You are on page 1of 314

2013

99
Gabriel Cristian Inaraja Prez
Estudio epidemiolgico,
morfolgico y microbiolgico de la
isquemia crnica de miembros
inferiores estadio IV
Departamento
Director/es
Anatoma e Histologa Humanas
Obn Nogus, Jess ngel
Borrego Estella, Vicente Manuel
Whyte Orozco, Jaime
Director/es
Tesis Doctoral
Autor
Repositorio de la Universidad de Zaragoza Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento
Director/es
Gabriel Cristian Inaraja Prez
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO, MORFOLGICO Y
MICROBIOLGICO DE LA ISQUEMIA CRNICA DE
MIEMBROS INFERIORES ESTADIO IV
Director/es
Anatoma e Histologa Humanas
Obn Nogus, Jess ngel
Borrego Estella, Vicente Manuel
Whyte Orozco, Jaime
Tesis Doctoral
Autor
2013
Repositorio de la Universidad de Zaragoza Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento
Director/es
Director/es
Tesis Doctoral
Autor
Repositorio de la Universidad de Zaragoza Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE ANATOMA E
HISTOLOGA HUMANAS






TESIS DOCTORAL


ESTUDIO EPIDEMIOLGICO, MORFOLGICO Y
MICROBIOLGICO DE LA ISQUEMIA CRNICA DE
MIEMBROS INFERIORES ESTADIO IV


GABRIEL CRISTIAN INARAJA PREZ

Zaragoza, !"#



UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
_____________________________________
DPTO. ANATOMA E HISTOLOGA HUMANAS
Facultad de Medicina
C/ Domingo Miral, s/n
Tfnos.: 976 761667 / 976 761684
Fax: 976 76 17 54
50009 - ZARAGOZA

El Profesor Dr. D. JAIME WHYTE OROZCO Profesor Titular del
Departamento de Anatoma e Histologa Humanas y el Profesor Dr.
D. JESS ANGEL OBN NOGUS Profesor Colaborador
Extraordinario del Departamento de Anatoma e Histologa
Humanas.

Hacen constar:

Que GABRIEL CRISTIAN INARAJA PREZ viene trabajando bajo
nuestra direccin desde el ao 2010 en el tema:

ESTUDIO EPIDEMIOLGICO, MORFOLGICO Y
MICROBIOLGICO DE LA ISQUEMIA CRNICA
DEL MIEMBRO INFERIOR ESTADIO IV.

Habiendo obtenido un abundante y selecto material cuyo estudio hemos
realizado conjuntamente; arrojando unas conclusiones originales en
relacin con la bibliografa que merecen, a nuestro juicio, optar con la
presente Memoria al Grado de Doctor en Medicina y Ciruga.

Zaragoza, Marzo 2013







Prof. Dr. Jaime Whyte Prof. Dr. Jesus Obn


UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
_____________________________________
DPTO. CIRUGA, GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Facultad de Medicina
C/ Domingo Miral, s/n
Tfno.: 976 761734
Fax: 976761735
50009 - ZARAGOZA

El Profesor Dr. D. VICENTE M. BORREGO ESTELLA, Facultativo
Especialista de rea del Servicio de Ciruga General y del Aparato
Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y Profesor
Colaborador Docente Extraordinario del Departamento de Ciruga,
Ginecologa y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Zaragoza

Hace constar:
Que el presente trabajo, titulado: ESTUDIO EPIDEMIOLGICO,
MORFOLGICO Y MICROBIOLGICO DE LA ISQUEMIA
CRNICA DE MIEMBROS INFERIORES ESTADIO IV de D. Gabriel
Cristian Inaraja Prez, se ha realizado bajo mi direccin en el Departamento de
Anatoma e Histologa Humanas de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Zaragoza, planteando unos objetivos adecuados e innovadores, desarrollando
una metodologa cientfica correcta y que concluye con resultados de indudable
inters. Por todo ello, considero que se encuentra en condicin ptima para su
presentacin y defensa pblica ante un Tribunal para optar al Grado de Doctor,
cumpliendo todos los requisitos y criterios de calidad cientfica.
Y para que as conste y obre los efectos oportunos, firmo la presente en
Zaragoza a cuatro de Marzo de dos mil trece.


Fdo. Prof. Dr. D. Vicente M. Borrego Estella

















A mis padres, Luca y Gabriel,
a mi abuelo Luis,
a mi hermana Carolina
y a mi sobrino Gabriel,
porque sin ellos, nada hubiera
sido posible




















En primer lugar quisiera mencionar a los pacientes y sus familiares, porque nos
ensean da a da a afrontar nuevos retos y adversidades con entereza, porque son ellos
el motivo de nuestro trabajo y se merecen todo nuestro respeto, esfuerzo, cario y
profesionalidad.
Al Profesor Dr. D. aime !"yte #rozco, por su ilusi$n por el trabajo bien "ec"o y
por el apoyo que me "a dado durante la realizaci$n de este trabajo, gracias.
Al Profesor Dr. D. es%s #b$n &ogu's, gran odont$logo, e(cepcional docente y
mejor persona, por los conocimientos que me "a transmitido, gracias.
Al Profesor Dr. D. )icente *orrego Estella, por su infinita compresi$n, por estar
siempre dispuesto a ayudar, a conversar y a dar consejos. Por saber y querer
transmitirme todos sus conocimientos. +racias por ser un gran profesional, pero sobre
todo gracias por ser un gran amigo.
Al Profesor Dr. D. os' ,uis &ieto Amada, e(celente Profesor y mejor amigo,
porque sin su consejo y apoyo esta -esis Doctoral no "ubiera sido posible. +racias por
todo lo que me "a enseado y por "aber sido para m siempre un modelo de superaci$n al
que tener como referencia.
Al Dr. D. +onzalo .antana ,$pez, /acultativo Especialista de 0rea en 1edicina
Preventiva y .alud P%blica, por su altruista ayuda y compresi$n, por ser un incansable
profesional dispuesto a ayudar y por "acer tan f2cil el trabajar a su lado. +racias.
Al Dr. D. 1iguel 0ngel 1arco ,uque, efe del .ervicio de Angiologa y 3iruga
)ascular, del 4ospital 5niversitario 1iguel .ervet, por darme los medios para formarme,
por permitirme desarrollar tanto el aspecto quir%rgico como el acad'mico y por ser
siempre un ejemplo de rectitud y profesionalidad.
Al Dr. D. )icente Pobo 6uiz, Especialista /acultativo de 0rea del .ervicio de
Angiologa y 3iruga )ascular, del 4ospital 5niversitario 1iguel .ervet, e(cepcional
cirujano y e(celente persona, por todo lo que me "a enseado y por su gran ayuda en el
desarrollo de esta -esis Doctoral.

Al Dr. D. +erardo Pastor 1ena, a la Dra. Da. )irtudes 6ico 6omero, al Dr. D. os'
Antonio ,ec"$n .az, al Dr. D. os' 1ario 3arranza, a la Dra. Da. 3oncepci$n *ernardos
Alcalde y a la Dra. Da. Adoraci$n 6ecio 3abrero, por todo lo que me "an enseado y por
la ayuda y el apoyo que me "an brindado durante la realizaci$n de la presente -esis
Doctoral.
A la Dra. Da. 7rene .oguero )alencia, a la Dra. Da. Ana 3ristina 1arzo 0lvarez, a
la Dra. Da. 1ara 7sabel 6ivera 6odrguez, y a la Dra. Da. 7rene )2zquez *erges, m'dicos
adjuntos del .ervicio de Angiologa y 3iruga )ascular, del 4ospital 5niversitario 1iguel
.ervet, por transmitirme sus conocimientos da a da y a la Dra. Da. 1$nica 4errando
1edrano, a la Dra. Da. Ana 3ristina /ern2ndez8Aguilar Pastor, a la Dra. Da. 1ara Parra
6ina y al Dr. D. 6icardo ,una 5rraca, m'dicos compaeros residentes del .ervicio de
Angiologa y 3iruga )ascular, del 4ospital 5niversitario 1iguel .ervet, por todos los
momentos que "emos compartido.
Al .ervicio de Angiologa y 3iruga )ascular del 4ospital 3lnico 5niversitario
,ozano *lesa y al Dr. D. 0ngel Duato an', por acogerme y ensearme como a uno m2s y
por iniciarme en el mundo de la 3iruga )ascular.
Al Dr. D. 3ristian 7ngl's .anz, a la Dra. Da. 7rene 1olinos Arruebo y al Dr. D. .ef
.aud 1oro, por sus continuas muestras de amistad, dentro y fuera del "ospital y por el
apoyo recibido.
Al Dr. D. 4eribert .pringer, quien "a querido mostrarme todas las perspectivas de
la 1edicina y el trato "umano y cercano con los pacientes.
9 quisiera finalizar recordando a mi abuelo, el Dr. D. ,uis 7naraja Arizti, quien gui$
mis primeros pasos en el mundo de la 1edicina. Por ser el profesional y la persona que
fuiste, a la que quisiera poder parecerme.




NDICE











GABRIEL C. INARAJA PREZ NDICE

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2
NDICE___________________________________________________________________________________

ABREVIATURAS________________________________________________________________________

CAPTULO I. INTRODUCCIN_______________________________________________________
I.1. HISTORIA

I.2. DEFINICIONES
I.2.1. I!"#E$I% C&'NIC%
I.2.2. ()&%! DE*INICI(NE!
I.2.2.a. Claudicacin
I.2.2.b. Dolor en reposo isqu+mico
I.2.2.c. ,angrena
I.2.2.d. !al-amento de e.tremidad
I.2.2.e. %mputacin menor
I.2.2.f. %mputacin ma/or
I.2.0. !ND&($E DE1 2IE DI%34)IC(
I.2.0.a. 5lcera neurop6tica
I.2.0.b. 5lcera isqu+mica

I.3. EPIDEMIOLOGA
I.0.1. Incidencia / pre-alencia de isquemia cr7tica de $$II
I.0.2. &epercusin econmica de la enfermedad arterial crnica de $$II
I.0.0. El paciente diab+tico

I.4. EVOLUCIN NATURAL

I.5. FACTORES DE RIESGO
I.8.1. Edad
I.8.2. )abaquismo
I.8.0. Dislipemia
I.8.9. :ipertensin arterial
I.8.8. Diabetes mellitus
I.8.;. (tros factores de riesgo

I.6. FISIOPATOLOGA DE LA ISUEMIA CRNICA DE MIEMBROS INFERIORES
I.;.1. %)E&(E!C1E&(!I!
I.;.1.a. %natom7a patolgica
I.;.1.b. Dislipemia / ldl o.idada
I.;.1.c. :ipertensin / estr+s biomec6nico
I.;.1.d. Calcificacin de las lesiones
I.;.2. $EC%NI!$(! DE &()#&% DE 1% 21%C%
I.;.2.a. 2roceso local de ruptura
I.;.2.b. El endotelio
I.;.2.c. 1a lu< -ascular
I.;.2.d. &otura de la placa= angiog+nesis
I.;.0. &IE!,( DE INE!)%3I1ID%D DE 1% 21%C%> ?E! 2(!I31E 2&EDECI&1(@
I.;.9. 2IE DI%34)IC(
I.;.8. V%! DE !#21ENCI%
I.;.8.a. !ector iliaco
I.;.8.b. !ector femoropopl7teo
I.;.8.c. !ector infrapopl7teo
1

!

1"
11

13
10
18
18
18
18
1;
1;
1;
1A
1A
1A

1#
1B
2C
21

22

24
29
29
2;
2A
2B
2D

3"
0C
0C
02
02
00
09
09
0;
0;
0;
0A
0B
0D
0D
9C
91
GABRIEL C. INARAJA PREZ NDICE

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 0
I.!. FACTORES PRONSTICOS$ NDICE TOBILLOBRA%O O DE &AO
I.A.1. C%&DI(2%)% I!"#4$IC% E NDICE )(3I11(3&%E(
I.A.2. I!"#E$I% CE&E3&(V%!C#1%& E NDICE )(3I11(3&%E(
I.A.0. IN!#*ICIENCI% &EN%1 E NDICE )(3I11(3&%E(

I.#. DIAGNSTICO
I.B.1. %3(&D%FE INICI%1
I.B.1.a. %namnesis
I.B.1.b. E.ploracin f7sica
I.B.1.b.1. 2alpacin de los pulsos
I.B.1.b.2. 1esiones trficas
I.B.2. 2&#E3%! *#NCI(N%1E!
I.B.2.a. Doppler cont7nuo e 7ndice tobillo bra<o
I.B.2.b. E-aluacin de la microcirculacin / perfusin tisular
I.B.2.b.1. 2letismograf7a
I.B.2.b.2. $edidas de perfusin tisular
I.B.0. )4CNIC%! DE I$%,EN
I.B.0.a. Ecograf7a doppler o dGple. HEDI
I.B.0.a.1. &ecomendaciones actuales acerca del uso de ED en $$II
I.B.0.b. %ngiograf7a por resonancia magn+tica H%ngio&$I
I.B.0.b.1. &ecomendaciones actuales acerca del uso de %ngio&$ en $$II
I.B.0.c. %ngiograf7a por tomograf7a a.ial computeri<ada H%ngio)%CI
I.B.0.c.1. &ecomendaciones de la gu7a de la %CCJ%:% para el maneKo de la E%2
I.B.0.d. %ngiograf7a intraarterial por sustraccin digital H%!DI
I.B.0.d.1. &ecomendaciones grado % acerca del uso de la %!D en $$II

I.' DIAGNSTICO DIFERENCIAL
I.D.1. D(1(& DE C%#!% V%!C#1%&

I.D.2. 51CE&%!

I.D.2.a. Diagnstico diferencial de las Glceras en el pie diab+tico

I.1". MANE(O PREOPERATORIO
I.1C.1. C%&DI(2%)% I!"#4$IC%
I.1C.1.a. Estratificacin del riesgo card7aco
I.1C.1.b. )ratamiento m+dico preoperatorio
I.1C.1.c. )ratamiento quirGrgico o endo-ascular coronario preoperatorio
I.1C.2. IN!#*ICIENCI% &E!2I&%)(&I%. EN*E&$ED%D 2#1$(N%& (3!)&#C)IV% C&'NIC%
I.1C.0. IN!#*ICIENCI% &EN%1
I.1C.0.a. Contrastes iodados

I.11. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO & ESTRATEGIAS TERAPE)TICAS
I.11.1. %3(&D%FE $#1)IDI!CI21IN%&

I.11.1.a. Integrantes / responsabilidades del equipo multidisciplinar
I.11.2. )($% DE DECI!I(NE!
I.11.2.a. )ratamiento m+dico / quirGrgico
I.11.2.b. &e-asculari<acin / amputacin
I.11.2.c. )ratamiento quirGrgico= cirug7a abierta / endo-ascular





43
98
9;
9A

4#
9B
9B
8C
81
81
80
80
8;
8;
8;
8A
8D
;1
;2
;0
;9
;;
;A
;D

!"
AC
A1
A1

!2
A2
A2
A0
A9
A8
A;
A;

!!
AA
AA
AD
AD
BC
B1





GABRIEL C. INARAJA PREZ NDICE

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 9
I.11.0. 2&()(C(1(!
I.11.0.a. $aneKo de la E%2 e IC de $$II segGn la clasificacin )%!C II

I.11.0.b. Clasificacin de las lesiones segGn la )%!C II

I.11.0.b.1. !ector aortoil7aco
I.11.0.b.2. !ector femoropopl7teo
I.11.0.c. 2rotocolo de re-asculari<acin 1E,! HloLer e.tremit/ grading s/stemI


I.12. MANE(O DE LOS FACTORES DE RIESGO & TRATAMIENTO M*DICO
I.12.1. $%NEF( DE 1(! *%C)(&E! DE &IE!,(
I.12.1.a. )abaquismo
I.12.1.b. Diabetes mellitus
1.12.1.c. :ipertensin arterial
1.12.1.d. Dislipemia
I.12.2. )&%)%$IEN)( $4DIC( EN 1% EN*E&$ED%D %&)E&I%1 2E&I*4&IC%
I.12.2.a. %ntiagregacin plaquetaria
I.12.2.b. %nticoagulacin
I.12.2.c. InMibidores de la en<ima con-ertidora de angiotensina
I.12.2.d. Estatinas
I.12.2.e. (tros tratamientos
I.12.0. )&%)%$IEN)( $4DIC( EN 1% I!"#E$I% C&)IC% DE $IE$3&(! IN*E&I(&E!
I.12.0.a. Vasodilatadores= prostanoides
I.12.9. I$21IC%CI(NE! 2&NC)IC%!= 1% $EF(&% DE1 )&%)%$IEN)( $4DIC(

I.13. TRATAMIENTO TPICO

I.14. TRATAMIENTO UIR)RGICO
I.19.1. )&%)%$IEN)( "#I&5&,IC( DE1 !EC)(& %(&)(I1%C(
I.19.1.a. Cirug7a abierta del sector aortoil7aco
I.19.1.a.1. 3/pass aortobifemoral> aortofemoral> aortoil7aco> iliofemoral
I.19.1.a.2. Endarterectom7a aortoil7aca
I.19.1.a.0. Endarterectom7a il7aca retrgrada
I.19.1.a.9. 3/pass femorofemoral Hb/pass e.traanatmicoI
I.19.1.a.8. 3/pass a.ilofemorala.ilobifemoral Hb/pass e.traanatmicoI
I.19.1.b. Cirug7a endo-ascular del sector aortoil7aco
I.19.1.b.1. %ngioplastia / OstentP il7aco
I.19.2.Q )&%)%$IEN)( "#I&5&,IC( DE1 !EC)(& *E$(&(2(21)E( R DI!)%1
I.19.2.a. Cirug7a abierta del sector femoropopl7teo / distal
I.19.2.a.1. 3/pass femoropopl7teo / distal
I.19.2.a.2. 2rofundoplastia
I.19.2.b. Cirug7a endo-ascular del sector femoropopl7teo / distal


I.15. EVALUACIN DEL RESULTADO & SEGUIMIENTO
I.18.1. D#&%N)E E1 IN,&E!(
I.18.2. !E,#I$IEN)( %$3#1%)(&I( EN 1% C(N!#1)%
I.18.0. !E,#I$IEN)( DE1 3R2%!!
I.18.0.a. 2eculiaridades de los inKertosb/passes prot+sicos

I.16. LA AMPUTACIN
I.1;.1. NIVE1E!

I.1;.2. C(N!IDE&%CI(NE! 2!IC(1',IC%!
I.1;.0. &E:%3I1I)%CI'N= $E)%! *#NCI(N%1E!


B0
B0
B9
B9
B8
B;

##
BB
BB
BB
BD
DC
D1
D1
D2
D2
D0
D0
D9
D9
D;

'!

'#
DB
DB
DB
1C2
1C2
1C8
1C;
1CA
1CA
1CD
1CD
1CD
111
112

113
110
110
110
119

118
118
11;
11A

GABRIEL C. INARAJA PREZ NDICE

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 8
CAPTULO II. (USTIFICACIN DEL TEMA & OB(ETIVOS____________________________
II.1. (USTIFICACIN DE LA ELECCIN DEL TEMA PARA LA TESIS DOCTORAL

II.2. OB(ETIVOS

CAPTULO III. MATERIAL & M*TODOS_______________________________________________
III. 1. MATERIAL
III.1.1. 2acientes
III.1.1.a. 2oblacin a estudio
III.1.1.b. Criterios de inclusine.clusin
III.1.1.c. )amaSo muestral
III.1.1.d. Nmbito geogr6fico
III.1.1.e. Duracin del estudio

III. 2. METODOLOGA
III.2.1. $etodolog7a cl7nica
III.2.2. $etodolog7a estad7stica= -ariables / codificacin
III.2.2.a. Variables a estudio / codificacin
III.2.2.b. Variables / grupos
III.2.2.c. Descripcin de las -ariables
III.2.0. $etodolog7a estad7stica= estudio / test estad7sticos
III.2.0.a. Estad7stica descripti-a= s7ntesis / presentacin
III.2.0.b. Estad7stica anal7tica= test de contraste de Miptesis
III.2.0.c. Cur-as de !uper-i-encia o de Taplan$eier

CAPTULO IV. RESULTADOS__________________________________________________________
IV.1. ESTADSTICA DESCRIPTIVA
IV.1.1. Epidemiolog7a / datos de filiacin
IV.1.2. %ntecedentes m+dicos / factores de riesgo
IV.1.0. %ntecedentes quirGrgicos= re-asculari<acin coronaria / de miembros inferiores
pre-ia al ingreso
IV.1.9. Enfermedad actual
IV.1.8. E.ploracin f7sica
IV.1.;. Valores anal7ticos / microbiolgicos
IV.1.A. 2ruebas funcionales
IV.1.B. 2ruebas de imagen para diagnstico morfolgico de las lesiones arteriales
IV.1.D. )ratamiento m+dico durante la estancia Mospitalaria
IV.1.1C. )ratamiento quirGrgico
IV.1.1C.a. )ratamiento quirGrgico= b/passes femorodistales con -ena
IV.1.11. Complicaciones durante la estancia Mospitalaria
IV.1.l2. Datos al alta del paciente

IV.2. ESTADSTICA ANALTICA$ AN+LISIS BIVARIANTE
IV.2.1. Datos epidemiolgicos
IV.2.2. %ntecedentes m+dicos
I.V.2.0. %ntecedentes de re-asculari<acin coronaria / de miembros inferiores
IV.2.9. Enfermedad actual / e.ploracin f7sica
IV.2.8. Valores anal7ticos / microbiolgicos
IV.2.;. 2ruebas funcionales
IV.2.A. 2ruebas de imagen
IV.2.B. )ratamiento m+dico
IV.2.D. )ratamiento quirGrgico
IV.2.1C. Complicaciones Hgrados 1 a 9I durante el ingreso
IV.2.11. Complicaciones ma/ores Hgrados 0 / 9I durante el ingreso
IV.2.12. %l alta del paciente / seguimiento




11#
11'

12"

121
122
122
122
122
120
129
129

125
128
128
128
12;
12;
189
180
18;
18B

16"
16"
1;C
1;0
1;A

1;B
1;D
1A1
1A0
1AA
1AB
1AD
1B2
1B0
1B8

1#6
1B;
1BB
1DC
1D1
1D0
1D9
1D;
1DA
1DB
1DD
2CC
2C1




GABRIEL C. INARAJA PREZ NDICE

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV ;
IV.3. ESTADSTICA ANALTICA$ AN+LISIS MULTIVARIANTE
IV.0.1. %mputacin menor
IV.0.2. %mputacin ma/or
IV.0.0. %mputacin primaria
IV.0.9. Complicacin durante el ingreso Hgrados del 1 al 9I
IV.0.8. Complicacin ma/or durante el ingreso Hgrados 0 / 9I

IV.4. CURVAS DE ,APLANMEIER
IV.9.1. !eguimiento tras el alta
IV.9.2. !uper-i-encia libre de amputacin tras primer ingreso de isquemia crnica grado IV
IV.9.0 .2ermeabilidad primaria de la re-asculari<acin femoropopl7tea directa
IV.9.9. !uper-i-encia libre de amputacin tras re-asculari<acin femoropopl7tea directa
IV.9.8. !uper-i-encia libre de amputacin tras re-asculari<acin de la femoral profunda
IV.9.;. 2ermeabilidad primaria de b/pass distal
IV.9.A. !uper-i-encia libre de amputacin tras b/pass distal

CAPTULO V. DISCUSIN______________________________________________________________
V.1. SOBRE EL MATERIAL & EL M*TODO

V.2. SOBRE LOS RESULTADOS
V.2.1. Epidemiolog7a
V.2.2. %ntecedentes m+dicos / factores de riesgo
V.2.0. %ntecedentes quirGrgicos= re-asculari<acin coronaria / de miembros inferiores
pre-ia al ingreso
V.2.9. Enfermedad actual / e.ploracin f7sica
V.2.8. 2ruebas funcionales
V.2.;. 2ruebas de imagen para diagnstico morfolgico de las lesiones arteriales
V.2.A. )ratamiento m+dico durante la estancia Mospitalaria
V.2.B. )ratamiento quirGrgico
V.2.D. Complicaciones durante la estancia Mospitalaria
V.2.1C. Datos al alta del paciente

CAPTULO VI. RESUMEN ________________________________________________________

CAPTULO VII. CONCLUSIONES________________________________________________________

CAPTULO VII. BIBLIOGRAFA________________________________________________________
2"3
2C0
2C9
2C8
2C;
2CA

2"#
2CB
2CD
21C
211
212
210
219

215
216

221
221
22A
208

20A
292
298
29A
281
28D
2;2

265

26#

2!1
















ABREVIATURAS










GABRIEL C. INARAJA PREZ ABREVIATURAS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 8
Libra esterlina
< enor que
= Igual
> a!or que
AAS "cido acetil salic#lico
ABVD Acti$idades b%sicas de la $ida diaria
ACV Accidente cerebro$ascular
AINES Antiinflamatorios no esteroideos
AIT Accidente isqu&mico transitorio
AngioRM Angiorresonancia magn&tica
Angio-RM Angiograf#a por resonancia magn&tica
AngioTAC Angiotomograf#a computeri'ada
Angio-TAC Angiograf#a por tomograf#a a(ial computeri'ada
ASD Arteriograf#a por sustraccin digital
ATP Angioplastia transluminal percut%nea
CI )laudicacin intermitente
ClCr Aclaramiento de creatinina
cm/s )ent#metros por segundo
De *es$iacin est%ndar +tablas,
DLP *islipemia
DM *iabetes mellitus
EAP Enfermedad arterial perif&rica
ECV E$ento cardio$ascular
ED Ecograf#a doppler
EDA Endarterecom#a
EPC Enfermedad pulmonar obstructi$a crnica
EV Endo$ascular
!DA -ederal *rug Administration
!EV" Volumen espirado m%(imo en el primer segundo de la espiracin for'ada
!P -emoropopl#teo
!PD -emoropopl#teo ! distal
!R-i -actor de riesgo
gr/#L gramos por decilitro
$%A"c .emoglobina glicosilada
$DL )olesterol unido a lipoprote#nas de alta densidad
$TA .ipertensin arterial
$&MS .ospital Uni$ersitario iguel Ser$et
IAM Infarto agudo de miocardio
GABRIEL C. INARAJA PREZ ABREVIATURAS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV /
IC Isquemia cr#tica
IC-IV Isquemia crnica grado IV
ICV Isquemia cerebro$ascular
I! Iliofemoral
I!P Iliofemoropopl#teo
IRC Insuficiencia renal crnica
ITB 0ndice tobillo 1 bra'o o de 2ao
IV Intra$enoso
IV&S Intra$ascular ultrasound 1 ecograf#a intra$ascular
LDL )olesterol unido a lipoprote#nas de ba3a densidad
LECV Libre de e$entos cardio$asculares
le'cos/mm
(
Leucocitos por mil#metro c4bico
mg/#L iligramos por decilitro
MI iembro inferior
mm$g ilimetros de mercurio
MMII iembros inferiores
N$C 54mero de 6istoria cl#nica
NIC 5efropat#a inducida por contraste
MS 7rgani'acin undial de la Salud
R 7dds ratio
PCR 8roteina ) reacti$a
PTA 8ercutaneous transluminal angioplast!
PT!E 8oli1tetra1fluoroetileno e(pandido
RR Riesgo relati$o
R)VeI Radiolog#a Vascular e inter$encionista
SARM Stap6!lococcus Aureus resistente a meticilina
SLA Super$i$encia libre de amputacin
TAC Tomograf#a a(ial computeri'ada
TASC II Second Inter1Societ! )onsensus for t6e anagement of 8erip6eral Arterial
*isease
TcP* 8resin transcut%nea de o(#geno
&CI Unidad de cuidados intensi$os
VCAM Vascular cell ad6esion molecule
VSM Velocidad sistlica m%(ima
+ edia +tablas,







I. INTRODUCCIN









GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I !!

I.1. HISTORIA
Uno de los "itos que "a marcado la e#olucin de la ra$a "umana "a sido la
bipedestacin % la marc"a b&peda' que permiti a los primeros "om&nidos caminar
largas distancias' transportar ob(etos % a"orrar agua' al e)ponerse m*s a la brisa %
menos al sol
!
. +a isquemia crnica de los miembros inferiores es un s&ndrome cl&nico
con m,ltiples etiolog&as' que "ace referencia a la disminucin del flu(o sangu&neo en
los miembros inferiores % que afecta' no slo a la funcin del miembro' sino incluso a
la #ida del indi#iduo
-
.
+a arteriopat&a perif.rica es la principal causa de este s&ndrome % consiste en
el estrec"amiento de la lu$ arterial secundario al crecimiento de la placa de ateroma.
+os pacientes afectados por esta enfermedad padecen como forma cl&nica inicial una
claudicacin intermitente' que les impide caminar m*s all* de una distancia' que
determinada el estadio de la enfermedad
/
. En fases m*s a#an$adas aparece el dolor
en reposo % las lesiones trficas o necrosis
!0
.
El tratamiento actual de esta enfermedad es el resultado de una e#olucin
constante en las t.cnicas diagnsticas % quir,rgicas. En el siglo 1I1 se descubri el
efecto Doppler' que toma el nombre de su descubridor' pero "asta !234 no se pudo
aplicar para el estudio #ascular. Durante este siglo se descubrieron tambi.n los ra%os
1 5!6247 % se dise8 el esfingomanmetro 5!6237.
En !624 9#an :a#anee; 5Odesa' Rusia7 practic la primera embolectom&a en
una enfermera (o#en que presentaba una isquemia aguda. :abanee; disec la
bifuracin femoral' e)tra(o el co*gulo causante del cuadro % despu.s practic una
amputacin infracond&lea. +a paciente falleci a los 0 d&as por una infeccin.
En !2/< el canadiense Donald =alter >ordon ?urra% us por primera #e$ la
"eparina como anticoagulante durante una cirug&a #ascular. @ese a que la mol.cula se
"ab&a descubierto en !2!3' nadie la "ab&a usado "asta ese momento debido a su alta
to)icidad.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I !-

Durante el siglo 11 se desarrollaron gran parte de las t.cnicas quir,rgicas que'
a,n "o% en d&a' siguen #igentes en la cirug&a #ascular. El franc.s Ale)is Carrel 5!6</B
!2007 describi la t.cnica de la triangulacin para reali$ar una sutura arterial
terminoBterminal. El Dr. RenC +eric"e 5!6<2B!2447 da nombre al s&ndrome de
oclusin terminoartica. Inicialmente desarroll para su tratamiento la
arteriectom&a
-33
' t.cnica por la cual se resecaba el segmento arterial obstruido para
fa#orecer la #asodilatacin del resto de las arterias al anular el efecto endocrino de la
pared #ascular enferma.
En !2D3 el espa8ol Eos. >o%anes describi la utili$acin de la #ena popl&tea
como in(erto arterial para tratar un aneurisma popl&teo de etiolog&a sifil&tica en un
paciente de 0! a8os. Dic"o descubrimiento fue publicado en la re#ista FEl :iglo
?.dicoG' de escaso impacto internacional. En !203 el ciru(ano portugu.s Eean Cid Dos
:antos reali$ la primera endarterectom&a arterial con una esp*tula oftalmolgica en
un paciente de 32 a8os. El paciente falleci por una insuficiencia renal aguda' pero a
los / d&as reprodu(o dic"a t.cnica en una arteria subcla#ia' que se mantu#o
permeable durante -- a8os.
Eean Hunlin 5!2D0B!22!7 fue el primer ciru(ano que describi el b%pass
femoropopl&teo con #ena safena in#ertida' con la anastomosis pro)imal en la arteria
femoral com,n % la distal en la arteria popl&tea.
El tratamiento de la isquemia aguda se populari$ con la in#encin por parte
de T"omas Iogart% del cat.terBbaln que lle#a su nombre. Inicialmente desarrollado
a partir de una sonda urolgica % un guante de l*te)' se acab perfeccionando %
comerciali$ando a ni#el internacional.
En la cirug&a endo#ascular el radilogo C"arles Dotter describi en !23/ la
primera recanali$acin il&aca. @osteriormente' en !230' comunic la reali$acin de la
primera angioplastia trasluminal percut*nea de la arteria femoral superficial' en una
paciente de 6- a8os que era candidata a una amputacin primaria. Dotter tambi.n
describi el uso de la uroJinasa como fibrinol&tico.
@osteriormente' se desarrollaron los primero FstentsG a partir de !26D por
m.dicos que dieron nombre a sus desarrollos' como son C. >ianturco' E. @alma$ o K.
=allstent.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I !/

I.2. DEFINICIONES
I.2.1. ISQUEMIA CRNICA
+a isquemia crnica de miembros inferiores estadio I seg,n Iontaine' se
define como la presencia de lesiones trficas' bien gangrena bien ,lceras'
generalmente en taln % dedos' causadas por una falta de flu(o arterial
3' <
. +as lesiones
pueden ser originadas directamente por la situacin isqu.mica o bien ser esta la
causante de su cronificacin % no curacin.
El t.rmino anglosa(n de isquemia cr&tica de miembros inferiores inclu%e las
lesiones trficas % dolor en reposo en el conte)to de una enfermedad arterial crnica.
@or lo tanto' no se inclu%e en esta patolog&a la patolog&a isqu.mica aguda' aunque en
muc"os pacientes con patolog&a crnica e)isten episodios de e)acerbacin. +a
definicin de isquemia cr&tica es la presencia de dolor en reposo de al menos dos
semanas de e#olucin %Lo lesiones trficas en dedos % pie' con una presin sistlica
maleolar menor de 4D mmKg %Lo presin sistlica en dedos menor de /D mmKg
<
.
Estos dos t.rminos se usan de manera equi#alente en la pr*ctica cl&nica' a
pesar que la clasificacin de Iontaine diferencia el dolor en reposo' estadio III' % las
lesiones trficas' estadio I.
Robert M. Rut"erford et al
6'2
propusieron una serie de recomendaciones para
tratar de unificar criterios % definiciones en referencia a la isquemia de miembros
inferiores % en dic"o documento se basa el :egundo Consenso Europeo de Isquemia
Cr&tica
<
% fue re#isado % actuali$ado a los !D a8os
4
.
Dentro de las recomendaciones se introdu(o una clasificacin di#ida en tres
grados % 3 categor&as' equi#alentes entre ellos. El grado -' que corresponde a la
categor&a / % a su #e$ con el estadio III de la clasificacin de Iontaine' es la
correspondiente al dolor en reposo' que se caracteri$a por una presin maleolar
sistlica menor de 0D mmKg o en el primer dedo menor de /D mmKg.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I !0

El grado III' que se corresponde con las categor&as 4 % 3' es el equi#alente al
estadio I de Iontaine' que se caracteri$a por lesiones trficas. Estas a su #e$ se
di#iden seg,n la p.rdida de te(ido sea m*s o menos e)tensa' como una forma de
relacionar el estadio con el pronstico.
El t.rmino dolor en reposo fue definido por Cranle% en !232
!!
% "ace
referencia a un dolor se#ero' que no se controla completamente con analgesia % que
se locali$a en el dorso del pie % los dedos. :e trata de un dolor que se agudi$a por las
noc"es % con el dec,bito' % que obliga al paciente a dormir con los pies en decli#e.
:uele asociarse a una presin de perfusin maleolar menor de 0D mmKg %Lo en dedos
de menos de /D mmKg
!-
.

Grado Categora Descripcin clnica Criterios objetivos
0 0 asintomtico Claudicometra completa sin caida de indices
1 claudicacin leve
I 2 claudicacin moderada entre categoras 1 y 3
3 claudicacin severa
II 4 Dolor en reposo isqumico
III
! "ismos criterios que categoria
Claudicometra completa con caida de 20 mm#g pero
mayor de 0 mm#g poste$ercicio
Claudicometra positiva y presin %inal menor de 0
mm#g
&resin maleolar '40 mm#g( curvas planas( )oe
pressure ' 30 mm#g
Claudicometra* minutos a 2 millas por +ora con 12, de pendiente-
.rados II y III y categoras 4( y ! estn incluidas dentro del trmino isquemia crtica-
CATEGORAS CLNCAS DE LA S!"E#A CR$NCA DE #E#%ROS N&ERORES
&rdida de te$ido menor* /lcera( gangrena
%ocal con isquemia del pie
&resin maleolar '!0 mm#g( curvas planas( )oe
pressure ' 40 mm#g
&rdida de te$ido mayor* a%ectacin del
retropie( pie %uncionalmente no recupera0le

Tabla 1N Categor&as cl&nicas de la isquemia de miembros inferiores. Claudicometr&aN 4 minutos a - millas por "ora
con una pendiente del !-O. >rados II % III % categor&as 0' 4 % 3 est*n incluidas dentro del t.rmino isquemia cr&tica.
IuenteN modificada de Rut"erford RM' MaJer ED' Ernst C' Eo"nston H=' @orter E?' A"n :' Eones DN. Recommended
standards for reports dealing wit lower e!tremit" iscemia# re$ised $ersion. J %asc &'rg !22<P -3N 4!<B/6.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I !4

I.2.2. OTRAS DEFINICIONES
I.2.2.a.- Claudicacin
Dolor' disconfort o debilidad que aparece de forma constante al caminar una
distancia similar' o reali$ar esfuer$os equi#alentes' en un determinado paciente % que
desaparece con el fin de dic"a acti#idad. Deri#a de la palabra latina cla'dicatio' que
significa co(era
!4
. :e refiere al dolor isqu.mico muscular al no recibir el m,sculo el
suficiente aporte de sangre para desempe8ar dic"a tarea
!0
.

I.2.2.b.- Dl! "n !"#$ i$%u&'ic
El dolor isqu.mico de reposo' como se #e en la isquemia cr&tica crnica' suele
ser un dolor nocturno de gran intensidad' que afecta de forma difusa al pie en la $ona
distal a los "uesos del tarso' aunque puede estar mu% locali$ado en la $ona
circundante a una ,lcera isqu.mica o dedo gangrenoso
<' !4' !3
. Aunque la locali$acin
puede ser m*s pro)imal' siempre inclu%e las partes distales. Empeora con la ele#acin
% me(ora con el decli#e' por lo que suele aparecer en dec,bito % es por ello
t&picamente nocturno. >eneralmente la presin arterial sistlica maleolar es menor
de 0D mmKg %Lo a ni#el del primer dedo menor de /D mmKg
4
.

I.2.2.c. (an)!"na
Necrosis tisular debido a la inadecuada perfusin de la $ona afectada. @uede
ser focal' como en el caso del ateroembolismo' generalmente con buena perfusin
"&stica circundante' o difusa' con importante afectacin #ascular de los te(idos
ad%acentes' lo que dificulta su mane(o mediante medidas locales % "ace que la medida
m*s efica$ para fa#orecer una correcta cicatri$acin de las "eridas sea la
re#asculari$acin de la e)tremidad
!0
.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I !3

I.2.2.d.- Sal*a'"n+ d" ",+!"'idad
Calificati#o que se usa para designar inter#enciones quir,rgicas' bien
mediante cirug&a con#encional' bien endo#ascular' para indicar' que en caso de no ser
reali$adas' la e#olucin de la enfermedad lle#ar* irremediablemente % en un corto
espacio de tiempo a la p.rdida del miembro' requiriendo una amputacin ma%or. En
este t.rmino se inclu%e tambi.n el supuesto de tener que reali$ar una amputacin
menor cuando parte del te(ido re#asculari$ado no es #iable.

I.2.2.".- A'#u+acin '"n!
Aquella que permite conser#ar un pie funcional' as& como una bipedestacin %
deambulacin sin necesidad de prtesis
4
.

I.2.2.-.- A'#u+acin 'a.!
Aquella que no permite conser#ar un pie funcional % que "ar* necesario el uso
de una prtesis para permanecer en bipedestacin % deambular. Dentro de este grupo
se inclu%en generalmente las reali$adas por encima del maleolo
4' !<
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I !<

I.2./. S0NDROME DE1 2IE DIA34TICO
El FInternational =orJing >roup on t"e Diabetic IootG define esta entidad
como Finfeccin % p.rdida de sustancia en pies de pacientes diab.ticos' con
alteraciones neurolgicas % en di#ersos estadios de una enfermedad arterial
perif.rica 5EA@7G
!/
. Kaciendo un an*lisis cr&tico de la definicin % teniendo en cuenta
lo que supone la isquemia crnica grado I' se podr&a e)trapolar que todo paciente
diab.tico con un m&nimo grado de EA@ % una lesin en el pie' por peque8a que sea'
pasar&a al diagnstico de grado I de Iontaine' con las implicaciones pronsticas que
ello conlle#a. @ero nada m*s le(os de la realidad. +as ,lceras en pacientes diab.ticos
presentan caracter&sticas especiales que son dif&ciles de clasificar' por lo que el
s&ndrome del pie diab.tico se di#ide en ,lceras neurop*ticas % ,lceras isqu.micas.

I.2./.a.- 5lc"!a n"u!#6+ica
Causada por una neuropat&a sensiti#a distal 5Fen guante % calcet&nG7' motora
5atrofia muscular7 % autonmica 5piel seca % atrfica7. :ituada t&picamente en la
planta del pie' suele comen$ar con una "iperqueratosis focal' apareciendo despu.s un
mal perforante plantar
!3!
. Una #ariante es la neuroosteoartropat&a de C"arcot' que
ocurre por desminerali$acin de los metatarsianos % falanges' causando fracturas
espont*neas % la deformidad por sobrecarga con el paso del tiempo. :on f*cilmente
coloni$adas e infectadas por g.rmenes de la piel' gram positi#os "abitualmente
/<
.

I.2./.b.- 5lc"!a i$%u&'ica
+a ,lcera puramente isqu.mica es mu% dolorosa' a diferencia de la
neuroisqu.mica' % suele locali$arse en las $onas m*s distales 5dedos' taln' borde
e)terno7. :e debe a una afectacin microangiop*tica % macroangip*tica' por lo que es
casi constante la ausencia de pulsos distales en la e)ploracin f&sica. A diferencia de la
,lcera neurop*tica' la piel est* p*lida % fr&a 5en la neurop*tica' debido al gran n,mero
de s"unts arterio#enosos precapilares abiertos' est* caliente % sonrosada7. En muc"os
casos es dif&cil diferenciar una de otra' por presentar caracter&sticas de los dos tipos
/<
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I !6

I./.- E2IDEMIO1O(0A
I./.1.- INCIDENCIA 7 2RE8A1ENCIA DE ISQUEMIA CR0TICA
DE MMII
+a isquemia cr&tica 5IC7 es el ,ltimo estad&o de la enfermedad arterial
perif.rica 5EA@7' resultado de una limitacin mu% se#era de flu(o sangu&neo en los
territorios distales.
+a epidemiolog&a de la EA@ "a sido anali$ada en di#ersos estudios % su
pre#alencia se calcula entre el 4O % el /DO en pa&ses industriali$ados
<'!6'!2'-D
.
Teniendo en cuenta que alrededor de uno de cada cuatro claudicantes presenta
empeoramiento de los s&ntomas con el tiempo' % que menos del -DO de los pacientes
a los !D a8os precisar*n re#asculari$acin
-!
' se estima que la incidencia de IC es de 4D
a !DD pacientes por !DDDDD "abitantes en pa&ses industriali$ados
--
.
+a incidencia % pre#alencia de la EA@ se incrementa de forma cont&nua en
ambos se)os con la edad
-/' -0
. +os datos referentes a estudios mediante medidas no
in#asi#as arro(an cifras ma%ores que los referidos a la presencia de la enfermedad'
dado que los estadios iniciales suelen ser asintom*ticos. :e estima que por cada
paciente con enfermedad sintom*tica' "a% otros / 0 afectados cl&nicamente
asintom*ticos
--
.
+as estimaciones de pre#alencia en el grupo de 0DB02 a8os eran del D.3O en
#arones % del !.!O en mu(eres' increment*ndose con la edad "asta el !/.<O en
#arones % el !4O en mu(eres en el grupo de edad ma%or de <D a8os' manteni.ndose
una pre#alencia ma%or en mu(eres sal#o en el grupo de 3DB32 a8os.
+a asociacin de la EA@ % la IC con otras enfermedades cardio#asculares es
otro "ec"o que "a quedado bien patente en numerosos estudios
-0'-4'-3
' debido a la
fisiopatolog&a com,n con la cardiopat&a isqu.mica % la isquemia cerebro#ascular.
Asimismo se "an definido como factores ma%ores de riesgo cardio#ascular la
diabetes' el tabaquismo' la "ipertensin arterial % la dislipemia' con al menos uno de
ellos presente en el 24O de los pacientes con EA@
--
. +a tr&ada EA@' cardiopat&a
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I !2

isqu.mica e isquemia cerebro#ascular es la causa del 4DO de la morbimortalidad en
los adultos ma%ores de 4D a8os en pa&ses desarrollados
-<
.
A pesar de la gra#edad de la enfermedad' % dado que en los estadios iniciales
es asintom*tica' toda#&a se encuentra infradiagnosticada e infratratada. Adem*s' el
en#e(ecimiento de la poblacin' la creciente incidencia de diabetes mellitus % la
continua e)posicin a otros factores de riesgo' "acen que se pre#ea un aumento en el
n,mero de pacientes' a pesar de los a#ances en pre#encin primaria % secundaria. :e
estima' a tra#.s de estudios sobre al e#olucin de la EA@' que la incidencia en Europa
% Am.rica del Norte ser* de entre 4DD % !DDD nue#os casos cada a8o por cada milln
de "abitantes
!0
.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I -D

I./.2.- RE2ERCUSIN ECONMICA DE 1A ENFERMEDAD
ARTERIA1 CRNICA DE MMII
El diagnstico de isquemia cr&tica conlle#a un gran coste' tanto para el paciente
% su entorno' como para el sistema sanitario. :e "a llegado incluso a equiparar el
diagnstico de isquemia cr&tica al del infarto agudo de miocardio' en relacin a los
costes % recursos consumidos
--
. :e "an lle#ado a cabo di#ersos estudios con el fin de
anali$ar el impacto econmico de las diferentes opciones terape,ticas' comparando la
amputacin primaria con la re#asculari$acin. @rimero Da#is
-6
en !22!' conclu% que
la re#asculari$acin implica menos costes a largo pla$o' debido a que estos pacientes
"acen menos uso de los ser#icios de re"abilitacin % salud respecto a los pacientes
sometidos a una amputacin primaria. En otro estudio m*s reciente no
aleatori$ado
-2
' que relacionaba los costes de la cirug&a endo#ascular % la cirug&a
abierta en el sector aortoil&aco' no se encontraron diferencias significati#as en el coste
de una % otra t.cnica.
:i se compara la re#asculari$acin e)itosa con el fracaso de la t.cnica' la
tendencia #ar&a' obser#*ndose grandes diferencias en los costes. En un estudio
prospecti#o desarrollado en :"effield
/D
durante tres a8os' se calcularon los costes
para pacientes re#asculari$ados mediante tratamiento endo#ascular 533!! Q7'
mediante cirug&a abierta 53<33 Q7 % para amputacin unilateral primaria 5!D!3- Q7'
siendo el tiempo de ingreso el factor que m*s influ% en el coste.
En el estudio MA:I+ 5M%pass #erssus Angioplast% in :e#ere Isc"emia of t"e
+eg7
/!
' la angioplastia se mostr coste efecti#a % con un coste menor se consiguieron
resultados similares a los del grupo de cirug&a abierta en el primer a8o % "ubo menos
complicaciones durante el ingreso. :in embargo' pertenecer al grupo de cirug&a
abierta implicaba tener menos riesgo a los - a8os de amputacin' fallecimiento o
ambas. Cualquiera que sea la forma de tratamiento elegido' el fallo del procedimiento
inicial incrementa de - a 0 #eces el coste inicial' como por e(emplo la angioplastia
fallida que requiere reali$ar un b%pass' o el b%pass obstruido que "a de re#isarse
/-
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I -!

I././.- E1 2ACIENTE DIA34TICO
+os pacientes diab.ticos tienen m*s riesgo de sufrir cualquier tipo de
amputacin' bien sea por isquemia o por infeccin asociada. Dos tercios de las
amputaciones de miembros inferiores en pa&ses industriali$ados est*n relacionados
con la diabetes. Un paciente diab.tico ingresado tiene #eintioc"o #eces m*s riesgo de
sufrir una amputacin que un paciente no diab.tico en su misma situacin
//
. +a
pre#alencia mundial de diabetes supera los -DD millones' % se espera que en los
pr)imos -D a8os esta cifra aumente un 4DO
--
. Un !4O de los diab.ticos #an a
padecer alguna ,lcera en el pie %' cada a8o' un milln de amputaciones est*n
relacionadas con esta enfermedad
--
. En Alemania' la pre#alencia de ,lceras en ??II
en pacientes diab.ticos es del tres por ciento' con una incidencia anual del dos al seis
por ciento
/0
. El riesgo de desarrollar gangrena siendo diab.tico es de #einte a
cincuenta #eces ma%or que no si.ndolo
/4
. Uno de cada 0 diab.ticos desarrollar* a lo
largo de su #ida alguna lesin trfica en ??II diagnosticable de pie diab.tico. :e trata
de la principal causa de amputacin ma%or o menor en ??II.
En los ,ltimos a8os' % debido al tratamiento agresi#o de esta entidad' se "a
obser#ado un descenso en el n,mero de amputaciones ma%ores % un aumento de las
amputaciones menores' permaneciendo constante el n,mero total
/3
. :i en todos los
casos de pie diab.tico se "iciera un estudio #ascular en el marco de un tratamiento %
un equipo interdisciplinar' se calcula que se podr&an reducir las amputaciones en un
6DO
/<
. En un estudio de factores de riesgo en pacientes diab.ticos' se identific una
pre#alencia ma%or en ni#eles socioeconmicos ba(os
/6
. Como factores de riesgo para
amputacin en pacientes diab.ticos se ob(eti#aron una mala educacin diab.tica 5OR
!<.47' neuropat&a 5OR !/.!7 e "ipercolesterolemia 5OR 4.27
/6
. En el caso de ,lceras en
??II en pacientes diab.ticos' el ma%or coste' tanto para el paciente como para el
sistema sanitario' corresponde al tratamiento tpico' no slo en cuando a material'
sino tambi.n por el personal % los medios de transporte. :e estima que el coste
directo de una ,lcera infectada' que no requiere amputacin' es de apro)imadamente
!-DDDD R' en comparacin con el coste que supone una amputacin ma%or' de
alrededor de -DDDDB--DDD R
/2
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I --

I.9.- E8O1UCIN NATURA1
+a IC de ??II es una enfermedad que implica un riesgo ele#ado de padecer
cardiopat&a isqu.mica' isquemia cerebro#ascular' una amputacin ma%or de ??II e
incluso la muerte' % su e#olucin puede compararse al de una enfermedad maligna
-!3
.
Es conocido que la e#olucin de la claudicacin intermitente es en su ma%or
parte benigna. Aunque e)ista una progresin anatomopatolgica de la enfermedad' la
distancia que el paciente es capa$ de caminar sin claudicar suele mantenerse estable
o aumentar. Apro)imadamente un -4O de los pacientes con claudicacin
intermitente empeora' un <B2O lo "ace durante el primer a8o al diagnstico' con una
tasa anual de agra#amiento de la enfermedad del -B/O
-
.
Cuando la enfermedad progresa a los estadios III % I de Iontaine los datos
empeoran de forma significati#a. De los pacientes que debutan con esta cl&nica' el -DB
-4O sufre una amputacin ma%or' el 4DB3DO es sometido a cirug&a de
res#asculari$acin % el -4O se mantiene con tratamiento m.dico.
Al a8o del inicio' "asta un -4O' o incluso m*s "abr* fallecido' el -4B/DO "abr*
sido sometido a una amputacin ma%or' el -DO seguir* en IC 5estadios III % I de
Iontaine7 % slo el -4O de los pacientes estar* #i#o sin signos ni s&ntomas de IC
5estadios I % II de Iontaine7
0D
.
Estos datos #ar&an con el tiempo' % frecuentemente los datos re#elados de
series cortas de casos comunican datos no tan negati#os. Ka% dos ra$ones principales
para ello. +a primera es' que el tratamiento de la ateroesclerosis % de la IC se modifica
peridicamente' conforme aparecen nue#os resultados sobre un determinado
f*rmaco o una determinada t.cnica quir,rgica. El segundo moti#o es que el criterio de
inclusin m*s usado es el cl&nico' sin tener en cuenta datos "emodin*micos ni de
afectacin sist.mica
0-
.
Como e(emplo m*s reciente de la e#olucin natural de esta enfermedad'
encontramos el estudio TA?ARI: de -DD2. Durante un periodo de !- meses' del total
de 4-4 pacientes' el -!O sufri una amputacin ma%or' un !4 O fallecieron % el /!O
de la poblacin total padeci una amputacin ma%or % falleci' siendo la causa en casi
la mitad de los casos 502O7 de origen cardio#ascular
0/
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I -/

En !22- se public el Consenso Europeo sobre Isquemia Cr&tica
<
. Debido a la
gran contro#ersia que surgi a ra&$ de su publicacin surgi' m*s tarde' el
Transatlantic InterB:ociet% Consensus 5TA:C7' que intenta "omogenei$ar el
tratamiento actual % futuro sobre esta enfermedad mediante algoritmos % pautas
terape,ticas. :u segunda #ersin' el TA:C II' fue publicada en -DD<
!0
.
+a incidencia en este grupo de pacientes de e#entos coronarios es ma%or que
los e#entos relacionados con la IC de ??II' sin importar el estadio en que se
encuentren. @or el "ec"o de "aber tenido un episodio de IC se tiene ma%or riesgo de
sufrir un IA?' que de #ol#er a sufrir IC de ??II
0!
.
+a propia CI es un factor de riesgo en s& misma' incluso en pacientes libres de
e#entos cardio#asculares 5+EC7 pre#ios. En el Suebec Cardio#ascular :tud%
00
' se
estudi a una poblacin de 0/<3 pacientes +EC en el momento de la inclusin % se
les "i$o seguimiento a lo largo de !/ a8os. :e estudiaba la aparicin % e#olucin de la
enfermedad % su relacin con otros e#entos cardio#asculares. De los pacientes que
desarrollaron claudicacin intermitente' la mitad sufri un e#ento cardio#ascular al
final del estudio.
:eg,n la gu&a cl&nica de la American Keart Asotiation
0!
la claudicacin de ??II
se comporta de la siguiente forma a lo largo de 4 a8osN
B @ermanece estable en el <DB6DO de los casos' empeora en el !D T -DO %
e#oluciona "acia isquemia cr&tica en el !B-O.
B E#entos cardio#ascularesN un -DO de los pacientes sufren un IA? no
mortal % !4B/DO fallecen 5un <4O por causa cardio#ascular7. Esta
asociacin se "a puesto de manifiesto en di#ersos estudios
04' 03
.
Del !B-O de pacientes cu%a enfermedad progresa a IC' al cabo de un a8o el
4DO de los pacientes se encontrar* #i#o sin amputacin ma%or' un -4O sufrir* al
menos una amputacin ma%or % el -4O restante "abr* fallecido' principalmente a
causa de una enfermedad cardio#ascular. El "ec"o de que la enfermedad progrese es
independiente de la sintomatolog&a que presente el paciente al inicio
!0
' puesto que
esta depende en gran medida de la acti#idad f&sica que desarrolle % algunos pacientes
debutan con dolor en reposo o lesiones trficas sin presentar claudicacin pre#ia.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I -0

I.:.- FACTORES DE RIES(O
En la gran ma%or&a de los casos' la IC esta causada por una ateroesclerosis
se#era en el territorio iliofemoropopl&teo. @or lo tanto' en estos pacientes los factores
de riesgo 5KTA' D+@' tabaquismo' D?7 son los causantes de la ateroesclerosis a otros
ni#eles' sobre todo a ni#el cerebro#ascular % coronario. Kasta el <4O de los pacientes
con IC presentan enfermedad coronaria % "asta el -DO isquemia cerebro#ascular
5IC7
0-
.

I.:.1.- EDAD
+a edad media de los pacientes que sufren IC es de <4 a8os
0-
. En la #e(e$' la
isquemia cr&tica se #e fa#orecida por factores #asculares % no #asculares 5morbilidad'
sedentarismo' demencia' etc7. +a pre#alencia de EA@ es del /O a los 0D a8os' del 3O a
los 3D a8os % ma%or del <O en ma%ores de <4O
!0
. En #arios estudios se "a descrito
que el riesgo de EA@ aumenta entre !.4 % - #eces por cada !D a8os de aumento de
edad
!2' 43' 4<
.

I.:.2.- TA3AQUISMO
Es la causa m*s importante sobre la que se puede actuar para disminuir la
incidencia % pre#alencia de esta enfermedad. +a cantidad total de cigarrillos est*
relacionada con la se#eridad de la enfermedad % es uno de los puntos cla#e en el
mane(o % pre#encin de la EA@ % la IC' as& como del mane(o de la cardiopat&a
isqu.mica
0<
. De "ec"o' el tabaquismo acti#o duplica el riesgo de padecer EA@
respecto a la cardiopat&a isqu.mica
02
.
El primer estudio epidemiolgico a gran escala fue el FIraming"am Keart
:tud%G' con 4!6/ pacientes seguidos durante !3 a8os' en el que se anali$aba' entre
otras muc"as cosas' la aparicin de claudicacin intermitente % su relacin con el
tabaquismo. El "ec"o de ser fumador implicaba un riesgo dos #eces ma%or de
desarrollar EA@' siendo la relacin dosis dependiente
4<
. El an*lisis a los -3 a8os de
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I -4

seguimiento confirma que el riesgo se mantiene en el tiempo % sigue afectando a
edades a#an$adas
4D
.
Una de las terapias m*s efecti#as para abandonar el "*bito tab*quico es la
combinacin de sustitutos de la nicotina % bupropin' un antidepresi#o at&pico'
llegando en algunos estudios al /3O de eficacia al a8o del inicio de la terapia
06
.
Recientemente se "a #isto superada por la #areniclina' dise8ada espec&ficamente
como f*rmaco para de(ar de fumar' con resultados me(ores en estudios prospecti#os %
aleatori$ados
4/'40
. :in embargo' no est* claro que de(ar de fumar se asocie a un
aumento de la distancia de claudicacin' por lo que no se debe prometer a los
pacientes una me(or&a de los s&ntomas al de(ar de fumar % que dificulta una
abstencin prolongada en el tiempo
!0
.
Entre los beneficios de abandonar el tabaco se encuentran tambi.n un
aumento del ITM' una menor tasa de amputacin tras la re#asculari$acin % un
aumento general en la super#i#encia respecto a los fumadores
4D
. +a importancia del
tabaquismo en la EA@ fue descrita por +assila et al en !266
4!
' quien estudi la tasa de
amputacin tras la cirug&a de re#asculari$acin en pacientes poco 5U!4
cigarrillosLd&a7 % mu% 5V!4 cigarrillosLd&a7 fumadores. En el primer grupo la tasa de
amputacin a los / a8os fue del -O' mientras que en el segundo fue del -!O
5pUD.DD!7.
El cese del "*bito tab*quico reduce la mortalidad a la mitad a los 4 a8os del
cese respecto a los que no de(an de fumar
4D
' el n,mero de infartos a los !D a8os "asta
una cuarta parte 5!!O #s. 4/O' pUD.D4D7 % toda#&a m*s la muerte de origen card&aco
53O #s. 0/O' pUD.D4D7 tambi.n a !D a8os
4-
. El efecto protector del abandono del
"*bito tab*quico' sin embargo' se alcan$a con el tiempo' como demuestra el an*lisis a
un a8o de los datos del estudio anterior' en el que no e)isten diferencias significati#as
entre fumadores acti#os % e)fumadores.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I -3

I.:./.- DIS1I2EMIA
El aumento del colesterol total' colesterol unido a lipoprote&nas de alta
densidad 5+D+7' de los triglic.ridos o de la lipoprote&na 5a7 "an sido descritos como
factores de riesgo independiente para desarrollar EA@
!0
% todas las formas de
ateroesclerosis. En #arios estudios epidemiolgicos de gran tama8o se "a
demostrado' de forma conclu%ente' que la ele#acin del colesterol total % del
colesterol unido a las lipoprote&nas de ba(a densidad 5+D+7 % el descenso del
colesterol unido a las lipoprote&nas de alta densidad 5KD+7 se asocian de manera
significati#a e independiente con mortalidad cardio#ascular
46' 42' <2
.
+as concentraciones de colesterol en las +D+ se correlacionan positi#amente
con el aumento del riesgo' mientras que las concentraciones de colesterol en las KD+
se asocian a la proteccin frente a los episodios cardio#asculares. Un aumento de !
mgLd+ de la concentracin de colesterol KD+ se asocia a un descenso del -B/ O del
riesgo de cardiopat&a coronaria % un descenso del 0B4 O de la tasa de mortalidad por
la enfermedad cardio#ascular.
El cribado lip&dico deber&a comen$ar con la obtencin de un perfil lip&dico
est*ndar medido despu.s de !-B!0 "oras de a%uno. :e determina el colesterol total' el
colesterol unido a las KD+ % los triglic.ridos' % la concentracin de colesterol +D+ se
calcula a partir de .stos resultados
3D
.
:eg,n el Keart @rotection :tud% de -DD-
44
' la asociacin de sim#astatina 0D
miligramos al tratamiento consigui una reduccin a los 4 a8os de seguimiento del
!-O en la mortalidad' !<O de reduccin en la mortalidad de origen cardio#ascular'
-0O de reduccin de e#entos coronarios % una reduccin del !0O en
re#asculari$aciones perif.ricas. Es m*s' no se obser# que "ubiera relacin entre la
cifra inicial de colesterol % el beneficio obtenido' lo que indica que no importaba si el
colesterol estaba ele#ado o no' los pacientes obtu#ieron el mismo beneficio.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I -<

I.:.9.- HI2ERTENSIN ARTERIA1
+a "ipertensin arterial 5KTA7 se asocia con un incremento del riesgo de dos a
tres #eces respecto a no padecerla para desarrollar EA@
!0' 43' 4<' 3/
. +as gu&as cl&nicas
actuales recomiendan su tratamiento agresi#o con cifras diana menores de !0DL2D
mmKg % menores de !/DL6D mmKg si el paciente adem*s' padece diabetes mellitus
5D?7 o insuficiencia renal crnica 5IRC7
3-' 3/
.
+os diur.ticos tia$&dicos est*n indicados como tratamiento de primera l&nea.
+os pacientes con nefropat&a diab.tica e insuficiencia cardiaca congesti#a deben ser
inicialmente tratados con in"ibidores de la en$ima con#ertidora de angiotensina
5antagonistas del receptor de la angiotensina en los diab.ticos tipo II7. +os calcioB
antagonistas se reser#an para los casos de dif&cil control
!0
.
+a Iederal Drug Administration 5IDA7' organismo estadounidense que se
encarga de la aprobacin de medicamentos' aprob en -DD6 el uso de ramipril como
f*rmaco cardioprotector' %a que el estudio KO@E 5Keart Outcomes @re#ention
E#aluation7
30
demostr un efecto cardioprotector independiente de su accin
"ipotensi#a.
+os f*rmacos betaBbloqueantes pueden usarse de forma segura en pacientes
con EA@. En los a8os 6D % 2D se pensaba que el uso de estos f*rmacos disminu&a la
distancia de claudicacin
<
' pero este "ec"o no se "a demostrado en ning,n estudio
aleatori$ado
34
. De "ec"o' su uso en pacientes con cardiopat&a isqu.mica tiene
beneficios cardioprotectores a largo pla$o % pre#io a una inter#encin quir,rgica % se
recomienda su uso en pacientes cardipatas de alto riesgo al menos durante un mes
antes de la cirug&a
!3-
.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I -6

I.:.:.- DIA3ETES ME11ITUS
+a diabetes mellitus 5D?7 ele#a el riesgo de padecer EA@ de tres a cuatro #eces
% dos #eces el de presentar claudicacin intermitente. +a pre#alencia de IC de ??II
entre los pacientes diab.ticos puede llegar al !0O
!4/
' mientras que en la poblacin
general es del 0O
-D
. Adem*s' la ma%or&a de los pacientes diab.ticos tienen factores de
riesgo asociados 5tabaquismo' "ipertensin' dislipemia7' lo que contribu%e toda#&a
m*s a desarrollar EA@.
En el estudio de Iraming"am
-/
' con !3 a8os de seguimiento' la relacin de
riesgo a(ustada seg,n edades para el desarrollo de claudicacin intermitente fue cinco
#eces ma%or en los #arones diab.ticos que en los controles % tres #eces ma%or en las
mu(eres diab.ticas. @or otra parte' la diabetes est* asociada con una neuropat&a
sensiti#a distal 5Fen guante % calcetinG7 % una menor resistencia a la infeccin' factores
todos ellos que retrasan la cicatri$acin % aumentan las complicaciones deri#adas de
una ,lcera
!0
. En otras series m*s recientes' la proporcin de pacientes diab.ticos en
la IC de ??II es del 4DO
-0-
.
A pesar de que muc"os estudios "an demostrado que un tratamiento agresi#o'
tanto en la D? tipo II como en la tipo I' consigue disminuir las complicaciones
micro#asculares de la enfermedad 5retinopat&a % nefropat&a7' toda#&a no se "a
conseguido llegar a esta conclusin en el caso de la EA@
33' 3<
. +as gu&as cl&nicas
recomiendan mantener la "emoglobina glicosilada 5KbA!c7 por deba(o del <O % lo
m*s cercano posible al 3O' como marcador de un buen control gluc.mico
!0' 0!' 0-
.
+a ateroesclerosis perif.rica obser#ada en los pacientes con diabetes tiene
"abitualmente una distribucin m*s distal % suele ser m*s e)tensa. Al contrario que
en fumadores' cuando coe)isten D? % EA@' la afectacin de los territorios distales es
m*s e)tensa' sobre todo en la arteria popl&tea' el tronco tibioperoneo' la tibial
posterior % la tibial anterior
!40
. Adem*s' la cl&nica est* enmascarada por la neuropat&a'
por lo que slo un tercio de los pacientes con D? % EA@ presentan claudicacin
intermitente
!44
' siendo adem*s la asociacin neuropat&a % arteriopat&a la causa de una
pre#alencia tan alta de complicaciones trficas
!43
. Con cada ele#acin del !O de
"emoglobina glicosilada 5KbA!c7' "a% un incremento del riesgo de EA@ del -6O
seg,n el F(nited )ingdom Prospecti$e *ia+etes &t'd" ,()P*&-G
!44
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I -2

I.:.;.- OTROS FACTORES DE RIES(O
Una "l"*acin d" la <'ci$+"=na en sangre es un factor de riesgo
independiente para desarrollar EA@' pero ning,n estudio sobre el tratamiento con
suplementos de #itamina M o *cido flico "a resultado conclu%ente
36
.
+a inflamacin se "a asociado al desarrollo de ateroesclerosis % tambi.n al
riesgo de episodios cardio#asculares. En particular' la #!+"=na C !"ac+i*a 5@CR7 se
asocia de manera independiente a la EA@' incluso con concentraciones lip&dicas
normales
32
. +a utilidad de la @CR radica en su #alor pronstico de futuros e#entos
cardio#asculares % para el seguimiento' puesto que el uso de estatinas disminu%e sus
#alores sangu&neos' pudiendo ser esto una de las causas de los efectos beneficiosos de
estos f*rmacos.
En un metaan*lisis de !22/ la "l"*acin d" -ib!in)"n se asoci con
aumento de riesgo entre - % 0 #eces de infarto de miocardio o accidente
cerebro#ascular
<D
. El aumento de la concentracin sangu&nea de fibringeno tambi.n
se asocia al aumento de la *i$c$idad $an)u=n"a
32
. +os s&ntomas de claudicacin
pueden estar relacionados con las concentraciones de fibringeno a tra#.s del
aumento de la #iscosidad' que pro#oca defectos en la liberacin de o)&geno en la
microcirculacin.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I /D

I.;. FISIO2ATO1O(0A DE 1A ISQUEMIA CRNICA DE
MIEM3ROS INFERIORES
El conocimiento de la forma de enfermar de las arterias % su funcionamiento
en situaciones patolgicas es esencial para lograr mane(ar adecuadamente las
situaciones % factores que "acen que progrese la enfermedad.

I.;.1.- ATEROESC1EROSIS
+a ateroesclerosis es la causa principal del infarto card&aco' del ictus % de la
isquemia cr&tica' % contribu%e de manera significati#a a la morbimortalidad en el
mundo occidental. Ko% en d&a se considera una enfermedad multifactorial inducida
por diferentes agentes sobre un sustrato gen.tico apropiado
<!
. :e trata de una
enfermedad que comien$a en la ni8e$ % a#an$a lentamente' "asta manifestarse en la
edad adulta' por lo que los mecanismos de la aterog.nesis resultan dif&ciles de
estudiar
<-
.
+a "iptesis de la respuesta a la lesin se fundamenta en el concepto de que la
causa primaria de la ateroesclerosis es una lesin del endotelio arterial inducida por
di#ersos factores' como la tensin mec*nica' la +D+ o)idada' la "omociste&na' las
to)inas' etc
</
.

I.;.1.a.- Ana+'=a #a+l)ica
+a capa &ntima de las arterias de mediano % gran calibre est* compuesta de una
monocapa de c.lulas endoteliales % prote&nas de la matri$' % de unas pocas c.lulas
musculares lisas situadas deba(o del endotelio. +a media del #aso contiene c.lulas
musculares lisas % la l*mina el*stica' constituida por prote&nas de la matri$' mientras
que el principal componente de la ad#enticia es el te(ido con(unti#o. A medida que
a#an$a la edad' la pared arterial enferma termina por engrosarse % desarrolla lesiones
focales en la &ntima' que son lesiones tempranas 5las estr&as grasas7. Estas lesiones
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I /!

pueden e#olucionar a placas ateroesclerticas o ateromas' capaces de causar
s&ntomas cl&nicos en determinadas circunstancias
<0
.
+a "$+!=a )!a$a constitu%e una alteracin preco$ % se reconoce por un
aumento del n,mero de macrfagos en la &ntima' llenos de gotas de l&pidos 5c.lulas
espumosas7. +a estr&a grasa en s& misma es cl&nicamente benigna' pero precursora de
lesiones m*s tard&as con trascendencia cl&nica
<0
.
+a #laca a+"!"$cl"!+ica a+"!'a es una lesin a#an$ada' un c,mulo
denso de l&pidos e)tracelulares' que ocupa una regin amplia' pero bien delimitada de
la capa &ntima
<4
. Este tipo de acumulacin e)tracelular se conoce como n,cleo o core
lip&dico. Entre este n,cleo % la superficie endotelial' la &ntima contiene macrfagos'
c.lulas musculares lisas' linfocitos % c.lulas cebadas.
:e "an descrito dos tipos de placas ateroesclerticas' las #ulnerables % las
estables' dependiendo del grosor de la capa fibrtica que rodea al core
<3
. Cuanto
ma%or sea esta capa' ma%or ser* la estabilidad de la placa % menos probabilidad "abr*
de que se complique. +as estatinas' entre otros efectos' son capaces de reducir el
n,cleo lip&dico de la placa' por lo que la proporcin core lip&dicoLcubierta fibrosa
disminu%e % la estabilidad de la placa aumenta.
Es t&pico que la placa #ulnerable tenga un n,cleo lip&dico sustancial % una
cubierta fibrosa delgada' que separa de la sangre los macrfagos trombog.nicos
portadores del factor tisular responsable de la acti#acin de las c.lulas musculares
lisas % la respuesta inflamatoria. @or el contrario' la placa estable posee una cubierta
fibrosa relati#amente gruesa' que protege al n,cleo del contacto con la lu$. +os datos
cl&nicos sugieren que las placas estables muc"as #eces e)"iben un ma%or
estrec"amiento de la lu$ detectable por angiograf&a que las placas #ulnerables' pero
con muc"a menos probabilidad de rotura.



GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I /-

I.;.1.b.- Di$li#"'ia . 1D1 ,idada
:e cree que la +D+ es la prote&na noci#a' mientras que la KD+ es beneficiosa %
desempe8a un papel protector frente a la aterog.nesis
<<
. +a "ipercolesterolemia
familiar est* relacionada con el aumento del colesterol +D+ % es causa de
ateroesclerosis preco$ % patolog&a card&aca
<6
. +a "ipercolesterolemia no gen.tica se
asocia de la misma forma a un aumento en la incidencia de ateroesclerosis
46' 42' <2
.
:e calcula que' por cada disminucin del !DO del ni#el de colesterol' se reduce
en un !4O el n,mero de muertes de pacientes con cardiopat&a isqu.mica
44' 6D
. :e "a
asumido que la disminucin de los episodios cl&nicos ad#ersos cuando disminu%en las
concentraciones plasm*ticas de colesterol est* directamente relacionada con la
magnitud de descenso % no con la cifra inicial
44
.
Muena parte del conocimiento acerca de la patogenia de la ateroesclerosis % la
"iperlipidemia causada por la dieta procede de estudios lle#ados a cabo en modelos
animales. Empleando estos modelos' se "a obser#ado que una de las respuestas m*s
precoces inducida por la "ipercolesterolemia % la +D+ o)idada es un aumento de la
mol.cula de ad"esin celular #ascular 5$asc'lar cell adesion molec'le' CA?7 !'
cla#e para los monocitos % las c.lulas T' en la superficie endotelial que re#iste las
grandes arterias
6!
. +a propia +D+ o)idada es una mol.cula quimiot*ctica para
monocitos % c.lulas T' citot)ica para c.lulas endoteliales % mitgena para
macrfagos % c.lulas musculares lisas
6!' 6-' 6/
.

I.;.1.c.- Hi#"!+"n$in . "$+!&$ bi'"c6nic
+a "ipertensin arterial 5KTA7 es un factor de riesgo de ateroesclerosis bien
establecido
!0' 0!' 0-
. +os ensa%os cl&nicos "an mostrado que' en el quintil superior de
presin diastlica' a(ustando por factores de riesgo' la KTA contribu%e
significati#amente al riesgo de ateroesclerosis
60' 64
.
+a ateroesclerosis tiende a aparecer slo en aquellas partes del sistema
#ascular sometidas a presin ele#ada o estr.s biomec*nico' como por e(emplo' en las
bifurcaciones arteriales. +a pared #ascular est* e)puesta a dos fuer$as principales' la
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I //

de ci$allamiento 5producida por el flu(o sangu&neo7 % la de tensin c&clica 5causada
por la presin del latido7
63
. Estos est&mulos alteran la pared arterial' por lo que las
lesiones son m*s frecuentes en bifurcaciones % cur#as
6<
' $onas con ma%or estr.s
din*mico' donde generalmente la arteria apo%a sobre alguna estructura consistente'
como es el canal de Kunter en el caso de la arteria femoral superficial.
Adem*s' la "ipertensin arterial altera los mecanismos de muerte celular
programada o apoptosis. En un modelo murino' en el que se reali$aron in(ertos
#enosos en arterias % #enas' slo se obser#aron fenmenos de apoptosis prematura
en el caso de las #enas in(ertadas en arterias
66
. ?uc"as #eces' perturbaciones de los
mecanismos reguladores de la apoptosis preceden al desarrollo de ateroesclerosis
62
.

I.;.1.d.- Calci-icacin d" la$ l"$in"$
+a presencia de calcio en las arterias se asocia a la e)istencia de lesiones
ateroesclerticas' aunque .stas sean asintom*ticas
2D
. Es un "ec"o mu% com,n' % su
presencia dificulta tanto el diagnstico como su tratamiento. En particular' los
pacientes con insuficiencia renal
2!
% diabetes mellitus
2-
son los grupos de pacientes
que m*s frecuentemente presentan calcificaciones del *rbol arterial. En el caso del
diagnstico' el calcio dificulta la #aloracin correcta mediante AngioTAC % "ace
necesario en muc"os casos recurrir a la arteriograf&a' una prueba in#asi#a' para #er
correctamente la lu$ arterial. En el caso del tratamiento' la presencia de
calcificaciones dificulta tanto el tratamiento endo#ascular
2-' /-0
' por e(emplo la
recanali$acin del #aso' como la cirug&a abierta' como en el caso de las
endarterectom&as' por ser m*s dif&cil encontrar un plano de cli#a(e adecuado debido a
la intensa fibrosis % ad"esin entre las diferentes capas de la arteria.


GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I /0

I.;.2.- MECANISMOS DE ROTURA DE 1A 21ACA
+a rotura de la cubierta fibrosa de la placa e)pone el n,cleo trombog.nico
sub%acente al torrente sangu&neo' pro#ocando trombosis local % emboli$acin de
dic"o material a las $onas distales. Este proceso es el responsable de la ma%or&a de los
s&ndromes coronarios agudos' episodios cerebrales isqu.micos e isquemias agudas de
causa trombtica en ??II
2/' 20' 24
.
El ob(eti#o fundamental de las in#estigaciones actuales sobre la ateroesclerosis
consiste en encontrar el porqu. de la ruptura s,bita de la placa despu.s de a8os de
crecimiento' la forma de diagnosticarlo de forma preco$ % desarrollar m.todos para
e#itarla. Identificando placas F#ulnerablesG' aquellas con ma%or riesgo de rotura'
podemos dirigir con m*s eficacia la farmacoterapia a quienes tienen ma%or
probabilidad de beneficiarse de ella
23
.
+os estudios reali$ados sobre autopsias de casos mortales de IA? re#elan' que
pr*cticamente todos los casos de trombosis coronaria est*n relacionadas con la
ruptura o fisura de la placa

I.;.2.a.- 2!c"$ lcal d" !u#+u!a
:e "an identificado #arios factores que determinan la #ulnerabilidad de la
placaN el tama8o % la consistencia del n,cleo lip&dico' el espesor % contenido en
col*geno de la cubierta fibrosa % la inflamacin en el seno de la placa' adem*s de las
diferentes fuer$as a las que est* sometida
23
. El primer paso es el da8o del endotelio'
que permite el paso de c.lulas inflamatorias % +D+ a la &ntima del #aso. +os radicales
libres son responsables de la o)idacin de la +D+ depositada % .sta fa#orece la
liberacin de citocinas % proteasas por los macrfagos. +as proteasas degradan la
cubierta fibrosa causando disgregacin' permitiendo la e)posicin de la sangre al
material trombog.nico. +a acti#idad trombtica % fibrinol&tica local determina el
grado de progresin del trombo o su disolucin
23
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I /4


Fi)u!a 1N Iases de rotura de la placa. +D+' lipoprote&na de ba(a densidadP ??@ metaloproteasa de la matri$.
IuenteN ?ollo% H +?. .ecanismos de rot'ra de la placa. En ?ecanismos de la enfermedad #ascular Te)to para
ciru(anos #asculares. MarcelonaN Cambridge Uni#ersit% @ressP -DD2. p. 2<B!!<.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I /3

I.;.2.b.- El "nd+"li
Desempe8a un papel de #ital importancia para modular la permeabilidad
#ascular' la perfusin' la contraccin % la "emostasia. ?uc"os factores de riesgo
ateroesclertico conocidos 5tabaquismo' dislipemia' "iperglucemia' etc.7 act,an
da8*ndolo % produciendo su acti#acin. El grado de disfuncin endotelial depende
del equilibrio entre agentes que produ$can su acti#acin % otros que mantienen su
estado de reposo. El )ido n&trico es la principal mol.cula responsable de mantener
en estado de reposo al endotelio' segregada por sus mismas c.lulas' actuando as& a
modo de rgano autocrino
26
. El )ido n&trico es un antio)idante' pero adem*s
disminu%e la agregacin plaquetaria % la proliferacin de c.lulas musculares lisas. +a
en$ima encargada de sinteti$arlo aumenta en personas que "acen e(ercicio f&sico
regular' lo que e)plica en parte el efecto beneficioso del e(ercicio f&sico
22
.
I.;.2.c.- 1a lu> *a$cula!
Tras la rotura de la placa' la formacin de trombo sobre su superficie por alta
trombogenicidad de sus componentes causa la oclusin del #aso % la emboli$acin
distal' desencadenando el episodio agudo. +a ad"erencia de las plaquetas al
subendotelio' despu.s de la rotura de la superficie' conduce a su acti#acinP % la
liberacin de AD@ % serotonina estimula toda#&a m*s reclutamiento % acti#acin
plaquetaria
23
.
I.;.2.d.- R+u!a d" la #laca? an)i)&n"$i$
+a angiog.nesis' un proceso no patolgico % necesario para el correcto
desarrollo del cuerpo' se encuentra aumentada en la placa de ateroma % se postula
que puede inter#enir en la aterosclerosis' proporcionando factores de crecimiento %
citocinas
!DD
. Adem*s' la angiog.nesis puede estar in#olucrada en la desestabili$acin
de la placa 5promo#iendo la "emorragia en el interior de la misma a partir de los
fr*giles neo#asos7 % en su rotura 5al aumentar las c.lulas inflamatorias7. +os neo#asos
en placas estables no complicadas proceden de la ad#enticia' mientras que en placas
que "an sufrido rotura' fragmentacin o "emorragia' la ma%or&a estos #asos proceden
de la propia lu$ arterial
!D!
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I /<

I.;./.- RIES(O DE INESTA3I1IDAD DE 1A 21ACA@ AES
2OSI31E 2REDECIR1OB
:i se conoce el riesgo de una determinada placa de complicarse' se puede
ofrecer un tratamiento preco$ 5m.dico o quir,rgico7' pre#io al episodio agudo. :u
estudio en la patolog&a carot&dea mediante ecoBdoppler es un tema de actualidad'
destinado a indicar de forma preco$ su tratamiento quir,rgico' aunque la lesin no
comprometa de forma se#era la lu$ del #aso
!D-' !D/' !D0
. A tra#.s de la ecograf&a
intra#ascular 5IU:7 se "an relacionado los episodios coronarios agudos % un
aumento de la incidencia de placas ulceradas % rotas
!D4
.
?ediante termograf&a se "a comprobado que un aumento de la temperatura
local en la placa predice de manera independiente un desenlace cl&nico ad#erso
!D3
.
+a imagen por resonancia magn.tica de alta resolucin parece caracteri$ar
me(or la placa ateroesclertica que otras t.cnicas de imagen in#asi#as
!D<
.
?ediante an*lisis sangu&neos rutinarios se puede monitori$ar la prote&na C
reacti#a' cu%os #alores se correlacionan con el riesgo de sufrir un e#ento
cardio#ascular' e)istiendo datos suficientes en la actualidad para incorporar su
empleo en la generacin de perfiles de #aloracin del riesgo indi#idual
23
.



GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I /6

I.;.9.- 2IE DIA34TICO
En el caso del pie diab.tico' adem*s de e)istir una microangiopat&a' la
neuropat&a 5sensiti#a' motora % autonmica7 tiene gra#es consecuencias sobre la
integridad de la piel % aumenta el riesgo de aparicin de ,lceras.
+a sensibilidad se encuentra alterada' por lo que no sienten dolor % no
ad#ierten las lesiones a tiempo. Debido a las alteraciones autonmicas % a un
aumento de f&stulas arterio#enosas' la piel se encuentra seca' lo que fa#orece las
fisuras. Wsta neuropat&a es causante de un apo%o deficiente' sometiendo a $onas no
preparadas a una presin continua' que facilita la aparicin de soluciones de
continuidad en la piel % su posterior sobreinfeccin' fa#orecido en los diab.ticos mal
controlados por un estado cetoacidtico' que anula la accin bactericida del *cido
l*ctico % debilita el sistema inmunolgico
!0' !36
.










GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I /2

I.;.:.- 80AS DE SU21ENCIA
Cuando una arteria enferma % su calibre disminu%e se desarrollan #&as de
suplencia' "ec"o que permite a tra#.s de otras arterias ad%acentes que el territorio
diana mantenga una cantidad m&nima de flu(o. En ocasiones estas #&as son tan
importantes que permiten que un paciente se mantenga asintom*tico. A continuacin
se describen seg,n los diferentes sectores.

I.;.:.a.- S"c+! iliac
+a aorta se di#ide a la altura de la 0X #.rtebra lumbar en / ramasN la sacra
media % dos laterales' las il&acas comunes. Wstas' a su #e$' se di#iden en il&aca e)terna
e interna o "ipog*strica. +a il&aca e)terna se encargar* de irrigar la pared abdominal %
el miembro inferior % la il&aca interna o "ipog*strica de irrigar las #&sceras pel#ianas.
+a aorta infrarrenal % las arterias il&acas son' (unto con la femoral superficial'
los #asos com,nmente m*s afectados por la enfermedad obstructi#a ateroesclertica
en pacientes con isquemia crnica. +a distribucin de las lesiones a lo largo del *rbol
arterial condicionan las manifestaciones cl&nicas.
+a #&a =inslo; se desarrolla en obstrucciones crnicas de la il&aca com,n
cuando se establece una #&a alternati#a a tra#.s de la arteria subcla#ia' mamaria
interna' epig*strica e iliaca e)terna. Wsta #&a tiene gran importancia cl&nica' %a que en
pacientes ateroesclerosos es frecuente la necesidad de reali$ar b%passes
aortocoronarios' utili$ando la mamaria interna como donante para la coronaria
descedente anterior' pudiendo causar la reagudi$acin isqu.mica del miembro
inferior i$quierdo
4
. En el lado derec"o no tiene tanta trascendencia' puesto que se "a
de preser#ar una de las mamarias internas para e#itar complicaciones esternales.
Cuando se produce la obstruccin artica por deba(o de las arterias renales' la
anastomosis m*s importante se produce entre la mesent.rica superior por su rama
clica media con la clica i$quierda % luego con la arteria mesent.rica inferior. :i la
aorta distal est* permeable en el origen de la mesent.rica inferior % por deba(o de .l'
es frecuente que sea irrigada directamente de esta forma. :i el origen de la
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 0D

mesent.rica inferior est* ocluido' el flu(o a#an$a distalmente a la mesent.rica inferior
% a la rectal superior 5arteria "emorroidal superior7' % de all& a las ramas
anastomticas #iscerales % parietales' incluidas las pudendas internas' las arterias
sacras laterales' #esicales % obturatrices % luego a las arterias iliacas interna' primiti#a
% e)terna' de las que se pasa a la e)tremidad inferior.
+as colaterales' que aportan sangre a los #asos principales por deba(o de la
oclusin' se desarrollan a partir de #asos % redes #asculares %a e)istentes. +as
colaterales presentes en la oclusin de la bifurcacin artica est*n determinadas por
un sistema anastomtico denominado de =inslo; que' adem*s de las arterias
descritas anteriormente' comprende las intercostales' la mamaria interna % la iliaca
e)terna a tra#.s de la arteria epig*strica inferior. +a arcada de Riolano se #e en el
mismo tipo de oclusin cuando la arteria marginal del mesenterio se transforma en
un importante ne)o del riego de la e)tremidad inferior a tra#.s de la arteria
mesent.rica superior' las clicas media e i$quierda' la mesent.rica inferior % luego la
rectal superior' la iliaca interna % la iliaca e)terna o la femoral profunda. El
conocimiento de esta red anastomtica resulta importante cuando "a% que pensar en
la reseccin del colon i$quierdo en un paciente con enfermedad aortoil&aca a#an$ada.

I.;.:.b.- S"c+! -"'!##l=+"
Y Iliaca -"'!al #!-undaN en la obliteracin de la femoral com,n' las
colaterales que sortean la oclusin arterial tienen su origen en las ramas il&acas
primiti#a' interna % e)terna. De .stas' la iliolumbar' la gl,tea' la isqui*tica' la
obturatri$ % la circunfle(a iliaca profunda se anastomosan con las ramas de la femoral
profunda' en concreto con la circunfle(a e)terna e interna.
Y F"'!al #!-unda )!u# )"nicula!N en la obliteracin de la arteria femoral
superficial' las colaterales compensadoras nacen de una o m*s ramas de la femoral
profunda % se anastomosan con ramas del sistema genicular. +as ramas de la femoral
profunda que adoptan el papel de colaterales sonN
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 0!


o +a rama descendente de la circunfle(a e)terna.
o +as ramas perforantes' principalmente la tercera % la cuarta.
+as ramas del sistema genicular que m*s participan en la anastomosis con las
colaterales citadas proceden de la arteria anastomtica magna de la articular
superoe)terna. En la oclusin completa de la femoral superficial' las anastomosis
entre la arteria obturatri$ % la arteria gl,tea superior (unto con las arterias
circunfle(as internas proporcionan el importante ne)o de unin entre la iliaca interna
% la femoral profunda.

I.;.:.c.- S"c+! in-!a##l=+"
Y F"'!al #!-unda )!u# )"nicula! +ibialN en la obliteracin de la arteria
popl&tea' las colaterales principales nacen de la arteria anastomtica magna con sus
ramas musculoarticulares % safena % la arteria femoral profunda' con su cuarta rama
perforante % la rama descedente de la circunfle(a e)terna. Estas colaterales se
anastomosan con las arterias geniculares %' a tra#.s de esta red' con las ramas
recurrentes posteriores de la tibial. Aunque el n,mero % el tama8o de las colaterales
#ar&an seg,n el tipo de obliteracin' la rama safena de la femoral' la rama descendente
la circunfle(a e)terna % la cuarta rama perforante son las m*s desarrolladas %
constantes.
Y (!u# )"nicula! +ibial #"!n"aN en los casos de obliteraciones de las
arterias de las piernas' el origen' la distribucin % la anastomosis de las colaterales no
siempre est*n tan delimitadas como en los grupos anteriores. Tres series de ramas
aportan la red anastomticaN las ramas geniculares' gemerales % terminales de las
arterias tibiales % peronea. +as arterias geniculares forman alrededor de la rodilla una
red rica pero fr*gil que tiene cone)iones con el sistema colateral desde el tercio
inferior del muslo % est* unida al compartimento anterior de la pierna por la arteria
recurrente tibial anterior. +as arterias gemelas' que nacen de la cara posterior de la
arteria popl&tea' riegan el m,sculo gemelo % apenas tienen anastomosis con otros
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 0-

#asos de los m,sculos de la pierna. +as colaterales de la arteria tibial anterior son la
tibial anterior recurrente' que es un importante ne)o de unin entre el sistema
genicular % el compartimento anterior. E)iste una arteria comunicante constante' que
une las arterias tibial posterior % peronea' por lo general a unos 4 cm por encima de
los mal.olos.
+a arteria peronea se considera a #eces la terminacin de la popl&tea' % tiene
las arterias tibiales como ramas laterales. @arece que "a% una relacin rec&proca entre
estos #asos' de modo que en el tobillo la peronea puede sustituir a la tibial anterior %
dar la dorsal del pie a tra#.s de una rama perforante anc"a' o sustituir a la arteria
tibial posterior por mediacin de una rama comunicante. +as arterias del pie 5pedia %
plantares7 aportan la red anastomtica del pie. Estas dos arterias principales dan
origen a las arterias maleolar' dorsal del tarso % dorsal del metatarso % se
anastomosan libremente entre s& % con las arterias del sistema plantar. El arco arterial
principal del pie se completa en direccin dorsoplantar. El arco plantar del pie da
origen a las arterias metatarsianas plantares en cada espacio metatarsiano. +a
necrosis isqu.mica % el dolor en reposo del pie se deben a m*s de una de las
mencionadas.






GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 0/

I.C. FACTORES 2RONSTICOS? 0NDICE TO3I11O
3RADO O DE 7AO
El c*lculo del &ndice tobillo T bra$o 5ITM7 o de 9ao es un m.todo sencillo %
fiable para diagnosticar las enfermedades arteriales obstructi#as de los ??II % se
puede aplicar tambi.n a los estudios de seguimiento. En las personas sanas' la
diferencia entre las presiones medidas en estos dos puntos no debe superar los !D
mmKg. Una diferencia superior a !4 mmKg nos indica que e)iste una oclusin o
estenosis pro)imal en la arteria con la presin m*s ba(a
!D6' !34
.
En la $ona distal a una lesin "emodin*micamente significati#a' la presin
arterial en el tobillo es casi siempre menor
!D6' !D2
. >eneralmente' una estenosis aislada
que reduce el di*metro arterial un 4DO o m*s' o numerosas irregularidades le#es en
la lu$ arterial' reducen la presin del tobillo en !D mmKg como m&nimo
!!D
. :eg,n
:umner
!!!
' los gradientes de presin entre el tobillo % el bra$o sonN
B Obstruccin femoral aisladaN 4/Z!D mmKg.
B Obstruccin aortoil&aca aisladaN 3!Z!4 mmKg.
B Obstruccin a diferentes ni#elesN 2!Z-/ mmKg.

El ITM tiene normalmente en reposo un #alor medio de !.! en dec,bito
supino
!!-
. :e considera patolgico cuando es U D.2 % sir#e para el diagnstico de EA@
5asintom*tica o sintom*tica7
!!/' !!4' !!<
% para el diagnstico diferencial frente a otro
tipo de claudicacin
!!/
. De "ec"o' su uso se recomienda de forma rutinaria en
pacientes #arones' a8osos' diab.ticos o con factores de riesgo' en el despista(e de EA@
% en la #aloracin global de riesgo cardio#ascular
!!/' !!0' !!4' !!3
.
+os #alores disminuidos del ITM se asocian a personas a8osas' "emoglobina
glicosilada 5KbA!c7 V<O' neuropat&a diab.tica' microalbuminuria' retinopat&a
diab.tica e isquemia cerebro#ascular
!!3' !!6
. +os #alores ele#ados indican calcificacin
arterial 5enfermedad de ?oncJeberg
!!2
7 % se asocian a ma%or mortalidad que los
#alores menores de !.!. Es t&pico de pacientes diab.ticos e insuficientes renales. En
un estudio lle#ado a cabo en la Cl&nica ?a%o sobre !302/ pacientes se compar el
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 00

"ec"o de estar #i#o al final del estudio con los #alores del ITM' con una mortalidad del
!-O en pacientes con ITM normal' /DO en pacientes con ITMUD.2 % del 0DO en
pacientes con ITMV!./
!-D
.
Incluso en un estudio sobre los datos del F/ramingam 0eart &t'd"G lle#ado a
cabo por >olare" et al en -D!!
!!2
se asoci el ni#el socioeconmico ba(o a un
descenso del ITM % al aumento de la pre#alencia de factores de riesgo
cardio#asculares.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 04

I.C.1.- CARDIO2AT0A ISQU4MICA E 0NDICE TO3I11O
3RADO
+a cardiopat&a isqu.mica comparte una base fisiopatolgica com,n con la IC de
??II % su asociacin es algo suficientemente demostrado' siendo la principal causa
de muerte entre los pacientes con enfermedad oclusi#a de miembros inferiores
!0' 0!' 0/'
00
.
Ko% en d&a un ITM no normal se considera equi#alente a presentar
ateroesclerosis coronaria % su uso en la #aloracin del paciente a%uda en el
diagnstico preco$ % la pre#encin primaria
!-!
. :e recomienda usarlo (unto con el
Iraming"am RisJ :core para la #aloracin inicial del paciente' que permitir*
establecer un pronstico a largo pla$o
!-!' !-3
.
En pacientes con D? tipo - % sin cl&nica de claudicacin 5asintom*tico7' un ITM
UD.2 se asocia con una ma%or morbimortalidad cardio#ascular
!--
. ["ang et al
!-/
"an
comparado el ITM con la e)tensin de la enfermedad coronaria 5diagnosticada
mediante coronariograf&a7 en una poblacin de !!/ pacientes' encontrando una
relacin indirecta entre ambos par*metros. A ma%or se#eridad de la enfermedad
coronaria' menor fue el ITM. Otro estudio posterior encontr la misma relacin'
cuanto ma%or es el grado de EA@ 5% por consiguiente menor el ITM7' m*s comple(a es
la enfermedad coronaria
!-0
.
Otro estudio en el que se compar el "ec"o de tener un ITM normal frente a un
ITM UD.2 V!./' mostr un aumento del riesgo de sufrir EA@ de /.3 #eces % de sufrir
un e#ento coronario de !.6 #eces' en pacientes con ITM patolgico frente a un ITM
normal
!-4
.


GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 03

I.C.2.- ISQUEMIA CERE3RO8ASCU1AR E 0NDICE TO3I11O
3RADO
+a patolog&a isqu.mica cerebral' tanto intraB como e)traBcraneal comparte
asimismo una base com,n con la isquemia coronaria % la EA@. @or ello es de suma
importancia el despista(e o FscreeningG de esta patolog&a en pacientes que sufren IC
de ??II. En Corea se estudiaron 403 pacientes con EA@ que iban a ser sometidos a
cirug&a de re#asculari$acin' encontr*ndose una pre#alencia del !0O de pacientes
con estenosis ma%ores del <DO de alguna de las dos cartidas internas % un <.!O de
obstruccin unilateral
!-<
. +os factores predicti#os resultantes del an*lisis
multi#ariante fueron la edad 5ma%or de 34 a8os7 % padecer cardiopat&a isqu.mica.
El "ec"o de tener un ITM UD.2 tambi.n predispone' de manera independiente
respecto a otros factores de riesgo' a sufrir un nue#o AC tras un primer episodio en
los primeros /D d&as tras el debut
!-6
.
Un ITM V!./ se asocia al desarrollo de ateroesclerosis intracerebral' pero no a
la e)tracerebral' seg,n Him et al
!-2
' en un estudio de 6D! pacientes sobre la isquemia
cerebral aguda.
@or lo tanto' "a% e#idencia suficiente para sostener que el ITM a%uda en la
#aloracin de riesgo de pacientes frente a sufrir cl&nica cerebro#ascular
!-4' !/D' !/!
' as&
como en la pre#encin secundaria % en la cuantificacin del riesgo de recidi#a
!/!' !/-
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 0<

I.C./.- INSUFICIENCIA RENA1 E 0NDICE TO3I11O 3RADO
En pacientes con insuficiencia renal' definida como aclaramiento de creatinina
5ClCr7 U3D ml por minuto por !.</ m' tambi.n se "a #isto un aumento significati#o de
EA@
!/4
5definida por ITM UD.27 en un estudio en 4-<D pacientes
!//
' as& como un
aumento de la calcificacin arterial debido a un "iperparatiroidismo secundario % la
ele#acin del producto calcio\fsforo
!/0' !4-
.


Fi)u!a 2N Equipo de pruebas funcionales 5Angiolab I' :peadBDopplerB:%steme >mbK' He"l' Alemania7. IuenteN
:er#icio de Angiolog&a % Cirug&a ascular. Kospital Uni#ersitario ?iguel :er#et. [arago$a. Espa8a.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 06

I.E.- DIA(NSTICO
I.E.1.- A3ORDAFE INICIA1
+a isquemia cr&tica de ??II es el estadio m*s a#an$ado de la IC de ??II
5Iontaine III % I7' resultado de una insuficiencia se#era de flu(o arterial en los
territorios distales. +a afectacin puede ser de la macrocirculacin' de la
microcirculacin o m*s frecuentemente' de ambas. ?ecanismos de compensacin'
como la funcin #asomotora % el reclutamiento capilar' se encuentran afectados'
resultando todo esto en la aparicin de dolor en reposo' ,lceras isqu.micas o
gangrena % di#ersas alteraciones trficas
!0' 0D' 0-
.

I.E.1.a.- Ana'n"$i$
+os pacientes con enfermedades #asculares suelen presentar s&ntomas cla#e
que a menudo pueden conducirse mediante un interrogatorio dirigido "acia un
diagnstico de presuncin ra$onable' incluso antes de reali$ar la e)ploracin f&sica
!/3
.
@ara la #aloracin del paciente #ascular es fundamental interesarse por los
factores de riesgo % las enfermedades pasadas del paciente' pues conocerlas nos ser*
imprescindible para determinar la actitud a seguir.
+os an+"c"d"n+"$ -a'ilia!"$ son importantes en ciertos casos' sobre todo en
pacientes (#enes' puesto que "a% cuadros cl&nicos deri#ados' por e(emplo' del
s&ndrome antifosfol&pido o s&ndromes protrombticos 5defecto de antitrombina III'
prote&na C' prote&na :' etc7
!/<
.
+os an+"c"d"n+"$ #"!$nal"$ son particularmente importantes' tanto para la
e#olucin natural de la enfermedad como para decantarse por una forma u otra de
tratamiento. Ka% que "acer "incapi. en los factores de riesgo anteriormente referidos
% las enfermedades concomitantes del paciente' dado que su situacin general
marcar* la indicacin de una u otra t.cnica llegado el momento de la
re#asculari$acin.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 02

A pesar de que la isquemia cr&tica es el estadio final' los pacientes no siempre
presentan claudicacin pre#ia' sobre todo debido a que son pacientes sedentarios %
que apenas reali$an esfuer$os f&sicos. @or lo tanto' la ausencia de claudicacin no
permite e)cluir la isquemia cr&tica de ??II
0-
. :in embargo' en los pacientes que la
presentan' s& que se suele producir un acortamiento de la misma' pre#ia a la aparicin
del dolor en reposo o las lesiones trficas
!/<
.
El s&ntoma de presentacin m*s com,n en la IC de ??II es el dolor. Conocer el
car*cter' locali$acin' intensidad' frecuencia % duracin del mismo % su e#olucin
temporal % determinar qu. lo precipita' agra#a o me(ora puede permitirnos
diagnosticar o e)cluir enfermedades antes de que comience la e)ploracin
!/3
. +as
caracter&sticas del dolor en reposo isqu.mico son nocturno' en dedosLantepie' calma
con el decli#e % el dec,bito lo precipita % es mu% intenso' precisando frecuentemente
mrficos para ali#iarlo
!!
durante los episodios de e)acerbacin. +a falta de descanso
que produce el dolor nocturno lle#a a estos pacientes a un deterioro f&sico' general %
psicolgico importante.







GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 4D

I.E.1.b.- E,#l!acin -=$ica
+a e)ploracin f&sica del paciente isqu.mico aporta gran cantidad de datos %
con#iene fi(arse en ciertos aspectos concretos. Dic"os datos son conocido desde que
Muerger publicara en !2-0 el libro F1e circ'lator" dist'r+ances of te e!tremitiesG'
donde describe la e)ploracin f&sica de los fenmenos isqu.micos' como pueden ser la
atrofia' el relleno #enocapilar % la eritrosis o eritromelia
!/2
.
+a coloracin de la piel es debida a su grosor' al relleno capilar % a su
regulacin ner#iosa. +a palide$ puede ser consecuencia de una isquemia aguda' de un
defecto en la microcirculacin 5Enfermedad de Ra%naud7 o un mal estado general
5s"ocJ' uso de drogas #asoacti#as7. +a e#olucin crnica de la enfermedad se
reconoce por atrofia muscular % ausencia de ane(os cut*neos. En la IC a#an$ada' la
piel se presenta eritematosa % seca' a causa de la disregulacin simp*tica % la
sedestacin o posicin colgante prolongada. Al ele#ar el pie la eritrosis da paso a una
palide$ cada#.rica 5Test de Muerger
!0D
7. En caso de una isquemia mal compensada o
de aparicin aguda' las $onas afectadas se encontraran cianticas. :i esta es
parc"eada' puede ser a causa de ateroembolismos
!/3' !/<
.
Aunque no se presente siempre' el edema por decli#e suele acompa8ar al dolor
en reposo intenso' que obliga al paciente a permanecer en sedestacin prolongada
para calmar el intenso dolor
!/3' !/<
. Esta actitud es' a la larga' noci#a para el paciente'
%a que el importante edema en el que deri#a dificulta la cicatri$acin de la "erida
quir,rgica % aumenta el riesgo de de"iscenciaLinfeccin de la misma 5con el
consiguiente riesgo de infeccin profunda7
<' !/6
' por lo que se debe administrar al
paciente la analgesia necesaria para e#itarla. Adem*s' el edema disminu%e la presin
de perfusin "&stica al aumentar las resistencias perif.ricas.
+a temperatura "a de #alorarse en ambos ??II. :i ambos pies est*n fr&os' o
bien la enfermedad % su estadio es el mismo' o es por efecto de una #asoconstriccin
perif.rica. :i el afectado est* m*s fr&o que el contralateral' ser* a consecuencia de la
IC
!/<
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 4!

I.E.1.b.1.- 2al#acin d" l$ #ul$$
:e trata de un apartado mu% importante en cualquier e)ploracin #ascular. :u
ob(eti#o es locali$ar el territorio de la estenosisLobstruccin arterial. Debe ser
sistem*tica e inclu%e pulsos femoral' popl&teo' tibial anterior % posterior. El pulso
peroneo solamente es palpable cuando la arteria es ect*sica o el paciente mu%
delgado. De esta forma es posible identificar la ausencia de pulso % establecer un
pronstico % plan diagnstico inicial
!/<
.
En los pacientes diab.ticos' las obstrucciones distales son m*s frecuentes %
tienen peor pronstico' porque frecuentemente que se encuentra afectado el arco
plantar 5microangiopat&a7 % porque no suele "aber una $ona distal sana 5Flanding
2oneG7 que pueda ser re#asculari$ada
!/3
. Una obstruccin il&aca aislada es raramente
causante de una IC estadio IIILI' %a que es mu% bien compensada por los m,ltiples
circuitos de circulacin colateral.
+a presencia de un pulso e)pansi#o en la e)tremidad contralateral puede
indicarnos la presencia de un aneurisma popl&teo trombosado como causa del cuadro
isqu.mico en la pierna ipsilateral 5aunque la cl&nica de una trombosis de aneurisma
popl&tea es frecuentemente agudaLsubaguda
!0!
7.
+a presencia de un soplo arterial 5carot&deo' abdominal' p.l#ico' inguinal7
puede indicar una estenosis asintom*tica' por lo que tras escuc"arlo se deben "acer
m*s estudios para determinar su origen % alcance
!/<
.

I.E.1.b.2.- 1"$in"$ +!-ica$
+as lesiones a causa de una falta de flu(o arterial ocurren en las partes acras'
afectando a los dedos % el pie 5% en $onas sometidas a ma%or presin' como el taln %
el primer % quinto dedos7. Cl&nicamente se reconocen por bordes des#itali$ados' con
fondo p*lido % recubierto de fibrina. Al contrario que el dolor en reposo' que sigue un
patrn bastante constante' las lesiones son #ariables en mecanismo % aparicin.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 4-

+as lesiones trficas pueden clasificarse en espont*neas e inducidas. En el
primer caso' la falta de flu(o es el causante fundamental' en el segundo caso es la
ra$n de que su curacin se prolongue en el tiempo. :i son espont*neas' afectan a
$onas distales 5dedos7 o de apo%o 5taln' mal.olo e)terno en personas encamadas7. :i
son inducidas suelen encontrarse en $onas de microtraumatismos repetidos 5tendn
de Aquiles % antepie7 o en cualquier otra parte si son consecuencia de un
traumatismo agudo 5pretibial' pie' cara posterior de la pierna7
0-
.
Tambi.n son frecuentes en los surcos interdigitales' por el roce entre los dedos
% el ac,mulo de secreciones' que por un aumento de "umedad acaba macerando la
piel' siendo adem*s esta $ona m*s susceptible a la infeccin. +a infeccin se reconoce
principalmente por supuracinLe)udacin % por una linfangitis ascente % celulitis de
los te(idos ad%acentes.


Fi)u!a /? aN +ec"o de amputacin en tratamiento con curas tpicas tras re#asculari$acinP bN necrosis digitalP cN
necrosis e)tensa de taln en paciente diab.tico. IuenteN :er#icio de Angiolog&a % Cirug&a ascular. Kospital
Uni#ersitario ?iguel :er#et. [arago$a. Espa8a.


GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 4/

I.E.2.- 2RUE3AS FUNCIONA1ES
I.E.2.a.- D##l"! cn+=nu " =ndic" +bill b!a>
El efecto doppler como fenmeno f&sico se caracteri$a por la refle)in de
ultrasonidos sobre un elemento en mo#imiento 5elementos formes de la sangre7' con
el consiguiente cambio en su frecuencia. Wste cambio permite calcular la #elocidad de
dic"os elementos
!0-
. :e trata de una prueba simple' costeBefecti#a % no in#asi#a que
puede lle#arse a cabo tanto en atencin primaria' como en atencin especiali$ada
!34
.
El an*lisis de la cur#a resultante permite anali$ar la cantidad % la calidad del
flu(o en dic"a regin. +a cur#a se compone de un pico sistlico 5positi#o7' un
componente diastlico preco$ 5negati#o7 % un pico diastlico 5positi#o7. :i se
encuentran los tres' la cur#a es trif*sica. :i se pierde el pico diastlico' es bif*sica % si
slo "a% un pico sistlico' entonces es monof*sica. En los pacientes con arterias
calcificadas el componente diastlico preco$ es positi#o. Cuando "a% una estenosis' el
pico sistlico se acelera' % cuando "a% una obstruccin' lo m*s frecuente es encontrar
una cur#a de morfolog&a monof*sica' aunque si .sta est* mu% bien compensada por
circulacin colateral' puede adoptar morfolog&a bif*sica
!0-' !34
.

Fi)u!a 9N Cur#a de #elocidad de una arteria en ??II. elocit%N #elocidadP moderate stenosisN estenosis moderadaP
se#ere stenosisN estenosis se#er. IuenteN Ho"ler T :D. %asc'lar La+orator"# Arterial P"siologic Assessment. En
Rut"erford Cirug&a ascular. Den#erN Else#ierP -D!D. p. -!<B-//.

El &ndice tobillo bra$o' que se obtiene de di#idir la presin sistlica en el
miembro inferior entre la del bra$o' sir#e para estimar la cantidad de sangre que llega
al tobillo % la morfolog&a de la cur#a orienta en cmo llega. Con el ITM se obtiene un
#alor num.rico % con la morfolog&a se estima si el flu(o es puls*til o no
!00
. :u #alor
patolgico est* basado en estudios antiguos' principalmente de los a8os <D % 6D
!D6' !!-'
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 40

!0/
. Ko% en d&a' adem*s de un marcador de EA@' se considera un marcador de
aterosclerosis % riesgo cardio#ascular
04' 03' 43' !4-
.
Como se "a rese8ado anteriormente' seg,n :umner
!!!
' los gradientes de
presin entre el tobillo % el bra$o sonN
B Obstruccin femoral aisladaN 4/Z!D mmKg.
B Obstruccin aortoil&aca aisladaN 3!Z!4 mmKg.
B Obstruccin a diferentes ni#elesN 2!Z-/ mmKg.
@or lo tanto' un registro doppler adecuado es fundamental durante el proceso
diagnstico' adem*s de permitir #alorar ob(eti#amente la e#olucin del paciente
!04'
!03' !0<
% de usarse para reali$ar screening de EA@ en pacientes de riesgo
!06' !02
.
Un ITM entre D.2 % D.0! se considera como moderadamente disminuido %
cuando es menor de D.0D "a% riesgo de desarrollar lesiones trficas isqu.micas % de
presentar dolor en reposo
!34
. :eg,n 9ao
!0/
' en un estudio en /<3 miembros' el
paciente con dolor en reposo tiene un &ndice medio de D.-3ZD.-3 % si e)isten lesiones
trficas es de D.D4ZD.D6. En la pr*ctica' un paciente con un &ndice menor de D./ rara
#e$ no presenta dolor en reposo.
El ITM "a sido comparado con estudios de imagen para determinar estenosis
ma%ores del 4DO' con una sensibilidad del 24O % especificidad del 22O para lesiones
en ??II' con un punto de UD.2
!<D
. +a calcificacin de la media' que impide la
compresin de las arterias sub%acentes' es la responsable de la ma%or&a de los errores
que se producen al medir la presin arterial en el tobillo con manguito neum*tico. +os
pacientes diab.ticos son especialmente propensos a este problema % las mediciones
de la presin en el tobillo de los diab.ticos pueden ser un 4B!DO m*s ele#adas
!4D' !4!'
!4-
. Un ITM ele#ado se asocia a insuficiencia renal % diabetes complicada 5nefropat&a'
neuropat&a' lesiones trficas7
!4!' !4-' !4<
. De "ec"o' un ITM ele#ado 5V!.07 es tan
indicati#o de EA@ como es UD.2
!3D' !34
. @or lo tanto' debido al perfil de alto riesgo que
presentan los pacientes con un ITMV!'0 deben ser meticulosamente estudiados'
tratados % educados para pre#enir posibles e#entos cardio#asculares en el futuro
!4-
.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 44









Fi)u!a :N Correlacin doppler T AngioTACN obstruccin de arteria femoral superficial bilateral con pobre
recanali$acin distal. Ntese la se#era calcificacin de ambas arterias a su paso por el canal de Kunter % el
desarrollo de ambas arterias femorales profundas. IuenteN :er#icio de Angiolog&a % Cirug&a ascular. Kospital
Uni#ersitario ?iguel :er#et. [arago$a. Espa8a.










Fi)u!a ;N Correlacin doppler T AngioTACN se#era patolog&a distal bilateral en un paciente diab.tico' con ma%or
afectacin del miembro inferior i$quierdo 5flec"as7. IuenteN :er#icio de Angiolog&a % Cirug&a ascular. Kospital
Uni#ersitario ?iguel :er#et. [arago$a. Espa8a.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 43

I.E.2.b.- E*aluacin d" la 'ic!ci!culacin . #"!-u$in
+i$ula!

I.E.2.b.1.- 2l"+i$')!a-=a
Aunque se trata de una e)ploracin poco usada en la actualidad' tiene la
#enta(a de que no se #e alterada por la calcificacin de la media' por lo que es ,til en
la e#aluacin % diagnstico de IC de ??II en pacientes diab.tios
!34
.
:us limitaciones son en pacientes con ba(o gasto card&aco % que su an*lisis es
operador dependiente. :u uso est* indicado en pacientes diab.ticos' (unto con otras
pruebas no in#asi#as 5doppler' ITM' ecodoppler7
!34
.

I.E.2.b.2.- M"dida$ d" #"!-u$in +i$ula!
:e trata de m.todos destinados a e#aluar la se#eridad de la isquemia de ??II'
con una aplicabilidad % fiabilidad limitada' al igual que la pletismograf&a.
+a medida de la #!"$in +!an$cu+6n"a d" ,=)"n 5Tc@O-7 refle(a el estado
metablico de la $ona. En pacientes con lesiones trficas o dolor en reposo' su medida
a%uda a #alorar la falta de flu(o % predecir el .)ito de la cirug&a
!34
. El ni#el normal es
de 3D mmKg % un #alor menor de -D indica la necesidad de re#asculari$acin. En la
clasificacin TA:C II' un ni#el U/D mmKg es necesario para el diagnstico de isquemia
cr&tica
!0
% se considera que si es V0D no precisa re#asculari$acin si el paciente no es
diab.tico
!<!
. :u uso es ,til en casos de isquemia se#era' mientras que en el resto el
resultado puede ser mu% #ariable
!34
.
+a #!"$in d" #"!-u$in cu+6n"a consiste en medir mediante l*serBdoppler la
capacidad de recuperacin del flu(o sangu&neo cut*neo tras e(ercer presin sobre la
$ona. +a capacidad de predecir la curacin de una ,lcera es menor que la Tc@O-
!34
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 4<

I.E./.- T4CNICAS DE IMA(EN

El propsito del diagnstico por la imagen en pacientes con esta enfermedad
es anali$ar la locali$acin' morfolog&a % e)tensin de la enfermedad' para as&
determinar el me(or tratamiento posible. Actualmente "a% #arias t.cnicas posibles'
que permiten un diagnstico preciso % que deben utili$arse seg,n las caracter&sticas
del paciente
!34
N
Ecograf&a doppler 5ED7 o d,ple).
Angioresonancia magn.tica 5AngioR?7.
Angiotomograf&a computeri$ada 5AngioTAC7.
Arteriograf&a por sustraccin digital 5A:D7.
+a arteriograf&a analgica 5m*s tarde sustituida por la arteriograf&a por
sustraccin digital o A:D7 fue la primera t.cnica de imagen para diagnstico de
patolog&a #ascular' pero dado su car*cter in#asi#o % que no est* e)enta de
complicaciones' "o% en d&a el estudio empie$a con alguna de las otras t.cnicas % slo
en el caso de que no sean conclu%entes o en pacientes con determinadas
caracter&sticas' se indica la reali$acin de una arteriograf&a
!</
.


GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio I 46


ED AngioTAC AngioR# ASD
Disponibilidad 111 11 11 111
D'racin de la e(ploracin 240 min 3am0os ""II4 1 30 30
Coste 1 11 111 111
E(periencia necesaria 111 1 11 11
)recisin
5ortoilaco 11 111 111 111
6emoropoplteo 111 111 111 111
In%ragenicular 1 1 11 111
*aloracin de stents 11 1 5cero* po0re 111
7itinol* acepta0le
Li+itaciones con calci,icaciones 11 11 7o 7o
Co+plicaciones
&unto de acceso 7o 7o 7o 8aro
8adiacin ioni9ante 7o :(;13(: m<v 7o "ayor que 5ngio)5C
7e%ropata por contraste 7o 11 "uy raro 11
6i0rosis sistmica ne%rgena 7o 7o raro 7o
8eacciones alrgicas 7o 8aro raro 8aro
Contraindicaciones 7o I8C( alergia "aterial %erromagntico I8C( alergia
T-CNCA RADOL$GCA

Tabla 2N Comparacin de las caracter&sticas % limitaciones de las diferentes pruebas para el diagnstico #ascualar
por imagen. En el caso del AngioTAC % AngioR?' la duracin del estudio no inclu%e su interpretacin 5#ariable en
funcin de la e)periencia del radilogo % de las caracter&sticas t.cnicas del equipo usado7. IuenteN modificada de
Cao @' EcJstein KK' De Rango @' :etacci C' Ricco EM' de Donato >' et al. Capter II# *iagnostic metods. E'r J %asc
Endo$asc &'rg -D!!P 0-N !/B/-.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> ?

I.E./.a.- Ec)!a-=a d##l"! dG#l", HEDI
+a ED permite identificar las estructuras anatmicas' su morfolog&a % "acer
un estudio "emodin*mico del flu(o arterial en una determinada regin. :u
aplicacin en el sector femoropopl&teo est* mu% e)tendida debido al f*cil acceso a
las arterias 5al contrario que en el abdomen' donde el gas intestinal dificulta la
e)ploracin7 % a la #enta(a de poder "acer un diagnstico morfolgico %
"emodin*mico con un solo procedimiento.
El diagnstico "emodin*mico se "ace mediante el an*lisis de la cur#a
doppler. +a medida de la #elocidad sistlica m*)ima 5:?7 permite estimar el
grado de estenosis arterial
!34
. Una proporcin de :? entre el segmento pro)imal
% distal a la lesin de -N!
!<2
indica una estenosis del 4DO' 0N! indica una estenosis
del <DO % ma%or de <N! indica una estenosis ma%or del 2DO de la arteria
e)plorada
!<0
.
Toda prueba de diagnstico arterial en ??II se compara con la
arteriograf&a' considerada toda#&a a d&a de "o% el gold3standard. En el caso del ED
se "a estudiado su #alide$ en ??II' comprobando su fiabilidad diagnstica %
proponi.ndose como alternati#a no in#asi#a a la A:D
!<4
. :eg,n un reciente
metaan*lisis del NK: 5National Kealt" :er#ice' :istema de :alud de >ran
Mreta8a7
!<2
' donde se comparan estas t.cnicas de imagen entre s&' la sensibilidad
alcan$ el <0O % la especificidad el 62O para el estudio completo de la pierna. As&
mismo indica que es una prueba adecuada para el despista(e de EA@' pero que
puede precisar de la a%uda de la AngioR? o del AngioTAC para #alorar lesiones
concretas. :i una pierna tiene patolog&a' mu% dif&cilmente la ED la clasificar* como
normal' aunque no pueda ser capa$ de identificar todas las lesiones de la misma.
+a ED puede usarse desde la aorta "asta el sector infrapopl&teo
!46' !<3
' para
decidir si un paciente es candidato a tratamiento endo#ascular
!<<
o a un b%pass
distal % a qu. arteria debe "acerse
!<6
.
+a ED es mu% ,til en el seguimiento % #igilancia de b%passes' tanto de #ena
como prot.sicos. Referido a los b%passes de #ena' la #igilancia con ED permite
e#aluar el estado de las anastomosis % el calibre del mismo antes de que produ$ca
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !0

cl&nica' siendo la :? indicati#a si es menor de 04 cmLs' de que puede obstruirse
en un corto espacio de tiempo
!6D
. Una ED a las 3 semanas de la inter#encin
permite definir el seguimiento futuro de un determinado b%pass
!6!
. :i esta es
normal' la permeabilidad media es del 6-O a los 0D meses 52/O de super#i#encia
libre de amputacin7. :i es patolgica' se deben programar controles seriados o
indicar la reparacin quir,rgica' dependiendo de las caracter&sticas del paciente %
de la lesin.
Respecto a los b%passes prot.sicos' e)iste escasa e#idencia % su uso de
forma rutinaria es toda#&a contro#ertido
!34
.


Fi)u!a CN Equipo @"ilips Kig" Definition Imaging ] KDI 4DDD 5@"ilips ?edical ]' HoninJli(Je7 usado por el
laboratorio #ascular del :er#icio de Angiolog&a % Cirug&a ascular del Kospital Uni#ersitario ?iguel :er#et.
IuenteN :er#icio de Angiolog&a % Cirug&a ascular. Kospital Uni#ersitario ?iguel :er#et. [arago$a. Espa8a.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !1

I.E./.a.1.- R"c'"ndacin"$ ac+ual"$ ac"!ca d"l u$ d" ED "n
MMII
1;:

:eg,n la gu&a del Colegio Americano de Cardilogos 5ACCLAKA7' el
uso de ED es ,til para #alorar la regin afectada % el grado de
estenosis 5Ni*"l 1a@ )!ad A7.
A pesar de las discrepancias' la #igilancia con ED de b%passes de #ena
es recomendable 5/' 3 % !- meses' luego anual7 5Ni*"l 2b@ )!ad 37.
:eg,n la gu&a del ACCLAKA' la ED es ,til para decidir entre un
tratamiento quir,rgico abierto % endo#ascular' as& como para seguir
b%passes prot.sicos 5Ni*"l 2b@ )!ad 37.
No est* establecida la utilidad de la ED en el seguimiento de
procedimientos endo#asculares en los ??II 5Ni*"l 2b@ )!ad 37.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !2

I.E./.b.- An)i)!a-=a #! !"$nancia 'a)n&+ica HAn)iRMI
+os ,ltimos a#ances en resonancia magn.tica /D % el empleo de mesas
m#iles 5que permiten e)plorar el abdomen % los ??II con una sola in%eccin de
contraste7 "an "ec"o que la AngioR? sea una de las pruebas m*s utili$adas para el
diagnstico de la insuficiencia circulatoria en los ??II
!34' !60' -0/
.
+a #enta(a fundamental que presenta esta t.cnica respecto a la A:D es que
no es in#asi#a' lo que amplia muc"o el n,mero de pacientes a los que se les puede
aplicar
!6-
. Adem*s' al no usar contrastes iodados' sino gadolinio' puede usarse en
pacientes con insuficiencia renal sin riesgo de agra#arla. :in embargo' en pacientes
con insuficiencia renal se#era %Lo "emodi*lisis' se "a obser#ado un aumento
fibrosis nefrog.nica sist.mica tras su e)posicin a gadolinio. +a incidencia de esta
complicacin parece ser dosis dependiente' puesto que una reduccin de la misma
e#ita la aparicin del cuadro
!6/
. +a administracin de gadolinio est* contraindicada
por la IDA en pacientes con insuficiencia renal se#era 5filtrado glomerular U/D
mlLminL!.</m
-
7' s&ndrome "epatorrenal % perioperatorio de trasplante
"ep*tico
!34
. Adem*s' se "a comprobado que la reali$acin de una angiorresonancia
magn.tica sin contraste tambi.n es ,til para el diagnstico de EA@ cuando la
utili$acin de gadolinio est* contraindicada
!64' -0/
.
+a sincroni$acin de la in%eccin de contraste con la toma de im*genes es
fundamental para obtener un estudio de calidad. +a descoordinacin % el
mo#imiento del paciente durante la prueba son las dos causas que m*s
frecuentemente afectan a la calidad del estudio. +as prtesis ferromagn.ticas
suponen una limitacin para la prueba' bien contraindic*ndola' bien artefactando
las im*genes. @or ello los FstentsG #asculares 5e)cepto los de nitinol7 son mal
#alorados con la AngioR?' limit*ndose a los segmentos arteriales ad%acentes' sin
ser capa$ de #alorar correctamente la porcin intraprtesis
!6-
.
Respecto a la imagen % rendimiento' la AngioR? presenta ciertas
peculiaridades. @or un lado el calcio no es una limitacin' al contrario que en la ED
o en el AngioTAC' %a que no se muestra % por tanto no artefacta las im*genes
!6-' !60
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !3

I.E./.b.1.- R"c'"ndacin"$ ac+ual"$ ac"!ca d"l u$ d" An)iRM
"n MMII
1;:

:eg,n la gu&a del Colegio Americano de Cardilogos 5ACCLAKA7 se
recomienda la reali$acin de una AngioR? para diagnosticar la
antom&a de las arterias en pacientes con EA@' usando gadolinio % en
pacientes candidatos a una inter#encin endo#ascular 5Ni*"l 1a@
)!ad A7.
+a misma gu&a considera esta prueba como apropiada para
seleccionar el ni#el de anastomosis en pacientes candidatos a b%pass'
as& como para su seguimiento postoperatorio 5Ni*"l 2b@ )!ad 37.
+a >u&a Escocesa
!63
recomienda el uso de t.cnicas no in#asi#as como
pruebas de primera l&nea en pacientes con EA@ en estudio.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !4

I.E./.c.- An)i)!a-=a #! +')!a-=a a,ial c'#u+"!i>ada
HAn)iTACI
Con la introduccin de la TAC multicorte o multidetector' esta t.cnica "a
e)perimentado un a#ance impresionante en los ,ltimos a8os. Actualmente los
aparatos de TAC de !3 % 30 coronas son los m*s utili$ados para estudios
#asculares no card&acos 5aorta' iliacas' sector femoropopl&teo % distal7. +as TACs de
0 coronas slo son aptos para estudios aortoil&acos
!6-
.
+os equipos de 30 detectores alcan$an sensibilidades % especificidades
cercanas al 24O en comparacin con la A:D' aunque el calcio sigue lastrando los
estudios' sobre todo en el territorio infrapopl&teo
!6<' !66' !20
.

Fi)u!a EN Imagen obtenida mediante AngioTAC. Obstruccin de arteria il&aca com,n' interna % e)terna derec"a
compensada a tra#.s de arterias epig*stricas % mesent.rica inferior. IuenteN :er#icio de Radiodiagnstico.
Kospital Uni#ersitario ?iguel :er#et. [arago$a. Espa8a.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !

+as #enta(as que tiene la AngioTAC respecto a la A:D es que no es necesario
puncionar la arteria' que se dispone de im*genes de las estructuras ad%acentes 5no
slo de la lu$7 % la capacidad de me(orar las im*genes posteriormente 5mediante
potentes programas inform*ticos como O:IRI1 ]
!62
o /mensio #ascular ]
!2D
7. @or
otro lado' la #aloracin de la lu$ arterial en presencia de calcio no se #e alterada en
la A:D % s& en la AngioTAC
!34
.

Fi)u!a JN Reconstruccin #ascular de una AngioTAC en la que se aprecia la permeabilidad de la arteria femoral
superficial derec"a % la presencia de m,ltiples estenosis se#eras en la i$quierda 5que "emodin*micamente se
comportan como obstrucciones7. IuenteN :er#icio de Radiodiagnstico. Kospital Uni#ersitario ?iguel :er#et.
[arago$a. Espa8a.



GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !!

@ara la reali$acin de una AngioTAC 5al igual que en la A:D7' es necesario
usar contraste iodado
!34'!6<'!66' !20
' en cantidades entre 66 % !<D ml por prueba
!34
.
@or ello en pacientes insuficientes renales "an de tomarse precauciones antes de
reali$ar la prueba' como indicar "idratacin intensa % administrar NBacetilBcisteina
para e#itar empeorar la funcin renal
!2!' !2-' !2/' !20
. :obre todo' se deben e)tremar
las precauciones en pacientes con insuficiencia renal conocida % pacientes
diab.ticos' pues son los que m*s riesgo tienen de e)perimetar un empeoramiento
de la funcin renal
!34
.
Respecto a la AngioR?' la tomograf&a computeri$ada ofrece ma%or
aceptacin por parte del paciente 5estudio reali$ado en pocos minutos7' ma%or
rapide$ diagnstica 5situaciones de urgencia7' me(or resolucin espacial % la
posibilidad de #alorar arterias pre#iamente tratadas con prtesis intra#asculares
5stents7. +as des#enta(as que tiene son la necesidad de usar contrastes
nefrot)icos' el uso de radiacin ioni$ante % los artefactos producidos por las
placas calcificadas
!34
. En el caso del calcio' se "a descrito que la magnitud de su
presencia puede ser indicati#o de amputacin ma%or
-00
' % se piensa que e)iste una
correlacin positi#a de la cantidad de calcio % el riesgo de amputacin ma%or en el
sector infrapopl&tea.

I.E./.c.1.- R"c'"ndacin"$ d" la )u=a d" la ACCKAHA #a!a "l
'an"L d" la EA2
91

El uso de una AngioTAC puede considerarse para el diagnstico de la
locali$acin anatmica de estenosis significati#as en pacientes con
EA@ 5(!ad 37.
@uede considerarse como alternati#a en pacientes que no puede
reali$arse una AngioR? 5(!ad 37.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !:

I.E./.d.- An)i)!a-=a in+!aa!+"!ial #! $u$+!accin di)i+al
HASDI
+a A:D "a sido cl*sicamente la prueba de eleccin para el diagnstico de la
EA@' considerada el goldBstandard % tomada como referencia cuando se e#al,an
nue#as t.cnicas. A pesar de todo ello adolece de ciertas carencias' como son
principalmente la falta de una #isin tridimensional 5aunque recientemente se "an
desarrollado nue#os aparatos capaces de ello7' que se trata de una t.cnica in#asi#a
% que #alorar ,nicamente la lu$ del #aso
!34
.

Fi)u!a 1MN Reconstruccin/D mediante D:A rotacional de la aorta terminal % sector il&aco. IuenteN
"ttpNLL;;;."ealt"care.p"ilips.comLau^enLproductsLinter#entional^)ra%LproductLinter#entional^radiolog%
Linter#entional^toolsLintradio^/dra.;pd_``L;E1ASUO9/%cmudIR"9lM"d>gIDDRld>IpbK?3R-Isb>%
enoIpH/NlM?p(nEIbD"(L/3K-Jn

A pesar de que cada #e$ m*s se relega a la D:A a una segunda l&nea' es la
,nica prueba que actualmente permite el gu&ado de procedimientos
endo#asculares' adem*s de permitir medir la repercursin "emodin*mica de la
estenosis mediante la presin in situ medida pro)imal % distalmente a la lesin.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !@

Debido al uso de contraste iodado % radiacin ioni$ante es posible #alorar
de forma mu% precisa la lu$ de la arteria' pero a su #e$ estos dos aspectos son los
que suponen un riesgo para el paciente. :eg,n la TA:C
!0' 0D
esta prueba conlle#a un
riesgo menor de un uno por ciento de sufrir alg,n tipo de complicacin'
generalmente reacciones ad#ersas al contraste 5alergia' nefropat&a inducida por
contraste7 o del punto de puncin' si bien es cierto que el desarrollo de nue#os
materiales % la e#olucin de la t.cnica "a permitido reducir la incidencia de las
mismas
!23' !2<
.
El desarrollo de una nefropat&a por contraste #iene determinada por la
cantidad utili$ada % el estado pre#io de la funcin renal. En pacientes diab.ticos %
con IRC se recomienda una "idratacin intesi#a % el uso de nBacetilBcisteina pre#io
% tras la reali$acin de la prueba para e#itar el desarrollo o empeoramiento de la
misma
!26' !22' -DD
. En un estudio reciente se "a descrito que la asociacin de
trimetacidina puede disinuir toda#&a m*s su incidencia en pacientes de riesgo
-D!
.

Fi)u!a 11N A:D del sector aortoil&aco. Obstruccin de la arteria il&aca com,n derec"a con abudante circulacin
colateral a e)pensas de la arteria mesent.rica inferior % arteria epig*strica. IuenteN :er#icio de
Radiodiagnstico. Kospital Uni#ersitario ?iguel :er#et. [arago$a. Espa8a.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

=studio epidemiolgico de la isquemia crnica de miem0ros in%eriores estadio I> !?

I.E./.d.1.- R"c'"ndacin"$ )!ad A ac"!ca d"l u$ d" la ASD "n
MMII
91@1;:

+a A:D proporciona una informacin detallada de la lu$ arterial % es
recomendable reali$arla cuando se plantea la re#asculari$acin de
??II.
Es necesario una anamnesis correcta pre#ia a la prueba para
descartar alergia al contraste' as& como disponer de una anal&tica
reciente. En caso de presentar una funcin renal alterada se deber*
premedicar al paciente.
+a decisin sobre la t.cnica a usar para la re#asculari$acin deber&a
"acerse con A:D o una combinacin de pruebas no in#asi#as % A:D.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV !



I.9. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
I.9.1.- DOLOR DE CAUSA VASCULAR



TIPO DE DOLOR ETIOLOGA CARACTERSTICAS LOCALIZACIN/PRESENTACIN
"l#teo$ muslo$ gemelar
%parece al caminar$ cede con el reposo
Desde gl#teo a dedos
%l caminar$ cede con la sedestacin o al fle&ionar la cadera
Sndro! "o#$r%&!n%$' Insuficiente arterial por compresin 'enosa e (ipertensin tisular )ocali*ado Compartimento muscular anterior + posterior de pierna
Do'or !n r!#o(o Insuficiencia arterial para mantener 'iables los te,idos Todo el pie$ urente$ nocturno
Dedos + dorso de pie$ calma con el decli'e$
aumenta con el dec#bito
G$n)r!n$ Destruccin (-stica Descenso parad,ico del dolor$ anestesia Comien*o en dedos.taln.maleolo
P&! d&$*+%&"o Neuropat-a diab/tica no isqu/mica0 Neuroartropat-a de C(arcott
Dolor crnico en 11II
Disminucin de la sensibilidad distal 23en calcet-n45
6lceras crnicas en dedos + pie$
infeccin bacteriana de repeticin
A%!ro!*o'&(o( Emboli*acin distal de fuente pro&imal )ocali*ado$ urente
Cianosis moteada en *onas acras + piel secundario a oclusin de
peque7o 'aso
T&#o d! do'or Etiolog-a Caracter-sticas )ocali*acin89resentacin
R$,n$-d. /or$ 0$(o!(#1(%&"$ Vasoconstriccin8'asodilatacin reaccin arterial anmala Dolor digital 2constriccin5 seguido de quema*n 2dilatacin5 :rialdad$ palide*$ adormecimiento$ cianosis$ (iperemia
R$,n$-d. /or$ o"'-(&0$
Obstruccin arterial palmar + digital
secundaria a fenmenos autoinmunes
Dolor distal se'ero$ refractario Ulceraciones en pulpe,os$ necrosis
En/!r!d$d d! 23r)!r Obstruccin arterial no aterioesclertica0 1ala colateralidad0 ;e'ero$ refractario a tratamiento
Dolor isqu/mico en manos + pies$ arterias pro&imales libres de
enfermedad + afectacin mu+ se'era de arterias distales
C'$-d&"$"&4n &n%!r&%!n%! Insuficiente flu,o arterial para el correcto funcionamiento muscular Calambre$ dolor progresi'o
C'$-d&"$"&4n n!-r4)!n$ Compresin lumbosacra de ra-* ner'iosa Difuso$ urente$ parestesias asociadas


T$*'$ 5< Diagnstico diferencial del dolor en reposo0 :uente< modificada de =(ite >0 Lower Extremity Arterial Disease: General Considerations0 En Rut(erford Cirug-a Vascular0 Den'er<
Else'ier? @!A!0 p0 ABC.D@0




GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV !
I.9.2.- LCERAS
I.9.2.a.- Diagnstico diferencial de las lceras en el pie
diabtico
!e"rop#tica !e"rois$"%ica Is$"%ica
Sensiblidad "fectada "fectada Intacta
Locali&acin
#reas de impresin digital
$erif%rica
&lados del pie' interdigital' taln(
$erif%rica
&pulpe)o' dedos' antepie(
'iel perilesional
*iperqueratosis +ana o fr,gil a plano -r,gil a plano.cianosis
Lec(o Te)ido de granulacin.esf,celo Esf,celo.p,lido $,lido.necrtico
Coloracin
Normal./iperemia $alide0.cianosis $alide0.cianosis
)e%perat"ra Normal Normal o disminuida Disminuida
Raspado
+angra No sangra o mu1 le2e No sangra.mu1 le2e
Dolor No No +i
'"lsos
Conser2ados "usentes "usentes
Re*asc"lari&acin
No necesaria Como la isqu%mica Necesaria

)abla +3 Caracter4sticas de los diferentes tipos de 5lceras en 66II en pacientes diab%ticos7 -uente3 modificada
de 8/ite 97 Lower Extremity Arterial Disease: General Considerations7 En Rut/erford Cirug4a Vascular7 Den2er3
Else2ier: ;<!<7 p7 !=>?@;7

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV ;
I.,-.. /A!E01 'RE1'ERA)1RI1
Aas enfermedades 2asculares suelen afectar en la edad adulta a pacientes
con m5ltiples factores de riesgo' como son la diabetes mellitus' el tabaquismo' la
/ipertensin 1 la /ipercolesterolemia7 "dem,s' cada 2e0 se inter2ienen pacientes
de ma1or edad' caracter4stica que /a de)ado de ser un factor de eBclusin para la
cirug4a
;<=' ;<>
7 $or lo tanto' en este grupo de pacientes /a1 una incidencia
considerable de patolog4a cardiorrespiratoria 1 renal7 Estas comorbilidades son la
causa de m,s del C<D de la mortalidad registrada tras inter2enciones
programadas
;<C
7 $or ello es importante identificar a los pacientes en riesgo para
utili0ar las medidas adecuadas 1 disminuir la incidencia de complicaciones7

I.,-.,.. CARDI1'A)2A IS345/ICA
El conocimiento del estado cardiolgico del paciente ante una inter2encin
2ascular no card4aca es fundamental' debido a que un mane)o inadecuado puede
resultar en un postoperatorio trpido con una alta morbimotalidad7 Aa cirug4a
artica 1 la infrainguinal son considerados como procedimientos de alto riesgo
;<
'
e incluso se calcula que en esta 5ltima el riesgo es ma1or que en la cirug4a
aortoil4aca7 Aa cirug4a carot4dea est, considerada como riesgo intermedio 1 las
amputaciones menores 1 la cirug4a con anestesia local est,n consideradas como
riesgo ba)o
;<=
7

I.,-.,.a.. Estratificacin del riesgo card6aco
2-7

'ri%er paso8 enfer%edad acti*a
En cirug4a programada' frente a un paciente con una angina inestable o
antecedente reciente de un I"6' se debe consultar con un cardilogo antes de la
cirug4a7
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV E
Seg"ndo paso8 riesgo $"irrgico
El riesgo quir5rgico 2ariar, dependiendo del tipo de inter2encin 1 de los
antecedentes del paciente7 +e acepta que la endarterectom4a carot4dea 1 los
procedimientos endo2asculares &aunque el impacto de estos 5ltimos no se conoce
con datos ob)eti2os( tienen menos riesgo que la cirug4a artica 1 de
re2asculari0acin de 66II7
)ercer paso8 capacidad f"ncional
Conocer la capacidad funcional del paciente a1uda a establecer un riesgo
m,s a)ustado 1 seg5n la gu4a europea de ;<<@
;<=
' se deber4a medir en
pr,cticamente todos los pacientes que 2a1an a ser sometidos a cirug4a 2ascular7 El
l4mite se estable en los C 6ETs' por deba)o del cual el riesgo se incrementa
considerablemente7 C 6ETs equi2alen a subir dos tramos de escaleras o caminar
=< metros' aunque debido a la patolog4a del paciente este dato resulta dif4cil de
medir en muc/os casos7

I.,-.,.b.. )rata%iento %dico preoperatorio
Aos f,rmacos betabloqueantes deben ser administrados al menos un mes
antes de la cirug4a en pacientes con afectacin coronaria7 +e /a demostrado un
descenso significati2o de la morbimortalidad perioperatoria en pacientes que 2an
a ser sometidos a cirug4a 2ascular
!>;' ;<@' ;!<
7 +in embargo en pacientes cardipatas
1 con riesgo ba)o' se /a 2isto que el beneficio es menor 1 que incluso pueden
aumentar el riesgo de complicaciones
;!!' ;;=
7
Aa antiagregacin deber, continuarse por lo menos /asta ! semana antes de
la cirug4a' aunque /a1 estudios que abogan por continuarla durante los d4as
pre2ios a la cirug4a para disminuir el riesgo de presentar complicaciones
cardio2asculares 1 de esta forma aumentar la super2i2encia' a5n con el riesgo de
que las complicaciones /emorr,gicas no mortales aumenten
;!;
7
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV C
+e recomienda prescribir estatinas a todo paciente que 2a1a a ser sometido
a cirug4a 2ascular
;!!' ;!E' ;;=
' e incluso usar formas de liberacin prolongada para
cubrir los ; primeros d4as tras la cirug4a' cuando la ingesta oral no es posible
;!E
7

I.,-.,.c.. )rata%iento $"irrgico o endo*asc"lar
coronario preoperatorio
Aa re2asculari0acin coronaria se deber4a reser2ar para pacientes de alto
riesgo' que la precisen independientemente de si se 2an a someter a una cirug4a
ma1or o no
;!<' ;;=
7


GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV =
I.,-.2.. I!S49ICIE!CIA RES'IRA)1RIA. E!9ER/EDAD
'4L/1!AR 1:S)R4C)I;A CR<!ICA.
Aa E$OC &Enfermedad pulmonar obstructi2a crnica( es uno de los factores
de riesgo preoperatorio m,s importantes para desarrollar complicaciones en el
postoperatorio
;!' ;;C
7 Aa E$OC se2era se define como -EV!FC<D7 +i la presin
parcial de diBido de carbono en sangre es ma1or de C= mm*g' tambi%n eBiste un
riesgo ele2ado de presentar un postoperatorio trpido7 +in embargo' no /a1
ning5n ni2el definido de funcin respiratoria' por deba)o del cual se contraindique
la cirug4a' 1 se debe 2alorar el riesgo de la cirug4a con su beneficio e indicacin en
cada caso' informando al paciente 1 asumiendo los riesgos
;!' ;!G
7
Aa principal causa de E$OC es el tabaquismo' 1 respecto a %l se describe un
efecto parad)ico cuando se /abla de complicaciones pulmonares' comunicado por
2arios autores
;!@' ;;<' ;;!
' 1a que el riesgo de complicaciones es igual o ma1or en
pacientes que /an de)ado de fumar en el mes pre2io a la cirug4a' que en los que
siguen fumando7 Una posible eBplicacin es el aumento de secreciones 1 tos que se
produce en el primer mes tras el abandono del /,bito tab,quico7 " la lu0 de estos
resultados' debe recomendarse abandonar el tabaco ; meses antes de la cirug4a7
Aa duracin de la cirug4a influ1e negati2amente en la e2olucin del paciente
cuando se sobrepasan las E?C /oras
;!' ;;;
7 En pacientes de alto riesgo se debe
adecuar la t%cnica quir5rgica a este l4mite de tiempo' con el fin de e2itar el
desarrollo de complicaciones en el postoperatorio7
El tipo de anestesia influ1e en la e2olucin postquir5rgica del paciente' 1a
que se /a 2isto que en pacientes a los que se les administra rela)antes musculares
con efectos prolongados /a /abido m,s complicaciones de tipo respiratorio que en
pacientes a los que se les administro rela)antes con efecto menos duradero
;;E
7 El
uso de cat%ter epidural a ni2el tor,cico disminu1e la aparicin de complicaciones
cardiopulmonares tras cirug4as de alto riesgo
;;=
7
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV >
I.,-.=.. I!S49ICIE!CIA RE!AL
Debido al gran porcenta)e de pacientes diab%ticos 1 con ateroesclerosis' la
incidencia de insuficiencia renal en estos pacientes es mu1 superior a la de la
poblacin general
;;>
' por lo que es mu1 importante adecuar los cuidados del
paciente a esta enfermedad' tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio7
+e deben e2itar los aminoglucsidos 1 los contrastes iodados' aunque en
este 5ltimo caso esto resulta mu1 dif4cil dada la necesidad de un diagnstico
morfolgico7
En el postoperatorio de pacientes con isquemia cr4tica se debe asegurar un
aporte de suero ele2ado' para e2itar un empeoramiento de la funcin renal por
ele2acin de la mioglobinemia7

I.,-.=.a.. Contrastes iodados
Debido al casi necesario uso de contraste en estos pacientes' se debe
asegurar una buena preparacin antes 1 despu%s de la prueba para minimi0ar el
daHo producido 1 e2itar la insuficiencia renal aguda7
+e debe proceder a la /idratacin intensi2a antes 1 despu%s de la prueba
con suero fisiolgico7 "unque tambi%n se /a usado el bicarbonato' no /a probado
ser superior al suero fisiolgico
;<<
7 +eg5n Onbasili
;;G
el uso aHadido de
trimetacidina puede ser beneficioso en pacientes con insuficiencia renal pre2ia' 1a
que en su serie se redu)o la aparicin de NIC &nefropat4a inducia por contraste( del
!>7>D al ;7=D7 En algunos estudios' el uso de estatinas tambi%n a1ud en la
pre2encin de NIC
;;
7
"unque el uso de N?acetil?ciste4na est, mu1 eBtendido para la proteccin
renal' 1 /a1 estudios que confirman su utilidad en pacientes con insuficiencia renal
crnica le2e
;E<
' su mecanismo de accin es toda24a desconocido 1 /a1 autores que
no /an encontrado dic/o efecto en sus series
;;@
7
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV
I.,,.- 'LA!I9ICACI<! DEL )RA)A/IE!)1 >
ES)RA)E?IAS )ERA'E)ICAS
I.,,.,.- A:1RDA0E /4L)IDISCI'LI!AR
2==
El tratamiento de un paciente con lesiones trficas debido a una causa
isqu%mica tiene dos ob)eti2os' por un lado el sal2amento de la eBtremidad afectada
1 por otro disminuir las complicaciones a largo pla0o que suelen presentar estos
pacientes7
En !@;G Elliott 9oslin cre el primer equipo multidisciplinar en el INeJ
England Deaconess *ospitalK para tratar no slo el pie diab%tico' sino la diabetes'
sus complicaciones 1 proporcionar educacin al paciente7 Desde entonces se /an
ido creando muc/as unidades de este tipo' aunque toda24a faltan en muc/os
centros de referencia7

I.,,.,.a.. Integrantes @ responsabilidades del e$"ipo
%"ltidisciplinar
Cir"g6a8 abierta @ endo*asc"lar
"ctualmente eBisten grandes contro2ersias sobre qu% procedimiento
aplicar primero 1 las indicaciones de cada tipo de t%cnica7 $ara /omogenei0ar el
tratamiento de la IC se ide la clasificacin T"+C
!C
&I 1 II(' que es la que m,s se
utili0a actualmente en la pr,ctica cl4nica7 Esta clasificacin fue discutida 1
elaborada por ciru)anos 2asculares 1 radilogos inter2encionistas' 1 es aqu4 donde
comien0a la discusin' Lqui%n debe practicar los procedimientos endo2ascularesM
'odolog6a @ c"ras
"unque en nuestro pa4s este aspecto no est, contemplado dentro de las
coberturas del +istema Nacional de +alud 1 sus funciones las suple en la medida de
lo posible el ciru)ano 2ascular' en otros pa4ses los podlogos est,n integrados
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV G
dentro de estos equipos 1 se encargan de la correcta cicatri0acin de las lesiones'
tanto mediante curas tpicas' como descargas 1 prtesis tras la amputacin7
Endocrinolog6a
Debido a la alta incidencia de diabetes
;E' !=E
entre los pacientes que padecen
isquemia crnica de miembros inferiores' estos programas deben contar con uno o
2arios endocrinlogos que 2igilen de cerca la e2olucin de la enfermedad 1 el
control de los factores de riesgo para disminuir la incidencia de complicaciones
posteriores7
Cardiolog6a
Debido a la fisiopatolog4a com5n entre la isquemia crnica 1 la cardiopat4a
isqu%mica
!C' C!' CE' CC
' la presencia de un cardigo es obligada7 "dem,s' ser,
necesaria una adecuada 2aloracin prequir5rgica 1 un seguimiento tras la cirug4a'
as4 como el seguimiento posterior al alta7
Est"dios de i%agen
$ara completar el equipo se deber4a contar con un radilogo especiali0ado
en imagen 2ascular en sus diferentes modalidades &"ngioR6' "ngioT"C' etc7(' que
a1udar, al ciru)ano 2ascular en la 2aloracin de dic/as pruebas para planificar el
tratamiento quir5rgico7

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV @
I.,,.2.. )1/A DE DECISI1!ES
"unque representa a menos del =D de los pacientes con E"$' la IC de 66II
consume la ma1or4a de los recursos de salud destinados a la E"$7 Aos pacientes
con isquemia crnica silente' que presentan un ITN disminuido 1 un alto riesgo de
sufrir IC de 66II si se produce una solucin de continuidad en la piel' est,n
tambi%n en riesgo
;EC
7
El pronstico de la IC de 66II es malo7 Una cuarta parte de los pacientes
precisar,n una amputacin ma1or en el primer aHo' 1 otra cuarta parte de los
pacientes fallecer,n por un e2ento cardio2ascular
;E=' ;C!
7 $or ello' cuando nos
enfrentamos a un paciente con isquemia cr4tica' debemos plantearnos tres
preguntas3
LTratamiento m%dico o tratamiento quir5rgicoM7
+i nos decantamos por el tratamiento quir5rgico' Lre2asculari0ar o
amputarM7
+i re2asculari0amos' Lcirug4a abierta o endo2ascularM7

I.,,.2.a.- )rata%iento %dico @ $"irrgico
Aa /istoria natural de la IC de 66II no se /a estudiado ampliamente' se
acepta que todo paciente en esta situacin debe ser re2asculari0ado 1 no se
considera %ticamente aceptable negarle tal precepto' a no ser que se demuestre
que no es candidato a la misma debido a su estado general 1.o a la morfolog4a de
las lesiones arteriales
'

!C' !>
7 En pacientes no re2asculari0ables estudiados a largo'
pla0o la mortalidad a los ; aHos alcan0a el E<D' asoci,ndose en el an,lisis
multi2ariante a la edad &ma1or de < aHos(' amputacin ma1or 1 "CV
;E>
7
Aa indicacin de cirug4a debe basarse en las necesidades del paciente7 En
lesiones trficas con e2olucin lenta' pero fa2orable' sin dolor en reposo 1 en
pacientes ma1ores' el tratamiento m%dico 1 la actitud eBpectante estar, indicada 1'
si la e2olucin empeora' se deber, plantear la re2asculari0acin quir5rgica
' !C
7 Aas
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV G<
gu4as deben ser2ir como referencia 1 cada caso debe estudiarse por separado'
aplicando los conocimientos 1 la eBperiencia cl4nica7
I.,,.2.b.- Re*asc"lari&acin @ a%p"tacin
IUn procedimiento re2asculari0ador debe intentarse si eBiste un ;=D de
probabilidades de %Bito durante ! aHo' basado en las eBperiencias pre2ias del
/ospitalK


IAa decisin de amputar 1 la eleccin del ni2el deben tomarse teniendo en
cuenta la cicatri0acin' re/abilitacin 1 2uelta lo antes posible' al ritmo de 2ida
anteriorK
!C

Estas dos recomendaciones eBtra4das de ; gu4as sobre el tratamiento de la
E"$ 1 la IC de 66II muestran que no siempre es posible o est, indicado
re2asculari0ar un miembro7 "dem,s' la amputacin debe 2erse desde la
perspecti2a de la re/abilitacin 1 el ali2io del paciente' frecuentemente sufridor de
intensos dolores dif4ciles de controlar7
Cuando se recurre a una amputacin primaria es por no poder tratar las
lesiones arteriales con unas m4nimas garant4as o bien porque el estado del
paciente no aconse)a un tratamiento agresi2o7
En un estudio de !<<< re2asculari0aciones de 66II
;E
' los autores sugieren
que el estado preoperatorio del paciente es fundamental para el desarrollo
postoperatorio' por lo que un paciente con mal estado general no re2ersible no es
buen candidato a una cirug4a de re2asculari0acin7 Este /ec/o 1a /ab4a sido
seHalado anteriormente en otro estudio con ;<; procedimientos
;E@
7 Otro factor
que influ1e en el resultado 1 seguimiento es el n5mero de casos por ciru)ano
&b1passes infrainguinales anuales necesarios para una ba)a tasa de amputacin3 !<
casos por aHo 1 ciru)ano(
;C<
7
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV G!
I.,,.2.c.- )rata%iento $"irrgico8 cir"g6a abierta @
endo*asc"lar
El aborda)e quir5rgico de la IC de 66II est, cambiando en los 5ltimos aHos
en fa2or de la cirug4a endo2ascular7 Tradicionalmente la cirug4a abierta era la
primera opcin' aunque esta opcin /a cambiado seg5n las 5ltimas gu4as
!C' !>
7 Aa
cirug4a abierta se asocia' en general' a ma1or permeabilidad de la t%cnica 1
ma1ores tasas de sal2amento de eBtremidad' aunque tambi%n a una ma1or
morbimortalidad postoperatoria7 $or otro lado' las t%cnicas endo2asculares se
asocian a menores complicaciones 1 menor permeabilidad.tasa de sal2amento de
la eBtremidad7
"unque actualmente %ste es un tema mu1 debatido en congresos 1
publicaciones' no eBiste una indicacin absoluta para ninguna de las t%cnicas' sino
que se publican recomendaciones7 En la clasificacin T"+C
!C
' los grados " 1 N son
indicacin de cirug4a endo2ascular 1 los C 1 D de cirug4a abierta' aunque esto
depende del centro 1 el m%dico responsable7
Tambi%n eBisten situaciones en que la permeabilidad de la t%cnica no 2a
asociada al sal2amento de eBtremidad de forma estricta7 +on situaciones que los
americanos llaman Isituational perfusion en/ancementK' 1 que se refiere un
aumento temporal del flu)o sangu4neo distal para' por e)emplo' acelerar la
cicatri0acin de una 5lcera7 Esta situacin 2iene determinada por el proceso de
cicatri0acin de la lesin' que requiere un aporte eBtra de flu)o sangu4neo' 1 que
una 2e0 cicatri0ada' estas necesidades disminu1en
;EG
7
En el 5nico estudio aleatori0ado /asta la fec/a entre cirug4a abierta 1
endo2ascular en el sector femoropopl4teo &estudio N"+IA
E!
( la cirug4a abierta se
asoci a ma1ores complicaciones' pero tambi%n a ma1or super2i2encia libre de
amputacin 1 global al cabo de ; aHos7 "dem,s' m,s de un tercio de los pacientes
tu2ieron que ser inter2enidos con la otra t%cnica durante el seguimiento' lo que
refuer0a toda24a m,s la idea de complementariedad entre ambas t%cnicas7
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV G;
L*a me)orado la era endo2ascular los resultados de la IC de 66IIM Dos
refleBiones son necesarias para responder a la pregunta7
? $rimero' no se sabe si los procedimientos endo2asculares se /acen
sustitu1endo o complementando a la cirug4a abierta' por lo que no se puede
atribuir a una u otra la e2olucin en general de la enfermedad7
? +egundo' no se sabe si a la 2e0 que se modifican las t%cnicas
quir5rgicas' la enfermedad tambi%n se modifica' por lo que /a1 que 2alorar
tambi%n la epidemiolog4a 1 el impacto de la terapia farmacolgica
;EG
7















GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV GE
I.,,.=.. 'R1)1C1L1S
I.,,.=.a.- /aneAo de la EA' e IC de //II segn la
clasificacin )ASC II
,+


9ig"ra ,23 "lgoritmo diagnstico 1 terape5tico de la T"+C II7 "bre2iaturas3 ADA &lipoprote4nas de ba)a
densidad(' *b"!c &/emoglobina glicosilada(' N$ &presin arterial(' CAI &isquemia cr4tica de miembros
inferiores(' 6R" &"ngioR6(' CT" &"ngioT"C(7 -uente3 Norgren A' *iatt 8R' Dormand1 9"' Ne/ler 6R' *arris
O"' -oJPes -Q' et al7 Inter!o"iety Consens#s $or t%e &ana'ement o$ Peri(%eral Arterial Disease )*A!C II+7 E#r J
,as" Endo-as" !#r' ;<<: EE3 !?=7
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV GC
I.,,.=.b.- Clasificacin de las lesiones segn la )ASC II
,+
I.,,.=.b.,.. Sector aortoil6aco

9ig"ra ,=3 Clasificacin de la T"+C II de las lesiones del sector aortoil4aco7 -uente3 Norgren A' *iatt 8R'
Dormand1 9"' Ne/ler 6R' *arris O"' -oJPes -Q' et al7 Inter!o"iety Consens#s $or t%e &ana'ement o$ Peri(%eral
Arterial Disease )*A!C II+7 E#r J ,as" Endo-as" !#r' ;<<: EE3 !?=7



GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV G=
I.,,.=.b.2.. Sector fe%oropopl6teo


9ig"ra ,+3 Clasificacin de la T"+C II de las lesiones del sector femoropopl4teo7 -uente3 Norgren A' *iatt 8R'
Dormand1 9"' Ne/ler 6R' *arris O"' -oJPes -Q' et al7 Inter!o"iety Consens#s $or t%e &ana'ement o$ Peri(%eral
Arterial Disease )*A!C II+7 E#r J ,as" Endo-as" !#r' ;<<: EE3 !?=7




GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV G>
I.,,.=.c.- 'rotocolo de re*asc"lari&acin LE?S BloCer
eDtre%it@ grading s@ste%E
2=F
El protocolo AEQ+ fue concebido para /omogenei0ar la toma de decisiones
en el proceso diagnstico R terape5tico de los pacientes con isquemia crnica de
66II7
+e basa en la 2aloracin de la presentacin cl4nica &claudicacin o isquemia
cr4tica(' el estado funcional del paciente &que /a sido descrito como fundamental
para la recuperacin tras la cirug4a
;E
(' las comorbilidades' los factores t%cnicos
&rediseccin' ausencia de 2ena apta para b1pass' etc( 1 los /alla0gos arteriogr,ficos
seg5n la clasificacin T"+C7 Aas puntuaciones de las C columnas &tabla @( se suman
1 seg5n sea la puntuacin total se optar, por la cirug4a abierta' endo2ascular o
amputacin primaria7

Reco%endaciones de trata%iento segn la p"nt"acin total
< a @ puntos3 cirug4a abierta7
!< a !@ puntos3 cirug4a endo2ascular7
6,s de ;< puntos3 amputacin primaria7




GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV !



Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos
Aortic Todos los casos
"# cm aortic stenosis$occlusion or # to % cm
stenosis of aortoiliac bifurcation
rediseccin &
'# cm aortic stenosis$occlusion or '% cm
stenosis of aortoiliac bifurcation
( Isquemia cr)tica & Dependiente parcial *+VD & Cardiopat)a isqu,mica se-era # re.angioplastia /&
Iliac
Vida cama silln % ' !( a0os
1
Ciruga infrainguinal
2opl)tea suspendida &
T*3C t4pe * or + Dependiente total *+VD &( ' ( a0os & *usencia de -ena 5
T*3C t4pe C &
Ausencia de vena +
infeccin activa

T*3C t4pe D (
Femoral-popliteal-tibial
"%.cm occlusion$stenosis %
'%.cm occlusion 6it7 distal target (
Isolated common or deep femoral stenosis (
'%.cm occlusion 6it7out distal target 5
Possible score 0-8 Possible score to ! Possible score 0 to 0 Possible score 0 to " Possible score # to $
Co-morbilidades
(
Factores t%cnicos
& Obesidad Claudicacin % Deambula
&alla'gos arteriogr(ficos )ebut clnico Capacidad funcional



Tabla !8 2untuacin 9E:3; El resultado total se calcula sumando las < columnas; =uente8 modificada de Ta4lor 3>? @albaug7 C*? :ra4 +A? >acBrell 2C? 9angan E>? #rd? Cull D9? et al;
The LEGS score: a proposed grading syse! o direc rea!en o" chronic #o$er e%re!iy ische!ia; Ann S&rg &((#D &#!8 1&.;




GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV
I.12.- MANEJO DE LOS FACTORES DE RIESGO Y
TRATAMIENTO MDICO
I.12.1.- MANEJO DE LOS FACTORES DE RIESGO
I.12.1.a.- Tabaquismo
!e trata del factor de riesgo e"itable m#s importante para el desarrollo de IC
de $$II % se correlaciona con la se"eridad de la E&'( tasa de amputacin(
permeabilidad de b%pass % mortalidad
)*( +*,( +*-
.
En un corto espacio de tiempo tras el cese del /#bito tab#quico es posible
apreciar el beneficio sobre el aparato respiratorio % circulatorio
+*0
( % su abandono
debe ser el principal ob1eti"o en pacientes con E&'( para limitar el a"ance de la
enfermedad % disminuir su riesgo cardio"ascular( %a de por s2 ele"ado dada la
fisiopatolog2a de la enfermedad.
'ara ello se /a demostrado que cualquier sustituti"o de la nicotina( %a sea
en forma de parc/es( c/icles o pastillas( 1unto con conse1o % seguimiento( son
eficaces % aumentan el 34ito respecto a los grupos control( consiguiendo tasas de
abandono a los 5( - % )+ meses del 5*6( +06 % ++6
+*
.
7a adiccin al tabaco se caracteri8a por frecuentes recaidas % escasos
periodos largos de cese( por lo que la me1or forma de pre"enirlo es e"itar la
e4posicin inicial.

I.12.1.b.- Diabees me!!ius
7a asociacin entre D$ % ateroesclerosis es un /ec/o bien documentado
+5(
),5
. !e asocia de manera independiente a la presencia de E&' % a su progresin
/acia isquemia cr2tica. &dem#s( en los pacientes diab3ticos las permeabilidades de
las t3cnicas quir9rgicas son peores que en los pacientes no diab3ticos % es un
factor de riesgo independiente que se asocia a amputacin % complicaciones. El
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :
tratamiento intensi"o de la diabetes disminu%e las complicaciones
cardio"asculares a largo pla8o( tanto perif3ricas como coronarias( como
demostraron los estudios !TENO;+
+*:
% el United <ingdom 'rospecti"e Diabetes
!tud% =U<'D!>
+,?
. !in embargo( en estudios m#s recientes =&CCORD % &DV&NCE>(
no se /a "isto un descenso significati"o de la mortalidad en pacientes tratados de
forma intensi"a =insulina %@o antidiab3ticos orales>. Ello se refle1a en la gu2a
europea de isquemia cr2tica de +?))
)--
( en la cual la recomendacin de mantener la
/emoglobina glicosilada =Ab&)c> por deba1o del 06 en pacientes con isquemia
cr2tica slo cuenta con un ni"el , % grado D.

1.12.1.".- #i$e%e&si'& a%e%ia!
!e trata de otro factor de riesgo independiente para desarrollar E&'
)*( ,-( ,0(
-5
. !e debe tratar de forma agresi"a % las gu2as actuales establecen que debe
intentar mantenerse por deba1o de )*?@:? mmAg % de )5?@? si el paciente es
diab3tico %@o sufre insuficiencia renal
-+( -5
.
7a administracin de ramipril /a demostrado reducir en un ++6 la
aparicin de e"entos cardio"asculares
-*
( un efecto que curiosamente no se
relacion con su acti"idad /ipotensora. En el caso de la AT& estos datos se
e4trapolan desde estudios reali8ados en E&'( dada la escase8 de datos de pacientes
e4clusi"amente con isquemia cr2tica.
7os betabloqueantes son una familia de f#rmacos fundamentales en el
tratamiento de la isquemia cr2tica % en la pre"encin secundaria. Cuando en un
principio se contraindicaba su uso en pacientes con E&'@IC de $$II =)::+(
Consenso Europeo sobre Isquemia Cr2tica>
0
( en la actualidad se /a comprobado
que no disminu%e la distancia de claudicacin =+?))( Bu2a Europea del $ane1o de
la IC de $$II>
)--( +,?
( e incluso est#n indicados en pacientes que "an a ser
sometidos a cirug2a de re"asculari8acin
+,)
.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :?
1.12.1.(.- Dis!i$emia
7a ele"acin del colesterol( de las lipoprote2nas de alta densidad % la
lipoprote2na a son considerados factores de riesgo independientes para el
desarrollo de E&' % de cardiopat2a isqu3mica. !u disminucin /a demostrado un
descenso de episodios cardio"asculares( siendo m#s importante la cuant2a de la
disminucin que la cifra inicial de la que se parte
,,
. Tambi3n se /a "isto que la
administracin de estatinas en pacientes con isquemia cr2tica se asocia a una
disminucin significati"a de mortalidad a un aCo
+,+
.
7as estatinas son el 9nico tratamiento que /a demostrado reducir la
mortalidad( no slo debido a su efecto /ipolipemiante( sino tambi3n a efectos
pleiotrpicos menos conocidos. No /a% ning9n estudio que indique que la dieta por
si sola consiga disminuir la aparicin de e"entos cardio"asculares
)--
.






GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :)
I.12.2.- TRATAMIENTO MDICO EN LA ENFERMEDAD
ARTERIAL )ERIFRICA
I.12.2.a.- A&ia*%e*a"i'& $!aquea%ia
!e trata de uno de los pilares del tratamiento m3dico en pacientes con E&'.
Est# indicado el uso de &&! a dosis de 0, a 5+, mg cada +* /oras( para disminuir
la probabilidad de muerte por I&$ o &CV. El clopidogrel se usa como alternati"a en
pacientes al3rgicos a &&!( pero tambi3n se asocia tras procedimientos
endo"asculares cuando es necesaria la doble antiagregacin. 7a dosis de
clopidogrel es de 0, mg cada +* /oras. 7a recomendacin sobre su administracin
se sustenta en numerosa bibliograf2a( siendo una de las m#s importantes el
D&ntiplatelet Trialist CollaborationE
+,5
( que inclu% a m#s de cien mil pacientes %
que conclu% que el uso de 0,;5+, mg diarios de &&! =sin encontrar diferencias
significati"as entre dosis> de forma prolongada aumentaba la super"i"encia %
disminu2a de forma signficati"a la probabilidad de fallecer por causa "ascular. En
este mismo estudio
+,*
tambi3n se describe la reduccin de e"entos trombticos
relacionados con prtesis "asculares con el uso de &&! diario.
El clopidogrel es el 9nico antiagregante aprobado por la FD& =DFederal Drug
&dministrationE( &gencia del $edicamente estadounidense> para la pre"encin
secundaria en pacientes con antecedentes de ECV. Dic/a aprobacin se bas en los
datos del estudio C&'RIE
+,,
( que conclu%e que el clopidogrel es m#s efecti"o que el
&&! en la reduccin de ECV en pacientes con enfermedad pre"ia( con un perfil de
seguridad similar.
El uso de la doble antiagregacin se /a e4tendido con el aumento de la &T'
% el uso de stents. En el estudio C&!'&R
+,-
( si bien no era una conclusin para la
que fuera diseCado el estudio( mostr( en el an#lisis del subgrupo de pacientes con
prtesis "asculares( beneficio respecto a placebo % antiagregacin simple(
disminu%endo la aparicin de ECV relacionados con la prtesis( sin un incremento
significati"o en la aparicin de complicaciones /emorr#gicas.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :+
I.12.2.b.- A&i"oa*u!a"i'&
En la E&' la anticoagulacin est# indicada slo si e4iste una indicacin de
base =fibrilacin auricular( "#l"ula mec#nica( etc>. En la IC de $$II la
anticoagulacin puede usarse en b%passes con mala salida distal =DrunoffE> o en el
caso de prtesis cuando la anastomosis distal se encuentra por deba1o de la rodilla.
En +??, 7eCro% et al
+,0
publicaron una re"isin de los b%passes reali8ados
en cuatro aCos =)::: a +??5>( comparando la permeabilidad primaria de los
mismos =a tercera porcin de popl2tea con prtesis por ausencia de "ena
adecuada> seg9n el grado de anticoagulacin =mantenida con INR +;5 "s.
anticoagulacin subptima en pacientes que presentaban INR G+>( describiendo
una diferencia notable de permeabilidad primaria de los mismos seg9n si el rango
ptimo se alcan8aba o no. En pacientes con INR +;5 la permeabilidad media fue de
+:(: meses( mientras que en los pacientes con INR G+ fue de -. meses.

I.12.2.".- I&+ibi(o%es (e !a e&,ima "o&-e%i(o%a (e
a&*ioe&si&a
7a Federal Drug &dministration =FD&> aprob en +?? el uso de ramipril
como f#rmaco cardioprotector al demostrar en el estudio AO'E =Aeart Outcomes
're"ention E"aluation>
-*
un efecto cardioprotector independiente de su accin
/ipotensi"a. En el subgrupo de pacientes con E&' se obser" una reduccin del
++6 de aparicin de ECV.
7os betabloqueantes( que antes estaban contraindicados en la E&' e IC de
$$II
0
( est#n considerados actualmente como indicados en pacientes con E&'
+,)

por su efecto cardioprotector( sobre todo en pacientes que "a%an a ser sometidos a
cirug2a
)-+
( sin /aberse podido demostrar que disminu%an la distancia de
claudicacin
-,
.


GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :5
I.12.2.(.- Esai&as
7as estatinas /an demostrado efectos beneficiosos en la E&'( adem#s de por
disminuir las cifras de colesterol( por sus efectos pleiotrpicos
=antiateroescleroticos( antiinflamatorios % estabili8adores de la placa de ateroma>.
7as gu2as de la &A&
*)
% la T&!C II
)*
recomiendan el tratamiento con un
in/ibidor de la /idro4imetilglutaril =A$B> coen8ima & reductasa =estatina> en
pacientes con E&' para alcan8ar unos ni"eles de colesterol 7D7 G)?? mg@d7 %
menores de 0? mg@d7 si %a /an sufrido alg9n ECV.

I.12.2.e.- O%os %aamie&os
7a estimulacin espinal en pacientes con isquemia cr2tica no
re"asculari8able /a demostrado ser me1or que el tratamiento conser"ador(
consiguiendo reducir el uso de analg3sicos( aunque sin efecto en la e"olucin de las
lesiones trficas
+,
.
El e1ercicio f2sico reglado % controlado se /a mostrado mu% efecti"o en el
estadio de claudicacin =comparable en algunos casos incluso a una inter"encin
quir9rgica>( aunque no as2 en el estadio de isquemia cr2tica.



GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :*
I.12...- TRATAMIENTO MDICO EN LA IS/0EMIA CR1TICA
DE MIEM2ROS INFERIORES
E4isten apenas unos pocos f#rmacos con capacidad "asoacti"a que /a%an
demostrado su efecti"idad en la E&' e IC de $$II.
7a pento4ifilina inter"enosa( usada /ace aCos por sus propiedades
/emorreolgicas( no es 9til en la C7I seg9n la gu2a de la !ociedad &mericana de
Cardiolog2a
*)
( %a que no /a demostrado en ning9n estudio aleatori8ado un claro
beneficio para el paciente.
El cilosta8ol( in/ibidor de la fosfodiesterasa III % f#rmaco para la E&' que
ma%or grado de e"idencia tiene( no /a sido probado o estudiado para el
tratamiento de la IC de $$II.

I.12...a.- 3aso(i!aa(o%es4 $%osa&oi(es
!eg9n la T&!C II
)*
( el tratamiento con prostanoides est# indicado en
pacientes con un miembro "iable sin posibilidades de re"asculari8acin( con poca
probabilidad de 34ito o que /a%an fallado pre"iamente. En estos casos % sobre todo
si la amputacin es la alternati"a( se debe tratar con prostanoides % ree"aluar a las
5;* semanas. !e trata de la 9nica familia de f#rmacos indicada para el tratamiento
de la IC de $$II.
7a gu2a de la &CC;&A&
*)
considera que el uso de 'BE;) o DiloprostE
intra"enoso puede calmar el dolor isqu3mico % a%udar en la cicatri8acin de
lesiones trficas. 7as formas de presentacin oral son ineficaces
+,:
.
& continuacin se e4ponen los datos de los estudios m#s rele"antes acerca
la eficacia % resultados del tratamiento con prostanoidesH
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :,

Auo%5Nomb%e (e! esu(io A6o N7 $a"ie&es Dosis5(u%a"i'& Co&"!usio&es
U< !e"ere 7imb;Isc/emia !tud% Broup
+-?
)::) ),)
+ ng@Ig@min( -
/oras@d2a( )*;+ d2as
Reduccin de
amputacin ma%or(
incremento de
super"iencia
&lstaedt et al.
+-*
)::5 +-0
? microgramos@+*/(
+ d2as
$enor mortalidad a
los - meses
BI!&' !tud% Broup
+-)
)::* )*-
+ ng@Ig@min( -
/oras@d2a( 5; semanas
Reduccin de
amputacin ma%or(
incremento de
super"iencia
IC&I !tud% Broup
+-5
)::: 00)
-? microgramos@+*/(
+ d2as
$e1or2a en el primer
mes( a los - meses no
/a% diferencia
Dut/ois et al.
+-+
+??? :?
+ ng@Ig@min( -
/oras@d2a( + d2as
Reduccin de
amputacin ma%or(
incremento de
super"iencia en el
primer mes

Tab!a 84 Relacin cronolgica de estudios sobre la efecti"idad de la terapia con prostaglandinas intra"enosas
en el tratamiento de la isquemia cr2tica de $$II.

De los resultados de los diferentes estudios se deduce que el tratamiento
con prostanoides ofrece "enta1as a corto pla8o( casi como si de un tratamiento
sintom#tico se tratase. $#s all# del primer mes de tratamiento los efectos
disminu%en % se "an equiparando /asta los - meses los pacientes tratados % los no
tratados en cuanto a aparicin de ECV % super"i"encia.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :-
I.12.9.- IM)LICACIONES )R:CTICAS4 LA MEJORA DEL
TRATAMIENTO MDICO
7a me1ora % los a"ances e4perimentados en las 9ltimas d3cadas en el
tratamiento m3dico( los aspectos pre"enti"os % los cuidados perioperatorios /an
/ec/o que se alargue la esperan8a de "ida debido a la disminucin del riesgo
cardio"ascular en los pacientes con ateroesclerosis. Ello implica que cada "e8 los
pacientes que ingresan en un ser"icio de cirug2a "ascular son ma%ores( tienen m#s
comorbilidades % su mane1o es cada "e8 m#s comple1o.
Este /ec/o fue puesto de manifiesto por AanIe% et al
+-,
en la re"isin
D$edical treatment of peri/peral arterial diseaseE publicado en la re"ista J&$& en
+??-. 7a tabla a continuacin pertenece a dic/o art2culoH
Criqui et al( )::+
+,
+,- 5;0+ Varones ,.) =+.*;)?.>
5?: $u1eres *. =).-;)*.0>
Vogt et al( )::5
,0
)*:+ K-, $u1eres *.? =).5;.,>
7eng et al( )::-
*))
),:+ ,,;0* &mbos si +.0 =).5;,.5>
no +.) =).);5.>
NeLman et al( ):::
*)+
,0)* K-, &mbos +.? =).);+.>
Aoci et al( +??*
*)5
5-*: *?;0 &mbos !i ).- =).?;+.,>
No )., =).);+.+>
NM pacientes
Riesgo relati"o
=RR> de muerte
cardio"ascular
Enfermedad arterial
perif3rica sintom#tica
&utor Edad !e4o

Tab!a ;4 Reduccin progresi"a del riesgo relati"o de la E&' respecto a la mortalidad cardio"ascular. FuenteH
modificada de AanIe% BJ( Norman 'E( EiIelboom JN. Medical treatment of peripheral arterial disease. JAMA
+??-O +:,H ,*0;,5.

En ella se obser"a una reduccin paulatina del riesgo relati"o( tanto para
cualquier causa de fallecimiento( como para las causas cardio"asculares.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :0
I.1..- TRATAMIENTO T<)ICO
Junto con el me1or tratamiento m3dico % la re"asculari8acin quir9rgica( se
debe ofrecer al paciente un moderno cuidado de la /erida.
En nuestro centro se usan los desbridantes qu2micos( tanto en pomada
=Iru4ol monoP>( como en parc/e =<altostatP>( los antimicrobianos locales como
los alginatos =&quacel &gP( &ctisorb 'lusP>( la sulfadiacina arg3ntica
=!il"edermaP> % los potenciadores de la granulacin =IntrasiteP( 'urilonP>.
7a terapia de "ac2o /a supuesto un a"ance en la aceleracin de la
cicatri8acin de /eridas( que puede incluso aplicarse de forma ambulatoria. El
"ac2o generado por el compresor absorbe el e4udado de la 9lcera % fa"orece su
granulacin( por lo que es aplicable a 9lceras e4tensas % profundas.


Fi*u%a 1=H 'arc/es % pomadas usados en el tratamiento tpico de 9lceras. FuenteH !er"icio de &ngiolog2a %
Cirug2a Vascular. Aospital Uni"ersitario $iguel !er"et. Qarago8a. EspaCa.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV :
I.19.- TRATAMIENTO /0IR>RGICO
I.19.1.- TRATAMIENTO /0IR>RGICO DEL SECTOR
AORTOIL1ACO
I.19.1.a.- Ci%u*?a abie%a (e! se"o% ao%oi!?a"o
Ras#ndonos en la clasificacin T&!C II
)*
( la indicacin actual para el
tratamiento mediante cirug2a abierta de lesiones del sector aortoil2aco =lesiones
tipo C % D> sonH
; !d. 7eric/e
+--
H obstruccin terminoartica. Descrita en ):* por Ren3
7eric/e( % cu%o tratamiento de eleccin es el b%pass aortobifemoral.
; Obstruccin il2aca bilateralH afectacin de il2aca com9n %@o e4terna.
; &fectacin de iliaca e4terna distal S femoral com9n.
;
I.19.1.a.1.- 2@$ass ao%obiAemo%a!B ao%oAemo%a!B ao%oi!?a"oB
i!ioAemo%a!
En pacientes con patolog2a isqu3mica con capacidad funcional suficiente
como para poder soportar la agresin quir9rgica se opta en la ma%or2a de los casos
por el b%pass aortobifemoral. 7as "enta1as que tiene esta cirug2a es la del
tratamiento de ambos e1es il2acos en un mismo tiempo quir9rgico( puenteando la
obstruccin % re"asculari8ando directamente el sector femoropopl2teo.
T3cnica quir9rgica
El paciente se coloca en dec9bito supino. !e e4ponen ambas femorales
comunes primero( para disminuir el tiempo quir9rgico abdominal
+-:
.
El aborda1e artico puede ser retroperitoneal o transperitoneal. 7a "2a de
aborda1e retroperitoneal est# asociada con menos complicaciones pulmonares
postoperatorias( una recuperacin m#s r#pida =al disminuir el 2leo postoperatorio(
%a que no se abre la ca"idad peritoneal>( menor estancia en UCI % menor p3rdida
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV ::
de "olumen
+-0( +-
. !i se /ace un aborda1e transperitoneal( se e4plora la ca"idad
abdominal % se "erifica la buena posicin de la sonda nasog#strica.


Fi*u%a 18H &borda1e de la aorta infrarrenal mediante acceso transperitoneal =a> % e4traperitoneal =b>. FuenteH
Trede $T( AA. erschl!"pro#esse der !nteren $%prperh&lfte. En BefTUc/irurgie. RerlinH !pringerO +??*. p. 50;
*?+.


El colon e intestino delgado se rotan % se rodean de paCos /9medos para
e"itar la p3rdida de fluidos. !e incide sobre la ra28 del mesenterio( se despla8a el
duodeno /acia la derec/a para e4ponder la aorta infrarrenal. !e debe e"itar la
diseccin amplia de la cara anterior de la aorta distal % la iliaca com9n i8quierda
para e"itar la disfuncin er3ctil en los "arones. Una "e8 controlada la aorta
infrarrenal % /ec/os los t9neles para las ramas( se /eparini8a al paciente % se
clampa la aorta pro4imal % distalmente.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )??

Fi*u%a 1;H Tuneli8acin retroperitoneal de la rama derec/a de un b%pass aortobifemoral
+-:
. FuenteH $att/eL
$enard $R. Aortoiliac 'isease( 'irect Reconstr!ction. En Rut/erford Cirug2a Vascular. Den"erH Else"ierO +?)?.
p. )-)5;5+.


7a anastomosis pro4imal puede ser termino;terminal o latero;terminal. En
pacientes con oclusin de ambas iliacas e4ternas se prefiere la anastomosis
lateroterminal( para mantener permeables las /ipog#stricas. Tras la anastomosis
pro4imal % /emostasia de la misma se tuneli8an las ramas % se /acen las
anastomosis distales. En caso de oclusin de la arteria femoral superficial la
anastomosis se /ar# en la arteria femoral com9n % profunda
+05
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )?)


Fi*u%a 1CH Oclusin de la arteria femoral superficial % sutura de anastomosis distal en femoral profunda.
FuenteH !autot J. )*literaci+n o estenosis de la femoral o la popl,tea. En Tratado de T3cnica Vuir9rgica Tomo V
&rterias( "enas( linf#ticos. RarcelonaH $assonO ):05. p. *,?;-*.


Resultados
Debido a que se /a de /acer un aborda1e de la aorta infrarrenal % clampa1e
artico( se trata de una cirug2a de alto riesgo. 7a permeabilidad a los , aCos de la
cirug2a es de alrededor del :?6
+0?
( con una mortalidad operatoria de entre 5 %
,6
+0)
.
7a edad se /a mostrado como un factor importante para la permeabilidad a
largo pla8o
+0?
. Curiosamente( la permeabilidad en pacientes menores de -? aCos es
peor que en pacientes por encima de esas edad =0:6 "s. :6 seg9n Reed et al
+0?
>.
&unque no esta clara la ra8n( podr2a ser debido una enfermedad m#s agresi"a.
& diferencia de otras cirug2as( la indicacin =claudicacin o isquemia cr2tica>(
el aborda1e =retroperitoneal o transperitoneal> o el tipo de anastomosis =latero;
terminal o termino;terminal> no influ%en en la permeabilidad a largo pla8o
+0+
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )?+
I.19.1.a.2.- E&(a%e%e"om?a ao%oi!?a"a
!e trata de una t3cnica poco usada en la actualidad( mu% e4tendida en los
aCos ,? % -?( pero que con la aparicin de los in1ertos prot3sicos ca% en desuso a
fa"or del b%pass.
7a principal "enta1a respecto al b%pass es que no se /a de usar prtesis( por
lo que en todo caso el riesgo de infeccin ser# menor que con un in1erto artificial.
7os me1ores resultados se consiguen en lesiones focales en "asos de alto flu1o. En la
actualidad( con el a"ance de la cirug2a endo"ascular del sector aortoil2aco( se /a
con"ertido en una t3cnica en desuso.
I.19.1.a...- E&(a%e%e"om?a i!?a"a %e%'*%a(a
!e trata de una t3cnica poco in"asi"a( %a que toda la cirug2a se lle"a a cabo
desde un aborda1e inguinal. Est# indicada en patolog2a de la iliaca e4terna. En el
caso de afectacin de la iliaca com9n( se corre el riesgo de obstruir la arteria
/ipog#strica.

T3cnica quir9rgica
+0,

Tras /acer el aborda1e femoral % controlar distalmente si se precisa( se
/eparini8a al paciente % se /ace una arteriotom2a longitudinal en la arteria femoral
com9n =e4tendi3ndola distalmente /acia la arteria femoral profunda si es preciso>.
Consiste en reali8ar una endarterectom2a de la femoral com9n % la iliaca e4terna
desde al arteriotom2a inguinal( mediante un anillo de Vollmar. !e progresa dic/o
anillo /asta la arteria /ipog#strica % mediante un mo"imiento de torsin se rompe
la placa % se e4trae.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )?5






Fi*u%a 1DH Endarterectom2a abierta % buscado del plano de cli"a1e( a tra"3s del cual se progresa el anillo de
Vollmar
+0:
. FuenteH !er"icio de &ngiolog2a % Cirug2a Vascular. Aospital Uni"ersitario $iguel !er"et. Qarago8a.
EspaCa.

'ara minimi8ar esta complicacin se usa un cat3ter de Fogart% como gu2a
en/ebrado en el anillo( que se situa e /inc/a a ni"el de la iliaca com9n distal S
bifurcacin il2aca. &ntes de finali8ar el procedimiento es necesario /acer un control
arteriogr#fico para "erificar la e4traccin del total de la placa de ateroma. Una
"ariante del anillo de Vollmar es $oll Ring Cutter
+0-
( que son dos anillos de
Vollmar superpuestos( que se despla8an para romper la placa.
Resultados
7os resultados a 5 aCos
+0-
sonH permeabilidad primaria =-?6>(
permeabilidad primaria asistida =,6> % permeabilidad secundaria =:?6>. 7a
permeabilidad primaria asistida se refiere cuando /a% que actuar de nue"o sobre
el procedimiento antes de que se obstru%a % la secundaria se refiere a cuando %a se
/a obstruido.


GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )?*




Fi*u%a 2E =De i8qda. a drc/a % de arriba a aba1o>H Endarterectom2a femoral( paso de Cat3ter de Fogart% nM - %
de anillo de Vollmar. Control radiolgico. E4traccin de ateroma. Introduccin de pin8a de Des1ardins %
e4traccin del resto de la endarteria. FuenteH !er"icio de &ngiolog2a % Cirug2a Vascular. Aospital Uni"ersitario
$iguel !er"et. Qarago8a. EspaCa.


GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )?,
I.19.1.a.9.- 2@$ass Aemo%o-Aemo%a! Fb@$ass eG%aa&a'mi"oH
!e trata de una t3cnica en auge actualmente debido a los a"ances de la
cirug2a endo"ascular del sector il2aco. Es una mu% buena opcin( cuando en
pacientes aCosos % con factores de riesgo e4iste una isquemia cr2tica debido a una
oclusin il2aca. En caso de /aber patolog2a contralateral( se opta en muc/os casos
por una angioplastia W@; stent del lado menos enfermo % un b%pass
femorofemoral
+00
.
T3cnica quir9rgica
+0

Con el paciente en dec9bito supino % generalmente ba1o anestesia
regional@general se e4ponen ambas bifuraciones femorales. En funcin de la
anastomosis =si es necesario e4poner ampliamente la arteria femoral profunda o
no> las incisiones cut#neas pueden ser obl2cuas o longitudinales.
Respecto a la colocacin de la prtesis la geometr2a respecto a la arteria es
importante. $ediante diseccin digital o tuneli8ador se /ace el t9nel subcut#neo
pre"io a la /eparini8acin. 7os e4tremos de la prtesis deben ser colocados
paralelos a la arteria para e"itar la plicatura de las anastomosis( con el tra%ecto en
forma de DUE in"ertida. En abdmenes prominentes el riesgo de plicatura con la
bipedestacin es ma%or( por lo que en ocasiones se /a de e4tender la anastomosis
de la misma para que /a%a m#s tra%ecto de la prtesis paralelo a la arteria nati"a.
En ocasiones( cuando e4iste infeccin( se puede usar "ena safena interna
+?
o "ena
popl2tea
+)
.
Resultados
En casos correctamente seleccionados se trata de un procedimiento con
permeabilidades al aCo superiores al :?6
+)
( a 5 aCos superiores al ?6
+00
% a ,
aCos superiores al 0?6
+?( +)
.



GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )?-
I.19.1.a.=.- 2@$ass aGi!oAemo%a! I aGi!obiAemo%a! Fb@$ass
eG%aa&a'mi"oH
En este caso la t3cnica quir9rgica comien8a con la diseccion % la
anastomosis a4ilar( e4poniendo la arteria subcla"ia mediante una incisin
infracla"icular. 'osteriormente se tuneli8a por la l2nea medioa4ilar( por encima de
la cresta il2aca % se utili8an materiales refor8ados =anillos> para e"itar la plicatura
de la prtesis con los mo"imientos del torso.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )?0
I.19.1.b.- Ci%u*?a e&(o-as"u!a% (e! se"o% ao%oi!?a"o
Ras#ndonos en la clasificacin T&!C II
)*
( las indicaciones actuales para el
tratamiento mediante cirug2a endo"ascular de lesiones del sector aortoil2aco
=lesiones tipo & % R> sonH
; Estenosis aisladas de aorta terminal( iliaca com9n o e4terna.
; Oclusion corta de aorta infrarrenal =G5 cm>.
; Oclusin unilateral de iliaca com9n.
; Oclusin menor de )? cm de iliaca e4terna =que no afecte a la arteria
femoral com9n>
I.19.1.b.1.- A&*io$!asia @ Jse&K i!?a"o
El desarrollo del tratamiento endo"ascular del sector il2aco( reali8ado por
primera "e8 por Dotter para reali8ar una arteriograf2a diagnstica
++
( /a permitido
tratar a muc/os pacientes que de otra forma no /ubieran sido candidatos a ser
re"asculari8ados por presentar un alto riesgo quir9rgico.
T3cnica
+5

El aborda1e puede ser mediante puncin arterial percut#nea =si el
procedimiento "a a ser reali8ado de forma endo"ascular en su totalidad> o
diseccin arterial =si precisa de un procedimiento /2brido>.
'ara la recanali8acin de obstrucciones en il2aca com9n distal % e4terna se
prefiere el aborda1e contralateral( %a que por aborda1e retrgado la gu2a tiende a
irse al espacio subintimal. $ediante una gu2a /idrfila % un cat3ter se trata de
atra"esar la lesin /asta entrar en la lu8 del "aso distal a la lesin( para
angioplastiar con baln posteriormente % colocar stent si precisa.
Resultados
7os resultados de la cirug2a endo"ascular en patolog2a oclusi"a en el sector
aortoil2aco /an me1orado muc/o en los 9ltimos aCos. En general se acepta( % as2 es
como traba1amos en nuestro centro que( si el resultado angiogr#fico es correcto( no
es necesaria la colocacin del DstentE de forma primaria. En lesiones con trombo(
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )?
no obstante( se prefiere la colocacin directa de una prtesis( preferentemente
cubierta( para e"itar la emboli8acin distal.
7a tasa de complicaciones es similar en la &T' % en la &T' W stent
+*
% los
resultados son peores en pacientes con isquemia cr2tica( que en pacientes con
claudicacin. El 34ito t3cnico inicial se sit9a entre el :? % el )??6
+*( +,( 55,
% la
permeabilidad primaria a los cinco aCos se sit9a alrededor del ?6
+-
% a los die8
aCos cerca del 0?6
+0
.





GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )?:
I.19.2.- TRATAMIENTO /0IR>RGICO DEL SECTOR
FEMORO)O)L1TEO Y DISTAL
I.19.2.a.- Ci%u*?a abie%a (e! se"o% Aemo%o$o$!?eo @
(isa!
I.19.2.a.1.- 2@$ass Aemo%o$o$!?eo @ (isa!
7a primera publicacin acerca del uso de una "ena para sustituir una arteria
=un aneurisma popl2teo usando "ena popl2tea insitu> data de ):?-( del espaCol Jos3
Bo%anes
+
.
T3cnica quir9rgica
+:)

Con el paciente en dec9bito supino se e4ponen las arterias en las 8onas de
las anastomosis pro4imal % distal. Tras la diseccin se tuneli8a el tra%ecto por el
que discurrir# la prtesis %( posteriormente( se administra /eparina sist3mica(
pre"io al clampa1e.
7a arteriotom2a se inicia con bistur2 fr2o =nM ))> % se contin9a con ti1era de
'otts. En funcin del estado de la femoral com9n en algunos casos es preciso
reali8ar una endarterectom2a para asegurar buen flu1o de entrada( o DinfloLE( al
b%pass. !i e4iste una estenosis en el origen de la arteria femoral profunda se
deber# reparar mediante una profundoplastia.
7a sutura del b%pass se reali8a generalmente con monofilamente de ,@?( de
forma cont2nua( fi1ando primero el #ngulo inferior. 're"io al anudado se deber#
comprobar el correcto flu1o pro4imal % reflu1o de la femoral profunda % la"ar la
anastomosis. Tras desclampar % comprobar la correcta /emostasia se tuneli8ar# =o
se "al"ulotomi8ar# la "ena en Db%passes in;situE> % se repetir# el procedimiento en
la anastomosis distal.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV ))?
$aterial % tipo de b%pass
)*( *)

El me1or material para reali8ar un b%pass en el miembro inferior es la "ena
safena interna ipsilateral. Tiene me1or permeabilidad comparada con una prtesis
=Dacron o 'TFE> o con b%passes compuestos. En el caso de no estar disponible o no
ser apta para b%pass( se utili8ar#n b%passes compuestos ="ena safena e4terna( "ena
cef#lica> o prtesis.
No e4isten diferencias significati"as entre un b%pass in;situ o con safena
in"ertida( por lo que se elegir# la t3cnica en funcin de la diferencia de calibres
entre la arteria % la "ena( en funcin del lugar de ambas anastomosis.
En el caso de usar prtesis( con"iene /acer la anastomosis distal sobre un
Cuff de $iller o una Rota de !aint $ar%Xs para e"itar la /iperplasia % estenosis
preco8 de la misma cuando la anastomosis distal es por deba1o de la rodilla.
Resultados
Uno de los ma%ores estudios disponibles sobre b%passes en el sector
femoropopl2teo es el D'REVENT III multicenter trialE
+,+
. En 3l se conclu%e que en
los pacientes con isquemia cr2tica que son re"asculari8ados con b%pass( el factor
pronstico m#s importante es el conducto usado ="ena me1or que prtesis> % el
di#metro de la misma. 7os b%passes con "ena safena interna( con la anastomosis en
la arteria popl2tea % con un calibre de 5(, mm o ma%or son los que m#s
permeabilidad primaria tienen =superior al 0? 6 al aCo>. No encontraron
diferencias entre los b%passes insitu o con safena in"ertida.
Otro estudio que comparaba diferentes tipos de prtesis ='TFE "s. Dacrn>
no encontr diferencias significati"as entre ambos tipos en b%passes
femoropopl2teos a primera porcin
+:
.
7os resultados de la cirug2a a corto % largo pla8o se "en afectados por
diferentes factores( pero uno de los m#s importantes es el n9mero de casos por
ciru1ano % aCo =recomendado ma%or de )?>
+,+( +:?
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )))
I.19.2.a.2.- )%oAu&(o$!asia
19

Una estenosis en el origen de la arteria femoral profunda condiciona un
menor flu1o a las diferentes arterias colaterales en el caso de una obstruccin de la
arteria femoral superficial( % puede poner en riesgo una t3cnica quir9rgica
suprainguinal =b%pass aortobifemoral( a4ilofemoral( a4ilobifemoral> por escaso
flu1o de salida.
En ese caso se deber# corregir mediante una profundoplastia para permitir
el desarrollo de una adecuada circulacin colateral que rellenar# la arterial
popl2tea o tibiales.

GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV ))+
I.19.2.b.- Ci%u*?a e&(o-as"u!a% (e! se"o% Aemo%o$o$!?eo
@ (isa!
19B .1B 91B 1=D
7a angioplastia infrainguinal /a e"olucionado muc/o en los 9ltimos aCos(
gracias al desarrollo de nue"os materiales. Con los nue"os materiales se consigue
el 34ito t3cnico inicial en m#s del :?6 de los casos. 7a permeabilidad de la
t3cnica se "e influenciada por la indicacin =claudicacin "s. isquemia cr2tica>( la
longitud de la lesin % patolog2a distal al final de la lesin.
En general se acepta( que si el resultado de la angioplastia no es
satisfactorio( la colocacin del stent est# indicada. En nuestro centro actuamos de
esta manera( intentando no cubrir la arteria popl2tea para tener la opcin en el
futuro de reali8ar un b%pass.
!eg9n el estudio R&!I7
5)
( el b%pass presenta me1ores a partir de los dos
aCos del procedimiento( por lo que la &T' estar2a indicada en pacientes de algo
riesgo. En la angioplastia infragenicular o DbeloL t/e IneeE =RT<> el 34ito t3cnico
inicial es del :?6( aunque cl2nicamente es menor. 7os factores de mal pronstico
son la necesidad de tratar m#s de un "aso % la longitud de la lesin. No /a%
e"idencia de que la colocacin de stent me1ore la permeabilidad en el sector
infrapopl2teo. !e tiende a usar balones largos =),( +? +, cm> para minimi8ar el
traumatismo producido sobre la arteria.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV ))5
I.1=.- E3AL0ACI<N DEL RES0LTADO Y
SEG0IMIENTO

I.1=.1.- D0RANTE EL INGRESO
Durante los d2as posteriores a la cirug2a se comprobar# la permeabilidad de
la t3cnica mediante la e4ploracin f2sica % el an#lisis de las cur"as doppler % el
2ndice tobillo bra8o de forma peridica. En la re"asculari8acin de la arteria
femoral profunda la me1or2a no ser# tan e"idente como en los casos de una
re"asculari8acin directa( %a que con el tiempo se desarrollar# m#s circulacin
colateral.

I.1=.2.- SEG0IMIENTO AM20LATORIO EN LA CONS0LTA
!e comprobar# la permeabilidad de la t3cnica bas#ndose en la e4ploracin
f2sica a los 5( - % )+ meses( % posteriormente de forma anual. En caso de la
re"asculari8acin de la arteria femoral profunda( el an#lisis peridico de las cur"as
doppler permitir# monitori8ar la me1or2a o no de la perfusin distal. Tambi3n en
caso de pacientes con calcificacin arterial( cuando el pulso no es palpable a pesar
de la permeabilidad de la t3cnica( puede ser necesario el an#lisis mediante el
doppler cont2nuo.

I.1=...- SEG0IMIENTO DEL 2Y)ASS
!e /a demostrado que los pacientes re"asculari8ados deben estar en
tratamiento antiagregante para me1orar la permeabilidad del b%pass. En
determinados casos( cuando la Dsalida o runoffE es pobre( la anticoagulacin W
antiagregacin es m#s beneficiosa que la antiagregacin sola( pero dado que el
riesgo /emorr#gico aumenta considerablemente( se debe e"aluar cada caso de
forma indi"idual.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV ))*
Respecto a las pruebas de imagen( se recomienda un seguimiento peridico
con ecodoppler( aunque en un estudio reciente
+:+
esta forma de seguimiento no /a
demostrado ser coste;efecti"a. !e debe por lo tanto indi"iduali8ar seg9n el
paciente( sobre todo en el caso de un b%pass en riesgo( que por las caracter2sticas
del mismo tiene menos probabilidades de tener una permeabilidad est#ndar a
largo pla8o( con el fin de identificar de forma preco8 una posible estenosis u
obstruccin.

I.1=...a.- )e"u!ia%i(a(es (e !os i&Le%os I b@$asses
$%oMsi"os
En el caso de los b%passes prot3sicos con la anastomosis distal por deba1o
de la rodilla se debe /acer un control m#s estricto( %a que se /a "isto que por las
caracter2sticas de dic/o territorio arterial la permeabilidad es menor
)*
.



GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV )),
I.18.- LA AM)0TACI<N
En los casos en que( o bien la re"asculari8acin no /a sido e4itosa( o bien no
est# indicada( se /a de proceder a una amputacin de la 8ona enferma( teniendo en
cuenta que deber# ser a un ni"el en el que la perfusin tisular sea suficiente como
parar permitir la cicatri8acin primaria de la /erida.
El ni"el de amputacin es( en muc/as ocasiones( dif2cil de indicar %a que se
/an de contraponer dos aspectos. 'or un lado( se debe intentar preser"ar la ma%or
cantidad de te1ido o miembro. 'or otro( se debe /acer por una 8ona lo
suficientemente sana como para que pueda cicatri8ar. 'or ello( en ocasiones se
"i"en situaciones dram#ticas( en las que sucesi"amente se amputa en ni"eles que( a
priori deber2an cicatri8ar( pero que no lo /acen. Este /ec/o aumenta terriblemente
la estancia /ospitalaria % conduce al paciente a un deterioro psicolgico
importante.

I.18.1.- NI3ELES

De distal a pro4imal los ni"eles
+:*
de amputacin sonH
Transfal#ngica del dedoH en patolog2a locali8ada. No altera la din#mica del
pie.
Transmetatarsiana de un dedoH resecando la di#fisis distal del metatarsiano.
!i se reali8a en el primer dedo se debe usar una ortesis una "e8 cicatri8ado
para estabili8ar el pie.
Transmetatasiana del pieH es necesario un colgado de te1ido plantar para
poder cubrir el defecto de piel.
De medio pieH deben e"itarse porque tienen una mala proteti8acin.
o LisfrancH desarticulacin tarso;metatarso del pie.
o ChopartH desarticulacin talonna"icular % calcaneocuboidea del pie.
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV ))-

Transmaleolar o de !%meH usando la almo/adilla del taln como apo%o. No
requiere que la piel de la planta del pie est3 bien "asculari8ada.
Infracond2leaH usando el gemelo % el sleo como colga1o posterior que se
transpone anteriormente. 'ermite mantener la rodilla % se debe /acer en
casos en que se "a%a a proteti8ar posteriormente.
!upracond2leaH cicatri8a en m#s del :?6 de los casos de forma primaria. De
los tipos de amputacin m#s frecuentes en la cl2nica es la m#s agresi"a(
indicada si /a% constancia de que una amputacin m#s distal no "a a
cicatri8ar.
Desarticulacin de caderaH es mu% agresi"a % con mu% pocas posibilidades
de re/abilitacin posterior( %a que afecta incluso a la est#tica del dec9bito.
!e debe e"itar % reser"arse para los casos en que una amputacin
supracond2lea alta no cicatri8a por segunda intencin.

I.18.2.- CONSIDERACIONES )SICOL<GICAS
Aa% que tener en cuenta que el :?6 de los amputados de un miembro
inferior tiene m#s de 0? aCos. En el caso de la isquemia cr2tica( la necesidad de
amputar se "e precedida de un periodo( m#s o menos largo en funcin del caso( de
una "asculari8acin precaria( % por lo tanto de lesiones trficas que no cicatri8an %
de un intenso dolor en reposo( dif2cil de controlar con analgesia
2D.
.
Cuando inicialmente se le plantea al paciente el riesgo de amputacin si la
enfermedad sigue a"an8ando % las medidas re"asculari8adoras no son efecti"as( el
rec/a8o o la no aceptacin suele ser la reaccin m#s frecuente. Esto cambia
radicalmente cuando ese mismo paciente lle"a "arias noc/es en "ela( sin poder
dormir ni descansar % con el pie en decli"e =es la 9nica manera de mitigar el
intenso dolor>. Esto /ace que el paciente acepte la amputacin % se adapte a la
nue"a situacin
2D.
.
& los dos o tres d2as( los dolores del muCn son muc/o menos intensos( lo
que permite al paciente descansar por la noc/e( como no /ab2a podido /acer antes
GABRIEL C. INARAJA PREZ INTRODUCCIN

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV ))0
de la cirug2a. En el caso en que este periodo de dolor intenso de reposo no e4ista( %
la situacin del paciente requiera de una amputacin m#s temprana( la aceptacin
de la nue"a situacin ser# m#s dif2cil( requiriendo en muc/os casos apo%o
psiqui#trico.

I.18...- RE#A2ILITACI<N4 METAS F0NCIONALES

7os amputados con posibilidad de lle"ar prtesis del miembro inferior
deben ser preparados f2sicamente para una buena enseCan8a prot3sica de marc/a
% para cuidar el muCn
2D.
. !e les instruir# en las peculiaridades biomec#nicas de la
marc/a con prtesis( as2 como a conseguir despla8arse con o sin ella. 7os
amputados transtibiales pueden ser capaces de caminar en terreno liso sin
necesidad de ning9n dispositi"o de a%uda
2D.
. En el caso de la amputacin
supracond2lea( tendr#n m#s limitacin( aunque con las prtesis articuladas(
re/abilitacin % moti"acin se consigue que puedan dominar las acti"idades
b#sicas de la "ida diaria
2D.
.










II. JUSTIFICACIN
DEL TEMA Y
OBJETIVOS




GABRIEL C. INARAJA PREZ OBJETIVOS


Estudio epidemioli!o de l" is#uemi" !$%i!" de miem&$os i%'e$io$es est"dio IV (()
II.1.- JUSTIFICACIN DE LA ELECCIN DEL TEMA
PARA LA TESIS DOCTORAL

E% !i$u*" +"s!ul"$ l" p"tolo*" m,s '$e!ue%te es l" is#u-mi!" . l"
"%eu$ism,ti!"
/(0
. De%t$o de l" p"tolo*" is#u-mi!"1 l" m,s '$e!ue%te es l" #ue se
p$ese%t" " %i+el de miem&$os i%'e$io$es . t$"s ell"1 l" is#uemi" !e$e&$o+"s!ul"$ de
o$ie% e2t$"!$"%e"l 3este%osis !"$ot*de" e% m,s del )456
/(0
.
L" p"tolo*" is#u-mi!" de miem&$os i%'e$io$es supo%e u% $eto p"$" el
!i$u7"%o +"s!ul"$ d"do #ue1 suele% se$ p"!ie%tes "8osos1 !o% m9ltiples '"!to$es de
$ieso . e% los 9ltimos est"dios de l" e%'e$med"d. :e%e$"lme%te so% i%$esos
p$olo%"dos de&idos so&$e todo1 " l" m"l" e+olu!i% del le!;o de "mput"!i%
me%o$1 #ue e% o!"sio%es puede "!"&"$ e% u%" "mput"!i% m".o$
<(1 /<0. <4=
.
L" ele!!i% de l" >o%" de "mput"!i% es posi&leme%te u%" de l"s m,s
!omple7"s " l"s #ue se e%'$e%t" u% !i$u7"%o +"s!ul"$ . supo%e p"$" el p"!ie%te u%
$"% dete$io$o '*si!o . ps*#ui!o
=1 (?1 /)<
.
E% este !o%te2to1 ;emos p$ete%dido "po$t"$ %uest$" e2pe$ie%!i" de /4 "8os
e% el m"%e7o de est" e%'e$med"d1 de%t$o de u% ;ospit"l de te$!e$ %i+el !o% u%
impo$t"%te %i+el "siste%!i"l . !o% el 'i% de i%te%t"$ me7o$"$ su "lo$itmo
di"%sti!o@te$"pe9ti!o . "udit"$ %uest$os p$opios $esult"dos.







GABRIEL C. INARAJA PREZ OBJETIVOS


Estudio epidemioli!o de l" is#uemi" !$%i!" de miem&$os i%'e$io$es est"dio IV (/4
II.2.- OBJETIVOS


1. Evaluar en los pacientes ingresados en nuestro servicio con el
diagnstico de isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV, si
las caractersticas epidemiolgicas estn en consonancia con las de las
series publicadas en la literatura cientfica.

2. Identificar en estos pacientes los factores pronsticos que han influido
en el desarrollo de la enfermedad en el resultado final del proceso
!amputacin menor, amputacin maor e isquemia crnica no
revasculari"able#.

$. %omparar la evolucin de los pacientes en funcin del tipo de lesin
isqu&mica que presenten al inicio del cuadro !afectacin digital, del
taln o por encima del mal&olo#.

'. Estudiar los microorganismos presentes en las lesiones primarias su
relacin con los problemas de cicatri"acin de la herida quir(rgica.

). *nali"ar los factores de riesgo asociados al desarrollo de
complicaciones durante su estancia en el hospital, as como la influencia
de &stas sobre la tasa de amputacin.









III. MATERIAL Y
MTODOS







GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #$$
III.1.- MATERIAL
III.1.1.- PACIENTES
III.1.1.a.- Poblacin a estudio
Se %a reali&ado un estudio retrospecti'o a partir de una ase de datos
completada de !orma prospecti'a con los datos de $() pacientes ingresados
durante el periodo del # de enero de $**( al +# de diciemre de $*#* en el
Ser'icio de Angiolog,a- .irug,a "ascular / Endo'ascular del 0ospital 1ni'ersitario
Miguel Ser'et de 2arago&a con el diagnstico principal de isquemia crnica de
miemros in!eriores estadio I".
A partir del # de enero de $*## se %i&o una recopilacin de todos los
pacientes ingresados por isquemia crnica grado I" en nuestro ser'icio
3
en los
4ltimos 5 a6os- / tras calcular el tama6o muestral se eligieron de !orma aleatoria
$() %istorias- que se recogieron en la ase de datos.
0a sido necesaria la colaoracin del Ser'icio de Angiolog,a / .irug,a
"ascular- de los Ser'icios de 1rgencias- .ardiolog,a / de Arc%i'os / Documentacin
.l,nica / la seccin de Radiolog,a "ascular e Inter'encionista del 0ospital
1ni'ersitario Miguel Ser'et de 2arago&a.
III.1.1.b.- Criterios de inclusin - exclusin
La condicin sine qua non para la inclusin en el estudio !ue %aer
ingresado- al menos una 'e&- durante el periodo citado 7$**(8$*#*9 con el
diagnstico de isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" como
diagnstico principal / causa inmediata del ingreso. En este estudio se %an tenido
en cuenta los pacientes ingresados dia:ticos / no dia:ticos- sin emargo- los
pacientes dia:ticos con patolog,a cu/a etiolog,a !uera otra causa que la

*
Durante el periodo de realizacin del estudio, desde Enero de 2006 hasta Diciembre de 2010
ingresaron en el Servicio de Angiologa ! "iruga #ascular del $ospital %niversitario &iguel Servet '(6
pacientes diagnsticados de is)uemia crnica grado *# en +,+ ocasiones-
GABRIEL C. INARAJA PREZ

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I"
puramente 'ascular 74lceras neurop;ticas / neurotr!icas9 no
en este estudio- por no considerar causa principal de sus alteraciones la
insu!iciencia arterial
#+- #<- #5- #(- +)
Entre el diagnstico de pie dia:tico / el de isquemia crnica grado I" %a/-
en muc%os casos- pocas di!erencias / estas
Amas de!iniciones se solapan en ciertas ocasiones- /a que seg4n la de!inicin de
pie dia:tico con a!ectacin 'ascular- este podr,a clasi!icase como isquemia crnica
grado I" si cumple ciertos criterios %emodin;m
locali&acin / el aspecto de la 4lceras o lesiones son los que 'an a determinar el
diagnstico !inal
5- (- )- =- >- #<
Aunque las de!iniciones de isquemia crnica grado I" e isquemia cr,tica 'an
asociadas a unos criterios %emodin;micos- como se e?puso el .onsenso Europeo
de #>>$
)
- /a en #>>) Rut%er!ord et al
%emodin;micos- d;ndole as, m;s importancia al aspecto de las lesiones / a la
cl,nica del paciente. @or lo tanto- el criterio m;?imo
sido el criterio cl,nico- al igual que %an reali&ado otros grupos
recogiendo en la ase datos tami:n los par;metros %emodin;micos en los
pacientes en los que estaan presentes.
III.1.1.c.- Tamao muestr
Dado el gran n4mero de 'ariales se reali&aron inicialmente dos c;lculos. El
uso de las !rmulas 'iene condicionado por el %ec%o de que no saemos la
polacin e?acta que puede ser remitida a nuestro %ospital- al ser este centro de
re!erencia para m;s centros de los que se encuentran en nuestro sector.
En el c;lculo de proporciones- teniendo en cuenta que la proailidad de
encontrar un paciente con amputacin ma/or en la polacin es de alrededor del
$*A- con una precisin de *-*5 / aplicando la !rmul
MATERIAL Y MTODOS
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I"
puramente 'ascular 74lceras neurop;ticas / neurotr!icas9 no %an sido incluidos
en este estudio- por no considerar causa principal de sus alteraciones la
#+- #<- #5- #(- +)
.
Entre el diagnstico de pie dia:tico / el de isquemia crnica grado I" %a/-
en muc%os casos- pocas di!erencias / estas pueden ser mu/ sutiles
Amas de!iniciones se solapan en ciertas ocasiones- /a que seg4n la de!inicin de
pie dia:tico con a!ectacin 'ascular- este podr,a clasi!icase como isquemia crnica
grado I" si cumple ciertos criterios %emodin;micos. Sin emargo- la mor!olog,a- la
locali&acin / el aspecto de la 4lceras o lesiones son los que 'an a determinar el
5- (- )- =- >- #<
.
Aunque las de!iniciones de isquemia crnica grado I" e isquemia cr,tica 'an
rios %emodin;micos- como se e?puso el .onsenso Europeo
- /a en #>>) Rut%er!ord et al
5
recomend aumentar los l,mites
%emodin;micos- d;ndole as, m;s importancia al aspecto de las lesiones / a la
cl,nica del paciente. @or lo tanto- el criterio m;?imo de inclusin en este estudio %a
sido el criterio cl,nico- al igual que %an reali&ado otros grupos
+#- +*)
recogiendo en la ase datos tami:n los par;metros %emodin;micos en los
pacientes en los que estaan presentes.
Tamao muestral
Dado el gran n4mero de 'ariales se reali&aron inicialmente dos c;lculos. El
uso de las !rmulas 'iene condicionado por el %ec%o de que no saemos la
polacin e?acta que puede ser remitida a nuestro %ospital- al ser este centro de
centros de los que se encuentran en nuestro sector.
En el c;lculo de proporciones- teniendo en cuenta que la proailidad de
encontrar un paciente con amputacin ma/or en la polacin es de alrededor del
$*A- con una precisin de *-*5 / aplicando la !rmula
$>=- $>>
B

MATERIAL Y MTODOS
#$+
%an sido incluidos
en este estudio- por no considerar causa principal de sus alteraciones la
Entre el diagnstico de pie dia:tico / el de isquemia crnica grado I" %a/-
pueden ser mu/ sutiles
#+- #<- #5- #(- +)
.
Amas de!iniciones se solapan en ciertas ocasiones- /a que seg4n la de!inicin de
pie dia:tico con a!ectacin 'ascular- este podr,a clasi!icase como isquemia crnica
icos. Sin emargo- la mor!olog,a- la
locali&acin / el aspecto de la 4lceras o lesiones son los que 'an a determinar el
Aunque las de!iniciones de isquemia crnica grado I" e isquemia cr,tica 'an
rios %emodin;micos- como se e?puso el .onsenso Europeo
recomend aumentar los l,mites
%emodin;micos- d;ndole as, m;s importancia al aspecto de las lesiones / a la
de inclusin en este estudio %a
+#- +*)- +<+
- aunque
recogiendo en la ase datos tami:n los par;metros %emodin;micos en los
Dado el gran n4mero de 'ariales se reali&aron inicialmente dos c;lculos. El
uso de las !rmulas 'iene condicionado por el %ec%o de que no saemos la
polacin e?acta que puede ser remitida a nuestro %ospital- al ser este centro de
centros de los que se encuentran en nuestro sector.
En el c;lculo de proporciones- teniendo en cuenta que la proailidad de
encontrar un paciente con amputacin ma/or en la polacin es de alrededor del
GABRIEL C. INARAJA PREZ

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I"
el n4mero de pacientes a estudiar es de $<(
En el caso de calcular medias / tomando una edad media de )5 a6os
/ una precisin de dos a6os / aplicando la !rmula
el n4mero de pacientes a estudiar es de )$
Tomando el ma/or n4mero de pacientes necesario 7nC$<(9- el n4mero total
de $() pacientes recogidos para el estudio es considerado como correcto.
III.1.1.d.- !mbito "eo"r#$ico
El 0ospital 1ni'ersitario Miguel Ser'et- al que pertenece el Ser'icio de
Angiolog,a- .irug,a "ascular / Endo'ascular- es un centro %ospitalario de tercer
ni'el / de re!erencia para los sectores # / $ de 2arago&a- que atiende
apro?imadamente a 5***** %aitantes. Asimismo- es centro de re!erencia para
patolog,a 'ascular de la pro'incia
alrededor de )***** %aitantes.
III.1.1.e.- %uracin del estudio
La duracin del estudio %a sido de 5 a6os- desde el # de enero de $**( %asta
el +# de diciemre de $*#*. Se trata de la primera !ase de un estudio m;s amplio-
que pretende a largo pla&o esclarecer la e'olucin real de esta en!ermedad /
determinar los !actores m;s importantes que modi!ican su desarrollo- as, como
estalecer las peculiaridades de esta por su locali&acin geogr;!ica / !actores
amientales.

*
n. n/mero de pacientes0 1
2
2
. nivel de con3ianza pre3i4ado 51-+6
esperada0 ). 16p0 d. precisin-
7
n. n/mero de pacientes0 1
2
2
. nivel de con3ianza pre3i4ado 51-+6
la distribucin de la variable cuantitativa )ue se supone e8iste en la poblacin
MATERIAL Y MTODOS
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I"
el n4mero de pacientes a estudiar es de $<(
3
.
En el caso de calcular medias / tomando una edad media de )5 a6os
/ una precisin de dos a6os / aplicando la !rmula
$>=- $>>
B

el n4mero de pacientes a estudiar es de )$
D
.
Tomando el ma/or n4mero de pacientes necesario 7nC$<(9- el n4mero total
de $() pacientes recogidos para el estudio es considerado como correcto.
!mbito "eo"r#$ico
El 0ospital 1ni'ersitario Miguel Ser'et- al que pertenece el Ser'icio de
og,a- .irug,a "ascular / Endo'ascular- es un centro %ospitalario de tercer
ni'el / de re!erencia para los sectores # / $ de 2arago&a- que atiende
apro?imadamente a 5***** %aitantes. Asimismo- es centro de re!erencia para
patolog,a 'ascular de la pro'incia de Teruel- con un ;rea de polacin total de
alrededor de )***** %aitantes.
%uracin del estudio
La duracin del estudio %a sido de 5 a6os- desde el # de enero de $**( %asta
el +# de diciemre de $*#*. Se trata de la primera !ase de un estudio m;s amplio-
que pretende a largo pla&o esclarecer la e'olucin real de esta en!ermedad /
res m;s importantes que modi!ican su desarrollo- as, como
estalecer las peculiaridades de esta por su locali&acin geogr;!ica / !actores

. nivel de con3ianza pre3i4ado 51-+6
2
para seguridad del +(9:0 p;proporcin
. nivel de con3ianza pre3i4ado 51-+6
2
para seguridad del +(9:0 S
la distribucin de la variable cuantitativa )ue se supone e8iste en la poblacin0 d. precisin-
MATERIAL Y MTODOS
#$<
En el caso de calcular medias / tomando una edad media de )5 a6os
+#- <$- +*)
Tomando el ma/or n4mero de pacientes necesario 7nC$<(9- el n4mero total
de $() pacientes recogidos para el estudio es considerado como correcto.
El 0ospital 1ni'ersitario Miguel Ser'et- al que pertenece el Ser'icio de
og,a- .irug,a "ascular / Endo'ascular- es un centro %ospitalario de tercer
ni'el / de re!erencia para los sectores # / $ de 2arago&a- que atiende
apro?imadamente a 5***** %aitantes. Asimismo- es centro de re!erencia para
de Teruel- con un ;rea de polacin total de
La duracin del estudio %a sido de 5 a6os- desde el # de enero de $**( %asta
el +# de diciemre de $*#*. Se trata de la primera !ase de un estudio m;s amplio-
que pretende a largo pla&o esclarecer la e'olucin real de esta en!ermedad /
res m;s importantes que modi!ican su desarrollo- as, como
estalecer las peculiaridades de esta por su locali&acin geogr;!ica / !actores
para seguridad del +(9:0 p;proporcin
para seguridad del +(9:0 S
2
. varianza de
0 d. precisin-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #$5
III.&.- MET'%'L'()A
III.&.1.- MET'%'L'()A CL)NICA
.on la autori&acin de la .omisin de In'estigacin del citado %ospital / con
el apo/o del Ser'icio de Arc%i'os / Documentacin- se recogieron los datos
re!erentes a las $() %istorias cl,nicas en !ormato electrnico. Se %a seguido un
m:todo riguroso para su inde?acin- con el !in de e'itar que se e?tra'iara
in!ormacin / asegurar que se mantu'iera el secreto pro!esional en todo momento.

III.&.&.- MET'%'L'()A ESTA%)STICA* +ARIA,LES -
C'%I.ICACI/N
III.&.&.a.- +ariables a estudio 0 codi$icacin
1na 'e& reali&ada una lectura preliminar de +* %istorias cl,nicas se
con!eccion una lista de 'ariales- un identi!icador de = d,gitos para cada una /
una lista codi!icada de los di!erentes 'alores que pod,an tomar7del # en adelante9.
.on la lista de 'ariales / 'alores se con!eccion una ase de datos de
Microso!t Access 7Id. del producto: 5!"#$"%$%%%%%&5$'('%%9 / un !ormulario
para !acilitar la recogida de datos. Dic%o !ormulario consiste en una serie de men4s
desplegales con los di!erentes 'alores de cada una de las 'ariales 7en el caso de
tipo categrico9 / un cuadro de te?to en 'ariales continuas / de !ec%a. En el caso
de 'ariales categricas- la codi!icacin la asigna el programa autom;ticamente /
permite el an;lisis posterior. Este %ec%o permite adem;s- 'ariarla para adaptarla a
los di!erentes tests estad,sticos.

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #$(
III.&.&.b.- +ariables 0 "ru1os
Las =$ 'ariales anali&adas se %an agrupado en #( grupos para !acilitar la
sistem;tica del an;lisis de la ase de datos / tener una meEor 'isin gloal de la
misma durante la recogidaB
#. Datos de !iliacin
$. Antecedentes m:dicos
+. Antecedentes de re'asculari&acin coronaria
<. Antecedentes de re'asculari&acin de MMII
5. En!ermedad actual
(. E?ploracin !,sica
). "alores anal,ticos
=. @rueas !uncionales
>. @rueas de imagen
#*. E'olucin intra%ospitalaria
##. Tratamiento m:dico
#$. Tratamiento quir4rgico
#+. .omplicaciones
#<. Estado al alta
#5. Seguimiento
#(. "omentarios
III.&.&.c.- %escri1cin de las 2ariables
A continuacin se e?ponen las 'ariales recogidas en la ase de datos- as,
como los 'alores que %an tomado / su codi!icacin num:rica correspondiente.
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #$)
13 %atos de $iliacin
4

a9 .la'e principal para identi!icar al paciente dentro del estudio
9 F4mero de %istoria cl,nica 7F0.9
c9 Gec%a de nacimiento
d9 Edad
e9 Se?o
i) *o+,re: '
ii) +u-er: &
!9 Gec%a de ingreso
g9 Gec%a de alta
%9 Duracin del ingreso
i9 Reingreso
i) No: '
ii) '
er
rein.reso: &
iii) &/ rein.reso: 0
i1) 0
er
rein.reso:
1) / o +2s rein.resos: 5
E9 Moti'o del reingreso
i) Persistencia o a.ra1a+iento de estadio I3 en +is+o 44II: '
ii) 5e,ut de estadio I3 en 44II contralateral: &
iii) Co+plicaci6n del in.reso pre1io: 0
H9 Tipo de ingreso
i) Pro.ra+ado: '
ii) 7r.ente: &
iii) 8raslado desde otro ser1icio: 0
i1) 8raslado desde otro *ospital:


*
<a recogida de datos se ha basado en la rutina de 3uncionamiento del servicio para as tener la ma!or
cantidad de tems de cada paciente- <os datos de identi3icacin 3acilitan la localizacin ulterior del
paciente, en caso de realizar un seguimiento a m=s largo plazo- <os antecedentes del paciente se
recogen rutinariamente en la ho4a de ingreso, as como su e8ploracin 3sica ! las pruebas
complementarias solicitadas-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #$=
&3 Antecedentes m5dicos
a9 Diaetes Mellitus
i) No: '
ii) 8ipo ': &
iii) 8ipo & no insulinodependiente: 0
i1) 8ipo & insulinodependiente:
9 Taaquismo
3

i) No: '
ii) E9:u+ador: &
iii) ;u+ador: 0
c9 0ipertensin arterial
i) No: '
ii) <i: &
d9 Dislipemia
i) No: '
ii) <i: &
e9 .ardiopat,a isqu:mica
i) No: '
ii) An.or: &
iii) IA4: 0
!9 Otra cardiopat,a
i) No: '
ii) 3al1ulopat=a: &
iii) Arrit+ias: 0
i1) 3al1ulopat=a > arrit+ias:
1) 8rasplante card=aco: 5
1i) Insu:iciencia card=aca con.esti1a: "
g9 E@O.
i) No: '
ii) <i: &
%9 Otra patolog,a del aparato respiratorio
i) No: '
ii) <i: &


*
En nuestro estudio hemos considerado e83umador al paciente )ue ces el h=bito tab=)uico 1 mes
antes del ingreso hospitalario-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #$>
i9 Fe!ropat,a
i) No: '
ii) IRC sin di2lisis: &
iii) IRC en di2lisis: 0
i1) 8rasplante renal:
E9 Isquemia cerero'ascular
i) No: '
ii) AI8: &
iii) AC3: 0
H9 Estado general del paciente
3

i) Aut6no+o: '
ii) 5ependiente para AB35: &
iii) 5e+encia: 0
i1) Enca+ado:
63 Antecedentes de re2asculari7acin coronaria
a9 Re'asculari&acin coronaria con'encional
i) No: '
ii) ?ace @5 aAos: '
iii) ?ace B5 aAos: &
9 Re'asculari&acin coronaria percut;nea
i) No: '
ii) ?ace @5 aAos: '
iii) ?ace B5 aAos: &
83 Antecedentes de re2asculari7acin de miembros in$eriores
a9 @rocedimientos aortoil,acos pre'ios
9 @rocedimientos !emoropopl,teos pre'ios
c9 @rocedimientos distales pre'ios
d9 Total de procedimientos pre'ios por cirug,a aierta
e9 Total de procedimientos endo'asculares pre'ios


*
"onsideramos particularmente importante la inde8acin del estado general del paciente- >a en el
"onsenso de 1++2
,
se haca hincapi? en el )ue el estado del paciente antes de la ciruga 5deambulacin
! r?gimen de vida: era determinante para la evolucin postoperatorioa- Esta premisa se ha con3irmado
posteriormente en diversos estudios
2@(, 2@,, 2+6
- $emos considerado al paciente como no autnomo en
los siguientes @ supuestos. en caso de )ue el paciente 3uera dependiente para las AA#D, en el caso de
)ue padeciera alg/n tipo de demencia o en el caso de )ue el paciente debiera permanecer encamado
debido a otras patologas o por deterioro del estado general-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #+*
93 En$ermedad actual
a9 .laudicacin pre'ia
3

i) No: '
ii) Lar.as distancias CB5%% +etros): &
iii) 4edias distancias C&%%$5%% +etros): 0
i1) Cortas distancias C@&%% +etros):
1) No 1alora,le: 5
9 Dolor en reposo
i) No: '
ii) <i: &
iii) No 1alora,le: 0
i1) Parestesias:
c9 Lesiones tr!icas
i) No: '
ii) 5edos: &
iii) 8al6n: 0
i1) 42s lesiones:
d9 Miemro in!erior a!ectado
i) 5erec*o: '
ii) IDquierdo: &
iii) Bilateral: 0
:3 Ex1loracin $;sica
a9 Miemro in!erior a!ectado
i) E,strucci6n ilio:e+oral: '
ii) E,strucci6n :e+oropopl=tea: &
iii) E,strucci6n distal a popl=tea: 0
i1) A+putaci6n supracond=lea:
1) A+putaci6n in:racond=lea: 5
1i) A+putaci6n di.ital F o,strucci6n distal a popl=tea: "
1ii) A+putaci6n di.ital F o,strucci6n :e+oropopl=tea: (
1iii) A+putaci6n di.ital F o,strucci6n ilio:e+oral: !


*
<a claudicacin invalidante es de3inida en la escala de Bontaine como C200 metros
6, ,
- Seg/n la
clasi3icacin DAS"
1'
, la distancia slo es valorable mediante la claudicometra- Sin embargo en la pr=ctica
clnica, gran parte de estos pacientes al ser pluripatolgicos ! muchos de ellos dependientes para las
AA#D, no est=n capacitados para permanecer en el tapiz rodante de 3orma autnoma- Euestro grupo ha
elegido la distancia de (00 metros como punto de corte superior debido a )ue es una distancia
3=cilmente identi3icable por el paciente-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #+#
9 Miemro in!erior contralateral
i) E,strucci6n ilio:e+oral: '
ii) E,strucci6n :e+oropopl=tea: &
iii) E,strucci6n distal a popl=tea: 0
i1) A+putaci6n supracond=lea:
1) A+putaci6n in:racond=lea: 5
1i) A+putaci6n di.ital F o,strucci6n distal a popl=tea: "
1ii) A+putaci6n di.ital F o,strucci6n :e+oropopl=tea: (
1iii) A+putaci6n di.ital F o,strucci6n ilio:e+oral: !
c9 Tipo de lesin
i) Interdi.ital: '
ii) 5edo: &
iii) 8al6n: 0
i1) 5edo F tal6n:
1) Etro tipo de lesi6n: 5
1i) In:ecci6n *erida quirGr.ica: "
d9 F4mero de lesiones
e9 Aspecto de la lesin
i) <eca: '
ii) Es:acelada: &
iii) <o,rein:ectada: 0
i1) Gan.rena *G+eda:
1) A,sceso: 5
<3 +alores anal;ticos
a9 Leucocitos 7#*
+
IJL9
9 0emogloina 7grIdL9
c9 0ematocrito 7A9
d9 .reatinina 7mgIdL9
e9 .ulti'o de la lesin
3



*
Debido al gran n/mero de microorganismos posibles, ! )ue no era 3actible tipi3icarlos todos a priori, se
han aFadido con3orme se identi3icaban en los cultivos- Gracias a las caractersticas de &icroso3t Access,
esto ha sido posible sin la necesidad de modi3icar peridicamente la base de datos completa-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #+$
=3 Pruebas $uncionales
a9 ITK en amos miemros in!eriores
3

9 .ur'as doppler a ni'el !emoral- popl,teo / distalB
i) Nor+al
ii) Estenosis
iii) E,strucci6n
c9 @letismogra!,a
>3 Pruebas de ima"en
a9 AngioTA.
D
B
i) No: '
ii) <i: &
9 Arteriogra!,a
L
B
i) No: '
ii) <i: &
c9 Ecodoppler
M
B
i) No: '
ii) <i: &
d9 AngioRM
33
B
i) No: '
ii) <i: &


*
El *DA se ha clasi3icado entre 0,00 en el caso de no registrar 3lu4o hasta 1,@0
120
, como lmite superior,
m=s all= del cual se considera no valorable por calci3icacin
11+
- En el caso de no haberse realizado se
asigno el valor 10 ! en el caso de no ser valorable 5C1,@0: se asigno el valor +- Dodo ello para 3avorecer el
an=lisis estadstico posterior-
7
Healizado por la seccin de Hadiologa #ascular e *ntervencionista del Servicio de Hadiodiagnstico del
$ospital %niversitario &iguel Servet con un e)uipo multidetector Doshiba A)uilion I de 6' coronas con
sistema de ad)uisicin helicoidal multicorte ! posterior reconstruccin mediante pro!ecciones de
m=8ima intensidad 5&*J: ! reconstrucciones volum?tricas 5#olume Hendering:-
K
Healizado por la seccin de Hadiologa #ascular e *ntervencionista del Servicio de Hadiodiagnstico del
$ospital %niversitario &iguel Servet con un e)uipo de 1-( Desla, &H6Signa E8cite $D con gradientes de
alto rendimiento ! bobnas espec3icas General ElectricI-
L
Healizado con un e)uipo Jhilips $igh De3inition *maging $D* (000I en el <aboratorio de Jruebas
Buncionales del Servicio de Angiologa ! "iruga #ascular del $ospital %niversitario &iguel Servet-
**
Healizado por la seccin de Hadiologa #ascular e *ntervencionista del Servicio de Hadiodiagnstico del
$ospital %niversitario &iguel Servet con un e)uipo de angiogra3a digital Siemens *ntegrisI-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #++
1?3 E2olucin intra@os1italaria
a9 A."
i) No: '
ii) <i: &
9 IAM
i) No: '
ii) <i: &
c9 1.I
i) No: '
ii) <i: &
d9 E?itus
i) No: '
ii) <i: &
e9 .ausa del e?itus
i) IA4: '
ii) AC3: &
iii) Insu:iciencia respiratoria: 0
i1) Neu+on=a:
1) 4uerte en quir6:ano: 5
1i) Insu:iciencia renal: "
1ii) Insu:iciencia card=aca: (
1iii) <epsis: !
!9 Tiempo desde ingreso %asta e?itus 7d,as9
g9 Tiempo desde cirug,a %asta e?itus 7d,as9
113 Tratamiento m5dico
a9 @rostaglandinas
i) No: '
ii) <i: &
9 Antiagregantes
i) No: '
ii) AA<: &
iii) Clopido.rel: 0
i1) AA< F Clopido.rel:
c9 Tratamiento antiitico
i) No: '
ii) <i: &
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #+<
d9 Analgesia
3

i) No: '
ii) Pri+er escal6n CAINE<): &
iii) <e.undo escal6n C AINE< F opi2ceos +enores) 0
i1) 8ercer escal6n Copi2ceos +a>ores):
1) Cuarto escal6n C+edidas in1asi1as): 5
e9 Girinolisis
i) No: '
ii) <i: &
!9 0eparina sdica intra'enosa
i) No: '
ii) <i: &
1&3 Tratamiento AuirBr"ico
a9 ASA
D

i) I: '
ii) II: &
iii) III: 0
i1) I3:
1) 3: 5
9 F4mero de amputaciones menores
c9 Tipo de amputacin menor
L
B
i) No: '
ii) 5i.ital: &
iii) 8rans+etatarsiana: 0
i1) At=pica:
d9 F4mero de amputaciones ma/ores


*
Jara la clasi3icacin de la analgesia se ha usado la clasi3icacin de la M&S
@00
- Aun)ue diseFada
inicialmente para el dolor de origen oncolgico, ! dada la severidad del dolor de causa is)u?mica, se
adapta mu! bien a las pautas )ue se deben seguir en nuestros pacientes-
7
Hiesgo preanest?sico de la American Societ! o3 Anaesthetics
@01, @N@
-
K
Se ha considerado amputacin menor a)uella )ue permite conservar un pie 3uncional, esto es, una
bipedestacin ! deambulacin sin necesidad de prtesis
(
-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #+5
e9 Tipo de amputacin ma/or
3

i) No: '
ii) In:racond=lea: &
iii) <upracond=lea: 0
i1) At=pica:
1) 5esarticulaci6n: 5
!9 Re'asculari&acin aortoil,aca con'encional
i) No: '
ii) In-erto o ,>pass protHsico a6rtico recto: &
iii) In-erto o ,>pass protHsico aorto,iil=aco: 0
i1) In-erto o ,>pass protHsico aorto,i:e+oral:
1) Endarterecto+=a il=aca a,ierta: 5
1i) B>pass protHsico a9ilo,i:e+oral: "
1ii) E+,olecto+=a il=aca o ilio:e+oral: (
1iii) B>pass :e+oro$:e+oral: !
i9) Endarterecto+=a retro.rada trans:e+oral: #
9) <i+patecto+=a: '%
g9 Re'asculari&acin aortoil,aca endo'ascular
i) No: '
ii) An.ioplastia: &
iii) <tent: 0
%9 Re'asculari&acin !emoropopl,tea / distal con'encional
i) No: '
ii) B>pass :e+oropopl=teo con 1ena o aut6lo.o: &
iii) B>pass :e+oropopl=teo con pr6tesis: 0
i1) B>pass :e+orodistal con 1ena o aut6lo.o:
1) B>pass :e+orodistal con pr6tesis: 5
1i) In-erto popl=teo con 1ena: "
1ii) In-erto popl=teo con P8;E: (
1iii) In-erto :e+oral con 1ena: !
i9) In-erto :e+oral con P8;E: #
9) Pro:undoplastia: '%
9i) Endarterecto+=a :e+oral: ''
9ii) <i+patecto+=a: '&
9iii) 8ro+,ecto+=a :e+oropopl=tea >Io distal: '0

*
Se ha considerado amputacin ma!or a)uella )ue no permite conservar un pie 3uncional, es decir, )ue
ser= necesario el uso de una prtesis para permanecer en bipedestacin ! deambular- Dentro de este
grupo se inclu!en generalmente las realizadas por encima del maleolo
(, 1,
-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #+(
i9 Re'asculari&acin !emoropopl,tea / distal endo'ascular
i) No: '
ii) P8A FI$ stent :e+oral o popl=teo: &
iii) P8A FI$ stent distal: 0
E9 @rtesis 'ascular
i) No: '
ii) <i: &
163 Com1licaciones
4

a9 Sin complicacionesB #
9 Nrado # 7de%iscencia super!icial de %erida quir4rgica9B $
c9 Nrado $ 7de%iscencia pro!unda de %erida quir4rgica9B +
d9 Nrado $ 7trans!usin sangu,nea9B <
e9 Nrado $ 7in!eccin del tracto urinario9B 5
!9 Nrado $ 7complicaciones gastrointestinales9B (
g9 Nrado + 7reinter'encin9B )
%9 Nrado + 7!allo renal sin %emodi;lisis ni ingreso en 1.I9B =
i9 Nrado + 7neumon,a9B >
E9 Nrado < A 7IAM9B #*
H9 Nrado < A 7A."9B ##
l9 Nrado < A 7%emodi;lisis9B #$
m9 Nrado < K 7Ingreso en 1.I9B #+
n9 Nrado 5 7!allecimiento9B #<
183 Estado al alta
a9 Amputacin menor
i) No: '
ii) <i: &
9 Amputacin ma/or
i) No: '
ii) <i: &


*
$emos considerado las complicaciones del ingreso durante toda la estancia hospitalaria- <a
clasi3icacin usada ha sido la de "lavien6Dindo
2+,, @N'
- Esta clasi3icacin, aun)ue orientada en principio a
pacientes de "iruga General, tiene la particularidad de correlacionar la severidad con el pronstico,
validada inicialmente en m=s de 6000 pacientes-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #+)
c9 Fo re'asculari&ale
3

i) No: '
ii) <i: &
d9 Fecesidad de curas tpicas al alta
D

i) No: '
ii) <i: &
193 Se"uimiento
a9 "isto en consultas e?ternas
L

i) No: '
ii) <i: &
9 Gec%a de 4ltima re'isin en consultas
c9 Duracin del seguimiento 7meses9
d9 IAM durante el seguimiento
i) No: '
ii) <i: &
e9 A." durante el seguimiento
i) No: '
ii) <i: &
!9 @ersistencia de lesiones tr!icas
i) No: '
ii) <i: &


*
Adem=s de si el paciente ha su3rido una amputacin menor, se ha aFadido el t?rmino no
revascularizable- Este t?rmino 5usado en la literatura como Ono option critical limb ischemiaP
@0', @0(, @0,
:,
hace re3erencia al paciente )ue en el momento del ingreso no presenta indicacin de una amputacin
ma!or, pero )ue no tiene opciones de revascularizacin debido a di3erentes 3actores 53alta de salida
distal o Oruno33P, ausencia de vena, m/ltiples comorbilidades, e8tensin de las lesiones ! 3allo de
revascularizaciones previas:-
7
En el apartado Ocura al altaP se hace re3erencia a si el paciente precis curas tpicas tras el alta para la
cicatrizacin de la lesin tr3ica- Jara atenernos m=s a la realidad, la Ocura planaP o cura con iodo tpico
no se ha tenido en cuenta, !a )ue un paciente operado ! dado de alta antes de retirar los puntos no
debe ser clasi3icado como Opendiente de cicatrizarP- Jor ello se han tenido en cuenta las curas con 3ines
curativos ! no las realizadas para mantener seca la lesin ! evitar su in3eccin-
K
Si lo )ue motiv la ausencia del paciente a la visita programada 3ue un reingreso no se ha considerado
como perdido- En el caso de no saber la causa de dicha ausencia s )ue se ha considerado perdido en el
seguimiento- Debido a la 3alta de un registro centralizado, si el paciente ha 3allecido o ingresado en otro
hospital, no es posible saberlo burocr=ticamente, por lo )ue en el an=lisis estadstico se ha considerado
como perdido-
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #+=
g9 @ersistencia del dolor en reposo
i) No: '
ii) <i: &
%9 .laudicacin actual
i) No: '
ii) Lar.as distancias CB5%% +etros): &
iii) 4edias distancias C&%%$5%% +etros): 0
i1) Cortas distancias C@&%% +etros):
1) No 1alora,le: 5




















GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miemros in!eriores estadio I" #+>


Tabla <B clasi!icacin de las complicaciones quir4rgicas seg4n Dindo et al- Buente. modi3icado de Dindo D,
Demartines E, "lavien JA- Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of
6336 patients and results of a survey- Ann Surg 200'0 2'0. 20(61@-




(RA%' I Cardiaco Girilacin auricular re'ertida
Res1iratorio Atelectasias que requieren !isioterapia
Neurol"ico AIT que no requiere tratamiento
(astrointestinal Diarrea no in!ecciosa- Ileo postoperatorio
Renal Aumento transitorio de creatinina s:rica
'tro Giere postoperatoria 7incluida GOD9- In!eccin de %erida quir4rgica
(RA%' II Cardiaco Taquicardia que precisa Ketaloqueantes
Res1iratorio Feumon,a tratada con antiiticos
Neurol"ico AIT que requiere anticoagulantes
(astrointestinal Diarrea in!ecciosa tratada con antiiticos
Renal In!eccin urinaria tratada con antiiticos
'tro Tratamiento antiitico por camios en esputo
(RA%' IIIa Cardiaco local
Neurol"ico "er grado I"
(astrointestinal Kiloma oI/ asceso intradominal que precisa drenaEe percut;neo
Renal Estenosis de ur:ter tras transplante renal tratado con stent
'tro .ierre de%iscencias %eridas no in!ectadas en quir!ano con anestesia local
(RA%' IIIb Cardiaco Taponamiento cardiaco tras cirug,a tor;cica que precisa drenaEe
Res1iratorio G,stulas roncopleurales tras cirug,a tor;cica que precisan cierre
Neurol"ico "er grado I"
(astrointestinal Guga de anastomosis que precisa reinter'encin
Renal Estenosis de ur:ter tras transplante renal tratado con cirug,a
'tro 0erida in!ectada que produce e'entracin de intestino
(RA%' I+a Cardiaco Gallo cardiaco que lle'a a un s,ndrome de %ipotensin ortost;tica
Res1iratorio Gallo pulmonar que requiere intuacin
Neurol"ico Accidente isqu:micoI%emorragia cereral
(astrointestinal @ancreatitis necroti&ante
Renal Insu!iciencia renal en di;lisis
(RA%' I+b Cardiaco Algo de I"a pero en cominacin con !allo renal
Res1iratorio Algo de I"a pero en cominacin con !allo renal
(astrointestinal Algo de I"a pero en cominacin con inestailidad %emodin;mica
Neurol"ico Accidente isqu:micoI%emorragia cereral con !allo respiratorio
Renal Algo de I"a pero en cominacin con inestailidad %emodin;mica
Subfijo d Cardiaco Insu!iciencia cardiaca tras in!arto de miocardio 7I"a8d9
Res1iratorio Disnea tras neumonectom,a por sangrado tras colocacin de tuo de tra?
Neurol"ico Accidente con %emis,ndrome sensiti'omotor 7I"a8d9
(astrointestinal Incontinencia !ecal residual tras asceso drenado quir4rgicamente7III8d9
Renal Insu!iciencia renal residual tras sepsis con !allo multiorg;nico 7I"8d9
'tro Dis!on,a tras cirug,a de tiroides 7I8d9
(RA%'S SISTEMA ECEMPL'S
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#$
NHC
%
E
&
'
A

D
E

(
A
&
I
M
I
E
(
T
O
S
E
)
O
%
E
&
'
A

D
E

I
(
*
R
E
S
O
%
E
&
'
A

D
E

A
L
T
A
D
+
R
A
&
I
,
(

D
E
L

I
(
*
R
E
S
O
R
E
I
(
*
R
E
S
O
M
O
T
I
!
O

D
E

R
E
I
(
*
R
E
S
O
T
I
-
O

D
E

I
(
*
R
E
S
O
D
I
A
.
E
T
E
S
'
I
-
E
R
T
E
(
S
I
,
(
D
I
S
L
I
-
E
M
I
A
T
A
.
A
/
+
I
S
M
O
&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A

I
S
/
+

M
I
&
A
O
T
R
A

&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A
E
-
O
&
O
T
R
A

(
E
+
M
O
-
A
T
0
A
(
E
%
R
O
-
A
T
0
A
E
!
E
(
T
O
S

&
E
R
E
.
R
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
E
S
T
A
D
O

I
(
I
&
I
A
L
.
Y
-
A
S
S

&
O
R
O
(
A
R
I
O
-
T
A

&
O
R
O
(
A
R
I
A
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

%
E
M
O
R
O
-
O
-
L
0
T
E
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

D
I
S
T
A
L
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
.
I
E
R
T
O
S
&
L
A
+
D
I
&
A
&
I
,
(

-
R
E
!
I
A
D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
T
I
-
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
(
1
M
E
R
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S
A
S
-
E
&
T
O

D
E

L
A

L
E
S
I
,
(
L
E
+
&
O
&
I
T
O
S
'
E
M
O
*
L
O
.
I
(
A
'
E
M
A
T
O
&
R
I
T
O
&
R
E
A
T
I
(
I
(
A
&
+
L
T
I
!
O
#234 #565#" " 7$535$2 ""525$2 47 " 7 " " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 9 7 " " 49$$ "8:4 #$:7 $:92 "
#234 #565#" " 7565$2 "6565$2 "9 7 # 7 7 " " 8 " " 7 " " " " " " $ " $ $ " " " 7 2 9 2 " 8 6#$$ "8:7 82:# ":"# 7
"282#3 "#57573 " 25"5$2 "45"5$2 9 " 7 " 7 7 " 7 " " " " " # " 8 $ $ $ $ $ " " " 8 8 7 " # 63$$ "":# 8#:9 $:9 "
"#46## 95"$57# " 4585"$ 6585"$ # " 7 # " " " " 8 " " 7 " 8 " " $ $ $ $ $ 4 " " 7 8 7 " " 9#$$ "#:7 #7:2 ":6 "
"$92$4 8"5"$573 7 775#5$6 "2535$6 49 " 7 # " " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 7 7 9 7 " 8 "4#$$ "#:8 #7:3 ":$" 8
"8828$ 7753537 " 7#565$2 "35"$5$2 77 " 7 # " " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " 7 7 7 7 " 4 62$$ "#:8 #":6 $:68 #
78427# 745"$574 " 72595"$ 8"595"$ 8 " 7 # 7 7 " " 3 " " " 4 " " " $ $ $ $ $ " " " 8 8 7 " 8 6#$$ "7:4 82:9 ":"# "
"$4648 45358$ " "65"75$2 8575$6 #3 " 7 # 7 " 7 " " " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ # " 7 7 8 7 " # ""4$$ "4:" #8:" ":$" "
9"947 "65"572 " 7#565$2 765""5$2 33 " " " 7 " " " 7 " " " " " " " $ $ $ $ $ " " " " 8 9 " " 28$$ "":2 84:" " "
48973 74595"2 7 79525$2 25"$5$2 #7 " 7 # " " " 7 3 " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ " 7 " 7 8 7 " " "$6$$ "8 82:3 7:$7 "
"2998" 8"54588 " 7$575$6 75#5$6 #" " 7 # 7 " 7 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 8 8 " " 8 "8#$$ "$:7 8$:" ":$" "
#937 775#583 7 "8565"$ "45""5"$ 38 " 7 " 7 " " " 8 " " " 4 7 " " $ " $ $ $ 4 " " 7 3 8 7 " ""6$$ "7:8 84:6 $:#9 "
7$4946 65"589 7 "25#5$2 6545$2 7" " 7 " 7 " " " " " " " 3 8 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 " 9 7 " # 98$$ "7:3 82:# ":"7 4
"44699 "5"$5#8 " "#5"$5$2 7"5"$5$2 9 " 7 # 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " " 8 9 7 " 8 6#$$ "$:# 8$:" ":48 #
78647 "45#589 7 9545$6 9525$6 67 " " " 7 " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 8 7 # 7 " 98$$ "#:8 #":3 $:6" "
7$6224 "$52583 " "$585$6 "2585$6 2 " " # 7 " 7 " 3 " 7 7 4 7 " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 # 7 " "34$$ 6 73:8 7:99 "
36298 258577 " "35""5$9 65"75$9 78 " 7 " 7 7 7 " " " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 7 7 7 8 8 7 " " "$7$$ 6:4 76:8 # "
"8"292 35""573 7 78535"$ 9595"$ "# " 7 8 7 " " " 3 " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 7 3 # 8 8 99$$ "":# 8#:8 $:26 "
"8"292 35""573 7 7"5"$5"$ #5""5"$ "# 7 8 7 8 7 7 " " 3 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 7 3 # 8 # "72$$ 2:" 7#:7 $:39 "
77#8$ 7"53583 7 7"545$6 ""535$6 7" " 7 # 7 7 " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 7 7 7 7 7 7 7 " 2$$$ "7:4 89:3 $:6" "
4872" #5658$ 7 79545"$ 8"545"$ # " 7 # 7 7 " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 7 7 7 7 7 7 " " 2$$$ "4 #4:7 $:39 "
6""8$ 7459579 7 8545$6 2545$6 4 " 7 7 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 3 " " 8 8 7 7 8 98$$ "7:6 82:7 $:24 "
6""8$ 7459579 7 745"$5$6 35""5$6 "7 7 7 7 # " " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " 7 8 8 7 " 8 "$4$$ "":9 88:# ":8# 8
7768 657588 " 8$5""5$6 "95"75$6 "9 " 7 # 7 " 8 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ 4 7 7 " 7 7 $ " 38$$ "#:8 86:2 ":$6 "
7768 657588 " 85"5"$ 95"5"$ # 7 " 7 # 7 " 8 " " 7 " " " " " " " $ $ " " " " 7 7 7 7 " 8 42$$ "":# 88:" ":$2 7
"7872" 7759577 7 35""5$2 ""5"75$2 84 " 7 # " " " " " " " " " # " " $ $ $ $ $ 3 7 7 7 8 8 7 7 93$$ 9:6 78:4 $:36 7
"7872" 7759577 7 "95"75$2 7$5"75$2 8 7 7 7 # " " " " " " " " " # " " $ $ $ $ $ 3 7 " 8 3 8 " # 66$$ 6:8 79:6 $:4# "
768$# 45"589 7 "545$9 "$545$9 6 " 7 # 7 7 " " " " # " " " " " $ $ $ $ $ " 7 7 8 7 7 7 8 ""4$$ "7:8 89 " "
768$# 45"589 7 "6595$9 "35"$5$9 26 7 7 7 # 7 7 " " " " # " " " " " $ $ $ $ $ " 7 " 7 8 7 8 8 ""4$$ "7:8 89 " 7
"34#67 "#59588 " 7"545$6 3535$6 "3 " 7 # 7 7 7 7 # 7 " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 " 7 7 8 7 " # ""8$$ "":3 83 ":"4 "
"34#67 "#59588 " "$525$6 "8525$6 8 7 " 7 # 7 7 7 7 # 7 " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 8 7 " " 6$$$ "":3 83:8 ":$2 3
83834 "453578 7 72545$2 72595$2 3" " 7 8 7 " " 8 " " " " " 7 8 " $ $ $ $ $ # " " 7 8 # 8 8 ""4$$ "7 84:2 $:26 "
"63867 7#58579 " "45#5"$ 73545"$ #" " " " 7 " 7 " 8 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 8 7 7 " 7 7 " " "$9$$ "#:8 #7:8 ":36 #
8$4"6 "$58578 7 8575$9 "4575$9 "7 " 7 " 7 " " 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 7 7 9 7 " " "$"$$ "7:2 82:" " #
4232# "5"758$ 7 73545$6 "7535$6 "9 7 " 7 # 7 7 " " " " " " " 7 " " $ $ " $ " # " 7 7 9 9 4 8 "4$$$ "":7 8#:6 $:94 "
4232# "5"758$ 7 "6585$6 "35#5$6 72 " 7 # 7 7 " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 8 7 " " "76$$ "8:" #$:" $:93 "
77$396 8$53579 7 72565$2 85"$5$2 4 " 7 " 7 " " " 8 " " 7 " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 # 7 " 96$$ "7:3 89:2 7:## #
77$396 8$53579 7 725"75$2 "45"5$6 "2 7 " 7 " 7 " " " 8 " " 7 " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 9 7 8 94$$ "":4 84:# 7:82 "
77$396 8$53579 7 8$585$6 #5#5$6 4 8 " " " 7 " " " 8 " " 7 " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 7 " 2"$$ "":7 8#:# #:"4 "
"2#3$4 7853577 7 7585$6 "$585$6 2 " " # 7 " " 7 " " " " 4 " " " $ $ $ $ $ " " " 8 8 7 " 8 64$$ "$:" 76:6 ":68 "
""2978 "2585#3 7 "25"5$2 8"5"5$2 "8 " 7 # " 7 " 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 8 8 " " 29$$ "7:8 83:" " "
""2978 "2585#3 7 7$525$6 "2565$6 76 7 " 7 8 7 7 " 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 8 " " 97$$ "":" 88:7 ":3# "
""2978 "2585#3 7 "#5"5"$ 8575"$ 7$ 8 " 7 8 7 7 " 8 " " " " " " " " $ " $ " $ # 7 " 7 7 8 " " 9"$$ "7:7 84:9 ":7# 7
""2978 "2585#3 7 ""545"$ "3535"$ 83 # " 7 8 7 7 " 8 " " " 7 " " " " $ 7 $ " " # 7 " 7 7 8 " 8 99$$ "$:# 76:9 ":#3 "
439"# 795"589 7 8575$2 "$575$2 9 " " 8 7 " " 8 # " " " 4 7 7 " $ $ $ $ $ 4 7 8 7 7 7 7 " 94$$ "#:# #":2 ":" "
439"# 795"589 7 "45"5"$ 6575"$ 74 7 " 7 8 7 7 " 7 # " " " 4 7 8 " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 7 7 8 " 4#$$ "":6 8#:" ":"4 "
"849"2 95""582 7 4525$2 "4525$2 "$ " 7 # 7 7 7 " 3 " " 8 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 7 7 8 " 9$$$ "$:7 8$:7 3:8# "
"849"2 95""582 7 7$5#5$6 7#5#5$6 # 7 " 7 # 7 7 7 " 3 " " 8 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 7 7 " " "38$$ "7:8 82:" ":68 "
98376 75#588 " ""565$9 8$565$9 "6 " 7 " 7 7 8 " " " " " 4 " " " $ " $ " $ # 7 7 " 8 7 7 8 "76$$ "8:9 #":7 " "
7778$2 "85358# " 7$5"75$3 "65"5$9 8$ " 8 # " " 7 " 8 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " 7 7 " 7 9 4 # 78$$$ "":6 84:9 ":# "
"#""86 "656574 " "4565"$ 77565"$ 9 " 7 " " " 7 7 " " " " " 8 " " $ $ $ $ $ 4 8 " 7 7 7 7 " 44$ "":9 84:7 ":## "
"4367 "35654" " 73575$6 "#545$6 99 " 7 # 7 7 7 " " " " 7 " " " " $ $ $ $ $ 7 " " 8 8 7 " 4 777$$ 6:3 72:8 8:## 8
#3$3 456572 " "5"75$3 "35"5$9 #3 " # # 7 " 7 7 " 7 " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 " " 67$$ "7:4 86:3 7:3 "
7$39$7 25"582 7 45"$5$9 725""5$9 4# " 7 # 7 7 " 8 " " " " " 7 8 8 $ $ $ $ $ # 7 " 7 8 7 7 " 42$$ "#:3 #8:# ":7 "
7$39$7 25"582 7 "#5"75$9 "575$2 #7 7 # 8 # 7 7 " 8 " " " " " 7 8 8 $ " $ $ " 8 " " 8 8 7 " " 22$$ 6:# 72 ":8 3
DATOS DE FILIACIN ANTECEDENTES MDICOS REVASCULARIZACIONES PREVIAS ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLOARACIN FSICA VALORES ANALTICOS

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#"
NHC
%
E
&
'
A

D
E

(
A
&
I
M
I
E
(
T
O
S
E
)
O
%
E
&
'
A

D
E

I
(
*
R
E
S
O
%
E
&
'
A

D
E

A
L
T
A
D
+
R
A
&
I
,
(

D
E
L

I
(
*
R
E
S
O
R
E
I
(
*
R
E
S
O
M
O
T
I
!
O

D
E

R
E
I
(
*
R
E
S
O
T
I
-
O

D
E

I
(
*
R
E
S
O
D
I
A
.
E
T
E
S
'
I
-
E
R
T
E
(
S
I
,
(
D
I
S
L
I
-
E
M
I
A
T
A
.
A
/
+
I
S
M
O
&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A

I
S
/
+

M
I
&
A
O
T
R
A

&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A
E
-
O
&
O
T
R
A

(
E
+
M
O
-
A
T
0
A
(
E
%
R
O
-
A
T
0
A
E
!
E
(
T
O
S

&
E
R
E
.
R
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
E
S
T
A
D
O

I
(
I
&
I
A
L
.
Y
-
A
S
S

&
O
R
O
(
A
R
I
O
-
T
A

&
O
R
O
(
A
R
I
A
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

%
E
M
O
R
O
-
O
-
L
0
T
E
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

D
I
S
T
A
L
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
.
I
E
R
T
O
S
&
L
A
+
D
I
&
A
&
I
,
(

-
R
E
!
I
A
D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
T
I
-
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
(
1
M
E
R
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S
A
S
-
E
&
T
O

D
E

L
A

L
E
S
I
,
(
L
E
+
&
O
&
I
T
O
S
'
E
M
O
*
L
O
.
I
(
A
'
E
M
A
T
O
&
R
I
T
O
&
R
E
A
T
I
(
I
(
A
&
+
L
T
I
!
O
"##8#" 765"57# " 7565$6 74565$6 78 " 7 # 7 " 7 8 " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 " 8 "74$$ #8 "#:# ":"" "
"##8#" 765"57# " 75"5"$ 95"5"$ 4 7 8 7 8 7 " 7 8 " " " " " 7 " " $ " $ $ " # 7 " 7 7 7 " " "#8$$ "":" 8#:9 $:36 7
"##8#" 765"57# " "65"5"$ 745"5"$ 3 8 8 7 8 7 " 7 8 " " " " " 7 " " $ " $ $ " # 7 " 7 7 7 " " "68$$ "":2 8#:4 $:26 "
"7289$ 795758" " #5"5$2 785"5$2 "6 " # # 7 " " " " " " 7 " # " " $ $ $ $ $ 4 7 7 8 8 8 " # "23$$ "$:8 8$:8 ":2 "
"7289$ 795758" " 35"5$6 "35"5$6 "$ 7 7 7 # 7 " " " " " " 7 " # " " $ $ $ $ $ 4 " " 7 3 8 7 " 2#$$ "7:7 $ $ 8
"7289$ 795758" " "6545$6 79545$6 2 8 7 7 # 7 " " " " " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 3 # 4 # "#4$$ "$:3 8":3 7:$8 "
77#7 45#583 " #525$6 7$525$6 "3 " 7 " 7 " 7 " 8 7 " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 7 9 " 8 "78$$ "":" 87:" $:97 4
83482 8$5""583 " 725"$5$2 775""5$2 74 " 7 " 7 " 7 " " " " 7 # # " " $ $ $ $ $ # " " 7 7 7 " " "76$$ "":" 88 ":39 "
3236$ 7254589 7 775"$5"$ #5""5"$ "8 " 7 # 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 4 " 7 8 8 " " 4 64$$ "4:" #4:" $:2 "
726"9 7857573 " 725#5"$ 2535"$ #" " 7 " 7 " 7 " " 7 " 7 " " " " $ $ $ $ $ 8 7 7 " 7 7 " " 99$$ "7:4 82 ":3" "
77""84 65"$58# " 2545"$ ""535"$ 8# " 7 " 7 7 7 " 8 " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 8 # 8 " "$#$$ "$:4 8$:9 7:"" "
4$67" "#59588 7 7"585$9 "#535$9 24 " 7 # 7 " " " 3 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " 7 " 7 7 8 7 8 ""9$$ 2:8 74:# $:2 "
444## 8"52572 " "2565$6 25"$5$6 7$ " 7 # 7 " " " 3 " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 8 " 7 4 # 7 # "7"$$ 2:2 74:6 $:33 2
3$492 "85#577 " 8585$2 "8585$2 "$ " 7 " 7 " " " 3 " " 7 " 8 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 7 # 8 # "4"$$ 2:4 74:" 8:94 "
78#"2# 7$5"7547 7 "7595$3 7#525$3 #8 " 7 # 7 7 7 8 3 7 " 8 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " 7 7 7 7 8 " ""8$$ "4:" #9:8 4:" "
78#"2# 7$5"7547 7 "9565$9 "$5"$5$9 78 7 7 7 # 7 7 7 8 3 7 " 8 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 3 7 " " ""9$$ "#:9 #3:" 4:" "
""3$9$ "958579 " 725"$5$6 "85""5$6 "3 " " # " " 7 8 8 " " 7 " " " " $ $ $ $ $ # " " 7 7 " " 8 33$$ "7:4 83:9 ":3# "
7737$# "95""58# " 95"5$2 4575$2 76 " 7 # 7 7 7 7 " " " " " " " 8 $ $ " " $ 8 7 " 8 8 7 " " 98$$ "7:9 82:" " "
7737$# "95""58# " 8585$2 75#5$2 8$ 7 " " # 7 7 7 7 " " " " " " " 8 $ $ " " $ # " " 8 8 7 " " 2#$$ "#:7 #7:# ":#3 "
7737$# "95""58# " 7#585"$ 735#5"$ 88 8 " " # 7 7 7 7 3 " " " " " " 8 $ $ " " $ 8 " " 8 8 9 " 7 34$$ "8 82:6 ":"6 #
89$74 "65#584 " "85"5$6 8575$6 7" " 7 " " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 " " 7 7 " " 24$$ "3 #3:2 $:68 "
"34779 7#5457$ " #5"5"$ 725"5"$ 7# " 7 " 7 7 7 " 8 " " 7 " " " " $ $ $ $ $ " 7 " 8 8 7 " 8 3"$$ "7:# 84:9 ":"2 "
"34779 7#5457$ " 4575"$ 7#575"$ "6 7 " 7 " 7 7 7 " 8 " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 8 8 7 8 8 "37$$ "":8 88 ":33 "
"4#493 7"59588 " 7#565$9 "65"$5$9 74 " 7 8 7 7 7 7 8 " " 7 4 " 7 " $ $ $ $ $ " 7 " 8 8 7 " 8 29$$ "":3 8#:7 7:4 "
"4#493 7"59588 " "75"75$9 7#5"75$9 "7 7 " 7 8 7 7 7 7 8 " " 7 4 7 7 " $ $ $ $ $ " 7 " 8 8 7 " 8 29$$ "":3 8#:7 7:7 "
"4#493 7"59588 " ""5"5$2 7575$2 77 8 " " 8 7 7 7 7 8 7 " 7 4 7 7 " $ $ $ $ $ " 7 " 8 8 7 " 7 "79$$ "$ 76:2 ":6 "
97#36 "25258# 7 "45"5$9 "6575$9 84 " " 8 7 7 " " 8 " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 9 " 8 ""8$$ "7:# 89:7 ":4 "
"28#$2 45""572 7 ""525$2 "2565$2 82 " 7 8 7 7 " 8 7 " " " " 7 8 " $ $ $ $ $ " " 7 7 9 9 " 7 2"$$ "":8 88:2 ":$9 7
7$"3#" "852577 " 74585$6 6535$6 93 " 7 " 7 " " " 8 7 " " " " " " $ $ $ $ $ " " " 8 9 7 " 7 "$4$$ 6:9 8":4 $:26 7
"2#46$ 74595#$ " "35"5$9 6575$9 7# " " # " " 8 " 8 " " 7 4 " " " $ $ $ $ $ " 7 7 8 8 7 " 7 93$$ "3:" #2 ":" "
"92462 954579 " 4535$9 77535$9 "9 " " 8 7 " 7 8 8 7 " " " 7 " " $ $ $ $ $ " " " 8 8 7 " # 28$$ "7:3 89:2 $:2 8
"4"24 659583 7 725""5$9 35"5$2 86 " 8 # 7 7 " 8 8 " " " " " 7 " $ $ $ $ $ 3 " 7 7 7 7 " 7 24$$ "$:4 87:2 " #
"4"24 659583 7 6595$2 6565$2 37 7 7 7 # 7 7 " 8 8 " " " " " 7 " $ $ $ $ $ 3 " " 7 7 7 " 8 32$$ "$:7 8":# ":9# 3
"4"24 659583 7 75""5"$ 7#5""5"$ 77 8 " " # 7 7 " 8 8 " " " " " 7 " $ $ $ $ $ 3 " 7 " " 7 " 8 43$$ "7:8 83:# ":7 6
7"#424 7"535#9 " 79585$9 9545$9 #" " 7 8 7 " 7 7 " " " " " " " 7 $ $ $ $ $ " 7 7 7 7 8 " 7 3"$$ "":6 84:" ":# "
742""$ "$585#4 " 3545$6 #535$6 76 " 7 " 7 7 8 " 7 " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " " 7 7 7 " 98$$ "#:3 #7:8 ":43 "
7$#943 ""53584 " "#545$2 76525$2 "$9 " 7 # 7 " 7 8 8 " " # " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 " " 7 # 8 "86$$ "8 86:8 ":67 "
"63842 7252547 7 "45"75$2 725"75$2 "8 " 7 # 7 " 7 " # " " " 4 7 " " $ 7 $ $ 7 4 " 7 " 3 # 7 # "8#$$ "7:2 82:7 $:26 "
"63842 7252547 7 735"5$6 #585$6 89 7 " 7 # 7 " 7 " # " " " 4 7 " " $ 7 $ $ 7 " " 7 " 3 7 " # "37$$ 2:9 73:3 ":$7 "
8"#"" 7"5""58" " 725"5"$ #575"$ 9 " 7 # 7 " 7 " 8 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 8 8 8 " " "$6$$ "7:4 #$3 ":$" "
8277$ "358549 " 775"75$9 ""575$2 4" " 7 8 7 7 8 " " " " " 4 7 " " $ " $ $ " 4 7 " 7 7 7 " " 2$$$ "#:# #8:# $:2 "
8277$ "358549 " 775""5"$ 75"75"$ "$ 7 7 7 8 7 7 8 " " " " " 4 7 " " $ 7 $ $ 7 4 7 7 " 7 7 " 7 ""9$$ "7 83:" ":8# #
22478 "35"75#2 " "6545$2 73535$2 82 " 7 # 7 7 7 " " " " " " " " " $ 3 $ 7 # # 7 " 7 7 # 8 " "8#$$ "$:4 8":" ":# "
22478 "35"75#2 " 73575$6 "5#5$6 8# 7 7 " # 7 7 7 " " " " " " 7 " " $ 3 " 4 7 4 7 7 7 3 " " " "86$$ "$:6 8":4 ":# "
"22"3" 72575#6 " "4595"$ "7525"$ 72 " 7 # 7 " 7 8 8 7 " " " " 7 " $ " $ $ " # 7 7 7 8 # 7 " 28$$ "":# 88:# ":83 7
"74"39 658548 " 73575"$ 7535"$ 63 " 7 # 7 7 7 " " " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ # " " 8 7 7 7 8 "9$$$ "":7 88:6 $:3 4
"96$$# "5#587 7 "95"$5$9 8$5"$5$9 "8 " 7 # 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " " 7 7 7 " " "$"$$ "$ 8$:8 ":# "
"96$$# "5#587 7 775""5$9 765""5$9 9 7 " 7 # 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " " 7 7 7 " 7 "78$$ "$:# 8":6 ":# "
"96$$# "5#587 7 7575$2 79575$2 74 8 " 7 # 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " " 7 7 7 " 7 "68$$ "$:2 8":7 ":3 7
"96$$# "5#587 7 "65"5$6 7585$6 #7 # " 7 # 7 " " " 3 " " " " " " " " $ $ " $ " " " 7 7 7 7 4 "#6$$ 6:8 79:6 ":28 "$
"96$$# "5#587 7 "2545"$ 74545"$ 9 4 " " # 7 " " " 3 " " " " " " " " $ $ " $ 8 " " 7 7 7 " 7 "86$$ 2 78:3 2 "
8"$9"" 76545## " "45"$5$6 35""5$6 77 " 7 # 7 " " " " " " 7 " " " " $ $ $ $ $ " " 7 8 8 7 8 # "7$$$ "":9 84:2 ":9 #
7##7"4 "953588 " 3595$2 78595$2 "9 " " # 7 7 7 7 8 " " 8 " " " " $ $ $ $ $ " 7 " 7 7 # 8 7 94$$ "8:" 86:9 3:79 "
7##7"4 "953588 " 25""5"$ "35""5"$ 2 7 7 " # 7 7 7 7 8 " " 8 " 7 " " $ " $ " $ 4 7 7 7 9 7 8 " 93$$ "8:# #$:# 3 "
7##7"4 "953588 " "#5"75"$ 7$5"75"$ 3 8 7 7 # 7 7 7 7 8 " " 8 " 7 " " $ 7 $ 7 $ # 7 7 7 7 7 8 " 9"$$ "7:9 89:7 3 "
DATOS DE FILIACIN ANTECEDENTES MDICOS REVASCULARIZACIONES PREVIAS ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLOARACIN FSICA VALORES ANALTICOS

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#7
NHC
%
E
&
'
A

D
E

(
A
&
I
M
I
E
(
T
O
S
E
)
O
%
E
&
'
A

D
E

I
(
*
R
E
S
O
%
E
&
'
A

D
E

A
L
T
A
D
+
R
A
&
I
,
(

D
E
L

I
(
*
R
E
S
O
R
E
I
(
*
R
E
S
O
M
O
T
I
!
O

D
E

R
E
I
(
*
R
E
S
O
T
I
-
O

D
E

I
(
*
R
E
S
O
D
I
A
.
E
T
E
S
'
I
-
E
R
T
E
(
S
I
,
(
D
I
S
L
I
-
E
M
I
A
T
A
.
A
/
+
I
S
M
O
&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A

I
S
/
+

M
I
&
A
O
T
R
A

&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A
E
-
O
&
O
T
R
A

(
E
+
M
O
-
A
T
0
A
(
E
%
R
O
-
A
T
0
A
E
!
E
(
T
O
S

&
E
R
E
.
R
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
E
S
T
A
D
O

I
(
I
&
I
A
L
.
Y
-
A
S
S

&
O
R
O
(
A
R
I
O
-
T
A

&
O
R
O
(
A
R
I
A
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

%
E
M
O
R
O
-
O
-
L
0
T
E
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

D
I
S
T
A
L
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
.
I
E
R
T
O
S
&
L
A
+
D
I
&
A
&
I
,
(

-
R
E
!
I
A
D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
T
I
-
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
(
1
M
E
R
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S
A
S
-
E
&
T
O

D
E

L
A

L
E
S
I
,
(
L
E
+
&
O
&
I
T
O
S
'
E
M
O
*
L
O
.
I
(
A
'
E
M
A
T
O
&
R
I
T
O
&
R
E
A
T
I
(
I
(
A
&
+
L
T
I
!
O
"8"$# "65658$ 7 8"585$6 765#5$6 76 " 7 8 7 " " " 3 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 7 7 7 " 8 "72$$ "$:6 88:7 ":"# "
"8"$# "65658$ 7 #5"$5$6 "35""5$6 #8 7 " 7 8 7 " " " 3 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 8 7 " 4 "22$$ 6:8 72 ":"9 8
3#9468 "$54574 " "4575$6 8$585$6 #8 " 8 " 7 " " " " 7 " " 3 8 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 8 8 7 7 # 93$$ "$:9 8":3 #:#4 "
3#9$"8 785"7577 7 7"575"$ "35#5"$ 4# " " " 7 " " 8 3 " " " 8 " " " $ " $ " " 4 " " 7 7 9 " 7 "8#$$ 6:2 76:6 $:4 7
7#3#29 "25#574 " 7$525"$ 9565"$ "2 " 7 " " " 7 8 " " " " " 8 " " $ $ $ $ $ 4 " 7 8 8 7 " # ""3$$ "8:3 86:6 " "
337#4# "#5#546 7 "565$2 6565$2 2 " 7 " 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " 7 8 8 7 8 " "3$$$ "7:# 89:9 $:23 4
339"69 "9585#" " "#5""5"$ 95"75"$ 78 " 7 " " " 8 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 " " 23$$ 3:2 77:8 $:93 "
34"384 8$5"75#$ " 6585$9 "75#5$9 8# " 7 " " " 8 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " " 8 7 " " 63$$ "2:8 4#:# $:3 "
342728 "$5#582 " 8$5"5$3 2585$3 89 " 7 # 7 " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " 7 7 7 # 8 # "47$$ "7:8 83:4 " "
342728 "$5#582 " "75"5$6 3575$6 74 7 7 7 # 7 " 7 " 8 " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 8 3 7 " " 67$$ "7 83:8 ":87 "
342728 "$5#582 " "8585$6 "85#5$6 8" 8 7 7 # 7 " 7 " 8 " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 3 7 7 8 "89$$ 6:9 76:8 ":64 ""
342728 "$5#582 " ""545$6 76545$6 "2 # 7 7 # 7 " 7 " 8 " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 3 2 " 8 "$$$$ 2:# 74:4 ":8" 7
338629 7$575#4 " "5""5$9 795""5$9 73 " 7 " " 7 7 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " 7 7 7 9 7 7 " ""$$$ "3:2 #6:3 $:9 "
344648 745"584 " 74525$2 "6565$2 74 " 7 # 7 7 7 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 7 7 " 7 7 7 " " 22$$ "":3 8#:" ":28 "
344648 745"584 " "75""5$2 7#585$6 "87 7 " " # 7 7 7 8 3 " " 7 " 7 " " $ " $ $ " 7 7 " 7 7 7 " " 93$$ 6:4 79:6 7:77 "
344648 745"584 " "7535$6 78595$6 #" 8 " 7 # 7 7 7 8 3 " " 7 " 7 " " $ 7 $ $ 7 # 7 " 7 7 7 7 8 6$$ 6:# 72 7:7 "
4$#288 73525"# 7 "3565$2 7#565$2 2 " 7 " 7 " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 " 7 # 8 7 2$$$ 6:4 72:2 7:98 "
4$7$76 7"53578 " #575"$ "7585"$ 83 " 7 " 7 " " 7 " 7 " 7 8 7 8 " $ $ $ $ $ " " " 7 7 7 " 8 68$$ "7:# 89:8 7:73 "
""8$834 7$5"$58" " "45""5"$ 785""5"$ 2 " 7 # " " 7 " " " 8 " " 8 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 7 8 " 8 "72$$ "# #":4 $:# 8
"""$3"2 358577 7 7#585"$ 8$5#5"$ 89 " # 8 7 " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " 7 7 7 7 7 7 7 "$3$$ 6:7 72:6 $:39 4
7#9633 "65"758$ " 79575$9 7595$9 "74 " 7 # 7 " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # # " " 7 7 " 8 63$$ "#:8 #7:8 ":" "
7#9633 "65"758$ " 3595$9 8$5""5$9 "#9 7 7 7 # 7 " 8 " " " " " " 7 " " " " $ $ 7 # 7 7 7 4 7 7 " "$2$$ "$:3 8":2 ":" "
34798 8$5"$5#4 7 95"75"$ "45"75"$ 2 " " " 7 7 " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 4 " 7 7 7 7 7 " "3$$$ "#:7 #8:" $:93 "
4"8"$$ 8"5"5#2 " 65""5$9 8$5""5$9 7" " 7 " 7 7 8 " " 7 " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 9 " 8 6#$$ "":# 8#:" $:9 "
"$2"#99 785#58$ " 8565$6 "9565$6 "# " 7 # 7 " 7 " " " " " 4 8 " " $ $ $ $ $ 4 8 7 7 7 8 " 8 "76$$ 6:6 73:6 $:9 "
"$27#2# 9525"4 7 7545$6 "#545$6 "7 " 7 # " " " " " " " " " 8 " " $ $ $ $ $ 3 " " 7 7 # 7 # "97$$ "$ 8$:" ":39 "
"$6226# 7459589 7 "25""5$6 75"75$6 "# " 7 # 7 " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 3 7 " 7 7 7 7 7 "#9$$ "":6 83:" $:3" "
""$6#$6 25"$549 " 8$545"$ 8$535"$ 8" " " " 7 7 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # " 7 " " 9 " 7 "$2$$ "8:4 #$:7 $:33 "
""796"3 79535#8 " "95"$5"$ 35""5"$ 7$ " 7 8 7 " 8 " " " " " 8 7 " " $ $ $ $ $ # 7 7 " 7 9 " 7 "7"$$ "8:3 #$:9 $:9# 4
4$2734 ""52586 " 76595$6 8565$6 83 " 7 8 " " 8 " 3 " " " " " " " " $ $ $ " # 7 " 7 7 7 " 8 38$$ 2:" 7#:" $:9" 4
"$6"448 "8595#4 " 7$525$6 775"$5$6 38 " 7 8 7 " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " 7 8 8 7 " 8 "96$$ "8:3 #$:6 ":$6 3
383688 "853578 " ""525$9 8"525$9 7$ " 7 " " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 3 7 7 8 8 7 " " "#3$$ "7:" 83:9 ":# "
#8$"4$ 8"5"57$ 7 77525$2 73565$2 84 " 7 8 7 7 " " 3 " " 7 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 7 # 7 " 97$$ "":" 88:7 ":#2 "
#8$"4$ 8"5"57$ 7 74575$6 85#5$6 89 7 " 7 8 7 7 " " 3 7 " 7 4 7 " " $ " $ " " 4 7 " 7 7 7 " " 9"$$ "" 87:4 ":3# "
#8$"4$ 8"5"57$ 7 735""5$6 95"75$6 "" 8 7 7 8 7 7 " " 3 7 " 7 4 7 " " $ 7 $ " 7 4 7 7 7 3 7 " " 48$$ 6:7 72:" ":83 "
4379"7 25"$578 " 73525$6 #565$6 6 " 7 # 7 7 7 " " " " " 4 " " " " $ $ $ " 8 7 " " 7 # 3 " "7$$$ "":8 88:# ":"9 "
43"9"7 7"5257# " 74525$3 35"$5$3 #7 " 7 " 7 7 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 7 7 " 7 7 7 7 ""8$$ "#:8 #8:7 $:2 "
43"9"7 7"5257# " 73575$6 85#5$6 83 7 7 7 " 7 7 8 " " " " " 8 " " " " $ $ " " 4 7 " 7 7 # 7 " 2#$$ "":3 8#:4 $:96 "
4379#6 "$5759$ 7 785"$5$9 "95"5$2 23 " 7 7 " " 7 " " " " # " " " " $ $ $ $ $ # " 7 7 7 # # 8 22$$ "3 4$:3 $:2 3
3328"2 725#576 " "35""5"$ "85"75"$ 79 " 7 " 7 " " " " " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 9 7 # 8 94$$ "7:2 82 ":49 "
39$22" "75#5"9 7 "8595$9 74595$9 "7 " 7 8 7 " " " # " # " 4 # " " $ $ $ $ $ 3 7 " 7 " 7 7 7 ""$$$ "# #":7 $:3 9
32349# "35658" 7 #5"$5$9 45""5$9 87 " 7 # 7 7 " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 7 7 7 7 7 8 " " ""7$$ "8:" 82:6 $:2 "
367763 2565#6 " ""585$2 "#585$2 8 " " " 7 " 8 " " " " " " " " " " $ $ $ " 8 " 7 9 9 7 " " """$$ "4:3 #4 $:96 "
3246$" ""5""5#3 " "#5#5$2 4545$2 7" " " # " " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " 7 7 8 7 " # "78$$ "3:8 #2:3 $:9 7
32#79$ "953573 7 #565$6 7$5"$5$6 #3 " # # 7 " " " " " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 3 " 7 7 9 9 " 8 """$$ "8 86:7 ":88 9
39826# ""595#7 " ""5"5"$ 73575"$ #3 " 7 # 7 7 8 " " " " " 3 " " " $ $ $ $ $ 8 7 7 7 7 7 8 " 3#$$ "8:3 86:7 $:93 "
39826# ""595#7 " 6535"$ 8$535"$ 7" 7 " 7 # 7 7 8 " " " " " 3 " " " $ " " $ 7 # 7 7 7 7 7 8 " 67$$ "7:" 8#:9 $:28 7
39826# ""595#7 " "9525"$ "8565"$ 79 8 " 7 # 7 7 8 " " " " " 3 " " " $ " 7 " 7 4 7 7 7 7 7 8 7 ""$$$ "7:3 83:3 $:2 "
39#642 #5#5## " ""595$3 8"525$3 4" " 7 8 7 7 7 " " " " " 3 8 " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 " 8 "46$$ "8:" 82:4 $:6 "7
39#642 #5#5## " 7#565$3 45"$5$3 "" 7 " 7 8 7 7 7 " " 7 " " 3 8 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 7 7 7 # "4"$$ "":3 8#:6 $:9 "
39#642 #5#5## " "595$2 ""595$2 "$ 8 7 7 8 7 7 7 " " 7 " " 3 8 " " $ $ $ $ $ 4 8 7 7 3 7 8 # 7$4$$ "$ 8$:2 $:38 8
#$4264 765"7586 " "8565"$ 65"75"$ 29 " 7 # 7 7 8 " " " " 7 " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 " " "$3$$ "":4 88:2 ":2" "
#$9379 7456573 " 7$575$9 #535$9 "$# " 7 8 7 " 7 7 " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 8 8 " " 8 6"$$ "$:9 88 ":# "
8$3234 725"584 " 75"5"$ "9585"$ 9# " 7 # " 7 7 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 " 7 "$8$$ "":2 8#:9 ":$8 "
2774 8$53586 " "#535$9 ""595$9 79 " 7 8 7 " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 " 7 7 7 " # "$9$$ "8:" 86:9 ":4 "
DATOS DE FILIACIN ANTECEDENTES MDICOS REVASCULARIZACIONES PREVIAS ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLOARACIN FSICA VALORES ANALTICOS

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#8
NHC
%
E
&
'
A

D
E

(
A
&
I
M
I
E
(
T
O
S
E
)
O
%
E
&
'
A

D
E

I
(
*
R
E
S
O
%
E
&
'
A

D
E

A
L
T
A
D
+
R
A
&
I
,
(

D
E
L

I
(
*
R
E
S
O
R
E
I
(
*
R
E
S
O
M
O
T
I
!
O

D
E

R
E
I
(
*
R
E
S
O
T
I
-
O

D
E

I
(
*
R
E
S
O
D
I
A
.
E
T
E
S
'
I
-
E
R
T
E
(
S
I
,
(
D
I
S
L
I
-
E
M
I
A
T
A
.
A
/
+
I
S
M
O
&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A

I
S
/
+

M
I
&
A
O
T
R
A

&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A
E
-
O
&
O
T
R
A

(
E
+
M
O
-
A
T
0
A
(
E
%
R
O
-
A
T
0
A
E
!
E
(
T
O
S

&
E
R
E
.
R
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
E
S
T
A
D
O

I
(
I
&
I
A
L
.
Y
-
A
S
S

&
O
R
O
(
A
R
I
O
-
T
A

&
O
R
O
(
A
R
I
A
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

%
E
M
O
R
O
-
O
-
L
0
T
E
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

D
I
S
T
A
L
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
.
I
E
R
T
O
S
&
L
A
+
D
I
&
A
&
I
,
(

-
R
E
!
I
A
D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
T
I
-
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
(
1
M
E
R
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S
A
S
-
E
&
T
O

D
E

L
A

L
E
S
I
,
(
L
E
+
&
O
&
I
T
O
S
'
E
M
O
*
L
O
.
I
(
A
'
E
M
A
T
O
&
R
I
T
O
&
R
E
A
T
I
(
I
(
A
&
+
L
T
I
!
O
77#79$ 735458" " ""5"5$6 "35"5$6 4 " " # 7 7 7 " " " " " 4 7 " " $ " $ $ " 4 7 7 7 3 9 " 7 "$4$$ "7:" 83:" $:66 "
77#79$ 735458" " 7#575$6 7#585$6 72 7 " " # 7 7 7 " " " " " 4 7 " " $ " $ $ " 4 7 7 7 3 9 7 7 6#$$ "":" 88:2 ":$8 8
77#79$ 735458" " #525$6 72525$6 7# 8 " " # 7 7 7 " " " " " 4 7 " " $ 7 $ $ 7 4 7 7 7 3 9 7 7 "$3$$ "":4 8#:6 $:62 8
8"#288 7752579 " ""5"$5$9 7"5"75$9 9" " 7 # " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 8 8 7 " 7 94$$ "#:8 #":9 ":" 8
8"#288 7752579 " 9595"$ 7525"$ 73 7 7 " # " " 8 " " " " " " 7 " " $ " $ $ " 4 7 " 8 4 7 " " 63$$ 6:3 72:4 ":2" "
74824# 795"5## 7 "4525$6 65"$5$6 44 " 7 # 7 7 " " 3 " " 7 4 7 " " $ $ $ $ $ 3 7 " 7 9 8 " # "#4$$ "$:7 8":6 ":48 "
79#646 "35"$579 " 745#5$9 #545$9 6 " 7 8 7 " 7 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " 7 8 8 7 " 4 "8$$$ "8:7 86:" ":9 7
79#646 "35"$579 " 73525$6 9565$6 "7 7 7 7 # 7 " 7 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ 7 " " 8 8 7 7 8 "#9$$ "8 82:8 ":4 #
793929 ""52578 " "#5#5$6 795#5$6 "8 " 7 8 7 " 7 7 " " " " " # " " $ $ $ $ $ # 7 7 " 7 7 " 7 ""6$$ "":" 88:2 7:46 #
7#8299 725"758# " 3545$6 2545$6 7 " " " " " 7 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ # " 7 " 7 7 " 7 66$$ "#:2 #4:" $:93 "
7#8299 725"758# " 2535$6 "7535$6 # 7 " " " " " 7 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ # " 7 " 7 7 " 7 "$8$$ "#:6 ##:6 ":$7 7
724368 854577 " "7585$6 76585$6 "9 " 7 " " 7 " 8 3 " " " " 7 8 " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 9 " 8 " 63$$ "#:# #8:2 ":4" "
8"#7#9 7952582 " "95""5$2 "35"75$2 76 " 7 # 7 7 7 " " 7 " 7 " " " " $ $ # 7 7 # 7 7 7 8 7 7 " "$#$$ "8:7 #$:6 ":# "
8"#7#9 7952582 " 45"5$6 4575$6 8" 7 " 7 # 7 7 7 " 3 7 " 7 " 7 " " $ " # 8 7 # 7 7 7 8 " 8 8 26$$ "":9 83:# ":8# "
747784 ""5"$583 " 8"5"5$3 "#575$3 "# " " # 7 " 7 7 " " " " " " " " $ $ $ $ $ 7 " " 7 7 7 8 7 6"$$ "#:# #":3 ":7 "
747784 ""5"$583 " "#5"75$9 795"75$9 "8 7 " 7 # 7 " 7 7 " " " " 4 " " " $ " $ $ " 8 7 " 7 7 7 " " "#9$$ "7:3 83:9 ":4 "
747784 ""5"$583 " 95"5$2 "575$2 74 8 " 7 # 7 7 7 7 " " " " 4 " " " $ " $ $ " 8 7 " 7 7 7 " 8 "#$$$ "$:# 8":# ":4 "8
747784 ""5"$583 " "8595$6 7$595$6 9 # 7 7 # 7 7 7 7 " " " 7 4 " " " $ " $ $ " 8 7 7 7 7 " " " ""7$$ "$:2 8":3 7:82 "
747784 ""5"$583 " "9525$6 8"525$6 "# 4 7 " # 7 7 7 7 " " " 7 4 " " " $ " $ $ " 8 7 7 7 7 " " 8 "78$$ "$:2 8":4 7:#3 "8
747784 ""5"$583 " 7"565$6 75"$5$6 "" 4 7 " # 7 7 7 7 " " " 7 4 " " " $ 7 $ $ 7 8 " 7 8 7 7 7 7 $ $ $ "
799793 65"5#9 " "4575$6 ""585$6 7# " # 7 7 7 8 8 " " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ # " " 7 7 # 8 7 "##$$ 6:# 79:3 ":83 8
76#8"2 7452587 " 8"545"$ #535"$ # " 7 " 7 " 7 " " " " " " 7 " " 8 8 $ 8 8 4 7 7 " 3 7 7 7 3"$$ "$ 8":" $:96 "
72"73$ ""58587 " #5"75$3 795"5$9 4# " 7 # " " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " " 7 7 7 " 8 ""8$$ "4:6 #3:" ":7 "
786$68 785#573 " "35"5$9 ""585$9 4# " 7 " 7 " 7 7 " " " " 4 " " " $ $ $ $ $ 3 7 7 7 8 9 " 8 """$$ "8:# #$:6 $:6 #
9669#4 958572 " 2545$9 7#545$9 "3 " " 8 7 7 " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 8 8 8 7 7 7 #$$$ "":2 84:8 ":7 7
7#87"7 258576 " 45""5"$ "45""5"$ "$ " 7 " 7 " 7 " 8 7 " " " " " " $ $ $ $ $ 4 7 " 8 8 7 " 8 ""7$$ "7 83:# " "
72#7$6 7954589 " "25"$5"$ "#5"75"$ 49 " 7 8 7 " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 7 9 " " 9#$$ "7:3 86:" ":77 4
24"9$8 8$54583 7 795"5"$ "8575"$ "9 " " # 7 " " 8 " " " 8 " " " 7 $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 9 7 7 #6$$ "$:2 87:6 $ "
878623 "95"$574 " 65"5$9 7575$9 7# " 7 # 7 " " 7 " " " " 8 8 " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 8 7 " 8 ""#$$ "7:8 89:7 ":8 "
8#982" "5""579 " 8"595$9 6525$9 6 " 7 # " " 7 " 8 " " " " 8 " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 3 8 " # "$9$$ "#:# #7:6 $:2 "
8#982" "5""579 " 7565$9 #5"$5$9 87 7 " 8 # " " 7 " 8 " " " " 8 " " $ $ $ $ $ 4 " " 7 3 8 " # 8$9$$ "":2 8#:3 7:# "
2829"7 "5"58$ " 7"585$9 "75#5$9 77 " 7 8 7 " " " " " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 " 7 " " 23$$ "8:4 #$:4 ":4 "
93#28# 785"$577 7 ""565$2 75"$5$2 7" " 7 # 7 " " " 3 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 3 " 7 7 8 7 7 # "92$$ "7:9 86:4 " "#
749"$3 "$5""5#" " 72595"$ ""525"$ "# " 7 # " " " " " " # 7 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 " 7 8 8 7 " # 26$$ "7:4 89:3 ":9 "
749"$3 "$5""5#" " "565"$ 65""5"$ 36 7 " 7 # " " " " " " # 7 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 " 7 8 8 7 " 8 23$$ "":9 84:" ":4 8
786"#4 765#58# " "$525$2 8565$2 7# " 7 8 7 " 8 " " " " " " 8 " " $ $ $ $ $ 8 7 " 7 7 7 7 8 ""2$$ "8:6 #$:3 $:6" 7
2$829# 658589 " 7"535"$ "6525"$ 46 " 7 # 7 7 7 " 8 7 " " " " " " $ $ $ $ $ # " " 7 7 7 8 8 "$3$$ "":7 88:" $:33 7
"$##77" 75358# 7 78525"$ 77565"$ 8$ " 7 # 7 7 " " " " # " " " " " $ $ $ $ $ " 7 7 7 7 9 7 " ""7$$ 6:9 76:3 ":88 "
62#32 735#543 7 "9565$6 35"$5$6 "6 7 # 7 # 7 7 8 " " " " " " " " " " " $ " " 8 " 7 8 7 7 7 8 8$#$$ "":# 8#:# $:92 #
62#32 735#543 7 75#5$6 "2545$6 #3 " 7 # 7 7 8 " " " " " " " " " " $ $ " $ # " 7 7 7 7 " 8 "99$$ "7:# 83:7 $:62 "
""3$79 765#5#3 7 8$565$6 745"$5$6 74 " 7 # 7 " " 8 " " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 4 7 " 8 "84$$ "":" 88:" ":#2 #
"$32922 "$56578 7 7$5""5$2 745""5$2 4 " # " 7 " " " " " " 7 " 8 " " $ $ $ $ $ " " 7 " 7 # 7 7 "$"$$ 2:6 73:# ":"# "
"$9$$64 25358$ " "35"5$6 "7575$6 79 " 7 " " 7 8 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " " 7 7 " " "79$$ "#:3 #8 ":$3 "
"$37##2 "85"593 7 72595$6 72525$6 8" " 7 " " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 7 8 92$$ "$:6 87:4 $:72 4
"$37##2 "85"593 7 74535"$ 9595"$ "7 7 " 7 " " " 7 " " " " " " " " " " " $ $ 7 8 " " 7 7 7 " " 22$$ "":" 88:9 $:#9 "
"$3$962 #5457" 7 72525"$ "565"$ # " 7 " 7 " " " 8 " " 8 4 7 " " $ $ $ $ $ " " " 7 9 9 " " 86$$ "":9 83:3 $ "
836788 "35"572 7 "65"$5$9 765"$5$9 "$ " 7 8 " " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 3 7 7 7 7 # 8 " 2$$$ 6:2 72:6 ":3 "
"$#39#6 "#58573 " 9585$2 95#5$2 8" " 7 " " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 7 " " "$#$$ "2:" 47:" $:63 "
"$4234$ "53587 7 "3595$6 4525$6 7$ " 7 " 7 " 8 " 8 " " 8 " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 7 " 7 # 7 " 23$$ 6:# 72:9 $ "
"$4$49" 35954# 7 76545$2 #525$2 39 " 7 " " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 7 7 " # 36$$ "7:3 89:# $:97 "
"$474#$ 7954578 " 73535$2 "2595$2 77 " 7 " 7 " 7 " 8 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 8 " " " 9$$$ "8:3 #$:# ":$3 "
"$474#$ 7954578 " 765"5$6 "3575$6 "2 7 " 7 " 7 " 7 " 8 " " " " 7 " " $ " $ $ " # 7 " 7 7 7 " " 39$$ 2 78:4 $:96 "
"$#3#"3 "25""549 " #585$2 76585$2 74 " 7 " " " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 7 7 " 6#$$ "3:# #3:9 $:97 7
"$#74$8 7#5#588 7 775"5$2 "6575$2 72 " 7 # 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " " 7 7 7 " " 43$$ "":6 83:4 ":8 "
"$#$424 74575#4 " 7#5"75$9 "85"5$2 7$ " 7 8 " " 8 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 7 3 7 7 " $ $ $ "
DATOS DE FILIACIN ANTECEDENTES MDICOS REVASCULARIZACIONES PREVIAS ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLOARACIN FSICA VALORES ANALTICOS

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "##
NHC
%
E
&
'
A

D
E

(
A
&
I
M
I
E
(
T
O
S
E
)
O
%
E
&
'
A

D
E

I
(
*
R
E
S
O
%
E
&
'
A

D
E

A
L
T
A
D
+
R
A
&
I
,
(

D
E
L

I
(
*
R
E
S
O
R
E
I
(
*
R
E
S
O
M
O
T
I
!
O

D
E

R
E
I
(
*
R
E
S
O
T
I
-
O

D
E

I
(
*
R
E
S
O
D
I
A
.
E
T
E
S
'
I
-
E
R
T
E
(
S
I
,
(
D
I
S
L
I
-
E
M
I
A
T
A
.
A
/
+
I
S
M
O
&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A

I
S
/
+

M
I
&
A
O
T
R
A

&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A
E
-
O
&
O
T
R
A

(
E
+
M
O
-
A
T
0
A
(
E
%
R
O
-
A
T
0
A
E
!
E
(
T
O
S

&
E
R
E
.
R
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
E
S
T
A
D
O

I
(
I
&
I
A
L
.
Y
-
A
S
S

&
O
R
O
(
A
R
I
O
-
T
A

&
O
R
O
(
A
R
I
A
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

%
E
M
O
R
O
-
O
-
L
0
T
E
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

D
I
S
T
A
L
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
.
I
E
R
T
O
S
&
L
A
+
D
I
&
A
&
I
,
(

-
R
E
!
I
A
D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
T
I
-
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
(
1
M
E
R
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S
A
S
-
E
&
T
O

D
E

L
A

L
E
S
I
,
(
L
E
+
&
O
&
I
T
O
S
'
E
M
O
*
L
O
.
I
(
A
'
E
M
A
T
O
&
R
I
T
O
&
R
E
A
T
I
(
I
(
A
&
+
L
T
I
!
O
"$896## 8$58542 " "$545"$ 74545"$ "4 " " " " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " " 7 7 " 8 "$"$$ "#:4 #":4 $:62 "
"$#3$$7 7$575#2 " 72575$2 "#5#5$2 #3 " 7 # " " 7 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ 8 7 7 7 9 7 7 " "##$$ "":# 88:8 ":$" "
"$8"879 "95"7588 " #5"5$2 7$575$2 #9 " 7 # 7 7 7 " " " " 7 " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 7 " 8 28$$ "":3 84:" 8:9 6
"$73696 8$5#572 7 "2595$9 2525$9 7" " 7 " 7 7 " " " " # " " " " " $ $ $ $ $ 7 7 " 8 8 7 " " 2#$$ 6:3 76:4 " #
"$79$88 78545#$ " 3595$9 6525$9 8# " 7 " 7 " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 8 " " " 64$$ "#:" 86:6 $:2 "
9"29$6 785254" " 7#5"75$6 775"5"$ 76 " 7 " " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " 7 7 9 7 8 " 796$$ "#:" #7 ":$# "
64#"72 85""58$ " "$545$9 77545$9 "7 " 7 # 7 " 7 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 " 7 7 7 " 8 2$$$ "8:7 82 ":3 "
"$72797 "5"7586 " 8585$6 "85#5$6 #" " 7 # 7 7 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # " 7 7 8 9 7 7 62$$ 6:7 72:7 $:63 4
97$"3$ 725358" " 7"5""5$3 "85"75$3 77 " " 8 7 " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " " 8 8 7 7 7 93$$ "":6 8#:3 $:6 "
97$"3$ 725358" " 79585$6 "35#5$6 7$ 7 " 7 8 7 " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " " 8 8 7 7 # "$6$$ "":" 88:4 ":77 "
##3#$4 "25"$5"4 7 795"5$6 "6575$6 78 " 7 8 7 " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " 7 7 7 8 7 8 7 ""3$$ "":3 8#:7 $:6 "
#4879# "#54579 " 7"5"75$6 45"5"$ "4 " 7 # 7 " " 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 7 8 2 7 " " 23$$ 6:6 72:6 ":7" "
#4879# "#54579 " 2575"$ "585"$ 7" 7 # 7 # 7 " " 8 " " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 7 8 # 7 " 8 "$#$$ 6:2 72:9 ":3 ""
##27#$ 775"$58$ " 35#5$6 78535$6 92 " 7 8 " " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 8 7 7 # 6#$$ "7:6 89:3 $:69 "
##7$38 "45""58$ " 3575$9 7"575$9 "4 " 7 8 7 " 7 " " 7 " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 8 4 7 " " 69$$ "4:6 #4:6 ":8 "
##7$38 "45""58$ " 9545$9 9535$9 8" 7 " 7 8 7 " 7 " " 7 " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 8 8 7 " " "$6$$ "#:2 #8:2 " "
2$8737 "65257" 7 "#595"$ 77595"$ 2 " 7 " 7 7 7 " # " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 8 7 7 7 8 7 " " 36$$ "8:4 #$:# ":72 "
27"7#6 35"75#2 " 65#5"$ ""535"$ 38 " 7 8 " " 8 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ " " " 8 8 7 " # 27$$ "#:4 #":6 $:28 "
#88"7" 8$5#54$ " 77585$9 74545$9 3# " 7 8 " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 7 7 " 7 7 7 " 8 ""6$$ "#:24 #":6 $:6 "
#88"7" 8$5#54$ " "3595$9 79525$9 #7 7 " " 8 " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 7 " " 7 7 7 7 " ""3$$ "7:2 89:6 " "
#89$"$ 8$5""573 " #575$2 "8575$2 6 " " " 7 7 7 " " " " 7 " " " " $ $ $ $ $ 8 " " 7 7 7 " 7 4"$$ "#:" #":2 ":9 "
9266"" 76535#3 " "$525"$ 7$5"$5"$ 9" " 7 # " " 8 " 8 " # 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 7 7 9 " 7 36$$ 2:7 7#:3 $:68 #
9266"" 76535#3 " 45""5"$ ""5""5"$ 3 7 " 7 # " " 8 " 8 " # 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 7 7 9 " 4 7$4$$ 2:3 73:7 $:94 #
#48767 795"$5## " 45"5$6 735"5$6 7" " 7 8 7 " 8 " " 7 " " " " " " " $ $ " $ 8 7 " 7 7 7 " " "8#$$ "3:# #9:7 ":$9 #
#86222 85"572 7 765#5"$ 72545"$ 76 " 7 # 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " " 7 9 7 " 8 ""8$$ "":2 84:9 ":$3 "
#87937 7959587 " ""5#5$9 785#5$9 "7 " " # 7 7 " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " 7 8 8 7 " 4 83$$ "":4 8#:6 ":3 "
883#67 35"757" " "8545"$ 7"545"$ 2 " 7 " 7 7 7 8 3 7 " " " 7 " " $ $ $ $ $ 7 7 7 7 7 7 7 " 2"$$ "7:4 83 " "
883#67 35"757" " #535"$ "3535"$ "7 7 " 7 " 7 7 7 8 3 7 " " " 7 " " $ $ $ $ $ 7 7 7 7 7 # # " "43$$ "7:2 83:2 ":$6 "
##69$6 4525#" " #5"5$6 25"5$6 # " " 8 7 " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # " " 7 " 7 " " 93$$ "3:# #9:3 $:2" "
87"884 7257572 " 74575"$ "6585"$ 77 " 7 8 7 " " " " " " " 4 " " " $ $ $ $ $ " 7 " 8 7 7 7 " 42$$ "7:9 89:9 ":7# "
87"884 7257572 " 72525"$ "9565"$ 7$ 7 " 7 8 7 " " " " " " " 4 " " " $ $ $ $ $ " 7 " 8 7 # 4 8 "4"$$ "$:8 8":7 $:6" "
#83279 75"$58" 7 73565$9 "65"$5$9 78 " 7 # " " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 8 7 " 8 ""6$$ "7:6 82:# $:6 ""
#4#$8$ 76535"2 7 8585"$ "7585"$ 6 " 7 8 7 " " " 8 " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ " 7 7 7 7 " 7 " 6$$$ "":9 83:2 ":2 "
#8""38 "8595#7 " "7595$9 4525$9 7# " 7 # 7 7 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 7 " 7 7 7 7 " " 2#$$ "#:4 #8:8 $:9 "
#8""38 "8595#7 " 75"5$6 95"5$6 4 7 7 7 # 7 7 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # " " 7 7 7 7 " 23$$ "8:6 #":9 $:97 "
#8""38 "8595#7 " 74575$6 45#5$6 86 8 7 7 # 7 7 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 7 # ""6$$ "7:8 83:6 $:32 "
#8""38 "8595#7 " "8525"$ 7$525"$ 9 # 7 7 # 7 7 7 " " " " " " " " " $ " $ $ " " " 7 7 8 7 " " 28$$ "7:2 89:4 $:32 "
94#264 "$52589 " 74585$2 "#5#5$2 7$ " 7 # 7 7 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 4 7 " 8 8 7 " " 39$$ "#:# #$ $:99 "
94#264 "$52589 " 79545$2 "#595$2 #2 7 " " # 7 7 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 4 7 " 8 8 7 " 7 24$$ "7:" 88:3 ":#2 "
##"673 8"58589 " "95#5"$ 795#5"$ "$ " 7 8 7 7 8 " 8 7 " 7 8 " " " $ $ $ $ $ " " 7 8 8 7 " " 26$$ "7:6 82:# ":37 "
##"673 8"58589 " "8545"$ "2545"$ 4 7 " " 8 7 7 8 " 8 7 " 7 8 " " " $ $ $ $ $ " " 7 8 8 7 " " 29$$ "7:2 89:8 ":39 "
##"673 8"58589 " "525"$ "3525"$ "4 8 " " 8 7 7 8 " 8 7 " 7 8 " " " $ $ $ $ $ " " 7 8 8 7 " # 66$$ "7 83:7 7:"3 "
##868$ 785858# " 76585"$ 735#5"$ 72 " 7 # 7 7 7 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 7 8 " 8 43$$ "7:3 83:3 ":4 "
998$48 725""5#$ " 7"575"$ ""585"$ "2 " 7 # " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 7 7 7 7 7 " " 2$$$ "7:2 89:4 $:93 "
964929 8$5""57# " 95"75"$ "95"75"$ "$ " 7 " 7 " 7 " 7 7 8 7 " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 8 7 7 " 9"$$ "7:" 83:9 ":3# "
#94934 795#578 7 "$565$2 "4565$2 4 " 7 8 " " " " " " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 7 7 " 8 9#$$ "$:9 8":6 $:4 "
#94923 "45#5"9 7 7$545$2 8535$2 "# " 7 " " " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 8 7 8 7 # 8 "23$$ 2 7#:3 $:37 "
#37399 7#57579 " 4545$2 "#525$2 "$" " 7 " 7 7 7 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 " 3 7 7 " 22$$ "7:9 82 $:2 "
#23"86 8$5"$5#" " 8585$6 95#5$6 84 " 7 " " " 8 " " 7 " 7 " " " " $ $ $ $ $ " " 7 " 7 # 7 # ""2$$ "8:3 86:3 ":#" "
739"93 7$58583 " "575$9 7"575$9 7$ " " 8 " " 8 " " " " " " 7 " " $ " $ " $ 8 7 " 7 4 8 " " 93$$ "#:9 #7:3 ":7 "
#4#2$$ "2585#8 " 72535$2 8$595$2 87 " 7 # 7 7 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 " 8 8 8 " 8 "8"$$ "#:6 ##:3 ":73 4
#3"334 7954586 " 9585$2 7545$2 43 " 7 8 7 7 8 " 8 7 " " " " " " $ $ $ $ $ 4 " 7 8 8 7 " 8 "#"$$ "7:6 89:8 $:69 "8
#3"334 7954586 " 6525$2 76525$2 7$ 7 " " 8 7 7 8 " 8 7 " " " " " " $ $ $ $ $ 4 " 7 7 7 7 " 8 92$$ "7:# 83:3 ":"8 8
8$8"8$ 75"75#2 " 45"75$6 "4585"$ "$$ " 7 # 7 7 7 " " " " " 8 " " " $ $ $ $ $ # 7 7 8 8 " " 8 99$$ "4:6 #3:9 $:63 "
242$94 7#5"754$ " 7#5""5"$ 7575"" 9$ " 7 8 " 7 7 " 8 " # " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 " 8 "$7$$ "7:# 83:4 $:2" "
DATOS DE FILIACIN ANTECEDENTES MDICOS REVASCULARIZACIONES PREVIAS ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLOARACIN FSICA VALORES ANALTICOS

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#4
NHC
%
E
&
'
A

D
E

(
A
&
I
M
I
E
(
T
O
S
E
)
O
%
E
&
'
A

D
E

I
(
*
R
E
S
O
%
E
&
'
A

D
E

A
L
T
A
D
+
R
A
&
I
,
(

D
E
L

I
(
*
R
E
S
O
R
E
I
(
*
R
E
S
O
M
O
T
I
!
O

D
E

R
E
I
(
*
R
E
S
O
T
I
-
O

D
E

I
(
*
R
E
S
O
D
I
A
.
E
T
E
S
'
I
-
E
R
T
E
(
S
I
,
(
D
I
S
L
I
-
E
M
I
A
T
A
.
A
/
+
I
S
M
O
&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A

I
S
/
+

M
I
&
A
O
T
R
A

&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A
E
-
O
&
O
T
R
A

(
E
+
M
O
-
A
T
0
A
(
E
%
R
O
-
A
T
0
A
E
!
E
(
T
O
S

&
E
R
E
.
R
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
E
S
T
A
D
O

I
(
I
&
I
A
L
.
Y
-
A
S
S

&
O
R
O
(
A
R
I
O
-
T
A

&
O
R
O
(
A
R
I
A
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

%
E
M
O
R
O
-
O
-
L
0
T
E
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

D
I
S
T
A
L
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
.
I
E
R
T
O
S
&
L
A
+
D
I
&
A
&
I
,
(

-
R
E
!
I
A
D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
T
I
-
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
(
1
M
E
R
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S
A
S
-
E
&
T
O

D
E

L
A

L
E
S
I
,
(
L
E
+
&
O
&
I
T
O
S
'
E
M
O
*
L
O
.
I
(
A
'
E
M
A
T
O
&
R
I
T
O
&
R
E
A
T
I
(
I
(
A
&
+
L
T
I
!
O
#9"62" 7"575"6 7 "95"5$2 74575$2 86 " " " 7 " " 7 " " # " " 7 " " $ $ $ $ $ " 7 " 7 7 # 8 8 ""3$$ "7:" 84:2 ":9 "
#3"79$ 754572 " 775"5"$ 8585"$ #$ " 7 " 7 " 8 " " " " " " 7 " " " $ $ $ " # 7 " " 7 7 " " "43$$ "8:# #$:2 $:23 "
#9$$66 745957$ 7 8$535$2 78595$2 78 " " " 7 " " " " " " 7 " 7 " " $ $ 8 7 " # 7 " 7 7 9 " 7 6#$$ "":2 83:4 ":89 "
#9$$66 745957$ 7 77525$2 775"$5$2 3" 7 7 7 " 7 " " " " " " 7 " 7 " " $ $ 8 7 " 4 7 7 7 3 9 " 8 "#9$$ "7:7 83:4 ":7# 8
#4#62$ 75"$583 " 74565"$ "35""5"$ 47 " " # 7 7 7 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " " " 7 8 7 " 7 63$$ "8:6 #":4 ":7" 7
#24"3# 75#582 7 73585$2 95#5$2 "7 " " " " " 8 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ 7 " 7 7 7 7 " 7 33$$ "7:9 89:# $:3 "
#26"67 "$57578 " #5#5$3 "75#5$3 2 " 7 # 7 " 7 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 4 # 7 7 "7$$$ "7:3 82:2 $:2 "
#26"67 "$57578 " 72535$3 "9525$3 4$ 7 " " # 7 " 7 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 4 7 " " ""9$$ "" 87:6 $:2 "
#26"67 "$57578 " 76565$9 "85"$5$9 "# 8 # " # " " 7 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 3 4 9 " 7 36$$ $ $ ":8 "
#262## 7"545"2 " 745""5"$ "#5"5"" 4$ " 7 " 7 " " 7 3 " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 9 7 7 " 92$$ "8:" 82:8 7:$# "
#2"7$$ 7857587 7 74575"$ "7585"$ "4 " " " " " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 9 7 " " 3"$$ "":3 8#:6 $:47 "
74824# 795"5## 7 "4525$6 65"$5$6 44 " 7 # 7 7 " " " " " " 8 7 " " $ $ $ $ $ 3 " " 7 9 8 " # "#4$$ "$:7 8":6 ":48 "4
#$"68" 7457577 7 7"545$6 4535$6 "4 " 7 " 7 " " 8 8 " " " " " " " " $ $ $ " 4 " " 7 9 9 " " ""#$$ "4:" #4:9 ":$3 "
838238 "$57572 " 45""5$2 "65""5$2 "# " 7 # " " 7 7 " " # " 4 " 8 " $ $ $ $ $ 3 " 7 8 8 7 " 8 2$$$ "$:6 8":9 7:$" 7
838238 "$57572 " "#5"5$6 795"5$6 "8 7 # 7 # " " 7 7 " " # " 4 " 8 " $ $ $ $ $ 3 " 7 8 8 7 " 8 "$7$$ "":" 8":6 ":24 "
#$"6#7 "65254$ " "75"5$6 785"5$6 "" " 7 " 7 7 8 " 3 " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 7 # " 32$$ "#:2 ## $:36 "
#$"6#7 "65254$ " "$575"$ "2575"$ 2 7 " 7 " 7 7 8 " 8 " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 7 7 " 4#$$ "#:3 #8:6 $:92 "
48768" 85"576 " 775"75$9 3585$2 94 " 7 # " " 8 " 8 " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 " 7 7 7 7 7 8 "43$$ "9:# 4" $:9 "
48768" 85"576 " ""5""5$2 7$5""5$2 6 7 7 " # " " 8 " 8 " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 3 8 " 8 "$$$$ "4:2 #9:7 $:2 "
449499 8$5"7587 " "25""5$2 7"5""5$2 8 " " 8 7 " " " # " # # " 7 " " $ $ $ $ $ 7 " 7 8 8 7 " " "$7$$ "7:6 82:# 7:7# "
747294 35#5#$ 7 795"$5$3 "25"5$9 28 " 7 # 7 7 " 8 " 7 # 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 3 " " 7 7 7 " 8 "$8$$ "$:3 8":3 ":3 7
22$827 "5"537 " 7#545$9 7#595$9 3" " 7 # " 7 " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " " 7 8 4 7 " 8 ""9$$ "7:# 89:# $:2 7
22$827 "5"537 " 735""5$6 "#5"75$6 "2 7 " 7 # 7 7 " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " " 7 8 4 7 " # "39$$ "4:4 ##:9 ":$4
8244"3 2585#3 " "85#5$9 "$545$9 79 " 7 # 7 7 8 8 8 " " 7 " 7 " " $ " $ $ " 4 7 7 8 3 7 " 8 2"$$ "7 87:3 7:2 "
8244"3 2585#3 " "$565$9 ""5"75$9 67 7 " 7 # 7 7 8 8 8 " " 7 " 7 " " $ " $ $ " 4 " 7 8 3 7 # 8 27$$ "$:3 87:8 7:4 "
#$4467 735"7577 " 7"585$6 7"5#5$6 8" " 7 # 7 " 7 " " " " 7 4 8 " " $ $ $ $ $ 3 7 " 7 7 7 " 8 "$2$$ "#:# #":9 ":37 "
#$4467 735"7577 " 8$5"$5$6 "25""5$6 "6 7 " 7 # 7 " 7 " " " " 7 4 7 " " $ $ " " $ 3 " " 8 7 7 " " "$6$$ "7:8 83:# ":$2 "
#$#4"" 7352579 7 7595$9 "525$9 8$ " 7 # 7 7 " " " " " 7 8 " " " $ $ $ $ $ " " " 7 7 7 " 4 24$$ "":2 8#:4 ":2 #
#$#4"" 7352579 7 7575$2 73575$2 7# 7 " 7 # 7 7 " " " " " 7 8 " " " $ " $ $ " " 7 " 8 7 7 " 8 ""#$$ "7:3 83:3 " "
4#327$ 658577 " ""5"5"$ 7$5"5"$ 6 " 7 # " " " 8 " 7 " " " 7 8 " $ $ $ $ $ 3 " 7 7 8 7 " 8 26$$ "#:" #":2 ":"# 3
4#6644 8"58578 " "$595$9 "$525$9 8" " 7 # 7 " 7 " " " " 7 " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " 7 7 7 7 " # "$$$$ 2:6 79:8 4:3 #
47427$ "#54579 7 ""575$6 7"545$6 66 " " # 7 7 " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " 7 " 7 7 8 " " 2$$$ "7:4 83:6 $:22 8
#""4"4 "$5"$58# " 74525"$ "9565"$ 78 " 7 8 7 7 7 " " " " " 7 " " " $ " $ $ " # 7 7 7 7 7 " 4 94$$ "8:7 #$:" ":7 7
#"#4"3 8"5"$57$ " "8585$2 "2585$2 4 " 7 " 7 " 7 8 " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " " 7 8 9 7 " 8 $ $ $ "
#"#4"3 8"5"$57$ " 74525"$ 8565"$ 6 7 7 7 " 7 " 7 8 " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 8 7 " 7 8 7 " " 29$$ "8:" 86:2 ":84 "
#"#4"3 8"5"$57$ " 7"5"$5"$ 85""5"$ "8 8 7 " " 7 " 7 8 " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 8 7 " 7 8 # 4 " "87$$ "7:" 83:8 ":3# "
86643# 7"57538 " 77525$9 75"$5$9 #" " 7 " " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # " " 8 8 7 " # ""6$$ "#:6 ##:# ":7 "7
#67476 758578 " "7545$6 "7535$6 8" " 7 " 7 " 8 8 " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 8 7 7 " 7 # 4 " "74$$ "#:3 ##:4 $:63 "
47#96" 95""5"# 7 "45"75$2 775"75$2 9 " 7 " 7 " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 7 7 # "$"$$ "8:4 #" ":66 "
49$243 "#57572 " 73595$9 72525$9 88 " 7 8 7 7 7 7 " " " " " 8 " " $ $ $ $ $ 4 " 7 8 8 7 " # 26$$ 6:8 79:6 ":9 #
#77682 7$585#7 " "#565$6 "95"75$6 6# " 7 # 7 " 7 " " " " # 8 " " 7 $ $ 7 $ 7 7 " " 7 8 7 " 8 99$$ "8:9 #$:9 ":77 "
#77682 7$585#7 " "585"$ "3585"$ "4 7 " " # 7 " 7 7 " " " # 8 7 " 7 $ $ 8 $ 8 8 " " 7 8 7 " " "86$$ 2:3 73:7 $:66 "
#77682 7$585#7 " 76535"$ 4595"$ 3 8 7 7 # 7 " 7 7 " " " # 8 7 " 7 $ $ 8 $ 8 4 " 7 8 3 7 " 8 "$"$$ "#:2 ##:3 $:22 8
92"29$ "453587 " 775"$5$9 7$5""5$9 76 " 7 # 7 7 7 " " " # 7 " " " " " " " " 7 8 7 7 7 7 7 " 4 94$$ "8 86:7 8:4 "
6$2362 #5#587 " "575$2 9585$2 84 " 7 7 " " 7 " " 7 " " " # " " " " $ $ 7 # 7 " 7 7 # 7 " "93$$ "8:4 #$:# " "
6$2362 #5#587 " "6535$2 9595$2 "2 7 " " " " " 7 " " 7 " " " # " " " 7 $ " 7 # " " 7 7 # 8 " "4#$$ "# #8:3 ":$3 "
26"346 7#5"$574 7 "525$6 "9525$6 "3 " 7 " 7 " " " 8 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 " " 8 8 7 " # "$6$$ "":6 83:7 $:29 "
9739"8 7$5"587 7 3575$6 3585$6 72 " 7 " 7 " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 " " 8 " " " 6#$$ "":7 87:9 $:27 "
"$4234$ "53587 7 "3595$6 4525$6 7$ " 7 " 7 " 8 " 8 " " 8 " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 7 " 7 # # 8 23$$ 6:# 72:9 7:"6 "
42#3#4 "95"5#9 " "45"$5"$ 735"$5"$ "" " 7 # 7 7 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " " 8 9 7 " # "3$$$ "8:2 #" $:68 "
9923$# "354589 " "7535$6 6595$6 79 " 7 " " " 8 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 7 7 7 7 " " "#4$$ "#:" #":6 $:6" "
996693 "25"7577 " 7$585$6 75#5$6 "8 " 7 " 7 " " " " " " " 4 # " " $ $ $ $ $ 4 " " " 7 # 3 # "82$$ "7:3 86:# " "
2"2427 7$525#9 " "5"5$9 "7575$9 #7 " 7 " " " 7 " " " " " 4 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 8 9 7 " 8 "8#$$ "8:2 #7:6 " "
92348$ ""5#5"4 7 785"75$9 35"5$2 "# " 7 8 7 " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 7 9 3 " ""3$$ "":" 87:8 ":" "
"$6226# 7459589 7 7$5""5$6 75"75$6 "7 " 7 # 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 7 " 7 7 7 7 " "#9$$ "":6 83:" $:3" "
DATOS DE FILIACIN ANTECEDENTES MDICOS REVASCULARIZACIONES PREVIAS ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLOARACIN FSICA VALORES ANALTICOS

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#3
NHC
%
E
&
'
A

D
E

(
A
&
I
M
I
E
(
T
O
S
E
)
O
%
E
&
'
A

D
E

I
(
*
R
E
S
O
%
E
&
'
A

D
E

A
L
T
A
D
+
R
A
&
I
,
(

D
E
L

I
(
*
R
E
S
O
R
E
I
(
*
R
E
S
O
M
O
T
I
!
O

D
E

R
E
I
(
*
R
E
S
O
T
I
-
O

D
E

I
(
*
R
E
S
O
D
I
A
.
E
T
E
S
'
I
-
E
R
T
E
(
S
I
,
(
D
I
S
L
I
-
E
M
I
A
T
A
.
A
/
+
I
S
M
O
&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A

I
S
/
+

M
I
&
A
O
T
R
A

&
A
R
D
I
O
-
A
T
0
A
E
-
O
&
O
T
R
A

(
E
+
M
O
-
A
T
0
A
(
E
%
R
O
-
A
T
0
A
E
!
E
(
T
O
S

&
E
R
E
.
R
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
E
S
T
A
D
O

I
(
I
&
I
A
L
.
Y
-
A
S
S

&
O
R
O
(
A
R
I
O
-
T
A

&
O
R
O
(
A
R
I
A
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

%
E
M
O
R
O
-
O
-
L
0
T
E
O
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

D
I
S
T
A
L
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
E
S
-
R
O
&
E
D
I
M
I
E
(
T
O
S

A
.
I
E
R
T
O
S
&
L
A
+
D
I
&
A
&
I
,
(

-
R
E
!
I
A
D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
E
)
-
L
O
R
A
&
I
,
(

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
T
I
-
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
(
1
M
E
R
O

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S
A
S
-
E
&
T
O

D
E

L
A

L
E
S
I
,
(
L
E
+
&
O
&
I
T
O
S
'
E
M
O
*
L
O
.
I
(
A
'
E
M
A
T
O
&
R
I
T
O
&
R
E
A
T
I
(
I
(
A
&
+
L
T
I
!
O
"$"7367 "$53572 7 2575$9 7$5#5$9 9" " 7 " 7 7 " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 8 7 " " "77$$ "#:9 #8:4 ":" "
"$"7367 "$53572 7 725""5$9 7$5"5$2 48 7 " 7 " 7 7 " " " " " " " 7 " " $ 8 $ " 7 # 7 7 7 8 # 7 7 22$$ "#:7 #8:" " "
"$"7367 "$53572 7 7$575$2 8585$2 "7 8 # 7 " 7 7 " " " " " " " 7 " " $ # $ 7 7 4 " 7 " 8 4 $ $ 29$$ "7 8#:3 $:68 "
693997 7353544 " 78595"$ "8565"$ 47 " 7 # " " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " " 7 7 7 7 7 # 2"$$ "7":8 83:7 $:49 "3
96223$ "85858# " 7$5""5$9 765""5$9 6 " " # 7 7 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " " 7 7 7 " # 29$$ "":6 84:7 7:8 8
96223$ "85858# " "$585$2 35#5$2 79 7 " " # 7 7 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 " " 7 7 7 " # 97$$ 6:7 79:# 7:$8 8
96223$ "85858# " 74575$6 79585$6 8$ 8 7 " # 7 7 7 " " " " 7 " " " " $ $ $ $ $ 8 " 7 7 8 # 8 7 22$$ 2:9 73:7 7:"" 4
9#93#7 75"589 " 9545"$ 2595"$ 37 " 7 8 " " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # " " 7 7 7 " 8 "$9$$ "#:4 #7 $:27 #
9#93#7 75"589 " "2595"$ 6525"$ 77 7 # 7 8 " " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # " " 7 7 7 $ $ "2$$$ 6:4 72:# $:99 #
9#93#7 75"589 " 2565"$ ""5"$5"$ 88 8 " 7 # 7 " 7 " " " " " " 7 " " $ " $ $ " # " " 8 7 7 " " ""6$$ "$:4 8":2 " #
2#829" "95"$584 7 "6525$2 ""5"$5$2 48 " 7 " 7 " 8 " " 7 " " " " " " $ $ $ $ $ # " 7 " " 9 4 7 "#6$$ "8:3 86:4 $:9 7
9674$8 "#5457# " ""5"75$6 7"5"5"$ #" " " 8 7 " 7 " " " " " " 8 " " $ $ $ $ $ 8 " 7 7 7 7 " 8 2"$$ "$:2 8":# ":78 "
9674$8 "#5457# " 79545"$ "2535"$ 77 7 " " 8 7 " 7 " " " " 7 " 8 " " $ $ " $ " # " 7 8 7 7 4 4 "#6$$ "$:8 8$:2 ":74 #
332343 8$54574 7 8$525$2 8$565$2 8" " 7 8 7 7 " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ 4 7 " 7 7 7 " " ""$$$ "":" 88:4 ":28 "
332343 8$54574 7 765"5$6 7$575$6 77 7 " 7 8 7 7 " " " " " " " 7 " " $ " $ " $ 4 7 " 7 7 7 7 " 69$$ "":4 8#:6 ":78 "
332343 8$54574 7 "#525$6 74525$6 "" 8 " 7 8 7 7 " " " " " " " 7 " " $ " " " " 4 7 " 7 7 7 " " 9"$$ 6:# 72:2 ":"8 "
332343 8$54574 7 75"75$6 35"75$6 # # " " # 7 7 " " " " " " " 7 " " $ 7 " 7 " 4 7 " 7 7 7 " " 93$$ "$:# 8":# ":"3 "
332343 8$54574 7 25#5"$ "35#5"$ 2 4 " 7 # 7 7 " " 8 " " " " 7 " " $ 8 " 8 " 4 7 " 7 7 7 " " 98$$ "":# 88:7 ":7" "
332343 8$54574 7 78565"$ 785"$5"$ 8$ 4 " 7 # 7 7 " " 8 " " " " 7 " " $ 8 7 # " 4 7 " 7 7 7 8 # 9#$$ "$:3 87:7 ":"4 "
896"94 "258576 " 2535$2 7$535$2 "7 " " # 7 " 7 " 8 " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 7 7 7 8 7 " " "74$$ #3:" "#:# ":$2 "
336627 8"59548 " "$585"$ 7#585"$ "# " " # 7 7 8 7 3 " " " " 7 " 7 " " $ $ 7 4 " " 7 4 7 " 4 "$7$$ "7:8 83:" " "
84"882 "#5257$ " 3565$6 725"$5$6 47 " " " 7 " 8 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 4 " " " 7 7 " " 69$$ "2 48:2 $:6# "
84"882 "#5257$ " 795#5"$ "8545"$ "3 7 " " " 7 " 8 " " " " " " " " " 7 $ $ " " 4 " " 7 7 7 " 7 26$$ "$:6 87:8 ":3 "
899"94 7$57547 " 78575"$ 73545"$ 67 " " " 7 " 7 7 7 " " # " 7 8 " " $ $ $ " # " " 7 7 7 7 " 4"$$ 6:7 79:" ":#9 "
899"94 7$57547 " 6585"" ""585"" 7 7 7 " " 7 7 7 7 7 " " # " 7 8 " 7 $ $ " 7 4 7 7 7 3 7 8 " 27$$ "":2 8#:3 ":$7 "
899"94 7$57547 " 7$585"" 72585"" 2 8 7 " " 7 7 7 7 7 " " # " 7 8 " 7 $ $ " 7 4 7 7 7 3 7 8 " 39$$ "$:7 8$:# ":$3 "
429297 95""586 " 45""5$6 "$5"75$6 84 " " " 7 " 7 " " " " " " 7 " " " " $ " " 4 7 " 8 3 7 " " 2#$$ "8:7 82:9 ":74 "
#"6$#6 7#53572 7 65""5$6 "5"75$6 77 " 7 8 7 7 " " 8 " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 7 7 8 " " " 32$$ "$:# 8$:6 ":"# "
#$8868 "456576 " 785"5$9 7585$9 82 " 7 " " 7 8 " 8 " " " " " " " $ " $ $ " # 7 " 7 7 7 " 8 ""6$$ "#:" #7:2 ":7 "
73""7" 7#5"7583 " #5#5$2 6545$2 84 " 7 " 7 7 7 " 8 7 # " 7 " " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 " " " 39$$ "#:" #":8 ":72 "
73""7" 7#5"7583 " "#565$6 65"$5$6 74 7 7 " " 7 7 7 " 8 7 # " 7 " " " " " $ " " # 7 7 7 8 7 " " 36$$ "#:# #7:2 ":69 "
73""7" 7#5"7583 " 74565$6 8 7 7 " 7 7 7 " 8 7 # " 7 7 " " 7 7 $ 7 7 $ $ $ $ $ $ $ $ 69$$ "7:6 86:" ":22 #
3"4928 8$565#9 7 "$585$3 8$585$3 7$ " 7 # " " 7 " " " # " " " " " $ $ $ $ $ # " " 7 9 8 " " 64$$ "3:" #2:" $:3 "
3"4928 8$565#9 7 "9585$6 "25#5$6 87 7 7 # # " " 8 " " 7 " " " 7 " " $ 7 $ " " 4 " 7 7 3 9 7 8 ""3$$ "$:3 8":6 $:24 8
#"3"66 "25"574 " 7#5"75$6 775"5"$ 76 " 7 " 7 " 7 8 " " " 7 " " 8 " " " $ $ 7 # 7 7 7 7 " 8 #4$$ "7:# 84:6 ":3# "
783882 3535#6 " "535$2 8"595$2 3$ " 7 8 7 7 8 8 " " " " " " " 7 $ $ $ $ $ # 7 7 7 8 7 " 7 24$$ "4:4 #4 $:26 "
824"84 258573 " 79585$9 7$545$9 4# " 7 " 7 7 " " " " " " " " " " " $ $ " $ # 7 7 8 8 7 " " 6#$$ "7:3 89:6 $:2 "
492276 77595## " #585"$ 8"585"$ 79 " 7 # 7 7 " 8 " " " 7 " 7 8 " $ $ $ $ $ " 7 7 7 7 8 $ 8 """$$ "":8 88:# 8:$6 "
492276 77595## " 7545"$ "2545"$ "3 7 " " # 7 7 " 8 " " " 7 " 7 8 " $ $ $ $ $ " 7 7 7 7 # 7 8 ""3$$ "#:" #7:8 7:4" "
#78722 "75"5"2 7 77565$6 "35"$5$6 7# " 7 8 7 " " " 8 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " " 7 " 9 " " 8 "7"$$ "8:6 #":" $:97 "
#78722 "75"5"2 7 9575"$ "7585"$ 88 7 " 7 8 7 " " " 8 " " " " 7 " " " " $ $ 7 " " 7 " 9 " " # 79#$$ 6:# 79:2 # "
743"74 952587 " "8595$6 74525$6 #8 " 7 8 7 " 7 " " " " " 3 # " " $ $ $ $ $ 4 7 7 " 7 7 4 " "78$$ "4:" ##:6 " 8
63"433 "5"5"2 " "3545$2 72545$2 "7 " 7 " " " 7 " " " " " 8 8 " " $ $ $ $ $ 4 " 7 7 7 7 " " "83$$ "4:6 #9:4 $:6# 7
63"433 "5"5"2 " #525$2 3525$2 7 7 " 7 " " " 7 " " " " " 8 8 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 7 7 " " ""3$$ "3:7 #2:9 ":"6 "
63"433 "5"5"2 " 7565$2 7$565$2 "2 8 " 7 " " " 7 " " " " " 8 8 " " $ $ $ $ $ 4 7 7 7 7 7 " " "84$$ "8:8 86:2 $:9# "
"""24"9 "85954# " 79525"$ 77565"$ 73 " 7 " " " 7 " " " " " " " " " $ $ $ $ $ 8 7 " " 9 9 " 7 9$$$ "3 #3:# $:6 7
"$6#97" "$545#9 " "#545"$ 7595"$ #6 " 7 # 7 " 7 " " " " 7 " 7 " " 7 " $ 8 $ # 7 " 7 7 " " " 7$9$$ "8 82:" ":47 4
9238#4 "65"$573 " 8"585$6 "95#5$6 "9 " 7 " " " 8 " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 " " " 36$$ "4:6 #9:8 ":"6 "
9238#4 "65"$573 " "2595$6 #525$6 "9 7 " " " " " 8 " " 7 " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 " 7 7 9 " 7 24$$ "4:# #4:2 ":$7 "
9238#4 "65"$573 " "2575"$ 2585"$ "2 8 " 7 " " " 8 " " 7 " " " 7 " " $ $ " $ " # 7 " 7 7 " " " 36$$ "4:6 #9:8 ":"6 "
678#72 3565#7 7 2535$6 8595$6 74 " " " 7 " " " " " " " 7 " " " $ $ $ $ $ " " 7 7 9 8 " # "73$$ "#:9 ##:4 ":$7 7
436892 "45""5"6 " "25"75$9 8$5"75$9 "7 " " " 7 " 7 " 8 " " " " 7 " " $ $ $ $ $ " " 7 8 9 7 # " 96$$ "$:9 8":# ":3 "
3""82" "95""57" 7 95"5"$ "45"5"$ 2 " 7 " 7 " " 7 " " " " " 7 8 " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 7 " " 98$$ "":8 88:4 ":78 "
27"822 "252578 7 "9535$2 4595$2 "2 " 7 8 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 8 7 " " 36$$ "8:4 #":3 ":87 "
"$386## 256587 " 7$545"$ 73525"$ 62 " 7 # 7 " 7 8 " " " 8 " " " " $ $ $ $ $ # 7 " 8 8 7 7 8 "89$$ "":9 84:2 ":86 "
"$6#$6" 35""584 7 7"565$6 65"$5$6 "2 " 7 # 7 " " " " " " " " " " " $ $ $ $ $ " 7 " 7 7 # 3 # "2$$$ "8:2 #7 $:33 "
"$#$66 "456579 " "95"5$2 3575$2 7$ " 7 " 7 " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 7 " " 6#$$ "8 82:2 ":8 "
"$#$66 "456579 " 7#575$2 "5#5$2 89 7 " 7 " 7 " " " " " " " " 7 " " $ $ $ $ $ # 7 7 7 7 7 " " "$7$$ "8:" 86 ":#9 "
DATOS DE FILIACIN ANTECEDENTES MDICOS REVASCULARIZACIONES PREVIAS ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLOARACIN FSICA VALORES ANALTICOS

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#9
NHC
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
A
(
*
I
O
5
T
A
&
A
R
T
E
R
I
O
*
R
A
%
0
A
E
&
O
D
O
-
-
L
E
R
E
S
T
A
(
&
I
A

E
(

+
&
I
E
)
I
T
+
S

I
(
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
&
A
+
S
A

D
E
L

E
)
I
T
+
S
T
I
E
M
-
O

'
A
S
T
A
E
)
I
T
+
S
-
R
O
S
T
A
*
L
A
(
D
I
(
A
S
I
!
T
R
A
T
A
M
I
E
(
T
O
A
(
T
I
.
I
,
T
I
&
O
A
(
A
L
*
E
S
I
A
A
(
T
I
A
*
R
A
*
A
&
I
,
(
%
I
.
R
I
(
O
L
I
S
I
S
'
E
-
A
R
I
(
A
S
,
D
I
&
A

I
!
R
I
E
S
*
O

A
S
A
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(
M
E
(
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
E
(
O
R
E
S
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(

M
A
Y
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
A
Y
O
R
E
S
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
,
T
E
S
I
S

!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
I
M
E
R
A
&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
S
E
*
+
(
D
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
T
E
R
&
E
R
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
(
O

R
E
!
A
S
&
+
L
A
R
I
<
A
.
L
E
&
+
R
A
S
A
M
.
+
L
A
T
O
R
I
A
S
1
L
T
I
M
A

R
E
!
I
S
I
,
(

E
(
&
O
(
S
+
L
T
A
I
A
M

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
A
&
!

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
&
I
&
A
T
R
I
<
A
&
I
,
(

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
-
E
R
S
I
S
T
E
(
&
I
A
D
E

D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
D
O
-
-
L
E
R
-
E
R
M
E
A
.
I
L
I
D
A
D

D
E

L
A
T

&
(
I
&
A
-
E
R
D
I
D
O
E
)
I
T
+
S

E
)
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
#234 $:#6 9 3 " ":"" 7 7 " " 7 7 " " $ 7 7 8 " " " 8 " 7 $ " " " 7 " " 7 # " " 7 7$525"$ " " " 7 " 7# " 7
#234 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 7 7 " " 8 $ " $ " " " " " 8 7 " " " 7 7$525"$ " " " 7 " $ " 7
"282#3 6 3 8 " 6 8 8 " " " " " " $ " 7 7 " " " " 7 $ " " " " " 8 " " " " 7 " " $ 7 7
"#46## "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 7 " " " $ " $ " " " " " 8 " " " " " " " $ 7 7
"$92$4 $:34 # 3 # $:6" 7 4 8 " 7 " " " $ " 7 # # " " 7 4 8 $ " " " " 7 7 " " " " 7 8$5"$5$6 " " " 7 " 4 7 7
"8828$ 6 7 4 # 6 7 4 7 " " " " " $ " 7 7 " " " 7 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 745"$5"$ " " " 8 " $ " 7
78427# 6 7 4 " 6 7 7 " " " " " " $ " 7 " " " 7 8 $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ 7 7
"$4648 $:48 # 3 # $:38 8 # 7 " 7 " " " $ " 7 8 7 " " 8 " 7 $ " " " # 7 " " " " 7 7 ""585$6 " " " 8 " " 7 7
9"947 $:#9 9 # # $:98 9 8 7 " 7 " " " $ 7 7 # # " " # $ " $ " " 8 " " 7 8 " " 7 7 7"5"5$6 " " 7 " " 7 " 7
48973 $:$6 # 3 # $:97 7 # 7 " 7 " " " $ " 7 # " " 7 # $ " " 8 " " "" 7 " 8 " " 7 " " " $ 7 7
"2998" 6 7 4 " 6 7 4 " " 7 " " " $ 7 7 8 " " 7 8 7 7 " 8 " " # " " 7 " " 7 " " " $ 7 7
#937 $:86 9 8 # "$ " " " 7 " " " 7 3 8# 7 7 8 " " 7 " 7 " 8 " " " 8 7 8 2 "# 8 8 " 7 "
7$4946 $:37 6 # # $:6# 4 7 7 7 " " " " $ 7 7 8 7 " " 7 " 7 $ " " 7 " " " " " " " 7 " " $ 7 7
"44699 6 7 4 7 6 7 4 7 " " " " " $ " " " " " " $ " $ " " " " " " " " " " 7 7"535$2 " " " 8 " $ " 7
78647 $:8" # 3 # $:4# # # 8 " 7 " " " $ 7 7 # " " 7 8 $ " " 8 " " # " " 7 " " 7 7 785"$5$6 " " " 7 " " 7 7
7$6224 6 7 4 " 6 4 4 " " " " " " $ " " # " " 7 $ " $ " " " " " " 2 " " 7 7 " " $ 7 7
36298 6 7 4 8 6 7 4 8 7 " " " " $ 7 7 8 " " " " 7 $ " " " " " " " " " " " "7585$2 " " " 7 " $ 7 7
"8"292 $:8 # 3 " "$ " " " " 7 " " " $ " 7 8 " " 7 $ " $ " " " " " " " " " " 7 " " $ 7 "
"8"292 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 7 7 " 7 # $ " " 8 " " " " " # " " 7 " " " $ 7 "
77#8$ $:#2 # 3 # 6 7 4 8 " 7 " " " $ 7 " 8 " " " 8 " 7 $ " " " 8 " 7 " " " " " 8$535"" " " " 7 " 7# " 7
4872" $:4# # # 8 $:34 8 8 7 7 " " " " $ 7 7 8 " 7 " $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ " 7
6""8$ "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " " 7 $ " " " " " " " " " " 7 "9545"" " " " 8 " $ " 7
6""8$ ":$2 7 8 8 $:2 8 8 8 " " " " " $ " 7 " " " " " 7 $ " " " " " " " " " " 7 "9545"" " " " 8 " $ " 7
7768 $:7" "$ 3 # $:9" 8 # 7 7 " " " " $ 7 " 8 " " " 8 $ " $ " 6 7 " " 7 9 " " " " 725"75"$ " " " 7 " "7 " 7
7768 $:48 9 8 7 $:46 8 8 7 " " " " " $ 7 7 # " " " $ " $ " " " " " " " " " " " 725"75"$ " " " 7 " $ " 7
"7872" 6 8 4 " 6 7 4 " " " " " " $ " 7 # " " " 8 $ " " 8 " " " " " "$ " " 7 " " " $ 7 "
"7872" "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " $ " $ " " " " " " " " " 7 7 " " $ 7 "
768$# "$ " " " "$ " " " 7 7 " " " $ 7 7 # " " " " 7 $ " " " " " " " " " " " "45"75"$ " " " 7 " $ 7 "
768$# 6 8 8 # 6 7 8 # 7 7 " " " $ 7 7 # " " " # " 7 " 7 " " " " " " " " 7 " "45"75"$ " " " 7 " $ 7 "
"34#67 6 8 4 " 6 7 4 " " 7 7 " " $ " 7 8 " " 7 # $ " $ " " " " " " " " " " " 745"5"" " " " 8 " $ " 7
"34#67 "$ " " " "$ " " " " 7 7 " " $ " 7 8 " " 7 # $ " $ " " " " " " " " " 7 " 745"5"" " " " 7 " $ " 7
83834 $:# # 3 # $:37 7 # 8 7 " " " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " $ " " " 7 " " # 7 " " " "95""5"$ " " " 7 " 72 " 7
"63867 $:98 7 # 7 $:#7 "$ 3 # 7 " " 7 " $ 7 7 # 7 " " 8 " 7 $ " 3 " "$ " " "8 7 3 " 7 "$585"" " " " 7 " 6 " 7
8$4"6 $:86 9 3 # ":$7 7 7 7 7 " " " " $ 7 7 8 8 " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " 7595$6 " " " 7 " $ 7 7
4232# "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " "4545$6 " " 7 7 " $ 7 7
4232# $:89 # 3 " $:#4 7 # " " 7 " " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " $ " " " # " " 7 " " 7 " "4545$6 " " 7 7 " " 7 7
77$396 6 8 # 7 6 7 # 7 " " " " " $ 7 7 7 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 " 7 $ 7 "
77$396 $ 8 # # $ 8 # 7 " 7 " " " $ 7 " 8 " " " # $ " $ " " " " " " 2 " " 7 " " " $ 7 "
77$396 $:7# 8 3 # 6 7 7 8 " 7 " " 7 3 $ " " # " " 7 $ $ " $ " " " " " " 2 "# 7 $ 7 "
"2#3$4 $:3" 7 # " $:6" 8 8 " " " " " " $ " 7 7 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " 7 " $ 7 7
""2978 $:99 # 8 7 $:22 8 8 7 " 7 " " " $ " " 7 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " "$525"" " " " 7 " $ " 7
""2978 $:73 # 3 # $:8# # # # 7 7 " " " $ 7 7 # 7 " " 8 $ " $ " " " " 7 " " " " " "$525"" " " " 7 " 7 " 7
""2978 $:87 # # 8 $:## # # # 7 " " " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " $ " " " 7 " " " " " " 7 "$525"" " " 7 7 " # " 7
""2978 $:73 # # " $:#8 # # " 7 7 " " " $ " 7 # " 7 7 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " "$525"" " " " 7 " $ " 7
439"# $:43 8 # " $:43 8 # " " 7 " " " $ 7 " 8 " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ 7 7
439"# 6 # # # 6 7 8 8 7 7 " " " $ 7 " # 7 " 7 8 $ " $ " " " " 8 " " " " " 7 " " $ 7 7
"849"2 $:## # 3 8 $:44 # # 8 " 7 " " " $ 7 " 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
"849"2 $:#4 # 3 # $:98 8 # # " " " " " $ 7 " 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
98376 $:86 9 3 # $:#9 7 # 7 7 7 " " " $ 7 7 # " 7 7 $ $ " $ " " " " " " " " " " " #525"$ 7 " " 7 " $ " "
7778$2 "$ " " " "$ " " " " 7 " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " 7 8 " " " " " " " " 7 " 8$5"5$9 " 7 " 7 " $ 7 7
"#""86 6 7 8 # 6 7 7 # " " " " " $ 7 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " 74585"" " " 7 8 " $ " 7
"4367 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 7 " " $ $ " $ " " " " " " 2 # " " " "9585"" " " 7 8 " $ " 7
#3$3 6 9 3 # 6 8 8 # " 7 " " " $ " 7 8 7 " # $ " $ " " 7 8 " 7 7 # " " 7 " " $ 7 7
7$39$7 $:87 # # 8 $:42 8 8 7 7 7 7 " " $ " 7 8 " " " 8 $ " $ " " " 8 " 7 9 8 7 " 7 " " $ 7 7
7$39$7 6 7 # 8 6 7 8 7 " " " " " $ " 7 # " " " 8 $ " " 8 " " " " " 2 " " 7 " " " $ 7 7
PRUEBAS FUNCIONALES COMPLICACIONES
ESTADO
AL ALTA
SEGUIMIENTO PRUEBAS IMAGEN EVOLUCIN Y TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#2
NHC
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
A
(
*
I
O
5
T
A
&
A
R
T
E
R
I
O
*
R
A
%
0
A
E
&
O
D
O
-
-
L
E
R
E
S
T
A
(
&
I
A

E
(

+
&
I
E
)
I
T
+
S

I
(
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
&
A
+
S
A

D
E
L

E
)
I
T
+
S
T
I
E
M
-
O

'
A
S
T
A
E
)
I
T
+
S
-
R
O
S
T
A
*
L
A
(
D
I
(
A
S
I
!
T
R
A
T
A
M
I
E
(
T
O
A
(
T
I
.
I
,
T
I
&
O
A
(
A
L
*
E
S
I
A
A
(
T
I
A
*
R
A
*
A
&
I
,
(
%
I
.
R
I
(
O
L
I
S
I
S
'
E
-
A
R
I
(
A
S
,
D
I
&
A

I
!
R
I
E
S
*
O

A
S
A
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(
M
E
(
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
E
(
O
R
E
S
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(

M
A
Y
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
A
Y
O
R
E
S
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
,
T
E
S
I
S

!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
I
M
E
R
A
&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
S
E
*
+
(
D
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
T
E
R
&
E
R
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
(
O

R
E
!
A
S
&
+
L
A
R
I
<
A
.
L
E
&
+
R
A
S
A
M
.
+
L
A
T
O
R
I
A
S
1
L
T
I
M
A

R
E
!
I
S
I
,
(

E
(
&
O
(
S
+
L
T
A
I
A
M

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
A
&
!

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
&
I
&
A
T
R
I
<
A
&
I
,
(

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
-
E
R
S
I
S
T
E
(
&
I
A
D
E

D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
D
O
-
-
L
E
R
-
E
R
M
E
A
.
I
L
I
D
A
D

D
E

L
A
T

&
(
I
&
A
-
E
R
D
I
D
O
E
)
I
T
+
S

E
)
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
"##8#" 6 9 3 # 6 9 # # " 7 " " " $ 7 7 8 7 " " 8 $ " $ " " " "$ " " " " " 7 " " 7 $ 7 "
"##8#" "$ " " " "$ " " " " " " " " $ 7 7 8 7 " " 8 $ " $ " " " " " " " " " 7 " " 7 $ 7 "
"##8#" "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 7 " 7 $ 7 "
"7289$ "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
"7289$ $:87 8 3 # "$ " " " " 7 " " " $ 7 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " 3 " " " " " " $ 7 7
"7289$ "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
77#7 6 3 4 " 6 8 8 " " 7 " " " $ 7 7 # 7 " 7 $ $ " $ " " " " 7 7 " " " " 7 " " $ 7 7
83482 6 9 3 " 6 # # " " 7 " " " $ " 7 8 7 " " 8 " 7 $ " " 7 "$ " " " " " " " " 7 $ 7 7
3236$ 6 7 # # 6 7 8 7 " " " " " $ " 7 7 " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 "45#5"" " " " 8 " $ " 7
726"9 $:72 "$ 3 # $:23 8 8 7 7 " " " " $ 7 7 8 7 " " 8 " 7 $ " 3 " "$ " " 7 " " " 7 "5"$5"" " " " 7 " $ " 7
77""84 $ 8 3 # $ 8 # 8 " 7 7 " " $ 7 7 # 7 " 7 8 " 7 " 7 " 7 7 " " " " " 7 " "35"75"$ " " " 7 $ " 7
4$67" "$ " " " "$ " " " " 7 " " " $ " 7 8 # " " 8 $ " $ " " " # " " 8 # " 7 7 "3585"" " " " 7 " #2 " 7
444## "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " 7 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
3$492 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " 7 # $ " " 8 " " " " " # " " 7 7 " " $ 7 7
78#"2# 6 9 # " 6 7 8 " " 7 " " " $ " 7 8 " " " # $ " " 8 " " " " " # 3 " 7 " " " $ 7 7
78#"2# $:## # 3 " "$ " " " 7 " " " " $ " 7 8 # " " # $ " " 8 " " " " " "$ # " 7 " " " $ 7 "
""3$9$ $:47 4 # 8 $:#2 4 # 8 7 " " " " $ " 7 8 7 " 7 8 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 "4575"" " " " 8 " $ " 7
7737$# 6 7 # # 6 7 7 8 7 " " " " $ 7 7 8 7 " 7 8 $ " $ " " " " 8 " " " " " " 78585"$ " 7 7 7 " 7# " 7
7737$# "$ " " " "$ " " " " " 7 " " $ " 7 8 7 " 7 8 " " $ " " " " " " " " " 7 " 78585"$ " 7 7 7 " $ " 7
7737$# 6 7 8 # 6 7 8 8 " 7 " " " $ " 7 8 " " 7 8 $ " $ " " " " " " " " " " 7 78585"$ " 7 7 7 " $ " 7
89$74 $:82 9 3 # $:#7 # # # " 7 " " " $ 7 " 8 " " " 7 " 7 $ " "$ " "" " " " " " " " 6545"" " " " " " 8 " 7
"34779 6 7 # # 6 7 8 8 " 7 " " " $ 7 7 8 " " 7 8 $ " $ " " " " " " 6 " " 7 " " " $ 7 7
"34779 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " 7 8 $ " " 8 " " " " " 6 # " 7 " " " $ 7 7
"4#493 6 7 8 # 6 7 8 7 7 " " " " $ 7 7 8 " " 7 8 $ " $ " " " " " " " " " " " "$5"75$9 " " 7 " " $ 7 7
"4#493 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ 7 7 8 " " 7 8 $ " $ " " " " " " " " " " " "$5"75$9 " " 7 " " $ 7 7
"4#493 "$ " " " "$ " " " " " " 7 " $ " 7 # # " 7 # $ " $ " " " " " " "$ "8 " 7 " " " $ 7 7
97#36 $:4# 3 3 8 $:6# 3 4 8 7 " " " " $ 7 7 8 " " 7 8 $ " $ " " " " " " " " " " 7 72565$6 " " 7 7 " $ 7 7
"28#$2 $:3 # # # ":$3 7 8 7 " 7 " " " $ 7 7 8 " " 7 # $ " $ " " " " 7 " "" " " " 7 " " $ 7 7
7$"3#" 6 7 4 # 6 7 4 8 " " " " " $ " 7 7 " " 7 8 7 7 $ " " " " " " " " " " 7 78535"$ " " " 8 " $ " 7
"2#46$ 6 8 # # 6 8 4 # " 7 7 " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " 7 7 "7545$6 " 7 " " " $ 7 7
"92462 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 7 " " 7 # " 7 $ " " " " " " " " " " " " " $ 7 7
"4"24 6 8 # " 6 8 8 " " 7 " " " $ " 7 8 8 " 7 # " 7 $ " " " " " " 3 " " 7 7 " " $ 7 7
"4"24 6 # # " 6 # # " " " " " " $ " 7 8 " " 7 # 7 7 $ " " " " " " " " " 7 7 " " $ 7 7
"4"24 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 7 " " 7 # " 7 $ " " " " " " " " " 7 7 " " $ 7 7
7"#424 "$ " " " "$ " " " " 7 " " " $ 7 " 8 # " " # $ " $ " " 8 "" " 7 # "$ " " " "45#5"" 7 " " 7 " 83 " 7
742""$ $:8# "$ 3 # $:82 # # # 7 " " " " $ 7 7 # " " " 8 $ " $ " "$ " "$ " " " " " " " " " $ 7 7
7$#943 6 9 3 # 6 9 3 # 7 " " " " $ 7 7 8 " " 7 # $ " $ " " " # " " 8 "7 " 7 " "8545"" " " " 7 " 8$ " 7
"63842 $:7# "$ 3 # "$ " " " 7 " " " " $ " 7 8 " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " " " 2595"$ " " " 7 " $ " 7
"63842 $:88 "$ 3 # "$ " " " 7 " " " " $ " 7 8 " " 7 8 $ " 7 8 9 " " " 7 # 9 " 7 " 2595"$ " " " 7 " $ " 7
8"#"" 6 7 # # 6 7 # # " " " " " $ 7 7 # " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " 78585"$ " " 7 7 " $ 7 7
8277$ $:89 9 3 # $:43 9 # 8 " 7 7 " " $ 7 7 8 " " " 8 " 7 $ " "$ " 7 " " "" " " 7 7 "8535"" " " 7 7 " 7# " 7
8277$ $:#8 9 # " $:36 7 7 " 7 " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " 7 " "8535"" " " 7 7 " $ " 7
22478 6 # 3 # 6 8 # 8 7 7 7 " " $ 7 7 # " " 7 8 $ " " 8 " " # " " # " " 7 " 765#5"" " " " 7 " $ " 7
22478 $:" 9 3 " "$ " " " " 7 7 " " $ 7 7 8 " " 7 8 $ " " 8 " " # " " " " " 7 " 765#5"" " " 8 7 8 $ " 7
"22"3" 6 # # # $:98 7 8 # 7 " " " " $ 7 7 8 7 " " # $ " $ " " " 8 " 7 7 " " " " " 7 $ 7 7
"74"39 $:84 3 # " $:9 4 8 " " 7 7 " " $ 7 7 8 7 " 7 # 7 7 $ " " " 7 " " 7 6 "" " 7 "8545"" " " " 8 " "7 " 7
"96$$# "$ " " " "$ " " " " 7 " " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " 7 74585"" 7 " " 7 " $ " 7
"96$$# $:#2 4 # " $:4 7 # 8 " " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " 7 74585"" 7 " " 7 " $ " 7
"96$$# $:39 8 # " ":$3 7 8 " " 7 " " " $ 7 8 " " " 8 $ " $ " " 8 " " 7 2 " " " 7 74585"" 7 " " 7 " 83 " 7
"96$$# $:93 8 # " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 7 " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " 7 74585"" 7 " " 7 " 83 " 7
"96$$# 6 8 # " 6 7 # " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " " " 74585"" 7 " " 7 " 83 " 7
8"$9"" 6 4 # # 6 7 8 7 " 7 " " " $ " 7 8 " " " 7 $ " " 7 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
7##7"4 6 # " " 6 8 " " " 7 " " " $ " 7 8 " " 7 8 7 7 $ " " " " 7 7 " " " " 7 #545"" " " 7 7 " 7" 7 "
7##7"4 6 9 # # 6 3 8 8 " 7 " " " $ " 7 8 " " 7 8 $ " $ " " " " 7 " " " " " " #545"" " " 7 7 " 7 7 "
7##7"4 6 3 8 # 6 3 8 # " " " " " $ 7 " 8 " " 7 8 $ " $ " " " " " " " " " " " #545"" " " 7 7 " $ 7 "
PRUEBAS FUNCIONALES COMPLICACIONES
ESTADO
AL ALTA
SEGUIMIENTO PRUEBAS IMAGEN EVOLUCIN Y TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#6
NHC
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
A
(
*
I
O
5
T
A
&
A
R
T
E
R
I
O
*
R
A
%
0
A
E
&
O
D
O
-
-
L
E
R
E
S
T
A
(
&
I
A

E
(

+
&
I
E
)
I
T
+
S

I
(
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
&
A
+
S
A

D
E
L

E
)
I
T
+
S
T
I
E
M
-
O

'
A
S
T
A
E
)
I
T
+
S
-
R
O
S
T
A
*
L
A
(
D
I
(
A
S
I
!
T
R
A
T
A
M
I
E
(
T
O
A
(
T
I
.
I
,
T
I
&
O
A
(
A
L
*
E
S
I
A
A
(
T
I
A
*
R
A
*
A
&
I
,
(
%
I
.
R
I
(
O
L
I
S
I
S
'
E
-
A
R
I
(
A
S
,
D
I
&
A

I
!
R
I
E
S
*
O

A
S
A
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(
M
E
(
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
E
(
O
R
E
S
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(

M
A
Y
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
A
Y
O
R
E
S
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
,
T
E
S
I
S

!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
I
M
E
R
A
&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
S
E
*
+
(
D
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
T
E
R
&
E
R
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
(
O

R
E
!
A
S
&
+
L
A
R
I
<
A
.
L
E
&
+
R
A
S
A
M
.
+
L
A
T
O
R
I
A
S
1
L
T
I
M
A

R
E
!
I
S
I
,
(

E
(
&
O
(
S
+
L
T
A
I
A
M

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
A
&
!

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
&
I
&
A
T
R
I
<
A
&
I
,
(

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
-
E
R
S
I
S
T
E
(
&
I
A
D
E

D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
D
O
-
-
L
E
R
-
E
R
M
E
A
.
I
L
I
D
A
D

D
E

L
A
T

&
(
I
&
A
-
E
R
D
I
D
O
E
)
I
T
+
S

E
)
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
"8"$# $:46 7 # 8 $:44 7 # # " " " " " $ 7 7 8 " " " 7 " 7 $ " " " " " " 2 " " " 7 7$545"" " " 7 8 " $ " "
"8"$# $:9# 7 # 8 $:49 7 # # " " " " " $ " 7 8 " " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 7$545"" " " 7 8 " $ " "
3#9468 6 7 8 " $:2" 7 8 " " " " " " $ 7 7 7 7 " " $ 7 7 $ " " " " " " 2 " " " " 765#5$6 " " " 7 " $ " 7
3#9$"8 $:#4 # # # $:## 8 # # 7 " " " " $ " 7 8 " " 7 8 $ " $ " " " 8 " 7 8 " " " 7 "$525"$ " " " 8 " 3 " 7
7#3#29 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 7 " " # $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ 7 7
337#4# $:34 7 8 # $:6 7 7 8 " " " " " $ 7 7 # " " " 7 $ " $ " " " " " " " " " " 7 ""525"$ " " " 8 " $ " 7
339"69 $:48 # # # $:36 8 8 7 " 7 " " " $ 7 7 8 " " " 7 " 7 $ " " " " 7 " " " " " 7 2535"" " " " 7 " 3 " 7
34"384 $:87 2 3 # $:63 4 8 7 7 " " " " $ " 7 # " " " 8 $ " $ " 6 " "" " 7 " " " " " "5#5$2 7 7 " 7 " 9 " 7
342728 6 7 # 8 6 7 4 7 " 7 7 " " $ 7 7 8 " " " 7 7 7 " 8 " " " 8 7 7 # " 7 7 72525$6 " " " 7 " " " 7
342728 "$ " " " "$ " " " " 7 7 " " $ 7 7 8 " " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 72525$6 " " " 7 " $ " 7
342728 6 7 # " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 7 7 $ " " " " " " " " " 7 " 72525$6 " " " 7 " $ " 7
342728 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 7 " " " " " # " " 7 " 72525$6 " " " 7 " $ " 7
338629 $:4 3 # # ":"3 7 7 7 7 7 " " " $ 7 7 # " " 7 $ $ " $ " " 8 "7 " 7 " " " 7 " " " $ 7 7
344648 $:3" 9 # # $:47 # # # 7 7 " " " $ 7 7 # " " " 8 " 7 $ " " " "$ " " 2 # " " " 65#5"$ " " " 7 " $ 7 7
344648 $:46 # # # $:# 9 # # 7 7 7 " " $ 7 7 8 " " " 8 8 7 $ " " " 7 " " # 8 8 7 7 65#5"$ " " " 7 " " 7 7
344648 $:#6 9 # " $:34 9 # " " " " " " $ " 7 # " " " $ $ " " 8 " " " " " 8 # " 7 7 65#5"$ " " " 7 " $ 7 7
4$#288 $:8" 9 3 " $:43 # 3 " 7 " " " " $ 7 " # " " " $ " $ " " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
4$7$76 6 # # # 6 7 # 8 7 " " " " $ " 7 8 7 " " # 7 7 $ " " " " 7 " " " " " 7 " " $ 7 7
""8$834 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " 7 # $ " " 8 " " " " " " " " " " " " $ " 7
"""$3"2 $:#8 # # " $:42 # 8 " " 7 " " " $ 7 7 8 7 " " 8 7 7 " 8 " " " 7 " # " " 7 " 72595"$ " " " 7 " $ " 7
7#9633 $:#6 9 3 # $:32 # 8 8 7 7 7 " " $ 7 7 # " " " 8 4 7 " 7 "$ 8 7 # " " 7 " 25"5$6 " " " 7 " "7 7 "
7#9633 "$ " " " "$ " " " " 7 " " " $ " 7 8 " " " 8 4 7 " 4 " " 7 " " 8 # " 7 " 25"5$6 " " " 7 " 8 7 "
34798 6 3 # " 6 8 8 " 7 " " " " $ 7 " 7 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " 8575"" " " " 8 " $ " $
4"8"$$ $:#8 9 # # $:3 9 # 7 7 " 7 " " $ " 7 # " " " 8 $ " $ " " " 7 " " " " " 7 7 9545$2 " " 7 7 " 3 7 7
"$2"#99 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 " " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
"$27#2# "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 7 " " " 8 $ " " 8 " " " " " 2 " " 7 " " " $ " 7
"$6226# $:4# 8 3 # $:2" 8 8 8 7 " " " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " 65"75"$ " " " 7 " $ " 7
""$6#$6 $:46 9 3 # $:22 9 # 7 7 7 7 " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " $ " "$ 8 8 " 7 " " " " 7 95"5"" " " 7 8 " 6 " 7
""796"3 $:82 9 3 # $:48 9 # 8 " " 7 " " $ 7 7 # 7 " " 8 $ " $ " "$ 8 "" 7 7 " " " " 7 6545"" " " 7 7 " 3 " 7
4$2734 $:#7 # 3 # $:4" 8 8 # 7 " " " " $ " 7 8 " " 7 8 " 7 " 8 " " " " " # " " 7 " " 7 $ 7 "
"$6"448 6 7 8 " 6 7 8 " 7 " 7 " " $ " 7 8 " " " 7 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 745""5"$ " " " 8 " $ " 7
383688 $:43 7 # # ":$# 7 8 7 7 " " " " $ 7 7 7 " " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 7585"" " " " 7 " $ " 7
#8$"4$ $:"3 # 3 # $:33 # # 8 " 7 " " " $ " 7 # " " " 7 " 7 $ " " " "8 7 " # 8 " " 7 " " 3 " "
#8$"4$ $:#3 9 3 " $:33 9 # " 7 " " " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " "8 " " 7 # " 7 " " " $ " "
#8$"4$ $ 9 3 " "$ " " " " " " " 7 9 $ " " # " " " $ $ " $ " " " " " " # "# " " $ " "
4379"7 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " $ $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
43"9"7 $:#2 9 " 8 $:4" 9 " 7 " 7 7 " " $ 7 7 8 " " " 8 " 7 $ " "$ 8 "$ " 7 " " " " " " " "2 7 7
43"9"7 $:#" # # # $:#6 8 # # 7 7 7 " " $ 7 7 # " " 7 8 $ " $ " " " 7 " " # " " 7 " " " " 7 7
4379#6 6 9 # " 6 3 # " 7 " " " " $ " 7 # " " " 8 4 7 " 7 " " # " " " " " 7 " " " 7 7 7
3328"2 $:4" 9 # " ":" 7 7 " 7 " 7 " " $ " 7 8 " " " 8 7 7 $ " " " # " " " " " 7 " "8535"" " " " 7 " 3 " 7
39$22" $:#9 9 3 # $:99 3 # # 7 " " " " $ 7 7 8 " " " # $ " $ " " " " " " " " " 7 " "#565$9 " " 7 " " $ 7 7
32349# $:#9 # 3 # $:43 # 3 # 7 " " " " $ 7 7 8 " " 7 7 $ " $ " " " 7 " " " " " 7 7 765""5"$ " " " 7 " "2 " 7
367763 6 4 8 # $:29 7 7 7 7 " " " " $ " 7 8 7 " " 7 $ " $ " " 8 " " 7 " " " " " "4575"" " " " 8 " "2 " 7
3246$" $:93 9 # # ":$7 7 4 7 7 " 7 " " $ 7 7 8 " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 " " $ " 7
32#79$ $:#2 8 # # $:9" 7 7 8 7 " " " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " 2 # " " " " 7 $ 7 7
39826# $:8# # 3 " $:47 8 # " 7 7 7 " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " $ " "$ " # " " 7 " " 7 7 8$5#5"$ " " 7 7 " 9 7 7
39826# "$ " " " "$ " " " 7 7 " " " $ " 7 8 7 " 7 8 $ " $ " " " " 8 7 " " " 7 7 " " " 7 7
39826# $:8" 3 3 # $:94 3 # 8 7 " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
39#642 $:#9 9 3 " $:4 8 # " " " " " " $ 7 7 8 " " " 8 7 7 $ " " " " " " " " " " 7 " " $ 7 7
39#642 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
39#642 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " # " " 7 " " " $ 7 7
#$4264 $:#6 # 3 # $:37 # # # 7 7 7 " " $ 7 7 8 " " 7 8 7 7 $ " " " 7 " " # 8 " 7 7 "595"" " " " 7 " $ " 7
#$9379 $:#2 4 3 # $:99 7 8 8 7 7 " " " $ 7 7 8 " " " 8 7 7 $ " " 8 " " 7 " " " " 7 "#5"5"$ " " " 7 " "2 7 7
8$3234 $:8" 9 3 # $:96 # # 8 7 " " " " $ 7 7 # 7 " " 8 " 7 $ " " " "" 7 " " " " " 7 74585"$ " " 7 7 " 7 7 "
2774 6 # 3 " 6 7 8 " " 7 " " " $ 7 7 8 " " " 7 " 7 $ " " " 8 " 7 " " " 7 " "#565$9 " " " 7 " 8 7 7
PRUEBAS FUNCIONALES COMPLICACIONES
ESTADO
AL ALTA
SEGUIMIENTO PRUEBAS IMAGEN EVOLUCIN Y TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "4$
NHC
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
A
(
*
I
O
5
T
A
&
A
R
T
E
R
I
O
*
R
A
%
0
A
E
&
O
D
O
-
-
L
E
R
E
S
T
A
(
&
I
A

E
(

+
&
I
E
)
I
T
+
S

I
(
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
&
A
+
S
A

D
E
L

E
)
I
T
+
S
T
I
E
M
-
O

'
A
S
T
A
E
)
I
T
+
S
-
R
O
S
T
A
*
L
A
(
D
I
(
A
S
I
!
T
R
A
T
A
M
I
E
(
T
O
A
(
T
I
.
I
,
T
I
&
O
A
(
A
L
*
E
S
I
A
A
(
T
I
A
*
R
A
*
A
&
I
,
(
%
I
.
R
I
(
O
L
I
S
I
S
'
E
-
A
R
I
(
A
S
,
D
I
&
A

I
!
R
I
E
S
*
O

A
S
A
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(
M
E
(
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
E
(
O
R
E
S
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(

M
A
Y
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
A
Y
O
R
E
S
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
,
T
E
S
I
S

!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
I
M
E
R
A
&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
S
E
*
+
(
D
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
T
E
R
&
E
R
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
(
O

R
E
!
A
S
&
+
L
A
R
I
<
A
.
L
E
&
+
R
A
S
A
M
.
+
L
A
T
O
R
I
A
S
1
L
T
I
M
A

R
E
!
I
S
I
,
(

E
(
&
O
(
S
+
L
T
A
I
A
M

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
A
&
!

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
&
I
&
A
T
R
I
<
A
&
I
,
(

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
-
E
R
S
I
S
T
E
(
&
I
A
D
E

D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
D
O
-
-
L
E
R
-
E
R
M
E
A
.
I
L
I
D
A
D

D
E

L
A
T

&
(
I
&
A
-
E
R
D
I
D
O
E
)
I
T
+
S

E
)
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
77#79$ 6 9 # " "$ " " " " 7 " " " $ " 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " " " 4 7 7
77#79$ "$ " " " "$ " " " " 7 " " " $ " 7 8 " " " $ $ " $ " " " 7 " " 8 " " " 7 " " $ 7 7
77#79$ $:4 # 3 " "$ " " " " " " " " $ 7 7 # " " " $ $ " " 8 " " " " " # " " 7 " " " $ 7 7
8"#288 "$ " " " "$ " " " 7 " " " " $ 7 7 # " " " 8 8 7 " 7 " " "# " " " " " 7 " " " " 7 7
8"#288 6 7 # " "$ " " " 7 " " " " $ " 7 # " " " 8 $ " " 7 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
74824# "$ " " " "$ " " " " " " 7 " $ " 7 # " " " 8 $ " " 8 " " " " " "8 8 " 7 7 " " $ 7 7
79#646 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 7 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 25#5"" " " " 8 " $ " 7
79#646 6 7 8 " 6 7 8 " " " " " " $ " 7 8 " " " $ 7 7 $ " " " " " " " " " " 7 25#5"" " " " 7 " $ " 7
793929 $:84 "$ 3 # $:38 9 # 8 7 " " " " $ 7 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " 45""5$6 " " " 7 " $ 7 7
7#8299 $:84 "$ 3 # $:#" 9 # # 7 7 " " " $ " " " " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " 7#565"$ " " " 8 " " 7
7#8299 $:84 "$ 3 # $:#" 9 # # " " " " " $ " 7 7 7 " " 8 $ " $ " "$ " "$ " " 7 " " " 7 7#565"$ " " " 8 " "4 " 7
724368 6 # # " 6 7 8 " 7 7 " " " $ 7 7 8 " " 7 $ $ " $ " " " "8 7 " 9 " " " " " " $ 7 7
8"#7#9 $:#7 # 3 " "$ " " " " 7 " " " $ 7 " # 7 " " # $ " $ " " " " 7 " 2 " " 7 3545$6 " " " 7 " 2 7 7
8"#7#9 $:83 9 3 " $:2" # # " " " " " " $ " 7 # " " " # $ " " 8 " " " " " 2 " " 7 " 3545$6 " " " 7 " $ 7 7
747784 6 # 3 " 6 8 # " " 7 7 " " $ " 7 8 " " " 8 " 7 $ " " " 7 " " " " " 7 7 "65#5"" " " " 7 " 3 " 7
747784 $:33 9 3 # $:4" 9 # 8 7 7 " " " $ 7 7 7 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " " "65#5"" " " " 7 " $ " 7
747784 6 9 3 " 6 3 # " " " " " " $ " 7 # " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 "65#5"" " " " 7 " $ " 7
747784 $:7# "$ 3 # $:44 9 3 8 " 7 7 " " $ " " 8 7 " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " "65#5"" " " " 7 " $ " 7
747784 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ 7 7 8 7 " " $ $ " $ " " " 7 " " " " " 7 " "65#5"" " " " 7 " "3 " 7
747784 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 7 " " $ 7 7 $ " " " " " " " " " 7 7 "65#5"" " " " 7 " $ " 7
799793 $:43 9 # # $:98 7 4 7 " 7 " 7 " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 7 " " "" 7 " "8 7 # 7 7 " " $ 7 7
76#8"2 $:78 "$ 3 " "$ " " " " " " " " $ 7 7 # " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " 7 " "#535"" " " 7 " " $ " 7
72"73$ $:#3 7 8 8 $:9 7 8 7 7 7 " " " $ 7 7 8 " " " $ " 7 $ " " " # " " " " " 7 7 74595"" 7 7 " 7 " #$ " 7
786$68 6 9 3 # $:2 8 # 7 7 7 " " " $ 7 7 # " " " 8 $ " $ " " " "" 7 7 9 " " " 7 "#5"5"" " " " 7 " "8 " 7
9669#4 "$ " " " "$ " " " " 7 " " " $ 7 " 7 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " " " " " 7 " $ 7 7
7#87"7 6 7 # 6 7 8 " 7 " " " $ 7 " 8 " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " " " ""595"" " " 7 7 " $ " 7
72#7$6 6 7 4 8 6 7 4 8 " 7 " " " $ 7 7 # " " " $ $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
24"9$8 $:#7 8 3 # 6 8 3 # " 7 " " " $ 7 " # 7 " " $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 " " $ 7 7
878623 6 7 # " 6 7 8 " " " " " " $ " 7 7 " " " 8 " 7 " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
8#982" $:24 9 8 # "$ " " " " 7 " " " $ " 7 7 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
8#982" "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " $ $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
2829"7 "$ " " " "$ " " " 7 7 7 " " $ 7 7 8 7 " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ " 7
93#28# $:#7 # # # $:97 8 8 8 7 " " " " $ " 7 8 " " " $ 8 7 $ " " " " " " " " " 7 7 " " $ 7 7
749"$3 6 7 4 " 6 7 4 " " 7 " " " $ " 7 8 7 " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 79595"" " " " 7 " $ " 7
749"$3 "$ " " " "$ " " " " 7 " " " $ " 7 8 " " " 8 " 8 " 7 " " " 8 " # " " 7 " 79595"" " " " 7 " " " 7
786"#4 $:83 # 3 8 6 9 # 7 " 7 " " " $ " 7 8 7 " 7 8 7 7 $ " " " " 7 " " " " 745""572 " " 7 7 " 8 7 7
2$829# 6 # # " 6 # # " " 7 " " " $ " 7 8 7 " " 8 " 8 $ " " " 8 " 7 " " " " 7 "$5"75"$ " " 7 8 " 3 7 7
"$##77" $:82 8 3 # ":$" 7 # 8 7 7 7 " " $ 7 7 # 7 " 7 $ $ " " 8 " " "# 8 " # " " 7 " "$575"" " " " 7 " " " 7
62#32 $:34 7 # " $:44 # # " " " " " " $ " 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " 7#565"$ " " " 7 " $ 7 7
62#32 $:4 9 3 # $:42 9 # # " 7 7 " " $ " 7 8 " " " 8 " 8 $ " " " 7 " " 8 " " 7 7 7#565"$ " " " 7 " 4 7 7
""3$79 $:#7 8 # # "$ " " " " " " " " $ 7 7 8 7 " " $ " 7 $ " " " " " " # " " " 7 8$545"" " " " 8 " $ " 7
"$32922 $:89 "$ # # $:4# 9 # 7 " " " " " $ " 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ " 7
"$9$$64 $:79 "$ 3 # $:38 9 # 7 " 7 7 " " $ 7 7 8 8 " " 8 $ " $ " " 8 " " 7 " " " " 7 #5"$5"$ " " " 7 " 7$ " 7
"$37##2 $:#6 "$ 3 # $:98 9 # 8 7 " " " " $ 7 7 # " " " 7 7 7 $ " 4 " "$ " 7 " " " " 7 3535"" " " 7 7 7 "7 " 7
"$37##2 $:3 9 # " $:44 9 # " " " " " " $ " 7 7 " " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 3535"" " " 7 7 7 $ " 7
"$3$962 6 "$ # # 6 3 # 8 " " " " " $ " 7 7 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 " " $ 7 7
836788 $:#8 9 3 # $:42 3 # 8 " 7 " " " $ " 7 # " " " # $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
"$#39#6 $:#3 # 3 # $:#8 # # 8 " 7 " " " $ 7 7 8 8 " " 7 $ " $ " " " # " " " " " 7 " "4575"" " " " 7 " $ " 7
"$4234$ $:"" "$ 3 # $:42 9 # # 7 " " " " $ 7 7 8 " " " $ " 7 $ " 6 " 8 " 7 7 " " 7 7 "2565$6 " " " 7 " 8 7 7
"$4$49" $:87 9 3 # $:86 9 3 # 7 " " " " $ 7 7 # " " " $ " 8 7 8 " " " " " 8 " " 7 " " " $ 7 7
"$474#$ $:8" # 3 # $:#2 3 # 7 " 7 " " " $ 7 7 8 " " 7 8 $ " $ " " " 7 " " " " " " " "8545"" " " " 7 " 8 " 7
"$474#$ $:83 9 # # $:42 3 " 7 7 " " " " $ 7 " # " " 7 $ $ " " 8 " " 8 " 7 6 " " 7 " "8545"" " " " 7 " " " 7
"$#3#"3 $:#7 # 3 # $:26 # 8 8 7 " " " " $ " 7 # " " " 7 $ " $ " " " 7 " " " " " " " " " 8 7 7
"$#74$8 6 7 4 " 6 7 4 " " 7 " " " $ 7 7 # " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 75"75"$ " " " 7 " $ " 7
"$#$424 "$ " " " "$ " " " 7 7 " " " $ 7 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ 7 7
PRUEBAS FUNCIONALES COMPLICACIONES
ESTADO
AL ALTA
SEGUIMIENTO PRUEBAS IMAGEN EVOLUCIN Y TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "4"
NHC
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
A
(
*
I
O
5
T
A
&
A
R
T
E
R
I
O
*
R
A
%
0
A
E
&
O
D
O
-
-
L
E
R
E
S
T
A
(
&
I
A

E
(

+
&
I
E
)
I
T
+
S

I
(
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
&
A
+
S
A

D
E
L

E
)
I
T
+
S
T
I
E
M
-
O

'
A
S
T
A
E
)
I
T
+
S
-
R
O
S
T
A
*
L
A
(
D
I
(
A
S
I
!
T
R
A
T
A
M
I
E
(
T
O
A
(
T
I
.
I
,
T
I
&
O
A
(
A
L
*
E
S
I
A
A
(
T
I
A
*
R
A
*
A
&
I
,
(
%
I
.
R
I
(
O
L
I
S
I
S
'
E
-
A
R
I
(
A
S
,
D
I
&
A

I
!
R
I
E
S
*
O

A
S
A
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(
M
E
(
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
E
(
O
R
E
S
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(

M
A
Y
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
A
Y
O
R
E
S
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
,
T
E
S
I
S

!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
I
M
E
R
A
&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
S
E
*
+
(
D
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
T
E
R
&
E
R
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
(
O

R
E
!
A
S
&
+
L
A
R
I
<
A
.
L
E
&
+
R
A
S
A
M
.
+
L
A
T
O
R
I
A
S
1
L
T
I
M
A

R
E
!
I
S
I
,
(

E
(
&
O
(
S
+
L
T
A
I
A
M

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
A
&
!

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
&
I
&
A
T
R
I
<
A
&
I
,
(

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
-
E
R
S
I
S
T
E
(
&
I
A
D
E

D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
D
O
-
-
L
E
R
-
E
R
M
E
A
.
I
L
I
D
A
D

D
E

L
A
T

&
(
I
&
A
-
E
R
D
I
D
O
E
)
I
T
+
S

E
)
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
"$896## $:4 2 # # ":" 7 # 7 7 7 " " " $ " 7 8 # " " 7 $ " $ " 2 7 " " " " " " " " " " $ 7 7
"$#3$$7 $:79 "$ 3 # " 7 8 8 " 7 " " " $ 7 7 8 7 " " 8 8 7 " 7 " " " 7 " # " " 7 " 795"$5"$ " " " 7 " 2 " 7
"$8"879 $:74 # 3 " $:#6 # # " 7 " " " " $ 7 7 8 " " " # $ " $ " " " # " " 7 " " 7 7 7$5"5"" " " " 7 " $ " 7
"$73696 6 3 # # 6 7 8 7 " 7 " " " $ 7 7 8 " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " 7 " 25"$5$9 " " 7 7 " $ 7 7
"$79$88 $:"6 9 3 # $:9 7 # 8 7 7 " " " $ 7 7 8 " " " 7 $ " " 8 " " # " " " " " 7 " 25"$5$2 " " " 7 " " 7 7
9"29$6 $:#7 "$ 3 " ":78 7 7 " 7 " " " " $ 7 7 # 7 " " 8 $ " " 7 "$ 8 "" " 7 " " " " " " " $ 7 7
64#"72 6 8 # 7 6 7 # 7 " 7 " " " $ 7 7 7 8 " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " 6565$2 " 7 " 7 " $ 7 7
"$72797 "$ " " " "$ " " " 7 7 " " " $ 7 7 8 7 " " 8 $ " $ " " " # " " " " " 7 7 "4545$6 " " " 7 " 7 7 7
97$"3$ ":"9 7 4 7 ":$4 7 4 7 " 7 7 " " $ 7 7 7 7 " " $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 25"$5"$ " " " 8 " $ " 7
97$"3$ 6 7 # 8 6 7 8 7 " 7 " " " $ 7 7 8 " " " $ 7 7 $ " " " " " " " " " " 7 25"$5"$ " " " 8 " $ " 7
##3#$4 $:3" 8 3 8 $:49 7 # 7 7 7 " " " $ 7 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " "2545$6 " " " 7 " $ 7 7
#4879# 6 7 # # 6 7 # 8 " " 7 " " $ " 7 8 7 " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 735#5"$ " 7 7 7 " $ 7 7
#4879# "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 8 " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 735#5"$ " 7 7 7 " $ 7 7
##27#$ 6 7 # 8 6 7 # 7 " 7 " " " $ 7 7 8 " " " 8 7 7 7 8 " " " " " " " " 7 " 77565"$ " " " 8 " $ " 7
##7$38 $:36 7 # # "$ " " " 7 " " " " $ 7 " 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " " 7595"$ " 7 " 7 " $ " 7
##7$38 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ 7 7 # " " " 8 $ " " 7 " " " " " 7 " " " " 7595"$ " 7 " 7 " $ " 7
2$8737 $:87 9 3 " $:#7 7 # " " 7 " " " $ " 7 8 7 " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " " " 795"5"" " " 7 7 " $ 7 7
27"7#6 $:26 7 # # ":$" 7 8 8 " 7 " " " $ 7 7 8 # " " " 7 7 $ " " " " 8 " # " " " " 8$5"75"$ 7 " " 8 " 2 7 "
#88"7" "$ " " " "$ " " " 7 " 7 " " $ 7 7 8 " " " 8 7 7 $ " " " " " " " " " 7 7 4595"" " " 7 7 " $ " 7
#88"7" 6 7 # 8 6 7 8 # " " " " " $ " 7 7 " " " $ 7 7 $ " " " " " " " " " 7 7 4595"" " " 7 7 " $ " 7
#89$"$ "$ " " " "$ " " " 7 7 " " " $ 7 7 7 7 " " 8 $ " $ " " " 8 " 7 " " " " 7 "6545$6 " " " 7 " "3 7 7
9266"" $:37 # # # $:42 # # # " " " " " $ " 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " # 3 " " " " " $ 7 "
9266"" "$ " " " "$ " " " " " " " 7 2 $ " 7 # " " # $ " " 8 " " " " " # 3 "# 7 " " $ 7 "
#48767 $:#3 # 3 " $:36 # # " " 7 " " " $ 7 7 8 7 " " 8 " 7 $ " " " 8 " 7 " " " " " "4565"$ " " " 7 " 2 " 7
#86222 $:#" # # # ":$9 7 7 # 7 " " " " $ " 7 # # " " $ " 7 $ " " " " 7 7 " " " " " 735""5"$ 7 7 " 8 " $ " 7
#87937 "$ " " " "$ " " " " " " " " $ " 7 7 " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 9535$9 " " 7 8 " $ 7 7
883#67 $:46 # # " $:38 8 # " 7 7 " " " $ " " 8 " " " $ $ " $ " " " " " " 3 " " 7 " 725"5"" " " " 7 " $ " "
883#67 $:$" # 3 " $:4" # 3 " " " " " " $ " 7 8 " " " 7 $ " " 8 " " " " " 3 " " 7 " 725"5"" " " " 7 " $ " "
##69$6 $:47 "$ # # $:#2 "$ # 8 7 " " " " $ " 7 8 # " " 7 $ " $ " " 7 " " " " " " " " "8545"" " " " 8 " 72 " 7
87"884 6 7 3 # 6 7 # 8 7 7 7 " " $ 7 " # 7 " " 8 $ " $ " " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
87"884 6 7 3 # 6 7 # 8 " " " " " $ " 7 8 " " " $ $ " " 7 " " " " " # " " 7 " " " $ 7 7
#83279 6 8 # " 6 7 7 " " " " " " $ 7 8 " " " $ 7 7 $ " " " " " " " " " " " 72595"" " " 7 8 " $ " 7
#4#$8$ $:#7 # # " $:#9 # # " " 7 " " " $ 7 " 8 7 " " $ $ " $ " " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
#8""38 $:49 # # # $:4# # # # 7 " " " " " 7 7 " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 "$545"" " " " 8 " $ " 7
#8""38 $:43 # # " $:3# # # " " " " " " " " 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " "$545"" " " " 8 " $ " 7
#8""38 $:72 # 3 # $:47 # # # 7 7 " " " 7 7 8 7 " " 8 7 7 $ " " " 8 " 7 " " " " 7 "$545"" " " " 7 " 79 " 7
#8""38 $:4" # # 8 $:92 7 # 8 " " " " " " 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 "$545"" " " " 8 " $ " 7
94#264 $:44 7 # " $:44 7 # " " 7 " " " 7 " 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " " 74535"$ " 7 " 7 " $ 7 7
94#264 $:44 4 # # $:#4 4 # # 7 " " " " 7 7 8 " " " 8 " 7 " 8 " " " 8 " " " " 7 " 74535"$ " 7 " 7 " $ 7 7
##"673 ":$" 7 8 # ":$4 7 8 # " " " " " " 7 # " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 7$545"" " " 7 7 " $ " 7
##"673 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 7 " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " " " 7$545"" " " 7 7 " $ " 7
##"673 $:99 7 # # $:2" 7 7 # " " " " " " 7 8 " " 7 $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 7$545"" " " 7 7 " $ " 7
##868$ $:46 9 # # $:37 # # # " 7 " " " " 7 8 " " " $ $ " $ " " " " 7 " " " " " 7 " " $ 7 7
998$48 $:#9 9 # # $:42 # # 7 " 7 " " " 7 7 8 7 " " # $ " $ " " 7 8 " 7 " " " " " 7#545"$ " " " 7 " 8 7 "
964929 6 9 3 " 6 9 # " " 7 " " " " 7 8 " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " 7 " "2575"" " " 7 " " $ 7 "
#94934 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 7 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
#94923 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 7 " " " # $ " 7 8 " " " " " # " " 7 " " " $ " 7
#37399 $:87 "$ 3 " "$ " " " " 7 " " " 7 7 8 " " " $ " 8 $ " 6 " " " 7 8 4 " 7 7 7#5"$5$2 " " " 7 " $ " 7
#23"86 $:43 "$ # 8 $:69 7 8 7 7 7 " " " 7 7 8 7 " " 8 " 7 $ " " 8 " " 7 " " " " 7 7"585"" " " " 8 " 7# " 7
739"93 6 # # 8 "$ " " " 7 " " " " 7 7 8 # " " 7 $ " $ " " " "8 7 7 7 " " " 7 "9535"" " " " 7 " "$ " 7
#4#2$$ $:98 7 # # $:2" 7 # 8 " 7 " " " 7 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 7525"" " " 7 7 " $ " 7
#3"334 $:94 7 # 8 $:33 7 8 7 " " " " " " 7 8 " " " $ 7 7 $ " " " " " " 3 " " " 7 "7545"$ " " 7 8 " $ 7 7
#3"334 $:46 9 # " $:48 9 # " " " " " " " 7 8 " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 "7545"$ " " 7 8 " $ 7 7
8$8"8$ 6 7 # # 6 7 8 8 7 7 " " " 7 7 # # " " 8 7 7 " 7 " " " 8 " # 8 " 7 7 7$5#5"" " " " 7 " " " 7
242$94 $:34 # # " 6 # # " 7 " " " " " 7 8 7 " " 8 7 7 $ " " " 8 " 7 " " " " 7 72595"" " " " 7 " 2 " 7
PRUEBAS FUNCIONALES COMPLICACIONES
ESTADO
AL ALTA
SEGUIMIENTO PRUEBAS IMAGEN EVOLUCIN Y TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "47
NHC
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R
M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
A
(
*
I
O
5
T
A
&
A
R
T
E
R
I
O
*
R
A
%
0
A
E
&
O
D
O
-
-
L
E
R
E
S
T
A
(
&
I
A

E
(

+
&
I
E
)
I
T
+
S

I
(
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
&
A
+
S
A

D
E
L

E
)
I
T
+
S
T
I
E
M
-
O

'
A
S
T
A
E
)
I
T
+
S
-
R
O
S
T
A
*
L
A
(
D
I
(
A
S
I
!
T
R
A
T
A
M
I
E
(
T
O
A
(
T
I
.
I
,
T
I
&
O
A
(
A
L
*
E
S
I
A
A
(
T
I
A
*
R
A
*
A
&
I
,
(
%
I
.
R
I
(
O
L
I
S
I
S
'
E
-
A
R
I
(
A
S
,
D
I
&
A

I
!
R
I
E
S
*
O

A
S
A
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(
M
E
(
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
E
(
O
R
E
S
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(

M
A
Y
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
A
Y
O
R
E
S
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
,
T
E
S
I
S

!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
I
M
E
R
A
&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
S
E
*
+
(
D
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
T
E
R
&
E
R
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
(
O

R
E
!
A
S
&
+
L
A
R
I
<
A
.
L
E
&
+
R
A
S
A
M
.
+
L
A
T
O
R
I
A
S
1
L
T
I
M
A

R
E
!
I
S
I
,
(

E
(
&
O
(
S
+
L
T
A
I
A
M

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
A
&
!

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
&
I
&
A
T
R
I
<
A
&
I
,
(

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
-
E
R
S
I
S
T
E
(
&
I
A
D
E

D
O
L
O
R

D
E

R
E
-
O
S
O
D
O
-
-
L
E
R
-
E
R
M
E
A
.
I
L
I
D
A
D

D
E

L
A
T

&
(
I
&
A
-
E
R
D
I
D
O
E
)
I
T
+
S

E
)
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
#9"62" 6 9 3 # $:93 # # # " 7 7 " 7 # # " " 8 $ " $ " " " "" 7 " 7 " " " 7 73525$2 " " " " " 3 7 7
#3"79$ $:"3 "$ # # $:4# 9 # # 7 " " " " 7 7 # 8 " " 8 $ " $ " 6 " "$ " 7 6 " " " 7 8$545"$ " " 7 7 " 8 7 7
#9$$66 "$ " " " $:#7 # # " " 7 " " " 7 7 8 7 " " $ $ " " 8 " " " " " " " " 7 " "25"75$2 " " 7 7 " $ 7 7
#9$$66 $:#7 # 3 " "$ " " " " 7 " " " 7 7 # " " " $ $ " $ " " " # " " " " " 7 7 "25"75$2 " " 7 7 " 8 7 7
#4#62$ 6 # 3 # 6 7 8 8 7 " " " " 7 7 # 7 " " 8 $ " " 8 " " # " " # 9 " 7 " 7$5#5"" " " " 8 " $ " 7
#24"3# $:48 9 # 8 $:9" # # 7 7 " 7 " " " 7 8 " " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " " " "85"$5$6 " " " 8 " $ 7 7
#26"67 "$ " " " "$ " " " " " " " " 7 7 8 " " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 " " $ 7 7
#26"67 $:#7 8 # " "$ " " " " 7 7 " " " 7 8 " " " 8 " 7 " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
#26"67 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 8 7 " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
#262## 6 7 # " 6 7 # " 7 7 " " " 7 7 # 7 " " $ " 7 $ " " " " 8 " # "$ " " 7 " " $ 7 7
#2"7$$ "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 # " " " 7 $ " " 8 " " " " " # 4 " 7 " " " $ " 7
74824# "$ " " " "$ " " " " " " 7 " " 7 # 7 " 7 8 $ " " 8 " " " " " "8 8 # 7 7 " " $ 7 7
#$"68" $:98 # # 7 $:63 7 8 7 7 " " " " 7 " # " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 "35""5$6 " " 7 7 " $ 7 7
838238 6 7 # " 6 7 # " " " " " " 7 7 8 7 " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 "3585$6 " " " 8 " $ " "
838238 6 7 # # 6 7 8 7 " " " " " " 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 "3585$6 " " " 8 " $ " "
#$"6#7 $:#8 9 3 # $:36 9 # 8 7 " " " " 7 7 8 7 " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ 7 7
#$"6#7 $:#2 9 3 # $:36 9 # 8 7 " " " " 7 7 8 7 " " $ $ " $ " " " " " " " " " " 7 " " $ 7 7
48768" "$ " " " "$ " " " 7 7 " " " " 7 # " " 7 # $ " " 8 " " " " " 4 6 " 7 " 78535$6 " " 7 " " $ 7 7
48768" $:88 9 3 # "$ " " " 7 7 " " " 7 7 # " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " 7 " 78535$6 " " 7 " " $ 7 7
449499 $:43 7 3 # $:96 7 # # " 7 " " " " " 7 " " 7 $ $ " $ " " " " " " " " " " " 7565$6 7 " 7 8 " $ 7 "
747294 6 7 # 7 6 7 # 7 7 " " " " " 7 8 " " " $ " # $ " " " " " " 2 " " " " 72585"" " " " 8 " $ " 7
22$827 "$ " " " "$ " " " " " " " " 7 7 8 " " " $ 7 7 $ " " " " " " " " " " " 7 " $ 7 "
22$827 6 7 8 8 "$ " " " " " " " " " 7 8 " " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " " 7 " $ 7 "
8244"3 "$ " " " "$ " " " " 7 " " " 7 7 7 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " 7 " 725"5$6 " " " 7 " $ " 7
8244"3 "$ " " " "$ " " " " 7 7 " " 7 7 8 " " " 8 " 8 7 8 " " " " " 2 8 " 7 7 725"5$6 " " " 7 " $ " 7
#$4467 $:82 # 3 # $:47 # # 8 7 7 " " " 7 7 8 7 " " 8 7 7 $ " " " " 8 " 2 " " " 7 775"5"$ " " " 7 " 3 7 7
#$4467 $:4 # # # $:24 "$ # # " 7 " " " 7 7 8 7 " " 8 " 7 $ " " " " 8 " " " " 7 7 775"5"$ " " " 7 " 8 7 7
#$#4"" $:#6 # # # $:2# 7 # 8 " 7 7 " " 7 7 7 8 " " 8 " 7 $ " " " 7 " " 4 " " " 7 "6595"" " " 7 7 " 9 " 7
#$#4"" $:73 # 3 # $:28 # # # 7 " " " " 7 7 8 7 " 7 # " 7 $ " " " " 7 " 8 " " " 7 "6595"" " " 7 7 " 7# " 7
4#327$ 6 7 # # 6 7 # # " " " " " " 7 8 7 " 7 $ " 7 $ " " " " " " " " " " " " " $ 7 7
4#6644 6 9 # " 6 4 # " " " " " " 7 7 8 " " " $ 7 7 $ " " " " " " # " " " " " " $ 7 7
47427$ $:#3 9 # " $:4" 9 # " " " " " " 7 7 8 " " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " 7 8"595$6 " " 7 7 " $ 7 "
#""4"4 6 9 3 # 6 # # 8 " 7 7 " " 7 7 8 # " " 8 $ " $ " " " 8 " 7 " " " " " " " " 7 " 9 " 7
#"#4"3 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ 7 7
#"#4"3 6 # # # 6 7 8 8 " 7 " " " 7 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " " " $ 7 7
#"#4"3 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 8 " " " $ $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
86643# 6 7 # 7 ":$# 7 7 # 7 7 7 " " 7 7 8 7 " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " " 75"75$6 " " " 8 " $ 7 7
#67476 $:$" "$ 3 " $:#6 9 # " " 7 " " " 7 7 8 7 " " 8 $ " " 8 6 7 " " 7 7 " " 7 7 "6595$6 " " " 7 " " 7 7
47#96" 6 9 # # 6 # # # " " " " " " 7 8 " " " $ $ " $ " " " " " " 4 " " " " " " $ " 7
49$243 6 7 # # 6 7 # 8 " " " " " " 7 8 " " 7 8 " 7 $ " " " " " " 4 2 # " 7 7"575$2 " " 7 8 " $ 7 7
#77682 6 9 3 # 6 7 # 7 7 7 " 7 " " 7 8 # " " 8 7 7 $ " " " # " " 7 "$ "8 7 7 7525"" 7 " " 8 " 3 " 7
#77682 "$ " " " "$ " " " " 7 " " " " 7 # # " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " 7525"" 7 " " 8 " $ " 7
#77682 6 3 # 7 "$ " " " " " " " " " 7 8 7 " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " 7 " 7525"" 7 " " 8 " $ " 7
92"29$ $:#4 # # # $:9 # # 7 7 7 7 " " 7 7 8 8 " " 8 " 7 $ " " " 8 " 7 " " " " " "45#5"" " " " 7 " #7 " 7
6$2362 6 3 # " 6 9 # " " 7 7 " " 7 7 8 7 " " 8 $ " $ " " " "" 7 " " " " " " "85"5$6 " " 7 7 " # 7 7
6$2362 $:4" # 3 # $:4 # # # 7 " " " " 7 " 8 7 " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " " "85"5$6 " " 7 7 " $ 7 7
26"346 $:37 7 # 8 $:94 7 8 8 " " " " " 7 7 8 7 " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 " " $ 7 7
9739"8 $:74 "$ 3 # $:4" 9 # 7 7 7 " " " 7 7 8 # " " $ $ " $ " # " " " 7 7 " " " 7 4525"" " " " 7 " 8$ " $
"$4234$ $:"" "$ 3 # $:42 9 # # 7 " 7 " " 7 7 8 7 " " 8 " 7 $ " 6 " 8 " 7 7 " " " " "2565$6 " " " 7 " 8 7 7
42#3#4 $:2" # # 7 ":$6 7 7 7 " " " " " " 7 8 7 " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 "85"75"$ " " " 8 " $ " 7
9923$# $:76 "$ # " $:#2 9 # " 7 7 " " " 7 7 8 8 " " 8 " 7 $ " # " "$ " 7 " " " " " 78575"$ " " " 7 " 2 7 7
996693 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 7 7 " " 7 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
2"2427 6 7 # 8 6 7 7 7 " " " " " 7 7 8 " " " 7 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 4565$2 " " " 7 " $ 7 7
92348$ "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 # " " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
"$6226# $:4# # 3 # $:2" 8 # 8 7 " " " " " 7 8 7 " " 8 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " 65"75"$ " " " 7 " $ " 7
PRUEBAS FUNCIONALES COMPLICACIONES
ESTADO
AL ALTA
SEGUIMIENTO PRUEBAS IMAGEN EVOLUCIN Y TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "48
NHC
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S

M
I
E
M
.
R
O
A
%
E
&
T
A
D
O
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O

A
%
E
&
T
A
D
O
I
T
.

M
I
E
M
.
R
O
&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
O
-
-
L
E
R
M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
&
+
R
!
A
S

D
I
S
T
A
L
E
S
M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
-
L
E
T
I
S
M
O
*
R
A
%
0
A

M
I
E
M
.
R
O

&
O
(
T
R
A
L
A
T
E
R
A
L
A
(
*
I
O
5
T
A
&
A
R
T
E
R
I
O
*
R
A
%
0
A
E
&
O
D
O
-
-
L
E
R
E
S
T
A
(
&
I
A

E
(

+
&
I
E
)
I
T
+
S

I
(
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
&
A
+
S
A
D
E
L

E
)
I
T
+
S
T
I
E
M
-
O
'
A
S
T
A

E
)
I
T
+
S
-
R
O
S
T
A
*
L
A
(
D
I
(
A
S
I
!
T
R
A
T
A
M
I
E
(
T
O

A
(
T
I
.
I
,
T
I
&
O
A
(
A
L
*
E
S
I
A
A
(
T
I
A
*
R
A
*
A
&
I
,
(
%
I
.
R
I
(
O
L
I
S
I
S
'
E
-
A
R
I
(
A

S
,
D
I
&
A

I
!
R
I
E
S
*
O

A
S
A
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(

M
E
(
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E

A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
E
(
O
R
E
S
A
M
-
+
T
A
&
I
,
(

M
A
Y
O
R
(
1
M
E
R
O

D
E
A
M
-
+
T
A
&
I
O
(
E
S

M
A
Y
O
R
E
S
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

A
O
R
T
O
I
L
0
A
&
O
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
S
E
&
T
O
R
I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;
&
I
R
+
*
0
A

A
.
I
E
R
T
A
S
E
&
T
O
R

I
(
%
R
A
I
(
*
+
I
(
A
L
;

E
(
D
O
!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
,
T
E
S
I
S

!
A
S
&
+
L
A
R
-
R
I
M
E
R
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
S
E
*
+
(
D
A
&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
T
E
R
&
E
R
A

&
O
M
-
L
I
&
A
&
I
,
(
(
O
R
E
!
A
S
&
+
L
A
R
I
<
A
.
L
E
&
+
R
A
S
A
M
.
+
L
A
T
O
R
I
A
S
1
L
T
I
M
A

R
E
!
I
S
I
,
(

E
(

&
O
(
S
+
L
T
A
I
A
M

D
+
R
A
(
T
E
S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
A
&
!

D
+
R
A
(
T
E

S
E
*
+
I
M
I
E
(
T
O
&
I
&
A
T
R
I
<
A
&
I
,
(

D
E

L
E
S
I
O
(
E
S

T
R
,
%
I
&
A
S
-
E
R
S
I
S
T
E
(
&
I
A
D
E

D
O
L
O
R

D
E
R
E
-
O
S
O
D
O
-
-
L
E
R
-
E
R
M
E
A
.
I
L
I
D
A
D
D
E

L
A

T

&
(
I
&
A
-
E
R
D
I
D
O
E
)
I
T
+
S
E
)
T
R
A
'
O
S
-
I
T
A
L
A
R
I
O
"$"7367 $:#6 # # " $:33 8 8 " 7 7 7 " " 7 7 8 " 7 7 8 7 7 $ " " " 7 7 7 9 " " 7 " 7"585"" " " " 7 " 3 " 7
"$"7367 "$ " " " "$ " " " 7 7 " " " " 7 8 " 7 7 8 $ " " 8 " " " " " 7 # 6 7 7 7"585"" " " " 7 " $ " 7
"$"7367 $ "$ " " " " " " " " 7 7 8 8 " " 8 $ " $ " " " "" " " 8 " " 7 " 7"585"" " " " 7 " $ " 7
693997 $:#6 # 3 " $:46 # # " " 7 " " " 7 7 8 # " " 7 7 7 $ " " " " 7 " " " " " 7 " " $ 7 7
96223$ 6 # # 7 6 # # 7 " " 7 " " 7 7 8 " " " 8 " 7 $ " " " " " " " " " " 7 4565"" " " 7 7 " $ " 7
96223$ 6 # # 7 6 8 # 7 " 7 " " " " 7 8 7 " " 8 " 7 $ " " " "" " " 8 " " " 7 4565"" " " 7 7 " "" " 7
96223$ "$ " " " "$ " " " 7 " " " " 7 7 8 8 " " 8 $ " $ " " " 8 " 7 " " " " 7 4565"" " " 7 7 " 8$ " 7
9#93#7 "$ " " " "$ " " " 7 " " " " " 7 8 7 " " 7 7 7 $ " " " 8 " 7 " " " 7 7 74595"" " " " 8 " "7 " 7
9#93#7 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 8 7 " " $ $ " $ " " " " " " 8 " " 7 7 74595"" " " " 8 " $ " 7
9#93#7 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 8 7 " " 8 7 7 $ " " " " " " " " " 7 7 74595"" " " " 8 " $ " 7
2#829" "$ " " " "$ " " " " 7 " 7 " 7 7 8 8 " " 8 $ " " 7 9 " "" " 7 8 # "8 " 7 65#5"$ " " " 7 " 7$ 7 "
9674$8 6 # 3 # 6 7 # # 7 7 " " " 7 7 8 " " " 8 7 7 $ " " " # " " # " " 7 7 72585"" " " " 8 " # " 7
9674$8 6 # 3 # 6 7 8 8 " " " " " " 7 8 7 " " 8 $ " " 8 " " " " " # " " 7 " 72585"" " " " 8 " $ " 7
332343 $:"6 # 3 # $:49 8 # # " 7 " " " 7 7 8 # " " 8 $ " $ " " " " 7 " " " " " " 4525"$ " " 7 7 " # 7 "
332343 $:77 # 3 # $:3" 8 # # " 7 " " " 7 7 8 8 " " 8 $ " $ " " " # " " " " " " " 4525"$ " " 7 7 " "$ 7 "
332343 $:48 # # # $:43 8 # # 7 7 " " " 7 7 8 # " 7 8 $ " $ " " " " 7 " " " " " " 4525"$ " " 7 7 " $ 7 "
332343 "$ " " " "$ " " " 7 7 " " " " 7 8 " " 7 8 $ " $ " " " " 7 " " " " " " 4525"$ " " 7 7 " 8 7 "
332343 $:7" # 3 # $:82 # 3 # " 7 " " " 7 " 8 " 7 7 8 $ " $ " " " " 8 " " " " 7 " 4525"$ " " 7 7 " 4 7 "
332343 "$ " " " "$ " " " " " " " 7 2 "6 7 7 8 " " " # $ " 7 8 " " " " " 9 2 "# 7 " " $ 7 "
896"94 6 # # # 6 7 # 7 7 " " " " " 7 7 # " 7 7 " 7 $ " " " " 7 7 " " " " 7 775"75"$ " " " 7 " "2 " 7
336627 $:23 8 # 8 "$ " " " " " " " " " 7 8 " " 7 $ " 7 $ " " " " " " " " " " 7 7 " $ 7 7
84"882 $:73 "$ 3 # $:2 8 # # " 7 7 " " 7 7 8 7 " " 8 7 7 $ " 6 7 " " 7 " " " " 7 7 " 9 7 7
84"882 "$ " " " "$ " " " 7 " " " " " " 8 # " " $ $ " $ " " " " " " "$ " " 7 " 7 " $ 7 7
899"94 6 9 # 6 9 # " 7 " " " " 7 # " " 7 8 8 7 " 8 6 7 " " 7 # 8 2 7 7 " " "2 " 7
899"94 6 9 # " "$ " " " 7 " " " " 7 8 " " 7 # $ " $ " " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
899"94 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 8 " " 7 # $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ " 7
429297 $:87 9 3 # "$ " " " 7 " " " " 7 7 8 " " 7 # $ " " 8 " 7 # " " # " " 7 " " " " 7 7
#"6$#6 $:97 8 # # ":$6 7 7 8 7 7 " " " 7 7 7 " " " $ $ " $ " " " " " " " " " " " 73595"" " " " 7 " $ " 7
#$8868 $:4# # 3 8 $:94 # # 8 7 " " " " 7 7 8 " " 7 8 " 7 $ " " " 7 " " " " " " 7 "8545"$ " " " 7 " 7# 7 "
73""7" $:86 9 3 # $:3" 8 # 7 7 7 7 " " 7 7 8 8 " " 8 $ " $ " " 7 8 " 7 " " " " " 785"$5$6 " " 7 7 " "9 7 "
73""7" $:83 9 3 " $:67 8 8 " 7 " " " " 7 7 8 7 " 7 8 $ " $ " "$ " 8 " 7 " " " " " 785"$5$6 " " 7 7 " 7 7 "
73""7" "$ " " " "$ " " " " " " " 7 2 # $ " " 8 " " " " " "# $ $
3"4928 $:82 9 # # $:26 7 7 7 " 7 " " " 7 7 8 7 " " 7 $ " $ " " " "" 7 " " " " " 7 72585$9 " " " 8 " "7 7 "
3"4928 "$ " " " "$ " " " " " " " " 7 7 8 " " " $ $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 "
#"3"66 $:$" 9 3 # $:# 9 # # 7 " " " " 7 7 # 7 " " 8 " 7 $ " " " 8 " 7 " " " " 7 7#5""5"$ " " " 7 " "7 " 7
783882 $:76 # 3 " $:2 7 # " 7 7 " " " 7 7 8 # " " 8 " 7 $ " " " "" 7 " 7 " " " 7 "3535"" 7 7 " 7 " 4 " 7
824"84 "$ " " " "$ " " " 7 " " " " 7 7 8 7 " 7 8 " 8 $ " " " " " " " " " " 7 " 7 $ 7 7
492276 $:#3 # # " $:#9 8 # " " 7 " " " 7 7 # " " " $ $ " $ " " " " " " 2 " " 7 " "#595"" " " " 7 " $ " 7
492276 "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 # " " " $ " " 8 " " " " " 7 " " 7 7 "#595"" " " " 7 " $ " 7
#78722 $:## 9 3 # $:33 7 # 7 7 " " " " 7 7 8 " " " 8 $ " $ " "$ " "" " " " " " 7 " " " 3 " 7
#78722 "$ " " " "$ " " " " " " " " 7 7 8 " " " 8 $ " " 8 " " " " " 7 # 2 7 " " " $ " 7
743"74 $:$" "$ 3 " $:3" # # " 7 7 " " " 7 7 # 7 " " 8 " 8 " 8 4 8 "$ " 7 " " " 7 7 74575"" " " " " " "4 7 7
63"433 $:#" 9 # # $:99 4 8 8 7 " " " " 7 7 8 7 " " $ " 7 $ " " " " " " " " " " " "7545$6 " " " 8 " $ 7 7
63"433 $:89 9 # # $:2# 4 8 8 " " " " " 7 7 8 7 " " $ " $ " " " " " " " " " " " "7545$6 " " " 7 " $ 7 7
63"433 "$ " " " "$ " " " " " " " " 7 7 8 7 " " $ " " 8 " " " " " " " " " " "7545$6 " " " 7 " $ 7 7
"""24"9 $:96 9 # " " 7 7 " 7 " " " " 7 7 8 7 " " $ $ " $ " "$ 7 "" " " " " " " 7 " " $ " 7
"$6#97" $:89 9 3 " $:$" 9 3 " 7 " " " " " 7 8 7 " " $ 7 7 $ " " " 7 " " # 2 7 7 7 " " $ " 7
9238#4 $:83 # 3 # $:3" # # # 7 7 7 " " 7 " 8 7 " " 8 $ " $ " " " " " " " " " " " "8545"" 7 " 7 7 " $ " 7
9238#4 "$ " " " "$ " " " 7 7 7 " " 7 7 # 7 " " 8 $ " $ " " " # " " " " " " " "8545"" 7 " 7 7 " "" " 7
9238#4 "$ " " " "$ " " " 7 " " " " 7 7 # # " " 8 $ " $ " " " " 8 " " " " " " "8545"" 7 " 7 7 " 4 " 7
678#72 $:44 # # # ":"6 7 7 " 7 7 7 " " 7 7 8 7 " 7 7 $ " $ " " " "8 " " 7 " " " 7 73565"" " " " 8 " 79 " 7
436892 $:29 8 # # $:63 7 7 7 " " 7 " " " 7 8 7 " " $ " 8 $ " " " " " " " " " " 7 " " $ 7 7
3""82" $:"6 # 3 # $:8" # 3 # 7 " 7 " " 7 7 8 7 " " $ $ " $ " " " " " " " " " 7 " " " $ 7 7
27"822 $:#8 # # # $:29 7 8 7 " 7 " " " 7 7 8 # " " $ $ " $ " " " " 7 " " " " " " 9525$6 " " " 7 " "8 7 7
"$386## 6 7 # # 6 7 # # 7 7 " 7 " 7 7 8 7 " " 8 " 8 7 8 " " " 8 " "7 "8 # 7 " 7 " " 7 "
"$6#$6" "$ " " " "$ " " " " " " " " " 7 8 7 " " 7 $ " " 8 " " " " " " " " 7 " " " $ 7 "
"$#$66 $:88 9 # # $:47 9 8 8 " 7 7 " " 7 7 8 8 " " 7 $ " $ " " " " " " " " " " 7 " " $ 7 "
"$#$66 "$ " " " "$ " " " " " 7 " " 7 7 8 8 " " 8 $ " " 8 " " # " " 9 "8 " 7 " " " $ 7 "
PRUEBAS FUNCIONALES COMPLICACIONES
ESTADO
AL ALTA
SEGUIMIENTO PRUEBAS IMAGEN EVOLUCIN Y TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO

GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#$
III.2.3.- METODOLOGA ESTADSTICA: ESTUDIO Y TEST
ESTADSTICOS
Todos los resultados %an sido registrados en una ic%a personal e
introducidos en una base de datos creada con el programa estad&stico Statistical
'ac(age or t%e Social Sciences
)
*S'SS
)
+ ,ersin "-./ para 0indo1s 2'
)3
.
Los resultados %an sido anali4ados estad&sticamente con el in de estudiar la
signiicacin de todos 5 cada uno de los datos obtenidos 5 sentar conclusiones con
un alto grado de iabilidad. Asimismo6 durante el proceso de recogida de datos6 se
%a empleado una cuidadosa t7cnica metodolgica para reducir al m&nimo los
posibles errores6 que pueden inluir alterando el grado de conian4a de los
resultados.
8na ,e4 introducidos los par9metros en la base de datos6 los resultados se
anali4an de tal orma que6 primeramente se constitu5a el estudio estad&stico
descripti,o 5 posteriormente como ,ariables independientes6 para obtener as& el
estudio estad&stico inerencial6 utili4ando el correspondiente test de correlacin
seg:n la naturale4a6 tanto cualitati,a como cuantitati,a6 de cada ,ariable.
;emos asumido un ni,el de signiicancin < del /./#6 debido a que es el que
me=or se adapta a las pruebas de contraste de %iptesis de la estad&stica inerencial
en las >iencias ?iom7dicas
@A-
.
>onsideramos que los ,alores de probabilidad BpC6 para pruebas de dos
colas6 como estad&sticamente signiicati,os seg:n un ,alor pD/./#
@A-
.





*
Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS

) versin 15.0 (Octubre 2007) ara !in"o#s $P

(200% SPSS &nc


'
.
(ea")uarters* 2++ S. !acker ,rive* 11th floor. -hicago* &llinois .0.0.. -o/right 1005* 100.* 1007* 100%* 1000* 2000*
2001* 2002* 200+* 2001* 2005* 200.* 2007* 200% SPSS &nc. 2ll 3ights 3eserve") con licencia "e uso +7+.21+702.
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "##
III.2.3.a.- Estadstica descriptiva: stesis !
presetaci"
2##

Dentro de la estad&stica b9sica %emos procedido en primer lugar a la
descripcin de las ,ariables6 separando las cuantitati,as de las cualitati,as.
Respecto a las ,ariables cuantitati,as se %a obtenido una descripcin de
todas mediante la utili4acin de la media aritm7tica6 la des,iacin t&pica6 el error
est9ndar6 el ,alor m&nimo 5 el m9Eimo6 5 el tamaFo6 ,alorando6 as& mismo6 la
distribucin de dic%a ,ariable con respecto a la normal mediante la prueba de
Golgomoro,HSmirno,. En cuanto a las ,ariables cualitati,as6 %an sido sometidas a
un an9lisis de recuencias que muestra la recuencia absoluta 5 el porcenta=e
correspondiente.
$aria%&es c'atitativas
'ara los ,alores cuantitati,os6 %emos calculado las mediadas de tendencia
central *media I2J 5 medianaIMeJ+ 5 las medidas de dispersin *des,iacin t&pica6
des,iacin est9ndar IdeJ 5 ,arian4a+. ;emos estudiado de igual modo6 los ,alores
m9Eimos 5 m&nimos6 rango intercuart&lico6 n:mero de ,alores 5 coeiciente de
,ariacin.
Los resultados obtenidos se eEpresar9n %abitualmente con un inter,alo de
conian4a del A#K para el ,alor de la medida de tendencia central. 'ara
representar gr9icamente la distribucin de los datos anal&ticos se %an usado
diagramas de ca=as simples.
$aria%&es c'a&itativas
'ara las ,ariables cualitati,as6 eEpresaremos sus ,alores absolutos de
recuencias6 as& como sus porcenta=es. 8na ,e4 obtenidos los datos es preciso
mostrarlos de una orma ordenada 5 comprensible. La orma m9s intuiti,a es
colocarlos en una tabla6 donde se muestran las ,ariables6 las categor&as de cada
,ariable 5 el n:mero de e,entos de cada categor&a.
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#L

III.2.3.%.- Estadstica aa&tica: test de c(traste de
)ip(tesis
2##

*+ Test de c(,pr(%aci" de
a+ MormalidadN Test de S%apiro 0il( o test de Golmogoro1 Smirno,
b+ ;omocedasticidadN Test de Le,ene
2+ A-&isis %ivariate
a+ >omparacin de proporciones independientes *,ariables
cualititati,aOnominales+
i) Chi-cuadrado de Pearson: si frecuencia >
ii) !es" e#ac"o de Pearson: "a$%i&n a'(ica%(e si frecuencia )
b+ >omparacin de medias
i) * +ru'os
*a+ Distribucin normalN T de StudentN datos independientes
*b+ Distribucin no normalN Test 8 de MannH0%itne5
ii) , o $-s +ru'os
*a+ Distribucin no normalN Test de Grus(all 0allis
3+ A-&isis ,'&tivariate
a+ Regresin Log&stica *Respuestas ?inomiales+





GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#P

Qinalmente6 %a5 que reali4ar una serie de puntuali4aciones sobre el estudio
estad&stico.
H 'rimero6 debido a que en ocasiones los inter,alos en ,ariables
cuantitati,as agrupaban poca cantidad de casos6 determinadas ,ariables %an sido
transormadas en ,ariables cualitati,as6 ormando inter,alos 56 por tanto6 para
a,orecer la comparacin con otras ,ariables mediante el test de >%i cuadrado.
H Segundo6 queremos seFalar que es mu5 importante tener en
consideracin una puntuali4acin estad&stica6 dado que6 como se puede apreciar en
la relacin de pacientes incluidos en el estudio6 todos los datos de las %istorias no
siempre estaban completos6 por lo que lgicamente algunos de los aspectos
anali4ados no se %an estudiado sobre la totalidad6 sino slo sobre aquellos en los
que constaba.
H Tercero6 la signicacin estad&stica no es sinnimo de utilidad cl&nica. 8n
suceso puede ser m9s recuente en un determinado grupo de pacientes6 pero este
%ec%o puede no tener ninguna rele,ancia cl&nica. Y al re,7s6 puede %aber un suceso
que no tenga una relacin estad&sticamente signiicati,a6 pero que sea cl&nicamente
rele,ante. En ese caso se debe a,eriguar si con el aumento de indi,iduos
estudiados esta relacin pudiera ser estad&sticamente signiicati,a.









GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#-

III.2.3.c.- C'rvas de S'pervivecia ( de .ap&a-Meier
2##/
3*3/ 301/ 323

'ara estimar la probabilidad de super,i,encia indi,idual acumulada a lo
largo del tiempo suele utili4arse el m7todo de GaplanHMeier.
Es un m7todo no param7trico que relaciona una ,ariable dicotmica *R%a
sucedido el e,ento o noS+ con el tiempo que tarda en producirse. Mo asume que los
datos tengan una distribucin particular.
En nuestro caso nos sir,e para estimar la permeabilidad de una t7cnica6
calcular la super,i,encia libre de amputacin6 la super,i,encia de los pacientes6 el
tiempo desde que ingresan %asta que se pierde el seguimiento6 etc.
Aunque se denomine an9lisis de super,i,encia6 no siempre tiene que ser la
muerte el acontecimiento de desenlace. Este tipo de eectos tienen %abitualmente
una caracter&stica que %ace inadecuados otro tipo de an9lisis estad&sticosN la
eEistencia de indi,iduos censurados. Estos son pacientes que salen del estudio
antes de que ocurra el e,ento. Entonces debe %acerse una correccin para que el
abandono del protocolo no se registre como Bb5pass obstruidoC6 dado que no
sabemos si el paciente sigue o no en la situacin inicial *b5pass permeable+. Debe
%aber BcensuraC siempre que la alta de datos posteriores a un determinado punto
en el tiempo se deba a actores distintos al tratamiento.
En nuestro estudio6 si lo que moti, la ausencia del paciente a la ,isita
programada ue un reingreso6 no se %a considerado como perdido. En el caso de no
saber la causa de dic%a ausencia s& que se %a considerado perdido en el
seguimiento. Debido a la alta de un registro centrali4ado6 si el paciente %a allecido
o ingresado en otro %ospital6 no es posible saberlo burocr9ticamente6 por lo que en
el an9lisis estad&stico se %a considerado como perdido.
El primer supuesto del an9lisis de GaplanHMeier es que las probabilidades
de super,i,encia deben ser las mismas para los pacientes seleccionados al
principio del estudio que para los reclutados al inal.
GABRIEL C. INARAJA PREZ MATERIAL Y MTODOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio I! "#A
El segundo supuesto del an9lisis de GaplanHMeier es que los su=etos
BcensuradosC siguen teniendo la misma probabilidad de super,i,encia que los que
siguen en el estudio.
Entonces debe %acerse una correccin para que el abandono del protocolo
no se registre como BmuerteC6 dado que no sabemos si el paciente sigue o no en la
situacin inicial *sobre,i,iendo+. Debe %aber BcensuraC siempre que la alta de
datos posteriores a un determinado punto en el tiempo se deba a actores distintos
al tratamiento.
El tercer 5 :ltimo supuesto del an9lisis de GaplanHMeier es que los e,entos
*muerte o censura+ suceden al inal del inter,alo. 'or ello6 es importante usar los
inter,alos m9s cortos *la ma5or cantidad de ilas+ para el an9lisis num7rico 5 las
cur,as. Los inter,alos largos producen sesgos %acia super,i,encias ma5ores.











IV. RESULTADOS










GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !"!
IV.1.- ESTADSTICA DESCRIPTIVA
IV.1.1.- EPIDEMIOLOGA Y DATOS DE FILIACIN
#asos$ n %&'de( #asos$ n %)(
Pacientes *"+
Inges!s ,--
E"a" #a$!s% *"+ %+..!'!/.+(
Se&! #'acientes( n)*+,%
0ombre !-/ %"+..)(
1u2er -+ %,*.")(
Se&! #inges!s( n)-..%
0ombre *". %"-)(
1u2er !*. %,*)(
Estancia /!s'ita0aia #"1as% ,-- %*3.*'*,."(
menos de "/ a4os ., %,".*'*..+(
entre "/ 5 +/ a4os -/ %,*.-'*,.!(
entre +/ 5 -/ a4os !.6 %,/.6'*"..(
ma5or de -/ a4os !*/ %**.+'!-.!(
N23e! "e inges!s #n)-..%
! *"+ %"-.-)(
* -! %*/.3)(
, *3 %+.6)(
. " %!.6)(
6 o m7s 6 %!.,)(

En el estudio se 8an incluido *"+ pacientes$ que entre *//" 5 */!/
ingresaron en un total de ,-- ocasiones. Se produ2eron !*! reingresos 5 la
proporcin de ingresos por paciente ue de !.6. Un "-) de los pacientes ueron
9arones 5 la edad media se situ en +..! a4os.


GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !"*
#asos$ n %&'de( #asos$ n %)(
M!ti4! "e einges! #n)1*1%
:ersistencia de grado IV +" %"*.-)(
;rado IV contralateral ,+ %,/.")(
#omplicaciones ingreso pre9io - %".")(
Estancia #"1as% ,-- %*3.*'*,."(
!
er
ingreso *"+ %,!.6'*,.-(
*< ingreso -! %*".6'*6."(
,
er
ingreso *3 %!3'!/."(
.< ingreso " %!3'!".,(
6< o m7s ingreso 6 %!.'3..(
Ti'! "e inges! #n)-..%
:rogramado +3 %*/..)(
Urgente *3+ %+".6)(
Traslado desde otro ser9icio 6 %!.,)(
Traslado desde otro 8ospital + %!.-)(

El moti9o m7s recuente de reingreso 8a sido la persistencia de la
enermedad en el miembro inerior en el que comen= la enermedad %"*.-)($
seguido de la aparicin de la enermedad en el miembro inerior contralateral
%,/.")( 5 por >ltimo de las complicaciones de un ingreso pre9io %".")(.
La estancia media total ue de *3.* d?as. En el primer ingreso la estancia
media ue de ,!.6 d?as$ en el segundo de *".6 d?as$ en el tercero de !3 d?as$ en el .<
de !3 d?as 5 en el 6< 5 sucesi9os reingresos de !. d?as.
Los pacientes ueron ingresados de orma urgente en *3+ ocasiones
%+".6)($ de orma programada en +3 ocasiones %*/..)($ en 6 ocasiones %!.,)(
8ab?an sido trasladados desde otro ser9icio del mismo 8ospital 5 en + ocasiones
%!.-)( desde otro 8ospital.



GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !",
IV.1.*.- ANTECEDENTES M5DICOS Y FACTORES DE RIESGO
#asos$ n %)(
Dia6etes 3e00it7s #'acientes( n)*+,%
@o diabAtico 3" %,")(
D1 tipo I . %!.6)(
D1 tipo II no insulino dependiente 6. %*/.*)(
D1 Tipo II insulino dependiente !!, %.*.,)(
Dia6etes 3e00it7s #inges!s( n)-..%
@o diabAtico !*! %,!.*)(
D1 tipo I 6 %!.,)(
D1 tipo II no insulino dependiente -! %*/.3)(
D1 Tipo II insulino dependiente !-! %.".")(
Ta6a87is3! #'acientes( n)*+,%
@o umador !/. %,3)(
EBumador !/* %,-.*)(
Cumador acti9o "! %**.-)(
Ta6a87is3! #inges!s( n)-..%
@o umador !., %,".3)(
EBumador !"! %.!.6)(
Cumador acti9o -. %*!.")(
9i'etensi:n ateia0 #'acientes( n)*+,%
@o "+ %*6.!)(
Si *// %+..3)(
9i'etensi:n ateia0 #inges!s( n)-..%
@o -+ %**..)(
Si ,/! %++.")(




GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !".
#asos$ n %)(
Dis0i'e3ia #'acientes( n)*+,%
@o !-/ %"+..)(
Si -+ %,*.")(
Dis0i'e3ia #inges!s( n)-..%
@o *," %"/.-)(
Si !6* %,3.*)(
A0g2n ti'! "e ca"i!'at1a #'acientes( n)*+,%
@o !6+ %6-.-)(
Si !!/ %.!.*)(
A0g2n ti'! "e ca"i!'at1a #inges!s( n)-..%
@o *!. %66.*)(
Si !+. %...-)(
Ca"i!'at1a is87;3ica #'acientes( n)*+,%
@o */3 %+-.,)(
Inarto agudo de miocardio *, %-.")(
Angor ,6 %!,.!)(
Ca"i!'at1a is87;3ica #inges!s( n)-..%
@o *3. %+6.-)(
Inarto agudo de miocardio .! %!/.")(
Angor 6, %!,.+)(
Ot! ti'! "e ca"i!'at1a #'acientes( n)*+,%
@o !36 %+,)(
Val9ulopat?a 6 %!.3)(
Arritmias .! %!6..)(
Val9ulopat?a 5 arritmias " %*.*)(
Insuiciencia card?aca */ %+.6)(
Ot! ti'! "e ca"i!'at1a #inges!s( n)-..%
@o *+* %+/.!)(
Val9ulopat?a + %!.-)(
Arritmias "+ %!+.,)(
Val9ulopat?a 5 arritmias 3 %*.,)(
Insuiciencia card?aca ,, %-.6)(


GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !"6
#asos$ n %)(
EPOC #'acientes( n)*+,%
@o *,, %-+.,)(
Si ,. %!*.+)(
EPOC #inges!s( n)-..%
@o ,,* %-6.")(
Si 6" %!...)(
Ot! ti'! "e ne73!'at1a #'acientes( n)*+,%
@o *6/ %3,.")(
Si !+ %"..)(
Ot! ti'! "e ne73!'at1a #inges!s( n)-..%
@o ,"6 %3..!)(
Si *, %6.3)(
Ne<!'at1a #'acientes( n)*+,%
@o *!/ %+-.+)(
IR# no di7lisis .. %!".6)(
IR# di7lisis - %,)(
Trasplante renal 6 %!.3)(
Ne<!'at1a #inges!s( n)-..%
@o *3, %+6.6)(
IR# no di7lisis +. %!3.!)(
IR# di7lisis !* %,.!)(
Trasplante renal 3 %*.,)(

En la muestra de pacientes anali=ada 8ab?a un ".) de pacientes con D1 5
un "!) de umadoresDeBumadores. La 0TA estaba presente en un +..3) de los
pacientes. De los pacientes estudiados$ un ,*.") padec?an alg>n desorden del
metabolismo lip?dico.
En cuanto a los antecedentes mAdicos$ la cardiopat?a isquAmica estaba
presente en un *!.+) de los pacientes 5 la E:O# en un !*.+). Un *!.,) de los
pacientes de la muestra padec?an de insuiciencia renal crnica. De ellos$ el !".6)
se encontraba en ase de predi7lisis$ un ,) en di7lisis 5 un !.3) trasplantados.

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !""
#asos$ n %)(
Is87e3ia cee6!4asc70a #'acientes( n)*+,%
@o *!, %+3.-)(
AIT%patolog?a carot?dea( , %!.!)(
AIT %no patolog?a carot?dea( !/ %,.+)(
A#V%patolog?a carot?dea( ! %/..)(
A#V%no patolog?a carot?dea( ,6 %!,.!)(
0emorragia 6 %!.3)(
Is87e3ia cee6!4asc70a #inges!s( -..%
@o *33 %++.!)(
AIT%patolog?a carot?dea( 6 %!.,)(
AIT %no patolog?a carot?dea( !- %..")(
A#V%patolog?a carot?dea( ! %/.,)(
A#V%no patolog?a carot?dea( 6" %!...)(
0emorragia 3 %*.,)(
Esta"! inicia0 #'acientes( n)*+,%
Autnomo para AEVD !,3 %6*.!)(
Dependiente para AEVD !/! %,+.-)(
Demencia !- %".+)(
Encamado 3 %,..)(
Esta"! inicia0 #inges!s( n)-..%
Autnomo para AEVD !-+ %.-.*)(
Dependiente para AEVD !"6 %.*.6)(
Demencia *. %".*)(
Encamado !* %,.!)(

De los *"+ pacientes estudiados$ el !-.,) 8ab?an presentado alg>n e9ento
cerebro9ascular. De toda la muestra anali=ada$ el 6*.!) ueron pacientes
independientes para las acti9idades b7sicas de la 9ida diaria %AEVD($ el ,+.-)
ten?an alg>n tipo de dependencia de una tercera persona$ el ".+) sur?an alg>n
tipo de demencia 5 el ,..) estaban encamados.


GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !"+
IV.1.-.- ANTECEDENTES =>IR?RGICOS@
REVASC>LARIAACIN CORONARIA Y DE MIEMBROS
INFERIORES PREVIA AL INGRESO
#asos$ n %)(
Re4asc70aiCaci:n c!!naia #'acientes( n)*+,%
Ci7g1a a6ieta
@o *6* %3...)(
0ace m7s de 6 a4os . %!.6)(
0ace menos de 6 a4os !! %..!(
En"!4asc70a
@o *63 %3+./)(
0ace m7s de 6 a4os 6 %!.3)(
0ace menos de 6 a4os , %!.!)(
Re4asc70aiCaci:n c!!naia #inges!sn( n)-..%
Ci7g1a a6ieta
@o ,", %3,.")(
0ace m7s de 6 a4os - %*.!)(
0ace menos de 6 a4os !+ %...)(
En"!4asc70a
@o ,+6 %3".")(
0ace m7s de 6 a4os + %!.-)(
0ace menos de 6 a4os " %!.6)(
Re4asc70aiCaci:n MMII 'e4ia #'acientes( n)*+,%
@o *,6 %--)(
Si ,* %!*)(
Re4asc70aiCaci:n 'ei<;ica 'e4ia#'acientes( n)*+,%
Sector Aortoil?aco !" %")(
Sector emoropopl?teo !3 %+.!)(
Sector distal 6 %!.3)(

El !*) de los pacientes anali=ados se 8ab?an sometido con anterioridad a
alguna cirug?a de re9asculari=acin de 11II. En total$ se contabili=aron ,"
procedimientos pasados de cirug?a abierta 5 *! de cirug?a endo9ascular.
:resentaba antecedentes de inter9encin coronaria abierta el 6.") de la muestra 5
de inter9encionismo cardiolgico endo9ascular el ,).
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !"-
IV.1.D.- ENFERMEDAD ACT>AL
#asos$ n %)(
C0a7"icaci:n 'e4ia #'acientes( n)*+,%
@o "/ %**.6)(
Largas distancias %F6// m( !. %6.*)(
1edias distancias %6//G*//m( *" %3.+)(
#ortas distancias %H*//m( -! %,/.,)(
@o 9alorable "3 %*6.-)(
@o camina !+ %"..)(
C0a7"icaci:n 'e4ia #inges!s( n)-..%
@o +- %*/.!)(
Largas distancias %F6// m( !- %..")(
1edias distancias %6//G*//m( .. %!!.,)(
#ortas distancias %H*//m( !/3 %*-.!)(
@o 9alorable !!+ %,/.*)(
@o camina ** %6.+)(
D!0! "e e'!s! #'acientes( n)*+,%
@o !/- %./..)(
Si !63 %63.")(
D!0! "e e'!s! #'acientes( n)*+,%
@o !"! %.!.6)(
Si **+ %6-.6)(
Mie36! in<ei! a<ecta"! #'acientes( n)*+,%
Derec8o !,, %.3.-)(
I=quierdo !,! %.3.!)(
Eilateral , %!.!)(
Mie36! in<ei! a<ecta"! #inges!s( n)-..%
Derec8o */, %6*.,)(
I=quierdo !-* %.".3)(
Eilateral , %/.-)(

Un 6..-) de los pacientes que ingresan por isquemia crnica grado IV en
11II no presentan claudicacin pre9ia al inicio del cuadro. Un 63.") padecen
dolor de reposo al aparecer las lesiones tricas. La aectacin ue unilateral en el
33.*) de los ingresos.
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !"3
IV.1.E.- EFPLORACIN FSICA
#asos$ n %)(
E&'0!aci:n <1sica MI a<ecta"! #'acientes( n)*+,%
Obstruccin ilioemoral ,+ %!,.3)(
Obstruccin emoropopl?tea !"6 %"!.-)(
Obstruccin distal a popl?tea "6 %*...)(
E&'0!aci:n <1sica MI a<ecta"! #inges!s( n)-..%
Obstruccin ilioemoral .. %!!..)(
Obstruccin emoropopl?tea *.6 %",.!)(
Obstruccin distal a popl?tea 3- %*6.,)(
Amputacin supracond?lea ! %/.,)(
E&'0!aci:n <1sica MI c!nta0atea0 #'acientes( n)*+,%
Obstruccin ilioemoral " %*.*)(
Obstruccin emoropopl?tea !,. %6/.*)(
Obstruccin distal a popl?tea -/ %,/)(
Amputacin inracond?lea + %*.")(
Amputacin supracond?lea !/ %,.+)(
:ulsos a todos los ni9eles *3 %!/.3)(
Amputacin digital I pulsos presentes ! %/..(
E&'0!aci:n <1sica MI c!nta0atea0 #inges!s( n)-..%
Obstruccin ilioemoral + %!.-)(
Obstruccin emoropopl?tea !36 %6/.,)(
Obstruccin distal a popl?tea !/+ %*+.")(
Amputacin inracond?lea !* %,.!)(
Amputacin supracond?lea ,* %-.*)(
:ulsos a todos los ni9eles ,,%-.6)(
Amputacin digital I pulsos presentes * %/.")(

En la eBploracin ?sica se ob2eti9 una obstruccin emoropopl?tea en el
"!.-) de los pacientes. En el miembro contralateral la ausencia de pulso popl?teo 5
distales se 8all en el 6/.*) de los pacientes 5 !+ pacientes %".,)( presentaban
una amputacin ma5or.


GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !+/
#asos$ n %&'de( #asos$ n %)(
Ti'! "e 0esi:n #'acientes( n)*+,%
Interdigital !6 %6.")(
Digital !+3 %"+)(
Taln */ %+.6)(
Digital I taln ,/ %!!.*)(
:or encima de maleolo *, %-.")(
Ti'! "e 0esi:n #inges!s( n)-..%
Interdigital ** %6.+)(
Digital *", %"+.-)(
Taln *+ %+)(
Digital I taln .! %!/.")(
:or encima de maleolo ,, %-.6)(
Ineccin 8erida quir>rgica * %/.6)(
N23e! "e 0esi!nes #'acientes( n)*+,% !."'!./,
N23e! "e 0esi!nes #inges!s( n)-..% !."'!./.
As'ect! "e 0a 0esi:n #'acientes( n)*+,%
Seca !!/ %.!.*)(
Esacelada ,- %!..*)(
Sobreinectada +, %*+.,)(
;rangrena 8>meda ,+ %!,.3)(
Absceso 3 %,..)(
As'ect! "e 0a 0esi:n #inges!s( n)-..%
Seca !"6 %.*.")(
Esacelada 66 %!..*)(
Sobreinectada !/. %*".-)(
;rangrena 8>meda 6! %!,.!)(
Absceso !, %,..)(

La media de lesiones que presentaron los pacientes al ingresar ue de !."$
con un l?mite superior de ". Su aspecto ue de gangrena seca en el .*.") de los
casos 5 de gangrena 8>meda en el !,.!). En el "+.-) de los ingresos la lesin se
encontraba en los dedos del pie.

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !+!
IV.1.+.- VALORES ANALTICOS Y MICROBIOLGICOS
#asos$ n %&'de( #asos$ n %)(
Le7c!cit!s #inges!s( n)-.-( 0e7c!cit!sG33
-
% !/"!+',-/"
9e3!g0!6ina #inges!s( n)-.-( gG"L% !*.,'*
9e3at!cit! #inges!s( n)-.-( H% ,".+'6.3
Ceatinina #inges!s( n)-.1( 3gG"L% !..'/.3
C70ti4! "e 0a 0esi:n 'i3aia #inges!s( n)11*%
negati9o *3 %*6.3)(
Sthaphylococcus Aureus no SARM *" %*,.*)(
SAR1 *! %!-.-)(
Pseudoona aeru!"nosa !, %!!.")(
Escher"ch"a Col" " %6..)(
Entereococcus #aecal"s , %*.+)(
Enter$acter cloacae , %*.+)(
Mor!anella Mor!an"" * %!.-)(
Serrat"a Marcescens * %!.-)(
Coryne$acter"u Spp * %!.-)(
Proteus M"ra$"l"s ! %/.3)(
Streptococcus %"r"dans ! %/.3)(
Peptostreptococcus Spp ! %/.3)(
Bacter"o"des #ra!"l"s ! %/.3)(
Pro&"denc"a Stuart"" ! %/.3)(

Los pacientes ingresados por esta patolog?a presentaban una cira media de
!/"!+ leucocitosDmm
,
5 una creatinina media de !.. mgDdL. Se tomo culti9o de la
lesin primaria en !!* casos %*-.3) de los ingresos($ que ue negati9o en el *6.3)
de las muestras. El Staphylococcus Aureus no SAR1 ue el microorganismo m7s
recuentemente aislado %*,.*)($ seguido por el SAR1 %!-.-)( 5 la Pseudoona
Aeru!"nosa %!!.")(.


GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !+*
AS:E#TO DE LA LESIJ@ & Rango de 1
e
Seca 3-3/ **-// ,,.. 3///
Esacelada 3+-+ !6,// *+3+ 3"//
Sobreinectada !/3+. *63// ,.3- !/-//
;angrena 8>meda !*3,, *,-// .3!, !!3//
Absceso !*,++ !-"// 6633 !/*//
LEU#O#ITOS



En este gr7ico se muestra la cira de leucocitos relacionada con el aspecto
de la lesin trica que moti9 el ingreso en el 8ospital. En las lesiones secas la
media ue de 3-3/ leucocitosDmm
,
5 en la gangrena 8>meda de !*3,,
leucocitosDmm
,
.

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !+,
IV.1.,.- PR>EBAS F>NCIONALES
#asos$ n %&'de( #asos$ n %)(
ITB MI a<ect! *3+ %+".6)(
ITB MI c!nta0atea0 *"3 %"3.,)(
ITB n! 4a0!a60e
1I aecto 3- %,,)(
1I contralateral 3/ %,,.6)(
ITB n! 4a0!a60e@ "ia6;tic!s
1I aecto +* %+,.6)(
1I contralateral "3 %+".+)(
ITB 4a0!a60e
1I aecto !33 %/...'/.*/(
1I contralateral !+3 %/."-'/.**(

Al +".6) de los ingresos por isquemia crnica grado IV se les practico la
medida del ITE. El 9alor medio del ?ndice en el miembro inerior aectado ue /...
5 en el miembro inerior contralateral ue /."-.
El ,,) dieron 9alores no signiicati9os$ bien por ser ma5or de !.,/$ bien
por no corresponder el 9alor absoluto con la morolog?a de la cur9a. En los
pacientes diabAticos el ITE no ue 9alorable en el +,.6) de las determinaciones en
el 1I por el que ingresaron.



GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !+.


0istogramas que muestran los 9alores del ITE medidos en el miembro
inerior aectado %arriba( 5 contralateral %aba2o(
K
.

*
Mean: media, Std. Dev.: desviacin estndar, N: nmero de mediciones.
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !+6
#asos$ n %)(
C74as "!''0e <e3!!'!'01teas
#ur9as doppler 1I aecto *3+ %+".6)(
#ur9as doppler 1I contralateral *"3 %"3.,)(
#ur9as distales 1I aecto *36 %+")(
#ur9as distales 1I contralateral *"" %"-.")(
C74as "!''0e i0i!<e3!a0es MI a<ecta"!
@o reali=ado 3! %*,.6)(
Eien IC I Eien C: "* %!")(
Eien IC I estenosis C: *" %".+)(
Eien IC I obstruccin C: -- %**.+)(
Estenosis IC I bien C: " %!.")(
Estenosis IC I estenosis C: !! %*.-)(
Estenosis IC I obstruccin C: +, %!-.3)(
Obstruccin IC I bien C: * %/.6)(
Obstruccin IC I estenosis C: ! %/.,)(
Obstruccin IC I estenosis C: *+ %+)(
C74as "!''0e i0i!<e3!a0es MI c!nta0atea0
@o reali=ado !!3 %,/.+)(
Eien IC I Eien C: !!6 %*3.")(
Eien IC I estenosis C: ., %!!.!)(
Eien IC I obstruccin C: .3 %!*.")(
Estenosis IC I bien C: 3 %*.,)(
Estenosis IC I estenosis C: !! %*.-)(
Estenosis IC I obstruccin C: ,3 %!/.!)(
Obstruccin IC I estenosis C: , %/.-)(
C74as "!''0e "ista0es MI a<ecta"!
@o reali=ado 3, %*.)(
Ei7sicas !3 %..3)(
1ono7sicas !,3 %,6.3)(
#alciicadas !. %,.")(
:lanas !** %,!.6)(
C74as "!''0e "ista0es MI c!nta0atea0
@o reali=ado !** %,!..)(
Tri7sicas *6 %"..)(
Ei7sicas "+ %!+.,)(
1ono7sicas !.. %,+.!)(
#alciicadas !3 %..3)(
:lanas !! %*.-)(

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !+"
#asos$ n %)(
P0etis3!ga<1a MI a<ecta"!
@o !+3 %.".6)(
@ormal !. %,.")(
#ur9a aplanada ,/ %+.-)(
:lana !"* %.*.!)(
P0etis3!ga<1a MI c!nta0atea0
@o !3, %6/)(
@ormal "" %!+.!)(
#ur9a aplanada "3 %!+..)(
:lana "/ %!6.6)(

En el +".6) de los ingresos por isquemia crnica grado IV se practic al
paciente un an7lisis de cur9as con doppler cont?nuo a ni9el emoral$ popl?teo 5
distal en el miembro inerior por el que ingresaron. En la pierna contralateral este
porcenta2e es ligeramente menor %"3.,)( 5 a ni9el distal las cur9as muestran
patolog?a en el 3,.") de las casos.
En el an7lisis de las cur9as a ni9el distal$ las que m7s recuentemente se
encontraron ueron las de morolog?a mono7sica %,6.3)($ seguidas de las planas
%,!.6)(.
La pletismogra?a reali=ada a ni9el digital de la pierna enerma ue normal
en el ,.") de las determinaciones 5 plana en el .*.!). En el otro miembro ue
normal en el !+.!) de las mediciones.






GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !++
IV.1...- PR>EBAS DE IMAGEN PARA DIAGNSTICO
MORFOLGICO DE LAS LESIONES ARTERIALES
#asos$ n %)(
Angi!-TAC #n)-.,%
no *., %"*.-)(
si !.. %,+.!)(
Atei!ga<1a #n)-..%
no *!+ %66.3)(
si !+! %...!)(
Ec!"!''0e #n)-,.%
no ,** %-6.")(
si 6" %!...)(
Angi!-RM #n)-..%
no ,-+ %33.+)(
si ! %/.,)(
Angi!-TAC I atei!ga<1a 6- %!..3)(

El ,+.!) de los pacientes ingresados por isquemia crnica grado IV ue
estudiado mediante angioGTA#$ el ...!) mediante arteriogra?a$ el !...)
mediante ecodoppler 5 el !..3) mediante angioGTA# 5 arteriogra?a.
En 6- casos %!..3) de los ingresos( la angioGTA# no ue cl?nicamente
9alorable$ por lo que el estudio tu9o que completarse mediante la arteriogra?a.




GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !+-
IV.1.J.- TRATAMIENTO M5DICO D>RANTE LA ESTANCIA
9OSPITALARIA
#asos$ n %)(
P!stag0an"inas i4 #n)-.D%
@o !++ %.".!)(
Si */+ %6,.3)(
Tata3ient! anti6i:tic! #n)-.,%
@o ," %3.,)(
Si ,6! %3/.+)(
Ana0gesia #n)-.,%
@o 6 %!.,)(
!
er
escaln O1SL AI@ES ,3 %!/.!)(
*< escaln O1SL AI@ES I opioides menores *", %"-)(
,er escaln O1SL opioides ma5ores -/ %*/.+)(
Antiagegaci:n #n)-.+%
@o *.6 %",.6)(
AAS !// %*6.3)(
#lopidogrel !" %..!)(
AAS I clopidogrel *6 %".6)(
Fi6in!0isis #n)-.,%
@o ,-! %3-..)(
Si " %!.")(
9e'aina s:"ica #n)-.+%
@o *33 %++.6)(
Si -+ %**.)(

En el 6,.3) de los ingresos se pautaron prostaglandinas intra9enosas 5 en
el 3/.+) tratamiento antibitico. Respecto a la analgesia$ durante el !.,) de los
ingresos el paciente no precis analgesia$ el !/.!) analgesia de primer escaln
O1S$ el "-) analgesia de segundo escaln O1S 5 el */.+) analgesia de tercer
escaln O1S. El ",.6) no recibi antiagregacin durante la estancia 8ospitalaria.

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !+3
IV.1.1K.- TRATAMIENTO =>IR?RGICO
#asos$ n %)(
ASA #n)*E,%
I ! %/..)(
II ,* %!*.6)(
III !-6 %+*)(
IV ,3 %!6.*)(
A3'7taci!nes 3en!es #n)*KJ%
Dedos !3* %3!.")(
Transmetatarsiana !6 %+.*)(
At?pica * %!.*)(
A3'7taci!nes 3aL!es #n)1K+%
Inracond?lea !" %!6.!)(
Supracond?lea -3 %-.)(
Desarticulacin ! %/.3)(
A3'7taci!nes 3aL!es 'i3aias "" %!+)(

El +*) de los pacientes se encontraban en el tercer ni9el de la escala de
riesgo quir>rgico MASAN 5 el !6.*) en el cuarto ni9el.
Se practicaron un total de */3 amputaciones menores$ principalmente
digitales %3!.")( 5 seguidas de las transmetatarsianas de todo el pie %+.!-)(.
De las !/" amputaciones ma5ores reali=adas$ "" se practicaron ante la
imposibilidad de re9asculari=ar el miembro aectado.
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !-/
#asos$ n %)(
Re4asc70aiCaci:n a!t!i01aca #ci7g1a a6ieta( n)-1%
In2erto o b5pass protAsico aortobiemoral * %".6)(
In2erto o b5pass protAsico ilioemoral * %".6)(
Endarterectom?a il?aca abierta * %".6)(
E5pass protAsico aBilobiemoral * %".6)(
Tromboembolectom?a il?aca o ilioemoral ! %,.*)(
E5pass emoroGemoral 3 %*3)(
Endarterectom?a retrgrada transemoral !, %.!.-)(
Re4asc70aiCaci:n a!t!i01aca #en"!4asc70a( n)*,%
Angioplastia il?aca !. %6*)(
Stent il?aco !, %.-)(
Re4asc70aiCaci:n in<aing7ina0 #ci7g1a a6ieta( n)1K.%
E5pass emoropopl?teo con 9ena o autlogo ** %*/..)(
E5pass emoropopl?teo con prtesis *. %**.*)(
E5pass emorodistal con 9ena o autlogo *. %**.*)(
:roundoplastia !* %!!.!)(
Endarterectom?a emoral !- %!".")(
Simpatectom?a ! %/.3)(
Trombectom?a emoropopl?tea 5Do distal 6 %..+)(
EDA popl?tea * %!.3)(

Se practicaron ,! cirug?as abiertas del sector aortoil?aco$ siendo la m7s
recuente la endaraterectom?a il?aca retrgrada transemoral %.!.-)(.
Se practicaron *+ inter9enciones endo9asculares sobre el sector aortoil?aco$
!. de ellas ueron angioplastias simples 5 en !, casos se implantaron uno o 9arios
stentDs il?acoDs.
Se practicaron !/- re9asculari=aciones abiertas del sector emoropopl?teo 5
distalL ** b5passes emoropopl?teos con 9ena$ *. b5passes emoropopl?teos con
prtesis$ *. b5passes emorodistales con 9ena$ !* proundoplastias aisladas$ !-
endarterectom?as emorales$ ! simpatectom?a$ 6 trombectom?as emoropopl?teas 5
* endarterectom?as popl?teas.

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !-!
#asos$ n %)(
Re4asc70aiCaci:n in<aing7ina0 #en"!4asc70a( n)E1%
:TA IDG stent emoral o popl?teo ,6 %"3)(
:TA IDG stent 9asos distales !" %,!)(
P:tesis 4asc70a #'acientes( n)*1,%
@o !6- %+*.-)(
Si 63 %*+.*)(
P:tesis 4asc70a - ci7g1a a6ieta #n)11+%
@o +! %"!.*)(
Si .6 %,-.-)(
P:tesis 4asc70a - en"!4asc70a #n),+%
@o .6 %63.*)(
Si ,! %./.-)(
Inges!s t!ta0es #n)-..%
Ingresos que precisaron re9asculari=acin !"/ %.!.*)(
Ingresos que no precisaron re9asculari=acin **- %6-.-)(

Se reali=aron 6! inter9enciones endo9asculares sobre el sector
emoropopl?teo 5 distalL ,6 angioplastias emoropopl?teas 5 !" angioplastias de
troncos distales.
Se us prtesis 9ascular %tanto en cirug?a abierta como endo9ascular( en 63
pacientesL .6 prtesis de cirug?a abierta 5 ,! prtesis endo9asculares.
En !"/ ingresos se practic alg>n tipo de cirug?a de re9asculari=acin de
miembros ineriores 5 en **- ingresos no se reali= ning>n procedimiento
re9asculari=ador.



GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !-*
IV.1.1K.a.- Tata3ient! 87i2gic!@ 6L'asses <e3!!"ista0es c!n
4ena
#asos$ n %&'de( #asos$ n %)(
BL'asses <e3!!"ista0es c!n 4ena *. %!//)(
E"a" #a$!s% *. %+*.+'!/."(
Mie36! in<ei!
i=quierdo !, %6..*)(
derec8o !! %.6.-)(
S7'e4i4encia 0i6e "e a3'7taci:n #3eses% *. %!*.,'!+(
Seg7i3ient!
perdido !* %6/)(
paciente 9i9o al inal del estudio !* %6/)(
A3'7taci:n "7ante e0 3is3!
inges! 87e 0a e4asc70aiCaci:n 3 %,+.6)(
Meses "e seg7i3ient! */ %!3.6'!".6(

Se reali=aron *. b5passes emorodistales con 9ena. La edad media de los
pacientes ue de +*.+ a4os. La super9i9encia libre de amputacin tras dic8a cirug?a
ue de *. meses. El seguimiento medio ue de !3.6 meses con un 6/) de pacientes
perdidos durante el mismo. Tras la cirug?a 5 durante el mismo ingreso$ 3 pacientes
precisaron una amputacin ma5or.





GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !-,
IV.1.11.- COMPLICACIONES D>RANTE LA ESTANCIA
9OSPITALARIA
#asos$ n %)(
Inges!s c!n c!3'0icaci!nes #n)-..%
Sin complicaciones *6- %"".6)(
! complicaciones -/ %*/.")(
* complicaciones ,/ %+.+)(
, complicaciones */ %6.*)(
C!3'0icaci!nes t!ta0es #n)1J+%
#omplicaciones grados ! 5 * !,/ %"".,)(
#omplicaciones grados , 5 . "" %,,.+)(
Ta60a "e c!3'0icaci!nes #n)1J+%
;rado !L de8iscencia supericial de 8erida quir>rgica ,* %!".,)(
;rado *L de8iscencia prounda de 8erida quir>rgica *+ %!,.-)(
;rado *L transusin sangu?nea 6" %*-.")(
;rado *L ineccin del tracto urinario " %,.!)(
;rado *L complicaciones gastrointestinales 3 %..")(
;rado ,L reinter9encin 3 %..")(
;rado ,L allo renal sin ingreso en U#I ni 8emodi7lisis *, %!!.+)(
;rado ,L neumon?a + %,.6)(
;rado . AL descompensacin card?aca G inarto de miocardio + %,.6)(
;rado . AL accidente cerebro9ascular , %!.6)(
;rado . AL 8emodi7lisis * %!.!)(
;rado . EL complicacin que requiere mane2o en U#I 3 %..")(
;rado 6L eBitus del paciente " %,.!)(

Un "".6) de los ingresos curs sin complicaciones. Se produ2o una
complicacin en el */.") de los ingresos 5 en el resto * m7s. De las !3"
complicaciones registradas$ el "".,) ueron menores %grados ! 5 *( 5 el ,,.+)
ueron ma5ores %grados , 5 .(.
Las complicaciones m7s recuentes ueron la transusin sangu?nea
%*-.")($ la de8iscencia supericial de 8erida quir>rgica %!"$,)($ la de8iscencia
prounda de 8erida quir>rgica %!,.-)( 5 el allo renal sin ingreso en U#I ni
8emodi7lisis %!!.+)(.
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !-.
Durante la estancia 8ospitalaria allecieron " pacientes. La causa ue en ,
casos la sepsis$ en * casos la insuiciencia renal aguda 5 en ! caso la insuiciencia
card?aca.
El paciente con ingreso n< !*$ mu2er de +. a4os de edad$ alleci en el d?a 6/
de ingreso %,. d?as tras reali=7rsele una angioplastia de 9asos distales$ seguida a
los " d?as de una amputacin supracond?lea( a causa de una insuiciencia renal
aguda.
El paciente con ingreso n< ,3$ mu2er de -* a4os de edad$ alleci en el d?a 6
de ingreso %se le 8ab?a reali=ado una arteriogra?a$ no se 8ab?a inter9enido( a causa
de una insuiciencia renal aguda.
El paciente con ingreso n< !.6$ mu2er de -3 a4os de edad$ alleci en el d?a
!! de ingreso a causa de una insuiciencia card?aca. @o se 8ab?a reali=ado ninguna
prueba de imagen ni 8ab?a sido sometido a cirug?a.
El paciente con ingreso n< *.,$ 9arn de ". a4os de edad$ alleci en el d?a 6
de ingreso. El mismo d?a del ingreso 8ab?a sido sometido a una amputacin
supracond?lea primaria urgente. Calleci a causa de una sepsis$ 8abiAndose aislado
en el culti9o de la lesin primaria un Staphylococcus Aureus sensible a meticilina.
El paciente con ingreso n< ,.3$ mu2er de -6 a4os de edad$ alleci en el d?a
,/ de ingreso %!3 d?as tras reali=ar una amputacin supracond?lea$ que se 8ab?a
precedido de una amputacin inracondilea( a causa de una sepsis. Este paciente
8ab?a ingresado en " ocasiones en el periodo *//"G*/!/$ practic7ndosele .
cirug?as de re9asculari=acin distal %! por cirug?a abierta$ , endo9asculares(.
El paciente con ingreso n< ,"*$ 9arn de +, a4os edad$ alleci en el d?a "
de ingreso tras reali=7rsele una amputacin supracond?lea. Al paciente se le 8ab?a
practicado un a4o 5 medio antes un b5pass emoropopl?teo con prtesis. :resent
una ineccin tard?a de la prtesis con pseudoaneurisma anastomtico$ por lo que
8ubo retirarla. En el culti9o intraoperatorio creci un Staphylococcus Aureus
sensible a meticilina.

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !-6
IV.1.1*.- DATOS AL ALTA DEL PACIENTE
#asos$ n %&'de( #asos$ n %)(
A0 a0ta@ inges!s en 0!s 87e se /a 'actica"! #n)-.*%
Amputacin menor !.* %,+.*)(
Amputacin ma5or 3+ %*6)(
Pacientes "a"!s "e a0ta c!n 0esi!nes
ti67taias "e c7as t:'icas !", %.*.3)(
Inges!s en 0!s 87e se Meti87etaM a0 'aciente
c!3! n! e4asc70aiCa60e tas e0 est7"i!
4asc70a 'etinente en MMII !"6 %.,.,)(
Tas 0a e4asc70aiCaci:n "e MMII #n)1+K%
no se practica amputacin 6- %,".,)(
requiere adem7s de amputacin menor +! %....)(
requiere adem7s de amputacin ma5or ,! %!3.,)(
A3'7taci!nes 'i3aias "" %!+)(
Pacientes t!ta0es #n)*+,%
:acientes perdidos en seguimiento !.* %6,.,)(
:acientes seguidos tras el alta !*6 %.".-)(
Pei!"! "e seg7i3ient! #"1as% 6.6.,'.*-.-
E4ent!s egista"!s tas seg7i3ient! #n)1*E%
#ardiopat?a isquAmica !" %!*.-)(
Isquemia cerebro9ascular !- %".+)(

!", pacientes ueron dados de alta para curas ambulatorias. !"6 pacientes
ueron diagnosticados de isquemia crnica grado IV no re9asculari=able.
De los !"/ ingresos en los que se practic una cirug?a de re9asculari=acin$
en 6- no ue necesario ning>n tipo de amputacin$ en +! ue necesaria una
amputacin menor 5 en ,! ue necesaria una amputacin ma5or. En el !+) de los
ingresos se practic una amputacin primaria.
!.* pacientes de2aron de acudir a la consulta para el seguimiento tras el
alta 5 !*6 pacientes continuaron con re9isiones en la consulta eBterna. El
seguimiento medio ue de 6.6., d?as.
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !-"
IV.*.- ESTADSTICA ANALTICA@ ANNLISIS
BIVARIANTE

IV.*.1.- DATOS EPIDEMIOLGICOS
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
E"a" 4s. a3'7taci:n 3en! T de Student K.KK.
E"a" 4s. a3'7taci:n 3aL! T de Student /.3+,
E"a" 4s. n! e4asc70aiCa60e T de Student /.6*3
E"a" e4asc70aiCa"!s 4s. n! e4asc70aiCa"!s T de Student /./63
E"a" 4s.
amputacin menor #8i cuadrado /./"*
amputacin ma5or #8i cuadrado /.,+!
Ono re9asculari=ableO #8i cuadrado /.+,.
duracin del ingreso PrusQalGRallis OK.KK1
E"a" 4s. einges! #siGn!% T de Student /.-*.
Se&! 3asc70in! 4s.
diabetes #8i cuadrado /.6,/
dislipemia #8i cuadrado /.3*6
8ipertensin #8i cuadrado K.K** K.J #K..-K.J%
tabaquismo #8i cuadrado OK.KK1 E#-.D-,.D%
tipo de ingreso #8i cuadrado /.!!-
amputacin menor #8i cuadrado K.K*. 1.D #1.1-1.J%
amputacin ma5or #8i cuadrado /.,,!
Ono re9asculari=ableO #8i cuadrado /.,+/
Se&! <e3enin! 4s.
8ipertensin #8i cuadrado K.K** 1.+ #1.1-*.E%
tabaquismo #8i cuadrado OK.KK1 K.1 #K.K,-K.*%
amputacin menor #8i cuadrado K.K*. K.+ #K.D-K.J%
Dia6etes 4s. a$! "e0 est7"i! #8i cuadrado /."+.
Dis0i'ie3ia 4s. a$! "e0 est7"i! #8i cuadrado /.!+/
9i'etensi:n 4s. a$! "e0 est7"i! #8i cuadrado /.3/.
Ta6a87is3! 4s. a$! "e0 est7"i! #8i cuadrado /.6!+
E"a" 4s. ti'! "e inges! #7gente% #8i cuadrado /.3*,
A3'7taci:n 3en! 4s. einges! #8i cuadrado K.KKE K.E #K.--K..%
A3'7taci:n 3aL! 4s. einges! #8i cuadrado K.KK1 *.- #1.D--.,%
MN! e4asc70aiCa60eM 4s. einges! #8i cuadrado OK.KK1 *.- #1.E--.+%


GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !-+
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
Reinges! '! ga"! IV c!nta0atea0 4s.
edad T de Student /..-*
diabetes #8i cuadrado /.!-+
dislipemia #8i cuadrado K.K*1 *.* #1.1-D.D%
8ipertensin #8i cuadrado /.!+*
tabaquismo #8i cuadrado K.KD- *.- #1.1-E.1%
D7aci:n "e0 inges! 4s.
duracin del reingreso T de Student K.KK*
diabetes T de Student /./3+
8ipertension T de Student /.3,,
dislipemia T de Student /.,!6
tabaquismo T de Student /.!,.
amputacin menor T de Student OK.KK1
amputacin ma5or T de Student K.KK1
Ono re9asculari=ableO T de Student OK.KK1
cirug?a abierta T de Student OK.KK1
cirug?a endo9ascular T de Student K.KKE
Ti'! "e inges! 4s. "ia6etes #8i cuadrado /."+6
Ti'! "e inges! 4s. /i'etensi:n #8i cuadrado /..3/
Ti'! "e inges! 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /.+./
Ti'! "e inges! 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /.!/.
A$! "e0 est7"i! 4s. a3'7taci:n 'i3aia #8i cuadrado /.."/
A$! "e0 est7"i! 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /./6"
A$! "e0 est7"i! 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.+!*

En la muestra de pacientes anali=ada$ los pacientes 29enes con ingresos
prolongados 8an tenido m7s riesgo de surir una amputacin menor %pS/.//-$
pS/.//*(. La dislipemia %pS/./*!$ RRS*.*( 5 el tabaquismo %pS/./.,$ RRS*.,(
8an actuado como actores de riesgo en el desarrollo de isquemia crnica grado IV
en el miembro contralateral al del debut inicial.
0emos obser9ado que entre las mu2eres 8ab?a menor proporcin de
umadoras %pH/.//!$ RRS/.!( 5 ma5or proporcin de 0TA %pS/./**$ RRS!."(
respecto a la poblacin masculina estudiada.
Los pacientes que precisaron alg>n tipo de cirug?a %amputacin o
re9asculari=acin($ presentaron ingresos m7s prolongados que los que ingresaron
para tratamiento antibitico 5 curas tpicas %pH/.//!(.
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !--
IV.*.*.- ANTECEDENTES M5DICOS
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
9i'etensi:n 4s. einges! #8i cuadrado /./"!
Dia6etes 4s. einges! #8i cuadrado K.KK- 1.* #1.1-1.D%
Ta6a87is3! 4s. einges! #8i cuadrado /.*/.
Dis0i'e3ia 4s. einges! #8i cuadrado OK.KK1 1.+ #1.--*.1%
Ca"i!'at1a is87;3ica 4s. einges! #8i cuadrado /./-+
EPOC 4s. einges! #8i cuadrado /.!6+
Ne<!'at1a 4s. einges! #8i cuadrado K.K-- 1.E #1.1-*.1%
Is87e3ia cee6!4asc70a 4s. einges! #8i cuadrado /./63
Ca"i!'at1a is87;3ica 4s. "ia6etes #8i cuadrado /.!/"
Ca"i!'at1a is87;3ica e /i'etensi:n #8i cuadrado K.KKD *.* #1.*--.J%
Ca"i!'at1a is87;3ica 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado K.K*+ 1.E #1.1-*.1%
Ca"i!'at1a is87;3ica 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /."-"
Ca"i!'at1a is87;3ica 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /..+/
Ca"i!'at1a is87;3ica 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!/,
Ca"i!'at1a is87;3ica 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /.,+.
EPOC 4s. "ia6etes #8i cuadrado /./-.
EPOC e /i'etensi:n #8i cuadrado /.,3+
EPOC 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /.,"6
EPOC 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado OK.KK1 D.1 #1.J-..,%
EPOC 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.,6/
EPOC 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /."36
EPOC 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado K.K*J K.E #K.--K.J%
Ne<!'at1a 4s. "ia6etes #8i cuadrado /.,66
Ne<!'at1a e /i'etensi:n #8i cuadrado OK.KK1 *.. #1.E-E.-%
Ne<!'at1a 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /./"/
Ne<!'at1a 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /.."!
Ne<!'at1a 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /."6"
Ne<!'at1a 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /."66
Ne<!'at1a 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado K.KK, 1.+ #1.1-*.-%
Is87e3ia cee6!4asc70a 4s. "ia6etes #8i cuadrado K.K** 1., #1.1-*.+%
Is87e3ia cee6!4asc70a e /i'etensi:n #8i cuadrado K.KDD 1., #1.1-*.J%
Is87e3ia cee6!4asc70a 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /.!*3
Is87e3ia cee6!4asc70a 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /."6*
Is87e3ia cee6!4asc70a 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.!,/
Is87e3ia cee6!4asc70a 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.+"*
Is87e3ia cee6!4asc70a 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /."".
In"e'en"iente ABVD 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado OK.KK1 1.E #1.*-1..%
In"e'en"iente ABVD 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado OK.KK1 K.E #K.D-K.,%
In"e'en"iente ABVD 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado OK.KK1 K.+ #K.D-K..%


GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !-3
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
Dia6etes 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.!+3
Dia6etes 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /./-,
Dia6etes 4s. a3'7taci:n 'i3aia #8i cuadrado K.K*, 1.* #1.1-1.D%
Dia6etes 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado K.K1- 1.* #1.1-1.D%
Ta6a87is3! 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.!.*
Ta6a87is3! 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /..,.
Ta6a87is3! 4s. a3'7taci:n 'i3aia #8i cuadrado /./"*
Ta6a87is3! 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /."33
9i'etensi:n 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.*/*
9i'etensi:n 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.+"*
9i'etensi:n 4s. a3'7taci:n 'i3aia #8i cuadrado /..+"
9i'etensi:n 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /.!*,
Dis0i'e3ia 4s. a3'7taci!n 3en! #8i cuadrado /.,.!
Dis0i'e3ia 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.*3"
Dis0i'e3ia 4s. a3'7taci:n 'i3aia #8i cuadrado /.-!,
Dis0i'e3ia 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /."//

En nuestro estudio 8emos encontrado una relacin estad?sticamente
signiicati9a entre el 8ec8o de reingresar 5 de padecer D1 %pS/.//,$ RRS!.*($
dislipemia %pH/.//!$ RRS!."( 5 neropat?a %pS/./,,$ RRS!.6(.
En nuestra serie de pacientes padecer 0TA 8a duplicado el riesgo de surir
cardiopat?a isquAmica %pS/.//.$ RRS*.*( 5 la dislipemia 8a supuesto un 6/) m7s
de riesgo %pS/./*"$ RRS!.6( respecto al paciente con el peril lip?dico normal.
La 0TA 8a sido tambiAn un actor de riesgo %pS/./..$ RRS!.+($ 2unto con la
D1 %pS/./**$ RRS!.+( para la isquemia cerebro9ascular como diagnstico pre9io
al ingreso.




GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !3/
I.V.*.-.- ANTECEDENTES DE REVASC>LARIAACIN
CORONARIA Y DE MIEMBROS INFERIORES
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
Re4asc70aiCaci:n c!!naia 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.-*,
Re4asc70aiCaci:n c!!naia 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!*6
Re4asc70aiCaci:n c!!naia 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /.-*,
Re4asc70aiCaci:n c!!naia 4s. IAM "7ante inges! #8i cuadrado K.KK* ,.- #1.,--1.E%
Re4asc70aiCaci:n 3ie36!s in<ei!es 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.K1. K.+ #K.D-K.J%
Re4asc70aiCaci:n 3ie36!s in<ei!es 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!6,
Re4asc70aiCaci:n 3ie36!s in<ei!es 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado K.KK- 1., #1.*-*.E%
Re4asc70aiCaci:n <e3!!'!'01tea 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.K1* K.+ #K.D-K.J%
Re4asc70aiCaci:n <e3!!'!'01tea 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!++
Re4asc70aiCaci:n <e3!!'!'01tea 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /./",

En nuestra serie$ 8aber sido sometido a una re9asculari=acin mioc7rdica
pre9ia 8a predispuesto a padecer episodios de isquemia coronaria durante la
estancia 8ospitalaria %pS/.//*$ RRS+.,(.
Los pacientes que 8ab?an sido sometidos pre9iamente a alguna cirug?a de
re9asculari=acin emoropopl?tea 5 8an de reingresar de nue9o por la aparicin de
nue9as lesiones tricas 8an tenido ma5or riesgo de no poder ser re9asculari=ados
de nue9o %pS/.//,$ RRS!.+(.







GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !3!
IV.*.D.- ENFERMEDAD ACT>AL Y EFPLORACIN FSICA
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
C0a7"icaci:n 'e4ia 4s. "ia6etes #8i cuadrado K.KKD K., #K.+-K.J%
C0a7"icaci:n 'e4ia 4s. /i'etensi:n #8i cuadrado /.+*.
C0a7"icaci:n 'e4ia 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /.!--
C0a7"icaci:n 'e4ia 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado OK.KK1 *.* #1.+--%
C0a7"icaci:n 'e4ia 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /..!+
C0a7"icaci:n 'e4ia 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /./+"
C0a7"icaci:n 'e4ia 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.*-/
C0a7"icaci:n 'e4ia n! 4a0!a60e 4s.
diabetes #8i cuadrado /.+*,
cardiopat?a isquAmica #8i cuadrado /.!"-
D!0! "e e'!s! 4s. "ia6etes #8i cuadrado K.KK, K.. #K.,-K.J%
D!0! "e e'!s! 4s. /i'etensi:n #8i cuadrado /.!.6
D!0! "e e'!s! 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado K.KK- 1.E #1.1-*%
D!0! "e e'!s! 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /..,.
D!0! "e e'!s! 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado OK.KK1 K.+ #K.E-K..%
D!0! "e e'!s! 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!!-
D!0! "e e'!s! 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado K.KKE 1.D #1.1-1..%
Mie36! in<ei! 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.++.
O6st7cci:n i0i!<e3!a0 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.,!+
O6st7cci:n i0i!<e3!a0 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.6-/
O6st7cci:n i0i<e3!a0 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /.-,3
O6st7cci:n <e3!!'!'01tea 4s.
amputacin menor #8i cuadrado K.KKD K.. #K.,-K.J%
amputacin ma5or #8i cuadrado /.,+-
Ono re9asculari=ableO #8i cuadrado /./"3
O6st7cci:n "ista0 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado OK.KK1 *.1 #1.E-*.J%
O6st7cci:n "ista0 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.6!.
O6st7cci:n "ista0 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /./+!
O6st7cci:n i0i!<e3!a0 c!nta0atea0 4s.
einges! '! ga"! IV c!nta0atea0 #8i cuadrado /.,-"
O6st7cci:n "ista0 c!nta0atea0 4s.
einges! '! ga"! IV c!nta0atea0 #8i cuadrado /.,3.
O6st7cci:n "ista0 4s. "ia6etes #8i cuadrado K.KKE 1.* #1.1-1.D%
O6st7cci:n "ista0 4s. 9TA #8i cuadrado /.,*/
O6st7cci!n "ista0 4s. Dis0i'e3ia #8i cuadrado /."3-
O6st7cci!n "ista0 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /.3*"
O6st7cci:n "ista0 4s. ne<!'at1a #8i cuadrado /.*!3
Ti'! "e 0esi:n 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.KK1
Ti'! "e 0esi:n 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado K.KK1
Ti'! "e 0esi:n 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /./++
N23e! "e 0esi!nes 4s. a3'7taci:n 3aL! T de Student K.KK1
As'ect! "e 0a 0esi:n 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.KK1
As'ect! "e 0a 0esi:n 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!+6
As'ect! "e 0a 0esi:n 4s. Mn! e4asc70aiCa60eM #8i cuadrado /.3-6

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !3*
La presencia de claudicacin pre9ia 8a sido m7s recuente en pacientes
umadores %pH/.//!$ RRS*.*( 5 menos recuente en pacientes con D1 %pS/.//.$
RRS/.+(. El dolor de reposo se asocia al agotamiento de las opciones de
re9asculari=acin %pS/$//6$ RRS!..( 5 a la dislipemia %pS/$//,$ RRS!.6($ aunque
es menos recuente en pacientes diabAticos %pS/.//+$ RRS/.-(.
La obstruccin distal en la eBploracin ?sica se 8a asociado a la D1
%pS/$//6$ RRS!.*( 5 la amputacin menor %pH/.//!$ RRS*.!(.
0emos obser9ado unas tendencias$ que si bien no se 8an conirmado en este
estudio$ se 8an situado cerca de la signiicacin estad?stica. Son las relaciones entre
la claudicacin pre9ia 5 la amputacin ma5or %pS/./+"($ la obstruccin distal 5 el
diagnstico de no re9asculari=able %pS/./+!( 5 el tipo de lesin 5 la ausencia de
posibilidades de re9asculari=acin %pS/./++(.













GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !3,
IV.*.E.- VALORES ANALTICOS Y MICROBIOLGICOS
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
Le7c!cit!s 4s. a3'7taci:n 3en! T de Student /.,6+
Le7c!cit!s 4s. a3'7taci:n 3aL! T de Student K.KK1
Le7c!cit!s 4s. n! e4asc70aiCa60e T de Student K.KK1
9e3!g0!6ina 4s. a3'7taci:n 3en! T de Student /.66"
9e3!g0!6ina 4s. a3'7taci:n 3aL! T de Student K.KK1
9e3!g0!6ina 4s. n! e4asc70aiCa60e T de Student K.KK1
Ceatinina 4s. a3'7taci:n 3en! T de Student /.-3,
Ceatinina 4s. a3'7taci:n 3aL! T de Student /.+./
Ceatinina 4s. n! e4asc70aiCa60e T de Student /.-,3
C70ti4! SARM 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.!,-
C70ti4! SARM 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!,!
C70ti4! SARM 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.3""
C70ti4! S. A7e7s n! SARM 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.!+3
C70ti4! S. A7e7s n! SARM 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!"*
C70ti4! S. A7e7s n!s SARM 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.66,
C70ti4! '!siti4! 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.KK+ 1.E #1.1-*.1%
C70ti4! '!siti4! 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.*3!
C70ti4! '!siti4! 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.!,/
De/iscencia s7'e<icia0 4s. SARM #8i cuadrado /.66/
De/iscencia '!<7n"a 4s. SARM #8i cuadrado /.636
De/iscencia s7'e<icia0 4s. SA n! SARM #8i cuadrado /.,3-
De/iscencia '!<7n"a 4s. SA n! SARM #8i cuadrado /.6.+
De/iscencia s7'e<icia0 4s. Pse7"!3!na #8i cuadrado /.,.!
De/iscencia '!<7n"a 4s. Pse7"!3!na #8i cuadrado /.,*"
De/iscencia s7'e<icia0 4s. C70ti4! '!siti4! #8i cuadrado /.-3+
De/iscencia '!<7n"a 4s. C70ti4! '!siti4! #8i cuadrado /..-*

Una cira de leucocitos ele9ada se 8a asociado a la amputacin ma5or
%pS/.//!( 5 al diagnstico de isquemia crnica grado IV no re9asculari=able
%pS/.//!(.
Una cira ba2a de 8emoglobina al inicio del ingreso se 8a asociado a la
amputacin ma5or %pS/.//!( 5 a la ausencia de posibilidades re9asculari=adoras
en la isquemia crnica en su estadio m7s a9an=ado %pS/.//!(.
Los pacientes en los que el culti9o de la lesin primaria result positi9o 8an
tenido un 6/) m7s de riesgo de surir una amputacin menor que un paciente con
el culti9o negati9o %pS/.//"(.

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !3.
IV.*.+.- PR>EBAS F>NCIONALES
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
ITB #estat!s% 4s. "ia6etes #8i cuadrado K.KK,
ITB #estat!s% 4s. 9TA #8i cuadrado /.3-.
ITB #estat!s% 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /.!6!
ITB #estat!s% 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /.".-
ITB #estat!s% 4s. ca"i!'at1a is87;3ica #8i cuadrado K.KK1
ITB #estat!s% 4s. EPOC #8i cuadrado /."""
ITB #estat!s% 4s. ne<!'at1a #8i cuadrado /.."*
ITB #estat!s% 4s. Is87e3ia cee6!4asc70a #8i cuadrado /.-!!
ITB #estat!s% 4s. TAC n! 4a0!a60e #8i cuadrado /./3*
ITB #estat!s% 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.K1E
ITB #estat!s% 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /."6-
ITB #estat!s% 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.!-!
ITB 3en! "e K.- 4s. "ia6etes #8i cuadrado K.K*, K., #K.E-K.J%
ITB 3en! "e K.- 4s. 9TA #8i cuadrado K.KD, 1.* #1.1-1.D%
ITB 3en! "e K.- 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /.6!"
ITB 3en! "e K.- 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /."3!
ITB 3en! "e K.- 4s. ca"i!'at1a is87;3ica #8i cuadrado /.,+,
ITB 3en! "e K.- 4s. EPOC #8i cuadrado /.,+*
ITB 3en! "e K.- 4s. ne<!'at1a #8i cuadrado /.!,,
ITB 3en! "e K.- 4s. is87e3ia cee6!4asc70a #8i cuadrado /.3/*
ITB 3en! "e K.- 4s. TAC n! 4a0!a60e #8i cuadrado /.,/6
ITB 3en! "e K.- 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.6*!
ITB 3en! "e K.- 4s. a3'7taci:n naL! #8i cuadrado /.3"!
ITB 3en! "e K.- 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.36!
ITB 3en! "e K.E 4s. "ia6etes #8i cuadrado K.KK1 K.. #K.+-K.J%
ITB 3en! "e K.E 4s. 9TA #8i cuadrado /.!++
ITB 3en! "e K.E 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /.",/
ITB 3en! "e K.E 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /.+./
ITB 3en! "e K.E 4s. ca"i!'at1a is87;3ica #8i cuadrado /.."-
ITB 3en! "e K.E 4s. EPOC #8i cuadrado /.6!!
ITB 3en! "e K.E 4s. ne<!'at1a #8i cuadrado /..-*
ITB 3en! "e K.E 4s. is87e3ia cee6!4asc70a #8i cuadrado /.6+3
ITB 3en! "e K.E 4s. TAC n! 4a0!a60e #8i cuadrado /.!*"
ITB 3en! "e K.E 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.6!.
ITB 3en! "e K.E 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /./6,
ITB 3en! "e K.E 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.63-
ITB n! 4a0!a60e 4s. "ia6etes #8i cuadrado /.*6/
ITB n! 4a0!a60e 4s. 9TA #8i cuadrado /.*""
ITB n! 4a0!a60e 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /.!3+
ITB n! 4a0!a60e 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /."/-
ITB n! 4a0!a60e 4s. ca"i!'at1a is87;3ica #8i cuadrado K.KK1 *.1 #1.E--%
ITB n! 4a0!a60e 4s. EPOC #8i cuadrado /.++"
ITB n! 4a0!a60e 4s. ne<!'at1a #8i cuadrado /.!+.
ITB n! 4a0!a60e 4s. is87e3ia cee6!4asc70a #8i cuadrado /."+,
ITB n! 4a0!a60e 4s. TAC n! 4a0!a60e #8i cuadrado /.,-6
ITB n! 4a0!a60e 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.KK1 1.+ #1.*-*%
ITB n! 4a0!a60e 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!-6
ITB n! 4a0!a60e 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.!3-

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !36
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
C74as "ista0es '0anas 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.K1J K., #K.E-K.J%
C74as "ista0es '0anas 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado K.K1. 1.E #1.1-*%
C74as "ista0es '0anas 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado OK.KK1 1.+ #1.--*.*%
P0etis3!ga<1a '0ana 4s. "ia6etes #8i cuadrado /.!/,
P0etis3!ga<1a '0ana 4s. 9TA #8i cuadrado /..*+
P0etis3!ga<1a '0ana 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /..,+
P0etis3!ga<1a '0ana 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /..,+
P0etis3!ga<1a '0ana 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.KK1 K.,#K.+-K.J%
P0etis3!ga<1a '0ana 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /..*.
P0etis3!ga<1a '0ana 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.+3/

Los pacientes diabAticos 8an presentado recuentemente 9alores del
ITEF/.6 %pS/.//!$ RRS/.-($ sin embargo no encontramos una relacin
estad?sticamente signiicati9a con un ITE no 9alorable %pS/.*6/(. :or otro lado se
8a obser9ado una tendencia con la pletismogra?a plana %pS/.!/,(.
#uando los pacientes presentaron un ITE no 9alorable %por ser F!., o por
no corresponder su 9alor con la cur9a de lu2o( 8emos ob2eti9ado una relacin
signiicati9a con la cardiopat?a isquAmica %pS/.//!$ RRS*.!( 5 la amputacin
menor %pS/.//!$ RRS!."(.
En el an7lisis de las cur9as de lu2o a ni9el maleolar$ el 8ec8o de que estas
sean planas se 8a relacionado con la amputacin menor %pS/./!3$ RRS/.+($ la
amputacin ma5or %pS/./!-$ RRS!.6( 5 el agotamiento de las opciones de
re9asculari=acin %pH/.//!$ RRS!."(.






GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !3"
IV.*.,.- PR>EBAS DE IMAGEN
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
TAC n! 4a0!a60e 4s. e"a" T de Student /..6"
TAC n! 4a0!a60e 4s. "ia6etes #8i cuadrado /.**3
TAC n! 4a0!a60e 4s. 9TA #8i cuadrado /.333
TAC n! 4a0!a60e 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado K.K1+ 1.E #1.1-1.J%
TAC n! 4a0!a60e 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /."-6
TAC n! 4a0!a60e 4s. ca"i!'at1a is87;3ica #8i cuadrado /.+*+
TAC n! 4a0!a60e 4s. EPOC #8i cuadrado /.,,+
TAC n! 4a0!a60e 4s. ne<!'at1a #8i cuadrado /.!".
TAC n! 4a0!a60e 4s. is87e3ia cee6!4asc70a #8i cuadrado /.*!!
TAC n! 4a0!a60e 4s. ITB T de Student /....
TAC n! 4a0!a60e 4s. ITB n! 4a0!a60e #8i cuadrado /.,-6
TAC n! 4a0!a60e 4s. !6st7cci:n "ista0 #8i cuadrado K.KK+ K.- #K.*-K..%
TAC n! 4a0!a60e 4s. c74as "ista0es '0anas #8i cuadrado K.KDK 1.E #1.1-*.1%
TAC n! 4a0!a60e 4s. c74as "ista0es ca0ci<ica"as #8i cuadrado /./3/
TAC n! 4a0!a60e 4s. '0etis3!ga<1a '0ana #8i cuadrado K.K1K 1.D #1.1-1.,%
TAC n! 4a0!a60e 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.-3+
TAC n! 4a0!a60e 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /..-!
TAC n! 4a0!a60e 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /.-//
TAC n! 4a0!a60e 4s. ins7<iciencia ena0 ag7"a #8i cuadrado /.,-"
TAC n! 4a0!a60e 4s. c!3'0icaci:n #8i cuadrado /.!"-
TAC n! 4a0!a60e 4s. c!3'0icaci:n 3aL! #8i cuadrado /.,!3
Atei!ga<1a 4s. in<ecci:n /ei"a 87i2gica #8i cuadrado K.KD, 1.- #1.1-1.,%
Atei!ga<1a 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.3"+
Atei!ga<1a 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!3"
Atei!ga<1a 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado /..*-
Atei!ga<1a 4s. "ia6etes #8i cuadrado /.++/
Atei!ga<1a 4s. ITB n! 4a0!a60e #8i cuadrado /.,+/
Atei!ga<1a 4s. ITB 3en! "e K.- #8i cuadrado K.K11 *.* #1.*-D.1%
Atei!ga<1a 4s. ITB 3en! "e K.E #8i cuadrado OK.KK1 1., #1.--*.*%

El 8ec8o de que la AngioGTA# no uera 9alorable 5Do 97lida para diagnstico
e indicacin quir>rgica se 8a asociado a la dislipemia %pS/./!"$ RRS!.6($ la
obstruccin distal en la eBploracin ?sica %pS/.//"$ RRS/.,($ las cur9as doppler
distales planas %pS/././$ RRS!.6( 5 la pletismogra?a plana %pS/./!/$ RRS!..(.
En nuestra serie el 8ec8o de 8aber reali=ado una arteriogra?a
preoperatoria 8a aumentado el riesgo de de8iscencia de la 8erida quir>rgica en un
,/) %pS/./.+$ RRS!.,(

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !3+
IV.*...- TRATAMIENTO M5DICO
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
P!stag0an"inas i4 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.366
P!stag0an"inas i4 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado K.KK1 K., #K.E-K.J%
P!stag0an"inas i4 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado K.KKJ K.. #K.+-K.J%
D!0! "e e'!s! 4s. ana0gesia #8i cuadrado OK.KK1
Ana0gesia -e esca0:n 4s. "!0! "e e'!s! #8i cuadrado OK.KK1 1.E #1.--1.,%
Ana0gesia -e esca0:n 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /./"
Ana0gesia -e esca0:n 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado OK.KK1 *.- #1.+--.E%
Ana0gesia -e esca0:n 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado K.KK+ 1., #1.*-*.+%
Antiagegaci:n 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado /.,!.
Antiagegaci:n 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado K.KKE K.+ #K.D-K.J%
Antiagegaci:n 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado K.KK* K.+ #K.D-K..%
Ana0gesia 4s. !6st7cci:n i0i!<e3!a0 #8i cuadrado /.,3.
Ana0gesia 4s. !6st7cci:n <e3!!'!'01tea #8i cuadrado /./3*
Ana0gesia 4s. !6st7cci:n "ista0 #8i cuadrado K.K*- K.+ #K.--K.J%

El uso de prostaglandinas como parte del tratamiento durante el ingreso
8ospitalario se 8a asociado a un menor riesgo de surir una amputacin ma5or
%pS/.//!$ RRS/.+( o de ser diagnosticado de isquemia crnica grado IV no
re9asculari=able %pS/.//3$ RRS/.-(.
El 8ec8o de necesitar opi7ceos ma5ores para el control del dolor durante el
ingreso 8a duplicado el riesgo de surir una amputacin ma5or durante el mismo
%pS/.//!$ RRS*.,(. Esta relacin tambiAn se 8a dado con la ausencia de
posibilidades uturas de re9asculari=acin %pS/.//"$ RRS!.+(.
La antiagregacin 8a actuado como actor protector rente a la amputacin
ma5or %pS/.//6$ RRS/."( 5 al diagnstico de no re9asculari=able %pS/.//*$
RRS/."(.




GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !3-
IV.*.J.- TRATAMIENTO =>IR?RGICO
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
ASA 4s. a3'7taci:n 3en! #8i cuadrado K.KDD
ASA 4s. a3'7taci:n 3aL! #8i cuadrado /.!--
ASA 4s. n! e4asc70aiCa60e #8i cuadrado K.KK+
Re4asc70aiCaci:n in<aing7ina0 4s.
amputacin menor #8i cuadrado K.K1K 1.D #1.1-1..%
amputacin ma5or #8i cuadrado /./3,
Re4asc70aiCaci:n a!t!i01aca en"!4asc70a 4s.
amputacin menor #8i cuadrado /.-"-
amputacin ma5or #8i cuadrado /.3,,
Re4asc70aiCaci!n a!t!i01aca a6ieta 4s.
amputacin menor #8i cuadrado /.,,+
amputacin ma5or #8i cuadrado /.-!!
Re4asc70aiCaci:n <e3!!'!'01tea en"!4asc70a 4s.
amputacin menor #8i cuadrado /./"/
amputacin ma5or #8i cuadrado /."*/
Re4asc70aiCaci:n <e3!!'!'01tea a6ieta 4s.
amputacin menor #8i cuadrado /.!"3
amputacin ma5or #8i cuadrado /.!"!
A3'7taci:n 'i3aia 4s. 9TA #8i cuadrado /..+"
A3'7taci:n 'i3aia 4s. "ia6etes #8i cuadrado K.K*, 1.* #1.1-1.D%
A3'7taci:n 'i3aia 4s. ta6a87is3! #8i cuadrado /./"*
A3'7taci:n 'i3aia 4s. "is0i'e3ia #8i cuadrado /.-!,
A3'7taci:n 'i3aia 4s. e"a" T de Student /.!33
A3'7taci:n 'i3aia 4s. ca"i!'at1a is87;3ica #8i cuadrado /.,."
A3'7taci:n 'i3aia 4s. EPOC #8i cuadrado /.-./
A3'7taci:n 'i3aia 4s. ne<!'at1a #8i cuadrado /.,+*
A3'7taci:n 'i3aia 4s. is87e3ia cee6!4asc70a #8i cuadrado /.66/

El riesgo preanestesico ASA IV se 8a asociado en nuestra serie con el
agotamiento de las posibilidades de re9asculari=acin %pS/.//"(.
Tras la re9asculari=acin inrainguinal 8a eBistido ma5or riesgo de surir
una amputacin menor %pS/./!/$ RRS!..($ 5 aunque no se 8a conirmado$ eBiste
una tendencia de sentido contrario en relacin con la amputacin ma5or
%pS/./3,(.
De los actores anali=ados respecto a la amputacin primaria$ la diabetes 8a
sido un actor de riesgo %pS/./*+$ RRS!.*( 5 8a eBistido una tendencia signiicati9a
con el tabaquismo %pS/./"*(.

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV !33
IV.*.1K.- COMPLICACIONES #GRADOS 1 A D% D>RANTE EL
INGRESO
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
C!3'0icaci:n #ga"!s 1-D% 4s.
Edad T de Student /.6,.
SeBo %1u2er Cri( #8i cuadrado /./-"
Reingreso #8i cuadrado /.+,.
Duracin ingreso T de Student OK.KK1
D1 #8i cuadrado /.+,6
Cumador #8i cuadrado /.".*
0TA #8i cuadrado K.KKJ 1., #1.1-*.+%
DL: #8i cuadrado /.*".
#ardiopat?a isquAmica #8i cuadrado /.+/"
E:O# #8i cuadrado /./6"
IR# #8i cuadrado OK.KK1 1., #1.--*.*%
#reatinina T de Student /./"!
#irug?a Aortoiliaca pre9ia #8i cuadrado /.+/,
#irug?a C:D pre9ia #8i cuadrado /.*33
Dolor de reposo #8i cuadrado /.,-3
ITE 1I aecto menor de /.3 #8i cuadrado /."!"
ITE 1I aecto ma5or de !., #8i cuadrado /."6!
AngioTA# #8i cuadrado /.+6,
Arteriogra?a #8i cuadrado /.*!"
ASA III #8i cuadrado /.*-!
ASA IV #8i cuadrado OK.KK1 *.1 #1.+-*..%
Amputacin menor #8i cuadrado /.+*6
Amputacin ma5or #8i cuadrado OK.KK1 *.* #1.,-*.J%
Amputacin ma5or primaria #8i cuadrado K.K1+ 1.E #1.1-*.1%
#irug?a EV Aortoiliaca #8i cuadrado /."6-
#irug?a abierta Aortoil?aca #8i cuadrado K.K*+ 1.+ #1.1-*.D%
#irug?a EV Cemoropopl?tea #8i cuadrado /./"!
#irug?a abierta C:D #8i cuadrado OK.KK1 1.. #1.D-*.D%

El 8ec8o de padecer complicaciones durante el ingreso por isquemia
crnica grado IV de miembros ineriores se 8a asociado a la duracin del ingreso
%pH/.//!($ la 0TA %pS/.//3$ RRS!.+($ la neropat?a %pH/.//!$ RRS!.+($ el riesgo
anestAsico ASA IV %pH/.//!$ RRS*.!($ la amputacin ma5or %pH/.//!$ RRS*.*($ la
amputacin ma5or primaria %pS/./!"$ RRS!.6( 5 la cirug?a abierta aortoil?aca
%pS/./*"$ RRS!."( e inrainguinal %pH/.//!$ RRS!.-(.
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV *//
IV.*.11.- COMPLICACIONES MAYORES #GRADOS - Y D%
D>RANTE EL INGRESO
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
C!3'0icaci:n #ga"!s - L D% 4s.
Edad T de Student /.-,-
SeBo %1u2er Cri( #8i cuadrado /.*.6
Reingreso #8i cuadrado /.+/6
Duracin ingreso T de Student OK.KK1
D1 #8i cuadrado /.+/6
Cumador #8i cuadrado /.,+.
0TA #8i cuadrado K.KK, - #1.*-,.-%
DL: #8i cuadrado /.!+!
#ardiopat?a isquAmica #8i cuadrado /.*-"
E:O# #8i cuadrado /.."3
IR# #8i cuadrado K.KK1 *.* #1.D--.+%
#reatinina T de Student K.KK.
#irug?a Aortoiliaca pre9ia #8i cuadrado /.,3*
#irug?a C:D pre9ia #8i cuadrado /.*/6
Dolor de reposo #8i cuadrado /.3."
ITE 1I aecto menor de /.3 #8i cuadrado /.*++
ITE 1I aecto ma5or de !., #8i cuadrado /.-.*
AngioTA# #8i cuadrado /..*.
Arteriogra?a #8i cuadrado /.3+*
ASA III #8i cuadrado /..!-
ASA IV #8i cuadrado K.KK1 *.+ #1.E-D.E%
Amputacin menor #8i cuadrado /..36
Amputacin ma5or #8i cuadrado OK.KK1 *.- #1.D--.,%
Amputacin ma5or primaria #8i cuadrado /./"!
#irug?a EV Aortoiliaca #8i cuadrado /.3-6
#irug?a abierta Aortoil?aca #8i cuadrado /.!3"
#irug?a EV Cemoropopl?tea #8i cuadrado /.*-+
#irug?a abierta C:D #8i cuadrado /..36

El 8ec8o de padecer una complicacin ma5or %grados , 5 .( durante el
ingreso se 8a asociado en nuestro estudio con la duracin del ingreso %pH/.//!($ la
0TA %pS/.//+$ RRS,($ la IR# %pS/.//!$ RRS*.*($ el riesgo preanestAsico ASA IV
%pS/.//!$ RRS*."( 5 la amputacin ma5or %pH/.//!$ RRS*.,(.
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV */!
IV.*.1*.- AL ALTA DEL PACIENTE Y SEG>IMIENTO
Variables anali=adas Test estad?stico p RR
C7as "!3ici0iaias 4s.
amputacin menor #8i cuadrado OK.KK1 *.+#1.J--.D%
amputacin ma5or #8i cuadrado OK.KK1 K.- #K.*-K.D%
no re9asculari=able #8i cuadrado OK.KK1 K.+ #K.E-K..%
edad T de Student K.K*1
diabetes #8i cuadrado /.+!+
0TA #8i cuadrado /.**"
dislipemia #8i cuadrado /.+.+
tabaquismo #8i cuadrado /.+*+
cardiopat?a isquAmica #8i cuadrado /.6*/
E:O# #8i cuadrado K.KDD K.+ #K.--K.J%
neropat?a #8i cuadrado /.-!6
isquemia cerebro9ascular #8i cuadrado /.-*"
obstruccin distal #8i cuadrado /.,"*
pletismogra?a plana #8i cuadrado K.K1. K.. #K.,-K.J%
IAM "7ante e0 seg7i3ient! 4s.
amputacin menor #8i cuadrado /.6+6
amputacin ma5or #8i cuadrado K.KDK 1.* #1.1-1.D%
no re9asculari=able #8i cuadrado K.K-1 1.D #1.1-1..%
edad T de Student /.*.-
diabetes #8i cuadrado /."+/
0TA #8i cuadrado /.6-6
dislipemia #8i cuadrado K.K-1 1.D #1.1-1.,%
tabaquismo #8i cuadrado /.6,,
cardiopat?a isquAmica #8i cuadrado /..,6
E:O# #8i cuadrado /."+-
neropat?a #8i cuadrado /.6*.
isquemia cerebro9ascular #8i cuadrado /."+!
obstruccin distal #8i cuadrado /.-/-
pletismogra?a plana #8i cuadrado /../6
ITE T de Student /.-63
ACV "7ante e0 seg7i3ient! 4s.
amputacin menor #8i cuadrado /.+"*
amputacin ma5or #8i cuadrado /.,!6
no re9asculari=able #8i cuadrado /..."
edad T de Student /.+/3
diabetes #8i cuadrado /.!//
0TA #8i cuadrado /.+.-
dislipemia #8i cuadrado /.*,6
tabaquismo #8i cuadrado /.,66
cardiopat?a isquAmica #8i cuadrado K.KKE *.1 #1.---.-%
E:O# #8i cuadrado /.+,"
neropat?a #8i cuadrado /.!,6
isquemia cerebro9ascular #8i cuadrado /.+.-
obstruccin distal #8i cuadrado K.K*- 1.J #1.*--%
pletismogra?a plana #8i cuadrado /.-+-
ITE T de Student /.!*"

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV */*
La necesidad de reali=ar curas domiciliarias tras el alta 8ospitalaria se 8a
relacionado en nuestra serie con la amputacin menor %pH/.//!$ RRS*."( 5 la edad
%pS/./*!(. Sin embargo$ 8a 8abido otros actores que se 8an asociado a una
ausencia de indicacin de curas domiciliarias$ como son la amputacin ma5or
%pH/.//!$ RRS/.,($ los pacientes no re9asculari=ables %pH/.//!$ pS/."($ los
pacientes E:O# %pH/./..$ RRS/."( 5 la pletismogra?a plana %pS/./!-$ RRS/.-(.
Durante el seguimiento se 8an detectado m7s episodios de IA1 en pacientes
amputados %pS/././$ RRS!.*($ no re9asculari=ables %pS/./,!$ RRS!..( 5 con
alteraciones del metabolismo lip?dico %pS/./,!$ RRS!..(.
El A#V tras el alta 8a sido m7s recuente 5 se 8a relacionado con la
cardiopat?a isquAmica %pS/.//6$ RRS*.!( 5 la obstruccin distal a popl?tea en la
eBploracin ?sica %pS/./*,$ RRS!.3(.













GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV */,
IV.-.- ESTADSTICA ANALTICA@ ANNLISIS
M>LTIVARIANTE
IV.-.1.- AMP>TACIN MENOR
p OR
A3'7taci:n 3en! 4s.
Duracin del ingreso <0.001
#ardiopat?a isquAmica 0.024 9 (1.3-60.5)
E:O# 0.039 6.4 (1.1-37.3)
Arteriogra?a diagnstica 0.003 6.6 (1.9-22.3)

Los actores de riesgo que 8an inluido de orma independiente en la
necesidad de una amputacin menor 8an sido la duracin del ingreso %pH/.//!($ la
cardiopat?a isquAmica %pS/./*.$ ORS3($ la E:O# %pS/./,3$ ORS"..( 5 la
arteriogra?a diagnstica %pS/.//,$ ORS"."(. La neropat?a 8a actuado como actor
protector %pS/.//6$ ORS/.!(.








GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV */.
IV.-.*.- AMP>TACIN MAYOR
p OR
A3'7taci:n 3aL! 4s.
Duracin del ingreso 0.001
Reingreso 0.002 3.4 (1.6-7.4)
Dislipemia 0.028 2.4 (1.1-5.3)
Re9asculari=acin inrainguinal durante el ingreso 0.038 2.3 (1.1-5.1)
#ulti9o positi9o %sin especiicar microorganismo( 0.029 3 (1.1-8)
Tratamiento con prostaglandinas 0.001 0.3 (0.1-0.6)
@ecesidad de opi7ceos ma5ores 0.004 3.1 (1.4-6.6)

Los actores asociados de orma independiente a la amputacin ma5or en
nuestra serie de paciente 8an sido la duracin del ingreso %pS/.//!($ el reingreso
%pS/.//*$ ORS,..($ la dislipemia %pS/./*-$ ORS*..($ la re9asculari=acin
inrainguinal durante el ingreso %pS/./,-$ ORS*.,($ el culti9o positi9o de la lesin
primaria %pS/./*3$ ORS,( 5 la necesidad de opi7ceos ma5ores %pS/.//.$ ORS,.!(.
#omo actores asociados a la ausencia de indicacin de amputacin ma5or 8emos
identiicado el tratamiento con prostaglandinas %pS/.//!$ ORS/.,(.







GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV */6
IV.-.-.- AMP>TACIN PRIMARIA
p OR
A3'7taci:n 'i3aia 4s.
Reingreso 0.003 3.9 (1.6-9.6)
ITE menor de /., 0.012 0.1 (0.1-0.6)
Tratamiento con prostaglandinas <0.001 0.2 (0.1-0.3)
Tratamiento con antiagregantes 0.029 0.4 (0.2-0.9)

En nuestra serie de pacientes el reingreso %pS/.//,$ RRS,.3( 8a actuado
como actor independiente para la amputacin primaria$ aumentando en . 9eces el
riesgo de surirla. Sin embargo$ otros actores 8an actuado como protectores rente
a ella$ como son el tratamiento con prostaglandinas %pH/.//!$ RRS/.*($ con
antiagregantes %pS/./*3$ RRS/..( 5 el ITEH/., %pS/./!*$ RRS/.!(.










GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV */"
IV.-.D.- COMPLICACIN D>RANTE EL INGRESO
#GRADOS DEL 1 AL D%
p OR
C!3'0icaci!nes #ga"!s 1-D% 4s.
Duracin ingreso <0.001
0TA 0.040 2.3 (1.1-5.2)
E:O# 0.049 2.2 (1.1-4.9)
IR# 0.012 2.4(1.2-4.8)
ASA IV 0.018 3.4 (1.2-9.1)
Amputacin menor 0.015 2.4 (1.2-4.8)
Amputacin ma5or 0.001 4.7 (1.8-12.1)
#irug?a abierta Aortoil?aca 0.039 3.2 (1.1-9.8)
#irug?a EV Cemoropopl?tea 0.043 2.4 (1.1-5.4)
#irug?a abierta C:D <0.001 3.9 (1.9-8.3)

Los actores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
intra8ospitalarias$ por orden de importancia$ 8an sidoL la amputacin ma5or
%pS/.//!$ RRS..+($ la cirug?a abierta del sector emoropopl?teo 5 distal %pH/.//!$
RRS,.3($ el riesgo preanestAsico ASA IV %pS/./!-$ RRS,..($ la cirug?a abierta
aortoil?aca %pS/./,3$ RRS,.*($ la cirug?a endo9ascular del sector emoropopl?teo 5
distal %pS/./.,$ RRS*..($ la amputacin menor %pS/./!6$ RRS*..($ la insuiciencia
renal crnica %pS/./!*$ RRS*..($ la 0TA %pS/././$ RRS*.,( 5 la E:O# %pS/./.3$
RRS*.*(.





GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS

Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros ineriores estadio IV */+
IV.-.E.- COMPLICACIN MAYOR D>RANTE EL INGRESO
#GRADOS - Y D%
p OR
C!3'0icaci!n #ga"!s - L D% 4s.
Duracin ingreso <0.001
IR# 0.035 2.3 (1.1-5)
Amputacin menor 0.041 2.5 (1.1-5.8)

0emos identiicado la duracin del ingreso %pH/.//!($ la IR# %pS/./,.$
ORS*.,( 5 la amputacin menor %pS/./.!$ ORS*.6( como actores de riesgo
independientes al relacionarlos con las complicaciones grados , 5 . suridas por
los pacientes durante la estancia 8ospitalaria.












GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV !"

IV.4.- CURVAS DE KAPLAN-MEIER
IV.4.1.- SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA (pacientes pe!i!"s# $eses%





&4' (1' )1' *&.)+4.( P"centa,e !e pacientes en se-.i$ient" tas e/ a/ta
Se-.i$ient"
1 a0"# '
Se-.i$ient"
1 a0"s# '
Se-.i$ient"
* a0"s# '
Se-.i$ient"
($eses%# $e!ia
P
a
c
i
e
n
t
e
s

e
n

s
e
-
.
i
$
i
e
n
t
"

t

a
s

e
/

a
/
t
a

Se-.i$ient" ac.$./a!"
GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV !#

IV.4.1.- SUPERVIVENCIA LI2RE DE AMPUTACI3N TRAS PRIMER INGRESO POR IS4UEMIA
CR3NICA GRADO IV ($eses%





(1' ))' 45' *4.&+4.(
Se-.i$ient"
($eses%# $e!ia
Se-.i$ient"
1 a0"# '
Se-.i$ient"
1 a0"s# '
Se-.i$ient"
* a0"s# '
S.pe6i6encia /i7e !e a$p.taci8n tas pi$e in-es"
Se-.i$ient" ac.$./a!"
S
.
p
e

6
i
6
e
n
c
i
a

/
i
7

e

!
e

a
$
p
.
t
a
c
i
8
n



GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV $!
IV.4.*.- PERMEA2ILIDAD PRIMARIA DE LA REVASCULARI9ACI3N :EMOROPOPL;TEA DIRECTA
($eses%





44' *<' *<' 1&+4
Se-.i$ient"
1 a0"# '
Se-.i$ient"
1 a0"s# '
Se-.i$ient"
* a0"s# '
Pe$ea7i/i!a! pi$aia
Se-.i$ient"
($eses%# $e!ia
Se-.i$ient" ac.$./a!"
P
e

$
e
a
7
i
/
i
!
a
!

p

i
$
a

i
a

t

a
s

/
a

e
6
a
s
c
.
/
a

i
=
a
c
i
8
n

>
e
$
"

"
p
"
p
/
?
t
e
a

!
i

e
c
t
a

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV $$

IV.4.4.- S.pe6i6encia /i7e !e a$p.taci8n tas e6asc./ai=aci8n >e$""p"p/?tea !iecta
($eses%





@1' &4' (1' *5+(
Se-.i$ient"
1 a0"# '
Se-.i$ient"
1 a0"s# '
Se-.i$ient"
* a0"s# '
S.pe6i6encia /i7e !e a$p.taci8n
Se-.i$ient"
($eses%# $e!ia
Se-.i$ient" ac.$./a!"
S
.
p
e

6
i
6
e
n
c
i
a

/
i
7

e

!
e

a
$
p
.
t
a
c
i
8
n

t

a
s

/
a

e
6
a
s
c
.
/
a

i
=
a
c
i
8
n

>
e
$
"

"
p
"
p
/
?
t
e
a

!
i

e
c
t
a

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV $

IV.4.).- SUPERVIVENCIA LI2RE DE AMPUTACI3N TRAS REVASCULARI9ACI3N DE LA :EMORAL
PRO:UNDA ($eses%





&1' (<' (<' *1.&+&
Se-.i$ient"
1 a0"# '
Se-.i$ient"
1 a0"s# '
Se-.i$ient"
* a0"s# '
S.pe6i6encia /i7e !e a$p.taci8n
Se-.i$ient"
($eses%# $e!ia
Se-.i$ient" ac.$./a!"
S
.
p
e

6
i
6
e
n
c
i
a

/
i
7

e

!
e

a
$
p
.
t
a
c
i
8
n

t

a
s

/
a

e
6
a
s
c
.
/
a

i
=
a
c
i
8
n

!
e

/
a

>
e
$
"

a
/

p

"
>
.
n
!
a

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV $%

IV.4.(.- PERMEA2ILIDAD PRIMARIA DE 2APASS DISTAL ($eses%





(4' *1' 1&.)+1<
Se-.i$ient"
1 a0"# '
Se-.i$ient"
1 a0"s# '
Pe$ea7i/i!a! pi$aia !e 7Bpass !ista/
Se-.i$ient"
($eses%# $e!ia
Se-.i$ient" ac.$./a!"
P
e

$
e
a
7
i
/
i
!
a
!

p

i
$
a

i
a

!
e

7
B
p
a
s
s

!
i
s
t
a
/

GABRIEL C. INARAJA PREZ RESULTADOS
Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV $&

IV.4.&.- SUPERVIVENCIA LI2RE DE AMPUTACI3N TRAS 2APASS DISTAL ($eses%






(4' *)' 1&.)+1<
Se-.i$ient"
1 a0"# '
Se-.i$ient"
1 a0"s# '
S.pe6i6encia /i7e !e a$p.taci8n
Se-.i$ient"
($eses%# $e!ia
Se-.i$ient" ac.$./a!"
S
.
p
e

6
i
6
e
n
c
i
a

/
i
7

e

!
e

a
$
p
.
t
a
c
i
8
n

t

a
s

7
B
p
a
s
s

!
i
s
t
a
/







V. DISCUSIN







GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2!

V.1.- SOBRE EL MATERIAL Y EL MTODO
"a isquemia crnica grado IV #IC$IV% es una enfermedad que afecta a
pacientes con m&ltiples factores de riesgo cardio'asculares
() *) *() *+) ,!) ,() !-) ,-
. Se
caracteri.a por la recurrencia / por la aparicin de e'entos cardio'asculares de
di'ersa 0ndole #fundamentalmente coronarios / cerebro'asculares% antes /
despu1s del inicio del cuadro
-) -2
) por lo que su comportamiento es comparable a
una enfermedad maligna
2*) 2() !) 2-!
. Estos 2ec2os condicionan que su aborda3e)
tanto quir&gico como en el control de los di'ersos factores de riesgo #45$i)
pre'encin secundaria%) deba ser agresi'o
*) *2) !*) 2,,) 2+!
.
"a epidemiolog0a / la 2istoria natural de la isquemia cr0tica no es bien
conocida
*2) -67
) /a que gran parte de los datos deri'an de series de la enfermedad
arterial perif1rica
2) *) 7) +) 26) *6) *2
. Estamos de acuerdo con otros autores
*2) -
en
que otro factor que dificulta el estudio de esta enfermedad / su tratamiento es que
es comple3o) / en muc2os casos no es 1ticamente correcto reali.ar estudios
aleatori.ados del tratamiento m1dico 's. re'asculari.acin.
8ctualmente 2a/ gran inter1s en el impacto que tienen la especiali.acin /
la agrupacin de casos sobre los resultados quir&rgicos de ciertas afecciones / se
2a preconi.ado la centrali.acin de algunas patolog0as) entre ellas la isquemia
cr0tica de 99II) en determinados centros
2+) 2*6
. En este sentido) nuestro centro es
un 2ospital de referencia de tercer ni'el que posee la e:periencia / la
infraestructura necesaria para reali.ar la re'asculari.acin de 99II por el ciru3ano
'ascular) cumpliendo / me3orando los est;ndares establecidos
() *) *2
. Creemos que
un 2ospital de gran 'olumen
-62
) eminentemente asistencial) como es el nuestro)
constitu/e la base de partida ptima para un estudio preliminar) como el reali.ado
en esta <esis Doctoral / que requiere de un gran 'olumen de pacientes.
Si bien cada 'e. es m;s frecuente la presencia de equipos multidisciplinares
para el tratamiento de esta patolog0a
() *) 2--
) en nuestro centro no disponemos de
dic2a organi.acin) por lo que en el futuro pretendemos solucionar esta limitacin
mediante la incorporacin de otros especialistas a las sesiones cl0nicas. No
obstante) pese a carecer de ella) la comunicacin / colaboracin con los ser'icios
de 8nestesiolog0a / 5eanimacin) Cardiolog0a) Endocrinolog0a) 9edicina Interna)
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2(

Urgencias / 5adiolog0a Vascular e Inte'encionista 2a sido fluida) decidi1ndose en
cada caso si el paciente precisaba de la 'aloracin por el profesional
correspondiente. En el caso de la seccin de 5adiolog0a Vascular e Inter'encionista)
la colaboracin es) si cabe) toda'0a m;s estrec2a) debido al papel fundamental que
tienen las pruebas de imagen en el mane3o de estos pacientes
() *) !,) (*) 7!) +*
.
En nuestro centro de traba3o) al igual que en otros
2,2) 2(6) 2(2) 2(!) 276) 27+) 2+6
) se
aplican di'ersas t1cnicas quir&rgicas) tanto de cirug0a abierta como endo'ascular)
para el tratamiento de esta entidad / lle'adas a cabo por el ciru3ano 'ascular.
8unque la introduccin de las t1cnicas endo'asculares / las me3oras en la
pre'encin secundaria / cuidados tpicos de la &lcera
*) *2) 2-7) -(+
2an permitido
aumentar el espectro de pacientes tratados) su impacto en la e'olucin
intra2ospitalaria) en la aparicin de complicaciones / en la e'olucin de la
enfermedad est;n toda'0a por determinar
*) -) !() 2-7) -27) -*
.
En nuestro estudio 2emos querido mostrar la e:periencia acumulada en los
&ltimos , a=os en el mane3o de los pacientes con IC$IV) e'aluando los factores
pronsticos que 2an influido en su e'olucin) as0 como su impacto en la aparicin
de complicaciones durante la estancia 2ospitalaria.
Siguiendo esta idea) 2emos reali.ado un estudio retrospecti'o a partir de
una base de datos completada de forma prospecti'a de una muestra de 2!(
pacientes tratados entre los a=os 266! / 266 en el >ospital Uni'ersitario 9iguel
Ser'et) centro de tercer ni'el / de referencia para el Sector I / II de ?arago.a / las
pro'incias de >uesca / <eruel. Este mismo proceso prospecti'o de recopilacin de
datos / su posterior an;lisis estad0sticio retrospecti'o es el que siguen muc2os
autores
-6() -) -,2
) aunque con algunas diferencias entre ellos) sobre todo en cuanto
al tama=o muestral. 8unque el ob3eti'o para un futuro pr:imo es que aumente el
n&mero de pacientes) el tama=o muestral de este estudio es peque=o en relacin
con algunas series
,-) 22*) 2-() -6*
) sobre todo si lo comparamos con estudios
multic1ntricos
-) 2-!) 2,2) 27+) -6,
. No obstante) nuestra serie posee un tama=o similar
a la de otros autores
22) 2**) -2*
/ es superior al de los estudios de otros centros
+2) *,)
*!) *() 2,() -6(
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 27

Si bien son muc2o m;s frecuentes los estudios que anali.an t1cnicas
quir&rgicas concretas) nosotros 2emos querido enfocar el estudio desde la
patolog0a causante del cuadro) como reali. el grupo italiano I.C.8.I
2-!
o el autor
alem;n Engel2ardt
-6(
. Creemos que esta forma de abordar la patolog0a es mu/ &til
para 'alorar no slo el impacto de la cirug0a) sino tambi1n del tratamiento m1dico
/ de las complicaciones surgidas durante el ingreso.
8unque en muc2os estudios se 2ace especial 1nfasis en la permeabilidad de
la t1cnica
2(6) 2(2) 2(!) 27*) 27,) 27+
) en la isquemia cr0tica se considera que el ob3eti'o de
un procedimiento de re'asculari.acin es la curacin de la lesin) el ali'io del
dolor en reposo / la super'i'encia del paciente) englobado todo ello en el t1rmino
descrito por otros autores
*) -) 2,2) -6*
como @super'i'encia libre de amputacinA.
En consonancia con otros grupos
*) *) 2,2) 27+) 2+6
) consideramos este ob3eti'o como
particularmente importante en las re'asculari.aciones femoropopl0teas / distales)
tanto abiertas como endo'asculares) puesto que se reali.an para permitir la
cicatri.acin de una lesin trfica o una amputacin menor
-6+) -
. En estos casos la
permeabilidad a largo pla.o tiene un papel secundario) una 'e. que se 2a
conseguido el cierre de la 2erida o &lcera
-!) -!2
.
Debido al a'ance de la cirug0a endo'ascular / a las in'estigaciones en
nue'os materiales) 2o/ en d0a se 2a ampliado el espectro de pacientes susceptibles
de tratamiento
() *) !() 2--) 2-,) 2-7) -,*
. En nuestro centro) cuando antes los pacientes
eran desestimados para cirug0a por el alto riesgo anest1sico) 2o/ en d0a es posible
ofertar un tratamiento m0nimamente in'asi'o) tal / como plantean otros centros
especiali.ados
*) -) !() 26,) 2(
/ no slo para este tipo de pacientes) sino tambi1n
para pacientes con patolog0a distal) no susceptible de reparacin quir&rgica
abierta
-*) -77) -7+
. Desde nuestro punto de 'ista la dificultad t1cnica es cada 'e.
menos un impedimento) / la indicacin de una cirug0a depende en gran parte del
estado general del paciente
() !!) 2-(
. Bara ello se 2a propuesto el "ECS score #"oDer
E:tremit/ Crading S/stem%
2-,) -2
) que tiene en cuenta tanto la cl0nica) como el
estado general / las lesiones angiogr;ficas) para determinar el tratamiento a
indicar #re'asculari.acin abierta) endo'ascular o amputacin primaria%. Nuestro
estudio preliminar tiene la limitacin de que durante los a=os 266!$266 este
protocolo no se 2a aplicado a los pacientes tratados. En este sentido consideramos
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2+

estudiar en un futuro pr:imo la e'olucin del paciente seg&n el m1todo actual
#discusin en sesin cl0nica
-
% / seg&n esta gu0a) para determinar qu1 m1todo
ofrece me3ores resultados.
Nuestro grupo considera que para e'aluar la aplicabilidad general de las
conclusiones de los distintos estudios sobre factores pronsticos en la isquemia
cr0tica de 99II) es necesaria la 'alidacin e:terna de todos ellos / en este sentido
ser0a recomendable disponer una base de datos 'alidada) que permitiera agrupar
los estudios de centros de diferentes .onas geogr;ficas) al igual que /a se reali.a en
otros pa0ses
-
.
8l reali.ar un an;lisis retrospecti'o es posible que se 2a/an producido
algunos sesgos de seleccin e:plicados por la propia naturale.a del estudio / por la
'ariacin de criterios de seleccin de los pacientes durante el periodo de recogida
de datos #, a=os%) al igual que ocurre en otras series que se desarrollan durante
periodos amplios de tiempo
() 2!) -6*) -
. De igual modo) otra limitacin podr0a ser el
2ec2o de que nuestro 2ospital es un centro de referencia) por lo que podr0a 2aber
sesgos de seleccin en cuanto a que los pacientes m;s comple3os se deri'an a
nuestro centro
26!) 2*6
. 8dem;s) / debido a la ausencia de un registro centrali.ado de
defunciones en nuestro pa0s) somos conscientes de la e:istencia de un sesgo en el
seguimiento. Esto 2ace que los datos del seguimiento deban interpretarse con
precaucin / no nos permite e'aluar de forma precisa la incidencia de e'entos
cardio'asculares en los pacientes tras el alta 2ospitalaria. Bor ello pensamos que
ser0a mu/ con'eniente establecer un registro nacional) accesible a los facultati'os)
en el que figurara) al menos) la fec2a / la causa del fallecimiento.
Cabe 2acer una serie de puntuali.aciones respecto al an;lisis estad0stico.
$ En primer lugar / en aras de obtener un resultado aplicable /
potente) en el an;lisis estad0stico) en los casos en que la 'ariable tu'iera m;s de
dos 'alores posibles) / en funcin del an;lisis a reali.ar) se 2a procedido a agrupar
los 'alores mediante la recodificacin a posteriori
2-,) 2-!
.
$ En segundo lugar) queremos se=alar que es mu/ importante tener en
consideracin el car;cter retrospecti'o del estudio. Como se puede apreciar en la
relacin de pacientes incluidos en el estudio) todos los datos de las 2istorias no
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 226

siempre estaban completos / algunos de los aspectos anali.ados no se 2an
estudiado sobre la totalidad) sino slo sobre aquellos en los que constaba
2*(
) como
2a sido el caso del seguimiento en consultas e:ternas. Bor este moti'o) ser0a
interesante instaurar en un futuro pr:imo una 2istoria cl0nica digital
-7,
) como la
planteada por el 9inisterio de Sanidad) Ser'icios Sociales e Igualdad
E
) que
permitiese el acceso a los distintos especialistas / e'itase p1rdidas de informacin.
8dem;s) la implantacin de un sistema inform;tico permitir; reali.ar estudios
prospecti'os / comprobar de forma m;s r;pida el cumplimiento de los est;ndares
de calidad
() *) 2-(
.
$ En tercer lugar) 2emos reali.ado un an;lisis de Faplan$9eier
2,2) 2(()
27) 27+) -6-) -6() -2*
para el seguimiento tras el alta / la super'i'encia libre de
amputacin tras el primer ingreso. Estas cur'as se 2an reali.ado en base al
seguimiento en consultas e:ternas del paciente en nuestro 2ospital) / debido a la
falta de un registro centrali.ado) se=alado anteriormente) slo se tienen en cuenta
los ingresos en nuestro centro. Esto supone un sesgo en el seguimiento) /a que si el
paciente 2a precisado una amputacin en otro centro) 1sta no 2a sido tenida en
cuenta.








*
La Historia Clnica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) tiene como finalidad garantizar a
ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la documentacin clnica ms releante para la
atencin sanitaria de cada paciente! Se incluye documentacin "ue se encuentre disponi#le en soporte
electrnico en cual"uier lugar del SNS$ asegurando a los ciudadanos "ue la consulta de sus datos "ueda
restringida a "uien est% autorizado para ello!
&ttp'(()))!msc!es(organizacion(sns(planCalidadSNS(docs(HCDSNS*Castellano!pdf
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 22

V.2.- SOBRE LOS RESULTADOS
V.2.1.- EPIDEMIOLOGA
"a edad media del paciente ingresado 2a sido de (* a=os) aunque con un
rango mu/ 'ariable #--$+* a=os%. Coincidimos con GecHer et al
*2
) quien sit&a la
edad media en (, a=os) con un rango asimismo amplio #-,$66 a=os%. Cran parte
de los autores sit&an la edad media del paciente con isquemia cr0tica en la d1cada
de los (6$76 a=os) como 8ltstIdt
2!*
en (6 a=os en ++-J el equipo italiano I.C.8.I.
Croup
2-!
en (6 a=os en ++(J 8dam et al
-
en (, a=os en el estudio multic1ntrico
G8SI" en 266, / Grass et al
-6,
en (6 a=os en 266,. Ktros autores la sit&an m;s
cerca de los 76 a=os) como el equipo alem;n de Engel2ardt et al
-6(
en (( a=os en
262 o el ingl1s Gaile/ et al
2!
en 7 a=os en 266,. Este &ltimo estudio posee una
proporcin menor a la nuestra de 2ombres #*+L 's. !7L% / de pacientes
diab1ticos #-6L 's. !*L%) lo que puede e:plicar la diferencia en la edad media de
los pacientes) /a que ambas caracter0sticas son factores ma/ores de riesgo
cardio'ascular
2-) 2*) ,-
.
"os pacientes menores de !6 a=os presentan ingresos m;s largos #pM6.66)
-!.2 's. 2+.2 d0as%) aunque son pocos respecto al total #nN*-) 2.*L%. En el
tratamiento de una persona en edad laboral afectada de IC$IV nuestro ob3eti'o) al
igual que el de otros autores
() *) !() 2+!) -6(
) 2a sido conser'ar una e:tremidad &til)
debi1ndose para ello e'itar las amputaciones por encima del mal1olo
6) (
. Dado
que la amputacin menor no dificulta la deambulacin / permite conser'ar una
e:tremidad &til) nuestros resultados se encuentran en consonancia con los
est;ndares / gu0as cl0nicas pasadas
() -) -7
/ actuales
*) () -) 2-7) 2+!
sobre el mane3o
de la isquemia crnica con lesiones trficas. Este 2ec2o tambi1n e:plica que la
duracin de los ingresos sea ma/or en pacientes 3'enes #pM6.66%) debido a que
requiere de un proceso m;s largo tanto de diagnstico como de tratamiento.
8dem;s) en los pacientes 3'enes la enfermedad es m;s agresi'a
2!,) -6*
) por lo que
en ocasiones el alta 2ospitalaria se 2a pospuesto 2asta conseguir un control ptimo
de los 45i.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 222

"a relacin entre la edad / la amputacin menor 2a sido significati'a
#pM6.66%) siendo los pacientes sometidos a una amputacin menor m;s 3'enes
#(2. 's. (,. a=os%. 8 su 'e.) la media de edad de los pacientes re'asculari.ados
2a sido menor que la de los no re'asculari.ados #(2.+ 's. (*.+ a=os%) aunque este
dato no 2a resultado significati'o #pN6.6!6% s0 que 2a mostrado una tendencia
destacable / presumiblemente lo 2abr0a sido con una muestra ma/or. Sin embargo)
la edad no 2a sido un factor que se relacionara con la amputacin ma/or
#pN6.+(6%. En nuestro estudio a menor edad) 2a 2abido m;s posibilidades de
indicar una amputacin menor) precisando de una re'asculari.acin pre'ia para
su correcta cicatri.acin. Nuestros resultados se encuentran en consonancia con
los publicados por el grupo americano de <a/lor et al
2-,) 2-(
) quien considera la
edad menor de (6 a=os como factor protector para conseguir una correcta
recuperacin funcional tras la cirug0a.
"a propori!" de #om$re% respecto al n&mero de pacientes / respecto al
n&mero de ingresos se 2a mantenido constante) con una proporcin de 2 2ombres
por cada mu3er. "a proporcin de 2ombres comunicada por otros autores es
similar) como Sc2an.er et al
--
en 266( con un !*L de 2ombres) Grass et al
-6,
en
266! con un !7L de 2ombres / 8dam et al
-
en 266, con un !6L de 2ombres.
8unque 2a/ otros autores que comunican 2asta un (!L de 2ombres
2-!
) otros la
sit&an m;s cerca de una proporcin O
2!) 2!*) -6() -*
/ en casos e:cepcionales) por
deba3o dic2a cifra
-6
.
En nuestro estudio el se:o se 2a asociado a una ma/or proporcin de
fumadores #55N,% / de amputaciones menores #55N.*% entre la poblacin
masculina. Di'ersos autores indican que la 2istoria natural de la enfermedad es
m;s agresi'a en mu3eres
-(
/ se asocia a peores resultados tras la cirug0a) tanto
abierta
-*
como endo'ascular
-6) -7
) sin embargo) no 2emos podido confirmar
estos 2ec2os en nuestro estudio) /a que el se:o femenino no se 2a relacionado ni
con la amputacin ma/or #pN6.--% ni con el diagnstico de IC$IV no
re'asculari.able #pN6.-(6%. Coincidimos) en este sentido) con otros autores que
tambi1n seleccionaron su muestra en funcin de la enfermedad / no de la t1cnica
quir&rgica utili.ada
2-!) -6(
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 22-

"a e%&a"ia media 2a sido de 2+ d0as) con una gran 'ariabilidad. El grupo
I.C.8.I.
-,
en un estudio multic1ntrico comparati'o entre el mane3o del paciente con
IC en ser'icios m1dicos / quir&rgico presenta una estancia 2ospitalaria similar a la
nuestra) de 2! d0as.
Ktros autores) como 8dam et al
-
tiene una estancia media de *! d0as) con
un rango mu/ amplio #$-!, d0as%) tanto para la cirug0a abierta como la
endo'ascular. Bensamos que las causas de que en este &ltimo estudio la estancia
sea un ,6L ma/or a la nuestra son dos. Bor un lado) se trataba de un estudio
aleatori.ado #la asignacin a un grupo u otro alarg el ingreso entre , / ( d0as% /
por otro lado) debido a que se recogieron slo pacientes re'asculari.ados.
"a cirug0a tambi1n se 2a asociado en nuestra serie a un ingreso prolongado)
tanto los procedimientos abiertos #pM6.66% como los endo'asculares #pN6.66,%.
En el caso de la amputacin menor #pM6.66% / ma/or #pM6.66%) este dato se 2a
confirmado posteriormente en el an;lisis multi'ariante. <odo ello orienta a que un
tratamiento que implique un acto quir&rgico) tanto de re'asculari.acin como de
cirug0a ablati'a) tiene un ma/or coste 2ospitalario que el tratamiento conser'ador.
En nuestro estudio) la duracin del primer ingreso 2a sido ma/or que la
duracin de los reingresos #pM6.66J -., 's. 2-.7 d0as%. Esta diferencia
posiblemente sea e:plicada por la necesidad de diagnosticar al paciente / tomar la
decisin de tratamiento #curas tpicas) re'asculari.acin o amputacin%) lo que
requiere de un tiempo de espera prudencial para 'alorar correctamente la
e'olucin de las lesiones. En ocasiones) tras la amputacin menor / la mala
e'olucin del lec2o de amputacin) se debe ree'aluar el caso / proceder a la
re'asculari.acin
() *) !(
. Si bien Engel2ardt
-6(
es el &nico autor que 2emos
encontrado en la literatura que desglosa los sucesi'os reingresos de los pacientes)
no informa sobre la duracin de los mismos. En este sentido creemos que son
necesarios m;s estudios que esclare.can la relacin entre los reingresos / el
pronstico de la enfermedad.
>emos podido comprobar que la estancia media disminu/e
progresi'amente de - d0as del primer ingreso a + en el *P ingreso #pM6.66%.
Esta tendencia responde probablemente al agotamiento de las opciones
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 22*

terap1uticas) puesto que una 'e. que el paciente 2a sido estudiado) 2asta un *-.-L
#nN!,% son diagnosticados de isquemia crnica grado IV no re'asculari.able. En
estos casos ingresamos a los pacientes si son tributarios de curas tpicas /
antibioterapia o para reali.ar una amputacin ma/or) por lo que los ingresos son
m;s cortos al no requerir de un periodo diagnstico. Nuestro planteamiento) al
igual que describen otros autores
() *) -6() -
) tiene la finalidad de disminuir la
estancia 2ospitalaria / el gasto econmico asociado a la enfermedad) adem;s de
me3orar la calidad de 'ida del paciente al e'itar ingresos innecesarios.
En los pacientes diagnosticados de no re'asculari.ables 2emos obser'ado
que tambi1n se 2a alargado considerablemente la duracin del ingreso #pM6.66J
-*.( 's. 2,. d0as%. "a e:plicacin que 2emos encontramos para este 2ec2o es el
tratamiento con 'asodilatadores perif1ricos en un *!.!L de los casos) con el fin de
ali'iar sus s0ntomas / retrasar la cirug0a ablati'a
2!6) 2!) 2!2) 2!-
. En nuestro 2ospital
usamos la pauta de *6 picogramos durante - 2oras) dos 'eces al d0a) durante 2
d0as) lo que retrasa el alta al no disponer de un ser'icio de >ospitali.acin a
domicilio. Esta pauta es la indicada en la fic2a t1cnica del producto
-!
) aunque 2a/
equipos que lo administran por m;s tiempo
2!6) 2!) 2!2) 2!-) 2!*
.
Bese a que nuestras cifras se encuentran en consonancia con las publicadas
por otros autores en cuanto a la estancia media) coincidimos con "epantalo et al
-

en que tras la 'aloracin 'ascular) / en el caso de no e:istir opciones quir&rgicas
de re'asculari.acin) es preferible remitir al paciente a un centro de larga estancia
para disminuir la presin asistencial en centros especiali.ados / para proporcionar
al paciente una correcta re2abilitacin. En nuestro caso) el centro de larga estancia
que nos corresponde) el >ospital San Quan de Dios) tiene una gran demanda /
trasladar a los pacientes requiere de 'arios d0as) o incluso semanas) de espera. Bor
ello creemos que ser0a deseable disponer de un ser'icio de >ospitali.acin a
domicilio similar al presente en otros centros
R
) con el fin de acortar la estancia
2ospitalaria) disminuir los costes / me3orar la calidad de 'ida de los pacientes
-7(
.


+
&ttp'(()))!&ospitalcruces!com(el&ospitalsericios&ospitalizacion!asp,lng-es
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 22,

En lo referente a los rei"'re%o%) cada paciente 2a ingresado una media de
., 'eces) con un n&mero total de 2S-77 #-.L%. Esta cifra es similar a la
presentada por Sc2an.er et al
--
#.,% respecto a las 2ospitali.aciones tras una
cirug0a de b/pass femoropopl0teo con 'ena. Cran parte de los reingresos #!2.7L%
2an sido por sintomatolog0a en el mismo miembro inferior que en el primer
ingreso / un tercio 2an sido por sintomatolog0a en el miembro contralateral. En
262) Engel2ardt et al
-6(
) en un estudio sobre 6* pacientes con IC$IV) tambi1n
encontr que la principal causa de reingreso fue la recurrencia en la misma pierna
#!!L%. "a tasa de reingreso es un factor que 2a sido poco estudiado en esta
poblacin. QacHson et al
-6!
en 26 publican una tasa del *.+L en pacientes con
isquemia cr0tica) aunque referido slo a los -6 d0as tras el alta. "a causa de que
nuestra cifra duplique la de este autor #-.L 's. *.+L% es que 2emos tenido en
cuenta toda la duracin del estudio #, a=os%) / no slo el mes posterior al alta.
En consonancia con lo anterior) 2emos encontrado poca bibliograf0a que
estudie los di'ersos reingresos 2ospitalarios de los pacientes con IC$IV. En 26
Engel2ardt et al
-6(
informa de una tasa de primer reingreso del 2-L #en nuestro
caso 2a sido del 26.+L% / de segundo reingreso o m;s del (L #en nuestro caso 2a
sido del 6.-L%. Este 2ec2o se entiende desde el punto de 'ista de una enfermedad
crnica / agresi'a como es la isquemia cr0tica) que requiere de 'aloraciones
sucesi'as seg&n a'an.a la enfermedad) aseme3;ndose su e'olucin a la de una
enfermedad maligna.
2*) 2() !) 2!) 2-!
.
En nuestro estudio 2a 2abido di'ersos factores de riesgo que se 2an
asociado al reingreso. Estos 2an sidoO la diabetes #55N.2%) la dislipemia #55N.!%)
la nefropat0a #55N.,% / la amputacin ma/or #55N2.-%. "a amputacin ma/or
#primaria) TK5N-.+U o secundaria) TK5N-.*U%) se 2a comportado como un factor de
riesgo independiente para el reingreso. Si bien los factores asociados al reingreso
2an sido mu/ poco estudiados) pensamos que son de suma importancia. El
reingreso es una de las causas de la gran repercusin econmica de esta
enfermedad
22) 27) 2+) -6) -
) adem;s de mermar la calidad de 'ida del paciente
22) --6
/
por ello pensamos que se deber0an estudiar en profundidad los factores asociados
a ellos / la forma de reducirlos) con el fin de a3ustar el gasto econmico / a la 'e.
disminuir) en la medida de los posible) las limitaciones que implican para el
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 22!

paciente. En el caso de pacientes que reingresan por patolog0a contralateral) se 2a
'isto una asociacin significati'a con la dislipemia #55N2.2% / el tabaquismo
#55N2.(%. Esta asociacin est; en consonancia con los conocimientos actuales
sobre estos dos factores de riesgo / su relacin con la ateroesclerosis
,7) ,+) (+
/ los
beneficios del tratamiento con estatinas) como en el caso del >eart Brotection
Stud/
,,
) en

el que la asociacin de sim'astatina *6 miligramos. redu3o en un *L
las re'asculari.aciones perif1ricas. En nuestro estudio se 2an recogido los
antecedentes de los pacientes) pero no su tratamiento domiciliario / por ello no
podemos 'alorar el efecto que 2an tenido estos f;rmacos 2ipolipemiantes sobre la
e'olucin. Es nuestra intencin) en un futuro pr:imo) estudiar si el buen control
de los factores de riesgo #diabetes) dislipemia / nefropat0a% se correlaciona con una
tasa de reingreso menor.
"a proede"ia de (o% i"'re%o% fue en su ma/or0a del Ser'icio de
Urgencias #(!.,L% / de la Consulta E:terna #26.*L%. El resto #nN2% fueron
traslados desde otros centros o de otros ser'icios de nuestro centro. Gaile/ et al
2!
)
en su art0culo sobre el mane3o de la isquemia cr0tica presenta un porcenta3e mu/
ba3o de casos deri'ados de forma urgente #2*L% respecto a nuestra serie.
Cumplimos con las recomendaciones del Segundo Consenso Europeo de Isquemia
Cr0tica
(
) acerca de la deri'acin preferente o urgente al ciru3ano 'ascular de estos
casos. Sin embargo) en un centro sanitario con tanta demanda asistencial como es
el nuestro la consulta programada frecuentemente se demora m;s de 2 semanas)
inter'alo de tiempo deseable para 'alorar a estos pacientes
2!
. Bensamos que esta
demora deber0a ser incluso menor) bien con consultas m;s pr:imas en el tiempo)
bien mediante la 'aloracin urgente por el facultati'o de guardia.
En el an;lisis bi'ariante) la distribucin de los factores de riesgo no se 2a
'isto alterada por el tipo de ingreso #urgente 's. programado% ni por el a=o del
estudio en que fueron incluidos) lo que indica) de forma indirecta) que la muestra
2a sido 2omog1nea en el tiempo respecto a la presencia de diabetes) dislipemia)
2ipertensin / tabaquismo. Si anali.amos la amputacin menor) ma/or / primaria)
tampoco 2a 2abido diferencias significati'as entre los a=os del estudio. <odo ello
es tambi1n indicati'o de que los pacientes no 2an sido seleccionados.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 22(

V.2.2.- A)TE*EDE)TES MDI*OS Y +A*TORES DE RIESGO
"a proporcin de paie"&e% dia$,&io% en nuestro estudio 2a sido del !*L)
de los cuales la ma/or0a son tipo II en tratamiento con insulina #*2.-L del total%)
seguidos de los tipo II en tratamiento con dieta o antidiab1ticos orales #26.2L del
total%. "a proporcin de diab1ticos tipo I 2a sido ba3a #.,L%. Estas cifras est;n en
consonancia con las publicadas por otros autores como son Engel2ardt et al
-6(
en
26 #,*.7L de pacientes diab1ticos%) <aHa2ara et al
-2*
en 2667 #(L% S2an.er et
al
-
en 266( #!*.L%) Gerceli et al
-2
en 266( #,(L%) Grass et al
-6,
en 266!
#,!.*L%) "epantalo et al
-
en ++! #,6.,L% / 8lstaedt et al
2!*
en ++- #!6.,L%.
Sin embargo) 2a/ autores que encuentran porcenta3es considerablemente m;s
ba3os de diabetes entre los pacientes con isquemia crnica grado IV) como son
8dam et al
-
en 266, #*2.,L% / el grupo italiano I.C.8.I.
2-!
en ++( #-6.L%.
5especto a este &ltimo dato) pensamos que la diferencia se debe
fundamentalmente a factores geogr;ficos) /a que la pre'alencia de D9 en Italia es
del *.2L
-+6
) mientras que en Espa=a oscila entre el 6L / el ,L
-+
. Debido a esta
gran 'ariacin los datos entre los diferentes estudios se deben comparar con
cautela) /a que se 2a demostrado la gran influencia que tienen los desordenes del
metabolismo gluc0dico en esta enfermedad
*) ,*) 2*2) -2*
.
"a diabetes mellitus es uno de los factores principales de riesgo para el
desarrollo de patolog0a isqu1mica en los 99II
-) () 26) 22) 2-) -,) -($-+) ,-$,!) !!) 2*2
/
aumenta el riesgo de sufrir una amputacin
--
. Este 2ec2o se 2a 'isto corroborado
en nuestro estudio) donde la diabetes se 2a asociado de forma significati'a con la
amputacin primaria #55N.2% / con el diagnstico de no re'asculari.able
#55N.2%. Dic2a asociacin 2a sido descrita por 'arios estudios
*) 22) --) 2!
) as0 como
la asociacin de la diabetes mellitus con la enfermedad arterial perif1rica como
forma precursora de la isquemia cr0tica
-22
. <aHa2ara et al
-2*
encuentra una ma/or
tasa de amputacin entre los diab1ticos mal controlados tras la re'asculari.acin)
pero no encuentran una ma/or mortalidad. En este sentido) nuestro estudio tiene
la limitacin de que) debido a la falta de un registro centrali.ado) no 2emos podido
anali.ar la relacin de la diabetes con la mortalidad tras el alta 2ospitalaria.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 227

Si bien es conocido que los pacientes diab1ticos tienen un riesgo ele'ado de
precisar una amputacin
-,
) su relacin con la amputacin menor en pacientes con
isquemia cr0tica 2a sido poco estudiada. En nuestro estudio la pre'alencia de
diabetes en los pacientes con amputaciones menores 2a sido del (-.2L #datos no
mostrados%) ligeramente inferior al del grupo americano de BeacocH et al
-+2
) del
(+.*L. Bensamos que la falta de datos al respecto es debido a que en los
estudios
2+!) -6-) -6*) -6(
) al referirse a la super'i'encia libre de amputacin) se tienen
en cuenta las amputaciones ma/ores #por encima del maleolo
6
%. Creemos que en
el futuro se deber0a tener en cuenta a la amputacin menor como un ob3eti'o m;s
en los estudios / plantearlo como el siguiente paso en la me3ora del tratamiento de
esta enfermedad) una 'e. que se consiguen cifras cada 'e. menores de
amputaciones primarias
-+-
.
"a proporcin de -.madore% en nuestra serie de pacientes 2a sido del !L)
una cuarta parte de la poblacin no 2ab0a abandonado el tabaquismo en el mes
pre'io al ingreso #22.7L%. "a pre'alencia en nuestro estudio es inferior a los
publicados por Sc2an.er et al
-6-
en 2667 #(*.!L de pacientes fumadores% / a
8dam et al
-
en 266, #76.-L%. Sin embargo) otros autores presentan en sus
estudios una proporcin menor de pacientes fumadores) como Engel2ardt et al
-6(

en 266 #*-.-L% o el grupo I.C.8.I
2-!
en ++( #*(.,L%. Bosiblemente la diferencia
entre estas cifras se deba a la seleccin de los pacientes) puesto que los pacientes
de los estudios de Sc2an.er et al
-6-
/ 8dam et al
-
fueron re'asculari.ados en su
totalidad) a diferencia de los pacientes de nuestro estudio) de Engel2ardt et al
-6(
/
los del grupo I.C.8.I
2-!
. Estos datos est;n en consonancia sobre los conocimientos
actuales de la influencia del tabaco sobre la isquemia crnica de 99II) /a que se 2a
'isto una relacin directa entre la e:posicin al tabaco / la se'eridad de la
enfermedad) la tasa de amputacin / la permeabilidad de las t1cnicas quir&rgicas
*()
*+) !!
.
Si bien no 2emos encontrado una relacin significati'a del tabaquismo con
la amputacin ma/or) s0 que 2emos obser'ado una tendencia #pN6.6!6% con la
amputacin ma/or) / pre'isiblemente lo 2abr0a sido con una muestra ma/or. Bor
lo tanto no 2emos podido 'erificar dic2a asociacin) como s0 2i.o "assila
,
en +77)
demostrando que un tabaquismo acti'o importante #m;s de , cigarrillosSd0a%
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 22+

tras una cirug0a de re'asculari.acin) aumentaba en 6 'eces el riesgo de fallo de
la t1cnica / la necesidad de una amputacin ma/or.
En nuestro estudio 2emos podido obser'ar una relacin significati'a entre
los pacientes diagnosticados de EBKC #55N*.% / el tabaco) /a descrita
pre'iamente por otros autores
-2(
. 8lgunos autores consideran indicada la
reali.acin de una espirometr0a a todo paciente con enfermedad arterial perif1rica)
dada la asociacin de 1sta con el tabaco / la EBKC
2-2) -2!
. En nuestro centro el
anestesista es el responsable de 'alorar al paciente antes de la cirug0a / de
solicitarla en los casos en que indique su protocolo preanest1sico.
En nuestra serie de pacientes la proporcin de pacientes con #iper&e"%i!"
ar&eria( 2a sido ele'ada #(*.+L%. En la re'isin de la literatura 2emos encontrado
una gran 'ariabilidad en las cifras) desde el ,(L en ++! por el grupo I.C.8.I
-,

2asta el 7-L en los estudios de <aHa2ara et al
-2*
o Engel2ardt et al
-6(
. En 266( el
autor americano 8bou$?am.am
2+!
posee una pre'alencia de ><8 similar a la
nuestra #(,L% en un estudio sobre la isquemia cr0tica / la amputacin primaria.
"lama la atencin que 'arios autores no 2an incluido este dato entre los resultados
de sus estudio
2!) -6,) -
.
8unque se trata de un demostrado factor de riesgo cardio'ascular
*) ,!) ,() !-)
!!
) en nuestra serie no 2emos podido demostrar una relacin significati'a con la
amputacin ma/or #pN6.(!2% ni menor #pN6.262%) aunque s0 que 2a 2abido una
tendencia con el agotamiento de las posibilidades de re'asculari.acin #pN6.2-%.
No obstante) esta ausencia de significacin tambi1n 2a sido comunicada por 8bou$
?am.am #pN6.2,6% para la amputacin ma/or e incluso el equipo americano de
>enr/ et al
-76
lo describen como factor protector #K5N6.7%. "a e:plicacin que
encontramos para estos 2ec2os es que la ><8 es un 45i de f;cil cuantificacin /
tratamiento desde la consulta de atencin primaria) adem;s de e:istir una gran
conciencia social en cuanto a su control.
Sin embargo) la ><8 se 2a comportado como un factor de riesgo para la
presencia de complicaciones) tanto las de grado a * #55N.!+%) como las de grado
-$* #55N-%. Como factor independiente 2emos podido demostrar su relacin con
las complicaciones grados $* #K5N2.-%. Debido a que) seg&n la literatura re'isada)
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2-6

este es el &nico traba3o que clasifica las complicaciones seg&n la escala de Dindo et
al
2+() -7*
en pacientes con IC$IV) no disponemos de datos con los que auditarnos.
Bodemos e:plicar la presencia de ma/or morbilidad postoperatoria en este grupo
de pacientes a partir de las asociaciones 2alladas en nuestro estudio) dado que la
><8 se 2a presentado frecuentemente como 45i en pacientes con cardiopat0a
isqu1mica de base #55N*.% / con isquemia cerebro'ascular #55N.(%.
En nuestra muestra un -2.!L de los pacientes ten0a alg&n tipo de
di%(ipemia. "as cifras que 2emos encontrado en la literatura en pacientes con
isquemia cr0tica son 'ariables) desde el ,L 2allado por el grupo I.C.8.I.
2-!) -,
) el
26L seg&n Engel2ardt et al
-6(
o el 2,L seg&n 8bou$?am.am et al
2+!
. <odos estos
estudios tienen en com&n con el nuestro en que los pacientes fueron seleccionados
seg&n la patolog0a. Sin embargo) si anali.amos series quir&rgicas de pacientes con
isquemia cr0tica) este porcenta3e se ele'a considerablemente) desde el -,L seg&n
SVderstrVm et al
-*-
) al ,(L seg&n Fas2/ap et al
-,6
e incluso a m;s del (6L #((L%
en una serie 3aponesa de angioplastias distales
-2*
. Ktros autores no 2an
comunicado la pre'alencia de dislipemia de sus series
27+) -*() -*+) -76
.
En el an;lisis bi'ariante no 2emos encontrado relacin entre la dislipemia /
la amputacin #menor) pN6.-*J ma/or) pN6.2+!J primaria) pN6.7-%. Sin embargo)
en el an;lisis multi'ariante) padecer dislipemia 2a duplicado el riesgo de sufrir una
amputacin ma/or) respecto a un paciente sin alteraciones del metabolismo
lip0dico #pN6.6-6) K5N2.*%. "os resultados del an;lisis bi'ariante est;n en
consonancia con los publicados por otros autores
2+!) -6() -2*
) los cuales tampoco
encuentran una significacin estad0stica entre ambas 'ariables. Dic2os autores no
inclu/en a la dislipemia en el an;lisis multi'ariante) dada la ausencia de
significacin en el an;lisis bi'ariante. En nuestro estudio la dislipemia se 2a
asociado al reingreso #pN6.62) 55N2.2%) que tambi1n 2a sido un factor de riesgo
independiente para la amputacin ma/or #pN6.662) K5N-.*%. Nuestro grupo) al
igual que indican otros autores
,7) ,+) (+
) piensa que debido a este 2ec2o / a los
beneficios del tratamiento con estatinas
,,
) estas deber0an iniciarse desde la
consulta de 8tencin Brimaria en pacientes con factores de riesgo cardio'ascular.
De los 2!( pacientes estudiados) ,7 de ellos sufr0an ardiopa&/a i%0.,mia
#2.(L% / * #,.*L% de trastornos del ritmo. Del total) 6S2!( #*.2L%
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2-

presentaban alg&n tipo de patolog0a card0aca) lo que es indicati'o de la
comple3idad del paciente afectado de IC$IV. "a pre'alencia de cardiopat0a en
nuestra serie es superior a la del grupo I.C.8.I.
2-!) -,
#+L%) Gaile/ et al
2!
#--L% /
Sel'in et al
26
#--L% e inferior a la de 8bou$?am.am et al
2+!
#,!L% / Engel2ardt et
al
-6(
#!+L%.
"a presencia de cardiopat0a isqu1mica se 2a asociado a ><8 #pM6.66J
55N2.2% / D"B #pN6.6-6J 55N.,%. "os factores de riesgo / la base fisiopatolgica
com&n
-) *) *) *-) ** () (2) (-
es la causa de la gran pre'alencia de esta enfermedad
entre los pacientes con IC$IV / a su 'e. constitu/e una gran limitacin a la 2ora de
sentar la indicacin quir&rgica
*) !!
) como 2a sido en nuestra serie) /a que de los
pacientes con cardiopat0a isqu1mica el !!L fueron 8S8 III / el -L 8S8 IV #datos
no mostrados%. Bor este 2ec2o las t1cnicas endo'asculares) al ser menos agresi'as
()
*) -) 27*
) 2an aumentado e:ponencialmente frente a la cirug0a abierta en el
tratamiento de la isquemia cr0tica
2-7) -(+
.
En el an;lisis multi'ariante la cardiopat0a isqu1mica se 2a comportado
como un 45i para la amputacin menor #pN6.626J K5N+%) sin embargo esta
asociacin no se 2a confirmado para la amputacin ma/or. <anto la amputacin
menor #pN6.66) 55N.!% como la cardiopat0a isqu1mica #pN6.66) 55N2.% se 2an
relacionado con un 0ndice tobillo$bra.o #I<G% no 'alorable por calcificacin. Dic2o
patrn corresponde con la afectacin de las arterias de peque=o calibre / 2a sido
descrito en di'ersos estudios como 45i para la enfermedad arterial perif1rica
#E8B%
,6$,2) ,() !6) !,
. 8unque otros autores que 2an anali.ado los factores
asociados a la amputacin s0 que 2an encontrado que la cardiopat0a se asocia al
amputacin ma/or) como son Engel2ardt et al
-6(
#pN6.6-6) >5N.(*%) el autor
americano 8bou$?am.am en el estudio de 22* pacientes durante * a=os no
encuentra dic2a relacin significati'a #pN6.2*6%
2-!
.
<ampoco 2emos encontrado una relacin significati'a con el 2ec2o de
desarrollar complicaciones durante la estancia 2ospitalaria #pN6.(6!%. Una posible
e:plicacin para este 2ec2o la encontramos en que los pacientes pre'iamente
diagnosticados de cardiopat0a se encuentran generalmente en tratamiento con
betabloqueantes) lo que reduce las complicaciones peroperatorias
!2) 26+) 26
. En
nuestro estudio no 2emos recogido el tratamiento domiciliario del paciente /
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2-2

pretendemos en un futuro cercano aumentar nuestra base de datos para
comprobar si en nuestros pacientes los betabloqueantes 2an disminuido la tasa de
complicaciones durante el ingreso.
Del total de 2!( pacientes que 2an conformado la muestra) ** #!.,L%
presentaban i"%.-iie"ia re"a( sin precisar di;lisis) 7 #-L% estaban en di;lisis /
, #.+L% 2ab0an sido trasplantados. De las series de pacientes re'isadas) la nuestra
presenta menos pre'alencia de enfermedad renal que las de >enr/ et al
-76
#2L%)
8bou$?am.am et al
2+!
#2,L%) Engel2ardt et al
-6(
#**L% / <aHa2ara et al
-2*
#*,L%.
En esta &ltima) la cifra comunicada corresponde a pacientes en di;lisis dentro de
una serie de pacientes re'asculari.ados / con una ma/or pre'alencia que la
nuestra de 2ipertensin) dislipemia / diabetes. Sin embargo) en la correspondiente
a Engel2ardt et al
-6(
la co2orte de pacientes es similar a la nuestra en cuanto a
factores de riesgo) aunque con una ma/or pre'alencia de enfermedad renal /
coronaria.
En el an;lisis bi'ariante la nefropat0a se 2a asociado a ><8 #pM6.66J
55N2.7% / al diagnstico de no re'asculari.able #pM6.66J 55N.!%. "os pacientes
con IC$IV tienen m;s riesgo de presentar 2ipertensin de origen renal / se debe
e:tremar el control para conser'ar el filtrado glomerular
!!
/ e'itar
complicaciones intra2ospitalarias) m;:ime dada la frecuente necesidad de usar
contrastes nefrot:icos para el diagnstico
+) +2) +-) +*
. En nuestro 2ospital
tenemos la pol0tica de monitori.ar la funcin renal / mantener un control estricto
de la tensin arterial) dada la relacin e:istente con la ><8 / de 1sta con las
complicaciones intra2ospitalarias #K5N2.-%.
En el an;lisis multi'ariante 2emos ob3eti'ado una asociacin significati'a
con la amputacin menor como factor protector #pM6.66J K5N6.-%. Este
resultado es dif0cilmente e:plicable / puede resultar enga=oso) /a que le3os de ser
un factor protector) la afectacin arterial m;s frecuente en los pacientes nefropatas
es la calcificacin arterial
--) -*) -,) ,2) !,
. Dic2a afectacin difusa condiciona una
disminucin de las posibilidades de re'asculari.acin / un aumento de la
necesidad de practicar una amputacin primaria seg&n 8bou$?am.am et al
2+!

#K5N,.-% / otros autores
-2*) -+*
) aunque en nuestro estudio no 2emos podido
demostrar tal significacin #pN6.!,,%.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2--

De los 2!( pacientes recogidos en la base de datos) el 26.2L 2ab0a
presentado alg&n episodio de i%0.emia ere$ro1a%.(ar pre'io al alta #ICV%. "a
causa de dic2o cuadro fue la patolog0a de la cartida e:tracraneal solamente en *
pacientes. Bese a parecer un porcenta3e ba3o) estos datos est;n en consonancia con
los publicados por otros autores
!!) 2-!) -6() -,
en el estudio de pacientes con
isquemia cr0tica. Sin embargo 8bou$?am.am et al
2+!
presenta una pre'alencia de
enfermedad cerebro'ascular ele'ada en comparacin con nuestra serie) cuando la
seleccin de pacientes 2a correspondido a criterios similares) por lo que creemos
que dic2a diferencia podr0a deberse en parte a factores geogr;ficos.
"os pacientes de nuestra serie con antecedentes de ICV presentaban m;s
><8 #55N.(% / m;s diabetes #55N.(%. No 2emos encontrado significacin entre
la ICV / la amputacin ma/or #pN6.(!2% / la ausencia de posibilidades de
re'asculari.acin #pN6.!!*%. 8unque la ICV es 2asta * 'eces m;s frecuente entre
pacientes con E8B que en la poblacin general
26
) en la literatura slo 2emos
encontrado un art0culo
-76
que relaciona los desordenes neurolgicos con la
amputacin ma/or) pero que diferencia entre la ICV / otro tipo de desordenes. En
el resto de art0culos re'isados que anali.an estas dos 'ariables
2+!) -6() -,
ninguno
de ellos encuentra una relacin con la amputacin ma/or) aunque s0 con la
super'i'encia) sobre la que act&a como factor de riesgo #K5N.7,%
-6(
.
El e%&ado 'e"era( i"iia() en el momento ingreso del paciente) es mu/
importante para predecir el resultado de la cirug0a de re'asculari.acin / 'alorar
si el paciente es tributario de una re'asculari.acin o una amputacin primaria
() *
.
En nuestra serie) slo el *7.2L #nN7(% de los pacientes eran autnomos
para las acti'idades b;sicas de la 'ida diaria #8GVD%. El *2.,L #nN!,% eran
dependientes para dic2as acti'idades / del resto) 2* #!.2L% presentaban alg&n
tipo de demencia a'an.ada / 2 #-.L% estaban permanentemente encamados.
En nuestro centro si el paciente no 'a a recuperar la deambulacin tras la cirug0a)
limitamos las indicaciones a las de menor riesgo quir&rgico) /a que no
consideramos 1tico someter al paciente a un procedimiento de re'asculari.acin
agresi'o si el beneficio 'a a ser limitado
() -67
. Ser independiente para las 8GVD 2a
sido un factor predicti'o de amputacin menor #pM6.66) 55N.,% / protector
frente a la amputacin ma/or #pM6.66) 55N6.,% / el diagnstico de no
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2-*

re'asculari.able #pM6.66J 55N6.!%. Estos datos son co2erentes / est;n en
consonancia con los publicados por <a/lor et al
2-(
) que anali.a los factores que
influ/en en la recuperacin funcional del paciente tras la re'asculari.acin) / con
las gu0as de pr;ctica cl0nica acerca de la isquemia crnica cr0tica de 99II
() *) !,) !!
.
Esta nue'a forma de enfocar los estudios 'iene dada por usar como ob3eti'o
del estudio no slo la permeabilidad) sino la recuperacin de la deambulacin tras
la cirug0a. Coincidimos con <a/lor
2-(
/ otros autores
2*2) -6*) -6(
en que en
demasiadas ocasiones se definen ob3eti'os que son m;s importantes para el
ciru3ano que para el paciente / pensamos que lo m;s importante es cu;nto tiempo
podr; mantener el paciente el miembro enfermo funcional / &til para la
deambulacin. Como se muestra en las tablas de Faplan 9eier) la super'i'encia
libre de amputacin es generalmente me3or que la permeabilidad de la t1cnica /
esto es debido a que la re'asculari.acin en casos de lesiones trficas tiene como
finalidad la cicatri.acin de la misma) / una 'e. conseguida) la obstruccin del
b/pass o la t1cnica endo'ascular no implica la p1rdida de la e:tremidad
2-() -6+) -
.
Bor ello) cada 'e. se tiende m;s a anali.ar la super'i'encia libre de
amputacin) aunque los art0culos que anali.an la recuperacin del paciente
respecto a la calidad de 'ida son toda'0a escasos
2-() 2*2) -6*) -6(
. Esto se debe en parte
a que) como se refle3a en la clasificacin <8SC #Inter$Societ/ Consensus for t2e
9anagement of Berip2eral 8rterial Disease%
*
) toda'0a no 2a/ instrumentos
'alidados en grandes poblaciones para 'alorar este aspecto) en parte) porque el
cambio de ob3eti'os 2ace que el enfoque del dise=o del estudio cambie
radicalmente
2-(
. En un futuro pretendemos desarrollar un sistema &til para 'alorar
la recuperacin del paciente / que nos a/ude a sentar indicaciones quir&rgicas
me3ores
-27
.




GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2-,

V.2.2.- A)TE*EDE)TES 3UIR4RGI*OS5
REVAS*ULARI6A*I7) *ORO)ARIA Y DE MIEMBROS
I)+ERIORES PREVIA AL I)GRESO
En la recogida de datos se 2an tenido en cuenta los antecedentes
quir&rgicos del paciente referentes a la re'asculari.acin coronaria / de miembros
inferiores. , pacientes #,.!L% ten0an antecedentes de cirug0a coronaria abierta /
7 de endo'ascular. Es importante conocer este aspecto en la anamnesis) puesto
que estos pacientes 2an tenido 2asta ( 'eces m;s probabilidades de presentar un
s0ndrome coronario durante el ingreso #pN6.662) 55N(.-%. De la literatura
re'isada) slo en la serie del grupo I.C.8.I.
2-!
se publica el n&mero de infartos
intra2ospitalarios) .2L #2.!L en nuestro estudio%) aunque no anali.an si la
re'asculari.acin pre'ia 2a sido un factor de riesgo para su presentacin. En
nuestro caso) este dato se recoge sistem;ticamente en la nota de ingreso del
paciente / los resultados aqu0 mostrados corresponden) en nuestra opinin) a la
necesidad de conocer los antecedentes del paciente) para pre'er futuros e'entos /
2acer una correcta indicacin.
5especto a la re'asculari.acin de 99II / contabili.ando todos los
procedimientos pre'ios al primer ingreso) -2 pacientes #2L% 2ab0an sido
sometidos a -! cirug0as abiertas / 2 tratamientos endo'asculares. Bor orden de
frecuencia del sector inter'enido son) sector femoropopl0teo en + ocasiones
#()L%) sector aortoil0aco en ! #!L% / distal en , #.+L%. Seg&n las series de
pacientes re'isadas) el grupo I.C.8.I. comunica en ++!
-,
un +L de pacientes
pre'iamente re'asculari.ados / un 22L en ++(
2-!
sobre dos muestras diferentes)
incluso en la serie de 266( de 8bou$?am.am
2+!
este porcenta3e se ele'a 2asta el
-L) cuando tericamente los criterios de seleccin eran similares a los de los
estudios pre'ios. Bor lo tanto) en nuestra comunidad nos encontramos con m;s
frecuencia que otros autores con pacientes diagnosticados de novo de isquemia
cr0tica. El 2ec2o de que muc2os pacientes no acudan al 2ospital 2asta presentar
s0ntomas tan se'eros como son la necrosis / el dolor en reposo empeora el
pronstico de la enfermedad) empobrece los resultados de la cirug0a a largo pla.o /
limita las opciones quir&rgicas) a la 'e. que aumenta el riesgo de tener que recurrir
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2-!

a una amputacin ma/or
() *) 2+!) -26
. Bor ello pensamos que se deber0a concienciar
al m1dico de 8tencin Brimaria respecto a esta enfermedad) por ser el facultati'o
que m;s contacto tiene con el paciente. 5a.ones para ello son la importancia de la
enfermedad arterial perif1rica en el pronstico 'ital del paciente
-) () *) 26) **
/ las
gra'es / costosas consecuencias que tiene si se demora su tratamiento
2+) -6) *,) *!
.
"a re'asculari.acin pre'ia de miembros inferiores 2a actuado como un
factor de riesgo para el agotamiento de opciones futuras #pM6.66) 55N.(% /
protector frente a la amputacin menor #pN6.626) 55N6.!%. Este &ltimo dato puede
inducir a confusin) dado que en los pacientes sin opciones de re'asculari.acin
tendemos a e'itar la amputacin menor) /a que mu/ probablemente no cerrar; el
lec2o / preferimos mantener seca la lesin / de este modo retrasar la amputacin
ma/or en la medida de lo posible. Un paciente que no tiene opciones de
re'asculari.acin / ante un empeoramiento de la enfermedad) slo ser; tributario
de una amputacin ma/or
() *) 2-!
. En nuestra serie 2aber sido re'asculari.ado
pre'iamente se 2a asociado a un diagnstico de no re'asculari.able #pN6.66-)
55N.(%) que con el tiempo ser; posiblemente equi'alente a una amputacin
ma/or.








GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2-(

V.2.8.- E)+ERMEDAD A*TUAL Y E9PLORA*I7) +SI*A
"a isquemia crnica grado IV es una enfermedad con m&ltiples
manifestaciones. "as lesiones trficas son di'ersas / es dif0cil establecer una
clasificacin de referencia
() *2) -
que reco3a todos los tipos. Debido a este 2ec2o los
criterios de inclusin de los pacientes en nuestro estudio 2an sido reali.ados en
base al diagnstico / al aspecto cl0nico de la lesin) al igual que reali.aron otros
autores
2-!) 2+!) -6(
.
"a isquemia cr0tica #estadios III / IV de 4ontaine%
($2
no siempre 'iene
precedida de un periodo de (a.diai!" i"&ermi&e"&e pre'ia
() *) *2) -+,
) aunque
los pacientes que s0 la presentan pueden sufrir un acortamiento de la misma pre'ia
a la aparicin de la cl0nica
-(
. En nuestra serie) 2 pacientes #*,.2L% presentaban
pre'iamente claudicacin gemelar) !6 pacientes #22.,L% no refer0an cl0nica al
caminar) en !+ pacientes #2,.7L% la cl0nica no era 'alorable por presentar otras
patolog0as #articular o radicular principalmente% / en ( pacientes #!.*L% ten0an
un r1gimen no ambulatorio de 'ida. De la literatura re'isada 2emos encontrado
referenciado el n&mero de claudicantes en los art0culos del grupo I.C.8.I.
2-!) -,
)
cu/os pacientes presentaban claudicacin pre'ia en un 7!L de los casos. Si bien es
cierto que la diferencia es notable) pensamos que puede ser debido a que la edad
media de nuestros pacientes es superior a la de su estudio #(6.7 a=os 's. (*.%) a
que en nuestro estudio la proporcin de pacientes re'asculari.ados pre'iamente
fue menor #2L 's. +L% / a que nosotros subdi'idimos esta 'ariable en * 'alores
#no claudicacin) claudicacin) no 'alorable / 'ida sedentaria%) mientras que ellos
slo la subdi'idieron en dos #claudicacin s0 o no%. 8dem;s) en su estudio
inclu/eron tambi1n pacientes con dolor en reposo sin lesiones trficas) mientras
que en el nuestro todos los pacientes presentaban lesiones trficas secundarias a
su situacin isqu1mica.
"os pacientes fumadores tienen dos 'eces m;s riesgo que los no fumadores
de presentar claudicacin antes de presentar lesiones trficas #pM6.66) 55N2.2%.
8unque la relacin del tabaco con la E8B 2a sido ampliamente estudiada
*() *+) ,6) ,)
,2
) no 2emos encontrado art0culos que analicen la relacin del tabaquismo con la
isquemia cr0tica.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2-7

"a D9 se 2a comportado como un factor protector frente a la claudicacin
en este grupo de pacientes #pM6.66) 55N6.(%. Bensamos que es debido al patrn
de afectacin distal en los pacientes diab1ticos #pN6.66,) 55N.2%) 3unto con la
presencia de neuropat0a
-(
. 8unque en nuestro traba3o no 2emos estudiado la
neuropat0a diab1tica) es conocido que 2asta el ,6L de los pacientes con D9 la
presentan
-+!
/ que puede enmascarar el dolor isqu1mico debido a la afectacin de
los ner'ios sensiti'os
*2
.
"a relacin entre la claudicacin pre'ia / la amputacin ma/or no llega a ser
significati'a) aunque se obser'a una tendencia #pN6.676%) que probablemente se
'iera confirmada con aumento del tama=o muestral. En pacientes claudicantes)
cuando la cl0nica resulta incapacitante) se 2a de plantear la re'asculari.acin
quir&rgica
() *) !(
) lo que merma las opciones en el caso de que e'olucione 2acia
una isquemia cr0tica. Bensamos que este 2ec2o puede e:plicar que un paciente
claudicante) /a inter'enido) no tenga m;s opciones que la amputacin ma/or en el
caso de presentar lesiones amplias /So dolor en reposo no controlable con
analgesia) aunque este aspecto 2a sido poco estudiado en la literatura re'isada / la
e:istencia de estudios bien dise=ada es mu/ limitada
!(
. Sin embargo) 8bou$
?am.am et al
2+!
) no encuentran una diferencia significati'a entre las cirug0as de
re'asculari.acin pre'ias / la decisin de re'asculari.acin 's. amputacin
primaria) por lo que pensamos) al igual que otros autores
!(
) que son necesarios
m;s estudios que estable.can el 'alor pronstico de las re'asculari.aciones
pre'ias en la e'olucin de la isquemia cr0tica.
De los 2!( pacientes recogidos en la muestra) casi el !6L #nN,+%
presentaban do(or e" repo%o al inicio del cuadro cl0nico) referido como un dolor
cont0nuo) que empeora por la noc2e / con el dec&bito / que resulta totalmente
incapacitante
6) ,) !
. Esta cifra es superior a las publicadas por 8bou$?am.am et
al
2+!
#-(.,L% / a la de Engel2ardt et al
-6(
#2-.,L%) 2ec2o que pensamos que indica
que nuestra poblacin presenta una enfermedad m;s a'an.ada respecto a dic2as
series.
"os factores que se 2an asociado a la presencia de dolor en reposo al inicio
del cuadro cl0nico son la D"B #pM6.66) 55N.,% / el diagnstico final de no
re'asculari.able #pM6.66) 55N.*%. >emos obser'ado que los pacientes que
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2-+

debutan con dolor en reposo tienen menos riesgo de sufrir una amputacin menor
#pM6.66) 55N6.!% / ma/or riesgo de ser diagnosticados de no re'asculari.ables
#pN6.66,) 55N.*%) lo que implica un peor pronstico de la enfermedad. El 2ec2o
de que los pacientes que son sometidos a amputaciones menores presenten menos
dolor en reposo pensamos) al igual que otros autores
,) 7) +) 6) 2
) que es debido a que
en estos casos la falta de flu3o suele corresponder a una falta local de flu3o)
mientras que el dolor en reposo es por una disminucin del flu3o global en el pie.
Sin embargo) los pacientes diab1ticos) al igual que claudican menos) tienen
menor riesgo de presentar dolor en reposo #pN6.66() 55N6.7% debido a la
neuropat0a diab1tica
*2) -+!
. 8unque este 2ec2o se comenta frecuentemente en los
art0culos al 2ablar de la diabetes
*) *2
) no 2emos encontrado ninguno que aporte
cifras que sustenten dic2a afirmacin.
"a e:p(orai!" -/%ia 1a%.(ar en el miembro inferior sintom;tico que m;s
se repite en los pacientes anali.ados es la obstruccin femoropopl0tea #ausencia de
pulso popl0teo / distales% en !, pacientes #!.7L%) seguida de la obstruccin
distal a popl0tea #ausencia de pulso pedio / tibial posterior% en !, pacientes
#2*.*L% / de la obstruccion iliofemoral #ausencia de pulsos a todos los ni'eles% en
-( pacientes #-.+L%. 8unque en los art0culos no se suele 2acer referencia a la
e:ploracin f0sica / se le da m;s importancia al I<G
2-!) -2*
) gran parte de ellos al
tratar la isquemia cr0tica se refieren a la re'asculari.acin del sector
femoropopl0teo / distal
2-7) --) -*) -2) -27) -*
.
Si nos referimos al miembro inferior contralateral) la mitad de los pacientes
presentan una obstruccin femoropopl0tea #nN-*) ,6.2L%) seguida de la
obstruccin distal #nN76) -6L% / de la presencia de pulsos a todos los ni'eles
#nN2+) 6.+L%. El 2ec2o de que una e:ploracin 'ascular normal se encuentre en
solamente el L de los casos en el miembro no sintom;tico refle3a la se'eridad
de la enfermedad en este grupo de pacientes
2) *6) *2) 2!
.
El 2ec2o de presentar una obstruccin distal al inicio del cuadro duplica el
riesgo de precisar una amputacin menor #pM6.66) 55N2.% / se presenta m;s
frecuentemente en pacientes diab1ticos #pN6.66,) 55N.2%. En estos casos en
nuestro ser'icio planteamos la necesidad de una re'asculari.acin infrapopl0tea)
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2*6

bien mediante cirug0a abierta #b/pass 'enoso% o mediante angioplastia
endo'ascular
() *) *) *2) !(
) para aumentar el flu3o distal / aumentar las
probabilidades de que cierre la 2erida de la amputacin) al igual que describen
otros autores
() *) 2-!) 2+!) -6() -67) -,
.
En nuestra serie de pacientes &nicamente - pacientes #.L% presentaban
cl0nica bilateral al inicio) siendo la afectacin de ambos miembros inferiores
similar #*+.7L 's. *+.L%. De las (e%io"e% &r!-ia% debidas a la disminucin de
flu3o distal) la m;s frecuente 2a sido la lesin digital) en (+ ocasiones #!(L%)
asociada a escara de taln en -6 casos #.2L% / seguidas por lesiones por encima
de mal1olo #nN2-) 7.!L%) lesiones aisladas de taln #nN26) (.,L% e interdigitales
#nN,) ,.!L%. En pocos art0culos 2emos encontrado referencias al tipo de lesin /
los autores suelen limitarse a describir si tienen lesiones trficas o no
2-!) -,) -2*) -76
.
Entre los autores que diferencian seg&n el tipo de lesin) 8bou$?am.am et al
2+!
lo
2ace entre menor / ma/or) con una proporcin superior de lesiones ma/ores entre
los pacientes con una amputacin ma/or) pero con unas cifras globales similares a
las nuestras) con afectacin digital en un !6L de los pacientes. El grupo alem;n de
Engel2ardt et al
-6(
s0 que publica la locali.acin / aspecto de la lesin) con una
afectacin ma/oritaria de los dedos / el antepie) al igual que el grupo americano de
9arston et al
-+(
.
Kbser'amos una relacin significati'a entre el tipo de lesin #interdigital /
digital% / la amputacin menor #pM6.66%) con casi un ,6L de amputaciones en los
casos en que se debuta con una lesin de este tipo. "a afectacin del taln se 2a
comportado como un factor de riesgo para precisar una amputacin ma/or
#pM6.66%. El taln es la principal .ona de apo/o del pie) moti'o por el que posee
una gruesa capa grasa que sir'e de amortiguador para facilitar la marc2a
-+7
) pero
es precisamente este gran componente graso el que dificulta la cicatri.acin de las
lesiones. Este 2ec2o) unido generalmente a una afectacin sea profunda
*6-
son
los moti'os que dificultan la cicatri.acin de la lesiones) / que pensamos pueden
e:plicar el 2ec2o de que una lesin en el taln acabe m;s frecuentemente en una
amputacin ma/or que otras lesiones m;s distales
*6-
.
5especto al n&mero de lesiones) la media es de 2 #.,7%) con un rango de
entre / !. E:iste una relacin estad0sticamente significati'a entre el n&mero de
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2*

lesiones / la amputacin ma/or #pM6.66%. En los pacientes que 2an precisado una
amputacin ma/or la media de las lesiones fue de 2.-2) mientras que en los
pacientes que no la precisaron fue de .-!. Debido a la falta de datos encontrados
en la literatura re'isada no podemos auditarnos con otras series. Bensamos que a
ma/or n&mero de lesiones es m;s probable que est1 afectado el taln) 2ec2o que
aumenta las probabilidades de requerir una amputacin ma/or #pM6.66) 55N2.*)
datos no mostrados%.
En lo relati'o al aspecto de la lesin) un *.2L #nN6% fueron lesiones
secas) seguidas de &lceras sobreinfectadas en el 2(.-L de los casos #nN(-%)
lesiones esfaceladas con bordes necrticos en *.2L #nN-7%) gangrena 2&meda en
el -.+L #nN-(% / la presencia de un absceso sub/acente en el -.*L #nN+%. En
nuestra series la presencia de infeccin 2a empeorado el pronstico #pM6.66% / se
2a relacionado con la amputacin menor. 8l igual que otros autores
2-,) -2)
consideramos la presencia de infeccin como un factor importante a tener en
cuenta a la 2ora de la cirug0a de re'asculari.acin) sobre todo en pacientes sin
'ena apta para b/pass) debido a que aumenta el riesgo de infeccin prot1sica / de
de2iscencia inguinal) posiblemente relacionado con la 2ipertrofia de los ganglios
linf;ticos inguinales.








GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2*2

V.2.;.- PRUEBAS +U)*IO)ALES
Se 2a practicado la medida del /"die &o$i((o $ra<o =ITB> en el (!.,L de
los ingresos #nN2+(% en el miembro inferior sintom;tico / en el !+.-L de los
ingresos #nN2!+% en el miembro inferior contralateral.
Nos 2a llamado la atencin que en un tercio de las medidas #nN+7) --L% el
resultado no 2a sido 'alorable por calcificacin arterial) al presentar presiones
distales ma/ores de 2,6 mm>g. En el caso del paciente diab1tico lo 2an sido en el
(-.*L de las mediciones. "a calcificacin arterial o enfermedad de 9oncHeberg
+

se asocia a la diabetes / la nefropat0a
+) ,6) ,) ,2
/ pensamos que e:plica el 2ec2o
de que un porcenta3e tan alto de las mediciones no sean ';lidas) aunque en nuestro
estudio estos 'alores no 2an resultado significati'os. Sin embargo) el 2ec2o de que
la D9 se 2a/a comportado como un factor protector frente a un I<G M 6.- #pN6.62()
55N6.(% pensamos que es debido a que la calcificacin arterial 2a podido influir en
el 'alor del I<G. 8dem;s) la calcificacin arterial 2a de tenerse en cuenta /a que se
considera un marcador de E8B e implica mal pronstico respecto a la
super'i'encia libre de e'entos cardio'asculares
26) ,2) !6) !,
.
Este 2ec2o es particularmente importante en nuestro traba3o dado el gran
porcenta3e de pacientes diab1ticos #!*L%. En nuestro laboratorio de pruebas
funcionales tambi1n se anali.a la morfolog0a de la cur'a / se compara con el 'alor
del I<G / se decide entonces la 'alide. del mismo
-) ,) !) () 7
. Bensamos que
este paso es importante) /a que el 2ec2o de que no sea 'alorable no depende slo
de que sea I<G W .*) sino que su 'alor debe corresponder con la morfolog0a de la
cur'a
-) ,) !) () 7
.
"a definicin de isquemia cr0tica 2a e'olucionado en el tiempo
*) ,) *) *2) 2-() -6*
/ la inclusin de criterios 2emodin;micos no est; presente en todas las series)
2abiendo una 'ariacin mu/ grande entre centros europeos en el tratamiento de
esta patolog0a
(
. 5especto a los par;metros 2emodin;micos) para incluir un ma/or
n&mero de pacientes. Genoit et al
-6*
) De Donato et al
22
/ la clasificacin <8SC
*
)

diferencian entre el dolor en reposo #M,6 mm>g% / las lesiones trficas #M(6
mm>g%. Dado que para la curacin de lesiones trficas se precisa un ma/or flu3o) se
acepta que en pacientes con lesiones trficas el l0mite sea m;s alto que para el
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2*-

paciente que slo presente dolor en reposo. No obstante) creemos que es
importante recalcar que no 2a/ un consenso total en lo que a los par;metros
2emodin;micos en la isquemia cr0tica se refiere
22
.
Seg&n nuestra opinin) / a tenor de los resultados de este estudio) creemos
que el 'alor del I<G no debe tomarse como una condicin sin equa non para el
diagnstico de estos pacientes. 8 la 2ora de incluir pacientes en el estudio nos
planteamos la siguiente duda. XYu1 ocurre si un paciente) con lesiones trficas
sugesti'as de isquemia crnica grado IV) no cumple los criterios 2emodin;micos
de inclusinZ En estos casos) nuestro grupo tiene la pol0tica de 2acer primar la
cl0nica / la 'aloracin por un ciru3ano 'ascular con suficiente e:periencia) tal /
como 2emos seguido en la seleccin de pacientes para este estudio. Esta misma
actitud fue la seguida por el grupo americano de <a/lor et al
2-,
para desarrollar el
protocolo "ECS en el que se tiene en cuenta el estadio cl0nico) pero no el I<G.
En los casos en que el ITB #a %ido 1a(ora$(e) la media 2a sido de 6.** en el
caso del miembro inferior sintom;tico / de 6.!7 en el contralateral. El grupo
americano de 9arston et al
-+(
publica un I<G medio de 6.*7 en una serie de *2 no
re'asculari.ables / 8bou$?am.am et al
2+!
de 6., en 22* pacientes con isquemia
cr0tica. El grupo I.C.8.I.
-,
no refle3a su 'alor medio) aunque indica que en el 72L
de los pacientes fue menor de 6.,6) sin embargo) esta medida se tomo en menos
del !6L de la muestra) mientras que en nuestro estudio se alcan. el (!.,L.
"a diabetes se 2a comportado como un factor protector para presentar un
I<G M 6.- #pN6.62() 55N6.(% / un I<G M 6., #pN6.66) 55N6.7%. Estos resultados
est;n en consonancia con los conocimientos actuales sobre la diabetes / su
relacin con el I<G) que debido a la frecuente calcificacin arterial) suelen
presentar 'alores m;s altos que en pacientes no diab1ticos
,2
.
El I<G no 'alorable por calcificacin se 2a relacionado con la cardiopat0a
isqu1mica #pN6.66% duplicando el riesgo de padecerla #55N2.%. Un 'alor ele'ado
del I<G se 2a relacionado en la literatura con la nefropat0a) la diabetes
,) ,2) ,(
/ la
E8B
!6) !,
) / se considera tan indicati'o de E8B / un marcador de riesgo
cardio'ascular como un I<G M 6.+
,2
. Bensamos que debido a lo sencillo de la
medicin) el ba3o coste / la inocuidad de la prueba) se deber0a generali.ar su uso)
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2**

sobre todo en 8tencin Brimaria) para seleccionar a los pacientes candidatos a un
seguimiento m;s estrec2o / a una 'aloracin del riesgo cardio'ascular m;s
e:2austi'a.
5especto a la morfolog0a de las cur'as distales) en -+ casos #-,.+L% fueron
monof;sicas / en 22 casos #-.,L% fueron planas en el miembro inferior
sintom;tico. En nuestro estudio la morfolog0a plana de las cur'as distales se 2a
asociado a un aumento del riesgo de precisar una amputacin ma/or #pN6.67)
55N.,% / de ser diagnosticado de isquemia no re'asculari.able #pM6.66) 55N.!%.
8unque no 2emos anali.ado la morfolog0a de las pruebas de imagen) creemos que
esta relacin se debe a una se'era afectacin distal) que condiciona una pobre
recanali.acin / un flu3o distal mu/ ba3o) / por ello) la ausencia de un lec2o distal
permeable / re'asculari.able
-$ !
.











GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2*,

V.2.?.- PRUEBAS DE IMAGE) PARA DIAG)7STI*O
MOR+OL7GI*O DE LAS LESIO)ES ARTERIALES
En nuestro 2ospital el diagnstico morfolgico se 2ace fundamentalmente
con 8ngio<8C
72) 7() 77
/ arteriograf0a
!,) +!) +(
. En funcin de las caracter0sticas
del paciente) sobretodo el I<G) las cur'as / la funcin renal
!,) 7() 77) +*
) se opta por
una de las dos pruebas) aunque en ocasiones se 2a de recurrir a ambas. "a
8ngio59 se usa slo en casos mu/ seleccionados. Bensamos que la necesidad de
poseer este equipamiento radiolgico para un correcto diagnstico es un moti'o
m;s para tratar agrupar esta patolog0a en centro de referencia como el nuestro.
De todos los ingresos en el !!.2L #nN2,(% se 2a practicado alguna prueba
de imagen. Esta cifra es superior a la publicada por Coodne/ et al
-(+
del ,*L en
una serie de m;s de 26666 pacientes. Seg&n nuestra opinin / la de otros grupos
()
*) !,) 2**
) la reali.acin de una prueba de imagen en esta patolog0a es fundamental)
/a que sin ella no es posible plantear un procedimiento de re'asculari.acin. Este
2ec2o 2a sido demostrado por >enr/ et al
-76
) en un art0culo de 26 en el que la
reali.acin de una arteriograf0a disminu0a el riesgo de ser sometido a una
amputacin ma/or 2asta en un +6L respecto a los casos sin estudios de imagen.
Se 2a reali.ado una 8ngio<8C en el -(.L de los ingresos #nN**% / una
arteriograf0a en el **.L #nN(%. En ,7 ingresos 2a sido necesario reali.ar una
arteriograf0a tras comprobar que el 8ngio<8C no era suficiente para indicar la
re'asculari.acin. En el an;lisis bi'ariante 2emos 2allado una relacin significati'a
entre una <8C no 'alorable / la dislipemia #pN6.6!) 55N.,% / la pletismograf0a
plana #pN6.66) 55N.*%. En cuanto a la e:ploracin f0sica) la obstruccin distal no
parece influir en la 'alide. de la prueba) e incluso en muc2os casos la <8C es ';lida
para el diagnstico #pN6.66!) 55 para <8C no 'alorableN6.-%. Si las cur'as doppler
distales son planas) el riesgo de que el <8C no sea 'alorable) / 2a/a que recurrir a
la arteriograf0a aumenta un ,6L #pN6.6*6) 55N .,%. "a 8ngio<8C tiene una
sensibilidad superior al +6L en los territorios il0aco / femoral) pero en el sector
popl0teo$infrapopl0teo se 'e mu/ artefactada por el calcio
7() 77) +*
) 2ec2o que 2ace
que di'ersos autores prefieran el uso de la arteriograf0a en este sector
27+) -2,) -76
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2*!

En nuestro centro) al disponer de un equipo especiali.ado para la
reali.acin de 8ngio<8C / al ser 1sta una prueba no in'asi'a primamos su uso de
primera eleccin sobre el diagnstico in'asi'o
*) *6) 72) 7!
. "a presencia de calcio 2a
sido anali.ada como factor pronstico
2**
) pero no as0 su papel en la 'alide. cl0nica
de la prueba / en qu1 proporcin de casos es &til para reali.ar una indicacin
quir&rgica. Bor ello nos planteamos reali.ar en el futuro un estudio comparando
los factores de riesgo / pruebas complementarias con la 'alide. cl0nica del <8C)
para as0 poder definir un perfil de paciente que fuese candidato a arteriograf0a) con
el fin de e'itar el uso e:cesi'o de contraste iodado) de radiacin ioni.ante / el coste
que supone reali.ar un 8ngio<8C / seguidamente una arteriograf0a.
>a e:istido una relacin significati'a entre la arteriograf0a diagnstica / las
complicaciones locales de la 2erida quir&rgica #pM6.6*() 55N.-%. No 2emos
encontrado en la literatura re'isada ninguna referencia a esta relacin) pero s0
'arios estudios que relacionan el uso de dispositi'os de cierre autom;tico o semi$
autom;tico / la infeccin del punto de puncin
-7) -72
. Bensamos que esta relacin
debe ser estudiada en profundidad) dado el gran riesgo que supone la infeccin de
la 2erida quir&rgica / del b/pass sub/acente. En el caso de que se confirmara se
deber0an 'alorar otros aborda3es #2umeral
*6*
o radial
*6,
% / anali.ar si con este
cambio de actitud disminu/en las de2iscencias quir&rgicas.
Debemos a=adir que en las pruebas de imagen no se 2a inde:ado la
morfolog0a de las lesiones) sino que se 2a recogido el tipo de t1cnica usada. Bor
ello) no es posible reali.ar una comparacin con otros estudios acerca de la
indicacin quir&rgica ni con la clasificacin <8SC
*
) al no disponer de los datos
morfolgicos de los estudios.




GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2*(

V.2.@.- TRATAMIE)TO MDI*O DURA)TE LA ESTA)*IA
AOSPITALARIA
Con el desarrollo de nue'os medicamentos para el control de los factores de
riesgo se 2a acu=ado lo que 2o/ en d0a se conoce como me3or tratamiento m1dico
Gest 9edical <reatment
-!7
) referido a una serie de f;rmacos para el control de los
factores de riesgo cardio'ascular. Debe incluir por lo menos un antiagretante) un
2ipotensor / una estatina) adem;s de un betabloqueante si el paciente padece
patolog0a coronaria. Bese a 2aber e'idencia sobre el G9<) relati'amente pocos
pacientes que se someten a re'asculari.aciones de miembros inferiores cumplen
estos est;ndares de tratamiento
2,2
. En la isquemia cr0tica) adem;s de los
mencionados) nos planteamos el tratamiento con 'asodilatadores) como son las
prostaglandinas intra'enosas) en casos de no 2aber posibilidades quir&rgicas de
re'asculari.acin
*
. En nuestro sistema sanitario) el m1dico de cabecera es el
encargado del control de los 45i) pero el ciru3ano 'ascular debe asegurarse que sus
pacientes toman el tratamiento correcto) para 2acer una correcta pre'encin
secundaria.
"a importancia del tratamiento m1dico fue puesta de manifiesto por >anHe/
et al
2!,
) en un estudio 266! en el que se apreciaba una disminucin de los e'entos
cardio'asculares con la me3ora del tratamiento m1dico / el desarrollo de nue'os
f;rmacos / por consiguiente) un retraso en la aparicin de la patolog0a. "a ma/or
parte de los pacientes con enfermedades cardio'asculares debutan a2ora m;s
tarde que antes) pero los enfermos que presentan la patolog0a a una edad m;s
temprana suelen padecer una enfermedad m;s agresi'a / se debe reali.ar una
correcta pre'encin secundaria
*
. En un metaan;lisis reciente de Genoit et al
-6*
se
anali.a esta tendencia en 2 estudios desde el a=o ++, 2asta el 266) / conclu/e
que si bien la super'i'encia libre de amputacin apenas 2a 'ariado) se aprecia una
disminucin mu/ significati'a en la aparicin de e'entos mortales. En nuestro
2ospital 2emos obser'ado que la edad media de nuestros pacientes aumenta
progresi'amente #datos no mostrados%) que cada 'e. tratamos a pacientes m;s
ancianos / que la edad 2a de3ado de ser un factor decisi'o a la 2ora de indicar una
u otra t1cnica
() !!) 2-(
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2*7

El tratamiento con a"&ia're'a"&e% p(a0.e&ario% =AAG> se 2a usado en el
-!.,L de los ingresos #nN*%O la antiagregacin simple con ;cido acetil salic0lico
en el 2,.+L #nN66%) con clopidogrel en el *.L #nN!% / la doble antiagregacin
en el !.,L #nN2,%. En los pacientes que 2an sido tratados con 88C 2emos
obser'ado una disminucin del riesgo de precisar una amputacin ma/or
#pN6.66,) 55N6.!% / de ser diagnosticados de IC$IV no re'asculari.able #pN6.662)
55N6.!% 2a sido menor. Sin embargo) 2a podido e:istir un sesgo de seleccin en los
pacientes tratados con estos medicamentos) dado que no se trata con
antiagregantes a todos los pacientes de forma indiscriminada) sino a aquellos que
son tributarios de re'asculari.acin o como forma de pre'encin secundaria) por
lo que es ra.onable que la antiagregacin se asocie a un menor proporcin de
amputacin ma/or o primaria #pN6.62+) K5N6.*%.
8dem;s) en los a=os pre'ios a 266) / por falta de acuerdo con el Ser'icio de
8nestesiolog0a) los pacientes que iban a ser inter'enidos ba3o anestesia regional
deb0an suspender la antiagregacin - d0as antes de la cirug0a si estaba en
tratamiento con 88S / ( d0as antes en el caso del clopidogrel. 8 partir de 266 se
acord inter'enir a los pacientes en tratamiento con 66 miligramos de 88S) para
disminuir el riesgo de e'entos cardio'asculares peroperatorios
-(2) -(-
.
5ecientemente 2emos introducido el uso de la doble antiagregacin tras los
procedimientos endo'asculares
*) -!6$-!-
) que fue iniciada a mediados finales de los
a=os +6 por cardilogos
-(*) -(,
/ que se 2a con'ertido en un est;ndar 2o/ en en
d0a
-(!
) sobre todo tras la introduccin de los stents liberadores de f;rmacos para el
sistema arterial perif1rico.
"a pauta de a"a('e%ia 2a sido a demanda) seg&n el dolor que presentara el
paciente. "os opioides ma/ores 2an sido necesarios en el 26.(L de los ingresos
#nN76% / no 2a sido necesario recurrir al *P escaln de la K9S
-66
#medidas
in'asi'as% en ninguno de ellos. "a demanda de analgesia se correspond0a con la
intensidad del dolor en reposo #pM6.66% / en los casos en que se 2a tenido que
recurrir al -er escaln de la K9S
-66
) la relacin con la amputacin ma/or #pM6.66)
55N2.-% / el diagnstico de no re'asculari.able #pN6.66!) 55N.(% 2a sido
significati'a. En el an;lisis multi'ariante se confirma el aumento del riesgo de una
amputacin ma/or si el paciente precisa de opioides ma/ores para controlar el
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2*+

dolor #pN6.66*) K5N-.%. En casos de un dolor incontrolable debemos pensar en el
*P escaln de la K9S
-66) -!+
#medidas in'asi'as% para el episodio agudo / en la
electroestimulacin para el tratamiento a largo pla.o de pacientes sin opciones
quir&rgicas
2,7
.
El 2ec2o de que en la obstruccin distal la necesidad de analgesia 2a/a sido
menor #pN6.62-) 55N6.!% posiblemente es debido a que la ausencia de slo pulsos
distales se asocia a la diabetes #pN6.66,) 55N.2% / esta a su 'e. con una menor
presencia de dolor en reposo #pN6.66() 55N6.7%. En los pacientes diab1ticos la
presencia de una neuropat0a sensiti'a distal
-() -(6
#@en guante / calcet0nA% 2ace que)
por un lado tengan menos dolor que un paciente no diab1tico con las mismas
lesiones) / por otro lado aumenta de forma mu/ significati'a el riesgo de lesiones
trficas) al no percatarse el paciente del fr0o) del calor o de los traumatismos
-(6
.
Dado que se trata de un estudio sobre una patolog0a crnica) el uso de la
-i$ri"!(i%i% i"&raar&eria( #.!L de los ingresos% se 2a restringido a casos en que
la salida o @runoffA de la t1cnica se pre'e0a pobre
-((
. Bara me3orarlo) / pre'io al
procedimiento) se 2an administrado - series de !66666 unidades internacionales
cada 2* 2oras. "a duracin del procedimiento se decid0a tras el control diario)
donde se 'aloraba la efecti'idad del tratamiento
*6!
.
El tratamiento con pro%&a'(a"di"a% intra'enosas se 2a usado a dosis de *6
picogramos durante - 2oras) dos 'eces al d0a / con una duracin m;:ima de 2
d0as en 26( ingresos #,-.+L%. 8unque esta es la dosis recomendada para pacientes
sin patolog0a card0aca en la fic2a t1cnica del producto) otros autores lo utili.an a
dosis ma/ores
2!6) 2!) 2!-) 2!*
. Sin embargo) en pacientes con insuficiencia card0aca
2emos disminuido la dosis para e'itar causar una descompensacin card0aca o
edema agudo de pulmn
2!*) -6,
.
8l igual que el uso de 88C la relacin entre la administracin de
prostaglandinas / la amputacin ma/or durante el ingreso 2a sido significati'a
#pN6.66) 55N6.(%) as0 como con el diagnstico de no re'asculari.able #pN6.66+)
55N6.7%. En el an;lisis multi'ariante se 2a confirmado la disminucin del riesgo de
sufrir una amputacin ma/or si se 2a tratado al paciente con prostaglandinas
durante dic2o ingreso #pN6.66) K5N6.-%. 8l carecer de una base de datos
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,6

centrali.ada) no podemos concretar la duracin del efecto del f;rmaco) pero otros
autores que 2an reali.ado estudios prospecti'os afirman que a los ! meses de la
administracin los resultados se equipara a pacientes no tratados) en lo relati'o al
n&mero de amputaciones ma/ores / al pronstico de la enfermedad
2!6) 2!-) 2!*
.
















GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,

V.2.B.- TRATAMIE)TO 3UIR4RGI*O
Entre la diferentes opciones de tratamiento en la isquemia crnica grado IV)
nuestro grupo acepta que el me3or tratamiento es del control de los factores de
riesgo / la re'asculari.acin quir&rgica #endo'ascular /So abierta%
() *) -) !(
. Sin
embargo) Ne2ler et al
-6(
discrepan sobre este aspecto abogando por un
tratamiento orientado al paciente) debi1ndose 'alorar si el paciente 'a a recuperar
la funcionalidad de la pierna tras la cirug0a. <ambi1n 2a/ que sopesar) en funcin
de las caracter0sticas del paciente) si debe ser re'asculari.ado o no. Dic2a cirug0a
supone un riesgo para el paciente / suele acompa=arse de una estancia prolongada
en el 2ospital. >a/ que tener en cuenta estos aspectos a la 2ora de 'alorar si el
paciente 'a a ser capa. de deambular / ser independiente para las 8GVD o no.
Estos 2ec2os son discutidos tambi1n por el grupo belga de Van Damme et al
2*2
)
quien tiene en cuenta la calidad de 'ida tras la cirug0a / plantea la amputacin
primaria en determinados pacientes como una solucin me3or que la
re'asculari.acin.
Nuestro ob3eti'o en el tratamiento de la IC$IV no difiere del de otros
autores
*) 2) 22) () ,!) !() 7!
/ es el de conser'ar una e:tremidad &til para el
paciente) a la par que aumentar su super'i'encia mediante una correcta
pre'encin secundaria #super'i'encia libre de amputacin%. Dentro del t1rmino
una e:tremidad &til incluimos la necesidad de reali.ar amputaciones distales al
mal1olo o menores) que en muc2os casos precisaran de una re'asculari.acin
pre'ia para su correcta cicatri.acin
7) ,!) 2-7) 2+!
. "a decisin de proponer o no
una re'asculari.acin a determinados pacientes es una realidad cotidiana en un
ser'icio de Cirug0a Vascular
*) 2-,) 2-!) 2-() 2-7) 2-+) 2*6) 2+!) -67
. Nuestro grupo tiene la
pol0tica de tener en cuenta) no slo las pruebas funcionales / de imagen) sino al
paciente en su con3unto) para poder optar por la me3or decisin. En nuestro
ser'icio optamos por una amputacin primaria si las caracter0sticas del paciente
no permiten plantear una re'asculari.acin #lesiones mu/ e:tensas) comorbilidad
importante / patrn de lesiones arteriales distales se'eras o mal @runoffA% o las
e:pectati'as tras la cirug0a son las de no recuperar la deambulacin #pacientes
dependientes) generalmente a=osos / con 'ida cama$silln%) tal / como se
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,2

describen el Segundo Consenso Europeo
(
/ en la l0nea de los publicado por otros
autores
2*2) -6(
.
"os ob3eti'os de este estudio son presentar nuestros datos) ofrecernos
tendencias para anali.ar en el futuro con estudios dise=ados espec0ficamente para
ello / relacionarlos con las indicaciones actuales / no 2a sido dise=ado para
comparar un t1cnica frente a la otra. 8dem;s) otros autores
() *) !() -2) -27
2an
anali.ado la e'idencia e:istente sobre la que basarse para comparar una / otra
t1cnica) / coincidimos con ellos que son necesarios m;s estudios aleatori.ados /
prospecti'os que aclaren las indicaciones de cada una. 8ctualmente se est;
lle'ando a cabo en nuestro ser'icio una re'isin de los distintos procedimientos
quir&rgicos por sectores para el an;lisis de las permeabilidades primaria) primaria
asistida / secundaria) con el ob3eti'o de compararlos con otras series
-) 2,2) 2(6) 2()
2(2) 2(!) 2(() 276) 27) 27*) 27,) 27() 27+) 2+6
/ detectar aspectos me3orables en el futuro.
E:iste una gran 'ariabilidad en el tratamiento de la isquemia crnica en sus
estad0os finales entre diferentes centros
(
. Bara establecer unos est;ndares de
tratamiento quir&rgico surgi la <rans$8tlantic Inter$Societ/ Consensus #<8SC%
*
)
clasificacin #<8SC$II% por la que nos regimos en nuestro ser'icio. "a indicacin de
tratamiento endo'ascular primero #@endo$firstA% /a estaba presente en el consenso
de ++2
(
/ 2o/ toda'0a m;s en las &ltimas gu0as cl0nicas
*) !(
. Este 2ec2o es debido
a los a'ances en el material / la me3ora en los resultados / 2a causado que en la
&ltima d1cada 2a/a 2abido un descenso importante en el n&mero de b/passes
reali.ados en miembros inferiores en fa'or de los procedimientos
endo'asculares
-27) -*
. En nuestro centro 2emos obser'ado un incremento de los
procedimientos endo'asculares de * en 266! a 2, en 266 #datos no mostrados%.
"a e'olucin natural de la enfermedad es 2acia el dolor isqu1mico
incontrolable / el aumento de las lesiones trficas) que finalmente 2ar;n necesaria
una amputacin ma/or
() 6) ,) !
. Seg&n los autores) entre un ,(L
2+!
/ un !,L
-6(

tendr;n opciones de re'asculari.acin) quedando en el resto de pacientes el
tratamiento m1dico / la amputacin primaria como &nicas opciones de
tratamiento
-6*
. En nuestra serie) de los -77 ingresos) en !6 #*.2L% se practic
alg&n procedimiento de re'asculari.acin / en !! #(L% una amputacin
primaria. 8unque la proporcin de re'asculari.aciones es menor a la comunicada
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,-

por otros autores
2+!) -6(
) 2a/ que tener en cuenta que en nuestro estudio se 2an
recogido todos los ingresos del paciente) mientras que otros autores consideran
slo el primer ingreso
2+!
. 5especto a la proporcin de amputaciones primarias) es
menor a la publicada por 8bou$?am.am et al
2+!
) del *-L. "lama la atencin la cifra
del +L de amputaciones primarias publicada por Engel2ardt et al
-6(
) en un grupo
de pacientes con isquemia crnica grado IV. Bensamos que la diferencia en cuanto
a criterios de inclusin cl0nicos / 2emodin;micos puede ser una de las causas para
tal disparidad de resultados) adem;s de una ma/or proporcin de D9 / D"B en el
grupo americano de 8bou$?am.am et al
2+!
.
Entre procedimientos endoluminales / de cirug0a abierta se implantaron
prtesis 'asculares en ,+ pacientes) *, en procedimientos abiertos / - en
procedimientos endo'asculares) contabili.ando tambi1n los procedimientos
20bridos #nN-%. "os procedimientos 20bridos tienen cada 'e. m;s cabida en el
tratamiento de la isquemia crnica de miembros inferiores) /a que permiten el
aborda3e quir&rgico de la femoral com&n #endarterectom0a) profundoplastia o
ambas% / el tratamiento endo'ascular) en el mismo acto) del sector il0aco /So del
sector femoropopl0teo) con buena permeabilidad a medio pla.o / tasas de
sal'amento de e:tremidad aceptables
-!*) -!,) -!!
. En nuestro caso) pensamos que
estos procedimientos permiten disminuir la morbilidad asociada a la cirug0a
abierta / ofrecer ma/or permeabilidad a largo pla.o que los procedimientos
endo'asculares.
En - casos se 2a procedido a una re'asculari.acin mediante ir.'/a de(
%e&or aor&oi(/aoO - endarterectom0as il0acas retrgradas transfemorales
#*.7L%) + b/passes femorofemorales #2+L%) 2 b/passes prot1sicos
aortobifemorales #!.,L%) 2 b/passes iliofemorales #!.,L%) 2 endarterectom0as
il0acas abiertas #!.,L%) 2 b/passes a:ilobifemorales #!.,L% / trombectom0a il0aca
#-.-L%. "a endarterectom0a il0aca transfemoral es una t1cnica comple3a / que
requiere de gran pericia / e:periencia
-*6
/ que tenemos en cuenta cuando 2a/
patolog0a de la il0aca e:terna. En casos de patolog0a aortoil0aca bilateral en
pacientes de alto riesgo / no tributarios de angioplastia de un lado se 2a practicado
un b/pass a:ilofemoral o bifemoral
--6
. Se trata de una t1cnica con una mortalidad
del ,L intra2ospitalaria
-2+
/ una permeabilidad del 7!L a los - a=os
--6
. >a/ que
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,*

recordar que son pacientes de alto riesgo) en los cuales un aborda3e abierto
aortoil0aco tendr0a una mortalidad mu/ superior a ese ,L
-2+
. En pacientes de alto
riesgo con patolog0a unilateral 2emos optado por reali.ar un b/pass
femorofemoral #m;s angioplastia o endarterectom0a il0aca%. Este aborda3e nos 2a
permitido tambi1n reparar las lesiones en la arteria femoral com&n /S o reali.ar
una profundoplastia. 8unque se trata de una t1cnica e:traanatmica con buena
permeabilidad #(*L a los , a=os%) tambi1n se asocia a un 22L de complicaciones /
2asta un !L de infeccin prot1sica
--*
. En el caso de pacientes con ICPIV / debido a
las lesiones trficas distales los ganglios linf;ticos del tri;ngulo de Scarpa se
encuentran 2ipertrofiados) 2ec2o que nos 2ace preferir los aborda3es inguinales
oblicuos en determinados pacientes para disminuir la aparicin de complicaciones
de la 2erida quir&rgica.
Se 2an reali.ado 2( procedimientos e"do1a%.(are% e" e( %e&or
aor&oi(/ao) en - de los cuales #*7L% se coloc un stent tras la dilatacin por no
conseguir el resultado deseado con la angioplastia simple. En nuestro 2ospital)
como otros autores
-2*
) nos guiamos por la clasificacin <8SC
*
/ desestimamos el
tratamiento endo'ascular en lesiones mu/ calcificadas. "as t1cnicas endoluminales
tienen una indicacin establecida en patolog0a unilateral / permiten retrasar el
aborda3e del abdomen para cuando e:ista patolog0a bilateral. Independientemente
del tipo de patolog0a) tienen su ma/or indicacin en pacientes de alto riesgo
quir&rgico
() *) !() -27
. Seg&n las gu0as cl0nicas actuales
*) !(
/ basadas en estudios
prospecti'os / aleatori.ados
--
) se debe intentar un aborda3e endo'ascular
primero) debido a la ba3a morbilidad / a unos resultados similares en cuanto a
permeabilidad / sal'amento de e:tremidad) si bien 2a/ autores que discrepan) /a
que encuentran me3ores resultados con la cirug0a abierta
--,
. En nuestro 2ospital se
colocan uno o 'arios stents si la dilatacin simple no 2a sido satisfactoria) se 2a
producido una diseccin tras la misma o por las caracter0sticas de la lesin e:iste
alto riesgo embol0geno. Dic2a actitud) conocida como @stent secundario o
selecti'oA) permite disminuir el coste sin empeorar los resultados
--!
.
En 67 casos se re'asculari. el %e&or -emoropop(/&eo C di%&a( mediante
ir.'/a a$ier&aO 2* b/passes femoropopl0teos con prtesis #22.2L%) 2* b/passes
femorodistales con 'ena safena interna #22.2L%) 22 b/passes femoropopl0teos con
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,,

'ena #26.*L%) 7 endarterectom0as femorales #!.!L%) 2 profundoplastias
#.L%) , trombectom0as femoropopl0teas / distales #*.(L%) 2 endarterectom0as
popl0teas #.+L% / simpatectom0a lumbar #6.+L%.
En nuestro ser'icio indicamos cirug0a abierta cuando 2a/ obstrucciones
largas de la arteria femoral superficial o del inicio de los troncos distales #lesiones
<8SC C / D%
*
. "a t1cnica operatoria es est;ndar) con pocas 'ariaciones entre los
distintos integrantes del equipo. Cuando se trata de un b/pass femoropopl0teo por
encima de la rodilla) preferimos usar prtesis de B<4E si la salida o @outfloDA es
buena #por lo menos un 'aso distal permeable 2asta mal1olo%
---
. Si la salida es
pobre o 2a/ una obstruccin de la tercera porcin de la arteria popl0tea) usamos la
'ena safena interna in'ertida. En el caso de b/passes a tercera porcin o 'asos
distales usamos siempre que se pueda la 'ena safena interna o e:terna. En caso de
no disponer o no ser apta) recurrimos a la 'ena cef;lica o bas0lica del bra.o) dado
que presenta me3ores permeabilidades a largo pla.o que la prtesis
--) -2) --2
. >a/
que tener en cuenta que en este tipo de pacientes) con una alta pre'alencia de
enfermedad coronaria) 2a/ que sopesar los riesgos / beneficios de usar la 'ena
safena interna) /a que puede ser necesaria en un futuro para la re'asculari.acin
coronaria
(
. <ratamos as0 mismo) de e'itar los b/passes compuestos en la medida
de lo posible) /a que tienen un ,6L m;s de probabilidades de obstruirse que uno
no compuesto
--
. En el caso de no disponer de 'ena / tener que utili.ar prtesis de
B<4E para b/passes por deba3o de la rodilla) la anastomosis distal se 2a reali.ado
sobre un Cuff de 9iller
-*!
. Esta t1cnica permite aumentar la permeabilidad
primaria de la t1cnica
-*!
) aunque ello no se acompa=e siempre de un aumento de la
super'i'encia libre de amputacin
---) -**
. En b/passes prot1sicos por encima de la
rodilla no usamos dic2a t1cnica) al aumentar el tiempo operatorio / no 2aberse
demostrado una me3ora en la permeabilidad
---
.
"a profundoplastia se 2a reali.ado en los casos en que e:ist0a una estenosis
demostrada en el origen de la arteria femoral profunda o en casos de obstruccin
de la arteria femoral superficial. Esta t1cnica permite un desarrollo posterior de la
circulacin colateral a ni'el del muslo / la reali.amos en t1cnicas suprainguinales
si la salida o @outfloDA es pobre o la arteria femoral superficial est; obstruida
*) -*,)
-*7
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,!

En los proedimie"&o% e"do1a%.(are% por de$aDo de( (i'ame"&o
i"'.i"a( #nN,%) el !+L #nN-,% correspondieron al sector femoropopl0teo / el
-L #nN!% al sector distal. "as t1cnicas endo'asculares infrainguinales 2an
e'olucionado en los &ltimos a=os gracias a la aparicin de nue'os stents para la
femoral superficial / al desarrollo de material espec0fico para troncos distales
2-7)
-!6) -!2) -!-
. En nuestro centro limitamos las indicaciones de esta t1cnica a
obstrucciones menores de 6 cm de la femoral superficial / en patolog0a distal al
tercio medio de la pierna) aunque otros centros la utili.an para obstrucciones
largas) incluso con aborda3es retrgados de las arterias maleolares o
interdigitales
-,7) -,+
. Sin embargo) no 2a/ e'idencia sobre la superioridad de una
t1cnica frente a la otra / sigue 'igente
-,(
lo indicado por el &nico estudio
prospecti'o / aleatori.ado para comparar ambas t1cnicas #estudio G8SI"%
-
que
conclu/e que la indicacin debe basarse en la esperan.a de 'ida del paciente.
"a re'asculari.acin infrainguinal se 2a asociado a un aumento de las
amputaciones menores #pN6.66) 55N.*%. 8unque no se asocia a la disminucin
de las amputaciones ma/ores) su 'alor se 2a acercado a la significacin estad0stica
#pN6.6+6) 55N6.7%. Estas cifras a'alan la afirmacin de que la re'asculari.acin es
el tratamiento de eleccin para la isquemia crnica de miembros inferiores en
estadios a'an.ados
() *) -) !(
.
Durante los -77 ingresos se practicaron 26+ amp.&aio"e% me"ore%) de
las cuales +2 #+.!L% fueron digitales) , #(.2L% transmetatarsianas / slo 2
#.2L% at0picias. En nuestro centro tratamos de e'itar este &litmo tipo) /a que
requiere de un periodo prolongado de re2abilitacin / el defecto de cobertura es
ma/or) lo que alarga considerablemente la estancia 2ospitalaria
-,,) -,!
.
5especto a las amp.&aio"e% maCore%) se practicaron en total 6!.
Brincipalmente fueron supracond0leas #7*L) nN7+%) seguidas de las infracond0leas
#,.L) nN!%. Slo en un caso 2ubo que recurrir a la desarticulacin de cadera
#6.+L%. Nuestro equipo trata de e'itar) siempre que sea posible) las
desarticulaciones mediante la re'asculari.acin de la arteria femoral profunda)
aunque en ocasiones no es posible. Se trata de una t1cnica de &ltimo recurso)
debido a su alta morbimortalidad) dif0cil re2abilitacin / al gran empeoramiento de
calidad de 'ida que ocasiona
--() --7) --+
.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,(

En nuestra muestra) el 2ec2o de reingresar se 2a asociado con la diabetes
#pM6.66) 55N.2%) la dislipemia #pM6.66) 55N.!%) la nefropat0a #pN6)6-6)
55N.,%) la amputacin primaria en el an;lisis multi'ariante #pM6.66J K5N-.+% /
con el diagnstico de no re'asculari.able #55N2.-%. Sin embargo) con la
amputacin menor) la direccin de la asociacin es in'ersa #55N6.,%. <ras el
primer ingreso) el paciente presenta ma/or riesgo de carecer de opciones de
re'asculari.acin / de precisar una amputacin ma/or. Este dato se 2a 'isto
confirmado en el an;lisis multi'ariante #pM6.66% / es tenido en cuenta en la escala
"ECS
2-,
) en la cual la ausencia de 'ena &til #generalmente por b/pass pre'io% / la
@rediseccinA son considerados factores de mal pronstico.
>emos encontrado una asociacin estad0sticamente significati'a entre la
diabetes / la amputacin primaria #pN6.62() 55N.2%) probablemente debida a la
distribucin distal de la patolog0a #pN6.66) 55N.2%) que limita las opciones de
re'asculari.acin) al carecer de un lec2o distal adecuado para como .ona
receptora de flu3o
!() 2*2) 2,7) 2+!) -67
.
De los 2,( pacientes 'alorados por anestesia #+!.-L%) la ma/or0a de ellos
fueron rie%'o ASA III #(2L) nN7,%) seguido por los pacientes 8S8 IV #,.2L)
nN-+% / los 8S8 II #2.,L) nN-2%. Slo paciente #6.*L% fue 8S8 I. "a gran
proporcin de pacientes con riesgo 8S8 III / IV est; acorde con la comple3idad de
los pacientes con isquemia cr0tica
-,2
) con una mortalidad perioperatoria de 2asta el
7)-L en pacientes 8S8 IV
-,-
. En nuestro estudio) ser un paciente 8S8 IV) 2a sido
un factor de riesgo independiente que triplicaba la probabilidad de padecer
complicaciones durante el ingreso #pN6.67) K5N-.*%. Este 2ec2o tambi1n 2a sido
descrito por el grupo alem;n de [olters et al
-,-
) quienes publican una ele'acin
del riesgo de 2asta * 'eces en estos pacientes.
El 'alor 8S8 III / IV se 2a asociado a la amputacin menor #pN6.6**% / al
diagnstico de no re'asculari.able #pN6.66!%) sin embargo) no 2emos encontrado
dic2a relacin con la amputacin ma/or #pN6.77%. En nuestro centro la decisin
de practicar una re'asculari.acin o no se basa fundamentalmente en el estado
pre'io del paciente / las posibilidades de recuperar la funcin de la e:tremidad
tras la misma
() *) 2-(
. Coincidimos con Gars2es et al
-,2
en que la indicacin
quir&rgica depende de factores funcionales / no del riesgo quir&rgico) pues como
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,7

demuestra en su art0culo) la cirug0a ablati'a tiene que considerarse tambi1n como
de alto riesgo. 8dem;s) con el a'ance de las t1cnicas endo'asculares) de menor
riesgo peroperatorio respecto a la cirug0a abierta) las limitaciones t1cnicas son
cada 'e. menores / 3uegan un papel menos importante en la indicacin de una u
otra t1cnica
() *) !() 2--) 2-,) 2-7) -,*
.
"a cirug0a de $Cpa%% di%&a( es t1cnicamente comple3a / tienen
permeabilidades modestas
-!(
) por lo que su indicacin se restringe a la isquemia
cr0tica como &nica opcin pre'ia a la amputacin ma/or. Se 2an practicado 2*
b/passes femorodistales con 'ena. "a edad media de los pacientes fue de (2)(
a=os. En - casos fue en el miembro inferior i.quierdo / en en el derec2o.
<ras la cirug0a) la super'i'encia libre de amputacin fue de a=o) con 2
pacientes #,6L% 'i'os al final del estudio / 2 pacientes #,6L% perdidos durante
el seguimiento #+., meses de seguimiento medio%. En + casos 2ubo que practicar
una amputacin ma/or debido a la obstruccin de la t1cnica. Si calculamos la
super'i'encia libre de amputacin en los pacientes en los que el b/pass se
mantu'o permeable durante el ingreso / al alta) fue de ., a=os #datos no
mostrados%.
En nuestra e:periencia) si el paciente es dado de alta con el b/pass
permeable) la super'i'encia libre de amputacin es aceptable / est; en
consonancia por lo publicado por las gu0as cl0nicas
() *
. No obstante) coincidimos
con autores como Van Damme
2*2
o Ne2ler
-67
en que la indicacin debe ser en
pacientes que tras la cirug0a se espera que puedan mantener el status ambulatorio.





GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2,+

V.2.E.- *OMPLI*A*IO)ES DURA)TE LA ESTA)*IA
AOSPITALARIA
Bara anali.ar las complicaciones ocurridas durante el ingreso 2emos
utili.ado la clasificacin de Cla'ien$Dindo
2+() -7*
. 8unque se dise= inicialmente
para cirug0a general) 2a sido aplicada / 'alidada en otros campos
-++) *66
/ en la
literatura re'isada no 2emos encontrado una clasificacin 'alidada para pacientes
'asculares.
Durante los -77 ingresos 2ubo +! complicacionesO -6 menores #grados
/ 2) !!.-L% / !! ma/ores #grados - / *) --.(L%. >ubo una complicacin en 76
ingresos #26.!L%) 2 complicaciones en -6 ingresos #(.(% / - complicaciones en 26
ingresos #,.2L%. De las complicaciones grado / 2 la m;s frecuente 2a sido la
transfusin sangu0nea #27.!L%) la de2iscencia de la 2erida inguinal) tanto
superficial #!.-L% como profunda #-.7L% / de los grados - / * 2a sido el fallo
renal mane3ado en la planta sin necesidad de 2emodi;lisis #.(L%. Bensamos que
esta clasificacin podr0a modificarse para adaptarse al paciente 'ascular) pero ello
requerir0a de una 'alidacin posterior en un gran n&mero de pacientes)
preferentemente mediante un estudio multic1ntrico.
"o que nos 2a resultado m;s interesante / aplicable para la pr;ctica m1dica
diaria 2a sido anali.ar los factores que se 2an asociado a la presencia de
complicaciones) lo que nos permitir; en el futuro establecer protocolos de
'igilancia m;s estricta para este tipo de pacientes con el fin de disminuirlas. "os
factores que m;s 2an aumentado las complicaciones 2an sido el riesgo
preanest1sico 8S8 IV #pN6.67) K5N-.*%) la amputacin ma/or #pN6.66) K5N*.(% /
la cirug0a abierta femoropopl0tea / distal #pM6.66) K5N-.+%. 8dem;s 2a 2abido
otros facotres prequir&rgicos que se 2an asociado a la presencia de
complicaciones) como son una estancia media prolongada #pM6.66%) la ><8
#pN6.6*6) K5N2.-% / la insuficiencia renal #pN6.62) K5N2.*%. "a nefropat0a / la
><8 est;n tambi1n relacionadas entre s0 #pM6.66) 55N2.7% / son pacientes que
precisan de una estricta 'igilancia de la funcin renal. En nuestro 2ospital
premedicamos a los pacientes con I5C antes de someterlos a una prueba con
contraste) mediante el uso de suero fisiolgico #666 cc en 2 2oras% / el uso de n$
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2!6

acetilcisteina) tal / como indican otros autores
+) +2) +-) +*
. Con ello 2emos
conseguido disminuir el n&mero de reagudi.aciones\insuficiencias renales agudas
/ poder someter a pruebas de contraste / diagnosticar a pacientes que antes
2abr0an sido tributarios de una amputacin primaria.
"os factores asociados a presentar una complicacin ma/or #grados - / *%
durante la estancia 2ospitalaria 2an sidoO la duracin del ingreso #pM6.66) *-. 's.
2!.7 d0as%) la ><8 #pN6.66() 55N-%) la insuficiencia renal #pN6.66) 55N2.2%) la
creatinina al ingreso #pN6.667) .!, 's. .2+ mgSd"%) el riesgo preanest1sico 8S8 IV
#pN6)66) 55N2.!% / la amputacin ma/or #pM6.66) 55N2.-%. En el an;lisis
multi'ariante se 2a confirmado la relacin con la duracin del ingreso #pM6.66%)
la insuficiencia renal crnica #pN6.6-,) K5N2.-% / la amputacin menor #pN6.6*)
K5N2.,%. 8l igual que ocurr0a con las complicaciones grados $*) estos factores
tienen en com&n que 2an aumentado la duracin del ingreso / ello 2a sido el
factor m;s importante para la aparicin de complicaciones. En nuestra series los
pacientes que presentaban cifras ele'adas de creatinina #pM6.66% / ten0an
antecedentes de re'asculari.acin coronaria #pN6.662) 55N(.-% 2an sido los que
m;s riesgo 2an tenido de sufrir una complicacin ma/or durante la estancia
2ospitalaria. <ras la 'aloracin inicial de cada paciente se 2a solicitado una
anal0tica completa para 'alorar las cifras de leucocitos) la 2emoglobina / la funcin
renal) tal / como indican las gu0as de mane3o de la isquemia cr0tica
() *) *
. "a cifra
media de cretinina medida en la primera anal0tica tras el ingreso 2a sido de .-(
mgSd") ligeramente superior al l0mite alto de la normalidad
+-
. Una 'e.
identificados a los pacientes en riesgo nuestro siguiente ob3eti'o es definir unas
l0neas de actuacin que nos permitan mantener una 'igilancia m;s estrec2a sobre
estos pacientes) preferentemente mediante un aborda3e interdisciplinar) para as0
disminuir las complicaciones) la estancia 2ospitalaria / el coste medio del
ingreso
27) 2+) -6) -
.
En los culti'os de las lesiones primarias) el Staph. aureus resistente a
meticilina #S859% 2a sido el segundo microorganismo aislado por orden de
frecuenica #7.7L%) despu1s del Staph. aureus no S859 #2-.2L% / seguido por la
Ps. Aeruginosa #.!L%. Debido al frecuente uso de prtesis en cirug0a 'ascular se
debe estar atento a la presencia de S859 en las 2eridas) 2ec2o que obliga al uso de
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2!

antibiticos restringidos dentro de nuestro centro
*6() *67
. 8l final del estudio 2a
2abido ! e:itus #complicacin grado V% intra2ospitalariosO por insuficiencia
card0aca) 2 por insuficiencia renal / - por sepsis. <aHa2ara et al
-2*
tambi1n
describen las complicaciones infecciosas como la principal causa de fallecimiento
en su serie de 2(7 pacientes con isquemia cr0tica. Bara controlar las infecciones
e:iste una colaboracin mu/ estrec2a entre los ser'icios de 9edicina Bre'enti'a)
Infecciosas / Cirug0a Vascular. Bensamos un paciente 'ascular con una prtesis
infectada puede beneficiarse de un aborda3e multidisciplinar de su patolog0a) dado
el gran riesgo que ello supone para la e:tremidad / la 'ida.













GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2!2

V.2.1F.- DATOS AL ALTA DEL PA*IE)TE
<ras el alta 2ospitalaria) en !- ingresos #*2.+L% se 2a remitido al paciente
a su Centro de 8tencin Brimaria para continuar con curas tpicas / 2a sido
re'isado en nuestra Consulta E:terna de forma peridica para 'alorar la e'olucin
de la lesin trfica / modificar el tipo de cura si lo requer0a. "a necesidad de curas
ambulatorias 2a sido ma/or en pacientes que 2an precisado una amputacin
menor #pM6.66) 55N2.!% / menor en pacientes sometidos a una amputacin
ma/or #pM6.66) 55N6.-% / diagnosticados de @no re'asculari.ablesA #pM6.66)
55N6.!%. El 2ec2o de que los pacientes no re'asculari.ables 2a/an precisado
menos curas es porque no 2emos considerado la cura con iodo como tal) dado que
la finalidad de la misma no es la curacin de la lesin) sino e'itar la infeccin
*6+) *6
.
El 2ec2o de disponer de un sistema efecti'o de curas ambulatoria puede disminuir
los d0as de ingreso) / por tanto los costes
-6
. En nuestro 2ospital la frecuencia con
que se re'isa la cura lo decide el facultati'o en consultas e:ternas) encarg;ndose el
m1dico de atencin primaria de reali.arla cada 2* *7 2oras) sin embargo) en
otros centros se dispone de unidades espec0ficas) que 2an demostrado su eficiencia
frente a un tratamiento e:clusi'amente intra2ospitalario
2--) *62
.
En los ingresos en que 2a sido posible re'asculari.ar el miembro afectado
#nN!6) 66L%) en ,7 casos #-!.-L% no 2a sido necesario practicar ning&n tipo de
amputacin) en ( casos #**.*L% 2a sido necesaria una o 'arias amputaciones
menores / en - casos #+.-L% 2a sido necesario practicar una amputacin ma/or.
En ocasiones) a pesar de una correcta re'asculari.acin la amputacin resulta
ine'itable debido a lo a'an.ado de la lesin trfica) pero la re'asculari.acin
permite reali.ar una amputacin infracond0lea #en lugar de supracond0lea% /
preser'ar la rodilla) lo que redunda en una ma/or calidad de 'ida para el
paciente
2+-
. En nuestra serie 2emos reali.ado 6 amputaciones infracond0leas tras
una re'asculari.acin del sector femoropopl0teo.
De los 2!( pacientes) 2, #*!.7L% contin&an siendo 'isitados en la consulta
e:terna / *2 #,-.-L% se 2an perdido a lo largo del estudio) con un %e'.imie"&o
medio de ,*, d0as%. Debido a la falta de un registro centrali.ado no 2a sido posible
saber si el paciente 2a fallecido #sal'o si 2a sido en nuestro centro% o no / ello
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2!-

supone una gran limitacin del estudio. Bensamos que un registro centrali.ado a
ni'el nacional / accesible para los facultati'os es fundamental para establecer un
seguimiento fiable. "os pacientes con isquemia cr0tica tienen mal pronstico 'ital)
por la gran comorbilidad que conlle'a padecer esta enfermedad
26) 22) 2(
. 8l a=o del
diagnstico fallece el 2,L) el -6L precisa una amputacin) el 26L permanece en
isquemia cr0tica / solamente el 2,L est;n 'i'os libres de amputacin
() *) *6
.
En nuestra serie de pacientes se 2an perdido en el seguimiento cerca de un
26L de pacientes al a=o. Estos datos est;n en consonancia con los conocimientos
actuales sobre la e'olucin natural de la enfermedad
() *) *6
) sin embargo) somos
conscientes de la gran limitacin que supone para el estudio el 2ec2o de no
conocer la causa del fallecimiento de los pacientes / estamos dise=ado un
protocolo para disminuir la p1rdida de pacientes. Debido a la ele'ada edad media
de los pacientes / la dispersin geogr;fica al tratarse de un 2ospital terciario de
referencia para 'arias ;reas de salud) nos 2a resultado particularmente dif0cil
contactar con los pacientes para el seguimiento.
<ras el alta 2ospitalaria) se 2an registrado ! e1e"&o% oro"ario% / 7
e1e"&o% ere$ro1a%.(are% que 2an ocurrido en nuestro 2ospital.
"os factores de riesgo que 2emos 2allado en el an;lisis de nuestra serie para
el desarrollo de un I89 ulterior al alta 2ospitalaria 2an sido la amputacin ma/or
#pN6.6*6) 55N.2%) el diagnstico de isquemia no re'asculari.able #pN6.6-)
55N.*% / la dislipemia #pN6.6-) 55N.*%. Dado que estos pacientes presentan
ma/or riesgo de presentar un ECV tras el alta) pensamos que se podr0an beneficiar
de la pre'encin secundaria
() *) 22) 2-
) mediante un seguimiento m;s estrec2o por
parte del m1dico de atencin primaria. En la literatura 2emos encontrado di'ersas
referencias a la e'olucin natural de la enfermedad arterial perif1rica / su relacin
con la cardiopat0a isqu1mica
*) *) *-) **
) pero pocos 2ac0an referencia a la isquemia
cr0tica
*6
. Bara ampliar el seguimiento cardiolgico de estos pacientes planeamos)
en un futuro cercano / con la colaboracin del ser'icio de Cardiolog0a) completar
nuestra base de datos con los datos referentes a la cl0nica / pruebas
complementarias cardiolgicas) con el fin de buscar 'ariables / datos que nos
permitan seleccionar los grupos de ma/or riesgo de una forma m;s e:acta.
GABRIEL C. INARAJA PREZ DISCUSIN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2!*

En los pacientes que tras el ingreso 2an presentado cl0nica isqu1mica
cerebro'ascular) 2emos identificado a la cardiopat0a isqu1mica diagnosticada
antes del ingreso #pN6.66,) 55N2.% / a la obstruccin distal en la e:ploracin
f0sica #pN6.62-) 55N.+% como factores de riesgo en el an;lisis bi'ariante. 8unque
2emos encontrado di'ersas referencias entre la ICV / la E8B
2(
/ el I<G
2,) 27) -6)
-
) no 2emos encontrado art0culos que relacionen la e'olucin de la isquemia
cr0tica con la isquemia cerebro'ascular / estamos elaborando en la actualidad una
base de datos de 'ariables neurolgicas de nuestros pacientes para intentar
relacionar las 'ariables dependientes de la IC$IV con la aparicin de e'entos
neurolgicos.






VI. RESUMEN










GABRIEL C. INARAJA PREZ RESUMEN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 266
Objetivos:
Ealuar en pacientes con diagnstico de isquemia crnica de miembros
inferiores estadio IV las caracter!sticas epidemiolgicas" los factores pronsticos
que influ#en en el desarrollo de la enfermedad # en el resultado final del proceso
$amputacin menor" amputacin ma#or e isquemia crnica no reasculari%able&.
'omparar su eolucin" en funcin del tipo de lesin isqu(mica # determinar qu(
factores )an influido en el desarrollo de la enfermedad # las complicaciones
durante su estancia en el )ospital # su repercusin en la tasa de amputacin.

Material y mtodos:
Se )a reali%ado un estudio retrospectio a partir de una base de datos
completada de forma prospectia con los datos de 26* pacientes ingresados en
+,, ocasiones durante el periodo del - de enero de 2..6 al +- de diciembre de
2.-. en el Sericio de /ngiolog!a" 'irug!a Vascular # Endoascular del 0ospital
Uniersitario Miguel Seret de 1arago%a con el diagnstico principal de isquemia
crnica de miembros inferiores estadio IV. 2ara clasificar las complicaciones
quir3rgicas )emos utili%ado la clasificacin de 'laien45indo. 2osteriormente se )a
reali%ado el an6lisis estad!stico descriptio $media" mediana" frecuencia&"
biariante $')i cuadrado" 7 de Student" 8rus9al4:allis&" multiariante $regresin
log!stica binaria& # de superiencia $'uras de 8aplan4Meier&.

Resultados:
;a edad media de los pacientes fue de *< a=os # una proporcin de ingresos
por paciente de -.+. El 6<> padec!an diabetes" el *?> )ipertensin arterial # el
6?> eran fumadores. Un <.> ten!an antecedentes de enfermedad cardiolgica #
un 22> de enfermedad renal. El <,> de los pacientes eran dependientes para las
actiidades b6sicas de la ida diaria. Respecto a su enfermedad ascular" el 6.>
presentaba dolor de reposo # el <?> ten!a antecedentes de claudicacin.


GABRIEL C. INARAJA PREZ RESUMEN


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 26*
En el an6lisis multiariante los factores de riesgo asociados a la amputacin
ma#or )an sido el ingreso prolongado $p@....-&" el reingreso $p@....2" AR@+.<&" la
dislipemia $p@...2," AR@2.<&" la cirug!a de reasculari%acin $p@...+," AR@2.+&" el
cultio positio de la lesin primaria $p@...2B" AR@+& # la necesidad de opi6ceos
ma#ores para la analgesia $p@....<" AR@+.-&
En el an6lisis multiariante los factores de riesgo asociados a la presencia
de complicaciones )an sido el ingreso prolongado $pC....-&" la 07/ $p@...<."
AR@2.+&" la E2A' $p@...<B" AR@2.2&" la IR' $p@...-2" AR@2.<&" el /S/ IV $p@...-,"
AR@+.<&" la amputacin menor $p@...-?" AR@2.<&" la amputacin ma#or $p@....-"
AR@<.*& # la cirug!a de reasculari%acin $pC....-" AR@+.B&.
0emos obserado como los pacientes con isquemia crnica de miembros
inferiores estadio IV presentan una edad aan%ada # m3ltiples comorbilidades. Su
maneDo perioperatorio es compleDo # est6n eEpuesto a padecer complicaciones"
sobre todo de causa cardioascular $amputacin ma#or" infarto agudo de
miocardio" isquemia cerebroascular&.






VII. CONCLUSIONES










GABRIEL C. INARAJA PREZ CONCLUSIONES


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2!

1. Los pacientes con isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV
presentaron mltiples factores de riesgo cardiovascular, como son la
diabetes mellitus (64!, el tabaquismo (61! " la #ipertensin arterial
($%!.

&. Los pacientes menores de 6' a(os #an presentado ingresos m)s
prolongados " ma"or riesgo de ser sometidos a una amputacin menor.

*. +l microorganismo aislado con ma"or frecuencia en las lesiones
primarias #a sido el +stafilococo ,ureus sensible a meticilina " no
#emos #allado una relacin significativa entre un cultivo positivo de la
lesin primaria " la de#iscencia de #erida quirrgica.

4. +n nuestro estudio el #ec#o de ser independiente para las actividades
b)sicas de la vida diaria se #a comportado como un factor de riesgo
para la amputacin menor " protector frente a la amputacin ma"or.

%. La diabetes mellitus es un factor de riesgo para indicar una amputacin
ma"or como primera opcin terap-utica " para ser diagnosticado de
isquemia crnica no revasculari.able.

6. +n los pacientes que #an presentado lesiones en el taln se #a duplicado
el riesgo de precisar una amputacin ma"or respecto a los pacientes
que no las presentaban.




GABRIEL C. INARAJA PREZ CONCLUSIONES


Estudio epidemiolgico de la isquemia crnica de miembros inferiores estadio IV 2"#
$. /n tercio de los pacientes ingresados #an presentado complicaciones,
siendo las m)s importantes las relacionadas con problemas de
cicatri.acin de la #erida quirrgica (*'.1! " de deterioro de la
funcin renal (11.$!.
0. +n los pacientes en que se #ab1a reali.ado una arteriograf1a diagnstica
antes de la cirug1a #a #abido m)s riesgo de presentar complicaciones
de la #erida quirrgica.

2. La amputacin menor " la amputacin ma"or #an sido factores de
riesgo independientes para presentar un ingreso #ospitalario
prolongado, #ec#o que se #a relacionado con la aparicin de
complicaciones.

1'. +l #ec#o de tener un alto riesgo quirrgico (,3, IV! se #a comportado
como un factor de riesgo independiente para presentar complicaciones
durante la estancia #ospitalaria.




VII.BIBLIOGRAFA

GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 272

1. ArsuagaJM,MartnezI.Laespecieelegida.Madrid:Ed.TemasdeHoy;1998p.
342.

2. Encisa de S JM. Epidemiologa e historia natural. Isquemia crnica de los


miembros inferiores. En Tratado de las enfermedades vasculares. Barcelona: Ed.
Viguera;2006.p.51117.

3. Hiatt WE. Pathophysiology of Intermittent Claudication in Peripheral Arterial


Disease.CardiologyRounds2006;10.

4. Rutherford RB, Flanigan DP, Gupta SK, Johnston KW, KarmodyA, Whittemore
AD,etal.Suggestedstandardsforreportsdealingwithlowerextremityischemia.J
VascSurg1986;4:8094.

5. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN.
Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia:
revisedversion.JVascSurg1997;26:51738.

6. BeardJD.ABCofarterialandvenousdisease:Chroniclowerlimbischaemia.Br
MedJ2000;320:8547.

7. Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia.


Circulation1991;84:126.

8. BakerJD,RutherfordRB,BernsteinEF,CourbierR,ErnstCB,KempczinskiRF,
et al. Suggested standards for reports dealing with cerebrovascular disease.
Subcommittee on Reporting Standards for Cerebrovascular Disease, Ad Hoc
Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery/North American
Chapter,InternationalSocietyforCardiovascularSurgery.JVascSurg1988;8:721
9.

9. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC.
Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on
Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting
Standards,SocietyforVascularSurgeryandNorthAmericanChapter,International
SocietyforCardiovascularSurgery.JVascSurg1991;13:4528.

10. Takahashi S, Kaneda H, Saito S. Winslow's pathway in 64slice multidetector


computedtomography.EurHeartJ2007;28:2437.

11. CranleyJJ.Ischemicrestpain.ArchSurg1969;98:1878.

12. JamiesonC.Thedefinitionofcriticalischaemiaofalimb.BrJSurg1982;69:1.

GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 273
13. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Schaper NC; International Working
Group on the Diabetic Foot (IWGDF) Editorial Board. Practical guidelines on the
management and prevention of the diabetic foot: based upon the International
Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working
GroupontheDiabeticFoot.DiabetesMetabResRev2008;24:1817.

14. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al.
InterSociety Consensus for the Managementof Peripheral Arterial Disease (TASC
II).EurJVascEndovascSurg2007;33:175.

15. RutherfordRB.Consideracionesbsicasparalaprcticaclnica.EnRutherford
CirugaVascular.Denver:Elsevier;2006.p.113.

16. LoweGD,DunlopDJ,LawsonDH,PollockJG,WattJK,ForbesCD, etal.Double


blind controlled clinical trial of ancrod for ischemic rest pain of the leg. Angiology
1982;33:4650.

17. Frutos Rincn JG, Rodrguez Domnguez M. Amputaciones y rehabilitacin.


Basesgeneralesytcnicasquirrgicas.EnTratadodelasenfermedadesvasculares.
Barcelona:Ed.Viguera;2006.p.114368.

18. CriquiMH,FronekA,BarrettConnorE,KlauberMR,GabrielS,GoodmanD.The
prevalenceofperipheralarterialdiseaseinadefinedpopulation.Circulation1985;
71:5105.

19. Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diagnostic criteria on the prevalence
ofperipheralarterialdisease.TheSanLuisValleyDiabetesStudy.Circulation1995;
91:14729.

20. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial
disease in the United States: results from the National Health and Nutrition
ExaminationSurvey,19992000.Circulation2004;110:73843.

21. Wayne Johnston K. Tratamiento de la isquemia crnica de miembros


inferiores. Pierna con isquemia crnica. En Rutherford Ciruga Vascular. Denver:
Elsevier;2006.p.107778.

22. De Donato G. Critical limb ischemia: definition, epidemiology and economic


impact. En Critical limb ischemia New developements and perspectives. Turin:
MinervaMedica;2010.p.2.

23. KannelWB,McGeeDL.Updateonsomeepidemiologicfeaturesofintermittent
claudication:theFraminghamStudy.JAmGeriatr1985;33:138.

24. Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk
factors,andmortality.TheWhitehallStudy.Circulation1990;82:192531.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 274
25. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al.
Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N
EnglJMed1992;326:3816.

26. Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Nieto K, Levy D, Wilson PW. The ankle
brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease, and death: the
FraminghamStudy.ArchInternMed2003;163:193942.

27. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by
cause19902020:GlobalBurdenofDiseaseStudy.Lancet1997;349:1498504.

28. Davies L. Technology assessment in the development of guidelines for


vascularisingtheischemicleg.Che/Hyecdiscussionpaper:UniversityofNewYork;
1991.

29. Ballard JL, Bergan JJ, Singh P, Yonemoto H, Killeen JD. Aortoiliac stent
deployment versus surgical reconstruction: analysis of outcome and cost. J Vasc
Surg1998;28:94101.

30. Singh S, Evans L, Datta D, Gaines P, Beard JD. The costs of managing lower
limbthreateningischaemia.EurJVascEndovascSurg1996;12:35962.

31. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, et al. Bypass
versusangioplastyinsevereischaemiaoftheleg(BASIL):multicentre,randomised
controlledtrial.Lancet2005;366:192534.

32. WixonCL,MillsJL,WesterbandA,HughesJD,IhnatDM.Aneconomicappraisal
oflowerextremitybypassgraftmaintenance.JVascSurg2000;32:112.

33. De Donato G. Critical limb ischemia: definition, epidemiology and economic


impact. En Critical limb ischemia New developements and perspectives. Turin:
MinervaMedica;2010.p.5.

34. Morbach S ME, Rieke H, et al. Diabetisches Fusssyndrome. Diabetologie 2009;


4:15765.

35. Stiegler H SE, Frank S, Mendler G. Failure of reducing lower extremity


amputations in diabetic patients: results of two subsequent population based
surveys1990and1995inGermany.VASA1998;27:104.

36. Trautner C HR, Mauckner P, et al. Reduced incidence of lower limb


amputationsinthediabeticpopulationofagermancity,19902005:resultsofthe
LeverkussenAmputationReductionStudy(LARS).Diabetescare2007;30:26337.

37. Rmenapf G DJ, Pascucci S, Rohweder J, Morbach S. Das diabetische


Fusssyndrome. Teil 1: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Klassifikation.
Gefsschirurgie2010;15:20918.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 275
38. Flores Rivera AR. Risk factors for amputation in diabetic patients: a case
controlstudy.ArchMedRes1998;29:17984.

39. Economic and health costs of diabetes. Agency for Healthcare Research and
Quality,Rockville,MD;2005.

40. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease


(PAD).TASCWorkingGroup.TransAtlanticInterSocietyConsensus(TASC).JVasc
Surg2000;31:1296.

41. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al.
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial
Disease(lowerextremity,renal,mesenteric,andabdominalaortic):acollaborative
report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular
Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for
Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop
guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease)
summaryofrecommendations.JVascIntervRadiol2006;17:138397.

42. BeckerF,RobertEbadiH,RiccoJB,SetacciC,CaoP,deDonatoG,etal.Chapter
I: Definitions, epidemiology, clinical presentation and prognosis. Eur J Vasc
EndovascSurg2011;42:412.

43. Belch J, Hiatt WR, Baumgartner I, Driver IV, Nikol S, Norgren L, et al. Effect of
fibroblastgrowthfactorNV1FGFonamputationanddeath:arandomisedplacebo
controlledtrialofgenetherapyincriticallimbischaemia. Lancet2011;377:1929
37.

44. StPierre A, Cantin B, Lamarche B, Auger D, Despres J, Dagenais GR.


Intermittent claudication: From its risk factors to its longterm prognosis in men.
TheQuebecCardiovascularStudy.CanJCardiol2010;26:1721.

45. Leng GC, Fowkes FG, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Use of ankle
brachialpressureindextopredictcardiovasculareventsanddeath:acohortstudy.
BrMedJ1996;313:14404.

46. O'Hare AM, Katz R, Shlipak MG, Cushman M, Newman AB. Mortality and
cardiovascular risk across the anklearm index spectrum: results from the
CardiovascularHealthStudy.Circulation2006;113:38893.

47. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking
cessationinpatientswithcoronaryheartdisease:asystematicreview.JAMA2003;
290:8697.

48. JorenbyDE,LeischowSJ,NidesMA,RennardSI,JohnstonJA,HughesAR,etal.
A controlled trial of sustainedrelease bupropion, a nicotine patch, or both for
smokingcessation.NEnglJMed1999;340:68591.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 276
49. Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship
betweensmokingandcardiovascularriskfactorsinthedevelopmentofperipheral
arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J
1999;20:34453.

50. Kim EGH. Atherosclerotic Risk Factors: Smoking. En Rutherford Ciruga


Vascular.Denver:Elsevier;2010.p.40921.

51. Lassila R, Lepantalo M. Cigarette smoking and the outcome after lower limb
arterialsurgery.ActaChirScand1988;154:63540.

52. Jonason T, Bergstrom R. Cessation of smoking in patients with intermittent


claudication. Effects on the risk of peripheral vascular complications, myocardial
infarctionandmortality.ActaMedScand1987;221:25360.

53. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB, et al.
Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs
sustainedrelease bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized
controlledtrial.JAMA2006;296:4755.

54. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE, et al.
Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial
agonist, vs placebo or sustainedrelease bupropion for smoking cessation: a
randomizedcontrolledtrial.JAMA2006;296:5663.

55. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in


20,536 highrisk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002;
360:722.

56. Murabito JM, D'Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF. Intermittent


claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study. Circulation 1997;
96:449.

57. Vogt MT, Cauley JA, Kuller LH, Hulley SB. Prevalence and correlates of lower
extremityarterialdiseaseinelderlywomen.AmJEpidemiol1993;137:55968.

58. Martin MJ, Hulley SB, Browner WS, Kuller LH, Wentworth D. Serum
cholesterol, blood pressure, and mortality: implications from a cohort of 361,662
men.Lancet1986;2:9336.

59. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, Neaton JD, Castelli WP, Knoke JD, et al.
Highdensity lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four prospective
Americanstudies.Circulation1989;79:815.

60. Valentine RJ, Kaplan HS, Green R, Jacobsen DW, Myers SI, Clagett GP.
Lipoprotein (a), homocysteine, and hypercoagulable states in young men with
premature peripheral atherosclerosis: a prospective, controlled analysis. J Vasc
Surg1996;23:5361.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 277
61. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:
101153.

62. Jones DW, Hall JE. Seventh report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and
evidencefromnewhypertensiontrials.Hypertension2004;43:13.

63. Sutton KC, Wolfson SK, Jr., Kuller LH. Carotid and lower extremity arterial
diseaseinelderlyadultswithisolatedsystolichypertension.Stroke1987;18:817
22.

64. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an


angiotensinconvertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in
highriskpatients.TheHeartOutcomesPreventionEvaluationStudyInvestigators.
NEnglJMed2000;342:14553.

65. Radack K, Deck C. Betaadrenergic blocker therapy does not worsen


intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta
analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed1991;151:176976.

66. Intensivebloodglucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwith
conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:
83753.

67. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk


factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Cardiol 1995; 75:
894903.

68. Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, Sheridan P, Pogue J, Micks M, et al. Homocysteine
loweringwithfolicacidandBvitaminsinvasculardisease.NEnglJMed2006;354:
156777.

69. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic
atherosclerosis: a comparison of Creactive protein, fibrinogen, homocysteine,
lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral
arterialdisease.JAMA2001;285:24815.

70. Ernst E, Resch KL. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a metaanalysis


andreviewoftheliterature.AnnInternMed1993;118:95663.

71. RossR.Atherosclerosisaninflammatorydisease.NEnglJMed1999;340:115
26.

72. Stary HC. Evolution and progression of atherosclerotic lesions in coronary


arteriesofchildrenandyoungadults.Arteriosclerosis1989;9:1932.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 278
73. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosisan update. N Engl J Med 1986;
314:488500.

74. StaryHC,ChandlerAB,GlagovS,GuytonJR,InsullW,Jr.,RosenfeldME,etal.A
definition of initial, fatty streak, and intermediate lesions of atherosclerosis. A
reportfromtheCommitteeonVascularLesionsoftheCouncilonArteriosclerosis,
AmericanHeartAssociation.ArteriosclerThromb1994;14:84056.

75. Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W, Jr., et al. A
definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological
classificationofatherosclerosis.AreportfromtheCommittee onVascularLesions
of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation 1995;
92:135574.

76. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation


2002;105:113543.

77. GlassCK,WitztumJL.Atherosclerosis.theroadahead.Cell2001;104:50316.

78. Keller U. Lipidlowering therapy in the prevention of coronary heart disease.


SchweizRundschMedPrax1990;79:11204.

79. BrownG,AlbersJJ,FisherLD,SchaeferSM,LinJT,KaplanC,etal.Regressionof
coronaryarterydiseaseasaresultofintensivelipidloweringtherapyinmenwith
highlevelsofapolipoproteinB.NEnglJMed1990;323:128998.

80. Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD. Cholesterol
reduction yields clinical benefit: impact of statin trials. Circulation 1998; 97: 946
52.

81. Li H, Cybulsky MI, Gimbrone MA, Jr., Libby P. An atherogenic diet rapidly
induces VCAM1, a cytokineregulatable mononuclear leukocyte adhesion
molecule,inrabbitaorticendothelium.ArteriosclerThromb1993;13:197204.

82. Hessler JR, Morel DW, Lewis LJ, Chisolm GM. Lipoprotein oxidation and
lipoproteininducedcytotoxicity.Arteriosclerosis1983;3:21522.

83. Yui S, Sasaki T, Miyazaki A, Horiuchi S, Yamazaki M. Induction of murine


macrophagegrowthbymodifiedLDLs.ArteriosclerThromb1993;13:3317.

84. Stamler J, Neaton JD, Wentworth DN. Blood pressure (systolic and diastolic)
andriskoffatalcoronaryheartdisease.Hypertension1989;13:212.

85. Kannel WB, Neaton JD, Wentworth D, Thomas HE, Stamler J, Hulley SB, et al.
Overallandcoronaryheartdiseasemortalityratesinrelation tomajorriskfactors
in 325,348 men screened for the MRFIT. Multiple Risk Factor Intervention Trial.
AmHeartJ1986;112:82536.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 279
86. Xu Q. Biomechanicalstressinduced signaling and gene expression in the
developmentofarteriosclerosis.TrendsCardiovascMed2000;10:3541.

87. Younis HF, KaazempurMofrad MR, Chan RC, Isasi AG, Hinton DP, Chau AH, et
al. Hemodynamics and wall mechanics in human carotid bifurcation and its
consequences for atherogenesis: investigation of interindividual variation.
BiomechModelMechanobiol2004;3:1732.

88. Zou Y, Dietrich H, Hu Y, Metzler B, Wick G, Xu Q. Mouse model of venous


bypassgraftarteriosclerosis.AmJPathol1998;153:130110.

89. Geng YJ, Libby P. Progression of atheroma: a struggle between death and
procreation.ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:137080.

90. Ho JS, Cannaday JJ, Barlow CE, Reinhardt DB, Wade WA. Computed
tomography detection of carotid calcium and subclinical carotid atherosclerosis.
IntJCardiovascImaging2012;28:16017.

91. Karwowski W, Naumnik B, Szczepanski M, Mysliwiec M. The mechanism of


vascularcalcificationasystematicreview.MedSciMonit2011;18:111.

92. Lupattelli T. Evaluation of a dedicated balloon catheter for infrapopliteal


difficultcalcifiedlesionsindiabeticpatientswithcritical limbischemia.Cardiovasc
InterventRadiol2011;34:1703.

93. Mackman N. Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature 2008;
451:9148.

94. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary


syndromes.Circulation2001;104:36572.

95. CarrS,FarbA,PearceWH,VirmaniR,YaoJS.Atheroscleroticplaquerupturein
symptomaticcarotidarterystenosis.JVascSurg1996;23:75565.

96. Molloy K LM. Mecanismos de rotura de la placa. En Mecanismos de la


enfermedad vascular Texto para cirujanos vasculares. Barcelona: Cambridge
UniversityPress;2009.p.97117.

97. Falk E. Unstable angina with fatal outcome: dynamic coronary thrombosis
leading to infarction and/or sudden death. Autopsy evidence of recurrent mural
thrombosis with peripheral embolization culminating in total vascular occlusion.
Circulation1985;71:699708.

98. Ufnal M, Zera T. The role of nitric oxide, hydrogen sulfide and carbon
monoxide in the regulation of the circulatory system and their
pharmacotherapeuticpotential.KardiolPol2010;68:43640.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 280
99. Kingwell BA, Sherrard B, Jennings GL, Dart AM. Four weeks of cycle training
increases basal production of nitric oxide from the forearm. Am J Physiol 1997;
272:10707.

100. PartoviS,LoebeM,NoonGP,DaviesMG,KarimiS,ZippL,etal.Detectionof
adventitial vasa vasorum and intraplaque neovascularization in carotid
atherosclerotic lesions with contrastenhanced ultrasound and their role in
atherosclerosis.MethodistDebakeyCardiovascJ2011;7:3740.

101. KumamotoM,NakashimaY,SueishiK.Intimalneovascularizationinhuman
coronary atherosclerosis: its origin and pathophysiological significance. Hum
Pathol1995;26:4506.

102. Partovi S, Loebe M, Aschwanden M, Baldi T, Jager KA, Feinstein SB, et al.
Contrastenhancedultrasoundforassessingcarotidatheroscleroticplaquelesions.
AmJRoentgenol2012;198:139.

103. Golledge J. Commentary. Carotid artery plaque compositionrelationship to


clinical presentation and ultrasound Bmode imaging. Eur J Vasc Endovasc Surg
2011;42:3940.

104. HoogiA,AdamD,HoffmanA,KernerH,ReisnerS,GaitiniD.Carotidplaque
vulnerability: quantification of neovascularization on contrastenhanced
ultrasoundwithhistopathologiccorrelation.AmJRoentgenol2011;196:4316.

105. Rioufol G, Finet G, Ginon I, AndreFouet X, Rossi R, Vialle E, et al. Multiple


atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome: a threevessel
intravascularultrasoundstudy.Circulation2002;106:8048.

106. StefanadisC,ToutouzasK,TsiamisE,StratosC,VavuranakisM,Kallikazaros
I,etal.Increasedlocaltemperatureinhumancoronaryatheroscleroticplaques:an
independent predictor of clinical outcome in patients undergoing a percutaneous
coronaryintervention.JAmCollCardiol2001;37:127783.

107. Spuentrup E, Botnar RM. Coronary magnetic resonance imaging:


visualization of the vessel lumen and the vessel wall and molecular imaging of
arteriothrombosis.EurRadiol2006;16:114.

108. CarterSA.Clinicalmeasurementofsystolicpressuresinlimbs witharterial


occlusivedisease.JAMA1969;207:186974.

109. Bollinger A, Mahler F, Zehender O. Combined pressure and flow


measurements in the evaluation of arterial circulatory disorders. Dtsch Med
Wochenschr1970;95:103943.

110. Sanchez SA, Best EB. Correlation of plethysmographic and arteriographic


findingsinpatientswithobstructivearterialdisease.Angiology1969;20:68490.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 281
111. SumnerDS,StrandnessDE,Jr.Therelationshipbetweencalfbloodflowand
anklebloodpressureinpatientswithintermittentclaudication.Surgery1969;65:
76371.

112. Carter SA. Indirect systolic pressures and pulse waves in arterial occlusive
diseasesofthelowerextremities.Circulation1968;37:62437.

113. Jeon CH, Han SH, Chung NS, Hyun HS. The validity of anklebrachial index
for the differential diagnosis of peripheral arterial disease and lumbar spinal
stenosisinpatientswithatypicalclaudication.EurSpineJ2012;21:116570.

114. StephensJ,HaglerD,ClarkE.GotPAD?HiddendangersrevealedwithABI.J
VascNurs2011;29:1537.

115. Alzamora MT, Fores R, Toran P, Pera G, BaenaDiez JM, Lopez B, et al.
Prevalence of arterial calcification and related risk factors. The multicenter
populationbasedARTPERstudy.GacSanit2012;26:747.

116. Li X, Wang YZ, Yang XP, Xu ZR. The prevalence and risk factors of an
abnormalanklebrachialindexinpatientswithtype2diabetes.JDiabetes2012;4:
1406.

117. Gresele P,Busti C, Fierro T. Critical limb ischemia. Intern Emerg Med 2011;
6:12934.

118. Sun JH, Tsai JS, Huang CH, Lin CH, Yang HM, Chan YS, et al. Risk factors for
lower extremity amputation in diabetic foot disease categorized by Wagner
classification.DiabetesResClinPract2012;95:35863.

119. LanzerP.Monckebergmediacalcinosis.ZKardiol1998;87:58693.

120. Arain FA, Ye Z, Bailey KR, Chen Q, Liu G, Leibson CL, et al. Survival in
patientswithpoorlycompressiblelegarteries.JAmCollCardiol2012;59:4007.

121. Dhangana R, Murphy TP, Coll JR, Ahn SH, Zafar AM, Qadeer FF, et al.
Prevalence of abnormal anklebrachial index among individuals with low or
intermediateFraminghamRiskScores.JVascIntervRadiol2011;22:107782.

122. Bundo M, Munoz L, Perez C, Montero JJ, Montella N, Toran P, et al.


Asymptomatic peripheral arterial disease in type 2 diabetes patients: a 10year
followupstudyoftheutilityoftheanklebrachialindexasaprognosticmarkerof
cardiovasculardisease.AnnVascSurg2010;24:98593.

123. Zhang Y, Li JP. Ankle brachial index is associated with the severity of
coronaryheartdisease.BeijingDaXueXueBao2011;43:74952.

124. KorkmazL,AdarA,ErkanH,AgacMT,AcarZ,KurtIH,etal.AnkleBrachial
Index and Coronary Artery Lesion Complexity in Patients With Acute Coronary
Syndromes.Angiology2012;63:4959.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 282
125. Tanaka M, Ishii H, Aoyama T, Takahashi H, Toriyama T, Kasuga H, et al.
Ankle brachial pressure index but not brachialankle pulse wave velocity is a
strongpredictorofsystemicatheroscleroticmorbidityandmortalityinpatientson
maintenancehemodialysis.Atherosclerosis2011;219:6437.

126. Murphy TP, Dhangana R, Pencina MJ, D'Agostino RB, Sr. Anklebrachial
index and cardiovascular risk prediction: An analysis of 11,594 individuals with
10yearfollowup.Atherosclerosis2012;220:1607.

127. Yun WS, Rho YN, Park UJ, Lee KB, Kim DI, Kim YW. Prevalence of
asymptomatic critical carotid artery stenosis in Korean patients with chronic
atherosclerotic lower extremity ischemia: is a screening carotid duplex
ultrasonographyworthwhile?JKoreanMedSci2010;25:116770.

128. TsivgoulisG,BogiatziC,HeliopoulosI,VadikoliasK,BoutatiE,TsakaldimiS,
et al. Low AnkleBrachial Index predicts early risk of recurrent stroke in patients
withacutecerebralischemia.Atherosclerosis2012;220:40712.

129. Kim J, Cha MJ, Lee DH, Lee HS, Nam CM, Nam HS, et al. The association
between cerebral atherosclerosis and arterial stiffness in acute ischemic stroke.
Atherosclerosis2011;219:88791.

130. Li H, Wang H, Wang Y, Rao L. The study on the correlation of pulse wave
velocity and anklebrachial index to ischemic stroke in patients. Sheng Wu Yi Xue
GongChengXueZaZhi2011;28:55962.

131. SanderD,PoppertH,SanderK,EtgenT.Theroleofintimamediathickness,
anklebrachialindex and inflammatory biochemical parameters for stroke risk
prediction:asystematicreview.EurJNeurol2012;19:544.

132. Ratanakorn D, Keandoungchun J, Tegeler CH. Prevalence and association


betweenriskfactors,strokesubtypes,andabnormalanklebrachialindexinacute
ischemicstroke.JStrokeCerebrovascDis2012;21:498503.

133. Bai HY, Yang JG, Hu DY. Study on the relation between peripheral arterial
disease and renal insufficiency in high risk cardiovascular patients. Zhonghua Liu
XingBingXueZaZhi2011;32:6224.

134. Rattanasompattikul M, Chanchairujira K, OnAjyooth L, Chanchairujira T.


Evaluation of atherosclerosis, arterial stiffness and related risk factors in chronic
hemodialysispatientsinSirirajHospital.JMedAssocThai2011;94:11724.

135. IshiiH,AoyamaT,TakahashiH,ToriyamaT,KasugaH,etal.Anklebrachial
pressure index but not brachialankle pulse wave velocity is a strong predictor of
systemic atherosclerotic morbidity and mortality in patients on maintenance
hemodialysis.Atherosclerosis2011;219:6437.

136. Rutherford RB. Consideraciones bsicas para la prctica clnica. En


RutherfordCirugaVascular.Denver:Elsevier;2006.p.1417.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 283
137. Rieger H. Anamnese un klinische Untersuchung. En Klinische Angiologie.
Berlin:Springer;1999.p.7684.

138. Bandyk DFB. Infeccin de los injertos vasculares protsicos. En Rutherford


CirugaVascular.Denver:Elsevier;2006.p.87594.

139. Buerger L. The circulatory disturbances of the extremities: including


gangrene,vasomotorandtrophicdisorders.Philadelphia:SaundersCo;1924.

140. McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and chronic lowerextremity
ischemia:acriticalreview.ArchInternMed1998;158:135764.

141. Halliday AW, Taylor PR, Wolfe JH, Mansfield AO. The management of
popliteal aneurysm: the importance of early surgical repair. Ann R Coll Surg Engl
1991;73:2537.

142. Khler M. Messung des peripheren arteriellen Blutdrucks. En Klinische


Angiologie.Berlin:Springer;1999.p.10513.

143. Yao ST. Haemodynamic studies in peripheral arterial disease. Br J Surg


1970;57:7616.

144. BellG,NielsenPE,WolfsonB,UlrichJ,EngellHC,LassenNA.Measurements
of systolic pressure in the limbs of patients with arterial occlusive disease. Surg
GynecolObstet1973;136:17781.

145. Wissgott C,Kamusella P, Andresen R. Treatment of instent reocclusions of


femoropopliteal arteries with mechanical rotational catheters. Rofo 2011; 183:
93944.

146. MinkoP,KatohM,OpitzA,JagerS,BuckerA.Subintimalrevascularizationof
chroniciliacarteryocclusionsusingareentrycatheter.Rofo2011;183:54953.

147. Schneider JR, Verta MJ, Alonzo MJ, Hahn D, Patel NH, Kim S. Results with
Viabahnassisted subintimal recanalization for TASC C and TASC D superficial
femoralarteryocclusivedisease.VascEndovascularSurg2011;45:3917.

148. LoriaCastellanos J, HernandezCruz A. Silent peripheral arterial disease in


patientsadmittedtotheemergencyroom.CirCir2011;79:5205.

149. Ferket BS, Spronk S, Colkesen EB, Hunink MG. Systematic review of
guidelinesonperipheralarterydiseasescreening.AmJMed2012;125:198208.

150. Moon JS, Clark VM, Beabout JW, Swee RG, Dyck PJ. A controlled study of
medial arterial calcification of legs: implications for diabetic polyneuropathy.
Archivesofneurology2011;68:12904.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 284
151. OkadaH,FukuiM,TanakaM,InadaS,MineokaY,NakanishiN,etal.Visitto
visit variability in systolic blood pressure is correlated with diabetic nephropathy
and atherosclerosis in patients with type 2 diabetes. Atherosclerosis 2012; 220:
1559.

152. Potier L, Abi Khalil C, Mohammedi K, Roussel R. Use and utility of ankle
brachialindexinpatientswithdiabetes.EurJVascEndovascSurg2011;41:1106.

153. NormanPE,DavisWA,BruceDG,DavisTM.Peripheralarterialdiseaseand
risk of cardiac death in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes
care2006;29:57580.

154. Peripheralarterialdiseaseinpeoplewithdiabetes. Diabetescare2003;26:


333341.

155. AdlerAI,StevensRJ,NeilA,StrattonIM,BoultonAJ,HolmanRR.UKPDS59:
hyperglycemiaandotherpotentiallymodifiableriskfactorsforperipheralvascular
diseaseintype2diabetes.Diabetescare2002;25:8949.

156. Davis WA, Norman PE, Bruce DG, Davis TM. Predictors, consequences and
costsofdiabetesrelatedlowerextremityamputationcomplicatingtype2diabetes:
theFremantleDiabetesStudy.Diabetologia2006;49:263441.

157. De Vinuesa SG, Ortega M, Martinez P, Goicoechea M, Campdera FG, Luno J.


Subclinical peripheral arterial disease in patients with chronic kidney disease:
prevalenceandrelatedriskfactors.KidneyIntSuppl2005;93:447.

158. Sultan S, Tawfick W, Hynes N. Tenyear technical and clinical outcomes in


TransAtlantic InterSociety Consensus II infrainguinal C/D lesions using duplex
ultrasound arterial mapping as the sole imaging modality for critical lower limb
ischemia in a highvolume specialist center. J Vasc Surg 2013; [Epub ahead of
print].

159. Smolock CJ, AnayaAyala JE, ElSayed HF, Naoum JJ, Lumsden AB, Davies
MG.Clinicalefficacyofconcomitanttibialinterventionsassociatedwithsuperficial
femoralarteryinterventionsincriticallimbischemia.JVascSurg2013;57:1927.

160. WuCK,YangCY,TsaiCT,ChiuFC,HuangYT,LeeJK,etal.Associationoflow
glomerular filtration rate and albuminuria with peripheral arterial disease: the
National Health and Nutrition Examination Survey, 19992004. Atherosclerosis
2010;209:2304.

161. Armstrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W. Diabetic foot


ulcers and vascular insufficiency: our population has changed, but our methods
havenot.Journalofdiabetesscienceandtechnology2011;5:15915.

162. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, et al.
Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the
Europeansocietyforvascularsurgery.EurJVascEndovascSurg2011;41:158.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 285
163. Manzano Espinosa L YYM, Fresneda Moreno J. Tratamiento integral
individualizadodelosfactoresderiesgovascular.Medicine2010;10:47007.

164. De Arriba de la Fuente G. Tratamiento de la hipertensin arterial. Criterios


deindividualizacinteraputica.Medicine2010;10:46939.

165. Cao P, Eckstein HH, De Rango P, Setacci C, Ricco JB, de Donato G, et al.
ChapterII:Diagnosticmethods.EurJVascEndovascSurg2011;42:1332.

166. DiehmN,SchmidliJ,SetacciC,RiccoJB,deDonatoG,BeckerF,etal.Chapter
III: Management of cardiovascular risk factors and medical therapy. Eur J Vasc
EndovascSurg2011;42:3342.

167. SetacciC,deDonatoG,TeraaM,MollFL,RiccoJB,BeckerF,etal.ChapterIV:
Treatmentofcriticallimbischaemia.EurJVascEndovascSurg2011;42:4359.

168. Lepantalo M, Apelqvist J, Setacci C, Ricco JB, de Donato G, Becker F, et al.


ChapterV:Diabeticfoot.EurJVascEndovascSurg2011;42:6074.

169. DickF,RiccoJB,DaviesAH,CaoP, SetacciC,deDonatoG,et al.ChapterVI:


Followupafterrevascularisation.EurJVascEndovascSurg2011;42:7590.

170. Allen J, Overbeck K, Nath AF, Murray A, Stansby G. A prospective


comparisonofbilateralphotoplethysmographyversustheanklebrachialpressure
index for detecting and quantifying lower limb peripheral arterial disease. J Vasc
Surg2008;47:794802.

171. BowersBL,ValentineRJ,MyersSI,ChervuA,ClagettGP.Thenaturalhistory
of patients with claudication with toe pressures of 40 mm Hg or less. J Vasc Surg
1993;18:50611.

172. Kohler T SD. Vascular Laboratory: Arterial Physiologic Assessment. En


RutherfordCirugaVascular.Denver:Elsevier;2010.p.217233.

173. Benedetti FM, O. Arterial mapping by Duplex scanning in patients with


critical limb ischemia. En Critical limb ischemia New developements and
perspectives.Turin:MinervaMedica;2010.p.6572.

174. Huppert P, Tacke J, Lawall H; Deutschen Gesellschaft fr


Angiologie/Gefssmedizin. Guidelines for diagnostics and treatment of peripheral
arterialocclusivedisease.Radiologe2010;50:715.

175. Eiberg JP, Gronvall Rasmussen JB, Hansen MA, Schroeder TV. Duplex
ultrasound scanning of peripheral arterial disease of the lower limb. Eur J Vasc
EndovascSurg2010;40:50712.

GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 286
176. Lowery AJ, Hynes N, Manning BJ, Mahendran M, Tawfik S, Sultan S. A
prospective feasibility study of duplex ultrasound arterial mapping, digital
subtraction angiography, and magnetic resonance angiography in management of
critical lower limb ischemia by endovascular revascularization. Ann Vasc Surg
2007;21:44351.

177. Edwards JM, Coldwell DM, Goldman ML, Strandness DE, Jr. The role of
duplex scanning in the selection of patients for transluminal angioplasty. J Vasc
Surg1991;13:6974.

178. Proia RR, Walsh DB, Nelson PR, Connors JP, Powell RJ, Zwolak RM, et al.
Early results of infragenicular revascularization based solely on duplex
arteriography.JVascSurg2001;33:116570.

179. Collins R, Cranny G, Burch J, AguiarIbanez R, Craig D, Wright K, et al. A


systematic review of duplex ultrasound, magnetic resonance angiography and
computed tomography angiography for the diagnosis and assessment of
symptomatic, lower limb peripheral arterial disease. Health Technol Assess 2007;
11:1184.

180. Bandyk DF, Cato RF, Towne JB. A low flow velocity predicts failure of
femoropoplitealandfemorotibialbypassgrafts.Surgery1985;98:799809.

181. MofidiR,KelmanJ,BerryO,BennettS,MurieJA,DawsonAR.Significanceof
theearlypostoperativeduplexresultininfrainguinalveinbypasssurveillance.Eur
JVascEndovascSurg2007;34:32732.

182. Gasparini DP, G.; Toso, F.; Puppato, M. Noninvasive vascular imaging by
magnetic resonance angiography and computed tomography angiography in
diagnosis and assessment of lower limb peripheral arterial diseases. En Critical
limbischemiaNewdevelopementsandperspectives.Turin:MinervaMedica;2010.
p.7384.

183. Zou Z, Zhang HL, Roditi GH, Leiner T, Kucharczyk W, Prince MR.
Nephrogenic systemic fibrosis: review of 370 biopsyconfirmed cases. JACC
CardiovascImaging2011;4:120616.

184. Menke J, Larsen J. Metaanalysis: Accuracy of contrastenhanced magnetic


resonance angiography for assessing stenoocclusions in peripheral arterial
disease.AnnInternMed2010;153:32534.

185. HodnettPA,WardEV,DavarpanahAH,ScanlonTG,CollinsJD,GlielmiCB,et
al. Peripheral arterial disease in a symptomatic diabetic population: prospective
comparison of rapid unenhanced MR angiography (MRA) with contrastenhanced
MRA.AmJRoentgenol2011;197:146673.

186. Hainsworth T. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and


management of peripheral arterial disease. A national clinical guideline. Nurs
Times2006;102:234.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 287
187. KauT,EicherW,ReitererC,NiedermayerM,RabitschE,SenftB,etal.Dual
energy CT angiography in peripheral arterial occlusive diseaseaccuracy of
maximum intensity projections in clinical routine and subgroup analysis. Eur
Radiol2011;21:167786.

188. Meyer BC, Werncke T, Hopfenmuller W, Raatschen HJ, Wolf KJ, Albrecht T.
DualenergyCTofperipheralarteries:effectofautomaticboneandplaqueremoval
onimagequalityandgradingofstenoses.EurJRadiol2008;68:41422.

189. http://www.osirixviewer.com/

190. http://www.3mensio.com/product3mensiovascular.aspx

191. Brown JR, Block CA, Malenka DJ, O'Connor GT, Schoolwerth AC, Thompson
CA. Sodium bicarbonate plus Nacetylcysteine prophylaxis: a metaanalysis. JACC
CardiovascInterv2009;2:111624.

192. Briguori C, Airoldi F, D'Andrea D, Bonizzoni E, Morici N, Focaccio A, et al.


RenalInsufficiencyFollowingContrastMediaAdministrationTrial(REMEDIAL):a
randomizedcomparisonof3preventivestrategies.Circulation2007;115:12117.

193. Horl WH. Contrast induced nephropathy. Wien Klin Wochenschr 2009; 121:
1532.

194. Josephs SC, Rowley HA, Rubin GD. Atherosclerotic Peripheral Vascular
Disease Symposium II: vascular magnetic resonance and computed tomographic
imaging.Circulation2008;118:283744.

195. http://www.healthcare.philips.com/au_en/products/interventional_xray/p
roduct/interventional_radiology/interventional_tools/intradio_3dra.wpd#&&/wE
XAQUOY3VycmVudFRhYlBhdGgFD0RldGFpbHM6R2FsbGVyeVnoIpK3NlBMpjnEIb
Dhj/36H2kn

196. Mani RL, Eisenberg RL, McDonaldEJ, Jr., Pollock JA, ManiJR. Complications
of catheter cerebral arteriography: analysis of 5,000 procedures. I. Criteria and
incidence.AmJRoentgenol1978;131:8615.

197. Waugh JR, Sacharias N. Arteriographic complications in the DSA era.


Radiology1992;182:2436.

198. ShemiraniH,PourrmoghaddasM.Arandomizedtrialofsalinehydrationto
prevent contrastinduced nephropathy in patients on regular captopril or
furosemide therapy undergoing percutaneous coronary intervention. Saudi J
KidneyDisTranspl2012;23:2805.

199. Li JH, He NS. Prevention of iodinated contrastinduced nephropathy. Chin


MedJ2011;124:407982.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 288
200. KlimaT,ChristA,MaranaI,KalbermatterS,UthoffH,BurriE,etal.Sodium
chloride vs. sodium bicarbonate for the prevention of contrast mediuminduced
nephropathy:arandomizedcontrolledtrial.EurHeartJ2012;33:20719.

201. Onbasili AO, Yeniceriglu Y, Agaoglu P, Karul A, Tekten T, Akar H, et al.


Trimetazidine in the prevention of contrastinduced nephropathy after coronary
procedures.Heart2007;93:698702.

202. White J. Lower Extremity Arterial Disease: General Considerations. En


RutherfordCirugaVascular.Denver:Elsevier;2010.p.157692.

203. Malhotra S, Bello E, Kominsky S. Diabetic foot ulcerations: biomechanics,


charcotfoot,andtotalcontactcast.SeminVascSurg2012;25:669.

204. McFalls EO, Ward HB, Santilli S, Scheftel M, Chesler E, Doliszny KM. The
influenceofperioperativemyocardialinfarctiononlongtermprognosisfollowing
electivevascularsurgery.Chest1998;113:6816.

205. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al.


Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac
managementinnoncardiacsurgery.EurHeartJ2009;30:2769812.

206. O'BrienG,MartinZ,HaiderN,ColganM,O'NeillS,MooreD,etal.Ananalysis
ofvascularsurgeryinelderlypatientstodeterminewhetherageaffectstreatment
strategy.IrJMedSci2012;181:736.

207. BoersmaE,KertaiMD,SchoutenO,BaxJJ,NoordzijP,SteyerbergEW,etal.
Perioperativecardiovascularmortalityinnoncardiacsurgery:validationoftheLee
cardiacriskindex.AmJMed2005;118:113441.

208. Schouten O, Sillesen H, Poldermans D. New guidelines from the European


SocietyofCardiologyforperioperativecardiaccare:asummaryofimplicationsfor
electivevascularsurgerypatients.EurJVascEndovascSurg2010;39:14.

209. BrookeBS.Perioperativebetablockersforvascularsurgerypatients.JVasc
Surg2010;51:5159.

210. Kertai MD, Klein J, Bax JJ, Poldermans D. Predicting perioperative cardiac
risk.ProgCardiovascDis2005;47:24057.

211. Holt NF. Perioperative cardiac risk reduction. Am Fam Physician 2012; 85:
23946.

212. Neilipovitz DT, Bryson GL, Nichol G. The effect of perioperative aspirin
therapyinperipheralvascularsurgery:adecisionanalysis.AnesthAnalg2001;93:
57380.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 289
213. Paraskevas KI, Veith FJ, Liapis CD, Mikhailidis DP.
Perioperative/Periprocedural Effects of Statin Treatment for Patients Undergoing
Vascular Surgery or Endovascular Procedures: An Update. Curr Vasc Pharmacol
20123;11:11220.

214. Galvin KT, Gorst KL, Primrose JN, Kester RC. Intravenous oxypentifylline in
criticallimbischaemia.BrJClinPract1989;43:16972.

215. Paaske WP, Tonnesen KH. Prognostic significance of distal blood pressure
measurements in patients with severe ischaemia. Scand J Thorac Cardiovasc Surg
1980;14:1058.

216. Bailey CM, Saha S, Magee TR, Galland RB. A 1 year prospective study of
management and outcome of patients presenting with critical lower limb
ischaemia.EurJVascEndovascSurg2003;25:1314.

217. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake ER, Lawrence VA, Smetana GW,
et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary
complicationsforpatientsundergoingnoncardiothoracicsurgery:aguidelinefrom
theAmericanCollegeofPhysicians.AnnInternMed2006;144:57580.

218. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340:
93744.

219. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits
andpostoperativepulmonarycomplications.Chest1998;113:8839.

220. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the


durationofthepreoperativesmokefreeperiodandtheincidenceofpostoperative
pulmonarycomplicationsafterpulmonarysurgery.Chest2001;120:70510.

221. Theadom A, Cropley M. Effects of preoperative smoking cessation on the


incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adult
smokers:asystematicreview.TobControl2006;15:3528.

222. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR. Operative risk in patients
withsevereobstructivepulmonarydisease.ArchInternMed1992;152:96771.

223. BergH,RoedJ,VibyMogensenJ,MortensenCR,EngbaekJ,SkovgaardLT,et
al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary
complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative
pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta
AnaesthesiolScand1997;41:1095103.

224. Flu WJ, van Gestel YR, van Kuijk JP, Hoeks SE, Kuiper R, Verhagen HJ, et al.
CoexistenceofCOPDandleftventriculardysfunctioninvascularsurgerypatients.
RespirMed2010;104:6906.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 290
225. JafferAK,SmetanaGW,CohnS,SlawskiB.Perioperativemedicineupdate.J
GenInternMed2009;24:86371.

226. TrancheIparraguirre S, MarinIranzo R, Fernandezde Sanmamed R,


RiesgoGarcia A, HeviaRodriguez E, GarciaCasas JB. Peripheral arterial disease
andkidneyfailure:afrequentassociation.Nefrologia2012;32:31320.

227. Zhou Y, Yuan WJ, Zhu N, Wang L. Shortterm, highdose statins in the
prevention of contrastinduced nephropathy: a systematic review and meta
analysis.ClinNephrol2011;76:47583.

228. Onbasili AO, Yeniceriglu Y, Agaoglu P, Karul A, Tekten T, Akar H, et al.


Trimetazidine in the prevention of contrastinduced nephropathy after coronary
procedures.Heart2007;93:698702.

229. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing


coronaryandperipheralvascularangiography:mainresultsfromtherandomized
Acetylcysteine for Contrastinduced nephropathy Trial (ACT). Circulation 2011;
124:12509.

230. Kay J, Chow WH, Chan TM, Lo SK, Kwok OH, Yip A, et al. Acetylcysteine for
prevention of acute deterioration of renal function following elective coronary
angiography and intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289:
5538.

231. LeeTH,MarcantonioER,MangioneCM,ThomasEJ,PolanczykCA,CookEF,
et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of
cardiacriskofmajornoncardiacsurgery.Circulation1999;100:10439.

232. ArozullahAM,DaleyJ,HendersonWG,KhuriSF.Multifactorialriskindexfor
predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac
surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement
Program.AnnSurg2000;232:24253.

233. James F. McKinsey M, FACS; Thomas P. Davis MD; Gautam V. Shrikhande,


MD. A multidisciplinary approach to CLI management. Endovascular Today 2011;
8:579.

234. WhymanMR,FowkesFG,KerracherEM,GillespieIN,LeeAJ,HousleyE,etal.
Is intermittent claudication improved by percutaneous transluminal angioplasty?
Arandomizedcontrolledtrial.JVascSurg1997;26:5517.

235. TaylorSM,KalbaughCA,GrayBH,MackrellPJ,LanganEM,3rd,CullDL,etal.
The LEGS score: a proposed grading system to direct treatment of chronic lower
extremityischemia.AnnSurg2003;237:8128.

GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 291
236. Longterm mortality and its predictors in patients with critical leg
ischaemia. The I.C.A.I. Group (Gruppo di Studio dell'Ischemia Cronica Critica degli
Arti Inferiori). The Study Group of Criticial Chronic Ischemia of the Lower
Exremities.EurJVascEndovascSurg1997;14:915.

237. TaylorSM,KalbaughCA,BlackhurstDW,CassAL,TrentEA,LanganEM,3rd,
et al. Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb
ischemia:ananalysisof1000consecutivevascularinterventions.JVascSurg2006;
44:74755.

238. Goodney PP, Beck AW, Nagle J, Welch HG, Zwolak RM. National trends in
lower extremity bypass surgery, endovascular interventions, and major
amputations.JVascSurg2009;50:5460.

239. Hasson JE, Acher CW, Wojtowycz M, McDermott J, Crummy A, Turnipseed


WD. Lower extremity percutaneous transluminal angioplasty: multifactorial
analysisofmorbidityandmortality.Surgery1990;108:74852.

240. Kantonen I, Lepantalo M, Luther M, Salenius P, Ylonen K. Factors affecting


the results of surgery for chronic critical leg ischemiaa nationwide survey.
FinnvascStudyGroup.JVascSurg1998;27:9407.

241. Dormandy J, Heeck L, Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia.
SeminVascSurg1999;12:1427.

242. VanDammeH.Cruralorpedalarteryrevascularisationforlimbsalvage:isit
justified?ActaChirBelg2004;104:14857.

243. LakshminarayanR,SimpsonJO,EttlesDF.Magneticresonanceangiography:
current status in the planning and followup of endovascular treatment in lower
limbarterialdisease.CardiovascInterventRadiol2009;32:397405.

244. Guzman RJ, Brinkley DM, Schumacher PM, Donahue RM, Beavers H, Qin X.
Tibial artery calcification as a marker of amputation risk in patients with
peripheralarterialdisease.JAmCollCardiol2008;51:196774.

245. Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, Peters RJ, Buller HR, Prins MH.
Smokingandthepatencyoflowerextremitybypassgrafts:ametaanalysis.JVasc
Surg2005;42:6774.

246. HirschAT,TreatJacobsonD,LandoHA,HatsukamiDK.Theroleoftobacco
cessation, antiplatelet and lipidlowering therapies in the treatment of peripheral
arterialdisease.VascMed1997;2:24351.

247. Roux A, Motreff P, Perriot J, Pereira B, Lusson JR, Duale C, et al. Early
improvement in peripheral vascular tone following smoking cessation using
nicotine replacement therapy: aortic wave reflection analysis. Cardiology 2010;
117:3743.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 292
248. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, Lewis K, Manolis A, Perruchoud AP, et al.
Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a
multicentre,randomisedstudy.EurHeartJ2003;24:94655.

249. GaedeP,ValentineWJ,PalmerAJ,TuckerDM,LammertM,ParvingHH,etal.
Costeffectivenessofintensifiedversusconventionalmultifactorialinterventionin
type 2 diabetes: results and projections from the Steno2 study. Diabetes care
2008;31:15105.

250. ParavastuSC,MendoncaDA,daSilvaA.Betablockersforperipheralarterial
disease.EurJVascEndovascSurg2009;38:6670.

251. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, et al. Effects of
extendedreleasemetoprololsuccinateinpatientsundergoingnoncardiacsurgery
(POISEtrial):arandomisedcontrolledtrial.Lancet2008;371:183947.

252. Conte MS, Bandyk DF, Clowes AW, Moneta GL, Namini H, Seely L. Risk
factors, medical therapies and perioperative events in limb salvage surgery:
observationsfromthePREVENTIIImulticentertrial.JVascSurg2005;42:45664.

253. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapyI:


Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet
therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Br
MedJ1994;308:81106.

254. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapyII:


Maintenance of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy.
AntiplateletTrialists'Collaboration.BrMedJ1994;308:15968.

255. Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatrisk
of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348:
132939.

256. Belch JJ, Dormandy J, Biasi GM, Cairols M, Diehm C, Eikelboom B, et al.
Results of the randomized, placebocontrolled clopidogrel and acetylsalicylic acid
inbypasssurgeryforperipheralarterialdisease(CASPAR)trial.JVascSurg2010;
52:82533.

257. LeCroy CJ, Patterson MA, Taylor SM, Westfall AO, Jordan WD, Jr. Effect of
warfarin anticoagulation on belowknee polytetrafluoroethylene graft patency.
AnnVascSurg2005;19:1928.

258. Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for nonreconstructable


chroniccriticallegischaemia.CochraneDatabaseSystRev2005;CD004001.

259. Two randomised and placebocontrolled studies of an oral prostacyclin


analogue (Iloprost) in severe leg ischaemia. The Oral Iloprost in severe Leg
IschaemiaStudyGroup.EurJVascEndovascSurg2000;20:35862.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 293
260. Treatment of limb threatening ischaemia with intravenous iloprost: a
randomised doubleblind placebo controlled study. U.K. Severe Limb Ischaemia
StudyGroup.EurJVascSurg1991;5:5116.

261. Evaluation of a conservative treatment with iloprost in severe peripheral


occlusivearterialdisease(POAD).GISAPStudy.IntAngiol1994;13:704.

262. Duthois S, Cailleux N, Levesque H. Tolerance and therapeutic results of


iloprost in obliterative arteriopathy in lower limbs at the severe chronic ischemia
stage.Aretrospectivestudyof29consecutivecases.JMalVasc2000;25:1726.

263. Prostanoids for chronic critical leg ischemia. A randomized, controlled,


openlabel trial with prostaglandin E1. The ICAI Study Group. Ischemia Cronica
degliArtiInferiori.AnnInternMed1999;130:41221.

264. AltstaedtHO,BerzewskiB,BreddinHK,BrockhausW,BruhnHD,Cachovan
M, et al. Treatment of patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine
stageIVwithintravenousiloprostandPGE1:arandomizedopen controlledstudy.
LeukotEssentFattyAcids1993;49:5738.

265. Hankey GJ, Norman PE, Eikelboom JW. Medical treatment of peripheral
arterialdisease.JAMA2006;295:54753.

266. Leriche R, Morel A. The Syndrome of Thrombotic Obliteration of the Aortic


Bifurcation.AnnSurg1948;127:193206.

267. Cinar B, Goksel O, Kut S, Filizcan U, Cetemen S, Sahin S, et al. Abdominal


aortic aneurysm surgery: retroperitoneal or transperitoneal approach? J
CardiovascSurg2006;47:63741.

268. Kalko Y, Ugurlucan M, Basaran M, Nargileci E, Banach M, Alpagut U, et al.


Comparisonoftransperitonealandretroperitonealapproachesinabdominalaortic
surgery.ActaChirBelg2008;108:55762.

269. Matthew Menard MB. Aortoiliac Disease: Direct Reconstruction. En


RutherfordCirugaVascular.Denver:Elsevier;2010.p.161332.

270. Reed AB, Conte MS, Donaldson MC, Mannick JA, Whittemore AD, Belkin M.
The impact of patient age and aortic size on the results of aortobifemoral bypass
grafting.JVascSurg2003;37:121925.

271. De Vries SO, Hunink MG. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac
occlusivedisease:ametaanalysis.JVascSurg1997;26:55869.

272. Sicard GA, Reilly JM, Rubin BG, Thompson RW, Allen BT, Flye MW, et al.
Transabdominal versus retroperitoneal incision for abdominal aortic surgery:
reportofaprospectiverandomizedtrial.JVascSurg1995;21:17481.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 294
273. Morris GC, Jr., Edwards E, Cooley DA, Crawford ES, De Bakey ME. Surgical
importance of profunda femoris artery. Analysis of 102 cases with combined
aortoiliac and femoropopliteal occlusive disease treated by revascularization of
deepfemoralartery.ArchSurg1961;82:327.

274. Ebaugh JL, Gupta N, Raffetto JD. Singleincision external iliac artery
endarterectomyandpatchangioplasty.AnnVascSurg2011;25:11659.

275. lvarez Fernndez LJ, Camblor Santervs LA. Tratamiento quirrgico de la


enfermedad obstructiva del sector aortoilaco. En Tratado de las enfermedades
vasculares.Barcelona:Ed.Viguera;2006.p.54148.

276. SmeetsL,deBorstGJ,deVriesJP,vandenBergJC,HoGH,MollFL.Remote
iliacarteryendarterectomy:sevenyearresultsofalessinvasivetechniqueforiliac
arteryocclusivedisease.JVascSurg2003;38:1297304.

277. Rinckenbach S, Guelle N, Lillaz J, Al Sayed M, Ritucci V, Camelot G.


Femorofemoral bypass as an alternative to a direct aortic approach in daily
practice: appraisal of its current indications and midterm results. Ann Vasc Surg
2012;26:35964.

278. Schneider JR. Aortoiliac Disease: Extraanatomic Bypass. En Rutherford


CirugaVascular.Denver:Elsevier;2010.p.163352.

279. Cormier J. Tcnicas generales de ciruga arterial. En Tratado de Tcnica


QuirrgicaTomoVArterias,venas,linfticos.Barcelona:Masson;1973.p.93105.

280. Devolfe C, Adeleine P, Henrie M, Violet F, Descotes J. Iliofemoral and


femorofemoralcrossovergrafting.Analysisofan11yearexperience.JCardiovasc
Surg1983;24:63440.

281. D'Addio V, Ali A, Timaran C, Siragusa T, Valentine J, Arko F, et al.


Femorofemoralbypasswithfemoralpoplitealvein.JVascSurg2005;42:359.

282. Mueller RL, Sanborn TA. The history of interventional cardiology: cardiac
catheterization,angioplasty,andrelatedinterventions.AmHeartJ1995;129:146
72.

283. Richard Powell ER. Aortoiliac Disease: Endovascular Treatment. En


RutherfordCirugaVascular.Denver:Elsevier;2010.p.166781.

284. Danczyk RC, Mitchell EL, Burk C, Singh S, Liem TK, Landry GJ, et al.
Comparing patient outcomes between multiple ipsilateral iliac artery stents and
isolatediliacarterystents.JVascSurg2012;55:163746.

285. Bosch JL, Hunink MG. Metaanalysis of the results of percutaneous


transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease.
Radiology1997;204:8796.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 295
286. Rzucidlo EM, Powell RJ, Zwolak RM, Fillinger MF, Walsh DB, Schermerhorn
ML,etal.Earlyresultsofstentgraftingtotreatdiffuseaortoiliacocclusivedisease.
JVascSurg2003;37:117580.

287. Galaria,II,DaviesMG.Percutaneoustransluminalrevascularizationforiliac
occlusive disease: longterm outcomes in TransAtlantic InterSociety Consensus A
andBlesions.AnnVascSurg2005;19:35260.

288. HarrisonLH,Jr.Historicalaspectsinthedevelopmentofvenousautografts.
AnnSurg1976;183:1016.

289. Jensen LP, Lepantalo M, Fossdal JE, Roder OC, Jensen BS, Madsen MS, et al.
DacronorPTFEforabovekneefemoropoplitealbypass.amulticenterrandomised
study.EurJVascEndovascSurg2007;34:449.

290. Kantonen I, Lepantalo M, Luther M, Salenius P, Ylonen K. Factors affecting


the results of surgery for chronic critical leg ischemiaa nationwide survey.
FinnvascStudyGroup.JVascSurg1998;27:9407.

291. SautotJ.Obliteracinoestenosisdelafemoralola popltea.EnTratadode


TcnicaQuirrgicaTomoVArterias,venas,linfticos.Barcelona:Masson;1973.p.
45064.

292. Davies AH, Hawdon AJ, Sydes MR, Thompson SG. Is duplex surveillance of
valueafterlegveinbypassgrafting?PrincipalresultsoftheVeinGraftSurveillance
RandomisedTrial(VGST).Circulation2005;112:198591.

293. Jain SS TM. Rehabilitacin del amputado. En Rehabilitacin mdica.


Barcelona:Masson;1997.p.41730.

294. Frutos Rincn JL GCF, Rodrguez Domnguez M. Amputaciones y


rehabilitacin. Bases generales y tcnicas quirrgicas. En Tratado de las
enfermedadesvasculares.Barcelona:Ed.Viguera;2006.p.114368.

295. Trede MT, HH. Verschluprozesse der unteren Kprperhlfte. En


Gefchirurgie.Berlin:Springer;2004.p.387402.

296. AbouZamzam AM, Jr., Gomez NR, Molkara A, Banta JE, Teruya TH, Killeen
JD, et al. A prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major
primaryamputationversusrevascularization.AnnVascSurg2007;21:45863.

297. DindoD,DemartinesN,ClavienPA.Classificationofsurgicalcomplications:
anewproposalwithevaluationinacohortof6336patientsandresultsofasurvey.
AnnSurg2004;240:20513.

298. Milton JS, Tsokos JO et al. Estadstica para Biologa y Ciencias de la Salud.
Madrid:McGrawHill;1999.p.26470.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 296
299. MartnezGonzalez M. Bioestadstica amigable. Madrid: Diaz de Santos;
2008.

300. http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/

301. Wolters U, Wolf T, Stutzer H, Schroder T. ASA classification and


perioperativevariablesaspredictorsofpostoperativeoutcome.BrJAnaesth1996;
77:21722.

302. ClinicalTrialIssuesinCriticalLimbIschemia.JVascSurg2000;31:2818.

303. Schanzer A, Mega J, Meadows J, Samson RH, Bandyk DF, Conte MS. Risk
stratification in critical limb ischemia: derivation and validation of a model to
predict amputationfree survival using multicenter surgical outcomes data. J Vasc
Surg2008;48:146471.

304. BenoitE,O'DonnellTF,Jr.,KitsiosGD,IafratiMD.Improvedamputationfree
survivalinunreconstructablecriticallimbischemiaanditsimplicationsforclinical
trialdesignandqualitymeasurement.JVascSurg2012;55:7819.

305. Brass EP, Anthony R, Dormandy J, Hiatt WR, Jiao J, Nakanishi A, et al.
Parenteraltherapywithlipoecraprost,alipidbasedformulationofaPGE1analog,
doesnotaltersixmonthoutcomesinpatientswithcriticallegischemia.JVascSurg
2006;43:7529.

306. Jackson BM, Nathan DP, Doctor L, Wang GJ, Woo EY, Fairman RM. Low
rehospitalizationrateforvascularsurgerypatients.JVascSurg2011;54:76772.

307. EngelhardtM,BoosJ,BruijnenH,WohlgemuthW,WillyC,TannheimerM,et
al. Critical limb ischaemia: initial treatment and predictors of amputationfree
survival.EurJVascEndovascSurg2012;43:5561.

308. Nehler MR, Hiatt WR, Taylor LM, Jr. Is revascularization and limb salvage
alwaysthebesttreatmentforcriticallimbischemia?JVascSurg2003;37:7048.

309. DakeMD,AnselGM,JaffMR,OhkiT,SaxonRR,SmouseHB,etal.Paclitaxel
eluting stents show superiority to balloon angioplasty and bare metal stents in
femoropopliteal disease: twelvemonth Zilver PTX randomized study results. Circ
CardiovascInterv2011;4:495504.

310. Lindgren H, Gottsater A, Hermansson K, Qvarfordt P, Bergman S. Gender


differences in outcome after stent treatment of lesions in the femoropopliteal
segment.ScandJSurg2012;101:17783.

311. Lepantalo M, Matzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg


ischaemia.EurJVascEndovascSurg1996;11:1537.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 297
312. KalbaughCA,TaylorSM,CullDL,BlackhurstDW,GrayBH,LanganEM,3rd,
et al. Invasive treatment of chronic limb ischemia according to the Lower
Extremity Grading System (LEGS) score: a 6month report. J Vasc Surg 2004; 39:
126876.

313. SchanzerA,HeveloneN,OwensCD,BelkinM,BandykDF,ClowesAW,etal.
Technicalfactorsaffectingautogenousveingraftfailure:observationsfromalarge
multicentertrial.JVascSurg2007;46:118090.

314. NguyenLL,HeveloneN,RogersSO,BandykDF,ClowesAW,MonetaGL,etal.
Disparity in outcomes of surgical revascularization for limb salvage: race and
genderaresynergisticdeterminantsofveingraftfailureandlimbloss. Circulation
2009;119:12330.

315. A prospective epidemiological survey of the natural history of chronic


critical leg ischaemia. The I.C.A.I. Group (gruppo di studio dell'ischemia cronica
criticadegliartiinferiori).EurJVascEndovascSurg1996;11:11220.

316. http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPd
f&codigo=61150&formato=pdf&formulario=FICHAS

317. Ortmann J, Nuesch E, Traupe T, Diehm N, Baumgartner I. Gender is an


independent risk factor for distribution pattern and lesion morphology in chronic
criticallimbischemia.JVascSurg2012;55:98104.

318. PulliR,DorigoW,PratesiG,FargionA,AngilettaD,PratesiC.Genderrelated
outcomes in the endovascular treatment of infrainguinal arterial obstructive
disease.JVascSurg2012;55:10512.

319. Vavra AK, Kibbe MR. Women and peripheral arterial disease. Womens
Health(LondEngl)2009;5:66983.

320. Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010; 51:
23041.

321. Berceli SA, Hevelone ND, Lipsitz SR, Bandyk DF, Clowes AW, Moneta GL, et
al. Surgical and endovascular revision of infrainguinal vein bypass grafts: analysis
ofmidtermoutcomesfromthePREVENTIIItrial.JVascSurg2007;46:11739.

322. Murabito JM, Evans JC, Nieto K, Larson MG, Levy D, Wilson PW. Prevalence
and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring
Study.AmHeartJ2002;143:9615.

323. Van Battum P, Schaper N, Prompers L, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, et al.


Differences in minor amputation rate in diabetic foot disease throughout Europe
areinpartexplainedbydifferencesindiseaseseverityatpresentation.DiabetMed
2011;28:199205.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 298
324. TakaharaM,KanetoH,IidaO,GorogawaS,KatakamiN,Matsuoka TA,etal.
TheinfluenceofglycemiccontrolontheprognosisofJapanesepatientsundergoing
percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia. Diabetes care
2010;33:253842.

325. GilesKA,PomposelliFB,SpenceTL,HamdanAD,BlattmanSB,PanossianH,
etal.Infrapoplitealangioplastyforcriticallimbischemia:relationofTransAtlantic
InterSociety Consensus class to outcome in 176 limbs. J Vasc Surg 2008; 48: 128
36.

326. Sleszycka J, Wozniak K, Banaszek M, Wiechno W, DomagalaKulawik J.


Prevalence and difficulties in chronic obstructive pulmonary disease diagnosis in
patients suffering from severe peripheral arterial disease. Pol Merkur Lekarski
2009;27:926.

327. ChronicobstructivepulmonarydiseaseamongadultsUnitedStates,2011.
MorbMortalWklyRep2012;61:93843.

328. Beard JD. Which is the best revascularization for critical limb ischemia:
Endovascularoropensurgery?JVascSurg2008;48:116.

329. Hertzer NR, Bena JF, Karafa MT. A personal experience with direct
reconstructionandextraanatomicbypassforaortoiliofemoralocclusivedisease. J
VascSurg2007;45:52735.

330. Wittens CH, van Houtte HJ, van Urk H. Winner of the ESVS Prize 1991.
European Prospective Randomised Multicentre Axillobifemoral Trial. Eur J Vasc
Surg1992;6:11523.

331. Wolf GL, Wilson SE, Cross AP, Deupree RH, Stason WB. Surgery or balloon
angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical trial. Principal
investigators and their Associates of Veterans Administration Cooperative Study
Number199.JVascIntervRadiol1993;4:63948.

332. FariesPL,AroraS,PomposelliFB,Jr.,PullingMC,SmakowskiP,RohanDI,et
al. The use of arm vein in lowerextremity revascularization: results of 520
proceduresperformedineightyears.JVascSurg2000;31:509.

333. Griffiths GD, Nagy J, Black D, Stonebridge PA. Randomized clinical trial of
distal anastomotic interposition vein cuff in infrainguinal polytetrafluoroethylene
bypassgrafting.BrJSurg2004;91:5602.

334. Pursell R, Sideso E, Magee TR, Galland RB. Critical appraisal of


femorofemoralcrossovergrafts.BrJSurg2005;92:5659.

335. SharafuddinMJ,HoballahJJ,KresowikTF,SharpWJ,GolzarianJ,SunS,etal.
Longtermoutcomefollowingstentreconstructionoftheaorticbifurcationandthe
roleofgeometricdeterminants.AnnVascSurg2008;22:34657.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 299
336. Tetteroo E, Van der Graaf Y, Bosch JL, van Engelen AD, Hunink MG,
Eikelboom BC, et al. Randomised comparison of primary stent placement versus
primary angioplasty followed by selective stent placement in patients with iliac
artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lancet 1998; 351:
11539.

337. UnruhT,FisherDF,Jr.,UnruhTA,GottschalkF,FryRE,ClagettGP,etal.Hip
disarticulation.An11yearexperience.ArchSurg1990;125:7913.

338. EndeanED,SchwarczTH,BarkerDE,MunfakhNA,WilsonNeelyR,HydeGL.
Hipdisarticulation:factorsaffectingoutcome.JVascSurg1991;14:398404.

339. Denes Z, Till A. Rehabilitation of patients after hip disarticulation. Arch


OrthopTraumaSurg1997;116:4989.

340. SalazarAgorria A VdCM, EstalloLaliena L, AguirreLarracoechea U,


PortugalPorrasV,BarbaVlezA.Endarterectomailaca:unatcnicaenpeligrode
extincion.Angiologa2009;61:6375.

341. Conte MS. Diabetic revascularization: endovascular versus open bypassdo


wehavetheanswer?SeminVascSurg2012;25:10814.

342. Schamp KB, Meerwaldt R, Reijnen MM, Geelkerken RH, Zeebregts CJ. The
ongoing battle between infrapopliteal angioplasty and bypass surgery for critical
limbischemia.AnnVascSurg2012;26:114553.

343. Soderstrom M, Arvela E, Aho PS, Lepantalo M, Alback A. High leg salvage
rate after infrainguinal bypass surgery for ischemic tissue loss (Fontaine IV) is
compromisedbytheshortlifeexpectancy.ScandJSurg2010;99:2304.

344. Khalil AA, Boyd A, Griffiths G. Interposition vein cuff for infragenicular
prostheticbypassgraft.CochraneDatabaseSystRev2012;9:CD007921.

345. Morris GC, Jr., Edwards E, Cooley DA, Crawford ES, De Bakey ME. Surgical
importance of profunda femoris artery. Analysis of 102 cases with combined
aortoiliac and femoropopliteal occlusive disease treated by revascularization of
deepfemoralartery.ArchSurg1961;82:327.

346. Neville RF, Lidsky M, Capone A, Babrowicz J, Rahbar R, Sidawy AN. An


expanded series of distal bypass using the distal vein patch technique to improve
prosthetic graft performance in critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg
2012;44:17782.

347. SimonsJP,SchanzerA,NolanBW,StoneDH,KalishJA,CronenwettJL,etal.
Outcomes and practice patterns in patients undergoing lower extremity bypass. J
VascSurg2012;55:162936.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 300
348. FeldhausRJ,SterpettiAV,SchultzRD,PeetzDJ,Jr.Atechniqueforprofunda
femoris artery reconstruction. Hemodynamic assessment and functional results.
AnnSurg1986;203:3908.

349. Albers M, Romiti M, BrochadoNeto FC, De Luccia N, Pereira CA. Meta


analysis of poplitealtodistal vein bypass grafts for critical ischemia. J Vasc Surg
2006;43:498503.

350. Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, O'Hara PJ, Lyden SP, et al. The
management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals
openreconstruction.JVascSurg2008;48:14517.

351. Twine CP, McLain AD. Graft type for femoropopliteal bypass surgery.
CochraneDatabaseSystRev2010;CD001487.

352. Barshes NR, Menard MT, Nguyen LL, Bafford R, Ozaki CK, Belkin M.
Infrainguinal bypass is associated with lower perioperative mortality than major
amputationinhighrisksurgicalcandidates.JVascSurg2011;53:12519.

353. Wolters U, Wolf T, Stutzer H, Schroder T. ASA classification and


perioperativevariablesaspredictorsofpostoperativeoutcome.BrJAnaesth1996;
77:21722.

354. Chavan A, Luthe L, Schmuck B. Peripheral vascular disease of iliac and


femoropopliteal arteries: stateoftheart endoluminal revascularization.
Radiologe2010;50:1622.

355. Kirsch D, Bottger T, Junginger T. Amputation due to chronic peripheral


vasculardisease.Risksandprognosis.ZentralblChir1999;124:50813.

356. Pinzur MS, Morrison C, Sage R, Stuck R, Osterman H, Vrbos L. Syme's two
stageamputationininsulinrequiringdiabeticswithgangreneoftheforefoot.Foot
Ankle1991;11:3946.

357. Antoniou GA, Chalmers N, Georgiadis GS, Lazarides MK, Antoniou SA,
SerracinoInglott F, et al. A metaanalysis of endovascular versus surgical
reconstructionoffemoropoplitealarterialdisease.JVascSurg2013;57:24253.

358. Alqahtani S, Kandeel AY, Rolf T, Frederic G, Qanadli SD. Case report: an
unusual combined retrogradeand antegrade transpedal subintimal recanalization
oftheinfrainguinalarteries.JVascIntervRadiol2012;23:13259.

359. Hansen A, Krawzcynski H, Lacher F. Retrograde transpedale recanalisation


oftibialarteryocclusion.VASA2009;38:24953.

360. Dvir D, Torguson R, Waksman R. Overview of the 2011 food and drug
administration's circulatory system devices panel of the medical devices advisory
committee meeting on the Zilver(R) PTX(R) drugeluting peripheral stent.
CardiovascRevascMed2012;13:2815.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 301
361. DakeMD,ScheinertD,TepeG,TessarekJ,FanelliF,BosiersM,etal.Nitinol
stents with polymerfree paclitaxel coating for lesions in the superficial femoral
and popliteal arteries above the knee: twelvemonth safety and effectiveness
results from the Zilver PTX singlearm clinical study. J Endovasc Ther 2011; 18:
61323.

362. Minar E. Drugeluting stents above the knee. J Cardiovasc Surg 2011; 52:
2259.
363. Dake MD, Van Alstine WG, Zhou Q, Ragheb AO. Polymerfree paclitaxel
coatedZilverPTXStentsevaluationofpharmacokineticsandcomparativesafetyin
porcinearteries.JVascIntervRadiol2011;22:60310.

364. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N,


Tassiopoulos A. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and
severecommonfemoralarteryatherosclerosis.AnnVascSurg2011;25:10639.

365. Aho PS, Venermo M. Hybrid procedures as a novel technique in the


treatmentofcriticallimbischemia.ScandJSurg2012;101:10713.

366. PapoianSA,AbramovIS,MaitesianDA,VerigoAV,EremenkoAG,BaldinVL,
et al. Hybrid operations in multilevel lesions of lowerlimb arteries. Angiol Sosud
Khir2012;18:13841.

367. Ballotta E, Da Giau G, Gruppo M, Mazzalai F, Martella B. Infrapopliteal


arterial revascularization for critical limb ischemia: is the peroneal artery at the
distalthirdasuitableoutflowvessel?JVascSurg2008;47:9529.

368. Mangiafico RA, Mangiafico M. Medical treatment of critical limb ischemia:


currentstateandfuturedirections.CurrVascPharmacol2011;9:65876.

369. Kazakov Iu I, Belov IV, Khatyov MG, Sitkin SI. Preoperative preparation of
patients with critical lower limb ischemia and pronounced painful syndrome.
AngiolSosudKhir2004;10:737.

370. Sibbald RG, Armstrong DG, Orsted HL. Pain in diabetic foot ulcers. Ostomy
WoundManage2003;49:249.

371. Abougalambou SS, Abougalambou AS. Explorative study on diabetes


neuropathy among type II diabetic patients in Universiti Sains Malaysia Hospital.
DiabetesMetabSyndr2012;6:16772.

372. Schoenefeld E, Donas K, Radicke A, Osada N, Austermann M, Torsello G.


Perioperativeuseofaspirinforpatientsundergoingcarotidendarterectomy.VASA
2012;41:2827.

373. VulcanoE,GesellM,EspositoA,MaY,MemtsoudisSG,Gonzalez DellaValle


A. Aspirin for elective hip and knee arthroplasty: a multimodal
thromboprophylaxisprotocol.IntOrthop2012;36:19952002.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 302
374. Silber S, Dorr R. Differential antithrombotic therapy in patients with low
andhighPTCArisk.Herz1996;21:4459.

375. Sharis PJ, Cannon CP, Loscalzo J. The antiplatelet effects of ticlopidine and
clopidogrel.AnnInternMed1998;129:394405.

376. RendaG,deCaterinaR.Impactofantiplatelettherapyinheartdisease.Adv
Cardiol2012;47:519.

377. Van Damme H, Vaneerdeweg W, Schoofs E. Current status of fibrinolysisa


literature review of 25 years of fibrinolytic treatment. Acta Chir Belg 1987; 87:
16370.

378. Ballard JL, Mills JL, Sr. Surgical management of critical limb ischemia. Tech
VascIntervRadiol2005;8:16974.

379. Goodney PP, Travis LL, Nallamothu BK, Holman K, Suckow B, Henke PK, et
al. Variation in the use of lower extremity vascular procedures for critical limb
ischemia.CircCardiovascQualOutcomes2012;5:94102.

380. Henry AJ, Hevelone ND, Belkin M, Nguyen LL. Socioeconomic and hospital
related predictors of amputation for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2011; 53:
3309.

381. Koreny M, Riedmuller E, Nikfardjam M, Siostrzonek P, Mullner M. Arterial


puncture closing devices compared with standard manual compression after
cardiac catheterization: systematic review and metaanalysis. JAMA 2004; 291:
3507.

382. Biancari F, D'Andrea V, Di Marco C, Savino G, Tiozzo V, Catania A. Meta


analysis of randomized trials on the efficacy of vascular closure devices after
diagnosticangiographyandangioplasty.AmHeartJ2010;159:51831.

383. Keats AS. The ASA classification of physical statusa recapitulation.


Anesthesiology1978;49:2336.

384. ClavienPA,BarkunJ,deOliveiraML,VautheyJN,DindoD,SchulickRD,etal.
The ClavienDindo classification of surgical complications: fiveyear experience.
AnnSurg2009;250:18796.

385. Etreros J, Alonso C, Marco G, Cabronero M,Alfaro M. El sistema deHistoria


Clnica Digital en el Sistema Nacional de Salud. Accesibilidad y proteccin de la
informacincomoelementosclave.DerechoySalud2009;18:99110.

386. Wisman PP, Tangelder MJ, van Hattum ES, de Borst GJ, Moll FL. Young
women with PAD are at high risk of cardiovascular complications. Eur J Vasc
EndovascSurg2012;43:4415.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 303
387. Gupta SK, Veith FJ, Ascer E, Flores SA, Gliedman ML. Cost factors in limb
threatening ischaemia due to infrainguinal arteriosclerosis. Eur J Vasc Surg 1988;
2:1514.

388. Iida O, Soga Y, Hirano K, Kawasaki D, Suzuki K, Miyashita Y, et al. Midterm


outcomes and risk stratification after endovascular therapy for patients with
criticallimbischaemiaduetoisolatedbelowthekneelesions.EurJVascEndovasc
Surg2012;43:31321.

389. TeferaG,TurnipseedW,TankeT.Limbsalvageangioplastyinpoorsurgical
candidates.VascEndovascularSurg2003;37:99104.

390. Monesi L, Baviera M, Marzona I, Avanzini F, Monesi G, Nobili A, et al.


Prevalence, incidence and mortality of diagnosed diabetes: evidence from an
Italianpopulationbasedstudy.DiabetMed2012;29:38592.

391. Valdes S, RojoMartinez G, Soriguer F. Evolution of prevalence of type 2


diabetesinadultSpanishpopulation.MedClin2007;129:3525.

392. Peacock JM, Keo HH, Duval S, Baumgartner I, Oldenburg NC, Jaff MR, et al.
The incidence and health economic burden of ischemic amputation in Minnesota,
20052008.PrevChronicDis2011;8:141.

393. Feinglass J, Brown JL, LoSasso A, Sohn MW, Manheim LM, Shah SJ, et al.
Rates of lowerextremity amputation and arterial reconstruction in the United
States,1979to1996.AmJPublicHealth1999;89:12227.

394. YangY,OstbyeT,TanSB,AbdulSalamZH,OngBC,YangKS.Riskfactorsfor
lowerextremityamputationamongpatientswithdiabetesinSingapore.JDiabetes
Complications2011;25:3826.

395. Davies MG. Criticial limb ischemia: epidemiology. Methodist Debakey


CardiovascJ2012;8:104.

396. Boulton AJ. Diabetic neuropathy: is pain God's greatest gift to mankind?
SeminVascSurg2012;25:615.

397. Marston WA, Davies SW, Armstrong B, Farber MA, Mendes RC, Fulton JJ, et
al. Natural history of limbs with arterial insufficiency and chronic ulceration
treatedwithoutrevascularization.JVascSurg2006;44:10814.

398. MortonN.Preventingandmanagingheelpressureulceration:an overview.


BrJCommunityNurs2012;S18:202.

399. Oranusi CK, Nwofor A, Oranusi IO. Complication rates of open transvesical
prostatectomy according to the ClavienDindo classification system. Nigerian
journalofclinicalpractice2012;15:347.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 304
400. Rassweiler JJ, Rassweiler MC, Michel MS. Classification of complications: is
theClavienDindoclassificationthegoldstandard?EurUrol2012;62:2568;

401. Hasanadka R, McLafferty RB, Moore CJ, Hood DB, Ramsey DE, Hodgson KJ.
Predictors of wound complications following major amputation for critical limb
ischemia.JVascSurg2011;54:137482.

402. AttingerCE,HoangH,SteinbergJ,CouchK,HubleyK,WingerL,etal.Howto
makeahospitalbasedwoundcenterfinanciallyviable:theGeorgetownUniversity
Hospitalmodel.GynecolOncol2008;111:927.

403. Dosluoglu HH, Attuwaybi B, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML. The
management of ischemic heel ulcers and gangrene in the endovascular era. Am J
Surg2007;194:6005.

404. MatiasGuiuJA,SernaCandelC,GilA,LopezIborL.Humeralarterialaccess:
an alternative route to the femoral artery in the endovascular treatment of acute
stroke.Neurologia2012;27:4489.

405. Albuquerque FC, Ahmed A, Mitha A, Stiefel M, McDougall CG. Endovascular


Recanalization of the Chronically Occluded Brachiocephalic and Subclavian
Arteries:TechnicalConsiderationsandanArgumentforEmbolicProtection.World
Neurosurg2012;[Epubaheadofprint].

406. Traughber PD, Cook PS, Micklos TJ, Miller FJ. Intraarterial fibrinolytic
therapy for popliteal and tibial artery obstruction: comparison of streptokinase
andurokinase.AmJRoentgenol1987;149:4536.

407. KeelingWB,MyersAR,StonePA,HellerL,WidenR,BackMR,etal.Regional
antibiotic delivery for the treatment of experimental prosthetic graft infections. J
SurgRes2009;157:2236.

408. Salangsang JA, Harrison LH, Brooks MM, Shutt KA, Saul MI, Muto CA.
Patientassociated risk factors for acquisition of methicillinresistant
Staphylococcus aureus in a tertiary care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol
2010;31:113947.

409. White RJ, Cutting K, Kingsley A. Topical antimicrobials in the control of


woundbioburden.OstomyWoundManage2006;52:2658.

410. Joseph WS. Treatment of lower extremity infections in diabetics. J Am


PodiatrMedAssoc1992;82:36170.

411. LengGC,LeeAJ,FowkesFG,WhitemanM,DunbarJ,HousleyE,RuckleyCV.
Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and
asymptomaticperipheralarterialdiseaseinthegeneralpopulation.IntJEpidemiol
1996;25:117281.
GABRIELC.INARAJAPREZ BIBLIOGRAFA

EstudioepidemiolgicodelaisquemiacrnicademiembrosinferioresestadioIV 305
412. NewmanAB,ShemanskiL,ManolioTA,CushmanM,MittelmarkM,PolakJF,
Powe NR, Siscovick D. Anklearm index as a predictor of cardiovascular disease
andmortalityintheCardiovascularHealthStudy.TheCardiovascularHealthStudy
Group.ArteriosclerThrombVascBiol1999;19:53845.

413. Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Rinkens PE, Knottnerus JA, van Ree JW.
Asymptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular
morbidity and mortality in a 7year followup study. J Clin Epidemiol 2004; 57:
294300.

You might also like