Seguridad clnica y prevencin de EA

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Seguridad clnica y prevencin de EA
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El 24 de octubre de 1996, una mujer embarazada a
trmino lleg al St. Anthony North Hospital cerca de
Denver .
Tras el nacimiento de Miguel nombre del nio, el personal
se dio cuenta que la madre madre madre madre haba sido tratada previamente tratada previamente tratada previamente tratada previamente se dio cuenta que la madre madre madre madre haba sido tratada previamente tratada previamente tratada previamente tratada previamente
de sfilis. de sfilis. de sfilis. de sfilis.
La barrera idiomtica barrera idiomtica barrera idiomtica barrera idiomtica no permiti confirmar si el
tratamiento haba tenido lugar realmente.
Aunque el beb poda haber recibido tratamiento en su
domicilio, se decidi mantenerlo ingresado, para garantizar
que el tratamiento se realizara correctamente, caso de ser
necesario.
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Dado que los neonatlogos no estaban familiarizados con el
tratamiento de la sfilis , consultaron con el infectlogo, quien
recomend una puncin lumbar para serologa puncin lumbar para serologa puncin lumbar para serologa puncin lumbar para serologa y una dosis de
penicilina G benzatina IM penicilina G benzatina IM penicilina G benzatina IM penicilina G benzatina IM.
Otro experto consultado hizo la misma recomendacin.
Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolucin de la Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolucin de la
historia clnica, sin sealar la va de administracin sin sealar la va de administracin sin sealar la va de administracin sin sealar la va de administracin, ni la
denominacin benzatina benzatina benzatina benzatina.
El neonatlogo indic la orden de benzatina al da siguiente y otro
neonatlogo llev a cabo la puncin lumbar, pero como los
resultados no se conoceran hasta das despus, anot de manera
confusa e ilegible IM IM IM IM de modo que poda confundirse con IV. IV. IV. IV.
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El farmacutico farmacutico farmacutico farmacutico del centro estaba poco familiarizado con el
frmaco por lo que consult el Drug Facts & Comparison y las
recomendaciones del Departamento de Salud. Sin embargo
interpret incorrectamente la prescripcin (500.000 U/Kg 500.000 U/Kg 500.000 U/Kg 500.000 U/Kg en en en en
lugar de lugar de lugar de lugar de 50.000 U/Kg 50.000 U/Kg 50.000 U/Kg 50.000 U/Kg y y y y 1.500.000 U 1.500.000 U 1.500.000 U 1.500.000 U en lugar de en lugar de en lugar de en lugar de 150.000 U 150.000 U 150.000 U 150.000 U). lugar de lugar de lugar de lugar de 50.000 U/Kg 50.000 U/Kg 50.000 U/Kg 50.000 U/Kg y y y y 1.500.000 U 1.500.000 U 1.500.000 U 1.500.000 U en lugar de en lugar de en lugar de en lugar de 150.000 U 150.000 U 150.000 U 150.000 U).
No haba ninguna advertencia de dosis mxima en el sistema
informatizado de prescripcin y prepar la dosis incorrecta en
dos jeringas precargadas, con etiquetas que aconsejaban que
no deban administrase los viales completos.
En un recin nacido, nicamente pueden administrase 0,5 ml
por va IM. La dosis preparada requera 5 inyecciones.
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La enfermera enfermera enfermera enfermera a cargo del nio, se preocup por el nmero de
inyecciones que Miguel iba a necesitar. Una compaera de turno,
con bastantes aos de experiencia, sugiri la administracin IV
para reducir el dolor, ya que crey que benzatina era una marca
de penicilina G y en las etiquetas no haba ninguna advertencia no haba ninguna advertencia no haba ninguna advertencia no haba ninguna advertencia
de que su uso era exclusivamente IM. de que su uso era exclusivamente IM.
La literatura disponible no mencionaba benzatina por el nombre
y no haba ninguna advertencia que su uso fuera slo IM.
Tras recibir 1,8 ml. de la medicacin, Miguel falleci Miguel falleci Miguel falleci Miguel falleci.
Las enfermeras fueron acusadas de homicidio acusadas de homicidio acusadas de homicidio acusadas de homicidio por negligencia negligencia negligencia negligencia.
Dos de ellas fueron consideradas culpables y una inocente.
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La matrona que atendi el parto no habl con las enfermeras
de neonatologa
Ningn neonatlogo verific la dosis.
La enfermera de neonatos crey que la dosis adecuada estaba
en los 0,5 ml (el nio recibi 1.500.000 U)
El farmacutico ley incorrectamente la dosis 1,500,000u/kg El farmacutico ley incorrectamente la dosis 1,500,000u/kg El farmacutico ley incorrectamente la dosis 1,500,000u/kg El farmacutico ley incorrectamente la dosis 1,500,000u/kg
en lugar de 150,000u en lugar de 150,000u en lugar de 150,000u en lugar de 150,000u.
Un segundo farmacutico confirm la dosis segundo farmacutico confirm la dosis segundo farmacutico confirm la dosis segundo farmacutico confirm la dosis.
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La enfermera de neonatologa crey que Benzatina era una
marca registrada de penicilina. No tena la informacin adecuada
de la farmacia sobre el frmaco y ninguna etiqueta de la
advertencia que slo pudiera administrarse IM.
La barrera idiomtica condicion el tratamiento hospitalario, para La barrera idiomtica condicion el tratamiento hospitalario, para
que el tratamiento se realizara tal como estaba prescrito.
Retrospectivamente pudo comprobarse que el tratamiento de la
sfilis de la madre haba tenido xito y que ni un hijo anterior, ni
dos que tuvo despus del de Miguel se haban contagiado.
La necesidad para el tratamiento era improbable pero no haba no haba no haba no haba
comunicacin entre su mdico habitual y el hospital comunicacin entre su mdico habitual y el hospital comunicacin entre su mdico habitual y el hospital comunicacin entre su mdico habitual y el hospital
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Desconocimiento
de los tratamientos
previos de la madre
Prescripcin
mdica
ambigua
Falta de alertas
Sobre dosis
mximas
Aviso de admn.
exclusiva por va IM
no visible
Inexperiencia
del personal
El queso suizo del caso de las enfermeras de Denver.
Sistema de
Informacin
al paciente
Sistema de
Comunicacin
Sistema de
Informacin del
medicamento
Sistema de
Etiquetado del
medicamento
Otros Sistemas
del personal
Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En Cohen MR ed. Medication errors. Washington DC. American Pharmaceutical
Association, 1999.
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Desconocimiento de la historia clnica del paciente:
alergias, medicacin que consume,
Uso de un medicamento inadecuado.
Confusiones de medicamentos que tienen nombre
parecido o etiquetado similar
Desconocimiento y falta de informacin sobre
interacciones, dosis,..
Clculo de dosis individualizadas, particularmente en Clculo de dosis individualizadas, particularmente en
obesos, nios, insuficientes renales y personas
mayores.
Desplazamiento de los decimales.
Forma de administracin equivocada.
Frecuencia incorrecta: adelantos, retrasos u omisin de
dosis.
Va de administracin inapropiada.
Uso de abreviaturas no estandarizadas
Finch CH, Self TH. 10 common prescribing errors: how to avoid them. Consultant 2001; 766-71 (modif.)
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Culpa
Humillacin
Pacientes
Compaeros y
Administracin
Temor
Humillacin
Rabia
Miedo
Negacin
Pacientes
Prdida de
reputacin
Uno mismo
Desasosiego
Falta de confianza
Prdida de autoestima
Compaeros y
equipo
qu pensaran de mi?
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Reanalizado el caso, se pudieron comprobar
hasta 12 fallos del sistema 12 fallos del sistema 12 fallos del sistema 12 fallos del sistema.
Las enfermeras fueron declaradas inocentes.
Un recin nacido falleci.
El caso ha servido como ejemplo. El caso ha servido como ejemplo.
A pesar del veredicto de inocencia, el personal
sanitario, tambin sufri las consecuencias del
error.