Retinopata hipertensiva

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Retinopata hipertensiva
Retinopata hipertensiva
Retinopata hipertensiva
Clasificacin y recursos externos
CIE-10
H35.0
[1]
CIE-9
362.11
[2]
CIAP-2
K87
[3]
MedlinePlus
000999
[4]
MeSH
D058437
[5]
Aviso mdico
La retinopata hipertensiva es la enfermedad caracterizada por la degeneracin retiniana a causa de la hipertensin
arterial (HTA). La retinopata hipertensiva representa los hallazgos oftalmolgicos de dao de rgano terminal
secundaria a HTA. Estas alteraciones estn estrechamente vinculadas a las cifras de presin diastlica, el tiempo de
duracin de la HTA, la rapidez y severidad del aumento en cifras de tensin arterial y la edad de los vasos sobre los
cuales recae el fenmeno hipertensivo. Aunque su nombre indica slo la participacin de la retina, se observa
tambin cambios tanto en la coroides y el nervio ptico, en funcin de la cronicidad y la severidad de la enfermedad.
La retinopata hipertensiva forma parte de uno de las pruebas del dao a rgano blanco de la HTA segn Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC). Dentro de
los lineamientos del JNC, la presencia de retinopata es indicativa para iniciar tratamiento antihipertensivo, incluso
en personas con HTA grado 1 sin evidencia de dao a rgano blanco.
Concepto
El trmino retinopata hipertensiva, comprende todas las modificaciones halladas en el fondo del ojo del hipertenso:
en la retina y sus vasos, en el nervio ptico y en las coroides. Tambin puede aplicarse el trmino retinopata
hipertensiva maligna o retinopata hipertensiva aguda a los cambios en la retina, sus vasos y el nervio secundarios a
una elevacin aguda de la presin arterial. (vase emergencia hipertensiva)
Clasificacin
Retinopata hipertensiva
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Clasificacin de Keith - Wagener - Barker
[6]
Supervivencia (%) - Aos de seguimiento
Signos 1 ao 2 aos 3 aos
Normal Sin alteraciones.
Grado I Vasoconstriccin arterial
Resto normal.
90 % 70 % 70 %
Grado II Arterias contradas, tortuosas
Reflejos luminosos aumentados
Venas distendidas con cruce
arteriovenoso o normales
Resto normal.
88 % 62 % 54 %
Grado III Arterias esclerosadas, tortuosas
Reflejos luminosos aumentados
Venas distendidas, hemorragias
Exudados retinianos
Papila normal
65 % 22 % 20 %
Grado IV Arterias borrosas
Edema perivascular y espasmo
Venas distendidas
Hemorragias
Exudados
Papiledema.
21 % 6 % 1%
Clasificacin de Keith - Wagener - Barker
En la actualidad se sigue utilizando la clasificacin de Keith - Wagener - Barker para clasificar los efectos de la
retinopata hipertensiva y es de las ms aceptadas. Establece 4 grupos de retinopata basndose en la correlacin
entre los hallazgos clnicos y la supervivencia, pero presenta ciertas desventajas:
[7]
Los grados III y IV no son
estadios progresivos de los grados I y II. Esta clasificacin no distingue adecuadamente el componente hipertensivo
y arterioesclertico de los cambios vasculares, no distingue los cambios generados por la arterioesclerosis por edad y
la separacin entre los distintos grados es arbitraria.
Clasificacin de la Sociedad Americana de Oftalmologa
La clasificacin de la Sociedad Americana de Oftalmologa
[8]
Clasifica la retinopata segn los tipos de HTA:
Retinopata de la hipertensin aguda o retinopata angioplstica.
Retinopata de la hipertensin crnica.
Hipertensin terminal maligna.
Hipertensin aguda en glomerulonefritis.
Hipertensin progresiva crnica en glomerulonefritis.
Hipertensin maligna terminal en glomerulonefritis.
Esta clasificacin tiene la desventaja de ser de uso clnico muy limitado, utiliza una graduacin del estrechamiento
arteriolar poco prctico y depende del espasmo arteriolar para su graduacin, que carece de base cientfica.
Retinopata hipertensiva
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Clasificacin de Snchez-Salorio
La clasificacin de Snchez-Salorio
[9]
identifica tanto el efecto de la arteroesclerosis por envejecimiento como los
cambios secundarios a la hipertensin, as como el efecto de la hipertensin aguda y crnica sobre un rbol vascular
ms o menos protegido por cambios esclerticos previos.
Clasificacin de Snchez-Salorio
[10]
Esclerosis involutiva
Sx. Vascular
Escleroinvolutivo
Paciente senil.
Elevacin de la PAS
por arteriosclerosis
Rectificacin del trayecto de las arteriolas.
Ligera estrechez, ramificaciones en ngulo recto.
Prdida de brillo de la estra sangunea luminosa.
Retinopata hipertensiva
Sx. Vascular
Esclero-hipertensivo
Edad adulta-senil +
HTA benigna
Signos de cruce arteriovenoso
Disminucin del calibre arteriolar
Alteraciones del reflejo vascular
Irregularidades del trayecto vascular
Aneurismas retiniano
Retinopata
esclero-hipertensiva
Hipertensin mantenida Trombosis venosa
Obstruccin arterial por fibrosis
Hemorragias aisladas e infartos
Atrofia retiniana y movilizacin de pigmento
Macroaneurismas
Papiledema: Retinopata
esclero-hipertensiva malignizada.
Sx. vascular
hipertono-hipertensivo
Elevacin intensa y rpida
de la PAD con un aumento
concordante de la PAS
Arterias/Arteriolas estrechas y rectas
Signo de Guist. (Vnulas tortuosas)
Parnquima retiniano normal.
Retinopata
hipertono-hipertensiva
Elevacin de la PAD
muy intensa o brusca
Signos de cruce.
Vasoconstriccin generalizada y envainamiento vascular
Edema retiniano difuso y estrella macular
Microaneurismas
Hemorragias retinianas superficiales y profundas
Exudados algodonosos y lipoideos.
Papiledema: Retinopata
hipertono-hipertensiva malignizada.
Abreviaturas. Sx. = Sndrome. HTA = Hipertensin arterial. PAD = Presin arterial diastlica. PAS = Presin arterial sistlica
Otras clasificaciones
Existen muchas otras clasificaciones, por ejemplo, la clasificacin de Leishman (1957) que establece 7 subgrupos de
cambios hipertensivos pero no ha tenido un uso muy difundido debido a que es confusa.
[11]
La clasificacin de
Cogan que se basa solamente en el estrechamiento arteriolar (carente de base cientfica). As mismo la retinopata
hipertensiva puede clasificarse de acuerdo a su duracin en retinopata hipertensiva aguda y retinopata hipertensiva
crnica. La retinopata hipertensiva aguda se caracteriza por disminucin de la agudeza visual, la que puede ser
desde visin borrosa (lo ms frecuente) hasta la ceguera. Esta disminucin de agudeza visual es transitoria y se
normaliza al restablecerse los valores normales de presin arterial.
Retinopata hipertensiva
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Epidemiologa
La hipertensin arterial es una enfermedad cuya incidencia en los pases desarrollados llega a alcanzar el 30%. Este
proceso provoca una serie de cambios caractersticos en los vasos retinianos. La prevalencia de retinopata en
pacientes hipertensos, una vez excluidas otras causas como diabetes, oscila entre el 7,8 y 11%
[12][13][14]
En un
estudio realizado a pacientes hipertensos de entre 15 y 50 aos se hall que el 85,3 % de los casos present
alteraciones en la fundoscopia, la ms frecuente fue el aumento del reflejo luminoso arteriolar y se detect la
retinopata hipertensiva grado II, en el 46,3 % de los casos.
[15]
En otro estudio se encontr que la retinopata
hipertensiva se encuentra entre las principales causas de ceguera con una prevalencia de 20 por cada 100,000
habs.
[16]
y un ltimo estudio encontr un predominio del sexo femenino (62.1%), con una mayor incidencia en los
mayores de 60 aos(56,9%).
[17]
Respecto a la distribucin de los tipos de retinopata, un estudio en pacientes con diversos grados de hipertensin
encontr que la retinopata hipertensiva grado I se present en el 27.6% de los casos y la retinopata grado II o ms
se encontr en el 18.1%, el resto (54.3%) presentaban fundoscopa normal
[]
Etiologa
La importancia de esta afectacin est en relacin con varias circunstancias. En primer lugar, esta extensin de la
patologa sistmica al globo ocular puede provocar sntomas visuales que como tales requerirn el correspondiente
tratamiento.
[]
La causa principal de esta patologa es la presencia de hipertensin. Un estudio mostr que de 100
pacientes con dao a rganos diana predomin la cardiopata hipertensiva con 47 casos (36,15%), seguido de la
retinopata con 43 (33,07%), las enfermedades vasculares enceflicas con 18 enfermos (13,84%), la neuropata
hipertensiva con 14 (10,76%) y finalmente la vasculopata perifrica con 8 (6,15%).
[18]
La eclampsia/preeclampsia es un factor de riesgo importante para padecer retinopata hipertensiva aguda (maligna),
pero tambin es causada por feocromocitoma o hipertensin maligna. La retinopata hipertensiva crnica, se observa
en pacientes con hipertensin de larga data y no presentan disminucin de la agudeza visual. Sin embargo, esta
puede comprometerse por mecanismos indirectos.
Patogenia
Microscpicamente, los cambios tempranos de la hipertensin muestran la esclerosis y engrosamiento de las paredes
de las arteriolas, con estrechamiento de la luz. Estos hallazgos se vuelven ms notorios con hipertensin sistmica de
larga evolucin. En la hipertensin maligna, las arteriolas son igualmente gruesas, pero se produce necrosis y
depsito fibrinoide en la pared del vaso.
Arteria oftlmica con sus ramas. La arteria
central de la retina es visible en el centro.
La retina es de los primeros rganos en sufrir daos secundarios a la
hipertensin (tanto esencial como secundaria). Cuando la arteria
central de la retina pasa a travs de la lmina cribosa el grosor de la
pared disminuye y se pierde la lmina elstica interna y la capa
muscular media se hace incompleta. Las ramas de la arteria retiniana
en el ojo son, por tanto, grandes arteriolas. Las arteriolas retinianas
autorregulan su flujo sanguneo y reaccionan con una vasoconstriccin
generalizada ante un aumento de la presin arterial que no es un arco
reflejo, ya que las arteriolas retinianas carecen de inervacin simptica.
Se debe a una respuesta automtica y propia de las clulas musculares
lisas de la pared arteriolar.
[19][20]
Esta vasoconstriccin permite
mantener la presin de perfusin sangunea dentro de los lmites
Retinopata hipertensiva
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Vasos oculares
normales frente a un estmulo hipertensivo, para hacer frente a
elevaciones tensionales sanguneas transitorias y discretas, y evitar el
dao de la pared vascular y del tejido retiniano circundante. En el
paciente hipertenso, este mecanismo tiene que funcionar de modo
constante y causa cambios en la pared de arteriolar como la hiperplasia
de la tnica media, haciendo que esta arteriola se contraiga con ms
fuerza ante un menor estmulo.
En la hipertensin crnica se produce esclerosis arteriolar por el efecto
mantenido de la presin sangunea aumentada sobre las paredes
vasculares. En los ancianos existe una alteracin arteriosclertica de
los vasos, que hace que la capa media muscular se sustituya por
material hialino, que reacciona pobremente ante los estmulos
opresivos. La autorregulacin fracasa rpidamente, y aparecen alteraciones, como la necrosis fibrinoide de la pared.
La esclerosis arteriolar no slo se debe a la hipertensin, tambin puede deberse a la edad. Se genera un
estrechamiento generalizado o localizado.
En la arterioloesclerosis retiniana, el engrosamiento de la pared arteriolar cambia la percepcin oftalmoscpica de la
sangre circulante: los vasos pueden parecer estrechados y el color de la columna sangunea puede cambiar a color
cobre o plateado segn del grado de engrosamiento vascular. Las arteriolas y las vnulas comparten la misma vaina
adventicia. Por eso, en la arterioesclerosis retiniana avanada, la arteriola puede comprimir la vnula en el punto de
cruce de ambos vasos. La estasis venosa distal al cruce arteriovenoso puede precipitar oclusiones de las ramas
venosas retinianas.
[21]
En la hipertensin maligna pueden daarse los vasos de la retina y la coroides. La lesin de los vasos coroideos
puede producir infartos coroideos focales, que se ven clnicamente como manchas de Elschnig.
La hipertensin produce la dilatacin de las arteriolas precapilares y produce la separacin de las uniones de las
clulas endoteliales y por tanto una disrupcin focal de la barrera hematorretiniana, lo que genera un incremento de
la permeabilidad a las macromolculas plasmticas y trasudados periarteriolares focales, que es la lesin ms precoz.
La lesin de la capa coroidocapilar de los vasos coroideos puede, a su vez, daar el epitelio pigmentario retinal que
la cubre y permitir que se acumule exudado en el espacio potencial entre la retina neurosensorial y el epitelio
pigmentario, produciendo as un desprendimiento de retina. El exudado arteriolar habitualmente se acumula en la
capa plexiforme externa de la retina. La disposicin radial de exudados en la macula genera una estrella macular.
Las manchas isqumicas retinianas profundas (infiltrados algodonosos), se deben a isquemia focal aguda de la retina
profunda por oclusin de las arteriolas terminales. Esta oclusin produce infartos de la capa de fibras nerviosas de la
retina formada por axones de la capa de clulas ganglionares retinianas. El transporte axoplsmico en la capa de
fibras nerviosas se interrumpe en el punto de lesin axonal, y la acumulacin de mitocondrias en los extremos
edematosos de los axones daados crea los cuerpos citoides, una acumulacin de los mismos forma los focos
blandos algodonosos.
Anatoma patolgica
Cruces Arteriovenosos patolgicos
En la HTA crnica produce esclerosis arteriolar por el efecto mantenido de la presin sangunea aumentada sobre la
pared del vaso. En dos terceras partes de los cruces arteriovenosos la arteriola pasa por encima de la vnula. En los
cruces arteriovenosos normales la adventicia arteriolar y venular son comunes, es decir, la misma adventicia que
envuelve a la arteriola, es la que contina envolviendo a la vnula en el punto del cruce. Esto determina que al
producirse un cruce arteriovenoso, la adventicia arteriolar arrastra a la venular produciendo un angostamiento de la
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vnula en el cruce. Mientras la arteriola, con una pared vascular mayor, resiste, la vnula con unas paredes
vasculares ms dbiles, se deforma y sufre un estrechamiento de su luz. Este estrechamiento de la luz venular va a
provocar una alteracin vascular con dificultad del retorno venoso a nivel del cruce.
SIGNO DE GUNN
Grado Alteraciones
Grado I Ocultamiento de la vena por la arteria.
Grado II Compresin de la vena en el parnquima retiniano, con falta de la columna sangunea antes y despus del cruce.
Grado III Compresin de la vena con dilatacin del extremo distal venoso.
Grado IV Presencia de exudados y hemorragias en el cruce. (Pretrombosis)
* av: arteriovenoso
El signo de Gunn es una disminucin focal del dimetro venular (Disminucin de la columna sangunea a nivel del
cruce con estasis vascular distalmente al mismo.) este signo observa la deformacin del calibre venular en el cruce y,
por ende, la dificultad circulatoria en este lugar. Este angostamiento puede ser de magnitudes variables segn lo
avanzado de la arterioloesclerosis Puede ir desde estrechamiento leve a una interrupcin de la columna de
sangre.(ver tabla).
SIGNO DE SALUS
Grado Alteraciones
Grado 1 Ligera desviacin del segmento venoso hacindose algo ms perpendicular.
Grado 2 El segmento venoso se hace perpendicular.
Grado 3 Hay una inversin de la direccin venosa adoptando una forma en z.
El Signo de Salus valora la variacin del trayecto venoso a nivel del cruce que va cambiando de un ngulo agudo
normal para hacerse ms perpendicular e incluso invertir la direccin de cruce. Muestra un aspecto de U si el cruce
es perpendicular y de S, si es oblicuo. (ver tabla) Otros signos de uso menos difundido son el Fenmeno de
cruzamiento inverso donde la vena cruza sobre la arteria, y adems presenta una serie de anomalas como la
formacin de un arco, el estrechamiento localizado y la opacidad en el entrecruzamiento y el Signo paralelo de Gunn
donde la vena se estrecha en el momento de iniciar un recorrido paralelo al de la arteria, sin llegar a cruzarse con
ella.
Disminucin generalizada del calibre arteriolar
Clasificacin de la relacin arteriovenosa (A/V)
Grado Descripcin Relacin A/V
Normal - 3/4 a 2/3
I. Ligero + 2/3 - 1/2
II. Moderado ++ 1/2 - 1/3
III. Intenso +++ < 1/3
IV. Muy grave ++++ Arterias Filiformes
El grosor de la arteriola normalmente lo determinamos con respecto a su relacin con el calibre de la vnula que lo
acompaa, o relacin arteriovenosa.
[22]
Esta relacin normalmente es de 3/4 a 2/3, y su alteracin se divide en 4
Retinopata hipertensiva
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grados (ver tabla). Al explorar este signo hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones.
Existen variaciones fisiolgicas del calibre arteriolar.
En algunas enfermedades no relacionas con la HTA, como miopa magna, la degeneracin pigmentaria de la
retina u otras afecciones vasculares coroideas, se puede producir una constriccin vascular generalizada.
Las ramas nasales de las arteriolas retinianas son anatmicamente ms estrechas que las ramas de las arterias
temporales.
La existencia de un cierto grado de dilatacin venosa puede dar falsos positivos.
Los errores refractivos del paciente tambin pueden afectar el examen ofreciendo falsos positivos.
Disminucin focal del calibre arteriolar
Irregularidades focales
Tipo Descripcin Relacin
Ausente - Normal
Ligero + 1/4 - 1/2
Intenso ++ < 1/3
Durante la HTA moderada se observan vasoconstricciones focales a lo largo del trayecto vascular retiniano. Estos
estrechamientos focales se deben a que en las zonas de arteria no esclerosada se produce un angiospasmo, dando
lugar a un estrechamiento localizada, lo cual no puede acontecer en las ya alteradas por el proceso escleroso, que no
se contraen. La valoracin de la constriccin sectorial se basa en la comparacin de la anchura de la arteriola en la
zona afectada y la zona adyacente normal y clasifica en ausente, ligero e intenso.
Irregularidades del trayecto vascular
En el paciente normal, puede observarse una ligera tortuosidad en los vasos y se describen de forma serpenteante. En
el paciente hipertenso, esta tortuosidad puede aumentar o disminuir, secundario a la esclerosis vascular y se
acompaa del estrechamiento o irregularidad de la columna sangunea. al valorar este signo debe tenerse en cuenta:
Las ramas perifricas y nasales (cercanas a la nariz) de las arteriolas son fisiolgicamente menos tortuosas que las
temporales (lejanas de la nariz).
Pueden existir variaciones congnitas de la tortuosidad vascular.
La tortuosidad de las vnulas puede aumentar en casos de fallo cardaco o de hipotensin, sin necesidad de que
exista un proceso hipertensivo.
Las ramas perifric
Aunque la mayor tortuosidad de las grandes arteriolas retinianas es un signo de esclerosis arteriolar, tambin se
pueden observar con frecuencia en enfermos jvenes en la fase precoz de la hipertensin
Otras irregularidades en el trayecto vascular son el signo de guist o tortuosidad venosa perimacular. Las vnulas
perimaculares aparecen muy tortuosas; y el signo de Bonnet en el que las bifurcaciones arteriales adopten una
morfologa caracterstica en letra omega o en ngulo recto.
Retinopata hipertensiva
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Alteraciones del reflejo vascular
El reflejo normal de los vasos retinianos muestra una estra luminosa en el centro del mismo y tiene su origen en la
reflexin de la luz entre la interfase de la pared vascular y la columna de sangre que contiene. Dicho reflejo es
aproximadamente 1/3 del calibre de la arteriola. Existen dos alteraciones definidas de este reflejo:
Arteriola en hilo de cobre: Se observa en las fases iniciales de la enfermedad. Hay un engrosamiento de la pared
vascular por fibrosis, hialinizacin y estrechamiento de la luz vascular con lo que el reflejo vascular es ms ancho
y de aspecto metlico-cobrizo.
Arteriola en hilo de plata: Se observa en la HTA de larga evolucin en la que la fibrosis, la hialinizacin y la
arterioesclerosis impiden la visualizacin de la columna sangunea por lo que la pared del vaso refleja la mayor
parte de la luz dando un reflejo brillante y blanquecino.
Aneurismas retinianos
Se dividen en microaneurismas y macroaneurismas. Los microaneurismas se encuentran diseminados por toda la
retina con una preferencia por las zonas de bifuracin donde aparecen como una dilatacin sacular gerenarlmente
trombosada, Pueden detectarse por angiografa fluorescenica. Losmacroaneurismas se observan en las arteriolas en
los tres primeros rdenes del rbol arterial. Suelen ser unilaterales en un 90% de los casos, aparecen en pacientes de
edad avanzada. Suelen ser asintomticos aunque pueden producir hemorragias, exudacin con edema retiniano o
exudados duros.
Hemorragias
Las hemorragias a nivel retiniano se producen como consecuencia de las lesiones de las paredes vasculares y el
aumento de la presin intravascular e hidrosttica. Son una alteracin tarda y poco frecuente. Se clasifican en
hemorragias retinianas, hemorragias coroideas, hemorragias prerretinianas (retrohialoideas) y hemorragias vitreas.
Las hemorragias retinianas adoptan las siguientes formas:
Hemorragias en llama (hemorragias en astilla): Generalmente se sitan en la capa de las fibras nerviosas y en la
distribucin de los capilares radiales peripapilares
Hemorragias puntiformes: (en forma de punto) se producen a nivel profundo en las capas nucleares interna y
externa y capa plexiforme.
Hemorragias en mancha: en el mismo lugar, pero de tamao mayor
Las hemorragias coroideas son profundas y de color rojo oscuro. Es importante sealar que cuando existen lesiones
a nivel coroideo (coroidopata hipertensiva) estamos ante un caso avanzado o maligno de la HTA que suele asociar
insuficiencia renal. Las hemorragias preretinianas son densas, obscuras y se localizan bajo de la membrana limitante
interna o el espacio retrohialoideo. Suelen ser difciles de observar Las hemorragias vtreas Son hemorragias
retinianas o retrohialoideas que atraviesan la hialodes posterior e invade el vtreo pudiendo adoptar diferentes
formas.
Exudados
Depsitos lipdicos retinianos (exudados duros). Son depsitos intrarretinianos de lpidos y protenas, de color
amarillo o blanquecinos, brillantes y bordes circulares bien definidos. Cuando se encuentran en la zona de la mcula
adoptan forma de estrella (estrella macular) que es un signo de disminucin de la agudeza visual, aunque pueden
adquirir mltiples formas y localizarse en otras zonas de la retina. Aparecen como consecuencia de un aumento de
permeabilidad vascular por isquemia prolongada o bien tras reabsorcin de edemas o hemorragias retinianas como
en el caso de las trombosis.
[23]
Manchas isqumicas retinianas profundas (Infiltrados algodonosos exudados blandos) Son manchas
blanquecinas, difusas, de bordes mal definidos y de un dimetro similar a la papila. Estn principalmente en la capa
Retinopata hipertensiva
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nerviosa de la retina, generalmente en el polo posterior, bsicamente en la distribucin de los capilares retinales
radiales peripapilares. Suelen asociarse a microaneurismas y son un signo de entrada en la fase avanzada de la
hipertensin o malignizacin de la misma. Su aparicin tambin ha de alertar por el alto riesgo de fallo
multiorgnico como renal y/o cardaco.
Edema de papila
La imagen caracterstica del edema de papila es la presencia de una papila sobreelevada, con bordes poco definidos y
sin excavacin fisiolgica. En estadios ms avanzados se aprecia una congestin vascular de predominio venoso y
tambin la aparicin de hemorragias en astilla peripapilares. Se relaciona con dos estadios diferentes:
Consecuencia de hipertensin endocraneal por encefalopata hipertensiva.
Existencia de un componente isqumico debido a la oclusin de las arteriolas en la papila. Las arteriolas que
irrigan la porcin prelaminar y retrolaminar de la papila sufren los mismos procesos de necrosis fibrinoide e
isquemia que las arteriolas coroideas y, por tanto, se produce hinchazn hidrpica de las fibras del nervio ptico e
interrupcin del flujo axoplsmico.
Cuadro clnico
Diagnsticos diferenciales para retinopata hipertensiva aguda
Coriorretinopata serosa central bullosa *bilateral
Obstruccin de la vena central de la retina bilateral
Colagenopatas vasculares
Retinopata diabtica (papilopata diabtica)
* Bullosa significa ampolla
Diagnsticos diferenciales para retinopata hipertensiva crnica
Retinopata diabtica
Obstruccin venosa retiniana
Sndromes de hiperviscosidad
Tortuosidad arterial retina congnita hereditaria
Sndrome de isquemia ocular
Retinopata por radiacin
En la retinopata hipertensiva aguda el aspecto ms comn en la fundoscopa es una Vasoconstriccin Generalizada.
En casos ms graves se pueden apreciar:
Hemorragias Retinales
Manchas Algodonosas
Estrella Macular
Manchas de Elschnig
Edema de Papila.
Desprendimientos de Retina Serosos (Con mucha menor frecuencia)
Los pacientes con retinopata hipertensiva suelen ser asintomticos (ya que la hipertensin tambin suele ser
asintomtica). Los hallazgos ms caractersticos en la fundoscopa son:
Vasoconstriccin difusa
Aumento del brillo arteriolar
Cruces AV patolgicos (hallazgo de alta especificidad)
Microaneurismas
Macroaneurismas.
Retinopata hipertensiva
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En casos ms graves pueden apreciarse:
Manchas algodonosas
Edema de retina
Hemorragias retinales
Estrella macular
Manchas de Elschnig
Edema de papila.
Diagnstico
Relacin en la presencia de los signos y la condicin del paciente contra pacientes sanos
[24]
Signo HTN Controlada HTN No Controlada HTN No tratada
Vasoconstriccin generalizada 1.5 2.1 2.1
Vasoconstriccin focal 1.3 2.2 2.5
Cruces arteriovenosos 1.3 2.3 1.9
Unidades: OR
La retina es el nico lugar del organismo donde es posible observar los vasos sanguneos y acceder tanto a la
microcirculacin como a las repercusiones parenquimatosas de la hipertensin arterial (HTA) que resultarn
extrapolables a otros rganos como los riones, el cerebro o el corazn mediante el uso del oftalmoscpio, una
tcnica no invasiva.
[][]
La deteccin de la retinopata hipertensiva mediante el uso del oftalmoscpio forma parte de varios protocolos y
recomendaciones para la evaluacin de personas con hipertensin. La observacin de la retina otorga una
informacin valiosa sobre las alteraciones producidas en ella durante el paso del tiempo. El estudio de la retina
orienta sobre el estado ms o menos comprometido que pueda existir en el sistema nervioso central. La retinopata
hipertensiva permite establecer o ratificar un diagnstico y plantear pronstico.
La retinopata hipertensiva puede ser secundaria a hipertensin esencial, hipertensin secundaria o hipertensin
maligna. Entre las posibles causas de hipertensin secundaria e hipertensin maligna se incluyen la enfermedad
renal, como la poliquistosis renal o estenosis renovascular, sobredosis
[25]
, feocromocitoma, y el embarazo. En raras
ocasiones, la hipertensin esencial no tratada puede conducir a una crisis hipertensiva aguda. La retinopata
hipertensiva es un diagnstico clnico cuando los hallazgos del fondo de ojo se visualizan mediante una
biomicroscopa con lmpara de hendidura en un paciente con hipertensin arterial sistmica. La angiografa con
fluorescena puede ser utilizada, pero no es crucial en el diagnstico. Hallazgos angiogrficos como se describi
anteriormente son ms frecuentes en la hipertensin maligna. La medicin de la presin arterial sistmica es
necesario descartar otras causas, con cuadros clnicos similares.
Retinopata hipertensiva
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Relacin entre el tiempo de evolucin de la hipertensin arterial y las alteraciones de la
pared vascular
Evolucin Alteraciones en la pared vascular
Hasta 1 ao 6.1 %
1 - 5 aos 14.0 %
6 - 10 aos 11.4 %
> 10 aos 22.8 %
El aspecto del fondo de ojo en la hipertensin se relaciona directamente con el estado de las arterias de la retina y la
tasa de aumento y el grado de la presin arterial sistmica. La edad de la paciente puede complicar la interpretacin
de los cambios clnicos del fondo de ojo. Aunque la esclerosis arteriolar indica la presencia de la enfermedad de
manera crnica no suele ser especfica, ya que se presenta tambin en sujetos sanos.
Estudios de laboratorio y gabinete
Oftalmoscopa/Fundoscopa: El examen oftalmoscpico es un mtodo que puede aportar importantes datos
sobre el estado y la evolucin del proceso hipertensivo, as como su pronstico evolutivo. La transparencia de los
medios oculares permite un examen detallado de las alteraciones vasculares que nos orientar acerca de la
repercusin sistmica de los procesos hipertensivos y/o arteriosclerticos. Para ello, tan slo se requiere el anlisis
detallado de los posibles cambios que la HTA provoca en el rbol vascular y en el parnquima retiniano.
Biomicroscopa/lmpara en hendidura: El biomicroscpio es un instrumento muy verstil en la prctica clnica.
Tiene un amplio rango de magnificacin y su sistema de iluminacin variable. Debido a sus ilimitados ngulos de
observacin es un instrumento indispensable para la observacin de las estructuras oculares
Tratamiento
El tratamiento de la retinopata hipertensiva maligna, coroidopata, y la neuropata ptica consiste en bajar la presin
arterial de forma controlada a un nivel que reduzca al mnimo el dao de rganos diana. El nivel real de la presin
arterial es menos importante en la medicin de la urgencia de la situacin que en el curso al dao de rgano. Esto
permite la tolerancia de la presin arterial alta y disminuir la presin arterial por debajo del rango normativo puede
impedir el flujo sanguneo adecuado a rganos vitales. La presin arterial se debe reducir de manera lenta, forma
deliberada y controlada para evitar que al final dao de rgano. Un control demasiado rpido puede conducir a
isquemia de la cabeza del nervio ptico, el cerebro y otros rganos vitales, lo que resulta en dao permanente. Los
medicamentos utilizados para tratar las emergencias hipertensivas incluyen nitroprusiato, nitroglicerina, antagonistas
del calcio, betabloqueantes, e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. El tratamiento debe iniciarse en
un entorno controlado, supervisado bajo el auspicio de un mdico experto en el uso de medicamentos
antihipertensivos.
Retinopata hipertensiva
12
Pronstico
Por s mismo, retinopata hipertensiva crnica rara vez, se traduce en una prdida significativa de visin. Con
tratamiento las lesiones retinianas son reversibles y con frecuencia la visin vuelve a la normalidad, pero el
estrechamiento arteriolar y muescas arteriovenosas suelen ser permanentes. La hipertensin maligna no tratada tiene
muy mal pronstico. La supervivencia al ao con retinopata grado III es del 65% y con grado IV del 21%
Profilaxis
Entre las medidas ms importantes para evitar el desarrollo de esta (y otras) complicacin hipertensiva es el uso de
un programa para el control de la hipertensin. Entre ms se apegue un paciente al tratamiento, menos
probabilidades tiene de sufrir la enfermedad. El efecto rebote por la suspensin del tratamiento hipertensivo puede
provocar una crisis hipertensiva lo cual tiene repercusiones importantes en el desarrollo de esta enfermedad.
[26][27]
Notas y referencias
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Enlaces externos
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