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J A V I E R S O S A - A L C I D E S G R E C A
www. c o r p u s l i b r o s . c o m
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La presente es una publicacin de:
fP C O B P U /
www. c o r p u s l i b r o s . c o m
GUARDIA M DI CA
Enfoque prctico de Urgencias y Emergencias
Roberto Parodi - Gast n Chiganer - Javier Sosa - Alcides Greca
1
o
Edi ci n
Guardia mdi ca: enfoque prctico de urgencia y emergencia/ Roberto Parodi...[ea/.]. -
1 a ed. Rosario: Corpus Libros Mdi cos y Cientficos, 2008.
482 p. ;21x14cm.
ISBN 978-950-9030-66-4
1. Medicina. 2. Guardias Mdi cas. 3. Urgencias.
CDD 626.028
DERECHOS RESERVADOS
2008 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com
rparodi@corpuslibros.com
www.corpuslibros.com
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 4371327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
I S B N 9 7 8 - 9 5 0 - 9 0 3 0 - 6 6 - 4
Tirada: 1 000 ejemplares
Se termi n de imprimir en septiembre 2008
Rosario - Argentina
No est permitida la reproducci n total o parcial de esta obra, ni
su tratamiento o transmi si n por cualquier medio o mtodo, sin
autori zaci n escrita de la Editorial.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se r e qu e r i r n cambios de la t er aput i c a. El autor y los editores se han esforzado para que
los cuadros de dosi f i caci n medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en
la fecha de publ i caci n. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la pr epar ac i n
de la obra garantizan que la i nf or mac i n contenida en ella sea precisa o completa.
Co n v e n d r a recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr
que consultar la hoja de i nf or mac i n que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la i nf or mac i n de esta obra es precisa y no se han introducido cambios
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su admi ni s t r ac i n. Esto es de
particular importancia con respecto a f r ma c o s nuevos o de uso no frecuente.
T a mb i n d e b e r consultarse a los organismos de control de medi camentos de cada
pa s para obtener i nf or mac i n sobre los valores normales y medicamentos permitidos
o recomendados.
LA FOTOCOPIA
MATA AL LIBRO
Y ES Ut DELITO
Aut or es
R o b e r t o P a r o d i
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a
Docente estable de la Carrera de Posgrado de Especi al i zaron en C l n i c a M d i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
I nst r uct or de Posgrado en C l n i c a M d i c a , Hospi t al Provi nci al del Centenari o, Rosario
Ex Jefe de Resi ent es de C l n i c a M d i c a , Hospi t al Provi nci al del Centenari o, Rosario
Ga s t n C h i g a n e r
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
J a v i e r Sosa
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
Al c i d e s Gr e c a
Profesor Ti t ul ar de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a
Di r ect or de la Carrera de Posgrado de Especi al i zaron en C l n i c a M d i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
Jefe del Servicio de C l n i c a M d i c a . Hospi t al Provi nci al del Centenari o, Rosario
NDICE
Prlogo 17
CARDIOLOGA Y PATOLOGA VASCULAR
1. Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2. Sndromes coronarios agudos 24
3. Edema agudo de pulmn............................................................... 31
4. Emergencias y urgencias hipertensfvas 36
5. Arri tmi as cardacas........................................................................ 41
6. Reanimacin cardiopul monar , 46
7. Shock 51
8. Shock anafilctico.........................................................................56
9. Sncope......................................................................................... 59
O . Isquemia arteri al aguda .................................................................65
DERMATOLOGA
11. Urgencias 69
ENDOCRINOLOGA Y MEDIO INTERNO
12. Cetoacidosis diabtica -79
13. Hipoglucemia 83
14. Trastornos del equi l i bri o cido-base 85
15. Trastornos del sodio 9
16. Trastornos del potasio , 99
17. Trastornos del calcio 106
18. Crisis tirotxica 2
19. Coma mixedematoso " 4
GASTROENTEROLOGA
20. Hemorragias digestivas " 7
21. Abdomen agudo , ..121
22. Encefalopata heptica *3*
23. Sndrome asctico edematoso 136
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo 143
25. Hemorragias de la segunda mi tad del embarazo 147
26. Estados hipertensivos del embarazo.
Preeclampsia/eclampsia .154
27. Parto i nmi nente ..159
INFECTO LO GA
28. Neutropenia febri l .163
29. Fiebre en el paciente esplenectomizado ...169
30. Infecciones necrosantes de partes blandas 174
31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA 180
32. Exposicin ocupacional a sangre o fluidos orgnicos ....185
33. Mordeduras .194
34. Monoartri ti s aguda . . . . 201
NEFROLOGA Y UROLOGA
35. Clicos renales 207
36. Insuficiencia renal aguda ....211
37. Hematuria 217
38. Retencin aguda de ori na. . . 222
39. Infecciones urinarias 225
40. Escroto agudo 231
NEUMONOLOGA
41. Tromboembolismo de pulmn 237
42. Neumona aguda de la comunidad 243
43. Derrames pleurales.... 250
44. Neumotorax 254
45. Exacerbacin de enfermedad pul monar
obstructiva crnica 258
46. Crisis asmtica 261
47. Hemoptisis 266
48. Insuficiencia respiratoria 268
NEUROLOGA
49. Cefaleas .275
50. Meni ngi ti s aguda bacteriana 281
51. Estado de mal epilptico 286
52. Traumatismo encfalocraneano 294
Traumatismo raquimedular 307
53. Coma ....312
54. Accidentes cerebrovasculares 3*7
55. Sndrome confusional 325
56. Mielopatas no traumticas . 331
OFTALMOLOGA
57. Trauma ocular .343
58. Ojo rojo 346
ONCOLOGA
59. Sndrome medi asti nal 35V
Sndrome de vena cava superior (SVCS) ....353
60. Sndrome de lisis t umoral .......356
61. Metstasi s cerebrales 360
OTORRINOLARINGOLOGA
62. Epistaxis 3
6
5
PEDIATRA
63. Introduccin 369
64. Fiebre 37<>
65. Diarrea y deshidratacin .......................376
66. Letarga, coma y convul siones. . 380
67. Tos y estridor 385
68. Sndrome obstructivo bronqui al 39
PSIQUIATRA
69. Sndrome neurolptico mal i gno 397
70. Estados delirantes agudos (psicosis agudas) . 401
j i . Crisis histrica............................................................................. 406
72. Intento de sui ci di o. . . . . . . . .........410
T o x i c o LOGA
73. Intoxicaciones agudas ..................................................................417
74. Sndrome de absti nenci a alcohlica 421
TRAUMATOLOGA
75. Manejo i ni ci al del paciente pol i t raumat i zado 427
76. Fracturas expuestas......................................................................431
PRCTICAS BSICAS
77. Sondaje nasogst ri co. ............435
78. Sondaje vesi cal . , ....437
79. Puncin l umbar 439
80. Intubacin orotraqueal . 442
81 . Taponaje nasal . . . 444
82. Toracocentesis 445
83. Puncin art eri al , , . , 448
84. Accesos venosos centrales 450
85. Paracentesis , 454
86. Artrocentesi s. . . . , 456
FARMACOLOGA
87. Frmacos de uso frecuente en la guardi a. . . 459
ndice analtico 469
PRLOGO
E l e s c e na r i o de l a G u a r d i a M d i c a c o n l a a t e n c i n de c o ns ul t a s de e me r -
genc i as y u r g e n c i a s , p r e s e n t a p a r t i c u l a r i d a d e s q u e l e o t o r g a n c a r a c t e r s t i c a s
p r o p i a s y l a d i f e r e n c i a n de l a a c t i v i d a d m d i c a e n c u a l q u i e r o t r o mb i t o .
L a ne c e s i d a d de t o ma r de c i s i o ne s o p o r t u n a s , de a c t u a r r p i d a me n t e e n
mu c h o s casos de e n f e r me d a d e s gr aves y l a p o c a d i s p o n i b i l i d a d de t i e mp o
p a r a e s t u d i a r e l p r o b l e ma , c o n s t i t u y e n l os f u n d a me n t o s q u e d i e r o n o r i g e n
a esta o b r a . L o s t r a t a d o s de Me d i c i n a , a u n q u e e xc e l e nt e s , n o se p r e s t a n p o r
s u e x t e n s i n p a r a l e e r f r e n t e a l a u r g e n c i a , c o n e l p a c i e n t e e s p e r a n d o e n
l a c a mi l l a .
A d e m s , e n l a ma y o r a de estas s i t u a c i o n e s , e l p o r v e n i r d e l e n f e r mo
q u e d a s e l l a do p o r l a a c t i t u d , c o r r e c t a o i n c o r r e c t a , d e l p r i m e r m d i c o q u e
t o ma c o n t a c t o c o n l , y este p r i m e r a c e r c a mi e n t o a l a a t e n c i n c o n f r e c u e n -
c i a o c u r r e e n l a G u a r d i a .
C o n e l a f n de p r o v e e r a l os col egas q u e e n f r e n t a n d a a d a este t i p o de
v i v e nc i a s , c o mo as t a mb i n de o f r e c e r a l o s e s t udi a nt e s avanz ados de M e d i -
c i n a q u e l l e v a n a c abo sus p r i me r a s pr c t i c a s , u n t e x t o accesi bl e y a c t ua l i z a do ,
es q u e h e mo s c o n c e b i d o Guardia Mdica.
H e m o s c o n t a d o c o n e l a p o r t e de g r a n n me r o de c o l a b o r a d o r e s , e n s u
ma y o r a d o c e nt e s de g r a d o y p o s g r a d o , d e l a F a c u l t a d de Ci e n c i a s M d i c a s
de l a U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de R o s a r i o .
Se e n c o n t r a r e l l e c t o r c o n t e x t o s br e v e s , c o n c i s o s y a b u n d a n t e s e n
e s que ma s y a l g o r i t mo s de d i a g n s t i c o y t r a t a mi e n t o . Las c o n s i d e r a c i o n e s
f i s i o p a t o l g i c a s s o n escuet as y s l o t i e n e n l a f u n c i n de ha c e r c o mp r e n s i -
bl es l os c u a d r o s c l n i c o s y l os e s que ma s t e r a p u t i c o s . T a m b i n se d e s c r i -
b e n b r e v e me n t e l as i n s t r u me n t a c i o n e s m s c o mu n e s q u e se r e a l i z a n e n l a
G u a r d i a .
e r a mo s u n a vez m s , c o mo e n o b r a s pr e s e nt a da s c o n a n t e r i o r i d a d ,
e l j u i c i o de n u e s t r o s l e c t o r e s . Nu e s t r a ma y o r s a t i s f a c c i n s e r a q u e este l i b r o
se c o n v i r t i e r a e n u n c o mp a e r o i n s e p a r a b l e d e l m d i c o e n l a G u a r d i a .
L o s a u t o r e s
CARDIOLOGA Y
PATO LO G A VAS C U LA R
i. Dolor torcico
ROBERTO PARODI Y ANDREA PLASENZOTTI
E l d o l o r l o c a l i z a d o a n i v e l d e l t r a x r e p r e s e n t a u n o de l os mo t i v o s de c o n -
s ul t a m s f r e c ue nt e s e n l a pr c t i c a c l ni c a . Ge n e r a l me n t e es l eve, t r a n s i t o r i o ,
y de e t i o l o g a b e n i g n a , p e r o e n o c a s i o ne s r e q u i e r e u n ma n e j o a d i c i o n a l
ya q u e sus i mp l i c a n c i a s p r o n o s t i c a s p u e d e n p o n e r e n p e l i g r o l a v i d a d e l
p a c i e n t e .
Etiologa
A p r o x i m a d a m e n t e e l 6 0 % de l o s e p i s o d i o s d o l o r o s o s n o t i e n e o r i g e n
o r g n i c o .
E l d o l o r t o r c i c o m s c u l o e s q u e l t i c o es r e s po ns a bl e de u n g r a n p o r c e n t a j e
de l os casos ( 3 6 % ) , s e g u i d o de e s of agi t i s p o r r e f l u j o ( 1 3 %) .
L a a n g i n a de p e c h o es t abl e o r i g i n a e l 1 1 % de l o s c u a d r o s d o l o r o s o s , e n
t a n t o q u e l a a n g i n a i n e s t a b l e o e l i n f a r t o de mi o c a r d i o s o n r e s po ns a b l e s
de s l o e l 1, 5%. L a p r e s e n c i a de f a c t o r e s de r i e s g o y l a e d a d d e l p a c i e n t e
c o n t r i b u y e n de ma n e r a i mp o r t a n t e e n l a p r e v a l e n c i a de l as e n f e r me d a d e s
c o r o n a r i a s .
TABLA . I : ETIOLOGA DEL DOLOR TORCICO
Cardiovascular i squmi co
Cardiovascular no i squmi co
Di secci n arti ca
Miocarditis
Pericarditis
Pared torci ca
Di scopat a cervical
Costocondritis
Fibrositis
Herpes zst er
Dolor neuropti co
Fractura costal
Artritis esternoclavicular
Psi qui tri ca
Depresi n
Trastornos de ansiedad
Pulmonar
Pleuritis
Neumon a
Embolia pulmonar
Neumotorax a tensi n
Gastrointestinal
Esofagitis
Espasmo esofgi co
Enfermedad por reflujo
Ruptura esofgi ca
Pancreatitis
lcera pptica
Colangitis
Colecistitis
Coldocolitiasis
2 0
Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Evaluacin
E l o b j e t i v o i n i c i a l de l a e v a l u a c i n d e l d o l o r t o r c i c o es e x c l u i r l a e n f e r -
me d a d a r t e r i a l c o r o n a r i a y o t r a s c o n d i c i o n e s p o t e n c i a l me n t e l e t a l e s . U n a
vez q u e s t as h a n s i d o de s c a r t a da s , se d e b e t r a t a r de i d e n t i f i c a r l a causa
e s p e c f i c a p a r a e l s n t o ma q u e r e f i e r e e l p a c i e n t e y c o me n z a r u n t r a t a -
m i e n t o a d e c u a d o . P o r l o t a n t o , l a d e s c r i p c i n d e t a l l a d a d e l d o l o r p o r
p a r t e d e l p a c i e n t e c o n s t i t u y e e l p r i m e r pas o e n e l d i a g n s t i c o . L a u t i l i d a d
d e l e x a me n f s i c o r a d i c a e n a p o y a r o r e c h a z a r l a i mp r e s i n d i a g n s t i c a
g e n e r a d a a t r a v s de l a h i s t o r i a c l n i c a , p o r l o q u e d e b e es t ar o r i e n t a d o
e n ese s e n t i d o .
CALIDAD
L o s pa c i e nt e s c o n i s q u e mi a mi o c r d i c a s u e l e n r e f e r i r s e n s a c i n de o p r e -
s i n , t i r a n t e z , pe s o, a p l a s t a mi e n t o o q u e ma z n , y n o dolor torcico.
P o r e l c o n t r a r i o , el d o l o r m s c u l o e s que l t i c o suel e ser i n s i d i o s o y pe r s i s -
t e nt e , p u d i e n d o d u r a r hor a s o semanas. Puede ser de car ct er a g udo y l ocal i zar se
e n u n r ea es pec f i c a o ser di f us o y p o b r e me n t e l oc a l i z a do; e n ocas i ones se r e l a -
c i o n a c o n d e t e r mi n a d a s po s i c i o ne s o se exacerba c o n l a r e s p i r a c i n p r o f u n d a ,
c o n mo v i mi e n t o s de l os br az os o g i r a t o r i o s d e l t r o n c o .
L O C A L I Z A C I N
E l d o l o r i s q u mi c o es u n d o l o r d i f u s o , di f c i l de l o c a l i z a r , e n t a n t o q u e e l
d o l o r l i mi t a d o a u n r e a p e q u e a d e l t r a x se o r i g i n a m s p r o b a b l e me n t e
e n l a p a r e d t o r c i c a o e n l a p l e u r a y n o e n l as e s t r u c t u r a s v i s c e r al e s .
I R R A D I A C I N
E l d o l o r de l a i s q u e mi a mi o c r d i c a p u e d e i r r a d i a r a l c u e l l o , ma n d b u l a ,
d i e n t e s , h o m b r o s o a l os m i e m b r o s s u p e r i o r e s . E l d o l o r t o r c i c o i r r a d i a d o
ha c i a l a es pal da, p a r t i c u l a r me n t e a l a r e g i n i n t e r e s c a p u l a r , p u e d e asoci ar se
c o n l a d i s e c c i n a r t i c a . L a c o l e c i s t i t i s a g uda p u e d e a c o mp a a r s e de d o l o r
e n h o m b r o d e r e c h o , s i b i e n est os casos, s u e l e n c o e x i s t i r c o n d o l o r e n h i -
p o c o n d r i o d e r e c h o o e n e p i g a s t r i o .
FORMA DE COMIENZO
E l d o l o r a s oc i a do c o n n e u mo t o r a x o c o n e v e nt os vas c ul ar es c o mo d i s e c c i n
a r t i c a o e mb o l i a p u l m o n a r a g uda es de c o mi e n z o a b r u p t o , c o n i n t e n s i d a d
m x i ma des de e l i n i c i o , a d i f e r e n c i a d e l d o l o r i s q u mi c o q u e g e n e r a l me n t e
t i e n e u n c o mi e n z o g r a d u a l , c o n a u me n t o p a u l a t i n o de l a i n t e n s i d a d a l o
l a r g o d e l t i e mp o . F i n a l me n t e , e l d o l o r f u n c i o n a l o m s c u l o e s q u e l t i c o n o
t r a u m t i c o s u e l e n ser de c o mi e n z o i n s i d i o s o .
D U R A C I N
E l d o l o r q u e d u r a s l o s e g u n d o s o q u e se ma n t i e n e p o r s e ma na s n o se
d e b e a i s q u e mi a ; s t e s ue l e d u r a r m i n u t o s , s i e n d o m s p r o l o n g a d o e n
e l c o n t e x t o d e l i n f a r t o a g u d o de m i o c a r d i o y p u e d e p r e s e n t a r u n p a t r n
Cardiologaj patologa vascular
c i r c a d i a n o , c o n t e n d e n c i a a o c u r r i r c o n ma y o r f r e c u e n c i a d u r a n t e l a
ma a n a q u e d u r a n t e l a t a r d e , e n r e l a c i n c o n e l a u me n t o d e l t o n o s i m -
p t i c o .
P R O V O C A C I N
L a r e l a c i n c o n l a d e g l u c i n o l a i n g e s t i n es s uges t i va de e n f e r me d a d gas-
t r o i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e l a a p a r i c i n de d o l o r p o s p r a n d i a l p u e d e de be r s e
t a n t o a t r a s t o r n o s di g e s t i v os c o mo c a r d a c o s , s i e n d o e n este l t i mo caso u n
ma r c a d o r de i s q u e mi a mi o c r d i c a sever a.
E l d o l o r p r o v o c a d o p o r e l e j e r c i c i o es e l s n t o ma c l s i c o de l a a n g i n a , si
b i e n e l d o l o r e s o f g i c o p u e d e pr e s e nt a r s e de ma n e r a s i mi l a r . O t r o s f a c t or e s
capaces de d e s e n c a d e n a r d o l o r i s q u mi c o i n c l u y e n f r o , e s t r s e mo c i o n a l ,
c o mi d a s o r e l a c i o n e s s exual es .
E l d o l o r m s c u l o e s q u e l t i c o s uel e a u me n t a r c o n d e t e r mi n a d a s p o s i -
c i o ne s o mo v i mi e n t o s , o c o n l a r e s p i r a c i n p r o f u n d a , e n t a n t o q u e e l d o l o r
p l e u r t i c o se e x a c e r ba c o n l a r e s p i r a c i n y a l p e r ma n e c e r a c o s t a do .
FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
E l d o l o r que cede c o n a nt i c i do s es p r o b a b l e me n t e de o r i g e n g a s t r o i nt e s t i na l ,
as c o mo l a r es pues t a a l a a d mi n i s t r a c i n de n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l o r i e n t a
a e t i o l o g a c a r d a c a o a es pas mo e s o f g i c o . S i n e mb a r g o , el a l i v i o d e l d o l o r c o n
n i t r a t o s e n e l c o n t e x t o a g u d o n o d e mo s t r ser de u t i l i d a d p a r a d i s t i n g u i r e l
o r i g e n c a r d a c o o n o c a r d a c o d e l d o l o r t o r c i c o . L a c e s a c i n d e l d o l o r c o n
l a i n t e r r u p c i n de l a a c t i v i d a d s ug i e r e f u e r t e me n t e o r i g e n i s q u mi c o .
SEVERIDAD
L a s e v e r i d a d de l a s i n t o ma t o l o g a n o es u n i n d i c a d o r de e n f e r me d a d c o -
r o n a r i a .
SINTOMAS ASOCIADOS
E n g e n e r a l , l os s n t o ma s as oc i ados ( v mi t o s , s u d o r a c i n , d i s ne a ) n o s o n
t i l e s p a r a d i s t i n g u i r c o n f i a b l e me n t e e n t r e o r i g e n c a r d a c o y n o c a r d a c o
d e l d o l o r t o r c i c o .
FACTORES DE RIESGO
L a c o e x i s t e n c i a de d e t e r mi n a d o s f a c t o r e s de r i e s g o p u e d e o r i e n t a r e n l a
e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e . E n est e s e n t i d o , c o b r a p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a
r e c a b a r i n f o r m a c i n s o b r e e d a d , p r e s e n c i a d e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l o
d i s l i p i d e mi a , h i p e r t r o f i a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , h i s t o r i a f a mi l i a r de
c o r o n a r i o p a t a p r e ma t u r a , h b i t o de f u ma r , us o de c o c a n a , i n f e c c i o n e s
r e c i e nt e s ( p r i n c i p a l me n t e v i r a l e s ) , a nt e c e de nt e s de t r a u ma t i s mo s t o r c i c o s ,
i n f a r t o de mi o c a r d i o r e c i e n t e o c i r u g a c a r d a c a , t r a s t o r n o s a u t o i n mu n e s ,
e n f e r me d a d p o r r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o s i n t o m t i c o , l c e r a p p t i c a , l i t i a s i s ,
t r a s t o r n o de p n i c o , b r o n c o e s p a s mo o c n c e r .
Guardia M di c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Estudios compl ementari os
L a r e a l i z a c i n de u n e l e c t r o c a r d i o g r a ma ( s i l a e t i o l o g a c a r d a c a es f a c t i b l e )
y de u n a r a d i o g r a f a de t r a x ( a n t e l a p o s i b i l i d a d de e n f e r me d a d c a r d a c a o
p u l m o n a r ) , p u e d e n c o n f i r m a r e l d i a g n s t i c o i n i c i a l y p e r m i t e n de s c a r t a r
causas i n f r e c u e n t e s p e r o s er i as c o mo n e u m o t o r a x y n e u m o m e d i a s t i n o .
E n d e t e r mi n a d a s o c a s i o ne s p u e d e n r e q u e r i r s e e s t u d i o s m s e s p e c f i c o s
o ens ayos t e r a p u t i c o s p a r a l l e g a r a l d i a g n s t i c o ( e r g o me t r a , p e r f u s i n
mi o c r d i c a , g a mma g r a f a p u l m o n a r , T A C , e n t r e o t r o s ) .
L a d i s e c c i n a r t i c a , s i b i e n es u n a e n f e r m e d a d r e l a t i v a me n t e i n -
f r e c u e n t e , se p r e s e n t a c o n d o l o r t o r c i c o y c o m p r o m i s o h e mo d i n mi c o
y s i e mp r e d e b e s er t e n i d a e n c u e n t a ya q u e s u d i a g n s t i c o t e m p r a n o es
c r u c i a l p a r a l a s o b r e v i d a d e l p a c i e n t e . G e n e r a l me n t e se s os pe c ha e n base a
l a h i s t o r i a y e l e x a me n f s i c o , p e r o p u e d e p r e s e nt a r s e c o n ma n i f e s t a c i o n e s
a t pi c a s , p o r l o q u e es ne c e s a r i o u n a l t o n d i c e de s os pe c ha . L a t o mo g r a f a
a x i a l c o mp u t a d a de t r a x , l a r e s o n a n c i a ma g n t i c a p o r i m g e n e s de t r a x y
e l e c o c a r d i o g r a ma t r a n s e s o f g i c o s o n l os m t o d o s p r e f e r i d o s p a r a e v a l ua r
a l p a c i e n t e c o n s os pe c ha de d i s e c c i n a r t i c a .
Manejo i ni ci al del paciente con dol or torcico
C o m o f u e me n c i o n a d o p r e v i a me n t e , e l p r i n c i p a l o b j e t i v o de l a e v a l u a c i n
i n i c i a l es i d e n t i f i c a r a que l l a s p a t o l o g a s capaces de c o m p r o m e t e r l a v i d a
d e l p a c i e n t e .
L o s s uj e t o s c o n b a j o r i e s g o de e n f e r me d a d c o r o n a r i a ( c o mo m u j e r
j o v e n s i n f a c t o r e s de r i e s g o y d o l o r a t p i c o ) , g e n e r a l me n t e n o r e q u i e r e n
e v a l u a c i n c a r d a c a ; s i n e mb a r g o , a l g u n o s p a c i e nt e s , e n e s pe c i a l a q u e l l o s
c o n h i s t o r i a f a mi l i a r de e n f e r me d a d c a r d a c a u o t r o s f a c t o r e s de r i e s g o ,
p u e d e n ne c e s i t a r d i c h a i n v e s t i g a c i n . S i se de s c ar t a l a p r e s e n c i a de e n f e r -
me d a d c a r d i o v a s c u l a r , se de be t r a t a r de i d e n t i f i c a r causas n o c a r d a c a s d e l
d o l o r t o r c i c o .
L o s p a c i e nt e s c o n r i e s g o i n t e r m e d i o o a l t o de e n f e r me d a d c o r o n a r i a
( c o mo h o m b r e de e d a d me d i a , f u m a d o r ) , s u e l e n p r e c i s a r e v a l u a c i n c a r -
d a c a , i n c l u s o s i e l d o l o r t o r c i c o es atpico, l o q u e i n c l u y e l a c o n s u l t a c o n e l
s e r v i c i o de c a r d i o l o g a de l a i n s t i t u c i n o l a d e r i v a c i n a u n c e n t r o e s pe -
c i a l i z a d o e n l a a t e n c i n de est os p a c i e nt e s .
Tratamiento del dol or torcico no cardaco
E l t r a t a mi e n t o d e l d o l o r de causa c a r d a c a s e r t r a t a d o e n e l c a p t u l o p e r -
t i n e n t e (ver captulo sndromes coronarios agudos).
Las c o ns u l t a s p o r d o l o r t o r c i c o se a s o c i a n c o n f r e c u e n c i a a s e n t i mi e n -
t os de a n g u s t i a d e b i d o a l t e mo r de p a d e c e r u n a e n f e r me d a d c a r d a c a severa.
Cardiologajpatologa vascular
2
3 j
GRFCO 1. 1: ALGORITMO DIAGNSTICO
I Paciente con dolor torcico I
{ o } ^ Es una emergencia?]
C D
S ntomas t pi cos de AE o
factores de riesgo card acos
jb>( Evaluar cor onar i opat a)
-^Positiva"!
S ntomas
consistentes
con AE
S ndrome
coronario
agudo
> ( l A M Al ) >
AAS
Traslado
Embolia pulmonar
Di secci n artica
Pericarditis
Neumotorax
Rotura esofgi ca
Abdomen agudo
Tratamiento
segn
etiologa
Manejo ambulatorio
(AAS, bloqueantes
beta, nitrito, educaci n)
-fr> ( Negativa ) ^.(Evaluar enfermedad gastrointestinal)
^ f i t o ma s no cl si cos de AE ]
Factores de riesgo card aco significativos]^ Evaluar coronari opat a
S ntomas sugestivos de enfermedad
muscul oesquel t i ca
- > 4 Ensayo con AINES)
S ntomas sugestivos
de eti ol og a psi cgena
Ensayo con antidepresivos
o referencia a psiquiatra
S ntomas sugestivos de enfermedad
gastrointestinal
Ensayo con inhibidores
secreci n acida
Considerar causas menos frecuentes: dolor de pared torci ca (como zster, enfermedad
mamaria), patol og a de par nqui ma, vasculatura o pleura pulmonar, y dolor referido de
ves cul a, diafragma o de hernia discal
IAM: infarto agudo de miocardio; Al: angina instable; AAS: ci do acetil saliclico; AE: angina estable;
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
2
4 Guardia Mdi c a - Parodi-Chipaner-Sosa - Greca
Estas sensaci ones se i n c r e me n t a r n de ma n e r a p e r j u d i c i a l si e x i s t e n r et r as os
e n l a i nv e s t i g a c i n, c o me n t a r i o s o c o mp o r t a mi e n t o s i n a p r o p i a d o s p o r p a r t e
de l os m d i c o s o p o r c o me n t a r i o s c o n t r a d i c t o r i o s o i n c o n s i s t e n t e s . L o s
pa c i e nt e s c o n s n t o ma s l eves o de c o r t a d u r a c i n , g e n e r a l me n t e me j o r a n
t r as l a o b t e n c i n de r e s ul t a do s de l a e v a l u a c i n ne g a t i v os y c o n l a s i mp l e
e x p l i c a c i n d e l o r i g e n de s u t r a s t o r n o , de l os s n t o ma s as oc i ados y d e l b u e n
p r o n s t i c o d e l mi s mo .
S i e l d o l o r es de o r i g e n m s c u l o e s q u e l t i c o p u e d e ser t r a t a d o c o n
a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s , e n t a n t o q ue s i s o n c o mp a t i b l e s c o n e n -
f e r me d a d p o r r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o , s e r n ef ec t i vos l os i n h i b i d o r e s de
l a b o mb a de p r o t o n e s , ( o me p r a z o l 2,0 mg / d a , p a n t o p r a z o l 4 0 mg / d a ,
l a n s o p r a z o l 3O mg / d a ) .
E n pa c i e nt e s c o n s nt o ma s c o n t i n u o s y g r a n di s c a pa c i da d, e n p a r t i c u l a r
si se a s oc i a n a d e p r e s i n , c r i s i s de p n i c o u o t r o s s n t o ma s c o mo f a t i g a o
p a l p i t a c i o n e s , se de be c o n s i d e r a r l a d e r i v a c i n a u n es pec i al i s t a e n s a l ud
me n t a l .
Bibliografa
Meisel J. Diagnostic approach to chest pain in adults. Up to date. Edi ci n 13. 3.
Meisel J. Differential diagnosis of chest pai n. Up to date. Edi ci n 13.3.
Lee, T. "Molestias t or ci cas". En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 15- ed. Madri d:
McGraw-Hill-Interamericana, 2002.
Bass C, R Mayou. "ABC of psychological medicine: Chest pain". BMJ 2002; 325: 588- 591.
Nannini, D. "Car di opat a I s qumi c a". En: Battagliotti C, Greca A. Teraputica Clnica. 1 - ed.
Rosario: Corpus, 2005; 42-50.
2. Sndromes coronarios
agudos
CL AUDI O MARI GO Y FACUNDO GALANT PRUNELL
Definicin
Es l a a p a r i c i n r e c i e n t e de a n g i n a de p e c h o de r e p o s o o a m n i mo s es-
f u e r z o s , c o n a n g i n a c r n i c a p r e v i a o s i n e l l a , d e b i d a a i n s u f i c i e n c i a c o -
r o n a r i a a g u d a . E l a n g o r p u e d e de s e nc a de na r s e a n t e e s f ue r z os ma y o r e s ,
p e r o s i p e r ma n e c e e n e l r e p o s o t a mb i n e s t a mos f r e n t e a l a p r e s e n c i a de
u n s n d r o me c o r o n a r i o a g u d o ( S C A ) . Es d e c i r , s t e i n c l u y e l os c u a d r o s
Cardiologajpatologa vascular
2
5 ^
c l s i c os de a n g i n a i n e s t a b l e e i n f a r t o ( c o n y s i n e l e v a c i n d e l s e g me n t o
S T e n e l e l e c t r o c a r d i o g r a ma ) .
Etiopatogenia y clasificacin
S NDROME CORONARI O AGUDO
f
SI N ELEVACI N DEL ST CON ELEVACIN DEL ST
I INFARTO M M80CARDIO
IMQ
L a r u p t u r a de l a pl a c a a r t e r i o s c l e r t i c a se c o n s i d e r a e l s us t r a t o fisiopa-
t o l g i c o de l os S C A . E l p r o c e s o d i n mi c o de l a r u p t u r a de l a pl a c a p u e d e
de s a r r o l l a r s e ha c i a u n t r o m b o o c l u s i v o , p r o d u c i e n d o t p i c a me n t e u n as-
cens o d e l s e g me n t o S T . E l 75% de estos pa c i e nt e s t e r mi n a d e s a r r o l l a n d o
u n I A M c o n o n d a (3 ( I M Q ) , mi e n t r a s e l 2 5 % r e s t a nt e d e s a r r o l l a i n f a r t o de
mi o c a r d i o s i n o n d a Q ( I M N Q ) .
Lo s t r o mb o s n o ocl usi vos y l os c o ns t i t ui do s p o r u n a t r a ma de f i b r i n a me -
nos c ompa c t a c o n ma y o r p r o p o r c i n de agregados pl a que t a r i os p r o d u c e n u n
descenso de l s e g me nt o S T e i nv e r s i n de l a o n d a T e n el E C G . La r e s o l u c i n
d e l vasoespasmo t r a n s i t o r i o o l a l i si s e s po nt ne a y r e s t a ur a c i n d e l flujo e n
me n o s de 2O mi n u t o s n o se asoci a c o n nec r os i s . Lo s paci ent es que n o t i e n e n
e l e vac i n d e l s e g me nt o S T se eval an i n i c i a l me n t e c o mo i n f a r t o de mi o c a r d i o
s i n e l e vac i n de l s e g me nt o S T ( I MS E S T ) y a ng i na i nes t abl e.
L a d i s t i n c i n e n t r e I M S E S T y a n g i n a i ne s t a bl e se basa e n l a p r e s e nc i a
o a us e nc i a de ma r c a d o r e s b i o l g i c o s de ne c r o s i s . D a d o q ue l a c e l e r i d a d
p a r a a c t ua r es c r u c i a l p a r a sal var mi o c a r d i o y q u e l as e nz i ma s n o se e l e van
p o r l o g e n e r a l ant es de las 6 h o r a s d e l c o mi e n z o d e l d o l o r , se e mp l e a esta
c l a s i f i c a c i n p a r a t o ma r c o nd u c t a s e n e l me n o r t i e mp o p o s i b l e .
E n l os casos me n c i o n a d o s exi ste u n a d i s mi n u c i n de l a of e r t a de o x g e no al
mi o c a r d i o . Pue de h a b e r u n a u me n t o de l a d e ma n d a ge ne r a da p o r t a q u i a r r i t -
mi a s , h i p e r t e n s i n a r t e r i a l ( H T A ) , t i r o t o x i c o s i s , a n e mi a , as oci ado a gr a dos
var i abl es de e n f e r me d a d c o r o n a r i a , c o n f i g u r a n d o u n S C As e c u n d a r i o a estas
causas que d e b e n ser c or r e g i da s c o mo p a r t e d e l t r a t a mi e n t o d e l mi s mo .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Evaluacin i ni ci al
L a e v a l u a c i n de u n p a c i e nt e c o n d o l o r t o r c i c o e n e l q u e n o se p u e d e de s -
c a r t a r u n S C A e n e l e x a me n i n i c i a l , de be ser r e a l i z a da p o r u n c a r d i l o g o ,
u n i n t e n s i v i s t a o u n c l n i c o .
I n c l u y e : i ) i n t e r r o g a t o r i o mi n u c i o s o ; 2.) e x a me n f s i c o ; 3 ) E G G d e 12,
d e r i v a c i o ne s ; 4 ) ma r c a d o r e s b i o q u mi c o s de i n j u r i a / n e c r o s i s mi o c r d i c a
1. INTERROGATORIO
De b e r e s p o n d e r n o s dos p r e g u n t a s : a q u i n l e d u e l e ? , c mo es e l d o l o r ?
Par a e l l o , i n t e r r o g a r :
a) Fa c t or e s de r i e s g o de e n f e r me d a d c o r o n a r i a
9
E d a d , sexo, d i s l i p i d e mi a , H T A , di abe t e s , t a b a q u i s mo , a nt e c e de nt e s
f a mi l i a r e s de e n f e r me d a d c o r o n a r i a p r e ma t u r a
b ) An t e c e d e n t e s de e n f e r me d a d c a r di o v a s c ul a r p r e v i a
9
A n g i n a i n e s t a b l e , I A M , a n g i o p l a s t i a , c i r u g a de r e v a s c u l a r i z a c i n
mi o c r d i c a , e n f e r me d a d vas c ul ar e n mi e mb r o s i n f e r i o r e s , c a r t i da s ,
a n e u r i s ma de a o r t a a b d o mi n a l
c) Ca r a c t e r s t i c a s d e l d o l o r t o r c i c o ( T a b l a 2 . l )
TABLA 2.1: CARACTERSTICAS DEL DOLOR TORCICO
CARACTERSTICA ] DOLOR CORONARI O ( ANGI NA)
I GCAUZAC/N V- x - '-f'' * -\
I RRADI ACI N' W \V
QJtMCTER-' : ' ^;' ^;' - ^V;'
S NTOMAS ^EU ROVEG ETATIVO$< ?
* DURACI N '\['
:
' ' ' / , } * V , ^/'-'V":
- RESPUESTA 'NTRITOS^ / i
Retroesternal
Cuello, mand bul a, brazo izquierdo
Opresivo
S (especialmente en IAM)
2 a 20 min. Mayor: sospechar IAM
S. Excepto en el IAM
DOLOR NO CORONARI O
Apex, hemiabdomen inferior
Pleurtico, puntiforme
No
Fugaz (< 1 min). Horas o das
No
Equi v a l e nt e s al s nt o ma a n g i n o s o : d o l o r e n s i t i os de i r r a d i a c i n h a b i t u a l
o e n e p i g a s t r i o , di s ne a i n e x p l i c a b l e , s n c o p e , n us e a s , v mi t o s , di a f o r e s i s ,
e s p e c i a l me nt e e n a nc i a no s y d i a b t i c o s
2. EXAMEN FSICO
: SEMIOLOGA DEL DOLOR TORCICO
Identificar causas no coronarias de dolor
Frote pericrdico (pericarditis). Asi metr a de pulso y
semi ol og a de insuficiencia artica (diseccin). TVP (TEP)
Evaluar signos de aterosclerosis sistmica Di smi nuci n pulsos perifricos. Soplo femoral o carotdeo
Evaluar probables precipitantes del SCA HTA, taquiarritmias, tirotoxicosis
Evaluar el impacto hemodi nmi co ^
i g n
t
o s
^ insuficiencia cardaca (rales, tercer ruido,
_ _ _ _ _ hi potensi n)
TVP: Trombosis venosa profunda
TEP: Trombo embolismo de pul mn
\a vascular
2
7
3. ECG
E n u n pa c i e nt e c o n d o l o r t o r c i c o el E C G debe ser r e al i z ado d e n t r o de l os I O
mi n u t o s ; o t a n p r o n t o c o mo sea p o s i b l e s i est a s i n t o m t i c o p e r o p r e s e n t
u n d o l o r cuyas c ar ac t er s t i c as h a c e n s os pec har u n S CA. U n E C G n o r m a l n o
des car t a u n S C A a nt e u n a c l ni c a t pi c a , e n es peci al s i es o b t e n i d o f u e r a d e l
d o l o r . Es i mp o r t a n t e o b t e n e r u n E C G i n t r a d o l o r , t a n t o e n l a p r e s e n t a c i n
c o mo e n l as r e c u r r e n c i a s d e l mi s mo .
Las a l t e r a c i o ne s q u e s uma da s a u n c u a d r o c l ni c o c o mp a t i b l e p e r mi t e n
ha c e r el d i a g n s t i c o de S C A s o n :
On d a s T negat i vas de r a ma s s i m t r i c a s de u n a p r o f u n d i d a d ma y o r o i g u a l
a 0, 2, m V
S u p r a o i n f r a d e s n i v e l d e l S T ma y o r de O, O5 m V ( s i e mp r e e n 2, de r i v a c i one s
c o n t i g u a s ) ; e s p e c i a l me n t e s i esas a l t e r a c i o ne s s o n d i n mi c a s e n f o r ma
e s p o n t n e a o e n r e s pue s t a a l t r a t a mi e n t o ( n i t r i t o S L o E V ) .
Pue de h a b e r a l t e r a c i one s que i m p i d a n s u n o r m a l i n t e r p r e t a c i n ( b l o q u e o
de r a ma i z q u i e r d a , r i t m o de ma r c a pa s os , h i p e r t r o f i a , ne c r o s i s pr e v i a s ) ,
d i f i c u l t a n d o el d i a g n s t i c o . Es de u t i l i d a d c o n t a r c o n u n E C G p r e v i o pa r a
e val uar c a mb i o s c o n e l E C G a c t ua l .
4. MARCADORES BIOQUMICOS
E n u n p a c i e n t e c o n u n S C A d e f i n i d o p o r c l n i c a y E C G n o d e b e mo s
e s pe r a r l os r e s u l t a d o s de l as e n z i ma s p a r a d e f i n i r l a c o n d u c t a ; l os m a r -
c a d o r e s a y u d a r n a p o n e r u n t t u l o a l S C A y a p o r t a r n i n f o r ma c i n
p r o n o s t i c a . ( T a b l a 2 . 3 )
TABA 2. 3: MARCADORES BIOQUMICOS
Especificidad miocrdica o
Valor anormal Doble del mxi mo normal
Significado del aumento Necrosis (IAM clsico), si se
descarta causa no cardaca
Ventana hasta elevarse 6 horas
S
Mayor del lmite superior de lo normal
Con CPK normal: angina de alto riesgo.
CPKalta: IAM
Hasta 8 horas
De l a e v a l u a c i n i n i c i a l s ur ge l a p r o b a b i l i d a d de q ue l os s n t o ma s c o n s -
t i t u y a n u n S C A . ( T a b l a 2 . 4 )
A n t e l a s os pec ha de S C A, t o d o p a c i e n t e d e b e r r e c i b i r e n l a g u a r d i a :
A c i d o a c e t i l s a l i c l i c o ( A A S ) , dos i s de car ga de 1 6 0 a 3 2 5
m
g > v a o r a l ,
ma s t i c a da ; o p u e d e n a d mi n i s t r a r s e v a e nd o v e no s a 5 0 0 mg .
D i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e s u b l i n g u a l , 5 mg ; e s p e c i a l me n t e si est c o n
d o l o r al m o m e n t o de l a c o n s u l t a y l a p r e s i n a r t e r i a l ( P A ) es ma y o r de
9 0 / 6 0 m m H g . Ev a l u a r l a r es pues t a c l ni c a y d e l E C G al cabo de 5 mi n u t o s ,
c o n t r o l a n d o l a P A. E n e l p a c i e nt e a s i n t o m t i c o p u e d e ser de u t i l i d a d pa r a
de t e c t a r c a mb i o s d i n mi c o s e n e l E C G .
\
ed. Barcelona,
Masson SA, 2005.
32, Exposicin oci
sangre o fluidos
A NT ONI O MONT ERO Y D A MI N GUI L A
I ntroducci n
E l ma n e j o a de c ua do de l a p o s - e x p o s i c i n a agent es i nf e c c i o s o s es u n e l e -
me n t o f u n d a me n t a l p a r a l a s e g u r i d a d l a b o r a l , ya q u e l a a d mi n i s t r a c i n
ade c uada de a nt i v i r a l e s t r as u n a c c i de nt e l o g r a u n a r e d u c c i n d e l r i e s g o de
s e r o c o n v e r s i n de a p r o x i ma d a me n t e u n 7 9 % p a r a e l caso d e l v i r u s de l a
i n mu n o d e f i c i e n c i a h u ma n a ( f f l V ) .
Kiesg
E l r i e s g o de s e r o c o n v e r s i n es e n g e n e r a l b a j o : Par a l a e x p o s i c i n p e r c u t -
ne a r o n d a 1 /30O ( 0 , 3 % ) , y p a r a l a e x p o s i c i n mu c o s a , 0 , 0 0 9 % .
E l r i e s g o de i n f e c c i n d e p e n d e de t r e s f a c t or e s :
I n o c u l o
Ru t a de e x p o s i c i n
T i p o de a c c i de nt e
T e n i e n d o e n c u e n t a estos da t os , es p o s i b l e d e f i n i r las s i g ui e nt e s ma g -
n i t u d e s de r i e s g o :
Ri e s g o ma y o r : g r a n v o l u me n de s angr e y g r a n i n o c u l o v i r a l . P o r e j e mp l o ,
i n y e c c i n p r o f u n d a c o n aguj a h u e c a de g r a n d i me t r o q u e h a es t ado
i n me d i a t a me n t e ant es c o l o c a da e n u n a v e na o a r t e r i a de u n p a c i e n t e n o
Guar di a Mdica - Parodi-ChiganerSosa-Greca
t r a t a d o que pr e s e nt a e n f e r me d a d avanzada o e n f e r me d a d r e t r o v i r a l aguda
( est os l t i mo s p u e d e n p r e s e n t a r u n a p r u e b a de E L I S A ne g a t i v a )
Ri e s g o i n c r e m e n t a d o : V o l u m e n p e q u e o de s angr e o de i n o c u l o v i r a l ,
o c o n t a c t o p r o l o n g a d o c o n muc os a s ( o p i e l cuya i n t e g r i d a d se h a l l e v i -
s i b l e me n t e c o mp r o me t i d a ) de s angr e , s e c r e c i one s g e ni t a l e s i n c l u i d o
e l s e me n, l q u i d o s p e r i c r d i c o , p l e u r a l , p e r i t o n e a l , c e f a l o r r a q u d e o ,
s i n o v i a l o fluidos c o n s angr e v i s i b l e
Ri e s g o m n i m o : N i n g u n o de l os p r e v i o s . P o r e j e mp l o , i n j u r i a c o n u n a
aguj a s l i d a s i n s a ng r e p r o v e n i e n t e de u n p a c i e n t e a s i n t o m t i c o c o n
i n f e c c i n p o r H 3 V
Definiciones
E x p o s i c i n de r i e s g o : Es t o d o e v e nt o t r a u m t i c o o n o q u e ac ar r e a r i e s g o
de t r a n s mi s i n de l a i n f e c c i n p o r H I V , c o mo :
I n o c u l a c i n p e r c u t n e a , p o r p i n c h a z o c o n aguj a o c o r t e c o n o b j e t o filoso
p r e v i a me n t e c o n t a mi n a d o s c o n e l H I V
C o n t a c t o de me mb r a n a s muc os a s o p i e l n o i nt a c t a ( d e r ma t i t i s , a b r a s i n
o h e r i d a a b i e r t a ) c o n ma t e r i a l c o n t a mi n a d o c o n e l H I V
C o n t a c t o c o n p i e l i n t a c t a c u a n d o l a d u r a c i n f u e p r o l o n g a d a ( v a r i o s
mi n u t o s o m s ) o i n v o l u c r u n r e a ext ens a, c o n s angr e u o t r o s fluidos
c o r p o r a l e s c o n t a mi n a d o s c o n e l H I V
I n o c u l a c i n , c o n t a c t o mu c o s o , c o n t a c t o de p i e l n o i n t a c t a o e x p o s i c i n
p r o l o n g a d a y ext ensa de p i e l i n t a c t a a ma t e r i a l p r o v e n i e n t e de u n a f u e n t e
cuya s i t u a c i n c o n r e s pe c t o al H I V n o es c o n o c i d a
Fluidos corporales de riesgo:
L o s q u e se c o n o c e n capaces de t r a n s mi t i r e l H I V , c o mo s a ngr e , s e me n ,
s e c r e c i o ne s v a g i na l e s u o t r o s l q u i d o s c o r p o r a l e s c o n t a mi n a d o s c o n
s angr e v i s i b l e
Aq u l l o s e n l os q ue n o est d e t e r mi n a d o el r i es go de t r a n s mi t i r l a i n f e c c i n
p o r H I V , c o mo l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , s i n o v i a l , p l e u r a l , p e r i t o n e a l ,
p e r i c r d i c o , y a mn i t i c o
E l c o n t a c t o c o n sal i va l i b r e de t razas vi s i bl e s de s angr e n o se c o n s i d e r a de
r i e s g o p a r a l a t r a n s mi s i n de H I V . D e l mi s mo m o d o , e l c o n t a c t o c o n
l g r i ma s , s u d o r u o r i n a s i n s angr e o heces n o r e q u i e r e n s e g u i mi e n t o de
p o s - e x p o s i c i n .
L a e x p o s i c i n c u t n e a o mu c o s a a l e c he ma t e r n a n o r e q u i e r e s e g u i mi e n t o
p o s - e x p o s i c i n . S i n e mb a r g o , l a i n o c u l a c i n de l e c he ma t e r n a c o n t a -
mi n a d a de be c o n s i d e r a r s e e n o p i n i n de l os a u t o r e s u n a c c i de nt e q u e
me r e c e p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n .
Infetiologa
l 8
7 /
Conducta frente a la exposi ci n ocupacional por HIV
E n e l caso de a c c i de nt e s se d e b e r n s e g ui r l os pasos q u e se d e s c r i b e n :
1. E l a c c i d e n t a d o r e c i b i r l os p r i me r o s c u i d a d o s de l a h e r i d a c o n s u ma r a -
p i d e z y e n el mi s mo s i t i o d e l a c c i de nt e s i f u e r a p o s i b l e , d e c o n t a mi n a n d o
l a p i e l c o n agua y j a b n o s o l u c i n s a l i na e n e l caso de las muc os a s .
2. . No t i f i c a r p o r e s c r i t o e l a c c i de nt e a l j e f e o s u p e r i o r i n me d i a t o y al C o mi t
de I n f e c c i o n e s . A l os fines l egal es, es c o n v e n i e n t e r e i t e r a r l a n o t i f i c a c i n
al d a s i g ui e nt e me d i a n t e c ar t a c e r t i f i c a da c o n avi so de r e t o r n o cuya c o p i a
p e r ma n e c e r e n p o d e r d e l r e mi t e n t e .
3 . E l a c c i d e n t a d o r e c i b i r a t e n c i n m d i c a es pec i al i z ada q u e i n c l u i r i n -
f o r ma c i n acer ca d e l r i e s g o de t r a n s mi s i n d e l H I V y o t r o s p a t g e n o s
de a c u e r d o c o n e l a c c i de nt e s u f r i d o , e i n v i t a c i n a i n i c i a r l a p r o f i l a x i s
si est uvi ese i n d i c a d a .
4 . T a mb i n se i nv i t a r a l a c c i d e n t a d o a s ome t e r s e al e s t u d i o s e r o l g i c o de
u n a mu e s t r a de s a ngr e , q u e d e b e r ext r aer s e e l mi s mo d a d e l a c c i de nt e
y q u e s er r o t u l a d a c o mo muestra tiempo 0. Se p r o c u r a r o b t e n e r t a mb i n
u n a mu e s t r a d e l p a c i e n t e , a u n q u e est o r e s ul t a p r o b l e m t i c o :
a) E l p a c i e n t e de be ser i n f o r ma d o acer ca d e l a c c i de nt e o c u r r i d o c o n
s u s angr e y de be ser I N V I T A D O a s ome t e r s e a u n e s t u d i o s e r o l g i c o
p a r a e l q u e d e b e r b r i n d a r s u c o n s e n t i mi e n t o p o r e s c r i t o de a c u e r d o
c o n l a L e y N a c i o n a l de S I D A .
b ) S i e l p a c i e n t e r e h s a s u c o n s e n t i mi e n t o n o p o d r ser o b l i g a d o a
s o me t e r s e a u n a p r u e b a s e r o l g i c a y n o es a c ons e j a bl e p o r mo t i v o s
l egal es r e a l i z a r d i c h a p r u e b a s i n s u c o n s e n t i mi e n t o .
c) A u n q u e es t e r i c a me n t e p o s i b l e l a e x i s t e nc i a del perodo de ventana, es
d e c i r , a q u e l i n t e r v a l o q u e me d i a e n t r e l a a p a r i c i n de l a v i r e mi a as o-
c i ada c o n l a i n f e c c i n r e t r o v i r a l aguda y el m o m e n t o de l a a p a r i c i n de
a n t i c u e r p o s a t t ul os s uf i c i e nt e s pa r a po s i t i v i z a r l a p r u e b a s e r o l g i c a , l a
p o s i b i l i d a d de q ue l a f u e n t e est e n p e r o d o de v e nt a na y c o n c a pa c i da d
de c o n t a g i a r es t a n baj a q u e t oda s l as r e c o me n d a c i o n e s c o i n c i d e n e n
n o t o ma r e n c ue nt a esta e v e n t u a l i d a d . U n a e x c e p c i n p o d r a ser el caso
de a que l l os pa c i e nt e s q u e p r e s e n t e n u n c u a d r o c l ni c o c o mp a t i b l e c o n
u n s n d r o me r e t r o v i r a l a g u d o .
5. A l a c c i d e n t a d o se l e e x t r a e r u n a mu e s t r a de I O m i de s angr e c o n E D T A
c o mo a n t i c o a g u l a n t e , q u e s er pue s t a e n u n f r as c o o t u b o e s t r i l y s er
e s t udi a da p a r a : l a p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s ( Ac ) a n t i H I V , A c a n t i V H C ,
A c a n t i H B c ( I g G ) y A c a n t i H B s . Es r e c o me n d a b l e r e a l i z a r t a mb i n u n a
V D R L s o br e e l ma t e r i a l , y e n z o n a e n d mi c a p u e d e agr egar se l a d e t e r -
mi n a c i n p a r a Chagas .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
GnFtco 3 2 . i : ALGORI TMO DE ACTUACI N POS- EXPOSI CI N I
PRI MER PASO:
DETERMINAR EL TI PO DE EXPOSI CI N (TE)
E X P O S I C I N A S A N G R E , F L U I D O S C OR P OR A L E S , O T R O S MA T E R I A L E S P O T E N C I A L ME N T E
I N F E C C I O S O S (OMPI) O I N S T R U ME N T O C O N T A MI N A D O C O N E ST AS S U S T A N C I A S ?
MU C O S A O
PI E L D A A D A
- ^ O ^ M E ^
PROF I L AX I S
I N N E C E S A R I A
TI PO DE
E X P O S I C I N
[ PI EL S A N A )
PROF I L AX I S
I N N E C E S A R I A
>Q)
- ( P E Q U E O ) > ( T E i )4~
ME NOR
( AGUJ A
MA C I Z A ,
R A S G U O )
MAY OR
( AGUJ A HUE CA ,
G R A N V O L U ME N )
J
OMPI : Otros materiales potencialmente infecciosos, como semen o secreciones vaginales, lquidos
cefalorraqudeo, sinovial, pleural, pericrdico o amnitico, o exposi ci n a tejidos.
(*) La integridad de la piel est comproetida cuando hay grietas, dermatitis, abrasiones o heridas
abiertas.
(#) La combinacin de varios factores de severidad (p. ej.: gran aguja hueca y herida profunda)
contribuyen a elevar el riesgo de transmi si n si la persona fuente es HIV positiva.
6. A l p a c i e n t e f u e n t e se l e e x t r a e r u n a mu e s t r a de I O m i de s angr e c o n
E D T A c o m o a nt i c o a g ul a nt e , que ser expuest a e n u n f r as co o t u b o es t r i l ,
y e n l a q ue d e b e r anal i z ar s e l a pr e s e nc i a de A c a n t i H I V , A c a n t i V H C y
HB s A g . E n z ona e n d mi c a p ue d e agregarse l a d e t e r mi n a c i n pa r a Chagas
y es r e c o me n d a b l e r e a l i z a r t a mb i n u n a V D R L s o b r e e l ma t e r i a l .
Infectologa
lS
9J
mfflmfflmimfflfflfflmmBm
SEGUNDO PASO:
DETERMI NAR EL ESTADO HI V DE LA FUENTE DE EXPOSI CI N (EHiV)
BAJ O G R A D O D E E X P O S I C I N
( A S I N T O M T I C O O C O N C A R GA
V I R A L BAJ A (<i5oo COPI AS/ ML ) )
ALTO G R A D O DE E X P O S I C I N ( SI DA
A V A N Z A D O , I N F E C C I N P R I MA R I A
O C A R GA V I R A L EL EVADA)
f H i V +CL ASE I )
( PROF I L AX I S I N N E C E S A R I A j
( EHIV + CLASE 2 )
(*) Una fuente es considerada negativa para HIV si tiene serol og a, antigenemia P24 PCR negativas en
una muestra recolectada cerca del momento de la exposi ci n accidental y no existe una evidencia de un
s ndrome retroviral agudo.
(**) Una fuente es considerada HIV positiva si est registrada como positiva la serol og a, una PCR para VIH
o un ant geno p24 presenta un di agnsti co clnico de SIDA.
Aunque un ttulo alto de virus HIV en la fuente se asocia a un riesgo aumentado de infeccin, la posibilidad
de la transmi si n con ttulos bajos debe ser considerada.
Si se sospecha resistencia a antirretrovirales en la fuente debe consultarse a un experto, aunque la
profilaxis no debe demorarse en espera del resultado de la consulta.
JHHIii
La PPE no se justifica. El tipo de exposi ci n no posee un riesgo conocido de irarsmlslc ";
del HIV. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe
ser decidida entre el trabajador de la salud y el mdico tratante.
Considerar el rgi men bsico. El tipo de exposi ci n representa un riesgo despreciable de
transmi si n del HIV. Una carga viral elevada en la fuente puede justificar la PPE. Dado que
el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe ser decidida entre
el trabajador de la salud y el mdi co tratante.
Recomendar el rgi men bsico. La mayor a de las exposiciones estn en esta categor a;
no se ha observado un riesgo aumentado de transmi si n del HIV pero el uso de la PPE
es apropiado.
Recomendar el rgi men ampliado. El tipo de exposi ci n representa un riesgo aumentado
de transmi si n del HIV.
Recomendar el rgi men ampliado. El tipo de exposi ci n representa un riesgo aumentado
de transmi si n del HIV.
Si la fuente, o en el caso de una fuente desconocida, el lugar donde ocurri la exposi ci n
sugiere un posible riesgo de exposi ci n al HIV y el TE es 2 3, considerar el rgi men
bsico.
7o De b e dej ar s e c o ns t a nc i a e s c r i t a de l a a c e p t a c i n o ne gat i va p o r p a r t e d e l
a c c i d e n t a d o a r e c i b i r t r a t a mi e n t o e n l a h i s t o r i a c l ni c a o e n f o r mu l a r i o s
especi al es. E n a mb o s casos, l os mi s mo s d e b e r n r ma r s e c o n c o ns t a nc i a
de l a f e c ha p o r e l a c c i d e n t a d o y p o r e l p e r s o n a l i n t e r v i n i e n t e .
1
9 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
8 . E n l a mi s ma c o n s u l t a i n i c i a l se e v a l ua r l a c o n v e n i e n c i a de o f r e c e r p r o -
f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n ( P P E) de a c u e r d o al f l u j o g r a ma q u e se i n d i c a e n
e l Gr f i c o 3 2 . 1 .
Tratamiento
E l r p i d o r e p o r t e d e l a c c i de nt e est r e l a c i o n a d o c o n l a ne c e s i da d de i n i -
c i a r , s i c o r r e s p o n d i e r a , l a P P E l o m s t e mp r a n a me n t e p o s i b l e , d a d o q u e
l a i n i c i a c i n a t i e mp o g u a r d a r e l a c i n d i r e c t a c o n s u e f e c t i v i d a d ( e n l o
p o s i b l e d e n t r o de l as dos p r i me r a s h o r a s l u e g o de o c u r r i d o el m i s m o ) . N o
q u e d a c l a r o hast a c u n d o t i e n e s e n t i d o i n d i c a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n .
L a ma y o r a de l os a ut o r e s e x t i e n d e e l l mi t e has t a l as p r i me r a s 72 h o r a s a
c o n t a r des de e l a c c i de nt e . E n casos q u e e n t r a a n u n r i e s g o mu y e l e vado
de t r a n s mi s i n p o d r a c o ns i de r a r s e l a i n d i c a c i n de P P E hast a e l 7 d a de
o c u r r i d o e l e v e nt o , a u n q u e s u ef i c ac i a es d u d o s a .
Reg menes sugeridos
Es t os es quemas c o n s t i t u y e n s uger enc i as basadas e n l a e v i de nc i a , p e r o d e b e n
ser adapt adas a l a d i s p o n i b i l i d a d de dr ogas y r e c ur s os exi st ent es e n cada ef ec-
t o r e n p a r t i c u l a r . C l a r a me n t e , l os event os de e x p o s i c i n al H I V c o n s t i t u y e n
u n a u r g e n c i a i nf e c t o l g i c a , y e l i n i c i o de l a P P E n o de be r et r as ar s e mi e n t r a s
se es per a al es pec i al i s t a o l a l l e g a da de l as dr og a s , p o r l o q ue cada s i t i o de be
t e n e r as egur ada u n a p r o v i s i n b s i c a de a n t i r r e t r o v i r a l e s e n s t oc k.
R g i me n bsi co: D e e l e c c i n
Z i d o v u d i n a ( A Z T ) 6oo mg/ d a + L a mi v u d i n a ( 3 T C ) 3 0 0 mg/ d a. Pr e s e n-
t a c i n: c o mp r i mi d o s ( c o mp . ) 3 0 0 / 1 5 0 mg , se i n d i c a I c o mp . c / l 2 hs .
Al t e r n a t i v o s : T e n o f o v i r ( T D F ) 3 0 0 mg / d a + e mt r i c i t a b i n a ( F T C ) 2 0 0
mg / d a . P r e s e n t a c i n : c o mp . 3 0 0 / 2 0 0 . I n d i c a r I c o mp / d a .
T D F 3 0 0 mg / d a + 3 T C 3 0 0 mg / d a . P r e s e n t a c i n p o r s e pa r a do, a m -
bas p u e d e n a d mi n i s t r a r s e u n a vez p o r d a . L a l a mi v u d i n a se p r e s e nt a
e n c o mp . de 1 5 0 mg .
R g i me n a mp l i a d o : es e l r g i me n b s i c o + u n o de l o s s i g ui e nt e s :
0
L o p i n a v i r 8 0 0 mg / d a + r i t o n a v i r 2 0 0 mg / d a . P r e s e n t a c i n : c o mp .
2 0 0 / I O O mg . I n d i c a r 2 c / l 2 hs .
At a z a n a v i r 4 0 0 mg / d a . P r e s e n t a c i n : caps. 2 0 0 mg . I n d i c a r 2 caps.
c / 24 hs .
Ne l f i n a v i r 2 5
0 0
mg / d a e n dos t o ma s . I n d i c a r 5 c o mp . de 2 5 0 m g
c/12 hs .
I n d i n a v i r 8 0 0 m g + I OO m g de r i t o n a v i r cada 12 hs .
Ef a v i r e nz ( a nt e i n t o l e r a n c i a a I P , N O a d mi n i s t r a r a e mbar az adas ) : 6 0 0
Infectologa
m g c / 24
n s
- Est a d r o g a p r o d u c e sus ef ect os s e c unda r i o s ( n e u r o l g i c o s )
d u r a n t e l as p r i me r a s s emanas d e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o p o r e l l o n o
s e r a u n a b u e n a o p c i n d a d o l o c o r t o d e l us o .
L a P P E se ma n t e n d r p o r 4 s emanas .
Se p o d r o f r e c e r u n a p r o v i s i n de z i d o v u d i n a , 3 T C e i n h i b i d o r de l a
pr ot e a s a p a r a 9 6 hs . de t r a t a mi e n t o e n a q ue l l o s casos e n q u e e l a c c i d e n t a d o
n o t e ng a r e s o l u c i n acer ca de c o n t i n u a r l a p r o f i l a x i s o e n caso de q u e el
a c c i de nt e se p r o d u z c a e n f e r i a d o o fin de s e ma na .
E n cas o de q ue l a f ue nt e s ea V H B i nf e c t a nt e :
S i e l p e r s o n a l est v a c u n a d o c o n 3 dos i s t i e n e r e s pue s t a p o s i t i v a a a n t i
H B s A g n o es ne c e s a r i o t r a t a mi e n t o . Si es n o r e s p o n d e d o r e nt o nc e s se
i n d i c a r H B I g ( g a mma g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e ) y u n a dos i s de r e f u e r z o
de v a c una .
Si e l p e r s o n a l n o est v a c u n a d o , o l o f ue de ma n e r a i n c o mp l e t a , i n d i c a r
4 m i de H B I g ( I M ) (dentro de las 24 horas) e i n i c i a r e s que ma de v a c u n a c i n
c o n t r a h e p a t i t i s B.
S e g u i mi e n t o serol gi co d e l p a c i e n t e a c c i d e n t a d o :
Se r e al i z ar e l e s t udi o s e r o l g i c o l o ant es p o s i b l e y n o m s al l de las J2 hs .
de p r o d u c i d o e l a c c i de nt e ( t i e mp o o ) , a l os c ua r e nt a y c i n c o d as , a l os t r es ,
seis y doc e meses. T a mb i n se r e a l i z a r n e s t udi os h e ma t o l g i c o s y q u mi c a
c l ni c a ( h e mo g r a ma , T G P , T G O y C P K ) e n e l mo me n t o d e l a c c i de nt e , a
las dos y c u a t r o semanas, e n caso de q ue se est a d mi n i s t r a n d o p r o f i l a x i s .
E n e l caso de e x i s t i r s e r o c o n v e r s i n , e l p a c i e nt e s er d e r i v a d o a l s e r v i c i o de
asi st enci as de r e f e r e n c i a a fin de c o n t i n u a r e l t r a t a mi e n t o y l os c o n t r o l e s
ne c e s ar i os ( n o r ma s d e l mi n i s t e r i o ) .
P r o f i l a x i s pos - expos i c i n e n e mb a r a z a d a s :
L a d e c i s i n d e l us o de c u a l q u i e r d r o g a a n t i r r e t r o v i r a l e n u n a e mba r a z a da
de b e i n v o l u c r a r l o s p r o b a b l e s b e n e f i c i o s de l a m u j e r ver sus l o s r i e s gos
p o t e nc i a l e s p a r a el l a y s u f e t o . L a f a r ma c o c i n t i c a de l os a n t i r r e t r o v i r a l e s
n o est c o mp l e t a me n t e e s t udi a da e n l a mu j e r e mba r a z a da .
N o hay s uf i c i e nt e s dat os p a r a a po y a r o ne g a r e l r i e s g o de d e f o r mi d a d e s a
causa de las dr og a s a n t i r r e t r o v i r a l e s c u a n d o se a d mi n i s t r a n d u r a n t e las
p r i me r a s I O a 12 s emanas de l a g e s t a c i n . Se d e s c o n o c e n l os ef ect os de
t o d o s l os f r ma c o s a n t i r r e t r o v i r a l e s s o br e e l f e t o e n e l p r i m e r t r i me s t r e
de d e s a r r o l l o . N o o b s t a n t e , d u r a n t e e l p e r o d o de l a i n f e c c i n a g uda
p o r H I V se p r o d u c e u n al za de l os ni v e l e s v i r a l e s ; d i c h o i n c r e me n t o de l a
car ga v r i c a p o d r a asoci ar se t e r i c a me n t e c o n u n a u me n t o d e l r i e s g o de
l a t r a n s mi s i n t e mp r a n a d e l V I H in tero o p o d r a t a mb i n a u me n t a r e l
r i e s go de p r o g r e s i n de l a e n f e r me d a d e n l a mu j e r .
*9
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l p e r o d o m s c r t i c o p a r a e l us o de dr og a s a n t i r r e t r o v i r a l e s es d u r a n t e e l
p r i m e r t r i me s t r e de e mba r a z o o de o r g a n o g n e s i s , c u a n d o se p r o d u c i r a n
las ma l f o r ma c i o n e s c o n g n i t a s .
E n l a d e c i s i n d e l us o de dr og a s e s pe c f i c as e n e l e mb a r a z o t a mb i n de be
i n f l u i r , a d e m s de sus c o r r e s p o n d i e n t e s ef ec t os adv e r s os , e l p o d e r de
e x a c e r ba r c o n d i c i o n e s asoci adas c o n e l p r o p i o e mb a r a z o ( p o r e j e mp l o ,
las dr o g a s q ue c aus an n us e a s p u e d e n ser me n o s t o l e r a da s p o r q u e se s u -
p e r p o n e n a las n us e a s asoci adas a l e mb a r a z o ) .
Ex i s t e n al gunas p r e o c u p a c i o n e s t e r i c a s especi al es c o n r e s pe c t o al us o de
i n d i n a v i r e n l a fase t a r d a d e l e mb a r a z o , p o r l o q u e s e r a me n o s n o c i v a l a
a d mi n i s t r a c i n de n e l f i n a v i r .
L a di abe t e s g e s t a c i ona l es u n a c o mp l i c a c i n r e l a c i o n a d a c o n e l e mb a r a z o
q ue p u e d e de s a r r o l l a r s e e n al gunas mu j e r e s ; l a a d mi n i s t r a c i n de c u a l -
q u i e r a de l os c u a t r o i n h i b i d o r e s de l a pr ot e a s a d i s p o n i b l e s se h a as oc i ado
c o n di abet es me l l i t u s de i n i c i o r e c i e nt e , h i p e r g l u c e mi a o r e c r u d e c i mi e n t o
de l a di abe t e s me l l i t u s p r e v i a e n pa c i e nt e s i n f e c t a d o s c o n e l V I H .
A s e s o r a mi e n t o y educaci n d e l p e r s o n a l de at enci n de S a l u d , expues t o
a l c ont a c t o:
A pesar de que l a i n f e c c i n p o r H I V t ras l a e x p o s i c i n o c u p a c i o n a l es i n f r e -
c ue nt e , el i mp a c t o e mo c i o n a l d e l p e r s o n a l expues t o es c o ns i de r a bl e .
A d e m s de l a p r o f i l a x i s c o n dr og a s se r e c o mi e n d a n me d i d a s pr e v e nt i v a s
de c o n d u c t a p a r a e v i t ar e l c o n t a g i o h o r i z o n t a l , e s pe c i a l me nt e d u r a n t e las
p r i me r a s 6- 1 2 s emanas l u e g o de l a e x p o s i c i n , c o mo a b s t i n e n c i a s exual ,
us o de pr e s e r v a t i v os , e v i t a r e l e mb a r a z o , abs t ener s e de d o n a r s angr e , r -
g a nos , t e j i d o s o s e me n . Si l a e x p o s i c i n se p r o d u c e c u a n d o l a mu j e r est
a ma ma n t a n d o , se debe s us pe nde r l a l a c t a nc i a p o r l a p r o b a b l e t r a n s mi s i n
al b e b , y s i se d e c i d e r e a l i z a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n , se p r o c e d e r de
l a mi s ma f o r ma p o r e l pas o a l a l e c he de las dr og a s c o n l os c ons e c ue nt e s
ef ect os i nde s e a bl e s .
N o se d e b e n mo d i f i c a r l as r e s p o ns a b i l i da de s d e l t r a b a j a d o r de s a l ud t r as l a
e x p o s i c i n . Si se de t e c t ar a s e r o c o n v e r s i n al H I V se p r o c e d e r de a c ue r do
a l as r e c o me n d a c i o n e s d e l p e r s o n a l de a t e n c i n de s a l u d i n f e c t a d o c o n
H I V .
Se de be a l e r t a r s o br e l a c o n s u l t a i n me d i a t a a nt e l a a p a r i c i n de s n t o ma s ,
e s p e c i a l me nt e fiebre, r a s h, mi a l g i a s , p o l i a d e n o p a t a s , ma l e s t a r , f at i ga,
q ue p o d r a n i n d i c a r u n a i n f e c c i n a guda p o r H I V .
A q ui e ne s r e a l i z a n p r o f i l a x i s c o n a n t i r r e t r o v i r a l e s , se l os debe a l e r t a r s obr e
l as p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s y l as dr o g a s q u e n o se p u e d e n t o ma r c o n
a q u l l o s , l os ef ect os i nde s e abl e s , me d i d a s p a r a m i n i m i z a r esos ef ect os y
adv e r t e nc i as acerca de a nt e q u s nt o ma s d e b e n c o n s u l t a r (a c o n t i n u a c i n
Infectologa
a
^ 3 ^
se de t a l l a l a i n f o r ma c i n q u e se de be b r i n d a r al p e r s o n a l de s a l ud q u e va
a i n g e r i r l os f r ma c o s a n t i v i r a l e s ) .
L o s r i e s g os , t o x i c i d a d , e f e c t os adver s os y c ol a t e r a l e s de l as dr o g a s a n -
t i r r e t r o v i r a l e s q u e c o n f o r m a n l a P P E n o e s t n e v al uados e n p e r s o na s
n o i nf e c t a da s p o r H I V , n i e n e l p r i m e r t r i me s t r e d e l e mb a r a z o . L a i n -
f o r ma c i n c o n q u e se c u e n t a est r e f e r i d a a l a a p l i c a c i n de esas dr og a s
a n t i r r e t r o v i r a l e s p a r a pe r s o na s i nf e c t a da s p o r H I V y sus c o mp l i c a c i o n e s
e s t n r e f e r i d a s a l a a p a r i c i n de :
A Z T ( z i d o v u d i n a ) : l o s p r i n c i p a l e s e f e c t os adv e r s os s o n a n e mi a y
d i s mi n u c i n p a r c i a l de def ens as ( g r a n u l o c i t o p e n i a ) . O t r o s ef ect os
s e c u n d a r i o s s o n c e f al e a ( 4 2 % ) , n u s e a s ( 4 6 % ) , d o l o r a b d o m i n a l
( 2 0 % ) , as t eni a ( 1 9 %) , r a s h c ut ne o d i a r r e a ( l 2 % ) , d i s mi n u c i n
o p r d i d a d e l a p e t i t o ( l l % ) . S l o e n t r e u n 6 y 8 % se h a n p r e s e n t a d o
ma r e o s , s o mn o l e n c i a , ma l e s t a r g e ne r a l , do l o r e s e n ne r v i o s ( n e u r a l g i a )
y v mi t o s . E n me n o s de u n 5 % de l os casos se p u e d e p r e s e n t a r i n s o m -
n i o , di s pe ps i a , s u d o r a c i n , di s geus i a, t os , epi s t axi s , a c n , u r t i c a r i a ,
c o n f u s i n , f o t o f o b i a , a mb l i o p a , p o l i u r i a y/o d i s u r i a .
0
L a mi v u d i n a : l os ef ect os adver sos m s f r e c ue nt e s s o n cef al ea, f at i ga,
n us e a , d i a r r e a , n e u t r o p e n i a . Me n o s f r e c ue nt e s fiebre o e s c a l of r os ,
nuseas y v mi t os , p r di da de l ape t i t o, d o l o r a b d o mi n a l , e n t u me c i mi e n t o
y h o r mi g u e o e n ma n o s , br az os , pi e r na s y pi es, a ne mi a , mi a l g i a , ar t r al gi a,
d o l o r es quel et o mu s c u l a r , e r u p c i n c ut ne a .
I n h i b i d o r e s de l a p r o t e a s a : l a ma y o r a de l os ef ec t os s e c u n d a r i o s
s o n de i n t e n s i d a d l eve y c o n s i s t e n e n d i a r r e a , mol e s t i a s a b d o mi n a l e s
y n us e a s .
Bi bl i ograf a
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Boletn sobre el SIDA en Argentina, julio 1999. "Normas de notificacin de accidente labo-
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Resolucin Secretara N
2
19/98 M.S.yA.S.
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a
94 Guar di a Mdica - Parodi - Ch iganer-Sosa - Greca
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Society"-USA Panel. JAMA, August 16, 2006; (296), No. 7.
Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Expo-
sures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis" - September 30, 2005.
33. Mordeduras
A NT ONI O MONT ERO
Las mo r d e d u r a s s o n a c c i de nt e s f r e c ue nt e s . L o s i n c i d e n t e s m s h a b i t u a l e s
o c u r r e n c o n p e r r o s , gat os , s e r pi e nt e s y p e q u e o s r o e d o r e s . T a mb i n se
v e n e n oc as i ones mo r d e d u r a s h u ma n a s .
E n l a C i u d a d de B u e n o s A i r e s , el Ho s p i t a l D u r a n d y e l I n s t i t u t o de Z o -
onos i s " L u i s Pas t e ur " r e g i s t r a n u n p r o me d i o de 7 8 0 0 mo r d e d u r a s anual es ,
causadas p o r a n i ma l e s d o m s t i c o s y s i n a n t r p i c o s . Se e s t i ma q u e e l n d i c e
de s u b d e n u n c i a as c i e nde a l 6o%. A s u vez, e n l a p r o v i n c i a de B u e n o s A i r e s
c o n s u l t a n a n u a l me n t e I OO OOO pe r s o na s p o r mo r d e d u r a s de c a n i n o s y
f e l i n o s , d e b i e n d o i n i c i a r u n 2,0% t r a t a mi e n t o a n t i r r b i c o p r e v e n t i v o .
Generalidades
Las mo r d e d u r a s e n t r a a n las s i g ui e nt e s c ons e c ue nc i a s :
T r a n s mi s i n de e nf e r me d a d e s es pec f i c as ( r a b i a , t t a no s , fiebre p o r m o r -
d e d u r a de r a t a , fiebre p o r a r a a z o de g a t o, l e p t o s p i r o s i s )
I n f e c c i n de l a h e r i d a p o r bact er i as pr es ent es e n l a bo c a d e l mo r d e d o r (Sta-
phylococcusaureus, Streptococcus spp, Coiynebacteriumspp, Pasteurellamultocida)
P o s i b i l i d a d de d e s a r r o l l a r sepsi s a p a r t i r de l a l e s i n , m s a n si se t r a t a
de i n m u n o d e p r i m i d o s
I n o c u l a c i n de v e ne no s ( a r c n i d o s , o f i d i o s )
Secuel as p s i c o l g i c a s , e s pe c i a l me nt e e n n i o s
L a g r a v e d a d de l as l e s i one s es m u y v a r i a b l e y d e p e n d e de n u me r o s o s
f a c t or e s , c o mo l a especi e at ac ant e , e l t a ma o r e l a t i v o de at ac ant e y at ac ado,
l a a g r e s i v i da d de a mb o s , e l s i t i o af e c t ado y e l n me r o de mo r d e d u r a s r e c i -
b i d a s . P u e d e n obs er var s e s i mpl e s r a s g u o s , t r a u ma s q u e r e q u i e r e n c i r ug a
r e c o n s t r u c t i v a y/o r e p a r a d o r a e i nc l u s i v e t a mb i n casos f at al es .
Infectologa ^ S J
Abordaje y manejo de las mordeduras
Va l or a c i n g e n e r a l d e l p a c i e n t e e n u r g e n c i a s
Ev a l u a c i n i n i c i a l y e s t a b i l i z a c i n d e l p a c i e nt e
Ev a l u a c i n de he r i da s e n r e g i o ne s es pec f i c as ( c u e r o c a b e l l udo e n b e b s
y n i o s p e q u e o s , mo r d e d u r a s e n c u e l l o )
Pr e s t a r a t e n c i n a l a especi e a t a c a nt e :
A n i ma l e s v e ne no s o s y n o v e ne no s o s
Ev a l u a r l a ne c e s i d a d de b r i n d a r t r a t a mi e n t o o a nt i s u e r o s e s pe c f i c o s
( p o r e j e mp l o : s ue r o a n t i o f d i c o )
Ev a l ua r e l r i e s g o de z o o no s i s y ne c e s i d a d de p r o f i l a x i s e s pe c f i c a
A t e n c i n q u i r r g i c a de l as h e r i d a s
Ev a l u a c i n i n f e c t o l g i c a de l a mo r d e d u r a
V a c u n a c i n a nt i t e t ni c a
Eval uaci n inicial y est abi l i zaci n del paciente
A l i g u a l q u e e n c u a l q u i e r t r a u ma t i s mo , l a p r i o r i d a d de be b r i n d a r s e a est a-
b i l i z a r h e mo d i n mi c a me n t e a l p a c i e n t e y ma n t e n e r p e r me a b l e l a v a a r e a .
Re c o r d a r q u e l as mo r d e d u r a s e n e l c u e l l o p u e d e n af ec t ar g r a nde s vasos y l a
v a r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r .
Eval uaci n de heridas en regiones espec f i cas
E n n i o s m u y p e q u e o s , l as mo r d e d u r a s e n e l c u e r o c a b e l l u d o p u e d e n
at r aves ar l a b v e d a c r a n e a n a y p r o d u c i r l e s i o ne s c e r e br a l e s . Las h e r i d a s
p r o f u n d a s e n c u e r o c a b e l l u d o de n i o s p e q u e o s n o d e b e n e x p l o r a r s e
i n t r o d u c i e n d o e l d e d o o s o n d a s . R e q u i e r e n v a l o r a c i n r a d i o l g i c a y
n e u r o q u i r r g i c a i n me d i a t a .
At enci n a la especie atacante
Ev a l u a r s i l a v c t i ma ha s i do m o r d i d a p o r u n a n i ma l v e ne no s o ( a r a a s , s e r -
p i e n t e s ) c o n e l fin de i n d i c a r t r a t a mi e n t o e s pe c f i c o c o n a n t i s u e r o s .
Las mo r d e d u r a s de s e r pi e nt e s n o ve ne nos as n o r e q u i e r e n m s q ue e l
t r a t a mi e n t o h a b i t u a l de las mo r d e d u r a s : n o s ut ur a r l a s , l i mp i e z a e i r r i g a c i n,
a p l i c a c i n de a nt i s pt i c o s , p r o f i l a x i s a nt i t e t ni c a y v i g i l a n c i a de l a h e r i d a .
Las s e r pi e nt e s ve ne nos as t i e n e n dos di e nt e s especi al es e n l a p a r t e a n -
t e r i o r de l a ma n d b u l a s u p e r i o r . Es t os di e nt e s s o n hue c o s y s u mi s i n es
i n y e c t a r , me d i a n t e mo r d e d u r a , l a s e c r e c i n de l as g l nd u l a s p o n z o o s a s ,
q ue s o n g l nd u l a s sal i val es mo d i f i c a d a s . Las s e r pi e nt e s venenos as p r e f i e r e n
escapar de l os h u ma n o s a at ac ar l os . S l o mu e r d e n si se s i e n t e n amenaz adas ,
al t oc ar l as o pi s ar l as p o r d e s c u i d o . Las s e r pi e nt e s venenos as a r g e nt i na s e s t n
r e pr e s e nt a da s p o r :
19^ Guar di a Mdi ca - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
L a Cas c abel
Las Y a r a r s
Las Co r a l e s
L o s s ue r os a n t i o f d i c o s e s t n c apac i t ados p a r a n e u t r a l i z a r d e t e r mi n a d a
c a n t i d a d de v e n e n o . Se l l a ma unidad de s ue r o a l a c a n t i d a d ne c e s ar i a p a r a
n e u t r a l i z a r I mg . de v e n e n o . L a dosi s i n i c i a l de s ue r o debe s upe r a r l os 4 0 m i .
La v a de i n y e c c i n es i mp o r t a n t e , as p o r v a i n t r a mu s c u l a r , el s ue r o d e mo r a
una s 4 h o r a s p a r a pas ar a l a c i r c u l a c i n , y ma n t i e n e sus ef ect os d u r a n t e u n a
s e ma na . L o s v e ne no s que d i f u n d e n r p i d o ( c r o t l i c o y mi c r r i c o ) p u e d e n
causar l a mu e r t e e n 4 h o r a s . E l t i e mp o t r a n s c u r r i d o desde e l a c c i de nt e hast a
l a i n y e c c i n d e l s u e r o m s e l de s u a b s o r c i n , p u e d e ser s u f i c i e n t e p a r a e l
e s t a b l e c i mi e n t o de l e s i one s i r r e c u p e r a b l e s . L o s f a c t or e s q u e d e t e r mi n a n
e l x i t o de l a s u e r o t e r a p i a s o n : l a c o r r e c t a e s p e c i f i c i d a d d e l a n t i v e n e n o , s u
a d mi n i s t r a c i n a t i e mp o , u n a dos i s s u f i c i e n t e y l a v a a de c ua da de i n y e c -
c i n . Ex i s t e s i e mp r e e l r i e s g o de a na f i l a x i a d u r a n t e l a a d mi n i s t r a c i n de
a n t i s u e r o , l o q u e o b l i g a a p r e p a r a r las me d i d a s de r e s u c i t a c i n adecuadas a
t a l p o s i b i l i d a d . (Ver captulo de shock anafilctico)
Evaluar si existe riesgo de zoonosis
Perro, gato Rabia
Murcilago Rabia
Rata ____^ Enfermedadp
A l v a l o r a r e l r i e s g o de z o o no s i s es i mp o r t a n t e c o n s i d e r a r e l c o mp o r -
t a mi e n t o d e l a n i ma l c o n e l fin de de t e c t a r s i gnos de r a b i a o de o t r a e n f e r -
me d a d : c o m p o r t a m i e n t o a n o r m a l c o n a g r e s i v i d a d e x t r e ma e n p e r r o s y
gat os, mu r c i l a g o s c a do s o q u e v u e l a n d u r a n t e el d a s o n t o d o s e j e mp l o s
de c o mp o r t a mi e n t o s sugest i vos de r a b i a .
Las mo r d e d u r a s h u ma n a s r e q u i e r e n s i e mp r e p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a .
At enci n qui r r gi ca de las heridas
Las h e r i d a s d e b e n l avarse c o n a b u n d a n t e agua o s o l u c i n s a l i na fisiolgica
e s t r i l . E n caso de ne c r o s i s s e r ne c e s a r i o d e s b r i d a r e l t e j i d o de s v i t a l i z a do
y l i mp i a r c u i d a d o s a me n t e . V a l o r a r e l c o mp r o mi s o o s t e o a r t i c u l a r , y e n s u
caso, r e a l i z a r r a d i o g r a f a s . Estas h e r i d a s n o d e b e n s u t u r a r s e , a me n o s q u e
a f e c t e n l a c a r a y t e n g a n me n o s de 8 h o r a s de e v o l u c i n . E n g e n e r a l , e l r i e s -
go de i n f e c c i n es e l e vado, m s t oda v a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , l a c e r a nt e s ,
l oc al i z adas e n l a ma n o , e n aquel l as de m s de 8 h o r a s de e v o l u c i n , y e n
pa c i e nt e s c o n f a c t or e s de r i e s g o (15 a 2 0 % ) .
Infectologa ^TJ^
indicaciones de hospi t al i zaci n
C o mp r o mi s o de t e ndo ne s o a r t i c ul a c i o ne s , pr e s e nc i a de ma ni f e s t a c i one s si s-
t mi c a s , l es i ones que r e q u i e r a n c i r ug a r e p a r a d o r a , c e l ul i t i s graves, pac i ent es
i n mu n o c o mp r o me t i d o s y f r acas o d e l t r a t a mi e n t o a n t i mi c r o b i a n o o r a l .
Eval uaci n i nf ectol gi ca de la mordedura
L a ma y o r a de las i n f e c c i o n e s s o n p o l i mi c r o b i a n a s . Lo s agent es a e r o b i o s
ai s l ados c o n ma y o r f r e c u e n c i a s o n : Pasteurella multocidaj Staphylococcus aureus,
p e r o t a mb i n p u e d e n e n c o n t r a r s e Pasteurella sptica, Pasteurella canis, Pasteurella
dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria sp, Corynebacterium sp, Eikenella corro-
dens, Capnocytophaga canimorsus, Bergeyella zoohelcum y bac t e r i as N O - I . E n t r e l os
agent es a n a e r b i c o s e s t r i c t o s se c u e n t a n Bacteroidesfragilis, Fusobacterium spj
Veillonellaprvula. L a flora i n f e c t a n t e e n las mo r d e d u r a s var a de a c u e r d o c o n
l a especi e mo r d e d o r a .
Ma n e j o rpi do:
Es t a b i l i z a c i n d e l p a c i e n t e : he mo s t a s i a , r e p o s i c i n de v o l e mi a y v a a r e a
p e r me a b l e
La v a r l a h e r i d a y d e s b r i d a r
S u t u r a r s l o si a s i e nt a n e n l a car a y t i e n e n me n o s de o c h o h o r a s de e v o -
l u c i n
S i hay h e r i d a s g r a nde s , a nf r a c t uos a s o c o n p r d i d a de s us t anc i a, d e r i v a r
a c i r ug a .
Profilaxis anti bi ti ca
MORDEDURAS DE PERRO
N o a d mi n i s t r a r a n t i b i t i c o s r u t i n a r i a me n t e e n las mo r d e d u r a s de p e r r o .
He r i d a s l i mp i a s y s upe r f i c i a l e s n o r e q u i e r e n p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a ,
L a p r o f i l a x i s est i n d i c a d a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , e n l as q u e r e q u i e r e n
c i r ug a y e n las q u e a s i e n t a n e n ma n o s . E l o b j e t i v o es b r i n d a r c o b e r t u r a
mi x t a c o n t r a a e r o b i o s y a n a e r o b i o s i n c l u y e n d o P. multocida. ~
P r i me r a e l e c c i n : A mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o v a o r a l d u r a n t e 3 a 5 d a s ;
a l t e r na t i v a s : c l i n d a mi c i n a V O + c o t r i mo x a z o l V O o c e f t r i a x o n a I M .
MORDEDURAS DE GATO
75% de l as mo r d e d u r a s d e s a r r o l l a n Pasteurella multocida.
L a m o r d e d u r a de g a t o t i e n e i n d i c a c i n de p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a e n
r a z n de l a al t a f r e c u e n c i a de i n f e c c i o n e s ( 5 0 % ) y e l ha l l a z g o f r e c u e n t e de
P. multocida.
P r i me r a e l e c c i n : A mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o v a o r a l d u r a n t e 3 a 5 d a s ;
a l t e r na t i v a s : c l i n d a mi c i n a V O + c o t r i mo x a z o l V O o c e f t r i a x o n a I M .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento de celulitis establecida
L i m p i a r , d e s b r i d a r y d r e n a r si es ne c e s a r i o .
A mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o V O d u r a n t e I O a 14 d as ; a l t e r na t i v a s : c l i n d a mi -
c i n a V O + c o t r i mo x a z o l V O o c e f t r i a x o n a I M .
I n t e r n a r s i ha y f i e b r e c o n s i gnos o s n t o ma s ge ne r a l e s , c e l u l i t i s p r o g r e s i v a
o l e s i one s a r t i c u l a r e s , t e n d i n o s a s u s e as .
S i el p e r r o o gat o es i d e n t i f i c a b l e , v a l o r a r es t ado de v a c u n a c i n a n t i -
r r b i c a .
Si el p e r r o o gat o h a de s a pa r e c i do o es d e s c o n o c i d o , v a c u n a r c o n t r a l a
r a b i a a l a v c t i ma .
E n t o d o s l o s casos v a l o r a r e l es t ado de v a c u n a c i n a n t i t e t n i c a e n l a
v c t i ma .
FLORA INVOLUCRADA EN MORDEDURAS DE PERRO Y GATO
PERROS
Pasteurella multocida
Capnocytophaga canimorsus
Capnocytophaga cynodegmi
Bergeyella zoohelcum
Neisseria weaveriy Neisseria canis
GATOS
Bartonella henselae
MORDEDURAS DE HMSTER
L a m o r d e d u r a de h ms t e r i mp l i c a r i e s g o de t t a n o s p e r o n o de r a b i a .
C u r i o s a me n t e p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o ne s a na f i l c t i c a s graves, de s e nc a de -
nadas p o r u n a l r g e n o d e s c o n o c i d o p e r o q u e se sabe p r e s e n t e e n l a sal i va
d e l a n i ma l .
Ma n e j o r pi do:
Me d i d a s ge ne r a l e s c o mo e n las mo r d e d u r a s de p e r r o o gat o
N o a d mi n i s t r a r a n t i b i t i c o s e n f o r ma r u t i n a r i a p r o f i l c t i c a
9
V a l o r a r v a c u n a c i n a nt i t e t ni c a ( T o x o i d e + I g G )
A t e n c i n a po s i bl e s r e a c c i o ne s anaf i l c t i c as
L a mo r d e d u r a de h ms t e r p u e d e causar i n f e c c i o n e s p o r Acinetobactersp,
Pasteurella aerogenesy Pasteurellapneumotropica, y se h a n d e s c r i p t o c o mp l i c a c i o -
nes c o mo o s t e o mi e l i t i s y p e r i t o n i t i s p o r estos agent es . E l h ms t e r t a mb i n
p u e d e t r a n s mi t i r e l v i r u s de l a c o r i o me n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( C M L ) . E l C M L
p r o d u c e u n a i n f e c c i n h a b i t u a l me n t e a s i n t o m t i c a e n h u ma n o s , p e r o se
h a n d e s c r i p t o me n i n g i t i s as pt i c a, e nc e f a l i t i s , mi e l i t i s t r ans v e r s a, o r q u i t i s ,
p a r o t i d i t i s , mi o c a r d i t i s y n e u mo n a causadas p o r este v i r u s . Lo s r e c i n n a c i -
dos s o n mu y v u l ne r a b l e s al C M L , y l a i n f e c c i n in tero p r o d u c e c o mp r o mi s o
gr ave de S N C c o n h i d r o c e f a l i a y c o r i o r r e t i n i t i s . L a s e r o pr e v a l e nc i a de v i r u s
Infectologa *99y
de C M L e n r o e d o r e s os c i l a e n R o C u a r t o ( A r g e n t i n a ) e n t r e 6 , 9 a 1 2 , 7 %
c o n u n p r o m e d i o de 9 > 4 %-
Las me d i d a s de p r e v e n c i n i n c l u y e n l a v a do de ma n o s cada vez q u e se
ma n i p u l e l a j a u l a o e l r o e d o r ; n o acer car s e e l h ms t e r a l a car a y s upe r v i s a r
a l os n i o s i n s i s t i e n d o e n e l l a v a do de ma n o s . L o s h ms t e r s d o m s t i c o s n o
d e b e n e n t r a r e n c o n t a c t o c o n r o e d o r e s sal vaj es. Las e mba r a z a da s d e b e n
e v i t a r e l c o n t a c t o c o n r o e d o r e s o c o n sus j a ul a s d u r a n t e t o d a l a g e s t a c i n .
MORDEDURAS DE RATAS Y RATONES
P r e s e n t a n u n a i n c i d e n c i a de I O c a s o s / l OO O O O h a b i t a n t e s . C o n d i c i o n e s
c o mo l a p o b r e z a e x t r e ma y l a c o r t a e d a d a u me n t a n e l r i e s g o de m o r d e d u -
r a . L o s n i o s s o n mo r d i d o s g e n e r a l me n t e d u r a n t e e l s u e o , y l as l e s i one s
a s i e nt a n e n c ar a y br a z o s . C o n t r a l o q u e p o d r a pe ns ar s e , estas mo r d e d u r a s
se i n f e c t a n s l o e n 2 % de l os casos, l o q ue n o hace r e c o me n d a b l e l a p r o f i l a x i s
a nt i b i t i c a . L o s agent es ai s l ados s o n : Staphylococcus epidermidis, Bacillussuhtilis,
d i f t e r o i d e s y Streptococcus OC- h e mo l t i c o .
Ma n e j o rpi do:
Me d i d a s ge ne r al e s de asepsi a y a nt i s e ps i a
V a l o r a r c o b e r t u r a a nt i t e t ni c a
N o a d mi n i s t r a r a n t i b i t i c o s p r o f i l c t i c o s de r u t i n a
N o r e q u i e r e n c o b e r t u r a a n t i r r b i c a
U n p r o b l e ma es pec i al es e l de l a f i e b r e p o r mo r d e d u r a de r a t a s : 5
a I O O % de las r at as salvajes p o r t a n Streptobacillus moniliformis e n n a s o f a r i n g e ,
di e nt e s y e nc a s . 2 5 % de las rat as t a mb i n p o r t a Spirillum minus. A mb o s agent es
e s t n as oc i ados a l a fiebre p o r mo r d e d u r a de r a t a . Es t a e n f e r me d a d i n c u b a
e n t r e 3 d as y 3 s emanas , y se c a r a c t e r i z a p o r fiebre r e c u r r e n t e , e s c a l o f r o s
y e x a n t e ma m c u l o - p a p u l a r p a l mo p l a n t a r . $0% de l os casos t a mb i n p r e -
s ent a p o l i a r t r a l g i a mi g r a t r i z . Ex i s t e n n u me r o s a s c o mp l i c a c i o n e s po s i bl e s
c o mo mi o c a r d i t i s , n e u mo n a , e n d o c a r d i t i s , abscesos, p a r o t i d i t i s o a r t r i t i s
s pt i c a . L a ma y o r a c u r a e s p o n t n e a me n t e e n dos s emanas , a u n q u e 1 3 % de
l os casos n o t r a t a d o s f a l l e c e n. L a fiebre p o r mo r d e d u r a de r a t a se p r e v i e n e
f c i l me n t e d e s i n f e c t a n d o l a h e r i d a i n me d i a t a me n t e d e s p u s de l a m o r d e -
d u r a . L a e n f e r me d a d r e q u i e r e b e n c i l p e n i c i l i n a e ndo v e no s a d u r a n t e 7 d as ,
s e gui da de t r a t a mi e n t o o r a l p o r 7 a 21 d a s . Las t e t r a c i c l i n a s c o n s t i t u y e n l a
s e g unda o p c i n .
C o m o e n e l caso de l os h ms t e r s , l as mo r d e d u r a s de r at as y de r a t o n e s
e n t r a a n ba j o r i e s g o de r a b i a y n o est i n d i c a d a l a v a c u n a c i n . E n c a mb i o ,
es ne c e s a r i o a d mi n i s t r a r c o b e r t u r a a nt i t e t ni c a .
MORDEDURAS DE MURCILAGO
L o s mu r c i l a g o s s o n r e s e r v o r i o s e p i d e mi o l g i c o s d e l v i r u s de l a r a b i a ,
p u d i e n d o e n f e r ma r e l l o s mi s mo s y t r a n s m i t i r l o p o r m o r d e d u r a . C o n
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
r e s pe c t o a l os mu r c i l a g o s h a b i t u a l me n t e pr e s e nt e s e n me d i o s u r b a n o s ,
es i mp o r t a n t e r e c a l c a r q u e s u a l i me n t a c i n se basa e n i ns e c t os y f r u t o s . S u
p r e s e nc i a es r e a l me n t e b e n f i c a y desde el p u n t o de vi s t a e c o l g i c o n o es
ac ons e j abl e c o mb a t i r l o s .
L o s mu r c i l a g o s c o n c o nd u c t a s a n o r ma l e s , c o mo v o l a r d u r a n t e e l d a ,
mu r c i l a g o s c a d o s , a p a r i c i n e n l uga r e s p o c o ha b i t ua l e s c o mo i n t e r i o r de
l a casa o j a r d n , d e b e n c o ns i de r a r s e s os pechos os de r a b i a . Pue s t o q ue l as
mo r d e d u r a s causadas p o r e l mu r c i l a g o s o n casi i mp e r c e p t i b l e s , e l h a l l a z -
go de u n mu r c i l a g o e n u n a h a b i t a c i n mi e n t r a s u n a p e r s o n a d u e r me es
i n d i c a c i n de p r o f i l a x i s p o s e x p o s i c i n p a r a r a b i a .
Ma n e j o rpi do:
Me d i d a s ge ne r al e s de asepsi a y a nt i s e ps i a
N o r e q u i e r e n p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a
C o n s i d e r a r s i e mp r e r a b i o s o a l mu r c i l a g o at ac ant e
S i se h a l l a u n mu r c i l a g o e n u n a h a b i t a c i n d o n d e hay u n h u m a n o d u r -
mi e n d o , c o n s i d e r a r s i e mp r e q ue el h u m a n o h a s i do m o r d i d o d u r a n t e
e l s u e o ( l a mo r d e d u r a n o de s pi e r t a a l a v c t i ma )
MORDEDURAS DE HUMANOS
Las mo r d e d u r a s de h u ma n o s s o n p o c o f r e c u e nt e s , p e r o p l a n t e a n graves
c o mp l i c a c i o n e s i nf e c c i os a s , p ue s t o q u e l os h u ma n o s p o s e e n m s agent es
e n l a b o c a q u e e l r e s t o de l os a n i ma l e s .
E x i s t e n t r e s t i pos :
G e n u i n a , d o n d e e l a g r e s or cl ava sus di e nt e s y l e s i o n a l os t e j i d o s de l a v c -
t i ma . A f e c t a n m s f r e c u e n t e me n t e l b u l o s a u r i c u l a r e s , p i r mi d e nas al ,
l e n g u a y ma n o s .
A u t o mo r d e d u r a s , f r e c ue nt e s e n l e n g u a o l a b i o s . P u e d e n ser s e c unda r i a s
a u n a c r i s i s c o nv ul s i v a .
P u e t a z o s . E l a g r e s or s uf r e l a c e r a c i n e n sus ma n o s p o r e l i mp a c t o c o n t r a
l os d i e nt e s de l a v c t i ma . D e b e n ser c o ns i de r a da s c o mo mo r d e d u r a s .
La s m o r d e d u r a s h u ma n a s de c u a l q u i e r t i p o d e b e n c o n s i d e r a r s e
ma s i v a me n t e c o n t a mi n a d a s y t r a t a da s e n c o n s e c u e n c i a c o n l as me d i d a s
h a b i t u a l e s ( l i mp i e z a , d e s i n f e c c i n , d e s b r i d a mi e n t o ) . Se de s a c o ns e j a
s u t u r a r de i n me d i a t o l as h e r i d a s a b i e r t a s a u n q u e i n c l u y a n t e n d o n e s o
n e r v i o s . E n c a mb i o , l as l e s i o ne s de t e j i d o s b l a n d o s de cabeza y c ar a d e -
b e n s u t u r a r s e a pe s ar de l a p o s i b i l i d a d de i n f e c c i n , s i e mp r e q u e se haya
r e a l i z a d o u n a a nt i s e ps i a c o r r e c t a y d e n t r o de l as sei s h o r a s de p r o d u c i d a
l a l e s i n . S i e mp r e d e b e i n i c i a r s e p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a c o n c o b e r t u r a
p a r a a n a e r o b i o s . E l a n t i b i t i c o de e l e c c i n es a mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o ,
s i e n d o l a c e f o x i t i ma u n a s e g u n d a a l t e r n a t i v a . L a p r o f i l a x i s a n t i t e t n i c a
t a mb i n es ma n d a t o r i a .
Infectologa
Ma n e j o rpi do:
La v a r l a h e r i d a , d e s i nf e c t a r y d e s b r i d a r
Se des acons ej a s u t u r a r . S u t u r a r s l o las h e r i d a s q u e a s i e nt a n e n cabeza y
c a r a y t i e n e n me n o s de seis h o r a s de e v o l u c i n
E n t o d o s l os casos i n i c i a r p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a c o n c o b e r t u r a p a r a a na e -
r o b i o s . P r i me r a e l e c c i n : a mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o d u r a n t e 3 a 5 d a s ;
a l t e r na t i v a s : c e f o x i t i ma
P r o f i l a x i s a nt i t e t ni c a e n t o d o s l os casos
Bi bl i ograf a
Comit de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectologa. Rev Chil Infect
2006;23:20-34.
Goldstein, Ej. "Bite wounds and infection". Clin InfectDis 1992;14:633-40.
Presutti, R. "Bite wounds. Early treatment and prophylaxis against infectious complica-
tions". PostgradMed 1997;101:243-4.
Morgan, M. "Hospital management of animal and human bites".7Hosp//?/ecf 2005;61:1-10.
Lim DL, Chan RM, Wen H, Van Bever HP, Chua KY. "Anaphylaxis after hmster bites- identi
fication of a novel allergen". Clin ExpAllergy 2004;34:1122-3.
Medeiros I, Sacconato H. "Antibiotic prophylaxis for mammalian bites" (Cochrane Review).
Cochrane Lihrary Volume 4, 2004.
34. Monoartrt
GAST N CHI GANER
Defi ni ci n
I n f l a ma c i n de u n a n i c a a r t i c u l a c i n de me n o s de d o s s e ma n a s de
e v o l u c i n .
Criterios di agnst i cos
SOSPECHA
D o l o r y t u me f a c c i n, c a l or y/o e n r o j e c i mi e n t o de l a p i e l y par t es bl andas que
e nv u e l v e n l a a r t i c u l a c i n ( a u me n t a c o n l a mo v i l i z a c i n de l a mi s ma )
CONFIRMACIN
De mo s t r a c i n de m s de 5 OOO l e uc o c i t o s p o r m m
3
e n e l l q u i d o a r t i c u l a r
Causas
ARTRITIS POR MICROCRISTALES
Go t a , c o n d r o c a l c i n o s i s , t e n d i n i t i s c l c i c a
2 0 2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
ARTRITIS INFECCIOSA
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, bac i l os G r a m negat i vos , g o n o c o c o
OTRAS
Ar t r i t i s r eac t i vas ( s n d r o me de Re i t e r , a r t r o p a t a p s o r i s i c a , as oc i ada a
e n f e r me d a d i n f l a ma t o r i a i n t e s t i n a l )
Fase de i n i c i o de e n f e r me d a d e s r e u m t i c a s c r n i c a s
T r a u ma t i s mo
Os t e o a r t r i t i s
E n f e r me d a d e s p o c o f r e c ue nt e s : ne opl a s i a s , s a r c oi dos i s , e n f e r me d a d de
Wh i p p l e , et c.
Di agnst i cos diferenciales
Os t e o mi e l i t i s
I n f l a ma c i n de e s t r uc t ur a s p e r i a r t i c u l a r e s : t e n d i n i t i s , b u r s i t i s , et c.
Al t e r a c i o n e s de l a p i e l y/ o e s t r uc t ur a s vec i nas : c e l u l i t i s , flebitis, l i n f a n -
g i t i s , et c.
Exmenes complementarios
INICIALES
Ra d i o l o g a de l a a r t i c u l a c i n af ect ada y de l a c o n t r a l a t e r a l . Es i n n e c e s a r i o
r e a l i z a r l a si e l d i a g n s t i c o es c l a r o , s o br e t o d o s i se c o n o c e l a e t i o l o g a
( g o t a , c o n d r o c a l c i n o s i s , f r a c t u r a s , ne o pl a s i a )
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , e r i t r o s e d i me n t a c i n , f u n c i n r e n a l y g l u c e mi a
L q u i d o a r t i c u l a r : anl i s i s f s i c o - q u mi c o , r e c u e n t o c e l u l a r d i f e r e n c i a l ,
anl i s i s de c r i s t al es y t i n c i n de G r a m
Ba c t e r i o l o g a : l q u i d o a r t i c u l a r , s a ngr e , o r i n a y f oc os p r i ma r i o s
Conducta
E l o b j e t i v o p r i o r i t a r i o es d e t e r mi n a r r p i d a me n t e si e s t amos f r e n t e a u n a
a r t r i t i s s pt i c a . L a p r e s e n c i a de u n a p a t o l o g a a r t i c u l a r p r e v i a s uba g uda
c r n i c a n o l a de s c ar t a.
E v a l u a r :
A. PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO:
1. A d i c c i n a dr o g a s p a r e n t e r a l e s ( A D V P )
2 . Ma n i p u l a c i o n e s a r t i c u l a r e s r e c i e nt e s ( p u n c i o n e s )
3 I n mu n o d e f i c i e n c i a s
4 . E n f e r me d a d e s d e b i l i t a n t e s : di a be t e s , c i r r o s i s h e p t i c a , i n s u f i c i e n c i a
r e n a l c r n i c a , et c.
5 . E n f e r me d a d a r t i c u l a r p r e v i a : a r t r i t i s r e u ma t o i d e , c o n d r o c a l c i n o s i s ,
ot r a s
Infectologa
2 0
^ J
6. Ex i s t e nc i a de p a t o l o g a i nf e c c i o s a c o n c o mi t a n t e : n e u mo n a , i n f e c c i n
u r i n a r i a , me n i n g i t i s
7. F o c o e p i d e mi o l g i c o q u e haga s os pe c har e n f e r me d a d v e n r e a
B. Sl LA SOSPECHA DE ARTRITIS INFECCIOSA ES FIRME:
Re a l i z a r l as e x p l o r a c i o n e s c o mp l e me n t a r i a s :
1. H e mo g r a ma , c r e a t i n i n e mi a , g l u c e mi a y s e d i me n t o de o r i n a
2 . E s t u d i o s b a c t e r i o l g i c o s : f r o t i s u r e t r a l , f r o t i s v a g i n a l y e x p l o r a c i n
g i n e c o l g i c a
3 . F r o t i s f a r n g e o y r e c t a l , s i e mp r e q ue se sospeche l a e t i o l o g a v e n r e a
4 . C u l t i v o de pr oc es os i nf e c c i os os coexi s t ent es c o n l a a r t r i t i s : o r i n a , l es i ones
c ut ne a s , et c.
5. He mo c u l t i v o s : e l p r i m e r o e n l a sal a de u r g e nc i a s y e l s i g u i e n t e a l os 3O
mi n u t o s , s i e mp r e ant es de c o me n z a r c o n l os a n t i b i t i c o s
6 . L q u i d o a r t i c u l a r : l a a r t r o c e nt e s i s de be ser r e a l i z a da p o r e l i n t e r n i s t a ,
r e u ma t l o g o o t r a u ma t l o g o . E l r e c u e n t o de l e uc o c i t o s , t i n c i n de G r a m
y c u l t i v o se r e a l i z a r n s i e mp r e . S i e l v o l u me n de l q u i d o es i n s u f i c i e n t e o
n u l o , se p u e d e v o l v e r a p u n z a r l a z o n a t u me f a c t a e i n y e c t a r 5 cc de s o l u -
c i n fisiolgica, a s p i r a n d o l ue g o y e n v i n d o l o a c u l t i v o e n me d i o a e r o b i o
y a n a e r o b i o . L a n e g a t i v i d a d d e l G r a m n o es s u f i c i e n t e p a r a de s c a r t a r l a
e t i o l o g a i nf e c c i o s a , e n caso de a nt e c e de nt e s de v a l o r , c o n s os pec ha c l -
n i c a f u n d a d a y u n a c i f r a de l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 5 OOO p o r m m
3
.
Tratamiento
GENERALIDADES
I n mo v i l i z a r l a a r t i c u l a c i n , e n p o s i c i n f u n c i o n a l y e val uar l a p o s i b i l i d a d
de r e s t a bl e c e r r p i d a me n t e l a mo v i l i d a d . N o i n mo v i l i z a r c u a n d o exi st e
a r t r i t i s g o n o c c c i c a
C o l o c a r u n a v a p e r i f r i c a p a r a l a a d mi n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s
T r a t a mi e n t o d e l d o l o r
ANTIBITICOS
Si e l G r a m i n f o r m a l a pe s e nc i a de g r me n e s :
e
Co c o s G r a m p o s i t i v o s : c e f a l o t i n a 1-2 g/6 hs . E V p a r a l as i n f e c c i o n e s
de l a c o mu n i d a d y v a n c o mi c i n a 3 O mg / k g / d a E V e n dos dos i s di a r i a s
m s g e n t a mi c i n a 3 - 5 mg / k g / d a E V , p a r a l as i n t r a h o s p i t a l a r i a s
Co c o s G r a m ne g a t i v os : c e f t r i a x o n a 1-2 g / l 2 hs . E V o I M
Ba c i l o s G r a m ne g a t i v os : c e f o t a x i me 1-2 g/8 hs . E V o I M o c e f t r i a x o n a
2 g/ d a E V o I M . Pa r a l as i n t r a h o s p i t a l a r i a : c e f t a z i d i me : 1-2 g/8 hs .
E V c o n o s i n a mi k a c i n a
^24 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 3 4 . 1 : ESQUEMA DE TRATAMI ENTO ANTI BI TI CO EMP RI CO ANTE SOSPECHA DE ARTR TI S S
BiT.co(segn sospecha A l t e r n a t i v a
gca y orientacin del Gram)
Coco GRAM POSI TI VO:
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina
BACILO GRAM NEGATIVO:
Cefalosporina 3- G con o sin
ami nogl ucsi do
DESCONOCI MI ENTO DEL GRAM:
Cefalosporina 1 - G + cefalosporina
3
G
Coco GRAM POSI TI VO:
Vancomicina + gentamicina (o
rifampicina)
BACILO GRAM NEGATIVO:
Ceftazidime con o sin amikacina
Ceftriaxona o cefotaxime
Vancomicina + FQ(o amikacina o
cefoperazona o ceftazidime)
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina
Ceftazidime + amikacina
Coco GRAM POSI TI VO:
Aminopenicilina/IBLcon o sin
gentamicina o FQ + rifampicina
BACILO GRAM NEGATIVO:
Cefalosporins3
G + FQ
DESCONOCI MI ENTO DELGRAM:
Aminopenicilina/IBL+ FQ(o
ami nogl ucsi do)
DESCONOCI MI ENTO DE GRAM
Vancomicina + ceftazidime
(oFQ)
FQ+ rifampicina
FQ (o vancomicina) + rifampicina
FQ + amikacina
FQ: fluoroquinolonas; IBL: inhibidor de beta-lactamasa
S i n o es p o s i b l e r e a l i z a r e l G r a m o e l r e s u l t a d o es n e g a t i v o , l a e l e c c i n
d e p e n d e r de l a c o e x i s t e nc i a o n o de o t r o s f oc os i nf e c c i o s o s y de l a e d a d
d e l p a c i e n t e :
F o c o i n f e c c i o s o :
V e n r e o : c e f t r i a x o n a I g/ d a E V o I M
C u t n e o : c e f a l o t i n a 2 g/4 hs . E V
U r i n a r i o : c e f o t a x i ma 1 - 2 g/8 hs . E V o I M
A D V P o p o s q u i r r g i c a : v a n c o mi c i n a 1 - 2 g / l 2 hs . E V m s fluoroqui-
n o l o n a s .
S i n f o c o i n f e c c i o s o :
Ce f a l o s p o r i n a s de I
A
m s c e f a l o s p o r i na s de 3
a
g e n e r a c i n
La duracin de la teraputica antibitica es por lo general de 14 das de tratamiento EV
seguidos de por lo menos 14 das por va oral.
Infectologa
205
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina (primeros das)
Vancomicina (o FQ) +
rifampicina
Aminopenicilina +
gentamicina
FQ + ami nogl ucsi do
Ceftazidime + amikacina
Penicilina G acuosa o
ceftriaxona
Penicilina G acuosa
Penicilina G acuosa +
gentamicina o ceftriaxona
Cefalosporina 2- o 3
5
G
Clindamicina
FQ+ rifampicina
Vancomicina + c. fusdico (o
fosfomicina)
Resistente o alrgico a penicilina:
vancomicina + gentamicina
Cefalosporina 3- G +
ami nogl ucsi do
Ceftazidime + FQ
FQ
Clindamicina o cefalosporina 1- G
Alrgico a penicilina: vancomicina
Aminopenicilina/IBLo FQ
Cloranfenicol
DRENAJE
L a ma y o r a de l as a r t i c u l a c i o n e s p e r i f r i c a s p u e d e n ser dr e na da s c o n u n a
p u n c i n a s pi r a t i v a c o n aguj a, q u e se p u e d e r e p e t i r d i a r i a me n t e . Las ot r a s
r e q u i e r e n p u n c i n c o n t r o c a r o d r e n a j e a c i e l o a b i e r t o .
Bi bl i ograf a
Mensa Pueyo J, Gatell Artigas J, Ji mnez De Anta Losada MT etal Gua de teraputica anti-
microbiana. 8- ed. Barcelona: Masson. 1998.
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Smith J.W. Piercy E.A. Artritis infecciosa. En: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael
Dolin. Enfermedades infecciosas. Principios y prcticas. Buenos Aires: Panamericana,
1998:1150-8.
Perry, CR. "Septic arthritis". Am 7 Or/7op 1999; 28:168-178.
NEFROLOGAY
UROLOGA
35. Clicos renales
J ORGELI NA PRESTA Y NAT AL I A GODOY
Def i ni ci n
D o l o r p r o d u c i d o p o r l a d i s t e n s i n de l a v a u r i n a r i a , al e n c o n t r a r s e o b s -
t r u i d o e l f l u j o de o r i n a . L a causa m s f r e c u e n t e es l a l i t i a s i s r e n a l , s i e n d o
s u ma y o r i n c i d e n c i a e n t r e l os 2 0 y 5 0 a o s , e n u n 1 2 % de l os h o mb r e s y
5 % de l as mu j e r e s . Ot r a s causas de c l i c o r e n a l s o n : t r a u ma t i s mo s , pa pi l a s
d e s p r e n d i d a s , t u mo r e s , c o g u l o s , f r ma c o s a n t i c o l i n r g i c o s y a nt a g oni s t a s
al f a a d r e n r g i c o s , et c.
S u i n c i d e n c i a a u me n t a e n l as pe r s o na s s e de nt a r i a s , expuest as a l c a l o r
c o n al t a i nge s t a de p r o d u c t o s p r o t e i c o s a n i ma l e s , c a l c i o y o x a l a t o .
Fi si opatol og a
E n l a o r i n a se e n c u e n t r a n d i s t i n t o s s o l ut o s di s ue l t o s , q u e ya sea p o r d i s m i -
n u c i n d e l s ol v e nt e o p o r u n exceso de s o l u t o , s a t ur a r a n l a c a pa c i da d de
d i l u c i n u r i n a r i a y p r e c i p i t a r a n f o r m n d o s e as l a l i t i a s i s .
LI TI ASI S RENAL
( HE RE NCI A F A MI L I A R , E S C A S A I N G E S T A D E A G U A , A B U N D A N T E I NGE S T A DE P R O D U C T O S P R OT E I C OS
A N I MA L E S , C A L C I O, C O N S U M O DE S A L , E X P O S I C I N A L CA L OR, S E D E N T A R I S MO )
OXALATO
DE CALCIO
8 0 % (Ell*,
M A L A B S O R C I N
H I P E R O X A L U R I A
P R I MA R I A )
FOSFATO DE
CALCIO
( A C I D O S I S
T U B U L A R R E NA L
DI S T A L , E N O R I N A S
C O N P H M E N O R
A 5,3 E HI P E R
PT H**PRI MARI 0)
FOSFATO
AMNI CO
MAGNSI CO
( I N F E C C I O N E S
U R I N A R I A S
C R N I C A S
P OR Prateus o
Klebsiella
P R O D U C T O R A S
DE P R O T E A S A S )
ACIDO URICO
( H I P E R U R I C E MI A
Y DI A R R E A S
C R N I C A S P OR
D E P L E C I N DE
B I C A R B O N A T O )
CISTINA
( E N N I O S S E
A S O C I A A U N
T R A S T O R N O
H E R E D I T A R I O
A U T O S M I C O
RE CE SI V O)
DROGAS
( VI T . D,
1 NDI NA V I R ,
S U L F A D I A Z I N A
Y T R I A MT E R E N E )
*EII: enfermedad inflamatoria intestinal
**HIPERPTH: hiperparatiroidismo
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Manifestaciones cl ni cas
D o l o r de c o mi e n z o a b r u p t o , i n t e n s o e n flanco y f os a l u mb a r , c o n
e x a c e r ba c i one s c l i c a s , c o n i r r a d i a c i n ha c i a l as z onas i n g u i n a l y g e -
n i t a l . A me d i d a q u e e l c l c ul o de s c i e nde e l d o l o r p u e d e mo d i f i c a r s u
l o c a l i z a c i n , fijndose e n u n p u n t o d e t e r mi n a d o d e l a b d o me n si se
i mp a c t a e n el u r t e r .
P o l a q u i u r i a , t e n e s mo y d i s u r i a si el c l c ul o se e n c u e n t r a c e r c a no a l a
u n i n u r t e r o v e s i c a l .
L a h e ma t u r i a asoci ada a este c ua dr o c l ni c o casi c o n f i r ma el di a g ns t i c o.
N u s e a s y v mi t o s d e b i d o a i r r i t a c i n ne r v i o s a . N o es r a r o e n c o n t r a r
l e o r e g i o n a l .
T a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i n , t a q u i p n e a y di a f o r e s i s p o r descar ga a d r e -
n r g i c a .
Fa l t a de p o s i c i n ant l gi c a, p u o p e r c u s i n po s i t i v a , h i p e r s e n s i b i l i d a d
e s pe c i a l me nt e e n e l s i t i o de d o l o r .
Di agnst i co
E l e s t u d i o d e l p a c i e n t e de be i n c l u i r :
L a b o r a t o r i o : o r i n a c o n s e d i me n t o ( e n bus c a de h e ma t u r i a , cr i s t al es y
p i o c i t o s ) , c u l t i v o de o r i n a , t est de e mb a r a z o , h e mo g r a ma c o n f r mu l a
l e u c o c i t a r i a , e l e c t r l i t o s , u r e mi a , y c r e a t i n i n e mi a .
R a d i o g r a f a de a b d o m e n de p i e : p e r mi t e i d e n t i f i c a r i m g e n e s r a d i o -
opacas c o mp a t i b l e s c o n l i t i a s i s e n e l t r a y e c t o d e l r b o l u r i n a r i o a u n -
q u e n o p u e d e e v i d e n c i a r l os c l c ul o s r a d i o l c i d o s ( u r a t o s ) o a q ue l l o s
s upe r pue s t o s c o n e s t r uc t ur a s s eas ( s e n s i b i l i d a d 6 2 % , e s p e c i f i c i d a d
6 7 % ) .
E c o g r a f a r e n a l : es s e ns i bl e e n e l d i a g n s t i c o de o b s t r u c c i n y p u e d e
de t e c t ar c l c ul os r a d i o l c i d o s ; s i n e mb a r g o , se ve l i mi t a d a pa r a el d i a g -
n s t i c o de l i t i a s i s u r e t e r a l . Es t i l , a d e m s , p a r a r e a l i z a r d i a g n s t i c o
d i f e r e n c i a l c o n l a ma y o r p a r t e de l as p a t o l o g a s g i n e c o l g i c a s y de l a
v a b i l i a r ( s e n s i b i l i d a d 8 5 % , e s p e c i f i c i da d I O O % ) .
Si est os e s t udi o s n o e s t a bl e c e n e l d i a g n s t i c o de l i t i a s i s y l a s os pec ha
c l ni c a es al t a, l u e g o de l a r e s o l u c i n d e l c u a d r o a g u d o , se de be p r o g r a ma r
l a r e a l i z a c i n de :
U r o g r a m a e x c r e t o r : t i e n e a l t a s e n s i b i l i d a d ( 9 0 % ) y e s p e c i f i c i d a d
( 9 4 % ) , y f u e e l m t o d o de e l e c c i n has t a e l a d v e n i mi e n t o de l a t o m o -
g r a f a c o mp u t a r i z a d a ( T C ) h e l i c o i d a l s i n c o n t r a s t e .
T o mo g r a f a A x i a l C o mp u t a d a : es e l e s t u d i o de e l e c c i n c o n u n a s e n -
s i b i l i d a d y e s pe c i f i c i da d de g 6 y I O O % , r e s p e c t i v a me nt e . Es u n e s t u d i o
r p i d o , q u e p e r mi t e e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n o t r a s p a t o l o g a s .
Nefrologaj Urologa
2 0
9 ^
3
CARDI OVASCULAR: I NF A RT O D E MI O C A R D I O , A N E U R I S M A DE A O R T A A B D O M I N A L
DI GESTI VO: O B S T R U C C I N I NT E S T I NA L , C L I C O BI L I A R, P A NC R E A T I T I S A G U D A ,
A P E N D I C I T I S , L C E R A G A S T R O D U O D E N A L , DI V E RT I CUL I T I S, P E R I T ONI T I S ,
H E R N I A I NT E R NA , I S Q U E M I A I NT E S T I NA L
NEFROUROLGI CO: T R O M B O S I S , E MB O L I A A G U D A O D I S E C C I N D E LA A R T E R I A
RE NAL , P I E L ONE F R I T I S Y CI S T I T I S , C A R C I N O MA DE C L U L A S RE NA L E S , N E C R O S I S
PAPI L AR RE NAL , R E T E N C I N U R I N A R I A
GI NECOLGI CO: E MB A R A Z O E C T P I C O , T O R S I N DE OV A R I O, Q U I S T E DE
O V A R I O , E N D O ME T R I O S I S
OTROS: A B S C E S O S O H E M A T O M A S DE L P S O A S , M A S A RE T ROP E RI T ONE A L ,
S N D R O ME DE FI T Z- HUGH- CURT I S ( P E R I HE P A T I T I S G O N O C C C I C A ) ,
P R P U R A DE H E N O C H - S C H O N L E I N , C ONT R A C T U R A MU S C U L A R U OT R A S
P A T O L O G A S DE LA C O L U M N A L U MB O S A C R A
I NDI CACI ONES ABSOLUTAS
Vmitos incoercibles
Dolor refractario al tratamiento
Rion nico o rion transplantado con
obstruccin
Infeccin del tracto urinario concomitante
con obstruccin
Crisis hipercalcmica
Obstrucci n de alto grado
I ND CAC ONES RELATIVAS
Fiebre
Clculos mayores de 6 mm de di metro
Rion nico o rion transplantado sin obstruccin
Enfermedad renal intrnseca
Extravasacin urinaria
Inmunodeprimido (diabetes, HIV, cncer, tratamiento
con esteroides, etc.)
Conducta t er aput i ca
Pasos a s e g ui r f r e n t e a u n c l i c o r e n a l :
Ana l g e s i a
De s c a r t a r l a ne c e s i da d de i n t e r v e n c i n u r g e n t e
L u e g o de l a r e s o l u c i n d e l c u a d r o a g u d o , se d e b e r d e r i v a r al m d i c o
c l n i c o o u r l o g o p a r a e s t u d i a r y t r a t a r l a e t i o l o g a d e l c l i c o r e n a l
( l i t i a s i s , t u mo r e s , e t c . )
Par a e l c o n t r o l d e l d o l o r , l os a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s ( A I N E )
b r i n d a n b u e n a anal ges i a ya q u e b l o q u e a n l a v a s o d i l a t a c i n de l a a r t e r i o l a
a f e r e nt e d e l g l o m r u l o , r e d u c i e n d o l a d i u r e s i s , e l e d e ma y e l e s t mu l o d e l
m s c u l o l i s o u r e t e r a l .
Las dr og a s m s ut i l i z a da s s o n :
K e t o r o l a c ( 3 0 - 6 0 m g i n i c i a l i n t r a v e n o s o [ I V ] o i n t r a mu s c u l a r [ I M ] ,
l u e g o 15 m g cada 6 hs . p o r n o m s de 5 d as )
Di c l o f e n a c ( 5 0 m g cada 8 - 1 2 hs . p o r v a o r a l 75 m g I M cada 1 2 hs . )
\ ^
1 0
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Op i o i d e s : mo r f i n a ( o , I mg / k g I M o I V cada 4 hs . ) , me p e r i d i n a ( i mg / k g
I M cada 3 - 4 hs . ) de be n dej arse c o mo l t i mo r ec ur s o ya que i n h i b e n el flujo
u r i n a r i o , a u me n t a n el t o n o de l esf nt er e x t e r no y e l v o l u me n de l a vej i ga.
Se di s c ut e e l ef ec t o b e n e f i c i o s o de l a h i p e r h i d r a t a c i n e n l a mi g r a c i n
d e l c l c u l o e n e l u r t e r , a u n q u e es f u n d a me n t a l e n l os pa c i e nt e s d e s h i d r a -
t ados p o r v mi t o s . D e l mi s mo mo d o n o est c l ar a l a i n d i c a c i n de r e s t r i n g i r
l as p r o t e n a s de l a d i e t a , p e r o se h a d e mo s t r a d o u n de s c e ns o d e l c a l c i o ,
f os f a t o y oxal at os c o n l a mi s ma , y u n a u me n t o de l a i n c i d e n c i a de l i t i a s i s
r e na l e s e n pa s e s e n l os q ue l a d i e t a es h i p e r p r o t e i c a .
Cabe dest acar l a ne c e s i da d de est abl ecer u n t r a t a mi e n t o i n d i v i d u a l i z a d o ,
q ue i n c l u y a a n t i e m t i c o s e n caso de ser ne c e s ar i os , a n t i b i t i c o s si e l c u a d r o
se a c o mp a a de i n f e c c i n , c o mo as t a mb i n t r a t a mi e n t o de p r o b l e ma s
s ubyac ent es c o mo c r i s i s got os a, h i p e r c a l c e mi a , et c.
Si e l p a c i e n t e e l i mi n a e l c l c ul o y st e se p u e d e r es c at ar , es i mp o r t a n t e
s u e s t u d i o b i o q u mi c o , p a r a p o s t e r i o r t r a t a mi e n t o e s p e c f i c o .
L a i n t e r v e n c i n u r o l g i c a u r g e n t e es t i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n
u r o s e p s i s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda , a n u r i a , d o l o r r e f r a c t a r i o a l t r a t a -
mi e n t o , n us e a s o v mi t o s pe r s i s t e nt e s y pa c i e nt e s c o n r i o n n i c o o c o n
r i o n t r a s p l a n t a d o c o n s i gnos de o b s t r u c c i n severa. L a c o n d u c t a s e r l a
d e s o b s t r u c c i n c o n l a c o l o c a c i n de u n c a t t e r dobleJ o p o r me d i o de u n a
n e f r o s t o m a p e r c u t n e a .
E n e l t r a t a mi e n t o e l e c t i v o de l a l i t i a s i s es i mp o r t a n t e v a l o r a r e l t a ma o ,
las c a r a c t e r s t i c a s r a d i o l g i c a s y l a u b i c a c i n d e l c l c u l o . L a p o s i b i l i d a d de
e l i mi n a c i n e s p o n t n e a d e p e n d e r de estos da t os . L o s c l c ul o s de hast a 6
m m t i e n e n u n 5 0 % de p o s i b i l i d a d de pasaj e e s p o n t n e o , p e r o l os m s g r a n -
des t i e n e n me n o s d e l 2 %, p o r l o t a n t o n o cabe e l ma n e j o c o n s e r v a d o r .
Las o p c i o n e s de t r a t a mi e n t o p a r a l os c l c u l o s s i n p o s i b i l i d a d de ser
e l i mi n a d o s , e s t n a c ar go d e l u r l o g o y p u e d e n ser l i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a ,
l i t o t r i c i a u r e t e r a l e n d o s c p i c a , n e f r o l i t o t r i c i a p e r c u t n e a , p i e l o l i t o t o m a
a b i e r t a o l a p a r o s c p i c a , y u r e t e r o l i t o t o m a a b i e r t a o l a p a r o s c p i c a .
Bi bl i ograf a
Kavoussf, Novick, Partin, Peters. Campbell's UrologyS^ ed. Editorial Mdica Panamericana,
Madrid 2004. Vol. 4. Cap. 96-97-98-99.
Holst, P. "Clico renal". Revista Argentina de Urologa 2004;69(3):172-186.
Joel, MH, MD Teichman. "Acute renal colic from ureteral calculus". N Engl J Med
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Asplin, Coe, Favus. Nefrotiliasis. En: Harrison, Principios de Medicina Interna. 14- edi ci n.
Mxi co, Me Graw Hill Interamericana. 1998;1782-1787.
Manthey DE, J Teichman. "Nephrolithiasis". Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):633-54.
36. Insuficiencia renal aguda
ROBERTO PARODI Y MAT AS AMAT I S
Defi ni ci n
L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a guda ( I R A ) es u n s n d r o me c l ni c o c a r a c t e r i z a do p o r
e l d e t e r i o r o b r u s c o de l a f u n c i n r e n a l e x c r e t o r a de ma g n i t u d s u f i c i e n t e
c o mo p a r a p r o d u c i r l a r e t e n c i n de p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s c o mo l a u r e a y
c r e a t i n i n a e n el o r g a n i s mo . E n este c o nt e x t o el r i o n es i nc apaz de ma n t e n e r
l a h o me o s t a s i s d e l me d i o i n t e r n o ( e l e c t r l i t o s , c a l c i o, f s f o r o , e t c . ) .
L o s m d i c o s de g u a r d i a j u e g a n u n p a p e l c r t i c o , ya q u e r e c o n o c e r esta
e n t i d a d e n f o r ma t e mp r a n a p u e d e l l e g a r a p r e v e n i r e i n v e r t i r e l c ur s o de
l a mi s ma .
E l p r o n s t i c o c o n t i n a s i e n d o ba s t a nt e s o mb r o , c o n u n a tasa de m o r -
t a l i d a d d e l 4 0 - 5 0 % , q u e est r e l a c i o n a d a c o n l a e n f e r me d a d de base. Las
i n f e c c i o n e s ( 7 5 %) y
e
^ f a l l o c i r c u l a t o r i o ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , a r r i t mi a s )
s o n l as causas m s f r e c u e nt e s de mu e r t e .
E l des cens o e n e l f u n c i o n a l i s mo r e n a l p u e d e a c o mp a a r s e de :
O l i g u r i a ( me n o r a 4 0 0 mi / d a ) , q u e es l a a l t e r a c i n m s h a b i t u a l
A n u r i a ( d i u r e s i s d i a r i a m e n o r de I O O mi / d a ) , q u e es l a ma n e r a de p r e -
s e n t a c i n de l as o b s t r u c c i o n e s u r i n a r i a s , s i n o l v i d a r q u e p u e d e a pa r e c e r
e n o t r a s s i t u a c i o ne s ( g l o me r u l o n e f r i t i s r p i d a me n t e pr o g r e s i v a s , n e -
c r os i s t u b u l a r a g uda severa, ne c r o s i s c o r t i c a l mas i va, v a s c ul i t i s , e mb o l i a
o t r o mb o s i s de l a a r t e r i a r e n a l y s ho c k )
D i u r e s i s c o n s e r v a d a : I R A n o o l i g r i c a
Manifestaciones cl ni cas
L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda p u e d e c o n f r e c u e n c i a ser a s i n t o m t i c a , o
ma ni f e s t a r s e c o n a l t e r a c i o ne s d e l v o l u me n u r i n a r i o , c o mo ya se m e n -
c i o n .
E n oc as i one s , a p a r e c e n s n t o ma s as oc i ados al a u me n t o de l a u r e mi a c o mo
a n o r e x i a , f a t i g a , p r u r i t o , r e s p i r a c i n de K u s s ma u l , l e t a r g a , c o n f u s i n ,
e s t u p o r , a g i t a c i n , a s t e r i x i s , mi o c l o n u s , h i p e r r e f l e x i a , c o n v u l s i o n e s ,
n us e a s , v mi t o s e l e o .
A d e m s , p u e d e n est ar pr e s e nt e s s i gnos y s n t o ma s r e l a c i o n a d o s a l as c o -
r r e s p o n d i e n t e s causas q u e p r o v o c a n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , c o mo s n t o ma s
de v a s c ul i t i s , e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i c a s , d e s h i d r a t a c i n , l e s i o ne s
c ut ne a s , et c.
Cuando se detecta en la guardia un paciente con insuficiencia renal, deben plantearse tres
interrogantes:
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Ne c e s i d a d de t r a t a mi e n t o s u s t i t u t i v o ( h e mo d i l i s i s ) de u r g e n c i a
D e t e r m i n a r s i n o s e n c o n t r a mo s a n t e u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda o
c r n i c a ( I R C ) ; o b i e n a nt e u n a c r n i c a r e a g udi z a da
De t e c c i n de l a causa de l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a guda ( e t i o l o g a )
Hiperpotasemia refractaria at tratamiento mdico K
+
> 6,5 (mayor 6,5 mEq/l o un rpido aumento)
Acidemia severa refractaria (bicarbonato plasmtico < 10 mEq/l)
Presencia de sntomas urmicos severos (pericarditis, encefalopata, especialmente cuando existen
coma o convulsiones, ditesis hemorrgi ca, neuropata o miopata)
Sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento diurtico
i NDf CAQOHES RELATIVAS
Intoxicaciones con una sustancia posible de eliminar por dilisis (p. ej. metanol, teofilina, aspirina, litio)
Oliguria (diuresis menor 200 ml/12 hs.) o anuria (diuresis menor 50 ml/12 hs.)
Uremia > 250 mg/dl; creatininemia > 10 mg/dl
Disnatremia severa (Na
+
> 160 mEq/l < 115 mEq/l)
Hipertermia(Tg>39,5
g
C)
Determinar si nos encontramos ante una insuficiencia renal aguda o crni ca
Es i mp o r t a n t e d e t e r mi n a r s i l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l es a g uda , c r n i c a o
r e a g u d i z a c i n de u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a . E x i s t e n da t o s d e l
i n t e r r o g a t o r i o y e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s q ue a y u d a n a r e a l i z a r esta
d i s t i n c i n , a u n q u e e n oc a s i one s p u e d e r e s u l t a r di f c i l , e n est os casos
c o n v i e n e i n t e r p r e t a r l a c o mo de e v o l u c i n a g uda e i n t e n t a r me d i d a s
t e mp r a n a s p a r a r e c u p e r a r l a f u n c i n r e n a l .
S o n de ayuda c o n t a r c o n val or es pr e v i o s de u r e mi a y c r e a t i n i n e mi a . Si b i e n
l a p r e s e nc i a de a n e mi a o r i e n t a a u n a e v o l u c i n c r n i c a , e x i s t e n causas
de I R C q u e c u r s a n s i n a n e mi a c o mo l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l y, a s u vez, se
ha d e s c r i p t o l a p r e s e nc i a de a n e mi a e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a guda l u e g o
de t a n s l o dos s emanas de e v o l u c i n y a d e m s e x i s t e n causas de I R A q ue
se a c o mp a a n de a n e mi a p o r o t r o s me c a n i s mo s .
L a pr e s e nc i a de os t e odi s t r of i a r e n a l y ne ur opa t a s per i f r i c as c r ni c as o r i e n t a
hac i a I R C , p e r o carece de s e n s i b i l i d a d s uf i c i e nt e y stas a pa r e c e n mu y t a r -
d a me n t e e n l a e v o l u c i n de l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l . T a mb i n , l a pr e s e nc i a
de a l t e r a c i one s e n e l me t a b o l i s mo f os f oc l c i c o es p a t r i mo n i o de l a I R C .
L a e c o g r a f a r e n a l o f r e c e dat os v al i os os ; as , l a p r e s e nc i a de r o n e s p e -
q u e o s y a t r o n e o s aval a e l d i a g n s t i c o de I R C , mi e n t r a s q u e r o n e s de
t a ma o n o r m a l o r i e n t a n a I R A , a u n q u e e xi s t e n causas de I R C q ue c ur s a n
c o n t a ma o r e n a l n o r m a l e i n c l u s o a u me n t a d o , c o mo l a di a be t e s , l a
a mi l o i d o s i s , l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l o l a h i d r o n e f r o s i s , estas dos l t i ma s
causas c o n hal l az gos e c o g r f i c o s d i s t i n t i v o s .
Nefrologaj Urologa ^SJJ
* P o r l t i mo , l os a nt e c e de nt e s de e nf e r me d a d e s c o mo h i p e r t e n s i n a r t e r i a l
o di abet es de l a r g a e v o l u c i n y l a d e t e c c i n de pos i bl e s causas c o l a b o r a r n
p a r a a c e r c a r no s a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l .
Necrosis tubular
aguda
Isqumica (50%)
Txica (25%)
Glomerular(5%)
Nefritis
nsterticial(10%)
Perfusin renal reducida
por debajo de un nivel
crtico que compromete
la filtracin glomerular.
Fallo funcional sin lesin
anatmica renal
Obstcul o que impide la
salida al exterior de la
orina formada
Cualquier trastorno
hemodi nmi co que cause
una IRA prerrenal, si se
prolonga en el tiempo
Lesin txica por
sustancias exgenas y
endgenas
Glomerulonefritis aguda y
rpi damente progresiva
Resultado de una reaccin
alrgica
Vasculares (1%) Grandes o pequeos vasos
Disminucin del volumen eficaz
del lquido extracelular (LEC):
hemorragias, prdidas digestivas, etc.
Redistribucin del LEC: ascitis,
s ndrome nefrtico, pancreatitis
Disminucin del gasto cardaco
Vasodilatacin perifrica: sepsis
Ureterales: litiasis, cogul os, tumores
Vejiga: patologa prosttica, cncer de
cuello de tero
Uretra: estrechez
Iguales causas que prerrenal pero ms
intensas y prolongadas.
Ami nogl ucsi dos, vancomicina,
aciclovir, foscarnet, anfotericina,
AINEs*, contraste radiolgico.
Depsito de cristales (lisis tumoral)
ULeloma mltiple, hemoglobina,
mioglobina
Primarias, vasculitis, enfermedades
del colgeno, etc.
Drogas (AINEs*, betalactmicos,
sulfamidas, trimetoprima, rifampicina,
diurticos, captopril, alopurinol,
cimetidina, hipoglucemiantes orales,
etc.)
Infecciosas: pielonefritis aguda
bacteriana, legionelosis, leptospirosis,
Hanta virus, CMV, escarlatina, difteria,
candidiasis
Miscelneas: sarcoidosis, leucemia,
linfoma, s ndrome de Sj gren
Trombosis vena renal y embolia arterial
renal
*AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
Clames di agnst i cas
P r e r r e n a l : s ed, h i p o t e n s i n o r t o s t t i c a , ma r e o s , t a q u i c a r d i a , d i s m i n u -
c i n de l a p r e s i n venos a y u g u l a r , f r i a l d a d c ut ne a , s e que dad de mucos as ,
s i g no d e l p l i e g u e c u t n e o , a nt e c e de nt e s de p r d i d a de l q u i d o s e n f o r ma
excesi va.
Ob s t r u c t i v a : d o l o r y a n u r i a s o n o r i e n t a d o r e s , p e r o s l o se p r e s e n t a n e n
u n gO y u n 3 4 % , r e s p e c t i v a me nt e ; t a mp o c o s o n e s pe c f i c os p o r q u e ot r as
2 1
4 Guar di a Mdica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca
causas de I R A p u e d e n c ur s a r c o n a n u r i a ( c o mo se me n c i o n ) y c o n d o l o r
( p o r e j e mp l o : t r o mb o s i s de l a v e na r e n a l o p i e l o n e f r i t i s a g u d a ) .
O r i g e n g l o me r u l a r : De b e sospechar se a nt e l a pr e s e nc i a de s n d r o me n e -
f r t i c o ( p r o t e i n u r i a > 3, 5 g / l , 7 3 m
2
s up e r f i c i e c o r p o r a l , e de mas , h i p o a l -
b u mi n e mi a y h i p e r l i p e mi a ) y / o s n d r o me ne f r t i c o ( p r o t e i n u r i a , mi c r o o
ma c r o h e ma t u r i a , c i l i n d r o s h e m t i c o s , e r i t r o c i t o s d i s m r f i c o s e n o r i n a ,
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l y e de ma s ) . A s u vez, l a d e t e c c i n de a nt e c e de nt e s de
e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i c a s , i nf e c c i o ne s p o r H I V , V H C , V H B , f a r i n -
g o a mi g d a l i t i s o i nf e c c i o ne s e n p i e l , as c o mo l a pr e s e nc i a de ma n i f e s t a c i o -
nes e x t r a r r e na l e s ( p r p u r a , h e mo p t i s i s , epi st axi s, f e n me n o de Ra y n a u d ,
a r t r i t i s , s i nus i t i s u o t i t i s a r e p e t i c i n , i n f i l t r a d o s p u l mo n a r e s , h e mo r r a g i a
p u l m o n a r , d o l o r a b d o mi n a l y h e mo r r a g i a di ge s t i v a ba j a ) c o n s t i t u y e n
hal l az gos o r i e n t a d o r e s de p r o b a b l e c o mp r o mi s o g l o me r u l a r .
Es i mp o r t a n t e dest acar que u n r p i d o y e f i c i e nt e di a g n s t i c o de g l o me r u -
l o n e f r i t i s a g uda r e s ul t a c r t i c o p a r a o f r e c e r u n t r a t a mi e n t o t e mp r a n o y
a p r o p i a d o y l o g r a r l a p r e s e r v a c i n de l a f u n c i n r e n a l .
E l di a g n s t i c o e s pe c f i c o de l a e n f e r me d a d g l o me r u l a r se basa e n l a trada
o f r e c i d a p o r l a c l ni c a, l a b i o p s i a r e n a l c o n i n mu n o f l u o r e s c e n c i a ( d e p s i -
t os i n mu n e s g r a nul a r e s , l i neal es o a u s e nc i a p a u c i i nmu ne ) y el l a b o r a t o r i o
i n mu n o l g i c o y s e r o l g i c o ( f r a c c i one s d e l c o mp l e me n t o C 3 , C 4 , C H 5 0 ,
a n t i c u e r p o s a n t i - A D N , c - A N C A y p - A N G A , A S T O , A n t i c u e r p o s a n t i -
M B G , c r i o g l o b u l i n a s , H B s A g , A c V H C , H I V , h e mo c u l t i v o s ) .
O r i g e n mi c r o v a s c u l a r : e n t r e l as causas mi c r o a n g i o p t i c a s de I R A p o -
d e mo s me n c i o n a r a l g n d r o me u r mi c o - h e mo l t i c o ( S U H ) , l a p r p u r a
t r o mb t i c a t r o mb o c i t o p n i c a ( P T T ) , l a Qo a g u l a c i n i nt r a v a s c u l a r d i s e -
mi n a d a , l a t o x e mi a d e l e mb a r a z o ( e c l a mps i a , H E L L P ) , l a h i p e r t e n s i n
a c e l e r a da , e l l u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi c o , et c . De b e p o n e r n o s s o b r e
l a pi s t a de mi c r o a n g i o p a t a l a p r e s e nc i a de p l a q u e t o p e n i a y de a n e mi a
h e mo l t i c a n o i n m u n e mi c r o a n g i o p t i c a ( des c ens o h e ma t o c r i t o y h e -
mo g l o b i n a , a u me n t o de L D H , b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a y de r e t i c u l o c i t o s ,
c o n t est de G o o mb s ne g a t i v o y l a p r e s e nc i a de e s q u i s t o c i t o s ) . Si b i e n s o n
causas mu y p o c o f r e c ue nt e s , s u d i a g n s t i c o y t r a t a mi e n t o o p o r t u n o m o -
d i f i c a n c l a r a me n t e e l p r o n s t i c o , de p o r s mu y de s f a v or a bl e y de el evada
mo r t a l i d a d s i n t r a t a mi e n t o .
Ne f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s o n cl aves di a g n s t i c a s l a p r e s e n c i a de fiebre, r a s h
c u t n e o , p r p u r a p a l p a b l e p o r v a s c ul i t i s l e u c o c i t o c l s t i c a , e o s i n o f i l i a ,
e o s i n o f i l u r i a , c i l i n d r o s l e u c o c i t a r i o s e n o r i n a y e l a nt e c e de nt e d e l c o n s u -
m o de u n a d r o g a p o s i b l e me n t e de s e nc a de na nt e d e l c u a d r o ( a nt i b i t i c o s ,
A I N E s , e t c . ) . P e r o l a trada cl s i ca de fiebre, e x a n t e ma y e o s i n o f i l i a est
p r e s e n t e s l o e n e l 1 0 - 4 0 % de l os casos.
Nefrologaj Urologa
Las causas m s f r e c u e nt e s de I R A s o n las s e c unda r i a s a h i p o flujo r e n a l ,
p u d i e n d o d e t e r mi n a r s e g n l a ma g n i t u d d e l mi s mo u n a I R A p r e r r e n a l o
u n c u a d r o de ne c r o s i s t u b u l a r a g uda ( N T A ) i s q u mi c a .
Pa r a es t abl ec er esta d i f e r e n c i a c i n r e s u l t a n t i l e s l os n d i c e s de i n s u -
ficiencia r e n a l . ( T a b l a 3 6 . 3 )
B J P [ | P ^ ^ ^ y A B L A 3 6 a : N D I C E S P S i NSUHa ENCi A H E N L ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ J
^ E S T ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ PRERRENAL 1 NECROSIS TUBULAR AGUDA I
. Excrecin fraccional de sodio (FENa
+
)*
Concentracin urinaria de sodio
Creatinina orina / creatinina plasmtica
Urea orina / urea plasma
.Densidad urinaria
Osmolalidad urinaria
Sedimento urinario
*FENA
+
= UNa
+
xPCr/ PNa+x UCr) x 100
UCr = creatinina urinaria; PCr = creatinina plasmtica; UNa
+
= sodio urinario; PNa
+
= sodio plasmtico
La e x c r e c i n f r a c c i o n a l de s odi o c o ns t i t uy e el ndi c e ms val i os o y s ens i bl e,
r e l a c i o na el a c l a r a mi e nt o de s o di o c o n el de c r e a t i n i n a . I g u a l me n t e exi s t en
I R A p r e r r e n a l c o n F E Na
+
ma y o r al 1%, c o mo e n casos de us o de di ur t i c o s ,
pr e s e nc i a de b i c a r b o n a t u r i a , I R C s ubyacent e o i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l ;
a s u vez, e x i s t e n oc as i ones e n q u e se det ec t a F E N a
+
me n o r a l 1 % e n causas
di s t i nt a s a l a I R A p r e r r e n a l ( 1 5 % d e l a s N T A n o ol i g r i c a s , o b s t r uc c i o ne s ,
g l o me r u l o n e f r i t i s y causas vas c ul ar es ) . Es d e c i r , que t i e n e f al sos po s i t i v o s
y ne gat i vos , s o n s l o o r i e n t a d o r e s , d e b e n ser u t i l i z a d o s c o n l a finalidad
adec uada e i n t e r p r e t a d o s e n e l c o n t e x t o c l ni c o d e l p a c i e nt e .
L a p r u e b a de o r o p a r a d i f e r e n c i a r estas s i t ua c i one s es l a r es pues t a o b t e n i d a
e n l a f u n c i n r e n a l l u e g o de l a r e p o s i c i n h e mo d i n mi c a , y a nt e l a d u d a
de u n c o mp o n e n t e p r e r r e n a l , a u n q u e l os ndi c e s n o d e n r e s ul t a dos a c o r -
des a l a s os pec ha c l ni c a , esta l t i ma de be pr e v a l e c e r y o f r e c e r al p a c i e n t e
e l a p o r t e de l q u i d o s s u f i c i e n t e .
O t r o c o n c e p t o i mp o r t a n t e es q u e e n t r e e l 4 7
a
l 2 % de l os casos de I R A
p r e s e n t a n ms de una causaposible, p o r l o q u e r e s ul t a i mp o r t a n t e est ar a t e n t o a
l a d e t e c c i n de m s de u n a causa y c o r r e g i r l a o p o r t u n a me n t e .
Tratamiento
A p l i c a b l e a t o d a I R A , i n d e p e n d i e n t e me n t e de l a causa:
N o r m o h i d r a t a r
Ev i t a r n e f r o t x i c o s
C o r r e g i r me d i o i n t e r n o
< 1%
< 10 mEq/l
>40
>8
>1018
> 500 mmol/kgde H20
Sin clulas
Cilindros hialinos
>1%
> 20 mEq/l
<20
<3
<1015
< 250-300 mmol/kgde H20
Cilindros granulosos y
epiteliales
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Aj u s t e de dos i s s e g n clearence de c r e a t i n i n a
D e t e c c i n y t r a t a mi e n t o t e mp r a n o de i n f e c c i o n e s , e s p e c i a l me n t e
u r i n a r i a s
C o n t r o l i n t e n s i v o de l a h i p e r t e n s i n a r t e r i a l
MA NI F E S T A C I ONE S CL NI CAS MA NE J O Y T RAT AMI E NT O
Hi pertensi n arterial. Edema
perifrico, pulmonar, ascitis
En forma aguda puede provocar
edema cerebral y convulsiones
Asi ntomti ca (menor de 6 mEq/l)
Si es mayor de 6,5 mEq/l:
parestesias, hiporreflexia,
debilidad muscular, ECG
(arritmias)
S ntomas cuando el bicarbonato
desciende por debajo de los 15
mEq/l o el pH es menor de 7.2
Multifactorial (por prdida, por
toxicidad medular por la urea,
etc.)
Evitar excesiva ingesta de agua; no
administrar suero salino hi potni co
o soluciones de glucosa
Balance diario de lquidos (peso
diuresis)
Si es si ntomti ca, > 7 mEq/l o
cambios ECG: 1) Glucosa (50 mi
dextrosa al 50%) + 10 Ul insulina
corriente en 2-3 horas
2) Gluconato de calcio 10% 10 mi EV
en 10 minutos con monitoreo de ECG
Bicarbonato sdico por v a oral o
intravenoso (en forma EV 50-100
mEq de bicarbonato sdi co 1/6 1
Molar en 30-45 minutos)
Transfusi n sangu nea cuando el
hematocrito desciende por debajo
del 20-25%
T o d o s l os pac i ent es c o n I R A que a c ude n a l a g u a r d i a r e q u i e r e n i ng r e s o
ho s pi t a l a r i o , e n p r i n c i p i o , e n l a z ona de obs e r v ac i n si s o n de causa p r e r r e n a l y,
p o s t e r i o r me n t e , e n el ser vi ci o de Cl ni c a M di c a y/o Ne f r o l o g a si s o n de o r i g e n
r e n a l e i n t e r c o n s u l t a c o n el s er vi c i o de Ur o l o g a si l a causa es obs t r uc t i v a .
Algunas consideraciones sobre el tratamiento
1. L a c a n t i d a d de l q u i d o q u e de be a d mi n i s t r a r s e de be ser c u a n t i f i c a d a
e n f o r m a e s t r i c t a ( p r e s i n a r t e r i a l , p r e s i n v e no s a c e n t r a l y d i u r e s i s
h o r a r i a ) .
2 . E n e l caso de i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a se de be t e n e r c u i d a d o c o n l a h i -
d r a t a c i n r p i d a ya q u e se p u e d e d e s e n c a d e n a r u n e d e ma a g u d o de
p u l m n , p o r l o q u e se r e c o mi e n d a u n c o n t r o l e s t r e c ho de p a r me t r o s
h e mo d i n mi c o s .
3 Si b i e n s i e mp r e se c o n s i d e r q ue l a aus enci a de o l i g u r i a r e f l e j a u n a e n f e r -
me d a d me n o s severa y que e l us o de di ur t i c o s de asa a l c o n v e r t i r u n a I R A
o l i g r i c a e n n o o l i g r i c a me j o r a r a n el p r o n s t i c o , v a r i o s t r a ba j os h a n
mo s t r a d o q ue e l us o de al tas dosi s de f u r o s e mi d a e n u n a I R A o l i g r i c a ya
es t abl eci da n o a c or t a l a d u r a c i n de l f racaso r e n a l n i d i s mi n u y e e l r e q u e -
Nefrologaj Urologa
2t
7J)
r i mi e n t o de di l i s i s . Es p o r esto que las nuevas r e c o me n d a c i o n e s a p u n t a n
al us o de l a f u r o s e mi d a s l o e n l os pac i ent es c o n s obr ec ar ga de v o l u me n .
4 . Paut as ge ne r al e s s e g n l a causa de l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l ( e x c e de n e l o b -
j e t i v o de esta o b r a , t r a t a mi e n t o s e s pe c f i c o s ) :
a. P r e r r e n a l : r est abl ecer l a h e mo d i n a mi a si st mi ca y l a p e r f u s i n r e n a l
b . Ob s t r u c t i v a : d e s o b s t r u i r ( s o n d a ves i cal , t a l l a vesi cal , c i s t o s t o m a p o r
p u n c i n , c a t t e r dobleJ, n e f r o s t o m a , e t c . )
c. Ne f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s u s p e nd e r d r o g a c aus ant e, c o n t r o v e r t i d o el us o
de c o r t i c o i d e s
d . G l o m e r u l o n e f r i t i s v a s c u l i t i s : c o r t i c o i d e s , i n mu n o s u p r e s o r e s ,
pl a s ma f r e s i s
e. Mi c r o a n g i o p a t a s : pl a s ma f r e s i s
f . N T A : se h a n ens ayado u n a d i v e r s i d a d de t r a t a mi e n t o s p e r o n i n g u n o
h a d e mo s t r a d o de f o r ma c o n c l u y e n t e a t e n u a r l a l e s i n o ac e l e r ar l a
r e c u p e r a c i n , c o mo t a mp o c o d i s mi n u i r l a mo r t a l i d a d .
5. Re c o r d a r que si el pa c i e nt e t i e ne c r i t e r i o s de di l i si s n o se debe r et r as ar este
t r a t a mi e n t o ya q ue l a t e n d e n c i a a c t ua l es i n i c i a r l a e n f o r ma t e mp r a n a .
Bi bl i ograf a
Thadhani , R etal. "Acute renal failure". N EnglJ Med 1996;334:1448-60.
o Lahr,Sefa/. "Acute oliguria". N EnglJ Med 1998;338:671-675.
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Sarano H, Mascheroni C, Gavosto j . "Insuficiencia renal aguda". En: Battagliotti C, Greca A.
Teraputica Clnica. 1
C i s t i t i s r e c u r r e n t e : Se da e n el 20% de l as mu j e r e s j v e n e s . L a ma y o r a
s o n e p i s o d i o s de r e i n f e c c i n d e b i d o a l a pe r s i s t e nc i a de l os f a c t or e s de
r i e s g o me n c i o n a d o s p r e v i a me n t e . Exi s t e u n p e q u e o g r u p o de pa c i e nt e s
c o n a n o ma l a s e n l a v a u r i n a r i a q u e hace ne c e s a r i o s u e s t u d i o .
P i e l o n e f r i t i s a g u d a n o c o mp l i c a d a : E l 80% es causada p o r u n a especi e de
Escherichia coli u r o p a t o g n i c a q u e t i e n e l a v i r u l e n c i a p a r a i n v a d i r e l u r o t e l i o
de v as u r i n a r i a s al tas e n mu j e r e s i n mu n o c o mp e t e n t e s .
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 3 9 . 1 : CI STI TI S AGUDA NO COMPLI CADA m LA MUJER JOVEN
FACTORES D E R I E S GO A GE NT E S C A U S A L E S
Episodios previos de cistitis
Actividad sexual reciente
Retardo miccin pos coito
Uso de espermicidas
Escherchia Coli (80%)
Staphylococcus Spp (5-15%)
Klebsiella
Proteus Mirabilis
2 . I U c o mp l i c a d a : V e r I U e n s i t uac i one s especi al es. ( Ta b l a 3 9 . 2 ) E l h o mb r e
c o n I U t i e n e g r a nde s p o s i b i l i d a d e s de t e n e r u n a ma l f o r ma c i n e n l a v a
u r i n a r i a o b i e n u n a c o n d i c i n s uby ac e nt e q u e l o p r e d i s p o n e y p o r est o
se l a c o n s i d e r a c o mo c o mp l i c a d a . Lo s f a c t or e s de r i e s g o e n e l v a r n s o n
p r c t i c a de sexo a na l s i n p r o t e c c i n , f a l t a de c i r c u n c i s i n y q u e l a p a r e j a
s exual t e ng a c o l o n i z a c i n v a g i n a l p o r g r me n e s u r o p a t g e n o s . E n l a I U
as oc i ada a s o n d a ves i cal , l a p r e s e n c i a de d i c h o d i s p o s i t i v o hac e q u e l os
mi c r o o r g a n i s mo s g e n e r e n u n b i o f i l m que l os vuel ve r es i s t ent es a l a a c c i n
d e l a n t i b i t i c o . A n t e u n a I U e n p a c i e n t e s o n d a d o , de be c o n s i d e r a r s e
l a r e mo c i n de l a s o nd a , e s pe c i a l me nt e si t i e n e m s de dos s emanas de
p e r ma n e n c i a .
E N S I T U A C I O N E S E S P E CI A L E S !
Inmunocomprometidos
Alteraciones aparato urinario
Desrdenes metablicos (diabetes, gota, IRC)
Grmenes resistentes al tratamiento
Hombres
IU en paciente sondado
3 . I U r e c u r r e n t e : Es l a r e i t e r a c i n d e l e p i s o d i o c o n u n a f r e c u e n c i a de 3
m s veces a l a o . De b e d i f e r e n c i a r s e r e c a d a de r e i n f e c c i n . ( T a b l a
3 9 - 3 )
20% de las recurrencias
Dentro de los 14 das luego del tratamiento
Por persistencia de la cepa original
Causas: Tratamiento inadecuado o muy breve,
acantonamiento de microorganismos (litiasis renal,
absceso, prostatitis crnica)
Nueva IU, cepa diferente
Luego de 14 das hasta un mes
Frecuente en menopausia (incontinencia
urinaria, vejiga neurogni ca, cambio de pH
vaginal por depri vaci n estrognica)
En mujer joven, por persistencia de factores
de riesgo
4 . B a c t e r i u r i a asi nt omt i ca: U r o c u l t i v o c o n > I O
s
U F C / m l de o r i n a e n
dos o p o r t u n i d a d e s e n p a c i e nt e a s i n t o m t i c o . Es f r e c u e n t e e n e l a n c i a n o
y e n e l p a c i e n t e s o n d a d o p e r o e n e l l os n o i mp l i c a u n a ma y o r mo r t a l i d a d .
De b e pe s qui s ar s e y t r a t a r s e e n e mbar az adas , t r a n s p l a n t a d o s r e na l e s y e n
r
efrolo?a y Urologa
2 2
7
q u i e n e s s u f r i e r o n ma n i p u l a c i n de l a v a u r i n a r i a p o r c i r u g a u o t r o s
p r o c e d i mi e n t o s , c o mo as t a mb i n e n l os pac i ent es que v a n a ser s o me t i do s
a p r o c e d i mi e n t o s q u i r r g i c o s c o n c o l o c a c i n de p r t e s i s .
5. I U e n l a mu j e r e mb a r a z a d a : L a I U de b e bus c a r s e s i s t e m t i c a me n -
t e , me d i a n t e u r o c u l t i v o me n s u a l . L a b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a d e b e
t r a t a r s e y c u a l q u i e r c u a d r o de I U r e q u i e r e de u r o c u l t i v o p a r a g u i a r e l
t r a t a mi e n t o .
Cuadro cl ni co
L a c i s t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a de d i s u r i a , p o l a q u i u r i a y mi c c i n
u r g e n t e ( s n d r o me mi c c i o n a l ) . S u ma d o a e l l o p u e d e h a b e r d o l o r s u p r a p -
b i c o y h e ma t u r i a . L a p r e s e nc i a de fiebre, d o l o r l u mb a r o p u o p e r c u s i n
p o s i t i v a i n d i c a n i n f e c c i n d e l p a r n q u i ma r e n a l ( p i e l o n e f r i t i s ) .
E n a nc i a no s , e l c u a d r o c l n i c o p u e d e ser s o l a pa do ( i n c o n t i n e n c i a u r i -
n a r i a , d o l o r a b d o mi n a l p o c o c a r a c t e r s t i c o , c a das f r e c ue nt e s , c o n f u s i n
me n t a l , ma l e s t a r g e n e r a l ) .
Di agnsti co
E l d i a g n s t i c o de I U se s os pec ha e n base a l a clnica d e l p a c i e n t e y l a p r e -
s enc i a de piura e n o r i n a . E l u r o c u l t i v o es u n a h e r r a mi e n t a ne c e s ar i a p a r a
g u i a r e l t r a t a mi e n t o e n a l g una s s i t ua c i o ne s . L a b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a es
e l n i c o caso e n el q u e e l d i a g n s t i c o se hace n i c a me n t e e n base a l c u l t i v o
de o r i n a .
E x a m e n de o r i n a : Es f u n d a me n t a l e n l a e v a l u a c i n i n i c i a l de u n
p a c i e n t e c o n s os pec ha de I U . L a p r e s e nc i a de p i u r a e n e l s e d i me n t o
u r i n a r i o t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d ma y o r a l 9 5 %
Ur o c u l t i v o : E n p r e s e n c i a de s n d r o me mi c c i o n a l e l ha l l a z g o de m s
de I O
5
U F C / m l e n c u l t i v o de o r i n a se c o n s i d e r a p o s i t i v o . E l u r o c u l t i v o
n o es ne c e s a r i o e n mu j e r e s j v e n e s c o n I U n o c o mp l i c a d a . Las i n d i -
c ac i one s p a r a e l mi s mo s o n : r e c i d i v a t e mp r a n a de I U e n mu j e r j o v e n ,
v a r o ne s , I U i n t r a h o s p i t a l a r i a , c o mp l i c a d a o r e c u r r e n t e .
Mi c r obi ol og a : L a t i n c i n de G r a m e n u n a mu e s t r a de o r i n a s i n
c e n t r i f u g a r se u t i l i z a p a r a d e t e r mi n a r si l a flora i mp l i c a d a es G r a m
p o s i t i v a o ne g a t i v a y d i r i g i r e l t r a t a mi e n t o e mp r i c o i n i c i a l . Se s o l i c i t a
e n I U c o mp l i c a d a s o c o n ma l es t ado d e l p a c i e nt e q ue r e q u i e r e n i n i c i o
u r g e n t e de l a t e r a p u t i c a .
Di agnst i cos diferenciales
E n u n a mu j e r c o n s n d r o me mi c c i o n a l se pl a nt e a el di a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
e n t r e c i s t i t i s y las s i g ui e nt e s e nt i d a d e s :
^2: 28 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa -Greca
U r e t r i t i s i n f e c c i o s a : p u e d e t e n e r p i u r a p e r o u r o c u l t i v o n e g a t i v o .
D e b e s o s pe c ha r s e a n t e p r e s e n c i a de e n f e r me d a d d e t r a n s mi s i n
s exual ( E T S ) e n l a pa r e j a , p r o mi s c u i d a d s exual o f a l t a de r e s pue s t a a l
t r a t a mi e n t o de l a I U .
Va g i n i t i s o c er vi c i t i s : e n g e ne r a l s i n pi ur a , c o n flujo v a g i na l o c er vi c al .
E n e l v a r n j o v e n a n t e l a p r e s e n c i a de c i s t i t i s s i n p a t o l o g a u r o l g i c a
o ma n i p u l a c i n de l a v a u r i n a r i a de b e pe ns a r s e e n e l d i a g n s t i c o de
pr os t a t i t i s , e n es pec i al si l a I U es r e c u r r e n t e . E l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
c o n u r e t r i t i s es m s f c i l e n e l h o m b r e ya q u e , p o r l o g e n e r a l , p r e s e n t a
s e c r e c i n u r e t r a l e v i d e nt e .
Exmenes complementarios
L a b o r a t o r i o g e n e r a l : Es t i n d i c a d o al e v al uar u n p a c i e n t e c o n s os pec ha
de I U al t a o c o mp l i c a d a . D e b e n s ol i c i t a r s e : h e mo g r a ma c o n f r mu l a l e u -
c o c i t a r i a , g l u c e mi a , f u n c i n r e n a l y he p t i c a , i o n o g r a ma . E n pa c i e nt e s
c o n c u a d r o s c l ni c o s graves se s o l i c i t a es t ado c i d o - b a s e , p a r a e v al uar l a
p r e s e nc i a de ac i dos i s me t a b l i c a .
He mo c u l t i v o s : Es t n i n d i c a d o s a nt e l a s os pecha de I U a l t a , q u e r e q u i e r e
i n t e r n a c i n , o c o mp l i c a d a . Ha s t a u n 3 0 % de l as p i e l o n e f r i t i s p u e d e n
c ur s a r c o n b a c t e r i e mi a . Est a s i t u a c i n es m s f r e c u e n t e e n a nc i a no s , d i a -
b t i c o s , pa c i e nt e s c o n p a t o l o g a o b s t r u c t i v a o c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
E s t u d i o s de i mgenes: V e r i n d i c a c i o n e s e n T a b l a 3 9 . 4 .
Varones de cualquier edad
Mujeres con IU recurrente, signos
de patologa urinaria concomitante
(hematuria, clico renal, infeccin por
Proteus a repeti ci n, obstruccin al
flujo urinario)
Rx simple de abdomen: Ante sospecha de urolitiasis (90% de
los clculos son radioopacos) y en pacientes diabticos con
pielonefritis grave (sospecha de pielonefritis enfisematosa con
necrosis y produccin local de gas)
Ecograf a: Urgente en shock sptico, insuficiencia renal aguda,
clico o hematuria, masa renal, fiebre luego del tercer da de
tratamiento. En forma programada en IU recidivante
TAC con contraste: Ms sensible que ecografa para identificar
pequeos abscesos (< 2cm) y reas de nefritis focal aguda
Criterios de gravedad
L o s s i g ui e nt e s hal l az gos d e b e n ser de alarma p a r a e l m d i c o q u e e v al a i n i -
c i a l me n t e a l p a c i e n t e :
F i e b r e p e r s i s t e nt e , c o n d e t e r i o r o d e l s e n s o r i o o c o n e s c a l o f r o s ( b a c t e -
r i e mi a , absceso)
S i g n o s de r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t mi c a : F C > 1 2 0 l a t i d o s / m i n ,
F R > 3 0 c i c l o s / mi n , T
a
> 4 0 G < 3 5 G , P A < 9 0 / 6 0 m m H g q u e
r e s p o n d e a i n f u s i n de l q u i d o s o s i g n o s de s h o c k s p t i c o
Nefrologaj Urologa
22
9JJ
A b d o m e n c o n s i gnos de de f e ns a y d e s c o mp r e s i n
E n l a b o r a t o r i o : l e u c o p e n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda , h i p e r g l u c e mi a ,
ac i dos i s me t a b l i c a
Criterios de i nt er naci n
1. C u a l q u i e r a de l os c r i t e r i o s de g r a v e da d e n u me r a d o s p r e v i a me n t e r e q u i e -
r e i n t e r n a c i n y, p o r l o g e n e r a l , e n u n i d a d e s de c u i d a d o s i n t e n s i v o s o
i n t e r me d i o s .
2. Me d i o s oc i a l n o c o n t i n e n t e
3 . I mp o s i b i l i d a d de r e c i b i r a n t i b i t i c o t e r a p i a p o r v a o r a l p o r v mi t o s u
o t r a causa
4 . Si g nos de d e s h i d r a t a c i n o d o l o r i n t e n s o
5. A n t e fiebre m s al l de l as J2 h o r a s de t r a t a mi e n t o , s os pe c har c o m p l i -
c ac i one s . ( T a b l a 3 9 . 5 )
6. E n p a c i e nt e d i a b t i c o c o n c u a d r o c l n i c o gr ave, s os pe c har p i e l o n e f r i t i s
e nf i s e ma t o s a ya q u e s i se r e a l i z a e l d i a g n s t i c o , r e q u i e r e r e s o l u c i n q u i -
r r g i c a de u r g e n c i a ( n e f r e c t o m a e n l a ma y o r a de l os casos) .
7. I U c o mp l i c a d a : e n l a ma y o r a de l os casos se r e q u i e r e l a i n t e r n a c i n o al
me n o s l a c o n s u l t a c o n u n i n t e r n i s t a p a r a s u e v a l u a c i n .
Conducta inicial
L a a na mne s i s y e l e x a me n f s i c o de t a l l a do s d e f i n e n e l t i p o de h u s p e d y l a
s i t u a c i n c l ni c a p a r a c o me n z a r a a c t ua r .
E n caso de mu j e r j o v e n c o n s ndr ome mi c c i o n a l t pi co y pi ur a p u e d e
me d i c a r s e e mp r i c a me n t e . S i l a e v o l u c i n es f a v o r a b l e , n o r e q u i e r e
c o n t r o l e s u l t e r i o r e s .
A n t e s os pecha de p i e l o n e f r i t i s , s o l i c i t a r l a b o r a t o r i o de s angr e y o r i n a ,
u r o c u l t i v o , eval uar l a ne c e s i da d de h e mo c u l t i v o s , es t udi os i ma g e n o l g i c o s
y c r i t e r i o s de i n t e r n a c i n .
La c o ns u l t a c o n e l e s pe c i a l i s t a e n Me d i c i n a I n t e r n a y de m s especi al i dades
c o r r e s p o n d i e n t e s se c o n s i d e r a r a nt e :
Sos pec ha de ma l f o r ma c i n de l a v a u r i n a r i a o l i t i a s i s r e n a l
Ha l l a z g o de i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda o c r n i c a
I U c o mp l i c a d a e n h u s p e d s us c e pt i bl e ( di a b t i c os , i n mu n o s u p r i mi d o s
p o r o t r a causa)
T AB LA39.5: C O M P C A O Q N E S B E LA' H
Microorganismo resistente al tratamiento
Sospecha de nefritis focal aguda o coleccin supurada
Necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock sptico,
frecuente en pacientes diabticos)
2
3 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento
TABLA 39.6: ESQUEMAS TERAPUTI COS
No es necesario urocultivo
Fluoroquinolonas (FQ) o
Trimetoprim-Sulfametoxazol
(TA/IP/SMX)
Realizar urocultivo
FQ
Luego segn antibiograma
Realizar urocultivo
Cefalosporinas 1- G o
Aminoenicilina/IBLo
Ni trofuranto na*
Realizar urocultivo
FQ
Luego segn antibiograma
Realizar urocultivo
FQ o TMP/SMX
Luego segn antibiograma
Cefalosporinas de 3- G o
FQo
Ami nogl ucsi doso
Ampicilina (si sospecha
enterococo)
FQ o TMP/SMX
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/dfa
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX: 160/800 mg 1 comp/12 hs.
X3 das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
x 7 das
Cefalexina: 250-500 mg/6 hs.
Ni trofuranto na: 50-100 mg/6 hs.
Amoxi ci l i na-cl avul ni co: 250-500 mg/8 hs.
X7-10 das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
xj-io das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX: 160/800 lcomp./12 hs.
x 7 das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
X14 das
Ciprofloxacina: 400 mg/12 hs. EV
Amikacina: 7,5 mg/kg/da en 1 dosis +/-
Ampicilina: 500mg-lgc/6 hs. EVo
Ceftriaxona: lg/12 hs. EV+/-Amikacina ***
xi4 0 2idas
Ciprofloxacina: 500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX 160/800 mg 1 comp/12 hs.
7-10 das si es IU baja
10-14 das si es IU alta
* luego del primer trimestre de embarazo
** se incluye a la embarazada con IU alta (no pueden administrarse TMP/SMX, FQ ni Tetraciclinas en el
embarazo)
*** Esquemas de \nfectious Disease Society of America (IDSA)
Nefrologaj Urologa
2
3^J
C u a l q u i e r a sea l a f o r ma de I U debe i nd i c a r s e i nges t a h dr i c a a b u n d a n t e ,
mi c c i o n e s cada 3 h o r a s y d e s p u s d e l c o i t o , c o r r e c c i n de l a c o n s t i p a c i n y
t r a t a r i n f e c c i o n e s g i n e c o l g i c a s .
Bi bl i ograf a
Fihn, SD. "Acute uncomplicated urinary tract infection in woman". N Engl J Med
2003;349(17):259-266.
Stamm WE, TM Hooton. "Management of Urinary Tract Infections in Adults". N Engl.} Med.
1993;329(18):1328-1334.
Colgan R, Nicolle LE, McGlone A etal. "Asymptomatic Bacteriuria in Adults". Am FPhysician
2006;74(6):985-990.
Greca, A. "Infecciones Urinarias". En: Greca A, C Battagliotti. Teraputica Clnica. 1- ed.
Rosario-Argentina, Corpus, 2005;460-464.
Warren JW, Abrutyn E, HebelJRefo/. "Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated
acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women". Clin InfectDis 1999;29:745-58.
40. Escroto agudo
MAT AS L L AN DE ROSOS
L a c o n s u l t a de u n n i o o a dol e s c e nt e c o n d o l o r e s c r ot a l a g u d o , d o l o r a l a
p a l p a c i n o t u me f a c c i n de be ser c o n s i d e r a d a u n a s i t u a c i n de e me r g e n c i a
q u e r e q u i e r e u n a p r o n t a e v a l u a c i n , d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l y p o t e n c i a l -
me n t e u n a e x p l o r a c i n q u i r r g i c a i n me d i a t a .
Las e nt i da de s m s f r e c u e nt e s causant es de e s c r o t o a g u d o y q u e r e p r e -
s e n t a n l os d i a g n s t i c o s d i f e r e nc i a l e s m s i mp o r t a n t e s s o n :
T o r s i n d e l c o r d n e s p e r m t i c o
T o r s i n d e l a p n d i c e t e s t i c u l a r o e p i d i d i ma r i o
E p i d i d i mi t i s
O r q u i e p i d i d i mi t i s
Hi d r o c e l e c o mu n i c a n t e
E d e ma e s c r ot a l i d i o p t i c o
T u m o r
1. Tor si n del cordn esper mt i co
Es u n a e me r g e n c i a qui r r gi ca. E l d a o i s q u mi c o i r r e v e r s i b l e d e l p a -
r n q u i ma t e s t i c u l a r p u e d e c o me n z a r t a n p r o n t o c o mo a l as 4 h o r a s de l a
o c l u s i n d e l c o r d n . Se p i e n s a q u e e l e v e nt o q u e de s e nc a de na e l c u a d r o
es u n a c o n t r a c c i n r e p e n t i n a d e l m s c u l o c r e m s t e r , q ue se i n s e r t a e n e l
2
3
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
c o r d n c o n u n a c o n f i g u r a c i n e s pi r a l a da e i n i c i a u n e f e c t o de r o t a c i n
s o br e e l t e s t c ul o mi e n t r a s st e es a r r a s t r a d o ha c i a a r r i b a . E l c o r d n p u e d e
e nr os c a r s e c o n var i as vuel t as c o mp l e t a s ( 3 6 0
o
) s o br e s u ej e.
Pr e s e nt a dos p i c o s de i n c i d e n c i a :
e n t r e l os I O y 16 a o s a p r o x i ma d a me n t e (es r a r o e n ma y o r e s de 3 0 a o s )
c o n me n o s f r e c u e n c i a se p r e s e nt a a l n a c i mi e n t o
E n l a ma y o r a de l os casos se i n f o r m a l a t o r s i n e s p o n t n e a ( mu c h a s
veces de s pi e r t a al a dol e s c e nt e ) , a u n q u e p u e d e asoci arse c o n u n t r a u ma t i s mo
o c o n l a a c t i v i d a d at l t i c a.
CUADRO CLNICO
D o l o r e s c r o t a l s ever o, de c o mi e n z o b r u s c o ( l o m s c a r a c t e r s t i c o ) ; e n a l -
g una s c i r c u ns t a nc i a s el d o l o r es m e n o r y r e f e r i d o al a b d o me n i n f e r i o r .
N u s e a s y v mi t o s
Mu c h o s de l os n i o s r e f i e r e n e pi s odi os pr e v i o s de d o l o r severo a u t o l i mi t a -
d o y de t u r g e n c i a e s c r ot a l ( e p i s o d i o s p r e v i o s de t o r s i n i n t e r mi t e n t e ) .
EXAMEN FSICO
D o l o r e s c r o t a l
Hi d r o c e l e a g u d o o e d e ma e s c r ot a l
E r i t e ma
El e v a c i n t e s t i c u l a r ( a c o r t a mi e n t o d e l c o r d n c o mo r e s u l t a d o de s u r e -
t o r c i mi e n t o )
A u s e n c i a de r e f l e j o c r e ma s t e r i a n o (es a l t a me n t e s uges t i vo, a u n q u e s u
p r e s e nc i a n o des c ar t a p o r c o mp l e t o e l c u a d r o )
E l t e s t c ul o c o n t r a l a t e r a l de be ser s i e mp r e e v a l ua do (es me j o r h a c e r l o
c o n e l p a c i e n t e de p i e ) .
EXMENES COMPLEMENTARIOS
A n t e l a s os pec ha de t o r s i n de c o r d n e s p e r m t i c o , e l m d i c o de g u a r d i a
de be s o l i c i t a r :
L a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n t i e mp o s de c o a g u l a c i n
I n me d i a t a me n t e se de be r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a
( Ur l o g o ) , n o o l v i d a r que se t r a t a de u n a p r o b a b l e e me r g e n c i a q u i r r g i c a
y s er e l U r l o g o q u i e n d i s p o n g a l os pasos a s e g ui r ( nue v o s e s t udi os c o m -
p l e me n t a r i o s c o mo e c o - d o p p l e r d e l c o r d n y el t e s t c ul o pa r a d e t e r mi n a r
s i ha y f l u j o de s a ngr e , e t c . )
TRATAMIENTO
E x p l o r a c i n t e s t i c u l a r q u i r r g i c a i n me d i a t a
2. Tor si n de los apndi ces testiculares y epididimarios
E l a p n d i c e t e s t i c u l a r o h i d t i d e de Mo r g a g n i y e l a p n d i c e d e l e p i d d i mo
s o n p r o p e n s o s a l a t o r s i n e n l a a dol e s c e nc i a ( e d a d de i n c i d e n c i a s i mi l a r
Nefrologaj Urologa
2
3 3
a l a de l a t o r s i n d e l c o r d n t e s t i c u l a r : 8 a 14 a o s ) , p r e s u mi b l e me n t e
c o mo r e s u l t a d o de l a e s t i mu l a c i n h o r m o n a l q u e i n c r e me n t a sus masas y
l os t o r n a m s p r o c l i v e s a r e t o r c e r s e s o br e e l p e q u e o p e d c u l o vas c ul ar e n
e l q ue se ba s a n.
CUADRO CLNICO
D o l o r : es u n c o mp o n e n t e t e mp r a n o , l o c a l i z a do e n el e s c r o t o , p u e d e v a r i a r
desde u n c o mi e n z o i n s i d i o s o de mo l e s t i a e s c r ot a l hast a u n a p r e s e n t a c i n
a guda i d nt i c a a l a obs e r v a da c o n l a t o r s i n del c o r d n .
EXAMEN FSICO
S i g n o d e l p u n t o a z u l : v i s u a l i z a c i n d e l a p n d i c e i n f a r t a d o a t r avs de l a
p i e l ( d i a g n s t i c o de c er t ez a)
D o l o r a l a p a l p a c i n l o c a l i z a d o e n e l p o l o s u p e r i o r d e l t e s t c ul o o e n el
e p i d d i mo ( d o n d e p u e d e pa l pa r s e u n n o d u l o b l a n d o )
E d e ma y e r i t e ma ( e n a l g u no s casos sever os)
E l r e f l e j o c r e ma s t e r i a n o de be est ar p r e s e nt e
E l t e s t c ul o de be ser m v i l .
EXMENES COMPLEMENTARIOS
E s t u d i o de E c o - D o p p l e r c o l o r : p u e d e n mo s t r a r u n f l u j o n o r m a l o a u me n -
t a d o y las i m g e n e s e c o g r f i c a s p u e d e n r e v e l a r e l a p n d i c e i n f l a ma d o .
E n mu c h o s casos e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e l c u a d r o a n t e r i o r es
di f c i l p o r l o q u e se de be r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l Ur l ogo.
TRATAMIENTO
Gu a n d o e l d i a g n s t i c o es c o n f i r ma d o c l n i c a me n t e o p o r e s t udi os p o r i m -
genes el ma n e j o mdi c o p e r mi t e q ue l a ma y o r a de l os casos se r e s ue l v a n
e s p o n t n e a me n t e .
o L i mi t a c i n de l a a c t i v i d a d f s i ca
o A n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s
o E x p l o r a c i n q u i r r g i c a a nt e l a s os pecha de t o r s i n d e l c o r d n o f a l t a de
r e s o l u c i n s i n t o m t i c a
3o Epididimitis
U s u a l me n t e v i s t a e n a d u l t o s , s i e n d o l a causa m s f r e c u e n t e de e s c r o t o
a g u d o e n este g r u p o e t a r i o . E n r e l a c i n a l g r u p o e n t r e O y 15 aos af ect a
p r i n c i p a l me n t e a l os v a r o ne s ma y o r e s de 12 a o s . Es r a r o e n p r e p b e r e s ,
a u n q u e p u e d e af ec t ar a n i o s m s p e q u e o s , p a r t i c u l a r me n t e as oc i ado c o n
a n o r ma l i d a d e s c o n g n i t a s d e l t r a c t o u r i n a r i o b a j o c o mo vej i ga n e u r o g n i -
ca, u r t e r e c t p i c o , h i p o s p a d i a s o a n o i mp e r f o r a d o , o i n s t r u me n t a c i o n e s
r e c i e nt e s de l a u r e t r a .
2
.34 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
CUADRO CLNICO
T r a d a : t u r g e n c i a e s c r o t a l , e r i t e ma y d o l o r
D o l o r e s c r ot a l de h o r a s o d as de e v o l u c i n , as oc i ado a e d e ma de c o mi e n z o
i n d o l e n t e
D i s u r i a y fiebre ( n o s i e mp r e p r e s e n t e )
An t e c e d e n t e s de i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , u r e t r i t i s , s e c r e c i n u r e t r a l , a c t i -
v i d a d s exual , s o n d e o u r e t r a l o c i r ug a d e l t r a c t o u r i n a r i o
EXAMEN FSICO
D o l o r l o c a l i z a d o a l a p a l p a c i n d e l e p i d d i mo
D o l o r y t u me f a c c i n de t o d o e l e p i d d i mo
He mi e s c r o t o ma s i v a me n t e i n f l a ma d o c o n aus enc i a de r e p a r o s a n a t mi c o s
d e f i n i b l e s
E l r e f l e j o cremast ri co de be est ar p r e s e nt e , s u a us e nc i a es a l t a me n t e s u -
gest i va de t o r s i n d e l c o r d n e s p e r m t i c o ; s i n e mb a r g o , p u e d e ser di f c i l
de d e mo s t r a r e n e l e s c r o t o a g u d a me n t e i n f l a ma d o
EXMENES COMPLEMENTARIOS
An l i s i s de o r i n a y u r o c u l t i v o : l a p r e s e n c i a de p i u r a , b a c t e r i u r i a o u n
c u l t i v o de o r i n a p o s i t i v o es a l t a me n t e s os pe c hos o ( u n anl i s i s de o r i n a
n o r m a l n o l o de s c a r t a ) .
An l i s i s de s angr e
Ec o g r a f a t e s t i c u l a r : p u e d e r e v e l a r t e s t c ul o y e p i d d i mo i n f l a ma d o s , a
m e n u d o c o n l a p r e s e nc i a de h i d r o c e l e .
E c o - D o p p l e r c o l o r y e s t udi o s c o n r a d i o n c l i d o s de t e s t c ul o : r e v e l a n u n
flujo de s angr e a u me n t a d o .
TRATAMIENTO
E n l os adol es c ent es l a e p i d i d i mi t i s de be ser t r a t a d a e n f o r ma agr esi va.
Re p o s o e n c a ma p o r I a 3 d as : a c o r t a l a e v o l u c i n c l ni c a .
U n t i e mp o m s l a r g o de r e s t r i c c i one s rel at i vas ( p o r e j e mp l o : de po r t e s )
El e v a c i n d e l e s c r o t o ( us o de s us pe ns or e s a n a t mi c o s )
A p l i c a c i n de f r o o c a l o r mo d e r a d o
A n t i i n f l a ma t o r i o s n o es t er oi des or al es e n l os n i o s c o n o r i n a es t r i l ( ayuda
l a r e s o l u c i n de l a i n f l a ma c i n )
A n t i b i t i c o t e r a p i a a nt e l a s os pecha de u n a i n f e c c i n u r i n a r i a ( e v i t a r l a
i n s t r u me n t a c i n u r e t r a l )
Se de be r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l Ur l og o, ya q u e e n mu c h a s
oc as i one s e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n l as ot r a s p a t o l o g a s me n c i o n a d a s
p u e d e r e s u l t a r s u ma me n t e d i f i c u l t o s o .
Nefrologaj Urologa
2
3 ^
Conclusiones
L o s c u a d r o s de e s c r ot o a g u d o c o n s t i t u y e n u n mo t i v o de c o n s u l t a a l a Sal a
de G u a r d i a , p o r l o q u e l os m d i c o s q u e d e s a r r o l l a n s u a c t i v i d a d e n este
mb i t o d e b e n s aber r e c o n o c e r o p o r t u n a me n t e e l c u a d r o , i n t e n t a r es t a-
b l e c e r l os d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s me n c i o n a d o s , y a c t ua r c o n c e l e r i d a d
y e f i c i e nc i a ya q ue p u e d e n c o n s t i t u i r u n a e me r g e n c i a m d i c a c o n ne c e s i da d
de t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o a l a b r e v e d a d , s i e n d o el r e t r a s o d i a g n s t i c o o
t e r a p u t i c o c l a r a me n t e des f avor abl e e n c u a n t o al p r o n s t i c o . E n oc as i ones ,
es d i f i c u l t o s o e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l , p o r l o que n o se de be r e t r a s a r l a
c o n s u l t a c o n e l es pec i al i s t a.
Bi bl i ograf a
Hawtrey, CE. "Assessment of acute scrotal symptoms and findings. A dinician's dilemma".
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Sessions AE, Rabinowitz R, HulbertWC etal. "Testicular torsi n: direction, degree, duration
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Marcozzi D, S. Suner. "The nontraumatic acute scrotum". Emerg Med Clin North Am
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Kass EJ, B Lundak. "The acute scrotum". PediatrClin North Am 1997;44:1251-66.
Horstman, WG. "Scrotal imaging". Urol Clin North Am 1997;24:653-71.
GAST N CHI GANER
ieinicin
Pr e s e nc i a de u n t r o m b o e n e l s i s t e ma a r t e r i a l p u l mo n a r , q ue p u e d e o n o
p r o v o c a r u n i n f a r t o de p u l m n . L a ma y o r a se p r o d u c e a p a r t i r de u n a
t r o mb o s i s v e nos a p r o f u n d a ( T V P ) d e l s e c t or i l e o f e mo r a l .
Di agnst i co diferencial
I n f a r t o a g udo de mi o c a r d i o (ver capitulo 2)
E d e ma a g u d o de p u l m n (ver captulo 3)
Cr i s i s a s m t i c a (ver captulo 46)
P e r i c a r d i t i s a g uda
N e u mo t o r a x (ver captulo 44)
A n e u r i s ma di s e c a nt e de a o r t a (ver captulo l)
N e u mo n a (ver captulo 42)
D e r r a me p l e u r a l (ver captulo 43)
o H e mo r r a g i a p u l m o n a r
Factores predisponentes
T r o mb o s i s v e nos a p r o f u n d a
I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
Ne o p l a s i a
I n mo v i l i z a c i n p r o l o n g a d a
P o s o p e r a t o r i o ( de c i r ug a p l v i c a o a b d o mi n a l ma y o r , r e e mp l a z o de cadera
o r o d i l l a )
Fr a c t u r a s de pe l v i s , c a de r a o p i e r n a s
P a r t o o a b o r t o
I n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o r e c i e n t e
A n t e c e d e n t e de T E P
Es t ados de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d
Ob e s i d a d
Ve na s var i c os as
V^3
8
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Ca t t e r v e no s o f e mo r a l
S n d r o me n e f r t i c o
Us o de e s t r g e n o s
A 4 1 . 1 : BE" ! AD CL NI CA DE TROMBOEMBOLi SJWO PUL
Signos o s ntomas de TVP 3
Diagnstico diferencial menos probable que el de TEP 3
Frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto 1.5
Ciruga o i nmovi l i zaci n en las ltimas 4 semanas 1.5
TEP o TVP previas 1.5
Hemoptisis 1
Cncer (en tratamiento actual o en los ltimos 6 meses o paliativo) _1
Baja (5 a 10%)
Intermedia (25 a 45%)
Alta (70 a 90%)
<2
2-6
>6
Cuadro clinico
S n t o m a s : d i s n e a s b i t a , t o s , d o l o r u o p r e s i n p r e c o r d i a l , d o l o r
p l e u r t i c o , e x p e c t o r a c i n h e mo p t i c a .
S i g n o s : t a q u i p n e a , r al e s , t a q u i c a r d i a , c i a no s i s , s i g n o de H o m a n s ,
f r o t e p l e u r a l .
Exmenes complementarios
I . GENERALES:
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , p l a q u e t a s , L D H , C P K , T G O y p r u e b a s de
c o a g u l a c i n . Pue de det ec t ar s e l e uc o c i t o s i s y a u me n t o de l a L D H , e l n i v e l
de pl a que t a s as c o mo l os t i e mp o s de l a c o a g u l a c i n bs al es s o n nec es ar i os
p r e v i o al i n i c i o de l a t e r a p u t i c a .
Es t a d o c i d o - b a s e y g a s o me t r a a r t e r i a l : h i p o x e mi a a r t e r i a l ( p O^ < 8 0
m m g H ) , a c o mp a a d a de h i p o c a p n i a . L a ausenci a de h i p o x e mi a n o descart a
el di a g ns t i c o, es pec i al ment e e n paci ent es j v e ne s , d o n d e hast a cerca de u n
2 0 % p ue d e c ur s ar s i n h i p o x e mi a .
D m e r o D : t i l p a r a de s c ar t ar T E P c u a n d o es < 5 0 0 n g / ml y l a e v a l u a c i n
p r e v i a i n d i c a baj a p r o b a b i l i d a d ; es u n e s t u d i o de al t a s e n s i b i l i d a d p e r o
de baj a e s p e c i f i c i d a d .
E l e c t r o c a r d i o g r a ma : a me n u d o es n o r m a l o r evel a c a mb i o s i ne s p e c f i c o s
c o mo t a q u i c a r d i a s i nus a l . Lo s t r a s t o r n o s de l E C G t i e n d e n a c o r r e s p o n d e r
a e p i s o d i o s de T E P ma s i v os . L o s s i gnos m s sugest i vos s o n i n v e r s i n de l a
Neumonolora
2
39
o n d a T e n l as d e r i v a c i o ne s p r e c o r d i a l e s der ec has , d e s v i a c i n d e l ej e a l a
de r e c ha , b l o q u e o de r a ma d e r e c ha y e l c l s i c o p a t r n S 1 Q 3 T 3 .
R a d i o g r a f a de t r a x : Ra r a vez sacar p u e d e r e v e l a r e l s i g no de H a m p t o n
( o p a c i d a d s e mi l u n a r c o n base ha c i a l a s u p e r f i c i e p l e u r a l ) . Se p u e d e n v e r
t a mb i n z onas l oc a l i z a da s de h i p o v a s c u l a r i z a c i n , sugest i va de i n f a r t o
p u l m o n a r , e l e v a c i n d e l d i a f r a g ma , d e r r a me p l e u r a l , at el ect asi as, i n -
filtrados p u l mo n a r e s , p e r o n i n g u n a de estas a l t e r a c i one s es d i a g n s t i c a .
A y u d a al d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n ot r a s p a t o l o g a s .
E c o c a r d i o g r a ma : Es u n a t c ni c a r pi da , pr c t i c a y s ens i bl e pa r a d e mo s t r a r
s o br e c a r g a v e n t r i c u l a r d e r e c h a . L a p r e s e nc i a de hal l az gos c o mp a t i b l e s
c o n cor-pulmonale a g u d o , h i p e r t e n s i n p u l mo n a r , c o g u l o s e n cavi dades
de r e c has y t r o mb o s i s de a r t e r i a s p u l mo n a r e s p r o x i ma l e s a p o y a n e l d i a g -
n s t i c o de T E P . t i l p a r a pa c i e nt e s c o n c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o
p o r T E P ma s i v o .
2. PRUEBAS ESPECFICAS:
C e n t e l l o g r a ma p u l m o n a r de v e n t i l a c i n p e r f u s i n ( V / Q ) : L a g a mma -
gr af a de p e r f u s i n es el test de screening m s t i l pa r a descar t ar u n T E P s i g n i -
ficativo. Si t a n t o l a sospecha c l ni c a c o mo l a g a mma g r a f a i n d i c a n que exi ste
al t a p r o b a b i l i d a d de T E P , e n e l 9 6 % de l os pac i e nt e s st e s er c o n f i r ma d o
e n l a a ng i o g r a f a . Si t a n t o l a sospecha c l ni c a c o mo l a g a mma g r a f a i n d i c a n
que exi st e baj a p r o b a b i l i d a d de T E P , e l 9 6 % de l os pa c i e nt e s n o t e n d r
s i gnos de T E P e n l a a ng i o g r a f a . F i n a l me n t e , c u a n d o l a g a mma g r a f a es
n o r m a l o casi n o r m a l , e l r i e s go de T E P es mu y ba j o a pes ar de l a sospecha
c l ni c a . E n e l e s t u d i o P I O P E D s l o e l 27% de l os pac i e nt e s r e u n a u n a de
estas t r es c o n d i c i o n e s , e l r e s t o p r e c i s a r o n m s pr ue ba s di a g n s t i c a s .
E c o g r a f a d o p p l e r de m i e m b r o s i n f e r i o r e s : C u a n d o e l c e n t e l l o g r a ma
n o es d i a g n s t i c a o, p a r a de s c a r t a r T V P . E n pa c i e nt e s c o n al t a s os pec ha
y e s t u d i o ne g a t i v o p u e d e r e q u e r i r f l e b o g r a f a . L a T A C y R M I p e r mi t e n
v e r T V P e n venas p l v i c a s .
T C h e l i c o i d a l c o n c o n t r a s t e : M x i ma s e n s i b i l i d a d p a r a mb o l o s e n
l as a r t e r i a s p u l mo n a r e s p r i n c i p a l e s , l o b u l a r e s o s e g me nt a r i a s . P e r mi t e
v e r c a mb i o s s e c u n d a r i o s e n e l p a r n q u i ma as oci ados c o n T E P a g u d o o
c r n i c o .
A n g i o g r a f a p u l m o n a r : Se de be r e a l i z a r c u a n d o l os dat os c l ni c o s y l as
p r u e b a s n o i nvasi vas s o n e q u v o c o s o c o n t r a d i c t o r i o s .
Ter aput i ca
Se de be i n i c i a r a n t i c o a g u l a c i n c o n h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a ( H N F ) o de
ba j o peso mo l e c u l a r ( H B P M ) , p o r u n p e r o d o de g - I O d as , s u p e r p o n i e n d o
l a a n t i c o a g u l a c i n o r a l .
2
4 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
HNF: b o l o de 8 0 U l / k g I V , l ue g o 18 Ul / k g / h e n s o l u c i n f i s i ol g i c a a pasar
p o r b o mb a i n f u s o r a I V , hast a l l e v a r e l K P T T a u n v a l o r de 1,5 a 2, 5 veces
d e l n o r m a l . Se c o r r i g e a l as 6 h o r a s d e l b o l o s e g n e l n o r mo g r a ma :
<35
35-45
46-70
71-90
>90
80 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 4 Ul/kg/h
40 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 2 Ul/kg/h
Sin cambios
Suspender 30 min y disminuir el goteo 2 Ul/kg/h
Suspender 1 hora y disminuir el goteo 3 Ul/kg/h
C o n t r o l a r e l K P T T a las 6 h o r a s d e l c a mb i o de dos i s y mo d i f i c a r has t a
q u e se e n c u e n t r e e n r a n g o . C u a n d o dos c o n t r o l e s c o ns e c ut i v o s e s t n e n
r a n g o c o n t r o l a r cada 2 4 hs .
H B P M :
E n o x a p a r i n a : I mg / k g / l 2 hs . SC
N a d r o p a r i n a : 8 5 U I A X a / k g . A t t ul o i n d i c a t i v o , e n f u n c i n d e l pes o:
0 , 1 m l / l O kg/12 hs .
D a l t e p a r i n a : 1 2 0 U I / k g / l 2 hs . SC
Ant i c oag ul ac i n o r a l :
Se de be i n i c i a r j u n t a me n t e c o n l a h e p a r i n a . Se de be c o n t i n u a r c o n
h e p a r i n a hast a l o g r a r dos d as c ons e c ut i v os R I N > a 2 .
Se p r o l o n g a p o r u n p e r o d o m n i mo de 6 meses, d e b i n d o s e ma n t e n e r
u n R I N de 2 a 3. Se c o n t i n a mi e n t r a s pe r s i s t a u n s n d r o me p r o t r o m -
b t i c o , p e r ma n e z c a n l os f ac t or e s de r i e s g o o s i exi st e r e c u r r e n c i a de l a
e n f e r me d a d t r o mb o e mb l i c a .
A c e n o c u ma r o l : I 2 mg / d a dos i s i n i c i a l v a o r a l .
Wa r f a r i n a : 2, 5 ~ 5
m
g / d a dos i s i n i c i a l v a o r a l .
T r o mb o l i s i s : N o exi st e c ons e ns o e n c u a n t o a s u us o , se l o p u e d e i n d i c a r
a nt e u n T E P ma s i v o c o n c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o y/ o d i s f u n c i n d e l
v e n t r c u l o d e r e c h o .
r t P A I O O m g l V e n 2 hs .
Es t r e p t o q ui na s a : b o l o de 2 5 O O O u y I O O O O O u / h o r a p o r 2 4 hs.
U r o q u i n a s a : b o l o de 4 4 0 0 U y / k g y 2 2 0 0 U/ k g / h p o r 12 hs .
F i l t r o e n l a v e n a cava i n f e r i o r :
Re c u r r e n c i a t r o mb o e mb l i c a ba j o a de c ua do r a n g o de a n t i c o a g u l a c i n
C o n t r a i n d i c a c i n a bs o l ut a p a r a r e c i b i r a nt i c o a g u l a nt e s
Neumonolopa
X
NEGAT I VO
D I A G N S T I C O
D E S C A R T A D O
P R O B A B I L I D A D BAJ A
P A RA TEP
D M E R O D
DE AL T A S E N S I B IH
L I DA D
P OS I T I V O
H
C E N T E L L O G R A MA I
[ V/QoTC j
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl} Med 2003;349:1247-56.
P R O B A B I L I D A D BAJ A PARA
TEP
C E N T E L L O G R A MA V/Q O T C
CE NT E L L O V/Q
NE GA T I V O
C E N T E L L O G R A MA V/Q
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Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. IV Engl jMed 2003;349:1247-56.
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G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
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Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl J Med 2003;349:1247-56.
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Neumonologa
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42. Neumona aguda de la
comunidad
D A MI N CARLSON Y JAVI ER SOSA
Defi ni ci n
L a n e u mo n a aguda de l a c o mu n i d a d ( N A G ) es u n a i n f e c c i n de l os al v ol os ,
v a ar ea di s t al e i n t e r s t i c i o p u l mo n a r . De b i d o a que el di a g ns t i c o pa t o l g i c o
es u s u a l me n t e i mp r a c t i c a b l e se u t i l i z a l a s i g ui e nt e d e f i n i c i n o pe r a t i v a :
i ) I nf ec c i n a g uda de l pa r nq ui ma p u l m o n a r ac ompaada de:
I n f i l t r a d o s nu e v o s e n l a r a d i o g r a f a de t r a x , o
Ha l l a z g o s a u s c u l t a t o r i o s c o mp a t i b l e s ( r a l e s c r e p i t a n t e s , s i g no s de
c o n s o l i d a c i n )
2 ) Ms a l g u n o de l o s s i g ui e nt e s s nt omas ( 2 ms)
F i e b r e o h i p o t e r mi a
Es c a l o f r o s
S u d o r a c i n
8
T o s c o n o s i n e x p e c t o r a c i n
Di s n e a
C a mb i o de l a e x p e c t o r a c i n
D o l o r t o r c i c o
2 4 4 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
3 ) E n p a c i e n t e s q u e n o h u b i e r a n e s t a do i n t e r n a d o s I g d a s a n t e s de
i n i c i a d o e l c u a d r o .
L a N A G p u e d e asoci ar se y/ o pr e s e nt a r s e c o n s n t o ma s i n e s p e c f i c o s c o mo
f a t i g a , mi a l g i a s , d o l o r a b d o mi n a l , a n o r e x i a , cef al ea, c a da s o s n d r o me
c o n f u s i o n a l , e s p e c i a l me nt e e n a nc i a no s o i n d i v i d u o s d e b i l i t a d o s .
Epi demi ol og a y mortalidad
E n 2 0 0 4 l a tasa de n o t i f i c a c i n de n e u mo n a s e n A r g e n t i n a f u e de 567
c a s os / l OO O O O ha b i t a nt e s , l a i n c i d e n c i a r e a l es s e g u r a me nt e mu c h o ma y o r .
E l 8 0 % de l os casos se t r a t a e n f o r ma a mb u l a t o r i a . Re p r e s e nt a l a sext a causa
de mu e r t e . L a mo r t a l i d a d p r o m e d i o es de 4 % p e r o v ar a s e g n l a s e v e r i -
d a d ( < 1 % a mb u l a t o r i o s , 1 8 % e n a nc i a no s y 37% e n pa c i e nt e s i ng r e s a do s a
t e r a p i a i n t e n s i v a ) .
Eti ol og a
U n a e n o r me c a n t i d a d de mi c r o o r g a n i s mo s p u e d e p r o v o c a r u n a N A C p e r o
g e n e r a l me n t e , est p r o d u c i d a p o r l os p a t g e n o s r e s p i r a t o r i o s ha bi t ua l e s . E l
Streptococcus pneumoniae es l a causa m s f r e c u e nt e ( 6 0 % ) , l e s i g ue n ( c o n u n a f r e -
c ue nc i a v a r i a b l e ) : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasmapneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureusy bac i l os a e r b i c o s G r a m ( - ) . L o s v i r u s
influenza, parainfluenza, adenovirusj sincicial respiratorio o c a s i o na n a p r o x i ma d a me n t e
el I O % de las N A G . Legionellapneumophila es e x c e pc i o na l e n n u e s t r o pa s . L a t u -
be r c ul o s i s es f r e c u e nt e e n n u e s t r o me d i o y p u e d e pr e s e nt ar s e c o mo N A C .
| TABLA 42. 1: DI STRI BUCI N DE PATGENOS SEGM SUENDED
Ambulatorio 5. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Virus
H. influenzae
Internacin sala general S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
5. aureus
Polimicrobiana
Virus
BGNA*
Internacin terapia intensiva 5. pneumoniae
BGNA*
5. aureus
Virus
M. pneumoniae
Polimicrobiana
L pneumophila
H. influenzae
BGNA: Bacilos Gram negativos aprnhios
Neumonologa
L a d i s t r i b u c i n de agent es e t i o l g i c o s se r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i da d,
c o mo r b i l i d a d e s y l a p r e s e nc i a de f a c t or e s q u e c o n f i e r e n u n r i e s go es peci al
pa r a d e t e r mi n a d o s p a t g e n o s .
wmutt
Alcoholismo
EPOC* y/o tabaquismo
Residente en geritricos
Drogadiccin endovenosa
Aspi raci n masiva
Epidemia de influenza
Contacto con agua estancada
Exposicin a aves
Exposicin a animales de granja
Exposicin a conejos
Bronquiectasias, fibrosis qustica
Tratamiento antibitico reciente
TABLA 42.2: ETIOLOGA s(
S. pneumoniae, anaerobios, BGNA*, I/.. tuberculosis
5. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
5. pneumoniae, BGNA*, H. influenzae, 5. aureus, anaerobios
S. aureus, anaerobios, tuberculosis, Pneumocystis carinii
Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis qumica
Influenza, 5. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Leptospira interrogans
C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum
Coxiella burnetii
Franciscella tularensis
Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, 5. aureus
5. pneum^
* EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; BGNA: bacilos Gram negativos aerobios
L a n e u m o n a a s p i r a t i v a debe sospecharse e n paci ent es c o n r i es go de ma -
c r o - a s p i r a c i n ( d e p r e s i n d e l n i v e l de c o nc i e nc i a , i n c o mp e t e n c i a gas t r oes o-
f gi ca o e n f e r me d a d n e u r o mu s c u l a r ) e i n f i l t r a d o s e n l os sect ores p u l mo n a r e s
que q u e d a n e n decl i ve e n l a p o s i c i n s upi na . Los g r me ne s i mp l i c a d o s s o n u n a
me z c l a de flora e n d g e n a y a na e r o bi o s de l t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r .
Lugar de tratamiento
E l l u g a r de t r a t a mi e n t o ( a mb u l a t o r i o , sal a g e n e r a l o u n i d a d de t e r a p i a i n -
t ens i va) est d e t e r mi n a d o p o r l a s e v e r i da d de l a N A C . Est a c a t e g o r i z a c i n es
f u n d a me n t a l ya q u e est abl ece l a ne c e s i d a d de e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s ,
el s i t i o y t i p o de a t e n c i n y e l t r a t a mi e n t o a n t i mi c r o b i a n o i n i c i a l .
Se h a n u t i l i z a d o m l t i p l e s r egl as de p r e d i c c i n q u e se ba s a n e n as i gnar
u n p u n t a j e a l a pr e s e nc i a de f act or es p r o n s t i c o s asoci ados a u n ma y o r r i es go
de mu e r t e , c o mo e da d, hal l azgos de l e x a me n f s i c o, l a b o r a t o r i o y r a di og r a f a
de t r a x . Estas r egl as s o n r a z o n a b l e me n t e t i l e s p e r o i nc apac es de a ba r c a r
e n s u t o t a l i d a d l a c o mp l e j i d a d de cada p a c i e n t e i n d i v i d u a l y n o r e e mp l a z a n
al b u e n j u i c i o c l n i c o . E n l t i ma i n s t a n c i a l a c a t e g o r i z a c i n de u n p a c i e nt e
es e l r e s u l t a d o de u n p r o c e s o de r a z o n a mi e n t o q ue se f u n d a me n t a e n l os
f a c t or e s q u e se i n c l u y e n e n l a T a b l a 4 2 - 3 -
L a ne c e s i da d de i n t e r n a c i n se basa e n l a p r e s e nc i a de c o mo r b i l i d a d e s
( e n p a r t i c u l a r si s o n m l t i p l e s o e s t n de s c o mpe ns a da s ) y/ o e n hal l az gos
d i r e c t a me n t e r e l a c i o n a d o s c o n l a s e v e r i da d de l a N A C .
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 4 2 3 : FACTORES PRONSTI COS DE NEUMON A
EDAD > 65 AOS
COMORBI LI DADES
NE OP L A S I A
I N S U F I C I E N C I A R E NA L C R N I C A
I NS U F I C I E NC I A C A R D A C A
HEPAT OPAT A C R N I C A
ACCI DE NT E CE RE BROV A S CUL A R
E SP L E NE CT OM A
D E ME N C I A A V A N Z A D A
EPOC
B R ONQU I E C T A S I A S
DI ABE T E S ME L L I T U S
A L C O H O L I S MO
D E S N U T R I C I N
HIV/SIDA
FACTORES SOCI ALES
SI N CONV I V I E NT E S
ACCESO DI F I C U L T OS O A S E RV I CI OS DE S A L U D
I MP O S I B I L I D A D DE A D Q U I R I R M E D I C A C I N
DUDA S S O B R E LA A D H E R E N C I A A L T R A T A MI E NT O
REPERCUSI N EN EL EXAMEN FSICO
F RE CUE NCI A R E S P I R A T OR I A > 30 ciclos/min
P R E S I N A RT E RI A L S I S T L I C A < 90 mmHg
PUL SO > 125 latdos/min
T E MPE RAT URA < 35 > 40C
C O N F U S I N O D E P R E S I N DE L S E N S O R I O
EXTENSI N EN LA RADI OGRAF A
C O MP R O MI S O DE M S DE U N L B U L O
CA V I T A CI N
R P I D A P R O G R E S I N
DE R R A ME P L E URA L V O L U M I N O S O O T A B I C A D O
EXAMEN DE LABORATORI O
L E UCOCI T OS: < 3 000 > 40 000/mm
3
N E U T R F I L O S : < i ooo/mm
3
Pa02: < 6o mmHg o PaC02: > 50 mmHg (Fi02:2i%)
PH ART E RI AL : < 7,35. HE MA T OCRI T O: < 30%
H E MO G L O B I N A : < 9 g/dl
URE MI A: > 50 mg/dl o C R E A T I N I N E MI A : > 2 mg/dl
Neumon a severa. I nt er naci n en unidad de cuidados intensivos (UT!)
E n t r e u n I O a 2 0 % de l os pa c i e nt e s q u e se i n t e r n a n r e q u i e r e n c u i d a d o s
i n t e n s i v o s .
Se h a n p r o p u e s t o l os s i g ui e nt e s c r i t e r i o s p a r a d e c i d i r l a i n t e r n a c i n
e n U T I .
C r i t e r i o s me n o r e s : v a l o r a d o s e n e l m o m e n t o de l a a d mi s i n ( 2 de 3 )
1) I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a severa ( Pa O^/ Fi C^ < 2 5 o )
2 ) C o m p r o m i s o de m s de 2 l b u l o s e n l a r a d i o g r a f a de t r a x
3 ) P r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a < de 9 0 m m H g
C r i t e r i o s ma y or e s : val or ados e n l a a d mi s i n o d u r a n t e l a e v o l u c i n ( i de 2 )
1) R e q u e r i mi e n t o de v e n t i l a c i n me c n i c a
2 ) R e q u e r i mi e n t o de v as opr e s or e s ( s ho c k s pt i c o )
A q u e l l o s pa c i e nt e s q u e e v o l u c i o n a n e n f o r ma de s f a v or a bl e d u r a n t e s u
i n t e r n a c i n e n l a sal a o q u e p r e s e n t a n o t r o s f a l l os o r g n i c o s , d i f i c u l t a d e n
e l ma n e j o de las s e c r e c i one s u ot r a s s i t ua c i o ne s q u e r e q u i e r e n mo n i t o r e o
e s p e c f i c o , t a mb i n d e b e n ser i ng r e s a do s e n t e r a p i a i n t e n s i v a .
Exmenes complementarios
S u r e a l i z a c i n d e p e n d e d e l es t ado c l n i c o d e l i n d i v i d u o , l a ne c e s i da d de es-
t u d i o s e p i d e mi o l g i c o s o de a r r i b a r a c i e r t o s d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s .
* Radi ograf a de trax: debe realizarse en todos los casos e n q ue se s os peche u n a
n e u mo n a . E l e x a me n c l n i c o carece de s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d p a r a
e l d i a g n s t i c o . Pu e d e ser n o r m a l e n et apas t e mp r a n a s , n e u t r o p e n i a o
d e s h i d r a t a c i n .
Neumonologa
2
47^
L a b o r a t o r i o g e n e r a l : p u e d e n o r e a l i z a r s e e n me n o r e s de 6 5 a o s q u e
n o p r e s e n t e n c o mo r b i l i d a d e s n i n i n g u n o de l os s i gnos de s e v e r i da d e n
e l e x a me n f s i c o y e n l a r a d i o g r a f a de t r a x . De o t r o mo d o , se d e b e r a
s o l i c i t a r : h e mo g r a ma , f u n c i n r e n a l y he p t i c a , g l u c e mi a , i o n o g r a ma y
s a t u r a c i n de o x g e n o .
E x a m e n mi c r o b i o l g i c o : n o se r e c o mi e n d a h a c e r e s t u d i o s e n p a c i e n -
t es q u e v a n a ser ma n e j a d o s e n f o r m a a mb u l a t o r i a . E n p a c i e n t e s q u e se
i n t e r n a n d e b e r a n t o ma r s e do s mu e s t r a s de h e mo c u l t i v o . L a u t i l i d a d
d e l e x a me n de e s p u t o es c o n t r o v e r t i d a ya q u e c ar e c e de s e n s i b i l i d a d
y e s p e c i f i c i d a d y e n m s de l a m i t a d de l o s casos l a mu e s t r a n o r e s u l t a
r e p r e s e n t a t i v a . Es t i l f r e n t e a l a s o s pe c ha de M . t u b e r c u l o s i s .
Ot r o s : e n casos de s os pec ha c l ni c a o e p i d e mi o l g i c a o e n pa c i e nt e s q u e
e v o l u c i o n a n d e s f a v o r a b l e me n t e , se p u e d e n i n v e s t i g a r : Coxiella burnetii,
leptospira, h a n t a v i r u s , v i r u s r e s p i r a t o r i o s ( i n f l u e n z a , s i nc i c i a l r e s p i r a t o r i o ,
a d e n o v i r u s , p a r a i n f l u e n z a ) , Chlamydiapsitacciy Pneumocystis carinii. L a s o l i c i t u d
de e s t udi o s p a r a H I V se basa e n l a s os pecha c l ni c a , l os a nt e c e de nt e s y l a
c o n f o r mi d a d d e l p a c i e n t e .
Tratamiento
E n l a pr c t i c a e l p a t g e n o r e s po ns a b l e r a r a me n t e se c o n o c e y p o r e n d e el
t r a t a mi e n t o i n i c i a l de be ser e mp r i c o , o r i e n t a d o a l os agent es e t i o l g i c o s
m s p r o b a b l e s .
L a e l e c c i n de a n t i b i t i c o s exi ge r a c i o n a l i d a d y p r u d e n c i a p a r a m i -
n i mi z a r e l f e n me n o de r e s i s t e nc i a b a c t e r i a n a . L o s c a mb i o s e n e l p e r f i l
de r e s i s t e nc i a a ( 3 - l a c t mi c o s d e l S. pneumoniae h a n t e n i d o escaso i mp a c t o
e n l a p r c t i c a ya q u e l as cepas n o s us c e pt i bl e s t i e n e n u n a C I M > 4 mc g / mi
y s o n e x c e p c i o na l e s . L a p r e v a l e n c i a a c t u a l de S. pneumoniae c o n ni v e l e s de
r e s i s t e nc i a i n t e r me d i a c o n s t i t u y e l a base p a r a l a u t i l i z a c i n de dos i s al t as
de a mi n o p e n i c i l i n a s p a r a a l c a nz a r c o n c e n t r a c i o n e s s u p e r i o r e s a l a C I M
r e q u e r i d a . Ot r a s r e c o me n d a c i o n e s p a r a c o mb a t i r l a r e s i s t e nc i a i n c l u y e n
r e s t r i n g i r e l u s o de c e f a l o s p o r i n a s de 3
a
g e n e r a c i n y v a n c o mi c i n a e n
i n t e r n a d o s , ya q u e f a v o r e c e e l d e s a r r o l l o de r e s i s t e nc i a e n b a c i l o s g r a m -
ne g a t i v o s y e nt e r o c o c o - , y u t i l i z a r a l as fluoroquinolonas c o n p r u d e n c i a
ya q u e s u u s o i n d i s c r i mi n a d o a c e l e r a r a e l d e s a r r o l l o de r e s i s t e nc i a e n 5.
pneumoniae y G r a m ne g a t i v o s .
1) PACIENTES ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO
La c o be r t ur a se o r i e n t a al g e r me n ms f r e c ue nt e (S. pneumoniae). Si b i e n l a a mo x i -
c i l i n a n o c ub r e a a l g u no de l os pa t g e no s de este g r u p o , e n paci ent es j v e ne s y
s i n c o mo r b i l i d a d e s , ant e l a f al t a de respuest a a las 72 hor a s p ue d e adecuarse el
t r a t a mi e n t o s i n mayor e s ri esgos. Ma c r l i d o s y do x i c i c l i na c u b r e n l a ma y o r a de
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
l os agentes e t i ol gi c os de este g r u p o y s o n u n a i nd i c a c i n a l t e r na t i v a de i n i c i o .
Los adul t os mayor es y/o c o n c o mo r b i l i d a d e s p u e d e n agregar K influenzae, S. aureus
y B G N A p o r l o que l a e l e c c i n i n i c i a l debe c o n t e mp l a r esta p o s i b i l i d a d .
TABLA 42.4: TRATAMIENTO AMBULATORI O DE NAC
G R ME N E S A C U B R I R T RA T A MI E NT O DE E L E C C I N AL T ERNAT I VO
< DE 65 AOS SI NCOMORBI LI DADES
5. pneumoniae Amoxicilina va oral
M. pneumoniae 1 g c/8 12 hs.
C. pneumoniae
> DE 65 A OS Y/O CON COMORBI LI DADES
Agregan:
H. influenzae Amoxicilina-clavulanato o
M. catarrhalis sulbactam v a oral
S. aureus, BGNA 875/125 mg c/8-12 hs.
Claritromicina va oral, 500 mg c/12 hs.
o azitromicina v a oral, 500 mg/da, por 5 das
o doxiciclina v a oral, 100 mg c/12 hs.
Levofloxacina v a oral, 500 mg/da
o gatifloxacina va oral, 400 mg/da
o ceftriaxona v a IM, 1 g/da
2) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN SALA GENERAL
L a ne c e s i da d de i n t e r n a c i n obe de c e , e n g e n e r a l , a u n a ma y o r s e v e r i da d
o a l a p r e s e nc i a de c o mo r b i l i d a d e s . E n esta s i t u a c i n es r a z o n a b l e r e a l i z a r
u n a c o b e r t u r a c o n t r a u n n me r o ma y o r de agent es e t i o l g i c o s e i n i c i a r e l
t r a t a mi e n t o p o r v a e n d o v e n o s a . L a ne c e s i da d de agr egar u n s e g u n d o a n -
t i b i t i c o p a r a c u b r i r ba c t e r i a s at pi c as es c o n t r o v e r t i d a . A l g u n o s a ut o r e s
r e c o mi e n d a n as oc i ar ma c r l i d o s o f l u o r o q u i n o l o n a s c o n p - l a c t mi c o s e n
pa c i e nt e s m s graves o c o n m l t i p l e s c o mo r b i l i d a d e s .
T A B 42. 5: TRATAMIENTO DE NAC EN I NTERNACI N
GERMENES A CUBRI R | TRATAMIENTO DE ELECCI N ALTERNATOO
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C pneumoniae
5. aureus
BGNA
Amoxicilina-clavulanato o sulbactam
v aEV, l ,5gc/8hs.
ms?
claritromicina v a EV, 500 mg c/12 hs.
o levofloxacina va EV, 500 mg/da
Ceftriaxona v a EV, 2 g/da
ms?
claritromicina v a EV, 500 mg c/12 hs.
o levofloxacina v a EV, 500 mg/da
o clindamicina v a EV 600 mg c/8 hs.
3) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN TERAPIA INTENSIVA
L o s pa c i e nt e s c o n N A C gr ave t i e n e n al t a mo r t a l i d a d , e s p e c i a l me nt e si se
d e mo r a e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o o l a e l e c c i n i n i c i a l de a n t i b i t i c o s es
i n a d e c u a d a . L a c o mb i n a c i n de P - l a c t mi c os + i n h i b i d o r de P- l act amasas
o c e f a l o s po r i na s de 3
A
g e n e r a c i n as oci ados a u n ma c r l i d o o a u n a f l u o -
r o q u i n o l o n a , b r i n d a n u n a adec uada c o b e r t u r a e n l a ma y o r a de estos casos.
E n p r e s e nc i a de f a c t or e s de r i e s g o p a r a p s e u d o mo n a se r e c o mi e n d a as oc i ar
dos agent es act i vos f r e n t e a l a mi s ma .
Neumonologa
SI N FACTORES DE RI ESGO PARA PSEUDOMONA
5. pneumoniae Amoxicilina-clavulanato o sulbactam
M. pneumoniae v a EV 1,5 g c/8 hs.
C. pneumoniae ms
H. influenzae Claritromicina va EV 500 mg c/12 hs,
5. aureus o Levofloxacina v a EV 750 mg/da
BGNA
L pneumophila
CON FACTORES DE RI ESGO PARA PSEUDOMONA ( BRONQUI ECTASI AS,
ESPECTRO, USO DE CORTICOIDES, DESNUTRI CI N)
Agrega Cefepime v a EV 2 g c/12 hs. o
P. aeruginosa Piperacilina/tazobactam (va EV) 4,5
gc/8 hs.
ms amikacina v a EV 15 mg/kg/da
ms claritromicina (va EV) 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina v a EV 750 mg/da
Ceftriaxona va EV, 2 g/da
ms
claritromicina va EV, 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina v a EV, 500 mg/da
ms clindamicina v a EV 600 mg
c/8 hs
USO DE ANTI BI TI COS DE AMPL I O
Ceftazidima v a EV, 2 g c/8 hs.
ms amikacina va EV 15 mg/
kg/da
ms claritromicina va EV 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina va EV 750 mg/da
INICIO DEL TRATAMIENTO POR VA ORAL
E n pac i ent es i n t e r n a d o s que r e c i b e n t r a t a mi e n t o p o r v a e ndov e nos a p ue d e
c ambi ar s e a v a o r a l c u a n d o e l pa c i e nt e es capaz de t o l e r a r p o r boc a y pr e s e nt a
u n a r espuest a c l ni c a f av or abl e ( d i s mi n u c i n de l a t os , f i e b r e y l e uc oc i t os i s ) .
DURACIN DELTRATAMIENTO
N o e x i s t e n e v i de nc i a s q u e f u n d a me n t e n las r e c o me n d a c i o n e s r e s pe c t o de
l a d u r a c i n d e l t r a t a mi e n t o . E n g e n e r a l u n a N A C l eve a mo d e r a d a p u e d e
c u r a r e n 7 d as . L o s i n t e r n a d o s p u e d e n ne c e s i t a r hast a I O a 14 d as y n o se
j us t i f i c a r a p r o l o n g a r e l t r a t a mi e n t o m s al l .
E n l as i n f e c c i o n e s p o r Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae e l
t r a t a mi e n t o d e b e r a e x t e nde r s e p o r 3 s emanas .
Bi bl i ograf a
Bantar C, Bavestrello L, Curcio D, Jasovich A, Consensur group. "Acute Community-Acquired
Pneumona in Adults: Guidelines for InitialAntimicrobialTherapy Based on Local Evidence from a
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Luna C, Calmaggi A, Caberlotto 0 y col. Grupo Argentino de estudio de la NAC. "Neumona
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cina (BuenosAires) 2003;63:319-343.
o Kilstein J, A Greca. "Neumonas". En: Teraputica Clnica. 1
m
g c uat r o veces p o r d a p o r v a or a l
Ama n t a d i n a : dosi s i ni c i a l de I OO mg p o r va or a l c o n u n m x i mo de
2 0 0 mg/ d a
Bi bl i ograf a
Pelonero A, Levenson j, Pandurangi A. "Neuroleptic malignant s ndrome: a review".
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Reulbach U, Duetsch C, Biermann T. "Managing an effective treatment for Neuroleptic Ma-
lignant Syndrome". Critical Care 2007;11:R4.
70. Estados delirantes a;
psicosis ai
J UAN MI GUE L ACOSTA
Defi ni ci n
S n d r o me s e n l os que, de f o r ma s bi t a, desde hor a s hast a unas s emanas , se
susci t a l a e c l o s i n de i de a c i n de l i r a nt e y a l uc i na c i one s .
Fi si opatol og a
Ca us a do s p o r di ver sas et i ol og as de nt r o de las que se e nc ue nt r a n las e n -
f e r me da de s ps i qui t r i c a s , abuso de sust anci as, r eac c i ones t xi c as a me d i -
c a me nt os , e x p o s i c i n a pr o duc t o s i ndus t r i a l e s , t r as t or nos me t a b l i c o s ,
def i c i enc i as nut r i t i vas , e nf e r me da de s ne ur o l g i c a s , etc. L a f i s i opa t ol og a
se c o r r e s po nde c o n l a e t i ol og a de cada caso. ( Ta bl a 7 0. 1 )
l i l i
Mana
Depresin
Trastornos afectivos atpicos (bipolar mixto, esquizoafectivo)
Esquizofrenia (debut o recada)
Trastorno esquizofreniforme
Fenilciclidina y al uci ngenos (intoxicacin aguda-, flashbacks)
Cocana
Anfetaminas
Marihuana
Abstinencia de alcohol (en particular con alucinosis)
Abstinencia de hi pnti cos sedantes
Anticolinrgicos
Frmacos cardacos: toxicidad por digital, procainamida, prazosin, captopril
Agonistas dopami nrgi cos: levodopa, amantadina, bromocriptina, pergolida y lisurida
Glucocorticoides y hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
Antinflamatorios no esteroides, incluido sulindac e ndometacina
Isoniacida
Estimulantes, incluidos los descongestivos nasales, pastillas para adelgazar y energizantes con
si mpati comi mti cos
Hipoglucemia
Porfiria intermitente aguda
S ndrome de Cushing
Hipo e hipercalcemia
Hipo e hipertiroidismo
^ 4
0 2
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
I N S U F I C I E N C I A S NUT RI T I V A S I
Psicosis de Korsakoff (dficit de tiamina)
Pelagra (dficit de niacina)
Dficit de vitamina B 12
T RA ST ORNOS N E U R O L G I C
Encefalitis, meningitis y absceso cerebral
Neurosfilis
Encefalopata por s ndrome de inmunodeficiencia adquirida
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad deWilson
Enfermedad de Huntington
Crisis parcial compleja
Apopleja
Neoplasia del sistema nervioso central
Encefalopata hipxica
l i l i
Signos y s nt omas
A l de l i r i o y l as a l uc i na c i o ne s se l e s uma l a p e r t u r b a c i n c o nduc t ua l c o n
hi per ac t i vi dad, agi t ac i n, e x c i t a c i nps i c o mo t r i z , c onduc t a c a t a t ni c a , des -
o r g a ni z a c i n del pe ns a mi e nt o , i ne s t a bi l i da d afect i va, j u i c i o e mpo br e c i do
o a bo l i do . L a i n q u i e t u d ps i c o mo t o r a , pue de obs t ac ul i zar el e x a me n f s i c o
y- del est ado me nt a l , de t e r mi na ndo l a ne c e s i da d de obt e ne r i n f o r ma c i n
de f a mi l i a r e s o al l egados.
Se debe r e a l i z a r u n e x a me n f s i c o c o mpl e t o a f i n de pe s qui s a r causas
o r g n i c a s . De b e r e c o r da r s e que u n pa c i e nt e exc i t ado pue de e nc o nt r a r s e
t a q u i c r d i c o e hi pe r t e ns o p o r l a a g i t a c i n ps i c o mo t r i z que e x pe r i me nt a .
T o d o pa c i e nt e r e q u i e r e u n a c a ba do e x a me n de l est ado me n t a l . E l n i v e l
fluctuante de c o n c i e n c i a e n u n p a c i e n t e c o n f u s o , d e s o r i e n t a d o e n
t i e mpo y es pac i o, nos o r i e nt a ha c i a el d e l i r i o . L a a t e n c i n d i s mi n u i d a es
u n a c a r a c t e r s t i c a t e mp r a n a de l de l i r i o pe r o pue de ser di f c i l de d i f e r e n -
c i a r de l a a t e n c i n r p i d a me n t e c a mb i a n t e , f c i l me n t e di s t r a bl e , que
e x p e r i me n t a e l pa c i e nt e ma n a c o ; e n el e n f e r mo a l u c i n a d o se obs e r va
l a a t e n c i n o r i e n t a d a ha c i a sus pe c ul i a r e s e x pe r i e nc i a s s e ns o r i a l e s . E l
p e n s a mi e n t o es e va l ua do a t r a v s de l a p a l a b r a h a b l a d a ; l a e x p r e s i n
de l mi s mo p u e d e est ar a c e l e r a da e n el e n f e r mo ma n a c o o i nt o x i c a do
c o n u n a dr o g a exc i t ant e ( c o c a n a , a nf e t a mi na s ) o l e nt o e n el pa c i e nt e
de pr e s i v o ; el e nt r e vi s t a dor pue de e n c o n t r a r u n l e ngua j e i n c o h e r e n t e e n
el c o n f u s o , el de me nt e o e n l a e s q u i z o f r e n i a ( di s g r e g a do ) . E l c o n t e n i d o
de l p e n s a mi e n t o se c a r a c t e r i z a p o r i d e a c i n de l i r a nt e de t e m t i c a s d i -
ve r s a s ; p r e d o mi n a n l os t emas p e r s e c u t o r i o s , de r e f e r e n c i a , e n g e ne r a l
o mi n o s o s pa r a el e n f e r mo , q u i e n se s i ent e at ac ado. L a s e n s o p e r c e p c i n
se e n c u e n t r a p e r t u r b a d a a p a r t i r de t o do t i po de f e n me n o a l u c i n a t o -
r i o e i l u s o r i o . L a s a l u c i n a c i o n e s vi s ua l e s , ol f at i vas , gust at i vas o t c t i l e s
p u e d e n i n d i c a r u n a c aus a o r g n i c a . E n l a e s q u i z o f r e n i a p r e d o mi n a n l as
Psiquiatra 43
a l u c i n a c i o n e s y p s e u d o a l u c i n a c i o n e s ve r ba l e s . L a s di s t o r s i o ne s vi s ua l e s
e i l u s i o n e s s o n f r e c ue nt e s e n ps i c o s i s , d e l i r i o y a l t e r a c i one s pe r c e pt i va s
c aus adas p o r dr oga s a l u c i n g e n a s .
Exmenes complementarios
S u e l e c c i n r e qui e r e de l c r i t e r i o j ui c i o s o de l m d i c o . A t odo pac i ent e p s i -
c t i c o se de be r a s ol i c i t ar :
El e c t r l i t o s
Ur e mi a y c r e a t i ni ne mi a
Gl u c e mi a
Ca l c e mi a
Tr a n s a mi n a s a g l ut mi c o ox a l a c t i c a ( T G O )
T i r o x i n a l i br e ( T 4 l i br e ) y t i r o t r o f ma ( T S H )
He mo g r a ma c ompl e t o
E x a me n de o r i n a
De t e c c i n de f r ma c o s y t x i c os
Di agnst i cos diferenciales
a. T r a s t o r n o s d e l es t ado de ni mo
' Man a: c o n f r e c ue nc i a se pr es ent a c o mo u n epi s odi o ps i c t i c o agudo.
S u di a gns t i c o c or r ec t o se basa e n c onoc e r l a e vol uc i n l o ng i t udi na l
del pr o c e s , l o que n o s i e mpr e es s enc i l l o, e n t ant o se trata de paci ent es
t r a dos de ur ge nc i a po r per s onas que de s c onoc e n datos c onc r et os sobr e
el mi s mo . U n a hi s t or i a de ant er i or es epi s odi os ma n a c o s o h i p o ma n a -
cos, o al t er nanc i a de epi s odi os depr esi vos y ma n a c o s , o ant ecedent es
f ami l i ar es de t r as t or nos del estado del n i mo , f aci l i t an el di a gns t i c o.
L o s enf er mos ma n a c o s s uel en pr esent ar se c o n ideas del i r ant es expans i -
vas, c ongr uent es c o n el estado de n i mo ; e n l os muyj ve ne s , l os del i r i os
pue de n ser e x t r a os c o mo l os de l a es qui zof r eni a, y el h u mo r , e n vez de
ser e uf r i c o y expansi vo, es i r r i t abl e. E n al gunos casos de ma n a at pi ca
y epi s odi os mi xt os, las i deas del i r ant es p u e d e n ser ext r aas y de c ont e -
ni dos t ri st es. L a e x c i t a c i n, l a aus enc i a de nec es i dad de d o r mi r , c ome r
o beber , ayudan a expl i ci t ar el di a gns t i c o.
Depr es i n: causa r a r a de ps i c os i s aguda, e n oc as i ones pue de p r e s e n -
t arse c o n i n q u i e t u d e i d e a c i n de l i r a nt e pe r s e c ut or i a , a c o mp a a d a
de u n afect o e mbot a do e n vez de f r a nc o n i mo t r i st e. E s t i l pes qui s ar
ant ec edent es depr es i vos e n el pa c i e nt e y f a mi l i a r e s di r ec t os , y u n s n-
d r o me neur oveget at i vo c a r a c t e r s t i c o de d e p r e s i n .
T r a s t o r n o s af ect i vos a t pi cos: l os e pi s odi os ma n a c o s mi xt os se c a -
r a c t e r i z a n p o r c o nt e ni do s i de a c i ona l e s t ri st es e n l ugar de l a al egr a
44 Guardia Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
i ns us t anc i al de l a ma n a cl si ca. Lo s paci ent es que k a n s uf r i do s nt oma s
de l a esf er a afect i va ( d e p r e s i n , ma n a ) pe r o que e n l a ac t ual i dad se
e nc ue nt r a n f r a nc a me nt e ps i c t i c os , es pos i bl e que pr e s e nt e n u n t r as -
t o r no es qui zoaf ec t i vo. Di f e r e n c i a r estos c uadr os t i ene i mpo r t a nc i a a
l a h o r a de s e l e c c i ona r s u t r at ami ent o de f o ndo .
b. E s q u i z o f r e n i a : Pue de pr es ent ar s e c o mo ps i c os i s aguda e n u n p r i me r
br ot e o c o mo d e s c o mp e n s a c i n e n u n e nf e r mo c o no c i do ( dosi s de me -
di c a c i n i ns uf i c i e nt e , a ba ndono de l a me di c a c i n, c o ns umo de sust anci as
ps i c oac t i vas ) . L o s de l i r i os e x t r a o s , l a de s o r g a ni z a c i n del pe ns a mi e nt o ,
l as c onduc t a s bi z a r r a s y l a d u r a c i n de l c ua dr o p o r m s de sei s mes es ,
c l a r i f i c a n el di a g n s t i c o .
c. T r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r me : Ac e pt a do c o mo c a t e gor a di a gns t i c a ,
el mi s mo se di f e r e nc i a de l a e s qui z of r e ni a exc l us i vament e e n s u d u r a c i n
me n o r a seis mes es . De s c r i pt o p o r La ngf e l dt e n 1 939 j u n t o c o n l os t r as -
t or nos ps i c t i c os br eves a ba r c a n, e n l a no s o g r a f a ps i qui t r i c a c l s i c a,
aquel l os estados que se de s c r i b a n c omo estados del i r ant es agudos, s upe r -
p o n i n d o s e c o n las boufe del i r ant es de l os al i eni st as f r anc es es .
d. T r a s t o r n o psi ct i co br e v e : s o n c uadr os ps i c t i c os agudos de n o m s de
u n me s de d u r a c i n . C o n o c i d o p o r l os aut or es cl si cos f r anc es es c o mo
boufe de l i r a nt e , se pr es ent a c o mo u n a t o r me nt a s i nt o m t i c a pa r a l uego
cesar s i n apar ent e c ons e c ue nc i a pos t er i or . E s ms f r ec uent e e n suj et os c o n
t r as t or nos de l a pe r s ona l i da d, l uego de u n est r s grave ( epi s odi o ps i c t i c o
l uego de u n c ombat e, pos par t o) o bi e n, s i n des enc adenant e c o no c i do ; e n
oc as i ones , si b i e n el s e ns or i o no es el del paci ent e c onf us o, pue de p r e s e n -
t arse c i er t a a l t e r a c i n de l mi s mo ( c i er t a nubosidad o e n t u r b i a mi e n t o ) .
e. P s i c o s i s i n d u c i d a s p o r dr og a s : Ca us a da p o r abus o a gudo, c r n i c o o
a bs t i ne nc i a . De b e c ons i de r a r s e l a po s i bi l i da d de que pac i ent es c o n di a g-
n s t i c o de e s qui z of r e ni a o t r as t or no bi po l a r ( ma n a ) , a de m s c o n s u ma n
drogas pr o duc i e ndo u n a ma yor di f i c ul t ad di agns t i c a. La s drogas pue de n
ser causa de u n epi s odi o ps i c t i c o br eve, as el c o ns umo de c annabi s puede
dar l ugar a psi cosi s aguda. L a f e ni l c i c l i di na o polvo de ngel pue de causar
ps i c os i s c o n i deas del i r ant es , a l uc i na c i one s , c onduc t a s e x t r a a s , agi t a-
c i n, a ns i e da d, p n i c o , agr es i vi dad y vi ol e nc i a ; el pac i ent e se e nc ue nt r a
t a qui c r di c o e hi pe r t e ns o , pue de ha be r mi dr i a s i s , ni s t a gmo ho r i z o nt a l
y ver t i c al , s i a l or r e a , v mi t o , at axi a y r i gi dez mus c ul a r . Se pue de det ect ar
anal gesi a i nves t i gando c o n u n al f i l er . Ac i d o l i s r gi c o ( L S D ) y xtasis ( 3 , 4
me t i l e n e d i o x i a n f e t a mi n a ) , p s i l o c i b i n a , me s c a l i n a p u e d e n p r o d u c i r
a l uc i na c i one s vi sual es, di s t or s i one s de l os s ent i dos , hi per es t es i a y e uf o -
r i a . L a me s c a l i na pue de p r o d u c i r t a qui c a r di a , h i p e r t e n s i n , mi dr i a s i s ,
s u d o r a c i n , t e mbl o r e i n q u i e t u d mo t o r a as c o mo v mi t o s . Co c a n a y
Psiquiatra 4
a nf e t a mi na s , c o ns umi da s e n dosi s el evadas, pue de dar l ugar a pa r a no i a
y vi ol e nc i a . E l c o n s u mo c r n i c o de c o c a na y a nf e t a mi na e n dosi s el eva-
das, pr o duc e ps i c os i s c o n pa r a no i a , i r r i t a bi l i da d, i nqui e t ud, l a bi l i da d
. e mo c i o n a l , es t er eot i pi as , b r u x i s mo y d e a mb u l a c i n ; e n el e x a me n se
e nc ue nt r a n s i gnos de e s t i mul a c i n del s i s t ema ner vi os o s i mp t i c o .
f. A b s t i n e n c i a de a l c o h o l y s e da nt e s : Ra r a me nt e s o n causa de ps i c os i s ,
p r o d u c i e n d o c ua dr os c onf us i ona l e s ( de l i r i o) que p u e d e n d i f e r e n c i a r s e
f c i l me nt e de l os est ados del i r ant es agudos .
g. E n f e r me d a d e s mdi cas y neurol gi cas: Se debe estar al er t a ant e esta
event ual i dad dado que p u e d e n pr es ent ar s e c o n s nt o ma s ps i qui t r i c os
di ver sos, i nc l ui do s s nt o ma s ps i c t i c os .
Tratamiento
De b e ser or i e nt a do a l a causa del est ado de l i r a nt e agudo. E n las pr i me r a s
hor a s pue de ser di f ci l de t e r mi na r l a et i ol og a y, e n este caso, es nec es ar i o
ut i l i z a r l a me n o r dosi s de f r ma c o s . L a v a de a d mi n i s t r a c i n de pe nde del
gr ado de a gi t a c i n y de l a c o l a b o r a c i n del pac i ent e; es pr oba bl e que u n
pac i ent e agr esi vo, s i n c o nc i e nc i a de e nf e r me da d, r e qui e r a a d mi n i s t r a c i n
de me d i c a c i n p o r v a pa r e nt e r a l , c o n ma y o r f r e c ue nc i a i n t r a mu s c u l a r
( no es s e nc i l l o i nyec t ar p o r v a e ndove nos a a u n a pe r s o na agi t ada, que se
ni ega a ser me di c a da ) . E n caso de que el pac i ent e acept e, pue de i nt ent ar s e
l a v a or a l .
Do s f ami l i as de f r ma c os r es ul t an de ut i l i dad e n estas si t uaci ones de cr i si s:
be nz odi a z e pi na s y a nt i ps i c t i c os . De n t r o de las benzodi azepi nas d i s p o n i -
bl es, el l or a z e pa m es de s uma ut i l i da d po r s u vi da me di a cor t a a i nt e r me di a
que pue de s umi ni s t r a r s e p o r v a o r a l , s ubl i ng ua l y pa r e nt e r a l . C o n u n a
dosi s i ni c i a l de 2 mi l i gr a mos se pue de l ogr ar ci er t a s e da c i n s i n obs t r ui r l a
pos i bi l i da d de c o nt i nua r c o n el e x a me n del e nf e r mo ; l a mi s ma dosi s puede
r epet i r se ent r e me di a y u n a ho r a m s t arde, no s upe r a ndo u n a dosi s t ot al de
4 a 6 mg. Ot r a be nz odi a z e pi na de ut i l i da d e n l a emer genc i a es el c l ona z e pa m
e n gotas y s ubl i ngua l ; I mi = 25 gotas = 2, 5
m
g ; l a pr e s e nt a c i n s ubl i ngual
vi ene e n c o mp r i mi d o s de 0 , 2 5
m
g - L a vi da me di a de c l ona z e pa m es l arga,
pr o l o ng a ndo s u efecto sedat i vo. Pue de i nt ent ar se u n a dosi s de 0 , 5 a I mg c/ 2
hor as , obs er vando muy at ent ament e l os r esul t ados t e r a p ut i c os .
U n a ma y o r s e d a c i n e i n c i d e n c i a s obr e l a s i n t o ma t o l o g a ps i c t i c a
r e qui e r e de l a ut i l i z a c i n de u n a nt i ps i c t i c o ; 5 mg de ha l o pe r i do l s l o o
e n a s o c i a c i n c o n l o r a z e pa m pue de ser efect i vo ( l a c o mb i n a c i n de a mb o s
mue s t r a u n a i mpo r t a nt e s i ne r gi a e n c uant o a l os efect os t e r a p ut i c o s ) . H a -
l o p e r i d o l es u n a nt i ps i c t i c o de l os d e n o mi n a d o s t pi c os que se pr es ent a
e n gotas, c o mp r i mi d o s y a mpol l a s de 5 mg; l a p r e s e n t a c i n e n gotas pue de
46 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
ser c o m n : I O gotas = I mg ; y l a p r e s e n t a c i n Forte: 2 gotas = I mg . L a dosi s
t ot al de ha l o pe r i do l n o de be r a s obr epas ar l os I O mg / d a .
Ac t u a l me n t e p u e d e r e c u r r i r s e a a nt i ps i c t i c o s de l os d e n o mi n a d o s
a t pi c os , c ar ac t er i zados p o r me n o r i nc i de nc i a de efect os e x t r a pi r a mi da l e s .
L a r i s p e r i d o n a se c ome r c i a l i z a e n gotas, p r e s e n t a c i n que l e p r o p o r c i o n a
ma y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d ; pue de i ni c i a r s e el t r a t a mi e nt o c o n u n a dos i s
de 0 , 5 mg y n o s obr epas ar l os 6 mg/ d a , de pr e f e r e nc i a r e pa r t i do e n dos
t omas . Ot r a al t er nat i va de a nt i ps i c t i c o a t pi c o es l a o l a nz a pi na i nyec t abl e
i nt r a mus c ul a r ; se pue de s umi ni s t r a r u n a dosi s ent r e 2, 5
m
g y I O mg s i e ndo
poc o r e c o me nda bl e s upe r a r l os 2 0 mg / d a .
I ni c i a l me nt e se asi st i r al paci ent e e n l a guar di a gener al pa r a l uego ser
deri vado s egn el di agns t i c o al que se ar r i be. Descar t ada l a et i ol og a or gni c a,
se der i var a u n i d a d de asi st enci a ps i qui t r i c a, r es ul t ando i deal es l os servi ci os
de ps i c opat ol og a, i nser t os e n hospi t al es gener al es. Se debe sol i ci t ar c ons ul t a
c o n Cl ni c a M di c a , Ne ur o l o g a , To x i c o l o g a y Ps i qui at r a, s e gn el caso.
Bi bl i ograf a
American Psychiatric Association. "Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicticos". DSM IV:
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A., 1995.
Hyman, SE. "Psicosis Aguda y Catatona". En: Hyman SE, GE Tesar. Manual de Urgencias
Psiquitricas. 3- ed. Barcelona: Masson-Little Brown, S. A., 1996.
Stagnaro jC, C Bednarz. Diccionario de Psicofarmacologa y drogas coadyuvantes de la
clnica psiquitrica. 5- ed. Buenos Aires: Ed. Polemos, 2005.
71. Crisis histrica
ANAL A RAVENNAY NST OR BERLANDA
I nt r oducci n
E s f r e c ue nt e obs er var , e n l os di s t i nt os ser vi ci os m d i c o s , s i t uac i ones a l as
que debe e nf r e nt a r s e el pe r s o na l de s a l ud, que n o c ons t i t uye n u n c ua dr o
c l ni c o de f i ni do pues sal en del p a t r n habi t ual e i nv o l uc r a n u n c o mpo ne nt e
ps qui c o i mpo r t a nt e .
S i b i e n t odo c ua dr o o r g ni c o c onl l eva u n a a da pt a c i n ps qui c a, e n estas
oc as i ones las ma ni f e s t a c i one s o r g ni c a s s o n l a e x pr e s i n de u n c o nf l i c t o
ps qui co s uby a c e nt e .
U n o de estos c ua dr os es l a hi s t e r i a , que si b i e n h a oc upa do u n l uga r
pr e po nde r a nt e de nt r o de l a ps i c opa t ol og a de l a ps i qui a t r a cl si ca, hoy e n
Psiquiatra ^7J>
d a n o apar ece e n l os ma nua l e s di a gns t i c os ( D S M - I V y C I E i o ) c o n esa
d e n o mi n a c i n de bi do a l a i mp o s i b i l i d a d de c o ns e ns ua r u n a d e f i n i c i n
c o m n . L a r a z hyster t i ene el dobl e s i gni f i c ado de l o f e me n i n o (hystera: ma -
t r i z) y l o i n f e r i o r (hysteros: i n f e r i o r o po s t e r i o r ) . Es t a pa t ol og a apar ece baj o
ot ras de no mi na c i o ne s que l a abar c an tales c omo t r a s t o r no s s o ma t o mo r f o s
y t r a s t o r no s di s o c i a t i v o s .
Es t os c ua dr os s o n c o mu n e s de obs er var e n l os s er vi c i os de a t e n c i n
p r i ma r i a o gua r di a s de hos pi t a l e s ge ne r a l e s , e n d o n d e mu c h a s veces se
me n o s p r e c i a el c ua dr o c a t a l o g n d o l o c o mo "es s l o u n a C H " . S i b i e n ,
pese a l a es pec t ac ul ar i dad, este c ua dr o n o revi st e gr avedad c l ni c a, debe ser
t r at ado n o s l o e n l a ur g e nc i a s i no que c or r e s ponde l uego u n a d e r i v a c i n
a s er vi c i o es pec i al i zado.
Cuadro cl ni co
E l pac i ent e que s uf r e de u n t r as t or no c onver s i vo pue de ser c ar ac t er i zado
c o mo u n a pe r s o na j o v e n , ge ne r a l me nt e de sexo f e me n i n o , c o n s nt oma s de
d u r a c i n var i abl e que, al mo me n t o de est al l ar l a c r i s i s , pue de e nc ont r a r s e
u n a s i t ua c i n de s e nc a de na nt e ps i c o e mo c i o na l .
Ap a r e c e c o mo l a t r a n s f o r ma c i n de u n c o n f l i c t o p s q u i c o e n u n
s i g n o c o r p o r a l s i n l e s i o n e s o r g n i c a s q u e l o j u s t i f i q u e n n i me c a -
n i s mo f i s i o p a t o l g i c o c o n o c i d o que l o e x p l i q u e c o mp l e t a me n t e . E s
u n s n t o ma q u e a p a r e c e e n e l c u e r p o a f e c t n d o l o e n s u f u n c i n , n o
a n a t mi c a me n t e .
Es t o s s i gnos c o mp r o me t e n m s c u l o s es t r i ados a t r avs de pa r l i s i s ,
c ont r ac t ur as , p r d i d a de l a voz; af ect an l a s e ns i bi l i da d s upe r f i c i a l ( dol or es
di ver sos, par est esi as) o l os r g a n o s de l os s ent i dos ( c eguer a, s o r de r a ) .
Ca be dest acar que l os s nt oma s n o se p r o d u c e n a v o l u n t a d de l pa c i e nt e .
Se t rat a de u n pa de c i mi e nt o que l e pr o duc e u n al t o mo n t o de a ng us t i a ,
si ent e do l o r , y t oda s u c onduc t a es g e n u i n a .
L a e x pr e s i n de l os s nt oma s est a c o mpa a da de gr a n t eat r al i dad, l o que
pue de r es ul t ar al m d i c o de gua r di a di f ci l de c r eer de bi do a l a expans i vi dad
y l a ne c e s i da d i mp e r i o s a de a t e n c i n que r e c l a ma n l as pe r s ona s que s o n
at endi das. E l paci ent e puede l l egar a s uf r i r de malostratos e n l os ser vi ci os, si no
se e nt i e nde que esta f o r ma de expr esar se f o r ma par t e de l c ua dr o c l ni c o .
L a s pr e s e nt a c i one s m s c o mune s s o n :
TRASTORNOS SOMATOMORFOS:
L o s t r a s t o r no s s o ma t o mo r f o s c o ns t i t uy e n u n g r u p o de e n f e r me d a d e s
ps i qui t r i c a s c ar ac t er i zadas p o r l a p r e s e n t a c i n de s n t o ma s c or por a l e s
que s ugi e r e n u n t r as t or no f s i c o. De n t r o de el l os, el m s f r e c ue nt e e n u n
s er vi c i o de e me r g e nc i a es el t r a s t o r n o de c o n v e r s i n , que se a pr o x i ma
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
s i n t o ma t o l g i c a me n t e a l o que se ha c o no c i do c o mo n e u r o s i s h i s t r i c a
d e l t i po de c o n v e r s i n o c o nv e r s i v a . Se debe va l or a r el s n t o ma de c o n -
v e r s i n c o mo u n me ns a j e e n el c ue r po que hay que de s c i f r a r . Es t e pue de
mani f es t ar s e c o mo :
A . Al t e r a c i o n e s mo t o r a s y s e n s o r i a l e s : -
P a r l i s i s , a na l g e s i a o a ne s t e s i a que r ar ament e s i guen pat r ones c oher ent es
c o n l a i ne r va c i n s i no que r e s po nde n a u n a f unc i o na l i da d que puede ser
pe r c i bi da p o r el e nt o r no . No se c o r r e s p o n d e n c o n l a s me t me r a s de
i n e r v a c i n . Ha bi t ua l me nt e t o ma n l a p o r c i n pr o x i ma l de u n mi e mb r o .
Al t e r a c i o n e s e n l a ma r c h a c o n mo v i mi e nt o s del t r o nc o y c a mi na r i n e s -
t abl e que r a r a me nt e pr o v o c a n u n a c a da o l e s i n e n el pa c i e nt e . I n c o -
o r d i n a c i n e n l a ma r c ha , i nc a pa c i da d de estar de pi e s i n s opor t e. Pue de
ha be r mo v i mi e nt o s i nvol unt a r i os y t i cs.
Af on a , di s f a gi a , c o n c apac i dad par a mu r mu r a r y movi l i z a r l os ms c ul o s
i nvol uc r a dos . E l ha bl a se ma nt i e ne i nt ac t a. E l pac i ent e pude t oser n o r -
ma l me nt e .
Ce gue r a que pr e s e nt a u n a r espuest a n o r ma l a u n a r ue da de c ol or es que
g i r a n y r e s ponde a ot r os e s t mul os vi sual es, ge ne r a l me nt e amenazant es .
Co n s e r v a el r ef l ej o f ot omot or . Pue de ha be r evi denc i as de que el pac i ent e
l ogr a ver ( po r e j e mpl o , evita gol pear se c o n l os mue bl e s ) .
B . C r i s i s de c o n v e r s i n o ps e udo c o n v u l s i o n e s :
S i b i e n l os gr andes at aques hi s t r i c os , c o n sus c i nc o fases c ar ac t er s t i c as
( p r d r o mo s , p e r o d o epi l ept oi de, p e r o d o de c ont or s i one s , p e r o d o de
act i t udes pas i onal es y p e r o d o t e r mi na l ) s o n e n l a ac t ual i dad u n a r ar eza,
p u e d e n obser var se e n las salas de gua r di a f or ma s me no r e s , que a veces, es
ne c e s a r i o di f e r e nc i a r de las cr i si s de g r a n ma l e pi l pt i c o.
Du r a n t e l a cr i si s de gr a n ma l , es ha bi t ua l que el pac i ent e pi e r da l a c o n -
c i enc i a, pue da gol pear se e n l a ca da, mor de r s e l a l engua, pe r de r el c ont r ol
de e s f nt e r es y, al des per t ar , pue da pr e s e nt a r a mne s i a de l e pi s odi o.
E l pac i ent e hi s t r i c o , e n c a mbi o , pr es ent a u n a s i nt o ma t o l o g a pa r e -
c i da, pe r o hay si gnos que l a di f e r e nc i a n. Re a l i z a mo v i mi e nt o s e x t r a o s
y ext r avagant es s i n u n p a t r n d e f i n i d o , s i n p r d i d a d e l c o n t r o l de
e s f n t e r e s , mo r d e d u r a de l e n g u a , o c i a n o s i s . S i hay c a das , bus c a n o
gol pe a r s e o ha c e r s e d a o . Co n s e r v a e l r e f l e j o c o r n e a n o ( pa r pa de o ) ,
p u p i l a r ( l uz ) , r ef l ej os os t eot endi nos os y pl ant ar es . E l pac i ent e f u r z a l o s
oj os si se t rat a de a br i r l os . Ge n e r a l me n t e las cr i si s se desat an e n pr e s e nc i a
de ot ras pe r s ona s y c e de n c ua ndo el pac i ent e es asi st i do o f or zado a s e n -
t arse de r e c ho . De b e dest acarse que este c ua dr o pr e s e nt a l a exi st enci a de
u n f e n me n o c a r a c t e r s t i c o d e n o mi n a d o belle indiference, u n a di s o c i a c i n
ent r e l a r e a c c i n e mo c i o n a l es per ada y el t r as t or no mo t o r . Se t rat a de u n
Psiquiatra 49
c o mpo r t a mi e nt o i ndi f e r e nt e o de de s d n c o n r espect o de l a s i nt o ma t o -
l og a m s r el evant e.
L a i n d a g a c i n pr o f e s i o na l pe r mi t e ubi c a r u n a s i t ua c i n de s e nc a de -
nant e de l a c r i s i s , muc ha s veces l i gada a s u cont ext o c ot i di a no.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
T i e n e n u n o r i g e n p s i c g e n o y a de m s u n a r e l a c i n t e mpo r a l c o n a c o n -
t e c i mi e nt os t r a u m t i c o s , pr o bl e ma s i ns ol ubl e s o i ns opor t a bl e s pa r a l os
pac i ent es . S u c o mi e nz o y f i na l i z a c i n s o n r e pe nt i no s .
Ac u d e n a l a gua r di a po r que pr e s e nt a n u n a a mn e s i a de r e c i e nt e a p a -
r i c i n . Es t a pue de ser de causa o r g ni c a ( t r a uma t i s mo de c r n e o , h i p o -
gl uc e mi a , epi l eps i a) o ps i c g e na ( a mn e s i a h i s t r i c a ) .
L a a mne s i a hi s t r i c a pue de ser l a c una r o gener al i zada, r el at i va a s i t ua -
c i ones penos as o c onf l i c t i vas , i n c l u i d a s u pr o pi a i de nt i da d. S i es l oc al i zada
el pac i ent e no pue de r e c o r da r n i n g u n a s i t ua c i n o c ur r i da dur a nt e u n pe -
r o d o es pec f i c o ext endi do ent r e hor as o d as. Puede pr es ent ar pe r pl e j i da d,
angust i a, pe r o avec es s o r pr e nde l a t r a nqui l a a c e pt a c i n del t r a s t or no.
Di agnst i co
Ad e m s del c ua dr o c l ni c o ant es me n c i o n a d o debe r ast r ear se l a pr e s e nc i a
de u n a s i t u a c i n d e s e n c a d e n a n t e y l a o b t e n c i n , e n muc ha s o p o r t u n i d a -
des, de u n b e n e f i c i o s e c u n d a r i o ( e vi t a c i n de t areas no deseadas, r e c i bi r
ma yor a t e nc i n, et c . ) .
L a c o nv e r s i n hi s t r i c a es e x pr e s i n s i mbl i c a de u n c onf l i c t o i n t r a -
ps qui c o y t i ene u n a i nt e nc i o na l i da d i nc ons c i e nt e que pue de ser devel ada
y e nt e ndi da e n ps i c ot e r a pi a .
Di agnst i cos diferenciales:
Enf e r me da de s ne ur ol gi c a s o m di c a s subyacent es ( por ej empl o, escl erosi s
ml t i pl e , mi a s t e ni a gravi s o di s t on as i di op t i c a s )
o E p i s o d i o de g r a n ma l e pi l pt i c o
o Cr i s i s de angus t i a - at aque de p n i c o
Tr a s t o r n o s i nduc i do s p o r sust anci as
Tr a s t o r n o f ac t i c i o, s i mul a c i n
Tr a s t o r n o de s o ma t i z a c i n
E p i s o d i o s de d e p r e s i n ma yor , e s qui z of r e ni a c a t a t ni c a
Conducta a seguir
De s c a r t a r c ua l qui e r c ua dr o que pue da i nv o l uc r a r c o mp r o mi s o o r g n i c o .
U n a a c t i t ud t r a n q u i l i z a d o r a p e r o firme de l p r o f e s i o n a l t r at ant e es
i mpo r t a nt e pa r a c o nt e ne r l a s i t ua c i n. L a mi s ma c o mi e nz a a c eder ant e l a
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Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
atencin de l pr o f e s i o na l . E s c u c h a r al pac i ent e c o n u n a ac t i t ud i nt er es ada y
r ec ept i va, s i n c ue s t i ona mi e nt os ant e s u pa de c i mi e nt o . C o mp r e n d e r que
esta p r o b l e m t i c a debe ser e nt e ndi da e n l a s i ngul a r i da d de cada s i t ua c i n.
Ex pl i c a r al pac i ent e que el " c ue r po env a u n me ns a j e c o n u n s n t o ma " , esto
pue de ayudar al pac i ent e a c o mp r e n d e r l a a pa r i c i n del mi s mo . Po de r est a-
bl e c e r , de nt r o de l as l i mi t a c i one s de l a sal a de gua r di a , u n a b u e n a r e l a c i n
c o n el pac i ent e, pa r a que st e c o mp r e n d a l a i mpo r t a nc i a de l a de r i v a c i n.
De ser abs ol ut ament e nec es ar i o p u e d e n i ndi c a r s e a ns i ol t i c os a dosi s
baj as .
E s f unda me nt a l l a deri vaci n a l S e r v i c i o de S a l u d Me n t a l a f i n de que
pue da abor dar s e l a p r o b l e m t i c a subj et i va a t r avs de ps i c ot e r a pi a .
Me di c a r ant e estas si t uaci ones obt ur a l a pos i bi l i da d que t i ene el paci ent e
de a bor da r s u c onf l i c t i vi da d e n u n cont ext o i nt e r di s c i pl i na r i o .
Bi bl i ograf a
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Surez Richards M, M Goi . Alteraciones corporales. Cuadros disociativos. S ndromes
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duccin a la Psiquiatra. Buenos Aires; Ed: Polemos, 2006.
72. Intento de suicidio
ANAL A RAVENNA
I ntroducci n
E l s ui c i di o ( del l a t n: sui: de s mi s mo , caedes: asesi nat o) es u n a de las p r i n c i -
pal es causas de mue r t e e n l a adol es c enc i a, l a adul t ez j o v e n y l a s enes c enc i a,
c o mo as t a mb i n u n a de las m s dr a m t i c a s ur ge nc i a s ps i qui t r i c a s .
Mu c h o m s f r ec uent es que el s ui c i di o c o ns uma do s o n l os de no mi na do s
i n t e n t o s de s u i c i d i o , es dec i r , a c c i o n e s e n l a s q ue e l p a c i e n t e p o n e e n
r i e s g o s u e x i s t e nc i a , m s al l de l mo d o e n que haya s i do r eal i zado ( aut o
mu t i l a c i n , s obr edos i s de f r ma c o s , ar mas de f uego, sal t o al v a c o ) .
Psiquiatra
La s muj e r e s r e a l i z a n 3 4 veces m s i nt ent os que l os ho mbr e s , pe r o
st os t i e n e n m s x i t o e n c o n s u ma r l o , e n u n a p r o p o r c i n de 3 a I . S i b i e n
l os i nt ent os s o n m s n u me r o s o s ent r e l os j v e ne s , s o n l os a nc i a nos qui e ne s
l os l l evan a cabo c o n m s f r e c ue nc i a .
E s f unda me nt a l el c onoc i mi e nt o de l os ml t i pl es fact ores que pa r t i c i pa n
de esta s i t ua c i n a fin de i nt e r v e ni r s obr e el l os. E l i nt e nt o de s ui c i di o no
s l o i mpl i c a l a vi da del s uj et o, s i no que i mpa c t a ps i c o l g i c a me nt e e n l os
f a mi l i a r e s y ami gos de l pac i ent e.
Predi cci n de suicidio y factores de riesgo
La s c onduc t as aut ol esi vas, e n gener al , no c o n f o r ma n u n gr upo h o mo g n e o .
Ad e m s de var i ar f e n o me n o l g i c a me n t e , l o ha c e n e n l a mo t i v a c i n. Mi e n -
tras al gunas de esas c onduc t a s s o n de c i di da me nt e s ui c i das ot ras pe r s i g ue n
obj et i vos n o s ui c i das .
L o s var i ados t i pos de c onduc t as aut ol esi vas se p u e d e n di vi di r e n : s u i -
c i d i o , t e nt a t i v a de s u i c i d i o y c o n d u c t a p a r a s u i c i d a . E n l a p r i me r a y l a
s egunda el s uj et o t i ene el c o no c i mi e nt o de que s u c onduc t a pue de l l evar a
l a mue r t e , mi e nt r a s que e n l a t er c er a, el suj et o t i ene el c o no c i mi e nt o de
que s u c onduc t a pr o duc e l es i ones o efect os no mor t a l e s .
La s c o nduc t a s p a r a s u i c i d a s i nc l uy e n actos de ma n i p u l a c i n y al gunas
f or mas de e x pr e s i n e moc i ona l que no t i e ne n efecto resol ut i vo s i no c at r t i c o.
L a e j e c uc i n de las mi s mas pone e n ri esgo l a vi da ( por ej empl o, ci ert os de por -
tes de ri esgo, r el aci ones sexuales c on par t enai r es desconoci dos s i n pr o t e c c i n,
t ox i c oma n a s endovenosas s i n pr e c a uc i n, i nc umpl i mi e nt o de t r at ami ent os
e n enf er medades de c ui da do const ant e, di abet es, S I D A , c nc e r , et c . ) .
R i h me r , Vel s y Ki s s r e s u me n l os f act or es de r i esgo e n c a t e gor a s j e -
r r qui c a s :
P r i ma r i o s : s o n fact ores m di c o s - ps i qui t r i c o s c o mo de pr e s i n, e s qui z o-
f r e ni a , t r as t or nos p o r abuso de sust anci as, des es per anza, c omor bi l i da de s
m di c a s severas, i nt e nt os de s ui c i di o pr evi os , ant ec edent es de s ui c i di o
e n l a f a mi l i a .
S e c u n d a r i o s : s o n fact ores psi cosoci al es, ac ont ec i mi ent os vitales i nf ant i l es
negativos ( separ aci ones, p r di da de pr ogeni t or es ) , ai sl ami ent o ( di vor ci o,
vi udez) , p r di da de empl eo, eventos r epent i nos c o n severo efecto negativo.
T e r c i a r i o s : s o n f act or es d e mo g r f i c o s c o mo s e r v a r o n , adol es c ent e, a n -
c i a no, pe r t e ne c e r a gr upos mi n o r i t a r i o s .
L a c omuni c ac i n de i nt enc i n de s u i c i d i o es u n si gno obvi o de r i esgo,
a unque s u a us e nc i a de n i n g u n a ma n e r a gar ant i za l a fal t a de r i es go.
Ms d e l 5 0 % de l os p a c i e n t e s c o n s u l t a n a u n mdi c o d u r a n t e l o s 4
a 6 me s e s a n t e r i o r e s a l h e c h o .
4
1 2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
E s i mpor t a nt e t e ne r pr es ent e el di a gns t i c o de de pr e s i n enmas c ar ada
e n aquel l os pac i ent es c o n s i nt o ma t o l o g a s o m t i c a poc o c l ar a e n c uant o a
s u e t i ol og a .
E l 5 0 a l 8 0 % de l os s u i c i d i o s c o r r e s po nde a u n t r a s t o r no d e l h u mo r .
A l me n o s el 1 5 % de l os s uj e t os c o n u n t r a s t o r n o de pr e s i vo ma y o r ( u n i o
b i p o l a r ) m o r i r n p o r s u i c i d i o .
L a d e p r e s i n e n d g e n a e n t r a a este pe l i gr o, a unque el r i esgo no es
p r o p o r c i o n a l a s u p r o f u n d i d a d , ya que l a i n h i b i c i n p s i c o mo t r i z que
pr e s e nt a el pac i ent e pue de i mp e d i r l a e j e c u c i n de sus i deas . L o s a nt i de -
pr esi vos me j o r a n l a i n h i b i c i n , p o r l o t ant o hay que r e f or z a r l os c ui da dos
dur ant e las p r i me r a s s e ma n a s de me d i c a c i n , ya que l os paci ent es p o d r a n
e nc o nt r a r l a f ue r z a ne c e s a r i a par a e l i mi na r s e .
E l a nt e c e de nt e de i nt e nt o de s ui c i di o es u n f act or t r a s c e nde nt e . E n -
t re qui e ne s l o de t e nt a n, se es t i ma que a ume nt a 2 O a 3 0 veces el r i esgo de
s ui c i di o , c ompa r a t i va me nt e c o n l a p o b l a c i n ge ne r a l .
E l a i s l a mi e n t o s o c i a l y l a de s e s pe r a nz a s o n f act or es de r i esgo i de nt i f i -
cados e n di f er ent es es t udi os . E l ai s l ami ent o y l a c a r e nc i a de apoyo se agrava
l uego de l a p r d i d a de u n ser que r i do que f u n c i o n a b a c o mo c o mp a a ;
t a mb i n c ua ndo c o n c u r r e a l gn p r o b l e ma de e mpl e o o f i na nc i e r o .
E l ri esgo de s ui c i di o ent r e l os a l c o h l i c o s a ume nt a ent r e 6 0 y 12O veces
c ompar at i vament e c o n l os que no t i e ne n t r ast or nos ps i qui t r i c os . E n estos
casos de be n ser t eni das mu y e n c uent a al gunas c i r c uns t anc i as que a ume nt a n
l a desesper anza, c o mo po r e j e mpl o, las r upt ur as afectivas, el duel o o ac ont e-
c i mi e nt os que pe r j udi c a n el r e ndi mi e nt o soci al y a ume nt a n l a f r us t r a c i n.
L o s pac i ent es que pr e s e nt a n c ua dr os de ps i c o s i s , e n es pec i al aquel l os
que pa de c e n de l i r i os y a l uc i na c i o ne s c o n ma nda t o s de mue r t e , p u e d e n
i nt e nt a r c ome t e r act os s ui c i da s .
Motivaciones a tener en cuenta
E l c ompor t a mi e nt o s ui c i da es u n a c onduc t a c ompl ej a. Se h a n descr i pt o m l -
t i pl es mot i vac i ones que pue de n, e n u n mo me nt o dado, l l evar a u n i ndi vi duo
a c omet er u n a t ent at i va de s ui c i di o. E n t r e las m s f r ec uent es e nc ont r a mos :
1. De s e s pe r a c i n p o r n o al c anzar de t e r mi na da s met as u obj et i vos que se ha
i mpue s t o , l o que se vive c o mo u n f r acaso i r r e me di a bl e .
2 . U n a c o nduc t a de h u i d a , u n a s uer t e de v a de escape ant e s i t uac i ones
opr esi vas.
3. U n a f o r ma de l l a ma r l a a t e n c i n e n bus c a de ayuda ant e u n a s i t ua c i n
que eval a c o mo des es per ada.
4 . U n a f o r ma de presin s obr e ot ras pe r s ona s pa r a obt e ne r de t e r mi na dos
c a mbi os e n l a ac t i t ud de l os de m s .
Psiquiatra 4*3^
5 U n a fal t a de s ent i do de l a vi da, u n c a ns a nc i o de vi vi r , del que s l o s ur ge n
s e nt i mi e nt os negat i vos, v i ndo s e e n el s ui c i di o l a ni c a f o r ma de s o l u -
c i n . Es t o es t pi c o e n l a d e p r e s i n e n d g e n a .
6. L a s ol edady el ai s l ami ent o c omo causa de l a p r di da de sent i do de l a vi da, ya
que no se pue de c ompa r t i r . Fr e c ue nt e e n las per s onas de edad avanzada.
P o r ot r a pa r t e e n Dueloj Melancola, S i g mu n d F r e u d , i n t e r p r e t p s i -
c o a na l t i c a me nt e al s ui c i di o c o mo u n a a g r e s i n di r i gi da hac i a u n obj et o
i nt r oyec t ado al que el suj et o est l i g a d o e n f o r ma ambi val ent e, r e s ul t a ndo
l a c onduc t a aut ol esi va de u n deseo i nc ons c i e nt e de ma t a r l o.
L o s exper t os r e u n i d o s e n l a Co n f e r e n c i a de c ons e ns o s obr e el s ui c i di o
(Fdration Francaise de Psychiatrie, 2 0 0 l ) i n t r o d u j e r o n mo di f i c a c i o ne s e n l a
eval uac i n del pot e nc i a l s ui c i da di s t i ngui endo el r i es go s ui c i da , l a u r g e n c i a
s u i c i d a y l a p e l i g r o s i d a d s u i c i d a .
E l r i e s go s u i c i d a es u n a e s t i ma c i n, a pa r t i r de dat os e pi de mi o l g i c o s , de
l a pr o ba bi l i da d de mo r i r p o r s ui c i di o e n l os dos a os s i gui ent es .
L a u r g e n c i a s u i c i d a es u n a e s t i ma c i n es t r i c t ament e c l ni c a de l a p r o b a -
bi l i da d de mo r i r p o r s ui c i di o e n las 4 8 hor a s si gui ent es.
L a p e l i g r o s i d a d s u i c i d a se basa e n el m t o d o el egi do par a el s ui c i di o , s u
l et al i dad y s u a c c e s i bi l i da d.
Tratamiento - Conducta ante este cuadro
C o mo es i mpo s i bl e l a p r e d i c c i n obj et i va de u n pos i bl e s ui c i di o, l a eval ua-
c i n c l ni c a del r i esgo s ui c i da o de l a ur ge nc i a s ui c i da es l a ni c a pos i bi l i da d
de est abl ecer u n a c onduc t a t e r a p ut i c a que or i e nt e las pos i bl es f or ma s de
i nt e r ve ni r .
Nu n c a se i ns i s t i r de ma s i a do e n l a ne c e s i da d de no de s e s t i ma r t oda
c o mu n i c a c i n de i deas o pr oyec t os s ui c i das , po r vagos que st os s ean.
E l m d i c o de gua r di a pue de ser efi caz si ac t a b r i n d a n d o s os t n e mo -
c i o na l . E s c u c h a n d o e i n t e r e s n d o s e p o r l a n a r r a c i n d e l pa c i e nt e s i n
j u z g a r l o . E s pos i t i vo que t ant o el m d i c o c o mo las per s onas de l e nt o r no
di r i j a n a f i r ma c i one s de t i po t r a nqui l i z a dor , c o mo , po r e j e mpl o, expl i car l e
que s u e nf e r me da d es c o no c i da y que hac e s uf r i r mu c h o al que l a padec e,
que t i ene t r at ami ent o ef i caz, que pue de ha be r r e c a da s , pe r o que se pue de
pr e v e ni r y t r at ar . L a al i anza c o n l a f a mi l i a o c o n l os al l egados es i n d i s p e n -
sabl e pa r a i ns t al ar u n a t e r a p ut i c a adec uada.
An t e u n i nt e nt o de s ui c i di o u n a vez que se ha c o mpe ns a do y t r at ado
c l ni c a me nt e al pac i ent e, es i n d i s p e n s a b l e r e a l i z a r l a d e r i v a c i n a l S e r -
v i c i o de S a l u d Me n t a l . S i esto no es pos i bl e desde el c o mi e nz o , eval uar
c ui da dos a me nt e l a s i t ua c i n c ont e x t ua l i z a ndo y r e a l i z a ndo u n a c ui dados a
ent r evi st a.
4*4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
L a de c i s i n de l a est rat egi a de l t r at ami ent o a s egui r es t ar s upedi t ada
a l os r es ul t ados de l a e va l ua c i n de l r i esgo s ui c i da p o r el es pec i al i s t a. Se
c o n t e mp l a r l a pos i bl e i n t e r n a c i n o u n t r a t a mi e nt o a mbul a t o r i o de l a
c r i s i s s ui c i da .
A pesar de que l a i n t e r n a c i n se pue de s upo ne r m s segur a que el hogar ,
l os s ui c i di os e n i n t e r n a c i n n o s o n i nf r e c ue nt e s .
C u a n d o se opt a p o r c o n t i n u a r el t r a t a mi e nt o de u n a c r i s i s s ui c i da
e n f o r ma a mbul a t o r i a se debe eval uar , c ui da do s a me nt e , l a c a pa c i da d de
a c o mp a a mi e n t o efect i vo de l as pe r s ona s de l e n t o r n o que t o ma r n a s u
car go el c ui da do del pac i ent e e n s u d o mi c i l i o . E n al gunas oc as i ones es de
gr a n ut i l i da d el r e c ur s o del a c o mp a a mi e n t o t e r a p ut i c o do mi c i l i a r i o pa r a
r e f or z a r el apoyo f a mi l i a r , o r e e mpl a z a r l o.
L a es t r at egi a e l e gi da debe s e r e v a l ua da c o n f r e c u e n c i a p o r e l e s pe -
c i a l i s t a , ma n t e n i e n d o u n a g r a n f l e x i b i l i d a d p a r a mo d i f i c a r l a s e g n
e v o l u c i o n e l a c r i s i s .
E l t r a t a mi e nt o p s i c o t e r a p u t i c o es f u n d a me n t a l pa r a e s c l a r e c e r l as
causas de l a s i t ua c i n que pr e c i pi t a r o n l a c r i s i s . L a ps i c ot e r a pi a , a de m s
de ayudar y t r abaj ar s obr e l a c r i s i s , es pr event i va de nuevos pasaj es al acto y
s i ent a las bases de l a al i anza t e r a p ut i c a .
E n t r e e l l O y el 2 0 % de l os s ui c i das t e n d r n r eci di vas e n el a o si gui ent e
a u n a t ent at i va f a l l i da . Se debe pr es t ar es pec i al a t e n c i n al adec uado t r at a-
mi e nt o de t oda pa t ol og a ps i qui t r i c a exi st ent e.
Conducta ante el suicidio consumado
La s r e a c c i one s del e nt o r no ( f ami l i ar es , al l egados) y del pe r s o na l de s a l ud
ant e u n s ui c i di o c o ns uma do s o n c o n f r e c ue nc i a causa de t r a uma t i s mo ps -
qui c o . P o r el l o es que se de be n adopt ar me di da s pr event i vas pa r a p e r mi t i r
s u e l a b o r a c i n .
L a p r i me r a me di da a t o ma r es ha bl a r c o n l os f a mi l i a r e s e n u n l apso l o
m s br eve pos i bl e , de hor a s o de dos o t res d as . E n ge ne r a l , l os par i ent es
es t n nec es i t ados y deseosos de ha bl a r de l a s unt o, se l os debe e s c uc ha r y
c o nt e ne r c o n cal i dez s i n j uz ga r n i obt ur a r c o n pal abr as de c ons ue l o a pr e -
sur adas l os s e nt i mi e nt os que s ur j a n de el l os. L a ve r ba l i z a c i n de e moc i one s
c o mo c ul pa , i mpo t e nc i a , pe r pl e j i da d p e r mi t e n el abor ar el a c ont e c i mi e nt o
t r a um t i c o , pr e f e r e nt e me nt e e n c o l a bo r a c i n c o n el e qui po de especi al i st as
e n s a l ud me nt a l .
E l m d i c o i nv o l uc r a do e n el caso debe eval uar mu y s i nc e r a me nt e s u
p r o p i o est ado a n mi c o y r e c u r r i r a l a ayuda de l os col egas de s u e qui po pa r a
escl ar ecer se s obr e el a c ont e c i mi e nt o y c o mpa r t i r c o n el l os l os s e nt i mi e nt os
que st e pue de ha be r des per t ado.
Psiquiatra 4*5^
Bi bl i ograf a
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L I ONEL T AL AMONT I Y MART N FERRADO
Todas las sustancias son txicas, no hay una que no lo sea.
La dosis exacta es lo que establece la diferencia
entre un venenoj un frmaco curativo.
PARACELSO ( 1 4 9 3 - 1 5 4 1 )
Def i ni ci n
I n t o x i c a c i n es l a e x po s i c i n a u n a c a nt i da d de sust anci as c o n pr o ba bi l i da d
de p r o d u c i r ef ect os i nde s e a dos e n l os suj et os expuest os. S e g n l a v a de
cont act o pue de ser di gest i va, c u t n e o - mu c o s a o i nba l a t or i a .
Di agnst i co
E l p r i me r paso consi st e e n c ons i de r a r a las i nt oxi c ac i ones ent r e l os di a g n s -
t i cos di f er enc i al es . L a a na mne s i s es el pi l a r f unda me nt a l par a el di a gns t i c o
e t i o l g i c o , r e f or z a do p o r el e x a me n f s i c o y las pr ue ba s de l a bor a t or i o.
Manifestaciones de las Intoxicaciones ms comunes
A l c o h o l e s :
E t a n o l : nus eas , v mi t o s , e br i e da d, s o mno l e nc i a , estados comat osos,
d e p r e s i n de l a f u n c i n r e s pi r a t or i a , et c. E n l os casos de a l c ohol i s mo
c r n i c o ant e l a s u p r e s i n aguda de l c o n s u mo se pr es ent a el s n d r o me
de a bs t i ne nc i a c o n t e mbl o r , e x c i t a c i n ps i c omot r i z , a l uc i na c i one s ,
c onvul s i one s y s u m x i ma e x pr e s i n el delirium tremens.
Me t a n o l : nus eas , e br i e da d, vi s i n bor r os a , dest el l os l umi no s o s , p u -
pi l as arreact i vas, di s ne a , cefal ea, r i gi dez del c uel l o, c onvul s i one s , etc.
P a r a c e t a mo l : n o exi st en s i gnos pr ec oc es e s pe c f i c os de i nt o x i c a c i n. A l
cabo de d as se i ns t al a i c t e r i c i a , do l o r e n h i p o c o n d r i o de r e c ho, e nc e f a -
l opa t a he p t i c a , et c.
Ant i col i nrgi cos ( at r opi na, es c opol ami na) : t aqui car di a, f i ebr e, pi el seca,
cal i ent e y enr oj ec i da, mi dr i as i s , boc a seca, l eo, disfagia, r e t e nc i n ur i na r i a ,
ataxia, exc i t ac i n, al uc i nac i ones , convul si ones y c oma.
8
Op i o i d e s : mi o s i s , br a di pne a , e de ma agudo de p u l m n , i nf a r t o agudo de
mi o c a r d i o , ac c i dent e c er ebr ovas c ul ar , et c.
4*8 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
C o c a n a : h i p e r t e n s i n a r t e r i a l aguda ( descar ga de c a t e c ol a mi na s ) , a r r i t -
mi a s , i s que mi a s mi o c r di c a s , c onvul s i one s , mi dr i a s i s , di s f or i a , d e p r e -
s i n, s o mno l e nc i a , fat i ga, br a di c a r di a , et c.
Monxi do de c a r b o n o : i r r i t a bi l i da d, al t er ac i ones vi sual es, cef al ea, v mi -
t os, p i e l c ol or r o j o cer eza o c i a nt i c a , c o n f u s i n , c o ma , mue r t e .
C i a n u r o : r p i d a me n t e c o nduc e a c o ma , c onvul s i one s , br a di a r r i t mi a s ,
e de ma p u l mo n a r , mue r t e .
Hi d r o c a r b u r o s a l i f t i c os ( naft a, ker os ene) : estado de ebr i edad, h i p o t o n i -
c i da d, hi por r e f l e x i a , de pr e s i n del si st ema ner vi os o c ent r al ( S N C ) , et c.
S a l i c i l a t o s : c ef al al gi a, a c f e n o s , ma r e o s , v i s i n b o r r o s a , c o n f u s i n ,
s o mn o l e n c i a , s u d o r a c i n , s ed, f i ebr e, c onvul s i one s , c o ma .
Sedant es/ hi pnt i cos: d e p r e s i n del S N C y r e s pi r a t or i a , h i p o t e n s i n ,
i n c o o r d i n a c i n , vi s i n bo r r o s a , cef al ea, v r t i go, v mi t o s , et c.
P r u e b a s de l a b o r a t o r i o ( al t er ac i ones y pr e s unc i o ne s di a gns t i c a s )
Ge ne r a l e s :
Hi p o g l u c e mi a : sugi er e i nt o x i c a c i n p o r hi pogl uc e mi a nt e s , i n s u l i n a
o i ns uf i c i e nc i a he p t i c a
I o n o g r a ma : hi po ka l e mi a : t e of i l i na ; hi pe r ka l e mi a : di gox i na
Ur e mi a : l a f al l a r e na l pot e nc i a l a t ox i c i da d de dr ogas que se e l i mi n a n
p o r di c ha v a
T i e mp o de p r o t r o mb i n a pr o l o ng a do : d i c u ma r n i c o s , r at i c i das
Es t ado c i do - ba s e y gases e n sangr e: hi pox e mi a , se obser va engases que
p r o d u c e n asfi xi a s i mpl e po r di s mi nuc i n de l a F i 0 2 y c or r i ge c o n l a a d -
mi ni s t r a c i n de 0 2 . E n l a i nt ox i c a c i n p o r c i a nur o l a P a 0 2 y s a t ur a c i n
de he mo g l o bi na s o n nor ma l e s y l a a l t e r a c i n se e nc ue nt r a a ni ve l de l a
r e s pi r a c i n c el ul ar . E n este caso se pue de obser var aci dosi s me t a bl i c a
c o n br e c ha a ni ni c a a ume nt a da ( aci dosi s l c t i c a) s i n hi po x e mi a . E n l a
i nt o x i c a c i n po r mo n x i d o de c a r bono di s mi nuye l a c apac i dad ox f or a
pe r o no l a P 0 2 ar t er i al y c ur s a t a mbi n c o n l act oaci dosi s.
Al t er aci n del hepat ogr ama: par acet amol , al cohol , hi dr oc ar bur os , etc.
Es pe c f i c a s :
Se de be n obt e ne r las s i gui ent es mues t r as pa r a ser r e mi t i da s a l os c ent r os
t o x i c o l g i c o s de r e f e r e nc i a :
Sa ngr e
O r i n a
Ma t e r i a l de c o n t e n i d o g s t r i c o ( obt e ni da s p o r l avado g s t r i c o , v -
mi t o , et c . )
Toxicologa 4 * 9 y
Tratamiento
L o s obj et i vos a punt a n a l a es t abi l i zac i n del pac i ent e y l uego al es pec f i c o
de l a i nt o x i c a c i n.
T e r a p i a de ma n t e n i mi e n t o : s opor t e vi t al , A B C D ( ma ne j o de va a r e a ,
s opor t e h e mo d i n mi c o , ma ne j o de c o ma , et c. )
T r a t a mi e n t o de l a i nt oxi caci n: me di da s gener al es ( dest i nadas a d i s -
mi n u i r l a a b s o r c i n o ac el er ar l a e x c r e c i n del t x i c o ) ( Ta b l a 73- i ) y
es pec f i c as ( a nt do t o s )
TABLA 73.1: MEDI DAS GENERALES EN NTOX CACI ONES
- Dilucin con ingesta acuosa
- Emesis (jarabe de ipecacuana 30 mi,
apomorf na 6 mgSC)
- Lavado gstrico (dentro de las 6
horas)
- Carbn activado: 50 g en 200 mi agua
cada 2 a 6 horas
- Retirar vestimenta
- Lavado de piel con agua y jabn
- Retirar del lugar de exposi ci n al
paciente
- 0, al 100%
- Catrticos: Sulfato de Na
+
o Mg** o
Sorbitol al 70%
Diuresis forzada
- Hemodilisis
- Diuresis forzada
- Hemodilisis
Contraindicaciones de la emesis inducida y del lavado gst r i co
Ac i d o s y l cal i s
Hi d r o c a r b u r o s ( r i esgo de b r o n c o a s p i r a c i n y n e u mo n i t i s qu mi c a )
Es t i mul a nt e s de S N C ( a ume nt a r i esgo de c onvul s i one s )
C o ma
E n el caso de ingesta de cust i cos, al cal i nos o ci dos, debe admi ni st rarse agua
o l eche par a di l ui r l os ( no debe neut ral i zarse c o n sol uci ones cidas o al cal i nas) .
An t e l a i ngest a de met al es pes ados ( Hg , Pb, F e ) a dmi ni s t r a r agua a l b u -
mi n o s a ( 4 cl aras de hue vo e n I l i t r o de agua) .
L a di ur e s i s f or zada es poc o ut i l i z a da . L a di ur es i s c i da a ume nt a l a e l i -
mi n a c i n de sust anci as al c al i nas ( po r e j e mpl o , a nf e t a mi na s ) y l a di ur e s i s
al c al i na a ume nt a l a e l i mi na c i n de sust anci as ci das ( por e j e mpl o, sal i ci l at os
y f e noba r bi t a l ) . L a he modi l i s i s es t i l e n casos graves de i nt o x i c a c i n c o n
sal i ci l at os, t e of i l i na , me t a no l , l i t i o y et i l engl i c ol , ent r e ot r os .
Bot i qu n de urgencias
E n l a a t e n c i n de l pa c i e nt e i nt ox i c a do se debe c ont a r c o n l os s i gui ent es
f r ma c o s : J a r a be de i pe c a , c a r b n ac t i vado, a dr e na l i na , de x a me t a s ona ,
a t r opi na , na l ox ona , dext r osa 5 0 % , di a z e pa m, l or a z e pa n, b i p e r i d e n o , d i -
f e n h i d r a mi n a , ma ni t o l , f l uma z e ni l , ha l o pe r i do l , f e noba r bi t a l .
^ 4
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
JBEB3L
Alcohol etlico
-Atropina
- Pralidoxima
-Azulde metileno
-Vitamina C
Desferroxamina
Edrofonio
Gl ucagn
Hiposulfito de sodio
(Tiosulfato de sodio)
Lactato de sodio
Naloxona
Ox geno
Vitamina K
Plasma fresco
N-acetilcistena
Flumazenil
'mcial 0,75 cc/kg - Repetir c/4 hs. a razn
de 0 5 cc/kg Oral sol uci n al 50%. EV:
solucin al 5%
2-4 mg c/10 a 15 mm nasta atropinizar.
EV, SC u oral
400 mg disueltos en 20 cc VO o EV.
Contmuai con 200 mg por misma va cada
4 6 hs. hasta 1,5 a 2 g en 24 hs.
1 mg/kg en sol uci n al 1% EV
1 g 3-4 veces por da EV
1-2 g/da IM o EV lenta
10 a 30 mgd a EV
1 mg SC, IM, o EV. En caso necesario se
puede repetir
Solucin al 30% 30-50 cc EV. Se puede
repetir a los 30 minutos
Solucin Molar, 250-300 cc EV. Se puede
repetir de ser necesario
5-10 mg EV lenta a repetir c/15-30 min en
caso necesario
Al 100% (terapia hiperbrica)
50-100 mg por da EV
en caso de hemorragias activas
140 mg/kg seguidos de 70 mg/kg cada 4
horas por 17 dosis
1 ampolla de 0,2 mg (2 mi) EV en 30
segundos. Se puede repetir en caso
necesario
Bibliografas
Gabach, R. "Bases para la eval uaci n, di agnsti ca y tratamiento de una intoxicacin". En:
Igartua E, Higa j, Lazcano R. Clnica toxicolgica. Buenos Aires: Ed. Akadia, 1993;ll-22.
Thompson, W. "Reconocimiento, tratamiento y prevenci n de las intoxicaciones". En:
Shoemaker W, Thompson W, Holbrook P. Tratado de medicina crtica y terapia intensiva.
Buenos Aires: Panamericana; 1985;1020-1053.
Klaassen, C. "Principios de toxi col og a y tratamiento de la intoxicacin". En: Goodman Gil-
man A, Ruddon R, Molinoff P, Limbird L, Hardman j . Las bases farmacolgicas de la terapu-
tica. 9- ed. Mxi co: McGraw-Hill Interamericana, 1996;69-82.
Hall A, B Rumack. "Diagnstico y tratamiento del envenenamiento". En: Shoemaker W,
Thompson W, Holbrook P. Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. 2- ed. Buenos
Aires: Panamericana, 1991;1253-1265.
Reussi, R. Urgencias en medicina interna. En: Evidencias en Medicina Interna. Buenos
Aires. Edicin Fundacin Reussi 1- ed. Captulo 30, 2005;563-587.
74. Sndrome de abstinencia
alcohlica
ROBERTO PARODI Y J OS AMI LLATEGUI
Defi ni ci n
Co mp l e j o s i nt o m t i c o car act er i zado po r t embl or es , al uc i nac i ones , c o nv ul -
s i ones , c o nf us i n e hi pe r a c t i vi da d ps i c omot or a y vegetativa, que se da l uego
de u n p e r o d o de a bs t i ne nc i a a l c o h l i c a r el at i va o abs ol ut a. Es t a r e d u c c i n
e n e l c o n s u mo p u e d e de be r s e a va r i a s s i t ua c i o ne s c o mo p o r e j e mp l o ,
a b a n d o n o i n t e n c i o n a l , pa t ol og a s qui r r g i c a s , i nf e c c i one s ( n e u mo n a ,
i nf e c c i one s de r ma t o l g i c a s , col eci st i t i s, et c . ) , t r a uma t i s mos , al t er ac i ones
gas t r oi nt es t i nal es ( gast ri t i s, panc r eat i t i s , hepat i t i s a l c ohl i c a , he mo r r a g i a
di gest i va) , ent r e ot r as.
Fi si opatol og a
E l a l c o ho l es u n de pr e s or del s i s t ema ner vi os o c ent r al ( S N C ) y l a d i s mi -
n u c i n de l os ni vel es s a ng u ne o s p r o d u c i d a p o r el cese e n el c o n s u mo de -
s enmas c ar a u n a hi pe r a c t i vi da d c ompe ns a t or i a , es pec i al ment e de l si st ema
ne r vi os o a u t n o mo .
L a et apa i nc i pi e nt e de l a a bs t i ne nc i a se a c o mp a a de d i s mi n u c i n de
l a c o n c e n t r a c i n s r i c a de ma gne s i o y de a ume nt o del p H ar t er i al asoci ado
a al cal osi s r e s pi r a t or i a . Du r a n t e l a i nt o x i c a c i n c r ni c a , las ne ur o na s del
c e nt r o r e s pi r a t or i o se vue l ve n i ns e ns i bl e s al C O s , mi e nt r a s que e n l a et apa
r ebot e, estas ne ur o na s se t o r n a n m s s ens i bl es que l o n o r ma l , c o n h i p e r -
v e nt i l a c i n r es ul t ant e. L a hi po ma g ne s e mi a , l a al cal osi s y l a hi pe r e x c i t a bi -
l i da d de l S N C s e r a n las causant es de las c onvul s i one s y de l os s nt o ma s que
se p r o d u c e n e n l a et apa i nc i pi e nt e de l a a bs t i ne nc i a . E n el delirium tremens
( D T ) , car ece de i mpo r t a nc i a pr o ba bl e me nt e l a hi po ma g ne s e mi a , ya que
e n esta et apa las c onc e nt r a c i one s ge ne r a l me nt e s o n no r ma l e s . U n a de las
a l t e r a c i one s pr i nc i pa l e s s er a l a hi pe r a c t i v i da d del S N C . E l me c a n i s mo
exacto a n es de s c o no c i do .
Manifestaciones cl ni cas
A b s t i n e n c i a l eve: c o mi e nz a de 6 a 2 4 hor a s l uego de dej ar de c o n s u mi r ,
c o n u n pi c o ent r e las 2 4 y 3 6 hor as , y cesa a las 4 8 hor as a pr ox i ma da me nt e .
Se car act er i za p o r i n s o mn i o , cefal ea, di af or esi s, anor exi a, nus eas , v mi -
t os, pa l pi t a c i one s , t a qui c a r di a , h i p e r t e n s i n y t e mbl or e s . Es t os l t i mo s
s o n de f r e c ue nc i a r pi da ( 6 a 8 H z ) , i r r egul ar es y de gr avedad var i abl e
4
2 2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
( desde i mpe r c e pt i bl e s , bast a l os que di f i c ul t a n al pa c i e nt e ma nt e ne r s e
e n pi e y de a mbul a r ) .
C o n v u l s i o n e s : se p r o d u c e n ent r e las 2 y las 4 8 hor a s ( muy va r i a bl e ) . S o n
t n i c o - c l n i c a s ge ne r a l i z a da s , g e ne r a l me nt e a ut o l i mi t a da s ( s l o u n
3 % de s a r r ol l a est ado de ma l e p i l p t i c o ) . Gu a n d o s o n r e c ur r e nt e s y/ o
pr ol onga da s hay que descar t ar ot ras causas. Da d a l a gr avedad de l c ua dr o
es i mpo r t a nt e s e a l a r que hast a u n 3 0 % de l os pac i ent es que pr e s e nt a n
c onvul s i one s t n i c o - c l n i c a s de s a r r ol l a n delirium tremens.
A l u c i n o s i s ( i l u s i o n e s y a l u c i n a c i o n e s ) : se p r o d u c e n e n el 2 5 % de l os
pac i ent es que r e q u i e r e n i n t e r n a c i n , ent r e l as 12 a 2 4 hor a s de a b a n -
do na da l a i ngest a a l c ohl i c a , y r e s ue l ve n ge ne r a l me nt e ent r e las 2 4
a
4
o
*
hor a s pos t e r i or e s . La s i l us i one s s o n las m s f r e c ue nt e s . La s a l u c i n a c i o -
nes p u e d e n ser : vi sual es ( pr e do mi na nt e s ) , vi sual es y audi t i vas, t ct i l es u
ol f at or i as ( e n ese o r d e n de f r e c ue nc i a ) . P u e d e n ser a ni ma l e s o pe r s ona s ,
a ume nt a dos o d i s mi n u i d o s de t a ma o , nat ur al es y pl a c e nt e r os , o de f o r -
ma dos , r e pugna nt e s y at er r ador es . C u a n d o s o n vi vi das y espect acul ar es
de be n di f e r e nc i a r s e de l delirium tremens. ( Ta bl a 7 4 * )
TABLA 74,2: DI AGNSTI CO DIFERENCIAL ENTRE ALUCI NACI ONES Y DE UR UM TREMENS <D1)
Cuadro leve (no predice progresi n a DT)
Se da en las primeras 48 hs.
Conciencia y orientacin conservadas
Pencjbidasporejpa^
Cuadro grave y florido
Se da luego de las primeras 48 hs.
Conciencia y orientacin alteradas
Percepcin alterada (estado delirante)
Delirium tremens: es u n c ua dr o grave. Se da e n el 5 % de l os abs t i nent es y t i ene
hast a u n 5 % de mo r t a l i da d. C o mi e n z a br us c a me nt e a las 4 8 a 9 6 hor a s
l uego de l a l t i ma i ngest a, y pue de dur a r de I a 5 d as . Sntomas: d e s o r i e n -
t a c i n y c o n f u s i n ( f unda me nt a l e s pa r a el di a g n s t i c o ) , a l uc i na c i one s ,
agi t ac i n, del i r i os , y s nt oma s de hi per ac t i vi dad a dr e n r gi c a ( t aqui c ar di a,
hi pe r t e ns i n ar t er i al , fiebre, mi dr i a s i s , di af or esi s, et c . ) . Diagnsticos diferen-
ciales: me ni ngi t i s , encef al i t i s, hi pox i a , t r a uma t i s mo c r a ne a no, he ma t o ma
s ubdur a l , hi po g l uc e mi a , sepsi s, t x i c os , et c. Causas de muerte: c a r di ova s c u-
l ar es ( c ol aps o c ar di ovas c ul ar , a r r i t mi a s ) , me t a b l i c a s o i nf ec c i os as .
FACTORES DE RI ESGO PARA EL DESARROLLO DE DT
Historia de alcoholismo severo
Edad mayor de 30 aos
DT previo
Enfermedad concomitante
Mayor cantidad de das desde el ltimo consumo
Toxicologa 4
2
3 y
T r a s t o r n o s h i d r o e l e c t r o l t i c o s : de s hi dr a t a c i n, hi popot a s e mi a , h i p o -
ma gne s e mi a , hi pof os f a t e mi a , hi po g l uc e mi a , et c.
Di agnsti co
E l s n d r o me de a bs t i ne nc i a a l c ohl i c a const i t uye u n d i a g n s t i c o de e x c l u -
s i n , p o r l o t ant o, u n a a na mne s i s exhaust i va y u n e x a me n f s i c o c ompl e t o
s o n f u n d a me n t a l e s . L o s di s t i nt os s i gnos y s n t o ma s p u e d e n c oe x i s t i r o
ser i ndi s t i ngui bl e s de ot ras c o ndi c i o ne s c o mo : i nf e c c i one s ( me ni ng i t i s ,
n e u mo n a ) , t r a uma e n c f a l o c r a n e a n o , h e ma t o ma s ubdur a l , al t er ac i ones
me t a bl i c a s ( hi po g l uc e mi a ) , s obr edos i s de sust anci as, f al l a he p t i c a o h e -
mo r r a g i a di gest i va ( var i c eal , l c e r a ga s t r oduode na l , gast ri t i s er os i va) .
Exmenes complementarios en la eval uaci n inicial de la abstinencia alcohlica
He mo g r a ma c o n r e c ue nt o de pl aquet as
Gl u c e mi a
Ur e mi a y c r e a t i ni ne mi a
I o n o g r a ma s r i c o , c a l c e mi a , ma g ne s e mi a y f os f at emi a
Ga s o me t r a ar t er i al
La bo r a t o r i o he p t i c o ( i nc l ui do t i e mpos de c o a g ul a c i n)
Ami l a s e mi a
Al b u mi n e mi a
O r i n a c ompl e t a
El e c t r o c a r di o g r a ma
Ra di o g r a f a de t r a x
L a r e a l i z a c i n de e x me ne s c o mpl e me nt a r i o s m s c ompl e j os es ne c e s a -
r i a e n al gunas s i t uac i ones , y debe est ar gui ada p o r l os hal l azgos c l ni c os .
Tratamiento
^ ^ | | Disminuir los s ntomas
Prevenir las complicaciones
Corregir desrdenes metablicos y del medio interno
Me d i d a s g e ne r a l e s : se debe ubi c a r al pac i ent e e n u n a mbi e nt e t r a nqui l o y
pr ot egi do. L a r e s t r i c c i n f si ca es nec es ar i a e n ocasi ones, par a s u p r o t e c c i n
y l a de l pe r s o na l de s a l ud.
I n f u n d i r t i a mi n a E V o I M ( l OO mg ) , p r e v i a a l a a d mi n i s t r a c i n de
c u a l q u i e r s o l u c i n de x t r os a da , pa r a d i s mi n u i r el r i esgo de pr e c i pi t a r l a
e nc e f a l opa t a de We r n i c k e . L a a dmi ni s t r a c i n de c ompl e j os mul t i v i t a m ni -
cos debe ser r ut i na r i a ( r ec or dar que e n gener al s on paci ent es de s nut r i dos ) , y
las def i c i enc i as de pot as i o, ma gne s i o, gl ucosa y fosfat o de be n ser c or r egi das
4
2
4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa - Greca
s e g n ne c e s i da d. Es i mp o r t a n t e me n c i o n a r q ue h a n o c u r r i d o r e a c c i o ne s
al r gi c as poc o c o mu n e s p o r hi pe r s e ns i bi l i da d a l a s u p l e me n t a c i n de t i a -
mi n a . Se ha obs er vado u n p e q u e o n me r o de r eac c i ones anaf i l c t i c as que
a me na z a n l a vi da c o n gr andes dosi s par ent er al es de t i a mi na ( i nt r avenos a,
i nt r a mus c ul a r , s ubc ut ne a ) , ge ne r a l me nt e des pus de ml t i pl e s dos i s . P o r
l o que se r e c o mi e n d a que l a a d mi n i s t r a c i n pa r e nt e r a l sea r e s t r i ngi da , y
que pr e f e r e nt e me nt e se a dmi ni s t r e l a a mpol l a di l ui da e n I O O cc de s o l uc i n
fisiolgica e i n f u n d i d a e n I O a 3 0 mi nut o s , y se r ot e a l a v a or a l t an pr o nt o
c o mo sea pos i bl e . A s u vez, de be r a estar di s po ni bl e f ac i l i dades pa r a el t r a -
t a mi e nt o de l a anaf i l axi a mi e nt r a s se a dmi ni s t r a p o r va pa r e nt e r a l .
Ag e nt e s f armacol gi cos : las be nz odi a c e pi na s ( B D Z ) s o n l os f r ma c o s
m s es t udi ados y ut i l i z a dos . H a n de mos t r a do d i s mi n u i r l a s ever i dad de l os
s nt o ma s , l a i n c i d e n c i a de D T y de c onvul s i one s . V as de admi ni s t r ac i n:
e n l os casos e n l os que sea pos i bl e , l a v a or a l es l a pr e f e r i da . Ge n e r a l me n t e
se ne c e s i t a y ut i l i z a l a v a E V , de bi do a l as di s t i nt as c o mp l i c a c i o n e s que
pr e s e nt a n estos pac i ent es ( de s hi dr a t a c i n, a l t e r a c i n de l me d i o i nt e r no ,
et c . ) . F o r m a s de admi ni s t r ac i n: Ex i s t e n b s i c a me nt e dos :
Terapia guiada por os sntomas: se a dmi ni s t r a n B D Z s l o c ua ndo exi st en s n-
t omas . S i b i e n este m t o d o ha de mos t r a do d i s mi n u i r l a dosi s t ot al de
dr ogas y el t i e mpo de i n t e r n a c i n , se r e qui e r e de pe r s o na l e nt r e na do
y n o h a s i do t i l e n hos pi t al es gener al es .
Pauta horaria: Se ut i l i z a u n a B D Z a dosi s e i nt er val os pr ees t abl ec i dos ,
a pl i c a ndo dosi s ext r a s e gn ne c e s i da d. E s l a f o r ma m s ut i l i z a da e n
hos pi t al es gener al es .
R e c o r d a r : e l obj et i vo es ma n t e n e r a l pa c i e nt e t r a n q u i l o p e r o de s pi e r t o.
Cl or di ac epxi do: 2 5
A
I O O mg cada 6 hs . V O
Di a z e p a m: 5 a 2 0 mg cada 6 hs . V O o E V
o L o r a z e p a m: I a 2 mg cada 4 hs . V O , E V o I M .
Ox a z e p a m: 15 a 3 0 mg cada 4 hs . V O
Re c o r d a r al ut i l i z a r B Z P , e s pe c i a l me nt e p o r v a e ndo v e no s a , t e ne r
p r e c a u c i n c o n l a d e p r e s i n del s e ns or i o y de l a f u n c i n r e s pi r a t or i a que
pue de n pr ovoc ar , po r l o que se debe r eal i zar u n a est r echa vi gi l anc i a y c ont ar
c o n acceso i nme di a t o a e qui po de r e a n i ma c i n .
S i e mp r e que se pue da , ut i l i z a r pr e f e r e nt e me nt e l a v a o r a l .
Otros f r macos utilizados
Feni t o na: I O O mg cada 8 hs . V O o E V . Se pue de ut i l i zar ( e n c o mb i n a c i n
c o n B D Z ) c ua ndo hay ant ec edent es de c onvul s i one s , pa r a d i s mi n u i r el
r i esgo de a p a r i c i n .
Toxicologa 4
2
5 ^
B e t a - b l o q u e a n t e s : Di s mi n u y e n l os s n t o ma s de hi pe r a c t i v i da d a ut o -
n mi c a y n o t i e n e n efect o ant i c onvul s i vant e c o no c i do . E l p r o p r a n o l o l
pue de causar de l i r i o , p o r l o que se pr e f i e r e ut i l i z a r a t e nol ol ( 2 5
A
I O O
m g V O ) .
C l o n i d i n a : 0 , 2 mg V O , de I a 3 veces al d a. Pos ee l a mi s ma ut i l i da d que
l os bet abl oqueant es .
Neurol pt i cos: La s f e not i a c i na s ybut i r of e nona s ( hal oper i dol ) des c i enden
el u mb r a l c onvul s i vo, p o r l o que no se r e c o mi e nda su us o. U n a e x c e pc i n
l a c o ns t i t uy e n pa c i e nt e s c o n g r a n a g i t a c i n y e x c i t a c i n p s i c o mo t r i z ,
qui e ne s se be ne f i c i a r a n c o n el us o c o mb i n a d o de B D Z y ha l o pe r i do l .
Ninguno de estos agentes son recomendados como monoterapiaj todava sus efectos sobre el
sndrome de abstinencia alcohlica estn siendo estudiados.
Tres situaciones en las que hay que considerar la @riwacim a
unidad de cuidados intensivos
Pa c i e nt e s ma yor e s c o n c o mo r b i l i d a d e s ( e n f e r me d a d c a r di ova s c ul a r o
p u l mo n a r grave)
Delirium tremens r ef r ac t ar i o
Es t a do de ma l e pi l pt i c o
Bi bl i ograf a
Anne, M et al. "Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal". CMAj
1999;160:675-80.
Saitz, R etal. "Individualized treatment for alcohol withdrawal". JAMA, 1994;272:519-523.
Kosten, TR, PG O'Connor. "Management of drug and alcohol withdrawal". N Engl J Med
2003;348:1795.
Adams, RD y col. "Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso". En Adams RD, Roper AH,
V ctor M. Principios de neurologa. Mxi co: McGraw Hill, 1999.
Schuckit, MA etal. "The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648
alcohol dependent sub\ets".Addiction 1995;90:1347.
TRAUMATOLOGA
75. Manejo inicial del paciente
politraumatizado
CECI LI A CHAPEL
I ntroducci n
E l t r a uma c ons t i t uye u n o de l os pr i nc i pa l e s pr o bl e ma s de s a l ud pbl i c a
e n el mu n d o y e n pa r t i c ul a r e n Ar g e n t i n a , l os ac c i dent es e n l a va pbl i c a
i mpa c t a n t ant o e n l o e c o n mi c o c o mo e n l o s oc i al de bi do a que c o ns t i t u-
y e n l a p r i n c i p a l causa de mue r t e e n me no r e s de 4 5 a o s , c o nv i r t i ndo s e
de esta ma n e r a e n el p r i n c i p a l ge ne r a dor de a o s de vi da pot e nc i a l me nt e
pe r di do s . Ad e m s , se s u ma n l a di s c a pa c i da d t r a ns i t or i a o p e r ma n e n t e y
las di f i c ul t ades pa r a l a i n s e r c i n l a bor a l y s oc i al . E l gr upo po bl a c i o na l m s
afect ado es el c ons t i t ui do p o r l os paci ent es ent r e 15 y 4 5 a o s . Se r egi s t r ar on
7 5 5 7 f a l l e c i mi e nt os p o r causas r el ac i onadas c o n l os ac c i dent es de t r ns i t o
e n nue s t r o pa s dur a nt e el a o 2 0 0 6 , l o que c o r r e s po nde a 2 0 mue r t e s
p o r d a, s i e ndo l a pr o v i nc i a de Sa nt a F e l a s egunda e n f r e c ue nc i a de s pu s
de B u e n o s Ai r e s .
E l t r a t a mi e nt o de l pa c i e nt e po l i t r a uma t i z a do c ons t a de dos fases.- l a
r e vi s i n p r i ma r i a y l a s e c unda r i a .
Revi si n primaria y r esuci t aci n
S u obj et i vo es eval uar de f o r ma r pi da y pr ec i s a las f unc i o ne s vi t al es e i d e n -
t i f i c ar las l es i ones que a me na z a n l a vi da y c o me nz a r s u t r a t a mi e nt o.
Se ut i l i za l a ne mo t e c ni a A B C D E de n o me n c l a t u r a i ngl es a:
A (Airway) Ma n t e n i mi e n t o de l a v a a r e a c o n c o n t r o l de l a c o l u mn a
c er vi c al
B (Breething) Re s p i r a c i n y v e nt i l a c i n
C (Circulation) Ci r c u l a c i n c o n c o nt r o l de he mo r r a g i a
D (Disabilit)}) Da o n e u r o l g i c o
E (Exposure Enviroment) E x p o s i c i n de l pa c i e nt e c o n p r e v e n c i n de h i -
po t e r mi a
A) V A AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
E n t odo pac i ent e c o n d e p r e s i n de l ni ve l de c o nc i e nc i a se da p o r s upues t a
l a o b s t r u c c i n de l a v a a r e a . Ad e m s , se c ons i de r a que t odo pac i ent e p o -
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
l i t r a uma t i z a do pr e s e nt a u n a l e s i n a ni ve l c er vi c al hast a q u e se de mue s t r e
l o c o nt r a r i o , p o r l o que l os mo v i mi e n t o s pa r a el ma n e j o de l a v a a r e a
de be n r eal i zar s e c o n ext r ema p r e c a u c i n , e vi t ndo l os de fl exo - e x t e ns i n
o r ot ac i onal es . Co l o c a r u n c o l l a r n c er vi c al , si es que esta ma n i o b r a no se
r eal i z dur a nt e el t r as l ado.
Medidas iniciales: a dmi ni s t r a r o x g e no e n f o r ma i nme di a t a , r e mo c i n de
det r i t us , c ue r pos e x t r a o s o pi ezas dent ar i as , a s pi r a c i n de s ec r ec i ones ,
v mi t o s y sangr e que p u e d a n obs t r ui r las vas ar eas s upe r i or e s .
Medidas de mantenimiento: el evac i n del me n t n , l evant ami ent o de l a ma n d -
bul a desde l os ngul os maxi l ar es , e mpl e o de c nul as naso u o r o f a r ng e a s .
Medidas definitivas: i n t u b a c i n t r aqueal c o n c o nt r o l de c o l u mn a c er vi c al si
c o n las ma ni o br a s a nt e r i or e s n o se c ons i gue est abl ecer pe r me a bi l i da d de l a
va a r e a . S i esto r esul t ase i mpo s i bl e va l or a r l a o p c i n qui r r g i c a ur gent e
( c r i c o t o m a o t r a q u e o s t o m a ) .
B) VENTILACIN
L a pe r me a bi l i da d de l a v a a r e a n o asegur a el adec uado s umi ni s t r o de o x -
geno a l os t ej i dos . T a mb i n es nec es ar i o que exista u n i nt e r c a mbi o gaseoso
adec uado, l o que i mpl i c a i nt e gr i da d f u n c i o n a l de l apar at o r e s pi r a t or i o.
Obs e r v a r si exi s t en mo v i mi e nt o s a nor ma l e s de l a caj a t o r c i c a , di s ne a ,
t a qui pne a , t i r aj e, r e s p i r a c i n pa r a d j i c a , de f o r mi da d o h u n d i mi e n t o .
Re c o r d a r l a i mpo r t a nc i a del di a gns t i c o pr e c oz de ne umo t o r a x a t e n -
s i n, que i mpl i c a u n c o mp r o mi s o vi t al i nme di a t o y r e qui e r e l a c o l o c a c i n
de u n dr e na j e t o r c i c o ur gent e, (ver captulo neumotorax)
C) CIRCULACIN
I mp l i c a el c o nt r o l de l a he mo r r a g i a ext er na y el di a g n s t i c o y t r at ami ent o
de l s hoc k. E l s angr ado es p o r l ej os l a causa m s f r e c ue nt e de h i p o t e n s i n
e n el pac i ent e pol i t r a uma t i z a do.
S i g no s cl ni cos de s a n g r a d o :
Co n c i e n c i a al t er ada ( t ant o o b n u b i l a c i n c o mo a gi t a c i n ps i c o mo t r i z )
Pal i dez
Pi e l f r a
Hi p o t e n s i n
Or t os t a t i s mo
Pul s os dbi l es c o n a ume nt o de l a f r e c ue nc i a c a r d a c a
L o s s i t i os de s a ng r a d o ms i mp o r t a n t e s o n :
Sa ngr a do ext er no
T r a x
A b d o me n ( h g a do , bazo, r i o n )
Re t r o pe r i t o ne o s obr e t odo f r ac t ur a de pel vi s
Fr a c t ur a s de las ext r emi dades
Traumatologa 4
2
9 ^
D) DAO NEUROLGICO
L a e v a l ua c i n n e u r o l g i c a t i e ne c o mo obj e t i vo es t abl ec er el est ado de
c o nc i e nc i a , el t a ma o y l a r e a c c i n pupi l a r ( s i me t r a y r es pues t a a l a l u z ) .
C o mp r o b a r si el pac i ent e est al er t a, si hay r epuest as a e s t mul os dol or os os
o esta i nc o nc i e nt e , (vercaptulo coma)
An t e u n a d i s mi n u c i n e n el ni ve l de c o nc i e nc i a r eeval uar el est ado de
l a va a r e a , l a v e nt i l a c i n y el c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o . S i l a hi po x i a y
l a hi po v o l e mi a f u e r o n descar t adas c ons i de r a r el t r a uma del S N C (vercaptulo
traumatismo craneoenceflico) y l a i ngest a de dr ogas o t x i c o s .
E) EXPOSICIN
E l pac i ent e de be r ser desvest i do c ompl e t a me nt e par a ser eval uado, gi r ar l o
c ui da dos a me nt e pa r a va l or a r las di st i nt as zonas del c ue r po y det ect ar l es i o -
nes . Lue g o c ol oc ar mant as secas y t i bi as pa r a evi t ar l a h i p o t e r mi a .
Val or aci n secundaria
L a v a l o r a c i n s e c unda r i a n o debe i ni c i a r s e hast a que l a r e vi s i n p r i ma r i a
ha f i na l i z a do y el A B C D E ha s i do r e a l i z a do. Co ns i s t e e n u n a a na mne s i s
c ompl e t a pa r a l a bs que da de l es i ones c onc r et as .
Ev a l ua r t r a uma t i s mos maxi l of ac i al es , c o l u mn a c er vi c al , t r a x , a bdo -
me n , pe r i n , r ect o y vagi na. Eva l ua r t r aumat i s mos mus c ul oe s que l t i c os c on
i ns pe c c i n y pa l pa c i n de pul s os di st al es, i nmo v i l i z a c i n de f r ac t ur as c o n
f r ul as de mi e mb r o s y e va l ua c i n pe l vi a na , c o mp r i mi e n d o ambas crest as
i l acas y s nf i si s de pubi s b u s c a n d o do l o r , c r e p i t a c i n o d e f o r mi d a d e n
pel vi s o di s c r e pa nc i a de l o ng i t ud de mi e mb r o s . T e n i e n d o e n c ue nt a que
las f r act ur as c ompl ej as de pel vi s c o n r e p e r c u s i n h e mo d i n mi c a r e q u i e r e n
es t abi l i zac i n qui r r g i c a ur ge nt e , eval uar l a ne c e s i da d de c ol oc ar u n a c i n -
c ha pa r a c e r r a r l a pel vi s a l a al t ur a de l os t r o c nt e r e s mayor es , s obr e t odo si
se s os pec ha f r act ur as de pel vi s e n libro abierto e n las que c o n u n a di ast asi s de
s nfi si s pbi c a ma yor de 2, 5 c m se c o mpr o me t e el c ompl e j o s ac r oi l ac o po s -
t e r i or , si gno de i ne s t a bi l i da d pl vi c a. Ot r o s si gnos de i ne s t a bi l i da d pl vi ca
s o n f r ac t ur a ver t i c al de ambas he mi pe l vi s , f r a c t ur a de l a apf i si s t r ans ver s a
de L 5 , avul s i n del l i ga me nt o s a c r oe s pi nos o o f r a c t ur a de l s ac r o.
An t e l a s os pec ha de t r a uma t i s mo c e r r a do de a b d o me n , es pec i al ment e
aquel l os pac i ent es que n o r e s p o n d i e r o n a l as me di da s i ni c i a l e s , se debe
eval uar l a ne c e s i da d de r e a l i z a r u n l avado p e r i t o n e a l di a g n s t i c o o u n a
e c ogr a f a a b d o mi n a l .
Se de be r r eal i zar s ondaj e vesi cal y g s t r i c o. E l s ondaj e vesi cal si rve pa r a
l a me d i c i n de di ur e s i s , p a r me t r o i ndi c a do r de l a v o l e mi a . No se de be r
c ol oc ar esta s o nda si se s os pec ha f r a c t ur a de pel vi s o se obser va pr e s e nc i a de
sangr e p o r el meat o u r i n a r i o , e qui mos i s e n p e r i n o bol sas escr ot al es. E l
43 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
s onda j e nas o u o r o g s t r i c o di s mi nuy e l a di s t e ns i n de l e s t ma g o y el r i esgo
de b r o n c o a s p i r a c i n .
Estudios di agnst i cos
Radi ograf as:
C r n e o
Ce r v i c a l pe r f i l ( c o n vi s ual i zac i n de l a 7
a
c er vi c al )
T r a x
A b d o me n
Pel vi s
Mi e mb r o s af ect ados
Ecograf a a b d o mi n a l :
E s u n m t o d o r p i d o , po r t t i l , que p o d r ser r e a l i z ado e n l a sal a de u r -
genc i as . E n ul t r a s o ni do existe l a t c ni c a F A S T (Focused Abdominal Sonogramfor
Trauma) pa r a l a d e t e c c i n de l qui do l i br e e n el espaci o de Mo r r i s o n ( f osa
h e p a t o r r e n a l ) , f os a e s p l e n o r r e n a l , l as c or r e de r a s pa r a c l i c a s de r e c ha e
i z qui e r da y el f o ndo de saco de Dougl a s , a g r e g ndo s e r e g i n s ubx i f oi de a
par a de t e r mi na r l a exi s t enc i a de l qui do i nt r a pl e ur a l y p e r i c r d i c o .
L u e g o de este p u n t o t i e n e n p r i o r i d a d el di a g n s t i c o p o r T A C de las
l e s i one s c er ebr al es y s u event ual t r at ami ent o q u i r r g i c o .
CON F RA CT URA S I N
O T R O S S I G N O S
C L N I C O S
[ O B S E R V A C I N ]
DOLOR PLVI CO
CON O S I N F RACT URA
PE RO C O N S H O C K
ECOGRAF A
A B D O M I N A L O L A V A DO
P E R I T ONE A L
CON O S I N F RACT URA
C O N S H O C K Q U E S E
C O M P E N S
T ECOGRAF A O
TAC
Signos asociados
P r o c t o r r a g i a : a nos c opi a , tacto r ect al
A n u r i a , h e ma t u r i a , s a n g r e p o r e l me a t o , h e ma t o ma p e n e a n o : c i s -
t our e t r ogr a f i a
P u l s o s f e mo r a l e s a us e nt e s : a r t e r i ogr a f a
T e n e r pr es ent e que t ant o l a r evi s i n pr i ma r i a c omo l a s e c unda r i a de be n
r epet i r s e f r e c ue nt e me nt e pa r a det ect ar c ua l qui e r c a mbi o e n el est ado de l
pac i ent e e i ni c i a r l a t e r a p ut i c a a pr opi a da .
Traumatologa 43^
Bi bl i ograf a
American College of Surgeons ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
Mdicos. 6