OXIGENOTERAPIA EN EL NIO

INTRODUCCIN
Fue descubierto por Lavosier, quien lo denomin oxgeno por oxi y genus (generador de
cido), ya que estara presente en los cidos.
El O2 est en toda la materia orgnica y sigue un ciclo desde la fotosntesis, luego de la
que es liberado al ambiente y utilizado por todos los rganos aerobios, donde entra en la
cadena respiratoria como ltimo aceptor de electrones para la formacin de ATP y la
liberacin de CO2 y H2O. Este CO2 liberado ser reutilizado por los organismos
fotosintticos. El O2 del aire tambin es utilizado en las reacciones de combustin. El ciclo
del O2 se resume en la siguiente imagen.

FISIOPATOLOGA DE LA HIPOXEMIA
CAUSAS:
- Hipoventilacin alveolar: disminucin de la PaO2 y aumento de la presin parcial
(pp) de anhdrido carbnico.
- Alteracin en relacin V/Q.
- Alteracin de la difusin.
- Cortocircuito o shunt: perfusin sin ventilacin.
- Disminucin de la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2).
FACTORES QUE DETERMINAN EL INTERCAMBIO GASEOSO:
- FIO2 (diferencia de pp de los gases)
- Ventilacin alveolar.
- Alteracin de difusin: superficie de intercambio, grosor de la membrana,
solubilidad y peso molecular de los gases, diferencia de presiones parciales.
- Concentracin de Hb.
- Gasto cardaco.
- T, equilibrio cido-base, estado del consumo tisular de O2.
CURVA DE SATURACIN DE LA HEMOGLOBINA

La variacin de la afinidad de la Hb por el O2 funciona
como mecanismo protector para favorecer o regular la
entrega de O2 segn las condiciones metablicas del
paciente.

CONSECUENCIAS DE HIPOXEMIA SEVERA Dao de rganos por hipoxia
- Cefalea.
- Somnolencia.
- Hemorragia retinal.
- Falla renal.
- Convulsiones.
- Bradicardia e hipotensin.
- Dao cerebral permanente.
Hay una estrecha relacin entre la FIO2, la Palveolar O2 (PAO2) y la PaO2, lo que justifica
la existencia de la oxigenoterapia. La relacin est aproximadamente en un factor
multiplicador de 5: con 21% de FiO2 se obtienen 100 mm Hg cuando el shunt es 0%. Es
importante recordar que la mayor parte de los instrumentos empleados en clnica miden el
oxgeno disuelto fsicamente en el plasma.

RELACIN ENTRE ETIOLOGA Y GASES ARTERIALES
ALTERACIN V/Q:
- PaO2 + normocapnia/hipocapnia. Responde con oxgenoterapia, aumentando
la PaO2.
- Cuando hay cortocircuito derecha-izquierda, hay hipoxemia y normocapnia o
hipocapnia, y lo importante es que la PaO2 permanecer igual o disminuir en
respuesta al O2, ya que producto de la oxigenacin los vasos alveolares se
dilatan, aumentando la perfusin a estos mismos alveolos que ya estn
saturados. Esto se debe tener presente en casos de cardiopata congnita
ciantica ya que a ellos el O2 les hace psimo, debiendo ventilar slo con aire.
HIPOVENTILACIN:
- Causa disminucin de la hematosis, falla del fuelle (bomba torcica).
- PaO2 + hipercapnia. Responde con oxgenoterapia, mejorando la PaO2, pero
no la hipercapnia, ah necesitamos ventilar.

ALTERACIN DE LA DIFUSIN
- PaO2 normal, o baja con el ejercicio (acordarse de que hay un paso de
eritrocitos por el capilar, y si aumenta la rapidez del paso y hay una alteracin de
la difusin, ah se va a notar, en reposo puede que no se note).
- PaCO2 normal o disminuida.
- Respuesta de oxigenoterapia aumentar la PaO2.

ALTERACIN DE VOLEMIA
- Un paciente con hipovolemia, aunque est con FIO2 de 100%, no mejorar,
debindose administrar volumen.








OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIA
1. Prevenir o tratar la hipoxemia y la hipoxia.
2. Tratar la HTP: por disminucin de la oxemia se produce aumento de la tensin a
nivel del capilar pulmonar, se tienden a vasocontraer (con el O2 se tienden a
vasodilatar). Por eso en los pacientes que son dependientes del ducto, que tienen
cero comunicacin, trasposicin de grandes arterias que son dependientes del
ducto para que haya paso de la sangre arterializada hacia la clula, a ellos les
hace psimo el O2 porque se cierra el ducto. En ese caso se produce
vasodilatacin pulmonar y vasoconstriccin a nivel del ducto, por lo que para
mantenerlo abierto hay que usar prostaglandinas.
3. Reducir el trabajo respiratorio y miocrdico con el O2.

CUNDO SE REQUIERE DE OXIGENOTERAPIA?

EN PROCESOS AGUDOS: cuando PaO2 < 60 mmHg o satHb < 90%, a cualquier edad.

EN PACIENTES CRNICOS: cuando PaO2 < 55 mmHg o satHb < 89%, ya que los
sensores de O2 en pacientes como los EPOC tienen menor sensibilidad a la hipoxemia,
por lo que si les damos O2, disminuye la sensibilidad y empiezan a hipoventilar, incluso
apnea.

OTRAS SITUACIONES:
- Hipotensin arterial, bajo gasto cardiaco, bradicardia, acidosis metablica con
disfuncin del SNC, pacientes con IC o con estatus epilptico.
- La cantidad de O2 que se aporte, incluso con bajo gasto cardiaco o hipotensin
arterial, mejorar el O2 disuelto, corrigiendo la hipoxia. Por supuesto, se deben
corregir todos los otros fenmenos de las patologas.

QU DISPOSITIVOS EXISTEN?

En general, se habla de:
- O2 a bajo flujo: si no tienen invasin a la va area (es decir, que no estn
intubados), no necesitar ser humidificado, ya que esto ltimo y la calefaccin se
da con los mecanismos normales a nivel de la nariz.
- O2 a alto flujo.

Segn si se puede o no controlar la FIO2:
- No controlable: cnulas o gafas nasales y mascarilla facial simple.
- S controlable (e independiente del patrn respiratorio): mascarilla sin
recirculacin con bolsa de reservorio, mascarillas Venturi, carpas y las
campanas (antiguamente llamadas trupet), las incubadoras y las bolsas de
reanimacin.
Vapotherm es una marca registrada, son marcas de mascaras en que por naricera se puede aportar
hasta 40 litros de oxgeno pero la gracias es que va humidificada y calefaccionada. Ese es todo el
secreto de la oxigenoterapia.
Si ustedes tiene harto flujo, nadie soporta 40 litros por una naricera pero si lo humidifican y o
calefacciona s. Por que obviamente que si le tiran oxgeno puro por la nariz le va a secar y romper la
mucosa. Es un sistema caro que en la prctica existe en algunas clnicas. Lo ms probable es que no
lo vean pero no esta de ms saberlo.
El catter transtraqueal y mascara de traqueotoma tambin se pueden ocupar para administrar O2.
El O2 lquido existe y tenemos un programa a nivel de ministerio, el programa de oxigenoterapia
domiciliaria. Esto aparece en la pgina oxigenoambulatorio.cl, para hacerse una idea de la forma de
administracin y la dosificacin. En algunos casos en O2 viene en envases oxigeno gaseoso
comprimido que se pueden llevar en una mochila para que las personas lo transporten al colegio o al
trabajo. A nivel del programa se ocupa mximo 1 litro por min, porque o si no consumen mucho. Ya a
ms de 2 litros por min uno ocupa los concentradores, stos son unos barrilitos parecidos a Arturito
de la guerra de las galaxias, que toma aire con nitrgeno, se conecta a la electricidad y transforma
este aire en O2, esto es para 5 litros en adelante. Pero lo que habitualmente se usa es el O2 gaseoso.
El oxigeno se regula mediante dos vlvulas. As puedes programas segn litros por minuto o por Pi O2.
La unidad de liberacin de oxgeno demanda, que eso no tenemos, dan solo la fraccin de oxgeno al
momento de la inspiracin. .






Importante considerar:
1. Los mecanismos fisiopatolgicos de la hipoxemia.
2. Las bases en respuesta al O2 en relacin a la
alteracin que se produce (incluyendo lo del paciente
cardipata)
3. Importancia de la volemia.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL OXGENO
Como el O2 es un frmaco que debe ser administrado, dosificado, humidificado y
calefaccionado, tambin tiene efectos secundarios:
- Lesin de la mucosa nasal.
- Depresin del centro respiratorio (pacientes con hipoxemia crnica).
- Citotoxicidad del epitelio respiratorio.

Caso agudo:
- Traqueobronquitis.
- Sndrome de distress respiratorio.

Caso crnico:
- Displasia broncopulmonar o la enfermedad pulmonar crnica del recin nacido.
- Fibrosis.
- Fibroplasia en el recin nacido.
- Atelectasia por reabsorcin. Ccurren cuando se da O2 al 100%. El problema es
que no tienen otro gas que mantenga el alveolo abierto, por lo que los
alveolos que estn medios colapsados, se desinflan y se colapsan. Es un
problema que se ve a diario por eso la FIO2 debe ser rpidamente disminuida.

Una FI O2 por ms de 24h produce dao, por lo que lo ideal es manejar la Pi O2 igual o
menor a 50%, as existe menos posibilidad de producir efectos secundarios.

Control de la oxigenoterapia
- Debe ser clnico en el caso de los pacientes que no tiene cardiopatas
cianticas. La cianosis se produce cuando en la sangre hay 5 g/dL o ms Hb sin
oxigenar.
- La oximetra se mide en los dedos y habitualmente se relaciona a la T y a la
perfusin, para no caer en falsas estimaciones.
- Y los gases arteriales, que tambin depende del contexto clnico, la forma de
puncin etc
- La humidificacin del aire inspirado puede ser en burbuja o en cascada.
- El helio es importante que lo conozca, no se utiliza habitualmente y es una
mezcla y helio, que permite mejorar los flujos, transforma los flujos turbulentos
en flujos laminares y permite una mejor llegada sobretodo en los pacientes que
tienen broncoconstriccin por distintas enfermedades mejorando la
sintomatologa y la hematosis en IR alta y baja, sin efectos adversos
significativos. Obviamente no es helio puro, sino que 60 / 40, de lo contrario se
provocara hipoxemia al paciente.
- Entonces esto como un algoritmo en la IR aguda:
o Si PaO2 > 70 mmHg o satHb > 90%, no hacer nada.
o Si baja de estos parmetros, ver si est en coma, tiene secreciones,
el estmago lleno o con inestabilidad hemodinmica.
Si existe: dar ventilacin invasiva tradicional
Si no existe: ventilacin a presin positiva no
invasiva.
ELEMENTOS DE INVESTIGACIN
Es importante tener conocimiento del nivel de saturacin neonatal ptimo, porque todava
hay controversias al respecto. Actualmente se maneja entre el 90-95% y en caso de los
pacientes que viven en altura (a ms de 4.000m) los pacientes pueden saturar 85% y eso
es normal para ellos ya que tienen poliglobulia, etc.
Minimizar la variabilidad de la medicin de la sat O2 con sistemas ms apropiados:
sistema BIOS, sistema MASIMO (no se si se escriben as) que son nombres patentados y
que permiten tener distintas frecuencias y ser menos sensible al movimiento.
Diseo de sistemas que miden con mayor exactitud la oxigenacin tisular.
Proyectar sistemas de liberacin de O2 con liberacin automtica por pulsoixometra: sera
ideal tener un pulsoxmetro que estuviera conectado a la fuente de FiO2.
LO QUE DEBEMOS TENER CLARO CON ESTA CLASE ES QUE:
El O2 es una droga que tiene que administrarse humidificada y calefaccionada
cuando no se respetan las barreras normales que realizan esta accin
fisiolgica.
Los mecanismos fisiopatolgicos: FIO2, trastornos V/Q y difusin, cortocircuito.
Recordar los pacientes cardipatas en los que aplicar O2 puede ser deletreo.
Tipos de efectos que produce el aporte de O2 en cada uno de los mecanismos
fisiopatolgicos
Distintas formas de administrar oxgeno: gaseoso, lquido, concentrado.











Preguntas
Cmo es la tolerancia a la oxigenoterapia segn la edad?
Los nios no toleran ms de 3 lt por minuto por la cnula nasal, entonces si requiere ms
Fio2 recurre a la mascarilla o a otros mtodos de oxigenoterapia.
esto es algo que no les quera decir porque produce ms confusin que aclarar las cosas
y tiene que ver con el volumen corriente del lactante menor y del recin nacido: si se
considera que 1 litro por minuto administrado de oxgeno, si se divide por 60 (que son los
segundos) da 16 ml/seg, entonces si hay un paciente que est ventilando a 60
respiraciones por minuto, es decir que tiene un volumen corriente de X cantidad de ml,
hay aproximadamente 1 ml por segundo (se mide por kilo) el volumen corriente es de 7 a
10 ml por kilo, entonces si hay un paciente que pesa 1 kl va a tener 10 ml. Entonces si
se calcula que se da 1 lt por minuto (16 ml/seg) le estn administrando 6 ml de sobra,
osea ms del 100%.
Entonces mientras ms pequeo sea el paciente y mientras ms pequeo sea su
volumen corriente la cantidad de flujo que uno le administra se tiene que ir modificando.