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Conjuntivitis Bacteriana
Escrito por: Gilda Kristal Ramrez Rodrguez, Estudiante VI ao de Medicina
Universidad Catlica de Honduras, Campus Sagrado Corazn de Jess
Tegucigalpa M.D.C.



Abstracto
La conjuntivitis bacteriana es una de las afectaciones ms frecuentes en el
mundo, por esta razn todo mdico debe estar informado de cmo identificarla y como
tratarla. En el siguiente articulo investigativo se proveer informacin bsica de la
conjuntivitis bacteriana; informacin como los agentes etiolgicos que la causan, sus
manifestaciones clnicas, la manera en como se clasifica la conjuntivitis bacteriana y su
manejo.



La conjuntivitis es uno de los trastornos
relacionados con ojo rojo ms vistos a nivel de
cuidado mdico primario.
(1,2)

La conjuntiva es una membrana mucosa
delgada y continua que cubre la superficie
anterior palpebral y bulbar escleral. La
inflamacin de esta estructura es conocida
propiamente como conjuntivitis.
(1-23)

La superficie conjuntival esta colonizada
normalmente por microorganismos que forman
parte de la flora de la conjuntiva.
(4,7)
La flora
conjuntival esta compuesta por la colonizacin
bacteriana y las contaminaciones bacterianas
recurrentes o transitorias. La colonizacin es la
presencia estable de microorganismos que
estn en balance con los mecanismos de
defensa del husped, mientras que la
contaminacin representa microorganismos que
fueron introducidos del medio externo a la
conjuntiva. La mayora de los microorganismos
presentes en la conjuntiva saludable
representan una contaminacin recurrente o
continua, mientras que la verdadera
colonizacin yace en los mrgenes palpebrales.
Si se dan las condiciones adecuadas, cualquier
microorganismo puede causar una infeccin.
Staphylococcus coagulasa-negativo y
corynebacterium son frecuentemente
encontrados en la conjuntiva saludable, pero
organismos patgenos como Staphylococcus
coagulasa-positivo, Streptococcus,
Haemophilus, Moraxella y bastones coliformes
gram negativos pueden ser aislados a partir de
ojos normales no inflamados. Se obtiene un
mayor nmero de especies bacterianas de
muestras de pacientes adultos que de nios.
Las especies anaerobias facultativas,
particularmente corynebacterium, son ms
encontradas en adultos, mientras que los
Streptococcus se obtienen con mayor
frecuencia de nios. La cantidad de bacteria
presente en la conjuntiva saludable es
usualmente pequea con cantidades menores
de 10 colonias en un cultivo.
7
La funcin de
barrido y excrecin que desempean los
prpados, junto con el lquido lagrimal y la
barrera epitelial funcional, lisozimas,
lactoferrina, beta-lisina, IgA y otras
inmunoglobulinas y el sistema de complemento
ayudan a prevenir que la flora bacteriana normal
cause conjuntivitis. Adems, productos
metablicos secundarios de la flora conjuntival
bacteriana normal inhiben la colonizacin y
multiplicacin de especies bacterianas con
mayor virulencia. El tejido linfoideo asociado a
mucosas o ms conocido como MALT

representa una parte importante en la defensa
general contra patgenos. El tejido linfoideo
asociado al ojo o EALT es un componente de
este sistema inmune mucosal cuyos
mecanismos contra infecciones oculares aun no
son completamente conocidos.
7


Etiologa
La conjuntivitis bacteriana puede surgir de una
proliferacin anormal en la flora conjuntival o
por contacto directo con un medio contaminado.
Las vas de contaminacin frecuentes son
dedos contaminados, via oculogenital o fmites
contaminados. Adems, hay ciertas condiciones
que pueden predisponer a la aparicin de
conjuntivitis bacteriana, como deficiencia en la
produccin de la pelcula lagrimal, obstruccin
del conducto lagrimal, ojo seco, interrupcin de
la barrera epitelial natural, anormalidades en las
estructuras anexas, trauma e
inmunosupresin.
(7, 11,17)
La infeccin puede
alcanzar la conjuntiva desde los mrgenes
palpebrales o de piel adyacente, incluso desde
la nasofarnge, donde la infeccin podra llegar
por medio del conducto nasolagrimal. Tambin
podra originarse por el uso de gotas oftlmicas
infectadas o por diseminacin hemtica.
7
Se ha
descubierto que tambin pueden haber factores
genticos relacionados con la predisposicin a
conjuntivitis bacteriana. La mucina
transmembrana MUC1 esta presente en el
epitelio estratificado de la cornea y en la
conjuntiva, esta mucina tiene un rol en el
esparcimiento de la lagrima y en prevenir la
adherencia de cuerpos extraos o agentes
patgenos en la superficie ocular. Se piensa
que en sujetos que carecen del mRNA de
MUC1 tienen una mayor predisposicin a
desarrollar conjuntivitis bacteriana.
(18-19)

Los agentes patgenos ms relacionados con
el desarrollo de conjuntivitis bacteriana son
Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus y
Moraxella Catarrhalis.
(1,4-10, 17, 21,23)
Haemophilus
influenza es el patgeno ms prevalente en
nios menores de 7 aos de edad que cursan
con conjuntivitis aguda.
(2, 7, 9)
En este grupo
etario, la conjuntivitis por Haemophilus
influenzae puede estar asociado a otitis media
recurrente e infecciones de las vas
respiratorias.
21
La patogenia del Haemophilus
esta relacionado con la formacin de una
cpsula que le provee resistencia al sistema
inmunitario mediado por el complemento.
17

Staphylococcus pneumonae es la segunda
bacteria ms prevalente y es la de mayor poder
patgeno. Las conjuntivitis por Streptococcus
pneumoniae son altamente contagiosas y se
pueden relacionar con brotes en comunidades.
Es muy contagiosa por el hecho que, aun
cuando los pacientes ya no muestran sntomas,
estos aun pueden transmitir el patgeno a otra
persona. Se han encontrado cepas de
Streptococcus no encapsulada. Su falta de
cpsula de polisacridos es importante, ya que
la vacuna contra el neumococo funciona de
manera que se producen anticuerpos
especficos contra la cpsula del Streptococcus
pneumoniae. Esta nueva cepa, esquivara esta
proteccin inmunitaria, hacindola ms
virulenta. Nuevas vacunas estn siendo
desarrolladas para mejorar las defensas ante
este patgeno
(10,12,16)
Las conjuntivitis causadas
por Staphylococcus aureus se dan ms en
neonatos y nios mayores, as como en adultos
y adultos mayores.
(2, 7, 9)
A nivel mundial, el
patgeno que causa con mayor frecuencia
conjuntivitis bacteriana es el Staphylococcus
aureus.
(7, 17, 21)
Entre las bacterias gram
negativas que pueden ocasionar conjuntivitis
bacteriana esta la Pseudomona, Klebsiella y
enterobacter.
17
Se pueden dar casos por
agentes etiolgicos atpicos como ser la
conjuntivitis por Mycoplasma genitalium, segn
el caso reportado por Bjrnelus
13
(Oxford
Journals: Clin Infect Dis (2004)), el paciente
presento sntomas genitourinarios como disuria
por varios meses y ojo rojo en su ojo derecho
por 5 meses. Al realizar el cultivo de
secreciones conjuntivales y a la muestra de
orina, ambas dieron positivo a M. Genitalium. El
paciente fue tratado con doxiciclina por 3
semanas y el cuadro infeccioso fue resuelto.
Las bacterias productoras de conjuntivitis en
nios son Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis. Otras bacterias asociadas: S.
aureus, enterobacterias y Streptococcus
viridans. La neisseria meningitidis se ha
implicado en casos de conjuntivitis aguda. Se
clasifica en primaria o exgena y secundaria o
endgena. La primaria puede suceder de
manera invasiva o no invasiva. La invasiva es
cuando la conjuntivitis es la puerta de entrada
de N. meningitidis y el principio de la
enfermedad invasiva meningococica. En la
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forma no invasiva, la conjuntivitis es un suceso
aislado.
21
Las personas que tengan una vida
sexualmente activa y muestren sntomas de
conjuntivitis deber sospecharse de una
infeccin por gonorrea o chlamydia.
9

Manifestaciones Clnicas

La conjuntivitis comienza con manifestaciones
unilaterales de sensacin de cuerpo extrao,
secrecin aumentada e hiperemia conjuntival
moderada. La secrecin se vuelve
mucopurulenta o purulenta. Los prpados se
sienten pegajosos al despertar; este sntoma es
frecuente aun en casos donde no se observa
secrecin anormal. Dolor notable o severo es
raro, aunque los pacientes s refieren una
sensacin quemante o irritante. En uno o dos
das, el ojo contrario se comienza a afectar.
La inyeccin conjuntival es siempre intensa en
la conjuntival palpebral y en el rea perifrica de
la conjuntiva bulbar en el rea de los fornices, y
se va haciendo menos intensa conforme se va
acercando al limbo esclerocorneal.
(2, 7, 11)
En la
conjuntivitis bacteriana, esta inyeccin tiene
aspecto aterciopelado y carnoso. En casos ms
severos la inyeccin es de carcter mixto,
donde toda la conjuntiva se vuelve roja;
pequeas hemorragias y quemosis pueden
ocurrir.
En caso de conjuntivitis por clamidia se
observan reacciones foliculares. Las reacciones
foliculares pueden definirse como lesiones
mltiples, ligeramente elevadas que aparentan
granos de arroz que son ms identificables en
el rea de los fornices.
Puede haber aparicin de pseudomembranas
en caso de conjuntivitis por gonococo. Estas
pseudomembranas son el resultado de
exudados coagulados, que pueden ser
fcilmente desprendibles del epitelio conjuntival
inflamado. Las membranas verdaderas son
infiltrados de epitelio conjuntival inflamado, visto
en conjuntivitis por Streptococcus pyogenes y
difteria.
La linfadenopata puede manifestarse en los
ganglios periauriculares y submandibulares en
conjuntivitis por clamidia o por gonococo.
2


Clasificacin
La conjuntivitis se puede clasificar
dependiendo de su evolucin y severidad en
hiperaguda, aguda y crnica. La neisseria
gonorrea es la causa ms frecuente de
conjuntivitis bacteriana hiperaguda y ocurre en
neonatos y adultos sexualmente activos. La
conjuntivitis bacteriana hiperaguda se
caracteriza por una aparicin repentina de una
secrecin profusa, viscosa, de color verde-
amarillenta, que persiste aun al limpiarse los
ojos y que se acompaa de inyeccin ocular y
quemosis, a veces tambin puede haber
formacin de una membrana inflamatoria. Si se
causa por N. gonnorrea, se desarrolla
afectacin corneal dolorosa de evolucin rpida
junto con opacidades corneales y hasta
perforacin corneal, y la endoftalmitis se puede
llegar a desarrollar si la infeccin no se maneja
a tiempo.
(1-2,7,11)
Rara vez los patgenos
penetran ms alla de la conjuntiva ocasionando
septicemia y/o meningitis.
2

La conjuntivitis aguda se define como la
conjuntivitis que muestra sntomas que duren
menos de 3 a 4 semanas. Es la conjuntivitis
bacteriana ms comn y es autolimitada.
Usualmente se requieren dos semanas para
que el cuadro ceda si no se le fue administrado
tratamiento, y durar de una a tres semanas
cuando se maneja apropiadamente. La mayora
de los casos son causadas por infecciones
seguidas de una reaccin alrgica. Los casos
de conjuntivitis bacteriana presentan un pico
entre diciembre y abril. Se da frecuentemente
en infantes, escolares y adultos mayores.
7
Los
pacientes presentan ojo rojo, sensacin de
cuerpo extrao y secrecin. El cuadro se
comienza a dar en un solo ojo antes de afectar
el otro por contacto directo con secreciones
infectadas. El paciente presenta dificultad para
abrir los ojos al despertar por acmulo y
adherencia de la secrecin. La secrecin al
inicio es lquida antes de volverse
mucopurulenta. La inyeccin conjuntival es ms
intensa a la periferia y menos intensa al ir
avanzando hacia el limbo corneoescleral.
(1-5,7,11)



La conjuntivitis bacteriana crnica muestra
signos y sntomas por 4 semanas o ms y las
recadas ocurren frecuentemente.
7
Suele
aparecer junto con blafaritis, que fomenta el
crecimiento bacteriano en el prpado.
1
Se da
frecuentemente en pacientes que padecen de
dacriocistitis crnica o de obstrucciones del
conducto nasolagrimal.
2
La hiperemia y
secrecin conjuntival son de intensidad leve a
moderada. Los Streptococcus coagulasa
positivo y negativo son los organismos que se
encuentran frecuentemente. Las exotoxinas
producidas por el Staphylococcus puede
generar keratitis epitelial y marginal. La
Moraxella lacunata es el patgeno que se
encuentra frecuentemente en
blefaroconjuntivitis angular crnica.
(7, 11)
La conjuntivitis por Clamidia, tambin
conocida como conjuntivitis de inclusin, es
causada por los serotipos D a la K de
Chlamydia tracomatis. Esta enfermedad de
transmisin sexual es a menudo bilateral y
ocurre en pacientes jvenes sexualmente
activos que cursan con una infeccin genital
concomitante. La transmisin es por
autoinoculacin de secreciones genitales por
va mano ojo o por practicas sexuales
orogenitales. Los pacientes presentan secrecin
mucopurulenta unilateral o bilateral. Es
importante saber reconocer una conjuntivitis
crnica folicular que puede persistir por 3 a 12
meses si no se trata. La conjuntivitis por
Clamidia en neonatos ocurre entre 5 a 19 das
despus de nacido, presentando una secrecin
mucopurulenta. La infeccin generalmente se
adquiere por contacto con secreciones genitales
al pasar por el canal de parto. Por esta razn es
importante que los padres sean examinados a
profundidad para descartar infecciones
genitourinarias. Este tipo de conjuntivitis puede
estar asociada con infecciones sistmicas
resultando en otitis, rinitis y neumonitis. Por esta
razn es necesario iniciar tratamiento lo ms
rpido posible.
(2,11,21)


Diagnstico Diferencial
Los pacientes que presentan ojo rojo agudo,
puede que tambin presenten queratitis o
iridociclitis. Si el paciente ha tenido antecedente
de episodios agudos unilaterales en el mismo
ojo se deber sospechar de queratitis inducida
por recurrencia de Herpes Simples o una
iridociclitis aguda recurrente. Se pueden utilizar
tcnicas simples como tincin fluorescente y
observar el tamao pupilar y evaluacin de los
reflejos pupilares.
La conjuntivitis viral es muy comn, pero su
incidencia es difcil de determinar por sntomas
que son leves y de remisin espontanea antes
que el paciente busque asistencia mdica.
Adems, mucho casos de conjuntivitis viral se
tratan como conjuntivitis bacteriana. As como
en la conjuntivitis bacteriana, la conjuntivitis viral
usualmente comienza de forma aguda en un
ojo, mientras que el otro ojo se afecta en la
siguiente semana. La hiperemia conjuntival se
acompaa de un aumento en secrecin acuosa
y adenomegalia de los ganglios preauriculares.
La conjuntivitis viral es causada
frecuentemente por el adenovirus. La mayora
de los casos de conjuntivitis por adenovirus
muestran manifestaciones leves, no especficas
y que son autolimitadas. Hay casos bien
definidos tambin causados por adenovirus
como la fiebre faringoconjuntival y
queratoconjuntivitis epidrmica. Ambas son
transmitidas por gotitas de las vas respiratorias
o por contacto directo dedo-ojo. Los brotes de
conjuntivitis causados por adenovirus estn
relacionados con los tipos 8 y 10. La
conjuntivitis se acompaa de queratitis epitelial
e infiltrados subepiteliales de origen
inmunolgico. La lagrima esta normalmente
fluida, pero mucopurulenta. Puede haber ardor
e incomodidad y al inicio puede haber
agrandamiento glandular preauricular.
La conjuntivitis alrgica esta asociada con
prurito intenso, secrecin hialina y quemosis.
Cuando la alergia esta causada por contacto
directo, la piel alrededor y especialmente la que
se encuentra en el rea debajo de los ojos se
encuentra eritematosa o eccematosa y
pruriginosa.
En un paciente que utiliza lentes de contacto,
se debe sospechar que el ojo rojo es causado
por el uso del lente. El uso de lentes de
contacto quedara suspendido en estos
pacientes.
Cuando hay una inyeccin unilateral y
secrecin purulenta en un nio se debe
sospechar retencin de cuerpo extrao en el
fornix conjuntival superior.
7
Como diagnstico diferencial tambin se
considera en la posibilidad de conjuntivitis
inducida por frmacos, qumicos o toxinas.
Medicamentos como gotas antibiticas,
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administracin tpica de frmacos antivirales y
lubricantes oftlmicos pueden producir una
reaccin alrgica por la presencia de cloruro de
benzalconio en la preparacin de gotas
oftlmicas. El retirar la aplicacin del
medicamento ayudar a resolver los
sntomas.
(2,11)
Puede que la conjuntivitis tenga un origen de
patologa sistmica como membrana mucosa
penfigoide, sndrome de Sjrgen, enfermedad
de Kawasaki, sndrome de Steven-Johnson o
fistula carotidea cavernosa.
11

Diagnstico
El diagnstico inicial es completamente clnico
dependiendo de las manifestaciones clnicas, la
evolucin y los antecedentes del paciente.
1

Se utilizan raspados conjuntivales o cultivos
en caso de conjuntivitis bacterianas graves o en
pacientes con conjuntivitis refractaria.
Los raspados conjuntivales pueden ser
obtenidos al aplicar un anestsico tpico en la
superficie ocular y el uso delicado de una
esptula de platino o un objeto metalico romo.
El uso de tincin gram es til para identificar las
caractersticas de los patgenos obtenidos en el
raspado. Se utilizar la tincin Giemsa para
identificar la inclusiones intracelulares de
Clamidia y observar que clulas predominan. Si
predominan los neutrfilos esto es sugerente de
infeccin bacteriana, si predominan linfocitos y
eosinfilos estos son indicativos de afectacin
viral y alrgica, respectivamente.
Los cultivos se pueden obtener para
determinar la presencia de clamidia u otro
organismo bacterianos, as como para
patgenos virales.
Los exmenes imagenolgicos no proveen
informacin significativa para el diagnstico de
la conjuntivitis a menos que haya una razn
subyacente. Por ejemplo, si la conjuntivitis es
causada por una fstula carotidea cavernosa se
puede utilizar resonancia magntica, tomografa
computarizada y/o doppler.
(4,7)


Complicaciones
La conjuntivitis bacteriana es de muy buen
pronostico. Es comn que se resuelva de
manera espontanea en 1 a 2 semanas en al
menos 60% de los casos.
6
Es raro que
muestren complicaciones. Si el paciente tiene
gran cantidad de bacterias presentes en la
conjuntiva, habr riesgo que se produzca
queratitis y trastornos que podran afectar el
epitelio corneal. Si el paciente tiene alguna
patologa epitelial corneal y cursa al mismo
tiempo con ojo rojo, este paciente seguramente
desarrollar queratitis. Para prevenir la
aparicin de queratitis se le prohibir el uso de
lentes de contacto y el contacto con tonmetros
en ese ojo.
7


Tratamiento
Se recomienda tradicionalmente el uso de
antibiticos tpicos aun cuando el 60% de los
casos son autolimitados en las primera o
segunda semana de presentar el cuadro
conjuntival.
(5-6, 11, 14, 23)
El uso de antibiticos
ayudan a disminuir la duracin de la
enfermedad y disminuyen la propagacin de la
infeccin a otras personas. La conjuntivitis leve
puede mejorarse sin la necesidad de un
tratamiento antibitico, a menos que se
presente una complicacin grave. El uso de
antibiticos est asociado al aumento de la
resistencia a los antibiticos y el aumento de
costos al sistema de salud.
(1,9, 23)
Por estas
razones es importante que el paciente y el
mdico lleguen a una decisin sobre si le
resultar beneficiosa la utilizacin de
antibiticos tpicos o no. Algunos mdicos
pueden tambin ofrecer una estrategia de
tratamiento retardado, donde a los pacientes se
les indica el uso de antibiticos tpicos cuando
los sntomas persisten ms de cinco das.
(23,14)
El uso de yodo-povidona al 1.25% en solucin
oftlmica puede ser una alternativa segura y
viable al tratar la conjuntivitis bacteriana.

Los antibiticos sistmicos son utilizados en el
caso de conjuntivitis por Neisseria gonorrea y
por Clamidia.
4
En caso de conjuntivitis por
gonococo se recomienda la administracin IV
de cefalosporinas de tercera generacin y
tambien del uso de gentamicina tpica en
intervalos frecuentes. La conjuntivitis por
clamidia en adultos puede ser tratada con
azitromicina una sola dosis de 1 gramo,
doxiciclina 100mg dos veces al da por una a
dos semanas; en casos donde las tetraciclinas
estn contraindicadas se puede dar eritromicina
500 mg cuatro veces al da por una semana. El
tratamiento en neonatos o lactantes es
eritromicina va oral 25 mg por kilogramo dos
veces al da por dos semanas.
2

Se considera que el uso de cloranfenicol o de
cido fusdico es el tratamiento de eleccin para

conjuntivitis bacteriana. Otras preparaciones
tpicas oftlmicas incluyen las fluoroquinolonas
como el ofloxacin y la ciprofloxacina, y
aminoglucosidos como la neomicina y la
gentamicina.
(2,7,23)

El cloranfenicol es un antibitico de amplio
espectro. Se aplica cada dos a tres horas por
los primeros tres dias y despus se reduce a 4
veces diarias por una semana. Las posibles
complicaciones por el uso de cloranfenicol
incluyen anemia aplasica y el sndrome del nio
gris. Hay varios estudios que no vinculan el
cloranfenicol con anemia aplasica, aunque una
publicacin contraindica el uso de este
medicamente en pacientes que tienen
antecedentes familiares con trastornos
hematolgicos.
El cido fusdico es una suspensin viscosa
que provee concentracin adecuada por ms de
12 horas en la pelcula lagrimal. sta se
recomienda indicarla dos veces al da por una
semana. El cido fusidico es ms efectivo en
infecciones por Staphylococcus y menos
efectivo en infecciones por bacterias gram
negativas.
(2, 7)

En un estudio realizado por Hwang
8
(Br J
Ophthalmol 2003), se determino que el uso de
levofloxacina al 0.5% en un perodo de cinco
das acelera la resolucin microbiana y clnica
de la conjuntivitis bacteriana. La levofloxacina
erradico de manera efectiva las conjuntivitis por
Staphylococcus pneumoniae y por Haemophilus
influenzae.



























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Conclusin
La conjuntivitis bacteriana es una entidad clnico-patolgica muy frecuente en el
mundo. Aun con los diversos mecanismos de defensa que posee el ojo para evitar
infecciones y otros agentes agresores, hay patgenos que, ya sea encontrando las
condiciones apropiadas para proliferar en el medio conjuntival o que sus caractersticas
virulentas le permiten esquivar todas esas barreras, encuentran la manera de provocar
una reaccin inflamatoria en ste tejido que recubre la superficie anterior del ojo.
Dependiendo de su evolucin, ser clasificado en hiperaguda, aguda o crnica. Esta
clasificacin le permite al mdico determinar la tcnica de abordaje al cuadro que
presenta el paciente. Afortunadamente, la conjuntivitis bacteriana es usualmente
autolimitada, sin necesidad de administrar antibiticos, el paciente tendr su cuadro
agudo resuelto en menos de 3 semanas. El uso o no de antibiticos vendr del hecho
de si se desea acortar el tiempo que trascurre el cuadro, tambin acortando de esta
manera el tiempo que esta infeccin se mantiene transmisible a personas saludables;
pero con el uso de antibiticos viene el tema de la resistencia adquirida a antibiticos.
Se han propuesto tcnicas de abordaje como la de tratamiento retardado, donde el
paciente puede utilizar antibiticos al notar que el cuadro conjuntival dura ms de una
semana, dndole oportunidad a la enfermedad de ceder por si sola o de traer a los
refuerzos cuando sta se encuentre ms tiempo del pertinente. Hay otros agentes
infecciosos, como la clamidia y el gonococo, que pueden dar un cuadro ms grave que
requiere de un abordaje ms agresivo. El estudio de la conjuntivitis, como todo en
medicina, sigue en curso, los patgenos que la causan, evolucionan y se adaptan al
mundo en el que vivimos; de igual manera, el mbito mdico debe evolucionar y
encontrar maneras de contrarrestar esas nuevas formas infecciosas para tratarlas, de
manera que todo paciente que atienda al mdico en busca de una solucin a su
problema, esta este siempre disponible.

Referencias
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Respiratory Diseases. Conjunctivitis (Pink Eye). Enero 9, 2014.
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2000
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