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Prparation rsidanat Neurologie

Cours AVC
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AVC
A. INFARCTUS CAROTIDIEN

Carotide: syndrome optico-pyramidal avec ccit monoculaire homolatrale locclusion (artre ophtal-
mique) et hmiplgie controlatrale.

Sylvien superficiel (convexit frontale et paritale ascendante)
Hmiplgie controlatrale prdominance brachio-faciale + troubles sensitifs dans le territoire paralys
Hmianopsie latrale homonyme (HLH) souvent incomplte
Si hmisphre majeur ou dominant (gauche) : aphasie motrice de Broca si atteinte frontale (infarctus ant-
rieur) ; aphasie de comprhension de Wernicke si infarctus postrieur (atteinte temporale). Apraxie (atteinte pa-
ritale) ; syndrome de Gerstmann (atteinte paritale postrieure) associant acalculie, agraphie, agnosie des
doigts et non distinction gauche droite.
Si hmisphre mineur syndrome dAnton-Babinski : anosognosie (ne reconnat pas son trouble) ; h-
miasomatognosie (ne reconnat pas son hmicorps paralys) ; indiffrence (anosodiaphorie)

Sylvien profond (capsule interne)
Hmiplgie massive proportionnelle
Hmianesthsie inconstante ; pas dHLH

Sylvien total
Hmiplgie proportionnelle + hmianesthsie massive + HLH (aphasie globale si hmisphre dominant)
Dviation conjugue de la tte et des yeux vers la lsion (atteinte de laire oculo-cphalogyre frontal)
NB : si infarctus sylvien bilatral syndrome pseudobulbaire

Crbrale antrieure
Hmiplgie prdominance crurale controlatrale monoplgie crurale (atteinte du lobule paracentral)
Troubles sensitifs de lhmicorps controlatral prdominant au membre infrieur
Apraxie idomotrice
Syndrome frontal (grasping reflex)
Si bilatral et complet : mutisme akintique.

Chorodienne antrieur
Hmiplgie massive et proportionnelle (bras postrieur de la capsule interne) avec hmianesthsie inconstante ;
HLH inconstante ; sans aphasie.

B. INFARCTUS VERTEBRO-BASILAIRE
Crbral postrieur
Territoire superficiel : HLH souvent isol avec ou sans alexie ou agnosie visuelle (hmisphre majeur) ou pro-
sopagnosie (HS mineur).
Territoire profond : syndrome thalamique (voir infra)

Thalamique(territoire profond)
Trouble sensitifs tous les modes de lhmicorps controlatral avec parfois hyperpathie (syndrome de Dje-
rine-Rousseau).
Signes crbelleux dans le mme territoire
Syndrome de Claude Bernard-Horner

Atteinte bilatrale
Ccit corticale (rflexe photomoteur conserv)
Troubles mnsiques, syndrome de Korsakoff (atteinte bilatrale de la face interne des lobes temporaux). Pro-
sopagnosie (mconnaissance des visages).
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NB : atteinte du noyau sous-thalamique (cors de Luys) hmiballisme controlatral.

Tronc crbral (syndromes alternes)
1 1- - Bulbaire : Syndrome de Wallenberg
Cest un trouble alterne sensitif du TC (sans hmiplgie) par infarctus de la partie latrale du bulbe rtro-
olivaire irrigue par lartre de la fossette latrale du bulbe
Apparition brutale dun grand vertige avec troubles de lquilibre + cphales postrieures + vomissement
du ct de la lsion : paralysie des nerfs IX et X (troubles de la phonation et de la dglutition) ; hmisyndrome
crbelleux ; syndrome vestibulaire avec nystagmus rotatoire ; atteinte du V (anesthsi thermo-algique de la
lhmiface) ; syndrome de Claude Bernard-Horner
du ct oppos : anesthsie thermo-algique de lhmicorps avec respect de la sensibilit profonde.
2 2- - Pdoncules (msencphale) Syndrome de Weber
Paralysie du III homolatrale + hmiplgie controlatrale
3 3- - Protubrance : Syndrome de Millard-Gbler
Paralysie du VII homolatrale + hmiplgie de lhmicorps controlatral

NB : Locked-in syndrome
Infarctus bilatral du pied de la protubrance
Quadriplgie + diplgie faciale. Les seuls mouvements possibles sont la verticalit des yeux et mouvements
des paupires (le seul geste strictement pdonculaire mouvement des paupire par le III).


ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT)
Perte focale de la fonction crbrale ou rtinienne durant moins de 24 heures.
AI T carotidien : ils peuvent donner 4 type de dficits :
Ccit monoculaire transitoire (amaurose fugace) traduit une ischmie dans le territoire de lartre ophtal-
mique, branche de la carotide interne.
Aphasie en cas datteinte de lhmisphre dominant
Dficit moteur (le dficit brachio-faciale est trs vocateur dune atteinte carotidienne) et/ouTroubles sensitifs
NB : le syndrome optico-pyramidal est pathognomonique dune atteinte carotidienne et associe : une ccit mo-
noculaire homolatrale et une hmiplgie controlatrale.
AI T vertbro-basilaires : drops-attacks ; dficit sensitivo-moteur bilatral (+++) ou bascule ; troubles de
lquilibre (ataxie crbelleuse) ; troubles visuels (HLH si ischmie occipitale unilatrale ; ccit corticale si
ischmie bilatrale). Autres (diplopie, vertige, dysarthrie, lipothymie).

Remarque
Dextro systmatique devant tout signe neurologique brutal
Le scanner crbral est systmatique (diagnostic diffrentiel : tumeurs crbrales)

LACUNES CEREBRALES
Quatre tableaux neurologiques sont vocateurs de lacunes :
Hmiplgie motrice pure (capsule interne)
Paresthsie ou hypoesthsie dun hmicorps ou prdominance cheiro-orale : lacune thalamique
Dysarthrie + main malhabile (pied de la protubrance)
Hmiparsie + ataxie : atteinte pyramidale et de la voie corticocrbelleuse soit par une lacune de la couronne
rayonnante (substance blanche hmisphrique) ou une lacune protubrantielle.
Ltat lacunaire (lacunes multiples) est responsable dun syndrome pseudo-bulbaire associant ; trouble de la
phonation et de la dglutition + rires et pleurs spasmodiques. Signes souvent prsents : syndrome pyramidal bi-
latral + marche petit pas ; troubles sphinctriens ; dmence vasculaire.

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AVC PAR THROMBOSE VEINEUSE
Surtout thrombose du sinus longitudinal suprieur (otite, sinusite, staphylococcie maligne de la face)
Tableau dHIC : cphale + vomissements + dme papillaire et troubles de la conscience
Signes focaux : infarctus crbral ne correspondant pas un territoire artriel, frquemment hmorragique,
unilatral ou bilatral ; hmiplgie bascule (trs vocatrice)
Crises comitiales

TRAITEMENT
Aspirine la phase aigu : 100 1000 mg/j en IV. Effet bnfique sur la mortalit et lhandicap ; rduit les
risques de rcidives.
Anticoagulants : aprs avoir liminer une hmorragie (scanner systmatique). Hparine (300 500 UI/kg/j) ou
HBPM 2 injections sc/j.
Indications : AIT rptition (syndrome de menace), cardiopathie emboligne, dissection des artres cr-
brales ; thrombophlbite crbrale.
CI : AVC massif ; troubles de la conscience ; personne trs ge ; HTA mal contrle
Les AVK au long cours sont indiqus en cas de cardiopathie emboligne ou de thrombophlbite crbrale.
Thrombolyse : rt-PA (Actilyse) en IV pour les AVC ischmiques de moins de 3 heures
La TA artrielle slve frquemment au stade initiale de lAVC. En cas de TA trs leve (systolique > 220
ou diastolique > 120) et/ou de retentissement cardiaque ou rnale baisse progressive de la TA
Kinsithrapie prcoce


Rappel anatomique
La vascularisation de lencphale est assure par 4 artres : 2 carotides interne et 2 artres vertbrales. Cest une
circulation protge car les 4 artres viennent sunir pour former un cercle anastomotique (polygone de Willis).
Locclusion de lune de ces artres peut thoriquement navoir aucune consquence pour le cerveau.
Les artres vertbrales sunissent pour former le tronc basilaire et irriguent le tronc crbral, le cervelet et les
lobes occipito-temporaux. Les branches de division du systme vertbro-basilaire sont : les artres spinales an-
trieures, les artres crbelleuses et les artres crbrales postrieures.
Le systme carotide pour principales branches de division : lartre chorodienne antrieure, lartre ophtal-
mique, lartre crbrale antrieure, lartre crbrale moyenne.
Les deux systmes communiquent par les artres communicantes postrieures. Lartre communicante ant-
rieure assure la communication entre les systmes carotides droits et gauche.

Physiologie : le dbit sanguin crbral est en moyenne de 50 mL/min/100g de cerveau. Le dbit est rgul grce
aux capacits de vasodilatation et de vasoconstriction des artres crbrales constituant une vritable rserve
sanguine crbrale. Lextraction doxygne du sang par le cerveau peut augmenter si ncessit.










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A. Tableaux cliniques
Hmorragie capsulo-lenticulaire (hmatome profond des NGC)
Dbut brutal avec cphales et rapidement des troubles de la conscience ; Hmiplgie + dviation conjugue
de la tte et des yeux vers la lsion
Une inondation ventriculaire peut survenir caractrise par : hypertonie gnralise, crises convulsives, signes
de dcrbration
Un tableau plus progressif et moins grave peut se voir avec : obnubilation transitoire, hmiplgie capsulaire,
hmianesthsie et HLH.
Une atteinte thalamique est suspecte devant : la prdominance des troubles sensitifs, un CBH homolatral et
une skew dviation (dviation des yeux vers le bas et en dedans).

Hmorragie du carrefour
Hmiplgie et troubles sensitifs + HLH + aphasie de type Wernicke (si hmisphre dominant) ou anosognosie
et ngligence (si hmisphre mineur)
Evolution caractristique en 3 temps : dficit + cphales installs brutalement rgression des troubles en
quelques heures (ou jours !) aggravation secondaire par HIC (dme autour de lhmatome).


Hmorragie du cervelet
Dbut brutal par un grand vertige avec impossibilit de tenir debout ; cphales postrieures et vomissements
Syndrome crbelleux ; nystagmus ; atteintes des nerfs crniens (VI, VII surtout).
Risque : de compression du TC ; de blocage de laqueduc de Sylvius hydrocphalie aigu ; engagement des
amygdales crbelleuses par le trou occipital.

B. Etiologies
HTA : la cause la plus frquente
Etiologie malformative : doit tre suspecte si sujet < 50 ans, non hypertendu, sige inhabituel de lhmorragie
(lobaire, superficiel) ; prise de contraste prcoce et intense ; une IRM et ventuellement une artriographie
sont indiques.

C. Pronostic
La mortalit est plus leve que dans lAVC ischmique
Le pronostic fonctionnel est en gnrale meilleur que celui des AVC ischmiques
Le risque de comitialit secondaire est plus lev

D. Traitement
Contrle de la tension artrielle sans la faire chuter brutalement car risque daggravation : nicardipine (1 5
mg/heure)
Mesures antioedmateuses : position -assise, restriction hydrique, hypocapnie en cas de ventilation artifi-
cielle, les corticodes sont sans intrt, le mannitol 20% avec relais par le glycrol.
Traitement anti-comitial : si crises convulsives benzodiazpine
Traitement chirurgical : dviation externe du LCR en cas dhydrocphalie aigu ; vacuation dun hmatome
crbelleux compressif ; traitement curatif dune malformation vasculaire.