FARMACOLOGIA

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ELIMINACION DE LAS DROGAS EN EL ORGANISMO

Excrecin de Frmacos
Para la utilizacin prctica de un medicamento es fundamental conocer la duracin
de su efecto en el organismo. Si el tiempo de permanencia de un frmaco en el
organismo es muy breve, difcilmente se obtendrn efectos teraputicos
satisfactorios. Pero un medicamento de accin indefinida tampoco sera til
porque no se podran regular debidamente sus efectos teraputicos o txicos.
La persistencia de la accin de un medicamento es determinada bsicamente por
dos mecanismos:
metabolismo
excrecin por el rin o por otra va de eliminacin.
La excrecin estudia las vas de expulsin de un frmaco y de sus metabolitos
activos e inactivos desde el organismo al exterior, as como los mecanismos
presentes en cada rgano por el que el frmaco es expulsado.
Vas de excrecin: son todas las que contribuyen fisiolgicamente a expulsar los
lquidos y las sustancias orgnicas.
Los frmacos se excretan por las siguientes vas: principalmente por la renal,
despus por la biliar- entrica. Hay otras de menor importancia como la sudoral,
leche, salivacin, por descamacin de epitelios.

Parmetros de la eliminacin

Ke, Constante de eliminacin: indica en trminos porcentuales la velocidad a la
que se elimina un frmaco.

Vida media de eliminacin: tiempo que tarda una determinada concentracin
plasmtica en reducirse a la mitad.

Aclaramiento: Volumen aparente de plasma que queda depurado por unidad de
tiempo.

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En la siguiente tabla se pueden apreciar las vas de excrecin y los principales
mecanismos de transporte para la eliminacin de diversos medicamentos.

Excrecin renal
La excrecin renal se lleva a cabo por los mismos mecanismos por los que
ocurre la filtracin glomerular para eliminar la orina.
Filtracin glomerular
Los capilares del glomrulo renal poseen abundantes poros intracelulares por
donde los solutos pasan por difusin, al ser la presin intracapilar mayor que la
presin del lumen tubular. Prcticamente todas las molculas, excepto las de gran
tamao y las unidas a las protenas plasmticas, atraviesan las paredes capilares.
Los medicamentos, en general, tienen un peso molecular bajo, por lo que se
filtrarn sin dificultad. Por lo tanto, la filtracin aumentar cuando disminuya la
unin de los frmacos a las protenas plasmticas.

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Secrecin tubular
Pasan directamente de la circulacin sangunea a la luz del tbulo. No se hace por
difusin pasiva, si no a travs de transportadores, por tanto se trata de transporte
activo: OAT (organic anion transporter), OATP (organic ainon transporter protein),
MRP (multidrog resistance protein), OCT (organic cation transporter).
Reabsorcin tubular
La reabsorcin tubular se produce mayoritariamente por difusin pasiva, dado que
debido a la reabsorcin de agua en el tbulo proximal, aumenta la concentracin
de frmaco, invirtindose el gradiente de concentracin.
La reabsorcin pasiva depende de la liposolubilidad del frmaco:
Los medicamentos con elevado coeficiente de particin lpido/agua, se reabsorben
fcilmente, mientras que los compuestos polares y los iones son excretados. Por
este motivo, el pH de la orina tiene una gran importancia, ya que condiciona el
grado de ionizacin. As, la alcalinizacin de la orina aumenta la eliminacin de
cidos dbiles, como barbitricos y silicatos, mientras que la orina cida favorece
la eliminacin de bases dbiles, como las anfetaminas o la quinidina.
La reabsorcin tubular tambin puede llevarse a cabo por transporte activo, ya que
los mecanismos de transporte son bidireccionales. Por ejemplo, en el caso del
cido rico, su secrecin activa es inhibida por los salicilatos a dosis bajas,
mientras que su reabsorcin activa es inhibida por los salicilatos a dosis altas. La
reabsorcin activa se produce bajo el control de la hormona vasopresina.


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Parmetros para evaluar la excrecin renal
La funcin renal es normalmente evaluada mediante el grado de capacidad del
rin de excretar desechos solubles, como la urea y el cido rico. Generalmente
se expresa en trminos del aclaramiento renal, que representa el volumen de
sangre que es aclarado de medicamento, durante un minuto, por va renal.

Factores que influyen en el aclaramiento renal de frmacos
Edad: Los mecanismos de secrecin tubular renal en nios prematuros e incluso
en recin nacidos, no estn bien desarrollados y su eficiencia est disminuida.
Estudios realizados sobre la eliminacin de la inulina sugieren una
impermeabilidad parcial de la membrana glomerular o ms probablemente una
velocidad de flujo sanguneo menor que el correspondiente al volumen de agua
del organismo. Esto adquiere un gran importancia cuando se administran dosis
repetidas. La concentracin mnima de medicamento justo antes de la
administracin de cada dosis sucesiva ser mayor que la esperada y, por lo tanto,
la concentracin mxima se puede elevar por encima del mximo permitido, con el
consiguiente efecto txico.
Sexo: El aclaramiento renal es aproximadamente el 10 por ciento menor en las
mujeres que en los hombres.
Enfermedad: En enfermedades cardacas y especialmente en las renales el
funcionalismo renal est muy disminuido. Como consecuencia, los frmacos, o sus
productos biotransformados, se acumulan a niveles potencialmente txicos. Por
tanto, ser preciso el ajuste correcto de los regmenes posolgicos a la capacidad
funcional renal. La aproximacin ms comn para realizar este ajuste se basa en
el aclaramiento de la creatinina endgena. Para mantener los niveles de
medicamento correctos, se puede disminuir la dosis administrada sin modificar el
intervalo de tiempo entre dos dosis sucesivas, o bien administrar la misma dosis a
intervalos ms espaciados.
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o Merece especial atencin el caso de pacientes con insuficiencia renal
terminal que estn sometidos peridicamente a sesiones de hemodilisis. En
dicha situacin, hay que tener en cuenta que se van a dar dos procesos cinticos
diferentes, uno que tiene lugar entre dos sesiones de dilisis y que estar
condicionado por el grado de insuficiencia renal del paciente; y otro que tiene lugar
en el transcurso de las sesiones del hemodilisis, que estar condicionado por las
caractersticas del dializador, los flujos de sangre, etc. Por lo tanto ser necesario
un ajuste de la dosis para cada etapa.
Excrecin biliar
Los medicamentos se suelen conjugar en el hgado y de ah pasar a la bilis en
forma de glucurnido, sulfato, glicinato o glutatin conjugado.
En el intestino, estos conjugados pueden sufrir reacciones enzimticas que
regeneran la molcula original. Si las propiedades fisicoqumicas del medicamento
o de sus metabolitos son favorables a la reabsorcin intestinal, tiene lugar un ciclo
enteroheptico en el que la secrecin biliar y la reabsorcin intestinal continuar
hasta que el medicamento se elimine por completo del organismo por excrecin
renal.

Por bilis se eliminan:
Frmacos o sus metabolitos de elevado peso molecular.
Frmacos o sus metabolitos que presenten grupos polares o grupos
glucoronato o sulfato aadidos durante el metabolismo.
Frmacos sin capacidad de ionizarse con una simetra de grupos lipofilos o
hidrfilos que favorecen la secrecin biliar.
Compuestos rgano metlicos.
Las sustancias que se eliminan por la bilis son principalmente sustancias que
cumplen que:
Son sustancias con peso molecular elevado (de 325 aproximadamente). La
conjugacin heptica, al aadir radicales, eleva el peso molecular,
facilitando la excrecin biliar.
Sustancias con grupos polares, tanto aniones como cationes, que pueden
ser del frmaco (sobre todo in amonio cuaternario) o de los radicales
suministrados por el metabolismo (como glucoronatos o sulfatos).
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Compuestos no ionizables con una simetra de grupos lipfilos e hidrfilos
que favorece la secrecin biliar (como digitoxina, digoxina y algunas
hormonas).
Algunos compuestos organometlicos.
Existe un fenmeno en los frmacos de eliminacin entrica, tanto si lo es
por va biliar o intestinal, llamado circulacin entero-heptica del F y consiste
en que:

Un Frmaco es eliminado de forma inalterada por la bilis a travs del conducto
biliar hacia el intestino y luego este reabsorbe el F y lo vuelve a enviar a la
circulacin sistmica y de aqu se excreta por la bilis y as continua sucesivamente
de forma cclica.



Como consecuencia de esta circulacin entero-heptica, la eliminacin
del Frmaco se producir ms lenta y los niveles de concentracin del
Frmaco en el plasma sern relativamente estables. Entonces, para que un
Frmaco pase por este proceso no tiene por qu ser secretado por la bilis en su
forma inalterada (aunque fundamentalmente se produce con frmacos excretados
de forma inalterada). Puede suceder que el Frmaco sea excretado conjugado y
posteriormente el Frmaco es metabolizado por algunas de las bacterias del
intestino, ms concretamente, por glucoronidasas que rompen la conjugacin
del Frmaco y vuelven a transformar el Frmaco a su forma original. Este es
absorbido por el intestino y vuelto a la circulacin entero-heptica.

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Excrecin mamaria
La excrecin a la leche puede hacer que los frmacos lleguen al lactante y
originen reacciones txicas. Como el pH de la leche es ligeramente ms cido que
el de la sangre materna, el cociente leche/plasma ser mayor para los frmacos
bsicos, similar para los neutros y menor para los cidos.
Los frmacos pasan a la leche sobre todo por difusin pasiva, por lo cual la
relacin leche/plasma ser mayor cuanto mayor la liposolubilidad y menor el grado
de ionizacin y unin a protenas plasmticas. Al ser el pH de la leche materna
ms cido que el del plasma, se favorece el paso de las bases dbiles, lo que es
preciso tener en cuenta cuando se administran a la madre bases de ndice
teraputico bajo, como la estreptomicina, gentamicina, kanamicina o diversos
alcaloides.
La tetraciclina, que tambin se excreta por la leche materna, puede provocar
depsitos de este medicamento en los huesos del lactante.
Las sulfamidas de carcter cido tambin se excretan por la leche y a pesar de
que las concentraciones de medicamentos en leche y plasma es menor que la
unidad, existe un peligro txico potencial, porque los sistemas enzimticos y de
conjugacin, as como los excretores, son inmaduros en el recin nacido y su
sistema nervioso es ms vulnerable que el del adulto. La concentracin en la leche
depende tambin de la unin del frmaco a las protenas y lpidos de la leche, y
algunos frmacos pasan a la leche mediante transporte activo.


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Excrecin salival
Esta excrecin es poco importante desde el punto de vista cuantitativo, y adems,
la mayor parte del frmaco excretado por la saliva pasa al tubo digestivo desde
donde puede reabsorberse de nuevo. Los frmacos pasan a la saliva
principalmente por difusin pasiva, por lo que la concentracin salival es parecida
a la concentracin libre del frmaco en el plasma. Este hecho permite valorar la
velocidad de eliminacin de frmacos como la antipirina o la cafena, que sirven
para valorar la funcin heptica. Tambin permite intuir las concentraciones libres
de algunos frmacos, como la fenitona, la carbamazepina o la teofilina.


Hay que tener en cuenta que existen factores que pueden alterar el paso del F a la
saliva, y por tanto el significado de la concentracin plasmtica. Dichos factores
son:
pH de la saliva: Cualquier cosa que modifique el pH de la saliva har que se
modifique por tanto la concentracin de F en la saliva.
El flujo sanguneo: Si hay poca irrigacin de las glndulas salivales pues
habr menos secrecin salival y por tanto menos cantidad de F en la saliva.
Transporte activo: Hay F que necesitan de transporte activo para pasar a la
saliva y por tanto reflejarn una mayor concentracin en saliva que en el plasma
(p.e. litio)
Otros tipos de excreciones
Otro tipo de excrecin de medicamentos es la excrecin sudoral que sigue
tambin un mecanismo de difusin pasiva de la porcin no ionizada. Por esta va
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se eliminan sustancias tales como el alcohol, la antipirina, la urea y cidos y bases
dbiles.
La excrecin alveolar afecta a un nmero de sustancias gaseosas o voltiles a la
temperatura del organismo. Slo es preciso una presin parcial capilar/alveolo
positiva para que se produzca su eliminacin por difusin pasiva.
La intensidad de estos intercambios a nivel de membrana est relacionada con los
fenmenos ventilatorios, asegurando la renovacin del aire alveolar y la irrigacin
pulmonar. Esta va de eliminacin se utiliza en la prctica mdico-legal para las
pruebas etlicas.