e b e n anal i z ar s e c o mo e n t o d o p a c i e n t e
i n mu n o c o mp e t e n t e .
L a infeccin primaria abar c a el p e r o d o e n t r e e l m o m e n t o de l a i n f e c c i n y l a
s e r o c o n v e r s i n . Las ma ni f e s t a c i o ne s c l ni c as , que se p r e s e n t a n e n t r e el 5 0
y e l 9 0 % de l os casos i n c l u y e n : f i e b r e c o n p o l i a d e n o p a t a s ge ne r a l i z a da s
( s n d r o me mo n o n u c l e o s i f o r me ) , cef al eas, d o l o r e s mu s c u l a r e s y a r t i c u -
l ar es , r e a c c i one s e n l a p i e l y , e n a l g uno s casos, n us e a s , v mi t o s y d i a r r e a .
T a m b i n se h a n d e s c r i p t o c u a d r o s me n i n g o e n c e f l i c o s , mi e l o p a t a s
agudas y n e u r o p a t a s . E n r ar as oc as i one s se h a n obs e r v a do i n f e c c i o n e s
o p o r t u n i s t a s severas c o mo c a ndi di a s i s e s of gi c a s , e n f e r me d a d s i s t mi c a
p o r c i t o me g a l o v i r u s ( C M V ) , e i n c l u s i v e , n e u mo n a p o r Pneumocystiscarinii
( P C P ) , f a v o r e c i d o p o r u n es t ado t r a n s i t o r i o de i n mu n o d e f i c i e n c i a .
T A S U 3 1 . 1 : CAUSAS MAS FRECUENTES O E ^ E ACORDE A U PEOGRES. N DEL PACIENTE
^ I p S S ^ ^ S ' ^ l ^ M l S ^ S ndrome retroviral agudo
Neumon a por neumococo y otras bacterias
Tuberculosis pulmonar
Criptosporidiosis (autolimitada)
Linfoma no Hodgkin
Neumon a por P. carinii
Toxoplasmosis
Criptococosis
Histoplasmosis diseminada
Coccidioidomicosis diseminada
Tuberculosis (miliar/extrapulmonar)
T ^ S ^ ^ ! ^ ^ ^ ^ ^ ^ Citomegalovirus diseminado
' ^'i ^^^^^^^^S^^SS^
M v c o D a c t e r
'
u m a v i u m
complex diseminado
L a fase a g uda de l a i n f e c c i n p r o g r e s a ha c i a una fase de latencia, p e r o d o
d u r a n t e e l c u a l e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a t o t a l me n t e l i b r e de s n t o ma s y e l
e x a me n f s i c o p u e d e r e v e l a r t a n s l o l a p r e s e nc i a de g a ng l i os l o c a l i z a do s
e n c u e l l o , axi l as y e n r e g i n i n g u i n a l .
E l a u me n t o de l a car ga v i r a l y l a c o r r e l a t i v a d i s mi n u c i n de l os l i n f o c i t o s
C D 4 , v a r i a b l e p a r a cada p a c i e n t e e n t r mi n o s de t i e mp o e i n t e n s i d a d ,
de s e mbo c a , de n o me d i a r t r a t a mi e n t o o p o r t u n o , e n l a a p a r i c i n de s i n -
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca
t o ma s c o n s t i t u c i o n a l e s c o mo d e b i l i d a d , p r d i d a de f ue r z a s , f e b r c u l a ,
d i a r r e a c r n i c a , p r d i d a de a p e t i t o y pe s o. T a mb i n s u e l e n pr e s e nt a r s e
a l t e r a c i o ne s de l a mu c o s a o r a l ( l c e r a s , c a ndi di a s i s y l e u c o p l a s i a ve l l os a)
y de l a p i e l ( d e r ma t i t i s s e bo r r e i c a , f o l i c u l i t i s , a c n ) , s i nu s i t i s , i n f e c c i o n e s
r e s p i r a t o r i a s , d o l o r e s a r t i c u l a r e s y he r p e s r e c u r r e n t e s .
L a p r e s e nc i a de i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s y al gunas ne opl a s i a s , q ue c o n s t i -
t u y e n l os event os d e f i n i d o r e s de S I DA , ma r c a n e l c o mi e n z o de l a enfermedad
avanzada.
2. Revi si n de las causas ms frecuentes de fiebre
acorde a la pr ogr esi n del paciente
C o m o se me n c i o n a e n e l p u n t o a n t e r i o r , e n e l p a c i e n t e a s i n t o m t i c o , c o n
s u i n m u n i d a d c ons e r v a da ( C D 4 ma y o r de 5 0 0 c l u l a s / mm
3
) , e n g e n e r a l
las causas de fiebre s o n s i mi l a r e s a las q u e p u e d e p r e s e n t a r u n p a c i e n t e V I H
ne g a t i v o .
E n e l p a c i e n t e c o n e n f e r me d a d mo d e r a d a ( e n t r e 2 0 0 y 5 0 0 l i n f o c i t o s
C D 4 / m m
3
) las e n f e r me d a d e s ba c t e r i a na s s o n m s f r e c ue nt e s , e n p a r t i c u l a r
l as q u e a f e c t a n a l as v as r e s p i r a t o r i a s . L a s i n u s i t i s a g uda y l a n e u mo n a de
l a c o m u n i d a d s o n l as e t i o l o g a s de ma y o r p r e v a l e n c i a . Las b a c t e r i a s q u e
m s f r e c u e n t e me n t e p r o v o c a n s i n u s i t i s e n p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r e l
V I H s o n l os e s t a f i l o c o c o s e p i d r mi c o s , S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae
y l as p s e u d o mo n a s . E l S. pneumoniae es l a causa de n e u mo n a m s f r e c u e n t e
( e n t r e 2 0 y 4 0 veces m s f r e c u e n t e q u e l a p o b l a c i n g e n e r a l ) , s i e n d o l a
p r e s e n t a c i n c l n i c a s i mi l a r a l p a c i e n t e i n m u n o c o m p e t e n t e , c o n i ma g e n
r a d i o l g i c a de c o n s o l i d a c i n e n e l 7 5 % de l os p a c i e n t e s . E l H. influenzae
c o n s t i t u y e u n a causa de n e u mo n a I O veces m s f r e c u e n t e q u e e n l a p o -
b l a c i n g e n e r a l .
E n l a e n f e r me d a d avanz ada, l a P C P , l a t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r y e x -
t r a p u l mo n a r , l a t o x o p l a s mo s i s c e r e b r a l , l a h i s t o p l a s mo s i s d i s e mi n a d a y l a
me n i n g i t i s c r i p t o c c i c a s o n las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s m s f r e c ue nt e s e n
n u e s t r a r e g i n , a u n q u e de be dest acarse q u e e l r e s t o de las c o mp l i c a c i o n e s
i nf e c c i os as d e f i n i d o r a s de S I D A se p r e s e n t a n h a b i t u a l me n t e .
3. Establecer la duraci n del cuadro febril y los s nt omas o signos acompaan-
tes, que permita orientar los primeros exmenes complementarios a instituir
U n c u a d r o s uba g udo o p r o l o n g a d o p u e d e c o r r e s p o n d e r c o n ma y o r f r e c u e n -
ci a a a c t i v i d a d d e l V I H ( i n f e c c i n p r i ma r i a o e n f e r me d a d a c t i v a ) , pr e s e nc i a
de i n f e c c i n o p o r t u n i s t a o ne o p l a s i a as oc i ada. ( T a b l a 3 1 . 2 )
Infedologfa
l 8
3 ^ f
Sinusitis
Neumon a bacteriana
Bronquitis, bronquiectasias
Infecciones de piel y partes blandas
Enfermedades de transmi si n sexual
Salmonelosis
Endocarditis infecciosa
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC)
Virales: herpes simple, varicela-zoster
Infecciones nosocomiales
Infecciones asociadas a la adiccin endovenosa
Neumon a porP. carinii (PCP)
Pneumocistosis extrapulmonar
Criptococosis
Histoplasmosis diseminada
Coccidioidomicosis diseminada
Citomegalovirus (CAAV).
Mycobacterum avium complex (MAC)
Angiomatosis bacilar heptica, bartonella
Mycobacterum kansasii
Candidiasis
Babesiosis
Aspergillosis
Leishmaniasis visceral
Linfoma no Hodgkin (LNH)
Sarcoma de Kaposi visceral
Fiebre por drogas
F i e b j g f c j ^ a _ _ _ _ n,,-,^^
L a fiebre a g uda es m s c a r a c t e r s t i c a de i n f e c c i n p o r g r me n e s c o m u -
nes , v i r a l e s o b a c t e r i a n o s .
L a pr e s e nc i a de f o c o ( s nt o ma s o s i gnos que a c o mp a e n a l a fiebre y p e r -
mi t a n u n a o r i e n t a c i n hac i a e l r g a n o a f e c t a do) , t a n t o e n u n c u a d r o a g udo
c o mo c r n i c o , p e r mi t i r d i r i g i r l os e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s i ni c i a l e s .
Exmenes complementarios
L o s e s t udi os i n i c i a l e s i n c l u y e n : h e mo g r a ma , o r i n a c o mp l e t a , l a b o r a t o r i o
h e p t i c o y l a c t a t o d e h i d r o g e n a s a ( L D H ) , r a d i o g r a f a de t r a x y de s enos
par anas al es .
L a p r e s e nc i a de u n f o c o a p a r e n t e me n t e r e s po ns a bl e d e l p r o c e s o ( c u a l -
q u i e r e l e me n t o c l ni c o o c o mp l e me n t a r i o q ue o r i e n t e de ma n e r a d e f i n i d a y
c o nc r e t a ha c i a u n a p a r a t o , s i s t e ma, u r g a n o r e s po ns a bl e d e l c u a d r o f e b r i l )
o r i e n t a r l a me t o d o l o g a de e s t u d i o .
E n u n a n e u mo n a c o n di s ne a e i ma g e n r a d i o l g i c a i n t e r s t i c i a l , u n a o x i me -
t r a c o n p 0 2 < de 6 0 m m H g o r i e n t a r ha c i a u n a i n f e c c i n p o r ? , carinii.
L a pr e s e nc i a de cef al ea o r i e n t a r ha c i a u n a me n i n g i t i s p o r C r i p t o c o c o . E n
este caso, p r e v i o a l a p u n c i n l u mb a r de be r eal i z ar s e u n f o n d o de o j o y e n
l 8
4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
l o p o s i b l e u n a T A C de c r n e o , p a r a de s c ar t ar pr e s e nc i a de mas a c e r e b r a l
e h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a . E l a n l i s i s d e l l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o
de be i n c l u i r e l e x a me n c i t o - f s i c o - q u mi c o , e x a me n d i r e c t o y c u l t i v o
p a r a g r me n e s c o mu n e s , h o n g o s y mi c o b a c t e r i a s , V D R L , t i n t a c h i n a ,
l t ex p a r a c r i p t o c o c o y a d e n o s i n de a mi na s a ( A D A ) y g u a r d a r u n a mu e s -
t r a c o ng e l a da p a r a event ual es p r u e b a s e s pe c f i c a s c o n t c ni c a s de P C R .
E l f o n d o de o j o p e r mi t i r a d e m s de s c ar t ar uve t i s de causa i nf e c c i os a s ,
l a m s f r e c u e n t e p o r c i t o me g a l o v i r u s ( C M V ) e n pa c i e nt e s c o n i n t e n s a
i n mu n o s u p r e s i n .
C u a n d o l a f i e b r e se a c o mp a a de s i g no s de e n c e f a l i t i s , s i n o p r e s e n t a
f o c o d e f i c i t a r i o d e b e s o s p e c ha r s e e n c e f a l i t i s p o r C M V y p o r v i r u s
h e r p e s y , e n caso de p r e s e n t a r f o c o n e u r o l g i c o , l o s d i a g n s t i c o s a
d e s c a r t a r s o n t o x o p l a s mo s i s c e r e b r a l , c r i p t o c o c o ma , c h a g o ma , t u -
b e r c u l o ma y s f i l i s .
Importancia del test rpi do de detecci n de i nfecci n por VIH
L a r e a l i z a c i n de u n t est r p i d o p a r a de t e c t a r a n t i c u e r p o s p o r V I H es de
s u ma u t i l i d a d p a r a ha c e r e l d i a g n s t i c o e n e l m o m e n t o de l a c o n s u l t a , e n
a q ue l l o s pa c i e nt e s c o n a l g u n a e v i d e nc i a c l ni c a de i n m u n o c o m p r o m i s o .
A u n q u e l u e g o se de be r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n f i r ma t o r i a , l a s e n s i b i l i d a d y
e s pe c i f i c i da d cercanas al 1 0 0 % , s u ma d o a l os dat os c l n i c o s - e p i d e mi o l g i c o s
l e d a n u n a g r a n c o n f i a b i l i d a d .
Criterios de i nt er naci n
N o s o n d i f e r e n t e s a l os de u n p a c i e n t e f e b r i l V I H ne g a t i v o , s i e l p a c i e n t e es
i n mu n o c o mp e t e n t e . E n caso c o n t r a r i o , l a p o s i b i l i d a d de u n a c o mp l i c a c i n
o p o r t u n i s t a de ma y o r g r a v e da d y/o d i f i c u l t a d di a g n s t i c a y/ o t e r a p u t i c a
a me r i t a l a i n t e r n a c i n d e l mi s mo .
Tratamiento emp r i co
E n u n a n e u mo n a s ub a g uda , i n t e r s t i c i a l , c o n h i p o x e mi a y a u me n t o de
L D H p u e d e c o me nz a r s e u n t r a t a mi e n t o c o n c o t r i mo x a z o l ( 1 5 - 2 5 mg /
kg/ d a ) y e v e n t u a l me n t e c o r t i c o i d e s has t a l a i d e n t i f i c a c i n p o s t e r i o r de
P. carinii p o r e s put o i n d u c i d o o B A L .
E n l as ot r a s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s n o se j u s t i f i c a c o me n z a r u n t r a t a -
mi e n t o hast a c o mp l e t a r l os e s t udi o s d i a g n s t i c o s .
Las i n f e c c i o n e s c o mu n e s t i e n e n e l mi s mo ma n e j o t e r a p u t i c o q u e e l de
u n h u s p e d i n mu n o c o mp e t e n t e . C u a n d o e l mi s mo es a mb u l a t o r i o de be
g a r a nt i z a r s e u n c u i d a d o s o mo n i t o r e o c l n i c o d e l p a c i e n t e .
Infectologa
bi bl i ogr af a
o Lupo, S. Clnica y teraputica de la infeccin por VIH y SIDA. 1- ed Rosario, Argentina, UNR
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Gatell J, Clotet B, Podzanze Dr, Mi r J, Mallolas J. Gua prctica del SIDA. 8

ed. Barcelona,
Masson SA, 2005.
32, Exposicin oci
sangre o fluidos
A NT ONI O MONT ERO Y D A MI N GUI L A
I ntroducci n
E l ma n e j o a de c ua do de l a p o s - e x p o s i c i n a agent es i nf e c c i o s o s es u n e l e -
me n t o f u n d a me n t a l p a r a l a s e g u r i d a d l a b o r a l , ya q u e l a a d mi n i s t r a c i n
ade c uada de a nt i v i r a l e s t r as u n a c c i de nt e l o g r a u n a r e d u c c i n d e l r i e s g o de
s e r o c o n v e r s i n de a p r o x i ma d a me n t e u n 7 9 % p a r a e l caso d e l v i r u s de l a
i n mu n o d e f i c i e n c i a h u ma n a ( f f l V ) .
Kiesg
E l r i e s g o de s e r o c o n v e r s i n es e n g e n e r a l b a j o : Par a l a e x p o s i c i n p e r c u t -
ne a r o n d a 1 /30O ( 0 , 3 % ) , y p a r a l a e x p o s i c i n mu c o s a , 0 , 0 0 9 % .
E l r i e s g o de i n f e c c i n d e p e n d e de t r e s f a c t or e s :
I n o c u l o
Ru t a de e x p o s i c i n
T i p o de a c c i de nt e
T e n i e n d o e n c u e n t a estos da t os , es p o s i b l e d e f i n i r las s i g ui e nt e s ma g -
n i t u d e s de r i e s g o :
Ri e s g o ma y o r : g r a n v o l u me n de s angr e y g r a n i n o c u l o v i r a l . P o r e j e mp l o ,
i n y e c c i n p r o f u n d a c o n aguj a h u e c a de g r a n d i me t r o q u e h a es t ado
i n me d i a t a me n t e ant es c o l o c a da e n u n a v e na o a r t e r i a de u n p a c i e n t e n o
Guar di a Mdica - Parodi-ChiganerSosa-Greca
t r a t a d o que pr e s e nt a e n f e r me d a d avanzada o e n f e r me d a d r e t r o v i r a l aguda
( est os l t i mo s p u e d e n p r e s e n t a r u n a p r u e b a de E L I S A ne g a t i v a )
Ri e s g o i n c r e m e n t a d o : V o l u m e n p e q u e o de s angr e o de i n o c u l o v i r a l ,
o c o n t a c t o p r o l o n g a d o c o n muc os a s ( o p i e l cuya i n t e g r i d a d se h a l l e v i -
s i b l e me n t e c o mp r o me t i d a ) de s angr e , s e c r e c i one s g e ni t a l e s i n c l u i d o
e l s e me n, l q u i d o s p e r i c r d i c o , p l e u r a l , p e r i t o n e a l , c e f a l o r r a q u d e o ,
s i n o v i a l o fluidos c o n s angr e v i s i b l e
Ri e s g o m n i m o : N i n g u n o de l os p r e v i o s . P o r e j e mp l o , i n j u r i a c o n u n a
aguj a s l i d a s i n s a ng r e p r o v e n i e n t e de u n p a c i e n t e a s i n t o m t i c o c o n
i n f e c c i n p o r H 3 V
Definiciones
E x p o s i c i n de r i e s g o : Es t o d o e v e nt o t r a u m t i c o o n o q u e ac ar r e a r i e s g o
de t r a n s mi s i n de l a i n f e c c i n p o r H I V , c o mo :
I n o c u l a c i n p e r c u t n e a , p o r p i n c h a z o c o n aguj a o c o r t e c o n o b j e t o filoso
p r e v i a me n t e c o n t a mi n a d o s c o n e l H I V
C o n t a c t o de me mb r a n a s muc os a s o p i e l n o i nt a c t a ( d e r ma t i t i s , a b r a s i n
o h e r i d a a b i e r t a ) c o n ma t e r i a l c o n t a mi n a d o c o n e l H I V
C o n t a c t o c o n p i e l i n t a c t a c u a n d o l a d u r a c i n f u e p r o l o n g a d a ( v a r i o s
mi n u t o s o m s ) o i n v o l u c r u n r e a ext ens a, c o n s angr e u o t r o s fluidos
c o r p o r a l e s c o n t a mi n a d o s c o n e l H I V
I n o c u l a c i n , c o n t a c t o mu c o s o , c o n t a c t o de p i e l n o i n t a c t a o e x p o s i c i n
p r o l o n g a d a y ext ensa de p i e l i n t a c t a a ma t e r i a l p r o v e n i e n t e de u n a f u e n t e
cuya s i t u a c i n c o n r e s pe c t o al H I V n o es c o n o c i d a
Fluidos corporales de riesgo:
L o s q u e se c o n o c e n capaces de t r a n s mi t i r e l H I V , c o mo s a ngr e , s e me n ,
s e c r e c i o ne s v a g i na l e s u o t r o s l q u i d o s c o r p o r a l e s c o n t a mi n a d o s c o n
s angr e v i s i b l e
Aq u l l o s e n l os q ue n o est d e t e r mi n a d o el r i es go de t r a n s mi t i r l a i n f e c c i n
p o r H I V , c o mo l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , s i n o v i a l , p l e u r a l , p e r i t o n e a l ,
p e r i c r d i c o , y a mn i t i c o
E l c o n t a c t o c o n sal i va l i b r e de t razas vi s i bl e s de s angr e n o se c o n s i d e r a de
r i e s g o p a r a l a t r a n s mi s i n de H I V . D e l mi s mo m o d o , e l c o n t a c t o c o n
l g r i ma s , s u d o r u o r i n a s i n s angr e o heces n o r e q u i e r e n s e g u i mi e n t o de
p o s - e x p o s i c i n .
L a e x p o s i c i n c u t n e a o mu c o s a a l e c he ma t e r n a n o r e q u i e r e s e g u i mi e n t o
p o s - e x p o s i c i n . S i n e mb a r g o , l a i n o c u l a c i n de l e c he ma t e r n a c o n t a -
mi n a d a de be c o n s i d e r a r s e e n o p i n i n de l os a u t o r e s u n a c c i de nt e q u e
me r e c e p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n .
Infetiologa
l 8
7 /
Conducta frente a la exposi ci n ocupacional por HIV
E n e l caso de a c c i de nt e s se d e b e r n s e g ui r l os pasos q u e se d e s c r i b e n :
1. E l a c c i d e n t a d o r e c i b i r l os p r i me r o s c u i d a d o s de l a h e r i d a c o n s u ma r a -
p i d e z y e n el mi s mo s i t i o d e l a c c i de nt e s i f u e r a p o s i b l e , d e c o n t a mi n a n d o
l a p i e l c o n agua y j a b n o s o l u c i n s a l i na e n e l caso de las muc os a s .
2. . No t i f i c a r p o r e s c r i t o e l a c c i de nt e a l j e f e o s u p e r i o r i n me d i a t o y al C o mi t
de I n f e c c i o n e s . A l os fines l egal es, es c o n v e n i e n t e r e i t e r a r l a n o t i f i c a c i n
al d a s i g ui e nt e me d i a n t e c ar t a c e r t i f i c a da c o n avi so de r e t o r n o cuya c o p i a
p e r ma n e c e r e n p o d e r d e l r e mi t e n t e .
3 . E l a c c i d e n t a d o r e c i b i r a t e n c i n m d i c a es pec i al i z ada q u e i n c l u i r i n -
f o r ma c i n acer ca d e l r i e s g o de t r a n s mi s i n d e l H I V y o t r o s p a t g e n o s
de a c u e r d o c o n e l a c c i de nt e s u f r i d o , e i n v i t a c i n a i n i c i a r l a p r o f i l a x i s
si est uvi ese i n d i c a d a .
4 . T a mb i n se i nv i t a r a l a c c i d e n t a d o a s ome t e r s e al e s t u d i o s e r o l g i c o de
u n a mu e s t r a de s a ngr e , q u e d e b e r ext r aer s e e l mi s mo d a d e l a c c i de nt e
y q u e s er r o t u l a d a c o mo muestra tiempo 0. Se p r o c u r a r o b t e n e r t a mb i n
u n a mu e s t r a d e l p a c i e n t e , a u n q u e est o r e s ul t a p r o b l e m t i c o :
a) E l p a c i e n t e de be ser i n f o r ma d o acer ca d e l a c c i de nt e o c u r r i d o c o n
s u s angr e y de be ser I N V I T A D O a s ome t e r s e a u n e s t u d i o s e r o l g i c o
p a r a e l q u e d e b e r b r i n d a r s u c o n s e n t i mi e n t o p o r e s c r i t o de a c u e r d o
c o n l a L e y N a c i o n a l de S I D A .
b ) S i e l p a c i e n t e r e h s a s u c o n s e n t i mi e n t o n o p o d r ser o b l i g a d o a
s o me t e r s e a u n a p r u e b a s e r o l g i c a y n o es a c ons e j a bl e p o r mo t i v o s
l egal es r e a l i z a r d i c h a p r u e b a s i n s u c o n s e n t i mi e n t o .
c) A u n q u e es t e r i c a me n t e p o s i b l e l a e x i s t e nc i a del perodo de ventana, es
d e c i r , a q u e l i n t e r v a l o q u e me d i a e n t r e l a a p a r i c i n de l a v i r e mi a as o-
c i ada c o n l a i n f e c c i n r e t r o v i r a l aguda y el m o m e n t o de l a a p a r i c i n de
a n t i c u e r p o s a t t ul os s uf i c i e nt e s pa r a po s i t i v i z a r l a p r u e b a s e r o l g i c a , l a
p o s i b i l i d a d de q ue l a f u e n t e est e n p e r o d o de v e nt a na y c o n c a pa c i da d
de c o n t a g i a r es t a n baj a q u e t oda s l as r e c o me n d a c i o n e s c o i n c i d e n e n
n o t o ma r e n c ue nt a esta e v e n t u a l i d a d . U n a e x c e p c i n p o d r a ser el caso
de a que l l os pa c i e nt e s q u e p r e s e n t e n u n c u a d r o c l ni c o c o mp a t i b l e c o n
u n s n d r o me r e t r o v i r a l a g u d o .
5. A l a c c i d e n t a d o se l e e x t r a e r u n a mu e s t r a de I O m i de s angr e c o n E D T A
c o mo a n t i c o a g u l a n t e , q u e s er pue s t a e n u n f r as c o o t u b o e s t r i l y s er
e s t udi a da p a r a : l a p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s ( Ac ) a n t i H I V , A c a n t i V H C ,
A c a n t i H B c ( I g G ) y A c a n t i H B s . Es r e c o me n d a b l e r e a l i z a r t a mb i n u n a
V D R L s o br e e l ma t e r i a l , y e n z o n a e n d mi c a p u e d e agr egar se l a d e t e r -
mi n a c i n p a r a Chagas .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
GnFtco 3 2 . i : ALGORI TMO DE ACTUACI N POS- EXPOSI CI N I
PRI MER PASO:
DETERMINAR EL TI PO DE EXPOSI CI N (TE)
E X P O S I C I N A S A N G R E , F L U I D O S C OR P OR A L E S , O T R O S MA T E R I A L E S P O T E N C I A L ME N T E
I N F E C C I O S O S (OMPI) O I N S T R U ME N T O C O N T A MI N A D O C O N E ST AS S U S T A N C I A S ?
MU C O S A O
PI E L D A A D A
- ^ O ^ M E ^
PROF I L AX I S
I N N E C E S A R I A
TI PO DE
E X P O S I C I N
[ PI EL S A N A )
PROF I L AX I S
I N N E C E S A R I A
>Q)
- ( P E Q U E O ) > ( T E i )4~
ME NOR
( AGUJ A
MA C I Z A ,
R A S G U O )
MAY OR
( AGUJ A HUE CA ,
G R A N V O L U ME N )
J
OMPI : Otros materiales potencialmente infecciosos, como semen o secreciones vaginales, lquidos
cefalorraqudeo, sinovial, pleural, pericrdico o amnitico, o exposi ci n a tejidos.
(*) La integridad de la piel est comproetida cuando hay grietas, dermatitis, abrasiones o heridas
abiertas.
(#) La combinacin de varios factores de severidad (p. ej.: gran aguja hueca y herida profunda)
contribuyen a elevar el riesgo de transmi si n si la persona fuente es HIV positiva.
6. A l p a c i e n t e f u e n t e se l e e x t r a e r u n a mu e s t r a de I O m i de s angr e c o n
E D T A c o m o a nt i c o a g ul a nt e , que ser expuest a e n u n f r as co o t u b o es t r i l ,
y e n l a q ue d e b e r anal i z ar s e l a pr e s e nc i a de A c a n t i H I V , A c a n t i V H C y
HB s A g . E n z ona e n d mi c a p ue d e agregarse l a d e t e r mi n a c i n pa r a Chagas
y es r e c o me n d a b l e r e a l i z a r t a mb i n u n a V D R L s o b r e e l ma t e r i a l .
Infectologa
lS
9J
mfflmfflmimfflfflfflmmBm
SEGUNDO PASO:
DETERMI NAR EL ESTADO HI V DE LA FUENTE DE EXPOSI CI N (EHiV)
BAJ O G R A D O D E E X P O S I C I N
( A S I N T O M T I C O O C O N C A R GA
V I R A L BAJ A (<i5oo COPI AS/ ML ) )
ALTO G R A D O DE E X P O S I C I N ( SI DA
A V A N Z A D O , I N F E C C I N P R I MA R I A
O C A R GA V I R A L EL EVADA)
f H i V +CL ASE I )
( PROF I L AX I S I N N E C E S A R I A j
( EHIV + CLASE 2 )
(*) Una fuente es considerada negativa para HIV si tiene serol og a, antigenemia P24 PCR negativas en
una muestra recolectada cerca del momento de la exposi ci n accidental y no existe una evidencia de un
s ndrome retroviral agudo.
(**) Una fuente es considerada HIV positiva si est registrada como positiva la serol og a, una PCR para VIH
o un ant geno p24 presenta un di agnsti co clnico de SIDA.
Aunque un ttulo alto de virus HIV en la fuente se asocia a un riesgo aumentado de infeccin, la posibilidad
de la transmi si n con ttulos bajos debe ser considerada.
Si se sospecha resistencia a antirretrovirales en la fuente debe consultarse a un experto, aunque la
profilaxis no debe demorarse en espera del resultado de la consulta.
JHHIii
La PPE no se justifica. El tipo de exposi ci n no posee un riesgo conocido de irarsmlslc ";
del HIV. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe
ser decidida entre el trabajador de la salud y el mdico tratante.
Considerar el rgi men bsico. El tipo de exposi ci n representa un riesgo despreciable de
transmi si n del HIV. Una carga viral elevada en la fuente puede justificar la PPE. Dado que
el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe ser decidida entre
el trabajador de la salud y el mdi co tratante.
Recomendar el rgi men bsico. La mayor a de las exposiciones estn en esta categor a;
no se ha observado un riesgo aumentado de transmi si n del HIV pero el uso de la PPE
es apropiado.
Recomendar el rgi men ampliado. El tipo de exposi ci n representa un riesgo aumentado
de transmi si n del HIV.
Recomendar el rgi men ampliado. El tipo de exposi ci n representa un riesgo aumentado
de transmi si n del HIV.
Si la fuente, o en el caso de una fuente desconocida, el lugar donde ocurri la exposi ci n
sugiere un posible riesgo de exposi ci n al HIV y el TE es 2 3, considerar el rgi men
bsico.
7o De b e dej ar s e c o ns t a nc i a e s c r i t a de l a a c e p t a c i n o ne gat i va p o r p a r t e d e l
a c c i d e n t a d o a r e c i b i r t r a t a mi e n t o e n l a h i s t o r i a c l ni c a o e n f o r mu l a r i o s
especi al es. E n a mb o s casos, l os mi s mo s d e b e r n r ma r s e c o n c o ns t a nc i a
de l a f e c ha p o r e l a c c i d e n t a d o y p o r e l p e r s o n a l i n t e r v i n i e n t e .
1
9 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
8 . E n l a mi s ma c o n s u l t a i n i c i a l se e v a l ua r l a c o n v e n i e n c i a de o f r e c e r p r o -
f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n ( P P E) de a c u e r d o al f l u j o g r a ma q u e se i n d i c a e n
e l Gr f i c o 3 2 . 1 .
Tratamiento
E l r p i d o r e p o r t e d e l a c c i de nt e est r e l a c i o n a d o c o n l a ne c e s i da d de i n i -
c i a r , s i c o r r e s p o n d i e r a , l a P P E l o m s t e mp r a n a me n t e p o s i b l e , d a d o q u e
l a i n i c i a c i n a t i e mp o g u a r d a r e l a c i n d i r e c t a c o n s u e f e c t i v i d a d ( e n l o
p o s i b l e d e n t r o de l as dos p r i me r a s h o r a s l u e g o de o c u r r i d o el m i s m o ) . N o
q u e d a c l a r o hast a c u n d o t i e n e s e n t i d o i n d i c a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n .
L a ma y o r a de l os a ut o r e s e x t i e n d e e l l mi t e has t a l as p r i me r a s 72 h o r a s a
c o n t a r des de e l a c c i de nt e . E n casos q u e e n t r a a n u n r i e s g o mu y e l e vado
de t r a n s mi s i n p o d r a c o ns i de r a r s e l a i n d i c a c i n de P P E hast a e l 7 d a de
o c u r r i d o e l e v e nt o , a u n q u e s u ef i c ac i a es d u d o s a .
Reg menes sugeridos
Es t os es quemas c o n s t i t u y e n s uger enc i as basadas e n l a e v i de nc i a , p e r o d e b e n
ser adapt adas a l a d i s p o n i b i l i d a d de dr ogas y r e c ur s os exi st ent es e n cada ef ec-
t o r e n p a r t i c u l a r . C l a r a me n t e , l os event os de e x p o s i c i n al H I V c o n s t i t u y e n
u n a u r g e n c i a i nf e c t o l g i c a , y e l i n i c i o de l a P P E n o de be r et r as ar s e mi e n t r a s
se es per a al es pec i al i s t a o l a l l e g a da de l as dr og a s , p o r l o q ue cada s i t i o de be
t e n e r as egur ada u n a p r o v i s i n b s i c a de a n t i r r e t r o v i r a l e s e n s t oc k.
R g i me n bsi co: D e e l e c c i n
Z i d o v u d i n a ( A Z T ) 6oo mg/ d a + L a mi v u d i n a ( 3 T C ) 3 0 0 mg/ d a. Pr e s e n-
t a c i n: c o mp r i mi d o s ( c o mp . ) 3 0 0 / 1 5 0 mg , se i n d i c a I c o mp . c / l 2 hs .
Al t e r n a t i v o s : T e n o f o v i r ( T D F ) 3 0 0 mg / d a + e mt r i c i t a b i n a ( F T C ) 2 0 0
mg / d a . P r e s e n t a c i n : c o mp . 3 0 0 / 2 0 0 . I n d i c a r I c o mp / d a .
T D F 3 0 0 mg / d a + 3 T C 3 0 0 mg / d a . P r e s e n t a c i n p o r s e pa r a do, a m -
bas p u e d e n a d mi n i s t r a r s e u n a vez p o r d a . L a l a mi v u d i n a se p r e s e nt a
e n c o mp . de 1 5 0 mg .
R g i me n a mp l i a d o : es e l r g i me n b s i c o + u n o de l o s s i g ui e nt e s :
0
L o p i n a v i r 8 0 0 mg / d a + r i t o n a v i r 2 0 0 mg / d a . P r e s e n t a c i n : c o mp .
2 0 0 / I O O mg . I n d i c a r 2 c / l 2 hs .
At a z a n a v i r 4 0 0 mg / d a . P r e s e n t a c i n : caps. 2 0 0 mg . I n d i c a r 2 caps.
c / 24 hs .
Ne l f i n a v i r 2 5
0 0
mg / d a e n dos t o ma s . I n d i c a r 5 c o mp . de 2 5 0 m g
c/12 hs .
I n d i n a v i r 8 0 0 m g + I OO m g de r i t o n a v i r cada 12 hs .
Ef a v i r e nz ( a nt e i n t o l e r a n c i a a I P , N O a d mi n i s t r a r a e mbar az adas ) : 6 0 0
Infectologa
m g c / 24
n s
- Est a d r o g a p r o d u c e sus ef ect os s e c unda r i o s ( n e u r o l g i c o s )
d u r a n t e l as p r i me r a s s emanas d e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o p o r e l l o n o
s e r a u n a b u e n a o p c i n d a d o l o c o r t o d e l us o .
L a P P E se ma n t e n d r p o r 4 s emanas .
Se p o d r o f r e c e r u n a p r o v i s i n de z i d o v u d i n a , 3 T C e i n h i b i d o r de l a
pr ot e a s a p a r a 9 6 hs . de t r a t a mi e n t o e n a q ue l l o s casos e n q u e e l a c c i d e n t a d o
n o t e ng a r e s o l u c i n acer ca de c o n t i n u a r l a p r o f i l a x i s o e n caso de q u e el
a c c i de nt e se p r o d u z c a e n f e r i a d o o fin de s e ma na .
E n cas o de q ue l a f ue nt e s ea V H B i nf e c t a nt e :
S i e l p e r s o n a l est v a c u n a d o c o n 3 dos i s t i e n e r e s pue s t a p o s i t i v a a a n t i
H B s A g n o es ne c e s a r i o t r a t a mi e n t o . Si es n o r e s p o n d e d o r e nt o nc e s se
i n d i c a r H B I g ( g a mma g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e ) y u n a dos i s de r e f u e r z o
de v a c una .
Si e l p e r s o n a l n o est v a c u n a d o , o l o f ue de ma n e r a i n c o mp l e t a , i n d i c a r
4 m i de H B I g ( I M ) (dentro de las 24 horas) e i n i c i a r e s que ma de v a c u n a c i n
c o n t r a h e p a t i t i s B.
S e g u i mi e n t o serol gi co d e l p a c i e n t e a c c i d e n t a d o :
Se r e al i z ar e l e s t udi o s e r o l g i c o l o ant es p o s i b l e y n o m s al l de las J2 hs .
de p r o d u c i d o e l a c c i de nt e ( t i e mp o o ) , a l os c ua r e nt a y c i n c o d as , a l os t r es ,
seis y doc e meses. T a mb i n se r e a l i z a r n e s t udi os h e ma t o l g i c o s y q u mi c a
c l ni c a ( h e mo g r a ma , T G P , T G O y C P K ) e n e l mo me n t o d e l a c c i de nt e , a
las dos y c u a t r o semanas, e n caso de q ue se est a d mi n i s t r a n d o p r o f i l a x i s .
E n e l caso de e x i s t i r s e r o c o n v e r s i n , e l p a c i e nt e s er d e r i v a d o a l s e r v i c i o de
asi st enci as de r e f e r e n c i a a fin de c o n t i n u a r e l t r a t a mi e n t o y l os c o n t r o l e s
ne c e s ar i os ( n o r ma s d e l mi n i s t e r i o ) .
P r o f i l a x i s pos - expos i c i n e n e mb a r a z a d a s :
L a d e c i s i n d e l us o de c u a l q u i e r d r o g a a n t i r r e t r o v i r a l e n u n a e mba r a z a da
de b e i n v o l u c r a r l o s p r o b a b l e s b e n e f i c i o s de l a m u j e r ver sus l o s r i e s gos
p o t e nc i a l e s p a r a el l a y s u f e t o . L a f a r ma c o c i n t i c a de l os a n t i r r e t r o v i r a l e s
n o est c o mp l e t a me n t e e s t udi a da e n l a mu j e r e mba r a z a da .
N o hay s uf i c i e nt e s dat os p a r a a po y a r o ne g a r e l r i e s g o de d e f o r mi d a d e s a
causa de las dr og a s a n t i r r e t r o v i r a l e s c u a n d o se a d mi n i s t r a n d u r a n t e las
p r i me r a s I O a 12 s emanas de l a g e s t a c i n . Se d e s c o n o c e n l os ef ect os de
t o d o s l os f r ma c o s a n t i r r e t r o v i r a l e s s o br e e l f e t o e n e l p r i m e r t r i me s t r e
de d e s a r r o l l o . N o o b s t a n t e , d u r a n t e e l p e r o d o de l a i n f e c c i n a g uda
p o r H I V se p r o d u c e u n al za de l os ni v e l e s v i r a l e s ; d i c h o i n c r e me n t o de l a
car ga v r i c a p o d r a asoci ar se t e r i c a me n t e c o n u n a u me n t o d e l r i e s g o de
l a t r a n s mi s i n t e mp r a n a d e l V I H in tero o p o d r a t a mb i n a u me n t a r e l
r i e s go de p r o g r e s i n de l a e n f e r me d a d e n l a mu j e r .
*9
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l p e r o d o m s c r t i c o p a r a e l us o de dr og a s a n t i r r e t r o v i r a l e s es d u r a n t e e l
p r i m e r t r i me s t r e de e mba r a z o o de o r g a n o g n e s i s , c u a n d o se p r o d u c i r a n
las ma l f o r ma c i o n e s c o n g n i t a s .
E n l a d e c i s i n d e l us o de dr og a s e s pe c f i c as e n e l e mb a r a z o t a mb i n de be
i n f l u i r , a d e m s de sus c o r r e s p o n d i e n t e s ef ec t os adv e r s os , e l p o d e r de
e x a c e r ba r c o n d i c i o n e s asoci adas c o n e l p r o p i o e mb a r a z o ( p o r e j e mp l o ,
las dr o g a s q ue c aus an n us e a s p u e d e n ser me n o s t o l e r a da s p o r q u e se s u -
p e r p o n e n a las n us e a s asoci adas a l e mb a r a z o ) .
Ex i s t e n al gunas p r e o c u p a c i o n e s t e r i c a s especi al es c o n r e s pe c t o al us o de
i n d i n a v i r e n l a fase t a r d a d e l e mb a r a z o , p o r l o q u e s e r a me n o s n o c i v a l a
a d mi n i s t r a c i n de n e l f i n a v i r .
L a di abe t e s g e s t a c i ona l es u n a c o mp l i c a c i n r e l a c i o n a d a c o n e l e mb a r a z o
q ue p u e d e de s a r r o l l a r s e e n al gunas mu j e r e s ; l a a d mi n i s t r a c i n de c u a l -
q u i e r a de l os c u a t r o i n h i b i d o r e s de l a pr ot e a s a d i s p o n i b l e s se h a as oc i ado
c o n di abet es me l l i t u s de i n i c i o r e c i e nt e , h i p e r g l u c e mi a o r e c r u d e c i mi e n t o
de l a di abe t e s me l l i t u s p r e v i a e n pa c i e nt e s i n f e c t a d o s c o n e l V I H .
A s e s o r a mi e n t o y educaci n d e l p e r s o n a l de at enci n de S a l u d , expues t o
a l c ont a c t o:
A pesar de que l a i n f e c c i n p o r H I V t ras l a e x p o s i c i n o c u p a c i o n a l es i n f r e -
c ue nt e , el i mp a c t o e mo c i o n a l d e l p e r s o n a l expues t o es c o ns i de r a bl e .
A d e m s de l a p r o f i l a x i s c o n dr og a s se r e c o mi e n d a n me d i d a s pr e v e nt i v a s
de c o n d u c t a p a r a e v i t ar e l c o n t a g i o h o r i z o n t a l , e s pe c i a l me nt e d u r a n t e las
p r i me r a s 6- 1 2 s emanas l u e g o de l a e x p o s i c i n , c o mo a b s t i n e n c i a s exual ,
us o de pr e s e r v a t i v os , e v i t a r e l e mb a r a z o , abs t ener s e de d o n a r s angr e , r -
g a nos , t e j i d o s o s e me n . Si l a e x p o s i c i n se p r o d u c e c u a n d o l a mu j e r est
a ma ma n t a n d o , se debe s us pe nde r l a l a c t a nc i a p o r l a p r o b a b l e t r a n s mi s i n
al b e b , y s i se d e c i d e r e a l i z a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n , se p r o c e d e r de
l a mi s ma f o r ma p o r e l pas o a l a l e c he de las dr og a s c o n l os c ons e c ue nt e s
ef ect os i nde s e a bl e s .
N o se d e b e n mo d i f i c a r l as r e s p o ns a b i l i da de s d e l t r a b a j a d o r de s a l ud t r as l a
e x p o s i c i n . Si se de t e c t ar a s e r o c o n v e r s i n al H I V se p r o c e d e r de a c ue r do
a l as r e c o me n d a c i o n e s d e l p e r s o n a l de a t e n c i n de s a l u d i n f e c t a d o c o n
H I V .
Se de be a l e r t a r s o br e l a c o n s u l t a i n me d i a t a a nt e l a a p a r i c i n de s n t o ma s ,
e s p e c i a l me nt e fiebre, r a s h, mi a l g i a s , p o l i a d e n o p a t a s , ma l e s t a r , f at i ga,
q ue p o d r a n i n d i c a r u n a i n f e c c i n a guda p o r H I V .
A q ui e ne s r e a l i z a n p r o f i l a x i s c o n a n t i r r e t r o v i r a l e s , se l os debe a l e r t a r s obr e
l as p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s y l as dr o g a s q u e n o se p u e d e n t o ma r c o n
a q u l l o s , l os ef ect os i nde s e abl e s , me d i d a s p a r a m i n i m i z a r esos ef ect os y
adv e r t e nc i as acerca de a nt e q u s nt o ma s d e b e n c o n s u l t a r (a c o n t i n u a c i n
Infectologa
a
^ 3 ^
se de t a l l a l a i n f o r ma c i n q u e se de be b r i n d a r al p e r s o n a l de s a l ud q u e va
a i n g e r i r l os f r ma c o s a n t i v i r a l e s ) .
L o s r i e s g os , t o x i c i d a d , e f e c t os adver s os y c ol a t e r a l e s de l as dr o g a s a n -
t i r r e t r o v i r a l e s q u e c o n f o r m a n l a P P E n o e s t n e v al uados e n p e r s o na s
n o i nf e c t a da s p o r H I V , n i e n e l p r i m e r t r i me s t r e d e l e mb a r a z o . L a i n -
f o r ma c i n c o n q u e se c u e n t a est r e f e r i d a a l a a p l i c a c i n de esas dr og a s
a n t i r r e t r o v i r a l e s p a r a pe r s o na s i nf e c t a da s p o r H I V y sus c o mp l i c a c i o n e s
e s t n r e f e r i d a s a l a a p a r i c i n de :
A Z T ( z i d o v u d i n a ) : l o s p r i n c i p a l e s e f e c t os adv e r s os s o n a n e mi a y
d i s mi n u c i n p a r c i a l de def ens as ( g r a n u l o c i t o p e n i a ) . O t r o s ef ect os
s e c u n d a r i o s s o n c e f al e a ( 4 2 % ) , n u s e a s ( 4 6 % ) , d o l o r a b d o m i n a l
( 2 0 % ) , as t eni a ( 1 9 %) , r a s h c ut ne o d i a r r e a ( l 2 % ) , d i s mi n u c i n
o p r d i d a d e l a p e t i t o ( l l % ) . S l o e n t r e u n 6 y 8 % se h a n p r e s e n t a d o
ma r e o s , s o mn o l e n c i a , ma l e s t a r g e ne r a l , do l o r e s e n ne r v i o s ( n e u r a l g i a )
y v mi t o s . E n me n o s de u n 5 % de l os casos se p u e d e p r e s e n t a r i n s o m -
n i o , di s pe ps i a , s u d o r a c i n , di s geus i a, t os , epi s t axi s , a c n , u r t i c a r i a ,
c o n f u s i n , f o t o f o b i a , a mb l i o p a , p o l i u r i a y/o d i s u r i a .
0
L a mi v u d i n a : l os ef ect os adver sos m s f r e c ue nt e s s o n cef al ea, f at i ga,
n us e a , d i a r r e a , n e u t r o p e n i a . Me n o s f r e c ue nt e s fiebre o e s c a l of r os ,
nuseas y v mi t os , p r di da de l ape t i t o, d o l o r a b d o mi n a l , e n t u me c i mi e n t o
y h o r mi g u e o e n ma n o s , br az os , pi e r na s y pi es, a ne mi a , mi a l g i a , ar t r al gi a,
d o l o r es quel et o mu s c u l a r , e r u p c i n c ut ne a .
I n h i b i d o r e s de l a p r o t e a s a : l a ma y o r a de l os ef ec t os s e c u n d a r i o s
s o n de i n t e n s i d a d l eve y c o n s i s t e n e n d i a r r e a , mol e s t i a s a b d o mi n a l e s
y n us e a s .
Bi bl i ograf a
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Secretarial H- 228/93" - Incorporadas al Programa Nacional de Garanta de Calidad de la
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33. Mordeduras
A NT ONI O MONT ERO
Las mo r d e d u r a s s o n a c c i de nt e s f r e c ue nt e s . L o s i n c i d e n t e s m s h a b i t u a l e s
o c u r r e n c o n p e r r o s , gat os , s e r pi e nt e s y p e q u e o s r o e d o r e s . T a mb i n se
v e n e n oc as i ones mo r d e d u r a s h u ma n a s .
E n l a C i u d a d de B u e n o s A i r e s , el Ho s p i t a l D u r a n d y e l I n s t i t u t o de Z o -
onos i s " L u i s Pas t e ur " r e g i s t r a n u n p r o me d i o de 7 8 0 0 mo r d e d u r a s anual es ,
causadas p o r a n i ma l e s d o m s t i c o s y s i n a n t r p i c o s . Se e s t i ma q u e e l n d i c e
de s u b d e n u n c i a as c i e nde a l 6o%. A s u vez, e n l a p r o v i n c i a de B u e n o s A i r e s
c o n s u l t a n a n u a l me n t e I OO OOO pe r s o na s p o r mo r d e d u r a s de c a n i n o s y
f e l i n o s , d e b i e n d o i n i c i a r u n 2,0% t r a t a mi e n t o a n t i r r b i c o p r e v e n t i v o .
Generalidades
Las mo r d e d u r a s e n t r a a n las s i g ui e nt e s c ons e c ue nc i a s :
T r a n s mi s i n de e nf e r me d a d e s es pec f i c as ( r a b i a , t t a no s , fiebre p o r m o r -
d e d u r a de r a t a , fiebre p o r a r a a z o de g a t o, l e p t o s p i r o s i s )
I n f e c c i n de l a h e r i d a p o r bact er i as pr es ent es e n l a bo c a d e l mo r d e d o r (Sta-
phylococcusaureus, Streptococcus spp, Coiynebacteriumspp, Pasteurellamultocida)
P o s i b i l i d a d de d e s a r r o l l a r sepsi s a p a r t i r de l a l e s i n , m s a n si se t r a t a
de i n m u n o d e p r i m i d o s
I n o c u l a c i n de v e ne no s ( a r c n i d o s , o f i d i o s )
Secuel as p s i c o l g i c a s , e s pe c i a l me nt e e n n i o s
L a g r a v e d a d de l as l e s i one s es m u y v a r i a b l e y d e p e n d e de n u me r o s o s
f a c t or e s , c o mo l a especi e at ac ant e , e l t a ma o r e l a t i v o de at ac ant e y at ac ado,
l a a g r e s i v i da d de a mb o s , e l s i t i o af e c t ado y e l n me r o de mo r d e d u r a s r e c i -
b i d a s . P u e d e n obs er var s e s i mpl e s r a s g u o s , t r a u ma s q u e r e q u i e r e n c i r ug a
r e c o n s t r u c t i v a y/o r e p a r a d o r a e i nc l u s i v e t a mb i n casos f at al es .
Infectologa ^ S J
Abordaje y manejo de las mordeduras
Va l or a c i n g e n e r a l d e l p a c i e n t e e n u r g e n c i a s
Ev a l u a c i n i n i c i a l y e s t a b i l i z a c i n d e l p a c i e nt e
Ev a l u a c i n de he r i da s e n r e g i o ne s es pec f i c as ( c u e r o c a b e l l udo e n b e b s
y n i o s p e q u e o s , mo r d e d u r a s e n c u e l l o )
Pr e s t a r a t e n c i n a l a especi e a t a c a nt e :
A n i ma l e s v e ne no s o s y n o v e ne no s o s
Ev a l u a r l a ne c e s i d a d de b r i n d a r t r a t a mi e n t o o a nt i s u e r o s e s pe c f i c o s
( p o r e j e mp l o : s ue r o a n t i o f d i c o )
Ev a l ua r e l r i e s g o de z o o no s i s y ne c e s i d a d de p r o f i l a x i s e s pe c f i c a
A t e n c i n q u i r r g i c a de l as h e r i d a s
Ev a l u a c i n i n f e c t o l g i c a de l a mo r d e d u r a
V a c u n a c i n a nt i t e t ni c a
Eval uaci n inicial y est abi l i zaci n del paciente
A l i g u a l q u e e n c u a l q u i e r t r a u ma t i s mo , l a p r i o r i d a d de be b r i n d a r s e a est a-
b i l i z a r h e mo d i n mi c a me n t e a l p a c i e n t e y ma n t e n e r p e r me a b l e l a v a a r e a .
Re c o r d a r q u e l as mo r d e d u r a s e n e l c u e l l o p u e d e n af ec t ar g r a nde s vasos y l a
v a r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r .
Eval uaci n de heridas en regiones espec f i cas
E n n i o s m u y p e q u e o s , l as mo r d e d u r a s e n e l c u e r o c a b e l l u d o p u e d e n
at r aves ar l a b v e d a c r a n e a n a y p r o d u c i r l e s i o ne s c e r e br a l e s . Las h e r i d a s
p r o f u n d a s e n c u e r o c a b e l l u d o de n i o s p e q u e o s n o d e b e n e x p l o r a r s e
i n t r o d u c i e n d o e l d e d o o s o n d a s . R e q u i e r e n v a l o r a c i n r a d i o l g i c a y
n e u r o q u i r r g i c a i n me d i a t a .
At enci n a la especie atacante
Ev a l u a r s i l a v c t i ma ha s i do m o r d i d a p o r u n a n i ma l v e ne no s o ( a r a a s , s e r -
p i e n t e s ) c o n e l fin de i n d i c a r t r a t a mi e n t o e s pe c f i c o c o n a n t i s u e r o s .
Las mo r d e d u r a s de s e r pi e nt e s n o ve ne nos as n o r e q u i e r e n m s q ue e l
t r a t a mi e n t o h a b i t u a l de las mo r d e d u r a s : n o s ut ur a r l a s , l i mp i e z a e i r r i g a c i n,
a p l i c a c i n de a nt i s pt i c o s , p r o f i l a x i s a nt i t e t ni c a y v i g i l a n c i a de l a h e r i d a .
Las s e r pi e nt e s ve ne nos as t i e n e n dos di e nt e s especi al es e n l a p a r t e a n -
t e r i o r de l a ma n d b u l a s u p e r i o r . Es t os di e nt e s s o n hue c o s y s u mi s i n es
i n y e c t a r , me d i a n t e mo r d e d u r a , l a s e c r e c i n de l as g l nd u l a s p o n z o o s a s ,
q ue s o n g l nd u l a s sal i val es mo d i f i c a d a s . Las s e r pi e nt e s venenos as p r e f i e r e n
escapar de l os h u ma n o s a at ac ar l os . S l o mu e r d e n si se s i e n t e n amenaz adas ,
al t oc ar l as o pi s ar l as p o r d e s c u i d o . Las s e r pi e nt e s venenos as a r g e nt i na s e s t n
r e pr e s e nt a da s p o r :
19^ Guar di a Mdi ca - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
L a Cas c abel
Las Y a r a r s
Las Co r a l e s
L o s s ue r os a n t i o f d i c o s e s t n c apac i t ados p a r a n e u t r a l i z a r d e t e r mi n a d a
c a n t i d a d de v e n e n o . Se l l a ma unidad de s ue r o a l a c a n t i d a d ne c e s ar i a p a r a
n e u t r a l i z a r I mg . de v e n e n o . L a dosi s i n i c i a l de s ue r o debe s upe r a r l os 4 0 m i .
La v a de i n y e c c i n es i mp o r t a n t e , as p o r v a i n t r a mu s c u l a r , el s ue r o d e mo r a
una s 4 h o r a s p a r a pas ar a l a c i r c u l a c i n , y ma n t i e n e sus ef ect os d u r a n t e u n a
s e ma na . L o s v e ne no s que d i f u n d e n r p i d o ( c r o t l i c o y mi c r r i c o ) p u e d e n
causar l a mu e r t e e n 4 h o r a s . E l t i e mp o t r a n s c u r r i d o desde e l a c c i de nt e hast a
l a i n y e c c i n d e l s u e r o m s e l de s u a b s o r c i n , p u e d e ser s u f i c i e n t e p a r a e l
e s t a b l e c i mi e n t o de l e s i one s i r r e c u p e r a b l e s . L o s f a c t or e s q u e d e t e r mi n a n
e l x i t o de l a s u e r o t e r a p i a s o n : l a c o r r e c t a e s p e c i f i c i d a d d e l a n t i v e n e n o , s u
a d mi n i s t r a c i n a t i e mp o , u n a dos i s s u f i c i e n t e y l a v a a de c ua da de i n y e c -
c i n . Ex i s t e s i e mp r e e l r i e s g o de a na f i l a x i a d u r a n t e l a a d mi n i s t r a c i n de
a n t i s u e r o , l o q u e o b l i g a a p r e p a r a r las me d i d a s de r e s u c i t a c i n adecuadas a
t a l p o s i b i l i d a d . (Ver captulo de shock anafilctico)
Evaluar si existe riesgo de zoonosis
Perro, gato Rabia
Murcilago Rabia
Rata ____^ Enfermedadp
A l v a l o r a r e l r i e s g o de z o o no s i s es i mp o r t a n t e c o n s i d e r a r e l c o mp o r -
t a mi e n t o d e l a n i ma l c o n e l fin de de t e c t a r s i gnos de r a b i a o de o t r a e n f e r -
me d a d : c o m p o r t a m i e n t o a n o r m a l c o n a g r e s i v i d a d e x t r e ma e n p e r r o s y
gat os, mu r c i l a g o s c a do s o q u e v u e l a n d u r a n t e el d a s o n t o d o s e j e mp l o s
de c o mp o r t a mi e n t o s sugest i vos de r a b i a .
Las mo r d e d u r a s h u ma n a s r e q u i e r e n s i e mp r e p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a .
At enci n qui r r gi ca de las heridas
Las h e r i d a s d e b e n l avarse c o n a b u n d a n t e agua o s o l u c i n s a l i na fisiolgica
e s t r i l . E n caso de ne c r o s i s s e r ne c e s a r i o d e s b r i d a r e l t e j i d o de s v i t a l i z a do
y l i mp i a r c u i d a d o s a me n t e . V a l o r a r e l c o mp r o mi s o o s t e o a r t i c u l a r , y e n s u
caso, r e a l i z a r r a d i o g r a f a s . Estas h e r i d a s n o d e b e n s u t u r a r s e , a me n o s q u e
a f e c t e n l a c a r a y t e n g a n me n o s de 8 h o r a s de e v o l u c i n . E n g e n e r a l , e l r i e s -
go de i n f e c c i n es e l e vado, m s t oda v a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , l a c e r a nt e s ,
l oc al i z adas e n l a ma n o , e n aquel l as de m s de 8 h o r a s de e v o l u c i n , y e n
pa c i e nt e s c o n f a c t or e s de r i e s g o (15 a 2 0 % ) .
Infectologa ^TJ^
indicaciones de hospi t al i zaci n
C o mp r o mi s o de t e ndo ne s o a r t i c ul a c i o ne s , pr e s e nc i a de ma ni f e s t a c i one s si s-
t mi c a s , l es i ones que r e q u i e r a n c i r ug a r e p a r a d o r a , c e l ul i t i s graves, pac i ent es
i n mu n o c o mp r o me t i d o s y f r acas o d e l t r a t a mi e n t o a n t i mi c r o b i a n o o r a l .
Eval uaci n i nf ectol gi ca de la mordedura
L a ma y o r a de las i n f e c c i o n e s s o n p o l i mi c r o b i a n a s . Lo s agent es a e r o b i o s
ai s l ados c o n ma y o r f r e c u e n c i a s o n : Pasteurella multocidaj Staphylococcus aureus,
p e r o t a mb i n p u e d e n e n c o n t r a r s e Pasteurella sptica, Pasteurella canis, Pasteurella
dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria sp, Corynebacterium sp, Eikenella corro-
dens, Capnocytophaga canimorsus, Bergeyella zoohelcum y bac t e r i as N O - I . E n t r e l os
agent es a n a e r b i c o s e s t r i c t o s se c u e n t a n Bacteroidesfragilis, Fusobacterium spj
Veillonellaprvula. L a flora i n f e c t a n t e e n las mo r d e d u r a s var a de a c u e r d o c o n
l a especi e mo r d e d o r a .
Ma n e j o rpi do:
Es t a b i l i z a c i n d e l p a c i e n t e : he mo s t a s i a , r e p o s i c i n de v o l e mi a y v a a r e a
p e r me a b l e
La v a r l a h e r i d a y d e s b r i d a r
S u t u r a r s l o si a s i e nt a n e n l a car a y t i e n e n me n o s de o c h o h o r a s de e v o -
l u c i n
S i hay h e r i d a s g r a nde s , a nf r a c t uos a s o c o n p r d i d a de s us t anc i a, d e r i v a r
a c i r ug a .
Profilaxis anti bi ti ca
MORDEDURAS DE PERRO
N o a d mi n i s t r a r a n t i b i t i c o s r u t i n a r i a me n t e e n las mo r d e d u r a s de p e r r o .
He r i d a s l i mp i a s y s upe r f i c i a l e s n o r e q u i e r e n p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a ,
L a p r o f i l a x i s est i n d i c a d a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , e n l as q u e r e q u i e r e n
c i r ug a y e n las q u e a s i e n t a n e n ma n o s . E l o b j e t i v o es b r i n d a r c o b e r t u r a
mi x t a c o n t r a a e r o b i o s y a n a e r o b i o s i n c l u y e n d o P. multocida. ~
P r i me r a e l e c c i n : A mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o v a o r a l d u r a n t e 3 a 5 d a s ;
a l t e r na t i v a s : c l i n d a mi c i n a V O + c o t r i mo x a z o l V O o c e f t r i a x o n a I M .
MORDEDURAS DE GATO
75% de l as mo r d e d u r a s d e s a r r o l l a n Pasteurella multocida.
L a m o r d e d u r a de g a t o t i e n e i n d i c a c i n de p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a e n
r a z n de l a al t a f r e c u e n c i a de i n f e c c i o n e s ( 5 0 % ) y e l ha l l a z g o f r e c u e n t e de
P. multocida.
P r i me r a e l e c c i n : A mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o v a o r a l d u r a n t e 3 a 5 d a s ;
a l t e r na t i v a s : c l i n d a mi c i n a V O + c o t r i mo x a z o l V O o c e f t r i a x o n a I M .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento de celulitis establecida
L i m p i a r , d e s b r i d a r y d r e n a r si es ne c e s a r i o .
A mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o V O d u r a n t e I O a 14 d as ; a l t e r na t i v a s : c l i n d a mi -
c i n a V O + c o t r i mo x a z o l V O o c e f t r i a x o n a I M .
I n t e r n a r s i ha y f i e b r e c o n s i gnos o s n t o ma s ge ne r a l e s , c e l u l i t i s p r o g r e s i v a
o l e s i one s a r t i c u l a r e s , t e n d i n o s a s u s e as .
S i el p e r r o o gat o es i d e n t i f i c a b l e , v a l o r a r es t ado de v a c u n a c i n a n t i -
r r b i c a .
Si el p e r r o o gat o h a de s a pa r e c i do o es d e s c o n o c i d o , v a c u n a r c o n t r a l a
r a b i a a l a v c t i ma .
E n t o d o s l o s casos v a l o r a r e l es t ado de v a c u n a c i n a n t i t e t n i c a e n l a
v c t i ma .
FLORA INVOLUCRADA EN MORDEDURAS DE PERRO Y GATO
PERROS
Pasteurella multocida
Capnocytophaga canimorsus
Capnocytophaga cynodegmi
Bergeyella zoohelcum
Neisseria weaveriy Neisseria canis
GATOS
Bartonella henselae
MORDEDURAS DE HMSTER
L a m o r d e d u r a de h ms t e r i mp l i c a r i e s g o de t t a n o s p e r o n o de r a b i a .
C u r i o s a me n t e p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o ne s a na f i l c t i c a s graves, de s e nc a de -
nadas p o r u n a l r g e n o d e s c o n o c i d o p e r o q u e se sabe p r e s e n t e e n l a sal i va
d e l a n i ma l .
Ma n e j o r pi do:
Me d i d a s ge ne r a l e s c o mo e n las mo r d e d u r a s de p e r r o o gat o
N o a d mi n i s t r a r a n t i b i t i c o s e n f o r ma r u t i n a r i a p r o f i l c t i c a
9
V a l o r a r v a c u n a c i n a nt i t e t ni c a ( T o x o i d e + I g G )
A t e n c i n a po s i bl e s r e a c c i o ne s anaf i l c t i c as
L a mo r d e d u r a de h ms t e r p u e d e causar i n f e c c i o n e s p o r Acinetobactersp,
Pasteurella aerogenesy Pasteurellapneumotropica, y se h a n d e s c r i p t o c o mp l i c a c i o -
nes c o mo o s t e o mi e l i t i s y p e r i t o n i t i s p o r estos agent es . E l h ms t e r t a mb i n
p u e d e t r a n s mi t i r e l v i r u s de l a c o r i o me n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( C M L ) . E l C M L
p r o d u c e u n a i n f e c c i n h a b i t u a l me n t e a s i n t o m t i c a e n h u ma n o s , p e r o se
h a n d e s c r i p t o me n i n g i t i s as pt i c a, e nc e f a l i t i s , mi e l i t i s t r ans v e r s a, o r q u i t i s ,
p a r o t i d i t i s , mi o c a r d i t i s y n e u mo n a causadas p o r este v i r u s . Lo s r e c i n n a c i -
dos s o n mu y v u l ne r a b l e s al C M L , y l a i n f e c c i n in tero p r o d u c e c o mp r o mi s o
gr ave de S N C c o n h i d r o c e f a l i a y c o r i o r r e t i n i t i s . L a s e r o pr e v a l e nc i a de v i r u s
Infectologa *99y
de C M L e n r o e d o r e s os c i l a e n R o C u a r t o ( A r g e n t i n a ) e n t r e 6 , 9 a 1 2 , 7 %
c o n u n p r o m e d i o de 9 > 4 %-
Las me d i d a s de p r e v e n c i n i n c l u y e n l a v a do de ma n o s cada vez q u e se
ma n i p u l e l a j a u l a o e l r o e d o r ; n o acer car s e e l h ms t e r a l a car a y s upe r v i s a r
a l os n i o s i n s i s t i e n d o e n e l l a v a do de ma n o s . L o s h ms t e r s d o m s t i c o s n o
d e b e n e n t r a r e n c o n t a c t o c o n r o e d o r e s sal vaj es. Las e mba r a z a da s d e b e n
e v i t a r e l c o n t a c t o c o n r o e d o r e s o c o n sus j a ul a s d u r a n t e t o d a l a g e s t a c i n .
MORDEDURAS DE RATAS Y RATONES
P r e s e n t a n u n a i n c i d e n c i a de I O c a s o s / l OO O O O h a b i t a n t e s . C o n d i c i o n e s
c o mo l a p o b r e z a e x t r e ma y l a c o r t a e d a d a u me n t a n e l r i e s g o de m o r d e d u -
r a . L o s n i o s s o n mo r d i d o s g e n e r a l me n t e d u r a n t e e l s u e o , y l as l e s i one s
a s i e nt a n e n c ar a y br a z o s . C o n t r a l o q u e p o d r a pe ns ar s e , estas mo r d e d u r a s
se i n f e c t a n s l o e n 2 % de l os casos, l o q ue n o hace r e c o me n d a b l e l a p r o f i l a x i s
a nt i b i t i c a . L o s agent es ai s l ados s o n : Staphylococcus epidermidis, Bacillussuhtilis,
d i f t e r o i d e s y Streptococcus OC- h e mo l t i c o .
Ma n e j o rpi do:
Me d i d a s ge ne r al e s de asepsi a y a nt i s e ps i a
V a l o r a r c o b e r t u r a a nt i t e t ni c a
N o a d mi n i s t r a r a n t i b i t i c o s p r o f i l c t i c o s de r u t i n a
N o r e q u i e r e n c o b e r t u r a a n t i r r b i c a
U n p r o b l e ma es pec i al es e l de l a f i e b r e p o r mo r d e d u r a de r a t a s : 5
a I O O % de las r at as salvajes p o r t a n Streptobacillus moniliformis e n n a s o f a r i n g e ,
di e nt e s y e nc a s . 2 5 % de las rat as t a mb i n p o r t a Spirillum minus. A mb o s agent es
e s t n as oc i ados a l a fiebre p o r mo r d e d u r a de r a t a . Es t a e n f e r me d a d i n c u b a
e n t r e 3 d as y 3 s emanas , y se c a r a c t e r i z a p o r fiebre r e c u r r e n t e , e s c a l o f r o s
y e x a n t e ma m c u l o - p a p u l a r p a l mo p l a n t a r . $0% de l os casos t a mb i n p r e -
s ent a p o l i a r t r a l g i a mi g r a t r i z . Ex i s t e n n u me r o s a s c o mp l i c a c i o n e s po s i bl e s
c o mo mi o c a r d i t i s , n e u mo n a , e n d o c a r d i t i s , abscesos, p a r o t i d i t i s o a r t r i t i s
s pt i c a . L a ma y o r a c u r a e s p o n t n e a me n t e e n dos s emanas , a u n q u e 1 3 % de
l os casos n o t r a t a d o s f a l l e c e n. L a fiebre p o r mo r d e d u r a de r a t a se p r e v i e n e
f c i l me n t e d e s i n f e c t a n d o l a h e r i d a i n me d i a t a me n t e d e s p u s de l a m o r d e -
d u r a . L a e n f e r me d a d r e q u i e r e b e n c i l p e n i c i l i n a e ndo v e no s a d u r a n t e 7 d as ,
s e gui da de t r a t a mi e n t o o r a l p o r 7 a 21 d a s . Las t e t r a c i c l i n a s c o n s t i t u y e n l a
s e g unda o p c i n .
C o m o e n e l caso de l os h ms t e r s , l as mo r d e d u r a s de r at as y de r a t o n e s
e n t r a a n ba j o r i e s g o de r a b i a y n o est i n d i c a d a l a v a c u n a c i n . E n c a mb i o ,
es ne c e s a r i o a d mi n i s t r a r c o b e r t u r a a nt i t e t ni c a .
MORDEDURAS DE MURCILAGO
L o s mu r c i l a g o s s o n r e s e r v o r i o s e p i d e mi o l g i c o s d e l v i r u s de l a r a b i a ,
p u d i e n d o e n f e r ma r e l l o s mi s mo s y t r a n s m i t i r l o p o r m o r d e d u r a . C o n
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
r e s pe c t o a l os mu r c i l a g o s h a b i t u a l me n t e pr e s e nt e s e n me d i o s u r b a n o s ,
es i mp o r t a n t e r e c a l c a r q u e s u a l i me n t a c i n se basa e n i ns e c t os y f r u t o s . S u
p r e s e nc i a es r e a l me n t e b e n f i c a y desde el p u n t o de vi s t a e c o l g i c o n o es
ac ons e j abl e c o mb a t i r l o s .
L o s mu r c i l a g o s c o n c o nd u c t a s a n o r ma l e s , c o mo v o l a r d u r a n t e e l d a ,
mu r c i l a g o s c a d o s , a p a r i c i n e n l uga r e s p o c o ha b i t ua l e s c o mo i n t e r i o r de
l a casa o j a r d n , d e b e n c o ns i de r a r s e s os pechos os de r a b i a . Pue s t o q ue l as
mo r d e d u r a s causadas p o r e l mu r c i l a g o s o n casi i mp e r c e p t i b l e s , e l h a l l a z -
go de u n mu r c i l a g o e n u n a h a b i t a c i n mi e n t r a s u n a p e r s o n a d u e r me es
i n d i c a c i n de p r o f i l a x i s p o s e x p o s i c i n p a r a r a b i a .
Ma n e j o rpi do:
Me d i d a s ge ne r al e s de asepsi a y a nt i s e ps i a
N o r e q u i e r e n p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a
C o n s i d e r a r s i e mp r e r a b i o s o a l mu r c i l a g o at ac ant e
S i se h a l l a u n mu r c i l a g o e n u n a h a b i t a c i n d o n d e hay u n h u m a n o d u r -
mi e n d o , c o n s i d e r a r s i e mp r e q ue el h u m a n o h a s i do m o r d i d o d u r a n t e
e l s u e o ( l a mo r d e d u r a n o de s pi e r t a a l a v c t i ma )
MORDEDURAS DE HUMANOS
Las mo r d e d u r a s de h u ma n o s s o n p o c o f r e c u e nt e s , p e r o p l a n t e a n graves
c o mp l i c a c i o n e s i nf e c c i os a s , p ue s t o q u e l os h u ma n o s p o s e e n m s agent es
e n l a b o c a q u e e l r e s t o de l os a n i ma l e s .
E x i s t e n t r e s t i pos :
G e n u i n a , d o n d e e l a g r e s or cl ava sus di e nt e s y l e s i o n a l os t e j i d o s de l a v c -
t i ma . A f e c t a n m s f r e c u e n t e me n t e l b u l o s a u r i c u l a r e s , p i r mi d e nas al ,
l e n g u a y ma n o s .
A u t o mo r d e d u r a s , f r e c ue nt e s e n l e n g u a o l a b i o s . P u e d e n ser s e c unda r i a s
a u n a c r i s i s c o nv ul s i v a .
P u e t a z o s . E l a g r e s or s uf r e l a c e r a c i n e n sus ma n o s p o r e l i mp a c t o c o n t r a
l os d i e nt e s de l a v c t i ma . D e b e n ser c o ns i de r a da s c o mo mo r d e d u r a s .
La s m o r d e d u r a s h u ma n a s de c u a l q u i e r t i p o d e b e n c o n s i d e r a r s e
ma s i v a me n t e c o n t a mi n a d a s y t r a t a da s e n c o n s e c u e n c i a c o n l as me d i d a s
h a b i t u a l e s ( l i mp i e z a , d e s i n f e c c i n , d e s b r i d a mi e n t o ) . Se de s a c o ns e j a
s u t u r a r de i n me d i a t o l as h e r i d a s a b i e r t a s a u n q u e i n c l u y a n t e n d o n e s o
n e r v i o s . E n c a mb i o , l as l e s i o ne s de t e j i d o s b l a n d o s de cabeza y c ar a d e -
b e n s u t u r a r s e a pe s ar de l a p o s i b i l i d a d de i n f e c c i n , s i e mp r e q u e se haya
r e a l i z a d o u n a a nt i s e ps i a c o r r e c t a y d e n t r o de l as sei s h o r a s de p r o d u c i d a
l a l e s i n . S i e mp r e d e b e i n i c i a r s e p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a c o n c o b e r t u r a
p a r a a n a e r o b i o s . E l a n t i b i t i c o de e l e c c i n es a mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o ,
s i e n d o l a c e f o x i t i ma u n a s e g u n d a a l t e r n a t i v a . L a p r o f i l a x i s a n t i t e t n i c a
t a mb i n es ma n d a t o r i a .
Infectologa
Ma n e j o rpi do:
La v a r l a h e r i d a , d e s i nf e c t a r y d e s b r i d a r
Se des acons ej a s u t u r a r . S u t u r a r s l o las h e r i d a s q u e a s i e nt a n e n cabeza y
c a r a y t i e n e n me n o s de seis h o r a s de e v o l u c i n
E n t o d o s l os casos i n i c i a r p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a c o n c o b e r t u r a p a r a a na e -
r o b i o s . P r i me r a e l e c c i n : a mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o d u r a n t e 3 a 5 d a s ;
a l t e r na t i v a s : c e f o x i t i ma
P r o f i l a x i s a nt i t e t ni c a e n t o d o s l os casos
Bi bl i ograf a
Comit de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectologa. Rev Chil Infect
2006;23:20-34.
Goldstein, Ej. "Bite wounds and infection". Clin InfectDis 1992;14:633-40.
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Medeiros I, Sacconato H. "Antibiotic prophylaxis for mammalian bites" (Cochrane Review).
Cochrane Lihrary Volume 4, 2004.
34. Monoartrt
GAST N CHI GANER
Defi ni ci n
I n f l a ma c i n de u n a n i c a a r t i c u l a c i n de me n o s de d o s s e ma n a s de
e v o l u c i n .
Criterios di agnst i cos
SOSPECHA
D o l o r y t u me f a c c i n, c a l or y/o e n r o j e c i mi e n t o de l a p i e l y par t es bl andas que
e nv u e l v e n l a a r t i c u l a c i n ( a u me n t a c o n l a mo v i l i z a c i n de l a mi s ma )
CONFIRMACIN
De mo s t r a c i n de m s de 5 OOO l e uc o c i t o s p o r m m
3
e n e l l q u i d o a r t i c u l a r
Causas
ARTRITIS POR MICROCRISTALES
Go t a , c o n d r o c a l c i n o s i s , t e n d i n i t i s c l c i c a
2 0 2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
ARTRITIS INFECCIOSA
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, bac i l os G r a m negat i vos , g o n o c o c o
OTRAS
Ar t r i t i s r eac t i vas ( s n d r o me de Re i t e r , a r t r o p a t a p s o r i s i c a , as oc i ada a
e n f e r me d a d i n f l a ma t o r i a i n t e s t i n a l )
Fase de i n i c i o de e n f e r me d a d e s r e u m t i c a s c r n i c a s
T r a u ma t i s mo
Os t e o a r t r i t i s
E n f e r me d a d e s p o c o f r e c ue nt e s : ne opl a s i a s , s a r c oi dos i s , e n f e r me d a d de
Wh i p p l e , et c.
Di agnst i cos diferenciales
Os t e o mi e l i t i s
I n f l a ma c i n de e s t r uc t ur a s p e r i a r t i c u l a r e s : t e n d i n i t i s , b u r s i t i s , et c.
Al t e r a c i o n e s de l a p i e l y/ o e s t r uc t ur a s vec i nas : c e l u l i t i s , flebitis, l i n f a n -
g i t i s , et c.
Exmenes complementarios
INICIALES
Ra d i o l o g a de l a a r t i c u l a c i n af ect ada y de l a c o n t r a l a t e r a l . Es i n n e c e s a r i o
r e a l i z a r l a si e l d i a g n s t i c o es c l a r o , s o br e t o d o s i se c o n o c e l a e t i o l o g a
( g o t a , c o n d r o c a l c i n o s i s , f r a c t u r a s , ne o pl a s i a )
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , e r i t r o s e d i me n t a c i n , f u n c i n r e n a l y g l u c e mi a
L q u i d o a r t i c u l a r : anl i s i s f s i c o - q u mi c o , r e c u e n t o c e l u l a r d i f e r e n c i a l ,
anl i s i s de c r i s t al es y t i n c i n de G r a m
Ba c t e r i o l o g a : l q u i d o a r t i c u l a r , s a ngr e , o r i n a y f oc os p r i ma r i o s
Conducta
E l o b j e t i v o p r i o r i t a r i o es d e t e r mi n a r r p i d a me n t e si e s t amos f r e n t e a u n a
a r t r i t i s s pt i c a . L a p r e s e n c i a de u n a p a t o l o g a a r t i c u l a r p r e v i a s uba g uda
c r n i c a n o l a de s c ar t a.
E v a l u a r :
A. PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO:
1. A d i c c i n a dr o g a s p a r e n t e r a l e s ( A D V P )
2 . Ma n i p u l a c i o n e s a r t i c u l a r e s r e c i e nt e s ( p u n c i o n e s )
3 I n mu n o d e f i c i e n c i a s
4 . E n f e r me d a d e s d e b i l i t a n t e s : di a be t e s , c i r r o s i s h e p t i c a , i n s u f i c i e n c i a
r e n a l c r n i c a , et c.
5 . E n f e r me d a d a r t i c u l a r p r e v i a : a r t r i t i s r e u ma t o i d e , c o n d r o c a l c i n o s i s ,
ot r a s
Infectologa
2 0
^ J
6. Ex i s t e nc i a de p a t o l o g a i nf e c c i o s a c o n c o mi t a n t e : n e u mo n a , i n f e c c i n
u r i n a r i a , me n i n g i t i s
7. F o c o e p i d e mi o l g i c o q u e haga s os pe c har e n f e r me d a d v e n r e a
B. Sl LA SOSPECHA DE ARTRITIS INFECCIOSA ES FIRME:
Re a l i z a r l as e x p l o r a c i o n e s c o mp l e me n t a r i a s :
1. H e mo g r a ma , c r e a t i n i n e mi a , g l u c e mi a y s e d i me n t o de o r i n a
2 . E s t u d i o s b a c t e r i o l g i c o s : f r o t i s u r e t r a l , f r o t i s v a g i n a l y e x p l o r a c i n
g i n e c o l g i c a
3 . F r o t i s f a r n g e o y r e c t a l , s i e mp r e q ue se sospeche l a e t i o l o g a v e n r e a
4 . C u l t i v o de pr oc es os i nf e c c i os os coexi s t ent es c o n l a a r t r i t i s : o r i n a , l es i ones
c ut ne a s , et c.
5. He mo c u l t i v o s : e l p r i m e r o e n l a sal a de u r g e nc i a s y e l s i g u i e n t e a l os 3O
mi n u t o s , s i e mp r e ant es de c o me n z a r c o n l os a n t i b i t i c o s
6 . L q u i d o a r t i c u l a r : l a a r t r o c e nt e s i s de be ser r e a l i z a da p o r e l i n t e r n i s t a ,
r e u ma t l o g o o t r a u ma t l o g o . E l r e c u e n t o de l e uc o c i t o s , t i n c i n de G r a m
y c u l t i v o se r e a l i z a r n s i e mp r e . S i e l v o l u me n de l q u i d o es i n s u f i c i e n t e o
n u l o , se p u e d e v o l v e r a p u n z a r l a z o n a t u me f a c t a e i n y e c t a r 5 cc de s o l u -
c i n fisiolgica, a s p i r a n d o l ue g o y e n v i n d o l o a c u l t i v o e n me d i o a e r o b i o
y a n a e r o b i o . L a n e g a t i v i d a d d e l G r a m n o es s u f i c i e n t e p a r a de s c a r t a r l a
e t i o l o g a i nf e c c i o s a , e n caso de a nt e c e de nt e s de v a l o r , c o n s os pec ha c l -
n i c a f u n d a d a y u n a c i f r a de l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 5 OOO p o r m m
3
.
Tratamiento
GENERALIDADES
I n mo v i l i z a r l a a r t i c u l a c i n , e n p o s i c i n f u n c i o n a l y e val uar l a p o s i b i l i d a d
de r e s t a bl e c e r r p i d a me n t e l a mo v i l i d a d . N o i n mo v i l i z a r c u a n d o exi st e
a r t r i t i s g o n o c c c i c a
C o l o c a r u n a v a p e r i f r i c a p a r a l a a d mi n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s
T r a t a mi e n t o d e l d o l o r
ANTIBITICOS
Si e l G r a m i n f o r m a l a pe s e nc i a de g r me n e s :
e
Co c o s G r a m p o s i t i v o s : c e f a l o t i n a 1-2 g/6 hs . E V p a r a l as i n f e c c i o n e s
de l a c o mu n i d a d y v a n c o mi c i n a 3 O mg / k g / d a E V e n dos dos i s di a r i a s
m s g e n t a mi c i n a 3 - 5 mg / k g / d a E V , p a r a l as i n t r a h o s p i t a l a r i a s
Co c o s G r a m ne g a t i v os : c e f t r i a x o n a 1-2 g / l 2 hs . E V o I M
Ba c i l o s G r a m ne g a t i v os : c e f o t a x i me 1-2 g/8 hs . E V o I M o c e f t r i a x o n a
2 g/ d a E V o I M . Pa r a l as i n t r a h o s p i t a l a r i a : c e f t a z i d i me : 1-2 g/8 hs .
E V c o n o s i n a mi k a c i n a
^24 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 3 4 . 1 : ESQUEMA DE TRATAMI ENTO ANTI BI TI CO EMP RI CO ANTE SOSPECHA DE ARTR TI S S
BiT.co(segn sospecha A l t e r n a t i v a
gca y orientacin del Gram)
Coco GRAM POSI TI VO:
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina
BACILO GRAM NEGATIVO:
Cefalosporina 3- G con o sin
ami nogl ucsi do
DESCONOCI MI ENTO DEL GRAM:
Cefalosporina 1 - G + cefalosporina
3

G
Coco GRAM POSI TI VO:
Vancomicina + gentamicina (o
rifampicina)
BACILO GRAM NEGATIVO:
Ceftazidime con o sin amikacina
Ceftriaxona o cefotaxime
Vancomicina + FQ(o amikacina o
cefoperazona o ceftazidime)
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina
Ceftazidime + amikacina
Coco GRAM POSI TI VO:
Aminopenicilina/IBLcon o sin
gentamicina o FQ + rifampicina
BACILO GRAM NEGATIVO:
Cefalosporins3

G + FQ
DESCONOCI MI ENTO DELGRAM:
Aminopenicilina/IBL+ FQ(o
ami nogl ucsi do)
DESCONOCI MI ENTO DE GRAM
Vancomicina + ceftazidime
(oFQ)
FQ+ rifampicina
FQ (o vancomicina) + rifampicina
FQ + amikacina
FQ: fluoroquinolonas; IBL: inhibidor de beta-lactamasa
S i n o es p o s i b l e r e a l i z a r e l G r a m o e l r e s u l t a d o es n e g a t i v o , l a e l e c c i n
d e p e n d e r de l a c o e x i s t e nc i a o n o de o t r o s f oc os i nf e c c i o s o s y de l a e d a d
d e l p a c i e n t e :
F o c o i n f e c c i o s o :
V e n r e o : c e f t r i a x o n a I g/ d a E V o I M
C u t n e o : c e f a l o t i n a 2 g/4 hs . E V
U r i n a r i o : c e f o t a x i ma 1 - 2 g/8 hs . E V o I M
A D V P o p o s q u i r r g i c a : v a n c o mi c i n a 1 - 2 g / l 2 hs . E V m s fluoroqui-
n o l o n a s .
S i n f o c o i n f e c c i o s o :
Ce f a l o s p o r i n a s de I
A
m s c e f a l o s p o r i na s de 3
a
g e n e r a c i n
La duracin de la teraputica antibitica es por lo general de 14 das de tratamiento EV
seguidos de por lo menos 14 das por va oral.
Infectologa
205
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina (primeros das)
Vancomicina (o FQ) +
rifampicina
Aminopenicilina +
gentamicina
FQ + ami nogl ucsi do
Ceftazidime + amikacina
Penicilina G acuosa o
ceftriaxona
Penicilina G acuosa
Penicilina G acuosa +
gentamicina o ceftriaxona
Cefalosporina 2- o 3
5
G
Clindamicina
FQ+ rifampicina
Vancomicina + c. fusdico (o
fosfomicina)
Resistente o alrgico a penicilina:
vancomicina + gentamicina
Cefalosporina 3- G +
ami nogl ucsi do
Ceftazidime + FQ
FQ
Clindamicina o cefalosporina 1- G
Alrgico a penicilina: vancomicina
Aminopenicilina/IBLo FQ
Cloranfenicol
DRENAJE
L a ma y o r a de l as a r t i c u l a c i o n e s p e r i f r i c a s p u e d e n ser dr e na da s c o n u n a
p u n c i n a s pi r a t i v a c o n aguj a, q u e se p u e d e r e p e t i r d i a r i a me n t e . Las ot r a s
r e q u i e r e n p u n c i n c o n t r o c a r o d r e n a j e a c i e l o a b i e r t o .
Bi bl i ograf a
Mensa Pueyo J, Gatell Artigas J, Ji mnez De Anta Losada MT etal Gua de teraputica anti-
microbiana. 8- ed. Barcelona: Masson. 1998.
Sanford. Guide to antimicrobial therapy. EEUU, 2006.
Smith J.W. Piercy E.A. Artritis infecciosa. En: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael
Dolin. Enfermedades infecciosas. Principios y prcticas. Buenos Aires: Panamericana,
1998:1150-8.
Perry, CR. "Septic arthritis". Am 7 Or/7op 1999; 28:168-178.
NEFROLOGAY
UROLOGA
35. Clicos renales
J ORGELI NA PRESTA Y NAT AL I A GODOY
Def i ni ci n
D o l o r p r o d u c i d o p o r l a d i s t e n s i n de l a v a u r i n a r i a , al e n c o n t r a r s e o b s -
t r u i d o e l f l u j o de o r i n a . L a causa m s f r e c u e n t e es l a l i t i a s i s r e n a l , s i e n d o
s u ma y o r i n c i d e n c i a e n t r e l os 2 0 y 5 0 a o s , e n u n 1 2 % de l os h o mb r e s y
5 % de l as mu j e r e s . Ot r a s causas de c l i c o r e n a l s o n : t r a u ma t i s mo s , pa pi l a s
d e s p r e n d i d a s , t u mo r e s , c o g u l o s , f r ma c o s a n t i c o l i n r g i c o s y a nt a g oni s t a s
al f a a d r e n r g i c o s , et c.
S u i n c i d e n c i a a u me n t a e n l as pe r s o na s s e de nt a r i a s , expuest as a l c a l o r
c o n al t a i nge s t a de p r o d u c t o s p r o t e i c o s a n i ma l e s , c a l c i o y o x a l a t o .
Fi si opatol og a
E n l a o r i n a se e n c u e n t r a n d i s t i n t o s s o l ut o s di s ue l t o s , q u e ya sea p o r d i s m i -
n u c i n d e l s ol v e nt e o p o r u n exceso de s o l u t o , s a t ur a r a n l a c a pa c i da d de
d i l u c i n u r i n a r i a y p r e c i p i t a r a n f o r m n d o s e as l a l i t i a s i s .
LI TI ASI S RENAL
( HE RE NCI A F A MI L I A R , E S C A S A I N G E S T A D E A G U A , A B U N D A N T E I NGE S T A DE P R O D U C T O S P R OT E I C OS
A N I MA L E S , C A L C I O, C O N S U M O DE S A L , E X P O S I C I N A L CA L OR, S E D E N T A R I S MO )
OXALATO
DE CALCIO
8 0 % (Ell*,
M A L A B S O R C I N
H I P E R O X A L U R I A
P R I MA R I A )
FOSFATO DE
CALCIO
( A C I D O S I S
T U B U L A R R E NA L
DI S T A L , E N O R I N A S
C O N P H M E N O R
A 5,3 E HI P E R
PT H**PRI MARI 0)
FOSFATO
AMNI CO
MAGNSI CO
( I N F E C C I O N E S
U R I N A R I A S
C R N I C A S
P OR Prateus o
Klebsiella
P R O D U C T O R A S
DE P R O T E A S A S )
ACIDO URICO
( H I P E R U R I C E MI A
Y DI A R R E A S
C R N I C A S P OR
D E P L E C I N DE
B I C A R B O N A T O )
CISTINA
( E N N I O S S E
A S O C I A A U N
T R A S T O R N O
H E R E D I T A R I O
A U T O S M I C O
RE CE SI V O)
DROGAS
( VI T . D,
1 NDI NA V I R ,
S U L F A D I A Z I N A
Y T R I A MT E R E N E )
*EII: enfermedad inflamatoria intestinal
**HIPERPTH: hiperparatiroidismo
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Manifestaciones cl ni cas
D o l o r de c o mi e n z o a b r u p t o , i n t e n s o e n flanco y f os a l u mb a r , c o n
e x a c e r ba c i one s c l i c a s , c o n i r r a d i a c i n ha c i a l as z onas i n g u i n a l y g e -
n i t a l . A me d i d a q u e e l c l c ul o de s c i e nde e l d o l o r p u e d e mo d i f i c a r s u
l o c a l i z a c i n , fijndose e n u n p u n t o d e t e r mi n a d o d e l a b d o me n si se
i mp a c t a e n el u r t e r .
P o l a q u i u r i a , t e n e s mo y d i s u r i a si el c l c ul o se e n c u e n t r a c e r c a no a l a
u n i n u r t e r o v e s i c a l .
L a h e ma t u r i a asoci ada a este c ua dr o c l ni c o casi c o n f i r ma el di a g ns t i c o.
N u s e a s y v mi t o s d e b i d o a i r r i t a c i n ne r v i o s a . N o es r a r o e n c o n t r a r
l e o r e g i o n a l .
T a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i n , t a q u i p n e a y di a f o r e s i s p o r descar ga a d r e -
n r g i c a .
Fa l t a de p o s i c i n ant l gi c a, p u o p e r c u s i n po s i t i v a , h i p e r s e n s i b i l i d a d
e s pe c i a l me nt e e n e l s i t i o de d o l o r .
Di agnst i co
E l e s t u d i o d e l p a c i e n t e de be i n c l u i r :
L a b o r a t o r i o : o r i n a c o n s e d i me n t o ( e n bus c a de h e ma t u r i a , cr i s t al es y
p i o c i t o s ) , c u l t i v o de o r i n a , t est de e mb a r a z o , h e mo g r a ma c o n f r mu l a
l e u c o c i t a r i a , e l e c t r l i t o s , u r e mi a , y c r e a t i n i n e mi a .
R a d i o g r a f a de a b d o m e n de p i e : p e r mi t e i d e n t i f i c a r i m g e n e s r a d i o -
opacas c o mp a t i b l e s c o n l i t i a s i s e n e l t r a y e c t o d e l r b o l u r i n a r i o a u n -
q u e n o p u e d e e v i d e n c i a r l os c l c ul o s r a d i o l c i d o s ( u r a t o s ) o a q ue l l o s
s upe r pue s t o s c o n e s t r uc t ur a s s eas ( s e n s i b i l i d a d 6 2 % , e s p e c i f i c i d a d
6 7 % ) .
E c o g r a f a r e n a l : es s e ns i bl e e n e l d i a g n s t i c o de o b s t r u c c i n y p u e d e
de t e c t ar c l c ul os r a d i o l c i d o s ; s i n e mb a r g o , se ve l i mi t a d a pa r a el d i a g -
n s t i c o de l i t i a s i s u r e t e r a l . Es t i l , a d e m s , p a r a r e a l i z a r d i a g n s t i c o
d i f e r e n c i a l c o n l a ma y o r p a r t e de l as p a t o l o g a s g i n e c o l g i c a s y de l a
v a b i l i a r ( s e n s i b i l i d a d 8 5 % , e s p e c i f i c i da d I O O % ) .
Si est os e s t udi o s n o e s t a bl e c e n e l d i a g n s t i c o de l i t i a s i s y l a s os pec ha
c l ni c a es al t a, l u e g o de l a r e s o l u c i n d e l c u a d r o a g u d o , se de be p r o g r a ma r
l a r e a l i z a c i n de :
U r o g r a m a e x c r e t o r : t i e n e a l t a s e n s i b i l i d a d ( 9 0 % ) y e s p e c i f i c i d a d
( 9 4 % ) , y f u e e l m t o d o de e l e c c i n has t a e l a d v e n i mi e n t o de l a t o m o -
g r a f a c o mp u t a r i z a d a ( T C ) h e l i c o i d a l s i n c o n t r a s t e .
T o mo g r a f a A x i a l C o mp u t a d a : es e l e s t u d i o de e l e c c i n c o n u n a s e n -
s i b i l i d a d y e s pe c i f i c i da d de g 6 y I O O % , r e s p e c t i v a me nt e . Es u n e s t u d i o
r p i d o , q u e p e r mi t e e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n o t r a s p a t o l o g a s .
Nefrologaj Urologa
2 0
9 ^
3
CARDI OVASCULAR: I NF A RT O D E MI O C A R D I O , A N E U R I S M A DE A O R T A A B D O M I N A L
DI GESTI VO: O B S T R U C C I N I NT E S T I NA L , C L I C O BI L I A R, P A NC R E A T I T I S A G U D A ,
A P E N D I C I T I S , L C E R A G A S T R O D U O D E N A L , DI V E RT I CUL I T I S, P E R I T ONI T I S ,
H E R N I A I NT E R NA , I S Q U E M I A I NT E S T I NA L
NEFROUROLGI CO: T R O M B O S I S , E MB O L I A A G U D A O D I S E C C I N D E LA A R T E R I A
RE NAL , P I E L ONE F R I T I S Y CI S T I T I S , C A R C I N O MA DE C L U L A S RE NA L E S , N E C R O S I S
PAPI L AR RE NAL , R E T E N C I N U R I N A R I A
GI NECOLGI CO: E MB A R A Z O E C T P I C O , T O R S I N DE OV A R I O, Q U I S T E DE
O V A R I O , E N D O ME T R I O S I S
OTROS: A B S C E S O S O H E M A T O M A S DE L P S O A S , M A S A RE T ROP E RI T ONE A L ,
S N D R O ME DE FI T Z- HUGH- CURT I S ( P E R I HE P A T I T I S G O N O C C C I C A ) ,
P R P U R A DE H E N O C H - S C H O N L E I N , C ONT R A C T U R A MU S C U L A R U OT R A S
P A T O L O G A S DE LA C O L U M N A L U MB O S A C R A
I NDI CACI ONES ABSOLUTAS
Vmitos incoercibles
Dolor refractario al tratamiento
Rion nico o rion transplantado con
obstruccin
Infeccin del tracto urinario concomitante
con obstruccin
Crisis hipercalcmica
Obstrucci n de alto grado
I ND CAC ONES RELATIVAS
Fiebre
Clculos mayores de 6 mm de di metro
Rion nico o rion transplantado sin obstruccin
Enfermedad renal intrnseca
Extravasacin urinaria
Inmunodeprimido (diabetes, HIV, cncer, tratamiento
con esteroides, etc.)
Conducta t er aput i ca
Pasos a s e g ui r f r e n t e a u n c l i c o r e n a l :
Ana l g e s i a
De s c a r t a r l a ne c e s i da d de i n t e r v e n c i n u r g e n t e
L u e g o de l a r e s o l u c i n d e l c u a d r o a g u d o , se d e b e r d e r i v a r al m d i c o
c l n i c o o u r l o g o p a r a e s t u d i a r y t r a t a r l a e t i o l o g a d e l c l i c o r e n a l
( l i t i a s i s , t u mo r e s , e t c . )
Par a e l c o n t r o l d e l d o l o r , l os a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s ( A I N E )
b r i n d a n b u e n a anal ges i a ya q u e b l o q u e a n l a v a s o d i l a t a c i n de l a a r t e r i o l a
a f e r e nt e d e l g l o m r u l o , r e d u c i e n d o l a d i u r e s i s , e l e d e ma y e l e s t mu l o d e l
m s c u l o l i s o u r e t e r a l .
Las dr og a s m s ut i l i z a da s s o n :
K e t o r o l a c ( 3 0 - 6 0 m g i n i c i a l i n t r a v e n o s o [ I V ] o i n t r a mu s c u l a r [ I M ] ,
l u e g o 15 m g cada 6 hs . p o r n o m s de 5 d as )
Di c l o f e n a c ( 5 0 m g cada 8 - 1 2 hs . p o r v a o r a l 75 m g I M cada 1 2 hs . )
\ ^
1 0
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Op i o i d e s : mo r f i n a ( o , I mg / k g I M o I V cada 4 hs . ) , me p e r i d i n a ( i mg / k g
I M cada 3 - 4 hs . ) de be n dej arse c o mo l t i mo r ec ur s o ya que i n h i b e n el flujo
u r i n a r i o , a u me n t a n el t o n o de l esf nt er e x t e r no y e l v o l u me n de l a vej i ga.
Se di s c ut e e l ef ec t o b e n e f i c i o s o de l a h i p e r h i d r a t a c i n e n l a mi g r a c i n
d e l c l c u l o e n e l u r t e r , a u n q u e es f u n d a me n t a l e n l os pa c i e nt e s d e s h i d r a -
t ados p o r v mi t o s . D e l mi s mo mo d o n o est c l ar a l a i n d i c a c i n de r e s t r i n g i r
l as p r o t e n a s de l a d i e t a , p e r o se h a d e mo s t r a d o u n de s c e ns o d e l c a l c i o ,
f os f a t o y oxal at os c o n l a mi s ma , y u n a u me n t o de l a i n c i d e n c i a de l i t i a s i s
r e na l e s e n pa s e s e n l os q ue l a d i e t a es h i p e r p r o t e i c a .
Cabe dest acar l a ne c e s i da d de est abl ecer u n t r a t a mi e n t o i n d i v i d u a l i z a d o ,
q ue i n c l u y a a n t i e m t i c o s e n caso de ser ne c e s ar i os , a n t i b i t i c o s si e l c u a d r o
se a c o mp a a de i n f e c c i n , c o mo as t a mb i n t r a t a mi e n t o de p r o b l e ma s
s ubyac ent es c o mo c r i s i s got os a, h i p e r c a l c e mi a , et c.
Si e l p a c i e n t e e l i mi n a e l c l c ul o y st e se p u e d e r es c at ar , es i mp o r t a n t e
s u e s t u d i o b i o q u mi c o , p a r a p o s t e r i o r t r a t a mi e n t o e s p e c f i c o .
L a i n t e r v e n c i n u r o l g i c a u r g e n t e es t i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n
u r o s e p s i s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda , a n u r i a , d o l o r r e f r a c t a r i o a l t r a t a -
mi e n t o , n us e a s o v mi t o s pe r s i s t e nt e s y pa c i e nt e s c o n r i o n n i c o o c o n
r i o n t r a s p l a n t a d o c o n s i gnos de o b s t r u c c i n severa. L a c o n d u c t a s e r l a
d e s o b s t r u c c i n c o n l a c o l o c a c i n de u n c a t t e r dobleJ o p o r me d i o de u n a
n e f r o s t o m a p e r c u t n e a .
E n e l t r a t a mi e n t o e l e c t i v o de l a l i t i a s i s es i mp o r t a n t e v a l o r a r e l t a ma o ,
las c a r a c t e r s t i c a s r a d i o l g i c a s y l a u b i c a c i n d e l c l c u l o . L a p o s i b i l i d a d de
e l i mi n a c i n e s p o n t n e a d e p e n d e r de estos da t os . L o s c l c ul o s de hast a 6
m m t i e n e n u n 5 0 % de p o s i b i l i d a d de pasaj e e s p o n t n e o , p e r o l os m s g r a n -
des t i e n e n me n o s d e l 2 %, p o r l o t a n t o n o cabe e l ma n e j o c o n s e r v a d o r .
Las o p c i o n e s de t r a t a mi e n t o p a r a l os c l c u l o s s i n p o s i b i l i d a d de ser
e l i mi n a d o s , e s t n a c ar go d e l u r l o g o y p u e d e n ser l i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a ,
l i t o t r i c i a u r e t e r a l e n d o s c p i c a , n e f r o l i t o t r i c i a p e r c u t n e a , p i e l o l i t o t o m a
a b i e r t a o l a p a r o s c p i c a , y u r e t e r o l i t o t o m a a b i e r t a o l a p a r o s c p i c a .
Bi bl i ograf a
Kavoussf, Novick, Partin, Peters. Campbell's UrologyS^ ed. Editorial Mdica Panamericana,
Madrid 2004. Vol. 4. Cap. 96-97-98-99.
Holst, P. "Clico renal". Revista Argentina de Urologa 2004;69(3):172-186.
Joel, MH, MD Teichman. "Acute renal colic from ureteral calculus". N Engl J Med
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Mxi co, Me Graw Hill Interamericana. 1998;1782-1787.
Manthey DE, J Teichman. "Nephrolithiasis". Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):633-54.
36. Insuficiencia renal aguda
ROBERTO PARODI Y MAT AS AMAT I S
Defi ni ci n
L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a guda ( I R A ) es u n s n d r o me c l ni c o c a r a c t e r i z a do p o r
e l d e t e r i o r o b r u s c o de l a f u n c i n r e n a l e x c r e t o r a de ma g n i t u d s u f i c i e n t e
c o mo p a r a p r o d u c i r l a r e t e n c i n de p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s c o mo l a u r e a y
c r e a t i n i n a e n el o r g a n i s mo . E n este c o nt e x t o el r i o n es i nc apaz de ma n t e n e r
l a h o me o s t a s i s d e l me d i o i n t e r n o ( e l e c t r l i t o s , c a l c i o, f s f o r o , e t c . ) .
L o s m d i c o s de g u a r d i a j u e g a n u n p a p e l c r t i c o , ya q u e r e c o n o c e r esta
e n t i d a d e n f o r ma t e mp r a n a p u e d e l l e g a r a p r e v e n i r e i n v e r t i r e l c ur s o de
l a mi s ma .
E l p r o n s t i c o c o n t i n a s i e n d o ba s t a nt e s o mb r o , c o n u n a tasa de m o r -
t a l i d a d d e l 4 0 - 5 0 % , q u e est r e l a c i o n a d a c o n l a e n f e r me d a d de base. Las
i n f e c c i o n e s ( 7 5 %) y
e
^ f a l l o c i r c u l a t o r i o ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , a r r i t mi a s )
s o n l as causas m s f r e c u e nt e s de mu e r t e .
E l des cens o e n e l f u n c i o n a l i s mo r e n a l p u e d e a c o mp a a r s e de :
O l i g u r i a ( me n o r a 4 0 0 mi / d a ) , q u e es l a a l t e r a c i n m s h a b i t u a l
A n u r i a ( d i u r e s i s d i a r i a m e n o r de I O O mi / d a ) , q u e es l a ma n e r a de p r e -
s e n t a c i n de l as o b s t r u c c i o n e s u r i n a r i a s , s i n o l v i d a r q u e p u e d e a pa r e c e r
e n o t r a s s i t u a c i o ne s ( g l o me r u l o n e f r i t i s r p i d a me n t e pr o g r e s i v a s , n e -
c r os i s t u b u l a r a g uda severa, ne c r o s i s c o r t i c a l mas i va, v a s c ul i t i s , e mb o l i a
o t r o mb o s i s de l a a r t e r i a r e n a l y s ho c k )
D i u r e s i s c o n s e r v a d a : I R A n o o l i g r i c a
Manifestaciones cl ni cas
L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda p u e d e c o n f r e c u e n c i a ser a s i n t o m t i c a , o
ma ni f e s t a r s e c o n a l t e r a c i o ne s d e l v o l u me n u r i n a r i o , c o mo ya se m e n -
c i o n .
E n oc as i one s , a p a r e c e n s n t o ma s as oc i ados al a u me n t o de l a u r e mi a c o mo
a n o r e x i a , f a t i g a , p r u r i t o , r e s p i r a c i n de K u s s ma u l , l e t a r g a , c o n f u s i n ,
e s t u p o r , a g i t a c i n , a s t e r i x i s , mi o c l o n u s , h i p e r r e f l e x i a , c o n v u l s i o n e s ,
n us e a s , v mi t o s e l e o .
A d e m s , p u e d e n est ar pr e s e nt e s s i gnos y s n t o ma s r e l a c i o n a d o s a l as c o -
r r e s p o n d i e n t e s causas q u e p r o v o c a n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , c o mo s n t o ma s
de v a s c ul i t i s , e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i c a s , d e s h i d r a t a c i n , l e s i o ne s
c ut ne a s , et c.
Cuando se detecta en la guardia un paciente con insuficiencia renal, deben plantearse tres
interrogantes:
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Ne c e s i d a d de t r a t a mi e n t o s u s t i t u t i v o ( h e mo d i l i s i s ) de u r g e n c i a
D e t e r m i n a r s i n o s e n c o n t r a mo s a n t e u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda o
c r n i c a ( I R C ) ; o b i e n a nt e u n a c r n i c a r e a g udi z a da
De t e c c i n de l a causa de l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a guda ( e t i o l o g a )
Hiperpotasemia refractaria at tratamiento mdico K
+
> 6,5 (mayor 6,5 mEq/l o un rpido aumento)
Acidemia severa refractaria (bicarbonato plasmtico < 10 mEq/l)
Presencia de sntomas urmicos severos (pericarditis, encefalopata, especialmente cuando existen
coma o convulsiones, ditesis hemorrgi ca, neuropata o miopata)
Sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento diurtico
i NDf CAQOHES RELATIVAS
Intoxicaciones con una sustancia posible de eliminar por dilisis (p. ej. metanol, teofilina, aspirina, litio)
Oliguria (diuresis menor 200 ml/12 hs.) o anuria (diuresis menor 50 ml/12 hs.)
Uremia > 250 mg/dl; creatininemia > 10 mg/dl
Disnatremia severa (Na
+
> 160 mEq/l < 115 mEq/l)
Hipertermia(Tg>39,5
g
C)
Determinar si nos encontramos ante una insuficiencia renal aguda o crni ca
Es i mp o r t a n t e d e t e r mi n a r s i l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l es a g uda , c r n i c a o
r e a g u d i z a c i n de u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a . E x i s t e n da t o s d e l
i n t e r r o g a t o r i o y e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s q ue a y u d a n a r e a l i z a r esta
d i s t i n c i n , a u n q u e e n oc a s i one s p u e d e r e s u l t a r di f c i l , e n est os casos
c o n v i e n e i n t e r p r e t a r l a c o mo de e v o l u c i n a g uda e i n t e n t a r me d i d a s
t e mp r a n a s p a r a r e c u p e r a r l a f u n c i n r e n a l .
S o n de ayuda c o n t a r c o n val or es pr e v i o s de u r e mi a y c r e a t i n i n e mi a . Si b i e n
l a p r e s e nc i a de a n e mi a o r i e n t a a u n a e v o l u c i n c r n i c a , e x i s t e n causas
de I R C q u e c u r s a n s i n a n e mi a c o mo l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l y, a s u vez, se
ha d e s c r i p t o l a p r e s e nc i a de a n e mi a e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a guda l u e g o
de t a n s l o dos s emanas de e v o l u c i n y a d e m s e x i s t e n causas de I R A q ue
se a c o mp a a n de a n e mi a p o r o t r o s me c a n i s mo s .
L a pr e s e nc i a de os t e odi s t r of i a r e n a l y ne ur opa t a s per i f r i c as c r ni c as o r i e n t a
hac i a I R C , p e r o carece de s e n s i b i l i d a d s uf i c i e nt e y stas a pa r e c e n mu y t a r -
d a me n t e e n l a e v o l u c i n de l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l . T a mb i n , l a pr e s e nc i a
de a l t e r a c i one s e n e l me t a b o l i s mo f os f oc l c i c o es p a t r i mo n i o de l a I R C .
L a e c o g r a f a r e n a l o f r e c e dat os v al i os os ; as , l a p r e s e nc i a de r o n e s p e -
q u e o s y a t r o n e o s aval a e l d i a g n s t i c o de I R C , mi e n t r a s q u e r o n e s de
t a ma o n o r m a l o r i e n t a n a I R A , a u n q u e e xi s t e n causas de I R C q ue c ur s a n
c o n t a ma o r e n a l n o r m a l e i n c l u s o a u me n t a d o , c o mo l a di a be t e s , l a
a mi l o i d o s i s , l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l o l a h i d r o n e f r o s i s , estas dos l t i ma s
causas c o n hal l az gos e c o g r f i c o s d i s t i n t i v o s .
Nefrologaj Urologa ^SJJ
* P o r l t i mo , l os a nt e c e de nt e s de e nf e r me d a d e s c o mo h i p e r t e n s i n a r t e r i a l
o di abet es de l a r g a e v o l u c i n y l a d e t e c c i n de pos i bl e s causas c o l a b o r a r n
p a r a a c e r c a r no s a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l .
Necrosis tubular
aguda
Isqumica (50%)
Txica (25%)
Glomerular(5%)
Nefritis
nsterticial(10%)
Perfusin renal reducida
por debajo de un nivel
crtico que compromete
la filtracin glomerular.
Fallo funcional sin lesin
anatmica renal
Obstcul o que impide la
salida al exterior de la
orina formada
Cualquier trastorno
hemodi nmi co que cause
una IRA prerrenal, si se
prolonga en el tiempo
Lesin txica por
sustancias exgenas y
endgenas
Glomerulonefritis aguda y
rpi damente progresiva
Resultado de una reaccin
alrgica
Vasculares (1%) Grandes o pequeos vasos
Disminucin del volumen eficaz
del lquido extracelular (LEC):
hemorragias, prdidas digestivas, etc.
Redistribucin del LEC: ascitis,
s ndrome nefrtico, pancreatitis
Disminucin del gasto cardaco
Vasodilatacin perifrica: sepsis
Ureterales: litiasis, cogul os, tumores
Vejiga: patologa prosttica, cncer de
cuello de tero
Uretra: estrechez
Iguales causas que prerrenal pero ms
intensas y prolongadas.
Ami nogl ucsi dos, vancomicina,
aciclovir, foscarnet, anfotericina,
AINEs*, contraste radiolgico.
Depsito de cristales (lisis tumoral)
ULeloma mltiple, hemoglobina,
mioglobina
Primarias, vasculitis, enfermedades
del colgeno, etc.
Drogas (AINEs*, betalactmicos,
sulfamidas, trimetoprima, rifampicina,
diurticos, captopril, alopurinol,
cimetidina, hipoglucemiantes orales,
etc.)
Infecciosas: pielonefritis aguda
bacteriana, legionelosis, leptospirosis,
Hanta virus, CMV, escarlatina, difteria,
candidiasis
Miscelneas: sarcoidosis, leucemia,
linfoma, s ndrome de Sj gren
Trombosis vena renal y embolia arterial
renal
*AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
Clames di agnst i cas
P r e r r e n a l : s ed, h i p o t e n s i n o r t o s t t i c a , ma r e o s , t a q u i c a r d i a , d i s m i n u -
c i n de l a p r e s i n venos a y u g u l a r , f r i a l d a d c ut ne a , s e que dad de mucos as ,
s i g no d e l p l i e g u e c u t n e o , a nt e c e de nt e s de p r d i d a de l q u i d o s e n f o r ma
excesi va.
Ob s t r u c t i v a : d o l o r y a n u r i a s o n o r i e n t a d o r e s , p e r o s l o se p r e s e n t a n e n
u n gO y u n 3 4 % , r e s p e c t i v a me nt e ; t a mp o c o s o n e s pe c f i c os p o r q u e ot r as
2 1
4 Guar di a Mdica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca
causas de I R A p u e d e n c ur s a r c o n a n u r i a ( c o mo se me n c i o n ) y c o n d o l o r
( p o r e j e mp l o : t r o mb o s i s de l a v e na r e n a l o p i e l o n e f r i t i s a g u d a ) .
O r i g e n g l o me r u l a r : De b e sospechar se a nt e l a pr e s e nc i a de s n d r o me n e -
f r t i c o ( p r o t e i n u r i a > 3, 5 g / l , 7 3 m
2
s up e r f i c i e c o r p o r a l , e de mas , h i p o a l -
b u mi n e mi a y h i p e r l i p e mi a ) y / o s n d r o me ne f r t i c o ( p r o t e i n u r i a , mi c r o o
ma c r o h e ma t u r i a , c i l i n d r o s h e m t i c o s , e r i t r o c i t o s d i s m r f i c o s e n o r i n a ,
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l y e de ma s ) . A s u vez, l a d e t e c c i n de a nt e c e de nt e s de
e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i c a s , i nf e c c i o ne s p o r H I V , V H C , V H B , f a r i n -
g o a mi g d a l i t i s o i nf e c c i o ne s e n p i e l , as c o mo l a pr e s e nc i a de ma n i f e s t a c i o -
nes e x t r a r r e na l e s ( p r p u r a , h e mo p t i s i s , epi st axi s, f e n me n o de Ra y n a u d ,
a r t r i t i s , s i nus i t i s u o t i t i s a r e p e t i c i n , i n f i l t r a d o s p u l mo n a r e s , h e mo r r a g i a
p u l m o n a r , d o l o r a b d o mi n a l y h e mo r r a g i a di ge s t i v a ba j a ) c o n s t i t u y e n
hal l az gos o r i e n t a d o r e s de p r o b a b l e c o mp r o mi s o g l o me r u l a r .
Es i mp o r t a n t e dest acar que u n r p i d o y e f i c i e nt e di a g n s t i c o de g l o me r u -
l o n e f r i t i s a g uda r e s ul t a c r t i c o p a r a o f r e c e r u n t r a t a mi e n t o t e mp r a n o y
a p r o p i a d o y l o g r a r l a p r e s e r v a c i n de l a f u n c i n r e n a l .
E l di a g n s t i c o e s pe c f i c o de l a e n f e r me d a d g l o me r u l a r se basa e n l a trada
o f r e c i d a p o r l a c l ni c a, l a b i o p s i a r e n a l c o n i n mu n o f l u o r e s c e n c i a ( d e p s i -
t os i n mu n e s g r a nul a r e s , l i neal es o a u s e nc i a p a u c i i nmu ne ) y el l a b o r a t o r i o
i n mu n o l g i c o y s e r o l g i c o ( f r a c c i one s d e l c o mp l e me n t o C 3 , C 4 , C H 5 0 ,
a n t i c u e r p o s a n t i - A D N , c - A N C A y p - A N G A , A S T O , A n t i c u e r p o s a n t i -
M B G , c r i o g l o b u l i n a s , H B s A g , A c V H C , H I V , h e mo c u l t i v o s ) .
O r i g e n mi c r o v a s c u l a r : e n t r e l as causas mi c r o a n g i o p t i c a s de I R A p o -
d e mo s me n c i o n a r a l g n d r o me u r mi c o - h e mo l t i c o ( S U H ) , l a p r p u r a
t r o mb t i c a t r o mb o c i t o p n i c a ( P T T ) , l a Qo a g u l a c i n i nt r a v a s c u l a r d i s e -
mi n a d a , l a t o x e mi a d e l e mb a r a z o ( e c l a mps i a , H E L L P ) , l a h i p e r t e n s i n
a c e l e r a da , e l l u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi c o , et c . De b e p o n e r n o s s o b r e
l a pi s t a de mi c r o a n g i o p a t a l a p r e s e nc i a de p l a q u e t o p e n i a y de a n e mi a
h e mo l t i c a n o i n m u n e mi c r o a n g i o p t i c a ( des c ens o h e ma t o c r i t o y h e -
mo g l o b i n a , a u me n t o de L D H , b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a y de r e t i c u l o c i t o s ,
c o n t est de G o o mb s ne g a t i v o y l a p r e s e nc i a de e s q u i s t o c i t o s ) . Si b i e n s o n
causas mu y p o c o f r e c ue nt e s , s u d i a g n s t i c o y t r a t a mi e n t o o p o r t u n o m o -
d i f i c a n c l a r a me n t e e l p r o n s t i c o , de p o r s mu y de s f a v or a bl e y de el evada
mo r t a l i d a d s i n t r a t a mi e n t o .
Ne f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s o n cl aves di a g n s t i c a s l a p r e s e n c i a de fiebre, r a s h
c u t n e o , p r p u r a p a l p a b l e p o r v a s c ul i t i s l e u c o c i t o c l s t i c a , e o s i n o f i l i a ,
e o s i n o f i l u r i a , c i l i n d r o s l e u c o c i t a r i o s e n o r i n a y e l a nt e c e de nt e d e l c o n s u -
m o de u n a d r o g a p o s i b l e me n t e de s e nc a de na nt e d e l c u a d r o ( a nt i b i t i c o s ,
A I N E s , e t c . ) . P e r o l a trada cl s i ca de fiebre, e x a n t e ma y e o s i n o f i l i a est
p r e s e n t e s l o e n e l 1 0 - 4 0 % de l os casos.
Nefrologaj Urologa
Las causas m s f r e c u e nt e s de I R A s o n las s e c unda r i a s a h i p o flujo r e n a l ,
p u d i e n d o d e t e r mi n a r s e g n l a ma g n i t u d d e l mi s mo u n a I R A p r e r r e n a l o
u n c u a d r o de ne c r o s i s t u b u l a r a g uda ( N T A ) i s q u mi c a .
Pa r a es t abl ec er esta d i f e r e n c i a c i n r e s u l t a n t i l e s l os n d i c e s de i n s u -
ficiencia r e n a l . ( T a b l a 3 6 . 3 )
B J P [ | P ^ ^ ^ y A B L A 3 6 a : N D I C E S P S i NSUHa ENCi A H E N L ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ J
^ E S T ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ PRERRENAL 1 NECROSIS TUBULAR AGUDA I
. Excrecin fraccional de sodio (FENa
+
)*
Concentracin urinaria de sodio
Creatinina orina / creatinina plasmtica
Urea orina / urea plasma
.Densidad urinaria
Osmolalidad urinaria
Sedimento urinario
*FENA
+
= UNa
+
xPCr/ PNa+x UCr) x 100
UCr = creatinina urinaria; PCr = creatinina plasmtica; UNa
+
= sodio urinario; PNa
+
= sodio plasmtico
La e x c r e c i n f r a c c i o n a l de s odi o c o ns t i t uy e el ndi c e ms val i os o y s ens i bl e,
r e l a c i o na el a c l a r a mi e nt o de s o di o c o n el de c r e a t i n i n a . I g u a l me n t e exi s t en
I R A p r e r r e n a l c o n F E Na
+
ma y o r al 1%, c o mo e n casos de us o de di ur t i c o s ,
pr e s e nc i a de b i c a r b o n a t u r i a , I R C s ubyacent e o i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l ;
a s u vez, e x i s t e n oc as i ones e n q u e se det ec t a F E N a
+
me n o r a l 1 % e n causas
di s t i nt a s a l a I R A p r e r r e n a l ( 1 5 % d e l a s N T A n o ol i g r i c a s , o b s t r uc c i o ne s ,
g l o me r u l o n e f r i t i s y causas vas c ul ar es ) . Es d e c i r , que t i e n e f al sos po s i t i v o s
y ne gat i vos , s o n s l o o r i e n t a d o r e s , d e b e n ser u t i l i z a d o s c o n l a finalidad
adec uada e i n t e r p r e t a d o s e n e l c o n t e x t o c l ni c o d e l p a c i e nt e .
L a p r u e b a de o r o p a r a d i f e r e n c i a r estas s i t ua c i one s es l a r es pues t a o b t e n i d a
e n l a f u n c i n r e n a l l u e g o de l a r e p o s i c i n h e mo d i n mi c a , y a nt e l a d u d a
de u n c o mp o n e n t e p r e r r e n a l , a u n q u e l os ndi c e s n o d e n r e s ul t a dos a c o r -
des a l a s os pec ha c l ni c a , esta l t i ma de be pr e v a l e c e r y o f r e c e r al p a c i e n t e
e l a p o r t e de l q u i d o s s u f i c i e n t e .
O t r o c o n c e p t o i mp o r t a n t e es q u e e n t r e e l 4 7
a
l 2 % de l os casos de I R A
p r e s e n t a n ms de una causaposible, p o r l o q u e r e s ul t a i mp o r t a n t e est ar a t e n t o a
l a d e t e c c i n de m s de u n a causa y c o r r e g i r l a o p o r t u n a me n t e .
Tratamiento
A p l i c a b l e a t o d a I R A , i n d e p e n d i e n t e me n t e de l a causa:
N o r m o h i d r a t a r
Ev i t a r n e f r o t x i c o s
C o r r e g i r me d i o i n t e r n o
< 1%
< 10 mEq/l
>40
>8
>1018
> 500 mmol/kgde H20
Sin clulas
Cilindros hialinos
>1%
> 20 mEq/l
<20
<3
<1015
< 250-300 mmol/kgde H20
Cilindros granulosos y
epiteliales
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Aj u s t e de dos i s s e g n clearence de c r e a t i n i n a
D e t e c c i n y t r a t a mi e n t o t e mp r a n o de i n f e c c i o n e s , e s p e c i a l me n t e
u r i n a r i a s
C o n t r o l i n t e n s i v o de l a h i p e r t e n s i n a r t e r i a l
MA NI F E S T A C I ONE S CL NI CAS MA NE J O Y T RAT AMI E NT O
Hi pertensi n arterial. Edema
perifrico, pulmonar, ascitis
En forma aguda puede provocar
edema cerebral y convulsiones
Asi ntomti ca (menor de 6 mEq/l)
Si es mayor de 6,5 mEq/l:
parestesias, hiporreflexia,
debilidad muscular, ECG
(arritmias)
S ntomas cuando el bicarbonato
desciende por debajo de los 15
mEq/l o el pH es menor de 7.2
Multifactorial (por prdida, por
toxicidad medular por la urea,
etc.)
Evitar excesiva ingesta de agua; no
administrar suero salino hi potni co
o soluciones de glucosa
Balance diario de lquidos (peso
diuresis)
Si es si ntomti ca, > 7 mEq/l o
cambios ECG: 1) Glucosa (50 mi
dextrosa al 50%) + 10 Ul insulina
corriente en 2-3 horas
2) Gluconato de calcio 10% 10 mi EV
en 10 minutos con monitoreo de ECG
Bicarbonato sdico por v a oral o
intravenoso (en forma EV 50-100
mEq de bicarbonato sdi co 1/6 1
Molar en 30-45 minutos)
Transfusi n sangu nea cuando el
hematocrito desciende por debajo
del 20-25%
T o d o s l os pac i ent es c o n I R A que a c ude n a l a g u a r d i a r e q u i e r e n i ng r e s o
ho s pi t a l a r i o , e n p r i n c i p i o , e n l a z ona de obs e r v ac i n si s o n de causa p r e r r e n a l y,
p o s t e r i o r me n t e , e n el ser vi ci o de Cl ni c a M di c a y/o Ne f r o l o g a si s o n de o r i g e n
r e n a l e i n t e r c o n s u l t a c o n el s er vi c i o de Ur o l o g a si l a causa es obs t r uc t i v a .
Algunas consideraciones sobre el tratamiento
1. L a c a n t i d a d de l q u i d o q u e de be a d mi n i s t r a r s e de be ser c u a n t i f i c a d a
e n f o r m a e s t r i c t a ( p r e s i n a r t e r i a l , p r e s i n v e no s a c e n t r a l y d i u r e s i s
h o r a r i a ) .
2 . E n e l caso de i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a se de be t e n e r c u i d a d o c o n l a h i -
d r a t a c i n r p i d a ya q u e se p u e d e d e s e n c a d e n a r u n e d e ma a g u d o de
p u l m n , p o r l o q u e se r e c o mi e n d a u n c o n t r o l e s t r e c ho de p a r me t r o s
h e mo d i n mi c o s .
3 Si b i e n s i e mp r e se c o n s i d e r q ue l a aus enci a de o l i g u r i a r e f l e j a u n a e n f e r -
me d a d me n o s severa y que e l us o de di ur t i c o s de asa a l c o n v e r t i r u n a I R A
o l i g r i c a e n n o o l i g r i c a me j o r a r a n el p r o n s t i c o , v a r i o s t r a ba j os h a n
mo s t r a d o q ue e l us o de al tas dosi s de f u r o s e mi d a e n u n a I R A o l i g r i c a ya
es t abl eci da n o a c or t a l a d u r a c i n de l f racaso r e n a l n i d i s mi n u y e e l r e q u e -
Nefrologaj Urologa
2t
7J)
r i mi e n t o de di l i s i s . Es p o r esto que las nuevas r e c o me n d a c i o n e s a p u n t a n
al us o de l a f u r o s e mi d a s l o e n l os pac i ent es c o n s obr ec ar ga de v o l u me n .
4 . Paut as ge ne r al e s s e g n l a causa de l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l ( e x c e de n e l o b -
j e t i v o de esta o b r a , t r a t a mi e n t o s e s pe c f i c o s ) :
a. P r e r r e n a l : r est abl ecer l a h e mo d i n a mi a si st mi ca y l a p e r f u s i n r e n a l
b . Ob s t r u c t i v a : d e s o b s t r u i r ( s o n d a ves i cal , t a l l a vesi cal , c i s t o s t o m a p o r
p u n c i n , c a t t e r dobleJ, n e f r o s t o m a , e t c . )
c. Ne f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s u s p e nd e r d r o g a c aus ant e, c o n t r o v e r t i d o el us o
de c o r t i c o i d e s
d . G l o m e r u l o n e f r i t i s v a s c u l i t i s : c o r t i c o i d e s , i n mu n o s u p r e s o r e s ,
pl a s ma f r e s i s
e. Mi c r o a n g i o p a t a s : pl a s ma f r e s i s
f . N T A : se h a n ens ayado u n a d i v e r s i d a d de t r a t a mi e n t o s p e r o n i n g u n o
h a d e mo s t r a d o de f o r ma c o n c l u y e n t e a t e n u a r l a l e s i n o ac e l e r ar l a
r e c u p e r a c i n , c o mo t a mp o c o d i s mi n u i r l a mo r t a l i d a d .
5. Re c o r d a r que si el pa c i e nt e t i e ne c r i t e r i o s de di l i si s n o se debe r et r as ar este
t r a t a mi e n t o ya q ue l a t e n d e n c i a a c t ua l es i n i c i a r l a e n f o r ma t e mp r a n a .
Bi bl i ograf a
Thadhani , R etal. "Acute renal failure". N EnglJ Med 1996;334:1448-60.
o Lahr,Sefa/. "Acute oliguria". N EnglJ Med 1998;338:671-675.
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Lameire N, Vanholder, R, Van Biesen, W. "Loop diuretics for patients with acute renal failu-
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Teraputica Clnica. 1

ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;138-147.


ROBERTO PARODI Y MARI ANO GARC A
Defi ni ci n
M s de 2 g l b u l o s r o j o s e n o r i n a p o r c a mp o de g r a n a u me n t o . Pue de ser
mi c r o s c p i c a ( s l o e v i de nt e p o r l a b o r a t o r i o ) o ma c r o s c p i c a ( c o mp r o b a b l e
a s i mp l e v i s t a ) ; esta l t i ma p u e d e a s u vez c o n t e n e r c o g u l o s o n o .
2 1 8 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
L a h e ma t u r i a n o p o n e e n r i e s go l a vida.per se, a me n o s q ue se p r e s e nt e e n
e l c o n t e x t o de u n a di t es i s h e mo r r g i c a . Si t i e n e c o g u l o s p u e d e o b s t r u i r l a
v a u r i n a r i a , s i e n d o st a l a p r i n c i p a l c o mp l i c a c i n a c o r t o p l a z o .
La s causas se e n u m e r a n e n e l T a b l a 3 7 - 1 ( a d a p t a d o d e : C o h n A ,
B r o w n R)
TABLA 37.1: CAUSAS OE HEMATURI A
- ME N O R E S . D E 5 0 A N O S MA Y ORE S D 5 0 A N O S
Nefropata por IgA
Enfermedad de la membrana basalfina
Nefritis hereditaria (Alport)
Glomerulonefritis de causa diversa
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Rion poliqustico
Rion en esponja medular
Trauma renal
Necrosis papilar
Hidronefrosis
Infarto renal
Malformaciones arteriovenosas renales
Tuberculosis renal
Cistitis/uretritis/prostatitis
Plipos vesicales benignos
Cncer de vejiga
Cncer de prstata
Estrechez uretral y meatal
latrognica (Ex vacuo)
Ejercicio
Hematuria benigna (inexplicada)
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Nefropata por IgA
Nefritis hereditaria
Glomerulonefritis de causa diversa
Nefrolitiasis
Cncer de rion
Rion poliqustico
Pielonefritis
Cncer de urter y pelvis (transicional)
Necrosis papilar
Infarto renal
Hidronefrosis
Tuberculosis renal
Cistitis/uretritis/prostatitis
Cncer de vejiga
Cncer de prstata
Plipos vesicales benignos
latrognica (Ex vacuo)
Ejercicio
Anti coagul aci n excesiva
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
U n o de l os p r i n c i p a l e s p u n t o s s e r e v al uar s i l a h e ma t u r i a se p r e s e n t a
e n e l c o n t e x t o de u n a di t e s i s h e mo r r g i c a ; e n este caso r e p r e s e n t a u n a
u r g e n c i a , n o p o r l a h e ma t u r i a s i n o p o r el r i es go de s a ng r a do a o t r o n i v e l ( es-
p e c i a l me n t e , s i s t ema n e r v i o s o c e n t r a l ) , y d e b e r c o r r e g i r s e a l a b r e v e d a d .
L u e g o , es i mp o r t a n t e c o n o c e r e l o r i g e n de l a h e ma t u r i a , p r i n c i p a l -
me n t e s aber s i es g l o me r u l a r o e x t r a g l o me r u l a r . L a pr e s e nc i a de c o g u l o s
e n l a o r i n a des c ar t a e l o r i g e n g l o me r u l a r y s ug i e r e a l a v a u r i n a r i a c o mo
s u o r i g e n .
L o s s i g ui e nt e s da t os s o n sugest i vos de u n a causa g l o me r u l a r :
Pr e s e nc i a de e r i t r o c i t o s d i s m r f i c o s
Pr e s e nc i a de c i l i n d r o s e r i t r o c i t a r i o s
P r o t e i n u r i a > $00 mg / d a
Si l a causa es e x t r a g l o me r u l a r d e b e r eval uar se l a v a u r i n a r i a (a t r avs de
e c o g r a f a , r a d i o g r a f a d i r e c t a r e no v e s i c a l , u r o g r a ma e x c r e t o r , t o mo g r a f a ,
Nefrologaj Urologa
2 1
9 J
c i t o l o g a u r i n a r i a , c i s t os c opi a , e t c . ) . D a d o q u e n o r e p r e s e nt a u n a u r g e n c i a
p o d r hacer s e e n f o r ma p r o g r a ma d a . Es i mp o r t a n t e e val uar l a p e r me a b i l i -
d a d de l a v a u r i n a r i a pue s s i ha y o b s t r u c c i n a causa de l a h e ma t u r i a d e b e r
c ol oc ar s e u n a s o n d a ves i c al , ya sea c o n u n o o d o b l e l u m e n , p a r a e f e c t ua r
l avados c o n t i n u o s o i n t e r mi t e n t e s .
E n este p u n t o es m u y i mp o r t a n t e l a p a r t i c i p a c i n d e l U r l o g o . S i l a
h e ma t u r i a n o es i mp o r t a n t e y n o se p r e v o b s t r u c c i n de l a v a u r i n a r i a esta
me d i d a n o es ne c e s a r i a .
S i e l o r i g e n es g l o me r u l a r , p u e d e de be r s e a var i as causas mu y d i f e r e n -
tes e n c u a n t o a s u g r a v e da d. Las g l o me r u l o p a t a s q u e p r o d u c e n h e ma t u r i a
ai s l ada a s i n t o m t i c a c o n ma y o r f r e c u e n c i a s o n l a n e f r o p a t a p o r I g A y l a
e n f e r me d a d de l a me mb r a n a bas al fina.
S e r de c a p i t a l i mp o r t a n c i a e v a l ua r e n l a g u a r d i a si l a h e ma t u r i a r evi s t e
ma y o r g r a v e da d a c o r t o pl a z o p o r a l g u n a de l as s i g ui e nt e s r a z one s :
Se e n c u e n t r a f o r m a n d o p a r t e de u n s n d r o me n e f r t i c o ( h e ma t u r i a ,
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda )
Se a c o mp a a de i n s u f i c i e n c i a r e n a l r p i d a me n t e p r o g r e s i v a ( I R R P :
d e t e r i o r o de l a f u n c i n r e n a l e n d as o s emanas )
Las causas de s n d r o me n e f r t i c o e I R R P s o n b s i c a me n t e l as mi s ma s y
se p u e d e n d i v i d i r e n t r e s g r a nde s g r u p o s :
a) E n f e r me d a d e s p o r i n mu n o c o mp l e j o s c i r c u l a nt e s ( c uy o p a r a d i g ma
es l a g l o me r u l o n e f r i t i s p o s e s t r e p t o c c i c a )
b ) As oc i a da s a a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s ma de n e u t r f i l o s ( A N C A )
c) E n f e r me d a d a n t i me mb r a n a bas al g l o me r u l a r .
E l e s t u d i o de l a causa de est os s n d r o me s se r e a l i z a h a b i t u a l me n t e
d u r a n t e l a i n t e r n a c i n n o s i e n d o t e ma de e v a l u a c i n e n e l mb i t o de l a
g u a r d i a de u r g e n c i a .
E n estos dos casos ( s n d r o me ne f r t i c o e I R R P ) el pa c i e nt e est e n r i es go
de s u f r i r c o mp l i c a c i o n e s agudas p o r l a e n f e r me d a d de base y p o r e nd e d e -
b e r ser e v a l ua do a l a b r e v e d a d e n i n t e r n a c i n . D e ser p o s i b l e , e n u n c e n t r o
q ue c u e nt e c o n u n i d a d de t e r a p i a i n t e n s i v a y s e r v i c i o de h e mo d i l i s i s p o r
event ual es c o mp l i c a c i o n e s .
Algunas consideraciones sobre la hematuria posvaciado vesical
Se p r o d u c e p o r e l v a c i a mi e n t o r p i d o de l a vej i ga a t r avs de u n c a t t e r e n
pa c i e nt e s c o n d i s t e n s i n ves i c al a g uda o c r n i c a . L a r p i d a d e s c o mp r e s i n
p r o d u c e l a r u p t u r a de c api l ar e s y vasos de p e q u e o c a l i b r e de l a s u p e r f i c i e
mu c o s a y e l s a ng r a do c o ns e c u e nt e . Es u n mo t i v o de c o n s u l t a f r e c u e n t e e n
g u a r d i a , s o br e t o d o e n pa c i e nt e s c o n h i p e r t r o f i a pr o s t t i c a s o nd a d o s e n s u
d o mi c i l i o q u e l u e g o c o n c u r r e n a l a g u a r d i a a l a r ma d o s p o r l a h e ma t u r i a .
2 2 0 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l me j o r t r a t a mi e n t o es l a p r e v e n c i n , r e a l i z a n d o v a c i a mi e n t o l e n t o de l a
vej i ga. U n a vez i ns t a l a da l a h e ma t u r i a se d e b e r e v al uar si r e q u e r i r o n o
l avados a t r avs de l a s o n d a y s i es ne c e s a r i o c o l o c a r l e s o n d a p a r a l a v a do
p e r ma n e n t e . L a ma y o r p a r t e de las veces cede e s p o n t n e a me n t e .
La hematuria en el paciente traumatizado
E n el p a c i e nt e p o l i t r a u ma t i z a d o l a h e ma t u r i a es u n s i g no de a l a r ma y d e b e r
ha c e r pe ns a r e n d a o r e n a l o de v a u r i n a r i a . Las f r a c t ur a s a n i v e l de l a pel vi s
p u e d e n s e c c i ona r l a u r e t r a y p r o d u c i r h e ma t u r i a o m s c o m n me n t e a n u r i a
y d o l o r . C u a l q u i e r a de estos s n t o ma s de be l l a ma r n o s l a a t e n c i n y d e b e n
ser pe s qui s a dos e n e l i n t e r r o g a t o r i o .
E l e s t u d i o m s r p i d o y t i l e n e l p o l i t r a u ma t i z a d o suel e ser l a t o m o -
gr af a a x i a l c o mp u t a d a ( T A C ) ya q ue a de m s s er vi r p a r a eval uar o t r o s s i t i os
de po s i bl e s l e s i o ne s . E l u r l o g o de be ser a l e r t a d o de c u a l q u i e r a de estas
c o mp l i c a c i o n e s y l a c o n d u c t a q u i r r g i c a de be t e ne r s e e n c u e nt a .
Cistitis hemor r gi ca
L a c i s t i t i s h e mo r r g i c a es u n a e n t i d a d de g r a v e da d v a r i a b l e , q u e suel e ser
s e c u n d a r i a a q u i mi o t e r a p i a e n al t as dos i s ( c o mo l a us ada e n t r a n s p l a n t e
de m d u l a s e a ) , q u i mi o t e r a p i a l o c a l p a r a c n c e r de ve j i ga, r a d i a c i n de
t u mo r e s p l v i c o s , e i nf e c c i o ne s ( bac t e r i anas o m s c o m n me n t e v i r al e s e n
pac i e nt e s i n mu n o s u p r i mi d o s ) . E l t r a t a mi e n t o es el de l a causa s ubyac ent e, y
s ue l e n r e q u e r i r s e l avados p e r ma n e n t e s de l a vej i ga pa r a e v i t ar o b s t r u c c i n .
E l a l g o r i t mo ( Gr f i c o 37 i ) es u n a g u a p a r a e l e s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n
h e ma t u r i a y n o r e p r e s e n t a u n e s q ue ma r g i d o q u e r e e mp l a c e a l c r i t e r i o
m d i c o . Ex i s t e n s i t ua c i o ne s q u e n o p l a n t e a n duda s e n c u a n t o a l a c o n d u c t a
a s e gui r e n l a g u a r d i a , c o mo p u e d e ser el caso de h e ma t u r i a e n e l c o n t e x t o de
t r a u ma t i s mo s ( est o r e p r e s e n t a u n a u r g e n c i a y de be ser de s c a r t a do e l d a o
r e n a l o de v as u r i n a r i a s ) , i n f e c c i n u r i n a r i a , d o l o r c o mp a t i b l e c o n c l i c o
r e n a l a g u d o , a nt e c e de nt e de e v a c u a c i n ves i cal , et c.
C o m o s uel e de c i r s e , q u e l o u r g e n t e n o de s pl a c e a l o i m p o r t a n t e . E n
l a g u a r d i a , p o r l o g e ne r a l , el t i e mp o d i s p o n i b l e es escaso y el i n t e r r o g a t o r i o
y e x a me n f s i c o b i e n d i r i g i d o s s o n l a me j o r i n v e r s i n q u e se p u e d e ha c e r
c o n r e s pe c t o a t i e mp o pue s no s e x i mi r n de p e d i r y e s pe r a r e s t udi os i n n e -
ces ar i os , q u e a d e m s s u e l e n ser di f c i l e s de i n t e r p r e t a r .
Nefrlogaj Urlogo 2 2 ^ J
GRFI CO 37, 1: ALGORI TMO DE EVALUACI N m GUARDI A P E PACIENTE COK KEMATURU
( HEMATURI A)
LABORATORI O
DE RUTI NA
I NTERROGATORI O Y EXAMEN F SI CO:
A NT E CE DE NT E S D E T R A U M A T I S M O
ME D I C A C I N A N T I C O A G U L A N T E
ME D I C A C I N C A U S A N T E DE C I S T I T I S
o S N T O MA S DEI N F E C C I N U R I N A R I A
o C L I C O R E NA L
o E V A C U A C I N RE CI E NT E DE VEJ I GA
<J ~| ANL I SI S 1
I DE ORI NA !
E RI T ROCI T OS D I S M R F I C O S
C I L I NDR OS E RI T ROCI T A RI OS
P R OT E I NUR I A
A U S E N C I A D E C O G U L O S
HEMATURI A GLOMERULAR:
SE T RAT A DE IRRP?
SE T RAT A DE S N D R O M E NE F R T I CO?
SE T RAT A DEH E MA T U R I A A I S L A D A ?
HEMATURI A EXTRA GLOMERULAR 1
- = .
EVALUAR LA N E C E S I D A D DE L A V A DO
PARA EVI TAR O B S T R U C C I N
EST UDI AR V A U R I N A R I A
S NDROME
NEFRTICO O IRRP:
I N T E R N A C I N ,
E S T U D I O Y
T R A T A MI E N T O U R G E N T E
HEMATURIA
AISLADA:
E S T UDI O
A M B U L A T O R I O
Bi bl i ograf a
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2005;393-405.
38. Retencin aguda de orina
JAVI ER SOSA Y MAT AS L I A N DE ROSOS
Def i ni ci n
L a r e t e n c i n a g uda de o r i n a es u n c u a d r o c l n i c o q u e se c a r a c t e r i z a p o r l a
i mp o s i b i l i d a d d e l p a c i e n t e de o r i n a r e n f o r ma e s p o n t n e a , a pes ar de l a
ne c e s i da d i mp e r i o s a q u e r e f i e r e .
Es t a c o mp a a d o g e n e r a l me n t e p o r d o l o r s u p r a p b i c o y g l o b o ves i cal
p a l p a b l e . S u p r e s e n t a c i n es mu c h o m s f r e c u e n t e e n l os h o mb r e s q u e e n
las mu j e r e s .
Causas
Hi p e r p l a s i a pr o s t t i c a
Es t e nos i s u r e t r a l
Li t i a s i s ves i c al
U r e t r i t i s
Pr o s t a t i t i s
Ve j i g a n e u r o g n i c a
H e ma t u r i a
L a ma y o r a de estas p a t o l o g a s p r o d u c e n s n t o ma s s i mi l a r e s , q u e es
i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r p a r a p o d e r r e a l i z a r u n d i a g n s t i c o y u n p l a n
t e r a p u t i c o c o r r e c t o s . Es m u y i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a l a e d a d d e l
p a c i e n t e y sus a n t e c e d e n t e s , ya q u e s t o s n o s v a n a o r i e n t a r h a c i a u n a u
o t r a p a t o l o g a .
E n g e n e r a l , l a h i p e r p l a s i a prost t i ca se ma n i f i e s t a e n h o mb r e s ma y o r e s
de 5 5 * 6 o a o s , c o n s n t o ma s mi c c i o n a l e s o b s t r u c t i v o s . A est a e d a d ,
a p r o x i ma d a me n t e u n 2$% de l os h o mb r e s r e f i e r e t a l s i n t o ma t o l o g a ,
a u me n t a n d o a u n 5 0 % e n pa c i e nt e s de 75 a o s e n a de l a nt e .
L a e s t e nos i s u r e t r a l a d q u i r i d a es m s c o m n e n e l h o mb r e , s i e n d o sus
dos causas p r i n c i p a l e s l a i n f e c c i n y e l t r a u ma t i s mo . A n t e l a s os pec ha, es
ne c e s a r i o i n t e r r o g a r al p a c i e n t e s o b r e a l g n a nt e c e d e nt e de i n f e c c i n
u r e t r a l ( q u e g e n e r a l me n t e se e n c u e n t r a a l e j a do e n e l t i e mp o ) . C u a n d o
l a causa es e l t r a u ma t i s mo , u n o de l os s i gnos m s i mp o r t a n t e s a t e n e r e n
c u e n t a es l a u r e t r o r r a g i a ( s a l i da de s angr e a t r avs d e l me a t o u r i n a r i o e n
f o r ma e s p o n t n e a , n o a c o mp a a n d o a l a mi c c i n ) . L a es t enos i s u r e t r a l
p o s t r a u m t i c a p u e d e de be r s e a t r a u ma t i s mo s i n t e r n o s ( p . e j . , c a t t e r e s
ur e t r a l e s , ant e c e de nt e s de i n s t r u me n t a c i n u r o l g i c a ) ; o e x t e r no s ( ca da
e n ho r c a j a da s , f r a c t u r a p l v i c a ) . A n t e l a s os pec ha de u n a es t enos i s de
Nefrologaj Urologa
2 2
\ J
u r e t r a es i mp e r i o s a l a e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e p o r e l e s pe c i al i s t a. E n
g e n e r a l , est os pa c i e nt e s r e f i e r e n s n t o ma s o b s t r u c t i v o s .
L a l i t i a s i s v e s i c a l es ma n i f e s t a c i n de u n a pa t o l o g a s ubyacent e ( hi p e r p l a s i a
pr os t t i c a, est rechez u r e t r a l , vej i ga n e u r o g n i c a ) , que p r o d u c e u n a d i s f u n -
c i n mi c c i o n a l o de l a pr e s e nc i a de u n c u e r p o e x t r a o e n l a vej i ga ( s o nda
f ol e y , c at t er u r e t e r a l ) . Par a q ue l a l i t i as i s vesi cal p r o d u z c a u n a r e t e n c i n
de o r i n a es ne c e s ar i o que se i mp a c t e e n l a u r e t r a . E n a l g unos casos, el p a -
c i e nt e p u e d e r e f e r i r c o mo a nt e c e de nt e c l i c os r e nal e s , a u n q u e n o es t a n
f r e c ue nt e c o mo l a l i t i as i s vesi cal e n el o r i g e n de l a r e t e n c i n de o r i n a . Est os
pac i e nt e s r e f i e r e n s nt o ma s i r r i t a t i v o s , a c o mp a a d o s de c h o r r o u r i n a r i o
i n t e r mi t e n t e , h e ma t u r i a , i nf e c c i o ne s u r i n a r i a s , d o l o r p l v i c o .
L a u r e t r i t i s g e n e r a l me n t e se p r o d u c e e n h o mb r e s j v e n e s , s e x u a l me nt e
ac t i vos . Es r a r o q u e p r o d u z c a u n a r e t e n c i n a g uda de o r i n a p e r o p u e d e
est ar a c o mp a a d a de i mp o r t a n t e s s n t o ma s i r r i t a t i v o s y s e c r e c i n u r e -
t r a l ( q u e n o s i e mp r e se p r e s e n t a ) y e l a nt e c e de nt e de c o n t a c t o s exual s i n
p r o t e c c i n .
E l o t r o c u a d r o q u e se p u e d e a c o mp a a r de r e t e n c i n de o r i n a es l a p r o s -
t at i t i s , t a mb i n de o r i g e n i n f e c c i o s o , p u e d e dar s e t a n t o e n h o mb r e s
j v e n e s c o mo e n pe r s o na s ma y o r e s , y p u e d e a c o mp a a r s e de s n t o ma s
i r r i t a t i v o s , o b s t r u c t i v o s y e n al gunas oc as i ones fiebre. A l t a c t o r e c t a l se
p u e d e p a l p a r u n a pr s t a t a d o l o r o s a , a u me n t a d a de t a ma o , de c o ns i s -
t e n c i a pas t os a.
Estas s e r a n las pa t o l o g a s que c o n ma y o r f r e c u e nc i a p u e d e n pr e s e nt a r s e
e n l a sal a de u r g e nc i a s c o mo causant es de r e t e n c i n a guda de o r i n a .
Cuadro cl ni co
E n g e n e r a l l os s n t o ma s de estas p a t o l o g a s p u e d e n d i v i d i r s e e n dos g r a nde s
g r u p o s :
Disminucin de la fuerza y calibre del chorro urinario Aumento en la frecuencia miccional
Retardo en el inicio de la miccin Urgencia miccional
Sensacin de vaciado miccional incompleto (tenes- Nicturia (aumento de la frecuencia miccional
mo) nocturna)
Goteo pos miccional Disuria
Sea c u a l f ues e l a causa de l a r e t e n c i n de o r i n a , l a ma y o r a de est os
pa c i e nt e s no s va a e x pr e s a r l a n e c e s i d a d i mp e r i o s a de o r i n a r y d o l o r s u -
pr apbi c o.
224 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Examen f si co
P o d r e mo s a p r e c i a r l a p r e s e n c i a de g l o b o ve s i c al . E n a l g u n o s casos es de
di f c i l p a l p a c i n ( p . e j . , e n pa c i e nt e s obes os ) y a nt e l a d u d a se p u e d e r e -
c u r r i r a l a r e a l i z a c i n de u n a e c o g r a f a ves i cal ( o r e n a l y v e s i c a l ) , si se cr ee
c o n v e n i e n t e , ant es de t o ma r a l g u n a me d i d a t e r a p u t i c a o si s os pe c ha mos
a l g u n a o t r a p a t o l o g a .
Estudios complementarios
De a c u e r d o a l a p a t o l o g a c aus ant e de l a r e t e n c i n de o r i n a p u e d e n s e r nos
de u t i l i d a d :
Radi ograf a d i r e c t a r e n o - v e s i c a l : e n bus c a de i m g e n e s c o mp a t i b l e s c o n
l i t i a s i s e n p r o y e c c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o , o i mp a c t a da s e n l a u r e t r a ( e n
este caso, a c l a r a r a l r a d i l o g o q u es l o q u e b us c a mo s , ya q ue l a u r e t r a e n
t o d a s u l o n g i t u d n o es a ba r c a da p o r este t i p o de p l a c a ) .
Ec ogr af a r e n o vsi co prost t i ca: t a mb i n es t i l p a r a v e r l i t i a s i s e n
pe l vi s r e n a l o e n ve j i ga. A d e m s , n o s a p o r t a dat os de l a a n a t o m a r e n a l
o r t a n t e e n pa c i e nt e s c o n a nt e c e de nt e s u r i n a r i o s de l a r g o t i e mp o
de e v o l u c i n , q u i e n e s p u e d e n p r e s e n t a r h i d r o n e f r o s i s , d i s mi n u c i n
d e l es pes or c r t i c o me d u l a r , e t c . ) , vej i ga ( es pes or de sus pa r e de s g e n e -
r a l me n t e e ngr os adas e n pa c i e nt e s c o n h i p e r p l a s i a pr o s t t i c a o es t enos i s
de u r e t r a de l a r g a da t a ) y pr s t a t a ( d i me n s i o n e s ) .
L a b o r a t o r i o : e n a l g u no s casos es i mp o r t a n t e , s o br e t o d o p a r a c o n o c e r l a
f u n c i n r e n a l d e l p a c i e n t e . L a o r i n a c o mp l e t a no s p u e d e o r i e n t a r a nt e
l a p r e s e nc i a de h e ma t e s ( p . e j . , l i t i a s i s ) , p i o c i t o s ( i n f e c c i n u r i n a r i a ,
p r o s t a t i t i s ) , et c.
U r o c ul t i v o : a nt e l a s os pecha de i n f e c c i n u r i n a r i a , u r e t r i t i s o p r o s t a t i t i s
s i e mp r e es p r u d e n t e o b t e n e r u n a mu e s t r a de o r i n a (ya sea de mi c c i n
e s p o nt ne a o t ravs de c at t er u r e t r a l , e n c uyo caso se de s c ar t ar el p r i me r
c h o r r o ) , ant es de i n i c i a r a l g n t r a t a mi e n t o c o n a n t i b i t i c o s .
C u l t i v o s de s e c r e c i o n e s : e n l os casos e n l os que se s os pec ha u n a u r e t r i t i s
y es f a c t i b l e o b t e n e r s e c r e c i n u r e t r a l p u e d e hac er s e u n c u l t i v o .
Tratamiento
L a s o l u c i n de l a r e t e n c i n u r i n a r i a se o b t i e n e t r a t a n d o l a p a t o l o g a de base
q ue p r o d u c e , l o q u e escapa a nue s t r a s i n t e n c i o n e s .
E l o b j e t i v o d e l t r a t a mi e n t o a p u n t a a l a e v a c u a c i n ves i cal , g e n e r a l me n t e
c o n l a c o l o c a c i n de u n c at t e r u r e t r a l o u n a d e r i v a c i n u r i n a r i a ( p . e j . ,
c i s t o t o m a p o r p u n c i n ) , l o g r a n d o de esta ma n e r a e l a l i v i o i n me d i a t o d e l
p a c i e nt e . Es i mp o r t a n t e r e c o r d a r q ue n o de be r eal i z ar s e l a e v a c u a c i n c o m -
p l e t a de l a vej i ga, ya q u e de esta ma n e r a p u e d e p r o d u c i r s e u n a h e mo r r a g i a
Nefrologaj Urologa
22
S^JJ
p o s t e r i o r , p o r r u p t u r a de p e q u e o s vasos de l a p a r e d vesi cal , c o mp l i c a n d o
a n m s e l c u a d r o c l n i c o .
A n t e l a i mp o s i b i l i d a d de c o l o c a r f c i l me n t e l a s o nd a ves i cal o a nt e l a
sospecha de est enosi s u r e t r a l ( g e n e r a l me n t e po s t r a um t i c a ) debe s ol i c i t a r s e
l a i n t e r c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l m d i c o u r l o g o .
Bi bl i ograf a
Johnson EK, Klotz AD, Vaze AA, Grasso V. "Nephrologic and urologic emergencies". En:
Escalante CP, Yeung SJ, editores. Holland-Frei Oncologic Emergencies. 1- ed. London B.C.
Decker; 2004;280-99.
Tammela T, Kontturi M, Lukkarinen 0. "Postoperative urinary retention: Incidence and pre-
disposing factors". Scand J Urol Nephrol 1986;20(3):197-201.
jolley, S. "Intermittent catheterisation for post-operative urie retention". Nurs Times
1997;93(33):46-7.
ROBERTO PARODI Y MAR A SOLEDAD RODR GUEZ
Defi ni ci n
I n f l a ma c i n de las e s t r uc t ur a s d e l apar at o u r i n a r i o oc as i onada p o r u n agent e
i nf e c c i o s o . Par a s u e s t udi o y ma n e j o es t i l c o ns i d e r a r di f e r e nt e s s i t ua c i one s
c o n c ar ac t e r s t i c as p a r t i c u l a r e s .
Las infecciones urinarias (IU) son un motivo de consulta frecuente en la atencin primaria.
Esto hace imprescindible que el mdico de guardia conozca las situaciones ms frecuentesj realice
un correcto manejo.
Clasificacin
I. I U e n l a m u j e r j o v e n
C i s t i t i s a g u d a n o c o mp l i c a d a : Es e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e e n u n a
mu j e r j o v e n c o n d i s u r i a , h e ma t u r i a o u r g e n c i a mi c c i o n a l . Lo s f ac t or e s de
r i e s g o m s i mp o r t a n t e s y l a e t i o l o g a se e n u me r a n e n l a T a b l a 39-
1

C i s t i t i s r e c u r r e n t e : Se da e n el 20% de l as mu j e r e s j v e n e s . L a ma y o r a
s o n e p i s o d i o s de r e i n f e c c i n d e b i d o a l a pe r s i s t e nc i a de l os f a c t or e s de
r i e s g o me n c i o n a d o s p r e v i a me n t e . Exi s t e u n p e q u e o g r u p o de pa c i e nt e s
c o n a n o ma l a s e n l a v a u r i n a r i a q u e hace ne c e s a r i o s u e s t u d i o .
P i e l o n e f r i t i s a g u d a n o c o mp l i c a d a : E l 80% es causada p o r u n a especi e de
Escherichia coli u r o p a t o g n i c a q u e t i e n e l a v i r u l e n c i a p a r a i n v a d i r e l u r o t e l i o
de v as u r i n a r i a s al tas e n mu j e r e s i n mu n o c o mp e t e n t e s .
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 3 9 . 1 : CI STI TI S AGUDA NO COMPLI CADA m LA MUJER JOVEN
FACTORES D E R I E S GO A GE NT E S C A U S A L E S
Episodios previos de cistitis
Actividad sexual reciente
Retardo miccin pos coito
Uso de espermicidas
Escherchia Coli (80%)
Staphylococcus Spp (5-15%)
Klebsiella
Proteus Mirabilis
2 . I U c o mp l i c a d a : V e r I U e n s i t uac i one s especi al es. ( Ta b l a 3 9 . 2 ) E l h o mb r e
c o n I U t i e n e g r a nde s p o s i b i l i d a d e s de t e n e r u n a ma l f o r ma c i n e n l a v a
u r i n a r i a o b i e n u n a c o n d i c i n s uby ac e nt e q u e l o p r e d i s p o n e y p o r est o
se l a c o n s i d e r a c o mo c o mp l i c a d a . Lo s f a c t or e s de r i e s g o e n e l v a r n s o n
p r c t i c a de sexo a na l s i n p r o t e c c i n , f a l t a de c i r c u n c i s i n y q u e l a p a r e j a
s exual t e ng a c o l o n i z a c i n v a g i n a l p o r g r me n e s u r o p a t g e n o s . E n l a I U
as oc i ada a s o n d a ves i cal , l a p r e s e n c i a de d i c h o d i s p o s i t i v o hac e q u e l os
mi c r o o r g a n i s mo s g e n e r e n u n b i o f i l m que l os vuel ve r es i s t ent es a l a a c c i n
d e l a n t i b i t i c o . A n t e u n a I U e n p a c i e n t e s o n d a d o , de be c o n s i d e r a r s e
l a r e mo c i n de l a s o nd a , e s pe c i a l me nt e si t i e n e m s de dos s emanas de
p e r ma n e n c i a .
E N S I T U A C I O N E S E S P E CI A L E S !
Inmunocomprometidos
Alteraciones aparato urinario
Desrdenes metablicos (diabetes, gota, IRC)
Grmenes resistentes al tratamiento
Hombres
IU en paciente sondado
3 . I U r e c u r r e n t e : Es l a r e i t e r a c i n d e l e p i s o d i o c o n u n a f r e c u e n c i a de 3
m s veces a l a o . De b e d i f e r e n c i a r s e r e c a d a de r e i n f e c c i n . ( T a b l a
3 9 - 3 )
20% de las recurrencias
Dentro de los 14 das luego del tratamiento
Por persistencia de la cepa original
Causas: Tratamiento inadecuado o muy breve,
acantonamiento de microorganismos (litiasis renal,
absceso, prostatitis crnica)
Nueva IU, cepa diferente
Luego de 14 das hasta un mes
Frecuente en menopausia (incontinencia
urinaria, vejiga neurogni ca, cambio de pH
vaginal por depri vaci n estrognica)
En mujer joven, por persistencia de factores
de riesgo
4 . B a c t e r i u r i a asi nt omt i ca: U r o c u l t i v o c o n > I O
s
U F C / m l de o r i n a e n
dos o p o r t u n i d a d e s e n p a c i e nt e a s i n t o m t i c o . Es f r e c u e n t e e n e l a n c i a n o
y e n e l p a c i e n t e s o n d a d o p e r o e n e l l os n o i mp l i c a u n a ma y o r mo r t a l i d a d .
De b e pe s qui s ar s e y t r a t a r s e e n e mbar az adas , t r a n s p l a n t a d o s r e na l e s y e n
r
efrolo?a y Urologa
2 2
7
q u i e n e s s u f r i e r o n ma n i p u l a c i n de l a v a u r i n a r i a p o r c i r u g a u o t r o s
p r o c e d i mi e n t o s , c o mo as t a mb i n e n l os pac i ent es que v a n a ser s o me t i do s
a p r o c e d i mi e n t o s q u i r r g i c o s c o n c o l o c a c i n de p r t e s i s .
5. I U e n l a mu j e r e mb a r a z a d a : L a I U de b e bus c a r s e s i s t e m t i c a me n -
t e , me d i a n t e u r o c u l t i v o me n s u a l . L a b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a d e b e
t r a t a r s e y c u a l q u i e r c u a d r o de I U r e q u i e r e de u r o c u l t i v o p a r a g u i a r e l
t r a t a mi e n t o .
Cuadro cl ni co
L a c i s t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a de d i s u r i a , p o l a q u i u r i a y mi c c i n
u r g e n t e ( s n d r o me mi c c i o n a l ) . S u ma d o a e l l o p u e d e h a b e r d o l o r s u p r a p -
b i c o y h e ma t u r i a . L a p r e s e nc i a de fiebre, d o l o r l u mb a r o p u o p e r c u s i n
p o s i t i v a i n d i c a n i n f e c c i n d e l p a r n q u i ma r e n a l ( p i e l o n e f r i t i s ) .
E n a nc i a no s , e l c u a d r o c l n i c o p u e d e ser s o l a pa do ( i n c o n t i n e n c i a u r i -
n a r i a , d o l o r a b d o mi n a l p o c o c a r a c t e r s t i c o , c a das f r e c ue nt e s , c o n f u s i n
me n t a l , ma l e s t a r g e n e r a l ) .
Di agnsti co
E l d i a g n s t i c o de I U se s os pec ha e n base a l a clnica d e l p a c i e n t e y l a p r e -
s enc i a de piura e n o r i n a . E l u r o c u l t i v o es u n a h e r r a mi e n t a ne c e s ar i a p a r a
g u i a r e l t r a t a mi e n t o e n a l g una s s i t ua c i o ne s . L a b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a es
e l n i c o caso e n el q u e e l d i a g n s t i c o se hace n i c a me n t e e n base a l c u l t i v o
de o r i n a .
E x a m e n de o r i n a : Es f u n d a me n t a l e n l a e v a l u a c i n i n i c i a l de u n
p a c i e n t e c o n s os pec ha de I U . L a p r e s e nc i a de p i u r a e n e l s e d i me n t o
u r i n a r i o t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d ma y o r a l 9 5 %
Ur o c u l t i v o : E n p r e s e n c i a de s n d r o me mi c c i o n a l e l ha l l a z g o de m s
de I O
5
U F C / m l e n c u l t i v o de o r i n a se c o n s i d e r a p o s i t i v o . E l u r o c u l t i v o
n o es ne c e s a r i o e n mu j e r e s j v e n e s c o n I U n o c o mp l i c a d a . Las i n d i -
c ac i one s p a r a e l mi s mo s o n : r e c i d i v a t e mp r a n a de I U e n mu j e r j o v e n ,
v a r o ne s , I U i n t r a h o s p i t a l a r i a , c o mp l i c a d a o r e c u r r e n t e .
Mi c r obi ol og a : L a t i n c i n de G r a m e n u n a mu e s t r a de o r i n a s i n
c e n t r i f u g a r se u t i l i z a p a r a d e t e r mi n a r si l a flora i mp l i c a d a es G r a m
p o s i t i v a o ne g a t i v a y d i r i g i r e l t r a t a mi e n t o e mp r i c o i n i c i a l . Se s o l i c i t a
e n I U c o mp l i c a d a s o c o n ma l es t ado d e l p a c i e nt e q ue r e q u i e r e n i n i c i o
u r g e n t e de l a t e r a p u t i c a .
Di agnst i cos diferenciales
E n u n a mu j e r c o n s n d r o me mi c c i o n a l se pl a nt e a el di a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
e n t r e c i s t i t i s y las s i g ui e nt e s e nt i d a d e s :
^2: 28 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa -Greca
U r e t r i t i s i n f e c c i o s a : p u e d e t e n e r p i u r a p e r o u r o c u l t i v o n e g a t i v o .
D e b e s o s pe c ha r s e a n t e p r e s e n c i a de e n f e r me d a d d e t r a n s mi s i n
s exual ( E T S ) e n l a pa r e j a , p r o mi s c u i d a d s exual o f a l t a de r e s pue s t a a l
t r a t a mi e n t o de l a I U .
Va g i n i t i s o c er vi c i t i s : e n g e ne r a l s i n pi ur a , c o n flujo v a g i na l o c er vi c al .
E n e l v a r n j o v e n a n t e l a p r e s e n c i a de c i s t i t i s s i n p a t o l o g a u r o l g i c a
o ma n i p u l a c i n de l a v a u r i n a r i a de b e pe ns a r s e e n e l d i a g n s t i c o de
pr os t a t i t i s , e n es pec i al si l a I U es r e c u r r e n t e . E l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
c o n u r e t r i t i s es m s f c i l e n e l h o m b r e ya q u e , p o r l o g e n e r a l , p r e s e n t a
s e c r e c i n u r e t r a l e v i d e nt e .
Exmenes complementarios
L a b o r a t o r i o g e n e r a l : Es t i n d i c a d o al e v al uar u n p a c i e n t e c o n s os pec ha
de I U al t a o c o mp l i c a d a . D e b e n s ol i c i t a r s e : h e mo g r a ma c o n f r mu l a l e u -
c o c i t a r i a , g l u c e mi a , f u n c i n r e n a l y he p t i c a , i o n o g r a ma . E n pa c i e nt e s
c o n c u a d r o s c l ni c o s graves se s o l i c i t a es t ado c i d o - b a s e , p a r a e v al uar l a
p r e s e nc i a de ac i dos i s me t a b l i c a .
He mo c u l t i v o s : Es t n i n d i c a d o s a nt e l a s os pecha de I U a l t a , q u e r e q u i e r e
i n t e r n a c i n , o c o mp l i c a d a . Ha s t a u n 3 0 % de l as p i e l o n e f r i t i s p u e d e n
c ur s a r c o n b a c t e r i e mi a . Est a s i t u a c i n es m s f r e c u e n t e e n a nc i a no s , d i a -
b t i c o s , pa c i e nt e s c o n p a t o l o g a o b s t r u c t i v a o c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
E s t u d i o s de i mgenes: V e r i n d i c a c i o n e s e n T a b l a 3 9 . 4 .
Varones de cualquier edad
Mujeres con IU recurrente, signos
de patologa urinaria concomitante
(hematuria, clico renal, infeccin por
Proteus a repeti ci n, obstruccin al
flujo urinario)
Rx simple de abdomen: Ante sospecha de urolitiasis (90% de
los clculos son radioopacos) y en pacientes diabticos con
pielonefritis grave (sospecha de pielonefritis enfisematosa con
necrosis y produccin local de gas)
Ecograf a: Urgente en shock sptico, insuficiencia renal aguda,
clico o hematuria, masa renal, fiebre luego del tercer da de
tratamiento. En forma programada en IU recidivante
TAC con contraste: Ms sensible que ecografa para identificar
pequeos abscesos (< 2cm) y reas de nefritis focal aguda
Criterios de gravedad
L o s s i g ui e nt e s hal l az gos d e b e n ser de alarma p a r a e l m d i c o q u e e v al a i n i -
c i a l me n t e a l p a c i e n t e :
F i e b r e p e r s i s t e nt e , c o n d e t e r i o r o d e l s e n s o r i o o c o n e s c a l o f r o s ( b a c t e -
r i e mi a , absceso)
S i g n o s de r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t mi c a : F C > 1 2 0 l a t i d o s / m i n ,
F R > 3 0 c i c l o s / mi n , T
a
> 4 0 G < 3 5 G , P A < 9 0 / 6 0 m m H g q u e
r e s p o n d e a i n f u s i n de l q u i d o s o s i g n o s de s h o c k s p t i c o
Nefrologaj Urologa
22
9JJ
A b d o m e n c o n s i gnos de de f e ns a y d e s c o mp r e s i n
E n l a b o r a t o r i o : l e u c o p e n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda , h i p e r g l u c e mi a ,
ac i dos i s me t a b l i c a
Criterios de i nt er naci n
1. C u a l q u i e r a de l os c r i t e r i o s de g r a v e da d e n u me r a d o s p r e v i a me n t e r e q u i e -
r e i n t e r n a c i n y, p o r l o g e n e r a l , e n u n i d a d e s de c u i d a d o s i n t e n s i v o s o
i n t e r me d i o s .
2. Me d i o s oc i a l n o c o n t i n e n t e
3 . I mp o s i b i l i d a d de r e c i b i r a n t i b i t i c o t e r a p i a p o r v a o r a l p o r v mi t o s u
o t r a causa
4 . Si g nos de d e s h i d r a t a c i n o d o l o r i n t e n s o
5. A n t e fiebre m s al l de l as J2 h o r a s de t r a t a mi e n t o , s os pe c har c o m p l i -
c ac i one s . ( T a b l a 3 9 . 5 )
6. E n p a c i e nt e d i a b t i c o c o n c u a d r o c l n i c o gr ave, s os pe c har p i e l o n e f r i t i s
e nf i s e ma t o s a ya q u e s i se r e a l i z a e l d i a g n s t i c o , r e q u i e r e r e s o l u c i n q u i -
r r g i c a de u r g e n c i a ( n e f r e c t o m a e n l a ma y o r a de l os casos) .
7. I U c o mp l i c a d a : e n l a ma y o r a de l os casos se r e q u i e r e l a i n t e r n a c i n o al
me n o s l a c o n s u l t a c o n u n i n t e r n i s t a p a r a s u e v a l u a c i n .
Conducta inicial
L a a na mne s i s y e l e x a me n f s i c o de t a l l a do s d e f i n e n e l t i p o de h u s p e d y l a
s i t u a c i n c l ni c a p a r a c o me n z a r a a c t ua r .
E n caso de mu j e r j o v e n c o n s ndr ome mi c c i o n a l t pi co y pi ur a p u e d e
me d i c a r s e e mp r i c a me n t e . S i l a e v o l u c i n es f a v o r a b l e , n o r e q u i e r e
c o n t r o l e s u l t e r i o r e s .
A n t e s os pecha de p i e l o n e f r i t i s , s o l i c i t a r l a b o r a t o r i o de s angr e y o r i n a ,
u r o c u l t i v o , eval uar l a ne c e s i da d de h e mo c u l t i v o s , es t udi os i ma g e n o l g i c o s
y c r i t e r i o s de i n t e r n a c i n .
La c o ns u l t a c o n e l e s pe c i a l i s t a e n Me d i c i n a I n t e r n a y de m s especi al i dades
c o r r e s p o n d i e n t e s se c o n s i d e r a r a nt e :
Sos pec ha de ma l f o r ma c i n de l a v a u r i n a r i a o l i t i a s i s r e n a l
Ha l l a z g o de i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda o c r n i c a
I U c o mp l i c a d a e n h u s p e d s us c e pt i bl e ( di a b t i c os , i n mu n o s u p r i mi d o s
p o r o t r a causa)
T AB LA39.5: C O M P C A O Q N E S B E LA' H
Microorganismo resistente al tratamiento
Sospecha de nefritis focal aguda o coleccin supurada
Necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock sptico,
frecuente en pacientes diabticos)
2
3 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento
TABLA 39.6: ESQUEMAS TERAPUTI COS
No es necesario urocultivo
Fluoroquinolonas (FQ) o
Trimetoprim-Sulfametoxazol
(TA/IP/SMX)
Realizar urocultivo
FQ
Luego segn antibiograma
Realizar urocultivo
Cefalosporinas 1- G o
Aminoenicilina/IBLo
Ni trofuranto na*
Realizar urocultivo
FQ
Luego segn antibiograma
Realizar urocultivo
FQ o TMP/SMX
Luego segn antibiograma
Cefalosporinas de 3- G o
FQo
Ami nogl ucsi doso
Ampicilina (si sospecha
enterococo)
FQ o TMP/SMX
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/dfa
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX: 160/800 mg 1 comp/12 hs.
X3 das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
x 7 das
Cefalexina: 250-500 mg/6 hs.
Ni trofuranto na: 50-100 mg/6 hs.
Amoxi ci l i na-cl avul ni co: 250-500 mg/8 hs.
X7-10 das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
xj-io das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX: 160/800 lcomp./12 hs.
x 7 das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
X14 das
Ciprofloxacina: 400 mg/12 hs. EV
Amikacina: 7,5 mg/kg/da en 1 dosis +/-
Ampicilina: 500mg-lgc/6 hs. EVo
Ceftriaxona: lg/12 hs. EV+/-Amikacina ***
xi4 0 2idas
Ciprofloxacina: 500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX 160/800 mg 1 comp/12 hs.
7-10 das si es IU baja
10-14 das si es IU alta
* luego del primer trimestre de embarazo
** se incluye a la embarazada con IU alta (no pueden administrarse TMP/SMX, FQ ni Tetraciclinas en el
embarazo)
*** Esquemas de \nfectious Disease Society of America (IDSA)
Nefrologaj Urologa
2
3^J
C u a l q u i e r a sea l a f o r ma de I U debe i nd i c a r s e i nges t a h dr i c a a b u n d a n t e ,
mi c c i o n e s cada 3 h o r a s y d e s p u s d e l c o i t o , c o r r e c c i n de l a c o n s t i p a c i n y
t r a t a r i n f e c c i o n e s g i n e c o l g i c a s .
Bi bl i ograf a
Fihn, SD. "Acute uncomplicated urinary tract infection in woman". N Engl J Med
2003;349(17):259-266.
Stamm WE, TM Hooton. "Management of Urinary Tract Infections in Adults". N Engl.} Med.
1993;329(18):1328-1334.
Colgan R, Nicolle LE, McGlone A etal. "Asymptomatic Bacteriuria in Adults". Am FPhysician
2006;74(6):985-990.
Greca, A. "Infecciones Urinarias". En: Greca A, C Battagliotti. Teraputica Clnica. 1- ed.
Rosario-Argentina, Corpus, 2005;460-464.
Warren JW, Abrutyn E, HebelJRefo/. "Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated
acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women". Clin InfectDis 1999;29:745-58.
40. Escroto agudo
MAT AS L L AN DE ROSOS
L a c o n s u l t a de u n n i o o a dol e s c e nt e c o n d o l o r e s c r ot a l a g u d o , d o l o r a l a
p a l p a c i n o t u me f a c c i n de be ser c o n s i d e r a d a u n a s i t u a c i n de e me r g e n c i a
q u e r e q u i e r e u n a p r o n t a e v a l u a c i n , d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l y p o t e n c i a l -
me n t e u n a e x p l o r a c i n q u i r r g i c a i n me d i a t a .
Las e nt i da de s m s f r e c u e nt e s causant es de e s c r o t o a g u d o y q u e r e p r e -
s e n t a n l os d i a g n s t i c o s d i f e r e nc i a l e s m s i mp o r t a n t e s s o n :
T o r s i n d e l c o r d n e s p e r m t i c o
T o r s i n d e l a p n d i c e t e s t i c u l a r o e p i d i d i ma r i o
E p i d i d i mi t i s
O r q u i e p i d i d i mi t i s
Hi d r o c e l e c o mu n i c a n t e
E d e ma e s c r ot a l i d i o p t i c o
T u m o r
1. Tor si n del cordn esper mt i co
Es u n a e me r g e n c i a qui r r gi ca. E l d a o i s q u mi c o i r r e v e r s i b l e d e l p a -
r n q u i ma t e s t i c u l a r p u e d e c o me n z a r t a n p r o n t o c o mo a l as 4 h o r a s de l a
o c l u s i n d e l c o r d n . Se p i e n s a q u e e l e v e nt o q u e de s e nc a de na e l c u a d r o
es u n a c o n t r a c c i n r e p e n t i n a d e l m s c u l o c r e m s t e r , q ue se i n s e r t a e n e l
2
3
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
c o r d n c o n u n a c o n f i g u r a c i n e s pi r a l a da e i n i c i a u n e f e c t o de r o t a c i n
s o br e e l t e s t c ul o mi e n t r a s st e es a r r a s t r a d o ha c i a a r r i b a . E l c o r d n p u e d e
e nr os c a r s e c o n var i as vuel t as c o mp l e t a s ( 3 6 0
o
) s o br e s u ej e.
Pr e s e nt a dos p i c o s de i n c i d e n c i a :
e n t r e l os I O y 16 a o s a p r o x i ma d a me n t e (es r a r o e n ma y o r e s de 3 0 a o s )
c o n me n o s f r e c u e n c i a se p r e s e nt a a l n a c i mi e n t o
E n l a ma y o r a de l os casos se i n f o r m a l a t o r s i n e s p o n t n e a ( mu c h a s
veces de s pi e r t a al a dol e s c e nt e ) , a u n q u e p u e d e asoci arse c o n u n t r a u ma t i s mo
o c o n l a a c t i v i d a d at l t i c a.
CUADRO CLNICO
D o l o r e s c r o t a l s ever o, de c o mi e n z o b r u s c o ( l o m s c a r a c t e r s t i c o ) ; e n a l -
g una s c i r c u ns t a nc i a s el d o l o r es m e n o r y r e f e r i d o al a b d o me n i n f e r i o r .
N u s e a s y v mi t o s
Mu c h o s de l os n i o s r e f i e r e n e pi s odi os pr e v i o s de d o l o r severo a u t o l i mi t a -
d o y de t u r g e n c i a e s c r ot a l ( e p i s o d i o s p r e v i o s de t o r s i n i n t e r mi t e n t e ) .
EXAMEN FSICO
D o l o r e s c r o t a l
Hi d r o c e l e a g u d o o e d e ma e s c r ot a l
E r i t e ma
El e v a c i n t e s t i c u l a r ( a c o r t a mi e n t o d e l c o r d n c o mo r e s u l t a d o de s u r e -
t o r c i mi e n t o )
A u s e n c i a de r e f l e j o c r e ma s t e r i a n o (es a l t a me n t e s uges t i vo, a u n q u e s u
p r e s e nc i a n o des c ar t a p o r c o mp l e t o e l c u a d r o )
E l t e s t c ul o c o n t r a l a t e r a l de be ser s i e mp r e e v a l ua do (es me j o r h a c e r l o
c o n e l p a c i e n t e de p i e ) .
EXMENES COMPLEMENTARIOS
A n t e l a s os pec ha de t o r s i n de c o r d n e s p e r m t i c o , e l m d i c o de g u a r d i a
de be s o l i c i t a r :
L a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n t i e mp o s de c o a g u l a c i n
I n me d i a t a me n t e se de be r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a
( Ur l o g o ) , n o o l v i d a r que se t r a t a de u n a p r o b a b l e e me r g e n c i a q u i r r g i c a
y s er e l U r l o g o q u i e n d i s p o n g a l os pasos a s e g ui r ( nue v o s e s t udi os c o m -
p l e me n t a r i o s c o mo e c o - d o p p l e r d e l c o r d n y el t e s t c ul o pa r a d e t e r mi n a r
s i ha y f l u j o de s a ngr e , e t c . )
TRATAMIENTO
E x p l o r a c i n t e s t i c u l a r q u i r r g i c a i n me d i a t a
2. Tor si n de los apndi ces testiculares y epididimarios
E l a p n d i c e t e s t i c u l a r o h i d t i d e de Mo r g a g n i y e l a p n d i c e d e l e p i d d i mo
s o n p r o p e n s o s a l a t o r s i n e n l a a dol e s c e nc i a ( e d a d de i n c i d e n c i a s i mi l a r
Nefrologaj Urologa
2
3 3
a l a de l a t o r s i n d e l c o r d n t e s t i c u l a r : 8 a 14 a o s ) , p r e s u mi b l e me n t e
c o mo r e s u l t a d o de l a e s t i mu l a c i n h o r m o n a l q u e i n c r e me n t a sus masas y
l os t o r n a m s p r o c l i v e s a r e t o r c e r s e s o br e e l p e q u e o p e d c u l o vas c ul ar e n
e l q ue se ba s a n.
CUADRO CLNICO
D o l o r : es u n c o mp o n e n t e t e mp r a n o , l o c a l i z a do e n el e s c r o t o , p u e d e v a r i a r
desde u n c o mi e n z o i n s i d i o s o de mo l e s t i a e s c r ot a l hast a u n a p r e s e n t a c i n
a guda i d nt i c a a l a obs e r v a da c o n l a t o r s i n del c o r d n .
EXAMEN FSICO
S i g n o d e l p u n t o a z u l : v i s u a l i z a c i n d e l a p n d i c e i n f a r t a d o a t r avs de l a
p i e l ( d i a g n s t i c o de c er t ez a)
D o l o r a l a p a l p a c i n l o c a l i z a d o e n e l p o l o s u p e r i o r d e l t e s t c ul o o e n el
e p i d d i mo ( d o n d e p u e d e pa l pa r s e u n n o d u l o b l a n d o )
E d e ma y e r i t e ma ( e n a l g u no s casos sever os)
E l r e f l e j o c r e ma s t e r i a n o de be est ar p r e s e nt e
E l t e s t c ul o de be ser m v i l .
EXMENES COMPLEMENTARIOS
E s t u d i o de E c o - D o p p l e r c o l o r : p u e d e n mo s t r a r u n f l u j o n o r m a l o a u me n -
t a d o y las i m g e n e s e c o g r f i c a s p u e d e n r e v e l a r e l a p n d i c e i n f l a ma d o .
E n mu c h o s casos e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e l c u a d r o a n t e r i o r es
di f c i l p o r l o q u e se de be r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l Ur l ogo.
TRATAMIENTO
Gu a n d o e l d i a g n s t i c o es c o n f i r ma d o c l n i c a me n t e o p o r e s t udi os p o r i m -
genes el ma n e j o mdi c o p e r mi t e q ue l a ma y o r a de l os casos se r e s ue l v a n
e s p o n t n e a me n t e .
o L i mi t a c i n de l a a c t i v i d a d f s i ca
o A n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s
o E x p l o r a c i n q u i r r g i c a a nt e l a s os pecha de t o r s i n d e l c o r d n o f a l t a de
r e s o l u c i n s i n t o m t i c a
3o Epididimitis
U s u a l me n t e v i s t a e n a d u l t o s , s i e n d o l a causa m s f r e c u e n t e de e s c r o t o
a g u d o e n este g r u p o e t a r i o . E n r e l a c i n a l g r u p o e n t r e O y 15 aos af ect a
p r i n c i p a l me n t e a l os v a r o ne s ma y o r e s de 12 a o s . Es r a r o e n p r e p b e r e s ,
a u n q u e p u e d e af ec t ar a n i o s m s p e q u e o s , p a r t i c u l a r me n t e as oc i ado c o n
a n o r ma l i d a d e s c o n g n i t a s d e l t r a c t o u r i n a r i o b a j o c o mo vej i ga n e u r o g n i -
ca, u r t e r e c t p i c o , h i p o s p a d i a s o a n o i mp e r f o r a d o , o i n s t r u me n t a c i o n e s
r e c i e nt e s de l a u r e t r a .
2
.34 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
CUADRO CLNICO
T r a d a : t u r g e n c i a e s c r o t a l , e r i t e ma y d o l o r
D o l o r e s c r ot a l de h o r a s o d as de e v o l u c i n , as oc i ado a e d e ma de c o mi e n z o
i n d o l e n t e
D i s u r i a y fiebre ( n o s i e mp r e p r e s e n t e )
An t e c e d e n t e s de i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , u r e t r i t i s , s e c r e c i n u r e t r a l , a c t i -
v i d a d s exual , s o n d e o u r e t r a l o c i r ug a d e l t r a c t o u r i n a r i o
EXAMEN FSICO
D o l o r l o c a l i z a d o a l a p a l p a c i n d e l e p i d d i mo
D o l o r y t u me f a c c i n de t o d o e l e p i d d i mo
He mi e s c r o t o ma s i v a me n t e i n f l a ma d o c o n aus enc i a de r e p a r o s a n a t mi c o s
d e f i n i b l e s
E l r e f l e j o cremast ri co de be est ar p r e s e nt e , s u a us e nc i a es a l t a me n t e s u -
gest i va de t o r s i n d e l c o r d n e s p e r m t i c o ; s i n e mb a r g o , p u e d e ser di f c i l
de d e mo s t r a r e n e l e s c r o t o a g u d a me n t e i n f l a ma d o
EXMENES COMPLEMENTARIOS
An l i s i s de o r i n a y u r o c u l t i v o : l a p r e s e n c i a de p i u r a , b a c t e r i u r i a o u n
c u l t i v o de o r i n a p o s i t i v o es a l t a me n t e s os pe c hos o ( u n anl i s i s de o r i n a
n o r m a l n o l o de s c a r t a ) .
An l i s i s de s angr e
Ec o g r a f a t e s t i c u l a r : p u e d e r e v e l a r t e s t c ul o y e p i d d i mo i n f l a ma d o s , a
m e n u d o c o n l a p r e s e nc i a de h i d r o c e l e .
E c o - D o p p l e r c o l o r y e s t udi o s c o n r a d i o n c l i d o s de t e s t c ul o : r e v e l a n u n
flujo de s angr e a u me n t a d o .
TRATAMIENTO
E n l os adol es c ent es l a e p i d i d i mi t i s de be ser t r a t a d a e n f o r ma agr esi va.
Re p o s o e n c a ma p o r I a 3 d as : a c o r t a l a e v o l u c i n c l ni c a .
U n t i e mp o m s l a r g o de r e s t r i c c i one s rel at i vas ( p o r e j e mp l o : de po r t e s )
El e v a c i n d e l e s c r o t o ( us o de s us pe ns or e s a n a t mi c o s )
A p l i c a c i n de f r o o c a l o r mo d e r a d o
A n t i i n f l a ma t o r i o s n o es t er oi des or al es e n l os n i o s c o n o r i n a es t r i l ( ayuda
l a r e s o l u c i n de l a i n f l a ma c i n )
A n t i b i t i c o t e r a p i a a nt e l a s os pecha de u n a i n f e c c i n u r i n a r i a ( e v i t a r l a
i n s t r u me n t a c i n u r e t r a l )
Se de be r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l Ur l og o, ya q u e e n mu c h a s
oc as i one s e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n l as ot r a s p a t o l o g a s me n c i o n a d a s
p u e d e r e s u l t a r s u ma me n t e d i f i c u l t o s o .
Nefrologaj Urologa
2
3 ^
Conclusiones
L o s c u a d r o s de e s c r ot o a g u d o c o n s t i t u y e n u n mo t i v o de c o n s u l t a a l a Sal a
de G u a r d i a , p o r l o q u e l os m d i c o s q u e d e s a r r o l l a n s u a c t i v i d a d e n este
mb i t o d e b e n s aber r e c o n o c e r o p o r t u n a me n t e e l c u a d r o , i n t e n t a r es t a-
b l e c e r l os d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s me n c i o n a d o s , y a c t ua r c o n c e l e r i d a d
y e f i c i e nc i a ya q ue p u e d e n c o n s t i t u i r u n a e me r g e n c i a m d i c a c o n ne c e s i da d
de t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o a l a b r e v e d a d , s i e n d o el r e t r a s o d i a g n s t i c o o
t e r a p u t i c o c l a r a me n t e des f avor abl e e n c u a n t o al p r o n s t i c o . E n oc as i ones ,
es d i f i c u l t o s o e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l , p o r l o que n o se de be r e t r a s a r l a
c o n s u l t a c o n e l es pec i al i s t a.
Bi bl i ograf a
Hawtrey, CE. "Assessment of acute scrotal symptoms and findings. A dinician's dilemma".
Urol Clin North Am 1998;25:715-23.
Sessions AE, Rabinowitz R, HulbertWC etal. "Testicular torsi n: direction, degree, duration
and di si nformat on"./ Urol 2003;169:663-5.
Marcozzi D, S. Suner. "The nontraumatic acute scrotum". Emerg Med Clin North Am
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Kass EJ, B Lundak. "The acute scrotum". PediatrClin North Am 1997;44:1251-66.
Horstman, WG. "Scrotal imaging". Urol Clin North Am 1997;24:653-71.
GAST N CHI GANER
ieinicin
Pr e s e nc i a de u n t r o m b o e n e l s i s t e ma a r t e r i a l p u l mo n a r , q ue p u e d e o n o
p r o v o c a r u n i n f a r t o de p u l m n . L a ma y o r a se p r o d u c e a p a r t i r de u n a
t r o mb o s i s v e nos a p r o f u n d a ( T V P ) d e l s e c t or i l e o f e mo r a l .
Di agnst i co diferencial
I n f a r t o a g udo de mi o c a r d i o (ver capitulo 2)
E d e ma a g u d o de p u l m n (ver captulo 3)
Cr i s i s a s m t i c a (ver captulo 46)
P e r i c a r d i t i s a g uda
N e u mo t o r a x (ver captulo 44)
A n e u r i s ma di s e c a nt e de a o r t a (ver captulo l)
N e u mo n a (ver captulo 42)
D e r r a me p l e u r a l (ver captulo 43)
o H e mo r r a g i a p u l m o n a r
Factores predisponentes
T r o mb o s i s v e nos a p r o f u n d a
I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
Ne o p l a s i a
I n mo v i l i z a c i n p r o l o n g a d a
P o s o p e r a t o r i o ( de c i r ug a p l v i c a o a b d o mi n a l ma y o r , r e e mp l a z o de cadera
o r o d i l l a )
Fr a c t u r a s de pe l v i s , c a de r a o p i e r n a s
P a r t o o a b o r t o
I n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o r e c i e n t e
A n t e c e d e n t e de T E P
Es t ados de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d
Ob e s i d a d
Ve na s var i c os as
V^3
8
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Ca t t e r v e no s o f e mo r a l
S n d r o me n e f r t i c o
Us o de e s t r g e n o s
A 4 1 . 1 : BE" ! AD CL NI CA DE TROMBOEMBOLi SJWO PUL
Signos o s ntomas de TVP 3
Diagnstico diferencial menos probable que el de TEP 3
Frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto 1.5
Ciruga o i nmovi l i zaci n en las ltimas 4 semanas 1.5
TEP o TVP previas 1.5
Hemoptisis 1
Cncer (en tratamiento actual o en los ltimos 6 meses o paliativo) _1
Baja (5 a 10%)
Intermedia (25 a 45%)
Alta (70 a 90%)
<2
2-6
>6
Cuadro clinico
S n t o m a s : d i s n e a s b i t a , t o s , d o l o r u o p r e s i n p r e c o r d i a l , d o l o r
p l e u r t i c o , e x p e c t o r a c i n h e mo p t i c a .
S i g n o s : t a q u i p n e a , r al e s , t a q u i c a r d i a , c i a no s i s , s i g n o de H o m a n s ,
f r o t e p l e u r a l .
Exmenes complementarios
I . GENERALES:
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , p l a q u e t a s , L D H , C P K , T G O y p r u e b a s de
c o a g u l a c i n . Pue de det ec t ar s e l e uc o c i t o s i s y a u me n t o de l a L D H , e l n i v e l
de pl a que t a s as c o mo l os t i e mp o s de l a c o a g u l a c i n bs al es s o n nec es ar i os
p r e v i o al i n i c i o de l a t e r a p u t i c a .
Es t a d o c i d o - b a s e y g a s o me t r a a r t e r i a l : h i p o x e mi a a r t e r i a l ( p O^ < 8 0
m m g H ) , a c o mp a a d a de h i p o c a p n i a . L a ausenci a de h i p o x e mi a n o descart a
el di a g ns t i c o, es pec i al ment e e n paci ent es j v e ne s , d o n d e hast a cerca de u n
2 0 % p ue d e c ur s ar s i n h i p o x e mi a .
D m e r o D : t i l p a r a de s c ar t ar T E P c u a n d o es < 5 0 0 n g / ml y l a e v a l u a c i n
p r e v i a i n d i c a baj a p r o b a b i l i d a d ; es u n e s t u d i o de al t a s e n s i b i l i d a d p e r o
de baj a e s p e c i f i c i d a d .
E l e c t r o c a r d i o g r a ma : a me n u d o es n o r m a l o r evel a c a mb i o s i ne s p e c f i c o s
c o mo t a q u i c a r d i a s i nus a l . Lo s t r a s t o r n o s de l E C G t i e n d e n a c o r r e s p o n d e r
a e p i s o d i o s de T E P ma s i v os . L o s s i gnos m s sugest i vos s o n i n v e r s i n de l a
Neumonolora
2
39
o n d a T e n l as d e r i v a c i o ne s p r e c o r d i a l e s der ec has , d e s v i a c i n d e l ej e a l a
de r e c ha , b l o q u e o de r a ma d e r e c ha y e l c l s i c o p a t r n S 1 Q 3 T 3 .
R a d i o g r a f a de t r a x : Ra r a vez sacar p u e d e r e v e l a r e l s i g no de H a m p t o n
( o p a c i d a d s e mi l u n a r c o n base ha c i a l a s u p e r f i c i e p l e u r a l ) . Se p u e d e n v e r
t a mb i n z onas l oc a l i z a da s de h i p o v a s c u l a r i z a c i n , sugest i va de i n f a r t o
p u l m o n a r , e l e v a c i n d e l d i a f r a g ma , d e r r a me p l e u r a l , at el ect asi as, i n -
filtrados p u l mo n a r e s , p e r o n i n g u n a de estas a l t e r a c i one s es d i a g n s t i c a .
A y u d a al d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n ot r a s p a t o l o g a s .
E c o c a r d i o g r a ma : Es u n a t c ni c a r pi da , pr c t i c a y s ens i bl e pa r a d e mo s t r a r
s o br e c a r g a v e n t r i c u l a r d e r e c h a . L a p r e s e nc i a de hal l az gos c o mp a t i b l e s
c o n cor-pulmonale a g u d o , h i p e r t e n s i n p u l mo n a r , c o g u l o s e n cavi dades
de r e c has y t r o mb o s i s de a r t e r i a s p u l mo n a r e s p r o x i ma l e s a p o y a n e l d i a g -
n s t i c o de T E P . t i l p a r a pa c i e nt e s c o n c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o
p o r T E P ma s i v o .
2. PRUEBAS ESPECFICAS:
C e n t e l l o g r a ma p u l m o n a r de v e n t i l a c i n p e r f u s i n ( V / Q ) : L a g a mma -
gr af a de p e r f u s i n es el test de screening m s t i l pa r a descar t ar u n T E P s i g n i -
ficativo. Si t a n t o l a sospecha c l ni c a c o mo l a g a mma g r a f a i n d i c a n que exi ste
al t a p r o b a b i l i d a d de T E P , e n e l 9 6 % de l os pac i e nt e s st e s er c o n f i r ma d o
e n l a a ng i o g r a f a . Si t a n t o l a sospecha c l ni c a c o mo l a g a mma g r a f a i n d i c a n
que exi st e baj a p r o b a b i l i d a d de T E P , e l 9 6 % de l os pa c i e nt e s n o t e n d r
s i gnos de T E P e n l a a ng i o g r a f a . F i n a l me n t e , c u a n d o l a g a mma g r a f a es
n o r m a l o casi n o r m a l , e l r i e s go de T E P es mu y ba j o a pes ar de l a sospecha
c l ni c a . E n e l e s t u d i o P I O P E D s l o e l 27% de l os pac i e nt e s r e u n a u n a de
estas t r es c o n d i c i o n e s , e l r e s t o p r e c i s a r o n m s pr ue ba s di a g n s t i c a s .
E c o g r a f a d o p p l e r de m i e m b r o s i n f e r i o r e s : C u a n d o e l c e n t e l l o g r a ma
n o es d i a g n s t i c a o, p a r a de s c a r t a r T V P . E n pa c i e nt e s c o n al t a s os pec ha
y e s t u d i o ne g a t i v o p u e d e r e q u e r i r f l e b o g r a f a . L a T A C y R M I p e r mi t e n
v e r T V P e n venas p l v i c a s .
T C h e l i c o i d a l c o n c o n t r a s t e : M x i ma s e n s i b i l i d a d p a r a mb o l o s e n
l as a r t e r i a s p u l mo n a r e s p r i n c i p a l e s , l o b u l a r e s o s e g me nt a r i a s . P e r mi t e
v e r c a mb i o s s e c u n d a r i o s e n e l p a r n q u i ma as oci ados c o n T E P a g u d o o
c r n i c o .
A n g i o g r a f a p u l m o n a r : Se de be r e a l i z a r c u a n d o l os dat os c l ni c o s y l as
p r u e b a s n o i nvasi vas s o n e q u v o c o s o c o n t r a d i c t o r i o s .
Ter aput i ca
Se de be i n i c i a r a n t i c o a g u l a c i n c o n h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a ( H N F ) o de
ba j o peso mo l e c u l a r ( H B P M ) , p o r u n p e r o d o de g - I O d as , s u p e r p o n i e n d o
l a a n t i c o a g u l a c i n o r a l .
2
4 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
HNF: b o l o de 8 0 U l / k g I V , l ue g o 18 Ul / k g / h e n s o l u c i n f i s i ol g i c a a pasar
p o r b o mb a i n f u s o r a I V , hast a l l e v a r e l K P T T a u n v a l o r de 1,5 a 2, 5 veces
d e l n o r m a l . Se c o r r i g e a l as 6 h o r a s d e l b o l o s e g n e l n o r mo g r a ma :
<35
35-45
46-70
71-90
>90
80 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 4 Ul/kg/h
40 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 2 Ul/kg/h
Sin cambios
Suspender 30 min y disminuir el goteo 2 Ul/kg/h
Suspender 1 hora y disminuir el goteo 3 Ul/kg/h
C o n t r o l a r e l K P T T a las 6 h o r a s d e l c a mb i o de dos i s y mo d i f i c a r has t a
q u e se e n c u e n t r e e n r a n g o . C u a n d o dos c o n t r o l e s c o ns e c ut i v o s e s t n e n
r a n g o c o n t r o l a r cada 2 4 hs .
H B P M :
E n o x a p a r i n a : I mg / k g / l 2 hs . SC
N a d r o p a r i n a : 8 5 U I A X a / k g . A t t ul o i n d i c a t i v o , e n f u n c i n d e l pes o:
0 , 1 m l / l O kg/12 hs .
D a l t e p a r i n a : 1 2 0 U I / k g / l 2 hs . SC
Ant i c oag ul ac i n o r a l :
Se de be i n i c i a r j u n t a me n t e c o n l a h e p a r i n a . Se de be c o n t i n u a r c o n
h e p a r i n a hast a l o g r a r dos d as c ons e c ut i v os R I N > a 2 .
Se p r o l o n g a p o r u n p e r o d o m n i mo de 6 meses, d e b i n d o s e ma n t e n e r
u n R I N de 2 a 3. Se c o n t i n a mi e n t r a s pe r s i s t a u n s n d r o me p r o t r o m -
b t i c o , p e r ma n e z c a n l os f ac t or e s de r i e s g o o s i exi st e r e c u r r e n c i a de l a
e n f e r me d a d t r o mb o e mb l i c a .
A c e n o c u ma r o l : I 2 mg / d a dos i s i n i c i a l v a o r a l .
Wa r f a r i n a : 2, 5 ~ 5
m
g / d a dos i s i n i c i a l v a o r a l .
T r o mb o l i s i s : N o exi st e c ons e ns o e n c u a n t o a s u us o , se l o p u e d e i n d i c a r
a nt e u n T E P ma s i v o c o n c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o y/ o d i s f u n c i n d e l
v e n t r c u l o d e r e c h o .
r t P A I O O m g l V e n 2 hs .
Es t r e p t o q ui na s a : b o l o de 2 5 O O O u y I O O O O O u / h o r a p o r 2 4 hs.
U r o q u i n a s a : b o l o de 4 4 0 0 U y / k g y 2 2 0 0 U/ k g / h p o r 12 hs .
F i l t r o e n l a v e n a cava i n f e r i o r :
Re c u r r e n c i a t r o mb o e mb l i c a ba j o a de c ua do r a n g o de a n t i c o a g u l a c i n
C o n t r a i n d i c a c i n a bs o l ut a p a r a r e c i b i r a nt i c o a g u l a nt e s
Neumonolopa
X
NEGAT I VO
D I A G N S T I C O
D E S C A R T A D O
P R O B A B I L I D A D BAJ A
P A RA TEP
D M E R O D
DE AL T A S E N S I B IH
L I DA D
P OS I T I V O
H
C E N T E L L O G R A MA I
[ V/QoTC j
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl} Med 2003;349:1247-56.
P R O B A B I L I D A D BAJ A PARA
TEP
C E N T E L L O G R A MA V/Q O T C
CE NT E L L O V/Q
NE GA T I V O
C E N T E L L O G R A MA V/Q
AL T A P R O B A B I L I D A D
D I A G N S T I C O
D E S C A R T A D O
TC NE GA T I V A 0
C E N T E L L O G R A MA I N T E R ME D I A O
BAJ A P R O B A B I L I D A D
ECOGRAF A D O P P L E R
D E MMI I
( NE
A RT E RI OGRA F A
P U L MO N A R
ECOGRAF A DOP P L E R DE
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]
| TC P OS I T I V O j
D I A G N S T I C O
C O N F I R MA D O
I NI C I A R T R A T A MI E N T O
1
N E
1
f D I A G N S T I C O j
I D E S C A R T A D O J
^ " NEGAT I VA ]
(
I NI CI AR J
T R A T A MI E N T O I
[ D D I A G N S T I C O D E S C A R T A D O
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. IV Engl jMed 2003;349:1247-56.
2
4
2
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
C E N T E L L O G R A MA
V/Q NE GA T I V O
D I A G N S T I C O
D E S C A R T A D O
P R O B A B I L I D A D ALTA PARA
TEP
C E N T E L L O G R A MA V/Q O T C
C E N T E L L O G R A MA I N T E R ME D I A O BAJ A
P R O B A B I L I D A D O T C NE GA T I V O
C E N T E L L O G R A MA AL T A
P R O B A B I L I D A D
ECOGRAF A DOP P L E R D E MA/lll
D I A G N S T I C O C O N F I R MA D O
I NI CI A R T R A T A MI E N T O
POSI T I V O J ' ( NEGAT I VO )
D I A G N S T I C O C O N F I R MA D O
I NI CI AR T R A T A MI E N T O
A RT E RI OGRA F A
P U L MO N A R
[ POSI TI VA""*) | f NEGAT I VA
[ I N I C I A R T R A T A MI E N T O " ) [ D I A G N O S T I C O D E S C A R T A D O )
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl J Med 2003;349:1247-56.
D I A G N S T I C O
D E S C A R T A D O
P R O B A B I L I D A D I N T E R ME D I A PARA TEP
[ CENT EL L O V/Q o TC j
ECOGRAF A DOP P L E R DE A/1MII
POSI T I V O NEGAT I VO
I T
D I A G N S T I C O C O N F I R MA D O
I NI CI AR T R A T A MI E N T O
A RT E RI OGRA F A
( POSI T I VA ) ' ( NEGAT I VA )
1
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C E N T E L L O G R A MA
V/Q NE GA T I V O
v J
C E N T E L L O G R A MA AL T A, I N T E R ME D I A 0 BAJ A
P R O B A B I L I D A D 0 TC NE GA T I V A
TC P OS I T I V A
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C E N T E L L O G R A MA
V/Q NE GA T I V O
v J
C E N T E L L O G R A MA AL T A, I N T E R ME D I A 0 BAJ A
P R O B A B I L I D A D 0 TC NE GA T I V A
1
D I A G N S T I C O
C O N F I R MA D O
I NI CI AR T R A T A MI E N T O
f l N I CI AR T R A T A MI E N T O
) c
X
D I A G N S T I C O D E S C A R T A D O
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Neumonologa
2
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ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2007;305-312.
42. Neumona aguda de la
comunidad
D A MI N CARLSON Y JAVI ER SOSA
Defi ni ci n
L a n e u mo n a aguda de l a c o mu n i d a d ( N A G ) es u n a i n f e c c i n de l os al v ol os ,
v a ar ea di s t al e i n t e r s t i c i o p u l mo n a r . De b i d o a que el di a g ns t i c o pa t o l g i c o
es u s u a l me n t e i mp r a c t i c a b l e se u t i l i z a l a s i g ui e nt e d e f i n i c i n o pe r a t i v a :
i ) I nf ec c i n a g uda de l pa r nq ui ma p u l m o n a r ac ompaada de:
I n f i l t r a d o s nu e v o s e n l a r a d i o g r a f a de t r a x , o
Ha l l a z g o s a u s c u l t a t o r i o s c o mp a t i b l e s ( r a l e s c r e p i t a n t e s , s i g no s de
c o n s o l i d a c i n )
2 ) Ms a l g u n o de l o s s i g ui e nt e s s nt omas ( 2 ms)
F i e b r e o h i p o t e r mi a
Es c a l o f r o s
S u d o r a c i n
8
T o s c o n o s i n e x p e c t o r a c i n
Di s n e a
C a mb i o de l a e x p e c t o r a c i n
D o l o r t o r c i c o
2 4 4 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
3 ) E n p a c i e n t e s q u e n o h u b i e r a n e s t a do i n t e r n a d o s I g d a s a n t e s de
i n i c i a d o e l c u a d r o .
L a N A G p u e d e asoci ar se y/ o pr e s e nt a r s e c o n s n t o ma s i n e s p e c f i c o s c o mo
f a t i g a , mi a l g i a s , d o l o r a b d o mi n a l , a n o r e x i a , cef al ea, c a da s o s n d r o me
c o n f u s i o n a l , e s p e c i a l me nt e e n a nc i a no s o i n d i v i d u o s d e b i l i t a d o s .
Epi demi ol og a y mortalidad
E n 2 0 0 4 l a tasa de n o t i f i c a c i n de n e u mo n a s e n A r g e n t i n a f u e de 567
c a s os / l OO O O O ha b i t a nt e s , l a i n c i d e n c i a r e a l es s e g u r a me nt e mu c h o ma y o r .
E l 8 0 % de l os casos se t r a t a e n f o r ma a mb u l a t o r i a . Re p r e s e nt a l a sext a causa
de mu e r t e . L a mo r t a l i d a d p r o m e d i o es de 4 % p e r o v ar a s e g n l a s e v e r i -
d a d ( < 1 % a mb u l a t o r i o s , 1 8 % e n a nc i a no s y 37% e n pa c i e nt e s i ng r e s a do s a
t e r a p i a i n t e n s i v a ) .
Eti ol og a
U n a e n o r me c a n t i d a d de mi c r o o r g a n i s mo s p u e d e p r o v o c a r u n a N A C p e r o
g e n e r a l me n t e , est p r o d u c i d a p o r l os p a t g e n o s r e s p i r a t o r i o s ha bi t ua l e s . E l
Streptococcus pneumoniae es l a causa m s f r e c u e nt e ( 6 0 % ) , l e s i g ue n ( c o n u n a f r e -
c ue nc i a v a r i a b l e ) : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasmapneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureusy bac i l os a e r b i c o s G r a m ( - ) . L o s v i r u s
influenza, parainfluenza, adenovirusj sincicial respiratorio o c a s i o na n a p r o x i ma d a me n t e
el I O % de las N A G . Legionellapneumophila es e x c e pc i o na l e n n u e s t r o pa s . L a t u -
be r c ul o s i s es f r e c u e nt e e n n u e s t r o me d i o y p u e d e pr e s e nt ar s e c o mo N A C .
| TABLA 42. 1: DI STRI BUCI N DE PATGENOS SEGM SUENDED
Ambulatorio 5. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Virus
H. influenzae
Internacin sala general S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
5. aureus
Polimicrobiana
Virus
BGNA*
Internacin terapia intensiva 5. pneumoniae
BGNA*
5. aureus
Virus
M. pneumoniae
Polimicrobiana
L pneumophila
H. influenzae
BGNA: Bacilos Gram negativos aprnhios
Neumonologa
L a d i s t r i b u c i n de agent es e t i o l g i c o s se r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i da d,
c o mo r b i l i d a d e s y l a p r e s e nc i a de f a c t or e s q u e c o n f i e r e n u n r i e s go es peci al
pa r a d e t e r mi n a d o s p a t g e n o s .
wmutt
Alcoholismo
EPOC* y/o tabaquismo
Residente en geritricos
Drogadiccin endovenosa
Aspi raci n masiva
Epidemia de influenza
Contacto con agua estancada
Exposicin a aves
Exposicin a animales de granja
Exposicin a conejos
Bronquiectasias, fibrosis qustica
Tratamiento antibitico reciente
TABLA 42.2: ETIOLOGA s(
S. pneumoniae, anaerobios, BGNA*, I/.. tuberculosis
5. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
5. pneumoniae, BGNA*, H. influenzae, 5. aureus, anaerobios
S. aureus, anaerobios, tuberculosis, Pneumocystis carinii
Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis qumica
Influenza, 5. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Leptospira interrogans
C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum
Coxiella burnetii
Franciscella tularensis
Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, 5. aureus
5. pneum^
* EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; BGNA: bacilos Gram negativos aerobios
L a n e u m o n a a s p i r a t i v a debe sospecharse e n paci ent es c o n r i es go de ma -
c r o - a s p i r a c i n ( d e p r e s i n d e l n i v e l de c o nc i e nc i a , i n c o mp e t e n c i a gas t r oes o-
f gi ca o e n f e r me d a d n e u r o mu s c u l a r ) e i n f i l t r a d o s e n l os sect ores p u l mo n a r e s
que q u e d a n e n decl i ve e n l a p o s i c i n s upi na . Los g r me ne s i mp l i c a d o s s o n u n a
me z c l a de flora e n d g e n a y a na e r o bi o s de l t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r .
Lugar de tratamiento
E l l u g a r de t r a t a mi e n t o ( a mb u l a t o r i o , sal a g e n e r a l o u n i d a d de t e r a p i a i n -
t ens i va) est d e t e r mi n a d o p o r l a s e v e r i da d de l a N A C . Est a c a t e g o r i z a c i n es
f u n d a me n t a l ya q u e est abl ece l a ne c e s i d a d de e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s ,
el s i t i o y t i p o de a t e n c i n y e l t r a t a mi e n t o a n t i mi c r o b i a n o i n i c i a l .
Se h a n u t i l i z a d o m l t i p l e s r egl as de p r e d i c c i n q u e se ba s a n e n as i gnar
u n p u n t a j e a l a pr e s e nc i a de f act or es p r o n s t i c o s asoci ados a u n ma y o r r i es go
de mu e r t e , c o mo e da d, hal l azgos de l e x a me n f s i c o, l a b o r a t o r i o y r a di og r a f a
de t r a x . Estas r egl as s o n r a z o n a b l e me n t e t i l e s p e r o i nc apac es de a ba r c a r
e n s u t o t a l i d a d l a c o mp l e j i d a d de cada p a c i e n t e i n d i v i d u a l y n o r e e mp l a z a n
al b u e n j u i c i o c l n i c o . E n l t i ma i n s t a n c i a l a c a t e g o r i z a c i n de u n p a c i e nt e
es e l r e s u l t a d o de u n p r o c e s o de r a z o n a mi e n t o q ue se f u n d a me n t a e n l os
f a c t or e s q u e se i n c l u y e n e n l a T a b l a 4 2 - 3 -
L a ne c e s i da d de i n t e r n a c i n se basa e n l a p r e s e nc i a de c o mo r b i l i d a d e s
( e n p a r t i c u l a r si s o n m l t i p l e s o e s t n de s c o mpe ns a da s ) y/ o e n hal l az gos
d i r e c t a me n t e r e l a c i o n a d o s c o n l a s e v e r i da d de l a N A C .
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 4 2 3 : FACTORES PRONSTI COS DE NEUMON A
EDAD > 65 AOS
COMORBI LI DADES
NE OP L A S I A
I N S U F I C I E N C I A R E NA L C R N I C A
I NS U F I C I E NC I A C A R D A C A
HEPAT OPAT A C R N I C A
ACCI DE NT E CE RE BROV A S CUL A R
E SP L E NE CT OM A
D E ME N C I A A V A N Z A D A
EPOC
B R ONQU I E C T A S I A S
DI ABE T E S ME L L I T U S
A L C O H O L I S MO
D E S N U T R I C I N
HIV/SIDA
FACTORES SOCI ALES
SI N CONV I V I E NT E S
ACCESO DI F I C U L T OS O A S E RV I CI OS DE S A L U D
I MP O S I B I L I D A D DE A D Q U I R I R M E D I C A C I N
DUDA S S O B R E LA A D H E R E N C I A A L T R A T A MI E NT O
REPERCUSI N EN EL EXAMEN FSICO
F RE CUE NCI A R E S P I R A T OR I A > 30 ciclos/min
P R E S I N A RT E RI A L S I S T L I C A < 90 mmHg
PUL SO > 125 latdos/min
T E MPE RAT URA < 35 > 40C
C O N F U S I N O D E P R E S I N DE L S E N S O R I O
EXTENSI N EN LA RADI OGRAF A
C O MP R O MI S O DE M S DE U N L B U L O
CA V I T A CI N
R P I D A P R O G R E S I N
DE R R A ME P L E URA L V O L U M I N O S O O T A B I C A D O
EXAMEN DE LABORATORI O
L E UCOCI T OS: < 3 000 > 40 000/mm
3

N E U T R F I L O S : < i ooo/mm
3
Pa02: < 6o mmHg o PaC02: > 50 mmHg (Fi02:2i%)
PH ART E RI AL : < 7,35. HE MA T OCRI T O: < 30%
H E MO G L O B I N A : < 9 g/dl
URE MI A: > 50 mg/dl o C R E A T I N I N E MI A : > 2 mg/dl
Neumon a severa. I nt er naci n en unidad de cuidados intensivos (UT!)
E n t r e u n I O a 2 0 % de l os pa c i e nt e s q u e se i n t e r n a n r e q u i e r e n c u i d a d o s
i n t e n s i v o s .
Se h a n p r o p u e s t o l os s i g ui e nt e s c r i t e r i o s p a r a d e c i d i r l a i n t e r n a c i n
e n U T I .
C r i t e r i o s me n o r e s : v a l o r a d o s e n e l m o m e n t o de l a a d mi s i n ( 2 de 3 )
1) I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a severa ( Pa O^/ Fi C^ < 2 5 o )
2 ) C o m p r o m i s o de m s de 2 l b u l o s e n l a r a d i o g r a f a de t r a x
3 ) P r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a < de 9 0 m m H g
C r i t e r i o s ma y or e s : val or ados e n l a a d mi s i n o d u r a n t e l a e v o l u c i n ( i de 2 )
1) R e q u e r i mi e n t o de v e n t i l a c i n me c n i c a
2 ) R e q u e r i mi e n t o de v as opr e s or e s ( s ho c k s pt i c o )
A q u e l l o s pa c i e nt e s q u e e v o l u c i o n a n e n f o r ma de s f a v or a bl e d u r a n t e s u
i n t e r n a c i n e n l a sal a o q u e p r e s e n t a n o t r o s f a l l os o r g n i c o s , d i f i c u l t a d e n
e l ma n e j o de las s e c r e c i one s u ot r a s s i t ua c i o ne s q u e r e q u i e r e n mo n i t o r e o
e s p e c f i c o , t a mb i n d e b e n ser i ng r e s a do s e n t e r a p i a i n t e n s i v a .
Exmenes complementarios
S u r e a l i z a c i n d e p e n d e d e l es t ado c l n i c o d e l i n d i v i d u o , l a ne c e s i da d de es-
t u d i o s e p i d e mi o l g i c o s o de a r r i b a r a c i e r t o s d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s .
* Radi ograf a de trax: debe realizarse en todos los casos e n q ue se s os peche u n a
n e u mo n a . E l e x a me n c l n i c o carece de s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d p a r a
e l d i a g n s t i c o . Pu e d e ser n o r m a l e n et apas t e mp r a n a s , n e u t r o p e n i a o
d e s h i d r a t a c i n .
Neumonologa
2
47^
L a b o r a t o r i o g e n e r a l : p u e d e n o r e a l i z a r s e e n me n o r e s de 6 5 a o s q u e
n o p r e s e n t e n c o mo r b i l i d a d e s n i n i n g u n o de l os s i gnos de s e v e r i da d e n
e l e x a me n f s i c o y e n l a r a d i o g r a f a de t r a x . De o t r o mo d o , se d e b e r a
s o l i c i t a r : h e mo g r a ma , f u n c i n r e n a l y he p t i c a , g l u c e mi a , i o n o g r a ma y
s a t u r a c i n de o x g e n o .
E x a m e n mi c r o b i o l g i c o : n o se r e c o mi e n d a h a c e r e s t u d i o s e n p a c i e n -
t es q u e v a n a ser ma n e j a d o s e n f o r m a a mb u l a t o r i a . E n p a c i e n t e s q u e se
i n t e r n a n d e b e r a n t o ma r s e do s mu e s t r a s de h e mo c u l t i v o . L a u t i l i d a d
d e l e x a me n de e s p u t o es c o n t r o v e r t i d a ya q u e c ar e c e de s e n s i b i l i d a d
y e s p e c i f i c i d a d y e n m s de l a m i t a d de l o s casos l a mu e s t r a n o r e s u l t a
r e p r e s e n t a t i v a . Es t i l f r e n t e a l a s o s pe c ha de M . t u b e r c u l o s i s .
Ot r o s : e n casos de s os pec ha c l ni c a o e p i d e mi o l g i c a o e n pa c i e nt e s q u e
e v o l u c i o n a n d e s f a v o r a b l e me n t e , se p u e d e n i n v e s t i g a r : Coxiella burnetii,
leptospira, h a n t a v i r u s , v i r u s r e s p i r a t o r i o s ( i n f l u e n z a , s i nc i c i a l r e s p i r a t o r i o ,
a d e n o v i r u s , p a r a i n f l u e n z a ) , Chlamydiapsitacciy Pneumocystis carinii. L a s o l i c i t u d
de e s t udi o s p a r a H I V se basa e n l a s os pecha c l ni c a , l os a nt e c e de nt e s y l a
c o n f o r mi d a d d e l p a c i e n t e .
Tratamiento
E n l a pr c t i c a e l p a t g e n o r e s po ns a b l e r a r a me n t e se c o n o c e y p o r e n d e el
t r a t a mi e n t o i n i c i a l de be ser e mp r i c o , o r i e n t a d o a l os agent es e t i o l g i c o s
m s p r o b a b l e s .
L a e l e c c i n de a n t i b i t i c o s exi ge r a c i o n a l i d a d y p r u d e n c i a p a r a m i -
n i mi z a r e l f e n me n o de r e s i s t e nc i a b a c t e r i a n a . L o s c a mb i o s e n e l p e r f i l
de r e s i s t e nc i a a ( 3 - l a c t mi c o s d e l S. pneumoniae h a n t e n i d o escaso i mp a c t o
e n l a p r c t i c a ya q u e l as cepas n o s us c e pt i bl e s t i e n e n u n a C I M > 4 mc g / mi
y s o n e x c e p c i o na l e s . L a p r e v a l e n c i a a c t u a l de S. pneumoniae c o n ni v e l e s de
r e s i s t e nc i a i n t e r me d i a c o n s t i t u y e l a base p a r a l a u t i l i z a c i n de dos i s al t as
de a mi n o p e n i c i l i n a s p a r a a l c a nz a r c o n c e n t r a c i o n e s s u p e r i o r e s a l a C I M
r e q u e r i d a . Ot r a s r e c o me n d a c i o n e s p a r a c o mb a t i r l a r e s i s t e nc i a i n c l u y e n
r e s t r i n g i r e l u s o de c e f a l o s p o r i n a s de 3
a
g e n e r a c i n y v a n c o mi c i n a e n
i n t e r n a d o s , ya q u e f a v o r e c e e l d e s a r r o l l o de r e s i s t e nc i a e n b a c i l o s g r a m -
ne g a t i v o s y e nt e r o c o c o - , y u t i l i z a r a l as fluoroquinolonas c o n p r u d e n c i a
ya q u e s u u s o i n d i s c r i mi n a d o a c e l e r a r a e l d e s a r r o l l o de r e s i s t e nc i a e n 5.
pneumoniae y G r a m ne g a t i v o s .
1) PACIENTES ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO
La c o be r t ur a se o r i e n t a al g e r me n ms f r e c ue nt e (S. pneumoniae). Si b i e n l a a mo x i -
c i l i n a n o c ub r e a a l g u no de l os pa t g e no s de este g r u p o , e n paci ent es j v e ne s y
s i n c o mo r b i l i d a d e s , ant e l a f al t a de respuest a a las 72 hor a s p ue d e adecuarse el
t r a t a mi e n t o s i n mayor e s ri esgos. Ma c r l i d o s y do x i c i c l i na c u b r e n l a ma y o r a de
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
l os agentes e t i ol gi c os de este g r u p o y s o n u n a i nd i c a c i n a l t e r na t i v a de i n i c i o .
Los adul t os mayor es y/o c o n c o mo r b i l i d a d e s p u e d e n agregar K influenzae, S. aureus
y B G N A p o r l o que l a e l e c c i n i n i c i a l debe c o n t e mp l a r esta p o s i b i l i d a d .
TABLA 42.4: TRATAMIENTO AMBULATORI O DE NAC
G R ME N E S A C U B R I R T RA T A MI E NT O DE E L E C C I N AL T ERNAT I VO
< DE 65 AOS SI NCOMORBI LI DADES
5. pneumoniae Amoxicilina va oral
M. pneumoniae 1 g c/8 12 hs.
C. pneumoniae
> DE 65 A OS Y/O CON COMORBI LI DADES
Agregan:
H. influenzae Amoxicilina-clavulanato o
M. catarrhalis sulbactam v a oral
S. aureus, BGNA 875/125 mg c/8-12 hs.
Claritromicina va oral, 500 mg c/12 hs.
o azitromicina v a oral, 500 mg/da, por 5 das
o doxiciclina v a oral, 100 mg c/12 hs.
Levofloxacina v a oral, 500 mg/da
o gatifloxacina va oral, 400 mg/da
o ceftriaxona v a IM, 1 g/da
2) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN SALA GENERAL
L a ne c e s i da d de i n t e r n a c i n obe de c e , e n g e n e r a l , a u n a ma y o r s e v e r i da d
o a l a p r e s e nc i a de c o mo r b i l i d a d e s . E n esta s i t u a c i n es r a z o n a b l e r e a l i z a r
u n a c o b e r t u r a c o n t r a u n n me r o ma y o r de agent es e t i o l g i c o s e i n i c i a r e l
t r a t a mi e n t o p o r v a e n d o v e n o s a . L a ne c e s i da d de agr egar u n s e g u n d o a n -
t i b i t i c o p a r a c u b r i r ba c t e r i a s at pi c as es c o n t r o v e r t i d a . A l g u n o s a ut o r e s
r e c o mi e n d a n as oc i ar ma c r l i d o s o f l u o r o q u i n o l o n a s c o n p - l a c t mi c o s e n
pa c i e nt e s m s graves o c o n m l t i p l e s c o mo r b i l i d a d e s .
T A B 42. 5: TRATAMIENTO DE NAC EN I NTERNACI N
GERMENES A CUBRI R | TRATAMIENTO DE ELECCI N ALTERNATOO
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C pneumoniae
5. aureus
BGNA
Amoxicilina-clavulanato o sulbactam
v aEV, l ,5gc/8hs.
ms?
claritromicina v a EV, 500 mg c/12 hs.
o levofloxacina va EV, 500 mg/da
Ceftriaxona v a EV, 2 g/da
ms?
claritromicina v a EV, 500 mg c/12 hs.
o levofloxacina v a EV, 500 mg/da
o clindamicina v a EV 600 mg c/8 hs.
3) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN TERAPIA INTENSIVA
L o s pa c i e nt e s c o n N A C gr ave t i e n e n al t a mo r t a l i d a d , e s p e c i a l me nt e si se
d e mo r a e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o o l a e l e c c i n i n i c i a l de a n t i b i t i c o s es
i n a d e c u a d a . L a c o mb i n a c i n de P - l a c t mi c os + i n h i b i d o r de P- l act amasas
o c e f a l o s po r i na s de 3
A
g e n e r a c i n as oci ados a u n ma c r l i d o o a u n a f l u o -
r o q u i n o l o n a , b r i n d a n u n a adec uada c o b e r t u r a e n l a ma y o r a de estos casos.
E n p r e s e nc i a de f a c t or e s de r i e s g o p a r a p s e u d o mo n a se r e c o mi e n d a as oc i ar
dos agent es act i vos f r e n t e a l a mi s ma .
Neumonologa
SI N FACTORES DE RI ESGO PARA PSEUDOMONA
5. pneumoniae Amoxicilina-clavulanato o sulbactam
M. pneumoniae v a EV 1,5 g c/8 hs.
C. pneumoniae ms
H. influenzae Claritromicina va EV 500 mg c/12 hs,
5. aureus o Levofloxacina v a EV 750 mg/da
BGNA
L pneumophila
CON FACTORES DE RI ESGO PARA PSEUDOMONA ( BRONQUI ECTASI AS,
ESPECTRO, USO DE CORTICOIDES, DESNUTRI CI N)
Agrega Cefepime v a EV 2 g c/12 hs. o
P. aeruginosa Piperacilina/tazobactam (va EV) 4,5
gc/8 hs.
ms amikacina v a EV 15 mg/kg/da
ms claritromicina (va EV) 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina v a EV 750 mg/da
Ceftriaxona va EV, 2 g/da
ms
claritromicina va EV, 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina v a EV, 500 mg/da
ms clindamicina v a EV 600 mg
c/8 hs
USO DE ANTI BI TI COS DE AMPL I O
Ceftazidima v a EV, 2 g c/8 hs.
ms amikacina va EV 15 mg/
kg/da
ms claritromicina va EV 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina va EV 750 mg/da
INICIO DEL TRATAMIENTO POR VA ORAL
E n pac i ent es i n t e r n a d o s que r e c i b e n t r a t a mi e n t o p o r v a e ndov e nos a p ue d e
c ambi ar s e a v a o r a l c u a n d o e l pa c i e nt e es capaz de t o l e r a r p o r boc a y pr e s e nt a
u n a r espuest a c l ni c a f av or abl e ( d i s mi n u c i n de l a t os , f i e b r e y l e uc oc i t os i s ) .
DURACIN DELTRATAMIENTO
N o e x i s t e n e v i de nc i a s q u e f u n d a me n t e n las r e c o me n d a c i o n e s r e s pe c t o de
l a d u r a c i n d e l t r a t a mi e n t o . E n g e n e r a l u n a N A C l eve a mo d e r a d a p u e d e
c u r a r e n 7 d as . L o s i n t e r n a d o s p u e d e n ne c e s i t a r hast a I O a 14 d as y n o se
j us t i f i c a r a p r o l o n g a r e l t r a t a mi e n t o m s al l .
E n l as i n f e c c i o n e s p o r Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae e l
t r a t a mi e n t o d e b e r a e x t e nde r s e p o r 3 s emanas .
Bi bl i ograf a
Bantar C, Bavestrello L, Curcio D, Jasovich A, Consensur group. "Acute Community-Acquired
Pneumona in Adults: Guidelines for InitialAntimicrobialTherapy Based on Local Evidence from a
South American Working Group (ConsenSur)". Journal ofChemotherapy 2002;14, Supl 4,1-24.
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o Kilstein J, A Greca. "Neumonas". En: Teraputica Clnica. 1

ed. Rosario, Argentina: Corpus,


2005.
o Marrie T, Campbell GD, Walter D, Low D. "Pneumona". En: Harrison's Principies oflnternal
Medicine 16
t h
ed. New York. McGraw-Hill Companies, Inc. 2005.
43- Derrames pleurales
ROBERTO PARODI Y MARI ANO GARC A
Def i ni ci n
Pr e s e nc i a de exceso de l q u i d o e n l a c a v i da d p l e u r a l .
Fi si opatol og a
Lo s me c a n i s mo s f u n d a me n t a l e s s o n a u me n t o de l a p r e s i n hi dr o s t t i c a c a-
p i l a r ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ) , d i s mi n u c i n de l a p r e s i n o n c t i c a d e l pl a s ma
( h i p o a l b u mi n e mi a , s n d r o me n e f r t i c o ) , a u me n t o de p e r me a b i l i d a d c a-
p i l a r ( e n f e r me d a d e s i n f l a ma t o r i a s y ne opl as i as de l a p l e u r a ) y d i s mi n u c i n
d e l d r e n a j e l i nf t i c o ( me t s t as i s g a n g l i o n a r e s ) .
Eti ol og a
L a ma y o r p a r t e de l o s d e r r a me s p l e u r a l e s se d e b e n a l as causas q u e se
d e s c r i b e n e n l a T a b l a 4 3 S e r n e x u d a t i v o s c u a n d o s u c aus a sea e l
a u me n t o de l a p e r me a b i l i d a d c a p i l a r , y t r a s u d a t i v o s c u a n d o se d e b a n a l
a u me n t o de l a p r e s i n h i d r o s t t i c a o l a d i s mi n u c i n d e l p o d e r o n c t i c o
d e l p l a s ma .
Neumon as (derrame paraneumni co)
Neoplasias
Tuberculosis
Embolia pulmonar*
Pleuresa viral
Posqui rrgi co {bypass coronario; ciruga torcica)
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC)
Cirrosis con ascitis
Embolia pulmonar*
S ndrome nefrtico
Hipoalbuminemia
Pericarditis constrictiva
A/lixedema
* El tromboembolismo pulmonar provoca un derrame pleural con caractersticas de exudado en aproxima-
damente el 80% de los casos, donde se produce un aumento de la permeabilidad de la pleura visceral por
isquemia y/o liberacin de sustancias vasoactivas, con o sin presencia de infarto pulmonar; mientras que
en cerca del 20% restante los derrames presentan caractersticas de trasudado, ya sea por formaci n de
atelectasias o por insuficiencia cardaca secundaria al tromboembolismo pulmonar. Tambi n, hasta un 10%
de los derrames pleurales asociados a neoplasias tienen caractersticas de trasudados.
Cuadro cl ni co
P u e d e p r e s e n t a r s e c o n s i n t o ma t o l o g a v a r i a d a , d i s n e a , d o l o r t o r c i c o ,
fiebre. D e p e n d e r de l a c a n t i d a d de l q u i d o , l a v e l o c i d a d de p r o d u c c i n
y l a causa s uby a c e nt e . E n e l e x a me n f s i c o se de t e c t a r ma t i d e z des pl az abl e
( p u e d e n o ser des pl az abl e e n caso de d e r r a me s t a b i c a d o s ) , v i b r a c i o n e s v o -
cales y m u r m u l l o v e s i c ul a r d i s mi n u i d o s o a b o l i d o s , y c u a n d o e l l q u i d o es
escaso, p o d r aus c ul t ar s e e n oc as i one s u n f r o t e p l e u r a l .
Neumonologia
2
5 ^
Di agnst i co
U n a vez s os pec hado d e b e r c o n f i r ma r s e c o n u n a r a di o g r a f a de t r a x f r e n t e
y p e r f i l . L a e c o g r a f a es m s s e ns i bl e que l a r a di o g r a f a , y p u e d e u t i l i z a r s e
c u a n d o p o r r a d i o g r a f a n o se i d e n t i f i c a d e r r a me y s i gue h a b i e n d o s os pecha
d e l mi s mo .
Indi caci n de toracocentesis
L a t o r a c o c e nt e s i s es f u n d a me n t a l e n l a e v a l u a c i n . Es t i n d i c a d a e n t o d o s
l os casos de d e r r a me p l e u r a l c l n i c a me n t e s i g n i f i c a t i v o ( > I O m m e n l a r a -
di o g r a f a e n d e c b i t o l a t e r a l ) c uya e t i o l o g a n o se c o n o c e .
U n i c a me n t e n o se p u n z a r c u a n d o l a sospecha de i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
c o mo causa d e l d e r r a me sea mu y al t a ( s i gnos de I C C : d e r r a me b i l a t e r a l y
s i m t r i c o , a us e nc i a de fiebre y a us e nc i a de d o l o r t o r c i c o ) . E n estos casos
se p u e d e r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n d i u r t i c o s p o r 3 d a s ; si n o r e s p o n d e
a d e c u a d a me n t e d e b e r r e a l i z a r s e t o r a c o c e n t e s i s . L a t o r a c o c e nt e s i s s l o
p e r s e g u i r o b j e t i v o s d i a g n s t i c o s a me n o s q u e e l p a c i e n t e p r e s e n t e d e -
r r a me p l e u r a l mo d e r a d o a sever o as oc i ado a di s ne a ; e n este caso se p u e d e
r e a l i z a r l a e v a c u a c i n de I 5 0 0 c c de l q u i d o p a r a me j o r a r estos s n t o ma s .
L a u t i l i d a d de l a t o r a c o c e nt e s i s es, e n p r i m e r l u g a r , d i f e r e n c i a r e x u d a d o
de t r a s u d a d o . Pa r a e l l o se u t i l i z a r n l os c r i t e r i o s es t abl ec i dos p o r R i c h a r d
L i g h t . ( T a b l a 4 3 . 2 )
Protenas en lquido pleural/protenas en suero > 0,5
LDH** en lquido pleural/LDH en suero > 0,6
LDH de lquido pleural > a 2/3 del lmite superior de LDH
srica , - , *
*La presencia de uno de estos criterios define exudado
**LDH: lctico deshidrogenasa
Lo s c r i t e r i o s de L i g h t t i e n e n u n a s e n s i b i l i d a d mu y al t a p a r a d i a g n o s -
t i c a r e x u d a d o , s i e n d o s u e s p e c i f i c i d a d m s baj a. P o r est o, s i l a s os pecha de
t r a s u d a d o es m u y al t a p e r o l os c r i t e r i o s de L i g h t i n d i c a n e x u d a d o , se p u e d e
r e a l i z a r e l g r a d i e n t e de a l b mi n a e n t r e e l l q u i d o p l e u r a l y l a s a ng r e . U n a
d i f e r e n c i a > 1,2 g / d l i n d i c a r t r a s u d a d o . Es t a s i t u a c i n p u e d e ver se e n p a -
c i ent es c o n I C C t r a t a d o s c o n d i u r t i c o s , cuyos c o mp o n e n t e s d e l l q u i d o
p l e u r a l p u e d e n c o n c e n t r a r s e a l evacuarse l q u i d o c o n l os d i u r t i c o s .
E l aspect o d e l l q u i d o p l e u r a l es mu y i mp o r t a n t e y p u e d e g u i a r e l d i a g -
n s t i c o y e l t r a t a mi e n t o :
He mor r g i c o: p u e d e de be r s e a u n h e mo t r a x ( h e ma t o c r i t o d e l l q u i d o
p l e u r a l > 5 0 % d e l de l a s a ng r e ) . Se de be h a b i t u a l me n t e a t r a u ma t i s mo s
t o r c i c o s , e n pa c i e nt e s p o l i t r a u ma t i z a d o s , c o n o s i n f r a c t ur a s cost al es. Si
2
5
2
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
e l h e ma t o c r i t o es < 5 0 % p u e d e de be r s e a ne opl a s i a s , t r o mb o e mb o l i s mo
o n e u mo n a .
S i e l as pect o es t u r b i o p u e d e de be r s e a d e t r i t o s o a al t os ni v e l e s de l p i d o s
( q u i l o t r a x ) .
Si e l as pect o es p u r u l e n t o , se t r a t a de u n e mp i e ma y n o ne c e s i t a m s es-
t u d i o q u e e l c u l t i v o . E n ese caso n o hace f al t a e l e x a me n f s i c o q u mi c o y
n o de be s ol i c i t a r s e l a d e t e r mi n a c i n de p H pue s o b s t r u i r e l a pa r a t o de
me d i c i n .
S i se t r a t a de u n t r a s u d a d o , d e b e r d i f e r e n c i a r s e e n t r e i n s u f i c i e n c i a
c a r d a c a , c i r r o s i s h e p t i c a o e mb o l i a p u l m o n a r e n t r e ot r a s causas. E n casos
de u n e x uda do d e b e r n r eal i z ar s e e s t udi o s c o mp l e me n t a r i o s :
Re c u e n t o d i f e r e n c i a l de cl ul as: si hay p r e d o mi n i o de p o l i mo r f o n u c l e a -
res ( > 5 0 % ) se p e n s a r e n d e r r a me p a r a n e u m n i c o o e mb o l i a p u l mo n a r .
S i e l p r e d o m i n i o es de mo n o n u c l e a r e s d e b e r n de s c a r t a r s e p r o c e s o s
c r n i c o s c o mo ne opl a s i a s o t u b e r c u l o s i s . Si e l p r e d o m i n i o es de e o s i n -
filos ( > I O % ) p u e d e de be r s e a l a pr e s e nc i a de s angr e o a i r e e n l a c a v i da d
p l e u r a l . Al g u n a s causas r ar as de e o s i n o f i l i a p l e u r a l s o n l as r e a c c i o ne s a
dr og a s , e x p o s i c i n a asbestos o s n d r o me de Gh u r g - S t r a u s s .
Di r e c t o y c ul t i v o de l qui do p l e u r a l : l a i d e n t i f i c a c i n de ba c t e r i a s e n e l
l q u i d o p l e u r a l de u n d e r r a me p a r a n e u m n i c o i n d i c a q u e es c o mp l i c a d o
e i mp l i c a l a c o l o c a c i n de u n t u b o de d r e n a j e p l e u r a l . E n l a t u b e r c u l o s i s
r a r a me n t e se i d e n t i f i c a e l b a c i l o e n e l e x a me n d i r e c t o , si se s os pecha d e -
b e r s ol i c i t a r s e e l c u l t i v o q u e mu e s t r a u n a s e n s i b i l i d a d al go ma y o r o b i e n
r e c u r r i r a l a b i o p s i a p l e u r a l o a l a d e t e r mi n a c i n de a d e n o s i n a de a mi na s a
( A D A ) e n e l l q u i d o , estas l t i ma s de ma y o r s e n s i b i l i d a d q u e e l e x a me n
b a c t e r i o l g i c o d e l l q u i d o p a r a d e t e r mi n a r l a e t i o l o g a t u b e r c u l o s a de
u n d e r r a me .
Ni v e l de g l uc o s a e n l qui do p l e u r a l : c u a n d o es b a j o ( < 6 0 mg / d i ) suel e
i n d i c a r l a p r e s e n c i a de u n d e r r a me p a r a n e u m n i c o c o mp l i c a d o . P e r o
t a mb i n p u e d e n e n c o n t r a r s e v a l or e s de s c e ndi do s e n casos de ne opl a s i a s ,
e n f e r me d a d e s d e l c o l g e n o , t u b e r c u l o s i s y n e u mo t o r a x .
R A L P A R A NE UMl d C OC OMP UC A OO
Presencia de pus macroscpica
pH del lquido pleural < 7,1
Examen directo para grmenes positivo
Glucosa < 40mg/dl
LDH lquido pleural > 1 000 Ul/l
Neumonologa
2
53^
GRFI CO 434: ALGORI TMO DI AGNSTI CO Y MANEJ O DEL DERRAME PLEURAL
T I ENE S U F I C I E NT E L Q U I D O P A RA SER
P U N Z A D O : > 1 0 M MEN RX. D E C B I T O L AT ERAL |
( E X U D A D O j
RECUENT O DI F E R E NC I A L D E C L U L A S
GL UCOSA ; PH
DI RECT O - CULT I VO
TRASUDADO
TRATAR ICC,
CI RROSI S,
S N D R O ME N E F R T I C O
S
Drenaje
( TIENE CRI TERI O PE DRENAJE? J
Ir
no)
PREDOMI NI O MONONUCLEAR
MA R C A D O R E S P A RA TBC (ADA)
CI T OL OG A - CI T OME T R A DE F L UJ O
B I O P S I A DE P L E URA
PREDOMI NI O POLI MORFONUCLEAR
N E U MO N A
T R O M B O E M B O L I S M O
Adaptado de Light RV. N Engl. J Med 2002; 346:1971.
. Ci t ol og a d e l l qui do p l e u r a l : l a c i t o l o g a es u n m t o d o p o c o c os t os o y
r p i d o . E n caso de s os pechar s e l a pr e s e nc i a de l i n f o ma p o d r s o l i c i t a r s e
c i t o me t r a de flujo d e l l q u i d o p l e u r a l .
Ma r c a d o r e s de t u b e r c u l o s i s e n e l l qui do p l e u r a l : U n v a l o r de a d e n o -
s i na d e a mi na s a ( A D A ) > 4 0 U I / L t i e n e al t a e s p e c i f i c i d a d . U n v a l o r de
i n t e r f e r n al f a > 1 4 0 p g / ml t i e n e u n v a l o r s i mi l a r .
2
54 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
B i o p s i a de p l e u r a : De b e r e a l i z a r s e e n caso de i n f l a ma c i o n e s c r n i c a s
( p r e d o m i n i o mo n o n u c l e a r y c l ni c a c o mp a t i b l e ) s i l o q u e se s os pecha es
t u b e r c u l o s i s o ne o p l a s i a . L a b i o p s i a a ci egas t i e n e b a j o r d i t o d i a g n s -
t i c o , q u e a u me n t a c o n l as mue s t r a s r e p e t i d a s . Me j o r r e s u l t a d o t i e n e l a
v i d e o t o r a c o s c o p i a c o n b i o p s i a d i r i g i d a a las z onas ma c r o s c p i c a me n t e
al t e r adas . O t r a o p c i n es l a b i o p s i a me d i a n t e t o r a c o t o m a m n i ma o a
c i e l o a b i e r t o .
C i e r t o s d e r r a me s p a r a n e u m n i c o s e v o l u c i o n a n al e mp i e ma ( pus e n l a
c a v i da d p l e u r a l ) . E l d i a g n s t i c o t e mp r a n o y e l t r a t a mi e n t o a de c ua do s o n
i mp r e s c i n d i b l e s p a r a e v i t a r l a o r g a n i z a c i n d e l e mp i e ma ( t a b i c a mi e n t o ,
a dhe r e nc i a s ) q u e t e n d r r e p e r c u s i o n e s i nf e c t o l g i c a s y f u n c i o n a l e s . Es t os
d e r r a me s d e b e n ser d r e n a d o s .
Bi bl i ogr af a:
Porcel JM, R Light. "Diagnostic Approach to Pleural Effusion in Adults". Am Fam Physician
2006;73:1211-20.
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Porcel JM, M Vives. "Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effu-
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44. Neumotorax
WALTER GARDEEZ
Defi ni ci n
Es l a p r e s e n c i a de a i r e e n e l e s pac i o p l e u r a l c o n c o l a ps o s e c u n d a r i o d e l
p u l m n .
Cl asi fi caci n
E l n e u mo t o r a x p u e d e ser e s p o n t n e o o t r a u m t i c o . E l e s p o n t n e o o c u r r e
s i n t r a u ma t i s mo o causa o bv i a , y p u e d e ser p r i m a r i o ( c u a n d o se p r o d u c e e n
pe r s onas sanas) o s e c u nd a r i o ( c u a n d o o c u r r e e n pe r s onas c o n e nf e r me da de s
q u e a f e c t a n el p u l m n ) .
Neumonologa
2
5 5 /
Fi si opatol og a
L a p r e s i n d e n t r o d e l es pac i o p l e u r a l es ne g a t i v a c o n r e s pe c t o a l a p r e s i n
a l v e ol a r d u r a n t e t o d o e l c i c l o r e s p i r a t o r i o . P o r l o t a n t o , e l a i r e pasa d e l
a l v o l o a l e s pac i o p l e u r a l c u a n d o se d e s a r r o l l a u n a c o mu n i c a c i n e n t r e
a mb o s , has t a q u e l as p r e s i o n e s se i g u a l a n o l a c o mu n i c a c i n se c i e r r a . L o
mi s mo s ucede c o n u n a c o mu n i c a c i n e n t r e l a p a r e d d e l t r a x y l a c a v i da d
p l e u r a l . E l n e u mo t o r a x p r o d u c e u n a d i s mi n u c i n de l a c a pa c i da d v i t a l y de
l a p r e s i n a r t e r i a l de o x g e n o .
Neumotorax espont neo primario
Es m s f r e c u e n t e e n e l sexo ma s c u l i n o ( 6 a i ) y e n t r e l os 2 0 y 4 0 a o s de
e da d. T i e n e u n a i n c i d e n c i a a p r o x i ma d a de 7 a 9 p o r I OO OOO h a b i t a n t e s /
a o . O c u r r e e n pe r s ona s al tas y del gadas c o n ma y o r f r e c u e nc i a . E l h b i t o de
f u ma r a u me n t a e l r i e s g o . L a causa p r e d o mi n a n t e es l a r u p t u r a de a mp o l l a s
o b u l l a s s u b p l e u r a l e s e n l a p o r c i n a p i c a l de l os l b u l o s s u p e r i o r e s . L a tasa
de r e c i d i v a es de a l r e d e d o r d e l 2 5 % ; est o h a b i t u a l me n t e o c u r r e d e n t r o de
l os dos a o s d e l p r i m e r e p i s o d i o y e n e l mi s mo l a d o .
Neumotorax espont neo secundario
C u a l q u i e r e n f e r me d a d p u l m o n a r q u e p u e d a c o n d u c i r a l a r u p t u r a d e l
p u l m n p u e d e p r o d u c i r n e u mo t o r a x , p e r o l a e n f e r me d a d p u l m o n a r o b s -
t r u c t i v a c r n i c a ( E P O C ) es l a causa m s f r e c u e n t e .
E n f e r me d a d e s a s o c i a da s a n e u m o t o r a x e s p o n t n e o s e c u n d a r i o :
E P O C ( e n f i s e ma , b r o n q u i t i s c r n i c a )
T u b e r c u l o s i s
Sa r c o i do s i s
F i b r o s i s p u l m o n a r
C n c e r
Abs c es o de p u l m n
E mb o l i a p u l m o n a r
A s ma
Hi s t i o c i t o s i s X
L i n f a n g i o l e i mi o ma t o s i s
F i b r o s i s qu s t i c a
S I D A
N e u mo n a p o r Pneumocystis carinii
Neumotorax t r aumt i co
Pue de ser i a t r g e n o o p o r t r a u ma t i s mo t o r c i c o , p e n e t r a n t e o n o . E l i a -
t r g e n o o c u r r e d u r a n t e u n p r o c e d i mi e n t o i nv a s i v o c o mo t o r a c o c e nt e s i s ,
^5*> G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
biopsia pl eural con aguja, aspiracin pul monar percutnea, biopsia trans-
bronqui al , cateterizacin venosa central, asistencia respiratoria mecnica,
etc. Los traumatismos penetrantes de trax producen un neumotorax al
permi ti r que el aire entre directamente en la cavidad pl eural a travs de la
pared del trax; si se penetra la pl eura visceral, el aire puede escapar del
rbol traqueobronqui al . Tambin es un hallazgo frecuente en pacientes
con traumatismos cerrados de trax.
Cuadro cl ni co
Los sntomas del neumotorax son dol or torcico y disnea ( 9 5 % de los
pacientes). E l dolor es agudo, localizado en el hemitrax afectado y t-
picamente pleurtico. Puede haber adems tos, hemoptisis y ortopnea,
pero son raros.
E l examen fsico revela taquicardia, taquipnea, expansin torcica asim-
trica, hi personori dad y disminucin o abolicin del murmul l o vesicular
del lado afectado. Los neumotorax pequeos (< 2 0 % ) habitualmente no
son detectables en el examen fsico.
E n los pacientes con E P O C , i ncl uso neumotorax grandes pueden ser
difciles de diagnosticar. Una frecuencia cardaca de ms de 1 4 0 latidos
por mi nut o, hipotensin, cianosis o la desviacin de la trquea sugieren
la posibilidad de un neumotorax a tensin.
Exmenes complementarios
Ob l i g a t o r i o : Radiografa de trax
Opt a t i v os : Laboratori o general con gases en sangre, T A C de trax
E l neumotorax se diagnostica por la visualizacin de la separacin del
borde externo de la pl eura visceral (y del pulmn) de la pl eura parietal (y
de la pared del trax) y la ausencia de trama pul monar en ese espacio. E n
los neumotorax pequeos, donde algunas veces es difcil observar el borde
pl eural , puede verse ms fcilmente con una radiografa tomada al final de
una espiracin mxima. *
Las bullas o ampollas y los quistes de pared delgada pueden confundirse
con un neumotorax. E l neumotorax con una adherencia pl eural tambin
puede si mul ar una bulla o ampolla pul monar. Puede ser necesaria en estos
casos una T A C para el diagnstico diferencial.
Ta ma o de l n e u mo t o r a x : Una forma rpida y prctica es la utilizacin
de la divisin en neumotorax pequeos y grandes dependiente de la presencia de
un borde visible < de 2 cm > de 2 cm entre el margen pul monar y la pared
torcica.
Neumonooga
2
5 7 ^
agnsti co diferencial
Cri si s asmtica
Exacerbacin de E P O C
Neumopata aguda infecciosa
Cardiopata isqumica
Tromboembol i smo pul monar
ra lamiente
2 manejo del neumotorax se centra en la evacuacin del aire del espacio
ileural y en prevenir las recurrenci as.
E n los casos de n e u mo t o r a x t raumt i cos la conducta i ni ci al consiste en
realizar una evaluacin clnica, control de los parmetros hemodinmicos
y consulta urgente a ciruga torcica. Como tratamiento inicial puede ser
til el aporte de oxgeno suplementario y analgesia endovenosa (por ejemplo
diclofenac 75 mg) a travs de va perifrica para hidratacin parenteral.
E n el n e u mo t o r a x espont neo depender la conducta i ni ci al del tamao
y del cuadro clnico:
. Cuando el neumotorax es pequeo, unilateral y con pacientes asinto-
mticos o con mnima sintomatologa la indicacin es reposo y obser-
vacin. Se debe realizar control radiogrfico en 2 4 horas. E n algunos
servicios de emergencia la conducta es pri mero observar por 6 horas
en sala de guardia y si no hay cambios se otorga el alta.
. Cuando el neumotorax es grande (> 1 5%) adems de realizarse las medi -
das generales, debe solicitarse la consulta urgente con ciruga torcica.
La indicacin es el drenaje, ya sea por aspiracin simple con catter o
colocacin de un tubo torcico de drenaje bajo agua.
. E l tratamiento quirrgico est indicado cuando las tcnicas antedichas
fracasan, con persistencia o repeticin del neumotorax.
E l n e u mo t o r a x a t ens i n es una emergencia mdica, ocurre cuando la
pl eura visceral o parietal se rompe de manera tal que se forma una vlvula
en sentido nico. Este mecanismo permite el pasaje de aire durante la
inspiracin y lo atrapa en la cavidad pl eural en la espiracin.
. E l paciente tiene taquipnea, cianosis, taquicardia e hipotensin. E l
movimiento del hemidiafragma homolateral est muy di smi nui do.
. Cuando se considera el diagnstico de neumotorax a tensin, es con-
veniente la confirmacin por la radiografa de trax, si el tiempo lo
permite.
. E l paciente debe reci bi r una concentracin alta de oxgeno y debe
insertarse una aguja de gran calibre en el segundo espacio intercostal
anteri or lnea medioclavicular del lado del neumotorax.
258 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
* La aguja debe conectarse a una j eri nga parcialmente llena con solucin
fisiolgica estril.
E l aire que burbujea a travs del lquido confirma el diagnstico. Luego
se debe preparar al paciente para la colocacin de tubo de drenaje bajo
agua, por el cirujano torcico.
DI S NE A Y/O L N E A P L E URA L > 2 C M
E N LA R A D I O G R A F A DE T R A X
S
DN C<
: T ORI
i
A S P I R A C I N C O N A G U J A
SA T I SF A CT ORI O?
NO |
CONS UL T A C O N C I R U G A T O R C I C A
PARA C O L O C A C I N DE T U B O DE DRE NA J E
NO
y
EVALUAR AL T A
Y/O C O N T R O L
Bi bl i ograf a
Jenkinson, SG. "Pneumothorax". Clin Chest Med 1985;6:153-161.
Sahn SA, JE Heffner. "Spontaneus pneumothorax". NEngl}Med 2000;342:868-874.
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Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren. "Current aspects of spontaneus pneumotho-
rax". Eur Respir 1997;10:1372-1379.
45. Exacerbacin de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
GAST N CHI GANER
Def i ni ci n
Empeorami ento de los sntomas respiratorio de comienzo agudo, acompa-
ado de una disminucin de la funcin pul monar. No existe una definicin
de exacerbacin ampliamente aceptada, la mayora de las definiciones p u -
blicadas menci onan alguna combinacin de tres hallazgos clnicos:
Neumonologa
2
5 9
1. Aument o de la disnea
2 . Esputo purul ento
3 . Incremento en el vol umen de la expectoracin
Factores precipitantes
Infecciones traqueobronquiales (viral o bacteriana), neumona
T E P , neumotorax
Contami nantes ambientales
Infarto de mi ocardi o, arritmias
Exceso de medicacin sedante,fi-bloqueantes
Di agnst i co diferencial
Isquemia miocrdica
Insufi ci enci a cardaca congestiva
Tromboembol i smo de pulmn
Broncoaspiracin recurrente
Estudios complementarios
Laboratorio general: hemograma, glucemia, funcin renal y electrlitos
Estado cido base y gasometra arterial
Radiografa de trax
El ectrocardi ograma
Pruebas de funcin pul monar (pico flujo espiratorio, espirometra)
Examen de esputo
Criterios de i nt er naci n
Marcado i ncremento de la disnea
Fracaso al tratamiento mdico instituido (mayor hi poxemi a o acidosis
respiratoria) o aparicin de arritmias
Comorbi l i dades significativas, edad avanzada
Insuficiente contencin en el domi ci l i o con i mposi bi l i dad de realizar
correctamente el tratamiento
Incapacidad para cami nar en su domi ci l i o, comer o dormi r debido a la
disnea
Criterios de i nt er naci n en UTI:
Alteracin del nivel de conci enci a
Hi poxemi a ( PaO < 5 0 mmHg ) , hi percapni a ( PaCO^ > 7 0 mmHg) o
acidosis ( pH < 7>3) con tratamiento mdico
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento
Ox i g e n o t e r a p i a :
Se debe lograr una PaO^ entre 6 0 - 6 5 m m H g , con una saturacin
de oxgeno mayor al 9 0 % . Se prefiere las mscaras tipo Vent ur i con
F i O conocidas. Tambin cnulas nasales o mscaras faciales. Evi tar
2
la retencin de monxido de carbono con F i O altas.
2
Ag o ni s t a s s2 adrenrgi cos i n h a l a t o r i o s (Salbutamol):
Producen rpida broncodilatacin. Va nebulizador o i nhal ador con
cmara espaciadora. De reserva la va subcutnea.
Dosi s: 1 8 0 mcg ( 2 puff) con el i nhal ador 2, 5~5
m
g ( l O - 2 0 gotas)
con el nebul i zador di l ui do en 3 c m
3
de suero fisiolgico, cada una a
dos horas. Pudindose aumentar la dosis si no se evidencia respuesta
clnica. La nebulizacin conti nua no mostr beneficios.
Ant i c ol i nr gi c os ( Bromuro de Iprat ropi o):
Pueden utilizarse en combinacin con los agonistas 2 adrenrgicos
para i ncrementar la brocodilatacin.
Va nebul i zador: 2 , 5 nd ( 5 0 0 mc g ) / 2 " 4 hs. 2 puf f ( 3 6 mc g) / 2 ~4
hs.
C o r t i c o i d e s :
Va parenteral: Hi drocort i sona 5 0 - 2 0 0 mg/ 6- 8 hs.
Ant i bi t i c os :
Acel eran la recuperacin del flujo pico espiratorio y di smi nuyen la
severidad del cuadro.
No es necesario el examen directo y cultivo de esputo previo al i ni ci o
del tratamiento.
Se i ndi ca un curso de I O das de Amoxi ci l i na ( 5 0 0 mg/8 hs. va oral ),
Doxi ci cl i na ( l OO mg/l 2 hs. va oral) o Tri metropri ma-Sul fametoxazol
( 1 6 0 / 8 0 0 mg/12 hs. va oral)
Ag e nt e s mu c o qui n t i c os :
Hay poca evidencia con mucolticos (N-Acetil-Cistena).
La kinesioterapia puede aumentar el broncoespasmo, por lo que no
se i ndi ca de ruti na.
Me t i l x a n t i n a s (Ami nof i l i na y Teof i l i na):
No estn recomendadas para el manejo agudo.
Ve nt i l a c i n mecni ca:
Se i ndi ca cuando la hi percapni a se asocia con depresin del sensorio,
acidemia profunda o arritmias.
Puede ser la convencional o a travs de una ventilacin no invasiva con
presin positiva.
Neumonolora
Bi bl i ograf a
Gene R, Giugno E, Abbate E, Figueroa Casas JC, Mazzei J, Schiavi E Grupo de Consenso
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Figueroa Casas, jC. "Enfermedad pulmonar y obstructiva crnica". En: Battagliotti C, A Gre-
ca. Teraputica Clnica. 1

ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2005;102-110.


JAVI ER SOSA
Def i ni ci n
Enfermedad inflamatoria crnica de la va area asociada con hiperreactividad
bronqui al , limitacin reversible al flujo areo y sntomas respiratorios.
Todos los pacientes con asma tienen riesgo de presentar exacerbaciones
caracterizadas por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica
y tos, caractersticamente en la noche o en las primeras horas de la maana.
Las exacerbaciones del asma son agudas, pero su comienzo puede ser
rpido o presentarse en forma gradual.
La crisis asmtica es una emergencia que debe ser diagnosticadaj tratada en forma
inmediata.
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Factores desencadenantes
Infecciones del tracto respiratorio (generalmente virales)
Exposicin a alrgenos ambientales (plenes, hongos, pelos de perros y
gatos)
Ej erci ci o fsico
Frmacos (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, etc.)
Reflujo gastr o esofgico
Cambi os climticos, comidas, aditivos
Menstruacin y embarazo
Objetivos di agnst i cos
Evaluar la severidad de la exacerbacin
Eval uar el estado general del paciente
Identificar complicaciones
Detectar actual o i nmi nent e insuficiencia respiratoria
Di agnst i cos diferenciales
Insufi ci enci a cardaca congestiva
Exacerbacin de enfermedad pul monar obstructiva crnica ( E P O C )
Obstruccin de la va respiratoria superi or
Neumona
Tromboembol i smo de pulmn ( T EP)
Disfuncin de las cuerdas vocales
Eval uaci n
Al examen fsico el hallazgo ms frecuente es la presencia de sibilancias
en la auscultacin; si n embargo algunas personas pueden tener una aus-
cultacin normal pero con significativa limitacin al flujo areo cuando
se mide objetivamente. E n la crisis asmtica severa, las sibilancias pueden
estar ausentes. E n los pacientes en este estado, otros signos clnicos refle-
j an la gravedad, tales como cianosis, dificultad para hablar, taquicardia,
hiperinsuflacin torcica, uso de msculos accesorios, tiraje intercostal,
depresin del sensorio y sndrome confusional.
E l v o l ume n espi rat ori o forzado del I
o
segundo ( V E F ^ y pi co fl uj o
espi rat ori o ( P F E ) son de ayuda para reconocer el grado de obstruccin
de la va area. E l P F E expresado como porcentaje del mejor valor previo
del paciente es muy til clnicamente.
Oximetra de pul so: es necesaria para detectar hi poxemi a. E l objetivo es
mantener una saturacin de oxgeno (Sat. 0 2 ) > 9 0 % .
Radiografa de trax: no es necesaria en forma rut i nari a. Solicitarla si
Neumonologa
2
^ f
se sospecha neumona, enfisema subcutneo, dolor torcico pleurtico
o falla en el tratamiento.
Gases e n sangre ar t e r i al : habi tual mente no es necesari o sol icitarl os
antes de i ni ci ar tratamiento. Estn indicados en pacientes con Sat. 0 2 <
9 0 % , para evaluar PaCO^ en pacientes con sospecha de hipoventilacin
o que presenten otras caractersticas de gravedad. Las alteraciones ms
frecuentemente observadas son hi poxemi a, hi pocapni a con alcalosis
respiratoria.
Recuento de glbulos bl ancos: puede ser necesario en pacientes con fiebre
o esputo purulento. La leucocitosis moderada es comn en exacerbaciones
asmticas y en pacientes tratados con corticoides.
TABLA 46. 1: SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONES ASMTI CAS
Andar
I
Pa..afos
Normal
Aumentada
No habitualmente
Moderadas
Fin espiracin
<100
Normal
< 45 mm Hg
> 95%
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Sentado
. . ^ , ^ r . . ^ n r ^ . i m , _ . f T r .
Hablando
Frases Palabras
Normal Disminuida
Aumentada A menudo
> 30/min
Habitualmente Habitualmente
Audibles Habitualmente
Insp-Esp audibles
100-120 >120
60-80% < 60%
10-25 mmHg > 25 mmHg
>60 mmHg
< 45 mmHg
91-95%
< 60 mmHg
Posible cianosis
> 45 mmHg
Posible falla
respiratoria
< 90%
Confuso
Movimiento traco-
abdominal paradjico
Bradicardia
Su ausencia sugiere
fatiga de mscul os
respiratorios
Tratamiento
I. Oxgeno: la hi poxemi a es produci da por alteracin de la relacin vent i -
lacin/perfusin y normalmente corrige con incrementos moderados en
la fraccin i nspi rada de O ( F i O ) . Debe mantenerse una saturacin O
> 9 0 % ( 9 5 % en mujeres embarazadas y pacientes con enfermedad car-
daca). E n pacientes retenedores de monxido de carbono, especialmente
aquellos con E P O C , el aporte de oxgeno a altas concentraciones puede
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
ser peligroso, ya que al el i mi nar la hipoxemia se pierde un importante
estmulo para la ventilacin, causando hipoventilacin con mayor ret en-
cin de monxido de carbono e incluso depresin del sensorio y hasta
estados de coma.
2. Agonistas k^ de accin corta nebul izados: es la medida ms importante
para revertir la obstruccin de la va area. Salbutamol es el ms usado,
tiene un inicio de accin de 5 minutos y una duracin de accin de 6 horas.
Las dosis e intervalos de dosificacin deben ser individualizados usando
mediciones objetivas de la obstruccin de la va area. Gomo gua: salbu-
tamol 2, 5 " 5
m
g ( l O - 2 0 gotas) cada 2O minutos como tratamiento i ni ci al .
La presencia de taquicardia con palpitaciones y temblores son indicativos
de toxicidad. La administracin continua de agonistas fi^puede ser efectiva
en obstrucciones severas.
3 . Gl ucocort i coi des: actan disminuyendo la inflamacin. Las dosis de
corticoides va oral han mostrado ser tan efectivas y menos costosas que
dosis equivalentes de corticoides intravenosos. Requi eren de 6 a 2 4 horas
para mejorar la funcin pul monar. Se i ndi ca predni sona 4 0 - 6 0 mgpor
va oral o hi drocorti sona 4 0 0 - 8 0 0 mg/da ( I O O - 2 0 0 mg c/6 hs. ) por
va E V durante 7 a 14 das.
4 . Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio nebulizado ( 0 , 5 mg c / 4 - 6
hs. ) tiene un efecto broncodi l atador adicional en obstrucciones severas
de la va area.
5. Met i l xant i nas: teofilina como monoterapia es i nf eri or a los agonistas
&2 en el tratamiento de la crisis asmtica y la adicin de ami nonl i na i n -
travenosa no confiere beneficios significativos. E l uso de teofilina debe
reservarse para pacientes que no responden a la teraputica i ni ci al . Dosis
de ami nonl i na: 5 mg/kg de carga a pasar en 3O mi nutos E V seguido de
una infusin de 0 , 5 - 0 , 7 mg/kg/hora.
6. Adr e na l i na : la administracin subcutnea o i ntramuscul ar puede estar
indicada para el tratamiento de angioedema o anafilaxia. Puede ser usada
en las exacerbaciones agudas severas si los agonistas Js^ no estn di spo-
nibles. Dosi s: adrenal ina 1:1 OOO ( i mg/mi) 0 , 3 - 0 , 5 mg c / 2 0 minutos
por 3 dosis.
7. Sulfato de magnesi o: la evidencia actual no recomi enda su uso en forma
rut i nari a en las exacerbaciones asmticas. Puede ser til en pacientes
c o n V E F i 2 5
_
3 % del terico y en quienes no responden al tratamiento
i ni ci al . Se admi ni stran 2 g intravenosos c / 2 0 mi nutos.
8 . Antibiticos: no se usan en forma ruti nari a. Se i ndi can si hay evidencia
de una infeccin bacteriana.
Neumom
EVALUACI N I NI CI AL:
HI ST ORI A C L NI C A (HC): C O MI E N Z O Y S E V E R I DA D D EL OS S N T O M A S , M E D I C A C I N A C T UA L ,
H O S P I T A L I Z A C I O N E S PRE V I AS
E X AME N F S I CO (EF): A P A R I E N C I A GE NE RA L , A U S C U L T A C I N , U S O DE M S C U L O S A C C E S O R I O S ,
F RE CUE NCI A C A R D A C A Y R E S P I R A T OR I A
PEF o VEF, S A T U R A C I N DE O X G E N O , G A S E S EN S A N G R E A RT E RI A L E N LAC R I S I S SEVERA
TRATAMI ENTO I NI CI AL:
A G O N I S T A S (32 DE CORT A A C C I N N E B U L I Z A D O S , U N A D O S I S C A D A 20 M I N U T O S POR U N A H O R A
OX GE NO H A S T A A L C A NZ A R U N A S A T U R A C I N 02 > 90%
GL UC OC OR T I C OI DE S S I N O HAY R E S P UE S T A I N ME D I A T A , Sl ELP A CI E NT E R E C I E NT E ME NT E T O M
C O R T I C O I D E S VO O Sl EL E P I S O D I O ES SE V E RO
REPETIR EVALUACI N:
EXAMEN F S I C O, PEF o VEF, S A T U R A C I N 0,
EXACERBACI N MODERADA
PEF 60- 80% S O B R E V A L OR T E R I C O O ME J OR
D E T E R MI N A C I N I N D I V I D U A L
EF: S N T O M A S M O D E R A D O S
AGONI ST AS (32 Y A N T I C O L I N R G I C O S I N H A L A D O S
C A D A 60 M I N
GL UCOCORT I COI DE S S I S T M I C O S
CONT I NUAR T R A T A MI E N T O 1-3 H O R A S S I HAY
ME J OR A
EXACERBACI N SEVERA
PEF < 60% S O B R E V A L OR T E R I C O O ME J OR
D E T E R MI N A C I N I N D I V I D U A L
EF: S N T O M A S S E V E R OS
HC: P A C I E NT E S DE A L T O R I E S G O
SI N ME J OR A L U E GO DE L T R A T A MI E N T O I N I C I A L
AGONI ST AS (B2 Y A N T I C O L I N R G I C O S I N H A L A D O S
OX GENO
GL UCOCORT I COI DE S S I S T M I C O S
CONSI DE RAR A G O N I S T A S (32 SC, I Mo IV
CONSI DE RAR ME T I L X A N T I N A S IV
BUENA RESPUESTA
RESPUEST A S O S T E N I D A
D E S P U S DE 60 M I N D E L
L T I M O T R A T A MI E N T O
EF: N O R M A L
PEF > 70%
S A T U R A C I N 02> 90%
RESPUESTA I NCOMPLETA EN 1-2 HORAS
HC: P A C I E NT E S DE A L T O R I E S G O
EF: S N T O M A S LEVES A M O D E R A D O S
o PEF < 70%
o SAT. 0 S I N ME J OR A
ALTA
T RAT AMI ENT O C O N
A G O N I S T A S P2
I N H A L A D O S
CONSI DERAR
G L U C O C O R T I C O I D E S
OR A L E S
E DU C A C I N DE L
P A CI E NT E
Y
I NTERNACI N ENSALA GENERAL
AGONI ST AS P2 I N H A L A D O S
A N T I C O L I N R G I C O S I N H A L A D O S
GL U C OC OR T I C OI DE S S I S T M I C O S
OX GENO
CONSI DE RAR ME T I L X A N T I N A
I N T R A V E N O S A
MO N I T O R PEF o VEF, SAT. 02 ,
P U L S O
POBRE RESPUESTA EN1 HORA
HC: P A C I E NT E S DE A L T O R I E S GO
EF: S N T O M A S S E V E ROS ,
S O MN O L E N C I A , C O N F U S I N
PEF< 30%
PaC02 > 45 M M H G
I NTERNACI N EN UT1
A GONI ST A S (32 I N H A L A D O S + A N T I C O L I N R G I C O S
GL UCOCORT I COI DE S I N T R A V E N O S O S
CONSI DE RAR A G O N I S T A S P2 SC, I Mo IV
CONSI DE RAR ME T I L X A N T I N A S IV
OX GENO
POSI BL E I N T U B A C I N Y A S I S T E N C I A M E C N I C A
R E S P I R A T OR I A
ALT A
SL EL PEF > 60% S O B R E V A L OR T E R I C O O
ME J OR D E T E R MI N A C I N I N D I V I D U A L
I N T E R N A C I N E N UTi I
Sl N O HAY ME J OR A EN 6-12 H O R A S i
2 6 6 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Bi bl i ograf a
Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. "Acute Asthma in Adults". Chest 2004;125:1081-1102.
Phipps P, CS Garrard. "Acute severe asthma in the intensive care unit". Thorax 2003;58:81-88.
Me Fadden, ER jr. "Acute Severe Asthma". Am J RespirCrit Care Med 2003;168:740-759.
"Global Strategy for Asthma Management and Prevention". Updated 2005. Disponible en
<www.ginasthma.org> ltima consulta 3 de septiembre de 2008.
"British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society". Revised edi-
tion November 2005. Disponible en <www.sign.ac.uk>
Nannini, LJ. "Asma bronquial". En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. 1- ed. Rosa-
rio, Argentina: Corpus, 2005;91-101.
47. Hemoptisis
ROBERTO PARODI Y GONZALO CHORZEPA
Defi ni ci n
Expulsin con la tos de sangre subgltica.
Cuadro cl ni co
Puede presentarse con esputo hemoptoico (hilos de sangre mezclado con
secreciones respiratorias) o bi en con hemoptisis franca (expectoracin de
sangre pura). Debe realizarse una exhaustiva historia clnica y examen fsico,
para la aproximacin diagnstica interesan datos como edad, historia de
tabaquismo, duracin de la hemoptisis, asociacin con sntomas de br on-
quitis aguda o exacerbacin de bronqui ti s crnica.
Causas ms frecuentes:
Bronquiectasias y bronqui ti s crnica (frecuentemente relacionada con
sobreinfecciones)
Tubercul osi s pul monar
Neoplasias (sangrados no muy abundantes hasta estadios avanzados)
Tromboembol i smo pul monar con infarto de pulmn
Estenosis mi tral
Insufi ci enci a cardaca
Di agnst i cos diferenciales
Es importante diferenciar la sangre procedente de la va area subgltica de
la proveniente del tracto digestivo o de la regin orofarngea. La historia
clnica ayuda en esta diferenciacin. (Tabl a 4 7 . i )
Neumonologa
2
&7JI
TABLA 47. 1: DI AGNSTI CO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTI SI S Y HEMATEMES S
Rojo y espumoso
Tos, dolor costal, fiebre expectoraci n
purulenta
Saliva
EPOC*, cncer de pul mn,
tuberculosis, absceso de pul mn
Posible asfixia
Alcalino
Rara
No
Broncofibroscopia
Rojo, oscuro o negro
Nuseas, vmi t os, dolor
abdominal, pirosis
Restos alimentarios
lcera, ingesta de AINEs**,
hepatopata crnica
Raro
ci do
Muy frecuente
Habitualmente s
Endoscopia digestiva alta
*EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
**AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
Exmenes complementarios
ESTUDIOS INICIALES
Radi ograf a de trax frente y perfil
L a b o r a t o r i o : hemograma, recuento de plaquetas, gases en sangre arterial,
funcin renal y heptica, tiempo de prot rombi na y K P T T , tiempo de
sangra, grupo sanguneo y factor Rh
E l e c t r o c a r d i o g r a ma : en caso de sospechar origen cardaco de la hemop-
tisis
E x a m e n d i r e c t o y c u l t i v o de e s put o para grmenes comunes, bacilos
cido-alcohol resistentes y hongos
Ci t ol og a de esputo ante sospecha de cncer
B r o n c o f i b r o s c o p i a : localiza sitio de sangrado, detecta etiologa, permite
tomar biopsias de lesiones sospechosas y adems bri nda opcin terapu-
tica.
C e n t e l l o g r a ma vent i l ac i n per f us i n: en caso de sospechar t rombo-
embolismo pul monar ( T E P )
Angi ograf a: tiene uti l i dad en la confirmacin diagnstica de T E P y per-
mite detectar malformaciones arteriovenosas.
T A C t rax de a l t a res ol uci n: puede aportar datos ante la sospecha de
bronquiectasias o malformaciones arteriovenosas, como tambin detectar
lesiones neoplsicas no aparentes en al radiografa.
SIGNOS DE ALARMA
Di snea importante
Prdida de ms de 6 0 0 cc de sangre en 2 4
a
4
o
* hs.
Rapidez de sangrado ms de 1 5 0 cc/hora
Signos o sntomas de hipovolemia
As f i x i a
2 6 8 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Criterios de i nt er naci n:
Debe ser i nternado en Uni dad de Terapi a Intensiva todo paciente con
hemoptisis masiva que pueda provocar asfixia o con compromi so hemo-
dinmico.
R e c o r d a r q u e e l me c a n i s mo de m u e r t e m s c o m n e n u n a h e m o p -
t i s i s masi va es l a asfixia y no l a hi povol emi a.
Fracaso del tratamiento conservador ai 4
o
da con
persistencia del sangrado
Hemorragia unilateral (lobar o segmentaria)
Reserva funcional para tolerar la intervencin propuesta
(toracotoma, l obectom a, neumonectom a)
Supervivencia estimada de la enfermedad de base superior
a 6 meses
Origen del sangrado desconocido
Reserva funcional pulmonar inadecuada
Coagulopatas
Cardiopatas
Cncer en estadio terminal
Hemorragia pulmonar difusa
Conducta inicial
Caso de sangrado aut ol i mi t ado o con persi st enci a de m ni ma expecto-
racin hemopt oi ca: el paciente debe permanecer en guardia a la espera
de los estudios complementarios y para cuantificar la hemoptisis durante
6 a 8 horas. Si la hemoptisis no es cuantificable y no hay sospecha de neo-
plasia, se indicar al paciente consulta ambulatoria.
Caso de sangrado moderado o grave: Tendr que ser valorado por i n -
ternista o neumonlogo para su posible hospitalizacin, y realizacin de
broncofibroscopia.
Tratamiento
1. Ayuno: nada por boca
2 . Posicin de Trendel emburg, decbito lateral ipsilateral. E l paciente
no debe per manecer sentado, ya que esta postura facilita la aspiracin
y dificulta el drenaje al exterior con riesgo de ocupacin bronqui al
masiva y asfixia.
3. Val orar permeabi l i dad de la va area, teniendo disponible tubo endo-
traqueal, equipo para aspiracin y medicacin para realizar intubacin
endotraqueal
4 . Col ocar dos vas endovenosas perifricas (va venosa central en caso de
inestabilidad hemodinmica o riesgo de sobrecarga de vol umen, para
medi r P VC )
5. Cont r ol de parmetros vitales (presin arterial, frecuencia cardaca,
temperatura, diuresis horari a)
6. Tratami ento del shock hipovolmico
Neumonologa
26
9J
7- Hidratacin parenteral (segn estado hemodinmico).
8. Oxgeno: con mscara al 5 0 % para mantener Pa 02 > de 6 0 mmHg
9. Antitusivos: codena 3 0 mg cada 6 horas va oral , con control gasom-
trico por el riesgo de depresin respiratoria
I O .Ventilacin mecnica: si hay hi percapni a asociada, no se logra alcanzar
el objetivo de PaO^, o el paciente tiene reflejo de la tos alterado
I I . Transfusin: si el hematocrito es me nor de 27 %.
Bi bl i ograf a
Grupo de Trabajo de la SEPAR. "Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante".
Arch. Bronconeumol 1997;33:31-40.
RoigCutillasj, Llrente Fernndez, F.J, etal. "Manejo de la hemoptisis amenazante". En: http://
db.separ.es/cgibin/wdbcgi.exe/separ/separ2003.pkg_publicaciones.muestradoc?p_id_
menu=25.
Snchez Cano, FJ. "Hemoptisis". Guas Clnicas 2002; 2(13).
Weinberger, SE. "Etiology and evaluation of hemoptysis in adults". En: Rose, BD (ed). Up-
ToDate. Weesl ey, MA, UpToDate, 2005.
Lui s CARDONNET
Defi ni ci n
Se presenta i ns uf i ci enci a respi rat ori a cuando el sistema respiratorio no
puede oxigenar adecuadamente la sangre arterial hipoxemia, cuando
no el i mi na el dixido de carbono ( C 0 2 ) hi percapni a o cuando ocurren
ambas cosas. No hay una def i ni ci n universal acerca de los niveles de presin
de oxgeno ( P a 0 2 ) y de anhdrido carbnico ( Pa COs ) en sangre arterial
que definen insuficiencia respiratoria, aunque a menudo se toman como
lmites u n a Pa 02 menor de 6 0 mmHg y una P a C O s mayor de 5 0 mmHg,
en un sujeto que respire aire ambiente. E n la prctica, estos valores deben
analizarse en el contexto de los antecedentes del paciente.
Eti ol og a y fisiopatologa
Cual qui er componente del sistema respiratorio puede fracasar causando
insuficiencia respiratoria. (Tabl a 48. i )
Cuat ro mecanismos fisiopatolgicos pri mari os producen hi poxemi a:
hipoventilacin, trastornos de la difusin, cortoci rcui tos de sangre venosa
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
(shunt) y falta de acoplamiento o desigualdades entre l a ventilacin al veo-
l ar y l a perfusin capi l ar ( V / Q ) . Este ltimo incluye el flujo sanguneo a
travs de regiones no ventiladas del pulmn, que es la causa predomi nante
de hipoxemia rebelde que se presenta en la prctica clnica. Adi ci onal mente
se deben considerar la reduccin de la presin inspirada de oxgeno (como
ocurre en las grandes alturas o en intoxicaciones con gases o humo) y el baj o
contenido de oxgeno en sangre venosa mixta, que agrava la hipoxemia en
condiciones de bajo gasto cardaco.
Sobredosis de drogas, accidente cerebrovascular, hipotiroidismo
S ndrome de Guiilain-Barr, poliomielitis, traumatismos raqu deos
Ttanos, botulismo, miastenia gravis, insecticidas organofosforados,
bloqueo por drogas, esclerosis lateral amiotrfica
Cifoescoliosis, trauma, ciruga torcica o abdominal alta
Cuerpo extrao, laringoespasmo, epiglotitis, apnea del sueo obstructiva
Asma/EPOC, enfermedades intersticiales, neumon a, s ndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Tromboembolismo de pul mn, edema pulmonar cardiognico ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
L a hi pe r c apni a depende, casi exclusivamente, de hipoventilacin
alveolar.
Cuadro cl ni co
La insuficiencia respiratoria aguda ( I RA) puede presentarse en pacientes
con un sistema respiratorio previamente sano o superponerse a anomalas
preexistentes. Suel en distinguirse las siguientes situaciones:
Enf ermedad pul monar aguda
Sndrome de dificultad respiratoria de adulto ( SDRA)
Trast ornos neuromuscul ares
Enf ermedad pul monar crnica reagudizada
E n las dos primeras mencionadas, la insuficiencia respiratoria depende
de desigualdades V/ Q; en las enfermedades neuromuscul ares predomi na
la hipoventilacin y ambos mecanismos se combi nan en la I RA secundaria
a exacerbacin de E P O C .
Di agnst i co
El diagnstico de insuficiencia respiratoria requiere la determinacin de gases
en sangre art eri al . Los signos de hipoxemia (cianosis, confusin, letargo,
taquicardia o bradicardia) son tardos e inespecficos. E l dato clnico ms til
es la valoracin de la f recuenci a respi rat ori a, porque raramente es normal
cuando hay I RA. Son signos de dificultad en la ventilacin la presencia de
Neumonologa
2
7"^J
aleteo nasal, el estridor y la utilizacin de los msculos respiratorios accesorios
(esternocleidomastoideo y de la pared abdomi nal ). La asincrona traco-
abdominaly la respiracin paradojal i ndi can una severa obstruccin de la va
area o la claudicacin de la bomba respiratoria por fatiga diafragmtica.
Los paci entes c on enf ermedades neuromuscul ares u obstructivas
pueden referi r disnea y presentar signos de dificultad respiratoria aunque
los gases en sangre arterial sean normal es. Se encuentran en un estado de
i ns uf i ci enci a respi rat ori a i nmi ne nt e y sbitamente pueden presentar
alteraciones gasomtricas. Es necesario utilizar parmetros mecnicos para
valorar el compromi so del sistema respiratorio. Se requiere determi nar la
capacidad vital ( GV) y/o la presin inspiratoria mxima ( Pi ^^) en el caso
de enfermedades neuromuscul ares y el vol umen espiratorio forzado en el
pri mer segundo ( V E F ^ y/o el pico de flujo espiratorio ( PFE) en las enfer-
medades obstructivas. (Tabl a 4 8 . 2 )
Valoracin de l a hi poxemi a. E l diagnstico definitivo de hi poxemi a se
realiza con la determinacin de P 0 2 en sangre arterial ( P a 0 2 ) . Puede
inferirse con oximetra de pulso, que i nforma la saturacin de O z de la
hemoglobina arterial. La oximetra es til para moni tori zar la evolucin
y la respuesta al tratamiento.
Para evaluar la profundidad de las anomalas en el intercambio gaseoso
se utilizan los ndices de oxigenacin, que rel aci onan la fraccin de O
en el gas i nspi rado ( F i 0 2 ) con la P a 0 2 obtenida. E l ms utilizado es la
relacin P a 0 2 / F i 0 2 . Es prctica y se correlaciona en forma aceptable con
las desigualdades de V/ Q. U n PaO / F i O < 3 0 0 i ndi ca una alteracin
significativa.
Valoracin de l a ventilacin. La hi percapni a evidencia una ventilacin
alveolar insuficiente. E l desarrollo de aci dosi s refleja, adems de la gra-
vedad, la rapi dez en la instalacin del proceso. Cuando el aumento de
la P a C O es lento, en das o semanas, la retencin renal de bicarbonato
2
amortigua su impacto sobre el p H.
Tratamiento
Medi das general es
I . Mant eni mi ent o de una va area abi ert a y l i bre de secreci ones
Fisioterapia y tos asistida
Drenaj e postural
Aspiracin naso-traqueal
Eventualmente intubacin endotraqueal
2 .Hidratacin normal
3. Humidificacin de los gases inhalados
2 7 2 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Ox i g e n o t e r a p i a
1. E l obj et i vo es obtener una P a 0 2 > 6 o mmHg o una saturacin de la Hb
> 9 0 % .
2. Admi ni st rar la menor dos i s de 0 2 que permi ta alcanzar el objetivo
3. Mtodos de administracin:
C n u l a s n a s a l e s : tiles en pacientes que no present en excesiva
taquipnea. Co n un flujo de 0 2 de 2 1/min se sumi ni stra una F i O o
aproximada de 2 8 % .
Mscaras faciales: es preferible utilizar mscaras con sistema Vent uri ,
que sumi ni stran una F i O s controlada y regulable entre 2 4 Y 5 % -
Las mscaras de plstico simples sumi ni stran una F i 0 2 de 5 0 - 6 0 %
cuando se alimentan con un flujo de 6 1/min. Para obtener concen-
traciones de 0 2 mayores, son necesarias mscaras con reservorio y,
eventualmente, con vlvula de no reinhalacin.
Sistema de t ubo T : til cuando el paciente respira a travs de un tubo
endotraqueal o una cnula de traqueostoma.
Ventilacin con presin positiva. U n aumento de la presin en las
vas areas puede mejorar la oxigenacin.
4* Compl i caci ones:
Desecado de l a s secreci ones
Toxi ci dad con deterioro de la hematosis y desarrollo de S DRA
Hi pe r c apni a: en uno de cada tres pacientes con I RA por exacerba-
cin de E P O C puede aparecer empeorami ent o de l a hi per c apni a
y reduccin del p H cuando se administra 0 2 en forma i mprudente,
especialmente si exista acidosis respiratoria previa.
Frecuencia respiratoria (FR) Mayor a 40 ciclos/min
Hipoxemia progresiva Pa02 < 60 mmHg con Fi02 > 0.6
Acidosis respiratoria progresiva pH < 7.30-7.25
Capacidad vital (CV) Menor a 12-15 ml/kg
Presin inspiratoria mxi ma (PiMAX) No lograr -20 cm H20
Volumen espiratorio forzado en el 1er. seg. (VEFa) Menor a 10 ml/kg
Pico de flujo espiratorio (PFE) Menor a 75-100 l/min
Nal oxona: es adecuada cuando se presume depresin respiratoria secun-
daria a sobredosis de opiceos (pupilas miticas y/o pi nchazos). Ad mi -
nistrar 0 , 4 - 2 mg E V cada dos mi nutos hasta un mximo de I O mg. Si hay
respuesta, i ndi car una infusin EV, porque la vida medi a del antdoto es
ms corta que la de los txicos. L a dosis estimada a i nf undi r es dos tercios
Neumonologa
2
73
de la dosis requeri da en los bolos inicial es/hora. Presentacin: ampollas
de I mi con 0 , 4 mg.
Tratami ento de las causas desencadenantes y patologas asociadas.
Nutricin: deber administrarse soporte nut ri ci onal cuando la ingesta
oral sea inadecuada.
Ventilacin me c n i c a ( V M ) :
1. La ventilacin mecnica puede corregir la hipoxemia, mejorar la venti -
lacin alveolar y/o reduci r el trabajo respiratorio.
2. La indicacin de V M debe ser i ndi vi dual i zada y considerar la reversi -
bilidad del proceso que ha provocado I RA.
3. Algunas variables fisiolgicas demostraron ser orientadoras a la hora de
decidir el i ni ci o de V M. (Tabl a 8 . 9 ) Es tan importante considerar los
valores absolutos como la t endenci a en su evolucin (deterioro progre-
sivo y refractariedad al tratamiento).
4 . Debe probarse inicialmente ventilacin no invasiva ( V N I ) en pacientes
con E P O C , con patologas neuromuscul ares y en sujetos i nmunode-
pri mi dos.
5. Los siguientes parmetros son adecuados para i ni c i a r V M en situaciones
de emergencia: modo asistido/controlado por vol umen; F i O O . 9 - I ;
vol umen corriente ( VT) 8 ml/kg; F R I 2 - I 5 ci cl os/mi n; presin positiva
a fi n de espiracin ( PEEP) 5 cm H 2 0 .
6 . Fi j ar la a l a r ma de presin mxima en la va area en I O cm H 2 0 por
enci ma de la presin pico i nspi ratori a. Asegurarse el funcionamiento
de la alarma de desconexin. Obt ener una muestra para gases en sangre
arterial 2O mi n despus de i ni ci ada la VM.
7. Si el respi rador funci ona mal , o ante la sospecha de que existiera una
falla, desconecte al paci ente y vent i l e manual ment e.
Bi bl i ograf a
Apeztegu a Villarejo C, F. "Generalidades de la venti l aci n mecnica". En: SATI, Ceraso D.
Terapia Intensiva, h- ed. BuenosAires: Mdica Panamericana, 2007.
Cardonnet, L. "Monitoreo respiratorio". En: Lovesio, C. Patologa Crtica Respiratoria, de la
serie Medicina Intensiva. Buenos Aires: Medi-Libros, 1999.
Marino, P. The ICU Book. 2
n d
ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.
West, J. "Insuficiencia respiratoria". En: West, J. Fisiopatologa Pulmonar. 6- ed. Buenos
Aires: Mdica Panamericana, 2005.
NEUROLOGA
49. Cefaleas
BRUNO PARADISO
I ntroducci n
Ul : Cl A S F I CA CI DE LAS CEFALEAS
CEFALEA TENSIONAL
MI GRAA Y SUS VARIANTES
Oftalmopljica
9
Basilar
Hemipljica
CEFALEA DE HORTON (EN RACI MOS) Y OTRAS
HEMI CRNEAS MENOS COMUNES
OTROS S NDROMES
Cefalea inducida por tos
Cefalea inducida por el ejercicio
Cefalea inducida por actividad sexual
Cefalea inducida por el sueo
TRAUMTI CA:
Simple o complicada
VASCULAR:
Hemorragia subaracnoidea
Aneurismas no rotos
ACV isqumicos o hemorrgi cos
Diseccin carotdea o vertebral
Trombosis venosa cerebral
Vasculitis
I NFECCI N DEL SNC:
Meningoencefalitis
Absceso cerebral
ENFERMEDAD INTRACRANEAL NO
VASCULAR:
Hi pertensi n intracraneal idioptica
Hi potensi n intracraneal
Tumores del SNC
Neuritis ptica
Malformacin de Arnold Chiari
TXI CAS o METABLI CAS:
Feocromocitoma
Enfermedad tiroidea
Hipercapnia
Drogas
Encefalopata hipertensiva
Trastornos de la columna cervical
Trastornos de otras estructuras extracraneales
L a cefalea es un motivo frecuente de consulta en la guardia oscilando
segn las series entre 2 - l 5 % - Si bi en las cefaleas pri mari as representan
el 9 0 % o ms de las consultas, se debe tener especial atencin sobre los
s i g no s de a l a r ma que aparecen como manifestacin de enfermedades
potencialmente graves, debido a que en este mbito es donde ms frecuen-
temente se presenta el paciente con un trastorno orgnico. Las cefaleas
V^
2
^ Guar di a Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca
agudas son las que pl antean el mayor desafo desde el punt o de vista del
diagnstico ya que requi eren de una exhaustiva y rpida evaluacin des-
tinada a descartar enfermedades en las que una demora en el diagnstico
puede resultar fatal.
E n el paciente con historia previa de cefalea deben valorarse correcta-
mente los cambios en el patrn habitual de instalacin, duracin, i nt ensi -
dad o respuesta usual a los frmacos abortivos de las crisis.
Cefaleas pr i mar as
Algunos datos de la historia que sugiere un origen primario de la cefalea son:
los antecedentes familiares, antecedentes de episodios similares en el pasa-
do, factores desencadenantes, asociacin con la menstruacin, respuesta
habitual a analgsicos comunes como paracetamol o antiinflamatorios no
esteroideos ( AI NEs ) , etc.
1% de adultos
Hombres > Mujeres
(6:1)
Minutos (5-10)
i
Nuseas, vmi tos,
fono-fotofobia
Posible interferencia Posible interferencia
2-3 hs. peridico
Unilateral- bilateral Unilateral: rbito-fronto-
temporal
Autonmi cos: ojo
rojo, signo de Horner,
obstruccin nasal y
rinorrea
Cefaleas secundarias Cefaleas secundarias
Glaucoma agudo
Neuralgia del tri gmi no
Ver Tabla 9.3 1) ox geno 100% a 8-10
litros/minuto (latencia 10
minutos)
2) Sumatriptan 6 mg/SC
* Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la cefalea y su pico de intensidad.
Forma ms comn en
poblacin general. Motiva
menos la consulta que las
otras dos.
Horas-das
Habitualmente sin
modificaciones
No afecta
Das
Habitualmente opresiva en
vincha
Cefaleas secundarias
Paracetamol o AINES
Exi st en formas menos comunes de cefaleas pri mari as pero para asu-
mirlas como tales, deben excluirse lesiones orgnicas mediante neuroim-
Neurologa
2
77
genes. Es el caso de la cefalea i nduci da por tos, la i nduci da por el ejercicio
o asociada a la actividad sexual. Sus nombres descri ben la situacin en la
que aparecen y pueden asociarse a trastornos tales como malformacin
de Ar no l d- Chi a r i , hemorragi a subaracnoidea, etc. No nos referi remos
a ellas debido a su prevalencia significativamente baja; si n embargo debe
quedar el concepto de que frente a estos cuadros l a p r i me r a medi da es
descart ar l o orgnico medi ant e neuroimgenes, especialmente en su
debut.
Mi gr aa
E n el contexto de la guardia se deben considerar las siguientes situaciones:
el paciente con historia de cefalea si mi l ar en el pasado que no ha respon-
dido en esta ocasin a la medicacin que habitualmente utiliza; el estatus
migraoso, definido por la persistencia de la crisis ms all de las 72 horas
y la migraa compl i cada, cuando el aura o dficit focal dura ms de una
hora dando lugar al infarto migraoso, el que requiere de neuroimgenes,
siendo esto una situacin rara.
F l S I O P A T O L O G A
La teora de la gnesis de la migraa que domi na actualmente el campo
cientfico es la neurognica. E l evento i ni ci al es una disfuncin ne ur o-
na l cort i cal que lleva a una activacin del sistema trigminovascular. La
activacin de los ncleos trigeminales genera un fenmeno denomi nado
inflamacin neurognica por liberacin de pptidos a nivel de las terminales
nerviosas en las paredes de los vasos, produci endo vasodilatacin y sensi -
bilizacin de las fibras aferentes del trigmino. Para que se genere dolor lo
que ocurrira adems es una alteracin en la modulacin del mi smo tanto
a nivel perifrico como central.
Al o largo de las fibras nerviosas as como de las paredes de los vasos se
encuentra un grupo de receptores denomi nados 5 H T , pri nci pal ment e
subtipos 5 H T 1 B , Dy F. Su descubrimiento ha revolucionado el tratamien-
to de la migraa ya que la estimulacin especfica con el uso de triptanos
genera vasoconstriccin as como bloqueo de la conduccin, todo esto
contribuyendo al alivio del dol or. Los derivados del ergot estimulan i nes-
pecficamente los receptores g HT (tipo I y tipo 2 ) y ti enen accin agonista
sobre receptores adrenrgicos y dopaminrgicos, por lo que producen
mayor vasoconstriccin perifrica que los triptanos con el consiguiente
mayor riesgo en enfermos vasculares.
TRATAMIENTO
Una de las caractersticas de la migraa es que el efecto del frmaco es mayor
cuanto ms temprana sea su administracin desde el comienzo de los s i n-
2 7 8
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
t o ma s . Se de be t e n e r p r e c a u c i n e n mu j e r e s r e s pe c t o de l a p o s i b i l i d a d de
e mb a r a z o y c o n s i d e r a r c o mo r b i l i d a d e s a l a h o r a de o p t a r p o r u n f r ma c o
as c o mo i n t e r a c c i o n e s me d i c a me n t o s a s .
N o f a r ma c o l g i c o : C o r r e g i r h b i t o s h i g i n i c o - d i e t t i c o s
F a r ma c o l g i c o :
I n e s p e c n c o s : A I N E s , a n t i d o p a mi n r g i c o s , c o r t i c o i d e s
Es p e c f i c o s : e r g o t a mi n a ( a g o ni s t a 5 HT I y 2); t r i p t a n o s ( a g o n i s t a
5 H T 1 )
TABLA 49. 3: IENTO DE LA CRI SI S DE MI GRAA MODERADA A SEVERA
30-60 mg (IM-EV); dosis Gastrointestinales y
mxi ma: 120 mg/da. renales
Embarazo, alrgicos,
nefropatas, lcera
Embarazo, nefropatas,
hemorragia digestiva
10 mg/EV Somnolencia, reacciones Enf. de Parkinson
extrapiramidales
50 mg IM 0,1 mg/kg en Somnolencia, reaccin
infusin EV durante 15 extrapiramidal,
minutos. Administrar con hi potensi n arterial
solucin fisiolgica para
prevenir hi potensi n
12-20 mg/EV sola
en combi naci n.
Enf. de Parkinson
1-2 mgVOcada30
minutos (mx. 4 mg)
50-100 mg V O
6 mg/ SC
Nuseas, vmi tos, vrti go, Idem triptanos, ms
cefalea de rebote, diarrea, hipertiroidismo, trast.
angor renal y heptico severo
Parestesias, nuseas
y vmi tos, opresi n
precordial
Cardiopata isqumica
HTA no controlada
Antecedente de ACV
Arteriopata perifrica
Mi graa hemipljica y
basilar
Uso de ergotamina
dentro de las 24 hs.
Cefaleas secundarias
SIGNOS DE ALARMA, CONDUCTA Y METODOLOGA DE ESTUDIO
E l f a n t a s ma q u e s i e mp r e acecha al m d i c o e n l a sala de e me r g e n c i a es l a
p o s i b l e causa o r g n i c a de l a c ef al ea. E l p r o b l e ma d i a g n s t i c o se g e n e r a
h a b i t u a l me n t e c u a n d o l a cef al ea es aguda y e l n i c o s n t o ma ; e n estos casos
d e b e mo s t e n e r e n c u e n t a l a pr e s e nc i a de s i gnos o s n t o ma s de a l a r ma .
Neurologa
2
79J
TABLA 4 9 4 ? SI GNOS PE ALARMA, CAUSAS SECUNDARI AS Y ESTUDI OS COMPLEMENTARI OS
VES
Neuroimagen (NI)
Arteritis de la temporal
Lesin ocupante de espacio
(LOE)
Mal formaci n vascular,
apopleja pituitaria, MOE de
fosa posterior, hemorragia
subaracnoidea o intramasa
LOE, hematoma subdural, abuso NI, investigacin de frmacos
de medicacin
Neuroimagen (TAC,
angiorresonancia); puncin lumbar
(PL) si la neuroimagen es negativa
Meningitis crnica mictica NI, PL*
1
o carcinomatosa, absceso
cerebral, toxoplasmosis,
linfoma, metstasis
Meningitis, meningoencefalitis, NI, PL
hemorragia subaracnoidea
LOE, ACV i squmi co y
hemorrgi co, enfermedad
colgeno-vascular
LOE, pseudotumor cerebral,
meningitis
Hemorragia intracraneal,
hematoma subdural, hematoma
epidural, cefalea postraumtica
NI, serologa i nmunol gi ca
NI, PL*
2
NI (crneo-columna cervical)
Modificada de: Newman LC, Lipton RB, "Emergency department evaluation of headache", Neurol Clin
1998; 16: 285-303.
* 1. La punci n lumbar debe ser el estudio posterior a la neuroimagen negativa, si la sospecha de hemo-
rragia, infeccin o enfermedad maligna conti na siendo elevada.
* 2 . La sospecha de infeccin del SNC especfica o pseudotumor cerebral requiere de una PL con determi-
nacin de la presi n y estudio del l qui do.
U n 2 0 - 4 0 % de l os pa c i e nt e s c o n h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a ( H S A )
p u e d e n pr e s e nt a r s e c o n cef al ea c o mo n i c o s n t o ma y l a i n s t a l a c i n de
f o r m a e x pl o s i v a e i n t e n s a es e l da t o que no s o r i e n t a . Si b i e n se h a n de s c r i pt o
f o r ma s de i n i c i o me n o s br us c as , este h e c h o es mu c h o me n o s f r e c u e n t e . L a
cef al ea al canz a s u m x i ma i n t e n s i d a d e n p o c o s s e g undo s o r a r a me n t e e n
mi n u t o s y es p o c o h a b i t u a l q u e des apar ezca c o mp l e t a me n t e d e n t r o de l a
h o r a de e v o l u c i n . I n i c i a l me n t e se de be r e a l i z a r u n a T A C s i n c o nt r a s t e ;
es i mp o r t a n t e a d v e r t i r al es peci al i s t a e n i m g e n e s l a s os pec ha s o l i c i t a n d o
l a r e a l i z a c i n de c or t e s cada 5 m m , e n p a r t i c u l a r e n f osa p o s t e r i o r , l o q ue
a u me n t a l a p o s i b i l i d a d de d e t e c c i n . Lo s r e s ul t ados negat i vos n o l a de s c ar t an
c o mp l e t a me n t e , s obr e t o d o a me d i d a q u e t r a n s c u r r e n l os d as d e l e v e nt o .
L u e g o de u n a s e ma na e l p o r c e n t a j e de d e t e c c i n de s c i e nde al 5 0 % . C o n l a
T A C n o r m a l y sospecha de H S A se i mp o n e l a p u n c i n l u mb a r . L a p r e s e n -
ci a de s angr e o l q u i d o x a n t o c r mi c o , e n este l t i mo caso r e v e l a nd o c i e r t o
t i e mp o de e v o l u c i n , a s e g ur a n e l d i a g n s t i c o . Se debe t e n e r e n c u e nt a l a
2
8 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
pos i bl e n o r ma l i d a d de estas i nves t i gac i ones e n el c o nt e x t o de ma l f o r ma c i o n e s
vascul ares ( cef al ea c e n t i n e l a ) , p o r l o que f r e n t e a u n c u a d r o de cef al ea de
r e c i e nt e i ns t a l a c i n br us c a e i nt e ns a , s i n ant e c e de nt e s s i mi l a r e s , el pa c i e nt e
n o debe ser d a d o de al t a s i n l a p r e v i a e v a l ua c i n d e l n e u r l o g o , q u i e n p o s i -
b l e me n t e r e q u i e r a de u n a a n g i o r r e s o n a n c i a c o mo e s t u d i o s u b s i g u i e nt e . L a
cef al ea en trueno p r i ma r i a (thunderclap headache) es u n c u a d r o q ue r e s p o n d e a
estas c ar ac t er s t i c as p e r o m u y poc o f r e c u e n t e y u n d i a g n s t i c o de des c ar t e.
U n a cef al ea de r e c i e n t e c o mi e n z o asoci ada a a l t e r a c i o n e s e n l a v i s i n ,
oj o r oj o, mi d r i a s i s , n us e a s y v mi t o s de be a l e r t a r n o s s o b r e e l g l a u c o ma
a g udo de n g u l o e s t r e c ho, v e r d a d e r a e me r g e n c i a o f t a l mo l g i c a que p u e d e
c o n d u c i r a l a p r d i d a i r r e v e r s i b l e de l a v i s i n d e n t r o de l as 8 - I O h o r a s de
e v o l u c i n . O t r a causa o f t a l mo l g i c a de cef al ea es l a n e u r i t i s pt i c a que c ur s a
c o n cef al ea o r b i t a r i a y t r a s t o r n o s de l a v i s i n h a b i t u a l me n t e s i n o j o r o j o ;
e l f o n d o de o j o n o s p u e d e c o n f i r ma r e n a l g uno s casos el d i a g n s t i c o , p e r o
a q u es f u n d a me n t a l l a c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l o f t a l m l o g o .
P o r l t i mo me n c i o n a r e mo s dos c u a d r o s q u e d e b e n t e ne r s e e n c u e n t a :
l a c e f a l e a p o s t r a u m t i c a b e n i g n a : s n d r o me c a r a c t e r i z a do p o r cef al ea,
n u s e a s , v r t i g o s y t r a s t o r n o s n e u r o - p s q u i c o s ( t r a s t o r n o s de c o n c e n -
t r a c i n , i r r i t a b i l i d a d , e t c . ) . E l e x a me n n e u r o l g i c o d e b e ser n o r m a l ,
p u e d e s uc e de r a t r a u ma t i s mo s a p a r e n t e me n t e banal e s y p e r s i s t i r d u r a n t e
s emanas a meses. E l t r a t a mi e n t o es s i n t o m t i c o y es f u n d a me n t a l t r a n q u i -
l i z a r al p a c i e n t e , r e s pe c t o de l a na t ur a l e z a b e n i g n a d e l t r a s t o r n o . L a cef al ea
p o s p u n c i n l u m b a r ( 1 0 - 3 0 % de l as p u n c i o n e s ) o c u r r e d e n t r o de l as 48
h o r a s d e l p r o c e d i mi e n t o ; p u e d e ser mu y i n t e n s a y a c o mp a a r s e de f o t o f o -
b i a y r i g i d e z de n u c a . S u r as go d i s t i n t i v o es ser p o s t u r a l , se de s e nc a de na al
i n c o r p o r a r s e y cede c o n e l d e c b i t o . Pue de r e q u e r i r de l a a d mi n i s t r a c i n
p o r v a e p i d u r a l de s angr e a u t l o g a (15 m i ) , p r o c e d i mi e n t o d e n o mi n a d o
p a r c h e de s a ngr e .
Criterios de i nt er naci n en el paciente con cefalea
I De s h i d r a t a c i n severa que r e q u i e r a a p o r t e de l q u i d o s p o r v a p a r e n t e r a l
2- Sos pec ha de e t i o l o g a o r g n i c a
3. Ce f al e a q u e n o me j o r a c o n e l t r a t a mi e n t o
4 . Es t a do mi g r a o s o o d e p e n d e n c i a de l os a na l g s i c o s a b o r t i v o s
5. D o l o r a c o mp a a d o de r e a c c i one s adversas d e l t r a t a mi e n t o a b o r t i v o
6. D o l o r e n e l c o n t e x t o de seri as c o mo r b i l i d a d e s q u e e l t r a t a mi e n t o p u e d e
agr avar
7. I mp o s i b i l i d a d de t r a t a mi e n t o a mb u l a t o r i o de de t o x i f i c a c i n ( e n l a cef al ea
p o r abus o de me d i c a c i n )
8 . Ce f al e a e n r a c i mo s i n t r a t a b l e o c r n i c a
Neurologa
2
^^J
9- Mo n i t o r e o de pos i bl e s i nt e r a c c i o ne s me di c a me nt o s a s seri as e n t r e l a me -
d i c a c i n u t i l i z a d a p o r e l pa c i e nt e p r e v i a me n t e y l a neces ar i a pa r a l a cr i si s
Bi bl i ograf a
Davenport, R. "Diagnosing acute headache". Clinical Medicine 2004;4:108-112.
Pryse-Phillips Wem, Dodick DW, Edmeads JG et al. "Guidelines for the diagnosis and ma-
nagement ofmigraine in clinical practice". Can MedAssocJ. 1997;156:1273-1286.
Rapoport, AM. "Acute treatment of headache". J Headache Pain. 2006;7:355-359.
Beck E, Sieber WJ, Trejo R. "Management of cluster Headache". American Family Physician
2006;71:717-724.
Raskin, NH. "Headache: Clinical evaluation of acute, new-onset headache". En: Kasper LD, Braun-
wald E, Fauci AS etal. Harrison s principies oflntemal Medicine; New York: Me Graw-Hill, 2005.
bacteriana
D A MI N CARLSON
Defi ni ci n
Res pues t a i n f l a ma t o r i a a u n a i n f e c c i n b a c t e r i a n a e n las me mb r a n a s me -
n n g e a s y el es pac i o s u b a r a c n o i d e o , ma n i f e s t a d a p o r u n n me r o a n o r ma l
de l e u c o c i t o s e n e l l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o ( L C R ) .
E n l a me n i n g i t i s a g uda l a a p a r i c i n y p r o g r e s i n de l os s n t o ma s m e -
n n g e o s se p r o d u c e d e n t r o de las 24 ho r a s , mi e n t r a s que el c u a d r o s uba g udo
p r o g r e s a e n e l c ur s o de I a 7 d a s .
Pr onst i co
L a me n i n g i t i s a g uda b a c t e r i a n a ( M A B ) es u n a e n f e r me d a d gr ave, u n o de
cada c u a t r o a d u l t o s mo r i r y mu c h o s s o br e v i v i e nt e s q u e d a r n c o n graves
secuel as n e u r o l g i c a s . E l r e t a r d o e n e l t r a t a mi e n t o agrava el p r o n s t i c o ,
e n c o ns e c ue nc i a l os r e s ul t a do s d e p e n d e n de u n r e c o n o c i mi e n t o r p i d o y
e l i n i c i o t e mp r a n o de u n a t e r a p i a ef i caz.
Eti ol og a
Las bact er i as m s c o m n me n t e r es pons abl es de l a M A B s o n: Streptococcus pneu-
moniae ( 5 0 % ) , N. meningitidis ( 2 5 % ) , Streptococcus G r u p o B (15%), Listeriamonocyto-
2
^
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
genes ( l O %) . Lo s bac i l os G r a m negat i vos se obs e r v a n c o n f r e c u e n c i a c r e c i e nt e
e n i n d i v i d u o s d e b i l i t a d o s o l ue g o de n e u r o c i r u g a . Staphylococcus aureus p u e d e
obser var se e n p o s o p e r a t o r i o s o p o s t r a u ma c e r e b r o e s p i n a l o shunt de L C R .
Abordaje di agnst i co
L a M A B es u n a e n f e r me d a d gr ave y de e v o l u c i n r p i d a . De b e s os pechar s e
ant e l a pr e s e nc i a de f i e b r e , cef al ea, r i g i d e z de nu c a y a l t e r a c i n de l s e ns o r i o .
Si b i e n u n o o m s de estos hal l az gos p u e d e n est ar aus ent es , v i r t u a l me n t e
t o d o s l os pa c i e nt e s t i e n e n a l g u na a n o r ma l i d a d e n e l e x a me n f s i c o. Al g u n a s
c ar ac t er s t i c as c l ni c a s o r i e n t a n a agent es e t i o l g i c o s e s pe c f i c o s , e n t r e el l as
l a m s i mp o r t a n t e es e l r a s h de l a me n i n g o c o c c e mi a , q u e se i n i c i a c o mo
e r i t e ma ma c u l o p a p u l a r y r p i d a me n t e e v o l u c i o n a a p e t e q u i a l . U n 3 0 %
p u e d e n o p r e s e n t a r r i g i d e z de n u c a . U n 2 0 % e v o l u c i o n a e n poc as h o r a s a
s ho c k s pt i c o c o n al t a mo r t a l i d a d .
1. PUNCIN LUMBAR (PL):
E n t o d o s l os casos e n que exi st a sospecha di a g ns t i c a de be pr a c t i c a r s e de i n -
me d i a t o u n a p u n c i n l u mb a r pa r a anal i z ar el l q u i d o c e f a l o r r a q u de o ( L C R ) .
L a e x t r a c c i n de L C R p u e d e p r e c i p i t a r u n a h e r n i a c i n c e r e b r a l e n pac i e nt e s
c o n a u me n t o de l a p r e s i n i nt r a c r a ne a na ( P I G) pr ov oc a da p o r e de ma c e r e br a l
d i f u s o o h i d r o c e f a l i a . Al g u n a s l es i ones expansi vas ( p . e j . , e mp i e ma s u b d u -
r a l , absceso c e r e b r a l o l b u l o t e mp o r a l n e c r t i c o e n e nc e f a l i t i s p o r He r p e s
s i mp l e ) p u e d e n pr e s e nt a r s e de ma n e r a s i mi l a r a u n a M A B y es ne c e s a r i o
i d e nt i f i c a r l a s me d i a n t e e s t udi os c o n i m g e n e s ant es de e f e c t ua r l a P L .
C o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a P L : h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a , di t e s i s
h e mo r r g i c a ( p l a q u e t o p e n i a < 5 0 O O O / mm
3
o c o a g u l o p a t a c o n s a ng r a do
a c t i v o ) , absceso e p i d u r a l y c e l u l i t i s e n el s i t i o de p u n c i n .
L o s h a l l a z g o s d e l L C R e n l a s M A B i n c l u y e n : p r e s i n de a p e r t u r a
> 1 8 0 m m H 2 0 , I OOO a 5 OOO l e u c o c i t o s / mm
3
( c o n m s d e l 7 5 % de
p o l i mo r f o n u c l e a r e s ) , g l u c o r r a q u i a < 4 0 mg / d l , p r o t e i n o r r a q u i a I OO a
5 0 0 m g / d i y r e l a c i n L C R / s a n g u n e a de g l u c o s a < 0 , 4 .
E l e x a me n d i r e c t o es p o s i t i v o e n t r e e l 6 0 a 9 0 % y l os c ul t i v o s e n u n 7 0
a 8 5 % de l os casos. E n t r e u n 4 0 a 9 0 % de l os h e mo c u l t i v o s ( H C ) r e s u l t a n
p o s i t i v o s . L o s tests r p i d o s de a n t g e n o s b a c t e r i a n o s se u t i l i z a n p o c o e n l a
a c t u a l i d a d p o r p r o b l e ma s r e l a c i o n a d o s c o n s u s e n s i b i l i d a d p e r o p o d r a n
ser de u t i l i d a d e n q u i e n e s ya h a n r e c i b i d o a n t i b i t i c o s pue s c o n s e r v a n s u
p o s i t i v i d a d p o r u n t i e mp o ma y o r . Las t c ni c a s de P C R s o n mu y s ens i bl es
p e r o a n n o e s t n v a l i da da s .
2. INDICACIN DE NEUROIMGENES:
A n t e l a s os pecha de a u me n t o de l a P I C de be s ol i c i t a r s e u n a T A C o R N M de
c r n e o , s i n e mb a r g o esta pr c t i c a n o debe apl i car s e e n f o r ma r u t i n a r i a ya que
Neurologa
2
&3J
p r o v o c a ma y o r e s cost os y d e mo r a s i nne c e s a r i a s e n e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o .
Las s i g ui e nt e s c ar ac t e r s t i c as i d e n t i f i c a n a l os pa c i e nt e s c o n ma y o r r i e s g o
de c o mp l i c a c i o n e s asoci adas a l a P L : f o c o n e u r o l g i c o , e d e ma de p a p i l a ,
a l t e r a c i n d e l n i v e l de c o n c i e n c i a ( Gl a s g o w < i o ) , i n mu n o c o mp r o me t i d o s ,
a nt e c e de nt e de ne o pl a s i a , c o n v u l s i o n e s ( l a s e ma na p r e v i a ) o t r a u ma t i s mo
de c r n e o e n l os l t i mo s t r es d a s .
6RAFIC050.: ALGORI TMO DI AGNSTI CO LOS MAB
FI EBRE + CEFALEA + RI GI DEZ DE NUCA
A L T E R A C I N DE L NI V E L DE C O N C I E N C I A ? j ^ ( N O )
CONS I DE RA R E NCE F A L I T I S ESTABILIZAR AL PACIENTE Y
TOMAR HEMOCULTI VOS
^CON S I DE RA R ME N I N G I T I S
I N D I C A C I N DE I M G E N E S A N T E S D E PL?
I NI CI AR CORTI COI DES Y
AT B EMP RI COS
T
REALIZAR NEUROI MGENES
COMP A T I BL E C O N
E NCE F A L I T I S H E R P T I C A ?
PAPI LEDEMA
FOCO NEUROLGI CO
GLASGOW < 1 0
CONVULSI ONES
I NMUNOCOMPROMI SO
SI N MOE Y/O
A U M E N T O PIC?
REALIZAR PUNCI N LUMBAR
P L E OCI T OSI S MNF (25-500 E L E M. )
P R OT E I NOR R A QU I A : N O R M A L
0 AL T A
GL U C OR R A QU I A : N R M A L O BAJ A
DI RECT O GRA M (-)
T
( I NI CI AR ACI CLOVI R ) { ESTUDIAR ETI OLOG A]
PL E OCI T OSI S PA/IN (1 000-5 000 E L E M. )
P R OT E I NOR R A QUI A : M U Y AL T A
GL UC OR R A QUI A : BAJ A
DI RECT O GRAM ( + )
VI RAL : PCR HSV, VZV, ETC.
BACT E RI ANA: VDRL, C UL T I V OS
MI C O B A C T E R I A S : C UL T I V OS Y PCR BAAR
H O N G O S : DI R E C T O/ C UL T I V OS , A N T G E N O S
ME N I N G I T I S B A C T E R I A N A
AT B: antibiticos; MO E : masa ocupante de espacio; MNF: monomorfonucleares; P MN : polimorfonu-
cleares; PCR: reaccin cadena polimerasa; HSV: virus herpes simple; HZV: virus varicela zster; VDRL :
venereal disease research laboratory; BAAR: bacilos cido-alcohol resistentes
2
* * 4 Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E n caso de r e a l i z a r n e u r o i m g e n e s ant es de l a P L n o de be r e t a r da r s e
e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o . E n esta s i t u a c i n se d e b e n t o ma r mue s t r a s p a r a
H C e i n i c i a r l u e g o u n a t e r a p i a e mp r i c a c o n c o r t i c o i d e s y a n t i b a c t e r i a n o s .
A u n q u e esta c o n d u c t a p u e d e d e t e r mi n a r l a e s t e r i l i d a d de l o s c u l t i v o s ,
t a n t o l a f r mu l a y e l e x a me n d i r e c t o d e l L C R , e l H C p r e - t r a t a mi e n t o o
l os tests p a r a a n t g e n o s b a c t e r i a n o s , a p o r t a r a n e v i de nc i a s p a r a e f e c t ua r el
d i a g n s t i c o de M A B .
Di agnst i co diferencial
ENCEFALITIS
E n l a e n c e f a l i t i s i n v a r i a b l e me n t e e x i s t e a l g n g r a d o de c o m p r o m i s o
me n n g e o . L a a l t e r a c i n d e l s e n s o r i o se c o r r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i d a d de
l a e n c e f a l i t i s y p u e d e i r de l a s o mn o l e n c i a a l c o ma . De b e s os pe c ha r s e e n
p a c i e n t e s q u e se p r e s e n t a n c o n u n a h i s t o r i a a b r u p t a de f i e b r e y c ef al ea
p r o g r e s i v a , a l t e r a c i n d e l n i v e l de c o n c i e n c i a , s n t o ma s n e u r o l g i c o s
f oc a l e s y c o n v u l s i o n e s . D e b i d o a q u e l a e n c e f a l i t i s p o r e l v i r u s He r p e s
s i mp l e ( E H S ) es l a c aus a m s f r e c u e n t e de e n c e f a l o p a t a v i r a l a g u d a
e s p o r d i c a , es u n a p r c t i c a c o m n i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r
( i O mg / k g , c ada 8 hs . p o r 14 d a s ) a n t e l a s os pe c ha c l n i c a , a n c u a n d o
t o d a v a n o se hay a c o n f i r m a d o esta e t i o l o g a . E l 5 0 % de l as E H S p r e -
s e nt a a n o r ma l i d a d e s f oc a l e s e n l a T A C , p e r o l a R N M es m s s e ns i b l e
p a r a mo s t r a r l as a l t e r a c i o n e s c a r a c t e r s t i c a s e n l b u l o t e m p o r a l y s e c t o r
f r o n t o o r b i t a r i o . L a P C R e n L C R p a r a V H S t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d de
9 0 % y e s p e c i f i c i d a d de I O O %. P u e d e h a b e r f al s os n e g a t i v o s s i l as mu e s -
t r a s se r e c o g e n m u y t e m p r a n o ( 2 4 - 4 8 h s . ) m u y t a r d e ( 1 0 - 1 4 d a s ) o
l u e g o d e l t r a t a mi e n t o .
MENINGITIS VIRAL
Se p r e s e nt a c o n f i e b r e , cef al ea y me n i n g i s mo . Pue de h a b e r l eve s o mn o l e n -
ci a, p e r o e l c o mp r o mi s o ma r c a d o d e l s e n s o r i o , al i g u a l q u e l a pr e s e nc i a de
s i gnos de f o c o o c o n v u l s i o n e s o b l i g a n a c o n s i d e r a r d i a g n s t i c o s a l t e r n a -
t i v os . E l L C R mu e s t r a u n p e r f i l i n f l a ma t o r i o c o n p l e o c i t o s i s l i n f o c i t a r i a .
Ra r a me n t e p u e d e h a b e r ma y o r c a n t i d a d de p o l i mo r f o n u c l e a r e s ( P M N ) e n
las p r i me r a s ho r a s , p e r o l u e g o v i r a al p r e d o m i n i o de mo n o mo r f o n u c l e a r e s
( M N F ) .
MENINGITIS SUBAGUDAS
E n o c a s i o ne s p l a n t e a n d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n l a M A B . Las causas
p r i n c i p a l e s i n c l u y e n : t u b e r c u l o s i s , c r i p t o c o c o s i s , h i s t o p l a s mo s i s y s f i l i s .
Pr e s e n t a n u n a e v o l u c i n m s p r o l o n g a d a y u n L C R c o n p l e o c i t o s i s M N F
y g l u c o r r a q u i a n o r m a l o baj a. A n t e s u s os pecha d e b e n s ol i c i t a r s e p r u e b a s
di a g n s t i c a s e s pe c f i c a s .
Neurologa
2 g
5 ^
8-20 cmH2o Claro < 5/mm
3
Alta Turbio 1 000-20 000 PMN
Normal- alta Claro < 300 MN
Alta Opalescente 50-300 MN
4a Opalescente 50-300 MN
15-45 mg% > 50% de la glucemia
100-1 000 Muy baja
40-100 Normal
60-700 Baja
100-700 Baja
Alta Claro/turbio 20-300 MN y tumorales 60-200 Baja
Tratamiento
De b e i n i c i a r s e de i n me d i a t o c o n dr og a s ba c t e r i c i da s c o n b u e n a p e n e t r a -
c i n e n L C R y a d mi n i s t r a r s e p o r v a e nd o v e no s a hast a l a finalizacin d e l
t r a t a mi e n t o . L a e l e c c i n d e l a n t i b i t i c o es u s u a l me n t e e mp r i c a d i r i g i d a
a l os g r me n e s m s c o mu n e s . U n a vez o b t e n i d a l a s e n s i b i l i d a d de l os g r -
me n e s ai s l ados e n c u l t i v o e l t r a t a mi e n t o p o d r mo d i f i c a r s e s e g n est os
r e s ul t a do s .
T r a t a mi e n t o emp r i co: D e b i d o a l a e me r g e nc i a de S. pneumoniae r e s i s t e nt e
a a n t i b i t i c o s , e l e s q u e ma i n i c i a l d e b e r i n c l u i r : c e f a l o s p o r i n a s de 3
A
g e n e r a c i n ( c e f t r i a x o n a o c e f o t a x i me ) y v a n c o mi c i n a . A l g u n o s a ut o r e s
r e c o mi e n d a n i n c l u i r r i f a mp i c i n a c o mo t e r c e r agent e p o r e l t e mo r a q u e
l os c o r t i c o i d e s d i s mi n u y a n l a p e n e t r a c i n de l a v a n c o mi c i n a .
E n ma y o r e s de 55 a o s , et i l i s t as o i n mu n o s u p r i mi d o s se agr ega a m -
p i c i l i n a p a r a c o b e r t u r a c o n t r a histeria monocytogenes. Pa r a p a c i e nt e s c o n
p r o c e d i mi e n t o s n e u r o q u i r r g i c o s i nvas i vos , shunts de L C R , o t r a u ma t i s mo
c r a n e o e n c e f l i c o r e c i e n t e , es r e c o me n d a b l e l a c o mb i n a c i n de v a n c o -
mi c i n a c o n c e f t a z i d i ma o c e f e p i me .
C o r t i c o i d e s : D e b e n a d mi n i s t r a r s e 2 0 mi n u t o s ant es de l a p r i me r a dos i s
de A T B p a r a d i s m i n u i r l a p r o d u c c i n de c i t o q u i n a s q ue de s e nc a de na l a
l i s i s b a c t e r i a na . S u us o r e d u c e l a mo r t a l i d a d y las secuel as graves. Se u t i l i z a
de x a me t a s o na I O m g cada 6 hs . , d u r a n t e 4 d as .
C r i t e r i o s de admi s i n a U T I : s hoc k, d e t e r i o r o n e u r o l g i c o p r o g r e s i v o ,
escal a de Gl a s g o w < I O , i n f i l t r a d o s p u l mo n a r e s y c o n v u l s i o n e s .
C r i t e r i o s de r e punc i n: me n i n g i t i s p o r mi c o b a c t e r i a s , e s p i r o q u e t a s ,
h o n g o s , b a c i l o s G r a m ne g a t i v o s o g r me n e s r e s i s t e nt e s y s i n me j o r a
c l ni c a en 4 8 - 7 2 hs.
o Q u i mi o p r o f i l a x i s : l as p e r s o na s e n c o n t a c t o e s t r e c ho c o n pa c i e nt e s c o n
e n f e r me d a d p o r me n i n g o c o c o t i e n e n r i e s g o de c o n t a g i o , e s p e c i a l me nt e
d u r a n t e l os p r i me r o s d a s . E l c o n t a c t o n t i mo se r e f i e r e a q u i e n e s h a b i -
t a n l a mi s ma casa o a q u e l l o s q u e t i e n e n u n c o n t a c t o p r o l o n g a d o e n u n
a mb i e n t e c e r r a d o . L o s t r a b a j a d o r e s de l a s a l u d d e b e n r e c i b i r q u i m i o -
p r o f i l a x i s e n caso de h a b e r t e n i d o c o n t a c t o c o n s e c r e c i one s r e s p i r a t o -
\ ^ 2 8 6 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
r i a s . Se r e c o mi e n d a r i f a mp i c i n a v a o r a l 6 0 0 m g c / l 2 hs . , p o r 2 d as o
c i p r o f l o x a c i n a v a o r a l 7 5
m
g ( dos i s n i c a ) .
S I T U A C I N C L N I C A
TABLA 50.2: ESQUEMAS TERAPUTI COS EN J
ANTI BI TI CO EMP RI CO
Adultos inmunocompetentes < 55 anos ceftriaxona
Etilista, enfermedad debilitante > 55 aos ceftriaxona
MAB intrahospitalaria, neuroci rug a, TEC
neutropni co, inmunosuprimido
r vancomicina
r vancomicina + ampicilina
ceftazidima + vancomicina + ampicilina
Penicilina 20- 24 millones U
c
/4 hs.
Ampicilina 1 2 g
c
/4 hs.
Ceftriaxona 4-6 g
c
/ 1 2 hs.
Ceftazidina 6-12 g 7 8 hs.
Vancomicina 2 g 7 1 2 hs.
N. meningitidis o H. influenzae 7 das
L monocytogenes 21 das
Streptococcus pneumoniae 10 a 14 das
Bacilos G (-)oP. aeruginosa 21 das
Estafilococo aureus y Neumococo resistente 21 das
a penicilina
Bi bl i ograf a:
Porpatto MA, Carlson D, Greca A. "Meningitis". En Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clni-
ca. Rosario, Argentina, Editorial Corpus, 2005.
TunkelA, M Scheld. "Acute Meningitis". En: Mandell, Douglas and Benetfs. Principies and
Practice oflnfectious Diseases. 5
t h
Ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.
QuagliarelloVJ,WM Schel d. "^
716.
Van de Beek D, de Gans j , Tunkel AR, Wijdicks EFM. "Community-Acqured Bacterial Menin-
gitis in Adults". N Engl J Med 2006;354:44-53.
51. Estado de mal epilptico
R A M N FERRO
Defi ni ci n
E l es t ado de ma l e p i l p t i c o ( E ME ) es u n a e me r g e n c i a mdi ca. Se d e f i n e
c o mo u n a c r i s i s e p i l p t i c a g e ne r a l i z a da ( c o nv ul s i v a o n o c o nv ul s i v a ) q u e se
p r o l o n g a e n e l t i e mp o . E l t i e mp o q ue de be d u r a r u n a c r i s i s p a r a d e f i n i r u n
est ado de ma l e p i l p t i c o es de 2 0 a 3 0 mi n u t o s , p o r c u a n t o es el p e r o d o t r as
e l q ue c o mi e n z a a p r o d u c i r s e d a o n e u r o n a l ( def i ni ci n f i si opat ol gi ca).
S i n e mb a r g o , y c o n f i ne s p r c t i c o s , e n l a a c t u a l i d a d se r e c o mi e n d a c o n s i -
d e r a r y t r a t a r u n a c r i s i s c o mo E M E si se p r o l o n g a p o r m s de 5 mi n u t o s ,
Neurologa
2
&7Jt
d e b i d o a q u e se h a c o mp r o b a d o u n me j o r p r o n s t i c o c u a n d o se p r o c e d e
de este m o d o ( def i ni c i n o p e r a t i v a ) . T a mb i n es u n E M E e l es t ado e n e l
q u e dos o m s c r i s i s se s u c e d e n s i n r e c u p e r a c i n c o mp l e t a de l a c o n c i e n c i a
d u r a n t e e l i n t e r v a l o .
Epi demi ol og a y Eti ol og a
La mo r t a l i d a d e s t i ma da d e l E M E e n a dul t o s es de l I O al 3 0 % . L o s pac i ent es
c o n u n p r i me r e p i s o d i o t i e n e n u n al t o r i es go de r e p e t i r l o y de de s a r r o l l a r u n a
e pi l e ps i a c r n i c a . Si b i e n l a d u r a c i n d e l e p i s o d i o t i e ne r e l a c i n d i r e c t a c o n
el p r o n s t i c o , e l f a c t o r q u e ma y o r i n f l u e n c i a t i e ne es l a causa s ubyac ent e.
Es t i l c l a s i f i c a r a l as causas d e s e n c a d e n a n t e s e n agudas y c r n i c a s ,
p o r q u e hay d i f e r e n c i a s e n e l ma n e j o , l a r es pues t a a l t r a t a mi e n t o y e l p r o -
n s t i c o . ( T a b l a 51 - i )
P r o c e s o s agudos : l as c r i s i s e n este g r u p o s o n m s di f c i l e s de c o n t r o l a r
y se a s oc i a n a u n a mo r t a l i d a d m s el evada.
P r o c e s o s crni cos: e n g e n e r a l l a r e s pue s t a al t r a t a mi e n t o a n t i c o mi c i a l
e n este g r u p o es b u e n a y l a r e c u p e r a c i n s a t i s f a c t or i a . Es i mp o r t a n t e
t e n e r e n c u e n t a q u e u n p a c i e n t e c o n u n a e n f e r me d a d c r n i c a , c o mo
u n a e pi l e ps i a , p u e d e de s e nc a de na r u n E M E p o r u n a i n t e r c u r r e n c i a
aguda q u e e s t uv i e r a p a d e c i e n d o .
Metablicas (hipoglucemia, hiperglucemia, trastornos
electrolticos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, sepsis)
Infecciones del SNC (encefalitis o meningoencefalitis)
ACV (i squmi co o hemorrgi co)
TEC
Intoxicacin por drogas
Hipoxia
^ C i r u g a
r e c
' ^
n t e
^ '
r
^
S
VP*
r
*^^
e
^
Epilepsia previa (di sconti nuaci n del tratamiento,
intercurrencia)
Etilismo crnico (intoxicacin o abstinencia)
Tumores del SNC (primarios o metastticos)
ACV previo (el per odo de latencia hasta las crisis puede ser
de semanas a aos)
TEC previo
5NC: sistema nervioso central; ACV: accidente cerebrovascular; TEC: traumatismo encfal ocraneano.
Fisiopatologa
Si e l c o n t r o l de u n E M E es d e mo r a d o , s o b r e v i e n e n t r a s t o r n o s d e l me t a b o -
l i s mo n e u r o n a ! e i n j u r i a c e r e b r a l . Las c r i s i s c o mp r o me t e n l a a u t o r r e g u -
2 8 8 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
l a c i n vas c ul ar c e r e b r a l c a us a ndo est ados de h i p o x i a - i s q u e mi a , t r a s t o r n o s
de l a r e g u l a c i n a u t o n mi c a h i p o t a l mi c a e h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a .
C o mp l i c a c i o n e s c o mo e l c o l a ps o c a r d i o v a s c u l a r , a r r i t mi a s , n e u mo n a
a s p i r a t i v a e h i p e r t e n s i n p u l m o n a r p e r p e t a n l a i n j u r i a n e u r o n a l p o r
h i p o x i a . T r a s t o r n o s me t a b l i c o s , ac i dos i s me t a b l i c a c e r e b r a l y s i s t mi c a ,
h i p e r t e r mi a , r a b d o mi l i s i s , m i o g l o b i n u r i a y c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r
d i s e mi n a d a p u e d e n causar f r acas o mu l t i o r g n i c o .
Clnica y di agnst i co
Di f e r e n c i a r e mo s e l E M E c o nv u l s i v o d e l n o c o n v u l s i v o :
i . ESTADO DE MAL EPILPTICO CONVULSIVO:
Si es v i s t o des de el c o mi e n z o , e l p a c i e n t e n o r e s p o n d e a e s t mu l o s y h a b i -
t u a l me n t e p r e s e n t a c r i s i s mo t o r a s obvi as : mo v i mi e n t o s t n i c o s , c l n i c o s
o t n i c o - c l n i c o s . S i n e mb a r g o , c o n el pasar de l os mi n u t o s , las ma n i f e s -
t a c i one s p u e d e n vol ve r s e m s s ut i l es y r e q u e r i r u n a o b s e r v a c i n c ui da do s a .
A l g u n o s pa c i e nt e s p u e d e n p r e s e n t a r mo v i mi e n t o s de escasa a mp l i t u d de
l os m s c u l o s de l a car a, ma n o s , pi e s , o s l o u n n i s t a g mo r o t a t o r i o de d i -
r e c c i n v a r i a b l e .
C u a n d o n o se haya v i s t o e l c o mi e n z o d e l at aque ( s i t ua c i n m s f r e c u e n -
t e) de be i n t e n t a r s e a b o r d a r a u n t e s t i go e i n d a g a r s o br e l a i n s t a l a c i n de l a
c r i s i s ; p r i n c i p a l me n t e o b t e n e r i n f o r ma c i n q u e o r i e n t e a d e t e r mi n a r si e l
i n i c i o f ue g e ne r a l i z a d o o p a r c i a l . L a p r e s e nc i a de a u r a p r e c r t i c a , pa r l i s i s
po s c r t i c a ( par l i s i s de T o d d ) , o p r o g r e s i n de l a r e g i n i n i c i a l me n t e i n -
v o l u c r a d a , o r i e n t a n ha c i a u n a c r i s i s de i n i c i o f o c a l . Es t o es i mp o r t a n t e p a r a
el d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l de las causas s ubyac ent es , ya q ue e l i n i c i o p a r c i a l
o b l i g a a c o n s i d e r a r u n a i n j u r i a c e r e b r a l f o c a l , c o n p r o n s t i c o m s gr ave.
E l E M E mi o c l n i c o c ons i s t e e n mo v i mi e n t o s r p i d o s , e s p a s m d i c o s ,
q ue i n v o l u c r a n a r eas r e s t r i n g i d a s d e l c u e r p o y q ue p u e d e n ser de s e nc a -
de na do s p o r e s t mu l o s e x t e r no s , c o mo p i n c h a z o s , g ol pe s , r u i d o s , f l ashes
de l uz o l a as i s t enc i a v e n t i l a t o r i a me c n i c a . Est e t i p o de E M E se obs er va t r as
i n j u r i a s di f us as al c e r e b r o , c o mo a l t e r a c i o ne s me t a b l i c a s o h i p o x i a .
Movimientos poco coordinados
Hi perextensi n del tronco
Oposi ci n a la apertura ocular
Rotacin ceflica alternante
Flexin-extensin plvica
Afectacin generalizada con conciencia conservada
Ausencia de relajacin de esfnteres
Ausencia de lesiones por mordedura
Ausencia de traumatismos de jerarqua en caso de cada
Neurologa
2
9J
E l p r i n c i p a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l E M E c o n v u l s i v o es l a p s e u -
oc r i s i s c o nv ul s i v a , q u e e n al gunas seri es al canza hast a e l 5 0 % de t odas las
r e s u n c i o n e s . ( T a b l a $1.2,)
. ESTADO DE MAL EPILPTICO NO CONVULSIVO:
\s h a b i t u a l me n t e d i f c i l de d i a g n o s t i c a r . C o m o e l p a c i e n t e c o ma t o s o
u e d e n o ma n i f e s t a r s i g n o s de c r i s i s c o mi c i a l , e n t o d o p a c i e n t e c o n
s t a d o de c o ma n o e x p l i c a d o d e b e ha c e r s e u n e l e c t r o e n c e f a l o g r a ma
E E G ) . E n p a c i e n t e s n o c o ma t o s o s e l e s t a do de ma l n o c o n v u l s i v o p u e -
e ma n i f e s t a r s e p o r c a mb i o s de l a p e r s o n a l i d a d , c o n f u s i n e i n c l u s o
e l i r i o . Ot r a s pi s t a s s o n n i s t a g mo , d e s v i a c i n de l a mi r a d a c o n j u g a d a ,
[ u c t u a c i o n e s d e l t a ma o p u p i l a r (hipus), o ma n i f e s t a c i o n e s mo t o r a s
s t e r e o t i p a d a s ( a u t o m a t i s m o s ) c o m o m o v i m i e n t o s ma s t i c a t o r i o s o
a r p a d e o r t mi c o .
E l es t ado de ma l e p i l p t i c o n o c o n v u l s i v o o c u r r e casi s i e mp r e e n p e r -
3as c o n h i s t o r i a de e pi l e ps i a .
lanejo segn los diferentes escenarios
C r i s i s c o n v u l s i v a a i s l a d a : L a g r a n ma y o r a de l as c r i s i s c o nv u l s i v a s
s o n br e v e s y a u t o l i mi t a d a s . D e b e n i n i c i a r s e me d i d a s de c u i d a d o g e -
n e r a l e s ( v e r m s a d e l a n t e ) y e s p e r a r e l cese e s p o n t n e o p o r e s pa c i o
de 2 a 3 m i n u t o s . N o d e b e i n i c i a r s e t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o s i n
h a b e r e s p e r a d o est e t i e m p o p r u d e n c i a l n i e n caso de q u e hay a c e d i d o
l a c r i s i s .
o E M E p r e m o n i t o r i o : C u a n d o e l n m e r o de c r i s i s se v i e n e i n -
c r e m e n t a n d o e n f r e c u e n c i a , l a p o s i b i l i d a d de q u e se e v o l u c i o n e a
u n E M E es a l t a . Es t a s i t u a c i n se d e n o m i n a E M E p r e m o n i t o r i o y
r e q u i e r e t r a t a m i e n t o f a r ma c o l g i c o p a r a e v i t a r l a p r o g r e s i n a u n
E M E e s t a b l e c i d o .
. E M E e s t a b l e c i d o : Se d e f i n e s e g n l os c r i t e r i o s d i a g n s t i c o s c i t a dos a l
c o mi e n z o . Re q u i e r e t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o e nd o v e no s o de u r g e n c i a ,
que de be ser i n i c i a d o p o r l os s e r vi c i os de e me r g e nc i a s m d i c a s ( h o s p i t a -
l a r i o s o p r e h o s p i t a l a r i o s ) .
. E M E r e f r a c t a r i o : Se d e f i n e c o mo u n E M E de m s 6 0 mi n u t o s de d u r a -
c i n e n e l que haya f r ac as ado e l t r a t a mi e n t o de p r i me r a l ne a . Re q u i e r e
el ma n e j o e n ' u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n s i v o s y l a c o n s u l t a a u n es peci al i s t a
e n Ne u r o l o g a .
. E M E n o c o n v u l s i v o s o s p e c h a d o : r e q u i e r e u n E E G y l a c o n s u l t a a u n
es peci al i s t a e n Ne u r o l o g a .
2
9 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca
Medidas generales
EN TODOS LOS CASOS
1. C o l o c a r al p a c i e n t e e n p o s i c i n s e mi p r o n a c o n l a cabeza m s ba j a p a r a
e v i t a r a s p i r a c i n
2 . As e g u r a r u n a v a a r e a p e r me a b l e u t i l i z a n d o u n d i s p o s i t i v o o r a l c o mo
u n a c n u l a de Ma y o
3. A d m i n i s t r a r o x g e n o al I OO% c o n u n a m s c a r a de C a mp b e l l
4 . C o n s i d e r a r l a s e g u r i d a d d e l e n t o r n o ; c o l o c a r a l mo h a d a s y b a r a n d a s .
N o s uj e t a r c o n a t a dur a s
5. C o n t r o l a r l os s i gnos vi t al es r e g u l a r me n t e i n c l u y e n d o l a t e mp e r a t u r a
6. E x t r a e r mu e s t r a de s angr e y as e gur ar u n a v a e nd o v e no s a ( v e r i f i c a r p e r -
me a b i l i d a d y r e t o r n o ) e i n f u n d i r s o l u c i n s a l i na a l 9 % o
7. C o n t r o l e l e c t r o c a r d i o g r f i c o y o x i me t r a de p u l s o ( c u a n d o e s t n d i s -
p o n i b l e s )
8 . S o l i c i t a r p r ue b a s de l a b o r a t o r i o : gl uc os a s r i c a, f u n c i n r e n a l , f u n c i n
h e p t i c a , e l e c t r l i t o s ( Na
+
, K
+
, Cl " , C a
+ +
y Mg
+ +
) , h e mo g r a ma , gases e n
s angr e y, c u a n d o sea ne c e s a r i o y p o s i b l e , d e t e r mi n a c i n de n i v e l s r i c o
de dr og a s a n t i c o mi c i a l e s o de t x i c o s . E n caso de h i p o c a l c e mi a s o l i c i t a r
a l b mi n a
9. I n f u s i n de t i a mi n a : de be a d mi n i s t r a r s e s i e mp r e ant es de l a de x t r o s a
p a r a n o e xac e r bar u n a p o s i b l e e nc e f a l o pa t a de We r n i c k e ( f r e c u e n t e e n
l os E M E ) . I n f u n d i r I OO m g ( i a mp o l l a ) p o r v a e ndo v e no s a ( E V )
I O. I n f u s i n de de x t r o s a : de be dar s e c u a n d o se h u b i e r e d e mo s t r a d o h i p o -
g l u c e mi a e n u n t est r p i d o o s i e mp r e q u e n o p u e d a des c ar t ar s e. A d m i -
n i s t r a r de 2 5
a
5
o
g de de x t r o s a E V
EN CASOS SELECCIONADOS: SE DEBER PROCEDER SEGN LA SOSPECHA CONSI-
DERANDO:
1. C a l c i o : e n l a h i p o c a l c e mi a c o ns t a t a d a p o r l a b o r a t o r i o o c u a n d o sea
s os pe c ha da f u e r t e me n t e ( i n t e r v a l o Q T p r o l o n g a d o e n e l E C G o a n t e -
c e d e n t e de u n a c i r u g a r e c i e n t e de t i r o i d e s o p a r a t i r o i d e s ) . Se a d m i -
n i s t r a r I 2 a mp o l l a s de g l u c o n a t o de Ca
+ +
( 9 0 m g de c a l c i o e l e me n t a l
p o r a mp o l l a ) e n 5 a I O mi n u t o s (ver capitulo trastornos del calcio).
2 . C l o r u r o de s o d i o : l a h i p o n a t r e mi a < 1 2 0 m E q / L p u e d e d e s e n c a d e n a r
u n E M E p a r t i c u l a r me n t e r e f r a c t a r i o a l t r a t a mi e n t o a n t i c o mi c i a l . N o
d e b e i n i c i a r s e r e p o s i c i n e n r g i c a s i n o ha s t a h a b e r r e c i b i d o c o n f i r -
ma c i n p o r l a b o r a t o r i o . Se p r o c e d e r a l a i n f u s i n de C I N a h i p e r -
t n i c o a l 3 % e n i n f u s i n l e n t a , t e n i e n d o c o mo o b j e t i v o a l c a nz a r l a
m i t a d d e l d f i c i t s r i c o , l o q u e s ue l e ser s u f i c i e n t e p a r a d e t e n e r l as
c r i s i s . S i e mp r e t e n e r e n c u e n t a q u e l as s o l u c i o n e s s a l i na s h i p e r t n i c a s
s o n p e l i g r o s a s , y l a r e p o s i c i n e x c e s i v a me n t e r p i d a p u e d e p r o d u c i r
Neurologa
2
9*jJ
s o b r e c a r g a c a r d i o v a s c u l a r o d e s mi e l i n i z a c i n o s m t i c a d e l S N C (ver
captulo trastornos del sodio).
Tratamiento f ar macol gi co espec f i co
TRATAMIENTO DEL EME ESTABLECIDO
1 . L o r a z e p a m: es l a d r o g a de p r i me r a l ne a e n e l E M E e s t a bl e c i do. De t i e n e
l a cr i s i s e n u n 6 0 a 9 0 % de l os casos. Es t a n ef ect i va c o mo el d i a z e p a m pa r a
de t e ne r las cr i s i s p e r o c o n me n o r tasa de r e c ur r e nc i a s . Se a d mi n i s t r a n de 2
a 4 m g E V , a 2 mg / mi n u t o , d i l u i d o s e n agua de s t i l ada ( a mp o l l a s de 4 mg ) .
Tr a s 5 mi n u t o s p u e d e r e pe t i r s e i g u a l e s que ma e n caso de ser ne c e s ar i o. Lo s
ef ect os i nde s e a bl e s s o n : s e d a c i n , d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i n .
E n l as dos i s y m o d o fijados es u n a d r o g a r a z o n a b l e me n t e s e gur a.
2 . D i a z e p a m: se us a r p o r v a E V c u a n d o n o se d i s p o n g a de l o r a z e p a m e n
e l E M E e s t a bl e c i do , o p o r v a r e c t a l e n e l E M E p r e m o n i t o r i o . T i e n e u n a
e f e c t i v i d a d d e l 6 0 a l 8 0 % e n e l p r i m e r caso y d e l 7 0 % e n e l s e g u n d o .
T a n t o p o r E V c o mo p o r v a r e c t a l , se a d mi n i s t r a e n dos i s de 5 a 2O m g
d i l u i d o s e n agua de s t i l a da y e n i n f u s i n l e n t a ( a mp o l l a s de I O mg ) . L o s
ef ect os i nde s e a bl e s s o n : s e d a c i n , d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i n ,
y s o n al go m s f r e c u e nt e s q u e c o n e l l o r a z e p a m. C u a n d o sea u t i l i z a d o
p a r a t r a t a r u n E M E e s t a bl e c i do s i e mp r e d e b e r s egui r s e de u n a car ga de
f e n i t o n a p o r q u e l as r e c u r r e n c i a s s o n f r e c ue nt e s . R e c o r d a r q u e c u a n d o
se r e a l i z a n i n f u s i o n e s e ndo v e no s a s de b e n z o d i a c e p i n a s s i e mp r e se de be
c o n t a r a l a c a b e c e r a d e l p a c i e n t e c o n e l e q u i p a m i e n t o n e c e s a r i o p a r a
r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r .
3. F e n i t o n a ( d i f e n i l h i d a n t o n a ) : d e b e u t i l i z a r s e e n e l E M E e s t a -
b l e c i d o c o m o c o a d y u v a n t e de l as b e n z o d i a z e p i n a s . L a m i t a d de l o s
p a c i e n t e s q u e n o h a y a n r e s p o n d i d o a b e n z o d i a z e p i n a s r e s p o n d e r n
a l a f e n i t o n a . Se a d mi n i s t r a r u n a do s i s de c ar ga de 15 a 2O mg / k g
d i l u i d a e n s o l u c i n s a l i n a ( p r e c i p i t a c o n l a d e x t r o s a ) a 2 5 - 5 0 m g /
m i n u t o ( a mp o l l a s de 1 0 0 m g ) . De b e mo n i t o r i z a r s e l a p r e s i n a r t e r i a l ,
e l E C G y l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a d u r a n t e l a i n f u s i n , p o r e l r i e s g o
d e h i p o t e n s i n , b l o q u e o c a r d a c o y d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a . Es t o s
e f e c t os e s t n d i r e c t a me n t e r e l a c i o n a d o s c o n l a v e l o c i d a d de i n f u s i n ,
de m o d o q u e , e n caso de a p a r e c e r a l g u n o de e l l o s , d e b e r e a l i z a r s e u n
r g i me n m s l e n t o .
S i a l c o n c l u i r l a c a r ga de f e n i t o n a n o h a n c e d i d o l as c r i s i s , se r e c o -
mi e n d a h a c e r u n a s e g u n d a c ar ga c o n l a m i t a d de l a dos i s de l a p r i m e r a .
E l r g i me n s e r de 5 a I O mg / k g c o n l a mi s ma v e l o c i d a d de i n f u s i n .
2 9
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
EN SERVI CI O
E ME R GE NC I A
EN UNI DA D DE
T ERAPI A I NT E NSI V A
I N I C I O DE L A
CRI SI S CONVULSIVA
V A A R E A P E R ME A B L E - 02 100%
P O S I C I N A D E C U A D A
CSV ( I N C L U I D O T 2)
MUE ST RA DE S A N G R E
V A E N D O V E N O S A
A D MI N I S T R A C I N S O L U C I N S A L I N A
CRI SI S CONVULSI VA AI SLADA
( M E N O S D E 5' Y CESE E S P O N T N E O )
LAS C R I S I S N O CE DE N
E S P O N T N E A ME N T E T RAS 5' ESTADO DE MAL EPI LPTI CO ESTABLECIDO
( ENT RE 5' Y 6o' D E C R I S I S C O N T I N U A O M S
DE 2 C R I S I S S I N R E C U P E R A C I N COMP L E T A )
c
Ti AMI NA oomg EV j
DEXTROSA 25-50 g EV E N B O L O J
LORAZEPAM 2 A 4 mg EV A 2 mg/min
( SI A L OS 5' N O CE DE N LAS C R I S I S 2 A 4 mg M S )
LAS CRI SI S
CONTI NAN
1
Si L AS C R I S I S C E DE N Y S E C OR R I GE R P I D A ME N T E
LA C A U S A DE L EME P U E D E N O SER NE C E S A R I O
OT RO T RA T A MI E NT O. S
FENITONA 20 mg/kg EV ( E N SF) A 50 mg/min
( SI N O C E DE N LAS C R I S I S A L T E R MI N A R LA C A R GA A D MI N I S T R A R
U N A S E G U N D A C A R GA A 10 mg/kg A 50 mg/min)
LAS CRI SI S
CONTI NAN
Si transcurrieron ms de 60' , o aparecen
trastornos severos como hipertermia
maligna, proceder directo a la anestesia.
FENOBARBITAL 20 mg/kg EV A 100 mg/min
( S I N O C E DE N L AS C R I S I S A L T E R MI N A R LA C A R GA A D MI N I S T R A R
U N A S E G U N D A C A R GA A io mg/kg A 100 mg/min)
LAS C R I S I S C O N T I N A N
A NE S T E S I A C ON
PROPOFOL O MI DAZOLAM
Estado de mal epilptico refractario
(ms de 6o' y fracaso del tratamiento j
de primera linea)
CSV: Control signos vitales
4 . F e n o b a r b i t a l : p u e d e ser u s a d o t a mb i n c o mo de p r i m e r a l n e a e n
e l E M E e s t a b l e c i do , p e r o l os e s que ma s ac t ual es r e c o mi e n d a n q u e sea
u t i l i z a d o c u a n d o e l p a c i e nt e c o n t i n e c o n v u l s i v a n d o t r as l a car ga de f e -
Neurologa
2
93J
n i t o n a . L a e f e c t i v i d a d es s i mi l a r a l a de l as ot r a s dr og a s . Se ha d e s c r i p t o
que l a t e n d e n c i a a l a d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a y l a h i p o t e n s i n es ma y o r . E n
caso de u s a r l o , es ne c e s a r i o d i s p o n e r de e q u i p a mi e n t o p a r a i n t u b a c i n
o r o t r a q u e a l y as i s t enc i a v e n t i l a t o r i a c o mo se me n c i o n . L a dos i s de car ga
s er de I O a 15 mg / k g a I OO m g / m i n u t o ( a mp o l l a s de I OO mg ) . E n caso de
n o h a b e r s i do e f e c t i v o se a d mi n i s t r a r u n a s e g unda car ga c o n 5 a I O mg /
kg de pes o c o n l a mi s ma v e l o c i d a d .
Tratamiento del EME refractario
Si se ha c o mp l e t a d o e l e s q ue ma c o n l as dr og a s de p r i me r a l ne a y n o h a c e-
d i d o l a a c t i v i d a d c r t i c a, se de be p r o c e d e r a d e r i v a r al p a c i e nt e a u n a u n i d a d
de c u i d a d o s i n t e n s i v o s p a r a r e a l i z a r u n a anest esi a g e n e r a l , y c o n v o c a r a u n
es peci al i s t a e n Ne u r o l o g a . E l t r a t a mi e n t o c o n l as dr og a s a nt i e p i l p t i c a s
de be c o n t i n u a r s e e n s i mu l t n e o . Es t i n d i c a d a l a mo n i t o r i z a c i n d e l E E G
p o r l o me n o s u n a vez al d a . E l o b j e t i v o de l a anest esi a s er el de o b t e n e r el
cese de l a a c t i v i d a d e p i l p t i c a c l ni c a y e l c t r i c a .
Las dr oga s ane s t s i c as r e c o me n d a d a s e n l a a c t u a l i d a d s o n el mi d a z o l a m
e n i n f u s i n c o n t i n u a y el p r o p o f o l . E l mi d a z o l a m se a d mi n i s t r a e n u n b o l o
i n i c i a l de 0 , 2 mg / k g a pas ar l e n t a me n t e , s e g ui do de u n a i n f u s i n c o n t i n u a
de 0 , 7 5
a
I O u g / k g / mi n u t o . E l p r o p o f o l se usa e n u n b o l o i n i c i a l de I a 2
mg / K g s e g ui do de u n a i n f u s i n de 2 a I O mg / k g / h o r a . Estas dr ogas t i e n e n l a
vent aj a de p e r mi t i r u n a r pi da r e c u p e r a c i n t r as s u s u s p e ns i n, e n c ont r a s t e
c o n l o que o c u r r e c o n l os b a r b i t r i c o s .
L a anes t es i a d e b e r ma n t e n e r s e p o r 12 a 2 4 h o r a s y l u e g o r e t i r a r s e
g r a d u a l me n t e c o n m o n i t o r e o E E G . E n caso de c o n t i n u a r l a a c t i v i d a d
e l c t r i c a c r t i c a se r e a n u d a r l a anest esi a p o r u n p e r o d o m s p r o l o n g a d o ,
s e g n cada caso.
Bi bl i ograf a
Walter, Matthew. "Status epilepticus: an evidence based guide". British Medical Journal
2005;331:673-7
Riviello Jr., Ashwal S, Hirtz D, Glauser T, Bailaban-Gil P, Kelley K, Morton LDS Phillips S,
Sloan E, Shinnar S. "Practice Parameter: Diagnostic assessment of the status epilepticus
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Heafield, MTE. "Managing status epilepticus". BMJ 2000;320:953-4.
Owenstein HL, BKAlldredge. "Status Epilepticus". New Engl J Med 1998;338:970-6.
9
Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis LJ, Fitzsimmons BF. Refractory status
epilepticus: frequency, risk factors, and impacton outcome. Arch Neurol 2002;59:205-10.
52. Traumatismo
encfalocraneano
R A M N FERRO
Def i ni ci n y epi demi ol og a
E l t r a u ma t i s mo e n c f a l o c r a n e a n o ( T E C ) se d e f i n e c o mo c u a l q u i e r g o l p e
q u e i n v o l u c r e d i r e c t a o i n d i r e c t a me n t e a l a cabeza. A b a r c a u n a mp l i o r a n g o
q u e va des de u n l eve g o l p e has t a a q u e l e n e l q u e se i ns t a l a d i r e c t a me n t e e l
c o ma .
L o s t r a u ma t i s mo s de c r n e o graves s u p o n e n u n i mp o r t a n t e p r o b l e ma
de s a l u d . S o n l a p r i me r a causa de di s c a pa c i da d e n pe r s o na s me n o r e s de 4 0
a o s y, e n c o n t e x t o de a c c i de nt e s de t r ns i t o , l a s e g unda causa de mu e r t e e n
l os pa s e s i n d u s t r i a l i z a d o s ( O M S ) .
E n l a mi t a d de l os casos e l T E C se d e b e r a a c c i de nt e s de t r n s i t o , y e n
l a o t r a mi t a d a a c c i de nt e s d e p o r t i v o s , de t r a b a j o o a g r e s i one s .
E l p r o n s t i c o d e l p a c i e n t e est d e t e r mi n a d o p o r l a e x t e n s i n d e l p a -
r n q u i ma e n c e f l i c o d a a d o i n i c i a l me n t e , l a e d a d y e l es t ado n e u r o l g i c o
a l m o m e n t o d e l t r a t a mi e n t o d e f i n i t i v o . Es t a l t i ma es l a n i c a v a r i a b l e m o -
d i f i c a b l e , p o r l o t a n t o es de g r a n i mp o r t a n c i a q ue e l m d i c o est c a pa c i t a do
p a r a ha c e r u n a c o r r e c t a e v a l u a c i n e i n i c i a r e l t r a t a mi e n t o a de c ua do e n e l
m e n o r t i e mp o p o s i b l e .
Fi si opatol og a
I mp o r t a n t e es c o n o c e r l os d i f e r e n t e s pr oc e s os p a t o l g i c o s q u e a f e c t a n a l
p a c i e n t e c o n T E C , y sus po s i bl e s c ons e c ue nc i a s :
1. LESIONES TEGUMENTARIAS:
L a l e s i n de l os t e g u me n t o s p e r i c r a n e a n o s n o suel e r e v e s t i r g r a v e da d. S i n
e mb a r g o , d e b i d o a que e l c u e r o c a b e l l udo t i e n e u n a r i c a v a s c ul a r i z a c i n, h e -
mo r r a g i a s n o c o n t r o l a d a s p u e d e n c o n d u c i r a u n es t ado de h i p o v o l e mi a .
2. FRACTURA DE CRNEO:
Se c l a s i f i c a n s e g n s u l o c a l i z a c i n e n f r a c t ur a s de l a b v e d a c r a ne a na y de
l a base d e l c r n e o .
a. F r a c t u r a s de l a b v e d a c r a n e a n a ( 7 0 % ) : st as, s e g n sus c a r a c t e r s t i c a s ,
p u e d e n ser:
I . Li ne a l e s : s o n las f r a c t ur a s de c r n e o m s f r e c ue nt e s . Re p r e s e n t a n el
8 0 % d e l t o t a l . Ha b i t u a l me n t e n o r e q u i e r e n t r a t a mi e n t o e s pe c f i c o ,
p e r o d e b e n a l e r t a r s o br e l a p o s i b i l i d a d de u n a c o l e c c i n i n t r a c r a -
n e a n a .
Neurologa
2
95
I I . Di as t t i c as : aqu l l as e n las q u e se s e pa r a n las s ut ur as c r aneanas .
I I I . Despl azadas: c u a n d o a l g n f r a g me n t o s e o se e n c u e n t r a d e p r i mi d o
ha c i a e l i n t e r i o r d e l c r n e o . Es e l caso de l as f r a c t u r a s - h u n d i mi e n t o
y de l as h e r i d a s p e n e t r a n t e s p o r a r ma de f u e g o . Estas a s u vez p u e d e n
ser c e r r a da s , c u a n d o e l c u e r o c a b e l l u d o p e r ma n e c e i n t a c t o ( 2 0 % ) o
abi er t as , c u a n d o exi st e s o l u c i n de c o n t i n u i d a d a t ravs de u n a h e r i d a
t e g u me n t a r i a ( 8 0 % ) . S i se a s o c i a n a l a c e r a c i n de l a d u r a ma d r e ,
c o n s t i t u y e n u n a p u e r t a de e n t r a d a p a r a i n f e c c i o n e s . E n g e n e r a l l as
f r a c t u r a s - h u n d i mi e n t o r e q u i e r e n r e s o l u c i n q u i r r g i c a ,
b . F r a c t u r a s de l a bas e d e l crneo ( 3 0 % ) : st as p r e s e n t a n u n f a c t o r a d i -
c i o n a l , q ue es e l de p o d e r l e s i o n a r e s t r uc t ur a s v s c ul o ne r v i o s a s , c o mo l os
par es c r aneal es , l as a r t e r i a s c a r t i da s i n t e r n a s y v e r t e br a l e s , y l os senos
v e nos os . C u a n d o se h a d e s g a r r a d o l a d u r a ma d r e , p u e d e n d a r l u g a r a
f s t ul as de L C R ha c i a l os senos par anas al es , ha c i a l os c o n d u c t o s a u d i t i v o s
o ha c i a l a r i n o f a r i n g e . L a c o mu n i c a c i n d e l e n d o c r n e o c o n e l e x t e r i o r
p u e d e p r o d u c i r n e u mo e n c f a l o .
3. LESIONES INTRACRANEANAS:
Las l e s i one s i n t r a c r a n e a l e s se c l a s i f i c a n fisiopatolgicamente e n p r i ma r i a s
y s e c unda r i a s . Las p r i me r a s s o n a qu l l a s q u e se p r o d u c e n i n me d i a t a me n -
t e d e s p u s de l a a g r e s i n i n i c i a l . Las l e s i o ne s s e c unda r i a s s o n l as q u e se
p r o d u c e n d u r a n t e l a e v o l u c i n s ubs e c ue nt e . A l d a o q u e p r o d u c e n estas
l e s i one s , se l e agrega e l q ue p u e d e n p r o d u c i r c o mp l i c a c i o n e s s i s t mi c a s p o r
h i p o x i a o h i p o p e r f u s i n . E l ef ec t o a d i t i v o de estos pr oc e s os p u e d e r e s u l -
t a r e n l a mu e r t e d e l p a c i e n t e , p o r l o t a n t o d e b e n di a g no s t i c a r s e y t r a t a r s e
e n r g i c a me n t e .
a. L e s i o n e s p r i ma r i a s :
D a o a x o n a l d i f u s o : as se d e n o mi n a a u n s e r i o c u a d r o q u e c ur s a c o n
u n d e t e r i o r o de l a c o n c i e n c i a sever o ( Gl a s g o w < 8 ) n o d e p e n d i e n t e de
l es i ones i s q u mi c a s o expansi vas. F i s i o p a t o l g i c a me n t e asoci a l e s i one s
mi c r o h e mo r r g i c a s o i s q u mi c a s e n e l c u e r p o c a l l os o, e n l a p o r c i n
d o r s o l a t e r a l de l a p r o t u b e r a n c i a y e d e ma a x o n a l r e a c t i v o a s u de s g a r r o .
Es u n c u a d r o gr ave, c o n u n a al t a mo r t a l i d a d y r e s pons abl e de l a ma y o r a
de l as e v o l u c i o n e s a u n es t ado ve ge t at i vo p e r s i s t e nt e .
H e mo r r a g i a s u b a r a c n o i d e a : es l a l e s i n m s f r e c u e n t e e n e l t r a u ma
c r a ne a l c e r r a d o . L a g r a v e da d d e p e n d e de l a ma g n i t u d de s angr e vol c ada
a l es pac i o s u b a r a c n o i d e o . C u a n d o es m n i ma , p u e d e s l o r e q u e r i r
o b s e r v a c i n p o r el p o s i b l e d e s a r r o l l o de h i d r o c e f a l i a n o r mo t e n s i v a e n
las s emanas o meses sucesi vos. S i n e mb a r g o , c u a n d o es ma s i v a , p u e d e
o c a s i o na r h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a gr ave. A d e m s c o nl l e v a r i e s g o
de vas oes pas mo y p r o d u c c i n de d a o e n c e f l i c o p o r i s q u e mi a .
2
9^ Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
C o n t u s i n hemor r gi c a: es u n a l e s i n n e c r o h e mo r r g i c a y e de ma t os a
f o c a l d e l p a r n q u i ma c e r e b r a l q ue af ect a g e n e r a l me n t e a u n g i r o y a
l a s us t a nc i a b l a n c a s uby a c e nt e . Se l o c a l i z a n e n e l l u g a r d e l i mp a c t o
( g o l p e ) o e n e l p o l o o p u e s t o ( c o n t r a g o l p e ) . Las r e as m s af ect adas
s o n l as s u p e r f i c i e s o r b i t a r i a s f r o n t a l e s y l os p o l o s t e mp o r a l e s . U n a
c a r a c t e r s t i c a r e l e v a nt e es q u e s u e l e n a u me n t a r c o n s i d e r a b l e me n t e s u
t a ma o e n l as p r i me r a s 4 8 h o r a s d e l t r a u ma t i s mo .
b. L e s i o n e s s e c u n d a r i a s :
E d e m a c e r e b r a l : es l a a c u mu l a c i n excesi va de agua y s o l u t o s e n l os
t e j i dos c e r e b r a l e s . Se p r o d u c e c o mo c o n s e c u e n c i a de i n j u r i a de l a
b a r r e r a h e ma t o e n c e f l i c a y o t r o s t r a s t o r n o s me t a b l i c o s c e l ul a r e s .
Pu e d e r e p r e s e n t a r u n a causa de d e t e r i o r o n e u r o l g i c o p r o g r e s i v o y
o c a s i o na r h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a gr ave.
H e ma t o ma e p i d u r a l ( o e x t r a d u r a l ) : es u n a c o l e c c i n de s angr e s i t ua da
e n t r e e l c r n e o y l a d u r a ma d r e . Ha b i t u a l me n t e se e n c u e n t r a as oc i ado
a u n a f r a c t u r a t e mp o r a l c o n l e s i n de l a a r t e r i a me n n g e a me d i a o sus
r a ma s . C l n i c a me n t e suel e e v o l u c i o n a r c o n u n intervalo lcido que c ons i s -
t e e n r e c u p e r a c i n de l a c o n c i e n c i a t r as l a p r d i d a i n i c i a l , e i ns t a l a c i n
p o s t e r i o r de u n n u e v o d e t e r i o r o y u n a h e mi p a r e s i a c o n t r a l a t e r a l . Es t a
cl s i ca p r e s e n t a c i n s l o est p r e s e nt e e n l a mi t a d de l os casos. E n l a
t o mo g r a f a se v i s ua l i z a c o mo u n a l e s i n e x t r a c e r e b r a l h i p e r d e n s a c o n
el b o r d e i n t e r n o c onv e x o. T o d o s l os h e ma t o ma s e pi dur a l e s c o n s t i t u y e n
u n a u r g e n c i a n e u r o q u i r r g i c a .
H e m a t o m a s u b d u r a l : es u n a c o l e c c i n de s angr e e n t r e l a d u r a ma d r e
y e l t e j i d o c e r e b r a l s uby a c e nt e . P u e d e n l oc a l i z a r s e e n c u a l q u i e r p a r t e
de l a c a v i da d c r a ne a l , p e r o es m s f r e c u e n t e q u e l o h a g a n e n l a c o n -
v e x i d a d . Se p r e s e n t a n e n u n I O % de l os T E C severos, de l os q u e u n
2 0 % s o n b i l a t e r a l e s . E n l a t o mo g r a f a se v i s ua l i z a c o mo u n a l e s i n
e x t r a c e r e b r a l c o n el b o r d e i n t e r n o c n c a v o . L a d e n s i d a d d e p e n d e de l a
e v o l u c i n , s i e n d o h i p e r d e n s o e n l a fase aguda, i s ode ns o e n l a s ubaguda
e h i p o d e n s o e n l a c r n i c a . Sal vo e n el caso de c o l e c c i o ne s p e q u e a s ,
l a r e s o l u c i n es q u i r r g i c a .
H e m a t o m a i n t r a p a r e n q u i ma t o s o : s o n h e mo r r a g i a s i n t r a c e r e b r a l e s
ma y o r e s a u n v o l u m e n de 5 m i . S o n m s f r e c u e n t e s e n l os l b u l o s
f r o n t a l e s y t e mp o r a l e s . Ha s t a e n u n 2 0 % se a s oc i a n a c o a g u l o p a t a s .
c. Da o i s qumi c o s e c u n d a r i o : l a i s q u e mi a c e r e b r a l s e c u n d a r i a a h i p o x e -
mi a o a u n a p r e s i n de p e r f u s i n c e r e b r a l i n s u f i c i e n t e p u e d e p r o d u c i r
d a o i r r e v e r s i b l e al p a r n q u i ma e n c e f l i c o . L a p r e s i n de p r e f u s i n
c e r e b r a l ( P P C ) se d e f i n e c o mo l a d i f e r e n c i a e n t r e l a p r e s i n a r t e r i a l
me d i a ( P A M ) y l a p r e s i n i n t r a c r a n e a n a ( P I C ) . T a n t o u n des cens o de
Neurlogo
2
97J
l a P A M c o mo u n a u me n t o de l a P I C a t e n a n c o n t r a u n a P P C s u f i c i e n t e .
Es mu y i mp o r t a n t e q u e este f e n me n o fisiopatolgico sea c o n s i d e r a d o
p o r e l m d i c o de u r g e n c i a s , p u e s t o q u e de s u c o r r e c t o ma n e j o m d i c o
d e p e n d e r e n g r a n me d i d a e l p r o n s t i c o d e l p a c i e n t e . E n e l 9 0 % de l os
pa c i e nt e s c o n T E C c o n des enl ac e f a t a l , se d e mu e s t r a d a o i s q u mi c o , y
e n l a g r a n ma y o r a de l os casos se t r a t a de f ac t or e s evi t abl es .
Clnica
1. E s t a d o de l a c o n c i e n c i a : se u t i l i z a l a escal a de C o ma de Gl a s gow. ( T a b l a
5 2 . l ) Est a c o n t e mp l a t r es v a r i a bl e s : l a a p e r t u r a o c u l a r , l a r es pues t a v e r b a l
y l a r es pues t a mo t o r a , y l es o t o r g a p u n t a j e a cada caso que e n s u ma va desde
15 a 3. Se ha d e mo s t r a d o q u e l a r e pue s t a mo t o r a es l a q ue me j o r p r e d i c e
l os r e s ul t a do s finales d e l p a c i e n t e c o n T E C . Es ne c e s a r i o t e n e r e n c u e nt a
q ue l a u t i l i z a c i n de esta escal a t e n d r v a l i de z s i e mp r e q ue se h u b i e r a n
a s e gur a do o x i g e n a c i n y f l u j o s a n g u n e o c e r e b r a l a de c ua dos .
2 . S i g no s o c u l a r e s : l u e g o d e l es t ado de l a c o n c i e n c i a , se de be p r o c e d e r a l a
e v a l u a c i n de l os oj os d e l p a c i e n t e .
Espontnea 4
En respuesta a las palabras 3
En respuesta al dolor 2
Nula 1
A la orden verbal Obedece 6
Al estmulo doloroso Localiza 5
Retira 4
Respuesta flexora 3
Respuesta Extensora 2
Nula _ ^ ^ :.
Orientada
Conversaci n confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Nula 1
a. P u p i l a s : Se e x a mi n a r n e l t a ma o y l a r e a c t i v i d a d de las p u p i l a s a l a
l uz ( r e f l e j o f o t o mo t o r d i r e c t o y c o n s e n s u a d o ) . U n a a n i s o c o r i a s ugi e r e
c o mp r e s i n d e l t e r c e r p a r p o r h e r n i a c i n t e mp o r a l . L a mi o s i s b i l a t e r a l
c o n r e a c t i v i d a d p u e d e pr e s e nt a r s e e n l e s i one s p r o t u b e r a n c i a l e s o e n
l as i n t o x i c a c i o n e s c o n o p i c e o s . U n s n d r o me de H o r n e r i n d i c a i n t e -
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
r r u p c i n de l a v a s i mp t i c a y o b l i g a a c o n s i d e r a r u n a l e s i n me d u l a r
c e r v i c a l o u n a d i s e c c i n c a r o t d e a .
b . M o v i m i e n t o s o c u l a r e s : s i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a c o n c i e n t e , se
l e p e d i r q u e si ga c o n l a mi r a d a e l d e d o d e l e x p l o r a d o r . S i l os m o v i -
mi e n t o s s o n c o mp l e t o s , y n o apar e c e d i p l o p a , n o s e r n nec es ar i as
m s p r u e b a s . E n e l p a c i e n t e c o ma t o s o se b u s c a r n l os r e f l e j o s o c u -
l o c e f l i c o s y o c u l o v e s t i b u l a r e s . S u pr e s e nc i a i n d i c a i n d e m n i d a d d e l
t r o n c o c e r e b r a l .
c. Re f l e j o c o r n e a l : este r e f l e j o t i e n e a f e r e nc i a d e l q u i n t o p a r y e f e r e nc i a
d e l s p t i mo . Se de be bus c a r e n cada o j o c o n u n a l g o d n . Se c ons e r v a
p o s i t i v o i n c l u s o e n ni v e l e s p r o f u n d o s de c o ma y s u a us e nc i a s ug i e r e
u n p r o n s t i c o o mi n o s o .
3. S i g n o s mo t o r e s :
a. H e mi p a r e s i a : l a d e b i l i d a d e n u n h e mi c u e r p o p u e d e ser causada t a n t o
p o r l e s i one s s u p r a t e n t o r i a l e s ( c e r e b r o ) c o mo i n f r a t e n t o r i a l e s ( t r o n c o
e nc e f l i c o , m d u l a ) . E l c o mp r o mi s o de l os m s c u l o s de l a car a o r i e n t a
ha c i a l as p r i me r a s .
b . P a r a p a r e s i a : s i b i e n es p o s i b l e q ue l e s i one s s u p r a t e n t o r i a l e s b i l a -
t er al es adyacent es a l a l n e a me d i a c aus e n u n c u a d r o de pa r a pa r e s i a ,
st a d e b e r i n t e r p r e t a r s e i n i c i a l me n t e c o mo u n a l e s i n me d u l a r . E l
ha l l a z go de u n n i v e l s e ns i t i v o y el c o mp r o mi s o e s f mt e r i a n o o r i e n t a r n
ha c i a esta l t i ma .
c. Mo n o p a r e s i a : l a d e b i l i d a d e n u n s ol o mi e mb r o p u e d e ser causada p o r
l es i ones e n el S N C , t a n t o s upr a t e nt o r i a l e s c o mo i n f r a t e n t o r i a l e s , o p o r
l e s i one s de l os pl e x os ne r v i o s o s . U n e j e mp l o r e l a t i v a me n t e f r e c u e n t e
es l a l e s i n d e l p l e x o b r a q u i a l p o r f r a c t u r a des pl az ada de l a c l av c ul a.
E n este caso se t r a t a de u n a pa r l i s i s flciday a r r e f l c t i c a .
d . Re s p u e s t a e n flexin ( d e c o r t i c a c i n ) : c ons i s t e e n l a flexin de l os
mi e mb r o s s u p e r i o r e s y e x t e n s i n de l os i n f e r i o r e s a nt e u n e s t mu l o
d o l o r o s o . Est e s i g no s ugi er e l e s i n de l os h e mi s f e r i o s c er ebr al es .
e. Re s pue s t a e n e x t e n s i n ( d e s c e r e b r a c i n ) : cons i s t e e n l a e x t e ns i n de
l os c u a t r o mi e mb r o s c o n p r o n a c i n de l os s up e r i o r e s a nt e u n e s t mul o
d o l o r o s o . I mp l i c a u n a l e s i n q ue i n t e r r u mp e las c o ne x i o ne s e n t r e l a
p r o t u b e r a n c i a y e s t r uc t ur a s di e nc e f l i c a s , l i b e r a n d o e l t o n o e s p i n o -
c e r e be l os o. P o r l o t a n t o se i n t e r p r e t a c o mo l e s i n d e l t r o n c o c e r e b r a l .
4 . S i g n o s de f r a c t u r a de bas e de c r n e o :
a. F r a c t u r a de t e c h o de r b i t a : p r o d u c e u n h e ma t o ma a l o l a r g o de l m s -
c u l o e l e v a dor d e l p r p a d o s u p e r i o r y e n el b o r d e s u p e r i o r c o n j u n t i v a l .
b . F r a c t u r a de p i s o o r b i t a r i o : ma n i f i e s t a u n a e q u i mo s i s d e l p r p a d o
i n f e r i o r y r e b o r d e i n f e r i o r de l a r b i t a .
Neurologa
2
9 9 ^
c. F r a c t u r a de l a bas e d e l c r n e o a n t e r i o r : p r o d u c e u n h e ma t o ma q u e
se d i s p o n e en anillo a l r e d e d o r de l os g l o b o s oc ul a r e s ( o j o s de ma p a c h e ) ,
r i n o r r a q u i a y / o a n o s mi a .
d . F r a c t u r a de l a base de c r n e o p o s t e r i o r : p u e d e ma ni f e s t a r e q u i mo s i s
ma s t o i d e a ( s i g n o de Ba t t l e ) y c o mp r o mi s o de l os par es c r aneal es V I I
y V I I I . U n a pa r l i s i s f a c i a l p e r i f r i c a p e r i t r a u m t i c a de be i n t e r p r e -
t ar se c o mo u n a f r a c t u r a de p e a s c o has t a q u e n o sea d e mo s t r a d o l o
c o n t r a r i o .
5 . S n d r o me s de h e r n i a c i n e n c e f l i c a : l a a p a r i c i n de a l g u n o de estos
s n d r o me s i mp l i c a u n a u r g e n c i a n e u r o q u i r r g i c a . T o d o s est os p u e d e n
est ar a c o mp a a d o s d e l r e f l e j o de C u s h i n g ( h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , b r a -
d i c a r d i a y r e s p i r a c i n i r r e g u l a r ) q u e es u n i n d i c a d o r i n e s p e c f i c o de
h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a .
a. H e r n i a c i n de u n c u s : se p r o d u c e p o r des cens o d e l u n c u s t e mp o r a l
a t r avs de l a i n c i s u r a d e l t e n t o r i o . E l p r i m e r s i g no es l a a g i t a c i n p r o -
gr es i va. Se s i gue de d i l a t a c i n p u p i l a r y o f t a l mo p l e j a h o mo l a t e r a l e s , y
l u e g o h e mi p l e j a c o n t r a l a t e r a l . D u r a n t e este t r a n s c u r s o l a c o n c i e n c i a
se d e t e r i o r a de f o r m a p r o g r e s i v a ( a veces r p i d a me n t e ) d e v i n i e n d o
e n c o ma .
b . H e r n i a c i n c e n t r a l : se p r o d u c e p o r descenso a t r avs d e l t e n t o r i o de
e s t r uc t ur a s di e nc e f l i c a s ( t l a mo , h i p o t l a mo , g a ng l i o s b s a l e s ) . L o s
s i gnos f ocal es p u e d e n v a r i a r de a c u e r d o a l a e s t r u c t u r a af ec t ada, p e r o
s o n c ons t ant es el d e t e r i o r o de l a c o nc i e nc i a y l os s i gnos de h i p e r t e n s i n
e n d o c r a n e a n a p o r o b s t r u c c i n de l a c i r c u l a c i n d e l L C R .
c. H e r n i a c i n c e r e b e l o s a : est c aus ado p o r masas e n l a f osa p o s t e r i o r
q u e p r o d u c e n e l de s c e ns o de l as a m g d a l a s c er ebel os as a t r av s d e l
f o r a me n ma g n o , c o m p r i m i e n d o e l t r o n c o e n c e f l i c o . Las ma n i f e s t a -
c i one s se s uc e de n r p i d a me n t e , c o me n z a n d o p o r u n a at axi a c er ebel os a
y par e s i a de l os sext os pa r e s , has t a l l e g a r a u n a c u a d r i p l e j a c o n s i g no
de B a b i n s k i b i l a t e r a l y d e t e r i o r o de l a c o n c i e n c i a .
d . H e r n i a c i n s u b f a l c i a l : se p r o d u c e p o r l e s i o ne s expans i vas e n e l
l b u l o f r o n t a l , q u e de s pl a z a n l a c i r c u n v o l u c i n d e l c n g u l o p o r d e -
b a j o de l a h o z d e l c e r e b r o . L a ma y o r a de l as veces n o t i e n e e x p r e s i n
c l ni c a , p e r o c u a n d o se c o mp r i me l a a r t e r i a c e r e b r a l a n t e r i o r p r o d u c e
d e b i l i d a d de l a p i e r n a c o n t r a l a t e r a l y a b u l i a .
Cl asi fi caci n cl ni ca
E l ma n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C se g u i a r s e g n l a c l a s i f i c a c i n c l ni c a y
s e g n l os hal l az gos e n l os e s t udi o s c o mp l e me n t a r i o s . Par a p o d e r e f e c t ua r
esta c l a s i f i c a c i n d e b e n r e u n i r s e l os s i g ui e nt e s e l e me n t o s :
3
0 0
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
1. Es t a do de l a c o n c i e n c i a : p u n t u a c i n e n l a escal a de c o ma de Gl a s g ow
2 . Pr e s e n c i a o a us e nc i a de : p r d i d a de l a c o n c i e n c i a d u r a n t e e l h e c h o ,
a mn e s i a de l o o c u r r i d o , cef al ea, v mi t o s , v r t i g o
3. Pr es enc i a o aus enci a de s i gnos f ocal es e n l a e x p l o r a c i n f si ca n e u r o l g i c a
4 . Pr e s e nc i a o a us e nc i a de s i gnos de f r a c t u r a de c r n e o
5. Pr e s e nc i a o aus e nc i a de f ac t or e s de r i e s g o : c o a g u l o p a t a s o t r a t a mi e n t o
a n t i c o a g u l a n t e p r e v i o , e t i l i s mo c r n i c o , abus o de dr og a s , e pi l e ps i a p r e -
v i a , a nt e c e de nt e s n e u r o q u i r r g i c o s y pa c i e nt e s a n c i a n o s i nc a p a c i t a d o s
C o n t o d o s l os e l e me n t o s c l ni c o s r e c a ba dos se c l as i f i c a a l os pa c i e nt e s c o n
T E C s e g n :
1. T E C l e v e : Gl a s g ow 14 y 1 5
:
G r u p o O: Gl as gow de 15 ( pa c i e nt e o r i e n t a d o e n t i e mp o y e s pac i o) , s i n
p r di da de c o n o c i mi e n t o , n i amnes i a, n i cefal ea di f us a, n i v mi t o s . Pue -
de h a b e r d o l o r e n e l s i t i o de i mp a c t o , h e ma t o ma c e f l i c o o v r t i g o .
G r u p o I: Gl a s g o w de 15 ( p a c i e n t e o r i e n t a d o e n t i e mp o y e s pa c i o ) ,
c o n p r d i d a de c o n o c i mi e n t o , y / o a mn e s i a , y/ o cef al ea d i f u s a , y / o
v mi t o s
G r u p o 2 : Gl a s g ow de 14 ( p a c i e nt e d e s o r i e n t a d o )
2 . T E C m o d e r a d o : Gl a s g ow de 9 a 13
3- T E C g r a v e : Gl a s g ow i g u a l o m e n o r a 8
Cl asi fi caci n t omogr f i ca
L a t o mo g r a f a i n i c i a l a p o r t a i mp o r t a n t e s dat os p a r a d i a g n o s t i c a r c o l e c -
c i one s i n t r a c r a n e a n a s , f r a c t u r a s s eas e h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a n a . Par a
esta l t i ma se u t i l i z a l a escal a de Ma r s h a l l , q ue se basa e n e l es t ado de l as
c i s t e r nas p e r i me s e n c e f l i c a s , el d e s p l a z a mi e n t o de l a l n e a me d i a y l a p r e -
s enc i a de c o l e c c i o ne s i n t r a c r a n e a n a s . E n base a estos da t os se c o mp o n e l a
c l a s i f i c a c i n:
M a r s h a l l I: s i n s i gnos de p a t o l o g a
M a r s h a l l 2 : c i s t e r nas v i s i bl e s , d e s v i a c i n de l a l ne a me d i a m e n o r o i g u a l
a 5 m m y a us e nc i a de l e s i one s de d e n s i d a d a u me n t a d a o mi x t a
M a r s h a l l 3: c i s t e r nas c o mp r i mi d a s o aus ent es , d e s v i a c i n de l a l ne a m e -
d i a m e n o r o i g u a l a 5 m m y aus e nc i a de l e s i one s i n t r a p a r e n q u i ma t o s a s
ma y o r e s a 2 5 m i de v o l u m e n
M a r s h a l l 4- d e s v i a c i n de l a l ne a me d i a ma y o r a 5 m m y aus e nc i a de l e -
s i one s i n t r a p a r e n q u i ma t o s a s ma y o r e s a 2 5 m i de v o l u m e n
Ex i s t e u n a r e l a c i n d i r e c t a e n t r e e l g r a d o de est a c l a s i f i c a c i n y l a
mo r t a l i d a d , s i e n d o m e n o r a u n I O % p a r a e l t i p o I y ma y o r a l 5 0 % p a r a
e l t i p o 4 -
Neurologa 3^J
Manejo segn los diferentes escenarios
ETAPA PREHOSPITALARIA ( Gr f i c o 5 2 . 1 ) :
E l t r a t a mi e n t o d e l p a c i e n t e c o n T E C de be c o me n z a r i n me d i a t a me n t e de
o c u r r i d o , y n o c u a n d o el p a c i e n t e l l e g ue al h o s p i t a l . Es mu y i mp o r t a n t e
q ue el m d i c o de e me r g e nc i a s p r e h o s p i t a l a r i a s est f a mi l i a r i z a d o c o n este
c o n c e p t o , ya q u e de s u c o r r e c t o a c c i o n a r d e p e n d e r , e n b u e n a p a r t e , e l
p r o n s t i c o d e l p a c i e n t e .
C o mo e n t o d o i n d i v i d u o t r a u ma t i z a d o el c o mi e n z o de l a asistencia debe
est ar s i g na do p o r e l A B C D E b s i c o :
a. V i a a r e a y o x i g e n a c i n : as e gur ar l a p e r me a b i l i d a d de l a v a a r e a m e -
d i a n t e e l us o de c n u l a s o r o f a r n g e a s o n a s o f a r n g e a s . Si es ne c e s a r i o
p r o c e d e r a l a i n t u b a c i n o r o t r a q u e a l . De b e s i e mp r e c u i d a r s e de n o
mo v i l i z a r l a c o l u mn a c e r v i c a l d u r a n t e e l p r o c e d i mi e n t o .
b . Me c n i c a v e n t i l a t o r i a y e n t r a d a de a i r e : eval uar l a e n t r a d a de a i r e e n
a mb o s h e mi t r a x y d i a g n o s t i c a r h e mo t r a x y/ o n e u mo t o r a x . P r o c e d e r
e n c o ns e c ue nc i a .
c. C i r c u l a c i n : c o l o c a r v a p e r i f r i c a d e l ma y o r c a l i b r e p o s i b l e y a d mi n i s -
t r a r de i n i c i o 2 L de s o l u c i n fisiolgica. E l o b j e t i v o s er el de ma n t e n e r
u n a p r e s i n s i s t l i c a > 9 0 m m H g .
d . Di s c a p a c i d a d : e x a me n n e u r o l g i c o r p i d o c ons i s t e nt e e n escala de c o ma
de Gl as gow, r e a c t i v i d a d p u p i l a r y r e f l e j os oc ul a r e s .
e. E x p o s i c i n y e v a l u a c i n s e c u n d a r i a : e x p l o r a c i n y d i a g n s t i c o de l e -
s i ones que n o c o mp r o me t e n l a v i d a .
A d e m s se de be p r o c e d e r a l a i n mo v i l i z a c i n d e l r a q u i s c o n c o l l a r de
Fi l a d e l f i a y t abl a e s pi na l r g i da , i n mo v i l i z a c i n de f r a c t ur a s de l os mi e mb r o s
y, c u a n d o sea ne c e s a r i o , t r a t a r e l d o l o r . Es i mp o r t a n t e n o u t i l i z a r f r ma c o s
q u e c aus e n d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a n i s e d a c i n .
ETAPA HOSPITALARIA ( Gr f i c o 5 2 . 2 ) :
I. E n t o d o s l o s casos l os o bj e t i v o s i ni c i a l e s s o n
a. R e e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e s e g n e l A B C D E : n o es i n f r e c u e n t e q u e
e l p a c i e n t e c a mb i e l os r e q u e r i me n t o s d u r a n t e las p r i me r a s h o r a s . As ,
p u e d e n ser neces ar i as i n t e r v e n c i o n e s s o br e l a v a a r e a o s o br e e l es t ado
h e mo d i n mi c o q u e n o h a b a n s i do r e q u e r i d a s p r e v i a me n t e .
b . D i a g n s t i c o de s i t u a c i n : Se de be i n d a g a r s o b r e l a c i n t i c a d e l t r a u -
ma , c o n t e x t o , i n d i v i d u o s i n v o l u c r a d o s , l u g a r d e l s i n i e s t r o , t i e m p o
t r a s c u r r i d o ha s t a e l t r a s l a d o y p r o c e d i mi e n t o s e f e c t u a d o s e n l a f ase
p r e h o s p i t a l a r i a .
3
0 2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
No movilizar la columna cervical en la evaluacin ni retirar la inmovilizacin hasta descartar lesiones.
No utilizar frmacos con efecto sedante.
No utilizar soluciones dextrosadas.
No utilizar glucocorticoides en ninguna fase del tratamiento.
No realizar punci n lumbar inicialmente.
No colocar vendajes ceflicos apretados en casos de traumatismo abierto.
Es i mp o r t a n t e a d e m s , c o n s i d e r a r q u e u n p r o c e s o p a t o l g i c o p r e c e -
d e n t e p u e d e h a b e r s i do el c aus ant e d e l t r a u ma t i s mo , c o mo u n a c c i de nt e
c e r e br o v a s c ul a r , u n a c r i s i s c onv ul s i v a , u n i n f a r t o de mi o c a r d i o o i n t o x i c a -
c i o ne s agudas . P o r eso se de be r e c a ba r i n f o r ma c i n s o b r e l os a nt e c e de nt e s
p a t o l g i c o s , h b i t o s , c o n s u mo de f r ma c o s , a l c o h o l o sust anci as p r o h i b i d a s
y p r o c e d e r c o n l a me t o d o l o g a d i a g n s t i c a s e g n c o r r e s p o n d a .
U n a g r a n c a n t i d a d de pac i e nt e s c o n T E C pr e s e nt a a d e m s , u n c u a d r o de
p o l i t r a u ma t i s mo . E n estos casos se d e b e n r e a l i z a r l os p r o t o c o l o s r a d i o l g i -
cos c o r r e s p o n d i e n t e s ( t r a x de f r e n t e , p a n o r mi c a de c a de r a , cer vi cal es de
f r e n t e , p e r f i l y t r a n s o r a l ) y a c t ua r e n c o ns e c ue nc i a . S l o p o d r n r e t i r a r s e e l
c o l l a r de F i l a d e l f i a y l a t a bl a e s p i na l c u a n d o se h u b i e r a n de s c a r t a do l e s i one s
e n l a c o l u mn a c e r v i c a l .
E n t o d o s l os casos se de be e x t r a e r u n a mu e s t r a de s angr e p a r a a na l i z a r
y s o l i c i t a r h e mo g r a ma , e l e c t r l i t o s , g l u c e mi a , f u n c i n r e n a l , pl a que t a s y
t i e mp o s de c o a g u l a c i n .
c. Det ec c i n de l e s i o n e s i n t r a c r a n e a n a s : Se ut i l i z a r el e s que ma d i a g n s -
t i c o s e g n l a c l a s i f i c a c i n c l ni c a ( ve r m s a d e l a n t e ) , a p a r t i r de l a q u e se
d e c i d i r si e l p a c i e n t e r e q u e r i r i n t e r n a c i n , r a di o g r a f a s , t o mo g r a f a ,
c u i d a d o s i n t e n s i v o s , n e u r o c i r u g a .
d. P r e v e n i r o t r a t a r e l dao i s qu mi c o s e c u n d a r i o : P r e v e n i r e l d a o
i s q u mi c o s e c u n d a r i o i mp l i c a g a r a n t i z a r adecuadas o x i g e n a c i n s a n g u -
ne a y p r e s i n de p e r f u s i n c e r e b r a l . D e b e n c o mb a t i r s e e n r g i c a me n t e l a
h i p o t e n s i n a r t e r i a l y l a h i p o x i a i n t e n t a n d o q u e e l p a c i e n t e p e r ma n e z c a
d u r a n t e t o d a l a a t e n c i n c o n u n a p r e s i n a r t e r i a l me d i a ( P A M ) > 9 0
m m H g y c o n u n a P a 0 2 > a 6 0 m m H g . A d e m s de be p r e v e n i r s e o t r a t a r s e
l a h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a n a (ver ms adelante).
2 . Ma n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C l eve
E l ma n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C l e v e o f r e c e a l g u n a s d i f i c u l t a d e s d e
p r o c e d i mi e n t o . L a me t o d o l o g a de e s t u d i o de b e ser l o s u f i c i e n t e me n t e
p r e c i s a c o mo p a r a q u e n o s ean pasadas p o r a l t o l e s i o ne s i n t r a c r a n e a n a s
a s i nt o m t i c a s ( a l me n o s de c o mi e n z o ) , y s u f i c i e n t e me n t e mo d e r a d a c o mo
p a r a h a c e r u n us o r a c i o n a l de l os m t o d o s d i a g n s t i c o s d i s p o n i b l e s . Pa r a
e n c o n t r a r este e q u i l i b r i o , a c t u a l me n t e se r e c o mi e n d a p r o c e d e r d e l s i -
g u i e n t e m o d o :
Neurologa
a. T E C l eve - G r u p o O ( Gl a s g ow 15, s i n p r d i d a de c o n o c i mi e n t o , n i a mn e -
si a, n i cef al ea di f us a , n i v mi t o s y c o n e x a me n f s i co n e u r o l g i c o n o r ma l ) :
estos pa c i e nt e s p u e d e n ser obs e r v a dos e n e l s e r v i c i o de e me r g e nc i a s p o r 6
hs . y l u e g o r e c i b i r e l al t a h o s p i t a l a r i a c o n paut as de a l a r ma .
b . T E C l eve - G r u p o I ( Gl a s g o w 15, c o n p r d i d a de c o n o c i mi e n t o , o
a mn e s i a , o cef al ea d i f u s a , o v mi t o s y c o n e x a me n f s i c o n e u r o l g i c o
n o r m a l ) : e n est os casos se r e c o mi e n d a h a c e r r a d i o g r a f a s de c r n e o
( f r e n t e y p e r f i l ) y de c o l u mn a c e r v i c a l ( f r e n t e , p e r f i l y t r a n s o r a l ) . S i s o n
negat i vas se o bs e r v a r a l p a c i e n t e p o r 2 4 hs . y l u e g o p o d r d r s e l e e l al t a
c o n paut as de a l a r ma . S i las r a di o g r a f a s mu e s t r a n t r az os f r a c t u r a r l o s y/ o
de s p l a z a mi e nt o s d e b e r r eal i z ar s e u n a t o mo g r a f a de c r n e o c o n v e n t a n a
p a r a p a r n q u i ma e n c e f l i c o y h u e s o ( o d e r i v a r a l p a c i e nt e a u n c e n t r o
q u e d i s p o n g a de este m t o d o ) . S i es ne ga t i v a se o bs e r v a r al p a c i e n t e p o r
2 4 hs . y l u e g o se l e da r e l al t a c o n paut as de a l a r ma . E n caso de q u e l a
t o mo g r a f a mu e s t r e a l t e r a c i o ne s , d e b e r i n t e r n a r s e al p a c i e nt e y s o l i c i t a r
l a c o n s u l t a c o n u n es pec i al i s t a e n Ne u r o c i r u g a ( o d e r i v a r a u n c e n t r o
n e u r o q u i r r g i c o ) .
D u r a n t e el p e r o d o de o b s e r v a c i n ( e n c u a l q u i e r caso) d e b e r eval uarse
e l es t ado de l a c o n c i e n c i a y l os s i gnos vi t al es cada 3 0 mi n u t o s .
c. T E C l eve - G r u p o 2 ( Gl as gow 1 4) : e n t o do s l os casos se de be r hac er u n a
t o mo g r a f a . S e g n sus r es ul t ados se p r o c e d e r c o mo e n el p u n t o a n t e r i o r .
d. S i t u a c i o n e s e s pe c i a l e s :
Si e n c u a l q u i e r a de l os g r u p o s se c o n s t a t a n f ac t or e s de r i e s g o, o s i gnos
c l n i c o s de f r a c t u r a de base de c r n e o ( ve r m s a r r i b a ) , d e b e r hac er s e l a
t o mo g r a f a .
E n caso de pa c i e nt e s c o n t r a s t o r n o s de l a c o a g u l a c i n ( s o b r e t o d o e n
h e mo f l i c o s ) se h a r u n a t o mo g r a f a al i n g r e s o , se obs e r v a r p o r 2 4 hs .
( e n caso de t o mo g r a f a ne g a t i v a ) y l u e g o se pr a c t i c a r u n a s e g unda t o -
mo g r a f a ant es d e l al t a h o s p i t a l a r i a . E n el caso d e l p a c i e nt e h e mo f l i c o
se d e b e r hac e r u n a c o ns ul t a c o n u n especi al i st a e n h e ma t o l o g a , ya que
s uel e ser ne c e s ar i a l a a d mi n i s t r a c i n de f ac t or e s de l a c o a g u l a c i n .
Lo s pac i e nt e s que c u mp l a n c r i t e r i o s p a r a el G r u p o O, p e r o q ue p r e s e n -
t e n u n a h e r i d a c o r t a n t e de r e l e v a nc i a e n e l c u e r o c a b e l l u d o , d e b e r n
ser t r a t a d o s c o mo d e l G r u p o I.
3. Ma n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C mo d e r a d o o grave
T o d o s l os pa c i e nt e s c o n Gl a s g o w i g u a l o i n f e r i o r a 13 r e q u e r i r n u n a t o -
mo g r a f a , l a e v a l u a c i n de u n n e u r o c i r u j a n o y u n a u n i d a d de c u i d a d o s
i n t e n s i v o s .
a. E s t a d o he mo di n mi c o : e l o b j e t i v o s er ma n t e n e r l a P P C p o r e n c i ma de
7 0 m m H g , l a n o r mo v o l e mi a y u n a adec uada o x i g e n a c i n c e r e b r a l . De ser
3 4 Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
ne c e s a r i o , se i n f u n d i r n c o n c e n t r a d o s de g l b u l o s r o j o s o s angr e e n t e r a
p a r a ma n t e n e r u n h e ma t o c r i t o p o r e n c i ma de 3 0 y u n a h e mo g l o b i n a p o r
e n c i ma de I O g / d l . Se ha c o mp r o b a d o de m o d o f e h a c i e nt e q u e c o n estas
me d i d a s s er s u s t a n c i a l me n t e me j o r e l r e s u l t a d o f i n a l .
b . H i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a :
I . P o s i c i n : el p a c i e n t e de be c ol oc ar s e c o n l a c abec er a de l a c a ma a
3 0
o
y c o n l a cabeza c e n t r a d a c o n r e s pe c t o al t r o n c o y l i g e r a me n t e
e x t e n d i d a , f a v o r e c i e n d o el r e t o r n o v e no s o .
I I . Hi p e r v e n t i l a c i n : este r e c ur s o d e b e r ut i l i z a r s e s l o p o r p e r o d o s
br eves , y n u n c a e n f o r ma p r o l o n g a d a , p ue s t o q u e p u e d e c o m p r o -
me t e r l a p e r f u s i n c e r e b r a l p o r i s q u e mi a . Se r e s e r v a r p a r a casos de
d e t e r i o r o n e u r o l g i c o a g udo o c u a n d o l a h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a n a
sea r e f r a c t a r i a a o t r o s t r a t a mi e n t o s .
I I I . M o n i t o r e o i n v a s i v o de P I C : est i n d i c a d o e n :
Gl a s g ow < 8 l u e g o de u n a r e a n i ma c i n ade c uada
C u a n d o se r e q u i e r e a s i s t e nc i a me c n i c a v e n t i l a t o r i a p o r e l e s t ado
n e u r o l g i c o o p o r t r a u ma t i s mo de t r a x
C u a n d o ha y s i gnos t o mo g r f i c o s de h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a n a s i n
l e s i one s q u i r r g i c a s o t r as s u e v a c u a c i n .
I V . M a n i t o l : es e f e c t i v o p a r a t r a t a r l a P I C el evada e n e l T E C . Se h a s u -
g e r i d o q ue s u e f e c t i v i d a d a u me n t a c u a n d o se l o a d mi n i s t r a e n b o l o .
L a dos i s es de I g/kg. S i e mp r e se d e b e r c o mp r o b a r u n a f u n c i n r e n a l
a de c ua da ant es de u t i l i z a r l o .
V . D i u r t i c o s : p u e d e n u t i l i z a r s e c o mo c oady uv ant e s d e l m a n i t o l p a r a
r e d u c i r l a P I C . Se u t i l i z a f u r o s e mi d a p o r v a i n t r a v e n o s a e n dos i s de
2 0 4 0 mg .
V I . S e d a c i n : e n casos de h i p e r t e n s i n i nt r a c r a ne a na r e f r a c t a r i a al t r a t a -
mi e n t o , y c o n el pa c i e nt e e n asi st enci a r e s p i r a t o r i a , se p u e d e n u t i l i z a r
b a r b i t r i c o s , be nz o di a c e pi na s u o pi c e o s a altas dosi s. E n l a a c t ua l i da d
se p r e f i e r e el f e n t a n i l o a dosi s de 5O pg / k g e n i n f u s i n c o n t i n u a .
V I I . C r a n i e c t o m a d e s c o mp r e s i v a : este r e c u r s o n e u r o q u i r r g i c o
p o d r ut i l i z a r s e c u a n d o h u b i e r a f r ac as ado el t r a t a mi e n t o m d i c o , e n
pa c i e nt e s j v e n e s c o n s i gnos de h e r n i a c i n t r a n s t e n t o r i a l y s i n masas
i n t r a c r a n e a n a s s i g ni f i c a t i v a s .
c. C o mp l i c a c i o n e s s i s t mi c a s :
I . S n d r o m e de r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t mi c a : mu c h o s pa c i e nt e s
c o n T E C mo d e r a d o o gr ave p r e s e n t a n u n t o n o c a t e c o l a mi n r g i c o
i n c r e me n t a d o , cuya ma g n i t u d est d i r e c t a me n t e r e l a c i o n a d a c o n l a
s e v e r i d a d d e l d a o e n c e f l i c o . Es t a s i t u a c i n p u e d e p r o d u c i r d a o
mi o c r d i c o y a r r i t mi a s , q u e d e b e r n ser t r a t a d o s a p r o p i a d a me n t e .
Neurologa 35
I I . E d e m a p u l m o n a r n e u r o g n i c o : c o ns t i t u y e u n a v a r i a n t e d e l s n -
d r o me de di s t r s r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o ( S D R A ) . Suel e i ns t a l a r s e t r as
2 4 a 4 8 hs . d e l t r a u ma t i s mo . E l t r a t a mi e n t o es l a asi st enci a v e n t i l a t o r i a
me c n i c a c o n p r e s i n p o s i t i v a a l final de l a e s p i r a c i n .
I I I . C o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e mi n a d a : st a es u n a f r e c u e n t e
c o mp l i c a c i n , c l n i c a o s u b c l n i c a , q u e se p r o d u c e p o r l i b e r a c i n
e nc e f l i c a de f o s f o l i p o p r o t e n a s q ue i n t e r f i e r e n c o n l os f a c t or e s de
la coagul aci n. El t r at ami ent o i mpl i c a la admi ni st raci n de plasma
f r es c o y l a r e p o s i c i n de f a c t or e s .
I V . S n d r o m e de s e c r e c i n i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r t i c a :
es l a causa m s f r e c u e n t e de h i p o n a t r e mi a e n pa c i e nt e s c o n T E C . E l
c u a d r o i n c l u y e n a t r e mi a < 1 3 0 m E q / L , s o d i o u r i n a r i o > 2 0 m E q / L ,
e u v o l e mi a y a us e nc i a de e de ma s . S i l a h i p o n a t r e mi a es l eve se t r a t a
c o n r e s t r i c c i n h d r i c a . E n casos e n q u e l a n a t r e mi a est p o r d e b a j o
de 1 25 m E q / L se d e b e r r e p o n e r s o d i o .
d . C o n v u l s i o n e s p o s t r a u m t i c a s y p r e v e n c i n p r i m a r i a a n t i c o n v u l s i -
v a n t e : Las c r i s i s c onvul s i vas e n el T E C se c l a s i f i c a n e n i n me d i a t a s ( e n el
mo me n t o d e l t r a u ma ) , pr e c oc e s ( e n l a p r i m e r s e ma na ) o t ar d as ( l ue g o de
l a p r i me r a s e ma na ) . Estas l t i ma s se a s oc i a n al d e s a r r o l l o de u n a e pi l e ps i a
u l t e r i o r . C u a n d o se p r o d u c e u n a cr i s i s c onv ul s i v a es ne c e s ar i o i n i c i a r t r a -
t a mi e n t o a n t i c o mi c i a l , pue s t o q ue l a tasa de r e c u r r e n c i a s es al t a. L a d r o g a
de e l e c c i n es l a d i f e n i l h i d a n t o n a , que se us ar c o n u n a carga i n i c i a l de 2O
mg / k g y l ue g o u n dos i s de ma n t e n i mi e n t o de 3 0 0 mg / d a . E l us o de a n t i -
c onv ul s i v a nt e s e n l a p r e v e n c i n p r i ma r i a de c o nv ul s i o ne s e n e l pa c i e nt e
c o n T E C es c o n t r o v e r t i d o . S i n e mb a r g o , r e s ul t a r a z o na b l e su us o c u a n d o
e xi s t an l e s i one s i n t r a c r a n e a n a s q ue i n v o l u c r e n l a c or t ez a c e r e b r a l , c o mo
h e ma t o ma s e xt r ac e r e br al e s , he r i da s p e ne t r a nt e s , c o nt u s i o ne s y f r a c t u r a s -
h u n d i m i e n t o , d o n d e u n a c r i s i s c o nv ul s i v a p u e d e r e s u l t a r c a t a s t r f i c a .
C u a n d o n o se h u b i e r e n p r o d u c i d o cr i s i s , l a ma y or a de l os aut or e s s ug i e r e n
r e t i r a r el t r a t a mi e n t o t ras l a p r i me r a s emana. C u a n d o h u b i e r a h a b i d o cr i si s
t e mp r a n a s , e l t r a t a mi e n t o se p r o l o n g a de I a 3 meses.
e. H i p o t e r m i a t e r a p u t i c a : L a h i p o t e r mi a mo d e r a d a y a d e c u a d a me n t e
c o n t r o l a d a p u e d e r e s u l t a r b e ne f i c i o s a e n el r e s u l t a d o final de l p a c i e n t e
c o n T E C .
f . P r e v e n c i n de t r o mb o s i s v e nos a s : e n l a fase a g uda , y d u r a n t e l as p r i -
me r a s 7 2 hs se p r e f e r i r n l as me d i a s e l s t i c a s . Pas ado este p e r o d o se
p o d r n u t i l i z a r dos i s p r o f i l c t i c a s de h e p a r i n a o h e p a r i n o i d e s de b a j o
pes o mo l e c u l a r .
306 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
GRFI CO 5 2 , 1 ; MADEJO DEL PACIENTE CON TEC
V A A E R E A Y V E N T I L A C I N
EST ADO H E M O D I N M I C O
ESCALA D E C O MA DE GL A S GOW
I N MO V I L I Z A C I N DE L R A Q U I S
T RASL ADO A L CE NT RO DE MA Y OR
C OMP L E J I DA D P O S I B L E
ETAPA PREHOSPI TALARI A
T
(
TEC LEVE ^
( GL ASGOW 15 Y idj
ETAPA HOSPI TALARI A
TEC MODERADO Y GRAVE
( GL ASGOW 13)
TEC LEVE-GRUPO O
( GL ASGOW 15,
S / P R D I D A D E C ONC I E NC I A ,
A M N E S I A
CEFAL EA O V M I T O S )
TEC LEVE-GRUPO 1
( GL ASGOW 15,
C / P R D I D A D E C ONC I E NC I A ,
A M N E S I A
CEFAL EA O V M I T O S )
TEC LEVE-GRUPO 2
( GL ASGOW 14)
O B S E R V A C I N D U R A N T E
6 hs . Y L U E GO ALT A
H O S P I T A L A R I A C O N
PAUT AS DE A L A R M A
Y C ONT R OL
RA DI OL OG A D E
C R N E O Y D E C O L U M N A
CERVI CAL
SI N s i g n o s
r a d i o l g i c o s de
f r act ur a
CON S I G N O S
R A D I O L G I C O S DE
F RACT URA
Si E X I ST E N F ACT ORES
DE R I E S G O ( T R A S T O R N O S
D E C O A G U L A C I N ,
E PI L E PSI A, A L C O H O L I S MO
O PACI E NT E
A N C I A N O I N C A P A C I T A D O
P R OC E DE R A LA
T O MO G R A F A E N
T O D O S L OS G R U P O S )
TOMOGRAFA
C ON V E N T A N A PARA
H U E S O Y P A R N Q U I M A
>
3
T OMOGRA F A
C O N V E N T A N A PARA
H U E S O Y P A R N Q U I M A
SI N C OL E C C I ONE S
I N T R A C R A N E A N A S
K O F RACT URA
f CON C OL E C C I ONE S
I N T R A C R A N E A N A S
O F RACT URA .
O B S E R V A C I N D U R A N T E
24 hS. Y, E N C A S O DE
iSTABILIDAD N E U R O L G I C A ,
ALTA H O S P I T A L A R I A C ON
UJTAS DE A L A R M A Y C ONT R OL
K
I NTERNACI N EN UT1 E
INTERCONSULTA
CON NEUROCI RUG A
/ Sl EX I ST EN T R A S T O R N O S DE LA C OA GUL A C I N* ,
~ r \ REPET I R LA T O MO G R A F A A N T E S DE L ALT A ,'
Traumatismo raquimedular
Epi demi ol og a
E l t r a u ma t i s mo r a q u i me d u l a r es u n a causa f r e c u e n t e de mu e r t e y de di s c a -
p a c i d a d . T i e n e u n a i n c i d e n c i a de 2 0 a 4 0 casos p o r mi l l n de h a b i t a n t e s
p o r a o . G o m o t o d a l a p a t o l o g a t r a u m t i c a p r e d o mi n a e n l a p o b l a c i n
j o v e n . E l p i c o de i n c i d e n c i a se e n c u e n t r a n t r e l o s l 5 y l o s 2 8 a o s , c o n u n a
r e l a c i n h o m b r e - m u j e r de 5: 1.
E l 4 5 % de l os casos se de be a a c c i de nt e s de t r ns i t o , e l 3 6 % a a c c i de nt e s
d e p o r t i v o s e i n d u s t r i a l e s y e l 1 4 % a a g r e s i one s . L a ma y o r a o c u r r e e n t r e l as
12 de l a n o c h e y l as 5 de l a ma a n a , c o n u n s e g u nd o p i c o e n l a mi t a d t a r d e .
D e t o da s l as mu e r t e s p o r a c c i de nt e s de t r n s i t o , e l 2 0 % est a s o c i a do a
l e s i n me d u l a r .
Fi si opatol og a y mecanismos de l esi n
L a ma y o r a de las l es i ones me d u l a r e s se a c o mp a a n de l ux a c i one s y/o f r a c t u -
ras v e r t e br a l e s . Las m s af ect adas s o n l a r e g i n c e r v i c al me d i a baj a ( C 4 ~ C 7 y
D i ) y l a u n i n t o r a c o l u mb a r ( D l l - D l 2 y L 1 - L 2 ) . Est os dos ni vel es c o i n c i d e n
c o n l as r eas de ma y o r mo v i l i d a d de l a c o l u mn a e s p i n a l . L o s me c a n i s mo s
p o r l os q ue se p r o d u c e e l d a o de e s t r uc t ur a s ner vi os as s o n :
1. C o mp r e s i n p o r f r a g me n t o s s e os , l i g a me n t o s , ma t e r i a l di s c al h e r n i a d o ,
c u e r p o s e x t r a o s y h e ma t o ma s
2 . E s t i r a mi e n t o de l os t e j i d o s c o n d i s r u p c i n de e s t r uc t ur a s ne r v i os a s . Se
p r o d u c e p o r h i p e r e x t e n s i n de l a c o l u mn a . L a t o l e r a n c i a de l a m d u l a
a este mo v i mi e n t o d i s mi n u y e c o n l a e d a d .
3 . D a o vas c ul ar p o r i s q u e mi a o h e mo r r a g i a de l as a r t e r i a s e s p i n a l a n t e r i o r
y p o s t e r i o r o sus s ubs i di a r i a s
4. E d e ma me d u l a r que se p r o d u c e p r e c o z me n t e y p r o d u c e o agrava l os d a o s
p o r c o mp r e s i n y/o vas cul ar es
5' Re s pue s t a b i o q u mi c a i n f l a ma t o r i a s ubs e c ue nt e a l a d i s r u p c i n de l a
b a r r e r a h e ma t o - r a q u d e a
I n me d i a t a me n t e de s pu s de l a i n j u r i a me d u l a r el pa c i e nt e de s a r r o l l a u n
es t ado de shock medular, c a r a c t e r i z a do p o r l a a b o l i c i n de t odas las f u n c i o n e s
v o l u n t a r i a s o a u t o m t i c a s p o r d e b a j o de l a l e s i n . Ha y pa r l i s i s flcida,
anest esi a c o n n i v e l s e ns i t i v o , a b o l i c i n de l os r e f l e j os y r e t e n c i n u r i n a r i a
y f e c al . L a p i e l se e n c u e n t r a p l i d a , f r a y seca, l o q u e f avor e c e l as l e s i one s
p o r d e c b i t o . Est e es t ado de shock medular d u r a de 3 a 6 s emanas y se s i gue
de u n es t ado de exaltacin refleja, d o n d e a p a r e c e n p a u l a t i n a me n t e l os r e f l e j o s
me d u l a r e s a u t o m t i c o s y l os s i gnos p i r a mi d a l e s .
38 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca
La c o mp l i c a c i n ms t e mi d a e n l a fase aguda es l a i ns uf i c i e nc i a r e s pi r a t o r i a ,
que se p r o d u c e p o r d e n e r v a c i n f r ni c a e n las l es i ones cervi cal es al tas, y p o r
a t on a mu s c u l a r t or c i c a y a u me n t o de l a compliance, e n l es i ones m s baj as.
O t r a c o mp l i c a c i n t a mb i n grave es l a i n s u f i c i e n c i a a u t o n mi c a , q ue
o c u r r e e n l e s i one s cer vi cal es y t or c i c a s , y q u e p u e d e l l e v a r a l p a c i e n t e a u n
est ado de s ho c k . A s u vez, l a i n e s t a b i l i d a d h e mo d i n mi c a o b r a , a n i v e l de l a
l e s i n, c o mo p e r p e t u a d o r a d e l d a o n e u r o n a l .
Clnica
A p r o x i m a d a m e n t e e l 4 3 % d e l as l e s i o n e s e x h i b e d f i c i t n e u r o l g i c o
c o mp l e t o , 1 8 % d f i c i t p a r c i a l , 3 % s n d r o me de h e mi s e c c i n me d u l a r ;
3 % p r e s e n t a u n s n d r o me d e l c a na l c e n t r a l c e r v i c a l , 1 2 % l e s i n r a d i c u l a r
n i c a me n t e y 2 3 % n o p r e s e n t a d f i c i t n e u r o l g i c o .
1. S n d r o m e s t r a n s i t o r i o s :
a. S n d r o me de l as ma n o s a r d i e n t e s : Suel e apar ec er e n atl etas c o mo p a -
restesi as y di sestesi as e n r eas di st al es de l os mi e mb r o s , p r i n c i p a l me n t e
s upe r i o r e s . E n a l g unos casos se d e mu e s t r a n l es i ones e n astas po s t e r i o r e s
de l a m d u l a c e r v i c a l . L a r e c u p e r a c i n suel e ser c o mp l e t a .
b . C o n m o c i n m e d u l a r : se t r a t a de u n a p r d i d a t o t a l de l as f u n c i o n e s
s e ns i t i v o mo t o r a s de l a m d u l a , que se r e c u p e r a t o t a l me n t e t r as a l g unos
mi n u t o s o, c o mo m x i mo , u n p a r de h o r a s . Se asoci a a t r a u ma d i r e c t o
s i n l e s i n a n a t o mo p a t o l g i c a , y se c r ee q u e se de be a c a mb i o s e n l a
c o n d u c t a n c i a n e u r o n a l .
2 . S n d r o m e de l e s i n m e d u l a r c o mp l e t a : Es l a a us e nc i a de c u a l q u i e r
f u n c i n s ens i t i va o mo t o r a m s de t r es s e g me nt o s p o r de b a j o d e l n i v e l de
l a l e s i n . E n l os casos e n l os q u e hay a l g n g r a d o de r e c u p e r a c i n , st a se
obs er va d e n t r o de las p r i me r a s 2 4 hs . Ha y d f i c i t m o t o r ( c u a d r i p l e j a o
p a r a p l e j a ) , n i v e l s e ns i t i v o ( c o n a b o l i c i n de t o d o s l os t i p o s de s e n s i b i l i -
d a d ) , t r a s t o r n o s e s f i n t e r i a n o s ( r e t e n c i n o i n c o n t i n e n c i a ) y t r a s t o r n o s
ne ur o v e g e t a t i v o s p o r de ba j o d e l n i v e l de l a l e s i n .
L a fase i n i c i a l , l l a ma d a de s ho c k me d u l a r , se c a r a c t e r i z a p o r par l i s i s
f l c i da y a r r e f l e x i a o s t e o t e n d i n o s a . T r a s u n p e r o d o v a r i a b l e , q u e p r o -
me d i a l as t r es s emanas , apar ec e l a fase de a u t o ma t i s mo me d u l a r q ue se
c ar ac t e r i z a p o r h i p e r r e f l e x i a , e s pas t i c i dad y s i g no de B a b i n s k i ( p i r a mi d a -
l i s mo ) , y r e c u p e r a c i n de a l guna s f u n c i o n e s r ef l ej as a u t o m t i c a s .
3. S n d r o m e s de l e s i n m e d u l a r i n c o m p l e t a : C u a n d o exi st e c u a l q u i e r
a c t i v i d a d mo t o r a o s ens i t i va r e s i d u a l m s de t r e s s e g me nt o s p o r de ba j o
d e l n i v e l de l a l e s i n se h a b l a de l e s i n i n c o mp l e t a ( n o se c o n s i d e r a n l os
r e f l e j os sacros p o s i t i v o s ) . Se d e s c r i b e n l os s n d r o me s c a r a c t e r s t i c o s :
a. S n d r o m e m e d u l a r c e n t r a l : Es e l m s f r e c u e n t e de l os s n d r o me s
Neurlogo 39J
i n c o mp l e t o s . Se p r o d u c e p o r h i p e r e x t e n s i n v i o l e n t a de l a c o l u mn a
c e r v i c a l , u s u a l me n t e e n c o n t e x t o de u n c anal e s t r e c ho p r e v i o . P r o d u c e
u n g r a n c o mp r o mi s o m o t o r de l os mi e mb r o s s u p e r i o r e s y escaso de
mi e mb r o s i n f e r i o r e s (l as fibras d e l haz p i r a mi d a l p a r a l os mi e mb r o s
s u p e r i o r e s s o n me d i a l e s r e s pe c t o de las de l os mi e mb r o s i n f e r i o r e s ) .
L a s e n s i b i l i d a d e x p e r i me n t a u n a d i s o c i a c i n c o n c o mp r o mi s o de l a
mo d a l i d a d t e r mo a l g s i c a y p r e s e r v a c i n de l a t ct i l y p r o p i o c e p t i v a .
b . S n d r o m e m e d u l a r a n t e r i o r : T a mb i n se l o l l a ma s n d r o me de l a
a r t e r i a e s pi na l a n t e r i o r . Se p r o d u c e p o r c o mp r e s i n me d u l a r a n t e r i o r
( f r a g me n t o s e o , h e r n i a c i n di s c a l a g uda ) , o p o r i s q u e mi a n o c o m -
pr e s i v a de l a a r t e r i a me n c i o n a d a . Pr o v o c a c u a d r i p a r e s i a o pa r a pa r e s i a
y u n s n d r o me s e ns i t i v o d i s o c i a d o , c o n a b o l i c i n de las s e ns i bi l i da de s
t e r mo a l g s i c a y r e s pe t o de l a p r o p i o c e p t i v a ( q u e t r a n s c u r r e p o r l os
c o r d o n e s p o s t e r i o r e s ) .
c. S n d r o m e de h e m i s e c c i n m e d u l a r de B r o w n - S e q u a r d : Es c a-
r a c t e r s t i c o de l e s i one s p e n e t r a n t e s c o mo h e r i d a s de a r ma de f ue g o o
a r ma b l a n c a . P r o d u c e u n a pa r l i s i s flcida y p r d i d a de l a s e n s i b i l i d a d
p r o f u n d a h o mo l a t e r a l e s a l a l e s i n , y d i s o c i a c i n s ens i t i va c o n p r d i d a
de l a s e n s i b i l i d a d d o l o r o s a y t r mi c a c o n t r a l a t e r a l . Es l a l e s i n i n c o m -
p l e t a de me j o r p r o n s t i c o .
do S n d r o m e d e l c o n o m e d u l a r : Se c a r a c t e r i z a p o r p r d i d a de l a
s e n s i b i l i d a d p e r i a n o g e n i t a l ( e n s i l l a de mo n t a r ) , vej i ga n e u r o g n i c a ,
c o n s t i p a c i n e i mp o t e n c i a s e x ua l . E n e l s n d r o me p u r o l a f u e r z a y
mo t i l i d a d e s t n pr es er vadas , s i n e mb a r g o , esta f o r ma n o es h a b i t u a l
e n l e s i one s t r a u m t i c a s o c o mpr e s i v a s , s i n o e n las l e s i one s i nt r ns e c a s
i n t r a me d u l a r e s . E n l os t r a u ma t i s mo s se me z c l a n e l e me n t o s de este
s n d r o me y e l de l a c a uda e q u i n a .
e. S n d r o m e d e l e p i c o n o m e d u l a r : A d i f e r e n c i a d e l s n d r o me d e l
c o n o , st e se c a r a c t e r i z a p o r i mp o r t a n t e s t r a s t o r n o s mo t o r e s . A d e m s
i n c l u y e t r a s t o r n o s de l a s e n s i b i l i d a d c o r r e s p o n d i e n t e s a las me t me r a s
L 4 a S2 y vej i ga n e u r o g n i c a .
f . L e s i o n e s de l a c a u d a e q u i n a : Las l e s i one s p o r d e b a j o de L l y L 2
p r o d u c e n d i s f u n c i n e s f i nt e r i a na y anest esi a p e r i a n a l p r e d o mi n a n t e s ,
g r a d o s v a r i a bl e s de a f e c t a c i n mo t o r a , c o n t r a s t o r n o s s e ns i t i v os e n
mi e mb r o s i n f e r i o r e s a s i m t r i c o s y pa r c he a do s . Suel e h a b e r d o l o r e s
de t i p o r a d i c u l a r e s .
Manejo en la etapa prehospitalaria
E l a de c ua do ma n e j o d e l p a c i e n t e t r a u ma t i z a d o desde e l l u g a r d e l a c c i de nt e
hast a el c e n t r o de a t e n c i n d e f i n i t i v a es de c a pi t a l i mp o r t a n c i a e n el p r o -
3
1 0
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
n s t i c o f i n a l . L a s l e s i one s r a qu de a s i nes t abl es s o n de al t o r i es go ya que
p e q u e o s mo v i mi e nt o s p u e d e n causar l e s i n me d u l a r de f i ni t i va .
Se t r a t a r c o mo t r a uma t i s mo r a qui me dul a r a t odo pa c i e nt e c o n :
Tr a u ma t i s mo s severos
T r a u ma t i s mo de c ua l qui e r i nt e ns i da d c o n p r di da de l a c o nc i e nc i a
Tr a u ma t i s mo s me no r e s pe r o c o n s nt o ma s r e f e r i dos a l a c o l u mn a , c o mo
punt os dol or os os e n el r aqui s , o s nt oma s ne ur o l g i c o s me dul a r e s , i n c l u -
so sugest i vos, c o mo di s f unc i n e s f i nt e r i a na , di s a ut o no m a s ( pr i a pi s mo ,
de r mo g r a f i s mo ) o do l o r a b d o mi n a l
E l ma ne j o del pac i ent e c o n t r a uma r a qui me dul a r c ons i s t i r e n el A B C -
D E b s i c o ( ver ma ne j o del T E C e n fase pr e hos pi t a l a r i a ) , l a i nmo v i l i z a c i n
adec uada y el t r asl ado al c e nt r o de ma yor c o mpl e j i da d pos i bl e . L a i n mo v i -
l i z a c i n debe i n c l u i r c ol l a r de Fi l a de l f i a , t abl a e s pi na l r gi da y pr ot ec t or es
c ef l i c os l at er al es. E l pasaj e de l pac i ent e desde l a p o s i c i n i n i c i a l a l a t abl a
e s pi na l se debe hac er ent r e t res pe r s ona s . S i e mp r e que se deba movi l i z a r
al pac i ent e se ha r e n bl o que y c o n l a t c ni c a de l r o l a do . E n l a e l e c c i n de l
c ent r o as i s t enc i al debe c ons i de r a r s e que el pac i ent e pue de r e q u e r i r n e u -
r o c i r ug a y/ o t r a uma t o l o g a , u n i d a d de c ui da dos i nt ens i vos y est udi os de
n e u r o i m g e n e s .
Manejo en la etapa hospitalaria
L o s obj et i vos s e r n pr es er var l a vi da de l pac i ent e, ha c e r el di a gns t i c o de
l e s i n me dul a r , est abl ecer l a e x t e ns i n de l a l e s i n n e u r o l g i c a , d e t e r mi -
na r l a es t abi l i dad de l a c o l u mn a , evi t ar o t r at ar l a hi po x i a o l a h i p o t e n s i n
e i ni c i a r el t r at ami ent o m d i c o c o n p r e mu r a .
MEDIDAS INICIALES
L a s p r i o r i d a d e s al a r r i b o de l pa c i e nt e s o n l a v a a r e a , l a v e n t i l a c i n y l a
c i r c u l a c i n . E l c o mp r o mi s o r e s p i r a t o r i o es f r e c ue nt e e n l e s i o ne s c e r -
vi c a l e s . L o s p a r me t r o s c l n i c o s de d i s f u n c i n r e s p i r a t o r i a s o n d i s n e a ,
e s t r i do r , c i a no s i s y r e s p i r a c i n d i a f r a g m t i c a . C u a n d o sea ne c e s a r i a l a
i n t u b a c i n , se d e b e r p r o c e d e r c o n c ui da do de n o mo v i l i z a r l a c o l u mn a
c e r v i c a l . S i es n e c e s a r i o , se r e a l i z a r i n t u b a c i n n a s o - t r a q u e a l o u n a
c r i c o t i r o i d e o t o m a . P o s t e r i o r me n t e se h a r l a e v a l u a c i n de l a c i r c u -
l a c i n . L a s l e s i o ne s p o r a r r i b a de D 6 p r o d u c e n d i s f u n c i n a u t o n mi c a
s i mp t i c a c o n l i b e r a c i n de l t o no p a r a s i mp t i c o . As , s o n f r e c ue nt e s
l a h i p o t e n s i n y l a b r a d i c a r d i a . E s f r e c ue nt e que est a i n e s t a b i l i d a d h e -
mo d i n mi c a sea r e f r a c t a r i a al t r a t a mi e nt o c o n i n f u s i n de fluidos, p o r
l o que s ue l e r e q u e r i r s e el t r a t a mi e nt o c o n dr ogas v a s o pr e s o r a s . T o d o s
l os pa c i e nt e s c o n t r a u ma r a q u i me d u l a r d e b e n i ng r e s a r a u n a U n i d a d
de C u i d a d o s I n t e n s i v o s .
Neurologa 3
1 1
DIAGNSTICO POR IMGENES
L a r a di ol og a c o nv e nc i o na l es el p r i me r r e c ur s o di a gns t i c o que se debe
obt e ne r . De b e expl or ar s e t oda l a c o l u mn a desde el oc c i pi t al hast a el coxi s
c o n i nc i de nc i a s de f r ent e y pe r f i l , y c o n l a r adi ogr af a t r ans or al , que pe r mi t e
vi s ual i zar l a apf i s i s odont oi de s de C2,. Es t as i nc i de nc i a s de be n a c o mp a -
a r s e de r a di ogr a f a de t r a x de f r ent e y de c ader a de f r ent e.
L a t o mo g r a f a c omput a da es de ut i l i da d par a eval uar l a o c u p a c i n del
c anal r a qu de o y las l es i ones s eas . Se debe di r i gi r l a e x p l o r a c i n s e gn el
di a gns t i c o t o po g r f i c o c l ni c o e i n c l u i r l a v r t e br a s upr ayac ent e y s ubya -
c ent e.
L a r e s o na nc i a ma g n t i c a es el m t o d o de e l e c c i n pa r a eval uar el t r a u -
ma t i s mo r a q u i me d u l a r . E s u n o de l os poc os casos do nde este m t o d o debe
sol i ci t ar se c o n c a r c t e r de ur g e nc i a m d i c a . Pe r mi t e vi s ual i zar est r uct ur as
bl andas e n t odos l os pl a nos pos i bl es .
ESTABILIDAD DE LA COLUMNA
Se de f i ne c l ni c a me nt e l a i ne s t a bi l i da d ( ver Ta b l a 5 3 - 2 ) c o mo l a p r di da de
l a c apac i dad de l a c o l u mn a pa r a ma n t e n e r las r e l a c i one s ent r e l as v r t e br a s
de ma n e r a que n o se pr o duz c a d a o o i r r i t a c i n de l a m dul a o a las r a c es
y, a de m s , que n o se pr o duz c a d e f o r mi d a d .
L a i ne s t a bi l i da d de l a c o l u mn a t e n d r , e n l a ma y o r a de l os casos, r e -
s o l uc i n qui r r g i c a .
TABLA 52.3: CRITERIOS PE I NESTABI LI DAD DE LA COLUMNA]
Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3,5 mm, visto en una placa lateral
cervical
Angul aci n de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relacin a la angul aci n de la
vrtebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical
Diastasis de pedculos
Desplazamiento lateral de la apfisis espinosa
Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna traco-lumbar visto en una placa
lateral
Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral
CORTICOSTEROIDES
Se e nc ue nt r a pr o ba do e n l os es t udi os N A S C I S 1 - 2 - 3 que l os pac i ent es c o n
l e s i n me d u l a r de c ua l qui e r gr ado se be ne f i c i a n c o n l a a d mi n i s t r a c i n de
me t i l pr e dni s o l o na a altas dos i s , s i e mpr e que st a se i ni c i e de nt r o de las 8
hs . de o c u r r i d a l a l e s i n. E l e s que ma es el s i gui ent e:
Bo l o i ni c i a l de 3O mg/ kg a i n f u n d i r e n l os pr i me r o s 15 mi nut o s
Paus a de 4 5 mi n u t o s
I nf us i n c o nt i nua de 5 , 4 mg/ kg/ hor a dur ant e las si gui ent es 2 3 hs . ( c ua ndo
3
1 2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
se i ni c i el t r at ami ent o dent r o de las 3 hs . del t r a uma ) o de 4 7 hs . ( c ua ndo
el t r at ami ent o se i ni c i ent r e las 3 y las 8 hs. del t r a uma )
No se debe l l evar adel ant e este es quema si h u b i e r a n pasado m s de 8 hs . de
oc ur r i da l a l es i n, ya que no se ha demos t r ado el be ne f i c i o y se expone al
paci ent e a l os efectos adversos de altas dosi s de c or t i c os t er oi des .
Bi bl i ograf a
Ros-Lago M, Muoz-Cspedes JM, Paul-Lapedriza N. "Attentionalimpairmentafter trauma-
tic brain injury: assessment and rehabilitation". RevNeurol. 2007 Mar l;15;44(5):291-7.
Saboori M, Ahmadi J, Farajzadegan Z. "Indications for brain CT sean in patients with minor
head injury". Clin Neurol Neurosurg. 2007 Mar 8.
Manoach S, L Paladino. "Manual In-Line Stabilization for Acute Airway Management of Sus-
pected Cervical Spine Injury". Ann Emerg Med. 2007 Mar 2.
Hyam JA, Welch CA, Harrison DA, Menon DK. "Outcomes and comparison of risk prediction
models for admissions to adult, general and specialist critical care units for head injury".
CritCare. 2006;10 Suppl 2:S2.
Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la sociedad italiana de neuro-
ciruga. "Guas de prctica clnica sobre el tratamiento del traumatismo craneoenceflico
leve en adultos". Neurociruga 2006;17:9-13.
Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amor s S, Lung M, Poca MA. "Medidas de primer nivel
en el tratamiento de la hi pertensi n intracraneal en el paciente con un traumatismo cra-
neoenceflico grave". Neurociruga 2002;13:78-100.
53. Coma
GRACI ELA L EVI T
Defi ni ci n
Al t e r a c i n de l est ado de c o nc i e nc i a c ar ac t er i zado p o r l a a us e nc i a de r e s -
pues t a a l os e s t mul os ext er nos . Exi s t e i nc a pa c i da d pa r a obe de c e r r d e n e s ,
habl ar y ma nt e ne r l os oj os abi er t os. E s una u r g e n c i a n e u r o l g i c a y r e qui e r e
de una i nt e r v e nc i n di a g n s t i c o - t e r a p ut i c a s i s t emt i c a y r pi da , i n d e p e n -
di e nt e me nt e de s u e t i ol og a , pa r a evi t ar u n d a o n e u r o l g i c o pr ogr es i vo
e i r r e ve r s i bl e .
Fi si opatol og a y et i ol og a
Pa r a que el c o ma se pr oduz c a , u n a e nf e r me da d debe afect ar a ambos h e mi s -
f er i os c er ebr al es , al s i s t ema act i vador r e t i c ul a r as c endent e o a a mbos .
Neurologa 3*3^
Sus causas se c l a s i f i c a n e n :
L e s i o n e s e s t r uc t ur a l e s : he mor r a gi a s , i nf ar t os , t r ombos i s venos a, t u mo -
r es, abscesos ( s upr at ent or i al es o i nf r a t e nt or i a l e s )
0
L e s i o n e s d i f u s a s : p o r df i c i t de nut r i e nt e s ( i s que mi a , hi pox i a , h i p o g l u -
c e mi a o df i c i t de v i t a mi na B ) , al t er ac i ones hi dr oe l e c t r ol t i c a s y me t a -
bl i c a s , dr ogas y t x i c o s , i ns uf i c i e nc i a s or g ni c a s pr i ma r i a s , me ni ngi t i s
y enc ef al i t i s , c o n mo c i n c e r e br a l , c onvul s i one s
C o m a p s i c g e n o : e s qui z of r e ni a c a t a t ni c a , hi s t er i a
Val or aci n di agnst i ca
An a mn e s i s : nat ur al eza, c o mi e nz o y d u r a c i n del c oma , ant ec edent es de
c onvul s i one s , t r a uma t i s mos , dr ogas y me di c a me nt o s .
E x a m e n f s i c o : p r e s i n ar t er i al , pul s o y t e mpe r a t ur a , est i gmas c ut ne o s
de he pa t opa t a c r ni c a , f st ul a ar t er i o- venos a, e r u p c i n c ut ne a ( me n i n -
goc oc c e mi a ) , pi nc ha z o s de aguj a ( d r o g a d i c c i n ) , si gnos de t r a uma t i s mo
c r a ne a l ( her i das , e qui mo s i s pe r i o r bi t a r i a o mas t oi dea, h e mo t mp a n o )
E x a m e n n e u r o l g i c o : r i gi dez de nuc a , si gnos me n n g e o s , a s i me t r a s o
s i gnos de f oc o n e u r o l g i c o , r ef l ej os os t e ot e ndi nos os , r ef l ej o pl a nt a r ,
f o ndo de oj o
Se realiza para localizar el nivel anatmico especfico de afectacin del sistema nervioso central. Si
no se lo logra, se tratar de un coma de causa metablica (acompaado frecuentemente de temblores,
asterixis, mioclonasj/o convulsiones) opsicgena (el examen neurolgico ser normal).
NIVEL DE CONCIENCIA
Se val or a y c ont r ol a a t r avs de l a e s c a l a de c o ma de Gl a s gow.
Espontnea
A la voz
Al dolor
Sin respuesta
4 Orientada
3 Frases
2 Palabras
1 Sonidos
Ninguna
5 Obedece
4 Localiza
3 Retira
2 Flexin
1 Extensin
E l punt a j e m s alto es de 15, el m s baj o es de 3; u n o me n o r a 8 es u n
c o ma grave.
MOVIMIENTOS OCULARES
C u a n d o existe lesin del Hipar craneal, el oj o se desv a e n f o r ma l at er al y hac i a
abaj o. Cu a n d o l a lesin es delVIpar craneal, el oj o se desva hac i a adent r o. Si existe
de s vi a c i n c onj uga da de l a mi r a d a hac i a el l ado c ont r a r i o de l a he mi pl e j a ,
l a l e s i n es supratentorial. S i l a de s vi a c i n c onj uga da de l a mi r a d a es ha c i a
el l ado de l a he mi pl e j a , l a l e s i n es infratentorial. A l r eal i zar l os movimientos
3*4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
culo-ceflicos, si l os oj os se mu e v e n e n po s i c i n opues t a al mo v i mi e n t o de l a
cabeza, o si c o n l os movimientos culo-vestibulares, existe ni s t a gmus ha c i a el l ado
e s t i mul a do, el t al l o c e r e br a l est i nt ac t o.
TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR
S i l as pupi l a s e s t n miticas, en forma bilateraly reactivas a la luz, l a l e s i n es d i e n -
c e f l i c a , me t a b l i c a o p o r o p i c e o s . S i exi st e midriasis unilateralj sin respuesta
a la luz, es u n s i gno t e mp r a n o de l e s i n me s e nc e f l i c a , h e r n i a de l u n c u s ,
y pr e c e de a l a p r o f u n d i z a c i n de l est ado de c o ma . S i l as p u p i l a s e s t n
midriticas, simtricas, con reflejo fotomotor negativo, l a l e s i n es t ect al , de a no x i a
grave o t x i c a . L a s pupi l a s miticas, bilateralesj no reactivas se d e b e n a l e s i one s
pr o t ube r a nc i a l e s .
RESPUESTA MOTORA
Ob s e r v a r l a posicin del cuerpo, l as asimetras, el uso frecuente de una extremidad, l a
rotacin externa de una pierna.
PATRN RESPIRATORIO
L a respiracin de Cheyne-Stokes se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s d i e n c e f l i c a s y
me t a b l i c a s . L a respiracin de Kussmaul o h i p e r v e n t i l a c i n c e n t r a l n e u -
r g e n a , se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s me t a b l i c a s o de l a pa r t e s u p e r i o r
de l a p r o t u b e r a n c i a . T a mb i n se l a obs e r va e n l a a c i do s i s me t a b l i c a
y l a h i p o x i a s ever a. L a respiracin irregular, p r e - p a r o r e s p i r a t o r i o o atxica
se r e l a c i o n a c o n l e s i o ne s de l b u l b o . L a respiracin apnusica, c o n l e s i o ne s
p r o t u b e r a n c i a l e s .
Di agnst i co
L a b o r a t o r i o : he mo g r a ma , gl uc e mi a , u r e mi a , i o n o g r a ma s r i c o , est ado
c i d o - b a s e , c a l c e mi a , c r e a t i ni ne mi a , l a bor a t or i o de f u n c i n he p t i c a ,
e s t udi o de c o a g u l a c i n . De t e r mi n a c i n de h o r mo n a s t i r oi de a s y, e n
oc a c i one s , de c or t i s ol . Gu a r d a r sangr e y o r i n a pa r a d e t e r mi n a c i n de
dr ogas y t x i c os
C u l t i v o s : S i existe f i e br e r eal i zar he moc ul t i vos , ur oc ul t i vo y cul t i vo de
l qui do c e f a l o r r a qu de o
E l e c t r o c a r d i o g r a ma : pa r a i nvest i gar a r r i t mi a s o i nf a r t o agudo de mi o -
c a r di o.
Tomog r af a a x i a l c o mp u t a d a de c r neo: es u n es t udi o accesi bl e y el p r i -
me r o a r eal i zar , es pec i al ment e s i existe h i p e r t e n s i n e ndo c r a ne a na .
Neurologa 3*5
R e s o n a n c i a magnt i c a n u c l e a r de c e r e b r o : es m s di f c i l de r e a l i z a r
t c n i c a me n t e y a n est me n o s di s po ni bl e . E s de e l e c c i n pa r a el es t udi o
de l a f osa pos t e r i or , t i l e n el ac c i dent e c er ebr ovas c ul ar ( A C V ) de me n o s
de 1 2 hor as de e vol uc i n y apor t a m s r e s o l uc i n e n l os casos de encef al i t i s
y pa t ol og a s c o n r u p t u r a de l a ba r r e r a he ma t oe nc e f a l i c a .
Pu nc i n l u mb a r : c o n me d i c i n de l a p r e s i n i nt r a c r a ne a l y el anl i si s
del l qui do c f a l o - r a q u d e o se r eal i zar u n a vez descar t ada l a pr e s e nc i a
de masas i nt r a c r a ne a l e s p o r l a T A C . E s i ndi s pe ns a bl e e n el caso de me -
ni ngi t i s y enc ef al i t i s , y de mu c h a ut i l i da d c ua ndo se s os pec ha he mo r r a g i a
s uba r a c noi de a y l a T A C es negat i va.
E l e c t r o e n c e f a l o g r a ma : c o l a b o r a r e n el di a gns t i c o de las c onvul s i one s
e l c t r i c a s , e l c o ma p s i c g e n o , l a e nc e f a l o pa t a he p t i c a y l a enc ef al i t i s
he r p t i c a . Se r t i l e n el di a gns t i c o di f e r e nc i a l del s n d r o me de e nc l a us -
t r a mi e nt o y e n las i nt ox i c a c i one s po r ba r bi t r i c o s o a ne s t s i c os .
Art eri ograf a y l a a n g i o - R MI : e s t udi a r n a ne ur i s ma s , ma l f o r ma c i o ne s
ar t er i ovenos as y oc l us i one s vas c ul ar es .
Radi ograf as de crneo y c o l u mn a c e r v i c a l : se s ol i c i t a r n e n casos de
t r a uma t i s mos .
P o t e n c i a l e s e v oc ados , ecograf a d o p p l e r t r a n s c r a n e a n a y oxi met r a
v e n o s a y u g u l a r : s e r n t i l es pa r a est abl ecer el p r o n s t i c o .
Di agnsti co diferencial
E s t a d o c o n f u s i o n a l : se c ar ac t er i za p o r a n o r ma l i d a d e n l a a t e nc i n, fluc-
t uaci ones del estado de c onc i e nc i a , de s or i e nt a c i n, l enguaj e i nc ohe r e nt e ,
t r as t or nos de l a me mo r i a y a gi t a c i n, (ver captulo sndrome confusional agudo)
E s t a d o veget at i vo: l a pe r s o na est e n vi gi l i a c r n i c a pe r o s i n c o nc i e nc i a y
n o pue de c o mp r e n d e r n i ha bl a r .
S ndrome de e n c l a u s t r a mi e n t o : l a pe r s ona est despi er t a y c onc i ent e per o
es i nc apaz de c o muni c a r s e de bi do a u n a par l i s i s mus c ul a r t ot al .
Mu e r t e ba j o c r i t e r i o s neur ol gi c os : es l a p r d i d a i r r e ve r s i bl e de l as
f unc i o ne s c er ebr al es c o n ma n t e n i mi e n t o ar t i f i c i al de las f unc i o ne s c a r -
di or r e s pi r a t or i a s .
Tratamiento
De b e ser i ns t i t ui do mi e nt r a s se est e x a mi na ndo al pac i ent e.
1. A B C de l a r e a n i ma c i n c a r d i o p u l mo n a r (va a r e a pe r me a bl e , r e s pi r a -
c i n y c i r c ul a c i n) . Re a l i z a r l a i n t u b a c i n i nme di a t a e n c omas p r o f u n -
dos . Ca be c e r a de l a c a ma a 3 0
o
. Ma n t e n e r l a t e mpe r a t ur a c o r po r a l
2 . I n mo v i l i z a r e l c u e l l o si hay s os pec ha de t r a uma t i s mo
3. Co l o c a c i n de u n a v a e nd o v e no s a y e x t r a c c i n de sangr e
^3*" Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
4 . T i a m i n a : I a mpo l l a de I O O mg va i nt r a mus c ul a r y c o nt i nua r c o n una
a mpo l l a i nt r a mus c ul a r po r d a dur a nt e 3 d as. E s pa r a evi t ar l a e nc e f a -
l opa t a de We r n i c k e que pue de ser pr e c i pi t a da p o r u n a s obr ec ar ga de
hi dr a t os de c a r bo no .
5. Sol uci n de dext r os a a l 5 0 % : 5 0 cc va endovenos a. Gu a n d o se sospecha
hi po g l uc e mi a o e n c o ma de causa de s c onoc i da .
6. Cl o r h i d a t o de na l o x o na : Dos i s : I ampol l a de 0, 4 mg endovenosa ( E V) que
puede ser r epet i da, c uando el paci ent e es c o ns umi do r de drogas o c uando
se desconoce l a et i ol og a del c oma . Par a i nt ox i c a c i n po r opi oi des .
7. F l u ma z e n i l : se e nc ue nt r a di s poni bl e par a el t r at ami ent o de l a i nt ox i c a -
c i n aguda po r be nz odi a c e pi na s , a unque debe ser us ado c o n p r e c a u c i n .
Do s i s : I a mpo l l a de 0 , 2 mg ( 2 mi ) E V e n 3 0 s egundos y se pue de r e pe t i r
hast a al c anzar u n a dosi s m x i ma de 5 mg.
8 . Ant i bi t i c os o a n t i v i r a l e s : si se s os pec ha me ni ngi t i s o enc ef al i t i s , i n -
cl uso ant es de t e ne r l a c o n f i r ma c i n di a gns t i c a pe r o u n a vez r eal i zada
l a p u n c i n l u mb a r . E l p r o n s t i c o est f ue r t e me nt e r e l a c i ona do c o n l a
r api dez de l a i ns t a ur a c i n de l a t e r a p ut i c a es pec f i c a.
9- Di a g n o s t i c a r y t r a t a r l a hi per t ens i n e n d o c r a n e a n a : l os s nt o ma s
pue de n ser i ne s pe c f i c os ( cefal eas, v mi t o s , hi pe r t e ns i n ar t er i al , b r a d i -
c ar di a, al t er ac i ones del est ado de c onc i e nc i a , e de ma de papi l a, par es i a del
V I pa r c r aneal ) o l os der i vados de l os gr adi ent es de p r e s i n que des pl azan
el t ej i do c e r e br a l o he r ni a s . E l t r at ami ent o es ur gent e, de bi ndo s e avi sar
al n e u r o c i r u j a n o par a que eval e l a c i r ug a des c ompr es i va y el mo n i t o r e o
de l a h i p e r t e n s i n e ndo c r a ne a na . Mi e nt r a s t ant o se r eal i za t r a t a mi e nt o
i ne s pe c f i c o c o nhi pe r v e nt i l ac i ne i nt uba c i n, a l c a nz a ndo u n a P a C 0 2
de 2 5 - 3 0 m m H g . E l us o de c o r t i c o i d e s es t i l e n el e de ma va s og ni c o a
u n a dosi s de 8 mg E V de dexamet as ona e n bo l o , s egui dos de 4 mg cada
6 hor a s , el ma n i t o l a l 2 0 % , I O O cc a pasar e n 2 0 cada 4 a 6 h s . ; l a f u -
r o s e mi d a a u n a dos i s de I O mg E V cada 6 hs . y l os bar bi t r i c os ( s l o
usados si el pac i ent e ya se e nc ue nt r a e n asi st enci a me c n i c a r e s pi r a t or i a ) ,
d i s mi n u y e n l a h i p e r t e n s i n e ndo c r a ne a na .
1 0. T r a t a r l as c o nv ul s i o ne s : c o n benzodi ac epi nas de a c c i n r pi da ( di aze-
pa m: di l ui r I a mp. en 10 mi de agua dest i l ada y admi ni s t r ar 1-2 ml / mi n hasta
que c e da n) ; y di f e ni l hi da nt o na o f enobar bi t al de a c c i n m s pr ol onga da .
(ver captulo estado de mal epilpticoj convulsiones)
11. C u i d a d o s g e ne r a l e s y pr evenc i n de c o mp l i c a c i o n e s : c o l o c a c i n de
u n c a t t e r u r i n a r i o y de u n a s o nda na s o - g s t r i c a . Ha b r que pr e v e ni r
las abr as i ones c or neal es y las l es i ones c ut ne a s p o r p r e s i n excesi va as
c o mo ma n t e n e r l a mo v i l i da d a r t i c ul a r c o n ej er c i c i os pas i vos . Se r e a l i -
zar p r o t e c c i n gs t r i c a y p r e v e n c i n de t r ombos i s venos a. Se s e da r al
a 317
pac i ent e exci t ado c o n be nz o di a z e pi na s , ha l o pe r i do l , c l o r p r o ma c i n a o
a nt i hi s t a m ni c o s , evi t ando l os ba r bi t r i c o s .
Bi bl i ograf a
Chlela, J. "Coma, estado vegetativo persistente y muerte por criterio neurolgico'
9
. En:
Micheli F, Nogus M, Asconap J etal. Tratado de neurologa clnica. 1- ed. Buenos Aires:
Mdica Panamericana, 2002.
Lovesio, C. "Encefalopatas metablicas". En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5- ed. Buenos
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Marino, P. "Disorders of mentation". En: The ICU Book. 2
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Previgliano I, Hlavnicka A. "Coma y alteraciones del estado de conciencia". En: SATI, Tera-
pia intensiva. 4- ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2007.
Stbtgen J, F Plum. "Evaluacin del coma". En: ShoemakerW, Ayres S, GrenvikA etal. Tratado
de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. 4- ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2002.
1 O l OVa SCUictP
D A MI N CARLSON
Defi ni ci n
S ndr o me c l ni c o de i n i c i o agudo mani f est ado por s ntomas y/o s i gnos n e u -
rol gi cos f ocal es (a veces gl obal es, c omo e n paci ent es comat osos) que p e r s i s -
t e n p o r ms de 2 4 h o r a s y es t n pr ovoc ados po r u n a af ecci n v a s c ul a r .
Se d e n o mi n a a c c i d e nt e i s qumi c o t r a n s i t o r i o ( ATT) c ua ndo el f oco
n e u r o l g i c o se r esuel ve p o r c ompl e t o e n me n o s de 2 4 h o r a s .
E l p r o n s t i c o d e p e n d e de l a e x t e n s i n y l o c a l i z a c i n de l t e r r i t o r i o
af ect ado, edad y est ado pr e vi o de s a l ud. L a mo r t a l i da d del p r i me r e pi s odi o
al canza el 2 0 % al me s y 31 % al a o . Lue g o del p r i me r acci dent e c er ebr ovas -
c ul ar ( A C V ) , 5 0 % p o d r r e c upe r a r u n a vi da i nde pe ndi e nt e , mi e nt r a s que
el 2 0 % d e p e n d e r de l c ui da do de ot r a pe r s o na . E l r i esgo de r e c ur r e nc i a es
de I O a 1 6 % al a o , y l uego 5 % p o r a o .
Fi si opatol og a
E l 8 0 % de l os A C V se debe a i s q u e mi a po r u n a oc l us i n ar t er i al t r o mb t i c a
o e mb l i c a y e l 2 0 % a AC Vh e mo r r g i c o s , de estos l t i mo s c o r r e s po nde n a
^ 3 * 8 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
h e mo r r a g i a i n t r a p a r e n q u i ma t o s a ( H I P ) ( 1 5 % de l t ot al ) y a h e mo r r a g i a
s u b a r a c n o i d e a ( H S A ) ( 5 % de l t ot al ) .
L a oc l us i n t rombt i ca de g r a nde s vasos ( 2 0 % ) car t i das, ver t ebr al es
y cerebral esse debe a est enosi s ar t er i al y t r ombos i s coexi st ent e o e mbol i s mo
a r t e r i a - a r t e r i a . L a o c l us i n de pequeos vas os ( 2 5 % ) ramas de ar t er i as
c e r e br a l e s que p e n e t r a n e l p a r n q u i ma p r o v o c a p e q ue o s i n f a r t o s
s ub c o r t i c a l es l a c u n a r e s , y se o r i g i na p o r hi po hi a l i no s i s , mi c r o a t e r o ma s
o e mbol i a s . U n 2 0 % de l os A C V s o n pr o duc i do s po r e mb o l i a s de o r i g e n
c a r d a c o , m s c o m n me n t e f i br i l a c i n a ur i c ul a r . E n u n 3 0 % de l os casos
el o r i g e n n o pue de de t e r mi na r s e .
Eval uaci n prehospitalaria
a) R e c o n o c i mi e n t o d e l A C V
L a i nc a pa c i da d del pac i ent e, o c onvi vi ent es par a r e f e r i r l os s nt o ma s p o r
al t er ac i ones de l a c o nc i e nc i a o i ne s pe c i f i c i da d de l os mi s mo s di f i c ul t a el
r e c o no c i mi e nt o i ni c i a l . L a pr e s e nc i a de al guno de l os si gui ent es hal l azgos
a ume nt a l a po s i bi l i da d de u n A C V .
1. Par l i s i s f ac i al
2 . I nc a pa c i da d pa r a s os t ener u n br azo
3 . Al t e r a c i n del habl a
b ) Ne c e s i d a d de u n a i nt er venc i n i n me d i a t a
E l r e c o no c i mi e nt o y t r at ami ent o t e mpr a no de l os f act or es que p u e d e n
agravar u n A C V pe r mi t e r e duc i r mo r t a l i da d y secuel as, as c o mo i d e n t i -
ficar a pot enc i al es c andi dat os pa r a t r at ami ent o t r o mb o l t i c o .
c ) De t e r mi na c i n d e l mo me n t o de i n i c i o de A C V
P a r a p r o p s i t o s t e r a p u t i c o s se c o n s i d e r a que el A C V se i n i c i e n el
mo me n t o e n que el pac i ent e est uvo l i br e de s nt o ma s p o r l t i ma vez ( por
e j e mpl o , l a h o r a de do r mi r s e e n q u i e n des pi er t a c o n u n df i c i t n e u r o -
l g i c o ) .
d) T r a s l a d o d e l p a c i e n t e c o n s o s pe c ha de A C V ( Ta bl a 5 4 . i )
TABLA 54. 1: MANEJO I NI CI AL DEL ACV ( PREHOSPI TALARI O)
1. Traslado inmediato a un centro con 5. Controlar signos vitales
disponibilidad permanente de TAC. Alertar 6. Medi ci n de glucemia. En caso de
previamente al hospital hipoglucemia, corregir
2. Asegurar v a area permeable, ventilacin y 7. Realizar examen neurol gi co rpido (escala
oxi genaci n (chequear con oxi metr a de pulso) de Glasgow, alteracin del habla, fuerza de
3. Colocar en decbito lateral izq. en presencia de los miembros)
vmi tos (descartar previamente traumatismo 8. No descender la presin arterial, excepto
cervical) diastlica > 140 mmHg. No utilizar
4. Colocar v a EV. Mantener permeabilidad con nifedipina SL
sol uci n salina 0,9%
Neurologa 3*9
Eval uaci n hospitalaria
L u e g o de a r r i ba do el pa c i e nt e de be n t oma r s e var i as c onduc t as e n f o r ma
s i mul t ne a .
1. A s e g u r a r p e r me a b i l i d a d de l a v a area, vent i l ac i n y oxi genaci n
a d e c u a d a
Paci ent es c o n de pr e s i n de c o nc i e nc i a ( Gl as gow < 9 ) , i ncapaces de pr ot eger
l a va a r e a p o r d e p r e s i n del r ef l ej o t us ge no o de movi l i z a r s ec r ec i ones ,
hi po x e mi a (a pesar ox i ge not e r a pi a ) , f al l o vent i l at or i o o c onvul s i one s p r o -
l ongadas que r e qui e r e n me d i c a c i n que pr ovoc a s e da c i n pr o f unda , de be n
ser i nt uba dos c o n el a ux i l i o de a ne s t s i c os de a c c i n c or t a y p r o c u r a n d o no
a ume nt a r l a p r e s i n i nt r a c r a ne a l ( P I C ) . L a pr e s e nc i a de hi po x e mi a debe
c o r r e g i r s e c o n o x g e n o s u p l e me n t a r i o y s i mu l t n e a me n t e d e t e r mi n a r
s u pos i bl e o r i g e n ( e de ma p u l mo n a r , i n f e c c i n , e mb o l i s mo p u l mo n a r ,
b r o n c o a s p i r a c i n ) .
2 . Ci r c ul a c i n
L a hi po t e ns i n es i n f r e c u e n t e . P u e d e est ar pr o v o c a da p o r d e s h i d r a -
t a c i n , a r r i t mi a s o c a r d i o p a t a i s q u mi c a que d e b e n s e r t r a t a da s de
i n me d i a t o .
L a n o r mo v o l e mi a es f u n d a me n t a l p o r l o que debe a dmi ni s t r a r s e s o -
l u c i n s al i na al 0 , 9 % hast a l ogr a r l a . De b e n evi t arse l os fluidos h i p o t n i c o s
( por e j e mpl o : dext r osa al 5 %) -
L a hi per t ens i n a r t e r i a l ( H T A ) es f r ec uent e e n el A C V . E s pr e f e r i bl e
evi t ar el t r at ami ent o dur a nt e l os p r i me r o s d as ya que u n c o nt r o l agresi vo
de l a p r e s i n ar t er i al pue de ser pe r j udi c i a l . De b i d o a que l a i s que mi a afect a
la autorregulacin cerebral del flujo s a ng u ne o , l a p r e s i n ar t er i al me d i a debe
ma nt e ne r s e ent r e I O O y 1 2 O mmH g , val or es i nf e r i or e s p o d r a n agr avar l a
p o r d i s mi n u c i n de l a p e r f u s i n c e r e br a l . E l t r at ami ent o a pr opi a do pa r a
l a H T A e n pac i ent es c o n A C V es c ont r ove r t i do. L a s i ndi c a c i o ne s y dr ogas
r e c o me nda da s se expr es an a c o n t i n u a c i n . ( Ta bl a 5 4 - 2 )
1ENTO EN AGUDO DE LA HI PERTENSI N ARTERIAL EN EL ACV
\> 220/120 mmHg
\ > 200/100 mmHg ms alguno de los siguientes:
diseccin artica
encefalopata hipertensiva
:ardiopata isqumica
2dema pulmonar
insuficiencia renal aguda
\ > 185/110 ms hemorragia ntracerebral
\ > 185/110 tratamiento tromboltico
Tratar cefalea, dolor, confusi n, vmi tos, globo vesical
LABETALOL 10-20 mg bolo EV, repetir cada
10 min hasta un mxi mo de 300 mg
ENALAPRIL 0,625 mg EV. Titular hasta lograr
efecto deseado
NlTROPRUSIATO Utilizar con diastlica > 140 mmHg
0,5-1,5 ug/kg/min
DROGAS SL No utilizar, especialmente nifedipina
DROGAS v a oral Disfagia 50% pacientes (contraindica)
3
2 0
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca
3 o V a l o r a c i n neur ol gi ca
L a a na mne s i s y el e x a me n f si co s o n l a base de l a e va l ua c i n de e me r ge nc i a .
a) Di agnst i co de A C V
L a pr e s e nc i a de l os s i gui ent es hal l azgos a ume nt a las pr o ba bi l i da de s de
A C V .
1. D f i c i t n e u r o l g i c o f oc al
2. C o mi e n z o agudo dur a nt e l a l t i ma s e ma na
3. Pe r s i s t e nc i a de l c ua dr o
4 . Au s e n c i a de ant ec edent es de t r a uma t i s mo de c r n e o
E s i mpor t a nt e val or ar l os ant ecedent es. E s r ar o e nj v e ne s . E l 8 0 % t i ene
al me no s a l gn f act or de r i esgo vas c ul ar .
b ) Va l or a c i n de s e v e r i d a d
L a s ever i dad de l A C V basada e n el e x a me n n e u r o l g i c o es u n i ndi c a do r
p r o n s t i c o . L a escal a de l National Institutes of Health Stroke ( Ta b l a 5 4 - 4 ) p e r -
mi t e u n e x a me n est andar i zado a t ravs de l a c u a n t i n c a c i n del df i ci t n e u -
r o l g i c o y se c o r r e l a c i o na c o n el t a ma o de l a l e s i n. Va l o r e s i nf e r i o r e s
a I O se a s oc i a n a b u e n p r o n s t i c o , mi e nt r a s que s l o 4 a 1 6 % de qui e ne s
s u ma n m s de 2O punt os t e n d r n u n a e v o l uc i n f avor abl e al a o .
c ) Loc al i z ac i n de l a l es i n
E l e x a me n pe r mi t e i n f e r i r l a l oc a l i z a c i n del A C V , aspect o f unda me nt a l
dur a nt e l as p r i me r a s ho r a s c u a n d o t odav a l a T A C p u e d e ser n o r ma l
( Ta bl a 5 4 5) E s t i l c o mo o r i e n t a c i n r espect o al o r i g e n de l a i s que mi a
y gu a l a s ol i c i t ud de est udi os c o mpl e me nt a r i o s .
TAS A54. 3: DI AGNST I COS DIFERENCALES OE ACV
Descompensaci n de ACV previo Buscar infeccin urinaria o respiratoria. Alteraciones metablicas
Tumor cerebral Evolucin ms lenta. Antecedente de tumor primario ( pul mn, mama, etc.
Hematoma subdural Antecedente de traumatismo
Convulsin Antecedentes previos. Fenmenos positivos
Mi graa Prdromos, cefalea, antecedentes previos, pacientes ms j venes
Esclerosis mltiple Comienzo menos abrupto, posibles episodios previos
Absceso cerebral Signos de infeccin
Neurologa 3
:
1. (A) N I VEL DE
CONCI ENCI A
1 . ( B) ORI ENTACI N
(EDAD/FECHA)
1. (c) RESPUESTA A
RDENES
2 . MI RADA
3. CAMPI METR A
4. PARLI SI S
FACIAL
5. ACTI VI DAD MOT.
( BRAZO)
A. I ZQUI ERDO
B. DERECHO
6. ACTI VI DAD MOT.
( PI ERNA)
A. I ZQUI ERDO
B. DERECHO
7. ATAXI A DE
LOS MI EMBROS
8 . SENSI BI LI DAD
9. LENGUAJE
1 0 . DI SARTRI A
1 1 . EXTI NCI N
O I NATENCI N
0- ALERTA
1- L E T R G I C O
2- OBNUBILADO
3- COMA
0- RESPONDE 2
1- RESPONDE 1
2- NO RESPONDE NINGUNA
0- REALIZA 2
1- REALIZA 1
2- NO REALIZA NINGUNA
0- MOV. HORIZ. NORMALES
1- P A R L I S I S PARCIAL
2- P A R L I S I S COMPLETA
0- SIN DEFECTO
1- HEMIANOPSIA PARCIAL
2- HEMIANOPSIA COMPLETA
0- NORMAL
1- A S I M E T R A FACIAL
2- P A R L I S I S FACIAL INFERIOR
3- P A R L I S I S FACIAL COMPLETA
0- SIN C A D A
1- C A D A ANTES DE 5 SEG.
2- C A D A ANTES DE 10 SEG.
3- 5/ MOV. CONTRA GRAVEDAD
4- S/ MOVIMIENTO
0- SIN C A D A
1- C A D A LEVE
2- C A D A ANTES DE 5 SEG.
3- S/ MOV. CONTRA GRAVEDAD
4- S/ MOVIMIENTO
0- S/ ATAXIA
1- ATAXIA 1 MI EMB.
2- ATAXIA 2 MI EMB.
0- S/ P R D I D A SENS.
1- LEVE P R D I D A SENS.
2- SEVERA P R D I D A SENS.
0- NORMAL
1- AFASIA LEVE
2- AFASIA SEVERA
3 AFASIA GLOBAL
0- NORMAL
1- DISARTRIA LEVE
2- DISARTRIA SEVERA
0- AUSENTE
1- P R D I D A ( l MODALIDAD)
2- P R D I D A (2 MODALIDADES)
3 2 2 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 54.5: LOCALI ZACI N OS LA LESI N
S N D R O M E DE L A C I R C U L A C I N A N T E R I O R T OT AL (SCAT)
(implica gran infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o media y anterior)
Disfuncin cortical (disfasia, discalculia, alteracin visoespacial) + hemianopsia homni ma + dficit
motor y/o sensitivo ipsilateral en al menos 2 de las siguientes (cara, brazo, pierna)
S N D R O M E DE L A C I R C U L A C I N A N T E R I O R PARCI AL( SCAP)
(implica infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o anterior)
Pacientes con 2 de los 3 componentes del SCAT, o disfuncin cortical aislada, o dficit motor y/o
sensitivo ms localizado (p. ej., compromiso aislado de la mano)
S N D R O M E L A C U N A R (SLAC)
(implica infarto subcortical de los pequeos vasos penetrantes)
Dficit motor puro, dficit sensitivo puro, dficit sensoriomotor, ataxia hemi parti ca
(La presencia de signos corticales excluye SLAC.)
S N D R O M E D E L A C I R C U L A C I N P O S T E R I O R (SCPO)
Parlisis de nervio craneal ipsilateral con dficit motor y/o sensitivo contralateral, dficit motory/o
sensitivo bilateral, alteracin movimientos oculares conjugados, di sfunci n cerebelosa, defecto
visual homni mo
Adaptado de The Oxfordshire Community Stroke Subclassification System.
4. E x me n e s c o mp l e me n t a r i o s
E n t odos l os pac i ent es d e b e n r eal i zar s e:
a) I m g e n e s c e r e b r a l e s : De b e n obt e ne r s e i n me d i a t a me n t e c o n el p r o -
p s i t o de di f e r e nc i a r i s que mi a de he mo r r a g i a , ya que t i e ne n u n ma ne j o
t ot al ment e di f e r e nt e .
T A C de c r n e o : Se ns i bi l i da d de I OO% par a det ect ar H I P , pe r o del 9 2 %
pa r a H S A , po r l o que e n casos dudos os debe r eal i zar se u n a p u n c i n
l umba r par a descart arl a. Dur a nt e las pr i me r a s hor as del A C V i s qu mi c o
puede ser n o r ma l o mos t r ar si gnos sut i l es de di f ci l r e c o no c i mi e nt o .
Re s o n a n c i a Nu c l e a r Ma g n t i c a ( R N M) : Ms s ens i bl e, pa r t i c ul a r me n-
te e n t e r r i t or i o pos t e r i or . T c n i c a s de di f us i n s o n mu y sensi bl es pa r a
det ect ar l es i ones t e mpr a na s . S u a pl i c a c i n i ns ume m s t i e mpo, es m s
cost osa y me no s accesi bl e.
b ) E l e c t r o c a r d i o g r a ma ( E C G ) : pa r a des c ar t ar f i b r i l a c i n a u r i c u l a r o
i nf a r t o de mi o c a r d i o .
c) An l i s i s s a n g u n e o s : par a i dent i f i c ar c ondi c i one s s i s t mi c as que pue da n
s i mul a r o causar u n A C V o i nf l ue nc i a r las dec i s i ones t e r a p ut i c a s ( he mo -
gr a ma c o n r e c ue nt o de pl aquet as , gl uc e mi a , f u n c i n r e na l , i o no g r a ma ,
t i e mpo de p r o t r o mb i n a y K P T T )
d) E c o g r a f a d o p p l e r de vas os de c u e l l o : pa r a di a gns t i c o y e va l ua c i n de
obs t r uc c i one s at er omat osas c a r ot de a s
E n f o r ma i ndi vi dua l i z a da p u e d e n s ol i c i t ar s e:
P u n c i n l u mb a r , par a descar t ar H S A
El e c t r oe nc e f a l ogr a ma , pa r a descar t ar c onvul s i one s
0
Ec o c a r di o g r a ma b i d i me n s i o n a l : pa r a eval uar l a pr e s e nc i a de t r o mbo s
i nt r ac avi t ar i os c a r d a c os
Neurologa 3
2
3
Ot r o s : he pa t ogr a ma , r a di ogr a f a de t r a x , e x a me n t o x i c o l g i c o , test
de e mba r a z o.
C r i t e r i o s de i n t e r n a c i n ( Ta b l a 5 4 . 6 )
OMI SI N AL HOSPITAL
TABLA 54,6; CRITERIOS DEI NTERNACI N EN ACV
A D MI S I N EN UT
)ficit neurolgico > 1 hora de duraci n
'acientes que dependen del cuidado de terceros
\As de 1 AIT* en la ltima semana
Sospecha de ACV en paciente anticoagulado
>acientes derivados para internacin
Motivos sociales
*AIT: accidente isqumico transitorio
**ICC: insuficiencia cardaca congestiva
Depresin del estado de conciencia
Disfagia, mal manejo de secreciones
Hipoxemia, alteracin ventilatoria
Arritmia, cardiopata isqumica, ICC** descompensada
HTA severa, requerimiento de drogas EV
HIP, HSA
Manejo mdi co del ACV
E l obj et i vo e n el t r at ami ent o de l i nf a r t o c e r e br a l se or i e nt a a l ogr ar las seis
normo: i ) n o r mo g l u c e mi a , 2 ) n o r mo v o l e mi a , 3 ) n o r mo t e r mi a , 4 ) n o r -
mo x e mi a , 5) n o r mo c a p n i a , 6 ) n o r mo t e n s i n .
E l ma ne j o de l a r e s p i r a c i n y c i r c ul a c i n f ue c ome nt a do pr e vi a me nt e .
L a hi po g l uc e mi a pue de s i mul a r u n A C V y debe c or r egi r s e de i nme di a t o . L a
bi pe r gl uc e mi a agrava el p r o n s t i c o . De b e n evitarse ni vel es s upe r i or e s a 1 8 0
mg/ di me di a nt e el uso de i ns ul i na . L a fiebre a ume nt a l a mo r b i - mo r t a l i d a d .
S u pr e s e nc i a obl i ga a descar t ar i nf e c c i n y a t r at ar l a me di a nt e a nt i pi r t i c os
o me di os f s i c os .
Tratamiento espec fi co del ACV i squmi co
a) T r o m b o l i s i s e n d o v e n o s a : l a a d mi n i s t r a c i n de ac t i vador t i s ul a r de l
p l a s mi n g e n o de nt r o de l as 3 hor as de i ni c i a do el A C V me j o r a e n u n 3 0 a
5 O % l a pr oba bi l i da d de r e c upe r a c i n c o n secuel as m ni ma s . S i n embar go,
es u n a t er api a que a ume nt a el r i esgo de he mo r r a g i a i nt r a c r a ne a l . De c i d i r
e n qu casos l os be ne f i c i os s o n s uper i or es a l os ri esgos es c o mpl e j o . S u uso
debe r eser var se par a c ent r os c o n e x pe r i e nc i a e n s u ma ne j o .
b) Dr o g a s a n t i p l a q u e t a r i a s : L a a s pi r i na ( 1 6 0 - 3 0 0 mg) a dmi ni s t r a da p o r
va or a l o s o nda na s og s t r i c a , de nt r o de l as 4 8 hor a s , r e duc e el r i esgo de
mue r t e , i nc a pa c i da d y r e i nf a r t o. Es t e efect o es modes t o ( i l cada I OOO
pac i ent es t r at ados) pe r o s i gni f i c at i vo. S u us o es r e c o me nda bl e des pus
de e x c l ui r he mo r r a g i a i nt r a c e r e br a l p o r T A C . E n pac i ent es a l r gi c os a
l a a s pi r i na pue de usar se c l opi dogr e l 75
m
g
c) An t i c o a g u l a n t e s : E l us o de h e p a r i n a e n l a et apa aguda del A C V no es
r e c o me nda bl e . Se r e qui e r e n mayor es est udi os pa r a de t e r mi na r si al gn
3
2
4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
s ubgr upo de paci ent es po dr a benef i c i ar s e c o n este t r at ami ent o. S u us o
e n dosi s pr of i l c t i c as par a pr e ve ni r t r ombos i s venosa p r o f u n d a ( T V P ) es
c ont r over t i do. Puede consi der ar se e n casos de mayor ri esgo de T V P ( p. e j . ,
T V P / T E P pr evi os) y baj o ri esgo de he mor r a gi a ( p. e j . , i nf ar t os pe que o s )
Tratamiento de la hemorragia intraparenquimatosa
E l r i esgo de de t e r i or o n e u r o l g i c o e i ne s t a bi l i da d c ar di ovas c ul ar es ma yor
e n las pr i me r a s 2 4 hor as , po r l o que t odos l os paci ent es de be n ser i ngr esados
a U T I pa r a s u mo n i t o r i z a c i n . E s r e c o me nda bl e l a c ons ul t a t e mpr a na c o n
u n n e u r o c i r u j a n o .
E n pac i ent es c o n h e r n i a t r a ns t e nt or i a l , c o mp r e s i n de l t al l o e nc e f l i c o
o efect o de mas a, apl i c ar hi pe r v e nt i l a c i n y ma n i t o l E V ( o , 2 5
_ I
g/kg de
peso e n bo l o E V ) .
Pac i ent es c o n u n a p r e s i n ar t er i al me di a ( P AM) > 1 3 0 m m H g de be n r e -
c i bi r t r a t a mi e nt o a nt i hi pe r t e ns i vo.
E n paci ent es que pr es ent en convul si ones deben i ndi c ar s e ant i convul si vant es
( l or azepan segui do de u n a dosi s de carga de di f e ni l hi da nt o na ) .
L a e va c ua c i n qui r r gi c a gener al ment e no es t i l except o e n casos s el ec c i o-
nados . Se r e c omi e nda e n hemor r agi as cerebel osas c o n di me t r o del h e ma -
t oma ma yor a 3 c m, e n par t i c ul ar si l a escala de Gl as gow es ma yor a 14.
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Ex t r a v a s a c i n de s angr e e n l os espaci os oc upa dos p o r l qui do c e f a l o r r a -
qu de o ( L C R ) que r e c u b r e n el S N C . E n el 8 0 % de l os casos c o r r e s po nde
a a ne ur i s ma s i nt r a c r a ne a l e s .
De b i d o a que el t r at ami ent o qui r r g i c o pue de d i s mi n u i r las c o mp l i -
c ac i ones t e mpr a na s y r e d u c i r l a mo r t a l i da d, el r e c o no c i mi e nt o o po r t uno
de las H S A es c r t i c o . De b e s os pec har s e e n pac i ent es c o n p r e s e n t a c i n c l -
ni c a tpica: cefal ea i nt e ns a de c o mi e nz o s bi t o c o n n us e a s , v mi t o s , do l o r
c e r vi c a l y f ot of obi a . E l e x a me n pue de mo s t r a r he mo r r a g i a s r e t i ni a na s ,
d i s mi n u c i n del ni ve l de c o nc i e nc i a y si gnos n e u r o l g i c o s l oc al i zados . E n
a us e nc i a de l os si gnos c l s i c os , el di a gns t i c o es m s di f ci l , es pec i al ment e
c o n cefal eas de me n o r i nt e ns i da d y e x a me n n e u r o l g i c o n o r ma l .
Ant e l a sospecha de H S A debe real i zarse una T A C de c r ne o s i n cont rast e.
I dent i f i c a el 9 2 % de las hemor r agi as dent r o de las pr i mer as 2 4 hor as . S u s ens i -
bi l i dad di s mi nuye c o n el paso de los d as. De be real i zarse u n a p u n c i n l umba r
ant e u n r es ul t ado negat i vo o equ voc o de l a T A C . E l L C R debe r ecoger se e n
4 t ubos consecut i vos. L o s hal l azgos consi st ent es c o n H S A i nc l uy e n: pr e s i n
de aper t ur a el evada, er i t r oci t os aument ados que no d i s mi n u y e n del t ubo I al
4 y x a n t o c r o m a ( que r e qui e r e m s de 12 hor as par a des ar r ol l ar s e) .
Neurologa 3 2 ^
E l ma ne j o i ni c i a l i nc l uye : i ngr es o e n U T I , c ons ul t a c o n ne ur o c i r uj a no . La s
medi das gener al es s o n s i mi l ar es a t odo A C V , except o el c ont r ol de l a pr e s i n
ar t er i al ya que de be n evi t arse pr e s i one s si st l i cas s upe r i or e s a 1 8 0 m m H g .
Bi bl i ograf a
Adams H, Adams R, Brott T et al. "Guidelines for the Early Management of Patients with
Ischemic Stroke. A Scientific Statement from the Stroke Council ofthe American Stroke As-
sociation". Stroke. 2003;34:1056-1083.
BrottT, j Bogousslavsky. "Treatmentof Acute Ischemic Stroke". A/^/y Mee/2000;343:710-
722.
Fulgham J, IngallT, Stead L et al. "Management of Acute Ischemic Stroke". Mayo Clin Proc.
2005;80:550-559.
Manno E, Atkinson J, Fulgham j , Wijdicks E. "Emerging Medical and Surgical Management
Strategies in the Evaluation and Treatment of Intracerebral Hemorrhage". Mayo Clin Proc.
2005;80:420-433.
Suarez Jl, Tarr RW, Selman WR. "Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage". N Engl J Med
2006;354:387-396.
55 Sndrome confusional
ROBERTO PARODI Y JAVI ER MONT ERO
Defi ni ci n
E l s n d r o me c o nf us i o na l ( S C ) es u n c ua dr o c l ni c o c ar ac t er i zado p o r u n
c a mbi o agudo y f l uc t uant e de l a c onc i e nc i a debi do a u n a e nf e r me da d aguda,
a dmi ni s t r a c i n de una dr oga o s us pens i n de sta. La pr e va l e nc i a de s ndr o me
c onf us i ona l e n l os paci ent es mayor es hospi t al i zados osci l a ent r e 1 0 - 5 0 % . E s
u n a s i t ua c i n grave si no se di agnost i ca a t i e mpo y se t rat a adec uadament e.
Base f i si opat ol gi ca
No se c o no c e b i e n y pa r e c e ser mul t i f a c t o r i a l , pe r o se sabe que a l gunos
pac i ent es t i e ne n ma y o r r i esgo de pa de c e r l o. Aq u e l l o s c o n ant ec edent es de
de me nc i a o de t e r i or o c ogni t i vo l eve, e n f e r me d a d de P a r k i n s o n , ac c i dent e
c e r e br ova s c ul a r ( A C V ) , hi s t or i a pr e vi a de s n d r o me c o nf us i o na l , c a das
o de pe nde nc i a f u n c i o n a l , po l i me di c a do s , al t er ac i ones s ens or i al es ( vi sual
y/ o audi t i va) , e nf e r me da de s ps i qui t r i c a s ( d e p r e s i n ) , i n f e c c i n p o r H I V
y a l c o ho l i s mo s o n pac i ent es pr e di s pue s t os .
3
2
*> Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa -Greca
Causas
Nu me r o s a s s i t uac i ones c l ni c as p u e d e n ser r es pons abl es de l S C , e i nc l us o
e n muc ha s o po r t uni da de s s ue l e n e nc ont r a r s e m s de u n a , a unque no es
i nf r e c ue nt e que n o sea pos i bl e i de nt i f i c a r l a c aus a. L o s f act or es de s e nc a -
denant es m s c o mu n e s es t n det al l ados e n l a T a b l a 5 5
Cuadro cl ni co
E l dat o c a r a c t e r s t i c o del s n d r o me c o nf us i o na l es l a mo d i f i c a c i n aguda
del est ado pr e vi o, de i ns t a l a c i n e n hor as o d as y c ur s o f l uc t uant e, i nc l us i ve
dur a nt e el d a, de l est ado de l a c o nc i e nc i a c o n pa r t i c ul a r d i s mi n u c i n de l a
c a pa c i da d pa r a f oc al i zar y ma nt e ne r l a a t e n c i n . Es t a nue va s i t ua c i n l l eva
a u n a a l t e r a c i n de l a p e r c e p c i n e i n t e r p r e t a c i n de l os dat os de l e nt o r no
y di f i c ul t a d e n l a a dqui s i c i n de nue va i n f o r ma c i n . C o m o r es ul t ado el
pa c i e nt e no r e a c c i ona de f o r ma l gi c a , pr e s e nt a ndo a ns i e da d, a gi t a c i n
o a i s l a mi e nt o, p u d i e n d o ma ni f e s t a r al t er ac i ones de l a me mo r i a r e c i e nt e ,
d e s o r i e n t a c i n , l e ngua j e i nc o he r e nt e y pe ns a mi e nt os pa r a no i de s .
TABLA 55.1: CAUSAS DE S NDROME CONFUSI ONAL
Deshi drataci n
Trastornos de la natremia (hipo/hipernatremia)
Alteraciones metablicas (hipoxia, hipoglucemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o heptica)
Infecciones (urinarias, respiratorias, cutneas y tejidos blandos)
Fiebre o hipotermia
Ciruga o estado posqui rrgi co
Toxicidad por drogas y polifarmacia
Hi potensi n y shock de cualquier causa
Suspensi n de psicofrmacos o alcohol
Enfermedades neurol gi cas (ACV, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, tumores primarios y
metastsi cos, hematomas subdurales, etc.)
Factores del medio ambiente (internacin en UTI, restriccin fsica, utilizacin de sonda vesical,
estrs emocional, dolor)
Infarto de miocardio
L a i n a t e n c i n u o b n u b i l a c i n fluctuante suel e ser el p r i me r s i gno del
est ado c o n f u s i o n a l p r e c e d i e n d o e n d as al c ua dr o c l ni c o c o mpl e t o . L a
l et ar g a y el c o ma s o n est ados e vol uc i ona dos y graves. E l est ado de al er t a o
l a e x c i t a c i n ps i c o mo t r i z t a mb i n p u e d e n ser f or ma s de ma ni f e s t a c i n del
S C e n pac i ent es c o n s upr e s i n de dr ogas, ps i c o f r ma c o s o a l c ohol . S o n c o -
mu n e s l os c a mbi os de l a pe r s ona l i da d, las c onduc t as i na pr opi a da s e i nc l us o
al gunos rasgos ps i qui t r i c os c o mo l as a l uc i na c i one s vi sual es o l a pa r a no i a .
E l pe ns a mi e nt o suel e ser des or gani zado, el ha bl a i nc o he r e nt e , r pi da y c o n
ne o l o g i s mo s . E l c i c l o s ue o- vi gi l i a a me n u d o est al t er ado.
Ha bi t ua l me nt e l a r e a l i z a c i n de u n e x a me n f s i c o exhaust i vo es d i f i -
c ul t os o. E n estos casos, l a e va l ua c i n debe f oc al i zar s e e n l a o b t e n c i n de
Neurologa 3
2
7
l os si gnos vi t al es, el gr ado de de s hi dr a t a c i n, bs que da de u n pos i bl e f oc o
i nf e c c i os o y u n e x a me n n e u r o l g i c o b s i c o ( escal a de Gl as gow, par es c r a -
neal es, df i c i t mo t o r , si es pos i bl e r eal i zar u n Minimental test).
Criterios di agnst i cos
De b e n t ener s e e n c ue nt a l os c r i t er i os pr opue s t os p o r l a As o c i a c i n A m e r i -
cana de Ps i qui at r a e n el ManualDiagnsticoy Estadstico de desrdenes mentales ( D S M
I V ) . ( Ta bl a 55. 3)
C u a n d o e l d i a g n s t i c o n o es c l a r o , el m t o d o de v a l o r a c i n de l a
c o n f u s i n (Confusin Assessment Method C A M) es u n a b u e n a y b i e n val i dada
he r r a mi e nt a , c o n u n a s e ns i bi l i da d y es pec i f i c i dad del 9 5 - 1 0 0 % y 9 0 - 9 5 % ,
r e s pe c t i va me nt e . L a c o mb i n a c i n de i n a t e n c i n de a p a r i c i n r p i d a y
c ur s o fluctuante as oc i ada a l a pr e s e nc i a de pe ns a mi e nt o des or gani zado o
a l t e r a c i n de l ni ve l de l a c o nc i e nc i a asevera el di a g n s t i c o .
TABLA 55. 2: S NDROME CONFUSI ONAL {detmum\ CRITERIOS DI AGNSTI COS DEL D5M-LV
Alteracin de la conciencia (por ejemplo: di smi nuci n de la capacidad de atencin al entorno) con
di smi nuci n de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atenci n.
Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desori entaci n, alteracin del
lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa o en desarrollo.
La alteracin se presenta en un corto per odo de tiempo (habitualmente horas o das) y tiende a
fluctuar a lo largo del d a.
Demostracin a travs de la historia, de la expl oraci n fsica y de las pruebas de laboratorio de que
la alteracin es un efecto fisiopatolgico directo de una enfermedad mdi ca.
Di agnst i cos diferenciales
E l S C debe di f e r e nc i a r s e de l a d e me n c i a , de a l gunos t r a s t or nos ps i qui -
t r i c os ( e s qui z o f r e ni a , d e p r e s i n , et c . ) y de ot r os c ua dr o s n e u r o l g i c o s ,
s obr e t odo c u a n d o n o se c o n s i g u e n dat os fidedignos de l os f a mi l i a r e s o
c ui da do r e s .
L a d e me n c i a es u n c ua dr o de i ns t a l a c i n l ent a y pr ogr es i va, e n a o s , c o n
a f e c t a c i n pr e do mi na nt e de l a me mo r i a , pudi e ndo haber de s o r i e nt a c i n
y a gi t a c i n. L a p r i n c i p a l di f e r e nc i a es el c ur s o de l a e nf e r me da d.
L a d e p r e s i n se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a de t r i s t eza, p r d i d a de l
i nt e r s y de l pl a c e r e n l a r e a l i z a c i n de l as ac t i vi dades ha bi t ua l e s ; p u e -
d e n as oc i ar s e a l t e r a c i one s e n l a c o n c e n t r a c i n ( i nt e r pr e t a da s c o mo
prdidas de la memoria), el apet i t o, el c i c l o s ue o - v i g i l i a , s e ns a c i one s de
Guar di a Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca
de s e s pe r a nz a y me n o s p r e c i o , c o mo as t a mb i n i n t e n t o s de s u i c i d i o .
Ha b i t u a l me n t e e l c u r s o es c r n i c o o s ue l e exi s t i r e l a nt e c e de nt e de
e pi s odi os pr e v i o s .
L a s e n f e r me d a d e s ps i qui t r i cas ( e s qui z o f r e ni a ) se d i s t i n g u e n p o r l a
a l t e r a c i n de l s e nt i do de l a r e a l i da d y el i ni c i o l ent o as oc i ado a u n c ur s o
c r n i c o . S i b i e n estos c ua dr os p u e d e n c ur s a r c o n a l uc i na c i one s , e n estos
pac i ent es s ue l e n ser audi t i vas ( no vi s ual es ) .
L a e n c e f a l o p a t a de We r n i c k e p o r df i c i t de apor t e o de a b s o r c i n de
t i a mi na , asoci ados a u n a i ngest a c o nt i nua da de hi dr at os de c a r bono, debe
sospechar se e n paci ent es c o n ant ecedent e de a l c ohol i s mo grave. E l c uadr o
c l ni c o se c ar ac t er i za p o r l a pr e s e nc i a de at axi a, c o n f u s i n y s o mn o l e n c i a
o es t upor , as oc i ados a l os c a r a c t e r s t i c os ni s t agmo y of t a l mopl e j a p a r -
c i a l . E l s ndr ome de K o r s a k o f f apar ece e n el 8 0 % de l os pac i ent es c o n
e nc e f a l opa t a de We r n i c k e . L a me mo r i a i nme di a t a se afect a c l a r a me nt e
mi e nt r a s que l a me mo r i a r e mot a suel e estar me no s af ect ada. L a me mo r i a
de l os he c hos pos t e r i or e s a l a e nc e f a l opa t a est t ot al ment e al t er ada, p o r
l o que l a d e s o r i e n t a c i n t e mpo r a l se ma nt i e ne y apar ec e l a f a bul a c i n.
S o n c o mu n e s l a apat a y l a e uf or i a leve c o n escasa o n u l a r es pues t a a l os
a c ont e c i mi e nt os de l e n t o r n o .
La s c r i s i s p a r c i a l e s c o mp l e j a s p u e d e n c o nf undi r s e c o n u n S C . E n estos
casos, el pa c i e nt e pi e r de e l c ont ac t o c o n el e nt o r no p o r I 2 mi n u t o s
p u d i e n d o pr e s e nt a r mi r a d a fija, mo v i mi e nt o s es t er eot i pados o e mi t i r
s oni dos i nt el i gi bl es , pr e s e nt a ndo pos t e r i or me nt e u n a c o n f u s i n me nt a l
p o r I 2 mi n u t o s m s . S i b i e n no s ue l e n pr es ent ar s e c o n a gi t a c i n, st a
pue de o c u r r i r si se i nt e nt a c ont e ne r l os y r e s t r i ngi r l os , c o mo o c ur r e c o n
l os pac i ent es que e s t n c ur s a ndo el p e r o d o pos t i c t al de u n a c r i s i s g e ne -
r al i zada. E l el ec t r oenc ef al ogr ama ( E E G ) suel e ser di a gns t i c o mos t r a ndo
e n estos casos u n t r azado c o n descargas p u n t a - o n d a o c o n onda s agudas,
a di f e r e nc i a de l r i t mo l ent o di f us o e n a mbos he mi s f e r i o s de l S C .
Exmenes complementarios
Anl i s i s de s a ng r e : h e mo g r a ma ( c o n f r mu l a l e uc oc i t a r i a ) , gl uc e mi a ,
i o n o g r a ma s r i c o , u r e mi a , c r e a t i ni ne mi a , c al c emi a, g a s o me t r a y est ado
c i d o - b a s e ( E A B ) a r t e r i a l . Ot r o s est udi os de be n di r i gi r s e s e g n l a s os -
pe c ha (tests de f u n c i n he p t i c a , et c . ) .
O r i n a c o mp l e t a : pa r a eval uar l a pr e s e nc i a de i n f e c c i n u r i n a r i a ( l e uc o -
pi o c i t ur i a ) y de s i gnos i ndi r e c t os de de s hi dr a t a c i n ( de ns i da d u r i n a r i a
al t a, na t r ur i a me n o r de 2 0 m E q / L ) .
Radi ograf a de t rax f r e n t e : p o r l a po s i bi l i da d de u n a i n f e c c i n p u l -
mo n a r .
Neurologa
S i existe s os pec ha de i n t o x i c a c i n , d e t e r mi n a c i n de s us t a nc i a s txicas
e n s ue r o y o r i n a .
La s n e u r o i m g e n e s t i enen muy baj o r e ndi mi e nt o di agnst i co e n los p a -
cientes c o n S C ; po r esto, sl o deben real i zarse e n las siguientes ci r cunst anci as:
Pr e s e nc i a de u n f oc o n e u r o l g i c o nue vo
Ant ec edent es o si gnos de t r aumat i s mo de c r a ne oe nc e f l i c o ( por l a sospecha
de he ma t o ma s ubdur a l s ubagudo o c r n i c o ) , es pec i al ment e e n pacientes
c o n a l c ohol i s mo
S n d r o me c o nf us i o na l y fiebre ( po r l a pr o ba bi l i da d de u n a i n f e c c i n e n
si st ema ne r vi os o c e nt r a l ( S N C ) o pr e vi o a r eal i zar u n a p u n c i n l u mb a r ) .
E n caso de det ect ar se u n f oc o i nf e c c i os o c l ar o de l a fiebre f ue r a de l S N C ,
es c ont r ove r t i da l a r e a l i z a c i n de T A C de c r n e o y p u n c i n l u mb a r . E s
o p i n i n de l os aut or es l a r e a l i z a c i n de p u n c i n l u mb a r pr evi a T A C a
t odos l os paci ent es c o n s n d r o me c onf us i ona l y f i ebr e, c o n i nde pe nde nc i a
de l a d e t e c c i n de u n f oc o e x t r a me n n g e o de l a fiebre.
Pac i ent e V I H pos i t i vo
De s c o n o c i mi e n t o de l a e nf e r me da d act ual
Au s e n c i a de causa evi dent e
C u n d o de be mo s r e a l i z a r u n a e v a l u a c i n de l l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o ?
S i b i e n l a me ni ngi t i s bac t er i ana e n a nc i a nos suel e pr es ent ar s e c o mo S C , no
es t an c o m n c omo las ot ras causas. De be r eal i zar se pr evi a T A C de c r ne o e n
paci ent es c o n fiebre, e n aquel l os c o n si gnos de i r r i t a c i n me n n g e a y c u a n -
do no se det ect a n i n g u n a causa que j us t i f i que el s n d r o me c o nf us i o na l , es
deci r , u n a vez descart adas causas me t a bl i c a s , i nf ecci osas, medi c ament os as ,
t xi cas, s upr e s i n de sust anci as y l es i ones est r uct ur al es del S N C .
Conducta inicial
Un a vez c o n f i r ma d o el di a gns t i c o de S C:
[. Re a l i z a r u n i n t e r r o g a t o r i o exhaust i vo a l os c ui da dor e s s obr e el est ado
pr evi o de l pac i ent e, ant ec edent es pa t o l g i c o s , de et i l i s mo y de i ngest a de
dr ogas habi t ual es o i n t r o d u c c i n de dr ogas nuevas r e c i e nt e me nt e .
2,. L a t o x i c i da d p o r dr ogas pue de ser r es pons abl e del 30% de l os S C . Aq u e -
l l as c o n efect o a nt i c o l i n r g i c o , sedant es, anal gs i c os ( a nt i i nf l a ma t or i os
no est er oi deos y opi oi de s ) y a nt i e pi l pt i c os c o m n me n t e se as oc i an a este
c ua dr o . L a di g o x i na y l os c or t i c oi de s t a mb i n es t n e n l a l i st a de agent es
capaces de p r o d u c i r S C .
} . Ef e c t ua r e x a me n f s i c o c o mp l e t o , e n caso de di f i c ul t a d p o r el est ado del
pac i ent e di r i g i r l o es pec i al ment e a r egi st r o de si gnos vi t al es, e va l ua c i n
de gr a do de d e s h i d r a t a c i n , b s q u e d a de f oc os i nf e c c i o s o s y e x a me n
n e u r o l g i c o b s i c o .
33 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
4 . I nves t i gar c a u s a s met abl i cas ( h i p o / h i p e r n a t r e mi a , h i p o / h i p e r g l u -
c e mi a , hi pe r c a l c e mi a , hi pox i a , ac i dos i s / al c al os i s , i ns uf i c i e nc i a r e na l o
he p t i c a ) e i nf ec c i os as c o mune s .
5. Sol i c i t a r i nt e r c ons ul t a c o n el s er vi c i o de Cl ni c a M d i c a .
Criterios de i nt er naci n
1. C u a n d o l a pa t ol og a de base des enc adenant e del S C r e qui e r a i n t e r n a c i n
p o r s u gr avedad.
2 . C u a n d o n o est de f i ni da l a et i ol og a de l S C .
3. C u a n d o l a e v o l uc i n c o n el t r at ami ent o i ndi c a do n o sea f avor abl e.
Tratamiento
S i e mp r e debe apunt ar s e a t r at ar l a causa subyacent e de l S C , de ah l a i m -
po r t a nc i a de u n di a g n s t i c o a de c ua do.
A me d i d a que se r eal i za el t r at ami ent o de l a posi bl e causa det ect ada, se de be n
r eal i zar medi das de sopor t e ( adecuada hi dr a t a c i n y nut r i c i n, evi t arl as r es -
t r i c c i ones fsicas, cr ear u n ambi ent e t r anqui l o y f ami l i ar , r ef or zar l a o r i e n -
t a c i n y pe r mi t i r l a pr es enc i a de f ami l i ar es e n el c ui dado di a r i o, et c. ) .
E n caso de a gi t a c i n o e x c i t a c i n ps i c omot r i z , debe r eal i zar s e t r at ami ent o
c o n dosi s baj as de a nt i ps i c t i c os ( ha l o pe r i do l , r i s p e r i d o n a ) . La s b e n z o -
di a c e pi na s ( l or a z e pa m) n o de be r a n ut i l i zar s e, p u e d e n p r o d u c i r efect o
pa r a doj a l y de pr e s i n r es pi r at or i a, y h a n demos t r ado e n est udi os c o nt r o -
l ados que e mp e o r a n y p r o l o n g a n l a d u r a c i n de l a c o n f u s i n .
H a l o p e r i d o l
F o r ma s de p r e s e n t a c i n : Amp o l l a s I mi ( 5 mg / ml ) pa r a v a i n t r a -
mus c ul a r y e ndove nos a . S o l u c i n e n f r asco got er o ( 2 mg / ml ) pa r a
v a or a l
Do s i s v a or a l : 0 , 5 - 1 mg ( 5 - I O got as) . Ef e c t o m x i mo a l as 4 a 6 hor a s
y debe dar se dos veces p o r d a. P u e d e n r eal i zar s e dosi s ext ras cada 4
hor a s s e g n ne c e s i da d. Do s i s m x i ma : 5 "
1 0
mg / d a .
Do s i s v a e ndo v e no s a o i n t r a mu s c u l a r : 0 , 5 - 1 mg . Ef e c t o m x i mo
a l os 3 0 o 6 0 mi n u t o s y pue de ser r epet i da cada 2 0 4 0 mi n u t o s .
De b e r e c or da r s e que pue de ser ne c e s a r i o dosi s ma yor e s c o mo 5
I O mg, t e ni e ndo e n c ue nt a que el r i esgo de de s a r r ol l o de s nt o ma s
e x t r a pi r a mi da l e s apar ece l uego de l os 3 mg .
E s de b u e n a p r c t i c a r e a l i z a r u n mo n i t o r e o e l e c t r o c a r d i o g r f i c o
c ua ndo se ut i l i z a l a va e ndove nos a eval uando el i nt er val o Q T ; si es
> 4 5 ms e g o se pr o l o ng a m s de 2 5 % del bas al , debe c ons i de r a r s e
l a s us pe ns i n de l a dr oga.
Neurologa 33*y
R i s p e r i d o n a ( ant i psi ct i cos at pi cos)
F o r ma s de p r e s e n t a c i n : S o l u c i n o r a l : I mg / ml ( 3 0 mi ) . C o m p r i -
mi d o s : 0 , 2 5 mg, 0 , 5 mg, I mg, 2 mg .
Do s i s i n i c i a l : 0 , 5 mg dos veces p o r d a p o r v a or a l ( dosi s m x i ma 4 - 6
mg/ d a ) . S o n efect i vos y p r o d u c e n me no s efect os e x t r a pi r a mi da l e s .
L o r a z e p a m
E s l a be nz o di a c e pi na de e l e c c i n p o r su pe r f i l f a r ma c o l g i c o y debe
r eser var se pa r a el S C p o r a bs t i ne nc i a o aquel l os c o n s n d r o me n e u -
r o l pt i c o ma l i g no .
Do s i s r e c o me n d a d a : 0 , 5 ~ I mg v a or a l dos veces al d a c o n dosi s s u -
pl e me nt a r i a s cada 4 hor a s , s i es es t r i c t ament e ne c e s a r i o.
L a va E V pue de s er vi r de puente farmacolgico mi e nt r a s h a c e n efect o l os
n e u r o l p t i c o s . S u efect o apar ec e a l os 5 mi nut o s e n estos casos, pe r o
debe t r at ar de evi t arse esta va p o r el r i esgo de d e p r e s i n r e s pi r a t or i a
y no ut i l i z a r l a si n o se di s po ne de acceso i nme di a t o a e qui po de r e -
a n i ma c i n c a r d i o p u l mo n a r .
Bi bl i ograf a
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Lipowski, ZJ. "Delirium in the elderly patient". N Engl J Med 1989;320:578-82.
56. Mielopatas no
traumticas
ROBERTO PARODI Y R A M N FERRO
Def i ni ci n
L a m d u l a e s pi na l es pas i bl e de ser d a a d a p o r p r c t i c a me n t e t odos l os
pr oc es os que af ec t an al S N C e n ge ne r a l . E l t r mi n o mielopata engl oba a t o-
dos l os pr oc es os pa t o l g i c o s que af ec t an a l a m d u l a e s pi na l , mi e nt r a s que
3 3
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
mielitis hac e r e f e r e nc i a e n f o r ma i ne s pe c f i c a a l os pr oc e s os i nf l a ma t or i os
i nf e c c i os os y no i nf e c c i os os .
Di agnst i co t opogr f i co
L a l o c a l i z a c i n de l a l e s i n me d u l a r es el p r i me r pa s o e n e l a b o r d a j e
d i a g n s t i c o de l pa c i e nt e c o n u n a mi e l o p a t a . E s t a i n f o r ma c i n s e r l a
que pe r mi t a di r i g i r l os es t udi os de n e u r o i m g e n e s al s egment o me d u l a r
c o r r e s po ndi e nt e .
| Fr<suttA 56.1: ESQUEMA DE DI STRI BUCI N DE NI VEL SENSI TI VO |
Modificado de la American Spinal Injury Association
L a e x p l o r a c i n f si ca de u n pac i ent e c o n u n a l e s i n me d u l a r de i ns t a -
l a c i n s ubaguda o c r n i c a r e ve l a r u n c ua dr o de c ua dr i o pa r a pl e j a c o n
s i gnos p i r a mi d a l e s c o mo e s pa s t i c i da d, h i p e r r e f l e x i a o s t e o t e n d i n o s a y
si gnos de Ba b i n s k i y de Ho f f ma n , ni ve l sensi t i vo p o r debaj o de l a l e s i n y
di s f unc i o ne s e s f mt e r i a na s u r i n a r i a ( ur ge nc i a mi c c i o n a l , i n c o n t i n e n c i a o
r e t e n c i n ) y f ecal ( i n c o n t i n e n c i a ) .
E n c a mbi o, c ua ndo l a l e s i n se i ns t al a e n f o r ma aguda el c ua dr o c l ni c o
es el de u n a c ua dr i o par apl ej a f l ci da, ar r ef l exi a os t eot endi nos ay t r ast or nos
Neurologa 333^
e s f i nt e r i a nos . Es t e c ua dr o se d e n o mi n a de shock medular que, si b i e n es m s
f r e c ue nt e e n l es i ones t r a um t i c a s , t a mb i n pue de pr o duc i r s e p o r l es i ones
vascul ar es o i nf l a ma t or i a s .
E n l a F i g ur a 56. 1 se expone l a di s t r i buc i n sensi t i va s egn l os segment os
me dul a r e s c or r e s pondi e nt e s . Ac o n t i n u a c i n se c o ns i de r a r n las di f er ent es
var i ac i ones c l ni c as c or r e s pondi e nt e s a l os di s t i nt os s egment os me dul a r e s .
Para ampliar el diagnstico topogrfico medular se remite al lector al captulo de Traumatismo
raquimedular.
0
L e s i o n e s c e r vi c a l e s al t as : La s l es i ones po r e nc i ma de C4 causan u n c uadr o
de c ua dr i pl e j a y ni ve l sensi t i vo c er vi c al o t o r c i c o al t o. E s i mpo r t a nt e
c o ns i de r a r que estas l e s i one s p u e d e n p r o d u c i r par l i s i s r e s pi r a t or i a s ,
t ant o a u t o m t i c a c o mo vol i t i va, po r l es i ones de l os haces r e t i c ul oe s pi na l
y c or t i c oe s pi na l , r es pec t i vament e. Ad e m s , pue de ha be r t r as t or nos de l a
p o s i c i n de l a cabeza e, i nc l us o , r i gi dez de nuc a .
L e s i o n e s c e r v i c a l e s baj as : La s l es i ones ubi c adas e n C5 y C6 p r o d u c e n u n
c ua dr o de de bi l i da d e n l as r e gi one s br a qui a l e s c o r r e s po ndi e nt e s , c o n
ar r ef l exi a bi c i pi t a l o t r i c i pi t a l , as oc i ado a u n a pa r a pl e j a es ps t i c a. La s
l es i ones de C y y C8 c a us a n de bi l i da d e n l a flexo - e x t e ns i n de l a mu e c a
y l os dedos ( C y ) y de bi l i da d de l os p e q u e o s ms c ul o s de l a ma n o ( G8) ,
y pa r a pl e j a es ps t i c a.
L e s i o n e s t o r c i c a s : L a s l e s i one s me dul a r e s de l os s egment os t o r c i c o s
p r o d u c e n u n c ua dr o de par apar es i a y ni ve l sensi t i vo. E n el s egment o i n -
vol uc r a do p u e d e n pr es ent ar s e di sest esi as y/ o parest esi as c o n di s t r i buc i n
r adi c ul ar , que s i mul a n u n a neur al gi a i nt er cost al . Ha y t r ast or nos de l a f u n -
c i nve s i c a l , i nt es t i nal y sexual . L o s r ef l ej os c u t n e o - a b d o mi n a l e s pue de n
ser de ut i l i da d pa r a l oc al i zar l a l e s i n e n l os segment os t o r c i c o s .
e
L e s i o n e s l u mb a r e s : La s l es i ones de L l , a de m s de p r o d u c i r u n a p a r a -
par es i a c o n ni ve l s ens i t i vo, c a us a n de bi l i da d de l a mus c ul a t ur a baj a del
a b d o me n . P o r debaj o de este s egment o el a b d o me n es t ar pr es er vado.
L a do r s i f l e x i n de l a c a de r a es t ar c o mp r o me t i d a p o r e n c i ma de L 3 y
respet ada po r debaj o. L a l e s i n de L4 mo s t r a r c o mpr o mi s o de l a flexin-
e x t e ns i n de l as pi e r na s y de L5 del pi e y l os dedos .
L e s i o n e s s a c r a s : La s l e s i one s sacras altas ( S1- S2) c o mp r o me t e n l a mo t i -
l i da d de l a p i e r n a y pi e , as c o mo l a s e ns i bi l i da d e n di c has r e gi one s . La s
l es i ones sacras baj as ( S3- S5) n o p r o d u c e n a l t e r a c i n de l a mo t i l i da d, y
s t r as t or nos e s f i nt e r i a nos u r i n a r i o y f ecal , di s f unc i n sexual y anest esi a
de l a r e g i n a no e s c r o t o pe r i ne a l .
o L e s i o n e s d e l c o n o me d u l a r : causa u n c ua dr o t pi c o c ar ac t er i zado po r
vej i ga n e u r o g n i c a , c o ns t i pa c i n, i mpo t e nc i a sexual , anest esi a e n silla de
montar y respeto de l a f u n c i n mo t o r a .
334 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
L e s i o n e s de l a c a u d a e q u i n a : pr o duc e di s f unc i n e s f mt e r i a na y anes t e-
si a pe r i a na l pr e do mi na nt e s , gr ados var i abl es de a f e c t a c i n mo t o r a , c o n
t r as t or nos sensi t i vos e n mi e mb r o s i nf e r i or e s a s i m t r i c o s y pa r c he a dos .
Sue l e ha be r dol or e s de t i po r a di c ul a r e s .
Di agnst i co diferencial entre un s ndr ome medular y otras afecciones
Ge n e r a l me n t e , a u n q u e n o s i e mp r e , u n c o mp l e t o y me t d i c o e x a me n
f si co n e u r o l g i c o y s i s t mi c o pe r mi t e di s t i ngui r u n a mi e l o pa t a de ot ras
af ec c i ones c o n s nt o ma s s i mi l a r e s . Al g u n o s pr oc es os simuladores a t e ne r e n
c ue nt a s o n :
L e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s : e n r ar as ocasi ones, u n a l e s i n c er ebr al bi f r ont a l
de l a l nea me di a , pue de dar u n c uadr o de par apar es i a. Es t e es el caso del
me n i n g i o ma de l a hoz del c er ebr o, o el he ma t o ma s ubdur a l de l a hoz del
c er ebr o, que t pi c a me nt e se descr i be c o mo par t e del sndrome del nio sacudi-
do. L a pr e s e nc i a de u n s n d r o me de hi pe r t e ns i n e ndoc r a ne a na ( cefal ea,
vmi t os , e de ma de papi l a y t r ast or no de l a c onc i e nc i a ) asoci ado o r i e nt a r
el di a gns t i c o. T a mb i n de be n c ons i der ar s e l es i ones del t r onc o c er ebr al
que, a de m s de u n c uadr o de c uadr i par es i a, mo s t r a r n a f e c c i n de par es
cr aneal es. Si e mpr e de be r pensar se e n u n a l e s i n i nt r a c r a ne a l c ua ndo, al
c uadr o de de bi l i da d, se as oc i en di sar t r i a, he mi a no ps i a , of t a l mopl e j a y/ o
a f e c c i n de ot r os par es cr aneal es.
E n f e r me d a d e s de l a n e u r o n a mo t o r a : l a escl er osi s l at er al a mi o t r f i c a
y l a escl er osi s l at er al p r i ma r i a a s oc i a n de bi l i da d c o n s i gnos pi r a mi da l e s .
S u c ur s o es s i e mp r e c r n i c o y pr o g r e s i v o , a u n q u e e n oc a s i one s , u n a
i nt e r c ur r e nc i a c l ni c a pue de exacer bar s nt o ma s i nc i pi e nt e s al punt o de
ha c e r l os not abl es pa r a el pa c i e nt e . Se r de ayuda el he c ho de que t odas
las f or ma s de s e ns i bi l i da d e s t a r n pr es er vadas .
Pol i neur opat as : ci er t as po l i ne ur o pa t a s agudas, c o mo el s n d r o me de
Gu i l l a i n - Ba r r , al gunas po l i ne ur o pa t a s vascul t i cas, l a po r f i r i a y al gunas
n e u r o p a t a s pa r a ne o pl s i c a s , p u e d e n dar u n c ua dr o de c ua dr i pa r e s i a .
Or i e n t a r n e n el di a gns t i c o di f e r e nc i a l l a f o r ma de i ns t a l a c i n de l os
s nt o ma s ( ge ne r a l me nt e a s c e nde nt e ) , l a a us e nc i a de ni v e l sensi t i vo y el
r espet o ( r el at i vo) de l as f unc i o ne s e s f nt e r i a na s . E l hal l azgo de u n ni ve l
sensi t i vo sel l a el di a g n s t i c o de l e s i n me d u l a r .
E n f e r me d a d e s de l a p l a c a n e u r o mu s c u l a r : L a mi a s t e ni a gr avi s, el s n -
d r o me de E a t o n - L a mb e r t , p u e d e n pr es ent ar s e c o mo u n c ua dr o de d e b i -
l i da d ge ne r a l i z a da . Se di f e r e nc i a r n de l es i ones de l a m d u l a e s pi na l p o r
el r es pet o de l a s e ns i bi l i da d y el c a r c t e r fluctuante de l os s n t o ma s .
Neurologa
Di agnst i co et i ol gi co
MIELOPATAS COMPRESIVAS
Di f er ent es ent i dades pue de n ser r esponsabl es de c o mpr i mi r l a m dul a e n el
canal r a qu de o. ( Ta bl a 56. i ) E l c uadr o c l ni c o de las c ompr es i ones me dul a -
res suel e estar si gnado po r u n c onj unt o de s nt omas y si gnos que se s uc eden
t empor al ment e. As , l a s i nt omat ol og a i ni c i a l suele ser el dol or s eo ver t ebr al ,
e s po nt ne o o des enc adenado po r l a e s pi no - pa l pa c i n e n el ni vel afect ado.
Lue go apar ec en los s nt omas i rri t at i vos, causados po r el c ompr omi s o di rect o
de las ra ces r aqu deas , que t i e ne n val or l ocal i zador . Se trata de parestesias y/ o
disestesias de di s t r i buc i n me t a m r i c a . Fi na l me nt e apar ec en l os s nt omas y
si gnos de c o mp r e s i n me dul a r pr opi a me nt e di cha, y s on los descri pt os m s
ar r i ba.
\ 5 6 . 1 ; DI AGNSTI CO DIFERENCIAL ETI OLGI CO DE LAS MI ELOPAT AS NO TRAUMTI CAS
1. Neoplasias
Intra medula res
Extra medula res
2. Espondilosis cervical
3. Protrusi n discal aguda
4. Absceso epidural espinal
5. Aracnoiditis adhesiva
1. Enfermedad vascular de la mdula
Infarto
Hemorragia
Malformaciones vasculares
2. Mielitis aguda transversa idioptica
3. Mielitis infecciosas
Virales
Bacterianas
Parasitarias
Micticas
4. Mielitis posinfecciosa y posvacunal
5. Mielopata secundaria a conectivopatas
Artritis reumatoidea
Enfermedad de Sjogren
Lupus eritematoso sistmico
Otras mielopatas autoinmunes
6. Mielopata de la sarcoidosis
7. Mielopatas carenciales
Deficiencia de Vitamina B12
Deficiencia de cido nicotnico
8. Mielopatas metablicas
9. Mielopatas paraneoplsicas
10. Mielopata por agentes fsicos
Radioterapia
Choques elctricos
11. Mielopatas txicas
12. Mielopatas por degeneraciones heredo-familiares
^336 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l di a gns t i c o de l e s i n c ompr e s i va me dul a r se est abl ece p o r el c ua dr o
c l ni c o y l os est udi os de n e u r o i m g e n e s . L a t o mo g r a f a de al t a r e s o l u c i n
y l a r e s o na nc i a ma g n t i c a , separ adas o e n c o mb i n a c i n , a po r t a n el ma yor
r di t o di a g n s t i c o . L a p r i me r a t i ene alta s e ns i bi l i da d pa r a eval uar l es i ones -
seas ver t ebr al es , mi e nt r a s que l a s egunda es, e n l a ma y o r a de l os casos,
c a t e gr i c a pa r a de t e r mi na r l es i ones de l os t ej i dos bl a ndos . Ad e m s p u e d e n
ser de ut i l i da d, el c e nt e l l ogr a ma s e o c o r po r a l t ot al , l os pot enc i al es evo-
cados s omat os ens i t i vos , l a p u n c i n l umba r , l a p u n c i n bi o ps i a del c ue r po
ver t ebr al y, e n casos mu y especi al es, l a a r t e r i ogr a f a e s pi na l sel ect i va, pa r a
descar t ar ma l f o r ma c i o ne s vas c ul ar es .
MIELOPATAS NO COMPRESIVAS
a. E n f e r m e d a d v a s c u l a r de l a m d u l a : e n c o mp a r a c i n c o n l a e n f e r -
me d a d c e r e br ova s c ul a r , las e nf e r me da de s vas c ul ar es de l a m d u l a s o n
i nf r e c ue nt e s . L o s pr oc es os que p u e d e n afect ar l a m d u l a s o n l os i nf ar t os
ar t er i al es o venos os , las he mor r a gi a s i nt r a me dul a r e s o i nt r a r r a qu de a s
ext r amedul ar es , y las ma l f o r ma c i o ne s vas c ul ar es .
Ap e s a r de que existe u n a r e d de anas t omos i s vascul ar es e n l a s upe r f i c i e
de l a m d u l a , l a ar t er i a e s pi na l a nt e r i or es r e s pons a bl e de l a i r r i g a c i n
de l os dos t er ci os a nt e r i or e s de l a m d u l a e s pi na l . S u o c l u s i n pr ovoc a
u n i nf a r t o me d u l a r cuyo c ua dr o c l ni c o es c o no c i do c o n el n o mb r e de
sndrome de a arteria espinal anterior. Es t o pue de o c u r r i r c o mo c ons e c ue nc i a de
at er oes c l er os i s t r o mb t i c a , e mbol i a s , vascul i t i s ( pr i nc i pa l me nt e l a p a -
nar t er i t i s no do s a ) , est ados de h i p o p e r f u s i n s i s t mi c a, c o mp l i c a c i n de
a o r t o g r a f a y del c l a mpe o a r t i c o dur a nt e u n a c i r ug a c a r d a c a . Me n c i n
especi al mer ec e l a di s e c c i n a r t i c a , que debe ser sospechada s i e mpr e ant e
u n s n d r o me me d u l a r as oc i ado a do l o r t o r c i c o y/ o a b d o mi n a l .
b. Mi e l i t i s a g uda t r a ns v e r s a i d i o p t i c a : Se t rat a de u n pr oc e s o i n f l a ma -
t or i o, i n mu n o me d i a d o , que pr o duc e de s mi e l i ni z a c i n de u n s egment o
me dul a r . Pa r a que esta e nt i da d sea c ons i de r a da i di op t i c a , no debe estar
as oc i ada n i r e l a c i ona da c o n u n a i nf e c c i n vi r a l pr e c e de nt e n i c o n c o mi -
t ant e. E l di agns t i c o di f e r e nc i a l de l a mi el i t i s t ransversa i di op t i c a i nc l uye
l a escl erosi s ml t i pl e , de l a que puede const i t ui r se c omo el p r i me r s nt oma
ai sl ado hast a e n u n 4 2 % de l os casos, y l a mi e l i t i s pos i nf e c c i os a , e n caso
de a s o c i a c i n t e mpo r a l c o n e nf e r me da d vi r a l , que se de s a r r ol l a e n poc os
d as y t i ene u n c ur s o mo n o f s i c o .
E l c ua dr o c l ni c o c o mi e nz a ha bi t ua l me nt e c o n par est esi as e n l os pi es y
las ma no s . Po s t e r i o r me nt e , a pa r e c e n hi poes t es i a y de bi l i da d que e v o l u-
c i o n a n a u n a par apar es i a o pa r a pl e j a r p i d a me n t e pr ogr es i va c o n ni ve l
s ens i t i vo. L a i ns t a l a c i n del df i c i t n e u r o l g i c o m x i mo se de s a r r ol l a e n
ge ne r a l ent r e u n a y t res s emanas , pe r o oc a s i ona l me nt e l o hac e e n f o r ma
Neurologa 337
a br upt a . Gu a n d o est o s uc e de , pue de pr e s e nt a r s e c o mo u n c ua dr o de
s hoc k me d u l a r .
E l di a g n s t i c o de mi e l i t i s t r ans ver s a aguda debe c o me n z a r c o n u n a
c ompl e t a a na mne s i s y u n c ui da dos o e x a me n f s i c o. De b e n pes qui s ar s e
enf er medades i nf ecci osas asoci adas ( vi ral es pr i nc i pa l me nt e ) o l a pr es enc i a
c onc omi t ant e de c onec t i vopat as ( ar t r i t i s r eumat oi dea, l upus er i t emat oso
s i s t mi c o, e nf e r me da d de S j g r e n ) .
E l est udi o de r e s ona nc i a ma g n t i c a es obl i gado por c uant o es el ms fiel
y di s c r i mi na t i vo de l os es t udi os i ma g e n o l g i c o s . Revel a e de ma me dul a r ,
l e s i one s hi pe r i nt e ns a s e n T 2 , y r eal c e c o n el cont r ast e p a r a ma g n t i c o
e n T i , a unque n o es i nf r e c ue nt e que no mue s t r e l es i ones . C u a n d o esto
s uc ede y l a s os pec ha es i ne qu voc a , debe i nt ent ar s e r epet i r el es t udi o e n
u n r e s o na do r de al t o c a mpo ,
c. Mi e l i t i s i n f e c c i o s a s o a s o c i a da s a i n f e c c i o n e s :
1. V i r a l e s : L o s vi r us v a r i c e l a - z s t e r , he r pe s s i mpl e x t i pos I y 2, c i t o-
megal ovi r us , vi r us de E p s t e i n - B a r r , he r pe s h u ma n o t i po 6, el V I H , y
el H T L V l p u e d e n causar mi e l i t i s . T a mb i n pue de pr es ent ar s e c o mo
ma ni f e s t a c i n e x t r a he p t i c a e n i nf ec c i ones po r l os vi r us de las hepat i t i s
B y C , ha bi t ua l me nt e e n el cont ext o de u n a vascul i t i s s i s t mi c a.
2. B a c t e r i a n a s : L a mielitis supurativa pigena es u n a e nt i da d r a r a . Ha b i t u a l -
me nt e se pr o duc e c o mo c ons e c ue nc i a de u n a endoc ar di t i s bac t er i ana.
Cons i s t e e n l a f o r ma c i n de abscesos c e nt r ome dul a r e s que i nv o l uc r a n
var i os s egment os . E l c ua dr o c l ni c o es el de u n a c ua dr i o pa r a pl e j a
aguda e n el cont ext o de u n pac i ent e s pt i c o.
L a sfilis pue de afectar l a m dul a de di f er ent es f or mas . Hi s t r i c a me nt e
el tabes dor s al ha si do l a f o r ma pr e do mi na nt e de mi el i t i s l ut i c a; e n l a
act ual i dad esta f o r ma cl si ca casi no se observa. E n c ambi o, l a me n i n g o -
mi el i t i s si fi l t i ca y l a sfilis vascul ar es pi nal h a n aument ado s u i nc i de nc i a
e n r e l a c i n a l a pa nde mi a del V I H . P o r l o t ant o, dur ant e l a fase de es t u-
di o de c ua l qui e r caso de mi el i t i s debe ser c ons i der ada l a sfilis.
L a tuberculosis puede afectar l a m dul a es pi nal a t ravs de l a es pondi l i t i s
t uber c ul os a o ma l de Pot t . L a mi e l o pa t a es s e c unda r i a a l a c o mp r e s i n
de l a m d u l a a nt e r i or p o r t ej i do gr a nul oma t os o y caseoso, t r ombos i s
i nf l a ma t or i a de l a ar t er i a e s pi na l a nt e r i or o t r a uma t i s mo me d u l a r p o r
apl as t ami ent o ve r t e br a l . Ot r a s f or ma s s o n l os gr a nul oma s i nt r a e s pi -
nal es no asoci ados a l es i ones seas y l os t ube r c ul oma s i nt r a me dul a r e s ,
mu c h o me n o s f r ec uent es .
3. Mi ct i cas: Ci e r t os hongos p u e d e n i nva di r el espaci o e pi dur a l c o mo
s er bl as t omi c os i s , c oc c i di oi domi c os i s y asper gi l osi s. L a m dul a es c o m-
p r i mi d a e n gener al po r l es i ones pr oveni ent es de focos de ost eomi el i t i s
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
ver t ebr al . E l Criptococo neoformans, que pr o duc e u n a me ni ngi t i s g r a n u -
l oma t os a , pue de pr ovoc a r u n g r a n u l o ma i nt r a e s pi na l o e x t r a dur a l .
Ade m s , c omo r esul t ado de l a i nf l a ma c i n me n nge a , se puede pr o duc i r
u n i nf ar t o me dul a r de i ns t al ac i n aguda.
4. P a r a s i t a r i a s : L a esqui st osomi asi s, l a hi da t i dos i s y l a ci st i cer cosi s p u e -
d e n pr ovoc a r qui st es i nt r a o ext r amedul ar es . E n pac i ent es c o n S I D A ,
el Toxoplasmagondii pue de causar u n absceso i nt r a me dul a r .
d . Mi e l o p a t a s s e c u n d a r i a s a c o n e c t i v o p a t a s :
1. Ar t r i t i s r e u ma t o i d e a : E n l a ar t r i t i s r e uma t o i de a , las e nf e r me da de s
de l a c o l u mn a ve r t e br a l y de l a m d u l a va n desde e r o s i n de c ue r pos
ver t ebr al es a di s c i t i s y c o mp r e s i n . S i n e mba r g o , l a pa t o l o g a m s
f r e c ue nt e es l a l u x a c i n at l ant oaxoi dea, que pue de t e ne r gr ados de
s e ve r i da d mu y va r i a bl e s . L a s u b l u x a c i n c e r vi c a l pue de ser a s i n t o -
m t i c a , a unque el do l o r c er vi c al es c o m n . U n a pa r a pa r e s i a es ps t i c a
c o n df i ci t sensi t i vo y t r as t or nos es f i nt er i anos de e v o l uc i n pr ogr es i va
es m s o me n o s f r e c ue nt e . L a r e s o na nc i a ma g n t i c a es mu y t i l pa r a
e vi de nc i a r el pannus a r t i c ul a r .
2 . E n f e r me d a d de S j o g r e n : Es t a ent i dad, car act er i zada po r x e r os t a l m a ,
x e r o s t o m a y ar t r i t i s, pue de c o mpr o me t e r l a m dul a c o mo u n a mi e l o -
pat a l ent ament e pr ogr esi va o u n a mi el i t i s t r ansver sa de c ur s o agudo.
T a mb i n pue de p r o d u c i r u n a he mor r a gi a i nt r a e s pi na l .
3. L u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi c o : L a mi e l i t i s t r ans ver s a aguda pue de
pr o duc i r s e c o mo p r i me r a ma ni f e s t a c i n de esta e nf e r me da d a unque ,
e n l a ma y o r a de l os casos, ac ont ec e e n el cont ext o de u n a e nf e r me da d
c o no c i da y c o n e vi de nc i a de e nf e r me da d s i s t mi c a e n ac t i vi dad.
Se c ar ac t er i za po r par est esi as y par apar es i a de e v o l uc i n s ubaguda
y ni ve l sensi t i vo dor s a l o l u mb a r , y c o n me n o r f r e c ue nc i a c er vi c al . L a
ve l oc i da d de e r i t r o s e d i me n t a c i n y el ni ve l de l c o mp l e me n t o s r i c o
n o pa r e c e n ser ma r c a dor e s bi o l g i c o s pa r a l a mi e l o pa t a , a d i f e r e n -
c i a de l o que o c ur r e c o n l a ac t i vi dad de l a e nf e r me da d s i s t mi c a . Se
e v i de nc i a n al t er ac i ones e n el L C R e n m s de l 6 0 % de l os casos, que
se c ar ac t er i za p o r h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a c o n i n c r e me n t o ol i goc l ona l
de I g G y pl eoc i t os i s de me n o s de I O O c l u l a s / mm
3
. L a R M es es enc i al
pa r a descar t ar u n pr oc e s o expansi vo y pue de mos t r a r e de ma , l es i ones
hi pe r i nt e ns a s e n T 2 y r eal ce i nt r a ve nos o e n T i .
e. Mi e l o p a t a s c a r e nc i a l e s : Par t i c ul ar me n c i n mer ec e el df i ci t de v i t a mi -
n a B l 2 . S u c a r e nc i a pue de ser causada p o r el apor t e di et ar i o i ns uf i c i e nt e
o, c o n m s f r e c ue nc i a , p o r u n a a b s o r c i n def i c i ent e causada p o r fal t a de
f act or i nt r ns e c o . Es t a l t i ma c o n d i c i n se pr e s e nt a e n l a a ne mi a p e r n i -
c i os a, a unque l os efect os de este df i c i t s obr e el S N C p u e d e n o c u r r i r e n
Neurologa 339^
a us e nc i a de l a a n e mi a me ga l obl s t i c a e i nc l us o c o n ni vel es s r i c os de B l 2
no r ma l e s . E s p o r esto que, e n t oda c i r c uns t a nc i a de s os pec ha de df i c i t
de B l 2 de be r r eal i zar s e el test de S c h i l l i n g .
L a mi e l opa t a po r df i ci t de Vi t a mi n a B l 2 , que se d e n o mi n a de ge ne r a -
c i n c o mbi na da subaguda de l a m dul a , se pr es ent a c o n de bi l i da d, f at i ga-
bi l i da d y parest esi as de l os mi e mb r o s i nf e r i or e s . Pos t e r i or me nt e apar ec en
ma r c ha at xi ca y p r di da de l a s ens i bi l i dad pr o f unda e n f o r ma s i m t r i c a .
Estudio del paciente con un s ndr ome medular no t r aumt i co
E n t odo pa c i e nt e c o n u n s n d r o me me d u l a r d e b e r n l l evar se a cabo u n a
c ompl e t a a na mne s i s y u n c ui da dos o e x a me n f s i c o. E l obj et i vo i n i c i a l es
el de est abl ecer el di a g n s t i c o s i n d r o m t i c o y r ec abar i n f o r ma c i n s obr e
pr oc es os as oc i ados .
E l paso si gui ent e s er el de est abl ecer si se t rat a de u n pr oc es o c o mpr e s i -
vo, de pot e nc i a l r e s o l u c i n n e u r o q u i r r g i c a , o si se t rat a de u n a mi e l o pa t a
m d i c a . Pa r a esto se de be r s i e mpr e es t udi ar el r a qui s c o n r e s ona nc i a ma g -
n t i c a que, e n l a ma y o r a de l os casos, p o d r est abl ecer esta di s t i nc i n.
Pa r a el caso de las mi e l o pa t a s ne t a me nt e m di c a s ( no c ompr e s i va s ) ,
se d e b e r n e s t udi a r l as e nt i da de s pr e v i a me nt e t r at adas. A c o n t i n u a c i n
se det al l a l a me t o d o l o g a di a gns t i c a . L a s e l e c c i n de estos i ns t r ume nt o s
d e p e n d e r de cada caso e n pa r t i c ul a r .
1. DIAGNSTICO POR IMGENES:
R e s o n a n c i a ma g n t i c a : es el es t udi o de ma yor r di t o di a gns t i c o par a es-
t udi ar l a m dul a e s pi na l . Pe r mi t e di s c r i mi na r ent r e pr ocesos c ompr es i vos
y no c ompr e s i vos y, e n l a ma y o r a de l os casos, a pr ox i ma r s e al di a gns t i c o
e t i o l g i c o . A t odo pac i ent e c o n u n s n d r o me me d u l a r debe r eal i zr s el e
u n a r e s ona nc i a ma g n t i c a . De he c ho , u n s n d r o me me dul a r agudo es u n a
de las poc as i ndi c a c i o ne s de r e s o na nc i a ma g n t i c a de urgencia.
T o mo g r a f a c o mp u t a d a : s u ut i l i z a c i n se l i mi t a a est udi ar las est r uct ur as
seas de l a c o l u mn a e s pi na l . No pe r mi t e eval uar las est r uct ur as ner vi os as .
Es t t a mb i n i n d i c a d a l a mi e l o g r a f a c o mpl e t a p o r t o mo g r a f a de al t a
r e s o l u c i n , c u a n d o n o se p u d i e r a r e a l i z a r l a r e s o n a n c i a ( ma r c a pa s os
pe r ma ne nt e , i mpl a nt e s cocl ear es, pr t e s i s met l i c as , et c . ) .
An g i o g r a f a s e l e c t i va e s p i n a l : se r eser va pa r a casos especi al es e n l os que
se s os pe c he n ma l f o r ma c i o ne s vascul ar es es pi nal es .
C e n t e l l o g r a ma s e o c o r p o r a l t ot a l : c o mo par t e del es t udi o de l pac i ent e
o n c o l g i c o c o n u n s n d r o me me d u l a r .
Ra d i o l o g a s i mp l e : el es t udi o r a di o l g i c o di r ec t o de l a c o l u mn a ver t ebr al
pue de p o n e r e n e vi de nc i a l e s i one s os t e ol t i c a s y os t eobl s t i c as , os t e opo-
r os i s , e s pondi l ol i s t e s i s , c ol aps os ver t ebr al es , et c.
34 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
2. ESTUDIOS DE LABORATORIO:
An a l t i c a s a n g u n e a : h e mo g r a ma c ompl e t o, gl uc e mi a , f u n c i n r e na l ,
hepat ogr ama, c o a g ul o g r a ma b s i c o , e r i t r o s e di me nt a c i n, pr ot e i nogr a ma
p o r el ec t r of or es i s .
Serol og as: V I H , H T L V I y 2, c i t omegal ovi r us , vi r us de las hepat i t i s B y
G , V D R L y F T A - a b s , br uc e l os i s , t oxopl as mos i s .
C o a g u l o g r a ma e s p e c i a l : e n casos de i nf ar t o me d u l a r n o j us t i f i c a do p o r
h i p o p e r f u s i n , f ac t or es de r i es go pa r a a r t e r i oe s c l e r os i s , o d i s e c c i n
a r t i c a , se d e b e r n es t udi ar est ados p r o t r o mb t i c o s : a nt i c ue r pos a nt i -
f os f ol i p di c os , pr o t e na s C y S.
L a b o r a t o r i o i n mu n o l g i c o : a nt i c ue r po s a nt i nuc l e a r e s , a nt i c ue r po s
a n t i - D N A nat i vo, a nt i c ue r pos a nt i - c i t o pl a s ma de ne ut r f i l o s ( A N C A ) ,
a n t i c u e r p o s a n t i - S S A y S S B ( e n f e r me d a d de S j g r e n ) , f a c t or r e u -
ma t o i d e o , c o mp l e me n t e mi a y e n z i ma c o n v e r t i d o r a de a n g i o t e n s i n a
( s a r c o i do s i s ) .
D o saj e sri co de v i t a mi n a B l 2 : e n caso de s os pec ha de u n a d e g e n e r a c i n
c o mbi na da s ubaguda de l a m d u l a . De b e r e c or da r s e que u n ni ve l s r i c o
n o r ma l no descart a el di a gns t i c o. An t e esta event ual i dad debe sol i ci t ar se
el test de Sc hi l l i ng .
3. ANLISIS DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR):
An l i s i s bsi co de L C R : Se e s t u d i a r n as pec t o, p r e s i n , ma n i o b r a s
ma n o m t r i c a s , r e c ue nt o c e l ul a r di f e r e nc i a l , p r o t e i n o r r a q u i a y g l uc o -
r r a qui a .
P r o t e i n o g r a ma p o r e l e c t r o f o r e s i s de L C R : e n b s q u e d a de ba nda s
ol i goc l onal es
V D R L de L C R : s i e mpr e c ons i de r a r a l a me ni ng o mi e l i t i s l u t i c a
Col or a c i n de G r a m y c ul t i v o s : pa r a g r me n e s c o mune s , bac i l os c i d o -
a l c ohol r esi st ent es y hongos
Reac c i n de p o l i me r a s a e n c a d e n a ( P C R ) : pa r a d e t e c c i n de A D N vi r a l
o ba c t e r i a no es pec f i c o
4. ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS:
P o t e n c i a l e s evoc ados s o ma t o s e ns i t i v o s : s o n de ut i l i da d pa r a obj et i var
l es i ones est r uct ur al es me dul a r e s c ua ndo l os est udi os de n e u r o i ma g e n y
el r est o de las pes qui s as h u b i e r a n r es ul t ado negat i vos.
P o t e n c i a l e s evocados v i s u a l e s y de t r o n c o c e r e b r a l : S o n de g r a n ayuda
par a det ect ar l es i ones c l ni c a me nt e s i l ent es . L a d e t e c c i n de a n o r ma l i -
dades e n l os pot enc i al es evocados de t r onc o c e r e br a l y/ o vi sual es s ugi e -
r e n l a pr e s e nc i a de u n a e nf e r me da d mul t i s i s t mi c a , c o mo l a escl er osi s
ml t i pl e .
Neurologa
Manejo del paciente con s ndr ome medular agudo
An t e u n pac i ent e c o n u n c ua dr o de de bi l i da d gener al i zada o l oc al i zada y
t r as t or nos sensi t i vos, el p r i me r paso consi st e e n t rat ar de de t e r mi na r si se
t rat a de u n s n d r o me me d u l a r o n o . E l s i gui ent e paso es el de est abl ecer l a
l oc a l i z a c i n t o po g r f i c a de l a l e s i n. C u a n d o se hubi e r e sel l ado el di a g n s -
t i co de s n d r o me me dul a r , d e b e r n ar bi t r ar s e l os me di os pa r a r eal i zar u n a
r e s ona nc i a ma g n t i c a de l a c o l u mn a di r i gi da al s e g me nt o c or r e s pondi e nt e ,
c o n c a r c t e r de urgencia mdica.
L a s n e u r o i m g e n e s p e r mi t i r n d i s c e r n i r e nt r e u n a l e s i n c o mp r e -
si va y u n a n o c o mp r e s i v a . E n el p r i me r caso d e b e r s ol i c i t a r s e s i e mp r e
l a c o ns ul t a al n e u r o c i r u j a n o . E n el caso de l a mi e l o p a t a n o c o mpr e s i v a ,
l a s i g ui e nt e d i s q u i s i c i n s e r l a de d e t e r mi n a r si l a l e s i n r e f u e r z a o no
c o n el c ont r a s t e p a r a ma g n t i c o ( g a d o l i n i o ) . E n caso de que l o haga se
c o n s i d e r a r a l a l e s i n c o mo c a us a da p o r u n pr o c e s o i n f l a ma t o r i o ( i n -
f e c c i os o o n o i n f e c c i o s o ) . S i al c o n c l u i r l a a na l t i c a s e a l a da m s a r r i ba ,
n o se h u b i e r e h a l l a d o u n agent e e t i o l g i c o i n f e c c i o s o , se c o n s i d e r a r
e n t o n c e s e l d i a g n s t i c o de mielitis transversa idioptica, y se p r o c e d e r al
t r a t a mi e nt o e mp r i c o . E l e s q u e ma c ons i s t e e n l a a d mi n i s t r a c i n de u n
pul s o de me t i l p r e d n i s o l o n a e n dos i s de I g r a mo d i a r i o d u r a n t e 3 d a s .
T a mb i n se h a n e n c o n t r a d o b e n e f i c i o s c o n el us o de p l a s ma f r e s i s e
i n mu n o g l o b u l i n a e n d o v e n o s a .
C o mo e n t odo caso de t r a t a mi e nt o c o n c or t i c oes t er oi des a altas dosi s
de be n mo ni t o r i z a r s e l a pos i bl e de pl e c i n de pot as i o, hi pe r g l uc e mi a , h i -
p e r t e n s i n ar t er i al , i nf e c c i one s , ne c r os i s as pt i c a de l a c ader a y t r as t or nos
del n i mo y c onduc t a .
S i l a l e s i n t i e ne l o c a l i z a c i n c e r vi c a l se r e q u e r i r mo n i t o r i z a c i n
r e s pi r a t or i a c o n me di da s f r ec uent es de l a c apac i dad vi t al f or zada y, e v e n-
t ua l me nt e , i n t u b a c i n or ot r a que a l .
L a d i s f u n c i n vesi cal pue de r e que r i r c a t e t e r i z a c i n i nt e r mi t e nt e , par a
evi t ar u n a di s t e ns i n ves i c al .
L a fisioterapia y t er api a o c upa c i o na l , de be n i ni c i a r s e t an t e mp r a n a -
me nt e c o mo sea pos i bl e .
Bi bl i ograf a
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34
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Guar di a Mdica - Parodi - Chiganer-Sosa -Greca
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OFTALMOLOGA
57. Trauma ocular
RI CARDO BAZET
Def i ni ci n
Se e nt i e nde p o r t r a uma oc ul a r a t oda a gr e s i n s uf r i da e n el gl obo oc ul a r
y/ o anexos, p o r di ver sos agent es ( f s i c os , qu mi c o s o me c n i c o s ) .
Epi demi ol og a
E n u n es t udi o de p o b l a c i n e n Wi s c o n s i n e n 1 97 9 obs e r va r on que l a i n c i -
de nc i a de las l es i ones oc ul ar es agudas t rat adas e n el hos pi t a l er a de 4 2 3 p o r
I OO OOO habi t ant es . La s causas f unda me nt a l e s f u e r o n l os ac c i dent es , l os
asaltos, t r a uma t i s mos l abor al es , pr c t i c a s depor t i vas, acci dent es de t r ns i t o
y c a das . L a ma y o r i n c i d e n c i a se obs e r v e nv a r o ne s de 2O a 2 4 a o s .
E l 5 2 % de las l e s i one s oc ul ar es s o n de ndo l e c ont us a y el 4 8 % de las
mi s ma s s o n pe ne t r a nt e s . E l sexo ma s c ul i no es el m s af ect ado c o n u n 8 7 % ;
l os n i o s me n o r e s de I O a o s r e pr e s e nt a n u n 4 % del t ot al de l os pac i ent es .
E l 5 0 % de las l es i ones s o n oc ur r i da s dur a nt e el t r abaj o, u n 2 5 % e n j ue gos
i nf a nt i l e s y u n 5 % e n act i vi dades depor t i vas .
Base f i si opat ol gi ca
L a t r a u ma t o l o g a o c ul a r t i e ne pa r t i c ul a r i da de s que l a d i f e r e n c i a n de l a
t r a uma t ol og a de las otras part es del c ue r po, debi do a l a ext r ema s ens i bi l i dad
del gl obo oc ul a r . As c o mo e n ot r os r g a no s , l a c u r a c i n del t r a uma r e p r e -
sent a l a c ompl e t a n o r ma l i d a d f u n c i o n a l , e n el oj o las l e s i one s t r a um t i c a s
de j a n casi s i e mpr e u n a s ec uel a que r e pr e s e nt a u n df i c i t f u n c i o n a l . S i es l a
c r n e a el r g a n o l e s i ona do, l a ci cat r i z al t era l a t r ans par enc i a y l a f o r ma de l a
s upe r f i c i e ; si es el c r i s t a l i no, se pr o duc e catarata y si es l a r et i na l a l es i onada,
l a vi s i n que da de f i ni t i va me nt e m s o me n o s c o mpr o me t i da .
E n el t r a uma c o nt u s o ( c ua ndo l as par edes de l oj o n o se r o mp e n ) , se
puede pr o duc i r catarata t r a um t i c a , gl auc oma t r a um t i c o , desgar r o r et i nal ,
s angr ado del i nt e r i o r de l oj o e n l a par t e a nt e r i or ( h i p e ma ) , o e n l a par t e
pos t e r i or ( he mor r a gi a vi t r ea o hemov t reo) , ent r e ot r os efect os. U n a causa
s o n l os gol pes; ot r a es l a bol s a de ai r e (airbag) que t i e ne n l os aut os, que salva
vi das pe r o pue de d a a r el oj o, ya que l a f ue r z a c o n que se i nf l a , m s l a carga
de l a pe r s o na ha c i a el airbag, es s i mi l a r a r e c i bi r u n gol pe f uer t e e n el oj o, l o
344 Guar di a Mdica - Pa rodi -Chiganer- Sosa - Greca
que causa s angr ado y des gar r o del i nt e r i o r de l oj o. De ba j o de l a h i n c h a z n
de l os p r p a d o s se pue de e s c onde r u n a l e s i n oc ul a r . C u a n d o u n gol pe
i mpa c t a e n l a cej a l a e ne r g a se t r asmi t e hast a el ne r vi o p t i c o a t r avs de l os
hues os de l c r n e o y pue de d a a r el c anal p o r do nde pasa e l ne r v i o .
E n el t r a uma oc ul ar abi er t o o he r i da pe r f o r a nt e , el d a o es causado po r
cort es que r o mp e n l a pa r e d del oj o, pue t a z os , t i j er as, j uguet es o bot el l azos.
Pue de pr o duc i r s e el e s t a l l i do o c u l a r .
Cuadro cl ni co
L o s t r a uma s oc ul ar es p u e d e n ser de dos t i pos , c o nt us o s o p e r f o r a n t e s .
a. T r a u ma s n o penet r ant es del gl obo oc ul a r o c ont us os
I . Ab r a s i n o e r o s i n
I I . Co n t u s i o n e s
I I I . Fr a c t ur a s or bi t ar i as
I V . Qu e ma d u r a s t r mi c a s o qu mi c a s
b. He r i d a s per f or a nt e s
I . L a c e r a c i n s i n h e r n i a de i r i s o r e t i na
I I . L a c e r a c i n c o n h e r n i a de i r i s o de r e t i na
I I I . C u e r p o e x t r a o i nt r a oc ul a r ( me t l i c o o no me t l i c o )
I V . Le s i o ne s e n l os p r p a d o s
Examen f si co
I. An a mn e s i s : i nt er r ogar sobre el el ement o c ont undent e, vel oci dad, t a ma o .
S i es u n a r a ma r ec or dar que f r ecuent ement e i nfect a c o n hongos .
2,. Ag ude z a v i s u a l : s i e mpr e debe t omar se oj o po r oj o y aver i guar si es pos i bl e
l a vi s i n pr evi a al t r a uma .
3- E x a me n c o n f l u o r e s c e n a ( para ver si gno de Sei bel ) : el h u mo r acuoso sale
po r l a he r i da per f or ant e y lava l a fluorescena de l a super f i ci e ocul ar .
4 E x a m e n c o n l u p a : pa r a det ect ar c ue r pos e x t r a o s o l a c e r a c i one s .
5 E x a me n de duc c i one s y ver s i ones : cuando hay sospecha de l esi n orbi t ari a.
Criterios di agnst i cos
Examen con lupa
Examen con lupa
Anamnesis, examen, eversi n de prpado. Examen de la cmara anterior
Anamnesis, examen fsico (nunca comprimir el globo), TAC, Ecografa
Examen con lupa, examen con fluorescena para descartar signo de
Seibel, examen de fondos de saco
Anamnesis, examen fsico e nterconsulta especializada
Anamnesis, examen fsico
Anamnesis, examen fsico, explorar fondos de saco
Oftalmologa 345^
Di agnst i cos diferenciales
o De s c a r t a r e n f e r me d a d oc ul a r pr eexi s t ent e
o S i mu l a c i n y di s i mul a c i n
o S n d r o me del n i o mal t r at ado
o S n d r o me de Ma r f a n
o He r p e s
o P r p u r a
Gl a u c o ma c o n g n i t o
Ho mo c i s t e i n u r i a
Invest i gar si l a per s ona t oma medi c ament os ant i coagul ant es c omo war f ar i na
Exmenes complementarios
To mo g r a f a Co mp u t a d a ( T A C ) de r bi t a , si se sospecha cel ul i t i s o f r ac t ur a
or bi t a r i a
La bo r a t o r i o de r ut i na , pa r a descar t ar pa t ol og a s i s t mi c a
R M N pa r a des c ar t ar d a o n e u r o l g i c o ( n u n c a e n s os pec ha de c ue r po
e x t r a o i nt r a oc ul a r , que p o d r a ser ma g n t i c o )
Ec o g r a f a pa r a eval uar d a o o c ue r po e x t r a o i nt r a oc ul a r
1 i n i c i a l
Grave
Potencialmente grave
Segn el caso
Potencialmente grave por
esttica y eventual epfora
Extraccin y ocl usi n. Colirio
antibitico
Lavar abundantemente (sobre todo
fondos de saco con eversi n) y derivar
urgentemente al oftalmlogo
Examen ocular para descartar heridas
asociadas o estallido. Derivar al
oftalmlogo
TAC para evaluar probable
localizacin. Anti bi ti cos, corticoides
y vacunaci n antitetnica
Ocluir. Derivar. Anti bi ti cos,
corticoides y vacunaci n antitetnica
Internar, trabajar en nterconsulta
permanente. Anti bi ti cos, corticoides
y vacunaci n antitetnica
Descartar heridas de globo
Nunca suturar en guardia. Derivar al
oftalmlogo
Signos de alarma / criterios de gravedad / criterios de i i t e r r a c i i
I n mo v i l i d a d de l gl obo oc ul a r ( s os pec ha de c el ul i t i s or bi t a r i a )
Ai r e e n r bi t a c aus ada p o r g r me n e s a n a e r b i c o s ( c al i ent e) , o e nf i s e ma
or bi t a r i o p o r f r a c t ur a de cel das et moi dal es ( f r o )
34*> Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Si g no de Se i be l pos i t i vo ( he r i da pe r f or a nt e )
Hi p e ma t ot al ( c ma r a a nt e r i or t ot al ment e oc upa da p o r s angr e)
Si gnos de c o mp r o mi s o n e u r o l g i c o agr egado
Mi dr i a s i s pa r a l t i c a
Pr e s e nc i a de nus eas y v mi t o s
I nf or maci n al paciente y/a los familiares
Da r e x pl i c a c i one s s obr e pos i bl e s secuel as y event ual c i r ug a . E x p l i c a r l a
ne c e s i da d de i n t e r n a c i n si hi c i e r a f al t a. I ns i s t i r s obr e l a i mpo r t a nc i a de
l a c ons ul t a al o f t a l m l o g o si se l a c o ns i de r a ne c e s a r i a . So br e t odo e n l os
n i o s , c o nt e ne r l a angus t i a f a mi l i a r .
Bi bl i ograf a
Kuhn FM, Morris R, etal. "A Standarized classification of ocular trauma". Ophtalmology,
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Alezzandrini, A et al. Fundamentos de Oftalmologa. Buenos Aires: Ed: El Ateneo, 1996;112-180.
Nano, H. Normas de Diagnstico y teraputica de enfermedades oculares. Ed. Hugo Nano,
Buenos Aires, La crema mdica argentina, 1995.
58. Ojo rojo
RI CARDO BAZET
Def i ni ci n
E l oj o r oj o es aquel e n el que se obs er van l os vasos s a ngu ne os agr andados y
di l at ados que da n l a apar i enc i a de e nr oj e c i mi e nt o de l a s uper f i c i e del oj o.
Base f i si opat ol gi ca
U n oj o i nyec t ado de sangr e apar ece r oj o de bi do a que l os vasos e n l a s u p e r -
f i c i e de l a p o r c i n bl a nc a de l oj o ( e s c l e r t i c a ) se a g r a nda n e i r r i t a n, l o que
se pue de pr e s e nt a r a causa de l ai r e e x t r e ma da me nt e seco, l a e x po s i c i n al
s ol , el pol vo, u n c ue r po e x t r a o , u n a r e a c c i n al r gi c a, u n a i nf e c c i n, u n
t r a uma u ot ras c o ndi c i o ne s .
E s f r e c ue nt e que a t r avs de u n es f uer zo f si co o de l a tos se pr o duz c a u n
e nr o j e c i mi e nt o de u n o o a mbos oj os . Es t o pue de l l evar a que se pr es ent e u n
r e a s a ngui nol e nt a r oj o br i l l a nt e y u n i f o r me me n t e de ns a e n l a e s c l e r t i c a ,
Oftalmologa 347^
l l a ma da h e mo r r a g i a s ubc o nj unt i v a l . A u n q u e esta r e a c o n pr e s e nc i a de
sangr e pue de pa r e c e r a l a r ma nt e , es bast ant e c o m n y de poc o s i gni f i c a do.
S i se obser va u n a ma n c h a s a ngui nol e nt a e n u n oj o que no duel e, pe r o se ve
ma l , n o es de pr e oc upa r s e , ya que ge ne r a l me nt e desapar ece p o r s sol a e n
u n a o dos s e ma na s .
Cuadro cl ni co
Ex i s t e n b s i c a me nt e t res c ua dr os c l ni c os :
a) E l oj o r o j o s u p e r f i c i a l : l os f ondos de saco c onj unt i val es es t n c o mp r o -
me t i dos , a c o mp a a d o s de s nt o ma s c o mo s e ns a c i n de c ue r po e x t r a o
c onj unt i va l y do l o r s upe r f i c i a l . E p i d e mi o l g i c a me n t e l o m s f r e c ue nt e
es l a c onj unt i vi t i s ba c t e r i a na que pr o duc e s e c r e c i n oc ul a r . E l pac i ent e
se des pi er t a c o n l os p r p a d o s pegados .
b) E l oj o r o j o p r o f u n d o : gr a n i ny e c c i n de vasos pe r i que r t i c o s . Se asoci a
a s nt o ma s m s severos que e n el oj o r o j o s upe r f i c i a l ( f ot of obi a, do l o r
y a veces d i s mi n u c i n de l a agudeza vi s ua l ) . E s t pi c a me nt e p r o d u c i d o
po r l a i r i doc i c l i t i s o af ec c i ones c or ne a l e s , c o mo quer at i t i s he r p t i c a y
c ue r po e x t r a o c o r ne a l .
c ) E l g l a u c o ma a g udo: oj o r o j o p r o f u n d o que c o n f o r ma u n c ua dr o que
debe di f e r e nc i a r s e del r est o de l os oj os r oj os pr o f undo s po r que pr o duc e
i nt e ns a d i s mi n u c i n de l a vi s i n, mal es t ar ge ne r a l , est ado na us e os o,
v mi t o s y u n a i nt e ns a cef al ea.
Interrogatorio y examen f si co
ANAMNESIS:
E s t n ambos oj os af ect ados? S i s l o u n oj o est afect ado, c u l de el l os es?
Qu part e del oj o est c ompr ome t i da : t oda l a part e bl anc a o algo m s ?
E l e nr o j e c i mi e nt o c o me n z s b i t a me n t e ?
S e ha b a pr e s e nt a do a nt e s ?
S e pr e s e nt a do l o r e n l os o j o s ? E mp e o r a de s pu s de move r l os o j o s ? ( Si
e mpe o r a c o n el mo v i mi e n t o , s os pec har c el ul i t i s or bi t ar i a)
T i e n e ot r os s nt o ma s , c o mo s e c r e c i n de l oj o, a r do r o p r u r i t o ? N us e a s
o v mi t o s ? Do l o r de c abeza?
AGUDEZA VISUAL (AV):
E l oj o r o j o e n ge ne r a l n o pr o duc e d i s mi n u c i n de l a A V . S i o c ur r e d i s mi -
n u c i n s os pec har uve t i s o gl a uc oma agudo.
EXAMEN CON FLUORESCENA:
S i hay c ue r po e x t r a o o l c e r a de c r n e a , t e i r al c ol oc a r u n a got a de
s o l u c i n de f l uo r e s c e na al 1%.
^348 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
EXAMEN CON LUPA:
Pa r a e x a mi na r y ext r aer el c ue r po e x t r a o c o r ne a l .
EXAMEN DE DUCCIONES Y VERSIONES ( mo v i mi e nt o s oc ul ar es mo no c ul a r e s y
c onj uga dos ) :
P e r mi t e n ver si hay c o mp r o mi s o or bi t a r i o.
LA 58.1; DI AGNSTI CO Y TRATAMIENTO DEL OJO ROJO
Ojo rojo superficial + secrecin
ocular (paciente amanece con los
ojos pegados)
Ojo rojo superficial+ sensacin de
cuerpo extrao
Ojo rojo profundo + antecedente
traumatismo
Ojo rojo profundo + fotofobia +
di smi nuci n + agudeza visual. A
veces, miosis moderada
Ojo rojo superficial + secrecin +
inspeccin (orzuelo, meibomitis,
etc.)
Ojo rojo profundo + malestar
general, estado nauseoso,
eventualmente vmi tos y una
intensa cefalea. Severa di smi nuci n
de agudeza visual
Colirio antibitico tres veces en el da
Extraccin
Ungento antibitico + parche ocular 24 hs.
Control y si no hay mejora derivar
Ungento antibitico + parche ocular y
derivar
Compresas tibias 2 veces/da + colirio
antibitico 4 veces/ da + ungento
antibitico en la noche antibiticos:
mantener 1-2 semanas, (gentamicina o
tobramicina)
Derivar como una urgencia. Mientras esto
ocurre: Acetazolamida 500 mg 1 comp oral
+ pilocarpina 2%, 1 gota por minuto por 5
minutos, luego 1 gota cada 5 minutos por 1
hora, luego 1 gota c/15 minutos + manitol
lcc/kg + timolol 0,5% 1 gota c/12 hs.
Di agnst i cos diferenciales
I nves t i gar si hay ant ec edent e de t r at ami ent o po r al guna e n f e r me d a d ( t u-
be r c ul os i s , s fi l i s, S I D A , t oxopl as mos i s , art i t i s r e uma t o i de a ) . I nves t i gar si
hay e nf e r me da d f a mi l i a r .
S i es mu j e r ma yor de 5O a o s , i nvest i gar si t i ene s e ns a c i n de oj o seco,
pi e l seca, boc a seca, ar t r i t i s r e uma t oi de a , di f i c ul t a d pa r a t r agar y c o n j u n -
t i vi t i s a r e p e t i c i n ( s n d r o me de Sj o g r e n) .
Glaucoma agudo: ha bi t ua l me nt e se t rat a de u n a mu j e r de 3O a 55 aos,
h i p e r m t r o p e de 2 m s di opt r a s .
Uveftis: E s m s f r ec uent e e n adul t os j v e ne s e n s i t ua c i n de es t r s , l e ve -
me nt e m s f r ec uent e e nv a r o ne s .
L a l c e r a s a ut o i nmune s s ue l e n ser l i mba r e s ( e n el l mi t e ent r e c r n e a
y escl er a) y poc o s i nt om t i c a s , c o n t e nde nc i a a l a c r o n i c i d a d .
L o s oj os r oj os p o r a t o p a t i e ne n ant ec edent es que se a ve r i gua n e n l a
a na mne s i s .
Oftalmologa 3 4 9 /
Exmenes complementarios
T A C de r bi t a , si se s os pec ha c el ul i t i s or bi t a r i a .
La bo r a t o r i o e s pe c f i c o, si se s os pec ha pa t ol og a s i s t mi c a.
Signos de alarma / criterios de gravedad / criterios de i nternaci n
S i se ha pr e s e nt a do c ua l qui e r t i po de t r a uma e n el oj o.
S i se pr e s e nt a cef al ea j u n t o c o n vi s i n bo r r o s a y c o nf us i n.
S i se es t n obs e r va ndo hal os a l r e de dor de las l uc es .
S i se pr e s e nt a n n us e a s y v mi t o s .
S i l a pe r s o na t o ma me di c a me nt o s ant i c oagul ant es c o mo wa r f a r i na .
Conducta inicial
a) I ndi c a r l e al paci ent e no c ompa r t i r na da que haya estado e n cont act o c o n el
oj o de al gui en c o n esta c o n d i c i n cont agi osa, c omo f undas de al mohadas ,
sbanas, toallas o del i neador es de oj os. Lavar se las ma nos i nme di a t a me nt e
si se ha estado e n cont act o c o n al gui en c o n c onj unt i vi t i s . Lavar se y l i mpi a r
c ual qui er qu mi c o u obj et o de l os oj os i nme di a t a me nt e .
b) S i h u b o cont act o c o n l cal i s ( l o mas f r e c ue nt e es l a cal y l a s oda c us t i c a)
o c i dos , l avar a bunda nt e me nt e y der i var c o n ur ge nc i a al o f t a l m l o g o .
c) S i hay i nf e c c i n, n o o c l ui r po r que a c t a c o mo c o mpa r t i mi e nt o c e r r a -
do. No us ar ma qui l l a j e n i l ent es de c ont ac t o hast a que l a i n f e c c i n haya
de s a pa r e c i do.
Nios < 7-8 aos de edad Ungento antibitico c/4 horas por 7-10 das (tobramicina o quinolona)
> 8aos-adultos En el da colirios antibiticos c/hora por los primeros 3 das, luego c/3
horas hasta completar 7-10 das
(Los antibiticos a usar son los mismos que en los nios)
Neonato Depender de clnica, antecedentes, momento de presentacin y a veces
requiere ser orientado de acuerdo a tincin de Gram y cultivo. Si se trata
de Gram negativos se puede usar gentamicina o tobramicina en gotas
c/2 horas por 5-10 das. Si se trata de Gram + o se sospecha clamidias,
eritromicina en gotas 4 veces al da por 5-10 das
La conjuntivitis gonocccica es mucho ms grave y se debe tratar por v a
local y sistmica
bi bl i ogr af a
Alezzandrini,Aefo/. Fundamentos de Oftalmologa. BuenosAires: Ed. El Ateneo, 1996;112-
180.
"Enrojecimiento de los ojos". Enciclopedia Mdica en espaol de la Biblioteca Nacional de
Medicina de los Estados Unidos y los Institutos Nacionales de Salud. Disponible on Une:
<http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003031.htm> ltima con-
sulta 3 de septiembre de 2008
35 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Nano, H. Normas de diagnstico y teraputica de enfermedades oculares. Buenos Aires: Ed.
Hugo Nano, Ed. La prensa mdica argentina, 1995.
Pasternak A, B Irish. "Ophthalmologic infections in primary care". Clin Fam Pract.
2004;6(1):19.
ONCOLOGA
59. Sndrome mediastinal
ROBERTO PARODI Y DBORA FERRI NI
Defi ni ci n
Se d e n o mi n a s ndr ome me d i a s t i n a l al c o nj unt o de si gnos y s nt o ma s que
r e s ul t a n de l a c o mp r e s i n de u n o o var i os r g a no s l oc al i zados e n el me -
di a s t i no. T o d o pr oc e s o que as i ent a e n esta r e g i n se expr esa c l ni c a me nt e
c o mo c ons e c ue nc i a de u n c onf l i c t o de espaci o o c ua ndo se al t er a l a f i s i o -
l og a de a l gn r g a n o . De t odas l as af ec c i ones me di a s t ni c a s , l os t umor e s
r e pr e s e nt a n u n n me r o i mpor t a nt e ; st os pue de n l ocal i zar se e n u n o u ot r o
c o mpo r t a mi e nt o me di a s t i na l s e g n el t ej i do que l o or i gi ne .
Cl ni ca
L a s i nt o ma t o l o g a de pe nde m s de l a l oc a l i z a c i n y v o l u me n t u mo r a l que
de s u na t ur a l eza . T a mb i n i mp o r t a n l a e da d del pac i ent e y l a pr e s e nc i a de
i n f e c c i n o e nf e r me da d pa r a ne o pl s i c a as oc i ada.
Se g n el l ugar do nde se l oc al i za el t u mo r :
Pue de pr es ent ar s e e n f o r ma a s i nt o m t i c a y el hal l azgo ser r a di o l g i c o .
Pue de ha be r s nt omas i nespec f i cos, c o mo p r d i d a de pes o, hi po r e x i a
o mal es t ar ge ne r a l , p o r l o que el di a g n s t i c o de pe nde de l a s os pe c ha
c l ni c a .
S nt omas r e s p i r a t o r i o s : tos seca o c o n e x p e c t o r a c i n muc o s a , di s ne a ,
d o l o r t o r c i c o , e s t r i do r , e x c e p c i o n a l me n t e e x p e c t o r a c i n de gr as a,
f r agment os de c al c i o, di ent es , hue s o , s angr e.
S ndr ome de l a v e n a cava s u p e r i o r ( V C S ) : de bi do a l a f r a gi l i da d de las
par edes y a l a baj a p r e s i n i n t r a l u mi n a l , l a V C S t i e nde a ser c o mp r i mi d a
e n f o r ma m s t e mpr a na que ot ras es t r uc t ur as del me di a s t i no .
S ndr ome de l a v e n a c ava i n f e r i o r : l os s i gnos de c o mp r e s i n s o n ex-
c e pc i o na l e s : e d e ma de mi e mb r o s i n f e r i o r e s , asci t i s, he pa t o me g a l i a y
c i r c ul a c i n c ol at er al .
S ndr ome de C l a u d e B e r n a r d H o r n e r : po r i nva s i n o c o mp r e s i n de l
gangl i o es t r el l ado, pue de obser var se mi os i s , d i s mi n u c i n de l a h e n d i -
d u r a pa l pe br a l p o r pt os i s , e nof t a l mos y t r a ns t or nos de l a h i d r a t a c i n o
t e mpe r a t ur a de l a h e mi c a r a c o r r e s po ndi e nt e .
3 5 2 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
S n d r o m e f e b r i l
S n d r o m e de P a n c o a s t : do l o r e n v r t i c e de u n h e mi t r a x , i r r a d i a d o a
c uel l o, h o mb r o o mi e mb r o s upe r i or . Se debe a u n t umo r api cal p u l mo n a r
que i nvade est r uct ur as vec i nas c o mo pa r r i l l a cost al y me di a s t i no .
Ma n i f e s t a c i o n e s e n d o c r i n a s y h u mo r a l e s : s n d r o me de Cu s h i n g , mi a s -
t e ni a gravi s ( as oc i ada a t i mo ma ) , a ne mi a , gi ne c oma s t i a , h i p e r t e n s i n
ar t er i al , hi pe r c a l c e mi a , hi pe r t i r o i di s mo , hi pogl uc e mi a , l upus s i s t mi c o,
p n n g o , s n d r o me de S j g r e n .
C o mp r o mi s o n e r v i o s o : de l os ner vi os i nt e r c o s t a l e s , p r o d u c i e n d o n e u -
ral gi as. L a i nvas i n neopl s i c a del ner vi o f rni co pr oduc e dol or i r r a di a do
al h o mb r o o c r i s i s de h i p o r e be l de ; s u par l i s i s p r o d u c e e l e va c i n de l
he mi di a f r a g ma . L a i r r i t a c i n del ner vi o r e c u r r e n t e pr o duc e espasmo de
gl ot i s y s u par l i s i s causa di s f on a , c o n l a c a r a c t e r s t i c a voz bi t o na l .
C o m p r o m i s o me d u l a r y de ra ces n e r v i o s a s : c aus a i nt e ns o s dol or e s
i r r a di a dos a las zonas c or r e s pondi e nt e s .
C o mp r o mi s o a r t e r i a l
C o mp r o mi s o d e l c o n d u c t o t orci co: q u i l o t r a x u n i l a t e r a l o bi l a t e r a l .
C o mp r o mi s o de ot r os rganos: di sfagi a, odi nof agi a, a r r i t mi a s c ar d ac as ,
de r r a me p e r i c r d i c o
Di agnst i co
E l di a gns t i c o debe i r or i e nt a do e n p r i me r l ugar a est abl ecer si l a a f e c c i n
es r e a l me nt e me di a s t ni c a ; e n s egundo l ugar , s i se t rat a de u n a mas a g a n-
g l i o na r o t u mo r y, e n t er c er l ugar , al di a g n s t i c o de l t i po de t u mo r . L a
u b i c a c i n de l t u mo r es u n dat o de gr a n i nt e r s po r que or i e nt a e n c uant o
a s u pos i bl e or i ge n.
L a b o r a t o r i o : he mo g r a ma , e r i t r o s e d i me n t a c i n , gl uc e mi a , f u n c i n r e -
na l , f u n c i n he p t i c a , fosfat asa al c al i na, l act at o de s hi dr oge na s a ( L D H ) ,
pr ot e i nogr a ma . L o s mar c a dor es t umor al es pue de n ayudar al di a gns t i c o:
a l f a f e t o pr o t e na , f r a c c i n bet a de l a g o na do t r o f ma c o r i n i c a . E n casos
s el ec c i onados de s os pec ha de t i mo ma pue de ser t i l l a d e t e r mi n a c i n de
a nt i c ue r pos a nt i r r e c e pt or de ac et i l c ol i na po r s u a s oc i a c i n c o n mi as t eni a
gravi s, as c o mo l a me d i c i n de c at ec ol ami nas ur i na r i a s si se s os pec ha u n
f e o c r o mo c i t o ma .
Radi ogr af a ps t e r oant e r i or y l a t e r a l de t rax: da u n a o r i e n t a c i n
di a gns t i c a de ac uer do a l a t opogr a f a de l a l e s i n, l a e x t e ns i n, c o nt o r no
y de ns i da d de l t u mo r , s u r e l a c i n c o n l os r g a n o s ve c i nos . Se p u e d e n
e nc o nt r a r : p r di da de ni t i de z de las es t r uc t ur as me di a s t i na l e s , t u mo r o
mas a e n me di a s t i no o e n c a mpos p l e u r o p u l mo n a r e s , e l e va c i n di a f r a g-
m t i c a o de r r a me pl e ur a l .
Oncologa 353^
Tomogr af a c o mp u t a r i z a d a ( T A C ) : def i ne me j o r las i m g e ne s y pr ec i s a
las c a r a c t e r s t i c a s de l a l e s i n as c o mo s u u b i c a c i n .
R e s o n a n c i a n u c l e a r magnt i ca ( R N M ) : pe r mi t e val or ar l a r e l a c i n del
t u mo r c o n l os vasos, si existe i nva s i n a ne r vi os o m dul a e s pi na l .
E n oc as i ones , s o n nec es ar i os ot r os mt odos de i mgenes: esof agogr a-
ma , e c o c a r di o g r a ma , a o r t o g r a f a , a ng i o g r a f a p u l mo n a r , c a vogr a f a ,
mi e l ogr a f a . Ad e m s p u e d e n ser t i l es l os est udi os e ndo s c pi c o s c o mo
esof agoscopi a y br o nc o s c o pi a .
Di a g ns t i c o i s ot pi c o: g a mma g r a f a c o n I
1 2 3
o I
1 3 1
, g a l i o
6 7
, t a l i o
2 0 1
y
t e c n e c i o " c u a n d o se s o s pe c ha e n f e r me d a d t i r o i de a , t i mo e c t p i c o o
f e o c r o mo c i t o ma .
Di agnst i co ci t ohi st ol gi co: a t r avs de p u n c i n - a s p i r a c i n c o n aguj a
f i n a ( P A F F ) o bi ops i a p o r me di a s t i nos c opi a , me di a s t i nos t omi a o t o r a -
c os c opi a. E n al gunos casos se p u e d e n r eal i zar bi ops i as de m d u l a sea, de
gangl i os pe r i f r i c os , de gangl i os medi as t i nal es o de l a masa po r a s pi r a c i n
t r a ns br o nqui a l , t r a ns e s of gi c a o t r ans par i et al .
Sndrome de vena cava
u y c i l u
Defi ni ci n
E s l a e x p r e s i n c l ni c a de l a o b s t r u c c i n al f l uj o s a ng u ne o a t r avs de l a
vena cava s upe r i o r , c o n d i s mi n u c i n del r e t o r no venos o de cabeza, c uel l o
y mi e mb r o s s upe r i or e s .
Eti ol og a
Pue de ser pr ovoc a do p o r i nva s i n, c o mp r e s i n ext er na o t r ombos i s . La s
causas m s f r ec uent es s o n c n c e r de p u l m n (jO%), segui do p o r l i nf o ma s
( ge ne r a l me nt e n o Ho d g k i n ) , t i mo ma s , di s g e r mi no ma s y met s t as i s me -
di as t i nal es . Me n o s f r e c ue nt e : bo c i o e n d o t o r c i c o , a n e u r i s ma de aor t a,
t r ombos i s pr i ma r i a s y me di a s t i ni t i s f i br os a .
S nt omas y signos
De p e n d i e n d o de l a ve l oc i da d de i ns t a l a c i n de l f act or causal , el or ga ni s mo
pue de c o mp e n s a r l a o b s t r u c c i n c o n el de s a r r ol l o de venas c ol at er al es .
E n ge ne r a l , l a a p a r i c i n de l c ua dr o es i ns i di os a hast a el de s a r r ol l o de l os
t pi c os s nt o ma s : di s ne a , t os, e de ma f aci al y de mi e mb r o s s upe r i or e s (edema
en esclavina), cef al ea, ma r e os , c o n g e s t i n nas al , s nc o pe , di sf agi a, epi st axi s,
^354 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
hemopt i s i s . A l examen f si co l os hal l azgos ms c ar ac t er s t i c os s o n: di s t ens i n
venos a e n c uel l o y t r a x , e de ma f ac i al , c i anos i s , pr opt os i s , e de ma l i ng ua l
y l a r ng e o .
Di agnst i co
L a r a di ogr a f a de t r a x mue s t r a u n a mas a i nt r a t o r c i c a , e ns a nc ha mi e nt o
me di a s t i na l o de r r a me pl e ur a l e n l a ma y o r a de l os casos. A u n q u e u n l 6 %
de l os pac i ent es pue de pr e s e nt a r u n a r a di ogr a f a de t r a x n o r ma l . A l ser
u n a de las var i ant es del s n d r o me me di a s t i na l s u me t o d o l o g a de es t udi o
n o di f i e r e de s t e.
Tratamiento
E l t r at ami ent o de l s n d r o me de l a ve na cava s upe r i o r ( S V G S ) de pe nde de
l a e t i ol og a de l a o b s t r u c c i n , l a gr avedad de l os s nt o ma s , el p r o n s t i c o
de l pac i ent e y las pr e f e r e nc i a s de l pa c i e nt e . E n f o c a n d o l a t e r a p ut i c a e n el
S V G S causado p o r neopl as i as ma l i gna s ( s i t ua c i n m s f r e c ue nt e ) , es i m -
por t ant e me n c i o n a r l a ne c e s i da d de r eal i zar pr e vi a me nt e al t r at ami ent o u n
di a gns t i c o hi s t o l g i c o . A l me n o s que haya o b s t r u c c i n de l as vas a r e a s
o e de ma c e r e br a l , n o par ec e que haya de t r i me nt o de l r es ul t ado c ua ndo el
t r a t a mi e nt o se r et r asa pa r a obt e ne r dat os ne c e s a r i os . La s s i gui ent es es t r a-
tegias de t r at ami ent o se p u e d e n us ar pa r a el S V G S .
C o n t r o l m d i c o
U n pac i ent e c o n flujo c ol at er al s uf i c i ent e de sangr e y s nt o ma s m n i mo s
p o d r a n o nec es i t ar t r a t a mi e nt o m s que el de l a e n f e r me d a d de bas e.
E l al i vi o p o r c or t o pl azo de u n pac i ent e s i n t o m t i c o pue de l ogr ar s e c o n
r e pos o c o n c abec er a s obr eel evada y oxi genot er api a que r e d u c e n el gasto
c a r d a c o y l a p r e s i n venos a; r e s t r i c c i n de s odi o y di ur t i c os que p u e d e n
r e duc i r el e de ma , y c or t i c oi des ( dexamet as ona 6 a I O mg cada 6 hor a s v a
endovenos a) , que pue de n al i vi ar l os s nt oma s causados po r l a o bs t r uc c i n,
a unque l os est udi os r eal i zados no h a n c o n f i r ma d o s u ef ec t i vi dad.
Ra di ot e r a pi a
S i l a o b s t r u c c i n de l a ve na cava s upe r i o r es causada p o r u n t u mo r que
n o es s ens i bl e a l a qui mi o t e r a pi a , se d e b e r a dmi ni s t r a r r a di ot e r a pi a .
E l al i vi o de l os s nt o ma s e n el c n c e r del p u l m n de cl ul as pe que a s se
es t i ma ent r e u n 6*2, y u n 8o%, mi e nt r a s que e n el c n c e r de p u l m n de
cl ul as no pe que a s , a l r e de dor del 46% de l os pac i ent es e x pe r i me nt a r o n
al i vi o s i n t o m t i c o .
Qu i mi o t e r a p i a
L a qui mi o t e r a pi a es el t r a t a mi e nt o de e l e c c i n pa r a t umo r e s s ens i bl es
c o mo l i n f o ma o c n c e r de p u l m n de cl ul as p e q u e a s . E l S V G S n o p a -
Oncologa
r ece ser u n f act or p r o n s t i c o i nde pe ndi e nt e , y s u pr e s e nc i a no i mpl i c a
mo di f i c a r e l e nf oque de t r a t a mi e nt o.
T r o mb l i s i s
Se ha s uge r i do que el S V C S se pr e s e nt a c ua ndo u n t r o mbo se f o r ma e n
u n a ve na pa r c i a l me nt e o c l ui da . E n pac i ent es que t i e ne n u n t r o mbo d o -
c ume nt a do e n l a V C S , el t r a t a mi e nt o pue de i n c l u i r t r o mb e c t o m a c o n o
s i n act i vador t i s ul ar de p l a s mi n g e n o u ot r os agentes t r o mbo l t i c o s c omo
l a es t r ept oqui nas a o u r o q u i n a s a .
C o l o c a c i n de u n stent
H a ha bi do nume r o s o s est udi os p e q u e o s que ut i l i z a r o n u n stent i nt r avas -
c ul a r e x pa ndi bl e pa r a vol ver a a br i r l a V C S oc l ui da , s i n e mba r go, n o se
h a n publ i c a do es t udi os c ompar at i vos di s e a dos pr os pe c t i va me nt e . La s
tasas de r espuest a pr esent adas h a n si do cer ca del 9 %
0
mayor es . No existe
u n a c ue r do e n c uant o a l a ne c e s i da d de t er api a ant i c oagul ant e des pus
de l a c o l o c a c i n de stent.
C i r u g a
E l bypass qui r r g i c o de u n a V C S obs t r ui da es ms apr opi ado par a paci ent es
c o n u n a o b s t r u c c i n be ni g na que ma l i gna , a unque t a mb i n se ha us ado
pa r a pac i ent es c o n obs t r uc c i one s ma l i gna s .
E l S V C S ge ne r a l me nt e i mp l i c a l a pr e s e nc i a de u n a e nf e r me da d de base
o mi n o s a y de ma l p r o n s t i c o . L a e me r g e nc i a est dada p o r l a a p a r i c i n de
o b s t r u c c i n de l a v a a r e a o de e de ma l a r ng e o sever o, s i t uac i ones e n las
que se debe act uar c o n t r at ami ent os de salvataje e mp r i c o s c o n l a c ons ul t a
al o n c l o g o .
Bi bl i ograf a
Yahalom, J. "Oncologic Emergencies". En: DeVita V, Hellman S, Rosenberg S. Cncer Princi-
pies and Practice of Oncology.Ph'adeiph'm: Lippincott Company, 2001.
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Gucalp R, ] Dutcher. "Urgencias Oncolgicas". En: Harrison T, Braunwald E, Fauci A et al.
Principios de Medicina Interna. 15
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Quade, G. "S ndrome de vena cava superior". National Cncer Institute 2002. Disponible
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Rashmi, A Fulvia M, Vander E. "Respiratory emergencies" Semin Oncol 2000;27:256-269.
6o. Sndrome de lisis tumoral
ROBERTO PARODI Y MAR A ALEJANDRA I ZZI GUPO
Def i ni ci n
E s u n a e me r g e nc i a o n c o l g i c a que se c ar ac t er i za p o r sever os t r a s t or nos
me t a b l i c o s que o c u r r e n e n pa c i e nt e s c o n ne o pl a s i a s o e n f e r me d a d e s
l i nf opr ol i f e r a t i va s , l uego del t r at ami ent o c o n qui mi o t e r a pi a , r a di ot e r a pi a
o c or t i c oes t er oi des , a unque t a mb i n pue de o c u r r i r e s p o n t n e a me n t e e n
a us e nc i a de t r a t a mi e nt o.
Fi si opatol og a
Se pr o duc e c ua ndo u n g r a n n me r o de cl ul as ne opl s i c a s s o n des t r ui das
r p i d a me n t e l i be r a ndo i one s i nt r ac el ul ar es y pr oduc t os me t a b l i c o s e n l a
c i r c ul a c i n s i s t mi c a .
Se r e l a c i ona m s f r e c ue nt e me nt e c o n t umor e s l i nf opr ol i f e r a t i vos c o n
r p i d a r es pues t a al t r a t a mi e nt o, l e uc e mi a s agudas c o n al t o r e c ue nt o de
l euc oc i t os , l i nf o ma s de al t o gr ado de ma l i g ni da d y t a mb i n c o n t umor e s
s l i dos .
Factores de riesgo
G r a n t a ma o t u mo r a l
L c t i c o de s hi dr o g e na s a ( L D H ) ma yor I 5 0 0 U I / L
C o mp r o mi s o ext enso de m d u l a s ea
Al t a s e ns i bi l i da d del t u mo r al t r at ami ent o q u i mi o t e r p i c o
I ns uf i c i e nc i a r e na l pr evi a, de pl e c i n de v o l u me n
F r ma c o s : c i s pl a t i no, e t o p s i d o , f l uda r a bi na , met ot r exat e i nt r a t e c a l ,
pac l i t axel
Me n o s c o mu n e s : r i t ux i ma b, r a di a c i n i oni z a nt e , i n t e r f e r n al f a, c o r t i -
c oes t er oi des y t a mox i f e no
Trastornos met abl i cos y consecuencias
Hl PERKAL EMI A (ver captulo trastornos del potasio)
Apa r e c e ent r e 6 y 72 hor as despus del i ni c i o de l a qui mi ot er api a.
Se p r o d u c e p o r l i b e r a c i n de altas c o nc e nt r a c i o ne s de pot as i o ha c i a el
l qui do ext r ac el ul ar .
Pue de ser m s ma ni f i e s t a c ua ndo se asoci a c o n i ns uf i c i e nc i a r e na l aguda
o c r n i c a c o n ac i dos i s c o nc ur r e nt e .
S nt o ma s : debi l i dad, parest esi as, cal ambr es mus c ul ar es , anor exi a, nuseas,
v mi t o s y di a r r e a .
Oncologa 357/
C u a n d o el pot as i o excede l os 7 m E q / L pue de pr ovoc a r a l t e r a c i n de l a
f u n c i n del m s c u l o c a r d a c o c o n c a mbi os e l e c t r oc a r di ogr f i c os ( e ns a n-
c ha mi e nt o del s egment o Q R S , ondas T pi c udas , a pl a na mi e nt o de l a o nda
P, p r o l o n g a c i n del i nt er val o P R , p r o f u n d i z a c i n de o nda S y a r r i t mi a s
ve nt r i c ul a r e s f at al es) .
Hl PERFOS FATEMI A E HI POCALCEMI A (ver captulo trastornos del calcio)
L a hi pe r f os f a t e mi a se de s a r r ol l a ent r e 2 4 y 4
o
* hs . l uego del i ni c i o de l a
qui mi o t e r a pi a .
o L a pr e c i pi t a c i n de fosfat o de cal ci o o c ur r e c ua ndo l a s o l ubi l i da d de estos
i ones di s mi nuye y debe t ener se e n c uent a que l a al c al i ni zac i n i a t r og ni c a
a ume nt a el r i esgo de p r e c i p i t a c i n .
S nt omas de hi poc al c emi a: cal ambres muscul ar es, tetania, ar r i t mi as card acas,
convul si ones, br onc oes pas mo, si gnos de Chvos t ek y Tr ous s e a u.
L a ne f r oc a l c i nos i s aguda o l a p r e c i p i t a c i n de fosfat o de cal ci o e n l os t -
bul os r enal es c o n r es pues t a i nf l a ma t o r i a pue de p r o d u c i r i ns uf i c i e nc i a
r e na l aguda.
Hl P ERURI C EMI A
Se de s a r r ol l a ent r e 4 8 y J2 hs . l uego del i ni c i o de l t r a t a mi e nt o, p o r l i b e -
r a c i n desde l as cl ul as ma l i gna s de pur i na s de l os c i dos nuc l e i c os que
s o n met abol i zadas e n c i do r i c o , c o n el c ons i gui e nt e a ume nt o de st e a
ni ve l pl a s m t i c o y e n l os t bul o s r e na l e s .
E n pr e s e nc i a de u n p H c i do e n l os t bul os col ect or es se pr o duc e a ume nt o
de l a c o n c e n t r a c i n de c i do r i c o , c o n o b s t r u c c i n t ubul a r , s i e ndo m s
f r ec uent e e n pac i ent es c o n d e p l e c i n de v o l u me n .
L a r e l a c i n c i do r i c o / c r e a t i n i n a u r i n a r i a ( t omadas de u n a mue s t r a de
o r i n a al azar ) > I es sugest i va de ne f r o pa t a p o r c i do r i c o . Mi e nt r a s que
u n a r e l a c i n de 0 , 6 - 0 , 7 5 s ugi er e f al l a r e na l de ot r a e t i ol og a .
INSUFICIENCIA RENAL
Ge n e r a l me n t e ol i gr i c a ( di ur e s i s di a r i a < 4 0 0 mi / d a )
Mul t i f a c t or i a l ( ne f r o pa t a p o r c i do r i c o o po r x a nt i na s , ne f r oc a l c i nos i s
po r p r e c i p i t a c i n de fosfat o de c a l c i o) .
Conducta
C o n t r o l de di ur e s i s y ba l a nc e h d r i c o di a r i o
C o n t r o l de pes o di a r i o
E C G di a r i o o mo n i t o r e o c a r d a c o pe r ma ne nt e
C o n t r o l de l a bor a t or i o: i o no g r a ma , f osf at o, c al c i o, c i do r i c o , u r e mi a ,
c r e a t i ni ne mi a , L D H , ant es del c omi e nz o del t r at ami ent o, e n f o r ma di ar i a
y si se p r o d u j e r a el s n d r o me de l i si s t umo r a l , se de be n r eal i zar 2 m s
c ont r ol e s di a r i os s e g n ne c e s i da d.
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Soso.-Greca
C o n t r o l de p H u r i n a r i o y bi c a r bona t o pl a s m t i c o ( si se dec i de l a l cal i -
ni z a c i n u r i n a r i a )
Pr evenci n y tratamiento
HlDRATACIN
De b e r eal i zar s e 4 8 bs . ant es y hast a 4 8 a 72 hor a s l uego de l t r at ami ent o
q u i mi o t e r p i c o .
L a e x p a n s i n de v o l u me n c o n s o l u c i n s a l i na i s o t n i c a d i s mi n u y e l a
c o n c e n t r a c i n s r i c a de c i do r i c o , fosfat o y pot as i o, a ume nt a el flujo
s a n g u n e o r e n a l , e l filtrado g l o me r u l a r y el v o l u me n u r i n a r i o c o n l a
c ons i gui e nt e d i s mi n u c i n de l a c o n c e n t r a c i n r e n a l de estos sol ut os y l a
d i s mi n u c i n de l a pr o ba bi l i da d de p r e c i p i t a c i n r e na l .
I n f u s i n de 4 O O O - 5 O O O ml / d a ( 3 l i t r o s / m
2
s upe r f i c i e c o r p o r a l / d a )
pa r a l ogr ar u n a di ur e s i s di a r i a m n i ma de 3 O O O mi p o r d a.
TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA
Re s t r i c c i n di et ar i a
Es t a bi l i z a c i n de l as me mb r a n a s de cl ul as c a r d a c a s :
Pa r a pr e v e ni r el r i es go de a r r i t mi a s . Se ut i l i z a pa r a l ogr a r c a r di o pr o t e c -
c i n c ua ndo l os ni vel es s r i c os de pot asi o s o n > 6 , 5 m E q / L o c ua ndo se
e vi de nc i a n al t er ac i ones e n el E C G
Gluconato de calcio al I O % , I O O - 3 0 0 mg de cal ci o e l e me nt a l ( i a 3 gr amos de
gl uc onat o de c al c i o) di l ui do e n 1 5 0 mi de dext r osa al 5 % e n I O mi nut o s
c o n u n a f r e c ue nc i a de i nf us i n de 0 , 3 - 2 mg de c al c i o el ement al / kg/ h
Re d i s t r i b u c i n de pot as i o:
L a insulina pr o mue v e l a e nt r a da i nt r a c e l ul a r de pot as i o y se a dmi ni s t r a c o n
dext r osa pa r a pr e v e ni r l a hi po g l uc e mi a . Do s i s : I O U i n s u l i n a c or r i e nt e
m s 5 0 mi de dext r os a al 5 0 % e n bol o E V 5 0 0 mi dext r osa al I O % e n
u n a ho r a E V
Los J ? 2 agonistas t a mbi n pue de n pr oduc i r ent r ada de pot asi o a l a cl ul a.
E l bi c a r bona t o de s odi o i s o t ni c o pue de ut i l i zar s e pa r a d i s mi n u i r l a a c i -
dos i s me t a b l i c a y a ume nt a r l a e nt r a da de pot as i o a l a c l ul a.
L a e x c r e c i n de pot as i o pue de l ogr ar s e c o n l a ut i l i z a c i n de di ur t i c o s
(furosemida 2 0 - 8 0 mg / d a ) , r es i nas fijadoras de pot as i o y c o n di l i si s, si
t odas las me di da s a nt e r i or e s f a l l a n.
TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA
L a alcalinizacin urinaria c o n bi c a r bona t o de s odi o i s o t n i c o , a ume nt a l a s o -
l u b i l i d a d del c i do r i c o , y debe l ogr ar se u n p H u r i n a r i o > 7 pa r a obt e ne r
el m x i mo ef ect o y d i s mi n u i r el r i esgo de p r e c i p i t a c i n i nt r a t ubul a r de
c i do r i c o .
Bicarbonato de sodio: d i l u i r I a mpo l l a ( 4 4 me q) e n I O O O mi de s o l uc i n s al i na
Oncologa 359/
i s o t ni c a e i n f u n d i r a I O O ml / h . De b e t ener s e es pec i al p r e c a u c i n ya que
el cal ci o y el fosfat o p u e d e n pr e c i pi t a r e n u n p H al c al i no y a ume nt a r el
r i esgo de i ns uf i c i e nc i a r e na l , p o r l o que debe di s c ont i nua r s e c ua ndo el
bi c a r bona t o s r i c o es > 3 0 m E q / L , el p H u r i n a r i o es > 7 5
0 i O S
ni vel es
de c i do r i c o se h a n n o r ma l i z a d o .
Acetazolamida: c ons t i t uye ot r a o p c i n , di s mi nuy e l a r e a b s o r c i n p r o x i ma l
de bi c a r bona t o, a ume nt a ndo el p H u r i n a r i o .
Di s mi n u i r l a p r o d u c c i n de c i do r i c o :
Allopurinol: 6 0 0 mg / d a p o r v a o r a l ( de be a j us t a r s e e n i n s u f i c i e n c i a
r e n a l )
S i el c i do r i c o se c onvi er t e e n u n a f o r ma m s s ol ubl e , se f ac i l i t a s u ex-
c r e c i n . L a ur at o oxi dasa t r a ns f o r ma al c i do r i c o e n a l a nt o na que es
5 veces m s s ol ubl e que e l c i do r i c o . Rasburicase, es u n a f o r ma r e c o mb i -
nant e de l a e nz i ma ur at o oxi dasa, y debe admi ni s t r ar s e par a el t r at ami ent o
y p r e v e n c i n de l a h i p e r u r i c e mi a sever a. Do s i s : 0 , l 5 ~ 0 , 2 mg/ kg/ d a E V
e n 3 0 mi n u t o s p o r 5 d as di l ui do e n 5 0 mi de s o l u c i n de C l N a
+
al 0 , 9 %
( pue de causar a n e mi a he mo l t i c a y me t a he mo g l o bi ne mi a c o mo efect os
adver sos m s des t ac ados ) .
TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA
L a hi po c a l c e mi a a s i nt o m t i c a no debe ser t r at ada de bi do al r i esgo de exa-
c er bar l a p r e c i p i t a c i n de fosfat o de c al c i o.
Gluconato de calcio E V est i ndi c a do e n hi po c a l c e mi a s i nt o m t i c a . Do s i s : I O -
3 0 mi al I O % a pas ar e n 1 0 - 2 0 mi n u t o s
Us u a l me n t e se r esuel ve c o n el t r a t a mi e nt o c onc omi t a nt e de l a h i p e r f o s -
f at emi a.
INDICACIONES DE DILISIS
Se ut i l i z a c ua ndo l os m t o d o s a nt e r i or e s n o h a n s i do exi t osos, pa r a evi t ar
l a i ns uf i c i e nc i a r e n a l i r r e ve r s i bl e , al pr es ent ar s e al gunas de l as si gui ent es
s i t uac i ones :
Hi p e r k a l e mi a , hi pe r f os f a t e mi a e h i p e r u r i c e mi a per si st ent es
Sobr e c a r ga de v o l u me n
Hi p o c a l c e mi a s i nt o m t i c a
Bi bl i ograf a
Davidson MB, SnehalThakkar, Hix J etal. "Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treat-
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Thirlwell C, Broca C, "Emergencies in oncology". Clinical Medicine 2003;3:306-310.
6i. Metstasis cerebrales
ROBERTO PARODI Y LOURDES GARI BOTTI
Def i ni ci n
Mas a de cl ul as c anc er os as l ocal i zadas e n el p a r n q u i ma c e r e br a l que se h a n
di s e mi na do a pa r t i r de ot r o r g a n o o si t i o p r i ma r i o .
Fi si opatol og a
Di s e mi n a c i n he mat g e na: l a u b i c a c i n de ma y o r i n c i d e n c i a de l as
met s t as i s pa r e nqui ma t os a s es l a r e g i n pos t e r i or a l a c i s ur a l at er al ( de
Si l v i o ) , p r x i ma a l a u n i n de l os l bul os t e mpo r a l , pa r i e t a l y oc c i pi t al
( s e g n se pr e s ume , de bi do a u n a d i s e mi n a c i n e mb l i c a ha c i a las r amas
t e r mi na l e s de l a ar t er i a c e r e br a l me d i a ) . U n a z o na de p r e d i l e c c i n es l a
i nt er f as e de las sust anci as bl a nc a y gr i s .
Ext ens i n l o c a l
Di s e mi na c i n p o r e l L C R : se pr e s e nt a es pec i al ment e e n l os si gui ent es
t umo r e s :
Gl i o ma s de al t o gr ado ( l O - 2 5 % )
T u mo r e s n e u r o e c t o d r mi c o s p r i mi t i v o s ( P N E T ) , s o br e t odo l os
me dul obl a s t oma s
E p e n d i mo ma s ( l l % )
T u mo r e s pi neal es
Ol i g o d e n d r o g l i o ma s ( l % )
He ma ng i o bl a s t o ma s
Me l a n o ma p r i ma r i o de l S N C
Causas de met st asi s cerebrales
E l c n c e r de p u l m n es l a f ue nt e m s c o m n e n va r one s , mi e nt r a s que el
c n c e r de ma ma l o es e n mu j e r e s . E n l os a dul t os , el c n c e r de p u l m n y
de ma ma e n c o n j u n t o , r e pr e s e nt a n m s de l 5 0 % de l as me t s t a s i s c e r e -
br a l e s .
E n u n 9 % de los casos l a met st asi s cer ebr al es la ni c a l esi n detectable. Las
neopl asi as que c o n mayor f r ec uenc i a pr ovoc a n met st asi s cer ebr al es s on:
C n c e r de p u l m n ( 44%)
C n c e r de ma ma ( l O % )
C n c e r r e n a l ( hi pe r ne f r o ma ) (7%)
C n c e r gas t r oi nt es t i nal ( 6%)
Me l a n o ma ( 3%)
I n d e t e r mi n a d o ( l O % )
Oncologa 3
6l
J
Cuadro cl ni co
LOS SIGNOS Y SNTOMAS SON:
Pr ovoc a dos p o r aumento de la presin intracraneal ( P I C ) a causa de l efect o de
mas a o p o r bl o que o de l a c i r c u l a c i n de l L C R ( hi dr oc e f a l i a ) :
Ce f a l e a : es el s n t o ma i ni c i a l m s f r e c ue nt e , y apar ece e n c er c a del
5 0 % de l os casos.
N us e a s y v mi t o s
E d e ma de pa pi l a , r i gi dez de nuc a , et c.
D f i c i t f oc a l : c a us a do p o r l a ma s a , el e de ma p e r i t u mo r a l o a mbos , que
c o mp r i me n el p a r n q u i ma c e r e br a l .
Co n v u l s i o n e s : s l o a pa r e c e n e n el 1 5% de l os casos.
o Al t e r a c i n de l a c onduc t a : d e p r e s i n , l et ar go, apat a, c o n f u s i n
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Gl i o bl a s t o ma mu l t i f o r me
As t r o c i t o ma de baj o gr ado
Abs c es os c er ebr al es
Re a c c i n i nf l a ma t o r i a i ne s pe c f i c a
E n pac i ent es i nf ec t ados p o r H I V : t oxopl as mos i s c e r e br a l , t ube r c ul os i s ,
hi s t opl as mos i s , c r i pt oc oc os i s , noc a r di os i s , l i nf o ma pr i ma r i o de c er ebr o,
et c.
Manejo inicial
An t e l a pr e s e nc i a de u n pac i ent e que c o nc ur r e a l a gua r di a p o r df i c i t n e u -
r o l g i c o f oc al , cef al ea o mi n o s a , c onvul s i one s y ant ec edent es de c n c e r e n
al guna l oc a l i z a c i n ext r ac r aneal de be r e mos s os pec har l a pr e s e nc i a de u n a
met s t as i s c e r e br a l .
SE DEBE SOLICITAR
Laboratorio metablico: l os t r ast or nos del s odi o y del cal ci o muc has veces pue de n
pr ovoc a r al gunos de l os s nt o ma s que se me n c i o n a r o n pr e vi a me nt e .
TAC de crneo con contraste: pe r mi t e det ect ar l as l es i ones c er ebr al es .
PRUEBAS DIAGNSTICAS NECESARIAS UNA VEZ DETECTADA UNA METSTASIS CERE-
BRALSIN PRIMARIO CONOCIDO:
Ra di o g r a f a de t r a x , pa r a descar t ar t u mo r p u l mo n a r p r i ma r i o o me t s -
tasis p u l mo n a r
T A C de t r a x , a b d o me n y pel vi s
Sa ngr e oc ul t a e n heces
Es t udi o s e n d o s c p i c o s di gest i vo y br o nc o f i br o s c o pi a
Ma mo g r a f a e n muj e r e s
E s t u d i o s di r i g i do s s e g n s os pe c ha c l ni c a , a nt e c e de nt e s ( t a ba qui s mo ,
a l c o ho l i s mo , ant ec edent es f a mi l i a r e s , e da d, e x p o s i c i n l a bo r a l , e t c . ) ,
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
p o r e j e mpl o , e c ogr a f a t es t i c ul ar , e c ogr a f a de t i r oi de s , e x a me n de nevus
s os pec hos os , ur e t r oc i t os c opi a , et c.
No exi st e u n a c ue r do ge ne r a l ac er c a de l a me t o d o l o g a a apl i c ar f r ent e
a met s t as i s c er ebr al es de t u mo r p r i ma r i o de s c onoc i do, as l as r e c o me n d a -
c i one s v a n desde r eal i zar s l o ma mo g r a f a , r a di ogr a f a de t r a x y e c ogr a f a
o T A C de a b d o me n , hast a aquel l as que s ugi e r e n pa ne ndo s c o pi a s y T A C de
t r a x , a b d o me n y pel vi s a de m s de l os est udi os me n c i o n a d o s , pa r a c o n s i -
de r a r c o mo de or i ge n p r i ma r i o de s c onoc i do a las met s t as i s c er ebr al es . No
existe u n c ons e ns o basado e n l a r e l a c i n c os t o/ benef i c i o ac er c a de c ul es el
me j o r e nf oque e n c ua nt o a l a i nt e ns i da d de l a bs que da y que i mpl i c a nc i a s
s obr e el p r o n s t i c o p u d i e r a ac ar r ear .
Exmenes complementarios
L a TAC de crneo es el m t o d o i ni c i a l pa r a c o r r o bo r a r el di a gns t i c o de l e s i n
c e r e br a l .
P o r l o ge ne r a l , el aspect o t o mo g r f i c o de las met s t as i s es el de l es i ones
r e donda s y b i e n de l i mi t a da s , ubi c adas , c o n f r e c ue nc i a , e n l a u n i n de l a
s us t anc i a gr i s y l a bl a nc a . E s c a r a c t e r s t i c o que el e de ma p r o f u n d o de l a
s us t anc i a bl a nc a ( de aspect o di gi t i f or me ) se pr oyec t e ha c i a el c e r e br o de s -
de el t u mo r , y el e de ma sea ge ne r a l me nt e m s p r o n u n c i a d o que el que se
obs er va e n l os t umo r e s c er ebr al es p r i ma r i o s ( i nf i l t r a nt e s ) . P o r l o gener al ,
las met s t as i s r e f ue r z a n al c ont r as t e y es pr e c i s o t ener l as e n c ue nt a e n el
di a gns t i c o di f e r e nc i a l de las l es i ones que r e f ue r z a n e n a ni l l o .
La s l e s i one s i nt r a c r a ne a l e s que g e ne r a n h i p e r t e n s i n e ndo c r a ne a na
c o n t r a i n d i c a n l a p u n c i n l u mb a r , dado que l a e x t r a c c i n de l qui do c ef a-
l o r r a q u d e o baj o esta c i r c uns t a nc i a pue de de s e nc a de na r l a h e r n i a c i n de l
e nc f a l o .
Lesiones supratentoriales solitarias en la TAC
E n 5 0 - 6 5 % de l os casos, las met st asi s cer ebr al es pr ove ni e nt e s de t umor e s
s l i dos se obs e r va n c o mo l es i ones sol i t ar i as e n l a T A C .
S i el pac i ent e no t i ene ant ec edent es de c n c e r y l a r a di o g r a f a de t r a x y l a
e c ogr a f a r e na l s o n no r ma l e s : 7 % de las l es i ones sol i t ar i as s o n me t s t a -
si s, 8 7 % s o n t umo r e s c er ebr al es p r i ma r i o s y 6 % n o s o n ne opl s i c a s . No
agr egan i n f o r ma c i n si gni f i cat i va l os r es ul t ados de es t udi os adi c i onal es
r eal i zados e n bus c a de t umo r e s p r i ma r i o s .
S i el pac i ent e t i ene ant ec edent es de u n c n c e r t r at ado: 9 3 % de las l es i ones
sol i t ar i as s o n met s t as i s .
S i a estos paci ent es se les r eal i za u n a R M N me no s del 3 0 % s e r n l esi ones
sol i t ari as. E s po r esto que l a R M N c o n cont rast e es l a t c ni c a di agnst i ca de
Oncologa
el ec c i n, especi al ment e e n fosa post er i or . C o n gadol i ni o es capaz de detectar
met st asi s de 0 , 5 a I c m. L a R M N l ogr a detectar met st asi s ml t i pl es e n 2 0 %
de l os casos de l esi ones ni c as detectadas medi ant e T A C .
Conducta
EL TRATAMIENTO INICIAL CONSTA DE:
1. Anticonvulsivantes ( d i f e n i l h i d a n t o n a , v a l pr o a t o ) : d e b e r a dmi ni s t r a r s e
a pac i ent es que ha y a n pr e s e nt a ndo c onvul s i one s c o mo ma n i f e s t a c i n
c l ni c a de l a l e s i n c e r e br a l . No est i ndi c a da c o mo pr of i l axi s p r i ma r i a .
(ver captulo estado de mal epilptico)
2 . Corticoides: mu c h o s s nt o ma s se de be n al e de ma pe r i t umo r a l , que es p r i n -
c i pa l me nt e v a s g e no , y r e s po nde a l os c or t i c oi des e n u n l aps o de 2 4
a
4 8 hor a s . A n as , esa me j o r a n o es pe r ma ne nt e y el us o pr o l o ng a do de
c or t i c oi des pue de pr ovoc a r efect os c ol at er al es . L a dosi s us ua l pa r a u n
pac i ent e que pr e s e nt a s nt o ma s si gni f i cat i vos y que a n no ha r e c i bi do
t r a t a mi e nt o c or t i c oi de o es de 1 0 - 2 0 mg de dexamet as ona E V e n bo l o ,
segui do de 6 mg E V c a d a 6 hor as dur a nt e 2 a 3 d as; l uego, se a dmi ni s t r a n
4 mg po r v a or a l 4 veces al d a. U n a vez que c e de n l os s nt o ma s , se r e duc e
l a dosi s gr a dua l me nt e a 2 a 4 mg p o r v a or a l 3 veces al d a, s i e mpr e que
el c ua dr o n o se agrave.
F u e r a del mb i t o de l a gua r di a , y c o n l a c ons ul t a al especi al i st a e n O n -
c ol og a se de t e r mi na el t r at ami ent o es pec f i c o a segui r , ya sea ne ur o c i r ug a ,
r a di ot e r a pi a , qui mi o t e r a pi a o c o mb i n a c i n de el l os .
Bi bl i ograf a
Patchell RA, T bbs PA, Walsh JW. "A randomized trial of surgery in the treatment of single
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Weissman, DE. "Glucocorticoid treatment for brain metastases and epidural spinal cord
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Patchell RA, JB Posner. "Neurologic Complications of Systemic Cncer". Neurol Clin
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DeAngehs, LM. "Management of Brain Metastases". Cncer Invest 1994;12:156-65.
Pollock, BE. "Management of Patients with Mltiple Brain Metastases". Contemp Neuro-
surg 1999;21(18):l-6.
GERARDO K O K I C Y PABL O D I GAPUA
Defi ni ci n
L a epi st axi s es l a h e mo r r a g i a p r o v e n i e n t e de l as fosas nasal es y/o s enos
par anas al es .
Clasificacin
Se g n s u l ocal i zaci n se p u e d e n di f e r e nc i a r e n :
A n t e r i o r e s : que s o n de poc a i nt e ns i da d y se o r i g i na n po r l es i ones e n l a
muc o s a nas al , ha bi t ua l me nt e e n el r e a de Ki e s s e l ba c h, c l ni c a me nt e el
s angr ado es s l o p o r l a f osa na s a l .
P o s t e r i o r e s y s u p e r i o r e s : s o n de ma y o r ma g n i t u d y el pa c i e nt e agrega
s angr ado p o r b o c a , p u e d e n oc a s i ona r al t er ac i ones del est ado h e mo d i n -
mi c o de l pa c i e nt e . Se las di f e r e nc i a p o r l a ar t er i a que or i gi na el c ua dr o;
e s f e nopa l a t i na o a l guna de sus r amas e n l as pr i me r a s , y las et moi dal es e n
las s upe r i or e s .
Se g n s u et i ol og a:
L o c a l e s
Tr a u ma t i s mo s : i nt e r no s o ext er nos
I n f l a ma c i n
De f o r mi d a d e s de l t abi que
E n f e r me d a d e s es pec f i c as
P o s q u i r r g i c o s
T u mo r e s
G e n e r a l e s
E n f e r me d a d e s f ebr i l es
Hi p e r t e n s i n a r t e r i a l
Va s c ul opa t a s
Coa gul opa t a s ( her edi t ar i as y adqui r i das , i nc l uye ndo f r ma c o s c o mo
a s pi r i na , a nt i i nf l a ma t or i os no est er oi deos y ant i coagul ant es)
I di o p t i c a
Hay que tener en cuenta que stas son slo algunas de las posibles causas. Pero quepuede ser
la forma de presentacin de algunas enfermedades especficas.
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Di agnst i co
E n p r i me r l ugar eval uar l a gr avedad de l c ua dr o y el est ado h e mo d i n mi c o
del pac i ent e. C o n f i r ma r que el s angr ado sea de l a na r i z p o r me d i o de l :
I n t e r r o g a t o r i o
e
T i e mp o de e v o l uc i n
Cua nt i f i c a r l a he mo r r a g i a
I n i c i o
Fa c t or de s e nc a de na nt e ( t r a uma t i s mos , et c. )
8
Ant e c e de nt e s ( c oa gul opa t a s , et c. )
Ex a me n f si co
e
C o n t r o l de p r e s i n ar t er i al
As pi r a c i n del c ont e ni do de l a fosa nasal o i r r i ga c i n c o n s uer o de l a mi s ma
pa r a l a e x t r a c c i n de l os c o gul os
Co l o c a r al godones c o n l i doc a na y e pi ne f r i na e n ambas fosas nasal es pa r a
que l a v a s o c o ns t r i c c i n ayude e n l a i de nt i f i c a c i n de l vaso
Ri n o s c o p i a a nt e r i or c o n l uz f r ont a l
8
E x a me n de or of a r i nge pa r a const at ar que el s angr ado no sea pos t e r i or
8
E l especi al i st a c ompl e t a r l uego el examen c o n endos c opi a r gi da o flexible
Di agnst i co diferencial
Es pe c i a l me nt e c o n he ma t e me s i s y he mopt i s i s .
Tratamiento
Ev a l ua r el est ado h e mo d i n mi c o , y r e p o n e r r p i d a me n t e l a v o l e mi a es l a
p r i o r i d a d .
T r a t a mi e n t o i n s t r u me n t a l
E l m d i c o de gua r di a s er el r es pons abl e del t r at ami ent o i ni c i a l del pac i ent e
s a ngr a ndo, p o r l o que de be r c o no c e r las di f er ent es f or ma s de r eal i zar el
t a pona mi e nt o de l a na r i z .
Es t os pr o c e di mi e nt o s s ue l e n ser dol or os os y t r a um t i c o s p o r l o que, de
ser pos i bl e, se t r at ar de anest esi ar e n f o r ma t pi c a l a fosa nas al . Se i ndi c a r n
a nt i bi t i c os pa r a pr e v e ni r l a i n f e c c i n y anal gs i c os s i s t mi c os el t i e mpo
que dur e el t apo na j e .
T a p o n a mi e n t o a n t e r i o r
E l obj et i vo es de t e ne r el s a ngr a do. Se r e t i r a n l os c o gul os de l a fosa nas al y
se c o l o c a n gasas c o n vas el i na par al el as al pi s o de l a na r i z y n o ha c i a a r r i ba .
Es t e m t o d o a c t a p o r c o mp r e s i n p o r l o que h a b r que asegur ar se de que
l a p r e s i n sea s uf i c i ent e pa r a de t e ne r l a he mo r r a g i a . Se de j a r el t aponaj e
4 8 a 7 2 hor a s a pr o x i ma da me nt e .
Otorrinolaringologa
GRFI CO 62.1: TRATAMIENTO I NSTRUMENTAL DE LAS EPISTAXIS
IDENTIFICAR EL SI TI O DE SANGRADO
A NT E RI OR
1
T APONAJ E
Q U I R R G I C O
C A U T E R I Z A C I N
A C I DO
T R I C L OR OA C T I C O
NI T RAT O
DE PLATA
ELECTRO
C O A G U L A C I N
1
POST E RI OR
1
T RA T A MI E NT O
1
L I GA DU R A D E LA
MA X I L A R I N T E R N A
T a p o n a mi e n t o po s t e r i o r
1. Se r eal i za c o n u n a t o r u n d a de gasa ac or de al t a ma o del pac i ent e, fija c o n
c uat r o hi l os n o abs or bi bl es ( l i no 3 0 ) .
2 . Se i nt r o duc e u n a s o nda ( K - 3 0 ) p o r l a f osa nas al y, u n a vez que se l a
vi s ual i za e n l a or of a r i nge , se l a ext rae c o n u n a pi nz a p o r va buc a l , se l i ga
e n f o r ma firme l a t o r u n d a a l a s onda , c o n dos de l os l i no s y se c o mi e nz a a
r e t i r a r l a s o nda p o r na r i z gui a ndo l a t o r unda c o n l os dedos hast a dej ar l a
fija e n el c a v um.
3. U n a vez que se ext r aen l os l i no s p o r l a f osa nas al se r eal i za u n t aponaj e
a nt e r i or c o n gasa s i gui e ndo l os mi s mo s pasos ant es e nume r a do s , u n a vez
r eal i zado se a n u d a n l os l i no s .
4 . L o s dos l i no s r est ant es s e r n s e c c i ona dos a l a al t ur a de l a c o mi s ur a buc a l
y n o de be n ser s e c c i ona dos de ma s i a do cor t os po r que s o n st os l os que se
ut i l i zar al mo me n t o de l a e x t r a c c i n del t aponaj e, a l os 5
0
7 d as.
5. E n el caso de n o c ont a r c o n las t o r unda s se pue de r eal i zar esta ma n i o b r a
c o n u n a s o nda F o l e y ; u n a vez que se e nc ue nt r a e n l a o r o f a r i ng e se l a
i nf l a c o n agua des t i l ada, n u n c a c o n ai r e, ya que st e suel e escapar se p o r
l a vl vul a; u n a vez fijo al c a vum se r epi t e el t aponaj e a nt e r i or y se fijar
l a s o nda c o n l i n o .
Ha y que r e c o r da r que l os t a po na mi e nt o s p u e d e n p r o d u c i r zonas de
ne c r os i s , es p o r eso que c ua ndo se l os r e t i r a pue de pr o duc i r s e u n nue vo
s angr ado c aus ado p o r el mi s mo t a po na mi e nt o . S i st e no c e di e r a e n f o r ma
e s p o n t n e a o c o n me di da s l ocal es se t e n d r que t a pona r l a na r i z n u e v a -
me nt e . Pa r a evi t ar est o, es c onve ni e nt e i ndi c a r al pac i ent e que c o mi e nc e
pr e vi a me nt e a i r r i ga r c o n s uer o fisiolgico el t a p n y l uego, pr o c e de r a l a
e x t r a c c i n.
Guar di a Mdica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca
Bi bl i ograf a
Llavero, MT. "Manejo teraputi co de la epistaxis". En: Raboso E, C Fragola, ed. Urgencias
en O.R.L Barcelona: Ed. Menarini, 1999;65-73.
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Douglas M, J Evan. "Epistaxis". 4
5
ed. En: Head y NeckSurgery, Saint Louis, Mo, Ed. Mosby,
Inc., 2005.
MARCELA GOROSI TO
Las mu e r t e s i n f a n t i l e s p u e d e n p r e v e n i r s e me d i a n t e l a d e t e c c i n t e mp r a n a
de s i gnos y s n t o ma s ma r c a d o r e s de e n f e r me d a d e s graves y l a r e a l i z a c i n
d e l t r a t a mi e n t o o p o r t u n o q u e r e q u i e r e e l p a c i e n t e . E n n u e s t r o s i s t e ma de
s a l ud es f r e c u e n t e l a c o n s u l t a de n i o s a l as g ua r di a s ge ne r al e s ; r e q u i e r e n
u n a a t e n c i n r p i d a y a de c ua da p o r l o q ue r e s ul t a i mp e r i o s o r e a l i z a r u n
t a mi z a j e s i s t e ma t i z a do e n l a u r g e n c i a . Es p r i o r i t a r i o e n l a o r g a n i z a c i n de
l os s e r v i c i os de g u a r d i a r e a l i z a r u n a s e l e c c i n a de c ua da de l os pa c i e nt e s
s i g u i e n d o u n a c l a s i f i c a c i n basada e n u n e n f o q u e de r i e s g o c o mo p l a n t e a
l a " Es t r a t e g i a de A t e n c i n I n t e g r a d a a l as E n f e r me d a d e s Pr e v a l e nt e s de l a
I n f a n c i a " ( A J E P I ) . Es t a es t r at egi a e l a b o r a d a p o r l a Or g a n i z a c i n M u n d i a l
de l a S a l u d ( O M S ) y p o r U N I C E F h a s i do a da pt a da a l as r e a l i da de s e p i d e -
mi o l g i c a s de d i f e r e n t e s pa s es y r e g i o ne s . E n l a Re p b l i c a A r g e n t i n a exi st e
u n a a d a p t a c i n n a c i o n a l y es r e c o n o c i d a p o r e l Mi n i s t e r i o de S a l u d c o mo
u n a h e r r a mi e n t a e s e nc i al e n e l ma n e j o de l a a t e n c i n p e d i t r i c a . Est e p r o -
c e d i mi e n t o , a p l i c a n d o u n e n f o q u e de r i e s g o, p e r mi t e a l e q u i p o de s a l ud
e val uar l a g r a v e da d d e l p a c i e n t e y a d mi n i s t r a r e l t r a t a mi e n t o a de c ua do de
u r g e n c i a .
E n e l m o m e n t o d e l i n g r e s o , s e g n l os s i gnos q ue p r e s e nt e e l p a c i e n t e ,
s er c l a s i f i c a do e n l os s i g ui e nt e s g r u p o s :
1. n i o s q u e r e q u i e r e n a t e n c i n de u r g e n c i a o p r i o r i t a r i a y s e r n i n t e r -
na d o s
2 . n i o s q ue r e q u i e r e n a t e n c i n y t r a t a mi e n t o e s pe c f i c o a mb u l a t o r i o c o n
c o n t r o l p o s t e r i o r c o n s u p e d i a t r a de c abec er a
3. casos n o u r g e n t e s q u e p o d r n ser de r i v a do s a c o n s u l t o r i o e x t e r n o
E l ma n e j o de casos se r e a l i z a a p l i c a n d o c u a d r o s de p r o c e d i mi e n t o s q u e
t i e n e n l os c o l o r e s d e l s e m f o r o : l as c l a s i f i c a c i one s r oj a s c o r r e s p o n d e n a
n i o s d e l g r u p o I ( r e q u i e r e n i n t e r n a c i n ) , l as c l a s i f i c a c i o ne s a ma r i l l a s
a n i o s d e l g r u p o 2 ( t r a t a mi e n t o e s p e c f i c o a mb u l a t o r i o ) y l as v e r de s a
n i o s d e l g r u p o 3 ( me d i d a s de a p o y o y p u e d e n e s pe r ar a ser a t e n d i d o s e n
c o n s u l t o r i o e x t e r n o ) .
L o s c a p t ul o s a b a r c a n l os mo t i v o s de a t e n c i n p e d i t r i c a m s f r e c ue nt e s
e n me n o r e s de 5 a o s , f r a n j a e t a r i a de ma y o r c o n s u l t a e n g u a r d i a y de m s
37 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
al t a tasa de mo r t a l i da d. E l l o s s o n : " F i e b r e " , " Di a r r e a y De s h i d r a t a c i n " ,
" Le t a r gi a , C o ma y Co n v u l s i o n e s " , " T o s y E s t r i d o r " , " S n d r o me Ob s t r u c -
t i vo B r o n q u i a l " .
64. Fiebre
A N A CALVO - ALEJANDRA OREGLI A - SI LVI NA BONADUCGI
Y MARCELA GOROSI TO
Def i ni ci n
El e va c i n activa de l a t emper at ur a c or por a l del pac i ent e me di a nt e el ascenso
del punt o de aj ust e h i p o t a l mi c o . E s u n mot i vo de c ons ul t a mu y f r e c ue nt e
e n l a pr c t i c a di a r i a . T i e n e efect os f avor abl es: me j o r a al gunas f unc i o ne s
i n mu n o l g i c a s , d i s mi n u y e l a mo r b i l i d a d , a u me n t a l a s obr e vi da , et c. , y
efectos desfavorabl es: aument o del gasto me t a bl i c o, t aqui c ar di a ( a ume nt a n
I O l a t i do s / mi n p o r C ) , t a qui pne a ( a ume nt a I r e s p i r a c i n / mi n p o r C ) ,
mi al gi as , hi por e x i a , c onvul s i one s ( e n al gunos n i o s ent r e 6 meses y 5 a o s ,
especi al ment e c ua ndo l a t emper at ur a a ume nt a r p i d a me n t e ) , da o c er ebr al
c ua ndo l a t e mpe r a t ur a excede l os 4 2
o
C .
De a c ue r do a l a t e mp e r a t u r a a x i l a r ( t e r m me t r o c ol oc ado y s os t eni do
e n l a axi l a seca dur a nt e 4 mi nut o s ) po de mo s e nc o nt r a r :
. f ebr c ul a: > 3 7 C y < 3 8 C
f i e b r e : > 3 8 C y < 4 l C
h i p e r p i r e x i a : > 4 I C
h i p o t e r mi a : < 3 5 C (es i ndi c a do r de e nf e r me da d mu y grave, m s f r e -
c uent e e n l act ant es me no r e s de 2 me s e s ) .
Fi si opatoi og a
E s u n a a l t e r a c i n de l a t e r mo r r e g u l a c i n n o r ma l , c o n u n de s pl a z a mi e nt o
ha c i a a r r i ba de l p u n t o pr ees t abl ec i do de c o nt r o l de l a t e mpe r a t ur a e n el
h i p o t l a mo a nt e r i or me di a do p o r l a i n t e r l e u q u i n a - I y c o n p r o d u c c i n de
pr os t a gl a ndi na s E 2 . Co ns t i t uy e u n a r es pues t a a u n a i n f e c c i n o pr oc e s o
i nf l a ma t o r i o , de bi e ndo di s t i ngui r s e l a h i p e r t e r mi a e n l a c ua l n o hay mo -
di f i c a c i n de l punt o t e r mo r r e g ul a do r . ( Ta b l a 6 4 . i )
L a f i ebr e se c ar ac t er i za po r t res fases:
1 ) El evaci n: me n o r p r d i d a de c al or p o r v a s o c o ns t r i c c i n e i n c r e me n t o
de s u p r o d u c c i n p o r t e mbl or e s
2 ) Est abi l i zaci n: e qui l i br i o ent r e p r o d u c c i n y p r d i d a de c al or
Pediatra 3 7 ^
3) De s c e n s o : e n l i si s ( c a da gr a dua l e n 2 3 d as) o e n c r i s i s ( c a da r pi da
e n hor a s )
REGULACI N CENTRAL
TABLA 64.1: PRI NCI PALES DIFERENCIAS ENTRE FEBRE E HI PERTERMI A
Relativamente rara
Sobrecalentamiento
Normal
No
Sensaci n de fr o, piel fra y seca Sensacin de calor, piel caliente y sudorosa
38 a 41C Frecuentemente > 41C
Anti pi rti cos Medidas fsicas
Rara Elevada
Cuadro cl ni co
E n l a p r i me r a fase el n i o si ent e f r o y l a pi e l se si ent e f r a al t act o; e n l a
s e gunda fase l a pi e l se obser va e nr o j e c i da , y e n l a t er c er a fase l a pi e l est
s udor os a , h me d a y c al i ent e. E l n i o debe ser e x a mi na do c ui da dos a me nt e
pa r a d e t e r mi n a r l a c aus a y t r at ar l a de f o r ma a de c ua da . Pa r a el e nf o que
pr c t i c o de l a c ons ul t a del n i o f e br i l de be mos t e ne r e n c ue nt a s u edad y l a
c l a s i f i c a c i n de l a e nf e r me da d f e br i l pa r a pe ns a r pos i bl es causas. ( Gr f i c o
6 4 . I y T a b l a 6 4 . 2 )
F i e b r e c o n s i g nos de f oc o: e n f e r me d a d f e br i l aguda e n l a que es pos i bl e
de t e r mi na r l a e t i ol og a l uego de l a a na mne s i s y el e x a me n c l ni c o det a-
l l a do, ya que es pos i bl e obj et i var s i gnos l oc al i zador es de l a i n f e c c i n . L a
po de mo s di vi di r e n e nf e r me da de s f ebr i l es e x a nt e m t i c a s o s i n exant ema.
E n este l t i mo g r upo l os es t udi os c o mp l e me n t a r i o s y t r a t a mi e nt os se
h a r n e n f u n c i n de l di a gns t i c o pr e s unt i vo.
F i e b r e s i n s i g nos de f oc o: e n f e r me d a d f e br i l aguda (< 72 hs . ) e n l a que
n o es pos i bl e es c l ar ec er l a e t i ol og a l uego de l a a na mne s i s y el e x a me n
c l ni c o det al l ado. L a ma y o r a de l os n i o s pr e s e nt a r l uego u n a i nf e c c i n
vi r a l be ni g na y a ut ol i mi t a da , u n por c e nt a j e me n o r a gr e ga r u n exant ema
e n l os d as pos t e r i or e s y u n a p e q u e a p r o p o r c i n va a pa de c e r a l guna
i n f e c c i n ba c t e r i a na de di ver s a gr avedad. L a i mpo r t a nc i a de l a fiebre s i n
f oc o e n el n i o r a di c a e n que pue de r ef l ej ar u n a ba c t e r i e mi a oc ul t a c o n
pos i bl es c o mpl i c a c i o ne s graves, c ons t i t uye ndo u n g r a n des af o pa r a el
m d i c o de gua r di a .
F i e b r e p r o l o n g a d a de o r i g e n d e s c o n o c i d o : fiebre de m s de 3 8 , 5 C d u -
r ant e m s de dos s emanas , cuyo di a gns t i c o et i ol gi c o pe r ma ne c e i nc i er t o
a pes ar de u n a a na mne s i s y u n e x a me n f si co det al l ados. E l pac i ent e debe
ser r e f e r i do a c ons ul t a es pec i al i zada.
3 7 2 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Eval uaci n cl ni ca
OBSERVACIN INICIAL:
E n t odos l os n i o s se eval a l a exi st enci a de si gnos gener al es de pe l i gr o:
n o pue de be be r o a l i me nt a r s e ,
vomi t a t odo l o que i ngi e r e ,
c onvul s i one s dur a nt e l a e nf e r me da d act ual ,
al t er aci ones del estado de c onc i e nc i a ( l et argi a, i nc onc i e nc i a , i r r i t abi l i dad)
E n el me n o r de 2 meses, obser var a de m s si t i e ne : r e s pi r a c i n r pi da
( > 6 0 c i c l os p o r mi n u t o ) , t i r aj e s ubc os t a l gr ave, al et eo na s a l , q u e j i d o ,
f ont a ne l a t ensa, s u p u r a c i n de o d o , e nr o j e c i mi e nt o de l ombl i go que se
ext i ende a pi e l , hi po t e r mi a , ps t ul as di s e mi na da s e n el c ue r po o se mue ve
me no s de l o ha bi t ua l .
ANAMNESIS
Se p r e g u n t a r s obr e l a exi st enci a de s nt o ma s a c o mp a a n t e s que p u e d a n
or i e nt a r nos a de t e r mi na r el f oco i nf ec c i os o de or i ge n (tos, di s nea, es t r i dor ,
di ar r ea, v mi t o s , ot al gi a, dol or de gargant a, cefal eas, f ot of obi a, exant emas,
et c . ) . Se r nec es ar i o de t e r mi na r el c o mi e nz o , c ar ac t er s t i c as y e vol uc i n de
l os mi s mo s . T a mb i n es i mpo r t a nt e i nt e r r oga r s obr e f ocos de e nf e r me da d
e n l a f a mi l i a , j a r d n ma t e r na l , escuel a o vi aj es a zonas e n d mi c a s . Ad e m s ,
c ont r ol a r el est ado de i n mu n i z a c i o n e s .
E x a m e n f si co: debe ser c ompl e t o y mi n u c i o s o c o n el obj et i vo de e n c o n -
t r ar si gnos de f oc a l i z a c i n de l a i n f e c c i n .
Mo n i t o r e o cl ni co: si el n i o t i ene pi c os f ebr i l es < 3 9 , 5 C o es mayor de
3 a os , se i ndi c a el t r at ami ent o de l a f i ebr e y c ons ul t a de s egui mi ent os e n
a t e nc i n pr i ma r i a de l a s al ud ( AP S ) e n 4 8 hor as si l a fiebre per si st e, y se
e ns e a n a l os padr es las pautas de al ar ma par a consul t ar de ur genc i a. L a ma -
yor a de estos ni o s t e ndr mani f es t ac i ones cl ni cas de enf er medades p r e -
val ent es de l a i nf a nc i a que s o n gener al ment e no graves y aut ol i mi t adas .
Pediatra 373^
Exmenes c o mp l e me n t a r i o s : e n caso de fiebre c o n f oco s e r n necesar i os
o no e n f u n c i n del di a gns t i c o pr e s unt i vo. E n caso de fiebre s i n si gnos de
l ocal i zaci n e n ni os menor es de 3 aos c o n pi cos febri l es mayores a 3 9 , 5 G
se de be n sol i ci t ar he mo g r a ma c ompl et o y react ant es de fase aguda.
Se de be n r eal i zar dos he moc ul t i vos pues t o que es el n i c o es t udi o que
c o n f i r ma el di a g n s t i c o . S i el h e mo cul t i vo es posi t i vo pa r a N. meningitidis o
H. influenzae se debe r eal i zar p u n c i n l u mb a r .
6RFIC064.1: CLASI FI CACI N DE LA ENFERMEDAD FEBRI L
ENFERMEDAD FEBRIL ENFERMEDAD FEBRIL
CON SIGNOS DE FOCO
) G
CON EXANTEMA
LL
E SCARL AT I NA - S A R A M P I N - R U B O L A -
VARI CEL A - E X A NT E MA S B I T O DE L
L ACT ANT E - E RI T E MA I NF E CCI OS O -
MO N O N U C L E O S I S I NF E CCI OS A -
ERI SI PEL A - ME N I N G O C O C C E MI A
E NT E ROV I RUS - A D E N O V I R U S -
K A WA S A K I , ETC.
SIN EXANTEMA
1
P A ROT I DI T I S - N E U MO N A - L A R I NGI T I S -
RESFR O - S I N U S I T I S - F A RI NGI T I S -
OT I T I S - B R O N Q U I T I S - ME N I N G I T I S -
DI ARREA - HEPAT I T I S - A P E N D I C I T I S -
PI E L ONE F RI T I S - CI ST I T I S - O S T E O MI E L I T I S
ART RI T I S S P T I C A , ETC.
SIN SIGNOS DE FOCO
RIESGO DE BACTERIEMIA
OCULTA
- j MUY ALTO: RM J
ALTO: < 3 MESES
REDUCIDO: 3 A 36 MESES
M NI MO: > 36 MESES
PROLONGADA
DE ORIGEN
DESCONOCIDO
INFECCIONES
\374 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento:
I ni c i a l me nt e pue de t rat arse c o n m t o d o s f si cos, a pl i c a c i n de pa o s t i bi os,
asegur ar se apor t e a de c ua do de l qui dos . L o s a nt i pi r t i c o s de be n a d mi n i s -
t r ar se c ua ndo l a t e mpe r a t ur a axi l ar sea i gual o ma yor a 3 8 , 5 C y el n i o est
i r r i t a bl e . De b e a dmi ni s t r a r s e e n t odos l os n i o s c o n pr o bl e ma s c a r d a c os ,
p u l mo n a r e s , a n e mi a grave o hi s t or i a de c onvul s i one s f e br i l e s .
Se r e c o mi e n d a el p a r a c e t a mo l p o r s u ma y o r s e g ur i da d, except o e n
e nf e r me da de s he p t i c a s . Do s i s I O- 1 5 mg/ kg/ dosi s c/6 hs . v a o r a l . Do s i s
t x i c a ma yor a 1 5 0 mg/ kg.
E l i b u p r o f e n o es t a mb i n ef i caz. No se debe a dmi ni s t r a r e n e nf e r mo s
he p t i c os o c o n var i c el a. Pue de causar gastritis y he mor r a gi a gast r oi nt est i nal
e i n h i b e l a f u n c i n pl a que t a r i a . Do s i s I O mk/ kg/ dos i s c/6 hs . va o r a l .
CL ASI F I CA C O M O T RAT AMI E NT O
Lactante menor de 2 meses con
fiebre o hipotermia o
-Cualquier signo de peligro en
general o
-Taquipnea (FR>60/min) o
-Tiraje subcostal grave o
-Aleteo nasal o
-Quejido o
-Abombamiento de la fontanela o
-Celulitis abdominal en regin
umbilical o
-Pstulas diseminadas o
-Supuracin de o do o
-Se mueve menos de lo normal o
-Palidez, cianosis o moteado trreo o
-Diarrea con deshi drataci n
Nio mayor de 2 meses con fiebre y
-Cualquier signo de peligro en
general o
-Rigidez de nuca o
-Fontanela tensa (en < 18 meses) o
-Petequias generalizadas
SOSPECHA DE *Solicitar estudios complementarios (Hemograma,
SEPSIS velocidad de eri trosedi mentaci n, PCR, orina,
leucocitos en materia fecal, radiografa de trax,
hemocultivos, puncin lumbar, otros cultivos)
*Prevenir hipoglucemia
tratamiento emprico inicial (TEI): ceftriaxona o
cefotaxime+ampicilina
*Paos tibios o paracetamol VO
Mantener la lactancia materna
ingresara INTERNACIN
*Solicitar estudios complementarios (Hemograma,
velocidad de eri trosedi mentaci n, PCR, orina,
leucocitos en materia fecal, radiografa de trax,
hemocultivos, puncin lumbar, otros cultivos)
*TEI: Ceftriaxona
SOSPECHA
DE SEPSIS,
MENINGITIS,
MENINGO-
COCCEMIA
Nio de 3 a 36 meses con fiebre y
-Sin signos de foco y
-Sin signos de peligro en general y
-T>39,5C
*Bajar la fiebre (paracetamol o ibuprofeno)
Ingresar a INTERNACIN
SOSPECHA DE *OBSERVACIN EN GUARDIA
BACTERIEMIA
OCULTA *Hemograma, velocidad de eri trosedi mentaci n
(VES)
2 hemocultivos
*Urocultivo en < 8 meses ,T > 40C o fiebre de
ms de 48 hs.
*Coprocultivo en diarrea > 4 das o di senter a
Bajar la fiebre con drogas antipirticas si es
mayor a 38,5C
Pediatra 375J
Nio mayor de 2 meses con fiebre y
-Signos de foco
ENFERMEDAD
FEBRIL AGUDA
CON FOCO
*Monitoreo clnico c/4-6hs
*TEI si a los signos del inicio se suman
-Leucocitos > 15 000/mm
3
o
-Neutrfilos > 10 000/mm
3
o
-Cayados > 500 mm
3
o
(ndice cayado/neutrfilos > 0.12 o granulaciones
txi cas, vacuol i zaci n, cuerpos de Dohle) o
-VES > 30 mm/l
a
hora.
*Tratar la fiebre de 38,5C o ms
Identificar la causa de la fiebre y dar tratamiento
especfico
Ensear a la madre pautas de alarma
Seguimiento en APS en 48 hs. con pediatra de
cabecera.
Nio mayor de 2 meses con fiebre y ENFERMEDAD
-Sin signos de foco y FEBRIL
-T<39,5C
En caso de enfermedades exantemticas
(sospecha de sarampi n o rubola) hacer la
denuncia epi demi ol gi ca correspondiente e
iniciar acciones de bloqueo (vacunacin de
convivientes)
Tratar la fiebre
Control clnico con mdico de APS en 24 hs.
Ensear a la madre pautas de alarma
Si ha tenido fiebre por ms de 2 semanas referir
a consultorio peditrico para estudio de FIEBRE
PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO
Bi bl i ograf a
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organi zaci n Panamericana de la
Salud, Washington, DC 2001.
OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de
la Infancia; Organi zaci n Panamericana de la Salud; Washington, DC 2004.
Straface, R. Fiebre en Pediatra. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatra FUNDASAP
Ed., 2004
Celadilla ML, Maza I, Grosman A Traduccin y Adaptaci n para la Argentina de AIEPI En-
fermedades Graves de la Infancia, editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Nio y Adolescente de la Organi zaci n Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
Morell, B. "Manejo teraputi co del nio febril" XCII Reunin Cientfica Sociedad Pediatra
de Andal uc a Occid. y Extremadura, Badajoz, 2005.
65. Diarrea y deshidratacin
MARCELA GOROSI TO - A N A CALVO - ALEJANDRA OREGLI A
Y SOL FRANA
Defi ni ci n
E l i mi n a c i n de 3 m s d e p o s i c i o ne s l q u i d a s o u n a s ol a c o n mo c o , p u s y
sangr e e n u n l apso de 2 4 h o r a s .
Fi si opatol og a
1. S e c r e c i n act i va de agua y e l e c t r l i t os me di a da po r ent er ot oxi nas
2 . Ma l a b s o r c i n de agua, e l e c t r l i t os y nut r i e nt e s s e c unda r i a a l e s i n del
ent er oc i t o
3. E x u d a c i n de pr o t e na s y s angr e ha c i a l a l uz i nt e s t i na l p o r i nva s i n d i -
r ect a de l a muc o s a
Cuadro cl ni co
L o s pr o c e s o s s e c r e t or e s o ma l a bs o r t i v o s p r o d u c e n d e p o s i c i o n e s p o c o
f r ec uent es , acuosas, a bunda nt e s , c o n t e nde nc i a a l a de s hi dr a t a c i n. L o s
pr oc e s os i nvas i vos p r o d u c e n de po s i c i o ne s f r e c ue nt e s p e r o escasas, c o n
s angr e y mo c o . E n pa c i e nt e s i n mu n o c o mp e t e n t e s se a u t o l i mi t a e n u n
p e r o d o de 5~7 d as.
Cl asi fi caci n
Di a r r e a aguda (< 14 d a s ) , per s i s t ent e ( 1 4 a 3 0 d as) o c r n i c a (> 3 0 d a s ) .
La s dos pr i me r a s s o n ge ne r a l me nt e de o r i g e n i nf e c c i os o mi e nt r a s que l a
t er c er a r e s ponde a ot ras causas que r e q u i e r e n est udi os m s es pec f i c os p o r
c ons ul t or i o e x t e r no.
Eval uaci n cl ni ca
ANAMNESIS:
1. Hi s t o r i a a l i me nt a r i a y a l i me n t a c i n act ual
2 . Tr a ns g r e s i o ne s a l i me nt a r i a s
3. Co e x i s t e nc i a de i gual es s nt o ma s e n ot r os mi e mb r o s de l a f a mi l i a
4 . Tr a t a mi e n t o r ec i ent e c o n a nt i bi t i c os
5. Ant e c e de nt e s de ent er opar as i t os i s
6. S n t o ma s a c o mp a a n t e s
7. At a que de l l ant o y pa l i de z ( pr e gunt a r s l o si hay s angr e e n hec es )
Pediatra 377J
EXAMEN FSICO:
Pa r a el l o bus c a r l os s i gui ent es s i gnos :
1. Al t e r a c i n del p s i q u i s mo : l et ar g a, i nc o ns c i e nc i a o i n q u i e t u d e i r r i t a -
bi l i da d
2 . E n o f t a l mi a
3. S e d o avi dez al be be r
4 - No pue de be be r o bebe ma l
5. Pl i egue c u t n e o a b d o mi n a l
6. Re l l e n o c api l ar
Ex i s t e n ot ros si gnos c o n me n o r s ens i bi l i dad y especi f i ci dad (estado de las
muc os as , f ont anel a, l gr i ma s ) o de m s di f ci l i de nt i f i c a c i n ( hi po t e ns i n
ar t er i al , ol i gur i a) . L o s paci ent es c o n aci dosi s met abl i c a pue de n pr esent ar t a-
qui pne a , r es pi r ac i ones ampl i as y pr of unda s y r et i c ul ado c i a nt i c o e n pi e l .
Criterios de i nt er naci n
1. Me n o r e s de 3 mes es c o n c ua l qui e r gr ado de de s hi dr a t a c i n
2 . Ma yor e s de 3 mes es c o n de s hi dr a t a c i n grave
3. Di a r r e a per s i s t ent e c o n c ua l qui e r gr ado de de s hi dr a t a c i n
4 - Ac i do s i s me t a b l i c a grave
5- De s h i d r a t a c i n h i p e r n a t r mi c a
6. De s n u t r i c i n de I I o I I I gr ado
7 I n mu n o d e f i c i e n c i a s pr i ma r i a s o s e c unda r i a s
8. Ra z one s soci al es
Exmenes complementarios
He mo g r a ma , e r i t r o s e d i me n t a c i n , o r i n a c ompl e t a , u r e mi a , i o n o g r a ma
s r i c o, estado c i do - ba s e . Se s ol i c i t an s l o e n paci ent es c o n de s hi dr a t a c i n
grave y no se e s pe r a n l os r es ul t ados pa r a el i ni c i o ur gent e del p l a n C . L a
di s e nt e r a es i n d i c a c i n de c opr oc ul t i vo.
Di agnst i cos diferenciales
I nvagi naci n i nt est i nal , sospechar en paci ent e de 6 meses a 2 aos c on ataque de
l l ant o, pal i dez, vmi t os y deposi ci ones c on sangre. E s posi bl e pal par una masa
abdomi nal e n el cuadrant e s uper i or der echo. Ac t uar r pi dament e sol i ci t ando
u n a ecogr af a a bdomi na l e i nt er c ons ul t ando c o n el c i r uj ano pedi t r i c o.
B s q u e d a c l ni c a de ot r os f oc os i nf e c c i os os que p u e d e n c o me nz a r c o n
di a r r e a ( t i c o , u r i n a r i o y de vas a r e a s i nf e r i o r e s ) .
\%37& Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 65.1: CLASI FI CACI N DI AGNSTI CA DE DIARREA Y DESHI ORATACI ^CON ENFOQUE DE RI ESGO
Dos de los signos siguientes:
* Letarga o inconsciencia
- Bebe mal
- No puede beber
- Enoftalmia
- El pliegue cutneo vuelve muy
lentamente
* Llenado capilar > 5 seg
Dos de los signos siguientes:
- Intranquilo e irritable
- Enoftalmia
- Bebe vi damente, con sed
- El pliegue cutneo vuelve lentamente
* Llenado capilar 3 a 5 seg
No hay suficientes signos para
clasificar el caso como algn grado de
deshi drataci n o deshi drataci n grave
DESHIDRATACION * Administrar Plan C (Grfico 65.1)
GRAVE
* Ingresar a internacin
ALGN GRADO DE * Administrar Plan B en la guardia (Grfico 65.1)
DESHIDRATACIN
* Indicar pautas de alarma
* Seguimiento en 24 hs.
* Indicar Plan A para el hogar (Grfico 65.1)
* Indicar pautas de alarma
Seguimiento en 24 hs. en APS
NO TIENE
DESHIDRATACIN
- Diarrea de 14 das o ms con deshi drataci n DIARREA PERSISTENTE GRAVE *
- Diarrea de 14 das o ms sin deshi drataci n DIARREA PERSISTENTE * c ^ f ^ w ! ! S
S
A D C
* Seguimiento en 5 das en APS
- Sangre en las heces DISENTERA * Solicitar coprocultivo
* ATB apropiado durante 5 das
J^Sejujmiento en 5j j as en[APS^
Nota: Los signos marcados con * y cursivas indican shock hi povol mi co
Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Aiepi". Versi n Original del Ministerio
de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998.
Tratamiento
I . T e r a p i a de r e h i d r a t a c i n ( Gr f i c o 6 5 . i )
2,. Al i me n t a c i n
3 . Us o de a nt i bi t i c os y ant i par as i t ar i os s l o e n s i t uac i ones es pec f i c as
Al i ment aci n
U n a vez hi dr at ado el pac i ent e c o nt i nua r c o n l a a l i me nt a c i n par a ma nt e ne r
l a n u t r i c i n y ac el er ar l a n o r ma l i z a c i n de l as f unc i o ne s i nt es t i nal es . L a
l act anci a ma t e r na r educ e el ri esgo de agr avami ent o o p r o l o n g a c i n de l a d i a -
r r e a . Au me n t a r l a c a nt i da d de las t omas y e n mayor es de 6 meses a ume nt a r
l a de ns i da d de l a di et a c o n a l i me nt os no l c t eos ( cer eal es s i n fibras, h a r i n a
de ma z , a r r oz , past as, s mo l a , c ar nes , papa, bat at a) y agr egado de acei t es
veget al es pa r a apor t ar el $0% del r e que r i mi e nt o c a l r i c o .
Ant i bi t i cos
La s di ar r eas acuosas no nec es i t an t r at ami ent o a nt i bi t i c o . E n las di ar r eas
di s e nt r i c a s debe r eal i zar se t r at ami ent o a nt i bi t i c o si el pac i ent e t i ene s n-
Pediatra 379J
t omas gener al es ya que a c or t a n l a d u r a c i n de l a e nf e r me da d y r e duc e n el
r i esgo de c ompl i c a c i one s graves. Ad mi n i s t r a r f ur a z ol i dona I O mg/ kg/ d a o
t r i me t opr i ma / s ul f a me t ox a z ol ( T MP / S MZ ) 6 a 8 mg/ kg/ d a dur a nt e 5 d as.
GRFI CO 65. 1: TRATAMIENTO
(
TERAPIA DE REHI DRATACI N
[ DESHI DRATACI N GRAVE"]
T
( PLAN C )
CON
SHOCK
SIN
SHOCK
EXPANSI N
SUERO F I S I O L G I C O O
RI NGER LACT AT O 30
ML / K G E N 1 H O R A
(<12MESES) E N 3 0MI N
(>12 ME S E S )
L UE GO 70 ML / K G
E N 5 H S . (< 12 ME S E S )
E N 2 H S . 30' (> 12
ME S E S )
HlDRATACIN
ENDOVENOSA
RPI DA (HER) o
POR SNG
S O L U C I N
POLI E L E CT ROL T I CA
25-35 ML / K G / H
H A S T A N O R M O H I -
DR A T A R L O
EN acidosis metablica grave ( PH < 7,20
Y/O B I C A R B O N A T O < 10 ME Q / L ) RE AL I Z AR
C O R R E C C I N C O N B I C A R B O N A T O D E S O D I O
1/6 MO L A R ( U N A PART E DE C03H~ Y 5
PART E S DED E X T R O S A D O A L 5%) S E G N
F R M U L A (5 MEQ/Lx 0, 5 X PESO EN KG =
MEQ DE BI CARBONATO 1 MOLAR) E N 1 H O R A
ALGUN GRADO DE
DESHIDRATACIN
( PLAN B)
TERAPI A DE REHI DRATACI N
ORAL (TRO) SAL ES DE
H I D R A T A C I N ORAL (SHO)
7 5 M L / K G / 4 H S . ( S E P U E D E
REPET I R U N A V E Z PRE V I A
A L I M E N T A C I N DE L N I O ) Sl
V O MI T A , D E S C A N S A R D U R A N T E
10' Y RE I NI CI A R L E NT A ME NT E .
Sl ESN E C E S A R I O COL OCA R
SNG Y GOT E A R POR
G A S T R O C L I S I S .
Contraindicaciones:
E NT E RI T I S, L E O, V M I T O S
I N C O E R C I B L E S , DI F I C UL T A D
R E S P I R A T OR I A GRAV E ( P A S A A
PLAN C S I N S H O C K )
( SIN DESHI DRATACI N
Y
( P L A NA )
SE REALIZA EN EL DOMI CI LI O
* A U ME N T A R LA F R E C UE NC I A
Y C A N T I D A D D E L Q U I D O S
PARA B E B E R
* OFRECER SHO (50-100 M L
L U E G O DE C A D A
D E P O S I C I N )
* C O N T I N U A R C O N LA
A L I M E N T A C I N
* E NS E A R S I G N O S DE
A L A R M A
* S E G U I MI E N T O C O N EL
P E DI A T RA E N 24 H S .
PARA CAL CUL AR EL G O T E O / MI N :
V O L U ME N A A D MI N I S T R A R X F ACT OR G O T E O (20 MA C R O 60 MI C R O )
T I E MP O DE A D M I N I S T R A C I N
Antiparasitarios
S l o si se ha e vi de nc i a do l a exi s t enc i a de u n pa r s i t o . Pa r a Giardia lamblia,
me t r o ni da z o l 15 mg/ kg/ d a e n 2 3 dos i s , dur a nt e 7 d as o f ur a z o l i do na I O
mg/ kg/ d a dur a nt e 7 a I O d as . Pa r a Entamoeha histrica, me t r o ni da z o l 3 5 a
5 0 mg/ kg/ d a e n 3 dosi s dur a nt e I O d as .
! o
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Bi bl i ograf a
Duffau, G. "Diagnstico y Tratamiento del S drome diarreico agudo". En: Meneghello R,
Fanta N, Paris M et al. Pediatra Meneghello. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1997.
OPS/OMS/UMCEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organi zaci n Panamericana de la
Salud, Washington, DC, 2001.
OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes
de la Infancia; Organi zaci n Panamericana de la Salud; Washington, DC, 2004.
Celadilla ML, Maza I, Grosman A, Traduccin y Adaptaci n para la Argentina de AIEPI En-
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Nio y Adolescente de la Organi zaci n Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
66. Letarga, coma y
convulsiones
SOL FRANA - MARCELA GOROSI TO - A N A CALVO
Y ALEJANDRA OREGLI A
Defi ni ci n
L a l et ar g a, el c o ma y las c onvul s i one s s o n ma ni f e s t a c i one s c l ni c as de a l -
t er ac i ones de l est ado de c o nc i e nc i a y se l os c ons i de r a s i gnos de gr avedad
ma r c a dor e s de l a ne c e s i da d de a t e n c i n i nme di a t a de l pa c i e nt e .
Eval uaci n cl ni ca
E l est ado de c o nc i e nc i a pue de ser eval uado r p i d a me n t e me di a nt e l a escal a
A V D I .
| Alerta, despierto
| Responde a la voz
| Responde al dolor
|| Inconsciencia, no responde a est mul os
E l n i o l e t r gi c o se mo s t r a r a n o r ma l me n t e s o mno l i e nt o s i n mos t r a r
i nt e r s p o r l o que l o r ode a .
U n a c r i s i s c o nv u l s i v a es l a e x pr e s i n c l ni c a de u n a descar ga s i n c r -
ni c a , excesi va y pa r o x s t i c a de u n g r upo n e u r o n a l que se ma ni f i e s t a c o n
s nt o ma s mot or e s , sensi t i vos, a u t o n mi c o s o ps qui c os , c o n o s i n p r di da
de c o nc i e nc i a .
Pediatra 3
m
Anamnesis:
Pr e gunt a r s obr e :
1. Ant e c e de nt e de t r a uma t i s mo c r a ne o e nc e f l i c o ( T C E )
2 . Sobr e dos i s de me di c a me nt o s
3. I nt ox i c a c i one s
4 . Co n v u l s i o n e s
5- I r r i t a bi l i da d c o nt i nua
6. Pat ol og as pr evi as ( c onvul s i n f e br i l , epi l epsi a, est r ept ococci a, di abet es
i nf ant o j uv e ni l , di ar r ea c o n sangr e, enf er medades ne ur o me t a b l i c a s )
Examen f si co:
Se bus c a n l os s i gui ent es s i gnos :
I. I c t e r i c i a
2,. Pal i dez i nt e ns a
3- E d e ma s pe r i f r i c o s
4 - Es t a do de c o nc i e nc i a
5- E r u p c i n c ut ne a pe t e qui a l
6. F o nt a ne l a t ensa
7. Ri gi de z de n u c a
8. Si gnos de t r a uma t i s mo c r a n e o e n c e f l i c o
9- Pupi l a s y r ef l ej o f ot omot or al t er ados
I O. Pos t ur a a n o r ma l
Exmenes complementarios:
1. A l i ngr e s o: he mo g r a ma , gl uc e mi a , i o no g r a ma s r i c o, est ado de c i d o -
base, c a l c e mi a , u r e mi a , o r i n a c ompl e t a
2 . De t e r mi n a c i n de drogas ant i convul si vant es e n paci ent es epi l pt i c os
3. Screening t x i c o si c o r r e s po nde
Gu a r d a r enjreezer 5 - I O cc de s ue r o, s i n E D T A , e nt ubo de vi dr i o c e r r a -
do h e r m t i c a me n t e ( pr evi o c e nt r i f uga do de l a s angr e) pa r a event ual
es t udi o me t a b l i c o
4- P u n c i n l u mb a r e n pa c i e nt e s c o n s i gnos me n n g e o s , e nc e f a l t i c o s o
me no r e s de 18 mes es . Se s ol i c i t a c i t o q u mi c o , e x a me n di r ec t o y cul t i vo
de L C R ( T a b l a 6 6 . 1 )
5. T A C y/ o R M I c e r e br a l e n pac i ent es c o n T C E , c onvul s i one s p r o l o n g a -
das, c onvul s i one s f ocal es, a n o r ma l i d a d n e u r o l g i c a pr evi a, s os pec ha de
mas a oc upa nt e
6. E l e c t r o e n c e f a l o g r a ma ( E E G ) e n c o nv ul s i o ne s a f e br i l e s p a r a bus c a r
epi l eps i a
3**
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Di agnst i co diferencial
Pue de va r i a r de a c ue r do a l a edad del n i o . E n ma yor e s de 2 meses ( Ta bl a
6 6 . 2) y e n me n o r e s de 2 mes es . ( Ta bl a 66. 3)
TRATAMIENTO
1. E s t a b i l i z a r l a s f u n c i o n e s vi t a l e s
A V a a r e a :
Ma n t e n e r e n de c bi t o l at er al o c ol oc ar l a cabeza de l pac i ent e ha c i a u n
cost ado par a ma nt e ne r l a v a a r e a pe r me a bl e y f ac i l i t ar el dr e na j e de
s ec r ec i ones y/ o v mi t o s . S i hay T C E ma nt e ne r e n de c bi t o dor s al , s u -
j et ar e i mp e d i r el mo v i mi e nt o del c ue l l o. S i vomi t a po ne r l o de cost ado
ma n t e n i e n d o l a cabeza a l i ne a da c o n el c ue r po .
As p i r a r s ec r ec i ones o r o f a r ng e a s
Co l o c a r c nul a o r o f a r n g e a o S N G pa r a pr ot eger l a v a a r e a
Ad mi n i s t r a r o x g e n o al I O O % ( ma s c a r i l l a c o n r e s e r vor i o o i n t u b a -
c i n e ndo t r a que a l si existe hi po v e nt i l a c i n, apneas o h i p e r t e n s i n
e ndo c r a ne a na )
B Ci r c u l a c i n :
Co l o c a r venoc l i s i s ( de ser pos i bl e dos ) pa r a a dmi ni s t r a r s ue r o de x -
t r o s a do , dr ogas o e x pa ns or e s de a c u e r d o a l a e v a l u a c i n c l ni c a y
di a gns t i c o pr oba bl e
De t e r mi n a r gl uc e mi a c o n ci nt as react i vas. Hi p o g l u c e mi a : a dmi ni s t r a r
dext rosa a l l O % a 2 , 5 "
1 0
ml / kg o dext rosa a l 2 5 % a 2 ~ 4 ml / kg o dext rosa
al $0% a 1-2 ml / kg p o r v a pe r i f r i c a
Ex t r a e r sangr e pa r a l a bor a t or i o
Co n t r o l a r l a t emper at ur a c or por a l y a dmi ni s t r a r a nt i t r mi c o s y me di os
f si cos si t i ene f i ebr e
Pa c i e nt e me n o r de 18 mes es que s uf r e c r i s i s convul si vas af ebr i l es r e -
c ur r e nt e s : a d mi n i s t r a r p i r i d o x i n a ( vi t a mi na B 6 ) I O O - 2 0 0 mg p o r
va E V
Hi p o c a l c e mi a : c or r e gi r c o n gl uc onat o de c al c i o al 5 % a 4 ml / kg E V o
hi po ma g ne s e mi a : c or r e gi r c o n sul f at o de ma gne s i o al 5 0 % a 0 , 2 mi /
k g E V
2 . A d mi n i s t r a r a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( Gr f i c o 6 6 . i )
Se pr e f i e r e el l or a z e pa m p o r s u me n o r efecto de pr e s or r e s pi r a t or i o y ma yor
dur a c i n de a c c i n. E n caso de no t ener acceso vascul ar se puede a dmi ni s t r a r
di a z e pa m p o r v a r ect al a 0 , 5 - 1 mg/ kg.
S i l a c r i s i s c onvul s i va se p r o d u c e p o r l a s u s p e n s i n de l t r a t a mi e nt o
a nt i e pi l pt i c o ha bi t ua l se de be r a dmi ni s t r a r l a dr oga f al t ant e.
C u a n d o l a cr i si s no r evi er t e descar t ar l es i ones est r uct ur al es, t r a uma t i s -
mos , i nf e c c i one s de l S N C , al t er ac i ones de l me t a bo l i s mo , i nt ox i c a c i one s .
Pediatra 3^3/
TABLA 66.1: CARACTERSTICAS CI TOQU MI CAS DIFERENCALES DEL L QUI DO CEFALORRAQUDEO (LCR)
Aspecto Lmpido Turbio Lmpido u opalescente Lmpido u opalescente
Presin 9-12 cm H20 Aumentada Aumentada Aumentada
Clulas < 10/mm
3
100-1 000/mm
3
< 200/mm
3
50-500/mm
3
Neutrfilos 0% 60-100% 0-40% 0-50%
Linfocitos 100% 0-40% 60-100% 60-100%
Protenas 0,10-0,30g% Aumentadas Aumentadas Aumentadas
Glucosa 50% de la glucemia < 2/3 de la glucemia Normal 0 aumentada Descendida
3. Ant i bi t i cot erapi a emp r i ca i n i c i a l E V a n t e s os pe c ha de me n i n g i t i s
( Ta bl a 6 6 . 2 )
Criterios de i nt er naci n
L o s n i o s c o n al t er ac i ones de l a c o nc i e nc i a s i e mpr e r e q u i e r e n i n t e r n a -
c i n . L a e x c e p c i n l a c ons t i t uye n l os que s o n c onoc i dos c o mo por t a dor e s
de c onvul s i one s f ebr i l es que p u e d e n ser dados de al t a u n a vez que ceda l a
t e mpe r a t ur a y s i e mpr e que se haya det ect ado el f oco i nf e c c i os o causant e y
se a dmi ni s t r e el t r at ami ent o a de c ua do.
ABtA66.a: DI AGNSTI COS DI FERENCI ALES DE LETARGA, COMA Y CONVULSI ONES EN NI OS > DE 2 MESES
Signos o antecedentes de TCE, afebril
Antecedentes de ingestin de venenos, alcohol, txi cos o
sobredosis de drogas, medicamentos, afebril
Hemorragia, taquicardia, hi potensi n, pulso filiforme, signos
de deshi drataci n grave o erupci n cutnea petequial, afebril
Fiebre, fontanela tensa, irritabilidad, rigidez de nuca, erupci n
cutnea petequial, puncin lumbar positiva
Palidez, sudorac n fra, glucemia baja (< 45 mg/dl), responde
a la administracin de glucosa, afebril
Polidipsia, poliuria, respiracin acidtica, hiperglucemia,
afebril
Edema perifrico o facial, hematuria, hi pertensi n arterial,
antecedente de estreptococcia, afebril
Antecedente de diarrea con sangre, oliguria, petequias,
palidez, afebril
Fiebre alta, edad de 6 meses a 5 aos, rpida recuperaci n de
la conciencia, antecedentes previos de convulsiones breves en
estado febril, laboratorio normal
Convulsiones tnico clnicas generalizadas, coma posictal,
relajacin de esf nteres, afebril, crisis de ausencia
Traumatismo craneoenceflico
Intoxicacin
Shock
Meningitis
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabtica
Glomerulonefritis aguda con
encefalopata
S ndrome urmico-hemoltico
Convulsin febril
Epilepsia
\ 3
8
4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
mmsmsm
PARMETROS
Prematurez, bajo peso de nacimiento, < 4 das
ictericia patolgica, palidez, < 4 das
Rechazo de la al i mentaci n, taquipnea, tiraje subcostal grave, aleteo
nasal, quejido, fiebre o hipotermia (T < 35,5), letarga, convulsiones
Llanto estridente, letarga, convulsiones, crisis de apnea, fontanela
abombada y tensa
GRFI CO 6 6 . i i TRATAMIENTO CRI SI S !
D I A G N S T I C O P R O B A B L E
Hemorragia intracraneana,
alteraciones metablicas
Kernicterus
Sepsis bacteriana
Meningitis
(CRISIS CONVULSIVA)
LORAZEPAM EV
0,1-0,2 M G / K G / D O S I S
(< 2 mg/min)
DIAZEPAM EV
0,2-0,5 mg/kg/DOSI S EN BOLO SIN D I L U I R
(< 2 mg/mi n- DOSi s MA X . 20 mg)
10*
REPETIR LORAZEPAM
0,1 MG / K G / D O S I S
(D. M X I M A 4 mg)
FENITOINA E N S O L F I S I O L
15-20 mg/k g/Dos i s - D O S I S MA X . g
(< 1 mg/kg/mi n)
15'
FENITONA E N S O L F I S I O L
15-20 MG / K G / D O S I S - DOS I S MA X . I G
(< 1 mg/kg/min)
REPETIR DIAZEPAM
0,2 A 0,5 MG / K G / D O S I S
(D. M X I M A 20 mg)
3 0 '
REPETIR FENITONA
R E QUI E R E MO N I T O R E O ECG Y PA
( HAST A 40 mg/kg/24 hs)
5 0 - 6 0 *
FENOBARBITAL EV + I NTUBACI N
15-20 MG / K G / D O S I S
DOS I S M X . 1000 mg
(ESTATUS REFRACTARIO) - H INGRESO A UTI)
** En n e o n a t o s la droga de eleccin es fenobarbital 20 mg/kg EV en 10-15 min. sta dosis puede repetir-
se a los 10-15 min si la convul si n no ha cedido. Dosis de mantenimiento: 15 mg/kg/da. Dosis mxi ma:
40 mg/kg/da. Tambi n se puede usar difenilhidantona 20 mg/kg/dosis EV a pasar a una velocidad de 1
mg/kg/min o lorazepam 0,05-0,1 mg/kg EV. Deben ser internados en neonatol og a.
TABLA 664: ANTI BI TI COTERAPI A. EMP RI CA I NI CI AL EV
SAO.":; . - . ; ATB . Pos<s/KG/DrA| FRECUENCIA
0- 1 mes
1- 3 meses
> 3 meses
Cefotaxima
+ ampicilina
Ceftriaxona
o Cefotaxima
+ Ampicilina
Ceftriaxona
o Cefotaxina
200 mg
200 mg
100 mg
200 mg
200 mg
100 mg
200 mg
c/ 8 hs.
cl 6hs.
c/12 hs.
c/ 6hs.
c/ 6hs.
c/12 hs.
c 6hs.
Pediatra 3 ^ 5 /
Bi bl i ograf a
Caraballo, R. "Convulsiones Febriles". En: Criterios de Atencin. Buenos Aires: Hospital de
Pediatra Prof Dr.juan Garrahan. 1997;(1); 161-163.
Galicchio M, S Galichio. "Status epilptico neonatal, del nio y del adolescente". En: Ur-
gencias neurolgicas en pediatra. Diagnstico y Tratamiento. (Comit de Neuropedi atr a
de la Sociedad de Pediatra de Rosario). Rosario, Argentina: UNR Editora; 2002.
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organi zaci n Panamericana de la
Salud, Washington, DC, 2001.
Celadilla ML, Maza l, Grosman A. Traduccin y Adaptaci n para la Argentina de AIEPI En-
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Nio y Adolescente de la Organi zaci n Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
6
T Y C M P C f Floltiir
MARCELA GOROSI TO - A N A CALVO - ALEJANDRA OREGLI A
Y SOL FRANA
Defi ni ci n
La s i nf e c c i one s r es pi r at or i as s o n s u pr i nc i pa l causa. C o mp r e n d e n el r es f r o
c o m n y l a n e u mo n a ( t os aguda) , el c r up ( e s t r i dor ) y l a t uber c ul os i s (tos
c r n i c a ) .
Eval uaci n cl ni ca
ANAMNESIS:
I . Si gnos gener al es de pe l i gr o: no pue de be be r o a l i me nt a r s e , vomi t a t odo
l o que i ngi e r e , c onvul s i one s dur a nt e l a e nf e r me da d act ual
2,. Fac t or es de r i esgo pa r a I R A B grave ( Ta b l a 67. 1 )
3. Du r a c i n de l a t os: a g uda (< a 3 0 d as) o c r n i c a (> 3 0 d as)
4 . Ca r a c t e r s t i c a s de l a tos ( Ta b l a 6 7 . 2 )
5. Ant e c e de nt e s de v a c u n a c i n : ve r i f i c a r Cu d r u p l e , T r i p l e Vi r a l y B C G
6. No c i n de f oc o pa r a T B C
7. Ant e c e de nt e s f a mi l i a r e s o pe r s ona l e s de al er gi a
EXAMEN FSICO:
Bus c ar l os s i gui ent es si gnos
1. Le t a r g a o i nc o ns c i e nc i a
2 . Ci a n o s i s c e nt r a l
3. Pa l i de z grave
3^6 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
4 . E s t r i d o r
5- Qu e j i d o
6 . Ca be c e o
7. Al e t e o Na s a l
8 . T i r a j e : r e t r a c c i n de l a f osa s upr a e s t e r na l , s upr a e i n f r a c l avi c ul ar , es -
pac i os i nt er c os t al es y/ o pa r e d i n f e r i o r de l t r a x . Es t e l t i mo es el t i r a j e
s u b c o s t a l i n d i c a d o r de n e u mo n a grave.
9 . T a q u i p n e a : de pe nde de l a edad del n i o ( Ta bl a 6 7 . 3 )
1 0 . Ta q u i c a r d i a , t e r c e r r u i d o y r i t mo de gal ope ( i ndi c a do r e s de i n s u f i -
c i e nc i a c a r d a c a )
1 1 . Ma t i de z a l a p e r c u s i n : s n d r o me s de c o n d e n s a c i n c o n b r o n q u i o
pe r me a bl e ( n e u mo n a ) , s i n b r o n q u i o pe r me a bl e ( at el ect asi a) o de r r a me
pl e ur a l
1 2 . Hi p e r s o n o r i d a d a l a p e r c u s i n : bul l as o ne umo t o r a x
1 3. Ra l e s c r epi t ant es : s o n finos, se e s c uc ha n al final de l a i ns pi r a c i n y no
se mo d i f i c a n c o n l a tos
| TABLA 67. 1: Factores de riesgo 1RAB |
< de 3 meses o
Inmunodeficiencias o
Cardiopatas congnitas o
Enfermedades pulmonares crnicas o
Prematurez o
Peso nacimiento < 2 500 g o
Desnutricin li III grado
CRITERIOS DE INTERNACIN
1 . T o d o n i o c o n f act or es de r i esgo pa r a I R A B ( Ta b l a 6 7 . i )
2 . Ra d i o g r a f a de t r a x c o n i m g e n e s mu l t i f o c a l e s - d e r r a me p l e u r a l -
n e u ma t o c e l e s - n e u mo t r a x
3 . Pac i ent es c o n u n a P a C 0 2 > 4 5 m m H g
4 . Pac i ent es que no ha ya n r e s po ndi do al t r at ami ent o a nt i bi t i c o par a n e u -
mo n a a mbul a t o r i a i ni c i a do 4 8 a 7 2 hs . ant es
g. Ra z o ne s soci al es
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1 . He mo g r a ma y r eact ant es de fase aguda: de val or l i mi t a do . L a l euc oc i t os i s
y l a de s vi a c i n a l a i z qui e r da de l a f r mu l a l e uc oc i t a r i a p u e d e n asoci ar se a
i n f e c c i n ba c t e r i a na . L a l e uc o pe ni a es ma r c a do r de gr avedad.
2 . Ga s e s e n s angr e: c ua ndo se s os pec he i ns uf i c i e nc i a r e s pi r a t or i a .
3 . Ra di ogr a f a de t r a x : si existe dificultad para obtenerla de manera rpida, nunca retra-
sar el inicio del tratamiento antibitico. Mue s t r a ma gni t ud, ubi c a c i n y e vol uc i n
Pediatra 3
S
7J
de l a n e u mo n a . Es c a s o val or pa r a el di a gns t i c o e t i o l g i c o . Se s ol i c i t a
r a di ogr a f a t r a x f r e nt e , el pe r f i l s l o e n caso de duda di a gns t i c a .
4 . Pes qui s a e t i ol gi c a : ne c e s a r i a e n pac i ent es que i ngr e s a n a i n t e r n a c i n .
I nve s t i ga c i n de a nt g e no s vi r al es p o r i n mu n o f l u o r e s c e n c i a e n as pi r ado
n a s o f a r n g e o , he mo c ul t i v o s y/ o c ul t i vo de l qui do p l e u r a l e n caso de
de r r a me .
5 Ec o g r a f a : ant e l a s os pec ha de de r r a me pl e ur a l y pa r a el s e gui mi e nt o del
pac i ent e c o n pl e ur e s a p u r u l e n t a .
6. L q u i d o p l e u r a l : l a p u n c i n pl e ur a l r e qui e r e u n a t c ni c a pr e c i s a ( Ta bl a
6 7 . 4 ) y las c a r a c t e r s t i c a s c i t o qu mi c a s de l ma t e r i a l p e r mi t i r n or i e nt a r
s obr e l a na t ur a l e z a de l a i n f e c c i n . ( Ta b l a 6 7 . 5 )
Productiva
Seca
Perruna
Paroxstica
Nocturna
Con el ejercicio Asma
Resfro comn, bronquitis, neumon a
Traque ti s, neumonitis
Crup viral o espasmdi co
Coqueluche, cuerpo extrao, neumonitis, bronquiolitis
Asma, sinusitis
TABLA 67.3: FRECUENCIA RESPI RATORI A SEGN EDAD
0 a 2 meses FR > 60/min
2 a 11 meses FR>50/min
12 meses a 5 aos FR>40/min
> 5 aos FR>20/min
Entidades cl ni cas para di agnst i cos diferenciales
RESFRO COMN
Definicin: i n f e c c i n aguda a ut ol i mi t a da p r o d u c i d a p o r agent es vi r al es .
Fisiopatologa: pr oc e s o i nf l a ma t o r i o de las muc os as nas al , f a r nge a y b r o n -
qui a l .
Cuadro clnico: r i nor r e a , obs t r uc c i n nasal , est or nudos y fiebre mode r a da .
Tratamiento: a nt i pi r t i c os , i ngest a de l qui dos y a l i me nt a c i n adec uada. A l i -
vi ar l a o b s t r u c c i n nas al i ns t i l a ndo gotas de s uer o fisiolgico y a s pi r a ndo
ma n u a l me n t e las s e c r e c i one s .
NEUMONA
Definicin: i nf e c c i n del p a r n q u i ma pul mo na r causada po r vi r us y bact eri as
que se mani f i es t a s e mi ol gi c a me nt e c omo u n s ndr o me de c o nde ns a c i n.
Fisiopatologa: se p r o d u c e i n f l a ma c i n al veol ar y a l t e r a c i n del me c a n i s mo
v e nt i l a c i n / p e r f u s i n l o que r e pe r c ut e e n l a hemat os i s .
V ^
8 8
G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cuadro clnico: fiebre, t os, t a qui pne a y/ o t i r aj e s ubc os t al . Es t e l t i mo s i gno
expr esa ma y o r c o mp r o mi s o r e s pi r a t or i o y gr avedad p u d i e n d o c oe x i s -
t i r c o n al et eo nas al , que j i do o c i anos i s . A l e x a me n f s i c o l a t a q u i p n e a
i d e n t i f i c a a u n g r a n p o r c e nt a j e de ni os pequeos c o n ne umo n a ,
r e s u l t a n d o s e r ms s e n s i b l e que l a auscul t aci n de l o s r a l e s c r e p i t a n -
t es. E l s n d r o me de c o n d e n s a c i n se ma ni f i e s t a e n n i o s mayor es c o n
a ume nt o de las vi br a c i one s vocal es ( p a l p a c i n ) , mat i dez a l a p e r c u s i n y
a l a a us c ul t a c i n c o n d i s mi n u c i n del mu r mu l l o ves i c ul ar , r al es c r e p i -
t ant es y s opl o t uba r i o.
Tratamiento: a mbul a t or i o ( Ta bl a 67. 8) o de i n t e r n a c i n ver ( Ta bl a 67. 6) .
CRUP
Definicin: o b s t r u c c i n aguda de l a v a a r e a al t a. E l s n t o ma t pi c o es el
es t r i dor .
Cuadros clnicos principalesj tratamientos (Tabl a67-7)
TABLA 674** TCN CA DE PUNCI N PLEURAL
Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de punci n sobre la cabeza
y sostenido por un ayudante
Control de signos vitales
Lnea axilar media y 6- espacio intercostal
jeringa de 20 cc con aguja, 25/8 (en menor de 1 ao) 50/8 en mayor de un
ao
Antisepsia local y colocacin de campo estril
Infiltracin local en el sitio de puncin con xyl oca na al 1%
Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior, en forma
perpendicular a la pared torcica. Aspirar suavemente el lquido que se enviar
para estudio citoqumico y bacteriolgico. Retirar aspirando y rotando el
mbol o de la jeringa. Cubrir con gasa estril. Realizar radiografa despus del
procedimiento
Fuente: adaptado del "Consenso de Infecciones Respiratorias Bajas" de la Sociedad Argentina de Pedia-
tra Arch. Argentinos de Pediatra, 1996;(94):4.
ARMETROS
TABLA 67*5: OT OQU MI CO L QUI DO PLEURAL
I E X U D A D O ( E MP I E MA ) - [ T R A S U D A D O ( DER
PH <7,20 >7,20
Protenas (lquido/suero) >0,5 <0,5
LDH (Ul) >200 <200
Glucosa (mg/dl) <40 >40
Leucocitos (mm3) >10 000 (PMN) < 10 000 (MNN)
TABLA 67.6: TRATAMIENTO EMP RI CO I NI CI AL NEUMON A SRAVE
< de 3 meses * Cefotaxime (150 mg/kg/da) o
* Ceftriaxona (50 mg/kg/da) o
* Ampicilina (150 mg/kg/da) + Gentamicina (5 mg/kg /da)
> de 3 meses con factores de riesgo * Cefuroxime (150 mg/kg/da)
Pediatra 3
8
9
Dbstruccin Supragltica
Edad pico 4 aos
Etiologa Bacteriana
3
r dr omos NO
Zomienzo Repentino y rpido agravamiento
3
ostura Sentada, cabeza hacia adelante, boca
abierta, mand bul a protruida y lengua hacia
afuera
3abeo S
:
iebre Alta
fos Hmeda o ausente
atamientos En qui rfano con anestesista y especialista
ORL. Paciente en posicin supina,
administrar anestsico inhalado, ventilar
con mascarilla con ligera presin positiva.
Establecer una v a area artificial por
intubacin (tubo 2 veces por debajo del
normal para la edad). No administrar
relajantes musculares.
Se administra antibitico sistmico
adecuado durante 14 das.
Subgltica
1 a 2 aos
Atpica?
NO
Brusco nocturno
Supina
NO
NO
Perruna
Sesiones de vapor de
agua.
Con antecedentes
atpicos indicar
difenhidramina 2 a 4
mg/kg/da cada 6 hs.
v a oral.
Si el crup es ms
severo agregar
betametasona VO 3
das
Subgltica
1 a 2 aos
Viral
S (24 a 72 hs. previas con
rinitis, tos y/o fiebre)
Gradual
Supina
NO
Moderada
Perruna
Sesiones de vapor de agua
Si el crup es ms severo
agregar betametasona VO
3 das
- No puede beber o alimentarse o
-Vomita todo o
- Convulsiones o
- Letrgia o inconsciencia o
-Tiraje subcostal o
- Estridor en reposo o
Cianosis central o
Factores de riesgo IRAB grave
-Taquipnea
(* Si tiene sibilancias aplique primero
el algoritmo del captulo S ndrome
Obstructivo Bronquial y vuelva a
evaluar)
- Ningn signo de neumopat a o
enfermedad muy grave
r
Ingresara internacin
* Administrar 02-flujo 6 It/min
ENFERMEDAD * Colocar hidratacin parenteral de
MUY GRAVEO mantenimiento
NEUMONA GRAVE * Administrar antitrmico (paracetamol 2
O CRUP GRAVE gotas/kg/dosis)
* Exmenes complementarios
*lnterconsultas con especialistas
*lniciar tratamiento emprico con
antibiticos
* Antibitico para neumon a de la
comunidad durante 10 das (amoxiclina
80-100 mg/kg/da c/8 hs. VO)
* Estudios complementarios (no
indispensable)
* Medidas generales
* Indicar pautas de alarma
* Seguimiento en 48 hs. en APS (atencin
primaria de la salud)
* Medidas de apoyo en el hogar
* Indicar pautas de alarma
* Seguimiento en 5 das si no mejora
* Si tiene tos hace 30 das o ms referir
a consultorio externo para estudio de
tos crnica (TBC, asma, enfermedad
fibroqustica)
NEUMOPATIA
TOS, RESFRIO o
BRONQUITIS
390 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Bi bl i ogr af a
Gonzlez Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones respi-
ratorias agudas bajas en menores de 2 aos". Arch. Argentinos de Pediatra, Buenos Aires,
1996;(94):4.
Benguigui Y, Lpez A, Schmunis G, Yunes J. Infecciones Respiratorias en Nios Organi zaci n
Panamericana de la Salud y Organi zaci n Mundial de la Salud, Washington, DC, 1997.
0PS/0MS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organi zaci n Panamericana de la
Salud, Washington, DC, 2001.
Celadilla ML, Maza I, Grosman A. Traduccin y Adaptaci n para la Argentina de AIEPI En-
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Nio y Adolescente de la Organi zaci n Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
68. Sndrome obstructivo
bronquial
ALEJANDRA OREGLI A - MARCELA GOROSI TO - A N A CALVO
Y SOL FRANA
Def i ni ci n
C u a d r o c ar ac t er i zado p o r t os, s i bi l anc i as y e s pi r a c i n pr ol onga da , p r o d u -
c i do p o r di f er ent es causas. E l n i o es t r a do a l a c ons ul t a p o r t os, a gi t a c i n
y/ o di f i c ul t a d pa r a r e s pi r a r .
Fi si opatol og a
Se r e c o n o c e n c uat r o me c a ni s mo s pr i nc i pa l e s :
I. I mpac t o de u n c uer po e x t r a o o as pi r ac i n de sustancias ext r aas ( r ef l uj o
gastr o esof gi co, fstula t raqueoesofagi ca, e nf e r me da d fibroqustica)
2,. Ef ec t o c i t op t i c o vi r al di r ect o y efecto i ndi r e c t o me di a do po r me c a ni s mos
i n mu n o l g i c o s c o n i nf l a ma c i n, e de ma y a c u mu l a c i n de s ec r ec i ones e n
l a l uz b r o n q u i o l a r ( br o nqui o l i t i s )
3 . I n f l a ma c i n c r n i c a de l a p e q u e a v a a r e a que i nc l uye l a c o n t r a c c i n
de l m s c u l o l i s o b r o n q u i a l , e de ma de l a mu c o s a e h i p e r s e c r e c i n de
mo c o ( as ma)
4 . C o mp r e s i n ext er na po r adenomegal i a o ma l f o r ma c i n ( T B C , l i nf o ma ,
a ni l l o vas c ul ar )
Pediatra 39^/
Cuadro cl ni co
Se de f i ne n t res ent i dades c l ni c a s :
1. B r o n q u i o l i t i s : p r i me r e pi s o di o de s i bi l a nc i a s e n me n o r e s de 2 a o s
p r o d u c i d a p o r Vi r u s Si nc i t i a l Re s pi r a t o r i o ( V S R ) .
2 . B r o n q u i t i s Ob s t r u c t i v a R e c u r r e n t e ( B O R ) : dos o m s e pi s odi os de
s i bi l anc i as e n u n n i o me n o r de 2 a o s . P u e d e n est ar asoci ados' a vi r us ,
ser u n a p r e s e n t a c i n de l a s ma b r o n q u i a l o c ons t i t ui r u n a o b s t r u c c i n
br o nqui a l s e c unda r i a a otras pat ol og as . Re qui e r e est udi o por c ons ul t or i o
ext er no p e d i t r i c o .
3 . A s m a B r o n q u i a l : e n f e r me d a d p u l mo n a r i nf l a ma t o r i a c r n i c a pe r s i s -
t ent e car act er i zada po r l a o bs t r uc c i n de l a va ar ea y po r hi per r eac t i vi dad
f r ent e a di ver sos e s t mul o s .
TABLA 68.1: PUNTAJE DE TAL
FC ( L A T / M N ) FR ( R P M) S I B I L A N C I A S Uso ACCES<
s a i
PUNT
<120 <30 No No 0
120-140 30-45 Fin espiracin Tiraje intercostal 1
140-160 45-60 Inspir./Espir. Tiraje generalizado 2
>160 >60 Audibles a distancia Tiraje generalizado + aleteo nasal 3
FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria
Eval uaci n cl ni ca
ANAMNESIS:
1. Si gnos gener al es de pe l i gr o: n o pue de be be r o a l i me nt a r s e , v o mi t a t odo
l o que i ngi e r e , c onvul s i one s dur a nt e l a e nf e r me da d act ual
2 . C o mi e n z o br us c o de l os s nt o ma s o ant ec edent es de at r agant ami ent o:
ent r e l os 6 mes es y 3 a o s pue de f al l ar l a f u n c i n de l e s f nt e r l a r ng e o
p o r i n ma d u r e z n e u r o mu s c u l a r y pr o duc i r s e l a a s pi r a c i n de u n c ue r po
e x t r a o . F r e n t e a est a s o s pe c ha a c t u a r r pi dament e s i g u i e n d o e l A l -
g o r i t mo I .
3 . An t e c e d e n t e s pe r s o na l e s p a t o l g i c o s : e n f e r me d a d fibroqustica de l
p n c r e a s , di s pl a s i a b r o n c o p u l mo n a r , c a r d i o p a t a c o n g n i t a , r e f l uj o
ga s t r oe s of gi c o
4 . Fact or es de ri esgo par a I R A B grave ( Ta bl a 6 J . I y ver captulo Tosj estridor)
5. Ant e c e de nt e s f a mi l i a r e s o pe r s ona l e s de as ma o al er gi a
6. Ca r a c t e r s t i c a s de l a tos ( Ta b l a 6 7 . 2 y ver captulo Tosj estridor)
7- No c i n de f oc o pa r a T B C .
\^39
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
EXAMEN FSICO:
Bus c a r l os s i gui ent es s i gnos :
1. C r i s i s de a pne a s : i n t e r r u p c i n de l a r e s p i r a c i n > 2 0 seg c o n F R <
I OO c i c l o s / mi n y/ o c i a n o s i s .
2 . Punt a j e de T a l : debe de t e r mi na r s e f r ent e a t odo pac i ent e c o n s n d r o me
obs t r uc t i vo b r o n q u i a l . Si r ve pa r a eval uar l a gr avedad c l ni c a de l c ua dr o
y adopt ar me di da s t e r a p ut i c a s . ( Ta bl a 6 8 . i )
I
TABLA 68. 2 : CLASI FI CACI N DI AGNSTI CA DE SOB CON ENFOQUE DE RI ESG
SI GNOS CLASIFICA COMO I TRATAMIENTO
- Puntaje de Tal 9 > o
-Apneas o
- Peso al nacer < 2 500go
- Displasia broncopulmonar o
- Cardiopata congnita o
- Enfermedad fibroqustica del pncreas o
- Factores de riesgo IRAB grave
Puntaje de Tal 5-6-7-8
- Puntaje de Tal < 5
SINDROME
OBSTRUCTIVO
BRONQUIAL GRAVE
SOB MODERADO
SOB LEVE
* Ingresara internacin
* Descartar atragantamiento
* Aspirar secreciones (con oliva o sonda)
* Administrar 02-flujo 6 It/min
* Administrar (32 agonistas (Tabla 13.19)
* Corticoides (en B0R o asma (Grfico 13.5)
* Colocar SNG si FR es > 60 ciclos/min o
hidratacin parenteral si es > 80 ciclos/min
* Solicitar estudios complementarios
* Aplicar flujograma de decisin (Grfico
13.5)
* Cuidados en el hogar
* Administrar (32 en aerosol o nebulizacin
cada 6 hs.
* Indicar pautas de alarma
* Seguimiento en 24 hs.
* Si tiene BOR referir a consultorio externo
para estudio
Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Aiepi" Versi n Original del Ministerio
de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
N o es n e c e s a r i o t e n e r i n f o r me s de e s t u d i o s c o mp l e me n t a r i o s p a r a
i n i c i a r t r a t a mi e n t o e n g u a r d i a .
I. He mo g r a ma : ha bi t ua l me nt e n o r ma l
S>. Radi ol og a: l a r adi ogr af a de t r a x no es i mpr e s c i ndi bl e si no existe duda
di agnst i ca. E l si gno ms constante es l a hi per i ns uf l ac i n. Pue de n observarse
engr os ami ent o pe r i br onqui a l , i nf i l t r ados per i hi l i ar es bi l at eral es, reas de
c ons ol i da c i n par enqui mat os a e n par ches, atelectasias
3. Ga s e s e n s angr e: c ua ndo se s os pec he i ns uf i c i e nc i a r e s pi r a t or i a
4 . Pe s qui s a e t i ol gi c a : n o es ne c e s a r i a e n pac i ent es a mbul a t or i os .
Pediatra 393J
( ATRAGANTAD I ENTO O ASPIRACBQN
( OBST RUCCI N C O MP L E T A )
( OBST RUCCI N I NCOMPLETA)
( Tos Y E SF UE RZ O E F I C A Z )
1
Tos I NE F I CA Z
C I A N O S I S
I N C O N S C I E N C I A
( V I GI L A NC I A EST RECHA")
( MANI OBRA P E S O B S T R UC C S N" )
I
RX. T R A X I N S P - E S P D E C U B .
L AT ERAL Y RX. CE RV I CAL
I
BRONCOSCOPI A
FLEXI BLE: D I A G N S T I C A
R G I D A : T E R A P U T I C A
MENOR DE 1 A O: C O L O Q U E A L L A CT A NT E S O B R E S U M U S L O EN D E C B I T O V E NT RA L ,
LA C A BE Z A M S BAJ A Q U E EL T R O N C O . GOL PEAR 5 V E CE S EN Z O N A I NT E R E S C A P UL A R
C O N EL T A L N D E LA M A N O . Sl LA O B S T R U C C I N PE RSI ST E , C A M B I E A D E C B I T O
S U P I N O Y C O N 2 D E D O S O P R I MA 5 V E CE S E N LA L NE A M E D I A A U N A D I S T A N C I A
DE L A N C H O DE U N D E D O P OR DE B A J O D E L P E Z N . Sl LA O B S T R U C C I N P E RSI ST E ,
RE V I SE LA B O C A Y E L I MI N E EL C U E R P O E X T R A O C O N P I N Z A S DE MAGI L L . Sl N O RE SP I RA
V E NT I L A R Y REPET I R LA S E C U E N C I A .
MAYOR DE 1 A O: CON EL N I O S E N T A D O , A R R O D I L L A D O 0 A C O S T A D O A P L I Q U E 5
G O L P E S EN LA E S P A L DA C O N EL T A L N D E LA M A N O . SL LA O B S T R U C C I N P E RSI ST E ,
C O L O Q U E S E D E T R S DE L N I O Y R O D E L O C O N S U S B R A Z O S , CI ERRE LA M A N O
F O R M A N D O U N P U O , P O N G A LA OT RA M A N O E N C I MA DE L P U O Y E MP U J E H A C I A
A R R I B A EN EL A B D O M E N . RE PI T A EST A M A N I O B R A DE H E I ML I C H 5 V E CE S. SL LA
O B S T R U C C I N P E RSI ST E E X A MI N E LA B O C A Y E X T RAI GA EL C U E R P O E X T R A O V I S I B L E
SL N O RE SP I RA V E NT I L A R B O C A A B O C A Y REPET I R S E C UE NC I A .
CRITERIOS DE INTERNACIN
1. T o d o n i o c o n f act or es de r i esgo pa r a I R A B ( Ta bl a 6 7 . i )
2 . Punt a j e de T a l 9 m s
3- Ni o s que ma nt e ng a n u n punt a j e de T a l de 6 m s l uego de 3 hs . de
t r at ami ent o c o n p - 2 agoni st a e n gua r di a
4 . Ra z one s soci al es
\394 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento ( Gr f i c o s 6 8 . 1 , 6 8 . 2 y 6 8 . 3 y T a b l a 6 8 . 2 )
GRFI CO 68.2r FLUJGGRAMA PARA TRATAMIENTO I NI CI AL EN GUARDI A
DE S NDROME OBSTRUCTI VO BRONQUI AL
FLUJOGRAMA DE DECISION
S NDROME BRONQUI AL OBSTRUCTI VO
HORA o
INGRESO
( E V A L U A C I N I N I C I A L )
1L
(TAL 4 o ME NOS ) -
TAL DE INGRESO
( S I N F I E BRE , DE S P I E R T O, S I N 0 . LO M S T R A N Q U I L O P O S I B L E )
. . ,
1
D O MI C I L I O
( C ON C I T A C I N E N 24H S )
T
PL 5 - 6 - 7 - 8)
3 SERI ES D E (32 C A D A 20 M I N U T O S
( OXl 'GENO S O B R E 7 U 8) D U R A N T E 1 H O R A
f TAL 9 o M S )
[ I N T E R N A C I N ]
HORAI
(TAL 5 O M E N O S ) ^
( D O MI C I L I O )
HORA 2
( 2 D A E V A L U A C I N )
[TAL5 o M E N O S
( D O MI C I L
HORA 3
( T AL 6 - 7 - 8 )
3 SERI ES DE p2 C A D A 20 M I N U T O S
( O X G E N O S O B R E 7 u 8) D U R A N T E 2 H O R A S
( 3RA E V A L U A C I N )
[ T A L 6 - 7 - 8 )
3 SERI ES D E p2 C A D A 20 M I N U T O S
( O X G E N O S O B R E 7 u 8) D U R A N T E 3 H O R A S
- > ( T AL 9 0 M S )
( I N T E R N A C I N )
- > (TAL 9 o M S )
( I N T E R N A C I N )
(TAL5 o M E N O S ] Mr ( E V A L U A C I N FI NAL) >> (TAL 6 o M S )
*
( D O MI C I L I O ) ( I N T E R N A C I N )
Fuente: adaptado del "Algoritmo de hospi tal i zaci n" abreviada para SOB del Ministerio de Salud y
Medioambiente de la Naci n, Buenos Aires, 2003.
NOTA: En caso de BOR o asma se puede administrar prednisona 0,5-1 mg/kg/da va oral o hidrocortisona
25 mg/kg/da - EV/IM respectivamente.
* ADMI NI ST RACI N DE (32 AGONI STAS: a) Conectar el aerosol de salbutamol a la aerocmara. Aplicar
la mascarilla sobre la nariz y boca del nio sentado. Se efectan 2 disparos de la siguiente manera:
administrar 1 puff por vez, y esperar 10 segundos (sin retirar la mascarilla) luego de cada puff o
b) Conectar el nebulizador al ox geno con un flujo medido de 6-8 litros por minuto y administrar
salbutamol en sol uci n para nebulizar al 0,5% (dosis de 1 gota/kg) diluida en 3 mi de sol uci n
fisiolgica. La nebul i zaci n debe durar 10 minutos.
Bi bl i ogr af a
Gonzl ez Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones respi-
ratorias agudas bajas en menores de 2 aos". Arch. Argentinos de Pediatra Buenos Aires,
1996;(94):4.
Pediatra 39SJ
Benguigui Y, Lpez A, Schmunis G, YunesJ. Infecciones Respiratorias en Nios Organi zaci n
Panamericana de la Salud y Organi zaci n Mundial de la Salud; Washington, DC, 1997.
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organi zaci n Panamericana de la
Salud, Washington, DC, 2001.
Celadilla ML, Maza I, Grosman A. Traduccin y Adaptaci n para la Argentina de AIEPI En-
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Nio y Adolescente de la Organi zaci n Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
ROBERT O PARODI - MA R A SOLEDAD MA R O N I
I ntroducci n
E l s n d r o me n e u r o l p t i c o ma l i g n o ( S N M) , a pes ar de s u ba j a i n c i d e n -
c i a, revi st e gr a n i mpo r t a nc i a c l ni c a de bi do a s u el evada gr avedad. E s u n a
c o mp l i c a c i n r el at i vament e r a r a pe r o pot e nc i a l me nt e fat al as oc i ada al uso
de dr ogas ne ur o l pt i c a s . Se t rat a de u n a r e a c c i n adver sa i di os i nc r s i c a ,
c ar ac t er i zada p o r hi pe r t e r mi a , r i gi dez mus c ul a r , el evac i n de l os val or es
s r i c os de c r e a t i nqui na s a ( G K ) e i ne s t a bi l i da d a u t o n mi c a .
Epi demi ol og a
L a tasa de i n c i d e n c i a var a de 0 , 0 2 a 3 % ent r e l os pac i ent es que t o ma n me -
di c a c i n ne ur o l pt i c a . L a mo r t a l i da d es del I O al 3 0 % . Se pr es ent a t ant o e n
ho mbr e s c o mo e n muj e r e s . H a s i do des c r i pt o e n adul t os y n i o s a unque l a
ma y o r a de l os casos se obser va e n adul t os mayor es , var ones , l o que c oi nc i de
c o n el ma yor us o de me d i c a c i n n e u r o l p t i c a .
Medi caci n asociada
L a ma y o r a de l os agent es n e u r o l p t i c o s se h a n asoci ado c o n l a p r o d u c c i n
de l s n d r o me . L o s f r ma c o s d e n o mi n a d o s t pi c os de al t a pot e nc i a s ue l e n
ser m s f r e c ue nt e me nt e l os r es pons abl es de st e, s i n embar go, las dr ogas de
baj a pot e nc i a y las nuevas f or ma s l l amadas at pi cas t a mb i n h a n s i do i mp l i -
cadas as c o mo l os a nt i e m t i c o s . Se h a n r e por t a do casos po r ant i depr es i vos
t r i c c l i c os . ( Ta b l a 69. 1)
Pat ognesi s
E l me c a ni s mo de a pa r i c i n es c ons e c ue nc i a del ant agoni s mo sobr e r ec ept o-
res d o p a mi n r g i c o s a ni ve l del si st ema ne r vi os o c ent r al y s e c unda r i a me nt e ,
p o r el i n c r e me n t o c e nt r a l de s e r o t o ni na y n o r a d r e n a l i n a , c r e a ndo u n des -
e qui l i br i o de d o p a mi n a y u n est ado h i p o d o p a mi n r g i c o r e s pons a bl e de l a
r i gi dez mus c ul a r , t e mbl or e s ext r api r ami dal es e hi pe r t e r mi a .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
| TABLA 69.1; MEDI CACI ONES NEUROLEPTICAS ASOCI ADA CON SNM
N E U R O L P T ) C O S T P I C O S [ N E R O L E P T I C O S ATf Pi CQS]
Haloperidol (+++) Clozapina (+)
Clorpromazina (++) Olanzapina (+)
Flupenazina (++) Quetiapina (+)
Levomepromazina (+) Risperidona (+)
Loxapina (+)
+++ ms comnmente asociado
Factores de riesgo
Fact or es ps i c ol gi c os y medi oambi ent al es h a n si do pr opues t os c o mo pr e di s -
ponent es al des ar r ol l o del s n d r o me . L o s m s i mpor t ant es s o n l a des hi dr at a-
c i n y el uso de altas dosi s de me di c a c i n, e n especi al p o r va i nt r a mus c ul a r .
S i b i e n se t rat a de u n a r e a c c i n i di os i nc r s i c a , el r pi do c a mbi o e n l a
dosi s de ne ur o l pt i c o es el mayor fact or de ri esgo pa r a el de s e nc a de na mi e n-
to de este s n d r o me . Ot r o s f act or es de r i esgo s uger i dos s o n l as f or ma s de
de ps i t os ; el us o de ot ras me di c a c i one s , e s pe c i a l me nt e el l i t i o, l a br us c a
s us pe ns i n de me d i c a c i n a nt i pa r ki ns o ni a na , l os t r as t or nos afect i vos, el
a l c o ho l i s mo , el s n d r o me o r g n i c o c e r e br a l o i n j u r i a c e r e br a l pr e vi a , l os
de s r de ne s ext r api r ami dal es y l a de f i c i e nc i a de h i e r r o .
Manifestaciones cl ni cas
La s f or ma s de p r e s e n t a c i n y el c ur s o de este s n d r o me s o n mu y var i abl es ,
desde u n i n i c i o t or me nt os o y po t e nc i a l me nt e l et al a u n c ua dr o r el at i va-
me nt e be ni g no .
E s t pi c o que se des ar r ol l e l uego de 2 4
a
7 2 hor a s del c o mi e nz o de l a
me d i c a c i n o de u n a ume nt o de dos i s . Se h a n des c r i pt o f or ma s m s i n s i -
di osas, p u d i e n d o des ar r ol l ar s e ent r e I O a 2 0 d as pos t er i or es al i n i c i o de l
t r at ami ent o p o r va or a l , o a u n t e ne r u n a l at enc i a m s pr ol onga da e n el caso
de f o r mul a c i o ne s de de p s i t o .
| TABLA 694.a; CRITERIOS DI AGNST I COS]
| CRI T ERI OS MA Y O R E S [ CRI T E RI OS ME N O R E S |
Fiebre Leucocitosis
Rigidez muscular Alteraciones de conciencia
Aumento de la CK Di sautonom a
L o s pr i nc i pa l e s s nt o ma s i nc l uy e n hi pe r t e r mi a ( t e mpe r a t ur a ma y o r a
38.5C), ri gi dez mus c ul ar y aument o de los val ores sr i cos de C K . E n ausenci a
de estos s nt omas deber a dudar se del di agns t i c o. Ot r o s s nt oma s : cambi os e n
el estado ment al , que osci l an desde la agi t aci n al coma, di s f unc i n a ut o n mi c a
c omo t aqui car di a, di aforesi s, t aqui pnea y anor mal i dades e n l a pr e s i n art eri al ,
us ual ment e hi pe r t e ns i n ar t er i al . C o n me nos f r ec uenc i a pue de n pr esent ar se
c o n o pi s t t o no , c onvul s i ones , si gno de Ba bi ns ki , c or e a y t r i s mus .
Psiquiatra 399^
TABLA 69.3: ALTERACIONES DE LABORATORI O
Aumento de CK>1 000 Ul/L
Leucocitosis > 10 000 hasta 40 000 /mm
3
Moderada elevacin de lctico deshidrogenasa, enzimas hepticas y
fosfatasa alcalina
Alteracin de la funci n renal
Mioglobinuria
Di smi nuci n del hierro srico
Met odol og a de di agnst i co
S i b i e n el di a g n s t i c o de l S N M n o es de e x c l us i n, de be n descar t ar se ot ras
ent i dades que p u e d e n c o nf undi r s e c l ni c a me nt e y cuyo t r at ami ent o es p o r
c ompl e t o di f e r e nt e .
La s al t er ac i ones e n el l a bor a t or i o s o n i nes pec f i c as . ( Ta b l a 6 9 . 3 )
La s i m g e ne s del s i s t ema ne r vi os o c e nt r a l y el e x a me n del l qui do c e f a -
l o r r a q u d e o s o n ha bi t ua l me nt e no r ma l e s .
Estudios complementarios
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma c ompl e t o, i one s s r i c os , c al c emi a, ma gne s e mi a ,
f u n c i n r e na l y he p t i c a , gases e n sangr e, de t e r mi na c i one s ser i adas de C K
y anl i si s de o r i n a .
U n es t udi o de i m g e ne s de l s i s t ema ne r vi os o c e nt r a l debe r eal i zar s e, ya
sea t o mo g r a f a o r e s o na nc i a , s egui da de u n a p u n c i n l u mb a r .
E n casos s el ec c i onados , se s ol i c i t a n he moc ul t i vos y de t e r mi na c i one s de
f r ma c o s y dr ogas e n sangr e y o r i n a .
Complicaciones
La s c o mpl i c a c i o ne s s o n f r ec uent es y severas i nc l us o fat al es. ( Ta bl a 6 9 . 4 )
TABLA 69.4: C O MP L I C A C I O N E S
Deshidratacin Tromboflebitis
Disbalance hidroelectroltico Insuficiencia respiratoria
Rabdomilisis Rigidez de la pared torcica
Falla renal aguda Neumon a aspirativa
Arritmias Tromboembolismo pulmonar
Miocardiopata Falla heptica
Infarto agudo de miocardio Convulsiones por hipertermia y/o alteraciones metablicas
Trombocitopenia Fascitis por E. coli
Trombosis venosa profunda Sepsis
Coagulacin intravascular diseminada
Di agnst i cos diferenciales
L o s p o d e mo s di f e r e nc i a r de nt r o de dos c a t e gor a s , aquel l as c o ndi c i o ne s
r e l a c i ona da s c o n el S N M y aquel l as n o r e l a c i ona da s . ( Ta bl a 6 9 . 5 )
400 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
J J j J ^ J ^ ^ T A B L A ^ s : D I A G N S T I C O S D I F E R E N C I A L E S I ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ J
Ho RELACIONADAS AL SNM RELACIONADAS AL SNM
Infecciones del sistema nervioso central (SNC) S ndrome serotoni nrgi co
Infecciones sistmicas Hipertermia maligna
Golpe de calor Catatona maligna
Ttanos S ndrome relacionado a otras drogas
Vasculitis del SNC
Convulsiones
Hidrocefalia aguda
Lesin aguda del cordn espinal
Distona aguda
Tratamiento
An t e l a s os pec ha de este c ua dr o, debe pr oc e de r s e e n f o r ma i nme di a t a a s us -
p e n d e r el f r ma c o i nv o l uc r a do . E l pac i ent e debe ser i nt e r na do e n u n i d a d
de c ui da dos i nt ens i vos pa r a s u mo n i t o r i z a c i n :
Hidratacin para mantener euvolemia Disminuir la fiebre
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos Disminuir la presin arterial
Asegurar la estabilidad cardiorrespiratoria Profilaxis de las trombosis
Benzodiacepinas para controlar la excitacin
Tratamiento especifico
E l t r a t a mi e nt o e s pe c f i c o es di s c ut i do, no se ha obs er vado di f e r e nc i a e n l a
mo r t a l i da d, a unque se l ogr a ac or t ar l a d u r a c i n de l os s nt o ma s .
Da n t r o l e n o : dosi s 1- 2 mg E V e n bo l o . Se pue de r e pe t i r cada di ez m i -
nut os hast a que di s mi nuy a l a f i e br e . Do s i s m x i ma di a r i a I O mg
B r o mo c r i p t i n a : dosi s 2 , 5
_ I

m
g c uat r o veces p o r d a p o r v a or a l
Ama n t a d i n a : dosi s i ni c i a l de I OO mg p o r va or a l c o n u n m x i mo de
2 0 0 mg/ d a
Bi bl i ograf a
Pelonero A, Levenson j, Pandurangi A. "Neuroleptic malignant s ndrome: a review".
Psychiatric services 1998;49:1163-1172.
Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. "Neuroleptic malignant syndrome". Br J Anaesth
2000;85:129-135.
Chandran GJ, JR Miklder. "Neuroleptic malingnant syndrome: case report and discussion".
Canadian Medical Association. 2003;2:169.
Reulbach U, Duetsch C, Biermann T. "Managing an effective treatment for Neuroleptic Ma-
lignant Syndrome". Critical Care 2007;11:R4.
70. Estados delirantes a;
psicosis ai
J UAN MI GUE L ACOSTA
Defi ni ci n
S n d r o me s e n l os que, de f o r ma s bi t a, desde hor a s hast a unas s emanas , se
susci t a l a e c l o s i n de i de a c i n de l i r a nt e y a l uc i na c i one s .
Fi si opatol og a
Ca us a do s p o r di ver sas et i ol og as de nt r o de las que se e nc ue nt r a n las e n -
f e r me da de s ps i qui t r i c a s , abuso de sust anci as, r eac c i ones t xi c as a me d i -
c a me nt os , e x p o s i c i n a pr o duc t o s i ndus t r i a l e s , t r as t or nos me t a b l i c o s ,
def i c i enc i as nut r i t i vas , e nf e r me da de s ne ur o l g i c a s , etc. L a f i s i opa t ol og a
se c o r r e s po nde c o n l a e t i ol og a de cada caso. ( Ta bl a 7 0. 1 )
l i l i
Mana
Depresin
Trastornos afectivos atpicos (bipolar mixto, esquizoafectivo)
Esquizofrenia (debut o recada)
Trastorno esquizofreniforme
Fenilciclidina y al uci ngenos (intoxicacin aguda-, flashbacks)
Cocana
Anfetaminas
Marihuana
Abstinencia de alcohol (en particular con alucinosis)
Abstinencia de hi pnti cos sedantes
Anticolinrgicos
Frmacos cardacos: toxicidad por digital, procainamida, prazosin, captopril
Agonistas dopami nrgi cos: levodopa, amantadina, bromocriptina, pergolida y lisurida
Glucocorticoides y hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
Antinflamatorios no esteroides, incluido sulindac e ndometacina
Isoniacida
Estimulantes, incluidos los descongestivos nasales, pastillas para adelgazar y energizantes con
si mpati comi mti cos
Hipoglucemia
Porfiria intermitente aguda
S ndrome de Cushing
Hipo e hipercalcemia
Hipo e hipertiroidismo
^ 4
0 2
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
I N S U F I C I E N C I A S NUT RI T I V A S I
Psicosis de Korsakoff (dficit de tiamina)
Pelagra (dficit de niacina)
Dficit de vitamina B 12
T RA ST ORNOS N E U R O L G I C
Encefalitis, meningitis y absceso cerebral
Neurosfilis
Encefalopata por s ndrome de inmunodeficiencia adquirida
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad deWilson
Enfermedad de Huntington
Crisis parcial compleja
Apopleja
Neoplasia del sistema nervioso central
Encefalopata hipxica
l i l i

Signos y s nt omas
A l de l i r i o y l as a l uc i na c i o ne s se l e s uma l a p e r t u r b a c i n c o nduc t ua l c o n
hi per ac t i vi dad, agi t ac i n, e x c i t a c i nps i c o mo t r i z , c onduc t a c a t a t ni c a , des -
o r g a ni z a c i n del pe ns a mi e nt o , i ne s t a bi l i da d afect i va, j u i c i o e mpo br e c i do
o a bo l i do . L a i n q u i e t u d ps i c o mo t o r a , pue de obs t ac ul i zar el e x a me n f s i c o
y- del est ado me nt a l , de t e r mi na ndo l a ne c e s i da d de obt e ne r i n f o r ma c i n
de f a mi l i a r e s o al l egados.
Se debe r e a l i z a r u n e x a me n f s i c o c o mpl e t o a f i n de pe s qui s a r causas
o r g n i c a s . De b e r e c o r da r s e que u n pa c i e nt e exc i t ado pue de e nc o nt r a r s e
t a q u i c r d i c o e hi pe r t e ns o p o r l a a g i t a c i n ps i c o mo t r i z que e x pe r i me nt a .
T o d o pa c i e nt e r e q u i e r e u n a c a ba do e x a me n de l est ado me n t a l . E l n i v e l
fluctuante de c o n c i e n c i a e n u n p a c i e n t e c o n f u s o , d e s o r i e n t a d o e n
t i e mpo y es pac i o, nos o r i e nt a ha c i a el d e l i r i o . L a a t e n c i n d i s mi n u i d a es
u n a c a r a c t e r s t i c a t e mp r a n a de l de l i r i o pe r o pue de ser di f c i l de d i f e r e n -
c i a r de l a a t e n c i n r p i d a me n t e c a mb i a n t e , f c i l me n t e di s t r a bl e , que
e x p e r i me n t a e l pa c i e nt e ma n a c o ; e n el e n f e r mo a l u c i n a d o se obs e r va
l a a t e n c i n o r i e n t a d a ha c i a sus pe c ul i a r e s e x pe r i e nc i a s s e ns o r i a l e s . E l
p e n s a mi e n t o es e va l ua do a t r a v s de l a p a l a b r a h a b l a d a ; l a e x p r e s i n
de l mi s mo p u e d e est ar a c e l e r a da e n el e n f e r mo ma n a c o o i nt o x i c a do
c o n u n a dr o g a exc i t ant e ( c o c a n a , a nf e t a mi na s ) o l e nt o e n el pa c i e nt e
de pr e s i v o ; el e nt r e vi s t a dor pue de e n c o n t r a r u n l e ngua j e i n c o h e r e n t e e n
el c o n f u s o , el de me nt e o e n l a e s q u i z o f r e n i a ( di s g r e g a do ) . E l c o n t e n i d o
de l p e n s a mi e n t o se c a r a c t e r i z a p o r i d e a c i n de l i r a nt e de t e m t i c a s d i -
ve r s a s ; p r e d o mi n a n l os t emas p e r s e c u t o r i o s , de r e f e r e n c i a , e n g e ne r a l
o mi n o s o s pa r a el e n f e r mo , q u i e n se s i ent e at ac ado. L a s e n s o p e r c e p c i n
se e n c u e n t r a p e r t u r b a d a a p a r t i r de t o do t i po de f e n me n o a l u c i n a t o -
r i o e i l u s o r i o . L a s a l u c i n a c i o n e s vi s ua l e s , ol f at i vas , gust at i vas o t c t i l e s
p u e d e n i n d i c a r u n a c aus a o r g n i c a . E n l a e s q u i z o f r e n i a p r e d o mi n a n l as
Psiquiatra 43
a l u c i n a c i o n e s y p s e u d o a l u c i n a c i o n e s ve r ba l e s . L a s di s t o r s i o ne s vi s ua l e s
e i l u s i o n e s s o n f r e c ue nt e s e n ps i c o s i s , d e l i r i o y a l t e r a c i one s pe r c e pt i va s
c aus adas p o r dr oga s a l u c i n g e n a s .
Exmenes complementarios
S u e l e c c i n r e qui e r e de l c r i t e r i o j ui c i o s o de l m d i c o . A t odo pac i ent e p s i -
c t i c o se de be r a s ol i c i t ar :
El e c t r l i t o s
Ur e mi a y c r e a t i ni ne mi a
Gl u c e mi a
Ca l c e mi a
Tr a n s a mi n a s a g l ut mi c o ox a l a c t i c a ( T G O )
T i r o x i n a l i br e ( T 4 l i br e ) y t i r o t r o f ma ( T S H )
He mo g r a ma c ompl e t o
E x a me n de o r i n a
De t e c c i n de f r ma c o s y t x i c os
Di agnst i cos diferenciales
a. T r a s t o r n o s d e l es t ado de ni mo
' Man a: c o n f r e c ue nc i a se pr es ent a c o mo u n epi s odi o ps i c t i c o agudo.
S u di a gns t i c o c or r ec t o se basa e n c onoc e r l a e vol uc i n l o ng i t udi na l
del pr o c e s , l o que n o s i e mpr e es s enc i l l o, e n t ant o se trata de paci ent es
t r a dos de ur ge nc i a po r per s onas que de s c onoc e n datos c onc r et os sobr e
el mi s mo . U n a hi s t or i a de ant er i or es epi s odi os ma n a c o s o h i p o ma n a -
cos, o al t er nanc i a de epi s odi os depr esi vos y ma n a c o s , o ant ecedent es
f ami l i ar es de t r as t or nos del estado del n i mo , f aci l i t an el di a gns t i c o.
L o s enf er mos ma n a c o s s uel en pr esent ar se c o n ideas del i r ant es expans i -
vas, c ongr uent es c o n el estado de n i mo ; e n l os muyj ve ne s , l os del i r i os
pue de n ser e x t r a os c o mo l os de l a es qui zof r eni a, y el h u mo r , e n vez de
ser e uf r i c o y expansi vo, es i r r i t abl e. E n al gunos casos de ma n a at pi ca
y epi s odi os mi xt os, las i deas del i r ant es p u e d e n ser ext r aas y de c ont e -
ni dos t ri st es. L a e x c i t a c i n, l a aus enc i a de nec es i dad de d o r mi r , c ome r
o beber , ayudan a expl i ci t ar el di a gns t i c o.
Depr es i n: causa r a r a de ps i c os i s aguda, e n oc as i ones pue de p r e s e n -
t arse c o n i n q u i e t u d e i d e a c i n de l i r a nt e pe r s e c ut or i a , a c o mp a a d a
de u n afect o e mbot a do e n vez de f r a nc o n i mo t r i st e. E s t i l pes qui s ar
ant ec edent es depr es i vos e n el pa c i e nt e y f a mi l i a r e s di r ec t os , y u n s n-
d r o me neur oveget at i vo c a r a c t e r s t i c o de d e p r e s i n .
T r a s t o r n o s af ect i vos a t pi cos: l os e pi s odi os ma n a c o s mi xt os se c a -
r a c t e r i z a n p o r c o nt e ni do s i de a c i ona l e s t ri st es e n l ugar de l a al egr a
44 Guardia Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
i ns us t anc i al de l a ma n a cl si ca. Lo s paci ent es que k a n s uf r i do s nt oma s
de l a esf er a afect i va ( d e p r e s i n , ma n a ) pe r o que e n l a ac t ual i dad se
e nc ue nt r a n f r a nc a me nt e ps i c t i c os , es pos i bl e que pr e s e nt e n u n t r as -
t o r no es qui zoaf ec t i vo. Di f e r e n c i a r estos c uadr os t i ene i mpo r t a nc i a a
l a h o r a de s e l e c c i ona r s u t r at ami ent o de f o ndo .
b. E s q u i z o f r e n i a : Pue de pr es ent ar s e c o mo ps i c os i s aguda e n u n p r i me r
br ot e o c o mo d e s c o mp e n s a c i n e n u n e nf e r mo c o no c i do ( dosi s de me -
di c a c i n i ns uf i c i e nt e , a ba ndono de l a me di c a c i n, c o ns umo de sust anci as
ps i c oac t i vas ) . L o s de l i r i os e x t r a o s , l a de s o r g a ni z a c i n del pe ns a mi e nt o ,
l as c onduc t a s bi z a r r a s y l a d u r a c i n de l c ua dr o p o r m s de sei s mes es ,
c l a r i f i c a n el di a g n s t i c o .
c. T r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r me : Ac e pt a do c o mo c a t e gor a di a gns t i c a ,
el mi s mo se di f e r e nc i a de l a e s qui z of r e ni a exc l us i vament e e n s u d u r a c i n
me n o r a seis mes es . De s c r i pt o p o r La ngf e l dt e n 1 939 j u n t o c o n l os t r as -
t or nos ps i c t i c os br eves a ba r c a n, e n l a no s o g r a f a ps i qui t r i c a c l s i c a,
aquel l os estados que se de s c r i b a n c omo estados del i r ant es agudos, s upe r -
p o n i n d o s e c o n las boufe del i r ant es de l os al i eni st as f r anc es es .
d. T r a s t o r n o psi ct i co br e v e : s o n c uadr os ps i c t i c os agudos de n o m s de
u n me s de d u r a c i n . C o n o c i d o p o r l os aut or es cl si cos f r anc es es c o mo
boufe de l i r a nt e , se pr es ent a c o mo u n a t o r me nt a s i nt o m t i c a pa r a l uego
cesar s i n apar ent e c ons e c ue nc i a pos t er i or . E s ms f r ec uent e e n suj et os c o n
t r as t or nos de l a pe r s ona l i da d, l uego de u n est r s grave ( epi s odi o ps i c t i c o
l uego de u n c ombat e, pos par t o) o bi e n, s i n des enc adenant e c o no c i do ; e n
oc as i ones , si b i e n el s e ns or i o no es el del paci ent e c onf us o, pue de p r e s e n -
t arse c i er t a a l t e r a c i n de l mi s mo ( c i er t a nubosidad o e n t u r b i a mi e n t o ) .
e. P s i c o s i s i n d u c i d a s p o r dr og a s : Ca us a da p o r abus o a gudo, c r n i c o o
a bs t i ne nc i a . De b e c ons i de r a r s e l a po s i bi l i da d de que pac i ent es c o n di a g-
n s t i c o de e s qui z of r e ni a o t r as t or no bi po l a r ( ma n a ) , a de m s c o n s u ma n
drogas pr o duc i e ndo u n a ma yor di f i c ul t ad di agns t i c a. La s drogas pue de n
ser causa de u n epi s odi o ps i c t i c o br eve, as el c o ns umo de c annabi s puede
dar l ugar a psi cosi s aguda. L a f e ni l c i c l i di na o polvo de ngel pue de causar
ps i c os i s c o n i deas del i r ant es , a l uc i na c i one s , c onduc t a s e x t r a a s , agi t a-
c i n, a ns i e da d, p n i c o , agr es i vi dad y vi ol e nc i a ; el pac i ent e se e nc ue nt r a
t a qui c r di c o e hi pe r t e ns o , pue de ha be r mi dr i a s i s , ni s t a gmo ho r i z o nt a l
y ver t i c al , s i a l or r e a , v mi t o , at axi a y r i gi dez mus c ul a r . Se pue de det ect ar
anal gesi a i nves t i gando c o n u n al f i l er . Ac i d o l i s r gi c o ( L S D ) y xtasis ( 3 , 4
me t i l e n e d i o x i a n f e t a mi n a ) , p s i l o c i b i n a , me s c a l i n a p u e d e n p r o d u c i r
a l uc i na c i one s vi sual es, di s t or s i one s de l os s ent i dos , hi per es t es i a y e uf o -
r i a . L a me s c a l i na pue de p r o d u c i r t a qui c a r di a , h i p e r t e n s i n , mi dr i a s i s ,
s u d o r a c i n , t e mbl o r e i n q u i e t u d mo t o r a as c o mo v mi t o s . Co c a n a y
Psiquiatra 4
a nf e t a mi na s , c o ns umi da s e n dosi s el evadas, pue de dar l ugar a pa r a no i a
y vi ol e nc i a . E l c o n s u mo c r n i c o de c o c a na y a nf e t a mi na e n dosi s el eva-
das, pr o duc e ps i c os i s c o n pa r a no i a , i r r i t a bi l i da d, i nqui e t ud, l a bi l i da d
. e mo c i o n a l , es t er eot i pi as , b r u x i s mo y d e a mb u l a c i n ; e n el e x a me n se
e nc ue nt r a n s i gnos de e s t i mul a c i n del s i s t ema ner vi os o s i mp t i c o .
f. A b s t i n e n c i a de a l c o h o l y s e da nt e s : Ra r a me nt e s o n causa de ps i c os i s ,
p r o d u c i e n d o c ua dr os c onf us i ona l e s ( de l i r i o) que p u e d e n d i f e r e n c i a r s e
f c i l me nt e de l os est ados del i r ant es agudos .
g. E n f e r me d a d e s mdi cas y neurol gi cas: Se debe estar al er t a ant e esta
event ual i dad dado que p u e d e n pr es ent ar s e c o n s nt o ma s ps i qui t r i c os
di ver sos, i nc l ui do s s nt o ma s ps i c t i c os .
Tratamiento
De b e ser or i e nt a do a l a causa del est ado de l i r a nt e agudo. E n las pr i me r a s
hor a s pue de ser di f ci l de t e r mi na r l a et i ol og a y, e n este caso, es nec es ar i o
ut i l i z a r l a me n o r dosi s de f r ma c o s . L a v a de a d mi n i s t r a c i n de pe nde del
gr ado de a gi t a c i n y de l a c o l a b o r a c i n del pac i ent e; es pr oba bl e que u n
pac i ent e agr esi vo, s i n c o nc i e nc i a de e nf e r me da d, r e qui e r a a d mi n i s t r a c i n
de me d i c a c i n p o r v a pa r e nt e r a l , c o n ma y o r f r e c ue nc i a i n t r a mu s c u l a r
( no es s e nc i l l o i nyec t ar p o r v a e ndove nos a a u n a pe r s o na agi t ada, que se
ni ega a ser me di c a da ) . E n caso de que el pac i ent e acept e, pue de i nt ent ar s e
l a v a or a l .
Do s f ami l i as de f r ma c os r es ul t an de ut i l i dad e n estas si t uaci ones de cr i si s:
be nz odi a z e pi na s y a nt i ps i c t i c os . De n t r o de las benzodi azepi nas d i s p o n i -
bl es, el l or a z e pa m es de s uma ut i l i da d po r s u vi da me di a cor t a a i nt e r me di a
que pue de s umi ni s t r a r s e p o r v a o r a l , s ubl i ng ua l y pa r e nt e r a l . C o n u n a
dosi s i ni c i a l de 2 mi l i gr a mos se pue de l ogr ar ci er t a s e da c i n s i n obs t r ui r l a
pos i bi l i da d de c o nt i nua r c o n el e x a me n del e nf e r mo ; l a mi s ma dosi s puede
r epet i r se ent r e me di a y u n a ho r a m s t arde, no s upe r a ndo u n a dosi s t ot al de
4 a 6 mg. Ot r a be nz odi a z e pi na de ut i l i da d e n l a emer genc i a es el c l ona z e pa m
e n gotas y s ubl i ngua l ; I mi = 25 gotas = 2, 5
m
g ; l a pr e s e nt a c i n s ubl i ngual
vi ene e n c o mp r i mi d o s de 0 , 2 5
m
g - L a vi da me di a de c l ona z e pa m es l arga,
pr o l o ng a ndo s u efecto sedat i vo. Pue de i nt ent ar se u n a dosi s de 0 , 5 a I mg c/ 2
hor as , obs er vando muy at ent ament e l os r esul t ados t e r a p ut i c os .
U n a ma y o r s e d a c i n e i n c i d e n c i a s obr e l a s i n t o ma t o l o g a ps i c t i c a
r e qui e r e de l a ut i l i z a c i n de u n a nt i ps i c t i c o ; 5 mg de ha l o pe r i do l s l o o
e n a s o c i a c i n c o n l o r a z e pa m pue de ser efect i vo ( l a c o mb i n a c i n de a mb o s
mue s t r a u n a i mpo r t a nt e s i ne r gi a e n c uant o a l os efect os t e r a p ut i c o s ) . H a -
l o p e r i d o l es u n a nt i ps i c t i c o de l os d e n o mi n a d o s t pi c os que se pr es ent a
e n gotas, c o mp r i mi d o s y a mpol l a s de 5 mg; l a p r e s e n t a c i n e n gotas pue de
46 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
ser c o m n : I O gotas = I mg ; y l a p r e s e n t a c i n Forte: 2 gotas = I mg . L a dosi s
t ot al de ha l o pe r i do l n o de be r a s obr epas ar l os I O mg / d a .
Ac t u a l me n t e p u e d e r e c u r r i r s e a a nt i ps i c t i c o s de l os d e n o mi n a d o s
a t pi c os , c ar ac t er i zados p o r me n o r i nc i de nc i a de efect os e x t r a pi r a mi da l e s .
L a r i s p e r i d o n a se c ome r c i a l i z a e n gotas, p r e s e n t a c i n que l e p r o p o r c i o n a
ma y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d ; pue de i ni c i a r s e el t r a t a mi e nt o c o n u n a dos i s
de 0 , 5 mg y n o s obr epas ar l os 6 mg/ d a , de pr e f e r e nc i a r e pa r t i do e n dos
t omas . Ot r a al t er nat i va de a nt i ps i c t i c o a t pi c o es l a o l a nz a pi na i nyec t abl e
i nt r a mus c ul a r ; se pue de s umi ni s t r a r u n a dosi s ent r e 2, 5
m
g y I O mg s i e ndo
poc o r e c o me nda bl e s upe r a r l os 2 0 mg / d a .
I ni c i a l me nt e se asi st i r al paci ent e e n l a guar di a gener al pa r a l uego ser
deri vado s egn el di agns t i c o al que se ar r i be. Descar t ada l a et i ol og a or gni c a,
se der i var a u n i d a d de asi st enci a ps i qui t r i c a, r es ul t ando i deal es l os servi ci os
de ps i c opat ol og a, i nser t os e n hospi t al es gener al es. Se debe sol i ci t ar c ons ul t a
c o n Cl ni c a M di c a , Ne ur o l o g a , To x i c o l o g a y Ps i qui at r a, s e gn el caso.
Bi bl i ograf a
American Psychiatric Association. "Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicticos". DSM IV:
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A., 1995.
Hyman, SE. "Psicosis Aguda y Catatona". En: Hyman SE, GE Tesar. Manual de Urgencias
Psiquitricas. 3- ed. Barcelona: Masson-Little Brown, S. A., 1996.
Stagnaro jC, C Bednarz. Diccionario de Psicofarmacologa y drogas coadyuvantes de la
clnica psiquitrica. 5- ed. Buenos Aires: Ed. Polemos, 2005.
71. Crisis histrica
ANAL A RAVENNAY NST OR BERLANDA
I nt r oducci n
E s f r e c ue nt e obs er var , e n l os di s t i nt os ser vi ci os m d i c o s , s i t uac i ones a l as
que debe e nf r e nt a r s e el pe r s o na l de s a l ud, que n o c ons t i t uye n u n c ua dr o
c l ni c o de f i ni do pues sal en del p a t r n habi t ual e i nv o l uc r a n u n c o mpo ne nt e
ps qui c o i mpo r t a nt e .
S i b i e n t odo c ua dr o o r g ni c o c onl l eva u n a a da pt a c i n ps qui c a, e n estas
oc as i ones las ma ni f e s t a c i one s o r g ni c a s s o n l a e x pr e s i n de u n c o nf l i c t o
ps qui co s uby a c e nt e .
U n o de estos c ua dr os es l a hi s t e r i a , que si b i e n h a oc upa do u n l uga r
pr e po nde r a nt e de nt r o de l a ps i c opa t ol og a de l a ps i qui a t r a cl si ca, hoy e n
Psiquiatra ^7J>
d a n o apar ece e n l os ma nua l e s di a gns t i c os ( D S M - I V y C I E i o ) c o n esa
d e n o mi n a c i n de bi do a l a i mp o s i b i l i d a d de c o ns e ns ua r u n a d e f i n i c i n
c o m n . L a r a z hyster t i ene el dobl e s i gni f i c ado de l o f e me n i n o (hystera: ma -
t r i z) y l o i n f e r i o r (hysteros: i n f e r i o r o po s t e r i o r ) . Es t a pa t ol og a apar ece baj o
ot ras de no mi na c i o ne s que l a abar c an tales c omo t r a s t o r no s s o ma t o mo r f o s
y t r a s t o r no s di s o c i a t i v o s .
Es t os c ua dr os s o n c o mu n e s de obs er var e n l os s er vi c i os de a t e n c i n
p r i ma r i a o gua r di a s de hos pi t a l e s ge ne r a l e s , e n d o n d e mu c h a s veces se
me n o s p r e c i a el c ua dr o c a t a l o g n d o l o c o mo "es s l o u n a C H " . S i b i e n ,
pese a l a es pec t ac ul ar i dad, este c ua dr o n o revi st e gr avedad c l ni c a, debe ser
t r at ado n o s l o e n l a ur g e nc i a s i no que c or r e s ponde l uego u n a d e r i v a c i n
a s er vi c i o es pec i al i zado.
Cuadro cl ni co
E l pac i ent e que s uf r e de u n t r as t or no c onver s i vo pue de ser c ar ac t er i zado
c o mo u n a pe r s o na j o v e n , ge ne r a l me nt e de sexo f e me n i n o , c o n s nt oma s de
d u r a c i n var i abl e que, al mo me n t o de est al l ar l a c r i s i s , pue de e nc ont r a r s e
u n a s i t ua c i n de s e nc a de na nt e ps i c o e mo c i o na l .
Ap a r e c e c o mo l a t r a n s f o r ma c i n de u n c o n f l i c t o p s q u i c o e n u n
s i g n o c o r p o r a l s i n l e s i o n e s o r g n i c a s q u e l o j u s t i f i q u e n n i me c a -
n i s mo f i s i o p a t o l g i c o c o n o c i d o que l o e x p l i q u e c o mp l e t a me n t e . E s
u n s n t o ma q u e a p a r e c e e n e l c u e r p o a f e c t n d o l o e n s u f u n c i n , n o
a n a t mi c a me n t e .
Es t o s s i gnos c o mp r o me t e n m s c u l o s es t r i ados a t r avs de pa r l i s i s ,
c ont r ac t ur as , p r d i d a de l a voz; af ect an l a s e ns i bi l i da d s upe r f i c i a l ( dol or es
di ver sos, par est esi as) o l os r g a n o s de l os s ent i dos ( c eguer a, s o r de r a ) .
Ca be dest acar que l os s nt oma s n o se p r o d u c e n a v o l u n t a d de l pa c i e nt e .
Se t rat a de u n pa de c i mi e nt o que l e pr o duc e u n al t o mo n t o de a ng us t i a ,
si ent e do l o r , y t oda s u c onduc t a es g e n u i n a .
L a e x pr e s i n de l os s nt oma s est a c o mpa a da de gr a n t eat r al i dad, l o que
pue de r es ul t ar al m d i c o de gua r di a di f ci l de c r eer de bi do a l a expans i vi dad
y l a ne c e s i da d i mp e r i o s a de a t e n c i n que r e c l a ma n l as pe r s ona s que s o n
at endi das. E l paci ent e puede l l egar a s uf r i r de malostratos e n l os ser vi ci os, si no
se e nt i e nde que esta f o r ma de expr esar se f o r ma par t e de l c ua dr o c l ni c o .
L a s pr e s e nt a c i one s m s c o mune s s o n :
TRASTORNOS SOMATOMORFOS:
L o s t r a s t o r no s s o ma t o mo r f o s c o ns t i t uy e n u n g r u p o de e n f e r me d a d e s
ps i qui t r i c a s c ar ac t er i zadas p o r l a p r e s e n t a c i n de s n t o ma s c or por a l e s
que s ugi e r e n u n t r as t or no f s i c o. De n t r o de el l os, el m s f r e c ue nt e e n u n
s er vi c i o de e me r g e nc i a es el t r a s t o r n o de c o n v e r s i n , que se a pr o x i ma
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
s i n t o ma t o l g i c a me n t e a l o que se ha c o no c i do c o mo n e u r o s i s h i s t r i c a
d e l t i po de c o n v e r s i n o c o nv e r s i v a . Se debe va l or a r el s n t o ma de c o n -
v e r s i n c o mo u n me ns a j e e n el c ue r po que hay que de s c i f r a r . Es t e pue de
mani f es t ar s e c o mo :
A . Al t e r a c i o n e s mo t o r a s y s e n s o r i a l e s : -
P a r l i s i s , a na l g e s i a o a ne s t e s i a que r ar ament e s i guen pat r ones c oher ent es
c o n l a i ne r va c i n s i no que r e s po nde n a u n a f unc i o na l i da d que puede ser
pe r c i bi da p o r el e nt o r no . No se c o r r e s p o n d e n c o n l a s me t me r a s de
i n e r v a c i n . Ha bi t ua l me nt e t o ma n l a p o r c i n pr o x i ma l de u n mi e mb r o .
Al t e r a c i o n e s e n l a ma r c h a c o n mo v i mi e nt o s del t r o nc o y c a mi na r i n e s -
t abl e que r a r a me nt e pr o v o c a n u n a c a da o l e s i n e n el pa c i e nt e . I n c o -
o r d i n a c i n e n l a ma r c ha , i nc a pa c i da d de estar de pi e s i n s opor t e. Pue de
ha be r mo v i mi e nt o s i nvol unt a r i os y t i cs.
Af on a , di s f a gi a , c o n c apac i dad par a mu r mu r a r y movi l i z a r l os ms c ul o s
i nvol uc r a dos . E l ha bl a se ma nt i e ne i nt ac t a. E l pac i ent e pude t oser n o r -
ma l me nt e .
Ce gue r a que pr e s e nt a u n a r espuest a n o r ma l a u n a r ue da de c ol or es que
g i r a n y r e s ponde a ot r os e s t mul os vi sual es, ge ne r a l me nt e amenazant es .
Co n s e r v a el r ef l ej o f ot omot or . Pue de ha be r evi denc i as de que el pac i ent e
l ogr a ver ( po r e j e mpl o , evita gol pear se c o n l os mue bl e s ) .
B . C r i s i s de c o n v e r s i n o ps e udo c o n v u l s i o n e s :
S i b i e n l os gr andes at aques hi s t r i c os , c o n sus c i nc o fases c ar ac t er s t i c as
( p r d r o mo s , p e r o d o epi l ept oi de, p e r o d o de c ont or s i one s , p e r o d o de
act i t udes pas i onal es y p e r o d o t e r mi na l ) s o n e n l a ac t ual i dad u n a r ar eza,
p u e d e n obser var se e n las salas de gua r di a f or ma s me no r e s , que a veces, es
ne c e s a r i o di f e r e nc i a r de las cr i si s de g r a n ma l e pi l pt i c o.
Du r a n t e l a cr i si s de gr a n ma l , es ha bi t ua l que el pac i ent e pi e r da l a c o n -
c i enc i a, pue da gol pear se e n l a ca da, mor de r s e l a l engua, pe r de r el c ont r ol
de e s f nt e r es y, al des per t ar , pue da pr e s e nt a r a mne s i a de l e pi s odi o.
E l pac i ent e hi s t r i c o , e n c a mbi o , pr es ent a u n a s i nt o ma t o l o g a pa r e -
c i da, pe r o hay si gnos que l a di f e r e nc i a n. Re a l i z a mo v i mi e nt o s e x t r a o s
y ext r avagant es s i n u n p a t r n d e f i n i d o , s i n p r d i d a d e l c o n t r o l de
e s f n t e r e s , mo r d e d u r a de l e n g u a , o c i a n o s i s . S i hay c a das , bus c a n o
gol pe a r s e o ha c e r s e d a o . Co n s e r v a e l r e f l e j o c o r n e a n o ( pa r pa de o ) ,
p u p i l a r ( l uz ) , r ef l ej os os t eot endi nos os y pl ant ar es . E l pac i ent e f u r z a l o s
oj os si se t rat a de a br i r l os . Ge n e r a l me n t e las cr i si s se desat an e n pr e s e nc i a
de ot ras pe r s ona s y c e de n c ua ndo el pac i ent e es asi st i do o f or zado a s e n -
t arse de r e c ho . De b e dest acarse que este c ua dr o pr e s e nt a l a exi st enci a de
u n f e n me n o c a r a c t e r s t i c o d e n o mi n a d o belle indiference, u n a di s o c i a c i n
ent r e l a r e a c c i n e mo c i o n a l es per ada y el t r as t or no mo t o r . Se t rat a de u n
Psiquiatra 49
c o mpo r t a mi e nt o i ndi f e r e nt e o de de s d n c o n r espect o de l a s i nt o ma t o -
l og a m s r el evant e.
L a i n d a g a c i n pr o f e s i o na l pe r mi t e ubi c a r u n a s i t ua c i n de s e nc a de -
nant e de l a c r i s i s , muc ha s veces l i gada a s u cont ext o c ot i di a no.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
T i e n e n u n o r i g e n p s i c g e n o y a de m s u n a r e l a c i n t e mpo r a l c o n a c o n -
t e c i mi e nt os t r a u m t i c o s , pr o bl e ma s i ns ol ubl e s o i ns opor t a bl e s pa r a l os
pac i ent es . S u c o mi e nz o y f i na l i z a c i n s o n r e pe nt i no s .
Ac u d e n a l a gua r di a po r que pr e s e nt a n u n a a mn e s i a de r e c i e nt e a p a -
r i c i n . Es t a pue de ser de causa o r g ni c a ( t r a uma t i s mo de c r n e o , h i p o -
gl uc e mi a , epi l eps i a) o ps i c g e na ( a mn e s i a h i s t r i c a ) .
L a a mne s i a hi s t r i c a pue de ser l a c una r o gener al i zada, r el at i va a s i t ua -
c i ones penos as o c onf l i c t i vas , i n c l u i d a s u pr o pi a i de nt i da d. S i es l oc al i zada
el pac i ent e no pue de r e c o r da r n i n g u n a s i t ua c i n o c ur r i da dur a nt e u n pe -
r o d o es pec f i c o ext endi do ent r e hor as o d as. Puede pr es ent ar pe r pl e j i da d,
angust i a, pe r o avec es s o r pr e nde l a t r a nqui l a a c e pt a c i n del t r a s t or no.
Di agnst i co
Ad e m s del c ua dr o c l ni c o ant es me n c i o n a d o debe r ast r ear se l a pr e s e nc i a
de u n a s i t u a c i n d e s e n c a d e n a n t e y l a o b t e n c i n , e n muc ha s o p o r t u n i d a -
des, de u n b e n e f i c i o s e c u n d a r i o ( e vi t a c i n de t areas no deseadas, r e c i bi r
ma yor a t e nc i n, et c . ) .
L a c o nv e r s i n hi s t r i c a es e x pr e s i n s i mbl i c a de u n c onf l i c t o i n t r a -
ps qui c o y t i ene u n a i nt e nc i o na l i da d i nc ons c i e nt e que pue de ser devel ada
y e nt e ndi da e n ps i c ot e r a pi a .
Di agnst i cos diferenciales:
Enf e r me da de s ne ur ol gi c a s o m di c a s subyacent es ( por ej empl o, escl erosi s
ml t i pl e , mi a s t e ni a gravi s o di s t on as i di op t i c a s )
o E p i s o d i o de g r a n ma l e pi l pt i c o
o Cr i s i s de angus t i a - at aque de p n i c o
Tr a s t o r n o s i nduc i do s p o r sust anci as
Tr a s t o r n o f ac t i c i o, s i mul a c i n
Tr a s t o r n o de s o ma t i z a c i n
E p i s o d i o s de d e p r e s i n ma yor , e s qui z of r e ni a c a t a t ni c a
Conducta a seguir
De s c a r t a r c ua l qui e r c ua dr o que pue da i nv o l uc r a r c o mp r o mi s o o r g n i c o .
U n a a c t i t ud t r a n q u i l i z a d o r a p e r o firme de l p r o f e s i o n a l t r at ant e es
i mpo r t a nt e pa r a c o nt e ne r l a s i t ua c i n. L a mi s ma c o mi e nz a a c eder ant e l a
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1 0
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
atencin de l pr o f e s i o na l . E s c u c h a r al pac i ent e c o n u n a ac t i t ud i nt er es ada y
r ec ept i va, s i n c ue s t i ona mi e nt os ant e s u pa de c i mi e nt o . C o mp r e n d e r que
esta p r o b l e m t i c a debe ser e nt e ndi da e n l a s i ngul a r i da d de cada s i t ua c i n.
Ex pl i c a r al pac i ent e que el " c ue r po env a u n me ns a j e c o n u n s n t o ma " , esto
pue de ayudar al pac i ent e a c o mp r e n d e r l a a pa r i c i n del mi s mo . Po de r est a-
bl e c e r , de nt r o de l as l i mi t a c i one s de l a sal a de gua r di a , u n a b u e n a r e l a c i n
c o n el pac i ent e, pa r a que st e c o mp r e n d a l a i mpo r t a nc i a de l a de r i v a c i n.
De ser abs ol ut ament e nec es ar i o p u e d e n i ndi c a r s e a ns i ol t i c os a dosi s
baj as .
E s f unda me nt a l l a deri vaci n a l S e r v i c i o de S a l u d Me n t a l a f i n de que
pue da abor dar s e l a p r o b l e m t i c a subj et i va a t r avs de ps i c ot e r a pi a .
Me di c a r ant e estas si t uaci ones obt ur a l a pos i bi l i da d que t i ene el paci ent e
de a bor da r s u c onf l i c t i vi da d e n u n cont ext o i nt e r di s c i pl i na r i o .
Bi bl i ograf a
Climent C, M Arango. Manual de Psiquiatra para trabajadores de Atencin Primaria Wash-
ington D.C. Organi zaci n Panamericana de la Salud, 1983.
Climent Lpez CE, E Castrilln Muoz. Urgencias Psiquitricas. Cali, Colombia: Proyecto
ISSAscofame, 2001.
Flaherty J, Channon R, Davis J. Psiquiatra: diagnostico y tratamiento. Buenos Aires; Ed:
Panamericana, 1991.
Surez Richards M, M Goi . Alteraciones corporales. Cuadros disociativos. S ndromes
somti cos funcionales. Salud y enfermedad, la i nternaci n. En: Surez Richards, M. Intro-
duccin a la Psiquiatra. Buenos Aires; Ed: Polemos, 2006.
72. Intento de suicidio
ANAL A RAVENNA
I ntroducci n
E l s ui c i di o ( del l a t n: sui: de s mi s mo , caedes: asesi nat o) es u n a de las p r i n c i -
pal es causas de mue r t e e n l a adol es c enc i a, l a adul t ez j o v e n y l a s enes c enc i a,
c o mo as t a mb i n u n a de las m s dr a m t i c a s ur ge nc i a s ps i qui t r i c a s .
Mu c h o m s f r ec uent es que el s ui c i di o c o ns uma do s o n l os de no mi na do s
i n t e n t o s de s u i c i d i o , es dec i r , a c c i o n e s e n l a s q ue e l p a c i e n t e p o n e e n
r i e s g o s u e x i s t e nc i a , m s al l de l mo d o e n que haya s i do r eal i zado ( aut o
mu t i l a c i n , s obr edos i s de f r ma c o s , ar mas de f uego, sal t o al v a c o ) .
Psiquiatra
La s muj e r e s r e a l i z a n 3 4 veces m s i nt ent os que l os ho mbr e s , pe r o
st os t i e n e n m s x i t o e n c o n s u ma r l o , e n u n a p r o p o r c i n de 3 a I . S i b i e n
l os i nt ent os s o n m s n u me r o s o s ent r e l os j v e ne s , s o n l os a nc i a nos qui e ne s
l os l l evan a cabo c o n m s f r e c ue nc i a .
E s f unda me nt a l el c onoc i mi e nt o de l os ml t i pl es fact ores que pa r t i c i pa n
de esta s i t ua c i n a fin de i nt e r v e ni r s obr e el l os. E l i nt e nt o de s ui c i di o no
s l o i mpl i c a l a vi da del s uj et o, s i no que i mpa c t a ps i c o l g i c a me nt e e n l os
f a mi l i a r e s y ami gos de l pac i ent e.
Predi cci n de suicidio y factores de riesgo
La s c onduc t as aut ol esi vas, e n gener al , no c o n f o r ma n u n gr upo h o mo g n e o .
Ad e m s de var i ar f e n o me n o l g i c a me n t e , l o ha c e n e n l a mo t i v a c i n. Mi e n -
tras al gunas de esas c onduc t a s s o n de c i di da me nt e s ui c i das ot ras pe r s i g ue n
obj et i vos n o s ui c i das .
L o s var i ados t i pos de c onduc t as aut ol esi vas se p u e d e n di vi di r e n : s u i -
c i d i o , t e nt a t i v a de s u i c i d i o y c o n d u c t a p a r a s u i c i d a . E n l a p r i me r a y l a
s egunda el s uj et o t i ene el c o no c i mi e nt o de que s u c onduc t a pue de l l evar a
l a mue r t e , mi e nt r a s que e n l a t er c er a, el suj et o t i ene el c o no c i mi e nt o de
que s u c onduc t a pr o duc e l es i ones o efect os no mor t a l e s .
La s c o nduc t a s p a r a s u i c i d a s i nc l uy e n actos de ma n i p u l a c i n y al gunas
f or mas de e x pr e s i n e moc i ona l que no t i e ne n efecto resol ut i vo s i no c at r t i c o.
L a e j e c uc i n de las mi s mas pone e n ri esgo l a vi da ( por ej empl o, ci ert os de por -
tes de ri esgo, r el aci ones sexuales c on par t enai r es desconoci dos s i n pr o t e c c i n,
t ox i c oma n a s endovenosas s i n pr e c a uc i n, i nc umpl i mi e nt o de t r at ami ent os
e n enf er medades de c ui da do const ant e, di abet es, S I D A , c nc e r , et c . ) .
R i h me r , Vel s y Ki s s r e s u me n l os f act or es de r i esgo e n c a t e gor a s j e -
r r qui c a s :
P r i ma r i o s : s o n fact ores m di c o s - ps i qui t r i c o s c o mo de pr e s i n, e s qui z o-
f r e ni a , t r as t or nos p o r abuso de sust anci as, des es per anza, c omor bi l i da de s
m di c a s severas, i nt e nt os de s ui c i di o pr evi os , ant ec edent es de s ui c i di o
e n l a f a mi l i a .
S e c u n d a r i o s : s o n fact ores psi cosoci al es, ac ont ec i mi ent os vitales i nf ant i l es
negativos ( separ aci ones, p r di da de pr ogeni t or es ) , ai sl ami ent o ( di vor ci o,
vi udez) , p r di da de empl eo, eventos r epent i nos c o n severo efecto negativo.
T e r c i a r i o s : s o n f act or es d e mo g r f i c o s c o mo s e r v a r o n , adol es c ent e, a n -
c i a no, pe r t e ne c e r a gr upos mi n o r i t a r i o s .
L a c omuni c ac i n de i nt enc i n de s u i c i d i o es u n si gno obvi o de r i esgo,
a unque s u a us e nc i a de n i n g u n a ma n e r a gar ant i za l a fal t a de r i es go.
Ms d e l 5 0 % de l os p a c i e n t e s c o n s u l t a n a u n mdi c o d u r a n t e l o s 4
a 6 me s e s a n t e r i o r e s a l h e c h o .
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Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
E s i mpor t a nt e t e ne r pr es ent e el di a gns t i c o de de pr e s i n enmas c ar ada
e n aquel l os pac i ent es c o n s i nt o ma t o l o g a s o m t i c a poc o c l ar a e n c uant o a
s u e t i ol og a .
E l 5 0 a l 8 0 % de l os s u i c i d i o s c o r r e s po nde a u n t r a s t o r no d e l h u mo r .
A l me n o s el 1 5 % de l os s uj e t os c o n u n t r a s t o r n o de pr e s i vo ma y o r ( u n i o
b i p o l a r ) m o r i r n p o r s u i c i d i o .
L a d e p r e s i n e n d g e n a e n t r a a este pe l i gr o, a unque el r i esgo no es
p r o p o r c i o n a l a s u p r o f u n d i d a d , ya que l a i n h i b i c i n p s i c o mo t r i z que
pr e s e nt a el pac i ent e pue de i mp e d i r l a e j e c u c i n de sus i deas . L o s a nt i de -
pr esi vos me j o r a n l a i n h i b i c i n , p o r l o t ant o hay que r e f or z a r l os c ui da dos
dur ant e las p r i me r a s s e ma n a s de me d i c a c i n , ya que l os paci ent es p o d r a n
e nc o nt r a r l a f ue r z a ne c e s a r i a par a e l i mi na r s e .
E l a nt e c e de nt e de i nt e nt o de s ui c i di o es u n f act or t r a s c e nde nt e . E n -
t re qui e ne s l o de t e nt a n, se es t i ma que a ume nt a 2 O a 3 0 veces el r i esgo de
s ui c i di o , c ompa r a t i va me nt e c o n l a p o b l a c i n ge ne r a l .
E l a i s l a mi e n t o s o c i a l y l a de s e s pe r a nz a s o n f act or es de r i esgo i de nt i f i -
cados e n di f er ent es es t udi os . E l ai s l ami ent o y l a c a r e nc i a de apoyo se agrava
l uego de l a p r d i d a de u n ser que r i do que f u n c i o n a b a c o mo c o mp a a ;
t a mb i n c ua ndo c o n c u r r e a l gn p r o b l e ma de e mpl e o o f i na nc i e r o .
E l ri esgo de s ui c i di o ent r e l os a l c o h l i c o s a ume nt a ent r e 6 0 y 12O veces
c ompar at i vament e c o n l os que no t i e ne n t r ast or nos ps i qui t r i c os . E n estos
casos de be n ser t eni das mu y e n c uent a al gunas c i r c uns t anc i as que a ume nt a n
l a desesper anza, c o mo po r e j e mpl o, las r upt ur as afectivas, el duel o o ac ont e-
c i mi e nt os que pe r j udi c a n el r e ndi mi e nt o soci al y a ume nt a n l a f r us t r a c i n.
L o s pac i ent es que pr e s e nt a n c ua dr os de ps i c o s i s , e n es pec i al aquel l os
que pa de c e n de l i r i os y a l uc i na c i o ne s c o n ma nda t o s de mue r t e , p u e d e n
i nt e nt a r c ome t e r act os s ui c i da s .
Motivaciones a tener en cuenta
E l c ompor t a mi e nt o s ui c i da es u n a c onduc t a c ompl ej a. Se h a n descr i pt o m l -
t i pl es mot i vac i ones que pue de n, e n u n mo me nt o dado, l l evar a u n i ndi vi duo
a c omet er u n a t ent at i va de s ui c i di o. E n t r e las m s f r ec uent es e nc ont r a mos :
1. De s e s pe r a c i n p o r n o al c anzar de t e r mi na da s met as u obj et i vos que se ha
i mpue s t o , l o que se vive c o mo u n f r acaso i r r e me di a bl e .
2 . U n a c o nduc t a de h u i d a , u n a s uer t e de v a de escape ant e s i t uac i ones
opr esi vas.
3. U n a f o r ma de l l a ma r l a a t e n c i n e n bus c a de ayuda ant e u n a s i t ua c i n
que eval a c o mo des es per ada.
4 . U n a f o r ma de presin s obr e ot ras pe r s ona s pa r a obt e ne r de t e r mi na dos
c a mbi os e n l a ac t i t ud de l os de m s .
Psiquiatra 4*3^
5 U n a fal t a de s ent i do de l a vi da, u n c a ns a nc i o de vi vi r , del que s l o s ur ge n
s e nt i mi e nt os negat i vos, v i ndo s e e n el s ui c i di o l a ni c a f o r ma de s o l u -
c i n . Es t o es t pi c o e n l a d e p r e s i n e n d g e n a .
6. L a s ol edady el ai s l ami ent o c omo causa de l a p r di da de sent i do de l a vi da, ya
que no se pue de c ompa r t i r . Fr e c ue nt e e n las per s onas de edad avanzada.
P o r ot r a pa r t e e n Dueloj Melancola, S i g mu n d F r e u d , i n t e r p r e t p s i -
c o a na l t i c a me nt e al s ui c i di o c o mo u n a a g r e s i n di r i gi da hac i a u n obj et o
i nt r oyec t ado al que el suj et o est l i g a d o e n f o r ma ambi val ent e, r e s ul t a ndo
l a c onduc t a aut ol esi va de u n deseo i nc ons c i e nt e de ma t a r l o.
L o s exper t os r e u n i d o s e n l a Co n f e r e n c i a de c ons e ns o s obr e el s ui c i di o
(Fdration Francaise de Psychiatrie, 2 0 0 l ) i n t r o d u j e r o n mo di f i c a c i o ne s e n l a
eval uac i n del pot e nc i a l s ui c i da di s t i ngui endo el r i es go s ui c i da , l a u r g e n c i a
s u i c i d a y l a p e l i g r o s i d a d s u i c i d a .
E l r i e s go s u i c i d a es u n a e s t i ma c i n, a pa r t i r de dat os e pi de mi o l g i c o s , de
l a pr o ba bi l i da d de mo r i r p o r s ui c i di o e n l os dos a os s i gui ent es .
L a u r g e n c i a s u i c i d a es u n a e s t i ma c i n es t r i c t ament e c l ni c a de l a p r o b a -
bi l i da d de mo r i r p o r s ui c i di o e n las 4 8 hor a s si gui ent es.
L a p e l i g r o s i d a d s u i c i d a se basa e n el m t o d o el egi do par a el s ui c i di o , s u
l et al i dad y s u a c c e s i bi l i da d.
Tratamiento - Conducta ante este cuadro
C o mo es i mpo s i bl e l a p r e d i c c i n obj et i va de u n pos i bl e s ui c i di o, l a eval ua-
c i n c l ni c a del r i esgo s ui c i da o de l a ur ge nc i a s ui c i da es l a ni c a pos i bi l i da d
de est abl ecer u n a c onduc t a t e r a p ut i c a que or i e nt e las pos i bl es f or ma s de
i nt e r ve ni r .
Nu n c a se i ns i s t i r de ma s i a do e n l a ne c e s i da d de no de s e s t i ma r t oda
c o mu n i c a c i n de i deas o pr oyec t os s ui c i das , po r vagos que st os s ean.
E l m d i c o de gua r di a pue de ser efi caz si ac t a b r i n d a n d o s os t n e mo -
c i o na l . E s c u c h a n d o e i n t e r e s n d o s e p o r l a n a r r a c i n d e l pa c i e nt e s i n
j u z g a r l o . E s pos i t i vo que t ant o el m d i c o c o mo las per s onas de l e nt o r no
di r i j a n a f i r ma c i one s de t i po t r a nqui l i z a dor , c o mo , po r e j e mpl o, expl i car l e
que s u e nf e r me da d es c o no c i da y que hac e s uf r i r mu c h o al que l a padec e,
que t i ene t r at ami ent o ef i caz, que pue de ha be r r e c a da s , pe r o que se pue de
pr e v e ni r y t r at ar . L a al i anza c o n l a f a mi l i a o c o n l os al l egados es i n d i s p e n -
sabl e pa r a i ns t al ar u n a t e r a p ut i c a adec uada.
An t e u n i nt e nt o de s ui c i di o u n a vez que se ha c o mpe ns a do y t r at ado
c l ni c a me nt e al pac i ent e, es i n d i s p e n s a b l e r e a l i z a r l a d e r i v a c i n a l S e r -
v i c i o de S a l u d Me n t a l . S i esto no es pos i bl e desde el c o mi e nz o , eval uar
c ui da dos a me nt e l a s i t ua c i n c ont e x t ua l i z a ndo y r e a l i z a ndo u n a c ui dados a
ent r evi st a.
4*4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
L a de c i s i n de l a est rat egi a de l t r at ami ent o a s egui r es t ar s upedi t ada
a l os r es ul t ados de l a e va l ua c i n de l r i esgo s ui c i da p o r el es pec i al i s t a. Se
c o n t e mp l a r l a pos i bl e i n t e r n a c i n o u n t r a t a mi e nt o a mbul a t o r i o de l a
c r i s i s s ui c i da .
A pesar de que l a i n t e r n a c i n se pue de s upo ne r m s segur a que el hogar ,
l os s ui c i di os e n i n t e r n a c i n n o s o n i nf r e c ue nt e s .
C u a n d o se opt a p o r c o n t i n u a r el t r a t a mi e nt o de u n a c r i s i s s ui c i da
e n f o r ma a mbul a t o r i a se debe eval uar , c ui da do s a me nt e , l a c a pa c i da d de
a c o mp a a mi e n t o efect i vo de l as pe r s ona s de l e n t o r n o que t o ma r n a s u
car go el c ui da do del pac i ent e e n s u d o mi c i l i o . E n al gunas oc as i ones es de
gr a n ut i l i da d el r e c ur s o del a c o mp a a mi e n t o t e r a p ut i c o do mi c i l i a r i o pa r a
r e f or z a r el apoyo f a mi l i a r , o r e e mpl a z a r l o.
L a es t r at egi a e l e gi da debe s e r e v a l ua da c o n f r e c u e n c i a p o r e l e s pe -
c i a l i s t a , ma n t e n i e n d o u n a g r a n f l e x i b i l i d a d p a r a mo d i f i c a r l a s e g n
e v o l u c i o n e l a c r i s i s .
E l t r a t a mi e nt o p s i c o t e r a p u t i c o es f u n d a me n t a l pa r a e s c l a r e c e r l as
causas de l a s i t ua c i n que pr e c i pi t a r o n l a c r i s i s . L a ps i c ot e r a pi a , a de m s
de ayudar y t r abaj ar s obr e l a c r i s i s , es pr event i va de nuevos pasaj es al acto y
s i ent a las bases de l a al i anza t e r a p ut i c a .
E n t r e e l l O y el 2 0 % de l os s ui c i das t e n d r n r eci di vas e n el a o si gui ent e
a u n a t ent at i va f a l l i da . Se debe pr es t ar es pec i al a t e n c i n al adec uado t r at a-
mi e nt o de t oda pa t ol og a ps i qui t r i c a exi st ent e.
Conducta ante el suicidio consumado
La s r e a c c i one s del e nt o r no ( f ami l i ar es , al l egados) y del pe r s o na l de s a l ud
ant e u n s ui c i di o c o ns uma do s o n c o n f r e c ue nc i a causa de t r a uma t i s mo ps -
qui c o . P o r el l o es que se de be n adopt ar me di da s pr event i vas pa r a p e r mi t i r
s u e l a b o r a c i n .
L a p r i me r a me di da a t o ma r es ha bl a r c o n l os f a mi l i a r e s e n u n l apso l o
m s br eve pos i bl e , de hor a s o de dos o t res d as . E n ge ne r a l , l os par i ent es
es t n nec es i t ados y deseosos de ha bl a r de l a s unt o, se l os debe e s c uc ha r y
c o nt e ne r c o n cal i dez s i n j uz ga r n i obt ur a r c o n pal abr as de c ons ue l o a pr e -
sur adas l os s e nt i mi e nt os que s ur j a n de el l os. L a ve r ba l i z a c i n de e moc i one s
c o mo c ul pa , i mpo t e nc i a , pe r pl e j i da d p e r mi t e n el abor ar el a c ont e c i mi e nt o
t r a um t i c o , pr e f e r e nt e me nt e e n c o l a bo r a c i n c o n el e qui po de especi al i st as
e n s a l ud me nt a l .
E l m d i c o i nv o l uc r a do e n el caso debe eval uar mu y s i nc e r a me nt e s u
p r o p i o est ado a n mi c o y r e c u r r i r a l a ayuda de l os col egas de s u e qui po pa r a
escl ar ecer se s obr e el a c ont e c i mi e nt o y c o mpa r t i r c o n el l os l os s e nt i mi e nt os
que st e pue de ha be r des per t ado.
Psiquiatra 4*5^
Bi bl i ograf a
Folno, J. "Prevencin del Suicidio". En: Surez Richards, M. Psiquiatra en Medicina Gene-
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L I ONEL T AL AMONT I Y MART N FERRADO
Todas las sustancias son txicas, no hay una que no lo sea.
La dosis exacta es lo que establece la diferencia
entre un venenoj un frmaco curativo.
PARACELSO ( 1 4 9 3 - 1 5 4 1 )
Def i ni ci n
I n t o x i c a c i n es l a e x po s i c i n a u n a c a nt i da d de sust anci as c o n pr o ba bi l i da d
de p r o d u c i r ef ect os i nde s e a dos e n l os suj et os expuest os. S e g n l a v a de
cont act o pue de ser di gest i va, c u t n e o - mu c o s a o i nba l a t or i a .
Di agnst i co
E l p r i me r paso consi st e e n c ons i de r a r a las i nt oxi c ac i ones ent r e l os di a g n s -
t i cos di f er enc i al es . L a a na mne s i s es el pi l a r f unda me nt a l par a el di a gns t i c o
e t i o l g i c o , r e f or z a do p o r el e x a me n f s i c o y las pr ue ba s de l a bor a t or i o.
Manifestaciones de las Intoxicaciones ms comunes
A l c o h o l e s :
E t a n o l : nus eas , v mi t o s , e br i e da d, s o mno l e nc i a , estados comat osos,
d e p r e s i n de l a f u n c i n r e s pi r a t or i a , et c. E n l os casos de a l c ohol i s mo
c r n i c o ant e l a s u p r e s i n aguda de l c o n s u mo se pr es ent a el s n d r o me
de a bs t i ne nc i a c o n t e mbl o r , e x c i t a c i n ps i c omot r i z , a l uc i na c i one s ,
c onvul s i one s y s u m x i ma e x pr e s i n el delirium tremens.
Me t a n o l : nus eas , e br i e da d, vi s i n bor r os a , dest el l os l umi no s o s , p u -
pi l as arreact i vas, di s ne a , cefal ea, r i gi dez del c uel l o, c onvul s i one s , etc.
P a r a c e t a mo l : n o exi st en s i gnos pr ec oc es e s pe c f i c os de i nt o x i c a c i n. A l
cabo de d as se i ns t al a i c t e r i c i a , do l o r e n h i p o c o n d r i o de r e c ho, e nc e f a -
l opa t a he p t i c a , et c.
Ant i col i nrgi cos ( at r opi na, es c opol ami na) : t aqui car di a, f i ebr e, pi el seca,
cal i ent e y enr oj ec i da, mi dr i as i s , boc a seca, l eo, disfagia, r e t e nc i n ur i na r i a ,
ataxia, exc i t ac i n, al uc i nac i ones , convul si ones y c oma.
8
Op i o i d e s : mi o s i s , br a di pne a , e de ma agudo de p u l m n , i nf a r t o agudo de
mi o c a r d i o , ac c i dent e c er ebr ovas c ul ar , et c.
4*8 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
C o c a n a : h i p e r t e n s i n a r t e r i a l aguda ( descar ga de c a t e c ol a mi na s ) , a r r i t -
mi a s , i s que mi a s mi o c r di c a s , c onvul s i one s , mi dr i a s i s , di s f or i a , d e p r e -
s i n, s o mno l e nc i a , fat i ga, br a di c a r di a , et c.
Monxi do de c a r b o n o : i r r i t a bi l i da d, al t er ac i ones vi sual es, cef al ea, v mi -
t os, p i e l c ol or r o j o cer eza o c i a nt i c a , c o n f u s i n , c o ma , mue r t e .
C i a n u r o : r p i d a me n t e c o nduc e a c o ma , c onvul s i one s , br a di a r r i t mi a s ,
e de ma p u l mo n a r , mue r t e .
Hi d r o c a r b u r o s a l i f t i c os ( naft a, ker os ene) : estado de ebr i edad, h i p o t o n i -
c i da d, hi por r e f l e x i a , de pr e s i n del si st ema ner vi os o c ent r al ( S N C ) , et c.
S a l i c i l a t o s : c ef al al gi a, a c f e n o s , ma r e o s , v i s i n b o r r o s a , c o n f u s i n ,
s o mn o l e n c i a , s u d o r a c i n , s ed, f i ebr e, c onvul s i one s , c o ma .
Sedant es/ hi pnt i cos: d e p r e s i n del S N C y r e s pi r a t or i a , h i p o t e n s i n ,
i n c o o r d i n a c i n , vi s i n bo r r o s a , cef al ea, v r t i go, v mi t o s , et c.
P r u e b a s de l a b o r a t o r i o ( al t er ac i ones y pr e s unc i o ne s di a gns t i c a s )
Ge ne r a l e s :
Hi p o g l u c e mi a : sugi er e i nt o x i c a c i n p o r hi pogl uc e mi a nt e s , i n s u l i n a
o i ns uf i c i e nc i a he p t i c a
I o n o g r a ma : hi po ka l e mi a : t e of i l i na ; hi pe r ka l e mi a : di gox i na
Ur e mi a : l a f al l a r e na l pot e nc i a l a t ox i c i da d de dr ogas que se e l i mi n a n
p o r di c ha v a
T i e mp o de p r o t r o mb i n a pr o l o ng a do : d i c u ma r n i c o s , r at i c i das
Es t ado c i do - ba s e y gases e n sangr e: hi pox e mi a , se obser va engases que
p r o d u c e n asfi xi a s i mpl e po r di s mi nuc i n de l a F i 0 2 y c or r i ge c o n l a a d -
mi ni s t r a c i n de 0 2 . E n l a i nt ox i c a c i n p o r c i a nur o l a P a 0 2 y s a t ur a c i n
de he mo g l o bi na s o n nor ma l e s y l a a l t e r a c i n se e nc ue nt r a a ni ve l de l a
r e s pi r a c i n c el ul ar . E n este caso se pue de obser var aci dosi s me t a bl i c a
c o n br e c ha a ni ni c a a ume nt a da ( aci dosi s l c t i c a) s i n hi po x e mi a . E n l a
i nt o x i c a c i n po r mo n x i d o de c a r bono di s mi nuye l a c apac i dad ox f or a
pe r o no l a P 0 2 ar t er i al y c ur s a t a mbi n c o n l act oaci dosi s.
Al t er aci n del hepat ogr ama: par acet amol , al cohol , hi dr oc ar bur os , etc.
Es pe c f i c a s :
Se de be n obt e ne r las s i gui ent es mues t r as pa r a ser r e mi t i da s a l os c ent r os
t o x i c o l g i c o s de r e f e r e nc i a :
Sa ngr e
O r i n a
Ma t e r i a l de c o n t e n i d o g s t r i c o ( obt e ni da s p o r l avado g s t r i c o , v -
mi t o , et c . )
Toxicologa 4 * 9 y
Tratamiento
L o s obj et i vos a punt a n a l a es t abi l i zac i n del pac i ent e y l uego al es pec f i c o
de l a i nt o x i c a c i n.
T e r a p i a de ma n t e n i mi e n t o : s opor t e vi t al , A B C D ( ma ne j o de va a r e a ,
s opor t e h e mo d i n mi c o , ma ne j o de c o ma , et c. )
T r a t a mi e n t o de l a i nt oxi caci n: me di da s gener al es ( dest i nadas a d i s -
mi n u i r l a a b s o r c i n o ac el er ar l a e x c r e c i n del t x i c o ) ( Ta b l a 73- i ) y
es pec f i c as ( a nt do t o s )
TABLA 73.1: MEDI DAS GENERALES EN NTOX CACI ONES
- Dilucin con ingesta acuosa
- Emesis (jarabe de ipecacuana 30 mi,
apomorf na 6 mgSC)
- Lavado gstrico (dentro de las 6
horas)
- Carbn activado: 50 g en 200 mi agua
cada 2 a 6 horas
- Retirar vestimenta
- Lavado de piel con agua y jabn
- Retirar del lugar de exposi ci n al
paciente
- 0, al 100%
- Catrticos: Sulfato de Na
+
o Mg** o
Sorbitol al 70%
Diuresis forzada
- Hemodilisis
- Diuresis forzada
- Hemodilisis
Contraindicaciones de la emesis inducida y del lavado gst r i co
Ac i d o s y l cal i s
Hi d r o c a r b u r o s ( r i esgo de b r o n c o a s p i r a c i n y n e u mo n i t i s qu mi c a )
Es t i mul a nt e s de S N C ( a ume nt a r i esgo de c onvul s i one s )
C o ma
E n el caso de ingesta de cust i cos, al cal i nos o ci dos, debe admi ni st rarse agua
o l eche par a di l ui r l os ( no debe neut ral i zarse c o n sol uci ones cidas o al cal i nas) .
An t e l a i ngest a de met al es pes ados ( Hg , Pb, F e ) a dmi ni s t r a r agua a l b u -
mi n o s a ( 4 cl aras de hue vo e n I l i t r o de agua) .
L a di ur e s i s f or zada es poc o ut i l i z a da . L a di ur es i s c i da a ume nt a l a e l i -
mi n a c i n de sust anci as al c al i nas ( po r e j e mpl o , a nf e t a mi na s ) y l a di ur e s i s
al c al i na a ume nt a l a e l i mi na c i n de sust anci as ci das ( por e j e mpl o, sal i ci l at os
y f e noba r bi t a l ) . L a he modi l i s i s es t i l e n casos graves de i nt o x i c a c i n c o n
sal i ci l at os, t e of i l i na , me t a no l , l i t i o y et i l engl i c ol , ent r e ot r os .
Bot i qu n de urgencias
E n l a a t e n c i n de l pa c i e nt e i nt ox i c a do se debe c ont a r c o n l os s i gui ent es
f r ma c o s : J a r a be de i pe c a , c a r b n ac t i vado, a dr e na l i na , de x a me t a s ona ,
a t r opi na , na l ox ona , dext r osa 5 0 % , di a z e pa m, l or a z e pa n, b i p e r i d e n o , d i -
f e n h i d r a mi n a , ma ni t o l , f l uma z e ni l , ha l o pe r i do l , f e noba r bi t a l .
^ 4
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
JBEB3L
Alcohol etlico
-Atropina
- Pralidoxima
-Azulde metileno
-Vitamina C
Desferroxamina
Edrofonio
Gl ucagn
Hiposulfito de sodio
(Tiosulfato de sodio)
Lactato de sodio
Naloxona
Ox geno
Vitamina K
Plasma fresco
N-acetilcistena
Flumazenil
'mcial 0,75 cc/kg - Repetir c/4 hs. a razn
de 0 5 cc/kg Oral sol uci n al 50%. EV:
solucin al 5%
2-4 mg c/10 a 15 mm nasta atropinizar.
EV, SC u oral
400 mg disueltos en 20 cc VO o EV.
Contmuai con 200 mg por misma va cada
4 6 hs. hasta 1,5 a 2 g en 24 hs.
1 mg/kg en sol uci n al 1% EV
1 g 3-4 veces por da EV
1-2 g/da IM o EV lenta
10 a 30 mgd a EV
1 mg SC, IM, o EV. En caso necesario se
puede repetir
Solucin al 30% 30-50 cc EV. Se puede
repetir a los 30 minutos
Solucin Molar, 250-300 cc EV. Se puede
repetir de ser necesario
5-10 mg EV lenta a repetir c/15-30 min en
caso necesario
Al 100% (terapia hiperbrica)
50-100 mg por da EV
en caso de hemorragias activas
140 mg/kg seguidos de 70 mg/kg cada 4
horas por 17 dosis
1 ampolla de 0,2 mg (2 mi) EV en 30
segundos. Se puede repetir en caso
necesario
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74. Sndrome de abstinencia
alcohlica
ROBERTO PARODI Y J OS AMI LLATEGUI
Defi ni ci n
Co mp l e j o s i nt o m t i c o car act er i zado po r t embl or es , al uc i nac i ones , c o nv ul -
s i ones , c o nf us i n e hi pe r a c t i vi da d ps i c omot or a y vegetativa, que se da l uego
de u n p e r o d o de a bs t i ne nc i a a l c o h l i c a r el at i va o abs ol ut a. Es t a r e d u c c i n
e n e l c o n s u mo p u e d e de be r s e a va r i a s s i t ua c i o ne s c o mo p o r e j e mp l o ,
a b a n d o n o i n t e n c i o n a l , pa t ol og a s qui r r g i c a s , i nf e c c i one s ( n e u mo n a ,
i nf e c c i one s de r ma t o l g i c a s , col eci st i t i s, et c . ) , t r a uma t i s mos , al t er ac i ones
gas t r oi nt es t i nal es ( gast ri t i s, panc r eat i t i s , hepat i t i s a l c ohl i c a , he mo r r a g i a
di gest i va) , ent r e ot r as.
Fi si opatol og a
E l a l c o ho l es u n de pr e s or del s i s t ema ner vi os o c ent r al ( S N C ) y l a d i s mi -
n u c i n de l os ni vel es s a ng u ne o s p r o d u c i d a p o r el cese e n el c o n s u mo de -
s enmas c ar a u n a hi pe r a c t i vi da d c ompe ns a t or i a , es pec i al ment e de l si st ema
ne r vi os o a u t n o mo .
L a et apa i nc i pi e nt e de l a a bs t i ne nc i a se a c o mp a a de d i s mi n u c i n de
l a c o n c e n t r a c i n s r i c a de ma gne s i o y de a ume nt o del p H ar t er i al asoci ado
a al cal osi s r e s pi r a t or i a . Du r a n t e l a i nt o x i c a c i n c r ni c a , las ne ur o na s del
c e nt r o r e s pi r a t or i o se vue l ve n i ns e ns i bl e s al C O s , mi e nt r a s que e n l a et apa
r ebot e, estas ne ur o na s se t o r n a n m s s ens i bl es que l o n o r ma l , c o n h i p e r -
v e nt i l a c i n r es ul t ant e. L a hi po ma g ne s e mi a , l a al cal osi s y l a hi pe r e x c i t a bi -
l i da d de l S N C s e r a n las causant es de las c onvul s i one s y de l os s nt o ma s que
se p r o d u c e n e n l a et apa i nc i pi e nt e de l a a bs t i ne nc i a . E n el delirium tremens
( D T ) , car ece de i mpo r t a nc i a pr o ba bl e me nt e l a hi po ma g ne s e mi a , ya que
e n esta et apa las c onc e nt r a c i one s ge ne r a l me nt e s o n no r ma l e s . U n a de las
a l t e r a c i one s pr i nc i pa l e s s er a l a hi pe r a c t i v i da d del S N C . E l me c a n i s mo
exacto a n es de s c o no c i do .
Manifestaciones cl ni cas
A b s t i n e n c i a l eve: c o mi e nz a de 6 a 2 4 hor a s l uego de dej ar de c o n s u mi r ,
c o n u n pi c o ent r e las 2 4 y 3 6 hor as , y cesa a las 4 8 hor as a pr ox i ma da me nt e .
Se car act er i za p o r i n s o mn i o , cefal ea, di af or esi s, anor exi a, nus eas , v mi -
t os, pa l pi t a c i one s , t a qui c a r di a , h i p e r t e n s i n y t e mbl or e s . Es t os l t i mo s
s o n de f r e c ue nc i a r pi da ( 6 a 8 H z ) , i r r egul ar es y de gr avedad var i abl e
4
2 2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
( desde i mpe r c e pt i bl e s , bast a l os que di f i c ul t a n al pa c i e nt e ma nt e ne r s e
e n pi e y de a mbul a r ) .
C o n v u l s i o n e s : se p r o d u c e n ent r e las 2 y las 4 8 hor a s ( muy va r i a bl e ) . S o n
t n i c o - c l n i c a s ge ne r a l i z a da s , g e ne r a l me nt e a ut o l i mi t a da s ( s l o u n
3 % de s a r r ol l a est ado de ma l e p i l p t i c o ) . Gu a n d o s o n r e c ur r e nt e s y/ o
pr ol onga da s hay que descar t ar ot ras causas. Da d a l a gr avedad de l c ua dr o
es i mpo r t a nt e s e a l a r que hast a u n 3 0 % de l os pac i ent es que pr e s e nt a n
c onvul s i one s t n i c o - c l n i c a s de s a r r ol l a n delirium tremens.
A l u c i n o s i s ( i l u s i o n e s y a l u c i n a c i o n e s ) : se p r o d u c e n e n el 2 5 % de l os
pac i ent es que r e q u i e r e n i n t e r n a c i n , ent r e l as 12 a 2 4 hor a s de a b a n -
do na da l a i ngest a a l c ohl i c a , y r e s ue l ve n ge ne r a l me nt e ent r e las 2 4
a
4
o
*
hor a s pos t e r i or e s . La s i l us i one s s o n las m s f r e c ue nt e s . La s a l u c i n a c i o -
nes p u e d e n ser : vi sual es ( pr e do mi na nt e s ) , vi sual es y audi t i vas, t ct i l es u
ol f at or i as ( e n ese o r d e n de f r e c ue nc i a ) . P u e d e n ser a ni ma l e s o pe r s ona s ,
a ume nt a dos o d i s mi n u i d o s de t a ma o , nat ur al es y pl a c e nt e r os , o de f o r -
ma dos , r e pugna nt e s y at er r ador es . C u a n d o s o n vi vi das y espect acul ar es
de be n di f e r e nc i a r s e de l delirium tremens. ( Ta bl a 7 4 * )
TABLA 74,2: DI AGNSTI CO DIFERENCIAL ENTRE ALUCI NACI ONES Y DE UR UM TREMENS <D1)
Cuadro leve (no predice progresi n a DT)
Se da en las primeras 48 hs.
Conciencia y orientacin conservadas
Pencjbidasporejpa^
Cuadro grave y florido
Se da luego de las primeras 48 hs.
Conciencia y orientacin alteradas
Percepcin alterada (estado delirante)
Delirium tremens: es u n c ua dr o grave. Se da e n el 5 % de l os abs t i nent es y t i ene
hast a u n 5 % de mo r t a l i da d. C o mi e n z a br us c a me nt e a las 4 8 a 9 6 hor a s
l uego de l a l t i ma i ngest a, y pue de dur a r de I a 5 d as . Sntomas: d e s o r i e n -
t a c i n y c o n f u s i n ( f unda me nt a l e s pa r a el di a g n s t i c o ) , a l uc i na c i one s ,
agi t ac i n, del i r i os , y s nt oma s de hi per ac t i vi dad a dr e n r gi c a ( t aqui c ar di a,
hi pe r t e ns i n ar t er i al , fiebre, mi dr i a s i s , di af or esi s, et c . ) . Diagnsticos diferen-
ciales: me ni ngi t i s , encef al i t i s, hi pox i a , t r a uma t i s mo c r a ne a no, he ma t o ma
s ubdur a l , hi po g l uc e mi a , sepsi s, t x i c os , et c. Causas de muerte: c a r di ova s c u-
l ar es ( c ol aps o c ar di ovas c ul ar , a r r i t mi a s ) , me t a b l i c a s o i nf ec c i os as .
FACTORES DE RI ESGO PARA EL DESARROLLO DE DT
Historia de alcoholismo severo
Edad mayor de 30 aos
DT previo
Enfermedad concomitante
Mayor cantidad de das desde el ltimo consumo
Toxicologa 4
2
3 y
T r a s t o r n o s h i d r o e l e c t r o l t i c o s : de s hi dr a t a c i n, hi popot a s e mi a , h i p o -
ma gne s e mi a , hi pof os f a t e mi a , hi po g l uc e mi a , et c.
Di agnsti co
E l s n d r o me de a bs t i ne nc i a a l c ohl i c a const i t uye u n d i a g n s t i c o de e x c l u -
s i n , p o r l o t ant o, u n a a na mne s i s exhaust i va y u n e x a me n f s i c o c ompl e t o
s o n f u n d a me n t a l e s . L o s di s t i nt os s i gnos y s n t o ma s p u e d e n c oe x i s t i r o
ser i ndi s t i ngui bl e s de ot ras c o ndi c i o ne s c o mo : i nf e c c i one s ( me ni ng i t i s ,
n e u mo n a ) , t r a uma e n c f a l o c r a n e a n o , h e ma t o ma s ubdur a l , al t er ac i ones
me t a bl i c a s ( hi po g l uc e mi a ) , s obr edos i s de sust anci as, f al l a he p t i c a o h e -
mo r r a g i a di gest i va ( var i c eal , l c e r a ga s t r oduode na l , gast ri t i s er os i va) .
Exmenes complementarios en la eval uaci n inicial de la abstinencia alcohlica
He mo g r a ma c o n r e c ue nt o de pl aquet as
Gl u c e mi a
Ur e mi a y c r e a t i ni ne mi a
I o n o g r a ma s r i c o , c a l c e mi a , ma g ne s e mi a y f os f at emi a
Ga s o me t r a ar t er i al
La bo r a t o r i o he p t i c o ( i nc l ui do t i e mpos de c o a g ul a c i n)
Ami l a s e mi a
Al b u mi n e mi a
O r i n a c ompl e t a
El e c t r o c a r di o g r a ma
Ra di o g r a f a de t r a x
L a r e a l i z a c i n de e x me ne s c o mpl e me nt a r i o s m s c ompl e j os es ne c e s a -
r i a e n al gunas s i t uac i ones , y debe est ar gui ada p o r l os hal l azgos c l ni c os .
Tratamiento
^ ^ | | Disminuir los s ntomas
Prevenir las complicaciones
Corregir desrdenes metablicos y del medio interno
Me d i d a s g e ne r a l e s : se debe ubi c a r al pac i ent e e n u n a mbi e nt e t r a nqui l o y
pr ot egi do. L a r e s t r i c c i n f si ca es nec es ar i a e n ocasi ones, par a s u p r o t e c c i n
y l a de l pe r s o na l de s a l ud.
I n f u n d i r t i a mi n a E V o I M ( l OO mg ) , p r e v i a a l a a d mi n i s t r a c i n de
c u a l q u i e r s o l u c i n de x t r os a da , pa r a d i s mi n u i r el r i esgo de pr e c i pi t a r l a
e nc e f a l opa t a de We r n i c k e . L a a dmi ni s t r a c i n de c ompl e j os mul t i v i t a m ni -
cos debe ser r ut i na r i a ( r ec or dar que e n gener al s on paci ent es de s nut r i dos ) , y
las def i c i enc i as de pot as i o, ma gne s i o, gl ucosa y fosfat o de be n ser c or r egi das
4
2
4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa - Greca
s e g n ne c e s i da d. Es i mp o r t a n t e me n c i o n a r q ue h a n o c u r r i d o r e a c c i o ne s
al r gi c as poc o c o mu n e s p o r hi pe r s e ns i bi l i da d a l a s u p l e me n t a c i n de t i a -
mi n a . Se ha obs er vado u n p e q u e o n me r o de r eac c i ones anaf i l c t i c as que
a me na z a n l a vi da c o n gr andes dosi s par ent er al es de t i a mi na ( i nt r avenos a,
i nt r a mus c ul a r , s ubc ut ne a ) , ge ne r a l me nt e des pus de ml t i pl e s dos i s . P o r
l o que se r e c o mi e n d a que l a a d mi n i s t r a c i n pa r e nt e r a l sea r e s t r i ngi da , y
que pr e f e r e nt e me nt e se a dmi ni s t r e l a a mpol l a di l ui da e n I O O cc de s o l uc i n
fisiolgica e i n f u n d i d a e n I O a 3 0 mi nut o s , y se r ot e a l a v a or a l t an pr o nt o
c o mo sea pos i bl e . A s u vez, de be r a estar di s po ni bl e f ac i l i dades pa r a el t r a -
t a mi e nt o de l a anaf i l axi a mi e nt r a s se a dmi ni s t r a p o r va pa r e nt e r a l .
Ag e nt e s f armacol gi cos : las be nz odi a c e pi na s ( B D Z ) s o n l os f r ma c o s
m s es t udi ados y ut i l i z a dos . H a n de mos t r a do d i s mi n u i r l a s ever i dad de l os
s nt o ma s , l a i n c i d e n c i a de D T y de c onvul s i one s . V as de admi ni s t r ac i n:
e n l os casos e n l os que sea pos i bl e , l a v a or a l es l a pr e f e r i da . Ge n e r a l me n t e
se ne c e s i t a y ut i l i z a l a v a E V , de bi do a l as di s t i nt as c o mp l i c a c i o n e s que
pr e s e nt a n estos pac i ent es ( de s hi dr a t a c i n, a l t e r a c i n de l me d i o i nt e r no ,
et c . ) . F o r m a s de admi ni s t r ac i n: Ex i s t e n b s i c a me nt e dos :
Terapia guiada por os sntomas: se a dmi ni s t r a n B D Z s l o c ua ndo exi st en s n-
t omas . S i b i e n este m t o d o ha de mos t r a do d i s mi n u i r l a dosi s t ot al de
dr ogas y el t i e mpo de i n t e r n a c i n , se r e qui e r e de pe r s o na l e nt r e na do
y n o h a s i do t i l e n hos pi t al es gener al es .
Pauta horaria: Se ut i l i z a u n a B D Z a dosi s e i nt er val os pr ees t abl ec i dos ,
a pl i c a ndo dosi s ext r a s e gn ne c e s i da d. E s l a f o r ma m s ut i l i z a da e n
hos pi t al es gener al es .
R e c o r d a r : e l obj et i vo es ma n t e n e r a l pa c i e nt e t r a n q u i l o p e r o de s pi e r t o.
Cl or di ac epxi do: 2 5
A
I O O mg cada 6 hs . V O
Di a z e p a m: 5 a 2 0 mg cada 6 hs . V O o E V
o L o r a z e p a m: I a 2 mg cada 4 hs . V O , E V o I M .
Ox a z e p a m: 15 a 3 0 mg cada 4 hs . V O
Re c o r d a r al ut i l i z a r B Z P , e s pe c i a l me nt e p o r v a e ndo v e no s a , t e ne r
p r e c a u c i n c o n l a d e p r e s i n del s e ns or i o y de l a f u n c i n r e s pi r a t or i a que
pue de n pr ovoc ar , po r l o que se debe r eal i zar u n a est r echa vi gi l anc i a y c ont ar
c o n acceso i nme di a t o a e qui po de r e a n i ma c i n .
S i e mp r e que se pue da , ut i l i z a r pr e f e r e nt e me nt e l a v a o r a l .
Otros f r macos utilizados
Feni t o na: I O O mg cada 8 hs . V O o E V . Se pue de ut i l i zar ( e n c o mb i n a c i n
c o n B D Z ) c ua ndo hay ant ec edent es de c onvul s i one s , pa r a d i s mi n u i r el
r i esgo de a p a r i c i n .
Toxicologa 4
2
5 ^
B e t a - b l o q u e a n t e s : Di s mi n u y e n l os s n t o ma s de hi pe r a c t i v i da d a ut o -
n mi c a y n o t i e n e n efect o ant i c onvul s i vant e c o no c i do . E l p r o p r a n o l o l
pue de causar de l i r i o , p o r l o que se pr e f i e r e ut i l i z a r a t e nol ol ( 2 5
A
I O O
m g V O ) .
C l o n i d i n a : 0 , 2 mg V O , de I a 3 veces al d a. Pos ee l a mi s ma ut i l i da d que
l os bet abl oqueant es .
Neurol pt i cos: La s f e not i a c i na s ybut i r of e nona s ( hal oper i dol ) des c i enden
el u mb r a l c onvul s i vo, p o r l o que no se r e c o mi e nda su us o. U n a e x c e pc i n
l a c o ns t i t uy e n pa c i e nt e s c o n g r a n a g i t a c i n y e x c i t a c i n p s i c o mo t r i z ,
qui e ne s se be ne f i c i a r a n c o n el us o c o mb i n a d o de B D Z y ha l o pe r i do l .
Ninguno de estos agentes son recomendados como monoterapiaj todava sus efectos sobre el
sndrome de abstinencia alcohlica estn siendo estudiados.
Tres situaciones en las que hay que considerar la @riwacim a
unidad de cuidados intensivos
Pa c i e nt e s ma yor e s c o n c o mo r b i l i d a d e s ( e n f e r me d a d c a r di ova s c ul a r o
p u l mo n a r grave)
Delirium tremens r ef r ac t ar i o
Es t a do de ma l e pi l pt i c o
Bi bl i ograf a
Anne, M et al. "Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal". CMAj
1999;160:675-80.
Saitz, R etal. "Individualized treatment for alcohol withdrawal". JAMA, 1994;272:519-523.
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V ctor M. Principios de neurologa. Mxi co: McGraw Hill, 1999.
Schuckit, MA etal. "The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648
alcohol dependent sub\ets".Addiction 1995;90:1347.
TRAUMATOLOGA
75. Manejo inicial del paciente
politraumatizado
CECI LI A CHAPEL
I ntroducci n
E l t r a uma c ons t i t uye u n o de l os pr i nc i pa l e s pr o bl e ma s de s a l ud pbl i c a
e n el mu n d o y e n pa r t i c ul a r e n Ar g e n t i n a , l os ac c i dent es e n l a va pbl i c a
i mpa c t a n t ant o e n l o e c o n mi c o c o mo e n l o s oc i al de bi do a que c o ns t i t u-
y e n l a p r i n c i p a l causa de mue r t e e n me no r e s de 4 5 a o s , c o nv i r t i ndo s e
de esta ma n e r a e n el p r i n c i p a l ge ne r a dor de a o s de vi da pot e nc i a l me nt e
pe r di do s . Ad e m s , se s u ma n l a di s c a pa c i da d t r a ns i t or i a o p e r ma n e n t e y
las di f i c ul t ades pa r a l a i n s e r c i n l a bor a l y s oc i al . E l gr upo po bl a c i o na l m s
afect ado es el c ons t i t ui do p o r l os paci ent es ent r e 15 y 4 5 a o s . Se r egi s t r ar on
7 5 5 7 f a l l e c i mi e nt os p o r causas r el ac i onadas c o n l os ac c i dent es de t r ns i t o
e n nue s t r o pa s dur a nt e el a o 2 0 0 6 , l o que c o r r e s po nde a 2 0 mue r t e s
p o r d a, s i e ndo l a pr o v i nc i a de Sa nt a F e l a s egunda e n f r e c ue nc i a de s pu s
de B u e n o s Ai r e s .
E l t r a t a mi e nt o de l pa c i e nt e po l i t r a uma t i z a do c ons t a de dos fases.- l a
r e vi s i n p r i ma r i a y l a s e c unda r i a .
Revi si n primaria y r esuci t aci n
S u obj et i vo es eval uar de f o r ma r pi da y pr ec i s a las f unc i o ne s vi t al es e i d e n -
t i f i c ar las l es i ones que a me na z a n l a vi da y c o me nz a r s u t r a t a mi e nt o.
Se ut i l i za l a ne mo t e c ni a A B C D E de n o me n c l a t u r a i ngl es a:
A (Airway) Ma n t e n i mi e n t o de l a v a a r e a c o n c o n t r o l de l a c o l u mn a
c er vi c al
B (Breething) Re s p i r a c i n y v e nt i l a c i n
C (Circulation) Ci r c u l a c i n c o n c o nt r o l de he mo r r a g i a
D (Disabilit)}) Da o n e u r o l g i c o
E (Exposure Enviroment) E x p o s i c i n de l pa c i e nt e c o n p r e v e n c i n de h i -
po t e r mi a
A) V A AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
E n t odo pac i ent e c o n d e p r e s i n de l ni ve l de c o nc i e nc i a se da p o r s upues t a
l a o b s t r u c c i n de l a v a a r e a . Ad e m s , se c ons i de r a que t odo pac i ent e p o -
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
l i t r a uma t i z a do pr e s e nt a u n a l e s i n a ni ve l c er vi c al hast a q u e se de mue s t r e
l o c o nt r a r i o , p o r l o que l os mo v i mi e n t o s pa r a el ma n e j o de l a v a a r e a
de be n r eal i zar s e c o n ext r ema p r e c a u c i n , e vi t ndo l os de fl exo - e x t e ns i n
o r ot ac i onal es . Co l o c a r u n c o l l a r n c er vi c al , si es que esta ma n i o b r a no se
r eal i z dur a nt e el t r as l ado.
Medidas iniciales: a dmi ni s t r a r o x g e no e n f o r ma i nme di a t a , r e mo c i n de
det r i t us , c ue r pos e x t r a o s o pi ezas dent ar i as , a s pi r a c i n de s ec r ec i ones ,
v mi t o s y sangr e que p u e d a n obs t r ui r las vas ar eas s upe r i or e s .
Medidas de mantenimiento: el evac i n del me n t n , l evant ami ent o de l a ma n d -
bul a desde l os ngul os maxi l ar es , e mpl e o de c nul as naso u o r o f a r ng e a s .
Medidas definitivas: i n t u b a c i n t r aqueal c o n c o nt r o l de c o l u mn a c er vi c al si
c o n las ma ni o br a s a nt e r i or e s n o se c ons i gue est abl ecer pe r me a bi l i da d de l a
va a r e a . S i esto r esul t ase i mpo s i bl e va l or a r l a o p c i n qui r r g i c a ur gent e
( c r i c o t o m a o t r a q u e o s t o m a ) .
B) VENTILACIN
L a pe r me a bi l i da d de l a v a a r e a n o asegur a el adec uado s umi ni s t r o de o x -
geno a l os t ej i dos . T a mb i n es nec es ar i o que exista u n i nt e r c a mbi o gaseoso
adec uado, l o que i mpl i c a i nt e gr i da d f u n c i o n a l de l apar at o r e s pi r a t or i o.
Obs e r v a r si exi s t en mo v i mi e nt o s a nor ma l e s de l a caj a t o r c i c a , di s ne a ,
t a qui pne a , t i r aj e, r e s p i r a c i n pa r a d j i c a , de f o r mi da d o h u n d i mi e n t o .
Re c o r d a r l a i mpo r t a nc i a del di a gns t i c o pr e c oz de ne umo t o r a x a t e n -
s i n, que i mpl i c a u n c o mp r o mi s o vi t al i nme di a t o y r e qui e r e l a c o l o c a c i n
de u n dr e na j e t o r c i c o ur gent e, (ver captulo neumotorax)
C) CIRCULACIN
I mp l i c a el c o nt r o l de l a he mo r r a g i a ext er na y el di a g n s t i c o y t r at ami ent o
de l s hoc k. E l s angr ado es p o r l ej os l a causa m s f r e c ue nt e de h i p o t e n s i n
e n el pac i ent e pol i t r a uma t i z a do.
S i g no s cl ni cos de s a n g r a d o :
Co n c i e n c i a al t er ada ( t ant o o b n u b i l a c i n c o mo a gi t a c i n ps i c o mo t r i z )
Pal i dez
Pi e l f r a
Hi p o t e n s i n
Or t os t a t i s mo
Pul s os dbi l es c o n a ume nt o de l a f r e c ue nc i a c a r d a c a
L o s s i t i os de s a ng r a d o ms i mp o r t a n t e s o n :
Sa ngr a do ext er no
T r a x
A b d o me n ( h g a do , bazo, r i o n )
Re t r o pe r i t o ne o s obr e t odo f r ac t ur a de pel vi s
Fr a c t ur a s de las ext r emi dades
Traumatologa 4
2
9 ^
D) DAO NEUROLGICO
L a e v a l ua c i n n e u r o l g i c a t i e ne c o mo obj e t i vo es t abl ec er el est ado de
c o nc i e nc i a , el t a ma o y l a r e a c c i n pupi l a r ( s i me t r a y r es pues t a a l a l u z ) .
C o mp r o b a r si el pac i ent e est al er t a, si hay r epuest as a e s t mul os dol or os os
o esta i nc o nc i e nt e , (vercaptulo coma)
An t e u n a d i s mi n u c i n e n el ni ve l de c o nc i e nc i a r eeval uar el est ado de
l a va a r e a , l a v e nt i l a c i n y el c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o . S i l a hi po x i a y
l a hi po v o l e mi a f u e r o n descar t adas c ons i de r a r el t r a uma del S N C (vercaptulo
traumatismo craneoenceflico) y l a i ngest a de dr ogas o t x i c o s .
E) EXPOSICIN
E l pac i ent e de be r ser desvest i do c ompl e t a me nt e par a ser eval uado, gi r ar l o
c ui da dos a me nt e pa r a va l or a r las di st i nt as zonas del c ue r po y det ect ar l es i o -
nes . Lue g o c ol oc ar mant as secas y t i bi as pa r a evi t ar l a h i p o t e r mi a .
Val or aci n secundaria
L a v a l o r a c i n s e c unda r i a n o debe i ni c i a r s e hast a que l a r e vi s i n p r i ma r i a
ha f i na l i z a do y el A B C D E ha s i do r e a l i z a do. Co ns i s t e e n u n a a na mne s i s
c ompl e t a pa r a l a bs que da de l es i ones c onc r et as .
Ev a l ua r t r a uma t i s mos maxi l of ac i al es , c o l u mn a c er vi c al , t r a x , a bdo -
me n , pe r i n , r ect o y vagi na. Eva l ua r t r aumat i s mos mus c ul oe s que l t i c os c on
i ns pe c c i n y pa l pa c i n de pul s os di st al es, i nmo v i l i z a c i n de f r ac t ur as c o n
f r ul as de mi e mb r o s y e va l ua c i n pe l vi a na , c o mp r i mi e n d o ambas crest as
i l acas y s nf i si s de pubi s b u s c a n d o do l o r , c r e p i t a c i n o d e f o r mi d a d e n
pel vi s o di s c r e pa nc i a de l o ng i t ud de mi e mb r o s . T e n i e n d o e n c ue nt a que
las f r act ur as c ompl ej as de pel vi s c o n r e p e r c u s i n h e mo d i n mi c a r e q u i e r e n
es t abi l i zac i n qui r r g i c a ur ge nt e , eval uar l a ne c e s i da d de c ol oc ar u n a c i n -
c ha pa r a c e r r a r l a pel vi s a l a al t ur a de l os t r o c nt e r e s mayor es , s obr e t odo si
se s os pec ha f r act ur as de pel vi s e n libro abierto e n las que c o n u n a di ast asi s de
s nfi si s pbi c a ma yor de 2, 5 c m se c o mpr o me t e el c ompl e j o s ac r oi l ac o po s -
t e r i or , si gno de i ne s t a bi l i da d pl vi c a. Ot r o s si gnos de i ne s t a bi l i da d pl vi ca
s o n f r ac t ur a ver t i c al de ambas he mi pe l vi s , f r a c t ur a de l a apf i si s t r ans ver s a
de L 5 , avul s i n del l i ga me nt o s a c r oe s pi nos o o f r a c t ur a de l s ac r o.
An t e l a s os pec ha de t r a uma t i s mo c e r r a do de a b d o me n , es pec i al ment e
aquel l os pac i ent es que n o r e s p o n d i e r o n a l as me di da s i ni c i a l e s , se debe
eval uar l a ne c e s i da d de r e a l i z a r u n l avado p e r i t o n e a l di a g n s t i c o o u n a
e c ogr a f a a b d o mi n a l .
Se de be r r eal i zar s ondaj e vesi cal y g s t r i c o. E l s ondaj e vesi cal si rve pa r a
l a me d i c i n de di ur e s i s , p a r me t r o i ndi c a do r de l a v o l e mi a . No se de be r
c ol oc ar esta s o nda si se s os pec ha f r a c t ur a de pel vi s o se obser va pr e s e nc i a de
sangr e p o r el meat o u r i n a r i o , e qui mos i s e n p e r i n o bol sas escr ot al es. E l
43 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
s onda j e nas o u o r o g s t r i c o di s mi nuy e l a di s t e ns i n de l e s t ma g o y el r i esgo
de b r o n c o a s p i r a c i n .
Estudios di agnst i cos
Radi ograf as:
C r n e o
Ce r v i c a l pe r f i l ( c o n vi s ual i zac i n de l a 7
a
c er vi c al )
T r a x
A b d o me n
Pel vi s
Mi e mb r o s af ect ados
Ecograf a a b d o mi n a l :
E s u n m t o d o r p i d o , po r t t i l , que p o d r ser r e a l i z ado e n l a sal a de u r -
genc i as . E n ul t r a s o ni do existe l a t c ni c a F A S T (Focused Abdominal Sonogramfor
Trauma) pa r a l a d e t e c c i n de l qui do l i br e e n el espaci o de Mo r r i s o n ( f osa
h e p a t o r r e n a l ) , f os a e s p l e n o r r e n a l , l as c or r e de r a s pa r a c l i c a s de r e c ha e
i z qui e r da y el f o ndo de saco de Dougl a s , a g r e g ndo s e r e g i n s ubx i f oi de a
par a de t e r mi na r l a exi s t enc i a de l qui do i nt r a pl e ur a l y p e r i c r d i c o .
L u e g o de este p u n t o t i e n e n p r i o r i d a d el di a g n s t i c o p o r T A C de las
l e s i one s c er ebr al es y s u event ual t r at ami ent o q u i r r g i c o .
CON F RA CT URA S I N
O T R O S S I G N O S
C L N I C O S
[ O B S E R V A C I N ]
DOLOR PLVI CO
CON O S I N F RACT URA
PE RO C O N S H O C K

ECOGRAF A
A B D O M I N A L O L A V A DO
P E R I T ONE A L
CON O S I N F RACT URA
C O N S H O C K Q U E S E
C O M P E N S
T ECOGRAF A O
TAC
Signos asociados
P r o c t o r r a g i a : a nos c opi a , tacto r ect al
A n u r i a , h e ma t u r i a , s a n g r e p o r e l me a t o , h e ma t o ma p e n e a n o : c i s -
t our e t r ogr a f i a
P u l s o s f e mo r a l e s a us e nt e s : a r t e r i ogr a f a
T e n e r pr es ent e que t ant o l a r evi s i n pr i ma r i a c omo l a s e c unda r i a de be n
r epet i r s e f r e c ue nt e me nt e pa r a det ect ar c ua l qui e r c a mbi o e n el est ado de l
pac i ent e e i ni c i a r l a t e r a p ut i c a a pr opi a da .
Traumatologa 43^
Bi bl i ograf a
American College of Surgeons ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
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tone, 1999.
Ospina, A. "Manejo inicial del paciente politraumatizado. Evaluacin y manejo inicial".
Med UIS 1997;11:228-239.
Smith W. "Early Predictors of Mortality in Hemodycally Unstable Pelvis Fractures"./ Orthop
Trauma, jan 2007; 21(1) 31-37.
76. Fracturas expuestas
CECI LI A CHAPEL
I ntroducci n
L a s f r ac t ur as expuest as de l os mi e mb r o s r e pr e s e nt a n u n a c o mu n i c a c i n
ent r e el a mbi e nt e ext er no y el hue s o . Es t e d a o se a c o mp a a de c o n t a mi -
n a c i n s i gni f i c at i va que pue de c o n d u c i r a u n a pos i bl e i n f e c c i n .
De b e n ser c ons i de r a da s ur ge nc i a s qui r r gi c a s , pe r o t e ni e ndo p r e s e n -
te que muc ha s veces se e n c u e n t r a n asoci adas a ot ras l es i ones i mpor t a nt e s
que p u e d e n c o mp r o me t e r l a vi da ; de be n ser abor dadas e n el cont ext o del
pac i ent e pol i t r a uma t i z a do.
Ts c h e r n e e n 1 984 de s c r i bi las cuat r o gr andes etapas e n el t r at ami ent o
de las f r ac t ur as expuest as:
I
o
c o ns e r v a c i n de l a vi da
2
O
c o ns e r v a c i n de l a e x t r e mi da d
3 evi t ar l a i n f e c c i n
4 c o n s e r v a c i n de l a f u n c i o n a l i d a d
E l obj et i vo final es l a c u r a c i n s i n c ompl i c a c i one s de las par t es bl andas
y l a c o n s o l i d a c i n f r a c t ur a r a hast a l ogr a r l a c u r a c i n c ompl e t a .
Cl asi fi caci n
Se h a n pr opue s t o var i as c l as i f i c ac i ones . L a m s d i f u n d i d a es l a de Gus t i l oy
An d e r s o n ( 1 9 7 6 ) :
43
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Gr a d o I : He r i d a de l a pi e l causada desde de nt r o hac i a f ue r a ( por l o gener al
me n o r de I c m) c o n m n i ma c o n t u s i n e n pi e l . Ri es go de i n f e c c i n de
O a 2%
G r a d o I I : He r i d a e n pi e l de I a 5 c m, c o n ma y o r c o n t u s i n de pi e l y par t es
bl a nda s . Mo d e r a d a c o n t a mi n a c i n . Ri es go de i n f e c c i n 2 al 7%
G r a d o I I I : He r i d a ext ensa ma yor a 5 c m, c o n gr a n c o n t u s i n de par t es
bl a nda s , apl as t ami ent o o p r d i d a mus c ul a r e i mpo r t a nt e c o n mi n u c i n
( f r a g me nt a c i n) s ea. Ri esgo de i nf e c c i n del I O al 2$%. A s u vez se di vi de
e n c uat r o s ubgr upos :
I I I A : f r ac t ur a c o n e x po s i c i n s ea pe r o e n l a que el pe r i os t i o que da
c ubi e r t o c o n t ej i dos l uego de l de br i da mi e nt o i n i c i a l
I I I B : f r ac t ur a c o n mi n u t a c o n p r di da de l a c ubi e r t a pe r i s t i c a q u e -
da ndo hue s o expuest o, r e q u i r i e n d o col gaj os l ocal es o a di s t anc i a
I I I C : as oc i ada a l e s i n vas c ul ar o ne ur ova s c ul a r
I I I D : a mp u t a c i n t r a um t i c a
Principios bsi cos
L o s pr i nc i pi o s bs i c os a s egui r pa r a el t r at ami ent o s o n l os s i gui ent es :
EN GUARDIA:
Ev a l ua c i n i n i c i a l pa r a el di a gns t i c o de ot ras l es i ones que p u e d e n c o m-
pr o me t e r l a vi da
Es t a bi l i z a c i n h e mo d i n mi c a
Tr a t a r a las f r ac t ur as expuest as c o mo u n a ur ge nc i a qui r r g i c a ( ant es de
l as 6 hor a s )
Pr of i l axi s a nt i t e t ni c a
Pr of i l axi s a nt i bi t i c a adec uada:
Fr a c t ur a s G I y I I : 2 g de c ef al ot i na E V al i ngr es o y l uego I g cada 6
hs . dur a nt e J2 hor a s
G I I I : c l i n d a mi c i n a E V 6oOmg cada 6 hor a s as oc i ada a g e nt a mi c i na
E V 8o mg cada 8 hor a s p o r J2 hs .
I r r i g a c i n de l a h e r i d a c o n a bunda nt e s o l u c i n s a l i na (5 a I O l i t r os ) y
c u b r i r c o n aposi t os es t r i l es
Es t a bi l i z a c i n t e mpo r a r i a del f oco f r a c t ur a r i o ( f r ul a ) e n sal a de ur ge nc i a
hast a s u t r at ami ent o e n q u i r f a n o
EN QUIRFANO:
Nue va i r r i g a c i n c o n s o l uc i n s a l i na , si hay f r a gme nt os s e os expuest os
se i r r i g a n c o n s o l u c i n de Ri n g e r l act at o.
La va do y a r ma do de c a mpos es t r i l es
De br i da mi e nt o y r e mo c i n de t ej i dos ne c r t i c o s y desvi t al i zados c omo pi e l
y ms c ul o s y f r agment os s e os despr ovi st os de i ns e r c i o ne s mus c ul a r e s
Traumatologa 433^
S e c c i n de l a f asci a l oc a l pa r a f ac i l i t ar l a i ns pe c c i n mus c ul a r y de s c o m-
p r e s i n de c ua l qui e r c o mpa r t i mi e nt o a t e ns i n o ant e l a s os pec ha de u n
s n d r o me c o mpa r t i me nt a l
E s t a b i l i z a c i n de l a f r a c t ur a s e l e c c i o n a n d o u n i mp l a n t e e n bas e a l a
c o n f i g u r a c i n f r a c t ur a r a y l a l e s i n de par t es bl andas ( f i j a dor ext er no,
os t eos nt es i s o yes os ) . L a fijacin ext er na es l a i deal , p o r ser me no s i n -
vas or a, pr ove e r excel ent e es t abi l i dad y pe r mi t i r l a c u r a c i n de las par t es
bl a nda s .
e Pr e s e r v a c i n de u n adec uado apor t e s a ng u ne o a l a e x t r e mi da d o r e s t a u-
r a r l o si est c o mp r o me t i d o ( l mi t e 6 ho r a s ) .
Amput aci n versus conser vaci n del miembro
L a s l e s i o ne s sever as que p o n e n e n r i e s go u n a e x t r e mi d a d d e b e r n ser
eval uadas s i e mpr e e n el cont ext o de l est ado gener al del pac i ent e p o l i t r a u -
ma t i z a do.
I ABL A 76.1: ESCA A DE GRAVEDAD DE EXTREMIDADES
1 Baja Energa
2 Mediana
3 Alta Energa
4 Aplastamiento
Normotenso
Hipotensin
Transitoria
Hipotensin
prolongada
Ausente
Leve
Moderada
4 Avanzada
< 30 aos
> 30 < 50 aos
> 50 aos
HUESO Y PARTES BLANDAS
Heridas de arma blanca, fracturas cerradas, heridas de arma de
fuego de pequeo calibre
Fracturas expuestas, luxaciones, aplastamiento moderado
Disparo de escopeta, heridas de arma de fuego de alta velocidad
Accidentes en ferrocarril, derrumbes, etc.
ESTADO HEMODINMICO
PA estable en el lugar del accidente y en quirfano
PA inestable en el lugar del accidente pero que responde a la
fluidoterapia EV
PS menor de 90 mmHg en el lugar del accidente que slo responde
a la fluidoterapia dentro de qui rfano
ISQUEMIA
Miembro con pulsos palpables sin signos de isquemia
Pulsos disminuidos sin signos de isquemia
Ausencia de pulsos por eco-Doppler, relleno capilar
enlentecido, parestesias, di smi nuci n de motilidad
Sin pulsos palpables, frialdad, parlisis e hipoestesias,
Ausencia de relleno capilar
EDAD
0*
1*
2*
3*
*2 Puntos si el tiempo de isquemia super las 6 horas.
L a a mp u t a c i n de u n a e x t r e mi da d l e s i ona da pue de c ons t i t ui r u n a me -
di da capaz de sal var l a vi da a u n pac i ent e h e mo d i n mi c a me n t e i nes t abl e.
Se ut i l i za l a escal a Mangled Extremip Severity Score ( ME S S ) ( Ta bl a 76. i ) , c o n -
j u n t a me n t e c o n l a e va l ua c i n c l ni c a y e x pe r i e nc i a del c i r uj a no . Aque l l o s
^434 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
pac i ent es que t uv i e r o n u n a p u n t u a c i n de 7 a 12 r e q u i r i e r o n ge ne r a l me nt e
a mp u t a c i n , mi e nt r a s que se evita l a a mp u t a c i n c o n punt ua c i o ne s de 3 a
6. Re c o r d a r que esta escal a es u n a gu a t i l pa r a l a t o ma de de c i s i one s pe r o
que l a de c i s i n es i ndi vi dua l i z a da e n cada caso e n pa r t i c ul a r .
Concl usi n
La s f r ac t ur as expuest as de l os hues os l ar gos c o n t i n a n s i e ndo u n des af o
par a el or t opedi s t a t r at ant e. S i e mp r e se de be r a bor da r al pac i ent e c o n el
c onc ept o y l os pr i nc i pi o s bs i c os de asi st enci a al pol i t r a uma t i z a do, y e n base
a esto pr i o r i z a r el o r d e n de a t e n c i n a l os di s t i nt os si st emas y apar at os. L o s
p r i n c i p i o s t e r a p ut i c o s b s i c os c ons i s t e n e n l a c o l o c a c i n i nme di a t a de u n
vendaj e es t r i l s obr e l a he r i da , segui do p o r l a l i mpi e z a , el de br i da mi e nt o y
l a fijacin s ea estable e n q u i r f a n o .
Bi bl i ograf a
ATLS Programo Avanzado de Apoyo Vital para Mdicos. Colegio Americano de Cirujanos. 6-
ed. Chicago, IL1997.
Campbell. Ciruga ortopdica. 9- ed. Tomo 3. Madrid: Hancourt Brace, 1998.
Gustilo, Anderson. "Prevention of infection in the treatment of open fractures of long
bones"./Bone o'mt Surgery Am 1976;58:453-8.
Gustilo, Kyle. Fractures and Dislocation. St. Louis, 1994, Mosby.
Mller, Allgower. Manual de Osteosntesis 3- ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica.
1991.
Schatzker, Tile. Tratamiento quirrgico de las fracturas. 2- ed. Buenos Aires, Editorial Pana-
mericana, 1998.
PRCTICAS BSICAS
77. Sondaje nasogstrico
GAST N CHI GANER
Existen diversos tipos de sondas:
Sonda s par a uso t r ans i t or i o par a fines di agns t i c os o de d e s c o mp r e s i n de
l a c ma r a gs t r i c a, ant e sospechas de s angr ado di gest i vo o i nt ox i c a c i one s
( v a nas al u or a l ) ( l 2 - l 6 F r e n c h )
Sonda s a l ar go pl azo pa r a a l i me n t a c i n . Se e mpl e a n e n aquel l os p a c i e n -
tes que c ons e r va n el per s i t al t i s mo i nt e s t i na l pe r o que n o s o n capaces de
i ng e r i r l os a l i me nt os p o r v a o r a l .
Contraindicaciones para la nut r i ci n enteral
9
Pr e s e nc i a de v mi t o s per s i s t ent es
He mo r r a g i a gas t r oi nt es t i nal aguda
I l eo o s e u d o o b s t r u c c i n i nt e s t i na l grave
De s p r o t e i n i z a c i n vi s c er al grave
Contraindicaciones para el lavado gst r i co
Obs t r uc c i n- na s o f a r ng e a o es of gi c a
T r a u ma t i s mo m x i l o - f a c i a l sever o y/ o s os pec ha de f r ac t ur a de l a base del
c r n e o
Sos pe c ha o e vi de nc i a de p e r f o r a c i n es of gi c a
Co a g ul o pa t a severa n o c ont r ol a da
No se r eal i zar nunc a e n caso de i nge s t i n de c i dos , l cal i s, ot ras sust anci as
c us t i c as o der i vados del p e t r l e o
L a pr e s e nc i a de var i ces esof gi cas o de esofagi t i s severa no es u n a c o n t r a i n -
di c a c i n absol ut a, pe r o exige val or ar muy b i e n s u i ndi c a c i n e n el p r i me r
ni ve l de a t e n c i n y ext r emar las pr e c a uc i one s
9
L a d i s mi n u c i n de l ni ve l de c o nc i e nc i a es u n a c o n t r a i n d i c a c i n r el at i va
p o r el i n c r e me n t o de l r i es go de a s p i r a c i n . S i es ne c e s a r i o, se pue de
ha c e r c o n i n t u b a c i n e ndo t r a que a l , l o que a c ons e j a s u d e r i v a c i n al
me di o hos pi t a l a r i o
43<> Gu a r di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tcni ca de apl i caci n
1 ) I n f o r ma c i n pr evi a al pac i ent e ( di s mi nuy e l a a ns i e da d y t e mo r de l p a -
c i ent e f ac i l i t ando l a r e a l i z a c i n de l pr o c e di mi e nt o )
2 ) E x t r a c c i n de pr t e s i s de nt a r i a
3 ) Ane s t e s i a l oc a l , e n oc as i ones , de l a c avi dad nas al y buc a l c o n spr ay de
l i do c a na y l u b r i c a c i n de l a s o nda
4 ) E l e nf e r mo ha de sent ar se c o n l i ger a i nc l i na c i n a nt e r i or de l a cabeza
5 ) De t e r mi n a r l a l o ng i t ud de s o nda a i n t r o d u c i r
6 ) I n t r o d u c c i n p o r boc a o na r i z mi e nt r a s el pac i ent e r eal i za mo v i mi e nt o s
r e s pi r a t or i os p r o f u n d o s o de de g l uc i n
7) Co n t r o l de l a po s i c i n de l a s onda po r i ns uf l a c i n de ai r e c o n u n a j e r i ng a
y a us c ul t a c i n a ni ve l del epi gast r i o de l a s al i da de l ai r e
8) S i el pac i ent e pr es ent a di s nea o tos i r r i t at i va, se debe r et i r ar de i nme di a t o
l a s onda , p o r s u pos i bl e u b i c a c i n t r a que a l .
Datos t i l es
S i se t rat a de obt ener c ont e ni do gs t r i c o c o n fines di a gns t i c os , l a po s i c i n
de l e nf e r mo s obr e el l ado i z qui e r do , pe r mi t e u n a ma y o r e x t r a c c i n de l
ma t e r i a l .
C o n l as s ondas del gadas pa r a a l i me n t a c i n , se debe ha c e r c o nt r o l r a d i o -
l g i c o de l ext r emo de l a s onda , pa r a c o n f i r ma r s u u b i c a c i n .
S i l a s o nda h a de pe r ma ne c e r l ar go t i e mpo , existe el r i esgo de esofagi t i s
p o r r e f l uj o , p o r l o que se de be r a i ni c i a r pr of i l axi s f a r ma c o l g i c a , c o n
pr ot ec t or es g s t r i c os .
Complicaciones
T r a u ma t i s mo y/ o he mo r r a g i a nas al , f a r nge a o l a r nge a
Ob s t r u c c i n o i n t u b a c i n l a r i ngot r a que a l
As pi r a c i n del c o nt e ni do g s t r i c o
T r a u ma t i s mo o p e r f o r a c i n es of gi c a y gs t r i c a
Co mp l i c a c i o n e s i r r i t at i vas : r i ni t i s , f ar i ngi t i s , esofagi t i s o gast ri t i s
Bi bl i ograf a
Botella Dorta, C. "El sondaje nasogstrico". Atenci n primaria en la red:www.fisterra.com
Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y tcnicas del paciente crtico. Barcelona: Edi-
torial Masson, 2003.
Perry, Potter. Tcnicas y procedimientos bsicos. Madrid: Interamericana. Me Graw-Hill,
1991.
Esteve J, Mitjans j. Enfermer a. Tcnicas clnicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana,
2002; 456-60.
GAST N CHI GANER
E l s ondaj e vesi cal es l a c o l o c a c i n as pt i c a de u n a s onda e n l a vej i ga u r i n a r i a
a t r avs del meat o ur e t r a l . U n a s o nda es u n t ubo de l t ex o de s i l i c ona cuya
c ons i s t e nc i a d e p e n d e de s u c o mp o s i c i n . S u t a ma o est c a l i br a do e n
uni da de s f r ancesas ( C H ) que mi d e n l a c i r c unf e r e nc i a ext er na. La s s ondas
vesi cal es t i e ne n u n o o var i os or i f i c i os e n l a par t e di s t al .
Existen diversos tip@s de s@niasg
Sonda s de us o evac uador ( ge ne r a l me nt e c o n fines di a gns t i c os )
Sonda s pe r ma ne nt e s ( e mpl e o t e r a p u t i c o ) : de u n a o dos vas c o n b a l n
i nf l abl e
Sonda s pa r a l avados : de dos o t res vas c o n l l ave de t res pasos, c a na l de
ent r ada y de s al i da y ba l n i nf l a bl e
Indicaciones
1) Re t e n c i n de o r i n a ( pos ope r a t or i a , p o r a de no ma de pr s t a t a , n e u r -
gena, r e t r a c c i one s ur et r al es , et c. )
2 ) Ob t e n c i n de u n a mue s t r a de o r i n a pa r a anl i si s y cul t i vo
3 ) I n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a , vej i ga de r e bos a mi e nt o o d e t e r mi n a c i n de l a
o r i n a r e s i dua l
4) P r e p a r a c i n pr e o pe r a t o r i a
5 ) Me d i c i n de di ur e s i s
6 ) Tr a t a mi e n t o l oc a l
L a i n f e c c i n de l t ract o u r i n a r i o es u n a de las i nf e c c i one s bac t er i anas
m s f r ec uent es , l o que, a de m s de l a mo r b i mo r t a l i d a d que causa, o r i g i na
u n a ume nt o e n l a est anci a hos pi t a l a r i a y e n l os cost os de hos pi t a l i z a c i n.
L o s me c a ni s mo s de c ont agi o es t n r e l a c i ona dos c o n l a ma n i p u l a c i n de l a
s onda, t ant o dur a nt e el s ondaj e c o mo e n l os c ui dados pos t er i or es , c ons i de -
r a c i n que nos l l eva a dest acar l a i mpo r t a nc i a de l a a c t ua c i n de e n f e r me r a
e n el c ui da do de l s onda j e ves i c al pa r a mi n i mi z a r el r i esgo de i n f e c c i n .
Es i mpor t ant e t ener en cuent a que l a s onda vesical es uno de los pr i nci pal es
factores pr edi sponent es de i nf ecci ones ur i nar i as i nt rahospi t al ari as, por lo que
debe r est r i ngi r se s u uso sl o a aquel l as si t uaci ones donde resul t e i mp r e s c i n -
di bl e s u c o l o c a c i n y pr oc eder a s u r et i r o t an pr ont o c omo sea pos i bl e.
43^ Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Sondaje transuref ral
Ma t e r i a l : s onda de dos vas ( t i p o F o l e y d e c al i br e a de c ua do: 1 4, 1 6 18 C b ) ,
equi po est r i l , bol sa col ect or a, gasas, guant es, t ubos est r i l es, desi nf ect ant e,
j e r i n g a c o n l i do c a na e n gel pa r a anest esi a de s upe r f i c i e y l ubr i c a nt e .
Tcni ca en hombres
i ) De c b i t o dor s a l
2,) De s i n f e c c i n del gl ande y meat o ur e t r a l t res veces c o n ayuda de t o r u n d a
i mpr e g na da e n a nt i s pt i c o ( yodopovi dona )
3) Ane s t e s i a de s upe r f i c i e de l a ur e t r a c o n gel de l i do c a na ( i ns t i l a c i n de
I O m i y es per ar u n mi n u t o )
4 ) L u b r i c a c i n de l a punt a de l a s o nda
5) E l ext r emo di st al de l c a t t e r se t o ma c o n l a ma n o de r e c ha .
6 ) L a ma n o i z qui e r da l evant a el pe ne y c o n l a ma n o de r e c ha se i nt r o duc e l a
s onda e n l a ur e t r a a pr ox i ma da me nt e 15 c m. S i se apr ec i a r es i s t enc i a se
di r i ge el pene ext endi do hac i a abaj o par a c ont i nua r c o n el paso de l a s onda
hast a que fluya o r i n a . S i es pr e c i s o, ut i l i zar u n a s onda del gada.
7 ) Mi e n t r a s sal e l a o r i n a p r o s e g u i r el de s pl a z a mi e nt o de l a s o n d a . A l
pe r c i bi r s e u n a nue va r es i s t enc i a, se i ns t i l a r n e n el b a l n 5 I O m i de
agua dest i l ada ( no ut i l i z a r s ue r o s a l i no p o r el r i esgo de o b s t r u c c i n de
l a vl vul a) .
8) Re t i r a da c o n s uavi dad de l a s o nda hast a ha l l a r u n a r es i s t enc i a el st i ca.
Tcni ca en mujeres
i ) De c b i t o dor s a l
2,) De s i n f e c c i n de l a vul va de del ant e ha c i a a t r s . C o n guant e es t r i l se
t o ma n l os l abi os mayor es y se de s i nf e c t a n l os l abi os me no r e s t res veces^
finalmente se des i nf ec t a el or i f i c i o ur e t r a l . L a l t i ma gasa se c ol oc a e n
el i nt r oi t o vagi nal .
3 ) I n t r o d u c i r l a s o nda e n l a ur e t r a . E n caso de s o nda pe r ma ne nt e , i ns t i l a -
c i n de 5 I O m i . de agua dest i l ada e n el b a l n
4 ) Re t i r a r c ui da dos a me nt e l a s o nda hast a ha l l a r u n a r es i s t enc i a el st i ca
g) E x t r a c c i n de l a gasa vagi nal
Complicaciones
Cr e a c i n de u n a fal sa va po r t r aumat i s mo e n l a muc os a ur e t r a l . No hay que
f or zar l a s onda, que debe ent r ar c o n suavi dad. S i no se consi gue el s ondaj e,
o ant e a gr a nda mi e nt os pr o s t t i c o s se debe c ons ul t a r a u n u r l o g o .
Re t e n c i n u r i n a r i a po r o b s t r u c c i n de l a s onda , po r c o gul os , muc o s i da d
o s e di me nt o
Prcticas bsicas 439J
Pr e s e nc i a de he ma t ur i a pos t e r i or al s ondaj e a causa de u n a p e q u e a he r i da
pr ovoc a da al r eal i zar l a t c ni c a o exvacuo p o r l a d e s c o mp r e s i n r pi da t ras
u n a r e t e n c i n de o r i n a .
I nf e c c i o ne s ur i na r i a s
Punci n supr apbi ca
Cons i s t e e n l a r e c o l e c c i n de o r i na di r ec t ament e de l a vej i ga me di a nt e p u n -
c i n de l a mi s ma . E s u n a t c ni c a r pi da , s i mpl e y segur a. Es t r e c o me nda da
e n r e c i n na c i dos , l act ant es y n i o s p e q u e o s e n l os que el pr o c e di mi e nt o
c o n bol s a adhes i va haya f r ac as ado, b i e n p o r q u e l a c a nt i da d de o r i n a sea
i ns uf i c i e nt e , b i e n p o r c o nt a mi na c i o ne s r epet i das . Es t e pr o c e di mi e nt o es
r eal i zado p o r el m d i c o c o n l a c o l a b o r a c i n del e qui po de e n f e r me r a .
Bi bl i ograf a:
Sholtis BL, SD Smith. Manual de la Enfermera. 4

ed. Mxi co: Ed. Me Graw-Hill-Interame-


ricana, 1991.
Guti rrez, LP. Procedimientos en el paciente crtico. 4

ed. Mxi co: Ed. Cuellar, 1992.


Wenzel y cois. Gua para el control de infecciones en el hospital. Boston (USA): Ed. Pana-
mericana, 2000.
79. Puncin lumbar
GAST N CHI GANER
Indicaciones
Se r eal i za pa r a obt e ne r mues t r as de l qui do c e f a l o r r a qu de o ( L C R ) , e n el
di a gns t i c o de:
1) E n f e r me d a d e s i nf ec c i os as ( me ni ngi t i s , enc ef al i t i s )
2 ) I nf l a ma t or i a s ( escl er osi s ml t i pl e , Gu i l l a i n - Ba r r )
3 ) On c o l g i c a s
4 ) Pr oc es os me t a b l i c o s de l S N C
5 ) He mo r r a g i a s uba r a c noi de a
6 ) Pr oc e s o expansi vo c o n a l t e r a c i n de l a c i r c ul a c i n del l qui do c ef al o-
r r a q u d e o
7 ) Te r a p u t i c a ( anest esi a, qui mi o t e r a pi a )
Contraindicaciones
I . Hi p e r t e n s i n i nt r a c r a ne a l . An t e u n e x a me n de f o ndo de oj o c o n e de ma
papi l ar , sol i ci t ar T A C de ur ge nc i a , dado que puede ha be r u n a masa i nt r a -
44 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
c r a ne a na y a l e x t r a e r e l L C R exi st e p e l i g r o de e nc l a va mi e nt o a mi g da l i no .
T e n e r e n c ue nt a que l a a p a r i c i n del e de ma pa pi l a r no es i nme di a t a .
2 . Al t e r a c i n de l a c o nc i e nc i a o f oc o def i c i t ar i o n e u r o l g i c o f oc al
3 . Co a g ul o pa t a
4 . Co n v u l s i o n e s
5. Ce l ul i t i s e n el si t i o de p u n c i n
Material
Pa os est r i l es, guant es, bar bi j o, l i doc a na al 1 %, aguja de p u n c i n 19 21 G
Sitio de punci n
Sobr e l a c o l u mn a l u mb a r e n l os espaci os: L4- L5 o L3- L4, ent r e las apf i si s
es pi nos as . Ma r c a r pr e vi a me nt e l a pi e l .
Tcni ca
I n f o r ma c i n al pac i ent e, y si es pr e c i s o p r e me d i c a c i n s edant e
Me di a h o r a pr evi a a l a p u n c i n , e x t r a c c i n s a ngu ne a pa r a d e t e r mi n a c i n
de gl uc e mi a y pr o t e na s , pa r a l uego de t e r mi na r l os ndi c e s c o n l os val or es
del l qui do
T r e s t ubos de vi dr i o est r i l es ma r c a dos c o n l os n me r o s 1 - 2 - 3
P o s i c i n fet al e n de c bi t o l at er al , c o n l a e s pa l da j unt o al bo r de de l a c a ma
o b i e n e n p o s i c i n s ent ado, c o n ayuda de u n asi st ent e
T r i p l e de s i nf e c c i n a mpl i a de l a pi e l
Ane s t e s i a l oc a l de l a pi e l c o n l i do c a na s ubc ut ne a e i nt e r e s pi nos a
I n t r o d u c c i n de l a aguj a de p u n c i n c o n ma n d r i l , e n s ent i do c r aneal o b l i -
c uo y e n di r e c c i n al ombl i go. U n a vez venc i da l a r esi st enci a del l i gament o
i nt e r e s pi na l se e mp u j a l a aguj a c o n s uavi dad
Re t i r a d a de l ma n d r i l y e s pe r a r u n o s s e gundos hast a que a pa r e z c a n l as
pr i me r a s gotas del l qui do . E n caso c ont r a r i o, c o l o c a c i n de l ma n d r i l y
nue vo avance l e nt o de l a aguj a
U n a vez que se obt i ene l qui do se pue de conect ar u n di sposi t i vo de per f us
par a me d i r l a pr e s i n de aper t ur a, c ua ndo l a c o l u mn a del fluido dej e de
as c ender
Re c ogi da del l qui do e n l os t ubos ( i mi e n cada caso)
Ex t r a c c i n de l a aguj a y vendaj e est r i l . Co mp r e s i n dur ant e uno s mi nut os
de l p u n t o de p u n c i n
E l e n f e r mo p e r ma n e c e r e n de c bi t o dor s a l dur a nt e u n a h o r a . S i r ef i er e
cef al ea, r e pos o p o r 2 4 hor a s y a bunda nt e a d mi n i s t r a c i n de l qui dos .
Prcticas bsicas 44^
Examen del l qui do cef al or r aqu deo
Ci t o f s i c o q u mi c o : I n s p e c c i n ( n o r ma l : cr i st al de r oc a ) . Pue de ser o p a -
l escent e, pur ul e nt o , h e m t i c o , etc. Co nt a j e de cl ul as, d e t e r mi n a c i n de
g l uc o r r a qui a ( d i s mi n u i d a e n l as i nf e c c i one s bac t er i anas , val or n o r ma l :
6 0 % del val or de gl uc e mi a pl a s m t i c a ) y pr o t e i no r r a qui a . T r a s c e n t r i f u -
g a c i n, l a c o l o r a c i n x a n t o c r mi c a es i ndi c i o de s angr ado.
Mi c r o b i o l o g a : E x a me n di r e c t o y c ul t i vo b a c t e r i o l g i c o , mi c o l g i c o ,
s e r ol og a l u t i c a ( V D R L )
Situaciones especiales
L o s pac i ent es obesos r e pr e s e nt a n u n p r o b l e ma dada l a di f i c ul t a d e n i d e n -
t i f i c ar l os p a r me t r o s .
L a os t eoar t r i t i s , e s pondi l i t i s a nqui l os a nt e , c i f oes c ol i os i s , n e u r o c i r u g a
pr evi a y e nf e r me da d degener at i va del di s c o p u e d e n hac er m s di f i c ul t os o
el p r o c e d i mi e n t o . E n estos casos se s ugi er e l a c ons ul t a a u n n e u r l o g o o
anest esi st a pa r a l ogr ar u n pr o c e di mi e nt o exi t oso.
Bi bl i ograf a:
Ellenby, MS et al. "Lumbar puncture. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med
2006;355:12-15.
Marton Kl, AD Gean. "The spinal tap: a new look at an od test". Ann Intern Med
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Riordan FA, Aj Cant. "When to do a lumbar puncture". Arch Dis Child 2002;87:235-237.
Strupp M, Schueler 0, Straube A, Von Stuckrad-Barre S, Brandt T. "Atraumatic Sprotte
needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches". Neurology
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Carlson D, DiGiulio GA, Givens TG, et al. "Lumbar puncture". In: Fleisher GR, Ludwig S,
Henretig F, eds. Textbook of pediatric emergency medicine. 5th ed. Baltimore: Lippincott
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Boon JM, Abrahams PH, Meiring jH, Welch T. "Lumbar puncture: anatomical review of a
clinical skill". Clin Anat 2004;17:544-553.
8o. Intubacin orotraqueal
GAST N CHI GANER
indicaciones
Ob s t r u c c i n aguda de l a va a r e a
^Tr a uma t i s mo, i nha l a c i n de h u mo , i nf e c c i n ( epi gl ot i t i s) , t umor , etc.
Ri es go de a s pi r a c i n
Pac i ent es debi l i t ados o s ec r ec i ones a bunda nt e s
P r d i d a de r ef l ej os pr ot ec t or es
8
Da o c e r ebr al , i nt o x i c a c i n, ac c i dent e c er ebr ovas c ul ar
I ns uf i c i e nc i a r e s pi r a t or i a
Hi p o x e mi a ( s n d r o me de di s t r s r e s p i r a t o r i o , e d e ma p u l mo n a r ,
at el ect asi a, et c. )
9
Hi p e r c a p n i a ( hi po v e nt i l a c i n, f al l o mus c ul a r , et c. )
Instrumental necesario
La r i ng o s c o pi o , t ubo endot r aqueal c o n fijador ( di me t r o 7>5~8 e n muj e r e s
y 8- 8, 5
e n
ho mbr e s , e n n i o s el gr os or de l dedo me i q u e ) , j e r i n g a de
I O mi pa r a i ns uf l a c i n del ma ng ui t o , pi nz a de Ma g i l l , a mb c o n m s c a r a
f ac i al c o n apor t e de o x g e no a l l O O % , e qui po de a s pi r a c i n, ve nda de gasa
pa r a fijar el t ubo, es t et os c opi o. Importante: acceso venoso previo.
Anestesia de corta dur aci n en enfermos conscientes
Mi d a z o l a m: 0 , 2 - 0 , 3 mg/ kg E V . Pue de c ont i nua r s e c o n O, I mg/ kg. Ef e c t o
a l os 3 0 seg. Du r a c i n 5~!5
m r n
As o c i a do c o n u n anal gs i c o o pi c e o de efect o br eve c o mo F e nt a ni l o : 2 - I O
mi ( 0 , 1 - 0 , 5 mg) E V : i ni c i a c i n de l efect o h i p n t i c o a l os 2O seg. C o n
efect o h i p n t i c o dur a nt e I O m i n y efect o anal gs i c o dur a nt e 2 O mi n
Tcni ca
E n f e r mo e n de c bi t o s u p i n o . M d i c o det r s del e nf e r mo . Li g e r a hi pe r e x -
t e ns i n de l a cabeza. Ava nc e de l a ma nd bul a i nf e r i o r . L i mp i e z a de cavi dad
or a l y f a r nge a c o n t o r u n d a y a s pi r a dor . E x t r a c c i n de c ue r pos e x t r a o s
y pr t e s i s dent ar i as . Precaucin: evi t ar l a h i p e r e x t e n s i n de l a cabeza o que
st a c uel gue de l bo r de da l a c a ma .
L a r i n g o s c o p i o e n l a ma n o i z qui e r da . Ap e r t u r a de l a boc a c o n l a ma n o
de r e c ha ( si hay r i gi dez ma n d i b u l a r : di a z e pa m I O mg E V )
I n t r o d u c c i n de l l a r i ng o s c o pi o p o r el l a do de r e c ho hast a vi s ua l i z a r l a
epi gl ot i s
Prcticas bsicas 443^
L a punt a de l a es pt ul a se s i t a e n el pl i egue de l a epi gl ot i s, e l e v ndol a e n
s ent i do ve nt r a l y c r a ne a l hast a l a a p a r i c i n de l a h e n d i d u r a de las c uer das
vocal es.
C o n l a ma n o de r e c ha se i nt r o duc e el t ubo a t r avs de l a gl ot i s hast a que el
ma ngui t o i nf l a bl e que de s i t uado e n l a t r que a .
I nf l a r el b a l n c o n I O mi de a i r e .
C o n t r o l de l a p o s i c i n del t ubo, me di a nt e i ns uf l a c i n c o n el a mb o el
r e s pi r a dor , c o mpr o ba ndo l a bue na ve nt i l a c i n e n ambos c ampos p u l mo -
nar es , me di a nt e a us c ul t a c i n. U n t ubo c ol oc ado de ma s i a do p r o f u n d o
pue de s i gni f i c a r l a i n t u b a c i n sel ect i va del b r o n q u i o p r i n c i p a l de r e c ho,
p o r l o que se de be r pr o c e de r a r e t i r a r el t ubo l uego de de s i nf l a r l o.
F i j a c i n de l t ubo c o n ve nda de gasa y c i nt a adhesi va
Precauciones especiales y complicaciones
Re c o me n d a mo s l a r e a l i z a c i n del pr o c e di mi e nt o po r pe r s ona l e nt r e na do
ant e l os s i gui ent es f act or es pr edi c t i vos de u n a i n t u b a c i n di f i c ul t os a :
L i mi t a d a e x t e ns i n de l a cabeza
Ma l l a mpa t i * I I I - I V
0
Di s t a nc i a t i r o - me n t o n i a n a < 7 c m
Ap e r t u r a b u c a l < 4>5
c m
L a c o mp l i c a c i n m s grave es l a i n t u b a c i n esof gi ca que si no es det ect ada
a t i e mpo p r o d u c i r hi po x e mi a , hi pe r c a pni a y event ual ment e l a mue r t e
del pac i ent e. L a i n t r o d u c c i n de l l a r i ngos c opi o pue de p r o d u c i r v mi t o s
que p u e d e n s er as pi r ados da ndo o r i g e n a n e u mo n a . Ot r a s c o mp l i c a -
c i one s s o n br a di c a r di a , l a r i ng o e s pa s mo , b r o n c o e s p a s mo y a pne a p o r
e s t i mul a c i n f a r nge a .
*ESCALA DE MALLAMPATI : modificada por Samsoon y Young (valora vi sual i zaci n de estructuras
anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta)
Clase I: Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos
Clase II: Visibilidad de paladar blando y vula
Clase III: Visibilidad del paladar blando y base de la vula
Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando
Bi bl i ograf a
Kabrhel, C. "Orotracheal intubation. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med
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Lutes M, LR Hopson. "Tracheal intubation". in: Roberts JR, Hedges JR, ed. Clinical proce-
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8i . Taponaje nasal
GAST N CHI GANER
I . L i mp i e z a y s ona do. S i se di s pone de as pi r ador , r ecoger el c ont e ni do nasal
de del ant e ha c i a a t r s .
2- Lo c a l i z a r l a z o na s angr ant e.
3. C o n el paci ent e sent ado si es posi bl e, y l i ger ament e i nc l i na do hac i a de l a n-
te pa r a evi t ar l a de g l uc i n de sangr e, ef ec t uamos u n a c o mp r e s i n di gi t al
ext er na s obr e las alas nasal es dur a nt e uno s 5 a I O mi n u t o s . S i n o cede,
c ol oc a r e mos u n a l g o d n e mpa pa do c o n agua oxi genada a t o r n i l l n d o l o .
T a mb i n pue de ut i l i zar s e, pa r a e mpa pa r o ser apl i c ada e n pul v e r i z a c i o -
nes , l i do c a na al 2 % c o n e pi ne f r i na o a dr e na l i na 1:1 O O O , si no exi st en
c o nt r a i ndi c a c i o ne s . Se apl i c a l a p r e s i n ext er na y se r e t i r a el a l g o d n a
l os 15 mi n u t o s . E x p l o r a mo s de nue vo fosas nasal es y or of a r i nge . S i no
cede, i nt e nt a r u n a vez m s y, si n o se s o l uc i o na o se c o ns i de r a ne c e s a r i o,
r eal i zar u n t a po na mi e nt o a nt e r i or .
4 . T a p o n a mi e n t o a n t e r i o r : se r eal i za c o n u n a gasa r ec or t ada o e n su def ec -
t o, c o n t i r as de gasa n o r ma l . I mpr e g na r l a s c o n vas el i na es t r i l o po ma da
a nt i bi t i c a . Ha y que dej ar u n cabo de gasa col gando e n el ext er i or de l a fosa
nas al , que se suj et a c o n l a ma no i z qui e r da y c o n unas pi nzas t i po bayonet a,
se di s pone l a gasa del suel o al t echo y de at r s hac i a del ant e l o ms c ompac t a
pos i bl e , r e l l e na ndo l a c avi dad c o n l a ma y o r c a nt i da d de gasa pos i bl e . E l
t r ozo suj et o c o n l a ma n o i z qui e r da es el l t i mo e n i nt r o duc i r s e , evi t ando
as el de s l i z a mi e nt o de l a gasa a r i no f a r i ng e . P o r el ext er i or se c ol oc a u n a
gasa evi t ando l a e x pul s i n del t a p n .
Va l o r a r e mo s vari as veces l a f ar i nge a s e g ur ndo no s de l a aus enc i a de s a n-
gr ado pos t e r i or . E s pos i bl e que sea ne c e s a r i o el t a po na mi e nt o bi l a t e r a l .
Se debe i n f o r ma r al pac i ent e de las pos i bl es mol es t i as : cef al ea, s e que da d
buc a l y e p f or a , p r i n c i p a l me n t e .
5. E n pac i ent es c o n pa t ol og a p u l mo n a r asoci ada se debe t e ne r u n a ma y o r
p r e c a u c i n p o r el r i esgo de hi po x i a . E l t a po na mi e nt o se r e t i r a a mb u l a -
t or i a me nt e e n 4 8 hor a s , a unque e n oc as i ones , s obr e t odo e n a nt i c oa gu-
l ados , se dej a de 4 a 7 d as .
6. Co b e r t u r a a nt i bi t i c a pa r a evi t ar c ua dr os de s i nus i t i s y ot i t i s me d i a :
a mo x i c i l i na + c i do c l a vul ni c o, 5 0 0 - 1 2 5 ni g/8 hs . o e r i t r o mi c i na , 5 0 0
mg/ 6 hs . o c o t r i mo x a z o l / l 2 hs . y anal ges i a: pa r a c e t a mo l / 6 - 8 hs . Exi s t e
c ont r ove r s i a ac er c a de l us o de a nt i bi t i c o s pr o f i l c t i c o s .
7. T a p o n a mi e n t o p o s t e r i o r : a unque se r eal i za ge ne r a l me nt e e n el me d i o
hos pi t a l a r i o c o n s ondas es pec f i c as pa r a el l o y r e q u i r i e n d o i ngr e s o, es
Prcticas bsicas QASJ
c onve ni e nt e c o no c e r el m t o d o pa r a s u r e a l i z a c i n ant e epi st axi s a b u n -
dant es. Puede r eal i zar se c o n una t or unda de gasa, col ocada va t r ans or al e n
na s of a r i nge y ma n t e n i n d o l a e n p o s i c i n c o n u n hi l o de seda o, c o n u n a
s onda Fol ey, pr e f e r e nt e me nt e n 14 16, m t o d o m s r pi do si se c onoc e
b i e n : c o n el pa c i e nt e acost ado c o n u n a i nc l i na c i n de uno s 9 0
o
s obr e l a
c ami l l a, se i nt r oduc e suavement e l a s onda c o n el ba l n no i n s u f l a d o por l a
vent ana nasal c or r e s pondi e nt e , i mpr e gna da c o n vasel i na est r i l , hast a que
se vi sual i ce e n l a or of a r i nge , p o r de t r s de l a vul a. Se i n t r o d u c e n uno s
I O mi de ai r e e n el b a l n y e nt onc e s se r et r ae, de f o r ma suave pe r o f i r me ,
el c a t t e r c ont r a l a c oa na pos t e r i or fijndolo al ves t bul o na s a l . Se c o m-
pr ue ba si l a p r e s i n de l b a l n es s uf i c i ent e v a l o r ndo s e a l a vez si exi st en
si gnos de s angr ado e n f a r i nge . S i ha cesado, se r eal i za u n t a pona mi e nt o
a nt e r i or de las dos fosas nasal es. S i a n se obj et i va he mo r r a g i a , se c ol oc a
ot r a s onda F o l e y c ont r al at er al de i gual f o r ma , s egui da de t a pona mi e nt o
a nt e r i or . Pa ut a r de nue vo c obe r t ur a a nt i bi t i c a va or a l y anal gesi a, al ser
l os t a pona mi e nt os pos t er i or es mu y dol or os os . Re mi t i r al hos pi t a l pa r a
v a l o r a c i n y c o nt r o l p o r el Ot o r r i n o l a r i n g l o g o .
Bi bl i ograf a
Monte ED, Belmont MJ, Wax MK. "Management paradigms for posterior epistaxis: A com-
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JAVI ER SOSA
E s u n pr oc e di mi e nt o que se real i za c o n el obj et i vo de ext raer el l qui do a no r -
ma l del espaci o pl e ur a l . Se r eal i za c o n fines di a gns t i c os y t e r a p ut i c o s .
Indicaciones
De r r a me s pl e ur a l e s de causa de s c onoc i da
E n de r r a me s p a r a n e u m n i c o s pa r a di f e r e nc i a r l os de r r a me s c ompl i c a dos
de l os no c ompl i c a dos y par a de t e r mi na r el agent e e t i ol gi c o
44& Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Sos pe c ha de e mp i e ma ba c t e r i a no e s p o n t n e o e n pa c i e nt e c i r r t i c o c o n
h i d r o t r a x
Ap a r i c i n de f i ebr e e n de r r a me p o r i ns uf i c i e nc i a c a r d a c a
E v a c u a c i n e n caso de de r r a me s v o l umi no s o s pa r a me j o r a r l a di f i c ul t a d
r e s pi r a t or i a
Equipamiento necesario
1. Gas as y c a mpos es t r i l es
2 . S o l u c i n a nt i s pt i c a , i o do po v i do na al I O % o c l o r he x i di na al 2 %
3. L i d o c a n a pa r a anest esi a l oc a l
4 . Gua nt e s es t r i l es y ant i par r as
5. Ag uj a h i p o d r mi c a 2 4 G y j e r i ng a de 5 mi par a i nf i l t r a c i n de l a pi e l
6 . J e r i ng a de 6 0 mi y c a t t e r de 18 G pa r a r eal i zar l a p u n c i n y ext r aer l a
mue s t r a de l qui do
y. Ll ave de tres vas y c at t er es par a conect ar e n a s pi r a c i n pe r ma ne nt e
8 . Re c i pi e nt e pa r a r ec ol ec t ar el l qui do as pi r ado
9. T u b o s es t r i l es pa r a cul t i vo y e x a me n del l qui do
Procedimiento
1 . Ob t e n e r el c o ns e nt i mi e nt o i n f o r ma d o
2 . Ve r i f i c a r que el e qui pa mi e nt o nec es ar i o est di s po ni bl e
3 . E l pac i ent e debe est ar s ent ado s obr e el bo r de de l a c a ma o c a mi l l a , c o n
l os br azos c r uz a dos ha c i a adel ant e apoyados s obr e u n a me s a y l a es pal da
e r gui da .
4 . L a t oracocent esi s es u n pr oc edi mi ent o estril, po r l o tanto r equi er e lavado
de manos c o n j a b n de i odo- povi dona al I O % o c l or hexi di na al 2 %.
5. Ut i l i z a r gor r o, ant eoj os , ba r bi j o , bat a, guant es y c a mpos es t r i l es pa r a
r eal i zar el p r o c e d i mi e n t o .
6 . Ut i l i z a r l a t c ni c a de l avado de l si t i o q u i r r g i c o , pa r a de s i nf e c t a r el
punt o de i ns e r c i n c o n s ol uc i n de i o do - po v i do na al I O % o c l or he x i di na
al 2 %; dej ar act uar l a s o l uc i n dur a nt e I a 2 mi n u t o s .
7. Ad mi n i s t r a r anest esi a l oc al e n l a z o na s e l e c c i ona da
8 . E l ni ve l del l qui do se est abl ece po r a us c ul t a c i n o me di a nt e p e r c u s i n .
L a i n s e r c i n de l a aguj a debe r eal i zar s e u n o o dos espaci os i nt er c os t al es
p o r debaj o de ese ni v e l . Ha bi t ua l me nt e se r eal i za e n el 6
o
espaci o i n t e r -
cost al pos t e r i or o u n o p o r debaj o del mi s mo .
9 . L a i n s e r c i n de l a aguj a o c a t t e r se r eal i za t o ma n d o c o mo r e f e r e nc i a el
bo r de s upe r i o r de l a cost i l l a i nf e r i o r del espaci o s e l e c c i ona do, c o n esto
se evita l e s i ona r el paquet e ne ur ova s c ul a r que est ubi c a do p o r debaj o
de l bo r de i n f e r i o r de l a c os t i l l a.
Prcticas bsicas 447^
1 0 . Se i nt r o duc e l a aguj a e n el espaci o a s pi r a ndo. Gu a n d o se as pi r a l qui do,
det ener el avance de l a mi s ma .
1 1 . Re t i r a r el l qui do ne c e s a r i o pa r a l os est udi os a r eal i zar
1 2. L u e g o de r eal i zar el p r o c e d i mi e n t o , r e t i r a r l a aguj a al final de l a e s pi -
r a c i n
1 3. C u b r i r el si t i o de p u n c i n
I 4 C o n t r o l r a di o g r f i c o pos t e r i or
Contraindicaciones
Al t e r a c i one s de l a c o a g ul a c i n o t r at ami ent o ant i c oagul ant e
As i s t e nc i a r e s pi r a t or i a me c n i c a
I ne s t a bi l i da d h e mo d i n mi c a
I nf e c c i o ne s l ocal es e n l a pa r e d de l t r a x
Es c as a c a nt i da d de l qui do
Complicaciones
Do l o r l oc a l
Re a c c i one s vasovagales
Ne u mo t o r a x
He mo t r a x
L e s i n de l paquet e ne ur ova s c ul a r i nt er c os t al
L e s i n de r g a n o s a bdo mi na l e s ( h g a do , di af r agma y bazo)
I nf e c c i o ne s
Bi bl i ograf a
Thomsen TW, De La Pena J, SetnikGS. "Thoracentesis". N Engl} Med 2006;355:el6.
Yossef, A. "Thoracentesis without ultrasonic guidance: Infrequent complications when per-
formed by an experienced puimonoioglst". Journal of Bronchology 2005;12(4):200-202.
La Berge JM, Kerlan RK, Ponrartana S. "Large asymptomatic hydropneumothotax after tho-
racentesis"./ Vasc IntervRadiol 2004;15:1047-1049.
Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodr guez M, Lee G, Light RW. "Ultrasound-guided thora-
centesis: is it a safer method?" Chest 2003;123; 418-423.
Petersen WG, R Zimmerman. "Limited utility of chest radiograph after thoracentesis". Chest
2000;117:1038-1042.
83. Puncin arterial
JAVI ER SOSA
La s p u n c i o n e s ar t er i al es se ut i l i z a n c o n f r e c ue nc i a pa r a obt e ne r mues t r as
de sangr e de ar t er i as pe r i f r i c a s c o mo l a r a di a l , c ubi t al , br a qui a l , f e mo r a l o
pedi a dor s al . L a e l e c c i n de u n vaso s uper f i c i al f aci l i t a l a p u n c i n , es po r eso
que l a ar t er i a r a di a l es u n a de las m s ut i l i zadas ; a de m s , pos ee c i r c ul a c i n
c ol at er al pa r a evi t ar l a i s que mi a di st al e n caso de o b s t r u c c i n .
Test de Alien
Se ut i l i z a pa r a eval uar si las ar t er i as r a di a l y c ubi t al s o n pe r me a bl e s .
I. Ex pl i c a r el pr o c e di mi e nt o y el p r o p s i t o al pac i ent e.
2,. Co l o c a r l a pa l ma de l a ma n o ha c i a a r r i ba , pa r a obs er var l os c a mbi os de
c ol or .
3 . Us a n d o l os dedos ndi c e y me di o , c o mp r i mi r al mi s mo t i e mpo las ar t e-
r i as r a di a l y c ubi t al , obs t r uye ndo el f l uj o s a ng u ne o a r t e r i a l de l a ma n o ,
p i d i n d o l e al pac i ent e que abr a y c i er r e l a ma n o var i as veces.
4 . L a pa l ma de l a ma n o debe t ener u n c ol or p l i do , al n o t e ne r f l uj o a r -
t er i al .
5. L i b e r a r l a p r e s i n de l a ar t er i a c ubi t al , y vi gi l ar si apar ec e el t i e mpo que
t ar da el c ol or de l a pa l ma e n r e a pa r e c e r .
6. Pa r a c ons i de r a r el test posi t i vo el c ol or de l a pa l ma de l a ma n o debe r e c u -
per ar s e e n 7 s egundos , l o que asegur a l a pe r me a bi l i da d de l a c i r c ul a c i n
ar t er i al c ol at er al .
7 . P o r e n c i ma de 15 s egundos el r es ul t ado es negat i vo.
Indicaciones:
Mo n i t o r e o c o nt i nuo da l a p r e s i n ar t er i al
Me d i c i n de gases e n sangr e ar t er i al
T o m a de mues t r as de sangr e f r ec uent es
Ad mi n i s t r a c i n a r t e r i a l de dr ogas
Contraindicaciones
Re s ul t a do negat i vo del test de Al i e n
E v i d e n c i a de i n f e c c i n e n el si t i o de p u n c i n
L e s i n t r a um t i c a p r o x i ma l al si t i o de p u n c i n
Co a g u l o p a t a o a n t i c o a g u l a c i n c o n h e p a r i n a s o n c o nt r a i ndi c a c i o ne s
rel at i vas
Prcticas bsicas 449
Complicaciones
E s p a s mo ar t er i al
T r o mb o s i s
I n f e c c i n as oc i ada al c a t t e r
He ma t o ma
L e s i n de l a pa r e d ar t er i al
E mb o l i a gaseosa
Ob s t r u c c i n ar t er i al
Tcni ca
1 . I n f o r ma r al pac i ent e l os r i esgos de l pr o c e di mi e nt o y obt e ne r el c o n -
s e nt i mi e nt o i n f o r ma d o
2. Co l o c a r l a ma n o e n d o r s i - f l e x i n mo de r a da c o n l a pa l ma ha c i a a r r i ba
3- L i mp i a r l a p i e l c o n s o l u c i n a nt i s pt i c a
4- No es nec es ar i a anest esi a l oc al par a punc i o ne s s i mpl es , pue de empl ear s e
par a l a c o l o c a c i n de c a t t e r e s
5. Co l o c a r e n l a j e r i n g a u n a aguj a 22 G
6. Co l o c a r he pa r i na s di c a e n l a j e r i ng a , r et r aer el mb o l o hac i a at r s par a
di s t r i bui r l a p o r las par edes y l uego des ec har el r est o
7 - L a ar t er i a r a di a l es pa l pa da e n l a mu e c a ent r e l a e x t r e mi da d s ea di st al
del r a di o y el t e n d n f l exor r a di a l del c a r po. L a ar t er i a debe ser pa l pa da
c o n l a ma n o n o d o mi n a n t e .
8 . L a aguj a debe at ravesar l a pi e l c o n u n ng ul o de 3 0 - 4 5 ' di r i gi da ha c i a
el punt o do nde se pa l pa el l at i do a r t e r i a l .
9. A l at ravesar l a pa r e d ar t er i al , l a s angr e fluye ha c i a l a j e r i ng a i mpul s a da
p o r l a p r e s i n . Re t i r a r l a aguj a y c o mp r i mi r el si t i o de p u n c i n
I O. Pr evi o al env o de l a mues t r a, r et i r ar las bur buj as de ai re de l a j e r i nga
Bi bl i ograf a
AARC Clinical Practice Guidelines. "Sampling for Arterial Blood Gas Analysis". Respir Care
1992;37:913-917.
Tegtmeyer K, Brady G, La i S, Hodo R, Braner D. "Placement of an Arterial Line". N Engl J Med
2006;354:el3.
Lzaro V. "Insercin y cuidado de v as arteriales". En: Parra Moreno, Arias Rivera y Esteban
de la Torre. Procedimientos y tcnicas en la UCI. 2- ed. en espaol . Madrid. Masson. 2001.
84. Accesos venosos centrales
JAVI ER SOSA
L a c a t e t e r i z a c i n venos a c ent r al se def i ne c omo l a i ns e r c i n de u n c at t er e n
el espaci o i nt r a t o r c i c o , pr e f e r e nt e me nt e e n l a vena cava s upe r i or , p u d i e n -
do ubi c ar s e t a mbi n e n l a aur c ul a der ec ha o e n ot ra vena de alto flujo. Es t a
l oc al i zac i n se l ogr a a par t i r de si t i os de i ns e r c i n, cent r al es o pe r i f r i c os .
Indicaciones
Admi ni s t r a c i n de gr andes v o l me n e s de s ol uc i one s
Fa l t a de d i s p o n i b i l i d a d de accesos venos os pe r i f r i c o s
Qu i mi o t e r a p i a
Co l o c a c i n de mar c apas os
Ca t e t e r i z a c i n de l a ar t er i a p u l mo n a r
He mo di l i s i s o pl a s ma f r e s i s aguda
Mo n i t o r i z a c i n de l a p r e s i n venos a c e nt r a l
Ad mi n i s t r a c i n de s ol uc i one s hi pe r o s mo l a r e s o i r r i t ant es
Al i me n t a c i n pa r e nt e r a l
Mt odos de i nser ci n
P e r c u t n e a : consi st e e n l a v e n o p u n c i n di r ec t a c o n u n a aguj a me t l i c a ,
de s l i z a ndo po s t e r i o r me nt e , a t r avs de l a mi s ma , u n c a t t e r flexible.
Se l di ng e r : se r eal i za l a v e n o p u n c i n , y l uego l a i n s e r c i n de u n c a t t e r , a
t r avs de u n a gu a me t l i c a , c o n l a ayuda de u n di l a t a dor pa r a f ac i l i t ar l a
i n t r o d u c c i n y p e r ma n e n c i a del c a t t e r . Di s mi n u y e l as c ompl i c a c i one s
me c ni c a s pr o duc i da s p o r l a i n s e r c i n del mi s mo .
Di s e c c i n : consi st e e n l a di s e c c i n de u n a vena y l a i n s e r c i n di r ec t a de
u n c a t t e r e n l a mi s ma .
Procedimiento
1. Ob t e n e r el c o ns e nt i mi e nt o i n f o r ma d o .
2 . Ve r i f i c a r que el e qui po nec es ar i o est c ompl e t o.
3. Co l o c a r al pac i ent e a 1 5
o
e n p o s i c i n de T r e n d e l e mb u r g p a r a di s t e nde r
l a vena y r e duc i r el ri esgo de e mbol i a gaseosa. E n paci ent es vi gi l es es me j o r
no t apar l os oj os pa r a d i s mi n u i r l a a ns i e da d.
4. Re a l i z a r l avado de ma no s c o n j a b n de i o d o - p o v i d o n a al I O % o c l o r -
he x i di na al 2 %. Se pr e f i e r e el us o de s ol uc i one s a base de c l o r he x i di na
p o r q u e d i s mi n u y e n el r i esgo de c o l o n i z a c i n del c a t t e r .
Prcticas bsicas
5. Ut i l i z a r gor r o, ant eoj os , ba r bi j o , bat a, guant es y c ampos est r i l es pa r a
r eal i zar el p r o c e d i mi e n t o .
6. Ut i l i z a r l a t c ni c a de l avado de l si t i o qui r r g i c o , par a des i nf ec t ar el si t i o
de i n s e r c i n c o n s o l uc i n de i o d o - p o v i d o n a al I O % o c l o r he x i di na al
2 %; dej ar act uar l a s o l uc i n dur a nt e I a 2 mi nut o s .
7. Ad mi n i s t r a r anest esi a l oc a l e n l a z o na s e l e c c i ona da .
8 . Re a l i z a r el pr o c e di mi e nt o de a c ue r do a l a ve na el egi da.
9. Ve r i f i c a r l a pe r me a bi l i da d c o n l a i nf us i n de s o l uc i n fisiolgica.
I O. F i j a r el c a t t e r a l a p i e l .
I I Sol i c i t a r u n a r a di ogr a f a de t r a x pa r a ver i f i c ar l a po s i c i n de l c a t t e r y
c o mp r o b a r que n o ha ya n o c u r r i d o c o mpl i c a c i o ne s .
Sitios de i nser ci n
E s nec es ar i o c o no c e r l a a n a t o m a de cada u n a de las r egi ones .
Ac c e s o v e no s o y u g u l a r i n t e r n a
S u abor daj e se di vi de e n a nt e r i or , c e nt r a l o me d i o y pos t e r i or .
1. E n el acceso c e nt r a l , l a p u n c i n se r eal i za e n el v r t i c e de l t r i ng ul o
f o r ma do p o r l os vi ent r es mus c ul a r e s de l e s t e r noc l e i doma s t oi de o y l a
cl av cul a.
2 . Gi r a r l a cabeza ha c i a el l ado c ont r a l a t e r a l .
3 Pal par el pul s o de l a ar t er i a c a r t i da i nt e r na c o n l os dedos ndi c e y me di o
de l a ma n o n o d o mi n a n t e .
4. I ns e r t a r u n a aguj a 2 2 G a t r avs de l a pi e l , l at er al al pul s o c a r o t de o y
po r e nc i ma del v r t i c e de l t r i ng ul o .
5. Av a nz a r l a aguj a a s pi r a ndo, pa s a ndo el vr t i c e de l t r i ng ul o , e n d i r e c -
c i n al p e z n i ps i l at er al c o n u n ng ul o de 2 0 - 3 O
0
s obr e el pl a no de l a
pi e l . L a ve na ha bi t ua l me nt e se l oc al i za c er c a de l a s uper f i c i e de l a pi e l ,
a me no s de 1,3 c m.
6. C u a n d o se l oc al i za l a ve na c o n l a aguj a, r e t i r a r l a y r e pe t i r el p r o c e d i -
mi e nt o c o n u n a aguj a de ma y o r c al i br e ( 1 6- 1 8 G ) .
7. As e g ur a r l a aguj a c o n u n a ma n o y r e t i r a r l a j e r i n g a mi e nt r a s el pac i ent e
es pi r a, pa r a evi t ar e mbo l i a gaseosa.
8 . I n t r o d u c i r l a gu a me t l i c a c o n p u n t a e n J , a t r avs de l a aguj a. N o
pr ogr es ar m s de 1 5 - 2 0 c m, pa r a evi t ar a r r i t mi a s o l es i ones me c ni c a s
e n el c o r a z n .
9. I ns e r t a r el di l at ador , ut i l i z a ndo c o mo ej e l a gu a me t l i c a .
t O. Re t i r a r el i nt r o duc t o r y c u b r i r c o n u n a gasa el si t i o de p u n c i n .
[ I . I n t r o d u c i r al c a t t e r s obr e l a gu a, a s e g ur ndo s e que el ext r emo de l a
mi s ma pr o t r uy a p o r l a l uz di st al del c a t t e r .
C2. Av a nz a r el c a t t e r 15- 17 c m.
45
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
1 3. R e t i r a r l a gu a me t l i c a y c o mpr o ba r l a pe r me a bi l i da d de l a v a.
Acceso anterior
L a t c ni c a a ut i l i z a r es l a mi s ma que par a el acceso me d i o ; s ol ament e di f i er e
l a a n a t o m a .
1 . Pa l pa r l a ar t er i a c a r t i da e n u n punt o equi di s t ant e, a pr o x i ma da me nt e
a 5 c m de l a ma n d b u l a y del e s t e r n n , s obr e el bo r de l at er al del vi e nt r e
es t er nal del m s c u l o e s t e r noc l e i doma s t oi de o.
2 . I n t r o d u c i r l a aguj a a 0 , 5 ~ I c m del pul s o ar t er i al .
3 . E l ngul o de i n t r o d u c c i n debe ser 3 0 - 4 5
0
c o n r espect o al pl a no f r ont a l ,
par al el o a l a ar t er i a c a r t i da y e n d i r e c c i n al p e z n i ps i l at er al .
Acceso posterior
1 . I n t r o d u c i r l a aguj a I c m p o r de t r s de l e n t r e c r u z a mi e n t o de l a v e na
yugul a r ext er na y el bo r de pos t e r i or del vi ent r e c l avi c ul ar de l m s c u l o
e s t e r noc l e i doma s t oi de o.
2 . Di r i g i r l a aguj a e n d i r e c c i n c audal hac i a el hue c o s upr a e s t e r na l , c o n u n
ng ul o de i ngr es o e n l a pi e l de 4 5 -
Acceso venoso femoral
Se det al l an las di f e r e nc i a s c o n l os accesos a nt e r i or e s .
1. Pac i ent e e n p o s i c i n s upi na , c o n l a p i e r n a ext endi da.
2 . Ra s ur a r el vel l o p b i c o .
3 . L a ve na f e mo r a l se si t a me di a l c o n r espect o a l a ar t er i a f e mo r a l de nt r o
de l a va i na f e mo r a l .
4 . L a di st anci a ent r e l a es pi na i l i aca nt e r o s upe r i o r y el t ub r c ul o del pubi s
se di vi de e n tres segment os i gual es; l a ar t er i a f e mor a l suel e si t uarse e n l a
u n i n del segment o medi al c on l os dos segment os l at eral es. L a vena f emor al
se si t a a 1-1,5
c m
me di a l c o n r espect o al pul s o ar t er i al .
5. Re a l i z a r l a p u n c i n a 2~3 c m p o r debaj o de l l i ga me nt o i n g u i n a l .
6. Av a nz a r c o n s ent i do c e f l i c o, c o n u n ng ul o de 4 5 - 6 0
0
c o n r espect o al
pl a no f r ont a l .
7 . Gu a n d o se r eal i za l a p u n c i n y se c ons i gue r e t o r no ve nos o, se baj a l a
j e r i n g a c o n l a aguj a al ni ve l de l a pi e l .
Acceso venoso subclavio
INFRACLAVICULAR:
l o Co l o c a r al pa c i e nt e e n p o s i c i n de T r e n d e l e mb u r g , I 5 ~3 >
c o n u n a
a l mo ha da ent r e las es c pul as .
2 . Si t uar s e del mi s mo l ado de l a ar t er i a que se va a i ns t r ume nt a r .
Prcticas bsicas 453
3- L a p u n c i n c u t n e a se r e a l i z a a 2 - 3 c m e n d i r e c c i n c a uda l al p u n t o
me d i o de l a c l av c ul a.
4- L a aguj a ( 18 G ) se avanza e n d i r e c c i n al hue c o s upr aes t er nal hast a que l a
punt a al c anza l a cl av cul a, po s t e r i o r me nt e s egui r l a s upe r f i c i e de l bo r de
i n f e r i o r de l a c l av c ul a.
5. L a v e no punc i n se real i za e n l a u n i n de sus t erci os medi os e i nt e r no.
6. S i n o se p r o d u c e l a v e n o p u n c i n , el p r x i mo i nt e nt o debe t e ne r u n a
d i r e c c i n m s c ef l i c a.
5UPRACLAVICULAR:
[o E l si t i o de p u n c i n c ut ne a es el ngul o f or ma do po r el haz cl avi cul ar del
ms c ul o es t er noc l ei domas t oi deo y l a ext r emi dad i nt e r na de l a cl av cul a,
po r e nc i ma de l a cl av cul a y ext er no a l a i ns e r c i n del ms c ul o .
3. L a aguj a se avanza ha c i a el p e z n c ont r al at er al , c o n u n ngul o de i ngr es o
de 4 5 c o n r es pec t o al pl a no sagi t al .
Jo L a p u n c i n se r eal i za a 1- 4 c m.
Complicaciones
MECNICAS:
Ne umo t o r a x
He mo t r a x
P u n c i n ar t er i al
P o s i c i n i na de c ua da de l c a t t e r
T r o mb o s i s
Ob s t r u c c i n
MFECCIOSAS:
Ba c t e r i e mi a as oc i ada al c a t t e r
Seps i s as oc i ada al c a t t e r
i bl i ograf a
Eisen LA, Narasimhan M, etal. "Mechanical complications of central venous catheters". J
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Medicine. Third Edition. Boston: Little, Brown and Company, 1997.
85. Paracentesis
GAST N CHI GANER
Indicaciones
Di a g n s t i c o ba c t e r i o l g i c o , c i t o l g i c o y e nz i m t i c o de l a asci t i s. T e r a -
p ut i c a c o mo p u n c i n evac uador a y dr e na j e e n casos de pe r i t o ni t i s o
abscesos.
Se de be r a r e a l i z a r a t odo pa c i e nt e c o n asci t i s de r e c i e nt e c o mi e n z o de
causa de s c onoc i da y pa r a de t e r mi na r si es de bi da a h i p e r t e n s i n por t a l u
ot r o pr oc e s o c o mo c nc e r , i n f e c c i n o panc r eat i t i s .
Contraindicaciones
Mu c h o s pac i ent es a qui e ne s se l e pr ac t i c a u n a par ac ent es i s t i e n e n a l t e r a -
c i one s de l a c o a g ul a c i n o pl a que t ope ni a s e c unda r i a a he pa t o pa t a , s i n
embar go, se d e mo s t r que l a i nc i de nc i a de c ompl i c a c i one s c l ni c a me nt e
si gni f i cat i vas po r s angr ado es mu y baj a.
Se debe t e ne r es pec i al p r e c a u c i n e n embar azadas , ant e obs t r uc c i one s
i nt es t i nal es , adher enc i as per i t oneal es o di s t e ns i n ves i c al . E n estos casos
pue de ser de ayuda l a r e a l i z a c i n gui ada p o r e c ogr a f a . No se debe punz a r
s obr e si t i os de i n f e c c i n c ut ne a , he ma t oma s o ci cat r i ces qui r r g i c a s .
Zona de punci n
' E l c ua dr a nt e i n f e r i o r i z qui e r do de l a b d o me n , l at er al al m s c u l o r ec t o
l at er al e n l a l ne a me d i o c l avi c ul ar y p o r debaj o de l o mbl i g o ( z ona de
t r a ns i c i n ent r e el t er c i o ext er no y me di o de l a l ne a que u n e el ombl i go
c o n l a e s pi na i l aca a nt e r o s upe r i o r i z qui e r da ) .
Tcni ca
Ex pl i c a r l e al pac i ent e el pr o c e di mi e nt o y pos i bl es r i esgos.
Va c i a mi e n t o pr e vi o de l a vej i ga. De s i n f e c c i n de l a p i e l . Ane s t e s i a l oc a l .
Pa r a pe que a s c ant i dades pue de ser t i l l a gua ecogrfica.
Pa r a c e nt e s i s d i a g n s t i c a : J e r i ng a de 2 0 - 5 0 mi c o n aguj a ( 2 1 G) . P u n c i n
a bdo mi na l baj o a s pi r a c i n ( l i ger a r es i s t enc i a al at ravesar l a a po ne ur o s i s ) .
U n a vez que se obt i ene l qui do de det i ene el avance. L l e n a d o de l a j e r i n g a
y r e t i r a da r pi da de l a aguj a. Ve n d a j e . Ob s e r v a c i n : pa r a evi t ar l a s al i da
pos t e r i or de l l qui do as c t i c o t ras l a r e t i r a da de l a aguj a. L a p u n c i n se
ha r e n zi gzag, es de c i r , t ras at ravesar l a pi e l se di r i ge l a aguj a e n 4 5
o
p o r
el t ej i do a di pos o s ubc ut ne o hast a el punt o de p e n e t r a c i n e n l a c avi dad
a b d o mi n a l . U n a vez al c anzado el mi s mo , se r ec t i f i c a. Es t a t c ni c a evi t a
Prcticas bsicas 455
u n a c o mu n i c a c i n di r ec t a ent r e el si t i o c u t n e o y el or i f i c i o de ent r ada
pe r i t one a l , d i s mi n u y e n d o a s i l a po s i bi l i da d de p r di da de l qui do .
Pa r a c e nt e s i s e va c ua dor a : E l c at t er ( 1 4- 1 8 G) se di r i ge hac i a dent r o, abaj o
y af uer a mi e nt r a s el e n f e r mo c ont r ae l a pa r e d a bdo mi na l ( p r e s i n ) . A l
sacar el ma n d r i l , el l qui do fluye e n c ho r r o pa r a ser r ec ogi do e n u n r e c i -
pi e nt e . De s pu s de l a p u n c i n , vendaj e es t r i l c ompr e s i vo de l a b d o me n
pa r a evi t ar s al i da de l de r r a me .
Complicaciones
E l he c ho de pe ne t r a r al i nt e r i o r de u n asa i nt e s t i na l no s i gni f i c a mo r b i -
l i da d. E s pos i bl e i nc l us o a s pi r a r c o nt e ni do i nt es t i nal o ma t e r i a f ecal s i n
que esto r e pr e s e nt e u n a c o mp l i c a c i n u obl i gue a s us pe nde r el p r o c e -
d i mi e n t o ; obvi a me nt e es ne c e s a r i o c a mbi a r l a aguj a ant es de r e pe t i r l a
p u n c i n .
Ot r a c o mp l i c a c i n es l a di s f unc i n c i r c ul a t or i a s e c unda r i a a l a sal i da de
gr andes cant i dades de l qui do, c o n hi po t e ns i n, hi pona t r e mi a y el evac i n
de l os ni vel es de c a t e c ol a mi na s y r e n i n a . E n casos severos pue de d e t e r mi -
na r l a a p a r i c i n de u n s n d r o me he pa t o r r e na l .
C o mo c o ns e c ue nc i a de l a par ac ent es i s pue de pr es ent ar s e he ma t o ma de l a
vai na del r ect o, he ma t oma s me s e nt r i c o s , l a c e r a c i n de asas, p e r f o r a c i n
de l a vej i ga o filtracin pr o l o ng a da de l qui do as c t i c o e n el si t i o de l a
p u n c i n . E n ge ne r a l , las c o mpl i c a c i o ne s de l a par ac ent es i s s o n r ar as .
Bi bl i ograf a
Thomsen TW, et al. "Paracentesis. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med 2006;355:
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Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y tcnicas del paciente crtico. Barcelona: Edi-
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New York: McGraw-Hill, 2004;467-77.
86. Artrocentesis
JAVI ER SOSA
L a ar t r ocent esi s es u n pr o c e di mi e nt o que, me di a nt e l a i n t r o d u c c i n de u n a
aguj a e n el espaci o ar t i c ul ar , pe r mi t e l a e x t r a c c i n de l qui do s i novi a l .
L a ar t r oc ent es i s de r o di l l a es u n a pr c t i c a s e nc i l l a y pue de ser r e a l i z a -
da p o r c ua l qui e r m d i c o que c onoz c a y est e n c o ndi c i o ne s de r eal i zar l a
t c ni c a ; e n el rest o de las a r t i c ul a c i one s , deba ser ef ec t uada p o r u n t r a u -
ma t l o g o .
De b e ser c ons i de r a da e n pac i ent es c o n do l o r a r t i c ul a r y de r r a me c o n -
c omi t a nt e . Se ut i l i za pa r a est abl ecer l a causa de u n a mo no a r t r i t i s o p o l i a r -
t r i t i s aguda. T a mb i n se e mpl e a c o n fines t e r a p ut i c o s pa r a el dr e na j e de
be ma r t r os i s o de r r a me s v o l u mi n o s o s y pa r a i ns t i l a c i n de c or t i c oi de s o
anes t s i c os l oc al es .
L o s t r a uma t i s mo s , l as i nf e c c i o ne s y l a e n f e r me d a d p o r cr i st al es s o n
las di a gns t i c os pr i nc i pa l e s a c o ns i de r a r e n qui e ne s pr e s e nt e n s nt o ma s
ar t i c ul ar es agudos.
Di agnst i cos diferenciales
I nf e c c i one s
Go n o c c c i c a s
No - g o n o c c c i c a s
Tu b e r c u l o s i s
I nf e c c i o ne s mi c t i c a s
E n f e r me d a d de L y me
Ar t r i t i s p o r cri st al es
Ur a t o mo n o s d i c o ( got a)
Pi r of os f at o c l c i c o des hi dr at ado ( seudogot a)
Ar t r i t i s r e uma t o i de
E n f e r me d a d e s del t ej i do c onec t i vo
Va s c ul i t i s
E s c l e r o d e r mi a
L u p u s er i t emat os o s i s t mi c o
Tr a u ma t i s mo s
He ma r t r o s i s
Ar t r i t i s r eact i va
Prcticas bsicas 457
Contraindicaciones de la artrocentesis
Abs ol ut a s
Goa gul opa t a s severas
Rel at i vas
Pac i ent es ant i c oagul ados
Ba c t e r i e mi a
I ne s t a bi l i da d a r t i c ul a r
I nf e c c i o ne s de pi e l o par t es bl a nda s l ocal i zadas e n el si t i o de i n s e r c i n
de l a aguj a
Complicaciones
o I nf e c c i o ne s
L e s i n del c a r t l a go a r t i c ul a r p o r l a aguj a
He mo r r a g i a i a t r o g ni c a
Tcni ca
1. Ex pl i c a r el p r o c e d i mi e n t o al pa c i e nt e .
2 . Ob t e n e r el c o ns e nt i mi e nt o i n f o r ma d o p o r es c r i t o.
3 . R e u n i r l os mat er i al es pa r a l a pr c t i c a .
4 . Pa c i e nt e e n p o s i c i n s u p i n a , c o n l a r o d i l l a e x t e ndi da o l e v e me nt e
f l e x i ona da .
5. Pr e pa r a r l a pi e l c o n agentes c omo yodo povi dona o c l o r he x i di na y c ol oc ar
u n c a mpo es t r i l a l r e de dor del s i t i o.
6. Ane s t e s i a r l a pi e l c o n l i do c a na us a ndo u n a aguj a 2 5 G , l uego anest esi ar
l os t ej i dos p r o f u n d o s c o n u n a aguj a 2 2 G e n el s ent i do e n que se r eal i zar
l a ar t r oc ent es i s .
7. Se i de nt i f i c a n l os punt o s a n a t mi c o s pa r a l a p u n c i n . L a a s p i r a c i n
pue de r eal i zar se po r va me di a l o l at er al . E n el acceso me di a l , de be n i d e n -
t i f i car se l os l mi t e s s upe r i o r e i n f e r i o r de l a r t ul a . E l punt o de e nt r a da
se l oc al i za e n l a u n i n de a mbos l mi t e s , j us t o p o r debaj o de l a s upe r f i c i e
i nt e r na de l a r t ul a . E n el c ua dr a nt e s upe r o - e x t e r no o s u p e r o - i n t e r n o ,
I c m p o r e n c i ma y p o r f ue r a o de nt r o de l a r t ul a .
8. Par a l a p u n c i n ar t i c ul ar se ut i l i za u n a aguj a d e l 8 G c o n una j e r i ng a de 2 O
a 6 0 mi . Se debe at ravesar l a pi e l y l a c ps ul a ar t i c ul ar c o n u n mo v i mi e nt o
r p i d o pa r a d i s mi n u i r el do l o r . As p i r a r e n f o r ma c ons t ant e mi e nt r a s
avanza l a aguj a. A l e nt r a r e n l a c avi dad el l qui do l l e na r l a j e r i n g a . Pa r a
r e t i r a r ma y o r c a nt i da d de l qui do , se pue de c o mp r i mi r l a r e g i n s u p r a -
pat el ar c o n l a ot r a ma n o .
9. U n a vez c ompl e t a da l a a s pi r a c i n, se r e t i r a l a aguj a, se l i mp i a l a pi e l y se
c ol oc a u n a c obe r t ur a e n el si t i o de p u n c i n . Se pue de apl i c ar u n vendaj e
^458 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
el s t i c o o i nmo v i l i z a r l a r o di l l a pa r a d i s mi n u i r el do l o r o l a i n f l a ma c i n
pos t e r i or e s al p r o c e d i mi e n t o .
Anl i si s del liquido sinovial
U n a vez obt e ni do el l qui do y c ol oc ado e n l os r e c i pi e nt e s a pr opi a dos , debe
ser a na l i z a do e n f o r ma r pi da . De b e r eal i zar s e:
Co l o r a c i n de G r a m y cul t i vo de l qui do
Re c ue nt o de cl ul as y r e c ue nt o di f e r e nc i a l
An l i s i s de cr i st al es
Gl u c o s a , pr o t e na s y l a c t a t o- de s hi dr oge na s a ( L D H ) n o s o n nec es ar i os e n
f o r ma r ut i na r i a .
TABLA 86a: CARACTERSTICAS DEL L QUI DO ARTICULAR
N O R MA L | N O I N F L A MA T O R I O I N F L A MA T O R I O S P T I C
Claro Amarillo
Transparente Transparente
Muy alta Alta
200 200-2 000
<25 <25
Negativo Negativo
Amarillo u opaco
Translcido
Baja
2 000-100 000
>50
Negativo
Puede ser purulento
Opaco
Baja
> 100 000
>75
Positivo habitualmente
*PMN: polimorfonucleares
Bi bl i ograf a
Baker DG, HR Schumacher. "Acute Monoarthritis". N EnglJMed 1993;329:1013-1020.
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FARMACOLOGA
87. Frmacos de uso frecuente
en la guardia
JAVI ER SOSA
Adrenalina: Ca t e c o l a mi n a e n d g e n a , es t i mul ant e de l os r ec ept or es OC y (3
a dr e n r g i c o s
Us o s : S i mp a t i c o mi m t i c o , s hoc k, r eac c i ones de hi pe r s e ns i bi l i da d, r e a n i -
ma c i n c a r d i o p u l mo n a r , br o nc o di l a t a do r .
Do s i s : Adrenalina inyectable I : I O O O yI - . I O O O O , a mpo l l a de I mi ; apoyo i n o -
t r p i c o I pg/ kg/ mi n di l ui da e n s o l uc i n fisiolgica ( o , 9 %) o s o l uc i n de
dext r osa al 5 %- Ana f i l a x i a y as ma severa, 0 , 1 - 0 , 5 mg p o r v a s ubc ut ne a
o i nt r a mus c ul a r y r e pe t i r l a cada 2 0 mi n u t o s . Re a n i ma c i n c a r d i o p u l -
mo n a r , I mg p o r v a e ndove nos a cada 3 " 5
m
i
n
Ef e c t o s adv e r s os : An s i e d a d , i nqui e t ud, cef al ea, pa l pi t a c i one s , a r r i t mi a s
c a r d a c a s y he mo r r a g i a c e r e br a l . Pue de de s e nc a de na r do l o r a ngi nos o e n
pac i ent es c o n e nf e r me da d c o r o na r i a .
Amiodarona: An t i a r r t mi c o ( a n l o g o es t r uc t ur al de l a h o r mo n a t i r oi de a )
Us o s : Tr a s t o r n o s de l r i t mo c a r d a c o a ur i c ul a r , a r r i t mi a s de l a u n i n A V
y ve nt r i c ul a r e s e n l a t e r a p ut i c a de l a ur g e nc i a . Ar r i t mi a s c a r d a c a s e n
i nf a r t o agudo de mi o c a r d i o .
Do s i s : Amp o l l a 1 50 mg/3 mi . Do s i s de at aque: i ) I nyecci n i n t r a v e n o s a
di r e c t a , 5 mg/ kg de peso e n u n t i e mpo no me n o r de 3 mi n . 2 ) Perf usi n
v e nos a , 2 ampol l as ( 3 0 O mg ) , e n 2 5
o m i
de s ol uci n g l uc o s a da a l 5 %
( n i c a me n t e ) , a dmi ni s t r a da s e n 2 O m i n a 2 hor a s , s e gn l a r es pues t a
c l ni c a. Ma n t e n i mi e n t o : 4 5
m
g / ^ 5
m i = A
>8 mg / ml . P r e f u n d i r a 0 , 5
mg / ml .
Ef e c t o s adv e r s os : Pue de p r o d u c i r h i p o t e n s i n ar t er i al c ua ndo se a d mi -
ni s t r a p o r v a e ndove nos a . Gu a n d o se ut i l i z a p o r p e r o d o s pr ol onga dos ,
u n efect o grave es l a fibrosis p u l mo n a r .
Atropina: Ant a goni s t a de l os r ec ept or es mu s c a r n i c o s ; i mp i d e l os efect os
de l a a c e t i l c ol i na ( A C h )
\J*6o Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca
Us o s : Tr a t a mi e nt o de l a br adi c ar di a si nusal , r e a ni ma c i n c a r di opul mona r ,
pr e me di c a c i n ( vagol t i co) , r ever s i n de bl oqueo ne ur omus c ul a r
Do s i s : Amp o l l a de I mi , c o n c e n t r a c i n I mg / ml ; e n br a di c a r di a s i n t o m -
t i ca , 0 , 5 - 1 mg po r va i nt r avenos a cada 3 - 5 mi n . E n l a asi st ol i a o act i vi dad
e l c t r i c a s i n pul s os , I mg cada 3 - 5 mi n . No debe s obr epas ar l a dosi s t ot al
de 3 mg po r que pr o duc e bl o que o vagal c ompl e t o.
E f e c t o s a d v e r s o s : T a q u i c a r d i a , s e que da d buc a l , mi d r i a s i s , p i e l seca,
i n q u i e t u d
Bromuro de ipratropio: An t i c o l i n r g i c o
Us o s : Se ut i l i z a p r i n c i p a l me n t e e n l a e nf e r me da d p u l mo n a r obs t r uc t i va
c r n i c a ; t a mb i n e n el a s ma .
Do s i s : S o l u c i n 0 , 2 5 mg / ml ( i mi = 2 O gotas = 0 , 2 5 mg ) . E n adul t os 8 - 4 0
gotas cada 6 - 8 hor a s
E f e c t o s a d v e r s o s : P o r v a i n h a l a t o r i a , sus ef ect os se l i mi t a n c as i p o r
c ompl e t o a l as vas r e s pi r a t or i a s . Pr o duc e poc os c a mbi os e n l a p r e s i n
ar t er i al , f r e c ue nc i a c a r d a c a o d i me t r o pupi l a r .
Bupi vaca na: Ane s t s i c o l oc a l de a c c i n pr ol onga da
Us o s : Ane s t e s i a po r i nf i l t r a c i n, bl oque o de ner vi os pe r i f r i c os , anest esi a
e s pi na l y e pi dur a l
Do s i s : Bupi v a c a na 0 , 2 5 % y O 5 % e n f r a s c o - a mpo l l a de 2 O mi ; cada mi
c ont i e ne Bupi v a c a na 2, 5 y 5 >
m
g > r es pec t i vament e
Corticoides: P r e d n i s o n a , h i d r o c o r t i s o n a , me t i l p r e d n i s o l o n a , d e x a -
me t a s o n a
Us o s : E n f e r me d a d e s r e um t i c a s graves, r eac c i ones al r gi c as graves, as ma
b r o n q u i a l , e nf e r me da d p u l mo n a r obst r uct i va c r n i c a , e nf e r me da d i n f l a -
ma t or i a i nt e s t i na l , hepat i t i s c r n i c a activa a u t o i n mu n e , qui mi o t e r a pi a de
l i nf o ma s y l e uc e mi a s , t r ans pl ant e de r g a no s , l es i ones me dul a r e s agudas,
i ns uf i c i e nc i a s upr a r r e na l
Do s i s : L a s dosi s va r a n de a c ue r do al c or t i c oi de e mpl e a do y a l a gr avedad
de l a pa t ol og a .
Dexametasona: Amp o l l a 8 mg / 2 mi
Prednisona: Co mp r i mi d o s 5 - I O - 5 0 mg. Cua dr o s graves 1-2 mg/ kg/ d a
Hidrocortisona: F r a s c o - a mp o l l a I O O mg y 5 0 0 mg, 5 0 - I O O mg cada 6 - 8
12 hor a s
Metilprednisolona: F r a s c o - a mp o l l a 5 0 0 mg y I g
Farmacologa
Diazepam: S i mi l a r al r est o de las be nz odi a z e pi na s
Us o s : Me di c a c i n pr eanes t s i c a, ant i convul si vant e, r e l a j a c i n del ms c ul o
es ps t i c o, a ns i ol t i c o
Do s i s : Amp o l l a de I O mg ( 2 mi ) ; 0 , 2 mg/ kg a r a z n de 5 mg / mi n , hast a
I O mg. Do s i s m x i m a e nd o v e no s a : 3 O mg .
Ef e c t o s adv e r s os : Si mi l a r e s al mi d a z o l a m
Diclofenac: Ana l g s i c o , a nt i pi r t i c o y a nt i i nf l a ma t or i o no es t er oi deo
Us o s : Pr oc es os agudos o c r n i c o s que se a c o mp a e n de do l o r y/ o i n f l a ma -
c i n ; t a mb i n r es ul t a t i l e n el t r a t a mi e nt o de pr oc es os f ebr i l es .
Do s i s : Amp o l l a , 75
m
g - I n t r a mu s c u l a r o p o r v e n o c l i s i s : 7 5 "
I
5
m
g
a mpol l a s ) p o r d a. N o se r e c o mi e n d a s u admi ni s t r ac i n e n b o l o .
Ef e c t o s adv e r s os : Ul c e r a o he mo r r a g i a gas t r oi nt es t i nal , t r as t or nos de l a
f u n c i n r e na l , e r upc i o ne s c ut ne a s
Difenhidramina: Ant a g o ni s t a de l os r ec ept or es H l
Us o s : Cu a d r o s a l r gi c os , ur t i c a r i a aguda
Do s i s : Amp o l l a de 5 y I O mi , cada mi c ont i e ne I O mg . De p e n d i e n d o de l a
i nt e ns i da d y s ever i dad de l a r e a c c i n a t r at ar , I O a 5 0 mg, 3 a 4 veces p o r
d a; se pue de a ume nt a r a I O O mg . Do s i s m x i ma di a r i a 4 0 0 mg
Ef e c t o s adv e r s os : Se da c i n, s o mno l e nc i a , ma r e os , vi s i n bo r r o s a
Di f eni l hi dant o na: Ant i c onvul s i va nt e
Us o s : Co n v u l s i o n e s par c i al es , t n i c o c l ni c a s y ne ur a l gi a del t r i g mi n o .
E s t a d o epi l pt i co
o Do s i s : A mp o l l a de I O O mg ( 2 mi ) . A n t i c o n v u l s i v a n t e : 1 5 - 2 0 mg/ kg
i nt r a ve nos o, di l ui do e n s o l uc i n fisiolgica a u n a ve l oc i da d de i nf us i n
me n o r de 5 0 mg / mi n . N o a d mi n i s t r a r c o n s o l u c i o n e s g l u c o s a d a s
p o r q u e p r e c i p i t a .
Re qui e r e moni t or e o c ont i nuo de l a pr e s i n ar t er i al y el r i t mo c a r d a c o.
Digoxina: Gl uc s i do c a r d i o t n i c o
Us o s : I ns uf i c i e nc i a c a r d a c a c r n i c a , a r r i t mi a s s upr a ve nt r i c ul a r e s ( al et eo
y fibrilacin a ur i c ul a r )
o Do s i s : Amp o l l a 0 , 2 5 mg / l m l y 0 , 5 mg/ 2 mi . Do s i s de carga, 0 , 2 5 " 0 > 5
mg p o r va i nt r avenos a y l uego se c o n t i n a c o n 0 , 2 5 mg
c a c i a
6 hor as hast a
que haya r es pues t a o hast a l l egar a u n a dosi s t ot al de 1 , 0- 1 , 5 mg . Ma n t e -
n i mi e n t o , 0 , 1 2 5 - 0 , 5 mg . C o n t r o l a r i nt oxi c ac i n di gi t l i ca.
E f e c t o s a dv e r s os : cef al ea, n us e a s , v mi t o s , a l t e r a c i n e n l a vi s i n de
l os c ol or es y vi s i n de ha l o . Br a di c a r di a p o r efect o vagal i nc r e me nt a do
4 ^ 2 Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
( br a di c a r di a o pa r o s i nus a l , bl o que o del n o d o A - V ) y l as t a qui a r r i t mi a s
( t a qui c a r di a a ur i c ul a r , de u n i n y t a qui c a r di a f a s c i c ul a r / ve nt r i c ul a r )
Dipirona: Ana l g s i c o , a nt i pi r t i c o y a nt i i nf l a ma t or i o n o es t er oi deo
Us o s : F i e b r e i nt e ns a que n o r e s po nda a ot ras me di da s , dol or e s de o r i g e n
t umo r a l y ot r os dol or es i nt ens os agudos e n l os que no s ean efi caces o es t n
c ont r a i ndi c a dos el r est o de l os anal gs i c os o a nt i i nf l a ma t or i os
Do s i s : Amp o l l a , ^OO mg / mi . P o r s u t o x i c i d a d , est e f r maco n o debe
u s a r s e e n f o r ma si st emt i ca c o mo anal gsi co n i c o mo ant i pi rt i co.
E f e c t o s adv e r s os : r e a c c i o n e s anaf i l ct i cas ( s nt o ma s e n pi e l y muc os a s ,
ur t i c a r i a gener al i zada, s nt oma s gast r oi nt est i nal es, br onc oe s pa s mo grave,
a ng i o e de ma grave, s n d r o me de St e v e ns - J o hns o n, s n d r o me de L y e l l ) .
L e u c o p e n i a , a g r a nul o c i t o s i s y t r o mb o c i t o p e n i a s o n r e a c c i o ne s de
na t ur a l e z a i n mu n o l g i c a , r ar as , pe r o mu y gr aves. L o s s i gnos t pi c os de
a gr a nul oc i t os i s i n c l u y e n l e s i one s muc os a s i nf l a ma t o r i a s ( o r o f a r n g e a s ,
anor r ec t al es y geni t al es ) , odi nof a gi a , fiebre.
Ad e m s , pue de p r o d u c i r h i p o t e n s i n , pr i nc i pa l me nt e * c ua ndo se a d -
mi ni s t r a p o r v a pa r e nt e r a l . E l r i esgo se i nc r e me nt a e n pac i ent es c o n hi po -
t e n s i n pr e vi a , de s hi dr a t a c i n, hi po v o l e mi a , i ne s t a bi l i da d c i r c ul a t or i a .
Dopam na: E s u n a c a t e c ol a mi na na t ur a l que a c t a di r e c t a me nt e e n l os r e -
cept or es, (3l y d o p a mi n r g i c o s e i ndi r e c t a me nt e me di a nt e l a l i be r a c i n
de n o r a d r e n a l i n a de sus si t i os de a l ma c e na mi e nt o .
Us o s : S h o c k c a r d i o g n i c o o s pt i c o
Do s i s : Amp o l l a de I O O y 2 0 0 mg ( 5 mi ) . P r e p a r a c i n 8 0 0 mg / 5 0 0 mi de
s o l uc i n fisiolgica o s o l uc i n gl uc os ada al 5 % = I 6 0 0 pg / ml . Se debe
c o me nz a r c o n 3 pg / kg / mi ny se aj ust a hast a obt e ne r r es pues t a.
Ef e c t o s adver s os : Ta qui a r r i t mi a s , hi pe r t e ns i n ar t er i al , v a s o c o ns t r i c c i n
p e r i f r i c a y d o l o r a ng i no s o . S u e x t r a va s a c i n e n e l s i t i o de ve noc l i s i s
pue de p r o d u c i r ne c r os i s i s qu mi c a .
Fenobarbital: Di s mi n u y e l a exc i t abi l i dad n e u r o n a l r e s pons a bl e de las cr i si s
epi l pt i c as p o r q u e est abi l i za l as me mb r a n a s ne ur o na l e s .
Us o s : Es t a dos c onvul s i vos : estatus e pi l pt i c o, e c l a mps i a , t t a nos
Do s i s : Amp o l l a de I O O - 2 0 0 mg ( 2 mi ) . Do s i s de car ga i nt r a ve nos a , 2 O
mg/ kg, a r a z n de me n o s de 5 O mg / mi n
Ef e c t o s adv e r s os : Ag i t a c i n , c o n f u s i n , s e da c i n, e r u p c i n c ut ne a
Fentanilo: Ana l g s i c o o pi o i de
Us o s : Co mp l e me n t o dur a nt e l a anest esi a ge ne r a l , anal gesi a
Farmacologa
Do s i s : Anal gesi a, 2 5 ~ I O O pg/ Kgi nt r avenos o o i nt r amus c ul ar ( o, 7~2 pg/ Kg) .
I nduc c i n 5 - 4 0 pg/ Kg; i nf us i n c ont i nua, 0 , 2 5
-
0 > 5 pg / Kg / mi n
Ef e c t o s adv e r s os : De p r e s i n r e s pi r a t or i a , r i gi dez mus c ul a r
Furosemida: Di u r t i c o de asa
Us o s : E d e ma agudo de p u l m n , i ns uf i c i e nc i a c a r d a c a congest i va c r ni c a ,
s n d r o me as c t i c o edemat os o p o r c i r r os i s o s n d r o me n e f r t i c o , i n s u f i -
c i e nc i a r e na l c r n i c a
Do s i s : Amp o l l a 2 O mg/2 mi . D osis i ni ci al es 2 O - 4O mg ( i - 2 ampol l as) , a d mi -
ni st radas po r va i nt r avenosa. S i el efecto di ur t i c o no es sat i sfact ori o, puede
aument ar se l a dosi s a r a z n de 2 0 mg cada 2 hor as . E n e d e ma agudo de p u l -
mn, c omenzar c o n 4 0 mg ( 2 ampol l as) po r va i nt r avenosa; de r equer i r l o
el estado del paci ent e, se i nyect an ot ros 2 0 - 4 0 mg t r ans c ur r i dos 2 0 mi n .
U s a r s ol uc i n f i si ol gi ca c o mo d i l uy e nt e .
Haloperidol: An t i p s i c t i c o
U s o s : T r a t a mi e n t o de pa c i e nt e s p s i q u i t r i c o s , s n d r o me s c o n r asgos
ps i c t i c os .
Do s i s : Amp o l l a de 5 mg ( i mi ) . R g i me n de dosi s baj as, 5 mg cada 6 hor a s
hast a c o nt r o l a r el c ua dr o . R g i me n r p i d o , 2 , 5 " 5
m
g > i nt r a mus c ul a r ,
cada 3 0 - 6 0 mi n u t o s hast a l ogr a r el c o nt r o l s i n t o m t i c o . I nt r a ve nos o,
0 , 5 - 2 mg, s e g n r es pues t a
Ef e c t o s adv e r s os : Ef e c t os ext r api r ami dal es , efect os a nt i c o l i n r g i c o s ,
h i p o t e n s i n or t os t t i c a , pa l pi t a c i one s
Heparina: Ant i c oa gul a nt e
Us o s : Pr of i l a x i s y t r a t a mi e nt o de t r o mbo s i s ve nos a p r o f u n d a y t r o m-
b o e mb o l i s mo de p u l m n . T r a t a mi e n t o de c o a g u l a c i n i nt r a va s c ul a r
di s e mi na da
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
Do s i s : F r a s c o - a mp o l l a de 5 ml / 5 OOO U I / mi . V a s u b c u t n e a ( p r o f i -
l a x i s ) , 5 OOO U cada 8 12 hor a s . I n t r a v e n o s a , bo l o i ni c i a l de 8 0 U/ k g ,
s egui da de u n a p e r f u s i n de 18 U/ kg / ho r a
Co n t r o l a r c o n K P T T .
Ef e c t o s a dv e r s os : he mo r r a g i a , t r o mbo c i t o pe ni a , e l e va c i n de e nz i ma s
he p t i c a s
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
Pos e e n u n a vi da me di a m s pr ol onga da , bi o di s po ni bi l i da d po r va s ubc ut -
ne a s upe r i o r al 9 0 % . Re s pue s t a t e r a p ut i c a m s dur a de r a , m s pr e de c i bl e
y c o n me n o s v a r i a c i n i ndi v i dua l .
\4&4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Enoxaparinasdica: I mg c o r r e s po nde a I OO U I de a n t i - X a
P r e s e n t a c i n : j e r i n g a pr e l l e na da 2 0 - 4 0 mg envases c o n 2 y I O j e r i ng a s
P r o f i l a x i s de t r o mb o s i s v e n o s a : pa r a pa c i e nt e s c o n r i e s go mo d e r a d o
de t r o mb o e mb o l i a 2 0 mg ( o , 2 mi ) u n a vez p o r d a ; al t o r i e s go de
t r o mb o e mb o l i a 4 0 mg u n a vez p o r d a . E n c i r ug a g e ne r a l l a p r i me r a
i n y e c c i n de be a pl i c a r s e 2 bo r a s ant es de l a i n t e r v e n c i n ; e n c i r ug a
o r t o p d i c a l a dos i s i n i c i a l debe a pl i c a r s e 12 ho r a s ant es de l a i n t e r -
v e n c i n . T a mb i n p u e d e i n i c i a r s e po s t e r i o r a l a c i r u g a .
Pa r a t r o mbo s i s ve nos a p r o f u n d a , a dmi ni s t r a r I mg/ kg cada 12 hor a s
dur a nt e I O d as .
Nadroparinacalcica: cada I mi de na dr opa r i na c or r es ponde a 9 5 0 0 U I a n t i - Xa
Ci r ug a c o n r i esgo t r o mb o g n i c o mo de r a do , u n a i ny e c c i n di a r i a de
2 8 5 0 U I de a n t i - X a ( 0 , 3 mi ) . La s dosi s se aj us t an de a c ue r do al pes o del
pac i ent e.
T r a t a mi e n t o de t r o mb o s i s v e no s a p r o f u n d a : 8 5 U I a n t i - Xa / k g a d mi n i s -
t r ados e n 2 i nye c c i one s s ubc ut ne a s di ar i as separ adas p o r 12 hor a s .
Ibuprofeno: Ana l g s i c o , a nt i pi r t i c o y a nt i i nf l a ma t or i o n o es t er oi deo
Us o s : Cu a d r o s f ebr i l es , c ua dr os dol or os os e i nf l a ma t or i os agudos y c r -
ni c os
Do s i s : Amp o l l a , 4 0 O mg/ 3 mi . P o r va i nt r a mus c ul a r , 4 0 0 mg cada 6 - 8
hor a s . N o a d mi n i s t r a r p o r v a e ndo v e no s a di r e c t a .
E f e c t o s a dv e r s o s : N us e a s , di s pe ps i a , d o l o r a b d o mi n a l , a l t e r a c i one s
he p t i c a s . No a d mi n i s t r a r e n pac i ent es c o n ant ec edent es de l c e r a s o
he mor r a gi a s di gest i vas. Pue de a ume nt a r el r i esgo h e mo r r g i c o si se a d -
mi ni s t r a c o n h e p a r i n a o ant i c oagul ant es or al es .
Insul i na: Ho r mo n a si nt et i zada po r las clulas ( 3 de los islotes pa nc r e t i c os
Us o s : Di a be t e s me l l i t us , c e t oa c i dos s di abt i c a, s n d r o me h i p e r o s mo l a r
no c e t s i c o e hi pe r po t a s e mi a
Do s i s : I n s u l i n a s r p i d a s : se a d mi n i s t r a n p o r va i nt r a ve nos a , i n t r a mu s -
c ul ar y s ubc ut ne a ; esta l t i ma es l a m s ut i l i zada y l a ac t i vi dad m x i ma se
obser va ent r e las 2 y 6 hor a s de s pu s de l a a d mi n i s t r a c i n .
I n s u l i n a s de a c c i n i n t e r me d i a ( N P H y l e n t a ) : se a d mi n i s t r a n p o r va
s ubc ut ne a y el efect o m x i mo se al c anza ent r e las 8 y 16 hor a s . T a mb i n
se di s pone de i ns ul i na s de a c c i n pr o l o ng a da .
L a ma y o r a de las i ns ul i na s se pr e pa r a n c o n I OO U / ml ( U - I O o ) .
C o r r e c c i n de h i p e r g l u c e mi a : Gl u c o s a < 2 0 0 mg / dl , n o a dmi ni s t r a r
i n s u l i n a ; 2 0 0 - 2 5 0 mg / dl , 5 U de i n s u l i n a r p i d a s u b c u t n e a ; 2 5 0
3 0 0 mg / dl , I O U de i n s u l i n a r pi da s u b c u t n e a ; 3 0 0 - 3 5 0 mg / dl , 15
Farmaclogo 4&5^
U de i n s u l i n a r pi da s ubc ut ne a ; > 3 5 0 mg/ dl , I g U de i n s u l i n a r pi da
s ubc ut ne a y el rest o de l a i n s u l i n a nec es ar i a pa r a l a c o r r e c c i n , po r v a
i nt r a mus c ul a r o e ndove nos a s e gn ne c e s i da d. Mo n i t o r i z a r l os val or es de
gl uc e mi a l uego de u n a h o r a .
Ce t o a c i d o s s d i a b t i c a : L a p e r f u s i n i nt r a ve nos a c o nt i nua de i n s u l i n a
es el t r at ami ent o m s ut i l i z a do, a r a z n de 0 , 1 U/ kg / ho r a . E l aj ust e de l a
dosi s de i n s u l i n a se r eal i za de a c ue r do a l os val or es de gl uc e mi a .
E f e c t o s a dve r s os : Hi p o g l u c e mi a , al er gi a a l a i n s u l i n a , r es i s t enc i a a l a
i n s u l i n a .
Li doca na: Ane s t s i c o l oc a l , a n t i a r r t mi c o
o Us o s : An e s t e s i a l o c o - r e g i o n a l , t r a t a mi e nt o i nt e ns i vo i nt r a v e no s o de
a r r i t mi a s ve nt r i c ul a r e s
o Do s i s : Amp o l l a de 5 mi y f r asco a mpo l l a de 2 0 mi ; l i doc a na I y 2 % ( cada
I OO mi , I g y 2 g de l i do c a na , r e s pe c t i va me nt e ) . Se di l uye e n s o l uc i n
f i s i ol gi c a o s o l u c i n de dext r osa al 5 %. I n t r a v e n o s o , 2 g/500 mi = 4
mg / ml ; p r e f u n d i r a r a z n de 1- 4 mg / mi n . I n f i l t r a c i n y b l o q u e o de
n e r v i o s p e r i f r i c o s , 0 , 5 - 5
m
g / %
E f e c t o s a dv e r s o s : S o mn o l e n c i a , ma r e o s , f a s c i c ul a c i one s , pa r o c a r -
di o r r e s pi r a t o r i o
Lorazepam: Ac t a a ni ve l de l os r ec ept or es de l os ne ur o t r a ns mi s o r e s i n -
hi bi do r e s act i vados di r e c t a me nt e po r el c i do g a mma a mi n o b u t r i c o
( G A B A ) .
Us o s : Me d i c a c i n pr e a ne s t s i c a pa r a s e da c i n y a mne s i a , s n d r o me de
a bs t i ne nc i a a l c o h l i c a , ant i c onvul s i vant e, a ns i e da d
o Do s i s : Amp o l l a de 4 mg ; 0 , 0 5 - 0 , 1 mg/ kg a r a z n de 2 mg/ mi n, hasta 4 mg
. Ef e c t o s adver s os : So mno l e nc i a , s n d r o me c onf us i ona l e n anc i anos , efecto
pa r a doj a l , n us e a s . No a dmi ni s t r a r j unt o c o n a l c ohol u ot r os depr es or es
del s i s t ema ne r vi os o c e nt r a l .
MetOClopramida: Ant a g o ni s t a de l os r ec ept or es D 2 de l a d o p a mi n a
0
Us o s : An t i e m t i c o
o Do s i s : Amp o l l a de 2 ml / l O mg . I nt r a ve nos o e n el e pi s odi o agudo, I O mg
e n f o r ma l e nt a , que pue de ser r e pe t i do s e gn l a e v o l uc i n c l ni c a .
Midazolam: Be nz o di a z e pi na de a c c i n c or t a
. Us o s : Ac c i n sedant e e h i p n o i n d u c t o r a mu y r pi da , i nt e ns a y br eve; p r e -
me di c a c i n, s e da c i n, i nduc c i n y ma nt e ni mi e nt o de anest esi a. Se da c i n
a l ar go pl azo e n uni da de s de t er api a i nt e ns i va
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Do s i s : Amp o l l a s de 5 mg ( 5 mi ) y 15 mg ( 3 mi ) . Se pue de di l ui r e n s o l uc i n
fisiolgica al 0 , 9 % o gl uc os a al 5 %.
I n t r a v e n o s o : 0 , 0 3 5 - 0 , 1 mg/ kg, se a dmi ni s t r a l e nt a me nt e hast a a l c a n -
zar el efect o des eado. A n t i c o n v u l s i v a n t e , 0 , 0 3 5 - 0 , 1 cada I O - 1 5 mi n .
Sedaci n p a r a vent i l aci n mecni ca, dosi s i ni c i a l de 0 , 0 1 - 0 , 0 5 mg/
kg ( us ua l me nt e de 0 , 5 - 4
m
g )
e n
f o r ma de u n bol o l e nt o o e n i nf us i n
dur a nt e var i os mi nut o s y r e pe t i r l a dosi s a i nt er val os de I O - 1 5 mi n hast a
c ons e gui r l a s e da c i n adec uada. Pa r a ma nt e ne r esta s e da c i n, se p e r f u n -
d e n 0 , 0 3 - 0 , 2 mg/ kg/ hor a.
Ef e c t o s adv e r s os : De p r e s i n r e s pi r a t or i a , pa r o r e s pi r a t or i o, pa r o c a r -
d a c o . T e n e r p r e c a u c i n al ut i l i z a r l a e n pa c i e nt e s c o n e nf e r me da de s
p u l mo n a r e s obst r uct i vas, a nc i a nos , i ns uf i c i e nc i a r e na l c r n i c a o i n s u -
ficiencia c a r d a c a .
Morfina: Ac t a pr i nc i pa l me nt e a ni ve l del S N G
Us o s : Ana l ge s i a , p r e me d i c a c i n anes t s i c a, t r a t a mi e nt o de l a di s ne a e n l a
i ns uf i c i e nc i a ve nt r i c ul a r i z qui e r da aguda y de l e de ma de p u l m n
Do s i s : Amp o l l a de I O mg . A n a l g e s i a i n t r a v e n o s a , 2 , 5 - 1 5 mg ; i n t r a -
mu s c u l a r / subcut nea: 2 , 5 ~ 2 0 mg cada 4 hor a s . E n el t r at ami ent o de
i ns uf i c i e nc i a ve nt r i c ul a r i z qui e r da aguda o i nf a r t o agudo de mi o c a r d i o ,
0 , 0 5 - 0 , 1 mg/ kg i nt r a ve nos o, que se r e pi t e n cada 5 ~ I O mi n
Ef e c t o s adv e r s os : N us e a , v mi t o , d e p r e s i n r e s pi r a t or i a , h i p o t e n s i n
Nitroglicerina: Va s o di l a t a do r
Us o s : An g i n a de pe c ho , i ns uf i c i e nc i a c a r d a c a congest i va, i nf a r t o agudo
de mi o c a r di o
Do s i s : Amp o l l a 2 5 mg e n 5 mi . I n t r a v e n o s a : 0 , 2 - 1 0 pg/ kg/ mi n. Di l u i r
e n s o l uc i n fisiolgica o s o l uc i n de dext r osa al 5 %. C o n c e n t r a c i n 2 5
mg / 2 5 0 mi = 2 0 0 pg/ mi . I n i c i a r i nf us i n c o n I O p g / mi n y aj ust ar l a dosi s
s e gn el efect o des eado.
Ef e c t o s adver s os : Hi p o t e n s i n , hi po v o l e mi a , s hoc k, cefal ea, t aqui c ar di a,
e nr o j e c i mi e nt o de car a y c uel l o
Nitroprusiato de sodio: Va s o di l a t a do r
U s o s : E me r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s , d i s e c c i n a r t i c a a guda , f e o c r o -
mo c i t o ma
Do s i s : F r a s c o - a mp o l l a 5 0 mg c o n c obe r t ur a f ot opr ot e c t or a . D i l u i r e n
s ol uci n de dext r os a a l 5 % ni c ament e. Co n c e n t r a c i n , 5 0 mg / 2 5 0 mi
= 2 0 0 pg / ml . I n i c i a r l a i nf us i n i nt r a ve nos a c o n 0 , 2 5 pg/ kg/ mi n, que s e
aj ust a hast a obt e ne r r es pues t a. E l s u mi n i s t r o p r o l o n g a d o de ms de 5
Farmacologa 47
u g / k g / mi n de n i t r o p r u s i a t o p u e d e c a u s a r i nt oxi caci n p o r c i a n u r o .
Ef e c t o s a dv e r s os : h i p o t e n s i n , cef al eas, pa l pi t a c i one s , do l o r a b d o -
mi n a l , h i p o x e mi a a r t e r i a l e n pa c i e nt e s E P O C ( E n f e r me d a d P u l mo n a r
Obs t r uc t i va C r n i c a )
Noradrenalina: Ag o ni s t a a ni v e l de r ec ept or es a y poc a a c c i n e n l os r e -
cept or es p2
Us o s : Sho c k, h i p o t e n s i n ar t er i al . Pot ent e vas oc ons t r i c t or pe r i f r i c o
Do s i s : Amp o l l a de 4 mi , c o n c e n t r a c i n I mg / ml . P r e p a r a c i n , 4 mg e n
2 5 0 mi de s o l u c i n fisiolgica o s o l u c i n de dext r osa al 5 %- Co me n z a r
i nf us i n c o n 1- 8 p g / mi n i nt r a ve nos o, que se aj ust a hast a al c anzar r e s -
pues t a
Ef e c t o s a dv e r s os : Ar r i t mi a s c a r d a c a s , ne c r os i s t ubul a r aguda, gangr ena
de ext r emi dades
Omeprazol: I n h i b i d o r de l a H+ , K + - A T P a s a gs t r i c a
Us o s : l c e r a duo de na l , e n f e r me d a d ul c e r os a p pt i c a , e r r a d i c a c i n de r .
jyylori, esofagi t i s p o r r e f l uj o , s n d r o me de Z o l l i n g e r - E l l i s o n
Do s i s : F r a s c o - a mp o l l a de I O ml / 4 0 mg
Ox geno: Se t r a ns por t a e n c o mb i n a c i n qu mi c a c o n he mo g l o bi na .
Us o s : C o r r e c c i n de l a h i p o x e mi a , di l uye nt e o t r a ns por t a dor de ot r os
gases y vapor es , r e d u c c i n de l a p r e s i n pa r c i a l de u n gas i ne r t e
Do s i s : Se a d mi n i s t r a c o mo gas c o mp r i mi d o . Ha y c o nc e nt r a do r e s que
p r o d u c e n o x g e no e n c onc e nt r a c i one s de 3 0 a 9 5 %- E l o x g e no pue de
ser t x i c o , s i l a p r e s i n de l o x g e no i ns pi r a do ( P a O? ) es alta p o r pe r o do s
pr o l o ng a do s .
P r e s t a r e s p e c i a l at enc i n c ua ndo se a dmi ni s t r a o x g e no a pac i ent es c o n
e nf e r me da d p u l mo n a r obs t r uc t i va c r n i c a ( E P O C ) ya que l a hi po x e mi a
pue de c o ns t i t ui r u n e s t mul o pa r a l a v e n t i l a c i n y l a c o r r e c c i n de l a
mi s ma pue de i n h i b i r este me c a n i s mo oc a s i ona ndo i n c r e me n t o de G O z
y ac i dos i s r e s pi r a t or i a . E l obj et i vo es ma nt e ne r u n a ( P a 0 2 ) > 6 0 m m H g
y u n a s a t ur a c i n de o x g e no > de 9 0 m m H g . Se c o mi e nz a a dmi ni s t r a ndo
o x g e no c o n m s c a r a t i po Ve n t u r i a u n a F i O ^ de 2 4 " 2 8 % o c o n c nul as
nasal es c o n flujo de 1-3 L / m i n .
Ranitidina: Ant a g o ni s t a el r e c e pt or H 2
Us o s : l c e r a duo de na l , l c e r a gs t r i c a, esofagi t i s er osi va, s n d r o me de
Z ol l i nge r - E l l i s o n
Do s i s : Amp o l l a de 5 0 mg/5 mi . I nt r avenos o, 5 0 - I O O mg cada 6 - 8 hor as
4^8 Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Salbutamol: Agoni s t a a d r e n r g i c o p2 sel ect i vo
Us o s : Tr a t a mi e n t o de l a s ma y de l a e n f e r me d a d p u l mo n a r obs t r uc t i va
c r n i c a
Do s i s : So l uc i n par a ne bul i z a r , 5 mg/ ml . P a r a admi ni s t r aci n i n t e r mi -
t ent e , di l ui r 1 0 - 2 0 gotas ( 0 , 5 - 1 mi ) , equi val ent es a 2, 5~5
m
g d e s al but a-
mo l , e n 2 mi de s o l uc i n fisiolgica, y a dmi ni s t r a r s e g n sea ne c e s a r i o.
Al g u n o s paci ent es p u e d e n r e que r i r dosi s mayor es de s a l but a mol , de hast a
I O mg . P a r a admi ni s t r ac i n c o n t i n u a , 2 0 - 4 0 gotas ( l - 2 mi ) di l ui do s
e n 5 0 - I O O mi de s o l uc i n fisiolgica.
Ef e c t o s adv e r s os : l os t e mb l o r e s s o n el efect o m s c o m n de bi do a e s -
t i mu l a c i n de r e c e pt or e s { 3 e n el m s c u l o e s t r i a do; h i p o p o t a s e mi a
pr oba bl e me nt e s e c unda r i a a l a e s t i mul a c i n de l a s e c r e c i n de i n s u l i n a ;
l a t a q u i c a r d i a p o d r a deber s e a va s odi l a t a c i n pe r i f r i c a me di a da p o r
r ec ept or es P2; e n r e a l i da d l a t a qui c a r di a suel e me j o r a r al me j o r a r l a f u n -
c i n p u l mo n a r . Ad e m s , p u e d e n pr o duc i r s e a r r i t mi a s , s obr e t odo e n
pac i ent es c o n a r t e r i opa t a c o r o na r i a o a r r i t mi a s pr eexi s t ent es .
Succinilcolina: Bl o que a nt e n e u r o mu s c u l a r
Us o s : I n t u b a c i n e ndot r a que a l , i n d u c c i n anes t s i c a de s e c ue nc i a r pi da
y r e l a j a c i n de mus c ul a t ur a es quel t i c a dur a nt e l a c i r ug a
Do s i s : Amp o l l a 2 ml / l OO mg . Adul t o s , 1-1,5 mg/ kg p o r va i nt r a ve nos a ;
3 - 4 mg/ kg p o r va i nt r a mus c ul a r
Ef e c t os adver s os : Par l i si s r es pi r at or i a, col apso c ar di ovas c ul ar . Sl o debe
s e r u t i l i z a d o p o r mdi c os a di e s t r a do s e n s u ma n e j o .
Vapor de agua: Se ut i l i za c o mo va por de agua c o mp l e me n t a r i o .
Us o s : I n t u b a c i n c r n i c a de vas r es pi r at or i as , me z c l a c o n br o nc o di l a t a -
dor es , c or t i c oi des y a nt i bi t i c os
Do s i s : Se a dmi ni s t r a e n f o r ma de vapor pr ove ni e nt e de hume de c e do r e s o
desde gener ador es de aer osol es ( ne bul i z a dor e s ) . Pue de e mpl e a r s e agua
dest i l ada o s ol uc i one s sal i nas i s ot ni c a s .
Bi bl i ograf a
Hardman ]G, Limbird LE, Goodman Gilman A. En: Goodman y Gilman. Las bases farma-
colgicas de la teraputica. 10- edicin en espaol . McGraw-Hill Interamericana Editores,
S.A., Mxi co, 2003.
U.S Food and Drug Administraron. Center For Drug Evaluation And Research. Disponible en
internet: <http://www.fda.gov/cder/> ltima consulta: 03 de septiembre de 2008
NDiCE ANAL C
REFERENCIAS PRINCIPALES EN NEGRITA
A
abdomen agudo, 121
aborto, 143
aborto completo, 145
aborto incompleto, 144
aborto sptico, 145
abruptio placentae, 148
absceso cerebral, 275, 279, 2 82 , 320, 361 ,
402
absceso de pul mn, 255, 267
absceso epidural, 2 82 , 335
accesos venosos centrales, 450
accidente cerebrovascular, 37, 4 0, 79, 275,
279. 302, 31 7, 442
accidente i squmi co transitorio (AIT), 6 0 ,
317
acetazolamida, 8 9 , 348, 359
aciclovir, 213, 2 84
cido etilendiamino tetra actico (EDTA), 107
cido gamma amino butrico, 131
cido lisrgico, 4 04
acidosis, 259, 271
acidosis metabl i ca, 79, 8 0 , 86 , 314, 377
acidosis respiratoria aguda, 86
acidosis tubular renal, 88
cido rico, 357
acn, 6 9 , 1 8 2
activador tisular del pl asmi ngeno, 323, 355
acccidente cerebrovascular hemorrgi cos,
3 V
addison, 103
adenosina deaminasa, 252
adrenalina, 4 8 , 1 2 0 , 264, 444, 459
afona, 4 0 8
agranulocitosis, 462
al bmi na, 138
alcalosis, 86
alcalosis metabl i ca, 86
alcalosis respiratoria, 263, 421
alcoholismo, 3 28, 329
aleteo nasal, 271
alfafetoprotena, 352
alimentacin parenteral, 450
allopurinol, 213, 359
alopecia, 69
alucinaciones, 326, 328, 401 , 4 02 , 4 04 , 417,
421 , 422
amenaza de aborto, 144
amikacina, 168, 203, 230, 249
amiloidosis, 170, 212
aminofilina, 58, 2 6 0, 264
ami nogl ucsi dos, 213, 230
aminopenicilinas, 247
amiodarona, 48, 459
amnesia, 134, 303, 4 09
amon aco, 131, 135
amoxicilina, 247, 2 6 0, 389
amoxicilina- ac. clavulnico, 1 46, 1 68, 1 7 2,
197, 2 01 , 230, 444
ampicilina, 178, 230, 285, 374, 384 388
ampicilina-sulbactam, 139, 178
amrinona, 35
anafilaxia, 57, 264, 459
anemia, 25, 212, 352, 216
anemia ferropnica, 117
anemia hemoltica, 214, 359, 1 70
anemia megaloblstica, 339
anemia perniciosa, 338
anestesia, 307, 333, 4 0 8
anestesia en silla de montar, 333
aneurisma de aorta, 353, 26
aneurisma disecante, 40, 124
aneurismas intracraneales, 324
anfetaminas, 4 01 , 405, 419
anfotericina, 21 3, 1 68
angina de pecho, 19, 2 4 , 4 6 6
angina inestable, 19, 25, 37
angioedema, 57,70, 264, 462
angiografa, 239, 267
angiomatosis bacilar, 183
angioplastia, 26, 30
angio-RMI, 315
ani n GAP, 80
anti coagul aci n, 6 6 , 239
anticoagulantes, 365
anticuerpos anti citoplasma de neutrfilos,
219
47 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
anticuerpos antifosfolipdicos, 340
anticuerpos antirreceptor de acetilcolina,
352
antiinflamatorios no esteroideos, 329, 365
apendicitis, 1 24, 1 25
apnea del sueo obstructiva, 270
arreflexia, 3 0 8 , 3 3 2 , 333
arritmias, 59, 2 8 8 , 459, 461 , 467
arteriografa, 6 6 , 1 2 0
arteritis de la temporal, 279
artritis reactivas, 2 02 , 456
artritis reumatoide, 456
artritis reumatoidea, 1 7 0, 335 , 337 , 338
artrocentesis, 203, 456
artropata psorisica, 202
ascitis, 136, 351 , 454
asistencia ventilatoria mecni ca, 256, 305
asistolia, 4 8 , 49
asma, 255, 270, 3 89, 3 9 0, 391 , 459, 4 6 0,
4 6 8
aspergillosis, 183
aspirina, 212, 323, 365
asplenia, 169
asterixis, 132, 211, 313
ataques histricos, 4 0 8
ataxia, 134, 2 9 0, 3 2 2 , 3 2 8 , 417
atazanavir, 190
atelectasia, 239, 3 86 , 442
atenolol, 113, 425
atropina, 49, 41 7, 459
azitromicina, 76
aztreonam, 139
AZT (zidovudina), 193
azul de metileno, 4 2 0
B
babesiosis, 183
babinski, 134
bacteriascitis, 139
bacteriemia, 371
bacteriuria asintomtica, 226
bacteroides fragilis, 175
baln de sengstaken blakemore, 120
barbitricos, 304, 315, 316
belle indiference, 4 0 8
bencilpenicilina, 199
benzoato de sodio, 135
benzodiacepinas, 304, 316, 3 3 0 , 4 0 5 , 4 2 4
beriliosis, 109
beta-bloqueantes, 425
betametasona, 389
bicarbonato, 8 1 , 8 2 , 1 0 5 , 3 5 8
bifosfonato, 110
biopsia pleural, 252, 256
bloqueo AV, 61
bloqueo de rama izquierda, 61
bocio, 112, 353
botulismo, 270
bradiarritmias, 59
bradicardia, 270
bradisistlicos, 49
bromuro de ipratropio, 2 6 0, 2 6 4 , 4 6 0
broncofibroscopia, 267
bronquiectasias, 249, 2 6 6
bronquiolitis, 3 9 0
bronquitis, 266
bronquitis crnica, 255, 2 6 6
bronquitis obstructiva recurrente (BOR), 391
bupi vaca na, 4 6 0
butirofenonas, 425
C
calcio, 290
calcitonina, 111
calcitriol, 108
cncer de mama, 3 6 0
cncer de pul mn, 267, 353, 354, 3 6 0
cncer renal, 3 6 0
candidiasis, 181, 213
captopril, 21 3 , 401
carbapenem, 173, 178
carbenoxolona, 88
carbn activado, 419
carcinoma hepatocelular, 138
carcinomatosis peritoneal, 1 36, 1 38
cardiopata i squmi ca, 319
catapleja, 60
catarata, 343
catter doble j , 210, 217,
cefalea, 155, 2 8 0 , 2 82 , 303, 353, 361 , 372,
375
cefalea de Horton, 275, 276
cefalexina, 76, 230
cefalosporinas, 178, 230, 247, 285
cefalotina, 76, 2 0 3 , 4 3 2
cefepime, 1 68, 1 72, 249, 285
cefotaxima, 139, 172, 203, 2 8 5 , 3 7 4 , 3 8 4 ,
3 88
cefoxitima, 201
ceftazidima, 168, 203, 249, 285
ndice Analtico 47*^
ceftazidime, 203
ceftriaxona, 1 39, 1 72, 1 78, 1 97, 203, 230,
285, 374, 3 84, 3 88
cefuroxime, 3 8 8
celulitis, 75
celulitis necrosante, 174
celulitis orbitaria, 347
centellograma pulmonar de venti l aci n
perfusi n, 239, 267
centellograma seo corporal total, 336, 339
cetirizina, 71
cetoacidoss diabtica, 7 9, 1 1 2, 1 22, 383,
4 6 4 , 4 6 5
chlamydia pneumoniae, 244, 249
chlamydia psitacci, 247
cianuro, 4 1 8 , 4 6 6
cimetidina, 213
ciprofloxacina, 1 39, 1 68, 1 7 8, 230, 2 86
cirrosis, 1 31 , 1 36, 1 38, 1 70, 250, 463
cisplatino, 356
cistitis, 225, 227, 230
cistitis hemorrgi ca, 220
cistitis recurrente, 225
cistoscopia, 219
cistostoma, 217
cistouretrografia, 430
citologa urinaria, 219
citomegalovirus, 1 66, 1 81
clindamicina, 173, 177, 178, 197, 248, 432
clonazepam, 405
clonidina, 64, 425
clopidogrel, 30, 323
cl ordi acepxi do, 424
clorhidato de naloxona, 316
clorpromacina, 317
clostridium perfringens, 176, 175, 179
coagulacin intravascular diseminada, 33,
153, 172, 214, 2 88, 3 0 5 , 4 6 3
coagulopatas, 365
cocana, 4 01 , 4 04 , 418
coccidioidomicosis, 1 09, 1 81
codena 3 0, 269
colangitis, 122
colecistitis, 2 0, 1 2 2 , 1 2 5 , 1 2 6 , 421
clicos renales, 207
colitis, 120
collar de Filadelpa, 3 01 , 3 02 , 310
colonoscopia, 120
coma, 1 34, 1 55, 1 72, 212, 2 89 , 312, 294,
326, 3 80
coma mixedematoso, 114
coma psi cgeno, 313, 315
condrocalcinosis, 201
confusi n, 155, 211, 270, 2 89 , 421 , 422
conjuntivitis, 347 , 348
conjuntivitis gonocccica, 349
conmoci n cerebral, 313
conmoci n medular, 3 08
consti paci n, 309
convulsiones, 154, 155, 172, 211, 212, 283,
285, 305, 313, 315, 316, 319, 361 , 372,
3 80, 381 , 385, 417, 421 , 422, 461
coprocultivo, 374, 377
cor-pulmonale, 239
corticoides, 111, 184, 217, 2 6 0, 278, 2 84,
285, 311, 316, 329, 341 , 345, 354, 356,
363, 392, 4 6 0
cotrimoxazol, 1 84, 1 97 , 444
coxiella burnetii, 245, 247
c. psittaci, 245
criptococoma, 184
criptococo neoformans, 338
criptococosis, 1 81 , 284, 361
criptosporidiosis, 181
crisis asmtica, 261
crisis convulsiva, 3 02, 305
crisis de angustia, 4 09
crisis de ansiedad, 57
crisis de conversi n, 4 08
crisis hipertensiva, 36
crisis histrica, 5 7 , 406
crisis parciales complejas, 328
crisis tirotxica, 112
criterios de Light, 251
crup, 385, 3 8 8 , 389
cuadriparesia, 309
cuadripleja, 2 9 9 , 3 0 8 , 3 3 3
cuerpos de Howell-Jolly, 172
D
dalteparina, 240
decerebraci n, 298
decorticacin, 298
delirio, 2 8 9 , 4 0 2 , 4 0 3 , 4 2 2
delirium tremens, 417, 421 , 422, 425
demencia, 327
depresi n, 3 2 7 , 4 01 , 403, 4 09 , 412, 413
dermatitis atpica, 69
dermatitis seborreica, 6 9 , 1 8 2
dermografismo, 310
47
2
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
derrame paraneumni co, 252,445
derrame pericrdico, 352
derrame pleural, 239, 250, 3 86 , 445
desferroxamina, 4 2 0
deshi drataci n, 79, 376
desori entaci n, 315, 326, 422
desprendimiento prematuro de la placenta,
1 48, 1 50
dexametasona, 152, 278, 285, 354,460
dextrn 7 0, 1 3 8
diabetes mellitus, 79, 464
dilisis, 113, 358, 359
diazepam, 10, 157, 291 , 382, 424, 442, 461
diclofenac, 2 09 , 278, 461
dicumarnicos, 418
difenhidramina, 5 8 , 7 1 , 3 8 9 , 4 6 1
di feni l hi danto na, 305, 316, 324, 363
difteria, 213
digital, 4 01
digoxina, 329, 418
d mero D, 238
dipirona, 462
disartria, 134, 334
diseccin artica, 2 0, 22, 37, 38, 319, 336,
340, 4 6 6
disentera, 374, 377, 378
disestesias, 3 08, 333, 335
disfagia, 352, 353, 4 0 8 , 417
disfasia, 322
disfona, 352
disfuncin esfinteriana, 310, 332
disfuncin sexual, 333
disnea, 57
distonas, 4 0 9
disuria, 2 08 , 227
diurticos, 34, 304
diurticos de asa, 138
diverticulitis, 124, 125
diverticulosis, 120
dobutamina, 35
dolor torcico, 351
dopamina, 35, 462
doxiciclina, 2 6 0, 247
drop attacks, 6 0
duodenitis, 117
E
eclampsia, 155, 37, 41, 154
eclampsia, 37,41,154
ecocardiograma, 34, 332
ecografa abdominal, 128
ecografa doppler arterial perifrico, 66
ecografa doppler de miembros inferiores,
239
ecografa doppler de vasos de cuello, 322
ecografa doppler transcraneana, 315
ecografa renal, 212
eczema dishidrtico palmo-plantar, 69
eczemas, 72
edema agudo de pul mn, 31 , 37, 154, 158,
463
edema de papila, 283, 316, 334, 361
edema en esclavina, 353
edema pulmonar, 319, 442
edema pulmonar cardiognico, 270
edema pulmonar neurogni co, 305
edrofonio, 420
efavirenz, 190
efecto Eagle, 177
electrocardiograma, 27, 33, 42, 1 27
electroencefalograma, 2 89 , 315, 322
embarazo ectpico, 1 22, 1 43, 1 47, 1 24, 1 45
embol ectom a, 66
embolia, 65
embolia de pul mn, 2 0, 1 2 2 , 250, 255
embolia grasa, 65, 66
emergencia hipertensiva, 36, 1 55, 4 6 6
empiema, 252, 254
empiema bacteriano espontneo, 446
empiema subdural, 282
emtricitabina, 190
enalapril, 319
encefalitis, 155, 184, 2 82 , 284, 287, 313,
315, 316, 4 02 , 439
encefalopata, 158, 212
encefalopata de Wernicke, 133, 2 9 0, 316,
3 2 8 , 4 2 3
encefalopata heptica, 131, 140, 315, 417
encefalopata hipertensiva, 37, 275, 319
encefalopata hi pxi ca, 402
endocarditis, 337
endoscopia digestiva alta, 119, 267
enfermedad anti membrana basal glomeru-
lar, 219
enfermedad celaca, 170
enfermedad de clulas falciformes, 170
enfermedad de Gaucher, 170
enfermedad de Graves, 112
enfermedad de Hodgkin, 170
enfermedad de Huntington, 402
Indice Analtico 473^
enfermedad de la membrana basal fina, 219
enfermedad de Sj'gren, 335, 337, 338
enfermedad de transmi si n sexual, 228
enfermedad de Whipple, 170, 202
enfermedad de Wilson, 4 02
enfermedades de la neurona motora, 334
enfermedades del tejido conectivo, 456
enfermedad fibroqustica, 3 89, 391
enfermedad inflamatoria intestinal, 120,
170, 202, 207, 4 6 0
enfermedad injerto versus husped, 166
enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
255, 258, 4 6 0, 4 6 8
enfermedad ulcerosa pptica, 467
enfisema, 255
enfisema subcutneo, 263
enoftalmia, 377
enoftalmos, 351
enoxaparina, 240, 464
entamoeba histolytica, 379
enterobacterias, 75
enteroclisis, 121
enterococos, 175
enteroparasitosis, 376
eosinofilia, 214
eosinofiluria, 214
ependimomas, 3 6 0
epididimitis, 233
epiglotitis, 270, 3 89 , 442
epilepsia, 60, 1 55, 287, 305, 381 , 3 8 3 , 4 0 9
epinastina, 71
epinefrina, 3 66, 444
epistaxis, 214, 353, 445
epoc, 267, 270, 273
epstein barr, 166
ergotamina, 278
erisipela, 74
eritema multiforme, 69
eritema nudoso, 7 0 , 7 2
eritema polimorfo, 70, 72
eritrocitos dismrficos, 218
eritrodermia, 70
eritromicina, 75, 349, 444
escala de coma de Glasgow, 285, 297, 3 00,
313, 318, 327
escala de Mallampati, 443
escala de Marshall, 3 00
escarlatina, 213
escherichia coli, 175
esclerodermia, 456
esclerosis lateral amiotrfica, 270, 334
esclerosis mltiple, 336, 340, 4 09 , 439
esclerosis mltiple, 320
escopolamina, 417
escroto agudo, 231
esferocitosis hereditaria, 170
esofagitis, 117
esofagitis por reflujo, 19, 467
espasticidad, 3 08, 332
espironolactona, 138
espl enectom a, 170
esquistocitos, 156, 214
esquizofrenia, 313, 327, 328, 4 01 , 402 , 404,
4 09
esquizofrenia catatnica, 4 09
estado cido-base, 238
estado de mal epilptico, 2 86 , 425
estados delirantes agudos, 4 01
estatus mi graoso, 277
estenosis mitral, 266
estenosis uretral, 222
estetoscopio de Pinard, 160
estreptococos, 175
estreptoquinasa, 3 0, 240
estridor, 271, 351, 385
etanol, 417
etanolamina, 120
etilenglicol, 419
etopsi do, 356
exantema, 69, 372
exantemas escarlatiniformes, 71
exantemas morbiliformes, 71
exantemas purpricos, 71
excitacin psicomotriz, 326, 330, 402 , 417
excrecin fraccional de sodio, 215
xtasis, 404
exudados, 250, 251
F
factor estimulante de colonias de granuloci-
tos, 167
famciclovir, 77
farmacodermias, 69
frmacofotodermi as, 71
fascitis necrosante, 175
fenilacetato, 135
fenilciclidina, 401 , 4 04
fenitona (difenilhidantona), 291 , 424
fenobarbital, 292, 316, 419, 462
f enmeno de Raynaud, 214
474 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
fenotiacinas, 425
fentanilo, 3 0 4 , 4 4 2 , 4 6 2
fentanilo, 4 4 2 , 4 6 2
feocromocitoma, 275, 3 5 2 , 4 6 6
fibrilacin auricular, 65, 1 1 2, 31 8, 3 2 2 , 4 6 1
fibrilacin ventricular, 4 8
fibrinolticos, 30
fibrosis pulmonar, 255
fibrosis qustica, 255
fiebre, 163, 371
fiebre en el paciente esplenectomizado, 169
fiebre en pediatra, 370
fiebre por mordedura de ratas, 199
fiebre prolongada de origen desconocido,
3 7 i
flgrastim, 167
flapping, 134
fludarabina, 356
fludrocortisona, 64
flumazenil, 135, 3 1 6 , 4 2 0
fluoroquinolonas, 230, 247
foliculitis, 182
foscarnet, 107, 213
fosfato de calcio, 357
fsforo, 82
fotofobia, 1 55, 324, 347, 372
fractura de crneo, 294, 295
fractura de piso de orbitario, 298
fractura de techo de rbita, 298
fracturas de la bveda craneana, 294
fracturas expuestas, 431
fracturas seas, 3 00
franciscella tularensis, 245
furazolidona, 379
furosemida, 34, 1 38, 304, 316, 358
G
gaba,135
galio, 111
ganciclovir, 77
gasometr a arterial, 238
gastritis, 421
gastritis erosiva, 117
gatifloxacina, 172, 230
gentamicina, 1 46, 1 78, 203, 348, 349, 3 88,
432
giardia lamblia, 379
ginecomastia, 352
ginecorragia, 144
gingivoestomatitis herptica, 76
glaucoma, 276, 2 8 0 , 3 4 3 , 347 , 348
glioblastoma, 361
gliomas, 360
globo de seguridad de Pinard, 161
globo vesical, 222, 2 2 4
glomerulonefritis, 211, 217, 383
glomerulonefritis posestreptocci ca, 219
gl omerul opat as, 219
glucagon, 5 8 , 4 2 0
glucocorticoides, 2 6 4 , 3 02, 401
gluconato de calcio, 108, 157, 358, 359, 38
gonadotrofina corinica, 3 5 2
gonococo, 202
gota, 201 , 45 6
gradiente de al bmi na, 251
gradiente sero-asctico de al bmi na (gasa)
137, 251
granulomatosis, 109
Guillain-Barr, 439
H
haemophillus influenzae, 75, 1 69, 1 71 , 244
haloperidol, 317, 330, 4 0 5 , 4 2 5 , 4 3 6
hantavirus, 213, 247
hemangioblastomas, 3 6 0
hemartrosis, 456
hematemesis, 117, 267, 366
hematoma epidural, 279
hematoma subdural, 279, 3 2 0 , 3 2 9 , 3 3 4
hematoquezia, 117
hematuria, 217, 2 0 8 , 222, 227, 430, 439
hemianopsia, 3 2 2 , 3 3 4
hemiparesia, 298
hemiseccin medular, 3 08
hemocultivos, 164, 2 2 8, 373, 374
hemodi l i si s, 105, 212, 219, 450
hemofilia, 170
hemolisis, 1 46, 1 56
hemolisis microangioptica, 154
hemoperitoneo, 1 24, 1 37
hemoptisis, 214, 2 6 6 , 354, 366
hemorragia de la segunda mitad del em-
barazo, 147
hemorragia digestiva, 1 4 0, 4 2 1
hemorragia digestiva alta, 117
hemorragia digestiva baja, 117
hemorragia digestiva oculta, 117
hemorragia digestiva oscura, 117
hemorragia intracerebral, 319
hemorragia intracraneana, 158, 279
Indice Analtico 475
hemorragia intraparenquimatosa, 318, 324
hemorragia pulmonar, 214
hemorragias retinianas, 324
hemorragia subaracnoidea, 155, 275, 277,
279, 295, 315, 324, 439
hemorragia subconjuntival, 347
hemot mpano, 313
hemotrax, 251 , 447, 453
hemov treo, 343
heparina, 6 6 , 239, 305, 323, 463
hepatitis, 4 6 0
hepatitis alcohlica, 421
hepatitis b, 70
hepatitis crnica activa, 170
hepatomegalia, 351
hepatopat a, 454
hernia, 126
herniacin central, 299
herniacin cerebelosa, 299
herniacin de uncus, 299
herniacin subfalcial, 299
herpes, 69
herpes neonatal, 76
herpes simple, 7 6 , 1 6 6
herpesvirus humano 6 , 1 6 6
herpes Zster, 77
hidtide de Morgagni, 232
hidrocarburos alifticos, 418
hidrocefalia, 2 82 , 295, 361
hidrocortisona, 58, 113, 115, 2 6 0, 264, 394,
4 6 0
hidronefrosis, 212, 224
hidrorrea, 159
hidrotrax, 446
hidroxicina, 71
hgado graso agudo del embarazo, 155
hipema, 3 4 3 , 3 4 6
hiperaldosteronismo, 8 8 , 1 3 6
hipercalcemia, 1 08, 330, 352, 4 01
hipercapnia, 259, 269, 271 , 275, 442
hiperesplenismo, 170
hiperglucemia, 79, 287, 323
hiperkalemia, 358, 356
hipernatremia, 96
hipernefroma, 3 6 0
hiperparatiroidismo, 1 09, 1 1 0, 207
hiperpirexia, 370
hiperplasia prosttica, 222
hiperpotasemia, 103, 212, 464
hiperreflexia, 211, 3 0 8 , 3 3 2
hi pertensi n arterial, 25, 3 6, 1 5 4, 1 5 8, 219,
319
hipertensin endocraneana, 2 82 , 2 8 8 , 295,
2 9 6 , 3 0 4 , 314, 3 i 6 , 334. 362, 439
hi pertensi n intracraneal, 439
hi pertensi n intracraneal idioptica, 275
hipertensin intracraneana, 3 00, 302
hipertensin portal, 1 37, 1 70, 454
hipertensin pulmonar, 239, 2 88
hipertermia, 2 8 8 , 371
hipertiroidismo, 109, 352, 4 01
hipertransaminasemia, 154
hipertrofia prosttica, 219
hiperuricemia, 357
hi perventi l aci n, 304, 316, 324
hipo, 401
hipoalbuminemia, 214, 250
hipoaldosteronismo, 8 8 , 1 0 3
hipocalcemia, 106, 290, 359
hipocapnia, 238, 263
hipoesplenismo, 170
hipoestesia, 336
hipofibrinogenemia, 156
hipoglucemia, 57, 60, 83,132, 155, 287, 313,
316, 323, 352, 382, 383, 401 , 4 09 , 418,
465
hipoglucemiantes, 21 3, 41 8
hipomagnesemia, 3 8 2 , 4 2 1
hiponatremia, 91 , 1 1 5, 305, 455
hipopotasemia, 1 00, 468
hi potensi n, 52, 57, 172, 310, 319, 455, 462,
4 6 6 , 4 6 7 , 302
hi potensi n intracraneal, 275
hi potensi n ortosttica, 61
hipotermia, 305, 370
hipotiroidismo, 93, 1 1 4
hi poventi l aci n, 269, 442
hipoxemia, 238, 259, 262, 263, 269, 271,
296, 319, 442, 467
hipoxia, 60, 1 47, 287, 2 88, 2 9 5 , 3 0 2 , 310,
313, 314, 330
histeria, 3 1 3 , 406
histiocitosisX, 255
histoplasma capsulatum, 245
histoplasmosis, 1 09, 1 81 , 2 84, 361
hormona adrenocorticotrpica, 4 01
hormona antidiurtica, 9 0
hormona paratiroidea (PTH), 106
476 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
I
ibuprofeno, 374, 464
ictericia, 155, 417
leo, 211, 417
ilusiones, 403, 422
imipenem, 168
imipenem-cilastatina, 178
impotencia sexual, 3 09
i natenci n, 326, 327
ndinavir, 190
indometacina, 4 01
infarto agudo de miocardio, 19, 2 0, 32, 37,
51, 57, 6 0 , 65, 7 9, 1 22, 3 02, 3 3 2 , 4 5 9 ,
466
infarto de pul mn, 237, 266
infarto intestino mesentri co, 138
infarto medular, 340
infarto pulmonar, 239
infecciones necrosantes de partes blandas,
174
infecciones oportunistas, 181
infecciones urinarias, 225, 437, 439
inhibidores de la bomba de protones, 119
inhibidores de la proteasa, 193
inmunoglobulina endovenosa, 341
inmunosupresores, 217
inotrpicos, 35
insomnio, 132
insuficiencia autonmi ca, 3 08
insuficiencia cardiaca, 32, 94, 1 1 2, 1 1 5, 1 36,
1 38, 1 58, 212, 250, 266, 461 , 463, 4 6 6
insuficiencia heptica, 287, 418
insuficiencia renal, 93 , 1 03 , 1 3 6, 1 40, 1 5 3 ,
287, 330, 357
insuficiencia renal aguda, 37, 210, 211, 219,
319, 357
insuficiencia renal crnica, 463
insuficiencia respiratoria, 153, 246, 269,
3 0 8 , 4 4 2
insuficiencia suprarrenal, 122, 215, 4 6 0
insulina, 81 , 83 , 1 05 , 358, 418, 464
insulina, 105, 464
insulinoma, 83
insulinoterapia, 81
intento de suicidio, 410
nterfern alfa, 253, 356
intoxicaciones, 381 , 41 7
intubacin endotraqueal, 4 6 8 , 3 0 1
invaginacin intestinal, 377
ioduro de sodio, 113
iridociclitis, 347, 348
isoniacida, 4 01
isquemia arterial aguda, 65
isquemia intestinal, 122
isquemia mesentri ca, 124
J
jarabe de ipecacuana, 419
k
kernicterus, 3 84
kerosene, 418
ketoconazol, 111
ketorolac, 2 09 , 278
l
labetalol, 319
lactato, 55
lcticodehidrogenasa, 356
lactitol, 134
lactulosa, 134
lamivudina, 193
lamivudina (3TC), 1 90, 1 93
laringoespasmo, 270
laringoscopio, 442
legionella pneumophila, 244
leishmaniasis visceral, 183
lenguaje incoherente, 315, 326
leptospirosis, 196, 213, 245, 247
letarga, 211, 326, 377, 3 8 0
leucemia de clulas peludas, 170
leucemias, 356
leucopenia, 462
leucoplasia vellosa, 182
levofloxacina, 172, 230
lidocana, 4 8, 3 6 6 , 4 4 4 , 465
linfangiolemiomatosis, 255
linfoma no hodgkin, 181
linfoma primario de cerebro, 361
linfomas, 279, 353, 356
lquido cefalorraqudeo, 2 81 , 329, 340, 383,
439
lquido pleural, 251
lquido sinovial, 456
listera monocytogenes, 2 81 , 285
litiasis renal, 207
litiasis vesical, 222, 223
litio, 113, 21 2, 41 9
litotricia, 210
lopinavir, 190
loratadina, 71
lorazepam, 291 , 324, 330, 331 , 382, 405 ,
4 2 4 , 4 6 5
lupus eritematoso si stmi co, 1 38, 1 70, 214,
335, 337, 338, 352, 4 02 , 456
M
macrlidos, 247
mal de Pott, 337
malformacin eArnold-Chiari, 275, 277
malformaciones arteriovenosas, 267, 315
malformaciones vasculares, 2 80
Mallampati, 443
man a, 401 , 403, 4 04
maniobras de Leopold, 160
manitol, 304, 316, 324, 348
mareos, 57, 353
marihuana, 401
mediastinitis fibrosa, 353
mei bomi t s, 348
melanoma, 3 6 0
melena, 117
meningioma, 334
meningitis, 155, 279, 313, 315, 316, 329, 374,
383, 384, 4 02 , 439
meningitis aguda bacteriana, 2 81
meningitis subagudas, 2 84
meningitis viral, 2 84
meningococcemia, 2 82 , 313, 374
meningoencefalitis, 275, 287
meperidina, 210
meropenem, 1 68, 1 78
mescalina, 404
metahemoglobinemia, 359
metanol, 212,417, 419
metstasis cerebrales, 3 6 0
metiglinidas, 83
metilmercaptoimidazol, 112
metilprednisolona, 58, 311, 341 , 4 6 0
metilxantinas, 2 64
metoclopramida, 2 7 8 , 4 6 5
metotrexate, 356
metronidazol, 135, 178, 379
metrorragia, 1 44, 1 47
miastenia gravis, 270, 352, 4 09
micobacterias, 166
microangiopata, 156, 217
Indice Analtico 477/
midazolam, 442, 465
midriasis, 346, 404, 417, 4 6 0
mielitis, 332, 335, 336, 337, 34*
mielopatas, 335, 338
mi graa, 155, 275, 276, 277, 320
migraa complicada, 277
milrinona, 35
minimental test, 327
mioclonas, 313
mioclonus, 211
mioglobinuria, 2 88
mionecrosis, 175
miosis, 297, 351, 417
mixedema, 250
mixoma auricular, 60
mola, 143, 147
monoartritis, 201 , 456
monxi do de carbono, 418
moraxella catarrhalis, 244
mordeduras, 194
morfina, 34, 210, 466
moxifloxacina, 172
mycobacterum avium complex, 181
mycobacterum kansasii, 183
mycoplasma, 166
mycoplasma pneumoniae, 244, 249
N
n-acetilcistena, 260, 4 2 0
nadroparina, 240, 464
nafta, 418
naloxona, 272, 4 2 0
necrolisis epidrmica txica, 72
necrosis tubular aguda, 211, 213, 215
nefrectoma, 229
nefritis intersticial, 213, 217
nefrocalcinosis, 357
nefropata por iga, 219
nefrostom a, 210, 217
neisseria meningitidis, 1 69, 1 71
nelfinavir, 190
neomicina, 135
neoplasia endocrina mltiple (nem), 109
nesiritide, 36
neumococo, 170, 165
neumon a, 33, 1 81 , 243, 246, 250, 259, 263,
270, 2 88, 385, 387, 421
neumotorax, 2 0, 254, 255, 257, 259, 3 86 ,
428, 447, 453
neuralgia del tri gmi no, 276
47
8
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
neuritis ptica, 275, 2 80
neuropat as, 212, 334
neurosfilis, 402
neurosis histrica, 4 0 8
neutrascitis, 139
neutropenia febril, 163
nifedipina, 41 , 318, 319
nistagmo, 2 89 , 3 2 8 , 4 0 4
nitrofurantona, 230
nitroglicerina, 35, 466
nitroprusiato de sodio, 34, 319, 4 6 6
nivel sensitivo, 307, 3 08, 332, 333, 336
n. meningitdis, 281
nocardiosis, 361
noradrenalina, 467
norfloxacina, 230
O
octreotide, 119
ofloxacina, 139
oftalmopleja, 3 2 8, 334
ojo rojo, 3 4 6
ojos de mapache, 2 9 9
olanzapina, 4 0 6
oligoamnios, 154
oligodendrogliomas, 360
oliguria, 154, 211
omeprazol, 467
opiceos, 272, 297, 304
opioides, 316, 329, 41 7, 210
ostetis fibroqustica, 111
osteoartritis, 202
osteodistrofia renal, 212
osteomielitis, 337
otitis media, 444
oxazepam, 424
oxigenoterapia, 34, 272
oxitocina, 1 45, 1 61
P
paclitaxel, 356
pamidronato, 110
panarteritis nodosa, 336
pancreatitis, 1 2 4, 1 2 5 , 1 3 8, 42 1
pnico, 404
paracentesis, 1 38, 1 40, 454, 455
paracetamol, 113, 276, 374, 3 89 , 417
parainfluenzae, 166
parlisis de Todd, 2 88
parlisis facial, 299, 318
parlisis flcida, 307, 3 0 8 , 309
parlisis peridica hi perpotasmi ca, 103
paranoia, 326
paraparesia, 2 9 8, 3 09 , 333, 336
parapleja, 332, 333, 336
paratiroidectoma, 111
paratiroides, 109
parestesias, 3 08, 333, 335, 336
paroxetina, 64
parto inminente, 159
parto prematuro, 150
p. carinii, 181
pelagra, 402
pnfigo, 6 9 , 7 2 , 352
pnfigos, 69
penicilina, 75, 1 46, 1 73, 1 77, 1 78, 2 86
pptido natriurtico atrial, 33
peptostreptococcus, 175
pericarditis, 26, 212
pericarditis constrictiva, 250
peritonitis, 1 2 4 , 1 2 6 , 4 5 4
peritonitis bacteriana espontnea, 137, 139
petequias, 374
pico de flujo espiratorio, 271
pielonefritis, 213, 225, 227, 230
pielonefritis enfisematosa, 2 2 9
pilocarpina, 348
piperacilina-tazobactam, 1 68, 1 78, 249
piridoxina, 382
pirofosfato clcico, 456
pitiriasis rosada de Gibert, 69
piura, 228
placenta, 159
placenta previa, 1 43, 1 48
plaquetopenia, 21 4, 45 4
plasmafresis, 113, 217, 341 , 450
plicamicina, 111
pneumocystis carinii, 181, 245, 247, 255
polaquiuria, 2 08 , 227
poliartritis, 456
polidocanol, 120
poligelina, 138
polineuropatas, 334
polineuropatas vasculticas, 334
poliomielitis, 270
poliquistosis renal, 212
politraumatismo, 302
porfiria, 334
porfiria intermitente aguda, 4 01
Indice Analtico 479^
potasio, 99
potenciales evocados, 315, 340
potencales evocados somatosensitivos,
336
pralidoxima, 4 2 0
prazosin, 4 01
prednisona, 111, 264, 3 9 4 , 4 6 0
preeclampsia, 154
presin de oclusin de la arteria pulmonar,
53
presin de wedge, 32
presin inspiratoria mxi ma, 271
presin intracraneal, 319
presin positiva de fin de espi raci n, 36
presin venosa central, 33, 5 5 , 4 5 0
priapismo, 310
procainamida, 4 01
proctorragia, 430
productos de degradacin de fi bri ngeno,
156
propanolol, 113, 425
propiltiouracilo, 112
proptosis, 354
prostatitis, 222, 223, 2 2 8
proteinuria, 154, 214, 218
prurito, 57, 69, 211
pseudo convulsiones, 4 08
pseudogota, 109
pseudomona, 2 4 9 , 7 5
pseudomona aeruginosa, 1 64, 1 78, 245
pseudotumor cerebral, 279
psicosis, 403, 4 04 , 4 1 2
psicosis de Korsakoff, 402
psilocibina, 4 04
psoriasis, 6 9
ptosis, 351
puncin arterial, 448
puncin lumbar, 2 82 , 3 02 , 315, 3 2 2 , 3 2 4 ,
336, 373, 374, 3 8 i , 439
punci n pleural, 3 88, 445
puntaje de tal, 391 , 392
prpura, 214
prpura fulminans, 172
prpura palpable, 214
prpura tromboci topni ca idioptica, 170
prpura trombti ca tromboci topni ca, 214
Q
quemaduras, 73
queratitis herptica, 347
quilotrax, 252, 352
quimioterapia, 354, 3 5 6 , 4 6 0
quinolona, 165, 172, 349
R
rabdomilisis, 2 88
rabia, 198
radioterapia, 354, 356 "
ranitidina, 5 8 , 4 6 7
rasburicase, 359
rash cutneo, 214
raticidas, 418
reacciones alrgicas, 4 6 0
reacciones anafilcticas, 462
reanimacin cardiopulmonar, 46
reflejo corneal, 2 9 8 , 4 0 8
reflejo de Cushing, 299
reflejo fotomotor, 2 9 7 , 4 08
reflejos osteotendinosos, 4 08
resfro, 385, 387
resinas de intercambio inico, 105
resinas fijadoras de potasio, 358
resonancia magntica, 311, 315, 322, 336,
339
respiracin apnusi ca, 314
respiracin de Cheyne-Stokes, 314
respiracin de Kussmaul, 79, 211, 314
retencin urinaria, 417, 438
rifampicina, 213
rigidez de nuca, 155, 2 82 , 313, 333, 361 , 374
rigidez muscular, 4 04
rinitis, 57
rinorraquia, 299
rinoscopia, 366
risperidona, 330, 3 3 1 , 406
ritonavir, 190
rituximab, 356
rtpa, 240
rubola, 375
S
salbutamol, 58, 2 6 0, 264, 1 05 , 3 9 4 , 4 6 8
salicilatos, 418, 419
sarampi n, 375
sarcoidosis, 1 09, 1 70, 2 02 , 213, 255
sarcoma de Kaposi, 183
sargramostin, 167
secrecin inadecuada de hormona antidi-
4 8 Gua r di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
urtica (SIADH), 92
sepsis, 3 3 , 1 2 4, 1 69, 287, 374, 384
sertralina, 64
seudogota, 456
shock, 211, 3 08 , 383, 42 8, 459, 4 6 2 , 4 6 6 ,
467
shock anafilctico, 5 6
shock cardiognico, 5 1
shock hi povol mi co, 57, 1 45, 1 49, 2 68
shock medular, 307, 333, 337
shock sptico, 51, 57, 246, 282
shock traumtico, 51
sibilancias, 57, 262
sida, 180, 255
sida, 255
sfilis, 184, 2 84, 337
signo de Babinski, 299, 3 0 8 , 332
signo de Battle, 299
signo de Blumberg, 125
signo de Hampton, 239
signo de Homans, 238
signo de Poper, 128
signo de Seibel, 344
signos de Chvostek, 107
signos de Trousseau, 357
sncope, 57, 59, 1 1 8, 353
s ndrome alcalino-lcteo, 109
s ndrome asctico edematoso, 94, 1 3 6, 463
s ndrome carcinoide, 57
s ndrome compartimental, 433
s ndrome confusional, 244, 262, 3 2 5 , 465
s ndrome coronario agudo, 124
s ndrome de abstinencia, 417
s ndrome de abstinencia alcohlica, 421 ,
465
s ndrome de Bartter, 88
s ndrome de Bradbury-Eggleston, 59
s ndrome de Brugada, 6 0
s ndrome de Budd-Chiari, 138
s ndrome de Churg-Strauss, 252
s ndrome de Claude Bernard Horner, 351
s ndrome de Cushing, 352, 4 01
s ndrome de distrs respiratorio agudo, 31 ,
270, 305, 442
s ndrome de enclaustramiento, 315
s ndrome de fanconi, 170
s ndrome de Guillain-Barr, 270, 334
s ndrome de hemi secci n medular de
Brown-Sequard, 3 09
s ndrome de Horner, 297
s ndrome de Korsakoff, 328
s ndrome de las manos ardientes, 3 08
s ndrome de la vena cava inferior, 351
s ndrome de la vena cava superior, 351
s ndrome del canal central cervical, 3 08
s ndrome del cono medular, 309
s ndrome del epicono medular, 309
s ndrome de lesin medular completa, 3 08
s ndrome de Liddle, 88
s ndrome de lisis tumoral, 356
s ndrome de Lyell, 72, 462
s ndrome de Mallory-Weiss, 117
s ndrome de Mondor, 146
s ndrome de Pancoast, 352
s ndrome de QT prolongado, 6 0
s ndrome de Reiter, 202
s ndrome de respuesta inflamatoria sis-
tmi ca, 53, 304
s ndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica, 305
s ndrome de Szary, 170
s ndrome de Shy-Drager, 59, 64
s ndrome de Sj'ogren, 213, 348, 325
s ndrome de Stevens-Johnson, 72
s ndrome de Zollinger-Ellison, 467
s ndrome hepatorrenal, 140, 455
s ndrome hiperosmolar no cetsico, 464
s ndrome mediastinal, 351
s ndrome medular anterior, 309
s ndrome medular central, 3 08
s ndrome mieloproliferativo, 170
s ndrome mononucleosiforme, 181
s ndrome nefrtico, 214, 219
s ndrome nefrtico, 9 4 , 1 3 6 , 1 3 8, 214, 250,
463
s ndrome obstructivo bronquial, 390
s ndrome retroviral agudo, 181
s ndromes coronarios agudos, 2 4 , 37
s ndromes de herniacin enceflica, 299
s ndromes de lesin medular incompleta,
3 08
s ndrome urmico-hemoltico, 214, 383
sinusitis, 444
sistema renina-angiotensina-aldosterona,
136
sodio, 90
somatostatina, 119
somnolencia, 284, 1 55
ndice Analtico
sondaje nasogstrico, 435
sondaje vesical, 437
sonda vesical, 217
;taphylococcus aureus, 75, 2 02 , 244, 282
staphylococcus coagulasa negativos, 75
streptococcus Grupo B, 281
streptococcus pneumoniae, 1 69, 1 71 , 2 02 ,
244, 281
streptococcus pyogenes, 7 4, 7 5
succinilcolina, 4 6 8
sulfamidas, 213
sulfato de magnesio, 4 8 , 264, 382
sulfonilureas, 83
sulindac, 4 01
sumatriptan, 276, 278
T
TAC de crneo, 132, 322, 324, 361
TAC trax de alta resol uci n, 267
talasemia, 170
talla vesical, 217
tamoxifeno, 356
taponaje nasal, 4 4 4
taponamiento anterior, 4 4 4
taponamiento posterior, 4 4 4
taquiarritmias, 25, 26, 1 1 2, 59
taquicardia, 270, 4 6 8
taquicardia paroxstica supraventricular,
112, 61
taquicardia sinusal, 112
taquicardia ventricular, 4 8, 61
tazobactam, 178
temblor, 313, 417, 421 , 4 6 8
tenofovir, 190
teofilina, 212, 2 6 0, 264, 418, 419
terlipresina, 119
test de Al/en, 448
test de Achilling, 340
tetania, 357
ttanos, 198, 270
tetraciclinas, 199
tiamina, 2 9 0, 316, 3 28, 423
ticarcilina-clavulnico, 178
tilt test, 118
timolol, 348
timoma, 35 2, 35 3
tirotoxicosis, 25, 26, 1 1 2
tiroxina, 115
tobramicina, 3 48, 349
tomografa axial computada, 2 0 8 , 311, 339
tomografa axial computada de abdomen,
128
tomografa axial computada de crneo, 314
toracocentesis, 251, 255, 445
toracotom a, 254
torsin del cordn espermti co, 231
torsin de los apndices testiculares y
epididimarios, 232
toxoplasma gondii, 166, 338
toxoplasmosis, 184, 279
toxoplasmosis cerebral, 361
trabajo de parto, 159
trastorno bipolar, 4 04
trastorno conversivo, 407
trastorno de conversi n, 407
trastorno depresivo mayor, 412
trastorno de somati zaci n, 4 09
trastorno esquizofreniforme, 401 , 4 04
trastorno facticio, 409
trastorno psictico breve, 4 01 , 4 04
trastornos afectivos atpicos, 401, 403
trastornos disociativos, 407, 409
trastornos somatomorfos, 407
trasudado, 250, 251
trauma, 427
trauma ocular, 343
traumatismo encfalocraneano, 287, 294,
381, 383, 4 09
traumatismo raquimedular, 307
triiodotironina, 115
trimetoprima, 213
trimetoprima/sulfametoxazol, 230, 2 6 0,
379
triptanos, 278
trofoblasto (mola), 147
trombectom a, 355
trombocitopenia, 54, 462
tromboembolismo de pul mn, 237, 250,
2 66, 270, 463
trombolisis, 240, 323, 355
tromboltico, 66, 319
trombosis arterial, 65
trombosis de la arteria renal, 211
trombosis portal, 138
trombosis venosa cerebral, 155 275
trombosis venosa profunda, 237, 324, 463
troponina, 33
trousseau, 107
tuberculoma, 184
tuberculosis, 1 09, 1 36, 1 81 , 244, 250, 252,
Gua r di a M di c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
255, 267, 2 66, 2 8 4 , 337, 361 , 385
tuberculosis peritoneal, 138
tumor cerebral, 3 2 0
tumores neuroectodrmi cos primitivos
(pnet), 3 6 0
U
lcera de crnea, 347
lcera duodenal, 467
lcera pptica, 1 1 7
uremia, 1 32
ureterolitotoma, 210
uretritis, 222, 223, 2 2 8
uretrorragia, 222
urocultivo, 224, 227
urograma excretor, 2 0 8 , 218
uroquinasa, 240
urosepsis, 210
urticaria, 57, 69, 7 0 , 4 6 1 , 462
urticaria vascultica, 70
uvetis, 347, 348
V
vaginitis, 228
valaciclovir, 77
valproato, 363
vancomicina, 1 35, 1 64, 1 68, 1 7 3, 1 7 8, 203,
213, 247, 285
varicela-zoster, 166
vrices esofgicas, 117
vasculitis, 7 0, 1 7 0, 2 i i , 217 27 5 , 45 6
vasculitis leucocitoclstica, 214
vasopresina, 4 8 , 98
vejiga neurogni ca, 222, 3 0 9 , 3 3 3
ventilacin mecni ca, 246, 269, 273
ventilacin no invasiva, 34, 273
vi deocpsul a endoscpi ca, 121
vi deotoracoscop a, 254
virus de la coriomeningitis linfocitaria, 198
virus de la inmunodeficiencia humana (HIV),
185
virus herpes simple, 2 84
virus sincitial respiratorio, 391
vi si n borrosa, 155, 417
vitamina c, 420
volumen espiratorio forzado en el primer
segundo,271
vl vul o, 126
voriconazol, 168
voz bitonal, 352
W
wedge, 34
Y
yodo, 112
Z
zidovudina (AZT), 190
zinc, 135
n||p://oooksmed|cos.org

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