AVALIAO FISIOTERAPUTICA EM NEUROLOGIA INFANTIL

INTRODUO
Este captulo aborda o processo de avaliao de crianas portadoras de dficits
neurolgicos, a partir da tica teraputica.
Atualmente existem muitos mtodos de avaliao, desde escalas de avaliao
especficas para o tipo de populao aplicada, observao, confiabilidade, pontuao, at
protocolos de avaliao que variam conforme a patologia em questo.
Optou-se por discutir neste captulo, a Avaliao Neurofuncional na nfncia e a
Avaliao Neuromotora do Lactente, que so descritas com maior freqncia na literatura
e atualmente utilizadas no Ambulatrio de Fisioterapia em Neurologia nfantil do HC -
Unicamp.
H alguns anos atrs, a avaliao do terapeuta se confundia com a do
neurologista e por esse motivo no fornecia todos os dados que deveriam nortear o
planejamento teraputico. A partir da evoluo das teorias neurofisiolgicas e
especialmente das teorias sobre controle motor, a abordagem teraputica tomou novos
rumos e como conseqncia, o processo de avaliao passou a ter um outro enfoque
(SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
As propostas teraputicas aplicadas at a dcada de 90 eram vistas como uma
seqncia de exerccios de difcil aplicabilidade nas atividades de vida diria (AVDs), no
contribuindo desta maneira, para o processo de aprendizagem e memria (BLY,1996).
Atualmente, o paciente abordado sob o aspecto funcional, e para isso, considera-se
alm da plasticidade do sistema nervoso, a plasticidade do sistema msculo esqueltico,
os sistemas sensoriais e de autoregulao, a motivao e o ambiente (COHEN, 2001).
Devido a essa nova proposta teraputica, houve a necessidade de reformular o
processo de avaliao para que pudesse oferecer os subsdios necessrios para a
abordagem funcional.
A partir desse momento, passou-se a denominar a avaliao fisioteraputica de
Avaliao Neurofuncional, que aborda as manifestaes sensrio-motoras e cognitivas
como conseqncia de um evento neurolgico, interferindo na realizao das tarefas
funcionais. Nesse contexto possvel afirmar que a atuao do fisioterapeuta que
trabalha com pacientes neurolgicos deve ser focada nas manifestaes e seqelas
neurofuncionais, e no apenas na doena neurolgica. Atravs da anlise de tarefas
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motoras funcionais possvel identificar os problemas que esto interferindo na sua
realizao, como por exemplo, a diminuio da fora e mobilidade, o aumento de tnus e
a falta de graduao de movimento. A partir disso, deve-se elaborar um programa
teraputico voltado para as reais necessidades do paciente (DAUT, 2003).
A Avaliao Neurofuncional destina-se coleta de dados necessrios para
auxiliar o diagnstico e estabelecer as hipteses disfuncionais, baseados na integrao
dos sistemas motores, somatossensitivo e cognitivo, incluindo aspectos emocionais
(UMPHRED, 1994). Alm disso, pode revelar a evoluo maturacional do sistema
nervoso, indicar possveis regresses ou estacionamento do desenvolvimento neuro-
psico-motor, avaliar o comportamento e a capacidade de interao do indivduo com o
meio ambiente (LEFVRE, 1990).
A ANAMNESE
A anamnese em neurologia infantil fundamental para a elaborao do
diagnstico disfuncional, objetivo e conduta de tratamento.
Na Avaliao Neurofuncional, a anamnese importante para conhecer a rotina da
criana e da famlia, conhecer como se deu o seu desenvolvimento, identificar o nvel de
dependncia, os fatores que podem interferir no tratamento e as barreiras sociais que
podem limitar a conduta teraputica (RATLFE, 2000). Porm, as informaes colhidas na
anamnese podem ser incompletas e, portanto no confiveis. sso ocorre devido ao
envolvimento de fatores emocionais e scio-culturais da famlia, que conseqentemente
omite ou torna irrelevantes as informaes que seriam essenciais (LEFVRE, 1990).
Antes de iniciar a anamnese propriamente dita, deve-se sugerir uma brincadeira
criana, geralmente no cho, para oferecer maior liberdade de movimento. Nesse
momento, o terapeuta deve observar o movimento espontneo da criana, as habilidades,
as dificuldades, o conhecimento das cores, formas, tamanhos e espao
(UMPHRED,1994). No caso de um paciente grave, solicitamos que a me ou cuidador,
fique com a criana no colo, possibilitando que ela realize alguma atividade de acordo
com a sua capacidade. Observaremos ento, a interao dos pais com a criana e se
existe uma dependncia emocional da criana em relao aos pais e vice-versa.
Esses itens so observados durante toda anamnese, na presena dos pais. Assim,
a criana tem mais tempo para adaptar-se ao novo ambiente e mostrar um
comportamento mais prximo da sua realidade (LEVTT, 2001).
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Uma anamnese bem feita nos conduzir a concluses corretas e ajudar na
elaborao dos objetivos e programa de tratamento satisfatrio. Alm disso, atravs da
anamnese, vamos prever o que podemos esperar em termos de colaborao da famlia,
j que a interao dos pais ou cuidadores essencial para o processamento da
aprendizagem e memria, uma vez que favorece a aplicao das orientaes teraputicas
nas atividades de vida diria (AVDs), contribuindo conseqentemente para o processo de
incluso social, alm de esclarecer qual o potencial e as dificuldades da criana devido
patologia de base (COHEN,2001).
Queixa e Durao
o motivo pelo qual a criana levada para a consulta. Devemos perguntar sobre
as dificuldades da criana e da famlia; quais so os cuidados especiais que os pais tem
com a criana; qual a melhor e mais complexa atividade que a criana consegue
realizar sozinha; etc. A queixa deve vir acompanhada da durao, mesmo que imprecisa
(LEFVRE, 1990).
!i"#$ria %a &o'("#ia a#ua' )!MA*
A histria da molstia atual refere-se patologia de base do paciente: quando teve
incio, local de instalao, quais so os comprometimentos motores, limitaes funcionais
que o paciente adquiriu com o passar do tempo, quais so os exames complementares
que o paciente possui e quais so os outros tipos de terapia que o paciente realiza
(SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
A+#e,e%e+#e" -e""oai"
Histria da gestao
Tem grande importncia na etiologia de vrias encefalopatias congnitas. Deve-se
questionar sobre traumatismos: local, poca e conseqncia; infeces: rubola,
toxoplasmose, citomegalovrus, sfilis, influenza, ADS, herpes; hemorragias: poca,
causa, conseqncia, medicamentos; hipertenso arterial: sinais e sintomas da pr-
eclampsia, convulses, edemas; medicamentos- drogas: poca, tipo de droga; fator RH;
diabetes materno; exposio ao raio-x; vacinas; durao da gestao: a termo ou no
(LEFEVRE,1990).
Histria do parto
Perguntar sobre tipo de parto: se for vaginal, interrogar sobre durao desde o
primeiro sinal de entrada em trabalho de parto at o momento de dar luz; tipo de
apresentao; emprego de manobras obsttricas; tipo de anestesia usada; sinal de
sofrimento fetal; condies de nascimento: indagar sobre a existncia de distrbios
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respiratrios (se necessitou de ressucitao, de aspirao), presena de cianose ou
palidez; se ficou em tenda de oxignio e por quanto tempo; se houve choro inicial
(espontneo ou no, forte ou fraco) e ndice de apgar (LEFEVRE,1990).
A validade do ndice de apgar comprovada por vrios trabalhos, mas isso no
exclui a hiptese de haver falsas impresses de objetividade, portanto, frente a sinais de
sofrimento do RN devem ser aplicados exames neurolgicos evolutivos nos primeiros dias
que daro melhor correlao com a normalidade futura ou no (UMPHRED, 1994).
Deve-se investigar se o recm-nascido teve suco normal a partir dos primeiros
dois ou trs dias, se movimentava livremente todos os membros ou se ficava "mole,
aptico (durao e evoluo). Perguntar sobre ictercia, se precisou de fototerapia ou
exsanguineotransfuso (quantas vezes). Abordar se houve ou no crises convulsivas, de
que tipo, gravidade, nmero, periodicidade e medicao usada (O'SULLVAN, 1994).
Desenvolvimento neuro-psico-motor
Deve-se perguntar sobre sustento ceflico completo e incompleto; sorriso de
reconhecimento materno; sentar com e sem apoio; sentar sozinho e permanecer;
engatinhar; ficar em p com e sem apoio; primeiros passos com e sem apoio; ritmo do
sono; emisso de sons (lalao, slabas, palavras, palavras-frase, frases agramaticais e
gramaticais); correr; subir e descer escadas com e sem apoio; controle do esfncter diurno
e noturno; nvel de escolaridade, temperamento, sociabilidade e agressividade (LEVTT,
2001). importante saber qual era a qualidade dos movimentos que a criana
apresentava, incluindo aspectos de simetria, velocidade e coordenao (SHUMWAY-
COOK & WOOLLACOTT, 2003). Precisamos questionar como a criana desenvolveu os
padres de movimento, para que mais tarde possamos concluir se houve favorecimento
do alinhamento biomecnico normal, necessrio para permitir uma funo motora normal,
como foi discutido no Captulo 1.
!i"#$ria %a &o'("#ia -re.re""a
Nesse aspecto importante salientar informaes sobre vacinaes, traumas,
antecedentes convulsivos, dficits motores, movimentos involuntrios, distrbios
autonmicos, alteraes sensitivas, estados infecciosos, cirurgias e outras
(LEFEVRE,1990).
!/0i#o"
Deve-se buscar informaes sobre hbito de alimentao, higiene pessoal, de
sono, o tipo e local de moradia, se h contato com animais, lagos, se freqenta a escola e
como o seu comportamento durante o contato com outras crianas, etc.
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Essas informaes so importantes para o planejamento teraputico, pois
conheceremos as limitaes da famlia e do ambiente em que a criana vive (LEVTT,
2001).
A+#e,e%e+#e" 1a&i'iare"
dentificar doena semelhante na famlia, qualquer que seja o parentesco, at trs
geraes. Perguntar o nome dos irmos, idade, se so normais ou no. ndagar sobre
consanginidades. Anotar sobre a ocorrncia de natimortos ou abortos anteriores e sua
etiologia (poca e causa) (LEFEVRE, 1990).
I+#erro.a#$rio "o0re o" %i2er"o" "i"#e&a"
nterrogar sobre o funcionamento dos sistemas respiratrio, circulatrio, digestivo e
outros que podem acrescentar elementos diagnsticos ou fatores que iro limitar a terapia
(LEFEVRE, 1990, FLHEMG, 2000).

AVALIAO NEUROFUNCIONAL NA INF3NCIA
A avaliao em fisioterapia refere-se coleta de informaes necessrias para
chegar a uma concluso sobre o diagnstico disfuncional ou prognstico de um paciente,
ou ainda para tomar decises sobre a interveno, registrando de forma subjetiva ou
objetiva, documentando e informando os achados sobre os distrbios dos movimentos
(STOKES, 2000).
A finalidade da avaliao na fisioterapia identificar e descrever o problema,
desenvolver a terapia direcionada para a meta, monitorar o progresso e medir o resultado
final.
A importncia da avaliao a tomada de decises visando condutas de
tratamento individuais e especficas para cada paciente. A avaliao vai demonstrar a
efetividade do tratamento, indicando a melhor maneira de realiz-lo em cada circunstncia
em relao durao, freqncia e local ideal (STOKES, 2000).
Para que a avaliao no seja puramente subjetiva, levando carncia dos dados
significantes, necessrio o uso de tcnicas de avaliao objetivas, atravs de medidas
padronizadas. No entanto, antes de utilizarmos as medidas corretas devemos estabelecer
o que vai ser medido, como tnus, fora muscular, AVD, funo motora grosseira, etc.
Assim, registramos a situao clnica prevalente, discriminando o que no normal,
prevendo o estado futuro e avaliando as mudanas com o tempo (O'SULLVAN, 1994).
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A avaliao deve conter informaes sobre como a criana entra e sai da sala,
como fica no colo dos pais, entre os brinquedos e como esto sendo realizadas as
atividades que fazem parte da avaliao (LEVTT, 2001).
Resumidamente, o terapeuta deve observar a criana junto com os pais. Ento,
ele vai poder perceber:
- Aspectos de comportamento: se a criana est alerta, aptica, irritvel, se cansa
facilmente;
- aspectos da comunicao: como a criana interage com os pais, se a
comunicao ocorre atravs de gestos, sons, apontando com a mo ou dedo,
apontando com os olhos ou se usa palavras;
- aspectos de ateno: o que chama a ateno da criana e o que a distrai;
- aspectos da compreenso: se a criana segue sugestes para se mover, o que ela
aparenta compreender;
- aspectos da postura: em qual posio ela prefere ficar, se assume essa posio
sozinha ou com ajuda, como participa, se movimentos involuntrios que podem
estar presentes diminuem em certas posies;
- aspectos de controle postural e alinhamento: devem ser analisados, o quanto de
suporte a criana precisa para estabilizao postural, se descarrega mais peso em
uma parte do corpo, se fica muito desalinhada para se manter estvel em
posturas;
- uso dos membros e mos: deve-se observar como os membros se movem para
mudar de posio e para realizar diferentes tarefas em determinadas posturas,
observar se as mos so usadas simtricamente, o tipo de preenso e liberao, a
preciso do alcance e da ao da mo, movimentos involuntrios, tremores ou
espasmos que interfiram nas aes;
- aspectos sensoriais: observar o uso viso, audio, tato, cheiros e temperatura em
tarefas relevantes;
- forma de locomoo: observar como a criana carregada, como usa a cadeira
de rodas ou rteses para a marcha, como rola, rasteja, engatinha e outras formas
de locomoo;
- deformidades: observa-se as posies que se mantm nas diversas posturas e
testa-se a amplitude passiva de movimento (LEVTT, 2001).
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A2a'iao %a A#i2i%a%e Fu+,io+a'
observada a atividade funcional mais complexa que o paciente capaz de
realizar com mnimo ou sem auxlio. Essa atividade escolhida de acordo com o
interesse da criana em realizar uma atividade, ou de acordo com o que o terapeuta
observou juntamente com os relatos da me ou responsvel. Envolve a integrao de
aspectos motores, sensoriais e cognitivos, que devem ser inseridos em uma proposta
ldica que envolva a criana o tempo necessrio para a coleta dos dados. Se a criana
precisar de algum tipo de ajuda, esta deve ser registrada (O`SULLVAN, 1993).
Em algumas situaes a anlise da atividade funcional dificultada pela
complexidade desta. Neste caso, optamos por avaliar outra funo que tambm pode
revelar os problemas que interferem na atividade normal, pois na realidade os dficits so
os mesmos, porm, podem estar mais evidentes em funes mais complexas.
Durante a realizao da funo, sero analisados todos os componentes de
movimento de cada segmento do corpo em seus respectivos planos e eixos.
TA4ELA 56 Planos e eixos de movimentos.
Plano frontal Eixo sagital Movimentos de aduo e abduo
Plano sagital Eixo frontal Movimentos de flexo e extenso
Plano transversal Eixo longitudinal Movimento de rotao
Fonte: Dngelo & Fattini, 1998.
A partir da anlise dos componentes de movimento da atividade funcional (figura 1,
figura 2 e figura 3), ser possvel identificar a presena de componentes desnecessrios e
a ausncia de outros que deveriam estar presentes. Neste momento, com todas as
informaes necessrias, o terapeuta passa a questionar os problemas que interferem na
realizao da funo, como por exemplo, a alterao do tnus muscular.
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Figura 2 Figura 3 Figura 1
Nas figuras acima, a funo avaliada em uma paciente com hiptese disfuncional
de tetraparesia distnica, pegar objetos no cho e encaix-los no alto. Observamos na
figura 1 que, para pegar o objeto, a criana necessita de uma base de apoio maior, para
manter a estabilidade postural, apresentando importante abduo de coxofemoral
bilateralmente. Na figura 2, no momento em que fixa o objeto no tapete observamos
exagerada pronao do antebrao esquerdo, componente de movimento desnecessrio
nesta ao. Na figura 3 observamos falta de alinhamentos como a hiperextenso de
joelhos e anteverso plvica.
A partir desses dados observados, o terapeuta passa a questionar o porqu de
alguns componentes de movimento estarem presentes, como por exemplo, se a
hiperextenso dos joelhos na figura 3 inerente apenas a fraqueza muscular de
quadrceps, ou se a hipertonia e flutuao tnica do msculo sleo tambm contribui para
tal alterao. Aps levantar todas as possveis hipteses para a realizao da funo
atravs da anlise dos seus componentes de movimento, o terapeuta passa a identificar
os problemas para finalmente ter condies de estabelecer os objetivos de tratamento.
I%e+#i1i,ao %o" -ro0'e&a"
Baseados nas informaes que foram reunidas desde a anamnese, at a anlise
da atividade funcional do paciente, podemos agora identificar cada problema que est
interferindo na funo, bem como nas AVDs. Para uma identificao mais detalhada dos
problemas, vamos divid-los em aspectos neuromotores, msculo-esquelticas, sensoriais
e cognitivos.
A"-e,#o" +euro&o#ore"
Tnus muscular
A avaliao do tnus exige repetidos exames, porque so comuns as flutuaes
devido ao estado constantemente mutante da excitabilidade do sistema nervoso central.
Durante a observao inicial do paciente, pode-se perceber a presena de movimentos
anormais ou de posturas dos membros, ou do corpo. Padres motores estereotipados,
movimentos flutuantes involuntrios e ausncia de movimentos espontneos indicam a
presena de anormalidade do tnus. A postura em posies fixas, antigravitacionais
sugere espasticidade. Membros com completa ausncia de movimentos e um aspecto
frouxo indicam baixo tnus. A palpao revela informaes sobre o estado de repouso dos
msculos (O'SULLVAN, 1993).
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Figura 1
A avaliao dos movimentos passivos e dos reflexos miottico revela informaes
sobre as respostas dos msculos a um estmulo de alongamento. A movimentao
passiva fornece informaes sobre as caractersticas de extensibilidade e a passividade.
sto pode ser realizado pedindo ao paciente um completo relaxamento, e em seguida
realizada a movimentao passiva dos diversos segmentos dos membros. O balano
passivo das articulaes uma outra forma de avaliao do tnus, sendo realizado ao
nvel dos segmentos distais dos membros, permitindo apreciar oscilaes amplas no caso
de hipotonias at oscilaes de pequena ou ausncia de oscilao, demonstrando
hipertonias (SANVTO, 1996). Um msculo espstico aumenta a resistncia oferecida
para os movimentos mais velozes; a rigidez oferece uma resistncia constante a todas as
velocidades de movimentos. O clnus avaliado atravs de um rpido estmulo de
alongamento (O'SULLVAN, 1993).
Tabela 2-As avaliaes de tnus foram baseadas na escala modificada de Durigon & Piemont
(1993).
Tipos Descrio
Hipotonia No h resistncia durante o movimento.
Tnus normal No apresenta alteraes.
Hipertonia Leve Resistncia em 1/3 do movimento rpido.
Hipertonia Leve + Resistncia em 1/3 do movimento rpido e lento.
Hipertonia Moderada Resistncia em 1/2 do movimento rpido.
Hipertonia Moderada + Resistncia em 1/2 do movimento rpido e lento.
Hipertonia Grave Resistncia em todo o movimento rpido.
Hipertonia Grave + Resistncia em todo o movimento rpido e lento.
A avaliao do controle do movimento voluntrio pode trazer informaes
adicionais sobre a influncia das anormalidades do tnus sobre o controle motor. Durante
a realizao de atividades envolvendo a motricidade voluntria, os movimentos devem ser
bem analisados quanto interferncia do tnus.
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Figura 4 Avaliao de tnus muscular dos
flexores de cotovelo.
Trofismo muscular
Trofismo definido como massa muscular, sendo o grau de hipertrofia do msculo.
Pode ser avaliado atravs da inspeo visual, palpao e cirtometria. Na inspeo visual
observamos o abaulamento da massa hipertnica ou o achatamento da massa hipotnica;
a palpao destina-se confirmao dos achados na inspeo visual e a cirtometria deve
ser medida em intervalos regulares ao longo do eixo longitudinal da parte do corpo. Uma
protuberncia ssea usada como um ponto de referncia para reavaliao do estado do
paciente.

Reflexos osteotendinosos
A avaliao dos reflexos osteotendinosos realizada atravs da percusso dos
tendes. Tipicamente so examinados os reflexos bicipital, estilorradial, triciptal, patelar,
adutor e aquileo. So usadas posturas padronizadas que permitem o isolamento e exame
acurado da integridade radicular. O teste dos reflexos tambm revela informaes sobre
estados musculares hipertnicos ou hipotnicos (O'SULLVAN, 1993). Os reflexos sero
classificados em ausentes quando no h resposta a percusso; hipoativos quando a
resposta diminuda; presentes quando a resposta normal; vivo quando a resposta est
aumentada; e exaltado quando apresenta resposta fora da rea do tendo (percusso do
ventre muscular).
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Figura 4 Cirtometria. Etapas para avaliao de trofismo muscular de membro inferior.
Figura 5 Avaliao do reflexo patelar.
Equilrio
O equilbrio investigado com a pessoa em posio ereta (equilbrio esttico) e
durante a marcha. Se no for possvel o paciente se manter em p, o equilbrio pode ser
analisado na postura sentada (SANVTO, 1996).
interessante a pesquisa do sinal de Romberg, que deve ser realizada com o
paciente em posio ereta, com os ps unidos e os olhos fechados. O teste positivo
quando o paciente apresenta oscilaes corpreas, com tendncia queda em qualquer
direo.
!oordenao
Examinamos a coordenao atravs de algumas provas que sero descritas
abaixo. Nos casos de distrbios da sensibilidade, o paciente no consegue atingir o alvo
ou o faz de modo imperfeito. Nas cerebelopatias veremos dismetria e decomposio dos
movimentos.
Prova ndex-nariz: com os membros superiores abduzidos o paciente solicitado a
tocar a ponta do nariz com o dedo indicador. Repete-se a prova algumas vezes, primeiro
com os olhos abertos, depois, fechados (PORTO, 1982).
Prova calcanhar-joelho: em decbito dorsal com os membros inferiores estendidos,
o paciente deve tocar seu joelho com o calcanhar do lado oposto (membro a ser
examinado). A prova deve ser repetida vrias vezes, com os olhos abertos e depois
fechados. A sensibilizao da prova feita permitindo-se que o paciente deslize o
calcanhar ao longo da crista da tbia, aps ter tocado seu joelho.
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Figura 6 - Teste de Romberg positivo.
Prova dos braos estendidos: na posio em p ou sentado e com os olhos
fechados, o paciente deve elevar os membros superiores estendidos at o plano
horizontal. Nas leses unilaterais do cerebelo, o membro superior ipsilateral leso
desvia-se para fora em abduo, ou ento pode ocorrer desvios e queda do membro sem
que o paciente perceba a mudana.
Prova dos movimentos alternados: pede-se ao paciente que realize movimentos
rpidos alternados, como abrir e fechar as mos, movimento de supinao e pronao.
Nos cerebelopatas o movimento mais lento, mal executado, podendo at ser impossvel.
Essa funo recebe o nome de diadococinesia, e seu distrbio, disdiadococinesia.
Prova de te!art-"olmes #ou do rechao$: com o paciente sentado, solicita-se a
flexo do cotovelo, contra resistncia manual do examinador que bruscamente a relaxa.
Se houver distrbio cerebelar, o paciente no consegue frear o movimento (assinergia
muscular) e o antebrao ir se chocar contra a sua regio peitoral. sso acontece em
cerebelopatas, em casos de hipotonia, dficit motor perifrico e em distrbios
extrapiramidais.

"ora muscular
O paciente pode realizar os mesmos movimentos do teste de mobilidade, porm,
com resistncia. Essa resistncia pode ser aplicada manualmente pelo examinador.
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Figura 7- Prova ndex-nariz
A fora muscular deve ser avaliada nos vrios segmentos, testando-se metdica e
comparativamente os grupos musculares interessados (SANVTO, 1996). Pode ser
graduada de 0 5. Grau 0 significa ausncia de contrao muscular; grau 1 significa
presena de contrao muscular sem deslocamento do segmento; grau 2 significa
presena de contrao muscular com deslocamento do segmento na ausncia da
gravidade; grau 3 significa que h movimento ativo contra a ao da gravidade; grau 4
significa que ocorre movimento ativo contra uma resistncia, mas no em toda amplitude
de movimento; grau 5 significa que ocorre deslocamento contra resistncia por toda a
amplitude de movimento. Em crianas no colaborativas ou com baixo grau de
compreenso, a fora muscular pode ser testada nas diferentes posturas.
#otricidade volunt$ria
A avaliao dos movimentos ativos feita pedindo-se ao paciente que realize uma
srie de movimentos em todos os segmentos do corpo. Devero ser analisadas a
velocidade de execuo dos movimentos, a fora muscular, a amplitude do movimento e a
habilidade para realizao do que solicitado. Em crianas muito pequenas que ainda
no respondem comandos, ou em crianas com dificuldade de compreenso, devemos
estimular a motricidade com atividades ldicas e ento verificamos a qualidade dos seus
movimentos.
A"-e,#o" &7",u'o8e"9ue'(#i,o"
#oilidade
13
Figura 8 - Teste de fora muscular dos flexores
do cotovelo.
A avaliao da funo de mobilidade busca determinar a disponibilidade de uma
adequada amplitude, atravs da aplicao de testes de amplitude de movimento passiva
e ativa e do funcionamento muscular. A mobilidade tambm pode ser avaliada mais
fidedignamente atravs dos testes de gonimetria, sendo estes bastante replicveis entre
os examinadores. Para estes testes necessrio um gonimetro transparente, contendo
um fulcro, uma haste mvel, e uma haste fixa. A disposio de cada componente do
gonimetro varia conforme a regio anatmica analisada. Na figura abaixo, podemos
observar a realizao do teste de gonimetria de flexores de quadril, o fulcro neste caso
esta sobre o trcanter maior, a haste fixa paralela e lateral ao tronco, e a haste mvel vai
em direo ao movimento de flexo do quadril, paralelo e lateral ao fmur (MARQUES,
1997).

A"-e,#o" "e+"oriai" e ,o.+i#i2o"
A viso, a audio, o comportamento, a compreenso e a comunicao da criana,
so itens avaliados desde a anamnese. Quando o terapeuta prope uma brincadeira para
a criana, ele pode envolver a utilizao dos sistemas visual e auditivo e observar se
existem dficits aparentes.
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Figura 9- Goniometria da flexo do quadril.
Figura 10 - Avaliao da
mobilidade do tronco para
a extenso.
Figura 11 - Avaliao da
mobilidade do tronco para
a flexo.
Figura 12 - Avaliao da
mobilidade do tronco para
a rotao.
O comportamento, comunicao e compreenso, so observados no
relacionamento da criana com seus cuidadores, com o terapeuta e tambm atravs dos
relatos da famlia que j foram citados na anamnese.
No caso de existir algum dficit aparente, seja ele visual, auditivo ou cognitivo, o
terapeuta deve encaminhar a criana para o profissional ao qual compete o problema.
%ensiilidade
A sensibilidade superficial inclui sensibilidade ttil, trmica e dolorosa. Para a
sensibilidade ttil usamos algodo ou pincel macio que iro estimular vrias partes do
corpo. A sensibilidade trmica requer um tubo com gua gelada e outro com gua quente
para testar diversos pontos do corpo. A sensibilidade dolorosa testada com o estilete
rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente (PORT0, 1982, SANVTTO, 1993).
A sensibilidade profunda ou proprioceptiva divide-se em cintico-postural,
barestsica, dolorosa profunda e vibratria. A sensibilidade vibratria testada com
auxilio de um diapazo (128 ciclos/segundo), colocado em salincias sseas especificas.
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Figura 13- Teste de sensibilidade ttil.
Figura 14 - Teste de sensibilidade vibratria.
A barestsica testada atravs da compresso digital ou manual em qualquer
parte do corpo. A cintico postural explorada deslocando suavemente qualquer
segmento do corpo em varias direes; fixa-se o segmento em uma determinada posio
que dever ser reconhecida pelo paciente. A sensibilidade dolorosa compresso
profunda pesquisada mediante a compresso das massas musculares, nervos e
tendes. A estereognosia (gnosia cortical) a capacidade de reconhecer objetos pela
palpao, estando com os olhos fechados. realizada colocando objetos comuns (pente,
chave, moeda, metal, vidro, nas mos do paciente).
Po"#ura" e Tra+"1er:+,ia"
Aps a identificao dos problemas o terapeuta sugere que a criana algumas
posturas e observa as faltas de alinhamento, transferncia de peso, flutuao tnica,
motricidade voluntria e por onde inicia o movimento; e neste momento ele tem condies
de analisar e concluir o porqu destas alteraes uma vez que j identificou os problemas
anteriormente.
Ser avaliado se o paciente tem a capacidade de assumir independentemente ou
no uma postura. Caso haja necessidade de ajuda, dever ser anotado o tipo e a
intensidade da ajuda.
16
Figura 15 - Teste de estereognosia.
Aps assumir uma postura (com ajuda ou no), avaliada a capacidade da
manuteno desta postura. Devem ser descritos qualquer tipo de suporte que possibilite o
posicionamento e quais so as posies das articulaes que se mantm constantes em
todas as posturas, podendo evidenciar deformidades, encurtamentos, etc. So verificados
padres anormais de movimentos influenciados pela presena de reflexos primitivos, pelo
tnus anormal e pela presena de movimentos involuntrios, alm da transferncia de
peso na postura. Tambm devemos verificar qual funo possvel ser desempenhada
pela criana sem que ocorra perda da estabilidade e quais so as compensaes que ela
utiliza.
Alm disso, devemos avaliar a capacidade de transferncia de uma postura para
outra. Essa avaliao consta de onde o paciente inicia e desenvolve o movimento at
assumir outra postura, quais as compensaes utilizadas. Deve constar tambm qual
transferncia capaz de realizar sozinho e em qual precisa de ajuda.

Mar,;a
A marcha deve ser analisada solicitando que o paciente caminhe uma certa
distncia, descalo com olhos abertos e fechados indo e voltando sob a observao do
examinador (PORTO, 1982), sendo iniciado entrada do paciente sala de exame
(HOPPENFELD, 1999).
17
Figura 16- Postura de gato. Figura 17- Postura ajoelhada.
So analisados os componentes de movimento de cada segmento corporal
durante as fases da marcha que so: apoio inicial, apoio mdio, apoio final, balano
inicial, balano mdio e balano final (ROSE & GAMBLE, 1999). Juntamente a isso
analisamos a ao fsica dos msculos durante a marcha, a extenso da base, o
comprimento do passo, a velocidade, os desvios laterais de pelve e tronco que podem
mostrar fraquezas e movimentos oscilatrios dos membros superiores (HOPPENFELD,
1999).

Concluda a avaliao, devemos correlacionar todos os dados registrados e
ento elaborar os objetivos a curto e em longo prazo para o paciente
especfico e a conduta que ser realizada. No Ambulatrio de Fisioterapia
aplicada Neurologia nfantil da Unicamp esta avaliao realizada uma
vez por ano (ou de acordo com a necessidade). Dessa maneira, podemos
informar os pais da criana sobre a sua evoluo e fazer com que eles
tenham conhecimento do nosso trabalho e da importncia da sua
colaborao.
AVALIAO NEUROFUNCIONAL DO LACTENTE
O primeiro ano de vida o momento em que se processam as maiores
modificaes, sendo um perodo de grandes transies da evoluo da espcie humana
de atitudes passivas em decbito dorsal para a posio ortosttica.
18
Figura 18 - Marcha
(vista anterior).
Figura 19 - Marcha
(vista lateral).
Figura 17- Marcha
(vista posterior).
De acordo com Lefevre (1990), as manifestaes da criana podem ser divididas
em trs grupos: manifestaes permanentes, com as quais a criana nasce e no se
modifica no decorrer de sua evoluo (reflexos miotteis, e sensibilidades primitivas), as
manifestaes reflexas transitrias normais nos recm nascidos e no lactente, que
desaparecem com a evoluo, reaparecendo em condies patolgicas do SNC, e
finalmente, as manifestaes evolutivas, com as quais a criana nasce, e com a evoluo
deixam de ter carter reflexo para dar lugar ao controle voluntrio ou automatismo
secundrio. Devemos partir do exame do recm nascido e observar os sinais evolutivos
que desaparecem ou aparecem segundo vrios grupos etrios.
Atravs da sistematizao do exame neurolgico de crianas normais no primeiro
ano de vida podemos ter um exame simplificado que permita formar uma idia evolutiva
da criana. Atualmente, existem inmeras escalas e formas de avaliao para observao
dos sinais evolutivos nos lactentes. No ambulatrio de Fisioterapia aplicada Neurologia
nfantil da Unicamp, utilizada a Avaliao Neurofuncional do Lactente (ANL), que foi
elaborada baseando-se na escala modificada de Amiel-Tison (1976), sendo avaliado entre
outras coisas: a atividade motora espontnea, o tono passivo do membro e do eixo
corporal, o tono ativo, o desenvolvimento neuromotor, o tnus muscular avaliado pela
escala modificada de Ashwort, e a avaliao das posturas. Tendo o objetivo de detectar
alteraes de simetrias, alteraes de tono, e de motricidade voluntria, etc. A reavaliao
deve ser realizada mensalmente, a fim de observar possveis alteraes das
manifestaes citadas anteriormente.
Esta avaliao ser de fundamental importncia na elaborao do diagnstico
disfuncional, estimando a idade gestacional, relatando a capacidade de interao do
individuo com o meio, e conforme as disfunes e dficits apresentados, ser feito um
programa de tratamento individualizado, de acordo com as necessidades do paciente. A
seguir, vamos descrever sucintamente a seqncia de avaliao e a forma de realizao
dos testes da ANL.

A#i2i%a%e &o#ora e"-o+#<+ea
Mo" ,o+"#a+#e&e+#e 1e,;a%a"
Nos recm-nascidos as mos so constantemente fechadas. Entretanto quando
as crianas esto dormindo ou muito quietas as mos abrem e fecham espontaneamente.
Com a maturao das funes neurolgicas a mo tende-se a abrir para a execuo de
tarefas funcionais (Amiel-Tison, 1976).
19
Po"#ura a""i&(#ri,a %e &e&0ro"
Com a cabea mantida cuidadosamente no eixo do tronco, temos que observar a
posturas dos membros comparando um em relao ao outro. O reflexo tnico cervical
assimtrico pode interferir nesta postura, mesmo envolvendo somente os membros
inferiores ou os membros superiores (Amiel-Tison, 1976).
!i-er#o+ia -er&a+e+#e %e ex#e+"ore" %e ,er2i,ai"
Para qualquer estgio maturacional, quando a criana colocada na posio
supina relaxada, o pescoo fica normalmente plano, os msculos esto relaxados e no
existe espao entre as vrtebras cervicais e a maca. Geralmente no decbito lateral a
cabea fica extendida. Em alguns casos como: quando a criana apresenta uma occipital
proeminente necessrio aplicar o teste de flexo ventral repetida da cabea (Amiel-
Tison, 1976).
Mo#ri,i%a%e e"-o+#<+ea
A velocidade e intensidade dos movimentos so observadas quando a criana
colocada na posio supina. Este exame subjetivo necessrio e envolve a comparao
da quantidade e qualidade de movimentao espontnea nas crianas avaliadas,
comparando com a faixa etria, e tambm a presena de assimetrias (AMEL-TSON,
1976).
20
Figura 18- Postura assimtrica
dos membros.
A motricidade espontnea tambm pode ser observada durante os testes de
coordenao especficos, como o teste da %o-objeto #cubo ou bolinha$& verificando com
quanto tempo a criana iniciava esta coordenao, e de que modo ela faz. A Prova do
lenol no rosto, tambm pode ser realizado, colocando-se um lenol no rosto, e
observando o modo que a criana faz a retirada do lenol e quanto tempo ela leva para
executar a tarefa. Verifica-se tambm o tipo de preenso (palmar ou em pina), o modo
(em supinao ou pronao), a direo, e a poca desta aquisio. E finalmente, a prova
da mo ' boca& observa-se a criana tem a coordenao bucomanual, qual o modo, a
poca de aquisio (LEFEVRE, 1990).
Mo2i&e+#o" a+or&ai"
O tremor observado nos primeiros dias de vida em recm-nascidos normais e
aumentado nestas crianas devido fome, choro, ao despir a criana, ou com a aplicao
de gua fria, no tendo implicao fisiopatolgica, e sendo mais facilmente observado nas
extremidades e mandbula. O tremor considerando presente se for incessante e
observado quando estas crianas no esto chorando ou no esto comeando a ter
movimentos de preenso voluntria. Os movimentos clnicos so freqentemente
observados durante o comeo da resposta de moro em recm-nascidos. Eles tambm
so freqentes durante movimentao espontnea nas primeiras horas de vida,
considerados movimentos anormais se so notveis e sustentados. Outros movimentos
anormais so os movimentos mastigatrios incessantes. (LEFEVRE, 1990).
21
Figura 19- Prova da mo-
objeto
To+o -a""i2o %o eixo ,or-ora'
F'exo 2e+#ra' re-e#i%a %a ,a0ea
Depois de fletir a cabea por muitas vezes, a resistncia sentida pelo examinador
normalmente a mesma. O resultado do teste considerado anormal se a resistncia
aumenta com a repetio (Amiel-Tison, 1976).
F'exo %e #ro+,o
As pernas e a pelve so seguradas em flexo e so empurradas em direo
cabea. Normalmente, o alcance passivo de flexo do tronco maior que na extenso.
Entretanto, a amplitude freqentemente limitada devido ao volume do abdome. A
resposta considerada como exagerada se a amplitude de movimento permite que o
joelho alcance o queixo, e movimentos diminudos se nenhuma flexo de tronco
encontrada (Amiel-Tison, 1976).
Ex#e+"o %e #ro+,o
Com a criana em decbito lateral, uma mo mantida na lombar e a outra
estende as pernas para trs. A amplitude de movimento geralmente muito limitada
(quase zero). A resposta notada como exagerada se uma curva dorsal notada e a no
ocorrncia de curva pode chegar a tal ponto que produz flexo (Amiel-Tison, 1976).
22
Figura 20-Flexo do tronco
Figura 21- Extenso do tronco.
F'exo 'a#era' %o #ro+,o
Este teste realizado somente se a assimetria entre o lado direito e o esquerdo
detectada. Com a criana em posio supina, a cabea mantida sobre uma mo, as
pernas so ento puxadas lateralmente para direita e para esquerda, (produzindo uma
flexo lateral de tronco para os lados), tentando o mximo de amplitude. Este movimento
depende da tonicidade de msculos contralaterais, que podem se o tnus estiver alterado,
alterar a amplitude do movimento (Amiel-Tison, 1976).
To+o -a""i2o %o &e&0ro
3+.u'o a%u#or
Com criana na posio supina, ambas as pernas so abduzidas o mximo
possvel, sendo o ngulo formado pelas pernas o ngulo abdutor, obtido atravs de um
gonimetro posicionado com seu fulcro na regio umbilical e suas hastes sobre as pernas
(Amiel-Tison, 1976).
Ca',a+;ar ore';a
Com a criana em decbito dorsal, segura-se a perna da criana e leva em direo
ao peito da criana. O fulcro do gonimetro colocado no trcanter maior do fmur, o
23
Figura 22- Flexo lateral do tronco.
Figura 23-Medida do
ngulo abdutor.
brao fixo lateralmente o tronco, e o brao mvel em direo ao movimento da perna.
(Amiel-Tison, 1976).
3+.u'o -o-'=#eo
Com a criana em decbito dorsal, esticar a perna da criana e observar o ngulo
formado entre a fbula e o fmur. Colocando o fulcro do gonimetro posicionado na
cabea da fbula, o brao fixo lateralmente ao corpo da fbula, e o brao mvel em direo
ao movimento de extenso (Amiel-Tison, 1976).
Dor"i1'exore"
Com a criana em decbito dorsal, dorsifletir o p da criana. O fulcro do
gonimetro colocado na regio do malolo lateral, o brao fixo colocado na regio
lateral do p, e o brao mvel vai na direo do movimento de dorsiflexo. (Amiel-Tison,
1976).
24
Figura 24 - Medida do ngulo
calcanhar-orelha.
Figura 25 Medida do ngulo
poplteo.
Figura 26- Medida do ngulo dorsi-
flexor.
Ca,;e,o'
Consiste em cruzar os braos da criana adiante do pescoo segurando em suas
mos e soltando a fim de verificar a amplitude, e de que modo os membros voltam a
posio normal. As posies descritas so: cotovelo no alcana a linha media, o cotovelo
passa a linha mdia, e o cotovelo ultrapassa muito, a linha mdia (Amiel-Tison, 1976).
OBS:Para todos os testes de tono passivo a cabea deve ser mantida na linha
mdia evitando que o tnus extensor interfira nas medies, temos tambm que anotar o
ngulo obtido, e comparar com a faixa de normalidade, segundo a faixa etria. Tambm
pode ser notado se existe assimetria comparando uma perna com a outra.
A""i&e#ria"
4a'a+,eio %o" -("
O p balanado ltero-lateralmente e a amplitude de movimento deve ser notada
(Amiel-Tison, 1976).
25
Figura 27- Manobra de
cachecol.
Figura 28 Balanceio dos
ps.
4a'a+,eio %a" &o"
A mo balanada ltero-lateralmente, e a amplitude de movimento observada
(Amiel-Tison, 1976).
Ro#ao 'a#era' %a ,a0ea
A cabea virada para os lados, avaliada a resistncia dos msculos
contralaterais (Amiel-Tison, 1976).
>a+e'a 9ua%ra%a
O punho fletido o mximo possvel. O ngulo formado entre a mo e o punho
medido. observado se existe uma diferena de angulao entre os lados (Amiel-Tison,
1976).
OBS: nos testes de assimetrias, se o movimento estiver aumentado pode significar
diminuio de tnus, no entanto se estiver diminudo pode haver aumento do tnus.
A2a'iao %o #o+o a#i2o e %e"e+2o'2i&e+#o +euro&o#or
F'exo %a ,er2i,a'
Com a criana na posio supina, pegue-a pelos ombros e puxe lentamente para a
posio sentada. Deve ser observada a posio da cabea em relao ao tronco. Antes
que a posio vertical seja alcanada, os msculos flexores so estimulados para
sustentar a cabea. O resultado considerado anormal se a cabea ficar suspensa no
primeiro momento, e quando passa a linha mdia vertical cai imediatamente para trs.
Pode ser notada a hipertonia de extensores do pescoo mantendo a cabea para trs
(Amiel-Tison, 1976).
Ex#e+"o %e ,er2i,a'
Com a criana sentada e inclinada para frente, a cabea suspensa para baixo
sobre o peito, enquanto os ombros so segurados, o tronco levado lentamente para trs
26
Figura 29 Flexo da cervical.
observando-se a reao da cabea. Antes que a posio vertical seja alcanada, os
msculos extensores so estimulados para sustentar a posio vertical. O resultado
anormal se a cabea fica suspensa e quando passa a linha mdia cai imediatamente para
trs (Amiel-Tison, 1976).
A?u%a -ara "e+#ar
Com a criana na posio deitada em supino, o examinador oferece apoio nos
ombros, permitindo que a criana adquira a posio sentada. Est presente quando a
criana adquire a posio ativamente (Amiel-Tison, 1976).
De"e+2o'2i&e+#o +euro&o#or
Em relao ao desenvolvimento neuropsicomotor observada a aquisio motora
no rolar (supino-prono/prono-supino), se a criana senta com apoio no quadril, se
consegue permanecer sentado por pelo menos 30 segundos, quando colocada na
posio. Tambm devemos avaliar a aquisio das posturas sentada, ajoelhada, em p
com apoio, em p sem apoio. Devemos observar nestas posturas se a criana necessita
de algum apoio para manter esta posio, como a descarga de peso, qual a relao
de simetria de um lado comparando com o outro. Devemos tambm saber se a criana
adquiriu posturas mais dinmicas como: o engatinhar, e a marcha independente.
Examinando nestas a sinergia e a simetria de um lado em relao ao outro (Amiel-Tison,
1976). As idades chaves do desenvolvimento neuropsicomotor j foram previamente
abordadas no captulo 1, e devero ser utilizadas para saber se a criana no tem algum
tipo de atraso neuropsicomotor.

27
Figura 30 Paciente
em posio sentada
por 30.
Figura 31 Postura de
gato.
Figura 32- Postura
em p com apoio.
Durante as provas de desenvolvimento neuromotor podem ser observados o
equilbrio esttico e o equilbrio dinmico. Durante os testes de equilbrio esttico podem
ser observadas: a sustentao da cabea, no qual a criana capaz de mant-la ereta de
modo incompleto (com oscilaes maiores ou menores e quedas para qualquer direo) e
de modo completo, mantendo a cabea na referida posio. Durante a posio sentada,
observado se a criana o faz independente ou precisa de algum suporte (LEFEVRE,
1990).
Durante a posio ortosttica tambm observada a capacidade que a criana
tem de se manter em p sozinha ou com apoio. Nos testes de equilbrio dinmico
observa-se nas posturas avaliadas como o deslocamento, a coordenao, e a
possibilidade de executar tarefas.
Podemos avaliar o dficit motor atravs das posturas do desenvolvimento
neuromotor (aquisio, permanncia e simetrias) e a tambm atravs das provas
deficitrias, consistindo na prova de echarpe de MM, e na prova de mingazzini. A prova
de echarpe de MM consiste em formar um ngulo de 90 da coxa com a barriga e da
perna coma coxa, pressionando com a mo espalmada contra a planta dos ps e
observar a queda. A prova de mingazzini, consiste em colocar a criana em decbito
dorsal, apoiada em uma mesa, do quadril para cima de modo que os MM fiquem fora da
mesa, e observado se a criana tem a capacidade de manter os membros inferiores
elevados (LEFEVRE,1990).
Mo2i&e+#ao i+2o'u+#/ria re1'exa
Re1'exo" o"#eo#e+%i+o"o"
So reflexos musculares profundos e para test-los devemos manter a cabea da
criana no eixo do tronco, evitando a rotao que reflexa nos bebs. necessrio ser
paciente e saber aguardar o momento oportuno. Sabendo que o choro induz erros,
modificando as respostas, necessrio que a criana esteja tranqila, alimentada, e no
sonolenta. So testados os reflexos: estiloradial, bicipital, tricipital, adutor, patelar, e
aquileu (SLVA, 2001).
Re1'exo" "u-er1i,iai"
So reaes aos estmulos externos aplicados sobre os receptores da pele ou
mucosas que determinam as respostas motoras, geralmente em flexo.
28
(eflexo cut)neo plantar: estimula-se com estilete de ponta romba. A presso deve
ser suave e contnua, o percurso se faz rapidamente para que a superfcie plantar receba
um nico estimulo e no a somao de estmulos sucessivos (LEFEVRE, 1990).
A#i2i%a%e" re1'exa" -ri&i#i2a"
Os reflexos so reaes automticas desencadeadas por estmulos que
impressionam diversos receptores, tendendo a favorecer a adequao do indivduo ao
meio ambiente. medida que evolui a maturao do sistema nervoso, os estmulos que
desencadeiam os reflexos vo provocando menos respostas automticas, devido ao
componente cortical. Desenvolvendo-se, modificando-se, e adaptando-se s
circunstncias do momento (LEVREVE, 1990). Neste capitulo ser apenas abordado a
maneira de testar alguns reflexos e as conseqncias do no desaparecimento, as idades
j foram citadas no Capitulo 1.
Reflexo de moro
uma reao corporal macia, sendo determinado por vrios estmulos. obtido
batendo as mos sobre o plano de apoio, logo acima da cabea da criana; ou estando a
criana reenclinada sobre o antebrao do examinador, provoca-se uma queda atravs de
uma extenso de cotovelo. O bater as mos s vezes no se mostra muito efetivo quando
temos uma insuficincia do estmulo auditivo. A resposta consiste em uma extenso,
abduo, e elevao de ambos os membros superiores, em seguida ocorre o retorno
habitual atitude flexora em aduo. Pode interferir com as reaes de equilbrio e
proteo na posio sentada e coordenao culo-manual (FLEHMG, 2000).
29
Figura 33 - Reflexo cutneo-
plantar.
Reflexo Tnico !ervical &ssim'trico (RT!&)
desencadeado virando a cabea da criana para um lado e como resposta
ocorre flexo do membro superior e inferior do lado do couro cabeludo; a coluna vertebral
fica curvada com a convexidade na direo do lado da face. Pode interferir com a
alimentao, o acompanhamento visual, o uso das mos na linha mediana, o rolar, o
desenvolvimento do engatinhar, e tambm pode levar a mau formaes esquelticas
(escoliose, luxaes de quadril) (FUNAYAMA, 1996).
Reflexo Tonico *airntico (RT*)
desencadeado por mudanas na posio da cabea no espao, apresentando
aumento do tnus flexor na posio de prono e extensor na posio supina. Como
resposta, quando a criana est em decbito ventral, o corpo e os membros em extenso
e em decbito dorsal, o corpo e os membros em flexo. Pode interferir com a capacidade
de iniciar o rolar, com a capacidade de flexionar o tronco e os quadris para ficar na
posio sentada a partir do decbito ventral, em geral causa extenso do tronco, e
interfere no equilbrio da posio ortosttica e sentada em geral (SLVA, 2001).
Reflexo de +alant
desencadeado tocando a pele ao longo da coluna vertebral do ombro at o
quadril. Como resposta esperada uma flexo lateral do tronco, para o lado do estimulo.
Pode interferir se persistir, com o equilbrio na posio sentada e pode ocasionar
escoliose (RATLFFE, 2000).
Pree+"o Pa'&ar
Estmulo provocado pela colocao do dedo do examinador na palma da mo do
beb, como resposta esperado uma flexo dos dedos, causando uma forte preenso.
Sua persistncia pode interferir com a capacidade de prender e soltar objetos
voluntariamente e incapacidade de suportar o peso nas mos para apoiar-se em
respostas de proteo, no engatinhar, etc (FLEHMG, 2000).
30
Figura 33 - Reflexo de Galant.
Pree+"o -'a+#ar
desencadeado estimulando a base dos dedos do p. Como resposta
esperada a flexo dos dedos do p. Sua persistncia pode interferir com a capacidade de
ficar em p, com o p plano em uma superfcie, e com as reaes de equilbrio na posio
ortosttica (FUNAYAMA, 1996)
Reflexo magn'tico
Estando a criana em decbito dorsal de maneira simtrica, com flexo de quadris
e joelhos. O examinador estimula as solas dos ps da criana atravs dos polegares,
sendo em seguida retirados de forma lenta (FLEHMG, 2000).
Reflexo extensor cru,ado
Realiza-se a estimulao da sola do p do RN, em decbito ventral, com eventual
presso sobre o joelho mantendo fixa a perna.
A resposta ser a flexo inicial do membro inferior oposto, com eventual extenso e
aduo com abertura dos dedos em leque (SLVA, 2001).

Rea@e"
As reaes podem desaparecer ou se transformar durante o desenvolvimento
motor da criana. "Essas reaes facilitam a aquisio e manuteno das habilidades
motoras voluntrias (RATLFFE, 2000).
Reao %e "u-or#e
A pesquisa feita atravs de estmulos proprioceptivos com a dorsiflexo, ou pelo
contato das plantas dos ps com o solo. A resposta ser a contrao simultnea de
extensores e flexores.
31
Figura 34 - Preenso
plantar.
Reao ,er2i,a' %e re#i1i,ao )E+%irei#a&e+#o ,er2i,a'*
A criana colocada em decbito dorsal. A seguir, gira a cabea para um lado e o
corpo acompanha o movimento em bloco. Esta reao est presente no recm-nascido e
perdura por at seis meses. "Exerce grande contribuio para a criana aprender a mudar
de decbito, rolando (SLVA, 2001). Sofre modificaes com a reao corporal de
retificao.
Reao 'a0ir=+#i,a %e re#i1i,ao
Esta reao avalia a posio da cabea em relao com o corpo. A criana pode
ser colocada em posio ventral, dorsal e vertical. O levantamento da cabea quando em
posio ventral inicia o processo de extenso geral do tronco e dos membros contra a
gravidade (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Reao a+1=0ia
A criana colocada em decbito ventral. Atravs de estmulo na pelve como um
pequeno afastamento da mesa do exame a resposta ser a flexo e abduo do
membro inferior do lado estimulado (ipsilateral) (FLEHMG, 2000).
Reao %e ex#e+"o -ro#e#ora )P/ra89ue%i"#a ou -re,i-i#ao*
Segurando-se o lactente pelo tronco, o examinador provoca mudanas sbitas na
posio do corpo. Se colocada de cabea para baixo, ocorrer a extenso dos braos e
mos em direo ao solo. A extenso dos membros inferiores ocorre quando se solta a
criana, sustentada pelas axilas (SLVA, 2001).
32
Figura 35- Reao de
suporte.
Reao %e e9ui'=0rio
Dependendo da posio em que a criana colocada; provoca-se a mudana de
posio corporal mudana do centro de gravidade - para frente, para trs e para os
lados. Estando sentada, de p ou em decbito (FLEHMG, 2000).
Reao %e -ro#eo %a ,a0ea
A criana colocada em decbito ventral, com a face voltada para baixo. Assim,
ela levanta a cabea e lateraliza como forma de liberao das vias areas (SLVA, 2001).
Reao ,or-ora' %e re#i1i,ao
Ao girar a cabea da criana para um lado, o corpo que antes acompanhava o
movimento em bloco, no o faz devido dissociao das cinturas escapular e plvica, ou
seja, a reao de retificao cervical modificada pela reao corporal de retificao
(SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Reao %e La+%au
Para obt-lo necessrio manter a cabea suspensa horizontalmente, dorso para
cima, posio na qual a criana se eleva espontaneamente em extenso, impulsionada
pelos reflexos de retificao ceflica de origem labirntica (FLEHMG, 2000).
Reao %e ,o'o,ao %o" -(" )P'a,i+.8Rea,#io+*
Baseando-se nas pesquisas de FLEHMG (2000), este reflexo deflagrado
quando a criana posta de p, segurando-a "por baixo dos braos, com os ps abaixo
da borda da escada levantando devagar, tocando o dorso do p levemente. Puxa-se este
para cima pela borda inferior da escada.
33
Figura 36 - Reao de
equilbrio.
To+o &u",u'ar -a""i2o
observado com a movimentao passiva de cada grupo muscular referente aos
membros inferiores, e membros superiores. Tendo a mesma classificao da avaliao de
tnus muscular j disponvel anteriormente, na avaliao neurofuncional da infncia.
A#i2i%a%e" &o#ora"
A criana observada nos decbitos ventral e dorsal, no rolar, tracionado para
sentar, sentado, de gato e em posio ortosttica. Observamos a simetria durante as
posturas, em qual parte do corpo ela descarrega o peso, qual os componentes de
movimento que j adquiriu e como sua dependncia em relao necessidade de apoio
nas diversas atividades motoras.
O4>ETIVOS E PLANE>AMENTO DO TRATAMENTO
Para podermos tomar decises e planejar um tratamento efetivo necessrio que
saibamos organizar, analisar e interpretar os dados para concluir o estabelecimento de
metas a curto, mdio e longo prazo, desenvolvendo um plano de tratamento apropriado
para que as metas sejam atingidas.
34
Figura 38- Placing-
Reaction.
Primeiramente, os dados da avaliao precisam ser organizados e analisados
formulando uma lista de problemas primrios, que so resultados diretos de problemas
patolgicos subjacentes (ex. diminuio de fora muscular), e os problemas secundrios
das complicaes que podem resultar em uma incapacidade prolongada, ou manejo
inadequado (p ex. limitao articular). Devemos determinar quais so os problemas que
esto interferindo na funo mais alta em questo, delimitando quais os problemas que
podem ser manipulados durante a terapia e os que no podem, como por exemplo, um
bloqueio articular mecnico (UMPHRED, 1994).
A determinao de metas teraputicas apropriadas o passo mais difcil do
processo de planejamento do tratamento, exigindo habilidades na interpretao de dados
da avaliao e julgamento profissional. Metas em longo prazo definem o nvel de
desempenho especfico para o paciente no fim do processo de reabilitao (ex. O
paciente adquirir a capacidade de deambular independente). O paciente e sua famlia
devem ser considerados membros ativos da equipe, devendo estar intimamente
envolvidos no processo de estabelecimento de metas. Depois que as metas so
estabelecidas o prximo passo determinar quais so os componentes necessrios para
a execuo das metas. Estes componentes necessrios para a execuo de uma tarefa
so denominados metas em curto prazo. (ex. melhorar a fora muscular, melhorar a
mobilidade articular).
Aps ter sido formulado as metas apropriadas, devemos determinar quais so os
procedimentos teraputicos mais adequados para a aquisio das metas. A deciso do
plano teraputico mais apropriado deve ser formulado levando em considerao uma
srie de fatores, tais como:a interao com os outros profissionais da sade, os custos
financeiros, etc. Deve tambm ser feita uma estimativa da durao total de tratamento,
freqncia e durao de cada sesso. Maiores detalhes sero discutidos no captulo
sobre Abordagens Teraputicas.
importante que periodicamente, seja feita uma reavaliao do paciente, para que
se possa medir a eficcia ou no do tratamento. Alm disso, prope-se que ao incio e
trmino de cada terapia seja analisada alguma funo do paciente para estabelecer as
prioridades da abordagem fisioteraputica diria, alm de redirecionar os objetivos caso o
paciente no responda favoravelmente a proposta teraputica (O'SULLVAN, 1993).
35
REFERNCIAS 4I4LIOGRAFICAS
ALLEN, M.C., ALEXANDER, G.R. Using Gross motro milestones to indentify very preterm
infants at risk for cerebral palsy. Developmental Medicien and Child Neurology, 1992,
34,226-232.
AMEL-TSON, C., A method for neurologic evaluation within the first year of life. Ed. Year
Book Medical Publisher, 1976.
BARBOSA, V. M. Avaliao do movimento do beb (MA): reviso e critica. Temas sobre
desenvolvimento, v.5,n.27,p.4-13,1995.
BLY, L., What is role of sensation in motor learning? What is the role of feedback and
feedforward? British Association of Bobath Trained Therapists, n.28, 1997-98.
COHEN, H., Neurocincia para Fisioterapeutas, 2
a
.ed., Ed.Manole, So Paulo, 2001.
DNGELO, J.G., FATTN, C. A., Anatomia Humana Sistmica e Segmentar, 2
a
.ed.,Ed.
Manole, So Paulo, 1998.
DAUT, A., Reposicionando a Neurofuno, 2003. Disponvel em <URL: http://
www.fisioneuro.com.br
FLEHMG, nge. Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente: diagnstico e
tratamento precoce do nascimento at o 18 ms, Ed. Atheneu, So Paulo, 2000.
FUNAYAMA, C. A. R. Exame Neurolgico em crianas. Revista da medicina de Ribeiro
Preto, 29, 32-43, jan-mar, 1996.
HOPPENFELD, S. Propedutica Ortopdica: Coluna e extremidades, Ed. Atheneu, So
Paulo, 1999.
LEFVRE, A. et al. Neurologia nfantil. 2
a
. ed., Ed. Atheneu, So Paulo, 1990.
LEVTT, S. O tratamento da Paralisia cerebral do retardo motor, 3
a
.ed.,Ed. Manole, So
Paulo, 2001.
LOPES, S.M.B., LOPES, J.M.A. Follow-up do recm nascido de alto risco, Ed. Medsi, Rio
de Janeiro, 1999.
MARQUES, A. P., Manual de Goniometria, Ed. Manole,, So Paulo, 1997.
MCCARTY, M.L.,SLBERTEN, C. et. Al. Comparing reliability and validity of pediatric
instruments for measuring heath and well-being of children whit spastic cerebral palsy.
Developmental Medicien and Child Neurology, 2002, 44:468-476.
MEYERHOF,P.G.,Avaliao neurocomportamental de Brazelton. Temas sobre
desenvolvimento, ano 1, numero 2, set-out 1991.
36
O'SULLVAN, S. B. Fisioterapia avaliao e tratamento, 2
a
. ed., Ed. Manole, So Paulo,
1993.
PORTO, C. C., Exame Clnico, Ed. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1982.
RATLFFE, K. T., Fisioterapia Clnica Peditrica, Ed. Livraria Santos, So Paulo, 2003.
ROSE, J. & GAMBLE, J. G., Marcha Humana, 2.ed., Ed. Premier, So Paulo, 1998.
ROSENBLTH, J.F., A singular- Creer: Nancy Bayley, Developmental Psychology, vol.28,
set. 1992, p 747-758.
RUSSEL. D. J., ROSENBAUM, P. L. Et. Al. The gross motor function measure:a means to
evaluate the effects of physical therapy. Developmental Medicien and Child Neurology,
1989,31,341-352.
SANVTO, W. L. Propedutica Neurolgica Bsica, Ed. Atheneu, So Paulo, 1996.
SHUMWAY-COOK, A. WOOLLACOTT, M. H., Controle Motor: Teoria e Aplicaes
Prticas. 2
a
. ed.,Ed. Manole, So Paulo, 2003.
SLVA, C. Exame Neurolgico do Recm-nascido e do Lactente. n: MEDEROS, J.;
LPEZ, M. Semiologia Mdica. v. . 4
a
. ed., Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2001
STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. : Ed. Premier, So Paulo, 2000.
UMPHRED, D. A,. Fisioterapia Neurolgica, 2
a
. ed., Ed.Manole, So Paulo, 1994.
37