AVALIAO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE MORTE ENCEFLICA

Coordenao do Sistema Estadual de Transplantes - COSET

Sociedade de Terapia Intensiva da Bahia - SOTIBA
Conselho Regional de Medicina - CRM
Associao Baiana de Medicina - ABM
Sociedade de Neurologia da Bahia SNB
Instituto de Sade pela Promoo da Vida - PROVIVER

O que Morte Enceflica?
a morte do crebro e tronco enceflico e equivale morte clnica estabelecida
pelos critrios neurolgicos. a morte da pessoa.
16, 18

Por que fazer o diagnstico de Morte Enceflica?
Deve ser aberto protocolo para todos pacientes com suspeita de morte enceflica,
independente da possibilidade de doao ou no de rgos e tecidos. O diagnstico de
Morte Enceflica obrigatrio, e a notificao compulsria para Central de Notificao
Captao e Distribuio de rgos - CNCDO. Todo mdico deve saber fazer o
diagnstico de morte enceflica pelas seguintes razoes:
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Conhecer a real situao do paciente (vivo ou morto);
Passar informao segura para os familiares, qual a real situao do seu
parente;
Evitar terapia intil (tratar cadver);
Reduzir custos e otimizar leitos de Terapia Intensiva;
Oferecer a famlia opo de ajudar outras pessoas atravs da doao de
rgos e tecidos.
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Quais os pr-requisitos para abertura de protocolo de morte enceflica?
A causa do coma deve ser necessariamente conhecida.
Estruturas vitais do encfalo, necessrias para manter a conscincia e a
vida, devem estar com leso irreversvel.
No estar em uso de drogas depressoras do sistema nervoso central em
doses capazes de causar o coma;
Ausncia de hipotermia, sendo considerado hipotermia uma temperatura
menor que 32 C;
Sem severos distrbios metablicos, acido bsico e/ou eletrolticos
capazes de levar ao coma;
No estar com hipotenso arterial (PAS igual ou maior a 90 mmHg ou
PAM > 65mmHg);
Estar em coma arreativo;
Em ventilao mecnica;
Apresentar pontuao trs na escala de coma de Glasgow
5, 11,19

Quem regulamenta o diagnstico de Morte Enceflica?
A resoluo 1.480/97 do CFM. No Brasil so necessrios dois exames clnicos e
um exame complementar, as avaliaes clnicas devem ser realizadas por dois mdicos
diferentes, sendo uma destas avaliaes efetuada por um neurologista ou neurocirurgio.
Esses mdicos no podem fazer parte de equipes de captao e transplante.
17, 18

A avaliao clnica deve buscar ausncia de atividade do tronco enceflico e
crebro. O exame complementar deve avaliar: ausncia de atividade eltrica cerebral
(EEG); ou ausncia de fluxo sanguneo cerebral (Doppler transcraniano, Cintilografia
cerebral TC com xennio, arteriografia) ou ausncia de atividade metablica cerebral
(PET, extrao cerebral de oxignio). Pode ser realizado aps a abertura do protocolo ou
aps segunda avaliao clinica.
5

O intervalo entre as avaliaes clnicas depende da idade do paciente.
Tabela 1. Intervalo de tempo entre avaliaes clnicas conforme idade.
Idade Intervalo de tempo em horas
de 7 dias a 2 meses incompletos 48
de 2 meses a 1 ano incompleto 24
de 1 ano a 2 anos incompletos 12
Acima de 2 anos 06
Fonte: Adaptado da resoluo 1480/97 do CFM

O bito ser constatado na hora da segunda avaliao ou do exame complementar,
o que ocorrer por ltimo.
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Quais as causas mais freqentes que evoluem para morte enceflica?
Pacientes traumatizados (TCE) 60%
Acidente vascular cerebral (AVCH /AVCI) 30 a 40%
Tumores cerebrais primrios 5%
Anxia cerebral (afogamentos, vtimas de intoxicao exgena se no
txica para o rgo a ser doado, pos parada cardiorespiratria) 2 a
5%.Intoxicao exgena 1%
Quais os parmetros hemodinmicos e metablicos para abertura de protocolo de
Morte Enceflica?
Hemodinmicos PAS >= 90 mmHg
PAM >= 65 mmHg
Ventilatrio Sat O
2
>90%
Pa CO
2
: 25-45 mmHg
PaO
2
/ FiO
2
> 100
Metablico Uria <250
Sdio plasmtico120 -160mEq/l
Glicemia 80 a 300 mg/dl
Hematolgico Hemoglobina >que 10
Temperatura Maior que 35C
Obs: Devemos sempre buscar os parmetros da normalidade.
5


O que fazer se o paciente fez uso de Drogas depressoras do Sistema Nervoso Central
- SNC?
Conhecer a via de metabolizao e liminao da droga, idade do paciente e
funcionamento dos rgos que metabolizam e eliminam esses frmacos.
As medicaes mais usadas nas emergncias so: derivados
benzodiazepnicos, barbitricos, opiides, bloqueadores neuromusculares.
Considerar duas meias vidas quando forem utilizadas drogas depressoras
do sistema nervoso central (SNC) em doses teraputicas. Considerar quatro meias vidas
quando usado em doses capazes de levar a depresso do SNC. Ainda podemos titular
nveis sricos para identificarmos a possibilidade de depresso ou no de SNC ou
usarmos antagonista quando disponvel.
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Drogas sem antagonistas:
1. Fenitoina - pode causar inicialmente alteraes das funes cerebelares e
posteriormente depresso do sistema nervoso central, sendo necessrio nveis sricos
maiores que 60 micro gramas para atingir tal efeito. Meia vida 7 a 26 horas.
10

2. Propofol -Meia vida 30 a 60 minutos
3. Thiopental- Meia vida 5 a 12 horas
4. Fenobarbital- Meia vida 2 a 6 dias
5. Pentobarbital - Meia vida 15 a 20 horas.
10

Drogas com antagonistas:
1. Benzodiazepinicos (diazepam, midazolam, aprazolam, lorazepam etc).
1.1 Midazolam -Meia vida 1.9 horas
1.2 Diazepan Meia vida 5 30 horas.
10

Antagonista - Flumazenil dose de 1 a 5 mg o efeito do benzodiazepnico
antagonizado e esta ao se mantm por aproximadamente 1 hora. Nos benzodiazepnicos
de meia vida longa, infuso continua 0,1 a 0.4 mg/hora em soro at a prxima avaliao.
2. Opiides (morfina, fentanil).
2.1 Morfina - Meia vida. 1,5 a 2 horas
2.2 Fentanil - Meia vida. 2 a 4 horas
2.3 Meperidina - meia vida 3 a 4 horas
Antagonista - Naloxona 0,2 a 0,4 mg/kg IV lentamente com resposta em 2 minutos.
Obs: podemos considerar o menor tempo quando a via de eliminao da medicao esteja
preservada.
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Obs: Todo paciente com suspeita de morte enceflica deve ser coletado: hemograma,
glicose, uria, creatinina, sdio, potssio, hemogasometria, avaliao de funo heptica
e classificao sangunea.
2

Como feito o exame fsico para diagnstico de Morte Enceflica?
1 .Arreatividade supra-espinhal - Ausncia total de atividade do tronco cerebral e crebro.
Teste: Proceda estimulo doloroso por meio de presso do leito ungueal dos 4 membros e
regio supra-orbitria.
Interpretao: Ausncia de resposta motora voluntria supraespinhal nos quatro membros
e face.
Ateno:
A presena de reatividade infra-espinhal pode ocorrer em pacientes com morte enceflica
e se deve a atividade reflexa da medula como: reflexos osteotendinosos, cutneo-
abdominal, cutneo-plantar em flexo ou extenso, cremastrico, ereo peniana, arrepio
e reflexo de retirada dos membros, sinal de Lazarus, opisttono. Portanto no afastando o
diagnstico de morte enceflica.
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2. Pupilas paralticas (II e III nervos cranianos) Pupilas midriticas (4-9 mm), sendo que
pode haver discreta anisocoria, devendo as mesmas estar fixas e arreativas ao estmulo
luminoso.
Interpretao: Ausncia de resposta ao estmulo luminoso
3. Ausncia do reflexo crneo palpebral (V e VII nervos cranianos). - Estimulamos a
crnea com um cotonete ou gaze e observamos se ocorre piscamento.
Interpretao: Ausncia de reflexo palpebral quando no ocorre o piscamento.
4. Ausncia de reflexo oculoceflico (III, IV, VI e VIII nervos cranianos) Deve ser feito
aps excluso de leso da coluna cervical. Movendo a cabea em movimento de rotao
com pausa no final do movimento, e aps com movimentos de extenso e flexo do
pescoo. Observando se h movimentos oculares.
Interpretao: Considerado positivo para o diagnstico de ME quando no h
movimentos dos olhos (olhos fixos).
5. Ausncia de resposta s provas calricas (III, VI e VIII nervos cranianos). - Deve ser
avaliada a integridade da membrana timpnica atravs de um exame de otoscopia.
Colocar cabeceira do paciente elevada a 30
0
e usar 50ml de soro fisiolgico 0,9% ou gua
gelada, (prximo a 0
0
C) procedemos irrigao de cada conduto auditivo separadamente
aguardamos 5 minutos entre um exame e outro. Durante o exame mantemos os olhos do
paciente aberto.
Interpretao: Observamos se existem movimentos dos olhos, sem movimentos o teste
considerado positivo.
6. Ausncia de reflexo de tosse (IX e X nervos cranianos) - Estimulamos a traquia ou
orofaringe com uma sonda longa e observamos se existe alguma resposta ao estmulo.
Interpretao: Ausncia de movimentos respiratrios e tosse.
7. Teste da apnia Deve ser o ltimo teste a ser realizado. Tem como objetivo avaliar se
a regio baixa do tronco enceflico (bulbo) est ntegra. o exame mais importante, pois
a hipercapnia o maior estmulo ao centro respiratrio.
Pr Requisitos para que no ocorram riscos durante o exame:
Vale reforar que quanto mais precoce for iniciado o diagnostico mais facilmente
encontraremos as melhores condies para que o teste se realize sem
intercorrncias. Devemos buscar parmetros normais hemodinmicos,
metablicos e temperatura.
1. Pr-oxigenao at PO
2
arterial de 200 mmHg com O
2
a 100% por 10
minutos. Monitorizao cardaca e oximetria contnua;
2. Temperatura maior ou igual a 35C;
3. Presso arterial sistlica maior ou igual a 90mmHg;
4. Estabilidade do ritmo cardaco ao monitor (ausncia de bradiarritmia ou
taquiarritmia);
5. Balano hdrico positivo nas ltimas 6 horas;
6. Eucapnia;
7. Presso parcial arterial de oxignio maior ou igual 200mmHg (aps pr-
oxigenao com Fio2 de 100%);
8. pH arterial maior ou igual a 7,30.
TESTE:
1. Oxigenar o paciente com O
2
a 100% por 10 minutos e, aps este
perodo, colher uma gasometria.
2. Desconectar o ventilador, colocar um cateter com oxignio 6 a 8 L no
tubo traqueal e observar movimentos respiratrios e/ou outros
movimentos por 8 a 10 minutos.
3. Estes pacientes devem estar monitorizados com oxmetro de pulso e
eletrocardiografia contnua.
4. O teste deve ser interrompido se houver sinais de instabilidade como:
queda de presso arterial < 90 mmHg, hipxia em que saturao de
oxignio seja < 90% e arritmia cardaca. Devemos conectar o paciente
ao ventilador e tratado conforme protocolo do ACLS (Suporte
Avanado de Vida em Cardiologia), colher nova gasometria onde ser
avaliado o resultado. Se o paciente apresentar movimentos
respiratrios ou movimentos supra espinhais o protocolo
interrompido.
INTERPRETAO:
-Positivo - 1 - PCO
2
maior que 55mmHg
2- Aumento da PCO
2
em 20 mmHg comparada com a gasometria inicial
e ausncia de movimentos respiratrios.
-Negativo Movimentos respiratrios, resultados de PCO
2
na gasometria inferior
aos resultados anteriores.
-Inconclusivos - Instabilidade hemodinmica durante exame, hipxia (queda da
SaO
2
< 90%) e arritmias.
11

O intervalo para reabertura de protocolo de 12 horas para os pacientes
estveis e 6 horas para pacientes instveis. Entre abertura e fechamento de protocolo em
pacientes acima de 2 anos no deve ultrapassar 10 horas.
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Texto elaborado por:
Coordenao do Sistema Estadual de Transplantes - COSET
Sociedade de Terapia Intensiva da Bahia - SOTIBA
Conselho Regional de Medicina - CRM
Associao Baiana de Medicina - ABM
Sociedade de Neurologia da Bahia SNB
Instituto de Sade pela Promoo da Vida - PROVIVER


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